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ISSN 1981-772X

REVISTA ABTPé Publicação semestral

Rev ABTPé Volume 9 • Número 2 • Julho/Dezembro 2015

Órgão Oficial Associação Brasileira de Medicina e Cirurgia do Tornozelo e Pé


Revista ABTPé

Jul/Dez 2015

volume 9 número 2 p. 51-108


ISSN 1981-772X

Revista ABTPé Rev ABTPé v. 9, n. 2, p. 51-108, jul/dez 2015 Editor-Chefe

Editor-Científico

Editores Associados

Conselho Editorial

Antonio Egydio de Carvalho Jr. (São Paulo, SP)

Caio Augusto de Souza Nery (São Paulo, SP)

Antônio Francisco Ruaro (Umuarama, PR) Augusto César Monteiro (São Paulo, SP) Edegmar Nunes Costa (Goiânia, GO) Jorge Mitsuo Mizusaki (São Paulo, SP) José Antonio Veiga Sanhudo (Porto Alegre, RS)

Manlio Mario Marco Napoli (São Paulo, SP) Osny Salomão (São Paulo, SP) Egon Erich Henning (Novo Hamburgo, RS) Sergio Eduardo Vianna (Rio de Janeiro, RJ) Sergio Bruschini (São Paulo, SP) Roberto Atílio Lima Santin (São Paulo, SP) Nelson Astur Filho (São Paulo, SP)

Conselho de Educação Continuada

Marcelo Pires Prado (São Paulo, SP) Ricardo Cardenuto Ferreira (São Paulo, SP)

Comissão de Informática

Conselho Executivo

Fernando Cepolina Raduan (São Paulo, SP) Roberto Zambelli de Almeida Pinto (Belo Horizonte, MG) Rodrigo Alvarenga Nunes (Goiânia, GO)

José Vicente Pansini (Curitiba, PR) Kelly Cristina Stéfani (São Paulo, SP) Eduardo Melo de Castro Moreira (São Paulo, SP) Rafael Barban Sposeto (São Paulo, SP)

CORPO DE REVISORES Adriano Zahdi Cavassim (Curitiba, PR) Alexandre Leme Godoy dos Santos (São Paulo, SP) Ana Paula Simões da Silva (São Paulo, SP) Antônio Augusto Couto de Magalhães (São Paulo, SP) Antônio César Mezêncio da Silveira (Belo Horizonte, MG) Antônio Francisco Ruaro (Umuarama, PR) Arnóbio Moreira Felix (Belo Horizonte, MG) Carlo Henning (Novo Hamburgo, RS) Carlos Fontoura Filho (Uberaba, MG) Cibele Ramos Réssio (São Paulo, SP) Cíntia Kelly Bittar (Campinas, SP) Davi de Podestá Haje (Brasília, DF) Décio Cerqueira de Moraes Filho (Marília, SP) Fernando Cal Garcia Filho (Salvador, BA) Francisco Mateus João (Manaus, AM) Frederico Paz Genuino de Oliveira (Rio de Janeiro, RJ)

Fábio Batista (São Paulo, SP) Helencar Ignácio (São José do Rio Preto, SP) Henrique Cesar Temoteo (Fortaleza, CE) Isânio Vasconcelos Mesquita (Teresina, PI) Jorge Eduardo de Schoucair Jambeiro (Salvador, BA) José Antonio Pinto (São Paulo, SP) José Antônio Veiga Sanhudo (Porto Alegre, RS) José Carlos Cohen (Rio de Janeiro, RJ) José Felipe Marion Alloza (São Paulo, SP) José Sérgio Franco (Rio de Janeiro, RJ) João Luiz Vieira da Silva (Curitiba, PR) Kelly Cristina Stéfani (São Paulo, SP) Luiz Antonio Chaves Carvalho (Porto Alegre, RS) Luiz Carlos Ribeiro Lara (Caçapava, SP) Luiz Eduardo Cardoso Amorim (Rio de Janeiro, RJ) Lélio Carli Batista (Marília, SP)

Marcos de Andrade Corsato (São Paulo, SP) Marco Túlio Costa (São Paulo, SP) Marta Imamura (São Paulo, SP) Márcio Passini Gonçalves de Souza (São Paulo, SP) Mário Kuhn Adames (Florianópolis, SC) Michel Giovani Vigo (Caxias do Sul, RS) Paulo César de César (Porto Alegre, RS) Paulo Roberto Dias dos Santos (São Paulo, SP) Renato do Amaral Masagão (São Paulo, SP) Rui dos Santos Barroco (São Paulo, SP) Rui Maciel de Godoy Jr (São Paulo, SP) Sidney Silva de Paula (Curitiba, PR) Sérgio Rodrigues Tírico (São Paulo, SP) Túlio Diniz Fernandes (São Paulo, SP) Verônica Fernandes Vianna (Rio de Janeiro, RJ) Wilson Roberto Rossi (Campinas, SP)


Expediente Revista ABTPé, ISSN 1981-772X é uma publicação oficial da Associação Brasileira de Medicina e Cirurgia do Tornozelo e Pé. A responsabilidade por conceitos emitidos nos artigos é de inteira responsabilidade de seus autores. Permitida a reprodução total ou parcial dos artigos, desde que mencionada a fonte.

Associação Brasileira de Medicina e Cirurgia do Tornozelo e Pé Diretoria Biênio 2014/2015 Presidente: José Vicente Pansini (PR) Vice-Presidente: Edegmar Nunes Costa (GO) 1º Secretário: Marco Túlio Costa (SP) 2º Secretário: Marcos Hideyo Sakaki (SP) 1º Tesoureiro: Eduardo Melo de Castro Moreira (SP) 2º Tesoureiro: José Antonio V. Sanhudo (RS) Dir. Educação Continuada e Pesquisa: Jorge Mitsuo Mizusaki (SP) Dir. Ensino e Treinamento: Ricardo Cardenuto Ferreira (SP) Dir. Ética e Defesa Profissional: Yugo William Sakamoto (PR) Conselho Fiscal Titular: Augusto César Monteiro (SP) Antero Tavares Cordeiro Neto (BA) Antônio Francisco Ruaro (PR) Conselho Fiscal Suplente: Ricardo Malaquias de Miranda (MG) Marcos de Andrade Corsato (SP) Luiz Antônio Depieri (SP) Comissão Social: Antonio Augusto Couto de Magalhães (SP) Henrique César Temóteo Ribeiro (CE) Luiz Antonio Chaves Carvalho (RS) Comissão Informática: Júlio César Falaschi Costa (MG) Bruno Arnaldo Bonacin Moura (PR) Roberto Zambelli de Almeida Pinto (MG)

Assuntos Internacionais: Antonio Egydio de Carvalho Jr. (SP) José Carlos Cohen (RJ) Inácio Diogo Asaumi (SP) Comissão Patrimonial: Nelson Astur Filho (SP) Augusto César Monteiro (SP) Comissão de Sugestões e Apoio: Todos os ex-presidentes da ABTPé Comitê de Jovens: Mauro César Mattos e Dinato (SP) Orides Rinaldi Merino (PR) Marcelo Tarso Torquato (SP) Rodrigo Ferracin de Souza (SC) Felipe Borlot André (SP) Antonio Kim (SC) Comitê Feminino: Cíntia Kelly Bittar (SP) Cibele Ramos Réssio (SP) Oscalina Márcia Pereira da Silva (PE) Ana Paula Simões da Silva (SP) Jordanna Maria Pereira Bergamasco (SP) Marina Itapema de Castro Monteiro (SP) Comissão de Integração Sbot/Comitês: Rui Maciel de Godoy Junior

Publicações Revista ABTPé: Antonio Egydio de Carvalho Jr. Boletim da ABTPé: Marco Túlio Costa Jorge Mitsuo Mizusaki Ricardo Cardenuto Ferreira Antônio Francisco Ruaro Henrique César Temóteo Ribeiro Roberto Zambelli de Almeida Pinto Rui dos Santos Barroco Editor do Boletim da ABTPé: Marco Túlio Costa (SP) E-book: Rafael Trevisan Ortiz Regionais São Paulo: Rui dos Santos Barroco (SP) Bahia: Daniel Sadigursky (BA) Minas Gerais: Antônio César Mezêncio da Silveira (MG) Rio de Janeiro: Luiz Eduardo Cardoso Amorim (RJ) Espírito Santo: Jorge Luiz Kriger (ES) Paraná: Sidney Silva de Paula (PR) Santa Catarina: Antonio Custodio de Oliveira Filho (SC) Rio Grande do Sul: Paulo Roberto Mattos Dias (RS) Brasil Central: Márcio Auad Paes Leme (DF) Nordeste: Oscalina Márcia Pereira da Silva (PE) Norte: Francisco Mateus João (AM)

Redação e Administração: Toda correspondência deverá ser encamaminhada à: Associação Brasileira de Medicina e Cirurgia do Tornozelo e Pé.

Rua São Benedito, 1.050 – Santo Amaro – CEP: 04735-002 – São Paulo, SP, Brasil Assistente Editorial do Depto. de Publicações Científicas da ABTPé: Angelina Miranda E-mail: revista.abtpe@yahoo.com.br

Assessoria Técnica Edna Terezinha Rother Revisão de Texto Viviane Rodrigues Zeppelini

Assinaturas – distribuição gratuita Tiragem – 10.000 exemplares

Produção Editorial Rudolf Serviços Gráficos Tels.: 11 4421-7490 | 3458-6484 E-mail: orcamento_rudolf@terra.com.br Impressão Ipsis Gráfica e Editora S.A.

ABTPé - Associação Brasileira de Medicina e Cirurgia do Tornozelo e Pé Endereço: Rua São Benedito, 1.050 – Santo Amaro – 04735-002 – São Paulo, SP Telefax: (11) 3082-2518 / 3082-6919 © 2015: Associação Brasileira de Medicina e Cirurgia do Tornozelo e Pé


Sumário

ISSN 1981-772X

Associação Brasileira de Medicina e Cirurgia do Tornozelo e Pé

Rev ABTPé v. 9, n. 2, p. 51-108, jul/dez 2015

Revista ABTPé

Editorial Revezamento

Antonio Egydio de Carvalho Jr.

ix

Artigo Original Tromboembolismo venoso em pacientes não-cirúrgicos com imobilização abaixo do joelho: incidência e fatores de risco

51

Venous thromboembolism in non surgical patients requiring below-knee casting: incidence and risk factors João Murilo Brandão Magalhães, Roberto Zambelli de Almeida Pinto, Pedro Vasconcelos Barros Poggiali, Rodrigo Simões Castilho, Fernando Araujo Silva Lopes

Tratamento cirúrgico do hálux valgo de moderada deformidade pela técnica de reconstrução distal de partes moles: avaliação radiográfica

56

Surgical treatment of moderate hallux valgus deformity by distal soft tissue reconstruction: radiographic evaluation Antonio Francisco Ruaro, Antonio Egydio de Carvalho Junior, Antonio Francisco Ruaro Filho, Vicente Scopel, Adalberto Ramon Valderrama Gerbasi

Treatment of talar osteochondral lesions with autologous osteochondral grafts: indications and technical details

65

Tratamento das lesões osteocondrais do tálus com enxerto osteocondral autólogo: indicações e detalhes técnicos Marcelo Pires Prado, John Kennedy, Youichi Yasui

Avaliação retrospectiva de pacientes com fratura de tornozelo tratados cirurgicamente em um hospital terciário Retrospective outcome of surgically treated ankle fractures patients in a level III trauma hospital Hugo Bertani Dressler, João Murilo Brandão Magalhães, Bernardo Reis Gomes, Roberto Zambelli de Almeida Pinto, Fernando Araujo Silva Lopes

71


Comunicação Breve

76

Krackow modificado para reparo do tendão de Aquiles: descrição da técnica cirúrgica e acompanhamento de 14 casos Modified Krackow suture for Achilles tendon repair: surgical technique description and follow up of 14 cases Bruno Air Machado da Silva, Grimaldo Martins Ferro, Gustavo Rosa Diniz

80

Profilaxia de trombose venosa profunda e embolia pulmonar em cirurgias ortopédicas do tornozelo e pé: sugestão de protocolo Deep vein thrombosis and pulmonary embolism prophylaxis in ankle and foot orthopedic procedures: a suggested protocol Marcus Vinicius Mota Garcia Moreno, Janice de Souza Guimarães, Marilton Jorge Torres Gomes, Túlio Eduardo Marçal Vieira, Vitor Souza Jalil, Rafael Duarte Kulka, Carolina Cunha Moraes

85

Aspectos radiográficos da fascite plantar Radiographics aspects of plantar fasciitis Fagner Rodrigues Prado, André Luiz Rocha de Souza, José Caetano Macieira

Relato de Caso

92

Enxerto vascularizado do cuboide para tratamento de fratura do colo do tálus associada à necrose avascular do corpo talar: relato de caso e revisão da literatura Treatment of talar neck fracture with avascular necrosis with a vascularized cuboid bone graft: case report and literature review Daniel Baumfeld, Benjamin Dutra Macedo, Fernando Cepolina Raduan, Paulo Sávio Batista Andrade, Tiago Soares Baumfeld, Caio Nery

98

Hálux varo: relato de caso e revisão da literatura Hallux varus: case report and literature review Lucas de Lemos Barbassa Pedro, Bernardo Aurélio Fonseca Alves, Carlos Augusto Silva de Andrade, Joaquim Maluf Neto, Lucio Aparecido Lovisotto

104

Polissindactilia associada ao hálux varo no adulto Polysyndactyly associated with hallux varus in adults Bruno Air Machado da Silva, Leonardo José da Costa Santos

108

Nominata


Instruções aos Autores A Revista ABTPé (ISSN 1981-772X) é o órgão oficial de divulgação científica da Associação Brasileira de Medicina e Cirurgia do Tornozelo e Pé, publicada semestralmente nos meses de julho e dezembro, com o objetivo de divulgar trabalhos sobre temas de Medicina e Cirurgia do Pé e áreas correlatas. Todos os trabalhos enviados à Revista serão submetidos à avaliação pelos pares (peer review) por pelo menos dois revisores. A aceitação será feita com base na originalidade, significância e contribuição científica. Os revisores farão comentários gerais sobre o trabalho e informarão se o mesmo deve ser publicado, corrigido segundo as recomendações ou rejeitado. Em caso de discordância entre os avaliadores, poderá ser solicitada uma nova opinião. Quando forem sugeridas modificações, as mesmas serão encaminhadas ao autor principal que deverá devolver o manuscrito corrigido em até 60 dias. Em seguida, será devolvida aos mesmos revisores para verificarem se as exigências foram satisfeitas. Em casos excepcionais, quando o assunto do manuscrito assim o exigir, o Editor chefe po­­derá solicitar que a avaliação seja feita por um profis­sional que não conste da relação dos Editores e do Conselho Editorial. Após este processo de revisões, o Editor chefe encaminhará para publicação, os manuscritos aprovados. A decisão sobre a aceitação do artigo para publicação ocorrerá, sempre que possível, no prazo de 120 dias a partir da data de seu recebimento. Uma vez aceito para publicação, uma prova do artigo editorado (formato PDF) será enviada ao autor correspondente para sua avaliação e aprovação definitiva. Cabe ao Corpo Editorial classificar os trabalhos nas ca­­­­tegorias aceitas pela revista, podendo sugerir trocas e modificações nos textos, desde que não se altere o con­ teúdo científico, com a devida concordância do autor. As afirmações e informações expressas nos artigos pu­­­blicados na Revista são de inteira responsabilidade dos au­­­tores e seus colaboradores. As normas para publicação da revista estão de acordo com Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Bio­­­­­­medical Journals, de fevereiro de 2006, preparado pelo In­­­ternational Committee of Medical Journal Editors (ICMJE), disponível em: http://www.icmje.org/. A revista recebe para publicação: editoriais, artigos origi­­­­nais, artigos de revisão, ponto de vista, relato de caso, comu­­­nicação breve, carta ao editor, imagem, ciência & tecnologia e artigo especial.

Editorial – Refere-se a assuntos selecionados em ca­­ da número da revista pela sua importância para a comunidade científica. Geralmente, são redigidos pelo Editor chefe ou encomendados a especialistas de destaque na área de interesse. Artigo Original – Estão incluídos aqui, estudos con­­­ trolados e randomizados, estudos observacionais, registros, bem como pesquisa básica com animais de ex­­­perimentação. Os artigos originais devem conter, obrigatoriamente, as seguintes seções: Introdução, Métodos, Resultados, Discussão, Conclusões, Referências, Resumo e Abstract. O número de referências não deve exceder quarenta. Artigo de Revisão (a convite ou a critério do Editor) – Avaliações críticas e ordenadas da literatura de temas de importância clínica. A convite do Corpo Editorial, assunto de interesse para os leitores, será solicitada para renomado Especialista. A Revista ABTPé também aceita artigos de re­­­­visão enviados pela comunidade científica. As Referên­ cias especificamente desses artigos devem ser atuais, preferencialmente publicadas nos últimos dez anos, em número má­­­ximo de quarenta referências. Artigo de Reflexão – É a apresentação de um artigo relevante publicado na especialidade. Especialistas são convidados, pelo Editor, para comentar a respeito do referido artigo, seus pontos positivos e negativos, metodo­ lógicos, conceituais, sua aplicabilidade clínica e relevância. Devem apresentar no máximo dez referências. Relato ou estudo de Caso – Descrição de casos en­­­­­­­volvendo pacientes, ou situações singulares, doenças raras ou nunca descritas, assim como formas inovadoras de diagnóstico ou tratamento. O texto em questão aborda os aspectos relevantes que devem ser comparados com os disponíveis na literatura não ultrapassando dez referências. Comunicação Breve – Pequenas experiências que tenham caráter de originalidade. Carta ao Editor – Diálogo Científico e Comentá­ rios – Devem comentar, discutir ou criticar artigos publicados na própria Revista, ou versar sobre outros temas de interesse geral. É possível uma resposta dos autores do artigo em questão que será publicada junto à carta. Artigo Especial (a convite do editor) – Artigos não clas­­­sificáveis nas categorias anteriormente descritas, mas considerados relevantes na especialidade pelo Conselho Editorial. A Revista ABTPé dará prioridade de publicação aos artigos classificados como originais. Os artigos poderão ser escritos em Português, Inglês, Espanhol e serão publicados na versão impressa, na língua original que o manus-


crito foi enviado, podendo ser disponibilizados também na versão eletrônica através do site, assim como em outros meios eletrônicos que surjam no futuro, sendo que essas publicações já implicam na anuência prévia dos autores. Requisitos técnicos Pesquisa com seres humanos e animais Os autores devem, na seção Métodos, informar se a pesquisa foi aprovada pela Comissão de Ética em Pes­ quisa de sua Instituição, em consoante à Declaração de Helsinki. Nos trabalhos experimentais envolvendo animais, as normas estabelecidas no “Guide for the Care and Use of Laboratory Animals” (lnstitute of Laboratory Animal Resources, National Academy of Sciences, Washington, O.C., 1996) e os Princípios éticos na experimentação animal do Colégio Brasileiro de Experimentação Animal (COBEA) devem ser respeitados. Os trabalhos de pesquisas que envolvem seres humanos devem ser encaminhados juntamente com uma cópia do “Termo de Consentimento Livre e Informado” Direitos autorais Os autores dos manuscritos aprovados deverão encaminhar, previamente à publicação, declaração escrita e assinada por todos os co-autores de transferência de direitos autorais e de responsabilidade pelo envio da publicação, seguintes termos: “O(s) autor(es) abaixo assinado(s) transfere(m) todos os direitos autorais do manuscrito (título do artigo) à Revista ABTPé. O(s) signatário(s) garante(m) que o artigo é original, que não infringe os direitos autorais ou qualquer outro direito de propriedade de terceiros, que não foi enviado para publicação em nenhuma outra revista e que não foi publicado anteriormente. O(s) autor(es) confirma(m) que a versão final do manuscrito foi revisada e aprovada por ele(s)”. Todos os manuscritos publicados tornam-se propriedade permanente da Revista ABTPé e podem ser publicados com o consentimento por escrito do editor. Critérios de Autoria Sugerimos que sejam adotados os critérios de autoria dos artigos segundo as recomendações do ICMJE. Assim, apenas aquelas pessoas que contribuíram diretamente para o conteúdo intelectual do trabalho devem ser listadas como autores. Os autores devem satisfazer a todos os seguintes critérios, de forma a poderem ter responsabilidade pública pelo conteúdo do trabalho:

• ter concebido e planejado as atividades que levaram ao trabalho ou Interpretado os resultados a que ele chegou, ou ambos; • ter escrito o trabalho ou revisado as versões sucessivas e participado no processo de revisão; • ter aprovado a versão final. Exercer posição de chefia administrativa, contribuir com pacientes e coletar e agrupar dados, embora importantes para a pesquisa, não são critérios para autoria. Outras pessoas que tenham feito contribuições substanciais e diretas ao trabalho, mas que não possam ser consideradas autores, podem ser citadas na seção Agradecimentos. Conflitos de Interesse Quando existe alguma relação entre os autores e qualquer entidade pública ou privada que pode derivar algum conflito de interesse, esta possibilidade deve ser comunicada em carta a parte para o Editor, que garantirá a confidencialidade da declaração; Reprint Com base nas normas adotadas do ICMJE – a publicação secundária devido a muitas outras razões, na mesma língua ou em outra língua, especialmente em outros países, é justificável e pode ser benéfica, desde que as condições descritas no editorial sejam preenchidas. PreparO do Manuscrito Primeira página Identificação. Título do trabalho de maneira concisa e descritiva, em português e inglês. Nome completo, sem abreviações, de todos os autores, titulação acadêmica e instituição a que pertencem por extenso, endereço completo, inclusive telefone, fax e e-mail do autor principal, data do envio e órgão financiador da pesquisa, se houver. Se o trabalho foi apresentado em congresso ou é parte de uma tese ou dissertação, deve ser mencionado o nome do congresso, local e data da apresentação ou instituição e data da defesa da tese. Segunda página: Resumo/Abstract. Deve ser estruturado contendo: Objetivo, Métodos, Resultados, Conclusões/Objective, Methods, Results, Conclusions). Deve conter informações facilmente compreendidas sem necessidade de recorrer-se ao texto. O verbo deve ser apresentado no passado para os resultados, e no presente para generalização. Utilizar sempre que possível número


em lugar de percentagem. Não usar: os autores apresentam, os achados são apresentados, ou o tratamento é discutido, e semelhantes. O resumo de artigo original, deve ter no máximo 250 palavras. O resumo de artigo de revisão deve ter no máximo de 250 palavras e apresentar os principais conceitos contidos no texto. O resumo de relato de caso, com o máximo de 100 palavras, deve mostrar a originalidade do caso e seus aspectos clínicos, laboratoriais diagnósticos e terapêuticos mais importantes. Também devem ser incluídos no mínimo 3 descritores ou palavras chave com a respectiva tradução para o inglês: Keywords. Esses descritores podem ser consultados nos endereços eletrônicos: http://decs.bvs.br/ que contém termos em português, espanhol ou inglês, ou http://www.nlm.nih.gov/mesh, para termos somente em inglês. Terceira página Texto: Para os artigos originais e de pesquisa, o manuscrito deve ser conter: Introdução, Métodos, Resultados e Discussão e Referências. Para os Relatos de casos, o manuscrito deve conter: uma breve Introdução, Descrição do Caso, Discussão e Referências. Os demais tipos de manuscrito, seguem a estrutura temática proposta pelo autor. Citações no texto Em todas as categorias de Manuscrito, as citações no texto devem ser feitas numérica e sequencialmente, por ordem de aparecimento no texto. Se forem citadas mais de duas Referências em sequência, apenas a primeira e a última devem ser digitadas, separadas por um traço. Exemplo: (7-11). Em caso de citação alternada, todas as referências devem ser digitadas, separadas por vírgula. Exemplo: (7,11,16). Agradecimentos Opcional. Devem ser concisos e apresentados no final do texto, indicando os nomes das pessoas ou instituições que contribuíram na fase intelectual ou técnica do trabalho, bem como as agências de fomento que contribuíram com a pesquisa, que resultaram no artigo publicado. Tabelas Devem ser apresentadas apenas para a efetiva compreensão do trabalho, não contendo informações redundantes já citadas no texto e numeradas por ordem de aparecimento. Devem ser apresentadas em página separadas e configuradas em espaço-duplo. Devem ser enumeradas

em numeral arábico e conter um título curto. Utilize a mesma fonte que a utilizada no texto. Indicar os marcadores de rodapé na seguinte ordem: *, t, *, §, 11, #, **. Não use linhas verticais entre as colunas. Use linhas horizontais apenas na parte superior e inferior do cabeçalho na parte inferior da tabela. As abreviações utilizadas na tabela devem ser definidas no rodapé da própria tabela. Figuras Para a submissão, as figuras devem ter boa resolução para serem avaliadas pelos revisores, preferencialmente em formato JPEG, podendo ser enviadas também em PDF, TIFF/Gif. As legendas das figuras devem permitir sua perfeita compreensão, independente do texto. Devem ser enumeradas em numeral arábico e conter um título curto. As abreviações usadas nas ilustrações devem ser explicitadas nas legendas. Referências Citar no item Referências, somente os trabalhos consultados e citados no texto. As referências devem ser numeradas sequencialmente, conforme citadas no texto. Citar todos os autores, quando até seis; acima deste número, citam-se os seis primeiros seguidos de et al. O título abreviado do periódico deve estar em conformidade com o as abreviaturas de periódicos do Medline. Seguem exemplos dos principais tipos de referências bibliográficas. Para outros documentos consultar o site: http://www.icmje.org/ Material Impresso Artigo de Revista: Attar F, Selvan D, Machin D, Shariff R, Geary NP. Perioperative changes in the microcirculation in feet after foot and ankle surgery. J Foot Ankle Surg. 2007;46(4):238-41. Reid KS, Martin BD, Duerksen F, Nicolle LE, Garrett M, Simonsen JN, et al. Diabetic foot complications in a northern Canadian Aboriginal community. Foot Ankle Int. 2006;27(12):1065-73. Instituição como autor: The Foot Society of Australia and New Zealand. Sciatic nerve injury following intramuscular injection: a case report and review of the literature. J Neurosci Nurs. 2006;38(4):238-40. Sem Indicação de autoria: Orthopedic in South Africa [editorial]. S Afr Med J. 1994; 84(1):15.


Capítulo do Livro: Mylek WY. Endothelium and its properties. In: Clark BL Jr. editor. New frontiers in surgery. New York: Mc Graw HiIl; 1998. p. 55-64. Livro: Sutton MG St J, Oldershaw PJ, Ketler MN, editors. Textbook foot and anjle. Cambridge (MA): Blackwell Science; 1996. Tese: Takimura CK. Correlação das variáveis geométricas de lesões do tornozelo com achados ultra-sonográficos [tese ]. São Paulo: Universidade de São Paulo; 2003. Eventos: Silva HH. Pé torto congênito In: 45º. Congresso Brasileiro de Atualização em Cirurgia Ortopédica; 1995; São Paulo. Anais. São Paulo: Associação Brasileira de Medicina e Cirurgia do Tornozelo e Pé; 1995. p.27-9. Minna JD. Recents advances for potential clinical importance in the biology of lung cancer. In: Annual Meeting of the American Medical Association for Cancer Research: 1984 Sept 6-10. Proceedings. Toronto: AMA; 1984. v. 25. p. 293-4. Material Eletrônico Artigo de Revista: Morse SS. Observations on the fibrous retinacula of the heel pad. Foot Ankle Int [serial on the Internet]. 2006 [cited 2006 Dez 5];27(8): [about 4 p.]. Available from: http://www.cdc.gov/ncidod/EID/eid.htm. Livros: Tichenor WS. Observations on the fibrous retinacula of the heel pad [monograph on the Internet]. New York: Health On The Net Foundation; 1996. [cited 2005 May 27]. Available from: http://www.sinuses.com

Universidade de São Paulo; 1994. [citado 2006 Jun 10]. Disponível em: http://servicos.capes.gov.br Eventos: Barata RB. Epidemiologia no século XXI: perspectivas para o Brasil [texto na Internet]. In: 4º Congresso Brasileiro de Epidemiologia; 1998 Ago 1-5; Rio de Janeiro. Anais eletrônicos. Rio de Janeiro: ABRASCO; 1998. [citado 2005 Jan 17]. Disponível em: http://www.abrasco.com. br/epirio98. Homepage / Website Cancer-Pain org [homepage on the Internet]. New York: Association of Cancer Online Resources, Inc.; c2000 [update 2002 May 16; cited 2002 Jul 9]. Available from: http://www.cancer-pain.org/ ENVIO DO MATERIAL Todos os artigos devem vir acompanhados por uma Carta de Submissão, sugerindo a Seção em que o artigo deva ser incluído; declaração do autor de que todos os co-autores estão de acordo com o conteúdo expresso no trabalho, explicitando presença ou não de conflito de interesse* e a inexistência de problema ético relacionado. A carta de submissão deve conter o número de palavras contidas no texto (excluindo Tabelas e Figuras), o número de Tabelas e Figuras. Sempre que possível, os artigos devem ser submetidos à publicação por correio eletrônico (e-mail). Entretanto, na impossibilidade de envio pela Internet, três cópias do material, incluindo texto e ilustrações, bem como disquete e/ou CD identificado poderão ser enviadas por correio convencional. Formatos de submissão: texto em Word (preferível), Word Perfect. Figuras devem ser submetidas como JPEG (preferível), PDF, TIFF/Gif, Adobe photoshop, Excel, Word, Word Perfect.

Capítulo do Livro: Tichenor WS. Radiographic comparison of standing medial cuneiform arch height in adults with and without acquired flatfoot deformity In: Tichenor WS. Foot: treatment [monograph on the Internet]. New York: Health On The Net Foundation; 1996. [cited 2005 May 27]. Available from: http://www.sinuses.com/postsurg.htm. Tese: Fernandes TD. Avaliação biométrica comparativa do tálus no pé equinovaro congênito [tese]. São Paulo:

REVISTA ABTPé Editor: Antonio Egydio de Carvalho Jr. Rua São Benedito, 1050 - Santo Amaro 04735-002 - São Paulo - SP Telefax: (11) 3082-2518 / 3082-6919 e-mail: revista.abtpe@yahoo.com.br


Editorial

Revezamento Nos primórdios da REVISTA ABTPé, urgia constituir um “esqueleto” que viesse representar um suporte operacional. A pesquisa de várias revistas indexadas e alguns regimentos de orientação para se organizar periódicos foi realizada pelas bibliotecárias Maria Luisa Amatuzzi e Edna Terezinha Rother. A partir desse trabalho, ficaram instituídas as “Instruções aos Autores” que consagram a REVISTA ABTPé como o órgão oficial representativo da publicação científica da Associação Brasileira de Medicina e Cirurgia do Tornozelo e Pé, além de normatizar todo o processo editorial. No estabelecimento do Corpo Editorial, o organograma previu os diversos cargos e funções: Editor-Chefe, Conselho Editorial, Editor Científico, Editor Associado, Conselho de Educação Continuada, Conselho de Informática, Conselho Executivo e Corpo de Revisores. As atuações e atribuições desses setores estão assinaladas no Regimento Geral, sob o título Responsabilidades Editoriais da REVISTA ABTPé. Com essas margens, a REVISTA ABTPé seguiu seu curso nesta primeira década. Na atualidade, percebe-se um fato inédito: não há critério definido para a sucessão do Corpo Editorial. A alternância de membros e colaboradores é necessária para o desenvolvimento, progresso e perpetuação. O Corpo Editorial a bom tempo e consensualmente com a Diretoria da ABTPé, incluiu na pauta da Assembleia Geral do 47º Congresso Brasileiro de Ortopedia e Traumatologia o critério para o sistema de sucessão:

I - Do Processo de Substituição do Editor-Chefe

Art.1 – O mandato será de 5 anos, não prorrogável.

Art. 2 – Cabe ao Presidente da ABTPé a indicação do(s) candidato(s) a Editor-Chefe. Esse(s) nome(s) deverá(ão) ser submetido(s) à apreciação do Conselho Editorial vigente.

Art.3 – Cabe ao Conselho Editorial a aprovação ou reprovação do(s) candidato(s). Em caso de reprovação, o Presidente da ABTPé deverá indicar outro(s) nome(s).


Art. 4 – O Editor-Chefe deverá substituir, como primeiro ato, quatro dos sete membros do Conselho Editorial e indicar o restante dos membros das Comissões e Conselhos respeitando a permanência da metade do Conselho Editorial.

Art. 5 – O atual Presidente da ABTPé sempre será membro da Comissão Executiva. Aproveitando a Assembleia Geral, foram apresentadas as seguintes sugestões:

II - Das funções do Conselho Editorial

Art. 1 – Em caso de impossibilidade temporária de exercer as funções de Editor-Chefe, cabe ao Conselho Editorial nomear para o período um substituto dentre os membros componentes do Corpo Editorial.

Art. 2 – Em caso de motivo justificável, cabe ao Conselho Editorial deliberar pela substituição do Editor-Chefe. O mandato extraordinário do substituto perdura até que se complete o período desta gestão. Não haverá alteração dos membros do Corpo Editorial. Além dessas deliberações pertinentes à normatização das Responsabilida-

des Editoriais, será de bom alvitre a modificação do regulamento para o ingresso de um membro titular na ABTPé e que consta no Regimento Geral do Estatuto, Capítulo II, Art. 3º, parágrafo V: “Ao final do estágio, enviar um artigo científico para a REVISTA ABTPé”. A alteração sugerida, para votação, é a seguinte: “Ao final do estágio, o candidato deverá elaborar e encaminhar um artigo de acordo com as “Instruções aos Autores” que constam na REVISTA ABTPé. O autor correspondente deste artigo deverá ser um dos responsáveis pelo serviço de formação do candidato, comprometendo-se com a integridade e finalização do processo editorial, independentemente do êxito: aprovado ou recusado.” A história contempla ciclos, portanto o revezamento gera o impulso necessário para modernização, aceleração e alcance dos objetivos tangíveis. Obrigado pela confiança nesses 10 anos! P.S. Passo de Editor a assíduo leitor. Antonio Egydio de Carvalho Jr. Editor-Chefe REVISTA ABTPé


Artigo Original

Tromboembolismo venoso em pacientes não-cirúrgicos com imobilização abaixo do joelho: incidência e fatores de risco Venous thromboembolism in non surgical patients requiring below-knee casting: incidence and risk factors João Murilo Brandão Magalhães¹, Roberto Zambelli de Almeida Pinto¹, Pedro Vasconcelos Barros Poggiali¹, Rodrigo Simões Castilho¹, Fernando Araujo Silva Lopes¹

Resumo Objetivo: Avaliar a incidência de tromboembolismo venoso (TEV) em pacientes não-cirúrgicos que utilizaram imobilização abaixo do joelho e possíveis fatores de risco associados. Métodos: Estudo retrospectivo, realizado em hospital privado terciário, com consulta aos prontuários eletrônicos de todos os pacientes que receberam imobilização abaixo dos joelhos no Pronto Socorro durante o ano de 2011 e complementação de dados via contato telefônico. A análise estatística baseou-se na apresentação descritiva dos dados, distribuição percentual das variáveis categóricas e testes não paramétricos de correlação para variáveis dicotômicas: Phi e Cramer’s V e o Qui-quadrado. Resultados: Incidência de 2,3% (IC 95%: 0-5%) de TEV sintomático nos pacientes não-cirúrgicos com imobilização abaixo dos joelhos. A análise através da correlação das variáveis e a presença ou não de tromboembolismo venoso mostrou valor p<0,05, ou seja, um intervalo de confiança de 95% para as seguintes variáveis: história pregressa de TEV (0,017), tabagismo (0,009) e dor na panturrilha durante a imobilização (0,001). Porém, houve pouca força de associação pelo teste Phi e Cramer’s V. Conclusão: É necessário ampliar a amostra para melhor aferir a importância dessas correlações e identificar os pacientes que se beneficiariam de quimioprofilaxia. Descritores: Trombose venosa; Imobilização; Tromboembolia venosa; Traumatismos da perna; Fatores de risco

Abstract Objective: To evaluate the incidence of venous thromboembolism (VTE) in patients with non-surgical lower limb injury, and below-knee casting, and to determine the risk factors associated with the development of that condition. Methods: A retrospective study, held at a tertiary private hospital, using charts of all patients who had a prescription of below-knee immobilization at the Emergency Unit in 2011. Complementary data was collected by telephone call. The statistical analysis was based in the descriptive presentation of the data, distribution of the categorical variables and using non-parametric tests to correlate dichotomous variables: Phi and Cramer’s V, and the Chi-square. Results: There was an incidence of 2.3% (95% CI: 0-5%) of symptomatic VTE in non-surgical patients with below-knee

Correspondência João Murilo Brandão Magalhães Hospital Mater Dei Rua Gonçalves Dias, 2700, 2o andar – Santo Agostinho CEP: 31140-093 – Belo Horizonte (MG), Brasil E-mail: joaomurilo@hotmail.com Data de recebimento 26/8/2015 Data de aceite 31/10/2015

Trabalho realizado no Setor de Ortopedia e Traumatologia do Hospital Mater Dei – Belo Horizonte, MG, Brasil. 1 Setor de Ortopedia e Traumatologia do Hospital Mater Dei – Belo Horizonte, MG, Brasil. Fonte de financiamento: não há. Conflito de interesse: não há.


Tromboembolismo venoso em pacientes não cirúrgicos com imobilização abaixo do joelho

casting. The analysis by the correlation of the variables and the presence or absence of venous thromboembolism showed p<0.05, i.e. a confidence interval of 95% for the following variables: history of VTE (0.017), smoking (0.009) and calf pain during casting (0.001). However, there was little strength of association by Phi test and Cramer’s V. Conclusion: It is necessary to enlarge the sample to better assess the significance of these correlations and identify patients who would benefit from chemoprophylaxis. Keywords: Venous thrombosis; Imobilization; Venous thromboembolism; Leg injuries; Risk factors

INTRODUÇÃO Nos últimos anos, observou-se um aumento da incidência de lesões nos membros inferiores (MMII), em parte pela maior frequência de prática esportiva entre adultos jovens, como fraturas e entorse com lesões ligamentares.(1,2) A imobilização para o tratamento conservador dessas lesões é frequentemente realizada nos ambulatórios e pronto-socorros ortopédicos, sendo tal conduta um conhecido fator de risco para o desenvolvimento de tromboembolismo venoso (TEV).(3) A incidência de TEV em pacientes não cirúrgicos após imobilização por lesões isoladas dos MMII e os fatores de risco associados não se encontram bem definidos. Não há consenso na literatura sobre quais fatores de risco justificam a quimioprofilaxia para pacientes ambulatoriais com imobilização abaixo do joelho, porém os mais aceitos são: tabagismo, anticoncepcional oral, história familiar para TEV, reposição hormonal, história prévia de câncer, história prévia de TEV, insuficiência cardíaca e trombofilia.(4,5) Os estudos são escassos e incipientes, se comparados aos amplos e sólidos trabalhos sobre incidência de TEV em pacientes ortopédicos submetidos a cirurgias do quadril e joe­ lho.(6) Apesar da já comprovada redução do TEV com o uso de heparina de baixo peso molecular e sua alta segurança para uso clínico, sua prescrição rotineira para profilaxia em pacientes com imobilização de MMII não é indicada.(7) Logo, a identificação dos fatores de risco é ponto fundamental para a prevenção dos eventos tromboembólicos nesses pacientes. O possível desfecho fatal de um evento tromboembólico, a embolia pulmonar, justifica o esforço em identificar os pacientes em risco. O objetivo deste trabalho foi avaliar a incidência de TEV em pacientes não cirúrgicos que utilizaram algum tipo de imobilização nos MMII, bem como os fatores de risco associa­dos, visando à criação de um algoritmo de profilaxia para pacientes não cirúrgicos submetidos à imobilização de MMII.

MÉTODOS Trata-se de um estudo retrospectivo, realizado em hospital privado terciário, aprovado pela Comissão de Ética em

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Rev ABTPé. 2015;9(2):51-5.

Pesquisa da instituição. O levantamento de dados foi primário, via consulta aos prontuários eletrônicos, de todos os pacientes atendidos no pronto-socorro com registro de prescrição de imobilização para os MMII abaixo dos joelhos durante o ano de 2011. Do universo desses pacientes, foram excluídos aqueles submetidos a tratamento cirúrgico, os com menos de 18 anos, os com mais de 80 anos e aqueles cujos prontuários continham dados incompletos ou contraditórios. Os pacientes incluídos foram submetidos a um questionário, aplicado via contato telefônico, sendo coletados dados referente ao sexo, idade, tipo de lesão (entorse ou fratura), tempo de imobilização (até 15 dias, 16 a 30 dias, mais de 30 dias), tipo de imobilização (tala gessada, bota gessada, bota imobilizadora rígida), incidência ou não de qualquer evento tromboembólico durante a utilização da imobilização, como foi realizado o diagnóstico e o tratamento instituído, bem como possíveis fatores de risco que estivessem relacionados ao evento (insuficiência cardíaca, câncer, trombofilia, tabagismo, história prévia ou familiar de TEV, reposição hormonal e uso anticoncepcional oral). Consideraram-se como resultado positivo para TEV os pacientes que tiveram o diagnóstico confirmado através da ultrassonografia - ultrassonografia Doppler de MMII. Avaliaram-se também as incidências de tromboprofilaxia química durante o período de imobilização, queixas de dor na panturrilha durante a imobilização e a realização de ultrassom para diagnóstico de TEV. A análise estatística baseou-se inicialmente na apresentação descritiva dos dados e na distribuição porcentual das variáveis categóricas. A seguir, foram realizados testes não paramétricos de correlação para variáveis dicotômicas: Phi e Cramér’s V, e qui quadrado.

RESULTADOS Analisando os dados de prontuários, foram identificados 729 pacientes que receberam a prescrição de imobilização de MMII no pronto-socorro no ano de 2011. Após análise pelos critérios de exclusão, o questionário foi aplicado via telefone a 131 pacientes, conforme demonstrado na figura 1.


Magalhães JM, Pinto RZ, Poggiali PV, Castilho RS, Lopes FA

Tabela 1. Dados da amostra: sexo, idade, tipo de lesão, imobilização utilizada Características

n (%)

Sexo Masculino

50 (38,2)

Feminino

81 (61,8)

Faixa etária, anos 18-30

35 (26,7)

31-40

33 (25,2)

41-50

27 (20,6)

51-60

26 (19,8)

61-70

8 (6,1)

>70

2 (1,5)

Lesão Fratura

82 (62,6)

Entorse

30 (22,9)

Outras lesões

17 (13)

Imobilização Bota gessada

57 (43,5)

Tala de gesso

30 (22,9)

Bota imobilizadora

44 (33,6)

Tabela 2. Fatores de risco para tromboembolismo venoso (TEV) Fatores de risco

Figura 1. Estratificação da amostra estudada.

Quanto ao perfil epidemiológico, os dados referentes a sexo, faixa etária, tipo de lesão e método de imobilização estão descritos na tabela 1. Em relação aos fatores de risco para TEV, os dados estão apresentados na tabela 2. Em relação ao tempo de imobilização, 28 pacientes (21,4%) permaneceram até 15 dias com a imobilização, 53 pacientes (40,5%) permaneceram entre 16 a 30 dias e 50 pacientes (38,2%) permaneceram por mais de 30 dias. A queixa de dor na panturrilha durante a imobilização foi referida por 12 pacientes (9,2%), sendo que 10 (7,6%) foram submetidos ao ultrassonografia Doppler. O resultado positivo para TEV ao ultrassonografia Doppler ocorreu em 3 dos 131 pacientes, ou seja, a incidência foi de 2,3% (intervalo de confiança de 95% − IC95%: 0,0-5,4). Todos esses pacientes eram do sexo feminino e estavam em uso de bota gessada. Destes, dois relatavam ter sofrido fratura e um, entorse. Em relação à profilaxia, cinco (4%) afirmaram ter feito uso de medicação, sendo dois (1,6%) por via oral e três (2,4%) por via subcutânea.

n (%)

Tabagismo

40 (30,8)

Anticoncepcional oral

39 (29,8)

História familiar para TEV

20 (15,7)

Reposição hormonal

14 (10,7)

História prévia de câncer

8 (6,2)

História prévia de TEV

6 (4,6)

Insuficiência cardíaca

4 (3,2)

Trombofilia

1 (0,8)

Foi realizada análise estatística por meio da correlação dessas variáveis e da presença ou não de TEV. As correlações que mostraram valor p<0,05, ou seja, IC95% foram história pregressa de TEV (0,017), tabagismo (0,009) e dor na panturrilha durante o tratamento (0,001). Porém, a força de associação avaliada pelo teste Phi e Cramér’s V foi baixa, variando de 0,210 a 0,321. As demais variáveis, como sexo, idade, tempo de imobilização, tipo de lesão, tipo de imobilização e uso de anticoncepcional oral, não apresentaram significância estatística.

DISCUSSÃO A literatura brasileira é escassa, no que se refere à quimio­ profilaxia para pacientes não cirúrgicos com imobilização de MMII abaixo do joelho. Isso porque, embora haja reconhecidos fatores de risco associados, ainda não foi possível demonstrar quais desses fatores exigem a profilaxia, de modo a beneficiar grupos mais vulneráveis. Rev ABTPé. 2015;9(2):51-5.

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Tromboembolismo venoso em pacientes não cirúrgicos com imobilização abaixo do joelho

O estudo mostrou uma incidência de 2,3% (IC95%: 0-5%) de TEV sintomático, confirmado por ultrassonografia Doppler, nos pacientes com lesões dos MMII tratados com imobilização abaixo dos joelhos. Os três casos confirmados eram do sexo feminino e utilizaram bota gessada. Nenhum dos pacientes acometidos tinha recebido tromboprofilaxia. Dentre os fatores de risco estudados, observou-se correlação de TEV com tabagismo, história pregressa de TEV e queixa de dor em panturrilha durante o tratamento. A incidência de TEV encontrada concorda com outros trabalhos descritos na literatura. Meek e Tong(8) descreveram, em 2012, uma incidência de 2,7% de TEV sintomático em pacientes que receberam prescrição de imobilização de MMII após atendimento em serviços de urgência. Em um grande estudo prospectivo envolvendo aproximadamente 3.000 pacientes ambulatoriais, não cirúrgicos, com lesões de MMII, sem considerar tipo de lesão ou tratamento, encontrou-se frequência de TEV de 6,4% (5,5-7,4), porém apenas 1,0% dos pacientes eram sintomáticos.(9) Já em uma importante e recente metanálise, observou-se uma incidência um pouco maior, variando de 4,3 até 17,3% em pacientes com imobilização de MMII de qualquer tipo, tratamento conservador e sem tromboprofilaxia.(10) Os maiores índices podem ser explicados pela inclusão de pacientes com imobilização acima do joelho, sendo que a restrição de movimento articular é reconhecidamente um maior fator de risco para TEV.(11) Em pacientes com imobilização apenas abaixo do joelho e sem tromboprofilaxia, a mesma metanálise encontrou variação de 3,6 a 40%, porém essa população incluía pacientes submetidos também a tratamento cirúrgico. No presente estudo, apenas 4% dos pacientes tinham re­cebido tromboprofilaxia, e nenhum dos três pacientes acometidos fazia parte desse grupo. A prática da não prescrição rotineira de profilaxia para pacientes ambulatoriais com imobilização abaixo do joelho está de acordo com o nono Guideline of the American College of Chest Physicians.(7) De forma contrária, em sua metanálise, Testroote et al.(10) evidenciaram a eficácia da heparina de baixo peso molecular em prevenir a ocorrência de TEV em pacientes ambulatoriais com imobilização de MMII e recomendaram a quimioprofilaxia nesses pacientes. Na literatura, a fratura também tem sido considera um fator de risco quando comparada à entorse.(9) Dentre os três

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Rev ABTPé. 2015;9(2):51-5.

casos diagnosticados de TEV no presente estudo, dois sofreram fratura, mas não encontramos relevância estatística comprovando o fator de risco. Tal fato se deve provavelmente ao pequeno tamanho da amostra. Dentre outros fatores de risco pesquisados para TEV, o tabagismo foi um fator estatisticamente significativo, porém com baixa força de associação. Na literatura, apesar de reconhecidamente estar associado a uma maior incidência de TEV, não foi comprovado como fator de risco em pacientes com imobilização de MMII.(12) A idade também aparece associada a eventos tromboem­ bólicos, sobretudo em pacientes acima de 50 anos.(9,10) No presente estudo, essa associação não mostrou relevância, possivelmente pelo baixo número da amostra, o que consideramos uma limitação do estudo Todos os pacientes acometidos por TEV utilizaram como tratamento a bota gessada, mas esse resultado não se mostrou estatisticamente significativo. Não foi avaliada a restrição quanto à descarga de peso e ao uso de muletas. É importante ressaltar que a restrição da descarga de peso no MMII lesionado tem sido apontada como fator de risco significativo em estudos semelhantes.(9) O trabalho se mostra relevante principalmente por ter uma amostra exclusivamente composta de pacientes não cirúrgicos com imobilização abaixo do joelho, ou seja, um corte amostral ainda pouco explorado. No entanto, não foi possível comprovar a associação de fatores de risco com eventos tromboembólicos nessa população. Algumas variáveis analisadas mostraram correlação com o TEV, mas, quando avaliada a força dessa associação, esta se mostrou baixa, não sendo possível comprovar tais hipóteses. É necessário ampliar a amostra para aferir melhor a importância dessas correlações e identificar os pacientes que se beneficiariam da quimioprofilaxia.

CONCLUSÃO Houve uma maior associação entre incidência de tromboembolismo venoso em tabagistas e pacientes com história prévia de dessa afecção. Mais estudos são necessários para investigar quais fatores de risco estão realmente relacionados à incidência de TEV em pacientes não cirúrgicos submetidos a imobilização abaixo do nível do joelho.


Magalhães JM, Pinto RZ, Poggiali PV, Castilho RS, Lopes FA

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8. Meek R, Tong RL. Venous thromboembolism in emergency department patients with rigid immobilization for lower leg injury: Incidence and risk factors. Emerg Med Australas. 2012;24(3):277-84. 9. Riou B, Rothmann C, Lecoules N, Bouvat E, Bosson JL, Ravaud P, et al. Incidence and risk factors for venous thromboembolism in patients with nonsurgical isolated lower limb injuries. Am J Emerg Med. 2007; 25(5):502-8. 10. Testroote M, Stigter W, de Visser DC, Janzing H. Low molecular weight heparin for prevention of venous thromboembolism in patients with lower-leg immobilization. Cochrane Database Syst Rev. 2008;(4): CD006681. 11. Roberts C, Horner D, Coleman G, Maitland L, Curl-Roper T, Smith R, et al. Guidelines in Emergency Medicine Network (GEMNet): guideline for the use of thromboprophylaxis in ambulatory trauma patients requiring temporary limb immobilisation. Emerg Med J. 2013;30(11):968-82.

361-8. 12. Jørgensen PS, Warming T, Hansen K, Paltved C, Vibeke Berg H, Jensen 7. Guyatt GH, Akl EA, Crowther M, Gutterman DD, Schuünemann HJ;

R, et al. Low molecular weight heparin (Innohep) as thromboprophylaxis

American College of Chest Physicians Antithrombotic Therapy and Pre-

in outpatients with a plaster cast: a venografic controlled study. Thromb

vention of Thrombosis Panel. Executive summary: Antithrombotic The-

Res. 2002;105(6):477-80.

Rev ABTPé. 2015;9(2):51-5.

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Artigo Original

Tratamento cirúrgico do hálux valgo de moderada deformidade pela técnica de reconstrução distal de partes moles: avaliação radiográfica Surgical treatment of moderate hallux valgus deformity by distal soft tissue reconstruction: radiographic evaluation Antonio Francisco Ruaro1, Antonio Egydio de Carvalho Junior2, Antonio Francisco Ruaro Filho3, Vicente Scopel4, Adalberto Ramon Valderrama Gerbasi5

Resumo Objetivo: O objetivo deste estudo foi a comparação da mensuração radiográfica pré e pós-operatória dos ângulos metatarsofalângico, intermetatarsal e subluxação do sesamoide lateral. Métodos: Neste estudo prospectivo, realizado entre abril de 2012 e abril de 2014, é avaliado o tratamento cirúrgico de 17 pacientes, 20 pés, portadores de hálux valgo de moderada deformidade. Todos os pacientes fizeram reconstrução distal de partes moles pela mesma técnica cirúrgica. Conclusão: Ficou demonstrado que a correção do ângulo metatarsofalângico regrediu em média 17.05 graus, ângulo intermetatarsal em 5.25 graus e a correção da subluxação do sesamoide lateral em 45 por cento. Descritores: Unitermos - Hálux valgo; Tratamento cirúrgico; Reconstrução distal de partes moles

Abstract Objective: This study aim was to compare radiographic measurement of the metatarsophalangeal angle, measurement of the first second intermetatarsal angle and measurement of the alignment of the lateral sesamoid in the previous and post operatory period. Methods: In this prospective study, to be effect from April 2012 to April 2014, the surgical treatment on 17 patients, 20 feet, suffering from hallux valgus with moderate deformity, were evaluated. All the patients were treated using the same technique of distal soft-tissue reconstruction. Conclusion: The results show that the average correction of the metatarsophalangeal angle of 17.05 degrees, an average correction of the intermetatarsal angle of 5.25 degrees and an average correction the magnitude of the lateral sesamoid subluxation of 45 per cent. Keywords: Hallux valgus; Surgical treatment; Distal soft tissue reconstruction.

Correspondência Antônio Francisco Ruaro Rua Walter Kraiser, 3434 CEP: 87503-710 – Umuarama (PR), Brasil E-mail: afruaro@hotmail.com Data de recebimento 8/4/2015 Data de aceite 5/5/2015

Trabalho realizado na Clínica de Fraturas, Ortopedia e Reabilitação Umuarama Ltda e Hospital Cemil, Umuarama, PR, Brasil. 1 Mestre em Ortopedia pela FMUSP. Docente da Universidade Paranaense, UNIPAR, Umuarama, PR, Brasil. 2 Professor Doutor do Departamento de Ortopedia e Médico Assistente do Grupo de Afecções Pediátricas do IOT-HC FMUSP, São Paulo, SP, Brasil. 3 Membro Titular da Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia. 4 Membro Titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica. 5 Doutor Licenciado em Matemática/Estatística; Docente da Universidade Paranaense, UNIPAR, Umuarama, PR, Brasil.


Ruaro AF, Carvalho Junior AE, Ruaro Filho AF, Scopel V, Gerbasi AR

INTRODUÇÃO O tratamento do hálux valgo, ao aceite do portador da deformidade, é inicialmente conservador. O tratamento cirúrgico está indicado ao arbítrio do paciente, o sujeito de direito, no agravamento do quadro clínico, tendo por finalidade o alívio da dor, o restabelecimento dos princípios biomecânicos e da função, além da correção do desvio do alinhamento. Entre as várias técnicas cirúrgicas, única ou em associação é ou são selecionada(s), objetivando a correção dos ângulos alterados, bem como os eventuais fatores de agravamento que compõe os detalhes particulares da etiopatogenia e que serão passiveis de correção. A reconstrução distal de partes moles (RDPM), uma entre os consagrados procedimentos cirúrgicos, tem a sua indicação na correção da primeira metatarsofalângica (1ª MF) incongruente que é um importante fator de agravamento do hálux valgo(1,2). Ademais, trata-se de uma técnica cirúrgica de fácil realização que não requer imobilização prolongada e emprego de material de síntese(2,3). Entretanto, não apresenta potencial de correção do ângulo articular metatarsal distal (AAMD) e sua contra-indicação se fundamenta na presença da 1ª MF congruente, na 1ª metatarsocuneiforme (1ª MC) hipermóvel e na vigência de artrose tanto na MC quanto na 1ª MF(1,2,4, 5). Não obstante, por se tratar de procedimento cirúrgico distal, há de se levar em conta o seu potencial restrito na correção dos ângulos metatarsofalângico (AMF), intermetatarsal (AIM) e subluxação do sesamoide lateral (SSL)(1,2,4,5). Assim sendo, comumente vem associada às outras técnicas cirúrgicas, entre as quais, as osteotomias proximais, o que agrega, ao ato operatório, qualificação na correção da gravidade do hálux valgo, bem como em eventuais fatores de agravamento adicionados(1,2,4,5). Portanto, a motivação desde estudo tem suporte no conhecimento universal e o paciente deve ser informado, - que as osteotomias, de modo geral, não são impunes, pois, têm relação direta com a insuficiência do primeiro metatarsal (1º M), pelo encurtamento e/ou consolidação em flexão dorsal(6,7,8,9,10), além da possibilidade do retardo de consolidação ou mesmo pseudo artrose(1,2,4). No contexto, o de intercorrências das osteotomias, surge a questão: como se comportaria a RDPM, no hálux valgo de moderada deformidade, aplicada isoladamente, na correção, AMF, AIM e subluxação do sesamoide lateral (SSL), frente as modificações inseridas na técnica? O objetivo deste estudo prospectivo está na análise dos resultados radiográficos, comparando o pré com o pós-operatório, dos AMF, AIM e SSL utilizando-se de critérios estatísticos.

A motivação é confirmar a hipótese de que a indicação isolada da técnica de RDPM está indicada pela fácil execução, além de ter bom potencial de correção para casos selecionados. A relevância a ser considerada é estabelecer a eficácia desta técnica que poderá ser utilizada em associação e, por vezes, isoladamente.

CASUÍSTICA E MÉTODO Casuística A casuística consta de 17 pacientes (17 unilaterais e três bilaterais), 20 pés, apresentando hálux valgo sintomático de moderada deformidade; todos do sexo feminino; com a média de idade 44.8 anos, mínima 22 anos e máxima de 74 anos; operadas no período de abril de 2012 a abril de 2014. Em todos os pés fez-se RDPM realizadas na Clínica de Fraturas, Ortopedia e Reabilitação Umuarama Ltda foram operados 10 pacientes (12 pés) e no Hospital Cemil 7 pacientes (8 pés). Os dados dos pacientes estão relacionados por ordem cronológica da cirurgia. A identificação é dada pelo número de ordem, iniciais do nome, número de registro, idade em anos, lado operado, ângulo MF, ângulo IM e subluxação do sesamoide lateral (Tabela 1).

Método A indicação para o tratamento cirúrgico baseou-se em critérios clínicos e radiográficos. Os pés apresentavam padrões radiográficos coincidentes com hálux valgo de moderada deformidade(1,2), isto é, AMF entre 22º e 38o, AIM entre 12º e 16o e SSL entre 50% e 75% do seu diâmetro. Os fatores de exclusão se relacionaram à presença de artrose na 1ª MC e na 1ª MF, hipermobilidade 1ª MC, AAMD maior de 8º e MF do hálux congruente(1,2,4,5).

Exame clínico A avaliação clínica obedeceu ao índice proposto pela American Orthopaedic Foot and Ankle Society - AOFAS que valoriza o sintoma dor, função e alinhamento (escala para metatarsofalângica e interfalângica do hálux) (11).

Exame radiográfico Os pés foram radiografados na projeção ântero-posterior, de acordo com Rosemberg(12), ou seja, na posição ortostática, com o tubo angulado de 15o em relação ao eixo vertical, o raio central sobre o osso navicular e a distância foco-filme de um metro. Rev ABTPé. 2015;9(2):56-64.

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Tratamento cirúrgico do hálux valgo de moderada deformidade pela técnica de reconstrução distal de partes moles: avaliação radiográfica

Tabela 1. Dados dos pacientes Ordem

Nome

Registro

Idade

Lado

AMF

AIM

SSL

Data operação

1

NCC

70.603

22

D

26º

14º

50%

12.04.12

2

VSO

71.050

33

D

25º

14º

50%

10.05.12

3

AC

67.401

74

D

25º

15º

75%

25.05.12

4

LHP

71.120

42

E

26º

13º

75%

21.06.12

5

AFR

72.320

65

E

32º

16º

75%

12.07.12

6

PJS

60.400

48

D

22º

13º

75%

16.08.12

7

CHP

72.020

35

E

28º

14º

75%

12.09.12

8

CBSM

62.970

50

D

22º

12º

50%

18.10.12

9

NCC

70.603

22

E

22º

12º

50%

22.11.12

10

KBS

55.040

33

E

30º

13º

75%

24.01.13

11

LBR

48.234

38

D

36º

15º

75%

14.03.13

12

AC

67.401

74

E

22º

13º

75%

16.04.13

13

ASB

63.520

56

D

29º

15º

75%

12.06.13

14

LBR

65.800

69

E

31º

15º

75%

08.08.13

15

SKC

71.399

44

E

25º

14º

75%

18.09.13

16

MUP

69.912

51

D

29º

15º

75%

17.10.13

17

CL

72.120

36

D

23º

14º

75%

22.11.13 09.01.14

18

JP

64.291

52

D

38º

16º

75%

19

UMB

72.022

25

E

23º

13º

50%

07.03.14

20

RLM

64.805

27

D

27º

14º

75%

10.04.14

Fonte: Clínica de Fraturas Ortopedia e Reabilitação Umuarama Ltda e Hospital Cemil - Umuarama, PR.

Os parâmetros, AMF e AIM foram mensurados de acordo com os critérios de Mitchell et al (1958)(13). A posição do sesamoide lateral de acordo aos critérios de Coughlin (1996)(2). A incongruência articular se fundamentou nos princípios de Pigott (1960) (14).

Técnica operatória O RDPM realizada sequenciou, com algumas modificações, as orientações e detalhes adotados e descritos nos originais por Mann e Coughlin (2000)(4) de forma a permitir a reprodutibilidade e a comparação de resultados, sendo rea­lizada ordenadamente em quatro tempos cirúrgicos, após expressão sanguínea, feito com faixa de Esmarch, de distal para proximal, seguida de garrote pneumático, insuflado a 350mm de mercúrio na raiz da coxa. Primeiro tempo cirúrgico – Capsulotomia medial e ressecção da exostose. ▪ Incisão longitudinal interna, mediana, entre a superfície dorsal e plantar de 4.0cm de comprimento, sobre a saliên­ cia medial da cabeça do primeiro metatarsal (Figura 1), com início proximal a 3.0cm da articulação MF, afastando-se o nervo digital com os devidos cuidados (Figura 2). ▪ Exposição da cápsula articular MF. ▪ Capsulotomia com dupla incisão e liberação de retalho capsular com aproximadamente 0,8cm de largura, em forma de “V”, de ápice proximal (Figura 3). ▪ Identificação e exposição da exostose na cabeça metatarsal.

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Figura 1. Acesso medial centrado na cabeça metatarsal.

Figura 2. Identificação e proteção do nervo digital. ▪ Ressecção da exostose medial, com auxilio de formão tipo faca de corte paralelo, com a cortical medial da diá­ fise do primeiro metatarsal, ou em linha com a borda interna do pé (Figura 4 A e B). Segundo tempo cirúrgico - Tenotomia do adutor do hálux, capsulotomias lateral transversal e longitudinal, inserção do tendão adutor do hálux.


Ruaro AF, Carvalho Junior AE, Ruaro Filho AF, Scopel V, Gerbasi AR

Figura 3. Liberação capsular em formato de “V” de inserção distal.

A

B Figura 4. A) Ressecção da exostose. A e B) Imagem radiográfica evidenciando a ressecção da exostose em linha com a cortical medial da diáfise do primeiro metatarsal.

▪ Incisão dorsal, longitudinal no primeiro espaço intermetatarsal distal, com 4.0cm de comprimento (Figura 5). ▪ Exposição e liberação do tendão do músculo adutor do hálux do sesamoide lateral, na junção músculo-tendínea. A inserção distal do tendão é mantida inserida na base da falange proximal com um coto de aproximadamente 2.0cm ▪ Capsulotomia lateral longitudinal, tangente à borda superior do sesamoide objetivando a correção dos sesamoides (Figura 6). ▪ Capsulotomia lateral transversal contínua, tangente à borda distal do sesamoide lateral, na articulação MF. A

Figura 5. Acesso ao espaço intermetatarsal.

Figura 6. Capsulotomia transversal. medialização do hálux permite o seu alinhamento que se encontra desviado em valgo (Figura 7). ▪ Realização de túnel trans-ósseo, no centro da cabeça metatarsal, de medial para lateral, com a passagem do fio de sutura (poliglactina 2-0) pelo túnel, fixo ao tendão adutor do hálux, permitindo na face medial a sobra do fio de sutura, que no terceiro tempo cirúrgico será utilizado na primeira fase da capsuloplastia (Figura 8 A e B). Terceiro tempo cirúrgico. - Capsuloplastia medial. ▪ Aplicação do nó utilizando-se a sobra do fio de sutura do tempo cirúrgico anterior, estabilizando a transferência do tendão adutor do hálux na face lateral da cabeça metatarsal e, ao mesmo tempo, na face medial, unindo a cápsula articular plantar a dorsal, separadas pelo retalho pediculado fixo à base da falange proximal, corrigindo a luxação lateral dos sesamoides (Figura 9 A e B). Reforço, com dois ou mais pontos separados e equidistantes ao central, com poliglactina 2-0, para o mesmo efeito na correção da luxação lateral dos sesamoides (Figura 10). ▪ Sutura com poliglactina 2-0, em forma de “8”, promovendo a tração do retalho capsular medial com inserção distal, determinando alinhamento e estabilização do hálux em posição de correção, entre 0º a 5º de valgismo (Figura 11). Rev ABTPé. 2015;9(2):56-64.

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Tratamento cirúrgico do hálux valgo de moderada deformidade pela técnica de reconstrução distal de partes moles: avaliação radiográfica

Figura 7. Capsulotomia.

A

Figura 10. Reforço garantindo a junção da cápsula articular plantar à dorsal e correção do desvio lateral dos sesamoides.

B

Figura 8. A e B) Túnel trans-ósseo e passagem do fio transversal de sutura fixo ao tendão adutor do hálux. Figura 11. Ponto de “8” para alinhamento do hálux.

A

B

Figura 9. A e B) Ao se apertar o no, o fio de sutura estabiliza o tendão adutor na face lateral da cabeça metatarsal, invertendo a sua função, e junta a cápsula articular plantar a dorsal medializando os sesamoides.

▪ Fixação do retalho capsular em “V” iniciando-se pelo ápice com tração suficiente para manter a posição de correção (Figura 12). Quarto tempo cirúrgico ▪ Sutura por planos das incisões operatórias, com poliglactina 4-0 em tecido celular subcutâneo e nylon monofilamento 5-0 na pele. ▪ Retirada do garrote pneumático.

Pós-operatório No pós-operatório imediato os pacientes foram imobilizados com enfaixamento compressivo, o membro mantido elevado e os exercícios de contração isométrica incentivados. O apoio em sandália de Baruk foi liberado tão logo possível ao conforto do paciente, inicialmente com auxílio de

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Figura 12. Estabilização do retalho em formato de “V”. muletas axilares. A descarga do peso corporal no pé anterior foi permitida após completarem 45 dias da cirurgia. Daí em diante foi estimulado o uso de caçados confortáveis, largo na câmara anterior e de salto baixo, sobretudo, nos três primeiros meses da cirurgia.

Critério de avaliação Critérios radiográficos Os parâmetros AMF e AIM e SSL foram avaliados nas radiografias realizadas no pré-operatório e no pós-operatório com nove meses de evolução (Figura 13 A, B, C e D).


Ruaro AF, Carvalho Junior AE, Ruaro Filho AF, Scopel V, Gerbasi AR

A

B

C

D

Figura 13. A, B, C e D) Ordem 17, paciente CL. Imagens pré-operatório (A e B) e o pós-operatório com 9 meses de evolução (C e D).

Análise estatística Estatística descritiva A estatística descritiva calculou os parâmetros: tamanho, média, desvio padrão, coeficiente de curtose, mediana, valor máximo, amplitude total, variância, coeficiente de variação, coeficiente de assimetria, moda e valor mínimo, úteis na interpretação do fenômeno em estudo. Teste de hipótese Na verificação de hipóteses utilizou-se o teste “t de Student” e o teste de “Wicoxon” para dados pareados. Duas condições foram avaliadas, o antes e depois ou pré e pós-operatório.

RESULTADOS Os dados radiográficos estão aferidos na Tabela 2. O resultado da análise estatística evidenciando variação significante quanto aos parâmetros radiográficos dos AMF, AIM e SSL estão contemplados na Tabela 3, 4 e 5. Os dados do SSL foram submetidos também ao teste de Wicoxon, este forneceu o mesmo resultado para o p-valor, ou seja, p < 0,0001.

DISCUSSÃO Neste trabalho foram selecionados, pacientes sintomáticos, portadores da 1ª MF incongruente, com hálux valgo de moderada deformidade(2), os quais apresentavam AMF entre 22º e 38º, AIM entre 12º e 16º e subluxação do sesamoide lateral entre 50% e 75% (Tabela 1). Os pacientes excluídos da amostra, de acordo com a literatura(1,2,4, 5), apresentavam a MF do hálux congruente, artrose em MF do hálux e em 1ª MC, AAMD maior de 8o e hipermobilidade em 1ª MC.

Os pacientes foram avaliados radiograficamente no pré e pós-operatório, de acordo com Rosemberg(12), procurando a uniformidade da amostra. É oportuno salientar que outras medidas de ordem clínica e radiográfica não foram investigadas, por se tratar de pesquisa limitada ao estudo radiológico dos AMF, AIM e a SSL. A técnica de reconstrução distal de partes moles tem sido preconizada por inúmeros autores, porém Silver (1923)(15) foi quem a popularizou consistindo na capsulotomia lateral, exostectomia, liberação do tendão adutor do hálux e capsuloplastia medial. McBride (1928)(16) orientou para a re-inserção do tendão adutor do hálux na face lateral da cabeça metatarsal e para remoção do sesamoide lateral. DuVries (1965)(17) fez algumas modificações com relação as capsulotomias e a capsuloplastia. Mann; Coughlin (1981)(18) e Mann; Pleffinger (1991)(19) de­ monstraram a alta incidência de hálux varo quando o sesamoide lateral é excisado. Nestes estudos, preconizaram a capsulotomia lateral transversa para auxiliar no combate a recidiva do hálux valgo e a capsulotomia lateral longitudinal na borda superior do sesamoide lateral, para favorecer a reposição dos sesamoides deslocados lateralmente. Kitaoka et al (1991)(3) referem melhores resultados nos pacientes submetidos a capsulotomia lateral transversa contínua, comparado aos pacientes em que este procedimento não foi efetivado. Coughlin (1996)(2) informa que no espaço intermetatar­ sal, o tendão adutor do hálux é liberado, em sua junção músculo-tendínea, da borda lateral do sesamoide, mantendo um coto distal, inserido na face lateral da base da falange proximal de aproximadamente 2.0cm, o que é fator impeditivo de hipercorreção. Ainda, propõe que a capsulotomia lateral transversa, também para evitar hipercorreção, não seja realizada continuamente, mas sim por múltiplas perfurações Rev ABTPé. 2015;9(2):56-64.

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Tratamento cirúrgico do hálux valgo de moderada deformidade pela técnica de reconstrução distal de partes moles: avaliação radiográfica

Tabela 2. Dados radiográficos comparativos pré e pós-operatório AMF AIM Pós Dif Pré Pós 1 NCC 14º 12º 14º 11º 2 VSO 7º 18º 14º 8º 3 AC 8º 17º 15º 8º 4 LHP 9º 17º 13º 9º 5 AFR 13º 19º 16º 8º 6 PJS 8º 14º 13º 9º 7 CHP 13º 15º 14º 9º 8 CBSM 7º 15º 12º 9º 9 NCC 11º 11º 12º 8º 10 KBS 11º 19º 13º 9º 11 LBR 13º 23º 15º 9º 12 AC 6º 16º 13º 7º 13 ASB 10º 19º 15º 9º 14 LBR 18º 13º 15º 9º 15 SKC 11º 14º 14º 8º 16 MUP 8º 21º 15º 9º 17 CL 6º 17º 14º 7º 18 JP 11º 27º 16º 8º 19 UMB 6º 17º 13º 10º 20 RLM 10º 17º 14º 11º Média AMF 17.05 graus AIM 5.25 graus Fonte: Clínica de Fraturas Ortopedia e Reabilitação Umuarama Ltda e Hospital Cemil - Umuarama, PR. Ordem

Nome

Pré 26º 25º 25º 26º 32º 22º 28º 22º 22º 30º 36º 22º 29º 31º 25º 29º 23º 38º 23º 27º

Pré 50% 50% 75% 75% 75% 75% 75% 50% 50% 75% 75% 75% 75% 75% 75% 75% 75% 75% 50% 75%

SSL Pós 0% 0% 25% 0% 50% 0% 50% 0% 25% 25% 50% 25% 50% 50% 0% 25% 25% 50% 0% 25% SSL correção 45%

Dif 50% 50% 50% 75% 25% 75% 25% 50% 25% 50% 25% 50% 25% 25% 75% 50% 50% 25% 50% 50%

Tabela 3. Pacientes submetidos à cirurgia de correção do ângulo metatarsofalângico - AMF. Teste t de Student (dados pareados)

Tabela 4. Pacientes submetidos à cirurgia de correção do ângulo intermetatarsal - AIM. Teste t de Student (dados pareados)

AMF Antes Depois Média 27,10 10,00 Desvio Padrão 4,63 3,16 Erro Padrão 1,03 0,71 Média das diferenças 17,05 t= 20,27 Graus de Liberdade 19 Teste bilateral p<0,0001 As médias são significativas? (p<0,05) Sim O pareamento é significativamente eficaz? Sim Fonte: Clínica de Fraturas Ortopedia e Reabilitação Umuarama Ltda e Hospital Cemil de Umuarama - PR. Conclusão: A média das diferenças entre os escores AMF, antes e após a cirurgia, é estatisticamente muito significativa, pois p<0,0001, sugerindo por conseguinte que, o ato cirúrgico tem restrito potencial para a correção do ângulo metatarsofalângico.

AIM Antes Depois Média 14,00 8,75 Desvio Padrão 1,17 1,10 Erro Padrão 0,26 0,24 Média das diferenças 5,25 t= 14,23 Graus de Liberdade 19 Teste bilateral p<0,0001 As médias são significativas? (p<0,05) Sim O pareamento é significativamente eficaz? Sim Fonte: Clínica de Fraturas Ortopedia e Reabilitação Umuarama Ltda e Hospital Cemil de Umuarama - PR. Conclusão: A média das diferenças entre os escores AIM, antes e após a cirurgia, é estatisticamente muito significativa, pois p<0,0001, sugerindo por conseguinte que, o ato cirúrgico tem restrito potencial para a correção do ângulo intermetatarsal.

e o hálux, ao ser angulado medialmente, promove alinhamento por ruptura da cápsula lateral, fator de estabilidade. A seu ver, a re-inserção do tendão adutor do hálux, na projeção da face lateral da cabeça metatarsal, deve ser feita ao nível de cápsula articular. Em nosso estudo, a reconstrução distal de partes moles foi a mesma. Duas incisões, medial e lateral foram realizadas: ▪ Na incisão lateral, cuidados com a vascularização foram tomados devido ao risco de danificá-la, como propõem SHEREFF et al. (1987)(20).

Tabela 5. Pacientes submetidos à cirurgia de correção do ângulo subluxação do sesamoide lateral- SSL Teste t de Student (dados pareados)

A capsulotomia lateral transversa contínua que facilitou a obtenção da congruência articular foi realizada em conformidade com KITAOKA et al. (1991). Em nossa casuística

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Dif 3º 6º 7º 4º 8º 4º 5º 3º 4º 4º 6º 6º 6º 6º 6º 6º 7º 8º 3º 3º

Rev ABTPé. 2015;9(2):56-64.

AIM Antes Depois Média 68,75 23,75 Desvio Padrão 11,11 20,64 Erro Padrão 2,48 4,62 Média das diferenças 45,00 t= 11,57 Graus de Liberdade 19 Teste bilateral p<0,0001 As médias são significativas? (p<0,05) Sim O pareamento é significativamente eficaz? Sim Fonte: Clínica de Fraturas Ortopedia e Reabilitação Umuarama Ltda e Hospital Cemil de Umuarama - PR. Conclusão: A média das diferenças entre os escores SSL, antes e após a cirurgia, é estatisticamente muito significativa, pois p<0,0001, sugerindo por conseguinte que, o ato cirúrgico tem restrito potencial para a correção do ângulo subluxação do sesamoide lateral.


Ruaro AF, Carvalho Junior AE, Ruaro Filho AF, Scopel V, Gerbasi AR

não detectamos hipercorreção do hálux valgo, em que pese as considerações de Mann; Coughlin (1981)(18) e Mann; Pleffinger (1991)(19) da possibilidade de hipercorreção. A capsulotomia lateral longitudinal foi sempre realizada, objetivando o deslocamento dos sesamoides para a posição original sob a cabeça metatarsal. A transferência do tendão do músculo adutor do hálux, para a face lateral da cabeça do primeiro metatarsal se fez como recomenda Coughlin 1996(2), na junção músculo-tendínea, porém, como inovação, a fixação justa-óssea teve apoio no centro da face lateral da cabeça metatarsal, por túnel trans-ósseo, o que confere eficiente estabilidade. Neste tempo cirúrgico, a sutura foi realizada com poliglactina 2-0, permitindo-se na face medial a sobra do fio de sutura, que no terceiro tempo foi utilizado na primeira etapa da capsuloplastia. ▪ A incisão medial, centrada na face interna da cabeça metatarsal, realizada com os devidos cuidados preservou o nervo digital. A capsulotomia para expor a exostose se fez em formato de “V” de ápice proximal e a ressecção da exostose em linha com a borda interna do pé, ou paralela com a cortical medial da diáfise do primeiro metatarsal como propõe COUGHLIN (1996)(2), o que permite melhor ajuste e estética na área de reparo. A capsuloplastia medial englobou três etapas de sutura: ✓ Na primeira, fez-se a aproximação da borda capsular plantar à borda capsular dorsal, para tração e correção dos sesamoides. Neste tempo cirúrgico, - como inovação, - a sutura foi realizada com três pontos separados. O ponto central, com dupla função, juntou a borda capsular dorsal a plantar utilizando a sobra do fio de sutura do tempo cirúrgico anterior, bem como, estabilizou na face lateral, pelo túnel trans-ósseo, o tendão adutor do hálux. Na sequência, como reforço, pontos equidistantes ao central permitiram maior segurança, no efeito da correção da luxação lateral dos sesamoides. ✓ Na segunda, foi realizada a sutura em “8” para correção do valgismo do hálux, neste momento, o cirurgião corrige o valgismo, tracionando o primeiro dedo em alinhamento e o assistente aperta o nó. ✓ Na terceira etapa, o retalho capsular em “V” foi tracionado e suturado para garantir o posicionamento da correção obtida. No pós-operatório os pacientes foram liberados ao apoio, tão logo possível ao seu conforto, em sandália de Baruk. A fisioterapia foi permitida de imediato e, na sequência, estimulada. A descarga do peso corporal no pé anterior foi autorizada após completarem 45 dias da cirurgia, período de tempo

considerado ideal para a cicatrização de partes moles e daí em diante, ainda mais nos primeiros três meses da cirurgia, orientou-se à utilização de caçados adequados, salto baixo e largo na sua câmara anterior. Medidas estas de suma importância, por serem consideradas impeditivas das recidivas. Os pacientes foram avaliados radiograficamente, para fins deste estudo, após nove meses da cirurgia. Este período de tempo, embora exíguo, é suficiente para ter ocorrido a cicatrização das partes moles e a recuperação funcional. Todavia, é corrente que os resultados tanto clínicos quanto radiográficos não são estanques, e sim evolutivos. A proposição de avaliar neste curto seguimento, não invalida a qualidade da informação, pois todos os pacientes foram julgados no mesmo espaço de tempo após a cirurgia. Neste trabalho, a avaliação radiográfica da RDPM, pela média aritmética, mostrou regressão quantitativa do AMF em 17.05 graus, do AIM em 5.25 graus e correção da SSL em 45% (Tabela 2). O estudo da análise estatística confirmou as expectativas evidenciadas pela média aritmética mostrando ter ocorrido melhora significativa dos índices relacionados à gravidade no hálux valgo de moderada deformidade (Tabela 3, 4 e 5). A literatura exemplificada no estudo, prospectivo e randomizado, de Mann e Coughlin (2000)(4) demonstra resultado semelhante, ao obter na RDPM realizada isoladamente, a correção em média do AMF em 17º e do AIM em 5.2º. Porém, num estudo, retrospectivo, não homogêneo, de Kitaoka et al (1991)(3) ancorado na simples ressecção da exostose com ou sem capsulotomia lateral, realizado em trinta e três pacientes (49 pés), o resultado evidenciou insatisfação dos pacientes em 41% dos pés operados. A principal razão da falha foi a recorrência da deformidade. A média de correção do AMF foi de 4.8 graus e do AIM de 1.7 graus. Ainda, nesta avaliação, os autores destacam que em cinco anos de seguimento, a indicação de nova cirurgia correu em 5% dos pacientes que fizeram capsulotomia lateral e em 29% dos que não fizeram. O confronto antagônico dos resultados de Mann, Coughlin (2000)(4) e Kitaoka et al (1991)(3) evidenciam a importância da amostra ser uniforme e a aplicação criteriosa e metodizado da técnica de RDPM. No quesito, demarcação da indicação da RDPM é oportuno destacar paradigmas de Coughlin. Em 1996(2) referiu que a indicação isolada da RDPM está no hálux valgo com AMF inferior a 30º e o AIM inferior a 15º. Por outro lado em 2005(5) acrescenta, - para as deformidades mais graves, AMF maior de 35º e AIM maior de 16º, que a osteotomia proximal pode ser utilizada em associação a RDPM, para conseguir melhor correção dos ângulos do hálux valgo, Já, para as deformidades intermediárias afirma, Rev ABTPé. 2015;9(2):56-64.

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Tratamento cirúrgico do hálux valgo de moderada deformidade pela técnica de reconstrução distal de partes moles: avaliação radiográfica

depende, na sua essência, da preferência do cirurgião e a facilidade com que o alinhamento é conseguido. No que diz respeito às osteotomias proximais, a sua associação com a RDPM tem sido frequente no tratamento cirúrgico do hálux valgo de moderada e grave deformidade, uma vez, segundo Piggott (1960)(14), que descreveu a congruência articular, ser a forma incongruente a mais comum, ocorrendo em 90.69% dos seus casos e está, por ser fator de agravamento, necessita de correção. Entretanto, neste afazer, é do conhecimento que as osteotomias, ainda mais as proximais, mantém relação direta com intercorrências, entre as quais: insuficiência do primeiro metatarsal por encurtamento e ou consolidação em flexão dorsal(6,7,8,9,10), retardo de consolidação e pseudo artrose(1,2,4). Por outro lado, no que se refere à RDPM quando aplicada isoladamente, apesar de ser rica em detalhes, é de fácil realização, não requer imobilização prolongada, emprego de material de síntese(2,3). O pós-operatório é mais favorável

com apoio e reabilitação precoce e não acresce os efeitos indesejáveis das osteotomias. A mensuração radiográfica, realizada neste estudo, sugere que a RDPM atua favoravelmente na regressão dos AMF, AIM e SSL, orientando ao considerar os prós e os contras, que esta técnica cirúrgica deve fazer parte do arsenal terapêutico destinado a correção do hálux valgo de moderada deformidade.

CONCLUSÃO I - A reconstrução distal de partes, moles aplicada isolada e criteriosamente, resultou em regressão significativa dos ângulos metatarsofalângico, intermetatarsal e na correção da subluxação lateral dos sesamoides, no hálux valgo de moderada deformidade. II - A reconstrução distal de partes moles, aplicada isolada e criteriosamente, faz parte do vasto arsenal terapêutico, destinado ao tratamento cirúrgico do hálux valgo de moderada deformidade.

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Artigo Original

Treatment of talar osteochondral lesions with autologous osteochondral grafts: indications and technical details Tratamento das lesões osteocondrais do tálus com enxerto osteocondral autólogo: indicações e detalhes técnicos Marcelo Pires Prado¹, John Kennedy², Youichi Yasui³

Abstract The authors discuss indications and technical details of autologous osteochondral grafts in trea­ting talar osteochondral lesions, based on recent literature prognostic factors, highlighting the relationship between good clinical results and a technically correct surgical procedure. Keywords: Talus/injuries; Bone transplantation/methods; Transplantation, autologous; Prognosis

Resumo Os autores discutem as indicações e os detalhes técnicos do tratamento cirúrgico das lesões osteocondrais do tálus por meio da realização de enxertia autóloga osteocondral, baseados nos fatores prognósticos presentes na literatura recente, chamando atenção para os cuidados que devem ser tomados para a realização de um procedimento tecnicamente correto, que se relaciona com os melhores resultados possíveis observados na literatura. Palavras-chave: Talus/lesões; Transplante ósseo/métodos; Transplante autólogo; Prog­ nóstico

Corresponding author Marcelo Pires Prado Rua Ruggero Fasano, s/n, 3o andar, consultório 322 CEP: 05653-120 – São Paulo (SP), Brasil E-mail: marcelopprado@yahoo.com Received on 25/9/2015 Accepted on 12/11/2015

Study carried out in Hospital Israelita Albert Einsten. 1 Hospital Israelita Albert Einstein, São Paulo, SP, Brasil. 2 Hospital for Special Surgery, New York, Estados Unidos. 3 Department of Orthopedics, Teikyo University Hospital, Tóquio, Japão. Funding source: no. Conflict of interest: no.


Treatment of talar osteochondral lesions with autologous osteochondral grafts: indications and technical details

INTRODUCTION Osteochondral lesions affect the chondral surface and the subchondral bone. The talus is a frequently affected bone, and many cases are secondary to a significant trauma, including ankle sprain, a high prevalence injury in young and active patients,(1,2) affecting one in 10,000 people daily, in United States.(3) Chronic ankle instability causes overload of the chondral surface and may be responsible for up to 25% of patients with osteochondral lesions of talus.(4) Ankle fractures also present a substantial risk for chondral injury, with rates reported to be as high as 73%(sixty-one of eighty-four acute ankle fractures).(5) A Cochrane review performed by Loveday et al. concluded that there was a lack of evidence to determine which operative treatment strategy is most beneficial in treating osteochondral lesions of the talus.(6) Treatment options include reparative procedures (bone marrow stimulation) and replacement procedures (autologous osteochondral grafts â&#x20AC;&#x201C; AOTS, fresh cadaveric osteochondral grafts, chondrocytes transplantation) and biologic adjuvants (PRP and BMAC, for example). Typically, larger cystic lesions are treated with AOTS. We describe the surgical technique of the AOTS technique, in which an osteochondral graft is harvested from the ipslateral lateral femoral trochlea, and transplanted to the talus.

SURGICAL TECHNIQUE The lesion is exposed by a longitudinal anterior lateral or medial incision. In the lateral approach, the anterior and lateral talar trochlea is exposed. If the lesion continues under the lateral malleolous or if the lesion is not visible using plantar flexion, a fibular osteotomy can be used. This osteotomy begins at the level of the ankle joint in the anterior fibular border, and progress obliquely to the fibular metaphysis, reaching the posterior fibular border around 5cm from the joint space level (Figure 1). The distal fragment is freed from its soft tissue attachments, keeping the lateral ligaments intact, and posteriorly or distally displaced, allowing the complete visualization of the lesion. For the medial lesions, an inverted V or chevron medial malleolar osteotomy is done, starting at the medial metaphysis of the distal tibia, and progressing to the joint line. In order to make it safer, a Kirschner wire is inserted in the osteotomy area, reaching the joint line at the level of the lesion, with radioscopic control. After the osteotomy is performed using a thin and long oscillating saw that progresses

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touching the Kirschner wire, up to the joint line, creating a Chevron like medial malleolous osteotomy, or a step cut osteotomy, done in the frontal plane (Figure 2), that allow the exposition of the lesion area. After preparing the lesion area, the measurement of the lesion size is done using the appropriate tool. The recipient trephine is used to create a cylindrical space where the graft is going to be introduced. The trephine needs to be inserted perpendicularly to the chondral surface, to allow the proper positioning of the graft. After removing the graft from the lateral femoral trochlea, by a longitudinal lateral short incision, using the donor

Figure 1. Lateral maleolar osteotomy line seen on lateral ankle X ray.

Figure 2. Step cut medial maleolous osteotomy.


Prado MP, Kennedy J, Yasui Y

trephine, perpendicularly placed over the chondral surface, the graft is transferred to the prepared lesion site. The surgeon marks with a pen the higher talar area, and the corresponding higher spot on the graft to try to match them. The graft is introduced in the talar recipe area. If after the introduction of the graft the position is not perfect, it is possible to remove it using a 1.0 threaded Kirschner wire in the middle of the graft (Figure 3), and pull it out moving the Kirschner wire from side to side. After the proper positioning of the graft the joint is inspected, and washed to remove bone debries. The osteotomy is reduced and fixed, using interfragmentary screws or a posterolateral plate for the lateral malleolous osteotomy, and using two oblique and a transverse screw for the medial osteotomy (Figure 4). After that the skin is closed in a conventional manner.

Figure 3. Placement of grafts on talar dome. Source: drawing from Dr. JK archives, with permission.

Figure 4. Fixation options for medial malleolar osteotomy.

DISCUSSION Talar osteochondral lesions are challenging problems for orthopedic surgeons. In the reparative techniques, including microfracture or microdrilling, results can deteriorate over time passes,(7) while trend is some evidence that bone marrow stimulation techniques can be used repetitively, this way creates further problems,(8) increasing lesion size, depth, and severity.(9) Factors that influence the results of bone reparative pro­ cedures are lesion size greater than 1.5cm2,(10-12) in part because the shear stress and compressive resistance of scar fibrous tissue is not the same as normal cartilage tissue. Uncontained lesions (without a wall of normal cartilage around the lesion area after debridement) affects prognosis also,(11,13) because the cartilage walls help delimiting scar tissue formation after reparative procedures. Contained lesions normally affect the central talar dome region, and uncontained lesions, the shoulders.(14) Patient age can be a prognostic factor but not always so,(15,16) but some authors disagree with this statement.(17) Cystic and deep lesions have a negative effect on prognosis,(7,18) with poor results reaching 53% in this patient group.(9) Medial lesions on the non weight bearing surface have also been shown to have a poorer prognosis.(19) For these situations, the best procedure are replacement surgeries, and among them, the OATS procedure is well described in literature, with predictable outcomes. The main indication of this procedure are large, recur(20) ring and deep (associated with subchondral cysts) osteochondral lesions(21) (Figure 5). To obtain the 90% plus satisfactory outcomes described in the literature, it is critical to follow optimal technique outlined. The proper positioning of the graft has great importance, due to overload of the graft or surrounding tissue caused by a graft higher placed comparing to the surrounding chondral surface, or under this level (Figure 6).(22) Donor area problems are not common,(23-26) but authors found 36% of patients with complaints affecting the knee.(27) Surgeons must be aware with the closing of patellar retinacula, because problems in donor area are often related to a over tightened closure of lateral retinacula.(28) The symptoms are, in most of the times, temporary.(29) The number and size of grafts, patient age or bone mass index does not interfere with symptoms in the knee (Figure 7).(30) Previous procedures, number of used grafts, need of malleolar osteotomies or the presence of degenerative arthritis do not impact significantly outcomes following AOTS.(31) Rev ABTPÊ. 2015;9(2):65-70.

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Treatment of talar osteochondral lesions with autologous osteochondral grafts: indications and technical details

Figure 7. Magnetic resonance image of a 5 year follow-up donor site in an asymptomatic patient.

Figure 5. Large, recurred and deep osteochondral talar lesion pre and post autologous osteochondral grafts procedure.

Figure 6. Proper graft alignment.

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Rev ABTPĂŠ. 2015;9(2):65-70.

Figure 8. Incongruency of medial maleolar osteotomy.


Prado MP, Kennedy J, Yasui Y

Perfect reduction of the osteotomy is important to prevent incongruences or soft tissue interposition impact, causing problems in this area.(32) The T2 mapping of both medial and lateral osteotomy have been reported showing excellent restoration of cartilage congruency and functional outcome (Figure 8).

COMMENTS The AOTS procedure in treating osteochondral lesions of the talus has excellent results in selected patients. Surgeons must be aware to the use of proper surgical technique to high patient level of satisfaction.

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Artigo Original

Avaliação retrospectiva de pacientes com fratura de tornozelo tratados cirurgicamente em um hospital terciário Retrospective outcome of surgically treated ankle fractures patients in a level III trauma hospital Hugo Bertani Dressler1, João Murilo Brandão Magalhães1, Bernardo Reis Gomes1, Roberto Zambelli de Almeida Pinto1, Fernando Araujo Silva Lopes1

Resumo Objetivo: Avaliar os pacientes submetidos a tratamento cirúrgico de fratura de tornozelo em um hospital privado de nível terciário, bem como traçar um perfil epidemiológico dessa população. Métodos: Após definição de critérios de inclusão, este estudo analisou um total de 158 pacientes por meio de um questionário funcional subjetivo, submetidos a tratamento cirúrgico de fratura de tornozelo entre os anos de 2008 e 2013. Resultados: Obteve-se uma média de idade de 43,07 anos; o predomínio dos pacientes foi do sexo masculino (57,6%). O padrão de fratura mais prevalente foi o tipo B, segundo a classificação de Danis-Weber (73,4%). Conclusão: Exceto quando avaliado o fator idade, nenhum outro fator (sexo, lado operado, classificação da fratura e tempo de pós-operatório) apresentou diferença com significância estatística em relação à pontuação da escala funcional utilizada. Descritores: Fraturas do tornozelo/cirurgia; Resultado de tratamento

Abstract Objective: The aim of the study is to evaluate patients that underwent surgical treatment of ankle fractures in a private level III trauma hospital by a subjective functional questionnaire, and outline an epidemiological profile of this population. Method: After definition of inclusion criteria, this study evaluated a total of 158 patients through a subjective functional questionnaire, that had been submitted to surgically treatment of ankle fractures between the years 2008 and 2013. Results: An average of 43.07 years of age was obtained with a prevalence of male patients (57.6%). The most frequent fracture pattern was type B according to the classification of Danis-Weber (73.4%). Conclusion: Only the age factor showed a statistically significant difference in relation to the functional outcome score used. Keywords: Ankle fractures/surgery; Treatment outcomes

Correspondência: Hugo Bertani Dressler Rua Oswaldo Cruz, 501/504 – Nova Suíça CEP: 30421-037 – Belo Horizonte (MG), Brasil E-mail: hugobertani@hotmail.com Data de recebimento: 8/6/2015 Data de aceite: 24/9/2015

Trabalho realizado no Hospital Mater Dei, Belo Horizonte, MG, Brasil. 1 Grupo de Cirurgia de Pé e Tornozelo do Hospital Mater Dei, Belo Horizonte, MG, Brasil. Conflito de interesse: não há. Fonte de financiamento: não há.


Avaliação retrospectiva de pacientes com fratura de tornozelo

Introdução As fraturas de tornozelo estão entre as mais comuns dos membros inferiores, e seu tratamento cirúrgico é um dos procedimentos em trauma ortopédico mais comumente realizados nos centros de urgência e emergência de todo o mundo.(1-4) Estima-se uma incidência de 125/100 mil por ano(5) sendo esse número crescente em pacientes jovens do sexo masculino e em mulheres de meia-idade.(6,7) O tratamento cirúrgico está indicado nas fraturas dos tipos B e C, segundo a classificação de Danis-Weber,(8) desviadas ou com sinais de lesão e instabilidade da sindesmose tibiofibular.(9) Nesses casos, a abordagem indicada é a redução aberta e fixação interna (RAFI), sendo este método superior ao tratamento fechado com imobilização.(10-14) Um dos fatores preditivos de bom prognóstico é a restauração da pinça maleolar com recuperação do comprimento e rotação da fíbula, evitando contatos e pressões anômalas que predispõem à ocorrência de artrite degenerativa da articulação tibiotalar.(15-18) Vários estudos(1,2,19,20-25) demonstram resultados a curto e longo prazo após tratamento cirúrgico das fraturas de tornozelo, como resultados insatisfatórios da ordem de 17 a 24%, mesmo em pacientes com fraturas do tipo B, consideradas benignas.(9,16,17) Outros estudos demonstraram que pacientes tratados cirurgicamente apresentam incapacidade residual de até 2 anos de pós-operatório.(7,9,16,17,22,23) O uso de questionários funcionais permite avaliar, de forma qualitativa e quantitativa, os resultados obtidos com o tratamento proposto, assim como estimar o impacto na condição funcional, dor e limitação nas atividades de vida diária nos pacientes em análise, sendo um método avaliativo reprodutível e que permite comparar resultados entre diferentes populações.(18) O objetivo deste estudo foi avaliar os pacientes submetidos a tratamento cirúrgico de fratura de tornozelo em um hospital privado de nível terciário, bem como traçar um perfil epidemiológico, definindo a importância dessas variáveis no retorno das atividades desempenhadas pelos pacientes previamente ao trauma

Métodos Trata-se de um estudo retrospectivo transversal, no qual se selecionaram todos os pacientes submetidos ao tratamento cirúrgico de fratura de tornozelo pela equipe de Cirurgia do Tornozelo e Pé do Hospital Mater Dei, em Belo Horizonte (MG), entre os anos de 2008 a 2013, contemplando um total de 330 pacientes. O estudo foi devidamente cadastrado na Plataforma Brasil e aprovado pelo Comitê de Ética da instituição.

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Definiram-se com critérios de inclusão: a faixa etária de 18 a 80 anos, fraturas fechadas do tornozelo, classificadas como Danis-Weber B ou C, e pelo menos 1 ano de pós-operatório. Os critérios de exclusão foram pacientes sem maturidade esquelética, pacientes com múltiplas fraturas, fraturas expostas, utilização de fixador externo, fraturas patológicas, distúrbios clínicos ou ortopédicos que impedissem realização do protocolo de reabilitação padrão, bem como complicações pós-operatórias, como deiscência e infecção. Os pacientes que se enquadrassem nesses critérios não poderiam ser submetidos a mesma rotina de reabilitação pós-operatória. Todos os pacientes foram submetidos à RAFI conforme descrito pelo grupo AO (Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen).(14) Um parafuso na sindesmose intertibiofibular era inserido na evidência intraoperatória de instabilidade da mesma. Os pacientes foram submetidos a procedimentos similares no pós-operatório, conforme protocolo adotado pela equipe de Cirurgia do Tornozelo e Pé da instituição, sendo 4 semanas de imobilização com tala gessada seguidas de 2 semanas de exercícios ativos do tornozelo sem descarga de peso, já sob a supervisão fisioterápica. Após 6 semanas de pós-operatório, os pacientes iniciavam descarga de peso parcial, com auxílio de muletas. Com 8 semanas, os pacientes eram autorizados a deambular com descarga total de peso. Os paciente foram operados o mais breve possível, dependendo das condições de partes moles e da autorização do procedimento pelo seguro saúde. Para avaliação funcional dos pacientes, foi utilizado o questionário The Olerud – Molander Ankle Score (OMAS)(20, 26) (Tabela 1). Tal questionário é utilizado para avaliar subjetivamente o resultado funcional dos pacientes após fratura de tornozelo.(19) Consiste em nove diferentes itens: dor, rigidez, edema, subir escadas, correr, saltar, agachar, auxílios para marcha, trabalho e atividades de vida diária. A pontuação máxima de 100 corresponde a função normal.(20) Uma pontuação de zero a 30 corresponde a resultado ruim; de 31 a 60, moderado; de 61 a 90, bom; e acima de 91, ótimo resultado.(21) O questionário foi respondido via contato telefônico. Os dados quantitativos foram submetidos à análise estatística univariada e bivariada. Na univariada, foi utilizada a distribuição de frequência para as variáveis, a fim de evidenciar o perfil dos pacientes pesquisados. Foram utilizadas tabelas de contingência para associar a variável escore funcional com as variáveis qualitativas de interesse (sexo, faixa etária, lado operado, tempo de pós-operatório e classificação da fratura), a fim de identificar preditores de maus resultados após tratamento cirúrgico de


Dressler HB, Magalhães JM, Gomes BR, Pinto RZ, Lopes FA

Tabela 1. Questionário Olerud-Molander Ankle Score (OMAS) Parâmetro

Condição

Pontuação

Dor

Nenhuma

25

Ao caminhar em superfície irregular

20

Ao caminhar em superfície regular

10

Ao caminhar no domicílio

5

Constante

0

Nenhuma

10

Rigidez Edema

Capacidade de subir escadas

Capacidade de correr Capacidade de saltar Capacidade de agachar-se Uso de órteses ou suportes

Presente

0

Nenhuma

10

Apenas ao final do dia

5

Constante

0

Sem dificuldade

10

Debilitado

5

Impossível

0

Possível

5

Impossível

0

Possível

5

Impossível

0

Sem dificuldade

5

Impossível

0

Nenhuma

10

Enfaixamento

5

Bengala ou muletas

0

Como antes do trauma

20

Perda de ritmo

10

Mudou para atividade de menor exigência

5

Prejuízo importante para as atividades laborais

0

Trabalho e atividades diárias

fratura do tornozelo.(22) O teste qui quadrado de Pearson foi adotado para testar a significância estatística da associação entre tais variáveis. Os dados foram tratados no programa estatístico PASW 18. Em todos os testes estatísticos utilizados, foi considerado um nível de significância de 5%. Dessa forma, são consideradas associações estatisticamente significativas aquelas cujo valor de p foi inferior a 0,05.

Resultados De um total de 330 pacientes selecionados, 39 foram excluídos. Dos 291 pacientes restantes e elegíveis ao estudo, segundo os critérios de inclusão, conseguiu-se contato telefônico com 158 pacientes, que representam a amostra final de indivíduos estudados. Destes, 93,6% alcançaram o escore funcional de bom a ótimo na escala utilizada. As idades variaram de 18 a 73 anos, com média de idade de 43,07 anos e distribuídos em dois grupos: acima e abaixo do ponto de corte de 40 anos, com base em estudos semelhantes que utilizaram essa metodologia de divisão amostral. Com relação ao sexo, 57,6% pacientes eram do sexo masculino. Em termos de faixa etária, o maior porcentual

(68,9%) dos pacientes pesquisados tinha idade acima de 41 anos (Tabela 2). Quanto ao tempo de cirurgia, a maioria dos pacientes tinha 2 anos de cirurgia, totalizando um porcentual de 37,3%. Segundo a classificação de Danis-Weber, a maioria dos pacientes era do tipo B (73,4%). Quanto à distribuição da amostra segundo o escore funcional, o maior porcentual (60,1%) de pacientes recebeu o escore ótimo (Tabela 2). Para o cruzamento do escore de recuperação com as variáveis de interesse, considerando-se que o tamanho da amostra da pesquisa era pequeno, constatou-se uma fre­ quência esperada inferior a cinco em algumas células de associação, tendo sido necessário fundir categorias do escore funcional para suprimir tal problema. A análise das variáveis sexo, lado operado, classificação da fratura e o tempo da cirurgia não revelou diferença com significância estatística. No entanto, quando avaliada a variável faixa etária, observou-se uma maior prevalência da pontuação escore ótimo (69,3%) para o grupo de pacientes de até 40 anos, enquanto esse mesmo parâmetro foi menos frequente (51,8%) nos de faixa etária acima de 40 anos. Estes porcentuais foram considerados significativamente diferentes, pois p<0,05 (Tabela 3). Rev ABTPé. 2015;9(2):71-5.

73


Avaliação retrospectiva de pacientes com fratura de tornozelo

Tabela 2. Análise descritiva das características sociodemográficas e clínicas dos pacientes (n=158) Características

n (%)

A avaliação funcional pós-operatória deve fazer parte da rotina de todo cirurgião, e o uso dos escores funcionais traz uma sistematização que representa um cuidado clínico e permite uma análise científica dos dados de maneira confiável e reprodutível. A avaliação de um total de 158 pacientes incluídos e contatados via telefone evidenciou que aproximadamente 93,6% dos pacientes alcançaram resultados de bom a ótimo no escore funcional adotado para as fraturas do tipo B e C de Danis-Weber. O único fator estudado como variável capaz de influenciar na pontuação do escore funcional foi a idade do paciente na ocasião da fratura e osteossíntese, o que corrobora os resultados de estudos semelhantes.(1,2,21-26) Antes do refino estatístico do estudo, esperava-se que outros fatores avaliados, como tempo de pós-operatório e classificação da fratura, também pudessem influenciar na pontuação funcional, mas, neste estudo as diferenças não apresentaram significância estatística. Apesar de se conhecer o maior potencial de gravidade das fraturas do tipo C, outros estudos também não evidenciaram diferença nos resultados entre essas fraturas, após um período de seguimento.(24) Notou-se também que uma parcela significativa dos pacientes avaliados persiste com algum grau de sintomatologia ou limitação pós-operatória, uma vez que apenas 44,3% dos pacientes pontuaram 100 na

Sociodemográficas Sexo Masculino

91 (57,6)

Feminino

67 (42,4)

Idade, anos Até 40

76 (31,1)

>41

168 (68,9)

Tempo da cirurgia, anos 6

16 (10,1)

5

18 (11,4)

4

16 (10,1)

3

12 (7,6)

2

59 (37,3)

1

37 (23,4)

Clínicas Lado da Fratura Direito

91 (57,6)

Esquerdo

67 (42,4)

Classificação da Fratura B

116 (73,4)

C

42 (26,6)

Escore Funcional (OMAS) Ruim

2 (1,3)

Moderado

8 (5,1)

Bom

53 (33,5)

Ótimo

95 (60,1)

Discussão

OMAS: Olerud-Molander Ankle Score.

Tabela 3. Cruzamento das variáveis de interesse com o escore funcional Escore Variáveis

Ruim/moderadoo

Bom

Ótimo

Total

Valor de p 0,098

Sexo Feminino

7 (10,4%)

25 (37,3%)

35 (52,2%)

67 (100%)

Masculino

3 (3,3%)

28 (30,8%)

60 (65,9%)

91 (100%)

Faixa etária Até 40 anos

2 (2,7%)

21 (28,0%)

52 (69,3%)

75 (100,0%)

Acima de 41 anos

8 (9,6%)

32 (38,6%)

43 (51,8%)

83 (100,0%)

0,041*

Lado operado Direito

7 (7,7%)

27 (29,7%)

57 (62,6%)

91 (100,0%)

Esquerdo

3 (4,5%)

26 (38,8%)

38 (56,7%)

67 (100,0%)

B

5 (4,3%)

40 (34,5%)

71 (61,2%)

116 (100%)

C

5 (11,9%)

13 (31,0%)

24 (57,1%)

42 (100,0%)

0,409

Classificação da fratura 0,246

Tempo de cirurgia, anos 6

1 (6,3%)

5 (31,3%)

10 (62,5%)

16 (100,0%)

5

1 (5,6%)

8 (44,4%)

9 (50,0%)

18 (100,0%)

4

1 (6,3%)

4 (25,0%)

11 (68,8%)

16 (100,0%)

3

3 (25,0%)

2 (16,7%)

7 (58,3%)

12 (100,0%)

2

2 (3,4%)

18 (30,5%)

39 (66,1%)

59 (100,0%)

1

2 (5,4%)

16 (43,2%)

19 (51,4%)

37 (100,0%)

Valor de p: nível descritivo do teste qui quadrado de Pearson.

74

Rev ABTPé. 2015;9(2):71-5.

0,278


Dressler HB, Magalhães JM, Gomes BR, Pinto RZ, Lopes FA

escala OMAS. Essa constatação concorda com os estudos de desenho semelhante.(5,7,21-25)

Conclusão Pacientes submetidos a tratamento cirúrgico de fraturas instáveis do tornozelo apresentaram limitações fun-

cionais, mesmo que residuais. Os pacientes na faixa etá­ria abaixo de 40 anos tiveram maior chance de uma recupe­ ração funcional satisfatória que os permitisse alcançar os mesmos níveis de atividade de vida diária pré-lesão. É importante informar ao paciente sobre a relação entre rec uperação funcional e sua expectativa após tratamento cirúrgico.

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Comunicação Breve

Krackow modificado para reparo do tendão de Aquiles: descrição da técnica cirúrgica e acompanhamento de 14 casos Modified Krackow suture for Achilles tendon repair: surgical technique description and follow up of 14 cases Bruno Air Machado da Silva1, Grimaldo Martins Ferro2, Gustavo Rosa Diniz3

Resumo Objetivo: Descrever a técnica de Krackow modificado para reparo de tendão de Aquiles realizado em 14 casos. Métodos: Foram avaliados 14 pacientes submetidos a tratamento cirúrgico de lesão de tendão calcâneo pela técnica de Krackow modificada no período entre 2013 e 2014. O seguimento pós-operatório variou de 12-20 meses. Os pacientes foram examinados levando em conta o tempo de retorno ao trabalho e índice de re-ruptura. Resultados: Nenhum dos 14 pacientes apresentou re-ruptura do tendão calcâneo e retornaram às atividades laborais em um prazo de 12-20 semanas. Conclusão: A técnica de Krackow modificada além de ser relativamente simples apresentou baixo índice de re-ruptura. O retorno ao trabalho foi similar a outras técnicas. A técnica não promove constrição adicional ao tendão reparado. Descritores: Tendão calcâneo/cirurgia; Ruptura; Procedimentos ortopédicos/métodos

Abstract Objective: To describe the giftbox technique for Achilles repair, a modification of the Krackow technique, performed in 14 patients. Methods: Fourteen patients that had been submitted to the giftbox technique for Achilles tendon repair were evaluated in 2013-2014. The post-operative follow-up was between 12-20 months. Patients were examined considering Achilles tendon rerupture and return to work functions. Results: None No Achilles rerupture was observed and patients returned to work fucions in 12-20 weeks. Conclusion: The simple giftbox technique presented a low rate of rerupture. Returning to work was similar to other techniques. The technique does not promote cause additional constriction on to the repaired tendon. Keywords: Achilles Tendon/surgery; Rupture; Orthopedic procedures/methods

Correspondência Bruno Air Machado da Silva Instituto Ortopédico de Goiânia Rua T-27, 819 esq. c/T-49 – Setor Bueno CEP: 74210-030 – Goiânia (GO), Brasil E-mail: drbrunoair@hotmail.com Data de recebimento 22/2/2015 Data de aceite 28/4/2015

Trabalho realizado no Instituto Ortopédico de Goiânia, Goiânia, GO, Brasil. 1 Faculdade de Medicina, Universidade Federal de Goiás, Goiânia, GO, Brasil; Hospital CRER, Goiânia, GO, Brasil; Instituto Ortopédico de Goiânia, Goiânia, GO, Brasil. 2 Instituto Ortopédico de Goiânia, Goiânia, GO, Brasil. 3 Serviço de Cirurgia do Pé e Tornozelo, Instituto Ortopédico de Goiânia, Goiânia, GO, Brasil. Fonte de financiamento: não há. Conflito de interesse: não há.


Silva BA, Ferro GM, Diniz GR

INTRODUÇÃO O tendão calcâneo é o mais forte e espesso do corpo humano, porém é também o mais comumente lesado em jovens e adultos jovens. Sua lesão ocorre principalmente em homens na terceira e quarta décadas de vida, com incidência anual em torno de 18 a 37 pessoas para cada 100 mil.(1) É formado pela convergência dos músculos solear e gas­ trocnêmio. Possui aproximadamente 15cm e se insere na parte posterior do calcâneo.(2) É rígido, porém extensível, permitindo alongar-se até 4% sem que haja lesão macroscópica; acima de 8%, ocorrem as rupturas.(3,4) No intervalo de 4 a 6cm da inserção o tendão calcâneo é marcadamente hipovascular que o restante. Assim, o índice de rupturas e complicações cirúrgicas é maior nessa região. Os pacientes que possuem essa região central com pobre vascularização são mais suscetíveis à lesão.(5) Muitas vezes, os pacientes relatam uma sensação de terem sido “chutados” por trás quando ocorre a lesão. O sinal imediato é a dificuldade para andar e o sintoma de fraqueza da flexão plantar do pé. O autor reconhece que as técnicas cirúrgicas atuais têm avançado, e o tratamento cirúrgico passou a ser a modalidade mais utilizada. No entanto, há controvérsias na literatura sobre qual tipo de tratamento específico é o mais adequado, se o cirúrgico ou o conservador.(6) Uma metanálise realizada por Khan et al.(7), comparando o tratamento cirúrgico versus tratamento conservador, concluiu que o primeiro apresenta um risco muito menor de rerruptura, permitindo a mobilização precoce e menor tempo de retorno aos esportes comparativamente ao tratamento incruento, porém com um risco maior de complicações.(8,9) O método cirúrgico ideal para as lesões do tendão calcâneo ainda está sob discussão. Várias técnicas são recomendadas, mas, devido à falta de estudos prospectivos randomizados, não há evidências suficientes para determinar a melhor opção. O objetivo do tratamento cirúgico é a mobilização precoce para abreviar o tempo de cura. Para isso, é necessário um material de sutura forte e uma técnica apurada.(10-12) Existem várias técnicas de sutura para lesão aguda do tendão calcâneo e, dentre elas, destacam-se: Krackow, Kessler, Bunnell, suturas triplas e técnica de Krackow modificada.(8,12-14) Estudos prévios demonstraram que a sutura do tipo Krackow é a mais resistente comparativamente à técnica de Kessler. Porém, pela utilização de um maior número de fios a vascularização tecidual fica comprometida. Pode, também, ocorrer o desgaste dos nós que são amarrados no interior da lesão, proporcionando a falência precoce do material de sutura. A técnica de gift box é uma modificação da Krackow tradicional na qual os nós são realizados longe da área de lesão.(8,9)

Labib et al. demonstraram, em cadáveres, que a técnica de Krackow modificada necessitava de uma força de tração de 168N para que falhasse, enquanto que a técnica de Krackow tradicional suportava 81N, ou seja, uma diferença de 87N.(16)

OBJETIVO Descrever a técnica de Krackow modificada para reparo de tendão calcâneo, sua evolução e os resultados funcionais.

MÉTODOS Foram avaliados 14 pacientes submetidos a tratamento cirúrgico de lesão de tendão calcâneo no período entre 2013 e 2014. O seguimento pós-operatório variou de 12 a 20 meses. Todos os 14 pacientes foram submetidos ao reparo do tendão calcâneo pela técnica de Krackow modificada, pelo mesmo cirurgião. Para a sutura do tendão calcâneo, foi utilizado o Vicryl 1; para a sutura do peritendão e subcutâneo, foi utilizado o Vicryl 2.0, e para a pele, o nylon 4.0. Os pacientes foram avaliados quanto a força de flexão plantar, índice de rerruptura e retorno às atividades laborais.

Descrição da técnica cirúrgica O paciente foi colocado em decúbito ventral, sob raquia­ nestesia. Foi adminisstrado antibiótico intravenoso antes do início do procedimento cirúrgico, com um torniquete usado ao nível da coxa. Fez-se um acesso longitudinal medial a cm do tendão calcâneo, com cerca de 8 a 12cm de comprimento. A incisão perpendicular a pele, subcutâneo e bainha do tendão foi feita com bisturi número 15. O rebatimento da bainha do tendão juntamente do tecido subcutâneo é feito no intuito de minimizar a dissecção do mesmo. A sutura tipo Krackow tradicional nos cotos proximal e distal foi realizada com Vicryl 1 (Figura 1). O reparo do fio da borda medial distal foi transfixado com guia perfurado no coto proximal de maneira que sua saída atingisse o tendão íntegro acima do início da sutura (Figura 2). Posteriormente, o reparo distal lateral foi submetido ao mesmo passo.

Figura 1. Sutura tipo Krackow. Rev ABTPé. 2015;9(2):76-9.

77


Descrição da técnica cirúrgica de Krackow

Os reparos proximais foram passados pelo coto distal, seguindo o mesmo princípio (Figura 3). Após as passagens dos reparos, o tendão foi aproximado de maneira término-terminal, e os nós foram dados nas regiões proximal e distal, garantindo a aproximação dos cotos (Figuras 4 e 5).

Figura 2. Passagem dos fios coto proximal.

A tensão do reparo foi testada por meio de manobra de flexão dorsal passiva. Após esse teste, o peritendão e o subcutâneo foram fechados com Vicryl 2.0, e a pele foi suturada com nylon 4.0. A imobilização foi feita com tala suropodálica em discreta flexão plantar. O paciente fez uso de tala gessada por 3 semanas sem pisar. Na quarta semana, foi liberado apoio com bota imobilizadora e liberado para fisioterapia (estimulado o movimento de flexão plantar e evitando-se a dorsiflexão ativa abrupta e passiva). Após 8 semanas, foi permitida a deambulação sem bota imobilizadora. O parâmetro para retorno ao trabalho foi considerado quando o paciente não mais claudicava e apesentava-se assintomático.(17) As atividades esportivas foram retomadas após 6 meses de pós-operatório.

RESULTADOS Todos os 14 pacientes tiveram um seguimento mínimo de 12 meses. Nenhum caso apresentou rerruptura. Os pacientes voltaram ao trabalho entre 12 e 20 semanas de pós-operatório. O apoio na ponta do pé unipodálico, demonstrando a boa força de flexão plantar, foi alcançado em média de 13 a 24 semanas.

DISCUSSÃO Figura 3. Fios nos cotos proximais e distais.

Figura 4. Nós proximal e distal.

Figura 5. Aspecto final da sutura.

78

Rev ABTPé. 2015;9(2):76-9.

Durante o ato cirúrgico observou-se que a técnica de Krackow modificada diminuía o gap na área lesada, por meio da passagem de um maior número de fios através da área de lesão. A força de compressão estava aumentada na interface sutura-tendão. A medida que o número de fios atravessava a área lesada, percebia-se maior rigidez na área dos cotos, como foi observado por Jaakkola et al.,(8,9) No entanto, na técnica de suturas triplas, o aumento no número de fios interfere na vascularização tendínea e compromete a cicatrização do tendão lesado(8). A vantagem observada na técnica de Krackow modificada é que, apesar de usar um maior número de fios em comparação com a técnica de Kessler e Bunnell, a resistência aumenta significativamente e não promove constrição adicional na área lesada como a técnica de Krackow.(16) Historicamente, o período pós-operatório tem envolvido um tempo prolongado de imobilização em torno de 4 a 9 semanas.(18) A reabilitação precoce foi permitida pela segurança que a técnica de Kracow modificada proporcionou. Não foi observado um aumento no número de rerrupturas ou complicações pós-operatórias. Os eventos adversos comuns incluem: hemorragia, infecção, doença tromboembólica, danos aos tecidos moles,


Silva BA, Ferro GM, Diniz GR

estruturas neurovasculares e complicações na cicatrização da incisão operatória.(1) Entre as dificuldades inerentes a essa tática cirúrgica citam-se a perda da tensão nos cotos durante a realização dos nós; a precisão na passagem da agulha pela luz do tendão; a correta tensão de sutura para se evitar o comprometimento da vascularização do tendão.(16). Há referências na literatura nacional a respeito de diversas técnicas para reparo da lesão do tendão calcâneo cada qual com sua especificidade.(19,20) Todavia, não há relato dessa modificação na técnica de Kracow como descrita neste artigo. A relevância do emprego desta tática cirúrgica parece residir na segurança que o cirurgião deposita na rigidez da

sutura, que prescinde da necessidade de reforço, permite o início da reabilitação precocemente e com baixo índice potencial de rerruptura. A limitação deste trabalho esteve no fato de apresentar uma pequena amostragem.

CONCLUSÃO A técnica de Krackow modificada é simples, relativamente rápida, segura e com baixo índice de potenciais complicações. O tempo de retorno ao trabalho foi similar ao de outras técnicas.

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Comunicação Breve

Profilaxia de trombose venosa profunda e embolia pulmonar em cirurgias ortopédicas do tornozelo e pé: sugestão de protocolo Deep vein thrombosis and pulmonary embolism prophylaxis in ankle and foot orthopedic procedures: a suggested protocol Marcus Vinicius Mota Garcia Moreno1, Janice de Souza Guimarães1, Marilton Jorge Torres Gomes1, Túlio Eduardo Marçal Vieira1, Vitor Souza Jalil1, Rafael Duarte Kulka1, Carolina Cunha Moraes1

Resumo O tromboembolismo venoso é uma patologia potencialmente fatal que pode complicar a recuperação de pacientes hospitalizados. Pacientes especialmente submetidos a procedi­ mentos cirúrgicos de grande porte, como os ortopédicos, estão sob risco. A trombose venosa profunda e a embolia pulmonar são complicações pós-operatórias reconhecidamente difíceis de diagnosticar, e o tratamento pode, frequentemente, ser iniciado demasiadamente tarde para ser eficaz. Os pacientes de risco podem ser identificados e receber profilaxia, reduzindo, assim, os custos do tratamento, a morbidade e a mortalidade. Dessa forma, sugerimos, nesse trabalho, a utilização de um protocolo de tromboprofilaxia no pós-operatório das cirurgias ortopédicas de tornozelo e pé, a fim de prevenir a ocorrência da trombose venosa profunda e da embolia pulmonar, evitando, desse modo, complicações, que limitem a qualidade de vida dos pacientes. Descritores: Embolia pulmonar; Trombose venosa/prevenção & controle; Tornozelo/cirurgia; Pé/cirurgia

Abstract Venous thromboembolism is a potentially fatal condition that can complicate the recovery of hospitalized patients. Especially patients undergoing major surgical procedures such as orthopedic operations are at risk. Deep vein thrombosis (DVT) and pulmonary embolism (PE) are complications hard to diagnose, and the treatment can often begin too late to be effec­tive. The patients at risk can be identified and can receive prophylaxis resulting in lower costs in treatment and less morbidity and mortality. Thus, we suggest, in this study, the use of a post-operative thromboprophylaxis protocol on foot and ankle orthopedic surgery to prevent the DVT and EP, thus avoiding complications that would reduce the patients quality of life. Keywords: Pulmonary embolism; Vein thrombosis/prevention & control; Ankle/surgery; Foot/surgery

Correspondência Marcus Vinicius Mota Garcia Moreno Rua João das Botas, 28 – Canela CEP: 40110-160 – Salvador (BA), Brasil E-mail: marcusviniciusmoreno@gmail.com Data de recebimento 7/4/2015 Data de aceite 5/5/2015

1 Setor de Cirurgia do Pé e Tornozelo da COT, Salvador, BA, Brasil. Fonte de financiamento: não há. Conflito de interesse: não há.


Moreno MV, Guimarães JS, Gomes MJ, Vieira TE, Jalil VS, Kulka RD, Moraes CC

INTRODUÇÃO A doença tromboembólica é uma importante causa de morbidade e mortalidade em cirurgias ortopédicas. Há atual­ mente poucos trabalhos científicos publicados para orientar as melhores práticas, no que diz respeito à profilaxia farmacológica com anticoagulantes nas cirurgias do pé e tornozelo. Na literatura, há grande quantidade de estudos sobre a profilaxia para tromboembolismo pulmonar (TEP) e trombose venosa profunda (TVP) em cirurgias ortopédicas, no entanto, quando se trata de cirurgias envolvendo tornozelo e pé, poucas são as publicações. A TVP é uma doença complexa e silenciosa, que pode trazer sérias complicações quando não tratada de forma rápida e adequada. Ela consiste no desenvolvimento de um trombo dentro do sistema venoso com consequente reação inflamatória do vaso sanguíneo. O trombo pode determinar a obstrução total ou parcial do vaso, levando à interrupção do fluxo sanguíneo. A complicação aguda dessa doença, que pode ser mortal, é o TEP. A complicação crônica que surge 2 a 5 anos após a TVP é chamada síndrome pós-flebítica (insuficiência venosa crônica), a qual tem um grande impacto sobre a qualidade de vida e sobre os custos da assistência médica. Esta é decorrente, em boa parte dos pacientes, do fato de as veias manterem-se cronicamente obstruídas ou danificadas com alteração em sua estrutura endotelial e valvular, implicando formação de úlceras, edema e dor vespertina.(1) A TVP assintomática afeta significativamente os pacientes ortopédicos na ausência de profilaxia. A maioria desses trombos é clinicamente silenciosa, tem resolução espontâ­nea e não causa sequelas a longo prazo. Em alguns pacien­tes, entretanto, a combinação de TVP silenciosa, lesão venosa persistente, estase pela imobilização prolongada e desequilíbrio dos sistemas coagulantes e fibrinolíticos internos pode agir de forma cumulativa, resultando no aumento de um pequeno trombo preexistente ou desencadeando o aparecimento de novos trombos. Tais eventos promovem o aparecimento de complicações graves como o TEP maciço. A TVP sintomática ocorre, frequentemente, após a alta hospitalar. Admite-se que um trombo preexistente possa se expandir, após a interrupção da profilaxia, ou surgir durante a reabilitação. O TEP maciço ocorre, geralmente, sem aviso, tornando mínima a possibilidade de recuperação desses pacientes. Em 70 a 80% dos pacientes que falecem de TEP, o tromboembolismo não é nem considerado, antes do óbito, como diagnóstico diferencial.(1) A trombose pode ocorrer no processo fisiológico natural. Em situações normais, existe um balanço entre fatores que impedem e promovem a coagulação. Uma alteração nesse

equilíbrio pode levar a uma coagulação inoportuna. Por outro lado, falhas na coagulação podem levar à hemorragia. Há mais de 150 anos, Rudolf Virchow decresceu a tríade de fatores responsáveis pela trombogênese, que inclui a estase venosa, o dano endotelial e a hipercoagulação. A cascata de coagulação consiste de processos autorreguláveis que resultam na produção de um trombo de fibrina. Estes processos são controlados por cofatores inativos que, quando ativados, promovem ou aceleram a coagulação. Esses processos usualmente ocorrem nas superfícies das plaquetas, macrófagos ou nas células endoteliais, sendo iniciados por duas vias específicas: extrínseca e intrínseca. A via extrínseca é iniciada como resultado da ativação de lipoproteínas teciduais resultante de lesões mecânicas, como trauma e/ou cirurgia. A via intrínseca envolve fatores plasmáticos circulantes. Ambas as vias se encontram ao nível do fator X, transformado em fator Xa. Esse fator promove a conversão de protrombina em trombina (fator II) que, por sua vez, transforma o fibrinogênio em fibrina, sendo este o passo chave para a formação do trombo. A plasmina digere a fibrina, além de inativar os fatores V, VIII e o fibrinogênio, restaurando o fluxo sanguíneo normal. Existem três mecanismos anticoagulantes que previnem a formação dos trombos: antitrombina III (ATIII), proteínas C e S, e a inibição da via extrínseca (fator tecidual). Quando ocorrem cirurgia e/ou trauma, há uma diminuição na circulação de ATIII, potencializando o processo de coagulação. Em pacientes com TVP diagnosticada no pós-operatório, os níveis de ATIII geralmente estão baixos. Temos documentado como fatores de risco para eventos tromboembólicos os pacientes acamados por longos períodos, com doenças ósseas ou neuromusculares pacientes em pós-operatório de cirurgias maiores (abdominais, ginecológicas, ortopédicas, torácicas, urológicas) e portadores de IAM e, ainda, naqueles com histórico de acidente vascular cerebral prévio, apresentam maior risco para desenvolver TVP. A imobilização, independentemente do tipo de patologia, faz desenvolver TVP em aproximadamente 15% dos pacientes nos primeiros 7 dias e em cerca de 80% após 10 dias, quando não ocorre profilaxia, sendo o principal causador de TVP. Outros fatores de risco são a obesidade, a hipercoagulabilidade sanguínea, a presença de varizes de membros inferiores, idade avançada, gravidez, o uso de contraceptivos orais, período pós-parto imediato, os estados infecciosos, as neoplasias, a insuficiência cardíaca, as tromboflebites prévias e situações desencadeantes de estresse, como a cirurgia, que levam à diminuição da atividade fibrinolítica, permitindo que o trombo se desenvolva. As veias do sistema profundo estão envolvidas pelos compartimentos musculares; assim, o diagnóstico de tromRev ABTPé. 2015;9(2):80-4.

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Profilaxia de trombose venosa profunda e embolia pulmonar em cirurgias ortopédicas do tornozelo e pé: sugestão de protocolo

bose venosa branda pode ser difícil. Com o desenvolvimento de novas técnicas, como o teste de fibrinogênio marcado com o iodo-125 e o Duplex Scan venoso, verifica-se que muitos pacientes portadores de trombose venosa não apresentam os sinais clássicos de dor, edema e tensão na panturrilha. A profilaxia para a TVP e o TEP nas cirurgias ortopédicas continua a causar um considerável debate entre profissionais da saúde, não apenas em nosso meio como em todo o mundo. Essa realidade insere-se na percepção crescente de duas vertentes: por um lado, a necessidade de prevenção de complicações evitáveis e de repercussão catastrófica, como pode ser a do TVP e da TEP; e, por outro, o cuidado em minimizar possíveis riscos de sangramento nas intervenções cirúrgicas.(2) O presente estudo teve como objetivo principal sugerir um protocolo para profilaxia de eventos tromboembólicos em cirurgias ortopédicas do pé e tornozelo com base na literatura disponível no meio científico.

MÉTODOS Foi realizada uma revisão bibliográfica sobre profilaxia de eventos tromboembólicos em pacientes submetidos ao tratamento cirúrgico ortopédico com ênfase em cirurgias do tornozelo e pé. Os artigos estudados foram pesquisados nas bases de dados MEDLINE, LILACS e Scientific Electronic Library Online (SciELO), usando as palavras-chave: “trombose venosa profunda (TVP)”, “tromboembolismo pulmonar (TEP)”, “profilaxia de TVP e TEP”, “cirurgia ortopédica”, “cirurgia em pé e tornozelo”. O período de estudo da literatura revisada foi de 1990 a 2014, incluindo todos os artigos que relatavam investigações originais sobre o assunto.

RESULTADOS Existe hoje uma extensa quantidade de textos sobre trom­­boembolismo e sua profilaxia em cirurgia de quadril e joelho quando comparado com a escassez de informações sobre esse assunto nas cirurgias de pé e tornozelo. Apenas alguns estudos têm tentado calcular a frequência da doença tromboembólica e seus fatores de risco associados em cirurgias ortopédicas relacionadas à tornozelo e pé. A maioria da literatura existente sobre o assunto consiste principalmente em relato de caso ou em estudos em pacientes com trauma submetidos à imobilização prolongada. Cirurgiões ortopédicos geralmente têm demonstrado uma grande conscientização no uso da tromboprofilaxia em comparação com as outras especialidades médicas. Em 2008, um questionário feito por membros da American Association of Hip and Knee Surgeons (AAHKS) mostrou que a maioria

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dos inquiridos (>80%) concordam com os protocolos pré-operatórios de avaliação de fatores de risco para TVP e com a profilaxia pós-operatória Além disto, 28% relataram que mudaram sua prática profilática nos últimos 5 anos.(3,4,5) Gadgil e Thomas(6) realizaram uma pesquisa na qual foi enviado por e-mail um questionário a respeito do uso ou não de tromboprofilaxia, duração e tipo de medida adotada para cirurgiões envolvidos no tratamento de problemas do pé e tornozelo, os quais eram membros da American Orthopaedic Foot & Ankle Society (AOFAS) ou da British Orthopaedic Foot Surgery Society (BOFSS). Este estudo mostrou uma grande variabilidade na profilaxia para tromboembolismo, sugerindo que, apesar da literatura indicar sua utilização esparsa, muitos cirurgiões do pé e tornozelo usavam rotineiramente tromboprofilaxia, porém ainda permanecia um assunto controverso em relação à adequação e ao tipo de tromboprofilaxia. A forma mais comum da profilaxia foi aspirina, por membros AOFAS, e heparina de baixo peso molecular (HBPM), pela BOFSS. No entanto, houve variabilidade em tempo de tratamento.(6,7) A diretriz de prática clínica aprovada pela American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS) em 24 de setembro de 2011(8) não recomenda o uso de ultrassonografia duplex para triagem de TVP, e orienta avaliar riscos para sangramento e hemorragia associadas. Contesta, ainda, que tais fatores possam desenvolver maior importância com a publicação de novas diretrizes para tratamento do tromboembolismo venoso em pacientes cirúrgicos. Uma série de questões permanece sem resposta. A literatura sugere que a taxa de tromboembolismo é baixa, embora taxas elevadas tenham sido relatadas na prática clínica, especialmente após uma lesão ortopédica. Enquanto a trombose proximal é uma causa estabelecida de embolia pulmonar, as consequências da TVP abaixo do joelho são incertas, tanto a curto quanto à longo prazo. O fato de a maioria dos TVPs aparecerem em um nível subclínico também questiona a importância de seu diagnóstico e tratamento.(9) Podemos constatar que a profilaxia da TVP e TEP ainda é assunto controverso nos procedimentos ortopédicos, principalmente relacionados à cirurgia do pé e do tornozelo em todo o mundo. Nesta perspectiva, devemos buscar mais estudos nessa área, para que sirvam de métodos de sensibilização dos profissionais médicos para o seguimento de diretrizes que podem representar importante papel na prevenção dos eventos tromboembólicos.

DISCUSSÃO Nos dias atuais, os cirurgiões ortopédicos têm demonstrado uma grande conscientização no uso da tromboprofila-


Moreno MV, Guimarães JS, Gomes MJ, Vieira TE, Jalil VS, Kulka RD, Moraes CC

xia e preocupação com os riscos e problemas gerados pela patologia não diagnosticada e adequadamente tratada. É importante salientar as questões legais relacionadas ao assunto, visto que não há ainda um consenso a respeito do uso, do tempo de tratamento e do tipo de medicamento usado para profilaxia de TVP e TEP nas cirurgias ortopédicas em tornozelo e pé.(1,4,10,11) Apesar de todos os benefícios, o uso da profilaxia medicamentosa não é uma medida isenta de riscos. Na literatura, são descritas diversas complicações da terapia de anticoagulação medicamentosa, podendo-se citar como exemplos as complicações locais como formação de hematomas, equimoses e sangramentos pela ferida operatória e complicações sistêmicas, dentre as quais podem se destacar a trombocitopenia induzida pela heparina (TIH) e a síndrome de trombose-trombocitopenia induzida pela heparina (STTIH). (12,13) Cirlincione et al. descreveram que, apesar de raras, tais complicações apresentam elevada morbidade, podendo o paciente apresentar a TIH ou a STTIH, independentemente da dose administrada, e podendo levar a complicações graves, que vão desde amputações de membros até mesmo TEP maciço seguido de óbito. Também observaram que tal condição é extremamente rara e que os benefícios da profilaxia medicamentosa antitrombótica superam os riscos de complicações, estando indicado o uso da profilaxia antitrombótica medicamentosa nos pacientes submetidos à cirurgia ortopédica no tornozelo e pé.(14 ) Com base nos estudos existentes, o Grupo de Cirurgia de Pé e Tornozelo da Clínica COT sugere um protocolo que indica a realização de profilaxia para trombose venosa profunda pós-operatória nas cirurgias ortopédicas que envolvam as seguintes situações: pacientes restritos ao leito; cirurgias de artrodese em tornozelo e retropé; cirurgias de mosaicoplastia; tenoplastia do tendão de Aquiles; cirurgia com colocação de prótese em tornozelo; pacientes que apresentem aumento do índice de massa corporal (IMC) >40, pacientes com lesões neoplásicas malignas e vítimas de politrauma. Deverão também receber a profilaxia os pacientes que necessitaram de tempo de garrote maior que 2 horas durante o ato cirúrgico; portadores de artrite reumatoide; aqueles que apresentem história pregressa de TVP e/ou distúrbios de coagulação e usuárias de contraceptivo farmacológico (Quadro 1). Os pacientes que se enquadrem em um ou mais critérios devem receber, no pós-operatório, a profilaxia farmacológica para TVP conforme o seguinte esquema: (1) no pós-operatório imediato, deve-se iniciar o uso de HBPM-enoxaparina na dose de 40mg, subcutânea, uma vez ao dia, durante o período de internamento; (2) após a alta hospitalar, deve-se continuar o uso com enoxaparina sódica, na dose de 40mg,

Quadro 1. Situações em que há indicação para o uso de profilaxia farmacológica para trombose venosa profunda (TVP) Artrodese do pé/tornozelo Mosaicoplastia Tenoplastia do aquiles Aumento do IMC (IMC >40) Prótese em tornozelo Politrauma/restrito ao leito Lesões malignas Tempo de garrote >2 horas Artrite reumatoide História de viagem recente próxima à cirurgia (fazer profilaxia por 3 dias ida e volta) História de TVP anterior Distúrbios de coagulação Contraceptivo oral IMC: índice de massa corporal.

subcutânea, uma vez ao dia, até o 15º dia de pós-operatório. Alternativamente, pode-se utilizar a rivaroxibana na dose de 15mg, por via oral, uma vez ao dia, até o 15º dia de pós-operatório (Figura 1). Os pacientes submetidos a cirurgias ortopédicas do pé e tornozelo que não se enquadram nas situações citadas não devem receber profilaxia farmacológica para TVP.

Figura 1. Fluxograma de adoção da profilaxia farmacológica para TVP em cirurgias ortopédicas do pé e tornozelo. IMC: índice de massa corporal; SC: subcutânea; POI: pós-operatório imediato; PO: pós-operatório; VO: via oral. Rev ABTPé. 2015;9(2):80-4.

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Profilaxia de trombose venosa profunda e embolia pulmonar em cirurgias ortopédicas do tornozelo e pé: sugestão de protocolo

CONCLUSÃO Sugerimos a formatação e possível utilização de um protocolo de tromboprofilaxia no pós-operatório das cirurgias ortopédicas em tornozelo e pé, a fim de tentar prevenir a

ocorrência da tromboembolismo pulmonar e da trombose venosa profunda, estabelecendo uma linha de conduta nos casos necessários e na tentativa de assim evitar as complicações que ocorrem e comprometem, inclusive, a vida dos nossos pacientes.

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Comunicação Breve

Aspectos radiográficos da fascite plantar Radiographics aspects of plantar fasciitis Fagner Rodrigues Prado¹, André Luiz Rocha de Souza1, José Caetano Macieira1

Resumo Os extremos de altura do arco longitudinial medial plantar e o valgismo do retropé são considerados fatores de risco para a fascite plantar (FP). Através do exame radiográfico dos pés com carga, osteófitos na tuberosidade do calcâneo podem ser identificados e a arquitetura óssea do arco medial é melhor avaliada. Objetivos: 1. Investigar a relação da presença de osteófitos (esporões) plantar e posterior na tuberosidade do calcâneo com a FP. 2. Mensurar por goniometria, o arco longitudinal medial e o posicionamento do retropé na FP. Métodos: Foram realizadas radiografias nas projeções ântero-posterior anteroposterior (AP) e lateral, com carga, de 48 pés (24 pacientes). Destes, 34 pés apresentavam o diagnóstico de FP. Todos os 48 pés foram estudados quanto à presença de osteófitos na região do calcâneo. Nos 34 pés dolorosos foram mensurados os ângulos talocalcaneano, talo-primeiro metatarso (Meary), Moreau e Costa-Bertani (MCB) e inclinação calcâneo-solo (ICS). Resultados: O esporão plantar foi observado em 24 (70,6%) dos pés com FP, e em 10 (71,4%) dos pés assintomáticos (p=0,62). Utilizando-se os ângulos de Meary, MCB e ICS, o arco plantar apresentou-se cavo em 50%, 44,1% e 35,3% dos casos, respectivamente. Pés planos ocorreram em 35,3%, 20,6% e 11,7% dos pés dolorosos, aplicando-se os ângulos de MCB, ICS e Meary, respectivamente. O ângulo talocalcaneano (em projeção AP) esteve diminuído em 17,6% e aumentado em 11,8% dos pés acometidos. Conclusão: A presença do esporão plantar não deve ser utilizada isoladamente no diagnóstico, pois não está vinculada necessariamente à dor na região do calcâneo. Pés avaliados como planos e cavos apresentaram elevada frequência nos pacientes com fascite plantar. Descritores: Fascite plantar; Esporão calcâneo; Pé plano; Deformidades do pé

Abstract a high medial arch and valgus of the hindfoot are risk factors for plantar fasciitis (PF). It is possible to identify heel spurs, as well as evaluate the relation between foot bones by weight-bearing radiographs. Objectives: 1. Investigate the relation between heel spurs and diagnosis of PF. 2. Measure of the medial longitudinal arch and valgus position of the hindfoot

Correspondência Fagner Rodrigues Prado Rua Francisco de Assis Delmondes Pereira Freitas, 200 – Ponto Novo CEP: 49097-710 – Aracaju (SE), Brasil E-mail: fagner.prado@yahoo.com.br Data de recebimento 14/5/15 Data de aceite 9/9/15

Trabalho realizado no Ambulatório de Ortopedia e Traumatologia do Hospital Universitário de Sergipe da Universidade Federal de Sergipe, Aracaju, SE, Brasil. 1 Hospital Universitário de Sergipe, Aracaju, SE, Brasil. Fonte de financiamento: Não há. Conflito de interesse: Não há.


Aspectos radiográficos da fascite plantar

in PF. Methods: Radiographic evaluation was performed through anteroposterior (AP) and lateral views (weight-bearing) in 48 feet (24 patients). Thirty-four feet had clinical evidence of FP. The appearance of heel spurs was investigated in all feet. Talocalcaneal (on AP radiographs) angle, talar-first metatarsal (Meary) angle, Moreau Costa-Bertani (MCB) angle and calcaneal pitch (CPA) angle were measured in all painful feet. Results: Plantar spurs were present in 24 (70,6%) feet with FP and in 10 (71,4%) asymptomatic feet (p=0,62). Cavus feet were observed in 50%, 44,1% and 35,3% of cases, using the Meary, MCB and CPA angles, respectively. Flat feet were identified in 35,3%, 20,6% and 11,7% of feet with PF, also by using the MCB, CPA and Meary angles, respectively. The talocalcaneal angle was found to be decreased in 17,6% and increased in 11,8% of painful feet. Conclusion: The presence of a plantar heel spur cannot be used solely for diagnosis of PF as it is not necessarily related to pain in the hindfoot. Patients with cavus and flat feet showed a high incidence of PF. Keywords: Fasciitis, plantar/radiography; Heel spur; Flatfoot; Foot deformities

INTRODUÇÃO A primeira descrição da fascite plantar (FP) foi realizada por Wood, em 1812, que atribuiu a patologia à tuberculose.(1,2) As dores no calcâneo acometem 10% da população em algum momento da vida, e a FP é a patologia clínica mais comum da região, (1) sendo responsável por 1% das consultas em clínicas ortopédicas.(2,3) Ocorre, principalmente, em indivíduos entre 30 e 70 anos, que apresentam alterações posturais dos pés ou que praticam atividades de prolongada ortostase.(2) Um processo degenerativo, decorrente de microrrupturas repetidas na origem da fáscia plantar, situada na tuberosidade do calcâneo, resulta em fadiga, esclerose, espessamento e, em alguns casos, inflamação dos tecidos locais.(3,4) Tais alterações estruturais da aponeurose plantar determinam o quadro clínico, caracterizado por dor em “pontada” na região anteromedial e plantar do calcâneo, principalmente aos primeiros passos da manhã e após o apoio do pé que se encontrava em repouso.(1,2) A dor diminui de intensidade após os primeiros passos,(2,5) mas pode ser reproduzida pela palpação do local correspondente à origem da fáscia e, menos frequentemente, pela dorsiflexão passiva dos artelhos.(6) A aponeurose plantar é uma estrutura fundamental na manutenção da estabilidade estática e dinâmica do pé.(1,2,3,7) O aspecto medial da fáscia plantar é mais suscetível aos mecanismos de tração, principalmente em seu ponto de origem no calcâneo.(8,9) A presença do osteófito plantar (esporão) no calcâneo de pacientes com queixa de dor local ainda é motivo de confusão, quando tal achado radiográfico é relacionado ao aparecimento dos sintomas.(2) A literatura aponta para pés planos, cavos(8,9) e o valgis­ mo do retropé(8,9) como fatores de risco para FP. A fáscia plantar é sede de grande tensão, tanto nos pés planos quanto nos pés cavos. Nos primeiros, ocorre tração constante da fáscia plantar e, nos últimos, há distensão abrupta durante a fase de apoio, devido ao encurtamento intrínseco da apo-

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neurose.(2) O retropé valgo constitui fator de risco, por estar geralmente associado ao pé plano.(10) O estudo radiográfico dos pés é útil na determinação de ângulos e alterações estruturais, que são utilizados como importantes parâmetros na diferenciação entre normal e patológico.(11) Medidas objetivas da disposição do arco longitudinal medial podem ser obtidas por goniometria, por meio das relações ósseas.(11,12) O presente trabalho objetivou investigar a relação da presença de osteófitos do calcâneo com a FP, além de mensurar ângulos relacionados ao arco longitudinal medial e ao posicionamento do retropé na FP, utilizando medidas objetivas.

MÉTODOS Trata-se de um estudo observacional, transversal e do tipo analítico, realizado no período de agosto a dezembro de 2007 no Ambulatório de Ortopedia e Traumatologia da Universidade Federal de Sergipe e em uma clínica privada de um dos autores. Foram realizadas radiografias simples, com carga axial, nas projeções anteroposterior e lateral de ambos os pés, em 24 pacientes com diagnóstico de FP. O diagnóstico foi baseado na história clínica e no exame físico do pé. Todos os pacientes apresentavam queixa de dor característica em “pontada”, nas regiões anteromedial e plantar do calcâneo, aos primeiros passos da manhã e após o apoio do pé em repouso prévio, com diminuição de intensidade durante a marcha. A manifestação de dor durante a palpação plantar da região correspondente na tuberosidade do calcâneo foi utilizada, juntamente da história clínica, como critério de seleção dos pacientes. Os critérios de exclusão adotados foram: “queimação”, “choque”, parestesia, cirurgias prévias nos pés, sintomatologia de duração inferior a 30 dias e superior a 6 meses, e sintomatologia prévia semelhante. Também não foram incluídos pés contralaterais assintomáticos com histórico de talalgia. A idade dos pacientes variou de 24 a 73 anos (média de 49,1±11 anos); 21 eram do sexo feminino (87,5%) e três do


Prado FR, Souza AL, Macieira JC

sexo masculino (12,5%). A patologia manifestou-se bilateralmente em 10 indivíduos (41,7%) e unilateralmente em 14 (58,3%), totalizando 34 pés afetados. Nos unilaterais, o pé direito foi afetado em seis pacientes (42,8%) e o pé esquerdo, em oito (57,2%). Nas radiografias em projeção lateral, foi pesquisada a presença ou ausência do esporão plantar e posterior na tuberosidade do calcâneo, tanto nos pés com FP, quanto nos assintomáticos (Figura 1). Ainda na projeção lateral, foram mensurados, nos 34 pés dolorosos, o ângulo talo-primeiro metatarso (Meary), o ângulo de Moreau-Costa-Bertani (MCB) e o ângulo de inclinação calcâneo-solo (ICS) para avaliação do arco longitudinal medial. O posicionamento do retropé foi obtido pelo ângulo talocalcaneano na projeção anteroposterior. O ângulo talocalcaneano é resultado da relação entre as linhas que atravessam o tálus e o calcâneo em seu maior eixo (Figura 2).(13)

Figura 1. Paciente com fascite plantar apresentando esporão plantar do calcâneo (círculo preto) e esporão posterior do calcâneo (círculo branco). Fonte: Hospital Universitário de Sergipe.

O ângulo de Meary é formado pela interseção das linhas que atravessam o tálus e o primeiro metatarso em seu maior eixo.(13) O ângulo de MCB resulta da relação entre a linha que une o ponto mais inferior do calcâneo com o ponto mais anteroinferior do tálus, e a linha que liga este ao ponto mais baixo da cabeça do primeiro metatarso, superiormente aos sesamoides.(13) O ângulo de ICS é determinado pela interseção da linha traçada tangencialmente à superfície inferior do calcâneo com a linha correspondente ao solo (Figura 3).(13) Para o ângulo MCB, foram adotados valores de 128º a 130º.(14) Tais valores denotam normalidade na arquitetura óssea do arco longitudinal medial, indicando que ângulos acima dos limites superiores representam pés de conformação plana e que medidas abaixo dos limites inferiores caracterizam pés cavos. O intervalo de 15º a 20º foi utilizado para o ângulo ICS, de acordo com Greenspam,(15) e, para o ângulo de Meary, a faixa adotada foi de -4º a +4º.(2) Ângulos além dos limites superiores são encontrados em pés cavos e sua diminuição é observada em pés planos. O ângulo talocalcaneano normal vai de 20º a 40º,(16) sendo seu aumento observado no retropé hiperpronado e sua diminuição, no retropé varo. Todos os ângulos foram mensurados com a utilização de goniômetro pelo mesmo observador. As tabelas foram elaboradas no programa Microsoft Office Excell 2003. Os dados foram armazenados em planilhas no programa Microsoft Office Excel 2003 e a análise estatística foi realizada no programa Epi Info, versão 3.4.3, pelo método qui-quadrado e t de Student, sendo as variáveis contínuas analisadas por média e desvio padrão, e as variáveis categóricas, por percentagem. Foi adotado p<0,05 como valor de significância estatística. O trabalho foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa com seres humanos da Universidade Federal de Sergipe.

RESULTADOS Os resultados podem ser vistos na tabela 1 e 2. O esporão plantar do calcâneo esteve presente em 24 (70,6%) dos

Figura 2. Radiografia em projeção anteroposterior demonstrando o ângulo talocalcaneano (Kite).

Figura 3. Radiografia em projeção lateral demonstrando o ângulo de Moreau-Costa-Bertani (MCB), talo-primeiro metatarso (Meary) e inclinação calcâneo-solo (ICS). Rev ABTPé. 2015;9(2):85-91.

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Aspectos radiográficos da fascite plantar

Tabela 1. Frequência de esporão plantar e esporão posterior em pés com fascite plantar e assintomáticos Esporão plantar n (%) Presente Ausente

Esporão posterior n (%) Presente Ausente

Radiografia Fascite plantar 24 (70,6) 10 (29,4) Assintomático 10 (71,4) 4 (28,6) Fonte: Hospital Universitário de Sergipe.

18 (52,9) 6 (42,9)

16 (47,1) 8 (57,1)

Tabela 2. Medidas dos ângulos Moreau-Costa-Bertani (MCB), inclinação calcâneo-solo (ICS), talo-primeiro metatarso (Meary) e abertura talocalcaneana (Kite) em pés com fascite plantar (FP) Ângulos

MCB

ICS

MEARY

KITE

FP

D

E

D

E

D

E

D

E

1

137º

11º

-03º

15º

2

124º

19º

+07º

20º

3

142º

142º

10º

15º

-12º

-18º

30º

35º

4

126º

23º

+09º

23º

5

122º

20º

+12º

42º

6

131º

21º

+05º

20º

7

131º

131º

15º

16º

-05º

-10º

21º

13º

8

132º

130º

18º

14º

+07º

-03º

26º

21º

9

128

11º

-02º

27º

10

121º

22º

35º

11

126º

131º

17º

11º

+11º

+03º

18º

18º

12

130º

20º

+12º

31º

13

132º

130º

20º

20º

+12º

+09º

36º

22º

14

129º

--

20º

+20º

40º

15

130º

18º

30º

16

123º

22º

+03º

14º

17

120º

122º

21º

20º

+09º

+12º

55º

40º

18

148º

19º

-11º

17º

19

122º

122º

21º

23º

+09º

+10º

22º

20º

20

126º

127º

22º

25º

+03º

+04º

45º

43º

21

132º

12º

+04º

36º

22

124º

128º

23º

18º

+08º

-04º

32º

40º

23

139º

11º

28º

24

127º

127º

22º

22º

+05º

-06º

23º

20º

Fonte: Hospital Universitário de Sergipe.

34 pés com diagnóstico de FP e em 10 (71,4%) dos 14 pés assintomáticos. Não se estabeleceu diferença significativa entre a presença do esporão plantar do calcâneo e o acometimento por FP (p=0,62). O esporão posterior do calcâneo apareceu em 18 (52,9%) dos pés com diagnóstico de FP e em 6 (42,9%) dos pés assintomáticos (p=0,52). Avaliando o ângulo de MCB (normal 128º a 130º), em 12 (35,3%) pés com quadro de FP foram observados valores

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superiores a 130º e, em 15 (44,1%) pés, foram obtidas medidas inferiores a 128º. O ângulo de ICS (normal 15º a 20º) superior a 20º foi encontrado em 12 (35,3%) pés dolorosos e valores inferiores a 15º foram identificados em 7 (20,6%) casos. O ângulo de Meary (normal -4 a +4) foi menor do que -4º em 6 (17,6%) pés e maior do que +4º em 17 (50%) pés (Tabela 3). O ângulo de Kite (normal 20º-40º) foi maior que 40º em quatro (11,8%) casos de FP e menor do que 20º em seis (17,6%) pés dolorosos (Tabela 4).

DISCUSSÃO O osteófito (esporão) localiza-se em duas regiões na tuberosidade do calcâneo: inferiormente (esporão plantar) e posteriormente (esporão posterossuperior), no local de inserção do tendão calcâneo.(17) É conhecido, de fato, que pés com FP e assintomáticos podem apresentar osteófitos (esporão) nas radiografias em projeção lateral, e que o mesmo desenvolve-se longitudinalmente às forças de tração exercidas pelos tecidos moles sobre o calcâneo.(8) Identificamos o esporão plantar em 70,6% dos pés com FP. Osborne,(5) analisando 27 pés com FP, encontrou 85% de frequência do esporão plantar. Prichasuk e Subhadrabandhu,(18) em uma série de 82 pés com dores no calcâneo, observaram o osteófito plantar em 65,9% dos casos. Puttaswamaiah e Chandran,(3) assim como Lee e Maurus(2) relataram prevalência de 50% do osteófito nos pacientes com queixa de dor no retropé. Nossos achados são concordantes com a literatura sobre ocorrer alta frequência do esporão plantar em pés com FP. O osteófito plantar também pode ser visualizado nas radio­grafias em projeção lateral de pés assintomáticos.(19) Observamos frequência de 71,4% nos pés não dolorosos. Osborne(5) relatou prevalência de 46% nos pés assintomáticos. Prichasuk e Subhadrabandhu,(18) em trabalho com grupo controle, encontraram 15,5%. Lee et al.(20) afirmam que 10 a 27% dos pés indolores apresentam esporão plantar. Shmokler et al.(21) analisaram mil radiografias da população geral e identificaram o osteófito plantar em 13,2% dos pacientes. Destes, menos da metade referiu dor no calcâneo. Não observamos relação entre a presença do esporão plantar e o diagnóstico de FP (p=0,62). Esses resultados corroboram com achados da literatura de que o osteófito plantar não é causa de dor e não pode ser utilizado, isoladamente, no diagnóstico da FP.(8) Estudo nacional conduzido por Sodré e Westin,(22) com pacientes portadores de talalgias, identificou o esporão plantar em 70,73% dos pés dolorosos e em 71,43% dos pés assintomáticos, resultados quase que idênticos aos de nossa pesquisa.


Prado FR, Souza AL, Macieira JC

Tabela 3. Distribuição dos ângulos que avaliam o arco longitudinal medial em pés com fascite plantar MEARY

MCB

ICS

β<-4º

-4º≤β≤+4º

β>+4º

β<128º

128º≤β≤130º

β>130º

β<15º

15º≤β≤20º

06

11

17

15

07

12

07

15

β>20º 12

(17,6%)

(32,3 %)

(50%)

(44,1%)

(20,6%)

(35,3%)

(20,6%)

(44,1%)

(35,3%)

Meary: talo-primeiro metatarso; MCB: Moreau e Costa-Bertani; ICS: Inclinação calcâneo-solo.

Tabela 4. Distribuição do ângulo talocalcaneano (Kite) em pés com fascite plantar KITE β<20º

20º≤β≤40º

06

24

β>40º 04

(17,6%)

(70,6 %)

(11,8%)

Acreditamos que a elevada frequência do osteófito plantar nos pés assintomáticos, em nosso estudo, foi consequência da amostra utilizada. Analisamos pés assintomáticos, porém de pacientes portadores de FP contralateral com elevada prevalência de esporão plantar. Como os pés apresentam características biomecânicas semelhantes, as ênteses do calcâneo ficariam sujeitas aos mesmos mecanismos de tração, que são determinantes para o desenvolvimento do osteófito. O encurtamento do tendão calcâneo é considerado fator de risco para FP.(7) Nos pés planos, a postura em valgo do retropé determina contratura do tendão calcâneo.(23) Por outro lado, nos pés cavos, o tendão calcâneo é menos flexível e suas fibras terminais, inseridas na tuberosidade anterior, transmitem as forças de tração do músculo tríceps sural à aponeurose plantar, provocando sua contração.(8) O osteófito posterossuperior resulta da entesopatia do tendão calcâneo, ou seja, da tração que o mecanismo flexor aplica sobre a tuberosidade do calcâneo. Levy et al.(24) identificaram o esporão posterior em 46,5% dos pés dolorosos; no nosso estudo, esse achado foi de 52,9%. Nos pés sem clínica de FP, identificamos 42,9% de esporão posterior. A presença do esporão posterior não foi significante nos pés com FP (p=0,52). É consenso, na avaliação radiográfica do pé, a utilização das projeções anteroposterior e lateral. Na anteroposterior, o ângulo de abertura talocalcaneana (Kite) avalia o valgismo e o varismo do retropé.(11,23,25) Na projeção lateral, os ângulos MCB,(5,11) ICS(5,10,23,25) e de Meary(10,26) são clássicos em determinar o formato do arco longitudinal medial. O arco longitudinal medial é formado durante a infância, com a perda adiposa de tecido subcutâneo e a diminuição da lassidão ligamentar, que ocorrem normalmente nessa fase da vida. Aproximadamente aos 10 anos de idade, o sistema neuromuscular alcança sua maturidade, os ossos do

tarso estão ossificados e os membros inferiores adquirem alinhamento normal, levando os pés a adotarem um formato também “normal”.(10,11,27) Pés planos, cavos e o retropé valgo são fatores de risco para a FP apontados em diversos estudos.(3,7,8,9) Pés cavos caracterizam-se por elevação do arco longitudinal medial e cursam com algum tipo de dor em 60% dos casos.(26) O encurtamento do tendão calcâneo está associado ao pé cavo e determina a contração dos tecidos moles da região plantar, inclusive da aponeurose, podendo ocasionar FP.(8,26) Verificamos, com nossos resultados, que o arco plantar se apresentou como cavo em 50, 44,1 e 35,3% dos pés com FP, utilizando o ângulo de Meary, MCB, ICS, respectivamente. Observando a prevalência de pés cavos na população geral, que é de aproximadamente 10%,(12) obtivemos frequência cerca de três a cinco vezes maior nos pés com FP do nosso estudo. Pé plano é caracterizado pela queda do arco longitudinal medial.(28) Salomão et al.(29) utilizaram o ângulo MCB e o ângulo ICS para definir a queda do arco longitudinal em seu trabalho sobre pé plano e hálux valgo. Em nosso estudo, os pés se comportaram como planos em 35,3, 20,6 e 11,7% dos pés dolorosos, de acordo com o ângulo de MCB, ICS e de Meary, respectivamente. O pé plano apresenta frequência populacional de 3 a 6%.(12,23,28) A ocorrência de pés planos com FP, em nossa pesquisa, foi aproximadamente de duas a seis vezes maior do que a prevalência de pés planos na população. Pés avaliados por goniometria como planos e cavos corresponderam à maioria de nossos pacientes portadores de FP. Quando somamos os casos com medidas angulares do arco medial anormais, de acordo com a literatura, encontramos 79,4, 61,7 e 55,9%, utilizando o ângulo MCB, de Meary e ICS, respectivamente, nos pés com FP. O valgo do retropé resulta da relação entre o tálus e o cal­câneo na articulação subtalar.(30) Durante a carga, o calcâneo prona abaixo do tálus e sua extremidade anterior roda lateral e dorsalmente, enquanto a cabeça do tálus move-se medial e plantarmente.(30) Essa configuração provoca queda do arco plantar com consequente distensão da fáscia.(8,10) Rev ABTPé. 2015;9(2):85-91.

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Aspectos radiográficos da fascite plantar

Shama et al.,(30) analisando radiografias de pacientes com dor no calcâneo, identificaram aumento do valgismo no retropé em 81% dos casos. Utilizando o ângulo de Kite, identificamos aumento de valgo no retropé em 11,8% dos pés com FP, sendo o varismo observado em 17,6% dos casos. Apesar do retropé valgo ser considerado fator de risco para FP, identificamos baixa frequência nos nossos pacientes. Esse resultado pode ser consequência do maior número de pés cavos em nossa investigação.

CONCLUSÃO A observação do esporão plantar em radiografias dos pés com fascite plantar não é determinante para o diagnóstico da doença, pois osteófitos no calcâneo são comuns em pés assintomáticos. Pés planos e, principalmente, cavos prevaleceram em nossa amostra, ao contrário do retropé valgo. Maiores estudos com grupos-controle são necessários para uma melhor compreensão das características radiográficas dos pés com fascite plantar.

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Protocolo - Fascite Plantar Identificação Nome: Idade: Sexo: (♦) M História Clínica Dor: (♦) Bilateral

(♦) Pé direito

Data: ___/___/_____

(♦) F (♦) Pé esquerdo

Tempo de duração dos sintomas:_________semanas Exames Complementares ○ Radiografia ● Projeção AP – Ângulo de Kite:

D____ graus E____graus

● Projeção Lateral – Costa Bertani:

D____ graus E____graus

– Inclinação do calcâneo: D____ graus E____graus – Eixo talo-1°metatarso: D____ graus E____graus – Osteófito plantar:

(♦) direito

(♦) esquerdo

– Osteófito posterior

(♦) direito

(♦) esquerdo ,____ de ________________de_________.

_______________________________________ Voluntário _______________________________________ Fagner Rodrigues Prado - Pesquisador responsável

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Relato de Caso

Enxerto vascularizado do cuboide para tratamento de fratura do colo do tálus associada à necrose avascular do corpo talar: relato de caso e revisão da literatura Treatment of talar neck fracture with avascular necrosis with a vascularized cuboid bone graft: case report and literature review Daniel Baumfeld¹, Benjamin Dutra Macedo¹, Fernando Cepolina Raduan², Paulo Sávio Batista Andrade³, Tiago Soares Baumfeld4, Caio Nery2

Resumo O tálus é o segundo osso mais fraturado do tarso, respondendo por 3% das fraturas do pé. Aproximadamente 17% das suas fraturas evoluem para osteonecrose, aumentando sua incidência à medida que se intensificam o desvio e a cominuição da fratura. Em estudos recentes, observou-se que não há correlação entre o tempo de fixação e a presença de osteo­ necrose, e sim uma associação entre esta e a presença de cominuição e fratura exposta. Relata-se aqui o tratamento de uma fratura do colo do tálus com a utilização de enxerto vascularizado retirado do osso cuboide, assim como sua descrição técnica e resultados pós-operatórios. Nem todos os casos de necrose avascular levam ao colapso ósseo e à al­teração do prognóstico. No entanto, uma vez ocorrido o colapso ósseo, o prognóstico funcional piora drasticamente. Várias técnicas são descritas na literatura para a alteração deste prognóstico. Com o enxerto ósseo vascularizado, é possível estabelecer uma nova circulação para a área receptora, provendo células osteoindutoras que podem acelerar a consolidação da fratura e prevenir a osteonecrose. Nas fraturas do tálus, a utilização do pedículo vascularizado do cuboide é bem estudado, apresentando anatomia vascular conhecida com bons resultados em estudos preliminares. Concluímos que a enxertia óssea vascularizada do cuboide pode ser utilizada no tratamento das fraturas desviadas do tálus, com alta possibilidade de necrose vascular, reduzindo a possibilidade dessa complicação. Descritores: Tálus/lesões; Talus/cirurgia; Talus/irrigação sanguínea Osteonecrose/etiologia; Relatos de casos

Abstract The talus is the second most fractured tarsal bone, accounting for 3% of foot fractures. Approximately 17% of these fractures develop osteonecrosis, increasing the incidence as the dislocation and the comminution of the fracture become more evident. In recent studies, it was observed that there was is no correlation between the period of fracture fixation and the presence of osteonecrosis, but there is an association of osteonecrosis and the presence of comminuted fractures and compound fractures.Treatment of talus neck fractures by use

Correspondência Daniel Baumfeld Rua Dr. Juvenal dos Santos, 352/401 – Luxemburgo CEP: 30380-530 – Belo Horizonte (MG), Brasil E-mail: danielbaumfeld@gmail.com Data de recebimento 7/7/15 Data de aceite 14/9/15

Trabalho realizado no Hospital Felício Rocho – Setor de Ortopedia. ¹ Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil; Hospital Felício Rocho, Belo Horizonte, MG, Brasil. ² Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil. ³ Hospital Felício Rocho, Belo Horizonte, MG, Brasil; Hospital Madre Teresa, Belo Horizonte, MG, Brasil. 4 Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte, MG, Brasil. Fonte de financiamento: não há. Conflito de interesse: não há.


Baumfeld D, Macedo BD, Raduan FC, Andrade PS, Baumfeld TS, Nery C

of a vascularized pedicle bone graft taken from the cuboid bone with technical description and case report.Not all cases of avascular necrosis lead to bone breakdown and change the prognosis. However, once bone collapse occurs, the functional prognosis worsens. Various procedures have been described in the literature to change this prognosis. With a vascularized bone graft, it is possible to establish a new vascularization to the donated area, resulting in osteoinductive cells that can speed up fracture healing and prevent osteonecrosis. In talus fractures, the use of the cuboid vascular pedicle is well studied, with known vascular anatomy, and good results in preliminary studies. The cuboid vascularized bone graft may be used in the treatment of dislocated fractures of the talus with a high possibility of vascular necrosis, decreasing the possibility of this complication and subsequent bone collapse. Keywords: Talus/injuries; Talus/surgery; Talus/blood supply; Osteonecrosis/etiology; Case reports

INTRODUÇÃO O tálus é o segundo osso mais fraturado do tarso, respondendo por menos de 1% das fraturas do corpo humano e 3% das fraturas do pé. O colo do tálus é a região mais frágil desse osso, e as fraturas nessa região representam cerca de 50% de todas as fraturas do tálus.(1-3) Essas fraturas são decorrentes de traumas de alta energia e possuem grande incidência de lesões associadas. O mecanismo de lesão mais comum decorre da hiperextensão do pé, com rotação do tornozelo e impacto do colo do tálus contra a margem anterior da tíbia, causando fratura do colo e luxação do corpo e/ou da cabeça talar.(4) Devido ao trauma, a vascularização talar é alterada de várias formas, dependo da intensidade da lesão.(5,6) Estima-se que, após as fraturas do colo do tálus, a porcentagem dos casos que evoluem para osteonecrose seja de aproximadamente 17%, aumentando à medida que se intensificam o desvio e a cominuição da fratura.(7) Em fraturas do tipo II de Hawkins, pelo menos duas das três principais fontes de suprimento sanguíneo do corpo do tálus podem ser perdidas: as que entram pelo colo do tálus e as que vão pelo canal do tarso. Assim, tal lesão pode levar à necrose avascular desse osso.(8) Várias estratégias têm sido utilizadas para prevenir a ocorrência de necrose avascular. A redução anatômica e a fixação interna precoce foi defendida como uma maneira de proteger o suprimento sanguíneo e estimular a revascularização.(5,9) Em estudos mais recentes, observou-se que não havia correlação entre o tempo de fixação e a presença de osteonecrose, mas sim uma associação entre esta e a presença de cominuição e fratura exposta.(10) A proteção da descarga de peso após a lesão também é descrita como uma forma de reduzir a possibilidade de necrose avascular,(11) o que também é contestado por alguns autores que sugerem que a progressão da descarga de peso conforme tolerado seria importante para a revascularização.(12) A utilização de enxerto ósseo primário não vascularizado para essas lesões

também não demostrou nenhum benefício na revascularização desse osso. O uso de fixadores externos para distração e descompressão talar após a fixação da fratura pode ajudar a diminuir as taxas de necrose avascular e tem sido advogado por alguns autores.(13,14) A utilização de enxertos ósseos vascularizados surgiu com o objetivo de aumentar a vascularização talar após as fraturas desse osso. Existem várias opções de enxertos com utilização de pedículos locais ou pedículos à distância.(15) O objetivo deste trabalho foi apresentar o tratamento das fraturas do colo do tálus com a utilização de enxerto vascularizado com pedículo local retirado do osso cuboide, com descrição técnica e relato de caso.

Metodologia – apresentação clinica Paciente JGP, 29 anos, sexo feminino, com histórico de acidente motociclístico. Foi diagnosticada com fratura do colo do tálus do tipo II de Hawkins (Figura 1), e a redução incruenta foi realizada no primeiro atendimento. Devido à impossibilidade de realizar a cirurgia em sua cidade de origem, foi transferida para outra unidade após 3 semanas da lesão, onde

Figura 1. Radiografia pré-operatória do tornozelo demonstrando fratura do colo talar. Observa-se o aumento da densidade radiográfica do corpo talar. Rev ABTPé. 2015;9(2):92-7.

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Enxerto vascularizado do cuboide para tratamento de fratura do colo do tálus

o estudo radiográfico demonstrou desvio significativo do colo do tálus com sinais de osteonecrose (radiopacidade do corpo talar), sem colapso. A ressonância magnética comprovou a suspeita de necrose avascular (Figura 2). Não havia outras lesões associadas e a paciente não apresentava comorbidades.

Técnica cirúrgica A paciente foi submetida a tratamento cirúrgico com duplo acesso. A fratura foi fixada com dois parafusos canulados de forma retrógrada, sob fluoroscopia e com visão direta. Após a osteossíntese, foi retirado enxerto vascularizado do cuboide medindo 2cm, individualizando a artéria tarsal proximal lateral que é ramo da artéria dorsal do pé (Figura 3). Este enxerto com seu pedículo vascular foi fixado na borda lateral do corpo talar com um fio de Kirschner 1.0, funcionado como uma síntese perdida. O pós-operatório foi conduzido com bota removível por 10 semanas sem apoio. Após a retirada dos pontos com 3 semanas, foi iniciado ganho de amplitude de movimento passiva. Controle radiográfico quinzenal foi realizado, com o intuito de detectar sinais de revascularização do corpo talar.

ser retirado da face lateral do cuboide. O pedículo vascular pode ser mobilizado por até 4,7cm de comprimento e inclui uma veia e uma artéria (Figura 5). Em sua base, o pedículo é ancorado à artéria dorsal do pé localizada entre o colo e a cabeça do tálus, podendo ser mobilizado para diversas áreas do dorso do pé. A dissecção e a rotação do enxerto ósseo vascularizado do cuboide devem ser realizadas por meio de uma incisão lateral curvilínea, que se estende desde a porção lateral do colo do tálus até a extensão lateral do cuboide. Durante a dissecção pelo tecido subcutâneo, os ramos do nervo fibular superficial devem ser identificados e protegidos. A origem da artéria tarsal proximal lateral é, então, identificada ao nível do extensor longo dos dedos, abaixo do ventre muscular do extensor curto dos dedos. Vários pequenos ramos nutrientes provenientes da artéria tarsal proximal lateral para o músculo extensor curto dos dedos podem ser lesados durante a dissecção, e tal processo deve realizado com cautela, pois essa artéria é a principal fonte sanguínea para esse músculo.(16)

Aspectos anatômicos da retirada do enxerto vascularizado O pedículo transversal, ramo da artéria tarsal lateral proximal, é a fonte vascular do cuboide (Figura 4). Para se obter um bom enxerto vascularizado desse local, um retângulo ósseo de 1,8cm de comprimento por 1,2cm de largura deve

Figura 2. Ressonância magnética inicial demonstrando sinais de osteonecrose do corpo talar.

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Rev ABTPé. 2015;9(2):92-7.

Figura 3. Imagem intraoperatória da individualização do pedículo vascular e sua mobilização para a porção lateral do corpo do tálus.

Figura 4. Esquema demonstrando a irrigação do osso cuboide.


Baumfeld D, Macedo BD, Raduan FC, Andrade PS, Baumfeld TS, Nery C

É importante identificar o ramo lateral do nervo fibular profundo que acompanha a artéria tarsal proximal lateral, que inerva o músculo extensor curto dos dedos.(2,11,16) A dissecção continua até a porção lateral deste músculo, próximo ao quinto metatarso, onde ele é elevado de forma a evitar a transecção de seu ventre muscular. O ramo transversal da artéria tarsal proximal lateral pode então ser claramente visualizada entrando na face lateral do osso cuboide. Sob visão direta dos vasos sanguíneos, todo o ventre do músculo extensor curto dos dedos é mobilizado medialmente, manobra que permite a identificação do pedículo vascular e seu trajeto até o osso. A partir desse momento, demarca-se a área de osso a ser retirada, evitando violar as superfícies articulares dos ossos que articulam com o cuboide.(2,11,16)

Resultado Na sexta semana de pós-operatório, foi identificada na radiografia em anteroposterior do tornozelo uma imagem radioluscente na metade lateral do tálus, que foi interpretada como o sinal de Hawkins positivo para revascularização inicial do corpo talar (Figura 6).

Novas ressonâncias magnéticas foram obtidas com 16 e 32 semanas de pós-operatório e suas imagens comprovaram a revascularização talar (Figura 7). Não foi identificado colapso do corpo do tálus. Os escores da American Orthopaedic Foot and Ankle Society (AOFAS) para o retropé foram de 79 pontos, aos 4 meses, e 82 pontos, aos 6 meses pós-operatórios.

DISCUSSÃO A necrose avascular do tálus é uma patologia complexa e desafiadora, com prognóstico reservado e tratamento difícil. Suas causas podem ser divididas em três etiologias. A idiopática, responsável por 10% dos casos, ocorre esporadicamente, sem história de trauma ou intervenção médica. A segunda causa, responsável por 15% dos casos, é induzida por medicamentos, em geral, relacionada corticoterapia ou quimioterápicos, com doses elevadas e por longos períodos. A maioria, cerca de 75% dos casos, ocorre após um evento traumático, principalmente fraturas do colo ou do corpo do tálus.(5) Anatomicamente, o tálus possui algumas características que o predispõe à osteonecrose. Cerca de 60% de sua superfície é coberta por cartilagem, apresenta sete superfícies articulares, sendo mais largo anteriormente. Seu ponto mais frágil é a região do colo, que realiza um desvio medial e plantar de aproximadamente 24º.(17) Wildenaur foi o primeiro a descrever a circulação arterial deste osso, composta de conexões extraósseas e intraósseas. O sistema extraósseo recebe contribuições da artéria tibial anterior, tibial posterior e vasos fibulares, formando o anel extraósseo.(16) A artéria do canal do tarso se forma a partir da artéria tibial posterior, sendo o vaso mais importante para o corpo do tálus. A artéria do seio do tarso é proveniente de ramos da artéria tibial anterior (pediosa dorsal) e fibular, e também contribui na vascularização. A anastomose entre

Figura 5. Esquema demonstrando a mobilidade do enxerto vascularizado do cuboide.

Figura 6. Radiografias do tornozelo com 45 dias de pós-opera­ tório. Observa-se a radioluscência do corpo talar em sua metade lateral.

Figura 7. Ressonância magnética após 32 semanas, demonstrando a revascularização do corpo talar. Rev ABTPé. 2015;9(2):92-7.

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Enxerto vascularizado do cuboide para tratamento de fratura do colo do tálus

estas duas artérias formam um anel, que supre a maior parte do corpo do tálus. Um ramo deltoideo da artéria do canal do tarso ou diretamente da artéria tibial posterior supre a metade medial do corpo do tálus. A cabeça do tálus recebe duas fontes de irrigação: a artéria pediosa dorsal e a artéria do seio do tarso.(16) Hawkins realizou uma classificação correlacionando o desvio e a lesão vascular, associados à incidência de necrose avascular do tálus. ele, o tipo I apresentou 0% de necrose; o II, 42%; e o III, 74%.(18) Posteriormente, em 1978, Canale adicionou o tipo IV, com quase 100% de incidência de necrose.(19,20) A literatura mostra que nem todos os casos de necrose avascular levarão ao colapso ósseo e à alteração do prognóstico.(7) No entanto, uma vez ocorrido o colapso ósseo, o prognóstico funcional piora drasticamente o que, por si só, justificaria a adoção de táticas e procedimentos preventivos.(7) Várias estratégias já foram tentadas para prevenir tal complicação e diminuir a ocorrência da necrose avascular. Tradicionalmente, a redução anatômica e a fixação interna precoce foram consideradas uma abordagem essencial para diminuir a lesão vascular e estimular a revascularização.(2,8) Porém estudos mais recentes demonstraram que o tempo de realização cirurgia não está relacionado com redução nas taxas de osteonecrose. No estudo de Tang,(21) houve um tempo médio para realização do procedimento cirúr-

gico de 54,4 horas, não sendo constatado nenhum caso de osteonecrose. Alguns estudos demonstraram bons resultados na utilização de enxerto livre vascularizado do ilíaco para prevenção dessa patologia. No entanto, a dificuldade da técnica e o custo elevado não geraram investimentos no aprimoramento dessa técnica.(9) A utilização de pedículos vascularizados nas cirurgias ortopédicas expandiu nos últimos anos. Com o pedículo, é possível estabelecer uma nova circulação para a área receptora, provendo células osteoindutoras que podem acelerar a consolidação da fratura e prevenir a osteonecrose.(2,11,16) Nas fraturas do tálus, a utilização do pedículo vascularizado do cuboide é bem estudado, apresentando anatomia vascular conhecida com bons resultados em estudos preliminares.(4) Embora a dissecção desse pedículo não seja tecnicamente difícil, sua utilização ainda precisa ser analisada prospectivamente em mais estudos, evitando o potencial desenvolvimento da necrose avascular. Com base nas informações da literatura e nos resultados obtidos com o caso apresentado, sugerimos que a enxertia óssea vascularizada do cuboide possa ser utilizada no tratamento das fraturas desviadas do tálus, com alta possibilidade de necrose vascular, reduzindo a possibilidade dessa complicação com colapso ósseo.

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Relato de Caso

Hálux varo: relato de caso e revisão da literatura Hallux varus: case report and literature review Lucas de Lemos Barbassa Pedro¹, Bernardo Aurélio Fonseca Alves¹, Carlos Augusto Silva de Andrade¹, Joaquim Maluf Neto¹, Lucio Aparecido Lovisotto¹

RESUMO Hálux varo é uma patologia rara, que consiste no desvio medial do hálux. Pode ter causas diversas, sendo a mais comum uma deformidade adquirida após procedimento cirúrgico ou trauma. Neste artigo, relatamos o caso de uma paciente do sexo feminino, 62 anos, operada em outro serviço por hálux valgo há 2 anos. A paciente apresentou deformidade em varo grave, tendo, além das lesões capsulares laterais habitualmente presentes nesses casos, o agravante de hipercorreção da cabeça do primeiro metatarsal após osteotomia de Chevron distal, o que exigiu um grupo complexo de procedimentos para a correção da deformidade. Descritores: Hallux varus; Deformidades adquiridas do pé; Deformidades articulares adquiridas; Osteotomia; Relatos de casos

ABSTRACT Hallux varus is a rare condition where there is a medial deviation of the hallux. There are several causes, the most common being a deformity acquired after surgery or trauma. This paper reports the case of a female patient, 69, operated for hallux valgus 2 years ago by another group. The patient had severe varus deformity, and besides the lateral capsular lesions commonly present in these cases, the complication of overcorrection of the first metatarsal head after a distal chevron osteotomy, required a complex set of procedures to correct the deformity. Keywords: Hallux Varus; Foot Deformities, Acquired; Joint Deformities, Acquired; Osteotomy; Case reports

Correspondência Carlos Augusto Silva de Andrade Equipe de Ortopedia e Traumatologia do Conjunto Hospitalar do Mandaqui Rua Voluntários da Pátria, 4.043-4.237 − Santana CEP: 02401-400 − São Paulo (SP), Brasil E-mail: drcarlosasandrade@gmail.com drcarlosandrade@globo.com Data de recebimento 8/6/2015 Data de aceite 15/10/2015

Trabalho realizado no Conjunto Hospitalar do Mandaqui. 1 Grupo de Medicina e Cirurgia do Tornozelo e Pé do Conjunto Hospitalar do Mandaqui, São Paulo, SP, Brasil. Fonte de financiamento: não há. Conflito de interesse: não há.


Pedro LL, Alves BA, Andrade CA, Maluf Neto J, Lovisotto LA

INTRODUÇÃO O hálux varo é uma entidade rara, podendo ser congênito (menos frequente) ou adquirido. A causa mais comum de hálux varo adquirido é resultante de procedimentos cirúrgicos para correção de hálux valgo.1,2 Aproximadamente 1,0 a 1,6% dos procedimentos cirúrgicos para hálux valgo podem evoluir com deformidade em varo.3 As causas do varismo do hálux pós-cirúrgico por correção de hálux valgo são várias, e algumas vezes não conseguimos identificar com precisão a causa da deformidade. Outras vezes, há clara identificação da falha cirúrgica, sendo a mais frequente uma deformidade decorrente após procedimento de McBride clássico com excisão do sesamoide fibular e capsulotomia lateral extensa. Essa deformidade caracteriza-se pela extensão da articulação metatarsofalangiana, flexão da articulação interfalangiana proximal e desvio medial do hálux. Quando não há aderência da cabeça do primeiro metatarso aos tecidos moles lesionados (usualmente em procedimentos sem excisão do sesamoide fibular), a deformidade se caracteriza unicamente pelo desvio medial do hálux.4 O hálux varo sintomático é pouco responsivo ao tratamento conservador. Existem diversas técnicas de tratamento cirúrgico, e cada caso deve ser individualizado. O objetivo deste trabalho foi apresentar um caso grave decorrente de várias falhas técnicas e de difícil correção, que apresentava agravante de 2 anos após procedimento cirúrgico, com ex­ ten­sa aderência de partes moles, artrose da primeira articulação metatarsofalangiana e deformidade resultante da osteotomia de Chevron prévia, com o risco de necrose da cabeça do primeiro metatarso.

do primeiro metatarso e articulação metatarsofalangiana com sinais degenerativos (Figura 2). A escala American Orthopaedic Foot and Ankle Society (AOFAS) para articulações metatarsofalângica e interfalângica obteve resultado de 34 pontos na avaliação inicial.

Figura 1. Aspecto clínico do pé direito.

RELATO DE CASO Paciente do sexo feminino, 62 anos, hígida, com ante­ ce­dente de cirurgia para correção de hálux valgo em pé di­ reito há 2 anos em outro serviço. O procedimento realizado foi osteotomia de Chevron distal, associada à capsulotomia lateral extensa e à tenotomia do músculo adutor. Em apro­ ximadamente 6 meses, a paciente evoluiu com dor e desvio em varo progressivo do hálux (Figura 1). O exame físico apresentava deformidade grave em varo do hálux, extensão das articulações metatarsofalangiana e interfalangianas, assim como rigidez articular pouco redutível à manobra de correção. Observaram-se extensão ativa da articulação metatarsofalangiana de 30º e flexão ativa de 20º. A cicatriz operatória encontrava-se em bom estado com sensibilidade preservada. A radiografia do pé direito evidenciava: ângulo intermetatarsal de 10º e ângulo de varismo de 30º, sesamoide medial com deslocamento além da cortical medial

Figura 2. Radiografia incidência anteroposterior pé direito. Rev ABTPé. 2015;9(2):98-103.

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Hálux varo: relato de caso e revisão da literatura

TÉCNICA CIRÚRGICA O procedimento cirúrgico realizado constituiu-se de: cap­ sulotomia medial, revisão do procedimento ósseo distal com osteotomia corretiva tipo Reverdin, liberação da aderência dos sesamoides com redução da luxação medial e transferência do hemitendão do extensor longo do hálux para base da falange proximal. Com a paciente em decúbito dorsal horizontal submeti­ da à raquianestesia e com garrote pneumático em coxa direita, iniciamos o procedimento cirúrgico, com a ressecção da cicatriz medial da cirurgia anterior, dissecção cuidadosa da cápsula medial com excisão da sinovite crônica da articulação metatarsofalangiana e do tecido fibrocicatricial que apresentava extensa aderência. Foi realizada a retirada do parafuso de fixação da osteotomia de Chevron distal prévia, e foi feita a osteotomia tipo Reverdin, sendo retirada uma cunha medial de 3mm com serra oscilatória em colo do primeiro metatarso, devido à já existente hipercorreção lateral da cabeça metatarsal. Após correção total da deformidade confirmada por fluoroscopia, foi realizada a fixação da osteotomia com agraf. O exame clínico sequencial demonstrou instabilidade articular, provavelmente devido à extensa capsulotomia lateral prévia. Optou-se, então, por transferência do hemitedão do extensor longo do hálux para correção da instabilidade. Por meio de uma incisão dorsal sobre o primeiro raio, deixando o retalho de pele viável entre as duas incisões, o extensor longo do hálux foi dividido em dois hemitendões. Foi constituído um túnel na base da falange proximal do hálux com broca de 3,2mm e inclinação de aproximadamente 15º de lateral para medial. O hemitendão do extensor longo do hálux foi passado sob o ligamento intermetatasal e fixado de lateral para medial na falange proximal do hálux por dentro do túnel confeccionado e suturado sobre si mesmo com fio Vycril 3,0. A redução foi conferida clinicamente e com fluo­roscopia, sendo realizada lavagem com soro fisiológico e sutura por planos (Figura 3). O exame fluoroscópico final apresentou redução da deformidade, ângulo intermetatarsal de 10º e ângulo metatarsofalangiano de 9º (Figura 4). O paciente evoluiu sem intercorrências, tendo como orientação a imobilização no pós-operatório, inclusive ao dormir. A bandagem do hálux foi realizada englobando o segundo e terceiro dedos por 3 meses. Liberada carga protegida com uso de robofoot após 15 dias. A carga total e a fisioterapia foram iniciadas com 6 semanas. Ao sexto mês de pós-operatório, a paciente apresentava hálux com alinhamento fisio­ lógico, indolor para atividades da vida diária, com arco de movimento de 40° de extensão e 20° de flexão plantar, porém sem queixas (Figura 5).

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Figura 3. Aspecto clínico no pós-operatório imediato.

Figura 4. Imagem fluoroscópica pós-ope­ ratória imediata.

Figura 5. Aspecto clínico no sexto mês pós-operatório.


Pedro LL, Alves BA, Andrade CA, Maluf Neto J, Lovisotto LA

A escala AOFAS para articulações metatarsofalângica e interfalângica no sexto mês pós-operatório obteve resultado de 77 pontos, ou seja, uma diferença de 33 pontos em relação ao valor pré-operatório.

REVISÃO DA LITERATURA O hálux varo adquirido é uma patologia incomum de resultados clínicos desastrosos. Pode ser traumático, consequência da lesão do ligamento colateral lateral do hálux, ou iatrogênico, secundário à cirurgia para hálux valgo, sobretudo na técnica de McBride clássica com excisão do sesamoide fibular.1,5,6 Aproximadamente 1,1 a 1,6% dos procedimentos de háux valgo podem apresentar evolução com deformidade em varo3 Esta pode caracterizar-se apenas pela adução do hálux no plano transverso ou apresentar deformidade combinada no plano frontal e/ou sagital.2 O hálux varo sintomático pouco responde ao tratamento conservador. Estudos evidenciam que existe uma tolerância clínica para o varismo do hálux de até 16◦. Acima desse valor, o hálux varo se torna uma patologia problemática.7 As causas do hálux varo secundário a procedimento cirúrgico para hálux valgo podem ser diversas. Entre as principais causas, destacamos excessiva plicatura da cápsula medial, liberação excessiva da cápsula lateral, exostectomia medial além do limite da cortical medial do primeiro metatarso, supercorreção do ângulo intermetatarsal e/ou metatarsofalangiano, subluxação do sesamoide tibial seguido de tenotomia do músculo adutor do hálux, excisão do sesamoide fibular e bandagem pós-operatória excessiva em varo.1-3,6,8 Devido a suas diversas etiologias e apresentações clínicas, a classificação do hálux varo não é facilmente reprodutível. Hawkins classificou a deformidade em estática (flexível) ou dinâmica (rígida). A deformidade estática é comumente assintomática, de característica uniplanar, redutível, não ocasionada por um desbalanço muscular. A deformidade dinâmica é comumente sintomática, de característica multiplanar, não redutível, geralmente decorrente de um desbalanço muscular.9 Outro sistema de classificação baseia-se no tipo de deformidade clínica e no grau de degeneração articular (Tabela 1).9,10 O tratamento do hálux varo pós-cirúrgico deve ser individualizado e pode variar consideravelmente. Deve-se ter atentar, em especial, à sintomatologia do paciente, ao grau da deformidade e ao tempo decorrido do procedimento cirúrgico inicial9-12 (Figura 6). Para casos de pós-operatório recentes com evolução pro­ gressiva para deformidade em varo, a esparadrapagem com redução da deformidade em uma posição de 10 a 15° em valgo do hálux por um período de 3 meses pode ser bené-

Tabela 1. Classificação do hálux varo Tipo

Característica

Grau da deformidade

1

Adução pura da articulação MTTF com graus variáveis de redutibilidade

(A) Deformidade isolada, com arco de movimento completo e indolor (B) Arco de movimento doloroso associado a graus variáveis de rigidez/alterações degenerativas

2

Presença de adução da articulação MTTF associado a flexão da articulação IFP. A estabilidade do hálux é perdida

(A) Deformidade isolada, com arco de movimento completo e indolor (B) Arco de movimento doloroso associado a graus variáveis de rigidez/alterações degenerativas

3

Deformidade complexa, em geral sintomática e não redutível, com alterações nos planos transverso, sagital e frontal, associado a alterações degenerativas

MTTF: metatarsofalangiana; IFP: interfalangiana proximal

Figura 6. Fluxograma da avaliação clínica do hálux varo.

fica.9,12 Os pacientes devem ser observados periodicamente com avaliação clínica e radiológica. Caso a redução não possa ser mantida ou ocorra evolução da deformidade, o tratamento cirúrgico está indicado. Casos pós-operatórios Rev ABTPé. 2015;9(2):98-103.

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Hálux varo: relato de caso e revisão da literatura

tardios apresentam correção mais difícil, e o tratamento conservador passa a ser sintomático e pouco expressivo.6 O tratamento cirúrgico deve ser indicado de acordo com a avaliação clínica e radiográfica. Existem diversos procedimentos cirúrgicos descritos: reparos capsulares, tenotomia e/ou transferências do músculo abdutor do hálux, transferência e hemitransferência do extensor longo do hálux, osteotomias e artrodeses.8-10 Não existe consenso quanto ao tratamento cirúrgico de escolha e cada caso deve ser avaliado individualmente. Historicamente, as deformidades flexíveis sem alterações degenerativas articulares podem ser tratadas de formas variadas, incluindo redução incruenta e fixação com fios de Kirschner em casos recentes, excisão do sesamoide tibial ou osteotomias metatarsais e/ou falangianas.3 No entanto, nesses tipos de deformidades são descritos com melhores resultados os procedimentos de tecidos moles como liberação capsular medial, capsuloplastia lateral, tenotomia do músculo abdutor do hálux, transferências e tenodeses.3,9,10 A escolha do procedimento deve ser individualizada com base na etiologia da deformidade, anatomia, objetivos e perspectivas do paciente. Nas deformidades flexíveis tardias não há evidências de que apenas a liberação capsular medial, o imbricamento capsular lateral e a tenotomia do abdutor do hálux sejam suficientes.12 Nesses casos, são indicadas as transferências tendíneas. Existem diversos procedimentos descritos como transferências e hemitransferencias do extensor longo do hálux, transferências do abdutor do hálux e tenodese do extensor curto do hálux.13 Atualmente existem também novos procedimentos de reconstrução do ligamento colateral lateral do hálux pelo dispositivo de Mini TightRope® para correção do hálux varo apresentando resultados satisfatórios.12,14

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Rev ABTPé. 2015;9(2):98-103.

Nas deformidades com graus variáveis de rigidez, já com alterações degenerativas da cartilagem articular, são descritos melhores resultados com os procedimentos de artrodese da articulação metatarsofalangiana.3,9,10,12 Nos casos de hálux varo adquirido decorrente da ressecção excessiva da eminência medial, supercorreção dos ângulos intermetatarsal ou metatarsofalangiano, procedimentos ósseos podem se fazer necessários. Nos casos de ressecção excessiva da eminência medial, a aplicação de enxerto ósseo para restaurar a falha óssea fornece suporte, evitando a luxação medial do sesamoide tibial, estabilizando a base da falange proximal.11,12 Nos casos de supercorreção dos ângulos intermetatarsal, osteotomias corretivas podem ser realizadas para restaurar o alinhamento metatarsal, podendo estar associadas a transferências tendíneas. Entre as osteotomias descritas na literatura, destacamos a osteotomia de Chevron biplanar com medialização do fragmento distal e cunha de fechamento medial para correção do ângulo articular metatarsal distal; e a osteotomia de scarf reversa associada à osteotomia de cunha de abertura na falange proximal.1,15,16

CONCLUSÃO O hálux varo pode ser congênito ou adquirido. A causa mais comum é o hálux varo adquirido após cirurgia para correção de hálux valgo. Devido à sua etiologia variada, nenhuma classificação é facilmente reprodutível. O sucesso terapêutico depende de uma avaliação criteriosa da deformidade. O objetivo final do tratamento visa amenizar os sintomas e ao reestabelecimento de uma articulação funcional. Cada caso deve ser avaliado isoladamente, e não existe um consenso quanto ao tratamento cirúrgico de escolha.


Pedro LL, Alves BA, Andrade CA, Maluf Neto J, Lovisotto LA

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Relato de Caso

Polissindactilia associada ao hálux varo no adulto Polysyndactyly associated with hallux varus in adults Bruno Air Machado da Silva¹, Leonardo José da Costa Santos²

Resumo A polidactilia é uma deformidade congênita comum do antepé, que pode estar associada ou não à sindactilia. A etiologia é desconhecida, sendo a teoria mais aceita a hereditária. Uma história familiar positiva é referida em 30 a 39% dos casos. A classificação mais utilizada é a de Temtamy e McKusick, que subdivide a polidactilia em tipos pré-axial, central e pós-axial, sendo este último o mais comum. O hálux varo pode também estar associado à polidactilia pré-axial, mas não há casos relatados em associação à localização pós-axial. O procedimento cirúrgico para correção da deformidade consiste na amputação do dedo acessório e, se houver sindactilia associada, a utilização da pele residual para preenchimento. Os autores apresentam o caso de uma paciente do sexo feminino, 18 anos, com polissindactilia associada a hálux varo que foi submetida a correção cirúrgica. Descritores: Sindactilia/cirurgia; Hallux varus/cirurgia; Procedimentos cirúrgicos operatórios/métodos

Abstract Polydactyly is a common congenital deformity of the forefoot, that can be associated to syndactyly. The etiology is unknown, the most accepted theory an inherited trait and positive family history in 30% to 39% of cases, genetic counseling having great importance. Temtamy and McKusick’s classification is widely used that subdivides polydactyly in pre-axial, central and post-axial, the latter being the most common. Hallux varus may also be associated with pre-axial polydactyly, but there are no cases reported in literature of post-axial polydactyly. The surgical procedure for correction of the deformity consists of resection of the accessory toe, and if it is associated to syndactyly, the residual skin is used as a graft. The authors present the case of an 18 year old female patient of with polysindactyly associated with hallux varus who was submitted a to surgical correction. Keywords: Syndactyly/surgery; Hallux varus/surgery; Surgical procedures, operative/ methods

Correspondência Bruno Air Machado da Silva Instituto Ortopédico de Goiânia Rua T-27, 819 − Setor Bueno CEP: 74210-030 – Goiânia (GO), Brasil E-mail: drbrunoair@hotmail.com Data de recebimento 15/4/2015 Data de aceite 1º/10/2015

Trabalho realizado no Instituto Ortopédico de Goiânia, Setor de Tornozelo e Pé, Goiânia, GO, Brasil. ¹ Instituto Ortopédico de Goiânia, Goiânia, GO, Brasil; Faculdade de Medicina, Universidade Federal de Goiânia, Goiânia, GO, Brasil. ² Instituto Ortopédico de Goiânia, Goiânia, GO, Brasil. Fonte de financiamento: não há. Conflito de interesse: não há.


Silva BA, Santos LJ

Introdução A polidactilia é uma malformação congênita, que se caracteriza pela presença de seis ou mais dedos do pé, com ou sem a duplicação dos metatarsais ou falanges correspondentes.1 É uma das anomalias congênitas mais prevalentes.1 Pode ocorrer como um distúrbio isolado, ou em associação com outras malformações das mãos ou dos pés, ou como parte de uma síndrome.1 Embora possa ocorrer de forma aleatória, pode ser transmitida geneticamente.2 É uma manifestação importante, não só por implicações estéticas e funcionais, mas por muitas vezes requerer tratamento cirúrgico, como também por poder servir como um indicador, em particular no recém-nascido, de uma síndrome de múltiplas anomalias congênitas.3 Pode se manifestar de várias formas, de um pododáctilo hipoplásico, sem estrutura óssea, a uma duplicação completa. Um pododáctilo duplicado pode conter um conjunto completo de estruturas ósseas de aspecto normal, muitas vezes associados à polimetatarsia.4 A forma pós-axial é o tipo de polidactilia mais comum (quinto ou dedo mínimo do pé).1,4 A polissindactilia é uma deformidade rara do membro, demonstrando combinação entre polidactilia e sindactilia, apresentando-se de forma autossômica dominante, sendo uma das malformações mais heterogêneas dos pés.5,6 O objetivo deste trabalho é relatar um caso de polissindactilia em uma paciente de 18 anos associado a deformidade congênita em varo do hálux.

tamento do antepé. A técnica cirúrgica realizada consistiu da ressecção lateral de cunha, 3cm na base da falange proximal do hálux (Akin reverso). Foi utilizada serra oscilatória e foi realizada fixação com dois fios de Kirschner 1,5mm.

Figura 1. Polidactilia do VI dedo e sindactilia do IV, V e VI dedos do pé.

Relato do caso Paciente, 18 anos, sexo feminino, atendida no ambulatório de cirurgia de pé e tornozelo do Hospital Crer, em Goiânia (GO), em junho de 2013. Apresentou como queixa a impossibilidade de usar sapato fechado, devido a dor e à “deformidade” nos pés. Havia relato de história familiar positiva (mãe e irmã com diagnóstico de polissindactilia). No exame físico foi constatado deformidade em varo do hálux, dedo extranumerário (VI dedo) e sindactilia entre IV, V e VI dedos (Figura 1). O exame radiográfico revelou o desvio em varo do hálux, duplicação incompleta do V dedo e VI metatarsal rudimentar (Figura 2). Diante desses achados, foi firmado o diagnóstico de polissindactilia pós-axial complexa do tipo A de Temtamy e McKusick, associada ao hálux varo. A expectativa da paciente era usar calçados fechados. O tratamento cirúrgico proposto tinha como objetivo o estrei-

Figura 2. Deformidade em varo do hálux, duplicação incompleta no nível da falange proximal do V dedo e VI metatarsal rudimentar. Rev ABTPé. 2015;9(2):104-7.

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Polissindactilia associada ao hálux varo no adulto

Posteriormente, foi feito acesso dorsal sobre o V metatarsal para a ablação da porção lateral duplicada do V dedo e ressecção do VI metatarsal. Foi necessária a fixação com fio de Kirchner para manter o alinhamento da articulação me­ tatarsofalângica. Após o procedimento cirúrgico, a paciente foi mantida por 6 semanas com tala gessada e sem apoio. A paciente evoluiu sem intercorrências e com bom resultado funcional e estético. De acordo com os parâmetros avaliados por Phelps e Grogan (dor, deformidade residual, cicatriz e calosidade), a paciente obteve excelente resultado (Figura 3).

Discussão A polidactilia é a deformidade congênita mais comum do antepé, com uma incidência global variando de 2 a 19 casos em 1.000 nascidos vivos.1,2,4 A frequência de polidactilia difere significativamente entre as populações, sendo particularmente alta em populações asiáticas e africanas (3,6 a 10,7 por mil negros).1,4 A polidactilia pós-axial é a forma mais predominante em populações africanas, e a pré-axial é a forma mais predominante em populações asiáticas. O envolvimento bilateral pode estar presente em 50% dos pacientes.1 A etiologia ainda é desconhecida.1,2 A teoria mais aceita é uma característica hereditária, e uma história familiar positiva em 30 a 39% dos casos.1,2 A hereditariedade pode ter traço autossômico dominante, com expressão variável e penetrância incompleta.1-3 Por isso, o aconselhamento genético deve ser considerado para fins informacionais. No entanto, outros modos de herança e uma incidência esporádica também foram descritos.1,3 Cerca de 350 síndromes foram descritas com polidactilia associada, como de Ellis-van Creveld, de Smith-Lemli-Opitz,

de Bardet-Biedl, de Meckel-Gruber, trissomia do 13, trissomia do 21, e outras.1-3 Diversas classificações têm sido propostas, sendo a mais utilizada a de Temtamy e McKusick, que propuseram uma divisão da polidactilia em casos isolados ou sendo parte de uma síndrome.1-3 Dentro dessas duas categorias, há a subdivisão na localização anatômica dos pododáctilos duplicados, nas formas pré-axial, central e pós-axial. Pré-axial ou tibial refere-se à presença de um dedo extra no lado medial do pé (ponto de referência: hálux), e pós-axial ou fibular significa a presença de um dedo extra no lado lateral do pé (ponto de referência: quinto dedo do pé). A polidactilia central significa a presença de um dedo extra entre o primeiro e quinto dedo.1-3 Temtamy e McKusick ainda subdividiram a polidactilia pós-axial em formas de tipos A e B. No tipo A, o dígito extra está totalmente articulado tanto com o V dedo, como com o metatarsal. O tipo B é um dedo extra de forma rudimentar.4 A polidactilia pós-axial é a forma mais comum, representando 77 a 87% dos casos.1-4 A forma pré-axial é a segunda mais prevalente (8 a 15%) e a central somente cerca de 6%.1-4 A paciente relatada apresentava a forma pós-axial do tipo A. A paciente apresentava associadamente a sindactilia completa do IV e V dedos. Na literatura, a união do terceiro e quarto dedos é referida como a localização mais frequente.5 São reconhecidos três tipos de polissindactilia geneticamente distintos e que têm sido designados como PSD1, PSD2 e PSD3 (Tabela 1). No entanto, não há características clínicas evidentes capazes de distingui-los. As manifestações clínicas podem ser semelhantes ou variadas, relacionadas a mutação no gene HOXD13. As expressões clínicas podem ser variadas nas famílias com PSD1.5 O estudo genético da paciente relatada não foi realizado. A paciente apresentava hálux varo, que é uma manifestação já relatada em associação com a polidactilia pré-axial.7 Chiang et al., em uma série de casos de polidactilia com 54 crianças, no período de 1979 a 1994, observaram a presença associada de hálux varo em 7 crianças e de polissindactilia em 18.8 Neste caso, a paciente apresentava polissindactilia

Tabela 1. Manifestações clínicas e locus/gene conhecidos da polissindactilia

Figura 3. Aspecto radiográfico e clínico pós operatórios.

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Rev ABTPé. 2015;9(2):104-7.

Tipo

Clínica

Locus

Gene

PSD1

PSD central nas mãos e pós-axial nos pés

2q31

HOXD13

PSD2

PSD central e pós-axial nas mãos, sindactilia pós-axial dos pés

22q13.31

FBLN1

PSD3

PSD central nas mãos e pós-axial nos pés

14q11.2-q12

Adaptado de Malik e Grzeschik 5; PSD: polissindactilia. .


Silva BA, Santos LJ

pós-axial e, na literatura pesquisada atual, não foi encontrado nenhum caso relatado em associação com hálux varo. O hálux varo da paciente era flexível, uniplanar, sendo corrigível passivamente. A opção pelo procedimento cirúrgico teve com objetivo principal deixar o pé da paciente em condições adequadas para uso de sapato fechado, além do fator estético. Nos casos de hálux varo associado à artrose, deformidade rígida e doenças neurológias, a indicação é a artrodese metatarsofalângica. Nos casos em que a deformidade é leve, com sesamoides, ainda bem posicionados, uma das possibilidades de correção é a técnica de Akin reversa. Nos demais casos indicam-se as transferências tendinosas.9

O princípio do tratamento para a polidactilia pós-axial consiste na ressecção do VI dedo periférico e, eventualmente, no aproveitamento da pele excedente para preenchimento nos casos de falha no fechamento da sindactilia.10 Há exceções a esta regra quando o raio marginal é axial e funcional. Nesta paciente, o VI dedo não era funcional, sendo necessária, portanto, a sua ressecção para reestabelecer a morfologia do antepé. A deformidade congênita da polidactilia em associação com outras manifestações requerem um tratamento específico que atenda a expectativa de um pé funcional e esteticamente aceitável.

Referências 1. Rafique A, Arshad A, Abu-Zaid A.. Rare presentation of foot postaxial polydactyly. J Foot Ankle Surg. 2014;53(3):331-4.

6. Seok HH, Park JU, Kwon ST. New classification of polydactyly of the foot on the basis of syndactylism, axis deviation, and metatarsal extent of extra digit. Arch Plast Surg. 2013;40(3):232-7.

2. Christensen JC, Leff FB, Lepow GM, Schwartz RI, Colon PA, Arminio ST, et al. Congenital polydactyly and polymetatarsalia: classification, genetics, and surgical correction. J Foot Ankle Surg. 2011;50(3):336-9. 3. Hwang K, Kim ET, Lee SI. Foot polydactyly and polysyndactyly: genetic implications in two families. J Foot Ankle Surg. 2005;44(6):473-7. 4. Biesecker LG. Polydactyly: How many disorders and how many genes: 2010 update. Dev Dyn. 2011;240(5):931-42. 5. Malik S, Grzeschik KH. Synpolydactyly: clinical and molecular advances. Clin Genet. 2008;73(2):113-20.

7. Toriyama K, Kamei Y, Morishita T, Matsuoka K, Torii S. Z-plasty of dorsal and plantar flaps for hallux varus with preaxial polydactyly of the foot. Plast Reconstr Surg. 2006;117(6):112e-115e. 8. Chiang H, Huang SC. Polydactyly of the foot: manifestations and treatment. J Formos Med Assoc. 1997;96(3):194-8. 9. Juliano PJ, Campbell MA. Tendon transfers about the hallux. Foot Ankle Clin. 2011;16(3):451-69. 10. Stuque OC, Fraga SM, Bosola AO. Tratamento de sindactlia e polidactilia associada em um mesmo pé. Ver Bras Cir Plast. 2009;24(1):199-121.

Rev ABTPé. 2015;9(2):104-7.

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Nominata Volume 9 - números 1 e 2

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Adriano Zahdi Cavassim Curitiba, Paraná

José Antônio Veiga Sanhudo Porto Alegre, Rio Grande do Sul

Alexandre Leme Godoy dos Santos São Paulo, São Paulo

José Felipe Marion Alloza São Paulo, São Paulo

Ana Paula Simões da Silva São Paulo, São Paulo

José Sérgio Franco Rio de Janeiro, Rio de Janeiro

Antônio César Mezêncio da Silveira Belo Horizonte, Minas Gerais

Kelly Cristina Stéfani São Paulo, São Paulo

Antônio Francisco Ruaro Umuarama, Paraná

Lélio Carli Batista Marília, São Paulo

Augusto César Monteiro São Paulo, São Paulo

Luiz Carlos Ribeiro Lara Taubaté, São Paulo

Carlo Henning Novo Hamburgo, Rio Grande do Sul

Luiz Eduardo Cardoso Amorim Rio de Janeiro, Rio de Janeiro

Carlos Fontoura Filho Uberaba, Minas Gerais

Marcelo Pires Prado São Paulo, São Paulo

Cibele Ramos Réssio São Paulo, São Paulo

Marco Túlio Costa São Paulo, São Paulo

Cíntia Kelly Bittar Campinas, São Paulo

Marcos de Andrade Corsato São Paulo, São Paulo

Davi de Podestá Haje Distrito Federal, Brasília

Mário Kuhn Adames Florianópolis, Santa Catarina

Edegmar Nunes Costa Goiânia, Goiás

Michel Giovani Vigo Caxias do Sul, Rio Grande do Sul

Fernando Cal Gracia Filho Salvador, Bahia

Paulo César de César Porto Alegre, Rio Grande do Sul

Fernando Cepolina Raduan São Paulo, São Paulo

Renato do Amaral Masagão Santana de Parnaíba, São Paulo

Francisco Mateus João Manaus, Amazonas

Ricardo Cardenuto Ferreira São Paulo, São Paulo

Frederico Paz Genuíno de Oliveira Rio de Janeiro, Rio de Janeiro

Rui dos Santos Barroco São Paulo, São Paulo

Helencar Ignácio São José do Rio Preto, São Paulo

Rui Maciel de Godoy Junior São Paulo, São Paulo

Henrique César Temóteo Ribeiro Fortaleza, Ceará

Sidney Silva de Paula Curitiba, Paraná

Isânio Vasconcelos Mesquita Teresina, Piauí

Túlio Diniz Fernandes São Paulo, São Paulo

Jorge Mitsuo Mizusaki São Paulo, São Paulo

Verônica Fernandes Vianna Rio de Janeiro, Rio de Janeiro

José Antônio Pinto São Paulo, São Paulo

Walter Whitton Harris São Paulo, São Paulo

Rev ABTPé. 2015;9(2):108.

Revista abtpe 9 2 JUL/DEZ 2015  
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