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ISSN 1981-772X

Revista ABTPé Rev ABTPé v. 2, n. 1, p. 1-60, jan/jun 2008 Editor Chefe Antonio Egydio de Carvalho Jr. (São Paulo, SP) Editor Científico Caio Augusto de Souza Nery (São Paulo, SP) Editores Associados Augusto César Monteiro (São Paulo, SP) Jorge Mitsuo Mizusaki (São Paulo, SP) Sergio Eduardo Vianna (Rio de Janeiro, RJ) Conselho Executivo Nelson Astur Filho (São Paulo, SP) João de Carvalho Neto (São Paulo, SP)

Conselho Editorial Manlio Mario Marco Napoli (São Paulo, SP) Osny Salomão (São Paulo, SP) Egon Erich Henning (Novo Hamburgo, RS) Sérgio Bruschini (São Paulo, SP) Roberto Atíllio Lima Santin (São Paulo, SP)

Corpo de Revisores Antônio Augusto Couto de Magalhães (São Paulo, SP) Antônio César Mezêncio da Silveira (Belo Horizonte, MG) Antônio Francisco Ruaro (Umuarama, PR) Arnaldo Papavero (São Paulo, SP) Carlos Fontoura Filho (Uberaba, MG) Cibele Ramos Réssio (São Paulo, SP) Cíntia Kelly Bittar (Campinas, SP) Davi de Podestá Haje (Brasília, DF) Décio Cerqueira de Moraes Filho (Marília, SP) Edegmar Nunes Costa (Goiânia, GO) Fábio Batista (São Paulo, SP) Francisco Mateus João (Manaus, AM) Gildásio de Cerqueira Daltro (Salvador, BA) Helencar Ignácio (São José do Rio Preto, SP)

João Fernando Saraiva (Passo Fundo, RS) João Luiz Vieira da Silva (Curitiba, PR) Jorge Eduardo de Schoucair Jambeiro (Salvador, BA) José Felipe Marion Alloza (São Paulo, SP) José Vicente Pansini (Curitiba, PR) Kelly Cristina Stéfani (São Paulo, SP) Luiz Antonio Chaves Carvalho (Porto Alegre, RS) Luiz Carlos Ribeiro Lara (Caçapava, SP) Luiz Eduardo Cardoso Amorim (Rio de Janeiro, RJ) Luiz Sérgio Martins Pimenta (São Paulo, SP) Marcelo Pires Prado (São Paulo, SP) Márcio Passini Gonçalves de Souza (São Paulo, SP) Marco Antonio Rocha Afonso (Fortaleza, CE) Marco Túlio Costa (São Paulo, SP)

Marcos de Andrade Corsato (São Paulo, SP) Mário Kuhn Adames (Florianópolis, SC) Marta Imamura (São Paulo, SP) Paulo César de César (Porto Alegre, RS) Renato do Amaral Masagão (São Paulo, SP) Ricardo Cardenuto Ferreira (São Paulo, SP) Ricardo Malaquias de Miranda (Belo Horizonte, MG) Rui dos Santos Barroco (São Paulo, SP) Sérgio Rodrigues Tírico (São Paulo, SP) Sidney Silva de Paula (Curitiba, PR) Túlio Diniz Fernandes (São Paulo, SP) Verônica Fernandes Vianna (Rio de Janeiro, RJ) Wilson Roberto Rossi (Campinas, SP)


Expediente Revista ABTPé, ISSN 1981-772X é uma publicação oficial da Associação Brasileira de Medicina e Cirurgia do Tornozelo e Pé. A responsabilidade por conceitos emitidos nos artigos é de inteira responsabilidade de seus autores. Permitida a reprodução total ou parcial dos artigos, desde que mencionada a fonte.

Associação Brasileira de Medicina e Cirurgia do Tornozelo e Pé Diretoria Regional Bahia: Marcus Vinícius Mota Garcia Moreno (Salvador, BA) Brasil Central: Wesley Jordão Milazzo (Goiânia, GO) Espírito Santo: Silvio Pavan (Vitória, ES) Minas Gerais: Ricardo Malaquias de Miranda (Belo Horizonte, MG) Nordeste: Guilherme Marques Cerqueira Júnior (Recife, CE) Norte: Francisco Mateus João (Manaus, AM) Paraná: José Vicente Pansini (Curitiba, PR) Rio de Janeiro: Frederico Paz Genuíno de Oliveira (Rio de Janeiro, RJ) Rio Grande do Sul: José Antônio Veiga Sanhudo (Porto Alegre, RS) Santa Catarina: André Bergamaschi Demore (Joinville, SC) São Paulo: Alfonso Apostólico Netto (São Paulo, SP)

Presidente: Nelson Astur Filho (São Paulo, SP) Vice-presidente: Edegmar Nunes Costa (Goiânia, GO) 1º Secretário: João de Carvalho Neto (São Paulo, SP) 2º Secretário: Gustavo Ghedini (Santos, SP) 1º Tesoureiro: Marco Túlio Costa (São Paulo, SP) 2º Tesoureiro: Luiz Eduardo Cardoso Amorim (Rio de Janeiro, RJ) Dir. Educação Continuada: Augusto César Monteiro (São Paulo, SP) Dir. Ensino e Treinamento: Ricardo Cardenuto Ferreira (São Paulo, SP) Dir. Ética e Defesa Profissional: Augusto Braga dos Santos (Goiânia, GO) Conselho Fiscal: Sergio Eduardo Vianna (Rio de Janeiro, RJ) Jorge Mitsuo Mizusaki (São Paulo, SP) Jardélio Mendes Torres (Belo Horizonte, MG) Ângelo Cortês de Oliveira (Recife, PE) Helencar Ignácio (São José do Rio Preto, SP) Fábio Batista (São Paulo, SP) Diretoria de Informática: Marco Túlio Costa (São Paulo, SP) Diretoria Social: Arnaldo Papavero (São Paulo, SP) Júlio César Falaschi Costa (Poços de Caldas, MG) Ricardo Salomão (São Paulo, SP)

Redação e Administração: Toda correspondência deverá ser encaminhada à: Associação Brasileira de Medicina e Cirurgia do Tornozelo e Pé. Alameda Lorena, 1304 conjunto 1.108. Cep 01424-001 São Paulo (SP), Brasil.

Secretaria Executiva

Assessoria Técnica

Secretária: Hui Li E-mail: abtpe@abtpe.org.br

Edna Terezinha Rother Maria Elisa Rangel Braga

Produção Editorial Zeppelini Editorial Rua Dr. César, 530 – cj. 1308 Santana – São Paulo /SP – CEP 02013-002 PABX: 55 (11) 2978-6686 www.zeppelini.com.br zeppelini@zeppelini.com.br

Assinaturas – distribuição gratuita Tiragem – 10.000 exemplares

ABTPé - Associação Brasileira de Medicina e Cirurgia do Tornozelo e Pé Endereço: Alameda Lorena, 1304 – conjunto 1.108 Cep 01424-001 São Paulo (SP), Brasil

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Sumário

ISSN 1981-772X

Associação Brasileira de Medicina e Cirurgia do Tornozelo e Pé

Rev ABTPé v. 2, n. 1, p. 1-60, jan/jun 2008

Revista ABTPé

Editorial Revisores: uma carreira? Antonio Egydio de Carvalho Jr.

1

Atualização Atualização das técnicas para o tratamento do pé torto artrogripótico Overview of the surgical technics for arthrogrypotic clubfoot

2

João Saraiva, Tatiana Pitágoras

Artigos Originais Tratamento cirúrgico da braquimetatarsia Surgical treatment of brachymetatarsia

7

Luiz Carlos Ribeiro Lara, Nelson Franco Filho, Artur da Fonseca de Souza Marques

Comparação da estabilidade das osteotomiasem crescente proximal e chevron diafisáriodo primeiro metatarsiano

12

First metatarsal proximal crescent and chevron shaft osteotomiesstability comparison José Antônio Veiga Sanhudo, Geraldo Caron Angeli

Hálux valgo: tratamento com osteotomias tipo chevron Hallux valgus: treatment with chevron osteotomies

17

José Vicente Pansini, Roberson Yukishigue Matunaga, Adriano de Aguiar, Carlos Eduardo Buchen

Fraturas epifisárias do tornozelo em crianças Epiphysial ankle fractures in children Mário Kuhn Adames, Anastacio Kotzias Neto, Mário Cesar Kormann, Edmar Stieven Filho, Zaffer Maito

23


Artigo de Reflexão

30

Epidemiologia do pé gravemente traumatizado Epidemiology of severely injuried foot Minoru Alessandro Sakata, Ricardo Cardenuto Ferreira, Marco Túlio Costa, Gastão Guilherme Frizzo, Roberto Attílio Lima Santin

Relato de Caso

36

Sinovite vilonodular pigmentada no tornozelo Pigmented villonodular synovitis in the ankle Antonio Carlos Flores dos Santos

Comunicação Breve

40

Lesões na região proximal do quinto metatarso em jogadores de futebol profissional Proximal fifth metatarsal injuries in professional soccer players Otaviano de Oliveira Júnior, Fabrício Melo Bertolini, Felipe Ribeiro Machado, Renato Mota de Almeida, Thiago Araújo de Oliveira, Rodrigo Campos Pace Lasmar

Artigos Especiais

46

Medial Ankle Instability Instabilidade medial do tornozelo Beat Hintermann, Alexej Barg, Markus Knupp

55

Terapia por ondas de choque extracorpórea (ESWT) aplicada a fasceíte plantar crônica (FPC) Extracorporeal shock wave therapy applied to chronic proximal plantar fasciitis Bernard Fábio Meyer, Erno Thober, Mauro Meyer


Instruções aos Autores A Revista ABTPé (ISSN 1981-772X) é o órgão oficial de divulgação científica da Associação Brasileira de Medicina e Cirurgia do Tornozelo e Pé, publicada semestralmente nos meses de julho e dezembro, com o objetivo de divulgar trabalhos sobre temas de Medicina e Cirurgia do Pé e áreas correlatas. Todos os trabalhos enviados à Revista serão submetidos à avaliação pelos pares (peer review) por pelo menos dois revisores. A aceitação será feita com base na originalidade, significância e contribuição científica. Os revisores farão comentários gerais sobre o trabalho e informarão se o mesmo deve ser publicado, corrigido segundo as recomendações ou rejeitado. Em caso de discordância entre os avaliadores, poderá ser solicitada uma nova opinião. Quando forem sugeridas modificações, as mesmas serão encaminhadas ao autor principal que deverá devolver o manuscrito corrigido em até 60 dias. Em seguida, será devolvida aos mesmos revisores para verificarem se as exigências foram satisfeitas. Em casos excepcionais, quando o assunto do manuscrito assim o exigir, o Editor chefe poderá solicitar que a avaliação seja feita por um profissional que não conste da relação dos Editores e do Conselho Editorial. Após este processo de revisões, o Editor chefe encaminhará para publicação, os manuscritos aprovados. A decisão sobre a aceitação do artigo para publicação ocorrerá, sempre que possível, no prazo de 120 dias a partir da data de seu recebimento. Uma vez aceito para publicação, uma prova do artigo editorado (formato PDF) será enviada ao autor correspondente para sua avaliação e aprovação definitiva. Cabe ao Corpo Editorial classificar os trabalhos nas categorias aceitas pela revista, podendo sugerir trocas e modificações nos textos, desde que não se altere o conteúdo científico, com a devida concordância do autor. As afirmações e informações expressas nos artigos publicados na Revista são de inteira responsabilidade dos autores e seus colaboradores. As normas para publicação da revista estão de acordo com Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals, de fevereiro de 2006, preparado pelo International Committee of Medical Journal Editors (ICMJE), disponível em: http://www.icmje.org/. A revista recebe para publicação: editoriais, artigos originais, artigos de revisão, ponto de vista, relato de caso, comunicação breve, carta ao editor, imagem, ciência & tecnologia e artigo especial.

Editorial – Refere-se a assuntos selecionados em cada número da revista pela sua importância para a comunidade científica. Geralmente, são redigidos pelo Editor chefe ou encomendados a especialistas de destaque na área de interesse. Artigo Original – Estão incluídos aqui, estudos controlados e randomizados, estudos observacionais, registros, bem como pesquisa básica com animais de experimentação. Os artigos originais devem conter, obrigatoriamente, as seguintes seções: Introdução, Métodos, Resultados, Discussão, Conclusões, Referências, Resumo e Abstract. O número de referências não deve exceder quarenta. Artigo de Revisão (a convite ou a critério do Editor) – Avaliações críticas e ordenadas da literatura de temas de importância clínica. A convite do Corpo Editorial, assunto de interesse para os leitores, será solicitada para renomado Especialista. A Revista ABTPé também aceita artigos de revisão enviados pela comunidade científica. As Referências especificamente desses artigos devem ser atuais, preferencialmente publicadas nos últimos dez anos, em número máximo de quarenta referências. Artigo de Reflexão – É a apresentação de um artigo relevante publicado na especialidade. Especialistas são convidados, pelo Editor, para comentar a respeito do referido artigo, seus pontos positivos e negativos, metodológicos, conceituais, sua aplicabilidade clínica e relevância. Devem apresentar no máximo dez referências. Relato ou estudo de Caso – Descrição de casos envolvendo pacientes, ou situações singulares, doenças raras ou nunca descritas, assim como formas inovadoras de diagnóstico ou tratamento. O texto em questão aborda os aspectos relevantes que devem ser comparados com os disponíveis na literatura não ultrapassando dez referências. Comunicação Breve – Pequenas experiências que tenham caráter de originalidade. Carta ao Editor – Diálogo Científico e Comentários – Devem comentar, discutir ou criticar artigos publicados na própria Revista, ou versar sobre outros temas de interesse geral. É possível uma resposta dos autores do artigo em questão que será publicada junto à carta. Artigo Especial (a convite do editor) – Artigos não classificáveis nas categorias anteriormente descritas, mas considerados relevantes na especialidade pelo Conselho Editorial. A Revista ABTPé dará prioridade de publicação aos artigos classificados como originais. Os artigos poderão ser escritos em Português, Inglês, Espanhol e serão publicados na versão impressa, na língua original que


o manuscrito foi enviado, podendo ser disponibilizados também na versão eletrônica através do site, assim como em outros meios eletrônicos que surjam no futuro, sendo que essas publicações já implicam na anuência prévia dos autores. Requisitos técnicos Pesquisa com seres humanos e animais Os autores devem, na seção Métodos, informar se a pesquisa foi aprovada pela Comissão de Ética em Pesquisa de sua Instituição, em consoante à Declaração de Helsinki. Nos trabalhos experimentais envolvendo animais, as normas estabelecidas no “Guide for the Care and Use of Laboratory Animals” (lnstitute of Laboratory Animal Resources, National Academy of Sciences, Washington, O.C., 1996) e os Princípios éticos na experimentação animal do Colégio Brasileiro de Experimentação Animal (COBEA) devem ser respeitados. Os trabalhos de pesquisas que envolvem seres humanos devem ser encaminhados juntamente com uma cópia do “Termo de Consentimento Livre e Informado”

xiv

• ter concebido e planejado as atividades que levaram ao trabalho ou Interpretado os resultados a que ele chegou, ou ambos; • ter escrito o trabalho ou revisado as versões sucessivas e participado no processo de revisão; • ter aprovado a versão final. Exercer posição de chefia administrativa, contribuir com pacientes e coletar e agrupar dados, embora importantes para a pesquisa, não são critérios para autoria. Outras pessoas que tenham feito contribuições substanciais e diretas ao trabalho, mas que não possam ser consideradas autores, podem ser citadas na seção Agradecimentos. Conflitos de Interesse Quando existe alguma relação entre os autores e qualquer entidade pública ou privada que pode derivar algum conflito de interesse, esta possibilidade deve ser comunicada em carta a parte para o Editor, que garantirá a confidencialidade da declaração; Reprint Com base nas normas adotadas do ICMJE – a publicação secundária devido a muitas outras razões, na mesma língua ou em outra língua, especialmente em outros países, é justificável e pode ser benéfica, desde que as condições descritas no editorial sejam preenchidas.

Direitos autorais Os autores dos manuscritos aprovados deverão encaminhar, previamente à publicação, declaração escrita e assinada por todos os co-autores de transferência de direitos autorais e de responsabilidade pelo envio da publicação, seguintes termos: “O(s) autor(es) abaixo assinado(s) transfere(m) todos os direitos autorais do manuscrito (título do artigo) à Revista ABTPé. O(s) signatário(s) garante(m) que o artigo é original, que não infringe os direitos autorais ou qualquer outro direito de propriedade de terceiros, que não foi enviado para publicação em nenhuma outra revista e que não foi publicado anteriormente. O(s) autor(es) confirma(m) que a versão final do manuscrito foi revisada e aprovada por ele(s)”. Todos os manuscritos publicados tornam-se propriedade permanente da Revista ABTPé e podem ser publicados com o consentimento por escrito do editor.

Primeira página Identificação. Título do trabalho de maneira concisa e descritiva, em português e inglês. Nome completo, sem abreviações, de todos os autores, titulação acadêmica e instituição a que pertencem por extenso, endereço completo, inclusive telefone, fax e e-mail do autor principal, data do envio e órgão financiador da pesquisa, se houver. Se o trabalho foi apresentado em congresso ou é parte de uma tese ou dissertação, deve ser mencionado o nome do congresso, local e data da apresentação ou instituição e data da defesa da tese.

Critérios de Autoria Sugerimos que sejam adotados os critérios de autoria dos artigos segundo as recomendações do ICMJE. Assim, apenas aquelas pessoas que contribuíram diretamente para o conteúdo intelectual do trabalho devem ser listadas como autores. Os autores devem satisfazer a todos os seguintes critérios, de forma a poderem ter responsabilidade pública pelo conteúdo do trabalho:

Segunda página: Resumo/Abstract. Deve ser estruturado contendo: Objetivo, Métodos, Resultados, Conclusões/Objective, Methods, Results, Conclusions). Deve conter informações facilmente compreendidas sem necessidade de recorrer-se ao texto. O verbo deve ser apresentado no passado para os resultados, e no presente para generalização. Utilizar sempre que possível número em lugar

Preparo do Manuscrito


de percentagem. Não usar: os autores apresentam, os achados são apresentados, ou o tratamento é discutido, e semelhantes. O resumo de artigo original, deve ter no máximo 250 palavras. O resumo de artigo de revisão deve ter no máximo de 250 palavras e apresentar os principais conceitos contidos no texto. O resumo de relato de caso, com o máximo de 100 palavras, deve mostrar a originalidade do caso e seus aspectos clínicos, laboratoriais diagnósticos e terapêuticos mais importantes. Também devem ser incluídos no mínimo 3 descritores ou palavras chave com a respectiva tradução para o inglês: Keywords. Esses descritores podem ser consultados nos endereços eletrônicos: http://decs.bvs.br/ que contém termos em português, espanhol ou inglês, ou http://www. nlm.nih.gov/mesh, para termos somente em inglês. Terceira página Texto: Para os artigos originais e de pesquisa, o manuscrito deve ser conter: Introdução, Métodos, Resultados e Discussão e Referências. Para os Relatos de casos, o manuscrito deve conter: uma breve Introdução, Descrição do Caso, Discussão e Referências. Os demais tipos de manuscrito, seguem a estrutura temática proposta pelo autor. Citações no texto Em todas as categorias de Manuscrito, as citações no texto devem ser feitas numérica e seqüencialmente, por ordem de aparecimento no texto. Se forem citadas mais de duas Referências em seqüência, apenas a primeira e a última devem ser digitadas, separadas por um traço. Exemplo: (7-11). Em caso de citação alternada, todas as referências devem ser digitadas, separadas por vírgula. Exemplo: (7,11,16). Agradecimentos Opcional. Devem ser concisos e apresentados no final do texto, indicando os nomes das pessoas ou instituições que contribuíram na fase intelectual ou técnica do trabalho, bem como as agências de fomento que contribuíram com a pesquisa, que resultaram no artigo publicado. Tabelas Devem ser apresentadas apenas para a efetiva compreensão do trabalho, não contendo informações redundantes já citadas no texto e numeradas por ordem de aparecimento. Devem ser apresentadas em página separadas e configuradas em espaço-duplo. Devem ser enumeradas em

numeral arábico e conter um título curto. Utilize a mesma fonte que a utilizada no texto. Indicar os marcadores de rodapé na seguinte ordem: *, t, *, §, 11, #, **. Não use linhas verticais entre as colunas. Use linhas horizontais apenas na parte superior e inferior do cabeçalho na parte inferior da tabela. As abreviações utilizadas na tabela devem ser definidas no rodapé da própria tabela. Figuras Para a submissão, as figuras devem ter boa resolução para serem avaliadas pelos revisores, preferencialmente em formato JPEG, podendo ser enviadas também em PDF, TIFF/Gif. As legendas das figuras devem permitir sua perfeita compreensão, independente do texto. Devem ser enumeradas em numeral arábico e conter um título curto. As abreviações usadas nas ilustrações devem ser explicitadas nas legendas. Referências Citar no item Referências, somente os trabalhos consultados e citados no texto. As referências devem ser numeradas seqüencialmente, conforme citadas no texto. Citar todos os autores, quando até seis; acima deste número, citam-se os seis primeiros seguidos de et al. O título abreviado do periódico deve estar em conformidade com o as abreviaturas de periódicos do Medline. Seguem exemplos dos principais tipos de referências bibliográficas. Para outros documentos consultar o site: http://www.icmje.org/ Material Impresso Artigo de Revista: Attar F, Selvan D, Machin D, Shariff R, Geary NP. Perioperative changes in the microcirculation in feet after foot and ankle surgery. J Foot Ankle Surg. 2007;46(4):238-41. Reid KS, Martin BD, Duerksen F, Nicolle LE, Garrett M, Simonsen JN, et al. Diabetic foot complications in a northern Canadian Aboriginal community. Foot Ankle Int. 2006;27(12):1065-73. Instituição como autor: The Foot Society of Australia and New Zealand. Sciatic nerve injury following intramuscular injection: a case report and review of the literature. J Neurosci Nurs. 2006;38(4):238-40. Sem Indicação de autoria: Orthopedic in South Africa [editorial]. S Afr Med J. 1994; 84(1):15.

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Capítulo do Livro: Mylek WY. Endothelium and its properties. In: Clark BL Jr. editor. New frontiers in surgery. New York: Mc Graw HiIl; 1998. p. 55-64. Livro: Sutton MG St J, Oldershaw PJ, Ketler MN, editors. Textbook foot and anjle. Cambridge (MA): Blackwell Science; 1996. Tese: Takimura CK. Correlação das variáveis geométricas de lesões do tornozelo com achados ultra-sonográficos [tese ]. São Paulo: Universidade de São Paulo; 2003. Eventos: Silva HH. Pé torto congênito In: 45º. Congresso Brasileiro de Atualização em Cirurgia Ortopédica; 1995; São Paulo. Anais. São Paulo: Associação Brasileira de Medicina e Cirurgia do Tornozelo e Pé; 1995. p.27-9. Minna JD. Recents advances for potential clinical importance in the biology of lung cancer. In: Annual Meeting of the American Medical Association for Cancer Research: 1984 Sept 6-10. Proceedings. Toronto: AMA; 1984. v. 25. p. 293-4. Material Eletrônico Artigo de Revista: Morse SS. Observations on the fibrous retinacula of the heel pad. Foot Ankle Int [serial on the Internet]. 2006 [cited 2006 Dez 5];27(8): [about 4 p.]. Available from: http://www. cdc.gov/ncidod/EID/eid.htm. Livros: Tichenor WS. Observations on the fibrous retinacula of the heel pad [monograph on the Internet]. New York: Health On The Net Foundation; 1996. [cited 2005 May 27]. Available from: http://www.sinuses.com Capítulo do Livro: Tichenor WS. Radiographic comparison of standing medial cuneiform arch height in adults with and without acquired flatfoot deformity In: Tichenor WS. Foot: treatment [monograph on the Internet]. New York: Health On The Net Foundation; 1996. [cited 2005 May 27]. Available from: http://www.sinuses.com/postsurg.htm. Tese: Fernandes TD. Avaliação biométrica comparativa do tálus no pé equinovaro congênito [tese]. São Paulo: Universidade

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de São Paulo; 1994. [citado 2006 Jun 10]. Disponível em: http://servicos.capes.gov.br Eventos: Barata RB. Epidemiologia no século XXI: perspectivas para o Brasil [texto na Internet]. In: 4º Congresso Brasileiro de Epidemiologia; 1998 Ago 1-5; Rio de Janeiro. Anais eletrônicos. Rio de Janeiro: ABRASCO; 1998. [citado 2005 Jan 17]. Disponível em: http://www.abrasco.com.br/epirio98. Homepage / Website Cancer-Pain org [homepage on the Internet]. New York: Association of Cancer Online Resources, Inc.; c2000 [update 2002 May 16; cited 2002 Jul 9]. Available from: http://www. cancer-pain.org/ ENVIO DO MATERIAL Todos os artigos devem vir acompanhados por uma Carta de Submissão, sugerindo a Seção em que o artigo deva ser incluído; declaração do autor de que todos os co-autores estão de acordo com o conteúdo expresso no trabalho, explicitando presença ou não de conflito de interesse* e a inexistência de problema ético relacionado. A carta de submissão deve conter o número de palavras contidas no texto (excluindo Tabelas e Figuras), o número de Tabelas e Figuras. Sempre que possível, os artigos devem ser submetidos à publicação por correio eletrônico (e-mail). Entretanto, na impossibilidade de envio pela Internet, três cópias do material, incluindo texto e ilustrações, bem como disquete e/ou CD identificado poderão ser enviadas por correio convencional. Formatos de submissão: texto em Word (preferível), Word Perfect. Figuras devem ser submetidas como JPEG (preferível), PDF, TIFF/Gif, Adobe photoshop, Excel, Word, Word Perfect.

REVISTA ABTPé Editor: Antonio Egydio de Carvalho Junior Alameda Lorena, 1304, conj. 1108 CEP 01424-001 – SP – Brasil Tel: 55 (11) 3082 6919 – Telefax: 55 (11) 3082 2518 email: abtpe@terra.com.br


Editorial

Revisores: uma carreira?

T

oda revista científica nasce com pretensões! As metas são indexação e qualidade reconhecida. Estamos no noviciado da Revista ABTPé e a curva de aprendizado será longa. Entretanto, seus alicerces deverão sustentar os

seus projetos. Um dos pilares é o seu grupo de Revisores! No trabalho de editoração, a revisão apurada é decisiva para aprovar e selecionar os artigos. Esta atividade tem sido feita por pares que galgaram, no mínimo, a titulação do mestrado, sendo uma exigência entre os requisitos para futuro pleito. A aceitação, quando da incumbência de revisar é unânime, com pequena margem de recusa. São vários os aspectos que levam o revisor a cumprir suas obrigações e as tarefas do processo. Contudo, não são claros os motivos de encorajamento, estímulo e recompensa. Além da automotivação acadêmica, não há outro fator atrativo que não seja a satisfação intelectual deste mister. Ficam as seguintes sugestões: • avaliação de atuação: criação de ranking; • premiação: participação destacada nos congressos, cursos, palestras e convites para artigos especiais etc.; • candidatar-se a Editor Associado na renovação desta função; • título ou diploma fornecido pela ABTPé. Proponho que esta atividade crucial para o desenvolvimento de nossa Revista tenha o reconhecimento devido, a premiação justa e se integre ao currículo pontificando a carreira científica. Antonio Egydio de Carvalho Jr. Editor Chefe Revista ABTPé


Atualização

Atualização das técnicas para o tratamento do pé torto artrogripótico Overview of the surgical technics for arthrogrypotic clubfoot João Fernando Saraiva1, Tatiana Pitágoras2

Resumo Objetivo: Atualizar e trazer à discussão as técnicas de tratamento do pé torto de etiologia artrogripótica. Métodos: Revisão da literatura dedicada ao tema através de ampla pesquisa bibliográfica dos trabalhos existentes na Medline. Resultados: Os resultados encontrados confirmaram a complexidade da abordagem dessa síndrome, em razão de suas características particulares. O início do tratamento deve ser o mais precoce possível para que não ocorram deformidades articulares e, se isso acontecer, não se permita a sua estruturação. Conclusão: O elemento que mais dificulta o tratamento é o grau de rigidez articular determinado pela síndrome; o resultado obtido com tratamento cirúrgico é melhor na dependência da sua extensão e precocidade; resultados estimulantes têm sido obtidos com o emprego da técnica modificada de Ponseti nos recém nascidos e da toxina botulínica tipo A, associada à utilização de aparelhos gessados ou órteses nas crianças de maior idade ou com recidivas. Nos casos recidivados após o emprego de outras formas de tratamento persiste a indicação da talectomia para correção imediata ou o emprego da técnica de Ilizarov para uma correção progressiva. Descritores: Pé torto/cirurgia; Artrogripose; Procedimentos cirúrgicos operatórios/ métodos; Procedimentos ortopédicos/métodos

Abstract Objective: to bring up to date and to bring to the quarrel the treatment techniques of the arthrogrypotic clubfoot. Methods: We had carried through a revision of dedicated literature to the subject through an ample bibliographical research of the existing articles at the Medline. Results: The finded results had confirmed the complexity of this syndrome approach, because of its particular characteristics. The beginning of the treatment must be as soon as possible so that articular deformities do not occur and if this happen its stabelishment will not be allowed. Conclusion: We conclude that the element that makes the treatment more difficult is the degree of rigidity caused by the syndrome, the outcome with surgical treatment is better depending of its extension and early begin, interesting results have been achieved with the use of the modified Ponseti technique in newborns and the applications of the type A botulinum toxin along with to the use of casts or orthotic devices Correspondência João Saraiva Serviço de Cirurgia Reconstrutiva - SOR Rua Uruguai, 1555, sala 91 CEP 99010-112 – Passo Fundo/RS Fone/Fax: (54) 3045-3048 E-mail: jfsaraiva@sor.med.br Data de recebimento 18/12/06 Data de aceite 12/04/08

Mestre em Medicina, Serviço de Ortopedia Reconstrutiva, Passo Fundo (RS), Brasil. Ortopedista, Serviço de Ortopedia Reconstrutiva, Passo Fundo (RS), Brasil.

1 2


Saraiva JF, Pitágoras T

in older children or in the returned deformities. In those cases in which the deformities have returned after the use of another forms of treatment persists the indication of talectomy for acute correction or the use of the Ilizarov technique for gradual correction. Keywords: Clubfoot /surgery; Arthrogryposis; Surgical procedures, operative/methods; Orthopedic procedures/methods

INTRODUÇÃO O termo Artrogripose Múltipla Congênita (AMC) designa uma síndrome congênita sem padrão hereditário de transmissão, de caráter não evolutivo, normalmente sem comprometimento neurológico e que se caracteriza pelo acometimento de, no mínimo, duas articulações com rigidez acentuada e deformidades anatômicas expressivas. Foi descrita pela primeira vez na literatura no ano de 1841. A partir desse relato, baseado na necropsia de um recém-nascido, outros trabalhos vieram corroborar o diagnóstico clínico da enfermidade e a sua classificação (1). Com uma abordagem realista dessa síndrome, deixando-se de classificar as alterações como intratáveis e percebendo-se que a maioria dos portadores tem inteligência normal, a necessidade de correção das deformidades aumentou, objetivando dar aos pacientes uma vida produtiva e independente. Tal exigência e a falta de um consenso na literatura especializada sobre a melhor maneira de se tratar cirurgicamente os desvios e a rigidez articular, nos levaram a realizar uma análise crítica das diversas técnicas operatórias disponíveis, com o propósito de orientar o tratamento e facilitar a obtenção de melhores resultados.

MÉTODOS O material que constitui a base desse estudo é fruto de pesquisas realizadas na literatura científica internacional indexada, compreendendo os anos de 1985 e 2008, originário de artigos e periódicos, capítulos de livros, dissertação de mestrado e tese de livre-docência, cujo foco é a correção cirúrgica do pé torto artrogripótico e assuntos afins. O critério de escolha do material foi a importância histórica dos documentos e sua aplicabilidade prática, sendo utilizadas referências selecionadas por pesquisa computadorizada na base de dados Medline.

Revisão da literatura A denominação Artrogripose Múltipla Congênita surgiu em 1905 e tem raiz grega, significando “articulações encurvadas ou fletidas”. Vários autores buscaram explicações para o surgimento de tal patologia, entre os quais Stern e Thompson, que in-

terpretaram o quadro como uma síndrome de difícil resolução. O quadro clínico foi descrito com riqueza de detalhes, considerando-se a maioria dos portadores deambuladores em potencial (2-3). O caráter sindrômico da doença foi demonstrado em 1957, a partir do que a doença passou a ser vista como uma patologia que necessitava de avaliação e tratamento multidisciplinar. De todas as articulações que podem ser comprometidas por essa síndrome, o tornozelo e o pé são afetados com maior freqüência e em maior gravidade, sendo o pé, na maioria das vezes, do tipo eqüinovaro (4-5). Tal constatação deu origem a uma série de trabalhos que tentaram demonstrar diferentes modos de obter as correções necessárias, da maneira mais anatômica e definitiva possível. O marco inicial das descrições de tratamento foi o relato da técnica de ressecção do talus, originalmente indicada para deformidades em eqüinovaro, em portadores de seqüelas de paralisias (6). Ao longo do século XX, a literatura apresentou como alternativa de tratamento, uma série de diferentes procedimentos, desde a correção com manipulação e troca seriada de aparelhos gessados, talectomia, liberação póstero-medial, artrodese tríplice, até a utilização de aparelhos de fixação externa baseada no método de Ilizarov. A utilização do método de Ponseti em recém-nascidos foi a derradeira colaboração na abordagem desse problema (7-12). O conhecimento da patologia denominada Artrogripose Múltipla Congênita ainda requer muitos e detalhados estudos para poder ser considerado definitivo. Apesar do grande avanço na compreensão do problema, desde a descrição inicial, não se conseguiu ainda identificar fatores predisponentes e o padrão de transmissão, de forma que, a abordagem que se faz, é muito mais adaptativa do que resolutiva (13-15). Como os problemas ortopédicos são predominantes nessa síndrome e os portadores, em geral, apresentam um desenvolvimento neurológico normal, a responsabilidade sobre a melhora do quadro clínico recai sobre o ortopedista. Na literatura internacional, existe um consenso em relação à gravidade das deformidades e à dificuldade de corrigilas. Tão difícil quanto atingir a correção, ou mais até, é manter essa correção em caráter definitivo (16-18). Dentre as deformidades articulares, as mais freqüentes e graves são aquelas que afetam os membros inferiores, em particular as dos pés, na grande maioria dos casos do tipo eqüinovaro, 90% dos casos (19). Rev ABTPé. 2008; 2(1): 2-6.

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Atualização das técnicas para o tratamento do pé torto artrogripótico

A etiologia da AMC ainda permanece desconhecida. Estudos realizados foram inconclusivos quanto à identificação de um agente causal ou algum fator predisponente ao surgimento da patologia. Alterações de caráter teratogênico durante o desenvolvimento neuromuscular intra-uterino, como lesões de células do corno anterior da medula, lesões de raízes nervosas, lesões de nervos periféricos, lesões da placa motora e lesões musculares propriamente ditas, podem causar um parada no desenvolvimento motor do feto e condicionar posturas viciosas que o pouco espaço uterino ou um aumento em sua pressão interna podem tornar deformidades rígidas ao nascimento. O tratamento conservador da Artrogripose Múltipla Congênita foi indicado em princípio, como uma abordagem inicial do problema, sendo substituído pelo tratamento cirúrgico quando não se mostrasse eficiente na correção dos desvios apresentados (20).

Revisão e análise dos autores quanto às técnicas cirúrgicas Uma revisão apurada da literatura, leva à conclusão de que os resultados do tratamento incruento somente são positivos nos poucos casos em que a patologia se apresenta como um problema localizado, acometendo somente articulações distais do(s) membro(s) inferior(es) e de maneira bastante leve, sem a rigidez característica de suas formas de apresentação mais comuns. Para as formas em que as deformidades são fixas, somente o tratamento cirúrgico poderá garantir uma correção satisfatória. A principal indicação para o tratamento cirúrgico das deformidades encontradas no pé dos portadores de AMC, tradicionalmente, era a rigidez, que não permitia a correção por métodos incruentos até a divulgação e popularização do método de Ponseti, inicialmente nos casos de pé torto congênito idiopático e, depois também naqueles ligados a AMC. O tratamento cirúrgico precoce é uma forma de corrigir todas as deformidades ortopédicas dos pés de uma só vez, evitando, assim, que eles se desenvolvam de forma anormal por causa da falta de capacidade adaptativa de suas articulações. O principal objetivo do tratamento cirúrgico do pé torto na AMC é a transformação de um pé com apoio plantar irregular, em um pé com apoio plantígrado. Tal objetivo tem um sentido prático, que é o de permitir ao portador de tão limitante síndrome, desfrutar uma vida independente e produtiva. Como objetivo secundário dessa abordagem, encontramos a capacidade de utilizar calçados comuns ou adapta-

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Rev ABTPé. 2008; 2(1): 2-6.

dos, o que facilita em muito o desenvolvimento da marcha nos pacientes. O tratamento cirúrgico do pé torto de etiologia artrogripótica é um desafio que exige grande conhecimento técnico e habilidade cirúrgica em virtude da ocorrência de muitas complicações e recidivas. A indicação precoce do tratamento com liberação periarticular completa, alongamento dos tendões encurtados e posicionamento correto do talus na pinça articular, ou sua ressecção completa, criando espaço para a correção das deformidades encontradas, são passos fundamentais na obtenção de uma correção definitiva.

DISCUSSÃO A indicação da técnica cirúrgica a ser empregada depende do treinamento do cirurgião, mas, também, das condições apresentadas pelo paciente. Os casos ainda não abordados cirurgicamente e em idade precoce, apresentam um bom potencial de correção, com o emprego de técnicas de liberação das aderências ao redor da articulação, alongamento dos tendões e abertura das cápsulas articulares com o posicionamento dos ossos da maneira mais anatômica possível. Casos recidivados, com cicatrizes aderentes ou com cobertura cutânea muito delgada, necessitam ou da expansão da pele ou da ressecção do talus para uma correção satisfatória. Por outro lado, a popularização da utilização da abordagem circunferencial facilita a obtenção de um posicionamento mais funcional no tratamento cirúrgico (21-28). Várias vias de acesso podem ser utilizadas para a correção cirúrgica das alterações presentes no pé torto, destacando-se como preferidas pelos autores: via de acesso pósteromedial, via de acesso circunferencial – látero-lateral, via de acesso de Kocher ampliada – póstero-lateral, via de acesso de Whitman – dorso-lateral, via de acesso de Ollier – lateral, via de acesso ântero-lateral, dupla via de acesso – medial em “asa de gaivota” e lateral curva sobre o seio do tarso, via de acesso oblíqua e via de acesso póstero-medial curva. A escolha da via de acesso depende de uma avaliação acurada das características da deformidade encontrada, da existência ou não de cicatrizes cirúrgicas prévias e da quantidade de cobertura cutânea disponível para o fechamento da incisão. Faz-se necessária também uma definição prévia do procedimento a ser executado, sob pena de serem empregadas incisões combinadas múltiplas, o que contribui para uma cicatrização com aderências que podem, eventualmente, prejudicar o resultado do procedimento. No pé torto de etiologia idiopática, principalmente quando o tratamento tem início precoce e não houve tentativa de correção cirúrgica, a possibilidade de correção global das alterações anatômicas num primeiro e único procedi-


Saraiva JF, Pitágoras T

mento é grande e as dificuldades técnicas prendem-se a uma avaliação correta do quadro antes do início da abordagem. Por outro lado, nos casos em que a deformidade do pé é integrante da síndrome Artrogripose Múltipla Congênita, a grande rigidez encontrada oferece um enorme grau de dificuldade à correção cirúrgica. Nas séries apresentadas na literatura, a necessidade de procedimentos extensos com ressecção dos diferentes tecidos contraturados é uma constante. Por outro lado, quando a talectomia é o procedimento de escolha, pode ser necessária a ressecção da parte interna do maléolo fibular para que haja melhor acomodação do calcâneo sob a tíbia. A ressecção do osso navicular favorece um melhor posicionamento do calcâneo. Eventualmente, a realização dos dois procedimentos favorece a obtenção de uma posição satisfatória. É necessário recordar que, apesar de o objetivo do tratamento ser a correção das deformidades presentes no retropé, todas as alterações presentes no antepé devem ser corrigidas, de preferência no mesmo tempo cirúrgico, havendo uma tolerância nos casos de desvios residuais mínimos. As complicações associadas ao tratamento cirúrgico do pé torto artrogripótico, apesar de não ocorrerem com freqüência, podem ser de diversos tipos: deiscência da ferida operatória, necrose da cobertura cutânea, lesão vásculonervosa, infecção, cicatrizes hipertróficas e recidiva. Em virtude da rigidez da deformidade, não são encontrados relatos de hipercorreção, independentemente da técnica cirúrgica empregada. O esforço para se estabelecer um sistema de avaliação dos resultados obtidos com o tratamento cirúrgico do pé torto de etiologia idiopática tem se traduzido pela publicação de diversos métodos de qualificação funcional após o encerramento do tratamento ortopédico. Nas duas últimas décadas, em particular, diversos autores têm tentado traduzir para critérios objetivos, o que até então era uma avaliação meramente subjetiva baseada na satisfação do

paciente, na sua capacidade de usar calçados, na necessidade de utilizar alguma forma de apoio e na presença de deformidades residuais. Ocorre que, no tocante ao pé torto de etiologia artrogripótica, a objetividade da avaliação fica prejudicada por características próprias da patologia: a rigidez articular, que não diminui mesmo naqueles resultados considerados bons; a ausência de dor, que não tem relação com a gravidade da deformidade, e o padrão de marcha, que não se tornará um padrão normal mesmo nos melhores casos. Assim, o critério de avaliação continua sendo subjetivo e consideram-se bons resultados aqueles em que o pé tem apoio plantígrado, há utilização de calçados sem adaptações, não apresentam deformidades residuais e permitem uma deambulação comunitária.

CONCLUSÕES • A análise crítica dessa revisão bibliográfica nos permite concluir que o elevado grau de rigidez presente no pé artrogripótico, dificulta muito o tratamento cirúrgico do mesmo. • As técnicas cirúrgicas consagradas no tratamento do pé torto congênito somente produzem bons resultados se realizadas de maneira mais “agressiva” e o mais precocemente possível. • Uma nova abordagem e melhores resultados têm sido obtidos com a utilização da técnica de Ponseti nos recémnascidos e aplicações de toxina botulínica tipo A, associada ao uso de órteses ou aparelhos gessados, nos portadores de maior idade e com recidivas. • A utilização da talectomia permanece naqueles casos de recidiva após o emprego de outras formas de tratamento cirúrgico, embora o emprego da técnica de correção dessas deformidades com o aparelho de Ilizarov permita uma correção progressiva e definitiva sem encurtamento do membro afetado, com menor custo financeiro, diminuição do período de internação hospitalar e menor morbidade.

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Atualização das técnicas para o tratamento do pé torto artrogripótico

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Artigo Original

Tratamento cirúrgico da braquimetatarsia Surgical treatment of brachymetatarsia Luiz Carlos Ribeiro Lara1, Nelson Franco Filho2, Artur da Fonseca de Souza Marques3

Resumo Introdução: A braquimetatarsia, conhecida também por metatarso curto congênito, é uma malformação rara acometendo principalmente o quarto metatarso, que se encontra mais curto e hipoplásico. Incide mais no sexo feminino e sua etiologia é desconhecida, entretanto algumas teorias são propostas para explicá-la. Objetivo: Discutir as técnicas cirúrgicas para correção da braquimetatarsia pelo uso de alongamento em “Z” do metatarso encurtado ou alongamento por interposição de enxerto ósseo autólogo da tíbia. Métodos: Foram avaliados seis pés de quatro pacientes, com sete ossos metatarsos encurtados. Em três pés realizou-se o alongamento em “Z” e em quatro, o alongamento com enxerto ósseo. A média de idade dos pacientes foi de 29,5 anos, sendo três do sexo feminino e um do masculino. O encurtamento foi calculado medindo-se a distância da cabeça do metatarso encurtado à linha formada pela parábula metatarsal, na incidência radiográfica antero-posterior do pé. O tempo médio de seguimento de pós-operatório foi de 15,1 meses e o encurtamento médio no pré-operatório foi de 10,14 milímetros. Três pacientes apresentavam queixa de metatarsalgia, com calosidade plantar de pressão na região da cabeça dos metatarsos adjacentes. Resultados: Seguindo critérios de avaliação, obtiveram-se cinco pés com resultados satisfatórios, com alongamento médio de 8,43 milímetros, e um pé com alongamento insatisfatório. Conclusões: As técnicas cirúrgicas empregadas produziram alongamento do osso metatársico encurtado em todos os pés. A técnica em que se utilizou enxerto ósseo autólogo da região distal da tíbia, pareceu ser mais simples, podendo ser realizada sem a utilização de micro serra. Descritores: Ossos do metatarso/anormalidades; Ossos do metatarso/cirurgia; Deformidades congênitas do pé/cirurgia

Abstract Introduction: The brachymetatarsia, also known as congenital short metatarsus, is a rare malformation, affecting mainly the fourth metatarsus, which is short and hypoplasic. Its etiology is unknown and has a higher incidence on women. Objective: Assess the surgical treatment of brachymetatarsia using the “Z” lengthening procedure of the shortened metatarsus or lengthening it with an autologous tibia bone graft technique. Methods: Four patients were assessed , three females and one male, mean age of 29.5 years old, six feet Correspondência Luiz Carlos Ribeiro Lara Avenida Itália, 1551 – Village Taubaté R1 – Rua 1, nº 666 CEP 12030-212 – Taubaté/SP Fone: (12) 36312700 / (12) 36533819 E-mail: luizlara@cacapava.com.br Data de recebimento 04/06/2007 Data de aceite 13/05/2008

Trabalho realizado no Hospital Universitário de Taubaté – HUT – Taubaté (SP), Brasil. 1 Professor Adjunto da Disciplina de Ortopedia e Traumatologia do Departamento de Medicina da Universidade de Taubaté – UNITAU – Taubaté (SP), Brasil. 2 Professor Titular da Disciplina de Ortopedia e Traumatologia do Departamento de Medicina da Universidade de Taubaté – UNITAU – Taubaté (SP), Brasil. 3 Residente de 3º ano em Ortopedia e Traumatologia do Hospital Universitário de Taubaté – HUT – Taubaté (SP), Brasil.


Tratamento cirúrgico da braquimetatarsia

and a total of seven shortened metatarsus with a mean shortening of 10.14 millimeters. It was performed, the “Z” lengthening procedure in three metatarsus and, in the other four, the lengthening with bone graft technique, with a follow-up of 15.1 months. Three patients had previous complaints of metatarsalgia with pressure plantar callosity under the heads of adjacent metatarsus. Results: According to the evaluation criteria, there were five satisfactory results, with an average lengthening of eight millimeters, and one unsatisfactory result. Conclusions: The surgical techniques used produced a lengthening of the shortened metatarsus. The technique which uses the tibia bone graft seems to be easier to perform, and can be performed without the use of a micro saw. Keywords: Metatarsal bones/abnormalities; Matatarsal bones/surgery; Foot deformities, congenital/surgery

INTRODUÇÃO A braquimetatarsia, conhecida também por metatarso curto congênito, é definida como encurtamento de cinco milímetros ou mais do osso metatarso em relação ao arco transversal do pé(1). É uma malformação rara, podendo ocorrer de modo isolado, acometendo principalmente o quarto osso metatarso, que é mais curto e hipoplásico, ou vários ossos, como na braquimetatarsia múltipla congênita. O acometimento bilateral é mais freqüente, incidindo preferencialmente no sexo feminino. Esta malformação geralmente resulta em aspecto antiestético do antepé, com calosidades plantares eventuais, por sobrecarga nas cabeças dos ossos metatarsos adjacentes. Os problemas funcionais não produzem queixas relevantes, mas os pacientes procuram o serviço de saúde, principalmente, devido ao aspecto cosmético dos pés(2-4). Sua etiologia é desconhecida, muito embora Kite(2) relate que a causa do encurtamento seria o fechamento prematuro da placa de crescimento da epífise do metatarso envolvido. Por outro lado, fatores hereditários podem ser observados em algumas famílias(3-4) ou se associar a doenças como: síndrome de Down, pseudo-hiperparatireoidismo, síndrome de Turner e osteodistrofia hereditária de Albright. Várias propostas de tratamento cirúrgico são encontradas na literatura, que vão desde liberação ampla das partes moles seguidas de sindactilia, alongamentos ósseos com ou sem enxerto, associados ou não, ao encurtamento dos metatarsos adjacentes e o uso de fixadores externos(4-11). O objetivo é apresentar os resultados do tratamento cirúrgico da braquimetatarsia por meio do uso de duas técnicas: alongamento em “Z” do metatarso encurtado e alongamento com interposição de enxerto ósseo autólogo da tíbia.

MÉTODOS Durante o período de 2001 a 2003 foram operados no Hospital Universitário de Taubaté e na clínica privada do autor, seis pés de quatro pacientes portadores de metatarsos curtos congênitos, totalizando sete ossos metatarsos

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encurtados. Três pacientes eram do sexo feminino e um do masculino. O acometimento foi bilateral em dois pacientes e unilateral em outros dois. O encurtamento de um único osso metatarso ocorreu em cinco pés, e de dois ossos metatarsos, em um pé. Uma das pacientes (01D) submeteu-se previamente a cirurgia para a correção da braquimetatarsia em seu pé direito (alongamento de partes moles e sindactilia), em outro serviço, mas foi incluída neste estudo por não terem atuado nas estruturas ósseas (Tabela 1). A idade dos pacientes variou de 22 a 37 anos, tendo como média 29,5 anos. O tempo médio de segmento pósoperatório foi de 15,1 meses, com mínimo de 11 meses e máximo de 19 meses (Tabela 1). O encurtamento foi calculado medindo-se a distância da cabeça do metatarso encurtado, à linha formada pela parábula metatarsal, na incidência radiográfica antero-posterior do pé. Dando como média de encurtamento no pré-operatório 10,14 milímetros (mm). Três pacientes apresentavam metatarsalgia com a presença de calosidade plantar por sobrecarga na região da cabeça do metatarso adjacente (Tabela 1).

Técnicas cirúrgicas A. Alongamento em “Z” do osso metatarso (Figuras 1 e 2): sob raqui-anestesia, com a paciente em decúbito dorsal horizontal, realizou-se a anti-sepsia com polivinilpirrolidona alcoólica à 10%. Após garroteamento com faixas de Smarch, fez-se uma incisão dorsal linear e longitudinal de aproximadamente três a quatro centímetros sobre a região do metatarso encurtado. A seguir, alongou-se em “Z” o tendão extensor e capsulotomia ampla metatarso-falangeana. Após incisão do periósteo, utilizou-se uma micro-serra de alta pressão fez-se a osteotomia em “Z”e em seguida tracionou-se a porção distal do dedo acometido para se alcançar o alongamento ósseo buscando o restabelecimento da forma metatarsal. Fixouse a osteotomia com dois parafusos corticais de 2,0 milímetros (mm) de diâmetro ou com placa de microfragmentos. Suturou-se o tendão previamente alongado com mononylon 4.0 e sutura das partes moles por planos. Fizeram-se o curativo e o enfaixamento com-


Lara LCR, Franco Filho N, Marques AFS

Tabela 1 – Número de ordem, iniciais, sexo, cor, idade, lateralidade, lado, encurtamento prévio (mm), metatarsalgia, técnicas cirúrgicas e tempo de seguimento Iniciais

Sexo

Cor

Idade

Lateral.

Lado

Encurta. (mm)

Metatarsalgia

Técnica cirúrgica

Tempo de Seguimento

01D

No de ordem

AAS

F

Br.

32

Bi

D

10

(+)

Along. “Z”

19m

01E

AAS

F

Br.

32

Bi

E

08

(+)

Along. “Z”

19m

02E

RDN

F

Br.

27

Uni

E

10

(+)

Along. Enx

17m

03D

ARS

F

Br.

22

Bi

D

11

(–)

Along. Enx.

16m

03E

ARS

F

Br.

22

Bi

E

11

(−)

Along. “Z”

11m

04E3

PRSL

M

Br.

37

Uni

E 3°dedo

10

(+)

Along. Enx

12m

04E4

PRSL

M

Br.

37

Uni

E 4°dedo

11

(+)

Along. Enx

12m

F: feminino; M: masculino; Br.: branco; Bi: bilateral; Uni: Unilateral; D: direito; E: esquerdo; Along: alongamento; Lateral.: lateralidade; Encurta.: encurtamento; m: meses; (+): presente; (-): ausente; (mm): milímetro; enx: enxerto Fonte: Hospital Universitário de Taubaté e clínica privada.

pressivo. Após a retirada do garrote, confeccionou-se uma tala gessada suro-plantar. O paciente foi mantido sem apoio durante três semanas, e a seguir, liberou-se carga parcial por mais três semanas. B. Alongamento com enxerto ósseo autólogo do terço distal da tíbia (Figuras 3, 4 e 5): após os cuidados, os procedimentos de partes moles e via de acesso semelhantes à técnica anterior, realizou-se osteotomia transversa na região metafisária proximal do osso metatarso encurtado, com formão ou micro-serra. Tracionou-se a porção distal do dedo acometido para se alcançar o alongamento ósseo, interpondo o enxerto ósseo retirado do terço distal da tíbia. Nesta posição, fixou-se o enxerto com um fio de Kirschner de 1,5 mm ou placa de micro-fragmentos. Fizeram-se as suturas das partes moles por planos e seguiu-se o mesmo protocolo pós-operatório da técnica anterior. Classificaram-se os resultados do pós-operatório em satisfatório: quando o alongamento ósseo obtido foi superior a 10% do tamanho pré-operatório do osso metatarso encurtado ( medido na radiografia ortostática do pé na incidência em ântero-posterior no décimo mês de pós-operatório) e melhora dos aspectos clínicos (dor, calosidade plantar e aspecto estético do dedo). Os resultados foram classificados como insatisfatórios quando o alongamento foi inferior a 10% do tamanho pré-operatório do osso metatarso encurtado e a não obtenção da melhora dos aspectos clínicos.

A

B

C

Figura 1 - Técnica utilizando alongamento em ”Z” do 4o metatarso curto bilateral. A) Pré-operatório do 4o dedo encurtado em ambos os pés. B) Radiografia pré-operatória mostrando o quarto metatarso curto em ambos os pés. C) Radiografia do pós operatório, mostrando o alongamento dos 4os e encurtamento dos 2os metatarsos, mediante osteotomias.

RESULTADOS Obtiveram-se 85,7% de resultados satisfatórios e 14,3% de insatisfatórios. O porcentual de alongamento foi calculado levando-se em conta, o tamanho inicial do metatarso e o tamanho obtido após o ato operatório, tendo como aumento médio no pós-operatório 8,43 mm, com mínimo de cinco e máximo de 10 mm.

Figura 2 - Alongamento em “Z” do metatarso, fixado com dois parafusos de mini-fragmentos. Rev ABTPé. 2008; 2(1): 7-11.

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Tratamento cirúrgico da braquimetatarsia

A

B

O resultado insatisfatório ocorreu com a paciente 01D (Tabela 2) na qual o alongamento obtido foi de apenas cinco mm, metade do desejado para este metatarso. Observou-se um caso de rigidez da articulação metatarso-falangeana, levando a uma flexão do quarto dedo (paciente 01D – (Tabela 2). Não ocorreu infecção, neurodistrofia, problemas vasculares ou pseudartrose nas cirurgias realizadas.

DISCUSSÃO C

D

Figura 3 - Técnica utilizando enxerto ósseo autólogo de tíbia. A) Pré-operatório do 2º dedo encurtado e supra-aduto, pé esquerdo. B) Radiografia pré-operatória mostrando o 2º metatarso curto. C) Aspecto pós-operatório. D) Radiografia pós-operatório mostrando o 2º metatarso alongado e fixado com placa de mini-fragmentos.

A

B

C

D

Figura 4 - Técnica utilizando enxerto ósseo autólogo de tíbia. A) Préoperatório do 4º dedo encurtado, lado direito. B) Radiografia pré-operatória do pé direito, mostrando o 4º metatarso curto. C) Aspecto pós-operatório . D) Radiografia pós-operatória, mostrando o alongamento obtido.

Figura 5 - Alongamento do metatarso com interposição do enxerto ósseo da tíbia colocado.

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A braquimetatarsia é uma malformação rara e ocorre com maior freqüência no quarto osso metatarso(4-5). Esta enfermidade não costuma trazer problemas funcionais importantes para os pés, mas favorece a presença de metatarsalgia nos raios adjacentes, com o aparecimento de calosidades plantares(3-6). Inicialmente, o tratamento conservador com uso de órteses pode ser implementado, porém é paliativo, aliviando a dor temporariamente e redistribuindo melhor a carga de apoio nos demais ossos metatarsos(6). Levando-se em conta o amplo predomínio no sexo feminino e sendo a principal queixa a aparência estética dos dedos, os objetivos para a correção desta hipoplasia são: alívio da dor, correção da estética dos dedos encurtados e restabelecimento de um arco transverso plantar funcional(10). A média de idade dos pacientes na bibliografia pesquisada varia de 12,3(9) a 14,8 anos(5), sendo inferior àquela encontrada neste trabalho, com média de 29,5 anos. Observam-se na literatura, basicamente duas correntes predominantes para o tratamento cirúrgico desta enfermidade. A primeira que busca o alongamento ósseo em um único ato operatório com a utilização de enxerto autólogo(3,6), e uma segunda, que utiliza os fixadores externos(5,7). Tem-se, neste artigo, a mesma opinião dos autores que defendem o alongamento ósseo num único tempo cirúrgico(3-5,8), por suas facilidades técnicas. Choi et al.(9), comparando ambos os métodos, mostram um menor tempo para a consolidação e menor incidência de infecção no grupo em que realizaram o enxerto ósseo autólogo. Os autores que defendem o uso do fixador externo relatam possibilidade de maior alongamento ósseo, com menor risco de problema vascular, todavia, ressaltam a ocorrência de infecção nos pinos e fusão prematura da caloclasia(5,11). Não se observaram complicações vasculares e os alongamentos foram aceitáveis na maioria dos pés, tanto do ponto de vista clínico como do cosmético. O local da retirada do enxerto ósseo é discutível, podendo ser da tíbia, crista ilíaca, calcâneo ou osso metatarso


Lara LCR, Franco Filho N, Marques AFS

Tabela 2 - Resultados No de ordem 01D 01E 02E 03D 03E 04E3 04E4

Iniciais AAS AAS RDN ARS ARS PRSL PRSL

Lado D E E. D E E E

Metatarso 4o 4o 2o 4o 4o 3o 4o

Técnica cirúrgica Along. “Z” Along. “Z” Along. Enxerto Along. Enxerto Along. “Z” Along. Enxerto Along. Enxerto

Encurta. (mm) 10 08 10 11 11 10 11

Along. obtido (mm) 05 09 07 10 09 09 10

% de Along. 09,00% 16,00% 14,00% 22,22% 22,22% 24,70% 24,00%

Resultados I S S S S S S

E: esquerdo; D:direito; Along: alongamento; S: satisfatório; I: insatisfatório; Encurta: encurtamento; mm: milímetros. Fonte: Hospital Universitário de Taubaté e clínica privada.

adjacente. Retirou-se o enxerto do terço distal da tíbia, da mesma maneira que Alter et al.(6), pois o seu formato curvilíneo aproxima-se da forma do osso metatarso. A técnica cirúrgica que atua somente na liberação das partes moles, associada a sindactilia ao dedo adjacente(8), produz alongamento menor e possibilidade de limitação do movimento da articulação metatarso-falangeana, como observado no paciente 01D, submetida a sindactilia prévia do quarto com o terceiro dedo, em outro serviço. Este caso evoluiu com rigidez da articulação metatarso-falangeana e flexão do quarto dedo, semelhante ao estudo de Choi et al.(9), que apresenta dois casos. O aumento médio alcançado no pós-operatório foi de 8,43 mm, tendo como mínimo cinco mm e máximo de 10 mm. Masada et al.(5) e Shim e Park(11) relatam a possibilidade de se obter alongamentos maiores, porém as complicações podem ser diretamente proporcionais ao ganho de comprimento. Masada et al.(5) mostram que dois casos, nos quais os alongamentos superaram os 40% do raio alongado, cursaram para deformidade, rigidez ou sub-luxação da articulação metatarso-falangeana.

Apesar de pequena casuística, as técnicas cirúrgicas empregadas foram efetivas para o tratamento do braquiometatarsia. A interposição de enxerto ósseo autólogo mostrou ser mais simples, sem necessidade de micro-serra, quando comparada com o alongamento ósseo em ”Z”. Não é desprezível o risco de fragmentação do osso metatarso no momento do alongamento, por este ser hipoplásico. Deve-se atentar à indicação da cirurgia da braquiometatarsia: geralmente, por se tratar de mulher jovem buscando melhora cosmética do pé, é muito importante um bom esclarecimento dos riscos cirúrgicos, complicações e possibilidade de correção insuficiente, mantendo-se assim, um bom relacionamento médico paciente.

CONCLUSÕES 1. As técnicas empregadas foram eficazes para o tratamento da braquimetatarsia. 2. O alongamento ósseo do metatarso encurtado foi obtido em todos os pés operados de maneira satisfatória, à exceção de um pé.

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Artigo Original

Comparação da estabilidade das osteotomias em crescente proximal e chevron diafisário do primeiro metatarsal First metatarsal proximal crescent and chevron shaft osteotomies stability comparison José Antônio Veiga Sanhudo1, Geraldo Caron Angeli2

Resumo Objetivo: A correção da deformidade em halux valgo envolve habitualmente a realização de uma osteotomia no primeiro metatarsal, para promover o realinhamento do primeiro raio. O local e o tipo da osteotomia são motivos de discussão mesmo entre especialistas. Este estudo teve por objetivo comparar a estabilidade das osteotomias em crescente proximal e chevron diafisário, que são recomendadas para correção de deformidades moderadas e severas, e utilizou como padrão ouro a osteotomia em chevron clássico, técnica recomendada para correção de deformidades leves, mas que é reconhecida por sua alta estabilidade intrínseca. Métodos: Foi comparada a estabilidade das osteotomias em chevron diafisário e crescente proximal do primeiro metatarsal, realizadas em ossos plásticos e fixadas conforme as recomendações clínicas. A osteotomia em chevron clássico foi realizada em um grupo controle e serviu como padrão ouro. As três técnicas de osteotomia foram realizadas em 15 modelos plásticos de primeiro raio. Nos modelos foram aplicadas pressões na região plantar da cabeça do metatarsal até que ocorresse a falha na fixação da montagem. Curvas de força versus deslocamento foram obtidas para calcular a resistência das técnicas empregadas. As diferenças estatísticas entre os três grupos foram determinadas pelo teste de Kruskal-Wallis. Resultados: O grupo da osteotomia em crescente foi o menos estável dos três. Particularmente importante é a maior rigidez do grupo da osteotomia em chevron diafisário em relação ao grupo da osteotomia em crescente, pois as duas técnicas se propõem a corrigir deformidades moderadas e severas. Conclusão: Baseado em modelos de osso plástico, a osteotomia em chevron diafisário, fixada com três miniparafusos é mais estável do que a osteotomia em crescente proximal, fixada com um parafuso de pequenos fragmentos. A utilização clínica da osteotomia em chevron diafisário para correção de halux valgo moderado e grave pode diminuir a incidência de consolidação viciosa e metatarsalgia de transferência, comuns nos casos de perda da correção. Descritores: Hallux valgus/cirurgia; Osteotomia/métodos; Deformidades do pé/cirurgia; Ossos do metatarso/cirurgia

Abstract Objective: The treatment of the bunion deformity usually require an osteotomy of the first ray. The kind and the site of the osteotomy have being discussed among the orthopaedic surgeons. The purpose of this study was to compare the stability of chevron shaft and proximal Correspondência José Antônio Veiga Sanhudo Rua Borges do Canto, 22 CEP 90630-020 - Porto Alegre/RS Fone/Fax: (51) 33333252 Email: jsanhudo@ceotrs.com.br Data de recebimento 21/09/07 Data de aceite 12/04/08

Coordenador do Grupo de Pé e Tornozelo do Serviço de Ortopedia e Traumatologia do Hospital Mãe de Deus – Porto Alegre (RS), Brasil. Medico Ortopedista da Radioclin – Porto Alegre (RS), Brasil.

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Sanhudo JAV, Angeli GC

crescentic osteotomies, techniques recommended for correction of moderate and severe bunion deformities. The classic chevron was used as gold standard, eventhough the technique is recommended for correction of mild bunion deformities, it is recognized by its high intrinsic stability. Methods: The stability of the chevron shaft, proximal crescent and distal chevron osteotomies, performed in sawbone models and fixated as clinically recommended was compared. The three osteotomy/fixation techniques were performed on 15 sawbone first ray. The models were loaded to failure at the fixation site by applying a load through the plantar surface of the first metatarsal head. Force versus displacement curves were obtained to calculate the failure load. Statistical differences among the three groups were determinated by the Kruskal-Wallis test. Results: The crescent osteotomy group was less stable than either the distal chevron osteotomy or the chevron shaft osteotomy group. The fact that the chevron shaft osteotomy group was more stable than the proximal crescent osteotomy group is very important, once they both are indicated for moderate and severe deformities. Conclusion: Based on sawbones models, the chevron shaft osteotomy fixated with three mini screws is more stable than the proximal crescentic osteotomy fixated with a single 3.5mm screw. The clinical use of chevron shaft osteotomy for correction of moderate to severe bunion deformities may decrease the incidence of dorsal malunion and transfer metatarsalgia. Keywords: Hallux valgus/surgery; Osteotomia/methods;  Foot deformities/surgery; Metatarsal bones/surgery

INTRODUÇÃO Mais de uma centena de técnicas cirúrgicas foram descritas para correção da deformidade em hálux valgo. Classicamente, deformidades leves são corrigidas por meio de osteotomias distais(1-5), enquanto as deformidades moderadas e severas são tratadas por meio de osteotomias proximais(6-7), mas com maior morbidade e maiores chances de complicações(8). Frequentemente, a correção obtida durante a cirurgia nas deformidades severas é perdida no pósoperatório, pela baixa estabilidade da técnica empregada. As osteotomias diafisárias foram desenvolvidas com o objetivo de preencher a lacuna existente entre a estabilidade das osteotomias distais e a maior capacidade de correção das osteotomias proximais(9). Este estudo teve por objetivo comparar a estabilidade das osteotomias em crescente proximal e chevron diafisário, que são recomendadas para correção de deformidades moderadas e graves.

MÉTODOS Levando-se em consideração os dados da literatura, foi realizado o cálculo de tamanho de amostra, aplicando-se um alfa de 0,05, um poder de 90% e uma diferença das médias de 1,5, chegou-se ao tamanho amostral total de 14 peças. Para que os grupos ficassem igualmente distribuídos optouse pela inclusão de cinco peças em cada grupo, totalizandose 15. Desta forma, os 15 modelos plásticos de primeiro raios do pé (falange proximal e distal do hálux, primeiro metatarsal, cuneiforme medial e navicular) foram fixados num tubo de PVC com cimento ortopédico, em uma angulação plantar de 20º, simulando a posição ortostática do primeiro metatarsal em relação ao solo. Os 15 modelos foram divididos em três grupos de cinco peças e cada grupo foi submetido aos cortes específicos de uma das três técnicas cirúrgicas estuda-

das. Os três grupos, cada um consistindo de cinco modelos, foram testados e comparados biomecanicamente.

Técnica das osteotomias Todos os passos dos procedimentos, em todos os modelos, foram realizados pelo mesmo cirurgião (um dos autores). A técnica de chevron distal foi realizada com uma micro-serra: uma osteotomia em “V” horizontal foi realizada com o ápice do “V” no centro da cabeça do metatarsal e os braços da osteotomia formando um ângulo de 60º entre si, conforme a técnica original(2). O fragmento distal foi deslocado cinco milímetros (mm) lateralmente e fixado ao fragmento proximal com dois parafusos compressivos (com rosca parcial) de mini-fragmentos, de dois mm de espessura. A osteotomia em crescente proximal foi realizada um centímetro (cm) distal à articulação tarso-metatársica, com uma serra de lâmina curva e com a concavidade dirigida proximalmente, conforme popularizado por Roger Mann(6). Antes de realizar o corte, uma broca de 3,5mm foi introduzida a aproximadamente 1,0cm distal do local em que o corte foi realizado. Após realizar o corte e rodar o fragmento distal, uma broca de 2,5mm foi utilizada para completar o orifício. Depois de passar o macho, um parafuso cortical previamente mensurado foi introduzido de dorsal para plantar, fixando a montagem. A osteotomia em chevron diafisária foi realizada conforme a técnica original:(10-11) por meio de uma micro-serra foi realizada uma osteotomia em “V“ horizontal, com o ápice do “V” no centro da cabeça do metatarsal e com os braços da osteotomia formando um ângulo de 30-40º entre si, fazendo com que o braço superior da osteotomia atravessasse toda a diáfise e alcançasse a região metafisária proximal do primeiro metatarsal. O fragmento distal foi rodado, deslocado lateralmente 10mm e fixado ao fragmento proximal por meio de três parafusos compressivos de mini-fragmentos, Rev ABTPé. 2008; 2(1): 12-6.

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Comparação da estabilidade das osteotomias em crescente proximal e chevron diafisário do primeiro metatarsiano

A

B

C

Figura 1 - A) Aparato com o modelo a ser testado. Observe a angulação do primeiro raio e o taquímetro digital posicionado sobre a cabeça do metatarsal e que registra em milímetros o deslocamento dorsal que decorre da pressão aplicada na região plantar do modelo. B) modelo de osteotomia em crescente demonstrando a falha da montagem por fratura (seta fina) e desvio dorsal do fragmento distal. C) modelo de osteotomia em chevron diafisário demonstrando a falha da montagem por fratura do fragmento proximal (seta grossa) e deslocamento dorsal do fragmento distal. Chevron Clássico

5

deslocamento (mm)

4 3 2 1 0 -1 -2 0,2 0,4 0,6 0,8 1,0 1,2 1,4 1,6 1,8 2,0 2,2 2,4 2,6 2,8 3,0 3,2 3,4 força (kgf)

1

2

3

4

5

Chevron Diafisário

6

deslocamento (mm)

5 4 3 2 1 0

de 2mm de espessura, introduzidos de plantar para dorsal e o mais eqüidistantes possível entre si. A localização dos parafusos em todos os modelos ficou óbvia no momento da fixação, dispensando a utilização de estudos radiográficos para controle. Utilizando um aparato montado especificamente para este tipo de teste (Figura 1A) cada modelo foi submetido à aplicação de uma força dirigida dorsalmente na região plantar da cabeça do primeiro metatarsal. A carga em quilograma força (kgf) foi aplicada em um intervalo de cinco segundos, simulando o ciclo da marcha humana, até que ocorresse a falha. Cada modelo foi examinado para determinar o tipo e o local da falha. Curvas de força versus deslocamento foram obtidas para calcular o nível de falência dos modelos (Figura 2). Diferenças estatísticas entre os três grupos foram determinadas empregando o teste de Kruskal-Wallis.

0,20 0,40 0,60 0,80 1,00 1,20 1,40 1,60 1,80 2,00 2,20 2,40 2,60 2,80 3,00 3,20 3,40

força (kgf)

1

2

3

4

5

RESULTADOS

Osteotomia Crescente 6

deslocamento (mm)

5 4 3 2 1 0 0,20

0,40

força (kgf)

0,60

1

0,80

1,00

1,20

2

3

4

1,40

1,60

1,80

5

Figura 2 - Gráficos demonstrando o grau de deslocamento ocasionado pela força aplicada em cada um dos modelos, de cada um dos grupos. Observe que deslocamentos mais significativos e as falhas mais precoces ocorreram com pressões relativamente mais baixas no grupo da osteotomia em crescente, comparado aos demais grupos. Observe que o nível de pressão máxima suportada por um modelo do grupo da osteotomia em crescente foi 1,8 kgf. Neste nível, nenhum modelo havia falhado no grupo do chevron diafisário.

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Todos os modelos falharam por soltura do(s) implante(s) ou por “fratura” de um dos fragmentos no local do corte (Figuras 1B e 1C). O grupo da osteotomia em chevron clássico foi o mais estável, com uma média de resistência de 2,88 kgf(±1,10) e o grupo da osteotomia em crescente foi o menos estável dos três. Porém tanto o grupo da osteotomia em chevron clássico como o grupo da osteotomia em chevron diafisário foram estatisticamente mais estáveis do que o grupo da osteotomia em crescente. A média de resistência de osteotomia em chevron diafisária foi 2,32 kgf (±0,46), quase o dobro da média de resistência da osteotomia em crescente que foi 1,24 kgf (±0,38) o que foi, pelo teste de Kruskal-Wallis, estatisticamente significante.


Sanhudo JAV, Angeli GC

DISCUSSÃO Embora o hálux valgo tenha sido descrito há muitos anos, sua etiologia, fisiopatogenia e a melhor forma para o seu tratamento são ainda muito controversas. Muitas técnicas foram e continuam sendo desenvolvidas para a correção do hálux valgo. Cada uma delas apresenta vantagens e desvantagens próprias, que as tornam utilizáveis por um número maior ou menor de cirurgiões. A osteotomia em chevron distal, descrita por Austin em 1981(1), é uma das técnicas mais utilizadas para a correção de deformidades em hálux valgo leve. A estabilidade intrínseca da técnica, a sua reprodutibilidade e o alto índice de bons resultados alcançados em estudos clínicos, são os maiores responsáveis pela sua popularidade(2,4-5). A osteotomia em crescente foi preconizada por Mann(6), pela sua capacidade de corrigir deformidades severas sem encurtamento significante do primeiro metatarsal. Porém, vários trabalhos têm apontado o alto índice de complicações relativas ao retardo de consolidação e à consolidação viciosa do primeiro metatarsal, que podem ocasionar lesões de transferência(12-14). Foi demonstrado que a perda da redução e a angulação da osteotomia ocorrem em torno de três a quatro meses após a cirurgia, o que sugere que essas complicações são secundárias à baixa estabilidade da técnica(13). Já a osteotomia em chevron diafisário, tem por objetivo preencher a lacuna existente entre a estabilidade das osteotomias distais e a capacidade de correção das osteotomias proximais. Os resultados clínicos obtidos, embora escassos, e em análise são animadores, uma vez que o número de bons resultados é significativamente alto. Não foi observada perda da redução nos casos operados, exceto na vigência de um evento traumático(10-11). Comparações biomecânicas entre os tipos de osteotomia para correção de halux valgo e suas firmas de fixação já foram realizadas por outros autores(14-19). Acevedo et al. comparam biomecanicamente cinco tipos de osteotomias do primeiro metatarsal (crescente, chevron proximal, Ludloff, Mau e Scarf) em modelos de osso plástico e observaram que a osteotomia em crescente foi significativamente mais fraca em fadiga, do que as osteotomias em chavron proximal e Mau(15). McCluskey et al. comparam a estabilidade entre as osteotomias em crescente proximal e chevron proximal fixadas com fio de Kirschner e com parafuso em pés de cadáveres. A osteotomia em crescente proximal fixada com parafuso apresentou estabilidade biomecânica semelhante à osteotomia em chevron proximal fixada com fio de Kirschner, mas foi significativamente menos estável que a osteotomia em chevron proximal fixada com parafuso(16). Campbell et al. demonstraram a superioridade

biomecânica da osteotomia de base biplanar em cunha de fechamento, fixada com placa plantar, comparada a osteotomia em crescente proximal clássica(17). Nós analisamos biomecanicamente as três osteotomias supramencionadas, utilizando os métodos de fixação habitualmente empregados in vivo, com o objetivo principal de comparar a estabilidade dos grupos crescente proximal e chevron diafisário, utilizando o grupo do chevron clássico com padrão ouro. Embora tenhamos utilizado osso plástico, tentamos reproduzir as condições fisiológicas, posicionando os testes com 20º de inclinação plantar e aplicando a força em um intervalo de tempo similar ao esforço do metatarsal, durante o ciclo da marcha. A força máxima sob a cabeça do primeiro metatarsal durante a marcha normal é estimada em torno de 23% do peso do corpo, o que representa aproximadamente 175N de força num indivíduo com 77 quilogramas (kg)(12). Os resultados do nosso trabalho não podem ser extrapolados diretamente para condições in vivo, uma vez que outros fatores estabilizantes importantes, como os tecidos moles (especialmente os ligamentos, os tendões e a fáscia plantar) não foram testados. A utilização de osso plástico no lugar do osso de cadáveres, por outro lado, nos possibilita uma avaliação mais uniforme, uma vez que não há variação da estrutura de um modelo para outro. Apesar das restrições do trabalho, este nos propicia uma ótima comparação biomecânica entre os três tipos de osteotomia, o que certamente pode influenciar nas decisões clínicas futuras. A análise biomecânica neste trabalho demonstrou a maior resistência e estabilidade das osteotomias em chevron clássico e chevron diafisário, fixadas com dois e três mini-parafusos, respectivamente, em relação à osteotomia em crescente fixada com um parafuso cortical 3,5 mm. A maior estabilidade do grupo da osteotomia em chevron diafisário em relação ao grupo da osteotomia em crescente, decorre possivelmente da possibilidade de fixação com um número maior de parafusos no primeiro grupo, ainda que menores, mas que podem assegurar uma rigidez maior à montagem, do que a fixação com um parafuso isolado. A possibilidade de fixação com mais de um parafuso, porém, é decorrente do formato da osteotomia em chevron diafisário e representa uma vantagem deste tipo de osteotomia sobre a osteotomia em crescente proximal, que proporciona uma área de contato relativamente menor entre os fragmentos. Os resultados apresentados são biomecanicamente relevantes, mas outros fatores devem ser considerados em relação à escolha da técnica cirúrgica a ser empregada pelos ortopedistas, como o grau da deformidade, o tamanho relativo do primeiro metatarsal, a presença de alterações articuRev ABTPé. 2008; 2(1): 12-6.

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Comparação da estabilidade das osteotomias em crescente proximal e chevron diafisário do primeiro metatarsiano

lares degenerativas, as dificuldades técnicas e a disponibilidade de instrumental e implantes adequados.

CONCLUSÃO Baseado em modelos de osso plástico, a osteotomia em chevron diafisário fixada com três miniparafusos é mais estável do que a osteotomia em crescente proximal fixada com um parafuso de pequenos fragmentos. A utilização clínica da osteotomia em chevron diafisário para correção de halux

valgo moderado e grave pode diminuir a incidência de consolidação viciosa e metatarsalgia de transferência, comuns nos casos de perda da correção. A possibilidade de corrigir deformidades graves com a mesma segurança que se têm na correção de deformidades leves, torna a osteotomia em chevron diafisário uma alternativa atraente para utilização clínica. Estudos clínicos futuros são necessários, porém, para comprovar os resultados obtidos nesses testes e transformá-los em benefícios reais para os pacientes com deformidade em hálux valgo.

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Artigo Original

Hálux valgo: tratamento com osteotomias tipo chevron Hallux valgus: treatment with chevron osteotomies José Vicente Pansini1, Roberson Yukishigue Matunaga2, Adriano de Aguiar3, Carlos Eduardo Buchen4

Resumo Objetivo: O objetivo deste trabalho foi avaliar prospectivamente os resultados do tratamento do hálux valgo com o uso de três osteotomias distintas, comparando as avaliações clínicas e mensurações radiográficas do pré-operatório com o pós-operatório, em relação ao grau de correção e ao índice AOFAS (American Orthopaedic Foot and Ankle Society). Métodos: Foram avaliados e operados 37 pacientes (36 mulheres e um homem, de 14 a 74 anos) portadores de hálux valgo, num total de 64 pés, de outubro de 2004 a novembro de 2006. Baseado nos ângulos intermetatarsal (IM), metatarso falângico (MF), interfalângico (IF) e ângulo articular metatarsal distal (AAMD), indicamos determinadas técnicas de osteotomia do I metatarsal (chevron para IM≤16 e AAMD≤12, chevron biplanar para IM≤16 e AAMD>12 e chevron modificado para IM>16). Como complemento, indicamos osteotomia de Akin para IF>7. Resultados: Considerando todas as técnicas utilizadas, houve excelente melhora em todas as variáveis no pós operatório (p<0,005), sendo que, entre as diferentes osteotomias, a tipo chevron modificado teve correção angular significativamente maior (p<0,0003), somente no ângulo IM. Isto deve-se ao fato de que chevron modificado foi indicado em pés com maiores ângulos IM. Conclusão: Conclui-se que a osteotomia tipo chevron cumpre os objetivos no tratamento do hálux valgo, com resultados satisfatórios nas três variantes pesquisadas, e que os parafusos de compressão permitem adequada consolidação sem perda pós-operatória da redução. Descritores: Hálux valgo/cirurgia; Ossos do metatarso/cirurgia; Osteotomia/métodos; Parafusos ósseos; REsul Resultado de Resultado de tratamento

Abstract Objective: The objective of this study was to evaluate prospectively the results of the treatment of hallux valgus with the use of three different osteotomies, comparing the preoperative and the postoperative clinical evaluation and radiografic measurement, regarding to the degree of correction and AOFAS (American Orthopaedic Foot and Ankle Society) index. Methods: Thirty-seven patients (36 women and one man, from 14 to 74 years), in a total of 64 feet with hallux valgus, were evaluated and treated, between october of 2004 and november of 2006. Based in the intermetatarsal angle (IM), hallux valgus angle (MF), interfalangic angle (IF) and distal metatarsal articular angle (DMAA), Correspondência José Vicente Pansini Rua Rodolfo Senff, 673 – Jardim das Américas CEP 81530-240 – Curitiba/PR E-mail: vpansini@terra.com.br Fone/Fax: (41) 3024-9541 / (41) 3242-5569 Data de recebimento 19/03/08 Data de aceite 12/04/08

Trabalho realizado no serviço de Ortopedia do Hospital Novo Mundo - Curitiba (PR), Brasil. 1 Mestre em Medicina pela Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo – São Paulo (SP); Diretor Clínico do Hospital Novo Mundo - Curitiba (PR), Brasil. 2 Ortopedista, estagiário do Grupo do Pé do Hospital Novo Mundo - Curitiba (PR), Brasil. 3 Residente de Ortopedia do Hospital Novo Mundo - Curitiba (PR), Brasil. 4 Residente de Ortopedia do Hospital Novo Mundo - Curitiba (PR), Brasil.


Hálux valgo: tratamento com osteotomias tipo chevron

we had indicated some techniques of osteotomies of the first metatarsal (chevron for IM≤16 and AAMD≤12, biplanar chevron for IM≤16 and AAMD>12 and modified chevron for IM>16). As complement, we had indicated Akin osteotomy for IF>7. Results: Considering all the used techniques, it had excellent improvement in all the variables after postoperative (p<0,005), being that, between the different osteotomies, modified chevron had better angular correction than the others (p<0,0003), only for IM angle. This is explained by the fact that modified chevron was indicated to the feet with the increased IM angle. Conclusion: We conclude that the chevron osteotomy type fulfills the objectives in the treatment of hallux valgus, with satisfactory results in the three variants researched, and the compression screws allow good consolidation without postoperative loss of the reduction. Keywords: Hallux valgus/surgery; Metatarsal bones/cirurgia ; Osteotomy/methods; Bone screws; Treatment outcome

INTRODUÇÃO O hálux valgo é uma patologia de alta prevalência na população, que afeta predominante mulheres adultas e é motivo de consulta freqüente nos consultórios dos ortopedistas(1-2). Suas causas são múltiplas, intrínsecas e extrínsecas. São reconhecidos traços genéticos na incidência familiar desta deformidade e seu desenvolvimento, com piora progressiva, é influenciado pelo uso de calçados inadequados, com salto excessivamente alto e câmara anterior afilada (sapato com salto alto e bico fino)(3-5). As manifestações clínicas podem ser variadas em diferentes tipos de pacientes, com número variável de elementos anatômicos envolvidos na formação da deformidade(6-8). Embora seja uma desordem conhecida há séculos(1) ela é complexa e seu tratamento ainda não está totalmente padronizado, como demonstram centenas de técnicas cirúrgicas descritas na literatura, com resultados nem sempre uniformes(6-7). O tratamento do hálux valgo tem como metas aliviar os sintomas de dor e restabelecer a função biomecânica, corrigindo o alinhamento do primeiro raio. Isso possibilita maior liberdade na escolha dos calçados e a satisfação estética, sobretudo nas mulheres, fatores que devem também ser considerados no momento da escolha do método de tratamento(7-8). A osteotomia tipo chevron, largamente utilizada no mundo, como atesta a literatura ortopédica(9-14), vem ao encontro dos objetivos do tratamento desta patologia. São utilizadas três variações da osteotomia tipo chevron em nosso serviço para o tratamento do paciente portador de hálux valgo, dependendo da severidade da deformidade. O objetivo deste trabalho foi avaliar, de forma prospectiva, os resultados do tratamento do hálux valgo no Serviço de Ortopedia do Hospital Novo Mundo, com o uso de três osteotomias distintas. Compararam-se as avaliações clínicas e mensurações radiográficas do pré-operatório com os mesmos parâmetros clínicos e radiográficos das avaliações no pós-operatório (PO), tendo como base o grau de correção angular obtido com cada tipo de osteotomia e na pontuação da American Orthopaedic Foot and Ankle Society (AOFAS)(15).

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MÉTODOS No período compreendido entre outubro de 2004 e novembro de 2006, foram avaliados e operados, no mesmo serviço, 37 pacientes, num total de 64 pés, portadores de hálux valgo. Os pacientes (36 mulheres e um homem ) apresentavam média de idade de 47,1 anos (14 anos e três meses a 74 anos e 11 meses). A cirurgia foi efetuada bilateralmente em 26 pacientes e unilateralmente em 11 pacientes, dos quais sete no pé direito e quatro no pé esquerdo. Duas pacientes eram portadoras de artrite reumatóide (AR) e 20 pacientes relataram ascendentes familiares portadores de hálux valgo. As queixas pré-operatórias foram de dor em 35 pacientes e deformidade em 22 pacientes, restrição e dificuldade para uso de calçados em 37 pacientes, com tempo médio de duração de 10,3 meses (seis a 20 meses). O exame físico analisou o tipo de pé, presença da pronação do hálux e mobilidade da articulação metatarsofalângica. A avaliação radiográfica incluiu as incidências ântero-posterior (AP) e perfil do pé afetado com o paciente em posição ortostática. Os ângulos mensurados foram: ângulo intermetatarsal (IM), ângulo metatarso-falângico (MF), ângulo interfalângico (IF) e ângulo articular metatarsal distal (AAMD)(16). Todos os pacientes receberam, no pré-operatório, pontuação pelos critérios de avaliação da AOFAS. A escolha da forma da osteotomia tipo chevron foi baseada no ângulo entre o I e II metatarsais (IM) e no ângulo articular metatarsal distal (AAMD): pacientes com ângulo IM maior que 16 graus receberam osteotomia tipo chevron modificado (braço dorsal do “V” mais alongado) como já descrita por vários autores(10,17-18), e pacientes com ângulo IM menor ou igual a 16 graus foram submetidos à osteotomia tipo chevron, como descrita na técnica original(9,10), caso tivessem o AAMD menor ou igual a 12 graus e, no caso de AAMD maior que 12 graus, utilizou-se a osteotomia tipo chevron biplanar, segundo técnica já descrita por autores nacionais e internacionais(19-21) (Gráfico 1).


Pansini JV, Matunaga RY, Aguiar A, Buchen CE

A escolha da osteotomia tipo chevron modificado independe do valor do AAMD, visto que este já recebe correção com o procedimento. Pacientes com angulação interfalângica maior que sete graus foram tratados também com osteotomia tipo Akin(22) para correção do valgismo interfalângico, independentemente do tipo de osteotomia utilizada para correção do ângulo IM. O acesso cirúrgico foi sempre na face medial, centrado na primeira metatarso falângico, com identificação e afastamento do nervo safeno no bordo dorsal da incisão. O tamanho da incisão variou de acordo com as osteotomias realizadas. A incisão de pele foi estendida distalmente até metáfise distal da primeira falange, quando indicada osteotomia de Akin, e proximalmente quando efetuada a osteotomia tipo chevron modificado. A cápsula da MF foi aberta em “V-Y” de base proximal. A osteotomia tipo chevron modificado foi efetuada com braço dorsal mais longo se estendendo até metáfise proximal do I metatarsal e foi fixada sempre com dois parafusos de compressão tipo Herbert, na direção de plantar para dorsal. As demais osteotomias, foram fixadas com um parafuso de dorsal para plantar. As osteotomias tipo Akin foram fixadas de medial proximal para lateral distal. Todas as osteotomias foram fixadas com parafusos de compressão do tipo Herbert. Os adutores não foram liberados em nenhuma situação. Os pacientes foram submetidos a uma das três formas de osteotomia tipo chevron, segundo as características de suas deformidades (Figuras 1, 2 e 3). Trinta e três pés (51,5%) foram tratados com osteotomia tipo chevron tradicional (técnica original), 17 pés (26,6%) foram tratados com osteotomia tipo chevron biplanar(19-21) e 14 (21,9%) pés tratados com osteotomia tipo chevron modificado(10,17-18). A correção do valgismo interfalângico foi efetuada em 57 pés (89,1%), com a osteotomia de Akin(22). Exames radiográficos intra-operatórios foram realizados para avaliação do grau de correção obtido com o procedimento cirúrgico. O pós-operatório (PO) constou, para todos os pés, de enfaixamento compressivo mantendo a correção de eixo do primeiro raio, com gases recortadas e dobradas em “H” entre o primeiro e segundo dedos por trinta dias. A retirada dos pontos foi feita com 14 dias de PO, quando os pacientes foram orientados a iniciar mobilidade ativa e passiva da MF, exercícios de propriocepção (compressão e movimentos circulares da planta do pé no solo) e autorizados a fazer apoio exclusivo com o retropé, com auxílio de órteses tipo Barouk. Controle radiográfico foi realizado com 30 dias de PO, quando foi retirado o curativo tipo “H”. Apoio completo foi autorizado entre 30 e 40 dias do PO, conforme a consolidação óssea das osteotomias.

A fisioterapia foi feita a partir da quinta semana de PO, com média de 20 sessões por paciente. Foram realizados controles clínicos e radiográficos a cada dois meses, até oito meses do PO. Entre maio e julho de 2007 todos os pacientes foram chamados e retornaram para avaliação final, clínica e radiográfica, com os mesmos parâmetros da avaliação pré-

Ângulo IM

Ângulo AAMD

Técnica

≤ 16

> 16

≤ 12

> 12

Chevron

Chevron Biplanar

Chevron Modificado

Ângulo IF

≤7

Técnica Sem Akin

>7

Com Akin

IM: intermetatarsal, IF: interfalângico, AAMD: ângulo articular metatarsal distal.

Gráfico 1 - Indicação do tipo de osteotomia pelos ângulos da avaliação radiológica.

Figura 1 - Radiografia ântero-posterior (AP) do pré e do pós-operatório de uma osteotomia tipo chevron, associada à osteotomia de Akin.

Figura 2 - Radiografia ântero-posterior (AP) do pré e do pósoperatório de uma osteotomia tipo chevron modificado, associada à osteotomia de Akin. Rev ABTPé. 2008; 2(1): 17-22.

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operatória, incluindo pontuação pelos critérios de avaliação da AOFAS. Com os valores angulares dispostos em tabelas, foram calculadas medidas descritivas de pré e pós-operatório dos pacientes, obtendo-se médias, desvios padrões, valores máximos e mínimos. Para testar a significância estatística dos procedimentos operatórios foi aplicado o teste t de Student para amostras emparelhadas, considerando nível de significância de 5%. Para comparar as três técnicas operatórias aplicou-se Análise de variância (ANOVA one-way) com comparação múltipla de Tukey (diferentes n). A normalidade dos dados foi comprovada pelo gráfico normal Plot.

Figura 3 - Radiografia ântero-posterior (AP) do pré e do pósoperatório de uma osteotomia tipo chevron biplanar, associada à osteotomia de Akin.

RESULTADOS O sexo feminino predominou significativamente neste estudo, com um homem e 36 mulheres e média de idade na data de cirurgia de 47,1 anos (14,3 anos e a 74,11 anos, com desvio padrão (DP) de 15,42 ). O tempo médio de seguimento foi de 18,1 meses (seis a 33 meses, com DP de 7,35). A pontuação AOFAS apresentou média de 61,9 pontos (57 a 70 pontos, DP de 4,24) na avaliação pré-operatória e de 92,4 pontos (67 a 100 pontos, com DP de 9,92) no pós-operatório. Os graus de correção angular média e melhora média do índice AOFAS, obtidos para todos os pacientes (Tabela 1), e para cada tipo de osteotomia separadamente (Tabela 2), mostraram resultados satisfatórios e estatisticamente significativos (p<0,005) para todos os itens avaliados (Gráfico 2 e Tabela 3). Comparando-se as três formas de osteotomia tipo chevron entre si, a osteotomia tipo chevron modificado(10,17-18) mostrou poder de correção significativamente superior às demais (p<0,0003), mas somente em relação ao ângulo IM, visto que para correção do ângulo MF e pontuação AOFAS, as três mostraram excelentes resultados, sem diferença estatística entre si. Explica-se este fato em razão de que este procedimento foi indicado nas deformidades maiores a serem corrigidas, (desvios do ângulo IM>16). A média de correção angular com a osteotomia de Akin foi de dez graus. Todas as osteotomias apresentavam sinais radiológicos de consolidação aos 60 dias de PO. As complicações encontradas foram cinco; três relacionadas ao acesso cirúrgico e duas relacionadas ao tamanho dos parafusos de fixação das osteotomias. Duas feridas ope-

Tabela 1 - Ângulos médios e índice AOFAS média pré e pós-operatórios; correções e melhoras médias, independentemente da técnica utilizada. IM

MF

IF

AAMD

AOFAS

Pré-operatório

14,6° (09° - 20°)

25,1° (13° - 40°)

10,5° (02° - 18°)

10,9° (06° - 20°)

61,9 (57 - 70)

Pós-operatório

6,3° (0° - 10°)

6,6° (0° - 15°)

1,5° (0° - 06°)

6,3° (3° - 12°)

92,4 (67 - 100)

Melhora média

08,3° (1° - 14°)

18,5° (7° - 35°)

09,0° (0° - 16°)

04,6° (0° - 12°)

30,5 (3 - 43)

IM: intermetatarsal, MF: metatarso falângico, IF: interfalângico, AAMD: ângulo metatarsal distal.

Tabela 2 - Quantificação da correção média de cada ângulo nas respectivas técnicas utilizadas. Técnica utilizada

N° de casos

Correção angular IM

MF

IF

AAMD

AOFAS

Chevron

33 pés (51,5%)

7,7°

17,8°

-

-

31,79

Chevron Modificado

14 pés (21,9%)

11,1°

20,7°

-

-

26,14

Chevron Biplanar

17 pés (26,6%)

7,1°

17,9°

-

8,8°

31,09

Akin

57 pés (89,1%)

-

-

10°

-

-

IM: intermetatarsal, MF: metatarso falângico, IF: interfalângico, AAMD: ângulo articular metatarsal distal.

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Melhora

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Pansini JV, Matunaga RY, Aguiar A, Buchen CE

ratórias evoluíram com infecções superficiais e uma, com deiscência de sutura. As três feridas evoluíram para cura, apenas com cuidados ambulatoriais. Um parafuso de fixação de osteotomia tipo chevron tradicional foi trocado aos 40 dias de PO, por estar protuso plantarmente, e um parafuso para fixação da osteotomia de Akin foi trocado por estar protuso lateralmente. Ambas as osteotomias consolidaram sem desvio. Todos os pacientes se declararam satisfeitos com o resultado do tratamento, com média de 18 meses de seguimento (seis a 33 meses).

DISCUSSÃO Nossa casuística foi composta quase exclusivamente de mulheres, em proporção maior do que a citada por diversos autores(2,7), com média de idade 47,1 anos, semelhante ao encontrado na literatura(5,7-8). A predominância de mulheres na presente casuística reforça descrições de inúmeros autores sobre a influência do uso do calçado como causa do hálux valgo(5-7) e as descrições de Kato e Watanabe(4), sobre o grande aumento da incidência do hálux valgo sobre as mulheres após a segunda guerra mundial, com a introdução da alta moda sobre os calçados femininos. A presença de pacientes com AR e de ascendentes portadores de hálux valgo nessa casuística confirma que a etiopatogenia é multifatorial, como também relatado por outros autores(1,3-5,8) e não causada exclusivamente pelo uso dos calçados. As queixas das pacientes foram dor e deformidade, restringindo a escolha e dificultando o uso de calçados, estando de acordo com a literatura que é pródiga no relato delas(1,3-9). Também valorizamos a presença da dor para indicação da cirurgia, mas entendemos que nem sempre esta queixa é verdadeira, pois a limitação da escolha e do uso do calçado da moda é algo que modifica a qualidade de vida da mulher, e muitas vezes a paciente supervaloriza a dor como forma de conseguir a correção estética do pé. Não é raro vermos pacientes mais idosas, despreocupadas com a estética, serem portadoras de deformidades severas do hálux, não se queixarem da dor, mesmo quando inquiridas sobre ela. Na escolha do tipo de osteotomia não levamos em consideração a clássica graduação do hálux valgo (leve, moderado e severo), baseada no valor do ângulo de valgismo do hálux, ângulo intermetatarsal (I e II) e subluxação dos sesamóides que é quase uniformidade na literatura(2,3,5-10,21,23-26) e somente consideramos o valor do ângulo IM (I –II) e o valor do AAMD(16,18-20), pois suspeitamos que com as correções do eixo do I metatarsal e desvio da MF os sesamóides estarão na sua posição adequada.

7,18

17,94

Biplanar

11,14

Modificado

31,09

20,71 26,14

7,73

17,88

Tradicional 0

10

Ângulo IM (graus)

31,79

20

40

30

Ângulo MF (graus)

AOFAS (pontos)

Gráfico 2 - Correção média de cada uma das técnicas utilizadas, em relação às principais correções angulares e melhora do índice AOFAS. IM: intermetatarsal, IF: interfalângico, AAMD: ângulo articular metatarsal distal, MF: metatarso falângico.

Tabela 3 - Correções médias altamente significativas para todos os ângulos mensurados, no PO, incluindo todas as técnicas Ângulos IM MF IF AAMD

Período PRÉ PÓS PRÉ PÓS PRÉ PÓS PRÉ PÓS

Média 14,6 6,3 25,1 6,6 10,5 1,5 10,9 6,25

DP 2,92 2,18 5,71 3,10 3,38 1,65 3,53 1,98

n

Diferença

t

p-valor

64

8,3

25,68

0

64

18,5

24,82

0

64

9,0

17,05

2,78E-25

64

4,6

12,36

1,73E-18

DP= Desvio padrão; IM: intermetatarsal, IF: interfalângico, AAMD: ângulo articular metatarsal distal, MF: metatarso falângico.

O valgismo interfalângico quando presente sempre foi corrigido com a osteotomia de Akin(22), independentemente do tipo de osteotomia efetuada no I metatarsal, por acreditarmos, como outros autores(1,3,5-6) que todas as causas deformantes causadoras do hálux devam ser corrigidas quando possível. Outros autores também descrevem o uso desta osteotomia associada à osteotomia tipo chevron para complementar a correção do hálux valgo(26). As três variações da osteotomia tipo chevron permitem graus de correções estatisticamente significativos (p<0,005), com resultados semelhantes aos encontrados pelos principais autores que as descrevem(2,9-14, 17-23). Diferentemente de alguns autores(23), fixamos todas as osteotomias, e também diferentemente de outros autores(7), usamos parafusos de compressão (tipo Herbert), pois acreditamos que além de ser fator determinante para a manutenção da correção obtida, permite maior contato ósseo nas osteotomias, otimizando a consolidação e possibilitando mobilização e apoio mais precoces do hálux, com menos dor e com menor risco de perda da correção. Múltiplos fatores podem justificar a escolha de determinada técnica para tratamento do hálux valgo(26). Escolhemos a osteotomia tipo chevron por ser estável, permitir bom contato entre os fragmentos e manutenção de bons resultados de correção em longo prazo, como demonstrado na literatura(25). Rev ABTPé. 2008; 2(1): 17-22.

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Hálux valgo: tratamento com osteotomias tipo chevron

CONCLUSÕES A análise dos resultados do presente trabalho permite concluir que: 1. A osteotomia tipo chevron cumpre os objetivos do tratamento do hálux tanto na correção do ângulo IM, quanto no grau de satisfação do paciente. 2. Os graus de correção obtidos com resultados estatisticamente significativos nas três formas desta osteotomia mostram que é possível ampliar o uso da osteotomia

tipo chevron clássico para correção do hálux valgo com diversas graduações de desvios. 3. A fixação com parafuso de compressão das osteotomias permite sua consolidação sem perda da correção obtida no ato operatório.

AGRADECIMENTO Ao Professor Paulo Bittencourt Guimarães, pela análise estatística dos resultados.

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Artigo Original

Fraturas epifisárias do tornozelo em crianças Epiphysial ankle fractures in children Mário Kuhn Adames1, Anastacio Kotzias Neto2, Mário Cesar Kormann3, Edmar Stieven Filho4, Zaffer Maito5

Resumo Objetivo: Avaliar de forma retrospectiva, crianças com fraturas no tornozelo envolvendo a placa fisária distal da tíbia, associada ou não a fratura da fíbula, quanto ao mecanismo de trauma, idade, tipo de fratura segundo a classificação de Dias e Tachdjian (1978) e a de Salter-Harris (1963), tratamento e complicações, em relação ao resultado final do seguimento, segundo avaliação clínica radiográfica proposta pela American Orthopaedic Foot & Ankle Society (AOFAS), associada a sinais complementares. Métodos: Foram avaliados 42 pacientes (43 fraturas) entre agosto de 1998 a maio de 2002. Vinte e sete crianças eram do sexo masculino e 15 do feminino. A idade média dos pacientes foi de 149,90 meses (83 a 181meses). Utilizamos a classificação de Dias e Tachdjian e Salter-Harris. O tratamento proposto foi conservador em 26 pacientes e cirúrgico em 17 casos. Resultados: A média de seguimento foi de 23,47 meses, variando de quatro a 44 meses. De acordo com a avaliação proposta, 28 (65,12%) pacientes apresentaram bons resultados, sete (16,28%) resultados regulares e oito (18,60%) apresentaram-se de forma insatisfatória. Conclusão: Os bons resultados estão diretamente relacionados à idade do paciente acima dos dez anos, ao rápido diagnóstico do mecanismo de lesão envolvendo a placa fisária, ao pronto e correto tratamento de acordo com o tipo de fratura (Dias e Tachdjian), ao ângulo articular distal da tíbia menor do que cinco graus (varo ou valgo) e à preservação da placa de crescimento, quando indicado tratamento cirúrgico da fratura. Descritores: Fraturas epifisárias; Traumatismos do tornozelo; Resultado de tratamento; Criança

Abstract Objective: To analyze in a retrospective way, children with fractures on the ankle involving the tibia distal epiphyseal plate, associated or not to the fracture of fibula, about the trauma mechanism, age, type of fracture following the classification of Dias and Tachdjian (1978) and Salter-Harris (1963), treatment and complications in relation to the follow up final result according to clinic-radiographic analysis by American Orthopaedic Foot & Ankle Society (AOFAS), associated to complementary signs. Methods: Forty-two patients were analyzed (43 fractures) between August 1998 and May 2002. Twenty-seven children were masculine, and 15 feminine. The middle age of patients was of 149.90 months (83 Correspondência Rua das Bijupiras, 90 – Jurerê - Estreito CEP 88053-414 – Florianópolis/SC Fone: (48) 3879-9602 E-mail: zmaito@gmail.com Data de recebimento 24/03/08 Data de aceite 12/04/08

Trabalho realizado no Serviço de Ortopedia e Traumatologia do Hospital Infantil Joana de Gusmão – Florianópolis (SC), Brasil. 1 Mestre, Médico Ortopedista do Hospital Infantil Joana de Gusmão – Florianópolis (SC), Brasil. 2 Doutor, Chefe do Serviço de Ortopedia e Traumatologia do Hospital Infantil Joana de Gusmão – Florianópolis (SC), Brasil. 3 Médico Ortopedista do Hospital Infantil Joana de Gusmão – Florianópolis (SC), Brasil. 4 Médico Ortopedista do Centro de Traumatologia Esportiva e Artroscopia de Curitiba - Curitiba (PR), Brasil 5 Residente do Hospital Governador Celso Ramos – Florianópolis (SC), Brasil.


Fraturas epifisárias do tornozelo em crianças

to 181 months). We utilized the classification of Dias and Tachdjian and Salter-Harris. The proposed treatment was conservative in 26 patients and surgery-based on 17 cases. Results: The middle of segment was 23.47 months, varying from four to 44 months. The patients were analyzed through AOFAS analysis scale associated to radiographic criteria, being that 28 (65.12%) patients had shown good results, seven (16.28%) regular results and eight (18.60%)revealed themselves in an unsatisfactory way. Conclusion: The good results are directly related to age of children higher than ten years old, to the quick diagnosis of the lesion’s mechanism involving the epiphisary plate, the ready and correct treatment according to the type of fracture (Dias and Tachdjian), distal tibial articular angle under five degrees (valgus or varus) and to the preservation of the growth plate when indicated surgery-based treatment of the fracture. Keywords: Epiphyseal fractures; Ankle injuries ; Treatment outcome; Child

Introdução As fraturas em crianças determinam um grande impacto na estrutura sócio-econômica, familiar, epidemiológica e estrutural, principalmente quando acometem a placa fisária ou a epífise. Essas lesões são geralmente decorrentes de traumas de alta energia e podem estar associadas às lesões de múltiplos sistemas. Por esta razão, nos pacientes politraumatizados decorrentes de acidentes graves, devemos sempre suspeitar de fraturas fisárias. Devemos ter extrema preocupação com essas lesões, pois delas poderão resultar seqüelas limitantes, e de certa forma, incapacitantes ao paciente no que diz respeito a sua futura capacidade laborativa e produtiva. Em nosso serviço a freqüência de atendimentos à pacientes com lesões que envolvem a epífise do tornozelo tem aumentado, sendo decorrentes, principalmente de atropelamento, esportes radicais e quedas de altura(1-2). Na totalidade das fraturas com acometimento da placa fisária atendidas em nosso pronto-socorro, em 9,80% ocorreram na articulação do tornozelo. Esse fato vem a corroborar com a literatura(3-4), que as fraturas de tornozelo representam a segunda lesão de maior incidência envolvendo a placa fisária, apenas com freqüência menor que a do rádio distal. As fraturas metáfiso-epifisárias decorrem principalmente da flexibilidade da cortical de um lado e da elasticidade e tensão dos ligamentos contralaterais, onde as forças do trauma são inicialmente distribuídas pela zona hipertrófica, região mais frágil da placa fisária, e geralmente apresentam envolvimento da região metafisária(1,4-5), (padrão inverso no adulto). Baseado neste conceito, Dias e Tachdjian (1978) descreveram uma classificação que associa o mecanismo de trauma com o tipo de lesão fisária (Salter-Harris, 1963), no intuito de preconizar o tratamento e o seu prognóstico.(6-7) O interesse em avaliar os resultados dos tratamentos propostos por nós, nas fraturas de tornozelo com a fise aberta, deve-se à escassa literatura discutindo essas lesões, quanto ao seu tipo, desvio e angulação dos fragmentos, e o método de tratamento utilizado, bem como as complicações decorrentes de cada tipo de fratura(2- 4,8-9).

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A literatura não é conclusiva quanto ao melhor método de tratamento das fraturas de tornozelo, variando desde o tratamento conservador associado ou não à manipulação, redução incruenta e fixação percutânea, ou fixação por via aberta(1-5,6). Os métodos de tratamento têm o objetivo de evitar maior agressão à placa fisária, que já está acometida pelo trauma. Atualmente, quando da indicação cirúrgica, as técnicas minimamente invasivas tem ganhado espaço, preconizando a fixação das fraturas por via percutânea com o auxílio da artroscopia e/ou da radioscopia, possibilitando visão intra-articular e extra-articular respectivamente, com menor trauma cirúrgico e menor edema local pós-operatório, e conseqüentemente, mais precoce e melhor recuperação funcional(10). O objetivo deste trabalho foi avaliar de forma retrospectiva, crianças portadoras de fraturas no tornozelo com envolvimento da placa fisária distal da tíbia associada ou não a fratura da fíbula, quanto ao mecanismo de trauma, idade, tipo de fratura segundo a classificação de Dias e Tachdjian (1978) e de Salter-Harris (1963), tratamento preconizado e às complicações, em relação ao resultado final do seguimento, segundo avaliação clínico radiográfica proposta pela American Orthopaedics Foot & Ankle Society (AOFAS) - Kitaoka et al. (1994), associada aos sinais complementares descritos por Cooperman et al. (1978) e de Sanctis et al. (2000).

Métodos Foram atendidos 108 pacientes em nosso pronto-socorro entre agosto de 1998 e maio de 2002, com diagnóstico inicial de lesão fisária da tíbia distal. Os critérios de exclusão foram: ausência de radiografias iniciais ou falta aos retornos ambulatoriais para reavaliação clínica, o que motivou a retirada de 66 pacientes deste trabalho. Foram avaliados 42 pacientes, totalizando 43 fraturas de tornozelo. Encontrou-se quanto ao sexo: 27 (64,28%) pacientes masculinos e 15 (35,72%) femininos. Quanto à cor: 29 (69,05%) brancos e 13 (30,95%) não-brancos. A idade no momento da admissão para o tratamento variou de 83 a 181 meses, com média de 149,90 meses. Com relação


Adames MK, Kotzias Neto A, Kormann MC, Stieven Filho E, Maito Z

à distribuição por hemisfério: 24 (55,81%) foram do lado direito e 19 (44,19%) à esquerda. O período entre o diagnóstico e o tratamento definitivo variou de um a sete dias, com média de cinco dias. Na admissão, os pacientes foram avaliados clinicamente quanto à deformidade clínica, e confirmado pelo estudo radiográfico do tornozelo em: AP, Oblíqua e Perfil do Tornozelo. Todos os pacientes foram classificados de acordo com os critérios de Dias e Tachdjian (1978): A) Tipo supinação/rotação externa: fase I / ou fase II, B) Tipo pronaçãoeversão-rotação externa, C) Tipo supinação-flexão plantar, D) Tipo supinação-inversão: fase I/ ou fase II, E) Tipo tillaux, F) Tipo compressão axial, G) Tipo triplanar, H) Tipo outras lesões. Obtivemos na amostra: 11 (25,58%) fraturas do tipo supinação/ rotação externa, sendo sete (16,28%) da fase I e quatro (9,30%) da fase II; 11 (25,58%) do tipo supinação/ inversão, das quais três (6,97%) estavam na fase I e oito na fase II (18,60%); dois (4,65%) tornozelos do tipo supinação/ flexão plantar; oito casos (18,60%) do tipo pronação/ rotação externa; tipo tillaux estava presente em cinco casos (11,63%), quatro fraturas (9,30%) eram do tipo triplanares, e outros tipos de fraturas estavam presentes em dois tornozelos (4,65%). Esta classificação tem relação intrínseca com a classificação de Salter-Harris (1963), em que obtivemos uma incidência de 24 casos no tipo II (55,81%), 10 fraturas tipo III (23,25%) (todas as fraturas tillaux e cinco fraturas tipos supinação inversão fase II), sete tipo IV (16,28%) (todas as fraturas triplanares e três fraturas tipo supinação inversão fase II) e dois casos tipo V (4,65%) (todas às do tipo outras fraturas). O tratamento conservador foi preconizado nas fraturas que apresentavam desvio menor do que dois milímetros, alinhamento da fratura com menos de cinco graus de varo ou valgo, e/ou ante ou retroversão - método instituído em todas as fraturas do tipo supinação/rotação externa, supinação/flexão plantar, supinação/inversão fase I, seis casos da pronação/ rotação externa, uma supinação/inversão na fase II, dois casos de fratura tillaux e um caso de fratura triplanar, totalizando 26 tornozelos (60,46%). O tratamento cirúrgico foi indicado em 17 tornozelos (39,53%), dos quais, 13 fraturas apresentavam envolvimento articular; três fraturas de tillaux, sete fraturas do tipo supinação/inversão na fase II e outras três do tipo triplanar; todas apresentavam desvio articular maior do que dois milímetros. As lesões com envolvimento somente extra-articular eram: duas fraturas do tipo pronação/rotação externa que após a redução incruenta ainda permaneciam com valgismo maior que cinco graus, e em um paciente onde ocorreu um trauma de alta energia com fratura bilateral do tipo I e II de Salter-Harris (1963), com compressão axial e desvio em varo da epífise distal. As

Tabela 1 - Avaliação do tornozelo e retropé (AOFAS) Dor Função Limitaçao da atividade diária Distância máxima de marcha (quarteirões) Superfície de marcha Anormalidade da marcha Mobilidade sagital Mobilidade do retropé Estabilidade do tornozelo e retropé Alinhamento

40 pontos 50 pontos 10 pontos 5 pontos 5 pontos 8 pontos 8 pontos 6 pontos 8 pontos 10 pontos

fraturas foram fixadas com parafusos em dez casos e em oito casos com fios de Kirschner. Foi preservada a placa epifisária em dez pacientes e sete foram submetidos à fixação transepifisária sendo: uma fratura triplanar, três em supinaçãoinversão fase II (duas tipo III, outra tipo IV), duas do tipo pronação/rotação externa e um caso do tipo outras fraturas com diagnóstico inicial de tipo I de Salter-Harris (1963), que no seguimento foi reclassificado como tipo V. Todos os pacientes permaneceram com imobilização e foram acompanhados ambulatorialmente até a consolidação das fraturas, entre seis e oito semanas, por meio de radiografias seriadas na primeira, terceira, sexta e oitava semanas de acompanhamento e no último seguimento. No seguimento final os pacientes foram avaliados de forma clínica segundo a avaliação proposta pela AOFAS (Kitaoka et al.,1994) (Tabela 1). Os sinais complementares foram baseados na avaliação radiográfica(3,5) quanto à dismetria dos membros inferiores devido ao fechamento da placa fisária. Consideramos normal quando menor que 1,5 cm e anormal acima deste valor. A deformidade angular em varo e valgo foi considerada normal quando o ângulo apresentava-se inferior a cinco graus, e anormal acima desta angulação. Também avaliamos a satisfação do paciente(3): sem queixa estética, funcional e de dor; resultado satisfatório e com qualquer uma dessas queixas; insatisfatório. Sugerimos a partir dessas duas avaliações, as quais sob o nosso ponto de vista, complementam-se, a preconização de uma nova classificação clínico radiográfica, dividida em três tipos: Bom - AOFAS 80 a 100 pontos e todos os sinais complementares normais; Regular - AOFAS de 80 a 100 pontos e um sinal alterado e Ruim - AOFAS abaixo de 80 pontos e dois sinais alterados. Os resultados foram submetidos à análise estatística pelos testes: t-Student e Student-Newmann (p<0,01).

Resultados O seguimento variou de quatro a 44 meses com média de 23,47 meses. A pontuação média obtida por meio da avaliação da AOFAS foi de 86,88 pontos, com mínimo de 42 e máximo Rev ABTPé. 2008; 2(1): 23-9.

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Fraturas epifisárias do tornozelo em crianças

A

C

D B

Figura 1 - A) Rdiografia em AP E perfil do tornozelo direito, apresentando fratura triplanar; B) Tomografia computadorizada demonstrando combinação de fratura tipo III e IV (coronal) e tipo IV (sagital); C) Radiografia de tornozelo no POI com fixação percutânea via artroscópica; D) Radiografia de tornozelo em AP e perfil no seguimento final.

30 25 20

Bom Regular Ruim

15 10 5 0

Resultado Fonte: Hospital Infantil Joana de Gusmão

Gráfico 1 - Resultados segundo a totalidade das fraturas. 20 15 > 10 ANOS < 10 ANOS

10 5 0

Bom Regular Fonte: Hospital Infantil Joana de Gusmão

Ruim

Gráfico 2 - Resultados segundo a idade dos pacientes. 7 6 5 4 3 2 1 0

Sup./Eversão f- I Sup./Eversão f- II Sup./Inversão f- I Sup./Inversão f- II Sup./ fl. plantar Pron./Ever/R. Ext. Tillaux Triplanar

Bom Regular Fonte: Hospital Infantil Joana de Gusmão

Ruim

Outras

Gráfico 3 - Resultados em relação ao tipo de fratura, segundo DiasTachdjian (1978).

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de 100 pontos. Segundo a avaliação proposta, pelo critério AOFAS, observamos 34 pacientes (35 pés) com pontuação acima de 80 pontos (81,39%) (Figura 1) e oito pacientes (oito pés) (18,61%) abaixo de 80 pontos. Segundo os sinais complementares, encontrou-se deformidade em valgo ou varo maior do que cinco graus em seis pacientes (seis pés) (11,62%), dismetria dos membros inferiores em dois pacientes (dois pés)(4,65%) e insatisfação em 15 pacientes (15 pés) (34,88%). Quanto aos dados acima, observamos 28 casos com bons resultados na avaliação final (65,12%), regulares em sete casos (16,27%) e ruim em oito casos (18,60%). A análise do resultado das fraturas segundo a avaliação proposta, apresentou significância estatística pelo Teste de StudentNewmann, como mostra o Gráfico 1 (p<0,001). Quanto à idade, em relação à avaliação proposta, os resultados estão expressos no Gráfico 2. Obtivemos melhores resultados no grupo com idade maior do que dez anos, apresentando significância estatística pelo T-Test (X2=2,817/ p=0,0074). Quanto ao mecanismo de trauma das fraturas, segundo Dias e Tachdjian em relação à avaliação proposta, os resultados estão expressos no Gráfico 3. Não foi encontrada significância estatística entre os grupos, pelo T-Teste, Teste de Bonferroni e Teste de Tukey-Kramer. Para a análise dos resultados de acordo com a classificação de Salter-Harris, dividimos em dois grupos (Spiegel et al., 1978): Tipo II e Tipos III, IV e V, expressos no Gráfico 4. As fraturas tipo II de Salter-Harris apresentaram melhores resultados, sendo estatisticamente significante pelo T-Teste (X2=3,33 / p=0,0018). A avaliação do método de tratamento, em relação aos resultados, de acordo com a avaliação proposta é demonstrada no Gráfico 5. O tratamento conservador apresentou melhores resultados em relação ao tratamento cirúrgico, sendo estatisticamente significativo pelo T-Teste (X2=6,252/ p<0,0001). Quanto ao método de fixação das fraturas, em relação aos resultados, de acordo com a avaliação proposta está expresso no Gráfico 6. As fraturas fixadas de maneira transfisária obtiveram resultados piores (Figura 2), apresentando significância estatística pelo T-Teste (X2=7,94 /p<0,0001). As complicações com alteração funcional estiveram presentes em oito (18,6%) tornozelos; três desenvolveram deformidade em varo maior do que cinco graus (37,5%), um apresentou valgo maior do que cinco graus (12,5%), dois apresentaram na última avaliação encurtamento maior do que 1,5 cm (25%), um com artrose da articulação tíbio-társica (12,5%) e outro com pseudoartrose de fíbula (12,5%). A distribuição das complicações segundo Dias e Tachdjian (1978) foi: três fraturas supinação inversão fase II (duas do


Adames MK, Kotzias Neto A, Kormann MC, Stieven Filho E, Maito Z

tipo III e outra tipo IV, Salter-Harris, 1963), todas com fixação transfisária; duas em pronação eversão rotação externa (tipo II), uma fixada transfisária e a outra tratada conservadoramente; duas fraturas como outras (tipo I, que no seguimento foi reavaliada como tipo V e a outra tipo II) com fixação transfisária e metafisária, respectivamente; e uma fratura triplanar (tipo IV) tratada de forma conservadora.

Discussão A literatura ainda não apresenta consenso quanto ao melhor método de tratamento das fraturas do tornozelo com envolvimento da placa epifisária distal da tíbia e fíbula. A nosso ver, a identificação da fratura, quanto ao mecanismo de trauma, tipo de envolvimento da placa epifisária, bem como a intensidade do trauma, são fundamentais para a correta indicação do tratamento. Concordamos que a classificação anatômica de Salter-Harris (1963) tem valor para prognosticar a lesão e as seqüelas que podem acontecer após uma fratura fisária(2,7), mas essa classificação não consegue determinar o mecanismo de trauma. Por isso, preconizamos a utilização da classificação funcional proposta por Dias e Tachdjian (1978), que associa a metodologia de Salter-Harris e a classificação de Lauge-Hansen, orientando quanto à manobra de redução da fratura, tanto no tratamento conservador como no tratamento cirúrgico(1,6). Portanto, essa metodologia além de determinar o mecanismo de trauma, nos permite associar o tipo de lesão fisária ao método de tratamento a ser empregado e nos auxilia, ao mesmo tempo, a prognosticar o resultado final que será obtido, desde que observados os preceitos do bom alinhamento da redução(1-6,9), fato que é demonstrado pela significância estatística encontrada nos altos índices de bons resultados finais, nos casos tratados em nosso serviço. A fratura na epífise distal da tíbia e/ ou fíbula é mais grave quanto menor a idade do paciente, devido à maior plasticidade óssea na região metafisária, com conseqüente transmissão de maior carga do trauma para a placa fisária(4,8). Portanto, devemos ter maior preocupação quanto ao alinhamento dos fragmentos após a manobra de redução, pois as fraturas de tornozelo não apresentam potencial de remodelação como em outras epífises, fato demonstrado na literatura pelos maiores índices de complicações angulares na idade abaixo de dez anos(1,4,8-9). Concordamos com a literatura que a idade do paciente no momento da fratura tem relação direta com o resultado final do tratamento, fato expresso com significância estatística em nossos casos, pela maior incidência de piores resultados com idade inferior a dez anos. O tratamento conservador está indicado nas lesões do tipo I e II de Salter-Harris sem desvio(3,5). Em nosso serviço

20 15 TIPO II TIPO III/ IV/V

10 5 0

Bom Regular Fonte: Hospital Infantil Joana de Gusmão

Ruim

Gráfico 4 - Resultados de acordo com o tipo de fratura, segundo Salter-Harris. 20 15 10

CONSERVADOR CIRÚRGICO

5 0

Bom Regular Fonte: Hospital Infantil Joana de Gusmão

Ruim

Gráfico 5 - Resultados segundo o método de tratamento proposto. 6 5 4 3

EPÍFISÁRIA OU METAFISÁRIA

2

TRANS-FISÁRIA

1 0

Bom Regular Fonte: Hospital Infantil Joana de Gusmão

Ruim

Gráfico 6 - Resultados segundo o tipo de fixação empregada em relação à placa fisária. A

C

B

D

E

Figura 2 - A) Radiografia inicial em AP e perfil, fratura tipo supinação inversão; B) Radiografia em AP e perfil apresentando redução com síntese compressiva devido a cominuição do maléolo medial; C) Deformidade em varo após um ano de PO; D) Radiografias no pósoperatório imediato de osteotomia valgizante; E) Radiografias no seguimento final. Rev ABTPé. 2008; 2(1): 23-9.

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Fraturas epifisárias do tornozelo em crianças

também preconizamos esse método de tratamento nas lesões epifisárias com desvio entre os fragmentos menor que dois milímetros, ou após a manipulação da fratura. Observou-se aposição dos fragmentos e deformidade angular abaixo de cinco graus em qualquer plano entre os fragmentos(4). Nas fraturas com rotação externa devemos ter cuidado fundamental quanto à correção da deformidade rotacional(7), em que preconizamos imobilizações em rotação interna. O tratamento conservador foi preconizado em 26 fraturas de tornozelo, das quais 20 pacientes (76,92%) apresentaram bons resultados. A nosso ver esse fato tem relação direta com o reconhecimento do mecanismo de trauma, propiciado pela classificação de Dias e Tachdjian (1978)(6) e conseqüentemente com a correta manobra de redução, que possibilita a correção das deformidades e minimiza os fatores complicadores. Os dois casos com resultado ruim (7,69%) foram: conseqüência de um caso de dismetria devido à intensidade do trauma, e o outro devido à pseudoartrose da fíbula, o que levou os pacientes a insatisfação, mas sem limitações nas suas atividades diárias. O tratamento cirúrgico, a nosso ver, não está indicado em todas as fraturas tipo III e IV de Salter-Harris(1,3-5,9), mas principalmente naqueles pacientes que sofreram lesões articulares desviadas e irredutíveis a valores abaixo de 2 mm, o que ocorreu em 15 casos. Estes foram classificados como fratura de tillaux em três casos, supinação/inversão fase II em sete, duas fraturas do tipo pronação/rotação externa e três eram fraturas triplanares. Concordamos com Langenskiold (1975)(8), que além da preocupação com a redução do traço articular, deve-se lembrar que essas fraturas acometem a placa fisária e o desalinhamento dos fragmentos poderá resultar em maior agressão à zona de crescimento. Portanto, não devemos ser mais agressivos com manipulações repetitivas ou fixações que comprometam a zona de crescimento. Afirmação esta comprovada estatisticamente por meio dos índices de bons resultados encontrados em nossos pacientes tratados conservadoramente. Concordamos com de Sanctis et al. (2000)(3), que não devemos aceitar valores angulares acima de cinco graus em varo ou valgo, pois isto levará a uma sobrecarga da superfície articular da tibio-társica, evoluindo com degeneração condral precoce(5). Por este motivo, indicamos o tratamento cirúrgico em dois casos que permaneciam com deformidades angulares maiores que cinco graus, mesmo após manobra de redução incruenta, estas fraturas eram inclassificáveis (Dias e Tachdjian, 1978)(6), devido ao mecanismo misto de pronação/ rotação externa associado a trauma axial. Quanto às fraturas tratadas de forma cruenta, há consenso na literatura(1,3-5,9), que devem ser estabilizadas sem transfixar a placa epifisária, quando possível. Concordamos

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com este argumento, pois denotamos que dos nossos oito casos com complicações, cinco apresentavam osteossíntese com fios ou parafusos transfixando a placa de crescimento. Este método de fixação foi optado devido à instabilidade ou cominuição no foco fraturário, sendo segundo Dias e Tachdjian (1978)(6), um caso em pronação eversão rotação externa (tipo II Salter-Harris, 1963), três casos tipo supinação inversão fase II (duas lesões do tipo III e a outra tipo IV da face medial da tíbia distal), e um caso classificado como outras fraturas (lesão do tipo I, sendo posteriormente, re-classificada como tipo V), pois apresentava um alargamento da placa fisária e fratura da fíbula associada, causada por trauma axial de alta energia. Esses dados confirmam que o tipo de mecanismo de trauma é um importante indicador de agressão à placa fisária, e que a fixação transfisária das fraturas promove nova agressão à placa de crescimento, principalmente quando do uso de materiais que realizam compressão, resultando em maior índice de complicações (62,50%). As complicações neste tipo de fratura tornam-se a grande preocupação dos ortopedistas que tratam esse tipo de lesão, sendo que os fatores de pior prognóstico são: a menor idade do paciente, trauma de alta energia, grande desvio entre os fragmentos e a demora para o tratamento definitivo da fratura; e quando este é realizado de forma cirúrgica, associado à transfixação da placa fisária(1-5,9). Concordamos com a literatura, ao observar que as nossas complicações (18,60%) foram decorrentes do tardio reconhecimento do mecanismo de trauma (Dias e Tachdjian, 1978)(6) e portanto, os principais agressores da placa de crescimento são decorrentes do trauma mecânico exercido pelo acidente ou pelo método de tratamento proposto para este paciente. Observamos que para obtermos melhores resultados do tratamento das fraturas do tornozelo em crianças devemos reconhecer o mais precoce possível o tipo de lesão, segundo Dias e Tachdjian (1978)(6), pois esta classificação nos permite relacionar de forma direta o mecanismo de trauma, a lesão do tornozelo e o comprometimento da placa fisária de acordo com a classificação de Salter-Harris (1963)(7). Somente, após isso estaremos aptos a indicar o melhor método de tratamento para cada fratura avaliada, considerando os desvios angulares e de aposição dos fragmentos. O fator mais importante a ser respeitado nessas lesões é a placa de crescimento que já foi agredida pelo trauma e que não deve sofrer nova agressão pelo método de tratamento. Por último, porém não menos importante, é a obtenção de redução anatômica da superfície articular e da placa fisária. Somente aliando os conhecimentos do mecanismo de trauma, com o tipo de lesão e o método de tratamento preconizado de forma concisa, é que conseguiremos diminuir os nossos índices de complicações.


Adames MK, Kotzias Neto A, Kormann MC, Stieven Filho E, Maito Z

CONCLUSÕES Todas as fraturas do tipo supinação eversão fase I, supinação inversão fase I, supinação flexão plantar e 75% das fraturas em pronação eversão rotação externa, segundo Dias e Tachdjian (1978)(6) (classificadas como tipo II Salter-Harris, 1963)(7), que foram tratadas precoce e conservadoramente, apresentaram bons resultados em 76,92% dos nossos casos. As fraturas de tornozelo submetidas à fixação transfisária foram responsáveis por 62,50% dos casos com resulta-

dos ruins, independente do tipo de fratura, segundo Dias e Tachdjian (1978) ou Salter-Harris (1963). A preservação da placa fisária, angulação articular distal da tíbia menor que cinco graus (varo ou valgo) e o tratamento precoce, independente do tipo de fratura do tornozelo, apresentaram 65,11% de bons resultados. Nas crianças com idade inferior a dez anos, os resultados finais regulares e ruins representaram 46,67%, indicando que devemos aguardar a maturidade esquelética dos pacientes para o conhecimento real do índice de complicações.

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Rev ABTPé. 2008; 2(1): 23-9.

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Artigo de Reflexão

Epidemiologia do pé gravemente traumatizado Epidemiology of severely injuried foot Minoru Alessandro Sakata1, Ricardo Cardenuto Ferreira2, Marco Túlio Costa1, Gastão Guilherme Frizzo1, Roberto Attílio Lima Santin3

Resumo Objetivo: Avaliar dados epidemiológicos e do tratamento dos pés e tornozelos gravemente traumatizados. Métodos: Prontuário médico de pacientes classificados como tendo sofrido traumatismo grave, acometendo o pé no período de janeiro de 1985 a julho de 2007. Resultados: Foram avaliados 76 pacientes (82 pés) que foram tratados na nossa instituição, 61 do sexo masculino, com média de 31 anos de idade. Os mecanismos de lesão foram: queda de altura 34%, atropelamento 22%, acidente automobilístico 17%, acidente motociclístico 17%, e esmagamento causado por queda de objeto pesado ou compressão 10%. Catorze pacientes foram vítimas de politraumatismos e trinta sofreram fraturas acometendo outras regiões do corpo, além do pé e da extremidade distal da perna. A fratura exposta ocorreu em 62%, grau III em 80%. Lesão ligamentar grave ocorreu em 59%, principalmente na articulação tarso-metatarsal (Lisfranc). Síndrome compartimental do pé foi diagnosticada e tratada na urgência com fasciotomia em 35 extremidades. Cobertura cutânea adicional foi necessária em 20 pés. Para o tratamento definitivo foi utilizado o fixador externo em nove das 82 extremidades; a fixação interna, em 48 pés; a fixação mista em 14 pés. Em dez extremidades (12%) foi realizada artrodese primária devido à lesão osteoarticular irreparável. Amputação precoce foi realizada em 13 das 82 extremidades gravemente traumatizadas. Conclusão: O pé gravemente traumatizado deve ser encarado de maneira diferenciada, pois as lesões de partes moles associadas e as múltiplas fraturas dificultam o tratamento. A abertura dos compartimentos (fasciotomia) do pé e a artrodese primária das articulações irreparáveis merecem especial atenção. Além disso, o cirurgião deve considerar e discutir com o paciente a amputação como opção de tratamento. Descritores: Traumatismos do pé/epidemiologia; Traumatismos do pé/cirurgia; Traumatismos do tornozelo/epidemiologia; Traumatismos do tornozelo/cirurgia; Amputação traumática; Salvamento de membro/métodos.

Abstract Objective: To assess epidemiological data and management of the severely injured foot. Methods: The medical records of patients with severe foot and ankle injuries from January, 1985 to July, 2007 were systematically reviewed. Results: Seventy-six patients (82 feet) were included in the current study, 61 males and 15 females, with a mean age of 31 Correspondência Minoru Alessandro Sakata Rua São Joaquim, 580, apto. 187 bloco B CEP 01508-000 – São Paulo/SP Fone: (11) 3275-5444 Email: mynamesakata@yahoo.com.br Data de recebimento 24/03/08 Data de aceite 12/04/08

Trabalho realizado no Departamento de Pé e Tornozelo da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo - FCMSCSP - São Paulo (SP), Brasil. 1 Médico Assistente do Departamento de Pé e Tornozelo da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo – FCMSCSP - São Paulo (SP), Brasil. 2 Professor Assistente do Departamento de Pé e Tornozelo da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo – FCMSCSP - São Paulo (SP), Brasil. 3 Professor do Departamento de Pé e Tornozelo da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo – FCMSCSP - São Paulo (SP), Brasil.


Sakata MA, Ferreira RC, Costa MT, Frizzo GG, Santin RAL

years. The mechanisms of trauma were: 34% fall from height, 22% hit by a car, 17% MVA, 17% motorcycle accident, and 10% caused by crushing by a heavy object. Fourteen patients were victims of multiple traumas and thirty suffered fractures affecting other regions of the body, beyond the foot and distal end of the leg. Open fractures occurred in 62%, grade III in 80%. Serious ligament damage occurred in 59%, mainly in the tarsal-metatarsal (Lisfranc) joint. Compartment syndrome of the foot was diagnosed and treated with an emergency fasciotomy in 35 extremities. Additional skin coverage was necessary in 20 feet. For the definitive treatment external fixation was used in nine of 82 extremities, internal fixation in 48, and combined internal and external fixation in 14 extremities. Primary arthrodesis was performed in 10 extremities (12%). Early amputation was performed on 13 of 82 severely traumatized extremities. Conclusion: The severely injured foot poses a great management challenge and should be considered as a unique entity, mostly due to soft tissue injuries and multiple associated fractures. Special attention should be given to compartment decompression of the foot and primary arthrodesis of the joints that cannot be repaired. Moreover, the surgeon should consider and discuss with patients primary amputation as a treatment. Keywords: Foot injuries/epidemiology; Foot injuries/surgery; Ankle injuries/epidemiology; Ankle injuries/surgery; Amputation, traumatic; Limb salvage/methods

INTRODUÇÃO Segundo o censo realizado em 2000 pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), na cidade de São Paulo, a população da cidade é de 10.435.546 habitantes(1). Para a locomoção dessas pessoas circulam na cidade 4.009.301 automóveis, 128.955 caminhões, 225.454 caminhonetes e 506.606 motocicletas, segundo fontes obtidas no Departamento Nacional de Trânsito (DENATRAN) em 2007(2). Nessas condições, o trânsito da cidade vem se tornando cada vez mais caótico e isso está estimulando o uso de motocicletas, como maneira de acelerar a velocidade dos transportes, nas vias congestionadas de carros. Atualmente notamos o aumento acentuado de acidentes envolvendo motocicletas, que provocam graves lesões no pé e tornozelo(3). Numa megalópole como São Paulo (cidade com mais de 10 milhões de habitantes), o grande número de construções em andamento movimenta continuamente a paisagem da cidade. Isso está associado ao elevado número de acidentes que ocorrem na construção civil, principalmente quedas de altura ou de objetos pesados sobre a extremidade inferior(4). A falta de adequado equipamento de proteção e imprudência ou imperícia dos trabalhadores contribui para que os acidentes de trabalho continuem a aumentar nos últimos anos. Os traumatismos de alta energia que acometem a extremidade inferior podem provocar graves lesões. Nesses casos ocorrem fraturas combinadas, acometendo a extremidade distal da perna (incluindo o pilão tibial e o tornozelo), os ossos do mediotarso (incluindo retropé e mediopé) e os metatarsos e falanges (incluindo antepé). Com grande freqüência, as lesões de alta energia são expostas e associam-se com grave lesão nas partes moles, desluvamento, esmagamento tecidual e não raramente ocorre também síndrome compartimental.

O objetivo deste estudo foi avaliar dados epidemiológicos e estabelecer diretrizes específicas de tratamento dos pés e tornozelos gravemente traumatizados.

MÉTODOS No período compreendido entre janeiro de 1985 e julho de 2007, foram tratados no Departamento de Pé e Tornozelo da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, 76 pacientes (82 extremidades distais), após sofrerem traumatismos graves envolvendo o pé e tornozelo. As extremidades foram classificadas como gravemente traumatizadas, com base em três critérios de inclusão: 1) traumatismo considerado de alta energia envolvendo esmagamento por queda de objeto pesado, queda de altura ou acidente motoveicular; 2) múltiplas fraturas cominutas, ocorrendo de forma combinada ou isolada, acometendo o terço distal da perna (pilão tibial ou tornozelo), os ossos do tarso (retropé ou mediopé) ou os dedos do pé; 3) grave lesão nas partes moles incluindo ligamentos, tendões, músculos ou pele (exposição óssea, desluvamento ou esmagamento); com ou sem comprometimento vásculo-nervoso (lesão vascular arterial, lesão do nervo tibial ou de seus ramos plantares e síndrome compartimental da perna ou do pé). Esses pacientes foram tratados de duas maneiras: 1) amputação precoce indicada nos casos de esmagamento grave em associação à lesão arterial ou nervosa irreparável; 2) tentativa de salvamento da extremidade com cirurgia reconstrutiva que envolveu: desbridamento dos tecidos desvitalizados, fasciotomia, redução aberta dos fragmentos ósseos e das articulações desviadas, seguida de fixação externa (fraturas expostas, desluvamento ou grande esmagamento acompanhado de síndrome compartimental) ou fixação interna (fios de Kirschner, parafusos e placas). Artrodese primária foi realizada nos casos em que havia grave cominuição das Rev ABTPé. 2008; 2(1): 30-5.

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superfícies articulares e extensa lesão da cartilagem articular. Para cobertura precoce nas lesões cutâneas extensas, foi empregada técnica de rotação de retalho fáscio-cutâneo local ou de retalho muscular à distância (técnica microcirúrgica), indicada de acordo com a necessidade de cada caso. As lesões cutâneas pouco extensas, sem exposição óssea ou tendinosa, foram deixadas abertas até a cicatrização por segunda intenção. Enxerto livre de pele, retirado da perna do próprio paciente, foi colocado sobre tecido de granulação nos ferimentos com diâmetro maior do que dois centímetros. Quando indicada, reparação arterial ou nervosa foi realizada na urgência, com auxílio das equipes de cirurgia vascular e microcirurgia.

RESULTADOS A partir de informações catalogadas no prontuário médico, conseguimos avaliar os dados epidemiológicos relativos aos 76 pacientes (82 extremidades) que foram tratados no período compreendido entre 1985 e 2007, após sofrerem traumatismo grave no pé e terço distal da perna. A média de idade, no momento do trauma, dos 61 pacientes do sexo masculino e 15 do sexo feminino foi 31 anos (variando de dois a 59 anos). Com relação ao mecanismo do trauma (Tabela 1), a queda de altura foi responsável pela lesão em 23 pacientes (28 pés – 34%); o atropelamento acometeu 18 pacientes (18 pés – 22%); acidente automobilístico acometeu 13 pacientes (14 pés – 17%); acidente motociclístico acometeu 14 pacientes (14 pés – 17%) e o esmagamento causado Tabela 1 - Distribuição dos 76 pacientes (82 extremidades) vítimas de traumatismo grave do pé e tornozelo, com relação ao mecanismo de trauma Mecanismos de trauma Queda de altura Atropelamento Acidente automobilístico Acidente motociclístico Esmagamento

Número de pacientes 23 18 13 14 8

Número de extremidades 28 18 14 14 8

Porcentagem (%) 34 22 17 17 10

Fonte: Serviço de arquivos médicos da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo (S.A.M.E.), 2007.

Tabela 2 - Distribuição das combinações de fratura mais freqüentes, das 82 extremidades das vítimas de traumatismo grave do pé e tornozelo Ossos do pé fraturados Mediotarso com metatarsos e falanges Tálus com calcâneo Calcâneo com metatarsos e falanges Tornozelo com calcâneo Tornozelo com metatarsos e falanges Pilão com calcâneo

Quantidade de extremidades 15 11 9 9 9 7

Fonte: Serviço de arquivos médicos da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo (S.A.M.E.), 2007.

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por queda de objeto pesado ou compressão por elevador acometeu oito pacientes (oito pés – 10%). Foram vítimas de politraumatismos 17 pacientes (22%). A distribuição das lesões foi: traumatismo crânio-encefálico isolado (oito pacientes – 47%), traumatismo crânio-encefálico e abdominal (quatro pacientes – 23%), traumatismo crânio-encefálico e torácico (um paciente – 6%), traumatismo torácico isolado (três pacientes – 18%), traumatismo torácico e abdominal (um paciente – 6%). Sofreram fraturas acometendo outras regiões do corpo, além do pé e da extremidade distal da perna, 30 pacientes (39%). A distribuição das lesões foi: membros inferiores (dez pacientes – 33%), membros superiores (quatro pacientes – 13%), coluna vertebral (dois pacientes – 7%) e bacia (dois pacientes – 7%), membros inferiores e superiores (cinco pacientes – 17%), membros inferiores e coluna (três pacientes – 10%), membros inferiores e bacia (um paciente – 3%), membros inferiores, superiores e coluna (um paciente – 3%) e membros inferiores, superiores, coluna e bacia (dois pacientes – 7%). A distribuição do total das fraturas que acometeu o pé e o terço distal da perna (Tabela 2) nas 82 extremidades fraturadas foi: pilão tibial (11 pés); tornozelo (23 pés); tálus (20 pés); calcâneo (32 pés); mediotarso incluindo cubóide, navicular e cunhas (26 pés); metatarsos e falanges (42 pés). As seis combinações mais freqüentes de fraturas ocorreram entre: mediotarso com metatarsos e falanges (15 pés), tálus e calcâneo (11 pés), calcâneo com metatarsos e falanges (nove pés), tornozelo e calcâneo (nove pés), tornozelo com metatarsos e falanges (nove pés) e pilão com calcâneo (sete pés). Fratura exposta ocorreu em 51 das 82 extremidades, totalizando 62%. A distribuição das fraturas expostas quanto à gravidade, segundo a classificação de Gustillo e Anderson, foi: três extremidades grau I (6%), sete extremidades grau II (14%) e 41 extremidades grau III (80%). As regiões mais freqüentemente acometidas por exposição óssea foram: metatarsos e falanges em 29 extremidades; calcâneo em 19 extremidades; mediopé (incluindo navicular, cubóide e cunhas) 13 extremidades; região maleolar do tornozelo em 18 extremidades, tálus em 12 extremidades e região do pilão tibial em seis extremidades. No total de 51 extremidades que sofreram fratura exposta, 27 (40%) apresentaram exposição óssea acometendo mais de uma região, em diferentes combinações. Lesão ligamentar grave, associada com luxação, ocorreu em 65 pés (79%). A luxação da articulação tarso-metatarsal (Lisfranc) foi a mais freqüente e ocorreu em 40 pés (49%). Associação comum da luxação tarso-metatarsal ocorreu com fratura do mediopé (21 pés) e com fratura de um ou mais ossos metatarsais (27 pés). Luxação peritalar foi rara


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e acometeu apenas dois pés; em um deles associou-se com fratura do tálus e no outro com fratura combinada do pilão tibial, do tálus e do calcâneo. Síndrome compartimental do pé foi diagnosticada e tratada na urgência, com fasciotomia em 35 (43%) dos 82 pés vítimas de traumatismo grave. Lesão arterial foi diagnosticada em 20 (24%) dos 82 pés. A artéria tibial anterior foi lesada em 12 pés (15%) e a tibial posterior em quatro (5%). Lesão de ambas as artérias ocorreu em quatro pés (5%). Lesão nervosa foi identificada na urgência em 13 (16%) dos 82 pés. O nervo tibial seccionado foi identificado em quatro pés (5%), sendo que, em dois deles, ocorreu no tronco do nervo, e nos outros dois, no seu ramo plantar medial. Cobertura cutânea adicional foi necessária em 20 pés. Retalho muscular à distância empregando técnica microcirúrgica foi realizado em nove pés; rotação local de retalho fáscio-cutâneo em três, e enxerto livre de pele sobre tecido de granulação, em oito pés. Para fixação das fraturas e estabilização das lesões ligamentares foi realizada fixação externa em nove (11%) dos 82 extremidades. Fixação interna, utilizando somente fios de Kirschner ou combinação destes com parafusos e placas, foi empregada em 48 extremidades (59%). A síntese mista (fixação externa e interna) foi realizada em 14 extremidades (17%). Bota gessada, sem nenhum tipo de fixação adicional, foi utilizada em seis extremidades (7%). Em cinco pacientes com amputação primária não foi realizado nenhum tipo de fixação (6%). A localização das artrodeses primárias foi: três extremidades na articulação subtalar; duas extremidades na articulação entre o primeiro metatarso e a primeira cunha; uma extremidade na articulação entre o navicular e as cunhas; duas extremidades na articulação do tornozelo; uma extremidade nas articulações subtalar, talonavicular e calcâneo-cubóide (artrodese tríplice); e uma extremidade nas articulações do tornozelo e entre as cunhas. Amputação precoce foi realizada em 13 das 82 extremidades gravemente traumatizadas (Tabela 3), totalizando índice de 16% de amputação. As amputações foram realizadas em média, 15 dias após o trauma (variando de 1 a 58 dias). A localização das amputações foi: transtibial em seis extremidades, tarso-metatarsal em três extremidades, uma tipo Syme, um tipo Boyd, uma desarticulação na Chopart e uma desarticulação do hálux.

DISCUSSÃO A grande maioria dos pacientes vítimas de traumas graves no pé é jovem, do sexo masculino e em idade produtiva. As

lesões são provocadas por traumas de alta energia (queda de altura, acidente automobilístico, motociclístico, atropelamento, esmagamento por queda de objeto ou compressão do pé), sendo freqüente a associação com exposição óssea, grande perda de partes moles (40% tinham exposição de mais de uma região do pé) e múltiplas fraturas e luxações (79%). O grau de energia fica ainda mais evidente, quando observamos a ocorrência de fratura concomitante em ossos como tíbia distal ou tálus com calcâneo (27 extremidades – 33%). A associação de lesões graves nos pés em concomitância com lesões em outros órgãos (24%) e fraturas em outras regiões do corpo (38%) são comuns. A negligência no atendimento primário das lesões do pé, apesar de não elevar a mortalidade, aumenta sobremaneira a morbidade do trauma. Além disso, pacientes politraumatizados e polifraturados apresentam pior prognóstico funcional em relação à recuperação do pé gravemente traumatizado, pois, tanto o tratamento quanto a reabilitação, são inicialmente negligenciados devido a prioridade dada para as lesões mais evidentes, que põe a vida do paciente em risco(5-7). Na nossa casuística, a síndrome compartimental foi freqüente (43%), entretanto, ela pode ter sido sub-diagnosticada. Na grande maioria dos pronto-socorros do nosso meio não estão disponíveis aparelhos específicos destinados a medir a pressão intra-compartimental, e isso dificulta o diagnóstico preciso. Além disso, o reconhecimento deste tipo de lesão exige alto grau de suspeita clínica do médico socorrista e este, muitas vezes, não está familiarizado com o manejo das lesões graves dos pés. A fasciotomia precoce pode ser realizada como conduta preventiva para evitar futuras seqüelas, tais como: contraturas dos dedos e da fáscia plantar, deformidade em cavo do pé, fraqueza por lesão muscular e neuropatias(8-9). As lesões arterial e nervosa, freqüentemente associam-se aos traumas graves do pé e precisam ser pesquisadas logo no atendimento inicial, por meio da palpação dos pulsos periféricos e da avaliação da sensibilidade no território específico dos nervos sensitivos. A utilização do fixador externo é uma opção rápida e simples de imobilizar lesões graves, instáveis e expostas. Proporciona estabilização temporária empregando técnica pouco Tabela 3 - Distribuição das 13 extremidades submetidas à amputação precoce Tipos de amputação Transtibial Tarso-metatarsal Syme Boyd Chopart Hálux

Quantidade de extremidades 6 3 1 1 1 1

Fonte: Serviço de arquivos médicos da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo (S.A.M.E.), 2007.

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invasiva e permite adequado alinhamento osteoarticular, restabelecendo a correção da anatomia(10-12). O fixador externo é útil principalmente nas lesões graves das partes moles. No entanto, nem sempre é possível realizar a correção precisa da arquitetura óssea com o fixador externo. Outro inconveniente deste método de estabilização é a impossibilidade de realizar a movimentação precoce das articulações adjacentes à fratura. Quando possível, o fixador externo deve ser substituído precocemente pela fixação interna(13-14). Atualmente, com o avanço das técnicas microcirúrgicas, é possível a cobertura precoce das estruturas profundas (ossos, articulações, tendões, vasos e nervos) após grave lesão das partes moles. Isso evita a progressão da necrose tecidual e reduz os riscos de infecção. Desta forma, a reabilitação pode ser iniciada assim que ocorre a cicatrização dos tecidos transplantados, evitando-se maior rigidez articular do membro afetado(15-18). As fraturas cominutivas que comprometem a superfície articular e provocam extensa lesão irreparável da cartilagem, não permitem adequada reconstrução. Nesses casos, é preferível realizar artrodese primária da articulação seriamente danificada, ao invés de tentar realizar reparações de qualidade duvidosa, que certamente evoluirão para artrose sintomática, num curto período de tempo. Na nossa casuística, a artrodese primária foi realizada em dez extremidades (12%), número baixo, considerando o fato de todos os casos terem tido traumas graves. A artrodese primária tem como vantagem evitar os sintomas de dor incapacitante relacionados à artrose pós-traumática. Além disso, reduz a necessidade de nova intervenção cirúrgica e encurta o tempo de recuperação do paciente, permitindo reintegração mais precoce para o convívio social(19-25). A amputação precoce da extremidade deve ser sempre uma opção considerada durante o tratamento. Segundo Hansen(26), as amputações abaixo do joelho permitem uma função satisfatória e diminuem os riscos de complicações desses pés como infecção, artrose pós-traumática, pseudartrose, consolidação viciosa, distrofia simpático-reflexa, que podem encurtar o tempo de integração para sociedade. Devemos lembrar alguns fatores antes de realizar a cirurgia reconstrutiva, como: a função final esperada; a aparência cosmética; o edema crônico; a dor e sensibilidade do membro preservado; o tempo necessário para completar o tratamen-

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to e o seu custo; além dos fatores emocionais envolvendo o médico, o paciente e seus familiares. Quando indicadas, as amputações devem ser a mais distal possível, pois o gasto energético é menor e o paciente fica menos dependente da prótese, principalmente no ambiente domiciliar. Por outro lado, devemos sempre lembrar que a cobertura da pele no coto de amputação deve ser adequada, saudável e possuir sensibilidade; além disso, o equilíbrio da musculatura remanescente deve ser preservado, para evitar deformidades. Na nossa casuística, excluindo-se a amputação do hálux, realizamos 12 amputações primárias (16%). A baixa quantidade de amputações reflete a sabida dificuldade de conseguir protetizar os pacientes no nosso meio e a baixa aceitação das amputações, tanto por parte do médico como do paciente. Muitas vezes a insistência em tentar salvar uma extremidade seriamente lesada provoca excessivo desgaste físico e emocional do paciente, elevado custo, grande sofrimento para a família e, finalmente, o resultado funcional é decepcionante para todos os envolvidos. Nesses casos, quanto mais se investe para tentar o salvamento da extremidade, a aceitação da amputação torna-se mais difícil, tanto para o paciente quanto para o médico.

CONCLUSÕES O tratamento do pé gravemente traumatizado precisa ser encarado de maneira diferenciada pelo ortopedista. Este estudo permitiu identificar cinco diretrizes essenciais para conduzir, de maneira adequada, o tratamento dessas lesões: 1. O desbridamento dos tecidos desvitalizados deve ser amplo e sistemático. 2. A reconstituição da arquitetura osteoarticular, inclusive com artrodese primária das articulações seriamente danificadas, é essencial para reduzir a incapacidade funcional. 3. A fasciotomia, quando realizada precocemente, pode prevenir as seqüelas da síndrome compartimental. 4. A cobertura precoce das feridas extensas, utilizando retalhos cutâneos locais ou microcirúrgicos, reduz os riscos de infecção e necrose dos tecidos profundos. 5. Considerar a amputação precoce da extremidade com lesão muito extensa, quando seja previsto recuperação funcional precária, após prolongado tratamento.


Sakata MA, Ferreira RC, Costa MT, Frizzo GG, Santin RAL

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Relato de Caso

Sinovite vilonodular pigmentada no tornozelo Pigmented villonodular synovitis in the ankle Antonio Carlos Flores dos Santos1

Resumo Apresentação de caso clínico de paciente com 34 anos referindo dor articular no tornozelo esquerdo há quatro anos, atribuída à uma torção e outros episódios de repetição. A dor era difusa, esforço-dependente, de duração prolongada, acompanhada de aumento de volume peri-articular e limitação funcional. No início foi tratado do entorse ligamentar com imobilização gessada e a seguir, tratamento fisioterápico. Não houve suspeita e pesquisa de lesão associada na ocasião do trauma agudo. Com a persistência do quadro foi solicitado exame de imagem (ressonância magnética - RM). O laudo de 2004 referia: “extensa área de lesão condral medial e mediana no tálus E”. Recebeu indicação de tratamento cirúrgico tendo sido proposta a técnica de mosaicoplastia. O paciente optou por não ser operado. Compareceu em fevereiro de 2008, com queixa de dor e limitação funcional, aumentada em intensidade e duração, comparativamente aos sintomas de quatro anos atrás, restringindo as atividades físicas para exercícios que não envolviam apoio e/ou carga. Uma nova RM evidenciou a lesão osteocondral no canto anteromedial do domus talar e imagem especular na tíbia. Também não foi descrita nenhuma referência ao espessamento sinovial. Recebeu a mesma indicação de tratamento cirúrgico, para desbridamento peri-articular e mosaicoplastia. No ato operatório, por via anteromedial, identificou-se o aumento de volume da sinovial, com alteração da coloração habitual e espessamento difuso. Foi feita a sinovectomia e encaminhada para exame anatomopatológico. No mesmo ato foram removidos os osteófitos anteriores da tíbia e da região dorsal do colo do tálus. As alterações significantes da cartilagem articular do tálus e da tíbia foram tratadas com desbridamento, aplanamento e perfurações múltiplas. O exame anatomopatológico do tecido sinovial revelou o diagnóstico de sinovite vilonodular pigmentada. A possibilidade desta eventualidade deve ser considerada após episódios de entorse do tornozelo que apresentem evolução atípica. Descritores: sinovite pigmentada vilonodular, diagnóstico; tornozelo, patologia; traumatismos do tornozelo; instabilidade articular

Abstract This is a case report of a 34 years old patient with left ankle periarticular pain for four years, attributed to sprain and other repeated episodes of sprain. The diffuse, long-lasting pain is effort-dependent and is accompanied by swelling and functional limitation. Initially the Correspondência Rua Professor Annes Dias, 154, conjunto 803 - Centro CEP 90020-090 - Porto Alegre/RS Fone/fax: (51) 3224-0293 / (51) 3224-9489 E-mail: dracfs@terra.com.br Data de recebimento 17/03/08 Data de aceite 12/04/08

Médico ortopedista – Porto Alegre (RS), Brasil.

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Santos ACF

sprain was treated with cast immobilization and physiotherapy. When the acute trauma occurred, there was no evidence of other associated lesions and no additional tests were performed. As symptoms persisted, a MRI was order. MRI report (2004): “extensive median and medial chondral lesion of the left talus”. The patient did not accept the indication of surgery: mosaicplasty. He came to our office on February 2008 complaining about pain and functional limitation of increasing intensity and duration when compared to the initial symptoms four years ago, restricting his physical activities to exercises with backing. New MRI showed osteochondral lesion at the anteromedial of the talar domus and a similar lesion at the tibia. No synovial thickening was described. Surgery was indicated: periarticular debridement and mosaicplasty. During surgery with anteromedial approach, excessive synovial volume was observed with normal color and diffuse thickening; synovectomy was performed and the specimen was sent to anatomopatholgy. A big osteophyte at the anterior tibia and the dorsal talar neck was removed. Significant changes of the talus and tibia cartilages were treated with debridement leveling and multiple perforations. The pathologist’s diagnosis of the synovial specimen was pigmented villonodular synovitis. This diagnosis should always be remembered when an ankle strain presents atypical evolution. Keywords: sinovitis/pigmented villonodular; ankle/pattology; ankle injuries/joint instability

INTRODUÇÃO O mecanismo de torção do tornozelo produz a lesão ligamentar em vários graus de gravidade e pode envolver outras estruturas peri-articulares, resultando nas chamadas “lesões associadas”. É o trauma mais freqüente desta articulação, ocorrendo numa proporção de um para dez mil casos por dia, representando 21% de todos os traumatismos esportivos e 30 % das lesões agudas no futebol(1). As lesões ligamentares do tornozelo, sub-valorizadas na investigação inicial, quando graves, costumam apresentar dor crônica pela ausência de diagnóstico apurado e completo(1-2). Em geral, de 80 a 90 % das lesões do tornozelo evoluem satisfatoriamente, sem dor residual(1-2). De 20% a 40 % dos casos, a persistência de dor crônica é limitante, e reconhecida como “falha do tratamento”. Nesta circunstância, há necessidade de esclarecimento do diagnóstico para as chamadas “lesões ocultas”, concomitantes ao entorse de tornozelo(3). Deve-se buscar o comprometimento dos tendões fibulares, da articulação subtalar, da sindesmose e dos ligamentos da região medial da articulação, e mais tardiamente, das lesões osteocondrais do domus talar(2-3). A história detalhada, o exame físico apurado e os exames de imagem complementares (Raios-x (RX), Tomografia computadorizada (TC), Ressonâmcia magnética (RM), Ultra-sonografia(US)) são elementos da semiologia que nos auxiliarão no diagnóstico completo(4). De acordo com Saxena e Perez(5), a sinovite vilonodular pigmentada pode resultar de traumatismos e lesar a superfície osteo-articular. Em nenhum momento foi lembrada esta hipótese diagnóstica neste paciente, até porque o exame subsidiário feito após o primeiro episódio de entorse, com persistência da dor, não demonstrou a presença dos sinais de proliferação sinovial, mas já exibia as alterações na superfície condral.

O objetivo deste relato é chamar a atenção para a suspeita do diagnóstico ocasional da sinovite vilonodular pigmentada, num paciente que após o tratamento inicial do entorse do tornozelo não obteve a melhora esperada. E ainda, recebeu indicação de cirurgia para a correção das lesões de cartilagem sem o reconhecimento da presença do diagnóstico simultâneo de uma sinovite vilonodular pigmentada, desenvolvida após o traumatismo.

RELATO DO CASO Descrição de um caso de paciente do sexo masculino, 34 anos de idade, com história de torção do tornozelo esquerdo (E) há quatro anos, tratado conservadoramente por meio de imobilização gessada seguida de fisioterapia. Devido à persistência da dor e à limitação funcional foi solicitado exame de imagem (RM), que identificou lesão sub-condral do tálus e da tíbia, sem ter evidenciado a proliferação sinovial. Nesta ocasião houve indicação de procedimento operatório com a técnica de mosaicoplastia, que não foi realizada por opção do próprio paciente. Compareceu, em fevereiro de 2008, com piora das queixas de dor e limitação funcional (diminuição da amplitude de flexo-extensão) e aumento de volume difuso no tornozelo E. O exame radiográfico mostrou impacto na região anterior devido à osteofitose marginal da tíbia e na projeção dorsal do colo do tálus, além da lesão sub-condral do canto anteromedial do tálus. Foi atualizado o exame de RM (Figura 1), no qual se evidenciaram as extensas áreas de lesão sub-condral tanto do tálus como da tíbia. Não houve menção no laudo de comprometimento sinovial. Como não dispúnhamos do exame anterior, não foi possível avaliar a progressão das lesões descritas. Baseado nesses achados foi planejada a cirurgia, com o objetivo de desbridamento dos osteófitos marginais da tíbia e do tálus, limpeza da superfície articular e enxerto homólogo de cartilagem articular (mosaicoplastia). Rev ABTPé. 2008; 2(1): 36-9.

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Sinovite vilonodular pigmentada no tornozelo

A via de acesso escolhida foi a anteromedial, com incisão linear entre os tendões tibial anterior e extensor longo do hálux. Por ocasião da incisão do plano capsular, chamou a atenção o aspecto macroscópico da sinovial que exibia um aumento de espessura difuso, em forma de vilos e coloração mais escurecida que o habitual (Figura 2). O procedimento operatório constou, então, de sinovectomia ampla, limpeza da superfície articular, múltiplas perfurações com fio de Kirschner 1.5 em ambas as superfícies articulares (talar e tibial) e ressecção dos osteófitos marginais da tíbia e do tálus (Figura 3). O exame macroscópico da sinovial ressecada tinha o aspecto grumoso, espessado e escurecido (Figura 4). O material colhido foi encaminhado ao exame anatomopatológico e o resultado firmou o diagnóstico de Sinovite Vilonodular Pigmentada (SVP) (Figura 5).

Figura 1 - Ressonancia magnética (RM) cortes axial e sagital T2.

A Figura 2 A e B - Incisão com aspecto da sinovial.

A Figura 3 A e B - Aspectos intra-articulares.

Figura 4 - Sinovial ressecada.

Figura 5 - Lâminas do anatomo-patológico.

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Rev ABTPé. 2008; 2(1): 36-9.

B

B

DISCUSSÃO A SVP é uma condição patológica rara que ocorre no tecido sinovial de bainhas tendíneas, bursas e articulações. Trata-se de lesão benigna, idiopática, com espectro variável de comprometimento articular ou extra-articular e com apresentação nodular ou difusa. A histologia pode ser semelhante aos tumores de células gigantes de partes moles(6). Esta condição ocorre em grandes articulações dos membros inferiores de adultos jovens do sexo masculino, mais freqüentemente no joelho, como uma sinovite monoarticular hemorrágica(7). A sinovial articular apresenta coloração escurecida e é espessada, com um padrão vilonodular. Devido à variabilidade de dimensões e de expressão, fazem a SVP ser de difícil diagnóstico. Esta lesão, quando intra-articular, ocorre mais freqüentemente no joelho e raramente no quadril, punho e tornozelo. Estima-se que o comprometimento do tornozelo varia entre 2,5 e 25% , nos trabalhos publicados(8). A ressonância magnética é o padrão ouro de exame complementar na suspeita da SVP. A imagem característica resulta do depósito de hemosiderina, que produz baixo sinal em T1 e T2. Portanto, na suspeita de seqüelas de traumatismos por entorses do tornozelo que não tiveram evolução favorável e exibem sinais de instabilidade crônica, aumento de volume articular e imagens radiográficas de lesão osteocondral no domus talar é bem indicada a solicitação da ressonância magnética(5). No presente caso foram feitos dois exames de ressonância magnética que não estabeleceram o diagnóstico. Fatores como inflamação, calcificação e mesmo a forma difusa, podem dificultar a identificação da SVP(8).


Santos ACF

Devido às características benignas, o tratamento nos casos sintomáticos, consiste na sinovectomia, o mais ampla possível. É descrita a freqüência da recidiva, muitas vezes pela ablação incompleta. Na circunstância de recorrência múltipla, a radioterapia em doses baixas pode ser utilizada após nova tentativa de esvaziamento cirúrgico(3,7). A pesquisa na literatura mostra que não há descrição semiológica que contribua para a definição de um quadro clínico característico. O diagnóstico definitivo adveio do encontro da lesão sinovial, insuspeita, durante a artrotomia. O paciente em questão recebeu a indicação para cirurgia devido aos danos das superfícies articulares do tálus e da tíbia, responsáveis pelo sintoma de dor. O achado trans-operatório, ocasional, das alterações da sinovial determinaram a mudança do plano

cirúrgico, mesmo tendo sido considerado o prognóstico reservado da articulação, dadas as extensas áreas de lesão cartilaginosa não císticas, portanto, superficiais. As perfurações no osso subcondral na área lesada tiveram por objetivo melhorar as condições circulatórias locais. A alteração do planejamento inicial da mosaicoplastia foi devida à extensa área de lesão que tornaria impossível o preenchimento destas áreas. Serve como advertência a observação de que nos casos dos traumatismos do tornozelo, com seqüela de dor crônica, portadores de aumento de volume articular persistente após entorse, disfunção e lesão osteocondral, é possível tratar-se de Sinovite Vilonodular Pigmentada. O processo inflamatório crônico é o fator etiopatogênico no desenvolvimento destas alterações na sinovial(8).

Referências 1. Vianna S, Vianna V. Cirurgia do pé e tornozelo. Rio de Janeiro; Revinter; 2005. p. 167.

6. Jelinek JS, Kransdorf MJ, Shmookler BM, Aboulafia AA, Malawer MM. Giant cell tumors of the tendon sheath: MR findings in nine cases. AJR Am J Roentgenol. 1994;162(4):919-22.

2. Bennett WF. Lateral ankle sprains. Part 1: anatomy, biomechanics, diagnosis, and natural history. Orthop Rev. 1994;23(5):381-7. 3. Mann R, Coughlin M, editors: Surgery of foot and ankle.6th ed. New York; Mosby; 1993. p. 998-9. 4. Jelinek JS, Kransdorf MJ, Utz JA, Berrey BH Jr, Thomson JD,

7. Edmonson MD, Grenshaw AH. Campbell´s operative orthopedics. 6th ed. St. Louis: Mosby; 1980. p.1363. 5. Saxena A, Perez H. Pigmented villonodular synovitis about the ankle: a review of the literature and presentation in 10 athletic patients. Foot Ankle Int. 2004;25(11): 819-26.

Heekin RD, et al. Imaging of pigmented villonodular synovitis

8. Heller SL, O’Loughlin PF, Di Carlo G, Douglas NM. Pigmented

with emphasis on MR imaging. AJR Am J Roentgenol. 1989;152(2):

villonodular synovitis about the ankle: two case reports. Foot Ankle

337-42.

Int. 2008;29(5):527-33.

Rev ABTPé. 2008; 2(1): 36-9.

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Comunicação Breve

Lesões na região proximal do quinto metatarsal em jogadores de futebol profissional Proximal fifth metatarsal injuries in professional soccer players Otaviano de Oliveira Júnior1, Fabrício Melo Bertolini2, Felipe Ribeiro Machado3, Renato Mota de Almeida3, Thiago Araújo de Oliveira3, Rodrigo Campos Pace Lasmar4

Resumo Objetivo: A região proximal do quinto metatarsal é sede freqüente de lesões de diferentes etiologias e conseqüentemente de diversos tratamentos. Destacam-se os três tipos de fraturas que ocorrem na região proximal do quinto metatarsal: fratura avulsão da tuberosidade, fratura de Jones e fratura meta-diafisária por estresse. Características anatômicas e biomecânicas do mecanismo de trauma, bem como a vascularização e o potencial de consolidação são discutidos nas diferentes lesões. Aborda-se ainda o diagnóstico da apófise proximal não consolidada como diagnóstico diferencial das lesões traumáticas. Especial interesse é dedicado à discussão do tratamento em atletas de futebol profissional. Métodos: Sete atletas de futebol profissional foram acompanhados desde o início dos sintomas das lesões a serem abordadas neste trabalho até o retorno às atividades. Resultados: Foram utilizadas diversas formas de tratamento, tanto cirúrgica quanto conservadora. Conclusão: Este artigo mostra a importância do diagnóstico diferencial dessas lesões em atletas para a obtenção da melhor capacidade funcional e em menor tempo de recuperação. Descritores: Ossos do metatarsal/lesões; Futebol/lesões; Fraturas ósseas/cirurgia

Abstract Objective: The proximal fifth metatarsal often suffers injuries of different etiologies, and consequently receives several treatments. Three different types of fifth metatarsal fractures are known: tuberosity avulsion fracture, Jones’ fracture, and meta-diafisary fracture caused by stress. Anatomic and biomechanics characteristics of the trauma mechanism, as well as vascularization and consolidation potential, are discussed with the related injuries. A special interest is dedicated to the diagnosis of proximal apophasis as differential diagnosis of non-consolidated traumatic injuries in professional soccer players. Methods: Seven professional soccer players were evaluated from the beginning of their symptoms of the injuries concerned in this work, until their return to normal activities. Results: Different types of treatment including operative and non-operative were used. Conclusion: This article presents the importance of an accurate diagnosis in these injuries in athletes, in order to get a better functional capacity in a shorter recovery period. Keywords: Metatarsal bones /injuries; Soccer/injuries; Fractures, bone/surgery Correspondência Otaviano de Oliveira Júnior Avenida do Contorno, 4.747, sala 704 – Serra CEP 30110-921 – Belo Horizonte/MG E-mail: ooliveirajr@hotmail.com Fone: (31) 3283-9738; (31) 9216-9231 Data de recebimento 03/10/07 Data de aceite 12/04/08

Trabalho realizado no Serviço de Ortopedia e Traumatologia do Hospital Universitário São José, Faculdade de Ciências Médicas de Minas Gerais – FCMMG – Belo Horizonte (MG), Brasil. 1 Médico Ortopedista, Chefe da Equipe de Cirurgia do Pé e Tornozelo do Hospital Universitário São José – FCMMG – Belo Horizonte (MG), Brasil. 2 Médico Ortopedista da Equipe de Cirurgia do Pé e Tornozelo do Hospital Universitário São José – FCMMG – Belo Horizonte (MG), Brasil. 3 Residente em Ortopedia e Traumatologia do Hospital Universitário São José – FCMMG – Belo Horizonte (MG), Brasil. 4 Mestre, Professor Auxiliar da Faculdade de Ciências Médicas de Minas Gerais, Belo Horizonte (MG), Brasil.


Oliveira Júnior O, Bertolini FM, Machado FR, Almeida RM, Oliveira TA, Lasmar RCP

INTRODUÇÃO A região proximal do quinto metatarsal (mtt) é sede freqüente de lesões de diferentes etiologias e consequentemente de diversos tratamentos. Essas lesões representam um problema importante em atletas de futebol profissional devido à sua freqüência relativamente comum e ao tempo necessário para recuperação e retorno às atividades. Dentre as lesões, destacam-se os três tipos de fraturas que ocorrem na região proximal do quinto mtt, que são: a fratura de Jones(1), fratura diafisária por estresse e a fratura por avulsão da tuberosidade(2-3). A fratura que ocorre na junção meta-diáfisária do quinto mtt foi descrita em 1902 por Sir Robert Jones em seu clássico trabalho(1), o qual incluía uma fratura ocorrida em seu próprio pé. Desde então, fraturas nesta localização, e outras ocorridas no quinto mtt, têm sido chamadas de fraturas de Jones. O seu uso inadequado gera confusão e pode interferir no correto tratamento. Baseado no estudo de Jones, Stewart(2,4) definiu essa lesão como sendo uma fratura transversa da transição meta-diáfisária da região proximal do quinto mtt, sem extensão distal da articulação entre o quarto e o quinto metatarsal, implicando então numa fratura intra-articular envolvendo a face articular do quarto e quinto metatarsal. A fratura de Jones é uma lesão aguda no pé, sem relação precisa com idade, sexo ou ocupação. Seu mecanismo é incerto, mas acredita-se que seja devido a uma combinação de flexão plantar do tornozelo e uma grande força de adução no ante pé, semelhante ao que ocorre com um passo em falso com a borda lateral do pé(5). Já a fratura por estresse do quinto mtt é uma fratura patológica pela falha na capacidade óssea de suportar cargas repetitivas, ocorrendo a cerca de 1,5 cm proximal na diáfise do quinto mtt, na região da fratura de Jones, mas diferindo desta devido ao mecanismo de lesão, prognóstico e cronicidade. Diferenciar essa lesão de uma fratura aguda é fundamental para o correto tratamento(6). Sua origem se deve principalmente à magnitude de forças aplicadas ao quinto mtt durante atividades de propulsão, aceleração e salto(4,6). Sua localização em um ponto no osso onde a irrigação sanguínea é precária e suas características crônicas estão relacionadas ao seu difícil potencial de cura. A irrigação do quinto mtt segue o padrão dos ossos longos, com a artéria nutridora penetrando na junção do terço proximal e médio. Divide-se em ramos proximal curto e distal longo, sendo que na área de transição entre o final do ramo proximal curto e os ramos das artérias metafisárias pode existir um déficit de vascularização(5-7). Suas características clínicas e radiográficas são importantes para o diagnóstico: longo histórico de dor na borda lateral do

pé, linha de fratura alargada, reação periosteal e esclerose intramedular(2,4,8). A fratura por avulsão da tuberosidade do quinto mtt ocorre devido a uma forte e súbita força de inversão no pé. Acreditava-se que a fratura ocorria pela contração do músculo fibular curto durante a inversão do pé, acarretando a avulsão na inserção do seu tendão na região proximal do quinto mtt(2,6). Estudos mais recentes indicam que a fratura é causada pela tração da banda lateral da aponeurose plantar(4). Existem duas variações anatômicas na região do quinto mtt que devem ser consideradas no diagnóstico diferencial dessa fratura: os peronium e os vesalium. O primeiro é um osso sesamóide que está contido no tendão do fibular longo, que geralmente é bilateral e presente em 15% da população. O último é de ocorrência rara, sendo um ossículo dentro do tendão do fibular curto, devido a uma não fusão completa da tuberosidade do quinto mtt à metáfise proximal, podendo então ser confundido com uma fratura(6). O tratamento dessas lesões em atletas deve, como em todas as demais, levar em consideração o mecanismo de trauma e o traço da fratura visualizado no exame radiográfico. Para as fraturas por avulsão da tuberosidade usa-se imobilização em aparelho gessado curto ou órtese removível por três a cinco semanas, liberado para apoio do peso conforme tolerado. Já nas fraturas de Jones e fratura por estresse na base do quinto mtt em atletas é recomendada a fixação intramedular com parafuso de compressão(4,7-8). A incidência de fraturas e luxações está em torno de 5,4% das lesões ocorridas em jogadores de futebol profissional, incluindo todo o esqueleto(9). Representam a minoria das lesões, porém são as que necessitam de maior tempo para retorno às atividades. Esse estudo apresenta casos de atletas de futebol profissional com diferentes fraturas na região proximal do quinto mtt, seu diagnóstico, classificação, opções de tratamento e acompanhamento, levando-se em consideração o tempo de recuperação e o retorno às atividades físicas dos atletas. Mostra-se ainda um caso de os vesalium em um atleta e discutimos sua diferenciação. O trabalho tem como objetivo apresentar resultados dos tratamentos de lesões na região proximal do quinto mtt em atletas de futebol profissional. Esta modalidade esportiva, muito freqüente em nosso meio, apresenta peculiaridades próprias, como o uso de calçados diferenciados (chuteiras com travas) e o piso irregular (gramado). O futebolista está mais sujeito a torções e outros traumas de repetição. Discutem-se formas de tratamento e complicações, no intuito de se obter a plena recuperação do atleta em um período de tempo menor. Rev ABTPé. 2008; 2(1): 40-5.

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Lesões na região proximal do quinto metatarso em jogadores de futebol profissional

MÉTODOS

Figura 1 – Fratura avulsão (atleta AAR).

A

B

Foram avaliados e acompanhados sete jogadores de futebol profissional do sexo masculino, com média de idade de 22,4 anos, no período de outubro de 2003 a julho de 2006, sendo cada atleta avaliado criteriosamente desde o mecanismo de trauma, em relação à existência ou não de dor e à limitação funcional. Foram realizadas radiografias do pé seriadas em incidências ântero-posterior, lateral e oblíqua. Imagens de ressonância magnética foram solicitadas nos casos que relatavam dor prévia ao evento traumático agudo; tomografia computadorizada no caso de refratura e cintilografia óssea no caso de suspeita de fratura por estresse. Depois de determinado o tipo de fratura, era iniciado o tratamento adequado à lesão. Quanto ao seguimento, foi discriminado tempo para marcha, reabilitação fisioterápica e prazo para retorno às atividades esportivas de alto desempenho. Todos os atletas forneceram termo de consentimento. Não utilizamos dados de atletas amadores ou de atletas profissionais de outros esportes, o que já foi discutido em outros trabalhos da literatura(5-7,10-12). O resultado do tratamento de cada atleta foi avaliado pelo score AOFAS(13) (American Orthopaedic Foot and Ankle Society).

RESULTADOS C

D

(A) Aspecto agudo da fratura; (B) Radiografia per operatória mostrando a diastase do foco de fratura na tentativa de osteossíntese com parafuso intramedular; (C) Consolidação da fratura após osteossíntese em banda de tensão; (D) Resultado final após a retirada do material de síntese.

Figura 2 – Fratura de Jones (atleta PJG).

A

B

C D (A) Radiografia inicial; (B) Consolidação após tratamento não cirúrgico; (C) Corte tomográfico mostrando refratura com esclerose intramedular; (D) Consolidação após osteossíntese com parafuso canulado 4,5 mm intramedular.

Figura 3 – Fratura de Jones (atleta EFAP).

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Rev ABTPé. 2008; 2(1): 40-5.

O primeiro atleta apresentou fratura por avulsão da tuberosidade do quinto mtt (Figura 1), sendo tratado com imobilização em aparelho de gesso curto por cinco semanas e retorno às atividades com oito semanas e score AOFAS de 90. Quatro jogadores apresentaram fratura de Jones, sendo dois tratados sem cirurgia (segundo e terceiro casos). Em um paciente operado (quarto caso) foi utilizada a fixação intramedular com parafuso canulado 4,5 mm, tendo sido avaliado após cinco meses da cirurgia. O quinto caso foi tratado com fixação tipo banda de tensão, após tentativa inicial de fixação por parafuso intramedular sem sucesso (Figura 2). Este necessitou de novo procedimento cirúrgico para retirada de material de síntese devido à dor e desconforto na borda lateral do pé quando em uso de chuteiras. Os dois atletas inicialmente tratados sem cirurgia apresentaram refratura. O segundo caso foi novamente submetido a tratamento com imobilização gessada prolongada (nove semanas) e obtevese a consolidação da lesão. O terceiro foi submetido à cirurgia com parafuso canulado 4,5 mm, evoluindo com consolidação da refratura (Figura 3). O sexto atleta apresentou fratura por estresse, sendo tratado com imobilização gessada, inicialmente em outro clube. Apresentava uma deformidade do tipo hálux valgo leve, associado a um pé plano valgo flexível grau um de Valente.


Oliveira Júnior O, Bertolini FM, Machado FR, Almeida RM, Oliveira TA, Lasmar RCP

Após a falha do tratamento inicial foi operado com fixação intramedular da fratura por parafuso esponjoso 6,5 mm de grandes fragmentos (Figura 4). Retornou às atividades após 16 semanas, com score AOFAS de 90. O sétimo e último atleta sofreu um trauma agudo no pé direito, do tipo contusão, evoluindo com dor na borda lateral do pé. Relatava histórico de dor local de pequena intensidade, crônica e intermitente, após atividades físicas intensas e principalmente com saltos em terrenos irregulares. Após realização de exames de imagens (radiografia e ressonância magnética) foi evidenciada a persistência da apófise proximal na base do quinto mtt (os vesalium), tratada com sintomáticos em curto período (Figura 5). Trata-se, portanto, de importante diagnóstico diferencial nas lesões traumáticas da região proximal do quinto mtt. (Quadro 1).

A (A) Aspecto inicial; (B) Osteossíntese com parafuso esponjoso 6,5 mm de grandes fragmentos.

B

Figura 4 – Fratura por estresse (atleta EFC).

DISCUSSÃO Jogadores de futebol profissional estão sujeitos a um alto número de lesões, sendo que a maioria ocorre em membros inferiores, destacando-se as lesões musculares(14). Mesmo as fraturas representando a minoria das lesões em atletas de futebol são as que demandam maior tempo de recuperação(9,14). As enfermidades traumáticas e atraumáticas da base do quinto mtt não devem ser tratadas antes de um diagnóstico

Figura 5 – Os vesalium (atleta LCS).

Quadro 1 – Dados dos atletas com lesões na base do quinto metatarsal IDADE (ANOS)

1º AAR 33

POSIÇÃO

Atacante

COR DOMINÂNCIA LADO ACOMETIDO

Leucoderma Destro Direito Fratura Avulsão

ATLETA

LESÃO METODO DIAGNÓSTICO TRATAMENTO INICIAL METODO CIRÚRGICO TEMPO DE IMOBILIZAÇÃO TEMPO PARA APOIO TOTAL TEMPO RETORNO ESPORTE (G) COMPLICAÇÕES SCORE AOFAS

2º (A) MOV 17 Lateral Esquerdo Leucoderma Sinistro Esquerdo

2º (B) MOV 18 Lateral Esquerdo Leucoderma Sinistro Esquerdo Jones Refratura

3º (C) EFAP 18

3º (D) EFAP 19

4º RPS 28

5º PJG 23

6º EFC 26

7º LCS 19

Atacante

Atacante

Atacante

Atacante

Volante

Zagueiro

Leucoderma Sinistro Esquerdo

Leucoderma Sinistro Esquerdo Jones – Refratura

Leucoderma Destro Direito

Leucoderma Destro Esquerdo

Jones

Jones

Leucoderma Sinistro Direito Os vesalium Contusão

Rx

Rx

Rx, TC

Rx

Rx, TC

Rx

Rx

Gesso

Gesso

Gesso

Gesso

Não

Não

Não

Não

Cirurgia Parafuso Canulado PF

Cirurgia (E) Parafuso Canulado PF

Cirurgia Banda de Tensão

Melanoderma Destro Direito Fratura Estresse Rx, IRM, Cintilografia Gesso (F) Parafuso Esponjoso GF

05 semanas

05 semanas

09 semanas

09 semanas

08 semanas

05 semanas

09 semanas

06 semanas

Não

06 semanas

06 semanas

10 semanas

10 semanas

09 semanas

06 semanas

11 semanas

07 semanas

Imediato

08 semanas

08 semanas

15 semanas

19 semanas

18 semanas

10 semanas

20 semanas

16 semanas

Imediato

Dor fase inicial 90

Refratura 26º semana 100 (H)

Quebra do fio guia 100

Necessidade retirada pinos 90

Dor residual fase inicial 90

Jones

Nenhuma 100

Jones

Refratura 22º semana 100 (H)

Nenhuma 100

Rx, IRM Sintomáticos Não

Dor ocasional 90

(A) Primeira lesão do atleta MOV; (B) Refratura do atleta MOV; (C) Primeira lesão do atleta EFAP; (D) Refratura do atleta EFAP; (E) Tratamento cirúrgico inicial realizado em outro clube, antes da transferência do atleta; (F) Tratamento inicial com gesso 06 semanas em outro clube de futebol; (G) Tempo de retorno ao esporte definido como participação em treino coletivo com bola, apto a jogar em competição; (H) SCORE no momento de liberação para o futebol; Rx = Radiografia; IRM = Imagens por ressonância magnética; TC = Tomografia computadorizada; PF = Pequenos fragmentos; GF = Grandes fragmentos Fonte: Departamento Médico do Clube Atlético Mineiro - Belo Horizonte, MG

Rev ABTPé. 2008; 2(1): 40-5.

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Lesões na região proximal do quinto metatarso em jogadores de futebol profissional

preciso, pois cada uma apresenta particularidades quanto à evolução, tratamento e risco de complicações. Alguns autores dividem as fraturas proximais do quinto mtt conforme a localização, em três zonas segundo a classificação modificada por Dameron(12): zona I como sede de fratura por avulsão, zona II como fratura de Jones e zona III como sede da fratura por estresse(4,10,15). Aderimos ao conceito da fratura de Jones e de estresse ocorrendo na mesma região, já que essas zonas II e III compartilham semelhanças anatômicas e histológicas, podendo ser sede de ambas as fraturas citadas(4,7,15). Torg(2) classificou estas lesões em três tipos: tipo I sendo de pouca reação periosteal e traço incompleto, compatível com diagnóstico nas fases iniciais; tipo II com traço mais alargado e obliteração parcial da medular, já com retardo de consolidação; tipo III com traço completo de fratura, esclerose e obliteração da medular, tipo pseudo-artrose. A fratura por avulsão é a mais comum e quase nunca necessita de tratamento cirúrgico. Apresenta no exame radiográfico um traço oblíquo de fratura e que não atinge a articulação do quarto e quinto metatarsal. É secundária à tração da banda lateral da aponeurose plantar e não devido à tração do tendão do fibular curto, como descrito anteriormente na literatura, já que esta se insere na extremidade da tuberosidade, enquanto o tendão do fibular curto insere-se amplamente na tuberosidade e base(2-4). Além disso, a rara ocorrência de desvio nessas fraturas pode estar relacionada à natureza estática da aponeurose. Finalmente, uma excisão do fragmento avulsionado freqüentemente não compromete a extensa inserção do fibular curto. Necessita na maioria das vezes apenas de imobilização gessada por curto período de tempo e retorno precoce às atividades, com raras complicações(6). Nos casos com desvio pode-se optar pela redução cirúrgica imediata, com fixação(16). O tratamento em atletas profissionais é o mesmo dos pacientes sedentários ou atletas amadores, conforme recomendado na literatura e também verificado neste trabalho(2,4,6,10,11,15). Nas fraturas de Jones em atletas de elite, ou seja, pacientes com alta demanda funcional, é preconizado a osteossíntese(8,12), de preferência com parafuso intramedular de compressão(16-17), por determinar uma boa estabilização mecânica e baixo índice de refratura ou pseudo-artrose. Diversos trabalhos comparam o uso dos diferentes tipos de parafusos: o parafuso canulado 4,5 mm de pequenos fragmentos(17-19) (mais fácil de ser introduzido), o parafuso maleolar 4,5 mm e o parafuso esponjoso AO 6,5 mm de grandes fragmentos (o de menor risco de quebra, porém o de maior dificuldade para introdução). A dificuldade técnica em se introduzir o parafuso intramedular e manter a redução da fratura, como em um dos casos do presente trabalho, pode levar o cirurgião à necessidade de se

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Rev ABTPé. 2008; 2(1): 40-5.

utilizar outras técnicas, como a fixação por banda de tensão, citadas por alguns autores como a melhor opção após a falha do parafuso intramedular(15-16). Esta técnica leva, porém, à necessidade de novo procedimento cirúrgico para a retirada do material de síntese, que frequentemente causa dor local ou desconforto para o uso de calçados esportivos, principalmente os do tipo chuteiras, atrasando o retorno ao esporte. Devido ao escasso aporte sanguíneo e ao fato de ser uma área de alto impacto e sobrecarga durante a marcha, a região metadiafisária do quinto mtt(19) é sede das fraturas por estresse (lesão crônica), como já descrito. Ocorrem complicações inerentes às mesmas, como altas taxas de refratura e de pseudoartrose com o tratamento não cirúrgico, também visto neste trabalho e em outros da literatura(11,20-21). Por isso a importância da fixação cirúrgica precoce em atletas de elite(12,21). Ainda encontramos uma resistência dos atletas em aceitarem a indicação cirúrgica precoce pelo temor de uma eventual desvalorização profissional. Nos dois primeiros casos de fraturas de Jones tratados nesta série indicamos o tratamento conservador, baseado nos resultados satisfatórios obtidos com este tratamento nos pacientes de consultório. Na evolução destes atletas observamos que ambos apresentaram refratura quando já estavam jogando futebol normalmente, há pelo menos três semanas, e com todos os critérios de consolidação clínica e radiográfica observados. Com esta alta incidência de refratura com o tratamento conservador, passamos a indicar a osteossíntese inicial para estas lesões, o que é apoiado por outros autores(12,21). Nos atletas tratados cirurgicamente não encontramos nenhuma refratura e as complicações observadas foram de menor importância, como a quebra de fio intra-ósseo, dor leve na fase inicial de retorno aos treinos e hipersensibilidade na cicatriz cirúrgica. O fio guia quebrado intra-ósseo não se traduziu em nenhuma queixa pelo atleta. O atleta operado com osteossíntese em banda de tensão apresentou desconforto no uso de calçados (chuteira), decorrente do contato do calçado com a saliência dos pinos metálicos no subcutâneo, sendo submetido à retirada do material de síntese. Quando se opta pelo tratamento conservador das lesões de Jones e por estresse no quinto mtt a consolidação das lesões ocorre na maioria dos casos, porém com um tempo de imobilização mais prolongado que o de tratamento da fratura por avulsão. Isto é aceitável em pacientes sedentários e em atletas amadores, porém é alto o risco de complicações do tipo refratura quando a demanda de carga física é intensa, como neste grupo específico de jogadores de futebol profissional. Além disso, a possibilidade de maior rigidez articular do tornozelo e retro pé, causada pelo longo período de imobilização, pode causar um déficit de desempenho no atleta.


Oliveira Júnior O, Bertolini FM, Machado FR, Almeida RM, Oliveira TA, Lasmar RCP

Optando-se pela redução cirúrgica, os autores recomendam a tentativa inicial de uso do parafuso canulado de pequenos fragmentos 4,5 mm nas fraturas de Jones, mais instável por ser uma lesão aguda e sujeita a desvios durante a fixação intramedular. A maior facilidade de introdução deste parafuso compensa a sua fragilidade perante o parafuso esponjoso AO de 6,5 mm. Já na lesão por estresse, onde o foco da fratura é mais estável e com pouca possibilidade de desvio, indicamos a introdução do parafuso esponjoso AO de 6,5 mm, o mais resistente e seguro para este caso.

CONCLUSÕES 1. Os diagnósticos diferenciais das lesões que ocorrem na região proximal do quinto mtt devem ser estabelecidos para indicação específica do tratamento. 2. Os atletas de futebol portadores de fraturas de Jones tratados não operatoriamente tiveram a complicação da refratura. 3. Nos jogadores de futebol profissional foram obtidos melhores resultados com a fixação intramedular nas fraturas de Jones e por estresse.

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Rev ABTPé. 2008; 2(1): 40-5.

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Artigo Especial

Medial ankle instability Instabilidade medial do tornozelo Beat Hintermann1, Alexej Barg2, Markus Knupp3

Abstract While much is known about the anatomy and biomechanics of lateral ankle ligaments, the medial ankle ligaments are still poorly understood. Analogously, very little objective data is available regarding the clinical presentation of medial ankle instability. The focus of this article is to elucidate the anatomy and function of the medial ligaments, and to present our experience for diagnosis and treatment of incompetent deltoid ligament. Keywords: Ankle joint/physiology; Ankle joint/surgery; Arthroscopy; Collateral ligaments/ physiology; Collateral ligaments/surgery; Joint instability/etiology; Joint instability/ physioology; Joint instability/surgery; Ligaments, articular/anatomy & histology

Resumo Até quanto é conhecida a anatomia e a biomecânica do complexo ligamentar lateral, o ligamento medial continua mal compreendido. Analogamente, poucos relatos objetivos são direcionados ao quadro clínico da instabilidade medial. O objetivo deste artigo é elucidar a anatomia e a biomecânica do ligamento medial e mostrar a experiência no diagnóstico e na conduta da incompetência do ligamento deltóide. Descritores: Articulação do tornozelo/fisiologia; Articulação do tornozelo/cirurgia; Artroscopia; Ligamentos colaterias/fisiologia; Ligamentos colaterais/cirurgia; Instabilidade articular/etiologia; Instabilidade articular/fisiologia; Instabilidade articular/cirurgia; Ligamentos articulares/anatomia & histologia

Correspondência Professor Beat Hintermann Clinic of Orthopaedic Surgery Kantonsspital Rheinstrasse 26 CH-4410 Liestal - Switzerland Fone: (011) 41 61 925-2220 FAX (011) 41 61 925-8905 E-mail: beat.hintermann@ksli Data de recebimento 17/01/08 Data de aceite 12/04/08

Associate Professor of University of Basle Chairman, Clinic of Orthopaedic Surgery Kantonsspital CH-4410 Liestal, Switzerland Resident Clinic of Orthopaedic Surgery Kantonsspital CH-4410 Liestal, Switzerland 3 Senior Attending Resident Clinic of Orthopaedic Surgery Kantonsspital, CH-4410 Liestal, Switzerland 1 2


Hintermann B, Barg A, Knupp M

INTRODUCTION There is evidence, that the medial ankle ligaments are more often injured than generally believed(1-3). Typically, injuries to the medial ankle ligaments occur during running down the stairs, landing on uneven surface and dancing while the body simultaneously rotated in the opposite direction. A key feature of the patients’ history is whether they have sustained a pronation (eversion) trauma, e.g., an outward rotation of the foot during simultaneous inward rotation of the tibia. Excessive lateral rotation may injure the tibiofibular and interosseous ligaments at the syndesmosis. The anterior fibers of the deltoid ligament may also be involved in extreme rotation injuries. In practice, however, this is not as easy as patients often report of having sustained one more multiple ankle sprains, but they are not able to clearly indicate the injury mechanism. Complete deltoid ligament ruptures are sometimes seen in association with lateral malleolar fractures(4), or in specific bimalleolar fractures(5). Chronic deltoid ligament insufficiency can be in a number of conditions including posterior tibial tendon disorder, trauma and sports related deltoid disruptions, as well as valgus talar tilting in those with previous triple arthrodesis or total ankle arthroplasty. One concern may by the question whether posterior tibial dysfunction and medial ankle instability are distinct conditions. Although possible, it is not clear yet if, or to which extent, a medial ankle instability may cause a secondary posterior tibial dysfunction over time, as the tendon may become elongated and/or ruptured(6). The focus of this article is to elucidate the anatomy and function of the medial ligaments, and to present our experience for diagnosis and treatment of incompetent deltoid ligament.

four superficial (tibiospring, tibionavicular, superficial posterior tibiotalar, and tibiocalcaneal ligaments), of which only the tibiospring and tibionavicular ligaments were constant, and two deep bands (deep posterior tibiotalar and deep anterior tibiotalar ligaments), of which only the deep posterior tibiotalar ligament was constant. Boss and co-workers(8), in contrast, differentiated three superficial and more anterior bands (tibionavicular, tibiospring, and tibiocalcaneal ligaments), and three deep bands (anterior, intermediate, and posterior tibiotalar ligaments). As the tibioligamentous portion of the superficial deltoid has a broad insertion on the “spring ligament”, this ligament complex may interplay with the deltoid ligament in the stabilization of the medial ankle joint, and thus functionally not be separated from it (Figure 1).

Function of deltoid ligament Close(9) found the deltoid ligament to be a strong restraint limiting talar abduction. With all lateral structures removed, he found that the intact deltoid ligament allows only 2 mm of between the talus and medial malleolus. When the deep deltoid ligament is released, the talus can be separated from the medial malleolus by a distance of 3.7 mm. Grath(10) confirmed these findings in a similar experiment. Rasmussen et al.(11-12) investigated the function of various parts of the deltoid ligament and stated that the superficial layers of the deltoid ligament, specifically limit talar abduction or negative talar tilt.

Anatomy of deltoid ligament Wide variations have been noted in the anatomic description of the medial ligamentous complex of the ankle. It is a multibanded complex, nevertheless, it is generally agreed that it can be considered as having superficial and deep components. It may be wise to differentiate the superficial and deep portions of the deltoid complex, as proposed by Milner and Soames(7), respecting the joints they are spanning; the superficial ligaments crossing two – the ankle and the subtalar joints - and the deep ligaments crossing one joint – only the ankle joint, although differentiation is not always absolutely clear. Milner and Soames(7) observed in osteoligamentous preparation of 40 cadavers, six different component bands:

Figure 1- Medial view of ankle showing the deltoid ligament complex. Rev ABTPé. 2008; 2(1): 46-54.

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Medial Ankle Instability

Whereas, the talocalcaneal ligament specifically limits talar pronation, while the deep layers of the deltoid ligament rupture in external rotation without the superficial portion being involved. Harper(13) claimed the deltoid ligament to be the primary restraint against pronation of the talus, but with the superficial and deep components equally effective in this regard. Nigg et al.(14) stated that the deltoid ligament appears to be sensitive to plantar flexion, external rotation, and pronation.

Clinical presentation of deltoid ligament incompetence Acute injuries to the deltoid ligament must be suspected after an eversion and/or pronation trauma of the foot. Typically, the foot was on ground when an eversion force caused a valgus stress to the ankle, or an internal rotation force caused a pronation stress to the hindfoot. It can also occur in association with lateral ankle fracture. Chronic injuries to the deltoid ligament, typically, causes medial ankle instability, which must be suspected on the basis of patient’s feeling of “giving-way”, especially toward medially, when

walking on even ground, down-hill, or down-stairs, pain at the anteromedial aspect of the ankle, and sometimes pain on lateral ankle, especially during dorsiflexion of the foot(15).

Clinical findings Acute injuries may evidence tenderness and hematoma at the side of deltoid ligament. A key finding in chronic injuries of the deltoid ligament was a pain in the medial gutter, as typically provoked by palpation of the anterior border of medial malleolus(1,15). With the patient bearing weight, asymmetrical planus and pronation deformity of the affected foot was found to indicate medial ankle instability(1,6,15). Typically, the excessive valgus of the hindfoot and pronation of the foot (Figures 2-A, 2-C) disappeared while the patient was asked to correct the hindfoot pronation and thereby to activate the posterior tibial muscle (Figure 2-B). Analogously, the excessive valgus of the hindfoot and pronation of the foot disappeared while the patient was asked to go in tip-toe position (Figure 2-D). As there was no presence of a flattening of the medial longitudinal arch, a hindfoot valgus, and a forefoot ab-

A

C

B

D

Figure 2 - Twenty-five year old female volleyball player having sustained a pronation trauma 14 months ago; after primary conservative treatment, she complains about medial ankle pain and instability feeling. On clinical investigation, there is a pronation deformity with prominence of medial malleolus and slightly internally rotated leg when standing (A: anterior view; B: posterior view) that disappears incompletely while tiptoe standing (C: anterior view; D: posterior view).

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Hintermann B, Barg A, Knupp M

duction that were not corrected by performing the single heel rise test, a posterior tibial dysfunction was excluded. Clinical stress investigation was found to be most reliable when the patient was seated on table with hanging feet(15). The heel is taken with one hand and the tibia with the other hand. First, a varus, and then a valgus tilt stress are applied to the heel, and the result with the contralateral side. Second, anterior drawer stress is applied, and again the result compared with the contralateral side.

into the tibiotalar space, but not enough to open the tibiotalar joint by more than these 5 mm; as severely unstable when the talus moved easily out of the ankle mortise, typically allowing for free insight into the posterior aspect of the ankle joint without significant pulling stress on the heel(17). Most interestingly, 75% of patients with chronic medial ankle instability evidenced an associated avulsion of the an-

Radiological findings Plain standard films are used to exclude a fracture or bony pathologies. In chronic conditions, weight-bearing X-ray should be obtained to assess the extent of deformity if present. This is particularly true for a valgus deformity of the hindfoot as a result of a severe incompetence of medial ankle ligaments. While stress X-rays were found to be helpful to discern an incompetence of deltoid ligament in treatment of acute ankle fractures(5), it was not in chronic conditions(15). In the past, arthrography was found to be able to show an acute rupture of the deltoid ligament(16). This method have been, however, mostly abundant in the last years.

Additional imaging methods If a talocalcaneal coalition or bony fragmentation that involves the articular surfaces is suspected, additionally computed tomography (CT) may be initiated. Although magnetic ressonance image (MRI) may evidence an injury to the deltoid ligament, particularly in acute conditions (Figure 3), there is no need for MRI investigation on a regular base. The criteria for diagnosing medial ankle instability are therefore a feeling of giving-way, pain on the medial gutter of the ankle, and a valgus and pronation deformity of the foot that can typically be corrected by the posterior tibial muscle.

Figure 3 - Twenty-nine year old soccer player after acute eversion trauma. On MR imaging, evidence of a complete avulsion of deltoid ligament.

Arthroscopic assessment Ankle arthroscopy was found to be a helpful diagnostic tool to confirm clinically suspected instability of the medial (Figure 4) and lateral ankle, and to detect additional structural changes such as cartilage lesions(15,17). As evaluated for both, the lateral and medial side, the ankle joint is graded as stable when there is some translocation of the talus, but not enough to open the tibiotalar joint by more than 2 mm, as measured by the 2 mm-hook, and not enough to introduce the 5 mm-arthroscope into the tibiotalar space; as moderately unstable when the talus moved to some extent out of the ankle mortise, allowing to introduce the 5 mm-arthroscope

Figure 4 - Arthroscopic view from anteriorly to the medial malleolus showing a naked malleolus due to avulsion of the deltoid ligament. Rev ABTPĂŠ. 2008; 2(1): 46-54.

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Medial Ankle Instability

terior talofibular ligament that resulted in a complex rotational instability of the talus within the ankle mortise(15).

Surgical exploration of the ligaments Surgical exploration of the medial ankle ligaments should be performed in all patients with symptomatic ankle instability in whom medial ankle instability has been suspected clinically and confirmed arthroscopically. If additional instability of the lateral ankle ligament is suspected, the lateral ankle ligaments should also be explored. On the medial side, a gently curved incision of 4 to 8 cm is made, starting 1 to 2 cm cranially of the tip of the medial malleolus toward the medial aspect of the navicular bone. After dissection of the fascia, the anterior aspect of the deltoid ligament is exposed. Then, a longitudinal incision of the tendon sheath allows to explore the posterior tibial tendon and to identify the spring ligament. The tibionavicular ligament and the tibiospring ligament are then explored.

The lateral ankle ligaments are exposed through a 5 to 8 cm long skin incision. The sinus tarsi and the subtalar joint are exposed and opened first. The dissection continues in a proximal direction while preserving the remaining and often scarred ligaments. The state of the stumps of the anterior talofibular ligament, calcaneofibular ligament and lateral talocalcaneal ligament can now be assessed.

Classification of medial ankle instability Medial ankle instability can result from an acute injury to the deltoid ligament and include a wide injury pattern from partial to complete tearing of the ligament structures. Chronic medial ankle instability can, however, result from various conditions: an ankle sprain that has left residual instability of the talus within the mortise (e.g. where the repetitive stress has worn-out the superficial anterior bundles of the deltoid ligament), an insufficiency of the posterior tibial muscle following tendon dysfunction (e.g. where an increased valgus and pronation movement of the hindfoot is initiated while loading the foot), or a chronic overload in fixed valgus and flatfoot deformity (e.g. where the acting valgus forces overpass the tensile forces of the deep tibiocalcaneal bundles of the deltoid ligament). Previously, Hintermann(1-2) has proposed to divide injuries to the anterior bundles of the deltoid ligament into three types: Type I-lesion, proximal tear/ avulsion of the deltoid ligament; Type II-lesion, intermediate tear of the deltoid ligament; and Type III-lesion, distal tear/ avulsion of the deltoid and spring ligaments.

Surgical techniques Medial ankle ligaments A

B Figure 5 - Medial ligament reconstruction (same patient as figure 1): A) avulsion of tibionavicular and tibiospring ligaments with a tear of the interval to the tibiocalcaneal ligament; B) transosseous reattachment by using a bony anchor.

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• Complete acute rupture: As the rupture is mostly situated proximally of the deltoid ligament, reattachment to the medial malleolus is achieved by interosseous sutures; a bony anchor can also be used for refixation to the bone. • Chronic rupture of superficial deltoid ligament, Type I-lesion: The anterior border of the medial malleolus is exposed by a short longitudinal incision between the tibionavicular and tibiospring ligaments, where usually a small fibrous septum without adherent connective fibers between the two ligaments is present (Figure 5-A). After roughening of the medial aspect of the medial malleolus, an anchor (Panalock®) is placed 6 mm above the tip of the malleolus (Figure 5-B) and serves for refixation of the tibionavicular and tibiospring ligaments to the medial malleolus, and to shorten both, the tibionavicular and tibiospring ligaments. Additional 0 resorbable sutures are used to refix the tibionavicular and tibiospring ligaments.


Hintermann B, Barg A, Knupp M

• Chronic rupture of superficial deltoid ligament, Type IIlesion: The scarred insufficient ligament is divided into two flaps: the deep flap remains reattached distally, whereas the superficial flap remains reattached to the medial malleolus(1). One anchor (Panalock®) is placed 6 mm above the tip of the malleolus and one anchor (Panalock®) is placed at the superior edge of the navicular tuberosity. The two anchors serve for refixation of the deep flap to the medial malleolus, and the superficial flap to the navicular tuberosity, thereby creating a strong and well-tightened ligament reconstruction. Additional 0 resorbable sutures are used to further stabilize the reconstructed tibionavicular and tibiospring ligaments. • Chronic rupture of superficial deltoid ligament, Type III-lesion: If necessary, the tear is debrided(1). Then, two non-resorbable sutures are placed in the spring ligament, and, if the tibionavicular ligament is completely detached from its insertion, an anchor (Panalock®) is placed at the superior edge of the navicular tuberosity. After having tightened the sutures, additional 0 resorbable sutures are used to further stabilize the reconstructed tibionavicular and spring ligaments. • Chronic rupture of deep deltoid ligament: As this condition includes in most instances an extended tear of the superficial anterior bundles of the deltoid ligament, any reconstruction surgery should attempt to address the whole deltoid ligament. The posterior tibial tendon can be used as a graft for augmentation of reconstructed deltoid ligament while passing it through a drill hole from the tip of medial malleolus to the medial aspect of the distal tibia. This technique was found to be somehow disappointing as it does not sufficiently reinforce the deep tibiotalar ligaments (Hintermann, unpublished data). Most recently, the use of a bone-tendon-bone transplant has been proposed for reconstruction of deltoid ligament(18). In this in vitro study, two limbs were created on distal transplant of which one was fixed to the medial aspect of talus, and the other to the sustentaculum tali; whereas, the proximal end was fixed either to the distal tibia, medial malleolus, or lateral tibia. Less than 2.0 degrees of angulation was found while applying valgus stress of 5daN for all fixation methods. However, the authors advised against fixation the proximal limb in the medial malleolus.

of the tendon is considered. If there is an accessory bone (os tibiale externum), reattachment of the bone with the tendon insertion is considered; the posterior tibial tendon can additionally be tightened if the bone is reattached more distally to the navicular bone(19). A tendon transfer might be considered in the case of a diseased or ruptured tendon. Reconstruction of the lateral ankle ligaments is considered in the case of an additional lateral instability of the ankle (Figure 6-A). If the condition of the anterior talofibular ligament and calcaneofibular ligament allows an adequate primary repair, these ligaments are reconstructed by shortening and reinsertion (Figure 6-A). When no substantial ligamentous material is present, augmentation with a free plantaris tendon graft is performed. A calcaneal lengthening osteotomy is considered in the case of a pre-existing valgus and pronation deformity of the foot (e.g., when a valgus and pronation deformity is also present on the contralateral, asymptomatic foot), and/or in the case of a severe attenuation or defect of the tibionavicu-

A

Additional procedures The posterior tibial tendon is meticulously inspected during surgery, especially in the case of a Type II- and Type III-lesion of anterior deltoid ligament. If there is some degeneration of the tendon, débridement of the tendon is performed. If there is an elongation of the tendon, shortening

B Figure 6 - Lateral ligament reconstruction (same patient as figure 1): A) avulsion of lateral ankle ligament from fibula; B) reattachment to the fibula by transosseous sutures. Rev ABTPé. 2008; 2(1): 46-54.

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lar, tibiospring and/or spring ligaments. Calcaneal osteotomy is performed along and parallel to the posterior facet of the subtalar joint, from lateral to medial, preserving the medial cortex intact(4,20). As the osteotomy is widened, the pronation deformity of the foot is seen to disappear. A tricortical graft from the iliac crest is fashi to the length required and placed into the osteotomy site. A triple arthrodesis is considered when the medial ankle instability is so excessive that a valgus tilt of talus within the mortise is seen on AP standard view of the ankle while the foot is loaded. Attention has to be paid to fully correct the whole deformity (e.g. valgus malalignment of the heel, and the peritalar dislocation of talus).

Postoperative management The foot is protected by a plaster cast for six weeks and allowed for full weight-bearing as soon as pain free loading is possible, and the rehabilitation program starts afterwards. It includes passive and active mobilization of the ankle joint, training of the muscular strength and protection by a stabilizing shoe when walking. A walker or stabilizing shoe may be recommended to be used for four to six weeks after plaster removal, depending on regained muscular balance of the hindfoot. Afterwards, we still recommend the patient to use it for walks on uneven ground, for high risk sports activities, and for professional work outside. In the case of triple arthrodesis, initial plaster immobilization of eight weeks is recommended.

The authorâ&#x20AC;&#x2122;s experience In an arthroscopic assessment of 288 acute ankle fractures, the deltoid ligament was found to be injured more frequently than expected, particularly in Weber Type B fractures(4). Such injuries may be a source of persisting pain or pronation deformity, when not appropriately treated. Despite of the opinion others that surgical reconstruction of a ruptured deltoid ligament is not necessary(21), we advise to go for careful reconstruction of medial ankle ligaments as long as restoration of full stability is not proven after internal fixation of the fracture and, if necessary, screw fixation of syndesmosis, or proper repositioning of talus within the ankle mortise can be achieved because of interposition of the disrupted ligament between medial malleolus and talus. Complete acute rupture of the deltoid ligament can also be seen in athletes after a valgus trauma, without lateral side injury to the ankle, but it is rare(16). As primary operative repair was found to get most satisfying results, we continue to consider surgical reconstruction in such acute injuries.

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Chronic incompetence of the anterior superficial deltoid ligament was found to cause chronic disabling pain and subjective instability(15). In this prospectively documented and consecutive series of 52 patients, a pain in the medial gutter was found in all ankles (100%), pain along the posterior tibial tendon in 14 ankles (27%), and pain along the anterior border of the lateral malleolus in 13 ankles (25%). A proximal rupture (Type I-lesion) of the deltoid ligament was noted in 37 cases (71%), an intermediate rupture (Type II-lesion) in five (10%), and a distal rupture (Type III-lesion) in 10 cases (19%). The posterior tibial tendon evidenced elongation in six cases (12%) and degeneration in five cases (10%), but neither attenuation nor a rupture in any case. Repair of the deltoid ligament was performed in all 52 cases, repair of the spring ligament in 13 cases (24%), repair of the lateral ligaments in 40 cases (77%), and an additional calcaneal lengthening osteotomy in 14 patients (27%). At follow-up (4.4 [2.0 â&#x20AC;&#x201C; 6.6] years) the AOFAS-Hindfoot-score(22) was found to have improved from 42.9 preoperatively to 91.6 points. The clinical result was considered to be good/excellent in 46 cases (90%), fair in four cases (8%), and poor in one case (2%). Based on these favourable results, we have continued with this protocol. However, we consider additional calcaneal osteotomy (e.g. medial sliding osteotomy to correct heel valgus, or lateral column lengthening osteotomy to correct pronation deformity of the hindfoot) more frequently, particularly in those patients with pre-existing deformities. The most conflicting problem remains a chronic incompetence of the deep deltoid ligament which results in valgus tilt of talus while loading the foot. As, despite of the use of tendon augmentation, most attempts of isolated ligament reconstruction have failed, the main step is probably a triple fusion in getting a stable and well aligned hindfoot. An alternative may be a tibiocalcaneal arthrodesis.

DISCUSSION Recent work has brought more light into the injuries to the deltoid ligament. The mechanism of injury can vary from an acute eversion stress to a repetitive rotational movement of the unstable talus within the ankle mortise. Out of 52 patients, 22 patients (42%) indicated they had sustained primarily a supination trauma, but thereafter they sustained other sprains; whereas, 18 patients (35%) reported having sustained an eversion trauma, and the other 12 patients (23%) reported having sustained one or multiple ankle sprains, but they were not able to clearly indicate the injury mechanism(15). While an increased pronation of the affected foot was found in 26 patients (50%), a similar deformity was also found on contra lateral unaffected foot in 11 patients


Hintermann B, Barg A, Knupp M

(19%). Therefore, an acute ankle sprain may involve the deltoid ligament, particularly in eversion trauma; whereas, recurrent ankle sprains after an initial inversion trauma can lead to incompetence of the anterior deltoid ligament which, in turn, increases sagittal plane movement of the medial talus within the ankle mortise. Further, there is evidence that a pronation deformity of the foot may dispose the deltoid ligament to wear-out and consequent incompetence. The clinical manifestation of chronic medial ankle instability following injury to the deltoid ligament is a persisting valgus and/or pronation deformity of the hindfoot. Such an instability can be suspected on the basis of patient’s feeling of “giving-way”, especially toward medially, when walking on even ground, down-hill, or down-stairs, pain at the anteromedial aspect of the ankle, and sometimes pain on lateral ankle especially during dorsiflexion of the foot. Hallmark of the disorder is a pain on the medial gutter of the ankle, and a valgus and pronation deformity of the foot. The deformity can typically be actively corrected by the posterior tibial muscle. In contrast to stress X-ray, arthroscopy was shown to be a very helpful diagnostic tool in verifying medial instability;

especially, it proofed that also the lateral ankle ligaments can be involved. MRI, in contrast, was not found to be helpful in assessing the condition of the deltoid ligament, but it may help to detect associated lesions of cartilage. The treatment of an acute tear of deltoid ligament should be operatively as long as competence of the remaining ligament structures against valgus stress cannot be proven. In chronic injuries of the superficial deltoid ligament with symptomatic medial instability of the ankle, surgical reconstruction should include all involved ligaments at the medial, and, if necessary, also the lateral ankle. In the case of progressed foot deformity, and/or bilateral long-standing valgus and pronation deformity of the foot, an additional calcaneal lengthening osteotomy might be considered. If the chronic injury involves the deep deltoid ligament, isolated ligament reconstruction might be critical and will potentially fail, as long as proper alignment and stability of the hindfoot has not been achieved by osteotomies and/or triple fusion. In severe valgus deformity, tibiocalcaneal arthrodesis may be considered. This treatment concept was shown to provide high patient’s satisfaction and reliable clinical results.

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Artigo Especial

Terapia por ondas de choque extracorpórea (ESWT) aplicada a fasceíte plantar crônica (FPC) Extracorporeal shock wave therapy applied to chronic proximal plantar fasciitis Bernard Fábio Meyer1, Erno Thober1, Mauro Meyer1

Resumo A dor plantar crônica no calcanhar (DPCC) está presente em cerca de 20% da população, em clínicas especializadas em cirurgia no pé. O ponto de dor mais comum é a origem da fáscia plantar, no tubérculo medial da tuberosidade plantar do osso calcâneo, sendo a fasceíte plantar crônica (FPC) o diagnóstico mais comum. Estudos prévios têm demonstrado bons resultados no tratamento desta patologia com a terapia por ondas de choque extracorpórea (ESWT), porém nenhum utilizou um método objetivo de avaliação dos seus resultados. Objetivo: Aplicar uma avaliação objetiva e funcional para comprovar os benefícios da terapia por ondas de choque extracorpórea, no tratamento da fasceíte plantar crônica. Métodos: O equipamento utilizado foi o gerador eletrohidráulico que emite ondas focadas. O tratamento consistiu de 1500 impulsos, com energia de 0,35 mJ/mm², sendo realizadas de uma a três sessões, com intervalos de 60 dias. O procedimento era repetido somente nos pacientes que persistiam com dor incapacitante. Como ponto focal, foi considerado o ponto de maior dor a dígito-pressão. Não foi administrado nenhum tipo de anestesia. Foram tratados 70 pacientes, sendo que 50 responderam o questionário padronizado. Destes, 17 eram homens e 33 mulheres, com idade média de 57 anos, peso médio de 79,68 kg e tempo de dor prévia de 22,87 meses. Sete casos foram bilateral; o que totalizou 57 pés tratados. Resultados: O tempo de acompanhamento pós-ESWT foi de 19,14 meses; 63% dos pacientes receberam uma única aplicação. Na análise subjetiva, 80% estavam satisfeitos quanto ao alívio da dor. Houve um aumento significativo do escore AOFAS (American Orthopedics Foot and Ankle Society) em 89,41% dos pacientes (p<0,001). Conclusão: A terapia por ondas de choque extracorpórea é uma alternativa para o tratamento da fasceíte plantar crônica. Descritores: Fasciíte plantar/terapia; Ondas de choque de alta energia/uso terapêutico; Esporão do calcâneo

Abstract Chronic plantar heel pain (CPHP) is present in about 20% of the population in clinics specialized in foot’s surgery. The point of more common pain is the insertion of the plantar fasciitis in the medial tubercle of the tuberosity plantar of the heel bone, being chronic proximal plantar fasciitis (CPPF) the diagnosis most common. Previous studies have demonstrated good resulted in the treatment of this pathology with the extracorporeal shock wave therapy Correspondência Bernard Fabio Meyer Rua Francisco Ferrer, 453 sala 502 – Rio Branco CEP 90420-140 – Porto Alegre/RS Fone/Fax: (51) 3330-3400 / (51) 9964-1822 E-mail: bernardmeyer@terra.com.br Data de recebimento 10/03/08 Data de aceite 12/04/08

Trabalho realizando no Centro de Ondas de Impacto – COI - Porto Alegre (RS), Brasil. 1 Médicos Ortopedista e Traumatologista do Centro de Ondas de Impacto - COI - Porto Alegre (RS), Brasil.


Terapia por ondas de choque extracorpórea (ESWT) aplicada a fasceíte plantar crônica (FPC)

(ESWT), however none used an objective method of evaluation of its results. Objective: To apply an objective and functional evaluation to prove the benefits of the extracorporeal shock wave therapy in chronic proximal plantar fasciitis treatment. Methods: The electrohydraulic generator was the equipment utilized. The treatment consisted of 1500 impulses, with energy of 0.35mJ/mm² being carried enters one to three sessions with intervals of 60 days. The procedure was repeated only in the patients who persisted with instance pain. As focal point, the point of bigger pain to the digit-pressure was considered. Anesthesia wasn’t administrated. Seventy patients had been treated, being that 50 had answered the standardized questionnaire. Of these, 17 were men and 33 women, with mean age of 57 years, 79,68 kg and time of pain of 22.87 months. Seven cases had been bilateral, that totalized 57 feet treat. Results: The time of accompaniment post-ESWT was of 19.14 months; 63% of patients had received an only application. In the subjective analysis, 80% were satisfied about the relief of pain. There was a significant increase in the AOFAS (American Orthopedics Foot and Ankle Society) score in 89.41% of the patients (p<0.001). Conclusion: The extracorporeal shock wave therapy is an alternative for the treatment of the chronic proximal plantar fasciitis. Keywords: Fasciítis/plantar/therapy; High-energy shock waves/therapeutic use; Heel spur

INTRODUÇÃO A dor plantar crônica no calcanhar (DPCC) pode ser incapacitante para os pacientes, e de difícil manejo para os médicos. Este quadro é uma síndrome dolorosa comum e está presente em cerca de 20% das queixas referidas em clínicas especializadas no tratamento das enfermidades do pé e tornozelo(1-3). Recentemente a DPCC tem sido atribuída a três patologias concomitantes: fasceíte plantar, disfunção do tendão tibial posterior e síndrome do túnel do tarso, denominando-se Heel Pain Triad (HPT)(4-5), que devem ser investigadas. O ponto de dor mais comum é a inserção da fáscia plantar no tubérculo medial da tuberosidade plantar do osso calcâneo, sendo a fasceíte plantar crônica (FPC) o diagnóstico mais comum(3,6-8). Sua fisiopatologia é composta por uma seqüência de eventos que incluem a ocorrência de traumas repetitivos que determinarão microrrupturas e inflamação na fáscia plantar, principalmente em sua inserção no calcâneo. A presença de um infiltrado inflamatório e proliferação de fibroblastos determina uma periostite de baixo grau, onde são depositadas calcificações periosteais ocasionando o esporão(1). O esporão plantar está presente em 50% dos pacientes com DPCC e entre dez a 27% da população assintomática(2-3,7-8). As avaliações histológicas em pacientes portadores de FPC demonstram alterações como: espessamento proximal da fáscia plantar, diminuição da vascularização, inflamação do peri-tendão, diminuição da elasticidade e alterações nos noci-receptores(1-2). A terapia por ondas de choque extracorpórea (ESWT) é um pulso sônico ou uma energia cinética focada, que inicialmente foi desenvolvida para o tratamento da urolitíase(8). Em Ortopedia, os efeitos biológicos da ESWT ainda não estão estabelecidos, no entanto, têm sido descritos aumentos da microvascularização teciduais, o que beneficiaria a resolução da fasceíte plantar(9). Estudos clínicos com grupo-controle têm evidenciado a eficácia da ESWT para o tratamento da FPC(1-4,6-8,10-13). Essa técnica vem sendo cada vez mais utilizada e os resultados clínicos têm sido obtidos geralmente por meio de avaliações subjetivas, incluindo a escala analógica visual (VAS)(1-4,6-8,10-17).

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Rev ABTPé. 2008; 2(1): 55-60.

O objetivo deste estudo foi aplicar uma avaliação objetiva e funcional para comprovar os benefícios da terapia por ondas de choque extracorpórea, no tratamento da fasceíte plantar crônica.

MÉTODOS Entre o período de janeiro de 2004 a março de 2006, 70 pacientes completaram mais do que 12 meses pós-ESWT. Destes, 50 responderam o questionário AOFAS antes e após o tratamento. (Tabela 1) Foram avaliados 17 homens e 33 mulheres, com média de idade de 57 anos (38 a 75 anos) e peso médio de 79,68 kg (60 a 123 kg). O tempo médio de dor prévia a ESWT foi de 22,87 meses (seis a 120 meses). O tempo médio de acompanhamento pós-ESWT foi de 19,14 meses (12 a 26 meses). Em sete pacientes realizamos aplicação em ambos os pés, totalizando 57 pés tratados. Ao exame radiológico, foi evidenciado que 35 (61,4%) pés apresentavam imagem do esporão plantar calcâneo e em 22 (38,6%) pés não havia alteração na imagem do osso referido. Com relação às aplicações de ESWT: 36 (63%) pés receberam apenas uma aplicação; 15 (26%) receberam duas e seis (11%) receberam três aplicações. Foram incluídos neste estudo pacientes atendidos em clínica privada, com diagnóstico clínico de fasceíte plantar crônica (FPC), com pelo menos seis meses de evolução, com insucesso em pelo menos três diferentes tipos de tratamento convencional (fisioterapia, antiinflamatórios, acupuntura, imobilizações, infiltrações locais), sem qualquer tratamento há quatro semanas, com idade mínima de 18 anos completos e que foram acompanhados pelo menos 12 meses após a primeira aplicação de ESWT. Foram excluídos pacientes com tumor ou infecção local, reumatopatias, gestação, coagulopatias. Os critérios de inclusão e exclusão foram os mesmos utilizados pelo FDA-USA(2). Para avaliação foi aplicado o protocolo de avaliação funcional do escore AOFAS (American Orthopedics Foot and Ankle Society)(18). O equipamento usado utiliza um gerador eletrohidráulico, que emite ondas focadas. O protocolo de aplicação


Idade 61 61 48 67 58 70 71 42 75 55 53 58 75 62 54 62 58 56 55 57 73 49 67 35 57 69 55 61 42 64 53 72 52 48 62 56 64 45 38 64 45 52 62 50 52 56 53 63 71 55

Sexo F F M M F F F M M F M F F M F F F M M M F F F M F M F M F M M F F F F F F F F F F F M M M F F F F F

Peso/Kg ? 84* 100 108 80 90 83 92 77 85 123 100 70 95 103 76 66 ? 82 82 74 63 78 61 73 82 70 95 95 73 90 80 61 76 105 80 63 60 86 84 60 63 90 90 88 70 64 70 63 85

T. Doença 09m 06m 12m 18m 5m 48m 24m 12m 24m 24m 6m 12m 6m 36m 24m 12m 18m 3m 36m 24m 18m 12m 24m 12m 11m 60m 12m 6m 60m 18m 12m 12m 60m 12m 24m 24m 24m 36m 12m 48m 12m 36m 6m 120m 12m 9m 24m 6m 12m 24m

Tto. Prév. F; I, P F, I F, A F, O F M, A A, P, I, F F, I, P x A, F A I, A F F, A x A A, F x I, F F A, Ac, F A, F I, A, F F, A “TODOS” F I, A I, A I, A, F P F A A x F, A x F, I A, F A F, A F, A A, F, I A, P x x F, A I, A, F F A, F A, F

T.da TOC 08.02.02 12.07.02 18.05.02 22.01.02 31.05.02 29.05.02 22.03.02 05.06.02 22.05.02 22.03.02 01.03.02 08.02.02 08.06.02 03.07.02 14.12.02 09.08.02 26.06.02 08.03.02 07.08.02 28.10.02 07.12.02 07.12.02 23.05.02 25.07.02 06.07.02 06.12.02 20.11.02 20.12.02 07.12.02 20.01.03 06.11.02 11.12.02 07.12.02 22.11.02 11.10.02 28.10.02 19.02.03 11.09.02 14.03.03 18.07.02 07.06.02 26.07.02 26.07.02 27.11.02 08.11.02 15.06.02 08.03.02 08.06.02 07.12.02 22.03.02

Nº Sessões 1 1 1 1 1 2 2 1 3 2 2 2 2 3 1 1 3 1 2 2 2 3 1 2 2 1 2 1 1 1 1 1 2 1 1 2 1 1 1 1 3 1 3 1 3 2 2 2 3 2

ESCALA DE AVALIAÇÃO DO TORNOZELO E RETROPÉ DOR LIMITAÇÃO MARCHA SUPERF. / MARCHA ANOR. MARCHA 0//40 0//10 0//2 0//5 0//8 0//30 4//10 0//5 3//5 0//8 0//0 4//4 5//5 5//5 8//8 0//40 0//10 0//5 0//5 0//8 0//30 0//10 0//5 0//3 0//8 0//30 0//10 4//5 0//5 0//8 0//30 0//10 2//5 0//3 4//8 0//30 0//4 5//5 0//3 0//8 20//40 4//10 5//5 5//5 8//8 0//30 0//7 0//5 0//5 0//8 0//30 0//10 4//5 0//5 0//8 0//40 10//10 0//5 0//5 0//8 30//30 4//10 0//5 0//5 0//8 0//40 10//10 2//5 3//5 0//8 0//30 4//10 0//5 0//3 8//8 0//30 4//7 0//5 3//5 0//8 0//40 0//10 0//5 0//5 0//8 0//40 7//10 0//5 3//5 4//8 0//40 4//7 4//5 0//5 4//8 0//30 7//10 4//5 3//3 8//8 0//40 0//5 0//5 0//0 0//8 0//20 4//4 0//2 0//3 0//4 0//40 4//7 5//5 3//3 4//8 0//30 0//4 5//5 5//5 4//4 0//30 0//7 0//5 0//3 0//8 0//30 0//7 4//5 5//5 0//8 0//40 0//10 0//5 0//5 0//8 0//40 4//10 0//5 0//5 4//8 0//30 4//10 0//5 0//5 0//8 20//30 4//10 0//5 0//5 0//8 0//40 4//10 4//5 3//5 0//8 20//30 4//7 0//4 0//5 0//8 0//30 0//10 0//5 0//5 0//8 0//30 4//10 2//5 0//5 0//8 0//40 7//10 2//5 0//5 8//8 20//40 4//10 4//5 3//5 4//8 0//40 4//10 2//5 0//5 0//8 0//30 0//10 0//5 3//5 0//4 0//30 4//10 2//5 3//5 0//8 0//30 0//10 0//5 0//5 0//8 0//40 0//10 0//5 0//5 0//8 0//40 0//10 0//5 0//5 0//8 0//40 4//10 5//5 3//5 0//8 0//40 0//10 4//5 3//5 4//8 20//20 4//4 5//5 5//5 0//0 0//40 4//10 0//5 3//5 0//8 0//40 0//10 0//5 3//5 0//8 30//30 4//10 0//5 0//5 0//8 0//20 4//4 0//2 0//3 0//4 0//30 0//7 0//5 0//5 0//8 MOB. SAGITAL 8//8 8//8 8//8 4//8 0//8 0//8 8//8 4//8 8//8 8//8 0//4 0//4 8//8 0//8 8//8 8//8 0//8 8//8 8//8 8//8 4//8 8//4 0//4 0//8 8//4 8//8 8//8 8//8 0//8 4//8 0//8 4//8 0//8 0//8 0//8 8//8 0//8 0//8 4//8 0//8 0//8 0//8 8//8 8//8 8//8 0//8 0//8 8//8 8//4 8//8

Adaptado de: Kitaoka HB, Alexander IJ, Adelaar RS, Nunley JA, Myerson MS, Sanders M. Clinical rating systems for the ankle-hindfoot, midfoot, hallux, and lesser toes. Foot Ankle Int. 1994;15(7):349-53. Nas variáveis da escala AOFAS estão citados os valores pré-ESWT (separados por //) e os valores pós-ESWT. Abreviaturas utilizadas: sexo: F=feminino; M=masculino. Tto.prévio: F=fisioterapia; A=anti-inflamatório orais; I=infiltração local; P=palmilhas; Ac=acupuntura; x=sem tratamento.

Nome A.S.A A.R.F. C.L.L. D.L.C. F.M.M.M. I.T.C. I.E.C. G.C.M. I.M. I.G. E.A.L. I.B. N.M.C. R.V.B. S.A.R. M.B.V. M.C.P. S.D. R.A.C. N.R.P. M.B.J. G.M.J. O.G.W. M.A.K. I.G. J.N.S. I.C.R. BMS B.A.S.S. E.M.P.L. L.C.S.S. C.M.M. E.B.S. L.F.N. M.L.F. M.R.Z. U.F. M.B.B. N.I.M. M.H.S. C.P. C.F.S. A.M.N. M.A.P. N.A.G. M.R.S. I.M.B. C.M.R.R. V.R.S M.I.G.K

Tabela 1: AOFAS x ESWT 12 meses MOB. RETROPÉ 6//6 6//6 6//6 3//6 0//6 0//6 6//6 3//6 6//6 6//6 0//3 0//6 6//6 6//6 6//6 6//6 0//6 6//6 6//6 6//6 3//6 0//3 6//6 0//6 3//6 6//6 6//6 6//6 0//6 3//6 6//6 6//6 0//6 0//6 0//6 6//6 0//6 6//6 3//6 0//6 0//6 0//6 6//6 6//6 6//6 0//6 0//6 6//6 0//3 6//6

ESTAB. RETROPÉ 8//8 8//8 8//8 8//8 8//8 8//8 8//8 8//8 8//8 8//8 8//8 8//8 8//8 8//8 0//8 0//0 8//8 8//8 8//8 8//8 0//8 0//0 0//0 8//8 8//8 8//8 8//8 8//8 8//8 8//8 0//8 0//8 0//8 0//8 8//8 8//8 0//8 0//0 8//8 8//8 8//8 0//8 8//8 8//8 8//8 0//8 0//8 8//8 0//0 8//8

ALINHAMENTO 15//15 15//15 15//15 8//15 0//8 0//15 0//15 15//15 15//15 15//15 15//15 15//15 0//15 0//15 0//8 15//15 15//15 15//15 15//15 0//8 15//15 15//15 15//15 8//8 0//15 15//15 15//15 15//15 15//15 15//15 15//15 15//15 0//15 0//15 15//15 15//15 15//15 15//15 15//15 15//15 15//15 0//15 15//15 15//15 15//15 15//15 15//15 0//15 15//15 15//15

TOTAIS 37//102 44//95 59//59 23//105 8//86 12//95 28//93 35//87 79//105 37//92 27//88 33//101 56//95 29//105 26//86 36//84 23//105 51//105 49//102 44//86 22//95 27//55 37//88 30//78 19//86 46//92 37//105 45//105 27//95 54//95 32//105 49//95 0//95 6//95 40//105 72//105 21//105 24//83 39//95 23//95 23//105 0//105 49//105 48//105 71//71 22//105 18//105 56//95 27//55 37//92

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consistiu de 1500 impulsos, com energia de 0,35 mJ/mm², sendo realizada de uma a três sessões, com intervalos de 60 dias. As sessões foram repetidas somente naqueles pacientes que persistiam com dor incapacitante após 60 dias da última aplicação. Como ponto focal, foi considerado o ponto de maior dor à dígito-pressão. Não foi administrado nenhum tipo de anestesia. Todos os pacientes incluídos, após efetivo esclarecimento, responderam ao protocolo AOFAS, na primeira consulta médica e entre 12 a 24 meses após a ESWT, embora realizassem revisão clínica a cada três meses, e preencheram o termo de consentimento informado, antes de submeterem-se à primeira aplicação de ESWT. Importante salientar que o questionário foi aplicado por meio de entrevista pelo médico, para esclarecimentos necessários, reduzindo a possibilidade de má interpretação das perguntas. Quadro 1 - Avaliação objetiva AOFAS (número de pés x características avaliadas). ESCALA DE AVALIAÇÃO RETROPÉ - AOFAS Total= 100 pontos // 50 pacientes PONTOS

PARÂMETRO 1. Dor (40 pontos) Nenhuma Leve, ocasional Moderada, diária Intensa, quase sempre presente 2. Função (50 pontos) 2.1. Limitação das atividades e necessidades de suportes Sem limitações, sem suportes Sem limitações às atividades diárias, limitação recreação, sem suportes Limitação de atividades diárias e recreacionais, bengala Limitação importante de atividades diárias, muletas, andador, cadeira ou órtese 2.2. Distância máxima de marcha (quarteirões) Maior do que 6 De 4 a 6 De 1 a 3 Menos que 1 2.3. Superfície de Marcha Sem dificuldade em qualquer superfície Alguma dificuldade em terrenos irregulares, escadas, ladeiras ou inclinações Dificuldade intensa em terrenos irregulares, escadas, ladeira ou inclinações 2.4. Anormalidade da marcha Nenhuma ou leve Óbvia Marcante 2.5. Mobilidade Sagital (flexão + extensão) Normal ou Restrição Leve (30 graus ou mais) Restrição Moderada (15 a 29 graus) Restrição Intensa (menor que 15 graus) 2.6. Mobilidade do Retropé (inversão + eversão)) Normal ou Restrição Leve (75 a 100%) Restrição Moderada (25 a 74%) Restrição Intensa (menor que 25 %) 2.7. Estabilidade do Tornozelo e Retropé (anteroposterior + valgo-varo) Estável Instável 3. Alinhamento (10 pontos) Bom – pé plantígrado com tornozelo e retropé bem alinhados Regular – pé plantígrado, algum desalinhamento do tornozelo e retropé, sem dor Mau – pé não plantígrado, desalinhamento importante e presença de sintomas

40 30 20 0

Pré-ESWT Pós-ESWT 0 1 4 45

23 23 2 2

10

2

36

7

3

7

4

23

6

0

22

1

5 4 2 0

7 9 7 27

46 1 2 1

5

6

40

3

14

8

0

30

2

8 4 0

6 9 35

46 3 1

8 4 0

24 6 20

45 5 0

6 3

27 6

48 2

0

17

0

8 0

35 15

46 4

10

37

46

8

2

4

0

11

0

Fonte: Kitaoka HB, Alexander IJ, Adelaar RS, Nunley JA, Myerson MS, Sanders M. Clinical rating systems for the ankle-hindfoot, midfoot, hallux, and lesser toes.Foot Ankle Int. 1994;15(7):349-53.

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Para análise dos dados foi utilizada estatística descritiva e teste t pareado para comparação entre os escores préESWT e pós-ESWT. O nível de significância foi p<0,05.

RESULTADOS Dos 50 pacientes entrevistados após serem submetidos ao tratamento com ESWT, 80% consideravam-se satisfeitos em relação ao alívio da dor plantar no calcanhar, enquanto 20% permaneciam insatisfeitos. O Quadro 1 demonstra os resultados em número absoluto de pacientes, obtidos na avaliação com o escore AOFAS antes e depois da ESWT. De forma sucinta, considerando a maioria da amostra em cada avaliação, os resultados conforme as variáveis analisadas evidenciaram: 1. Dor: na avaliação pré-ESWT, 45 pacientes referiam dor intensa e quase sempre presente; o restante, leve ou moderada. No pós-ESWT, 23 pacientes referiam dor leve e ocasional, 23 pacientes não apresentavam nenhuma dor, e quatro permaneceram com sintomas moderados e intensos. 2. Limitação: na avaliação pré-ESWT, 22 pacientes apresentavam limitação importante de atividades diárias e 23 pacientes limitação de atividades recreacionais. No pós-ESWT, sete pacientes estavam sem limitações para atividades diárias e 36 pacientes sem nenhuma limitação para quaisquer atividades. Os sete remanescentes persistiram com algum grau de função comprometida. 3. Distância de marcha: na avaliação pré-ESWT, 27 pacientes caminhavam menos de um quarteirão e sete pacientes, entre um e três quarteirões. No pós-ESWT, 46 pacientes caminhavam mais do que seis quarteirões sem queixas no calcanhar. 4. Superfície de marcha: na pré-ESWT, 30 pacientes apresentavam dificuldade intensa em terrenos irregulares, escadas ou inclinações e 14 pacientes, alguma dificuldade. No pós-ESWT, 40 pacientes não se queixavam de qualquer dificuldade em qualquer superfície de marcha e dez não se beneficiaram. 5. Anormalidades na marcha: NA pré-ESWT, 35 pacientes apresentavam anormalidades marcantes na marcha e nove pacientes, anormalidades óbvias. No pós-ESWT, 46 pacientes não demonstravam nenhuma anormalidade na marcha e em quatro houve persistência. 6. Mobilidade flexão-extensão do pé: na pré-ESWT, 20 pacientes sentiam restrição intensa à flexão-extensão do pé; já outros 24 não sentiam qualquer restrição desta mobilidade. No pós-ESWT, 45 pacientes apresentavam flexão-extensão normal do pé e nenhum paciente tinha restrição intensa deste movimento do pé.


Meyer BF, Thober E, Meyer M

7. Mobilidade inversão-eversão do retropé: na pré-ESWT, 17 pacientes apresentavam restrição intensa da inversãoeversão do retropé, embora 27 pacientes não tivessem esse movimento limitado. No pós-ESWT, 48 pacientes apresentavam inversão-eversão livre de restrição e nenhum paciente com limitação intensa deste movimento. 8. Estabilidade do retropé: na pré-ESWT 15 pacientes queixavam-se de instabilidade do tornozelo, enquanto 35 sentiam-se com tornozelo firme. No pós-ESWT, 46 pacientes referiam sentir o tornozelo estável e quatro permaneceram com sensação de instabilidade. 9. Alinhamento: na pré-ESWT 11 pacientes apresentavam mau alinhamento do pé ao deambular, embora 37 apoiassem o pé com bom alinhamento. No pós-ESWT, 46 pacientes apresentavam bom alinhamento de apoio do pé ao deambular e nenhum paciente apresentava mal alinhamento. Ao final da análise funcional, a média das somas dos escores AOFAS, foi de 35,02 na avaliação pré-ESWT e de 93,88 na pós-ESWT (p<0,001) (Gráfico 1). Foi realizada uma análise com os dez pacientes insatisfeitos na avaliação subjetiva, comparando-os com seus escores AOFAS: dois pacientes referiram “sentirem-se pior” após ESWT, sendo que um deles apresentou resultado do escore AOFAS igual ao pré-ESWT e o outro teve seu escore AOFAS aumentado de 32 para 51; quatro pacientes referiram que a ESWT “não funcionou”, sendo que em dois o escore AOFAS permaneceu igual e nos outros dois aumentou, de 42 para 61 e de 34 para 59; um paciente refere ter “encurtado panturrilha” depois da ESWT, porém seu escore AOFAS aumentou de 37 para 88; por fim, três pacientes referiram “estar voltando a dor”, sendo escore AOFAS em: um pós-14 meses estava igual à antes da ESWT; um pós-15 meses com escore que era 49 passou para 95; um pós-18 meses com escore que era 24 passou para 83. Em resumo, dos dez pacientes insatisfeitos na avaliação subjetiva, três pacientes apresentaram escore AOFAS mantido e sete pacientes aumentaram o escore AOFAS no pós-ESWT. Dos 40 pacientes satisfeitos na avaliação subjetiva, todos aumentaram no escore AOFAS pós-ESWT. A melhora subjetiva foi no final, em 80% dos pacientes e a melhora no escore AOFAS foi em 89,41% dos pacientes.

DISCUSSÃO Os resultados de satisfação de 80% no alívio subjetivo dos pacientes coincidem com o demonstrado por outros autores, que variaram entre 76 e 90%(1-4,6-7,11-17). Observamos um aumento dos valores do escore AOFAS em 89,41% dos pacientes da amostra, indicando uma melhora objetiva da dor e da função dos pés. Até o momento, nenhum dado

MÉDIA das SOMAS ESCORES AOFAS

100 90

93,88

80 70 60 50 40 30

35,02

20 10 0 PRÉ

PÓS

Gráfico 1 - Médias das somas dos escores AOFAS pré-ESWT e pós-ESWT. prévio na literatura avaliou o efeito da ESWT na FPC, por meio do escore AOFAS. Outra avaliação objetiva utilizada, por outros autores, foi o escore de Roles e Maudsley(11,14). Alguns estudos têm demonstrado que a ESWT não teve maior benefício em relação ao placebo, porém nesses estudos foram utilizadas baixas energias (até 0,04mJ/mm²)(8,10,15); enquanto nos que obtiveram melhora significativa, na maioria foi utilizada média energia, ou seja, entre 0,06 e 0,35 mJ/mm² (1-4,6-7,11,14). Com relação ao número de sessões e quantidade de impulsos, há muitos protocolos de aplicação, variando de uma sessão com 1000 impulsos, até três sessões com 3000 impulsos cada. Nesse aspecto, não foi encontrado diferença de resultado com diferentes protocolos, como por exemplo, Ogden(2), com uma aplicação de 1500 impulsos, obteve 76% melhora, e Hammer(7) com três sessões de 3000 impulsos cada, obteve 80% de melhora. Com relação ao foco durante a aplicação, Dorotka et al.(16) demonstraram que o uso de fluoroscopia durante a aplicação não superou a eficácia da aplicação dirigida ao ponto de maior dor referido pelo paciente. Acredita-se que para cada tecido exista uma energia adequada. Rompe(17) descreveu que os diferentes tipos de energia provocam reações teciduais diferentes, e em tecidos músculotendíneos não se deve ultrapassar 0,60 mJ/mm², pelo risco de lesão. Não encontramos referências a limites máximos de impulsos ou sessões que determinassem lesões teciduais. Embora nem todos os autores revisados tenham encontrado melhora clínica no tratamento da FPC com ESWT, nenhum deles descreve aumento de dor e/ou efeitos colaterais prejudiciais desta terapia(1-4,6-8,10,13). Em nosso estudo não foi encontrado nenhum efeito colateral prejudicial significante. A literatura descreve média de 82,5% de melhora na avaliação subjetiva da ESWT(1-4,6-7,11-12,13-15). Apesar de mais complexo e criticado pela difícil compreensão pelo paciente, para avaliação objetiva, utilizamos o escore funcional AOFAS, que diferentemente da opinião do paciente sobre Rev ABTPé. 2008; 2(1): 55-60.

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o controle da dor, avalia também as funções que o pé consegue executar. Assim, obtivemos uma melhora objetiva com índice melhor do que a média subjetiva de outros estudos, ou seja, 89,41%, o que sugere que alguns pacientes mesmo sentindo-se não-satisfeitos, podem realizar melhor as tarefas dos pés. Pacientes insatisfeitos, mas com aumento no escore AOFAS devem seguir acompanhamento ortopédico para completa reabilitação, pois em doenças crônicas são comuns as atrofias músculo-tendinosas, que costumam ser limitantes da recuperação. Não encontramos referências que contraindiquem ou que descrevam danos colaterais se forem realizadas mais sessões de ESWT.

CONCLUSÃO A avaliação pelo escore AOFAS do tratamento da fascite plantar crônica pela terapia por ondas de choque extracorpórea, demonstrou melhora da pontuação, o que reflete os benefícios advindos.

Agradecimentos: • Katia K Simões - Fisioterapeuta, pela colaboração na coleta de dados em entrevistas com os pacientes. • Geraldo Lopes da Silveira - médico ortopedista, pelo incentivo à elaboração e conclusão deste estudo.

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