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ISSN 1981-772X

ABTPé Revista

Publicação Oficial da Associação Brasileira de Medicina e Cirurgia do Tornozelo e Pé

volume 10 • número 1 • janeiro/junho 2016

EDITORIAL IX Um ciclo novo

ARTIGO ORIGINAL 1

Resultados clínicos e funcionais da artrodese tibiotársica no tratamento do pé caído

6

Tratamento cirúrgico do hálux valgo leve a moderado pela técnica de Akin modificada por via percutânea com exostectomia e liberação lateral

12 Estudo epidemiológico das fraturas de calcâneo 17 Perfil antropométrico, ocupacional e análise radiográfica de pacientes com fasciíte plantar

COMUNICAÇÃO BREVE 21 Impacto previdenciário dos traumatismos de tornozelo e pé

RELATO DE CASO 26 Ossificação heterotópica do tendão calcâneo: relato de caso

Imagem radiológica pós-operatória de artrodese em tornozelo acometido por lesão traumática do nervo fibular (página 3).

30 Tratamento cirúrgico de fratura de Tillaux por artroscopia 35 Fratura bilateral do calcâneo em criança: relato de caso

www.abtpe.org.br


Revista ABTPé

volume 10, número 1, janeiro/junho 2016, páginas 1-38


I

Revista

ISSN 1981-772X

Publicação Oficial da Associação Brasileira de Medicina e Cirurgia do Tornozelo e Pé Periodicidade: Publicada semestralmente

Rev ABTPé, v. 10, n. 1, p. 1-38, jan/jun 2016

Editor-Chefe

Editor-Científico

Jorge Mitsuo Mizusaki (São Paulo, SP)

Caio Augusto de Souza Nery (São Paulo, SP)

Editores Associados

Conselho Editorial

Kelly Cristina Stéfani (São Paulo, SP) Marcelo Pires Prado (São Paulo, SP) Augusto César Monteiro (São Paulo, SP) Edegmar Nunes Costa (Goiânia, GO)

Manlio Mario Marco Napoli (São Paulo, SP) Osny Salomão (São Paulo, SP) Egon Erich Henning (Novo Hamburgo, RS) Sergio Eduardo Vianna (Rio de Janeiro, RJ) Sergio Bruschini (São Paulo, SP) Roberto Atílio Lima Santin (São Paulo, SP) Nelson Astur Filho (São Paulo, SP)

Conselho de Educação Continuada Ricardo Cardenuto Ferreira (São Paulo, SP)

Conselho Executivo

Comissão de Informática

José Vicente Pansini (Curitiba, PR) Eduardo Melo de Castro Moreira (São Paulo, SP) Inácio Diogo Asaumi (São Paulo, SP) Nacime Salomão Barbachan Mansur (São Paulo, SP) Rafael Barban Sposeto (São Paulo, SP)

Miguel Viana Pereira Filho (São Paulo, SP) Rodrigo Alvarenga Nunes, (Goiânia, GO)

Corpo de Revisores Adriano Zahdi Cavassim (Curitiba, PR) Alexandre Leme Godoy dos Santos (São Paulo, SP) Ana Paula Simões da Silva (São Paulo, SP) Antônio Augusto Couto de Magalhães (São Paulo, SP) Antônio César Mezêncio da Silveira (Belo Horizonte, MG) Antônio Francisco Ruaro (Umuarama, PR) Arnóbio Moreira Felix (Belo Horizonte, MG) Carlo Henning (Novo Hamburgo, RS) Carlos Fontoura Filho (Uberaba, MG) Cibele Ramos Réssio (São Paulo, SP) Cíntia Kelly Bittar (Campinas, SP) Davi de Podestá Haje (Brasília, DF) Décio Cerqueira de Moraes Filho (Marília, SP) Eduardo Kenzo Arie (Santos, SP) Fernando Cal Garcia Filho (Salvador, BA) Francisco Mateus João (Manaus, AM) Frederico Paz Genuino de Oliveira (Rio de Janeiro, RJ)

Fábio Batista (São Paulo, SP) Helencar Ignácio (São José do Rio Preto, SP) Henrique César Temóteo Ribeiro (Fortaleza, CE) Isânio Vasconcelos Mesquita (Teresina, PI) Jorge Eduardo de Schoucair Jambeiro (Salvador, BA) José Antonio Pinto (São Paulo, SP) José Antônio Veiga Sanhudo (Porto Alegre, RS) José Carlos Cohen (Rio de Janeiro, RJ) José Felipe Marion Alloza (São Paulo, SP) José Sérgio Franco (Rio de Janeiro, RJ) João Luiz Vieira da Silva (Curitiba, PR) Kelly Cristina Stéfani (São Paulo, SP) Luiz Antonio Chaves Carvalho (Porto Alegre, RS) Luiz Carlos Ribeiro Lara (Caçapava, SP) Luiz Eduardo Cardoso Amorim (Rio de Janeiro, RJ) Lélio Carli Batista (Marília, SP) Marcos de Andrade Corsato (São Paulo, SP)

Marco Túlio Costa (São Paulo, SP) Marta Imamura (São Paulo, SP) Márcio Passini Gonçalves de Souza (São Paulo, SP) Mário Kuhn Adames (Florianópolis, SC) Mauro César Mattos e Dinato (São Paulo, SP) Michel Giovani Vigo (Caxias do Sul, RS) Paulo César de César (Porto Alegre, RS) Paulo Roberto Dias dos Santos (São Paulo, SP) Renato do Amaral Masagão (São Paulo, SP) Rui dos Santos Barroco (São Paulo, SP) Rui Maciel de Godoy Jr (São Paulo, SP) Sidney Silva de Paula (Curitiba, PR) Sérgio Rodrigues Tírico (São Paulo, SP) Túlio Diniz Fernandes (São Paulo, SP) Verônica Fernandes Vianna (Rio de Janeiro, RJ) Wilson Roberto Rossi (Campinas, SP)


II Diretoria Biênio 2016/2017

Comissão Social

Presidente

Júlio César Falaschi Costa (MG) Kelly Cristina Stéfani (SP) Luiz Eduardo Cardoso Amorim (RJ)

Fernando Araújo Silva Lopes (MG)

Comissão Informática

Cleber Jesus Pereira (MG)

Roberto Zambelli de Almeida Pinto (MG) Daniel Soares Baumfeld (MG)

Nordeste 1 (MA, PI, CE, RN, PB)

Edegmar Nunes Costa (GO) Vice-Presidente

Marco Túlio Costa (SP) 1º Secretário

Marcelo Pires Prado (SP) 2º Secretário

José Antonio Veiga Sanhudo (RS) 1º Tesoureiro

Eduardo Melo de Castro Moreira (SP) 2º Tesoureiro

Henrique Cesar Temóteo Ribeiro (SP) DIR. EDUCAÇÃO CONTINUADA E PESQUISA

Comissão Especial Assuntos Internacionais

Rafael Trevisan Ortiz (SP)

Comissão Especial de Apoio Todos os ex-presidentes da ABTPé

José Felipe Marion Alloza (SP) Wilel Almeida Benevides (MG)

Minas Gerais (Interior de Minas)

Isânio Vasconcelos Mesquita (PI) Nordeste 2 (SE, AL, PE)

Ângelo Cortês de Oliveira (PE)

Alexandre Leme Godoy dos Santos (SP) Daniel Soares Baumfeld (MG) Mário Kuhn Adames (SC)

Dir. Ensino e Treinamento Dir. Ética e Defesa Profissional

Minas Gerais (Belo Horizonte)

Norte

Fábio Santana de Oliveira (PA) Paraná

João Luiz Vieira Silva (PR) Rio de Janeiro

Comissão Especial Honorários Médicos

Felipe Oliveira Delocco (RJ) Rio Grande do Sul (Porto Alegre)

Yugo William Sakamoto (PR)

Conselho Fiscal Titular

Publicações

José Vicente Pansini (PR) Augusto César Monteiro (SP) Rui dos Santos Barroco (SP)

Editor-Chefe - REVISTA ABTPé

Carlo Henning (RS) Rio Grande do Sul (Interior do RS)

Jorge Mitsuo Mizusaki (SP)

Gaston Endres (RS)

Editor - Boletim da ABTPé

Marco Túlio Costa (SP)

Santa Catarina

André Bergamaschi Demore (SC)

Conselho Fiscal Suplente

Regionais

Rogério Carneiro Bitar (SP) Jardélio Mendes Torres (MG) Cíntia Kelly Bittar (SP)

Bahia

São Paulo (Capital)

Marcus Vinicius Mota Garcia Moreno (BA)

Marcos de Andrade Corsato (SP)

Brasil Central

Grimaldo Martins Ferro (GO)

São Paulo 1 (Litoral, Vale do Paraíba e Grande Campinas)

Comissão Especial Formação, Avaliação e Educação Médica

Distrito Federal

Luiz Carlos Ribeiro Lara (SP)

Davi de Podestá Haje (DF) Espírito Santo

São Paulo 2 (Interior de SP)

Ricardo Cardenuto Ferreira (SP)

Marcelo Nogueira Silva (ES)

Helencar Ignácio (SP)

Revista ABTPé, ISSN 1981-772X é uma publicação oficial da Associação Brasileira de Medicina e Cirurgia do Tornozelo e Pé. A responsabilidade por conceitos emitidos nos artigos é de inteira responsabilidade de seus autores. Permitida a reprodução total ou parcial dos artigos, desde que mencionada a fonte. Assinaturas: distribuição gratuita • Tiragem: 10.000 exemplares

Endereço para correspondência Associação Brasileira de Medicina e Cirurgia do Tornozelo e Pé Rua São Benedito, 1.050 – Santo Amaro – CEP: 04735-002 – São Paulo, SP, Brasil Tel.: (11) 3082-2518 / 3082-6919 • www.abtpe.org.br • revista.abtpe@yahoo.com.br

Assistente Editorial do Depto. de Publicações Científicas da ABTPé Hui Li E-mail: revista.abtpe@yahoo.com.br

© 2016: Associação Brasileira de Medicina e Cirurgia do Tornozelo e Pé

Assessoria Técnica

Produção Editorial

Edna Terezinha Rother

Rudolf Serviços Gráficos 11 4421-7490 • orcamento_rudolf@terra.com.br

Revisão de Texto

Impressão

Viviane Rodrigues Zeppelini

Ipsis Gráfica e Editora S.A.


SUMÁRIO III

Revista

Periodicidade: Publicada semestralmente

Rev ABTPé, v. 10, n. 1, p. 1-38, jan/jun 2016

EDITORIAL Um ciclo novo A new cycle Jorge Mitsuo Mizusaki

IX

ARTIGO ORIGINAL Resultados clínicos e funcionais da artrodese tibiotársica no tratamento do pé caído Clinical and functional outcomes of patients tibiotarsal arthrodesis in foot drop treatment Gunther Geraldo Dutra Ernesto Jr., Sérgio Damião Santos Prata, Fabio Farias, Marco Antônio Rizzo

1

Tratamento cirúrgico do hálux valgo leve a moderado pela técnica de Akin modificada por via percutânea com exostectomia e liberação lateral Surgical treatment of mild to moderate hallux valgus by percutaneous Akin technique with exostectomy and lateral release Igor Marijuschkin, Antônio Augusto de Caporalli de Camargo, Jose Luiz Garcia Diaz

6

Estudo epidemiológico das fraturas de calcâneo Epidemiological study of calcaneal fractures Rafael Mauricio Beletato, Sergio Damião dos Santos Prata, Marco Antonio Gigliori Rizzo

12

Perfil antropométrico, ocupacional e análise radiográfica de pacientes com fasciíte plantar Anthropometric, occupational profile and radiographic analysis of patients with plantar fasciitis André Donato Baptista, Bruno Cambraia de Oliveira, Edmilson da Silva Reis

17

COMUNICAÇÃO BREVE Impacto previdenciário dos traumatismos de tornozelo e pé The impact of foot and ankle injuries on social security Thiago Batista Faleiro, Gildásio de Cerqueira Daltro, Alex Guedes, Renata da Silva Schulz, Paulo César Oliveira Sobrinho, Maria Betânia Pereira Toralles

21


IV RELATO DE CASO Ossificação heterotópica do tendão calcâneo: relato de caso Heterotopic ossification of the Achilles tendon: case report Kepler Alencar Mendes de Carvalho, André Donato Baptista

26

Tratamento cirúrgico de fratura de Tillaux por artroscopia Arthroscopic surgical treatment of Tillaux fracture Wagner Fonseca, Gilberto Coelho Byrro Oliveira, Rogério Andrade Gomes, Luís Felipe Lyon Moura, Carlos Filipe Teixeira Barros5

30

Fratura bilateral do calcâneo em criança: relato de caso Bilateral calcaneal fracture in a child: case report Leonardo Mugnol, Luiz Fernando Bonaroski, Weverley Rubele Valenza, Jamil Faisal Soni, Bruno Arnaldo Bonacin Moura, João Luiz Vieira da Silva

35


INSTRUÇÕES AOS AUTORES V Associação Brasileira de Medicina e Cirurgia do Tornozelo e Pé Rua São Benedito, 1.050 – Santo Amaro – CEP: 04735-002 – São Paulo, SP, Brasil Tels.: (11) 3082-2518/3082-6919 • www.abtpe.org.br • revista.abtpe@yahoo.com.br

A Revista ABTPé (ISSN 1981-772X) é o órgão oficial de divulgação científica da Associação Brasileira de Medicina e Cirurgia do Tornozelo e Pé, publicada semestralmente nos meses de julho e dezembro, com o objetivo de divulgar trabalhos sobre temas de Medicina e Cirurgia do Pé e áreas correlatas. Todos os trabalhos enviados à Revista serão submetidos à avaliação pelos pares (peer review) por pelo menos dois revisores. A aceitação será feita com base na originalidade, significância e contribuição científica. Os revisores farão comentários gerais sobre o trabalho e informarão se o mesmo deve ser publicado, corrigido segundo as recomendações ou rejeitado. Em caso de discordância entre os avaliadores, poderá ser solicitada uma nova opinião. Quando forem sugeridas modificações, as mesmas serão encaminhadas ao autor principal que deverá devolver o manuscrito corrigido em até 60 dias. Em seguida, será devolvida aos mesmos revisores para verificarem se as exigências foram satisfeitas. Em casos excepcionais, quando o assunto do manuscrito assim o exigir, o Editor chefe po­­derá solicitar que a avaliação seja feita por um profis­sional que não conste da relação dos Editores e do Conselho Editorial. Após este processo de revisões, o Editor chefe encaminhará para publicação, os manuscritos aprovados. A decisão sobre a aceitação do artigo para publicação ocorrerá, sempre que possível, no prazo de 120 dias a partir da data de seu recebimento. Uma vez aceito para publicação, uma prova do artigo editorado (formato PDF) será enviada ao autor correspondente para sua avaliação e aprovação definitiva. Cabe ao Corpo Editorial classificar os trabalhos nas ca­­­­tegorias aceitas pela revista, podendo sugerir trocas e modificações nos textos, desde que não se altere o con­teúdo científico, com a devida concordância do autor. As afirmações e informações expressas nos artigos pu­­­blicados na Revista são de inteira responsabilidade dos au­­­tores e seus colaboradores. As normas para publicação da revista estão de acordo com Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Bio­­­­­­medical Journals, de fevereiro de 2006, preparado pelo In­­­ternational Committee of Medical Journal Editors (ICMJE), disponível em: http://www.icmje.org/. A revista recebe para publicação: editoriais, artigos origi­­­­nais, artigos de revisão, ponto de vista, relato de caso, comu­­­nicação breve, carta ao editor, imagem, ciência & tecnologia e artigo especial.

• Editorial

• Artigo de Reflexão

Refere-se a assuntos selecionados em ca­­da número da revista pela sua importância para a comunidade científica. Geralmente, são redigidos pelo Editor chefe ou encomendados a especialistas de destaque na área de interesse.

É a apresentação de um artigo relevante publicado na especialidade. Especialistas são convidados, pelo Editor, para comentar a respeito do referido artigo, seus pontos positivos e negativos, metodo­lógicos, conceituais, sua aplicabilidade clínica e relevância. Devem apresentar no máximo dez referências.

• Artigo Original

Estão incluídos aqui, estudos con­­­trolados e randomizados, estudos observacionais, registros, bem como pesquisa básica com animais de ex­­­perimentação. Os artigos originais devem conter, obrigatoriamente, as seguintes seções: Introdução, Métodos, Resultados, Discussão, Conclusões, Referências, Resumo e Abstract. O número de referências não deve exceder quarenta. • Artigo de Revisão (a convite ou a critério do Editor)

Avaliações críticas e ordenadas da literatura de temas de importância clínica. A convite do Corpo Editorial, assunto de interesse para os leitores, será solicitada para renomado Especialista. A Revista ABTPé também aceita artigos de re­­­­visão enviados pela comunidade científica. As Referên­cias especificamente desses artigos devem ser atuais, preferencialmente publicadas nos últimos dez anos, em número má­­­ximo de quarenta referências.

• Relato ou estudo de Caso

Descrição de casos en­­­­­­­volvendo pacientes, ou situações singulares, doenças raras ou nunca descritas, assim como formas inovadoras de diagnóstico ou tratamento. O texto em questão aborda os aspectos relevantes que devem ser comparados com os disponíveis na literatura não ultrapassando dez referências. • Comunicação Breve

Pequenas experiências que tenham caráter de originalidade. • Carta ao Editor – Diálogo Científico e Comentá­rios

Devem comentar, discutir ou criticar artigos publicados na própria Revista, ou versar sobre outros temas de interesse geral. É possível uma resposta dos autores do artigo em questão que será publicada junto à carta.


VI • Artigo Especial

(a convite do Editor)

Artigos não clas­­­sificáveis nas categorias anteriormente descritas, mas considerados relevantes na especialidade pelo Conselho Editorial. A Revista ABTPé dará prioridade de publicação aos artigos classificados como originais. Os artigos poderão ser escritos em Português, Inglês, Espanhol e serão publicados na versão impressa, na língua original que o manuscrito foi enviado, podendo ser disponibilizados também na versão eletrônica através do site, assim como em outros meios eletrônicos que surjam no futuro, sendo que essas publicações já implicam na anuência prévia dos autores.

Requisitos técnicos

devem ser listadas como autores. Os autores devem satisfazer a todos os seguintes critérios, de forma a poderem ter responsabilidade pública pelo conteúdo do trabalho: • ter concebido e planejado as atividades que levaram ao trabalho ou Interpretado os resultados a que ele chegou, ou ambos; • ter escrito o trabalho ou revisado as versões sucessivas e participado no processo de revisão; • ter aprovado a versão final. Exercer posição de chefia administrativa, contribuir com pacientes e coletar e agrupar dados, embora importantes para a pesquisa, não são critérios para autoria. Outras pessoas que tenham feito contribuições substanciais e diretas ao trabalho, mas que não possam ser consideradas autores, podem ser citadas na seção Agradecimentos.

Pesquisa com seres humanos e animais Os autores devem, na seção Métodos, informar se a pesquisa foi aprovada pela Comissão de Ética em Pes­quisa de sua Instituição, em consoante à Declaração de Helsinki. Nos trabalhos experimentais envolvendo animais, as normas estabelecidas no “Guide for the Care and Use of Laboratory Animals” (lnstitute of Laboratory Animal Resources, National Academy of Sciences, Washington, O.C., 1996) e os Princípios éticos na experimentação animal do Colégio Brasileiro de Experimentação Animal (COBEA) devem ser respeitados. Os trabalhos de pesquisas que envolvem seres humanos devem ser encaminhados juntamente com uma cópia do “Termo de Consentimento Livre e Informado” Direitos autorais Os autores dos manuscritos aprovados deverão encaminhar, pre­ viamente à publicação, declaração escrita e assinada por todos os co-autores de transferência de direitos autorais e de responsabilidade pelo envio da publicação, seguintes termos: “O(s) autor(es) abaixo assinado(s) transfere(m) todos os direitos au­ torais do manuscrito (título do artigo) à Revista ABTPé. O(s) sig­ natário(s) garante(m) que o artigo é original, que não infringe os direitos autorais ou qualquer outro direito de propriedade de terceiros, que não foi enviado para publicação em nenhuma outra revista e que não foi publicado anteriormente. O(s) autor(es) confirma(m) que a versão final do manuscrito foi revisada e aprovada por ele(s)”. Todos os manuscritos publicados tornam-se propriedade permanente da Revista ABTPé e podem ser publicados com o consentimento por escrito do editor. Critérios de Autoria Sugerimos que sejam adotados os critérios de autoria dos artigos segundo as recomendações do ICMJE. Assim, apenas aquelas pessoas que contribuíram diretamente para o conteúdo intelectual do trabalho

Conflitos de Interesse Quando existe alguma relação entre os autores e qualquer entidade pública ou privada que pode derivar algum conflito de interesse, esta possibilidade deve ser comunicada em carta a parte para o Editor, que garantirá a confidencialidade da declaração; Reprint Com base nas normas adotadas do ICMJE – a publicação secundária devido a muitas outras razões, na mesma língua ou em outra língua, especialmente em outros países, é justificável e pode ser benéfica, desde que as condições descritas no editorial sejam preenchidas.

PreparO do Manuscrito Primeira página Identificação. Título do trabalho de maneira concisa e descritiva, em português e inglês. Nome completo, sem abreviações, de todos os autores, titulação acadêmica e instituição a que pertencem por extenso, endereço completo, inclusive telefone, fax e e-mail do autor principal, data do envio e órgão financiador da pesquisa, se houver. Se o trabalho foi apresentado em congresso ou é parte de uma tese ou dissertação, deve ser mencionado o nome do congresso, local e data da apresentação ou instituição e data da defesa da tese. Segunda página Resumo/Abstract. Deve ser estruturado contendo: Objetivo, Métodos, Resultados, Conclusões/Objective, Methods, Results, Conclusions). Deve conter informações facilmente compreendidas sem necessidade de recorrer-se ao texto. O verbo deve ser apresentado no passado para os resultados, e no presente para generalização. Utilizar sempre que possível número em lugar de percentagem. Não usar: os autores apresentam, os achados são apresentados, ou o tratamento é discu-


VII Não use linhas verticais entre as colunas. Use linhas horizontais apenas na parte superior e inferior do cabeçalho na parte inferior da tabela. As abreviações utilizadas na tabela devem ser definidas no rodapé da própria tabela.

tido, e semelhantes. O resumo de artigo original, deve ter no máximo 250 palavras. O resumo de artigo de revisão deve ter no máximo de 250 palavras e apresentar os principais conceitos contidos no texto. O resumo de relato de caso, com o máximo de 100 palavras, deve mostrar a originalidade do caso e seus aspectos clínicos, laboratoriais diagnósticos e terapêuticos mais importantes.

Figuras

Também devem ser incluídos no mínimo 3 descritores ou palavras chave com a respectiva tradução para o inglês: Keywords. Esses descritores podem ser consultados nos endereços eletrônicos: http://decs.bvs.br/ que contém termos em português, espanhol ou inglês, ou http://www.nlm.nih.gov/mesh, para termos somente em inglês.

Para a submissão, as figuras devem ter boa resolução para serem avaliadas pelos revisores, preferencialmente em formato JPEG, podendo ser enviadas também em PDF, TIFF/Gif. As legendas das figuras devem permitir sua perfeita compreensão, independente do texto. Devem ser enumeradas em numeral arábico e conter um título curto. As abreviações usadas nas ilustrações devem ser explicitadas nas legendas.

Terceira página

Referências

Texto: Para os artigos originais e de pesquisa, o manuscrito deve ser conter: Introdução, Métodos, Resultados e Discussão e Referências.

Citar no item Referências, somente os trabalhos consultados e citados no texto. As referências devem ser numeradas sequencialmente, conforme citadas no texto.

Para os Relatos de casos, o manuscrito deve conter: uma breve Introdução, Descrição do Caso, Discussão e Referências. Os demais tipos de manuscrito, seguem a estrutura temática proposta pelo autor.

Citações no texto Em todas as categorias de Manuscrito, as citações no texto devem ser feitas numérica e sequencialmente, por ordem de aparecimento no texto. Se forem citadas mais de duas Referências em sequência, apenas a primeira e a última devem ser digitadas, separadas por um traço. Exemplo: (7-11). Em caso de citação alternada, todas as referências devem ser digitadas, separadas por vírgula. Exemplo: (7,11,16).

Citar todos os autores, quando até seis; acima deste número, citam-se os seis primeiros seguidos de et al. O título abreviado do periódico deve estar em conformidade com o as abreviaturas de periódicos do Medline. Seguem exemplos dos principais tipos de referências bibliográficas. Para outros documentos consultar o site: http://www.icmje.org/ Material Impresso Artigo de Revista: Attar F, Selvan D, Machin D, Shariff R, Geary NP. Perioperative changes in the microcirculation in feet after foot and ankle surgery. J Foot Ankle Surg. 2007;46(4):238-41. Reid KS, Martin BD, Duerksen F, Nicolle LE, Garrett M, Simonsen JN, et al. Diabetic foot complications in a northern Canadian Aboriginal community. Foot Ankle Int. 2006;27(12):1065-73.

Agradecimentos Opcional. Devem ser concisos e apresentados no final do texto, indicando os nomes das pessoas ou instituições que contribuíram na fase intelectual ou técnica do trabalho, bem como as agências de fomento que contribuíram com a pesquisa, que resultaram no artigo publicado. Tabelas Devem ser apresentadas apenas para a efetiva compreensão do trabalho, não contendo informações redundantes já citadas no texto e numeradas por ordem de aparecimento. Devem ser apresentadas em página separadas e configuradas em espaço-duplo. Devem ser enumeradas em numeral arábico e conter um título curto. Utilize a mesma fonte que a utilizada no texto. Indicar os marcadores de rodapé na seguinte ordem: *, t, *, §, 11, #, **.

Instituição como autor: The Foot Society of Australia and New Zealand. Sciatic nerve injury following intramuscular injection: a case report and review of the literature. J Neurosci Nurs. 2006;38(4):238-40. Sem Indicação de autoria: Orthopedic in South Africa [editorial]. S Afr Med J. 1994; 84(1):15. Capítulo do Livro: Mylek WY. Endothelium and its properties. In: Clark BL Jr. editor. New frontiers in surgery. New York: Mc Graw - HiIl; 1998. p. 55-64. Livro: Sutton MG St J, Oldershaw PJ, Ketler MN, editors. Textbook foot and anjle. Cambridge (MA): Blackwell Science; 1996.


VIII Tese:

Eventos:

Takimura CK. Correlação das variáveis geométricas de lesões do tornozelo com achados ultra-sonográficos [tese ]. São Paulo: Universidade de São Paulo; 2003.

Barata RB. Epidemiologia no século XXI: perspectivas para o Brasil [texto na Internet]. In: 4º Congresso Brasileiro de Epidemiologia; 1998 Ago 1-5; Rio de Janeiro. Anais eletrônicos. Rio de Janeiro: ABRASCO; 1998. [citado 2005 Jan 17]. Disponível em: http://www.abrasco.com. br/epirio98.

Eventos: Silva HH. Pé torto congênito In: 45º. Congresso Brasileiro de Atualização em Cirurgia Ortopédica; 1995; São Paulo. Anais. São Paulo: Associação Brasileira de Medicina e Cirurgia do Tornozelo e Pé; 1995. p.27-9. Minna JD. Recents advances for potential clinical importance in the biology of lung cancer. In: Annual Meeting of the American Medical Association for Cancer Research: 1984 Sept 6-10. Proceedings. Toronto: AMA; 1984. v. 25. p. 293-4. Material Eletrônico Artigo de Revista: Morse SS. Observations on the fibrous retinacula of the heel pad. Foot Ankle Int [serial on the Internet]. 2006 [cited 2006 Dez 5];27(8): [about 4 p.]. Available from: http://www.cdc.gov/ncidod/EID/eid.htm. Livros: Tichenor WS. Observations on the fibrous retinacula of the heel pad [monograph on the Internet]. New York: Health On The Net Foundation; 1996. [cited 2005 May 27]. Available from: http://www.sinuses.com Capítulo do Livro: Tichenor WS. Radiographic comparison of standing medial cuneiform arch height in adults with and without acquired flatfoot deformity In: Tichenor WS. Foot: treatment [monograph on the Internet]. New York: Health On The Net Foundation; 1996. [cited 2005 May 27]. Available from: http://www.sinuses.com/postsurg.htm. Tese: Fernandes TD. Avaliação biométrica comparativa do tálus no pé equinovaro congênito [tese]. São Paulo: Universidade de São Paulo; 1994. [citado 2006 Jun 10]. Disponível em: http://servicos.capes.gov.br

Homepage / Website Cancer-Pain org [homepage on the Internet]. New York: Association of Cancer Online Resources, Inc.; c2000 [update 2002 May 16; cited 2002 Jul 9]. Available from: http://www.cancer-pain.org/

ENVIO DO MATERIAL Todos os artigos devem vir acompanhados por uma Carta de Submissão, sugerindo a Seção em que o artigo deva ser incluído; declaração do autor de que todos os co-autores estão de acordo com o conteúdo expresso no trabalho, explicitando presença ou não de conflito de interesse* e a inexistência de problema ético relacionado. A carta de submissão deve conter o número de palavras contidas no texto (excluindo Tabelas e Figuras), o número de Tabelas e Figuras. Sempre que possível, os artigos devem ser submetidos à publicação por correio eletrônico (e-mail). Entretanto, na impossibilidade de envio pela Internet, três cópias do material, incluindo texto e ilustrações, bem como disquete e/ou CD identificado poderão ser enviadas por correio convencional. Formatos de submissão: texto em Word (preferível), Word Perfect. Figuras devem ser submetidas como JPEG (preferível), PDF, TIFF/Gif, Adobe photoshop, Excel, Word, Word Perfect.

Endereço para envio Revista ABTPé Rua São Benedito, 1050 – Santo Amaro 04735-002 – São Paulo, SP Tels.: (11) 3082-2518/3082-6919 E-mail: revista.abtpe@yahoo.com.br


EDITORIAL IX

Um ciclo novo A new cycle Jorge Mitsuo Mizusaki

Ao completar sua primeira década, a Revista ABTPé está empenhada em seu contínuo aprimoramento: seu layout foi modernizado, estamos trabalhando para facilitar o acesso eletrônico ao conteúdo da revista, e o procedimento de submissão dos artigos científicos ao corpo editorial passa por modificações. A nova capa da revista, com cores diferentes, representa sua renovação e modernização, estimulando o leitor a apreciar seu conteúdo científico. A versão eletrônica da revista também foi bastante trabalhada pensando em seu acesso rápido. Neste número, é possível observar a multiplicidade de locais de irradiação do conhecimento em nosso país, o que muito nos orgulha, visto que os cirurgiões do pé e tornozelo se esforçam para manter a revista forte, dinâmica e confiável. As avaliações e os comentários vigorosos realizados pelos pares do nosso corpo de revisores enriquecem todos que nos submetem seus artigos e contribuem de forma fundamental para a credibilidade de nossa revista. O próximo número já deve contar com o processo eletrônico de submissão de contribuições, que exigirá do autor maior diligência no encaminhamento dos artigos ao corpo editorial, de modo a otimizar o processo de seleção e a elevar a qualidade dos trabalhos apresentados. A nossa principal meta é atingir o grau de capacitação, para obtermos a almejada indexação e, consequentemente, nosso espaço no cenário interna­cional. Para a realização dessa tarefa árdua, contamos com a participação de todos os membros da ABTPé e dos serviços responsáveis pela formação da nossa massa crítica, que trabalham para o contínuo desenvolvimento das condições de saúde do indivíduo, e para a criação e o aperfeiçoamento do conhecimento médico e científico. Certos de que essa tarefa é persistentemente executada e cumprida desde o primeiro número, agora nos cabe conduzi-la, para colhermos os melhores frutos dessa permanente busca do conhecimento. Caros leitores, apreciem a nossa revista! Foi elaborada com muito esforço, dedicação e carinho. Esse é o nosso compromisso!

Editor Chefe e membro do Corpo editorial.

Rev ABTPé. 2016;10(1):IX.


ABTPé Revista


ARTIGO ORIGINAL 1

Resultados clínicos e funcionais da artrodese tibiotársica no tratamento do pé caído Clinical and functional outcomes of patients tibiotarsal arthrodesis in foot drop treatment Gunther Geraldo Dutra Ernesto Jr.1, Sérgio Damião Santos Prata1, Fabio Farias1, Marco Antônio Rizzo1

Resumo

Abstract

Objetivo: Avaliar os resultados clínicos e funcionais do tratamento do pé caído com degeneração articular, por meio da artrodese ti­ biotársica. Métodos: Foram avaliados retrospectivamente nove pa­ cientes com pé caído, sendo dois com discopatia lombar, quatro por­ tadores de sequelas de paralisia infantil e três com lesão inveterada do nervo fibular. Todos foram submetidos à artrodese tibiotársica por via aberta, e a melhora funcional do membro foi analisada no pósoperatório. A média de idade dos pacientes foi de 45 anos e 10 meses, e 6 pacientes eram do sexo masculino. Resultados: Os resultados foram avaliados por meio do questionário da escala do tornozelo e retropé da American Orthopaedic Foot and Ankle Society Score (AOFAS), traduzido e adaptado para a língua portuguesa. Na avaliação pósoperatória, seis pacientes apresentaram dor leve ou ocasional, e três tinham nenhuma dor pós-operatória. A pontuação média da AOFAS para tornozelo e retropé foi de 36 pontos antes da cirurgia, variando de 26 a 39, para 73 pontos pós-cirurgia, com variação de 42 a 91. Conclusão: A cirurgia de artrodese tibiotársica em pacientes com pé caído apresentou resultados satisfatórios, com melhora da dor e da marcha, e consequente melhora da qualidade de vida.

Objective: To evaluate clinical and functional outcomes of foot drop with joint degeneration through tibiotarsal arthrodesis. Methods: We retrospectively evaluated nine patients with foot drop. Of these, two had lumbar disc disease, four had sequelae of poliomyelitis, and three had peroneal nerve injury. All patients underwent open surgery tibiotarsal arthrodesis. The functional improvement of the limb were analyzed in the postoperative period. Patients mean age was 45 years and 10 months. Of the sample, six patients were men. Results: The American Orthopaedic Foot and Ankle Society (AOFAS) anklehindfoot scale, translated and adapted into Portuguese language, were used to evaluate the results. In postoperative assessment, six patients had mild or occasional pain and three did not report pain. The mean AOFAS ankle-hindfoot score was 36, ranging from 26 to 39, and 73 after surgery, ranging from 42 to 91. Conclusions: The tibiotarsal arthrodesis in patients with foot drop showed satisfactory results, improvement in patients’ pain and gait, and, consequently, improvement in their quality of life.

Descritores: Transtornos neurológicos da marcha/cirurgia; Artrodeses

Keywords: Gait disorders, neurologic/surgery; Arthrodesis

INTRODUÇÃO

bem como mobilidade às estruturas distais do membro

As articulações, os ligamentos e os músculos do tornozelo e do pé são projetados para promoverem estabilidade,

inferior. O pé precisa suportar o peso corporal durante a bipedestação com o mínimo de gasto de energia muscular.(1)

Correspondência: Sergio Damião Santos Prata Rua Iabiçu Guaçú, 20C − Ponte Rasa CEP 03875-010 − São Paulo, SP, Brasil E-mail: sergioprata@yahoo.com Conflito de interesse: não há. Fonte de financiamento: não há. Data de recebimento: 25/9/2015 1

Grupo de Cirurgia do Pé e Tornozelo, Serviço de Ortopedia e Traumatologia, Hospital Santa Marcelina, São Paulo, SP, Brasil.

Rev ABTPé. 2016;10(1):1-5.

Data de aceite: 25/52016


Ernesto Jr. GG, Prata SD, Farias F, Rizzo MA

2 Pé caído é uma condição em que ocorre a perda da dorsiflexão e da eversão do pé e tornozelo. Nesses indivíduos, os flexores plantares agem sem resistência, deixando o pé em flexão plantar na fase de balanço, no ciclo da marcha. Dessa maneira, o antepé não se desprende do chão, exigindo grande esforço do paciente para flexionar o quadril e o joelho, e impedir que o pé toque o solo nessa fase. A dificuldade para deambular e as quedas frequentes se tornam um problema angustiante e prejudicam a qualidade de vida do paciente.(2) O nervo fibular pode ser lesado em decorrência de fraturas da perna, lesões superficiais do joelho, luxações em adução do joelho e, ainda, inadvertidamente, durante cirurgias do joelho(3) ou pelo uso de torniquetes na proximidades do nervo.(4) Embora a causa mais comum de pé caído seja a lesão traumática do nervo fibular comum à altura da fíbula proximal, outras causas, como lesão do corno anterior da medula, lesão do plexo lombar, radiculopatia em L5, lesão do nervo ciático(5) e algumas doenças neuromusculares, como a síndrome de Guillain-Barré e neuropatias periféricas, podem originar a deformidade.(6) O tratamento do pé caído inclui como medidas conservadoras o uso de órteses e eletroestimulação funcional do nervo fibular. O tratamento cirúrgico pode ser realizado por técnicas dinâmicas ou estáticas.(6) As técnicas dinâmicas são realizadas por transferências tendinosas e musculares. A sutura do nervo, em casos agudos, ou a neurólise e enxerto de nervo, nos casos de maior evolução, também são opções de tratamento com resultados promissores.(6) As técnicas estáticas são artrodeses, osteotomias e tenodeses e geralmente são usadas quando ocorre falha das técnicas dinâmicas ou quando estas são contraindicadas, em situações como degeneração articular, neuropatias e doenças cerebrais. As principais indicações de artrodese no tornozelo são dor incapacitante associada à artrose avançada (Figura 1), instabilidade grave e deformidade angular, que implicam défice funcional.

OBJETIVO Avaliar os resultados clínicos e funcionais do tratamento do pé caído com degeneração articular, por meio da artrodese tibiotársica.

MÉTODOS Foram avaliados nove pacientes com pé caído, sendo dois por sequela de discopatia lombar, quatro por sequela de paralisia infantil e três por lesão inveterada do nervo fibular comum. Os critérios de inclusão foram: pacientes com lesão inveterada de nervo fibular, portadores de pé equino cavo varo rígido, sem tratamento prévio e com degeneração da articulação tibiotársica. Os critérios de exclusão foram pacientes que desistiram do tratamento e que não fizeram o tratamento ambulatorial. Todos os pacientes estavam em acompanhamento no ambulatório de cirurgia do pé e tornozelo do Hospital Santa Marcelina, em São Paulo (SP), sendo 6 do sexo masculino, com média de idade de 45 anos e 10 meses, variando de 33 anos e 1 mês a 55 anos e 3 meses. Todos eles foram operados pela mesma equipe cirúrgica, seguindo a técnica de artrodese tibiotársica com parafusos canulados cruzados. Apenas dois pacientes deste estudo apresentavam comorbidades, sendo um paciente do sexo feminino com diabetes mellitus tipo 2, porém com índices glicêmicos controlados, e um paciente hipertenso, também com índices aceitáveis de pressão. Os resultados clínicos e funcionais desses pacientes foram revisados retrospectivamente após seguimento que variou, em média, 22 meses, sendo o menor seguimento de 13 meses e o maior de 32 meses. Os dados foram coletados por 6 meses, durante março a agosto de 2013. Os resultados clínicos e funcionais foram avaliados por meio da escala da American Orthopaedic Foot and Ankle Society (AOFAS) traduzida, adaptada e validada para a cultura brasileira. Nela, a pontuação é composta por nove itens distribuídos em três categorias: dor (40 pontos), aspectos funcionais (50 pontos) e alinhamento (10 pontos) totalizando 100 pontos.(7) Os dados foram tabulados na planilha eletrônica Excel e, posteriormente, analisados pelo programa estatístico BioEstat, versão 5.3.

Figura 1 | Imagem radiológica pré-operatória de paciente com artrose no tornozelo.

Inicialmente, foi realizada a estatística descritiva dos dados, por meio de frequência absoluta e porcentual. As variáveis categóricas foram analisadas pelo teste χ2 ou teste exato de Fisher. Os resultados foram expressos por tabelas. O nível de significância adotado foi de 5% (p<0,05).

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Resultados clínicos e funcionais da artrodese tibiotársica no tratamento do pé caído

3 Técnica cirúrgica Posicionou-se o paciente em decúbito dorsal horizontal, sob raquianestesia, com a colocação de torniquete na coxa. Antes da cirurgia, de artrodese com parafusos cruzados, avaliou-se cuidadosamente o alinhamento dos membros normal e anormal, para determinar a rotação correta. Isso deve ser feito alinhando-se o tubérculo tibial com o segundo metatarsal. Foi realizada uma incisão longitudinal anterior sobre a articulação do tornozelo e desenvolvida a via de acesso entre os tendões do extensor longo do hálux e do extensor longo dos dedos. O nervo e os vasos tibiais anteriores foram afastados medialmente, e a capsula da articulação do tornozelo da margem anterior da tíbia foi destacada. Com um osteótomo e martelo, removeu-se a cartilagem articular das superfícies horizontais da tíbia e tálus, mas não das superfícies verticais desses ossos ou da fíbula. A posição do tornozelo deve ser de cerca de 5° de valgo, 5 a 10° de rotação externa, flexoextensão neutra, uma posição neutra ou um leve desvio posterior do tálus, em relação à tíbia. Para a fixação, devem ser utilizados dois ou três parafusos canulados de aço inoxidável de 7,0mm, ou parafusos canulados de titânio de 6,5mm. O primeiro parafuso canulado foi inserido na superfície anterolateral da tíbia, a cerca de 2 a 2,5cm proximal ao sítio da artrodese; o segundo parafuso foi passado a partir da superfície medial da tíbia, próximo à linha média e anteriormente, em direção ao colo talar (Figura 2). Eventualmente, para melhor fixação tibiotársica, pode ser necessária a utilização de um terceiro parafuso, passado da superfície anterior do corpo talar lateral e direcionado para a tíbia posteromedial. Em todos os casos, os pacientes foram submetidos ao alongamento do tendão calcâneo.

Uma bota gessada bem alcochoada foi aplicada no pós-operatório, tendo sido trocada no final do primeiro mês e permaneceu até o segundo mês. Os pacientes foram avisados para continuarem sem carga sobre o local durante um período aproximado de 2 meses. A fisioterapia foi iniciada após melhora da dor e do edema, com exercícios isométricos para a panturrilha. A carga é permitida após 2 meses de pós-operatório, e são enfatizados exercícios para amplitude de movimentos subtalares e fortalecimento para o pé e tornozelo.

RESULTADOS Verificou-se que a maioria dos pacientes eram do sexo masculino (66,7%), com média de idade de 45 anos e 10 meses, variando de 33 anos e 1 mês a 55 anos e 3 meses. Com relação à patologia prévia, observou-se que 44,5% apresentou sequela de paralisia infantil. Verificou-se também no estudo que a maioria (44,5%) possuía 11 meses de tempo de lesão no momento da cirurgia (Tabela 1). Dos nove pacientes submetidos à cirurgia (Tabela 2), seis apresentaram dor leve ou ocasional (30 pontos) e três, nenhuma dor (zero pontos) em acompanhamento por 11 meses. Anterioriormente ao procedimento, todos pacientes apresentaram dor intensa, com limitação severa para atividades laborativas. Entre estes pacientes, nenhum foi excluído nem perdido pelo período.

Tabela 1 | Distribuição dos pacientes acompanhados no ambulatório de cirurgia do pé e tornozelo do Hospital Santa Marcelina, em São Paulo (SP), segundo perfil Variáveis

n

%

Masculino

6

66,7

Feminino

3

33,3

TOTAL

9

100

Sexo

Idade 31-45

4

44,4

46-60

5

55,6

TOTAL

9

100

Sequela de discopatia lombar

2

22,2

Sequela de paralisia Infantil

4

44,5

Lesão inveterada do fibular comum

3

33,3

TOTAL

9

100

6 meses

3

33,3

9 meses

2

22,2

11 meses

4

44,5

TOTAL

9

100

Patologia prévia

Tempo de lesão no momento da cirurgia (meses)

Figura 2 | Imagem radiológica pós-operatória de artrodese em tornozelo acometido por lesão traumática do nervo fibular.

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Ernesto Jr. GG, Prata SD, Farias F, Rizzo MA

4 Em relação à mobilidade passiva de flexoextensão do tornozelo (Tabela 3), todos apresentaram restrição intensa, com menos de 15°, sendo este o resultado esperado, por se tratar de uma fusão óssea. No restante dos aspectos funcionais, a melhora na realização das atividades cotidianas foi considerável, com média de 36 pontos pós-cirurgia versus 31 no período anterior à cirurgia, do total de 50 pontos, conforme o gráfico 1. A pontuação média da AOFAS dos nove pacientes deste estudo melhorou, passando de 36 (26 a 39) pontos para 73 pontos (42 a 91) após a cirurgia, como pode observar no gráfico 2. A única complicação deste estudo foi uma infecção superficial com uma úlcera em face lateral do pé, que foi

Tabela 2 | Distribuição dos pacientes acompanhados no ambulatório de cirurgia do pé e tornozelo do Hospital Santa Marcelina, em São Paulo (SP), segundo o nível de dor Variáveis

n

%

Nível de dor Leve ou occasional

6

66,7

Nenhuma dor

3

33,3

TOTAL

9

100

Tabela 3 | Distribuição dos pacientes acompanhados no ambulatório de cirurgia do pé e tornozelo do Hospital Santa Marcelina, em São Paulo (SP), segundo a mobilidade passiva de flexoextensão do tornozelo Variáveis

n

%

Menos de 15°

9

100

Maior de 15°

-

-

TOTAL

9

100

Mobilidade passiva de flexoextensão do tornozelo

Gráfico 1 | Distribuição dos pacientes acompanhados no ambulatório de cirurgia do pé e tornozelo do Hospital Santa Marcelina, em São Paulo (SP), segundo aspectos funcionais.

Gráfico 2 | Distribuição dos pacientes acompanhados no ambulatório de cirurgia do pé e tornozelo do Hospital Santa Marcelina, em São Paulo (SP), segundo AOFAS.

devidamente tratada pelo grupo de curativo, sem prejuízo no resultado do tratamento. Vale ressaltar que três pacientes deste estudo utilizavam órteses suropodálicas devido à sequela de paralisia infantil nas atividades cotidianas antes de realizarem as cirurgias. Após o período de reabilitação pós-operatória, nenhum paciente necessitava do uso da órtese para deambular.

DISCUSSÃO A presença do pé caído (Figura 3) causa piora na qualidade de vida dos pacientes afetados. As opções cirúrgicas no tratamento do pé caído são diversas e dividem-se em técnicas estáticas e dinâmicas, e cada uma tem suas limitações específicas. Transferências tendíneas em pé caído foram descritas na literatura já em 1899, por Coda­villa.(8) Desde então, foram desenvolvidas varias técnicas de transferências de tendão, e um conjunto de princípios foi formulado para melhorar os resultados das cirurgias. Um desses

Figura 3 | Paciente com lesão traumática do nervo fibular.

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Resultados clínicos e funcionais da artrodese tibiotársica no tratamento do pé caído

5 princípios afirma que o tendão transferido deve ter potência e excursão adequadas. Isso se deve ao fato de um músculo transferido geralmente perder um grau de potência, sendo isso, muitas vezes, um obstáculo ao uso dessa técnica em pacientes com mielomeningocele e poliomielite, que apresentam enfraquecimento global da perna. Dentre as técnicas estáticas, a artrodese se destaca pelo seu alto poder resolutivo. Trata-se de uma cirurgia destinada a produzir fusão óssea de uma articulação acometida por alguma doença. A deformidade é uma indicação relativa para tal técnica. Ocasionalmente, uma deformidade em equino, varo ou valgo pode interferir nas atividades funcionais tanto quanto ou mais que a dor. A deformidade pode resultar de um trauma ou de distúrbios neuromusculares. A artrodese e o realinhamento, nesses casos, podem levar a uma significativa melhora da marcha. Desde que Charnley introduziu o conceito de artrodese de compressão do tornozelo, mais de 30 técnicas e incontáveis modificações foram descritas. Independentemente da técnica específica usada, de acordo com Mann(9), alguns princípios gerais devem ser cuidadosamente obedecidos. Deve ser empreendido um contato em justaposição das superfícies esponjosas, com fixação rígida e bom alinhamento. A posição ideal para a artrodese do tornozelo é de flexoextensão em neutro, com zero a 5° de valgo e 5 a 10° de rotação externa, e com leve deslocamento posterior do tálus. Waters e Mulroy(10) informaram da energia gasta durante a marcha normal e a patológica. Na marcha normal, todo o corpo age em conjunto, para manter o mínimo de mudanças no centro de gravidade nos planos vertical e lateral. Na marcha com o pé caído, outros grupos musculares são exigidos para manter esse centro de gravidade e elevar o membro acometido. A partir desses resultados, pode-se ver que a artrodese do tornozelo em pacientes com o pé caído leva a uma diminuição do gasto energético, quando comparada ao uso de uma órtese para deambular. Pseudoartrose ocorre em cerca de 10% dos casos das fusões de tornozelo registradas e está associada com fatores como gravidade do trauma inicial, neuropatia, infecção ou tabagismo. Neste estudo, nenhum paciente desenvolveu esta desagradável complicação. As deformidades em equino, em varo e em rotação interna, provenientes do mau alinhamento, não foram observadas neste estudo. Três pacientes avaliados pelo estudo apresentavam pé caído devido à lesão traumática do nervo fibular. Ferraressi et al.(3) utilizaram a eletroneuromiografia para confirmação diagnóstica de lesão do nervo fibular comum. Segundo

esses autores, após período de 3 meses, com ausência de atividade eletroneuromiográfica (tempo necessário para a cura da neuropraxia) e sinais clínicos de pé caído, o diagnóstico de lesão do nervo fibular pode ser considerado. Neste estudo, os pacientes avaliados não eram candidatos a transferência tendínea, pois possuíam degeneração articular no tornozelo e se beneficiaram da técnica de artrodese tibiotársica, com melhora da dor − dois com nenhuma dor (40 pontos segundo a AOFAS) e um com melhora leve ou ocasional (30 pontos), com registro de dor moderada diária ou intensa no período pré-operatório.

CONCLUSÃO A artrodese tibiotársica por via aberta é um procedimento cirúrgico com vantagens consideráveis para o tratamento do pé caído crônico em pacientes que não são candidatos ao tratamento dinâmico com transferências tendíneas. Os pacientes em questão obtiveram melhora na qualidade de vida com marcha mais fisiológica, diminuição da dor e menor gasto energético, mesmo que não tenham ficado satisfeitos com a estética do pé.

Referências 1. Kisner C, Colby LA. Exercícios terapêuticos: fundamentos e técnicas. 4a ed. São Paulo: Manole; 2005. 2. Monteiro TA, Zaffani E, Silva Jr. MR, Albertini R, Ignácio H, Figueiredo MG. Correção do “pé caído” por paralisia do nervo fibular, pela transferência do tendão tibial posterior para o dorso do pé via membrana interóssea. Rev ABTPé. 2012;6(1):3-10. 3. Ferraresi S, Garosso D, Buffati P. Common peroneal nerve injuries: Results with one-stage nerve repair and tendon transfer. Neurosurg Rev. 2003;26(3):175-9. 4. Bauer T, Hardy P, Lemoine J, Finlayson DF, Trainer S, Lortat-Jacob A. Drop foot after high tibial osteotomy: a prospective study of etiological factors. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2005; 13(1):23-33. 5. Stewart JD. Foot drop: where, why and what to do. Pract Neurol. 2008;8(3):158-69. 6. Jeng C, Myerson M. The uses of tendon transfer to correct paralytic deformity of the foot and ankle. Foot Ankle Clin. 2004;9(2):319-37. 7. Rodrigues RC, Masiero D, Mizusaki JM, Imoto AM, Peccin MS, Cohen M, et al. Tradução, adaptação cultural e validação do American Orthopaedic Foot and Ankle Society (AOFAS) ankle-hindfoot scale. Acta Ortop Bras. 2008;16(2):107-11. 8. Codavilla A. The classic tendon transplants in orthopedic practice. Clin Orthop. 1976;(118):2-6. 9. Mann R.A.: Surgical implication of biomechanics of the foot and ankle. Clin Orthop 1980; 146: 111-8. 10. Waters Rl, Mulroy S. The energy expenditure of normal and pathologic gait. Gait Posture.1999;9(3):207-31.

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ARTIGO ORIGINAL 6

Tratamento cirúrgico do hálux valgo leve a moderado pela técnica de Akin modificada por via percutânea com exostectomia e liberação lateral Surgical treatment of mild to moderate hallux valgus by percutaneous Akin technique with exostectomy and lateral release Igor Marijuschkin1, Antônio Augusto de Caporalli de Camargo1, Jose Luiz Garcia Diaz1

RESUMO

ABSTRACT

Objetivo: Apresentar os resultados clínicos e radiográficos da correção cirúrgica do hálux valgo leve a moderado pela técnica de Akin modificada pela via percutânea associada à exostectomia e à liberação lateral. Métodos: Foram avaliados prospectivamente 24 pés em 15 pacientes com hálux valgo leve a moderado, considerando o ângulo de valgismo do hálux de 12 a 30°, o ângulo intermetatarsal de 8 a 15° e o ângulo articular metatarsal distal <10°. Estes pacientes foram avaliados entre maio e novembro de 2013, e reavaliados em fevereiro de 2016, com 28,8 meses (27 a 33) de média de evolução pósoperatória. Eles foram submetidos à técnica de Akin por via percutânea associada à exostectomia e à liberação lateral, também por via per­ cutânea. Os pacientes foram avaliados pelo American Orthopaedic Foot and Ankle Society Score (AOFAS), por medição radiográfica do ângulo de valgismo do hálux e do ângulo intermetatarsal, e pelo grau de satisfação subjetiva de Johnson. Resultados: O AOFAS passou de uma média de 55,6 pontos para 94,2 pontos após a cirurgia. O ângulo de valgismo do hálux passou de uma média de 21° (15° a 27°) para 9,2° (4° a 21°) e o ângulo intermetatarsal foi de 11,2° (6° a 15°) para 10,3° (8° a 13°). Todos os pacientes se encontraram satisfeitos com o resultado. Conclusão: A técnica cirúrgica descrita se mostrou eficaz no tratamento do hálux valgo leve a moderado, com melhora do AOFAS, alto índice de satisfação dos pacientes, boas correções radiográficas e menor agressão cirúrgica.

Objective: To present clinical and radiographic results of surgical correction of mild to moderate hallux valgus using the modified percutaneous Akin technique with exostectomy and lateral release. Methods: We evaluated prospectively 24 feet from 15 patients with mild to moderate hallux valgus, considering a hallux valgus angle from 12° to 30°, intermetatarsal angle from 8° to 15°, and distal metatarsal angle <10°. Patients were evaluate between May and November 2013, and then reevaluated in February 2016, a mean follow-up of 28.8 months (27 to 33) of postoperative evolution. Patients underwent percutaneous Akin technique associated with exostectomy and percutaneous lateral release. The Patients were evaluated using the American Orthopaedic Foot and Ankle Society – AOFAS score by radiographic measurement of the hallux valgus angle and intermetatarsal angle, and by subjective satisfaction of Johnson. Results: The mean AOFAS score from 55.6 became 94.2 after surgery. The mean hallux valgus angle from 21° (15° to 27°) became 9.2° (4° to 21°), and the intermetatarsal angle from 11.2° (6° to 15°) became 10.3° (8° to 13°). All patients reported satisfaction with the result. Conclusion: Surgical technique described was effective to treat mild to moderate hallux valgus with improvement of the AOFAS score, higher level of patient satisfaction, good radiographic corrections and lower surgical aggression.

Descritores: Hálux valgo/cirurgia; Hálux valgo/radiografia; Procedimentos cirúrgicos minimamente invasivos/métodos

Keywords: Hallux valgus/surgery; Hallux valgus/radiography; Minimally invasive surgical procedures/methods Correspondência: Igor Marijuschkin Avenida Bernardino de Campos, 533 − Vila Mathias CEP: 11064-003 − Santos, SP, Brasil. E-mail: igormarijus@hotmail.com Conflito de interesse: não há. Fonte de financiamento: não há. Data de recebimento: 6/12/2015

1

Data de aceite: 12/5/2016

Instituto São Gabriel de Fraturas de Santos, Santos, SP, Brasil.

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Tratamento cirúrgico do hálux valgo leve a moderado pela técnica de Akin modificada por via percutânea com exostectomia e liberação lateral

7 INTRODUÇÃO O hálux valgo é uma patologia conhecida há mais de um século e ainda apresenta controvérsias em relação ao seu tratamento e à sua causa. Diversas são as técnicas descritas para o tratamento cirúrgico dessa patologia.(1) Assim como Trnka,(2) não acreditamos que exista uma única técnica capaz de resolver todos os casos, devido à complexidade da patologia, mas que existam protocolos que envolvem um estudo profundo anatômico, funcional e radiográfico, atribuindo a técnica certa para cada característica específica. Utilizamos a técnica descrita por Akin(3) em 1925, que sofreu diversas modificações com o tempo e foi esquecida devido a limitações na indicação em casos mais graves. Tem sido utilizada, porém, como procedimento complementar para as técnicas mais modernas ultimamente.(4) Utilizamos os conceitos de cirurgia minimamente invasiva desenvolvidos por Isham(5) e adaptamos a técnica de Akin, assim como o próprio Stephen Isham adaptou a técnica de Reverdin.(6) Realizamos osteotomia percutânea na base da falange proximal do hálux, exostectomia e liberação lateral também de forma percutânea, como descrito a seguir. Apresentamos essa técnica somente nos casos mais leves de hálux valgo, nos quais não existe alteração do ângulo articular metatarsal distal (AAMD) e nem a necessidade de osteotomia em cunha para correção da inclinação articular. Nos casos mais graves, realizamos os procedimentos já desenvolvidos por De Prado et al.(7) e pelo GRECMIP (Grupo Internacional de Estudo e Pesquisa de Cirurgia Mini-Invasiva do Pé).(8,9) Em relação às patologias associadas como metatarsalgias mecânicas e deformidades dos dedos, também realizamos procedimentos percutâneos descritos pelos autores acima.

gundo; e o AAMD é formado pela linha perpendicular à superfície articular da cabeça do primeiro metatársico, com a linha perpendicular ao longo eixo da diáfise do primeiro metatársico. Todas as medições angulares foram realizadas de maneira digital e com radiografias digitalizadas. Foram incluídos no estudo todos os pacientes atendidos em consultório médico durante o ano de 2013 com hálux valgo leve a moderado que não apresentaram melhora com o tratamento conservador por 6 meses, ou seja, mudança do uso de calçados, analgesia e fisioterapia. Foram excluídos pacientes com artrose metatarsofalângica do hálux, com instabilidade da articulação cunhometatársica do primeiro raio e com artrite reumatoide Os pacientes foram examinados semanalmente, por 30 dias, para realização das trocas dos curativos; mensalmente, até completar 6 meses, para acompanhamento da evolução da consolidação óssea; e com 1 ano de evolução pós-operatória. Os pacientes foram avaliados pelo escore pelo American Orthopaedic Foot and Ankle Society Score (AOFAS),(11) seguidos de avaliação clínica, radiográfica e pelo grau de satisfação subjetiva de Johnson(12) − todos realizados antes do procedimento cirúrgico. Foi utilizado o teste t pareado para avaliação dos resultados com nível de significância <0,05.

Técnica cirúrgica O procedimento foi realizado sob anestesia locorregional (pentabloqueio) ou raquianestesia, dependendo da preferência do anestesista, com o paciente em decúbito dorsal e os pés pendentes, sendo que o pé operado foi apoiado sob aparelho de escopia sem uso de garrote (Figura 1). Realizamos incisão na base plantar da exostose

O objetivo deste trabalho é apresentar os resultados clínicos e radiográficos da correção cirúrgica do hálux valgo leve a moderado pela técnica de Akin modificada pela via percutânea associada à exostectomia e à liberação lateral.

MÉTODOS Foram avaliados prospectivamente 24 pés em 15 pacientes com hálux valgo leve a moderado, considerando o ângulo de valgismo do hálux (AVH)(10) de 12° a 30°, o ângulo intermetatarsal (AIM) de 8° a 15° e o ângulo articular metatarsal distal <10° para indicação do procedimento. O AVH foi definido como o ângulo formado pelo eixo mediodiafisário da falange proximal do hálux e o eixo mecânico do primeiro metatarso; o AIM considerado foi aquele formado entre os segmentos de reta, que corresponde ao eixo mecânico do primeiro metatarso e ao eixo mecânico do se-

Figura 1 | Posição do paciente com os pés pendentes sob apa­relho de escopia, demonstrando o local da incisão para exostectomia.

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Marijuschkin I, Camargo AA, Diaz JL

8 do primeiro metatarso com bisturi Beaver™ 64, até encontrar o osso separando-o do periósteo. Após, descolamos o periósteo de toda a cabeça metatarsal, com a raspa ou bisturi, conforme preferência do cirurgião, e realizamos a exostectomia pelo orifício com fresa Wedge 3.1. O osso foi retirado até o limite articular do metatarso distal. Após a retirada dos detritos por compressão manual e, posteriormente, com a raspa e, às vezes, com auxílio de soro fisiológico, fizemos nova incisão dorsolateral na articulação metatarsofalângica do hálux, para realizar a tenotomia do adutor do hálux e capsulotomia lateral. Para tanto, deslocamos o dedo medialmente, promovendo um varo do hálux, introduzindo o bisturi Beaver™ com a face cortante lateralmente e profundamente, e realizando a capsulotomia lateral e tenotomia do adutor (Figuras 2A e B). Por último, realizamos incisão medialmente, na base da falange proximal e, com fresa Wedge 3.1, realizamos osteotomia de forma incompleta, para obter uma cunha de fechamento após movimento manual de compressão, completando a osteo­tomia e mantendo maior estabilidade sem necessidade de fixação (Figura 3). O encurtamento

desejado da falange proximal do hálux foi de 2 a 3mm, o que ocorre sempre quando a técnica é realizada de forma correta. Realizamos curativo com gaze e fita adesiva, mantendo o dedo em posição neutra, em visão anteroposterior, com 10° de flexão no pós-operatório (Figura 4), para evitar leve extensão do hálux durante o tempo de consolidação. O curativo foi trocado semanalmente, por 4 semanas, e foram possíveis carga total imediata e uso sapato de solado rígido.

Figura 3 | Posição da osteotomia de Akin sob escopia e visualização da correção final obtida.

A

B Figura 2 | (A) Realização do procedimento de liberação lateral percutânea. (B) Teste de confirmação sob escopia da liberação lateral percutânea realizada.

Figura 4 | Posição em anteroposterior do pé após curativo pós-operatório imediato.

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Tratamento cirúrgico do hálux valgo leve a moderado pela técnica de Akin modificada por via percutânea com exostectomia e liberação lateral

9 RESULTADOS Os resultados foram obtidos nos 24 pés operados em 15 pacientes; 87% eram do sexo feminino, e a média de idade foi de 52 anos. O AVH médio no pré-operatório foi de 21° (15° a 27°) e pós-operatório foi de 10.2° (4° a 21°), portanto a correção angular obtida foi em média de 10.8° (7° a 20°), sendo estatisticamente significante (p>0,05) (Figura 5 e 6).O AVH inicial médio foi de 21° (15° a 27°) no pré-operatório e, na reavaliação com 28,8 meses (27 a 33) de média pós-operatória, o AVH médio foi de 10,2° (4° a 21°), sendo estatisticamente significante (p<0,05) (Figura 5 e 6). A correção angular obtida foi uma média de 10,8° (7° a 20°). O AIM inicial médio foi de 11,2° (6° a 15°) e o final de 10,3° (8° a 13°), com correção média obtida de 0,9° (zero a 2°). O AOFAS inicial médio foi de 55,6 (34 a 65) pontos e o final de 94,2 (77 a 100) pontos (p<0,05) (Tabela 1). Quando a patologia era bilateral, foram operados os dois pés ao mesmo tempo, fato ocorrido em 9 pacientes; 60% dos pés

Figura 6 | Aspecto cosmético com 7 dias de evolução.

operados necessitaram de procedimentos adicionais para corrigir outras patologias. Dois pés apresentavam joanete de Sastre; dois, clinodactilia do segundo dedo; três, metatarsalgia mecânica dos raios centrais; e seis, deformidade de dedos. Todos foram operados também por técnicas percutâneas, realizando as osteotomias corretivas e tenotomias, como descritas por De Prado et al.7

A

Um caso evoluiu com neurite transitória do hálux e outro com rigidez importante da articulação metatarsofa­ lângica, que melhoraram somente após 1 ano de evolução pós-operatória. A neurite apresentou AOFAS final de 90 e o caso de rigidez articular apresentou AOFAS final de 100 na reavaliação com 28 meses, devido à remissão completa dos sintomas.

B

Na última avaliação, todos os pacientes se encontraram satisfeitos com o resultado, segundo grau de satisfação subjetiva de Johnson. Não ocorreram complicações graves, como pseudoartroses, recidivas, infecções e queimaduras durante o estudo e nem no seguimento analisado.

DISCUSSÃO C

D

Figura 5 | (A e B) Radiografia pré-operatória em anteroposterior e pós-operatória com 28 meses de evolução. (C e D) Radiografia pré-operatória em anteroposterior e pós-operatória com 25 meses de evolução.

Encontramos na literatura diversas variações da técnica descrita por Akin, e muitas outras adaptações e associações com técnicas mais modernas.(10) Diversos são também os tipos de fixações, como fios, agrafes, placas e parafu­sos, todas com índices praticamente nulos de pseudoartrose.(13,14) Destacamos Cullen et al.(15) e Tóth et al.,(16) que realizaram osteotomias de Akin de forma convencional sem fixação,

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Marijuschkin I, Camargo AA, Diaz JL

10 Tabela 1 | Identificação do paciente Sexo

Idade

Lado

AHV pré

AVH pós

AIM pré

AIM pós

AOFAS inicial

1

Caso

F

63

D

22

13

6

8

50

AOFAS final 80

2

F

58

E

25

14

8

8

50

100

3

F

74

B

22 e 20

10 e 11

10 e 12

8 e 10

60 e 60

100 e 100

4

F

46

B

15 e 23

8e4

10 e 14

12 e 8

58 e 58

100 e 100

5

F

37

E

27

18

12

10

60

100

6

F

31

B

18 e 21

10 e 11

10 e 11

8 e 11

49 e 49

100 e 100

7

M

28

B

18 e 15

7e5

12 e 9

12 e 12

65 e 65

95 e 95

8

F

25

B

22 e 22

14 e 12

14 e 12

12 e 12

60 e 60

100 e 95

9

F

52

B

18 e 18

9e4

14 e 11

12 e 10

60 e 60

90 e 90

10

F

78

D

22

10

10

10

34

85

11

F

72

E

25

14

11

11

57

77

12

F

74

B

25 e 23

10 e 9

12 e 11

12 e 11

50 e 50

95 e 95

13

F

64

E

23

3

12

8

60

95

14

F

74

B

19 e 19

7e4

10 e 12

9 e 10

50 e 50

90 e 90

15

F

49

B

25 e 22

5e9

15 e 13

13 e 12

60 e 60

95 e 95

F: feminino; M: masculino; D: direito; E: esquerdo; B: bilateral; AVH: ângulo de valgismo do hálux; AIM: ângulo intermetatarsal.

somente com fio de sutura absorvível e com boa posição final, sem nenhum caso de não consolidação em 115 pés avaliados. Não foram observados casos de não consolidação com a técnica utilizada, de modo que concordamos com a não fixação da osteotomia realizada no hálux. Segundo Mann e Coughlin,(17) a osteotomia de Akin isolada favorece a recidiva, por não diminuir o AIM e por manter o efeito negativo do adutor do hálux. Assim, realizamos a tenotomia do adutor, associada à liberação lateral, e o curativo compressivo e corretivo, equilibrando essas forças deformantes, e contribuindo para bons resultados, como também relata Kayali.(18) Ressalta-se que o procedimento foi realizado somente quando o AIM fosse <15°; acima deste valor, utilizamos outra técnica de correção. No presente estudo não houve recidiva com 28,6 meses de acompanhamento médio. Martinez-Nova et al.(19) também realizaram liberação lateral associada ao Akin no tratamento do hálux valgo leve a moderado, com resultado semelhante a curto prazo, tendo melhora de 14° no AVH e 2,8° no AIM. Foi também relatada a diminuição da carga sobre o hálux no pós-operatório com esta técnica, utilizando, para isso, o aparelho de baropodometria, que media a pressão sob os pés no pré e pós-operatório. Comparamos nossa técnica com outras populares no Brasil, como a osteotomia de Chevron(20,21) e o Chevron associado ao Akin,(22-25) ambos realizados de forma aberta no hálux valgo leve a moderado. Obtivemos correção do AVH de 9,8°, similar a estes trabalhos, e a correção do AIM obtida foi de 2 a 3° menor. Destacamos como vantagem

a carga pós-operatória imediata, com livre deambulação − lembramos que, nos procedimentos citados acima, ela ocorre somente com 4 semanas. Pansini et al.(26 )realizaram osteotomia de Akin em 89,1% dos casos de hálux valgo operados, destacando a importância desse procedimento para a correção cirúrgica do hálux valgo em associação com outras técnicas. Carvalho et al.(27) destacaram que o resultado da técnica percutânea é similar operando os dois pés ao mesmo tempo, com vantagem econômica e laboral, e sem prejuízo no resultado e na incidência de complicações. Lara et al.(28) destacaram menos dor pós-operatória como vantagem do procedimento percutâneo em relação às cirurgias convencionais. Radwan et al.(29) compararam a técnica percutânea descrita por Bosch et al.(30) com o Chevron convencional no hálux valgo leve a moderado e tiveram resultados semelhantes, com a vantagem no aspecto cosmético e no grau de satisfação para o procedimento percutâneo. Amaya(31) descreveu as vantagens da osteotomia corretiva de Akin realizada de forma percutânea no hálux valgo interfalângico, destacando menos complicações, em comparação com a forma aberta.

CONCLUSÃO A técnica descrita teve vantagem em relação às tradi­ cionais, por ser percutânea e preservar a biologia local, além de apresentar alto grau de satisfação dos pacientes. A técnica demonstrada é mais simples e constitui o primeiro passo na curva de aprendizagem do procedimento percu-

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Tratamento cirúrgico do hálux valgo leve a moderado pela técnica de Akin modificada por via percutânea com exostectomia e liberação lateral

11 tâneo, devido à realização de osteotomias menos complexas. O procedimento demonstrado se mostrou eficaz no tratamento do hálux valgo leve a moderado, com melhora do AOFAS, boas correções radiográficas e menor agressão cirúrgica.

REFERÊNCIAS 1. Robinson AHN, Limbers JP. Modern concepts in treatment of hallux valgus. J Bone Joint Surg Br. 2005;87(8):1038-45. 2. Trnka HJ. Osteotomies for hallux valgus correction. Foot Ankle Clin. 2005;10(1):15-33. 3. Akin O. The treatment of hallux valgus - a new operative procedure and its results. Med Sentinel. 1925;33:678-83. 4. Kilmartin TE, O’Kane C. Combined rotation scarf and Akin osteotomies for hallux valgus: a patient focussed 9 year follow up of 50 patients. J Foot Ankle Res. 2010;3:2. 5. Isham SA. The Reverdin-Isham procedure for the correction of hallux abducto valgus. A distal metatarsal osteotomy procedure. Clin Podiatr Med Surg. 1991;8(1):81-94. 6. Reverdin J. De la deviation en dehors du gros orteil (Hallux valgus, vulg. ‘‘oignon’’, ‘‘bunions’’, ‘‘Ballen’’) et de son traitement chirurgical. Trans Int Med Congr. 1881;2:508-12.

hallux abductus with absorbable suture. Arch Orthop Trauma Surg. 2010;130(10):1257-61. 17. Mann RA, Coughlin MJ. Adult hallux valgus. In surgery of the foot and ankle, 6ed. St Louis: C.V. Mosby;1993. 18. Kayali C, Ozturk H, Agus H, Altay T, Hancerli O. The effectiveness of distal soft tissue procedures in hallux valgus. J Orthop Traumatol. 2008;9(3):117-21. 19. Martinez-Nova A, Sánchez-Ródriguez R, Leal-Muro A, SánchezBarrado E, Pederera-Zamorao JD. Percutaneous distal soft tissue release-akin procedure, clinical and podobarometric assessment with the biofoot in-shoe system: a preliminary report. Foot Ankle Spec. 2008;1(4):222-30. 20. Austin DW, Leventen EO. A new osteotomy for hallux valgus: a horizontally “V” displacement osteotomy of the metatarsal head for hallux valgus and primus varus. Clin Orthop. 1981;(157):25-3. 21. Mizuzaki JM, Bruschini S. Correção cirúrgica do hálux valgo pela osteotomia de Austin modificada: avaliação do angulo articular metatársico distal. Rev Bras Ortop.1997;33(7):527-31. 22. Tollison ME, Baxter DE. Combination chevron plus Akin osteotomy for hallux valgus: should age be a limiting factor? Foot Ankle Int. 1997;18(8):477-81. 23. Carvalho PF, Costa MT, Frizzo GG, Ferreira CR, Santin RA. Correção do hálux valgo leve ou moderado utilizando as osteotomias de Akin e em Chevron combinadas. Rev Bras Med. 2010;67(Supl.6):11-6.

7. De Prado M, Ripoll PL, Golano P. Cirurgia percutanea del pie. Barcelona: Elsevier Masson; 2003.

24. Stéfani KC, Molina WF, Coutinho BR, Storti MT. Tratamento cirúrgico do Hálux valgo pela osteotomia em Chevron. RBM. 2010;(67 - Espec Ortop.):23-9.

8. Vernois J, Redfern D. Percutaneous chevron; the union of classic stable fixed approach and percutaneous technique. Fub Sprunggelenk. 2013;11(2):70-5.

25. Demori AB, Camargo LM, Marçal T. Análise clínica e radiográfica do tratamento do hálux valgo pela osteotomia em Chevron distal. Rev ABTPé. 2013;7(1):32-7.

9. Lavigne C, Rasmont Q, Hoang B. Percutaneous double metatarsal osteotomy for correction of severe hallux valgus deformity. Acta Orthop. Belg. 2011;77(4):516-21.

26. Pansini JV, Matunaga RY, Aguiar A, Buchen CE. Análise clínica e radiográfica do tratamento do hálux valgo pela osteotomia em Chevron distal. Rev ABTPé. 2008;2(1):17-22.

10. Coughlin MJ. Hallux valgus. J Bone Joint Surg Am. 1996;78(6):932-66.

27. Carvalho P, Viana G, Flora M, Emanuel P, Diniz P. Percutaneous hallux valgus treatment: unilaterally or bilaterally. Foot Ankle Surg. 2015; Dez 9; http://dx.doi.org/10.1016/j.fas.2015.11.002

11. Rodrigues RC, Masiero C, Mizusaki JM, Imoto AM, Peccin MC, Cohen M, et al. Tradução, adaptação cultural e validação do American Orthopaedic Foot and Ankle Society (AOFAS) Ankle-Hindfoot scale. Acta Ortop Bras. 2008;16(2):107-11. 12. Johnson KA, Cofield RH, Morrey BF. Chevron osteotomy for hallux valgus. Clin Orthop. 1979;(142):44-7. 13. Walter RP, James S, Davis JR, Ann R. Akin osteotomy: good staple positioning. Coll Surg Engl. 2012;94(5):371. 14. Neumann JA, Reay KD, Bradley KE, Parekh SG. Staple fixation for akin proximal phalangeal osteotomy in the treatment of hallux valgus interphalangeus. Foot Ankle Int. 2015;36(4):457-64. 15. Cullen NP, Angel J, Singh D, Burg A, Dudkiewicz I. Fixation of an Akin osteotomy with a tension suture: our results. Foot (Edinb). 2009; 19(2):107-9. 16. Tóth K, Kellermann P, Wellinger K. Fixation of Akin osteotomy for

28. Lara LC, Montesi Neto DJ, Guerra RR, Marques RF, Bicudo LR Comportamento da dor no pós-operatório do hálux valgo utilizando técnicas convencionais, minimamente invasivas e percutâneas. Rev ABTPé. 2011;5(2):81-6. 29. Radwan YA, Mansour AM. Percutaneous distal metatarsal osteotomy versus distal chevron osteotomy for correction of mild-tomoderate hallux valgus deformity. Arch Orthop Trauma Surg. 2012; 132(11):1539-46. 30. Bosch P, Wanke S, Legenstein R. Hallux valgus correction by the method of Bosch: a new technique with a seven-to-tenyear followup. Foot Ankle Clin. 2000;5(3):485-98, v-vi. 31. Amaya J. Osteotomia sustractiva de la primera falange del hallux con cirugia percutanea. Rev Asoc Argent Ortop Traumatol. 2008; 73(4):342-8.

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ARTIGO ORIGINAL 12

Estudo epidemiológico das fraturas de calcâneo Epidemiological study of calcaneal fractures Rafael Mauricio Beletato1, Sergio Damião dos Santos Prata1, Marco Antonio Gigliori Rizzo1

RESUMO

Abstract

Objetivo: Analisar as características epidemiológicas de pacientes com fraturas de calcâneo. Métodos: Foram analisados 181 prontuários de pacientes atendidos com o diagnóstico de fratura de calcâneo no período de setembro de 2008 a agosto de 2015. Os parâmetros analisados estiveram relacionados às características do paciente, ao mecanismo de trauma, às fraturas associadas, se aberta ou fechada, ao período do dia, à sazonalidade, à avaliação radiográfica pré-operatória, às classificações de Essex-Lopresti e Sanders, ao tipo de tratamento e à técnica utilizada. Resultados: Dentre os pacientes da amostra, 84% eram brancos e 58,1% não tinham iniciado o Ensino Médio. As fraturas de calcâneo tiveram incidência de 89,5% no sexo masculino, com média de idade de 43 anos. Não houve significado estatístico quanto à lateralidade, sendo que 8,8% foram bilaterais e 74,6% ocorreram no período vespertino. O mecanismo de trauma mais frequente foi a queda de altura (90,1%). Conforme a classificação de Sanders, as fraturas do tipo 3 AC ocorreram em 41,6%. Conclusão: As fraturas de calcâneo acometeram principalmente pacientes do sexo masculino, em fase produtiva, se fizeram mais presentes em trabalhadores da construção civil, e que não cursaram o Ensino Médio. O mecanismo de trauma mais frequente foi a queda de altura.

Objective: To analyze epidemiological characteristics of patients with calcaneal fractures. Methods: We included 181 medical records of patients diagnosed with calcaneal fracture from September 2008 to December 2015. Parameters analyzed were associated with patient’s characteristics, trauma mechanism, if open or closed fracture, period of the day, seasonality, preoperative radiographic evaluation, EssexLopresti and Sanders classification, type of treatment and technique used. Results: Of patients included, 84% were white, 58.1% did not attend high school. Incidence of calcaneal fractures was 89.5% in men mean aged 43 years. There was no statistical significance concerning laterality, 8.8% of fractures were bilateral, and 74.6% of them occurred in the afternoon. The most frequent mechanism of injury was fall from a height (90.1%). According to Sanders classification type 3 ac fractures occurred in 41.6% of patients. Conclusion: Calcaneal fractures affect more often men working for construction companies, who are at productive period of life, and did not attend high school. Most frequent trauma mechanism was fall from a height.

Descritores: Calcâneo/lesões; Fraturas/epidemiologia

Keywords: Calcaneus/injuries; Fractures/epidemiology

INTRODUÇÃO

alta­mente suscetível a fraturas.(3,4) Ocorrem preferencialmente em indivíduos do sexo masculino, entre 21 e 40 anos, em aproximadamente 80 a 90% dos casos, sendo a maioria trabalhadores industriais.(5,6) Podem ser bilaterais em até 20%.(7) Estas fraturas estão associadas a fraturas da coluna lombar em 10% e a outras fraturas de membros inferiores em até 26%.(8,9)

A fratura do calcâneo é considerada complexa em relação às demais, representando aproximadamente 60% das fraturas do tarso e 2% das do esqueleto.(1,2) Características anatômicas, como estrutura trabecular não muito densa, corticais finas e posição vulnerável do retropé, tornam esse osso

Correspondência: Rafael Mauricio Beletato Rua Noitibo, 11 – Centro CEP: 86701-120 – Arapongas (PR), Brasil E-mail: rafaelbeletato@gmail.com Conflito de interesse: não há. Fonte de financiamento: não há. Data de recebimento: 21/3/2016

Grupo de Cirurgia do Pé e Tornozelo, Serviço de Ortopedia e Traumatologia, Hospital Nossa Senhora do Pari, São Paulo, SP, Brasil.

1

Rev ABTPé. 2016;10(1):12-6.

Data de aceite: 19/5/2016


Estudo epidemiológico das fraturas de calcâneo

13 Dois mecanismos de trauma distintos podem provocar as fraturas de calcâneo, sendo um por compressão vertical direta e o outro por combinação de compressão e movimento de equino-valgo do retropé(10). A avaliação radiográfica inicial consiste em radiografias em perfil do retropé, anteroposterior do pé e axial de Harris-Beath.(11) A tomografia computadorizada está indicada quando, no exame radiográfico, é identificado um traço intra-articular, permitindo analisar com maior nitidez a articulação subtalar e calcaneocuboídea; quando corretamente interpretada, orienta quanto ao tratamento e ao prognóstico da lesão.(12,13) Em 1952, Essex-Lopresti(14) desenvolveu uma classificação radiológica dividindo as fraturas do calcâneo em extra e intra-articulares. As fraturas articulares correspondem a apro­xi­­madamente 75% dos casos, sendo subdivididas em tipo lín­gua e depressão central.(15) Sanders,(16) em 1993, desenvolveu uma classificação to­­ mográfica, baseada em cortes coronais da faceta posterior do calcâneo. A classificação de Sanders baseia-se no número de traços de fratura e na localização dos mesmos em relação à tuberosidade do calcâneo. Quanto ao tratamento dessas fraturas, o método conservador está indicado nos casos sem desvio e sem depressão articular. O método cirúrgico de redução anatômica por via aberta e fixação interna está indicado em casos de desvio dos fragmentos da superfície articular. Redução incruenta com fixação percutânea do tipo Essex-Lopresti e artrodese também podem ser utilizadas, conforme o tipo de fratura e sua respectiva indicação.(17) As possíveis complicações, após a redução aberta e a fi­ xação interna para as fraturas do calcâneo, são o desenvolvimento de necrose de pele, hematomas e infecções que ocorrem devido à frágil cobertura cutânea, especialmente em sua porção lateral. A incidência de necrose de pele varia entre 2 e 11%, e a infecção de partes moles de 1,3 a 7%, com o acesso lateral estendido.(18) A ausência de trabalhos na literatura nacional sobre a epi­ de­miologia de fraturas do calcâneo motivou um estudo mais aprofundado para melhor detalhamento dessas fraturas.

a dezembro de 2015 atendidos no Hospital Santa Marcelina, em São Paulo. Os parâmetros analisados foram: idade, sexo, lateralidade, cor, profissão, nível de escolaridade, mecanismo de trauma, fra­turas associadas, se aberta ou fechada, período do dia, sazonalidade, avaliação radiográfica pré-operatória (ângulos de Bohler e Gissane), classificação de Essex-Lopresti e Sanders, tipo de tratamento e técnica utilizada.

RESULTADOS Dos 181 pacientes avaliados com fratura de calcâneo, 74,6% dos casos ocorreram no período vespertino (Tabela 1); 84% eram brancos, 13,8% pardos e 2,2% negros; 58,1% não tinham iniciado o Ensino Médio. O setor laboral mais acometido foi o da construção civil, com 31% das fraturas, sendo que 13,3% das lesões aconteceram na área da alvenaria. Não houve diferença estatística quanto à sazonalidade (Tabela 2) e à lateralidade. O lado di­­reito foi acometido em 83 pacientes (45,9%), e o lado esquerdo esteve presente em 82 pacientes (45,3%), sendo que 16 pa­cientes (8,8%) apresentaram fraturas bilaterais (Tabelas 2 e 3). A incidência de fraturas de calcâneo no sexo masculino foi de 89,5%, uma proporção de 8,5:1 em relação ao feminino. A média de idade foi de 43 anos sendo a idade mínima de 10 anos e a máxima de 83 anos, com desvio padrão de 15,3. O mecanismo de trauma mais frequente foi queda de altura (90,1%), seguido por acidente automobilístico, em 4,4% (Tabela 3). Em 171 pacientes (94,5% dos casos), as fraturas foram fechadas e abertas em 10 pacientes (5,5%). A presença de fraturas associadas ocorreu em 8,3% da amostra, e a mais

Tabela 1 | Distribuição das fraturas conforme o período do dia Período Matutino Noturno Vespertino

n (%) 30 (16,6) 16 (8,8) 135 (74,6)

Valor de p <0,001 <0,001 Ref.

O objetivo deste estudo foi realizar uma análise das características epidemiológicas das fraturas de calcâneo Tabela 2 | Distribuição das fraturas conforme a sazonalidade

MÉTODOS Estudo retrospectivo, no qual foram analisados 181 pron­tuários de pacientes atendidos com o diagnóstico de fratura de calcâneo no período de setembro de 2008

Sazonalidade Inverno Outono Primavera Verão

Rev ABTPé. 2016;10(1):12-6.

n (%) 47 (26,0) 34 (18,8) 44 (24,3) 56 (30,9)

Valor de p 0,294 0,007 0,158 Ref.


Beletato RM, Prata SD, Rizzo MA

14 frequente foi a de fratura da coluna lombar (9 pacientes), seguida pelas fraturas do planalto tibial (4 pacientes) e fêmur proximal (2 pacientes). Na avaliação radiográfica pré-cirúrgica, a média do ângulo de Bohler foi de 22,4º e o ângulo de Gissane foi de 112,4º. A classificação de Essex-Loprest foi aplicada em um total de 197 fraturas de calcâneo (incluindo casos bilaterais), sendo que 113 fraturas (57,36%) foram intra-articulares. A classificação de Sanders foi utilizada nas fraturas intra-articulares, sendo as mais frequentes as fraturas do tipo 3AC, que ocorreram em 41,6% das fraturas (Tabela 4) seguidas pelas fraturas 3AB em 18,6% dos casos. O tratamento cirúrgico foi empregado em 55,87% dos pacientes, e a técnica mais utilizada foi a redução aberta e fi­xação interna com placa e parafuso, empregada em 92,66% dos casos.

Tabela 3 | Distribuição das fraturas conforme o mecanismo de trauma Mecanismo Acidente automobilístico Atropelamento Entorse Esmagamento Explosivo Queda de altura Chute

n (%) 8 (4,4) 2 (1,1) 5 (2,8) 1 (0,6) 1 (0,6) 163 (90,1) 1 (0,6)

Valor de p <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 Ref. <0,001

Tabela 4 | Distribuição conforme a classificação de Sanders Sanders 1 2A 2B 2C 3AB 3AC 3BC 4 Total

n (%) 8 (7,0) 9 (8) 10 (8,9) 8 (7,1) 21 (18,6) 47 (41,6) 6 (5,3) 4 (3,5) 113

Valor de p <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 Ref. <0,001 <0,001

DISCUSSÃO Foram atendidos em nosso serviço 181 pacientes e 197 fraturas de calcâneo passaram em nosso pronto atendimento no intervalo de setembro de 2008 a agosto de 2015 (83 meses), correspondendo a uma incidência de 24,6 fraturas por ano. Deste total, 94,5% dos pacientes apresentaram fraturas fechadas, e apenas 5,5% pacientes apresentaram fraturas

expostas. Heieret al.,(19) em seguimento de 8 anos, avaliaram 503 fraturas de calcâneo, sendo 43 (8,5%) abertas. Apesar de pouco frequentes, as fraturas de calcâneo ocor­rem em pacientes predominantemente do sexo masculino, economicamente ativos e podem levar anos para sua reabilitação, implicando em fardo econômico para a sociedade.(5,6) Esses pacientes podem permanecer incapacitados para suas atividades laborais por até 3 anos após a lesão.(20) Em nossa análise, a incidência dessa fratura predominou no sexo masculino em 89,5% dos pacientes, com média de 43 anos. Paula et al.(21) avaliaram 71 pacientes com fraturas intra-articulares desviadas de calcâneo, sendo que 88,73% incidiam sobre o sexo masculino, com média de 41,41 anos. Mitchell et al.,(22) após seguimento de 126 meses (janeiro de 1995 a junho de 2005), analisaram 752 fraturas de calcâneo, constatando incidência de 11,5/100 mil/ano. Acometeram homens em uma incidência de 16,5/100 mil/ano, sendo o pe­ríodo de maior ocorrência entre os 20 e 29 anos. Uma divergência encontrada em nosso trabalho, em re­­lação à literatura considerada, foi a incidência de fraturas associadas: 5% dos pacientes tiveram fratura de coluna lombar e 4,4 pacientes, fraturas localizadas no membro inferior. Thordarson et al.(23)estimaram que cerca de10% dos pacientes com fraturas de calcâneo também apresentavam fratura de coluna lombar e associou que 26% apresentariam fraturas nos membro inferiores O mecanismo de trauma mais descrito pela literatura é a queda de nível, com trauma axial sobre o calcâneo.(24) Em nosso trabalho, a incidência de fraturas por queda de nível foi de 90,1%, seguida de acidente automobilístico com 4,4%, diferindo do estudo de Mitchell et al.,(22) que observaram que apenas 71,5% das fraturas foram causadas por queda de nível, sendo que 64,3% destes foram de uma altura maior que 1,8 metro. Mesmo assim, a queda de nível permanece como a principal causa dessas fraturas. Classificamos as fraturas radiograficamente pela classificação de Essex-Lopresti, constatando que 55,32% das fraturas eram do tipo depressão, ou seja, valor muito próximo do encontrado por Kuschnaroff Contreras et al.,(25) que foi de cerca de 60% das fraturas do tipo depressão. Quando empregada a classificação tomográfica de Sanders para as fraturas intra-articulares desviadas de calcâneo, verificou-se que a fratura mais presente era a do tipo 3 (46,66%) e que 26,66% dessas eram do tipo 3BC. Em nosso trabalho, verificamos que a fratura classificada como Sanders3 esteve presente em 65,6%da amostra, sendo que, deste total, 41,6% foram classi­ficadas como 3AC.

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Estudo epidemiológico das fraturas de calcâneo

15 Em seu estudo, Kuschnaroff Contreras et al.(25) obtiveram média dos valores pré-operatórios de Bohlerde 9,73±15,09 e média dos valores do ângulo de Gissane de 117,06±9,44. Em nosso trabalho, a média encontrada para o ângulo de Bohler foi de 22,4±1,3, com coeficiente de variação de 41%, e a média do ângulo de Gissane foi de 112,4±1,9, com coe­ fi­ciente de variação, de 12%. Ressaltamos que coeficiente de variação menor que 50% indica uma baixa variabilidade e, consequentemente, uma homogeneidade dos resultados.

3. Moraes-Filho DC, Provenzano E, Mattos JR, Batista LC, Galbiatti JA, Ferreira JC, et al. Avaliação preliminar do tratamento cirúrgico de fraturas intra-articulares do calcâneo. Rev Bras Ortop. 1998;33(7):511-8.

Segundo Essex-Loprest, um ângulo de Boehler maior no pré-operatório é um fator prognóstico de melhores resultados com o tratamento cirúrgico.(14)

6. Barei DP, Bellabarba C, Sangeorzan BJ, Benirschke SK. Fractures of the calcaneus. Orthop Clin North Am. 2002;33(1):263-85, x.

O tratamento das fraturas de calcâneo ainda é contro­ verso. Há os que defendem o tratamento incruento e acreditam na obtenção de bom resultado funcional em longo prazo, evitando, assim, as complicações decorrentes do tra­tamento cirúrgico.(26-29) Há os que advogam o tratamento cruento e creem que o restabelecimento da forma e da congruência articular do calcâneo pode evitar complicações tardias.(30-32) Em nossa amostra, o tratamento cirúrgico foi empregado em 109 pa­cientes (55,87%), e a técnica mais utilizada foi a redução aberta e fixação interna com placa e parafuso, em 92,66% dos casos. Após a análise dos dados, a fratura de calcâneo, apesar de representar um número pequeno no universo de fraturas aten­didas em um pronto-socorro de ortopedia e traumatologia, ela deve ser tratada de forma correta e precisa, pois acomete, em sua maior parte, pacientes jovens em fase ativa e que, se não conduzida de forma adequada, acarreta limitações e grandes períodos de afastamentos laborais. Este estudo serviu para que se pudesse reconhecer o perfil epidemiológico das fraturas atendidas em nosso serviço.

4. Poeze M, Verbruggen JP, Brink PR. The relationship between the outcome of operatively treated calcaneal fractures and institutional fracture load. A systematic review of the literature. J Bone Joint Surg Am. 2008; 90(5):1013-21. 5. Roukis TS, Wünschel M, Lutz HP, Kirschner P, Zgonis T. Treatment of displaced intra-articular calcaneal fractures with triangular tube-tobar external fixation: long-term clinical follow-up and radiographic analysis. Clin Podiatr Med Surg. 2008;25(2):285-99, vii-viii.

7. Cyteval C, Blin D, Sarrrabère MP, Larroque G, Decoux E. [Imaging of traumatic injuries of the foot and ankle]. J Radiol. 2007;88(5 Pt 2): 789-800. French. 8. Lindsay WRN, Dewar FP. Fractures of the os calcis. Am J Surg. 1958;95: 555-76. 9. Rowe CR, Sakellarides H, Freeman P, et al. Fractures of os calcis: a long-term follow-up study of one hundred forty-six patients. JAMA. 1963;184:920. 10. Soeur R, Remy R. Fractures of the calcaneus with displacement of thalamic portion. J Bone Joint Surg Br. 1975;57(4):413-21. 11. Isherwood I. A radiographic approach to the subtalar joint. J Bone Joint Surg Br. 1961;43(3):566-574. 12. Eastwood DM, Gregg PJ, Atkins RM. Intra-articular fracture of the calcaneun. Part I: Pathological anatomy and classification. J Bone Joint Surg. 1931;13:75-89. 13. Lowrie IG, Finlay DB, Brenkel IJ, Gregg PJ. Computerized tomographic assessment of the subtalar joint in calcaneal fractures. J Bone Joint Surg Br. 1988;70(2):247-50. 14. Essex-Lopresti P. The mechanism, reduction technique, and results infractures of the oscalcis. Br J Surg. 1952;39(157):395-419. 15. Fitzgibbons TC, McMullen ST, Mormino MA. Fractures and dislocations of the calcaneus. In: Bucholz RW, Heckman JD. Fractures in adults. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2002. p. 2151-2. 16. Sanders R. Intra-articular fractures of the calcaneus: present state of theart. J Orthop Trauma. 1992;6(2):252-65. 17. Bohler L. Diagnosis, pathology, and treatment of fractures of the Os Calcis. J Bone Joint Surg. 1931;13(1):75-89. 18. Harvey EJ, Grujic L, Early JS, Benirschke SK, Sangeorzan BJ. Morbidity associated with ORIF of intra-articular calcaneus fractures using a lateral approach. FootAnkle Int. 2001;22(11):868-73.

CONCLUSÃO As fraturas de calcâneo atendidas em nosso serviço acometeram principalmente homens, com média de idade de 43 anos. A maior parte dos casos ocorreu no período vespertino, e o setor mais acometido foi o da construção civil. A principal causa foi a queda de altura e estiveram presentes fraturas associadas. A fratura mais comum foi a do tipo Sanders 3AC.

19. Heier KA, Infante AF, Walling AK, Sanders RW. Open fractures of the calcaneus: soft-tissue injury determines outcome. J Bone Joint Surg Am. 2003;85-A(12):2276-82. 20. Buckley R, Tough S, McCormack R, Pate G, Leighton R, Petrie D, et al. Operative compared with nonoperative treatment of displaced intraar­ticular calcaneal fractures: a prospective, randomized, controlled multicenter trial. J Bone Joint Surg Am. 2002;84(10):1733-44. 21. Paula SS, Biondo-Simões ML, Luzzi R. Evolução das fraturas intra-arti­ culares desviadas do calcâneo com tratamento cirúrgico. Acta Ortop Bras. 2006;14(1):35-9.

REFERÊNCIAS

22. Mitchell MJ, McKinley JC, Robinson CM. The epidemiology of calcaneal fractures. Foot (Edinb). 2009;19(4):197-200.

1. Sanders RW, Clare MP. Fractures of calcaneus. In: Rockwood and Green’s fractures in adults. 6th ed. Philadelphia: Lippincott Raven; 2006.

23. Thordarson DB, Krieger LE. Operative vs. non operative treatment of intra-articular fractures of the calcaneus: a prospective randomized trial. Foot Ankle Int. 1996;17(1):2-9.

2. Atkins RM, Allen PE, Livingstone JA. Demographic features of intraar­ticular fractures of the calcaneum. Foof Ankle Surg. 2001;7:77-84.

24. Sanders R. Displaced intra-articular fractures of the calcaneus. J Bone Joint Surg Am. 2000;82(2):225-50. Review.

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Beletato RM, Prata SD, Rizzo MA

16 25. Kuschnaroff Contreras ME, Kroth LM, Kotani KL, Da Silva Junior JL, De Andrade MC, Vargas Ávila AO, et al. Intra articular calcaneal fractures: a clinical and biomechanical analysis. Rev Bras Ortop. 2009;44(6):496-503 26. Kitaoka H, Schaap EJ, Chaq YS, An KN. Displaced intra-articular fractures of the calcaneus treated non-operatively – Clinical results and analysis of motion and group reaction and temporal forces. J Bone Joint Surg Am. 1994;76(10):1531-9. 27. Parmar HV, Triffitt PD, Gregg PJ. Intra-articular fractures of the calcaneum treated operatively or conservatively. A prospective study. J Bone Joint Surg Br. 1993;75(6):932-7. 28. Miller WE. Pain and impairment considerations following treatment of disruptive oscalcis fractures. Clin Orthop. 1993;(177):82-6.

29. Levin IS, Nunley JA. The management of soft-tissue problems associated with calcaneal fractures. Clin Orthop. 1993;(290):151-6. 30. Mulcahy DM, McCormack DM, Stephens MM. Intra-articular calcaneal fractures: effect of open reduction and internal fixation on the contact characteristics of the subtalar joint. Foot Ankle Int. 1998; 19(12):842-8. 31. Thermann H, Krettek C, Hüfner T, Schratt HE, Albrecht K, Tscherne H. Management of calcaneal fractures in adults. Conservative versus operative treatment. Clin Orthop. 1998;(353):107-24. 32. Johnson EE, Gebhardt JS. Surgical management of calcaneal fractures using bilateral incisions and minimal internal fixation. Clin Orthop. 1993;(290):117-23.

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ARTIGO ORIGINAL 17

Perfil antropométrico, ocupacional e análise radiográfica de pacientes com fasciíte plantar Anthropometric, occupational profile and radiographic analysis of patients with plantar fasciitis André Donato Baptista1, Bruno Cambraia de Oliveira2, Edmilson da Silva Reis3

Resumo

Abstract

Objetivo: Avaliar o perfil antropométrico, ocupacional e radiográfico dos pacientes com fasciíte plantar e estratificar a incidência dos fatores de risco para a doença, comparando os achados de nossa amostra aos dados da literatura atual. Métodos: Foram incluídos neste estudo 99 pacientes atendidos no ambulatório do Grupo de Cirurgia do Pé e Tornozelo do Hospital Nossa Senhora do Pari em um período de 10 meses, divididos em três grupos: pacientes com pés planos, neutros e pés cavos. Em cada grupo, os indivíduos foram avaliados quanto aos seguintes parâmetros: idade, índice de massa corporal, horas em ortostatismo nas atividades de vida diária e presença de esporão calcâneo plantar nas radiografias. Resultados: A idade média dos pacientes foi de 52,3 anos; 41,4% deles foram classificados como portadores de pés normais, 43,4% com pés planos e 15,1% com pés cavos; 73,7% apresentaram sobrepeso, com índice de massa corporal acima de 25 (média de 28,07), passavam longos períodos da vida diária, em média 7,97 horas em pé, e o esporão plantar esteve presente em 44,4% das radiografias, sem diferença estatística entre os grupos estudados. Conclusão: A totalidade dos pacientes estudados apresentou um ou mais dos fatores de risco pesquisados para o desenvolvimento da fasciíte plantar. Os resultados obtidos em nossa amostra estiveram em concordância com os dados da literatura.

Objective: To assess anthropometric, occupational profiles and radiographic analysis of patients with plantar fasciitis, and compare finding of our sample with data of the current literature. Methods: We included 99 patients treated in the foot and ankle surgery department at Nossa Senhora do Pari Hospital within ten months period. Participants were divided into three groups: pes planus, neutral feet, and pes cavus. Each group was assessed on the following parameters: age, body mass index, hours spent in standing position in daily activities, pes planus, pes cavus and presence of plantar calcaneal spur on radiographs. Results: Patients’ mean age was 52.3 years, and 41.4% of them were classified as neutral feet, 43.4% as pes planus and 15.1% as pes cavus. A total of 73.7 % of patients were overweight with body mass index over 25 (mean of 28.07), the average time spent in standing position was 7.97 hours, and the plantar calcaneal spur was observed in 44.4 % of radiographs. No statistics difference among three groups was seen. Conclusion: All patients have one or more risk factors for plantar fasciitis. The results of our study were consistent with the current literature.

Descritores: Fasciíte plantar; Fasciíte plantar/radiografia; Peso corporal; Atividades cotidianas

Keywords: Fasciitis, plantar; Fasciitis, plantar/radiography; Body weights; Activities of daily living

Correspondência: Bruno Cambraia de Oliveira Rua Orville Derby, 277/65 – Moóca CEP: 03112-030 – São Paulo (SP), Brasil E-mail: b.cambraia@hotmail.com Conflito de interesse: não há. 1

Grupo de Cirurgia do Pé e Tornozelo do Hospital Nossa Senhora do Pari, São Paulo, SP, Brasil.

2

Hospital Nossa Senhora do Pari, São Paulo, SP, Brasil.

3

Programa de Residência em Ortopedia, Hospital Nossa Senhora do Pari, São Paulo, SP, Brasil.

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Fonte de financiamento: não há. Data de recebimento: 1/4/2016 Data de aceite: 3/6/2016


Baptista AD, Oliveira BC, Reis ES

18 INTRODUÇÃO A dor no calcanhar é uma queixa bastante frequente no atendimento ortopédico ambulatorial e também em serviços de urgência. A principal causa de dor plan­tar no retropé é a fasciíte plantar. A patogênese da fasciíte plantar ainda não é completamente compreen­dida. Entretanto, dados da literatura indicam que a sobrecarga repetitiva imposta à fáscia acarretaria lesão de suas fibras, desencadeando processo inflamatório. O processo de reparação celular não se completa devido ao ambiente de microtraumas repe­titivos, o que leva à inflamação crônica e à degeneração tecidual.(1) O que contribui, então, para que alguns indivíduos desenvolvam a doença? Quais características anatômicas indicam uma maior propensão à fasciíte plantar? Alguns fatores intrínsecos do indivíduo e outros externos são observados com frequência neste grupo de pacientes. Entre os fatores intrínsecos, os mais comumente citados são: ida­ de, índice de massa corporal elevado, pés planos, pés cavos e restrição na dorsiflexão do tornozelo. Como fatores extrínsecos, são frequentes: atividades laborais por longos períodos em pé, calçados inadequados e atividades físicas de alto impacto, como a corrida por exemplo.

mes complementares, como a ultrassonografia e a ressonância magnética sejam úteis para o diagnóstico, os casos típicos de fasciíte plantar são diagnosticados com precisão por meio da anamnese e do exame físico adequado. Nos pacientes que apresentavam queixa bilateral, foi realizada a avaliação radiográfica em ambos os pés. Foram excluídos deste estudo: pacientes com assimetria postural dos pés ao exame físico em posição ortostática, pa­­­cientes com dor limitada à região central do retropé sugerindo patologia relacionada ao coxim plantar, pacientes com sintomas neurológicos que pudessem sugerir compressão do ramo do nervo plantar lateral ou síndrome do túnel do tarso e sintomas atípicos. Assim, foram selecionados 99 pacientes com diagnóstico de fas­ ciíte plantar, sendo 80 do sexo femininos. Os pacientes foram divididos em três grupos, segundo mensuração do ângulo de Moreau-Costa-Bertani nas radiografias de perfil com carga dos pés, como segue: pés normais, com ângulos entre 115 e 125°; pés cavos, com ângulos menores do que 115°; e pés planos, com ângulos maiores do que 125° (Figura 2). Dentro de cada grupo, avaliamos os

O objetivo deste estudo foi realizar uma análise antropométrica, ocupacional e radiográfica da população atendida e diagnosticada com fasciíte plantar, e estratificar a presença dos fatores de risco.

MÉTODOS No período de janeiro a outubro de 2014, foram atendidos 137 pacientes com queixa de dor plantar no retropé no ambulatório do Grupo de Cirurgia do Pé e Tornozelo do Hospital Nossa Senhora do Pari. Os pacientes foram atendidos pelos médicos residentes de ortopedia da instituição, sob supervisão de um médico ortopedista preceptor. Com base na queixa clínica de dor plantar acometendo o retropé, os pacientes responderam questionário sobre as características da dor (tipo, intensidade, duração, fatores desencadeantes e de alívio), atividade profissional, tempo estimado em posição ortostática durante o dia, idade, sexo, altura e peso, além de realizarem radiografias em frente e de perfil dos pés acometidos. Como critérios de inclusão, foram adotados: história clínica de dor intensa nos primeiros passos após o repouso, que tivesse melhora após alguns passos e voltasse a piorar com longos períodos em pé, tendo alívio completo com o repouso, além de dor à palpação da fáscia plantar junto ao tubérculo medial do calcâneo (Figura 1). Embora os exa-

Figura 1 | Palpação da fáscia plantar.

Figura 2 | Ângulo Moreau-Costa-Bertani.

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Perfil antropométrico, ocupacional e análise radiográfica de pacientes com fasciíte plantar

19 seguintes fatores: idade, índice de massa corporal (IMC), atividade profissional, tempo em pé durante o dia e presença de esporão plantar do calcâneo nas radiografias. Os dados foram analisados com cálculo de estatística descritiva, com média e desvio padrão, para dados con­ tínuos e análise de frequência relativa para dados dicotômicos. Todos os pontos estimados foram analisados com cálculo de intervalo de confiança de 95% (IC95%). As medidas contínuas foram comparadas por meio do teste t de Student não pareado considerando um nível de significância de 0,05. Os dados categóricos foram analisados pelo teste qui quadrado com nível de significância de 0,05.

RESULTADOS Considerando os critérios de inclusão da pesquisa, ao final do estudo, foram avaliados 99 pacientes. A média de idade da população estudada foi de 52,3 anos (±11,69). O IMC médio de toda a amostra foi de 28,07 (±5,73), classificado como sobrepeso. O tempo médio diá­ rio que os pacientes permanecem em pé, fosse em atividades domésticas ou laborais, foi de 7,97 horas (±2,43). O esporão plantar foi identificado nas radiografias de 44,4% dos pacientes (IC95% 35%-54%). Em todos os casos que o quadro clínico era bilateral, as radiografias de ambos os pés apresentaram as mesmas características. Não houve caso em que o esporão tenha sido identificado em apenas um dos pés, ou seja, esteve presente em ambos ou em nenhum deles. De acordo com a medida do ângulo de Moreau-Cos­ ta-Bertani, 15,1% (IC95%: 9%-24%) dos pacientes foram classificados como portadores de pés cavos, 41,4% com pés normais (IC 95%: 32%-51%) e 43,4% com pés planos (IC95%: 34%-53%). Os demais dados de característica dos pacientes analisados com as três classificações podem ser observados na tabela 1. Ao comparar os pacientes com pés cavos, pés planos e pés normais, não foi observada diferença estatística (nível de significância de 0,05) em relação à idade (p=0,7639),

ao IMC (p=0,1553), número de horas em pé (p=0,8298) ou presença do esporão plantar nas radiografias (p=0,5795).

DISCUSSÃO A fáscia plantar, ou aponeurose plantar, tem origem no processo medial da tuberosidade do calcâneo, cursa distal­mente dividida em três bandas (lateral, central e medial) e possui inserções nos septos intermusculares medial e lateral e distais no antepé (placas plantares e base das falanges proximais). Sua estrutura é resistente e pouco elástica, sendo com­­ posta de tecido conjuntivo denso. Tem como função principal a transmissão da força gerada pela contração do tríceps sural até o antepé durante a marcha. Em sua função secundária, atua como estrutura de ligação entre os três principais pontos de apoio do pé (calcâneo, base do primeiro e quinto metatarsos), auxiliando na formação e na manutenção dos arcos plantares longitudinal e transverso.(1) Embora a etiologia da fasciíte plantar seja, provavelmente, multifatorial, acredita-se que, na maioria dos casos, a sobrecarga crônica da fáscia seja o fator desencadeante e mantenedor da doença. Fatores intrínsecos e extrínsecos aos indivíduos com fasciíte (idade, peso corporal, tipo de pés, atividade profissional, tempo de permanência em pé durante o dia etc.), contribuiriam para a sobrecarga, acarretando microle­sões nas fibras da fáscia plantar de maneira contínua, o que levaria à degeneração tecidual e consequente espessamento.(1) Estudos ultrassonográficos demostraram que pacien­tes com fasciíte plantar unilateral apresentavam maior espessura sagital da fáscia, mesmo em seus pés assintomáticos, quando comparados a um grupo controle de indivíduos normais.(2,3) Riddle(4) relatou que indivíduos com IMC maior do que 30 são 5 vezes mais propensos à fasciíte plantar do que indiví­duos com IMC abaixo de 25, e também concluiu que os pacientes que passam a maior parte do dia em pé possuem risco 3,5 vezes maior de desenvolverem a doença. Além do aumento da carga imposta à fáscia pelo peso

Tabela 1 | Características da amostra Pé cavo (n=15)

Pé plano (n=43)

Pé normal (n=41)

Total (n=99)

Idade

50,47 (±9,62)

52,35 (±11,85)

53,07 (±12,37)

52,36 (±11,69)

IMC

26,45 (±5,66)

29,22 (±6,65)

27,46 (±4,47)

28,07 (±5,73)

Horas em pé

8,07 (±2,19)

7,91 (±2,55)

8 (±2,44)

7,97 (±2,43)

33 (15-58)

49 (35-63)

44 (30-59)

44 (35 54)

111,32 (±1,76)

134,33 (±4,76)

121,05 (±2,51)

125,34 (±9,27)

Esporão no raio X Ângulo medido

Resultados expressos em média ± desvio padrão, ou porcentagem (intervalo de confiança de 95%). IMC: índice de massa corporal.

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Baptista AD, Oliveira BC, Reis ES

20 corporal, há evidências de que indivíduos com sobrepeso apresentam diminuição da elasticidade do coxim plantar do calcâneo, fato que alteraria a função biomecânica do coxim, contribuindo para a sobrecarga da fáscia plantar.(5) Em nossa população estudada, 73,7% dos pacientes se mostraram com sobrepeso. Embora existam dados de literatura que sugiram maior associação de pés planos e ocorrência de fasciíte plantar,(5) não pudemos comprovar esta prevalência em nossa amostra populacional, na qual 41,4% dos pacientes tinham pés normais, 43,4% pés planos e 15,1% pés cavos. Quanto a permanecer em ortostatismo durante as atividades de vida diária, não há dados precisos na literatura em relação a qual seria o mínimo de horas em pé a ser considerado como fator de risco. Entretanto, há estudos que relatam que atividades profissionais que exigem longos períodos em pé são consideradas de risco para o desenvolvimento da doença.(6) Em nossa amostra, os pacientes trabalham ou permanecem em pé, em média, por 7,97 horas por dia. A presença de esporão plantar nas radiografias como fator isolado não é critério diagnóstico para fasciíte plantar. Mas, em revisão sistemática da literatura realizada em 2006, Irwing et al.(7) concluíram que o sobrepeso e a presença do esporão plantar são os fatores de risco mais fortemente asso­ciados à ocorrência da doença. Outro dado interessante foi publicado por Moroney,(1) que avaliou uma amostra de 1.103 radiografias de pacientes atendidos em seu serviço e observou esporão plantar presente em 12,4% delas. Os pacientes com esporão plantar foram pareados em pacientes sem esporão com a mesma idade e sexo. Embora não tenha havido conclusão pela associação direta com a fasciíte plantar, pacientes com esporão relataram dor de maior intensidade, possuíam maior incidência de sobrepeso, eram quatro vezes mais propensos ao diabetes mellitus e eram dez vezes mais propensas a quadros de osteoartrose dos membros inferiores. Nosso estudo identificou o esporão plantar em 44% das radiografias, incidência semelhante à relatada na literatura. Avaliando separadamente cada grupo, os pés normais e planos possuíam esporão em aproximadamente 45% dos casos, enquanto que apenas 33% dos pés cavos apresentaram o achado.

A fasciíte plantar apresenta maior incidência entre os pacientes a partir da quarta década de vida.(8,9) Nossa amostra corrobora essa informação ao mostrar média de idade de 52,3 anos.

CONCLUSÕES O perfil antropométrico e radiográfico dos pacientes com fasciíte plantar atendidos em nossa instituição revelou que pelo menos um dos principais fatores de risco para a doença esteve presente em todos os casos. Isso corrobora os dados publicados na literatura. Embora a fasciíte plantar seja um tema corriqueiro, não há trabalhos recentes da literatura nacional que avaliem a incidência dos conhecidos fatores de risco em nossa população. Como crítica ao trabalho, apontamos a não diferenciação entre os pacientes com fasciíte plantar aguda e crônica, além de ausência da avaliação de um importante cri­tério clínico mais recentemente apontado como fator de risco para a doença, o encurtamento dos gastrocnêmios.

Referências 1. Moroney PJ, O’Neill BJ, Khan-Bhambro K, O’Flanagan SJ, Keogh P, Kenny PJ. The conundrum of calcaneal spurs: do they matter? Foot Ankle Spec. 2014;7(2):95-101. 2. Werner RA, Gell N, Hartigan A, Wiggerman N, Keyserling WM. Risk factors for plantar fasciitis among assembly plant workers. PM R. 2010;2(2):110-6. 3. Scher DL, Belmont PJ Jr, Bear R, Mountcastle SB, Orr JD, Owens BD. The incidence of plantar fasciitis in the United States military. J Bone Joint Surg Am. 2009;91(12):2867-72. 4. Riddle DL, Pulisic M, Pidcoe P, Johnson RE. Risk factors for Plantar fasciitis: a matched case-control study. J Bone Joint Surg Am. 2003; 85(5):872-7 5. Wearing SC, Hennig EM, Byrne NM, Steele JR, Hills AP. Musculoskeletal disorders associated with obesity: a biomechanical perspective. Obes Rev. 2006;7(3):239-50. 6. Wearing SC, Smeathers JE, Urry SR, Hennig EM, Hills AP. The pathomechanics of plantar fasciitis. Sports Med. 2006;36(7):585-611. 7. Irving DB, Cook JL, Menz HB. Factors associated with chronic plantar heel pain: a systematic review. J Sci Med Sport. 2006; 9(1-2):11-22 8. Irving DB, Cook JL, Young MA, Menz HB. Obesity and pronated foot type may increase the risk of chronic plantar heel pain: a matched case-control study. BMC Musculoskelet Disord. 2007;8:41. 9. Ferreira RC. Talalgias: fascite plantar. Rev Bras Ortop. 2014;49(3):213-7.

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COMUNICAÇÃO BREVE 21

Impacto previdenciário dos traumatismos de tornozelo e pé The impact of foot and ankle injuries on social security Thiago Batista Faleiro1, Gildásio de Cerqueira Daltro2, Alex Guedes2, Renata da Silva Schulz3, Paulo César Oliveira Sobrinho4, Maria Betânia Pereira Toralles5

RESUMO

ABSTRACT

Objetivo: Determinar o número total e a evolução do número de benefícios do tipo auxílio-doença concedidos para o grupo da CID S90 a S99 (Traumatismo do Tornozelo e Pé). Métodos: Estudo transversal, no qual foram estudados os benefícios do tipo auxíliodoença concedidos pelo INSS para o grupo da CID S90 a S99, de 2009 até 2013. Resultados: No período de 2009 a 2013, foram concedi­ dos 11.628.289 benefícios de auxílio-doença. No mesmo período, fo­ram concedidos 520.027 auxílios-doença para o grupo S90 a S99, re­presentando 4,47% do total, com custo estimado de R$734 milhões. As fraturas foram responsáveis por mais da metade dos benefícios, seguidas das entorses e das distensões. Conclusão: Houve aumento progressivo no número do auxílio-doença previdenciário. Não foi possível determinar a causa dessas variações, mas possivelmente elas estão relacionadas ao aumento da formalização do mercado de trabalho brasileiro, ocorrida nos últimos anos. Os traumatismos do tornozelo e pé foram as causas frequentes de incapacidade, representando importante causa de concessão de benefícios do tipo auxílio-doença, especialmente entre os do tipo acidentário.

Objective: To determine number and evolution of sickness benefits granted to ICD-10 S90-S99 groups (Injuries to the ankle and foot). Methods: This cross-sectional study carried out from 2009 to 2013 assessed the amount of sickness benefits granted by Brazilian Social Security System (INSS) for individuals diagnosed with ICD-10 S90 to S99. Results: A total of 11,628.289 sickness benefits were granted over the period studied. In the same period, 520.027 sickness benefits were given for individuals diagnosed with ICD-10 S90-S99, therefore, representing 4.47% of the total, an estimated cost of R$734 million. Fractures were responsible for more than half of sickness benefits given followed by sprains and strains. Conclusion: There was progressive increase in number of sickness benefits given by INSS. It was not possible to determine the reason of these variables, but perhaps they are related with the increase in formal jobs in Brazil over the last years. Foot and ankle trauma was a common cause of disability, which represented an important reason to give sickness benefit, mainly among those who had suffered an accident.

Descritores: Previdência social; Pé; Traumatismos do pé; Doenças profissionais

Keywords: Social security; Foot; Foot injuries; Occupational diseases

INTRODUÇÃO

ou doença que o incapacite para o trabalho por mais de 15 dias consecutivos, ele tem o direito ao recebimento do auxílio-doença, que pode ser classificado em previdenciário (B31), não relacionado com o trabalho, ou acidentário (B91), relacionado com o trabalho.(1) No Brasil, a realidade

O Instituto Nacional do Seguro Social (INSS) é o órgão responsável pelo recolhimento das contribuições e pelo pagamento de benefícios aos trabalhadores. Quando o empregado segurado é acometido por algum acidente

Correspondência: Thiago Batista Faleiro Rua Princesa Isabel, 275 – apto. 301 CEP 40130-040 − Salvador, Bahia, Brasil E-mail: thiagofaleiro@yahoo.com.br

1

Hospital Universitário Professor Edgard Santos, Salvador, BA, Brasil.

2

Departamento de Cirurgia Experimental e Especialidades Cirúrgicas, Faculdade de Medicina da Bahia, Universidade Federal da Bahia, Salvador, BA, Brasil.

3

Universidade Jorge Amado, Salvador, BA, Brasil.

4

Grupo de Cirurgia do Pé e Tornozelo, Hospital Universitário Professor Edgard Santos, Salvador, BA, Brasil.

Data de recebimento: 19/1/2016

5

Disciplina de Genética Clínica, Faculdade de Medicina, Universidade Federal da Bahia, Salvador, BA Brasil.

Data de aceite: 3/5/2016

Rev ABTPé. 2016;10(1):21-5.

Conflito de interesse: não há. Fonte de financiamento: não há.


Faleiro TB, Daltro GC, Guedes A, Schulz RS, Oliveira Sobrinho PC, Toralles MB

22 dos acidentes de trabalho é conhecida apenas parcialmente, pois sua notificação é limitada à Previdência Social. Essa notificação é feita por meio da Comunicação de Acidente de Trabalho (CAT) para os empregados com carteira assinada.(2,3) Além do transtorno para o indivíduo, a incapacidade para o trabalho possui implicações sociais, econômicas e para a saúde pública. Entre elas, destaca-se o fato de o afastamento por doença ter um efeito negativo sobre as empresas e a economia em geral, resultando na redução da força de trabalho e no aumento dos custos médico, previdenciário, social e da produção.(4) O trauma constitui, atualmente, um grave problema de saúde pública, uma vez que é responsável por importante parcela dos atendimentos hospitalares em todo o mundo. Dos pacientes vítimas de trauma fechado, 85% sofrem lesão do sistema musculoesquelético. Na faixa etária de zero a 39 anos, por exemplo, o trauma atingiu o primeiro lugar como etiologia de morbimortalidade.(5) A Classificação Internacional de Doenças (CID) veio sen­­ do estruturada, por mais de um século, primeiramente como forma de responder à necessidade de conhecer as causas de morte. Passou a ser alvo de crescente interesse, e seu uso foi ampliado para codificar situações de pacientes hospitalizados e, depois, para as consultas de ambulatório e Atenção Primária; atualmente, seu uso é sedimentado também para morbidade. A sua Décima Revisão, denominada Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde, ou, de forma abreviada, CID-10, é a mais recente revisão da classificação de Bertillon. A CID-10 é estruturada em quatro níveis hierár­quicos, organizados pelo tipo e pela característica da doença − capítulo, grupo, categoria e subcategoria. No total, são 22 capítulos, 275 grupos, 2.045 categorias e 12.451 subcategorias.(6) Estudos realizados no Brasil, Canadá e Estados Unidos mostram que as patologias contidas no “Capítulo XI II: Doen­ças do Sistema Osteomuscular e do Tecido Conjuntivo” são as principais causas de benefícios previdenciários para trabalhadores.(7) No presente trabalho, foi estudado o grupo S90 a S99 (Traumatismo do Tornozelo e Pé) e suas categorias contidas no “Capítulo XIX: Lesões, Envenenamento e Algumas Outras Consequências de Causas Externas”.

OBJETIVO Determinar o número total e a evolução do número de benefícios do tipo auxílio-doença concedidos para o grupo da CID S90 a S99 (Traumatismo do Tornozelo e Pé).

MÉTODOS Estudo transversal no qual foram verificados os benefícios do tipo auxílio-doença (previdenciários e acidentários) concedidos pelo INSS para o grupo da CID S90 a S99 e suas categorias, no período de 2009 até 2013. O caminho percorrido foi desenhado por meio de estratégia sistemática de busca, isto é, não aleatória. A organização dos dados disponíveis no site possibilitou a estruturação de gráficos e tabelas que favoreceram o alcance do objetivo deste trabalho por meio de números e porcentagens. As categorias do grupo Traumatismo do Tornozelo e Pé são: S90 Traumatismo superficial do tornozelo e do pé; S91 Ferimentos do tornozelo e do pé; S92 Fratura do pé (exceto do tornozelo); S93 Luxação, entorse e distensão das articulações e dos ligamentos do pé e tornozelo; S94 Traumatismo dos nervos ao nível do tornozelo e do pé; S95 Traumatismo de vasos sanguíneos ao nível do tornozelo e do pé; S96 Traumatismos do músculo e tendão ao nível do tornozelo e do pé; S97 Lesão por esmagamento do tornozelo e do pé; S98 Amputação traumática do tornozelo e do pé; S99 Outros traumatismos e os não especificados do tornozelo e do pé. Para o levantamento das informações, foi utilizada a base de dados do Ministério do Trabalho e Previdência Social, disponível na página http://www.previdencia.gov.br.

RESULTADOS No período de 2009 a 2013, foram concedidos 11.628.289 benefícios de auxílio-doença, sendo 1.560.473 acidentários e 10.067.816 previdenciários. No mesmo período, foram concedidos 520.027 auxílios-doença para o grupo S90 a S99 (148.832 acidentários e 371.175 previdenciários), representando 4,47% do total. Nas figuras 1 e 2, é possível observar a distribuição do total de benefícios acidentários e previdenciários concedidos ao longo dos anos de 2009 a 2013. Verifica-se que, após um pico em 2010, houve progressiva redução do número de auxílios-doença acidentários, enquanto que, entre os benefícios previdenciários, o número foi crescente ao longo de toda série histórica. Os benefícios do tipo auxílio-doença acidentários para Traumatismos de Tornozelo e Pé representaram, em média, 9,53% do total desse tipo de benefício. No caso dos auxílios-doença previdenciários, os Traumatismos de Tornozelo e Pé representaram cerca de 3,67% do total, conforme mostrado na tabela 1. A figura 3 mostra a distribuição dos auxílios-doença acidentários ao longo dos anos estudados. Após um pico em

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Impacto previdenciário dos traumatismos de tornozelo e pé

23 2010, quando foram concedidos 30.697 benefícios, houve redução nos anos de 2011 (30.167) e 2012 (29.696), seguidos por um aumento em 2013 (29.849). A figura 4 mostra que, entre os auxílios-doença previdenciários para o grupo S90 a S99, houve um aumento progressivo ao longo dos anos, passando de 59.860, em 2009, para 86.239, em 2013.

Sobre a distribuição pelas diferentes categorias e o porcentual em relação ao total de benefícios concedidos ao grupo S90 a S99, verifica-se que as fraturas foram responsáveis por mais da metade dos benefícios concedidos, seguidas pelas entorses e pelas distensões (Tabela 2).

Figura 3 | Auxílio-doença acidentário relativo às CID S90 a S99.

Figura 1 | Auxílio-doença acidentário.

Figura 4 | Auxílio-doença previdenciário relativo às S90 a S99.

Tabela 2 | Benefícios distribuídos por categorias

Figura 2 | Auxílio-doença previdenciário.

Tabela 1 | Benefícios para o grupo das CID S90 a S99 em relação ao total de benefícios concedidos Ano

Auxílio-doença previdenciário Auxílio-doença acidentário (%) (%)

CID

Acidentário n (%)

Previdenciário n (%)

S90

10.654 (7,15)

16.741 (4,5)

S91

11.675 (7,84)

28.371 (7,64)

S92

80.584 (54.14)

224.359 (60,45)

S93

37.773 (25,38)

86.524 (23,31) 801 (0,22)

S94

301 (0,20)

2009

3,49

9,37

S95

81 (0,05)

188 (0,05)

2010

3,63

9,35

S96

1.648 (1,10)

5.100 (1,38)

2011

3,67

9,44

S97

1.046 (0,70)

1.077 (0,30)

2012

3,79

9,73

S98

3.907 (2,63)

5.475 (1,48)

2013

3,79

9,81

S99

1.213 (0,82)

2.542 (0,68)

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Faleiro TB, Daltro GC, Guedes A, Schulz RS, Oliveira Sobrinho PC, Toralles MB

24 DISCUSSÃO No Brasil, entre os anos de 1998 e 2006, houve aumento de 55% no número de contribuintes à Previdência Social pública, e um incremento na ordem de 198% na concessão do benefício previdenciário auxílio-doença.(8) Entre aqueles afastados por doenças relacionadas ao trabalho, o tempo médio de afastamento é de 113 dias.(9) No período de 2000 a 2002, no Recife, 70% dos benefícios do tipo auxílio-doença foram concedidos para segurados com idade entre 17 a 48 anos de idade.(10) Assim, é fundamental estudar o impacto de cada tipo de patologia, para que sejam traçadas estratégias de prevenção e de reabilitação precoce. Entre os anos de 2009 e 2013, foi observado um aumento linear no número de auxílios-doença previdenciários e para o grupo da CID S90 a S99. Nos casos de benefícios acidentários, houve um pico em 2010, seguido por queda em 2011 e 2012, e por nova elevação em 2013. Os benefícios concedidos por doença relacionada ao trabalho representaram 13,41% do total de benefícios. No Estado da Bahia, no ano 2000, do total de benefícios relacionados com a saúde, 11,7% referiam-se a problemas de saúde ocupacional, enquanto os acidentes ocupacionais (causas externas, lesões e envenenamentos) representaram 7,3%. Para o conjunto dos benefícios ocupacionais, os acidentes representaram 62,8%.(11) Este elevado porcen­tual de acidentes, caso se repitam em todo país, explicaria o maior porcentual do grupo S90 a S99 entre os benefícios auxílio-doença acidentários (9,53%) em relação ao previdenciário (3,67%). Ao longo do período do estudo, houve aumento progressivo no número de benéficos do tipo auxílio-doença previdenciário. Não é possível determinar a causa dessas variações, mas estão provavelmente relacionadas ao aumento da formalização do mercado de trabalho brasileiro, que ocorreu nos últimos anos.(8,9) Independentemente do aumento no número absoluto, houve aumento na participação dos benefícios concedidos para o grupo S90 a S99, em relação ao total de benefícios, tanto entre os auxílios-doença acidentários (de 9,37% para 9,81%), quanto os previdenciários (de 3,49% para 3,79%), mostrando que há aumento na incidência desse tipo de traumatismo como causador de incapacidade laboral, especialmente entre os casos de doenças relacionados ao trabalho. Quando observamos as categorias que compõem o grupo em estudo, é possível verificar que as fraturas do pé (S92) foram a principal causa de concessão de benefícios, com mais da metade do total, seguidas pela luxação, entorse e distensão das articulações e dos ligamentos do pé e tornozelo (S93), que representaram cerca de 25%

dos benefícios. Traumas graves relacionados ao CID S98 (Amputação traumática do tornozelo e do pé) representaram 2,64% dos auxílios-doença acidentários e 1,48% dos previdenciários. Segundo dados da Previdência Social,(12) em 2011, a despesa média mensal com auxílio-doença foi de R$1.224.146.164,00, o que representa um custo anual de cerca de R$14.690 bilhões. Nesse mesmo ano, foram concedidos 2.342.071 benefícios do tipo auxílio-doença previdenciário e acidentário. Destes, 104.420 foram para o grupo S90 a S99, representando cerca de 4,46% do total de benefícios. Assim, o gasto previdenciário com auxílios-doença para o grupo em estudo foi de aproximadamente R$734 milhões. A principal limitação do estudo foi não ter incluído as fraturas do tornozelo, que estão contidas no grupo S80 a S89 (Traumatismos do Joelho e da Perna). A apresentação dos dados previdenciários é feita até o nível de categoria da CIDX. As fraturas do tornozelo fazem parte de diversas subcategorias da categoria S82 (fratura da perna, incluindo o tornozelo) e, sendo assim, não seria possível separá-las das outras fraturas que compõem essa categoria, entre elas as fraturas da patela, diafisárias e proximais dos ossos da perna.

CONCLUSÃO Os traumatismos do tornozelo é pé foram causa frequente de incapacidade, representando importante causa de concessão de benefícios do tipo auxílio-doença especialmente entre os do tipo acidentário. Consequentemente, provocaram significativo impacto previdenciário. Novos estudos devem ser realizados para determinar os fatores de risco e as atividades laborativas que mais expõem os trabalhadores a esse tipo de lesão, para que sejam traçadas estratégias que possam reduzir a incidência desses transtornos.

REFERÊNCIAS 1. Branco AB, Mascarenhas FA, Pena LG. Alcoolismo como fator de incapacidade para o trabalho: prevalência de benefício auxílio doença no Brasil, 2007. Comun Ciênc Saúde. 2009;20(2):123-33. 2. Conceição PS, Nascimento IB, Oliveira PS, Cerqueira MR. [Occupational accidents treated in an emergency room] Cad Saúde Pública. 2003; 19(1):111-7. Portuguese. 3. Prochnow A, Magnago TS, Tavares JP, Beck CL, Silva RM, Greco PB. Perfil dos acidentes de trabalho publicados em estudos brasileiros. Saúde Santa Maria. 2011;37(1):77-90. 4. Barbosa-Branco A, Souza WR, Steenstra IA. Incidence of work and non-work related benefit claims in Brazil. Am J Ind Med. 2011; 54(11):858-71.

Rev ABTPé. 2016;10(1):21-5.


Impacto previdenciário dos traumatismos de tornozelo e pé

25 5. Braga Jr. MB, Chagas Neto FA, Porto MA, Barrosa TA, Lima AC, Silva SM, et al. Epidemiologia e grau de satisfação do paciente vítima de trauma músculo-esquelético atendido em hospital de emergência da rede pública brasileira. Acta Ortop Bras. 2005;13(3):137-40. 6. Di Nubila HB, Buchalla CM. O papel das Classificações da OMS - CID e CIF nas definições de deficiência e incapacidade. Rev Bras Epidemiol. 2008;11(2):324-35. 7. Souza NS, Santana VS, Albuquerque-Oliveira PR, Barbosa-Branco A. [Work-related diseases and health-related compensation claims, Northeastern Brazil, 2000]. Rev Saúde Pública. 2008;42(4):630-8. 8. Brasil. Tribunal de Contas da União. Concessão e manutenção dos benefícios do auxílio doença [Internet]. Brasília: TCU, 2010. 152 p. [citado 2015 Jan 20]. Disponível em: http://portal2.tcu.gov.br/ portal/page/portal/TCU/comunidades/programas_governo/areas_

atuacao/previdencia_social/Relat%C3%B3rio_Aux%C3%ADlio%20 Doen%C3%A7a.pdf 9. João S. Baixo crescimento econômico e melhora do mercado de trabalho: como entender a aparente contradição? Est Avançados. 2014;28(81);115-125. 10. Santana VS, Araújo-Filho JB, Albuquerque-Oliveira PR, BarbosaBranco A. Acidentes de trabalho: custos previdenciários e dias de trabalho perdidos. Rev Saúde Pública. 2006;40(6):1004-12. 11. Moura AA, Carvalho EF, Silva EF, Carvalho NJ. Repercussão das doenças crônicas não-transmissíveis na concessão de benefícios pela previdência social. Ciênc Saúde Coletiva. 2007;12(6):1661-72. 12. Brasil. Ministério da Previdência Social. Evolução recente da concessão de auxílio-doença pelo INSS [Internet]. 2011. [citado 2015 Jan. 17]. Disponível em: https://peritomed.files.wordpress.com/2011/12/estudo.pdf

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RELATO DE CASO 26

Ossificação heterotópica do tendão calcâneo: relato de caso Heterotopic ossification of the Achilles tendon: case report Kepler Alencar Mendes de Carvalho1, André Donato Baptista¹

RESUMO

ABSTRACT

A ossificação heterotópica do tendão calcâneo é condição rara, caracterizada pela formação de tecido ósseo dentro do corpo do tendão. Acomete preferencialmente o sexo masculino, estando, na maioria das vezes, associada à ocorrência de traumatismo prévio ou cirurgia no tendão. Neste trabalho, relatamos um caso de ossifica­ ção heterotópica extensa do tendão calcâneo associada à fascite plantar, e discutimos suas causas, características clínico-radiológicas, tratamento e possíveis consequências para a função do tornozelo e do pé.

The heterotopic ossification of the Achilles tendon is a rare condition that is characterized by bone formation within the tendon. It affects primarily male patients and is often associated with previous trauma or surgical intervention. We report a case of extensive heterotopic ossification of the Achilles tendon associated with plantar fasciitis and discuss its possible etiologic factors, clinical and radiologic features, symptoms, treatment options and its possible consequences for the function of the ankle and foot.

Descritores: Ossificação heterotópica/diagnóstico; Tendão do calcâneo; Relatos de casos

Introdução Ossificação heterotópica é a doença na qual ocorre formação de tecido ósseo fora do esqueleto. Há dois tipos de ossificação heterotópica: a adquirida e a relacionada a distúrbios genéticos.(1,2) A ossificação adquirida tem como causas mais frequentes o traumatismo musculoesquelético fechado ou aberto, o trauma raquimedular e as lesões do sistema nervoso central. A ossificação do tendão calcâneo é uma condição clínica rara, caracterizada pela presença de um ou mais segmentos de massa ossificada dentro do corpo do tendão.(3,4)

Keywords: Ossification, heterotopic/diagnosis; Achilles tendon; Case reports

O objetivo deste trabalho foi relatar um caso de ossificação heterotópica extensa do tendão calcâneo, e discutir suas características clínicas, propedêutica, opções de trata­ mento e suas possíveis consequências para a função do tornozelo e do pé.

RELATO DE CASO Paciente do sexo masculino de 66 anos, aposentado, procurou atendimento médico por quadro de dor nos calcanhares há aproximadamente 6 meses. Durante a anamnese, relatou trauma direto sobre o tendão calcâneo direito, Correspondência: Kepler Alencar Mendes de Carvalho Associação Nossa Senhora do Pari Rua Hannemann, 234 – Pari CEP: 03031-040 – São Paulo (SP), Brasil E-mail: kepler.ortopedia@gmail.com Fonte de financiamento: não há. Conflito de interesse: não há. Data de recebimento: 14/9/2015

¹ Grupo de Cirurgia do Pé e Tornozelo, Hospital Pari, São Paulo, SP, Brasil.

Rev ABTPé. 2016;10(1):26-9.

Data de aceite: 5/11/2015


Ossificação heterotópica do tendão calcâneo: relato de caso

27 produzido por facão, ocorrido há aproximadamente 30 anos. À época, não procurou atendimento médico e nem recebeu qualquer tipo de tratamento direcionado à lesão.

O paciente foi tratado conservadoramente com uso de anti-inflamatório não hormonal e reabilitação fisioterápica. A fisioterapia seguiu protocolos de analgesia, alongamen-

O paciente não possuía comorbidades sistêmicas e nem antecedentes pessoais ou familiares de doenças do sistema musculoesquelético. Durante o exame físico, já à inspeção inicial, notou-se aspecto espessado do tendão calcâneo esquerdo. À palpação, o paciente apresentava dor de intensidade moderada na porção proximal de ambas as fáscias plantares e espessamento não doloroso de consistência pétrea em todo o corpo do tendão calcâneo esquerdo. O exame da marcha não demostrava vícios e nem claudicação, e a manobra de elevação do retropé com apoio bi e unipodal era normal, afastando qualquer défice de força do tríceps sural (Figura 1). Foi feito então o diagnóstico clínico de fascite plantar bilateral. Exames complementares de ressonância magnética e radiografia do tornozelo foram solicitados para investigação de possível ossificação heteretópica afetando o tendão calcâneo esquerdo. A radiografia do tornozelo revelou ossificação, acometendo toda a extensão do tendão de calcâneo (Figura 2). O exame de ressonância magnética mostrou um tendão calcâneo difusamente espessado, com hipersinal em T1 eT2, caracterizando calcificação intratendínea, sem áreas de degeneração tecidual ou ruptura de fibras (Figuras 3 e 4).

Figura 1 | Acima, à esquerda: ortostase; acima, à direira: apoio do antepé bilateral; abaixo, à esquerda: apoio monopodálico do antepé esquerdo; abaixo à direita: apoio monopodálico do antepé direito.

Figura 2 | Radiografia em perfil do tornozelo.

Figura 3 | Ressonância magnética do tornozelo com cortes axiais – T1 à esquerda e T2 à direita.

Rev ABTPé. 2016;10(1):26-9.


Carvalho KA, Baptista AD

28 um ou mais segmentos extensos do tendão, com a formação de osso maduro, de trabéculas bem organizadas e cortical distinta. O segundo padrão caracteriza-se pela formação de várias áreas de ossificação, pequenas e esparsas, dentro da substância do tendão. É o padrão mais comumente encontrado nos casos de pseudogota e hemocromatose.(6,9) Embora mais frequente no corpo do tendão, a ossificação heterotópica pode ocorrer na porção insercional do tendão calcâneo. Em alguns casos, os achados radiográficos são semelhantes aos da tendinopatia insercional cal­ cificada do tendão.

Figura 4 | Ressonância magnética do tornozelo com cortes sa­ gitais – T2 à esquerda e T1 à direita.

tos e fortalecimento excêntrico, por período de 30 dias. Evoluiu satisfatoriamente, com melhora completa do quadro álgico.

Discussão A ossificação heterotópica do tendão de calcâneo foi primeiramente descrita por Horing(5) em 1908. Sua real incidência é desconhecida,(6,7) mas sabe-se que é duas vezes mais frequente no sexo masculino, não havendo predileção por qualquer faixa etária.(8) A fisiopatologia da ossificação do tendão calcâneo tem sido discutida desde 1938. A teoria mais aceita é de que haja metaplasia tecidual induzida por hipovascularização local. Ocorreria, devido à hipóxia, transformação do tendão em fibrocartilagem, e os condrócitos mediariam a deposição de cálcio na região afetada.(8) Ghormley observou que, em mais de 50% dos casos, existia história de traumatismo pregresso ou intervenção cirúrgica no tendão.(9) Outras possíveis causas para a ossificação do tendão são neoplasias, infecções crônicas (como a sífilis, abscessos ou osteomielite regionais), doença renal, síndrome de Reiter, doença de Wilson, espondiloartropatias e artropatias de depósito.(6,9) Dois padrões distintos de ossificação podem ser vistos. O primeiro padrão, como no caso aqui relatado, envolve

Morris,(10) com base nos achados radiográficos da ossificação do tendão calcâneo, classificou a doença em três tipos: tipo 1, se ossificação encontrada na inserção do tendão ou no polo superior do calcâneo; tipo 2, se lesões que ocorrem na zona que vai de 1 a 3cm proximais à inserção; tipo 3, se calcificações proximais à zona de inserção do tendão até 12cm da mesma. O tipo 3 se subdivide em 3A, se ossificação parcial do tendão, e 3B, se ossificação total do tendão. Ao exame físico, a ossificação do tendão calcâneo frequentemente se apresenta como uma massa firme e, na maioria das vezes, indolor. Em alguns casos, porém, pode causar desconforto, restrição de movimento e incapacida­ de para atividades de vida diárias. Quando dolorosa, a ossificação heterotópica responde mal ao tratamento conservador. Também pode haver fraturas da porção calcificada ou rupturas tendíneas através desta região. Nos casos de ruptura completa ou de dor incapacitante, há indicação de tratamento cirúrgico. As simples excisões das massas calcificadas costumam deixar grandes falhas no corpo do tendão. Assim, quando indicado, o tratamento cirúrgico geralmente demanda reconstrução do tendão por meio de enxertos ou transposições tendíneas.(10,11)

CONCLUSÃO A ossificação heterotópica do tendão calcâneo é uma condição rara e de etiologia multifatorial. O caso aqui descrito foi diagnosticado ocasionalmente, devido à fascite plantar associada. O fator desencadeante foi o ferimento do tendão causado por arma branca, ocorrido há 30 anos da data da consulta. Embora todo o corpo do tendão se mostrasse de consistência endurecida e inelástica, sua con­ dição alterada não interferiu na evolução do tratamento fisioterápico convencional e nem na cura do quadro de fascite plantar. Neste caso, a ossificação heterotópica não causou qualquer prejuízo à função do pé e do tornozelo.

Rev ABTPé. 2016;10(1):26-9.


Ossificação heterotópica do tendão calcâneo: relato de caso

29 Referências 1. Chao ST, Joyce MJ, Suh JH. Treatment of heterotopic ossification. Orthopedics. 2007;30(6):457-64; quiz 465-6.

6. Sobel E, Giorgini R, Hilfer J, Rostkowski T. Ossification of a ruptured achilles tendon: a case report in a diabetic patient. J Foot Ankle Surg. 2002;41(5):330-4.

2. Andreu Martínez FJ, Martínez Mateu JM, Tormo Ferrero V. The role of radiotherapy for prevention of heterotopic ossification after major hip surgery. Clin Transl Oncol. 2007;9(1):28-31.

7. Hatori M, Matsuda M, Kokubun S. Ossification of Achilles tendonreport of three cases. Arch Orthop Trauma Surg. 2002;122(7): 414-7.

3. Richards PJ, Braid JC, Carmont MR, Maffulli N. Achilles tendon ossification: pathology, imaging and aetiology. Disabil Rehabil. 2008; 30(20-22):1651-65.

8. Lothke PA. Ossification of the Achilles tendon. J Bone Joint Surg Am 1970;52(1):157-60.

4. Tamam C, Yildirim D, Tamam M, Mulazimoglu M, Ozpacaci T. Bilateral Achilles tendon ossification: diagnosis with ultrasonography and Single Photon Emission Computed Tomography/Computed Tomography. Case report. Med Ultrason. 2011;13(4):320-2. 5. Horing F. Uber Tendinitis ossificanstraumatica. Munch Med Wochenschr. 1908;55:674-5.

9. Ghormley JW. Ossification of the tendon Achilles. J Bone Joint Surg 1938;20;153-6. 10. Morris KL, Giacopelli JA, Granoff D. Classifications of radiopaque lesions of the tendo Achillis. J Foot Surg. 1990;29(6):533-42. 11. Sasaki D, Hatori M, Kotajima S, Tanaka K, Kokubun S. Ossification of the Achilles tendon--a case report. Scott Med J. 2005;50(4):174-5.

Rev ABTPé. 2016;10(1):26-9.


RELATO DE CASO 30

Tratamento cirúrgico de fratura de Tillaux por artroscopia Arthroscopic surgical treatment of Tillaux fracture Wagner Fonseca1, Gilberto Coelho Byrro Oliveira2, Rogério Andrade Gomes3, Luís Felipe Lyon Moura4, Carlos Filipe Teixeira Barros5

Resumo

Abstract

Relatar a eficácia da técnica artroscópica como alternativa à técnica aberta. A técnica cirúrgica para osteossíntese de fratura de Tillaux por artroscopia é apresentada neste trabalho. Relatamos um caso realizado em nosso grupo com um adolescente de 14 anos com diag­nóstico de fratura de Tillaux do lado esquerdo. Foram realizadas a redução e a fixação por via artroscópica com o uso de dois parafu­ sos de dupla rosca compressiva. Com aproximadamente 2 anos de acompanhamento, o paciente não apresentava complicações ou falhas, e teve retorno completo da mobilidade articular, com alto ín­ dice de satisfação. Embora a técnica descrita exija do cirurgião uma curva de aprendizado maior, demonstramos ser possível realizar todo o procedimento sem a abertura do foco de fratura. O excelente resultado e a ausência de complicações podem estar relacionados à técnica artroscópica descrita, a qual descreve menor agressividade às partes moles, preservando o periósteo. Embora seja necessário seguimento mais longo, essa técnica permitiu ao paciente uma re­ cuperação mais fisiológica do quadro clínico.

To report efficacy of arthroscopic technique as an alternative to the opening technique. We report a case of arthroscopic osteosynthesis for Tillaux fracture. This was a 14-year-old adolescent diagnosed with Tillaux fracture on the left side. The arthroscopic assisted reduction and fixation were carried out using two double threaded compressive screws. After 2 years of follow-up the patient did not have complications and failures, and she had complete recovery of joint mobility, and reported high satisfaction with the result. Although the described technique has a longer learning curve, we showed the possibility of performing the entire procedure without opening the fracture site. The outstanding result and lack of complications might be related to the arthroscopic approach that is less aggressive to the soft tissue, and preserve the periosteum. Although a longer followup is needed, this technique allowed a more physiological recovery to our patient.

Descritores: Fraturas da tíbia/diagnóstico; Fraturas da tíbia/cirurgia; Criança; Ar­ troscopia/métodos; Relatos de casos

Keywords: Tibia fractures/diagnosis; Tibia fractures/surgery; Child; Arthroscopy/ methods; Case reports

INTRODUÇÃO

rotação externa, o que leva à avulsão pelo ligamento tibiofibular distal em sua porção anterior. Ocorre uma avulsão, caracterizada como epifisiolistese tipo III de Salter-Harris. A idade prevalente é de 12 a 15 anos, sendo que, nesta idade,

A fratura de Tillaux é descrita como avulsiva no tornozelo e de ocorrência no final da adolescência. O mecanismo de ocorrência é por entorse do tornozelo, especialmente em

Setor de Medicina e Cirurgia do Pé, Hospital das Clínicas, Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte, MG, Brasil; Setor de Medicina e Cirurgia do Pé, Hospital BIOCOR, Belo Horizonte, MG, Brasil.

1

Hospital BIOCOR, Belo Horizonte, MG, Brasil.

2

Correspondência: Carlos Filipe Teixeira Barros Hospital São Domingos Avenida Jerônimo de Albuquerque, 540 − Bequimão CEP: 65060-645 − São Luís, MA, Brasil E-mail: cftbarros@gmail.com

Departamento de Ortopedia e Traumatologia, Hospital das Clínicas, Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte, MG, Brasil.

Conflito de interesse: não há.

Departamento de Ortopedia e Traumatologia, Hospital das Clínicas, Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte, MG, Brasil; Setor de Medicina e Cirurgia do Pé do Hospital Santa Rita, Belo Horizonte, MG, Brasil.

Fonte de financiamento: não há.

3

4

Setor de Medicina e Cirurgia do Pé e Tornozelo, Departamento de Ortopedia e Traumatologia do Hospital das Clínicas, Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte, MG, Brasil.

5

Rev ABTPé. 2016;10(1):30-4.

Data de recebimento: 16/10/2015 Data de aceite: 14/4/2016


Tratamento cirúrgico de fratura de Tillaux por artroscopia

31 ocorre o início do fechamento da cartilagem fisária da tíbia distal. A cartilagem medial da tíbia distal se fecha, e a lateral, ainda estando aberta, ao receber o estresse da rotação, sofre a fratura avulsiva.(3) Na literatura nacional, há relato de somente um caso de fratura de Tillaux, na qual foi indicado o uso de artroscopia no tratamento, mas os autores não puderam fixar a fratura pelo método artroscópico e abriram o foco da fratura.(6) Concluíram que a artroscopia, até aquele momento, “deveria ser utilizada como método adjuvante na redução da fratura de Tillaux e não como método exclusivo e autossuficiente para o tratamento desta lesão”.(6) Na literatura mundial, há poucos casos sobre a utilização da artroscopia para redução e fixação de fraturas do tornozelo na infância e na adolescência. Nos adultos, esta é uma tendência cada vez maior, a fim de diminuir o comprometimento das partes moles no tornozelo e melhorar a acurácia da redução das fraturas intra-articulares e a inspeção de lesões associadas, como as lesões condrais.(8)

Figura 1 | Tomografia computadorizada, corte sagital.

Apresentamos a técnica de redução e fixação de fratura de Tillaux por via inteiramente artoscópica no tornozelo esquerdo de um adolescente jogador de basquete amador.

RELATO DO CASO Fratura avulsão de Tillaux no tornozelo esquerdo ocorrida em um adolescente de 14 anos (Figuras 1 a 3), tratada por via artroscópica pelos clássicos portais anteromedial e anterolateral para o tornozelo, com ótica de 4,8mm e 30° (utilizada regularmente nas artroscopias do joelho). A redução e a fixação foram realizadas pelo portal anterolateral, sob visualização pelo portal anteromedial. Inicialmente, identificamos o traço de fratura e realizamos a limpeza do traço intra-articular, limpando com o shaver de partes moles a presença da sinovite e do hematoma fraturário, e retirando a interposição do periósteo no foco da fratura (Figuras 4 e 5 ). Analisamos a qualidade e a integridade do ligamento deltoide e da sindesmose. Com o auxílio de um instrumento rombo (parte posterior da cabeça de uma cureta delicada), realizamos a redução do fragmento e a visualização direta por artroscopia da qualidade da redução (Figura 6). Fixamos provisoriamente o fragmento com os fios guias dos parafusos canulados (Figura 7). Conferimos novamente a qualidade da redução pela ótica e, posteriormente, fixamos o fragmento com os parafusos (Figura 8). Foi realizada a fixação com dois parafusos de dupla rosca compressiva. Ao fim do procedimento, foi feito o controle da redução por visualização direta pela artroscopia (Figura 9) e também por intensificador de

Figura 2 | Tomografia computadorizada, corte axial.

imagens, para se ter certeza da redução em todos os planos e checar os tamanhos dos parafusos (Figuras 10 e 11). Por se tratar de um caso de fratura aguda, tomamos a precaução de não utilizarmos a bomba de infusão, e sim o influxo pela gravidade, devido ao risco de um edema ex-

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Fonseca W, Oliveira GC, Gomes RA, Moura LF, Barros CF

32

Figura 5 | Visualização após limpeza do foco da fratura (seta azul). Fragmento de Tillaux (seta preta). Figura 3 | Tomografia computadorizada, corte coronal.

Figura 6 | Redução do fragmento de Tillaux (seta preta) com instrumento rombo. Tálus (seta azul).

Figura 4 | Visão artoscópica da fratura, com hematoma e periósteo interpondo a redução (seta azul). Fragmento de Tillaux (seta preta).

cessivo das partes moles, principalmente se houver uma lesão da cápsula associada. Caso o cirurgião decida usar a bomba de infusão, a literatura recomenda manter o fluxo elevado associado a uma pressão baixa, o que evita a infiltração de líquido nas partes moles. Não utilizamos nenhum tipo de distração no tornozelo.

RESULTADOS A redução e a fixação foram realizadas inteiramente por via artroscópica, não sendo necessário abrir o foco de fratura.

Figura 7 | Fixação do fragmento (seta preta) com o fio guia do parafuso canulado (seta azul).

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Tratamento cirúrgico de fratura de Tillaux por artroscopia

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Figura 8 | Fixação com parafuso canulado (seta azul). Fragmento de Tillaux (seta preta). Figura 11 | Radiografia perioperatória.

O paciente foi avaliado inicialmente com 1, 3 e 6 se­ manas, e posteriormente com 3, 6, 10, 18 e 24 meses (data atual). Iniciamos a movimentação da articulação 7 dias depois da cirurgia. Ele retornou ao esporte de competição com 4 meses, sem apresentar qualquer complicação. Não houve perda de mobilidade articular em comparação com o lado contralateral. Após 4 semanas, já apresentava simetria nos movimentos articulares, em comparação com o lado contralateral. Obtivemos um índice American Or­thopaedic Foot and Ankle Society (AOFAS) do retropé de 100 pontos. Figura 9 | Visualização intraarticular pós-fixação. Tíbia (seta preta) e tálus (seta azul).

Figura 10 | Radiografia perioperatória.

DISCUSSÃO Como demonstrado por Van Dijk(8) e Amendola et al.,(1) confirmamos ser possível a realização de todo o procedimento por via fechada, sem necessidade de abertura do foco de fratura, o que minimizou a agressão articular e do envoltório de partes moles, e deve ser superior em relação à técnica aberta. Embora a artroscopia permita visualizar diretamente as linhas de fratura, ainda apresenta alta demanda técnica, tanto para redução dos fragmentos por incisões limitadas, como para obter uma fixação rígida. Por se tratar de apresentação de caso, não há grupo controle para se afirmar a superioridade dessa técnica, mas o resultado foi muito bom e estimulante para se progredir em sua utilização. O ideal seria ter uma casuística maior, como mostram Rubin,(7) Guhl et al.(5) e Amendola et al.(1) em suas publicações, para poder, inclusive, criar uma evidência na literatura nacional e confirmar que realmente esta é a técnica ideal de tratamento para esse tipo de fratura.

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Fonseca W, Oliveira GC, Gomes RA, Moura LF, Barros CF

34 CONCLUSÃO A técnica artroscópica mostrou-se eficaz e factível de ser realizada na redução intra-articular de fraturas em crianças e adolescentes, especialmente na fratura de Tillaux. Por ser um relato de caso, gostaríamos de enfatizar, novamente, que, embora a redução artroscópica deva realmente proporcionar melhores resultados que a técnica aberta, para se fazer tal afirmação seria necessário realizar um trabalho comparando as duas técnicas e com maior número de casos.

Rockwood and Green’s fractures in adults. 7th ed. New York: Lippincott Williams & Wilkins; 2010. 3. Coughlin MJ, Saltzman CL, Anderson RB. Surgery of the foot and ankle. 9th ed. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2014. 4. Flynn JM, Skaggs Dl, Waters PM, editors. Rockwood and Wilkins fractures in children. 8th ed. Philadelphia: Kluver; 2015. 5. Guhl JF, Parisien JS, Boynton MD. Foot and ankle arthroscopy. 3rd ed. New York: Springer; 2003. 6. Nery CA, Carneiro Filho M, Barroco RS. Artroscopia do tornozelo como método auxiliar no tratamento da fratura juvenil de Tillaux. Rev Bras Ortop 1997;32(4):272-4 . 7. Rubin LG. Arthroscopy of the ankle and foot. Clin Podiatr Med Surg. 2011;28(3):xv-xvi.

REFERÊNCIAS 1. Amendola A, Stone JW. Advanced arthroscopy: the foot and ankle. Philadelphia: Saunders-Elsevier; 2010. 2. Bucholz RW, Court-Brown CM, Heckman JD, Tornetta III P, editors.

8. Van Dijk CN. Ankle arthroscopy. New York: Springer; 2014. 9. Wenger DR, Pring ME. Rang’s children’s fractures. 3rd ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2006.

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RELATO DE CASO 35

Fratura bilateral do calcâneo em criança: relato de caso Bilateral calcaneal fracture in a child: case report Leonardo Mugnol1, Luiz Fernando Bonaroski1, Weverley Rubele Valenza1, Jamil Faisal Soni1, Bruno Arnaldo Bonacin Moura1, João Luiz Vieira da Silva1

RESUMO

ABSTRACT

As fraturas do calcâneo nas crianças são consideradas raras. Geral­ mente são causadas por trauma de alta energia, sendo a queda de altura o principal mecanismo. Em sua maioria são fraturas ex­tra-articulares e não necessitam de tratamento cirúrgico, sendo tratadas de maneira conservadora. O desafio do tratamento da fratura do calcâneo na infância se encontra nas fraturas intra-articulares des­ viadas, que apresentam depressão da superfície articular e alteração no ângulo de Böhler. Apresentamos um caso de fratura intra-articular desviada do calcâneo esquerdo em uma paciente de 6 anos, vítima de queda de altura. Além da fratura cirúrgica intra-articular, a paciente apresentava fratura extra-articular do calcâneo direito e fratura do tálus direito.

Fractures of the calcaneus are rare in children. These fractures are usually caused by high-energy trauma, the fall from height is the main reason. Most of them are extra-articular fractures, do not require surgical treatment, and are often treated conservatively. Intra-articular fractures constitute a challenge for treatment in childhood, particularly for presenting joint depression and Böhler angle disruption. We report a case of a six-year-old patient with intra-articular left calcaneal fracture, and who had fallen from height. In addition to the intra-articular fracture, the patient had an extraarticular fracture of the right calcaneus and an undisplaced fracture of the right talus.

Descritores: Fraturas; Calcâneo/lesões; Calcâneo/cirurgia; Criança; Relatos de casos

Keywords: Fractures; Calcaneus/injuries; Calcaneus/surgery; Child; Case reports

INTRODUÇÃO

em indivíduos esqueleticamente maduros.(5) As quedas de altura constituem o principal mecanismo de trauma nas fraturas do calcâneo na faixa etária pediátrica e, em segundo lugar, estão as colisões veiculares.(1,5) Ao contrário dos adultos, essas fraturas se apresentam pouco desviadas, levando ao atraso no diagnóstico ou, muitas vezes, não são diagnosticadas inicialmente.(1,4,5-9) Em crianças com idade abaixo de 14 anos, as fraturas extra-articulares do calcâneo são predominantes.(5) O presente artigo visa apresentar o caso de uma criança com diagnóstico de fratura bilateral do calcâneo.

A fratura do calcâneo nas crianças é considerada rara e sua incidência varia de 1 a 5 em 100 mil fraturas.(1-3) Fraturas bilaterais do calcâneo nessa idade são exceções e existem poucos relatos na literatura.(2,4) Historicamente, as fraturas do calcâneo na criança são, em sua maioria, tratadas de forma conservadora. Acredita-se no grande potencial de remodelação do osso cartilaginoso.(2,4) Lesões associadas dos membros inferiores são mais comuns que nos adultos, mas as lesões associadas do esqueleto axial são mais prevalentes

Correspondência: Leonardo Mugnol Rua Desembargador Westphalen, 824, apto. 1708-B − Centro CEP 80230-100, Curitiba, PR, Brasil E-mail: leomugnol@gmail.com Conflito de interesse: não há. Fonte de financiamento: não há. Data de recebimento: 9/1/2016 1

Departamento de Ortopedia e Traumatologia, Hospital do Trabalhador, Curitiba, PR, Brasil.

Rev ABTPé. 2016;10(1):35-8.

Data de aceite: 23/5/2016


Mugnol L, Bonaroski LF, Valenza WR, Soni JF, Moura BA, Silva JL

36 Relato de caso Paciente do sexo feminino, 6 anos, trazida pela mãe ao pronto-socorro do nosso serviço após queda da janela do 2° andar de sua casa, aproximadamente 2m de altura. Após a queda, a paciente não conseguiu mais deambular e queixava-se de dor na região de ambos calcâneos. Ao exame físico dor à palpação da região, edema e equimose local. A paciente não apresentava outras queixas relacionadas ao aparelho musculo-esquelético e/ou demais aparelhos. Diante do exposto, foram solicitadas radiografias bilaterais de tornozelo, pés e calcâneos e tomografia computadorizada dos tornozelos e pés. Ao exame de raio-x e tomografia observou-se: fratura bilateral do calcâneo e fratura do tálus direito (Figuras 1 a 7).

Figura 3 | Tomografia axial computadorizada (TAC) corte axial bi­lateral.

D: direita; E: esquerda.

Figura 1 | Radiografias em perfil dos retropés no dia do trauma. Figura 4 | Tomografia axial computadorizada (TAC) corte sagital esquerdo.

Figura 2 | Tomografia axial computadorizada (TAC) corte coronal bilateral.

Figura 5 | Tomografia axial computadorizada (TAC) corte sa­­gital direito.

Rev ABTPé. 2016;10(1):35-8.


Fratura bilateral do calcâneo em criança: relato de caso

37

Figura 6 | Tomografia axial computadorizada - reconstrução es­querdo.

Figura 8 | Tratamento cirúrgico da fratura do calcâneo esquerdo pela técnica de Essex-Lopresti.

DISCUSSÃO O calcâneo é o maior osso do tarso. Apresenta uma anatomia única e é um osso muito importante na biomecânica da marcha por se articular com o tálus e o cuboide. O mecanismo de trauma mais comum relacionado às fraturas do calcâneo é a compressão axial no membro inferior nos pacientes vítimas de queda de altura.(1,5,6) Clinicamente, os pacientes apresentam dor e edema na região do retropé, equimose e, até mesmo, síndrome compartimental. O exame físico cuidadoso do aparelho músculo-esquelético deve ser realizado em busca de lesões associadas (tornozelos, coluna lombar, pelve e punhos).(5) Figura 7 | Tomografia axial computadorizada (TAC) reconstrução esquerdo.

A fratura do calcâneo esquerdo foi classificada como intra-articular desviada e a fratura do calcâneo direito ex­ tra-articular sem desvio. A fratura associada do colo do tálus direito apresentava-se minimamente desviada. Após discussão do caso quanto ao melhor método de tratamento para as fraturas apresentadas, optou-se pelo tratamento conservador das fraturas à direita, utilizando gesso suropodálico sem carga durante 6 semanas, tendo sido indicada a abordagem cirúrgica para a fratura intra-articular desviada do calcâneo esquerdo. Por se tratar de uma criança de apenas 6 anos, com grande potencial de crescimento e de remodelação óssea, utilizamos a técnica percutânea proposta por Essex-Lopresti(10) (Figura 8).

O diagnóstico das fraturas do calcâneo é realizado por anamnese, exame físico e exame de imagem. A radiografia simples do calcâneo é capaz de demonstrar a maioria das fraturas desviadas do calcâneo em um primeiro momento, porém fraturas pouco desviadas podem passar despercebidas ao raio X.(7-9) A tomografia computadorizada possibilita um melhor entendimento dessas fraturas, é capaz de demonstrar traços mais sutis, fraturas sem desvio, grau de cominuição e posição dos fragmentos. Até os 10 anos de idade, o calcâneo da criança se parece muito pouco com o do adulto por apresentar inúmeros centro de ossificação.(4) O tratamento conservador das fraturas da criança sempre é considerado inicialmente. As fraturas extra-articulares do calcâneo que não apresentam desvios e/ou impotência funcional do tendão de Aquiles são indicação de tratamento conservador por meio da imobilização gessada suropodálica.(4) O grande desafio do tratamento das fraturas de calcâneo na criança se encontra nas que apresentam traço

Rev ABTPé. 2016;10(1):35-8.


Mugnol L, Bonaroski LF, Valenza WR, Soni JF, Moura BA, Silva JL

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Figura 10 | Radiografias em perfil dos retropés aos 6 meses de pós-operatório. Figura 9 | Radiografias em axial dos calcâneos aos 6 meses de pós-operatório.

intra-articular e desvio. Apesar da literatura escassa, vários métodos de tratamento para as fraturas com desvio da superfície articular são propostos, passando pelo conservador até as técnicas cirúrgicas percutâneas, minimamente invasivas e de redução aberta e fixação interna.(4,6) A criança relatada neste caso apresentou fratura bilateral do calcâneo, sendo uma fratura extra-articular sem desvio à direita e fratura intra-articular desviada à esquerda. Foi instituído o tratamento conservador à direita e optou-se pelo tratamento cirúrgico, utilizando a técnica descrita por Essex-Lopresti,(10) para a fratura intra-articular. Utilizamos redução incruenta sob auxílio de fluoroscopia e dois fios de Kirschner 1,5mm, os quais foram retirados após 8 semanas. Aos 7 meses de pós-operatório, a criança encontra-se assintomática. Evidenciamos diminuição da amplitude de movimento da subtalar no lado da fratura intra-articular, onde foi empregado o tratamento cirúrgico, porém sem défice funcional para a paciente. Ao exame físico apresenta diminuição na inversão e eversão da subtalar à esquerda. As radiografias de controle realizadas no sexto mês pós-operatório demonstram sinais de consolidação das fraturas e diferenças de densidades quando comparados os lados direito e esquerdo (Figuras 9 e 10).

Comentários A osteossíntese minimamente invasiva (técnica de Essex-Lopresti)(10) indicada no tratamento dessa fratura alcança-

rá resultados favoráveis no longo prazo. Lembramos que essa técnica foi originalmente descrita para o tratamento de fraturas intra-articulares do tipo língua. Devido à escassa literatura nacional que trata deste assunto, um caso raro de fratura bilateral do calcâneo em criança, porém de grande relevância para o traumatologista em geral e, especialmente, para o cirurgião especialista em cirurgia do pé e tornozelo, demonstramos aqui a nossa conduta perante o caso exposto e o resultado no curto prazo.

REFERÊNCIAS 1. Wiley JJ, Profitt A. Fractures of the os calcis in children. Clin Orthop Relat Res. 1984;(188):131-8. 2. van Frank E, Ward JC, Engelhardt P. Bilateral calcaneal fracture in childhood. Case report and review of the literature. Arch Orthop Trauma Surg. 1998;118(1-2):111-2. 3. Landin LA. Epidemiology of children’s fractures. J Pediatr Orthop B. 1997;6(2):79-83. 4. Rockwood CA. Rockwood and Wilkins’ fractures in children. New York: Lippincott Williams & Wilkins; 2010. 5. Schmidt TL, Weiner DS. Calcaneal fractures in children. An evaluation of the nature of the injury in 56 children. Clin Orthop Relat Res 1982; (171):150-5. 6. Buckingham R, Jackson M, Atkins R. Calcaneal fractures in adolescents. CT classification and results of operative treatment. Injury. 2003; 34(6):454-9. 7. Laliotis N, Pennie BH, Carty H, Klenerman L. Toddler’s fracture of the calcaneum. Injury. 1993;24(3):169-70. 8. Matteri RE, Frymoyer JW. Fracture of the calcaneus in young children. Report of three cases. J Bone Joint Surg Am. 1973;55(5):1091-4. 9. Starshak RJ, Simons GW, Sty JR. Occult fracture of the calcaneusanother toddler’s fracture. Pediatr Radiol. 1984;14(1):37-40. 10. Essex-Lopresti P. The mechanism, reduction technique, and results in fractures of the os calcis. Br J Surg. 1952;39(157):395-419.

Rev ABTPé. 2016;10(1):35-8.

Revista abtpe 10 1 JAN/JUN 2016  
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