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3,4

TRAZENDO BEM-ESTAR PARA O PACIENTE COM DOR CRÔNICA.1,2

ISSN 1981-772X

Melhora a qualidade do sono.2,11-15

3,4

REVISTA ABTPé

Rapidez e eficácia na redução da dor já na 1-a semana2,3,5-14 Melhora significativa do distúrbio do sono e da ansiedade2,11-15 Posologia de fácil titulação16

Publicação semestral

Rev ABTPé Volume 6 • Número 1 • Janeiro/Junho 2012

Boa tolerabilidade e baixa descontinuação por eventos adversos

10,12-14,16

Baixo potencial de interação medicamentosa10,13,16,17

volume 6 número 1 p. 1-52

Interações medicamentosas: Lyrica® pode potencializar os efeitos de bebidas alcoólicas e de lorazepam. Contraindicações: Contraindicado para portadores de hipersensibilidade conhecida à pregabalina.

Jan/Jun 2012

LYRICA® É UM MEDICAMENTO. DURANTE SEU USO, NÃO DIRIJA VEÍCULOS OU OPERE MÁQUINAS, POIS SUA AGILIDADE E ATENÇÃO PODEM ESTAR PREJUDICADAS.

Revista ABTPé

Lyrica® (pregabalina) é um análogo do ácido gama-aminobutírico (GABA) que se liga a subunidade_2-bdos canais de cálcio voltagem-dependentes no sistema nervoso central resultando em ação analgésica e anticonvulsivante. A pregabalina também reduz a liberação de vários neurotransmissores, incluindo o glutamato, noradrenalina e substância P. Indicações: Tratamento da dor neuropática e transtorno da ansiedade generalizada (TAG) em adultos e, também é indicado para o controle de fibromialgia. Terapia adjunta de crises epilépticas parciais, com ou sem generalização secundária, em pacientes a partir de 12 anos de idade. Contraindicações: uso em pacientes com hipersensibilidade conhecida a pregabalina ou a qualquer componente da fórmula. Advertências e precauções: portadores com intolerância a galactose, deficiência de lactase de Lapp ou má absorção de glicose-galactose não devem usar Lyrica®. Pode haver sonolência e tontura que pode aumentar acidentes (queda) na população idosa. O ganho de peso relacionado ao uso da medicação pode levar a necessidade de ajuste do tratamento hipoglicemiante em diabéticos. Lyrica® deve ser usado com cautela nos portadores de insuficiência cardíaca congestiva grave devido a potencial risco de edema. Em casos de sintomas de angioedema Lyrica® deve ser descontinuado imediatamente. Gravidez e lactação: o uso de Lyrica® na gestação só deve ser considerado caso o potencial benefício à mãe justificar o potencial risco ao feto. Não se recomenda a amamentação durante o tratamento com Lyrica®. Lyrica® é um medicamento classificado na categoria C de risco de gravidez. Portanto, este medicamento não deve ser utilizado por mulheres grávidas sem orientação médica ou do cirurgião-dentista. Efeitos sobre a Habilidade de Dirigir e Operar Máquinas: pode produzir tontura e sonolência que podem prejudicar a habilidade de dirigir e operar máquinas. Os pacientes devem ser aconselhados a não dirigir, operar máquinas complexas, ou se engajar em outras atividades potencialmente perigosas até que se saiba se este medicamento afeta a sua capacidade de executar tais atividades. (vide bula completa do produto) Interações medicamentosas: a pregabalina pode potencializar os efeitos do etanol e lorazepam. O uso concomitante com a oxicodona pode ter ação aditiva no prejuízo da função cognitiva e coordenação motora grosseira causada pelo oxicodona. Há relatos pós-comercialização de eventos relacionados à redução da função do trato gastrintestinal inferior quando a pregabalina foi coadministrada com medicamentos que têm o potencial para produzir constipação, tais como analgésicos opioides. (vide bula completa do produto) Reações Adversas: tontura, sonolência, aumento de apetite, confusão, desorientação, irritabilidade, humor eufórico, diminuição da libido, insônia, ataxia, coordenação anormal, transtorno de equilíbrio, amnésia, distúrbios de atenção, dificuldade de memória, tremores, disartria, parestesia, sedação, letargia, visão turva, diplopia, vertigem, vômitos, mal-estar, distensão abdominal, constipação, boca seca, flatulência, disfunção erétil, edema periférico, edema com consequente insuficiência cardíaca congestiva, marcha anormal, sensação de embriaguez, sensação anormal, fadiga, aumento de peso, dor de cabeça, prurido, angioedema, reação alérgica, hipersensibilidade e retenção urinária. (vide bula completa do produto) Posologia: a dose inicial de Lyrica® é de 75mg 2x/dia, com base na resposta e tolerabilidade do paciente a dose poderá ser aumentada para 150mg 2x/dia após um intervalo de 3 a 7 dias, e se necessário, após uma semana aumentada até a dose máxima de 300mg 2x/dia. É necessário ajuste da dose em pacientes com comprometimento da função renal ou em hemodiálise (vide bula completa do produto). Se Lyrica® for descontinuado, recomenda-se que isso seja feito gradualmente no mínimo em 1 semana. (vide bula completa do produto) Superdose: em superdoses de até 15g nenhuma reação adversa inesperada foi notificada. Os eventos mais comumente relatados foram distúrbios afetivos, sonolência, confusão, depressão, agitação e inquietação. O tratamento deve incluir medidas gerais de suporte, podendo ser necessária hemodiálise. Dose omitida: em caso de esquecimento Lyrica® deve ser tomado assim que o paciente se lembrar, se o horário for próximo da dose seguinte a dose esquecida deve ser desconsiderada, ou seja, o paciente não deve tomar a dose duplicada para compensar o esquecimento. Apresentações: cápsulas de 75 mg contendo 14 ou 28 unidades e, cápsulas de 150 mg contendo 28 unidades. USO ADULTO E ACIMA DE 12 ANOS APENAS PARA O TRATAMENTO DE EPILEPSIA. USO ORAL. VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA. SÓ PODE SER VENDIDO COM RETENÇÃO DE RECEITA. A persistirem os sintomas, o médico deverá ser consultado. Para maiores informações, consulte a bula completa do produto (lyr15). Documentação científica e informações adicionais estão à disposição da classe médica mediante solicitação. Laboratórios Pfizer Ltda., Rua Alexandre Dumas, 1860 – Chácara Santo Antônio, São Paulo, SP – CEP 04717- 904. Tel.: 08007701575. www.pfizer.com.br. Lyrica®. MS – 1.0216.0155.

Referências Bibliográficas: 1. Farrar JT, Young Jr JP, LaMoreaux L et al. Clinical importance of changes in chronic pain intensity measured on an 11-point numerical pain rating scale. Pain 2001;94:149-158. 2. Siddall PJ, Cousins MJ, Otte A et al. Pregabalin in central neuropathic pain associated with spinal cord injury. A placebo-controlled trial. Neurol 2006; 67(10):1792-1800. 3. Freeman R, Durso-DeCruz E, Emir B. Efficacy, Safety, and Tolerability of Pregabalin Treatment for Painful Diabetic Peripheral Neuropathy. Findings from seven randomized, controlled trials across a range of doses. Diabetes Care 2008;31(7):1448-1454. 4. Chiechio S, Zammataro M, Caraci F et al. Pregabalin in the Treatment of Chronic Pain. An Overview. Clin Drug Invest 2009;29(3):203-213. 5. Heymann RE, Paiva ES, Helfenstein M et al. Consenso brasileiro do tratamento da Fibromialgia. Rev Bras Reumatol 2010;50(1):56-66. 6. Carville SF, Arendt-Nielsen S, Bliddal H et al. EULAR evidence-based recommendations for the management of fibromyalgia syndrome. Ann Rheum Dis 2008;67:536-541. 7. Dworkin RH, O’Connor AB, Audette J et al. Recommendations for the Pharmacological Management of Neuropathic Pain: An Overview and Literature Update. Mayo Clin Proc. 2010;85(3)(suppl):S3-S14. 8. Bril V, England J, Franklin GM, et al. Evidence-based guideline: Treatment of painful diabetic neuropathy: Report of the American Academy of Neurology, the American Association of Neuromuscular and Electrodiagnostic Medicine, and the American Academy of Physical Medicine and Rehabilitation. Neurol 2011;76(20):1758-1765. 9. Argoff CE. Review on Current Guidelines on the Care of Post Herpetic Neuralgia. Postgrad Med 2011;123(5):134-42. 10. Owen RT. Pregabalin: Its efficacy, safety and tolerability profile in fibromyalgia syndrome. Drugs Today 2007;43(12):857-863. 11. Arnold LM, Russell IJ, Diri EW et al. A 14-week, Randomized, Double-Blinded, Placebo-Controlled Monotherapy Trial of Pregabalin in Patients With Fibromyalgia. J Pain 2008;9(9):792-805. 12. Crofford LJ, Mease PJ, Simpson SL et al. Fibromyalgia relapse evaluation and efficacy for durability of meaningful relief (FREEDOM): A 6-month, double-blind, placebo-controlled trial with pregabalin. Pain 2008;136:419-431. 13. Freynhagen R, Strojek K, Griesing T et al. Efficacy of pregabalin in neuropathic pain evaluated in a 12-week, randomised, double-blind, multicentre, placebo-controlled trial of flexible- and fixed-dose regimens. Pain 2005;115(3):254-263. 14. van Seventer R, Feister HA, Young JA et al. Efficacy and tolerability of twice-daily pregabalin for treating pain and related sleep interference in postherpetic neuralgia: a 13-week, randomized trial. Curr Med Res Opin 2006;22(2):375-384. 15. Mease PJ, Russell IJ Arnold LM et al. A Randomized, Double-blind, Placebo-Controlled, Phase III Trial of Pregabalin in the Treatment of Patients with Fibromyalgia. J Rheumatol 2008;35:502-514. 16. Bula do Produto Lyrica 17. Lyseng-Williamson K, Siddiqui A. Pregabalin: a review of its use in fibromyalgia. Drugs 2008;68:2205-223.

USO ADULTO. USOVENDA ADULTO. SOB VENDA PRESCRIÇÃO SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA. MÉDICA. Só pode serSóvendido pode ser com vendido retenção comderetenção receita. de receita. Material deMaterial distribuição de distribuição exclusiva a exclusiva profissionais a profissionais de saúde. de saúde. Anúncio aprovado Anúncioem aprovado dezembro/2011. em dezembro/2011. Material produzido em dezembro/2011

Órgão Oficial Associação Brasileira de Medicina e Cirurgia do Tornozelo e Pé


ISSN 1981-772X

Revista ABTPé Rev ABTPé v. 6, n. 1, p. 1-52, jan/jun 2012 Editor Chefe Antonio Egydio de Carvalho Jr. (São Paulo, SP) Editor Científico Caio Augusto de Souza Nery (São Paulo, SP) Editores Associados Augusto César Monteiro (São Paulo, SP) Jorge Mitsuo Mizusaki (São Paulo, SP) Sergio Eduardo Vianna (Rio de Janeiro, RJ) Conselho Executivo Nelson Astur Filho (São Paulo, SP) João de Carvalho Neto (São Paulo, SP)

Conselho Editorial Manlio Mario Marco Napoli (São Paulo, SP) Osny Salomão (São Paulo, SP) Egon Erich Henning (Novo Hamburgo, RS) Sérgio Bruschini (São Paulo, SP) Roberto Atíllio Lima Santin (São Paulo, SP)

Corpo de Revisores Alexandre Francisco Lourenço (São Paulo, SP) Antônio Augusto Couto de Magalhães (São Paulo, SP) Antônio César Mezêncio da Silveira (Belo Horizonte, MG) Antônio Francisco Ruaro (Umuarama, PR) Arnaldo Papavero (São Paulo, SP) Carlos Fontoura Filho (Uberaba, MG) Carlo Henning (Novo Hamburgo, RS) Cibele Ramos Réssio (São Paulo, SP) Cíntia Kelly Bittar (Campinas, SP) Davi de Podestá Haje (Brasília, DF) Décio Cerqueira de Moraes Filho (Marília, SP) Edegmar Nunes Costa (Goiânia, GO) Fábio Batista (São Paulo, SP) Francisco Mateus João (Manaus, AM) Helencar Ignácio (São José do Rio Preto, SP)

Isânio Vasconcelos Mesquita (Teresina, PI) João Fernando Saraiva (Passo Fundo, RS) João Luiz Vieira da Silva (Curitiba, PR) Jorge Eduardo de Schoucair Jambeiro (Salvador, BA) José Felipe Marion Alloza (São Paulo, SP) José Vicente Pansini (Curitiba, PR) Kelly Cristina Stéfani (São Paulo, SP) Luiz Antonio Chaves Carvalho (Porto Alegre, RS) Luiz Carlos Ribeiro Lara (Caçapava, SP) Luiz Eduardo Cardoso Amorim (Rio de Janeiro, RJ) Luiz Sérgio Martins Pimenta (São Paulo, SP) Marcelo Pires Prado (São Paulo, SP) Márcio Passini Gonçalves de Souza (São Paulo, SP) Marco Antonio Rocha Afonso (Rio de Janeiro, RJ) Marco Túlio Costa (São Paulo, SP)

Marcos de Andrade Corsato (São Paulo, SP) Mário Kuhn Adames (Florianópolis, SC) Marta Imamura (São Paulo, SP) Paulo César de César (Porto Alegre, RS) Renato do Amaral Masagão (São Paulo, SP) Ricardo Cardenuto Ferreira (São Paulo, SP) Ricardo Malaquias de Miranda (Belo Horizonte, MG) Rui dos Santos Barroco (São Paulo, SP) Sérgio Rodrigues Tírico (São Paulo, SP) Sidney Silva de Paula (Curitiba, PR) Túlio Diniz Fernandes (São Paulo, SP) Verônica Fernandes Vianna (Rio de Janeiro, RJ) Wilson Roberto Rossi (Campinas, SP)


Expediente Revista ABTPé, ISSN 1981-772X é uma publicação oficial da Associação Brasileira de Medicina e Cirurgia do Tornozelo e Pé. A responsabilidade por conceitos emitidos nos artigos é de inteira responsabilidade de seus autores. Permitida a reprodução total ou parcial dos artigos, desde que mencionada a fonte.

Associação Brasileira de Medicina e Cirurgia do Tornozelo e Pé Comissão Informática: Júlio César Falaschi Costa (MG) Rafael Trevisan Ortiz (SP) Antônio Francisco Ruaro (PR) Comissão Especial de Assuntos Internacionais: Antonio Egydio de Carvalho Jr. (SP) José Antônio Veiga Sanhudo (RS) Osny Salomão (SP)

Diretoria Biênio 2012/2013 Presidente: Augusto César Monteiro (SP) Vice-Presidente: José Vicente Pansini (PR) 1º Secretário: Marco Túlio Costa (SP) 2º Secretário: Ricardo Malaquias de Miranda (MG) 1º Tesoureiro: João de Carvalho Neto (SP) 2º Tesoureiro: Edegmar Nunes Costa (GO) Dir. Educação Continuada e Pesquisa: Jorge Mitsuo Mizusaki (SP) Dir. Ensino e Treinamento: Ricardo Cardenuto Ferreira (SP) Dir. Ética e Defesa Profissional: Augusto Braga dos Santos (GO) Conselho Fiscal: Comissão Social:

Diretoria Regional da ABTPé Bahia: Ivo Tetsuya Kitaoka (BA) São Paulo: Alfonso Apostólico Netto (SP) Minas Gerais: Antônio César Mezêncio da Silveira (MG) Rio de Janeiro: Carlos Alfredo Lobo Jasmin (RJ) Paraná: Yugo William Sakamoto (PR) Rio Grande do Sul: Rafael Duvélius Ott (RS) Brasil Central: Alexandre Daher Albieri (GO) Santa Catarina: Renan Gallas Mombach (SC) Nordeste: Ângelo Cortês de Oliveira (PE) Norte: Fábio Santana de Oliveira (PA) Espírito Santo: Roberto Casotti Lóra (ES)

Nelson Astur Filho (SP) Luiz Eduardo Cardoso Amorim (RJ) Marcos de Andrade Corsato (SP) Antero Tavares Cordeiro Neto (BA) Alexandre Leme Godoy dos Santos (SP) Marcelo Pires Prado (SP) Luiz Carlos Ribeiro Lara (SP) Antonio Augusto Couto de Magalhães (SP) Eduardo Melo de Castro Moreira (SP)

Editor do Boletim da ABTPé: Rafael Trevisan Ortiz (São Paulo, SP)

Redação e Administração: Toda correspondência deverá ser encaminhada à: Associação Brasileira de Medicina e Cirurgia do Tornozelo e Pé. Rua São Benedito, 1050 - Santo Amaro. CEP: 04735-002 São Paulo (SP), Brasil

Secretaria Executiva

Assessoria Técnica

Secretária: Hui Li E-mail: abtpe@abtpe.org.br

Edna Terezinha Rother

Produção Editorial Zeppelini Editorial Rua Bela Cintra, 178, Cerqueira César São Paulo/SP - CEP 01415-000 PABX: 55 (11) 2978-6686 Tel.: +55 11 2978-6686 www.zeppelini.com.br

Assinaturas – distribuição gratuita Tiragem – 10.000 exemplares

ABTPé - Associação Brasileira de Medicina e Cirurgia do Tornozelo e Pé Endereço: Rua São Benedito, 1050 - Santo Amaro 04735-002 - São Paulo - SP Telefax: (11) 3082-2518 / 3082-6919

© 2012 : Associação Brasileira de Medicina e Cirurgia do Tornozelo e Pé


Sumário

ISSN 1981-772X

Associação Brasileira de Medicina e Cirurgia do Tornozelo e Pé

Rev ABTPé v. 6, n. 1, p. 1-52, jan/jun 2012

Revista ABTPé

Editorial

Antonio Egydio de Carvalho Jr.

1

Correção do “pé caído” por paralisia do nervo fibular, pela transferência do tendão tibial posterior para o dorso do pé via membrana interóssea

2

Um fim de semana “atarefado”...

Artigos Originais

Correction of the drop foot by fibular nerve palsy through the transfer of the posterior tibial tendon to dorsal aspect of the foot via interosseous membrane Thiago de Almeida Monteiro, Eduardo Zaffani, Mauro Roberto Leme da Silva Júnior, Rodrigo Albertini, Helencar Ignácio, Márcio Gomes Figueiredo

Fraturas por estresse do pé e tornozelo na criança Foot and ankle stress fractures in children

10

Marcelo Pires Prado, Alberto Abussamra Moreira Mendes, Bruno Cunha de Medeiros, Carlos Henrique Longo, Laércio Alberto Rosemberg, Marcelo Buarque de Gusmão Funari

Técnica de Lelièvre modificada para pé plano flexível na criança Lelièvre modified technique for correction of flexible flat foot in children

18

Frederico Paz Genuíno de Oliveira, Libardo Ernesto Benavides Rodríguez, José David Pinto

Emprego da placa tipo “Puddu” na osteotomia de adição da base do primeiro metatarsal no tratamento do hálux valgo

24

First metatarsal base osteotomy fixed with “Puddu” like plate to treat hallux valgus Fabrício Melo Bertolini, Rafael Pereira Marques, Vinícius Alvarenga Pereira, Otaviano de Oliveira Júnior

Comparação biomecânica de duas formas de fixação interfragmentar nas fraturas oblíquas do maléolo lateral Biomechanical comparison between two forms of interfragmentary fixation in oblique fractures of the distal fibula José Antônio Veiga Sanhudo

32


Comunicação Breve

37

Artrodese subtalar com enxerto em bloco de osso local Subtalar arthrodesis with local bone block grafting José Antônio Veiga Sanhudo

Reimpressão

49

Correção cirúrgica do hálux vago pela osteotomua de Austin modificada: avaliação do ângulo articular metatársico distal Jorge Mitsuo Mizusaki, Sérgio Bruschini

45

Fraturas do tornozelo na criança Osny Salomão, Antonio Egydio de Carvalho Júnior, Túlio Diniz Fernandes, Marcos Corsato, Marcelo Pires Prado, Márcio Issamu Oide


Instruções aos Autores A Revista ABTPé (ISSN 1981-772X) é o órgão oficial de divulgação científica da Associação Brasileira de Medicina e Cirurgia do Tornozelo e Pé, publicada semestralmente nos meses de julho e dezembro, com o objetivo de divulgar trabalhos sobre temas de Medicina e Cirurgia do Pé e áreas correlatas. Todos os trabalhos enviados à Revista serão submetidos à avaliação pelos pares (peer review) por pelo menos dois revisores. A aceitação será feita com base na originalidade, significância e contribuição científica. Os revisores farão comentários gerais sobre o trabalho e informarão se o mesmo deve ser publicado, corrigido segundo as recomendações ou rejeitado. Em caso de discordância entre os avaliadores, poderá ser solicitada uma nova opinião. Quando forem sugeridas modificações, as mesmas serão encaminhadas ao autor principal que deverá devolver o manuscrito corrigido em até 60 dias. Em seguida, será devolvida aos mesmos revisores para verificarem se as exigências foram satisfeitas. Em casos excepcionais, quando o assunto do manuscrito assim o exigir, o Editor chefe poderá solicitar que a avaliação seja feita por um profissional que não conste da relação dos Editores e do Conselho Editorial. Após este processo de revisões, o Editor chefe encaminhará para publicação, os manuscritos aprovados. A decisão sobre a aceitação do artigo para publicação ocorrerá, sempre que possível, no prazo de 120 dias a partir da data de seu recebimento. Uma vez aceito para publicação, uma prova do artigo editorado (formato PDF) será enviada ao autor correspondente para sua avaliação e aprovação definitiva. Cabe ao Corpo Editorial classificar os trabalhos nas categorias aceitas pela revista, podendo sugerir trocas e modificações nos textos, desde que não se altere o conteúdo científico, com a devida concordância do autor. As afirmações e informações expressas nos artigos publicados na Revista são de inteira responsabilidade dos autores e seus colaboradores. As normas para publicação da revista estão de acordo com Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals, de fevereiro de 2006, preparado pelo International Committee of Medical Journal Editors (ICMJE), disponível em: http://www.icmje.org/. A revista recebe para publicação: editoriais, artigos originais, artigos de revisão, ponto de vista, relato de caso, comunicação breve, carta ao editor, imagem, ciência & tecnologia e artigo especial.

Editorial – Refere-se a assuntos selecionados em cada número da revista pela sua importância para a comunidade científica. Geralmente, são redigidos pelo Editor chefe ou encomendados a especialistas de destaque na área de interesse. Artigo Original – Estão incluídos aqui, estudos controlados e randomizados, estudos observacionais, registros, bem como pesquisa básica com animais de experimentação. Os artigos originais devem conter, obrigatoriamente, as seguintes seções: Introdução, Métodos, Resultados, Discussão, Conclusões, Referências, Resumo e Abstract. O número de referências não deve exceder quarenta. Artigo de Revisão (a convite ou a critério do Editor) – Avaliações críticas e ordenadas da literatura de temas de importância clínica. A convite do Corpo Editorial, assunto de interesse para os leitores, será solicitada para renomado Especialista. A Revista ABTPé também aceita artigos de revisão enviados pela comunidade científica. As Referências especificamente desses artigos devem ser atuais, preferencialmente publicadas nos últimos dez anos, em número máximo de quarenta referências. Artigo de Reflexão – É a apresentação de um artigo relevante publicado na especialidade. Especialistas são convidados, pelo Editor, para comentar a respeito do referido artigo, seus pontos positivos e negativos, metodológicos, conceituais, sua aplicabilidade clínica e relevância. Devem apresentar no máximo dez referências. Relato ou estudo de Caso – Descrição de casos envolvendo pacientes, ou situações singulares, doenças raras ou nunca descritas, assim como formas inovadoras de diagnóstico ou tratamento. O texto em questão aborda os aspectos relevantes que devem ser comparados com os disponíveis na literatura não ultrapassando dez referências. Comunicação Breve – Pequenas experiências que tenham caráter de originalidade. Carta ao Editor – Diálogo Científico e Comentários – Devem comentar, discutir ou criticar artigos publicados na própria Revista, ou versar sobre outros temas de interesse geral. É possível uma resposta dos autores do artigo em questão que será publicada junto à carta. Artigo Especial (a convite do editor) – Artigos não classificáveis nas categorias anteriormente descritas, mas considerados relevantes na especialidade pelo Conselho Editorial. A Revista ABTPé dará prioridade de publicação aos artigos classificados como originais. Os artigos poderão ser escritos em Português, Inglês, Espanhol e serão publicados na versão impressa, na língua original que


o manuscrito foi enviado, podendo ser disponibilizados também na versão eletrônica através do site, assim como em outros meios eletrônicos que surjam no futuro, sendo que essas publicações já implicam na anuência prévia dos autores. Requisitos técnicos Pesquisa com seres humanos e animais Os autores devem, na seção Métodos, informar se a pesquisa foi aprovada pela Comissão de Ética em Pesquisa de sua Instituição, em consoante à Declaração de Helsinki. Nos trabalhos experimentais envolvendo animais, as normas estabelecidas no “Guide for the Care and Use of Laboratory Animals” (lnstitute of Laboratory Animal Resources, National Academy of Sciences, Washington, O.C., 1996) e os Princípios éticos na experimentação animal do Colégio Brasileiro de Experimentação Animal (COBEA) devem ser respeitados. Os trabalhos de pesquisas que envolvem seres humanos devem ser encaminhados juntamente com uma cópia do “Termo de Consentimento Livre e Informado” Direitos autorais Os autores dos manuscritos aprovados deverão encaminhar, previamente à publicação, declaração escrita e assinada por todos os co-autores de transferência de direitos autorais e de responsabilidade pelo envio da publicação, seguintes termos: “O(s) autor(es) abaixo assinado(s) transfere(m) todos os direitos autorais do manuscrito (título do artigo) à Revista ABTPé. O(s) signatário(s) garante(m) que o artigo é original, que não infringe os direitos autorais ou qualquer outro direito de propriedade de terceiros, que não foi enviado para publicação em nenhuma outra revista e que não foi publicado anteriormente. O(s) autor(es) confirma(m) que a versão final do manuscrito foi revisada e aprovada por ele(s)”. Todos os manuscritos publicados tornam-se propriedade permanente da Revista ABTPé e podem ser publicados com o consentimento por escrito do editor. Critérios de Autoria Sugerimos que sejam adotados os critérios de autoria dos artigos segundo as recomendações do ICMJE. Assim, apenas aquelas pessoas que contribuíram diretamente para o conteúdo intelectual do trabalho devem ser listadas como autores. Os autores devem satisfazer a todos os seguintes critérios, de forma a poderem ter responsabilidade pública pelo conteúdo do trabalho:

vi

• ter concebido e planejado as atividades que levaram ao trabalho ou Interpretado os resultados a que ele chegou, ou ambos; • ter escrito o trabalho ou revisado as versões sucessivas e participado no processo de revisão; • ter aprovado a versão final. Exercer posição de chefia administrativa, contribuir com pacientes e coletar e agrupar dados, embora importantes para a pesquisa, não são critérios para autoria. Outras pessoas que tenham feito contribuições substanciais e diretas ao trabalho, mas que não possam ser consideradas autores, podem ser citadas na seção Agradecimentos. Conflitos de Interesse Quando existe alguma relação entre os autores e qualquer entidade pública ou privada que pode derivar algum conflito de interesse, esta possibilidade deve ser comunicada em carta a parte para o Editor, que garantirá a confidencialidade da declaração; Reprint Com base nas normas adotadas do ICMJE – a publicação secundária devido a muitas outras razões, na mesma língua ou em outra língua, especialmente em outros países, é justificável e pode ser benéfica, desde que as condições descritas no editorial sejam preenchidas. Preparo do Manuscrito Primeira página Identificação. Título do trabalho de maneira concisa e descritiva, em português e inglês. Nome completo, sem abreviações, de todos os autores, titulação acadêmica e instituição a que pertencem por extenso, endereço completo, inclusive telefone, fax e e-mail do autor principal, data do envio e órgão financiador da pesquisa, se houver. Se o trabalho foi apresentado em congresso ou é parte de uma tese ou dissertação, deve ser mencionado o nome do congresso, local e data da apresentação ou instituição e data da defesa da tese. Segunda página: Resumo/Abstract. Deve ser estruturado contendo: Objetivo, Métodos, Resultados, Conclusões/Objective, Methods, Results, Conclusions). Deve conter informações facilmente compreendidas sem necessidade de recorrer-se ao texto. O verbo deve ser apresentado no passado para os resultados, e no presente para generalização. Utilizar sempre que possível número em lugar


de percentagem. Não usar: os autores apresentam, os achados são apresentados, ou o tratamento é discutido, e semelhantes. O resumo de artigo original, deve ter no máximo 250 palavras. O resumo de artigo de revisão deve ter no máximo de 250 palavras e apresentar os principais conceitos contidos no texto. O resumo de relato de caso, com o máximo de 100 palavras, deve mostrar a originalidade do caso e seus aspectos clínicos, laboratoriais diagnósticos e terapêuticos mais importantes. Também devem ser incluídos no mínimo 3 descritores ou palavras chave com a respectiva tradução para o inglês: Keywords. Esses descritores podem ser consultados nos endereços eletrônicos: http://decs.bvs.br/ que contém termos em português, espanhol ou inglês, ou http://www. nlm.nih.gov/mesh, para termos somente em inglês. Terceira página Texto: Para os artigos originais e de pesquisa, o manuscrito deve ser conter: Introdução, Métodos, Resultados e Discussão e Referências. Para os Relatos de casos, o manuscrito deve conter: uma breve Introdução, Descrição do Caso, Discussão e Referências. Os demais tipos de manuscrito, seguem a estrutura temática proposta pelo autor. Citações no texto Em todas as categorias de Manuscrito, as citações no texto devem ser feitas numérica e seqüencialmente, por ordem de aparecimento no texto. Se forem citadas mais de duas Referências em seqüência, apenas a primeira e a última devem ser digitadas, separadas por um traço. Exemplo: (7-11). Em caso de citação alternada, todas as referências devem ser digitadas, separadas por vírgula. Exemplo: (7,11,16). Agradecimentos Opcional. Devem ser concisos e apresentados no final do texto, indicando os nomes das pessoas ou instituições que contribuíram na fase intelectual ou técnica do trabalho, bem como as agências de fomento que contribuíram com a pesquisa, que resultaram no artigo publicado. Tabelas Devem ser apresentadas apenas para a efetiva compreensão do trabalho, não contendo informações redundantes já citadas no texto e numeradas por ordem de aparecimento. Devem ser apresentadas em página separadas e configuradas em espaço-duplo. Devem ser enumeradas em

numeral arábico e conter um título curto. Utilize a mesma fonte que a utilizada no texto. Indicar os marcadores de rodapé na seguinte ordem: *, t, *, §, 11, #, **. Não use linhas verticais entre as colunas. Use linhas horizontais apenas na parte superior e inferior do cabeçalho na parte inferior da tabela. As abreviações utilizadas na tabela devem ser definidas no rodapé da própria tabela. Figuras Para a submissão, as figuras devem ter boa resolução para serem avaliadas pelos revisores, preferencialmente em formato JPEG, podendo ser enviadas também em PDF, TIFF/Gif. As legendas das figuras devem permitir sua perfeita compreensão, independente do texto. Devem ser enumeradas em numeral arábico e conter um título curto. As abreviações usadas nas ilustrações devem ser explicitadas nas legendas. Referências Citar no item Referências, somente os trabalhos consultados e citados no texto. As referências devem ser numeradas seqüencialmente, conforme citadas no texto. Citar todos os autores, quando até seis; acima deste número, citam-se os seis primeiros seguidos de et al. O título abreviado do periódico deve estar em conformidade com o as abreviaturas de periódicos do Medline. Seguem exemplos dos principais tipos de referências bibliográficas. Para outros documentos consultar o site: http://www.icmje.org/ Material Impresso Artigo de Revista: Attar F, Selvan D, Machin D, Shariff R, Geary NP. Perioperative changes in the microcirculation in feet after foot and ankle surgery. J Foot Ankle Surg. 2007;46(4):238-41. Reid KS, Martin BD, Duerksen F, Nicolle LE, Garrett M, Simonsen JN, et al. Diabetic foot complications in a northern Canadian Aboriginal community. Foot Ankle Int. 2006;27(12):1065-73. Instituição como autor: The Foot Society of Australia and New Zealand. Sciatic nerve injury following intramuscular injection: a case report and review of the literature. J Neurosci Nurs. 2006;38(4):238-40. Sem Indicação de autoria: Orthopedic in South Africa [editorial]. S Afr Med J. 1994; 84(1):15.

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Capítulo do Livro: Mylek WY. Endothelium and its properties. In: Clark BL Jr. editor. New frontiers in surgery. New York: Mc Graw HiIl; 1998. p. 55-64. Livro: Sutton MG St J, Oldershaw PJ, Ketler MN, editors. Textbook foot and anjle. Cambridge (MA): Blackwell Science; 1996. Tese: Takimura CK. Correlação das variáveis geométricas de lesões do tornozelo com achados ultra-sonográficos [tese ]. São Paulo: Universidade de São Paulo; 2003. Eventos: Silva HH. Pé torto congênito In: 45º. Congresso Brasileiro de Atualização em Cirurgia Ortopédica; 1995; São Paulo. Anais. São Paulo: Associação Brasileira de Medicina e Cirurgia do Tornozelo e Pé; 1995. p.27-9. Minna JD. Recents advances for potential clinical importance in the biology of lung cancer. In: Annual Meeting of the American Medical Association for Cancer Research: 1984 Sept 6-10. Proceedings. Toronto: AMA; 1984. v. 25. p. 293-4. Material Eletrônico Artigo de Revista: Morse SS. Observations on the fibrous retinacula of the heel pad. Foot Ankle Int [serial on the Internet]. 2006 [cited 2006 Dez 5];27(8): [about 4 p.]. Available from: http://www. cdc.gov/ncidod/EID/eid.htm. Livros: Tichenor WS. Observations on the fibrous retinacula of the heel pad [monograph on the Internet]. New York: Health On The Net Foundation; 1996. [cited 2005 May 27]. Available from: http://www.sinuses.com Capítulo do Livro: Tichenor WS. Radiographic comparison of standing medial cuneiform arch height in adults with and without acquired flatfoot deformity In: Tichenor WS. Foot: treatment [monograph on the Internet]. New York: Health On The Net Foundation; 1996. [cited 2005 May 27]. Available from: http://www.sinuses.com/postsurg.htm. Tese: Fernandes TD. Avaliação biométrica comparativa do tálus no pé equinovaro congênito [tese]. São Paulo: Universidade

viii

de São Paulo; 1994. [citado 2006 Jun 10]. Disponível em: http://servicos.capes.gov.br Eventos: Barata RB. Epidemiologia no século XXI: perspectivas para o Brasil [texto na Internet]. In: 4º Congresso Brasileiro de Epidemiologia; 1998 Ago 1-5; Rio de Janeiro. Anais eletrônicos. Rio de Janeiro: ABRASCO; 1998. [citado 2005 Jan 17]. Disponível em: http://www.abrasco.com.br/epirio98. Homepage / Website Cancer-Pain org [homepage on the Internet]. New York: Association of Cancer Online Resources, Inc.; c2000 [update 2002 May 16; cited 2002 Jul 9]. Available from: http://www. cancer-pain.org/ ENVIO DO MATERIAL Todos os artigos devem vir acompanhados por uma Carta de Submissão, sugerindo a Seção em que o artigo deva ser incluído; declaração do autor de que todos os co-autores estão de acordo com o conteúdo expresso no trabalho, explicitando presença ou não de conflito de interesse* e a inexistência de problema ético relacionado. A carta de submissão deve conter o número de palavras contidas no texto (excluindo Tabelas e Figuras), o número de Tabelas e Figuras. Sempre que possível, os artigos devem ser submetidos à publicação por correio eletrônico (e-mail). Entretanto, na impossibilidade de envio pela Internet, três cópias do material, incluindo texto e ilustrações, bem como disquete e/ou CD identificado poderão ser enviadas por correio convencional. Formatos de submissão: texto em Word (preferível), Word Perfect. Figuras devem ser submetidas como JPEG (preferível), PDF, TIFF/Gif, Adobe photoshop, Excel, Word, Word Perfect.

REVISTA ABTPé Editor: Antonio Egydio de Carvalho Junior Rua São Benedito, 1050 - Santo Amaro 04735-002 - São Paulo - SP Telefax: (11) 3082-2518 / 3082-6919 email: abtpe@abtpe.org.br


Editorial

Um fim de semana “atarefado”...

H

á momentos dicotômicos que competem o lazer e o trabalho... A perspectiva de um fim de semana com o dever de revisar os artigos, escrever um Editorial e organizar o fluxograma para a publicação deste número me deixou angustiado em relação às ofertas de divertimento. O excelente programa da Orquestra Sinfônica do Estado de São Paulo (OSESP) que incluía Antonin Dvorák e Leonard Bernstein, sob a regência de Marin Alsop, na sexta-feira à noite e, logo após um convidativo jantar com frutos do mar no Mexilhão sobrepujaram minha disciplinada responsabilidade. A radiante manhã de sábado foi exaustivamente despendida na academia e para compensação, um lauto almoço desequilibrou as calorias. No final da tarde, o tricolor apresentou-se com “gala e goleada”. A pizza tradicional da noite paulistana teve de ser degustada. Mais uma vez no veranico, o domingo amanheceu ensolarado e a nostalgia dos bons tempos da Fórmula 1 me despertou com o ruído estridente dos motores. Está na hora de levantar: barba e banho caprichados, afinal é dia de Missa! O compromisso familiar do almoço dominical me impediu de qualquer outro afazer e a sonolência do pós-prandial deixou somente o início da noite para o exercício do meu dever. E para minha surpresa, o remorso e a energia acumulada foram os fatores que contribuíram para a execução rápida e, por que não, facilitada, dessas arrastadas providências. Sempre tive comigo que a “obrigação” e a “devoção” são elementos fundamentais que norteiam o nosso dia a dia, em proporção e sequência randômicas! Ufa! Já era segunda-feira: as tarefas foram cumpridas e a Revista ABTPé pôde ir para o prelo.

Antonio Egydio de Carvalho Jr. Editor Chefe da Revista ABTPé

”Os artigos para a próxima edição da Revista ABTPé devem ser enviados até o dia 10/09/12 para o e-mail: revista.abtpe@yahoo.com.br”


Artigo Original

Correção do “pé caído” por paralisia do nervo fibular, pela transferência do tendão tibial posterior para o dorso do pé via membrana interóssea Correction of the drop foot by fibular nerve palsy through the transfer of the posterior tibial tendon to dorsal aspect of the foot via interosseous membrane Thiago de Almeida Monteiro1, Eduardo Zaffani1, Mauro Roberto Leme da Silva Júnior2, Rodrigo Albertini2, Helencar Ignácio3, Márcio Gomes Figueiredo4

Resumo Objetivo: Avaliar os resultados clínicos e funcionais do tratamento do pé caído por paralisia do nervo fibular comum pela transferência do tendão tibial posterior via membrana interóssea para região dorsolateral do pé. Métodos: Foram avaliados, retrospectivamente, doze pacientes apresentando lesão traumática do nervo fibular comum, analisando-se, no pré-operatório, o nível da lesão, tipo de trauma, uso de órtese, tempo de lesão e presença de equino não redutível passivamente. Os pacientes foram submetidos ao tratamento cirúrgico pela técnica de transferência do tendão tibial posterior via membrana interóssea, no período de março de 2007 a abril de 2011. A média da idade dos pacientes foi de 38,16 anos e tempo de seguimento médio de 20,9 meses. A avaliação do pós-operatório foi por meio de um questionário idealizado pelos autores. Resultados: Dos doze pacientes submetidos ao tratamento cirúrgico, nove utilizavam previamente órteses e, após a transferência do tendão do músculo tibial posterior, apenas dois continuaram as utilizando. Seis pacientes retornaram a atividades recreacionais e apenas um apresentou severa limitação. Sete pacientes não apresentaram anormalidades na marcha e nove apresentaram pés em posição neutra no final do estudo. Conclusão: A transferência do tendão tibial posterior para região dorsolateral do pé via membrana interóssea levou a resultados satisfatórios com melhora da marcha e da posição do pé, dispensando o uso de órteses na maioria dos pacientes avaliados. Descritores: Pé equino/cirurgia; Transferência de tendão; Nervo fibular; Paralisia

Abstract Objective: To evaluate the clinical and functional results of the treatment of drop foot due to lesions of common peroneal nerve, by posterior tibial tendon transfer through the interosseous membrane to the dorsal side of the foot. Methods: We retrospectively evaluated twelve patients with traumatic injury of the common peroneal nerve, analyzing, preoperatively, the level of injury, type of trauma, use of orthoses, time of injury and the presence of equine non-reducible passively. The patients underwent surgical treatment of foot drop by this technique from March 2007 to April 2011. The mean age was 38.16 years and mean follow-up of 20.9 months. The postoperative evaluation was done by a questionnaire created by the authors. Results: Nine of the twelve patients used orthoses previously. After Correspondência Helencar Ignácio Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto – FAMERP Avenida Brigadeiro Faria Lima, 5.416 – Vila São Pedro CEP: 15090-000 – São José do Rio Preto (SP), Brasil E-mail: helencar@uol.com.br Data de recebimento 24/02/2012 Data de aceite 02/05/2012

Trabalho realizado na Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto – FAMERP – São José do Rio Preto (SP), Brasil. 1 Médico Residente do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto – FAMERP – São José do Rio Preto (SP), Brasil. 2 Médico Ortopedista; Estagiário do Grupo de Cirurgia do Pé e Tornozelo do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto – FAMERP – São José do Rio Preto (SP), Brasil. 3 Médico Ortopedista; Chefe do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto – FAMERP – São José do Rio Preto (SP), Brasil. 4 Médico Ortopedista; Membro do Grupo de Cirurgia do Pé e Tornozelo do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto – FAMERP – São José do Rio Preto (SP), Brasil. Fonte de financiamento: não há Conflitos de interesse: não há.


Monteiro TA, Zaffani E, Silva Júnior MRL, Albertini R, Ignácio H, Figueiredo MG

the transfer of the posterior tibial tendon, only two patients remained using orthoses. Six patients returned to recreational activities and only one had severe limitation. Seven patients showed no abnormalities in gait. Nine patients present feet in neutral position at the end of the study. Conclusion: The transference of the posterior tibial tendon to the dorsal side of the foot thought the interosseous membrane led to satisfactory result with improvement of gait and foot position not requiring the use of orthoses in most patients. Keywords: Equinus deformity/surgery; Tendon transfer; Peroneal nerve; Paralysis

INTRODUÇÃO Durante a fase de balanço no ciclo da marcha, os músculos dorsiflexores do pé agem como agonistas e impedem o antepé de tocar no chão e a disfunção desses músculos resulta na marcha escarvante ou marcha do pé caído. Nesses indivíduos, os flexores plantares agem sem resistência, deixando o pé em flexão plantar na fase de balanço da marcha. Com isso, o antepé não se desprende do chão, exigindo grande flexão do quadril e do joelho para impedir que o pé toque o solo nessa fase da marcha(1). Dessa forma, o pé caído pode ocasionar dificuldade de deambulação e quedas frequentes, prejudicando a qualidade de vida dos pacientes(2). O nervo fibular pode ser lesado em decorrência de fraturas da perna, lesões superficiais do joelho, luxações em adução do joelho e, ainda, inadvertidamente, durante cirurgias do joelho (3) ou pelo uso de torniquetes na proximidade do nervo (4). Embora a causa mais comum do pé caído seja a lesão traumática do nervo fibular comum na altura da fíbula proximal, outras causas, como lesão do corno anterior da medula, lesão do plexo lombar, radiculopatia em L5, lesão parcial do nervo ciático (2) e algumas doenças neuromusculares, como a síndrome de Guillain-Barré e neuropatias periféricas, podem originar a deformidade(5). O tratamento do pé caído inclui como medida conservadora o uso de órteses e eletroestimulação funcional do nervo fibular(6). O tratamento cirúrgico pode ser realizado por técnicas dinâmicas ou estáticas. As técnicas dinâmicas são realizadas por meio de transferências tendinosas e musculares ou, ainda, mudanças nas inserções ósseas, aumentando a função e restabelecendo o movimento do pé. A sutura do nervo, em casos agudos, ou a neurólise e enxerto de nervo, nos casos de maior evolução, também são opções de tratamento com resultados promissores(7,8). As técnicas estáticas são as artrodeses, osteotomias e tenodeses e são geralmente usadas quando ocorre falha das técnicas dinâmicas ou quando essas são contraindicadas em situações como degeneração articular, neuropatias e doenças cerebrais(9). Ao longo do tempo, estudos têm

mostrado melhora da qualidade de vida(2) de pacientes que apresentam pé caído, devido a lesão do nervo fibular, por meio da transferência do tendão tibial posterior para região dorsal do pé. Melhora da marcha, retorno às atividades físicas e cotidianas e uso de qualquer tipo de calçado estão entre os principais benefícios adquiridos por pacientes submetidos a essa técnica(2). A transferência do tendão tibial posterior para a região dorsolateral do pé constitui uma opção para melhorar a dorsiflexão do tornozelo em paciente com pé caído de diversas etiologias(9-11). Embora o tendão tibial posterior seja antagonista e possua uma menor excursão do que o tibial anterior, a transferência por meio da membrana interóssea para o dorso do pé tem produzido resultados satisfatórios(3,12). A principal indicação para esse procedimento é a presença de pé caído, com tibial posterior apresentando força grau IV ou V segundo Lysholm e Gillquist(13), sendo necessárias algumas condições essenciais, tais como, articulação tibiotársica com boa amplitude de movimento e lesão do nervo fibular sem retorno clínico da função nervosa após um período de pelo menos seis meses.

OBJETIVO Este estudo tem como objetivo avaliar os resultados clínicos e funcionais do tratamento do pé caído por meio da transferência do tendão tibial posterior via membrana interóssea para região dorsolateral do pé.

MÉTODOS O projeto desta pesquisa foi aprovado pelo Comitê de Ética Médica da Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto – FAMERP – sob o número de protocolo 5610/2011. Foram avaliados retrospectivamente doze pacientes que foram submetidos ao tratamento cirúrgico do pé caído pela técnica da transferência do tendão tibial posterior via membrana interóssea para a região dorsolateral do pé, no período de março 2007 a abril de 2011. Dos doze pacientes, onze

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eram do sexo masculino (91,7%) e um feminino (8,3%), com média de idade de 38,16 anos (23 a 63 anos), e com um tempo de seguimento médio de pós-operatório de 20,9 meses (7 meses a 46 meses). No método de avaliação pré-operatória (Tabela 1), foram revisados prontuários avaliando os pacientes segundo ao nível de lesão, tipo de trauma, uso de órteses, tempo de evolução e presença de equino não redutível passivamente. Todos os casos de lesão do nervo fibular foram de etiologia traumática (quatro fraturas do fêmur distal, três fraturas do planalto tibial, três luxações do joelho e duas luxações do quadril). Com exceção de dois pacientes, que não apresentavam redução passiva da articulação tibiotársica sem alterações radiográficas do tornozelo, todos apresentavam boa amplitude dessa articulação, além de obedecerem aos parâmetros de grau de força muscular do tendão tibial posterior segundo Lysholm e Gillquist(13). Três apresentavam força muscular grau IV e nove força muscular grau V. Nove pacientes utilizaram órteses de polietileno suropodálica no pré-operatório. Três pacientes não as utilizaram, dois por motivos pessoais e um por motivo social. Os pacientes foram operados depois de, no mínimo, seis meses do trauma, sem retorno clínico da função ou da atividade eletroneuromiográfica. Nove dos pacientes foram submetidos ao procedimento cirúrgico com tempo da lesão entre 13 e 24 meses. Todos obtiveram laudo para a lesão do nervo fibular na eletroneuromiografia. Dez pacientes não apresentaram atividades eletroneuromiográficas do nervo fibular comum e dois do nervo ciático.

Tabela 1 - Avaliação pré-operatória Parâmetros Sexo Nível da lesão

Trauma

Uso de órtese

Tempo da lesão

Equino passivamente corrigível

4

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Avaliação pré-operatória

Número de pacientes

Masculino

11

Feminino

1

Fibular comum

10

Ciático

2

Luxação do quadril

2

Fratura do fêmur distal

4

Fratura do planalto tibial

3

Luxação do joelho

3

Sim

9

Não

3

6 a 12 meses

2

13 a 18 meses

5

19 a 24 meses

4

>24 meses

1

Sim

10

Não

2

Técnica cirúrgica Posiciona-se o paciente em decúbito dorsal horizontal, sob anestesia regional do tipo raquianestesia, com a colocação do tornique na coxa. Com uma incisão medial na topografia da tuberosidade do navicular, desinsere-se o tendão tibial posterior, com auxílio de osteótomo, unido a um pequeno fragmento osteoperiosteal. Prende-se a extremidade do tendão com fio multifilamentar resistente do tipo Ethibond 2 e o traciona de forma a permitir a liberação das aderências dentro da bainha. Então, desloca-se o tendão proximalmente por meio de uma segunda incisão na face medial da perna, 8 cm acima do maléolo medial, ao longo da borda posterior da tíbia. Faz-se uma terceira incisão na face lateral da região distal da perna na mesma altura da incisão medial. Após localizar profundamente a membrana interóssea, faz-se uma ampla abertura, com auxílio de um pinça do tipo Kelly, para permitir a fácil excursão do ventre muscular em uma linha de tração direta, sem mudança do curso, para o tendão tibial posterior. Coloca-se as suturas de reparo no tendão tibial posterior e então passa-se com uma pinça curva margeando o bordo posterior da tíbia por meio da membrana interóssea. Puxa-se o tendão tibial posterior de modo seguro para o compartimento anterior da perna. Faz-se uma quarta incisão no dorso do pé ao nível do cuneiforme lateral e transpassa-se a sutura de reparo do tendão tibial posterior com uma pinça sob o retináculo dos extensores na incisão do mediopé (Figura 1). Faz-se um túnel ósseo, largo o suficiente para acomodar o tendão tibial posterior junto com o fragmento osteperiosteal, a partir da região dorsal para região plantar, no cuneiforme lateral ou intermédio, dependendo do tamanho do tendão, com auxílio de brocas e curetas (Figura 2). Com um fio de aço perfurado, transpassa-

Figura 1 - Passagem do tendão tibial posterior sob o retináculo dos extensores para região dorsolateral do pé.


Monteiro TA, Zaffani E, Silva Júnior MRL, Albertini R, Ignácio H, Figueiredo MG

se a sutura de reparo para região plantar, por meio do túnel ósseo. Traciona-se a sutura de reparo até o tendão se alojar no túnel ósseo sob a tensão desejada, deixando o pé na posição neutra ou 10° de dorsiflexão (Figura 3). Se necessário, realiza-se um alongamento percutâneo do tendão do calcâ-

Figura 2 - Túnel ósseo no cuneiforme lateral pra acomodação do tendão tibial posterior.

neo para melhorar a amplitude de movimento e manter o pé na posição desejada. Na nossa amostra, dois pacientes necessitaram do alongamento, pois não apresentaram redução passiva da articulação tibiotársica e ambos possuíam radiografias de tornozelos sem alterações, sugerindo que o déficit da mobilidade seria por contratura de partes moles. Faz-se a fixação do tendão tibial posterior com uma âncora de 4,5 mm que é inserida na região dorsal do cuneiforme lateral ou intermédio (Figura 4). Prende-se a sutura de reparo do tendão tibial posterior na face plantar com um botão estéril devidamente protegido e acomodado com gazes para evitar lesões na pele, fornecendo fixação adicional, por considerarmos que a fixação realizada somente pelo botão poderia ser insuficiente e potencialmente danosa as partes moles. Sutura-se as incisões com fios monofilamentares inabsorvíveis Nylon 3.0 ou 4.0. Realiza-se curativo estéril e confecciona-se uma imobilização gessada do tipo suropodálico plantígrado ou em ligeira dorsiflexão. Retira-se os pontos com três semanas e mantém-se a imobilização suropodálica por seis semanas. Após esse período, retira-se o botão, inicia-se fisioterapia com exercícios de mobilidade passiva e ativa do tornozelo e permite-se a marcha, inicialmente com órtese de PVC 90° diuturnamente por quatro semanas e noturnamente por três adicionais.

RESULTADOS

Figura 3 - Acomodação do tendão no túnel ósseo com 10° de dorsiflexão do tornozelo.

A

Na avaliação pós-operatória foi aplicado um questionário idealizado pelos autores a cada paciente (Tabela 2). Dos doze pacientes submetidos à cirurgia, 11 (91,66%) obtiveram melhora na marcha e apenas 1 teve limitação importante para dorsiflexão e para qualquer tipo de atividade, desde práticas esportivas, curtas caminhadas, subir e descer escadas e atividades cotidianas do trabalho. Dez

B

Figura 4 - Raio-X final, mostrando o posicionamento da âncora na cunha lateral (A e B). Rev ABTPé. 2012; 6(1): 3-10.

5


Correção do “pé caído” por paralisia do nervo fibular, pela transferência do tendão tibial posterior para o dorso do pé via membrana interóssea

Tabela 2 - Questionário idealizado pelos autores Parâmetros

Avaliação pós-operatória

Número de pacientes

Uso de órtese Uso de órtese

Nunca

10

Sempre

2

Limitação das atividades

Função

Sem limitações

4

Limitações para atividades recreacionais

6

Limitações para o trabalho

1

Severa limitação

1

Calçados Qualquer sapato

9

Sapatos confortáveis

3

Sapatos ortopédicos (Brace)

0

Função

Mobilidade ativa do tornozelo Função

Levemente restrito (>15°)

6

Restrição moderada (0 a 14°)

4

Não realiza dorsiflexão

2

Mobilidade passiva do tornozelo Função

Levemente restrito (>30°)

6

Restrição moderada (15° a 29°)

5

Restrição grave (<15°)

1

Anormalidade da marcha Função

Nenhuma

7

Leve

4

Acentuada

1

sendo considerada restrita. Dois pacientes (16,66%) não conseguiram realizar dorsiflexão ativa após cirurgia, permanecendo com uso de órtese para qualquer atividade. Em relação à mobilidade passiva de flexoextensão do tornozelo, 6 pacientes (50%) apresentaram mobilidade levemente restrita, 5 pacientes (41,66%) tiveram mobilidade articular passiva entre 15°e 29°, sendo considerada moderadamente restrita, e 1 paciente (0,83%) não apresentou dorsiflexão passiva do tornozelo. Nove pacientes (75,00%) faziam uso de órteses no préoperatório. Desses, oito abandonaram o uso das mesmas para atividades cotidianas e recreacionais e, apenas dois, necessitaram do uso contínuo para realização de atividades cotidianas no final do estudo, um que fazia uso prévio, e outro que não usava por motivos pessoais. Nove também foi o número de pacientes que apresentou pés em posição neutra, dois em equino leve, e um em equino acentuado na avaliação final. Poucas foram as complicações neste estudo. Ocorreu apenas um caso de infecção profunda, tendo sido necessária a retirada da âncora de fixação do tendão após seis semanas. Mesmo assim, essa complicação não interferiu no resultado final do tratamento. Em quatro pacientes tivemos a formação de úlceras superficiais no local de implantação do botão na face plantar, exigindo a sua remoção após quatro semanas do ato cirúrgico. Todas essas lesões cicatrizaram com curativos subsequentes.

Deformidade residual Neutro

9

Equino leve (0 a 20°)

2

Equino acentuado (>20°)

1

Deformidade

Grau de satisfação Grau de satisfação

Totalmente satisfeito

5

Satisfeito

6

Insatisfeito

1

Faria a mesma cirurgia novamente Faria a mesma cirurgia novamente

Sim

11

Não

1

pacientes (83,33%) retornaram ou conseguiram realizar atividades recreacionais. Obtivemos um grau de satisfação entre 11 pacientes (91,66%) que, no final do estudo, apresentaram melhora da posição do pé, da mobilidade ativa do tornozelo, da qualidade da marcha e do abandono do uso da órtese segundo o questionário aplicado. Seis pacientes (50,00%) tiveram mobilidade ativa de flexoextensão do tornozelo acima de 15° na avaliação final, sendo considerada levemente restrita. Quatro pacientes (33,33%) tiveram mobilidade entre 0° e 14°,

6

Rev ABTPé. 2012; 6(1): 3-10.

DISCUSSÃO Muito tem sido o rigor da população em busca da melhor qualidade de vida, e a presença do pé caído, devido a um trauma, vai contra essa corrente, por limitar grande parte das atividades simples do cotidiano. Nesse sentido, dentre diversas técnicas estáticas e dinâmicas, a transferência do tendão tibial posterior demonstra ser uma boa opção na correção do pé caído(7,8). Ober et al., em 1933, transferiram o tendão tibial posterior por meio de uma rota circunferencial medial à tíbia e inseriram o tendão no terceiro metatarsal(13). Essa técnica foi associada a inaceitáveis índices de deformidade em inversão recorrente, predispondo o paciente à ulceração na borda lateral do pé(14,15). A transferência do tendão tibial posterior via membrana interóssea foi descrito, pela primeira vez, em 1954 por Watkins, para o tratamento do pé paralítico em pacientes acometidos por poliomielite(16-18). A utilização do trajeto via membrana interóssea impede a ocorrência de deformidade em inversão relatada em vários estudos que utilizaram a via circunferencial(9,15,19). Além disso, a membrana interóssea funciona como polia, aumentando o momento


Monteiro TA, Zaffani E, Silva Júnior MRL, Albertini R, Ignácio H, Figueiredo MG

de força do músculo tibial posterior e melhorando os resultados funcionais em longo prazo. Dois trajetos podem ser utilizados para a passagem do tendão na região do tornozelo. No primeiro, o tendão é transferido sobre o retináculo dos extensores dos dedos. Dessa forma, a excursão do tendão realiza-se com maior facilidade, envolvido no tecido subcutâneo, e tem maior benefício biomecânico pelo fato de proporcionar um trajeto direto até o dorso do pé. Outra forma é utilizar a via abaixo do retináculo dos externsores. O retináculo funciona como uma polia, potencializando a força do tendão e minimizando a perda de força muscular já esperada nas cirurgias de transferência tendinosa(20). Neste estudo, utilizamos o trajeto via membrana interóssea, passando o tendão tibial posterior sob o retináculo dos extensores, que demostrou maior eficácia nos estudos realizados anteriormente(14,15,21). Nove pacientes deste estudo utilizavam órteses suropodálicas nas atividades cotidianas antes de realizarem a cirurgia. Após o período de reabilitação pós-operatório, apenas dois pacientes ainda necessitavam do uso de órtese para deambular. Prahinski et al.(17) realizaram a transferência do tibial posterior via membrana interóssea em dez pacientes e, após o período de reabilitação, nenhum paciente necessitava de órtese para a marcha. Porém, ao longo do tempo de seguimento, que foi de um a seis anos, quatro dos dez pacientes tiveram necessidade de voltar a usar órtese. Um desses quatro pacientes voltou a usar órtese devido a acidente vascular cerebral, dois tiveram perda súbita de dorsiflexão por soltura do tendão do seu local de origem e um paciente teve perda progressiva da dorsiflexão possivelmente devido a frouxidão do tendão. Neste estudo, dos 12 pacientes submetidos à cirurgia, com seguimento de 7 a 49 meses, pouco inferior ao trabalho de Prahinski et al.(17), 10 pacientes retornaram às atividades cotidianas e 4 retornaram à prática de atividade física sem o uso da órtese. Um dos nossos pacientes apresentou limitação para realização de qualquer atividade cotidiana, tendo que fazer uso contínuo de órtese. Acreditamos que tenha ocorrido soltura da tenodese devido à marcha precoce, pois esse paciente não seguiu as recomendações propostas na fase de reabilitação pósoperatória, deambulando antes do período proposto sem autorização da equipe médica. Dos dez pacientes estudados por Prahinski et al.(17), cinco inicialmente retornaram à atividade física, como corrida, mas apenas dois conseguiram manter essa atividade em longo prazo. Grande parte dos autores realiza imobilização suropodálica por três a seis semanas após a cirurgia(12,14,16,21).

Nesse estudo, a média de uso da imobilização no pósoperatório foi de 7,46 semanas, tempo que julgamos necessário para tenodese e compatível com os retornos ambulatoriais na instituição, influenciado também pela dificuldade de remoção desses pacientes, que muitas vezes dependiam de transporte público de prefeituras. Ferrares et al.(3) utilizaram a eletroneuromiografia para confirmação diagnóstica de lesão do nervo fibular comum. Segundo esses autores, após um período de 3 meses, com ausência de atividade eletroneuromiográfica (tempo necessário para cura da neuropraxia), e sinais clínicos de pé caído, o diagnóstico de lesão do nervo fibular pode ser considerado. Para ele, os melhores resultados cirúrgicos e melhor atividade muscular são obtidos quando a transferência é realizada precocemente. Pinzur et al.(12) utilizaram a eletroneuromiografia em nove pacientes para comparar a atividade elétrica do tendão tibial posterior no pré- e pós-operatório durante a marcha. Os autores observaram restauração da atividade elétrica do tendão tibial posterior na fase final do balanço da marcha, resgatando o padrão de normalidade da mesma no pós-operatório em sete pacientes. A eletroneuromiografia foi utilizada para confirmação diagnóstica da lesão do nervo fibular comum antes do procedimento cirúrgico em todos os pacientes deste estudo. Dez apresentaram lesão do nervo fibular comum, e dois do nervo ciático. Como regra, estabelecemos o diagnóstico de lesão do nervo fibular comum após o sexto mês da lesão sem atividades eletroneuromiográficas e sem sinais clínicos de retorno da função nervosa. Diferentes métodos têm sido proposto para avaliar os resultados da transferência do tendão tibial posterior. Carayon et al.(22), realizaram estudo em 31 pacientes e basearam seus resultados de acordo com a amplitude de movimento adquirido pelo paciente no pós-operatório. Apenas cinco pacientes tiveram resultados insatisfatórios. Yeap et al.(23) descreveram um método de avaliação baseado em dor, necessidade de órtese, uso de calçados, nível de atividade, força muscular de dorsiflexão, grau de dorsiflexão ativa e deformidade residual. Dos 18 pacientes por eles estudados, 7 tiveram resultados insatisfatórios(23). Em nosso trabalho, mesmo com 33,33% dos pacientes com o resultado de mobilidade ativa restrita, o grau de satisfação elevado de 91,6% evidencia a melhora na qualidade de vida dos pacientes com o pé caído por lesão do nervo fibular submetidos a essa técnica, propiciando melhora da marcha sem a utilização de órtese na maioria dos pacientes (83,33%). Neste estudo, desenvolvemos um questionário para avaliação do pós-operatório. Dos doze pacientes estuRev ABTPé. 2012; 6(1): 3-10.

7


Correção do “pé caído” por paralisia do nervo fibular, pela transferência do tendão tibial posterior para o dorso do pé via membrana interóssea

dados, apenas dois tiveram resultados insatisfatórios (16,6%), mostrando boa eficácia da transferência tendinosa para o tratamento do pé caído apesar da casuísta não expressiva. Shah(19), em um estudo prospectivo com 69 pacientes portadores de hanseníase, obteve apenas 20 casos (17%) com maus resultados(19). Resultados insatisfatórios e complicações parecem ser causados por frouxidão ou soltura do tendão no seu ponto de inserção(16). Prahinski et al.(17) descreveram dois casos de perdas súbitas da dorsiflexão do tornozelo no pós-operatório tardio e um caso de perda progressiva da dorsiflexão devido frouxidão do tendão. Ozkan et al.(11) tiveram dois casos de infecção superficial e um caso de ruptura aguda após queda, que pode ter prejudicado o resultado cirúrgico desses pacientes. Poucas complicações

foram encontradas nos nossos resultados. Tivemos um caso de infecção tardia associada à soltura da âncora sem comprometimento no resultado final da transferência e quatro casos de úlcera superficial pela pressão do botão e isso se justifica pela impossibilidade de realização de curativos diários pela condição socioecônomica do paciente.

CONCLUSÃO A transferência do tendão tibial posterior via membrana interóssea traz bons resultados funcionais e melhora na qualidade de vida dos pacientes com o pé caído por lesão traumática do nervo fibular, propiciando melhora da marcha e da posição do pé, sem a utilização da órtese na maioria dos pacientes.

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Artigo Original

Fraturas por estresse do pé e tornozelo na criança Foot and ankle stress fractures in children Marcelo Pires Prado1, Alberto Abussamra Moreira Mendes1, Bruno Cunha de Medeiros2, Carlos Henrique Longo2, Laércio Alberto Rosemberg2, Marcelo Buarque de Gusmão Funari2

Resumo Objetivo: Avaliar o padrão de distribuição das fraturas por estresse na população infantil nos exames realizados no período de 2006 a 2009 no serviço de imagem do aparelho músculo esquelético do Hospital Israelita Albert Einstein. Métodos: Os autores realizaram análise epidemiológica de uma série de 20 crianças que desenvolveram lesões ósseas de sobrecarga no pé, relacionadas à intensidade da atividade habitual e à prática de atividade física regular. Resultados: Os autores observaram padrão de ocorrência das fraturas de estresse do pé em crianças em mais de um osso em 80% dos casos, e os ossos mais frequentemente acometidos foram o tálus, o calcâneo e o navicular. Conclusão: O padrão peculiar de envolvimento de mais de um osso e a distribuição das lesões no pé e tornozelo são descritos, e a literatura, revisada sobre este tema. Descritores: Fraturas de estresse; Traumatismos do pé; Traumatismos do tornozelo; Criança

Abstract Objective: To show the pattern of stress fracture in foot and ankle in children, in exams done in Hospital Albert Einstein orthopaedic radiology department between 2006 and 2009. Methods: The authors analyze epidemiologically 20 consecutive patients with foot and ankle stress fractures, related to regular activities. Results: Authors observe a pattern of more than one bone with stress changes in 80% of the population, and the more frequently involved bones are talus, calcaneous and navicular. Conclusion: A different pattern of stress fracture involvement is present in pediatric patients, considering more than one bone in 80% of the patients. Keywords: Fractures, stress; Foot injuries; Ankle injuries; Child

Correspondência Marcelo Pires Prado Avenida Albert Einstein, 627 – bloco A1 – consultório 320 – Morumbi CEP: 05651-901 – São Paulo (SP), Brasil E-mail: mpprado@einstein.br Data de recebimento 23/04/2012 Data de aceite 02/05/2012

Trabalho realizado no Serviço de Imagem Músculo Esquelética do Hospital Israelita Albert Einstein – HIAE – São Paulo (SP), Brasil. 1 Serviço de Ortopedia do Hospital Israelita Albert Einstein – HIAE – São Paulo (SP), Brasil. 2 Departamento de Radiologia, Hospital Israelita Albert Einstein – HIAE – São Paulo (SP), Brasil. Fonte de financiamento: não há Conflito de interesses: não há


Prado MP, Mendes AAM, Medeiros BC, Longo CH, Rosemberg LA, Funari MBG

INTRODUÇÃO A participação dos indivíduos em esportes competitivos e atividades físicas regulares provocou aumento na incidência de lesões por sobrecarga no sistema músculo-esquelético. Quando afeta a estrutura óssea, isso resulta na reação à fadiga e ocorre fratura por ação mecânica de repetição. Estas fraturas são menos comuns em crianças e adolescentes que nos adultos. O reconhecimento precoce e a alta suspeição são importantes para a realização de uma investigação adequada, permitindo o diagnóstico precoce, que, por sua vez, evita a progressão para fratura completa. Estas lesões podem apresentar diagnóstico diferencial com tumores e infecções, e neste aspecto história e exame físico cuidadosos permitem orientar o diagnóstico. Fraturas de estresse foram estudadas extensivamente em recrutas militares, uma população particularmente exposta a este tipo de lesão. Algumas pesquisas apontam jovens atletas como a segunda população de maior risco quando comparados com atletas mais velhos. Fraturas nos metatarsos são mais comuns em corredores, enquanto fraturas próximas aos joelhos estão mais relacionadas a esportes que apresentam paradas bruscas, como tênis. O fator de risco mais conhecido para fraturas de estresse é o aumento súbito na quantidade de atividade física praticada sem o preparo adequado, bem como o uso de materiais inadequados associados ou a prática em locais impróprios (piso que aumenta o impacto, por exemplo) para cada modalidade. O objetivo deste trabalho é descrever uma série de casos de fraturas de estresse envolvendo o pé e tornozelo em crianças, descrevendo padrões peculiares de acometimento e realizando revisão da literatura.

CASUÍSTICA E MÉTODOS Foram revisados todos os casos de fraturas de estresse em crianças menores que 10 anos submetidas a estudo

por ressonância magnética, de janeiro de 2006 a fevereiro de 2009, no serviço de imagem músculo esquelética do Hospital Israelita Albert Einstein, totalizando 20 casos, sendo 12 meninas (60%) e 8 meninos (40%). A variação de idade foi entre dez anos e dez meses e quatro anos, com média de aproximadamente oito anos e quatro meses, e essas crianças são hígidas, não possuindo nenhuma patologia prévia ou fatores de risco para diminuição da resistência óssea. Os pacientes foram enviados para o serviço por seus médicos ortopedistas para investigação de dor no pé e tornozelo, reencaminhados para seus ortopedistas e por eles tratados. Não há referência ao tipo de tratamento realizado ou ao resultado deste tratamento. Os casos 1 a 8 exemplificam os relatos. Caso 1: Criança de quatro anos, sexo masculino, apresenta quadro de infecção fúngica cutânea no dorso do pé e vem para avaliação de dor no pé esquerdo. Foi realizado estudo por ressonância magnética e consideramos que o desconforto no pé provocou alteração no modo de andar, levando à sobrecarga da porção medial do pé, com consequente fratura de estresse dos segundo e terceiro metatarsos (Figura 1). Caso 2: Criança de nove anos, sexo feminino, praticante de vôlei e balé, com dor no tornozelo há três dias (Figura 2). Caso 3: Criança de sete anos, sexo feminino, com dor no dorso do pé há dois dias. Realiza atividade física regularmente na escola (Figura 3). Caso 4: Criança de oito anos, sexo masculino, pratica basquete no escola. Dor no tornozelo há uma semana (Figura 4). Caso 5: Criança de seis anos, sexo masculino, com dor no tornozelo após atividade recreativa de fim de semana (Figura 5). Caso 6: Criança de oito anos, sexo feminino, com dor no antepé há um dia. Faz balé regularmente (Figura 6).

Figura 1 - Cortes coronais. Sequência de ressonância magnética pesada em T2 com saturação de gordura mostra edema da medular óssea na diáfise proximal do segundo metatarso e na distal do terceiro; alteração de sinal da cortical e periostite associadas, sugerindo fraturas por sobrecarga. Rev ABTPé. 2012; 6(1): 11-8.

11


Fraturas por estresse do pé e tornozelo na criança

A

B

Figura 2 - Sequência de ressonância magnética pesada em T1 e T2, com saturação de gordura, demonstra pequenos traços de fratura impactada do osso subcondral na cabeça do tálus subtalar posterior e subcondral do cuneiforme intermédio. (A) Sagital pesada em T1; (B) Sagital pesada em T2 com saturação de gordura.

A

B

Figura 3 - Edema ósseo no contorno medial da cabeça do tálus, com microfraturas do trabeculado ósseo. (A) Sagital pesada em T1; (B) Sagital pesada em T2 com saturação de gordura.

A

B

Figura 4 - Sequência de ressonância magnética demonstra edema ósseo com pequenas fraturas impactadas do osso subcortical em ambas as superfícies da subtalar posterior. (A) Sagital pesada em T1; (B) Sagital pesada em T2 com saturação de gordura.

12

Rev ABTPé. 2012; 6(1): 11-8.


Prado MP, Mendes AAM, Medeiros BC, Longo CH, Rosemberg LA, Funari MBG

B

A

Figura 5 - Tomografia computadorizada demonstra no tornozelo direito áreas de impactação do trabeculado ósseo no dômus talar e no corpo do caucâneo. (A) Reformatação coronal; (B) Reformatação sagital.

A

B

Figura 6 - Sequência de ressonância magnética demonstra edema difuso na medular óssea de todo o segundo metatarso, com espessamento córtico periosteal e edema de partes moles ao redor nos terços médio e distal. Diminuto traço de fratura no bordo dorsal da base metatársica. (A) Sagital pesada em T1; (B) Sagital pesada em T2 com saturação de gordura.

Rev ABTPé. 2012; 6(1): 11-8.

13


Fraturas por estresse do pé e tornozelo na criança

A

B

Figura 7 - Sequência de ressonância magnética demonstra edema da medular óssea na margem póstero lateral do calcâneo, estendendo-se até a porção adjacente à cartilagem epifisária, com pequeno traço de fratura relacionado à reação de estresse. (A) Sagital pesada em T1; (B) Sagital pesada em T2 com saturação de gordura.

A

B

Figura 8 - Sequência de ressonância magnética demonstra tênue edema da medular óssea no maléolo lateral e na região medial do navicular e colo do tálus, representando reação medular ao estresse, sem fraturas. (A) Sagital pesada em T1; (B) Sagital pesada em T2 com saturação de gordura.

Caso 7: Criança de nove anos, sexo masculino, com dor no retropé há um dia, após futebol no final de semana (Figura 7). Caso 8: Criança de oito anos, sexo feminino, com dor no membro interior após retomar atividade física depois de período de imobilização por entorse leve (Figura 8).

RESULTADOS Dezesseis pacientes (80%) apresentavam acometimento de mais de uma peça óssea. Em 14 pessoas, o lado esquerdo foi acometido (60%).

14

Rev ABTPé. 2012; 6(1): 11-8.

Onze pacientes realizavam atividades físicas regulares (atividades escolares e recreacionais), porém não competitivas, e nove, treinamento específico (três crianças balé, duas vôlei, três futebol e uma basquete) em entidades esportivas. Os ossos acometidos foram o tálus, em 12 indivíduos (60%), o calcâneo (9; 45%), o navicular (7; 35%), cubóide (4; 20%), cunha medial (3; 15%), intermédia (3; 15%), lateral (3; 15%), terceiro metatarsal (3; 15%), segundo metatarsal (2; 10%), quarto metatarsal (2; 10%) e quinto metatarsal (1; 5%) e primeiro metatarsal (nenhum paciente). A Tabela 1 mostra os resultados observados.


Prado MP, Mendes AAM, Medeiros BC, Longo CH, Rosemberg LA, Funari MBG

Tabela 1. Distribuição dos pacientes e estruturas acometidas pela lesão óssea por sobrecarga ID

Sexo

Idade

Lado

Osso

Data

726792

Feminino

8 anos e 4 meses

Esquerdo

1, 3

02/02/08

1042684

Feminino

9 anos e 6 meses

Esquerdo

1, 2, 3

02/06/08

609209

Feminino

9 anos e 8 meses

Esquerdo

1, 2, 3, 7

08/03/08

788046

Feminino

8 anos e 7 meses

Esquerdo

5, 9, 2, 6

01/03/08

1146836

Feminino

9 anos e 10 meses

Esquerdo

1, 3

27/01/09

1102635

Feminino

8 anos e 3 meses

Esquerdo

1, 3, 5

02/10/06

554088

Feminino

9 anos e 5 meses

Esquerdo

2

16/06/06

1131526

Masculino

9 anos e 11 meses

Direito

1

19/12/08

758846

Masculino

7 anos e 11 meses

Esquerdo

2, 7

29/01/08

727652

Masculino

10 anos e 10 meses

Direito

1, 2, 4, 11

17/05/10

828329

Masculino

9 anos e 8 meses

Esquerdo

2

01/11/08

733626

Masculino

9 anos e 2 meses

Direito

7, 10, 11

30/10/08

591753

Feminino

8 anos e 7 meses

Esquerdo

12

16/09/06

899931

Feminino

6 anos e 4 meses

Direito

2

16/11/08

1224828

Masculino

8 anos e 3 meses

Direito

1, 4

06/12/08

1015789

Masculino

4 anos e 3 meses

Esquerdo

1, 2, 3, 4, 5, 6, 7

14/10/09

759763

Feminino

7 anos e 5 meses

Direito

1, 4

30/08/07

1131295

Feminino

9 anos e 6 meses

Esquerdo

1, 6, 9, 10

05/12/07

1254420

Masculino

4 anos

Esquerdo

9, 10

25/01/09

1102635

Feminino

8 anos e 3 meses

Esquerdo

1, 3

02/10/06

DISCUSSÃO As fraturas de estresse são relativamente raras nas crianças, comparativamente aos adolescentes e adultos(1). Oestreich e Bhojwani(2) afirmam que a raridade destas lesões reflete falhas no diagnóstico adequado desta patologia, pela falta de suspeição. Existem descrições de série de casos de fraturas de estresse, no adulto, que podem estar relacionadas a atividades específicas, como a dança, e outras referências acometendo adolescentes(3,4). A nossa casuística mostra que a ocorrência em crianças abaixo de dez anos deve ser suspeitada e pesquisada. As fraturas de estresse afetam todos os grupos etários e vêm apresentando frequência crescente nas crianças devido à prática de atividades físicas regulares. A variação rápida na intensidade das atividades com impacto, própria da criança, favorece esta ocorrência. A maioria dos pacientes estudados não praticavam treinamento físico específico, apesar de realizarem atividade regular, diferente do que é citado na literatura(5). A fisiopatologia se relaciona com o aumento da solicitação mecânica da estrutura óssea por meio de impacto

ou tração (realizada pela musculatura), que suplanta a capacidade de reparação e adaptação do esqueleto, provocando a lesão óssea(6). Nos pacientes sem maturidade esquelética, as características mecânicas do osso são a menor resistência e maior elasticidade. O paciente tipicamente se queixa de dor vaga e insidiosa associada à atividade física, que evolui com o aumento da intensidade no apoio e nos esforços que obriga a procura da consulta. O diagnóstico radiográfico da fratura de estresse só é possível duas a quatro semanas após o traumatismo e é demonstrado por formação de calo ósseo periosteal. A ressonância magnética apresenta sensibilidade superior à radiografia convencional e à tomografia computadorizada(7). Tem maior especificidade em relação à cintilografia na detecção de fraturas ocultas, sendo capaz de demonstrar precocemente a reação medular ao estresse e os traços das fraturas de estresse propriamente ditas(8,9). No adulto, as fraturas de estresse ocorrem frequentemente no tornozelo e pé, envolvendo predominantemente o segundo metatarso, calcâneo, e, com menor frequência, o navicular e o tálus(10). No paciente jovem, Rev ABTPé. 2012; 6(1): 11-8.

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Fraturas por estresse do pé e tornozelo na criança

acomete mais frequentemente a porção proximal da tíbia(11,12). Na nossa casuística, os locais das fraturas de estresse mais comuns foram o tálus e calcâneo, situação concordante com a literatura(13). A ocorrência de fraturas sincrônicas em mais de uma peça óssea foi prevalente, contrariamente ao que se observa no adulto. Este mecanismo de múltiplas fraturas decorre da continuidade do exercício físico e da sobrecarga de outras porções do pé por mecanismo compensatório. Antes da fratura de estresse ocorre um fenômeno conhecido como resposta óssea ao estresse, caracterizado por edema, hiperemia e aumento da atividade osteoclástica na área de osso submetida ao estresse. Esta reação caracteriza-se no estudo por ressonância magnética como áreas mal definidas de alto sinal em T2, com supressão de gordura, e baixo sinal em T1, similar a áreas de contusão óssea. Se o estresse persistir, a fratura ocorre, sendo demonstrada como linha irregular de baixo sinal em T1 associada a edema e hiperemia tecidual. O reconhecimento precoce e instituição de tratamento adequado são importantes para permitir o tratamento precoce. O repouso é medida essencial para evitar a progressão para um traço de fratura completa e consequente aumento da morbidade. A identificação dos fatores associados à lesão é de vital importância para a diminuição da chance de recidiva. Alterações no alinhamento, na mobilidade articular e no equilíbrio muscular devem ser pesquisadas e corrigidas. A limitação da atividade relacionada ao início dos sintomas até o completo desaparecimento da dor e o uso de calçados adequados, de solado com amortecimento e de solado pouco maleável, auxiliam no controle da dor. A

utilização de muletas para limitação da carga no membro acometido só é necessária quando a dor não é controlada pela limitação das atividades de impacto, e o mesmo se aplica ao uso de imobilizadores. A limitação da carga e a imobilização podem auxiliar no controle do quadro álgico, porém provocam piora da qualidade óssea pelo desuso e consequente aumento da chance de recidiva da lesão, quando o paciente retorna às suas atividades habituais. As medidas terapêuticas devem ser instituídas até resolução completa da dor, com retorno gradual às atividades. Normalmente, o retorno às atividades habituais e às atividades físicas se baseia na ausência dos sintomas, não sendo necessária a realização de exames subsidiários de controle(4,5). O radiologista deve estar familiarizado com os padrões de fraturas de estresse em crianças, assim como das alterações medulares ósseas decorrentes do estresse mecânico, auxiliando, com o correto diagnóstico, o médico assistente no tratamento e evitando, assim, complicações e morbidade decorrentes do diagnóstico tardio. O ortopedista deve lembrar que a imobilização leva a alterações tróficas da musculatura e diminuição da mineralização óssea decorrente de desuso, o que aumenta o tempo de retorno do paciente à atividade física prévia, incrementando também a chance de recorrência da lesão.

CONCLUSÃO A incidência das fraturas por sobrecarga afetando o pé e tornozelo da criança vem aumentando. O padrão de acometimento nesta faixa etária é diferente do que ocorre no adulto, sendo que o acometimento de um ou mais ossos do pé ocorre na maioria dos casos.

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Artigo Original

Técnica de Lelièvre modificada para pé plano flexível na criança Lelièvre modified technique for correction of flexible flat foot in children Frederico Paz Genuíno de Oliveira1, Libardo Ernesto Benavides Rodríguez2, José David Pinto3

Resumo Objetivo: Realizar uma avaliação clínica, radiográfica e plantigráfica de caráter prospectivo, com a finalidade de avaliar os resultados da Técnica de Lelièvre modificada com dois grampos de Blount reforçados. Métodos: Foram estudadas, prospectivamente, 18 crianças (32 pés) com pés planos pronados flexíveis idiopáticos dolorosos, operados pela Técnica de Lelièvre Modificada, entre 2006 e 2008, com deformidade clínica, radiográfica e plantigráfica, que não responderam ao tratamento conservador. Avaliaram-se os resultados clínicos pela classificação de Smith e Millar, e pelo grau de correção dos estudos radiográficos e plantigráficos, utilizando a classificação de Viladot, além do índice de satisfação. Resultados: Os resultados obtidos foram submetidos à análise estatística. A avaliação clínica de curto prazo apresentou 12 (37,5%) pés excelentes, 16 (50%) bons e 4 (12,5%) ruins, segundo Smith e Millar pelo parâmetro doloroso; 75% tiveram excelente correção da deformidade no valgo do calcâneo, com a articulação subtalar e mobilidade adequadas, embora 81% apresentassem excelente correção clínica do arco plantar. Foram obtidos 89% de resultados satisfatórios. Finalmente, 93% dos pacientes atingiram um arco normal de grau I, segundo a classificação de Viladot. Conclusão: Conclui-se que esse método cirúrgico é simples e rápido, com poucas (ou nenhuma), complicações e pode proporcionar uma boa correção dessa doença, sem ocasionar alterações ósseas ou articulares. Técnica de fácil reprodutibilidade, baixo custo e com um alto índice de satisfação. Descritores: Pé chato/cirurgia; Pé chato/radiografia; Procedimentos ortopédicos/métodos; Criança

Abstract Objective: Prospective clinical, radiographic and pantographic evaluation, to assess the results of Lelièvre Technique modified, with two Blount staples reinforced. Methods: We studied prospectively 18 children (32 feet) with idiopathic and painful flexible flatfoot, operated by Lelièvre Technique modified, between 2006 and 2008, which had not responded to conservative treatment. We assessed the clinical results with the classification of Smith and Millar and the degree of correction on radiographic studies and plantigraphy, using the classification Viladot and the satisfaction index. Results: The results were statistically analyzed. The short-term clinical evaluation showed 12 (37.5%) excellent, 16 (50%) good and Correspondência Frederico Paz Genuíno de Oliveira Rua Eduardo Guinle, 20 cob 01 CEP: 22260-090 – Rio de Janeiro (RJ), Brasil E-mail:genuíno@uol.com.br Data de recebimento 06/09/2011 Data de aceite 02/05/2012

Trabalho realizado no Grupo de Pé Infantil, Serviço de Ortopedia Infantil do Hospital São Zacharias – Rio de Janeiro (RJ), Brasil. Trabalho apresentado nos congressos: IX Congresso Brasileiro, V Congresso Latino Americano de Ortopedia Pediátrica – Campos de Jordão (SP), Brasil, nos dias 16 a 20 de junho de 2010, e 42° Congresso Brasileiro de Ortopedia e Traumatologia – Brasília nos dias 13 a 15 de Novembro de 2010, trabalho científico: 268. 1 Professor, Coordenador do Programa de Pós-graduação, Instituto de Pós-graduação Médica Carlos Chagas – IPGMCC – Rio de Janeiro (RJ), Brasil. 2 Ortopedista e Traumatologista – Hospital Federal Servidores do Estado – HFSE – Rio de Janeiro (RJ), Brasil. 3 Pós-graduando, Instituto de Pós-graduação Médica Carlos Chagas – IPGMCC – Rio de Janeiro (RJ), Brasil. Fonte de financiamento: não há. Conflito de interesse: não há.


Oliveira FPG, Rodríguez LEB, Pinto JD

4 (12.5%) bad results. according to Smith and Millar in the pain parameter. 75% had excellent correction of calcaneous valgus deformity with appropriate subtalar joint mobility. 81% showed excellent clinical correction of the plantar arch. We have obtained 89% satisfactory results. Finally, 93% of patients achieved an arc between normal and grade one according to the Viladot classification. Conclusion: The authors consider this surgical method simple and fast, with few complications, which can achieve a good correction without secondary bone or joint changes. This technique is easily reproducible, low cost and permits a high satisfaction level. Keywords: Flatfoot/surgery; Flatfoot/radiography; Orthopedic procedures/methods; Child

INTRODUÇÃO O pé plano nas crianças é uma das causas mais frequentes de consulta em ortopedia pediátrica e em pediatria geral. O motivo principal, além do problema funcional, ou doloroso – na criança e a ideia da família de que o pé plano causa distúrbios e alterações na vida adulta em consequência de um formato inadequado do pé. O tratamento do pé plano pronado ainda permanece contraditório e com muitos detalhes em aberto, que suscitam mais discussões e estudos para tentar definir o tipo de tratamento específico. Na prática diária do ortopedista ainda existem grandes dúvidas na definição do tipo de tratamento a ser adotado, seja conservador ou cirúrgico, de uma criança com pé plano pronado flexível. Várias técnicas cirúrgicas foram descritas na literatura, Harris e Beath(1) preferem tratar o pé plano flexível utilizando enxerto ósseo para colocar livre no seio do tarso, de uma forma triangular que dificulta a luxação da articulação subtalar. Posteriormente, foi descrita a artrodese extra-articular subtalar(2), amplamente usada em muitos serviços, com bons resultados a longo prazo. Viladot e Richard(3,4) usaram uma prótese pré-fabricada no seio do tarso para correção dessa patologia. Neste trabalho, foi descrita uma modificação da técnica original proposta por Lelièvre e Lelièvre(5), aumentando o diâmetro do grampo e acrescentando um implante para a realização do procedimento e, assim, evitando as complicações da técnica original de fratura e migração do grampo para a articulação subtalar. Este trabalho avalia prospectivamente os resultados clínicos, radiográficos e plantigráficos do pé plano pronado na criança por meio da Técnica de Lelièvre Modificada com dois grampos de Blount reforçados.

MÉTODOS Foram estudadas prospectivamente 18 crianças (32 pés) com pés planos pronados flexíveis idiopáticos dolorosos, operados pela Técnica de Lelièvre Modificada, entre 2006 e 2008, no Hospital São Zacharias da Santa Casa da Misericórdia do Rio de Janeiro, com deformidade clínica, radiográfica e plantigráfica, que não responderam ao tratamento conservador. A maioria dos pacientes foi do sexo feminino; 16 pacientes (89%)

entre 6 e 11 anos de idade. Destes, 11% eram do sexo masculino, com média de idade de 8,4 anos. A maioria com deformidade bilateral 77,7%, com seguimento mínimo de 13 meses e máximo de 18 meses. Os critérios de inclusão foram: pé plano pronado flexível idiopático, pés dolorosos, crianças entre 6 e 12 anos, com deformidade clínica e plantigráfica, foram excluídos os pés planos rígidos e pés sindrômicos. O critério de avaliação clínica utilizado neste estudo foi a classificação de Smith e Millar(6) (Tabela 1), que permite avaliar em três parâmetros o resultado do tratamento cirúrgico; (melhoria da sintomatologia dolorosa, correção do calcâneo valgo e a correção do arco longitudinal medial) e, posteriormente, classificá-los em três categorias: excelente, bom e ruim. As radiografias pós-operatórias foram avaliadas determinando cinco ângulos radiográficos e realizando uma comparação com o valor normal (Tabela 2, Quadro 1), e os resulTabela 1 - Classificação de Smith e Millar Parâmetros Dor Calcâneo valgo Arco plantar

Excelente Não Neutro ou <2° Normal

Bom Não ou fadiga <5° Melhoria

Ruim Persistente >5°-varo Igual

Fonte: Smith SD, Millar EA. Arthrorrisis by means of a subtalar polyethylene peg implant for correction of hinfoot pronation in children. Clin Orthop. 1983;181:15-23.

Tabela 2 - Ângulos radiográficos medidos com carga (valores de referência) Radiográfica em ânteroposterior ou dorsoplantar Ângulo talocalcâneo (KITE) Ângulo talonavicular (Giannestras) Radiografia em perfil Ângulo Talo – primeiro meta (MÉARY) Ângulo de Moreau-Costa-Bertani Ângulo de Flexão plantar do talo Ângulo de inclinação do calcâneo ou Pitch do calcâneo

(15–25°) (60–80°) (0°) (120–130°) (25°) (20–25º)

Quadro 1 - Comparação dos valores radiográficos normais e os resultados do estudo Ângulo Talocalcâneo (KITE) Talonavicular (Giannestras) Talo - primeiro metatarsiano Moreau Costa Bertani Flexão plantar do talo Pitch do calcâneo

Valores normais 15–25° 60–80° 0° 120-130° 25°±5,3° 20–25º

Valores do estudo 24,25° 57,06° 11,68° 141,4° 21,68° 26,5º

Fonte: Hospital São Zacharias – HSZ – Serviço de Ortopedia e Traumatologia, 2006-2008.

Rev ABTPé. 2012; 6(1): 19-24.

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Técnica de Lelièvre modificada para pé plano flexível na criança

tados das plantigrafias pós-operatórias foram comparadas e classificadas segundo Viladot(3) (Figura 1).

Normal

Grau 1

Grau 2

Grau 3

Grau 4

Classificação plantigráfica do arco plantar segundo Viladot Viladot(3), também aponta os tipos de pés, quanto à sua face plantar (arco plantar) e bases de apoio no solo, que classificam-se como: – pé normal – é aquele no qual a largura mínima do istmo não chega à metade da largura máxima do antepé; – pé plano de primeiro grau – a largura mínima do istmo é maior ou igual à metade da largura máxima do antepé; – pé plano de segundo grau – há contato da borda interna do antepé com o solo, mas a abóbada é mantida; – pé plano de terceiro grau – desaparecimento completo da abóbada plantar; – pé plano de quarto grau – a largura do apoio é maior na parte central que na anterior ou posterior. A avaliação do índice de satisfação do paciente e da família foi realizada por meio de um questionário, em que foi feita uma pergunta em relação ao resultado cirúrgico, com a probabilidade de duas respostas SIM (bom resultado) ou NÃO (resultado ruim).

Fonte: Picon A, Spinardi S. Análise antropométrica dos pés de praticantes de ballet clássico. Rev Uniara. 2007;(20):177-88.

Figura 1 - Classificação de Viladot.

Figura 2 - Abordagem tipo Kocher.

Técnica cirúrgica De acordo com a técnica original de artrorrise subtalar com grampo de Blount, descrita por Lelièvre e Lelièvre(5); o paciente é posicionado em decúbito dorsal sob anestesia, coloca-se uma faixa de Esmarch na raiz da coxa, após esvaziamento dos membros inferiores. É feita uma abordagem tipo Kocher na altura do seio do tarso, no sentido das linhas da pele de 3–4 cm (Figura 2). O tecido celular subcutâneo é dissecado de maneira convencional, com o cuidado de conservar o tecido gorduroso para posterior cobertura do grampo. Foram respeitadas todas as superfícies articulares e ligamentos, afastados os tendões fibulares inferiormente para, assim, se localizar a articulação subtalar (Figura 3). Prosseguiu-se com a redução do talo à sua posição normal, com hipercorreção de, aproximadamente, 5 graus, colocando-se dois grampos de Blount paralelos à projeção do eixo longitudinal da tíbia, extracapsularmente (Figura 4). Em seguida, foi feita a suturação por planos anatômicos, dando importância à boa cobertura do grampo. Foi instalado um curativo compressivo do tipo Jones, após liberação do garrote, hemostasia e curativo.

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calcâneo

talus

Figura 3 - Localização da articulação subtalar e do seio do tarso.

Figura 4 - Posição final dos grampos de blount.


Oliveira FPG, Rodríguez LEB, Pinto JD

RESULTADOS Os resultados obtidos da avaliação clínica, a radiográfica, a plantigráfica e o índice de satisfação foram submetidos à análise estatística descritiva multivariada. Os resultados da avaliação clínica, a curto prazo, segundo a classificação de Smith e Millar(6), denota que, em relação ao parâmetro doloroso, 12 pés (37,5%) são excelentes, 16 (50%) bons e 4 pés (12,5%) ruins (Gráfico 1). Na correção da deformidade em valgo, 28 pés (87,5%) apresentaram excelente correção da deformidade em valgo do calcâneo, com 2 resultados ruins (Gráfico 2), e 81% apresentaram excelente correção do arco plantar medial clinicamente. Apenas em seis casos não se atingiu o resultado desejado (Gráfico 3). Os resultados radiográficos foram considerados satisfatórios quanto à mensuração dos ângulos talocalcâneo (KITE), talonavicular (TN), talo-1° metatarsiano (MEARY), Moreau Costa Bertani (MCB) e Flexor plantar do talus atingiram os

valores normais. O ângulo TC (KITE), TN e Flexor plantar do talus alcançaram os valores normais. O ângulo talo-1° metatarsiano (MEARY) e o ângulo Moreau Costa Bertani (MCB), ficaram acima dos parâmetros de normalidade em 28 pacientes (87,5%), sem consequências nos resultados clínicos (Quadro 1). Os resultados plantigráficos, segundo a classificação de Viladot, 93% dos pacientes atingiram um arco normal de grau I, segundo a classificação de Viladot (Gráfico 4). Por último, foi determinado o índice de satisfação do paciente e da família, tendo-se obtido 89% de resultados satisfatórios e 11% de resultados insatisfatórios (Gráfico 5). Dentro de nossas complicações pós-operatórias, houve um caso de ocorrência de dor no retropé, leve e intermitente, que não melhorou com fisioterapia e que necessitou de novo procedimento cirúrgico para a recolocação dos grampos e, em dois casos (6%), não foi alcançada a correção cirúrgica desejada. Foi atribuída a não correção à idade avançada do paciente para o procedimento (9 e 11 anos). Nenhum dos casos operados teve infecções ou quebra dos grampos.

Dor; Bom; 50% Dor; Excelente; 38%

Excelente Bom Ruim

Series1, Ruim, 6%

13%

Dor; Ruim; 12%

Series1, Excelente, 81% Fonte: Hospital São Zacharias – HSZ – Serviço de Ortopedia e Traumatologia, 2006-2008. Fonte: Hospital São Zacharias – HSZ – Serviço de Ortopedia e Traumatologia, 2006-2008.

Gráfico 3 - Resultados da correção do arco plantar medial

Casos

Gráfico 1 - Resultados da avaliação clínica a curto prazo no parâmetro doloroso

Calcaneo Valgo

Excelente 28

Bom 2

Ruim 2

Classificação de Viladot

Normal

Grau 1

Grau 2

Grau 3

75%

19%

0%

6%

Fonte: Hospital São Zacharias – HSZ – Serviço de Ortopedia e Traumatologia, 2006-2008.

Gráfico 2 - Resultados da correção da deformidade em valgo do calcâneo

Fonte: Hospital São Zacharias – HSZ – Serviço de Ortopedia e Traumatologia, 2006-2008.

Gráfico 4 - Resultados plantigráficos segundo a classificação de Viladot Rev ABTPé. 2012; 6(1): 19-24.

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Técnica de Lelièvre modificada para pé plano flexível na criança

Indíce de satisfação Família e paciente satisfeito

Sim

Não

0% 11%

89%

Fonte: Hospital São Zacharias – HSZ – Serviço de Ortopedia e Traumatologia, 2006-2008.

Gráfico 5 - Índice de satisfação do paciente e da família

DISCUSSÃO Para tomar uma decisão cirúrgica é importante o conhecimento da biomecânica, anatomia e do desenvolvimento normal do pé das crianças, para tentar entender adequadamente as consequências que podem trazer o pé plano pronado flexível no futuro. A literatura é um pouco controversa em relação à idade que a criança adota um formato normal do pé. Viladot e Smith(3,7) relataram que o arco longitudinal medial plantar geralmente se desenvolve em torno dos 6 anos, em parte devido à perda do tecido subcutâneo dos pés e à redução da lassidão ligamentar, o que ocorre geralmente com o crescimento. Harris(1) considerou que por volta dos 10 anos de idade, os ossos do tarso estão ossificados, a lassidão ligamentar diminui, o sistema neuromuscular desenvolveu um controle motor fino e o alinhamento dos membros inferiores é normal, levando os pés a adotarem um formato normal. Staheli et al.(8), estudaram o arco longitudinal plantar de 441 indivíduos normais, com idade variando de 1 a 80 anos, concluindo que sua configuração é determinada pela idade e por fatores genéticos, existindo significante relação linear entre os lados, não sendo significativa em relação ao sexo. Jones(9); Tachdjian(10), relataram que o arco longitudinal plantar geralmente se desenvolve durante a infância, em parte devido à perda da gordura subcutânea dos pés e à redução da lassidão ligamentar, o que ocorre normalmente com o crescimento por volta dos 6 e 8 anos. O problema surge quando se precisa tomar uma decisão em relação ao melhor tratamento para uma criança maior de 6 anos, com pé plano pronado flexível, doloroso e com falha no tratamento conservador. Giannini et al.(11), consideraram que a melhor opção de tratamento para essas crianças é a ci-

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Rev ABTPé. 2012; 6(1): 19-24.

rurgia para evitar complicações a longo prazo, especialmente pela persistência do valgo do retropé, o que vai levar a alterações biomecânicas e desenvolver complicações precoces a longo prazo, como: artrose subtalar, além de tendinite do tendão tibial posterior, metatarsalgias, síndrome do túnel do tarso, dor lombar e de joelhos e halux valgo. Harris, Beath e Giannestras(1,12), relataram em seu trabalho que o pé plano é um precursor para que na vida adulta ocorra sintomatologia dolorosa, preconizando seu tratamento cirúrgico durante a infância, o mais precocemente possível. Viladot(3) relatou que o tratamento cirúrgico do pé plano flexível em crianças assintomáticas é necessário em apenas 1,6% dos casos, sendo essa indicação basicamente feita com o intuito de prevenir alterações degenerativas do pé plano no adulto, em geral doloroso. Bordelon(13), baseado em um sistema de classificação da gravidade dos pés planos, indica tratamento sempre que a deformidade for grave. Staheli et al. e Wenger et al.(8,14) afirmaram não haver evidência de que o pé plano flexível em nenhum grau produza incapacidade; sabe-se que o estiramento ou a rotura da fáscia plantar é o principal fator para que se estabeleça pé plano estruturado, pelo qual não existe uma indicação real para cirurgia. A média da idade dos pacientes com pé plano pronados flexíveis dolorosos do presente estudo foi de 8,4 anos. Acredita-se que é a idade ideal para realizar o procedimento cirúrgico porque depois dos 6 anos a correção espontânea é muito baixa, consistente com o relato de outros autores(3,7,11), e a manipulação cirúrgica entre os 9 e 11 anos é relativamente mais complicada. Varias técnicas cirúrgicas foram descritas na literatura, Optou-se por tratar o pé plano pronado flexível grave realizando a técnica de artrorrise subtalar com grampo de Blount, descrita por Lelièvre e Lelièvre(5), modificando a técnica original com grampos de maior diâmetro e acrescentando um implante, para evitar a fratura e a migração do grampo na região subtalar. A artrorrise é a limitação por meios cirúrgicos da mobilidade articular anormal, corrigindo-se o alinhamento, restaurando-se o balanço e permitindo-se a função continuada, além de ser tecnicamente segura e eficiente(15). Crawford et al.(15) relataram a utilização de uma técnica cirúrgica semelhante em pacientes com paralisia cerebral espástica, obtiveram, aproximadamente, 85% de excelentes e bons resultados, preconizando a artrorrise subtalar com agravo para os pacientes que apresentem valgo localizado nessa articulação e que tenham o calcâneo capaz de ser posicionado em neutro sob o talo. Segundo os autores, essa cirurgia retarda e possivelmente elimina a necessidade de fusão óssea do pé. Embora se trate de pés planos de diferentes etiologias, acredita-se que a manutenção do pé em posição


Oliveira FPG, Rodríguez LEB, Pinto JD

anormal produza deformidade fixa, com alterações ósseas adaptativas com o decorrer do tempo. A avaliação dos resultados baseou-se no aspecto clínico, radiográfico e dos plantigramas. Bianco(16), avaliou os parâmetros radiográficos dos pés planos flexíveis, nos períodos pré- e pós-operatórios em seus pacientes, utilizando outras técnicas cirúrgicas, encontrando grau de correção estatisticamente significante nos ângulos calcâneo plantar e talocalcâneo. Giordano(17), avaliou pés planos pronados flexíveis, por hiperfrouxidão ligamentar familiar, utilizando-se da técnica de artrorrise subtalar com grampos de Blount, proposta pelo Lelièvre. Baseou-se no aspecto clínico, na função, no arco de movimento, nas radiografias e nos plantigramas, tendo-se obtido 86,7% de pés com resultados satisfatórios e 13,3% insatisfatórios, com follow-up de 14 meses. Com base nas informações do presente estudo, foram obtidos 12 (37,5%) pés excelentes, 16 (50%) bons e 4 (12,5%) ruins, segundo a tabela Smith e Millar no parâmetro doloroso; 75% tiveram excelente correção da deformidade no valgo do calcâneo, com articulação subtalar, e excelente correção do arco plantar clinicamente. Em relação ao parâmetro radiográfico, evidencia-se correção nos ângulos estudados dos pacientes do presente estudo, exceto no

ângulo talo-1° metatarsiano (MEARY), o Pitch do calcâneo e o ângulo Moreau Costa Bertani (MCB), em 28 pacientes (87,5%), que ficaram ligeiramente fora do parâmetro normal, sem consequências nos resultados clínicos. No plantigrama, 93% dos pacientes atingiram um arco entre a normalidade e grau 1, segundo a classificação de Viladot, e 89% de satisfação do paciente que é praticamente similar ao resultado de satisfação de Giordano(17) 86,7%. O número de complicações no pós-operatórios foi relativamente baixo, teve um caso com dor no retropé por uma discreta migração do grampo e dois casos (6%) em que não foi alcançada a correção cirúrgica desejada. Giordano17 relata quatro pés com soltura do grampo causados pelo fato de utilizar grampos lisos e não teve nenhuma outra complicação.

CONCLUSÕES Considera-se que a Técnica de Lelièvre Modificada é um método cirúrgico simples, com bons resultados clínicos, radiográficos e plantigráficos, facilmente reprodutível, de baixo custo, com um alto nível de satisfação do paciente e poucas complicações, que pode alcançar uma boa correção sem causar alterações ósseas ou articulares.

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Artigo Original

Emprego da placa tipo “Puddu” na osteotomia de adição da base do primeiro metatarsal no tratamento do hálux valgo First metatarsal base osteotomy fixed with “Puddu” like plate to treat hallux valgus Fabrício Melo Bertolini¹, Rafael Pereira Marques2, Vinícius Alvarenga Pereira2, Otaviano de Oliveira Júnior¹

RESUMO Objetivo: O hálux valgo corresponde a um desvio lateral do hálux associado ao desvio medial da cabeça do primeiro metatarsal. O objetivo deste estudo foi de melhora dos parâmetros radiográficos do ângulo intermetatársico entre o primeiro e segundo metatarso. Métodos: Os autores avaliaram e acompanharam 18 pacientes (23 pés), sendo 13 do sexo feminino e 5 do masculino, com hálux valgo moderado a grave tratados cirurgicamente com a técnica de osteotomia do 1º metatarsal e implantação de placa calço nacional tipo “Puddu”, associada à reparação de partes moles distais e com acompanhamento mínimo por um período de 24 meses. Todos os pacientes foram avaliados quanto à melhora dosparâmetros radiográficos do ângulo intermetatársico entre o primeiro e segundo metatarso (AIM) e responderam ao questionário AOFAS para hálux valgo em dois momentos distintos: o primeiro na consulta de marcação da cirurgia; e o segundo após 24 meses da data cirúrgica. Resultados: A idade dos pacientes variou entre 27 e 71 anos (média de 47 anos). Na aplicação da escala AOFAS, 75% das pessoas estudadas apresentavam pontuação entre 20 e 49 (média de 37,65) antes da cirurgia, atingindo, após o procedimento proposto, pontuação entre 60 e 100 (média de 87,00), quando reaplicada a mesma escala. No estudo radiológico, o AIM registrou melhora média de 6,44 graus. Conclusão: A osteotomia de base do primeiro metatarsal e aplicação de placa calço nacional tipo Puddu, para o tratamento do hálux valgo moderado a grave, mostrou-se um método seguro e eficaz, diminuindo o AIM radiográfico pré-existente e levando aoresultado cirúrgico satisfatório na maior parte dos pacientes, porém necessitou ser retirada em parcela significativa deles devido ao alto perfil da placa nacional. Descritores: Halluxvalgus/cirurgia; Osteotomia/métodos; Questionários

ABSTRACT Objective: Hallux valgus corresponds to a lateral deviation of the hallux associated with medial deviation of the first metatarsal head. The aim of this study is to evaluate for improvement in radiographic parameters of the intermetatarsal angle between first and second metatarsal. Methods: The authors evaluated and followed 18 patients (23 feet), out of which 13 were female and 5 male, with moderate to severe hallux valgus surgically treated with the technique of osteotomy of 1st metatarsal and implementation of the national Correspondência Fabrício Melo Bertolini Rua Aimorés, 2.896 – Santo Agostinho CEP: 30140-073 – Belo Horizonte (MG), Brasil E-mail: fabriciobertolini@hotmail.com Data de recebimento 19/03/2012 Data de aceite 23/05/2012

Trabalho realizado no Departamento de Ortopedia e Traumatologia do Hospital Universitário da Faculdade de Ciências Médicas de Minas Gerais – Hospital Universitário São José – Belo Horizonte (MG), Brasil. 1 Médico Ortopedista do Grupo do Pé e Tornozelo do Hospital Universitário da Faculdade de Ciências Médicas de Minas Gerais – Hospital Universitário São José – Belo Horizonte (MG), Brasil. 2 Médico Residente do Serviço de Ortopedia do Hospital Universitário da Faculdade de Ciências Médicas de Minas Gerais – Hospital Universitário São José – Belo Horizonte (MG), Brasil. Conflito de interesse: não há.


Bertolini FM, Marques RP, Pereira VA, Oliveira Júnior O

wedge plate, type “Puddu”, associated with the repair of distal soft tissue and minimum monitoring for a period of 24 months. All patients were evaluated for improvement in radiographic parameters of the intermetatarsal angle between first and second metatarsal (AIM) and answered the questionnaire AOFAS for hallux valgus in two different moments: in the appointment for marking the surgery; and 24 months after the surgery. Results: Their ages ranged between 27 and 71 years (average of 47 years). In applying the AOFAS scale, 75% of patients had scores between 20 and 49 (average: 37.65) points before surgery reaching; after surgery, scores were between 60 and 100 (average: 87.00), when reapplied to the same scale.In the radiological study, AIM showed an average improvement of 6.44 degrees. Conclusion: The base osteotomy of the first metatarsal and the application of the national wedge plate Puddu, for the treatment of moderate to severe hallux valgus, has proved to be a safe and effective method, reducing the pre-existing radiographic AIM and leading to satisfactory surgical outcomes in most patients, however, the national plate had to be removed in a significant portion of these, due to its high profile. Keywords: Hallux valgus/surgery; Osteotomy/methods; Questionnaires

INTRODUÇÃO Segundo Mann e Coughlin, o hálux valgo foi relatado pela primeira vez em 1856, dando maior ênfase à gênese da exostose medial do que à complexa deformidade em si (1). Posteriormente, em 1871,houve a primeira definição da deformidade como somente uma subluxação estática da primeira articulação metatarsofalângica, com desvio lateral do hálux e desvio medial doprimeiro metatarsal (2). Esta definição objetiva da deformidade continua sendo a que melhor expressa as alterações complexas que ocorrem no primeiro raio, sendo frequentemente acompanhada pela deformidade e sintomas em outros dedos do pé (3). O hálux valgo é caracterizado por um ângulo maior que 9º entre o 1º e o 2º metatarsianos (AIM); um ângulo de valgismo da primeira articulação metatarsofalangiana, formado entre o segmento de reta que corresponde ao eixo médio diafisário da falange proximal do hálux e o eixo mecânico do 1º metatarsomaior que 15º (AVH)(3); e uma subluxação lateral dos sesamóides (DS) em graus variados(1) (Figura 1). O propósito de se classificar o hálux valgo é facilitar a decisão do melhor procedimento a ser realizado(2). Não existe classificação perfeita, mas uma classificação com boa aplicação clínica e boa reprodutibilidade é adefinida por Coughlin, que leva em consideração: o ângulo de valgismo do hálux, o ângulo entre o primeiro e o segundo metatarsale o grau de luxação do sesamóide. Esse autor utiliza estas medidas radiográficas como parâmetro para a classificação do hálux valgo em leve, moderado e grave, conforme o grau de deformidade(3-6). Há diversa quantidade de trabalhos que abordam e defendem diferentes técnicas cirúrgicas, entre as quais se destacam procedimentos em partes moles tal qual a técnica de McBride, modificada por Duvries, as artrodeses como a de Lapidus e McKeever, e as osteotomias tipo Chevron, Keller, Akin ou Michell.

Figura 1 - Esquema para medida do ângulo intermetatársico e do ângulo do valgismo. Este estudo visa comparar a melhora do parâmetro radiográfico AIM do pós-operatóriolevando em conta o do pré-operatório, correlacionando ao resultado funcional e aplicando o questionário AOFAS.

MÉTODOS Participaram deste estudo 18 pacientes, totalizando 23 pés, portadores de hálux valgo de moderado a grave, com o AVH variando de 15º a 32º (média de 25,84º), AIM de 12º a 22º (média de 14,87º), desvio do sesamóide de grau 2 e 3 (maior do que 50% de desvio). Sendo 15 casos classificados como moderados (65,21%) e 8 casos como graves (34,78%). Estes pacientes eram provenientes do ambulatório de Cirurgia do Pée Tornozelo do Hospital Universitário da Faculdade de Ciências Médicas de Minas Gerais (Hospital São José – HUSJ) e foram acompanhados no período de julho de 2007 a maio de 2011, com seguimento mínimo de 24 meses. Foram incluídas no estudo, pacientes que procuraram o departamentosendo portadores de hálux valgo doloroso com dificuldade para deambulação e uso de sapatos fechados, que após exames radiográficos foram classifiRev ABTPé. 2012; 6(1): 25-32.

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Emprego da placa tipo “Puddu” na osteotomia de adição da base do primeiro metatarsal no tratamento do hálux valgo

cados como portadores de deformidade moderada a grave com ângulo articular metatarsal distal (AAMD) igual ou inferior a 15º,além de articulação metatarsofalângica do hálux incongruente. Excluíram-se da amostra os pacientes com hipermobilidade da primeira metatarso cuneiforme (MC), artrose da primeira MC e AAMD maior que 15º, articulação metatarsofalângica do hálux congruente, pacientes com cirurgia prévia de hálux valgo ou com fraturas prévias do primeiro ou segundo metatarsais. Também deixaram de participar do estudo os pacientes com deformidades associadas, como pé cavo ou pé plano graves, os que almejavam apenas a correção estética e os portadores de hálux valgo com ângulo intermetatarsal classificado como leve. Todos os participantes expressaram consentimento por escrito. Os pacientes foram submetidos à correção da deformidade pela técnica de osteotomia de base do primeiro metatarso com cunha de adição, utilizando uma placa nacional tipo “Puddu” (Figura 2) associada à liberação de partes moles distais, além de capsuloplastia. Os pacientes foram submetidos à cirurgia de osteotomia da base do 1º metatarso e colocação medial de placa calço tipo “Puddu” de 0,5 cm, sendo todos operados pelo mesmo ortopedista especialista em cirurgia do pé e tornozelo. A avaliação radiográfica consistia em radiografias em perfil e antero posterior (AP) com apoio do pé realizadas no pré-operatório e com dois anos de pós-operatório. Os ângulos para classificação do hálux valgo foram mensurados por dois residentes do serviço de forma independente. Em caso de divergência entre as aferições, o especialista em cirurgia do pé e tornozelo realizava uma nova medida e era calculada a média entre as três aferições. Todos os casos foram classificados levando em consideração os parâmetros radiográficos: ângulo de valgismo do hálux; ângulo intermetatarsiano e desvio do sesamóide lateral. Utilizamos as medidas radiográficas propostas por Coughlin(7) como parâmetro para a classificação do hálux valgo (Tabela 1). Todos os pacientes foram submetidos ao questionário AOFAS no pré-operatório e com dois anos após a realização do procedimento cirúrgico. Este questionário era preenchido por um dos residentes, em regime de entrevista presencial, abrangendo três critérios: dor, função e alinhamento, e cada um dos critérios subdividia-se, recebendo pontuação total com variação de 0 a 100. Quanto à técnica cirúrgica empregada, em todos pacientes utilizou-se torniquete na raiz da coxa, seguido de assepsia

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e antissepsia, e da colocação de campos cirúrgico. Realizouse uma primeira incisão médio-dorsal em nível da articulação do 1º metatarso-cuneiforme (MC) medial, estendendose distalmente em 2 cm. Depois de visualizada a articulação do 1º MC, com o auxílio da serra oscilatória, realizou-se osteotomia 1,5 cm distal da superfície articular do metatarsiano, em ângulo reto com a diáfise do primeiro metatarso, sem a transecção da cortical lateral (Figura 3). Após a abertura da cunha, fixada provisoriamente com 2 fios de Kirschner, foi adaptada uma placa calço nacional tipo “Puddu” de 0,5 cm,

Figura 2 - Modelo da placa calço de fabricação nacional tipo “Puddu” utilizada no trabalho. Tabela 1 - Parâmetros radiográficos para o estadiamento do hálux valgo Ângulo do valgismo Ângulo intermetatársico Desvio do sesamóide

Normal <15° <9° -

Leve 15°-19° 9°-11° <49%

Moderado 20°-39° 12°-15° 50-74%

Figura 3 - Exemplo da osteotomia para abertura em cunha.

Grave ≥40° ≥16° ≥75%


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fixada com 4 parafusos corticais (Figura 4). Uma segunda incisão foi realizada longitudinalmente e medial ao nível da primeira articulação metatarsofalângica, com início a 3  cm da eminência medial e estendendo-se até a parte média da falange proximal. A cápsula articular foi, então, aberta longitudinalmente. Procedeu-se com a exostectomia medial realizada com serra oscilatória, utilizando-se como limite o sulco da cabeça do primeiro metatarso. Com o intuito de enfraquecimento do adutor do hálux, foi realizada a tenotomia parcial dessemúsculo pela mesma incisão distal. Nos casos em que a correção do valgismo do hálux foi insatisfatória, associou-se osteotomias distais no primeiro metatarso tipo Chevron ou proximais na base da falange tipo Akin. A sutura da cápsula era realizada com fio multifilamentado absorvível número 1 (Vicryl®), auxiliando na correção do AVH e dos sesamóides. Em seguida as incisões cirúrgicas eram suturadas na pele com ponto tipo “Donnati”, usando fio monofilamentado inabsorvível 3.0 (Mononylon). O curativo foi realizado após a cirurgia e houve orientação para que os pacientes fizessem uso de sandália tipo

Baruk por quatro semanas, permitindo a deambulação. A troca de curativo aconteceu apenas nos retornos semanais, e os pontos foram retirados em média com três semanas. Na avaliação final, após 24 meses, além dos dados clínicos obtidos com o exame das radiografias, os pacientes responderam pela segunda vez o questionário AOFAS. A análise estatística contou com o uso do programa MiniTab, para a comparação das variações do ângulo intermetatársico nas medidas pré e pós-operatórias; e para as pontuações pré e pós-operatórias ao questionário AOFAS, foi realizado o teste Mann Whitney com p<0,005 em todas as medidas. Para correlação entre os achados da medida do AIM e da pontuação do questionário AOFAS no pré e pósoperatório foi aplicado o teste de correlação de Spearman.

RESULTADOS Participaram deste estudo 18 pacientes, que totalizavam 23 pés portadores de hálux valgo, sendo que em 6 pessoas os implantes tiveram de ser retirados após consolidação da osteotomia (Tabela 2). Tabela 2 - Relação dos pacientes avaliados e medidas pré e pós-correção Paciente

Figura 4 - Adaptação da placa calço.

Sexo

Idade

AIM Pós

Pós AOFAS

1

F

E

40

AIM Pré Pré AOFAS 13

30

5

95

2

F

D

40

14

34

8

80

3*

F

E

27

12

35

6

90

4

F

D

59

12

30

5

95

5

F

D

38

14

35

8

80

6

M

E

40

12

20

4

90

7*

M

D

62

12

25

6

90

8*

F

E

32

13

40

5

90

9*

F

D

33

15

47

10

90

10

F

D

37

16

30

11

83

11

M

D

71

13

47

9

87

12

M

E

71

14

47

10

87

13

F

D

56

13

37

9

68

14*

F

D

45

15

44

8

90

15*

F

E

45

16

42

9

80

16

F

D

35

14

42

8

90

17

F

E

58

20

24

15

60

18

M

D

52

19

34

12

73

19

F

D

36

15

39

10

90

20

M

D

40

14

47

9

90

21

M

D

50

14

49

9

100

22

F

D

62

22

44

10

93

23

F

E

62

20

44

8

100

AIM: angulo inter metatarsal; F: feminino; M: masculino; E: esquerdo; D: direito. *Pacientes que retiraram o implante em segundo tempo.

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Emprego da placa tipo “Puddu” na osteotomia de adição da base do primeiro metatarsal no tratamento do hálux valgo

Tabela 3 - Medidas descritivas para ângulo intermetatársico pré e pós Variável AIM Pré AIM Pós

n 23 23

Média 14,870 8,435

Desvio padrão 2,817 2,537

Mínimo 12,000 4,000

Q1 13,000 6,000

Mediana 14,000 9,000

Q3 16,000 10,000

Máximo 22,000 15,000

Mínimo 20,00 60,00

Q1 30,00 80,00

Mediana 39,00 90,00

Q3 44,00 93,00

Máximo 49,00 100,00

AIM: ângulo intermetatársico.

Tabela 4 - Medidas descritivas para a escala AOFAS Variável Pré AOFAS Pós AOFAS

n 23 23

Média 37,65 87,00

Desvio padrão 8,31 9,98

A média da idade dos pacientes observados é 47 anos, com desvio-padrão de 12,92. O mais novo tinha 27 anos e o mais velho 71. A idade modal é 40, e 50% dos pacientes têm menos de 45 anos. A maior parte dos participantes que constituíram a amostra era do sexo feminino (69,6%), e os outros 30,4%, do sexo masculino; sendo 65,2% das cirurgias observadas neste estudo realizadas no pé direito. A variável AIM foi mensurada antes e após a cirurgia nos 23 casos observados. A média do AIM foi menor para o pós-operatório em 8,43° se comparada no préoperatório, com 14,87°. A diferença entre tais medidas foi estaticamente significativa (p=0,000) (Tabela 3). Conforme evidenciado na Tabela 4, observa-se que, em média, os valores para AOFAS pós-operatório foram maiores que os do pré-operatório, indicando uma melhora dos parâmetros avaliados (dor, função e alinhamento); enquanto 75% dos pacientes apresentavam pontuação entre 30 e 45 pontos antes da cirurgia, após a cirurgia, 75% apresentaram pontuação entre 80 e 93 pontos. A comparação das médias do questionário AOFAS do pré e pós-operatório mostraram diferença significativa (p=0,000). Foi realizada ainda correlação entre os achados do ângulo intermetatársico e a pontuação do questionário AOFAS no pré e pós-operatório, na qual se observa leve tendência negativa entre as variáveis IM pré e pós AOFAS, ou seja, após a cirurgia, quanto maior o ângulo, menor a pontuação do paciente, com significância estatística.

DISCUSSÃO Existem hoje, descritas na literatura, mais de 130 técnicas para se tratar a deformidade conhecida como hálux valgo, sendo praticamente impossível a escolha universal de uma técnica cirúrgica(7-13). A história natural do hálux valgo evidencia um processo evolutivo, ocorrendo o agravamento do alinhamento, e, como consequência final, a instalação do processo degenerativo articular. A

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perda funcional é simultânea e inevitável(14). Portanto, o tratamento conservador tem por finalidade exclusiva o alívio da dor. Na maioria das vezes seu caráter é paliativo e, segundo Coughlin(7), a metatarsalgia resistente ao tratamento conservador é fator decisivo na indicação do tratamento cirúrgico. As osteotomias do primeiro metatarsal podem ser realizadas na base ou no colo. No hálux valgo leve e alguns moderados, a literatura dá respaldo às osteotomias distais, e em alguns com deformidade moderada ou grave, às osteotomias de base. A eficácia das osteotomias distais para correção de deformidades leves já está bem estabelecida, sendo a tipo Chevron uma das mais frequentemente utilizadas(15-18). A grande estabilidade conferida por essa técnica promoveu a sua larga utilização, mas sua inabilidade para corrigir deformidades maiores estimulou o desenvolvimento de outras técnicas. Em relação às osteotomias proximais do primeiro metatarso, diversas técnicas são descritas para a correção do hálux moderado a grave, dentre as quais se destacam: adição medial(19,20), Chevron proximal(20,21) e cupuliforme(22-25). Geralmente associadas a procedimentos de realinhamento distal, levam a resultados satisfatórios. As osteotomias proximais apresentam sabidamente maior dificuldade para fixação(26-28), porém o uso das osteotomias proximais ainda justificase por serem de fácil realização, apresentarem menores riscos de comprometimento vascular e permitirem boa correção do var ismo do primeiro metatarsal. A osteotomia de adição promove a suficiência do primeiro metatarsal por duas razões: a translação lateral do fragmento distal e a introdução de cunha na borda medial. Os princípios da técnica idealizada por Trethowan, segundo Kelikian(29), têm como adeptos Limbird et al.(30) e consistem na introdução de cunha interna obtida a partir da exostectomia, na base do 1º metatarsal, a 1,5 cm da articulação do 1º MC, respeitando-se o periósteo lateral. A cunha tem o formato triangular, cuja base corresponde à maior espessura da exostose. Mann et al.(31) referem que uma das falhas a evitar é a fixação da osteotomia


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em flexão dorsal, que pode resultar em metatarsalgia de transferência. Por se tratar de técnica mais recente e com menos artigos na literatura, decidimos estudar a osteotomia de cunha de adição utilizando a placa calço tipo “Puddu” nacional, por ser uma técnica relativamente de fácil execução enão levar ao encurtamento do primeiro metatarsiano com consequente metatarsalgia por transferência. Tal técnica aplica-se aos casos de hálux valgo com AIM classificados como moderado a grave. Não era intuito avaliar demais ângulos, como AHV e DS, já que quando foi realizada a osteotomia da base do primeiro metatarsiano e a colocação da placa calço para a correção do AIM, ao não se conseguir corrigir todo o valgismo do hálux ou mesmo o desvio lateral do sesamóide, ao procedimento era adicionada a osteotomia distal do primeiro metatarsal tipo Chevron ou osteotomia proximal da falange tipo Akin (cunha de ressecção medial). A técnica destaca-se pela possibilidade de associação a outras técnicas distais. Uma vantagem adicional ao se usar a placa calço nacional tipo “Puddu” é o menor custo, porém como desvantagem temos o fato de se tratar de um implante de maior espessura. A placa nacional, usada nesse trabalho, apresentava perfil de 2 mm, enquanto a importada de baixo perfil tem espessura de 0,5 mm, ou seja, um quarto do perfil da que fizemos uso. Atribuímos a essa diferença de espessura da placa o desconforto relatado por 6 pacientes (26,06%), dos quais 5 eram mulheres e 1 homem, sobretudo gerando dificuldade ao fazer uso de calçados fechados. A queixa era o principal motivo de um segundo procedimento para a retirada do material do implante. As osteotomias da base do primeiro metatarsal de adição, associadas à reconstrução distal de partes moles, se destacam como vantajosas condutas no tratamento do hálux valgo pelos bons resultados clínicos e radiográficos (Figura 5), facilidade de execução e baixo risco de complicações. Nos trabalhos de Easley et al.(32) e Markbreiter e Thompson (33), comparam-se dois tipos de osteotomias de base: o Chevron e o crescente. A pontuação pelo sistema AOFAS da população operada foi semelhante em ambos os trabalhos e também com relação a esta casuística. A magnitude do índice do pós-operatório, denotando a melhora, também resultou de forma muito aproximada nas osteotomias da base. Baykal et al. (34) observaram melhora de 54,4 para 95,4 pontos e 93,8% dos pés sem queixas álgicas, em seguimento médio de 28 meses. Okuda et  al.(23)demonstraram resultados seme-

Figura 5 - Radiografias em AP e oblíquo do pé de um dos pacientes, demonstrando o posicionamento da placa calço. lhantes, com AOFAS final médio de 92 pontos e seguimento máximo de 3 anos. Brodsky et al.(17) encontraram AOFAS final médio de 86,4 pontos (variação de 71,0 a 100,0), em estudo em que foram acompanhados 32 pacientes por tempo médio de 29 meses. A variável AIM diminuiu em todos os casos após a cirurgia, indicando a aplicabilidade dessa técnica para correção deste parâmetro radiográfico em casos de hálux valgo grave a moderado. A melhora da pontuação no pós-operatório no escore AOFAS infere na melhora dos parâmetros dor, função e alinhamento, reforçando a aplicabilidade da técnica.

CONCLUSÃO Concluímos que a osteotomia de adição da base do primeiro metatarso com aplicação de placa calço nacional tipo “Puddu”, no tratamento para os casos de hálux valgo moderado e grave, mostrou-se um método seguro e eficaz, diminuindo o AIM pré-existente e levando à melhora do grau de satisfação aplicado na escala AOFAS. Assim, firma-se como mais um recurso no arsenal para tratamento dessa patologia. O maior perfil da placa calço nacional tipo “Puddu” pode levar a desconforto em parcela significativa dos pacientes, podendo ser necessário um segundo procedimento para retirada da placa, elevando o custo final do tratamento. Este conhecimento exige que sejamos criteriosos na indicação da técnica, sobretudo em se tratando do uso de placas calço nacionais de perfil maior.

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Artigo Original

Comparação biomecânica de duas formas de fixação interfragmentar nas fraturas oblíquas do maléolo lateral Biomechanical comparison between two forms of interfragmentary fixation in oblique fractures of the distal fibula José Antônio Veiga Sanhudo1

Resumo Objetivo: Comparar a resistência à carga axial da fixação interfragmentar realizada com dois parafusos de minifragmentos de 2,0 mm com a resistência à carga axial da fixação interfragmentar tradicional com um parafuso de pequenos fragmentos de 3,5 mm, nas fraturas oblíquas da fíbula distal (tipo 44-B). Métodos: Catorze modelos de osso plástico com fraturas idênticas da fíbula distal foram divididos em dois grupos: no Grupo A, sete modelos foram submetidos à fixação da fratura com dois parafusos de minifragmentos de 2,0 mm; no Grupo B, sete modelos foram submetidos à fixação da fratura com um parafuso de pequenos fragmentos de 3,5 mm. Cada modelo foi submetido a um ensaio de resistência à compressão axial estática, por meio de um equipamento próprio para esse teste (EMIC DL modelo 10000) numa velocidade de 5 mm por minuto; carga (em Newtons) versus deslocamento (em mm) foi monitorada até que a resistência fosse perdida. Resultados: A comparação entre os dois grupos em relação à carga máxima não demonstrou diferença estatisticamente significante (t=1,03; gl=12; p=0,326), embora o Grupo A tenha apresentado resistência mais alta à carga máxima do que o Grupo B. Conclusão: Os resultados deste estudo em modelos de osso plástico demonstraram que o uso de dois parafusos de minifragmentos para estabilização interfragmentar das fraturas oblíquas do maléolo lateral não apresentam desvantagem biomecânica em relação à resistência à compressão axial quando comparada com a fixação tradicional com um parafuso 3,5 mm recomendada pela AO/ASIF Descritores: Traumatismos do tornozelo; Fixação de fratura; Fixação interna de fraturas

Abstract Objective: To compare the axial loading strength of interfragmentary fixation by two 2-mm mini-fragment screws with the traditional 3.5-mm small-fragment interfragmentary screw in oblique fractures of the distal fibula (44-B type). Methods: Fourteen ankle models made of plastic bone were divided into two groups: in Group A, seven models were submitted to fracture fixation by two 2-mm mini-fragment screws; in Group B, seven models were submitted to fracture fixation by one 3.5-mm small-fragment screw. Each sample was submitted to a resistance essay of static compression loading with a proper equipment (EMIC DL 10000 model) at the rate of 5 mm per minute; loading (in Newtons) versus displacement (in mm) was monitored until strength was lost. Results: The comparison between fixation Correspondência José Antônio Veiga Sanhudo Rua Borges do Canto, 22 CEP: 90630-020 – Porto Alegre (RS), Brasil Email: jsanhudo@ceotrs.com.br Data de recebimento 24/01/2012 Data de aceite 09/05/2012

Trabalho realizado no Departamento de Ortopedia e Traumatologia do Hospital Mãe de Deus – Porto Alegre (RS), Brasil. 1 Departamento de Ortopedia e Traumatologia do Hospital Mãe de Deus – Porto Alegre (RS), Brasil; Programa de Pós-graduação (Doutorado) da Universidade Federal do Rio Grande do Sul – UFRGS – Porto Alegre (RS), Brasil. Fonte de financiamento: não há. Conflito de interesse: não há.


Sanhudo JAV

types regarding maximal loading revealed no statistically significant difference between types (t=1.03; gl=12; p=0.326), even though the Group A presented higher resistance to maximum loading than the Group B. Conclusion: The results of this study in sawbones have demonstrated that the use of two mini-fragment screws for interfragmentary stabilization do not pose any biomechanical disadvantage on axial loading as compared to the recommended by AO/ASIF fixation technique that comprises a single, small fragment screw. Keywords: Ankle injuries; Fracture fixation; Fracture fixation, internal

INTRODUÇÃO O tornozelo é a mais fraturada dentre as articulações de carga. As fraturas habitualmente envolvem o maléolo lateral e, na maioria das vezes, iniciam-se ao nível da interlinha articular, propagando-se obliquamente em direção proximal. A fíbula suporta 17% da carga axial transmitida por meio do tornozelo e a redução adequada das fraturas do maléolo fibular restabelece o desvio rotacional e o comprimento do pilar lateral, reposicionando o tálus sob a tíbia distal e restabelecendo a congruência articular, o que é imprescindível para obtenção de um resultado satisfatório(1-4). Idealmente a fixação das fraturas obliquas do maléolo fibular é realizada de forma biplanar, por meio da fixação interfragmentar e da colocação de um placa de neutralização(5). A fixação interfragmentar atualmente recomendada pela técnica AO/ASIF é realizada pela utilização de um parafuso único de pequenos fragmentos(1,5,6). O diâmetro da fíbula na região distal tem em torno de 10 a 14 mm e a colocação de um parafuso de 3,5 mm de espessura aumenta o risco de fratura transoperatória de um dos fragmentos. Além disso, a cabeça do parafuso tem 6 mm de diâmetro e, muitas vezes, isso dificulta o subsequente posicionamento da placa de neutralização. A literatura é escassa de estudos sobre alternativas para fixação interfragmentar nesse tipo de fratura e a utilização de dois parafusos de minifragmentos de 2 mm de espessura ainda não foi avaliada. O objetivo deste estudo foi comparar a resistência à carga axial da fixação interfragmentar com dois parafusos de minifragmentos de 2 mm de espessura com a fixação interfragmentar tradicional com um parafuso de pequenos fragmentos de 3,5 mm de espessura nas fraturas oblíquas da fíbula distal (tipo 44-B)(7).

parafusos de minifragmentos de 2 mm de espessura. No grupo B, sete modelos foram submetidos à fixação com um parafuso de pequenos fragmentos de 3,5 mm de espessura (Figuras 2A e B). O cálculo do tamanho da amostra foi determinado pela observação de estudos semelhantes(8-14). Nos dois grupos, as fraturas foram fixadas utilizando os princípios AO/ASIF de osteossíntese, com compressão entre os dois fragmentos obtida pela técnica de túnel liso proximal. Os testes de compressão axial foram realizados no Centro de Caracterização e Desenvolvimento de Materiais da Universidade Federal de São Carlos (UFSCar), em São Carlos (SP), Brasil. Os 14 modelos operados foram fixados a uma base com cimento ósseo (Figura 1). Cada amostra foi submetida a um ensaio de resistência à carga estática em compressão num equipamento próprio para esse teste (modelo EMIC DL 10000) numa velocidade de 5 mm por minuto com monitoramento de carga em Newtons (N) e em quilograma força (Kgf) versus deslocamento em mm até que houvesse perda da resistência. O ensaio foi realizado com temperatura ambiente de 24,7oC. Os dados coletados foram tabulados numa planilha usando Microsoft Excel (Microsoft, Bellevue, WA) e, posteriormente, analisados no programa Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) versão 17.0. A comparação entre os grupos A e B foi realizada pelo teste de Mann-Whitney ou teste t de Student, e valores de p≤0,05 foram considerados estatisticamente significantes.

MÉTODOS A amostra foi constituída por 14 modelos de tornozelo de osso plástico (Synbone AG, Malans, Suiça). Cada modelo era de espuma rígida e consistia em uma tíbia e uma fíbula – essa última apresentava uma fratura distal oblíqua do tipo 44-B, modelo de referência 3018 (Figura 1). Para realização do teste, a tíbia do modelo foi cuidadosamente removida e utilizada somente a fíbula fixada durante o teste. Os modelos foram divididos em dois grupos. No Grupo A, sete modelos foram submetidos à fixação da fratura com dois

Figura 1 - Modelo de sawbone do tornozelo com fratura oblíqua distal da fíbula tipo 44-B2 AO/ASIF. Rev ABTPé. 2012; 6(1): 33-8.

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Comparação biomecânica de duas formas de fixação interfragmentar nas fraturas oblíquas do maléolo lateral

A

B

Figura 2. (A) Modelo do Grupo A submetido à fixação com dois parafusos de minifragmentos de 2 mm de espessura; (B) modelo do Grupo B submetido a fixação com um parafuso cortical de pequenos fragmentos de 3,5 mm de espessura.

RESULTADOS Na comparação entre as forças necessárias para deslocamento de 2 mm, não houve diferença estatisticamente significativa entre os dois tipos de fixação (teste de Mann-Whitney; p=0,710), apesar de, em mediana, o tipo A ter apresentado menor força (md=189; min=115,2; max=1.034,1) do que o tipo B (md=207,3; min=106,46; max=831,13). Na comparação entre os tipos de fixação quanto à carga máxima também não houve diferença estatisticamente significativa entre os grupos (t=1,03; gl=12; p=0,326), embora o Grupo A tenha apresentado maior resistência à carga máxima do que o Grupo B (Tabelas 1 e 2).

DISCUSSÃO A importância da redução anatômica da fratura da fíbula distal no restabelecimento da congruência articular já foi demonstrada por alguns autores(3,15-18). A redução anatômica dos fragmentos é mantida pela fixação interfragmentaria e a fixação com placa de neutralização garante estabilidade para a montagem. O diâmetro reduzido dos parafusos utilizados na fixação interfragmentar reduz substancialmente o risco de fratura dos fragmentos, sobretudo em fraturas cominutivas, facilita a subsequente colocação da placa de neutralização e permite a utilização de dois parafusos ao invés de um. Alguns estudos demonstraram que as imperfeições da redução anatômica das fraturas da fíbula levam à incongruência e, consequentemente, ao aumento da pressão articular, mas a literatura é escassa em trabalhos que avaliam a estabilidade de diferentes formas de fixação no tornozelo(19-21). Neste trabalho, objetivo era o de comparar a resistência biomecânica de duas formas de fixação interfragmentar das fraturas oblíquas da fíbula distal (tipo 44-B). A utilização de

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Rev ABTPé. 2012; 6(1): 33-8.

Tabela 1 - Resistência até carga máxima em Newtons (N) e em quilograma força (Kgf) dos modelos do grupo A Modelo Carga máxima (N) Carga máxima (Kgf) A1

1.343,58

137,01

A2

997,84

101,75

A3

842,26

85,89

A4

1.082,39

110,37

A5

1.269,47

129,45

A6

837,81

85,43

A7

1.206,14

122,49

Média

1.082,78

110,41

201,31

20,53

Desvio padrão

Tabela 2 - Resistência em Newtows (N) e em quilograma força (Kgf) dos modelos do Grupo B Modelo

Carga máxima (N)

B1

1.186,63

B2

888,99

B3

990,65

B4

1.056,89

Carga máxima (Kgf) 121,00 90,65 101.02 107,77

B5

948,72

96,74

B6

1.142,64

116,52

B7

611,20

62,33

Média

975,10

99,43

Desvio padrão

191,61

19,54

modelos de osso plástico no estudo tem a vantagem de testar unicamente a técnica cirúrgica, pois a utilização de tornozelos de cadáver apresenta diferença de resistência pelos diferentes graus de osteopenia da cada espécime, decorrentes das diferenças de idade e pela presença de comorbidades. Além disso, as fraturas produzidas em modelos de cadáver não seriam exatamente iguais entre si, como as apresentadas em osso plástico, e, dessa forma, levariam a comparações imperfeitas. Os resultados obtidos neste estudo demonstram que a utilização de dois parafusos de minifragmentos para compressão interfragmentar não apresenta, em modelos


Sanhudo JAV

de osso plástico, desvantagem biomecânica em carga axial comparada à fixação recomendada pela técnica AO/ASIF com um parafuso único de pequenos fragmentos. Por apresentar as vantagens de ser tecnicamente mais fácil e de facilitar a subsequente colocação da placa de neutralização, a fixação com dois miniparafusos torna-se uma alternativa atraente para o tratamento das fraturas obliquas da fíbula distal (do tipo 44-B).

CONCLUSÃO Em modelos de osso plástico, o uso de dois parafusos de minifragmentos para estabilização interfragmentar das fraturas oblíquas do maléolo lateral não apresentam desvantagem biomecânica em relação a resistência à compressão axial quando comparada à fixação tradicional com um parafuso 3,5 mm recomendada pela AO/ASIF.

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Comparação biomecânica de duas formas de fixação interfragmentar nas fraturas oblíquas do maléolo lateral

Comentário Marcos Hideyo Sakaki No tratamento das fraturas oblíquas do maléolo lateral, a busca por maior estabilidade tem se concentrado em duas formas de fixação. Na primeira, uma placa do tipo terço de tubo não bloqueada é colocada na região posterolateral da fíbula com a função de suporte, podendo ser adicionado um parafuso interfragmentário pela placa. Na segunda, inicia-se com a colocação do parafuso de tração interfragmentário diretamente na fíbula, seguida de uma placa de neutralização habitualmente do tipo terço de tubo não bloqueada, que é o tipo de fixação estudada pelos autores do presente trabalho. A ideia de se utilizarem parafusos de 2 mm com função de tração em substituição ao de 3,5 mm é interessante, conforme discutido no trabalho, nas situações em que há cominuição e o espaço disponível para a colocação do parafuso interfragmentário é exíguo. Dois parafusos, em vez de um, poderiam oferecer maior estabilidade rotacional no foco de fratura, mas convém lembrar que a fixação do

maléolo lateral sem a utilização de uma placa de neutralização é situação de exceção e raramente empregada na prática médica. A compressão interfragmentária gerada pelos parafusos necessita da proteção proporcionada pela placa, caso contrário a perda da estabilidade ocorre precocemente ao longo do processo de consolidação. Os defensores da fixação do maleólo lateral somente com parafusos indicam o procedimento nos casos de traços de fratura sem cominuição, longos o suficiente para aceitarem dois parafusos de 3,5 mm, separados entre si em pelo menos 1cm e em ossos não osteoporóticos(1,2). Considerando, então, a utilização de dois parafusos de 2,0 mm nos casos de cominuição, o uso de uma placa de neutralização é obrigatório e, dessa forma, os achados quanto à resistência biomecânica dos dois tipos de fixação mostrados no presente trabalho não serão reproduzidos na prática clínica. Seria interessante sabermos se a compressão interfragmentária conseguida com dois parafusos de 2 mm é equiparada à obtida com um parafuso de 3,5 mm. Fica a sugestão para um novo trabalho nessa linha de pesquisa iniciada pelos autores. Doutor em Ciências pela Universidade de São Paulo. Médico Assistente do Grupo de Pé IOTHC FM USP

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Comunicação Breve

Artrodese subtalar com enxerto em bloco de osso local Subtalar arthrodesis with local bone block grafting José Antônio Veiga Sanhudo1

Resumo Nos casos de artrose subtalar pós-traumática com perda da altura do calcâneo, pode haver impacto anterior no tornozelo associado, o que requer a adição de enxerto em bloco na artrodese subtalar. O enxerto é tradicionalmente removido da crista do osso ilíaco ou um enxerto homólogo é utilizado. O autor propõe a utilização de enxerto em bloco removido da apófise posterosuperior do calcâneo. A técnica dispensa uma incisão adicional ao nível da bacia para obtenção do enxerto, o que diminui a morbidade do procedimento e não requer um banco de osso disponível. Descritores: Calcâneo/lesões; Fraturas ósseas/complicações; Articulação subtalar/cirurgia; Artrodese/métodos; Transplante ósseo; Procedimentos ortopédicos

Abstract In cases of post-traumatic subtalar arthrosis where calcaneal pitch loss exists, there may be impingement of the anterior ankle, which should be corrected by subtalar arthrodesis with an en bloc grafting. The graft is traditionally removed from the iliac bone or an allograft is employed. The author’s proposal is to use the calcaneus posterosuperior apophysis as a source of a bone block graft. The technique exempts an additional incision or the need of a bone bank, and does not increase the procedural morbidity. Keywords: Calcaneus/injuries; Fractures, bone/complications; Subtalar joint/surgery; Arthrodesis/methods; Bone transplantation; Orthopedic procedures

Correspondência José Antônio Veiga Sanhudo Rua Borges do Canto, 22 CEP: 90630-020 – Porto Alegre (RS), Brasil E-mail: jsanhudo@ceotrs.com.br Data de recebimento 21/02/2011 Data de aceite 02/05/2012

Trabalho realizado no Departamento de Ortopedia e Traumatologia do Hospital Mãe de Deus – Porto Alegre (RS), Brasil. 1 Departamento de Ortopedia e Traumatologia do Hospital Mãe de Deus – Porto Alegre (RS), Brasil; Programa de Pós-graduação (Doutorado) da Universidade Federal do Rio Grande do Sul – UFRGS – Porto Alegre (RS), Brasil. Fonte de financiamento: não há Conflito de interesses: não há


Artrodese subtalar com enxerto em bloco de osso local

INTRODUÇÃO

A

A fratura do calcâneo é a mais frequente do retropé e, muitas vezes, evolui com perda de altura do referido osso e artrose subtalar. Nesses casos, em que o calcâneo adquire o formato de uma banana (Figura 1A), além da dor no seio do tarso, é comum se observar dor na região anterior do tornozelo decorrente da horizontalização do talus e consequente impacto tibiotalar. Uma das formas de tratamento cirúrgico recomendado na falha do tratamento conservador é a artrodese subtalar com adição de enxerto em bloco para restabelecer a relação angular do talus com o calcâneo1-3. O enxerto é tradicionalmente removido da crista ilíaca, o que aumenta a morbidade do procedimento, ou um enxerto homólogo é utilizado, o que requer um banco de osso disponível4,5. O autor descreve a utilização da apófise posterossuperior do calcâneo como enxerto em bloco de osso local para artrodese subtalar modelante. A técnica proposta melhora a relação talocalcaneana nas artrodese subtalares por sequela de fratura do calcâneo e não apresenta as desvantagens da utilização de enxerto de ilíaco ou homólogo, anteriormente citadas.

TÉCNICA CIRÚRGICA Após a anestesia, o membro inferior é preparado com antissepsia, enfaixamento com Esmarch e garroteamento na altura da coxa. Um coxim é colocado sob a nádega homolateral facilitando a exposição da região a ser operada. Através de uma incisão em “L” estendida ou de uma incisão obliqua no seio do tarso, a parede lateral do calcâneo e a articulação subtalar são expostas. Toda extensão do córtex dorsal do osso calcâneo é curetada e preparada para ser interposta na área da artrodese subtalar. Com a utilização de uma microsserra, a apófise posterossuperior do osso calcâneo é osteotomizada ao nível da inserção do tendão calcâneo e deslocada anteriormente para o interior da faceta posterior da articulação subtalar. O complexo calcâneo-enxerto-talus é fixado com um ou dois parafusos esponjosos de grandes fragmentos, promovendo compressão entre os três fragmentos (calcâneo-enxerto-talus). Um ou mais fios de Kirchner podem ser adicionados com o objetivo de aumentar a estabilidade da montagem (Figura 1B). O controle radiológico transoperatório é recomendado para avaliar a posição do enxerto e dos parafusos. Segue o fecha-

B

Figura 1. A – Radiografia lateral do pé demonstrando um calcâneo com formato de banana (banana shaped) por sequela de fratura; B – Radiografia lateral pós-operatória com artrodese e enxerto em bloco de osso local (apófise posterossuperior do calcâneo). mento do tecido celular subcutâneo com vicryl 2-0 e 3-0 e da pele com mononylon 4-0.

RESULTADOS Entre janeiro de 2004 e dezembro de 2008, a técnica foi utilizada em 12 pacientes, 8 do sexo masculino e 4 do sexo feminino e com idades entre 28 e 66 anos. Os resultados até aqui obtidos foram animadores e não foi observada nenhuma complicação relevante, que indicasse reintervenção. Houve dois casos de deiscência de sutura, mas nenhum caso de infecção ou trombose venosa profunda. Por tratar-se de uma comunicação preliminar, o autor não apresenta os valores angulares pré- e pós-operatórios e a análise estatística da diferença. Os pacientes foram imobilizados por seis semanas com descarga seguidas de mais seis semanas com imobilização gessada para apoio. Após esse período, todos os pacientes apresentaram sinais radiológicos de consolidação e foram liberados para acompanhamento fisioterápico com apoio parcial progressivo. Em nenhum caso observou-se retardo de consolidação ou pseudoartrose após essas 12 semanas.

DISCUSSÃO A desvantagem da técnica é utilizar uma quantidade limitada de enxerto, que pode ser insuficiente na correção de deformidades severas. Como vantagens, a técnica dispensa uma incisão adicional à altura do ilíaco para a obtenção do enxerto, o que diminui a morbidade do procedimento e não requer um banco de osso disponível.

Referências 1. Carr JB, Hansen ST, Benirschke SK. Subtalar distraction bone block fusion for late complications of os calcis fractures. Foot Ankle. 1988;9(2):81-6. 2. Clare MP, Lee WE 3rd, Sanders RW. Intermediate to long-term results of a treatment protocol for calcaneal fracture malunions. J Bone Joint Surg Am. 2005;87(5):963-73. 3. Myerson M, Quill GE Jr. Late complications of fractures of the

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calcaneus. J Bone Joint Surg Am. 1993;75(3):331-41 4. Burton DC, Olney BW, Horton GA. Late results of subtalar distraction fusion. Foot Ankle Int. 1998;19(4):197-202. 5. Flemister AS Jr, Infante AF, Sanders RW, Walling AK. Subtalar arthrodesis for complications of intra-articular calcaneal fractures. Foot Ankle Int. 2000;21(5):392-9.


ReimpressĂŁo

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Correção cirúrgica do hálux vago pela osteotomua de Austin modificada: avaliação do ângulo articular metatársico distal

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Mizusaki JM, Bruschini S

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Mizusaki JM, Bruschini S

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Correção cirúrgica do hálux vago pela osteotomua de Austin modificada: avaliação do ângulo articular metatársico distal

COMENTÁRIO Antonio Francisco Ruaro O tratamento do hálux valgo é inicialmente conservador e mantido indefinidamente a critério do paciente. Nas falhas das medidas conservadoras, uma técnica cirúrgica deve ser selecionada e ajustada ao caso apresentado. Para o hálux valgo sintomático de leve e moderada deformidade com a metatarsofalângica (MF) do hálux congruente, as osteotomias distais têm sua indicação específica, salvaguardando suas contraindicações: hipermobilidade na primeira metatarsocuneiforme (MC) e artrose em MF e MC. Entre as osteotomias distais, destaca-se a técnica de Austin e Leventen (1962 apud Kelikian, 1965)(1), utilizada neste artigo, classicamente indicada em pacientes jovens (abaixo de 50 anos), por permitir a correção dos ângulos alterados. O ângulo articular metatarsal distal (AAMD) aumentado, acima de 15º, é considerado um dos fatores radiográficos de agravamento e recidiva em pacientes operados do hálux valgo(2). Assim, tal como neste estudo, a técnica cirúrgica selecionada deve prover sua correção, embora e a bem da verdade, a correção desse ângulo não seja uma medida de consenso. As modificações técnicas da osteotomia distal de Austin sugeridas pelos autores, com a direção dos cortes do “V” convergindo para a cortical lateral, permitem, ao se deslocar a cabeça metatarsal lateralmente, adequada cooptação e estabilização dos fragmentos, uma vez que a cabeça metatarsal, ao se mover, corre por um “trilho” que, aos poucos, estreita-se. A correção do AAMD é obtida pela rotação medial da cabeça metatarsal e a capsulorrafia medial auxilia em sua estabilização,

o que, em conjunto, neste trabalho, dispensou o emprego da fixação interna. A utilização dos osteotomos tipo “faca”, de fácil disponibilidade, dispensou o uso de microsserras e tem como vantagens, ao se executar a osteotomia, a ausência da ação térmica pelo aquecimento ósseo, o menor dano sobre partes moles e o consumo ósseo(3). Ainda, são atributos desta cirurgia a simplicidade, a grande superfície de contato ósseo e a localização em osso esponjoso; portanto, essa técnica cirúrgica deve fazer parte do arsenal terapêutico. Por outro lado, o encurtamento resultante dessa osteotomia relaciona-se à insuficiência do primeiro metatarsal, da mesma forma a consolidação em flexão dorsal. Nesse tópico há de se considerar que a técnica cirúrgica corrige o AAMD, mas também o encurta. No que diz respeito à estabilização com síntese, esta é considerada mais segura. Por fim, em ambiente médico-hospitalar adequado, em pacientes com as características aqui descritas, a técnica de Chevron distal de Austin tem sua indicação máxima, em associação às modificações de Johnson et al.(4), que cosntituem procedimento conhecido popularmente como Chevron distal biplanar – consiste na ressecção de cunha de base medial ao nível do colo do primeiro metatarsal. Essa dupla osteotomia corrige o valgismo da cabeça em relação à diáfise e, ao mesmo tempo, o hálux valgo. Trata-se de um procedimento muito bem engendrado, os cortes permitem encaixes que configuram ao sistema, eficiente estabilidade, porém, o procedimento é laborioso e exige além de habilidade, material cirúrgico de precisão.

Mestre em Medicina pela Universidade de São Paulo – USP – São Paulo (SP), Brasil.

Referências 1. Kelikian H. Allux valgus, allied deformities of the forefoot and metatarsalgia. Philadelphia: WB Saunders; 1965. 2. Carvalho Jr AE, Ruaro AF. Hálux valgo. In: Herbert S, BarrosFilho TE, Xavier R, Pardini Jr, organizadores. Ortopedia e traumatologia: princípios e prática. 4a ed. Porto Alegre: Artmed; 2009. p. 673-94.

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3. Ruaro AF, Carvalho Jr AE, Fernandes TD, Salomão O, Aguilar JA, Meyer AT. Estudo comparativo entre duas técnicas de osteotomia no tratamento do hálux valgo: análise clínica e radiográfica. Rev Bras Ortop. 2000;35(7):248-59. 4. Johnson KA, Cofield RH, Morrey BF. Chevron osteotomy for hallux valgus. Clin Orthop Relat Res. 1979;(142):44-7.


ReimpressĂŁo

Rev Bras Ortop. 1995;30(6):371-6


Fraturas do tornozelo na criança

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Salomão O, Carvalho Júnior AE , Fernandes TD, Corsato M, Prado MP, Oide MI

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Salomão O, Carvalho Júnior AE , Fernandes TD, Corsato M, Prado MP, Oide MI

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Revista ABTPé 6.1 jan/jun 2012  
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