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ISSN 1981-772X

UMA ESCOLHA COM

BASE EM EVIDĂŠNCIAS

1-5

REVISTA ABTPÊ Publicação semestral

Rev ABTPÊ Volume 5 • Número 2 • Julho/Dezembro 2011

Revista ABTPĂŠ Jul/Dez 2011

FORTE poder ANALGÉSICO e anti-inflamatório, com melhor perfil de

TOLERABILIDADE GI, CV e hepĂĄtica entre os AINEs1-6

volume 5 nĂşmero 2 p. 51-100

EFICĂ CIA

EVIDĂŠNCIAS

SUSTENTADA POR

1-5

5HIHUrQFLDV%LEOLRJUiĂ€FDVFrampton JE; Keating GM. Celecoxib: A Review of its Use in the Management of Arthritis and Acute Pain. Drugs 2007; 67 (16): 2433-2472. Calin A. Celecoxib and ankylosing spondylitis. Expert Review Clin Immunol 2008; 4(3): 339-349 Will OCC, Man RF, Phillips RKS et al. Familial adenomatous polyposis and the small bowel: A loco-regional review and current management strategies. Pathol Res Pract 2008; 204(7): 449-458. White WB, West CR, Borer JS et al. Risk of Cardiovascular Events in Patients Receiving Celecoxib:A Meta-Analysis of Randomized Clinical Trials. Am J Cardiol 2007;99:91–98. 0RRUH5$'HUU\60F4XD\+-&\FORR[\JHQDVHVHOHFWLYHLQKLELWRUVDQGQRQVWHURLGDODQWLLQĂ€DPPDWRU\GUXJVEDODQFLQJJDVWURLQWHVWLQDODQGFDUGLRYDVFXODUULVN%0&0XVFXORVNHOHW'LVRUG3XEOLFDGRRQOLQHHPGH agosto de 2007 doi: 10.1186/1471-2474-8-73. 0RRUH5$'HUU\60F4XD\+-&\FORR[\JHQDVHVHOHFWLYHLQKLELWRUVDQGQRQVWHURLGDODQWLLQĂ€DPPDWRU\GUXJVEDODQFLQJJDVWURLQWHVWLQDODQGFDUGLRYDVFXODUULVN%0&0XVFXORVNHOHW'LVRUG3XEOLFDGRRQOLQHHPGHDJRVWRGH doi: 10.1186/1471-2474-8-73, disponĂ­vel em: http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?tool=pubmed&pubmedid=17683540 Acessado em 08 de dezembro de 2009

&2175$,1',&$dÂŽ2CELEBRAÂŽ É CONTRAINDICADO PARA O TRATAMENTO DA DOR PERIOPERATĂ“RIA RELACIONADA Ă€ CIRURGIA DE REVASCULARIZAĂ‡ĂƒO DO MIOCĂ RDIO. ,17(5$dÂŽ20(',&$0(1726$PACIENTES COM DEFICIĂŠNCIA OU SUSPEITA DE DEFICIĂŠNCIA DE METABOLIZADORES CYP2C9 DEVEM UTILIZAR CELEBRAÂŽ COM CAUTELA, UMA VEZ QUE PODEM APRESENTAR NĂ?VEIS PLASMĂ TICOS ALTOS ANORMAIS DEVIDO Ă€ REDUĂ‡ĂƒO DO CLEARANCE METABĂ“LICO. SE PERSISTIREM OS SINTOMAS, O MÉDICO DEVERĂ SER CONSULTADO

Órgão Oficial Associação Brasileira de Medicina e Cirurgia do Tornozelo e PÊ


ISSN 1981-772X

Revista ABTPé Rev ABTPé v. 5, n. 2, p. 51-102, jul/dez 2011 Editor Chefe Antonio Egydio de Carvalho Jr. (São Paulo, SP) Editor Científico Caio Augusto de Souza Nery (São Paulo, SP) Editores Associados Augusto César Monteiro (São Paulo, SP) Jorge Mitsuo Mizusaki (São Paulo, SP) Sergio Eduardo Vianna (Rio de Janeiro, RJ) Conselho Executivo Nelson Astur Filho (São Paulo, SP) João de Carvalho Neto (São Paulo, SP)

Conselho Editorial Manlio Mario Marco Napoli (São Paulo, SP) Osny Salomão (São Paulo, SP) Egon Erich Henning (Novo Hamburgo, RS) Sérgio Bruschini (São Paulo, SP) Roberto Atíllio Lima Santin (São Paulo, SP)

Corpo de Revisores Alexandre Francisco Lourenço (São Paulo, SP) Antônio Augusto Couto de Magalhães (São Paulo, SP) Antônio César Mezêncio da Silveira (Belo Horizonte, MG) Antônio Francisco Ruaro (Umuarama, PR) Arnaldo Papavero (São Paulo, SP) Carlos Fontoura Filho (Uberaba, MG) Carlo Henning (Novo Hamburgo, RS) Cibele Ramos Réssio (São Paulo, SP) Cíntia Kelly Bittar (Campinas, SP) Davi de Podestá Haje (Brasília, DF) Décio Cerqueira de Moraes Filho (Marília, SP) Edegmar Nunes Costa (Goiânia, GO) Fábio Batista (São Paulo, SP) Francisco Mateus João (Manaus, AM) Helencar Ignácio (São José do Rio Preto, SP)

Isânio Vasconcelos Mesquita (Teresina, PI) João Fernando Saraiva (Passo Fundo, RS) João Luiz Vieira da Silva (Curitiba, PR) Jorge Eduardo de Schoucair Jambeiro (Salvador, BA) José Felipe Marion Alloza (São Paulo, SP) José Vicente Pansini (Curitiba, PR) Kelly Cristina Stéfani (São Paulo, SP) Luiz Antonio Chaves Carvalho (Porto Alegre, RS) Luiz Carlos Ribeiro Lara (Caçapava, SP) Luiz Eduardo Cardoso Amorim (Rio de Janeiro, RJ) Luiz Sérgio Martins Pimenta (São Paulo, SP) Marcelo Pires Prado (São Paulo, SP) Márcio Passini Gonçalves de Souza (São Paulo, SP) Marco Antonio Rocha Afonso (Rio de Janeiro, RJ) Marco Túlio Costa (São Paulo, SP)

Marcos de Andrade Corsato (São Paulo, SP) Mário Kuhn Adames (Florianópolis, SC) Marta Imamura (São Paulo, SP) Paulo César de César (Porto Alegre, RS) Renato do Amaral Masagão (São Paulo, SP) Ricardo Cardenuto Ferreira (São Paulo, SP) Ricardo Malaquias de Miranda (Belo Horizonte, MG) Rui dos Santos Barroco (São Paulo, SP) Sérgio Rodrigues Tírico (São Paulo, SP) Sidney Silva de Paula (Curitiba, PR) Túlio Diniz Fernandes (São Paulo, SP) Verônica Fernandes Vianna (Rio de Janeiro, RJ) Wilson Roberto Rossi (Campinas, SP)


Expediente Revista ABTPé, ISSN 1981-772X é uma publicação oficial da Associação Brasileira de Medicina e Cirurgia do Tornozelo e Pé. A responsabilidade por conceitos emitidos nos artigos é de inteira responsabilidade de seus autores. Permitida a reprodução total ou parcial dos artigos, desde que mencionada a fonte.

Associação Brasileira de Medicina e Cirurgia do Tornozelo e Pé Diretoria Biênio 2010/2011 Presidente: Augusto César Monteiro (São Paulo, SP) Vice-Presidente: José Vicente Pansini (Curitiba, PR) 1º Secretário: Marco Túlio Costa (São Paulo, SP) 2º Secretário: Ricardo Malaquias de Miranda (Belo Horizonte, MG) 1º Tesoureiro: João de Carvalho Neto (São Paulo, SP) 2º Tesoureiro: Edegmar Nunes Costa (Goiânia, GO) Diretor de Educação Continuada e Pesquisa: Ricardo Cardenuto Ferreira (São Paulo, SP) Diretor de Ensino e Treinamento: Jorge Mitsuo Mizusaki (São Paulo, SP) Diretor de Ética e Defesa Profissional: Augusto Braga dos Santos (Goiânia, GO) Conselho Fiscal: Nelson Astur Filho (São Paulo, SP) Luiz Eduardo Cardoso Amorim (Rio de Janeiro, RJ) Fábio Batista (São Paulo, SP) Antero Tavares Cordeiro Neto (Salvador, BA) Carlos Alfredo Lobo Jasmin (Rio de Janeiro, RJ) Marcos de Andrade Corsato (São Paulo, SP) Comissão Social: Antonio Augusto Couto de Magalhães (São Paulo, SP) Flávio Abrahão (Santos, SP) Luiz Carlos Ribeiro Lara (Taubaté, SP) Comissão Informática: Júlio César Falaschi Costa (Poços de Caldas, MG) Rafael Trevisan Ortiz (São Paulo, SP)

Diretoria Regional da ABTPé Bahia: Osvaldo Souza Junior (Salvador, BA) Espírito Santo: Jorge Luiz Kriger (Vitória, ES) Brasil Central: Jefferson Soares Martins (Goiânia, GO) Minas Gerais: Benjamim Dutra Macedo (Belo Horizonte, MG) Norte: Fábio Santana de Oliveira (Belém, PA) Paraná: César Augusto Baggio Pereira (Curitiba, PR) Nordeste: Otávio Caraciolo Borba (Recife, PE) Rio de Janeiro: Verônica Fernandes Vianna (Rio de Janeiro, RJ) Rio Grande do Sul: José Antônio Veiga Sanhudo (Porto Alegre, RS) Santa Catarina: Marcelo André Rocha Ostrowski (Florianópolis, SC) São Paulo: Alfonso Apostólico Netto (São Paulo, SP) Editor do Boletim da ABTPé: Rafael Trevisan Ortiz (São Paulo, SP)

Redação e Administração: Toda correspondência deverá ser encaminhada à: Associação Brasileira de Medicina e Cirurgia do Tornozelo e Pé. Rua São Benedito, 1050 - Santo Amaro. CEP: 04735-002 São Paulo (SP), Brasil

Secretaria Executiva

Assessoria Técnica

Secretária: Hui Li E-mail: abtpe@abtpe.org.br

Edna Terezinha Rother

Produção Editorial Zeppelini Editorial Rua Bela Cintra, 178, Cerqueira César São Paulo/SP - CEP 01415-000 PABX: 55 (11) 2978-6686 Tel.: +55 11 2978-6686 www.zeppelini.com.br

Assinaturas – distribuição gratuita Tiragem – 10.000 exemplares

ABTPé - Associação Brasileira de Medicina e Cirurgia do Tornozelo e Pé Endereço: Rua São Benedito, 1050 - Santo Amaro 04735-002 - São Paulo - SP Telefax: (11) 3082-2518 / 3082-6919

© 2011 : Associação Brasileira de Medicina e Cirurgia do Tornozelo e Pé


Sumário

ISSN 1981-772X

Associação Brasileira de Medicina e Cirurgia do Tornozelo e Pé

Rev ABTPé v. 5, n. 2, p. 51-104, jul/dez 2011

Revista ABTPé

Editorial Editorial Antonio Egydio de Carvalho Jr.

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Artigos Originais Tratamento cirúrgico da tendinopatia do tendão calcâneo Surgical treatment of tendinopathy achilles tendon

53

José Vicente Pansini, Juliano Guizzo

Instabilidade das articulações metatarsofalângicas e lesões das placas plantares: estudo clínico e morfológico

63

Metatarsophalangeal joint instability and plantar plate lesions: morphological and clinical study Caio Nery, Michael J. Coughlin, Daniel Baumfeld, Tania Szjenfeld Mann

Dor em pós-operatório de cirurgias de pé e tornozelo: um estudo prospectivo Pain in foot and ankle surgery: a prospective study

75

Fernando Araujo Silva Lopes, Roberto Zambelli Almeida Pinto, Philipe Eduardo Carvalho Maia, Rodrigo Simões Castilho,Renato Hebert Guimarães Silva

Comportamento da dor no pós-operatório do hálux valgo utilizando técnicas convencionais, minimamente invasivas e percutâneas

81

Postoperative pain behavior in hallux valgus using conventional, minimally invasive, and percutaneous techniques Luiz Carlos Ribeiro Lara1 Delmo João Carlos Montesi Neto, Rodrigo Rossi Guerra, Ricardo da Fonseca de Souza Marques, Luciana Raineri Bicudo

Comunicação Breve Correção dinâmica da supinação do antepé na disfunção do tendão do músculo tibial posterior estágio II A 1: comunicação breve Dynamic correction for forefoot supination in stage II A 1 adult flatfoot: brief communication José Antônio Veiga Sanhudo

87


Relato de Caso

90

Luxação anterior do tendão do músculo tibial posterior: relato de caso Anterior dislocation of posterior tibial tendon: a case report Carlos Alfredo Lobo Jasmin

96

Nominata 2011

Índice Remissivo

98

Índice de Autores

99

Índice de Assuntos

101

Subject Index


Instruções aos Autores A Revista ABTPé (ISSN 1981-772X) é o órgão oficial de divulgação científica da Associação Brasileira de Medicina e Cirurgia do Tornozelo e Pé, publicada semestralmente nos meses de julho e dezembro, com o objetivo de divulgar trabalhos sobre temas de Medicina e Cirurgia do Pé e áreas correlatas. Todos os trabalhos enviados à Revista serão submetidos à avaliação pelos pares (peer review) por pelo menos dois revisores. A aceitação será feita com base na originalidade, significância e contribuição científica. Os revisores farão comentários gerais sobre o trabalho e informarão se o mesmo deve ser publicado, corrigido segundo as recomendações ou rejeitado. Em caso de discordância entre os avaliadores, poderá ser solicitada uma nova opinião. Quando forem sugeridas modificações, as mesmas serão encaminhadas ao autor principal que deverá devolver o manuscrito corrigido em até 60 dias. Em seguida, será devolvida aos mesmos revisores para verificarem se as exigências foram satisfeitas. Em casos excepcionais, quando o assunto do manuscrito assim o exigir, o Editor chefe poderá solicitar que a avaliação seja feita por um profissional que não conste da relação dos Editores e do Conselho Editorial. Após este processo de revisões, o Editor chefe encaminhará para publicação, os manuscritos aprovados. A decisão sobre a aceitação do artigo para publicação ocorrerá, sempre que possível, no prazo de 120 dias a partir da data de seu recebimento. Uma vez aceito para publicação, uma prova do artigo editorado (formato PDF) será enviada ao autor correspondente para sua avaliação e aprovação definitiva. Cabe ao Corpo Editorial classificar os trabalhos nas categorias aceitas pela revista, podendo sugerir trocas e modificações nos textos, desde que não se altere o conteúdo científico, com a devida concordância do autor. As afirmações e informações expressas nos artigos publicados na Revista são de inteira responsabilidade dos autores e seus colaboradores. As normas para publicação da revista estão de acordo com Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals, de fevereiro de 2006, preparado pelo International Committee of Medical Journal Editors (ICMJE), disponível em: http://www.icmje.org/. A revista recebe para publicação: editoriais, artigos originais, artigos de revisão, ponto de vista, relato de caso, comunicação breve, carta ao editor, imagem, ciência & tecnologia e artigo especial.

Editorial – Refere-se a assuntos selecionados em cada número da revista pela sua importância para a comunidade científica. Geralmente, são redigidos pelo Editor chefe ou encomendados a especialistas de destaque na área de interesse. Artigo Original – Estão incluídos aqui, estudos controlados e randomizados, estudos observacionais, registros, bem como pesquisa básica com animais de experimentação. Os artigos originais devem conter, obrigatoriamente, as seguintes seções: Introdução, Métodos, Resultados, Discussão, Conclusões, Referências, Resumo e Abstract. O número de referências não deve exceder quarenta. Artigo de Revisão (a convite ou a critério do Editor) – Avaliações críticas e ordenadas da literatura de temas de importância clínica. A convite do Corpo Editorial, assunto de interesse para os leitores, será solicitada para renomado Especialista. A Revista ABTPé também aceita artigos de revisão enviados pela comunidade científica. As Referências especificamente desses artigos devem ser atuais, preferencialmente publicadas nos últimos dez anos, em número máximo de quarenta referências. Artigo de Reflexão – É a apresentação de um artigo relevante publicado na especialidade. Especialistas são convidados, pelo Editor, para comentar a respeito do referido artigo, seus pontos positivos e negativos, metodológicos, conceituais, sua aplicabilidade clínica e relevância. Devem apresentar no máximo dez referências. Relato ou estudo de Caso – Descrição de casos envolvendo pacientes, ou situações singulares, doenças raras ou nunca descritas, assim como formas inovadoras de diagnóstico ou tratamento. O texto em questão aborda os aspectos relevantes que devem ser comparados com os disponíveis na literatura não ultrapassando dez referências. Comunicação Breve – Pequenas experiências que tenham caráter de originalidade. Carta ao Editor – Diálogo Científico e Comentários – Devem comentar, discutir ou criticar artigos publicados na própria Revista, ou versar sobre outros temas de interesse geral. É possível uma resposta dos autores do artigo em questão que será publicada junto à carta. Artigo Especial (a convite do editor) – Artigos não classificáveis nas categorias anteriormente descritas, mas considerados relevantes na especialidade pelo Conselho Editorial. A Revista ABTPé dará prioridade de publicação aos artigos classificados como originais. Os artigos poderão ser escritos em Português, Inglês, Espanhol e serão publicados na versão impressa, na língua original que


o manuscrito foi enviado, podendo ser disponibilizados também na versão eletrônica através do site, assim como em outros meios eletrônicos que surjam no futuro, sendo que essas publicações já implicam na anuência prévia dos autores. Requisitos técnicos Pesquisa com seres humanos e animais Os autores devem, na seção Métodos, informar se a pesquisa foi aprovada pela Comissão de Ética em Pesquisa de sua Instituição, em consoante à Declaração de Helsinki. Nos trabalhos experimentais envolvendo animais, as normas estabelecidas no “Guide for the Care and Use of Laboratory Animals” (lnstitute of Laboratory Animal Resources, National Academy of Sciences, Washington, O.C., 1996) e os Princípios éticos na experimentação animal do Colégio Brasileiro de Experimentação Animal (COBEA) devem ser respeitados. Os trabalhos de pesquisas que envolvem seres humanos devem ser encaminhados juntamente com uma cópia do “Termo de Consentimento Livre e Informado” Direitos autorais Os autores dos manuscritos aprovados deverão encaminhar, previamente à publicação, declaração escrita e assinada por todos os co-autores de transferência de direitos autorais e de responsabilidade pelo envio da publicação, seguintes termos: “O(s) autor(es) abaixo assinado(s) transfere(m) todos os direitos autorais do manuscrito (título do artigo) à Revista ABTPé. O(s) signatário(s) garante(m) que o artigo é original, que não infringe os direitos autorais ou qualquer outro direito de propriedade de terceiros, que não foi enviado para publicação em nenhuma outra revista e que não foi publicado anteriormente. O(s) autor(es) confirma(m) que a versão final do manuscrito foi revisada e aprovada por ele(s)”. Todos os manuscritos publicados tornam-se propriedade permanente da Revista ABTPé e podem ser publicados com o consentimento por escrito do editor. Critérios de Autoria Sugerimos que sejam adotados os critérios de autoria dos artigos segundo as recomendações do ICMJE. Assim, apenas aquelas pessoas que contribuíram diretamente para o conteúdo intelectual do trabalho devem ser listadas como autores. Os autores devem satisfazer a todos os seguintes critérios, de forma a poderem ter responsabilidade pública pelo conteúdo do trabalho:

vi

• ter concebido e planejado as atividades que levaram ao trabalho ou Interpretado os resultados a que ele chegou, ou ambos; • ter escrito o trabalho ou revisado as versões sucessivas e participado no processo de revisão; • ter aprovado a versão final. Exercer posição de chefia administrativa, contribuir com pacientes e coletar e agrupar dados, embora importantes para a pesquisa, não são critérios para autoria. Outras pessoas que tenham feito contribuições substanciais e diretas ao trabalho, mas que não possam ser consideradas autores, podem ser citadas na seção Agradecimentos. Conflitos de Interesse Quando existe alguma relação entre os autores e qualquer entidade pública ou privada que pode derivar algum conflito de interesse, esta possibilidade deve ser comunicada em carta a parte para o Editor, que garantirá a confidencialidade da declaração; Reprint Com base nas normas adotadas do ICMJE – a publicação secundária devido a muitas outras razões, na mesma língua ou em outra língua, especialmente em outros países, é justificável e pode ser benéfica, desde que as condições descritas no editorial sejam preenchidas. Preparo do Manuscrito Primeira página Identificação. Título do trabalho de maneira concisa e descritiva, em português e inglês. Nome completo, sem abreviações, de todos os autores, titulação acadêmica e instituição a que pertencem por extenso, endereço completo, inclusive telefone, fax e e-mail do autor principal, data do envio e órgão financiador da pesquisa, se houver. Se o trabalho foi apresentado em congresso ou é parte de uma tese ou dissertação, deve ser mencionado o nome do congresso, local e data da apresentação ou instituição e data da defesa da tese. Segunda página: Resumo/Abstract. Deve ser estruturado contendo: Objetivo, Métodos, Resultados, Conclusões/Objective, Methods, Results, Conclusions). Deve conter informações facilmente compreendidas sem necessidade de recorrer-se ao texto. O verbo deve ser apresentado no passado para os resultados, e no presente para generalização. Utilizar sempre que possível número em lugar


de percentagem. Não usar: os autores apresentam, os achados são apresentados, ou o tratamento é discutido, e semelhantes. O resumo de artigo original, deve ter no máximo 250 palavras. O resumo de artigo de revisão deve ter no máximo de 250 palavras e apresentar os principais conceitos contidos no texto. O resumo de relato de caso, com o máximo de 100 palavras, deve mostrar a originalidade do caso e seus aspectos clínicos, laboratoriais diagnósticos e terapêuticos mais importantes. Também devem ser incluídos no mínimo 3 descritores ou palavras chave com a respectiva tradução para o inglês: Keywords. Esses descritores podem ser consultados nos endereços eletrônicos: http://decs.bvs.br/ que contém termos em português, espanhol ou inglês, ou http://www. nlm.nih.gov/mesh, para termos somente em inglês. Terceira página Texto: Para os artigos originais e de pesquisa, o manuscrito deve ser conter: Introdução, Métodos, Resultados e Discussão e Referências. Para os Relatos de casos, o manuscrito deve conter: uma breve Introdução, Descrição do Caso, Discussão e Referências. Os demais tipos de manuscrito, seguem a estrutura temática proposta pelo autor. Citações no texto Em todas as categorias de Manuscrito, as citações no texto devem ser feitas numérica e seqüencialmente, por ordem de aparecimento no texto. Se forem citadas mais de duas Referências em seqüência, apenas a primeira e a última devem ser digitadas, separadas por um traço. Exemplo: (7-11). Em caso de citação alternada, todas as referências devem ser digitadas, separadas por vírgula. Exemplo: (7,11,16). Agradecimentos Opcional. Devem ser concisos e apresentados no final do texto, indicando os nomes das pessoas ou instituições que contribuíram na fase intelectual ou técnica do trabalho, bem como as agências de fomento que contribuíram com a pesquisa, que resultaram no artigo publicado. Tabelas Devem ser apresentadas apenas para a efetiva compreensão do trabalho, não contendo informações redundantes já citadas no texto e numeradas por ordem de aparecimento. Devem ser apresentadas em página separadas e configuradas em espaço-duplo. Devem ser enumeradas em

numeral arábico e conter um título curto. Utilize a mesma fonte que a utilizada no texto. Indicar os marcadores de rodapé na seguinte ordem: *, t, *, §, 11, #, **. Não use linhas verticais entre as colunas. Use linhas horizontais apenas na parte superior e inferior do cabeçalho na parte inferior da tabela. As abreviações utilizadas na tabela devem ser definidas no rodapé da própria tabela. Figuras Para a submissão, as figuras devem ter boa resolução para serem avaliadas pelos revisores, preferencialmente em formato JPEG, podendo ser enviadas também em PDF, TIFF/Gif. As legendas das figuras devem permitir sua perfeita compreensão, independente do texto. Devem ser enumeradas em numeral arábico e conter um título curto. As abreviações usadas nas ilustrações devem ser explicitadas nas legendas. Referências Citar no item Referências, somente os trabalhos consultados e citados no texto. As referências devem ser numeradas seqüencialmente, conforme citadas no texto. Citar todos os autores, quando até seis; acima deste número, citam-se os seis primeiros seguidos de et al. O título abreviado do periódico deve estar em conformidade com o as abreviaturas de periódicos do Medline. Seguem exemplos dos principais tipos de referências bibliográficas. Para outros documentos consultar o site: http://www.icmje.org/ Material Impresso Artigo de Revista: Attar F, Selvan D, Machin D, Shariff R, Geary NP. Perioperative changes in the microcirculation in feet after foot and ankle surgery. J Foot Ankle Surg. 2007;46(4):238-41. Reid KS, Martin BD, Duerksen F, Nicolle LE, Garrett M, Simonsen JN, et al. Diabetic foot complications in a northern Canadian Aboriginal community. Foot Ankle Int. 2006;27(12):1065-73. Instituição como autor: The Foot Society of Australia and New Zealand. Sciatic nerve injury following intramuscular injection: a case report and review of the literature. J Neurosci Nurs. 2006;38(4):238-40. Sem Indicação de autoria: Orthopedic in South Africa [editorial]. S Afr Med J. 1994; 84(1):15.

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Capítulo do Livro: Mylek WY. Endothelium and its properties. In: Clark BL Jr. editor. New frontiers in surgery. New York: Mc Graw HiIl; 1998. p. 55-64. Livro: Sutton MG St J, Oldershaw PJ, Ketler MN, editors. Textbook foot and anjle. Cambridge (MA): Blackwell Science; 1996. Tese: Takimura CK. Correlação das variáveis geométricas de lesões do tornozelo com achados ultra-sonográficos [tese ]. São Paulo: Universidade de São Paulo; 2003. Eventos: Silva HH. Pé torto congênito In: 45º. Congresso Brasileiro de Atualização em Cirurgia Ortopédica; 1995; São Paulo. Anais. São Paulo: Associação Brasileira de Medicina e Cirurgia do Tornozelo e Pé; 1995. p.27-9. Minna JD. Recents advances for potential clinical importance in the biology of lung cancer. In: Annual Meeting of the American Medical Association for Cancer Research: 1984 Sept 6-10. Proceedings. Toronto: AMA; 1984. v. 25. p. 293-4. Material Eletrônico Artigo de Revista: Morse SS. Observations on the fibrous retinacula of the heel pad. Foot Ankle Int [serial on the Internet]. 2006 [cited 2006 Dez 5];27(8): [about 4 p.]. Available from: http://www. cdc.gov/ncidod/EID/eid.htm. Livros: Tichenor WS. Observations on the fibrous retinacula of the heel pad [monograph on the Internet]. New York: Health On The Net Foundation; 1996. [cited 2005 May 27]. Available from: http://www.sinuses.com Capítulo do Livro: Tichenor WS. Radiographic comparison of standing medial cuneiform arch height in adults with and without acquired flatfoot deformity In: Tichenor WS. Foot: treatment [monograph on the Internet]. New York: Health On The Net Foundation; 1996. [cited 2005 May 27]. Available from: http://www.sinuses.com/postsurg.htm. Tese: Fernandes TD. Avaliação biométrica comparativa do tálus no pé equinovaro congênito [tese]. São Paulo: Universidade

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de São Paulo; 1994. [citado 2006 Jun 10]. Disponível em: http://servicos.capes.gov.br Eventos: Barata RB. Epidemiologia no século XXI: perspectivas para o Brasil [texto na Internet]. In: 4º Congresso Brasileiro de Epidemiologia; 1998 Ago 1-5; Rio de Janeiro. Anais eletrônicos. Rio de Janeiro: ABRASCO; 1998. [citado 2005 Jan 17]. Disponível em: http://www.abrasco.com.br/epirio98. Homepage / Website Cancer-Pain org [homepage on the Internet]. New York: Association of Cancer Online Resources, Inc.; c2000 [update 2002 May 16; cited 2002 Jul 9]. Available from: http://www. cancer-pain.org/ ENVIO DO MATERIAL Todos os artigos devem vir acompanhados por uma Carta de Submissão, sugerindo a Seção em que o artigo deva ser incluído; declaração do autor de que todos os co-autores estão de acordo com o conteúdo expresso no trabalho, explicitando presença ou não de conflito de interesse* e a inexistência de problema ético relacionado. A carta de submissão deve conter o número de palavras contidas no texto (excluindo Tabelas e Figuras), o número de Tabelas e Figuras. Sempre que possível, os artigos devem ser submetidos à publicação por correio eletrônico (e-mail). Entretanto, na impossibilidade de envio pela Internet, três cópias do material, incluindo texto e ilustrações, bem como disquete e/ou CD identificado poderão ser enviadas por correio convencional. Formatos de submissão: texto em Word (preferível), Word Perfect. Figuras devem ser submetidas como JPEG (preferível), PDF, TIFF/Gif, Adobe photoshop, Excel, Word, Word Perfect.

REVISTA ABTPé Editor: Antonio Egydio de Carvalho Junior Rua São Benedito, 1050 - Santo Amaro 04735-002 - São Paulo - SP Telefax: (11) 3082-2518 / 3082-6919 email: abtpe@abtpe.org.br


Editorial

Editorial

S

em nenhuma conotação ufanista, está sendo celebrado o décimo número da

Revista ABTPé. O que pode significar tal fato? As reflexões sempre nos conduzem à monótona litania que recorda um início titubeante devido ao noviciado, à inevitável “curva de aprendizado”, à difícil formação de um sólido grupo de revisores, à constante busca de objetivos e prioridades, à penúria de recursos e à árdua tarefa de conquistar o primor científico. Mesmo com velocidade reduzida, foi percorrida uma estrada tortuosa, mas as metas sempre foram cumpridas. Alguns dos indicadores expostos dão margens às diferentes interpretações: Nº 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23

Publicado Vol. 1 - Nº 1 Vol. 1 - Nº 1 Vol. 2 - Nº 1 Vol. 1 - Nº 1 Vol. 1 - Nº 1 Vol. 1 - Nº 1 Vol. 1 - Nº 1 Vol. 1 - Nº 1 Vol. 2 - Nº 1 Vol. 1 - Nº 1 Vol. 1 - Nº 1 Vol. 1 - Nº 1 Vol. 1 - Nº 1 Vol. 1 - Nº 1 Vol. 2 - Nº 1 Vol. 1 - Nº 2 Vol. 1 - Nº 2

Publicado Vol. 2 - Nº 2 Vol. 2 - Nº 1

Vol. 1 - Nº 2 Vol. 2 - Nº 1 Vol. 1 - Nº 2 Vol. 1 - Nº 2 Vol. 1 - Nº 2

Nº 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53

Vol. 3 - Nº 1 Vol. 3 - Nº 1 Vol. 3 - Nº 1

Nº 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83

Publicado Vol. 3 - Nº 2 Vol. 4 - Nº 1 Vol. 3 - Nº 2 Vol. 3 - Nº 2 Vol. 3 - Nº 2 Vol. 4 - Nº 1 Vol. 4 - Nº 2 Recusado Vol. 4 - Nº 1 Vol. 4 - Nº 1 Vol. 4 - Nº 1 Vol. 4 - Nº 1 Vol. 4 - Nº 1 Solicitou retirada Vol. 4 - Nº 2 Vol. 4 - Nº 2 Vol. 4 - Nº 2 Vol. 4 - Nº 2 Vol. 4 - Nº 2 Vol. 4 - Nº 2 Vol. 5 - Nº 1 Vol. 5 - Nº 1

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Vol. 1 - Nº 2

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Vol. 3 - Nº 1

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Vol. 5 - Nº 1

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Vol. 1 - Nº 2

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Vol. 4 - Nº 2

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Vol. 5 - Nº 1

Vol. 1 - Nº 2

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Vol. 4 - Nº 1

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Vol. 1 - Nº 2

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Vol. 3 - Nº 2

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Vol. 1 - Nº 2

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Vol. 2 - Nº 1

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Vol. 2 - Nº 1

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Vol. 2 - Nº 1

Vol. 2 - Nº 1 Vol. 2 - Nº 1 Vol. 2 - Nº 2 Vol. 2 - Nº 2 Vol. 2 - Nº 2 Vol. 2 - Nº 2 Vol. 2 - Nº 2 Vol. 2 - Nº 2 Vol. 3 - Nº 2 Vol. 3 - Nº 2

Nº 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101

Publicado Vol. 5 - Nº 1 Vol. 5 - Nº 1 Vol. 5 - Nº 1 Vol. 5 - Nº 2 Vol. 5 - Nº 2

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12 11 10 7 7 7 8 8 8 6

Vol. 5 - Nº 2

Publicados

84

87

Vol. 5 - Nº 1

Total

101

Vol. 3 - Nº 1

88

Vol. 5 - Nº 2

Recusados

16

Vol. 3 - Nº 1

89

Banco de artigos

1

Vol. 3 - Nº 1

90

Recusado

Entre os muitos fatores para avaliação de uma Revista Científica, é também decisivo o número de citações de seus artigos, referenciados por outros autores. Com o intuito de facilitar a pesquisa bibliográfica, foi inserido o Índice Remissivo


dos dez fascículos publicados, que se repetirá nessa frequência. Fica aqui o apelo para esta prática ser habitual nos futuros trabalhos. Outra iniciativa, no médio prazo, será a tradução dos artigos para o idioma inglês e sua disponibilização em meio eletrônico. Esta pretensão possibilitará um alcance de leitores extraordinários dando visibilidade a Revista ABTPÉ, que ambiciona ultrapassar nossa fronteira. Para 2012, pretende-se submeter a revista para avaliação da principal base de dados brasileira da Literatura Latino-americana em Ciências da Saúde (LILACS), como primeiro passo para a indexação em outras fontes nacionais e internacionais, tais como: Scielo, Medline, Scopus etc. Com esta iniciativa, visa-se a aumentar a visibilidade e o reconhecimento da nossa revista a níveis nacional e internacional e colocá-la entre as revistas representativas de nossa especialidade. Diante deste panorama, é justo comemorarmos nossa trajetória com alegria e orgulho. Antonio Egydio de Carvalho Jr. Editor Chefe da Revista ABTPé


Artigo Original

Tratamento cirúrgico da tendinopatia do tendão calcâneo Surgical treatment of tendinopathy achilles tendon José Vicente Pansini1, Juliano Guizzo2

Resumo Introdução: A tendinopatia do tendão calcâneo é de evolução lenta, progressivamente dolorosa e limitante para o paciente. Muitos pacientes não apresentam boa evolução com o tratamento conservador. Objetivos: Avaliar a eficiência do tratamento da tendinopatia do tendão calcâneo com reforço do tendão flexor longo do hálux; identificar o perfil do paciente portador da tendinopatia; identificar as complicações e o percentual de recidivas da sintomatologia; comparar avaliações AOFAS pré e pós-operatórias. Métodos: Trinta e quatro pacientes, 22 homens e 12 mulheres, portadores de tendinopatia do tendão calcâneo foram tratados de janeiro de 2007 a janeiro de 2011, seguindo o protocolo estabelecido pelos autores, com média de seguimento de 23,38 meses. Resultados: Os pacientes estavam satisfeitos e completamente assintomáticos aos 18 meses do pós-operatório. A média da pontuação AOFAS final foi de 95,08 pontos. Conclusão: O tratamento da tendinopatia do tendão calcâneo com reforço do tendão flexor longo do hálux é eficiente, apresenta baixo percentual de complicações e nenhuma recidiva da sintomatologia. O perfil do paciente portador da tendinopatia do tendão calcâneo nesta casuística foi predominantemente masculino, com idade média de 52,08 anos, esportista não-profissional ou sedentário, com retração de isquiotibiais (100%) e índice de massa corporal elevado (94,11% da casuística), acima de 25 kg/m2. A pontuação AOFAS na avaliação final (95,08 pontos) apresenta diferença significante quando comparada com a pré-operatória (60,14 pontos). Descritores: Tendinopatia/cirurgia; Tendão do calcâneo/patologia; Transferência de tendão

Abstract Introduction: Calcaneus tendinopathy has a slow, progressive, painful, and progressively limiting evolution to the patient. Many patients do not present a good outcome with the conservative treatment. Objectives: To evaluate the efficacy of the Achilles tendinopathy treatment with the reinforcement of the flexor hallucis longus tendon; to identify the profile of patients with tendinopathy; to identify complications and percentage of recurrence of symptoms; to compare pre- and  post-operative AOFAS evaluations.  Methods:  Thirtyfour patients, 22 men and 12 women, suffering from  tendinopathy of the Achilles tendon were treated from January, 2007 to January, 2011, following the protocol established Correspondência Jose Vicente Pansini Rua Rodolfo Senf, 673 CEP: 81530-240 – Curitiba (PR), Brasil E-mail: vicentepansinictba@gmail.com Data de recebimento 01/09/2011 Data de aceite 01/11/2011

Trabalho realizado no Serviço de Ortopedia e Traumatologia do Hospital Novo Mundo – HNM – Curitiba (PR), Brasil. 1 Doutor em Medicina pela Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo; Diretor Clínico e Chefe do Serviço de Pé e Tornozelo do Hospital Novo Mundo – HNM – Curitiba (PR), Brasil. 2 Médico Residente do Hospital Novo Mundo – HNM – Curitiba (PR), Brasil. Fonte de financiamento: não há. Conflito de interesses: não há.


Tratamento cirúrgico da tendinopatia do tendão calcâneo

by the authors with an average follow-up of 23.38 months. Results: All patients were satisfied and completely asymptomatic at 18 months postoperative. The final average AOFAS score was 95.08 points. Conclusion: The use of augmentation with flexor hallucis longus tendon is an effective treatment of the Achilles tendon tendinopathy. Patients were satisfied and returned to their full physical activities, prior to tendinopathy. Profile of patients with tendinopathy of the Achilles tendon in this sample was predominantly male, mean age of 52.08 years-old, nonprofessional sports man or sedentary, with retraction of ischiotibials (100%) and body mass index (94.11% of cases) above 25 kg/m2. The AOFAS score in the final postoperative evaluation (95.08 points) shows a significant difference when compared to the preoperative AOFAS score (60.14 points). Keywords: Tendinopathy/surgery; Achilles tendon/pathology; Tendon transfer

INTRODUÇÃO A tendinopatia do tendão calcâneo (TC), condição dolorosa e incapacitante do TC, segundo Paavola et al.(1), é uma patologia com presença constante no dia-a-dia dos consultórios ortopédicos. A literatura relata aumento da incidência nas últimas décadas, provavelmente por sobrecarga ocasionada pelo aumento da prática esportiva por grande parte da população. Pode ocorrer tanto nos esportes competitivos, como nos recreacionais(2). A patologia, porém, não é exclusiva de atletas, visto que afeta tanto pacientes com hábitos esportivos quanto aqueles com hábitos sedentários(3). Portanto, os pacientes atletas de competição e recreacionais ou pacientes sedentários podem de alguma forma submeter o TC a sobrecargas, se portadores de retração dos isquiotibiais e/ou índice de massa corporal (IMC) elevado. A evolução da tendinopatia do TC é lenta, progressiva, dolorosa e limitante para o paciente, e seu tratamento quase nunca é simples. Muitos pacientes não apresentam boa evolução do quadro clínico com o tratamento conservador. Geralmente, os pacientes relatam trocas de médico e mudanças na forma de tratamento por estarem insatisfeitos e desconfortáveis com a evolução da patologia. É difícil para o paciente e para o ortopedista identificar o limite da eficácia do tratamento conservador e a necessidade do tratamento cirúrgico, o qual também pode falhar demandando nova intervenção cirúrgica para restauração da boa função do TC. Puddu et al.(4) descreveram três estágios de inflamação e degeneração do TC: paratendinite, tendinose e paratendinite com tendinose. A paratendinite é um processo inflamatório do paratendão e das partes moles circunjacentes, podendo o paratendão estar espessado e aderido ao tendão calcâneo. Clinicamente, o local tem aumento de volume, hiperestesia e grande exacerbação da dor à palpação. A tendinose é um processo degenerativo crônico, com processo inflamatório escasso ou ausente. Há mudanças complexas na estrutura do tendão, como a degeneração do colágeno e a desorientação das fibras celulares. Há nodulação e/ou espessamento local do tendão e ausência da dor

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à palpação. A nodulação acompanha a movimentação do tendão calcâneo. Seriam patologias distintas ou estágios diferentes da mesma patologia? Os pacientes quase sempre se apresentam com espessamento e/ou nodulação local do TC, tendo a dor como sua principal queixa, portanto são portadores de paratendinite e tendinose. São díspares os percentuais de maus resultados relatados na literatura com o tratamento conservador, com variações de 24 a 46%(5,6). Menor disparidade de resultados é observada nos relatos de tratamento cirúrgico encontrados na literatura. Não se identifica na literatura padronização do quadro clínico para delimitar o alcance do tratamento conservador e o momento da indicação do tratamento cirúrgico, nem quanto ao tempo ou quanto ao quadro clínico apresentado pelo paciente. Quantos meses de tratamento conservador são necessários para uma boa resposta ao tratamento? A partir de que quadro clínico deve ser considerada a indicação da cirurgia? A cirurgia consiste em efetuar quais procedimentos para qual quadro clínico? Que parâmetro adotar para indicar o reforço da tenoplastia do TC? Trabalhos referenciais na literatura mostram que a maioria destas questões permanece sem respostas claras e mal definidas, cabendo a cada ortopedista, avaliando as características específicas de seus pacientes, escolher sua forma própria de conduzir o tratamento da tendinopatia do TC(7-10). Os autores do presente trabalho padronizaram um tempo mínimo de evolução da doença, um tempo mínimo para o tratamento conservador, quadro clínico e exames de imagem objetivos para indicação da cirurgia e tratamento cirúrgico uniforme, com reforço do tendão flexor longo do hálux (TFLH), para o tratamento desta patologia. Os objetivos do presente estudo foram: avaliar a eficiência do tratamento da tendinopatia do TC com reforço do TFLH quanto à recidiva da sintomatologia e percentual de complicações; identificar o perfil do paciente portador da tendinopatia com indicação de cirurgia (segundo a padro-


Pansini JV, Guizzo J

nização adotada); comparar os resultados das avaliações clínicas pré- e pós-operatória (PO), segundo os critérios de avaliação da AOFAS para o retropé(11).

CASUÍSTICA A casuística é composta por 34 pacientes, 22 homens e 12 mulheres, com média de idade de 52,08 anos (22 a 75 anos). Todos os pacientes eram portadores de tendinose do TC, estavam dentro dos critérios adotados pelo autores para a indicação da cirurgia e foram tratados cirurgicamente com a mesma técnica e pela mesma equipe cirúrgica, de janeiro de 2007 a janeiro de 2011. Os critérios de inclusão foram: mínimo de 12 meses de evolução da tendinopatia, com no mínimo seis meses de tratamento conservador sem melhora do quadro doloroso incapacitante; espessamento e/ou nodulação com dor exacerbada à palpação local; tendinose (lesão intratendão) claramente identificada na ressonância magnética (RM), com pelo menos 2 cm de extensão (Figura 1). O critério de exclusão foi: pacientes portadores de paratendinite isolada sem degeneração intratendínea, visualizada na RM. Na consulta inicial os pacientes assinaram o termo de consentimento informado, concordando com o uso dos seus respectivos dados para trabalhos científicos, segundo os preceitos da Ética Médica em Pesquisa. O trabalho foi efetuado com autorização da Direção e da Comissão de Ética da Instituição.

-

Avaliação pré-operatória com pontuação pelos critérios da AOFAS para o retropé.

O tratamento cirúrgico consistiu na: identificação do nível da lesão intratendínea, tendo como base o nível mais próximo da lesão em relação à inserção do TC, aferida com paquímetro; nos pacientes com doença de Haglund, a tuberosidade posterior do calcâneo foi parcialmente ressecada até não haver contato com o corpo do TC e tenoplastia do TC com reforço do TFLH, ressecando a porção central degenerada do TC. A avaliação final consistiu em: verificar complicações do ato operatório, tais como necrose de pele e deiscência de sutura; avaliar a presença de dor, o espessamento doloroso à palpação do TC e retorno às atividades prévias exercidas pelo paciente; avaliar pelos critérios da AOFAS para o retropé. A avaliação final foi feita com o mínimo de seis meses de PO.

TÉCNICA CIRÚRGICA A cirurgia é realizada com o paciente em decúbito ventral. Realiza-se incisão curvilínea paratendinosa medial ao TC na face posteromedial do terço distal da perna, com aproximadamente 12 cm de extensão, iniciando-se ao nível da inserção do TC no calcâneo, no limite da região posterior/plantar (Figura 2). A incisão na pele é profunda, incluindo o tecido

MÉTODOS O protocolo de tratamento consistiu em avaliação inicial, tenoplastia do TC com reforço do TFLH, avaliação clínica final com pelo menos seis meses de PO. A avaliação inicial consistiu em: - História clínica, com tempo de evolução dos sintomas e tempo de tratamento conservador já efetuado. - Exame físico, pesquisando peso e altura, retração de isquiotibiais, presença ou não da Doença de Haglund, espessamento e/ou nodulações dolorosos e em qual nível do TC em relação à sua inserção. A mensuração da retração dos isquiotibiais foi efetuada com goniômetro para medir o ângulo residual de flexão do joelho, com paciente em decúbito dorsal, quadril fletido em 90º e tornozelo em 0º, e o examinador tentando promover a extensão completa do joelho do paciente. - Radiografias do tornozelo em posições de frente e perfil. - RM do tornozelo.

Figura 1. Ressonância magnética mostrando lesão intratendínea maior que 2 cm.

Figura 2. Incisão de pele curvilínea medial ao tendão calcâneo. Rev ABTPé. 2011; 5(2): 53-62.

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Tratamento cirúrgico da tendinopatia do tendão calcâneo

celular subcutâneo com afastamento de retalho espesso, com cuidados para se evitar necrose de pele. Faz-se a liberação das aderências teciduais do corpo do tendão e a identificação das lesões intratendíneas, aferindo com paquímetro o nível da lesão em relação à inserção do TC no calcâneo. É realizada a abertura longitudinal no meio do TC desde sua inserção no calcâneo até o nível proximal da tendinose, com ressecção do tecido friável, preservando as bordas lateral e medial do TC inseridas no calcâneo e identificandose na parte profunda da ferida o ventre muscular do TFLH (Figura 3). Um segundo acesso cirúrgico plantar no terço médio do pé é feito na linha do primeiro raio, com incisão profunda incluindo pele e tecido celular subcutâneo, com 8 cm aproximadamente de extensão. A abertura e o afastamento da fáscia plantar são realizados, seguindo-se a identificação e o afastamento do nervo plantar medial e identificação do tendão flexor longo do hálux. Traciona-se o TFLH para identificar a presença da víncula com o tendão flexor comum dos

Figura 3. Ressecção do tecido friável com a preservação das inserções lateral e medial do tendão calcâneo.

Figura 4. Tendão flexor longo do hálux já liberado na região plantar medial é tracionado para a ferida posterior. Perfuração do túnel ósseo no calcâneo.

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dedos. Faz-se a secção do TFLH distal à víncula, secção da víncula na sua inserção no cabo proximal do TFLH e sutura da mesma no coto distal do mesmo tendão. Também são feitas a tração e exteriorização do coto proximal do TFLH na ferida posterior. Hemostasia e sutura por planos da ferida plantar com pontos separados na pele são efetuados. Com uso de perfurador de baixa rotação e broca óssea, faz-se orifício no calcâneo, direcionando-o dorsalmente para plantar e anterior para posterior, em linha com o TC e emergindo na inserção do mesmo, no limite posterior/plantar do calcâneo (Figura 4). O coto proximal do TFLH é inserido de proximal para distal no túnel do calcâneo, emergindo na inserção do TC, no limite posterior/plantar do calcâneo (Figura 5). O coto proximal do TFLH é, então, tracionado de distal para proximal entre as bordas medial e lateral do TC, com solidarização entre as bordas do TC e o coto proximal do TFLH e pontos tipo Krackow (Figura 6).

Figura 5. O coto proximal do tendão flexor longo do hálux já inserido de proximal para distal no túnel do calcâneo é tracionado proximamente entre as bordas medial e lateral para ser suturado em tecido sadio do tendão calcâneo, no limite proximal da tendinose.

Figura 6. Aspecto final da solidarização do tendão flexor longo do hálux com as bordas lateral e medial do tendão calcâneo.


Pansini JV, Guizzo J

Sutura por planos, curativo seco e bota gessada em equino gravitacional. O PO consiste de gesso tipo bota sem apoio por seis semanas, com troca dele e retirada dos pontos de pele com três semanas do PO. No final da sexta semana, retira-se o gesso e inicia-se apoio completo com uso de salto de 5 cm nos calçados de ambos os pés. São realizados controles clínicos mensais até o sexto mês de PO. O paciente é estimulado a fazer caminhadas de uma hora, por dia, na velocidade com a qual se sinta confortável a partir do terceiro mês de PO. No final do sexto mês de PO, o paciente é autorizado a voltar aos seus hábitos prévios de atividades físicas. Controles clínicos semestrais são executados a partir do sexto mês do PO.

RESULTADOS A média de idade dos 22 pacientes do sexo masculino foi de 52,4 anos (22 a 75) e a do sexo feminino (12 mulheres) foi de 51,5 anos (22 a 75), como pode ser visto na Tabela 1. Os pacientes sedentários eram 13, sete homens e seis mulheres, enquanto 21 praticavam atividades físicas, 16 homens e cinco mulheres. Dez homens jogavam futebol duas vezes por semana, dois praticavam corridas duas vezes por semana, três praticavam caminhadas diárias e um paciente praticava motociclismo diariamente. As cinco mulheres com hábitos de atividades físicas praticavam corridas (duas pacientes, duas vezes por semana) e caminhadas (três pacientes, diariamente) (Tabela 2). Tabela 1. Idade dos pacientes Gênero

Número de pacientes

Média de idade (anos)

Masculino

22

52,4 (22-75)

Feminino

12

51,5 (22-75)

Total

34

52,08

O tempo dos sintomas pré-operatórios variou de 12 a 48 meses, com média de 23,38 meses. O TC esquerdo estava acometido em 20 pacientes e o TC direito em 14. Os pacientes se queixavam de dor limitante para deambulação e os não-sedentários se queixavam também de incapacidade para as respectivas práticas de atividades físicas. Com média de 3,05 consultas com médicos diferentes (duas a seis trocas de médicos). Os pacientes apresentavam média de IMC de 29,09 kg/m2 (variando de 23,73 a 32,44 kg/m2). Peso corporal com IMC de até 25 kg/m2 foi observado somente em dois pacientes (5,89%), enquanto os demais 32 pacientes (94,11%) estavam acima do peso. Dezenove pacientes (59,37%) apresentavam sobrepeso (IMC de 25 a 30 kg/m2) e 13 (40,63%) eram obesos (IMC acima de 30 kg/m2) (Tabela 3). Retração de isquiotibiais estava presente em todos os pacientes (100% da casuística) com média de 33,38º (variando de 25 a 40º). Nos homens, esta média foi de 32,50º e, nas mulheres, foi de 35º (Tabela 4). Espessamento e nodulação do TC foram identificados em todos os pacientes (100% da casuística), com exacerbação da dor à palpação local. A doença de Haglund foi identificada pelo exame radiográfico em 19 pacientes (55,88%), 5 mulheres e 14 homens, confirmada por RM. A RM identificou 34 lesões intratendíneas (100% da casuística) iguais ou maiores que 2 cm (variando de 2 a 8 cm). A média de pontuação pelos critérios da AOFAS no préoperatório foi de 60,14, variando de 48 a 72 pontos. Nos homens, esta média foi de 58,04 e, nas mulheres, de 64 pontos (Tabela 5). A cirurgia foi efetuada com média de 23,38 meses de tempo de evolução da tendinopatia do TC (mínimo de 12 e máximo de 48 meses).

Tabela 2. Atividades físicas dos pacientes Gênero Masculino Feminino Total n (%)

Sedentário

Futebol

Corridas

Caminhadas

Motociclismo

6

10

2

3

1

7

0

2

3

0

13 (38,23)

10 (29,41)

4 (11,76)

6 (17,64)

1 (2,94)

Tabela 3. Índice de massa corporal em kg/m2 dos pacientes IMC até 24,9

IMC de 25 a 29,9

IMC de 30 a 34,9

(peso normal) n (%)

(sobrepeso) n (%)

(obesidade tipo I) n (%)

Masculino

1 (2,94)

13 (38,24)

8 (23,53)

0

Feminino

1 (2,94)

6 (17,64)

5 (14,70)

0

Total

2 (5,88)

19 (55,88)

13 (38,23)

0

Gênero

IMC de acima de 35

IMC: índice de massa corporal.

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Tratamento cirúrgico da tendinopatia do tendão calcâneo

Tabela 4. Ângulo poplíteo dos pacientes Gênero Masculino Feminino Média/Total

Tabela 5. Pontuação AOFAS pré e pós-operatório

Ângulo poplíteo

Até 25º

Acima de 25º

32,5 (25-40)

9

14

Masculino Feminino

35 (25-40)

2

9

33,38 (25-40)

11 (32,35%)

23 (67,65%)

Gênero

AOFAS/Pré-operatório

AOFAS/Pós-operatório

58,04 (48-72)

95,63 (87-100)

64 (48-72)

94,08 (87-100)

60,14 (48-72)

95,08 (87-100)

Média

Tabela 6. Seguimento dos pacientes Gênero

Média de seguimento

Até 6 meses

Até 12 meses

Até 18 meses

Acima de 18 meses

(meses)

n (%)

n (%)

n (%)

n (%)

Masculino

23,31 (6-53)

1 (2,94)

7 (20,59)

1 (2,94)

13 (38,24)

Feminino

22,50 (6-42)

1 (2,94)

3 (8,82)

1 (2,94)

7 (20,58)

Total

23,02 (6-53)

2 (5,88)

10 (29,41)

2 (5,88)

20 (58,82)

Tabela 7. Complicações pós-operatórias Complicações n (%)

Necrose de pele n (%)

Hipersensibilidade local n (%)

Masculino

4 (11,76 )

3 (8,82)

1 (2,94)

Feminino

1 (2,94)

0

1 (2,94)

Total

5 (14,70)

3 (8,82)

2 (5,88)

Gênero

A aferição com paquímetro no intraoperatório identificou 23 lesões intratendíneas em 1/3 médio (67,64%) e 11 lesões em 1/3 distal do TC (32,36%), confirmando os achados de imagem encontrados na RM em relação ao tamanho e à localização das lesões. As lesões intratendíneas eram iguais ou maiores que 2 cm de extensão. Avaliação final foi efetuada com tempo mínimo de 6 e máximo de 53 meses de PO. A média de seguimento PO foi de 23,2 meses. Dois pacientes (5,88%) tinham seis meses de seguimento, 10 (29,41%) tinham 12 e 22 (64,70%) tinham 18 ou mais meses de seguimento PO. A média de seguimento foi de 23,31 meses para os homens e 22,5 meses para as mulheres (Tabela 6). A dor foi queixa de 28 pacientes aos seis meses de seguimento e de 10 pacientes aos 12 meses de seguimento. Nenhum paciente se queixava da dor aos 18 meses do PO. O espessamento do TC estava presente nos 34 pacientes (100% da casuística) até os seis meses de PO e 28 deles se queixavam do mesmo. Aos 12 meses de PO, os 34 pacientes apresentavam melhora progressiva, mas incompleta, do espessamento do TC e somente dez deles ainda se queixavam do mesmo. Aos 18 meses de PO, 17 pacientes (50% da casuística) apresentavam ainda algum espessamento do TC, porém nenhum se queixava deste espessamento. A mobilidade do tornozelo, embora levemente limitada aos seis meses de PO, não motivou nenhuma queixa dos pacientes. Aos 12 meses de PO, a mobilidade do tornozelo se apresentou igual ao lado oposto.

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Não foi efetuada mensuração isocinética da força de flexão plantar do tornozelo, porém, ao serem questionados, os pacientes afirmaram não perceberem diferenças de forças em relação ao tornozelo contralateral. A diferença de força de flexão da falange distal do hálux, comparada com o lado oposto, estava presente nos pacientes, porém nenhum paciente se queixou dela. A recidiva da patologia não ocorreu em nenhum paciente.

COMPLICAÇÕES A necrose de pele ocorreu em três pacientes (8,82%), nenhuma ferida, contudo, demandou cirurgia complementar para cura. Hipersensibilidade, com sinal de Tinel positivo, ocorreu em dois pacientes, ambos na ferida plantar, com melhora progressiva e completa até o quarto mês de PO, sem qualquer tratamento (Tabela 7). Nenhum paciente apresentou infecção nas feridas operatórias. Os pacientes voltaram a seus hábitos de atividade física prévios ao procedimento cirúrgico, entre 6 e 12 meses do PO. A pontuação AOFAS no PO foi de 95,08 pontos (variando de 87 a 100), com média de 94,08 nas mulheres e 95,63 nos homens (Tabela 5).

DISCUSSÃO A casuística do estudo (34 pacientes) é modesta ainda para definir os parâmetros consistentes de tratamento, porém é semelhante à de alguns autores(12) e superior à de outros autores(13-15). Séries maiores são relatadas por Cottom et al.(16), Martin et al.(17) e Kvist e Kvist(18), os quais publicaram o trabalho com 182 pacientes. A média de idade da presente casuística, 52,08 anos (22 a 75), é semelhante à encontrada por Den Hartog(13), que é mais baixa do que a encontrada


Pansini JV, Guizzo J

por Wilcox et al.(19), porém muito mais alta do que a média de idade da casuística de Kvist e Kvist(18), os quais relataram média de 27,5 anos. Nesta amostra, ao contrário do descrito por Den Hartog(13) e Cottom et al.(16), o sexo masculino foi predominante (64,70%) com 22 homens e 12 mulheres (35,30%). A tendinopatia do TC pode afetar desde pacientes mais jovens até mais idosos, praticantes ou não de atividades físicas, tanto do sexo masculino como do feminino(1,18). Isto pode ser observado nesta casuística, confirmando os relatos da literatura. Peso acima do normal e retração de isquiotibiais, presentes consistentemente nesta casuística, representam condições predisponentes para o desenvolvimento da tendinopatia do TC, pois acarretam sobrecarga no TC(20), mas não são valorizados por trabalhos referenciais na literatura como os de Paavola et al.(1), Kvist e Kvist(18), Myerson e MacGarvey(21), Schepsis e Leach(22) e Mafulli e Kader(23). A predominância da patologia em pacientes praticantes de atividades físicas (21, 61,76% da atual casuística) também é descrita por vários autores(18,21), porém a mesma foi encontrada também em considerável número (13, 38,23% da casuística) em pacientes sedentários, confirmando-se que não só pacientes esportistas são afetados pela tendinopatia do TC. A literatura também faz este registro nos trabalhos de Paavola et al.(1) e Maffulli e Kader(23). O futebol foi o esporte mais praticado pelos pacientes do sexo masculino da presente casuística (10, 1 deles futebolista profissional). Kvist e Kvist(18) também descreveram a incidência em atletas de futebol, porém descreveram maior incidência em corredores, tal qual Lepillahti e Orava(24), enquanto a presente casuística mostra somente quatro atletas (11,76%, dois homens e duas mulheres) que eram corredores. Tal fato contraria os relatos de Myerson e MacGarvey(21), os quais a descrevem predominantemente em corredores. Dor é a causa incapacitante que motiva o paciente a procurar o tratamento. Sua importância na geração de incapacidade é tamanha que alguns autores a usam como parâmetro para classificar a severidade da tendinopatia(25). A dor esteve presente e foi a principal queixa em 100% desta casuística. A RM é usada em grande escala para o diagnóstico das tendinopatias do TC. Sua capacidade de captar imagens em múltiplos planos permite distinguir tecido tendinoso normal do anormal, mostrar alterações extra e intratendíneas e identificar o tamanho das lesões intratendíneas. O presente trabalho adotou os resultados da RM com lesões intratendíneas iguais ou maiores que 2 cm, para indicar esta forma de tratamento cirúrgico a 100% dos pacientes da casuística(26,27), independentemente de sua localização ser proximal, média ou insercional.

O tempo de evolução da patologia no presente estudo foi de 23,38 meses (12-48), retratando a lenta evolução da patologia, comprovada por Kvist e Kvist(18), os quais relataram média de 7,5 meses (três meses a dez anos de evolução). Muitos autores não retratam o período de evolução do TC no pré-operatório(12,13,16,21,28). A escolha do tratamento depende de cada cirurgião. Não há trabalho randomizado que mostre claramente qual é o melhor método de tratamento, como relataram Paavola et al.(1), nem qual é o momento em que se deve optar pelo tratamento cirúrgico. O tratamento cirúrgico da tendinopatia do TC é retratado de diversas formas na literatura, não obedecendo padronização clara e objetiva, nem quanto ao tempo ideal para indicação da cirurgia e quadro clínico apresentado pelo paciente e nem quanto ao procedimento intraoperatório a ser realizado. Que procedimento é efetuado para tratar qual é o grau da tendinopatia? Quanto de tecido danificado resseca? Manter bordas lateral e medial do TC inseridas no calcâneo ou ressecar todo o TC? Usar ou não reforço? Os autores acreditam que a padronização adotada no presente trabalho, com tempo mínimo de evolução da doença, tempo mínimo de tratamento conservador, quadro clínico e exames de imagem objetivos para indicação da cirurgia e tratamento cirúrgico uniforme, representa alguma contribuição para a resolução desta patologia. Kvist e e Kvist(18) executam a cirurgia a partir de dois meses de tratamento conservador sem boa resposta e não fazem reforço do TC, porém não descrevem lesões intratendíneas. Seriam pacientes só com paratendinite? A casuística é composta por atletas e possui média menor de idade, diferente do presente trabalho. O tempo de seis meses de tratamento conservador sem melhora suficiente é largamente adotado na literatura, e é quase consenso como citam Paavola et al.(1), Cottom et al.(16), Myerson e MacGarvey(21) e Schepsis e Leach(22). O presente trabalho padronizou tempo mínimo de tratamento conservador por seis meses, tempo mínimo de 12 meses de evolução da patologia, quadro clínico com dor e espessamento e/ou nodulação do TC e imagens na RM com pelo menos 2 cm de lesão intratendínea, independentes dos níveis proximal, médio ou insercional. Cottom et al.(16) ressecam partes ou todo o tendão danificado, com lesão de 50% do TC, os autores fazem reforço com TFLH, porém somente o inserem no calcâneo com parafuso de interferência, sem ancorá-lo no TC. Schepsis e Leach(22) fazem somente liberações das aderências do peritendão, enquanto Mafulli e Kader(23) preconizam incisões longitudinais no TC doente, sem liberações das aderências e reforço, o que aparenta ser insuficiente, visRev ABTPé. 2011; 5(2): 53-62.

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to que a estrutura do TC já está gravemente alterada, como demonstraram Yanagishita et al.(29). O presente trabalho padronizou também o procedimento intraoperatório, não ressecando o TC e mantendo suas bordas medial e lateral inseridas no calcâneo. O TFLH foi usado como reforço do TC nos pacientes da casuística. O uso do TFLH está consagrado na literatura(13,16,28,30,31). Os autores enfatizam a presença da lesão intratendínea em 100% na presente casuística, o que justifica o uso do reforço. Foram utilizadas duas incisões para colher o TFLH o mais distal possível, tal como Martin et al.(28), Wapner et al.(30) e Herbst e Miller(32), pois objetivou-se ancorá-lo o mais alto possível em tecido sadio proximal do TC. A grande maioria dos pacientes deste estudo (67,64%) era portador de lesões no 1/3 médio do TC em relação à inserção do TC no calcâneo. Todas as lesões do TC, mesmo as mais baixas (32,36%), não eram puntiformes e se estendiam proximamente, demandando cabo mais longo do tendão do TFLH para sua completa reparação. Embora passível de complicações, o acesso plantar permite retirada de coto tendinoso mais longo, facilitando o reparo das tendinopatias mais altas do TC. Não acredita-se que o acesso único posterior usado por alguns autores(13,16) consiga fornecer coto tendinoso longo, tal qual com dois acessos. Tashjian et al.(33) retratam esta diferença no tamanho dos cotos. Executou-se túnel ósseo dorsoplantar no calcâneo, diferentemente de Wapner et al.(30), os quais o fazem de medial para centro-proximal, e de Coughlin e Mann(31), os quais o realizam de medial para lateral. Diferentemente de Coughlin e Mann(31), que ancoram o TFLH nele mesmo, ancorou-se o TFLH em tecido sadio do TC, o que também é descrito por Wapner et al.(30). Acredita-se que o sistema de ancoragem e direção do túnel ósseo propicia maior proximidade entre o ventre muscular do TFLH e o TC anteriormente, quiçá interferindo positivamente na melhora do fluxo sanguíneo local. Também possibilita cabo tendinoso maior para reparar tendinoses mais altas no TC, potencializam excursão e força maiores do conjunto solidarizado TC-TFLH para restabelecer a força de flexão plantar. Alteração de força de flexão plantar do tornozelo e da falange distal do hálux, embora presente, nunca foi motivo de queixas dos pacientes, sinalizando que a dor é a principal causa do desconforto do paciente. A melhora lenta da dor

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no PO confirma que o tratamento da tendinopatia, mesmo cirúrgico, não é de resposta tão simples. Pacientes ainda se queixavam da dor aos 6 e aos 12 meses de PO. Somente aos 18 meses do PO nenhum paciente apresentava qualquer queixa de dor e todos haviam retomado suas atividades físicas prévias ao início da patologia. A presença da dor aos 6 e aos 12 meses de PO não caracteriza, na opinião dos autores, mau resultado do tratamento, mas confirma a lenta resolução da patologia. O percentual de complicações de pele (8,82% da casuística) é semelhante ao descrito por Paavola et al.(1). A sintomatologia compressiva sobre o nervo plantar medial (5,88% dos pacientes) pode ser explicada pela dificuldade do acesso plantar e proximidade de nervo plantar medial com o tendão do TFLH. Herbst e Miller(32) retratam esta dificuldade e a possibilidade de compressão do nervo plantar. Poucos autores descrevem a pontuação AOFAS para o retropé no pré-operatório. Constatou-se, com este trabalho, média de pontuação de 60,14 (48 a 72) pontos. Cottom et al.(16) usaram pontuação AOFAS modificada, o que dificulta a comparação com o presente trabalho. A pontuação AOFAS final (95,08 pontos) é alta, porém semelhante à encontrada na literatura(16,28,30). Essa retrata a satisfação dos pacientes com esta forma de tratamento e confirma que a melhora da dor é o principal objetivo do paciente ao procurar o tratamento.

CONCLUSÕES O tratamento da tendinopatia do TC com reforço do TFLH é eficiente, apresenta baixo percentual de complicações e nenhuma recidiva da sintomatologia. Os pacientes estavam satisfeitos e voltaram às suas atividades físicas plenas, prévias ao início da tendinopatia, entre 6 e 12 meses do PO. O perfil do paciente portador de tendinopatia do TC nesta casuística é predominantemente do sexo masculino, com idade média de 52,08 anos, esportista não-profissional ou sedentário, com retração de isquiotibiais (100% da casuística) e IMC elevado (94,11% da casuística) acima de 25 kg/m2. A diferença significante da pontuação AOFAS na avaliação final (95,08 pontos), quando comparada com a préoperatória (60,14 pontos) traduz a satisfação do paciente com o tratamento.


Pansini JV, Guizzo J

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Artigo Original

Instabilidade das articulações metatarsofalângicas e lesões das placas plantares: estudo clínico e morfológico Metatarsophalangeal joint instability and plantar plate lesions: morphological and clinical study Caio Nery1, Michael J. Coughlin2, Daniel Baumfeld3, Tania Szjenfeld Mann4

Resumo Objetivo: A instabilidade das articulações metatarsofalângicas dos pequenos dedos com dedos sobrepostos é uma deformidade comum no antepé, especialmente em mulheres acima dos 50 anos de idade, frequentemente em associação com o hálux valgo. A placa plantar é o principal estabilizador estático das articulações metatarsofalângicas. Vários autores já propuseram sistemas de classificação para as deformidades das articulações metatarsofalângicas, mas todos descrevem apenas a progressão clínica das deformidades. O objetivo deste estudo é apresentar observações clínicas e anatômicas de pacientes portadores de lesões das placas plantares das articulações metatarsofalângicas dos pequenos dedos e propor um novo sistema de classificação e graduação. Métodos: No período de janeiro de 2009 a junho de 2010, foram tratadas prospectivamente 28 pacientes (55 articulações) com instabilidade articular metatarsofalângica. Os pacientes apresentaram queixas iniciais de dor aguda no antepé, com o desenvolvimento subsequente de deformidades e instabilidade das articulações metatarsofalângicas. Todos os pacientes foram avaliados clinicamente, por meio de imagens (raio X simples e ressonância magnética) e por artroscopia da articulação metatarsofalângica. Resultados: Com esse material, determinou-se a correlação direta entre os achados clínicos e anatômicos para a disfunção das placas plantares a cada um dos pacientes (p<0.001), possibilitando a criação de um sistema de graduação clínico e anatômico para esta afecção. Conclusões: O sistema de graduação das lesões das placas plantares apresentado combina de forma efetiva os achados clínicos e os anatômicos. Descritores: Articulação metatarsofalângica/cirurgia; Instabilidade articular/cirurgia; Ossos do metatarso/cirurgia; Dedos do pé/anormalidades; Estabilização; Dor

Abstract Objective: A lesser toe metatarsophalangeal instability with a crossover deformity is a commonly seen forefoot problem, usually in women greater than 50 years-old, and it is often in association with a bunion deformity. The plantar plate is the main static stabilizer of the metatarsophalangeal joints. Different authors have proposed classifications to define instability of the metatarsal phalangeal joints, but all describe only clinical progression of the deformity. The aim of this study was to present our clinical and anatomic observations on lesser metatarsophalangeal plantar plate lesions and to propose a new grading method. Correspondência Caio Nery Avenida Albert Einstein, 627 Bloco A1 – sala 317 Morumbi – São Paulo (SP), Brasil Data de recebimento 07/09/2011 Data de aceite 30/09/2011

Trabalho realizado no Setor de Medicina e Cirurgia do Pé da Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP – São Paulo (SP), Brasil. 1 Livre-docente; Professor-Associado da Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP – São Paulo (SP), Brasil. 2 Diretor da Clínica Coughlin – St. Alphonsus Hospital, Idaho, USA; Ex-presidente da American Orthopaedics Foot And Ankle Society – AOFAS; Ex-presidente da International Federation of Foot and Ankle Societies – IFFAS – USA. 3 Cirurgião de Tornozelo e Pé, Hospital Felício Roxo – Belo Horizonte (MG), Brasil. 4 Cirurgiã de Tornozelo e Pé da Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP – São Paulo (SP), Brasil. Conflito de interesse: não há.


Instabilidade das articulações metatarsofalângicas e lesões das placas plantares: estudo clínico e morfológico

Methods: From January 2009 to June 2010, we prospectively treated 28 patients (55 joints) with lesser metatarsophalangeal joint instability. All of them had initial complaints of acute forefoot pain with the subsequent development of deformity and instability of the metatarsophalangeal joints. All patients were clinically evaluated by images (plain radiographs and magnetic resonance imaging), and by metatarsophalangeal joint arthroscopy. Results: With these data, a direct correlation between the clinical staging and the anatomical grading for plantar plate dysfunction of each patient was determined (p<0.001), and a clinical and anatomic grading system was created. Conclusions: Our anatomic and clinical classification combines clinical findings and anatomical aspects of the plantar plate tears. Keywords: Metatarsophalangeal joint/surgery; Joint instability/surgery; Metatarsal bones/surgery; Toes/abnormalities; Stabilization; Pain

INTRODUÇÃO Histórico e objetivos Queixas dolorosas e o aparecimento de deformidades nos dedos, especialmente nas articulações metatarsofalângicas (MTF), são causas frequentes de consultas ao ortopedista(1,2). Entre as etiologias possíveis, destacam-se: trauma, quadros de sinovite inespecífica, artropatias inflamatórias, bursites intermetatarsais e a instabilidade adquirida das articulações MTF(3-5). A articulação mais frequentemente acometida é a segunda MTF, relacionada com o menos móvel dos raios metatársicos, que suporta as maiores cargas(2). A instabilidade dessa articulação já foi atribuída a quadros de sinovite e artropatia inflamatória(6) ou a injeções intra-articulares de corticoides(7,8). Na atualidade, no entanto, acredita-se que a principal causa seja a deterioração crônica das estruturas responsáveis pela estabilização articular – placa plantar e ligamentos colaterais –, por ação dos calçados com câmaras anteriores estreitas e saltos altos(9,10). A atenuação destas estruturas progride para a insuficiência e ruptura, determinando a elevação e o desvio grosseiro do artelho, que se sobrepõe aos vizinhos gerando a deformidade do crossover toe, descrita por Coughlin, em 1986(6,11,12). Este achado pode ocorrer de forma isolada ou em associação com o hálux valgo, hálux rígido, dedo em martelo ou neuroma do ramo interdigital do segundo espaço(5,9,10,13). Por sua maior exposição ao agente etiológico principal, as mulheres na quinta década de vida são as mais frequentemente acometidas. Nos dias atuais, também são frequentes as lesões em atletas jovens e do sexo masculino, vítimas de lesões traumáticas(10). O objetivo deste trabalho foi apresentar os detalhes clínicos e morfológicos da instabilidade das articulações MTF e propor novos sistemas de estadiamento clínico e graduação anatômica das lesões.

Anatomia dos estabilizadores das articulações MTF As articulações MTF são estabilizadas por um conjunto de estruturas anatômicas, que unem a extremidade distal do

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metatársico à base da falange proximal do artelho. As placas plantares, principais estabilizadoras das MTF, são estruturas de formato retangular, constituídas por fibras orientadas nos sentidos longitudinal e transverso, com mais resistência às forças de cisalhamento. Proximalmente, sua inserção é frágil e sinovial, junto ao colo do metatarso; distalmente, sua inserção é espessa e muito resistente, na borda inferior da base da falange proximal(14,15). Sua espessura varia de 2 a 5 mm e o comprimento de 16 a 23 mm. Sua largura varia de 8 a 13 mm. Suas bordas são mais espessas do que a região central em que se apoia a cabeça metatársica(15). Análises histológicas revelam que a placa plantar é formada por colágeno do tipo I (75%) e do tipo II (21%)(15). As fibras de colágeno se entremeiam em fascículos longitudinais e transversais a intervalos regulares. A camada mais superficial e articular é composta de fibrocartilagem semelhante ao menisco do joelho. A camada intermediária é formada de fibras orientadas no plano frontal, oriundas dos ligamentos intermetatársicos. A camada inferior e mais resistente é composta por fibras orientadas longitudinalmente, oriundas dos feixes digitais da fáscia plantar(15), como pode ser visto na Figura 1. A placa plantar recebe a inserção de diversas estruturas como a fáscia plantar, os ligamentos colaterais acessórios, os ligamentos intermetatarsais transversos, os tendões dos interósseos e a bainha fibrosa dos tendões flexores, que se constituem nos estabilizadores acessórios das articulações MTF(8,10,16,17) (Figura 1). A placa plantar funciona resistindo às forças de tensão no sentido longitudinal (na extensão da MTF) e como um amortecedor e suporte contra as forças de cisalhamento durante a ortostase(14,15,18). Os ligamentos colaterais principais e os colaterais acessórios, que se inserem medial e lateralmente na placa, são os principais responsáveis pela resistência aos desvios em varo e valgo dos artelhos(19). A utilização contínua de calçados com saltos altos determina o posicionamento dos artelhos em hiperextensão. Nestas condições, a placa plantar pode sofrer atenuação ou ruptura, perdendo sua capacidade de estabilização(20).


Nery C, Coughlin ML, Baumfeld D, Mann TS

A

B

C

Figura 1 - A. Esquema da placa plantar em sua localização anatômica recebendo fibras transversais dos ligamentos intermetatársicos (a) e longitudinais da fáscia plantar (b); B. Camadas das placas plantares: a mais superficial é constituída de fibrocartilagem lisa e elástica, a intermediária é composta por fibras orientadas longitudinalmente e oriundas da fáscia plantar enquanto a inferior é composta de fibras orientadas transversalmente, oriundas dos ligamentos intermetatársicos (A: anterior/ P: posterior/ M: medial/ L: lateral); C. Relações anatômicas na região metatarsofalângica dos pequenos dedos: a falange proximal apoia-se diretamente sobre a convexidade da cabeça metatársica, na porção inferior da base da falange proximal insere-se firmemente a placa plantar (c), que recebe a inserção ampla dos ligamentos colaterais acessórios (f); proximalmente, a placa se insere frouxamente na região do colo do metatársico (d) e recebe fibras espessas da fáscia plantar (b); na face inferior da placa plantar existe o túnel fibroso dos tendões flexores (g); os ligamentos colaterais principais participam na estabilização articular, mas não se inserem na placa plantar.

Biomecânica das articulações MTF Durante 40% da fase de apoio da marcha, o antepé trabalha na transferência do peso corporal(7,16). Nesta fase, os dedos são submetidos a altas cargas de compressão e cisalhamento. A principal função dos dedos é aumentar a área do antepé, dividindo a absorção de carga com as cabeças dos metatarsos durante a fase de desprendimento do hálux(5). A posição normal do dedo é o resultado do balanço entre a musculatura intrínseca e a extrínseca do pé, junto com os estabilizadores estáticos. A flexão da articulação MTF é realizada primariamente pela musculatura intrínseca(17). Os tendões flexores curto e longo realizam a flexão das interfalângicas proximal e distal, mas são flexores fracos da articulação MTF. A musculatura intrínseca apresenta duas inserções dorsais e nenhuma plantar, realizando o controle do segundo dedo de maneira peculiar(17). O tendão do músculo lumbrical se insere no capuz extensor medial, acrescentando tensão de deslocamento medial sem oposição lateral. O tendão extensor longo dos dedos promove a extensão da falange proximal, por meio de sustentação fibroaponeurótica que suspende a falange. O lumbrical pode se tornar uma importante força deformante e levar ao crossover do dedo quando os restritores laterais se tornam frouxos ou rotos(1). Ambos os tendões dos músculos interósseos e lumbricais são plantares ao eixo de rotação da articulação MTF. Com a hiperextensão da falange proximal, os interósseos se posicionam dorsalmente ao eixo da articulação MTF e perdem

a eficiência como flexores desta articulação(5,1,16,17). O tendão lumbrical é ancorado pelo ligamento intermetatársico profundo e se mantém plantar ao eixo de rotação, mas fica insuficiente devido à angulação em que fica. Assim, à medida que a falange proximal se desloca dorsalmente, não existem antagonistas musculares que mantenham sua posição, portanto a subluxação dorsal progride. Os estabilizadores estáticos, como a cápsula, os ligamentos colaterais e a placa plantar, começam a atenuar devido à constante força de estiramento e inflamação crônica(9,16,17). A primeira estrutura a falhar, acredita-se que seja a placa plantar, seguida pelos ligamentos colaterais, levando ao progressivo desvio medial e dorsomedial do dedo(5). Pela própria biomecânica da marcha, a falange proximal se desloca mais dorsalmente e apenas a placa plantar e os tendões flexores podem trazer a falange proximal novamente para posição neutra.

Patogênese Entre os mecanismos que favorecem a instabilidade do segundo dedo, o trauma em hiperextensão forçada, único ou repetitivo, com carga axial foi descrito como causa de ruptura da placa plantar(21,22). As artrites e sinovites inflamatórias, por meio da distensão e inflamação crônica da cápsula e outras estruturas, também provocam instabilidade da articulação MTF(6). O quadro também foi associado ao segundo metatarso mais longo, Rev ABTPé. 2011; 5(2): 63-74.

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Instabilidade das articulações metatarsofalângicas e lesões das placas plantares: estudo clínico e morfológico

aumentando as forças de cisalhamento nesta articulação(23), à hipermobilidade do primeiro raio, pés planos ou predisposição familiar(23). Também foi identificado em quadros de hálux valgo, hálux rígido e neuroma de Morton(5,9,10,13). Entretanto, a causa mais frequente de instabilidade da articulação MTF é o processo inflamatório crônico, provocado pelo uso dos calçados com ponteiras estreitas e saltos altos, nos quais a falange proximal fica constantemente em extensão e o peso do corpo apoiado sobre a origem da placa plantar, predispondo à ruptura da inserção da placa na base da falange proximal(9,10).

Apresentação clínica O quadro se inicia com uma dor aguda e inflamação no antepé sob a cabeça do metatársico acometido, relacionada com atividade desencadeante como trauma esportivo ou, mais frequentemente, exagero no uso de sapatos de saltos altos. Os sintomas podem ser agudos, subagudos ou crônicos. A dor localizada na margem lateral da face plantar da articulação MTF é a queixa mais frequente(9), sendo mais intensa durante a deambulação e suave ao repouso(5). Frequentemente, os pacientes referem como se houvesse “uma pedra” na sola do pé, representando a inflamação, o edema e a distensão da cápsula e tecidos adjacentes. A cronificação do processo determina o deslocamento dorsal da falange proximal, que se acomoda dorsalmente na cabeça do metatarso, levando ao atrito do dorso do dedo contra a superfície superior dos calçados, produzindo calosidades dolorosas na interfalângica proximal deste dedo(9) (Figura 2).

A

B

Os calçados, por sua vez, forçam a falange proximal contra a cabeça do metatarso, causando o surgimento de hiperqueratose dolorosa plantar. Com o deslocamento do dedo, a proeminente base da falange proximal pode ser facilmente palpada. Alguns pacientes apresentam períodos prodrômicos, com a subluxação ocorrendo após semanas(8). Nos estágios iniciais, a deformidade não pode ser notada ainda que o edema seja bastante comum. Nos estágios mais avançados, a severidade da dor pode levar à marcha supinada, com apoio na borda lateral do pé, levando o segundo dedo a posicionar-se acima ou abaixo do hálux(23). A marcha sem uso de calçados pode ser intolerável, especialmente em superfícies rígidas.

Exame físico Observações iniciais revelam dor e edema sem outras deformidades. Este quadro inicial pode mimetizar uma artrite. Com a evolução do tempo, ocorre o desvio dorsal ou dorso medial do artelho. A dor à palpação é geralmente localizada medial ou lateralmente na região plantar, dependendo do local da rotura(24). O aumento do espaço entre o segundo e o terceiro dedos pode sugerir esta lesão(1,5,9). A manobra de compressão do arco metatarsal transverso geralmente não provoca dor, adormecimento ou dor irradiada para os dedos, como nos casos do neuroma interdigital(23). Em 1986, Thompson e Hamilton(25) descreveram o “sinal da gaveta” para identificar a instabilidade da articulação MTF em situações em que não houvesse o desalinhamento gros-

C

D

Figura 2 - Diferentes estágios da lesão da instabilidade das articulações MTF e lesão das placas plantares: A. Estágio inicial em que predomina o quadro inflamatório da MTF com discreto alargamento do espaço interdigital; B. Estágio intermediário em que agrava-se a deformidade, os dedos se afastam, mas o processo inflamatório é mais brando (neste caso, acometendo terceira MTF); C. À medida que progride o quadro, a articulação começa a perder sua congruência e as deformidades se agravam; D. Nos estágios finais, a articulação MTF luxa completamente e o dedo se sobrepõe aos vizinhos – cross-over toe.

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seiro do dedo. Este é o primeiro sinal objetivo de instabilidade da articulação MTF, sendo facilmente reprodutível(23,25) (Figura 3). Com o tornozelo em posição neutra, o examinador estabiliza, com o polegar e o indicador, a diáfise da falange proximal, enquanto a outra mão estabiliza a cabeça do metatarso; o examinador realiza então movimentos de translação dorsal da falange proximal, avaliando o grau de subluxação. Sugere-se a graduação da gaveta MTF em estágios, como está a seguir: - Estádio 0 – articulação estável: deslocamento mínimo, resultante apenas da elasticidade das estruturas estabilizadoras; - Estádio I: deslocamento inferior a 50% da largura total da articulação MTF examinada; - Estádio II: deslocamento superior a 50% da largura total da articulação MTF examinada; - Estádio III: articulação completamente luxável; - Estádio IV: articulação luxada.

A dor na borda lateral da articulação MTF do segundo dedo pode ser acompanhada pelo desvio progressivo do dedo em direção medial, causado pela degeneração lateral da placa plantar e dos ligamentos colaterais laterais(4). A deformidade em extensão do segundo dedo leva à dor plantar

Figura 3 - Manobra de Thompson e Hamilton, conhecida como “sinal da gaveta” metatarsofalângica.

A

B

C

A

B

C

Figura 4 - Detalhes de radiografias (dorsoplantares e oblíquas) dos pés de pacientes portadores de lesões das placas plantares da segunda MTF em diferentes estágios de evolução. A. Estágio inicial em que aparece apenas leve incongruência articular; B. Estágio intermediário com subluxação importante; C. Estágio final com luxação fixa da falange sobre a cabeça metatársica. As imagens nas incidências oblíquas são mais ilustrativas do que as imagens em perfil, nas quais a somação de imagens dificulta sua análise, por isso sua utilização nesta figura. Rev ABTPé. 2011; 5(2): 63-74.

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na cabeça do metatarso, devido à ruptura da placa plantar ou o aumento do atrito nesta região(5). No início da fase de apoio pode não haver dor, mas ela é evidente na fase do desprendimento do hálux(9,16,23,26).

Classificação das lesões da placa plantar Vários autores já propuseram classificações para as instabilidades das articulações MTF(27,28). Mendicino(24) e Yu(8) descreveram um estágio prodrômico antecedendo a subluxação, caracterizado por dor e edema na MTF, enquanto Haddad(27) propôs uma descrição clínica da instabilidade baseada na deformidade. Os sistemas de classificação até o momento descreveram apenas os achados clínicos, sem considerar o achado anatômico relacionando o tipo de lesão na placa plantar.

Exames complementares Nas radiografias simples – AP e Perfil –, buscou-se os desvios de alinhamento dos artelhos. Desvios laterais (valgo) da falange proximal de até 12º são considerados como nor-

A

C

mais, enquanto não se aceita nenhum desvio medial (varo). É importante perceber também a congruência articular que vai se perdendo à medida que a deformidade progride(23). Em radiografias normais, a cartilagem articular mantém um espaço livre de 2 a 3 mm(23). Com a hiperextensão progressiva da falange proximal, este espaço começa a desaparecer e a base da falange proximal se sobrepõe à cabeça do metatarso (Figura 4). Com o completo deslocamento, a base da falange proximal se apoia dorsalmente na cabeça do metatarso. A artrografia da segunda articulação foi descrita por vários autores(24,28), auxiliando na identificação da deterioração e ruptura da cápsula quando ocorre vazamento do contraste pela bainha dos flexores, podendo indicar lesão da placa plantar. Yao et al.(29) identificaram a ressonância magnética como um exame confiável e útil no diagnóstico das lesões da placa, esse pode aumentar sua especificidade em associação com a queixa e o exame clínico. A ressonância magnética é um método não invasivo, que permite boa visibilidade da articulação, da placa plantar, dos ligamentos colaterais e também das estruturas adjacente, como a posição dos flexores e da sua bainha (Figura 5).

B

D

E

Figura 5 - Achados característicos de lesão da placa plantar no exame de ressonância magnética: A. A seta branca mostra o ponto exato da ruptura da placa plantar no plano sagital (hipersinal em T2); B. Na imagem sagital em T1, a mesma lesão aparece agora como uma área de baixo sinal. C, D e E são imagens coronais, que mostram a distensão da articulação e dos tecidos moles circundantes à placa plantar. A seta negra indica uma ruptura longitudinal lateral da placa plantar.

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MÉTODOS No período compreendido entre janeiro de 2009 e junho de 2010, foram reunidos os dados referentes a 28 pacientes (55 articulações MTF) com lesões das placas plantares em diversos estágios. Vinte pacientes eram do sexo feminino (71%) e oito do sexo masculino (29%). A média da idade no momento do aparecimento dos sintomas foi de 58 anos (variando de 42 a 74 anos). A segunda articulação MTF foi a mais frequentemente acometida – 35 casos (64%) –, a terceira foi atingida 18 vezes (32%) e a quarta em 2 ocasiões (4%) (Tabela 1). Os pacientes foram avaliados clinicamente por um único examinador (CN), que aplicou o protocolo de Bouché e Heit(3) apresentado ao final deste texto (Anexo 1), tendo obtido os dados relativos à dor (escala analógica visual), aos desvios angulares (valgo ou varo), à elevação do dedo, pronação ou supinação, à estabilidade articular, à capacidade de Tabela 1 - Distribuição das lesões das placas plantares incluídas neste estudo, segundo o grau e articulação acometida Grau 0 Grau I Grau II Grau III Grau III – Tipo “7” Grau III – Tipo “T” Grau IV TOTAL

MTF (n) 9 8 5 27 13 14 6 55

% 16 15 9 49 24 25 11 100

MTF2 3 3 2 22 10 12 5 35

MTF3 6 3 3 5 3 2 1 18

MTF4 0 2 0 0 0 0 0 2

tocar o solo com a polpa digital (ground touch) e à força de preensão do solo (toe purchase). Os pacientes foram submetidos a radiografias simples nas incidências AP e Perfil em ortostase, tendo sido obtidas as mensurações dos ângulos MTF AP e Perfil, além das medidas de congruência articular e ângulos articulares distais dos metatársicos. Foram obtidas também ressonâncias magnéticas dos antepés dos pacientes, no sentido de buscar maior acurácia no diagnóstico e para estabelecer o grau de sensibilidade e especificidade do exame. Este material será objeto de estudo específico, que deverá ser publicado oportunamente. Uma vez estabelecido o diagnóstico clínico e por imagem, cada articulação MTF foi classificada de acordo com a graduação do envolvimento dos tecidos e das lesões detectadas. Com isso, foram incluídas em protocolo de tratamento específico para cada gradação de lesão(3,30,31). Como parte do diagnóstico, incluiu-se um tempo artroscópico em todas as articulações que foram incluídas neste estudo. Foram utilizados dois portais – medial e lateral situados na rima articular, sobre a face dorsal da articulação MTF – e uma óptica de 2,7 mm com 30º de inclinação da lente. Com uma tração leve aplicada ao dedo, a porção central da placa plantar, sua inserção distal na base da falange e as porções laterais puderam ser visibilizadas, inspecionadas e palpadas com um instrumento apropriado. Com este procedimento, foi possível confirmar as informações obtidas pelos exames clínicos e de imagem (Figura 6).

Figura 6 - Detalhes da avaliação artroscópica da articulação MTF: os portais dorsais (medial e lateral) e o posicionamento do artroscópio de 2.7 mm. Na parte superior das imagens artroscópicas, observa-se a borda inferior da falange proximal (Phalanx) e, na parte inferior, a borda anterior da cabeça metatársica (MT head). A estrutura central é a placa plantar da MTF. As setas sólidas mostram o braço transverso, e a seta interrompida aponta o segmento longitudinal de uma lesão em forma de “T” de uma segunda MTF – uma das lesões mais comumente encontradas no presente estudo (25%). Rev ABTPé. 2011; 5(2): 63-74.

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Método estatístico As possíveis associações entre os achados clínicos, de imagem e da artroscopia foram analisadas utilizando o teste de Dunn para comparações múltiplas, o teste U de MannWithney e o teste t de Student para variáveis pareadas. Adotou-se o nível de 5% para o erro alfa e rejeição da hipótese de nulidade (p=0,05).

RESULTADOS A Tabela 2 apresenta os achados relativos à dor, deformidade dos artelhos, apoio e força de preensão, além dos valores angulares medidos nas radiografias, divididos segundo as cinco gradações. O grau zero corresponde à situação mais branda e inicial. Os demais representam estágios evolutivos que culminam com o grau quatro, em que a articulação MTF está completamente luxada com desvios grosseiros dos dedos. A partir dos dados obtidos das observações de cada paciente, o cruzamento e as análises matemáticas foram realizados a procura das combinações positivas e suas respectivas frequências de incidência. A partir das correlações estatisticamente significantes (p<0,001), foram sido desenhados os conjuntos das características de exame físico que definem cada um dos graus das lesões nesta amostra.

Esse processo permitiu a elaboração do Sistema de Estadiamento Clínico, apresentado na Tabela 3. Seguindo este sistema de gradação clínica, as MTFs desta amostra foram classificadas e seguiu-se à observação dos achados artroscópicos, procurando por possíveis correlações. A análise das combinações mostrou-se significante para as seguintes combinações: • Grau 0: sinovite e atenuação da placa plantar (perda do brilho e elasticidade) sem rupturas; • Grau I: lesão transversal incompleta, envolvendo uma das metades (lateral ou medial) da zona de inserção da placa plantar na base da falange proximal – lesão em “menos”; • Grau II: lesão transversal completa, destacando a placa plantar de sua inserção na base da falange proximal; • Grau III: lesão transversal completa combinada com a longitudinal lateral, central ou medial (lesões em “sete”, “T” ou “sete invertido”); • Grau IV: lesão transversal completa combinada com longitudinal completa com grande desestruturação da placa plantar (lesão em “mais”). Com estes dados, foi possível construir o Sistema de Gradação Anatômica, exposto na Figura 7.

Tabela 2 - Dados dos exames físico e radiográfico, distribuídos dentro de cinco gradações clínicas Grau Zero Grau Um Grau Dois Grau Três Grau Quatro

MTFs EAV Dor Valgo Varo Elevação Pronação Supinação Estabilidade Apoio no Solo Preensão  MTF AP Congruência 9 8 0 6 9 0 0 0 3 2 3 7 8 7 0 2 8 0 0 0 6 2 5 8 5 8 0 3 5 0 1 0 0 0 2 5 27 8 0 25 26 4 10 0 0 0 7 8 6 8 3 3 6 0 3 0 0 0 15 2

AADM 1 2 1 1 1

 MTF Perfil 24 23 16 34 45

Tabela 3 - Sistema de estadiamento clínico proposto para as lesões das placas plantares das MTF Graduação Grau 0

Grau I

Grau II

Grau III

Grau IV

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Alinhamento Fase prodrômica → sem deformidade MTF bem alinhada. Deformidade leve → elevação do dedo + aumento do espaço interdigital + desvio medial. Deformidade moderada → elevação do dedo + desvio medial ou dorsomedial.

Exame físico Espessamento ou edema da MTF; Redução da preensão do dedo. Gaveta negativa. Dor articular + edema da MTF; perda da preensão do dedo; gaveta positiva Leve → <50%. Dor articular + redução do edema da MTF; ausência de preensão do dedo; gaveta positiva moderada → >50%. Deformidade intensa → elevação Dor articular e digital + pouco edema; ausência de preensão do dedo com desvio medial + do dedo. sobreposição dos dedos; garra Gaveta Positiva Intensa → ou martelo flexível. articulação luxável. Dor articular e digital + pouco ou Deformidade severa → luxação nenhum edema. dorsal ou dorsomedial. Cross Ausência de preensão do dedo. over toe; deformidades rígidas. Gaveta impossível → MTF luxada.

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Figura 7 - Sistema de Gradação Anatômica das lesões das placas plantares metatarsofalângicas.


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DISCUSSÃO A instabilidade das articulações MTF, associada ao dedo deformado e sobreposto, é um achado frequente na patologia do antepé. Embora acometa um grande número de mulheres na faixa dos 50 anos de idade, é ainda assunto relativamente desconhecido e controverso, gerando resultados irregulares, mesmo nas mãos de especialistas(23). A relativa escassez de informações na literatura cria insegurança e cautela na maioria dos médicos e pacientes acerca do assunto, e a falta de divulgação atrasa a busca por alternativas terapêuticas para esta importante deformidade. Faz-se necessário o aprofundamento do conhecimento sobre a epidemiologia, etiologia e evolução desta afecção e, por isso, justifica-se este estudo. Os sintomas podem ser mínimos nos estágios iniciais, mas tornam-se graves e incapacitantes à medida que a deformidade progride. A observação dos sinais clínicos e o

exame físico são a base para estabelecer o diagnóstico com segurança(5,9,7,1,10,13,23). Embora já existam na literatura algumas tentativas de classificação das lesões das placas plantares das articulações MTF dos pequenos dedos, nenhuma delas se serviu da coleção sistemática dos dados de uma amostra considerável de pacientes e da análise estatística para estabelecer as correlações mais frequentes e consistentes de tais achados. Com esta sistemática e com a comparação destes achados com a morfologia das lesões, foi possível idealizar os sistemas de estadiamento clínico e gradação anatômica destas lesões. A partir da sistematização da avaliação e graduação detalhada, será possível testar os diversos protocolos terapêuticos que estão sendo desenvolvidos e que serão objeto de novas publicações em breve. A utilização destes sistemas, por outros autores em novos estudos, irá contribuir decisivamente no aprimoramento das técnicas terapêuticas e das novas soluções para esta deformidade.

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Nery C, Coughlin ML, Baumfeld D, Mann TS

Anexo 1 - Protocolo de Bouche e Heit(3) INSTABILIDADE MTF - protocolo de Bouché & Heit

paciente no

Nome: ______________________________________ Data Nasc ___ / ___ / _____ Sexo: ____ Peso _____ Alt _______ Ocupação ___________________ Doenças Gerais ¨AR ¨DM ¨HA Outras: __________________________________ Ativ. desportivas: ¨N ¨S à ¨ Recreac Leve ¨Recreac Intenso ¨Profis ¨Elite ______X / sem _____h/sem Dor ¨N ¨S - Local ¨Plantar Cabeça II ¨Plantar difusa antepé ¨Dedo como um todo ¨ Dorso Lado ______ Tempo de sintomas _______ ¨dd ¨mm ¨aa Trauma assoc ¨N ¨S Esforço Físico assoc ¨N ¨S Escala Analógico Visual da Dor Ao repouso Marcha descalço Marcha com sapatos comuns (saltos baixos) Marchas com sapatos de saltos altos Durante a prática desportiva Permanência por tempo prolongado em pé

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

EXAME CLÍNICO Deformidades associadas: ¨ Hálux Valgo ¨Pés planos ¨Pés Cavos ¨Joanete de Sastre ¨Hálux Rígido Alinhamento e função PÉ ESQUERDO Valgismo Varismo Elevação Pronação Supinação Estabilidade Apoio Digital purchase

Hálux

Segundo

Terceiro

Quarto

Quinto

PÉ DIREITO Valgismo Varismo Elevação Pronação Supinação Estabilidade Apoio Digital purchase

Hálux

Segundo

Terceiro

Quarto

Quinto

Gradação da Estabilidade (gaveta): Grau 0= Estável / Grau I = Instável (<50%) / Grau II = Instável (>50%) / Grau III = Luxável / Grau IV = Luxada Apoio: A = dedo completamente apoiado no solo / B = dedo não apoiado no solo à levar em consideração a polpa digital em ortostase. Digital Purchase (Paper-pull-out test): (+) Positivo – o paciente consegue manter o papel preso ao solo / (-) Negativo – não consegue. RADIOLOGIA PÉ ESQUERDO Ãngulo MTF (AP) Congruência (AP) Set Angle (AP) Ângulo MTF (P)

Hálux

Segundo

Terceiro

Quarto

Quinto

PÉ DIREITO Ãngulo MTF (AP) Congruência (AP) Set Angle (AP) Ângulo MTF (P)

Hálux

Segundo

Terceiro

Quarto

Quinto

CIRURGIA: Artroscopia Diagnóstica: ____________________ Procedimento Principal: _______________________ __________________________________________________________________________________________________ Implante ___________ Fios de sutura ____________ Fixação com FK ____________ Status ¨E ¨B ¨R ¨M PÓS OPERATÓRIO Tempo transcorrido da cirurgia ___________________________ Alinhamento e função:

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PÉ ESQUERDO Valgismo Varismo Elevação Pronação Supinação Estabilidade Apoio Digital Purchase

Hálux

Segundo

Terceiro

Quarto

Quinto

PÉ DIREITO Valgismo Varismo Elevação Pronação Supinação Estabilidade Apoio Digital purchase

Hálux

Segundo

Terceiro

Quarto

Quinto

Gradação da Estabilidade (gaveta): Grau 0= Estável / Grau I = Instável (<50%) / Grau II = Instável (>50%) / Grau III = Luxável / Grau IV = Luxada Apoio: A = dedo completamente apoiado no solo / B = dedo não apoiado no solo à levar em consideração a polpa digital em ortostase. Digital Purchase (Paper-pull-out test): (+) Positivo – o paciente consegue manter o papel preso ao solo / (-) Negativo – não consegue. RADIOLOGIA PÉ ESQUERDO Ãngulo MTF (AP) Congruência (AP) Set angle (AP) Ângulo MTF (P)

Hálux

Segundo

Terceiro

Quarto

Quinto

PÉ DIREITO Ãngulo MTF (AP) Congruência (AP) Set angle (AP) Ângulo MTF (P)

Hálux

Segundo

Terceiro

Quarto

Quinto

Deformidades dos dedos: ¨Hálux ¨II ¨III ¨IV ¨V à ¨Elevação ¨Desvio lateral Escala Analógico Visual da Dor Ao repouso Marcha descalço Marcha com sapatos comumns (saltos baixos) Marchas com sapatos de saltos altos Durante a prática desportiva Permanência por tempo prolongado em pé

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Percebe limitações para as AVD? ¨N ¨S Explique ___________________________________________________ Pode escolher calçados livremente? ¨N ¨S Explique ________________________________________________ Acha que seu pé após a cirurgia ficou ¨Melhor ¨ Igual ¨ Pior Acha que houve alguma complicação com sua cirurgia? ¨N ¨S Explique ________________________________ Faria a cirurgia novamente? ¨N ¨S Indicaria o mesmo método para um familiar / amigo? ¨N ¨S AOFAS Forefoot Score Dor

Limitação

Calçados

Mob MTF

Mob IF

Estab

Calos

Alinham

TOTAL

Pré-op Pós-op Observador _____________________________________ Bouche RT, Heit EJ. Combined plantar plate and hammertoe repair with flexor digitorum longus tendon transfer for chronic, severe sagittal plane instability of the lesser metatarsophalangeal joints: preliminary observations. J Foot Ankle Surg. 2008;47(2):125-37.

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Artigo Original

Dor em pós-operatório de cirurgias de pé e tornozelo: um estudo prospectivo Pain in foot and ankle surgery: a prospective study Fernando Araujo Silva Lopes1, Roberto Zambelli Almeida Pinto2, Philipe Eduardo Carvalho Maia3, Rodrigo Simões Castilho4, Renato Hebert Guimarães Silva5

Resumo Introdução: A dor, um sintoma predominante, associa-se ao trauma e às doenças do sistema musculoesquelético. A prevenção e o controle eficientes da dor no pós-operatório podem acelerar a reabilitação funcional dos pacientes. A literatura ainda mostra-se incipiente na investigação e na avaliação de dor em pós-operatório. Objetivo: Caracterizar prospectivamente a dor experimentada no pré- e pós-operatório pelos pacientes submetidos a tratamento cirúrgico de afecções do pé e tornozelo. Métodos: Foram avaliados, prospectivamente, 160 pacientes submetidos a tratamento cirúrgico de afecções do pé e tornozelo no Serviço de Ortopedia e Traumatologia do Hospital Mater Dei, no período entre setembro de 2009 e janeiro de 2010, quanto à experiência dolorosa apresentada pelos mesmos durante o tratamento das lesões específicas. A dor foi quantificada por meio da escala visual analógica e do questionário McGill, tanto no pré- quanto no pós-operatório. Resultados: Foram avaliados os resultados de 63 pacientes, a média de idade foi de 38 anos (18 a 69 anos), 60% eram portadores de patologias agudas e 40% de patologias crônicas. Não houve diferença significativa da dor apresentada no pré-operatório entre os pacientes com patologias agudas ou crônicas. No entanto, os pacientes portadores de patologias agudas apresentaram maior dor no primeiro dia pós-operatório em relação àqueles portadores de patologias crônicas (escala visual analógica 2,33x1,55 – p<0,05). O pico de dor apresentada pelos pacientes aconteceu no primeiro dia pós-operatório (escala visual analógica de 2,33) e a menor taxa de dor aconteceu na sexta semana pós-operatória. Todos os pacientes retomaram as atividades de vida diárias na sexta semana pós-operatória sem dor. Conclusão: Os pacientes com patologias agudas experimentam mais dor no primeiro dia pós-operatório. A padronização do procedimento anestésico e analgésico mostrou-se eficaz no controle da dor. Descritores: Dor pós-operatória; Medição da dor/métodos; Pé/cirurgia; Tornozelo/ cirurgia

Abstract Introduction: Pain, a predominant symptom, is associated with the trauma and diseases of the musculoskeletal system. The effective prevention and control of postoperative pain may accelerate the functional rehabilitation of patients. Literature is still emerging in research and evaluation of postoperative pain. Objective: To prospectively characterize the Correspondência Roberto Zambelli de Almeida Pinto Rua Barbacena, 1.018 – sala 1003 / 1004 – Santo Agostinho CEP: 30190-131 – Belo Horizonte (MG), Brasil E-mail: zambelliortop@gmail.com Data de recebimento 31/03/2011 Data de aceite 01/11/2011

Trabalho realizado no Hospital Mater Dei – Belo Horizonte (MG), Brasil. 1 Coordenador do Serviço de Ortopedia do Hospital Mater Dei – Belo Horizonte (MG), Brasil. 2 Médico Assistente da Equipe de Ortopedia do Hospital Mater Dei – Belo Horizonte (MG), Brasil. 3 Residente do 3º ano em Ortopedia e Traumatologia do Hospital Mater Dei – Belo Horizonte (MG), Brasil. 4 Residente do 3º ano em Ortopedia e Traumatologia do Hospital Mater Dei – Belo Horizonte (MG), Brasil. 5 Médico Assistente da Equipe de Anestesiologia do Hospital Mater Dei – Belo Horizonte(MG), Brasil. Conflito de interesse: não há.


Dor em pós-operatório de cirurgias de pé e tornozelo: um estudo prospectivo

pain experienced in the pre and postoperative period for patients undergoing surgical treatment of foot and ankle disorders. Methods: We evaluated prospectively 160 patients who underwent surgical treatment of foot and ankle disorders in the Department of Orthopedics and Traumatology of Mater Dei Hospital in the period from September, 2009 and January, 2010, about the painful experience presented by them during the treatment of specific lesions. Pain was measured by the visual analog scale and McGill questionnaire both pre and postoperatively. Results: We evaluated the results of 63 patients, mean age was 38 years-old (18 to 69 years-old), 60% suffered from acute conditions and 40% of chronic diseases. There was no significant difference in pain presented preoperatively in patients with acute or chronic diseases. However, patients with acute conditions experienced more pain in the first postoperative day compared to those with chronic diseases (visual analog scale 2.33x1.55 – p<0.05). The peak of pain reported by patients happened in the first postoperative day (visual analog scale of 2.33) and lower rate of pain occurred at six weeks postoperatively. All patients resumed their daily living activities at the sixth week post-surgery without pain. Conclusion: Patients with acute conditions experience more pain in the first postoperative day. The standardization of anesthetic and analgesic procedure was effective in controlling pain. Keywords: Pain, postoperative; Pain, measurement/methods; Foot/surgery; Ankle/surgery

INTRODUÇÃO Dor é uma experiência sensorial e emocional desagradável associada com dano tecidual real ou potencial, ou descrita em termos de tais danos, segundo a definição da International Association for Study of Pain (IASP)(1-3), sendo frequentemente associada às afecções ortopédicas e aos seus desdobramentos. O controle de dor ineficaz no pós-operatório pode resultar no retardo da recuperação, na necessidade de re-hospitalização e no prolongamento da permanência hospitalar, no aumento dos custos com assistência à saúde e na redução da satisfação do paciente(2,3). Assim, diversos estudos se dedicaram a conhecer o mecanismo de estabelecimento da dor a fim de aprimorar o seu tratamento. No entanto, nenhum deles conseguiu estabelecer os reais fatores prognósticos para experiências álgicas intensas no pósoperatório. A dor pode ser evitada quando as medidas corretas são tomadas nos períodos per e pós-operatórios, uma vez que é mais efetivo ‘tratar’ a dor quando ela ainda não se instalou. A analgesia preemptiva busca realizar o bloqueio adequado da via aferente da dor com medicamentos que permitam uma analgesia prolongada, com menos efeitos colaterais, oferecendo ao paciente um pós-operatório com menos queixas e menor uso de medicamentos analgésicos. Chung et al.(4) avaliaram pacientes submetidos a cirurgias ambulatoriais e observaram que os pacientes ortopédicos estão mais suscetíveis a experiências dolorosas mais intensas (16,1%), seguidos pelos pacientes urológicos (13,4%), de cirurgias abdominais (11,5%) e de cirurgias plásticas (10,0%). A cirurgia do ombro se mostrou a mais dolorosa, acompanhada pelas cirurgias de remoção de material de síntese e artroscopia do ombro. Outro estudo prospectivo, desta vez realizado por Chou et al.(5), buscou caracterizar a experiência dolorosa no pré- e

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pós-operatório em pacientes submetidos a cirurgias ortopédicas do pé e tornozelo e observou que, quanto maior a experiência álgica apresentada no período pré-operatório, maior intensidade álgica no pós-operatório. O objetivo deste trabalho é caracterizar prospectivamente a dor experimentada nos períodos pré- e pós-operatório pelos pacientes submetidos a tratamento cirúrgico das afecções do pé e tornozelo, em um serviço privado de atenção terciária, possibilitando melhor orientação aos pacientes no período pré-operatório, prescrição adequada e eficaz para o pós-operatório, bem como melhor planejamento da reabilitação. Além disso, visa observar o papel da analgesia preemptiva e multimodal. A hipótese estabelecida é que uma experiência álgica intensa no pré-operatório irá determinar uma sensação dolorosa mais intensa no pós-operatório, comprometendo o resultado funcional final dos pacientes.

MÉTODOS Após aprovação do Centro de Pesquisa e Comitê de Ética do Hospital Mater Dei, os pacientes com programação cirúrgica de afecções do pé e tornozelo, no Serviço de Ortopedia e Traumatologia do Hospital Mater Dei (SOT-HMD), foram convidados a participar desta pesquisa em relação à dor e, após esclarecimentos pertinentes à natureza da pesquisa, possíveis riscos e benefícios, os mesmos consentiram a sua participação no trabalho. Inicialmente, foram incluídos os pacientes submetidos a tratamento cirúrgico de afecções do pé e tornozelo no período entre setembro de 2009 e janeiro de 2010. Foram excluídos do grupo: os participantes que apresentavam intolerância a quaisquer medicamentos padronizados, como esquema analgésico ou anestésico, ou possuíam comorbidades que inviabilizavam o seu uso; com histórico


Lopes FAS, Pinto RZA, Maia PEC, Castilho RS, Silva RHG

de uso crônico de opioides ou abuso de substâncias; neuropatias periféricas de qualquer etiologia; vítimas de trauma raquimedular (TRM) ou politraumatismo, não foram aptos a entender ou responder ao Questionário McGill (QMG) ou interpretar a escala analógica visual (EVA) para dor; não realizaram acompanhamento pós-operatório ou aqueles que eram menor de idade. Portanto, o grupo inicial era de 160 pacientes e, destes, foram excluídos 24 portadores de neuropatias, 24 que utilizaram medicação não-padronizada no pós-operatório, 14 submetidos à anestesia não-padronizada pelo protocolo, 11 por inadequado seguimento quanto ao retorno ambulatorial no controle pós-operatório, 7 por apresentarem intolerância ou contraindicações ao esquema analgésico padronizado pelo protocolo, 7 menores de idade, 3 submetidos a múltiplas intervenções, 3 politraumatizados, 2 por déficit cognitivo incapacitando avaliação pela EVA ou McGill, 1 por histórico de abuso de substâncias e 1 que não consentiu a participação (Tabela 1). Assim, foram avaliados os resultados de 63 pacientes, sendo 39 do sexo masculino. A média de idade dos pacientes incluídos foi de 38 anos (18 a 69 anos). Quanto ao tipo de afecção ortopédica, 60% eram portadores de patologias agudas e 40% de crônicas (Tabela 2), sendo fratura de tornozelo ou pilão tibial e ruptura do tendão calcâneo as patologias mais prevalentes (Tabela 3). Logo à internação, os pacientes foram convidados a participar do estudo mediante entrega do consentimento informado, sendo esclarecido que independente da participação no trabalho, o tratamento proposto não seria afetado. Previamente à anestesia, foram colhidas informações acerca da vida pregressa do paciente, devidamente registradas em formulário denominado protocolo de admissão, e os pacientes foram submetidos à avaliação de dor com o QMG em português(6) e EVA da dor. O procedimento anestésico foi padronizado pela equipe de anestesiologia para os pacientes que não apresentavam

contraindicações clínicas da utilização da mesma. Após venóclise e monitorização básica, administrou-se 0,05 mg/kg de midazolam. A seguir, iniciou-se o procedimento com raquianestesia, com o paciente assentado, antissepsia conforme protocolo da Comissão de Controle de Infecção Hospitalar (CCIH), punção mediana, L3-L4 ou L4-L5, agulha 27 G, ponta de lápis. Após botão anestésico subdérmico com lidocaína 2% sem vasoconstritor, administrava-se bupivacaína pesada 12,5 mg associada à fentanil espinhal 0,02 mg, com o objetivo de se obter um bloqueio sensitivo ao nível de T10. Após posicionamento adequado do paciente para o ato cirúrgico proposto, administrou-se antibiótico para antibioticoprofilaxia cirúrgica, associado à dexametasona 10 mg, medicação anti-inflamatória não-esteroidal (parecoxibe 40 mg ou cetorolaco 30 mg), dipirona (40 mg/kg) e antiemético quando indicado, logo antes do início do procedimento. A sedação seguia-se após o teste sensitivo do bloqueio em T10, utilizando-se midazolam. A hidratação era feita com Ringer Lactato para reposição do jejum, 2 mL/kg/h, sendo metade na primeira hora e o restante na hora subsequente, seguida de manutenção com 2 a 4 mL/kg/h, também com Ringer Lactato. A prescrição analgésica para o pós-operatório intrahospitalar foi padronizada, utilizando-se dipirona sódica (40 mg/kg) de seis em seis horas, cetorolaco de trometamol 30  mg de oito em oito horas, morfina 40 mg para o sexo feminino e 50 mg para o masculino de seis em seis horas se estivesse com dor intensa, todos com administração intravenosa. Antiemético e medicação sedativa foram utilizadas consoante necessidade apresentada pelo paciente. Tabela 2 - Caracterização dos pacientes quanto a idade e gênero Idade/Sexo Média de idade Sexo feminino Sexo masculino TOTAL

Agudo 40 12 27 39

Crônico 37 12 12 24

Tabela 1 - Critérios de exclusão de pacientes Operados

Neuropatia

Julho Agosto Setembro Outubro Novembro Dezembro Janeiro Fevereiro

20 20 19 29 25 29 16 3

4 2 3 6 4 3 2 0

Outra medicação PO 1 4 5 7 2 4 1 0

TOTAL

161

24

24

Meses

Anestesia

Controle Intolerância Pós-operatório à medicação

2 3 3 2 4 0 0 0

2 0 1 0 1 7 0 0

0 1 1 0 2 3 0 0

14

11

7

Menor Múltiplas Politrauma Déficit Abuso de de Negação Total cirurgias TRM cognitivo substâncias idade 1 0 0 0 0 0 10 1 0 0 1 0 0 12 1 0 0 0 0 0 14 2 2 1 1 0 0 21 0 0 1 0 0 0 14 2 1 1 0 0 1 22 0 0 0 0 1 0 4 0 0 0 0 0 0 0 7

3

3

2

1

1

97

PO: pós-operatório; TRM: trauma raquimedular.

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Dor em pós-operatório de cirurgias de pé e tornozelo: um estudo prospectivo

Tabela 3 - Caracterização dos pacientes incluídos por patologias Patologias

Julho

Agosto

Setembro

Outubro

Novembro

Dezembro

Janeiro

Fevereiro

Total

%

Fraturas pé

0

1

0

0

0

1

2

0

4

6

Fratura tornozelo/pilão

3

3

2

2

6

4

2

1

22

37

Ruptura tendao calcâneo

2

2

0

2

2

0

4

0

12

19

Hálux valgo

0

0

0

0

1

0

0

0

1

2

Joanete Sastre

1

0

0

0

0

0

0

0

1

2

Haglund

0

0

0

0

0

1

0

0

1

2

Tenoplastia/partes moles

0

1

1

0

0

1

1

0

4

6

Síndromes compressivas

1

0

0

0

0

0

0

0

1

2

Instabilidade tornozelo

1

0

0

1

0

0

1

0

3

5

Artroscopia

1

0

0

1

0

0

0

0

2

3

Tumor

0

0

1

0

2

0

0

0

3

5

Outros*

1

1

1

2

0

0

2

1

9

13

TOTAL

10

8

5

8

11

7

12

2

63

100

*Neuroma de Morton, lesão osteocondral do tálus, pé plano adquirido.

Tabela 4 - Análise da variável idade entre os grupos agudos e crônicos Variável

Tempo

n

Média

Desvio padrão

Valor p*

Idade

Agudo

39

40,13

11,31

0,260

Crônico

24

37,04

12,30

TOTAL

63

38,95

11,70-

n: número de indivíduos; valor p*: nível de significância.

Tabela 5 - Análise da variável sexo entre os grupos agudos e crônicos Sexo

Tempo Agudo Crônico TOTAL

n % n % n %

F 12 30,80 11 45,80 23 36,50

M 27 69,20 13 54,20 40 63,50

Total

Valor p*

39 100 24 100 63 100

0,228

n: número de indivíduos; F: feminino; M: masculino; valor p*: nível de significância.

No primeiro dia pós-operatório (DPO), os pacientes foram novamente avaliados com relação à dor, utilizando-se a EVA e o McGill com tempo médio de 13 horas e 47 minutos (de 10 a 18 horas) após o término da cirurgia. No momento da alta hospitalar, os pacientes receberam junto com as orientações de cuidados pós-operatórios a prescrição de medicação analgésica para domicílio, a qual consistia em: nimesulida dispersível 100 mg (Nisulid Dispersivel®) de 12 em 12 horas, por seis dias; dipirona sódica 1,0 g (Novalgina®), de seis em seis horas e paracetamo mais codeína 500/30 mg (Tylex®), de seis em seis horas, se apresentasse dor intensa. Os pacientes foram reavaliados no primeiro retorno ambulatorial, que acontecia entre o quinto ou sexto DPO e novamente na sexta semana de pós-operatório (41º ou 42º DPO).

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Os dados coletados foram analisados estatisticamente, adotando-se o nível de significância de 5% (0,050) para a aplicação dos testes estatísticos, ou seja, quando o valor da significância calculada (p) fosse menor do que 5% (0,050), observou-se uma diferença ou uma relação dita ‘estatisticamente significante’. Foi utilizado o programa SPSS (Statistical Package for Social Sciences), versão 17.0, para a obtenção dos resultados.

RESULTADOS Os dois grupos estabelecidos para análise estatística comparativa se mostraram semelhantes quanto ao sexo e à idade (Tabelas 4, 5), apesar da diferença na quantidade de indivíduos entre eles. Os Grupos Agudos e Crônicos foram comparados entre si quanto à variação da dor nos quatro momentos de avaliação – pré-operatório, primeiro DPO, primeiro retorno ambulatorial e na sexta semana de pós-operatório. No entanto, não foram observadas diferenças significativas entre os dois grupos, apenas com valores menores de p no primeiro DPO, que foi, em média, de 2,33 para a EVA de dor (QMG: p=0,175; EVA: p=0,136). Quando os momentos de avaliação da dor com o QMG e a EVA foram comparados, observou-se que a variação da dor no Grupo Agudos foi estatisticamente significativa em ambos os questionários (QMG: p<0,001; EVA: p<0,001). No entanto, não observou-se a mesma variação no Grupo Crônicos (QMG: p<0,032; EVA: p<0,028). Por terem sido encontradas diferenças estatisticamente significantes entre os momentos de observação no Grupo Agudos, aplicou-se o Teste dos Postos Sinalizados de Wilcoxon, ajustado pela Correção de Bonferroni, para serem


Lopes FAS, Pinto RZA, Maia PEC, Castilho RS, Silva RHG

identificados quais momentos de observação diferenciam-se entre si, quando comparados par a par, e foram identificadas alterações significativas entre as avaliações do pré-operatório e do primeiro retorno ambulatorial (QMG: p=0,012; EVA: p=0,018) e entre o primeiro DPO e o primeiro retorno ambulatorial (QMG: p=0,001; EVA: p<0,001). Não foram observadas diferenças entre as avaliações do pré-operatório e do primeiro DPO (QMG: p=0,32; EVA: p=0,12). Outro dado avaliado foi quanto à solicitação de morfina por parte dos pacientes durante o período de internação, com o objetivo de qualificar a dor dos pacientes como leve ou moderada para aqueles que não solicitaram a medicação e grave para aqueles que a solicitaram. Não foi observada diferença significativa entre os grupos em estudo (p=0,53).

DISCUSSÃO O estudo foi desenhado de forma a replicar o estudo inédito apresentado por Chou et al.(5), porém dentro da realidade brasileira de um hospital privado de atenção terciária. No entanto, primou-se pelo controle de uma variável considerada fundamental, o procedimento anestésico – algo que não havia sido controlado no estudo citado. A eliminação deste fator permite uma interpretação mais clara dos resultados obtidos, tornando-os mais úteis na prática clínica diária(7). A maioria dos trabalhos que abordam a identificação de fatores de antecipação da dor pós-operatória(4,7,8) não padroniza a intervenção anestésica, por utilizarem uma grande variedade de tipos de cirurgias, tais como: cirurgias oftalmológicas, abdominais, urológicas e ortopédicas. Os fatores que sabidamente participam da construção do processo álgico no pós-operatório são: sexo feminino(8), idade(7), índice de massa corporal(4) e tipo de cirurgia(4,9). A homogeneidade dos grupos quanto à idade e ao sexo dos pacientes permite analisar o papel do tipo de cirurgia na dor pós-operatória. As peculiaridades do sexo feminino, quanto à antecipação da dor, ansiedade e catastrofização dos procedimentos, devem ser levadas em consideração em qualquer estudo que busque a compreensão do universo da dor nos seres humanos(9). Os dados obtidos não identificam a intensidade da dor pré-operatória como um fator preditivo nesta amostra, em contradição aos achados da literatura(4,5,7,8). Um possível motivo é que a dor pré-operatória nos pacientes vítimas de lesões traumáticas foi avaliada no dia anterior à cirurgia, que correspondia, habitualmente, ao quarto ou quinto dia após o trauma. O serviço do presente estudo é estruturado de forma que os pacientes com fratura sejam tratados pelos grupos de especialistas em cada segmento. Desta forma, os pacientes recebem o primeiro atendimento, são imobilizados e medicados, realizam os exames pré-operatórios e a avaliação

de risco cirúrgico e depois são avaliados pelo especialista, o que minimiza de forma significativa a dor no momento da avaliação pelo QMG e pela EVA. No entanto, a maior intensidade da dor no dia seguinte ao procedimento cirúrgico observada nos pacientes com lesões traumáticas corrobora os dados apresentados por Gramke et al.(7) e Kalkman et al.(8). Pacientes vítimas de traumas torcionais no pé e tornozelo, acidentes motociclísticos, queda de altura e demais traumas de alta ou baixa energia sofrem com um acontecimento inesperado, que modifica o panorama de suas vidas de maneira repentina, com grande sofrimento físico e psicológico. Analisar a dor qualitativamente é algo bastante intrigante e desafiador. O impacto da dor sobre o comportamento, a qualidade de vida e o status funcional é complexo(10). Ao analisar as consequências da dor em relação aos sintomas geralmente relacionados a ela (depressão e ansiedade), percebe-se que mais pesquisas são necessárias(10), principalmente dentro da realidade brasileira, uma vez que os fatores socioeconômico-culturais são determinantes no impacto da dor na sociedade(11). A prática de tratar a dor somente depois que ela aparece está lentamente sendo suplantada por uma abordagem preventiva, que visa bloquear a transmissão das vias aferentes antes, durante e após a cirurgia(12). A analgesia preemptiva é o tratamento antinociceptivo da dor, prevenindo a transmissão do impulso doloroso ao sistema nervoso central. O uso do fentanil na anestesia raquidiana, associado às diversas modalidades de medicamentos utilizados no pós-operatório, que configura uma abordagem multimodal, mostrou-se eficaz na prevenção da dor, uma vez que os valores de dor na EVA no pós-operatório imediato foram de 2,33, quando comparados aos valores maiores que cinco encontrados em outros trabalhos da literatura(5). O estudo possui limitações. O pequeno número de indivíduos em cada grupo da amostra impede que sejam obtidos outros dados de relevância estatística, como o uso da morfina como um fator de prognóstico da dor. Porém, o principal motivo para a restrição de indivíduos incluídos foram os critérios de exclusão extremamente rigorosos, o que permite uma análise mais apurada dos dados levantados, qualificando os resultados obtidos.

CONCLUSÃO Os pacientes com patologias agudas, como as fraturas do tornozelo e pilão tibial, experimentam mais dor no primeiro DPO do que aqueles submetidos a cirurgias eletivas. No presente estudo, não observou-se relação entre a magnitude da dor pré-operatória com a dor no pós-operatório de cirurgias do pé e tornozelo. No entanto, a padronização do procedimento anestésico, buscando a analgesia preemptiva e multimodal, mostrou-se eficaz no controle da dor pós-operatória. Rev ABTPé. 2011; 5(2): 75-80.

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Dor em pós-operatório de cirurgias de pé e tornozelo: um estudo prospectivo

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Artigo Original

Comportamento da dor no pós-operatório do hálux valgo utilizando técnicas convencionais, minimamente invasivas e percutâneas Postoperative pain behavior in hallux valgus using conventional, minimally invasive, and percutaneous techniques Luiz Carlos Ribeiro Lara1, Delmo João Carlos Montesi Neto2, Rodrigo Rossi Guerra3, Ricardo da Fonseca de Souza Marques3, Luciana Raineri Bicudo3

Resumo Objetivo: Avaliar a intensidade da dor no pós-operatório do hálux valgo, utilizando três diferentes grupos de técnicas cirúrgicas. Métodos: Foi analisada a intensidade da dor no pós-operatório de 80 pés, de 69 pacientes, portadores de hálux valgo. A média de idade dos pacientes no momento da cirurgia foi de 52 anos. Foram realizadas cirurgias convencionais, em 34 pés; minimamente invasivas, em 16; e percutânea, em 30. Avaliou-se a intensidade da dor no pré-operatório e no 1º, 7º, 30º e 90º dias do pós-operatório, por meio da escala visual analógica da dor. Resultados: A dor relatada foi progressivamente diminuindo conforme o passar do tempo do pós-operatório, estando muito próxima da ausência no 90º dia em todas as técnicas. A cirurgia percutânea apresentou menor intensidade de dor em todas as avaliações, quando comparada com as convencionais (1º, 7º, 30º e 90º dias), e quando comparada com a técnica minimamente invasiva foi menor no 30º e 90º dias. Não houve diferença da dor quando se comparou as técnicas convencionais e a minimamente invasiva. A cirurgia percutânea foi a que apresentou o melhor perfil de redução da dor. Conclusões: A cirurgia percutânea para correção do hálux valgo apresentou menor intensidade da dor quando comparada à convencional em todas as avaliações do pós-operatório. A técnica percutânea apresentou menor intensidade da dor quando comparada com o grupo de cirurgia minimamente invasiva, nas avaliações do 30º e 90º dias de pós-operatório. Descritores: Hallux valgus/cirurgia; Deformidades do pé/cirurgia; Dor; Procedimentos cirúrgicos operatórios/métodos

Abstract Objective: To evaluate the intensity of pain in postoperative hallux valgus, using three different groups of surgical techniques. Methods: We analyzed the intensity of postoperative pain in 80 feet of 69 patients with hallux valgus. The mean age of the patients at surgery was 52 years-old. We performed conventional surgeries in 34 feet, minimally invasive in 16 and percutaneous in 30. We evaluated the intensity of pain preoperatively and at intervals after operation (1st, 7th, 30th, and 90th days), using a visual analog scale of pain. Results: The pain was reported as gradually decreasing over time after surgery, being very close to no pain on the 90th day. Percutaneous surgery had less pain at all evaluations compared to conventional Correspondência Luiz Carlos Ribeiro Lara Avenida Itália, 1.551 – Village Taubaté CEP: 12030-212 – Taubaté (SP), Brasil E-mail: luizrlara@hotmail.com Data de recebimento 26/08/2011 Data de aceite 21/09/2011

Trabalho realizado no Hospital Universitário de Taubaté – HUT – Taubaté (SP), Brasil. Trabalho apresentado no XV Congresso Brasileiro de Medicina e Cirurgia do Tornozelo e Pé – Foz do Iguaçu (PR), Brasil e no III Congresso Internacional de Cirurgia minimamente invasiva do pé e tornozelo – Bruges, Bélgica, em 2011. 1 Professor Adjunto da Disciplina de Ortopedia e Traumatologia do Departamento de Medicina da Universidade de Taubaté – UNITAU – Taubaté (SP), Brasil. 2 Professor Auxiliar de Ensino da Disciplina de Ortopedia e Traumatologia do Departamento de Medicina da Universidade de Taubaté – UNITAU – Taubaté (SP), Brasil. 3 Médicos Residentes do terceiro ano em Ortopedia e Traumatologia no Hospital Universitário de Taubaté – HUT – Taubaté (SP), Brasil. Conflitos de interesse: não há.


Comportamento da dor no pós-operatório do hálux valgo utilizando técnicas convencionais, minimamente invasivas e percutâneas

surgeries (the 1st, 7th, 30th, and 90th days). When compared to the minimally invasive technique, the pain was lower on the 30th and 90th days. There was no significant difference in pain between conventional and minimally invasive techniques. Percutaneous surgery showed the best profile of pain reduction. Conclusions: The percutaneous surgery for the correction of hallux valgus showed less intensity of pain when compared to conventional surgery in all postoperative evaluations. The percutaneous technique showed less intensity of pain when compared to the minimally invasive surgery group, in the evaluations on the 30th and 90th postoperative days. Keywords: Hallux valgus/surgery; Foot deformities/surgery; Pain; Surgical procedures, operative/methods

INTRODUÇÃO O hálux valgo é a principal patologia do antepé. Trata-se de uma deformidade complexa do primeiro raio, frequentemente acompanhada de alteração e sintomas diversos nos dedos menores, assim como bursite e dor na proeminência da cabeça do primeiro metatársico(1). O tratamento conservador pode produzir alívio da dor, porém é pouco eficaz para a correção da deformidade. A cirurgia é, então, empregada buscando corrigir os elementos alterados, mantendo o antepé biomecanicamente funcional(2). São descritas na literatura diversas técnicas cirúrgicas(1-4) para o tratamento desta patologia, entretanto nenhuma delas promove a correção e impede a recidiva em todos os casos. Classicamente, as técnicas convencionais são realizadas por meio de exostectomia, osteotomias e plástica de partes moles sob visão direta(5). Recentemente, surgiram técnicas minimamente invasivas, com vias de acesso limitadas ao máximo(4,6), e técnicas percutâneas realizadas sem visão direta, por meio de incisões puntiformes, auxiliadas por radioscopia intraoperatória(1,2,5,7-11). A cirurgia do antepé tem a reputação de ser bastante dolorosa no pós-operatório (PO), levando alguns pacientes a postergarem ou desistirem do procedimento cirúrgico(6,12). Objetiva-se saber o comportamento (intensidade) da dor no PO do hálux valgo. A dor foi avaliada em diferentes tempos do PO (1º, 7º, 30º e 90º dias), comparando estes resultados entre os três grupos de técnicas cirúrgicas empregadas: convencional, minimamente invasiva e percutânea.

MÉTODOS Entre janeiro de 2009 e julho de 2010, foram chamados para avaliação os pacientes submetidos à cirurgia corretiva do hálux valgo, realizadas por diferentes técnicas no Hospital Universitário de Taubaté e na clínica particular de um dos autores. Retornaram para entrevista 69 pacientes, totalizando 80 pés. Destes, 63 pacientes eram do sexo feminino e seis do masculino. Quanto à lateralidade, 39 pés eram do lado direito e 41, do esquerdo. A idade no momento da cirurgia foi de 22 a 86 anos, com média de 52,7 anos (Tabela 1).

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Rev ABTPé. 2011; 5(2): 81-6.

Foram utilizados três grupos de cirurgias corretivas: convencionais, minimamente invasivas e percutâneas. No grupo das convencionais, foram incluídas as cirurgias clássicas realizadas por vias de acesso abertas e, de acordo com a técnica, foram fixadas, ou não, às osteotomias. Em todos estes pés, procedeu-se à exostectomia e à plástica capsular. Este grupo compunha-se de 34 pés, distribuídos da seguinte forma: técnica de Austin e Leventen (Chevron)(13), com 23 pés (28,8%); técnica Keller(14), três (3,8%); osteotomia de adição com uso de enxerto ósseo(15), dois (2,5%); osteotomia de adição com uso de placa de alongamento(16), três (3,8%); e, por meio da técnica de Wilson(17), também três pés (3,8%).

Tabela 1 - Dados de identificação dos pacientes: idade, sexo, lateralidade e técnica empregada Identificação dos pacientes

Total

Idade Média±desvio padrão Mediana Mínimo – Máximo Total Sexo

52,7±15,20 55 22-86 69 n (%)

Feminino

63 (91,30)

Masculino

06 (8,70)

Total

69 (100)

Lateralidade Direito

39 (48,75)

Esquerdo

41 (51,25)

Total

80 (100)

Técnica Percutânea Minimamente Invasiva (Bosh)

30 (37,50) 16 (20)

Convencional

34 (42,5)

Técnica Austin (Chevron)

23 (28,80)

Técnica Keller Osteotomia de adição com enxerto óssea Osteotomia de adição com placa

3 (3,80) 2 (2,50) 3 (3,80%)

Técnica Wilson

3 (3,80%)

Total

80 (100%)


Lara LCR, Montesi Neto DJC, Guerra RR, Marques RFS, Bicudo LR

Grupo das convencionais

Escala Visual Analógica Sem dor

Dor insuportável Escala de faces Wong Baker

0 1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Figura 1 - Escala visual analógica da dor-graduação unitária de 0 (sem dor) a 10 (dor insuportável). O grupo do tratamento minimante invasivo foi realizado pela técnica de Bosh(4), empregada em 16 pés (20,0%). O último grupo, da cirurgia percutânea(1,2,5-11), foi realizado em 30 pés (30,7%), seguindo os princípios da técnica ReverdinIsham(7,11), como pode ser visto na Tabela 1. Avaliou-se o comportamento da dor em diferentes momentos após o procedimento cirúrgico, por meio da escala visual analógica da dor (Figura 1). Os períodos de tempo de avaliação da dor no PO foram: no 1º, 7º, 30º e 90º dias. Prescreveu-se medicação analgésica e anti-inflamatória para todos os pacientes no PO, independentemente da técnica utilizada. O protocolo seguido foi: dipirona a 500 mg de seis em seis horas; cetoprofeno a 100 mg de 12 em 12 horas e cloridrato de tramadol, 50 mg de oito em oito horas, se necessário, todas administradas de forma endovenosa.

Técnicas cirúrgicas Grupo da percutânea A técnica de Reverdin-Isham(7,11) foi realizada com pentabloqueio ao nível do tornozelo, em regime hospitalar. Por meio de incisões milimétricas, puntiformes, realizou-se exostectomia, osteotomia distal do primeiro metatársico, tenotomia do adutor do hálux e osteotomia da base da primeira falange do hálux, tipo Akin(18). Não utilizou-se fixação. Foi liberada carga total para marcha com sandália de solado rígido, desde o PO imediato.

Grupo da minimamente invasiva Utilizou-se a técnica de Bosh(4) – sob raquianestesia. Por meio de incisão medial com 2 cm de extensão no terço distal do primeiro metatarso, realizou-se osteotomia transversal do colo do primeiro metatársico com microsserra, após osteotomia, deslocamento lateral da cabeça metatarsal. Estabilizou-se esta osteotomia com um fio de Kirschner Nº 2.0. Não foi realizada a exostectomia. Liberou-se carga total para marcha apoiando o calcanhar com sandália tipo Barouk desde o primeiro dia de PO.

Osteotomia distal do primeiro metatársico Aplicou-se a técnica de Austin-Leventen “Chevron”(13) – sob raquianestesia. Por meio de incisão medial com 5 cm de extensão sobre a cabeça do primeiro metatársico, realizou-se exostectomia, osteotomia em “V” com 60 a 70º de abertura entre seus braços, no centro na cabeça do metatarso, a seguir, havendo deslocamento lateral do fragmento distal da cabeça do primeiro metatarso. Foi realizada fixação desta osteotomia com um parafuso de minfragmentos. Capsulorrafia e suturas. Liberou-se carga total para marcha, apoiando o calcanhar com sandália tipo Barouk no 15º dia de PO. Ainda, a técnica de Wilson(17) – sob raquianestesia. Por meio de incisão medial com 5 cm de extensão, sobre a cabeça do primeiro metatarso, realizou-se exostectomia e osteotomia oblíqua com 30º no colo do primeiro metatársico. Não se fixou a osteotomia com material de síntese e, a seguir, capsulorrafia. Liberou-se carga total para marcha com sandália solado rígido desde o primeiro dia de PO.

Osteotomia proximal do primeiro metatársico Osteotomia de adição na base do primeiro metatársico com colocação de enxerto ósseo(15) – sob raquianestesia. Dupla incisão medial. Após a exostectomia, realizou-se osteotomia na base do primeiro metatársico, mantendo-se a cortical lateral íntegra, colocou-se, então, o enxerto ósseo retirado da exostose sob pressão, como uma cunha. Liberou-se carga total para marcha apoiando o calcanhar com sandália tipo Barouk após o 21º dia de PO. Também houve osteotomia de adição na base do primeiro metatársico com placa de alongamento de baixo relevo(16) – sob raquianestesia. Foram feitos os procedimentos semelhantemente à técnica anterior, realizando a substituição do enxerto ósseo pela placa de alongamento. Liberou-se carga total para marcha apoiando o calcanhar com sandália tipo Barouk desde o sétimo dia de PO.

Ressecção do terço proximal da primeira falange Técnica de Keller(14) – indicada quando da presença de osteoartrose metatársico-falangeana. Sob raquianestesia, realizou-se incisão de 7 cm na região medial do pé, com início no terço médio da primeira falange e término após a exostose do primeiro metatársico. Exostectomia e ressecção do terço proximal da primeira falange. O alinhamento do primeiro dedo foi mantido por meio de um fio de Kischner, número 2.0. Realizou-se capsulorrafia e suturas. Liberou-se carga total para marcha apoiando o calcanhar com sandália tipo Barouk desde o sétimo dia de PO. Rev ABTPé. 2011; 5(2): 81-6.

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Comportamento da dor no pós-operatório do hálux valgo utilizando técnicas convencionais, minimamente invasivas e percutâneas

Metodologia estatística

grupos de cirurgias. Os grupos cirúrgicos tiveram diminuição da intensidade da dor quando comparados com a dor do pré-operatório e seguiram reduzindo com o decorrer do tempo de PO. Na Tabela 3 observa-se que a dor referida no grupo da cirurgia percutânea foi significativamente menor quando comparada com aquela apresentada na cirurgia convencional, em todos os momentos analisados (no 1º, 7º, 30º e 90º dias de PO). Quando a dor no grupo da cirurgia percutânea foi comparada em relação ao grupo da minimamente invasiva, foi estatisticamente menor no 30º e 90º dias de PO, nas percutâneas. Não houve diferença estatística entre a dor, nas avaliações do primeiro e sétimo dia, comparando os grupos da percutânea e da minimamente invasiva. Não houve diferença estatística em nenhum tempo avaliado, quando foram comparados os grupos de cirurgia minimamente invasiva e das convencionais. A Figura 2 mostra, em gráficos de colunas (tipo box plot), os resultados da comparação da dor nas quatro avaliações de PO e nas técnicas empregadas.

Para a análise descritiva, calculou-se: média, desvio padrão, mediana, mínimo e máximo para as variáveis contínuas. O teste não-paramétrico Kruskal Wallis foi utilizado para a comparação dos grupos em cada tempo. Quando detectada a existência de diferença entre pelo menos dois grupos, utilizou-se o teste de Mann-Whitney para comparação dos grupos dois a dois. O valor p do teste de MannWhitney foi corrigido pelo número de comparações realizadas para cada tempo. Foi utilizado um nível de significância de 5% (valor p ≤0,05).

RESULTADOS A Tabela 2 apresenta as avaliações da intensidade da dor desde o pré-operatório, 1º, 7º, 30º e 90º dias de PO, comparando com os grupos de cirurgias empregadas. Observou-se que a dor presente no pré-operatório foi semelhante nos três

Tabela 2 - Intensidade da dor (média e desvio padrão, mediana, máximo e mínimo) e respectivas avaliações, comparadas com os grupos de cirurgias empregadas Grupo

Total

Convencional

Minimamente Invasiva

Percutânea

7,68±1,51

7,19±2,23

7,50±1,98

Pré-operatório Média±DP Mediana Mínimo – Máximo Total

7,51±1,83

8

7,50

8

8

3-10

4-10

4-10

3-10

34

16

30

80

5,53±3,94

4,13±3,65

1,57±2,50

3,76±3,81

Primeiro PO Média±DP Mediana

6

4

0,50

2,5

0-10

0-10

0-10

0-10

34

16

30

80

3,44±3,08

3,38±3,44

1,27±1,64

2,61±2,88

3

3,5

1

2

0 – 10

0 – 10

0–6

0 – 10

34

16

30

80

1,85±2,27

3,06±3,13

0,47±0,78

1,58±2,28

1

3

0

0

Mínimo – Máximo

0-9

0-10

0-2

0-10

Total

34

16

30

80

1,47±2,25

1,69±2,30

0,20±0,66

1,04±1,93

0

0,5

0

0

Mínimo – Máximo

0-9

0-6

0-3

0-9

Total

34

16

30

80

Mínimo – Máximo Total Sétimo PO Média±DP Mediana Mínimo – Máximo Total Trigésimo PO Média±DP Mediana

Nonagésimo PO Média±DP Mediana

PO: pós-operatório; DP: desvio padrão.

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Rev ABTPé. 2011; 5(2): 81-6.


Lara LCR, Montesi Neto DJC, Guerra RR, Marques RFS, Bicudo LR

DISCUSSÃO

Tabela 3 - Análise de variância comparativa entre os grupos cirúrgicos e respectivos tempos de PO Tempos de PO

Grupos

Primeiro PO

Sétimo PO

Trigésimo PO

Nonagésimo PO

Valor p

Convencional X Minimamente Invasiva

0,697

Convencional X Percutânea

0,001*

Percutânea X Minimamente Invasiva

0,060

Convencional X Minimamente Invasiva

1,000

Convencional X Percutânea

0,017*

Percutânea X Minimamente Invasiva

0,170

Convencional X Minimamente Invasiva

0,626

Convencional X Percutânea

0,018*

Percutânea X Minimamente Invasiva

0,005*

Convencional X Minimamente Invasiva

1,818

Convencional X Percutânea

0,010*

Percutânea X Minimamente Invasiva

0,006*

10

10

8

8 Sétimo dia de pós operatório

Primeiro dia de pós operatório

PO: pós-operatório; *significância estatística; valor p≤0,05.

A dor no PO da cirurgia do hálux valgo é uma importante preocupação dos pacientes que se submetem a este procedimento(5). Um dos principais desafios da equipe médica que atua em cirurgias do pé é o manejo da dor manifestada no PO(5). As cirurgias ortopédicas, no geral, são aquelas que causam maior intensidade de dor(19), entretanto, na literatura, há escassez de estudos sobre este tema(19). Preocupados com esse efeito adverso, foram realizadas técnicas cirúrgicas percutâneas e minimamente invasivas, acreditando que, por menor agressão às partes moles, produziriam menor dor(9). O hálux valgo manifesta quadro álgico importante antes da cirurgia. A dor referida em toda a amostra foi em média de 7,5 pontos, independente da técnica empregada (Tabela 2). As cirurgias realizadas com a técnica percutânea mostraram-se significativamente menos dolorosas, quando comparadas com as técnicas clássicas, em todos os momentos das avaliações no PO (1º, 7º, 30º e 90º dias). Os autores desta pesquisa concordam com a opinião de Aráuz, que atribui a menor ocorrência de dor nas cirurgias percutâneas, devido a uma menor agressão e trauma às partes moles(9). Quando comparou-se a dor entre a cirurgia percutânea e a minimamente invasiva, verificou-se que a técnica percu-

6 4 2

4 2 0

0 Convencional

Minimamente incasiva Grupo

Percutânea

Convencional

10

10

8

8

Nonagésimo dia de pós operatório

Trigésimo dia de pós operatório

6

6 4 2 0

Minimamente incasiva Grupo

Percutânea

6 4 2 0

Convencional

Minimamente incasiva Grupo

Percutânea

Convencional

Minimamente incasiva Grupo

Percutânea

Figura 2 - Gráficos da dor com tempos de pós-operatório, comparando os grupos de cirurgia (convencional, minimamente invasiva e percutânea). Rev ABTPé. 2011; 5(2): 81-6.

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Comportamento da dor no pós-operatório do hálux valgo utilizando técnicas convencionais, minimamente invasivas e percutâneas

tânea também teve menor intensidade nas avaliações do 30º e 90º dias de PO. No 30º dia talvez ocorresse este fato pela proximidade do momento da retirada do fio de Kirchner estabilizador, nas cirurgias minimamente invasivas(4). Apesar das diferenças da intensidade da dor encontradas nos grupos de técnicas empregadas e os tempos de PO avaliados, em todos os grupos, a melhora da dor foi progressiva, estando quase ausente aos 90 dias, momento em que as osteotomias mostravam-se consolidadas. Chou et al.(19) relacionaram a dor, até os três primeiros dias de PO, como sendo maior naqueles pacientes que tinham alto nível de dor no pré-cirúrgico. Diferentemente deste estudo, em que não houve relação direta da intensidade da dor antes da cirurgia com a do PO. A técnica percutânea, por ser menos agressiva aos tecidos, acarretou menor dor no PO das cirurgias do hálux

valgo, talvez este fato possa encorajar os portadores desta deformidade a se submeterem à correção.

CONCLUSÃO A cirurgia percutânea para correção do hálux valgo apresentou menor intensidade de dor quando comparada à convencional em todos os momentos de avaliações do PO (no 1º, 7º, 30º e 90º dias). A técnica percutânea apresentou menos dor quando comparada com o grupo de cirurgia minimamente invasiva, no 30º e 90º dias de PO. Não houve diferença significativa da dor entre o grupo de cirurgia convencional e o de minimamente invasiva. A dor no PO diminuiu progressivamente com o decorrer do tempo, em todos os grupos de cirurgia realizadas.

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Comunicação Breve

Correção dinâmica da supinação do antepé na disfunção do tendão do músculo tibial posterior estágio II A 1: comunicação breve Dynamic correction for forefoot supination in stage II A 1 adult flatfoot: brief communication José Antônio Veiga Sanhudo1

Resumo Objetivo: A disfunção do tendão tibial posterior é a principal causa do pé plano adquirido no adulto. O tratamento é norteado, entre outros fatores, pela gravidade e flexibilidade da deformidade. O tratamento recomendado para pacientes com deformidade flexível em valgo do retropé e supinação do antepé (estágio II A 1) não está ainda estabelecido. O objetivo foi apresentar preliminarmente uma técnica alternativa para correção dinâmica da supinação do antepé no estágio II A 1 da disfunção do tendão tibial posterior. Métodos: A tenodese do fibular curto para o longo foi empregada em nove pacientes com disfunção do tendão tibial posterior, no estágio II A 1, operados de janeiro de 2007 a julho de 2010. Resultados: Nos nove pacientes operados, houve correção da supinação do antepé sem necessidade de reintervenção em nenhum caso. Conclusão: A técnica representa uma boa alternativa para o tratamento da supinação do antepé nos pacientes com disfunção do tendão tibial posterior no estágio II A 1. Descritores: Pé/fisiopatologia; Pé/cirurgia; Tendões/fisiopatologia; Tendões/cirurgia; Transferência de tendão.

Abstract Objective: Posterior tibial tendon dysfunction is the main cause of flatfoot in adults. The treatment is based, among others factors, on the gravity and flexibility of the injury. The recommended treatment for patients in stage II A 1, supple hind foot valgus and supple forefoot supination, has not been established yet. The objective was to preliminary present an alternative technique for the dynamical correction of the forefoot supination for patients with posterior tibial tendon dysfunction in stage II A 1. Methods: A peroneus brevis to peroneus longus tenodesis was performed in nine patients with stage IIA I posterior tibial tendon dysfunction, who had undergone surgery between January 2007 and July 2010. Results: Forefoot supination correction was observed in all nine cases and no patient underwent reintervention. Conclusion: The technique represents a good alternative for treatment of forefoot supination in patients in stage II A 1 posterior tibial tendon dysfunction. Keywords: Foot/physiopathology; Foot/surgery; Tendons/physiopathology; Tendons/ surgery; Tendon transfer. Correspondência José Antônio Veiga Sanhudo Rua Borges do Canto, 22 CEP: 90630- 020 – Porto Alegre (RS), Brasil E-mail: jsanhudo@ceotrs.com.br Data de recebimento 21/02/2011 Data de aceite 01/11/2011

Trabalho realizado no Departamento de Ortopedia e Traumatologia do Hospital Mãe de Deus – Porto Alegre (RS), Brasil. 1 Pós-graduando (Doutorado) pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul – UFRGS – Porto Alegre (RS), Brasil.


Correção dinâmica da supinação do antepé na disfunção do tendão do músculo tibial posterior estágio II A 1: comunicação breve

INTRODUÇÃO A disfunção do tendão tibial posterior é uma desordem progressiva e uma causa comum de deformidade em pé plano adquirido no adulto. Johnson e Strom descreveram três estágios, em 1989, e Myerson adicionou um quarto estágio, em 1997(1,2). No estágio II, os pacientes têm deformidade flexível que varia de um retropé valgo leve até um pé plano severo, com queda do arco longitudinal medial associado à supinação e/ou abdução do antepé. Ao passo que o retropé desvia em valgo, uma deformidade em supinação compensatória se desenvolve no antepé. O estágio II é subdividido em três categorias(3). No estágio II A, o valgo do retropé é o aspecto mais proeminente. Esse estágio é subdividido em duas subcategorias: II A1, retropé valgo com supinação do antepé redutível; e II A2, retropé valgo com antepé supinado irredutível. O estágio II B é caracterizado pelo retropé valgo associado à abdução do antepé. No estágio II C, o aspecto mais evidente da deformidade é a instabilidade da coluna medial. O tratamento conservador da disfunção do tendão tibial posterior é muitas vezes ineficaz e a cirurgia torna-se uma alternativa para resolução dos sintomas. O procedimento mais frequentemente realizado para pacientes no estágio II é a osteotomia medializante do calcâneo e a transferência do tendão flexor longo dos dedos (TFLD) para o osso navicular(4,5). Esta cirurgia, contudo, não consegue corrigir a supinação do antepé presente nos estágios II A 1 e II A 2. Os tratamentos descritos para abordagem do antepé supinado no estágio II A são gastrosoleo recession, osteotomia em cunha de abertura dorsal no cuneiforme me-

A

dial (osteotomia de Cotton) ou artrodese cúneo-metatársica do primeiro raio(3,6,7). O autor propõe um procedimento alternativo, que tem por objetivo a correção dinâmica do antepé supinado pelo reforço da ação do músculo fibular longo para pacientes no estágio II A 1 (pé plano valgo, com antepé varo flexível). A técnica tem um efeito adicional de proteção para a transferência do TFLD pela diminuição da ação do músculo fibular curto, que é uma estrutura importante na produção do valgo do retropé.

TÉCNICA CIRÚRGICA Após a realização da anestesia geral ou regional, o paciente foi colocado em posição supina; antibiótico profilático foi administrado; o membro inferior foi exsanguinado, e o garrote foi inflado no nível da coxa. Por meio de uma abordagem lateral oblíqua ou em “L” curta no retropé, realizou-se a osteotomia do calcâneo, corrigindo-se o valgo do retropé8. Pela mesma incisão, os tendões fibulares foram abordados distalmente e realizou-se a tenodese do tendão fibular curto no tendão fibular longo. O coto do tendão fibular curto foi suturado ao tendão fibular longo com fio absorvível Vicryl 2-0, tendo o pé sido mantido em flexão plantar e eversão leves. O tecido celular subcutâneo foi fechado com fio absorvível Vicryl 3-0 e a pele com pontos tipo Donati de mononylon 4-0. Como passo final do procedimento, por meio de uma incisão medial, o TFLD foi transferido para o osso navicular para reforço do tendão tibial posterior insuficiente (Figuras 1A, 1B).

B

Figuras 1A e B - Imagem transoperatória, na qual observa-se a osteotomia do calcâneo e a tenodese do fibular curto para o fibular longo.

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Sanhudo JAV

DISCUSSÃO As vantagens da técnica na correção da supinação do antepé são múltiplas: dispensa incisão adicional; trata-se de um procedimento de partes moles para correção da supinação do antepé, dispensando a osteotomia de Cotton ou a artrodese cúneo-metatársica do primeiro raio, as quais apresentam chances de pseudoartrose e/ou consolidação viciosa; mantém a mobilidade do mediopé; a tenodese do fibular curto ao longo reforça a função de flexão plantar do primeiro raio deste último, corrigindo dinamicamente a supinação do antepé; e a desinserção do tendão fibular curto diminui a tensão em valgo no retropé, “protegendo” a transferência do TFLD.

O autor realizou a correção dinâmica da supinação do antepé em nove pacientes em sua instituição, entre janeiro de 2007 e julho de 2010. Oito pacientes eram do sexo feminino e um do sexo masculino, e a idade variou entre 36 e 68 anos. O procedimento é biomecanicamente atraente, mas estudos clínicos adicionais são necessários para confirmar a sua eficácia e segurança. O ponto fraco do procedimento é que está indicado para um grupo restrito de pacientes com deformidades leves, não sendo recomendado para deformidades graves e rígidas. Na opinião do autor, entretanto, a técnica representa uma alternativa viável e efetiva e não houve necessidade de reintervenção em nenhum caso neste curto seguimento.

Referências 1. Johnson KA, Strom DE. Tibialis posterior tendon dysfunction. Clin Orthop Relat Res. 1989;(239):196-206. 2. Myerson MS. Adult acquired flatfoot deformity: treatment of dysfunction of the posterior tibial tendon. Instr Course Lect. 1997;46:393-405. 3. Bluman EM, Title CI, Myerson MS. Posterior tibial tendon rupture: A refined classification system. Foot Ankle Clin. 2007;12(2):233-54.

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Relato de Caso

Luxação anterior do tendão do músculo tibial posterior: relato de caso Anterior dislocation of posterior tibial tendon: a case report Carlos Alfredo Lobo Jasmin1

Resumo Em contraste com as lesões do tendão tibial posterior, suas luxações são consideradas extremamente raras. Por consequência, o diagnóstico desta afecção ainda não é facilmente estabelecido, o que retarda o início do tratamento. Apresenta um caso, que pode ter origem não relacionada ao trauma. Paciente de 29 anos, do sexo masculino, referiu dores no tornozelo direito que não melhoraram com os tratamentos que foram empregados nos últimos 12 meses. Não referia trauma local ou torção do tornozelo. Informou aumento de volume do maléolo medial e dores à palpação, além de não conseguir manter-se apoiado na ponta do pé afetado e que, após começar a jogar futebol, era obrigado a interromper a atividade. Foi submetido a tratamento cirúrgico com relocação do tendão, seguida de imobilização com gesso cruropodálico por 30 dias. Após a retirada, o paciente foi submetido à fisioterapia por mais 30 dias. Iniciou o suporte do peso do corpo sobre o pé direito e na ponta do pé, sem queixar de dores ou incapacidade. Retornou a prática do futebol, sem queixas, em 3 meses. Descritores: Tendões/cirurgia; Luxações/diagnóstico; Luxações/terapia; Relatos de casos

Abstract In contrast to the posterior tibial tendon injuries, its dislocations are considered extremely rare. Consequently, the diagnosis of this condition is not usually established, and such fact delays the beginning of the treatment. We present a rare case, which may have an origin that is not related to trauma. A 29-year-old, male, patient appeared at our office stating that pain in his right ankle did not improve with treatments that were used in the past 12 months. He denied local trauma or sprain of the ankle. He reported increased volume of the medial malleolus and pain on palpation. He also referred not being able to remain supported on the tip of the affected foot, and after that start playing football with friends he was forced to interrupt the activity. He underwent surgical reduction followed by immobilization on short leg cast for 30 days. After removal of the immobilization, the patient underwent physical therapy for 30 days. After the physical therapy, he was able to support full weight on his foot and neutral and full plantar flexion (tip toes), without pain. Patient returned to recreational sport (soccer) with no complaints, 90 days after the end of the physical therapy. Keywords: Tendons/surgery; Dislocations/diagnosis; Dislocations/therapy; Case reports Correspondência Carlos Alfredo Lobo Jasmin Avenida Quintino Bocaiúva, 151 – casa 04 São Francisco – CEP: 24360-022 – Niterói (RJ), Brasil E-mail: jasmin@cirurgiadope.com.br Data de recebimento 20/02/2011 Data de aceite 01/01/2011

Trabalho realizado na Clínica Privada Corsat – Centro Ortopédico Ltda. – Rio de Janeiro (RJ), Brasil. 1 Pós-graduado em Ortopedia e Traumatologia e Cirurgia do Pé, Médico da Clínica Privada Corsat – Centro Ortopédico Ltda. – Rio de Janeiro (RJ), Brasil. Fonte de financiamento: não há Conflito de interesses: não há


Jasmin CAL

INTRODUÇÃO A lesão do tendão do tibial posterior, que causa o pé plano adquirido, é uma patologia bastante frequente dos atendimentos em clínicas. Entretanto, a descrição da luxação anteromedial do tendão do tibial posterior sobre o maléolo medial não é tão frequente, o que dificulta o seu diagnóstico e tratamento(1). É uma patologia extremamente rara(1-3). O presente nesse caso não associava a nenhum trauma, mas relatava o aumento de volume do maléolo medial há aproximadamente 12 meses, causando-lhe dores e incapacidade de praticar o seu esporte de recreação (futebol). Na literatura encontrou-se associação a acidente esportivo, à torção, à queda de altura ou a acidente de carro ou moto. Também são citadas: cirurgia prévia de abordagem ao tendão do tibial posterior, infiltração retromaleolar medial com corticosteroide e cirurgia voltada ao tratamento da síndrome do túnel do tarso. A luxação do tendão que ocorreu associada a uma fratura-luxação da articulação mediotársica foi relatada em um caso. Devido à baixa frequência com que esta patologia ocorre, seu diagnóstico geralmente é confundido com a entorse do tornozelo, uma vez que a sintomatologia presente na luxação do tendão do tibial posterior é muito semelhante. Na literatura foram encontrados, entre os possíveis sintomas, dor, edema e crepitação perimaleolar medial e perda da ação do músculo tibial posterior.

tos (outras radiografias, seguidas de períodos de imobilização associados novamente ao AINH e à fisioterapia) não mudaram seus sintomas. Em março de 2009, o paciente queixou-se de dores sobre o maléolo medial ao tentar jogar futebol. No exame físico, apresentou alinhamento normal dos tornozelos e pés, com aumento de volume do tornozelo direito sobre o maléolo medial, sem comprometer a região retromaleolar, na qual não foi identificado o relevo do tendão do tibial posterior. Queixou-se de dores à palpação do maléolo medial. Durante o exame físico, o paciente não apresentou déficit das funções do tendão do tibial posterior, que não deslocou quando o paciente fletiu o pé com inversão simultânea. Entretanto, o paciente não suportou permanecer apoiado sobre o pé direito, ou quando se posicionou com o pé em flexão plantar. Também não claudicou ao deambular. O escore AOFAS mostrava 70 pontos. Foram realizadas radiografias em AP e no perfil do tornozelo; axial dos calcanhares; AP e perfil com carga de ambos os pés. Os pés eram simétricos, sem desvio em valgo ou varo. A radiografia em AP do tornozelo evidenciou imagem de lise supramaleolar, medialmente (Figura 1).

RELATO DE CASO Paciente masculino, de 29 anos, relatou que, há aproximadamente 12 meses, sentiu dores na região medial do tornozelo direito “quando jogava um futebol entre amigos”, e percebeu que havia um aumento de volume na região do maléolo medial. Não referiu nenhum outro sintoma. Negou trauma(4) ou entorse do tornozelo e não associou a lesão ao futebol que praticava todos os finais de semana. Na ocasião, foi atendido em outro consultório onde realizaram radiografias em anteroposterior (AP) e perfil. No primeiro episódio de dor, foi imobilizado em bota de gesso por 21 dias e fez uso de anti-inflamatório não hormonal (AINH). Após a retirada, o paciente continuou com dores no local, quando foi encaminhado à fisioterapia. O paciente afirmou que, após 30 dias de tratamento, não conseguiu retornar ao futebol. Continuou com dores e foi atendido em outros consultórios e ambulatórios, mas os procedimentos prescri-

Figura 1 - Radiografias em anteroposterior e perfil do tornozelo direito, no qual observou-se, na incidência, em anteposterior a presença de imagem de lise supramaleolar. A radiografia em perfil não foi esclarecedora. Rev ABTPé. 2011; 5(2): 90-5.

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Luxação anterior do tendão do tibial posterior

A ressonância nuclear magnética (RM) fez parte do séquito investigatório, na qual observou-se a presença de um sulco que englobava o tendão do tibial posterior, medialmente (Figuras 2-4). Por 12 meses, o paciente foi tratado de forma conservadora com imobilização por dois períodos, associados ao AINH e por longos períodos de fisioterapia, com medidas anti-inflamatórias (TENS e US) e cinesioterapia, sem que estas acabassem com o quadro de dores que apresentava.

Diante do diagnóstico de luxação anterior do tendão do tibial posterior e da cronicidade do quadro por 12 meses, foi proposta a cirurgia com a finalidade de relocar o tendão no sulco dos flexores. No ato operatório, realizou-se acesso retromaleolar medial na pele e identificou-se o retináculo inserido à região posterior do maléolo. Sobre o maléolo havia aumento de volume localizado. Foi feita uma incisão no retináculo sobre o maléolo e encontrou-se o tendão do

tibial posterior alargado e com sinais de sofrimento, acomodado em um sulco suficientemente profundo para o tendão, protegido anteriormente por um anteparo ósseo (novo sulco flexor) (Figuras 5, 6). O tendão no segmento proximal tinha aspecto normal, enquanto no segmento distal apresentava leve sinovite. Incisou-se o retináculo na região retromaleolar e foi encontrado um sulco flexor hipoplásico (Figura 5). Alguns testes com o tendão foram realizado à procura de aderências: tinha função e mobilidade preservadas. Optou-se por desbridar as fibras desvitalizadas do tendão, realizando em seguida uma tubulização do mesmo, com o intuito de colocá-lo no sulco dos flexores na região retromaleolar. De maneira semelhante ao sugerido para a luxação dos tendões fibulares5, realizou-se a elevação do osteoperiósteo posterior do maléolo, curetou-se o osso esponjoso local até permitir o aprofundamento da parede osteoperiostal posterior levantada, de modo a construir um sulco que acolhesse o tendão no sulco flexor (Figuras 7, 8). O retináculo foi reforçado utilizando o segmento do próprio retináculo que cobria o tendão, dobrado em

Figura 2 - Ressonância nuclear magnética realizada com corte axial em T2, TSE, com TE de 60, TR de 2000 e supressão de gordura, em espaços de 4 mm, na qual observou-se edema ósseo no maléolo medial (setas à esquerda) e o tendão do tibial posterior situado medialmente ao maléolo (seta superior).

Figura 3 - Ressonância nuclear magnética realizada com corte axial em T2, TSE, com TE de 90, TR de 2214, sem supressão de gordura, em espaços de 4 mm, em que observou-se edema ósseo no maléolo medial (setas à esquerda) e o tendão do tibial posterior situado medialmente ao maléolo (seta superior).

TRATAMENTO

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sentido posterior sobre o maléolo. Os planos superficiais foram suturados e o pé foi imobilizado por 30 dias em bota gessada. Foi liberado para carga com a imobilização a partir do 15º dia. Iniciou a fisioterapia após a retirada da imobilização (cinesioterapia e crioterapia, além de exercícios voltados à propriocepção). Com 45 dias de pós-operatório, o paciente retornou às suas atividades profissionais e, com 60 dias, retornou ao futebol do final de semana, de forma progressiva, sem, entretanto, apresentar queixas de dores ou incapacidades. A última revisão foi em março de 2011 e não apresentou queixas de dor ou de incapacidades. Relatou jogar futebol sem restrições. O aspecto físico local estava normal, sem aumento de volume ou dor à palpação (Figuras 9, 10). A força do tendão tibial posterior direito estava igual à do pé esquerdo, sem claudicações e sem dores ao postar-se nas pontas dos artelhos. Escore AOFAS: 100 pontos.

Figura 4 - Ressonância nuclear magnética realizada com corte coronal em T2, TSE, com TE de 60, TR de 1800, com supressão de gordura, em espaços de 4 mm, em que observou-se edema ósseo no maléolo medial (setas à esquerda) e o tendão do tibial posterior situado medialmente ao maléolo (seta superior).

DISCUSSÃO A luxação anterior do tendão do tibial posterior é extremamente rara(1-3) e de difícil diagnóstico, o que faz com que os casos sejam detectados e tratados tardiamente(1). É comum entre homens, com idade entre a segunda e quinta décadas(1,3) e pode causar considerável incapacidade, principalmente quando atleta(5). Quando associada a um episódio de trauma ou ao relato de estalido (encaixe recorrente do tendão), tem o diagnóstico facilitado(1,3,6-8). O diagnóstico depende dos sintomas apresentados pelo paciente (relato de trauma e o estalido do tendão), de um minucioso exame físico e do auxílio da RM(8). A US também pode ser útil(1). Pode estar associada a um sulco flexor raso ou incompetente(9), hipoplásico(10), ou superficial(1). Sua origem pode ser traumática, ou não(3). Quando traumática, várias são as possibilidades: queda com o pé em varo(11,12); flexão dorsal e inversão forçada(1,12); e isolada inversão forçada(11,13). Estes mecanismos podem estar presentes durante as quedas em varo(11,12), ou entorses em esportes(14), e em acidentes automobilísticos(13). Alguns autores acreditam que a flexão plantar excessiva levará a uma ruptura do retináculo junto à borda posterior do maléolo medial, permitindo assim o deslocamento anterior do tendão do tibial posterior, que será muito mais grave se estiver associado a uma hipoplasia do sulco dos flexores(8,13,15). O tratamento pode ser conservador, mas geralmente não apresenta bons resultados, mesmo quando iniciado na fase aguda(9). O tratamento cirúrgico tem uma grande variedade de propostas, tais como: reparo do retináculo quando este está rompido da borda posterior do maléolo medial(2); aprofundamento do sulco dos flexores(2,9,13,15); outros autores preconizam o aprofundamento do sulco associado à uma sutura transóssea do retináculo(16); a sutura transóssea isoladamente também é utilizada(10,11,13); sutura com a inversão do periósteo(10); e uma outra proposta é a de adicionar um bloco ósseo que sirva de anteparo ao tendão(13,15). A falta de relação, neste estudo, a um episódio de trauma não afasta a possibilidade de um trauma na segunda década de vida, que não tenha sido devidamente explorado. Em nenhum dos trabalhos da literatura houve a descrição de um sulco tão profundo na face medial do maléolo medial quanto o encontrado neste paciente, o qual acredita-se que possa estar relacionado a um quadro de luxação inveterada, ocorrido em virtude de um trauma ainda na adolescência e, na ocasião, desprezado pelo paciente. Este fato pode justificar um retináculo dos flexores inserido à borda posterior do maléolo medial. Mas não deve-se afastar a possibilidade de que neste caso a origem tenha sido congênita. Rev ABTPé. 2011; 5(2): 90-5.

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Luxação anterior do tendão do tibial posterior

Figura 5 - Visão direta do tendão em sua localização luxada: observe o aspecto alargado e aplanado do tendão no segmento luxado.

Figura 8 - Tendão reduzido e retináculo suturado.

Figura 6 - Profundidade do sulco com o tendão deslocado.

Figura 9 - Lateral do pé após 60 dias da cirurgia.

Figura 7 - Sulco retromaleolar construído.

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O sulco flexor hipoplásico era quase inexistente, o que nos faz acreditar que aquele tendão nunca esteve no sulco flexor. A presença do anteparo ósseo, localizado na borda anterior do novo sulco existente na parede medial do maléolo medial (Figura 11), era suficientemente hipertrofiado, o que induz a acreditar na sua permanência sobre aquela região por longo período. O tratamento empregado, de aprofundamento do sulco dos flexores e de reforço do retináculo dos flexores com o retináculo medial que cobria o tendão em seu sítio medial, encontra respaldo na literatura(2,9,10,13,15). O tratamento cirúrgico ideal para a luxação anterior do tendão do tibial posterior ainda não é claro, já que muitas são as propostas existentes na literatura, apresentadas sem uma uniformidade de avaliação, a qual permita confrontá-las.


Jasmin CAL

Figura 11 - Sulco com uma parede anterior formada (observe a seta) sobre a face medial do maléolo lateral.

Figura 10 - Lateral do pé com apoio.

CONCLUSÃO Em decorrência da raridade das luxações do tendão do tibial posterior, a sua existência deverá ser objeto de diagnósticos diferenciais, quando os sintomas forem relacionados às alterações das funções deste tendão.

A ausência de traumas correlacionados às luxações do tendão do tibial posterior não deverá se afastar deste diagnóstico, pois este paciente apresenta suspeitas de prováveis luxações congênitas deste tendão.

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Nominata Revista ABTPé - 2011 Os editores da Revista ABTPé agradecem o trabalho realizado pelos revisores AD HOC, abaixo relacionados, que com esforço e dedicação de todos, garantem à revista elevado padrão editorial.

Antônio César Mezêncio da Silveira Faculdade de Medicina da UFMG, Belo Horizonte (MG), Brasil Antonio Francisco Ruaro Universidade Paranaense, Umuarama (PR), Brasil Arnaldo Papavero Hospital Carlos Chagas, Guarulhos (SP), Brasil Cibele Ramos Réssio Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo, São Paulo (SP), Brasil Cíntia Kelly Bittar Pontifícia Universidade Católica de Campinas, Campinas (SP), Brasil Carlo Henning Centro de Especialidade Ortopédica, Novo Hamburgo (RS), Brasil Davi de Podestá Haje Hospital de Base do Distrito Federal, Brasília (DF), Brasil Décio Cerqueira de Moraes Filho Faculdade de Medicina de Marília - FAMEMA, Marília (SP), Brasil Edegmar Nunes Costa Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Goiás, Goiânia (GO), Brasil Fábio Batista Universidade Federal de São Paulo, São Paulo (SP), Brasil

José Vicente Pansini Hospital de Fraturas Novo Mundo, Curitiba (PR), Brasil Kelly Cristina Stéfani Hospital do Servidor Público Estadual “Francisco Morato de Oliveira”, São Paulo (SP), Brasil Luiz Antonio Chaves Carvalho Ortopedia Carvalho, Porto Alegre (RS), Brasil Luiz Eduardo Cardoso Amorim Hospital Municipal Lourenço Jorge, Rio de Janeiro (RJ), Brasil Marcelo Pires Prado Sociedade Beneficente Israelita Brasileira Hospital Albert Einstein, São Paulo (SP), Brasil Marco Antonio Rocha Afonso Hospital Estadual de Traumatologia e Ortopedia Dona Lindú, Rio de Janeiro (RJ), Brasil Marco Túlio Costa Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, São Paulo (SP), Brasil Mário Kuhn Adames Hospital Infantil Joana de Gusmão, Florianópolis (SC) Ricardo Cardenuto Ferreira Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, São Paulo (SP), Brasil

Francisco Mateus João Universidade Estadual do Amazonas, Manaus (AM), Brasil

Rui dos Santos Barroco Faculdade de Medicina do ABC - Hospital Mário Covas, Santo André (SP), Brasil

Helencar Ignácio Faculdade Regional de Medicina de São José do Rio Preto, São José do Rio Preto (SP), Brasil

Sérgio Rodrigues Tírico Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo FMUSP, São Paulo (SP), Brasil

João Fernando Saraiva Serviço de Ortopedia Reconstrutiva - Hospital São Vicente de Paulo, Passo Fundo (RS), Brasil

Sidney Silva de Paula Hospital Universitário Cajuru, Curitiba (PR), Brasil

João Luiz Vieira da Silva Universidade Federal do Paraná, Curitiba (PR), Brasil

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Jorge Eduardo de Schoucair Jambeiro Hospital Santa Isabel, Salvador (BA), Brasil

Rev ABTPé. 2011; 5(2): 96-102.

Wilson Roberto Rossi Clínica Orthos, Campinas (SP), Brasil


Índice Remissivo Volume 1 Número 1 - Volume 5 Número 2

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Índice de Autores Abdala EHC............................................................... 28 Adames MK.........................................................23, 52 Aguiar A..................................................................... 17 Alberti SZ................................................................... 52 Albieri AD..................................................................... 7 Alloza JFM.................................................................. 51 Almeida JSC.............................................................. 28 Almeida RM............................................................... 40 Alves LA..................................................................... 31 Alves MPT................................................................109 Aman SEV.................................................................. 13 Amaral RA................................................................. 45 Amaya JE...........................................................67, 107 Amodio DT...............................................................124 Anderson RB................................................................ 2 Angeli GC................................................................... 12 Angeli R..................................................................... 91 Anzuatégui PR............................................................ 29 Araujo JEFCB............................................................. 13 Asaumi I..................................................................113 Asaumi ID.................................................................. 37 Ballerini FJ...............................................2, 41, 81, 102 Barg A........................................................................ 46 Baruffi NA.................................................................. 68 Batista F..............................................................41, 59 Baumfeld D............................................................... 63 Benevides WA............................................................ 36 Bertolini FM............................................................... 40 Bicudo FC.................................................................. 89 Bicudo LAR................................................................ 22 Bicudo LR.................................................................. 81 Birro G....................................................................... 52 Bittar CK....................................................2, 26, 28, 85 Bolliger Neto R........................................................... 24 Bonaroski LF............................................29, 36, 72, 91 Borba OC................................................................... 24 Brandão RC............................................................... 28 Breitbart EA............................................................... 76 Buchen CE................................................................. 17 Calegaro JUM............................................................. 28 Campos Filho JT.............................................29, 36, 91 Canaver Neto LH........................................................ 15 Canova RA................................................................. 68 Carvalho DA............................................................... 33 Carvalho DE............................................................... 31 Carvalho Filho G..................................................20, 45 Carvalho Junior AE...................2, 15, 18, 28, 30, 31, 89 Cassoni I................................................................... 37 Castilho RS..........................................................43, 75 Cavalcanti FB............................................................. 28 Chagas FF.................................................................. 22 Chaparro GA......................................................67, 107 Chung WT................................................................... 31 Cillo MS...........................................................2, 26, 85 Cintra F...................................................................... 85 Coelho SP.................................................................. 89 Cohen JC................................................................... 97 Cortês Â..................................................................... 24 Costa EN.........................................................7, 45, 60 Costa FA.................................................................... 39 Costa MT.......................................................17, 30, 52 Coughlin MJ........................................................... 9, 63 Creange C.................................................................. 76 Cruz GAS................................................................... 20 Depauli EA................................................................. 22 Díaz C.......................................................................... 2 Faria RA..................................................................... 22 Faria RG..................................................................... 63 Feitosa CH............................................................. 7, 75 Fernandes RMP......................................................... 97 Fernandes TD...................................................2, 15, 18 Ferreira RC.....................................................17, 30, 52 Fialho HSA................................................................. 31 Figueiredo MG...............................................20, 40, 45 Figueiró JF................................................................. 36 Fischer AA.................................................................... 2 Fortes Filho MF.......................................................... 13 Franco Filho N.................................................7, 22, 44

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Frizzo GG.......................................................17, 30, 52 Galbiatti JA................................................................ 31 Gamba M.................................................................. 59 Gandhi A.................................................................... 76 Ghedini G............................................................52, 63 Gomes AF.................................................................. 47 Gomes Junior NP....................................................... 52 Gomes MJT................................................................ 13 Gonçalves DGV.......................................................... 36 Gould JS.................................................................... 52 Gouvêa RS................................................................. 39 Guerra RR.................................................................. 81 Guizzo J..................................................................... 53 Haje DP..................................................................... 28 Harris WW.................................................................. 22 Henkes GC................................................................. 39 Hintermann B............................................................ 46 Hirata LM................................................................... 68 Ignácio H.......................................................20, 40, 45 Imamura M.................................................................. 2 Ishihara H.................................................................. 48 Jasmin CAL................................................................ 90 Keller A........................................................................ 2 Khazen GE................................................................. 13 Kitanishi T.................................................................. 47 Kiyan FL..................................................................... 37 Klein Junior A............................................................. 68 Knupp M.................................................................... 46 Kobata SI......................................................41, 48, 81 Kormann MC.............................................................. 23 Kotzias Neto A............................................................ 23 Kume MH................................................................... 72 Kwuae MY.................................................................. 60 Lambello C..............................................................113 Lara LCR..........................................7, 8, 15, 22, 44, 81 Lasmar RCP............................................................... 40 Leão GSS.............................................................. 7, 75 Leite MS...................................................................... 8 Leme MAP................................................................... 7 Lin SS........................................................................ 76 Longo CH................................................................... 15 Lopes FAS............................................................43, 75 Luciano RP................................................................ 44 Luz BF........................................................................ 47 Macedo Filho CA........................................................ 22 Machado FR.............................................................. 40 Machado J................................................................. 28 Magalhães AAC....................................................41, 59 Maia PEC................................................................... 43 Maia PEC................................................................... 75 Maito Z...................................................................... 23 Mann TS.................................................................... 63 Marçal TEV................................................................. 13 Marques AFS...................................................7, 44, 81 Martins JS.............................................................. 7, 45 Masagão RA........................................................15, 18 Mason K.................................................................... 76 Matunaga RY............................................................. 17 McCormick JJ............................................................... 2 Mehta SK................................................................... 76 Mendes AAM............................................................124 Merino OR................................................................. 15 Meyer BF.................................................................... 55 Meyer M..................................................................... 55 Miranda JB................................................................ 28 Mizusaki J.................................................................. 48 Mizusaki JM.........................................................2, 102 Mombach RG............................................................. 52 Montanha JRG........................................................... 40 Monteiro AC............................................................... 31 Montesi Neto DJ..................................................22, 81 Moraes FB...........................................................45, 60 Moraes Filho DC........................................................ 31 Moreno MVMG.....................................................13, 39 Moura BAB....................................................29, 36, 72 Moura BB.................................................................. 91 Myerson MS........................................................... 6, 58 Nakagawa SA............................................................. 31

Namba MM..........................................................72, 91 Napoli M.................................................................... 11 Nery C................................ 20, 37, 41, 51, 63, 81, 113 Neves EJ.................................................................... 15 Nunes RA................................................................... 60 O’Connor PJ............................................................... 76 Oksman D.................................................................. 44 Oliveira AC................................................................. 63 Oliveira AL.................................................................. 40 Oliveira E................................................................... 45 Oliveira FB................................................................. 15 Oliveira Júnior O......................................................... 40 Oliveira LM...............................................................102 Oliveira MC................................................................ 26 Oliveira RSR............................................................... 20 Oliveira TA.................................................................. 40 Ortiz C.......................................................................... 2 Ortiz RT...................................................................... 18 Paglia DN................................................................... 76 Pansini JV......................................................17, 33, 53 Paranahyba RM.......................................................... 45 Park AG...................................................................... 76 Paula JC..................................................................... 28 Paula SS.................................................................... 68 Pettersen Júnior W...................................................... 13 Pinto RZA.............................................................43, 75 Pinzur MS.................................................................... 1 Pitágoras T................................................................... 2 Prado MP.................................................................124 Prata SD........................................................2, 48, 102 Prezotto RE................................................................ 18 Réssio C................................................20, 51, 63, 113 Ribeiro GA................................................................... 8 Richardson G............................................................. 97 Rivera VR................................................................... 13 Ruaro AF..............................................................30, 89 Rubies G............................................................67, 107 Ruiz LGP.................................................................... 45 Sadigursky D............................................................. 41 Sakata MA...........................................................17, 30 Sanhudo JAV........................................................12, 87 Sansão CC................................................................. 52 Santi Neto D.............................................................. 20 Santin RAL.....................................................17, 30, 52 Santos ACFD.............................................................. 36 Santos DAD............................................................... 63 Santos FAD................................................................ 36 Saraiva JF.................................................................... 2 Sayago M................................................................... 28 Schiper L.............................................................13, 39 Schon LC................................................................... 13 Schulhan LA.............................................................. 36 Secco WG.................................................................. 68 Serpa G..................................................................... 52 Silva JLV.............................................29, 36, 47, 72, 91 Silva OMP.................................................................. 24 Silva RHG.................................................................. 75 Silva RP..................................................................... 60 Sivieri M.................................................................... 20 Smith BW.................................................................... 9 Soares AL.................................................................. 31 Soares HL.................................................................. 63 Souza AMG............................................................ 7, 75 Souza RF................................................................... 33 Stieven Filho E.....................................................23, 91 Szulman S................................................................... 8 Thober E.................................................................... 55 Toledo MA.................................................................... 2 Tonoli C...................................................................... 85 Vaidya S..................................................................... 76 Verma R..................................................................... 76 Vianna SAM.............................................29, 36, 47, 91 Vieira PHS................................................................. 36 Vilela Filho J.............................................................. 20 Wagner E..................................................................... 2 Wey AJ....................................................................... 76 Yanagishita CMA........................................................ 20 Zabeu JLA............................................................26, 85


Índice de Assunto Amputação................................................................ 60 Amputação traumática............................................. 30 Anormalidades congênitas........................................ 15 Antepé.....................................................................102 Antepé humano............................................................8 Articulação do tornozelo............................................ 91 cirurgia..............................................................9, 46 fisiologia................................................................ 46 Articulação metatarsofalângica lesões.......................................................................2 Articulação subtalar cirurgia........................................................9, 14, 17 fisiopatologia........................................................ 72 lesões.................................................................... 17 Articulação talocalcânea........................................... 85 Articulações tarsianas............................................... 44 cirurgia..............................................................6, 51 lesões................................................................6, 51 radiografia................................................................6 terapia......................................................................6 Artrite reumatóide.........................................................2 Artrodese......................................................................9 métodos................................................................ 14 Artrogripose..................................................................2 Artropatia neurogênica terapia......................................................................1 Artroscopia............................................... 2, 46, 72, 91 Avaliação................................................................... 18 Avaliação de resultado de intervenções terapêuticas métodos................................................................ 45 Cadáver..................................................................... 31 Calcâneo cirurgia..........................7, 9, 21, 30, 67, 68, 85, 97 lesões.................................................22, 45, 68, 85 Cirurgia percutânea.................................................107 Condroblastoma cirurgia.................................................................. 75 radiografia............................................................. 75 Condrócitos.............................................................113 Criança................................................................23, 60 Deformidades adquiridas do pé.........................2, 102 Deformidades congênitas do pé cirurgia........................................................7, 53, 58 Deformidades do pé................................................. 22 cirurgia.................................................................. 12 diagnóstico........................................................... 36 Diagnóstico diferencial.................................................2 Dissecação................................................................ 31 Doença de Chagas complicações........................................................ 59 Doenças do pé.............................................................2 cirurgia.................................................................. 13 diagnóstico..............................................................2 etiologia................................................................ 41 patologia.........................................................39, 63 Doenças reumáticas...............................................102 Dor diagnóstico.......................................................2, 72 etiologia................................................................ 36 physiopathology.......................................................2 terapia................................................................... 18

Durapatita administração & dosagem................................... 28 Edema..........................................................................7 efeitos adversos.................................................... 40 Entorses e distensões.........................................26, 36 Esporão do calcâneo................................................ 55 Fáscia cirurgia.................................................................. 39 lesões.................................................................... 18 patologia............................................................... 39 Fasciíte plantar terapia................................................................... 55 Fibroma patologia............................................................... 31 terapia................................................................... 31 Fibromatose abdominal..........................................109 Fibromatose agressiva cirurgia................................................................109 fisiopatologia...........................................................7 Fixação interna de fraturas........................................ 68 Fraturas de estresse.....................................................7 Fraturas epifisárias.................................................... 23 Fraturas ósseas......................................................... 85 cirurgia...............................................22, 40, 45, 68 Futebol lesões.................................................................... 40 Hallux anatomia & fisiologia..............................................2 lesões.......................................................................2 Hallux valgus........................................................2, 107 cirurgia..................... 12, 17, 22, 28, 29, 36, 64, 81 congênito.............................................................. 41 epidemiologia....................................................... 41 etiologia................................................................ 41 radiografia..........................................15, 28, 29, 41 patologia............................................................... 15 Hanseníase complicações........................................................ 41 Hemartrose................................................................ 28 Hemofilia A................................................................ 28 Homens...............................................................41, 81 Imagem por ressonância magnética.....................7, 91 Implantes.................................................................113 Implantes autólogos................................................113 Instabilidade articular............................................7, 36 cirurgia.................................................................. 46 etiologia................................................................ 46 fisiologia................................................................ 46 Leiomiossarcoma...................................................... 45 Lesão osteocondral......................................................2 Ligamento lateral do tornozelo cirurgia.................................................................. 26 lesões.................................................................... 26 Ligamentos articulares anatomia & histologia.......................................... 46 cirurgia.................................................................. 46 fisiologia................................................................ 46 lesões.................................................................... 51 Literatura de revisão.................................................. 17 Luxações terapia................................................................... 17

Medidas........................................................................8 Membrana sinovial efeitos da radiação............................................... 28 Metatarso..............................................................8, 37 radiografia............................................................. 30 Movimento fisiologia................................................................ 52 Músculo esquelético lesões.......................................................................7 Neoplasias de tecido fibroso.................................... 39 Neoplasias ósseas.................................................... 45 cirurgia.....................................................................7 terapia................................................................... 31 Nervo tibial anatomia e histologia........................................... 31 patologia............................................................... 43 Nervos periféricos...................................................... 31 patologia............................................................... 59 Neurilemoma............................................................. 43 cirurgia.................................................................. 63 patologia............................................................... 63 Neuroma cirurgia.................................................................. 13 Ondas de choque de alta energia uso terapêutico..................................................... 55 Ossos do metatarsal anormalidades.........................................................7 cirurgia...............................................12, 17, 28, 29 lesões.................................................................... 40 Ossos do pé.............................................................. 47 patologia...................................................... 75, 124 Ossos do tarso anormalidades...................................................... 44 cirurgia.................................................................. 44 Ossos do tarso patologia............................................................... 44 Osteoma osteoide cirurgia......................................................... 47, 124 diagnóstico........................................................... 47 Osteotomia................................................... 22, 36, 67 métodos..........................12, 17, 28, 29, 58, 64, 81 Parafusos ósseos................................................17, 21 Pé.........................................................................37, 60 patologia.................................................. 1, 31, 109 radiografia.........................................................8, 15 Pé chato.................................................................... 44 cirurgia............................................................14, 24 radiografia............................................................. 14 Pé diabético complicações........................................................ 41 diagnóstico........................................................... 59 reabilitação........................................................... 59 terapia................................................................... 59 Pé torto cirurgia................................................. 2, 15, 53, 89 terapia................................................................... 89 Pinos ortopédicos.........................................................9 Placas ósseas............................................................ 21 Procedimentos cirúrgicos minimamente invasivos.....................................................29, 67, 107 Procedimentos cirúrgicos operatórios....................... 13 Rev ABTPé. 2011; 5(2): 96-102.

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métodos......................................................2, 24, 26 Procedimentos ortopédicos métodos...1, 2, 21, 22, 39, 51, 68, 81, 89, 97, 113 Qualidade de vida........................................................1 Recidiva local de neoplasia...................................... 39 Recuperação de função fisiológica..............................6 fisiologia................................................................ 52 Reimplante................................................................ 60 Relatos de casos...... 31, 43, 45, 47, 60, 72, 109, 124 Resultado de tratamento............ 6, 17, 18, 23, 39, 75 Ruptura...................................................................... 18 Salvamento de membro métodos................................................................ 30 Sarcoma.................................................................... 48 Sarcoma sinovial....................................................... 48 Satisfação do paciente............................................. 91 Sensação.................................................................. 41

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Síndrome.............................................................43, 72 Síndrome do túnel do tarso................................31, 48 Síndromes de compressão nervosa...................31, 48 sinovite pigmentada vilonodular............................... 36 Tálus..............................................................................2 cirurgia............................................................9, 113 Tendão do calcâneo cirurgia..................................................... 24, 40, 52 lesões....................................................... 33, 40, 52 patologia.........................................................20, 33 Tendinopatia etiologia................................................................ 33 patologia............................................................... 20 Tíbia anormalidades...................................................... 58 cirurgia.....................................................................9 Tomografia computadorizada de emissão de fóton

único.............................................................................2 Tomografia computadorizada por raios-X.................. 15 Tornozelo................................................................2, 36 anatomia e histologia........................................... 31 patologia............................................................... 45 tratamento...............................................................2 Traumatismos do pé............................................51, 85 cirurgia............................................................30, 45 diagnóstico........................................................... 18 epidemiologia....................................................... 30 Traumatismos do tornozelo.......................... 23, 36, 91 cirurgia.................................................................. 30 epidemiologia....................................................... 30 Traumatismos em atletas diagnóstico..............................................................2 Túnel do tarso............................................................ 43


Subject Index Achilles tendon injuries...................................................34, 41, 53 pathology.....................................................21, 34 surgery...................................................25, 41, 53 Amputation......................................................31, 60 Ankle.........................................................................2 Ankle injuries.............................................24, 36, 91 epidemiology..................................................... 31 surgery............................................................... 31 Ankle joint.............................................................. 91 physiology.......................................................... 46 surgery........................................................... 9, 46 Ankle anatomy and histology...................................... 31 injuries............................................................... 27 pathology.....................................................37, 45 surgery............................................................... 27 Arthritis......................................................................2 Arthrodesis................................................................9 methods............................................................ 13 Arthrogryposis...........................................................3 Arthropathy...............................................................1 Arthroscopy............................................2, 46, 72, 91 injuries............................................................... 52 Athletic injuries diagnosis..............................................................2 Bone fractures surgery.........................................................46, 68 Bone nails.................................................................9 Bone neoplasm...................................................... 45 surgery..................................................................7 therapy............................................................... 31 Bone plates............................................................ 21 Bone screws.....................................................18, 21 Cadaver.................................................................. 31 Calcaneum injuries............................................................... 46 Calcaneus injuries...................................................22, 68, 85 surgery.....................................................9, 68, 85 Case reports..... 31, 43, 45, 47, 59, 60, 72, 109, 124 Chagas’ disease complications.................................................... 59 Child................................................................24, 60 Chondroblastoma radiography........................................................ 75 surgery............................................................... 75 Chondrocytes....................................................... 113 cirugía................................................................ 67 Clubfoot surgery...............................................3, 16, 53, 89 therapy............................................................... 89 Collateral ligaments physiology.......................................................... 46 surgery............................................................... 46 Comparative studies.............................................. 15 Congenital abnormalities....................................... 16 surgery........................................................... 8, 53 Diabetic foot complications.................................................... 41

diagnosis........................................................... 59 rehabilitation...................................................... 59 therapy............................................................... 59 Diagnosis, differential................................................2 Dislocation therapy............................................................... 17 Dissection.............................................................. 31 Durapatite administration & dosage................................... 29 Edema......................................................................8 Emission-Computed..................................................2 Epiphyseal fractures............................................... 24 etiology...........................................................2 Evaluation.............................................................. 19 Evaluation of results of therapeutic interventions methods............................................................ 46 Fascia injuries............................................................... 19 pathology........................................................... 40 surgery............................................................... 40 Fasciítis, plantar therapy............................................................... 56 Fibroma pathology........................................................... 31 therapy............................................................... 31 Fibromatosis, abdominal..................................... 109 Fibromatosis, aggressive fibrous tissue..................................................... 40 surgery............................................................. 109 Flatfoot radiography........................................................ 13 surgery.........................................................13, 25 Foot..................................................................37, 60 Foot bones............................................................. 47 pathology...................................................75, 124 Foot deformities.......................................2, 8, 22, 53 acquired.......................................................... 102 surgery.........................................................13, 58 Foot disease.............................................................2 diagnosis..............................................................2 etiology.............................................................. 41 pathology.....................................................40, 63 surgery............................................................... 14 Foot injuries.....................................................52, 85 diagnosis........................................................... 19 epidemiology..................................................... 31 surgery.........................................................31, 46 Foot pathology...............................................1, 31, 109 radiography.................................................... 9, 16 Forefoot............................................................9, 102 Fracture fixation, internal........................................ 68 Fractures...................................................................8 Fractures, bone...................................................... 85 surgery.........................................................22, 40 Hallux anatomy & physiology..........................................2 injuries..................................................................2 Hallux valgus....................................................2, 107 congenital.......................................................... 41

epidemiology..................................................... 41 etiology.............................................................. 41 pathology........................................................... 15 radiography............................................15, 29, 41 surgery..........................13, 18, 22, 29, 36, 64, 81 Heel spur............................................................... 56 Hemarthrosis.......................................................... 29 Hemophilia A......................................................... 29 High-energy shock waves therapeutic use.................................................. 56 Human......................................................................9 Implantation......................................................... 113 Implantation, autologous..................................... 113 Joint stability.............................................................7 etiology.............................................................. 46 physiology.......................................................... 46 surgery............................................................... 46 Lateral ligament..................................................... 27 Leiomyosarcoma.................................................... 45 Leprosy complications.................................................... 41 Ligaments.............................................................. 52 Ligaments, articular anatomy & histology.......................................... 46 Limb salvage methods............................................................ 31 Literature review..................................................... 17 Magnetic resonance imaging............................. 8, 91 Matatarsal bones surgery..................................................................8 Measures..................................................................9 Men..................................................................41, 81 Metatarsal bones abnormalities........................................................8 cirurgia............................................................... 18 injuries............................................................... 40 surgery.........................................................13, 29 Metatarsophalangeal joint injuries..................................................................2 Metatarsus......................................................... 9, 37 radiography........................................................ 30 Moviment physiology.......................................................... 53 Muscle......................................................................8 Neoplasm recurrence............................................. 40 Neoplasms............................................................. 40 Nerve compression syndromes........................31, 48 Neurilemmoma...................................................... 43 pathology........................................................... 63 surgery............................................................... 63 Neuroma methods..................................................3, 25, 27 operative surgery............................................................... 14 Orthopedic procedures methods.1, 3, 21, 22, 40, 52, 68, 81, 89, 97, 113 Osteocondral lesion..................................................2 osteoid diagnosis........................................................... 47 surgery............................................................... 47

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Osteoma................................................................ 47 surgery............................................................. 124 Osteotomía............................................................ 67 methods............................................................ 13 Osteotomy........................................................22, 36 methods................................... 18, 29, 58, 64, 81 Pain diagnosis....................................................... 2, 72 etiology.............................................................. 36 pathology..............................................................2 physiopathology....................................................2 therapy............................................................... 19 Patient satisfaction................................................. 91 Peripheral nerves................................................... 31 patologia........................................................... 59 physiopathology..............................................7 Platfoot.................................................................. 45 Procedimientos quirúrgicos mínimamente invasivos.........................................................67, 107 Quality of life.............................................................1 radiography...........................................................2 Recovery of function.................................................6 physiology.......................................................... 53

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Replantation.......................................................... 60 Rheumatic diseases............................................. 102 Rupture.................................................................. 19 Sarcoma..........................................................45, 48 Sarcoma, synovial.................................................. 48 Sensation............................................................... 41 Single-Photon...........................................................2 Soccer injuries............................................................... 40 Sprains and strains..........................................27, 36 Stress........................................................................8 Subtalar joint......................................................... 85 injury.................................................................. 17 physiopathology................................................. 72 surgery..............................7, 9, 13, 17, 21, 30, 97 Surgical procedures.....................................3, 25, 27 Syndrome........................................................43, 72 Synovial membrane radiation effects................................................. 29 Talus..........................................................................2 surgery.........................................................9, 113 Tarsal bones abnormalities..................................................... 45

pathology........................................................... 45 surgery............................................................... 45 Tarsal joints............................................................ 45 injuries........................................................... 6, 52 radiography...........................................................6 surgery........................................................... 6, 52 therapy..................................................................6 Tarsal tunnel........................................................... 43 Tarsal tunnel syndrome....................................31, 48 Tendinopathy etiology.............................................................. 34 pathology........................................................... 21 therapy..................................................................2 Tibia abnormalities..................................................... 58 surgery..................................................................9 Tibial nerve anatomy and histology...................................... 31 pathology........................................................... 43 Tomography..............................................................2, X-ray computed.............................................15 Traumatic............................................................... 31 Treatment outcome......................... 6, 18, 19, 24, 75

Revista ABTPé 5.2 jul/dez 2011  
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