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ISSN 1981-772X

Revista ABTPé Rev ABTPé v. 2, n. 2, p. 1-50, jul/dez 2008 Editor Chefe Antonio Egydio de Carvalho Jr. (São Paulo, SP) Editor Científico Caio Augusto de Souza Nery (São Paulo, SP) Editores Associados Augusto César Monteiro (São Paulo, SP) Jorge Mitsuo Mizusaki (São Paulo, SP) Sergio Eduardo Vianna (Rio de Janeiro, RJ) Conselho Executivo Nelson Astur Filho (São Paulo, SP) João de Carvalho Neto (São Paulo, SP)

Conselho Editorial Manlio Mario Marco Napoli (São Paulo, SP) Osny Salomão (São Paulo, SP) Egon Erich Henning (Novo Hamburgo, RS) Sérgio Bruschini (São Paulo, SP) Roberto Atíllio Lima Santin (São Paulo, SP)

Corpo de Revisores Antônio Augusto Couto de Magalhães (São Paulo, SP) Antônio César Mezêncio da Silveira (Belo Horizonte, MG) Antônio Francisco Ruaro (Umuarama, PR) Arnaldo Papavero (São Paulo, SP) Carlos Fontoura Filho (Uberaba, MG) Cibele Ramos Réssio (São Paulo, SP) Cíntia Kelly Bittar (Campinas, SP) Davi de Podestá Haje (Brasília, DF) Décio Cerqueira de Moraes Filho (Marília, SP) Edegmar Nunes Costa (Goiânia, GO) Fábio Batista (São Paulo, SP) Francisco Mateus João (Manaus, AM) Gildásio de Cerqueira Daltro (Salvador, BA) Helencar Ignácio (São José do Rio Preto, SP)

João Fernando Saraiva (Passo Fundo, RS) João Luiz Vieira da Silva (Curitiba, PR) Jorge Eduardo de Schoucair Jambeiro (Salvador, BA) José Felipe Marion Alloza (São Paulo, SP) José Vicente Pansini (Curitiba, PR) Kelly Cristina Stéfani (São Paulo, SP) Luiz Antonio Chaves Carvalho (Porto Alegre, RS) Luiz Carlos Ribeiro Lara (Caçapava, SP) Luiz Eduardo Cardoso Amorim (Rio de Janeiro, RJ) Luiz Sérgio Martins Pimenta (São Paulo, SP) Marcelo Pires Prado (São Paulo, SP) Márcio Passini Gonçalves de Souza (São Paulo, SP) Marco Antonio Rocha Afonso (Fortaleza, CE) Marco Túlio Costa (São Paulo, SP)

Marcos de Andrade Corsato (São Paulo, SP) Mário Kuhn Adames (Florianópolis, SC) Marta Imamura (São Paulo, SP) Paulo César de César (Porto Alegre, RS) Renato do Amaral Masagão (São Paulo, SP) Ricardo Cardenuto Ferreira (São Paulo, SP) Ricardo Malaquias de Miranda (Belo Horizonte, MG) Rui dos Santos Barroco (São Paulo, SP) Sérgio Rodrigues Tírico (São Paulo, SP) Sidney Silva de Paula (Curitiba, PR) Túlio Diniz Fernandes (São Paulo, SP) Verônica Fernandes Vianna (Rio de Janeiro, RJ) Wilson Roberto Rossi (Campinas, SP)


Expediente Revista ABTPé, ISSN 1981-772X é uma publicação oficial da Associação Brasileira de Medicina e Cirurgia do Tornozelo e Pé. A responsabilidade por conceitos emitidos nos artigos é de inteira responsabilidade de seus autores. Permitida a reprodução total ou parcial dos artigos, desde que mencionada a fonte.

Associação Brasileira de Medicina e Cirurgia do Tornozelo e Pé Diretoria Regional Bahia: Marcus Vinícius Mota Garcia Moreno (Salvador, BA) Brasil Central: Wesley Jordão Milazzo (Goiânia, GO) Espírito Santo: Silvio Pavan (Vitória, ES) Minas Gerais: Ricardo Malaquias de Miranda (Belo Horizonte, MG) Nordeste: Guilherme Marques Cerqueira Júnior (Recife, CE) Norte: Francisco Mateus João (Manaus, AM) Paraná: José Vicente Pansini (Curitiba, PR) Rio de Janeiro: Frederico Paz Genuíno de Oliveira (Rio de Janeiro, RJ) Rio Grande do Sul: José Antônio Veiga Sanhudo (Porto Alegre, RS) Santa Catarina: André Bergamaschi Demore (Joinville, SC) São Paulo: Alfonso Apostólico Netto (São Paulo, SP)

Presidente: Nelson Astur Filho (São Paulo, SP) Vice-presidente: Edegmar Nunes Costa (Goiânia, GO) 1º Secretário: João de Carvalho Neto (São Paulo, SP) 2º Secretário: Gustavo Ghedini (Santos, SP) 1º Tesoureiro: Marco Túlio Costa (São Paulo, SP) 2º Tesoureiro: Luiz Eduardo Cardoso Amorim (Rio de Janeiro, RJ) Dir. Educação Continuada: Augusto César Monteiro (São Paulo, SP) Dir. Ensino e Treinamento: Ricardo Cardenuto Ferreira (São Paulo, SP) Dir. Ética e Defesa Profissional: Augusto Braga dos Santos (Goiânia, GO) Conselho Fiscal: Sergio Eduardo Vianna (Rio de Janeiro, RJ) Jorge Mitsuo Mizusaki (São Paulo, SP) Jardélio Mendes Torres (Belo Horizonte, MG) Ângelo Cortês de Oliveira (Recife, PE) Helencar Ignácio (São José do Rio Preto, SP) Fábio Batista (São Paulo, SP) Diretoria de Informática: Marco Túlio Costa (São Paulo, SP) Diretoria Social: Arnaldo Papavero (São Paulo, SP) Júlio César Falaschi Costa (Poços de Caldas, MG) Ricardo Salomão (São Paulo, SP)

Editor do Boletim da ABTPé: Walter Whitton Harris (São Paulo, SP)

Redação e Administração: Toda correspondência deverá ser encaminhada à: Associação Brasileira de Medicina e Cirurgia do Tornozelo e Pé. Alameda Lorena, 1304 conjunto 1.108. Cep 01424-001 São Paulo (SP), Brasil.

Secretaria Executiva

Assessoria Técnica

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Sumário

ISSN 1981-772X

Associação Brasileira de Medicina e Cirurgia do Tornozelo e Pé

Rev ABTPé v. 2, n. 2, p. 1-50, jul/dez 2008

Revista ABTPé

Editorial A crise, a onda e a rima Antonio Egydio de Carvalho Jr.

1

Artigos Originais Tratamento artroscópico das lesões osteocondrais do tálus Arthoscopic treatment of osteocondral lesion of the talus

2

Mário Sérgio Paulillo de Cillo, Cíntia Kelly Bittar, Marco Antonio de Toledo

Lesões por estresse do pé e tornozelo: diagnóstico por ressonância magnética e tratamento conservador

7

Foot and ankle stress lesions: MRI diagnosis and conservative treatment Edegmar Nunes Costa, Alexandre Daher Albieri, Jefferson Soares Martins, Márcio Auad Paes Leme

Avaliação comparativa das alterações estruturais do hálux valgo pela tomografia axial computadorizada e exame radiográfico

15

Analysis of structural components of hallux valgus deformities by comparing CT-scan and radiographic images Antonio Egydio de Carvalho Júnior, Orides Rinaldi Merino, Carlos Henrique Longo, Túlio Diniz Fernandes, Renato de Amaral Masagão

Tratamento do pé plano valgo idiopático adinâmico pelo bloqueio do seio do tarso. Técnica de “calcâneo-stop”

24

The sinus tarsis arthroereisis for the treatment of idiopatic flat feet. Calcaneal-stop Technique Otávio Caraciolo Borba, Ângelo Cortês, Oscalina Márcia Pereira da Silva, Raul Bolliger Neto

Fibroma condromixóide no pé: relato de caso e revisão da literatura Chondromyxoid fibroma of the foot: case report and literature review Wu Tu Chung, Lucíola Assunção Alves, Suely Akiko Nakagawa, Augusto César Monteiro, André Lopes Soares

31


37

Fórmula metatársica: comparação entre três métodos de mensuração Metatarsal formula: comparison between three measurement methods Inacio Diogo Asaumi, Caio Nery, Fabio Luiz Kiyan, Igor Cassoni

Relato de Caso

45

Leiomiossarcoma ósseo do tornozelo: relato de caso Primary leiomyosarcoma of ankle bone: case report Frederico Barra de Moraes, Rogério de Andrade Amaral, Rodrigo Marques Paranahyba, Emanoel de Oliveira, Jefferson Soares Martins, Edegmar Nunes Costa


Instruções aos Autores A Revista ABTPé (ISSN 1981-772X) é o órgão oficial de divulgação científica da Associação Brasileira de Medicina e Cirurgia do Tornozelo e Pé, publicada semestralmente nos meses de julho e dezembro, com o objetivo de divulgar trabalhos sobre temas de Medicina e Cirurgia do Pé e áreas correlatas. Todos os trabalhos enviados à Revista serão submetidos à avaliação pelos pares (peer review) por pelo menos dois revisores. A aceitação será feita com base na originalidade, significância e contribuição científica. Os revisores farão comentários gerais sobre o trabalho e informarão se o mesmo deve ser publicado, corrigido segundo as recomendações ou rejeitado. Em caso de discordância entre os avaliadores, poderá ser solicitada uma nova opinião. Quando forem sugeridas modificações, as mesmas serão encaminhadas ao autor principal que deverá devolver o manuscrito corrigido em até 60 dias. Em seguida, será devolvida aos mesmos revisores para verificarem se as exigências foram satisfeitas. Em casos excepcionais, quando o assunto do manuscrito assim o exigir, o Editor chefe poderá solicitar que a avaliação seja feita por um profissional que não conste da relação dos Editores e do Conselho Editorial. Após este processo de revisões, o Editor chefe encaminhará para publicação, os manuscritos aprovados. A decisão sobre a aceitação do artigo para publicação ocorrerá, sempre que possível, no prazo de 120 dias a partir da data de seu recebimento. Uma vez aceito para publicação, uma prova do artigo editorado (formato PDF) será enviada ao autor correspondente para sua avaliação e aprovação definitiva. Cabe ao Corpo Editorial classificar os trabalhos nas categorias aceitas pela revista, podendo sugerir trocas e modificações nos textos, desde que não se altere o conteúdo científico, com a devida concordância do autor. As afirmações e informações expressas nos artigos publicados na Revista são de inteira responsabilidade dos autores e seus colaboradores. As normas para publicação da revista estão de acordo com Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals, de fevereiro de 2006, preparado pelo International Committee of Medical Journal Editors (ICMJE), disponível em: http://www.icmje.org/. A revista recebe para publicação: editoriais, artigos originais, artigos de revisão, ponto de vista, relato de caso, comunicação breve, carta ao editor, imagem, ciência & tecnologia e artigo especial.

Editorial – Refere-se a assuntos selecionados em cada número da revista pela sua importância para a comunidade científica. Geralmente, são redigidos pelo Editor chefe ou encomendados a especialistas de destaque na área de interesse. Artigo Original – Estão incluídos aqui, estudos controlados e randomizados, estudos observacionais, registros, bem como pesquisa básica com animais de experimentação. Os artigos originais devem conter, obrigatoriamente, as seguintes seções: Introdução, Métodos, Resultados, Discussão, Conclusões, Referências, Resumo e Abstract. O número de referências não deve exceder quarenta. Artigo de Revisão (a convite ou a critério do Editor) – Avaliações críticas e ordenadas da literatura de temas de importância clínica. A convite do Corpo Editorial, assunto de interesse para os leitores, será solicitada para renomado Especialista. A Revista ABTPé também aceita artigos de revisão enviados pela comunidade científica. As Referências especificamente desses artigos devem ser atuais, preferencialmente publicadas nos últimos dez anos, em número máximo de quarenta referências. Artigo de Reflexão – É a apresentação de um artigo relevante publicado na especialidade. Especialistas são convidados, pelo Editor, para comentar a respeito do referido artigo, seus pontos positivos e negativos, metodológicos, conceituais, sua aplicabilidade clínica e relevância. Devem apresentar no máximo dez referências. Relato ou estudo de Caso – Descrição de casos envolvendo pacientes, ou situações singulares, doenças raras ou nunca descritas, assim como formas inovadoras de diagnóstico ou tratamento. O texto em questão aborda os aspectos relevantes que devem ser comparados com os disponíveis na literatura não ultrapassando dez referências. Comunicação Breve – Pequenas experiências que tenham caráter de originalidade. Carta ao Editor – Diálogo Científico e Comentários – Devem comentar, discutir ou criticar artigos publicados na própria Revista, ou versar sobre outros temas de interesse geral. É possível uma resposta dos autores do artigo em questão que será publicada junto à carta. Artigo Especial (a convite do editor) – Artigos não classificáveis nas categorias anteriormente descritas, mas considerados relevantes na especialidade pelo Conselho Editorial. A Revista ABTPé dará prioridade de publicação aos artigos classificados como originais. Os artigos poderão ser escritos em Português, Inglês, Espanhol e serão publicados na versão impressa, na língua original que


o manuscrito foi enviado, podendo ser disponibilizados também na versão eletrônica através do site, assim como em outros meios eletrônicos que surjam no futuro, sendo que essas publicações já implicam na anuência prévia dos autores. Requisitos técnicos Pesquisa com seres humanos e animais Os autores devem, na seção Métodos, informar se a pesquisa foi aprovada pela Comissão de Ética em Pesquisa de sua Instituição, em consoante à Declaração de Helsinki. Nos trabalhos experimentais envolvendo animais, as normas estabelecidas no “Guide for the Care and Use of Laboratory Animals” (lnstitute of Laboratory Animal Resources, National Academy of Sciences, Washington, O.C., 1996) e os Princípios éticos na experimentação animal do Colégio Brasileiro de Experimentação Animal (COBEA) devem ser respeitados. Os trabalhos de pesquisas que envolvem seres humanos devem ser encaminhados juntamente com uma cópia do “Termo de Consentimento Livre e Informado” Direitos autorais Os autores dos manuscritos aprovados deverão encaminhar, previamente à publicação, declaração escrita e assinada por todos os co-autores de transferência de direitos autorais e de responsabilidade pelo envio da publicação, seguintes termos: “O(s) autor(es) abaixo assinado(s) transfere(m) todos os direitos autorais do manuscrito (título do artigo) à Revista ABTPé. O(s) signatário(s) garante(m) que o artigo é original, que não infringe os direitos autorais ou qualquer outro direito de propriedade de terceiros, que não foi enviado para publicação em nenhuma outra revista e que não foi publicado anteriormente. O(s) autor(es) confirma(m) que a versão final do manuscrito foi revisada e aprovada por ele(s)”. Todos os manuscritos publicados tornam-se propriedade permanente da Revista ABTPé e podem ser publicados com o consentimento por escrito do editor. Critérios de Autoria Sugerimos que sejam adotados os critérios de autoria dos artigos segundo as recomendações do ICMJE. Assim, apenas aquelas pessoas que contribuíram diretamente para o conteúdo intelectual do trabalho devem ser listadas como autores. Os autores devem satisfazer a todos os seguintes critérios, de forma a poderem ter responsabilidade pública pelo conteúdo do trabalho:

vi

• ter concebido e planejado as atividades que levaram ao trabalho ou Interpretado os resultados a que ele chegou, ou ambos; • ter escrito o trabalho ou revisado as versões sucessivas e participado no processo de revisão; • ter aprovado a versão final. Exercer posição de chefia administrativa, contribuir com pacientes e coletar e agrupar dados, embora importantes para a pesquisa, não são critérios para autoria. Outras pessoas que tenham feito contribuições substanciais e diretas ao trabalho, mas que não possam ser consideradas autores, podem ser citadas na seção Agradecimentos. Conflitos de Interesse Quando existe alguma relação entre os autores e qualquer entidade pública ou privada que pode derivar algum conflito de interesse, esta possibilidade deve ser comunicada em carta a parte para o Editor, que garantirá a confidencialidade da declaração; Reprint Com base nas normas adotadas do ICMJE – a publicação secundária devido a muitas outras razões, na mesma língua ou em outra língua, especialmente em outros países, é justificável e pode ser benéfica, desde que as condições descritas no editorial sejam preenchidas. Preparo do Manuscrito Primeira página Identificação. Título do trabalho de maneira concisa e descritiva, em português e inglês. Nome completo, sem abreviações, de todos os autores, titulação acadêmica e instituição a que pertencem por extenso, endereço completo, inclusive telefone, fax e e-mail do autor principal, data do envio e órgão financiador da pesquisa, se houver. Se o trabalho foi apresentado em congresso ou é parte de uma tese ou dissertação, deve ser mencionado o nome do congresso, local e data da apresentação ou instituição e data da defesa da tese. Segunda página: Resumo/Abstract. Deve ser estruturado contendo: Objetivo, Métodos, Resultados, Conclusões/Objective, Methods, Results, Conclusions). Deve conter informações facilmente compreendidas sem necessidade de recorrer-se ao texto. O verbo deve ser apresentado no passado para os resultados, e no presente para generalização. Utilizar sempre que possível número em lugar


de percentagem. Não usar: os autores apresentam, os achados são apresentados, ou o tratamento é discutido, e semelhantes. O resumo de artigo original, deve ter no máximo 250 palavras. O resumo de artigo de revisão deve ter no máximo de 250 palavras e apresentar os principais conceitos contidos no texto. O resumo de relato de caso, com o máximo de 100 palavras, deve mostrar a originalidade do caso e seus aspectos clínicos, laboratoriais diagnósticos e terapêuticos mais importantes. Também devem ser incluídos no mínimo 3 descritores ou palavras chave com a respectiva tradução para o inglês: Keywords. Esses descritores podem ser consultados nos endereços eletrônicos: http://decs.bvs.br/ que contém termos em português, espanhol ou inglês, ou http://www. nlm.nih.gov/mesh, para termos somente em inglês. Terceira página Texto: Para os artigos originais e de pesquisa, o manuscrito deve ser conter: Introdução, Métodos, Resultados e Discussão e Referências. Para os Relatos de casos, o manuscrito deve conter: uma breve Introdução, Descrição do Caso, Discussão e Referências. Os demais tipos de manuscrito, seguem a estrutura temática proposta pelo autor. Citações no texto Em todas as categorias de Manuscrito, as citações no texto devem ser feitas numérica e seqüencialmente, por ordem de aparecimento no texto. Se forem citadas mais de duas Referências em seqüência, apenas a primeira e a última devem ser digitadas, separadas por um traço. Exemplo: (7-11). Em caso de citação alternada, todas as referências devem ser digitadas, separadas por vírgula. Exemplo: (7,11,16). Agradecimentos Opcional. Devem ser concisos e apresentados no final do texto, indicando os nomes das pessoas ou instituições que contribuíram na fase intelectual ou técnica do trabalho, bem como as agências de fomento que contribuíram com a pesquisa, que resultaram no artigo publicado. Tabelas Devem ser apresentadas apenas para a efetiva compreensão do trabalho, não contendo informações redundantes já citadas no texto e numeradas por ordem de aparecimento. Devem ser apresentadas em página separadas e configuradas em espaço-duplo. Devem ser enumeradas em

numeral arábico e conter um título curto. Utilize a mesma fonte que a utilizada no texto. Indicar os marcadores de rodapé na seguinte ordem: *, t, *, §, 11, #, **. Não use linhas verticais entre as colunas. Use linhas horizontais apenas na parte superior e inferior do cabeçalho na parte inferior da tabela. As abreviações utilizadas na tabela devem ser definidas no rodapé da própria tabela. Figuras Para a submissão, as figuras devem ter boa resolução para serem avaliadas pelos revisores, preferencialmente em formato JPEG, podendo ser enviadas também em PDF, TIFF/Gif. As legendas das figuras devem permitir sua perfeita compreensão, independente do texto. Devem ser enumeradas em numeral arábico e conter um título curto. As abreviações usadas nas ilustrações devem ser explicitadas nas legendas. Referências Citar no item Referências, somente os trabalhos consultados e citados no texto. As referências devem ser numeradas seqüencialmente, conforme citadas no texto. Citar todos os autores, quando até seis; acima deste número, citam-se os seis primeiros seguidos de et al. O título abreviado do periódico deve estar em conformidade com o as abreviaturas de periódicos do Medline. Seguem exemplos dos principais tipos de referências bibliográficas. Para outros documentos consultar o site: http://www.icmje.org/ Material Impresso Artigo de Revista: Attar F, Selvan D, Machin D, Shariff R, Geary NP. Perioperative changes in the microcirculation in feet after foot and ankle surgery. J Foot Ankle Surg. 2007;46(4):238-41. Reid KS, Martin BD, Duerksen F, Nicolle LE, Garrett M, Simonsen JN, et al. Diabetic foot complications in a northern Canadian Aboriginal community. Foot Ankle Int. 2006;27(12):1065-73. Instituição como autor: The Foot Society of Australia and New Zealand. Sciatic nerve injury following intramuscular injection: a case report and review of the literature. J Neurosci Nurs. 2006;38(4):238-40. Sem Indicação de autoria: Orthopedic in South Africa [editorial]. S Afr Med J. 1994; 84(1):15.

vii


Capítulo do Livro: Mylek WY. Endothelium and its properties. In: Clark BL Jr. editor. New frontiers in surgery. New York: Mc Graw HiIl; 1998. p. 55-64. Livro: Sutton MG St J, Oldershaw PJ, Ketler MN, editors. Textbook foot and anjle. Cambridge (MA): Blackwell Science; 1996. Tese: Takimura CK. Correlação das variáveis geométricas de lesões do tornozelo com achados ultra-sonográficos [tese ]. São Paulo: Universidade de São Paulo; 2003. Eventos: Silva HH. Pé torto congênito In: 45º. Congresso Brasileiro de Atualização em Cirurgia Ortopédica; 1995; São Paulo. Anais. São Paulo: Associação Brasileira de Medicina e Cirurgia do Tornozelo e Pé; 1995. p.27-9. Minna JD. Recents advances for potential clinical importance in the biology of lung cancer. In: Annual Meeting of the American Medical Association for Cancer Research: 1984 Sept 6-10. Proceedings. Toronto: AMA; 1984. v. 25. p. 293-4. Material Eletrônico Artigo de Revista: Morse SS. Observations on the fibrous retinacula of the heel pad. Foot Ankle Int [serial on the Internet]. 2006 [cited 2006 Dez 5];27(8): [about 4 p.]. Available from: http://www. cdc.gov/ncidod/EID/eid.htm. Livros: Tichenor WS. Observations on the fibrous retinacula of the heel pad [monograph on the Internet]. New York: Health On The Net Foundation; 1996. [cited 2005 May 27]. Available from: http://www.sinuses.com Capítulo do Livro: Tichenor WS. Radiographic comparison of standing medial cuneiform arch height in adults with and without acquired flatfoot deformity In: Tichenor WS. Foot: treatment [monograph on the Internet]. New York: Health On The Net Foundation; 1996. [cited 2005 May 27]. Available from: http://www.sinuses.com/postsurg.htm. Tese: Fernandes TD. Avaliação biométrica comparativa do tálus no pé equinovaro congênito [tese]. São Paulo: Universidade

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de São Paulo; 1994. [citado 2006 Jun 10]. Disponível em: http://servicos.capes.gov.br Eventos: Barata RB. Epidemiologia no século XXI: perspectivas para o Brasil [texto na Internet]. In: 4º Congresso Brasileiro de Epidemiologia; 1998 Ago 1-5; Rio de Janeiro. Anais eletrônicos. Rio de Janeiro: ABRASCO; 1998. [citado 2005 Jan 17]. Disponível em: http://www.abrasco.com.br/epirio98. Homepage / Website Cancer-Pain org [homepage on the Internet]. New York: Association of Cancer Online Resources, Inc.; c2000 [update 2002 May 16; cited 2002 Jul 9]. Available from: http://www. cancer-pain.org/ ENVIO DO MATERIAL Todos os artigos devem vir acompanhados por uma Carta de Submissão, sugerindo a Seção em que o artigo deva ser incluído; declaração do autor de que todos os co-autores estão de acordo com o conteúdo expresso no trabalho, explicitando presença ou não de conflito de interesse* e a inexistência de problema ético relacionado. A carta de submissão deve conter o número de palavras contidas no texto (excluindo Tabelas e Figuras), o número de Tabelas e Figuras. Sempre que possível, os artigos devem ser submetidos à publicação por correio eletrônico (e-mail). Entretanto, na impossibilidade de envio pela Internet, três cópias do material, incluindo texto e ilustrações, bem como disquete e/ou CD identificado poderão ser enviadas por correio convencional. Formatos de submissão: texto em Word (preferível), Word Perfect. Figuras devem ser submetidas como JPEG (preferível), PDF, TIFF/Gif, Adobe photoshop, Excel, Word, Word Perfect.

REVISTA ABTPé Editor: Antonio Egydio de Carvalho Junior Alameda Lorena, 1304, conj. 1108 CEP 01424-001 – SP – Brasil Tel: 55 (11) 3082 6919 – Telefax: 55 (11) 3082 2518 email: abtpe@terra.com.br


Editorial

A crise, a onda e a rima

“C

rise” é verbete de sonoridade desagradável, difícil rima e significado impactante... Atualmente, não se ouve, lê ou vivencia outra situação que esta. Ela nos atinge de alguma forma!

É claro que não se trata do apocalipse, mas são perceptíveis reflexos da crise

na Revista ABTPé. Neste segundo fascículo do volume 2, temos número reduzido de artigos. Cismei e não consegui justificativas. Recém participamos do memorável evento da International Federation of Foot & Ankle Societies (IFFAS), na Costa do Sauípe e comparecemos ao Congresso Brasileiro da Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia (SBOT), em Porto Alegre. Nestas ocasiões, assistimos aos temas-livres, selecionados por Comissões Científicas e julgados por rigorosos Comentadores. As perguntas: qual o destino deste material? Por que não há motivação, interesse, e, até mesmo, a “culturaobrigação” da divulgação? Este fenômeno me parece semelhante ao estágio “pós-tese”, quando a ressaca, a preguiça, a estagnação etc., abatem o autor. A necessidade imperiosa dos Departamentos responsáveis pelos Cursos de Pós-Graduação fez, por ditame, conferir mérito e vincular as láureas às teses publicadas. Neste sentido, mas sem a rigidez universitária, deveria haver, em seqüência à apresentação do tema-livre, sua submissão para fins editoriais. Ficariam satisfeitos os leitores e, principalmente, o autor, que deu curso final às suas idéias. A Revista ABTPé, neste período de “crise” quando da exigüidade momentânea, apela para o encaminhamento dos artigos estocados, vencendo o círculo vicioso da inércia, para presenciar a passagem desta “marola” do alto de uma “marquise” (perdão pela paráfrase presidencial e rima pobre)! Antonio Egydio de Carvalho Jr. Editor Chefe Revista ABTPé


Artigo Original

Tratamento artroscópico das lesões osteocondrais do tálus Arthoscopic treatment of osteocondral lesion of the talus Mário Sérgio Paulillo de Cillo1, Cíntia Kelly Bittar2, Marco Antonio de Toledo3

Resumo Objetivo: O objetivo deste trabalho é analisar os resultados obtidos no tratamento artroscópico das lesões osteocondrais do tálus através da ressecção da lesão, limpeza da região afetada e perfuração do local. Métodos: Entre Novembro de 1997 à Julho de 2005, 22 pacientes foram tratados com lesão osteocondral do tálus através da ressecção da lesão, limpeza da região afetada e perfuração do local com fios de kirschner. As lesões foram classificadas segundo a classificação tomográfica de Berndt e Harty nos quais 12 foram classificadas como tipo II e 10 como tipo III. Foi utilizada para avaliação dos pacientes no pré e pós operatório a escala da American Orthopaedics foot and Ankle surgery (AOFAS) para tornozelo. Resultados: Obtivemos pela escala AOFAS, 71,7 pontos de média pré – operatória e 91,8 no pós – operatório com aumento de 20,1 pontos.Como complicações houve um caso de parestesia do nervo safeno com regressão espontânea. Conclusão: Concluímos que o tratamento artroscópico das lesões osteocondrais do Tálus através da ressecção da lesão , limpeza da região afetada e perfuração do local é um método eficaz para tratamento deste tipo de lesão. Descritores: Tornozelo; Artroscopia; Lesão osteocondral; Tálus

Abstract Objectives : The objective of this paper is to analyze the results of arthroscopic treatment in the talus ostecondral lesion. The technique is: resection of the lesion , cleaning the damage area and perforation. Methods : Between November 1997 and July 2005, 22 patients with osteocondral lesion were treated by resection of the lesion, shaver the damage cartilage and perforation the place with k wire. The lesion were classified by Berndt and Harty tomography classification. Twelve lesions were classified in type II and ten type III. Results: The AOFAS score were 71,7 points in the preoperative and 91.8 in the postoperative . The increased was 20,1 points . We had one patient with a paresthesia of the safenous nerve which resolve spontaneously. Conclusion : We concluded  that the arthroscopic treatment for Talus osteocondral lesion using the resection of the lesion, shaver the damage area and perforation the place is a efficient method to treat this kind of lesion. Keywords: Ankle; Arthroscopy; Osteocondral lesion; Talus Correspondência: Mário Sergio Paulillo de Cillo Avenida Luiz Smânio, 408 – Jardim Chapadão CEP 13070-580 – Campinas/SP Fone: 19 3243-4521 E-mail: mariocillo@uol.com.br Data de Recebimento 14/03/08 Data de Aceite 27/09/08

Trabalho realizado no Departamento de cirurgia do pé do hospital municipal Doutor Mário Gatti, Campinas (SP) e Hospital Universitário Celso Pierro (PUCCamp) – Campinas (SP), Brasil. 1 Chefe do Departamento de Ortopedia do Hospital Municipal Doutor Mário Gatti – Campinas (SP), Brasil; Assistente do Grupo Cirurgia do Pé da Pontifícia Universidade Católica de Campinas – PUCCamp – Campinas(SP), Brasil. 2 Assistente do Grupo de Cirurgia do Pé da Pontifícia Universidade Católica de Campinas – PUCCamp – Campinas(SP), Brasil. 3 Assistente do Grupo de Cirurgia do Pé do Hospital Municipal Doutor Mário Gatti – Campinas (SP), Brasil.


Cillo MSP, Bittar CK, Toledo MA

INTRODUÇÃO O tornozelo é a articulação sujeita a maior quantidade de carga por unidade de área do corpo. Consequentemente, podem ocorrer sobrecargas e desgastes na articulação do tálus, evoluindo com perda de movimento e artrose(1). Konig em 1888 criou o termo osteocondrite dissecante e sugeriu a necrose asséptica como sua causa(2). Kappis em 1922 usou pela primeira vez o termo osteocondrite dissecante para uma lesão no tálus(3). Berndt e Harty sugeriram a denominação de fratura transcondral. Eles também reproduziram em cadáveres essas fraturas, com aplicação de forças inversoras no pé(4). Fraturas da porção lateral do tálus ocorreram quando a força era exercida no pé em dorsiflexão, enquanto que as fraturas da porção medial foram produzidas quando a inversão era exercida sobre o pé em equino. O tálus tem uma capacidade reparatória limitada por ser coberto por cartilagem articular na maioria de sua superfície(4). Vários autores (4-7) já tentaram explicar como são formadas as lesões condrais. Primeiramente acreditou-se na teoria vascular(4,6), porém, hoje a teoria do trauma é mais aceita. As fraturas do tálus são responsáveis por aproximadamente 1% de todas as fraturas do corpo humano, sendo que uma grande maioria são osteocondrais(7-8). Tabela 1 - Pacientes portadores de lesão osteocondral do tálus, segundo número de ordem , idade, sexo, lado acometido, localização da lesão, classificação segundo Berndt e Harty, tratamento efetuado e acompanhamento em anos + meses Caso 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

Idade Sexo 37 F 22 M 36 F 28 M 47 F 33 F 36 F 32 M 40 M 24 M 54 F 38 M 46 F 28 M 36 M 36 F 47 F 35 M 40 M 26 M 44 F 33 M

Lado Localização Classificação Tratamento Acompan E Me II artrosc. 1+3 D L III artrosc. 1+1 E Me II artrosc. 7+8 D L II artrosc. 2+3 D L II artrosc. 1+4 E Me III artrosc. 1+7 D L II artrosc. 1+0 D Me III artrosc. 1+2 E L III artrosc. 1+0 D Me II artrosc. 1+4 D L III artrosc. 1+3 D Me III artrosc. 1+6 E Me III artrosc. 1+3 D L II artrosc. 1+9 D L II artrosc. 1+2 D L III artrosc. 1+4 E Me II artrosc. 1+1 D L II artrosc. 1+5 D Me III artrosc. 1+7 E L III artrosc. 1+10 D Me III artrosc. 1+4 E Me III artrosc. 1+4

F=feminino; M=masculino; D=direito; E=esquerdo; Me=medial; L=lateral; Artrosc.=artroscopia; Acompan=acompanhamento.

Existia discordância no tratamento das lesões osteocondrais do tálus pelo método cirúrgico ou conservador, em que o tratamento cirúrgico era realizado pela artrotomia do tornozelo e usado principalmente em lesões mais graves(9). Com o desenvolvimento da técnica artroscópica, permitiu-se um acesso exato do local da lesão, além de uma menor agressão tecidual, permitindo uma recuperação mais rápida e funcional, com menos complicações inerentes a artrotomia, tais como: infecção, lesão neuro-vascular, artrose e inadequada visualização posterior. O objetivo deste trabalho foi mostrar os resultados no tratamento das lesões osteocondrais do tálus, por meio da técnica artroscópica com ressecção da área lesada, limpeza e perfuração e acompanhamento mínimo de um ano.

MÉTODOS No período de Novembro de 1997 a Julho de 2005 foram tratados no departamento de cirurgia do pé do hospital municipal Doutor Mário Gatti, Campinas/SP e Hospital Universitário Celso Pierrô (PUCCamp), 22 pacientes com lesão osteocondral do tálus. Todos os pacientes apresentaram história de trauma antigo, havendo um nítido predomínio pelo entorse de tornozelo (86,3% dos casos) como causa primária. Não teve nenhum paciente diagnosticado na fase aguda (primeiras três semanas do trauma) da lesão osteocondral do tálus. Os pacientes referiam como quadro clínico: dor moderada e edema, principalmente aos esforços. Para diagnóstico das lesões do tálus, todos os pacientes foram submetidos a radiografias simples em incidência antero-posterior, lateral e oblíqua interna e tomografia computadorizada. Do total de pacientes, 12 eram homens e dez mulheres, com média de idade de 36 anos (variando entre 22 e 54 anos). Catorze lesões eram do lado direito e oito do lado esquerdo. Com relação à localização das lesões, 50% eram laterais e 50% mediais (Tabela 1). Todas as lesões osteocondrais do tálus foram classificadas segundo a classificação tomográfica de Berndt e Harty(4). Doze lesões foram classificadas como tipo II e dez como tipo III (Tabela 1). Não foram observadas lesões do tipo I e IV. Todos os pacientes foram tratados cirurgicamente por via artroscópica, com ressecção dos fragmentos, limpeza da cavidade e perfuração do local com fio de Kirschner, de espessura de 1,5 mm. As perfurações foram feitas utilizando os portais ântero-lateral e ântero-medial. Todas as lesões osteocondrais apresentavam menos que 1,5 cm de diâmetro.

Rev ABTPé. 2008; 2(2): 2-6.

3


Tratamento artroscópico das lesões osteocondrais do tálus

O acompanhamento pós-operatório de todos os pacientes foi de, no mínimo, um ano (Tabela 1). Foi utilizada para avaliação dos pacientes pré e pós-operatório, a escala da American Ortopaedics Foot and Ankle Surgery (AOFAS) para tornozelo(10-11). Todos foram avaliados pré-operatoriamente, uma semana antes da cirurgia e pós-operatoriamente, após um ano da cirurgia. Também foi realizada a análise subjetiva pós-operatória de satisfação do paciente, dividida em: muito satisfeito, satisfeito, regular e insatisfeito. Essa análise foi realizada após um ano do procedimento cirúrgico.

Com relação à análise subjetiva, obteve-se um paciente muito satisfeito (4,6%), 19 satisfeitos (86,3%) e dois com satisfação regular (9,1%). Não se obteve pacientes insatisfeitos (Tabela 2). Somente em um caso não obtivemos melhora da pontuação após o procedimento cirúrgico. Como complicações, obteve-se um caso de parestesia no trajeto do nervo safeno, que foi resolvido somente com conduta expectante.

Técnica cirúrgica e acompanhamento pós-operatório As artroscopias foram realizadas sob bloqueio epidural, paciente na posição supina, com garroteamento na raiz da coxa. Utilizou-se distração manual para ampliar a superfície articular e facilitar o manuseio do artroscópio 2,7 mm de diâmetro, com lente de angulação 30 graus. O portal utilizado em todos os casos para a realização da artroscopia foi o ântero-lateral e o ântero-medial. Após a introdução do aparelho, explorou-se a cavidade articular e realizou-se uma sinovectomia ampla. Com um gancho, localizou-se a lesão osteocondral do tálus (Figura 1), ressecou-se os fragmentos (Figura 2 ) e realizou-se a limpeza da cavidade, fazendo exérese de toda a cartilagem fragmentada (Figura 3). Para a perfuração do local da lesão, utilizou-se fio de Kirschnner com espessura de 1,5 mm (Figura 4). A figura 5 mostra o fragmento osteocondral ressecado. Após o término do procedimento, foi realizada lavagem exaustiva da cavidade articular e suturados os portais de entrada e realizado um curativo compressivo. No pósoperatório foi liberada carga total no primeiro dia, retirado curativo compressivo, e a sutura com três dias, e o paciente encaminhado à fisioterapia especializada. O paciente era orientado a não realizar esforço físico nos primeiros 30 dias e retornar às atividades esportivas após 12 semanas da cirurgia.

Figura 1 - Identificação da lesão osteocondral do tálus.

RESULTADOS Para avaliação dos resultados, utilizou-se a escala AOFAS para tornozelo(10,11). A média dos valores pré-operatórios pela escala AOFAS foi de 71,7 pontos, enquanto a média pós-operatória foi de 91,8 pontos, com uma variação média de 20,1 pontos (Tabela 2).

4

Rev ABTPé. 2008; 2(2): 2-6.

Figura 2 - Ressecção da lesão osteocondral.


Cillo MSP, Bittar CK, Toledo MA

Tabela 2 - Pacientes portadores de lesão osteocondral do tálus, segundo número de ordem; classificação de Berndt e Harty; acompanhamento pós-operatório em anos + meses; pontuação da escada AOFAS de avaliação pré e pós-operatória e a satisfação do paciente. Caso 1

Figura 3 - Exérese da cartilagem fragmentada.

Classificação Acompanhamento II 1+3

AOFAS Pré 75

AOFAS Pós 90

Satisfação S MS

2

III

1+1

78

100

3

II

7+8

65

83

S

4

II

2+3

70

100

S

5

II

1+4

78

87

S

6

III

1+7

78

100

S

7

II

1+0

76

98

S

8

III

1+2

75

90

S

9

III

1+0

78

100

S

10

II

1+4

68

83

R

11

III

1+3

78

90

S

12

III

1+6

75

85

S

13

III

1+3

68

87

S

14

II

1+9

88

88

R

15

II

1+2

88

100

S

16

III

1+4

75

100

S

17

II

1+1

75

100

S

18

II

1+5

75

90

S

19

III

1+7

68

80

S

20

III

1+10

75

90

S

21

III

1+4

75

90

S

22

III

1+4

75

90

S

DISCUSSÃO

Figura 4 - Perfuração com fio de Kirschnner, de espessura de 1,5 mm.

Figura 5 - Fragmento osteocondral ressecado.

Pode-se notar a importância do trauma pregresso na etiologia das lesões osteocondrais do tálus, assim como outros autores(1,5) que investigam rigorosamente casos de entorses crônicas de tornozelos tratados conservadoramente com resultados insatisfatórios. Deve-se lembrar também que a osteocondrite dissecante é uma das causas de dor crônica atraumática, principalmente quando a queixa for bilateral(2,8). Observamos predominância no sexo masculino, do lado direito e com a idade média de 36 anos, assim como os registros da literatura(12). Não encontramos lesão do tipo I, diferente de outros autores(5). Atribuímos isso ao fato de serem lesões de diagnóstico difícil, com radiografias normais quase que na maioria dos casos, além do quadro clínico pouco exuberante. O fator contribuinte nesses casos é que o tratamento conservador fornece resultados satisfatórios e o paciente não necessita de um tratamento mais específico. Não tivemos nenhuma lesão tipo IV, demonstrando a baixa incidência desse tipo de lesão. Em alguns trabalhos(12-13) foi obtida uma incidência de 5,5% destas lesões. Encontramos também proporções iguais de lesões osteocondrais de localiRev ABTPé. 2008; 2(2): 2-6.

5


Tratamento artroscópico das lesões osteocondrais do tálus

zação lateral e medial, diferentemente de outros autores(4) que encontraram mais lesões mediais que laterais. Optou-se pelo tratamento cirúrgico por meio da ressecção da lesão, desbridamento e perfuração, nas lesões menores que 1,5 cm de diâmetro, devido aos resultados satisfatórios encontrados na literatura(1,5,8,12). Aaron et al. obtiveram 88% de bons e excelentes resultados(8) e Sammarco e Makwana obtiveram 100% de resultados satisfatórios(12) com esse método de tratamento. Com relação à escala AOFAS(10) de pontuação para o tornozelo, Sammarco e Makwana encontraram 64,4 pontos de média pré-operatória, e 90,8 no pós-operatório, com uma variação média de 26,4 pontos(12). Obtivemos com esse procedimento 96,5% de resultados satisfatórios, com melhora significativa da pontuação AOFAS (variação média pré e pós-operatória de 20,1 pontos) resultados semelhantes à literatura(7). Também achamos que este método de tratamento é o método de escolha para lesões osteocondrais menores que 1,5 cm de diâmetro. Tivemos como complicação um caso de parestesia do nervo safeno pós-procedimento, resolvido com conduta expectante.

No acompanhamento pós-operatório, todos os pacientes tiveram a carga total liberada no dia seguinte a cirurgia e foram orientados a iniciar programa de reabilitação para recuperação do arco de movimento e da força muscular três dias após o procedimento cirúrgico. O retorno às atividades esportivas ocorreu após 12 semanas. Outros autores variam o tempo de liberação da carga, de quatro a oito semanas(1), porém a maioria concorda com a reabilitação precoce(1,5,8,11,12,14). Tivemos apenas uma paciente em que a pontuação da escala AOFAS não melhorou; foi um caso em que a mesma engravidou na semana do procedimento cirúrgico. Não encontramos descrições na literatura que correlacione a mudança hormonal que ocorre durante a gravidez com o processo de cicatrização da lesão osteocondral.

CONCLUSÃO Concluímos que o tratamento artroscópico das lesões osteocondrais do tálus por meio da ressecção da lesão, desbridamento e perfuração do tálus constitui um método eficaz de tratamento quando o tamanho da lesão osteocondral não ultrapassar 1,5 cm de diâmetro.

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“spontanen”

9. Canale ST, Belding RH. Osteocondral lesions of the talus. J Bone Joint Surg Am. 1980;62(1):97-102.

3. Kappis M. [Weiteri Beitrage zu traumatisch-mechanischen Enstehung der

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Knorrpelaublosungen

sogen

(osteochondritis

10. Parisien JS. Arthroscopic treatment of osteochondral lesions of the talus. Am J Sports Med. 1986; 14(3): 211-7.

dissecans)]. Dtsch Z Chir. 1922;171:13. German. 11. Kitaoka HB, Alexander IJ, Adelaar RS, Nunley JA, Mayerson MS, 4. Berndt AL, Harty M. Transcondral fractures (osteochondritis dissecans) of the talus. J Bone Joint Surg Am. 1959;41A:988-1020. 5. Nery CAS, Carneiro Filho M. Tratamento artroscópico das fraturas osteocondrais do talo. Rev Bras Ortop. 1995;30(8):567-74. 6. Cameron BM. Osteocondritis dissecans of the ankle joint; report of a case simulating a fracture of the talus. J Bone Joint Surg Am.

Sanders M. Clinical rating systems for the ankle-hindfoot, midfoot, hallux and lesser toes. Foot Ankle Int. 1994;15(7):349-53. 12. Sammarco GJ, Makwana NK. Treatment of talar osteochondral lesions using local osteochondral graft. Foot Ankle Int. 2002;23(8):693-8. 13. Pardini A, Souza G. Clínica ortopédica: atualização em cirurgia do pé e tornozelo. Rio de Janeiro: Medsi; 2001.

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6

Rev ABTPé. 2008; 2(2): 2-6.

fractures of the dome of the talus. J Bone Joint Surg Am. 1989;71: 1143-52.


Artigo Original

Lesões por estresse do pé e tornozelo: diagnóstico por ressonância magnética e tratamento conservador Foot and ankle stress lesions: MRI diagnosis and conservative treatment Edegmar Nunes Costa1, Alexandre Daher Albieri2, Jefferson Soares Martins3, Márcio Auad Paes Leme4

Resumo Contusão óssea e fratura de estresse são lesões freqüentes, geralmente, não diagnosticadas em casos de dor no pé e tornozelo de causas inespecíficas Objetivo: Foram analisados retrospectivamente os casos de contusão óssea e fraturas de estresse do pé e tornozelo atendidos entre 2002 e 2008. Métodos: Foram reavaliados os prontuários de 56 pacientes (58 pés), que deram entrada com quadro de dor de caráter inespecífico ou localizada sem alterações radiográficas e que permaneciam sintomáticos. Todos foram submetidos a investigação por ressonância magnética (RM). Resultados: Trinta pacientes (53%) foram diagnosticados como contusão óssea e 26 (47%) como fratura de estresse. Os lados foram acometidos em 35 pés à direita e 23 à esquerda. Os ossos lesados foram: calcâneo (cinco casos), tálus (oito casos), cubóide (com um caso), fíbula distal (dois casos), terço distal da tíbia (com sete casos), navicular (quatro casos), base do segundo metatarsal (com 21 casos), terceiro metatarsal (dez casos), e um caso de quarto metatarsal. A média de idade foi de 48,5 anos (variando de 18 a 80 anos). O período médio de tratamento foi de três meses (variando de dois a 30 meses). Conclusões: Nos pacientes sintomáticos com exames radiográficos normais, a ressonância magnética mostrou ser o exame mais específico para definição diagnóstica. O tratamento foi conservador e eletivo em todos os casos. A partir da segunda metade do período analisado (2005-2008), a utilização de palmilha de contato total, associada ao uso de Diosmina 450 mg/ Hespiridina 50 mg uso oral, por período mínimo de 60 dias mostrou-se mais eficaz. Descritores: Edema; ressonância magnética

Músculo esquelético/lesões; Fraturas de estresse; Imagem por

Abstract Bone contusion and stress fractures are frequent lesions, usually, not diagnosed in cases of pain in the foot and ankle, of unspecified causes. Objective: Cases of bone contusion and stress fractures of the foot and ankle attended between 2002 and 2008 were retrospectively analyzed. Methods: Fifty-five files of patients (58 feet), that claimed unspecified pain or local pain without radiological changes and that remained asymptomatic, were reanalyzed. All the patients were submitted to MRI investigation. Results: Thirty patients (53%) were diagnosed as bone contusion and 26 (47%) were diagnosed as stress fractures. The affected Correspondência Edegmar Nunes Costa Avenida Paranaíba, 652 CEP: 74020-010 - Goiânia - GO Fone/fax: +55 62 3225-2833 E-mail: nunesbrandao@brturbo.com.br Data de Recebimento 08/07/08 Data de Aceite 27/09/08

Professor Adjunto do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Goiás – UFG – Goiânia (GO), Brasil. Chefe do Serviço de Cirurgia do Tornozelo e Pé da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Goiás – UFG – Goiânia (GO), Brasil. Chefe do Serviço de Cirurgia do Tornozelo e Pé do Hospital de Acidentados – Goiânia (GO), Brasil. 2 Médico Ortopedista Assistente do Serviço de Cirurgia do Tornozelo e Pé do Hospital de Acidentados – Goiânia (GO), Brasil. 3 Médico Ortopedista Assistente do Serviço de Cirurgia do Tornozelo e Pé do Departamento de Ortopedia - UFG – Goiânia (GO), Brasil. 4 Médico Ortopedista, Estagiário de Cirurgia do Tornozelo e Pé do Departamento de Ortopedia no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Goiás – UFG – Goiânia (GO), Brasil. 1


Lesões por estresse do pé e tornozelo: diagnóstico por ressonância magnética e tratamento conservador

side was the same with right foot with 35 feet and the left foot with 23 feet. The most affected bones were calcaneus (with five cases), talus (eight cases), cuboide (one case), distal end of fibula (with two cases), distal end of tibia (with seven cases), navicular (with four cases), the bottom of the second metatarsus (with 21 cases), third metatarsus (with ten cases) and one case of fourth metatarsus. The average age was 48.5 years old (18-80). The average follow-up treatment was of three months (two-30). Conclusions: In symptomatic patients with normal radiological tests, the MRI was the most specific exam to determine the diagnosis. The treatment was non surgical in all cases, however after the second half of the analyzed period (2005-2008), the treatment became more effective with the use of full contact insole, in association with the use of Diosmine 450 mg/ Hespiridina 50 mg in a minimum period of 60 days with clinical status in all cases. Keywords: Edema; Muscle, skeletal/injuries; Fractures, stress; Magnetic resonance imaging 

INTRODUÇÃO Usualmente classificadas como lesões por sobrecarga, as fraturas de estresse dos membros inferiores são mais comuns em atletas, mas podem também ocorrer em não atletas, entusiastas do esporte e até em crianças(1-3). Essas lesões foram inicialmente identificadas em soldados alemães, provocadas em atividades como marcha, por exemplo, e quase todos os artigos notificam envolvimento em recrutas(2). A maioria das lesões por estresse acontecem nos ossos metatarsais e calcâneo(4). Podem também ocorrer em outros locais como no tálus e cuneiforme, navicular e cubóide(5,6). As lesões por estresse, seja contusão óssea ou fratura propriamente dita, são mais localizadas e muito comuns em dançarinos, e nestes, a sobrecarga têm como causa o posicionamento do pé e tornozelo em flexão plantar como causa da lesão(4,7,8). Os sintomas freqüentemente informados são: dor mal localizada no mediopé, dificuldade durante o exercício. Alguns podem se queixar de moderado desconforto na área do segundo e terceiro metatarsais, que aumenta durante um jogo ou outra atividade física(1,3) (Figura1). Chuckpaiwong et al.(9), em uma revisão de 4078 prontuários, identificou 12 casos de lesão por estresse que não tinham relação com atividades de dança ou esportes. Theodorou et al.(10), em seu artigo de sete casos com fratura de estresse na base do terceiro e quarto metatarsais, identificou metatarso aducto como fator para tal lesão. Saxena et al.(11), em um artigo de cinco casos de fratura de estresse na base do quarto metatarsal notificou três casos de metatarso aducto, porém Carl e Murray concluíram em seu relato de casos que as lesões podem ocorrer em ossos normais e sem metatarso aducto(12). Nas fraturas de calcâneo, os casos são tão comuns como em metatarsais, tíbia ou fíbula(13) (Figura 2). Vários são os fatores predisponentes para lesões por estresse no calcâneo, como a arquitetura musculoesquelética do pé e tornozelo; a condição individual de cada um, além de serem resultado dos tipos e mecanismos de aplicação de forças sobre o tendão calcâneo e fáscia plantar(12-15). Desta

8

Rev ABTPé. 2008; 2(2): 7-14.

forma os sintomas podem ser confundidos com fasciíte plantar. Essas lesões têm sido caracterizadas por fadiga ou insuficiência. A fadiga ocorre em ossos normais e insufici-

A

B

Figura 1 - A) Radiografia de antepé de aspecto normal; B) RM em T2 com hipersinal (edema ósseo) na extremidade distal do 2º metatarsiano.


Costa EN, Albieri AD, Martins JS, Leme MAP

A

B

Figura 2 - A) Radiografia do calcâneo de aspecto normal; B) RM em T2 com hipersinal (fratura de estresse) no calcâneo.

A

B

Figura 3 - A) Radiografia de tornozelo de aspecto normal; B) RM em T2 com hipersinal (fratura de estresse) extremidade distal da tíbia.

ência em ossos comprometidos (Figura 3). Há necessidade de se descartar previamente problemas como osteoporose, artrite reumatóide, patologias reumatológicas, neurológicas, metabólicas (diabete, hiperparatireoidismo, pseudohipoparatireoidismo), doença de Paget, amenorréias, baixos níveis de testosterona e uso crônico de corticóides(13,15). Ocorrem, em grande parte, como aumento da duração ou intensidade de atividade, início de uma nova atividade ou até ganho de peso. Calçados inadequados e superfícies irregulares também são implicados como causadores de lesão(9). No início dos sintomas e na grande maioria dos casos, as imagens radiográficas são normais e alteram-se entre a segunda e terceira semanas após a lesão. Outras opções de

investigação ganham prioridade como cintilografia com Tecnécio 99 m e a ressonância magnética (RM), que é altamente sensível e específica no diagnóstico de fratura de estresse. Estudos têm demonstrado que a cintilografia tem menor especificidade que a RM(3,6,16,17). A forma circunscrita medular, na ressonância magnética, é chamada de contusão óssea, com hemorragia e edema, manifestando-se como áreas de limite mal definidos, sendo baixo sinal em T1 e alto em T2. Torna-se mais evidente quando há imagens de supressão de gordura(3,18) (Figura 4). O objetivo deste trabalho foi analisar nesta casuística, no período de 2002 a 2008 o diagnóstico pelo método de imagem e os resultados do tratamento. Rev ABTPé. 2008; 2(2): 7-14.

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Lesões por estresse do pé e tornozelo: diagnóstico por ressonância magnética e tratamento conservador

A

A

B

B

Figura 4 - A) Radiografia normal de tornozelo; B) RM em T2 com hipersinal (fratura de estresse) da fíbula.

MÉTODOS Foram revistos 56 prontuários (58 pés) dentre aqueles identificados como portadores de lesão por estresse, durante o período de janeiro de 2002 a março de 2008. Foram analisados quanto à queixa principal, incidência, sexo, idade, local acometido, período de tratamento e tratamento instituído. A queixa mais freqüente foi dor no pé e tornozelo de início insidioso, sem evento traumático desencadeante e persistente durante atividades físicas.

10

Rev ABTPé. 2008; 2(2): 7-14.

C

Figura 5 - A) Radiografia de calcâneos com alteração de densidade (osteoporose); B) RM em T1 com hipossinal (com três fraturas de estresse) no calcâneo; C) RM em T1 com hipossinal (com uma fratura de estresse). Todos foram submetidos à investigação radiográfica ântero-posterior, perfil e oblíqua do pé e tornozelo com carga, e submetidos à RM (Figura 5).


Costa EN, Albieri AD, Martins JS, Leme MAP

A

A

B

Figura 7 - A) Radiografia normal de antepé; B) RM em T2 com hipersinal (edema ósseo) de 2º metatarsiano.

B

Figura 6 - A) Radiografia de tornozelo de aspecto normal; B) RM em T2 com hipersinal (edema ósseo) da extremidade distal da tíbia. O tratamento foi conservador em todos os casos com medicação antiinflamatória, analgésicos e suspensão das atividades desencadeantes de dor. Porém, a partir da segunda metade do período analisado foi adicionado ao tratamento a Diosmina 450 mg / Hespiridina 50 mg, via oral a cada oito

horas e palmilha de contato total, para os casos de contusão óssea e de fratura de estresse que envolviam os ossos do médio e antepé. Nos casos que envolviam o retropé e tornozelo optou-se pela prescrição de imobilizadores tipo bota por pelo menos 30 dias com descarga de peso. O período de tratamento foi de 90 dias para os casos de contusão óssea e 60 dias para fratura de estresse. Houve um caso de contusão óssea que o tratamento se estendeu por seis meses (Figura 6-7). A avaliação dos resultados levou em consideração a sintomatologia após o uso do tratamento medicamentoso com os adjuvantes (palmilhas, botas etc).

RESULTADOS Foi realizado o levantamento de prontuários do Hospital de Acidentados de Goiânia. O tempo total de acompaRev ABTPé. 2008; 2(2): 7-14.

11


Lesões por estresse do pé e tornozelo: diagnóstico por ressonância magnética e tratamento conservador

Tabela 1 - Distribuição de freqüência de acordo com o sexo Sexo

Contusão nº % 9 30 21 70 30 100

Masculino Feminino Total

Fratura nº 5 21 26

Total % 19 81 100

14 42 56

Tabela 2 - Distribuição de freqüência de acordo com o lado Lado

Contusão nº 16 14 30

Direito Esquerdo Total

Fratura % 54 46 100

nº 19 09 28

% 67 33 100

Tabela 3 - Distribuição dos casos de edema ósseo, segundo sexo, idade, local acometido e tratamento Sexo F F M M F F F F F M F F M F F F M M M

Idade 24 42 24 24 54 50 46 48 70 18 52 59 69 50 48 50 57 37 58

M F

51 57

F F M

53 43 27

F F F F F F

46 50 27 40 53 52

Local acometido Tálus E Tíbia distal E Tálus E Tíbia distal D Calcâneo E Tálus E Navicular D Navicular E 1º metatarso E Tálus D 3º metatarso D 2º metatarso D Tálus D Tálus E 2º metatarso D Terço distal Tíbia E Cubóide E 3º metatarso D Terço distal tíbia e tálus D 2º metatarso D Navicular e Cuneiforme E 2º metatarso E 2º metatarso D Tálus e ântero- lateral tíbia D 3º metetarso D Navicular D 2º metatarso E 2º metatarso D 2º metatarso E Fíbula distal D

Período de Tratamento 07/04-10/04 06/04-09/04 09/04-12/04 09/04-12/04 10/04-12/04 06/04-08/04 10/04-01/05 10/05-12/05 03/05-11/05 03/05-06/05 12/05-03/06 01/06-05/06 04/06-07/06 06/06-08/06 04/06-06/06 03/06-05/06 12/05-02/06 08/05-02/06 09/05-01/06

tratamento ITB ITB ITB Sintomáticos ITB ITB PCT* PCT* Sintomáticos* ITB* PCT* PCT* Sintomáticos* PCT* Sintomáticos* ITB* Bota gessada* PCT* ITB*

11/05-02/06 05/06-08/06

PCT* Sintomáticos*

09/03-12/06 09/07-12/07 09/05-09/07

PCT* PCT* ITB*

05/05-01/07 05/07-08/07 11/07-02/08 03/08-05/08 09/03-12/06 3 meses

PCT* PCT* PCT* PCT* PCT* ITB*

M=Masculino; F=Feminino; D=Direito; E=Esquerdo PCT: palmilha de contato total; ITB: imobilizador tipo bota; Sintomáticos: analgésicos, antiinflamatórios e suspensão das atividades causadoras de dor * Diosmina 450 mg/Hespiridina 50mg

nhamento foi de seis anos (2002 a 2008) com 56 pacientes e lesões em 58 pés. Ocorreram mais lesões no sexo feminino (Tabela 1). No total, o lado direito foi o mais acometido com 35 casos e o lado esquerdo com 23 casos (Tabela 2). Os locais lesionados

12

Rev ABTPé. 2008; 2(2): 7-14.

Tabela 4 - Distribuição dos casos de fratura de estresse, segundo sexo, idade, local acometido e tratamento Sexo

Idade

Local acometido

F

40

M

67

M F M F F F F M F F F F F F F F F F F M F F F F

46 52 79 51 65 51 49 75 50 51 47 39 71 58 80 58 30 46 36 27 46 52 31 54

2º e 3º metatarso D 2º, 3º e 4º metatarsos E Calcâneo D 2º metatarso D Calcâneo E 2º metatarso D Terço distal tíbia D 2º metatarso D 2º metatarso D 2º metatarso D Terço distal fíbula D 3º metatarso E 2º metatarso D 2º metatarso E Calcâneo D e E 2º metatarso D Terço distal tíbia E Terço distal tíbia D 2º metatarso D 3º metatarso E Calcâneo D 3º metatarso D 3º metatarso D 2º metatarso D 2º metatarso D 3º metatarso E

Período de tratamento 01/02-03/02

Tratamento

10/04-12/04

Sintomáticos

07/04-10/04 09/03- 04/04 09/04-11/04 04/04-05/04 03/05-09/05 07/05-09/05 09/04-02/05 09/05-11/05 07/05-09/05 05/06-08/06 10/05-02/06 04/06-06/06 09/05-02/06 06/06-07/06 12/05-02/06 05/07-08/07 04/04-04/07 03/07-05/07 08/07-10/07 09/07-10/07 09/07- 11/07 10/07-12/07 09/07-02/08 12/07-01/08

Bota gessada PCT ITB PCT ITB* PCT* Sintomáticos* PCT* Bota gessada* PCT* PCT* PCT* Sintomáticos* PCT* Bota gessada* ITB* PCT* PCT* Sintomáticos* PCT* PCT* PCT* PCT* PCT*

Bota gessada

M=Masculino; F=Feminino; D=Direito; E=Esquerdo PCT: palmilha de contato total; ITB: imobilizador tipo bota Sintomáticos: analgésicos, antiinflamatórios e suspensão das atividades causadoras de dor. * Diosmina 450 mg/Hespiridina 50 mg

foram: segundo metatarsal com 21 casos, terceiro metatarsal com dez casos, tálus com seis casos, um caso de cubóide, terço distal da tíbia com nove casos, fíbula distal com dois casos, navicular com quatro casos e calcâneo com seis casos (Tabelas 3 e 4). Os pacientes sem alterações radiográficas, mas com sinais indicativos de lesão à RM foram submetidos a tratamento medicamentoso com antiinflamatórios, analgésicos. A partir de 2005, optou-se pelo uso de Diosmina 450 mg / Hespiridina 50 mg como adjuvante e suspensão das atividades causadoras de dor. Além disso, para os casos de lesão localizadas no médiopé e antepé foi prescrita palmilha de contato total. Os casos localizados em retropé e tornozelo utilizaram imobilizadores tipo bota removível por um período mínimo de 30 dias, com a descarga de peso permitida. Alguns pacientes utilizaram bota gessada com salto ao invés do imobilizador. Observou-se que os casos diagnosticados com contusão óssea obtiveram resolução em aproximadamente 90 dias. Os de fratura de estresse obtiveram resolução em torno de 60 dias, todos baseados em uma nova RM (Figura 8).


Costa EN, Albieri AD, Martins JS, Leme MAP

DISCUSSÃO Os ortopedistas estão freqüentemente em posição de rever e interpretar RM em pacientes que apresentam lesões musculoesqueléticas. Dentre essas lesões estão exemplos de edema ósseo que são comumente vistos. Estabelecer a significância deste edema pode ser difícil. Edema ósseo pode ter várias causas e diferentes diagnósticos como: trauma, neoplasia, defeitos osteocondrais, dentre outros(19). Para Deutsh et al., diante de um resultado radiográfico negativo e havendo persistência dos sintomas, a investigação diagnóstica deveria continuar. Outros métodos de imagem são usados para este propósito. Em comparação com a cintilografia, a RM melhor define a lesão em sua natureza e evidencia o possível traço de fratura com especificidade de 100%(20). Terreri(19) relatou dois casos de atletas profissionais com dor no pé após prática de atividade física com exames radiográficos normais, mas que apresentavam alterações à RM, tais como hipossinal em T1 e hiperssinal em T2 de ossos do talus e navicular, respectivamente. Deve-se sempre observar atentamente pacientes com quadro de dor persistente no pé e tornozelo, principalmente nas regiões de osso metafisário e relacionas com atividade física e desconsiderando exames radiográficos normais(3,20). Chuckpaiwong et al.(9) notificaram que a RM é mais útil no diagnóstico do que a tomografia (que tem baixa sensitividade) e cintilografia (que é muito sensível, mas pouco específica). Contudo, aqueles pacientes que tiveram sinal anormal de intensidade, sem quebra da cortical que puderam apenas ser detectadas pela RM alcançaram resolução com instituição de tratamento conservador. A definição diagnóstica só foi obtida, para todos os pacientes, com a solicitação de RM. O tratamento com antiinflamatórios não esteroidais, crioterapia, elevação de ataduras, fisioterapia, passam a ser opções, além de restrição das atividades e imobilizadores, tipo bota com a descarga de peso, permitida por no mínimo três semanas(13). Nesta casuística, todos os pacientes foram submetidos a um tipo de tratamento específico de acordo com o local acometido e o grau de atividade. A opção para os casos envolvendo o médio e antepé foi o uso contínuo de palmilha de contato total, e para aqueles que acometiam retropé e tornozelo, foi o imobilizador tipo bota ou bota gessada. A partir de 2005, passamos a usar concomitantemente a Diosmina 450 mg / Hespiridina 50 mg via oral e houve melhora do quadro doloroso em três meses para contusão óssea, e dois meses para fratura de estresse. A Diosmina e a Hespiridina (um fitoterápico) associados são vasotônicos utilizados em distúrbios vasculares com

A

B

C

Figura 8 - A) Radiografia normal de tornozelo; B) RM em T2 com hipersinal (edema ósseo) do tálus; C) RM em T2 normal (controle de 6m). grande ação, dentre outras atividades farmacológicas, na redução da hiper permeabilidade capilar auxiliando na redução do exsudato inflamatório intra-ósseo(20). Órteses pneumáticas, modificações na palmilha do calçado esportivo e braces são também indicadas antes e durante as atividades causadoras de dor(1,12). Rev ABTPé. 2008; 2(2): 7-14.

13


Lesões por estresse do pé e tornozelo: diagnóstico por ressonância magnética e tratamento conservador

A definição diagnóstica correta, em tempo hábil, e os bons resultados, reforçam as opiniões destes autores. Nesta casuística, todos os pacientes obtiveram resolução do quadro, confirmado com solicitação de nova RM e ausência de sintomas.

A ressonância magnética, por ser mais específica e não invasiva quando comparada com outros exames, é o melhor exame para apuro diagnóstico; A palmilha de contato total mostrou-se boa opção para os casos que acometem o médio e antepé e os imobilizadores tipo bota ou bota gessada para retropé e tornozelo;

CONCLUSÕES

A associação de Diosmina 450 mg / Hespiridina 50 mg,

A mudança da freqüência e a intensidade da atividade física estiveram muito ligadas ao início dos sintomas; A avaliação radiográfica inicial para o pé e tornozelo com carga, nestas lesões, é sempre normal com poucos casos surgerindo alguma alteração;

mostrou-se eficaz na resolução do processo inflamatório intra-ósseo, porém com necessidade de maior evidência; Notou-se que casos com fratura de estresse têm resolução mais rápida quando comparados com os que apresentam contusão óssea.

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Artigo Original

Avaliação comparativa das alterações estruturais do hálux valgo pela tomografia axial computadorizada e exame radiográfico Comparative analysis of structural components of hallux valgus deformities by comparing CT-scan and radiographic images Antonio Egydio de Carvalho Júnior1, Orides Rinaldi Merino2, Carlos Henrique Longo3, Túlio Diniz Fernandes4, Renato de Amaral Masagão5

Resumo Objetivo: Considerando que a tomografia axial computadorizada (TAC), com sua melhor definição de imagem, poderia detectar precocemente alterações degenerativas e proporcionar uma avaliação mais apurada dos parâmetros, realizou-se um estudo prospectivo e comparativo entre o RX e a TAC. Métodos: Foram determinados, por meio dos dois métodos, a congruência; as alterações degenerativas da primeira articulação metatarsofalângica; o ângulo articular metatarsal distal (AAMD); a forma da cabeça do primeiro metatarsal; a morfologia e as alterações degenerativas da primeira articulação cuneometatársica; o deslocamento e sinais artrósicos dos sesamóides e o sulco intersesamóideo. A casuística constou de 20 pacientes (37 pés). Resultados: Os resultados foram comparados e não foi observada diferença estatisticamente significativa. Conclusões: Os dois métodos mostraramse equivalentes na determinação das alterações estruturais e anatômicas do hálux valgo. Concluiu-se, portanto, que não há vantagem em tornar a TAC um exame de rotina na avaliação do hálux valgo. Descritores: Hálux valgo/patologia; Hálux valgo/radiografia; Tomografia computadorizada por raios-X; Estudos comparativos

Abstract Objective: Considering the better imaging definition of the CT-scan and its ability to earlier detect degenerative changes, an accurated evaluation of other parameters, a prospective study comparing RX and CT-scan was performed. Methods: First metatarsophalangeal joint congruency and its degenerative changes, distal metatarsal articular angle (AAMD), first metatarsal head morphology, as well as of the first metatarsocuneiform joint and the dislocation and arthrits changes in the sesamoid bones and crista intersesamoid were evaluated in 20 patients (37 feet). Results: Results did not show significant statistical difference in any of the mensurements. Conclusions: Both methods demonstred similar quality in determining structural and anatomical changes in hallux valgus. The authors concluded that there is no advantage in using CT-scan as a rotine test in hallux valgus evaluation. Keywords: Hallux valgus/pathology; Hallux valgus/radiography; Tomography, X-ray computed; Comparative studies Correspondência Antonio Egydio de Carvalho Junior Rua Pamplona, 43 – Bela Vista - São Paulo CEP 01405-000 Fone: (11) 3285-0405 E-mail: footsport@uol.com.br Data de recebimento 04/09/08 Data de aceite 27/09/08

Trabalho realizado no Instituto de Ortopedia e Traumatologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo – USP – São Paulo (SP), Brasil. 1 Doutor, Médico Assistente do IOT-HC-FMUSP, Professor Docente do DOT/FCM/UNICAMP, Chefe do Grupo do Pé do DOT/FCM/ UNICAMP, São Paulo, SP, Brasil. 2 Especialista em Medicina e Cirurgia do Pé e Tornozelo e Medicina Esportiva; Médico do Centro Ortopédico do Paraná - COP Maringá (PR), Brasil. 3 Doutor - Médico Assistente do Serviço de Radiologia do Hospital Israelita Albert Einstein, São Paulo, SP, Brasil. 4 Doutor, Professor Assistente da Faculdade de Medicina da USP, Chefe do Grupo de Pé IOT-HC-FMUSP, São Paulo, SP, Brasil. 5 Mestre, Médico Assistente do Serviço de Ortopedia do Hospital Israelita Albert Einstein, São Paulo, SP, Brasil.


Avaliação comparativa das alterações estruturais do hálux valgo pela tomografia axial computadorizada e exame radiográfico

INTRODUÇÃO

12. presença de sobreposição do segundo dedo 13. outras alterações radiográficas do pé associadas.

O hálux valgo consiste, basicamente, em uma deformidade com desvio lateral do primeiro dedo. Devido à progressão ocorre o deslocamento da cabeça do primeiro metatarsal descobrindo os sesamóides que estão ancorados a uma expansão do tendão do músculo adutor do hálux. Concomitantemente, nota-se o aumento da saliência óssea medial da cabeça do primeiro metatarsal e o afrouxamento da cápsula medial. A bursa se espessa como proteção à face medial da cabeça do primeiro metatarsal, acentuando essa eminência medial. A pressão do hálux contra o segundo dedo pode resultar em subluxação ou luxação da segunda articulação metatarsofalângica(1). O conhecimento das alterações estruturais do hálux valgo fundamenta o tratamento cirúrgico individualizado. O exame radiográfico é essencial para a identificação dos desvios axiais do hálux valgo, bem como para permitir classificar, morfologicamente, a deformidade em leve, moderada ou grave, como mostra a Tabela 1. Mais de 100 procedimentos cirúrgicos são descritos para correção do hálux valgo. Faz-se necessário, portanto, o conhecimento das nuances radiográficas e particularidades do quadro clínico para a escolha do procedimento adequado a cada caso(3). As radiografias do pé em portadores de hálux valgo são realizadas em AP e perfil , na posição ortostática, e axial de sesamóides(1-3). A avaliação radiográfica inclui os seguintes parâmetros usuais: 1. ângulo do hálux valgo 2. ângulo intermetatarsal 3. ângulo interfalângico do hálux 4. ângulo articular metatarsal distal (AAMD) 5. determinação da congruência articular da primeira articulação metatarsofalângica (MF) e formato da cabeça do primeiro metatarsal 6. orientação da primeira articulação cuneometatársica 7. presença de “os metatarseum” 8. presença de artrose da MF 9. tamanho da eminência medial 10. grau de subluxação dos sesamóides 11. subluxação ou luxação da articulação metatarsofalângica dos dedos menores

Tabela 1 - Classificação da deformidade do hálux valgo, segundo Coughlin(3) Leve Ângulo do hálux valgo < 20 graus Ângulo intermetatarsal (1° e 2°) ≤ 11 graus Subluxação do sesamóide lateral (AP) < 50%

16

Rev ABTPé. 2008; 2(2): 15-23.

Moderada 20 - 40 graus < 16 graus 50 - 75%

Grave > 40 graus ≥ 16 graus >75%

Embora os parâmetros radiográficos estejam bem definidos e sejam amplamente utilizados como “padrão ouro” de avaliação, consideramos que a tomografia, com uma melhor definição de imagem, poderia proporcionar a detecção precoce do processo degenerativo articular e maior definição dos parâmetros anatômicos relacionadas à deformidade e passíveis da correção cirúrgica. Isso permite a melhor caracterização do estadiamento útil no indispensável planejamento cirúrgico específico. O exame radiográfico (RX) apresenta menor custo e é de uso corrente. A tomografia tem se constituído em um exame acessível e, embora não faça parte da rotina, poderá ser de utilidade nos casos que requeiram apuro diagnóstico devido à qualidade de imagem. Não há na literatura nacional estudos sobre as alterações do hálux valgo, vistas através da tomografia axial computadorizada (TAC). Faz-se necessária uma avaliação prospectiva e comparativa entre a TAC e o RX nas diferentes fases de evolução da patologia, para que seja possível determinar se há vantagens na realização rotineira da TAC.

OBJETIVOS Este estudo teve como objetivo avaliar, por meio da TAC, as alterações anatômicas e degenerativas específicas que ocorrem na primeira articulação metatarsofalângica (MF), primeira articulação cuneometatársica (CM) e sesamóides, comparando-as ao RX simples. A eficácia da TAC foi testada por: 1. detectar alterações degenerativas na MF, CM e sesamóides. Os sinais observados foram a diminuição do espaço articular, a esclerose subcondral e a presença de osteófitos, indicativos de artrose em diferentes estágios. 2. Identificar as alterações anatômicas. Mensuração do ângulo articular metatarsal distal (AAMD), reconhecimento da congruência da MF, morfologia da CM e modificações do sulco intersesamóideo.

MÉTODOS No período de oito meses foram avaliados, prospectivamente, 20 pacientes portadores de hálux valgo, selecionados do ambulatório do Grupo de Pé do Instituto de Ortopedia e Traumatologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (IOTHC-FMUSP). Destes, 17 apresentavam a deformidade bilateral e três, unilateral, totalizando 37 pés. Foram incluídos


Merino OR, Carvalho Júnior AE, Masagão RA, Longo CH

Quadro 1 - Parâmetros nominais e ordinais da casuística nº 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37

Congruência RX TAC Sim Sim Não Não Não Não Não Não Não Não Não Não Sim Não Sim Não Sim Sim Não Não Não Não Não Não Não Não Não Não Não Não Não Não Não Não Não Não Sim Sim Sim Sim Não Não Não Não Não Não Não Não Não Não Sim Sim Não Sim Não Sim Não Não Não Não Sim Sim Sim Sim Não Não Não Não Não Não Não Não Não Não

A. D. MF RX TAC Não Sim Não Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Não Não Não Não Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Não Não Não Não Não Não Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim

A. D. MC RX TAC Não Não Não Não Sim Sim Sim Sim Não Não Não Não Não Não Não Não Sim Sim Sim Sim Não Não Não Não Não Sim Não Sim Não Não Não Não Não Não Não Não Não Não Não Não Não Não Não Não Não Não Não Não Não Não Não Não Não Não Não Não Não Não Não Não Não Não Não Não Não Não Sim Sim Sim Sim Não Não Não Não

A. D. Sesamóides RX TAC Não Não Sim Sim Sim Sim Sim Sim Não Sim Não Sim Não Não Não Não Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Não Sim Não Sim Não Sim Sim Sim Sim Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Não Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Não Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim

Morfologia MC RX TAC Esférica Esférica Esférica Esférica Plana Plana Plana Plana Esférica Esférica Esférica Esférica Plana Plana Plana Plana Plana Plana Plana Plana Esférica Esférica Esférica Esférica Oblíqua Oblíqua Oblíqua Oblíqua Esférica Esférica Esférica Esférica Plana Plana Plana Plana Plana Plana Plana Plana Oblíqua Oblíqua Oblíqua Oblíqua Plana Plana Plana Plana Esférica Esférica Esférica Esférica Plana Plana Plana Plana Esférica Esférica Esférica Esférica Esférica Esférica Esférica Esférica Esférica Esférica Plana Plana Plana Plana Oblíqua Oblíqua Plana Plana

AAMD RX TAC 12º 18º 3º 10º 14º 18º 16º 20º 8º 12º 7º 9 20º 16º 18º 14º 20º 24º 16º 14º 26º 33º 20º 14º 7º 18º 20º 22º 11º 13º 18º 10º 12º 14º 15º 16º 8º 14º 16º 11º 14º 12º 8º 12º 9º 10º 16º 12º 12º 8º 14º 14º 11º 8º 14º 16º 12º 5º 15º 5º 22º 24º 12º 16º 10º 14º 5º 10º 5º 11º 4º 8º 8º 10º

Morf.Cabeça 1º MT RX TAC Redonda Redonda Redonda Redonda Plana Plana Redonda Redonda Redonda Redonda Redonda Redonda Redonda Redonda Redonda Redonda Plana Plana Plana Plana Redonda Redonda Plana Plana Redonda Redonda Redonda Redonda Plana Plana Plana Plana Redonda Redonda Redonda Redonda Plana Plana Plana Plana Plana Plana Plana Plana Redonda Redonda Redonda Redonda Plana Plana Plana Plana Plana Plana Plana Plana Redonda Redonda Plana Plana Redonda Redonda Redonda Redonda Redonda Redonda Redonda Redonda Redonda Redonda Redonda Redonda Redonda Redonda

Atrofia IS RX TAC Não Não Não Não Não Sim Sim Sim Não Não Não Não Não Não Não Não Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Não Não Não Não Não Não Não Não Não Não Não Não Sim Sim Não Não Não Não Não Não Não Não Não Não Não Não Não Não Não Não Não Não Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Não Sim Sim

N=Número de ordem dos pés; Congruência=congruência da primeira articulação metatarso-falângica; A. D. MF=alterações degenerativas da primeira articulação metatarso-falângica; A. D. MC=alterações degenerativas da primeira articulação cuneometatársica; A. D. Sesamóides=alterações degenerativas dos sesamóides; Morfologia MC=morfologia da primeira articulação cuneometatársica, AAMD - ângulo articular metatarsal distal, Morf.C - morfologia da cabeça do primeiro metatarsal e atrofia da crista intersesamóide

no estudo apenas pacientes portadores de hálux valgo idiopático e não submetidos a tratamento cirúrgico prévio. O sexo feminino predominou, sendo 19 pacientes e um do masculino. O pé esquerdo foi acometido 19 vezes e o direito 18. A média de idade dos pacientes foi de 47,5 anos, variando de 9 a 76 anos. (Tabela 2) Os exames radiográficos e tomográficos foram previamente padronizados e realizados por somente um técnico de cada área. Com auxílio do radiologista, as alterações anatômicas foram estabelecidas para serem o objetivo de comparação. O RX foi realizado nas posições AP e perfil, com apoio, e axial de sesamóides. A TAC foi feita em cortes de 3 mm, nos

planos axial e coronal do pé. Em ambos os exames foram determinados e comparados os seguintes parâmetros: 1. congruência da articulação MF do hálux observada na projeção de frente do RX e no plano axial do pé na TAC. Traçou-se uma linha reta na base da falange proximal do hálux, unindo seus pontos mais proximais, e uma segunda linha ligando os pontos mais extremos da superfície articular da cabeça do primeiro metatarsal. A articulação foi considerada congruente quando estas linhas foram paralelas(1,2). (Figura 1) 2. presença de alterações degenerativas na primeira MF, por meio da identificação dos diferentes sinais indiretos. (Figura 2) Rev ABTPé. 2008; 2(2): 15-23.

17


Avaliação comparativa das alterações estruturais do hálux valgo pela tomografia axial computadorizada e exame radiográfico

Tabela 2 - Relação dos pés avaliados através de exame radiográfico e tomográfico: número de ordem, iniciais do nome, idade, sexo, lado, grau de deformidade N° 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37

Nome J.M.L. J.M.L. E.R.º H.L.S. M.A.M.S. M.A.M.S. J.M.R. J.M.R. A.P.D. A.P.D. M.J.R.S. M.J.R.S. G.C.P. G.C.P. M.L.S. M.L.S. M.L.T.B. M.L.T.B. H.R.M. H.R.M. I.S.C. I.S.C. N.A.R. N.A.R. D.M.S. D.M.S. F.S.C. F.S.C. G.G.F. G.G.F. P.R.M.A. P.R.M.A. M.H.L.D. Z.C. Z.C. I.J.M. I.J.M.

Idade (anos) 20 20 67 69 33 33 9 9 76 76 35 35 61 61 66 66 60 60 33 33 44 44 24 24 39 39 71 71 71 71 16 16 40 58 58 52 52

Sexo F F F F F F F F M M F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F

Lado D E D E D E D E D E D E D E D E D E D E D E D E D E D E D E D E E D E D E

Grau Leve Moderado Grave Grave Moderado Moderado Moderado Moderado Moderado Grave Grave Grave Grave Grave Moderado Moderado Grave Moderado Leve Moderado Moderado Moderado Moderado Moderado Moderado Moderado Leve Leve Moderado Moderado Moderado Moderado Moderado Grave Grave Moderado Moderado

F=feminino; M=masculino; D=direito; E=esquerdo

3. AAMD, a partir da interseção de uma linha correspondente à maior largura da superfície articular e outra ao eixo de primeiro metatarsal, traçou-se a perpendicular à primeira linha, obtendo-se o ângulo que determina o valgismo da cabeça metatarsal(1-2,5-6). por meio da identificação dos diferentes sinais indiretos. (Figura 3) 4. forma da cabeça do primeiro metatarsal, que pode ser plana, arredondada ou em crista(1,2). por meio da identificação dos diferentes sinais indiretos. (Figura 4) 5. hálux valgo interfalângico: ângulo formado entre duas linhas traçadas por meio dos eixos longitudinais das falanges proximal e distal do hálux(1,4,9). por meio da identificação dos diferentes sinais indiretos. (Figura 5) 6. morfologia e alterações degenerativas da primeira CM. O padrão articular pode ser plano, oblíquo ou esférico(2).

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Figura 1 - Congruência da articulação metatarso-falângica do hálux: determinada pelo paralelismo das linhas. A e B: congruentes; C: incongruente. Os sinais degenerativos desta articulação foram também observados(1). por meio da identificação dos diferentes sinais indiretos. (Figura 6) 7. posicionamento e alterações degenerativas dos sesamóides. Identificação dos diversos sinais característicos(1,4). por meio da identificação dos diferentes sinais indiretos. (Figura 7) 8. alteração da crista intersesamoídea. Observou-se atrofia por meio da projeção em axial dos sesamóides no RX(1,4) e no plano coronal da TAC. por meio da identificação dos diferentes sinais indiretos. (Figura 8) As alterações angulares metatarsofalângica e intermetatársica, vistas na rotina dos exames radiográficos e que padronizam a gravidade, não foram comparadas, pois a TAC não é realizada com o paciente na posição ortostática. Entretanto, foram levadas em consideração para a subdivisão em grupos de análise. Foi determinado que qualquer um dos sinais específicos da alteração degenerativa, qualificava o resultado positivo para a presença de artrose. A análise das imagens obtidas na TAC não pode ser comparada com o padrão normal nem patológico, devido à inexistência de qualquer referência bibliográfica. Elas foram utilizadas para comparação com as imagens radiográficas no grupo de portadores de hálux valgo com gravidade aleatória. Os pés foram distribuídos em grupos conforme o grau de deformidade (Tabela 3).


Merino OR, Carvalho Júnior AE, Masagão RA, Longo CH

Figura 3 - Ângulo metatarsal distal: determina o valgismo da cabeça metatarsal.

A

Figura 4 - Forma da cabeça do primeiro metatarsal: em crista, plana e arredondada.

B

Figura 2A - Alterações degenerativas da articulação metatarsofalângica do hálux, vistas na radiografia simples.

RESULTADOS A média e variação de idade dos pacientes distribuídos por meio dos diferentes graus de deformidade são demonstradas na Tabela 4. A congruência da MF dos pés avaliados através do RX e da TAC, bem como sua distribuição nos diferentes graus de deformidade, são demonstradas na Tabela 5. A distribuição da congruência das MF segundo a média e variação de idade dos pacientes é demonstrada na Tabela 6.

Figura 5 - Hálux valgo interfalângico: ângulo formado entre duas linhas traçadas por meio dos eixos longitudinais das falanges proximal e distal do hálux. Rev ABTPé. 2008; 2(2): 15-23.

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Avaliação comparativa das alterações estruturais do hálux valgo pela tomografia axial computadorizada e exame radiográfico

Tabela 3 - Distribuição da freqüência e proporção dos pés, segundo o grau de deformidade pelo critério radiográfico Grau de deformidade Pés

Leve 4 (11%)

Moderada 23 (62%)

Grave 10 (27%)

Total 37 (100%)

Tabela 4 - Média e variação da idade, em anos, dos pacientes distribuídos por meio dos diferentes graus de deformidade Grau de deformidade Leve Moderada Grave Média de idade (variação)

48,7 anos (20 a 71 anos)

leve x moderado: p=0,26865* moderado x grave: p=0,155* (*) valores não significativos

Figura 6 - Padrão articular metatarsocuneiforme: plano, oblíquo e esférico.

44,0 anos (9 a 76 anos)

50,4 anos (35 a 69 anos)

leve x grave: p=0,38815* leve x moderado x grave: p=0,1100*

Tabela 5 - Distribuição de freqüência e proporção dos pés segundo a congruência, determinada pelo RX e pela TAC, e o grau de deformidade RX TAC

Congruente Incongruente Congruente Incongruente

Leve 2 (5%) 2 (5%) 4 (11%)

Moderada 7 (19%) 16 (43%) 5 (13%) 18 (48%)

Grave 10 (28%) 10 (28%)

Total 9 (24%) 28 (76%) 9 ( 24%) 28 (76%)

Congruente: p=0,620* Incongruente: p=0,366* (*) não significativo

Tabela 6 - Distribuição dos pés segundo a congruência da MF, determinada pelo RX e pela TAC, e a média de idade dos pacientes, em anos RX TAC

Figura 7 - Avaliação das alterações degenerativas da articulação gleno-sesamóidea por meio da TAC.

Figura 8 - Atrofia da crista intersesamóidea vista na TAC.

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Congruente Incongruente Congruente Incongruente

Média de idade (variação) 27,8 (9 a 76 anos) 52,2 (16 a 76 anos) 41,7 (16 a 76 anos) 47,7 (9 a 76 anos)

As alterações degenerativas da MF ao RX foram observadas em 20 pés (53%). A distribuição dos achados de acordo com a gravidade mostrou que nove eram graves, nove moderados e apenas dois, leves. Comparativamente, 32 pés (86%) apresentaram as mesmas alterações degenerativas da MF na TAC, sendo que em três, de dez pacientes com deformidade grave, foram observados cistos subcondrais da cabeça do primeiro metatarsal não detectados ao RX. Completando o espectro de gravidade, 18 eram moderados e quatro leves (Tabela 7). A distribuição dos pés com alterações degenerativas da MF segundo a média de idade dos pacientes é apresentada na Tabela 8. Não houve diferença do formato da cabeça do primeiro metatarsal quando avaliada através dos dois métodos. Vinte e um (56%) apresentavam forma arredondada, oito (22%) forma plana e as oito demais (22%) em crista(2) . As alterações degenerativas da MC, avaliadas por meio do RX, estavam presentes em cinco pés. Todos com deformidade grave. O exame tomográfico identificou, além das articulações visualizadas ao RX, mais duas com deformida-


Merino OR, Carvalho Júnior AE, Masagão RA, Longo CH

de grave, totalizando sete pés com alterações degenerativas da MC (Tabela 9). A distribuição dos pés com alterações degenerativas da CM detectadas por meio do RX e da TAC, segundo a média de idade, é apresentada na Tabela 10. A morfologia da articulação CM foi determinada através do RX e da TAC. Dezessete pés tinham articulações planas, cinco oblíquas e 15 esféricas(2). Todos os pés apresentaram o mesmo aspecto nos dois métodos. Em três pés com deformidade grave foi detectada a presença de os metatarseum entre o primeiro e segundo metatarsais, por meio do RX e da TAC. Os valores do AAMD determinados por meio do RX e da TAC apresentaram diferenças de mensuração. Em 22 pés o AAMD foi maior na TAC, enquanto que em 12 os valores foram superiores no RX e em apenas um foram iguais. As alterações degenerativas dos sesamóides como esclerose, osteófitos e diminuição de espaço articular, foram observadas em 23 (62%) pés no RX. Nove pés eram graves, 12 moderados e dois leves. Do ponto de vista tomográfico, 32 pés (86%) tinham alterações degenerativas nos sesamóides. A presença de cistos subcondrais nos sesamóides pode ser identificada em dois pés e não foi visível ao RX. A distribuição pela graduação de deformidade mostrou que dez pés eram graves, 19 moderados e três leves (Tabela 11). O achatamento da crista intersesamóide pode ser percebido em nove pés pelo RX e em 14 pela TAC. A média de idade dos pacientes que apresentavam alterações degenerativas dos sesamóides é apresentada na Tabela 12. A mensuração do hálux valgo interfalângico não foi considerada no exame tomográfico.

DISCUSSÃO É reconhecida a dificuldade do tratamento da patologia hálux valgo, devido às intrincadas alterações estruturais, muitas vezes não adequadamente avaliadas. A grande variedade de expressão, o estadiamento e a individualidade implicam na proposição de uma técnica operatória específica. A escolha entre as inúmeras descritas recai naquela que melhor atenda à correção das alterações estruturais, que restabeleça a biomecânica e resolva as queixas do paciente. Uma vez esmiuçado o quadro clínico, o exame radiográfico de rotina é fundamental para o reconhecimento e estadiamento das alterações estruturais. Os pontos de reparos radiográficos, já divulgados e aceitos, são fatores decisivos na indicação do tratamento operatório. Tem servido como

Tabela 7 - Distribuição de freqüência e proporção dos pés com alterações degenerativas da MF detectadas no RX e na TAC de acordo com grau de deformidade RX TAC

Leve 2 (5%) 4 (10%)

Moderada 9 (24%) 18 (48%)

Grave 9 (24%) 10 (28%)

Total 20 (53%) 32 (86%)

p=0,605 (não significativo)

Tabela 8 - Média de idade, em anos, dos pacientes com alterações degenerativas da MF detectadas no RX e na TAC Média de idade (variação) p=0,0522 (não significativo)

RX 59,1 (33 a 76 anos)

TAC 50,7 (20 a 76 anos)

Tabela 9 - Distribuição de freqüência e proporção dos pés com alterações degenerativas da CM detectadas através do RX e da TAC RX TAC

5 (13%) 7 (19%)

Tabela 10 - Média de idade, em anos, dos pacientes com alterações degenerativas da MC detectadas no RX e na TAC Média de idade (variação) p=0,43885 (não significativo)

RX 65,6 (58 a 76 anos)

TAC 64,3 (58 a 76 anos)

Tabela 11 - Distribuição de freqüência e proporção dos pés com alterações degenerativas dos sesamóides detectadas no RX e na TAC segundo o grau de deformidade RX TAC

Leve 2 (5%) 3 (8%)

Moderada 12 (32%) 19 (51%)

Grave 9 (25%) 10 (27%)

Total 23 (62%) 32 (86%)

p=0,831 (não significativo)

Tabela 12 - Média de idade, em anos, dos pacientes com alterações degenerativas dos sesamóides detectadas no RX e na TAC Média de idade (variação)

RX 54,1 (16 a 76 anos)

TAC 52,1 (16 a 76 anos)

p=0,1844 (não significativo)

uma divisora de universos, na opção da técnica cirúrgica, por exemplo, a congruência ou a incongruência articular facilmente observada no exame radiográfico padronizado. Desta forma, as radiografias de boa qualidade são imprescindíveis quando é tomada a decisão do tratamento operatório. Com o intuito de analisar as eventuais vantagens da tomografia computadorizada pela melhor qualidade de imagem, comparativamente aos parâmetros radiográficos préestabelecidos, idealizamos este estudo prospectivo. As alterações degenerativas articulares, a mensuração do ângulo articular metatarsal distal, a avaliação da congruência articular, a morfologia da articulação cuneometatársica e as modificações da crista intersesamóide foram os alvos da comparação, pois são reconhecidamente parâmetros úteis que interferem na escolha da técnica cirúrRev ABTPé. 2008; 2(2): 15-23.

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Avaliação comparativa das alterações estruturais do hálux valgo pela tomografia axial computadorizada e exame radiográfico

gica. A mensuração angular do hálux valgo interfalângico não pode ser considerada no exame tomográfico devido à dificuldade de se obter cortes que permitam a visão das falanges proximal e distal do hálux no mesmo plano e, por consequência, não foi possível traçar seus eixos. Essa constitui uma desvantagem da tomografia, pois a presença dessa deformidade modifica a abrangência do tratamento cirúrgico. São também fatores de decisão, a faixa etária e o espectro de gravidade, diretamente relacionados a essas alterações estruturais e, portanto, foram incluídas na análise comparativa. No IOT -HC-FMUSP, os pacientes rotineiramente fazem o exame radiográfico. Uma vez decretada a falência do tratamento conservador e baseado nos achados radiográficos, são estabelecidas a técnica e a tática cirúrgicas. Com anuência prévia de 20 pacientes, realizou-se a tomografia computadorizada, totalizando 37 pés. Essa amostra pequena teve a distribuição do sexo, a prevalência da lateralidade e a média de idade concordantes com a literatura(1,3). A partir do grau de deformidade, cuja classificação adotada foi a de Coughlin (1996)(3), em leve, moderada e grave, ficou demonstrado que não há relação significativa entre a faixa etária e o grau de comprometimento nesta população aleatória. Com relação à congruência, fator inicial e decisivo na escolha da técnica operatória, concluímos que a fácil observação no exame radiográfico do paralelismo ou não das linhas traçadas, torna mais confiável a decisão por esse tipo de exame do que a determinação pela TAC. Os vários cortes no plano axial do pé podem dar impressões distintas sobre o afrontamento articular. Foi considerada, para efeito de decisão, a imagem na qual melhor se identificava a superfície articular da cabeça e a base da falange. Por essa circunstância pode-se identificar que houve discordância na interpretação da congruência nos casos leves, entretanto, na somatória dos casos não há diferença significativa. Fica patente que devemos dar preferência à medida da congruência por meio do exame radiográfico por sua confiabilidade e simplicidade. Da mesma forma, a análise da congruência, por meio da radiografia, mostrou uma tendência ao paralelismo das linhas articulares em uma faixa etária menor. Na observação pela TAC isso não foi confirmado. Atribuímos esta situação mais uma vez à dificuldade da definição da congruência pela imagem tomográfica. A detecção das alterações degenerativas nas articulações envolvidas foi considerada positiva quando havia qualquer dos sinais indicativos de artrose, tais como esclerose, osteófitos marginais, pinçamento do espaço articu-

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lar e cistos subcondrais. A articulação metatarsofalângica do hálux, avaliada por meio do RX, segundo este critério, apresentava 53% de alterações degenerativas distribuídas nos três graus de deformidade, de maneira não significativa. Uma explicação possível para este fato é o pequeno tamanho da amostra. A tomografia computadorizada pode observar um número maior de alterações degenerativas, mas, também sem significância estatística. Entretanto, essa maior observância reflete vantagem da TAC em identificar alterações precoces, haja vista que nos graus leve e moderado a manifestação foi percebida no dobro de casos. Embora tenha havido diminuição da faixa etária dos pacientes portadores de sinais de artrose observadas na TAC, isso não foi significativo. Observou-se que também no RX é possível reconhecer-se a artrose em todas as faixas etárias. O mesmo é válido para a articulação CM. O reconhecimento do formato da cabeça, sinal indireto de estabilidade articular, foi coincidentemente avaliado pelos dois métodos de investigação. Esse fato se repete com relação à morfologia da articulação CM e da detecção do os metatarseum. A presença de sinais degenerativos na articulação CM foi observada exclusivamente nos casos graves e uma pequena diferença para maior na TAC, porém não significativa. Esperava-se que os valores do AAMD determinados pelo RX e TAC fossem equivalentes, entretanto houve diferenças para maior e para menor. A nossa opinião é que a necessidade de seleção de um corte representativo na TAC diminui a reprodutibilidade e o apuro da mensuração. Por outro lado, é também criticável a maneira de se determinar o eixo metatarsal, pois há vários pontos de reparo a serem escolhidos. Com relação à preferência por um método de mensuração deste parâmetro, a questão fica em aberto. Os sesamóides que perdem o contato articular pelo deslocamento da cabeça metatarsal podem apresentar alterações degenerativas que foram observadas em menor proporção de pés no RX (62%). Neste item, a tomografia demonstrou uma percentagem maior (86%) de comprometimento dos sesamóides, além de que foi identificada a presença de cistos subcondrais não visíveis ao exame radiográfico. A correlação destes achados pelos dois métodos com o grau de deformidade e com a variação da média de idade não se mostrou significativa, não evidenciando vantagem da TAC em demonstrar os sinais artrósicos nos casos leves e precoces, com a ressalva de estarmos diante de uma amostra pequena. A atrofia da crista intersesamoídea, que é fator de agravamento na manutenção do reposicionamento dos sesamói-


Merino OR, Carvalho Júnior AE, Masagão RA, Longo CH

des, e, portanto, tem valor prognóstico, pode ser avaliada pelos dois métodos. Entretanto, a discordância em seis casos fala a favor de uma maior sensibilidade da TAC em reconhecer o aplanamento da crista. Diante do exposto, conclui-se que a utilização do recurso de imagem mais sofisticado proporcionado pela tomografia computadorizada não acrescenta detalhes que seriam úteis na determinação da técnica cirúrgica, além dos que são fornecidos pelo exame radiográfico de rotina.

CONCLUSÕES Na patologia do hálux valgo as imagens radiográficas e tomográficas utilizadas na determinação da técnica cirúrgica mostraram-se equivalentes na determinação das alterações estruturais, não havendo diferenças estatisticamente significativas na detecção das alterações anatômicas propostas neste estudo e úteis no estadiamento do hálux valgo, concluindo-se que não há vantagem na utilização da tomografia.

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do primeiro metatarsal no tratamento do hálux valgo: análise clínica e

181-5.

radiográfica. [dissertação]. São Paulo: Universidade de São Paulo; 2000.

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Artigo Original

Tratamento do pé plano valgo idiopático adinâmico pelo bloqueio do seio do tarso. Técnica de “calcâneo-stop” The sinus tarsis arthroereisis for the treatment of idiopatic flat feet. Calcaneal-stop Technique Otávio Caraciolo Borba1, Ângelo Cortês1, Oscalina Márcia Pereira da Silva1, Raul Bolliger Neto2

Resumo Objetivo: Os autores apresentam o tratamento do pé plano valgo infantil adinâmico pela técnica calcâneo-stop descrita por Recaredo Alvarez, associada ao alongamento percutâneo do tendão calcâneo e analisam os resultados. Métodos: Vinte pacientes, 40 pés, portadores de pé plano valgo com encurtamento do tríceps sural foram operados no período de outubro de 1998 a fevereiro de 2002. Os procedimentos cirúrgicos consistiram no alongamento do tendão de calcâneo e na artrorrise da articulação subtalar com um parafuso esponjoso de diâmetro 4,5 mm, rosca curta, introduzido no seio do tarso. A escala da Sociedade Americana de Pé e Tornozelo (AOFAS) para retropé e tornozelo foi utilizada como parâmetro de avaliação pré e pós-operatória. As linhas de MearyTomeno,o ângulo de Kite e o ângulo calcâneo-solo, foram os parâmetros radiográficos. Resultados: Obteve-se resultado excelente em 19 pacientes (95%), com normalização dos parâmetros radiológicos e clínicos. Em apenas um paciente o resultado foi considerado regular (5%). Os pacientes apresentaram melhora da dor, principal queixa desses pacientes, principalmente na prática esportiva e, após uma cirurgia simples e pouco agressiva, estavam aptos a exercer suas atividades, sem limitações. Conclusão: A técnica “calcâneo-stop” normalizou os parâmetros radiográficos e melhorou os aspectos clínicos e funcionais. Descritores: Pé chato/cirurgia; Tendão do calcâneo/cirurgia; Procedimentos cirúrgicos operatórios/métodos

Abstract Objective: The surgical technique of Achilles tendon lengthening associated to sinus tarsus block, “calcaneo-stop”, described by Recaredo Alvares is presented and the results are revised. Methods: The authors presented twenty patients (40 feet) operated from October 1998 to February 2002 for correction of adynamic bilateral with calcaneous tendon shortening flatfeet valgus. Fifteen patients (75%) were male and five (25%) female with age from 6 to 11 years old (M=8). The Achilles tendon lengthening was performed associated with subtalar arthroereisis tapping a 4,5 mm cancelous screw on the sinus tarsus. The patients were evaluated pre and post-operatively using the American Orthopedic Foot and Ankle Society Ankle and Hind foot score and measurement Correspondência Otávio Caraciolo Borba Rua das Fronteiras, 51 – Boa Vista CEP 5107-170 – Recife/PE Fone/fax: +55 81 3231-2888 E-mail: oscalinap@yahoo.com.br Data de recebimento 01/09/08 Data de aceite 27/09/08

Trabalho realizado no Grupo de Ortopedia e Traumatologia – GOT – Recife (PE), Brasil. 1 Médico Ortopedista do Grupo de Ortopedia e Traumatologia – GOT – Recife (PE), Brasil. 2 Médico Ortopedista do Instituto de Ortopedia e Traumatologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo – USP – São Paulo (SP), Brasil.


Borba OC, Cortês Â, Silva OMP, Bolliger Neto R

of radiographic parameters: calcaneus pitch, Kite angle and Meary - Tomeno lines. Results: Nineteen patients (95%) had excellent result and one (5%) regular. Conclusion: “Calcaneo-stop” technique normalized radiographic parameters and improved clinical and functional aspects. Keywords: Flatfoot/surgery; Achilles tendon/surgery; Surgical procedures, operative/methods

INTRODUÇÃO O pé plano-valgo idiopático em crianças é um dos problemas mais comumente atendidos pelos ortopedistas. A dor esporádica, a deformidade e a alteração dos calçados são as queixas mais freqüentes. Não há dados definitivos, mas estima-se que quase todas as crianças e 20 % dos adultos tenham pé plano flexível. O arco longitudinal tende a normalizar, na maioria das vezes, até os seis anos(1). O pé plano valgo caracteriza-se pela redução da altura do arco longitudinal medial. O valgismo acentuado do calcâneo provoca divergência da relação talo-calcaneana, subluxação da articulação talo-navicular e conseqüente queda do arco longitudinal medial. É consenso geral que os pés flexíveis e redutíveis (dinâmicos) evoluem assintomáticos até a vida adulta(2,3). Nos casos em que o planismo persiste durante a marcha ou quando na criança, se mantendo na ponta dos pés, não ocorre a varização do calcâneo, até 30º de elevação, denominamos adinâmicos (sinal de Fonseca)(4). Estes pés não apresentam bloqueio mecânico que limite a amplitude da articulação subtalar, como ocorre nas barras ósseas. Portanto, é fundamental identificar a mobilidade daquela articulação(5). Os pacientes analisados apresentavam retração do tríceps sural, sem bloqueio mecânico, que na fase de impulso da marcha mantinham o valgismo do retropé. Portanto, eram portadores de pé plano-valgo idiopático adinâmico.

Figura 1 - Exame clínico: encurtamento do Aquiles.

Algumas técnicas cirúrgicas como artrodeses, transferências tendíneas, osteotomias e artrorrises vêm sendo amplamente utilizadas. As artrorrises, por sua fácil execução e baixa morbidade, são realizadas por meio de enxertos ósseos, próteses de Silastic®, cimento ósseo, etc. Todas essas técnicas preservam a superfície articular subtalar íntegra. As artrodeses, em contrapartida, estão indicadas quando há envolvimento da faceta posterior, com rigidez e ou degeneração articular (6-7). O objetivo deste trabalho é apresentar os resultados funcionais e as alterações dos parâmetros radiográficos e clínicos com o uso da técnica calcâneo-stop para correção de pé plano adinâmico.

MÉTODOS Foram operados 40 pés de 20 pacientes, no período de janeiro de 1998 até março de 2002, utilizando a técnica calcâneo-sop(8). Dos 20 pacientes portadores de pés planos flexíveis adinâmicos, 15 (75%) eram do sexo masculino e cinco (25%) eram do sexo feminino, com idades variando de seis a 11 anos, média de oito anos (Tabela 2). Nossa avaliação pré-operatória constou de exame clínico, em que realizamos flexão dorsal do pé, evidenciando assim o encurtamento do tendão calcâneo (Figura 1). Solicitou-se aos pacientes que permanecessem com apoio no antepé, com elevação de 30º do calcâneo, para observação da varização fisiológica. Foram feitas radiografias dos pacientes em ortostatismo em bipedestação, nas incidências de frente e de perfil, nas quais foram mensurados os ângulos de Kite e calcâneo-solo e as linhas de Meary-Tomeno (Figura 2) (Tabela 1). Após anestesia epidural, assepsia e anti-sepsia da pele, esvaziamento da extremidade e garroteamento pneumático na coxa, foi realizada uma incisão oblíqua de 2 cm sobre o seio do tarso, seguindo as linhas de Langer . O tecido adiposo do seio do tarso foi divulsionado e visualizou-se o sulco calcâneo entre as facetas articulares média e posterior. O pé foi então, invertido até a sua posição máxima e assim mantido. Nesta ocasião, perfurou-se o calcâneo com broca de diâmetro 3,2 mm, com inclinação posterior de 40 graus e perpendicular ao eixo longitudinal, onde foi colocado um parafuso esponjoso de diâmetro 4,5 mm, com rosca curta, tangenciando o colo do talus. Quanto maior a altura do parafuso em relação ao talus, Rev ABTPé. 2008; 2(2): 24-31.

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Tratamento do pé plano valgo idiopático adinâmico pelo bloqueio do seio do tarso Técnica de “calcâneo-stop”

B

A

C

Figura 2 - Exame radiográfico do pé plano flexível adinâmico A) ângulo de Kite ântero-posterior; B) ângulo de Meary-Tomero; C) ângulo calcâneo-sola.

A

B

Figura 3 - (A) Acesso cirúrgico; (B) posição do parafuso. maior foi a correção do valgismo (Figura 3). O tendão calcâneo encurtado foi alongado percutaneamente por meio de quatro hemissecções, após as quais realizou-se flexão dorsal até 10º, evitando hipercorreção. A seguir procedeu-se ao fechamento da incisão sobre o seio do tarso, com fio Monocryl 4-0, em todos os planos internos, fechando-se posteriormente a pele com fio de Nylon, monofilamento, de mesmo diâmetro. O paciente foi mantido com bota gessada para marcha por quatro semanas, quando foi retirada a imobilização e liberado para atividades, sem restrições. Foi feita a descrição das amostras compostas pelos parâmetros medidos, apresentando-se a média, o desvio-padrão, o erro-padrão da média, a mediana, a moda, os valores mínimo e máximo e o tamanho da amostra. A comparação dos parâmetros entre os períodos pré-operatório e pós-operatório foi feita pelo teste t pareado. Foi adotado o nível de significância de 5% (α=0,05).

RESULTADOS Os pacientes foram analisados clinicamente pela escala de avaliação do tornozelo e do retropé da AOFAS(9), obtendo-se resultados bons em 38 pés (95%), dois resultados regulares (5%) e nenhum mau (Tabela 2).

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Tabela 1 - Critérios radiológicos de normalidade Ângulo de Kite Ângulo de Meary-Tomeno Ângulo calcâneo-solo

25º – 40º 0º ± 4º 30º ± 10º

As radiografias nas incidências ântero-posterior e lateral do pé com carga apresentaram ângulos que não se enquadravam dentro da normalidade. O ângulo de Kite estava acima do normal, a linha de Meary-Tomeno estava descontinuada e o ângulo calcâneo-solo estava diminuído, havendo casos em que ele media zero grau. Após a cirurgia, apenas dois pés (5%) (caso 1) (Figura 4) não foram totalmente corrigidos pela avaliação dos ângulos de Kite (normal 30°), calcâneosolo (normal 10º e 20º) e linha de Meary-Tomeno (eixo talonavículo-metatarsal, valor normal de 0°). Efetuou-se a retirada de quatro parafusos, um devido a quebra, um ano e meio após a cirurgia, sem prejuízo funcional e os outros devido à sensibilidade local ao jogar futebol. Não houve nenhuma alteração óssea, por exemplo, osteólise em torno do parafuso, no talus ou no calcâneo (Figura 5), pós-operatório (Figuras 6, 7 e 8). O caso 1 apresentou correção não satisfatória e quebra do parafuso devido ao alongamento insuficiente do tendão calcâneo. Foi re-operado com sucesso clínico e radiográfico.


Borba OC, Cortês Â, Silva OMP, Bolliger Neto R

Tabela 2 - Casuística de acordo com os resultados dos parâmetros da escala de avaliação da AOFAS.(9) Idade Anos

N

Evolução Sexo Lado Meses

Dor

Limitação Distância Superfície Anormalidades Mobilidade Mobilidade Estabilidade Alinhamento atividades máxima de marcha da marcha sagital Retropé tornozelo suportes marcha flexoextensão Inversão retropé Eversão

TOTAL

1

8

12

M

D E

40 30

7 7

4 4

3 3

8 8

8 8

6 6

8 8

5 10

89 84

2

9

3

M

D E

40 40

10 10

5 5

5 5

8 8

8 8

6 6

8 8

10 10

100 100

3

9

17

F

D E

40 40

10 10

5 5

5 5

8 8

8 8

6 6

8 8

10 10

100 100

4

11

14

M

D E

40 40

10 10

5 5

5 5

8 8

8 8

6 6

8 8

10 10

100 100

5

10

18

M

D E

40 40

10 10

5 5

5 5

8 8

8 8

6 6

8 8

10 10

100 100

6

9

16

M

D E

40 40

10 10

5 5

5 5

8 8

8 8

6 6

8 8

10 10

100 100

7

6

10

M

D E

40 40

10 10

5 5

5 5

8 8

8 8

6 6

8 8

10 10

100 100

8

11

10

M

D E

40 40

10 10

5 5

5 5

8 8

8 8

6 6

8 8

10 10

100 100

9

11

10

M

D E

40 40

10 10

5 5

5 5

8 8

8 8

6 6

8 8

10 10

100 100

10

7

3

F

D E

40 40

10 10

5 5

5 5

8 8

8 8

6 6

8 8

10 10

100 100

11

7

24

M

D E

40 40

10 10

5 5

5 5

8 8

8 8

6 6

8 8

10 10

100 100

12

6

36

M

D E

40 40

10 10

5 5

5 5

8 8

8 8

6 6

8 8

10 10

100 100

13

9

36

F

D E

40 40

10 10

5 5

5 5

8 8

8 8

6 6

8 8

10 10

100 100

14

8

36

F

D E

40 40

10 10

5 5

5 5

8 8

8 8

6 6

8 8

10 10

100 100

15

8

24

M

D E

40 40

10 10

5 5

5 5

8 8

8 8

6 6

8 8

10 10

100 100

16

10

24

M

D E

40 40

10 10

5 5

5 5

8 8

8 8

6 6

8 8

10 10

100 100

17

6

40

M

D E

40 40

10 10

5 5

5 5

8 8

8 8

6 6

8 8

10 10

100 100

18

7

42

M

D E

40 40

10 10

5 5

5 5

8 8

8 8

6 6

8 8

10 10

100 100

19

6

36

F

D E

40 40

10 10

5 5

5 5

8 8

8 8

6 6

8 8

10 10

100 100

20

9

36

M

D E

40 40

10 10

5 5

5 5

8 8

8 8

6 6

8 8

10 10

100 100

M=masculino; F=feminino; D=direito; E=esquerdo.

A

B

C

Figura 4 - Caso 1: Correção insatisfatória devido ao insuficiente alongamento do tendão calcâneo e quebra do parafuso. A) ângulo de Kite aumentado na projeção de frente; B) “pitch” do calcâneo diminuído; C) linha de Meary-Tomeno não reestabelecida. Rev ABTPé. 2008; 2(2): 24-31.

27


Tratamento do pé plano valgo idiopático adinâmico pelo bloqueio do seio do tarso Técnica de “calcâneo-stop”

A

A

B

B

Figura 7 - Caso 3: Aspecto clínico pós-operatório. A) vista anterior; B) vista posterior. Figura 5 - Caso 3: Exame radiográfico pré-operatório. A) frente; B) perfil. B

A

Figura 6 - Caso 3: Exame radiológico pós-operatório de 17 meses. A) frente; B) perfil.

DISCUSSÃO A técnica original calcâneo-stop(8) caracteriza-se, unicamente, pela limitação da articulação subtalar (impedindo um valgismo exagerado), por meio de um parafuso colocado no calcâneo, preservando as estruturas proprioceptivas do seio do tarso. Isto não ocorre em técnicas onde são utilizados im-

28

Rev ABTPé. 2008; 2(2): 24-31.

plantes nesta localização. Acreditamos que a complicação de quebra do parafuso descrita pelo autor(8) em 4,02% dos seus casos, em um total de 300 pés seja causada pelo estresse em valgo quando em flexão dorsal, decorrente do encurtamento do tríceps sural e à retração do tendão calcâneo. Nesta série de 40 pés, optou-se pelo alongamento sistemático do tendão calcâneo como parte da técnica. A quebra do parafuso ocorreu em um único paciente, no qual o alongamento não foi satisfatório. Trata-se de um procedimento pouco agressivo, de fácil reprodutibilidade, que permite o retorno do paciente às suas atividades em pouco tempo (quatro semanas), sem necessidade de uso de suportes ou reabilitação. O procedimento cirúrgico promoveu melhora significativa nos três parâmetros angulares medidos, sendo que as médias do ângulo de Kite e das linhas de MearyTomeno foram normalizadas no período pós-operatório (Tabela 3). Foram analisados oito parâmetros estatísticos relacionando os ângulos estudados no período pré e pós-opera-


Borba OC, Cortês Â, Silva OMP, Bolliger Neto R

A

B

C

Figura 8 - Caso 3: Aspecto clínico pós-operatório. A) vista posterior em flexão plantar; B) vista posterior em dorsiflexão; C) vista plantar. Tabela 3 - Valores dos ângulos estudados nos períodos pré e pós-operatório N

Idade anos

Evolução meses

Sexo

Lado

Ângulo de Kite Ângulo de Kite pré-operatório pós-operatório

Ângulo de MearyTomeno pré-operatório

Ângulo de MearyÂngulo calcâneo solo Ângulo calcâneo Tomeno pós-operatório pré- operatório solo pós-operatório

1

8

12

M

D E

38 40

24 28

20 21

10 0

4 7

8 20

2

9

3

M

D E

38 40

20 26

15 22

0 0

7 7

20 20

3

9

17

F

D E

32 40

27 30

20 18

0 0

4 7

10 12

4

11

14

M

D E

36 37

22 22

20 20

0 0

5 9

15 12

5

10

18

M

D E

35 37

23 22

19 19

3 0

8 5

20 15

6

9

16

M

D E

39 38

20 20

21 19

0 0

9 9

13 13

7

6

10

M

D E

37 36

23 20

18 18

0 0

4 8

16 15

8

11

10

M

D E

38 36

23 23

18 21

0 0

7 8

12 12

9

11

10

M

D E

34 39

24 24

18 18

0 0

8 4

15 16

10

7

3

F

D E

41 42

22 22

23 22

0 0

6 6

14 14

11

7

24

M

D E

39 39

20 20

18 19

0 0

9 9

13 13

12

6

36

M

D E

37 39

20 21

17 18

0 0

4 4

12 12

13

9

36

F

D E

41 44

23 23

22 22

0 0

6 8

11 12

14

8

36

F

D E

43 38

21 23

19 21

0 0

8 9

14 12

15

8

24

M

D E

37 32

25 21

23 22

0 0

5 5

12 13

16

10

24

M

D E

46 41

20 20

19 21

4 3

7 7

20 16

17

6

40

M

D E

36 36

20 20

17 19

0 0

9 8

18 18

18

7

42

M

D E

40 46

21 23

23 23

0 0

3 5

12 12

19

6

36

F

D E

37 37

21 20

17 16

0 0

5 5

13 14

20

9

36

M

D E

41 37

23 23

20 20

0 0

8 8

13 13

M=masculino; F=feminino; D=direito; E=esquerdo. Rev ABTPé. 2008; 2(2): 24-31.

29


Tratamento do pé plano valgo idiopático adinâmico pelo bloqueio do seio do tarso Técnica de “calcâneo-stop”

Tabela 4 - Análise estatística dos ângulos medidos nos períodos pré e pós-operatório Média

Kite pré

Kite pós

Meary pré

Meary pós

CS pré

CS pós

38,475

22,325

19,650

0,500

6,600

14,125

Desvio padrão

3,113

2,379

2,045

1,783

1,837

2,954

Erro padrão

0,492

0,376

0,323

0,282

0,290

0,467

Mediana

38

22

19,5

0

7

13

Moda

37

20

18

0

8

12

Mínimo

32

20

15

0

3

8

Máximo

46

30

23

10

9

20

N

40

40

40

40

40

40

Teste t pareado Kite pré X pós: p<0,0001 Meary-Tomeno pré X pós: p<0,001 Calcâneo-solo pré X pós: p<0,0001

tório, encontrando valores de “p” significantes em todos os itens (Tabela 4). O bom resultado obtido com a correção da deformidade em 95% dos pés operados pela técnica do calcâneostop nos encoraja a acreditar que esta é uma alternativa de tratamento eficaz para os pés planos graves sintomáticos das crianças. O custo reduzido do implante utilizado e a pequena ocorrência de complicações nos quatro anos em que foi utilizada a técnica do calcâneo-stop são fatores que ratificam a praticidade e segurança do procedimento. Quando comparada a outras formas de tratamento cirúrgico do pé plano idiopático infantil, na técnica do calcâneostop não se observou soltura do implante, sinovite reacional ou lise óssea na circunvizinhança do parafuso.

Apesar de ser um assunto polêmico, o pé plano infantil deve ser tratado com atenção, principalmente naqueles com deformidade acentuada. A socialização e reintegração destas crianças à prática esportiva são fatos gratificantes que foram observados a curto prazo, após o tratamento.

CONCLUSÃO • Os parâmetros radiográficos foram normalizados pela técnica “calcâneo-stop”. • A avaliação clínica e funcional demonstraram a eficácia da técnica “calcâneo-stop”. • O alongamento sistemático do tendão calcâneo diminui a incidência da quebra do parafuso.

Referências 1. Tachchdjian Pediatric orthopdics. 3rd ed. Philadelphia: WB Saunders; 2002. v.2, p. 908-12. 2. Pisani G. Filosofia del calcaneo-stop. Chirurg Piede. 1997;21:47-53. 3. Giannini BS, Ceccarelli F, Benedetti MG, Catani F, Faldini C. Surgical treatment of flexible flatfoot in children a four-year follow up study. J Bone Joint Surg Am. 2001;83-A(Suppl 2 Pt 2):73-9. 4. Fonseca JR. Estudo dinâmico do pé plano.[ Comunicação pessoal.

6. Bordelon RL. Flexible flatfoot. In: Mann RA, Coughlin MJ, editors. Surgery of the foot and ankle. St. Louis: Mosby; 1993. p. 717-56. 7. Giannini S. Kenneth A. Johnson Memorial Lecture. Operative treatment of the flatfoot: why and how. Foot Ankle Int. 1998;19(1):52-8. 8. Recarado Alvarez R. [Comunicação pessoal. Marzo 1973]. Espanã; 1993. [ Jefe Del Servicio de Cirurgia Ortopédica Del Hospital General de Vigo, Espanã].

Agosto 1984]. Coimbra: Hospital da Universidade de Coimbra; 1984. 9. Kitaoka HB, Alexander IJ, Adelaar RS, Nunley JA, Myerson MS. Clinical 5. Viladot A. Surgical treatment of the child’s flatfoot. Clin Orthop Relat Res. 1992;(283):34-8.

30

Rev ABTPé. 2008; 2(2): 24-31.

rating systems for the ankle-hindfoot, midfoot, hallux and lesser toes. Foot Ankle Int. 1994;15(7):349-53.


Artigo Original

Fibroma condromixóide no pé: relato de caso e revisão da literatura Chondromyxoid fibroma of the foot: case report and literature review Wu Tu Chung1, Lucíola Assunção Alves2, Suely Akiko Nakagawa3, Augusto César Monteiro4, André Lopes Soares5

Resumo O fibroma condromixóide é um tumor benigno, de origem cartilaginosa rara, principalmente no pé. O tratamento deste tumor inclui desde a curetagem simples, a ressecção marginal, a ressecção ampla (bloco) e o tratamento radical (amputação). Apesar de ser um tumor benigno, a curetagem simples e a ressecção marginal estão associadas a uma maior incidência de recidiva local, enquanto que o tratamento radical, apesar do baixo índice de recidiva, implica em perda do segmento. Apresentamos uma revisão da literatura e o relato de caso de um fibroma condromixóide na falange distal do segundo pododáctilo, em que foi realizada ressecção da falange e substituição com enxerto do ilíaco, preservando o segmento. Descritores: Fibroma/patologia; Fibroma/terapia; Neoplasias ósseas/terapia; Pé/patologia; Relatos de casos

Abstract The chondromyxoid fibroma is a benign, cartilaginous tumor that occurs rarely, particularly in the feet. Treatment of the tumor includes curettage, marginal resection, wide resection (en bloc) and the radical treatment (amputation). In spite of being a benign tumor, treatment with curettage and marginal resection is associated with a greater incidence of local recurrence; radical treatment, on the other hand, is related to a low recurrence rate, but implies loss of the segment. We present a literature review about the chondromyxoid fibroma and a case report of this tumor involving the distal phalanx of the second toe, in which the phalanx was resected and substituted by iliac bone grafting, without loss of the segment. Keywords: Fibroma/pathology; Fibroma/therapy; Bone neoplasms/therapy; Foot/pathology; Case reports

Correspondência Wu Tu Chung Rua Castro Alves, 60, 4º andar CEP: 01532-000 – São Paulo/SP Fone: 11 3208-2211 E-mail: andrelopessoares@yahoo.com.br Data de recebimento 04/09/08 Data de aceite 27/09/08

Trabalho realizado no Departamento de Cirurgia Pélvica do hospital AC Camargo. Fundação Antônio Prudente, São Paulo (SP), Brasil. 1 Doutor, Chefe da Clínica de Ortopedia e Traumatologia do Hospital do Servidor Público Municipal – HSPM – São Paulo (SP), Brasil. Chefe do Serviço de Ortopedia Oncológica. Departamento de Cirurgia Pélvica, Hospital AC Camargo – São Paulo (SP), Brasil. Fundação Antônio Prudente – São Paulo (SP), Brasil. 2 Mestre, Chefe do Grupo de Tumores Ósseos do Hospital do Servidor Público Municipal – HSPM – São Paulo (SP), Brasil. Assistente do Serviço de Ortopedia Oncológica. Departamento de Cirurgia Pélvica, Hospital AC Camargo – São Paulo (SP), Brasil. Fundação Antônio Prudente, São Paulo (SP), Brasil. 3 Mestre em Oncologia, Assistente do Serviço de Ortopedia Oncológica. Departamento de Cirurgia Pélvica, Hospital AC Camargo – São Paulo (SP), Brasil. Fundação Antônio Prudente – São Paulo (SP), Brasil. 4 Mestre, Chefe do grupo de Pé e Tornozelo do Hospital do Servidor Público Municipal – HSPM – São Paulo (SP), Brasil. 5 Residente do 3º ano de Ortopedia e Traumatologia do Hospital do Servidor Público Municipal – HSPM – São Paulo (SP), Brasil.


Fibroma condromixóide no pé: relato de caso e revisão da literatura

INTRODUÇÃO O fibroma condromixóide, primeiramente descrito por Jaffe e Lichtenstein(1) em 1948, é um tumor benigno,raro, de origem cartilaginosa, representando menos de 1% dos tumores primários do osso. Este tumor localiza-se mais freqüentemente na metáfise dos ossos longos, embora possa acometer qualquer osso do corpo(2-4). Aproximadamente 75% dos casos envolvem os ossos da extremidade inferior, com 40% envolvendo a região do joelho, principalmente a tíbia proximal(3,4). A ocorrência na falange distal do pé é extremamente rara(4,5). Esta neoplasia acomete geralmente adolescentes e adultos jovens, a maioria com idade inferior a 30 anos(2,4,6). Foram descritos outros picos de incidência: na quinta e sétima décadas(7,8). Alguns autores referem maior incidência no sexo masculino(6,9), enquanto outros afirmam não haver predominância em relação ao sexo(2,10). Os achados clínicos mais freqüentes são a dor e o aumento de volume local, mas em alguns casos os pacientes são assintomáticos, e a hipótese diagnóstica é feita a partir dos achados radiográficos, que incluem lesões radioluscentes de tamanhos variados, excêntricas, na metáfise de ossos longos(2-4,6,11-12). Geralmente, a lesão apresenta formato oval, paralelo ao eixo maior do osso, lobulada e de limites precisos, ocorrendo adelgaçamento da cortical e insuflação óssea com esclerose das bordas da lesão(2-4,6,11-12). Quando ocorre em ossos tubulares pequenos, costumam ocupar toda a largura do osso afetado e produzir uma expansão fusiforme com afilamento de ambas as corticais(2,11). Histologicamente, o tumor é caracterizado por áreas lobuladas de células fusiformes ou estreladas, sem bordas citoplasmáticas distintas e com abundante material intercelular mixóide ou, às vezes, condróide, separadas por faixas de tecido mais celular, mesclado com um número variado de células gigantes multinucleadas de diversos tamanhos(24,6,11) . O diagnóstico diferencial inclui condrossarcoma, con-

droblastoma, fibroma não-ossificante, encondroma, cisto ósseo simples, cisto ósseo aneurismático e tumor de células gigantes(2-4,6,12-14). Embora seja um tumor raro, principalmente no pé, é um importante diagnóstico diferencial de tumores benignos no pé e tornozelo(4,15-16). O tratamento deste tumor inclui desde a curetagem simples, a ressecção marginal, a ressecção ampla (bloco) e o tratamento radical(2-4,6). A ressecção completa do tumor ósseo e das partes moles envolvidas, constitui um parâmetro importante para o controle local adequado deste tumor(4,16). O número reduzido de publicações justifica o interesse na divulgação de dados relevantes sobre o assunto. O objetivo desse estudo foi relatar um caso de fibroma condromixóide no pé, seu tratamento e revisão da literatura sobre o tema.

RELATO DO CASO Paciente MCF, 55 anos de idade, apresentou aumento de volume em segundo pododáctilo esquerdo. Após um período de seis meses, consultou um ortopedista. No exame clínico, apresentava uma massa palpável fixa na falange distal do pododáctilo (Figura 1). A radiografia simples e a tomografia computadorizada mostraram uma lesão radioluscente, expansiva, ocupando quase toda a largura da falange, com halo de esclerose e descontinuidade de ambas as corticais (Figuras 2 e 3). Foram levantadas as hipóteses diagnósticas de cisto ósseo aneurismático, tumor de células gigantes e fibroma condromixóide. Realizou-se biópsia por agulha e o anatomopatológico mostrou presença de células fusiformes com material intercelular mixóide e presença de número variado de células gigantes multinucleadas, compatível com o diagnóstico de fibroma condromixóide. O tratamento realizado foi a ressecção ampla, incluindo a falange distal e a cartilagem articular distal da falange média, além das partes moles envolvidas, em monobloco (Figuras 4, 5 e 6A). A reconstrução local foi feita utilizando-se enxerto ósseo de ilíaco e fixação com fio de kirschner 1,5 mm (artrodese) (Figuras 6B e 7). O pós-operatório evoluiu sem intercorrências e a consolidação do enxerto ocorreu por volta da sexta semana de pósoperatório (Figura 8A). A paciente evoluiu até o momento (cinco meses) sem recidiva local. Uma imagem com quatro meses mostrando consolidação pode ser vista na Figura 8B e o bom resultado estético pode ser visto na Figura 9.

DISCUSSÃO

Figura 1 - Aspecto clínico ao exame inicial.

32

Rev ABTPé. 2008; 2(2): 31-6.

O fibroma condromixóide é um tumor benigno de origem cartilaginosa raro, principalmente no pé(4,5). Apresenta várias opções terapêuticas, porém, algumas associadas a maior incidência de recidiva local, apesar de ser um tumor


Chung WT, Alves LA, Nakagawa SA, Monteiro AC, Soares AL

Figura 2 - Radiografias AP e P mostrando lesão radioluscente na falange distal do segundo pododáctilo.

Figura 3 - Tomografia computadorizada mostrando lesão expansiva radioluscente com descontinuidade das corticais. benigno. A recidiva local está freqüentemente associada com a curetagem isolada e a ressecção marginal(2,10,17). Tal situação não é freqüente nos casos de ressecção ampla, sendo esta opção terapêutica mais associada a controle local efetivo, se comparada a curetagem simples e ressecção marginal(7,9,18). Outra opção de tratamento seria a amputação, porém, implica em perda de parte do segmento. Sharma et al.17 em uma revisão de 40 anos de tumores ósseos na Escócia, relatam dez casos de fibroma condromixóide localizados no pé e tornozelo, sendo cinco em falanges do pé, três em metatarso, um no calcâneo e um na tíbia dis-

tal. Realizou-se a curetagem isolada em quatro casos; cinco pacientes submeteram-se a curetagem com colocação de enxerto autólogo; e um paciente com lesão em falange distal, teve a amputação primária do dedo. Dois pacientes tiveram recorrência, ambos com lesão na falange proximal do pé, e submetidos à curetagem isolada. Gherlingzoni et al.8 recomendam curetagem com enxerto ósseo como primeira linha de tratamento, apresentando, em sua série, 80% de recorrência nos casos tratados apenas com curetagem, diminuindo para 7% nos casos em que foi colocado enxerto adicionalmente. Rev ABTPé. 2008; 2(2): 31-6.

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Fibroma condromixóide no pé: relato de caso e revisão da literatura

Figura 4 - Incisão arciforme na extremidade distal do pododáctilo.

A

B

Figura 5 - Visualização da lesão no intra-operatório.

Figura 6 - (A) Ressecção da falange distal incluindo a cartilagem articular da falange média; (B) Peça cirúrgica e enxerto ósseo de ilíaco.

A

Figura 7 - Fixação do enxerto à falange média (artrodese) com fio de Kirschner 1,5.

34

Rev ABTPé. 2008; 2(2): 31-6.

B

Figura 8 - Aspecto radiográfico: (A) Pós-operatório imediato; (B) Quatro meses de pós-operatório.


Chung WT, Alves LA, Nakagawa SA, Monteiro AC, Soares AL

Fahmy et al.(2) relatam um caso de fibroma condromixóide localizado na falange proximal do pé em que foi realizada amputação do dedo. Na série de Huvos(19)), três casos de lesões localizadas em falanges necessitaram de amputação devido ao comprometimento das partes moles. No caso relatado, a possibilidade de amputação da falange distal foi considerada e descartada pelo fato de tratar-se de cirurgia mutilante para controle de um tumor benigno. Outra possibilidade descartada foi a curetagem simples, pela possibilidade de recidiva local. A opção de tratamento realizada foi a ressecção ampla com substituição por enxerto do ilíaco, reduzindo o risco de recidiva local e preservando o segmento.

CONCLUSÕES

Figura 9 - Aspecto clínico com três meses de pós-operatório.

Apesar de ser um tumor raro, principalmente em falange do pé, o fibroma condromixóide deve ser um importante diagnóstico diferencial em lesões radioluscentes do pé e tornozelo, mesmo que assintomáticas. Diante das várias opções

terapêuticas e complicações associadas, a ressecção em bloco com substituição por enxerto do ilíaco, nos casos de lesão em falange dos pododáctilos, é uma opção terapêutica que apresenta baixo risco de recidiva local e preserva o segmento.

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Fibroma condromixóide no pé: relato de caso e revisão da literatura

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Artigo Original

Fórmula metatársica: comparação entre três métodos de mensuração Metatarsal formula: comparison between three measurement methods Inacio Diogo Asaumi1, Caio Nery2, Fabio Luiz Kiyan3, Igor Cassoni3

Resumo A fórmula metatársica fornece informações importantes sobre a distribuição de cargas no antepé, auxiliando na compreensão das diversas patologias que acometem essa região. Existem na literatura várias metodologias descritas para a mensuração da fórmula metatársica, entretanto, sem consenso sobre a mais apropriada. O objetivo deste trabalho foi comparar dois métodos já consagrados de mensuração do comprimento dos metatársicos e um novo método que leva em consideração o ângulo individual de progressão da marcha. Foram avaliados 50 voluntários normais, com idades entre 18 e 25 anos (média=22; DP=2), tendo sido mensurados os ângulos de progressão da marcha de cada um deles (média=9,8°) e obtidas radiografias na incidência ântero-posterior em ortostase. Aplicando a metodologia de Hardy e Clapham , Viladot e a nova metodologia, observou-se nítido predomínio da fórmula metatársica Index Plus nos três métodos. Houve diferença estatisticamente significante entre as medidas obtidas por meio dos três métodos utilizados. Descritores: Pé; Metatarso; Métodos

Abstract The metatarsal formula provides important information about the load distribution on the forefoot and allows better comprehension of various diseases that lead to metatarsalgia. Various methods of determining metatarsal formula are described in the scientific comunity, without agreement. This study aimed to compare two well described methods and a new proposed one which combines individualized foot progression angle. We studied 50 subjects ranging in age from 18-25 years (mean=22 ; SD=2 ), with normal feet. The foot progression angle (mean=9,8O) for both feet was determined for each individual and standard antero-posterior weight-bearing radiographs were taken. The relative metatarsal protusion was determined afterwards, using Hardy and Clapham, Viladot, and the new method . We observed predominance of index plus type in all methods. Significant statistical difference was observed between all methods. Keywords: Foot; Metatarsus; Methods

Correspondência Inacio Diogo Asaumi Av Dr Altino Arantes 932 ap05 Vila Clementino Sao Paulo – CEP 04042-004 Tel.: 11 3884-7766 E-mail: igasaumi@uol.com.br Data de recebimento 10/09/08 Data de aceite 27/09/08

Trabalho realizado no Setor de Medicina e Cirurgia do Pé da Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP – São Paulo (SP), Brasil. 1 Integrante do Setor de Medicina e Cirurgia do Pé da Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP – São Paulo (SP), Brasil. 2 Livre-docente, Professor Associado do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP – São Paulo (SP), Brasil. 3 Residentes do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Universidade Federal de São Paulo - – UNIFESP – São Paulo (SP), Brasil.


Fórmula metatársica: comparação entre três métodos de mensuração

INTRODUÇÃO A fórmula metatársica é a relação existente entre os planos frontais em que se encontram as cabeças dos metatársicos(1). O conceito de fórmula metatársica se vale, realmente, do grau de protrusão anterior das cabeças metatársicas e seu inter-relacionamento, e não do comprimento verdadeiro, “anatômico”, de cada osso metatársico. Apesar da grande variação de comprimento entre os cinco metatársicos, a protrusão anterior de suas cabeças segue padrões conhecidos há muito. A literatura européia classifica a fórmula metatársica em três tipos predominantes: Index Minus – em que o primeiro metatársico é menor que o segundo; Index Plus – em que o primeiro metatársico é maior que o segundo e Index Plus-minus – em que as cabeças do primeiro e segundo metatársicos encontram-se no mesmo plano. Em todas estas fórmulas, a protrusão anterior das cabeças dos demais metatársicos se faz em planos progressivamente mais posteriores, o que os torna relativamente mais curtos. Embora sem o embasamento necessário, é bastante difundida a idéia de que a fórmula metatársica mais harmônica e considerada como “desejável” para o ser humano é a Index Minus, capaz de proteger os dedos das patologias mais comuns e distribuir de forma eficiente as pressões nas plantas dos pés(2,3). A análise da fórmula metatársica fornece informações valiosas sobre a distribuição de carga no antepé, permitindo a compreensão das alterações biomecânicas presentes nas afecções desta região(4) (metatarsalgia, hálux valgo, hálux rígido, sesamoidite(2,3)). Na literatura científica, cinco métodos radiográficos de mensuração da fórmula metatársica são descritos: Morton, Harris e Beath; Stokes, Hardy e Clapham(2-6) e Viladot(2,3). Somente o de Viladot correlaciona o ângulo de progressão da marcha (ângulo de Fick) pré-estabelecido de 18o para aferição da medida relativa dos metatársicos. O ângulo de progressão da marcha, é resultante do alinhamento rotacional do quadril, fêmur, unidade tíbio-fibular e tálus, determinando o posicionamento do pé durante a marcha(7-8). Em vasta pesquisa em adultos e crianças, Engel, Staheli e Staheli et al.(7-8), refere que esse ângulo seria de aproximadamente 10o no adulto, variando de -3o a +20o. Na prática diária, ao tentar encontrar a melhor forma de sistematizar as indicações terapêuticas – conservadoras e cirúrgicas – para pacientes portadores de quadros dolorosos do antepé, realizamos rotineiramente mensurações goniométricas e lineares em radiografias obtidas em ortostase sem levar em consideração a linha e os ângulos de progressão da marcha. A observação de alguns casos limítrofes nos fez atentar para a possibilidade de que, durante a função da marcha, poderia haver mudanças importantes da fórmula metatársica em razão

38

Rev ABTPé. 2008; 2(2): 37-44.

da intensidade de rotação interna ou externa do membro inferior. Exemplificando, pés portadores de fórmula metatársica Index Plus-minus, podem funcionar como pés Index Plus, apenas pela ação de ângulo de progressão da marcha levemente aumentado, fato este desconsiderado nos métodos rotineiros de mensuração adotados e difundidos na literatura. Com isso em mente, concebemos método que pudesse associar o ângulo personalizado de progressão da marcha à avaliação radiográfica estática da fórmula metatársica, de forma a valorizar o posicionamento do pé quando as cargas são transmitidas para os eixos funcionais das cabeças dos metatársicos durante a fase de apoio da marcha. O objetivo deste trabalho foi avaliar essa nova metodologia, comparando-a com as já consagradas de Viladot e de Hardy & Clapham.

MÉTODOS O estudo consistiu na avaliação de 50 pares de pés normais de voluntários universitários, com idades variando entre 18 e 25 anos, em proporções semelhantes segundo o sexo. O pé normal foi definido como indolor, sem deformidades e sem história de importante patologia ou disfunção. Cicatrizes, lesões de pele ou tecidos moles, doenças músculo-esqueléticas e cirurgias prévias foram consideradas critérios de exclusão(9). Para registro gráfico da marcha a literatura mostra uma série de técnicas(10,11), dentre as quais adaptamos a que segue: ao voluntário foi solicitado que caminhasse descalço por uma plataforma de EVA (acetato de vinil etileno) com 4,0 m de comprimento e 0,5 m de largura, untada com tinta para carimbo aquosa preta e coberta por uma lâmina de papel Kraft com as mesmas dimensões (Figura 1A). O exame foi realizado em sala ampla, sendo que a caminhada totalizou 6 m (Figura 1B). Os voluntários foram orientados a caminhar com naturalidade, mantendo direção retilínea, seguindo o eixo longitudinal da plataforma que foi sinalizada em seus pontos extremos, com objeto de fácil visualização que serviu como guia à caminhada. Para minimizar as alterações de velocidade e direção da marcha durante a coleta de dados, foi realizada com todos os participantes, simulação e treinamento da marcha, ao lado da plataforma de registro, antes da realização do teste propriamente dito. Se, durante a realização do teste houvesse qualquer hesitação ou alteração da marcha, a amostra era descartada e o processo reiniciado (Figura 2)(10). A partir da impressão da marcha assim obtida (Figura 3), foram delineados os seguintes parâmetros, segundo metodologia colhida na literatura(10):


Asaumi ID, Nery C, Kiyan FL, Cassoni I

Folha de papel Kraft

Plataforma de E.V.A tintada

Solo firme de Paviflex A

B

Figura 1 - (A) Componentes da plataforma de mensuração do ângulo de progressão da marcha, utilizada neste estudo: sobre solo firme de paviflex foi colocada lâmina de EVA untada com tinta preta para carimbo; sobre a superfície tintada, foi colocada folha de papel Kraft; (B) Plataforma de EVA tintada, coberta com papel Kraft de quatro metros, para marcha de seis metros.

A

B

Figura 2 - Voluntário realizando o teste sobre a plataforma. • EPM - Eixo de progressão da marcha = eixo médio longitudinal da plataforma. • EP - Eixo do pé = linha que abrange o ponto médio da maior largura do calcâneo e ponto médio da maior largura da impressão do segundo dedo. • APM - Ângulo de progressão da marcha = ângulo entre o eixo de progressão da marcha e eixo do pé. O tamanho da plataforma (4 m) permitiu um mínimo de quatro passos a todos os voluntários, sendo o ângulo de progressão da marcha determinado, para cada um dos pés,

Figura 3 - Exemplo das impressões plantares utilizadas neste estudo, onde foram demarcados o EPM – eixo de progressão da marcha; EP – eixo do pé e APM – ângulo de progressão da marcha. Rev ABTPé. 2008; 2(2): 37-44.

39


Fórmula metatársica: comparação entre três métodos de mensuração

Tabela 1 - Medidas de ângulo de progressão da marcha para cada pé Nº

Idade

Sexo

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

21 22 23 21 22 22 19 22 22 22 23 20 22 22 24 22 19 22 19 19 23 23 25 25 24

M F F M M F M M F F M F M M F M F F F F M M M M M

Média do ângulo de progressão da marcha Pé D Pé E 9,5 23,5 8,5 7,5 17 13 12 4,5 12,5 8,5 12 13,5 15,5 16,5 12,5 12 5 12 14,5 17 9,5 11 20,5 4 11

20 10 10 6 10 8 16,5 11.5 16 11 8,5 17 17,5 10,5 6,5 6,5 13 -5 6,5 8,5 16,5 8 12,5 9,5 10

Idade

Sexo

26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50

19 23 18 22 19 23 20 21 23 20 23 21 23 22 23 24 25 24 22 22 21 21 22 21 23

F F M F F M M M M F M F M F F F F F F F F M M F M

Média do ângulo de progressão da marcha Pé D Pé E 2,5 14 11 4,5 10 11,5 7 14,5 3,5 9 11,5 13,5 14,5 9 7 2,5 5 -0,5 8.5 4 7,5 7 12,5 5 6,5

-4 21,5 7 -3 8,5 1 15,5 14 9,5 9 12,5 8,5 12 16 5,5 5,5 4,5 -3 10 2 1 10 16,5 5 7

M=masculino; F=feminino; D=direito; E=esquerdo

Tabela 2 - Análise estatística do ângulo de progressão da marcha quanto ao lado e ao sexo Direito Esquerdo t (DxE) Média t (MxF) Média geral

Masculino 10,9 11,2 0,816 11,0

Feminino 9,4 8,0 0,240 9,7 0,083 9,8o

como a média aritmética entre as duas medidas registradas para cada lado. Os valores apresentados na Tabela 1 correspondem às medidas do ângulo de progressão da marcha de cada individuo, sendo as marchas em rotação interna apresentadas com sinal negativo. Em seguida, foram feitas radiografias de ambos os pés na incidência ântero-posterior em ortostase. Segundo a padronização utilizada, os dois pés foram radiografados no mesmo filme e com a ampola a 1 m de distância com inclinação cefálica de 15o (9). A partir desta imagem radiográfica mensurou-se os tamanhos relativos dos primeiro e segundo metatársicos, por meio das seguintes técnicas: • Hardy e Clapham(5,6): Neste método, a diferença da protrusão distal entre os metatársicos é avaliada pela difer-

40

Rev ABTPé. 2008; 2(2): 37-44.

ença do comprimento dos raios dos arcos de circunferências centrados na intersecção do longo eixo do segundo metatársico e uma linha médiotársica transversa desenhada entre a porção mais medial da articulação talo navicular e a porção mais lateral da articulação calcâneo-cuboidea. Para padronizar a obtenção do ponto tangencial à superfície articular do primeiro metatársico, foi utilizada régua com círculos concêntricos de Mose(12-14) (Figura 4). • Viladot (2,3): mede a diferença da protrusão distal entre os metatársicos pela projeção destes no eixo de progressão da marcha com ângulo pré-determinado de progressão da marcha de 18o. Como a projeção do metatársico sobre o eixo de progressão da marcha forma um triângulo retângulo, nos valemos da trigonometria para a determinação da medida dos catetos. Com a hipotenusa conhecida e o co-seno de 18o, determinamos o cateto adjacente (projeção do metatársico que se pretende medir). Para determinar o comprimento da projeção do primeiro metatársico, o ângulo utilizado foi a diferença entre 18o e o ângulo formado entre a medida dos dois metatársicos. Em seguida, utilizamos a mesma metodologia trigonométrica para aferição da protrusão metatársica, mas com


Asaumi ID, Nery C, Kiyan FL, Cassoni I

A

B

C

Figura 4 - Técnica de Hardy e Clapham para mensuração do comprimento dos metatársicos: (A) Nota-se a demarcação da linha mediotársica além da demarcação dos centros das cabeças dos 1º e 2º metatársicos com círculos de Mose; (B) foram desenhadas as linhas que passam pelo ponto de intersecção entre o eixo do II metatársico e a linha mediotársica e pelo centro da cabeça de cada metatársico; (C) a mensuração do comprimento de cada metatársico correspondente ao segmento de reta entre a linha mediotársica e a tangente à superfície articular distal dos metatársicos que se pretende mensurar.

ângulos de progressão da marcha individualizados, constituindo a meta deste trabalho (Figura 5).

RESULTADOS Nossa amostra foi constituída por 100 pés de 50 indivíduos adultos normais, sendo 24 (48%) do sexo masculino e 26 (52%) do sexo feminino, com idades variando entre 18 e 25 anos (média=22 anos; DP= 2). O ângulo de progressão da marcha apresentou variações muito amplas em nossa amostra – de -5 a +23,5o – mas quando os dados foram submetidos à análise estatística, não foram detectadas diferenças significantes entre os lados direito e esquerdo, em ambos os sexos. Agrupando-se os valores angulares de ambos os pés, empreendeu-se a análise por sexo que também se mostrou não significante, o que nos permite extrair a média geral de 9,8o para o ângulo de progressão da marcha como sendo o valor a ser considerado como normal para os adultos jovens de ambos os sexos. Os dados obtidos a partir da medida da protrusão metatársica nos diferentes métodos são apresentados na Tabela 3. A diferença entre os comprimentos relativos em milímetros dos metatársicos para cada pé é apresentada com

sinal negativo quando o primeiro metatársico é menor que o segundo, e sinal positivo quando o primeiro metatársico é maior que o segundo. A ausência de diferença em milímetros é caracterizada como zero. A diferença entre os metatársicos foi analisada de duas formas: segundo as fórmulas metatarsais mais comuns (Index Plus, Index Plus-minus e Index Minus), conforme a Tabela 4 e segundo a diferença absoluta em milímetros, apresentados na Tabela 5.

DISCUSSÃO A análise dos resultados obtidos revelou que a amostra estudada era homogênea, assim como fiel à metodologia utilizada na aferição do ângulo de progressão da marcha. Realizou-se uma adaptação do método de Lösel et al.(10), sem o desconforto de pintar os pés dos voluntários, por meio de uma “plataforma-carimbo” semelhante ao papel Shutrack(11), já comercializado nos Estados Unidos da América. O uso da superfície emborrachada aliada à tinta para carimbo permitiu a realização do teste de vários voluntários com pequeno dispêndio de tempo e recursos. Além da simplicidade do sistema, ressalta-se a facilidade de armaRev ABTPé. 2008; 2(2): 37-44.

41


Fórmula metatársica: comparação entre três métodos de mensuração

A. Eixo de progressão da marcha (a) e ângulo de progressão da marcha (APM). B. Transposição do eixo de progressão da marcha (a) e do ângulo de projeção da marcha (APM); C. Cálculo da projeção do primeiro metatársico no eixo de progressão da marcha – a medida pode ser tomada diretamente com uma régua graduada em milímetros ou por meio da fórmula dos co-senos: cosα=cateto adjacente / hipotenusa, que também equivale a cateto adjacente=hipotenusa x cosα. Em nosso caso temos α= diferença entre o ângulo de progressão da marcha e o ângulo intermetatársico 1-2; x= comprimento do primeiro metatársico medico pelo método de Hardy e Claphan (hipotenusa) e C1= comprimento calculado do primeiro metatársico (cateto adjacente). D. Cálculo da projeção do segundo metatársico no eixo de progressão da marcha: C2=cosβ.y, onde β=ângulo de progressão da marcha ou 18o, segundo a orientação de Viladot. E. Ângulo intermetatársico 1-2.

Figura 5 - Método trigonométrico utilizado para as mensurações de Viladot e na nova proposta sugerida neste trabalho Tabela 3 - Medidas da protrusão metatársica (valores em mm) Nº

Idade

Sexo

1

21

2 3

Hardy e Clapham

Nosso teste

Idade

Sexo

6

26

19

2

-4

27

-4

-2

28

1

0

8

9

7

6

2

6

0

6

-6

-7

2

E

D

E

D

E

M

2

0

7

5

3

22

F

-4

-4

1

1

23

F

-5

-4

-1

0

4

21

M

0

0

5

5

5

22

M

5

3

10

6

22

F

3

2

7

19

M

2

8

22

M

2

9

22

F

10

22

F

11

23

M

12

20

F

13

22

M

14

22

15

Hardy e Clapham

Viladot

Nosso teste

D

E

D

E

D

E

F

3

-1

7

3

1

-5

23

F

0

0

4

4

3

6

18

M

3

2

8

7

5

2

29

22

F

7

7

5

5

1

1

4

30

19

F

4

2

9

6

5

3

6

3

31

23

M

7

6

12

11

9

3

6

4

6

32

20

M

3

3

7

7

4

7

4

1

0

33

21

M

1

0

5

4

5

3

-2

-3

-4

-3

34

23

M

2

2

7

7

1

4

1

6

4

3

3

35

20

F

3

3

7

7

4

4

1

1

5

6

3

2

36

23

M

-3

-1

1

3

-1

2

-3

-2

2

2

0

2

37

21

F

0

0

4

4

2

0

4

1

8

5

8

6

38

23

M

2

2

6

6

5

4

M

0

0

4

4

4

2

39

22

F

1

-2

6

3

1

2

24

F

6

5

10

9

7

5

40

23

F

4

5

9

9

5

4

16

22

M

-2

-3

3

2

1

-3

41

24

F

0

0

4

5

-1

-1

17

19

F

0

0

5

5

-1

3

42

25

F

0

2

7

5

1

-1

18

22

F

7

7

10

11

9

7

43

24

F

1

1

5

5

-2

-3

19

19

F

-1

-1

4

4

2

-1

44

22

F

0

0

4

4

1

1

20

19

F

0

0

4

4

4

0

45

22

F

-1

-1

3

4

-2

-3

21

23

M

0

0

5

5

2

5

46

21

F

-1

-2

4

3

0

-4

22

23

M

4

3

8

8

6

3

47

21

M

4

3

9

7

4

5

23

25

M

-2

-2

2

2

3

0

48

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M

1

2

6

7

3

6

24

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M

3

1

8

6

3

2

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21

F

-1

-1

3

3

0

0

25

24

M

2

2

6

6

4

4

50

23

M

1

1

6

6

1

2

M=masculino; F=feminino; D=direito; E=esquerdo

42

Viladot

D

Rev ABTPé. 2008; 2(2): 37-44.


Asaumi ID, Nery C, Kiyan FL, Cassoni I

Tabela 4 - Distribuição das fórmulas metatarsais

Tabela 5 - Análise da protrusão metatársica em milímetros. Método

Métodos Fórmulas

Hardy e Clapham

metatarsais

D N

Index Minus

E %

N

Viladot D

Nossoteste E

D

E

%

N

%

N

%

N

%

N

%

11

22

13

26

2

4

1

2

6

12

11

22

Index Plus-minus 10

20

12

24

0

0

1

2

3

6

6

12

Index Plus

29

58

25

50

48

96 48

96

41

82

33

66

TOTAL

50 100 50 100 50 100 50 100 50 100 50 100

Prova de Friedman: p<0,001.

zenamento e durabilidade do material. Neste estudo a processo utilizado demonstrou ser fidedigno, de baixo custo e de fácil execução. Percebe-se nos últimos anos, aumento no interesse do estudo fórmula metatársica e de seu papel na fisiologia e etiopatogenia do antepé doloroso do adulto. É de vital importância seu conhecimento na identificação e planejamento terapêutico de inúmeras afecções que, até bem pouco tempo, eram minimizadas e desprezadas tanto pelo médico geral quanto pelo ortopedista. Nas últimas décadas, surgiram métodos computadorizados e eletrônicos para a determinação das pressões nas plantas dos pés, mas diferentemente do que se esperava, talvez pela dificuldade de aprendizado e pelos altos custos, sua aplicabilidade prática ainda é insipiente. Apesar das limitações impostas pela avaliação radiográfica bidimensional de estrutura complexa e delicada quanto o antepé humano, não se pode menosprezar a importância da protrusão metatársica relativa na avaliação do antepé. A nítida predominância da fórmula Index Plus nos três métodos empregados aponta para aquela que deve ser a fórmula mais desejada quando propõe-se cirurgias corretivas no antepé. Estes achados jogam por terra a antiga noção de que seria desejável a obtenção da fórmula Index Minus quando se realiza o realinhamento das cabeças metatársicas. No entanto, é imprescindível levar em conta o ângulo de progressão da marcha – próprio e individual a cada ser humano – no planejamento destas correções, sob pena de se produzir grandes desequilíbrios. Os valores médios obtidos para a protrusão das cabeças dos metatársicos quando utilizamos os ângulos personalizados de progressão da marcha (Tabela 4), apontam para a subestimação dos achados pelo método de Hardy e Clapham e superestimação dos valores pelo método de Viladot. Pela análise das medianas das protrusões metatarsais obtidas neste trabalho, podemos considerar como condi-

Hardy e Clapham Viladot Teste

Média D E 1,2 0,8 5,5 5 2,6 1,8

Protrusão metatársica DP* Mediana D E D E 2,9 2,7 1 0,5 2,8 2,5 6 5 3 3,1 3 2

Mínimo D E -6 -7 -2 -3 -4 -5

Máximo D E 7 7 12 11 9 7

*DP=Desvio padrão Prova de Friedman: p<0,001 Comparações múltiplas: Hardy e Clapham x Viladot p<0,001 Hardy e Clapham x Teste p<0,001 Viladot x Teste p<0,001

ção ideal aquela em que a cabeça do primeiro metatársico situe-se 2,5 mm à frente da cabeça do segundo metatársico durante a marcha. Como já foi dito, o Comitê de Pesquisa da Sociedade Ortopédica Americana de Pé e Tornozelo (AOFAS) recomenda a adoção do método desenvolvido por Hardy e Clapham(5,16) para a análise do comprimento relativo dos metatársicos, método este que não leva em conta o posicionamento dos membros inferiores durante a marcha e suas variações funcionais de rotação. A técnica de Viladot, por sua vez, prestigia a rotação externa típica da marcha humana, mas o faz de forma exagerada (18o). Para fins práticos, talvez a questão possa ser resolvida pela diminuição desta rotação para 10o, conforme os achados de Staheli reproduzidos neste trabalho, o que tornaria o processo de avaliação mais simples, sem a necessidade da realização de mensuração individualizada do ângulo de progressão da marcha. É necessário ressaltar que a adoção desta sistemática incluiria risco de erro em virtude da grande variabilidade deste ângulo na população normal (+/-12o).

CONCLUSÕES • A fórmula metatársica Index Plus predominou na população jovem de indivíduos normais, independentemente da metodologia adotada. • A metodologia de Hardy e Claphan subestima a incidência da fórmula metatársica mais comum (IP) (54%), enquanto a metodologia de Viladot exagera sua freqüência (96%). • A média do ângulo de progressão da marcha em nossa amostra foi de 9,8o. • A protrusão ideal da cabeça do primeiro metatársico em relação à do segundo é de 2,5 mm, em condições funcionais que levem em conta o ângulo de progressão da marcha.

Rev ABTPé. 2008; 2(2): 37-44.

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Fórmula metatársica: comparação entre três métodos de mensuração

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Relato de Caso

Leiomiossarcoma ósseo do tornozelo: relato de caso Primary leiomyosarcoma of ankle bone: case report Frederico Barra de Moraes1, Rogério de Andrade Amaral2, Rodrigo Marques Paranahyba3, Emanoel de Oliveira3, Jefferson Soares Martins3, Edegmar Nunes Costa4

Resumo Leiomiossarcoma primário do osso é um tumor raro, com aproximadamente 100 casos relatados. Até pouco tempo acreditava-se que sua existência como entidade seria controversa, mas tem-se caracterizado melhor por meio de exames de imagem mais sofisticados e principalmente pelos estudos de imunohistoquímica e microscopia eletrônica. O objetivo desse trabalho foi relatar um caso de leiomiossarcoma ósseo primário de tíbia distal, comparando com a literatura os aspectos etiológicos, clínicos, radiológicos, histológicos e do tratamento estabelecido. Descritores: Leiomiossarcoma; Neoplasias ósseas; Tornozelo/patologia; Relatos de casos

Abstract Primary leiomyosarcoma of bone is a rare tumor with a few more than 100 cases reported. Until now its existence as an entity was controversial, however it is now better described by more sophisticated image exams and by immunohistochemical and electron microscopy studies. Our objective was to report a case of primary leiomyosarcoma of bone, located in the distal methaphyseal tibia, comparing with tumors described in literature, approaching the etiological, clinical, radiological, histological, and treatment aspects. Keywords: Leiomyosarcoma; Sarcoma; Bone neoplasms; Ankle/pathology; Case reports

Correspondência Frederico Barra de Moraes Departamento de Ortopedia e Traumatologia e Cirurgia Plástica do HC-FMUFG Primeira Avenida, sem número, 3° andar, Setor Universitário CEP 74605-085 – Goiânia/GO E-mail: frederico_barra@yahoo.com.br Fone: (62) 3269-8334 Data de recebimento 02/06/08 Data de aceite 27/09/08

Trabalho realizado no Departamento de Ortopedia e Traumatologia do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Goiás – UFG – Goiânia (GO), Brasil. 1 Mestre, Médico Ortopedista do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Goiás – UFG – Goiânia (GO), Brasil. 2 Professor Substituto e Especialista em Tumor Ósseo do Departamento de Ortopedia e Traumatologia do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Goiás – UFG – Goiânia (GO), Brasil. 3 Médico Ortopedista do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Goiás – UFG – Goiânia (GO), Brasil. 4 Chefe do Grupo de Pé e Tornozelo do Departamento de Ortopedia e Traumatologia do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Goiás – UFG – Goiânia (GO), Brasil.


Leiomiossarcoma ósseo do tornozelo: relato de caso

INTRODUÇÃO O Leiomiossarcoma primário do osso é um tumor raro, com aproximadamente 100 casos relatados, e primeiramente foi descrito em 1965 por Evans e Sanerkin(1,2). Até pouco tempo acreditava-se que sua existência como entidade seria controversa, mas tem se caracterizado melhor por meio de exames de imagem mais sofisticados e principalmente pelos estudos de imunohistoquímica e microscopia eletrônica(3). Acomete indivíduos preferencialmente entre a quinta e sexta décadas de vida, sem diferença entre os sexos, tendo a dor como principal sintoma, de localização mais comum em ossos longos, próximo ao joelho, região metafisária, mostrando lesão osteolítica destrutiva, invasiva, com componente em partes moles, de tratamento cirúrgico (ressecção em bloco ou amputação), sem grande contribuição de quimio ou radioterapia pré ou pós-operatória(1). O objetivo desse trabalho foi relatar um caso de leiomiossarcoma ósseo primário de tíbia distal, comparando com a literatura os aspectos etiológicos, clínicos, radiológicos, histológicos e do tratamento estabelecido.

RELATO DE CASO Paciente masculino, 70 anos de idade, atendido no Hospital das Clínicas, no Departamento de Ortopedia e

Traumatologia do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Goiás – UFG – Goiânia (GO). Queixa de dor incaracterística no tornozelo direito, há um ano, que piorava ao deambular longas distâncias, melhorando com antiinflamatório e repouso. Referiu surgimento de nodulação nos últimos seis meses, de crescimento lento, progressivo, e pouco dolorosa. Negou emagrecimento ou outros sintomas sistêmicos. Ao exame físico o paciente se apresentava com bom estado geral, sem adenomegalias, abdome sem visceromegalias e aparelho respiratório sem alterações. Presença de tumoração de 6 x 4 x 4 cm, borrachosa, aderida aos planos profundos, nodular, com abaulamento látero-posterior principalmente, envolvendo o tendão de Aquiles, sem comprometer a amplitude de movimento do tornozelo, estendendo-se ao maléolo medial posteriormente (Figura 1). Ao exame radiográfico, observou-se lesão osteolítica no terço distal da tíbia direita, destrutiva, sem reação periosteal, mas com destruição cortical e abaulamento para fíbula e partes moles, epicentro localizado na tíbia, permeativa, sem esclerose (Figura 2). A radiografia de tórax não evidenciava lesões metastáticas. A tomografia computadorizada mostrou uma lesão óssea destrutiva, rompendo a cortical e abaulando partes moles. A ressonância magnética mostrou lesão expansiva, de hipossinal em T1 e hiperssinal em T2, demonstrando componentes intra e extra-ósseos, com epicentro do tumor na tíbia, envolvendo o osso e partes moles, englobando o feixe vásculo-nervoso e os tendões, medindo aproximadamente 7,7 X 6,0 X 9,2 cm em seus maiores eixos (Figura 3). Foi realizada biópsia aberta na face póstero-lateral do tornozelo nas partes moles, que mostrou neoplasia maligna fusocelular, pouco diferenciada e imunohistoquímica, evidenciando vimentina, desmina, actina de músculo liso,

A

Figura 1 - Massa tumoral no maléolo lateral do tornozelo direito.

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B

Figura 2 - Radiografia ântero-posterior (2A) e perfil (2B) do tornozelo direito evidenciando lesão destrutiva, osteolítica, abaulando as partes moles, com epicentro localizado na metáfise tibial distal.


Moraes FB, Amaral RA, Paranahyba RM, Oliveira E, Martins JS, Costa EN

A

B

Figura 3 - Ressonância nuclear magnética, cortes sagital (3A) e axial (3B), ponderados em T1, mostrando uma lesão expansiva, envolvendo os tendões, nervos e vasos, com 7,7 x 6,0 x 9,2 cm, demonstrando componentes intra e extra-ósseos, com epicentro do tumor na tíbia.

Figura 4 - A) Aspecto histológico: neoplasia maligna fusocelular, pouco diferenciada, eosinofílica (hematoxylina-eosina-10x); B) Imunohistoquímica: positiva para actina de célula de músculo liso (40x); C) Macroscopia: massa esbranquiçada, lobulada, consistência firme, causando destruição cortical e infiltrando as partes moles. actina de músculo comum positivas, e AE1/AE3 e CD-34 negativas, diagnosticando neoplasia com diferenciação para músculo liso, corroborando com hipótese histomorfológica de leiomiossarcoma. Foi então, realizada amputação no terço proximal da perna direita e o paciente encaminhado para radioterapia pós-operatória (9000 cgy). O anatomopatológico mostrou uma massa esbranquiçada, de aspecto lobulado, consistência firme, com áreas esverdeadas e vinhosas mal definidas de permeio. A lesão destruiu a cortical e infiltrou a medular óssea e partes moles na tíbia distal, empurrando a pele externamente, sem comprometê-la. Suas dimensões totais foram de 10 x 7,5 x 3 cm (Figura 4). O restante das estruturas (tendões, nervos, vasos e ossos) mantiveram aspecto habitual. A conclusão foi de um leiomiossarcoma grau III de anaplasia. Atualmente o paciente encontra-se assintomático, reabilitado e sem queixas há dois anos, com radiografia de tórax e cintilografia normais.

DISCUSSÃO Aproximadamente um de cada dez sarcomas de partes moles em adultos é leiomiossarcoma, sendo sua incidência muito menor do que as do lipossarcoma e do fibrohistiocitoma maligno(1). Podem ser identificadas três categorias de leiomiossarcomas distintas: a primeira seria daqueles tumores provenientes de um sítio primário (útero, gastrointestinal, pele); a segunda mostrando uma grande parte do tumor envolvendo partes moles; alguns estudos adotam como critério o epicentro do tumor em partes moles, outros, com acometimento maior do que 30% em partes moles e menor que 70% (intra-ósseo), mas de forma aleatória; e a terceira categoria, mostra tumores envolvendo principalmente a parte óssea (epicentro do tumor no osso ou acometimento ósseo maior do que 70%, o que representa mais de dois terços do tumor), sendo este último grupo o do leiomiossarcoma primário dos ossos(1). Rev ABTPé. 2008; 2(2): 45-9.

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Leiomiossarcoma ósseo do tornozelo: relato de caso

Acredita-se que as células de origem desse tumor sejam células musculares lisas provenientes dos vasos intra-ósseos ou então células multipotenciais mesenquimais com capacidade de diferenciação em células musculares lisas(4,5). Normalmente são lesões solitárias e que podem estar associadas a algumas doenças como Paget(1), retinoblastoma(6,7), anormalidades genéticas relacionadas à proteína p53(8,9), após radiação ou quimioterapia (leucemia / linfoma)(1). A faixa etária de acometimento varia da segunda a oitava década, com média entre a quinta e a sexta, sendo a incidência semelhante entre os sexos. O principal sintoma é a dor (mais de 80% dos casos), seguida por uma massa palpável e fraturas patológicas. A localização mais freqüente é na metáfise (80%) dos ossos longos (diáfise em 20%), principalmente no joelho (fêmur distal e tíbia proximal - 60%), mas podendo acometer ossos da face (maxilar e mandíbula 20%), úmero proximal, pelve, clavícula, coluna vertebral(1). No caso relatado, observou-se o acometimento na tíbia distal, até então não relatado em paciente masculino de 70 anos de idade, apresentando dor e massa palpável como sintomas. Quanto ao estudo radiológico desses tumores, devem ser solicitadas: radiografias simples em AP e perfil, tomografia computadorizada e ressonância magnética para a melhor avaliação tumoral e planejamento cirúrgico. Na radiografia observou-se lesões osteolíticas, sem reação periosteal importante, mostrando características amplas de destruição geográfica, moteada ou até permeativa do osso. Não foram observados seqüestros ósseos ou calcificações intralesionais. Normalmente, o aspecto radiográfico corresponde ao grau histológico da lesão (baixo grau = destruição geográfica; alto grau = destruição irregular, permeativa, sem zona de esclerose). Pode-se ainda determinar se o epicentro do tumor está localizado no osso ou em partes moles. A tomografia e a ressonância vão mostrar mais detalhes do tumor, como seu componente intra e extra-ósseo, e invasão do feixe váculonervoso. A cintilografia óssea auxilia no estadiamento de metástases ósseas. Por meio desses exames pode-se estadiar o tumor pela classificação de Enneking e Lodwick(10,11): Estágio I: lesão contida no osso; Estágio II: deformidade óssea sem destruição cortical; Estágio III: destruição cortical com extensão para partes moles. Os diagnósticos diferenciais mais comuns à radiologia são o fibrohistiocitoma maligno, o fibrossarcoma, condrossarcoma e linfoma maligno. Menos comumente seria o tumor de Ewing, osteossarcomas, carcinoma metastático e o plasmocitoma. E somente em localizações e características bem específicas, podem ser confundidos com tumor de células gigantes, adamantinoma e o fibroma condromyxóide.

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Na literatura observa-se macroscopia da lesão comumente infiltrativa, branco-acinzentada, áreas focais de necrose e degeneração cística. A cortical está penetrada pelo tumor em aproximadamente 90% dos casos e com 80% de invasão para partes moles, localizado mais centralmente nos ossos longos, medindo de 2 a 12 cm (média de 6 cm), com pouco acometimento vascular e articular e pouca necrose tumoral, após quimioterapia. Histologicamente observa-se o modelo de crescimento tumoral, sua celularidade, grau de vascularização, mas os mais importantes são o pleomorfismo celular, o número de mitoses a presença de necrose (que ocorre em aproximadamente 20% dos casos). A classificação histológica utilizada é a de Enzinger e Weiss(12) em baixo ou alto grau de malignidade, mas alguns autores usam ainda grau I (baixo), II (intermediário) e III (alto), para melhor definição(1). A imunohistoquímica é importante para o diagnóstico final, principalmente na sua diferenciação com fibrohistiocitoma maligno. Normalmente esse estudo é 100% positivo para actina de músculo liso (AML) e vimentina, 85% actina muscular comum, 50% para desmina, negativo para AE1/ AE3, e nos tipos epitelióides (10% dos casos), observa-se positividade para a proteína S100. A microscopia eletrônica é importante nos casos em que há dúvidas de carcinoma metastáticos(13,14). Uma vez estabelecido o diagnóstico, o tratamento de escolha é o cirúrgico, tendo como opções na literatura desde uma simples biópsia diagnóstica (como em tumores irresecáveis: sacro), curetagem com criocirurgia e enxerto ósseo em tumores de baixo grau(6), ou ressecções em bloco com endoprótese ou enxerto ósseo nos de alto grau, ou amputações (alto grau, invasão tecidos nobres como tendões ou feixes vásculo-nervosos). Observa-se, porém, que a recidiva é alta quando o tratamento é menos agressivo. Pode-se utilizar como terapia adjuvante pré ou pós-operatória, a radio ou quimioterapia, mas os estudos mostram que não há melhora da morbi-mortalidade com esses tratamentos(1). Após o procedimento cirúrgico, tem-se observado uma taxa de recidiva de 30% para os tumores de alto grau e de 15% para os de baixo grau, em cinco anos. Os leiomiossarcomas costumam metastatizar principalmente para o pulmão, ocorrendo em cinco anos metástases em 50% nos tumores alto grau, e 30% nos de baixo grau. E por fim, a sobrevida em cinco anos é de aproximadamente 60% nos tumores de alto grau e de 100% nos de baixo grau(1).

COMENTÁRIOS O caso relatado se mostrou dentro das características dos tumores da literatura mundial, apresentando estudo radioló-


Moraes FB, Amaral RA, Paranahyba RM, Oliveira E, Martins JS, Costa EN

gico característico (Estágio III de Enneking e Lodwick), com macroscopia, histologia e imunohistoquímica semelhante às descritas. O tratamento escolhido foi amputação devido ao seu estadiamento radiológico, alto grau histológico e

invasão de estruturas nobres. O leiomiossarcoma primário ósseo, apesar de muito raro, deve ser lembrado como diagnóstico diferencial em lesões ósseas destrutivas, osteolíticas, em metáfise de ossos longos nos adultos.

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2009

Fevereiro

Maio

OUTUBRO

American Academy of Orthopaedic Surgeons – AAOS Annual Meeting Data: 25 a 28 de fevereiro Local: Las Vegas Convention Center - Las Vegas – Nevada / EUA Site: www.aaos.org/am2009

14º Congresso Brasileiro de Medicina e Cirurgia do Pé e 1º Congresso Brasileiro de Fisioterapia em Patologias do Tornozelo e Pé Data: 30 de abril a 2 de maio Local: Costão do Santinho Resort Florianópolis / SC Site: www.congpe2009.com.br

7th Congress of the European Foot and Ankle Society Data: 16 a 18 de outubro Local: Vilamoura - Portugal E-mail: efas@eventplus.ie Contato: +353-1-230-2591 Fax: +353-1-230-2594

Abril XVIII Congresso da Sociedad Argentina de Medicina y Cirugia de la Pierna y el Pie Data: 2 a 4 de abril Local: Hotel Marcin - Cariló - Buenos Aires / Argentina Contato: secretariasamecipp@yahoo. com.ar Site: www.samecipp.org.ar XVI Congresso Sul-brasileiro de Ortopedia e Traumatologia Data: 17 a 21 de abril Local: Centro de Eventos Cau Hansen – Joinville / SC Contato: (47) 3433 2020 E-mail: msuperior@terra.com.br

15º Congresso Brasileiro de Trauma Ortopédico Data: 21 a 23 de maio Local: Windsor Barra Hotel & Congresso – Rio de Janeiro / RJ Contato: (21) 2263 5160 / 2543 3844 Site: www.trauma2009.com.br

JUNHO 13º Congresso Brasileiro de Artroscopia e 5º Congresso Brasileiro de Traumatologia Desportiva Data: 11 a 13 de junho Local: Minascentro – Belo Horizonte / MG site: www.suporteeventos.com.br

V Congresso da Federación Latinoamericana de Medicina y Cirugía del pie y la pierna - FLAMECIPP Data: 22 a 24 de outubro Local: El Salvador / San Salvador Site: www.flamecipp.com

Novembro 41º Congresso Brasileiro de Ortopedia e Traumatologia Data: 31 de outubro a 3 de novembro Local: Rio Centro - Rio de Janeiro / RJ E-mail: eventos@sbot.org.br Site: www.sbot.org.br

ATENÇÃO AUTORES! 15 de março de 2009 É a data limite para envio dos artigos para o próximo Nº da Revista ABTPé Precisamos do seu apoio! e-mail: abtpe@abtpe.org.br

Revista ABTPé 2.2 jul/dez 2008  
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