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UMA ESCOLHA COM

ISSN 1981-772X

BASE EM EVIDÊNCIAS

1-5

REVISTA ABTPé Publicação semestral

Rev ABTPé Volume 5 • Número 1 • Janeiro/Junho 2011

FORTE poder ANALGÉSICO e

EFICÁCIA

EVIDÊNCIAS

SUSTENTADA POR

1-5

Referências Bibliográficas: 1. Frampton JE; Keating GM. Celecoxib: A Review of its Use in the Management of Arthritis and Acute Pain. Drugs 2007; 67 (16): 2433-2472. 2. Calin A. Celecoxib and ankylosing spondylitis. Expert Review Clin Immunol 2008; 4(3): 339-349 3.Will OCC, Man RF, Phillips RKS et al. Familial adenomatous polyposis and the small bowel: A loco-regional review and current management strategies. Pathol Res Pract 2008; 204(7): 449-458. 4.White WB, West CR, Borer JS et al. Risk of Cardiovascular Events in Patients Receiving Celecoxib:A Meta-Analysis of Randomized Clinical Trials. Am J Cardiol 2007;99:91–98. 5. Moore RA, Derry S, McQuay HJ. Cyclo-oxygenase-2 selective inhibitors and nonsteroidal anti-inflammatory drugs: balancing gastrointestinal and cardiovascular risk. BMC Musculoskelet Disord. 2007; 8: 73. Publicado online em 3 de agosto de 2007 doi: 10.1186/1471-2474-8-73. 6. Moore RA, Derry S, McQuay HJ. Cyclo-oxygenase-2 selective inhibitors and nonsteroidal anti-inflammatory drugs: balancing gastrointestinal and cardiovascular risk. BMC Musculoskelet Disord. 2007; 8: 73. Publicado online em 3 de agosto de 2007 doi: 10.1186/1471-2474-8-73, disponível em: http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?tool=pubmed&pubmedid=17683540 Acessado em 08 de dezembro de 2009

Jan/Jun 2011 volume 5 número 1 p. 1-50

Celebra® (celecoxibe) é um antiinflamatório e analgésico pertencente ao grupo de medicamentos denominados inibidores específicos da enzima ciclooxigenase 2 (COX-2). Indicações: tratamento dos sinais e sintomas da osteoartrite e artrite reumatóide; alívios dos sinais e sintomas da espondilite anquilosante; alívio da dor aguda (principalmente no pós-operatório de cirurgia ortopédica ou dental e em afecções músculo-esqueléticas); alívio dos sintomas de dismenorréia primária (cólica menstrual); redução do número de pólipos adenomatosos colorretais em poliposes adenomatosas familiares (PAF) como um adjunto aos cuidados usuais (por ex., vigilância endoscópica e cirurgia). Contra-indicações: hipersensibilidade ao celecoxibe ou a qualquer componente da fórmula ou às sulfonamidas; pacientes que tenham apresentado asma, urticária ou reações alérgicas após uso de ácido acetilsalicílico (Aspirina) ou outros antiinflamatórios não-esteróides (AINEs), incluindo outros inibidores específicos da COX-2. Reações graves, raramente fatais, tipo anafiláticas a AINES foram descritas em tais pacientes; pacientes com doenças hepáticas (albumina sérica abaixo de 25 g/L) e com insuficiência renal grave (clearance de creatinina abaixo de 30 mL/min); no tratamento da dor peri-operatória em pacientes submetidos à cirurgia de revascularização do miocárdio. Advertências e precauções: Celebra® pode causar um aumento no risco de eventos cardiovasculares trombóticos graves, infarto do miocárdio e derrame, que pode ser fatal. Todos os antiinflamatórios não-esteróides podem ter um risco similar. Este risco pode aumentar com a dose, duração do tratamento e fator de risco cardiovascular basal. Perfurações, úlceras ou hemorragias gastrintestinais altas ocorreram em pacientes tratados com Celebra®. Para se reduzir o risco potencial de um efeito adverso cardiovascular e GI, deve ser utilizada a menor dose eficaz durante o menor período possível. Em pacientes em terapia concomitante com varfarina ou agentes similares, foram relatados eventos hemorrágicos sérios, alguns deles fatais. A atividade anticoagulante deve ser monitorada após o início do tratamento com Celebra® ou após mudança de dose. Assim como todos os AINEs, Celebra® pode levar ao início de uma nova hipertensão ou piora da hipertensão pré-existente, podendo contribuir para uma aumento na incidência de eventos cardiovasculares. A pressão sangüínea deve ser cuidadosamente monitorada nesses pacientes. Deve-se usar Celebra® com cautela em pacientes com comprometimento da função cardíaca, como insuficiência cardíaca congestiva, e outras condições que predisponham ou piorem a retenção hídrica. O celecoxibe deve ser usado com cautela em pacientes com funções cardíacas comprometidas, edema pré-existente, ou outras condições de pré-disposição, ou que possam piorar pela retenção hídrica, incluindo aqueles que fazem uso de diuréticos, ou por outro lado, o risco de hipovolemia. AINEs incluindo Celebra® podem causar toxicidade renal. Pacientes com insuficiência renal, insuficiência cardíaca, disfunção hepática e idosos devem ser cuidadosamente monitorados durante a terapia com Celebra® e deve-se ter cuidado ao iniciar o tratamento em pacientes com desidratação. Celebra® deve ser utilizado com cuidado em pacientes com insuficiência hepática moderada (classe B de Child-Pugh). Deve-se interromper o uso de Celebra® caso apareçam sinais e sintomas clínicos compatíveis com doença hepática, ou suas manifestações sistêmicas (por ex., eosinofilia, erupção, etc.). Por reduzir a inflamação, Celebra® pode reduzir a utilidade de sinais diagnósticos, como febre, na detecção de infecções. Reações graves na pele, algumas delas fatais, incluindo dermatite esfoliativa, síndrome de Stevens-Johnson e necrólise epidérmica tóxica, foram relatadas muito raramente em associação ao uso de celecoxibe. Celebra® deve ser descontinuado ao primeiro aparecimento de rash cutâneo, lesões nas mucosas ou qualquer outro sinal de hipersensibilidade. O tratamento da PAF com Celebra® não demonstrou reduzir o risco de câncer gastrintestinal ou a necessidade de colectomia profilática ou outras cirurgias relacionadas à PAF. Pode ocorrer anemia em pacientes recebendo Celebra®. Pacientes com asma podem apresentar broncoespasmo induzido por ácido acetilsalicílico (AAS). Não foram avaliadas a segurança e a eficácia em indivíduos abaixo de 18 amos de idade. Celebra® pode causar inércia uterina e fechamento prematuro do ducto arterioso e deve ser evitado durante o terceiro trimestre da gravidez. Celebra® deve ser usado durante a gravidez apenas se, a critério médico, o potencial benefício justificar o risco potencial para o feto (vide bula completa do produto). Celebra® é um medicamento classificado na categoria C de risco de gravidez. Portanto, este medicamento não deve ser utilizado por mulheres grávidas sem orientação médica ou do cirurgião-dentista. O médico deve tomar uma decisão quanto a interromper o aleitamento ou suspender o uso do medicamento, considerando a importância do medicamento para a mãe. Interações medicamentosas: pacientes com deficiência ou suspeita de deficiência de metabolizadores CYP2C9 devem utilizar Celebra® com cautela, uma vez que podem apresentar níveis plasmáticos altos anormais devido à redução do clearance metabólico. Existe um potencial para interação medicamentosa in vivo com fármacos metabolizados pela CYP2D6. Celebra® deve ser introduzido na menor dose recomendada em pacientes recebendo o inibidor da CYP2C9, fluconazol. A inibição das prostaglandinas pode reduzir o efeito anti-hipertensivo dos inibidores da enzima conversora de angiotensina (ECA) e/ ou antagonistas da angiotensina II. Esta interação deve ser considerada em pacientes que recebem Celebra® juntamente com inibidores da ECA e/ou antagonistas da angiotensina II. Estudos clínicos mostraram que os AINEs podem reduzir o efeito natriurético da furosemida e tiazídicos em alguns pacientes através da inibição da síntese de prostaglandinas renais. Celebra® não demonstrou efeitos clínicamente relevantes na farmacocinética de um protótipo de um contraceptivo oral combinado (1 mg noretindrona/ 0,035 mg etinilestradiol). Pacientes sob tratamento com lítio devem ser monitorados cuidadosamente quando Celebra® for introduzido ou retirado. Celebra® não é um substituto para o AAS na profilaxia de doença cardiovascular (vide bula completa do produto). Reações adversas: comuns (≥ 1% e < 10%): piora da alergia, insônia, tontura, hipertonia, edema periférico, bronquite, tosse, faringite, rinite, sinusite, infecção do trato respiratório superior, dor abdominal, diarréia, dispepsia, flatulência, problemas dentários, prurido, rash, infecção do trato urinário, sintomas da gripe, lesões acidentais. Reações adversas relatadas nos estudos prolongados de prevenção de pólipos: muito comuns (≥ 10%): hipertensão, diarréia. Reações observadas na experiência pós-comercialização: anafilaxia, alucinação, meningite asséptica, ageusia, anosmia, vasculite, hemorragia gastrintestinal, hepatite, insuficiência hepática, insuficiência renal aguda, nefrite intersticial, dermatite esfoliativa, eritema multiforme, síndrome de Stevens-Johnson, necrólise epidérmica tóxica, reação de fotossensibilidade, distúrbios menstruais (vide bula completa do produto). Posologia: nas doses de até 200 mg 2 vezes ao dia pode ser administrado com ou sem alimentos. Osteoartrite: 200 mg em dose única ou 100 mg 2 vezes ao dia por via oral. Foi demonstrada segurança para doses de até 400 mg 2 vezes ao dia Artrite Reumatóide: 100 ou 200 mg 2 vezes ao dia por via oral. Foi demonstrada segurança para doses de até 400 mg 2 vezes ao dia. Espondilite anquilosante: 200 mg em dose única ou 100 mg 2 vezes ao dia por via oral. Alguns pacientes apresentaram benefícios com uma dose diária total de 400 mg. Analgesia aguda e tratamento da dismenorréia primária: 400 mg, inicialmente, seguidos de uma dose de 200 mg por via oral, se necessário, no 1º dia do tratamento. Nos dias subseqüentes, administrar 200 mg 2 vezes ao dia, conforme necessário. Polipose adenomatosa familiar (PAF): os cuidados médicos para pacientes com PAF devem continuar mesmo durante o tratamento com Celebra®. A dose recomendada é de 400 mg (2 cápsulas de 200 mg), por via oral, 2 vezes ao dia junto com as refeições para melhorar a absorção. Tratamento da Dor Crônica: todo antiinflamatório deve ser usado na sua menor dose diária eficaz durante o menor período possível, inclusive no manejo de doenças crônicas. O tempo adequado deve ser decisão do médico. Celebra® deve ser administrado na menor dose recomendada em pacientes com artrite ou dor com insuficiência hepática moderada (classe B de Child Pugh). O uso de Celebra em pacientes com insuficiência hepática grave não é recomendado. A dose de Celebra® deve ser reduzida aproximadamente à metade em pacientes com PAF com insuficiência hepática moderada (classe B de Child Pugh). Idosos: em pacientes com menos de 50 kg deve-se iniciar o tratamento com a menor dose recomendada. Celebra® deve ser administrado na menor dose recomendada a pacientes sob tratamento com fluconazol, um inibidor da CYP2C9. Deve-se ter cautela ao administar outros inibidores da CYP2C9 com Celebra®. Deficiência de metabolizadores CYP2C9: considerar o início do tratamento com a metade da menor dose recomendada. Superdosagem: nos casos suspeitos de superdosagem, cuidados médicos de suporte devem ser instituídos. Emese e/ou carvão ativado 60 a 100 g em adultos, 1 a 2 g/kg em crianças e/ou catárticos osmóticos podem estar indicados em pacientes examinados no prazo de 4 horas da ingestão com sintomas ou depois de grande superdosagem. Diurese forçada, alcalinização da urina, hemodiálise ou hemoperfusão podem não ter utilidade por causa da alta ligação protéica. Apresentações: cápsulas de 100 mg em embalagem com 20 unidades e 200 mg em embalagens com 4, 10, 15 ou 30 unidades. USO ADULTO. USO ORAL. VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA. SÓ PODE SER VENDIDO COM RETENÇÃO DA RECEITA. A persistirem os sintomas, o médico deverá ser consultado. Para maiores informações, consulte a bula completa do produto (cel19). Documentação científica e informações adicionais estão à disposição da classe médica mediante solicitação. Laboratórios Pfizer Ltda., Rua Alexandre Dumas, 1860 – Chácara Santo Antônio, São Paulo, SP – CEP 04717-904. Tel.: 0800-16-7575. Internet: www.pfizer.com.br Celebra®. MS – 1.0216. 0135.

Revista ABTPé

anti-inflamatório, com melhor perfil de TOLERABILIDADE GI, CV e hepática entre os AINEs1-6

CONTRAINDICAÇÃO: CELEBRA® É CONTRAINDICADO PARA O TRATAMENTO DA DOR PERIOPERATÓRIA RELACIONADA À CIRURGIA DE REVASCULARIZAÇÃO DO MIOCÁRDIO. INTERAÇÃO MEDICAMENTOSA: PACIENTES COM DEFICIÊNCIA OU SUSPEITA DE DEFICIÊNCIA DE METABOLIZADORES CYP2C9 DEVEM UTILIZAR CELEBRA® COM CAUTELA, UMA VEZ QUE PODEM APRESENTAR NÍVEIS PLASMÁTICOS ALTOS ANORMAIS DEVIDO À REDUÇÃO DO CLEARANCE METABÓLICO. SE PERSISTIREM OS SINTOMAS, O MÉDICO DEVERÁ SER CONSULTADO

MATERIAL TÉCNICO CIENTÍFICO DE DISTRIBUIÇÃO EXCLUSIVA À CLASSE MÉDICA

Anúncio aprovado em junho de 2011. USO ADULTO. VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA. SÓ PODE SER VENDIDO COM RETENÇÃO DA RECEITA.

Laboratórios Pfizer Ltda. R. Alexandre Dumas, 1860 - São Paulo/SP - CEP 04717-904 CNPJ 46.070.868/0019-98 - © Copyright Pfizer Ltda. 2011 Todos os direitos reservados. www.pfizer.com.br.

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1-5

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FORTE poder ANALGÉSICO e

EFICÁCIA

EVIDÊNCIAS

SUSTENTADA POR

1-5

Referências Bibliográficas: 1. Frampton JE; Keating GM. Celecoxib: A Review of its Use in the Management of Arthritis and Acute Pain. Drugs 2007; 67 (16): 2433-2472. 2. Calin A. Celecoxib and ankylosing spondylitis. Expert Review Clin Immunol 2008; 4(3): 339-349 3.Will OCC, Man RF, Phillips RKS et al. Familial adenomatous polyposis and the small bowel: A loco-regional review and current management strategies. Pathol Res Pract 2008; 204(7): 449-458. 4.White WB, West CR, Borer JS et al. Risk of Cardiovascular Events in Patients Receiving Celecoxib:A Meta-Analysis of Randomized Clinical Trials. Am J Cardiol 2007;99:91–98. 5. Moore RA, Derry S, McQuay HJ. Cyclo-oxygenase-2 selective inhibitors and nonsteroidal anti-inflammatory drugs: balancing gastrointestinal and cardiovascular risk. BMC Musculoskelet Disord. 2007; 8: 73. Publicado online em 3 de agosto de 2007 doi: 10.1186/1471-2474-8-73. 6. Moore RA, Derry S, McQuay HJ. Cyclo-oxygenase-2 selective inhibitors and nonsteroidal anti-inflammatory drugs: balancing gastrointestinal and cardiovascular risk. BMC Musculoskelet Disord. 2007; 8: 73. Publicado online em 3 de agosto de 2007 doi: 10.1186/1471-2474-8-73, disponível em: http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?tool=pubmed&pubmedid=17683540 Acessado em 08 de dezembro de 2009

Jan/Jun 2011 volume 5 número 1 p. 1-50

Celebra® (celecoxibe) é um antiinflamatório e analgésico pertencente ao grupo de medicamentos denominados inibidores específicos da enzima ciclooxigenase 2 (COX-2). Indicações: tratamento dos sinais e sintomas da osteoartrite e artrite reumatóide; alívios dos sinais e sintomas da espondilite anquilosante; alívio da dor aguda (principalmente no pós-operatório de cirurgia ortopédica ou dental e em afecções músculo-esqueléticas); alívio dos sintomas de dismenorréia primária (cólica menstrual); redução do número de pólipos adenomatosos colorretais em poliposes adenomatosas familiares (PAF) como um adjunto aos cuidados usuais (por ex., vigilância endoscópica e cirurgia). Contra-indicações: hipersensibilidade ao celecoxibe ou a qualquer componente da fórmula ou às sulfonamidas; pacientes que tenham apresentado asma, urticária ou reações alérgicas após uso de ácido acetilsalicílico (Aspirina) ou outros antiinflamatórios não-esteróides (AINEs), incluindo outros inibidores específicos da COX-2. Reações graves, raramente fatais, tipo anafiláticas a AINES foram descritas em tais pacientes; pacientes com doenças hepáticas (albumina sérica abaixo de 25 g/L) e com insuficiência renal grave (clearance de creatinina abaixo de 30 mL/min); no tratamento da dor peri-operatória em pacientes submetidos à cirurgia de revascularização do miocárdio. Advertências e precauções: Celebra® pode causar um aumento no risco de eventos cardiovasculares trombóticos graves, infarto do miocárdio e derrame, que pode ser fatal. Todos os antiinflamatórios não-esteróides podem ter um risco similar. Este risco pode aumentar com a dose, duração do tratamento e fator de risco cardiovascular basal. Perfurações, úlceras ou hemorragias gastrintestinais altas ocorreram em pacientes tratados com Celebra®. Para se reduzir o risco potencial de um efeito adverso cardiovascular e GI, deve ser utilizada a menor dose eficaz durante o menor período possível. Em pacientes em terapia concomitante com varfarina ou agentes similares, foram relatados eventos hemorrágicos sérios, alguns deles fatais. A atividade anticoagulante deve ser monitorada após o início do tratamento com Celebra® ou após mudança de dose. Assim como todos os AINEs, Celebra® pode levar ao início de uma nova hipertensão ou piora da hipertensão pré-existente, podendo contribuir para uma aumento na incidência de eventos cardiovasculares. A pressão sangüínea deve ser cuidadosamente monitorada nesses pacientes. Deve-se usar Celebra® com cautela em pacientes com comprometimento da função cardíaca, como insuficiência cardíaca congestiva, e outras condições que predisponham ou piorem a retenção hídrica. O celecoxibe deve ser usado com cautela em pacientes com funções cardíacas comprometidas, edema pré-existente, ou outras condições de pré-disposição, ou que possam piorar pela retenção hídrica, incluindo aqueles que fazem uso de diuréticos, ou por outro lado, o risco de hipovolemia. AINEs incluindo Celebra® podem causar toxicidade renal. Pacientes com insuficiência renal, insuficiência cardíaca, disfunção hepática e idosos devem ser cuidadosamente monitorados durante a terapia com Celebra® e deve-se ter cuidado ao iniciar o tratamento em pacientes com desidratação. Celebra® deve ser utilizado com cuidado em pacientes com insuficiência hepática moderada (classe B de Child-Pugh). Deve-se interromper o uso de Celebra® caso apareçam sinais e sintomas clínicos compatíveis com doença hepática, ou suas manifestações sistêmicas (por ex., eosinofilia, erupção, etc.). Por reduzir a inflamação, Celebra® pode reduzir a utilidade de sinais diagnósticos, como febre, na detecção de infecções. Reações graves na pele, algumas delas fatais, incluindo dermatite esfoliativa, síndrome de Stevens-Johnson e necrólise epidérmica tóxica, foram relatadas muito raramente em associação ao uso de celecoxibe. Celebra® deve ser descontinuado ao primeiro aparecimento de rash cutâneo, lesões nas mucosas ou qualquer outro sinal de hipersensibilidade. O tratamento da PAF com Celebra® não demonstrou reduzir o risco de câncer gastrintestinal ou a necessidade de colectomia profilática ou outras cirurgias relacionadas à PAF. Pode ocorrer anemia em pacientes recebendo Celebra®. Pacientes com asma podem apresentar broncoespasmo induzido por ácido acetilsalicílico (AAS). Não foram avaliadas a segurança e a eficácia em indivíduos abaixo de 18 amos de idade. Celebra® pode causar inércia uterina e fechamento prematuro do ducto arterioso e deve ser evitado durante o terceiro trimestre da gravidez. Celebra® deve ser usado durante a gravidez apenas se, a critério médico, o potencial benefício justificar o risco potencial para o feto (vide bula completa do produto). Celebra® é um medicamento classificado na categoria C de risco de gravidez. Portanto, este medicamento não deve ser utilizado por mulheres grávidas sem orientação médica ou do cirurgião-dentista. O médico deve tomar uma decisão quanto a interromper o aleitamento ou suspender o uso do medicamento, considerando a importância do medicamento para a mãe. Interações medicamentosas: pacientes com deficiência ou suspeita de deficiência de metabolizadores CYP2C9 devem utilizar Celebra® com cautela, uma vez que podem apresentar níveis plasmáticos altos anormais devido à redução do clearance metabólico. Existe um potencial para interação medicamentosa in vivo com fármacos metabolizados pela CYP2D6. Celebra® deve ser introduzido na menor dose recomendada em pacientes recebendo o inibidor da CYP2C9, fluconazol. A inibição das prostaglandinas pode reduzir o efeito anti-hipertensivo dos inibidores da enzima conversora de angiotensina (ECA) e/ ou antagonistas da angiotensina II. Esta interação deve ser considerada em pacientes que recebem Celebra® juntamente com inibidores da ECA e/ou antagonistas da angiotensina II. Estudos clínicos mostraram que os AINEs podem reduzir o efeito natriurético da furosemida e tiazídicos em alguns pacientes através da inibição da síntese de prostaglandinas renais. Celebra® não demonstrou efeitos clínicamente relevantes na farmacocinética de um protótipo de um contraceptivo oral combinado (1 mg noretindrona/ 0,035 mg etinilestradiol). Pacientes sob tratamento com lítio devem ser monitorados cuidadosamente quando Celebra® for introduzido ou retirado. Celebra® não é um substituto para o AAS na profilaxia de doença cardiovascular (vide bula completa do produto). Reações adversas: comuns (≥ 1% e < 10%): piora da alergia, insônia, tontura, hipertonia, edema periférico, bronquite, tosse, faringite, rinite, sinusite, infecção do trato respiratório superior, dor abdominal, diarréia, dispepsia, flatulência, problemas dentários, prurido, rash, infecção do trato urinário, sintomas da gripe, lesões acidentais. Reações adversas relatadas nos estudos prolongados de prevenção de pólipos: muito comuns (≥ 10%): hipertensão, diarréia. Reações observadas na experiência pós-comercialização: anafilaxia, alucinação, meningite asséptica, ageusia, anosmia, vasculite, hemorragia gastrintestinal, hepatite, insuficiência hepática, insuficiência renal aguda, nefrite intersticial, dermatite esfoliativa, eritema multiforme, síndrome de Stevens-Johnson, necrólise epidérmica tóxica, reação de fotossensibilidade, distúrbios menstruais (vide bula completa do produto). Posologia: nas doses de até 200 mg 2 vezes ao dia pode ser administrado com ou sem alimentos. Osteoartrite: 200 mg em dose única ou 100 mg 2 vezes ao dia por via oral. Foi demonstrada segurança para doses de até 400 mg 2 vezes ao dia Artrite Reumatóide: 100 ou 200 mg 2 vezes ao dia por via oral. Foi demonstrada segurança para doses de até 400 mg 2 vezes ao dia. Espondilite anquilosante: 200 mg em dose única ou 100 mg 2 vezes ao dia por via oral. Alguns pacientes apresentaram benefícios com uma dose diária total de 400 mg. Analgesia aguda e tratamento da dismenorréia primária: 400 mg, inicialmente, seguidos de uma dose de 200 mg por via oral, se necessário, no 1º dia do tratamento. Nos dias subseqüentes, administrar 200 mg 2 vezes ao dia, conforme necessário. Polipose adenomatosa familiar (PAF): os cuidados médicos para pacientes com PAF devem continuar mesmo durante o tratamento com Celebra®. A dose recomendada é de 400 mg (2 cápsulas de 200 mg), por via oral, 2 vezes ao dia junto com as refeições para melhorar a absorção. Tratamento da Dor Crônica: todo antiinflamatório deve ser usado na sua menor dose diária eficaz durante o menor período possível, inclusive no manejo de doenças crônicas. O tempo adequado deve ser decisão do médico. Celebra® deve ser administrado na menor dose recomendada em pacientes com artrite ou dor com insuficiência hepática moderada (classe B de Child Pugh). O uso de Celebra em pacientes com insuficiência hepática grave não é recomendado. A dose de Celebra® deve ser reduzida aproximadamente à metade em pacientes com PAF com insuficiência hepática moderada (classe B de Child Pugh). Idosos: em pacientes com menos de 50 kg deve-se iniciar o tratamento com a menor dose recomendada. Celebra® deve ser administrado na menor dose recomendada a pacientes sob tratamento com fluconazol, um inibidor da CYP2C9. Deve-se ter cautela ao administar outros inibidores da CYP2C9 com Celebra®. Deficiência de metabolizadores CYP2C9: considerar o início do tratamento com a metade da menor dose recomendada. Superdosagem: nos casos suspeitos de superdosagem, cuidados médicos de suporte devem ser instituídos. Emese e/ou carvão ativado 60 a 100 g em adultos, 1 a 2 g/kg em crianças e/ou catárticos osmóticos podem estar indicados em pacientes examinados no prazo de 4 horas da ingestão com sintomas ou depois de grande superdosagem. Diurese forçada, alcalinização da urina, hemodiálise ou hemoperfusão podem não ter utilidade por causa da alta ligação protéica. Apresentações: cápsulas de 100 mg em embalagem com 20 unidades e 200 mg em embalagens com 4, 10, 15 ou 30 unidades. USO ADULTO. USO ORAL. VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA. SÓ PODE SER VENDIDO COM RETENÇÃO DA RECEITA. A persistirem os sintomas, o médico deverá ser consultado. Para maiores informações, consulte a bula completa do produto (cel19). Documentação científica e informações adicionais estão à disposição da classe médica mediante solicitação. Laboratórios Pfizer Ltda., Rua Alexandre Dumas, 1860 – Chácara Santo Antônio, São Paulo, SP – CEP 04717-904. Tel.: 0800-16-7575. Internet: www.pfizer.com.br Celebra®. MS – 1.0216. 0135.

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CONTRAINDICAÇÃO: CELEBRA® É CONTRAINDICADO PARA O TRATAMENTO DA DOR PERIOPERATÓRIA RELACIONADA À CIRURGIA DE REVASCULARIZAÇÃO DO MIOCÁRDIO. INTERAÇÃO MEDICAMENTOSA: PACIENTES COM DEFICIÊNCIA OU SUSPEITA DE DEFICIÊNCIA DE METABOLIZADORES CYP2C9 DEVEM UTILIZAR CELEBRA® COM CAUTELA, UMA VEZ QUE PODEM APRESENTAR NÍVEIS PLASMÁTICOS ALTOS ANORMAIS DEVIDO À REDUÇÃO DO CLEARANCE METABÓLICO. SE PERSISTIREM OS SINTOMAS, O MÉDICO DEVERÁ SER CONSULTADO

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Revista ABTPé Rev ABTPé v. 5, n. 1, p. 1-50, jan/jun 2011 Editor Chefe Antonio Egydio de Carvalho Jr. (São Paulo, SP) Editor Científico Caio Augusto de Souza Nery (São Paulo, SP) Editores Associados Augusto César Monteiro (São Paulo, SP) Jorge Mitsuo Mizusaki (São Paulo, SP) Sergio Eduardo Vianna (Rio de Janeiro, RJ) Conselho Executivo Nelson Astur Filho (São Paulo, SP) João de Carvalho Neto (São Paulo, SP)

Conselho Editorial Manlio Mario Marco Napoli (São Paulo, SP) Osny Salomão (São Paulo, SP) Egon Erich Henning (Novo Hamburgo, RS) Sérgio Bruschini (São Paulo, SP) Roberto Atíllio Lima Santin (São Paulo, SP)

Corpo de Revisores Alexandre Francisco Lourenço (São Paulo, SP) Antônio Augusto Couto de Magalhães (São Paulo, SP) Antônio César Mezêncio da Silveira (Belo Horizonte, MG) Antônio Francisco Ruaro (Umuarama, PR) Arnaldo Papavero (São Paulo, SP) Carlos Fontoura Filho (Uberaba, MG) Cibele Ramos Réssio (São Paulo, SP) Cíntia Kelly Bittar (Campinas, SP) Davi de Podestá Haje (Brasília, DF) Décio Cerqueira de Moraes Filho (Marília, SP) Edegmar Nunes Costa (Goiânia, GO) Fábio Batista (São Paulo, SP) Francisco Mateus João (Manaus, AM) Helencar Ignácio (São José do Rio Preto, SP)

João Fernando Saraiva (Passo Fundo, RS) João Luiz Vieira da Silva (Curitiba, PR) Jorge Eduardo de Schoucair Jambeiro (Salvador, BA) José Felipe Marion Alloza (São Paulo, SP) José Vicente Pansini (Curitiba, PR) Kelly Cristina Stéfani (São Paulo, SP) Luiz Antonio Chaves Carvalho (Porto Alegre, RS) Luiz Carlos Ribeiro Lara (Caçapava, SP) Luiz Eduardo Cardoso Amorim (Rio de Janeiro, RJ) Luiz Sérgio Martins Pimenta (São Paulo, SP) Marcelo Pires Prado (São Paulo, SP) Márcio Passini Gonçalves de Souza (São Paulo, SP) Marco Antonio Rocha Afonso (Fortaleza, CE) Marco Túlio Costa (São Paulo, SP)

Marcos de Andrade Corsato (São Paulo, SP) Mário Kuhn Adames (Florianópolis, SC) Marta Imamura (São Paulo, SP) Paulo César de César (Porto Alegre, RS) Renato do Amaral Masagão (São Paulo, SP) Ricardo Cardenuto Ferreira (São Paulo, SP) Ricardo Malaquias de Miranda (Belo Horizonte, MG) Rui dos Santos Barroco (São Paulo, SP) Sérgio Rodrigues Tírico (São Paulo, SP) Sidney Silva de Paula (Curitiba, PR) Túlio Diniz Fernandes (São Paulo, SP) Verônica Fernandes Vianna (Rio de Janeiro, RJ) Wilson Roberto Rossi (Campinas, SP)


Expediente Revista ABTPé, ISSN 1981-772X é uma publicação oficial da Associação Brasileira de Medicina e Cirurgia do Tornozelo e Pé. A responsabilidade por conceitos emitidos nos artigos é de inteira responsabilidade de seus autores. Permitida a reprodução total ou parcial dos artigos, desde que mencionada a fonte.

Associação Brasileira de Medicina e Cirurgia do Tornozelo e Pé Diretoria Biênio 2010/2011 Presidente: Augusto César Monteiro (São Paulo, SP) Vice-Presidente: José Vicente Pansini (Curitiba, PR) 1º Secretário: Marco Túlio Costa (São Paulo, SP) 2º Secretário: Ricardo Malaquias de Miranda (Belo Horizonte, MG) 1º Tesoureiro: João de Carvalho Neto (São Paulo, SP) 2º Tesoureiro: Edegmar Nunes Costa (Goiânia, GO) Diretor de Educação Continuada e Pesquisa: Ricardo Cardenuto Ferreira (São Paulo, SP) Diretor de Ensino e Treinamento: Jorge Mitsuo Mizusaki (São Paulo, SP) Diretor de Ética e Defesa Profissional: Augusto Braga dos Santos (Goiânia, GO) Conselho Fiscal: Nelson Astur Filho (São Paulo, SP) Luiz Eduardo Cardoso Amorim (Rio de Janeiro, RJ) Fábio Batista (São Paulo, SP) Antero Tavares Cordeiro Neto (Salvador, BA) Carlos Alfredo Lobo Jasmin (Rio de Janeiro, RJ) Marcos de Andrade Corsato (São Paulo, SP) Comissão Social: Antonio Augusto Couto de Magalhães (São Paulo, SP) Flávio Abrahão (Santos, SP) Luiz Carlos Ribeiro Lara (Taubaté, SP) Comissão Informática: Júlio César Falaschi Costa (Poços de Caldas, MG) Rafael Trevisan Ortiz (São Paulo, SP)

Diretoria Regional da ABTPé Bahia: Osvaldo Souza Junior (Salvador, BA) Espírito Santo: Jorge Luiz Kriger (Vitória, ES) Brasil Central: Jefferson Soares Martins (Goiânia, GO) Minas Gerais: Benjamim Dutra Macedo (Belo Horizonte, MG) Norte: Fábio Santana de Oliveira (Belém, PA) Paraná: César Augusto Baggio Pereira (Curitiba, PR) Nordeste: Otávio Caraciolo Borba (Recife, PE) Rio de Janeiro: Verônica Fernandes Vianna (Rio de Janeiro, RJ) Rio Grande do Sul: José Antônio Veiga Sanhudo (Porto Alegre, RS) Santa Catarina: Marcelo André Rocha Ostrowski (Florianópolis, SC) São Paulo: Alfonso Apostólico Netto (São Paulo, SP) Editor do Boletim da ABTPé: Rafael Trevisan Ortiz (São Paulo, SP)

Redação e Administração: Toda correspondência deverá ser encaminhada à: Associação Brasileira de Medicina e Cirurgia do Tornozelo e Pé. Rua São Benedito, 1050 - Santo Amaro. CEP: 04735-002 São Paulo (SP), Brasil

Secretaria Executiva

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Edna Terezinha Rother

Produção Editorial Zeppelini Editorial Rua Bela Cintra, 178, Cerqueira César São Paulo/SP - CEP 01415-000 PABX: 55 (11) 2978-6686 Tel.: +55 11 2978-6686 www.zeppelini.com.br

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© 2011 : Associação Brasileira de Medicina e Cirurgia do Tornozelo e Pé


Sumário

ISSN 1981-772X

Associação Brasileira de Medicina e Cirurgia do Tornozelo e Pé

Rev ABTPé v. 5, n. 1, p. 1-50, jan/jun 2011

Revista ABTPé

Editorial Idéias... Antonio Egydio de Carvalho Jr.

1

Artigos Originais Avaliação radiográfica do pé reumático Radiological evaluation of the rheumatic foot

2

Sérgio Damião Prata, Flávio José Ballerini, Jorge Mitsuo Mizusaki

Estudo radiográfico e morfológico de pés assintomáticos numa amostra populacional Radiological and morphological study of asymptomatic feet in a populational sample

8

Luiz Carlos Ribeiro Lara, Graziela Afonso Ribeiro, Marcio Squassione Leite, Silvia Szulman

Qual a melhor forma de se traçar o ângulo talo-calcanear na radiografia em perfil do pé na criança? What is the best way to trace the talocalcaneal angle on the lateral radiographic view of the foot in children?

15

Luiz Carlos Ribeiro Lara, Eduardo Junqueira Neves, Felipe Burjaili de Oliveira, Luiz Henrique Canaver Neto

Avaliação das alterações histopatológicas na tendinopatia insercional do tendão calcanear Evaluation of histopathological alterations in the insertional achilles tendinopathy

20

Carlos Massao Aramaki Yanagishita, Jorge Vilela Filho, Marcelo Sivieri, Helencar Ignácio, Guaraci Carvalho Filho, Márcio Gomes Figueiredo, Dalísio De Santi Neto

Sinovectomia com samário-hidroxiapatitanos tornozelos e cotovelos de hemofílicos Synovectomy by 153samarium-hydroxyapatite in ankles and elbowsin patients with hemophilic arthropathy Davi de Podestá Haje, José Ulisses Manzzini Calegaro, Julian Machado, Jussara Santa Cruz de Almeida, Júlio César de Paula, Mariana Sayago, Eduardo Henrique Chiovato Abdala, Filipe Barbosa Cavalcanti, Raphael Cândido Brandão

28


36

Avaliação dos resultados da correção cirúrgica do hálux valgo moderado e grave Evaluation of the results of mild and severe hallux valgus surgical treatment Pedro Henrique da Silva Vieira, Diogo Guilherme de Vasconcelos Gonçalves, Fernando Augusto dos Santos,Wilel de Almeida Benevides, João Francisco Figueiró

Relato de Caso

43

Schwannoma plexiforme múltiplo mononeural no nervo tibial: relato de caso e revisão da literatura Multiple mononeural plexiform schwannoma in the posterior tibialis nerve: case report and literature review Fernando Araújo Silva Lopes, Roberto Zambelli de Almeida Pinto, Rodrigo Simões Castilho, Philipe Eduardo Carvalho Maia

47

Osteoma osteoide subperiosteal do segundo metatarsal: relato de caso Second metatarsal subperiosteal osteoide osteoma: case report Sérgio Artur Manfredini Vianna, André Francisco Gomes, Thiago Kitanishi, Bernardo Ferreira da Luz, João Luiz Vieira da Silva Comentado por: Marcelo Pires Prado


Instruções aos Autores A Revista ABTPé (ISSN 1981-772X) é o órgão oficial de divulgação científica da Associação Brasileira de Medicina e Cirurgia do Tornozelo e Pé, publicada semestralmente nos meses de julho e dezembro, com o objetivo de divulgar trabalhos sobre temas de Medicina e Cirurgia do Pé e áreas correlatas. Todos os trabalhos enviados à Revista serão submetidos à avaliação pelos pares (peer review) por pelo menos dois revisores. A aceitação será feita com base na originalidade, significância e contribuição científica. Os revisores farão comentários gerais sobre o trabalho e informarão se o mesmo deve ser publicado, corrigido segundo as recomendações ou rejeitado. Em caso de discordância entre os avaliadores, poderá ser solicitada uma nova opinião. Quando forem sugeridas modificações, as mesmas serão encaminhadas ao autor principal que deverá devolver o manuscrito corrigido em até 60 dias. Em seguida, será devolvida aos mesmos revisores para verificarem se as exigências foram satisfeitas. Em casos excepcionais, quando o assunto do manuscrito assim o exigir, o Editor chefe poderá solicitar que a avaliação seja feita por um profissional que não conste da relação dos Editores e do Conselho Editorial. Após este processo de revisões, o Editor chefe encaminhará para publicação, os manuscritos aprovados. A decisão sobre a aceitação do artigo para publicação ocorrerá, sempre que possível, no prazo de 120 dias a partir da data de seu recebimento. Uma vez aceito para publicação, uma prova do artigo editorado (formato PDF) será enviada ao autor correspondente para sua avaliação e aprovação definitiva. Cabe ao Corpo Editorial classificar os trabalhos nas categorias aceitas pela revista, podendo sugerir trocas e modificações nos textos, desde que não se altere o conteúdo científico, com a devida concordância do autor. As afirmações e informações expressas nos artigos publicados na Revista são de inteira responsabilidade dos autores e seus colaboradores. As normas para publicação da revista estão de acordo com Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals, de fevereiro de 2006, preparado pelo International Committee of Medical Journal Editors (ICMJE), disponível em: http://www.icmje.org/. A revista recebe para publicação: editoriais, artigos originais, artigos de revisão, ponto de vista, relato de caso, comunicação breve, carta ao editor, imagem, ciência & tecnologia e artigo especial.

Editorial – Refere-se a assuntos selecionados em cada número da revista pela sua importância para a comunidade científica. Geralmente, são redigidos pelo Editor chefe ou encomendados a especialistas de destaque na área de interesse. Artigo Original – Estão incluídos aqui, estudos controlados e randomizados, estudos observacionais, registros, bem como pesquisa básica com animais de experimentação. Os artigos originais devem conter, obrigatoriamente, as seguintes seções: Introdução, Métodos, Resultados, Discussão, Conclusões, Referências, Resumo e Abstract. O número de referências não deve exceder quarenta. Artigo de Revisão (a convite ou a critério do Editor) – Avaliações críticas e ordenadas da literatura de temas de importância clínica. A convite do Corpo Editorial, assunto de interesse para os leitores, será solicitada para renomado Especialista. A Revista ABTPé também aceita artigos de revisão enviados pela comunidade científica. As Referências especificamente desses artigos devem ser atuais, preferencialmente publicadas nos últimos dez anos, em número máximo de quarenta referências. Artigo de Reflexão – É a apresentação de um artigo relevante publicado na especialidade. Especialistas são convidados, pelo Editor, para comentar a respeito do referido artigo, seus pontos positivos e negativos, metodológicos, conceituais, sua aplicabilidade clínica e relevância. Devem apresentar no máximo dez referências. Relato ou estudo de Caso – Descrição de casos envolvendo pacientes, ou situações singulares, doenças raras ou nunca descritas, assim como formas inovadoras de diagnóstico ou tratamento. O texto em questão aborda os aspectos relevantes que devem ser comparados com os disponíveis na literatura não ultrapassando dez referências. Comunicação Breve – Pequenas experiências que tenham caráter de originalidade. Carta ao Editor – Diálogo Científico e Comentários – Devem comentar, discutir ou criticar artigos publicados na própria Revista, ou versar sobre outros temas de interesse geral. É possível uma resposta dos autores do artigo em questão que será publicada junto à carta. Artigo Especial (a convite do editor) – Artigos não classificáveis nas categorias anteriormente descritas, mas considerados relevantes na especialidade pelo Conselho Editorial. A Revista ABTPé dará prioridade de publicação aos artigos classificados como originais. Os artigos poderão ser escritos em Português, Inglês, Espanhol e serão publicados na versão impressa, na língua original que


o manuscrito foi enviado, podendo ser disponibilizados também na versão eletrônica através do site, assim como em outros meios eletrônicos que surjam no futuro, sendo que essas publicações já implicam na anuência prévia dos autores. Requisitos técnicos Pesquisa com seres humanos e animais Os autores devem, na seção Métodos, informar se a pesquisa foi aprovada pela Comissão de Ética em Pesquisa de sua Instituição, em consoante à Declaração de Helsinki. Nos trabalhos experimentais envolvendo animais, as normas estabelecidas no “Guide for the Care and Use of Laboratory Animals” (lnstitute of Laboratory Animal Resources, National Academy of Sciences, Washington, O.C., 1996) e os Princípios éticos na experimentação animal do Colégio Brasileiro de Experimentação Animal (COBEA) devem ser respeitados. Os trabalhos de pesquisas que envolvem seres humanos devem ser encaminhados juntamente com uma cópia do “Termo de Consentimento Livre e Informado” Direitos autorais Os autores dos manuscritos aprovados deverão encaminhar, previamente à publicação, declaração escrita e assinada por todos os co-autores de transferência de direitos autorais e de responsabilidade pelo envio da publicação, seguintes termos: “O(s) autor(es) abaixo assinado(s) transfere(m) todos os direitos autorais do manuscrito (título do artigo) à Revista ABTPé. O(s) signatário(s) garante(m) que o artigo é original, que não infringe os direitos autorais ou qualquer outro direito de propriedade de terceiros, que não foi enviado para publicação em nenhuma outra revista e que não foi publicado anteriormente. O(s) autor(es) confirma(m) que a versão final do manuscrito foi revisada e aprovada por ele(s)”. Todos os manuscritos publicados tornam-se propriedade permanente da Revista ABTPé e podem ser publicados com o consentimento por escrito do editor. Critérios de Autoria Sugerimos que sejam adotados os critérios de autoria dos artigos segundo as recomendações do ICMJE. Assim, apenas aquelas pessoas que contribuíram diretamente para o conteúdo intelectual do trabalho devem ser listadas como autores. Os autores devem satisfazer a todos os seguintes critérios, de forma a poderem ter responsabilidade pública pelo conteúdo do trabalho:

vi

• ter concebido e planejado as atividades que levaram ao trabalho ou Interpretado os resultados a que ele chegou, ou ambos; • ter escrito o trabalho ou revisado as versões sucessivas e participado no processo de revisão; • ter aprovado a versão final. Exercer posição de chefia administrativa, contribuir com pacientes e coletar e agrupar dados, embora importantes para a pesquisa, não são critérios para autoria. Outras pessoas que tenham feito contribuições substanciais e diretas ao trabalho, mas que não possam ser consideradas autores, podem ser citadas na seção Agradecimentos. Conflitos de Interesse Quando existe alguma relação entre os autores e qualquer entidade pública ou privada que pode derivar algum conflito de interesse, esta possibilidade deve ser comunicada em carta a parte para o Editor, que garantirá a confidencialidade da declaração; Reprint Com base nas normas adotadas do ICMJE – a publicação secundária devido a muitas outras razões, na mesma língua ou em outra língua, especialmente em outros países, é justificável e pode ser benéfica, desde que as condições descritas no editorial sejam preenchidas. Preparo do Manuscrito Primeira página Identificação. Título do trabalho de maneira concisa e descritiva, em português e inglês. Nome completo, sem abreviações, de todos os autores, titulação acadêmica e instituição a que pertencem por extenso, endereço completo, inclusive telefone, fax e e-mail do autor principal, data do envio e órgão financiador da pesquisa, se houver. Se o trabalho foi apresentado em congresso ou é parte de uma tese ou dissertação, deve ser mencionado o nome do congresso, local e data da apresentação ou instituição e data da defesa da tese. Segunda página: Resumo/Abstract. Deve ser estruturado contendo: Objetivo, Métodos, Resultados, Conclusões/Objective, Methods, Results, Conclusions). Deve conter informações facilmente compreendidas sem necessidade de recorrer-se ao texto. O verbo deve ser apresentado no passado para os resultados, e no presente para generalização. Utilizar sempre que possível número em lugar


de percentagem. Não usar: os autores apresentam, os achados são apresentados, ou o tratamento é discutido, e semelhantes. O resumo de artigo original, deve ter no máximo 250 palavras. O resumo de artigo de revisão deve ter no máximo de 250 palavras e apresentar os principais conceitos contidos no texto. O resumo de relato de caso, com o máximo de 100 palavras, deve mostrar a originalidade do caso e seus aspectos clínicos, laboratoriais diagnósticos e terapêuticos mais importantes. Também devem ser incluídos no mínimo 3 descritores ou palavras chave com a respectiva tradução para o inglês: Keywords. Esses descritores podem ser consultados nos endereços eletrônicos: http://decs.bvs.br/ que contém termos em português, espanhol ou inglês, ou http://www. nlm.nih.gov/mesh, para termos somente em inglês. Terceira página Texto: Para os artigos originais e de pesquisa, o manuscrito deve ser conter: Introdução, Métodos, Resultados e Discussão e Referências. Para os Relatos de casos, o manuscrito deve conter: uma breve Introdução, Descrição do Caso, Discussão e Referências. Os demais tipos de manuscrito, seguem a estrutura temática proposta pelo autor. Citações no texto Em todas as categorias de Manuscrito, as citações no texto devem ser feitas numérica e seqüencialmente, por ordem de aparecimento no texto. Se forem citadas mais de duas Referências em seqüência, apenas a primeira e a última devem ser digitadas, separadas por um traço. Exemplo: (7-11). Em caso de citação alternada, todas as referências devem ser digitadas, separadas por vírgula. Exemplo: (7,11,16). Agradecimentos Opcional. Devem ser concisos e apresentados no final do texto, indicando os nomes das pessoas ou instituições que contribuíram na fase intelectual ou técnica do trabalho, bem como as agências de fomento que contribuíram com a pesquisa, que resultaram no artigo publicado. Tabelas Devem ser apresentadas apenas para a efetiva compreensão do trabalho, não contendo informações redundantes já citadas no texto e numeradas por ordem de aparecimento. Devem ser apresentadas em página separadas e configuradas em espaço-duplo. Devem ser enumeradas em

numeral arábico e conter um título curto. Utilize a mesma fonte que a utilizada no texto. Indicar os marcadores de rodapé na seguinte ordem: *, t, *, §, 11, #, **. Não use linhas verticais entre as colunas. Use linhas horizontais apenas na parte superior e inferior do cabeçalho na parte inferior da tabela. As abreviações utilizadas na tabela devem ser definidas no rodapé da própria tabela. Figuras Para a submissão, as figuras devem ter boa resolução para serem avaliadas pelos revisores, preferencialmente em formato JPEG, podendo ser enviadas também em PDF, TIFF/Gif. As legendas das figuras devem permitir sua perfeita compreensão, independente do texto. Devem ser enumeradas em numeral arábico e conter um título curto. As abreviações usadas nas ilustrações devem ser explicitadas nas legendas. Referências Citar no item Referências, somente os trabalhos consultados e citados no texto. As referências devem ser numeradas seqüencialmente, conforme citadas no texto. Citar todos os autores, quando até seis; acima deste número, citam-se os seis primeiros seguidos de et al. O título abreviado do periódico deve estar em conformidade com o as abreviaturas de periódicos do Medline. Seguem exemplos dos principais tipos de referências bibliográficas. Para outros documentos consultar o site: http://www.icmje.org/ Material Impresso Artigo de Revista: Attar F, Selvan D, Machin D, Shariff R, Geary NP. Perioperative changes in the microcirculation in feet after foot and ankle surgery. J Foot Ankle Surg. 2007;46(4):238-41. Reid KS, Martin BD, Duerksen F, Nicolle LE, Garrett M, Simonsen JN, et al. Diabetic foot complications in a northern Canadian Aboriginal community. Foot Ankle Int. 2006;27(12):1065-73. Instituição como autor: The Foot Society of Australia and New Zealand. Sciatic nerve injury following intramuscular injection: a case report and review of the literature. J Neurosci Nurs. 2006;38(4):238-40. Sem Indicação de autoria: Orthopedic in South Africa [editorial]. S Afr Med J. 1994; 84(1):15.

vii


Capítulo do Livro: Mylek WY. Endothelium and its properties. In: Clark BL Jr. editor. New frontiers in surgery. New York: Mc Graw HiIl; 1998. p. 55-64. Livro: Sutton MG St J, Oldershaw PJ, Ketler MN, editors. Textbook foot and anjle. Cambridge (MA): Blackwell Science; 1996. Tese: Takimura CK. Correlação das variáveis geométricas de lesões do tornozelo com achados ultra-sonográficos [tese ]. São Paulo: Universidade de São Paulo; 2003. Eventos: Silva HH. Pé torto congênito In: 45º. Congresso Brasileiro de Atualização em Cirurgia Ortopédica; 1995; São Paulo. Anais. São Paulo: Associação Brasileira de Medicina e Cirurgia do Tornozelo e Pé; 1995. p.27-9. Minna JD. Recents advances for potential clinical importance in the biology of lung cancer. In: Annual Meeting of the American Medical Association for Cancer Research: 1984 Sept 6-10. Proceedings. Toronto: AMA; 1984. v. 25. p. 293-4. Material Eletrônico Artigo de Revista: Morse SS. Observations on the fibrous retinacula of the heel pad. Foot Ankle Int [serial on the Internet]. 2006 [cited 2006 Dez 5];27(8): [about 4 p.]. Available from: http://www. cdc.gov/ncidod/EID/eid.htm. Livros: Tichenor WS. Observations on the fibrous retinacula of the heel pad [monograph on the Internet]. New York: Health On The Net Foundation; 1996. [cited 2005 May 27]. Available from: http://www.sinuses.com Capítulo do Livro: Tichenor WS. Radiographic comparison of standing medial cuneiform arch height in adults with and without acquired flatfoot deformity In: Tichenor WS. Foot: treatment [monograph on the Internet]. New York: Health On The Net Foundation; 1996. [cited 2005 May 27]. Available from: http://www.sinuses.com/postsurg.htm. Tese: Fernandes TD. Avaliação biométrica comparativa do tálus no pé equinovaro congênito [tese]. São Paulo: Universidade

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de São Paulo; 1994. [citado 2006 Jun 10]. Disponível em: http://servicos.capes.gov.br Eventos: Barata RB. Epidemiologia no século XXI: perspectivas para o Brasil [texto na Internet]. In: 4º Congresso Brasileiro de Epidemiologia; 1998 Ago 1-5; Rio de Janeiro. Anais eletrônicos. Rio de Janeiro: ABRASCO; 1998. [citado 2005 Jan 17]. Disponível em: http://www.abrasco.com.br/epirio98. Homepage / Website Cancer-Pain org [homepage on the Internet]. New York: Association of Cancer Online Resources, Inc.; c2000 [update 2002 May 16; cited 2002 Jul 9]. Available from: http://www. cancer-pain.org/ ENVIO DO MATERIAL Todos os artigos devem vir acompanhados por uma Carta de Submissão, sugerindo a Seção em que o artigo deva ser incluído; declaração do autor de que todos os co-autores estão de acordo com o conteúdo expresso no trabalho, explicitando presença ou não de conflito de interesse* e a inexistência de problema ético relacionado. A carta de submissão deve conter o número de palavras contidas no texto (excluindo Tabelas e Figuras), o número de Tabelas e Figuras. Sempre que possível, os artigos devem ser submetidos à publicação por correio eletrônico (e-mail). Entretanto, na impossibilidade de envio pela Internet, três cópias do material, incluindo texto e ilustrações, bem como disquete e/ou CD identificado poderão ser enviadas por correio convencional. Formatos de submissão: texto em Word (preferível), Word Perfect. Figuras devem ser submetidas como JPEG (preferível), PDF, TIFF/Gif, Adobe photoshop, Excel, Word, Word Perfect.

REVISTA ABTPé Editor: Antonio Egydio de Carvalho Junior Rua São Benedito, 1050 - Santo Amaro 04735-002 - São Paulo - SP Telefax: (11) 3082-2518 / 3082-6919 email: abtpe@abtpe.org.br


Editorial

Idéias... Durante uma sessão de temas livres no Summer Meeting (2010), da American Orthopaedics Foot and Ankle Society, após apresentação de um artigo, houve a manifestação do comentador sobre o que considerava como os dois “pilares” na execução de um trabalho científico: diversidade e previsibilidade! Aprofundando-se nas sugestões, reconhecemos que originalidade e inovação devem ser o anseio e ponto de partida dos autores. Entretanto, pesquisar e buscar o “diferente” esbarra nos preceitos do prático, simples e barato. Caso contrário, chegaremos à utopia... A presunção de se obter um avanço no conhecimento vigente implica em tanger as qualificações da segurança, eficiência, eficácia, efetividade e, sobretudo, eqüidade (universalidade). Esses conceitos atingidos produzirão resultados, previsivelmente, úteis e aplicáveis. Essas orientações, quando ajustadas ao estrito cumprimento da formatação e obedientes ao processo de elaboração (projeto, plano piloto, desenvolvimento etc.), facilitam e glorificam as idéias! P.S.: O volume 5 – nº 1 marca a estréia do “comentador-convidado”, que opina com independência e pertinência, destacando os contrapontos do artigo, cabendo ao autor ou leitor a réplica, por meio de Carta ao Editor. Antonio Egydio de Carvalho Jr. Editor-chefe


Artigo Original

Avaliação radiográfica do pé reumático Radiological evaluation of the rheumatic foot Sérgio Damião Prata1, Flávio José Ballerini2, Jorge Mitsuo Mizusaki3

Resumo Objetivo: Correlacionar mensurações radiográficas com a idade do paciente e o tempo de evolução da artrite reumatoide. Métodos: Amostra consecutiva de radiografias dos pés de 50 pacientes com artrite reumatoide, com idades variando de 32 a 76 anos, e tempo de doença de 4 a 35 anos. Realizou-se mensuração utilizando goniômetro do ângulo de valgismo do hálux (AVH), ângulo entre 1º e 2º metatársicos (AI-II), ângulo entre 1º e 5º metatársicos (AI-V), ângulo de Meàry (AM), Costa-Bertani (ACB), talo-calcâneo (ATC) e pitch do calcâneo (PC). Resultados: O AVH se correlacionou positivamente com a idade do paciente; AM e PC apresentaram correlação positiva e notou-se correção inversamente proporcional entre AM e ACB. Conclusão: O estudo demonstrou que, em pacientes reumáticos, o AVH aumenta com o avançar da idade. O alargamento do antepé não se relaciona com a idade, o tempo de doença ou o pé plano. A relação AM e PC demonstra que a subluxação talonavicular está relacionada com a queda do arco medial. O AM tem relação inversamente proporcional com ACB. Descritores: Deformidades adquiridas do pé; Artrite reumatoide; Hallux valgus

Abstract Objective: To correlate radiographic measurements with the patient’s age and evolution time of the rheumatoid arthritis. Methods: A consecutive sample of roentgenographies of 50 rheumatoid patients, ages from 32 to 76 years old and disease duration from 4 to 35 years old. It was performed a goniometric measurement of the hallux valgus angle (HVA), angle between the 1st and 2nd metatarsus (AI-II), angle between the 1st and 5th metatarsus (AI-V), Meàry’s angle (AM), Costa-Bertani’s angle (ACB), talocalcaneal angle (ATC), and calcaneal pitch (PC). Results: There was a positive relationship between AVH and the patient’s age. There was positive relationship between AM and PC, and AM and ACB had an inversely proportional relationship. Conclusion: The study demonstrated that, in rheumatic patients, the hallux valgus angle increases with the aging; splaying of the foot does not have relationship with aging, disease duration, or flat foot; talonavicular subluxation is related to the decrease of the longitudinal arch; and AM and ACB have an inversely proportional relationship. Keywords: Foot deformities, acquired; Arthritis, rheumatoid; Hallux valgus Correspondência Jorge Mitsuo Mizusak Rua Borges Lagoa, 783 – Vila Clementino CEP 04038032. São Paulo (SP), Brasil E-mail: jorgemizusaki@uol.com.br Data de recebimento 28/02/2011 Data de aceite 30/03/2011

Grupo Interdisciplinar do Pé Reumático. Grupo de Medicina e Cirurgia do Pé, Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Escola Paulista de Medicina, Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP – São Paulo (SP), Brasil. Trabalho apresentado no 3rd Joint Meeting of International Federations of Foot and Ankle Societies, no período de 18 a 20 de setembro de 2008, na Costa do Sauípe, Bahia, Brasil. Escolhido como melhor trabalho clínico – vencedor do Prêmio Prof. Yoshinori Takakura. 1 Médico Assistente e Membro do Grupo de Medicina e Cirurgia do Pé no Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP – São Paulo (SP), Brasil. 2 Médico Assistente e Membro do Grupo de Medicina e Cirurgia do Pé no Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP – São Paulo (SP), Brasil. 3 Doutor em Ortopedia; Coordenador do Grupo Interdisciplinar do Pé Reumático; Membro do Grupo de Medicina e Cirurgia do Pé no Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP – São Paulo (SP), Brasil. Conflitos de interesse: não há


Prata SD, Ballerini FJ, Mizusaki JM

INTRODUÇÃO As deformidades do pé no paciente portador de artrite reumatoide são muito frequentes, sendo as mais comuns o hálux valgo, o alargamento do antepé e a deformidade em plano valgo(1). Johnson(2) demonstrou, em seu estudo, a presença de 100% de deformidades nos pés dos pacientes portadores de artrite reumatoide, com dez anos de evolução da doença. Thould e Simon(3) reportaram que 95% dos 105 pacientes com artrite reumatoide, acompanhados em seu estudo, apresentavam alterações radiográficas nos pés. Tendo em vista a escassez de dados na literatura, direcionados ao estudo radiográfico das deformidades dos pés na artrite reumatoide, e as graves sequelas observadas nos pés de pacientes com longa evolução da doença sem tratamento adequado (Figura 1), procurou-se correlacionar mensurações radiográficas do pé com tempo de doença e idade dos pacientes, levando em consideração os valores destas mensurações adotados como parâmetros na literatura(4-7).

Figura 1 - Aspecto clínico: antepé reumatoide.

MÉTODOS Foram utilizadas neste estudo as radiografias obtidas de 50 pacientes, independente do sexo e raça, com idades variando de 32 a 76 anos (média de 54,4 anos), portadores de artrite reumatoide, com tempo de doença variando entre 4 e 35 anos (média de 13,4 anos), sem outra patologia reumática associada, matriculados em nosso serviço, perfazendo um total de 100 pés. Todos apresentavam sintomatologia e nenhum havia sido submetido a procedimento cirúrgico prévio. As radiografias foram realizadas nas incidências anteroposterior (AP) e perfil (P) com carga, utilizando um aparelho Medcor de 120 KV e 80 MA, e a técnica foi padronizada conforme a literatura(6). Para a incidência em AP, o paciente foi colocado em apoio bipodal sobre o chassi, com a ampola inclinada verticalmente em 15º no plano AP (Figura 2). A incidência P foi obtida com o apoio bipodal e o chassi em contato com a face medial do pé a ser examinado, e a ampola direcionada perpendicularmente ao chassi (Figura 3). As radiografias foram avaliadas utilizando o mesmo goniômetro e as técnicas de mensuração, padronizadas conforme a literatura(1,6,8-10). Nas radiografias realizadas na incidência anteroposterior, foram mensurados: o ângulo de valgismo do hálux (AVH), o ângulo entre o primeiro e segundo metatársicos (AI-II), o ângulo entre o primeiro e o quinto metatársico (AI-V), os quais foram utilizados para avaliar, respectivamente, as deformidades em valgismo do hálux e o alargamento do antepé. Nas radiografias realizadas na incidência em perfil, foram mensurados: o ângulo de Meàry (AM), o ângulo de Costa-Bertani (ACB), o

Figura 2 - Técnica para radiografias dos pés – incidência anteroposterior.

Figura 3 - Técnica para radiografias dos pés – incidência perfil. Rev ABTPé. 2011; 5(1): 2-7.

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Avaliação radiográfica do pé reumático

ângulo talo-calcaneano (ATC) e o ângulo do pitch do calcâneo (PC), usados para avaliar a deformidade em plano valgo. O AVH foi definido como aquele formado pela intersecção entre o eixo mecânico do primeiro metatarso e da falange proximal do hálux, cujo valor normal na literatura varia de 5º a 15º(9). O ângulo entre o primeiro e o segundo metatarsos (AIII) foi definido como aquele formado pela intersecção entre os eixos médio-diafisários do I e II metatársicos, assim como o ângulo entre o primeiro e o quinto metatársicos (AI-V) foi definido como aquele formado pela intersecção entre os eixos médio-diafisários destes metatarsos, cujos valores normais encontrados variaram entre 8 a 12°(9) e 14 a 35°(8), respectivamente (Figura 4). O AM foi definido como o ângulo formado pela intersecção dos eixos do colo do tálus e do primeiro metatarso; na lite-

ratura o seu valor normal é de 0°, ou seja, os eixos do colo do tálus e do primeiro metatarso são coincidentes(9) (Figura 5). O ângulo de PC é definido na literatura como aquele formado pela intersecção da linha paralela com a superfície plantar do calcâneo e a linha da superfície de apoio com valores normais entre 20º a 30º(9) (Figura 5). O ACB tem seu vértice no ponto mais baixo da cabeça do tálus, e as linhas que o formam passam pelos pontos mais baixos do calcâneo e da cabeça do primeiro metatarso; consideram-se valores normais entre 120º e 130º(10). O ATC foi definido como aquele formado pela intersecção do eixo do colo do tálus com a linha tangente a superfície plantar do calcâneo com valores normais de 35º a 50º (9). As mensurações angulares obtidas foram classificadas de acordo com o lado do pé a ser estudado, ou seja, no direito (D) e no esquerdo (E) e bilateral (B). Os dados foram enviados para análise estatística, utilizando-se para este estudo a correlação linear de Pearson e confrontando os valores angulares obtidos entre si com o tempo de doença (TD) e a idade.

RESULTADOS

AVH: ângulo de valgismo do hálux; AI-II: ângulo entre primeiro e segundo metatarsos; AI-V: ângulo entre primeiro e quinto metatarsos.

Figura 4 - Radiografia do pé – incidência anteroposterior.

Os dados utilizados no estudo (identificação do paciente, idade, tempo de doença e valores angulares) estão contidos na Tabela 1. A média dos valores angulares obtidos encontra-se ilustrada na Tabela 2. Os resultados aqui presentes foram encontrados utilizando o coeficiente linear de Pearson (α=0,05 = 5%). Na análise das radiografias em incidência AP com carga, não houve correlações lineares estatisticamente significantes entre os ângulos AI-II com tempo de doença e entre os ângulos AI-V com tempo de doença. Bilateralmente, estes ângulos tiveram correlação significante com a idade do paciente. Por outro lado, a correlação do AVH versus a idade do paciente demonstrou correlação linear positiva estatisticamente significante em ambos os lados. A análise das correlações entre os ângulos mensurados na incidência P demonstrou que existe uma correlação linear negativa estatisticamente significante para o AM e o ângulo de Costa-Bertani, bilateralmente. A correlação linear entre os ângulos de Meàry e PC em ambos os lados foi positiva e estatisticamente significante. Já a correlação entre o AM e o ATC foi negativa e estatisticamente significante à direita, enquanto que esta mesma correlação não se mostrou estatisticamente significante à esquerda, como mostra a Tabela 3.

DISCUSSÃO AM: ângulo de Meàry; ACB: ângulo de Costa-Bertani.

Figura 5 - Ângulo do “pitch” do calcâneo (PC).

4

Rev ABTPé. 2011; 5(1): 2-7.

Foi observado que os valores médios do AVH e do ACB foram maiores que os encontrados na literatura(4,5), enquan-


Prata SD, Ballerini FJ, Mizusaki JM

Tabela 1 - Dados do estudo Nome

Idade (anos)

Tempo de doença (anos)

AVH Dir.

AVH Esq.

AI-II Dir.

AI-II Esq.

AI-V Dir.

AI-V Esq.

PC Dir. PC Esq.

ATC Dir.

ATC Esq.

ACB Dir.

ACB Esq.

JFN

76

10

48

45

14

15

45

42

15

DGS

55

10

38

47

12

10

48

35

30

VC

70

5

39

27

12

9

35

30

GRM

62

7

10

9

10

8

18

19

JSA

68

35

54

66

15

20

48

MVR

50

13

32

28

12

10

BOS

53

10

23

14

10

GRS

56

10

20

18

8

JAF

48

6

20

10

NRR

49

10

50

24

LGS

46

17

21

VLA

32

7

4

MAM

47

20

MFB

52

JCRP IPS

AM Dir.

AM Esq.

20

39

38

125

122

2

8

30

35

32

126

126

6

12

13

9

36

24

140

146

-12

-4

23

20

40

40

123

132

2

-2

44

5

3

52

38

125

135

-2

-10

30

27

18

18

40

36

130

130

-4

7

12

21

30

5

3

40

41

145

127

-6

0

10

28

26

8

12

30

30

140

134

-5

-2

8

12

30

28

14

20

35

40

134

122

0

0

8

12

26

24

13

18

32

38

125

130

0

5

20

12

10

28

35

14

16

30

34

132

134

4

3

4

10

12

34

29

12

17

34

30

134

134

-2

4

16

22

10

11

24

30

8

17

24

36

134

132

-6

-1

27

20

28

10

11

35

32

20

16

38

45

134

134

-4

-14

49

4

37

40

25

16

30

28

22

22

45

45

132

124

0

0

53

10

20

10

12

10

32

24

18

15

35

38

125

130

7

8

MJSM

42

7

6

15

7

13

26

32

13

16

38

36

122

120

2

3

JSA

54

7

31

15

14

14

31

32

8

11

24

28

142

140

-2

3

MVC

50

10

16

11

9

10

24

33

16

18

36

38

130

130

6

2

CFO

48

10

5

2

4

6

24

18

19

18

36

37

130

130

-7

-5

SI

62

15

27

29

12

16

30

27

13

20

30

34

130

142

-5

-6

DMR

51

10

55

66

13

16

26

32

15

12

34

30

130

130

-4

-4

TAF

66

6

11

13

14

13

28

20

6

8

26

20

150

150

-7

-6

MAS

50

10

50

12

6

12

18

36

12

15

28

28

115

120

14

10

MOP

51

10

6

7

9

10

27

27

12

8

30

25

130

135

-1

-5

MAS

46

10

20

7

13

8

35

27

15

14

30

30

128

120

-14

-7

IRP

46

17

16

46

11

20

40

50

14

16

33

37

134

120

4

0

HGA

45

15

17

11

12

11

21

14

8

10

10

13

150

149

3

4

MG

76

35

41

17

11

12

24

24

12

11

20

20

141

140

5

10

MFS

42

10

20

16

15

12

32

30

20

21

34

34

126

121

-4

11

LBS

67

10

36

44

14

16

29

36

25

24

42

41

110

121

3

4

RCOL

63

15

20

11

12

13

28

29

14

16

33

26

140

135

-10

-8

IRM

56

20

49

26

12

16

27

26

19

20

22

28

129

136

3

10

NDN

37

15

21

20

9

7

27

24

24

22

37

30

145

140

4

3

MGAS

50

15

16

5

11

9

27

23

14

12

28

35

141

142

12

10

OS

70

13

16

10

8

12

34

35

14

21

42

39

122

121

10

8

IMV

52

21

46

52

14

20

34

39

12

10

34

31

136

144

5

3

JPA

51

5

19

9

10

7

28

22

5

3

32

16

130

126

2

-2

TRP

51

12

21

20

18

11

31

28

8

9

29

26

158

129

3

2

EBS

48

8

41

6

9

9

25

22

8

9

18

40

146

152

3

0

IRS

37

10

5

6

9

10

22

25

12

16

34

40

132

125

3

0

MPD

60

17

10

4

6

8

20

18

12

6

29

32

129

132

0

-4

JRS

49

20

21

13

9

12

25

27

20

14

30

32

122

141

8

2

ASF

63

14

19

20

7

12

19

24

12

14

44

36

150

136

-5

2

LAG

58

9

11

20

10

10

11

30

11

15

45

36

130

128

3

3

LFC

60

11

44

42

20

19

44

39

12

14

32

30

135

141

4

0

EMD

56

4

23

44

11

16

23

35

14

15

40

39

142

143

15

10

JTAS

55

21

16

20

8

8

18

27

10

5

35

48

140

145

-8

-12

CGNC

74

25

35

19

16

7

25

20

23

20

50

50

122

125

-4

-11

AML

69

30

43

47

20

18

35

26

0

-10

55

28

160

176

-40

-30

AVH: ângulo de valgismo do hálux; Dir: direito; Esq: esquerdo; AI-H: ângulo entre primeiro e segundo metatarsos; AI-V: ângulo entre primeiro e quinto metatarsos; PC: ângulo “pitch” do calcâneo; AM: ângulo Meary; ACB: ângulo de Costa-Bertani Rev ABTPé. 2011; 5(1): 2-7.

5


Avaliação radiográfica do pé reumático

Tabela 2 - Estatística descritiva Média

Desvio padrão

n

Idade

54.4200

10.0632

50

Tempo de doença

13.3600

7.3506

50

AVHD

25.7000

14.4296

50

AVHE

22.3400

16.2539

50

AI_IID

11.4200

3.8444

50

AI_IIE

12.0200

3.5885

50

AI_VD

28.6000

7.6158

50

AI_VE

28.8000

6.9839

50

PCD

13.8000

5.8589

50

PCE

14.1800

6.6996

50

AKPD

34.1000

8.3109

50

AKPE

33.5600

7.5894

50

ACBD

133.6200

10.1878

50

ACBE

133.5400

10.6296

50

AMD

-.3800

8.4247

50

AME

.2800

7.6959

50

to que os valores médios dos ângulos do PC e ATC foram menores(4), em ambos os lados. Já os ângulos entre I-II metatarsos, I-V metatarsos e AM apresentaram valores compatíveis com aqueles previamente descritos na literatura(3,4,6). O hálux valgo, o alargamento do antepé e a deformidade em plano valgo são as deformidades típicas do pé reumático(1). A deformidade em valgo do hálux, representado pelo AVH, mostrou correlação significante para ambos os lados com relação à idade dos pacientes, indicando que a deformidade progride com o envelhecimento. O alargamento do antepé, analisado pelos ângulos entre o primeiro e o segundo metatarso, e entre o primeiro e o quinto metatarso, não mostrou correlação significativa com o tempo da doença. Assim como Kenrin(1), não foi encontrada correlação entre o alargamento do antepé e a queda do arco longitudinal medial representado pelo PC, visto que não houve uma correlação significante entre estes ângulos. Ao contrário de Boyusset et al.(11),

AVH: ângulo de valgismo do hálux; D: direito; E: esquerdo.

Tabela 3 - Correlação entre os ângulos estudados Idade

Pearson Correlation Sig. (2-tailed)

Idade

Tempo de doença

PCD

PCE

ATCD

ATCE

ACBD

ACBE

AMD

AME

1.000

.341

-.075

-.166

.313

.008

-.012

.200

-.202

-.225

.

.015

.604

.250

.027

.956

.932

.163

.159

.116

Tempo de doença Pearson Correlation Sig. (2-tailed)

.341

1.000

-.123

-.304

.117

.042

.104

.329

-.234

-.363

.015

.

.393

.032

.420

.770

.471

.020

.102

.010

Pearson Correlation

.396

.278

.017

-.049

.091

-.024

-.100

.147

-.040

.045

Sig. (2-tailed)

.004

.051

.905

.737

.531

.868

.489

.307

.783

.759

Pearson Correlation

.307

.279

.070

-.014

.403

.126

-.047

.101

-.102

-.120

Sig. (2-tailed)

.030

.050

.628

.925

.004

.383

.744

.483

.480

.408

Pearson Correlation

.249

.112

.004

-.090

.241

-.042

.200

.193

-.262

-.191

Sig. (2-tailed)

.082

.438

.979

.534

.091

.773

.165

.179

.067

.184

Pearson Correlation

.213

.225

-.191

-.103

.179

-.018

.024

.148

-.035

-.034

Sig. (2-tailed)

.137

.116

.184

.477

.213

.899

.870

.304

.810

.814

Pearson Correlation

.167

.146

.103

.096

.186

-.045

-.077

-.035

-.114

-.045

AVHD AVHE AI-IID AI-IIE AI-VD

Sig. (2-tailed)

.245 Idade

AI-VE PCD PCE ATCD ATCE ACBD ACBE AMD AME

6

.313

.475

.508

.195

.756

.597

.807

.429

.758

Tempo de doença

PCD

PCE

ATCD

ATCE

ACBD

ACBE

AMD

AME

Pearson Correlation

.086

.089

.025

.143

.287

.207

-.269

-.285

.201

.150

Sig. (2-tailed)

.554

.537

.861

.320

.044

.148

.059

.045

.163

.298

Pearson Correlation

-.075

-.123

1.000

.826

.166

.371

-.550

-.433

.340

.350

Sig. (2-tailed)

.604

.393

.

.000

.251

.008

.000

.002

.016

.013

Pearson Correlation

-.166

-.304

.826

1.000

-.003

.340

-.550

-.597

.475

.561

Sig. (2-tailed)

.250

.032

.000

.

.986

.016

.000

.000

.000

.000

Pearson Correlation

.313

.117

.166

-.003

1.000

.545

-.190

-.132

-.301

-.359

Sig. (2-tailed)

.027

.420

.251

.986

.

.000

.185

.361

.034

.010

Pearson Correlation

.008

.042

.371

.340

.545

1.000

-.350

-.324

.079

-.086

Sig. (2-tailed)

.956

.770

.008

.016

.000

.

.013

.022

.585

.555

Pearson Correlation

-.012

.104

-.550

-.550

-.190

-.350

1.000

.674

-.384

-.293

Sig. (2-tailed)

.932

.471

.000

.000

.185

.013

.

.000

.006

.039

Pearson Correlation

.200

.329

-.433

-.597

-.132

-.324

.674

1.000

-.419

-.432

Sig. (2-tailed)

.163

.020

.002

.000

.361

.022

.000

.

.002

.002

Pearson Correlation

-.202

-.234

.340

.475

-.301

.079

-.384

-.419

1.000

.791

Sig. (2-tailed)

.159

.102

.016

.000

.034

.585

.006

.002

.

.000

Pearson Correlation

-.225

-.363

.350

.561

-.359

-.086

-.293

-.432

.791

1.000

Sig. (2-tailed)

.116

.010

.013

.000

.010

.555

.039

.002

.000

.

Rev ABTPé. 2011; 5(1): 2-7.


Prata SD, Ballerini FJ, Mizusaki JM

que relataram forte correlação entre os ângulos entre I-II metatarsos e o PC. Segundo o estudo de Vahvanen(12), a deformidade em plano valgo é a mais frequente e está presente em 87,4% dos pés reumáticos. Tillmann(13) relatou em seu trabalho que o processo inflamatório das articulações tarsais leva ao desenvolvimento da deformidade em plano valgo, e que o acometimento da articulação talo-navicular é o mais precoce e mais frequente no retropé, nos pacientes com artrite reumatoide. O estudo de Dimonte e Light(14) demonstrou que o processo inflamatório articular peritalar leva inicialmente à lassidão e à perda de estabilidade, fazendo com que o tálus apresente um desvio plantar e medial em relação ao navicular e ao calcâneo, levando à subluxação talo-navicular. Além disso, tendo em vista que o tendão tibial posterior é um dos estabilizadores do mediopé, sua tenossinovite concorre, também, para a falência da abóbada plantar. Neste estudo, a deformidade em plano valgo foi avaliada por meio da análise dos ATC, PC, ACB e de AM, sendo este também utilizado para avaliar o grau de subluxação talo-navicular. Quando estes ângulos foram confrontados com o tempo da doença, não foram encontradas correlações significantes; ao contrário de Kenrin(1), que encontrou uma correlação significante entre o PC e o tempo da doença, demonstrando que o aplanamento do pé aumentava com a evolução da doença, principalmente nos casos de maior severidade. Neste estudo, a correlação entre o AM e o PC se mostrou significante, indicando que há uma relação entre a subluxação

talo-navicular e a queda do arco longitudinal medial, assim como a correlação entre o AM e o ACB que se mostrou significante. Isto indica que a mensuração destes ângulos pode definir o grau de evolução da deformidade em plano valgo. Entretanto, a correlação entre o AM e o ATC se mostrou significante apenas para o lado direito, indicando que existe outra variável atuante que não pode ser definida neste estudo. Os parâmetros avaliados neste estudo são utilizados frequentemente na prática clínica, não apresentando dificuldades técnicas nas suas mensurações e são, portanto, facilmente aplicáveis.

CONCLUSÕES A deformidade em valgo do hálux representada pelo AVH está diretamente relacionada com a idade do paciente, indicando que a deformidade progride com o avançar da idade nos pacientes com artrite reumatóide. O alargamento do antepé representado pelos ângulos intermetatársicos primeiro – segundo (AI-II) e primeiro – quinto (AI-V) não apresentam correlação com o tempo de doença, idade e pé plano. O AM mostra relação direta com o PC, indicando que a subluxação talo navicular está relacionada diretamente com a queda do arco longitudinal medial. O AM mostra relação inversamente proporcional com o ACB, indicando que ambos podem ser utilizados na prática clínica para definir o grau de altura da abóbada plantar.

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7


Artigo Original

Estudo radiográfico e morfológico de pés assintomáticos numa amostra populacional Radiological and morphological study of asymptomatic feet in a populational sample Luiz Carlos Ribeiro Lara1, Graziela Afonso Ribeiro2, Marcio Squassione Leite2, Silvia Szulman2

Resumo Objetivo: Validar parâmetros de normalidade do ângulo do hálux valgo (AHV), ângulo intermetatarsal (AIM) do 1º e 2º raio, ângulo metatarsofalângico (AMTF) do 2º raio, diferença de comprimento entre 1º e 2º metatarsal e a fórmula dos pés, correlacionando-os com a morfologia do 2º metatarsal (2º MT) (corticais, diâmetro e istmo). Métodos: Estudamos 160 radiografias de pés assintomáticos, na incidência anteroposterior, na posição ortostática. A faixa etária da amostra ficou entre 19 e 50 anos, com média de 33 anos. Correlacionamos as variáveis pelo método de Spearman (rs) e as fórmulas dos pés com o AIM pelo Teste de Kruskal-Wallis. Resultados: Houve significância estatística direta entre a diferença de comprimento do 1º MT e o do 2º MT com o diâmetro do 2º MT nos pés do sexo feminino e com a espessura da cortical lateral do 2º MT nos pés masculinos. Por outro lado, a relação foi inversa ao se analisar a diferença do comprimento do 1º MT e 2º MT com o istmo do 2º MT nos pés masculinos. Observamos correlação direta significante entre o AIM e a cortical medial do 2º MT nas mulheres. Entretanto, a correlação foi inversa entre AMTF do segundo metatarsal e o diâmetro do 2º MT no sexo feminino e com o istmo no masculino. Conclusões: Nas mulheres, a presença do índex minus acompanhou o aumento do diâmetro do 2º MT e, nos homens, o aumento da cortical lateral e a diminuição do istmo. Foi observado que o aumento do AIM levou ao espessamento da cortical medial apenas nas mulheres, não havendo nenhuma correlação estatística com as fórmulas digital e metatarsal do pé. Descritores: Pé/radiografia; Antepé humano; Metatarso; Medidas

Abstract Objective: To validate normality parameters in the hallux valgus angle (AHV), intermetatarsal angle (AIM) of the 1st and 2nd radius, phalangeal metatarsus angle (AMTF) of the 2nd radius, difference of length between 1st and 2nd metatarsus and the formula of the feet, correlating them with the morphology of 2nd metatarsus (MT) (cortical, diameter and isthmus). Methods: We studied 160 X-rays of normal feet, in antero-posterior incidence, in orthostatic position. The age range of the sample was between 19 and 50 years old, with an average of 33 years. The variables were correlated through the Spearman method and the feet formula with the AIM by the Kruskal-Wallis test. Results: There was direct statistical significance between the length difference of the 1st MT and the 2nd MT with the diameter Correspondência Luiz Carlos Ribeiro Lara Avenida 9 de Julho, 453 CEP 12030-212 − Taubaté (SP), Brasil Tel.: (12) 3621-2561/3653-3819 E-mail: luizrlara@hotmail.com Data de recebimento 14/10/2010 Data de aceite 13/04/2011

Trabalho realizado no Serviço de Ortopedia e Traumatologia do Hospital Universitário de Taubaté – HUT – Taubaté (SP), Brasil. 1 Professor Adjunto da Disciplina de Ortopedia e Traumatologia do Departamento de Medicina da Universidade de Taubaté – UNITAU – Taubaté (SP), Brasil. 2 Residente do 3º ano de Ortopedia e Traumatologia do Hospital Universitário de Taubaté – HUT – Taubaté (SP), Brasil. Conflitos de interesse: não há.


Lara LCR, Ribeiro GA, Leite MS, Szulman S

of the 2nd MT in the women, and in the men with the cortical lateral thickness of the 2nd MT. The significance was reverse between the length difference of the 1stMT and the 2nd MT with the isthmus of the 2nd MT in men. There was a direct significant correlation between the AIM and the medial cortical of the 2nd MT in women. However, there was a reverse significant correlation between the AMTF of the second metatarsus and the diameter of the 2nd MT in females and with the isthmus in male feet. Conclusions: In the women, the index minus brought increase in the diameter of the 2nd MT, and in the men, increase in the cortical lateral with reduction of the isthmus. The increase in the AIM led to a thickening of the medial cortical only in women, and there was no statistical correlation with the digital and metatarsal formulas of the foot. Keywords: Foot/radiography; Forefoot, human; Metatarsus; Measures

INTRODUÇÃO As deformidades do antepé e as metatarsalgias são importantes causas de dor e desconforto para os pés. Oitenta por cento da população em geral apresenta, durante a vida, alguma forma de dor ou calosidade no pé(1,2). A incidência é nitidamente maior nas mulheres, sugerindo uma relação com o tipo de calçado feminino(1). Quando existe falha no equilíbrio anatômico e funcional, que se estabelece entre as diversas estruturas estáticas e dinâmicas do pé, ocorrem as metatarsalgias, cuja etiologia está relacionada com as alterações biomecânicas do pé em, aproximadamente, 92% dos casos(1,2). Em um estudo que utilizou métodos eletrônicos computadorizados, foram determinadas as distribuições de carga em condições estáticas com nítido predomínio nos metatarsais centrais, especialmente no 2º e 3º raios(3). Durante a marcha, a carga localiza-se nos três ossos metatarsais mediais, principalmente no 2º raio; já a participação do 1º e 3º raios são semelhantes, mas muito superior que a do 4º e 5º raios(2,3). Tais fatores biomecânicos podem influenciar no formato e alinhamento do 2º raio. Existem medidas radiográficas para mensurar deformidades do antepé, algumas bastante conhecidas e utilizadas, como as do hálux valgo, e outras pouco difundidas, como aquelas que analisam as variações do 2º raio. Buscando informações para determinar parâmetros de normalidade em relação ao 1º e 2º raios do pé numa população assintomática, analisamos: a) ângulo do hálux valgo (AHV); b) ângulo intermetatarsal (AIM) entre o 1º e o 2º raio; c) ângulo metatarsofalângico (AMTF) do 2º raio; d) medidas morfológicas do 2º metatarsal (2º MT): istmo, cortical lateral, cortical medial e diâmetro; e) diferença de comprimento entre o 1º e o 2º metatarsal: index plus, minus plus e minus; f) fórmula digital: pé egípcio, grego ou quadrado. A partir dessas medições, relacionamos: a) as medidas morfológicas do 2º MT com o AHV, AIM,

AMTF e diferença de comprimento do 1º/2ºMT; b) o AIM com as fórmulas digital e metatarsal.

MÉTODOS A amostra foi constituída de 160 pés, sendo 40 indivíduos do sexo masculino e 40 do feminino. Todos adultos jovens, assintomáticos e sem comorbidades ortopédicas nos membros inferiores, escolhidos aleatoriamente. Houve prevalência da raça branca (94% dos pacientes). Foram radiografados os pés direito e esquerdo de 40 homens, com idade variando de 19 a 49 anos (média 31,50) e de 40 mulheres entre 20 e 50 anos (média 34,30). Utilizamos radiografias dos pés na incidência anteroposterior com apoio. O indivíduo foi colocado em posição ortostática com os pés apoiados simetricamente sobre o chassi, estando o raio central dirigido entre os mesmos. A ampola foi posicionada a uma distância de 1 m, com inclinação de 15° em relação ao eixo do corpo(4,5) (Figura 1). Utilizamos negatoscópio de luz fluorescente, goniômetro escalonado em graus, compasso e régua milimetrada para realizar as aferições. Os ângulos e medidas aferidas foram baseados conforme descrição a seguir:

Figura 1 - Posição do paciente no exame radiográfico. Rev ABTPé. 2011; 5(1): 8-14.

9


Estudo radiográfico e morfológico de pés assintomáticos numa amostra populacional

A

B

C

Figura 2 - Ângulo hálux valgo (A) e ângulo intermetatarsal (B).

Figura 3 - Ângulo metatarsofalângico do 2ºraio.

CM D

I CL

Figura 4 - Medidas morfológicas do 2º metatarsal. CM: cortical medial; D: diâmetro; I: istmo; CL: cortical lateral.

10

Rev ABTPé. 2011; 5(1): 8-14.

1) Ângulo hálux valgo (AHV)(4,6-8) (Figura 2A): I) traçado os longos eixos diafisários do 1º metatarsal (1º MT) e da falange proximal do 1º dedo, por meio de pontos mediais entre 1 e 2 cm das articulações proximal e distal dos mesmos; II) prolongando os dois eixos no sentido da articulação metatarsofalângica, encontramos o AHV. 2) Ângulo intermetatarsal (AIM) do 1º e 2º raio(4,8) (Figura 2B): I) traçados os longos eixos diafisário dos respectivos metatarsais, por meio de pontos mediais entre 1 e 2 cm das articulações proximal e distal; II) prolongam-se os eixos proximalmente até que as linhas se cruzem, formando o AIM. 3) Ângulo metatarsofalângico (AMTF) do 2º raio(8,9) (Figura 3): I) traçado o longo eixo diafisário do 2º metatarsal (2º MT) e falange proximal do 2º dedo (FP 2º PT), por meio de pontos mediais entre 1 e 2 cm das articulações proximal e distal; II) prolongando as duas linhas traçadas, obtém-se o AMTF; III) foi considerado valor positivo (+) quando o eixo falângico estava voltado para lado fibular e negativo (-), para o lado tibial. 4) Medidas morfológicas do 2º metatarsal (diâmetro − D, cortical medial − CM, cortical lateral − CL e istmo − I)(6,10) (Figura 4): I) traçada uma linha perpendicular em relação ao longo eixo do 2º metatarsal (2º MT), no seu ponto médio; II) medição, por meio de régua milimetrada, do diâmetro, das corticais medial e lateral e do istmo do 2º MT. 5) Diferença de comprimento entre o 1º e 2º metatarsal(6,11) (Figura 5): I) traçada uma linha de referência transversa que liga as extremidades das articulações calcaneocuboidea (CC) e talonavicular (TN); II) o longo eixo do 2º raio deve ser prolongado até essa linha transversa previamente traçada; III) a intersecção das duas é o ponto que de base para a ponta seca do compasso; IV) com o compasso são traçados dois arcos, tendo-se como referência a superfície proximal das articulações metatarsofalângica do 1º e 2º raios; V) a altura entre esses dois arcos é aferida por uma linha perpendicular aos mesmos, em milímetros; VI) classificou-se o 1º MT como index plus (1º MT>2º MT), index minus plus (1º MT=2º MT) e index minus (1º MT<2º MT).


Lara LCR, Ribeiro GA, Leite MS, Szulman S

mm

A

TN

B

C

CC

Figura 5 - Método de mensuração da diferença de comprimento do 1º e 2º metatarsais. TN: talonavicular; CC: calcaneocuboidea.

Figura 6 - Fórmula do pé. A) Quadrado, B) Grego e C) Egípcio.

6) Fórmula digital(1,12) (Figura 6): I) traçada uma linha tangenciando a extremidade dos dedos; II) os pés foram classificados em três tipos, segundo o comprimento dos dedos; III) pé quadrado: o hálux é praticamente igual ao comprimento do 2º, e os demais dedos vão diminuindo gradativamente; IV) pé grego: o hálux é mais curto que o 2º, e os outros dedos vão diminuindo a partir deste; V) Pé egípcio: o hálux é maior que o 2º, e este maior que o 3º, e assim por diante.

Na Tabela 8, estão os dados para correlação do AHV e as medidas morfológicas do 2º MT. Não encontramos correlações estatisticamente significantes entre as medidas de AHV e demais variáveis estudadas na amostra total e nas amostras feminina e masculina (p>0,05). Na Tabela 9, estão os dados para correlação do AIM e as medidas morfológicas do 2º MT. Encontramos correlação direta, estatisticamente significante, entre o AIM e cortical medial do 2º MT na amostra feminina (rs=0,24; p=0,029). As demais correlações avaliadas não foram significantes (p>0,05). A Tabela 10 apresenta as correlações entre as medidas morfológicas do 2º MT com o AMTF do 2º raio. Foi encontrada correlação inversa estatisticamente significante entre o AMTF e o diâmetro do 2º MT na amostra feminina (rs=-0,22; p=0,049), assim como com o istmo da amostra masculina (rs=-0,28; p=0,012). Na Tabela 11, estão as correlações entre o AIM, a fórmula digital e o sexo. Não encontramos diferenças estatisticamente significantes entre os grupos divididos segundo a fórmula digital, o AIM na amostra total (p=0,263), na feminina (p=0,176) e na masculina (p=0,938). Na Tabela 12, apresentamos os dados correlacionando as medidas do comprimento entre o 1º e 2º MT e as medidas morfológicas do 2º MT. No sexo feminino, encontramos correlação direta e significativa entre a diferença de comprimento do 1º e 2º MT e o diâmetro do 2º MT (rs=0,32; p=0,003). Na amostra mascu-

Metodologia estatística As variáveis qualitativas foram representadas por frequência absoluta e relativa (%) e as quantitativas por média, desvio padrão (DP), mediana, valores mínimo e máximo. A correlação entre as variáveis foi avaliada pelo coeficiente de Spearman (rs) e a significância, testada. As fórmulas dos pés foram comparadas quanto à distribuição do AIM pelo Teste de Kruskal-Wallis. Foi adotado o nível de significância de 0,05 (α<5%). A pesquisa foi aprovada pela Comissão de Ética em Pesquisa do Departamento de Medicina da Universidade de Taubaté − UNITAU.

RESULTADOS Nas Tabelas 1 a 7, apresentamos as análises descritivas dos resultados obtidos.

Rev ABTPé. 2011; 5(1): 8-14.

11


Estudo radiográfico e morfológico de pés assintomáticos numa amostra populacional

Tabela 1 - Valores do ângulo do hálux valgo Sexo

Tabela 6 - Fórmula metatarsal Total

Sexo

Total

Feminino (n=80)

Masculino (n=80)

(n=160)

Feminino (n=80)

Masculino (n=80)

(n=160)

11,5° (4,6)

10,8° (5,7)

11,2° (5,2)

n (%)

n (%)

n (%)

Mediana

10,5°

10,5°

10,5°

Mínimo-máximo

6-20°

2-20°

2-20°

Index plus

35 (43,8)

36 (45,0)

71 (44,4)

Index plus minus

14 (17,5)

18 (22,5)

32 (20,0)

Index minus

31 (38,8)

26 (32,5)

57 (35,6)

Média (DP)

DP: desvio padrão. Fonte: Hospital Universitário de Taubaté.

Tabela 2 - Valores do ângulo intermetatarsal do 1º/2º raio Sexo Média (DP)

Total

Tabela 7 - Fórmulas digitais

Feminino (n=80)

Masculino (n=80)

(n=160)

8,3°(2,7)

8,1°(2,0)

8,2°(2,4)

Feminino (n=80)

Masculino (n=80)

(n=160)

1-13°

4-12°

1-13°

n (%)

n (%)

n (%)

Egípcio

28 (35,0)

20 (25,0)

48 (30,0)

Grego

12 (15,0)

16 (20,0)

28 (17,5)

Quadrado

40 (50,0)

44 (55,0)

84 (52,5)

Mediana Mínimo-máximo

n: números absolutos; n (%): porcentagem. Fonte: Hospital Universitário de Taubaté.

DP: desvio padrão. Fonte: Hospital Universitário de Taubaté.

Tabela 3 - Dados morfológicos do 2º metatarsal (mm) Sexo Feminino (n=80) Masculino (n=80) Diâmetro do 2º MT (mm) Média (DP) Mediana Mínimo-máximo Istmo do 2º MT (mm) Média (DP) Mediana Mínimo-máximo Cortical lateral do 2º MT (mm) Média (DP) Mediana Mínimo-máximo Cortical medial do 2º MT (mm) Média (DP) Mediana Mínimo-máximo

Total (n=160)

8,0 (1,3) 8 6-11

9,1 (1,4) 9 6-14

8,5 (1,4) 8 6-14

3,0 (0,9) 3 1-5

3,9 (0,8) 4 2-5

3,5 (1,0) 3 1-5

2,3 (0,9) 2 1-5

2,3 (0,8) 2 1-4

2,3 (0,9) 2 1-5

Sexo

n: números absolutos; n (%): porcentagem. Fonte: Hospital Universitário de Taubaté.

Tabela 8 - Correlação entre medidas morfológicas do 2º metatarsal com o ângulo do hálux valgo Sexo

Diâmetro 2º MT

Istmo 2º MT

Cortical lateral 2º MT 2,6 (0,7) 3 1-4

2,9 (0,8) 3 1-5

2,8 (0,8) 3 1-5

MT: metatarsal; DP: desvio padrão. Fonte: Hospital Universitário de Taubaté.

Total

Cortical medial 2º MT

Total

Feminino (n=80)

Masculino (n=80)

(n=160)

rs = - 0.03

rs=0,03

rs=-0,03

p = 0,809

p=0,757

p=0,742

rs = - 0,01

rs=0,06

rs=0,00

p = 0,935

p=0,569

p=0,978

rs = 0,07

rs=0,16

rs=0,11

p = 0,512

p=0,155

p=0,158

rs = -0,15

rs=-0,07

rs=-0,11

p = 0,184

p=0,560

p=0,176

MT: metatarsal; rs: coeficiente de Spearman; p<0,05. Fonte: Hospital Universitário de Taubaté.

Tabela 4 - Valores do ângulo metatarsofalângico do 2º raio Sexo Média (DP)

Feminino (n=80)

Masculino (n=80)

(n=160)

6,2°(5,7)

6,2°(5,2)

6,2°(5,4)

-3-22°

-9-20°

-9-22°

Mediana Mínimo-máximo

Total

DP: desvio padrão. Fonte: Hospital Universitário de Taubaté.

Sexo

Total

Feminino (n=80)

Masculino (n=80)

(n=160)

-0,6 (3,0)

-0,4 (2,9)

-0,5 (2,9)

0

0

0

-9-4

-8-8

-9-8

Mediana Mínimo-máximo

MT: metatarsal; DP: desvio padrão. Considerados valores positivos quando o 2º MT>1º MT. Fonte: Hospital Universitário de Taubaté.

12

Rev ABTPé. 2011; 5(1): 8-14.

Sexo

Diâmetro 2º MT

Tabela 5 - Diferença de comprimento entre 1º e 2º metatarsal (mm)

Média (DP)

Tabela 9 - Correlação entre medidas morfológicas do 2º metatarsal e o ângulo intermetatarsal

Istmo 2º MT

Cortical lateral 2º MT

Cortical medial 2º MT

Total

Feminino (n=80)

Masculino (n=80)

rs=0,04

rs=-0,04

rs=-0,01

p=0,691

p=0,749

p=0,871

rs=-0,06

rs=0,07

rs=-0,04

p=0,610

p=0,560

p=0,635

rs=0,05

rs=-0,05

rs=0,00

p=0,639

p=0,674

p=0,957

rs=0,24

rs=-0,04

rs=0,09

p=0,029 *

p=0,729

p=0,281

MT: metatarsal; rs: coeficiente de Spearman; p<0,05. Fonte: Hospital Universitário de Taubaté.

(n=160)


Lara LCR, Ribeiro GA, Leite MS, Szulman S

Tabela 10 - Correlação entre as medidas morfológicas do 2º metatarsal e o AMF do 2º raio Sexo Feminino (n=80) Diâmetro 2º MT Istmo 2º MT Cortical lateral 2º MT Cortical medial 2º MT

Tabela 12 - Correlação entre medidas morfológicas do 2º metatarsal com diferença de comprimento entre o 1º e 2º metatarsal Sexo

Total

Masculino (n=80)

Feminino (n=80)

(n=160)

rs=-0,22

rs=-0,17

rs=-0,17

p=0,049*

p=0,125

p=0,029*

rs=-0,12

rs=-0,28

rs=-0,16

p=0,271

p=0,012*

p=0,043*

rs=-0,15

rs=-0,15

rs=-0,15

p=0,174

p=0,189

p=0,062

rs=0,00

rs=0,11

rs=0,06

p=0,982

p=0,331

p=0,424

Diâmetro 2º MT Istmo 2º MT Cortical lateral 2º MT Cortical medial 2º MT

Total

Masculino (n=80)

(n=160)

rs=0,32

rs=0,09

rs=0,17

p=0,003*

p=0,414

p=0,028*

rs=0,13

rs=-0,22

rs=-0,04

p=0,250

p=0,049*

p=0,570

rs=0,13

rs=0,32

rs=0,22

p=0,261

p=0,004*

p=0,005*

rs=0,11

rs=0,11

rs=0,11

p=0,338

p=0,317

p=0,149

MT: metatarso; rs: coeficiente de Spearman; p<0,05. Fonte: Hospital Universitário de Taubaté.

MT: metatarso; rs: coeficiente de Spearman; p<0,05. Fonte: Hospital Universitário de Taubaté.

Tabela 11 - Distribuição entre o ângulo intermetatarsal e a fórmula digital e coeficiente de comparação Sexo Feminino

Masculino

Amostra Total

Tipo de pé Egípcio Grego Quadrado Comparação Egípcio Grego Quadrado Comparação Egípcio Grego Quadrado Comparação

Média 8,4 9,7 7,8 p=0,176 8,1 8,2 8,0 p=0,938 8,3 8,9 7,9 p=0,263

Ângulo intermetatarsal do 1º e 2ºMT (graus) DP Mediana Mínimo 2,4 9,5 4 1,4 10,0 8 3,1 8,0 1

Máximo 12 13 12

n 28 12 40

2,0 2,1 2,0

8,0 9,0 8,0

5 5 4

12 11 12

20 16 44

2,2 2,0 2,5

8,5 10,0 8,0

4 5 1

12 13 12

48 28 84

DP: desvio padrão; p<0,05; MT: metatarso. Fonte: Hospital Universitário de Taubaté.

lina, ocorreu correlação inversa significativa entre a diferença de comprimento do 1º e 2º MT e o istmo do 2º MT (rs=0,22; p=0,049). A correlação da espessura da cortical lateral com a diferença de comprimento entre o 1º e 2º MT também foi significante na amostra masculina (rs=0,32; p=0,004).

DISCUSSÃO Na literatura, são escassos os estudos que analisam os dados morfológicos do 2º MT, tanto em pés assintomáticos quanto sintomáticos. Esse fato nos levou a investigar tais aspectos, buscando um melhor conhecimento desses valores para aplicarmos em estudo de pés patológicos. A média do AHV em nossa amostra foi de 11,2o, semelhantemente ao considerado como valor normal por Jahss(13), compreendido entre 3° e 12°, e inferior ao informado por Mann e Coughlin(14) como sendo normal até 15°. Segundo Jasmin(15), o valor encontrado foi de 10° numa população de pés assintomáticos. Analisando as medidas do diâmetro e istmo do 2º MT, os valores encontrados − 8,5 e 3,5mm, respectivamente −

acompanharam os trabalhos de Prieskorn et al.(10) e de Kaz e Coughlin (6), respectivamente de 8,8 e 3,0mm e 8,5 e 3,5mm, muito embora a amostra de Kaz e Coughlin(6) representasse pacientes portadores de 2° dedo supra aducto, com uma expectativa de aumento do diâmetro. Já a medida da espessura da cortical medial (2,8mm) foi menor do que aquela encontrada no estudo de Kaz e Coughlin(6) (3,4mm), diferença esperada por se tratarem de pés patológicos. Na literatura pesquisada, não encontramos trabalhos que analisaram a espessura da cortical lateral em pés assintomáticos ou sintomáticos, talvez por se acreditar que com a sobrecarga no 2º MT, a cortical medial é aquela que se espessaria. Por outro lado, neste estudo, observamos que a cortical lateral nos indivíduos masculinos mostrou-se significativamente espessada e o istmo diminuído quando relacionados ao index minus. Nos pés femininos, foi observada relação direta entre index minus e aumento do diâmetro. Encontramos para o AMTF do segundo raio valor médio de 6,2°. Esse valor está dentro do considerado normal por Mann e Coughlin(14) que consideram como sobrecarga do 2º MT o AMTF abaixo de 0 ou acima de 12° (faixa de normalidaRev ABTPé. 2011; 5(1): 8-14.

13


Estudo radiográfico e morfológico de pés assintomáticos numa amostra populacional

de). Ocorreu relação significativa inversa para o diâmetro do 2º MT nos pés femininos e para o istmo nos pés masculinos. O valor encontrado do AIM foi de 8,2°, semelhante a vários estudos(8,10,16-18) e ligeiramente mais baixo que outros(7,19). Correlacionando o AIM com os valores morfológicos do 2º MT, quanto maiores os valores do AIM, maior o espessamento da cortical medial do 2º MT na amostra feminina, mas não observado no grupo masculino. Ao contrário do apresentado por Viladot(1), com 9% de pés quadrados e 69% de pés egípcios, os resultados obtidos são mais próximos dos mostrados por Napoli et al.(12), com 67,5% de pés quadrados e 29,5% de gregos. Essas variações aconteceram provavelmente devido à regionalização das amostras estudadasa. Não ocorreu relevância significativa entre a fórmula digital egípcia e o desenvolvimento de hálux valgo, diferentemente do encontrado por outros autores(1,2,7). Notamos uma clara discrepância entre a frequência de tipos de pés segundo a fórmula metatarsal (plus – 44,4%; plus

minus – 20%; minus – 35,6%) quando comparada com aquela encontrada por Napoli et al.(12) (plus – 0%; plus minus – 78%; minus – 22%) e Viladot(1) (plus – 16%; plus minus – 28%; minus – 56%). Acreditamos que tal fato se deva à metodologia empregada, segundo as orientações de Hardy e Clapham(11).

CONCLUSÕES No sexo feminino, o index minus acompanhou o aumento do diâmetro do 2º MT; o aumento do AIM correlacionouse com o aumento da cortical medial do 2º MT e o aumento do AMTF com a diminuição do diâmetro do 2º MT. No sexo masculino, o index minus acompanhou o aumento da cortical lateral e a diminuição do istmo do 2º MT; o aumento do AMTF correlacionou-se com a diminuição do istmo do 2º MT. Houve predominância de pés quadrados e de pés com índex plus. Não houve significância entre a fórmula digital e o AIM.

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14

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Artito Original

Qual a melhor forma de se traçar o ângulo talocalcanear na radiografia em perfil do pé na criança? What is the best way to trace the talocalcaneal angle on the lateral radiographic view of the foot in children? Luiz Carlos Ribeiro Lara1, Eduardo Junqueira Neves2, Felipe Burjaili de Oliveira2, Luiz Henrique Canaver Neto2

Resumo Objetivo: Analisar o ângulo talo-calcanear (ATC), traçado de duas formas diferentes, na radiografia em perfil ortostático do pé. Métodos: Foram avaliados 162 pés, 90 pés normais e 72 pés tortos congênitos (PTCs) operados. As crianças foram divididas quanto à faixa etária, ao sexo e ao lado acometido. Medimos o ATC de duas maneiras, uma utilizando a intersecção das linhas que passam pelo longo eixo do tálus e do calcâneo (ATC1), e outra utilizando a intersecção da linha que passa pelo longo eixo do tálus com uma linha que une os pontos mais baixos da tuberosidade posterior do calcâneo e da articulação calcâneo-cuboide (ATC2). Realizamos a análise estatística pelo método de correlação linear de Pearson e método do qui-quadrado. Resultados: Houve diferença entre os valores angulares encontrados no ATC1 e ATC2 nos PTCs e nos pés normais, independente da faixa etária. Conclusões: O ATC diminuiu com o aumento da idade (correlação negativa) nos pés normais, por outro lado, nos PTCs operados do sexo masculino, este se elevou com aumento da idade (correlação positiva). Os valores médios dos ATC1 e ATC2 encontrados nos PTCs operados foram significativamente menores que nos pés normais. Não foi encontrada diferença estatística entre os valores dos ângulos ATC1 e do ATC2 na amostra em geral. As duas formas de se medir o ATC podem ser utilizadas. Descritores: Anormalidades congênitas; Pé/radiografia; Pé torto/cirurgia

Abstract Objective: To analyze the talocalcaneous angle (TCA), traced in two different ways, in the orthostatic lateral radiographic of the feet. Methods: One hundred sixty-two feet were evaluated, 90 of normal children and 72 operated clubfeet. The children were divided according to age, sex, and laterality. The TCA was measured in two distinct ways, one using the the lines’ intersection of the long axis of the talus and calcaneous (TCA1), and another

Correspondência Luiz Carlos Ribeiro Lara Avenida 9 de Julho, 453 CEP 12030-212 − Taubaté (SP), Brasil Tel.: (12) 3621-2561/3653-3819 E-mail: luizrlara@hotmail.com Data de recebimento 22/10/2010 Data de aceite 30/03/2011

Trabalho realizado no Serviço de Ortopedia e Traumatologia do Hospital Universitário de Taubaté da Universidade de Taubaté – UNITAL – Taubaté (SP), Brasil. 1 Professor Adjunto da Disciplina de Ortopedia e Traumatologia do Departamento de Medicina da Universidade de Taubaté – UNITAU – Taubaté (SP), Brasil. 2 Residentes do terceiro ano em Ortopedia e Traumatologia do Hospital Universitário de Taubaté da Universidade de Taubaté – UNITAU – Taubaté (SP), Brasil. Conflito de interesses: não há.


Qual a melhor forma de se traçar o ângulo talo-calcanear na radiografia em perfil do pé na criança?

of the long axis of the talus with the line that passes by the lowest point of the calcaneous posterior tuberosity and by the lowest point of the cuboid-calcaneous (TCA2). We have performed the statistical analysis by Pearson’s linear correlation and the chi-square method. Results: There was a difference between the angular values found in the TCA1 and TCA2 in the clubfeet and in the normal feet, independent of age. Conclusions: The TCA decreased as age increased (negative correlation) in normal feet. On the other hand, in male clubfeet, it increased as age increased (positive correlation). The average values in the TCA1 and TCA2 found in the clubfeet were significantly lower than in normal feet. We did not find any statistical differences between the figures of the TCA1 and TCA2 angles in the samples, in general. The two manners to measure the TCA can be used. Keywords: Congenital abnormalities; Foot/radiography; Clubfoot/surgery

INTRODUÇÃO O pé torto congênito (PTC) é uma das principais anomalias do aparelho locomotor. Na fase inicial de seu tratamento, a avaliação radiográfica, atualmente, tem pouca importância; entretanto, é utilizada para análise da evolução, resultados do tratamento e planejamento nas recidivas(1-5). É possível fazer a medição do ângulo talo-calcanear (ATC), também conhecido como ângulo de Kite(6), de duas formas na radiografia em perfil ortostático do pé. Alguns autores realizam a medição do ATC por meio da intersecção da linha que passa pelo longo eixo do tálus, com a linha que passa pelo longo eixo do calcâneo (ATC1)(3,5,7-10), como pode ser observado na Figura 1. Por outro lado, em outros estudos, a medição deste ângulo é realizada pela intersecção da linha, que passa pelo longo eixo do tálus, com a outra que une os pontos mais baixos da tuberosidade posterior do calcâneo e da articulação calcâneo-cuboide – ATC2(1,11-15) (Figura 1).

ATC1: ângulo talo-calcaneano 1; ATC2: ângulo talo-calcaneano 2.

Figura 1 - Demonstração das duas formas de medição do ângulo talo-calcaneano.

16

Rev ABTPé. 2011; 5(1): 15-9.

No clássico livro “Cirurgia Ortopédica de Campbell”(16), as duas formas de medição são apresentadas, sem informar qual seria a mais adequada. O objetivo foi analisar o ATC, medido de duas formas distintas, nas radiografias dos pés em perfil ortostático e avaliar as possíveis diferenças entre eles confrontando os valores encontrados com dois grupos de pés. Analisamos comparativamente estes ângulos, medidos em crianças com faixas de idades variadas e relacioná-los com os sexos.

MÉTODOS No período de 6 meses, em 2006, foram analisadas radiografias do pé, em perfil ortostático, de 92 crianças, divididas em 2 grupos. No primeiro grupo, 90 pés normais de 45 crianças, que foram medidos o ATC em ambos os pés e o segundo grupo de 72 PTC de 47 crianças, tratados cirurgicamente, nas quais apenas os pés acometidos foram medidos, de acordo com a lateralidade (uni ou bilateral). Foram considerados como pés normais, as crianças sem queixas clínicas, dor ou história de patologia pregressa em relação aos pés. Nos casos operados de PTC, duas técnicas de liberação das partes moles foram empregadas: liberação posteromedial e liberação posteromediolateral. Os exames foram realizados no Setor de Radiologia do Hospital Universitário. As radiografias dos pés foram realizadas com a criança de pé sobre uma banqueta na mesa de exame, protegidas com avental de chumbo. O filme foi colocado perpendicularmente à banqueta, com o raio incidindo em 90º, centrado na região do osso navicular(17). O ATC foi mensurado, na radiografia em perfil do pé, como descrito anteriormente (ATC1 e ATC2). As crianças foram agrupadas em três faixas etárias: dos 2 aos 4 anos, com 30 pés normais e 29 PTC; dos 5 aos 8 anos, 30 pés normais e 30 PTC; e dos 9 aos 12 anos, com 13 PTCs e 30 normais, totalizando assim, 72 PTC e 90 pés normais. Quanto ao sexo, 33 crianças com PTC eram do sexo masculino (70,2%) e 14 do feminino (29,8%). A deformida-


Lara LCR, Neves EJ, Oliveira FB, Canaver Neto LH

de estava presente bilateralmente em 25 crianças (59,5%) e unilateralmente, em 22. Em relação às crianças com pés normais, 20 eram do sexo masculino (44,4%) e 25 do feminino (55,6%). Os dois pés foram radiografados, totalizando 90 pés.

Estatística As variáveis sexo, faixas etárias, ATC1 e ATC2 foram analisadas estatisticamente pelo método de correlação linear de Pearson. Utilizamos o método do qui-quadrado para avaliar se houve diferença significativa nas duas formas propostas para se traçar o ATC. Calculamos o valor do qui-quadrado e o grau de liberdade da amostra, correlacionando-os para um valor de p<0,05.

RESULTADOS Com o aumento da idade, observamos tendência da diminuição do ATC, nas duas formas de medição e em ambos os sexos. Os valores médios do ATC2 foram maiores que o ATC1 em todos os grupos das faixas etárias e os sexos (Tabela 1). A diferença entre os valores de ATC1 e ATC2, relacionada com as várias faixas etárias, não mostrou significância, tanto nos PTC como nos pés normais (p>0,05).

Nos pés normais, foi possível notar que os valores diminuiram ao se relacionar a idade com os ângulos ATC1 e ATC2, confirmando a tendência de diminuição do ângulo com o aumento da idade (Tabela 2). Na Tabela 3, observou-se que, ao se confrontar a idade com os ângulos ATC1 e ATC2 nos PTCs direito e esquerdo, os valores dos coeficientes de correlação linear foram positivos no sexo masculino. Entretanto, nos pés femininos, a maioria dos valores foi negativo, levando a acreditar que estes pés se comportariam como aos normais. Porém, a quantidade de pacientes femininos não permitiu uma análise significativa destes dados.

DISCUSSÃO Quando o tema PTC é abordado, é possível se deparar com uma série de controvérsias, as quais vão desde sua etiopatogenia, classificação clínica, avaliação radiográficas, tratamento até a análise dos resultados. Talvez estas dúvidas expliquem o grande interesse dos ortopedistas por esta importante anomalia congênita. As análises radiográficas dos pés são utilizadas pela grande maioria dos autores que estudam esta patologia, mas parecem ser de pouca importância no início do tratamento(1-5), enquanto outros preconizam logo após o nascimento(11,14,15) . O uso de métodos radiográficos para avaliação da evolução, resultados e análise das recidivas do PTC encontra

Tabela 1 - Valores médios (em graus) dos ângulos talo-calcaneares (ATC1 E ATC2) dos pés normais, nos lados acometidos, sexos e grupos etários ATC 1

ATC 2

M

F

M

F

D

E

D

E

D

E

D

E

2 a 4 anos

37,37

37,37

39

36,3

42,25

40,5

43,66

41,87

5 a 8 anos

31,83

33

33,7

34,8

37,5

46,6

40,2

48

9 a 12 anos

32

32,16

30,5

31

39,33

38,66

38,12

37,62

M: masculino; F: feminino; D: direito; E: esquerdo; ATC1: ângulo talo-calcaneano 1; ATC2: ângulo talo-calcaneano 2. Fonte: Hospital Universitário.

Tabela 2- Valores médios (em graus) dos ângulos talo-calcaneares (ATC1 E ATC2) PTCs, nos lados acometidos, sexos e grupos etários ATC 1

ATC 2

M

F

M

F

D

E

D

E

D

E

D

E

2 a 4 anos

21,91

22,2

21,2

30

27,7

11,18

27,8

33

5 a 8 anos

21

24,3

26

24

21,86

27,25

27,8

32,33

9 a 12 anos

24,6

16

32,5

18

41

30,25

30

22

M: masculino; F: feminino; D: direito; E: esquerdo; ATC1: ângulo talo-calcaneano 1; ATC2: ângulo talo-calcaneano 2. Fonte: Hospital Universitário.

Rev ABTPé. 2011; 5(1): 15-9.

17


Qual a melhor forma de se traçar o ângulo talo-calcanear na radiografia em perfil do pé na criança?

Tabela 3 - Valores dos coeficientes de correlação linear (R), para ambos os sexos, obtidos ao confrontar a idade com os ângulos talocalcaneanos (ATC1 e ATC2), nos PTCs direito e esquerdo ATC 1 Masculino (R)

Feminino (R)

idade x ATC1 direito

0,17

0,34

idade x ATC1 esquerdo

0,02

-0,78

idade x ATC2 direito

0,21

-0,13

idade x ATC2 esquerdo

0,17

-0,83

ATC1: ângulo talo-calcaneano 1; ATC2: ângulo talo-calcaneano 2; R: coeficiente de correlação linear. Fonte: Hospital Universitário.

vários defensores na literatura(1,2,8,11,15), salientando a necessidade de uma técnica padronizada para execução do exame, a fim de se obter resultados confiáveis(11,17). Uma das medidas radiográficas mais utilizadas na avaliação dos resultados do tratamento do PTC é o ATC nas incidências anteroposterior e lateral do pé, com ênfase ao índice talo-calcâneas(11,13). No entanto, Carvalho Jr et al.(9) e Fridman(15) comentam que o ATC não parece ser um bom parâmetro para a análise dos resultados. Os autores deste artigo não pensam desta maneira e comparam duas formas de mensuração do ATC na radiografia lateral: ATC1, pelo longo eixo do calcâneo(3,5,7-10) ou ATC2, pela linha de inclinação do calcâneo(1,11-15). Simons, em estudo para avaliação radiológica no PTC(11), defende a medida do ATC2, comentando que devido ao grande invólucro cartilagíneo do calcâneo, o núcleo ósseo pode não representar o local exato do longo eixo, gerando alteração na medida deste ângulo(13,18). Notamos que o ATC2 mostrou valores maiores que o ATC1, porém sem significância estatística, evidenciando que ambas as medições podem ser utilizadas. O ATC1 e o ATC2 se correlacionaram positivamente em ambos os grupos de pés, quando o ATC1 aumentou, o mesmo ocorreu com o ATC2, o que permite o emprego indiscriminado de cada uma destas medidas como efetivas para análise do ATC.

Prado Jr et al.(19) encontraram um valor médio do ATC2, em pés normais de crianças na faixa etária de 8 a 13 anos (43,9º para meninos e 41,1º para meninas). Diferentemente deste estudo, em que os valores foram menores, 38,9º para os meninos e 37,8º, para as meninas. Observamos que os ATC1 e ATC2, quando comparados com as faixas de idades das crianças com pés normais, apresentaram tendência de diminuição conforme o aumento da idade, fato este também relatado na literatura(16,19,20). Entretanto, nos meninos portadores de PTC, notamos aumento do ATC com o avançar da idade. Em relação aos pacientes com PTC operados, a média dos valores do ATC foi menor que as crianças com pés normais, como observado por Fridman(15). Na literatura, existem muitos trabalhos que analisam e valorizam o ATC na incidência em perfil(6,8,10,11,13,15). Entretanto, não foram encontrados estudos confrontando os valores destes ângulos com diferentes formas de medições diferentes. Desta maneira, não é possível comparar os resultados deste estudo com a literatura. Os resultados mensurados no ATC1 e ATC2 não foram semelhantes, mas mantiveram correlação positiva tanto nos pés normais como nos PTC tratados. O principal objetivo no tratamento do PTC é ter pés plantígrados, funcionais e flexíveis. Nem sempre as medidas radiográficas acompanham os resultados clínicos, talvez pela complexidade desta patologia, mas mesmo assim, acreditamos ser importante parâmetro na avaliação dos resultados do PTC.

CONCLUSÕES O ATC diminuiu com o aumento da idade (correlação negativa) nos pés normais, por outro lado, nos PTC do sexo masculino, este aumenta com a idade (correlação positiva). Os valores médios dos ATC1 e ATC2 encontrados nos PTC foram significativamente menores que nos pés normais. Não encontramos diferença estatística entre os valores dos ângulos ATC1 e do ATC2 na amostra. Ambas as formas de medir o ATC no perfil podem ser utilizadas.

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Artigo Original

Avaliação das alterações histopatológicas na tendinopatia insercional do tendão calcanear Evaluation of histopathological alterations in the insertional achilles tendinopathy Carlos Massao Aramaki Yanagishita1, Jorge Vilela Filho1, Marcelo Sivieri1, Helencar Ignácio2, Guaraci Carvalho Filho3,Márcio Gomes Figueiredo4, Dalísio De Santi Neto5

Resumo Objetivo: Analisar histopatologicamente fragmentos do tendão calcanear, levando-se em conta as seguintes alterações: degeneração (mucoide ou lipoide), necrose tecidual, neovascularização, fibrose/regeneração, hemorragia, infiltrado inflamatório, calcificação intratendínea e espessamento da parede vascular. Métodos: Vinte pacientes portadores de tendinopatia insercional refratários ao tratamento conservador, totalizando 22 biópsias, foram submetidos a tratamento cirúrgico e secção do tendão calcanear para análise, no período de abril de 2006 a janeiro de 2010. Resultados: Cada alteração foi graduada de acordo com a modificação da escala semiquantificativa de Movin, em um escore de 0 (tecido normal) a 3 (tecido com alterações acentuadas), exceto a degeneração, a qual se considerou presente ou ausente; de acordo com essa escala, obtivemos uma média de 8,40, com mínimo de 4 e máximo de 14 pontos (a escala tem máximo de 21 pontos na somatória), sendo a neovascularização o achado com maior número de pacientes com alterações acentuadas (grau 3 em 5 dos 22 pacientes analisados). Dentre as alterações avaliadas, neovascularização e espessamento da parede vascular foram encontrados em todos os espécimes avaliados. Em apenas 2 pacientes (9,09%), estavam presentes todas as alterações histológicas e, em todos os espécimes avaliados, foram encontradas, no mínimo, 4 (50%) alterações histológicas. Conclusão: De acordo com os achados histológicos de nossa casuística, concluímos que, em casos de tendinopatia insercional do tendão calcanear refratária ao tratamento conservador, existe uma tendência à má evolução clínico-patológica, visto que a estrutura tendínea já está gravemente alterada. Descritores: Tendão do calcâneo/patologia; Tendinopatia/patologia.

Abstract Objective: To carry out a histopathological analysis of Achilles tendon fragments, considering the following alterations: degeneration (mucoid or lipoid), tissue necrosis, neovascularization, fibrosis and regeneration, hemorrhage, inflammatory infiltrate, intratendinous calcification and thickening of the vascular wall. Methods: Twenty insertional tendinopathy patients resistant to conservative treatment, totalizing 22 biopsies, underwent surgery and section of the Achilles tendon for analysis in the period between April 2006 and JanuCorrespondência Helencar Ignácio Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto – FAMERP Avenida Brigadeiro Faria Lima, 5.416 – Vila São Pedro CEP 15090-000 – São José do Rio Preto (SP), Brasil. Tel.: (17) 3201-5745 E-mail: ortopedia@famerp.br Data de recebimento 06/12/2010 Data de aceite 13/04/2011

Trabalho realizado na Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto – FAMERP – São José do Rio Preto (SP), Brasil. 1 Médico Residente do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto – FAMERP – São José do Rio Preto (SP), Brasil. 2 Médico Ortopedista; Chefe do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto – FAMERP – São José do Rio Preto (SP), Brasil. 3 Médico Ortopedista; Chefe da Disciplina de Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto – FAMERP – São José do Rio Preto (SP), Brasil. 4 Médico Ortopedista; Membro do Grupo de Cirurgia do Pé e Tornozelo do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto – FAMERP – São José do Rio Preto (SP), Brasil. 5 Médico Patologista; Chefe do Departamento de Patologia e Medicina Legal da Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto – FAMERP – São José do Rio Preto (SP), Brasil. Conflitos de interesse: não há.


Yanagishita CMA, Vilela Filho J , Sivieri M, Ignácio H, Carvalho Filho G , Figueiredo MG, Santi Neto D

ary 2010. Results: Each alteration was graded according to modifications of the semi-quantified Movin scale into a score from 0 (normal tissue) to 3 (marked changes in the tissue), except for degeneration that was considered as present or absent; according to this scale, we obtained an average of 8.40, minimum 4, maximum 14 points (maximum 21 points in somatory), and neovascularization was found as the alteration markedly showed by the largest number of patients (grade 3 out of 5 in 22 patients analyzed). Among the alterations evaluated, neovascularization and thickening of the vascular wall were found in all specimens evaluated. In only 2 patients (9.09%) there were all the histological alterations, and in all specimens studied it was found at least 4 (50%) histology alterations. Conclusion: According to the histological findings in our sample, we concluded that in cases of insertional Achilles tendinopathy resistant to conservative treatment there is a tendency to poor clinic-pathological evolution, since the tendon structure is already severely altered. Keywords: Achilles tendon/pathology; Tendinopathy/pathology.

INTRODUÇÃO A tendinopatia do tendão calcanear é uma das patologias mais comuns encontradas pelos ortopedistas, acometendo frequentemente indivíduos de meia idade, com sobrepeso e sedentários. É relatada como um processo inflamatório e/ou degenerativo do tendão calcanear, tendo diversas etiologias(1). As tendinopatias do tendão calcanear podem ser divididas em insercionais e não insercionais, e tal classificação permite determinar os métodos terapêuticos e prognósticos(1). Lysholm e Wiklander(2) observaram uma incidência anual de 7 a 9% de patologias do tendão calcanear em atletas, sendo 55 a 60% de tendinopatias não insercionais e problemas insercionais em 20 a 25% − incidência semelhante à encontrada por Kvist(3) ao avaliar 698 atletas recreacionais. As lesões do tendão calcanear são de origem multifatorial, envolvendo hiperpressão mecânica e possível hipovascularização(4). Os principais fatores incluem suscetibilidade individual como mau alinhamento biomecânico, envelhecimento e sobrecarga mecânica. O pé cavo constitui fator de risco, devido ao déficit de absorção de impacto e à maior tensão na borda lateral do tendão calcanear(5). Os pacientes de idade mais avançada têm hipoteticamente uma diminuição da vascularização dos tendões, tornando-os mais suscetíveis a degeneração, embora estudos com Doppler fluxometria tenham questionado essas hipóteses(6). Calçados com contraforte baixo, solados rígidos e inadequada absorção de impactos podem aumentar o estresse sobre o tendão durante as atividades(1). A dor é o sintoma cardinal e que os leva a procurar atendimento médico. A sintomatologia e a limitação funcional costumam estar diretamente correlacionadas com o grau de acometimento tendíneo(4). Dentre os exames complementares, as radiografias podem auxiliar e demonstrar mal alinhamento, calcificações, erosões corticais, entesófitos ou deformidade de Haglund

(Figura 1), enquanto que a ressonância magnética demonstra o grau de degeneração e inflamação, além de patologias concomitantes, como a bursite retrocalcânea e o impacto posterior(4). Nery et al.(7) relatam que, na maioria dos casos de tendinopatia insercional do tendão calcanear, existe a associação com a deformidade de Haglund; porém, em alguns casos, pode haver sintomatologia exuberante devido à tendinite calcárea na inserção do tendão calcanear sem a presença da doença de Haglund. Den Hartog(5) demonstrou que existem diferentes entidades histopatológicas que podem causar dor no tendão calcanear. A mais comum dessas patologias é a tendinose, que é um processo degenerativo sem sinais clínicos ou histológicos de inflamação intratendínea. Krishna Sayana e Maffulli(8) descreveram os achados da tendinose, consistindo em edema, degeneração mucoide, rotura de feixes colágenos, necrose, pequenas hemorragias e calcificações. Yodlowski et al.(9) identificaram os processos morfológicos, biomecânicos e bioquímicos das lesões e seus processos de reparo. O tratamento da tendinopatia insercional do tendão calcanear inicialmente é conservador, com taxas de sucesso de

Figura 1 - Radiografia em perfil do retropé. Deformidade de Haglund. Calcificação intratendínea. Rev ABTPé. 2011; 5(1): 20-7.

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70 a 90%, de acordo com McGarvey, Palumbo e Baxter(10). Consiste em repouso, gelo, anti-inflamatórios, modificação das atividades e dos calçados com retropé livre, modalidades fisioterápicas de alongamento, ondas de choque, ultrassonografia, entre outros. Já o tratamento cirúrgico é reservado para casos refratários. Os fundamentos incluem o desbridamento do tendão degenerado e calcificado e ressecção da bursa retrocalcânea e da proeminência óssea posterolateral, se presente. Caso haja necessidade, dependendo do grau de degeneração, realiza-se reinserção ou transferência tendínea(11).

OBJETIVO Avaliar e quantificar as alterações histopatológicas que ocorrem na presença de tendinopatia insercional do tendão calcanear com quadro álgico refratário ao tratamento não cirúrgico.

MÉTODOS O projeto desta pesquisa foi aprovado pelo Comitê de Ética Médica da Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto – FAMERP – sob o número de protocolo 3517/2010. No período de abril de 2006 a janeiro de 2010, 20 pacientes portadores de tendinopatia insercional do tendão calcanear com sintomas de dor, edema, deformidade

e dificuldade do uso de calçados fechados, refratários ao tratamento conservador, foram submetidos à abordagem cirúrgica da enfermidade pelo Grupo de Pé e Tornozelo do Departamento de Ortopedia e Traumatologia. Os critérios para a indicação cirúrgica e inclusão no estudo foi a não haver melhora com o tratamento conservador durante, no mínimo, quatro meses de acompanhamento, por meio de fisioterapia, alongamento, ondas de choque, mudança do hábito do calçado, anti-inflamatórios, repouso e imobilização. Dez pacientes eram do sexo feminino e 10 do masculino, ocorrendo 11 casos isoladamente no lado direito, 7 no esquerdo e 2 casos de bilateralidade, totalizando 22 pés. A média de idade foi de, aproximadamente, 51 anos, variando de 31 a 77 anos (Tabela 1). O procedimento cirúrgico foi realizado em decúbito ventral horizontal, sob raquianestesia, utilizando-se garrote pneumático, incisão em “L” paramediana medial na porção insercional do tendão calcanear de, aproximadamente, 6 cm, com extensão distal, horizontal em direção lateral por 2 cm (Figura 2). Os espécimes de tendão foram seccionados em fragmentos de, no mínimo, 1 cm de largura, desde a sua fixação no calcâneo, e de extensão variável, conforme o grau de degeneração macroscópica. Os procedimentos de ressecção foram seguidos por reconstrução através de reinserção tendínea com âncoras e fios inabsorvíveis (Figura 3) ou transfe-

Tabela 1 - Casuística do estudo

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

Nome do paciente (iniciais) AM STGS EPC NNP OGC NNP JFM ALSG OGC VMS RFC CSBM MLCF LPB TRVD JOV GS JET AB JLB SLCG GTM

Idade na data da cirurgia (anos) 57 50 31 45 53 46 41 61 54 50 34 48 71 54 77 52 41 37 57 44 57 50

Sexo

Lado

M F M F M F M F M M M F F F F M M M F M F F

E E E D E E D D E E D D E E D D D E D D D D

M: sexo masculino; F: sexo feminino; E: lado esquerdo; D: lado direito. Fonte: Arquivos médicos do SAME.

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Tempo de tratamento não cirúrgico (meses) 6 11 7 4 13 6 9 9 10 5 7 11 12 15 6 8 9 13 5 4 6 11

Cirurgia realizada Transferência do flexor longo do hálux Transferência do flexor longo do hálux Transferência do flexor longo do hálux Reinserção com âncoras Transferência do flexor longo do hálux Transferência do flexor longo do hálux Reinserção com âncoras Transferência do flexor longo do hálux Reinserção com âncoras Reinserção com âncoras Transferência do flexor longo do hálux Reinserção com âncoras Transferência do flexor longo do hálux Transferência do flexor longo do hálux Transferência do flexor longo do hálux Reinserção com âncoras Reinserção com âncoras Transferência do flexor longo do hálux Transferência do flexor longo do hálux Transferência do flexor longo do hálux Transferência do flexor longo do hálux Transferência do flexor longo do hálux


Yanagishita CMA, Vilela Filho J , Sivieri M, Ignácio H, Carvalho Filho G , Figueiredo MG, Santi Neto D

rência tendínea com flexor longo do hálux, dependendo da extensão da exérese do tendão degenerado. O seguimento médio dos pacientes submetidos ao tratamento não cirúrgico foi de 8 meses, variando de 4 até 13 meses. Quinze pacientes foram submetidos à transferência do flexor longo do hálux e 7 foram submetidos à reinserção do tendão com âncoras (Tabela 1). Todos os espécimes das cirurgias analisados foram fixados em formalina com tampão fosfato. Depois de fixados, foram submetidos ao processamento histológico de rotina para inclusão em parafina, com posteriores secções histológicas de 5 μm de espessura, com vários cortes histológicos por lâmina, e corados pelo método de hematoxilina-eosina. A análise dos espécimes foi realizada por um especialista em Anatomia Patológica e sem informações prévias dos sinais, sintomas, tratamentos efetuados ou técnicas cirúrgicas empregados nos pacientes avaliados. A avaliação histopatológica teve por objetivo a semiquantificação dos principais achados comuns aos espécimes analisados, considerando-se os seguintes itens: 1. presença de degeneração, seja mucoide ou lipoide; 2. áreas de necrose do tecido fibro-tendíneo; 3. neovascularização; 4. fibrose cicatricial/regenerativa regional; 5. hemorragias recentes e antigas organizadas; 6. semiquantificação do tipo de infiltrado inflamatório presente; 7. presença de calcificações intratendíneas; 8. espessamento da parede vascular. A quantificação parcial dos itens analisados e a sua intercorrelação foram sumarizados em tabelas percentuais para posterior conclusão. Os resultados foram interpretados usando-se uma modificação na escala semiquantificativa descrita por Movin, em 1998(12,13), que avalia diversos aspectos do tecido tendíneo, porém distintos das alterações avaliadas neste estudo. As variáveis inclusas na escala são: 1) necrose tecidual, 2) neovascularização, 3) fibrose/regeneração, 4) hemorragia, 5) infiltrado inflamatório, 6) calcificação intratendínea e 7) espessamento da parede vascular. Cada variável foi graduada de 0 a 3, sendo 0 normal ou ausência de alterações histológicas, 1 alterações histológicas leves, 2 alterações histológicas moderadas e 3 alterações histológicas acentuadas. Portanto, um tendão perfeitamente normal teria pontuação 0, e um tendão totalmente degenerado teria pontuação 21. A variável degeneração não foi incluída na escala utilizada neste estudo, considerando-se apenas como presente (+) ou ausente (-).

Figura 2 - Vista posterior do retropé. Insisão em “L”.

Figura 3 - Reinserção do tendão calcanear com âncoras.

RESULTADOS Os resultados das análises anatomopatológicas foram transcritos na Tabela 2, com as respectivas graduações encontradas em cada paciente avaliado. A última coluna da tabela corresponde à somatória do escore utilizado no estudo. Dos 22 espécimes avaliados, 7 (31,81%) apresentavam necrose tecidual (Figuras 4a e 4b), sendo que 4 (57,14%) apresentaram necrose tecidual leve, 2 (28,57%) necrose tecidual moderada e apenas 1 (14,28%) apresentava necrose acentuada (Tabela 2).

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Avaliação das alterações histopatológicas na tendinopatia insercional do tendão calcanear

Todos os espécimes avaliados apresentaram alterações vasculares com neovascularização (Figuras 5a, 5b, 5c e 5d), sendo que apenas 2 (9,09%) apresentaram neovascularização leve, 15 (68,18%) apresentaram neovascularização moderada e 5 (22,72%) apresentaram neovascularização acentuada (Tabela 2). A degeneração mucoide ou lipoide (Figuras 5c e 5d) esteve presente em 15 (68,18%) espécimes analisados (Tabela 2). Fibrose e regeneração tendínea foram encontradas em 20 (90,90%) tendões analisados (Figuras 5c e 5d); em 4

(20%) houve fibrose/regeneração leve, em 14 (70%) fibrose/regeneração moderada e em 2 (10%) fibrose/regeneração acentuada (Tabela 2). Hemorragia intratendínea foi encontrada em 14 (63,63%) espécimes (Figuras 4c e 4d), sendo que 8 (57,14%) apresentavam hemorragia leve e 6 (42,85%) hemorragia moderada, e em nenhum espécime foi encontrada hemorragia acentuada (Tabela 2). Dos 22 espécimes avaliados, apenas 1 (4,54%) não apresentava infiltrado inflamatório, estando presente em

Figura 4 - Corte histológico 1.

Figura 5 - Corte histológico 2.

Tabela 2 - Resultados da análise anatomopatológica e escore total de cada paciente

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

Nome (iniciais) AM STGS EPC NNP OGC NNP JFM ALSG OGC VMS RFC CSBM MLCF LPB TRVD JOV GS JET AB JLB SLCG GTM

Degeneração

Necrose

Neovascularização

+ + + + + + + + + + + + + + +

0 2 1 0 0 0 0 0 0 3 2 0 0 1 1 0 0 0 0 1 0 0

2 3 2 2 2 2 3 2 1 2 2 1 2 2 2 2 2 3 3 2 2 3

Fibrose/ regeneração 1 2 2 1 0 1 2 1 0 2 2 2 2 2 2 2 2 3 2 2 2 3

* De acordo com a variação da escala de Movin. Fonte: Análise histopatológica de biópsias do Arquivo do Departamento de Patologia.

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Hemorragias 1 2 2 1 0 1 2 1 0 2 2 1 0 1 2 0 0 1 0 0 0 1

Infiltrado inflamatório 1 1 1 2 1 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1

Calcificações intratendíneas 1 2 1 3 0 1 0 0 1 0 0 0 1 1 0 0 1 0 1 1 0 0

Espessamento parede vascular 2 2 1 1 2 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 2 1 2 2 1 2 2

Escore total* 8 14 10 10 5 8 10 6 4 12 10 6 7 9 9 7 7 10 9 7 7 10


Yanagishita CMA, Vilela Filho J , Sivieri M, Ignácio H, Carvalho Filho G , Figueiredo MG, Santi Neto D

95,45% dos espécimes (Figuras 4d, 5b, 5c e 5d). Dezoito espécimes apresentavam infiltrado inflamatório leve (81,81%) e 3 (13,63%) apresentavam infiltrado inflamatório moderado. Nenhum espécime apresentou infiltrado inflamatório acentuado. Dentre todos os espécimes avaliados, 11 (50%) mostraram calcificações intratendíneas (Figura 4c). Destes, 9 (81,81%) mostraram calcificações intratendíneas leves, 1 (9,09%) mostrou calcificações intratendíneas moderadas e 1 (9,09%), calcificações intratendíneas acentuadas (Tabela 2). Todos os espécimes avaliados apresentavam espessamento da parede vascular, sendo que 13 (59,09%) apresentavam espessamento leve e 9 (40,90%) espessamento moderado, e não foi encontrado espessamento acentuado em nenhum paciente (Tabela 2). Em apenas 2 pacientes (9,09%) estavam presentes todas as alterações histológicas, sendo que em todos os espécimes avaliados foram encontrados, no mínimo, 4 (50%) alterações histológicas (Tabela 2). Dentre as alterações avaliadas, neovascularização e espessamento da parede vascular foram encontrados em todos os espécimes avaliados, sendo que a neovascularização possuía as alterações mais acentuadas (Tabela 2). A Tabela 3 resume as alterações histopatológicas encontradas neste estudo, correlacionando-as com o grau de acometimento de acordo com o escore utilizado na pesquisa.

DISCUSSÃO O complexo tendão calcanear compreende as duas cabeças do músculo gastrocnêmio e une-se ao músculo solear entre 12 a 15 cm proximais ao calcâneo. O tríceps sural roda aproximadamente 90° antes de se inserir na porção pósterosuperior do calcâneo. Durante a contração o tendão exerce um movimento de forte pressão na porção proximal à inserção, o que acarretaria uma relativa isquemia. O tendão carece de uma verdadeira sinóvia, porém conta com as lâminas parietal e visceral do paratendão, o qual tem mucopolissacarídeos, conferindo uma excursão tendínea de, aproximadamente, 1,5 cm(8,14). O suprimento sanguíneo do tendão calcanear é predominantemente oriundo do paratendão, e o mesotendão tem redes vasculares que permitem a nutrição. Outras fontes são a junção miotendínea e a êntese calcânea(1). Estudos têm demonstrado uma região hipovascular mais propensa a rupturas, localizada de 2 a 6 cm proximais à inserção no calcâneo, a chamada zona crítica. Myerson e McGarvey(15) observaram que um encurtamento do complexo gastrosóleo, hiperpronação, pé cavo e obesidade predispõem a degeneração, atrito, abrasão me-

Tabela 3 - Quantificação das variáveis analisadas e correlação com a escala modificada de Movin Alterações

Escore 0

1

2

3

Necrose

15

Neovascularização

0

4

2

1

2

15

5

Fibrose/regeneração Hemorragia

2

4

14

2

8

8

6

0

Infiltrado inflamatório

1

18

3

0

Calcificações intratendíneas

12

8

1

1

Espessamento parede vascular

0

13

9

0

cânica e irritação química do tendão. Dessa forma, podem ocorrer um processo inflamatório crônico no tendão. Puddu, Ippolito e Postacchini(16), em 1956, descreveram 3 estágios de inflamação e degeneração do tendão calcanear: paratendinite, tendinose e paratendinite com tendinose. A paratendinite é um processo inflamatório do paratendão e das partes moles circunjacentes, podendo o paratendão estar espessado e com aderências no tendão. Histologicamente, há exudatos fibrosos intrínsecos nas porções acometidas. Clinicamente, o local tem aumento de temperatura, hiperestesia, creptação à mobilização articular e uma área abaulada ou endurada(16). A tendinose é um processo degenerativo crônico, com uma resposta reparativa inadequada. Ocorrem mudanças complexas na estrutura tendínea, como degeneração do colágeno, desorientação de fibras celulares, invasão vascular difusa e escasso processo inflamatório. Por vezes, surgem calcificações intratendíneas e necrose. A análise patológica demonstra redução de organelas tenocitárias, diminuição nos níveis de mucopolissacarídeos e glicoproteínas, menor diâmetro e densidade das fibras colágenas. Com isso, há redução da viscoelasticidade e maior atrito na excursão tendínea. Nos indivíduos predispostos e submetidos à microtraumas de repetição, haverá nodulação que acompanhará a movimentação tendínea(16). Neste estudo, dos espécimes que apresentaram degeneração, todos também apresentaram uma neovascularização moderada (10 espécimes ou 66,66%) ou acentuada (5 espécimes ou 33,33%) − resultados semelhantes aos de Maffulli(17), que, em estudos de biópsia de rupturas espontâneas do tendão calcanear, observou uma grande quantidade de degeneração e aumento da vascularização. Józsa e Kannus(18) descreveram degeneração lipoide e mucoide. Esta é representada por vacúolos de aspecto marrom ou cinza, enquanto que na degeneração lipoide notamse numerosas deposições lipídicas intratendíneas. De acordo com os dados obtidos a partir dos espécimes avaliados, não é possível demonstrar o potencial de reversiRev ABTPé. 2011; 5(1): 20-7.

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bilidade dos achados com o tratamento conservador, pois haveria necessidade de se realizar um estudo prospectivo de biópsias seriadas de pacientes na vigência de dor antes e após o tratamento não cirúrgico. Tal modalidade seria algo invasivo e com inviabilidade prática e ética. Knobloch(19), por meio de estudo vascular por Doppler, demonstrou significante aumento na microcirculação sanguínea ao nível doloroso da tendinopatia insercional e porção média da tendinopatia. Alfredson et al.(20) constataram aumento do glutamato, um neurotransmissor modulador da dor no sistema nervoso central, correlacionado à neovascularização das tendinopatias crônicas. Kannus, Knobloch e Alfredson(18-20), em seu respectivos estudos, não correlacionaram seus resultados com regeneração ou reversibilidade da tendinose. Todos os pacientes de nossa casuística apresentaram alterações vasculares, sendo que a maioria apresentou neovascularização moderada (68,18%). Kannus e Józsa(21), em um estudo de 891 rupturas tendíneas do tendão calcanear, observaram alterações vasculares em 68%. Maffulli et al.(22), por meio do estudo histológico de biópsias tendíneas de 38 pacientes portadores de tendinopatia do tendão calcanear, demonstraram a presença de alterações histológicas nesses tendões, como distribuição anômala de colágeno, degeneração mucoide, neovascularização, necrose tecidual e fibrose, resultando em tendões menos resistentes à tração e, portanto, mais propensos à ruptura. A causa exata da ruptura do tendão calcanear é desconhecida, porque a maioria dos pacientes que apresentam uma ruptura espontânea nunca apresentou sintomas prévios(12,23,24). Estudos histopatológicos sobre os tendões calcaneares rompidos mostram, no entanto, que a quase totalidade desses demonstram claras alterações degenerativas, tais como degeneração mucoide, pobre vascularização, necrose celular e calcificação, bem como degeneração irregular das fibras colágenas em torno do local de ruptura(25-28). Em nossa casuística, também foi encontrada necrose celular em 7 espécimes (31,81%) e, em todos os pacientes nos quais se encontrou necrose celular, também estava presente fibrose/ regeneração tendínea, em grau leve ou moderado. Não encontramos na literatura atribuições de gravidade ou de pior prognóstico aos distintos achados histopatológicos; portanto, os mesmos receberam pontuações de pesos iguais, sendo o mínimo 0 e o máximo de desarranjo de 21 pontos. Ao avaliarmos os resultados de acordo com a modificação da escala semiquantificativa de Movin(12,13), obtivemos uma média de 8,40, variando de 4 a 14 pontos, sendo que 81,81% receberam 7 ou mais pontos (Tabela 3).

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Ainda de acordo com os dados obtidos na Tabela 3, a neovascularização foi o achado com maior número de pacientes com alterações acentuadas (grau 3 em 5 pacientes) seguida por fibrose/regeneração (2 pacientes), necrose tecidual e calcificações intratendíneas (1 paciente cada). Nenhum espécime avaliado possuía alterações acentuadas para hemorragia, infiltrado inflamatório e espessamento da parede vascular. Segundo Hess(29), a tendinopatia crônica gera um espessamento tendíneo, prejudicando o deslizamento. Degeneração mucoide e calcificações podem predispor a fissuras intratendíneas, diminuindo sua resistência à tração. Além disso, a sobrecarga crônica aumenta a área avascular na inserção do tendão, evitando sua reparação. A decisão do momento exato de intervir cirurgicamente e a quantificação pré-operatória do dano e degeneração tendínea são muito difíceis. Nicholson, Berlet e Lee(30) desenvolveram um sistema de estratificação aos pacientes com tendinopatia insercional, baseado em ressonância magnética. Concluíram, ao avaliarem os 2 cm distais do tendão calcanear, que pacientes com dor insercional que demonstravam espessura tendínea maior que 8 mm e degeneração intramural maior que 50% provavelmente não teriam sucesso com o tratamento conservador. Os critérios para realizarmos o desbridamento tendíneo e reconstrução foram baseados nos estudos biomecânicos de resistência residual tendínea após ressecção parcial da inserção do tendão calcanear de Kolodziej et al.(31), no qual se pode observar que 50% remanescentes da inserção eram necessários para se manter a estabilidade e função preservadas. Nos casos em que o acometimento era superior a 50% da largura, foi necessária refixação com âncoras no calcâneo ou transferências tendinosas do flexor longo do hálux.

CONCLUSÃO Dentre todas as alterações histopatológicas encontradas, neovascularização e espessamento da parede vascular estavam presentes em todos os espécimes analisados. A neovascularização foi a alteração encontrada com maior frequência e magnitude, o infiltrado inflamatório de grau leve ocorreu na maioria dos espécimes e a necrose esteve ausente em mais de dois terços dos espécimes. As inúmeras e importantes alterações degenerativos encontrados em nossa casuística nos fazem pensar que nessas situações provavelmente ocorrerá má evolução clínico-patológica e, muitas vezes, a sintomatologia pode ser refratária às várias modalidades de tratamento não cirúrgico, visto que a estrutura tendínea já está gravemente alterada.


Yanagishita CMA, Vilela Filho J , Sivieri M, Ignácio H, Carvalho Filho G , Figueiredo MG, Santi Neto D

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Rev ABTPé. 2011; 5(1): 20-7.

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Artigo Original

Sinovectomia com samário-hidroxiapatita nos tornozelos e cotovelos de hemofílicos Synovectomy by 153samarium-hydroxyapatite in ankles and elbows in patients with hemophilic arthropathy Davi de Podestá Haje1, José Ulisses Manzzini Calegaro2, Julian Machado3, Jussara Santa Cruz de Almeida4, Júlio César de Paula5, Mariana Sayago6, Eduardo Henrique Chiovato Abdala7, Filipe Barbosa Cavalcanti7, Raphael Cândido Brandão7

Resumo Objetivo: Avaliar os efeitos da sinoviortese com 153samario-hidroxiapatita (153Sm-HA) nos cotovelos e tornozelos de pacientes com artropatia hemofílica. Métodos: Foi realizada sinovectomia com 153Sm-HA na dose de 185 MBq em 166 articulações de 82 pacientes hemofílicos, com média de idade de 24,4 anos (5 a 56) e tempo de seguimento médio de 39,8 meses (6 a 76), sendo avaliado o número de episódios de hemartrose, o uso do fator de coagulação pré e pós-procedimento, a escala da dor e o grau de satisfação dos pacientes com o tratamento. Resultados: A infiltração de uma dose de 153SmHA foi efetiva em 76,5% dos pacientes para resolução dos sangramentos de repetição e/ou sinovite em cotovelos e tornozelos. Outros 16,8% obtiveram melhora com dois procedimentos e 6,7% necessitaram de 3 ou 4 infiltrações ou não obtiveram resposta favorável com o método. Houve diminuição significativa de 72% (p<0,05) no uso de fator de coagulação nos pacientes em estudo. O grau de melhora da dor, segundo avaliação de escala visual, foi superior nos tornozelos (61% de melhora) em comparação aos cotovelos (37%). Quanto ao grau de satisfação do paciente após o procedimento, em 70% foi relatada satisfação após a infiltração nos cotovelos e 80% nos tornozelos Conclusão: O uso do 153Sm-HA no tratamento da artropatia hemofílica nos cotovelos e tornozelos foi um procedimento seguro, pouco invasivo e eficaz no controle dos sangramentos e da dor. Descritores: Hemartrose; Hemofilia A; Membrana sinovial/efeitos da radiação; Durapatita/ administração & dosagem

Abstract Objective: To evaluate the effects of synoviorthesis with 153samarium-hydroxyapatite (153Sm-HA) on elbows and ankles in patients with hemophilic arthropathy. Methods: Synovectomy was performed with 153Sm-HA (doses of 185 MBq) in 166 joints of 82 hemophilic patients with a mean age of 24.48 years (5 to 56) and mean follow-up of 39.82 months (6 to 76). The number of episodes of hemarthrosis, the use of clotting

Correspondência Davi de Podestá Haje Centro Clínico Orthopectus SMHN QD 02 Bl A, Edifício de Clínicas, salas 804/5 – Asa Norte CEP. 70710-904 – Brasília (DF), Brasil e-mail: davihaje@yahoo.com.br Data de recebimento 18/2/11 Data de aceite 30/3/11

Trabalho realizado no Hospital de Base do Distrito Federal – Brasília (DF), Brasil; Hospital de Apoio do Distrito Federal – Centro de Treinamento Internacional em Hemofilia – Brasília (DF), Brasil. 1 Doutor em Ortopedia; Ortopedista do Hospital de Base do Distrito Federal e Clínica Orthopectus – Brasília (DF), Brasil. 2 Radiologista do Hospital de Base do Distrito Federal – Brasília (DF), Brasil. 3 Ortopedista do Hospital de Base do Distrito Federal – Brasília (DF), Brasil. 4 Hematologista do Centro de Tratamento de Coagulopatias do Hospital de Apoio – Brasília (DF), Brasil. 5 Enfermeiro do Centro de Tratamento de Coagulopatias do Hospital de Apoio – Brasília (DF), Brasil. 6 Fisioterapeuta do Centro de Tratamento de Coagulopatias do Hospital de Apoio – Brasília (DF), Brasil. 7 Médico Residente do Hospital de Base do Distrito Federal – Brasília (DF), Brasil. Conflitos de interesse: não há


Haje DP, Calegaro JUM, Machado J, Almeida JSC, Paula JC, Sayago M, Abdala EHC, Cavalcanti FB, Brandão RC

factor before and after the procedure, the scale of pain and the degree of patient satisfaction after treatment were evaluated. Results: Infiltration of only one 153Sm-HA dose was effective in 76.5% of patients to resolve the recurrent bleeding and/or synovitis in elbows and ankles. Others 16.8% had improvement after two procedures, 6.7% required three or four doses or had a bad response with the method. A significant reduction of 72% (p<0.05) in the use coagulation factor in patients in the study and the degree of improvement in pain, according to an evaluation of a visual scale, were higher in the ankles (61% improvement) compared to the elbows (37%). Conclusion: The use of 153Sm-HA in the treatment of hemophilic arthropathy in elbows and ankles was safe, minimally invasive and effective in controlling bleeding and pain. Keywords: Hemarthrosis; Hemophilia A; Synovial membrane/radiation effects; Durapatite/administration & dosage

INTRODUÇÃO A hemofilia é uma doença hereditária ligada ao cromossomo X, que predispõe a sangramentos. No Brasil, foi estimado que 1 em cada 20.000 nascidos seja hemofílico. As alterações genéticas podem ser causadas por deleções, inversões ou mutações em ponte. Por estar ligada ao cromossomo sexual X e ser recessiva, é transmitida pelas mães, e a doença é manifestada quase que exclusivamente nos homens1. De acordo com a deficiência, ela é dividida em duas formas: tipo A causada pela disfunção do fator VIII e tipo B devido à disfunção do fator IX, a mais rara. Cada uma das formas pode ainda ser subdividida em graus de acordo com a atividade plasmática do fator de coagulação: leve, função de 5 a 25% da atividade normal, podendo ocorrer sangramentos após traumas; moderado, função de 1 a 5%; grave, função menor que 1% e possibilidade de sangramentos espontâneos. As hemartroses representam 80% dos sangramentos dos pacientes hemofílicos, sendo que metade deles apresenta deformidades e limitação funcional articular ao longo da vida2. As articulações mais acometidas em ordem decrescente são: joelhos 45%; cotovelos 30%; tornozelos 15%; ombros 3%; punhos 3% e quadris 2%3. O derrame articular de repetição leva a uma resposta inflamatória local, com a formação de células hiperplásicas e hipertróficas com depósito de hemossiderina. Os fibroblastos proliferam e produzem colagenases e proteinases que agem sobre sinóvia, cartilagem e osso. O acúmulo de ferro leva à destruição condral que, associada a outros fatores, promove a diminuição do espaço articular, com consequente remodelação óssea. A limitação de movimento leva à atrofia muscular. Os episódios agudos são comumente tratados com uso do fator de coagulação, imobilização do membro e gelo, sendo a aspiração reservada para casos com dor lancinante e pressão que possa gerar necrose cutânea2.

Medidas profiláticas devem ser buscadas para evitar o surgimento ou o agravamento da artropatia hemofílica, com a administração de fator de coagulação preventivamente em hemofílicos severos3. Quando instalado, o tratamento envolve medidas paliativas, como analgésicos, anti-inflamatórios não hormonais, órteses e fisioterapia. Sinovectomias químicas, radioativas ou cirúrgicas são úteis quando há hipertrofia sinovial, evitando novos sangramentos. As contraturas articulares podem ser manejadas com trações ou imobilizações gessadas seriadas. As artroplastias são consideradas medidas de salvamento4. Radiossinovectomia ou radiossinoviortese são termos comumente utilizados para descrever a fibrose sinovial obtida mediante injeção intra-articular de radioisótopos. A radiossinoviortese ou sinovectomia radioativa foi iniciada em 1952 com o fosfato crômico (32P), como alternativa de tratamento para artrite reumatoide sendo posteriormente estendida para sinovite vilonodular, espondilite anquilosante, colagenoses e artrite psoriática5,6. A sinovectomia na hemofilia com material radioativo começou em 1971. Desde então, tem havido um acúmulo de experiências com vários materiais: fosfato crômico (32P), rênio (186Re), ítrio (90Y), érbio (169Er), disprósio (165Dy), hólmio (166Ho) e 153 samário-hidroxiapatita (153Sm-HA), sendo procedimentos mais seguros e menos invasivos que a sinovectomia artroscópica7. O objetivo deste estudo foi avaliar a resposta da artropatia hemofílica de pequenas articulações – cotovelo e tornozelo – à radiossinoviortese com 153Sm-HA.

MÉTODOS Este trabalho foi aprovado pela Comissão de Ética da Secretaria de Saúde do governo local. Os pacientes ou seus responsáveis legais foram esclarecidos quanto aos riscos e benefícios do procedimento e assinaram o termo de consentimento. Rev ABTPé. 2011; 5(1): 28-35.

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Sinovectomia com samário-hidroxiapatita nos tornozelos e cotovelos de hemofílicos

Um estudo prospectivo foi realizado de Fevereiro 2003 até Julho de 2009, avaliando um total de 82 hemofílicos submetidos à radiossinoviortese com 153Sm associado à hidroxiapatita, incluindo um total de 166 articulações, das quais 84 cotovelos (48% acometidos no lado direito e 52% à esquerda) e 82 tornozelos (50% para cada lado). A idade média dos pacientes foi de 24,48 anos (variação de 5 a 56 anos) e o tempo de seguimento médio destes foi de 39,82 meses (variação 6 a 76 meses). Os pacientes foram selecionados para o tratamento quando apresentavam sinovite crônica ou hemartroses recorrentes (mais de uma por mês) que não foram responsivas ao tratamento convencional, que incluiu terapia com fator de coagulação, órteses, fisioterapia, analgésicos e anti-inflamatórios. Uma nova aplicação foi indicada nos casos de recidiva da hemartrose recorrente, no máximo 3, com intervalo mínimo de 6 meses, conforme recomendado por literatura8,9. Foram estabelecidas como contraindicações: infecções cutâneas locais, outras sinovites concomitantes e gravidez ou amamentação. Foram realizadas radiografias das articulações, com determinação do escore de Petterson10 previamente à punção (Quadro 1). O 153Sm-HA foi fornecido pelo Instituto de Pesquisas Energéticas e Nucleares (IPEN), São Paulo (SP), órgão da Comissão Nacional de Energia Nuclear. No IPEN, o 153 Sm foi combinado com partículas de hidroxiapatita, que tinham diâmetro entre 1 e 10μm, com pureza radioquímica de mais de 95% em 24 horas. O 153Sm emite partículas beta com energia de 808 KeV, cuja interação no meio biológico produz o efeito terapêutico, permitindo uma penetração máxima de 3,1mm (média de 0,8mm)

Quadro 1 - Escore de Petterson para avaliação radiológica

30

Ausente

Presente

Acentuada

Osteoporose

0

1

-

Alargamento da epífise

0

1

-

Irregularidade do osso subcondral

0

1

2

Diminuição do espaço articular

0

1 (<50%)

2 (>50%)

Formação de cisto subcondral

0

1 (1 cisto)

2 (>1 cisto)

Erosão da margem articular

0

1

-

Incongruência articular

0

1

2

Deformidades

0

1

2

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nas tecidos moles do organismo. Entre as emissões gama, é destacada a de 103KeV que, por ser penetrante, permite sua caracterização cintilográfica. A estabilidade bioquímica do composto é de 96,6% (1.440 minutos após seu processamento, em condições habituais de temperatura e pressão). A meia-vida física que caracteriza o decaimento radioativo do nuclídeo 153Sm é de 46,3 horas, entretanto sua eliminação do organismo ocorre com meia-vida biológica de 50,6 dias11. Antes da sinoviortese, o fator de coagulação foi administrado a todos os pacientes (1 a 6 horas antes da infiltração). A punção intra-articular foi seguida da administração de 0,5 mL da solução radioativa (dose de 185 MBq ou 5 mCI), com lavagem subsequente da luz da agulha (calibre 23) com solução salina, sem ultrapassar o volume final de 2,0 mL. Na presença de derrame articular clinicamente evidente, a articulação foi puncionada sob anestesia local e o radiofármaco injetado pelo mesmo trajeto, sem traumatismos adicionais. Nenhuma imobilização foi realizada após o procedimento. Restos de material radioativo, porventura deixados no interior da seringa, assim como no penso de algodão aplicado no local da punção, foram medidos em calibrador de doses. As aplicações foram realizadas por equipe de ortopedistas, com método de assepsia, em sala de procedimento apropriada para injeções estéreis e manipulação de material radioativo. Em todos os pacientes, visando avaliar o escape e a homogeneidade do material injetado, após 2 e 24 a 72 horas da punção, foram adquiridas imagens em gama-câmara Millenium GE®, com amplo campo de visão e com janela centrada no fotóptico de 100KeV. Foram excluídos da avaliação final dos resultados os pacientes com tempo de seguimento mínimo inferior a 6 meses e aqueles que apresentaram escape do material (visto na imagem da câmara-gama com 2 horas). Em todas as consultas antes e pós-procedimento foram registrados o nível de dor (por escala visual de 1 a 10), frequência de hemartroses e do uso do fator de coagulação por mês. Ao final, um questionário avaliou o grau de satisfação do paciente com o tratamento, quantificado em: 1 – pior; 2 – ruim; 3 – média; 4 – boa; 5 – excelente. Para testar as hipóteses de interesse, dada a natureza do estudo, as articulações foram avaliadas no pré e pósradiossinoviortese com estudos das variáveis qualitativas e quantitativas de maneira univariada, bem como a correlação das variáveis com seus respectivos valores de significância, todos os valores menores que 5% (p<0,05). O teste utilizado para as análises estatísticas das variáveis qualitativas foi o teste t de Student.


Haje DP, Calegaro JUM, Machado J, Almeida JSC, Paula JC, Sayago M, Abdala EHC, Cavalcanti FB, Brandão RC

RESULTADOS A avaliação do escore de Petterson evidenciou pontuação média dos tornozelos de 3,78 e dos cotovelos de 5,5 (Tabela 1). Na amostra estudada, o grau de melhora da dor segundo avaliação de escala visual foi superior nos tornozelos (61% de melhora) em comparação aos cotovelos (37%) e, em ambos, houve melhora significativa da dor após a radiossinoviortese (p<0,05) (Tabela 2). Quanto ao grau de satisfação do paciente após o procedimento, em cerca de 70% foi relatada satisfação média a excelente após a infiltração nos cotovelos e em 80% nos tornozelos (Tabela 3). Na análise total dos dados, a utilização de apenas uma dose 153Sm-HA foi efetiva para 76,5% dos pacientes na resolução dos sangramentos de repetição e/ou sinovite nos cotovelos e tornozelos e 16,8%, com dois procedimentos, demonstrando que 6,7% dos pacientes avaliados

necessitaram de mais de três injeções ou não obtiveram resposta favorável com o método (Gráfico 1). O decréscimo nos episódios de hemartrose foi estatisticamente significativo (p<0,05) após a radiossinoviortese com 153Sm-HA, tendo ocorrido redução parcial ou total do número de sangramentos em 72% dos tornozelos e 68% dos cotovelos. Houve diminuição significativa de 72% no uso de fator de coagulação nos pacientes em estudo, considerando, ainda, que 57,3% desses pacientes também apresentavam sangramento e/ou sinovite nos joelhos, o que prejudicou uma avaliação mais adequada do real decréscimo. Não houve nenhum caso de infecção (artrite séptica) durante todo o período de execução da pesquisa. Ocorreu 1 caso (1,2%) de síndrome compartimental nos cotovelo 2 dias após aplicação do material, sendo realizada fasciotomia de urgência, sem sequelas, porém com piora do quadro de dor articular. Em um caso ocorreu sinovite reacional do tornozelo.

Tabela 1 - Avaliação do escore de Petterson Escore de Petterson

Tornozelo

Cotovelo

n

%

n

%

0

15

18,3

07

8,3

1

09

11

04

4,8

2

06

7,3

02

2,4

3

10

12,2

07

8,3

4

11

13,4

09

10,7

5

08

9,7

14

16,7

6

09

12

14,3

7

05

6,1

10

11,9

8

03

3,7

06

7,1

9

02

2,4

03

3,6

10

02

2,4

04

4,8

11

01

1,2

03

3,6

12

00

0

02

2,4

13

01

1,2

01

1,2

11

Media

3,78

5,5

Tabela 2 - Média do grau de escala da dor após radiossinoviortese 153Sm-HA (1 a 10) Articulação

Pré-procedimento

Pós-procedimento

% de melhora

Tornozelos

5,5

2,15

61% (p<0,05)

Cotovelos

4,75

3

37% (p<0,05)

Ambas

5,12

2,58

50%

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31


Sinovectomia com samário-hidroxiapatita nos tornozelos e cotovelos de hemofílicos

Tabela 3 - Grau de satisfação do paciente após o tratamento com 153Sm-HA Cotovelo

Tornozelo

n

%

n

%

Pior

1*

1,2*

0

0

Ruim

8

9,5

5

6,1

Médio

17

20,3

12

14,6

Bom

21

25

18

22

Excelente

37

44

47

57,3

* Paciente que apresentou síndrome compartimental após punção.

100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% COTOVELO D COTOVELO E TORNOZELO D TORNOZELO E TOTAL 1 INFILTRAÇÃO

2 INFILTRAÇÕES

3 INFILTRAÇÕES

4 INFILTRAÇÕES

Gráfico 1 - Número de infiltrações realizadas para cada articulação.

DISCUSSÃO No processo de prevenção da artropatia hemofílica, o ideal é realizar a profilaxia primária, iniciada antes ou imediatamente após o primeiro episódio hemorrágico da vida dos pacientes. Estes recebem regularmente suficiente dose de concentrado de fator de coagulação específico, de modo a mantê-lo acima de 1% durante todo o tempo, a fim de prevenir hemartroses espontâneas e o aparecimento da artropatia. O primeiro centro a realizar a profilaxia primária de forma rotineira no hemisfério sul foi o de Centro de Coagulopatias do Hospital de Apoio do Distrito Federal3,12. A profilaxia secundária tem o objeto de evitar dano adicional a uma articulação que tenha sofrido hemorragias anteriormente, com a administração regular do fator de coagulação em intervalos seriados4. Contudo, uma vez que as hemartroses de repetição e a sinovite crônica já estejam instaladas, o uso profilático de fator de coagulação proporciona resultados piores que da profilaxia primária3,4. Em estudo prévio com pacientes hemofílicos com sinovite instalada, somente 40% obtiveram controle adequado

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das hemartroses com um protocolo profilático de fator de coagulação cuidadosamente supervisionado, mesmo utilizando doses maiores que as recomendadas para profilaxia primária, durante um período de acompanhamento de 9 meses13. Além da limitada vantagem terapêutica, outras desvantagens com esse tipo de tratamento incluem o alto custo que ele representa e os riscos inerentes a uma prolongada exposição a produtos de plasma, especialmente se não forem utilizados com a técnica de inativação viral. Nesse contexto de sinovite crônica instalada, mostramos, neste estudo, que o uso da sinovectomia radioativa pode ser considerado um importante método para inibir novos sangramentos e a provável piora da artropatia. A excisão cirúrgica de uma membrana sinovial hipertrofiada pode ser realizada mediante intervenções abertas ou artroscópicas, devendo, em nossa opinião, ser utilizada após falha da radiossinoviortese, caso ainda existir indicação de sinovectomia. Nas sinoviorteses químicas, são utilizadas substâncias com capacidade fibrosante da membrana sinovial, como os antibióticos de amplo espectro tipo rifampicina ou o cloridrato de oxitetraciclina. A sinoviortese química com antibióticos é procedimento de baixo custo, mas, em geral, tem a desvantagem de ser dolorosa, devendo ser realizadas várias intervenções semanais para obtenção de um resultado satisfatório9,14. Na realização da radiossinoviórtese, podem ser utilizados múltiplos isótopos, sendo que o ideal teria uma vida média apropriada e emissão beta com alcance limitado. Assim, tendo o efeito centrado na membrana sinovial, seria evitado o risco de radiação aos tecidos vizinhos com potencial degradação da cartilagem articular e evolução precoce para artrose15. Atualmente, o mais utilizado nos Estados Unidos e Canadá é o 32P6; na Europa e América Latina, incluindo o Brasil, está sendo utilizado o 90Y e o 153 Sm-HA16-19. A escolha do 153Sm ligado à hidroxiapatita apresenta algumas vantagens. A primeira é que se trata de uma


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sustância produzida no Brasil, o que reduz os custos e nos traz certa independência de matéria-prima importada. Outro ponto é que a emissão de raios gama de baixa energia permite o acompanhamento cintilográfico de sua distribuição biológica. A meia-vida radioativa e a emissão beta de baixa energia resultam em material que não agride o tecido extra-articular (baixa penetração). O uso de 90Y em articulações com menor espessura de revestimento cartilaginoso articular, como a do cotovelo, que possui em média 2 mm de espessura, tem mostrado um alto percentual de rigidez por levar à lesão condral, já que apresenta maior penetração que o 153Sm19-22. Quanto ao escape, há uma relação inversa com o tamanho da partícula. A partícula de 153Sm tem 10µm e, agregado à hidroxiapatita, o 153Sm-HA fica com o tamanho apropriado para ser incorporado pelos macrófagos existentes na sinóvia inflamada, com menor possibilidade de escapar da articulação, aumentando a segurança de uso desse composto. Além disso, há grande estabilidade na ligação 153Sm-HA e, quando há dissociação, o 153Sm apresenta-se na forma trivalente, resultando na formação de compostos insolúveis no líquido sinovial, precipitando na articulação. Essas propriedades diferenciam o 153Sm dos outros materiais por sua maior deposição na articulação e menor circulação sistêmica23. Nesse estudo, o escape foi medido pela emissão de radiação gama registrada nas cintilografias realizadas com 2 e 24 a 72 horas após, que também demonstraram a distribuição homogênea na articulação. Em nosso paciente, o escape que ocorreu foi devido provavelmente a erro técnico na punção. Após quase 40 anos de uso da radiossinoviortese, nenhum dano foi relatado com relação à segurança dos materiais radioativos9. Uma das desvantagens que foram levantadas quanto ao uso da radiossinoviortese é o risco de carcinogênese, que não foi confirmado após análise de aberrações cromossômicas24. De qualquer forma, em nosso estudo, nos casos em que foi indicada uma segunda aplicação, foi instituído um intervalo de segurança de 6 meses entre os procedimentos. Houve diminuição média de 72% na quantidade de fator de coagulação utilizado, o que é estatisticamente significativo e similar aos estudos previamente publicados, que mostram melhora de 76 a 80%7,9,25-30. Entretanto, considerando que 57,3% dos pacientes do estudo também apresentavam artropatia hemofílica nos joelhos e

que essa articulação é a mais frequentemente envolvida nas hemartroses recorrentes, a porcentagem de redução na quantidade de fator de coagulação poderia ter sido bem maior, avaliando apenas as pequenas articulações. Os pacientes com sinovite no joelho com indicação de sinovectomia radioativa tiveram procedimento realizado, com resultados analisados parcialmente em outro estudo, no qual são relatados resultados piores do que para articulações menores como cotovelo e tornozelo17. Por conta desses resultados, têm sido realizadas nas artropatias de joelho em nosso centro doses mais altas de 153Sm-HA,e testado o 90Y. A avaliação do escore de Petterson evidenciou pontuação média dos tornozelos de 3,78 e dos cotovelos de 5,5, o que demonstra que artropatia hemofílica dos cotovelos foi mais avançada que a dos tornozelos, justificando um nível maior de dor observado. Portanto, em casos de artropatia avançada, a radiossinoviortese é contraindicada por muitos9,18,29,31,32, ou deve ser realizada para minimizar a sinovite e eventuais novos sangramentos, como foi em nosso estudo. O grau de satisfação dos pacientes avaliado quanto à melhora (resultados bons e excelentes) foi situado em 69% para cotovelos e 79,3% em tornozelos, o que se equipara a outros estudos de radiossinoviortese com 186Re e 90Y8,25. A redução da dor após radiossinoviortese com 153SmHA avaliada por meio da escala visual (1-10) foi superior em tornozelos (61%), quando comparada aos cotovelos (37%). Uma das justificativas se deve ao fato de os cotovelos apresentarem graus mais avançados de artropatia hemofílica, conforme evidenciado pelo escore de Petterson, sendo a persistência maior da dor resultante da maior degradação articular prévia. Em apenas uma das articulações avaliadas (cotovelo), houve piora da dor após a infiltração, provavelmente em decorrência da complicação ocorrida (síndrome de compartimento).

CONCLUSÃO O uso do 153Sm-HA no tratamento da artropatia hemofílica em cotovelos e tornozelos foi um procedimento seguro, pouco invasivo e eficaz no controle dos sangramentos e da dor. Os resultados deste trabalho são compatíveis com a literatura e demonstram os benefícios da radiossinoviortese com 153Sm-HA.

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Sinovectomia com samário-hidroxiapatita nos tornozelos e cotovelos de hemofílicos

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Artigo Original

Avaliação dos resultados da correção cirúrgica do hálux valgo moderado e grave Evaluation of the results of mild and severe hallux valgus surgical treatment Pedro Henrique da Silva Vieira1, Diogo Guilherme de Vasconcelos Gonçalves2, Fernando Augusto dos Santos3, Wilel de Almeida Benevides4, João Francisco Figueiró5

Resumo Objetivo: Mostrar o resultado da correção angular do hálux valgo moderado e grave, utilizando a técnica de osteotomia da base do primeiro metatarsal (MTT) com adição de enxerto ósseo autólogo e capsuloplastia. Métodos: Foram avaliados 46 pés, em 36 pacientes com idades variando entre 20 e 72 anos (média de 55,1 anos), e seguimento médio de 15,8 meses. Os pacientes foram avaliados com radiografias pré e pós-operatórias após seis meses de pós-operatório, observando os seguintes parâmetros: ângulo intermetatarsal (AIM), ângulo primeiro e segundo MTT (AIM I-II); ângulo de valgismo do hálux (AVH); valor percentual de subluxação dos sesamoides (%SES) e comprimento do primeiro metatarso (1º MTT) pré e pós-operatório. Foi avaliado o escore AOFAS pré e pós-operatório. Resultados: Verificou-se correção do AIM I – II de 20,91° para 8,58° (p=0,0001). O AVH sofreu correção de 32,86° para 13,97° (p=0,0000) e o percentual de subluxação dos sesamoides diminuiu de 65,76 para 18,47% (p=0,0000), após a cirurgia. Conclusão: O método de correção do hálux valgo moderado e grave pela osteotomia da base do primeiro metatarsal, fixada com placa, foi eficaz, com melhora dos parâmetros angulares analisados. Descritores: Hallux valgus/cirurgia; Osteotomia

Abstract Objective: To show the angle correction of moderate and severe hallux valgus, using the osteotomy technique of the first metatarsal base (MTT) with the addition of autologous bone graft and plate fixation of support beyond the correction of soft tissue distal capsuloplasty “L”. Methods: We evaluated 46 feet in 36 patients aged 20 to 72 years old (average of 55.1 years old) with average follow-up of 15.8 months. They were assessed on pre and postoperative radiographs after six months of evolution by the following parameters: intermetatarsal angle (IMA); MTT first and second angle (IMA I-II); hallux valgus angle (HVA); percentage value of the sesamoids subluxation (% SES), and length of the first metatarsus (1st MTT), pre and postoperative. We evaluated the AOFAS score before and after surgery. Results: There was a correction AIM I - II 20.91° to 8.58° (p=0.0001). The HVA suffered a correction of 32.86° to 13.97° (p=0.0000) deviation and corrected sesamoids of 65.76 to 18.47% (p=0.0000), after surgery. Conclusion: The correction method of moderate and severe hallux valgus with the base osteotomy of the first metatarsal, fixed with plate, proved to be effective with low complication rate and improvement of all angle parameters that were analyzed. Keywords: Hallux valgus/surgery; Osteotomy Correspondência Wilel de Almeida Benevides Avenida Raja Gabáglia, 1.002 – Gutierrez CEP 30350-540 – Belo Horizonte (MG), Brasil Fone/Fax: (31) 3339-8000 E-mail: wilelbenevides@hotmail.com Data de recebimento 20/02/11 Data de aceite 30/03/11

Trabalho realizado no Departamento de Ortopedia e Traumatologia do Hospital Madre Teresa –Belo Horizonte (MG), Brasil. 1 Médico Residente em Ortopedia e Traumatologia do terceiro ano do Hospital Madre Teresa –Belo Horizonte (MG), Brasil. 2 Médico Residente em Ortopedia e Traumatologia do terceiro ano do Hospital Madre Teresa –Belo Horizonte (MG), Brasil. 3 Médico Residente do quarto ano do Grupo de Cirurgia do Pé e Tornozelo do Hospital Madre Teresa – Belo Horizonte (MG), Brasil. 4 Médico Chefe do Grupo de Cirurgia do Pé e Tornozelo do Hospital Madre Teresa – Belo Horizonte (MG), Brasil. 5 Médico Membro do Grupo de Cirurgia do Pé e Tornozelo do Hospital Madre Teresa – Belo Horizonte (MG), Brasil. Conflitos de interesse: não há.


Vieira PHS, Gonçalves DGV, Santos FAD, Benevides WA, Figueiró JF

INTRODUÇÃO Existem mais de 130 técnicas descritas na literatura para correção de hálux valgo(1). A osteotomia da base do primeiro metatarsal, descrita inicialmente por Trethowan, em 1923(2), foi abandonada devido ao grande número de complicações pela falta de fixação adequada. Mann(3) popularizou a “osteotomia em crescente” da base do primeiro metatarsal, mostrando ser um método eficaz e de sucesso, porém de execução elaborada exigindo instrumental apropriado. No hálux valgo(1) moderado e grave, as alterações biomecânicas adquiridas produzem deformidades secundárias e criam dificuldades técnicas maiores para sua correção. A pronação excessiva do hálux, a luxação dos sesamoides e o varismo exuberante do primeiro metatarso são fatores que alteram o prognóstico. A taxa de insucesso, segundo Lin e Bustillo(4), ocorre em 16% dos casos e complicações como hálux varo podem chegar a 12%. A abordagem descrita neste artigo é um procedimento de fácil execução quando comparado com a “osteotomia em crescente”(3,5-14) e outras técnicas. Realiza-se uma osteotomia na base do primeiro metatarsal, fixada com placa em “L” com calço e preenchimento da cunha com enxerto autólogo. Associado à osteotomia, é feito um procedimento para correção das partes moles. O objetivo deste trabalho foi mostrar o resultado da correção angular do hálux valgo moderado e grave, utilizando a técnica de osteotomia da base do primeiro metatarsal (MTT) com adição de enxerto ósseo autólogo e capsuloplastia.

MÉTODOS No período entre janeiro de 2007 e janeiro de 2010, foram submetidos à correção de hálux valgo, no serviço de Ortopedia e Traumatologia do Hospital Madre Teresa (HMT), 97 pacientes, sendo que 40 destes apresentavam deformidades moderadas ou graves. O tratamento proposto foi a osteotomia plana, incompleta (sem romper a cortical lateral), na base do primeiro metatarsal, corrigindo o varismo até a posição ideal. Utilizando o enxerto retirado da exostose para preencher o espaço criado pela correção e fixando-o com placa de suporte (calço), na cortical medial, e quatro parafusos de 2,7 mm, sendo dois proximais e dois distais ao foco da osteotomia. Em todos os casos, realizamos o procedimento de partes moles distais pela capsuloplastia em “L”, conforme descrito por Myerson(1,5). Estavam disponíveis para reavaliação 36 pacientes, totalizando 46 pés, sendo nove casos bilaterais e 28 unilaterais. Apenas quatro pacientes não foram encontrados para a avaliação final e não participaram deste estudo.

Foram avaliados os seguintes parâmetros: ângulo intermetatarsal – AIM (entre o primeiro e o segundo MTT – AIM I-II); ângulo de valgismo do hálux (AVH); valor percentual de subluxação dos sesamoides (%SES)(6). O comprimento do primeiro metatarsal (1º MTT) foi avaliado em todos os pés antes do procedimento e seis meses após a cirurgia, com medida feita na radiografia em AP com apoio, com o tubo distando aproximadamente 1 m do pé; sendo também avaliado o escore AOFAS(1,2,7,10,11,13,14) (Figura 1) pré-operatório, segundo dados do prontuário médico e pós-operatório na avaliação final com seguimento mínimo de seis meses. O tempo médio de seguimento foi de 15,08 meses, variando entre 6 e 36 meses. Hallux Metatarsophalangeal-Interfalangeal Scale Pain ( 40 points ) None

40

Mild, occasional

30

Severe, almost always present

0

Function (45 points ) Activity limitations No limitations

10

No limitations of daily activities, such as employment

7

Limited daily and recreational activities

4

Severe limitation of daily and recreational activities

0

Footwear requirements Fashionable, conventional shoes, no inserts required

5

Comfort footwear, shoe insert

3

Modified shoes or brace

0

MTP joint motion (dorsiflexion plus plantar flexion) Normal or mild restriction (75º or more)

10

Moderate restriction (30º - 74º)

5

Severe restriction (less than 30º)

0

IP joint motion (plantar flexion) No restrictions

5

Severe restriction (less than 10º)

0

MTP-IP stability (all directions) Stable

5

Definitely unstable or dislocate

0

Callus related to hallux MTP-IP No callus or asymptomatic callus

5

Callus symptomatic

0

Alignment ( 15 points ) Good, hallux well aligned

15

Fair, some degree of hallux misalignment observed, no Symptoms Poor, obvious symptomatic misalignment Total

08 0 100

Fonte: American Orthopaedic Foot and Ankle Society http://www.aofas.org/l4a/ pages/index.cfm?pageid=3494

Figura 1 - Questionário AOFAS. Rev ABTPé. 2011; 5(1): 36-42.

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Avaliação dos resultados da correção cirúrgica de hálux valgo moderado e grave

Nos três primeiros casos operados, utilizamos a placa em “L” de microfragmentos sem suporte para a cortical (sem calço) e quatro parafusos de 2,0 mm (dois proximais e dois distais), os quais se mostraram pouco confiáveis. Em outros três pacientes, a placa de perfil baixo (LPS Arthrex® 1,2) foi utilizada com diversos tamanhos de calço (0 a 7 mm) e parafusos corticais de 2,3 mm com excelente fixação. Nos demais 40 pés, foi utilizada a placa de aço inox (Hexagon®) com suporte para a cortical em diversos tamanhos de calço (2 a 5 mm), porém sem perfil baixo (Tabela 1). A mudança ocorreu em função do custo do material. A escolha da placa adequada à correção pretendida foi feita no perioperatório, levando-se em consideração apenas a necessidade de correção do varo do primeiro osso metatarso. Não existe uma regra absoluta para tal correção, sendo então a radiografia perioperatória de extrema importância para confirmação da correção. A decisão de realizar a osteotomia de Akin também foi tomada no perioperatório para completar a correção do AVH, quando existia excessiva tensão na cápsula para tal correção ou persistência do valgo já com a articulação congruente, o que ocorreu somente nos casos realmente graves, com AVH elevados. Em alguns pacientes, foi necessário realizar procedimentos associados para correção de deformidades: garra e/ou su-

bluxação do segundo pododáctilo, bunion do quinto MTT (corrigido com osteotomia do quinto MTT tipo Sponcel(3)), insuficiência do tendão do músculo tibial posterior associado ao hálux valgo grave (corrigido por artrodese concomitante do retropé em dois casos). Os pacientes que participaram deste estudo assinaram um termo de consentimento esclarecido autorizando a publicação de seus dados.

Técnica cirúrgica Realizamos o procedimento nos casos unilaterais com sedação e pentabloqueio e nos casos bilaterais com raquianestesia ou anestesia peridural, utilizando torniquete pneumático e antibiótico profilático em todos os casos. Após o preparo do membro, realizamos incisão medial longa para ressecção da exostose medial e capsulotomia em “L”. Pelo acesso dorsal no primeiro espaço interdigital, realizamos tenotomia do músculo adutor do hálux, capsulotomia parcial lateral e liberação do sesamoide fibular. Retornando ao acesso medial, fizemos osteotomia transversal do primeiro MTT, 1,0 cm distal à articulação cuneiforme-metatarsica, usando serra oscilante com lâmina fina, mantendo a cortical lateral íntegra e corrigindo o varo do primeiro MTT por meio de delicada manobra, adaptando a placa adequada à cunha obtida.

Tabela 1 - Material utilizado Material

Número

Percentual (%)

Placa em “T” microfragmentos sem calço

03

6,52

Placa em “L” de perfil baixo com calço – Arthrex®

03

6,52

Placa de aço inox (Hexagon®)

40

86,96

Fonte: SAME HMT.

Figura 2 - Fotografia perioperatória mostrando capsuloplastia e osteotomia da base do MTT já fixada com placa em “L”.

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Rev ABTPé. 2011; 5(1): 36-42.

Figura 3 - Radiografia pós-operatória demonstrando correção da deformidade com a técnica proposta.


Vieira PHS, Gonçalves DGV, Santos FAD, Benevides WA, Figueiró JF

O espaço resultante da abertura foi preenchido com enxerto autólogo da exostose previamente ressecada. Uma vez observada a correção desejada, a placa adequada para aquela correção era então fixada com quatro parafusos (Figura 2). Caso houvesse necessidade de correção do valgo residual do hálux, esta foi feita por meio de retensionamento e ressecção da cápsula exuberante. Completamos a capsulorrafia por meio de ponto transósseo com mononylon 3-0, concluindo a capsulorrafia com fio absorvível 4-0. Nesse momento, realizamos radiografia de controle a fim de verificar a correção final da deformidade e o posicionamento dos implantes (Figura 3). A pele foi, então, suturada com ponto intradérmico de mononylon 3-0 ou 4-0, seguido de curativo.

RESULTADOS Avaliamos 36 pacientes, sendo 35 do sexo feminino (97%) e 1 do sexo masculino (3%), com média de idade de

Figura 4 - AIM I-II pré-operatório de 28o.

55 anos, variando entre 20 e 72 anos e totalizando 46 pés, dentre os quais 14 eram do lado direito (30%) e 32, do lado esquerdo (69%). Do total de pacientes, 9 (25%) tiveram ambos os pés operados. O seguimento médio destes pacientes foi de 15,8 meses, variando entre 6 e 36 meses. A medida do AIM I-II; o AVH; o %SES; o comprimento do primeiro metatarsal (1º MTT) pré e pós-operatório e o escore AOFAS foram avaliados e submetidos à análise estatística com o teste t de Student para dados pareados, e o software SPSS 12.0 para a análise dos dados. Os dados do pré-operatório foram obtidos do prontuário e do pós-operatório, com no mínimo seis meses de seguimento, através de avaliação clínica e radiográfica. Quanto ao AIM I-II, a média do valor pré-operatório foi de 20,91º, variando entre 13º e 30º, e no pós-operatório, teve média de 8,58º, variando entre 3º e 18º (p=0,0001). Nas Figuras 4 e 5, foram observadas as radiografias pré e pósoperatórias que exemplificam a correção. O AVH teve média de 32,86º, no pré-operatório, variando entre 18º e 42º e, no pós-operatório, foi obtido valor médio de 14,11º variando entre 0º e 27º (p=0,0000). Em duas pacientes, observou-se hipercorreção com evolução para hálux varus com valor médio de 11º, variando entre 10º e 12º.

Figura 5 - AIM I-II pós-operatório de 8o. Rev ABTPé. 2011; 5(1): 36-42.

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Avaliação dos resultados da correção cirúrgica de hálux valgo moderado e grave

Quanto ao %SES(6), observou-se no pré-operatório valor médio de 65,76%, variando entre 50 e 75%. No pós-operatório, foi obtido valor médio de 18,4% variando da ausência de desvio (0%) do sesamoide lateral, até 75% (p=0,0000). O comprimento do 1° MTT foi avaliado em todos os pés antes e após a cirurgia com medidas feitas na radiografia em AP com apoio, com o tubo distando aproximadamente 1 m do pé. Foi observado, no pré-operatório, valor médio de 6,03 cm, variando entre 5,1 e 7,8 cm. Esta medida, no pós-operatório, teve média de 6,12 cm, variando entre 5,1 e 7,9 cm (p=0,0002). Foi observado que em nenhum paciente ocorreu encurtamento do primeiro MTT maior que 3 mm, tal encurtamento ocorreu em apenas um paciente, no qual utilizou-se placa de microfragmento sem o calço. A última análise realizada foi o questionário da American Orthopaedic Foot and Ankle Society (AOFAS). Foi encontrada pontuação média pré-operatória de 65,47, variando entre 29 e 85 pontos. No pós-operatório, a média da pontuação foi de 85,97, variando entre 58 e 100 pontos (p=0,0000).

Tabela 2 - Procedimentos associados Procedimentos

Número

%

Osteotomia do 5° MTT – Sponcel

2

22,222

Artrodese do retropé para correção do valgo

2

22,222

Correção de subluxação do 2 PD

3

33,333

Osteotomia de Akin

1

11,111

Queilectomia

1

11,111

o

MTT: metatarso; PD: pododáctilo. Fonte: SAME HMT.

Tabela 3 - Cirurgia primária versus Reoperação Cirurgia

Número

%

Cirurgia primária

43

93,47

Reoperação

03

6,52

Número

%

Sintomas relativos ao material de síntese

6

13,04

Correção insuficiente

6

13,04

Hálux varus

2

4,34

Pseudoartrose

0

0

Deformidade adquirida do 1° MTT

0

0

Encurtamento do 1° MTT maior que 3 mm

1

2,17

Infecção

0

0

Luxação MTT-F 2° PD

1

2,17

Restrição de movimentos da articulação MTT-F

4

8,69

Fratura da cortical lateral

1

2,17

Fonte: SAME HMT.

Tabela 4 - Complicações tardias Complicação

MTT: metatarso; MTT – F: articulação metatarso-falangeana; PD: pododáctilo. Fonte: SAME HMT.

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Foram realizados diversos procedimentos associados (Tabela 2) à correção da deformidade principal, entre eles, dois casos de insuficiência do músculo tibial posterior na fase III, em que foi realizada artrodese do retropé no mesmo tempo cirúrgico. Em três pés, o procedimento em análise foi a segunda cirurgia realizada (reoperação), devido à correção incompleta das deformidades no procedimento original, realizado em outro serviço (Tabela 3). Não ocorreu infecção cirúrgica em nenhum paciente, deformidades em flexão ou extensão do primeiro metatarso(4,11,15). Também não foi observada “soltura” do material de síntese (Tabela 4).

DISCUSSÃO Segundo Salomão et al. (1986), não se pode analisar esta afecção como simples deformidade em valgo do hálux, ou mesmo uma exostose da cabeça do primeiro metatarsal(16). A deformidade do hálux valgo é complexa e associada a múltiplos fatores que podem interferir na fisiopatologia desta doença(1,2,3,10,17,18). A primeira citação de osteotomia do MTT foi realizada em 1881, por Reverdin(17), com osteotomia do colo que produzia algum encurtamento do primeiro metatarso. Desde então, diversas técnicas preconizam as osteotomias como passos importantes nos procedimentos de correção do hálux valgo(3-5,8-19). Na correção do hálux valgo com deformidade moderada e grave, a osteotomia da base do primeiro MTT faz-se necessária para a correção do varismo excessivo deste (sejam elas de cunha de adição medial, cunha de base lateral, Chevron proximal ou cupuliforme), sempre associadas a procedimentos de realinhamento distal com liberação da cápsula lateral e do tendão conjunto. Várias técnicas são descritas na literatura(3-5,8-19).Todas as técnicas de osteotomia apresentam em comum a grande dificuldade de estabilização dos fragmentos ósseos(10,11-14). O desenvolvimento de novas formas de fixação(1,2,3,5,7,12,16,20) possibilitou a utilização dos princípios de antigas técnicas associado ao uso de novos materiais, obtendo fixação rígida e estável e minimizando os riscos de c omplicações(1,2,5,6,7,12,13,16,20). Com a fixação rígida com placa, não houve encurtamento significativo (Tabela 4) e também não foi observado alongamento do primeiro MTT que produzisse aumento de pressão na articulação MTT-F do hálux. Foram evitadas osteotomias duplas no primeiro MTT, minimizando o risco de encurtamento e as metatarsalgias de transferência e, quando necessário, em casos graves, foi realizada a osteotomia de Akin na base da falange proximal e não no mesmo osso(1-3).


Vieira PHS, Gonçalves DGV, Santos FAD, Benevides WA, Figueiró JF

As vantagens observadas com a fixação com placa calço são: estabilidade do sistema, ausência do risco de necrose avascular, possibilidade de alterar sua correção no perioperatório, evitar o encurtamento e as deformidades em flexão ou extensão do primeiro osso metatársico e a manutenção da mobilidade da articulação metatarso-cuneiforme, que foi perdida na cirurgia de Lapidus(1,2,7,10,13). As osteotomias proximais que promovem a correção do varo com risco de encurtamento ósseo podem levar a complicações desastrosas e sintomas de difícil controle. Brodsky(7) observou, em seu estudo, que na baropodometria após a osteotomia em crescente, a elevação do primeiro metatarso leva a uma redução da pressão na cabeça deste osso e no hálux, mas o inverso não é verdadeiro e estudos ainda são necessários para avaliar as mudanças de pressão plantar, pois sua série era pequena. Okuda(17), não observou piora dos resultados, comparando relatos com 1 ou 10 anos de seguimento. O tempo médio de seguimento neste trabalho ainda é pequeno para afirmar superioridade sobre outras técnicas. Diversos relatos na literatura mostram a associação de outros procedimentos para correção de deformidades dos artelhos ou retropé. Nesta série, em dois casos de insuficiência do tendão do tibial posterior, nos quais foi realizada artrodese do retropé o hálux valgo foi corrigido no mesmo tempo cirúrgico; osteotomia de Akin foi realizada no mesmo tempo cirúrgico em um caso; osteotomia de Sponcel no quinto MTT, em dois casos; correção de subluxação do segundo pododáctilo, em dois casos; e em um caso (que já apresentava alterações degenerativas iniciais na articulação MTT-F) foi realizada queilectomia. Segundo Costa et al.(9), o tensionamento excessivo da cápsula, a má redução da articulação e a presença de artrose podem ser as causas da restrição de movimentos também observados neste trabalho em quatro casos. A correção do AIM I – II de 20,91º para 8,58º, ou seja, correção completa (o valor normal é 9º), mostra a eficiência do sistema com calço, dando suporte à cortical medial do primeiro metatarso(1,2,7,13,20). A hipercorreção, levando ao hálux varus, observada em dois casos, é causada também pela liberação excessiva da cápsula lateral e tensionamento maior da cápsula medial(5,16,21). A subluxação dos sesamoides é reflexo do varismo do primeiro metatarso, com desvio da cabeça deste osso do complexo sesamóideo plantar(5,15,22,23). Esta deformidade se denomina “subluxação dos sesamoides”, que, nesta série, teve correção de 65,76 para 18,47% (p=0,0000). A presença de artrose em dois casos que evoluíram com limitação de movimento da articulação metatarso-falangeana

e dor, mostra que na presença de alterações degenerativas, mesmo leves, o resultado do procedimento é comprometido pela presença de dor residual(5). A correção média do ângulo de valgo do hálux de 32,86º, no pré-operatório, para 14,11º, foi excelente, evidenciando correção completa. No cálculo da correção, os dois pacientes portadores de hálux varus foram retirados. A capsuloplastia, segundo Myerson(1), tem grande poder de correção; porém, se tensionada excessivamente é a causa mais frequente do hálux varus. A osteotomia de adição tem por objetivo evitar o encurtamento do primeiro metatarso que é temida complicação. No único caso em ocorreu encurtamento (3 mm), foi utilizada placa de microfragmento sem o calço. Tal observação sugere que somente o enxerto ósseo não é suficiente para manter a correção. Esta é mantida pelo sistema de suporte da placa, e o enxerto funciona apenas como preenchimento do espaço e estimulador biológico da consolidação(1). Na série publicada em agosto de 2009, por Dane(24), observouse ganho de comprimento do primeiro osso metatársico de 2,6 mm. Neste estudo, o ganho médio foi de 0,09 mm. Tal fato pode ser decorrente de imprecisão das medidas radiográficas por posicionamento inadequado do aparelho de radiografias, ou ainda aos primeiros casos, nos quais se utilizou a placa de microfragmento sem calço, alterando o valor médio final. A simples avaliação dos valores conduz à expectativa de que a osteotomia de adição da cunha medial resulte em alongamento absoluto do primeiro metatarso. Entretanto, a análise estatística comprovou não ter ocorrido alteração significativa na comparação entre o pré e o pós-operatório. Muito embora a adição de cunha óssea e placa com calço fosse determinante para o alongamento absoluto, este evento não ocorreu de forma significativa nesta série. Acredita-se ser ainda necessário maior período de observação destes casos, pois recidivas em longo prazo podem acontecer e o maior seguimento desta série é de apenas três anos. Quanto ao material, a principal complicação encontrada foi sintomatologia local (dor e proeminência do material), sendo necessária sua retirada em seis casos (13,04%).

CONCLUSÃO A osteotomia transversa de cunha aberta do primeiro osso metatarsiano, fixada com placa com calço e adição de enxerto, associado aos procedimentos de partes moles, foi eficaz para a correção do hálux valgo moderado e grave.

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Avaliação dos resultados da correção cirúrgica de hálux valgo moderado e grave

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Relato de Caso

Schwannoma plexiforme múltiplo mononeural no nervo tibial: relato de caso e revisão da literatura Multiple mononeural plexiform schwannoma in the posterior tibialis nerve: case report and literature review Fernando Araújo Silva Lopes1, Roberto Zambelli de Almeida Pinto2, Rodrigo Simões Castilho3, Philipe Eduardo Carvalho Maia3

Resumo Paciente masculino, de 70 anos, com quadro de dor retromaleolar medial no pé direito há 4 anos, sem história de trauma. Inicialmente, diagnosticou-se a síndrome do túnel do tarso e, pela ressonância magnética, foram identificadas três tumorações arredondadas no trajeto do nervo tibial e do seu ramo plantar lateral, sendo que a mais proximal se encontrava no túnel do tarso. Ressecados e biopsiados foram diagnosticados por análise histológica como múltiplos schwannomas plexiformes do nervo tibial. O paciente evoluiu com resolução completa dos sintomas. Trata-se de um caso raro na literatura, devido à sua localização e multiplicidade. Em revisão da literatura, não foi encontrada descrição de tal forma da lesão. Descritores: Túnel do tarso; Neurilemoma; Nervo tibial/patologia; Síndrome; Relatos de casos

Abstract A seventy-year-old male patient, with pain in the postero-inferior aspect of the right medial malleolus foot, in the past four years, without trauma history. He was diagnosed with tarsal-tunnel syndrome and the magnetic resonance imaging detected three rounded tumors in the tibialis posterior nerve and its lateral plantar branch, and the upper one was inside the tarsal tunnel. Surgically excised, the histological analysis revealed multiple plexiform schwannomas of the tibial nerve. The patient’s symptoms were completely resolved. This is a rare case in the literature due to its location and multiplicity. In the literature review, no previous descriptions of this type of lesion were found. Keywords: Case reports

Correspondência Fernando Araújo Silva Lopes Avenida Barbacena, 1.018 – salas 1.003/1.004 – Santo Agostinho CEP 30190-131 – Belo Horizonte (MG), Brasil Fone: (31) 3337-5742 Data de recebimento 01/03/2011 Data de aceite 30/03/2011

Tarsal

tunnel;

Neurilemmoma;

Tibial

nerve/pathology;

Syndrome;

Trabalho realizado no Hospital Mater Dei – Belo Horizonte (MG), Brasil. 1 Chefe do Serviço de Ortopedia e Traumatologia – SOT – e do Grupo de Cirurgia do Pé e Tornozelo do Hospital Mater Dei – Belo Horizonte (MG), Brasil. 2 Membro do Grupo de Cirurgia do Pé e Tornozelo do Serviço de Ortopedia e Traumatologia – SOT – do Hospital Mater Dei – Belo Horizonte (MG), Brasil. 3 Residente do Serviço de Ortopedia e Traumatologia do Hospital Mater Dei – Belo Horizonte (MG), Brasil.


Schwannoma plexiforme múltiplo mononeural no nervo tibial: relato de caso e revisão da literatura

INTRODUÇÃO A síndrome do túnel do tarso, descrita em detalhes pela primeira vez por Keck, em 1962(1), é uma síndrome compressiva do nervo tibial ou algum de seus ramos em sua passagem pelo túnel osteofibroso, formado pelo retináculo flexor, que se origina da face posteroinferior do maléolo medial e se insere medialmente no periósteo do calcâneo(2-6), e por onde passam ainda o feixe vásculo-nervoso e os tendões dos músculos tibial posterior, flexor longo dos dedos e flexor longo do hálux(2,3), podendo haver septações fibrosas internas, formando compartimentos(2). O quadro clínico é caracterizado por dor e queimação intermitentes no pé e na região posterior do tornozelo(4-7), edema medial do tornozelo(8), parestesia e disestesia irradiada para a região plantar(5-8), além de alterações motoras em graus variáveis da musculatura intrínseca do pé(7,8). Os sintomas têm início insidioso(8) e, frequentemente, o sinal de Tinel está presente sobre o túnel do tarso(4,7-10). Diversas são as possíveis causas da síndrome: doenças sistêmicas, como diabetes mellitus, artrite reumatoide e espondilite anquilosante(3,4,8), varizes perineurais(2,3), acúmulo de gordura no retináculo flexor(2), cicatrizes póstraumáticas(3,7), tenossinovites no retináculo(2), deformidade em valgo do retropé(2-4,7,8), gânglios(4,6,7), presença de músculos ou tendões acessórios(3,7,8), lesão direta do nervo tibial(8), medicamentos(8), coalizão tarsal(7,6), fraturas(4,8), entre outras. A compressão por um schwannoma é extremamente rara(26,11,12) e foi descrita pela primeira vez em 1977(2,3). O relato

Figura 1 - Imagens da ressonância magnética em densidade de prótons, com supressão de gordura no plano sagital, mostrando três lesões expansivas, ovaladas, hiperintensas, homogêneas, no trajeto do nervo tibial posterior, retro e inframaleolares.

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Rev ABTPé. 2011; 5(1): 43-6.

da presença de múltiplos schwannomas da forma plexiforme em um mesmo nervo não foi encontrado em revisão da literatura. Exames complementares, como eletroneuromiografia (ENMG) e ressonância magnética, auxiliam no diagnóstico das compressões do nervo tibial(3,4,7-10,12).

RELATO DE CASO Paciente do sexo masculino, 70 anos, com quadro de dor em ambos os pés, pior ao lado direito, há 4 anos, com piora progressiva nos últimos 3 meses. O paciente procurou atendimento médico após notar “caroço” sensível ao toque na região posteromedial do tornozelo direito. Não havia história de trauma, e o paciente negava comorbidades clínicas. Ao exame clínico do membro inferior direito, apresentava aumento de volume localizado no túnel do tarso, com sinal de Tinel positivo, irradiando para a face plantar lateral do pé. Os pulsos eram palpáveis, amplos, cheios e rítmicos. Não havia déficit motor ou sensitivo, nem deformidades visíveis. No membro inferior esquerdo, o exame foi normal, com Tinel negativo. As hipóteses diagnósticas levantadas foram compressão ou tumor no túnel do tarso. Portanto, Eletroneuromiografia (ENMG) dos membros inferiores, radiografias e ressonância magnética do tornozelo e pé direitos foram solicitadas. O exame de ressonância magnética mostrou três tumorações grandes no nervo tibial (Figura 1). Diagnosticou-se tumor múltiplo do nervo periférico à direita e indicamos tratamento cirúrgico. Sob raquianestesia e sedação, foi realizado acesso medial sobre o túnel do tarso direito (Figura 2), e as três lesões ovaladas foram completamente ressecadas, sendo duas no tronco principal do nervo tibial e uma no ramo plantar lateral, medindo respectivamente 2,0, 2,0 e 1,0 cm, todas sem invasão das fibras nervosas. Este fato foi observado durante a microneurólise, sob magnificação com lupa, o que permitiu a preservação total do nervo tibial. O conteúdo macroscópico das lesões apresentava aspecto de cebola, bem delimitado e encapsulado. Ao exame anatomopatológico das lesões, foi diagnosticado schwannoma plexiforme múltiplo com padrão celular Antoni A, com arranjo celular em paliçadas e presença de corpos de Verocay (Figura 3). O paciente evoluiu com discreto déficit motor de abdução do quinto artelho no pós-operatório imediato, com resolução completa após quatro semanas. Foi iniciado tratamento medicamentoso pós-operatório imediato com Gabapentina, na dose de 800 mg/dia, divididos em 2 doses diárias.


Lopes FAS, Pinto RZA, Castilho RS, Maia PEC

Figura 2 - Aspecto intraoperatório do tumor in situ (A) e após a ressecção (B), observando-se a integridade do tubo neural.

A

B

Figura 3 - Cortes das lesões ressecadas coradas com hematoxilina-eosina, mostrando: (A) áreas hipocelulares com vasos hialinizados e (B) crescimento plexiforme de células fusiformes por vezes com corpúsculos de Verocay, característicos do Scwhannoma. Atualmente, com seguimento de 14 meses, está em uso da Gabapentina a 300 mg/dia, encontra-se sem queixas, sem déficit ou limitação das suas atividades cotidianas e satisfeito com o resultado da cirurgia.

DISCUSSÃO O schwannoma, ou neurilemoma(12), é uma lesão benigna(3,4,9,10-13), geralmente solitária, encapsulada e bem delimitada, originada das células da bainha neural, caracterizada por crescimento insidioso e não-invasão das fibras nervosas(4,9,11-15). Apresenta mobilidade no plano transverso ao trajeto das fibras nervosas, mas não no plano longitudinal(9-11). Ocorre nervos periféricos(9,13) como lesões solitárias, apesar de haver relatos de multiplicidade(11,13). É incomum nas mãos e nos pés(9,12), e mais rara ainda como causa de síndrome do túnel do tarso(2-6,11,12) . Lesões múltiplas foram raramente observadas em nervos periféricos, e quando ocorrem estão principalmente associadas com neurofibromatose(10,13). O tipo plexiforme é uma variante

ainda mais rara, com apenas 5% de todos os schwannomas(16). Na presente revisão da literatura, não há relato conhecido do schwannoma múltiplo do nervo tibial. Seu quadro clínico inclui dor e edema locais, parestesia e disestesia no território do nervo envolvido(9,11,14,15), sinal de Tinel geralmente positivo(4,7-10), e pode cursar com déficit motor quando o tumor está confinado(9), o que é uma situação rara na literatura(2-6,11). O diagnóstico da síndrome do túnel do tarso é baseado nos achados clínicos(4,7,8,14,16,17) e deve ser suspeitado quando o sinal de Tinel é positivo. A síndrome deve ser investigada com a realização de exames, como a ENMG, que pode mostrar alterações na condução elétrica(3,4,7,8), na qual o atraso na condução do impulso maior que 6,1 ms para o nervo plantar medial e 6,7 ms para o nervo plantar lateral são diagnósticos(3,4). Este exame, entretanto, pode estar normal mesmo na presença de compressão(4). A ressonância magnética é o exame de escolha para a identificação da localização e tamanho do schwannoma(4,9,10,14,15), Rev ABTPé. 2011; 5(1): 43-6.

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Schwannoma plexiforme múltiplo mononeural no nervo tibial: relato de caso e revisão da literatura

evidenciando massa capsulada bem circunscrita, sem edema regional e com sinal heterogêneo(9). Na frequência ponderada em T1, apresenta sinal igual ou levemente mais intenso que o músculo, e em T2 pode ser visto um halo periférico hiperintenso com baixa intensidade central(10). Histologicamente, o schwannoma é formado por elementos organizados: células Antoni A, com núcleos fusiformes ou ovalados, paralelos, com arranjo típico em paliçadas; células Antoni B, em que há grande quantidade de estroma mixoide, células esparsas e pode conter espaços císticos; corpos de Verocay, formações celulares densas, organoides, compostas por células tipo Antoni A(3,10-13). O principal diagnóstico diferencial do schwannoma é o neurofibroma, que também é um tumor de bainha neural, porém muito associado com a neurofibromatose, e possui características histopatológicas diferentes, podendo sofrer malignização(10,11,13). Por este motivo, o exame anatomopatológico deve ser sempre realizado(14). A síndrome do túnel do tarso também deve ser diferenciada de compressões radiculares na coluna lombossacra, das raízes L5 e S1, especialmente(15,17).

Alguns autores sugerem o tratamento clínico da síndrome do túnel do tarso como alternativa para a resolução dos sintomas neuríticos(7,17), mas, na persistência dos sintomas e com exames complementares confirmando a compressão mecânica, a exploração cirúrgica deve ser indicada(5,6,11,12,15). O schwannoma, quando presente, deve ser totalmente ressecado, sem agressão às fibras nervosas(9,11-13). Pode haver recidiva se a ressecção for inadequada(12). No caso apresentado, foi realizado acesso medial amplo sobre o túnel do tarso e os três nódulos foram cuidadosamente ressecados, sendo o mais proximal dentro do túnel do tarso. O paciente evoluiu com remissão completa da sintomatologia. Atualmente, 14 meses após a cirurgia, o paciente se encontra assintomático, sem recidiva de qualquer tumoração ou déficit sensitivo. Entretanto, segundo Mendeszoon et al., nem sempre a resolução é completa(14). Alguns autores ressaltam a importância da suspeita clínica da lesão no paciente com sintomas neuropáticos do nervo tibial e Tinel positivo, para que seja realizada a propedêutica adequada e a ressecção com rapidez, o que melhora o prognóstico(5,9,14,17).

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Relato de Caso

Osteoma osteoide subperiosteal do segundo metatarsal: relato de caso Second metatarsal subperiosteal osteoide osteoma: case report Sérgio Artur Manfredini Vianna1, André Francisco Gomes2, Thiago Kitanishi3, Bernardo Ferreira da Luz3, João Luiz Vieira da Silva4

Resumo Os autores relatam um caso de osteoma osteoide subperiosteal justa-articular proximal e plantar do segundo metatarsal em paciente adulto que apresentava dor progressiva na fase de apoio, e dor noturna, sendo necessário o uso de muletas para deambular. Enfatizam a importância do exame físico e a orientação ao imaginologista para a direção correta do local do exame. Descritores: Osteoma osteoide/diagnóstico; Osteoma osteoide/cirurgia; Ossos do pé; Relatos de casos

Abstract The authors present a case of a man with osteoid osteoma subperiosteal juxta-articular affecting the proximal epiphysis of second metatarsal of the right foot. Severe pain and incapacity to walk without crutch. The authors discuss the importance of the physical examination to direct the CT scanning. Keywords: Osteoma, osteoid/diagnosis; Osteoma, osteoid/surgery; Foot bones; Case reports

Correspondência Sérgio Artur Manfredini Vianna Hospital de Clínicas Rua General Carneiro, 181, 6o andar CEP 80060-900 – Curitiba (PR), Brasil Fone: (41) 3223-8595/9929-6062 E-mail: viannape@gmail.com Data de recebimento 27/2/11 Data de aceite 13/4/11

Trabalho realizado no Departamento de Cirurgia, Disciplina de Ortopedia e Traumatologia da Universidade Federal do Paraná – UFPR – Curitiba (PR), Brasil. 1 Ortopedista; Coordenador do Serviço de Medicina e Cirurgia do Tornozelo e Pé da Universidade Federal do Paraná – UFPR – Curitiba (PR), Brasil. 2 Radiologista do Serviço de Diagnóstico Avançado por Imagem – DAPI – Curitiba (PR), Brasil; Médico Voluntário no Hospital de Clínicas de Curitiba – Curitiba (PR), Brasil. 3 Residente de segundo ano do Serviço de Ortopedia e Traumatologia da Universidade Federal do Paraná – UFPR – Curitiba (PR), Brasil. 4 Ortopedista; Membro do Curso de Especialização em Traumatologia Esportiva e Artroscopia da Universidade Federal do Paraná e Serviço de Medicina e Cirurgia do Tornozelo e Pé – UFPR – Curitiba (PR), Brasil.


Osteoma osteoide subperiosteal do segundo metatarsal: relato de caso

INTRODUÇÃO O osteoma osteoide é uma lesão óssea osteoblástica predominantemente benigna e ativa (estádio B2 Enneking)1, com bordos bem definidos, que pode conter uma zona periférica reativa de neoformação óssea. Apresenta tecido celular muito vascularizado e tecido osteoide imaturo. É doença autolimitada, mas pode apresentar dor intensa na fase ativa. Apresenta tendência de se tornar inativa com a evolução (estádio B1). Sua localização pode der na cortical interna, médio cortical, ou subperiosteal sem processo reacional cortical como no presente caso. Radiologicamente pequena, apresenta frequentemente um nidus hipervascular. O nidus, quando na localização cortical interna ou médio cortical, é nutrido por arteríolas dilatadas. Na localização justa-articular e intra-articular, pode apresentar sinais e sintomas de sinovite. O diagnóstico diferencial deve ser feito com osteomielite subaguda e condroblastoma.

RELATO DE CASO Paciente do sexo masculino, 38 anos de idade, há 2 anos apresentando dor no pé direito, na região tarso metatarsica central de caráter progressivo e finalmente com incapacidade de apoiar o pé ao solo. Inicialmente, a dor foi controlada com uso de anti-inflamatórios não hormonais (AINH), sendo em seguida necessário o uso de medicação opioide fraca e droga adjuvante, porém sem remissão completa da dor. Indicou a dor na Escala Analógica Visual (descritores de 0 a 10) como sendo de intensidade 8-9. No exame físico, foi constatado edema dorsal do pé e exacerbação da dor na manobra de mobilização do segundo metatarsal, em seu segmento proximal (articulação cuneometatarsica). Esse sintoma e sua localização clínica levou o examinador a solicitar o exame de tomografia axial

Figura 1 - Lesão osteo-hipertrófica irregular e justa-articular/ subperiosteal na face plantar proximal de M2 (setas).

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computadorizada (TAC), que foi processada em aparelho com multidetectores de 64 canais e com reconstrução no plano sagital, o que possibilitou a evidência da lesão tumoral na face plantar proximal do segundo metatarsal – M2 (Figura 1). Na consulta inicial, a ressonância magnética e o raio X do pé direito, trazidos pelo paciente, não evidenciaram, conclusivamente a lesão. Deambulava com auxílio de muletas e bota imobilizadora removível. Levado ao centro cirúrgico, foi ressecado o segmento proximal do segundo metatarsal direito, com desarticulação cuneometatarsica e osteotomia transversa diafisária. Após retirada da lesão tumoral (Figura 2), foi recolocado o fragmento proximal em seu leito, realizada artrodese cuneometatarsica e estabilizado com placa e parafusos (Figura 3). O exame anatomopatológico mostra aumento vascular, tecido ósseo e nidus (Figura 4). Os sintomas cederam completamente após o terceiro dia de pós-operatório.

DISCUSSÃO Jaffe1 define o osteoma osteoide como um tumor osteoblástico benigno formado de osso osteoide e atípico. O osteoma osteoide na localização justa-articular e subperiosteal causa inflamação local. Pela proximidade articular do tumor, a sinovite é frequentemente encontrada, e a mobilidade articular exacerba a dor. Campanacci et al.2,3 relataram cem casos de osteoma osteoide, sendo encontrados no pé somente quatro casos, no talo. Setenta e três casos eram do sexo masculino. Shereff et al.4 relataram 10 casos no pé, com idade entre 7 e 71 anos. Sete tinham edema dorsal, dor noturna e durante o apoio do pé; seis eram masculinos; três tinham diagnóstico de osteomielite; três casos de sinovite crônica inespecífica, um caso de entorse de tornozelo, um caso de exostose e dois casos sem hipótese diagnóstica. Dois casos foram encontrados no primeiro e segundo metatarsal. Liu et al.5 descreveram o sinal da cavidade vascular (dilatada). A presença de dilatação vascular detectada pela TAC ou corte anatomopatólogico é altamente específica para o osteoma osteoide. Kaiser et al.6 não acharam ser a forma subperiosteal rara e referiram ser possível a lesão subperiosteal evoluir aparentando ser intracortical. Jaffe e Lichtenstein7 relataram no caso n.° 8 o tumor periosteal na falange proximal do quarto dedo da mão esquerda lado radial, mas sem a presença de dor, no qual o diagnóstico inicial foi de osteocondroma. Pisani et al.8 relataram nove casos no pé, sendo seis na região dorsal do talo, um na tíbia e um na tróclea do talo, ambos na região subcondral. Sinovite e dor à mobilização articular foram encontrados


Vianna SAM, Gomes AF, Kitanishi T, Luz BF, Silva JLV

A Figura 3 - Síntese óssea após exérese do tumor.

B Figura 2 - Ressecção proximal de M2. Presença de osso cortical diafisário normal e subjacente. Tumor com visão frontal (A) e perfil (B). em todos os casos e oito casos eram masculinos. Prado et al.9 relataram dois casos que apresentavam sinais e sintomas semelhantes, um osteoma osteoide e outro osteoblastoma, ambos intra-articulares, os quais foram ressecados por meio de artroscopia. No antepé, relataram um caso encontrado em falange distal do terceiro dedo8-10. Alexandre et al. usaram trefina orientada por TAC para atingir o nidus e refere ausência de recidiva, em nove casos11. Scarfi et al., do Centro Traumatologico Ortopedico di Firenze (Universidade de Firenze), relataram dois casos que simulam síndrome do seio do tarso, pela presença de osteoma osteoide na articulação subtalar justa-articular12.

Figura 4 - Osteoma osteoide, tecido ósseo e nidus.

CONCLUSÃO O sintoma de dor progressiva no pé, na ausência de trauma, e que não cede com o tratamento clínico usual, podendo haver sinais de sinovite, ou síndrome do seio do tarso, deve levar o examinador a incluir como hipótese diagnóstica o tumor osteoma osteoide. O exame físico e os sinais e sintomas topográficos encontrados devem servir de orientação no direcionamento dos exames de imagem. A utilização da TAC é recomendável na visualização e na pesquisa desse tumor. O osteoma osteoide é mais encontrado no sexo masculino, como o caso relatado.

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Comentário Marcelo Pires Prado O quadro clínico do osteoma osteoide muitas vezes não é evidente, devendo este diagnóstico ser lembrado em situações de dor no pé, sem causa aparente, em locais não habituais e nenhum sinal característico ou expressivo. Essa patologia tem, portanto, de ser lembrada como possível diagnóstico diferencial em inúmeras situações de indefinição. Os recursos de imagem são fundamentais para a confirmação da suspeita diagnóstica, localização do nidus e estadiamento da lesão, úteis na escolha da tática cirúrgica. O quadro radiográfico pode não ser o classicamente descrito, como de uma área lítica circundada por reação esclerótica. Nesta situação, a melhor definição de imagem proporcionada pela ressonância magnética vai evidenciar a alteração inflamatória intensa que circunda o nidus. Em raras circunstâncias, há a possibilidade de ocorrer dúvida e não se poder firmar o diagnóstico específico de osteoma osteoide na ressonância magnética, o que, provavelmente, foi citado neste

10. Prado MP, Mendes AAM, Amodio DT. Osteoma osteoide da falange distal do terceiro dedo do pé: relato de caso. Rev ABTEPé. 2010;4(2):124-7. 11. Alexandre D, Rios AR, Tarrago RP, Oliveira GK, Garzella MM, Oliveira RK. Excisão de osteoma osteóide por trefina orientada pela tomografia computadorizada: avaliação preliminar. Rev Bras Ortop. 1997;32(5):396-400. 12. Scarfì G, Veneziani C, D’Orazio P. Sinus tarsi syndrome caused by osteoid osteoma: A report of two cases. Foot Ankle Surg. 2006;12(3):157-60.

artigo. A tomografia computadorizada passa a ser o método de maior acurácia, pois é sensível, mesmo na presença de pequenas áreas líticas (nidus) localizadas na periferia da cortical óssea. Obviamente, a qualidade dos exames deve ser de excelência para permitir a visão das lesões mesmo em recônditos, desde que o radiologista tenha sido advertido sobre este diagnóstico de presunção. O tratamento clássico dessa patologia é a remoção do nidus(1), o que resulta na solução dos sintomas, porém esse procedimento pode ser dificultado pela localização da lesão. A agressão cirúrgica pode ser excessiva, como foi exemplificado neste relato. Uma alternativa é a utilização da radiofrequência guiada por tomografia para se realizar a eletrocoagulação sem maior agressão ao tecido em redor. Ao invés de uma técnica cirúrgica não convencional que exige via de acesso extensa, é recomendável buscar-se outra possibilidade no restrito arsenal terapêutico para tratamento do osteoma osteoide. Mestre; Especialista em Cirurgia do Pé e Tornozelo no Serviço de Ortopedia e Medicina do Esporte do Hospital do Coração – HCor; Médico do Hospital Israelita Albert Einstein – HIAE – São Paulo (SP), Brasil.

Referência 1. Prado MP, Mendes AA, Amodio DT. Tumores ósseos benignos subperiosteais do colo do tálus ressecados artroscopicamente: relatos de caso. einstein. 2010;8(3 Pt 1):354-7.

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Revista ABTPé 5.1 jan/jun 2011  
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