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ISSN 1981-772X

Revista ABTPé Rev ABTPé v. 3, n. 1, p. 1-56, jan/jun 2009 Editor Chefe Antonio Egydio de Carvalho Jr. (São Paulo, SP) Editor Científico Caio Augusto de Souza Nery (São Paulo, SP) Editores Associados Augusto César Monteiro (São Paulo, SP) Jorge Mitsuo Mizusaki (São Paulo, SP) Sergio Eduardo Vianna (Rio de Janeiro, RJ) Conselho Executivo Nelson Astur Filho (São Paulo, SP) João de Carvalho Neto (São Paulo, SP)

Conselho Editorial Manlio Mario Marco Napoli (São Paulo, SP) Osny Salomão (São Paulo, SP) Egon Erich Henning (Novo Hamburgo, RS) Sérgio Bruschini (São Paulo, SP) Roberto Atíllio Lima Santin (São Paulo, SP)

Corpo de Revisores Antônio Augusto Couto de Magalhães (São Paulo, SP) Antônio César Mezêncio da Silveira (Belo Horizonte, MG) Antônio Francisco Ruaro (Umuarama, PR) Arnaldo Papavero (São Paulo, SP) Carlos Fontoura Filho (Uberaba, MG) Cibele Ramos Réssio (São Paulo, SP) Cíntia Kelly Bittar (Campinas, SP) Davi de Podestá Haje (Brasília, DF) Décio Cerqueira de Moraes Filho (Marília, SP) Edegmar Nunes Costa (Goiânia, GO) Fábio Batista (São Paulo, SP) Francisco Mateus João (Manaus, AM) Gildásio de Cerqueira Daltro (Salvador, BA) Helencar Ignácio (São José do Rio Preto, SP)

João Fernando Saraiva (Passo Fundo, RS) João Luiz Vieira da Silva (Curitiba, PR) Jorge Eduardo de Schoucair Jambeiro (Salvador, BA) José Felipe Marion Alloza (São Paulo, SP) José Vicente Pansini (Curitiba, PR) Kelly Cristina Stéfani (São Paulo, SP) Luiz Antonio Chaves Carvalho (Porto Alegre, RS) Luiz Carlos Ribeiro Lara (Caçapava, SP) Luiz Eduardo Cardoso Amorim (Rio de Janeiro, RJ) Luiz Sérgio Martins Pimenta (São Paulo, SP) Marcelo Pires Prado (São Paulo, SP) Márcio Passini Gonçalves de Souza (São Paulo, SP) Marco Antonio Rocha Afonso (Fortaleza, CE) Marco Túlio Costa (São Paulo, SP)

Marcos de Andrade Corsato (São Paulo, SP) Mário Kuhn Adames (Florianópolis, SC) Marta Imamura (São Paulo, SP) Paulo César de César (Porto Alegre, RS) Renato do Amaral Masagão (São Paulo, SP) Ricardo Cardenuto Ferreira (São Paulo, SP) Ricardo Malaquias de Miranda (Belo Horizonte, MG) Rui dos Santos Barroco (São Paulo, SP) Sérgio Rodrigues Tírico (São Paulo, SP) Sidney Silva de Paula (Curitiba, PR) Túlio Diniz Fernandes (São Paulo, SP) Verônica Fernandes Vianna (Rio de Janeiro, RJ) Wilson Roberto Rossi (Campinas, SP)


Expediente Revista ABTPé, ISSN 1981-772X é uma publicação oficial da Associação Brasileira de Medicina e Cirurgia do Tornozelo e Pé. A responsabilidade por conceitos emitidos nos artigos é de inteira responsabilidade de seus autores. Permitida a reprodução total ou parcial dos artigos, desde que mencionada a fonte.

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Presidente: Nelson Astur Filho (São Paulo, SP) Vice-presidente: Edegmar Nunes Costa (Goiânia, GO) 1º Secretário: João de Carvalho Neto (São Paulo, SP) 2º Secretário: Gustavo Ghedini (Santos, SP) 1º Tesoureiro: Marco Túlio Costa (São Paulo, SP) 2º Tesoureiro: Luiz Eduardo Cardoso Amorim (Rio de Janeiro, RJ) Dir. Educação Continuada: Augusto César Monteiro (São Paulo, SP) Dir. Ensino e Treinamento: Ricardo Cardenuto Ferreira (São Paulo, SP) Dir. Ética e Defesa Profissional: Augusto Braga dos Santos (Goiânia, GO) Conselho Fiscal: Sergio Eduardo Vianna (Rio de Janeiro, RJ) Jorge Mitsuo Mizusaki (São Paulo, SP) Jardélio Mendes Torres (Belo Horizonte, MG) Ângelo Cortês de Oliveira (Recife, PE) Helencar Ignácio (São José do Rio Preto, SP) Fábio Batista (São Paulo, SP) Diretoria de Informática: Marco Túlio Costa (São Paulo, SP) Diretoria Social: Arnaldo Papavero (São Paulo, SP) Júlio César Falaschi Costa (Poços de Caldas, MG) Ricardo Salomão (São Paulo, SP)

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Secretaria Executiva

Assessoria Técnica

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Edna Terezinha Rother Maria Elisa Rangel Braga

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Sumário

ISSN 1981-772X

Associação Brasileira de Medicina e Cirurgia do Tornozelo e Pé

Rev ABTPé v. 3, n. 1, p. 1-56, jan/jun 2009

Revista ABTPé

Editorial “Clássico” - “Paradigma” Antonio Egydio de Carvalho Jr.

1

Artigo Especial Turf toe injuries and traumatic hallux valgus in the athlete Lesões do tipo “turf toe” e hálux valgo traumático no atleta

2

Jeremy J. McCormick, Robert B. Anderson

Osteotomia cuneiforme do calcâneo para correção do pé plano inveterado: resultados preliminares Calcaneal osteotomy for correction of relapsed flat-foot: early results

11

Manlio Napoli

Reprint de: Napoli, M. Osteotomia cuneiforme do calcâneo para correção do pé plano inveterado: resultados preliminares Rev Paul Med. 1971;77:213-24 (Com autorização do editor e autor)

Artigos Originais Tratamento das fraturas articulares do calcâneo: avaliação dos resultados Treatment of intra-articular calcaneal fractures: evaluation of results

22

Luiz Carlos Ribeiro Lara, Nelson Franco Filho, Delmo João Montesi Neto, Carlos Alberto Macedo Filho, Fabiano Fernandes Chagas, Luiz Augusto Rainere Bicudo

Técnica minimamente invasiva para tratamento cirúrgico do hálux valgo: avaliação clínica e radiográfica preliminar

29

The minimally invasive hallux valgus correction: a preliminary clinical and radiographic evaluation João Luiz Vieira da Silva, Pedro Regianni Anzuatégui, Bruno Arnaldo Bonacin Moura, Luiz Fernando Bonaroski, José Tarsio de Campos Filho, Sérgio Arthur Manfredinni Vianna

Avaliação etiológica da dor crônica após entorse do tornozelo Etiologic evaluating of chronic pain after ankle sprain João Luiz Vieira da Silva, Leandro de Albuquerque Schulhan, Bruno Arnaldo Bonacin Moura, Luiz Fernando Bonaroski, José Tarsio de Campos Filho, Sérgio Arthur Manfredinni Vianna

36


41

Hálux valgo em homens: demografia, etiologia e radiologia comparativas Hallux valgus in men: demography, etiology and comparative radiographic Caio Nery, Flávio José Ballerini, Silvia Iovine Kobata

Relato de Caso

48

Sarcoma sinovial: uma condição rara como síndrome do túnel do tarso Synovial sarcoma: an unusual presentation as tarsal tunnel syndrome Jorge Mizusaki, Hélio Ishihara, Sérgio Damião Prata, Silvia Iovine Kobata

Obituário

52

Obituary for Nathaniel Gould, MD John S Gould


Instruções aos Autores A Revista ABTPé (ISSN 1981-772X) é o órgão oficial de divulgação científica da Associação Brasileira de Medicina e Cirurgia do Tornozelo e Pé, publicada semestralmente nos meses de julho e dezembro, com o objetivo de divulgar trabalhos sobre temas de Medicina e Cirurgia do Pé e áreas correlatas. Todos os trabalhos enviados à Revista serão submetidos à avaliação pelos pares (peer review) por pelo menos dois revisores. A aceitação será feita com base na originalidade, significância e contribuição científica. Os revisores farão comentários gerais sobre o trabalho e informarão se o mesmo deve ser publicado, corrigido segundo as recomendações ou rejeitado. Em caso de discordância entre os avaliadores, poderá ser solicitada uma nova opinião. Quando forem sugeridas modificações, as mesmas serão encaminhadas ao autor principal que deverá devolver o manuscrito corrigido em até 60 dias. Em seguida, será devolvida aos mesmos revisores para verificarem se as exigências foram satisfeitas. Em casos excepcionais, quando o assunto do manuscrito assim o exigir, o Editor chefe poderá solicitar que a avaliação seja feita por um profissional que não conste da relação dos Editores e do Conselho Editorial. Após este processo de revisões, o Editor chefe encaminhará para publicação, os manuscritos aprovados. A decisão sobre a aceitação do artigo para publicação ocorrerá, sempre que possível, no prazo de 120 dias a partir da data de seu recebimento. Uma vez aceito para publicação, uma prova do artigo editorado (formato PDF) será enviada ao autor correspondente para sua avaliação e aprovação definitiva. Cabe ao Corpo Editorial classificar os trabalhos nas categorias aceitas pela revista, podendo sugerir trocas e modificações nos textos, desde que não se altere o conteúdo científico, com a devida concordância do autor. As afirmações e informações expressas nos artigos publicados na Revista são de inteira responsabilidade dos autores e seus colaboradores. As normas para publicação da revista estão de acordo com Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals, de fevereiro de 2006, preparado pelo International Committee of Medical Journal Editors (ICMJE), disponível em: http://www.icmje.org/. A revista recebe para publicação: editoriais, artigos originais, artigos de revisão, ponto de vista, relato de caso, comunicação breve, carta ao editor, imagem, ciência & tecnologia e artigo especial.

Editorial – Refere-se a assuntos selecionados em cada número da revista pela sua importância para a comunidade científica. Geralmente, são redigidos pelo Editor chefe ou encomendados a especialistas de destaque na área de interesse. Artigo Original – Estão incluídos aqui, estudos controlados e randomizados, estudos observacionais, registros, bem como pesquisa básica com animais de experimentação. Os artigos originais devem conter, obrigatoriamente, as seguintes seções: Introdução, Métodos, Resultados, Discussão, Conclusões, Referências, Resumo e Abstract. O número de referências não deve exceder quarenta. Artigo de Revisão (a convite ou a critério do Editor) – Avaliações críticas e ordenadas da literatura de temas de importância clínica. A convite do Corpo Editorial, assunto de interesse para os leitores, será solicitada para renomado Especialista. A Revista ABTPé também aceita artigos de revisão enviados pela comunidade científica. As Referências especificamente desses artigos devem ser atuais, preferencialmente publicadas nos últimos dez anos, em número máximo de quarenta referências. Artigo de Reflexão – É a apresentação de um artigo relevante publicado na especialidade. Especialistas são convidados, pelo Editor, para comentar a respeito do referido artigo, seus pontos positivos e negativos, metodológicos, conceituais, sua aplicabilidade clínica e relevância. Devem apresentar no máximo dez referências. Relato ou estudo de Caso – Descrição de casos envolvendo pacientes, ou situações singulares, doenças raras ou nunca descritas, assim como formas inovadoras de diagnóstico ou tratamento. O texto em questão aborda os aspectos relevantes que devem ser comparados com os disponíveis na literatura não ultrapassando dez referências. Comunicação Breve – Pequenas experiências que tenham caráter de originalidade. Carta ao Editor – Diálogo Científico e Comentários – Devem comentar, discutir ou criticar artigos publicados na própria Revista, ou versar sobre outros temas de interesse geral. É possível uma resposta dos autores do artigo em questão que será publicada junto à carta. Artigo Especial (a convite do editor) – Artigos não classificáveis nas categorias anteriormente descritas, mas considerados relevantes na especialidade pelo Conselho Editorial. A Revista ABTPé dará prioridade de publicação aos artigos classificados como originais. Os artigos poderão ser escritos em Português, Inglês, Espanhol e serão publicados na versão impressa, na língua original que


o manuscrito foi enviado, podendo ser disponibilizados também na versão eletrônica através do site, assim como em outros meios eletrônicos que surjam no futuro, sendo que essas publicações já implicam na anuência prévia dos autores. Requisitos técnicos Pesquisa com seres humanos e animais Os autores devem, na seção Métodos, informar se a pesquisa foi aprovada pela Comissão de Ética em Pesquisa de sua Instituição, em consoante à Declaração de Helsinki. Nos trabalhos experimentais envolvendo animais, as normas estabelecidas no “Guide for the Care and Use of Laboratory Animals” (lnstitute of Laboratory Animal Resources, National Academy of Sciences, Washington, O.C., 1996) e os Princípios éticos na experimentação animal do Colégio Brasileiro de Experimentação Animal (COBEA) devem ser respeitados. Os trabalhos de pesquisas que envolvem seres humanos devem ser encaminhados juntamente com uma cópia do “Termo de Consentimento Livre e Informado” Direitos autorais Os autores dos manuscritos aprovados deverão encaminhar, previamente à publicação, declaração escrita e assinada por todos os co-autores de transferência de direitos autorais e de responsabilidade pelo envio da publicação, seguintes termos: “O(s) autor(es) abaixo assinado(s) transfere(m) todos os direitos autorais do manuscrito (título do artigo) à Revista ABTPé. O(s) signatário(s) garante(m) que o artigo é original, que não infringe os direitos autorais ou qualquer outro direito de propriedade de terceiros, que não foi enviado para publicação em nenhuma outra revista e que não foi publicado anteriormente. O(s) autor(es) confirma(m) que a versão final do manuscrito foi revisada e aprovada por ele(s)”. Todos os manuscritos publicados tornam-se propriedade permanente da Revista ABTPé e podem ser publicados com o consentimento por escrito do editor. Critérios de Autoria Sugerimos que sejam adotados os critérios de autoria dos artigos segundo as recomendações do ICMJE. Assim, apenas aquelas pessoas que contribuíram diretamente para o conteúdo intelectual do trabalho devem ser listadas como autores. Os autores devem satisfazer a todos os seguintes critérios, de forma a poderem ter responsabilidade pública pelo conteúdo do trabalho:

x

• ter concebido e planejado as atividades que levaram ao trabalho ou Interpretado os resultados a que ele chegou, ou ambos; • ter escrito o trabalho ou revisado as versões sucessivas e participado no processo de revisão; • ter aprovado a versão final. Exercer posição de chefia administrativa, contribuir com pacientes e coletar e agrupar dados, embora importantes para a pesquisa, não são critérios para autoria. Outras pessoas que tenham feito contribuições substanciais e diretas ao trabalho, mas que não possam ser consideradas autores, podem ser citadas na seção Agradecimentos. Conflitos de Interesse Quando existe alguma relação entre os autores e qualquer entidade pública ou privada que pode derivar algum conflito de interesse, esta possibilidade deve ser comunicada em carta a parte para o Editor, que garantirá a confidencialidade da declaração; Reprint Com base nas normas adotadas do ICMJE – a publicação secundária devido a muitas outras razões, na mesma língua ou em outra língua, especialmente em outros países, é justificável e pode ser benéfica, desde que as condições descritas no editorial sejam preenchidas. Preparo do Manuscrito Primeira página Identificação. Título do trabalho de maneira concisa e descritiva, em português e inglês. Nome completo, sem abreviações, de todos os autores, titulação acadêmica e instituição a que pertencem por extenso, endereço completo, inclusive telefone, fax e e-mail do autor principal, data do envio e órgão financiador da pesquisa, se houver. Se o trabalho foi apresentado em congresso ou é parte de uma tese ou dissertação, deve ser mencionado o nome do congresso, local e data da apresentação ou instituição e data da defesa da tese. Segunda página: Resumo/Abstract. Deve ser estruturado contendo: Objetivo, Métodos, Resultados, Conclusões/Objective, Methods, Results, Conclusions). Deve conter informações facilmente compreendidas sem necessidade de recorrer-se ao texto. O verbo deve ser apresentado no passado para os resultados, e no presente para generalização. Utilizar sempre que possível número em lugar


de percentagem. Não usar: os autores apresentam, os achados são apresentados, ou o tratamento é discutido, e semelhantes. O resumo de artigo original, deve ter no máximo 250 palavras. O resumo de artigo de revisão deve ter no máximo de 250 palavras e apresentar os principais conceitos contidos no texto. O resumo de relato de caso, com o máximo de 100 palavras, deve mostrar a originalidade do caso e seus aspectos clínicos, laboratoriais diagnósticos e terapêuticos mais importantes. Também devem ser incluídos no mínimo 3 descritores ou palavras chave com a respectiva tradução para o inglês: Keywords. Esses descritores podem ser consultados nos endereços eletrônicos: http://decs.bvs.br/ que contém termos em português, espanhol ou inglês, ou http://www. nlm.nih.gov/mesh, para termos somente em inglês. Terceira página Texto: Para os artigos originais e de pesquisa, o manuscrito deve ser conter: Introdução, Métodos, Resultados e Discussão e Referências. Para os Relatos de casos, o manuscrito deve conter: uma breve Introdução, Descrição do Caso, Discussão e Referências. Os demais tipos de manuscrito, seguem a estrutura temática proposta pelo autor. Citações no texto Em todas as categorias de Manuscrito, as citações no texto devem ser feitas numérica e seqüencialmente, por ordem de aparecimento no texto. Se forem citadas mais de duas Referências em seqüência, apenas a primeira e a última devem ser digitadas, separadas por um traço. Exemplo: (7-11). Em caso de citação alternada, todas as referências devem ser digitadas, separadas por vírgula. Exemplo: (7,11,16). Agradecimentos Opcional. Devem ser concisos e apresentados no final do texto, indicando os nomes das pessoas ou instituições que contribuíram na fase intelectual ou técnica do trabalho, bem como as agências de fomento que contribuíram com a pesquisa, que resultaram no artigo publicado. Tabelas Devem ser apresentadas apenas para a efetiva compreensão do trabalho, não contendo informações redundantes já citadas no texto e numeradas por ordem de aparecimento. Devem ser apresentadas em página separadas e configuradas em espaço-duplo. Devem ser enumeradas em

numeral arábico e conter um título curto. Utilize a mesma fonte que a utilizada no texto. Indicar os marcadores de rodapé na seguinte ordem: *, t, *, §, 11, #, **. Não use linhas verticais entre as colunas. Use linhas horizontais apenas na parte superior e inferior do cabeçalho na parte inferior da tabela. As abreviações utilizadas na tabela devem ser definidas no rodapé da própria tabela. Figuras Para a submissão, as figuras devem ter boa resolução para serem avaliadas pelos revisores, preferencialmente em formato JPEG, podendo ser enviadas também em PDF, TIFF/Gif. As legendas das figuras devem permitir sua perfeita compreensão, independente do texto. Devem ser enumeradas em numeral arábico e conter um título curto. As abreviações usadas nas ilustrações devem ser explicitadas nas legendas. Referências Citar no item Referências, somente os trabalhos consultados e citados no texto. As referências devem ser numeradas seqüencialmente, conforme citadas no texto. Citar todos os autores, quando até seis; acima deste número, citam-se os seis primeiros seguidos de et al. O título abreviado do periódico deve estar em conformidade com o as abreviaturas de periódicos do Medline. Seguem exemplos dos principais tipos de referências bibliográficas. Para outros documentos consultar o site: http://www.icmje.org/ Material Impresso Artigo de Revista: Attar F, Selvan D, Machin D, Shariff R, Geary NP. Perioperative changes in the microcirculation in feet after foot and ankle surgery. J Foot Ankle Surg. 2007;46(4):238-41. Reid KS, Martin BD, Duerksen F, Nicolle LE, Garrett M, Simonsen JN, et al. Diabetic foot complications in a northern Canadian Aboriginal community. Foot Ankle Int. 2006;27(12):1065-73. Instituição como autor: The Foot Society of Australia and New Zealand. Sciatic nerve injury following intramuscular injection: a case report and review of the literature. J Neurosci Nurs. 2006;38(4):238-40. Sem Indicação de autoria: Orthopedic in South Africa [editorial]. S Afr Med J. 1994; 84(1):15.

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Capítulo do Livro: Mylek WY. Endothelium and its properties. In: Clark BL Jr. editor. New frontiers in surgery. New York: Mc Graw HiIl; 1998. p. 55-64. Livro: Sutton MG St J, Oldershaw PJ, Ketler MN, editors. Textbook foot and anjle. Cambridge (MA): Blackwell Science; 1996. Tese: Takimura CK. Correlação das variáveis geométricas de lesões do tornozelo com achados ultra-sonográficos [tese ]. São Paulo: Universidade de São Paulo; 2003. Eventos: Silva HH. Pé torto congênito In: 45º. Congresso Brasileiro de Atualização em Cirurgia Ortopédica; 1995; São Paulo. Anais. São Paulo: Associação Brasileira de Medicina e Cirurgia do Tornozelo e Pé; 1995. p.27-9. Minna JD. Recents advances for potential clinical importance in the biology of lung cancer. In: Annual Meeting of the American Medical Association for Cancer Research: 1984 Sept 6-10. Proceedings. Toronto: AMA; 1984. v. 25. p. 293-4. Material Eletrônico Artigo de Revista: Morse SS. Observations on the fibrous retinacula of the heel pad. Foot Ankle Int [serial on the Internet]. 2006 [cited 2006 Dez 5];27(8): [about 4 p.]. Available from: http://www. cdc.gov/ncidod/EID/eid.htm. Livros: Tichenor WS. Observations on the fibrous retinacula of the heel pad [monograph on the Internet]. New York: Health On The Net Foundation; 1996. [cited 2005 May 27]. Available from: http://www.sinuses.com Capítulo do Livro: Tichenor WS. Radiographic comparison of standing medial cuneiform arch height in adults with and without acquired flatfoot deformity In: Tichenor WS. Foot: treatment [monograph on the Internet]. New York: Health On The Net Foundation; 1996. [cited 2005 May 27]. Available from: http://www.sinuses.com/postsurg.htm. Tese: Fernandes TD. Avaliação biométrica comparativa do tálus no pé equinovaro congênito [tese]. São Paulo: Universidade

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de São Paulo; 1994. [citado 2006 Jun 10]. Disponível em: http://servicos.capes.gov.br Eventos: Barata RB. Epidemiologia no século XXI: perspectivas para o Brasil [texto na Internet]. In: 4º Congresso Brasileiro de Epidemiologia; 1998 Ago 1-5; Rio de Janeiro. Anais eletrônicos. Rio de Janeiro: ABRASCO; 1998. [citado 2005 Jan 17]. Disponível em: http://www.abrasco.com.br/epirio98. Homepage / Website Cancer-Pain org [homepage on the Internet]. New York: Association of Cancer Online Resources, Inc.; c2000 [update 2002 May 16; cited 2002 Jul 9]. Available from: http://www. cancer-pain.org/ ENVIO DO MATERIAL Todos os artigos devem vir acompanhados por uma Carta de Submissão, sugerindo a Seção em que o artigo deva ser incluído; declaração do autor de que todos os co-autores estão de acordo com o conteúdo expresso no trabalho, explicitando presença ou não de conflito de interesse* e a inexistência de problema ético relacionado. A carta de submissão deve conter o número de palavras contidas no texto (excluindo Tabelas e Figuras), o número de Tabelas e Figuras. Sempre que possível, os artigos devem ser submetidos à publicação por correio eletrônico (e-mail). Entretanto, na impossibilidade de envio pela Internet, três cópias do material, incluindo texto e ilustrações, bem como disquete e/ou CD identificado poderão ser enviadas por correio convencional. Formatos de submissão: texto em Word (preferível), Word Perfect. Figuras devem ser submetidas como JPEG (preferível), PDF, TIFF/Gif, Adobe photoshop, Excel, Word, Word Perfect.

REVISTA ABTPé Editor: Antonio Egydio de Carvalho Junior Alameda Lorena, 1304, conj. 1108 CEP 01424-001 – SP – Brasil Tel: 55 (11) 3082 6919 – Telefax: 55 (11) 3082 2518 email: abtpe@terra.com.br


Editorial

“Clássico” - “Paradigma”

A

distância entre o “antigo” e o “atual” é convencionalmente chamada de “tempo”, “evolução”, “progresso”...

O “saudosismo” aceito em Ciência é a Revisão Sistemática. Toda “verdade”

publicada sofre aprimoramento, que contribui para sua depuração. Procurar referências bibliográficas é obrigação que facilita, traz benefícios ao pesquisador do conhecimento pregresso e alicerça suas teses em conceitos consagrados. Neste número, será apresentado um Artigo de Reflexão já publicado, mas cuja relevância suporta essa indicação. Vamos conferir a atualidade dos princípios biomecânicos que valorizam a correção do alinhamento do retropé por meio da osteotomia varizante, modificando a relação calcâneo/solo. A tática cirúrgica, embora laboriosa, é “obra-prima” na apurada diretriz de acesso simplesmente anatômico. Estamos, portanto, inaugurando, na Revista ABTPé, o “Reprint” de artigos nacionais “selecionados” e “clássicos” para que os leitores jovens se familiarizem e resgatem os méritos de seus autores. Outra inovação é a publicação do Obituário do Doutor Nathaniel Gould: Homem notável, Médico exemplar, Autor destacado, Ser universal, verdadeiro Paradigma... Antonio Egydio de Carvalho Junior Editor Chefe da Revista ABTPé *A Revista ABTPé sente falta de comentários e críticas. Enviem “Cartas ao Editor” para que se estabeleça o diálogo necessário ao nosso crescimento.


Artigo Especial

Turf toe injuries and traumatic hallux valgus in the athlete Lesões do tipo “turf toe” e hálux valgo traumático no atleta Jeremy J. McCormick1, Robert B. Anderson2

ABSTRACT Injuries of the great toe are often underappreciated and can lead to significant functional disability. Among university athletes, Clanton and Ford(1) found that foot injuries were the third leading cause of missed time, and a large portion of these injuries involved the hallux metatarsophalangeal (MTP) joint. A sprain or tear of the capsular ligamentous structures of the first MTP joint is known as a turf toe injury. If unrecognized or mistreated, these injuries can lead to chronic problems, such as loss of push-off strength, persistent pain, progressive deformity and, eventually, joint degeneration. The focus of this article is to review the anatomy and function of the hallux MTP joint, describe the turf toe injury, and present our experience in diagnosing and treating a variant of turf toe injuries known as traumatic hallux valgus. Keywords: Athletic injuries/diagnosis; Hallux/anatomy & physiology; Hallux/injuries; Metatarsophalangeal joint/injuries; Sprains and strains/etiology; Sprains and strains/therapy

Resumo Lesões do hálux são subestimadas e podem levar à significativa disfunção. Entre os atletas universitários, é citada por Clanton e Ford(1) como a terceira causa mais frequente de ausência nos treinamentos, além de envolver a articulação metatarsofalângica. O estiramento ou a rotura das estruturas ligamentares e capsulares da primeira articulação metatarsofalângica é conhecida como lesão do tipo “turf toe”. Se não diagnosticada ou negligenciada, esta lesão resulta em afecção crônica, tais como perda de desprendimento do hálux, dor persistente, deformidade progressiva e, eventualmente, degeneração articular. O objetivo deste artigo foi revisar a anatomia funcional da articulação metatarsofalângica, descrever a lesão do tipo “turf toe” e apresentar nossa experiência no diagnóstico e tratamento das diferentes variações das lesões tipo “turf toe” conhecidas como hálux valgo traumático. Descritores: Traumatismos em atletas/diagnóstico; Hallux/anatomia & fisiologia; Hallux/ lesões; Articulação metatarsofalângica/lesões; Entorses e distensões/etiologia; Entorses e distensões/tratamento

Correspondence: Robert B. Anderson OrthoCarolina 1001 Blythe Boulevard, Suite 200 NC 28203 – Charlotte Phone: 704-323-2000 Fax: 704-945-7727 E-mail: robert.anderson@orthocarolina.com Data de recebimento 21/02/09 Data de aceite 28/03/09

MD; Fellow of Foot and Ankle Surgery at OrthoCarolina, Charlotte, North Carolina, United States of America. MD; Chief of Foot and Ankle Service; Vice Chief of Department of Orthopaedic Surgery at Carolinas Medical Center, Charlotte, North Carolina, United States of America.

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McCormick JJ, Anderson RB

INTRODUCTION Turf toe was originally described by Bowers and Martin(2), in 1976, as a hyperextension injury to the hallux MTP joint. They found an average of 5.4 turf toe injuries per season in football players at the University of West Virginia. Similar numbers were found by Coker et al(3) at the University of Arkansas, and by Clanton et al.(4) at Rice University, who found 6.0 and 4.5 turf toe injuries per football season, respectively. In 1990, Rodeo et al.(5) published a survey of 80 active NFL players. Their findings were that 45% of the players had experienced a turf toe injury, with 83% of these occurring on artificial turf. While the injury classically occurs in football players participating on artificial surfaces, turf toe injuries can occur in any field sport, and on any surface. There has been an apparent increase in the occurrence of turf toe injuries, possibly due to the evolution to more flexible and lighter shoes, to an increase in number of sports venues with artificial turf, or to changes in surface-cleat interaction. The typical mechanism of most turf toe injuries is delivery of an axial load to a foot that is in fixed equinus. As the foot progresses into dorsiflexion, the load drives the hallux MTP joint into hyperextension, leading to attenuation or disruption of the plantar joint complex (Figure 1). A spectrum of injuries can occur, ranging from strain or sprain of the plantar structures to frank dorsal dislocation of the toe. Variations of the typical hyperextension mechanism for turf toe injury are based on the position of the hallux and the force of injury. The most common variant, described by Watson et al.(6), involves a valgus directed force which results in greater injury to the medial/plantar-medial ligamentous structures and tibial sesamoid complex (Figure 2). This mechanism can lead to a traumatic hallux valgus deformity as result of unbalanced force from the adductor hallucis tendon and resultant lateral contracture of the hallux MTP joint. Douglas et al.(7) reported a similar case in which a soccer player was slide-tackled from the side. After failing conservative treatment for this hallux MTP injury, the player obtained an MRI which showed a medial collateral ligament injury of the great toe requiring repair. The traumatic hallux valgus entity and surgical repair has been previously outlined by Anderson(8).

ANATOMY The hallux MTP joint does not have inherent stability, for the proximal phalanx has a shallow cavity in which the metatarsal head articulates. Most of the stability comes from the capsular ligamentous sesamoid complex (Figure 3). Fan

Copyright 1996 – Michael W. Bowman, M.D.

Figure 1 - Foot in fixed equinus with axially directed load leading to turf toe injury.

Copyright 1996 – Michael W. Bowman, M.D.

Figure 2 - Valgus directed moment causing medially based injury to hallux MTP joint.

Proximal phalanx

Medial capsular ligament 1st metatarsal

Plantar plate Metatarsosesamoid ligament

Tibial sesamoid

Flexor hallucis brevis

Copyright 1996 – Michael W. Bowman, M.D.

Figure 3 - Medial aspect of the first MTP joint.

Rev ABTPé. 2009; 3(1): 2-10.

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Turf toe injuries and traumatic hallux valgus in the athlete

shaped medial and lateral collateral ligaments, composed of an MTP ligament and a metatarsosesamoid ligament, course between the proximal phalanx and the metatarsal. These collateral ligaments are important for MTP joint stability during cutting activities. The plantar plate is a separate fibrous structure that courses through the joint capsule from a firm attachment on the proximal phalanx to a weaker attachment on the metatarsal head. In fact, the capsular ligamentous complex of the MTP joint is a confluence of structures, including the collateral ligaments and plantar plate, the abductor hallucis, adductor hallucis, and flexor hallucis brevis (FHB). The FHB originates from the plantar aspect of the cuboid and lateral cuneiform, as well as from the posterior tibialis insertion over the medial and middle cuneiforms. As it courses distally, the FHB divides into a medial and lateral tendon which envelops the medial (tibial) and lateral (fibular) sesamoid, respectively (Figure 4). The sesamoids help protect the flexor hallucis longus (FHL) and maintain its course along the plantar aspect of the great toe. They also provide a mechanical advantage for the FHB by elevating the metatarsal head. At the level of the sesamoids, the abductor hallucis tendon conjoins with the medial head of the FHB tendon, and the adductor hallucis tendon conjoins with the lateral head of the FHB tendon. The FHB tendons then insert at the base of the proximal phalanx with the thick volar (plantar) plate.

The capsular ligamentous sesamoid complex of the hallux MTP must withstand 40 to 60% of body weight during normal gait(9). During athletic activity, this value increases to two to three times the body weight, and, with a running jump, the forces at the MTP joint complex can reach eight times the body weight (10). With this in mind, it becomes clear that the capsular ligamentous sesamoid complex is critical to the function of an athlete and directs importance to careful consideration in their care.

EVALUATION Turf toe injury can range from ligament strain to frank dislocation of the MTP joint. The category of turf toe has been grouped into hyperextension, hyperflexion, and dislocation type injuries, which can usually be distinguished by the history and physical exam (Table 1). Additionally, to guide treatment and return to play, a clinical classification has been devised (Table 2). Because of the variability in degree and type of injury, it is important to carefully evaluate any turf toe and to understand the mechanism and timing surrounding the occurrence. Also, it is important to evaluate Table 1 - Classification of turf toe injury Type of injury

Grade

Description

Hyperextension I (turf toe)

Stretching of plantar capsular ligamentous complex

II

Partial tear of plantar capsular ligamentous complex

Localized tenderness, minimal swelling, minimal ecchymosis Diffuse tenderness, moderate swelling, ecchymosis Restricted movement with pain

Plantar view normal

III

Frank tear of plantar capsular ligamentous complex Severe tenderness, marked swelling and ecchymosis Limited movement with pain + vertical Lachman’s test

Flexor hallucis longus Medial phalangeosesamoid ligament Sesamoids Medial metatarsosesamoid ligament Medial metatarsosesamoid ligament

Possible associated injuries: Medial/lateral injury Sesamoid fracture/bipartite diastasis Articular cartilage/subchondral bone bruise

Proximal phalanx

Plantar plate Lateral phalangeosesamoid ligament Lateral metatarsosesamoid ligament Intersesamoid ligament Lateral flexor hallucis brevis

Hyperflexion (sand toe) Dislocation

Hyperflexion injury to hallux MTP or IP joint May involve injury to lesser MTP joints as well I

Frequently irreducible IIA

Associated disruption of the intersesamoid ligament Usually reducible

IIB

Associated transverse fracture of one or both sesamoids Usually reducible

IIC

1st metatarsal

Dislocation of the hallux with the sesamoids No disruption of the intersesamoid ligament

Complete disruption of intersesamoid ligament with fracture of one of the sesamoids Usually reducible

Copyright 1996 – Michael W. Bowman, M.D.

Figure 4 - Plantar view of the normal hallux MTP joint.

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Rev ABTPé. 2009; 3(1): 2-10.

Adapted from Anderson RB, Shawen SB. Great-toe disorders. In: Porter DA, Schon LC, editors. Baxter’s The Foot and Ankle in Sport, 2nd ed. Philadelphia: Elsevier Health Sciences; 2007. p. 411-33. Adapted with permission from Adelaar RS, editor. Disorders of the Great Toe. Rosemont, IL, American Academy of Orthopaedic Surgeons, 1997.


McCormick JJ, Anderson RB

Table 2 - Clinical classification system for turf toe injury Grade 1

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Objective findings Localized planter or medial tenderness Minimal swelling No ecchymosis More diffuse and intense tenderness Mild to moderate swelling Mild to moderate ecchymosis Severe and diffuse tenderness Marked swelling Moderate to severe ecchymosis Painful and limited range of motion

Activity level Continued athletic participation

Treatment Symptomatic

Loss of playing time for 3 to 14 days

Walking boot and crutches as needed

Loss of playing time for at least 4 to 6 weeks

Long-term immobilization in boot or cast versus surgical repair

Fonte: Douglas et al.(7) Adapted from Anderson RB, Shawen SB. Great-toe disorders. In: Porter DA, Schon LC, editors. Baxter’s The Foot and Ankle in Sport, 2nd ed. Philadelphia: Elsevier Health Sciences; 2007. p. 411-33. Adapted with permission from Adelaar RS, editor. Disorders of the Great Toe. Rosemont, IL, American Academy of Orthopaedic Surgeons, 1997.

a turf toe injury acutely, as the examination can be more accurate in localizing injured structures. The assessment should begin with observation of the hallux MTP joint for ecchymosis or swelling. The position of the hallux should be noted and compared to the contralateral, uninjured foot. A more valgus position at the MTP joint would suggest a medial based injury or traumatic hallux valgus deformity (Figure 5). Observation should be followed by a careful systematic palpation of the capsular ligamentous structures, namely the collateral ligaments, dorsal capsule, and plantar sesamoid complex. The MTP joint should then be trialed through a series of range of motion maneuvers to determine instability. Varus and valgus stress can be placed on the joint to determine the integrity of the collateral ligaments. With a traumatic hallux valgus, one should not mistake a neutral realignment of the hallux MTP joint with varus stress for varus laxity. Decreased resistance to dorsiflexion suggests a plantar plate injury. A dorso-plantar drawer test, similar to a Lachman test at the knee, is another maneuver that contributes with important information about the integrity of the joint capsule. Serial examinations are necessary due to the potential for progressive valgus of the hallux over time, particularly if the individual remains athletically active. Next, active flexion and extension of the MTP joint should be evaluated to determine the integrity of the flexor and extensor tendons. Grading the strength of active flexion can be helpful in deciding the extent of injury, as normal strength would suggest less severe structural damage. One should remember that the assessment of an acutely injured athlete may be difficult due to the discomfort and pain of trauma. Once the physical exam is completed, radiographic evaluation is mandatory. One should obtain weight-bearing AP and lateral views of the foot as well as a sesamoid axial view. Most often, the x-rays will be negative; however, one may find a small avulsion fracture from the plantar aspect of the proximal phalanx or the distal aspect of the sesamoid, suggesting a capsular avulsion. Comparison of radiography of

Figure 5 - Clinical photograph of a traumatic hallux valgus deformity (L) as compared to normal hallux alignment (R).

Figure 6 - Radiographic images of sesamoid retraction (L) as compared to normal sesamoid position (R). the contralateral, uninjured foot are highly recommended, as Prieskorn et al.(11) described that patients with complete rupture of the plantar plate would have proximal migration of the sesamoids (Figure 6). In addition to comparing sesamoid position, one should also pay close attention to the alignment of the hallux, noting any asymmetry of the hallux valgus angle. Rev ABTPĂŠ. 2009; 3(1): 2-10.

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Turf toe injuries and traumatic hallux valgus in the athlete

If there is clinical suspicion for plantar plate injury, one can obtain a forced dorsiflexion lateral radiograph(5). With passive hyperextension of the hallux MTP joint, the sesamoids should migrate distally, implying continuity of the plantar complex. The forced dorsiflexion lateral view not only helps to assess this sesamoid movement, but also to assess diastasis of a fractured or bipartite sesamoid, joint subluxation, or proximal sesamoid migration in the case of a more serious plantar plate injury. Whenever possible, fluoroscopic imaging is utilized to produce a real-time view of the MTP joint and sesamoid complex. The injured toe is examined for integrity of the plantar plate through dynamic motion and compared to the contralateral side. Much as with the forced dorsiflexion lateral, lack of distal sesamoid excursion with toe extension suggests a plantar soft tissue disruption. Live fluoroscopy is both diagnostic and educational to the patient in demonstrating turf toe injury. In our practice, use of fluoroscopy has become a standard part of our diagnostic algorithm.

In addition to plain radiographs and fluoroscopy, arthrography was historically used as an adjunctive study. With improved imaging, MRI has replaced arthrography in most circumstances. MRI can be used to identify soft tissue injury as well as osseous or articular damage. T2 weighted images obtained in coronal, axial and sagittal planes provide an optimum level of anatomic detail and will identify subtle injury(12). An MRI should be obtained in all Grade 2 or 3 injury, as it provides critical information for the formulation of a treatment plan and prognosis, particularly regarding return to activity or play. Figure 7 shows a sagittal SPIR (Spectral Presaturation Inversion Recovery) image of the hallux MTP joint with clear disruption of the plantar capsular ligamentous structures just distal to the sesamoid bone. Figure 8 demonstrates a T1 coronal image of the hallux MTP joint with attenuation of the medial capsular structures.

TREATMENT Non-operative treatment

Figure 7 - Spectral Presaturation Inversion Recovery (SPIR) sagittal MRI of the great toe. The arrow shows rupture of the capsular ligamentous complex just distal to the medial sesamoid bone.

Figure 8 - T1 coronal MRI of the great toe. The arrow demonstrates attenuation of medial capsular ligamentous structure.

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Once the turf toe is recognized, the treatment for early stages of all grades of injury is very similar. The basic principles of rest, ice, compression, and elevation (RICE) can be applied to help in the reduction of initial swelling. Additionally, an anti-inflammatory medication can be used to help relieve symptoms. Taping is not advised in the acute setting as it may compromise circulation. In addition to RICE, athletes may benefit from the use of a walking boot or short leg cast with a toe spica extension in slight plantarflexion. For medial based injuries, adding a slight varus moment to the spica extension is advised. The position of splinting helps protect the hallux from extension at the MTP joint while theoretically bringing the rupture into close apposition. With this protection in place, the patient may weight bear as tolerated. If symptoms permit, gentle range of motion can begin at 3 to 5 days from the injury. As early treatment continues, it is important to complete the diagnostic process and grade the injury for helping to direct continued treatment and prognosis for return to physical activities. It is also important to follow the patient with serial examinations as the deformity can progress with athletic activity, particularly in traumatic hallux valgus injuries. Cortisone or anesthetic injections are not advised. A grade 1 injury, or plantar structure attenuation, allows athletes to return to competition with little or no loss of playing time. The toe may benefit from taping in slight plantarflexion to provide compression and limit movement. In addition, the athlete should modify their shoe wear to a stiff sole shoe that includes a turf-toe plate to limit hallux MTP


McCormick JJ, Anderson RB

extension. Another option is a custom orthotic with a Morton’s extension. A grade 2 injury, or partial plantar capsular ligamentous rupture, will generally result in loss of playing time of at least two weeks. The same treatment regimen that is used for grade 1 injuries should be applied to grade 2 injuries. Return to play will be dictated by the athlete’s symptoms as well as the ability to reach near pre-injury level of performance. A grade 3 injury, or complete plantar capsular ligamentous rupture, may require up to eight weeks of recovery. With these injuries, a longer period of immobilization is appropriate before returning to play. Again, return will be dictated by symptoms. Ideally, the hallux MTP will have 50 to 60 degrees of painless passive dorsiflexion. Additionally, the requirements of an athlete’s sport or position will play a role in determining ability to return to activity. It should be made clear to the athlete that a recovery period of up to six months can be expected before complete resolution of symptoms, where shoe wear modifications and taping are not necessary. The more medial based injury can also occur in various grades. Even in the more mild degrees, the athlete may find difficulty performing “cutting” maneuvers or simply pushing off the medial aspect of the forefoot. The use of medial based taping techniques or a toe separator between the hallux and second toe in addition to shoe modifications may be helpful.

approach is used to expose the injured medial structures at the hallux MTP joint. Typically, a “J” incision is made, and extended horizontally across the hallux MTP flexion crease (Figure 10). With this approach, care must be taken to identify and protect the plantarmedial digital nerve as it courses near the tibial sesamoid (Figure 11). The soft tissues are carefully freed to identify the defect in the plantar plate, typically distal to the sesamoids. Plantarflexion of the joint can assist the visualization of the defect. Once the soft tissues are dissected and exposed, the medial eminence of the metatarsal head should be resected (Figure 12). Next, the gap in the ruptured capsular ligamentous complex is primarily repaired with non-absorbable sutures. Most often, one finds adequate tissue on the base of the proximal phalanx for reattachment. If this tissue is inadequate, then suture anchors or drill holes can be used to

Surgical treatment Fortunately, operative treatment of turf toe injuries is seldom necessary. The decision to treat a patient surgically is difficult. Indications for surgery include: progressive hallux valgus deformity, a large capsular avulsion with an unstable joint (particularly medially), diastasis of a bipartite sesamoid or sesamoid fracture, retraction or migration of the sesamoids (single or both), gross instability, or progressive clawing of the hallux. Additionally, one must consider surgical intervention if a patient fails conservative measures and remains dysfunctional, such as with loss of push-off strength. The goal of surgery is to restore the anatomy necessary to regain stability and function of the plantar capsular ligamentous complex of the hallux MTP joint. Acute repair or reconstruction of a medially based soft tissue disruption that has led to a traumatic hallux valgus deformity consists of a technique similar to that of a modified McBride bunionectomy. First, a dorsal first web space incision is used to release the adductor hallucis tendon from the sesamoid complex in an effort to minimize potential valgus deforming forces (Figure 9). Next, a classic medial

Figure 9 - Surgical approach for traumatic hallux valgus repair.

Figure 10 - Classic “J” approach to turf toe repair. Rev ABTPé. 2009; 3(1): 2-10.

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Turf toe injuries and traumatic hallux valgus in the athlete

Figure 11 - Medial exposure of the hallux MTP joint with arrow identifying the plantarmedial digital nerve.

Figure 12 - Medial eminence resection in traumatic hallux valgus repair.

assure firm fixation of the soft tissues to the proximal phalanx. One must be sure to avoid suturing the FHL tendon as it is intimately involved with the plantar complex of the MTP joint (Figure 13). Lastly, the medial capsular dissection is closed, completing the reconstruction of the traumatic hallux valgus deformity (Figure 14). At this point, intra-operative fluoroscopy is helpful to verify an improved, advanced position of the sesamoids as well as fluid excursion of the sesamoids with hallux MTP dorsiflexion. Additionally, the hallux valgus alignment, that resulted from the medial based injury, will be corrected to a more normal and neutral alignment after repair (Figure 15). Situations in which there is a sesamoid fracture or diastasis of a bipartite sesamoid as part of the medially based

Figure 14 - Medial view of capsular ligamentous repair after resection of medial eminence.

A

Figure 13 - Medial exposure of hallux MTP joint showing disruption in medial capsular ligamentous complex: the arrow demonstrates FHL tendon.

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B

Figure 15 - (A) Preoperative radiographic view of traumatic hallux valgus deformity and (B) postoperative radiographic view of traumatic hallux valgus deformity after repair.


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injury, preserving one pole of the sesamoid is recommended, if possible. Ideally, there is a smaller distal pole fragment that is amenable to excision. Once the bone is excised, the soft tissues are repaired using drill holes through the remaining proximal sesamoid as an adjunct. If complete sesamoidectomy is necessary, a large soft tissue defect may remain within the plantar complex, compromising flexor power or resulting in fixed deformity. In this situation, the abductor hallucis tendon can be detached from its distal insertion, mobilized, and transferred plantarly into the defect. This transfer will serve to provide collagen for structural stability, thereby improving plantar restraint to dorsiflexion forces and augmenting the flexion power of the hallux MTP joint. Late reconstruction of a turf toe injury may be necessary in an athlete who is inadequately diagnosed or treated, or in the athlete who continues to perform despite injury. In these situations, surgical repair can be difficult due to retraction and scarring of the soft tissues. Advancement of the capsule and sesamoids may require fasciotomies or fractional lengthening of the proximal FHB and/or abductor hallucis muscle-tendon unit. If a cock-up deformity that is passively correctable has developed, a Girdlestone-Taylor type procedure can be performed; splitting the flexor tendon and re-approximating it into the dorsal extensor complex or directly transferring the flexor tendon through a drill hole in the proximal phalanx and securing it with a biotenodesis screw.

Postoperative management Postoperative management of surgical reconstruction is challenging due to the need of finding balance between soft tissue protection and early range of motion. Immediately after surgery, a toe spica splint should be used to keep the toe in 5 to 10 degrees of plantarflexion. In the case of traumatic hallux valgus repairs, the toe should also be maintained in slight varus. With careful supervision to avoid excessive dorsiflexion, gentle passive range of motion can begin at five to seven days to decrease the development of arthrofibrosis at the sesamoid-metatarsal articulation. The patient should remain non-weightbearing for four weeks, with a removable splint or protective boot. Slight varus overcorrection of the hallux is maintained with taping or with the use of a toe separator. At night, the patient should wear a removable bunion splint with plantar restraint. At four weeks, the pa-

tient may begin protected weight-bearing in a boot, and, at this point, can initiate active motion with progression over time. By eight weeks, the patient can discontinue use of the boot and transition to shoes modified with a plantar plate or insert to prevent hallux MTP hyperextension. The athlete is allowed to continue increasing activities as tolerated with protective taping and shoe wear, and will be able to return to contact activity at approximately four months. Despite a return to full activity, it should be clear that it will take at least six months, and often as long as 12 months, to obtain full recovery. Various authors have reported on their experience with turf toe injuries. Anderson(8) reported on 19 high level athletes who underwent evaluation for disabling turf toe injuries, nine of which were operatively repaired. All but two patients returned to full athletic activity with documented restoration of plantar stability. There were no operative complications. Coker et al. reported on nine athletes with hyperextension injury to the first MTP joint, finding that the most common long term complaints were joint stiffness and pain with athletic activity(13). Clanton et al. had a larger group of 20 patients at a five-year follow-up from a turf toe injury(4). Fifty per cent of these athletes reported the persistence of symptoms of pain and stiffness. Specifically examining traumatic hallux valgus injuries, we have experience with 13 patients requiring surgical correction: 12 males and 1 female who were all professional athletes, average of 25.4 years. All patients had an adductor release with medial reconstruction. Two of them required tibial sesamoidectomy with an abductor tendon transfer into the remaining defect. When combined, the 13 patients had an average preoperative hallux valgus angle of 39 degrees, and an average postoperative hallux valgus angle of 18 degrees. All patients were able to return to their professional sport and, thus far, none of them have documented instability patterns, joint degeneration, or hallux varus.

CONCLUSIONS The evaluation and diagnosis of turf toe injuries is improving as it becomes a more recognized pattern of hallux MTP injury. When diagnosed, assessed and treated accurately, with surgical repair when necessary, athletes can successfully return to play and efficiently reach their pre-injury level of participation.

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Artigo Especial

Osteotomia cuneiforme do calcâneo para correção do pé plano inveterado: resultados preliminares Calcaneal osteotomy for correction of relapsed flat-foot: early results Manlio Napoli1

Abstract The author presents the early results of treatment of eight primary postural flat feet, still soft, by the technique of osteotomy with excision of the medial wedge of the calcaneum. Some problems of pes planus are discussed and the author draws the conclusion that the method proposed achieves good functional and anatomical results, once the operation is performed in patients who are 9 to 12 years old.

Resumo O pé plano postural ou estático ocupa posição de destaque entre as deformidades posturais dos membros inferiores devido à sua grande frequência e, em determinados casos, dificuldade de tratamento. O que caracteriza essa deformidade é o desaparecimento do arco longitudinal medial do pé, na posição de carga, e o restabelecimento do mesmo na atitude de repouso. Embora não existam dados estatísticos rigorosos, a maioria dos autores concorda que, partindo de cem pés planos estáticos, apenas 5% do total permanecem acentuadamente planos na idade juvenil, e destes, somente 3% se tornam dolorosos e funcionalmente insuficientes quando adultos. Mesmo admitindo que 95% dos pés planos posturais evoluam espontaneamente para tipos de pés funcionalmente suficientes, o tratamento por meio de botas, palmilhas, exercícios, gessos corretivos, entre outros, sempre deve ser indicado. Contudo, afastadas as causas possíveis que mantêm o pé posturalmente plano e se o paciente atingir a idade de sete ou oito anos e apresentar a deformidade, é obrigação do ortopedista propor o tratamento cirúrgico, o qual não deve ser considerado medida de exceção. O tratamento cirúrgico, ora proposto, que seria profilático do pé plano inveterado e do plano espástico secundário, consiste na osteotomia cuneiforme medial do calcâneo, indicada para pacientes de 9 a 12 anos.

Correspondência Manlio Napoli R. Comendador Elias Zarzur, 760 – Alto da Boa Vista 04736-001 – São Paulo – SP Tel.: (11) 5523-1697 Fax: (11) 5547-0509 Data de recebimento 05/03/09 Data de aceite 28/03/09

Trabalho realizado no Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo – USP – São Paulo (SP), Brasil; Laureado com o prêmio “Godoy Moreira” conferido pela Associação Paulista de Medicina em 1969. 1 Professor Livre-docente do Departamento de Ortopedia e Traumatologia Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo – USP – São Paulo (SP), Brasil; Reprint de: Napoli, M. Osteotomia cuneiforme do calcâneo para correção do pé plano inveterado: resultados preliminares Rev Paul Med. 1971;77:213-24 (Com autorização do editor e autor).


Osteotomia cuneiforme do calcâneo para correção do pé plano inveterado: resultados preliminares

O desaparecimento do arco longitudinal medial no pé da criança na posição de carga e o seu restabelecimento em posição de repouso caracterizam o pé plano postural ou estático. Essa capacidade de correção espontânea da deformidade é que diferencia esses pés planos posturais, ou estáticos primitivos, dos outros tipos de pés planos secundários (paralíticos, espásticos ou pós-traumáticos). A observação na prática de pés planos estáticos primários, que assim se mantêm desde a infância até a pré-adolescência, apesar do tratamento ortopédico, nos levou a tentar novo caminho no tratamento dessa afecção ortopédica tão frequente. Afinal, qual seria a evolução normal desses pés que, em geral, são levados ao ortopedista com idade entre dois e três anos? Embora não existam dados estatísticos concretos, a maioria dos autores concorda que, partindo de cem pés planos estáticos, a evolução seria: a) 65% se corrigem espontaneamente e se apresentam normais na pré-adolescência; b) 30% se corrigem incompletamente, embora possam ser considerados pés funcionalmente suficientes; c) 5% permanecem, na idade juvenil, acentuadamente planos e, desses, somente 3% se tornam funcionalmente insuficientes e dolorosos. É exatamente para este pequeno grupo de pés planos que propomos uma terapêutica mais agressiva, por meio da qual se tenta restabelecer o alinhamento ósseo e, consequentemente, o equilíbrio muscular do pé. Embora se admita que cerca de 95% dos pés planos posturais evoluam para pés funcionalmente suficientes, somos de opinião que um tratamento corretivo (palmilhas, botas ortopédicas ou comuns do comércio modificadas, exercícios) deve ser sempre indicado para a criança. Contudo, quando afastadas todas as outras causas possíveis que mantenham o pé posturalmente plano (joelhos valgos ou varos, anteversão dos colos femorais, vícios posturais entre outros) e o paciente atinge sete ou oito anos e mantém a deformidade, é obrigação do ortopedista, embora ele saiba da natural resistência dos responsáveis pela criança em relação a isso e mesmo de outros especialistas não familiarizados com o problema, propor o tratamento cirúrgico, o qual não deve ser considerado medida de exceção. Assim sendo, para as crianças com idade mais avançada e cujos pés planos, apesar do tratamento conservador prolongado, se mantêm, indicamos o tratamento cirúrgico para possivelmente evitar que pés planos flexíveis possam se transformar em planos inveterados, ou mesmo pés rígidos, aos quais só restaria a artródese dupla como solução final. O tratamento cirúrgico, que seria profilático do pé plano inveterado e do plano espástico, consiste na osteotomia

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cuneiforme medial do calcâneo, indicada para pacientes de 9 a 12 anos.

REVISÃO DA LITERATURA Gleich(4) foi o primeiro (1893) a realizar a osteotomia do calcâneo. Esse autor a considerava essencial na correção do pé plano ou em qualquer deformidade em valgo. Realizava, então, a osteotomia da tuberosidade do calcâneo, que era forçada para baixo e para dentro, aumentando o ângulo entre o eixo do calcâneo e a horizontal do plano de apoio no solo. Em caso de pronação do pé, o autor recomendava que se realizasse a ressecção de uma cunha na tuberosidade do calcâneo, de base medial e inferior, deslocando o fragmento posterior para baixo e em direção ao plano mediano do corpo. Gleich realizou três operações desse tipo em dois pacientes adultos cujos pés planos eram graves e dolorosos. Lord (1923, cit. por Silver et al(15)) realizou 14 osteotomias, do tipo descrito por Gleich, em pés planos graves adultos, em associação, na maioria dos casos, a outros tipos de operações, como osteotomias do tarso e metatarso, alongamento do tendão calcanear ou transplantes tendíneos. Grice(5-6) propôs a artródese extra-articular da articulação subtalar para correção do pé plano paralítico, operação posteriormente aceita por muitos também na correção cirúrgica do pé plano postural, por ser intervenção que não traz distúrbios ao crescimento do pé, quando os enxertos ósseos são colocados estritamente de maneira extra-articular no seio do tarso e perpendicularmente ao eixo da articulação subtalar. Dwyer(2-3) é o autor que mais tem realizado a osteotomia do calcâneo nesta década, inicialmente tendo-a indicado no tratamento do pé cavo. Posteriormente, tal tratamento foi praticado nos pés planos graves dos portadores de sequelas de paralisia cerebral e também no tratamento do varismo residual nos pacientes tratados de pés tortos congênitos. No tratamento do pé plano, Dwyer afirma que os princípios básicos são os mesmos, quer o paciente seja portador de um pé “plano postural móvel” ou “rígido”, quer ele tenha sequela de paralisia cerebral; a finalidade do ato cirúrgico é levar o calcâneo em posição vara e colocá-lo em alinhamento com a descarga do peso do corpo. O equilíbrio do pé é melhorado e o tendão de Aquiles passa a ser causa de inversão do pé ao invés de força eversora ou pronadora. Baker e Hill(1) relataram os resultados de 46 osteotomias de calcâneo, nos quais a face articular talar posterior é levada para cima após a osteotomia horizontal lateral e a colocação de enxertos ósseos locais. Essa operação melhora o alinha-


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mento da descarga do peso do corpo sobre o calcâneo, sem interferir na mobilidade da articulação subtalar. Silver et al.(15) apresentam experiência em 27 osteotomias de calcâneo pela técnica de Dwyer, com ressecção de cunha ou colocação de enxerto, e realizadas em 20 crianças com sequelas de paralisia cerebral e com deformidades em valgo ou varo do pé. Concluem que: • a idade ideal para a realização da osteotomia é de três a nove anos; • nos casos de pacientes com mais de nove anos, deve-se aguardar um ou dois anos e realizar a artródese dupla. Meary et al.(11) Publicaram nova técnica de correção do pé plano postural, que consiste em levar a cabeça do talus para cima e para fora, colocando-a em posição normal em relação ao calcâneo, e fixá-la com um parafuso por três ou quatro meses. A finalidade dessa operação é corrigir o ângulo talocalcaneano, cujo valor é consideravelmente aumentado nos pés planos, chegando, em alguns casos, a uma verdadeira subluxação da cabeça do talus, atingindo nas radiografias com carga de frente de 40 a 50º ao invés dos 15 a 25º normais, e no perfil, 50 a 80º em lugar de 40º, valores esses médios para o grupo etário em consideração. É principalmente na posição de perfil que se observa a verticalização do talus, a qual, segundo estes autores, seria assim corrigida.

MÉTODOS Apresentamos nossa experiência em quatro casos de pacientes com pés planos posturais primários e ainda flexíveis, isto é, capazes de corrigir os calcâneos da posição valga para vara quando solicitados a ficarem nas pontas dos pés ou sobre as bordas laterais dos mesmos. Em todos os casos, foi realizada a osteotomia cuneiforme do calcâneo, com ressecção de cunha medial, operação original e ora proposta. Os pacientes tinham sido submetidos previamente ao tratamento conservador (palmilhas e botas ortopédicas, exercícios orientados em serviço de fisioterapia), mas, apesar disso, haviam tornado-se portadores de pés planos inveterados. O caso de seguimento mais antigo tem um ano de evolução, e o mais recente, três meses. Embora a série seja em número reduzido e o seguimento dos casos, relativamente curto, os resultados imediatos foram suficientemente animadores para permitir a apresentação dos dados preliminares na esperança de que, por sua simplicidade e racionalidade, a técnica possa ser aplicada mais amplamente na prática ortopédica.

Estudo descritivo dos casos Os quatro pacientes operados tinham pés planos bilaterais e haviam sido submetidos a tratamento conservador praticamente desde o início da marcha. Examinados por ocasião da indicação do tratamento cirúrgico, queixavam-se de dores nas bordas mediais e nos colos dos pés, além de dores irradiadas seguindo o trajeto de tendões e músculos da perna, notadamente da loja ântero-externa após esforços ou marcha prolongada. A idade dos pacientes variou de 9 a 12 anos. Dois pacientes eram do sexo masculino e dois do feminino. Todos eram da cor branca. Etiologicamente, o diagnóstico era de pés planos posturais primários, afastando-se quaisquer outras causas ortopédicas ou não.

Cuidados pré-operatórios O paciente antes de ser operado é submetido a novos exames radiográficos e fotográficos, além dos exames préoperatórios de rotina. Sistematicamente, realizam-se fotografias dos pés vistos por trás, pela frente e pelas plantas com o paciente fazendo pressão sobre uma superfície transparente e, finalmente, por trás, solicitando-se que corrija ativamente o valgismo dos calcâneos, forçando-os em varo, o que prova que os pés são ainda flexíveis (Figura 1). As radiografias são realizadas na posição de carga dos pés, de frente e perfil, para a exata determinação do ângulo talocalcaneano que, no pé plano, sempre está aumentado (Figuras 2 e 3).

A

B

C

D

Figura 1 - (A) Vista posterior dos pés com carga; (B) vista anterior dos pés com carga; (C) vista plantar dos pés, que fazem pressão sobre uma placa de vidro, e (D) vista posterior, forçando os pés em varo. Rev ABTPé. 2009; 3(1): 11-21.

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Osteotomia cuneiforme do calcâneo para correção do pé plano inveterado: resultados preliminares

Realiza-se, ainda, para complementar o estudo radiológico do pé plano, a radiografia axial posterior, que permite determinar o eixo funcional do calcâneo e seus desvios, para fora ou para dentro, em relação à linha vertical da descarga do peso do corpo (Figura 4). Essa radiografia é obtida em posição especial, com o paciente apoiado sobre o chassis e mantendo 23º de flexão do tornozelo e o tubo de raios X inclinado 45º em relação ao plano horizontal; além do eixo do calcâneo, são visualizados os planos articulares da subtalar e da tibiotársica, os quais devem ser paralelos entre si ou ligeiramente convergentes medialmente no pé normal (Figura 5). Ainda é realizado o preparo cuidadoso da pele dos pés, com a seguinte rotina: • lavagem com água morna e sabão, de 15 a 20 minutos pelo menos, uma vez por dia; • colocação de compressas de permanganato de potássio em solução a 1:10.000, a cada 10 a 12 horas por dia; • uso de malha ortopédica tubular do pé até o joelho;

• vacinação, ou reforço da vacina, antitetânica.

Figura 2 - Radiografias esquemáticas de frente, com carga, à direita de pé normal e à esquerda de pé plano postural. Nota-se o aumento do ângulo talocalcaneano no pé plano pela divergência do longo eixo do talus para o lado medial.

Figura 4 - Esquema de radiografia axial posterior: à direita normal e à esquerda com desvio do eixo vertical do calcâneo em valgo.

Figura 3 - Radiografias esquemáticas de perfil, com carga, à direita de pé normal e à esquerda de pé plano postural; também nessa posição, o ângulo talocalcaneano está aumentado no pé plano.

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Técnica operatória Sob narcose, passa-se o garrote pneumático na raiz da coxa e coloca-se o paciente em decúbito semilateral, com coxim debaixo da nádega do lado oposto. Faz-se a antissepsia e colocam-se os campos operatórios. A incisão se inicia na face medial da perna, cerca de dois dedos transversos acima do maléolo tibial, segue curvilínea passando atrás do mesmo maléolo e termina na face medial do pé ao nível da articulação mediotársica; fazem-se pequenas marcas cutâneas para facilitar o fechamento posterior das bordas da incisão (Figura 6A). Após a abertura do subcutâneo e fáscia regional, que são dissecadas em um plano único, faz-se a exposição e identificação do feixe vasculonervoso, do tendão do músculo tibial posterior, do tendão do músculo flexor longo dos dedos do pé e do músculo flexor longo do hálux, cuja bainha tendí-

Figura 5 - Posição do paciente e do tubo de raios X para a obtenção da radiografia axial posterior.


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nea é aberta suficientemente para permitir a mobilização do tendão. Isolado o feixe vasculonervoso, que é reparado, afastam-se os tendões do tibial anterior, do tibial posterior e do flexor longo dos dedos do pé para cima, e o tendão do flexor longo do hálux com o feixe vasculonervoso para baixo, expondo-se a face medial do calcâneo e o sustentáculo do talus (Figura 6B, C e D). Com rugina delicada, desperiostiza-se a face medial do calcâneo, reconhecendo-se os pontos de reparo que são, na porção anterior, a articulação calcaneocuboidea, a qual não deve ser aberta; na porção posterior, e a margem supero-interna do calcâneo, na frente da inserção do tendão de Aquiles; finalmente, o reparo superior que corresponde à articulação entre o sustentáculo e o talus (Figura 6E). Com formão-faca, marca-se a osteotomia em cunha do calcâneo (Figura 6F); a linha da osteotomia é curvilínea e paralela à inserção do sustentáculo do talus, da qual se mantém afastada cerca de 10 a 15 mm. A largura da cunha é proporcional ao grau de valgismo do calcâneo, determinado previamente na radiografia axial posterior. A osteotomia, que deve atingir também a cortical da face lateral do calcâneo, termina em bisel nessa face. Realizada a secção do calcâneo, a cunha é retirada e a osteotomia fechada, verificando-se sempre se houve boa coaptação das faces da mesma. Passam-se, percutaneamente, um ou dois fios de Kirschner, orientando-se a introdução pelo processo medial da tuberosidade do calcâneo (Figura 7D).

Nesse momento, pode-se proceder ao controle radiológico peroperatório com a radiografia de frente para se verificar se houve correção do ângulo talocalcaneano e, portanto, se a cunha foi suficiente. Embora sem o mesmo rigor, pode-se, por meio do exame da face plantar do pé, observar se o calcâneo se encontra em posição satisfatória de varo (Figura 7F). Inicia-se a reconstituição dos planos pelo fechamento cuidadoso da bainha do flexor longo do hálux; segue-se o fechamento dos planos profundos. O subcutâneo e a pele são finalmente fechados com pontos separados. Os fios de Kirschner são cortados, se forem longos, e suas extremidades são dobradas para evitar sua possível migração para o corpo do calcâneo (Figura 8A). Faz-se o curativo compressivo elástico e aparelho gessado curto, estendendo-se das polpas digitais até o joelho (Figura 8B e C).

Pós-operatório No pós-operatório imediato, é feito o controle das condições circulatórias do paciente. O pé operado é mantido elevado no leito, apoiado em goteira de Braun. São receitados apenas sedativos. Através de janela, realiza-se curativo entre o oitavo e o décimo dia. Após três semanas, troca-se o aparelho gessado provisório e retiram-se os pontos; os fios de Kirschner ainda permanecem. O aparelho de gesso definitivo é curto também.

A

B

C

D

E

F

Figura 6 - (A) Incisão cutânea; (B) reparo do feixe vasculonervoso; (C) reparo do feixe e do tendão do flexor do hálux; (D) exposição do calcâneo e do sustentáculo; (E) pontos de reparo na face medial e (F) marcação da osteotomia cuneiforme. Rev ABTPé. 2009; 3(1): 11-21.

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Osteotomia cuneiforme do calcâneo para correção do pé plano inveterado: resultados preliminares

A

B

C

D

E

F

Figura 7 - (A) Início da retirada da cunha; (B) osteotomia completada e cunha já retirada; (C) aspecto da cunha retirada; (D) passagem do fio de Kirschner, após o fechamento da cunha; (E) fios de Kirschner já passados, longos e ainda não dobrados e (F) aspecto da face plantar.

A

B

C

Figura 8 - (A) Fios de Kirschner seccionados e já dobrados, (B) curativo compressivo elástico e (C) aparelho gessado provisório. A marcha só é permitida no 45º dia do pós-operatório, quando são retirados os fios de Kirschner e se coloca o estribo. Quatro semanas depois, isso é, em torno do 75º dia de pós-operatório, retira-se o aparelho gessado, realizam-se os controles radiológicos e indica-se o uso de sapatos próprios feitos sob modelo de gesso e com palmilhas inclusas, para manter a elevação do arco longitudinal medial e a correção do ângulo talocalcaneano obtidas no ato cirúrgico. Para a mais rápida recuperação funcional dos pacientes, indicam-se cuidados fisioterápicos (calor, turbilhão, massagem e movimentação assistida dos pés). Esses cuidados se estendem por mais dois ou três meses, quando os pacientes readquirem marcha normal.

CASUÍSTICA Nos quatro pacientes, a deformidade era bilateral, totalizando oito pés operados.

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Caso 1 J.A.N., registro 98103, dez anos, sexo feminino, branca. Em tratamento no Serviço desde os quatro anos de idade. Diagnóstico: pé plano inveterado bilateral. Em 10 de julho de 1968 foi operada do pé esquerdo; em 17 de julho de 1968, foi operada do pé direito; em 26 de agosto de 1968, retiraramse os fios de Kirschner, colcoaram-se os estribos e foi dada ordem de marcha; em 30 de setembro de 1968, retirou-se o aparelho de gesso, fizeram-se as radiografias, indicaram-se sapatos próprios com palmilhas inclusas e reabilitação dos pés.

Caso 2 M.F.F.C., registro 3878, 12 anos, sexo feminino, branca. Há um ano em tratamento no Serviço. Diagnóstico: pé plano inveterado bilateral. Em 30 de janeiro de 1969, foi operada de ambos os pés; em 19 de março de 1969, foram


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retirados os fios de Kirschner, colocados os estribos e dada ordem de marcha; em 17 de abril de 1969, retirou-se o aparelho de gesso, fizeram-se as radiografias, indicaramse sapatos próprios com palmilhas inclusas e reabilitação dos pés.

Caso 3 J.C.J.Jr., registro 3877, dez anos, sexo masculino, branco. Há dois anos em tratamento. Diagnóstico: pé plano inveterado bilateral. Em 31 de janeiro de 1969, foi operado de ambos os pés; em 19 de março de 1969, foram retirados os fios de Kirschner, colocados os estribos e dada ordem de marcha; em 17 de abril de 1969, retirou-se o aparelho de gesso, fizeram-se as radiografias, indicaram-se sapatos próprios com palmilhas inclusas e reabilitação dos pés.

Caso 4 F.C.P., registro 10005, nove anos, sexo masculino, branco. Há um ano em tratamento no Serviço. Diagnóstico: pé plano inveterado bilateral. Em 2 de maio de 1969, foi operado de ambos os pés; em 17 de junho de 1969, foram retirados os fios de Kirschner, colocados os estribos e dada ordem de marcha; em 18 de julho de 1969, retirou-se o aparelho de gesso, fizeram-se as radiografias, indicaram-se sapatos próprios com palmilhas inclusas e reabilitação dos pés. Pelos dados acima, observa-se que as osteotomias têm sido realizadas simultaneamente nos dois lados, a partir do Caso 2.

Complicações Nos oito pés operados, não houve complicações. Houve boa cicatrização e ausência de déficit muscular ou distúrbios vasculonervosos imediatos ou tardios.

A

B

RESULTADOS Os oito pés operados apresentavam valgismo do retropé, causado pelo desvio do calcâneo para fora do plano sagital do corpo, e pronação do antepé. Em todos os casos, após a ressecção em cunha do calcâneo, houve correção clínica e radiológica do retropé, permanecendo o calcâneo em posição neutra ou ligeiramente em varo, quando os pacientes se apoiam sobre os pés, seja em repouso ou em marcha. Não foram, até o momento, verificadas recidivas ou tendência à hipercorreção da deformidade inicial. Todos os pacientes informaram ter melhorado a marcha e não mais sentido dores, mesmo após esforços prolongados. A cicatrização das partes moles se fez dentro dos prazos normais, sem deiscência e com aspecto final estético bom; as cicatrizes são livres e não dolorosas. Os controles radiológicos, nesses casos iniciais, realizados no 30º, 45º e 75º dias do pós-operatório e, depois, periodicamente cada três meses, não revelaram sinais de necrose do calcâneo ou de sofrimento da articulação talocalcaneana. A consolidação da osteotomia foi radiologicamente evidente aos 75 dias de pós-operatório. Não houve necessidade de qualquer ato cirúrgico complementar nessa primeira série de casos. Para a avaliação dos resultados, dois foram os critérios adotados: o clínico e o radiológico. De acordo com o primeiro, o resultado do tratamento será considerado bom se no momento da inspeção for verificada a correção do valgismo do retropé, da pronação do antepé e se houver restabelecimento do arco longitudinal medial do pé; na palpação, não deverá haver pontos dolorosos e na movimentação passiva, limitação de movimentos da subtalar. Na marcha, o paciente deverá manter o calcâneo na posição normal (Figura 9). O resultado será considerado bom, sob o ponto de vista do critério radiológico, quando houver normalização

C

Figura 9 - (A) Valgismo do retropé antes da cirurgia; (B) bom resultado, sob o critério clínico: correção do valgismo do retropé; (C) boa mobilidade da subtalar após a cirurgia. Rev ABTPé. 2009; 3(1): 11-21.

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Osteotomia cuneiforme do calcâneo para correção do pé plano inveterado: resultados preliminares

dos eixos e dos valores do ângulo talocalcaneano nas radiografias com carga dos pés operados. Na radiografia de frente, no pé normal, o longo eixo do talus prolongado anteriormente deve passar pelo meio do navicular e apontar para a cabeça do metatársico I, enquanto o longo eixo do calcâneo, também prolongado anteriormente, deve passar pelo meio do cuboide e apontar para a cabeça do metatársico IV; este ângulo, chamado talocalcaneano, tem um

A

B

C

valor médio de 35º na radiografia de frente com carga do pé normal (Figura 10A e B). Na posição de perfil, o longo eixo do talus e o longo eixo do calcâneo, prolongados anteriormente, devem formar um ângulo aberto posteriormente, com valor aproximado de 25º. O eixo do talus, anteriormente, deve apontar para a cabeça do metatársico I. Esses são os dados e valores considerados normais para os eixos e ângulos do pé, segundo Lusted e Keats(10) (Figura 10C e D). Além dessas radiografias, a axial posterior é de valor para a avaliação do resultado operatório. Nos pés normais, a radiografia realizada nessa posição mostra que o eixo vertical do calcâneo forma, com a linha vertical de transmissão da carga, um ângulo agudo aberto para dentro, cujo valor médio é de 8 a 15º (Figura 11A), ou seja, o calcâneo normal é funcionalmente varo. Nos pés planos inveterados, pelo contrário, o eixo do calcâneo forma, com a vertical da transmissão do peso do corpo, um ângulo aberto para fora, que será tanto maior quanto mais acentuado o valgismo do retropé for (Figura 11B). O resultado é, portanto, considerado bom sob o ponto de vista radiológico axial posterior, quando o eixo do calcâneo passar da posição de valgo para o varo e houver inversão do ângulo do retropé de valgo para varo.

DISCUSSÃO

D

Figura 10 - (A, B) Resultado bom, sob o critério radiológico, pela normalização dos eixos e ângulo talocalcaneana na radiografia com carga de frente; (C) radiografia de perfil, com carga, notando-se o aumento do ângulo talocalcaneano e o desvio dos eixos; (D) bom resultado, sob o critério radiológico, pela diminuição do ângulo talocalcaneano e da inclinação do eixo talar (paciente J.C.J.Jr).

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Salvo a indicação da exérese de um osso navicular acessório, dentro de um quadro bem definido da síndrome de Kidner(9), em relação à qual a maioria dos autores concorda que o tratamento cirúrgico deve ser realizado tão logo seja feito o diagnóstico, as demais operações para o tratamento do pé plano postural são consideradas medidas de exceção. Entende-se que seja assim se for considerado que, antes da primeira década da vida, os pés planos posturais são totalmente assintomáticos e que 95% evoluem para a cura anatômica e funcional. Daí a resistência dos pais e mesmo de grande parte dos ortopedistas, não familiarizados com os problemas do pé plano postural no adolescente. Porém, é principalmente entre os 10 e 12 anos de idade que a questão do tratamento cirúrgico do pé plano poderá dar origem a alguma discussão. Entre seis e nove anos, a deformidade não causa realmente distúrbios funcionais, mesmo que não tenha respondido ao tratamento com palmilhas e botas ou à reeducação ativa. Por outro lado, as intervenções comuns, que poderiam ser indicadas, não estão livres de risco: • as operações que agem sobre os elementos do arco medial podem causar necrose asséptica do navicular e produzir o varismo do antepé;


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• as artródeses subtalares, pela ressecção ou simples descorticação, embora sejam consideradas não prejudiciais ao crescimento, podem levar a um pé cavo e varo; • somente a operação de Grice(5,6) não interfere no crescimento ósseo, desde que os enxertos sejam colocados de maneira extra-articular rigorosa e em posição perpendicular ao eixo da subtalar. Por isso as indicações operatórias no pé plano postural flexível são muito restritas. Como as deformidades secundárias das superfícies articulares se tornam irreversíveis no decorrer do crescimento, só restaria, após os 14 anos, a indicação da artródese dupla, subtalar e mediotársica. Compreende-se que a artródese dupla bilateral, devido ao fato de as deformidades serem geralmente simétricas nesses pés, leva à incapacidade dos mesmos de exercerem as suas funções habituais de descarga, locomoção e, principalmente, de absorção de choques. As artródeses econômicas, como a artródese subtalar proposta por Harris e Beath(7,8), levam à rigidez e perda de movimentos também da mediotársica e, portanto, quando a artródese subtalar for indicada, deve-se realizar sempre a artródese das articulações talonavicular e calcaneocuboidea. Embora idealizado por Gleich(4), a osteotomia do calcâneo tem sido realizada com mais frequência após os trabalhos de Dwyer(2,3). Contudo, esse autor a indicou principalmente nos pés cavos varos, nas sequelas de paralisia cerebral e de poliomielite e no varismo residual do calcâneo dos pés equinovaros congênitos. Baker(1) e Silver et al.(15) também indicaram a osteotomia de calcâneo nos casos de varismo e valgismo do retropé em pacientes com sequelas de paralisia cerebral, tendo sido os resultados quase uniformemente bons. Esses resultados, pela natureza etiológica dos casos, não podem ser comparados aos do presente trabalho. Somos de opinião que a osteotomia cuneiforme pela ressecção de cunha medial do calcâneo, realizada sob controle radiológico durante a operação, permitindo o imediato e correto alinhamento do retropé e colocando o calcâneo sob o talus, faz com que este se mantenha em posição correta em relação à sua posição inicial de desvio medial e para baixo. Deve-se admitir que a osteotomia do calcâneo, modificando os eixos de descarga do pé, é um método racional e fundamentado em leis biológicas, pois: 1) os pés, aos dez anos, têm ainda boa capacidade de readaptação e crescimento; 2) nessa idade, a grande maioria dos pés planos posturais primários são ainda flexíveis; 3) portanto, sempre há possibilidade de correção do valgismo do calcâneo e correção dos

eixos e ângulos do pé através da osteotomia cuneiforme do calcâneo; 4) os ossos do tarso estão sujeitos ao fenômeno bem definido pela Lei de Wolff, através do qual os ossos em seu contorno externo e em sua arquitetura interna sofrem adaptação de acordo com a intensidade e a direção dos esforços aos quais eles estão submetidos. Realmente, as alterações de adaptação dos ossos podem ser reconhecidas especialmente nos membros inferiores, pela função de suporte de carga. Morton(12) considera a elevação do sustentáculo do talus como a chave de todas as outras modificações importantes que se seguiram no pé, desde os primatas superiores até o homem (Figura 12). A

B

Figura 11 - (A) Nota-se que, na radiografia axial posterior, o eixo do calcâneo forma com o eixo vertical do corpo um ângulo medial de 8 a 15º; (B) nota-se que, na radiografia axial posterior do pé plano inveterado, o eixo do calcâneo forma, com o eixo vertical do corpo, um ângulo lateral maior ou menor de acordo com o grau de valgismo do retropé. Rev ABTPé. 2009; 3(1): 11-21.

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Osteotomia cuneiforme do calcâneo para correção do pé plano inveterado: resultados preliminares

A obliquidade menor da articulação subtalar, como apresentada na raça humana, resultou na descarga do peso do corpo cada vez menor na borda medial do pé e a sua distribuição cada vez maior sobre a porção lateral do pé. Por outro lado, na prática, é frequente a observação de pés planos de tipo familiar, verdadeiras formas atávicas, caracterizadas pelo acentuado valgismo dos calcâneos e inclinação medial da articulação subtalar, que leva o talus a se inclinar para baixo e medialmente.

Nesses casos, a osteotomia do calcâneo, realizada de forma curvilínea ao redor do sustentáculo do talus, e a rotação do corpo do calcâneo sob o sustentáculo e o restante da face articular talar do calcâneo resolvem o problema do alinhamento do talus e, simultaneamente, do calcâneo no retropé (Figura 13). Finalmente, deve-se considerar que a osteotomia do calcâneo, permitindo o apoio deste no solo em posição adequada e dentro do alinhamento necessário, restabelece o que Rose(13,14) denominou articular calcâneo-solo (Figura 14), dentro do complexo talocalcaneonavicular ou articulação peritalar, na qual existem repercussões reversíveis das posições dos ossos uns em relação aos outros.

CONCLUSÕES

Figura 12 - Elevação do sustentáculo do talus dos primatas superiores (A) até o homem (B), no qual se apresenta horizontalizado. A

B

Figura 13 - (A) traço de osteotomia do calcâneo e (B) rotação medial do corpo do calcâneo.

Figura 14 - Articulação calcâneo-solo segundo Rose(13).

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A osteotomia do calcâneo, com ressecção de cunha medial, foi praticada em quatro pacientes portadores de pés planos posturais primários flexíveis e bilaterais. Os resultados preliminares, avaliados com base nos critérios clínico e radiológico, foram uniformemente bons. O seguimento de um ano não mostrou tendência à recidiva das deformidades ou exagero das correções obtidas. Os controles radiológicos periódicos não mostraram necroses ósseas ou modificações artrósicas das superfícies articulares do talus e do calcâneo. A consolidação das osteotomias se deu em todos os casos entre o 45º e o 75º dia do pós-operatório, sendo que não houve complicações vasculonervosas ou déficits musculares. A idade considerada ideal para esse tipo de operação se situa no grupo etário de 9 a 12 anos. O método de tratamento cirúrgico do pé plano, ora proposto, apresenta as seguintes vantagens: 1. permite a correção exata do valgismo do calcâneo, calculado radiologicamente antes e durante o ato cirúrgico, assim como os eixos do pé e do ângulo talocalcaneano; 2. o ato operatório é relativamente simples e seguro, porque os elementos vasculonervosos e tendíneos da região estão sob as vistas do cirurgião; 3. não há problemas de cicatrizes operatórias, porque a operação não se realiza em zona de atrito de pele; 4. não foram observadas modificações artrósicas nas superfícies articulares do calcâneo e do talus, necroses assépticas ou pseudartroses; 5. por ser operação totalmente extra-articular, em nenhum caso houve limitação dos movimentos da articulação subtalar; 6. indicada para o grupo etário de 9 a 12 anos, a operação permite o rearranjo do antepé pela capacidade de crescimento que os pés ainda apresentam nessa idade em ambos os sexos.


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Artigo Original

Tratamento das fraturas articulares do calcâneo: avaliação dos resultados Treatment of intra-articular calcaneal fractures: evaluation of results Luiz Carlos Ribeiro Lara1, Nelson Franco Filho2, Delmo João Montesi Neto3, Carlos Alberto Macedo Filho4, Fabiano Fernandes Chagas4, Luiz Augusto Rainere Bicudo4

RESUMO Objetivo: Analisar os resultados das fraturas intra-articulares do calcâneo tratadas de forma conservadora ou cirúrgica, durante o período de 1996 a 2007. Métodos: A casuística foi constituída por 42 pacientes portadores de 46 fraturas intra-articulares do calcâneo. Após exame físico, radiografias e tomografia computadorizada, as fraturas foram classificadas em três grupos de tratamento: Grupo I, conservador: uso de gesso suro-podálico por seis semanas; indicado para as fraturas articulares sem desvio e naquelas com desvio, mas com contraindicação cirúrgica; Grupo II, técnica de Essex-Lopresti: indicada para as fraturas em língua e afundamento central em bloco; Grupo III: fraturas tratadas cirurgicamente com placas e/ou parafusos, classificados tomograficamente como “Sanders II e III”. Os resultados foram analisados a partir da escala de avaliação da American Orthopaedic Foot and Ankle Society (AOFAS). Resultados: O tempo de seguimento médio foi de 27 meses (6 a 132 meses). O Grupo I apresentou como resultado a média de 71,1 pontos, o Grupo II apresentou 77,1 pontos e o Grupo III, 69,4 pontos. Conclusões: No Grupo I, as fraturas intra-articulares com desvio, sem condição para a cirurgia e tratadas conservadoramente, apresentaram resultados significativamente piores do que aquelas sem desvio. No Grupo III, as fraturas tratadas por redução aberta e fixação interna com complicações cirúrgicas tiveram resultados significativamente piores do que aquelas sem complicações. Apesar de amostras diferentes de fraturas, não houve diferença estatística entre os resultados obtidos nos diferentes grupos de tratamentos empregados. Os melhores resultados ocorreram no Grupo II, principalmente nas fraturas em língua tratadas pelo método de Essex-Lopresti. Descritores: Calcâneo/lesões; Fraturas ósseas/cirurgia; Procedimentos ortopédicos/métodos

ABSTRACT Objective: To assess the results of calcaneous intra-articulate fractures treated conservatively or surgically between 1996 and 2007. Methods: Forty-two patients with 46 calcaneous intra-articulate fractures were studied. After physical exam, radiographs and computerized tomography, the fractures were divided into three treatment groups: Group I, conservative: use of a cast boot for six weeks, indicated for articular fractures without displacement and in those with displacement, but with surgical contraindications; Group II, technique of EssexCorrespondência Luiz Carlos Ribeiro Lara Avenida Itália, 1551 – Village Taubaté R1 – Rua 1, 666 CEP 12030-212 – Taubaté (SP) Fone: (12) 3631-2700 / (12) 3653-3819 E-mail: luizlara@cacapava.com.br Data de recebimento 31/10/08 Data de aceite 28/03/09

Professor Adjunto da Disciplina de Ortopedia e Traumatologia do Departamento de Medicina da Universidade de Taubaté – UNITAU – Taubaté (SP), Brasil. 2 Professor Titular da Disciplina de Ortopedia e Traumatologia do Departamento de Medicina da Universidade de Taubaté – UNITAU – Taubaté (SP), Brasil. 3 Médico Assistente do Grupo de Cirurgia do Pé do Hospital Universitário de Taubaté – UNITAU – (SP), Brasil. 4 Médicos Residentes do 3º ano em Ortopedia e Traumatologia do Hospital Universitário de Taubaté – HUT – Taubaté (SP), Brasil. 1


Lara LCR, Franco Filho N , Montesi Neto DJ, Macedo Filho CA, Chagas FF, Bicudo LAR

Lopresti: fractures in tongue and central depression in block; Group III: fractures treated surgically with plates and/or screws, tomographically classified as Sanders II and III. The results were assessed using the evaluation scale of the American Orthopaedic Foot and Ankle Society (AOFAS). Results: The mean follow-up was 27 months (6 to 132 months). Group I presented as result an average of 71,1 points, Group II presented 77,1 and Group III 69,4 points. Conclusions: In Group I, the intra-articular fractures with displacement, with no conditions for surgery and treated conservatively, showed significantly worse results than those without displacement. In Group III, the fractures treated through open reduction and internal fixation which presented surgical complications had significantly worse results than those which developed without complications. In spite of different samples of fractures, there was no statistical difference between the results obtained in the different treatment groups employed. The best results happened in the group of fractures treated through the Essex-Lopresti method. Keywords: Calcaneus/injuries; Fractures, bone/surgery; Orthopedic procedures/methods

INTRODUÇÃO A fratura do calcâneo corresponde a 2% das fraturas do esqueleto e cerca de 60% das fraturas dos ossos do tarso(1-2). Apesar do grande desenvolvimento da traumatologia ortopédica no último século, o tratamento dessas fraturas ainda é controverso. Os resultados, muitas vezes insatisfatórios, talvez se devam à sua complexa forma anatômica(2-4), à sua estrutura esponjosa e pelo fato de ser um osso submetido a constante carga de peso. Trazendo assim, importante prejuízo socioeconômico e funcional aos pacientes e aos sistemas previdenciários públicos ou privados(1,5-6). Willian Gissane(4) descreveu a técnica de redução incruenta e fixação percutânea com fio metálico, tendo reconhecido as fraturas do tipo “em língua” como a principal indicação. No entanto, Essex-Lopresti(4) foi o responsável pela publicação de um importante estudo que difundiu a técnica. Nas últimas décadas, com evolução dos exames de imagem(7), melhor entendimento do mecanismo de trauma e seguimento dos princípios de redução anatômica e estabilidade absoluta para fratura articulares, o tratamento cirúrgico dessas fraturas obteve maior destaque. O objetivo deste estudo foi analisar os resultados do tratamento das fraturas intra-articulares do calcâneo com base na escala de avaliação da American Orthopaedic Foot and Ankle Society (AOFAS)(8).

MÉTODOS De janeiro de 1996 a janeiro de 2007, foram tratadas no Hospital Universitário de Taubaté 114 fraturas intra-articulares de calcâneo em 92 pacientes. Todos foram convocados para reavaliação, porém apenas 42 pacientes (46 pés), retornaram e tiveram os resultados avaliados segundo a AOFAS para o retropé. Na admissão desses pacientes, após exame físico geral e ortopédico, foram solicitadas radiografias em perfil e axial posterior do calcâneo. Nos últimos anos, após aquisição do

tomógrafo em nossa instituição, esse exame, com cortes axial e coronal de 5 mm, tornou-se rotina para as fraturas articulares do calcâneo. Trinta e quatro pacientes (81%) eram do sexo masculino e oito (19%) do sexo feminino. Apresentavam idade média de 44,3 anos (dp: 11,2), com um mínimo de 19 e máximo de 74 anos. As fraturas acometeram o lado esquerdo em 21 pés (45,7%) e o lado direito em 25 pés (54%). O mecanismo de trauma por queda de altura ocorreu em 41 pés (89,13%), por acidente automobilístico em quatro (8,69%) e por acidente de bicicleta em um (2,18%) (Quadro 1). A amostra foi dividida em três grupos, de acordo com o tratamento empregado para as fraturas articulares do calcâneo, e em subgrupos abrangendo suas indicações. O Grupo I foi composto por fraturas submetidas ao tratamento conservador, com uso de gesso suropodálico por seis semanas sem carga e outras duas com carga parcial. Foram incluídas as fraturas articulares sem desvio (sete pés), que constituíram o primeiro subgrupo, e aquelas com desvio, mas sem condição clínica ou recusa da indicação de cirurgia (nove pés), formando o segundo subgrupo. Os motivos da não redução aberta dessas fraturas foram: a falta de condição adequada de pele, edema e flictena na região lateral do pé, que não se curaram até o momento da operação; ausência de condição clínica devido à vasculopatias, cardiopatias ou diabetes descompensada, traumatismo crânio-encefálico grave (quatro pés), problema psicossocial (um pé) e recusa a submeter-se ao tratamento cirúrgico (quatro pés). O Grupo II abrangeu os pacientes submetidos à técnica de Essex-Lopresti, indicada para as fraturas com desvio em língua (sete pés), que formaram o primeiro subgrupo, e para as fraturas com afundamento central em bloco, passível de redução percutânea (oito pés), que constituíram o segundo subgrupo. No Grupo III, foram incluídos os pacientes abordados cirurgicamente, com redução aberta e fixação interna (RAFI) através de placa e/ou parafusos esponjosos, sendo dividos em dois subgrupos a partir da classificação tomográfica de Rev ABTPé. 2009; 3(1): 22-8.

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Tratamento das fraturas articulares do calcâneo: avaliação dos resultados

Quadro 1 - Casuística segundo a ordem, iniciais, registro, sexo, idade, profissão, lado acometido, mecanismo de trauma, tomografia (classificação de Sanders), tipo, tratamento proposto Ordem 1 2 3

Iniciais VSF WRC AS

Registro 3108503 3287726 15671389

Sexo M M M

Idade 62 38 44

Profissão Pedreiro Calheiro Pedreiro

4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

JBS ACC JO BCS CHD TVM IJM IEC MRA JCP RFT EJS DSS

327416 226548 174370 3264270 15734201 325371 235369 521760 2626403 3302997 1936336 330823 322315

M M M M M F M F M M M M M

43 57 43 45 43 57 42 38 48 47 40 46 44

Maquinista Pedreiro Aposentado Entregador Administrador Do lar Pedreiro Secretária Mecânico Pintor Pintor Jardineiro Mecânico

17 18 19

JIA SHV CECS

134471 21643544 253942

M M F

19 36 24

Pedreiro Carpinteiro Estudante

20 21

ABF MRS

3386481 185744

M M

51 60

Jardineiro Pedreiro

22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42

ARS JES EAP BS JBLC IPR SÃO BA ABS JJS TAF ABF ESM IEC JSA ASM SGP CAM PNG GMR SYT

286179 325632 3319059 1676354 339393 1878484 3043967 22344254 3386449 1907867 2368790 3143434 283382 52176 2645319 685208 334152 291012 324673 315261 305032

M M M M M F M M M M M M M F M F M F M M M

60 54 32 45 44 38 54 60 74 51 56 52 33 40 34 36 34 28 35 42 31

Aposentado Comerciante Motorista Pedreiro Contador Bordadeira Pedreiro Aposentado Aposentado Motorista Pintor Serviços gerais Serralheiro Cozinheira Autônomo Serviços gerais Pedreiro Estudante Serviços gerais Pedreiro Açougueiro

Lado E D D E D D D D D E E E D D E E E D E E D E E D E E E E D D D E E E D D E D E D D E D E D E

Causa de Trauma Queda altura Queda altura Queda altura

TC III IV Não

Queda altura Queda altura Queda altura Queda altura Acidente automobilístico Trauma direto Queda altura Queda altura Queda altura Queda altura Queda altura Queda altura Queda altura

II III Não II Não Não Não II Não III Não Não I IV Não Não II II II II III Não Não II III Não II Não Não Não II II III Não III Não Não Não III Não II Não

Queda altura Acidente de bicicleta Queda altura Queda altura Queda altura Queda altura Queda altura Acidente automobilístico Queda altura Queda altura Queda altura Queda altura Queda altura Queda altura Queda altura Queda altura Queda altura Queda altura Queda altura Queda altura Queda altura Queda altura Acidente automobilístico Acidente de bicicleta Queda altura Queda altura

Tipo Afundamento Afundamento Afundamento Afundamento Afundamento Afundamento Língua Afundamento Afundamento Afundamento Afundamento Afundamento Afundamento Afundamento Afundamento Sem desvio Sem desvio Afundamento Língua Sem desvio Afundamento Afundamento Afundamento Afundamento Afundamento Afundamento Sem desvio Afundamento Afundamento Afundamento Afundamento Sem desvio Língua Sem desvio Afundamento Afundamento Afundamento Afundamento Afundamento Língua Afundamento Língua Afundamento Sem desvio Língua Língua

TTO Placa Conservador Conservador Conservador Placa Placa Essex-Lopresti Parafuso Conservador Conservador Conservador Placa Essex-Lopresti Placa Essex-Lopresti Conservador Conservador Essex-Lopresti Essex-Lopresti Conservador Essex-Lopresti Placa Parafuso Essex-Lopresti Placa Conservador Conservador Essex-Lopresti Placa Conservador Parafuso Conservador Essex-Lopresti Conservador Essex-Lopresti Parafuso Parafuso Essex-Lopresti Placa Essex-Lopresti Conservador Essex-Lopresti Placa Conservador Essex-Lopresti Essex-Lopresti

Total: 46 pés Fonte: Hospital Universitário de Taubaté. M: masculino; F: feminino; E: esquerdo; D: direito; TC: tomografia computadorizada; TTO: tratamento.

Sanders tipo II (oito pés) e III (sete pés), com boas condições de pele e estrutura óssea que permitisse a fixação.

Técnica cirúrgica Na técnica de Essex-Lopresti, a redução da fratura foi obtida após introdução percutânea de um fio de Steinmann 4,5

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mm lateralmente à inserção do tendão calcâneo, dirigindo-se à região central do calcâneo abaixo da articulação subtalar. Aplicou-se, em seguida, uma força no sentido plantar sobre o fio de Steinmann com uma das mãos, buscando-se a redução da fratura e com a outra mão foram promovidos apoio e ligeira flexão dorsal do pé. Após controle radiográfico confirmando a redução da fratura, introduzimos um pouco mais


Lara LCR, Franco Filho N , Montesi Neto DJ, Macedo Filho CA, Chagas FF, Bicudo LAR

o fio para maior estabilidade. A seguir confeccionou-se bota gessada englobando o fio e forçando-o em flexão plantar. O aparelho gessado foi mantido por cinco semanas, sendo, então, retirado juntamente com o fio de Steinmann, liberandose a carga parcial após a sexta semana (Figura 1A, B). No grupo da RAFI, utilizaram-se duas vias de acesso. A primeira via (Mini-incisão), foi realizada com aproximadamente cinco centímetros de extensão, iniciando-se a 2 cm abaixo do maléolo lateral e dirigindo-se horizontalmente à região distal do pé. Buscou-se atingir em plano único a estrutura óssea, abaixo dos tendões fibulares. Após a redução da superfície articular, a fratura foi fixada com parafusos esponjosos ou uma placa em “H” (Figura 2). A segunda via foi a lateral clássica em “L”(9-11), iniciandose a 3 cm da região posterior do maléolo lateral, passando 3 cm abaixo desse e estendendo-se até a articulação calcaneocuboídea (Figura 3). A incisão foi realizada sem dissecção por planos, devido ao grande risco de necrose cutânea nessa região. O retalho foi rebatido e mantido cranialmente com

A

fio de Kirschner fixado perpendicularmente ao maléolo lateral, com visualização da bainha dos fibulares, que deve ser preservada preferencialmente. Sobre visão direta da fratura, realizou-se redução e fixação provisória com fios de Kirschner, após confirmação radiográfica intraoperatória da redução. Utilizou-se definitivamente uma placa em “H” e/ou parafusos esponjosos. Após fechamento por planos, foi realizado enfaixamento compressivo elástico e bota gessada, mantidos por quatro semanas. A carga parcial foi liberada a partir da sexta semana. Não realizamos a colocação de enxerto autólogo para preenchimento do espaço criado no interior do calcâneo(12-13).

Métodos de avaliação pós-operatória A avaliação dos resultados foi através da escala proposta pela AOFAS, que se baseia na pontuação atribuída aos parâmetros: dor, função do membro e alinhamento do tornozelo e retropé(8). Os resultados foram classificados como: exce-

B

Figura 1 - (A) Fratura compressão central de calcâneo. (B) Método de fixação pela técnica de Essex-Lopresti.

Figura 2 - Mini-incisão lateral.

Figura 3 - Incisão em “L” lateral. Rev ABTPé. 2009; 3(1): 22-8.

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Tratamento das fraturas articulares do calcâneo: avaliação dos resultados

lente (90 a 100 pontos); bom (80 a 89 pontos); regular (70 a 79 pontos) e ruim (menor ou igual a 69 pontos).

Metodologia estatística Os subgrupos de cada grupo de tratamento foram comparados entre si quanto às médias da pontuação da escala AOFAS pelo teste t de Student. Adotou-se o nível de significância de 0,05 (α=5%) e níveis descritivos (p) inferiores a esse valor foram considerados significativos e representados por *.

RESULTADOS O tempo de acompanhamento médio das fraturas foi de 27 meses (dp: 27,6), com um mínimo de 6 e máximo de 132 meses. Na Tabela 1 apresentam-se os resultados dos três grupos de tratamento das fraturas, pontuados pela AOFAS, individualmente. Tabela 1 - Relação dos grupos de tratamento com tempo de seguimento, média da AOFAS e classificação Variáveis Tempo de Seguimento (meses) média (dp) mínimo – máximo AOFAS média (dp) mínimo – máximo Comparação Variáveis AOFAS – Classificação ≤69 – Ruim 70 a 79 – Regular 80 a 89 – Bom 90 a 100 – Excelente

Conservador (Grupo 1) (n=16)

Essex-Lopresti (Grupo 2) (n=15)

RAFI (Grupo 3) (n=15)

26,9 (24,9) 6 – 93

25,2 (25,9) 6 – 83

28,9 (33,1) 6 – 132

71,1 (14,4) 40 – 88 p=0,248 Conservador (n=16) n (%) 6 (37,5) 5 (31,3) 5 (31,3) 0 (0,0)

77,1 (11,1) 56 – 100

69,4 (13,7) 44 – 97

Essex-Lopresti (n=15) n (%) 3 (20,0) 6 (40,0) 5 (33,3) 1 (6,7)

Placa+Parafuso (n=15) n (%) 8 (53,3) 3 (20,0) 3 (20,0) 1 (6,7)

RAFI: redução aberta e fixação interna; AOFAS: American Orthopaedic Foot and Ankle Society. Fonte: Hospital Universitário de Taubaté.

Na Tabela 2, demonstra-se a relação dos resultados analisados isoladamente em cada um dos grupos com os seus respectivos subgrupos. Houve significância estatística apenas entre os subgrupos do tratamento conservador (p=0,006*). Foram observadas as seguintes complicações (Tabela 3): distrofia simpático-reflexa de Sudeck (um pé), deformidade em valgo acentuado do retropé (um pé), rigidez articular (três pés), sangramento excessivo no local de inserção do fio de Steinmann (um pé), infecções superficiais (dois pés) ou profundas (dois pés), soltura da síntese (um pé) e deiscência de sutura (dois pés) e edema residual (um pé). As infecções superficiais e profundas foram tratadas por limpeza mecânica e antibioticoterapia, evoluindo para cura. Não foi preciso realizar enxertos ou retalhos de pele nos pés com deiscência. Em nenhum caso ocorreu síndrome compartimental ou osteomielite. Um caso do Grupo 2, apresentou sangramento excessivo no local da inserção do fio logo após a cirurgia, obrigando-nos a retirar o gesso e o pino para conseguirmos a hemostasia. Apesar de tal medida, não houve perda da redução da fratura. No grupo de pacientes com RAFI, quando se relacionaram as fraturas com as complicações e com os resultados, a média da escala AOFAS foi significativamente menor nos casos que apresentaram complicações.

DISCUSSÃO A complexa anatomia do calcâneo, sua estrutura óssea esponjosa com cortical delgada, traumas de alta energia e pouca cobertura de partes moles contribuem para a dificuldade no manejo dessas fraturas(2,3,14). Neste estudo, em concordância com a literatura, houve predominância do sexo masculino (81%) e a idade média dos pacientes foi de 44,3 anos, correspondendo à faixa etária economicamente ativa. O principal mecanismo do trauma foi a queda de altura.

Tabela 2 - Casuística de tempo de seguimento (meses), média AOFAS e classificação em relação aos métodos de tratamento e seus subgrupos Variáveis AOFAS média mínimo – máximo Comparação AOFAS – Classificação ≤69 – Ruim 70 a 79 – Regular 80 a 89 – Bom 90 a 100 – Excelente

Conservador (Grupo 1) Sem desvio Com desvio (n=7) (n=9)

81,1 75 – 88

Essex-Lopresti (Grupo 2) Fratura em língua Fratura com (n=7) depressão central em Bloco (n=8)

63,2 40 – 84

82,3 69 – 100

n (%) 6 (66,7) 2 (22,2) 1 (11,1) 0 ( 0,0)

n (%) 1 (14,3) 2 (28,6) 3 (42,9) 1 (14,3)

p=0,006 * n (%) 0 ( 0,0) 3 (42,9) 4 (57,1) 0 ( 0,0)

72,6 56 – 86

74,8 54 – 97

n (%) 2 (25,0) 4 (50,0) 2 (25,0) 0 ( 0,0)

n (%) 3 (37,5) 2 (25,0) 2 (25,0) 1 (12,5)

p=0,093

Rev ABTPé. 2009; 3(1): 22-8.

63,3 44 – 84 p=0,108

* valor significativo; RAFI: redução aberta e fixação interna; AOFAS: American Orthopaedic Foot and Ankle Society. Fonte: Hospital Universitário Taubaté.

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RAFI (Grupo 3) Sanders Tipo II Sanders Tipo III (n=8) (n=7)

n (%) 5 (71,4) 1 (14,3) 1 (14,3) 0 ( 0,0)


Lara LCR, Franco Filho N , Montesi Neto DJ, Macedo Filho CA, Chagas FF, Bicudo LAR

Empregamos a escala de avaliação da AOFAS, sugerida por outros autores(15-18), e que, apesar de não valorizar os exames de imagem, proporciona uma avaliação clínicofuncional abrangente e rigorosa para uma análise dos resultados, diferentemente do que podemos observar em outras classificações mais simplistas(19-21). Apesar de Moraes Filho et al.(19) indicarem o tratamento cirúrgico das fraturas de calcâneo sem o uso de tomografia computadorizada rotineiramente, estamos convencidos de que esse método de imagem é fundamental para o estudo, escolha e planejamento do tratamento, o que está de acordo com o foi reportado por vários autores(1,13,15,22). Nas fraturas do Grupo I, obtivemos pontuação média de 71,1. Ao avaliarmos as fraturas articulares sem desvio individualmente, o valor da AOFAS subiu para 81,1 pontos, tornando-os bons resultados. Entretanto, para aquelas fraturas que tiveram contraindicação cirúrgica, a pontuação diminuiu para 63,2 passando para maus resultados, como observaram Levine e Helfet(14). Evidentemente, os piores resultados ocorreram nas fraturas mais graves, que praticamente não foram tratadas da forma mais adequada. Obtivemos, como média, 77,1 pontos no grupo em que se empregou a técnica de Essex-Lopresti. Nas fraturas em língua, isoladamente, o resultado foi melhor, 82,3 pontos, semelhante ao observado por Pimenta e Kojima(20). Por outro lado, as fraturas com afundamento central em bloco apresentaram resultado regular com 72,6 pontos. As fraturas em língua tratadas pela técnica de EssexLopresti apresentaram maior facilidade para sua redução e manutenção até consolidação óssea final(4,20,23). Nas fraturas com afundamento central, a manutenção da redução articular por fio e gesso, muitas vezes, foi insuficiente. Talvez seja esse o motivo da diferença dos resultados em comparação às fraturas em língua. Já as fraturas tratadas por RAFI mostraram resultados regulares, com média de 69,4 pontos. Não houve diferença dos resultados entre as fraturas tipo Sanders II e III. Ao analisarmos isoladamente as fraturas que não tiveram complicação cirúrgica, a pontuação se elevou em média para 77,6 pontos. A presença de complicações, como infecções superficiais e

Tabela 3 - Complicações versus AOFAS Ordem 1 4 5 7 11 13 19 20 21 25 27 32 33 35 39

Iniciais VSF JBS ACC BCS IEC JCP CECS(E) ABF MRS(E) BS IPR TAF ABF IEC CAM

RAFI (Grupo 3) Complicação Infecção profunda Infecção superficial / Deiscência Infecção profunda Soltura da síntese Sudeck Infecção superficial Rigidez Deiscência

AOFAS 44 65 55 54 67 75 80 82 70 69 78 97 84 60 61

p=0,007* (valor significativo); RAFI: redução aberta e fixação interna; AOFAS: American Orthopaedic Foot and Ankle Society. Fonte: Hospital Universitário de Taubaté

profundas, deiscência, soltura da síntese e distrofia simpático-reflexa de Sudeck, influenciaram significativamente os maus resultados (60,0 pontos). Destaca-se que a técnica de Essex-Lopresti tem suas indicações específicas e, quando bem indicada, mostrou-se um método pouco invasivo, de baixo custo, fácil reprodução, tempo cirúrgico reduzido, baixa morbidade e, sobretudo, bons resultados. Esse fato nos leva a pensar em maior valorização de técnicas percutâneas e minimamente invasivas no arsenal terapêutico dessa grave fratura.

CONCLUSÕES No Grupo 1, devido à variação da gravidade das fraturas, houve diferença estatística entre os resultados nas fraturas intra-articulares sem desvio e naquelas com desvio, porém com contraindicação cirúrgica. As fraturas tratadas por RAFI que apresentaram complicações cirúrgicas tiveram resultados significativamente piores do que aquelas sem complicações. As fraturas do Grupo II tratadas pelo método de EssexLopresti apresentaram os melhores resultados, principalmente nas fraturas tipo língua.

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Artigo Original

Técnica minimamente invasiva para tratamento cirúrgico do hálux valgo: avaliação clínica e radiográfica preliminar The minimally invasive hallux valgus correction: a preliminary clinical and radiographic evaluation João Luiz Vieira da Silva1, Pedro Regianni Anzuatégui2, Bruno Arnaldo Bonacin Moura3, Luiz Fernando Bonaroski3, José Tarsio de Campos Filho3, Sérgio Arthur Manfredinni Vianna4

Resumo Objetivo: As técnicas minimamente invasivas para correção do hálux valgo têm mostrado bons resultados. O objetivo deste estudo é avaliar, preliminarmente, clinica e radiograficamente a técnica proposta por Giannini, conhecida como SERI Métodos: Vinte pés em 16 pacientes (quatro bilaterais), com média de idade de 48 anos (36 a 66 anos), portadores de hálux valgo leve ou moderado, com seguimento médio de seis meses. Procedimento: incisão medial de 1 a 2 cm centrada no colo do primeiro metatarso, osteotomia subcapital linear, correção da deformidade, fixação intramedular com 1 fio de Kirschner de 2,5 mm. Foram avaliados os seguintes valores pré e pós-operatórios: ângulo metatarsofalângico (AMF), ângulo intermetatarsal (AIM), ângulo articular metatarsal distal (AAMD), desvio dos sesamoides (DS) e escore American Orthopaedic Foot and Ankle Society (AOFAS). Resultados: A média no pré-operatório do AMF foi 23º, do AIM foi 11º, do AAMD de 11º e do DS de 1,7, enquanto a média no pós-operatório do AMF foi de 10º, do AIM de 4º, do AAMD de 3º e do DS de 0,65. Através do procedimento em estudo, houve redução de 12º no AMF, 6º no AIM, 7º no AAMD e 1 grau no DS, com ganho de 41 pontos no escore AOFAS (p<0,05 para todos os valores). Conclusões: A técnica SERI mostrou-se aplicável com correção eficaz da deformidade leve/moderada do hálux valgo no curto prazo, apresentando 85% de excelentes/bons resultados clínicos e radiográficos. Descritores: Hállux valgus/cirurgia; Hállux valgus/radiografia; Osteotomia/métodos; Ossos do metatarso/cirurgia; Procedimentos cirúrgicos minimamente invasivos

Abstract Objective: Minimally invasive hallux valgus correction has been described with good results. The aim of this study is to evaluate clinically and radiographically the Giannini’s procedure, also known as SERI. Methods: Twenty feet in 16 patients (four bilateral), aged between 36 to 66 years (mean age: 48 years) affected by mild/moderate hallux valgus were studied, with a mean follow-up of six months. Procedure: a 1 to 2 cm skin incision, subcapital osteotomy stabilized by a 2.5 mm Kirschner wire, bunion correction. The values measured before and after surgery are given for hallux valgus angle (HVA), intermetatarsal Correspondência João Luiz Vieira da Silva Rua Ângelo Sampaio, 670 – Água Verde CEP 80250120 – Curitiba (PR) Fone: (41) 3243-1900/8804-0966 Fax: (41) 3243-1900 E-mail dr.joaoluiz@ctea.med.br Data de recebimento 16/11/08 Data de aceite 28/03/09

Trabalho realizado no Serviço de Ortopedia e Traumatologia da Universidade Federal do Paraná – UFPR – Curitiba (PR), Brasil. 1 Doutor, Professor do Curso de Especialização em Traumatologia Esportiva e Artroscopia; Membro do Serviço de Ortopedia e Traumatologia; Membro do Grupo de Cirurgia do Pé e Tornozelo da Universidade Federal do Paraná – UFPR – Curitiba (PR), Brasil. 2 Médico Residente do Serviço de Ortopedia e Traumatologia da Universidade Federal do Paraná – UFPR – Curitiba (PR), Brasil. 3 Médico Ortopedista; Membro do Serviço de Ortopedia e Traumatologia da e do Grupo de Cirurgia do Pé e Tornozelo da Universidade Federal do Paraná – UFPR – Curitiba (PR), Brasil. 4 Mestre em Clínica Cirúrgica; Membro do Serviço de Ortopedia e Traumatologia e do Grupo de Cirurgia do Pé e Tornozelo da Universidade Federal do Paraná – UFPR – Curitiba (PR), Brasil.


Técnica minimamente invasiva para tratamento cirúrgico do hálux valgo: avaliação clínica e radiográfica preliminar

angle (IMA), distal metatarsal articular angle (DMAA), sesamoid subluxation (SS) and AOFAS score. Results: The mean preoperative HVA was 23º while at the follow up it was 10º, mean preoperative IMA was 11º, while at the follow-up it was 4º, mean preoperative DMAA 11º, while at follow-up it was 3º. Mean preoperative AOFAS score was 46 and 87 at follow-up. Mean preoperative SS was 1.7 (grade), and 0.65 at follow-up (p<0,05 for all values). Conclusion: The minimally invasive hallux valgus surgery showed good clinical and radiographic results, with adequate correction of the mild/moderate deformity, reporting 85% of good or excellent results. Keywords: Hallux valgus/surgery; Hallux valgus/radiography; Osteotomy/methods; Metatarsal bones/surgery; Surgical procedures, minimally invasive

Introdução O halúx valgo é uma deformidade do antepé muito comum em adultos, definida por Carl Hueter(1) em 1871, como desvio lateral do hálux acompanhado de um desvio medial da cabeça do primeiro metatarso. Essa deformidade ocorre com mais frequência na mulher a partir da quarta década de vida, normalmente progressiva, afetando seriamente a qualidade de vida das pacientes(2). Na falha do tratamento conservador, é comum a indicação do tratamento cirúrgico e atualmente existem mais de 150 procedimentos descritos na literatura(3), cada qual com suas vantagens, limitações e riscos. A técnica minimamente invasiva reduz o trauma cirúrgico por não envolver grandes acessos e, consequentemente, pouco dano às partes moles(4). Em 1990, Bosch(5) descreveu uma técnica percutânea para correção do hálux valgo utilizando osteotomia distal tipo Hohmann(6,7), fixada com apenas um fio de Kirschner, como preconizado por Lamprecht e Kramer(8) em 1982. Essa técnica, no entanto, exige instrumentação especial e, por ser realizada às cegas, necessita de fluoroscopia peroperatória. Mais recentemente, Magnan(9), em 1998, Portaluri, em 2000(10), e De Giorgi(11), em 2003, reproduziram a técnica de Bosch obtendo bons resultados, que são comprovadamente eficazes a longo prazo conforme a publicação do próprio Bosch(12) com acompanhamento médio de oito anos, e Baietta(13), de cinco anos. Giannini, em 2003(14), descreveu técnica semelhante, porém mais simplificada e que não necessitava de instrumental especial, tampouco de intensificador de imagens. Batizou-a de SERI, do inglês simples, efetiva, rápida e econômica. Relatou seus bons resultados em 2007(15) com quatro anos de seguimento. Resultados satisfatórios da técnica SERI também foram encontrados por outros autores na Inglaterra(4) e no Brasil(16). O objetivo deste estudo foi avaliar de forma prospectiva, clínica e radiograficamente a técnica de Giannini com algumas adaptações que acreditamos estar de acordo com a realidade brasileira.

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Métodos Pacientes Dezesseis pacientes consecutivos do sexo feminino (20 procedimentos), com média de idade de 48 anos (36 a 66) foram submetidos à correção cirúrgica do hálux valgo pela técnica de Giannini, por um mesmo cirurgião.

Critérios de inclusão e exclusão Foram incluídos os pacientes portadores do hálux valgo leve a moderado quando o AMF era de até 40º e o AIM de até 20º. A articulação metatarsofalângica incongruente, alteração do AAMD e presença de alterações degenerativas leves não foram contraindicações para a cirurgia. Foram excluídos do estudo os pacientes com idade acima de 70 anos, hálux valgo grave, osteoartrite avançada e grave instabilidade.

Avaliação clínica No pré e pós-operatório, o paciente foi avaliado através do escore da American Orthopaedic Foot and Ankle Society (AOFAS). As consultas foram realizadas com 2, 6, 12, 24 e 48 semanas de pós-operatório. Em cada consulta, avaliou-se a ferida operatória e presença de possíveis complicações.

Avaliação radiográfica Foram avaliadas as radiografias pré e pós-operatórias com base nos seguintes valores: ângulo metatarsofalângico (AMF), ângulo intermetatarsal (AIM), ângulo articular metatarsal distal (AAMD) e desvio dos sesamoides (DS). Para cálculo do eixo do primeiro metatarso, foi utilizada a técnica descrita por Miller(20), por ser mais precisa e mais indicada para as osteotomias distais(17). Para quantificar a subluxação dos sesamoides foi utilizada a classificação de Smith(21) , variando do grau 0 a 3.


Silva JLV, Anzuatégui PR, Moura BAB, Bonaroski LF, Campos Filho JT, Vianna SAM

Avaliação da satisfação A partir de 12 semanas de pós-operatório, perguntouse ao paciente o grau de satisfação (satisfeito, inalterado ou insatisfeito), solicitando-se uma nota subjetiva ao procedimento de 0 a 10 e opinião quanto a uma nova realização da cirurgia caso fosse necessário.

A

B

C

D

E

F

Técnica Utiliza-se bloqueio anestésico tipo raquidiano com garroteamento em região supramaleolar. Realiza-se uma incisão de 1 a 2 cm centrada medialmente no colo do primeiro metatarso (Figura 1A), disseca-se o tecido celular subcutâneo e então expõe-se a cortical medial do colo do primeiro metatarsiano (Figura 1B). Realiza-se uma osteotomia linear com serra oscilatória de 10 mm de largura (Figura 1C). Desprende-se a cabeça do metatarso com um pequeno osteótomo (Figura 1D). Insere-se manualmente um fio de Kirschner (FK) de 2,5 mm de proximal para distal, através da incisão, pelas partes moles, até sair próximo à borda ungueal medial do hálux. Obtém-se a correção da deformidade pela translação da cabeça do metatarso lateralmente mantida por uma fixação retrógrada intramedular do fio de Kirschner (FK) até a base do osso (Figuras 1E e 1F). Sutura-se a pele e corta-se o FK após encurvamento. Radiografias em AP e perfil são realizadas para confirmar a correta posição do fio de Kirschner e o grau de translação da cabeça do primeiro metatarso. Na existência de osteoartrite leve, um encurtamento discreto do metatarsal pode ser obtido pela inclinação da osteotomia com até 25º no sentido distal-proximal, ao passo que um alongamento através da inclinação de 15º no sentido proximal-distal pode diminuir uma eventual instabilidade metatarsofalângica. É possível corrigir a pronação do metatarsal através de derrotação da cabeça. Ainda, a correção do AAMD é possível pela inclinação da entrada do FK no sentido mediolateral. O ajuste do deslocamento dorsal e plantar da cabeça do metatarsiano é obtido com a entrada do FK em diferentes níveis. O procedimento pode ser realizado bilateralmente ou associado à correção de outras deformidades possíveis no mesmo pé.

Cuidados no pós-operatório Os pacientes receberam alta no primeiro dia do pósoperatório e retornaram após duas semanas para reavaliação e retirada dos pontos. Ao contrário do sugerido por Giannini(15), não foi permitido deambulação precoce com órteses para apoio no retropé, por ser considerado de pouca aplicabilidade em nosso meio. Optou-se por imobilização

Figura 1 - Técnica minimamente invasiva para correção do hálux valgo descrita por Giannini. com tala gessada suropodálica por seis semanas. Nesse momento, era retirado o FK se houvesse sinais clínicos de consolidação óssea, caso contrário o fio era mantido por mais uma ou duas semanas. Logo após a retirada do FK, o paciente era estimulado a iniciar progressivamente o apoio ao solo em conjunto com a reabilitação fisioterápica.

Estatística Os dados foram submetidos à análise estatística aplicando-se o teste t de Student para a comparação pré e pós-operatória dos ângulos metatarsofalângico, interfalângico, articular metatarsal distal, desvio de sesamoides e escala AOFAS. Estabeleceu-se um nível de significância com p<0,05.

Resultados Considerando 90 ou mais pontos no escore AOFAS excelente e entre 80 e 89 pontos um bom resultado, uma porcentagem alta (85%) de bons e excelentes resultados foi encontrada (Gráfico 1). O escore AOFAS médio passou de 46 no pré-operatório para 87 no pós-operatório final com uma média de seguimento de seis meses (3 a 11 meses). Em relação aos sintomas álgicos, no pré-operatório os pacientes apresentavam média de 12 pontos no escore AOFAS, enquanto no pósoperatório final, essa média passou para 32 (p<0,05), sendo que o escore que representa ausência de dor é de 40 pontos (Tabela 1). A Figura 2 mostra caso clínico ilustrativo. A média do AMF no pré-operatório foi de 23º (14 a 34º), do AIM de 11º (8 a 18º), do AAMD de 11º (2 a 22º) e do DS Rev ABTPé. 2009; 3(1): 29-35.

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de 1,7 (1 a 3). A média do AMF no pós-operatório final foi de 10º (2 a 20º), do AIM de 4º (0 a 12º), do AAMD de 3º (-7 a 18º) e do DS de 0,65 (0 a 2). Através do procedimento em estudo, houve correção de 12º no AMF, 6º no AIM, 7º no AAMD e DS grau 1. A avaliação radiográfica do pósoperatório imediato demonstrou, inicialmente, uma sobrecorreção de todos os ângulos aferidos (Tabela 2). A Figura 3 mostra aspeto radiográfico ilustrativo. No pré-operatório, segundo a classificação radiográfica de Coughlin(1), 45% dos pés apresentavam deformidades leves e 55% moderadas (Gráfico 2). Alterações degenerativas leves estavam presentes em quatro pés, enquanto seis pés apresentavam incongruência da metatarsofalângica. No pós-operatório, dezessete pés (85%) apresentavamse dentro da normalidade radiográfica, enquanto um permaneceu com hálux valgo moderado e dois passaram de moderado a leve (Gráfico 3). Todas as osteotomias, com exceção a um caso, mostravam sinais de consolidação em, no máximo, três meses decorridos do procedimento. A média de área de contato entre os fragmentos da osteotomia foi de 45% (26 a 66%) 65 70 60 50

Excelente Bom

40

Moderado 30

20

20

Ruim 10

5

10

imediatamente após a cirurgia. No único caso em que houve perda parcial da correção, havia 28% de contato entre os segmentos ósseos. A satisfação dos pacientes ocorreu em 95% dos procedimentos (19 pés), enquanto 5% (um pé) resultou em insatisfação. A nota média dada à cirurgia realizada foi 8,9 em uma escala de 0 a 10. Quando questionados sobre a repetição do tratamento, sete pacientes (35%) não realizariam novamente o procedimento empregado. Cinco desses pacientes afirmaram que não repetiriam o procedimento por medo da dor, um por ter havido falha da correção e um por acreditar ser muito cansativo todo o processo: consultas, cirurgia e pós-operatório. Nenhuma complicação intraoperatória ocorreu. Foram observados dois casos de infecção superficial pela saída do fio de Kirschner com remissão com uso de antibióticos orais. Houve dois casos de expulsão precoce do fio de Kirschner (um com cinco semanas, outro com duas semanas) sem prejuízo clínico ou radiográfico. Encontramos cinco casos de rigidez leve da articulação metatarsofalângica. Não foram observadas necrose avascular, infecção profunda ou trombose venosa. Houve um caso de perda parcial da correção, ocorrida precocemente após a retirada do fio de Kirschner. Iso resultou em persistência da dor na eminência medial e AOFAS inalterado em relação ao pré-operatório, somando 44 pontos. Esse foi considerado o único resultado ruim da série. Essa paciente apresentava, antes da cirurgia, AIM de 15º, AMF de 32º e DS grau 3. No momento de sua última avaliação, apresentava AIM de 12º, AMF de 20º e DS grau 2. Além disso, apresentou consolidação óssea radiográfica apenas

0

Gráfico 1 - Resultados clínicos em porcentagem de acordo com escore AOFAS.

Tabela 1 - Pontos obtidos no escore AOFAS (0-100) e no componente doloroso do escore AOFAS (0-40). Comparação do pré-operatório (PRÉ) com pós-operatório final (PÓS) e respectivos ganhos e valores estatístico AOFAS AOFAS para dor

PRÉ 46,05±9,54 12,00±10,05

PÓS 87,00±13,29 32,50±6,39

Ganho 40,95±16,28 20,50±13,56

Valor de p <0,0002 <0,008

Tabela 2 - Valores do ângulo intermetatarsal, ângulo metatarsofalangico, ângulo articular metatarsal distal e desvio de sesamoides. Comparação do pré-operatório ao pós-operatório imediato e pós-operatório final, com respectiva correção. O valor estatístico refere-se à comparação do pré-operatório com o pós-operatório final

A

B

Figura 2 - Caso clínico ilustrativo. (A) pré-operatório e (B) 11 meses de pós-operatório.

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AMF AIM AAMD DS

PRÉ 23,1±5,78 11±3,97 11,1±6,69 1,7±0,80

POI -1,7±4,55 1,9±2,53 - 3,3±4,78 0,3±0,47

PÓS 10,7±5,43 4,4±3,39 3,5±6,67 0,65±0,59

Correção 12,40±5,15 6,60±3,03 7,60±5,02 1,05±0,60

Valor de p <0,0004 <0,0005 <0,008 <0,001

AIM: ângulo intermetatarsal; AMF: ângulo metatarsofalangico; AAMD: ângulo articular metatarsal distal; DS: desvio de sesamoides; PRÉ: pré-operatório; POI: pós-operatório imediato; PÓS: pós-operatório final.


Silva JLV, Anzuatégui PR, Moura BAB, Bonaroski LF, Campos Filho JT, Vianna SAM

Pré-operatório 45% 55%

moderado

leve

Gráfico 2 - Classificação radiográfica dos pacientes no pré-operatório. Pós-operatório 10%

5%

A

85% normal

moderado

leve

Gráfico 3 - Classificação radiográfica dos pacientes no pós-operatório. aos nove meses de pós-operatório. Essa paciente tinha o hábito de fumar duas carteiras de cigarro ao dia. Foi proposta uma reintervenção, mas não foi aceita pela paciente.

Discussão Conforme dados prévios da literatura(4,9-16), a técnica minimamente invasiva vem ganhando espaço dentre as opções de tratamento cirúrgico do hálux valgo. O presente estudo demonstrou que a técnica descrita por Giannini pode ser aplicada em nosso meio por exigir um instrumental habitual, implante de fixação econômico e amplamente disponível. Nesta série, esse procedimento elevou em 41 pontos o escore AOFAS médio, resultando em 85% de bons e excelentes resultados, semelhantes ao que havia sido relatado por Giannini(15) em 2007, com 88% de bons e excelentes resultados e acréscimo de 45 pontos no escore AOFAS, com acompanhamento médio de quatro anos em 299 pés (190 pacientes). Os resultados clínicos encontrados neste estudo foram similares àqueles encontrados pela técnica percutânea sob fluoroscopia de Bosch(5,12), reproduzida por Magnan(9,18), que conseguiu 91% de bons resultados, atingindo média final de 88 pontos no escore AOFAS com seguimento de 36 meses em 118 pés (107 pacientes). Houve 95% de satisfação dos pacientes como resultado da redução dos sintomas álgicos, da deformidade e com uma pequena cicatriz resultante do procedimento. Tal nível de satisfação também foi encontrado previamente(18).

B

C Figura 3 - Aspecto radiográfico ilustrativo. (A) Pré-operatório de hálux valgo moderado bilateral; (B) pós-operatório imediato da técnica de Giannini bilateral; (C) cinco meses de pós-operatório com correção da deformidade e consolidação das osteotomias. O único resultado ruim da presente série ocorreu precocemente após a retirada do fio de Kirschner. A conhecida influência negativa do tabagismo na consolidação de fraturas/osteotomias pode ter contribuído para essa evolução. A técnica de Giannini promove grande desloRev ABTPé. 2009; 3(1): 29-35.

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Técnica minimamente invasiva para tratamento cirúrgico do hálux valgo: avaliação clínica e radiográfica preliminar

camento da cabeça do primeiro metatarsal e, após remoção da fixação, a manutenção da correção da deformidade depende apenas do osso neoformado. É oportuno, dessa forma, que haja a melhor qualidade e quantidade possível de osso para que persistam os resultados da cirurgia. Para os próximos pesquisadores, é recomendável que se avalie com cautela a indicação desse procedimento em pacientes tabagistas. Outra explicação para o insucesso nesse caso pode ter sido a falta de estímulo à consolidação que o apoio precoce permite, visto que foi alterado o protocolo pós-operatório sugerido por Giannini. No entanto, as órteses que impedem apoio no antepé não são de amplo acesso aos nossos pacientes. A alteração no manejo pós-operatório com a utilização de tala gessada por seis semanas pode ter colaborado para a evolução de cinco casos com leve rigidez. É fato, porém, que temos dificuldade operacional com a reabilitação fisioterápica precoce, o que pode ter contribuído com a redução da amplitude de movimento da primeira metatarsofalângica. Com relação aos resultados radiográficos, Maffulli(4), em 2005 na Inglaterra, conseguiu, com a técnica de Giannini, correção de 18º no AMF, 4º no AIM, 6º no AAMD e 1,5 graus no DS, ao passo que, no presente estudo, essas correções foram respectivamente 12º, 6º, 7º e Harris et al.(16), no Brasil, obteve correção de 13º no AMF e 7º no AIM. Esses dados sustentam a hipótese da fácil reprodutibilidade desse procedimento em diferentes serviços. A redução para níveis normais dos ângulos aferidos nas radiografias, inclusive com redução indireta da subluxação dos sesamoides, através de única osteotomia

subcapital, demonstra que os passos cirúrgicos devem ser executados com máxima precisão e planejamento préoperatório(14,19). A técnica utilizada neste estudo foi indicada para deformidades leves ou moderadas. Observa-se, porém, que há maior dificuldade para introdução intramedular do fio de Kirschner nos casos com maior valgismo do hálux. Sendo assim, uma maneira encontrada para facilitar a introdução do fio foi angulá-lo suavemente lateralmente. Não parece haver relação da capacidade de remodelamento e consolidação óssea com a área de contato posterior à osteotomia, inclusive, nesta série obtivemos um caso de consolidação completa com apenas 26% de contato entre os fragmentos da osteotomia. Giannini recomenda ao menos 30% de contato entre os segmentos ósseos. Por ser procedimento de rápida execução, é possível realizá-lo bilateralmente sem prolongar demasiadamente o tempo cirúrgico. Nesta série, em um dos dois casos de expulsão precoce do FK, foi realizada a cirurgia em ambos os pés. Houve dificuldade por parte da paciente de realizar as tarefas do cotidiano, o que fez com que ela retirasse inadvertidamente a imobilização em seu domicílio, juntamente com o fio de Kirschner. Portanto, nos casos bilaterais, é de suma importância a colaboração do paciente e de seu cuidador.

Conclusões A técnica se mostrou eficaz, trazendo bons resultados clínicos e radiográficos a curto prazo para os pacientes portadores de hálux valgo leve ou moderado.

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Artigo Original

Avaliação etiológica da dor crônica após entorse do tornozelo Etiologic evaluating of chronic pain after ankle sprain João Luiz Vieira da Silva1, Leandro de Albuquerque Schulhan2, Bruno Arnaldo Bonacin Moura3, Luiz Fernando Bonaroski3, José Tarsio de Campos Filho3, Sérgio Arthur Manfredinni Vianna4

Resumo Introdução: O entorse lateral do tornozelo é a lesão mais comum na prática esportiva, tratada conservadoramente com evolução satisfatória em sua maioria. Entretanto, após um ano da lesão surgem dores esporádicas e intermitentes em até 40% dos pacientes. Objetivo: A proposta deste estudo foi avaliar, em pacientes com história de entorse de tornozelo e que evoluíram com dor crônica, a presença de instabilidade clínica e lesão osteocondral do tálus. Métodos: Entre janeiro e agosto de 2008, foram avaliados 18 pacientes com uma anamnese dirigida, avaliação clínica específica, radiográfica e tomográfica (TAC). O tratamento inicial e o escore American Orthopaedic Foot and Ankle Society (AOFAS) foram anotados. Resultados: Após a realização da tomografia computadorizada, diagnosticaram-se três lesões osteocondrais do tálus (17%). Foram observados cinco casos (28%) de instabilidade clínica persistente do tornozelo, sendo que nenhum desses pacientes tinha lesão osteocondral associada. O exame clínico e a TAC definiram a etiologia da dor em 45% dos pacientes. Conclusão: Os autores sugerem a utilização de métodos complementares de diagnóstico, como a ressonância nuclear magnética e artroscopia. Descritores: Entorses e distensões; Traumatismos do tornozelo; Dor/etiologia

Abstract Introduction: An ankle sprain is the most common injurie in sports and is treated conservatively, with good results in the majority of cases. Therefore, after a year, sporadic and intermittent pain becomes in up to 40% of patients. Objective: The purpose of this study was to evaluate the ankle instability and osteochondral injuries of the talar dome in patients with ankle sprain history that had developed chronic pain. Methods: Between January and August of 2008, 18 patients were evaluated through a clinical history, physical specific examination, radiographic and axial computed tomography (ACT). Initial treatment and American Orthopaedic Foot and Ankle Society (AOFAS) score were recorded. Results: The ACT found three types of osteochondral injuries of the talar dome (17%). Ankle instability occurred in 28% of the patients, with no associated osteochondral injuries. Clinical examination and ACT has defined diagnosis in 45% of the patients. Conclusion: The authors suggest MRI and arthroscopy for diagnosis complementation. Keywords: Sprains and strains; Ankle injuries; Pain/etiology Correspondência João Luiz Vieira da Silva Rua Ângelo Sampaio, 670 – Água Verde CEP 80250120 – Curitiba (PR) Fone: (41) 3243-1900/8804-0966 Fax: (41) 3243-1900 E-mail dr.joaoluiz@ctea.med.br Data de recebimento 16/11/08 Data de aceite 28/03/09

Trabalho realizado no Serviço de Ortopedia e Traumatologia da Universidade Federal do Paraná – UFPR – Serviço do Professor Doutor Luiz Antônio Munhoz da Cunha, Curitiba (PR), Brasil. 1 Doutor, Professor do Curso de Especialização em Traumatologia Esportiva e Artroscopia; Membro do Serviço de Ortopedia e Traumatologia; Membro do Grupo de Cirurgia do Pé e Tornozelo da Universidade Federal do Paraná – UFPR – Curitiba (PR), Brasil. 2 Médico Residente do Serviço de Ortopedia e Traumatologia da Universidade Federal do Paraná – UFPR – Curitiba (PR), Brasil. 3 Médico Ortopedista; Membro do Serviço de Ortopedia e Traumatologia da e do Grupo de Cirurgia do Pé e Tornozelo da Universidade Federal do Paraná – UFPR – Curitiba (PR), Brasil. 4 Mestre, Membro do Serviço de Ortopedia e Traumatologia e do Grupo de Cirurgia do Pé e Tornozelo da Universidade Federal do Paraná – UFPR – Curitiba (PR), Brasil.


Silva JLV, Schulhan LA, Moura BAB, Bonaroski LF, Campos Filho JT, Vianna SAM

INTRODUÇÃO O entorse lateral do tornozelo é a lesão musculoesquelética mais comum na prática esportiva. Esses casos geralmente são tratados de modo conservador com evolução satisfatória na maioria dos casos. Entretanto, um ano após a lesão, surgem dores esporádicas intermitentes em até 40% dos pacientes(1). Entre as causas de dor crônica deve-se considerar o impacto de partes moles, a presença de instabilidade do tornozelo e a lesão osteocondral do tálus, sendo que apenas a instabilidade pode ser definida pelo exame clínico inicial e as outras causas, através de exames complementares(2,3). A lesão osteocondral do tálus é geralmente causada por um trauma torcional do tornozelo, levando a um quadro de dor crônica na maioria dos pacientes. Em alguns casos, o diagnóstico pode ser realizado com radiografias convencionais, mas, geralmente, somente pode ser diagnosticada através da tomografia computadorizada (TAC) ou ressonância nuclear magnética (RNM)(4-8). A dor crônica em tornozelos com instabilidade ocorre em até 30% dos pacientes com história de entorse em inversão do tornozelo, geralmente situada no complexo ligamentar lateral. Nesses casos, a incompleta recuperação ligamentar pode gerar alteração na função de propriocepção da articulação tibio-társica; outra hipótese para a permanência da dor crônica é a instabilidade da articulação subtalar devido à lesão combinada do ligamento talofibular anterior e do ligamento calcâneo-fibular(9-11). Os pacientes que apresentam impacto de partes moles não têm alterações específicas ao exame físico, dificultando o diagnóstico clínico. Nesses casos, existe a necessidade de exames complementares, como tomografia computadorizada, ressonância magnética e artroscopia(3,12). O objetivo deste trabalho foi avaliar, em pacientes que evoluíram com dor crônica após entorse do tornozelo, a presença de lesão osteocondral do tálus e de instabilidade clínica.

MÉTODOS Este trabalho foi aprovado pela Comissão de Ética em Pesquisa da Universidade Federal do Paraná (UFPR), Brasil. Entre janeiro e agosto de 2008, foram selecionados 18 pacientes que apresentaram dor crônica no tornozelo após entorse e mantiveram acompanhamento no Ambulatório de cirurgia do pé e tornozelo do Hospital do Trabalhador da UFPR, Brasil.

Critérios de inclusão Foram incluídos neste estudo os pacientes que apresentaram história de entorse em inversão do tornozelo, tratados

de modo conservador e que persistiram com dor por um período mínimo de três meses.

Avaliação clínica Os pacientes foram submetidos a uma anamnese direcionada na qual se pesquisou: o mecanismo do trauma, o tempo de evolução, o número de episódios e o tipo de tratamento inicial. Além disso, foi detectada a presença de instabilidade clínica por meio do teste da gaveta anterior e do estresse em varo. A localização da dor também foi estabelecida (ântero-medial, ântero-lateral, postero-medial e postero-lateral). Na mesma ocasião, foi obtido o escore American Orthopaedic Foot and Ankle Society (AOFAS)(13) para tornozelo/retropé, considerando-se ruim quando abaixo de 60 pontos, razoável entre 61 e 80, bom entre 80 a 90 e excelente acima de 90 pontos(13).

Avaliação radiográfica Todos os pacientes realizaram radiografias simples do tornozelo nas posições em ântero-posterior e perfil para afastar a possibilidade de fratura e rastrear possíveis lesões osteocondrais.

Avaliação tomográfica Todos os pacientes realizaram tomografia computadorizada, com tomógrafo Siemens do Hospital do Trabalhador, para se detectarem as lesões osteocondrais do tálus, sua localização e também afastar a possibilidade de lesão de sindesmose tibio-fibular distal.

Forma de tratamento inicial Os pacientes foram submetidos a três formas de tratamento inicial: imobilização gessada, imobilização não gessada e tratamento clínico sintomático.

Análise estatística Foi realizada uma análise descritiva dos resultados, pois não houve possibilidade de comparação entre as variáveis devido ao pequeno número de pacientes da amostra(14).

RESULTADOS Foram incluídos 18 pacientes no estudo, dos quais 7 eram do sexo masculino e 11 do sexo feminino, com média de idade de 37,4 anos (21 a 68). O tempo de evolução do trauma Rev ABTPé. 2009; 3(1): 36-40.

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no momento da avaliação ocorreu entre 4 e 120 meses após o trauma, com um duração total do estudo de oito meses. Em relação às causas da dor, cinco deles (28%) tinham instabilidade clínica (Figura 1). Dois pacientes apresentavam teste da gaveta anterior positivo (instabilidade anterior), um paciente apresentou estresse em varo positivo (instabilidade lateral) e dois pacientes tiveram ambos os testes positivos (instabilidade anterolateral). O número médio de episódios de entorse do tornozelo nesses pacientes foi de 6,2 (de 2 a 15 ocorrências). Em nenhum desses pacientes, observou-se lesão osteocondral associada. Três (17%) tinham lesão osteocondral do tálus (Figuras 1 e 2). O número médio de episódios de entorse do tornozelo nesses pacientes foi de 1,66 (1 a 3 casos). Em 55% dos pacientes (n=10), a causa da dor crônica após entorse do tornozelo não foi estabelecida. O número médio de episódios de entorse do tornozelo nesse grupo de pacientes foi de 1,6 (1 a 5 casos). Quanto à localização da dor, observou-se: ânteromedial em 38%, anterolateral em 17%, ântero-medial e ântero-lateral em 28% dos pacientes e póstero-lateral em 17%; não houve queixa de dor na topografia postero-medial (Figura 2). Na avaliação do critério AOFAS, a média de pontos obtida de todos os pacientes foi de 71,5, variando de 52 a 90. O escore médio nos pacientes com instabilidade clínica foi de 64 pontos, variando de 52 a 75. Nos pacientes com lesão osteocondral do tálus, o escore médio foi de 71, variando de 55 a 90, enquanto nos pacientes sem causa definida de dor crônica o escore médio foi de 75,5 pontos, variando de 57 a 90. Os pacientes sem causa de dor definida foram aqueles que apresentaram os melhores valores do AOFAS, sendo que 50% deles obtiveram resultados considerados bons.

Nas Figuras 3A e 3B, apresenta-se o caso de um paciente de 45 anos com dor crônica há dois anos e cinco episódios de entorse de tornozelo.

DISCUSSÃO A entorse do tornozelo corresponde a 7 a 10% dos atendimentos em prontos socorros de trauma e pode gerar dor crônica em até 40% dos pacientes, sendo que a maioria apresenta dor no complexo ligamentar lateral(1). Konradsen et al.(15), observaram que 32% dos pacientes que persistiram com dor crônica tinham instabilidade clínica, o que foi também encontrado no presente estudo, no qual 28% (cinco) dos pacientes tinham instabilidade clínica, justificando a presença da dor crônica. Como citado por Hintermann(16), acredita-se que a incompleta recuperação ligamentar possa gerar alteração na função proprioceptiva da articulação tibiotársica, perpetuando o quadro de dor. Dentre esses cinco pacientes, a gaveta anterior foi positiva em quatro, assim como reportado na literatura, que a lesão do ligamento talofibular anterior é a causa mais comum de instabilidade após o entorse do tornozelo(17). Não foi encontrado, através da tomografia computadorizada, nenhum caso de lesão da sindesmose, também considerada como uma das possíveis causas de dor crônica após entorse do tornozelo(3). As lesões osteocondrais do tálus são uma causa relativamente comum de dor crônica e são observadas em 6,5% dos pacientes com história de entorse do tornozelo(18-20). Em nosso estudo, foram encontradas três lesões (17%) em 18 casos; essa diferença pode ser explicada devido a um número menor de pacientes da amostra. Todas as lesões osteocondrais foram anteriores, sendo duas mediais e uma lateral.

A

B

lesão osteocondral (17%) instabilidade (28%) não estabelecidas (55%)

Figura 1- Causas de dor crônica após entorse do tornozelo (n=18).

ântero-lateral (17%) póstero-lateral (17%) ântero-medial (38%) AM+AL (28%)

Figura 2 - Localização da dor em pacientes com dor crônica após entorse do tornozelo.

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Figura 3 - A) Radiografia em ântero-posterior da articulação tibio-társica sem lesão osteocondral aparente; B) Tomografia computadorizada da articulação tibio-társica evidenciando lesão osteocondral talus.


Silva JLV, Schulhan LA, Moura BAB, Bonaroski LF, Campos Filho JT, Vianna SAM

Na literatura, há um consenso de que a maioria delas são ântero-laterais e que as lesões posteriores são raras(15). A avaliação inicial por meio de radiografia simples é o método mais utilizado no atendimento inicial dos pacientes com entorse do tornozelo, mas, como relatado por Nash e Baker(21), de 40 a 50% das lesões osteocondrais do tálus não são diagnosticadas nos serviços de emergência. Em nosso estudo, dois casos de lesões osteocondrais concorriam com radiografias normais, sendo diagnosticadas somente através da tomografia computadorizada. Segundo Stroud(5), a tomografia computadorizada (TAC) é o método diagnóstico preferido para lesões grau II, III, e IV de Berndt e Harty(22), sendo que a ressonância magnética é preferível para lesões grau I, em que há apenas compressão do osso subcondral(7,23). É possível que, em função de contarmos apenas com a tomografia computadorizada no serviço de emergência onde o estudo foi realizado, lesões menores não detectadas pudessem ser visualizadas através da ressonância magnética. Apesar disso, a TAC constituiu um bom método para rastreamento das possíveis causas de dor crônica pós-entorse. Dos 18 pacientes, 8 (55%) não apresentavam causa aparente de dor. Acreditamos que nesses indivíduos a dor crônica seja devido ao impacto de partes moles, que tem início após um entorse do tornozelo, ocorrendo a formação de um tecido cicatricial que gera irritação, sinovite e dor local(24). O diagnóstico pode ser estabelecido através da ressonância magnética (RNM) e da artroscopia, sendo que esta última permite o tratamento concomitante da patologia(23). Em função de não dispormos de RNM em nosso serviço, acreditamos que um número significativo de pacientes poderiam se beneficiar desse procedimento.

Ao tentarmos relacionar o escore AOFAS às causas de dor crônica, observamos uma variedade de valores, sendo que nos pacientes com instabilidade houve um valor médio do escore AOFAS menor; entretanto, não foi possível avaliar estatisticamente essa diferença devido ao tamanho da amostra (cinco). Nos pacientes com lesão osteocondral, foram encontrados resultados ruins, razoáveis e bons; não houve modo estatístico de relacionar essas variáveis. Os pacientes sem causa definida de dor crônica apresentaram um valor médio do AOFAS maior, mas, do mesmo modo, não foi possível relacionar o escore AOFAS e a lesão devido ao tamanho da amostra. Apesar disso, tem-se o valor do escore AOFAS como método de avaliação funcional dos pacientes com dor crônica em tornozelo pelo fato de permitir uma avaliação objetiva (exame físico) e subjetiva (dor e função). A presença de um grande número de pacientes que persistem com dor após episódio de entorse de tornozelo foi o que motivou a realização deste estudo. Apesar da aparente normalidade radiográfica, métodos diagnósticos, como a tomografia computadorizada, auxiliaram na investigação. Devem ser levadas em consideração as limitações de cada método e, principalmente, o conhecimento dos diagnósticos diferenciais da dor crônica após a entorse do tornozelo.

CONCLUSÕES Ao fim do estudo, foi possível determinar a presença de lesão osteocondral e de instabilidade clínica em 45% dos pacientes que tinham dor crônica pós-entorse de tornozelo. Para o restante, para a definição do fator causal da dor, sugere-se a utilização de métodos complementares de diagnóstico como a ressonância nuclear magnética e a artroscopia.

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Avaliação etiológica da dor crônica após entorse do tornozelo

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Artigo Original

Hálux valgo em homens: demografia, etiologia e radiologia comparativas Hallux valgus in men: demography, etiology and comparative radiographic Caio Nery1, Flávio José Ballerini2, Silvia Iovine Kobata3

Resumo Objetivo: A alta frequência do hálux valgo nas mulheres é fato bem conhecido e difundido na literatura. A diferença de incidência, no entanto, obscurece os detalhes e características dessa deformidade no homem. Há uma impressão corrente de que o hálux valgo é uma deformidade mais intensa e precoce, transmitida geneticamente e mais resistente ao tratamento no sexo masculino, mas não dispomos de trabalhos bem conduzidos para confirmar essas hipóteses. Esclarecer detalhes sobre o caráter familiar e hereditário do hálux valgo e apresentar os resultados da análise clínica e radiológica retrospectiva, em uma série de pacientes do sexo masculino portadores da deformidade são os principais objetivos deste trabalho. Métodos: Os prontuários e as radiografias simples de 31 homens (53 pés) com diagnóstico de hálux valgo foram coletados de 1985 a 2005. No mesmo período, o autor principal (CN) realizou 812 cirurgias para a correção de hálux valgo em mulheres. Com o intuito de detectar diferenças relativas aos sexos dessa deformidade, os prontuários e radiografias de 31 mulheres, pareadas pela idade e lado afetado, foram aleatoriamente selecionados e os dados coligidos, estatisticamente comparados. Resultados: A enfermidade do hálux valgo em homens surgiu de forma equilibrada entre os diversos grupos etários, inclusive nos mais jovens, o que indica o surgimento mais precoce da deformidade nesse sexo. Entre os homens, encontramos 68% de casos com hereditariedade comprovada: 58% herdados da mãe e 10% do pai. Apenas 35% das mulheres estudadas puderam demonstrar o padrão hereditário. Não foi confirmada correlação entre a deformidade no homem e o uso de calçados inadequados na população estudada. Os parâmetros angulares radiográficos – ângulo de valgismo do hálux (AVH), ângulo articular distal metatársico (AADM) e o ângulo tarsometatársico (ATM) – foram significativamente maiores no homem. A principal diferença entre os sexos ficou a cargo do AADM. Esse achado se coaduna com a maior congruência da primeira articulação metatarsofalângica observada no sexo masculino (m=57%; f=30%). Não foram observadas correlações entre o metatarso primo varo e os pés planos em ambos os sexos. Conclusões: Com base em nossas observações, podemos concluir que a deformidade do hálux valgo no homem é uma deformidade hereditária, principalmente transmitida pelos genes maternos, com surgimento precoce e de maior intensidade quando comparada com à forma como acomete a mulher. Determinou-se a proporção de incidência de 15 mulheres para 1 homem neste estudo. O principal fator intrínseco responsável pela expressividade do hálux valgo no homem é o ângulo articular distal do primeiro metatársico (AADM). Correspondência Caio Nery Rua Afonso Brás, 817 – Vila Nova Conceição CEP 04511-011 – São Paulo/SP E-mail: caionery@uol.com.br Data de recebimento 25/03/09 Data de aceite 28/03/09

Trabalho realizado na Clínica Ortopédica Ibirapuera – São Paulo (SP), Brasil. 1 Livre-docente, Professor-associado do Departamento de Ortopedia e Traumatologia; Chefe do Setor de Medicina e Cirurgia do Pé da Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP – São Paulo (SP), Brasil. 2 Integrante do Setor de Medicina e Cirurgia do Pé da Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP – São Paulo (SP), Brasil. 3 Residente do 4º Ano (2007) do setor de Medicina e Cirurgia do Pé, do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP – São Paulo (SP), Brasil.


Hálux valgo em homens: demografia, etiologia e radiologia comparativas

Descritores: Hállux valgus/epidemiologia; Hállux valgus/etiologia; Hallux valgo/radiografia; Hállux valgus/congênito; Homens

Abstract Objective: The high frequency of hallux valgus in females is a known fact and has been widely mentioned in the literature. This finding tends to obscure the importance and the characteristic details of the hallux valgus in men. The severity of the deformity, its precocity and hereditary feature seem to be greater in men, but there are no reports in literature that prove these impressions, this is the objective of the present study. Methods: The records and plain radiographs of 31 men (53 feet) with diagnosis of hallux valgus were analyzed from 1985 to 2005. During that period, the senior author (CN) performed 812 procedures for hallux valgus correction in women. In order to find out gender related differences in this deformity, 31 women’s files, pared by age and affected side, were randomly selected and both clinical and radiological data were statistically compared. Results: The onset of the complaints in men was equally distributed among decades, indicating that the deformity begins earlier in this group. Among men, we can find 68% of deformity heritage: 58% from mother and 10% from father. Only 35% of the women showed inheritance of the deformity. No correlation with shoe wear was found among men. The angular radiological parameters – hallux valgus angle (HVA), distal metatarsal articular angle (DMAA) and tarsal metatarsal angle (TMA) – were significantly greater in men. The main gender difference was found to be the DMAA. This finding was supported by the first MTP congruence that was greater in men (m=57%; f=30%). No correlation with metatarsus primus varus or pes planus was found in either sex in this study. Conclusions: Based on our observations, it is possible to conclude that hallux valgus in men is a hereditary deformity, mainly transmitted by mother, with precocious onset and high severity when compared to women. We found the proportion of incidence of 15 females per 1 male in our study. The main intrinsic factor responsible for the hallux valgus in men is the high DMAA (set angle). Keywords: Hallux valgus/epidemiology; Hallux valgus/etiology; Hallux valgus/radiography; Hallux valgus/congenital; Men

INTRODUÇÃO Há muito se conhece o nítido predomínio da deformidade do hálux valgo no sexo feminino. A maioria dos trabalhos científicos sobre essa deformidade apresenta casuísticas que espelham esse predomínio por meio de proporções de oito a nove mulheres para cada homem acometido(1-9). Essa imensa desproporção numérica dificulta a análise desse complexo de deformidades no sexo masculino, obscurecendo a possível existência de características especiais nesse grupo de pacientes e suas possíveis correlações. A raridade de trabalhos disponíveis na literatura sobre esse tema constitui um obstáculo adicional à sua compreensão(10-11). A prática diária e a troca informal de conhecimentos com outros especialistas da área nos fazem supor que a deformidade do hálux valgo é mais precoce, mais intensa e mais difícil de tratar nos indivíduos do sexo masculino(12,13). Seu caráter familiar e hereditário, sua possível correlação com outras deformidades locais (pés planos valgos; metatarso primo varo) ou com hábitos do homem, resulta muito mais da especulação e da “impressão” do que da observação científica bem fundamentada. Esclarecer esses detalhes e apresentar os resultados da análise clínica e radiológica retrospectiva, em uma série de pacientes do sexo masculino portadores de hálux valgo são os principais objetivos deste trabalho.

MÉTODOS No período de 1985 a 2005, o autor principal (CN) realizou 865 procedimentos para a correção de hálux valgo.

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Rev ABTPé. 2009; 3(1): 41-7.

Trinta e um pacientes (53 pés) eram do sexo masculino, correspondendo a uma proporção de 6,5% ou 15 mulheres para cada homem (15:1). Nesses cálculos não estão incluídos os pacientes portadores de deformidades decorrentes de artrites inflamatórias, infecciosas ou traumáticas. A média de idade dos pacientes masculinos foi de 40,4 anos, variando de 12 a 77 anos. O lado direito foi acometido 28 vezes (53%) e o esquerdo 25 vezes (47%). Em 22 pacientes (71%), o acometimento foi bilateral e nos nove pacientes restantes (29%) a deformidade incidiu em apenas um pé. Os pacientes foram submetidos a exames clínicos e radiológicos padronizados para sua queixa principal – Protocolo do Hálux Valgo – e responderam a um questionário específico a partir do qual foram colhidas informações acerca da dor, progressão das deformidades, hábitos, hereditariedade, uso de calçados especiais ou deletérios e presença de patologias ou deformidades associadas. Com o intuito de comparar o comportamento do hálux valgo quanto ao sexo, foram selecionados aleatoriamente, seguindo-se o pareamento por idade e lado acometido, pacientes do sexo feminino que procuraram nosso serviço para tratamento. A escolha aleatória foi realizada por programa de computador que, baseando-se na idade e no lado acometido (ou bilateralidade) de cada componente do grupo masculino, sorteou o número de prontuário de paciente do sexo feminino, da mesma idade e com a mesma enfermidade. Foram excluídos desse sorteio os prontuários de pacientes portadores de doenças inflamatórias, infecciosas ou traumáticas. Três pacientes do sexo feminino obtidas através da randomização tiveram que ser substituídas em virtude do extravio de suas radiografias pré-operatórias originais.


Nery C, Ballerini FJ, Kobata SI

Dessa forma, conseguimos um grupo controle homogêneo e absolutamente comparável, capaz de trazer à tona as possíveis diferenças sexuais desse complexo de deformidades.

Métodos radiológico e goniométrico A partir das radiografias dos pés em ortostase, na incidência ântero-posterior (AP), foram mensurados os parâmetros radiográficos listados a seguir: 1. Ângulo de Valgismo do Hálux (AVH): formado entre os eixos médios da falange proximal do hálux e do primeiro metatársico. O limite superior da normalidade foi considerado 15 graus; 2. Ângulo Intermetatársico (AIM 1-2): medido entre os eixos médio-diafisários dos primeiro e segundo metatársicos. O limite superior da normalidade foi considerado 9 graus; 3. Luxação dos Sesamoides do Hálux (SES): segundo o posicionamento do sesamoide tibial e o eixo médiodiafisário do primeiro metatársico. Podem ser definidas quatro gradações, sendo que, no indivíduo normal, o sesamoide tibial se posiciona medialmente ao longo do eixo do primeiro metatársico; 4. Ângulo Articular Distal Metatársico (AADM): medido entre a corda da faceta articular distal do primeiro metatársico e o eixo médio diafisário do primeiro metatársico. Considerou-se o limite superior da normalidade 8 graus; 5. Ângulo Articular Proximal da Falange Proximal do Hálux (AAPFP): tomado entre a tangente à faceta articular proximal e o eixo médio diafisário da falange proximal do hálux. O limite superior da normalidade é 8 graus; 6. Ângulo Articular Distal da Falange Proximal do Hálux (AADFP): medido entre a tangente à faceta articular distal e o eixo médio diafisário da falange proximal do hálux. Consideramos como normal o limite superior de 10 graus; 7. Ângulo de Valgismo Interfalângico do Hálux (AVI): formado entre os eixos médios diafisários das falanges proximal e distal do hálux. Consideramos 10 graus como o limite superior da normalidade; 8. Ângulo Tarsometatársico do Primeiro Raio (ATM): medido entre os eixos diafisários da cunha medial e do primeiro metatársico. Consideramos 10 graus o limite superior da normalidade; 9. Congruência Articular da Primeira Metatarsofalângica (CA): medida pela distância entre os pontos extremos laterais das superfícies articulares da cabeça do primeiro metatársico e base da falange proximal do hálux. No in-

divíduo normal, a articulação metatarsofalângica deve ser congruente. Nas radiografias dos pés em ortostase, na incidência lateral (L), foram mensurados os seguintes parâmetros radiográficos(14-16): 1. Ângulo de Inclinação do Calcâneo (AIC): obtido entre o eixo médio do calcâneo e a linha base representativa do solo. Consideramos normal o limite superior de 20 graus; 2. Ângulo de Inclinação do Talo (AIT): mensurado entre o eixo médio do talo e a linha base representativa do solo. Consideramos normal o limite superior de 20 graus; 3. Ângulo Talo-Primeiro Metatársico (AT PM): formado entre o eixo médio do talo e o eixo médio do primeiro metatársico. Nos indivíduos normais, o talo se alinha perfeitamente ao primeiro metatársico e esse ângulo mede zero graus. Todos os pés estudados foram classificados como normais ou planos com base nos três parâmetros acima mencionados. Foram consideramos normais aqueles com, no máximo, um parâmetro alterado, e planos, aqueles que apresentaram dois ou três parâmetros anormais. A sistemática de mensuração dos parâmetros radiográficos utilizados neste estudo baseou-se na padronização sugerida pela American Orthopeaedic Foot and Ankle Society (AOFAS)(17) e em estudos populacionais realizados em nosso meio(18). Todas as mensurações foram obtidas eletronicamente, a partir da digitalização das imagens radiográficas, através do programa M2000 (Figura 1).  

Método estatístico Os dados obtidos foram submetidos a estudo estatístico tendo sido utilizados os testes do Qui-quadrado e MannWithney nas análises das proporções, testes de Kolmogorov-Smirnov e t de Student para as variáveis de distribuição normal e teste de Spearman para a busca de correlações entre as variáveis estudadas. Para todos os testes realizados, adotou-se o limite de 5% para a rejeição da hipótese de nulidade (erro alfa).

RESULTADOS Na Tabela 1, os indivíduos estudados foram agrupados de acordo com a década de vida em que procuraram tratamento médico. Percebe-se uma distribuição uniforme entre os grupos, não havendo predomínio de nenhum deles. Rev ABTPé. 2009; 3(1): 41-7.

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Hálux valgo em homens: demografia, etiologia e radiologia comparativas

Figura 1 - Radiografias em AP e perfil do pé direito de paciente do sexo masculino. Percebe-se a marcação de pontos de referência nas radiografias. O programa M2000 traça os eixos e mede os ângulos com base nos pontos de referência colocados pelo examinador. Tabela 1 - Distribuição dos pacientes em grupos etários Grupo etário Menores de 19 anos De 20 a 29 anos De 30 a 39 anos De 40 a 49 anos De 50 a 59 anos Maiores de 60 anos

Número de pacientes 5 4 5 7 4 6

% 16 13 16 23 13 19

Tabela 2 - Herança da deformidade em ambos os sexos Herança negativa Herança materna Herança paterna Total

Masculino n (%) 10 (32,3) 18 (58,1) 3 (9,7) 31

Feminino n (%) 20 (64,5) 9 (29,0) 2 (6,5) 31

Total n (%) 30 (48,4) 27 (43,5) 5 (8,1) 62

Tabela 3 - Relação da deformidade com o uso de calçados “inadequados” Adequados Inadequados Total

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Rev ABTPé. 2009; 3(1): 41-7.

Masculino n (%) 25 (80,6) 6 (19,4) 31

Feminino n (%) 7 (22,6) 24 (77,4) 31

Total n (%) 32 (51,6) 30 (48,4) 62

Na Tabela 2, estão reunidos os dados referentes à herança das deformidades em ambos os sexos. A herança foi significativamente maior no sexo masculino, tendo sido transmitida predominantemente pela via materna (p<0,001). O uso de calçados inadequados (Tabela 3) como parte da gênese da deformidade foi predominante no sexo feminino, não assumindo importância estatística nos homens portadores de hálux valgo (p<0,001). Na Tabela 4, reunimos os valores médios, máximos, mínimos e de desvio padrão dos parâmetros angulares utilizados para a avaliação do hálux valgo neste estudo. As diferenças significantes foram assinaladas. Os ângulos de valgismo do hálux (AVH), articular distal metatársico (AADM) e tarsometatársico (ATM) apresentaram valores significativamente superiores no sexo masculino, enquanto o ângulo de valgismo interfalângico (AVI) foi significativamente superior no sexo feminino. Os demais ângulos estudados comportaramse de forma homogênea entre os grupos estudados. Na Tabela 5, apresentamos os resultados relativos ao grau de subluxação dos sesamoides e congruência da articulação metatarso falângica do hálux para ambos os sexos analisados. No sexo masculino, predominaram significativamente as articulações metatarsofalângicas congruentes, enquanto no feminino predominaram as articulações incongruentes (p=0,006). Com relação aos desvios dos sesamoides, não se observou diferença estatisticamente significativa entre os sexos (p=0,351). Na Tabela 6, constam os resultados relativos à concomitância de pés planos encontrados nesta amostra. Não houve significância estatística no que se refere à presença de pés planos valgos em associação ao hálux valgo para ambos os sexos (p=0,838). Na Tabela 7, apresentamos as correlações significativas encontradas entre os parâmetros estudados no sexo masculino. O ângulo de valgismo do hálux cresce e sofre influência direta do aumento dos ângulos intermetatársico 1-2 e tarsometatársico do primeiro raio. Da mesma forma, o ângulo intermetatársico 1-2 sofreu influência direta dos ângulos articular distal do primeiro metatársico e do tarsometatársico. Curiosamente, as correlações entre o ângulo de valgismo interfalângico e os ângulos de valgismo do hálux, intermetatársico 1-2 e tarsometatársico foram negativas. Na Tabela 8, apresentamos as correlações significantes detectadas entre os parâmetros estudados no sexo feminino. O ângulo de valgismo do hálux cresceu influenciado pelos ângulos intermetatársico 1-2, articular distal do primeiro metatársico e tarsometatársico do primeiro raio. O ângulo intermetatársico 1-2 cresceu diretamente com os ângulos


Nery C, Ballerini FJ, Kobata SI

Tabela 4 - Valores médios, máximos, mínimos e desvio padrão dos parâmetros angulares utilizados no estudo do hálux valgo e sua significância estatística

Média dp Minimo Máximo p

M AVH 28,6 9,03 11 51 0,044

F AVH 25,2 8,57 12 50 S

M AADM 16,1 6,76 2 38 0,001

F AADM 12,1 5,58 1 28 S

M AIM-12 11,2 3,61 4 23 0,990

F AIM-12 11,0 2,62 5 16 NS

M ATM 21,9 4,25 14 36 0,004

F ATM 19,7 3,49 12 26 S

M AVI 7,9 6,77 -6 27 0,006

F AVI 11,8 7,36 -6 33 S

M AAPFP 3,3 3,91 -4 11 0,715

F AAPFP 2,9 5,04 -7 16 NS

M AADFP 5,7 4,64 -3 17 0,666

F AADFP 6,8 5,42 -3 21 NS

dp: desvio padrão; S: significante; NS: não significante; AVH: ângulo de valgismo do hálux; AADM: ângulo articular distal do primeiro metatársico; AIM-12: ângulo intermetatársico 1-2; ATM: ângulo tarsometatársico; AVI: ângulo de valgismo interfalângico do hálux; AAPFP: ângulo articular proximal da falange proximal do hálux; AADFP: ângulo articular distal da falange proximal do hálux.

Tabela 5 - Desvio sesamoide e congruência articular segundo o sexo Congruência MTF MTF incongruente MTF congruente Sesamoides Grau 0 Grau 1 Grau 2 Grau 3

Masculino n (%) 23 (43,4) 30 (56,6)

Feminino n (%) 37 (69,8) 16 (30,2)

Total n (%) 60 (56,6) 46 (43,4)

2 (3,8) 13 (24,5) 25 (47,2) 13 (24,5)

6 (11,3) 16 (30,2) 22 (41,5) 9 (17,0)

8 (7,5) 29 (27,4) 47 (44,3) 22 (20,8)

Tabela 7 - Correlações estatisticamente significantes entre os parâmetros estudados no sexo masculino AVH AIM 12 AVI

AIM 1-2 0,447 p=0,001

AADM

AVI -0,540 p=0,001 0,296 p=0,031 -0,417 p=0,002

ATM 0,461 p=0,001 0,482 p=0,001 -0,406 p=0,003

AVH: ângulo de valgismo do hálux; AIM-12: ângulo intermetatársico 1-2; AVI: ângulo de valgismo interfalângico do hálux; AADM: ângulo articular distal do primeiro metatársico; ATM: ângulo tarsometatársico.

Tabela 8 - Correlações estatisticamente significativas entre os parâmetros estudados no sexo feminino

MTF: primeira articulação metatarsofalângica.

Tabela 6 - Ocorrência de pés normais e pés planos em associação com o hálux valgo segundo o sexo Masculino n (%)

Feminino n (%)

Total n (%)

Pé normal

25 (52,1)

26 (54,2)

51 (53,1)

Pé plano

23 (47,9)

22 (45,8)

45 (46,9)

articular distal metatársico e tarsometatársico. O ângulo articular distal metatársico sofreu influência direta do ângulo tarsometatársico. O ângulo de valgismo interfalângico apresentou correlação negativa com os ângulos de valgismo do hálux e intermetatársico 1-2.

DISCUSSÃO A proporção de acometimento entre os sexos pela deformidade do hálux valgo, obtida nesta amostra, é de 15 mulheres para cada homem, muito próxima àquela encontrada por Coughlin(10) em seu trabalho de 1997, cuja relação era 17:1 com prevalência de 65% e 6%, respectivamente. Essas duas amostras, centradas no estudo da deformidade no sexo masculino, apontam cifras muito menores de incidência do hálux valgo no homem do que as mencionadas nos trabalhos gerais sobre o assunto (8:1 ~ 9:1). A média das idades dos pacientes nesta amostra foi de 40 anos e a distribuição desses pacientes dentro dos grupos etários se fez de maneira uniforme. Esse achado nos leva a concentrar nossa atenção nos indivíduos mais jovens: a terça parte dos pacientes estudados procurou tratamento antes

AIM 1-2 AADM AVI ATM AVH 0,535 p=0,0001 0,604 p=0,0001 -0,382 p=0,005 0,556 p=0,0001 AIM 12 0,542 p=0,0001 -0,449 p=0,001 0,385 p=0,004 AADM 0,481 p=0,0001 AVH: ângulo de valgismo do hálux; AIM-12: ângulo intermetatársico 1-2; AVI: ângulo de valgismo interfalângico do hálux; AADM: ângulo articular distal do primeiro metatársico; ATM: ângulo tarsometatársico.

dos 30 anos de idade, indicando indiretamente o surgimento precoce das deformidades e de seus sintomas decorrentes. Essa observação, associada à alta taxa de hereditariedade encontrada entre os homens estudados (68% contra 36% no sexo feminino), nos confirma a impressão clínica de que tal deformidade no sexo masculino é predominantemente do tipo “juvenil” e transmitida geneticamente. A transmissão da deformidade predominantemente pelos genes maternos nos auxilia na possível orientação pré-natal de casais portadores. Não houve predomínio de lado (direito ou esquerdo) na expressão da deformidade, mas a maioria dos pacientes (71%) exibiu acometimento bilateral, um dado de extrema importância, já que exigirá a decisão de realização do procedimento cirúrgico em um ou dois tempos operatórios com as já conhecidas consequências médicas, pessoais e econômicas que representa. No que se refere aos hábitos e ao uso de calçados estreitos e inadequados, observamos o nítido predomínio no sexo feminino (77 contra 19% no sexo masculino). Esse dado, intuitivo pela própria observação da enorme diferença arquitetônica e cosmética entre os calçados usados por amRev ABTPé. 2009; 3(1): 41-7.

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Hálux valgo em homens: demografia, etiologia e radiologia comparativas

bos os sexos, nos esclarece sobre a agressividade do hálux valgo no sexo masculino(8), indicando a predominância de fatores intrínsecos na determinação da deformidade nesse grupo. Curiosamente, mesmo utilizando calçados considerados adequados, 19% dos homens analisados relacionaram o surgimento de suas queixas ao uso de calçados. A análise dos parâmetros radiográficos e sua comparação entre os sexos nos oferecem dados conclusivos e extremamente interessantes. A deformidade do hálux valgo é definitivamente mais grave no sexo masculino, o que se pode confirmar pela significância estatística do ângulo de valgismo do hálux (AVH), ângulo articular distal metatársico (AADM) e ângulo tarsometatársico (ATM), todos maiores no homem. O ângulo intermetatársico 1-2 e os desvios dos sesamóides não exibiram diferenças entre os sexos, bem como os ângulos intrínsecos das falanges, indicando que o “diferencial” não está nesses parâmetros. Não se detectou correlação entre a deformidade do hálux valgo e o metatarso primo varo em nenhum dos sexos na amostra estudada. O valgismo interfalângico foi predominante no sexo feminino. não agravando, portanto, a deformidade no homem. A principal diferença absoluta e estatística entre os parâmetros estudados é a observada no ângulo articular distal metatársico (AADM) que, concluímos, é o principal fator intrínseco que diferencia a deformidade do hálux valgo entre os sexos masculino e feminino. Como se trata de fator intrínseco, constitucional, claramente transmitido geneticamente pela mãe portadora, confirma-se sua importância na gênese e, possivelmente, no tratamento da deformidade do hálux valgo no homem. Nossos achados confirmam a importância desse parâmetro angular já apontada por outros autores(10). Esse achado é corroborado pela observação das taxas de congruência da articulação metatarsofalângica do hálux

em ambos os sexos: enquanto no homem temos 57% das articulações congruentes, nas mulheres observamos 70% de articulações incongruentes, o que aponta o predomínio da deformidade adquirida através de fatores extrínsecos (ação dos calçados) no sexo feminino. Não observamos correlação do hálux valgo com a deformidade de pés planos em ambos os sexos. Esse achado confirma a observação de outros autores para a população geral(19), agora individualizada para cada sexo. Com exceção das correlações negativas observadas entre o ângulo de valgismo interfalângico (AVI) e os demais parâmetros angulares estudados, todas as correlações eram previsíveis e comportaram-se de forma esperada pelo raciocínio intuitivo que desenvolvemos sobre o complexo de deformidades do hálux valgo e suas inter-relações. O comportamento e a resposta ao tratamento cirúrgico da deformidade do hálux valgo no sexo masculino estão sendo analisados e serão objeto de outra publicação.

CONCLUSÕES Com base nos achados deste estudo, podemos concluir que o hálux valgo no sexo masculino: • é uma deformidade hereditária, transmitida predominantemente pelos genes maternos; • apresenta início precoce em relação à deformidade na população feminina; • é mais intensa do que no sexo feminino. Essa maior intensidade é ser creditada a fatores intrínsecos e constitucionais, principalmente ao ângulo articular distal metatársico (AADM) maior; • incide em proporção menor do que no sexo feminino; • na maioria das vezes, acomete ambos os pés e não se relaciona diretamente ao uso de calçados inadequados.

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Relato de caso

Sarcoma sinovial: uma condição rara como síndrome do túnel do tarso Synovial sarcoma: an unusual presentation as tarsal tunnel syndrome Jorge Mizusaki1, Hélio Ishihara2, Sérgio Damião Prata3, Silvia Iovine Kobata4

Resumo A síndrome do túnel do tarso é uma patologia rara, caracterizada pela presença de neuropatia compressiva no túnel do tarso. O diagnóstico é realizado com base na história do paciente e nos achados clínicos. A compressão do nervo tibial e seus ramos pode ser devido a fatores intrínsecos ou extrínsecos. A presença de massa na topografia do retináculo dos flexores, associada à síndrome do túnel do tarso, pode ser ocasionada mais frequentemente por tumor benigno ou por estruturas não tumorais comprimindo as estruturas nervosas da região. Este trabalho descreve um caso incomum de síndrome do túnel do tarso causada por sarcoma sinovial. Descritores: Síndrome do túnel do tarso; Sarcoma sinovial; Sarcoma; Síndromes de compressão nervosa

Abstract Tarsal tunnel syndrome is a rare pathology which is characterized by the presence of compressive neuropathy in the tarsal tunnel. The diagnosis is based on the patient’s history and on the clinical findings. Pressure on the tibiae nerve and its terminal branches may be caused by intrinsic or extrinsic factors. The presence of a mass in association with tarsal tunnel syndrome may be frequently caused by a benign tumor or non-tumoral structures that compress the nervous structures of the area. This paper reports an uncommon case of this syndrome which was caused by synovial sarcoma. Keywords: Tarsal tunnel syndrome; Sarcoma, synovial; Sarcoma; Nerve compression syndromes

Correspondência Silvia Iovine Kobata Rua Mato Grosso, 755, apto. 704 CEP 30190-081 – Belo Horizonte/MG E-mail: silviakobata@yahoo.com.br Data de recebimento 11/01/09 Data de aceite 28/03/09

Setor de Medicina e Cirurgia do Pé da Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP – São Paulo (SP), Brasil. 1 Doutor, Médico do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP – São Paulo (SP), Brasil. 2 Mestre, Chefe do Setor de Oncologia Ortopédica do Hospital Santa Marcelina – São Paulo (SP), Brasil. 3 Médico do Grupo de Medicina e Cirurgia do Pé do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP – São Paulo (SP), Brasil. 4 Residente do 4º Ano (2007) do setor de Medicina e Cirurgia do Pé, do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP – São Paulo (SP), Brasil.


Mizusaki J, Ishihara H, Prata SD, Kobata SI

INTRODUÇÃO A síndrome do túnel do tarso é uma neuropatia compressiva do nervo tibial ou de seus ramos, na passagem pelo retináculo flexor, que pode ser causada por fatores intrínsecos ou extrínsecos(1-3). A etiologia é multifatorial podendo ser pós-traumática, inflamatória ou neoplásica, sendo que em mais de 50% dos pacientes a causa é identificada(4-5). As neoplasias malignas do pé e tornozelo são raramente encontradas como causa da síndrome do túnel do tarso e, frequentemente, o diagnóstico é realizado tardiamente(6). O sarcoma sinovial compreende 5 a 10% dos sarcomas de partes moles, sendo que 70% deles localizam-se nas extremidades inferiores. Ocorre geralmente em adultos jovens entre 20 e 40 anos de idade, apresentando crescimento lento. A maioria dos pacientes procura atendimento médico após longo período do início dos sintomas(7-9). Os tipos histológicos, os tamanhos e a localização anatômica são os principais fatores prognósticos do sarcoma sinovial(10). Apresentamos o caso de uma paciente portadora de sarcoma sinovial causador de síndrome do túnel do tarso.

Figura 1 - Presença de abaulamento da região inframaleolar medial na topografia do túnel do tarso.

RELATO DO CASO Paciente do sexo feminino, 43 anos, apresentava queixa de dor em queimação no pé esquerdo, predominantemente na face medial do retropé há aproximadamente quatro anos. Há cinco meses, apresentou piora do quadro e aparecimento de abaulamento na região inframaleolar medial do tornozelo esquerdo. Notava-se, à inspeção, a presença do abaulamento na região inframaleolar do tornozelo esquerdo (Figura 1). À palpação, detectou-se a presença de massa localizada na região do retináculo flexor, de consistência fibroelástica aderida aos planos, com cerca de 5 cm de diâmetro, dolorosa à palpação, com sinal de Tinel positivo à percussão do trajeto do nervo tibial. A ressonância magnética foi de extrema importância, revelando um tumor localizado na região do retináculo flexor do tornozelo esquerdo, medindo 10,3 x 3,9 cm, englobando o feixe vasculonervoso e invadindo a parede medial do calcâneo (Figuras 2 e 3). O estudo eletroneuromiográfico do membro inferior revelou alterações na velocidade de condução do nervo tibial. A paciente foi submetida à biópsia “a céu aberto” seguindo os preceitos oncológicos, observando-se uma massa esbranquiçada e friável. O estudo anátomo-patológico revelou sarcoma sinovial de células pequenas, pouco diferenciado do monofásico (Figura 4). Analisando-se o envolvimento do feixe vasculonervoso e o tipo histológico do sarcoma, foi

Figura 2 - Ressonância magnética ponderada em T2 mostrando massa volumosa com hipersinal na topografia do túnel do tarso.

Figura 3 - Ressonância magnética ponderada em T1 demonstrando massa volumosa de baixo sinal ocupando o túnel do tarso.

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Sarcoma sinovial: uma condição rara como síndrome do túnel do tarso

Figura 4 - Estudo anatomopatológico demonstrando a presença de estroma sarcomatoso do sarcoma sinovial de células pequenas. indicada a amputação do pé da paciente que foi, posteriormente, encaminhada para tratamento quimioterápico.

DISCUSSÃO O diagnóstico da síndrome do túnel do tarso depende basicamente da análise de três critérios: descrição da dor em queimação ou formigamento na região plantar do pé; sinal de Tinnel positivo na região do túnel do tarso e alterações no estudo eletroneuromiográfico, indicando neuropatia do nervo tibial ou de seus ramos. A síndrome do túnel do tarso é análoga da síndrome do túnel do carpo, sendo que o nervo tibial é que sofre constrição sob o retináculo flexor. As origens da constrição no túnel tarsiano podem ser: fragmentos ósseos derivados de fraturas, tenossinovite, presença de linfonodos de uma bainha tendinosa adjacente, varicosidades e tumores. O sarcoma sinovial é o sarcoma mais frequentemente encontrado no pé e tornozelo (45 a 56% dos tumores malignos do pé e tornozelo), embora corresponda a apenas 5 a 10% de todos os sarcomas de partes moles. O diagnóstico definitivo do sarcoma sinovial fundamenta-se em exames de imagem e achado histológico. Nos exames de imagem, observa-se, em 40% dos casos, presença de calcificações no tumor. Varella-Duran et al., em uma amostra com 32 portadores de sarcoma sinovial, observaram a presença de calcificações intratumorais em 26 pacientes(11). Histologicamente, segundo a maioria dos autores, dois tipos fundamentais de sarcoma sinovial podem ser identificados: bifásico e monofásico. O tipo bifásico é caracterizado por estruturas epitelioides formando cordões sólidos rodeados por células cilíndricas ou cuboides, com secreção

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pseudomucoide. No tipo histológico monofásico, as formações epitelioides são raras ou ausentes, com presença de células fusiformes com espaços irregulares e preenchidos por líquido seroso ou mucoide. O sarcoma sinovial comporta-se de forma imprevisível e variável. O prognóstico segundo a estrutura histológica (monofásico ou bifásico) é controverso, sendo que a maioria dos autores relata uma evolução mais favorável do tipo bifásico. As taxas de sobrevida em cinco anos publicadas variam de 25 a 51%, independentemente do tipo histológico. Em seu estudo, Varela-Duran et al. encontraram uma considerável diferença da taxa de sobrevida em cinco anos entre os tipos histológicos: 26% para o tipo monofásico e 59% para o tipo bifásico(11). O estudo de Hadju et al., com 126 pacientes, demonstrou que o tamanho e a localização anatômica são importantes fatores prognósticos além do tipo histológico(12). Quanto ao tamanho, Scully et al. observaram que pacientes com sarcomas sinoviais menores que 5 cm apresentavam taxa de sobrevida de 79% em cinco anos, enquanto aqueles maiores que 5 cm apresentavam sobrevida de 33% em cinco anos. O tratamento do sarcoma sinovial é primariamente cirúrgico(13-14). Em muitos casos, as lesões se apresentam no estágio 2B e requerem amplas margens cirúrgicas para controle local da doença. Devido a considerações anatômicas e à inabilidade de se manterem a sensibilidade e o pé plantígrado, em alguns ou grande parte dos casos, há necessidade de amputação para melhor função do membro inferior, promovendo a possibilidade de deambulação mais adequada do paciente. Pitcher, em 1994, relatou em seus estudos a diminuição da incidência de metástases com a amputação primária, ainda que ela seja inevitável em tumores volumosos com invasão de estruturas nobres(15). Apesar do controle local da doença, o sarcoma sinovial pode causar metástases em meses a anos depois do início do tratamento. Recidivas foram observadas em um grupo de pacientes depois de oito anos do início do tratamento. O sarcoma sinovial pode levar a metástases ou recidivas locais em aproximadamente 80% dos casos; daí a importância do seu melhor entendimento e da escolha do tratamento adequado(6-7,10). Pode-se concluir, com este relato de caso, que o diagnóstico precoce da síndrome do túnel do tarso é importante, assim como a identificação etiológica das massas no túnel do tarso, pois, sendo estabelecido o tratamento adequado, há possibilidade de uma maior chance de sobrevida aos pacientes portadores de tumores no pé e proporciona-se melhor função para a marcha desses pacientes.


Mizusaki J, Ishihara H, Prata SD, Kobata SI

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Obituário

Obituary for Nathaniel Gould, MD John S Gould

N

athaniel Gould, MD, internationally renowned orthopaedic surgeon, died at age 95 in Birmingham, Alabama on November 1, 2008. One of the principle founders of the American Orthopaedic Foot (and Ankle) So-

ciety, he is remembered for his long career as an educator, practitioner, and promoter of foot and ankle as an orthopaedic specialty. He was the third president of the American Orthopaedic Foot (and Ankle) Society and lectured throughout North and South America, Europe, North Africa, and the Middle East, was an active member of Société Internationale de Chirurgie Orthopédique et de Traumatologie (SICOT), and served with Orthopaedics Overseas in Tunisia and the Dominican Republic. Born in 1913, in Barre, Vermont, he graduated from the University Of Vermont College of Medicine in 1937, interned in Lynn, Massachusetts, and entered general practice in the farming community of Barnet, Vermont. As a reservist in the US Army, he was called to active duty in 1941, prior to Pearl Harbor, and served initially in Iceland with units protecting the Lend Lease shipping lanes to Great Britain and Russia. He trained on the glacier with ski troops preparing for the invasion of Europe Correspondência University of Alabama at Birmingham 1201 11th Avenue South, Suite 200 P.O. Box 55/187, Birmingham, Alabama 35255

through Norway. In his unpublished “Recollections”, he describes spending Thanksgiving and Christmas, 1942, and New Years, 1943, in this survival experience, living in snow huts, conditioning endurance hikes on skis and snowshoes, and military


Gould JS

exercises on skis in full combat gear. In 1943, he became the

to Dr. George Van Gorder and Paul Norton, and, later, with

Chief of Orthopaedics at the 168th Station Hospital, a 750-bed

contact with Louis Goldstein, Albert Schmidt, Walter Blount,

unit located between Manchester and Liverpool, England. At

John Moe, and Paul Harrington. As J. Edward Flynn’s Hand

this hospital, he and his colleagues managed over 1,650 or-

Resident at Boston City, he laid the groundwork for his later

thopaedic trauma patients at one point, with over 350 open

involvement with foot and ankle.

femurs, several hundred open tibias – most of which treated

Following his residency, he was invited to join Dr. Paul

with traction. After 46 months of overseas service, Lieutenant

Norton in his private practice on Beacon Street, Boston and the

Colonel Gould returned to Thomas England Hospital, in

eight man staff of the Massachusetts General Hospital (1953-

Atlantic City, where he served as liaison officer between Or-

1956). Here, he came in contact with many of the orthopaedic

thopaedics and Neurosurgery, and, later, he was transferred

leaders of the day, including the Chief of Service, Joseph Barr,

to Fort Jay, on Governors Island, in New York Harbor, as the

and Otto Aufranc, Carter Rowe, Robert Joplin, Thomas Bro-

Orthopaedic Surgeon.

derick and emeriti, Smith-Petersen, Van Gorder, and William

After discharge from the service, in 1945, he was initially

Rogers. He began his own practice in Brockton Massachusetts,

unable to obtain an orthopaedic residency due to the large

in 1954, as Chief of Orthopaedics at the Brockton Hospital,

number of returning physicians who had occupied these po-

but continued to consult at many of the Boston’s South shore

sitions prior to induction into the service. He returned to St.

hospitals, and to work as an Attending at the Massachusetts

Johnsbury, Vermont, and resumed private general practice of

Hospital School. Although his practice had a strong empha-

Medicine, surgery, and obstetrics. He became a member of

sis on spinal deformity surgery, he also did reconstructive hip

the Fracture and Trauma Committee of the American Col-

surgery and all other aspects of general orthopaedics, including

lege of Surgeons based on his war experience and attended

hand surgery. His open reduction of proximal humerus frac-

the annual meetings. In 1950, at morning conference at the

tures, which were usually treated by others with a sling and

Massachusetts General Hospital, he was introduced by Dr.

swath, direct repair of acromioclavicular separations, aspiration

Leo Green, from Long Island, to Dr. Milton Wilson, Chief

and early mobilization of undisplaced radial head fractures

of Orthopaedics at the Metropolitan Hospital, in New York,

(most were placed in a cast at that time), repair with imbrica-

who needed a Chief Orthopaedic Resident. He was given the

tion of the ulnar collateral ligament of the thumb, and direct

position, but left his family and practice in Vermont, commu-

repair of lateral ligaments of the ankle enhanced with the exten-

ting home every other weekend to work in his practice (which

sor retinaculum were unique and innovative techniques at the

had been assumed by another physician). In this year, he met

time which were characteristic of his approach to Orthopaedic

and worked with Dr. Paul Lapidus, and took bone pathology

Surgery. Never satisfied with techniques which provided less

courses with Dr. Henry Jaffe, the preeminent man in the field

than satisfactory functional results, he utilized his knowledge

at that time.

of anatomy, physiology, and biomechanics to develop better

In 1950, with the Korean War in progress, orthopaedic

methods of management. Maintaining motion and function

residency openings became available, and he was offered po-

was the primary impetus for these approaches. He was a fast

sitions by Dr. David Bosworth, in New York, and Dr. Charles

but careful surgeon, meticulous about sterility in the operating

Bradford, at Tufts, in Boston. He returned to Boston, serving

room, and compulsive about good technique. He insisted on a

rotations at the West Roxbury Veterans Hospital, Massachu-

rapid approach to the area requiring attention, and careful detail

setts Hospital School for Crippled Children (spina bifida, sco-

in technique in the “area where it counted”. He followed his

liosis, cerebral palsy, muscular dystrophy, post poliomyelitis),

patients carefully, recording their progress in detail, and taught

Boston City Hospital, and the Lakeville Sanatorium (tuber-

his students to do the same.

culosis). He developed a significant interest in spinal defor-

In 1963, he became aware that children’s shoe manufac-

mities and their surgical reconstruction from his exposure

turers were producing pointed toe shoe styles, which mimi-

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Obituary for Nathaniel Gould, MD

54

cked the adult women’s shoes of the day. Concerned that this

mities, and in the Dominican Republic. Later in the year, he

would damage the child’s foot, including his own daughter,

became a member of the full-time faculty at the University of

he introduced a resolution at the American Academy of Or-

Vermont, in Burlington, establishing a foot and ankle servi-

thopaedic Surgeons (AAOS) annual meeting in January, 1965,

ce and a fellowship program. He became Associate Professor

which deplored the current styling of children’s shoes and ur-

Emeritus ten years later.

ged the shoe industry to “redesign the footwear to allow the

His publications included his contribution to Orthopae-

unencumbered development of the growing foot”. The mo-

dic Surgery in World War II on Early Mobilization for Un-

tion passed and the shoe companies responded accordingly.

displaced Intraarticular fractures of the Radius, subsequently

The AAOS president, Dr. Fred Reynolds, appointed Dr. Frank

published in S,G and O; Trephining techniques for fusions of

Stinchfield and Joseph Milgram, of New York, and Dr. Gould

spinal facets for the correction of scoliosis and other fusions

to an ad hoc committee to meet with the shoe manufacturers.

and for fixation of tendon transfers to bone; pedotopography

After an initial meeting in New York, Dr. Milgram and Gould

of the foot to follow foot deformities in children without x-

met with more of the leaders of the shoe industry in Chica-

rays; Transcutaneous stimulation of muscle in casts to pre-

go, and within six months, the industry had reverted to the

vent atrophy; childrens’ foot development; OCDs of the talus

“straight inside last, wide out flare for the toes, ample toe box,

utilizing a tibial grooving technique; paratenon stripping for

and supported arch recommended by the doctors”. A per-

paratenonitis of the tendo Achilles; extensor digitorum brevis

manent Shoe Committee of the AAOS, consisting of Joseph

interposition after excision of calcaneonavicular coalitions;

Freiberg, Michael Bonfiglio, and Dr. Gould was appointed. A

and the modified Brostrom (Brostrom-Gould) technique for

new Foot Committee was appointed by Dr. Charles Herndon

lateral ligament instability.

and reappointed by subsequent presidents, with Dr. Gould as

Among his special honors are the Academic Achievement

chairman, including Dr. Milgram and Dr. Robert Joplin – an

Award of the University of Vermont, in 2002; the establishment,

appointment which lasted for the next six years. Dr. Gould

in 1988, of the Nathaniel Gould Lectureship of the Department

also became a member of the shoe industry’s Women’s and

of Orthopaedics of the University of Vermont, which brings an

Men’s Flattie Last Committees and the AAOS representative

annual speaker to the University; and the first Pioneer in Or-

to the Z-41 Committee of the National Safety Council, whi-

thopaedics Award of Orthopaedics Today, in 2001. In addition

ch established the specifications for safety shoes for industry

to the AOFAS, he was a founder of the Orthopaedic Research

and the armed forces. In January, 1969, Dr. Milgram, Melvin

Society, Vermont Orthopaedic Society, the New England Or-

Jahss and Lapidus, of New York, Dr. Joplin, of Boston, Dr.

thopaedic Society, and the Eastern Orthopaedic Association.

Hampar Kelikian, of Chicago, Dr. Nicholas Giannestras, of

He was cited by the City of Brockton Massachusetts (1970) for

Cincinnati, and Dr. Gould met at the apartment of Dr. Jahss,

establishing the city’s emergency ambulance service, the Mas-

in New York, to discuss the formation of a Foot Society. Jo-

sachusetts Hospital School (1975), the Prescription Footwear

plin was named the first president; Giannestras, the president

Association (1972 and 1980), the Research Foundation of the

elect; Hyram Kite, the vice president; Jahss, the secretary; and

PFA (1984), the Founders Lecturer of the AOFAS (1986) and the

Dr. Gould, the treasurer. Dr.’s Jahss and Gould worked out

AOFAS, in 1988 (“In recognition of your outstanding contribu-

the committees and by laws. Fourty-six founders met at the

tions to surgery of the foot and ankle”). In 1990, he was again

first meeting in Chicago. Dr. Gould presided over the third

cited by the PFA for his “continued and dedicated service to the

meeting as President in Washington, DC. Over the years,

PFA and the Pedorthic profession”.

he participated in or presided over numerous symposia and

Always active in community affairs, Dr. Gould also par-

courses in foot and ankle. In 1976, he worked with Orthopae-

ticipated in or presided over numerous social and religious

dics Overseas (Care-Medico), working with French surgeons

organizations, including the Brockton Art Museum. He had

in Tunisia on children with complex clubfeet and other defor-

an extraordinary knowledge of arts and collected American

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Gould JS

fine art and early American Sandwich glass. He also had a

and internationally, he is survived by his wife of 72 years, Edi-

magnificent collection of mortars and pestles, most of whi-

th Marion, his son, John Samuel Gould, MD, AOFAS Presi-

ch he eventually donated to museums, friends and family.

dent 1985-1986, of Birmingham Alabama, son Charles Joseph

During his retirement in Florida, he was president of his re-

Gould, JD, Director of Development at St. George’s School,

tirement community association, chairman of landscaping

in Newport, Rhode Island, daughter Sara Jane vonTrapp, of

and the tree legacy program, and a member of the sheriff’s

Redding, Connecticut, and Director of Development at the

security patrol. He was a superb golfer and rarely lost to

French American School of New York, ten grandchildren, and

friends or family. At age 92, he still played an excellent game

eight great-grandchildren. His latest great grandchild, named

of golf and bridge.

in his honor, is August Nathaniel Burton, born in January 20th,

In addition to his medical legacy of numerous orthopaedic trainees-residents, fellows, and practicing surgeons nationally

2009 to Carolyn Virginia Gould Burton, MD, an Infectious Disease Officer at the CDC in Atlanta, Georgia.

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Revista ABTPé 3.1 jan/jun 2009  
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