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ISSN 1981-772X

REVISTA ABTPé Publicação semestral

Rev ABTPé Volume 9 • Número 1 • Janeiro/Junho 2015

Órgão Oficial Associação Brasileira de Medicina e Cirurgia do Tornozelo e Pé


Revista ABTPé

Jan/Jun 2015

volume 9 número 1 p. 1-50


ISSN 1981-772X

Revista ABTPé Rev ABTPé v. 9, n. 1, p. 1-50, jan/jun 2015 Editor-Chefe

Editor-Científico

Editores Associados

Conselho Editorial

Antonio Egydio de Carvalho Jr. (São Paulo, SP)

Caio Augusto de Souza Nery (São Paulo, SP)

Antônio Francisco Ruaro (Umuarama, PR) Augusto César Monteiro (São Paulo, SP) Edegmar Nunes Costa (Goiânia, GO) Jorge Mitsuo Mizusaki (São Paulo, SP) José Antonio Veiga Sanhudo (Porto Alegre, RS)

Manlio Mario Marco Napoli (São Paulo, SP) Osny Salomão (São Paulo, SP) Egon Erich Henning (Novo Hamburgo, RS) Sergio Eduardo Vianna (Rio de Janeiro, RJ) Sergio Bruschini (São Paulo, SP) Roberto Atílio Lima Santin (São Paulo, SP) Nelson Astur Filho (São Paulo, SP)

Conselho de Educação Continuada

Marcelo Pires Prado (São Paulo, SP) Ricardo Cardenuto Ferreira (São Paulo, SP)

Comissão de Informática

Conselho Executivo

Fernando Cepolina Raduan (São Paulo, SP) Roberto Zambelli de Almeida Pinto (Belo Horizonte, MG) Rodrigo Alvarenga Nunes (Goiânia, GO)

José Vicente Pansini (Curitiba, PR) Kelly Cristina Stéfani (São Paulo, SP) Eduardo Melo de Castro Moreira (São Paulo, SP) Rafael Barban Sposeto (São Paulo, SP)

CORPO DE REVISORES Adriano Zahdi Cavassim (Curitiba, PR) Alexandre Francisco Lourenço (São Paulo, SP) Alexandre Leme Godoy dos Santos (São Paulo, SP) Ana Paula Simões da Silva (São Paulo, SP) Antônio Augusto Couto de Magalhães (São Paulo, SP) Antônio César Mezêncio da Silveira (Belo Horizonte, MG) Antônio Francisco Ruaro (Umuarama, PR) Arnóbio Moreira Felix (Belo Horizonte, MG) Carlo Henning (Novo Hamburgo, RS) Carlos Fontoura Filho (Uberaba, MG) Cibele Ramos Réssio (São Paulo, SP) Cíntia Kelly Bittar (Campinas, SP) Davi de Podestá Haje (Brasília, DF) Décio Cerqueira de Moraes Filho (Marília, SP) Fernando Cal Garcia Filho (Salvador, BA) Francisco Mateus João (Manaus, AM)

Frederico Paz Genuino de Oliveira (Rio de Janeiro, RJ) Fábio Batista (São Paulo, SP) Helencar Ignácio (São José do Rio Preto, SP) Henrique Cesar Temoteo (Fortaleza, CE) Isânio Vasconcelos Mesquita (Teresina, PI) Jorge Eduardo de Schoucair Jambeiro (Salvador, BA) José Antonio Pinto (São Paulo, SP) José Felipe Marion Alloza (São Paulo, SP) José Sérgio Franco (Rio de Janeiro, RJ) João Luiz Vieira da Silva (Curitiba, PR) Kelly Cristina Stéfani (São Paulo, SP) Luiz Antonio Chaves Carvalho (Porto Alegre, RS) Luiz Carlos Ribeiro Lara (Caçapava, SP) Luiz Eduardo Cardoso Amorim (Rio de Janeiro, RJ) Luiz Sérgio Martins Pimenta (São Paulo, SP) Lélio Carli Batista (Marília, SP)

Marcos de Andrade Corsato (São Paulo, SP) Marco Túlio Costa (São Paulo, SP) Marta Imamura (São Paulo, SP) Márcio Passini Gonçalves de Souza (São Paulo, SP) Mário Kuhn Adames (Florianópolis, SC) Michel Giovani Vigo (Caxias do Sul, RS) Paulo César de César (Porto Alegre, RS) Paulo Roberto Dias dos Santos (São Paulo, SP) Renato do Amaral Masagão (São Paulo, SP) Rui dos Santos Barroco (São Paulo, SP) Rui Maciel de Godoy Jr (São Paulo, SP) Sidney Silva de Paula (Curitiba, PR) Sérgio Rodrigues Tírico (São Paulo, SP) Túlio Diniz Fernandes (São Paulo, SP) Verônica Fernandes Vianna (Rio de Janeiro, RJ) Wilson Roberto Rossi (Campinas, SP)


Expediente Revista ABTPé, ISSN 1981-772X é uma publicação oficial da Associação Brasileira de Medicina e Cirurgia do Tornozelo e Pé. A responsabilidade por conceitos emitidos nos artigos é de inteira responsabilidade de seus autores. Permitida a reprodução total ou parcial dos artigos, desde que mencionada a fonte.

Associação Brasileira de Medicina e Cirurgia do Tornozelo e Pé Diretoria Biênio 2014/2015 Presidente: José Vicente Pansini (PR) Vice-Presidente: Edegmar Nunes Costa (GO) 1º Secretário: Marco Túlio Costa (SP) 2º Secretário: Marcos Hideyo Sakaki (SP) 1º Tesoureiro: Eduardo Melo de Castro Moreira (SP) 2º Tesoureiro: José Antonio V. Sanhudo (RS) Dir. Educação Continuada e Pesquisa: Jorge Mitsuo Mizusaki (SP) Dir. Ensino e Treinamento: Ricardo Cardenuto Ferreira (SP) Dir. Ética e Defesa Profissional: Yugo William Sakamoto (PR) Conselho Fiscal Titular: Augusto César Monteiro (SP) Antero Tavares Cordeiro Neto (BA) Antônio Francisco Ruaro (PR) Conselho Fiscal Suplente: Ricardo Malaquias de Miranda (MG) Marcos de Andrade Corsato (SP) Luiz Antônio Depieri (SP) Comissão Social: Antonio Augusto Couto de Magalhães (SP) Henrique César Temóteo Ribeiro (CE) Luiz Antonio Chaves Carvalho (RS) Comissão Informática: Júlio César Falaschi Costa (MG) Bruno Arnaldo Bonacin Moura (PR) Roberto Zambelli de Almeida Pinto (MG)

Assuntos Internacionais: Antonio Egydio de Carvalho Jr. (SP) José Carlos Cohen (RJ) Inácio Diogo Asaumi (SP) Comissão Patrimonial: Nelson Astur Filho (SP) Augusto César Monteiro (SP) Comissão de Sugestões e Apoio: Todos os ex-presidentes da ABTPé Comitê de Jovens: Mauro César Mattos e Dinato (SP) Orides Rinaldi Merino (PR) Marcelo Tarso Torquato (SP) Rodrigo Ferracin de Souza (SC) Felipe Borlot André (SP) Antonio Kim (SC) Comitê Feminino: Cíntia Kelly Bittar (SP) Cibele Ramos Réssio (SP) Oscalina Márcia Pereira da Silva (PE) Ana Paula Simões da Silva (SP) Jordanna Maria Pereira Bergamasco (SP) Marina Itapema de Castro Monteiro (SP) Comissão de Integração Sbot/Comitês: Rui Maciel de Godoy Junior

Publicações Revista ABTPé: Antonio Egydio de Carvalho Jr. Boletim da ABTPé: Marco Túlio Costa Jorge Mitsuo Mizusaki Ricardo Cardenuto Ferreira Antônio Francisco Ruaro Henrique César Temóteo Ribeiro Roberto Zambelli de Almeida Pinto Rui dos Santos Barroco Editor do Boletim da ABTPé: Marco Túlio Costa (SP) E-book: Rafael Trevisan Ortiz Regionais São Paulo: Rui dos Santos Barroco (SP) Bahia: Daniel Sadigursky (BA) Minas Gerais: Antônio César Mezêncio da Silveira (MG) Rio de Janeiro: Luiz Eduardo Cardoso Amorim (RJ) Espírito Santo: Jorge Luiz Kriger (ES) Paraná: Sidney Silva de Paula (PR) Santa Catarina: Antonio Custodio de Oliveira Filho (SC) Rio Grande do Sul: Paulo Roberto Mattos Dias (RS) Brasil Central: Márcio Auad Paes Leme (DF) Nordeste: Oscalina Márcia Pereira da Silva (PE) Norte: Francisco Mateus João (AM)

Redação e Administração: Toda correspondência deverá ser encamaminhada à: Associação Brasileira de Medicina e Cirurgia do Tornozelo e Pé.

Rua São Benedito, 1.050 – Santo Amaro – CEP: 04735-002 – São Paulo, SP, Brasil Assistente Editorial do Depto. de Publicações Científicas da ABTPé: Angelina Miranda E-mail: revista.abtpe@yahoo.com.br

Assessoria Técnica Edna Terezinha Rother Revisão de Texto Viviane Rodrigues Zeppelini

Assinaturas – distribuição gratuita Tiragem – 10.000 exemplares

Produção Editorial Rudolf Serviços Gráficos Tels.: 11 4421-7490 | 3458-6484 E-mail: orcamento_rudolf@terra.com.br Impressão Ipsis Gráfica e Editora S.A.

ABTPé - Associação Brasileira de Medicina e Cirurgia do Tornozelo e Pé Endereço: Rua São Benedito, 1.050 – Santo Amaro – 04735-002 – São Paulo, SP Telefax: (11) 3082-2518 / 3082-6919 © 2015: Associação Brasileira de Medicina e Cirurgia do Tornozelo e Pé


Sumário

ISSN 1981-772X

Associação Brasileira de Medicina e Cirurgia do Tornozelo e Pé

Rev ABTPé v. 9, n. 1, p. 1-50, jan/jun 2015

Revista ABTPé

Editorial “Mateus, primeiro aos teus” Antonio Egydio de Carvalho Jr.

ix

Artigo Especial

Global ankle instability: clinical and functional assessment at average 26-month follow-up

1

Instabilidade global do tornozelo: avaliação clínica e funcional com 26 meses de seguimento J. Benjamin Jackson III, Scot Youngblood, Robert Anderson, Kent Ellington, Bruce Cohen, Carroll Jones, W. Hodges Davis

Artigo Original

Tratamento da instabilidade crônica do tornozelo por meio da técnica totalmente artroscópica inside-out: resultados preliminares

6

Preliminary results of the treatment of chronic ankle instability with the arthroscopic “inside-out” technique Lucas Furtado Fonseca, Fernando Cepolina Raduan, André Lemos, Daniel Baumfeld, Caio Nery

Estudo comparativo das aferições angulares do antepé nas radiografias realizadas com e sem carga

11

A radographic comparative study of the forefoot angles with and without weigh-bearing Luiz Carlos Ribeiro Lara, Felipe Antonio da Silva Pires, Nilo Lemos Neto, Leonardo Cortez

Correção do ângulo de cobertura talonavicular do pé plano valgo abduto após osteotomia dupla do calcâneo Talonavicular coverage angle correction in flat-abducted-foot after double calcaneal osteotomy Higor Kazumi Moribe, Marcus Vinicius Gregolis de Brito, Helencar Ignácio, Márcio Gomes Figueiredo

16


24

Resultados cirúrgicos da tendinopatia insercional do tendão calcâneo com transposição do flexor longo do hálux Surgical outcome after flexor hallucis longus transfer in insertional calcaneus tendinopathy Paulo Sávio Batista Andrade, Altair de Paula Vargas, João Francisco Figueiró, Thiago Alexandre Alves da Silva, Wilel Almeida Benevides

Comunicação Breve

30

Técnica de cirurgia percutânea no tratamento do pé diabético Technique of percutaneous surgery in the treatment of diabetic foot Felipe Serrão M. de Souza, Eduardo Carrilho Padula, Tiago Doyle Maia de Oliveira

36

Tratamento cirúrgico das anomalias dos sesamoides por meio da sesamoidectomia total Surgical treatment for sesamoid pathologies by total sesamoidectomy Inácio Diogo Asaumi, Alfonso Apostólico Netto, Roberto Androsoni, Fabio Luiz Kiyan, Donato Lo Turco, Igor Damasceno Assunção Araújo

Relato de Caso

41

Correção cirúrgica do pé fendido: relato de caso Surgical correction of cleft-foot: case report Rodrigo Gonçalves Pagnano, Carlos Augusto Costa Soares, André Felipe Ninomiya, Cristiano Milano, Mauro Cesar Mattos e Dinato

46

Ocronose e lesão do tendão calcâneo – Relato de caso Ochronosis and injury of tendon calcaneus – Case report Marcus Vinicius Mota Garcia Moreno, Carolina Cunha Moraes, Rafael Duarte Kulka, Janice de Souza Guimarães, Ricardo Brito Cotias

50

Erratum


Instruções aos Autores A Revista ABTPé (ISSN 1981-772X) é o órgão oficial de divulgação científica da Associação Brasileira de Medicina e Cirurgia do Tornozelo e Pé, publicada semestralmente nos meses de julho e dezembro, com o objetivo de divulgar trabalhos sobre temas de Medicina e Cirurgia do Pé e áreas correlatas. Todos os trabalhos enviados à Revista serão submetidos à avaliação pelos pares (peer review) por pelo menos dois revisores. A aceitação será feita com base na originalidade, significância e contribuição científica. Os revisores farão comentários gerais sobre o trabalho e informarão se o mesmo deve ser publicado, corrigido segundo as recomendações ou rejeitado. Em caso de discordância entre os avaliadores, poderá ser solicitada uma nova opinião. Quando forem sugeridas modificações, as mesmas serão encaminhadas ao autor principal que deverá devolver o manuscrito corrigido em até 60 dias. Em seguida, será devolvida aos mesmos revisores para verificarem se as exigências foram satisfeitas. Em casos excepcionais, quando o assunto do manuscrito assim o exigir, o Editor chefe po­­derá solicitar que a avaliação seja feita por um profis­sional que não conste da relação dos Editores e do Conselho Editorial. Após este processo de revisões, o Editor chefe encaminhará para publicação, os manuscritos aprovados. A decisão sobre a aceitação do artigo para publicação ocorrerá, sempre que possível, no prazo de 120 dias a partir da data de seu recebimento. Uma vez aceito para publicação, uma prova do artigo editorado (formato PDF) será enviada ao autor correspondente para sua avaliação e aprovação definitiva. Cabe ao Corpo Editorial classificar os trabalhos nas ca­­­­tegorias aceitas pela revista, podendo sugerir trocas e modificações nos textos, desde que não se altere o con­ teúdo científico, com a devida concordância do autor. As afirmações e informações expressas nos artigos pu­­­blicados na Revista são de inteira responsabilidade dos au­­­tores e seus colaboradores. As normas para publicação da revista estão de acordo com Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Bio­­­­­­medical Journals, de fevereiro de 2006, preparado pelo In­­­ternational Committee of Medical Journal Editors (ICMJE), disponível em: http://www.icmje.org/. A revista recebe para publicação: editoriais, artigos origi­­­­nais, artigos de revisão, ponto de vista, relato de caso, comu­­­nicação breve, carta ao editor, imagem, ciência & tecnologia e artigo especial.

Editorial – Refere-se a assuntos selecionados em ca­­ da número da revista pela sua importância para a comunidade científica. Geralmente, são redigidos pelo Editor chefe ou encomendados a especialistas de destaque na área de interesse. Artigo Original – Estão incluídos aqui, estudos con­­­ trolados e randomizados, estudos observacionais, registros, bem como pesquisa básica com animais de ex­­­perimentação. Os artigos originais devem conter, obrigatoriamente, as seguintes seções: Introdução, Métodos, Resultados, Discussão, Conclusões, Referências, Resumo e Abstract. O número de referências não deve exceder quarenta. Artigo de Revisão (a convite ou a critério do Editor) – Avaliações críticas e ordenadas da literatura de temas de importância clínica. A convite do Corpo Editorial, assunto de interesse para os leitores, será solicitada para renomado Especialista. A Revista ABTPé também aceita artigos de re­­­­visão enviados pela comunidade científica. As Referên­ cias especificamente desses artigos devem ser atuais, preferencialmente publicadas nos últimos dez anos, em número má­­­ximo de quarenta referências. Artigo de Reflexão – É a apresentação de um artigo relevante publicado na especialidade. Especialistas são convidados, pelo Editor, para comentar a respeito do referido artigo, seus pontos positivos e negativos, metodo­ lógicos, conceituais, sua aplicabilidade clínica e relevância. Devem apresentar no máximo dez referências. Relato ou estudo de Caso – Descrição de casos en­­­­­­­volvendo pacientes, ou situações singulares, doenças raras ou nunca descritas, assim como formas inovadoras de diagnóstico ou tratamento. O texto em questão aborda os aspectos relevantes que devem ser comparados com os disponíveis na literatura não ultrapassando dez referências. Comunicação Breve – Pequenas experiências que tenham caráter de originalidade. Carta ao Editor – Diálogo Científico e Comentá­ rios – Devem comentar, discutir ou criticar artigos publicados na própria Revista, ou versar sobre outros temas de interesse geral. É possível uma resposta dos autores do artigo em questão que será publicada junto à carta. Artigo Especial (a convite do editor) – Artigos não clas­­­sificáveis nas categorias anteriormente descritas, mas considerados relevantes na especialidade pelo Conselho Editorial. A Revista ABTPé dará prioridade de publicação aos artigos classificados como originais. Os artigos poderão ser escritos em Português, Inglês, Espanhol e serão publicados na versão impressa, na língua original que o manus-


crito foi enviado, podendo ser disponibilizados também na versão eletrônica através do site, assim como em outros meios eletrônicos que surjam no futuro, sendo que essas publicações já implicam na anuência prévia dos autores. Requisitos técnicos Pesquisa com seres humanos e animais Os autores devem, na seção Métodos, informar se a pesquisa foi aprovada pela Comissão de Ética em Pes­ quisa de sua Instituição, em consoante à Declaração de Helsinki. Nos trabalhos experimentais envolvendo animais, as normas estabelecidas no “Guide for the Care and Use of Laboratory Animals” (lnstitute of Laboratory Animal Resources, National Academy of Sciences, Washington, O.C., 1996) e os Princípios éticos na experimentação animal do Colégio Brasileiro de Experimentação Animal (COBEA) devem ser respeitados. Os trabalhos de pesquisas que envolvem seres humanos devem ser encaminhados juntamente com uma cópia do “Termo de Consentimento Livre e Informado” Direitos autorais Os autores dos manuscritos aprovados deverão encaminhar, previamente à publicação, declaração escrita e assinada por todos os co-autores de transferência de direitos autorais e de responsabilidade pelo envio da publicação, seguintes termos: “O(s) autor(es) abaixo assinado(s) transfere(m) todos os direitos autorais do manuscrito (título do artigo) à Revista ABTPé. O(s) signatário(s) garante(m) que o artigo é original, que não infringe os direitos autorais ou qualquer outro direito de propriedade de terceiros, que não foi enviado para publicação em nenhuma outra revista e que não foi publicado anteriormente. O(s) autor(es) confirma(m) que a versão final do manuscrito foi revisada e aprovada por ele(s)”. Todos os manuscritos publicados tornam-se propriedade permanente da Revista ABTPé e podem ser publicados com o consentimento por escrito do editor. Critérios de Autoria Sugerimos que sejam adotados os critérios de autoria dos artigos segundo as recomendações do ICMJE. Assim, apenas aquelas pessoas que contribuíram diretamente para o conteúdo intelectual do trabalho devem ser listadas como autores. Os autores devem satisfazer a todos os seguintes critérios, de forma a poderem ter responsabilidade pública pelo conteúdo do trabalho:

• ter concebido e planejado as atividades que levaram ao trabalho ou Interpretado os resultados a que ele chegou, ou ambos; • ter escrito o trabalho ou revisado as versões sucessivas e participado no processo de revisão; • ter aprovado a versão final. Exercer posição de chefia administrativa, contribuir com pacientes e coletar e agrupar dados, embora importantes para a pesquisa, não são critérios para autoria. Outras pessoas que tenham feito contribuições substanciais e diretas ao trabalho, mas que não possam ser consideradas autores, podem ser citadas na seção Agradecimentos. Conflitos de Interesse Quando existe alguma relação entre os autores e qualquer entidade pública ou privada que pode derivar algum conflito de interesse, esta possibilidade deve ser comunicada em carta a parte para o Editor, que garantirá a confidencialidade da declaração; Reprint Com base nas normas adotadas do ICMJE – a publicação secundária devido a muitas outras razões, na mesma língua ou em outra língua, especialmente em outros países, é justificável e pode ser benéfica, desde que as condições descritas no editorial sejam preenchidas. PreparO do Manuscrito Primeira página Identificação. Título do trabalho de maneira concisa e descritiva, em português e inglês. Nome completo, sem abreviações, de todos os autores, titulação acadêmica e instituição a que pertencem por extenso, endereço completo, inclusive telefone, fax e e-mail do autor principal, data do envio e órgão financiador da pesquisa, se houver. Se o trabalho foi apresentado em congresso ou é parte de uma tese ou dissertação, deve ser mencionado o nome do congresso, local e data da apresentação ou instituição e data da defesa da tese. Segunda página: Resumo/Abstract. Deve ser estruturado contendo: Objetivo, Métodos, Resultados, Conclusões/Objective, Methods, Results, Conclusions). Deve conter informações facilmente compreendidas sem necessidade de recorrer-se ao texto. O verbo deve ser apresentado no passado para os resultados, e no presente para generalização. Utilizar sempre que possível número


em lugar de percentagem. Não usar: os autores apresentam, os achados são apresentados, ou o tratamento é discutido, e semelhantes. O resumo de artigo original, deve ter no máximo 250 palavras. O resumo de artigo de revisão deve ter no máximo de 250 palavras e apresentar os principais conceitos contidos no texto. O resumo de relato de caso, com o máximo de 100 palavras, deve mostrar a originalidade do caso e seus aspectos clínicos, laboratoriais diagnósticos e terapêuticos mais importantes. Também devem ser incluídos no mínimo 3 descritores ou palavras chave com a respectiva tradução para o inglês: Keywords. Esses descritores podem ser consultados nos endereços eletrônicos: http://decs.bvs.br/ que contém termos em português, espanhol ou inglês, ou http://www.nlm.nih.gov/mesh, para termos somente em inglês. Terceira página Texto: Para os artigos originais e de pesquisa, o manuscrito deve ser conter: Introdução, Métodos, Resultados e Discussão e Referências. Para os Relatos de casos, o manuscrito deve conter: uma breve Introdução, Descrição do Caso, Discussão e Referências. Os demais tipos de manuscrito, seguem a estrutura temática proposta pelo autor. Citações no texto Em todas as categorias de Manuscrito, as citações no texto devem ser feitas numérica e sequencialmente, por ordem de aparecimento no texto. Se forem citadas mais de duas Referências em sequência, apenas a primeira e a última devem ser digitadas, separadas por um traço. Exemplo: (7-11). Em caso de citação alternada, todas as referências devem ser digitadas, separadas por vírgula. Exemplo: (7,11,16). Agradecimentos Opcional. Devem ser concisos e apresentados no final do texto, indicando os nomes das pessoas ou instituições que contribuíram na fase intelectual ou técnica do trabalho, bem como as agências de fomento que contribuíram com a pesquisa, que resultaram no artigo publicado. Tabelas Devem ser apresentadas apenas para a efetiva compreensão do trabalho, não contendo informações redundantes já citadas no texto e numeradas por ordem de aparecimento. Devem ser apresentadas em página separadas e configuradas em espaço-duplo. Devem ser enumeradas

em numeral arábico e conter um título curto. Utilize a mesma fonte que a utilizada no texto. Indicar os marcadores de rodapé na seguinte ordem: *, t, *, §, 11, #, **. Não use linhas verticais entre as colunas. Use linhas horizontais apenas na parte superior e inferior do cabeçalho na parte inferior da tabela. As abreviações utilizadas na tabela devem ser definidas no rodapé da própria tabela. Figuras Para a submissão, as figuras devem ter boa resolução para serem avaliadas pelos revisores, preferencialmente em formato JPEG, podendo ser enviadas também em PDF, TIFF/Gif. As legendas das figuras devem permitir sua perfeita compreensão, independente do texto. Devem ser enumeradas em numeral arábico e conter um título curto. As abreviações usadas nas ilustrações devem ser explicitadas nas legendas. Referências Citar no item Referências, somente os trabalhos consultados e citados no texto. As referências devem ser numeradas sequencialmente, conforme citadas no texto. Citar todos os autores, quando até seis; acima deste número, citam-se os seis primeiros seguidos de et al. O título abreviado do periódico deve estar em conformidade com o as abreviaturas de periódicos do Medline. Seguem exemplos dos principais tipos de referências bibliográficas. Para outros documentos consultar o site: http://www.icmje.org/ Material Impresso Artigo de Revista: Attar F, Selvan D, Machin D, Shariff R, Geary NP. Perioperative changes in the microcirculation in feet after foot and ankle surgery. J Foot Ankle Surg. 2007;46(4):238-41. Reid KS, Martin BD, Duerksen F, Nicolle LE, Garrett M, Simonsen JN, et al. Diabetic foot complications in a northern Canadian Aboriginal community. Foot Ankle Int. 2006;27(12):1065-73. Instituição como autor: The Foot Society of Australia and New Zealand. Sciatic nerve injury following intramuscular injection: a case report and review of the literature. J Neurosci Nurs. 2006;38(4):238-40. Sem Indicação de autoria: Orthopedic in South Africa [editorial]. S Afr Med J. 1994; 84(1):15.


Capítulo do Livro: Mylek WY. Endothelium and its properties. In: Clark BL Jr. editor. New frontiers in surgery. New York: Mc Graw HiIl; 1998. p. 55-64. Livro: Sutton MG St J, Oldershaw PJ, Ketler MN, editors. Textbook foot and anjle. Cambridge (MA): Blackwell Science; 1996. Tese: Takimura CK. Correlação das variáveis geométricas de lesões do tornozelo com achados ultra-sonográficos [tese ]. São Paulo: Universidade de São Paulo; 2003. Eventos: Silva HH. Pé torto congênito In: 45º. Congresso Brasileiro de Atualização em Cirurgia Ortopédica; 1995; São Paulo. Anais. São Paulo: Associação Brasileira de Medicina e Cirurgia do Tornozelo e Pé; 1995. p.27-9. Minna JD. Recents advances for potential clinical importance in the biology of lung cancer. In: Annual Meeting of the American Medical Association for Cancer Research: 1984 Sept 6-10. Proceedings. Toronto: AMA; 1984. v. 25. p. 293-4. Material Eletrônico Artigo de Revista: Morse SS. Observations on the fibrous retinacula of the heel pad. Foot Ankle Int [serial on the Internet]. 2006 [cited 2006 Dez 5];27(8): [about 4 p.]. Available from: http://www.cdc.gov/ncidod/EID/eid.htm. Livros: Tichenor WS. Observations on the fibrous retinacula of the heel pad [monograph on the Internet]. New York: Health On The Net Foundation; 1996. [cited 2005 May 27]. Available from: http://www.sinuses.com

Universidade de São Paulo; 1994. [citado 2006 Jun 10]. Disponível em: http://servicos.capes.gov.br Eventos: Barata RB. Epidemiologia no século XXI: perspectivas para o Brasil [texto na Internet]. In: 4º Congresso Brasileiro de Epidemiologia; 1998 Ago 1-5; Rio de Janeiro. Anais eletrônicos. Rio de Janeiro: ABRASCO; 1998. [citado 2005 Jan 17]. Disponível em: http://www.abrasco.com. br/epirio98. Homepage / Website Cancer-Pain org [homepage on the Internet]. New York: Association of Cancer Online Resources, Inc.; c2000 [update 2002 May 16; cited 2002 Jul 9]. Available from: http://www.cancer-pain.org/ ENVIO DO MATERIAL Todos os artigos devem vir acompanhados por uma Carta de Submissão, sugerindo a Seção em que o artigo deva ser incluído; declaração do autor de que todos os co-autores estão de acordo com o conteúdo expresso no trabalho, explicitando presença ou não de conflito de interesse* e a inexistência de problema ético relacionado. A carta de submissão deve conter o número de palavras contidas no texto (excluindo Tabelas e Figuras), o número de Tabelas e Figuras. Sempre que possível, os artigos devem ser submetidos à publicação por correio eletrônico (e-mail). Entretanto, na impossibilidade de envio pela Internet, três cópias do material, incluindo texto e ilustrações, bem como disquete e/ou CD identificado poderão ser enviadas por correio convencional. Formatos de submissão: texto em Word (preferível), Word Perfect. Figuras devem ser submetidas como JPEG (preferível), PDF, TIFF/Gif, Adobe photoshop, Excel, Word, Word Perfect.

Capítulo do Livro: Tichenor WS. Radiographic comparison of standing medial cuneiform arch height in adults with and without acquired flatfoot deformity In: Tichenor WS. Foot: treatment [monograph on the Internet]. New York: Health On The Net Foundation; 1996. [cited 2005 May 27]. Available from: http://www.sinuses.com/postsurg.htm. Tese: Fernandes TD. Avaliação biométrica comparativa do tálus no pé equinovaro congênito [tese]. São Paulo:

REVISTA ABTPé Editor: Antonio Egydio de Carvalho Jr. Rua São Benedito, 1050 - Santo Amaro 04735-002 - São Paulo - SP Telefax: (11) 3082-2518 / 3082-6919 e-mail: revista.abtpe@yahoo.com.br


Editorial

“Mateus, primeiro aos teus” Esse conselho popular apresenta uma conotação egoísta, mas, por outro lado, o sentido de prioridade deve prevalecer. Nessa acepção, a REVISTA ABTPé vem adotando atitudes que justificam sua evolução. Na primeira década de existência, a implantação, a estruturação, a permanência e o progresso foram as metas almejadas e atingidas. Atualmente, o objetivo tem caráter mais ambicioso: projetar a possibilidade de três números anuais! O incentivo, patrocinado pela Comissão de Educação Continuada, instigou os especialistas a apresentarem suas experiências, o que resultou em um número relevante de novos artigos. Além de dar respaldo à periodicidade, o “banco” vai permitir uma seleção apurada dos trabalhos e, consequentemente, o amadurecimento e o aprimoramento da capacidade autoral. Assim, a quantidade de trabalhos submetidos exigiu a formação de um grupo de revisores capacitados e abnegados para auxiliar no empreendimento. O processo editorial é trabalhoso, mas a junção de esforços suavizou a laboriosa tarefa de publicação. Deixo registrada a efetiva colaboração dos Drs. Augusto César Monteiro, Jorge Misuzaki, Marcelo Prado, Fernando Raduan, Rafael Barban, Kelly Cristina Stéfani e Eduardo Mello. Será, também, nossa indexação escopo das futuras intenções. Para alcançar esse ponto mais alto, faz-se necessária a obediência aos diversos critérios de julgamento de periódicos científicos. Entre outras modernizações, destaca-se a reestruturação do formulário de avaliação, que vai facilitar o intercâmbio entre autores e revisores. A REVISTA ABTPé on-line permite a consulta por meio de pesquisa. A versão em inglês amplia a divulgação internacional (open research) e o es­trito cumprimento da cronologia de distribuição deve contribuir para a melhor categorização de publicação. Esse estágio atual é apenas parcela dos requisitos para a admissão na coleção da Scientific Electronic Library Online (SciELO). Os autores nacionais darão valorosa contribuição se destinarem suas publicações de maior conteúdo científico mais assiduamente. Artigos originais, ensaios clínicos e textos de revisão sistemática são decisivos para nosso pleito.


Não sairemos do remanso senão houver a conjunção de uma gestão editorial competente e um fluxo de artigos que alavanque o caráter científico da REVISTA ABTPé. Conclamo que os trabalhos de maior nível de evidência possam pontificar o sumário da REVISTA ABTPé e fundamentar a pretendida afiliação a uma base de dados. Portanto, que “Mateus dê o melhor aos teus”. PS: A REVISTA ABTPé lamenta o erro de omissão do nome do primeiro autor José Antônio Veiga Sanhudo no artigo Treatment of metatarsalgia by neck shortening osteotomy and intramedullary fixation (NESHOIF) a pilot study. Atentem à ERRATUM. Antonio Egydio de Carvalho Jr. Editor-Chefe Revista ABTPé


Artigo Especial

Global ankle instability: clinical and functional assessment at average 26-month follow-up Instabilidade global do tornozelo: avaliação clínica e funcional com 26 meses de seguimento J. Benjamin Jackson III¹, Scot Youngblood², Robert Anderson³, Kent Ellington³, Bruce Cohen³, Carroll Jones³, W. Hodges Davis³

Abstract Objective: Ankle sprains are common affecting 2.15 per 10,000 persons per year. 
They are among the most common athletic injuries and represent 15 to 20% of all athletic injuries. Typically patients injure 
the lateral ligaments; however, a subset of patients sustain injury to the medial and lateral
ligamentous complexes, representing a more severe injury. We present a group of patients with this disease, and evaluate the results of surgical treatment and its evolution. Methods: We retrospectively reviewed a consecutive cohort of patients that were treated with medial sided 
ligamentous reconstruction and were greater than 6 months from their index procedure. Patients that had an isolated medial sided repair or patients that had a medial sided repair in conjunction 
with a degenerative flatfoot reconstruction were excluded. Patients returned for radiographs, clinical examination by a blinded observer and a functional evaluation. Descriptive statistics 
were performed. 
Results: The mean follow-up was 26.4 months (range 8 to 62 months). At final follow-up 13 of 14 
patients with “satisfied” or “very satisfied” with their surgery. Twelve would have the procedure 
again, one was unsure and one would not have the procedure again. 
The average Foot Function Index was 17% (zero to 62%). The average American Orthopaedic Foot & Ankle Society (AOFAS) score was 88.15 
(66 to 100). 
Conclusion: Some patients who sustain ankle sprains will have medial and lateral sided pathology or global 
ankle instability. When treated surgically with medial and lateral ligament reconstruction, these 
patients can have reasonable outcomes and levels of clinical stability and in the intermediate-term. 
 Level of Evidence: Case Series IV. 
 Keywords: Joint instability; Ankle joint/injuries; Lateral ligament, ankle/surgery; Ligaments, articular/surgery; Treatment outcome

Resumo Objetivo: O entorse de tornozelo é uma lesão frequente que afeta 2,15 pessoas a cada 10 mil por ano. Entre as lesões esportivas mais comuns, ela representa 15 a 20%. Classicamente, ocorre lesão dos ligamentos laterais, no entanto, um subconjunto de pacientes

Correspondence J. Benjamin Jackson III E-mail: jbenjackson@gmail.com Accepted on: 24/4/2015

¹ Department of Orthopaedics, University of South Carolina, Columbia, SC, United States. ² Balboa Department of Orthopaedics, United States Navy Base, San Diego, CA, United States. ³ OrthoCarolina’s Foot & Ankle Institute, Charlotte, NC, United States. Conflict of interest: no.


Global ankle instability: clinical and functional assessment at average 26-month follow-up

apresenta acometimento dos complexos ligamentares medial e lateral, representando uma lesão mais grave. Neste estudo, apresentamos um grupo de pacientes com essa afecção, e avaliamos os resultados do tratamento cirúrgico e suas evoluções. Métodos: Foram analisados retrospectivamente, em forma de um estudo coorte, pacientes tratados pela reconstrução ligamentar medial e com no mínimo de 6 meses de procedimento cirúrgico. Os pacientes com reparo medial isolado ou associado com a reconstrução de pé plano valgo degenerativo foram excluídos. O acompanhamento foi feito com radiografia, um exame físico feito por um examinador cego e avaliação funcional. A estatística descritiva foi realizada a partir dos dados obtidos. Resultados: O tempo médio de seguimento foi de 26,4 meses (intervalo de 8 a 62 meses). No final do seguimento, 13 dos 14 pacientes estavam “satisfeitos” ou “muito satisfeitos” com a cirurgia. Doze realizariam o procedimento novamente, um não tinha certeza e um não faria. A média da Foot Function Index foi de 17% (zero a 62%). A pontuação média da American Orthopaedic Foot & Ankle Society (AOFAS) foi de 88,15 (66 a 100). Conclusão: Alguns pacientes com entorse do tornozelo apresentaram patologia nas faces medial e lateral do tornozelo, ou instabilidade global. Quando tratada cirurgicamente com reconstrução ligamentar medial e lateral, podemos esperar, na evolução a médio prazo, que esses pacientes apresentem resultados razoáveis, assim como que obtenham estabilidade clínica articular. Nível de evidência: Série de Casos IV. Descritores: Instabilidade articular; Articulação do tornozelo/lesões; Ligamentos laterais do tornozelo/cirurgia; Ligamentos articulares/ cirurgia; Resultado do tratamento

INTRODUCTION Ankle ligament injuries are common and estimated to occur in 2.15 per 10,000 people per year; 85% of the injuries are due to an inversion mechanism.(1-3) We observe that 20 to 40% of the patients will have chronic ankle instability and some associated functional disability.(2,4-6) For 85% of patients with an inversion injury who fail conservative management, the results of surgical treatment are favorable.(2,7-16) Despite generally successful results with lateral ligament reconstruction, a subset of patients will continue to have a sense of “giving way” or functional instability with activity.(6,17) A suggested etiology for this persistent sense of instability has been injury to the medial ligamentous structures of the ankle.(18-20) These patients have either residual medial instability after their lateral ligament reconstruction, or if diagnosed prior to surgical intervention, a global ankle instability pattern. These patients with combined medial and lateral ankle instability can have functionally disabling symptoms from combined medial and lateral ankle instability.

OBJECTIVE To evaluate the patient’s clinical outcomes after surgical repair of the deltoid ligament in conjunction with a lateral ligamentous reconstruction for patients with medial and lateral or what we termed “global ankle instability”.

METHODS A retrospective chart review was performed from January 2006 to January 20011 for patients with CPT 27698 code for

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Rev ABTPé. 2015;9(1):1-5.

medial ankle ligament repair and/or lateral ligament repair. Patients’ charts were then reviewed to ensure they had both medial and lateral ligament reconstruction during the index procedure. Patients with a degenerative flat foot or an isolated medial repair were excluded. Patients were diagnosed with global ankle instability by their treating surgeon based on a combination of patient history, physical examination and radiographic findings. The patients reported and history of “giving way” or instability with activities. Patients were questioned for a history of ankle sprains or prior injuries. Physical examination included: neurological and vascular examination, seated and standing evaluation of hindfoot position, evaluation of arch height, anterior drawer testing, varus and valgus stress testing of the ankle and examination for rotatory instability of the medial and lateral ankle with comparison to the un-­ affected side. Standing AP, lateral and mortise view ankle radiographs were obtained. Advanced imaging was not routinely obtained and only ordered based on surgeon discretion. The surgical technique for the superficial deltoid repair consisted of a curvilinear incision from the medial malleolus distally to the navicular. The fibers of the superficial deltoid were examined and the injured portions repaired. The deltoid was repaired by elevating any residual fibers off of the medial malleolus with a sharp transverse incision. After it was elevated, the cortical wall was rongeured to obtain a healthy bed of bleeding bone for reattachment. The technique of repair varied between surgeons. Some repaired the deltoid with a suture anchor into the medial malleolus while other passed sutures through drill holes in the medial malleolus. The concomitant lateral ankle instability was addressed with modified Brostrom-Gould technique.(21,22) Additio-


Jackson III JB, Youngblood S, Anderson R, Ellington K, Cohen B, Jones C, Davis WH

nal foot or ankle pathology, i.e. cavovarus foot position, was also addressed at the time of the ligamentous repair. Patients were contacted via letter and then by phone to return for a prospective office visit and standing AP, mortise and lateral radiographs of the ankle. An independent attending surgeon evaluated all patients. Patients completed a questionnaire for their Foot Function Index (FFI) score and American Orthopaedic Foot & Ankle Society (AOFAS) ankle-­ hindfoot score.(21,23,24) A physical examination was performed to detect presence or absence of an anterior drawer or clinical laxity with varus/valgus ankle stress or any rotatory instability. The patients then performed a series of functional tests including lunge test, hop test and a single limb heel rise. Each test was conducted three times, and the patient was tested for ability to perform the test and questioned for pain associated with performing the test. Radiographs were examined for signs of degenerative changes of the ankle joint and talar tilt.

Figure 1. Most patients recalled a history of sprains as the etiology of their injury.

Statistical analysis Descriptive statistics were utilized for this consecutive patient series. Statistical analysis included calculating frequency data, proportions, appropriate measure of central tendency and variance.

Results Fourteen patients were available for final follow-up. There were 9 females, and the average age was 44.5 years. The average time from the index procedure to follow-up exa­mination was 23 months (range 8 to 62 months). The mechanism of injury was obtained from the medical records and is summarized in figure 1. Of the 14 patients, 13 could recall the date of a specific injury. The average time from the injury to surgery was 11.1 years with a range from 5 months to 43 years. All 14 patients had a Brostrom-Gould lateral ligament reconstruction. Ten patients had an associated procedure at the time of the index procedure. Three patients had ankle arthroscopy. Nine of them were noted to have osteophytes associates with their instability removed from the medial or anterior-medial tibia. Five patients had an OCD lesion of the talus that was microfractured (Figure 2). The mean follow-up was 26.4 months (range 8 to 62 months). At final follow-up 13 patients were “satisfied” or “very satisfied” with their surgery. Twelve would have the procedure again, one was unsure and one would not have the procedure again.

Figure 2. All patients had a Brostrom-Gould lateral ligament reconstruction during the index procedure. Osteophytes were frequently encountered on the medial side of the ankle during reconstruction. Osteochondral lesions were seen in five patients and treated with microfracture.

The average FFI was 17% (zero to 62%). The average AOFAS score was 88.15 (66 to 100). Of the 14 patients, 13 returned for a physical examination and radiographs. Twelve of 13 patients had a stable medial and lateral ligamentous examination with stress testing. One patient who had an unstable stress test had 1+ both medial and lateral laxity on clinical examination same. Eleven of 13 patients were able to perform the lunge test and 11 were able to do it without pain. Nine patients could perform a hop test and all of them had no pain with this test. Thirteen patients could perform a single limb heel rise, however 10, of the 13 patients, had pain with this test.

DISCUSSION Brostrom discussed the medial ankle as a source for chronic stability in the 1960s.(5) However, the majority of the Rev ABTPé. 2015;9(1):1-5.

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Global ankle instability: clinical and functional assessment at average 26-month follow-up

literature published has focused on the lateral ligamentous complex and its surgical and non-surgical management. An article by Hintermann et al. prospectively followed 52 ankles with medial ankle instability.(25) They found that at an average of 4.4 years after surgical repair of the deltoid ligament, 90% of their patients had good or excellent results. Out the patients, 40% in their series had concomitant lateral instability. They did not analyze the subset of patients with combined medial and lateral instability separately.(25) Notably we found that the duration of symptoms patients had prior to surgical intervention was quite varied, ranging from 5 to 43 years. This could mean that patients are able to function at an acceptable level for long time prior to presentation or this could represent a delay in diagnosis of concomitant medial ankle instability. This study is unable to determine which one of these factors plays a larger role. We suggest that patients that do not improve as expected after an ankle sprain may need to have a diagnosis of medial instability considered. A more recent study by Crim et al. evaluated magnetic resonance imaging of patients with chronic lateral ankle instability.(18) Their review of 47 ankle images in patients with chronic lateral instability without medial pain revealed 72% of patients had an injury to the superficial or deep deltoid. They suggested that patients who were treated surgically with lateral ligament reconstruction have a high incidence of medial sided ankle pathology on magnetic resonance imaging.(18) Our study demonstrated that patients can have a good functional result at intermediate term follow-up after medial

and lateral ligament repair. However, there are several limitations to this study. The patient population is small, fact that can make the results difficult to generalize. Secondly, the patients did not have an AOFAS, FFI measured pre-operatively. Because of this we cannot calculate the improvement in function after surgical intervention. We also had five patients in the study that had a microfracture for an OCD lesion of the talus concomitantly with their ligament reconstruction. However, these patients did not appear to do worse that the other patients that did not have this procedure. Lastly the AOFAS ankle-hindfoot score is not a validated outcome score in this patient population.(26) Patients with ankle instability can present with feelings of “giving way” or note functional limitations with activities. These patients should have a thorough history and physical examination with particular attention paid to medial and lateral sided symptoms and any ligaments laxity to anterior drawer and rotatory examination. The rate of medial sided instability concomitantly with lateral instability may have been historically underappreciated based on recent studies by Hintermann and Crim.(18,19,25) Attention to the medial side of the ankle should be given to patients with complaints of ankle instability. Some patients with ankle injuries will have medial and lateral sided pathology. Patients who fail non-operative management will ne­cessitate surgical intervention. These patients can expect to see clinical improvement post-operatively at intermediate term follow-up.

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Rev ABTPé. 2015;9(1):1-5.

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Artigo Original

Tratamento da instabilidade crônica do tornozelo por meio da técnica totalmente artroscópica inside-out: resultados preliminares Preliminary results of the treatment of chronic ankle instability with the arthroscopic “inside-out” technique Lucas Furtado Fonseca¹, Fernando Cepolina Raduan1, André Lemos1, Daniel Baumfeld1, Caio Nery1

Resumo Objetivo: Apresentar a técnica de Broström-Gould totalmente artroscópica na opção inside-out e os resultados clínicos preliminares de pacientes com instabilidade crônica de tornozelo submetidos a esse procedimento. Métodos: Foram operados 12 pacientes pela técnica descrita, os quais apresentavam instabilidade crônica do tornozelo refratária ao tratamento fisioterápico por pelo menos 6 meses. Os estados pré e pós-cirúrgicos foram avaliados por meio do questionário American Orthopaedic Foot & Ankle Society (AOFAS). Resultados: Previamente à cirurgia, a média da pontuação AOFAS era de 55 (42 a 62 pontos). Após o procedimento, o valor médio foi de 91 (77 a 100 pontos). Os critérios do questionário que mais obtiveram melhora foram função e dor. Nenhuma complicação de ferida operatória ou parestesia prolongada foi presenciada. Conclusão: A técnica constitui uma real opção à abordagem cirúrgica da instabilidade crônica de tornozelo para aqueles pacientes em que o tratamento conservador falhou. Ensaios clínicos prospectivos e randomizados são necessários para comparar essa técnica aos procedimentos abertos. Descritores: Artroscopia/métodos; Instabilidade articular; Procedimentos ortopédicos/ métodos

Abstract Objective: Present the technique of totally arthroscopic Broström-Gould on “Inside-Out” variant and preliminary clinical results in patients with chronic ankle instability, undergoing this procedure. Methods: Twelve patients, who had chronic ankle instability refractory to physical therapy for at least 6 months, were operated by this technique. The pre and post surgical status were assessed using the AOFAS questionnaire. Results: Prior to surgery, the mean AOFAS score was 55 (42-62). After the procedure, the mean value was 91 (77-100). The criteria of the questionnaire that showed more improvement were function and pain. We have not experienced any complications of surgical wound or prolonged paresthesia. Conclusions: Based on our preliminary results we believe this is a real option technique for surgical approach for chronic ankle instability in those patients in whom conservative treatment has failed. Prospective randomized clinical trials are needed to compare this technique to open procedures. Keywords: Arthroscopy/methods; Joint instability; Orthopedic procedures/methods Correspondência Caio Nery Hospital Israelita Albert Einstein Avenida Albert Einstein, 627, bloco A1, 3o andar, sala 317 − Morumbi CEP: 05651-901 – São Paulo (SP), Brasil E-mail: caionerymd@gmail.com Data de recebimento 15/12/2014 Data de aceite: 23/3/2015

Trabalho desenvolvido pelo Grupo de Medicina e Cirurgia do Pé e Tornozelo, Departamento de Ortopedia e Traumatologia, Escola Paulista de Medicina, Universidade Federal de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil. 1 Grupo de Medicina e Cirurgia do Tornozelo e Pé, Escola Paulista de Medicina, Universidade Federal de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil. Fonte de financiamento: não há. Conflito de interesse: Caio Nery é consultor da empresa Arthrex™, Inc., porém, nenhum benefício foi ou será recebido em virtude da realização deste estudo.


Fonseca LF, Raduan FC, Lemos A, Baumfeld D, Nery C

INTRODUÇÃO Entorse do tornozelo é um evento comum na prática es­­ portiva,(1) totalizando em torno de 85% das lesões nessa articulação. Particularmente em esportes como basquetebol e futebol, as lesões do complexo ligamentar lateral do tornozelo podem corresponder a 45 e 31%, respectivamente, de todas as lesões citadas em atletas.(2,3) A reconstrução ligamentar tardia dos ligamentos laterais têm mostrado ótimos resultados − ao menos equivalentes àqueles conseguidos com o reparo agudo. Desse modo, a indicação primária para cirurgia, no contexto da instabilidade crônica, é a falha do tratamento não operatório,(1) restabelecendo função, sem comprometer a mobilidade articular.(4) Classicamente, a técnica original de Broström modificada por Gould(5,6) é consagrada como padrão-ouro na literatura. A evolução dessa técnica é representada hoje pelos procedimentos assistidos pela artroscopia,(4,7) ou pelos totalmente artroscópicos,(8) que, além de devolverem a função articular, propiciam menor morbidade cirúrgica. O objetivo deste estudo foi apresentar a técnica de Broström-Gould totalmente artroscópica, na opção inside-out, e os resultados clínicos preliminares de pacientes com instabilidade crônica de tornozelo, submetidos a esse procedimento.

MÉTODOS Na presente investigação, avaliamos prospectivamente 12 pacientes operados entre novembro de 2011 e fevereiro de 2013. Ao exame clínico pré-operatório, todos apresenta­ vam sinais de gaveta anterior e “inclinação em varo do tálus”; nenhum estava livre de dor. Consideramos pacientes com “parada brusca” no teste da gaveta anterior como normais e aqueles com parada lenta, patológicos.(4) Os exames radiográficos nas incidências anteroposterior e lateral dos pés e tornozelos foram obtidos para excluir fraturas. Foram realizadas radiografias sob estresse manual, com o tornozelo em posição neutra, e comparadas com as do lado sadio. Tais exames também foram realizados no acompanhamento pós-operatório. Os investigadores utiliza­ram o valor absoluto de translação anterior de 10 ou 5mm a mais que o lado sadio e a “inclinação talar em varo” de 10° ou 5° a mais que o sadio como critérios patológicos de instabilidade ligamentar.(8) Exames de ressonância magnética (RM) foram feitos em todos os pacientes para investigar lesões intra-articulares associadas. Edema e descontinuidade das fibras, além de lassidão, ondulação ou não visualização das mesmas, foram tomados como sinais cardinais de lesão ligamentar à RM.(1) Os critérios de inclusão foram teste da gaveta anterior de­­ monstrando instabilidade mecânica classificada em grau 2(9) ou mais, na avaliação clínico-radiográfica, e queixa de dor

e instabilidade funcional (episódios de entorse). Todos os pacientes foram submetidos ao tratamento não operatório, como gelo, repouso, órtese semirrígida, treino de força e proprioceptivo, sem sucesso por pelo menos 6 meses.(4) Os critérios de exclusão foram: desordens neuromusculares; obesidade; desalinhamento dos membros avaliados clinicamente; cirurgias prévias; instabilidade de longa data, que tenha levado à má qualidade tecidual para o reparo;(10) síndromes de hipermobilidade; instabilidade isolada da subtalar e atletas de alta performance.(8) Uma pessoa não ligada à equipe cirúrgica aplicou o questionário da American Orthopaedic Foot & Ankle Society (AOFAS) de tornozelo a todos os pacientes para avaliar o status clínico-funcional pré e pós-operatório. O Termo de Consentimento de participação foi devidamente informado e assinado pelos pacientes. Ademais, houve aprovação do comitê de ética local.

Técnica cirúrgica O paciente foi colocado em decúbito dorsal horizontal na mesa cirúrgica translúcida com um pequeno coxim sob a nádega ipsilateral ao tornozelo lesado. Um coxim cilíndrico foi colocado sob o tornozelo, de forma que permitisse a completa movimentação dos instrumentos usados na artroscopia do tornozelo. As vias de acesso convencionais (anteromedial e anterolateral) ao tornozelo foram demarcadas e cuidadosamente dissecadas com pinças hemostáticas, até a penetração na articulação. O inventário da cavidade foi realizado segundo a metodologia proposta por Ferkel, de modo a identificar e tratar todas as lesões intra-articulares associadas. Concluído este primeiro tempo artroscópico, a goteira lateral do tornozelo foi desbridada, e a porção inferior do li­gamento tibiofibular anterior foi parcialmente ressecada, para a adequada visibilização da porção anterior do maléo­ lo fubular.(4) Esse fascículo distal do ligamento tibiofibular anterior, cunhado na literatura como ligamento de Bassett, muitos vezes é causa de dor crônica anterolateral no tornozelo após o entorse em inversão, devido ao espessamento de suas fibras, provocando impacto anterolateral.(11) Após o desbridamento, a região anterior do maléolo lateral foi cruentizada, de modo a prover área ideal para a futura integração dos tecidos a serem ali reinseridos. Uma âncora metálica corkscrew 5.0 com dois fios fiberwire número 2 (Arthrex®, Naples, Estados Unidos) foi então introduzida na face anterior da fíbula, por meio do portal anterolateral, a 1cm do ápice do maléolo, sobre o sítio anatômico de inserção (footprint) do ligamento tibiofibular anterior. Com a ajuda de uma agulha longa e curva provida de um fio de nitinol em seu interior (Suture-lasso, Arthrex®, Rev ABTPé. 2015;9(1):6-10.

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Tratamento da instabilidade crônica do tornozelo por meio da técnica totalmente artroscópica inside-out: resultados preliminares

Naples, Estados Unidos), o primeiro fio da âncora foi exteriorizado a 1,5-2,0cm anterodistalmente em relação ao ápice do maléolo lateral, mas anteriormente aos tendões fibulares e ao nervo sural (Figura 1). A outra extremidade deste fio foi exteriorizada de maneira idêntica, distando em torno de 1cm anterior e dorsal à primeira (Figura 2). As duas extremidades do segundo fio da âncora foram exteriorizadas identicamente, a 1cm anterior e dorsalmente ao primeiro. Os fios atravessaram, dessa forma, os restos ligamentares do ligamento tibiofibular anterior, a cápsula articular e retináculo dos extensores, em suas porções lateral e inferior (Figuras 3 e 4 ). Duas pequenas incisões (aproxidamente 0,3cm seguindo as linhas de Langerhans) foram feitas entre os pontos de saída do fio 1 e entre os pontos de saída do fio 2. Com auxílio do probe, os fios foram pareados para realização do nó. Dois nós artroscópicos do tipo Duncan(12) foram aplicados enquanto o tornozelo era mantido em flexo-extensão neutra e em discreta eversão. Com o auxílio de um empurrador de nós artroscópico (knot-pusher), as suturas foram devidamente tensionadas, de modo a aproximarem os remanescentes ligamentares e o retináculo dos extensores de encontro à fíbula previamente cruentizada.

cientes eram do sexo feminino, e a média de idade foi de 42 anos, variando de 19 a 60 anos. O lado direito foi acometido nove vezes; e o esquerdo, três. A média de tempo para o diagnóstico foi de 20 meses, variando de 3 a 72 meses. Nove pacientes eram esportistas em nível amador e três em nível recreativo. Todos os pacientes julgaram-se com tornozelos estáveis. Radiografias sob estresse, no último retorno, não demonstraram instabilidade mecânica. O questionário AOFAS foi considerado excelente (90 a 100 pontos), bom (80 a 89 pontos), regular (70 a 79 pontos) ou mau (<70 pontos). Valores <80 foram considerados falha.(4) Nenhum caso de complicação de ferida operatória ao longo do seguimento foi identificado nesta amostra. Apenas um paciente (8%) apresentou hiperestesia na região anterolateral do tornozelo, que melhorou espontaneamente ao longo do seguimento, sem qualquer tratamento específico. Previamente, os pacientes apresentavam uma média na pontuação AOFAS de 55 (42 a 62) pontos. Após o procedimento, o valor médio foi de 91 (77 a 100) pontos. Os critérios do questionário que mais obtiveram melhora foram função e dor. A melhora do escore global foi de 166%, correspondente à evolução de 55 pontos pré-cirurgicamente, para 91 pontos após a cirurgia (Tabela 1).

RESULTADOS PRELIMINARES Em nosso estudo, os 12 pacientes foram avaliados com um seguimento médio de 8 meses (6 a 15 meses). Nove pa-

Figura 1. Passagem do primeiro fio. Figura 3. Passagem do segundo fio.

Figura 2. Passagem do primeiro fio, segunda extremidade.

8

Rev ABTPé. 2015;9(1):6-10.

Figura 4. Fechamento dos nós.


Fonseca LF, Raduan FC, Lemos A, Baumfeld D, Nery C

Tabela 1. Dados demográficos Paciente

Idade (anos)

Sexo

Esporte/Trauma

Diagnóstico

RNM (lesão)

Procedimento associado

AOFAS pré

AOFAS pós

1

32

F

Balé

12 meses

LFTA + LFC

62

100

2

52

F

Acidente doméstico

3 meses

LFTA + LFC parcial

61

80

3

36

M

Pólo Aq./Corrida

36 meses

LFTA + LFC

55

77

4

60

M

Futebol

24 meses

LFTA + LFC + LOC 7

Microfraturas

50

100

5

60

M

Corrida

8 meses

LFTA + LFC + LOC 3

Microfraturas

55

77

6

41

M

Futebol

6 meses

LFTA + LFC + Deltóide parcial

59

80

7

30

M

Futebol

8 meses

LFTA + LFC

61

100

8

45

M

Futebol

16 meses

LFTA + LFC

58

100

9

46

M

Futebol

24 meses

LFTA + LFC

Osteot. Dwyer

42

95

10

39

F

Balé

72 meses

LFTA + LFC + Fibular Curto

Reparo Tenoscópico

45

77

11

41

M

Futebol

24 meses

LFTA + LFC + LOC 7

Microfraturas

50

100

Acidente doméstico

6 meses

LFTA + LFC

61

100

55

91

12

19

M

Média

42

9M/3F

20 meses

DISCUSSÃO A primeira descrição do uso da artroscopia no reparo ligamentar do tornozelo foi feita por Hawkins, em 1987.(13) Em 25 casos, o reparo do ligamento tibiofibular anterior foi feito com uso de uma âncora no tálus e com bons resultados após 5 anos de seguimento. Apenas um paciente apresentou instabilidade recorrente. Consequentemente à evolução da técnica artroscópica para o tratamento das instabilidades do ombro, o uso da termoablação por radiofrequência para encolhimento capsular passou a ser feito também no tornozelo. Autores provaram ser esse método uma opção segura e eficaz no tratamento da instabilidade de tornozelo,(14) porém, em muitos casos, a instabilidade mecânica não melhorou significativamente.(15). Lesões osteocondrais do tálus, sinovite, impacto articu­ lar, corpos livres, ossículos intra-articulares e osteófitos podem estar associados aos casos de instabilidade crônica do tornozelo. Se não abordados durante o reparo ou reconstrução ligamentar, podem levar a resultados desfavoráveis.(1) Por esse motivo, muitos autores recomendam a artroscopia asso­ciada ao procedimento de estabilização ligamentar. Ferkel et al. mostraram que 93% dos tornozelos instáveis apresentavam anormalidades intra-articulares durante a artroscopia.(16) Em ou­­tra série de pacientes, 13 a 35% evoluí­ ram com dor pós-operatória, provavelmente devido às lesões intra-articulares não abordadas concomitantemente.(17) Em outro trabalho, Ferkel e Chams mostraram lesões intra-articulares em 95% dos pacientes com instabilidade crônica à artroscopia. Em apenas 20% desses casos, essas lesões foram notadas durante o procedimento aberto de Bros­­­tröm-

Gould.(18) Em 2011, Lee et al. também evidenciaram a alta prevalência dessas lesões. Em 100% dos tornozelos submetidos ao procedimento aberto de Broström-Gould, verifi­ cou-se algum grau de sinovite, principalmente na goteira lateral, ocasionando impacto em 14% das vezes.(19) Em descrição prévia da técnica totalmente artroscópica, nas vertentes outside-in e inside-out, Azevedo e Mangone(8) re­­ portaram bons resultados. Após 10,9 meses de seguimento, todos os 23 pacientes tratados referiram melhora total dos sintomas de instabilidade. Nenhuma revisão cirúrgica, até o momento da publicação, foi necessária. O teste da gaveta anterior foi negativo em todos pacientes. Nós apresentamos a técnica e os resultados preliminares da reconstrução ligamentar lateral do tornozelo por meio do procedimento totalmente artroscópico de Broström-Gould, na opção inside-out. Nossa técnica foi essencialmente uma plicatura cápsulo-ligamentar, incorporando o ligamento tibiofibular anterior roto e a cápsula anterolateral, com o reforço do retínaculo dos extensores. Essa técnica não engloba o reparo do ligamento fíbulocalcanear (LFC) que está lesado em aproximadamente 15% das vezes.(4) De acordo com Lee et al.(20), o reparo do LFC pode ser prescindível na reconstrução ligamentar.

CONCLUSÃO Essa técnica consistiu numa real opção à abordagem cirúrgica da instabilidade crônica de tornozelo naqueles pacientes em que o tratamento conservador falhou. Ensaios clí­nicos prospectivos e randomizados são necessários para comparar esta técnica aos procedimentos abertos.

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Tratamento da instabilidade crônica do tornozelo por meio da técnica totalmente artroscópica inside-out: resultados preliminares

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Artigo Original

Estudo comparativo das aferições angulares do antepé nas radiografias realizadas com e sem carga A radographic comparative study of the forefoot angles with and without weigh-bearing Luiz Carlos Ribeiro Lara1, Felipe Antonio da Silva Pires2, Nilo Lemos Neto3, Leonardo Cortez3

RESUMO Objetivo: Avaliar o grau e o padrão de variação dos ângulos intermetatarsal do primeiro e segundo metatarsais, do metatarsofalângico e articular distal do primeiro metatarsal, verificar a diferença angular entre os sexos feminino e masculino. Métodos: Foram avaliados 52 pacientes (27 mulheres), totalizando 104 pés, por meio de radiografias em anteroposterior, com carga e sem carga, e aferidos os ângulos intermetatarsal do primeiro e segundo metatarsais, do metatarsofalângico e articular distal do primeiro metatarsal. Resultados: A análise dos resultados mostrou diferença estatisticamente significante entre os ângulos (p<0,005) quando comparada as radiografias com e sem carga, mas não há diferença estatisticamente significante na comparação entre os sexos (p>0,005). Conclusão: Na comparação das aferições angulares realizadas em radiografias com carga e sem carga, foi observada diferença estatisticamente significante, não havendo essa diferença na comparação entre homens e mulheres. Sugerimos, então, a padronização da avaliação radiográfica do antepé. para evitar erros no acompanhamento e na tomada de decisões. Descritores: Hallux valgus/radiografia; Articulação metatarsofalângica

ABSTRACT Objective: To evaluate the degree and the pattern of variation of the angles IMT, MTF and AADM and angular difference exists between female and male. Methods: Where 52 patients (25 men and 27 women) totaling 104 feet were evaluated radiographically AP with and without load and measured IMT, MTF and AADM. Results: showed statistically significant difference between IMT, MTF and DMAA (p <0.005) angles compared radiographs with and without load, not statistically significant difference in the comparison between sexes (p> 0.005). Conclusion: Comparison of the angular measurements taken in radiographs with load and without load statistically significant difference was observed, with no difference in the comparison between men and women, then we suggest one standardization of radiographic evaluation of the forefoot to prevent errors in monitoring and decision making. Keywords: Halux valgus/radiographic; Metatarsophalangeal joint

Correspondência Felipe Antonio da Silva Pires Rua Dr. Emilio Winther, 572 – Centro CEP: 12030-000 – Taubaté (SP), Brasil E-mail: marfia1234@hotmail.com Data de aceite 5/5/2015

Departamento de Medicina, Hospital Universitário de Taubaté, Taubaté, SP, Brasil; Grupo de Cirurgia do Pé e Tornozelo, Hospital Universitário de Taubaté, Taubaté, SP, Brasil. 2 Hospital Universitário de Taubaté, Taubaté, SP, Brasil. 3 Programa de Residência, Hospital Universitário de Taubaté, Taubaté, SP, Brasil. Fonte de financiamento: não há. Conflito de interesse: não há. 1


Estudo comparativo das aferições angulares do antepé nas radiografias realizadas com e sem carga

INTRODUÇÃO Na avaliação das deformidades do antepé, utiliza-se classicamente o estudo radiográfico, que é complementado pela aferição angular do mesmo, para se determinar quantitativamente o grau de deformidade. Esses exames radiográficos podem ter erros de mensuração, por falha na incidência radiográfica, na aferição angular e, até mesmo, pela posição do pé, estando este com ou sem carga. Apesar de não ser o melhor método de avaliação pré e pós-operatório, por exemplo, para uma cirurgia de hálux valgo, este é o método complementar mais utilizado.(¹) Tendo em vista que, em geral, o estudo radiográfico do antepé é realizado com carga no membro(²,³) e que, no in­traoperatório, não é possível realizar esse exame corretamente, pela posição supina do paciente, tivemos como objetivo determinar a variação dos ângulos do antepé medidos na incidências em anteroposterior (AP) do pé com e sem carga, além de verificar se existe diferença dos mesmos com relação ao sexo do paciente.

MÉTODOS Foram incluídos, neste estudo, 52 indivíduos hígidos, sem patologia do antepé, sendo 27 mulheres, num total de 104 pés, com idade entre 18 e 40 anos de idade. Radiografias em AP do antepé foram realizadas com e sem carga. A radiografia fora confeccionada com uma inclinação de 15° AP, centrada no segundo metatarsal, a 100cm de distância.(4,5) As radiografias do pé sem carga foram realizadas com o paciente posicionado sentado, joelho e quadril fletidos a 90° e o pé apoiado sobre o filme.(4) A radiografia com carga foi realizada com o paciente em ortostase e apoio bipodálico sobre o filme.(4) Utilizamos negatoscópio de luz fluorescente, goniômetro escalonado em graus, compasso e régua milimetrada para realizar as aferições.(5) Afim de se obter um parâmetro geométrico preciso, foi estabelecida uma normatização para aferição dos ângulos do metatarsofalângico (MTF), intermetatarsal do primeiro e segundo metatarsais (IMT) e articular distal do primeiro metatarsal (AADM) (Figura 1). Para diminuir a variação na aferição, esta foi realizada por dois avaliadores, do terceiro ano de especialização de Ortopedia e Traumatologia. No caso de discrepância entre aferições, um terceiro examinador a realizou. Este trabalho foi realizado no Hospital Universitário de Taubaté tendo sido submetido para avaliação e aprovado pela Plataforma Brasil e pelo Comitê de Ética em Pesquisa.

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Figura 1. (1) O ângulo metatarsofalângico é formado pela intersecção entre a linhas mediodiafisárias da primeira falange e do primeiro metatarsal;(6) (2) o ângulo intermetatarsal do primeiro e segundo metatarsais é formado pela intersecção entre as linhas mediodiafisárias do primeiro metatarsal e o segundo metatarsal;(6) (3) o ângulo articular distal do primeiro metatarsal é formado por corda da faceta articular do primeiro metatarsal e o eixo médio diafisário do primeiro metatarsal.(7)

Análise estatística As variáveis foram analisadas pelas estatísticas descritivas pertinentes: média, desvio padrão (DP), mediana, valores mínimo e máximo para variáveis numéricas, e frequências absoluta (n) e relativa (%) para variáveis categóricas. Foi aplicado o teste t pareado na comparação entre as medidas angulares, com e sem carga, e o teste t de Student na comparação entre os sexos feminino e masculino, quanto à diferença de variação angular. Adotamos o nível de significância de 5% em todos os testes estatísticos empregados.

RESULTADOS Amostra total Analisados 104 pés nas radiografias com e sem carga mostrando as diferenças em graus dos ângulos da articula-


Lara LC, Pires FA, Lemos Neto N, Cortez L

ção metatarsofalângica, interfalângica e articulação distal do primeiro metatársico (Tabela 1). Na comparação entre as medidas com e sem carga dos ângulos do MTF, a média das diferenças é significantemente diferente de zero (p<0,0001). As diferenças variaram entre -22° a 4°, com média de -3,89° (DP=3,83°) e mediana de -4°. As diferenças ≤-12° foram classificadas como extremas e quatro (3,8%) pacientes apresentaram esse comportamento. Na distribuição das diferenças, 3 (2,9%) pacientes apresentaram medidas maiores na avaliação com carga; 18 (17,3%), medidas idênticas em ambas as avaliações; e 83 (79,8%) pacientes apresentaram medidas maiores na avaliação sem carga. Na comparação entre as medidas com e sem carga dos ângulos IMT, a média das diferenças foi significantemente diferente de zero (p=0,0006). As diferenças variaram entre 7° a 14°, com média de 1,09° (DP=3,13°) e mediana de 0°. As diferenças ≤-7° e ≥8° foram classificadas como extremas e sete (6,7%) pacientes apresentaram esse comportamento. Na distribuição das diferenças, 48 (46,2%) pacientes apresentaram medidas maiores na avaliação com carga; 34 (32,7%), medidas idênticas em ambas as avaliações; e 22 (21,2%) pacientes apresentaram medidas maiores na avaliação sem carga. Na comparação entre as medidas com e sem carga dos ângulos AADM, a média das diferenças foi significantemente diferente de zero (p=0,0007). As diferenças variaram entre -14° a 8°, com média de -1,28° (DP=3,73°) e mediana de 0°.

Tabela 1. Medidas angulares na amostra total: sem carga versus com carga medidas em graus Medidas angulares (n=104)

Com carga

Sem carga

Diferença (com carga – sem carga)

Condição

11,16 (6,02)

15,06 (6,32)

-3,89 (3,83)

Mediana

10,0

13,5

-4

Mínimo/máximo

0/ 27

4/ 34

IC95%

<0,0001

-22/ 4

1,09 (3,13)

Mediana

10,0

10,0

0

Mínimo/máximo

2/26

0/ 20

-7/ 14

IC95%

IC95%

Variação das medidas angulares (com carga – sem carga)

Mediana 0,0006

Mínimo/máximo Média (DP)

0,48-1,70

Mediana 6,14 (3,27)

7,42 (4,00)

-1,28 (3,73)

6,0

7,0

0

0/ 18

2/ 24

-14/ 8

Sexo Feminino (n=54)

Masculino (n=50)

-3,83 (4,18)

-3,96 (3,45)

Valor de p

-4,0

-3,5

-22/4

-13/ 4

1,04 (3,57)

1,14 (2,61)

0

0

-7/ 14

-4/ 10

-1,94 (3,81)

-0,56 (3,54)

0,8671

IMT

AADM

Mínimo/máximo

Para estudar as deformidades do antepé, são utilizadas as radiografias do pé com carga. A variação angular que decorre da carga nas radiografias do pé foi objeto de estudo

Média (DP) 8,79 (2,98)

Mediana

DISCUSSÃO

MTF

-4,64- -3,15 9,88 (3,69)

Média (DP)

Apresentamos as medidas angulares com e sem carga comparando o sexo masculino e o sexo feminino. Há predomínio do sexo feminino, de 54 pés contra 50 pés, mensurando os ângulos metatarsofalângico, intermetatarsal e ângulo articular distal do primeiro metatarsal (Tabela 2). Na comparação entre os grupos feminino e masculino quanto às médias de variação nas medidas angulares, foram encontrados os seguintes resultados: não houve diferença estatisticamente significante nas médias das diferenças do ângulo MTF (p=0,8671); não houve diferença estatisticamente significante nas médias das diferenças do ângulo IMT (p=0,8679); e também não foi encontrada diferença estatisticamente significante nas médias das diferenças do AADM (p=0,0582).

Tabela 2. Variação das medidas angulares na amostra segundo sexo do paciente

IMT Média (DP)

Variação entre medida angulares segundo sexo dos pacientes

Valor de p

MTF Média (DP)

As diferenças ≤-8° e ≥5° foram classificadas como extremas e 15 (14,4%) pacientes apresentaram esse comportamento. Na distribuição das diferenças, 24 (23,1%) pacientes apresentaram medidas maiores na avaliação com carga; 32 (30,8%), medidas idênticas em ambas as avaliações; e 48 (46,2%) pacientes apresentaram medidas maiores na avaliação sem carga.

Mínimo/máximo 0,0007

-2,00- -0,55

MTF: metatarsofalângico; DP: desvio padrão; IC95%: intervalo de confiança de 95%; IMT: intermetatarsal do primeiro e segundo metatarsais; AADM: articular distal do primeiro metatarsal.

0,8679

AADM Média (DP) Mediana Mínimo/máximo

-1

0

-14/ 6

-10/ 8

0,0582

MTF: metatarsofalângico; DP: desvio padrão; IMT: intermetatarsal do primeiro e segundo metatarsais; AADM: articular distal do primeiro metatarsal. Rev ABTPé. 2015;9(1):11-5.

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Estudo comparativo das aferições angulares do antepé nas radiografias realizadas com e sem carga

deste trabalho, para determinar sua magnitude, o padrão de alteração angular e a diferença entre os sexos. Acreditamos que a utilização dos ângulos IMT, MTF e AADM seja de grande valor na avaliação das patologias do antepé, com boa reprodutibilidade e confiabilidade.(8) Nossa aferição dos ângulos do antepé seguiu como padrão a utilização de pontos distais à diáfise do metatarsal, para verificar o longo eixo do mesmo. Segundo Schneider et al.(9), utilizar esse padrão de aferição aumenta a acurácia da média angular. Encontramos uma variação significante para os ângulos do MTF, IMT e AADM nas radiografias em AP do pé, comparando-as em com e sem carga. Tal variação, mesmo que obtida em indivíduos saudáveis, sugere influência naqueles outros que possuem patologias do antepé, podendo afetar a avaliação inicial e pós-tratamento de determinada patologia do antepé, gerando viés de seleção da técnica corretora escolhida, e divergências do resultado esperado e do obtido após procedimento cirúrgico, sendo necessária, então, uma padronização única na forma de realização das radiografias. Observamos que os ângulos estudados mostraram uma variação de aumento do ângulo MTF e diminuição do IMT em radiografias sem carga, seguindo o mesmo padrão demonstrado em estudos semelhantes com pés sem patologia.(4,10) A divergência dos resultados obtidos entre o MTF e IMT, que respectivamente diminuíram e aumentaram no pé com carga, revelou possivelmente se tratar de pés sem nenhuma patologia. Essa variação angular ocorre em pés saudáveis devido à posição do abdutor do hálux, o qual, na face medial do primeiro metatarsal, abduz o primeiro dedo quando com carga, para que o mesmo se apoie no chão.(10) Por outro lado, em estudo com pés portadores de hálux valgo, observou-se o padrão de aumento do ângulo MTF e IMT com carga,(10) o qual decorre da subluxação plantar do abdutor do hálux, que gera uma valgização do primeiro dedo na presença de carga.(10) Corroborando Coughlin,(¹¹) utilizamos sua classificação por entendermos ser importante o planejamento pré-operatório da cirurgia corretora do hálux valgo, com base em aferições angulares do antepé utilizando radiografias do pé em AP com carga para estratificar a severidade da patologia. Burg et al.(¹²) realizaram estudo com 21 cirurgiões de pé, avaliando a tomada de decisão quanto ao procedimento cirúrgico escolhido, com base em radiografias do mesmo pé em AP com e sem carga, de forma randomizada. Não encontraram diferença nas técnicas cirúrgicas escolhidas para os mesmos pés apesar de radiografias diferentes. Apesar de a variação dos ângulos encontrados ter sido estatisticamente significante, os valores médios de variação

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angular encontrados foram pequenos (MTF: 3,89°, IMT: 1,09° e AADM: 1,28°), porém estatisticamente significantes, por outro lado ocorreram variações máximas, sendo de 22° no ângulo do MTF, 14° no IMT e também de 14° no AADM, fato que, nestes casos, implicariam em mudança de conduta operatória. Existindo a possibilidade desse grau de variação, sugerimos uma padronização do estudo radiográfico pré-operatório. Radiografias em AP do pé no intraoperatório são realizadas sem carga, podendo não mostrar a real correção de determinados ângulos, entretanto Guttek et al.(¹³) não encontraram diferença significante na fluoroscopia intraoperatória com apoio, e as radiografias realizadas com carga realizadas com 8 semanas e 3 meses de pós-operatório. Dentre os parâmetros de avaliação radiográfica do hálux valgo, supõe-se que o AADM imprima um valor preditivo de pior prognóstico para desenvolvimento na patologia do hálux valgo em homens.(¹4) Em nosso trabalho, realizado com pés normais, não encontramos variação maior estatisticamente significante nos homens que nas mulheres, levando em consideração esse mesmo ângulo. Entendemos ser importante que este estudo tenha um prosseguimento, analisando o comportamento dessas variações angulares encontradas nas radiografias do pé nos indivíduos portadores de deformidades do antepé.

CONCLUSÃO Os ângulos do metatarsofalângico, intermetatarsal do primeiro e segundo metatarsais e articular distal do primeiro metatarsal variaram com a presença de carga na avaliação radiográfica do antepé. Em comparação com as radiografias com carga, encontramos, nas radiografias sem carga, um aumento do ângulo do metatarsofalângico de, em média, 3,89°. Em comparação com as radiografias com carga, encontramos, nas radiografias sem carga, uma diminuição de 1,09° no ângulo intermetatarsal do primeiro e segundo metatarsais. Em comparação com as radiografias com carga, encontramos, nas radiografias sem carga, um aumento de, em média, 1,28° no ângulo articular distal do primeiro metatarsal. Ocorreram medidas classificadas como extremas, e estas nos levaram a sugerir uma padronização do estudo radiográfico do antepé, para evitar erros no acompanhamento dos pacientes e na tomada de decisões. Não foi encontrada diferença estatisticamente significante na variação dos ângulos estudados entre homens e mulheres.


Lara LC, Pires FA, Lemos Neto N, Cortez L

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Rev ABTPé. 2015;9(1):11-5.

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Artigo Original

Correção do ângulo de cobertura talonavicular do pé plano valgo abduto após osteotomia dupla do calcâneo Talonavicular coverage angle correction in flat-abducted-foot after double calcaneal osteotomy Higor Kazumi Moribe¹, Marcus Vinicius Gregolis de Brito¹, Helencar Ignácio¹, Márcio Gomes Figueiredo¹

Resumo Objetivo: Avaliar retrospectivamente, por meio de mensurações angulares radiográficas, a correção da subluxação talonavicular em pacientes com pé plano valgo abduto flexível, submetidos à osteotomia de deslizamento medial do calcâneo, associada ao alongamento da coluna lateral, com enxerto ósseo autólogo retirado do próprio calcâneo. Métodos: Foram realizadas mensurações do ângulo de cobertura talonavicular, nas radiografias em posição ortostática, nas incidências anteroposterior e lateral. Foram analisadas imagens pré e pós-operatórias de 15 pacientes apresentando pés planos valgos abdutos flexíveis sintomáticos, totalizando 20 pés, que foram submetidos à osteotomia de deslizamento medial e ao alongamento da coluna lateral do calcâneo com uso de enxerto autólogo. O ângulo talonavicular foi medido pelo cruzamento das linhas formadas pelas bordas medial e lateral da superfície articular do tálus e navicular, na radiografia anteroposterior do pé em posição ortostática. Resultados: As medidas pré-operatórias do ângulo de cobertura talonavicular variaram entre 10 e 50°, com média de 32°, enquanto as medidas pós-operatórias variaram de 2 a 30°, com média de 11°. A correção do ângulo de cobertura talonavicular variou de 2 a 35°, com média de correção de 19°. Conclusão: A dupla osteotomia do calcâneo demonstrou ser um procedimento eficaz na correção do ângulo de cobertura talonavicular em pacientes sintomáticos, restabelecendo o alinhamento da coluna medial e possibilitando o alinhamento do retropé em relação ao antepé. Descritores: Pé; Deformidade; Pé plano valgo; Osteotomia; Calcâneo

Abstract Objective: To evaluate retrospectively through radiographic angular measurements, the correction of the talo-navicular subluxation in patients with flexible flat-abducted-feet undergoing medial sliding osteotomy of the calcaneus associated with lateral column lengthe­ ning with autologous bone graft from own calcaneus. Method: Measurements were made of the talo-navicular coverage angle on radiographs in orthostatic position, in anteropos­ terior and lateral planes. Images pre and postoperative of the 15 patients with flexible flat-­ abducted-foot symptomatic were analyzed, totaling 20 feet, which underwent medial sliding osteotomy and lengthening of the lateral column of the calcaneus with the use of Correspondência Helencar Ignácio Avenida Brigadeiro Faria Lima, 5.416 – Vila São Pedro CEP: 15090-000 – São José do Rio Preto (SP), Brasil E-mail: helencar@uol.com.br Data de recebimento 8/10/2014 Data de aceite 25/2/2015

Departamento de Ortopedia e Traumatologia, Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto, São José do Rio Preto, SP, Brasil. Fonte de financiamento: não há. Conflito de interesse: não há.


Moribe HK, Brito MV, Ignácio H, Figueiredo MG

autologous graft. The talo-navicular angle was measured by crossing the lines formed by the medial and lateral borders of the articular surface of the talus and navicular in weightbearing dorsoplantar radiograph. Results: The pre-operative measurements of the talo-navicular coverage angle ranging 10 to 50 degrees, with an average of 32 degrees, while the postoperative measurements ranged 2 to 30 degrees with an average of 11 degrees. The correction of the talo-navicular coverage angle ranged from 2 to 35 degrees, with an average of 19 graus. Conclusion: The double osteotomy of the calcaneus demonstrated to be an effective procedure for the correction of the talo-navicular coverage angle in symptomatic patients, restoring alignment of the medial column and enabling the alignment of the hindfoot in relation to the forefoot. Keywords: Foot; Deformity; Flatfoot; Osteotomy; Calcaneus

Introdução O pé plano valgo caracteriza-se pela diminuição do arco plan­tar medial e valgo do calcâneo com o pé em posição de carga. É uma condição comum encontrada no consultório, sendo também denominado como pé chato ou pronado. Na idade em que as crianças iniciam a marcha, elas frequentemente apresentam pés planos, que, na maioria das vezes, se co­­rrigirão espontaneamente, com formação gradual do arco longitudinal medial durante o desenvolvimento.(1-3) Esta pode ser uma condição isolada ou parte de uma grande entidade clínica;(2) fazem parte desta a frouxidão ligamentar generalizada, as anormalidades neurológicas e musculares, as síndromes genéticas e as doenças do colágeno.(4) O pé plano valgo pode ser dividido em flexível (quando a mobilidade do complexo subtalar está preservada e o arco medial é formado pelo efeito “molinete” da fáscia plantar) e em rígido (quando há alterações estruturais que impossibili­ tam a mobilidade do complexo subtalar e a correção da de­­ formidade).(5-7) As principais causas do pé plano rígido são a coalizão tarsal e o pé talo vertical.(8,9) Os achados clínicos são a posição em valgo do calcanhar, o pé pronado (antepé supinado em relação ao retropé), graus variados de abdução e diminuição da altura do arco longitudinal medial.(1) Dentre os testes especiais, os mais importantes são o de extensão do hálux (Jack’s Test) e o da ponta dos pés, que auxiliam na avaliação da flexibilidade.(10) Radiograficamente, evidencia-se o tálus verticalizado na incidência perfil e medializado na anteroposterior, aumentando, dessa maneira, o denominado ângulo de Kite nas duas incidências. Visualiza-se também a subluxação entre o tálus e o navicular, e alguns casos apresentam também subluxação naviculo-cuneiforme. Alguns ângulos são medidos para avaliação radiográfica das deformidades. Na incidência anteroposterior, traçamos o ângulo talocalcanear (Kite), cujos valores normais variaram de 20° a 40°; o ângulo talonavicular (Giannestras), cujos valores normais variaram de 60° a 80°; e o ângulo de cobertura talonavicular, com valor normal até 7°. Na incidência de perfil, avaliamos o ângulo de inclinação do calcâneo, cujos valores normais variaram de

15° a 20° e o ângulo talocalcanear (Kite), que variou de 35° a 50°,(1,11,12) e o ângulo de Moreau Costa-Bartani, com valores entre 125° e 135°. Moraleda et al. realizaram um estudo retrospectivo com 135 pacientes com diagnóstico de pé plano valgo flexível, que foram divididos em 3 grupos: 45 assintomáticos, 45 sin­­tomáticos submetidos ao tratamento conservador e 45 sinto­máticos submetidos ao tratamento cirúrgico. O estudo concluiu que a subluxação lateral do navicular, mensurada pelo ângulo de cobertura talonavicular, esteve associada com os sintomas em pacientes com pé plano valgo, ou seja, quanto maior o ângulo, maior a chance de o paciente ser sintomático.(13) No passado, os sapatos especiais e as palmilhas eram fre­quentemente prescritos para o tratamento de pés planos, mas, em 1989, Denis Wenger et al. realizaram um estudo prospectivo e randomizado para avaliar a eficácia de palmilhas e calçados especiais em 130 crianças de 1 a 6 anos com pés planos, e chegaram à conclusão de que elas não melhoraram mais que o grupo controle.(14) O tratamento cirúrgico do pé plano flexível é indicado para pés dolorosos em crianças com mais de 10 anos que não apresentaram melhora com o tratamento conservador (alongamentos, mudança de calçados, atividade física, controle do peso e tratamento fisioterápico).(1,10). Diversas técni­cas cirúrgicas foram descritas para essa patologia, como artrori­ ses,(3) procedimentos de partes moles, osteotomias e artrodeses.(1) Para a escolha do tratamento cirúrgico, é impor­tante avaliar as deformidades existentes, a idade e se a placa de crescimento está aberta ou próxima de seu fechamento.(15,16) A artrorise é realizada por meio da colocação de espaçador no seio do tarso, sendo indicada nos pacientes em crescimento esquelético. De acordo com Giannini,(17) a artrorise realizada durante o crescimento proporciona uma ótima e duradoura correção da deformidade, restaurando o alinhamento talocalcâneo com remodelação da articulação subtalar. No entanto, a principal complicação dessa técnica é a diminuição da amplitude de movimento da articulação subtalar e dor persistente, que pode exigir a retirada do espaçador.(15,16) A reconstrução de partes moles pode ser realizada com o procedimento de Kidner, proposto para o tratamento de Rev ABTPé. 2015;9(1):16-23.

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Correção do ângulo de cobertura talonavicular do pé plano valgo abduto após osteotomia dupla do calcâneo

navicular acessório, cujo principal objetivo é a restauração da mecânica do tendão tibial posterior, pelo retensionamento e pela reinserção plantar. Esse procedimento não é feito isoladamente para a restauração do arco longitudinal medial. A tenossuspensão do tendão tibial anterior, pela técnica de Young, é realizada transferindo-se esse tendão para a tuberosidade do navicular, para a restauração do arco plantar longitudinal medial.(15) Dentre as osteotomias do calcâneo, podemos citar a os­­­ teotomia de deslizamento medial, descrita por Koutsogiannis,(18) que é a técnica mais utilizada para correção da deformidade no plano frontal. Além da correção da deformidade, ocorre o realinhamento do calcâneo em relação à perna, restabelecendo a vantagem biomecânica do tendão calcâneo como um inversor do retropé.(15,16) No entanto, a correção da abdução é limitada. Outra osteotomia amplamente descri­ta na literatura é a de alongamento da coluna lateral, descri­ta por Evans,(19) cuja principal indicação é a correção das de­ formidades no plano transverso. As principais complicações da osteotomia de Evans são: pseudoartrose, consolidação viciosa por desvio dorsal do processo anterior do calcâneo, dor lateral por sobrecarga na articulação calcâneocuboidea e subluxação da articulação calcâneocuboidea. Em 2003, Carvalho et al.(20) avaliaram 29 pés de 19 pacientes portadores de pé plano valgo flexível idiopático, que foram submetidos à osteotomia de Koutsogiannis modificada. A técnica adicionou a varização da extremidade deslizada medialmente, obtendo-se melhora radiográfica e clínica em 17 pacientes; 2 pacientes apresentaram recidiva e dor após a cirurgia devido à hiperfrouxidão ligamentar e a pé plano valgo grave na avaliação pré-operatória. Nos pacientes com deformidades em múltiplos planos, uma alternativa é a realização da dupla osteotomia do calcâ­ neo, que corrige a deformidade no plano transverso com a osteotomia de Evans e a deformidade no plano frontal por meio da osteotomia de Koutsogiannis. Moseir-LaClair et al. realizaram a dupla osteotomia do calcâneo combinada com a transferência do tendão flexor longo dos dedos e alongamento do tendão de Aquiles em 28 pés planos secundários à insuficiência do tendão tibial posterior Johnson II. A média pós-operatória do escore da American Orthopaedic Foot and Ankle Society Score (AOFAS) do tornozelo-retropé foi de 90, com média de seguimento de 5 anos.(11) Desai, em 2011, publicou uma técnica que retirava o enxer­ to bicortical estruturado do próprio calcâneo, utilizando-o no alongamento do calcâneo anterior, evitando, assim, as complicações oriundas da retirada do enxerto do osso ilíaco.(21) Este estudo teve como objetivo avaliar radiograficamente, por meio de mensurações angulares, a correção da subluxação talonavicular nos pacientes que apresentavam pé plano valgo flexível e componente importante de abdução, que

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foram submetidos à osteotomia de deslizamento medial do calcâneo associada ao alongamento da coluna lateral, utilizando enxerto ósseo autólogo retirado do próprio calcâneo.

Métodos Após aprovação pelo Comitê de Ética e Pesquisa da Fun­­ dação Faculdade Regional de Medicina São José do Rio Preto (parecer 389.422), foi realizado um estudo retrospectivo dos pacientes submetidos ao tratamento cirúrgico de pé plano valgo abduto flexível, com dupla osteotomia do calcâneo, no período de janeiro de 2010 a outubro de 2013, pelo Grupo de Cirurgia do Tornozelo e Pé do Hospital de Base de São José do Rio Preto (SP). Os critérios de inclusão foram: pacientes com pé plano valgo abduto flexível, submetidos a osteotomia de desliza­ mento medial do calcâneo descrita por Koutsogiannis associada à osteotomia de alongamento da coluna lateral do calcâneo descrita por Evans. Foram excluídos do estudo os pacientes com graus variados de rigidez, coalizão tarsal, tálus vertical e aqueles submetidos a procedimentos mediais devido à hipermobilidade da talonavicular. Foram selecionadas as imagens radiográficas em posição ortostática dos pés, nas incidências anteroposterior e lateral, de controle pré-operatório e após 16 semanas da cirurgia. Por meio dos softwares visualizadores de imagens radiográficas VEPRO® e AGFA Viewer®, foram realizadas medições do ângulo de cobertura talonavicular, Kite anteroposterior e lateral, tálus - primeiro metatarso e Giannestras. Para a realização deste estudo, consideramos o ângulo de cobertura talonavicular como parâmetro de correção da abdução, que é formado pelas linhas que cruzam as bordas medial e lateral do tálus, e navicular na radiografia anteroposterior do pé (Figura 1).

Técnica cirúrgica Os pacientes foram submetidos à raquianestesia ou à anestesia geral, e posicionados em decúbito dorsal horizontal com um coxim no quadril ipsilateral ao pé operado. Para a osteotomia de deslizamento medial do calcâneo, foi feita uma incisão oblíqua curta no retropé abaixo dos tendões fibulares, afastando-os proximalmente (Figura 2). Realizou-se uma osteotomia oblíqua e paralela aos tendões fibulares, utilizando formões de lâminas finas. O fragmento distal da osteotomia foi deslizado medialmente por aproximadamente 10mm e fixado com um fio de Kirschner de 3,0mm, com auxílio de intensificador de imagens (Figura 3). Foi retirado um bloco de enxerto ósseo do fragmento superior da osteotomia, com aproximadamente 10mm de comprimento,


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5mm de largura e 10mm de espessura, tomando-se o cuidado de não invadir a articulação subtalar. Se o alongamento necessário fosse menor ao tamanho do enxerto retirado, modelava-se o mesmo de acordo com o tamanho necessário.

A osteotomia de Evans foi feita por uma via de acesso lateral, iniciando-se na articulação calcâneocuboidea e esten­ dendo-se horizontalmente para a região posterior (Figura 2). Foi realizada uma osteotomia no calcâneo, paralela e a aproximadamente 1,5cm da articulação calcâneocuboidea, alongando a coluna lateral do calcâneo com o auxílio de um afastador de lâminas, colocando o enxerto ósseo previamente retirado e fixando com um ou dois fios de Kirschner de 1,5mm, para evitar a impacção do mesmo e a migração dorsal do fragmento distal (Figuras 4 e 5). Após o término do procedimento, foram realizadas radiografias de controle, simulando carga, para avaliação da necessidade de procedi­ mentos mediais (Figuras 6 e 7). Posteriormente ao fechamento por planos, foi colocada tala gessada tipo bota, e a alta hospitalar ocorreu no dia seguinte. Nos pacientes com encurtamento do tendão de Aquiles, foram realizados alongamentos do gastrocnêmio medial ou alongamento em “V” na transição musculotendínea.

Figura 1. Ângulo de cobertura talonavicular formado pelas linhas que cruzam as bordas medial e lateral da superfície articular do tálus e do navicular, sendo normal até 7°.(12,13)

Figura 3. Abertura da osteotomia de medialização do calcâneo com afastador de lâminas.

Figura 2. Via de acesso para a osteotomia varizante do calcâneo − Koutsogiannis (seta branca). Via de acesso para a osteotomia de alongamento da coluna lateral do calcâneo − Evans (seta preta).

Figura 4. Colocação de enxerto e fio de Kirschner posicionado no fragmento distal, para evitar a migração dorsal da tuberosidade anterior do calcâneo. Rev ABTPé. 2015;9(1):16-23.

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No pós-operatório, o paciente permaneceu com tala gessada até a retirada dos fios de Kirschner, que ocorreu por volta

de 6 a 8 semanas, conforme a consolidação radiográfica das osteotomias. Após 8 semanas, foi iniciada carga progressiva e houve encaminhamento à fisioterapia para reabilitação. Segue abaixo o caso de um paciente do sexo masculino, de 13 anos, que apresentava queixa de pé plano valgo doloroso bilateral (Figura 8). Na radiografia pré-operatória visualiza-se um aumento do ângulo de cobertura tálonavicular (Figura 9). Foi submetido à dupla-osteotomia do calcâneo, apresentando melhora clínica (Figura 10) e radiográfica (Figura 11).

Resultados Figura 5. Osteotomia de alongamento da coluna lateral do calcâneo utilizando-se o afastador de lâminas.

Figura 6. Controle radiográfico na posição perfil.

Figura 7. Controle radiográfico na posição axial de calcâneo, mostrando a medialização do calcâneo e o posicionamento dos fios de Kirschner.

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No período de janeiro de 2010 a outubro de 2013, foram selecionados 24 pacientes que preencheram os critérios de inclusão, submetidos à osteotomia de deslizamento medial associada à osteotomia de alongamento da coluna lateral do calcâneo. Nove pacientes, no entanto, apresentaram documentação radiográfica insuficiente; assim, 15 pacientes foram submetidos ao estudo, totalizando 20 pés. Destes, nove eram do sexo feminino. A média de idade em que esses pacientes foram submetidos ao tratamento cirúrgico foi de 13 anos, com idades variando de 11 a 19 anos. Foram operados nove pacientes do lado esquerdo, um do lado direito, e cinco pacientes tiveram ambos os pés operados por essa técnica. As medidas pré-operatórias do ângulo de cobertura talonavicular variaram entre 10 e 50°, com uma média de 32°,

Figura 8. Aspecto pré-operatório: observam-se valgismo do retropé e abdução do antepé.


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enquanto as medidas pós-operatórias variaram de 2 a 30°, com uma média de 11°. A correção do ângulo de cobertura talonavicular variou de 2 a 35°, com uma média de correção de 19° (Tabela 1).

Figura 9. Radiografia pré-operatória na incidência anteroposterior com carga evi­ denciando um ângulo de cobertura talonavicular aumentado.

Figura 11. Radiografia 12 semanas após a cirur­gia na incidência anteroposterior com carga evidenciando correção do ângulo de cobertura talonavicular. Tabela 1. Medidas pré e pós-operatórias do ângulo de cobertura talonavicular Paciente 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

Figura 10. Aspecto pós-operatório: observa-se correção do valgismo do retropé e da abdução do antepé.

Sexo Feminino Feminino Masculino Feminino Feminino Feminino Masculino Masculino Feminino Feminino Masculino Feminino Masculino Masculino Feminino

Média

Idade (anos) 12 11 12 12 13 13 11 15 19 17 13 13 13 12 12 13

Lado Esquerdo Esquerdo Esquerdo Direito Bilateral Esquerdo Bilateral Bilalteral Esquerdo Esquerdo Bilateral Esquerdo Esquerdo Bilateral Esquerdo

Pré-operatório (graus) 34 48 10 38 D:25/E:14 38 D:50/E:46 D:35/E36 45 22 D:32/ E:32 22 32 D:23/E:18 32

Pós-operatório (graus) 6 16 7 8 D:6/E:2 26 D:30/E:26 D:12/E:10 10 5 D:13/E:21 3 15 D:9/E:16 20

32

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D: direito; E: esquerdo. Rev ABTPé. 2015;9(1):16-23.

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Correção do ângulo de cobertura talonavicular do pé plano valgo abduto após osteotomia dupla do calcâneo

A medida angular pré-operatória foi comparada à pós-operatória pelo teste t pareado (teste de comparação de médias pareadas para dados paramétricos), cujo valor obtido foi 6,930 (valor de p<0,0001), sendo esta uma diferença estatisticamente significante (diferença considerada estatisticamente significante quando o valor de p for ≤0,05).

Discussão O pé plano flexível pode ser fisiológico ou não fisiológi­co. O fisiológico é quando o paciente é assintomático e não requer tratamento; o não fisiológico é caracterizado pela pro­­gressão da deformidade associada aos sintomas de dor e fadiga.1,10,22) O arco longitudinal normal do pé é mantido principalmente pelo complexo ósteo-ligamentar, tendo a musculatura pouca influência para a manutenção deste, conforme de­monstrado por Basmajian e Stecko com estudos eletroneuromiográficos.(23) Posteriormente, Mann e Inman confirmaram esta teoria.(24) O tratamento cirúrgico do pé plano flexível é indicado para crianças sintomáticas que não melhoraram com o tratamento conservador.(1,10) Diversas técnicas cirúrgicas foram descritas para essa patologia, como as artrorises,(3) procedimentos de partes moles, artrodeses e osteotomias. Estas últimas são mais vantajosas que as artrodeses e as transferências tendíneas, pois preservam as articulações e a função muscular.(1) Em 1971, Koutsogiannis descreveu detalhadamente uma osteotomia de transposição medial do calcâneo;(18) e, em 1975, Evans descreveu uma osteotomia na região distal do calcâneo, com inserção de enxerto ósseo, para alongamento da coluna lateral do pé, corrigindo o valgismo do retropé e a abdução do antepé.(19) Vários trabalhos enfatizam a importância do alinhamento da coluna medial (aumento do ângulo de cobertura talonavicular) em relação à sintomatologia do pé plano.(13,22) Moraleda e Mubarak dividiram os pacientes com pé plano flexível em três grupos: assintomáticos, sintomáticos com tratamento conservador e sintomáticos com tratamento cirúrgico. Foram realizadas radiografias dos pés nas incidências anteroposterior e lateral com carga, e foram feitas 13 mensurações. Os autores não encontraram diferenças entre pacientes sintomáticos e assintomáticos quanto às medidas de alinhamento do retropé, arco longitudinal, comprimento da coluna lateral, pronação ou supinação do antepé, porém encontraram uma diferença estatisticamente significante na medida do ângulo de cobertura talonavicular entre os pacientes assintomáticos e sintomáticos. O ângulo de cobertura talonavicular nos pacientes assintomáticos foi em média de 25±8° e, nos pacientes sintomáticos, foi de 36±9° nos tratados conservadoramente e de 39±11° nos pacientes tratados cirurgicamente.(13) Posteriormente, Yan et al. encontraram diferenças estatiscamente significantes nos ângulos de

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cobertura talonavicular e no ângulo tálus - primeiro metatarso lateral, entre os pacientes sintomáticos e assintomáticos. Os autores observaram que o aumento do ângulo de cobertura talonavicular poderia aumentar a eversão do complexo articular subtalar, causando os sintomas.(22) Em nosso estudo, os valores do ângulo de cobertura talonavicular pré-operatórios estavam próximos aos encontrados nos pacientes sintomáticos descritos por Moraleda e Mubarak(13) e por Yan et al.(22) Após o procedimento cirúrgico, esses ângulos alcançaram valores inferiores aos pacientes assintomáticos com pé plano flexível do primeiro estudo, mesmo que acima do valor normal (7°). Poucos trabalhos na literatura contemplaram a dupla osteotomia do calcâneo para o tratamento do pé plano na infância. Nos estudos de Moseir-LaClair et al., Frankel et al. e DiDomenico et al.,(11,25,26) os pacientes obtiveram correções significativas com a dupla osteotomia do calcâneo. Vale ressaltar, no entanto, que os pacientes estudados apresentavam idade mais avançada e tinham como patologia de base a insuficiência do tendão tibial posterior. Para a escolha do tipo de enxerto ou substituto ósseo, o cirurgião deve avaliar o propósito do enxerto (estrutural, preen­ chimento, osteocondução e osteoindução), a localização, a perfusão local, o custo, e as potenciais vantagens e limitações de cada caso. Os substitutos ósseos disponíveis são: enxerto ósseo autógeno, aloenxerto, xenoenxerto, enxerto ósseo sinté­ tico, fatores de crescimento ósseo e células mesenquimais.(27) Cruz et al.(28) avaliaram seis pacientes, que totalizaram nove pés operados, submetidos à dupla osteotomia do calcâneo (medialização e alongamento da coluna lateral). O estudo teve como objetivo avaliar o uso do enxerto de cunha de biocerâmica na osteotomia de alongamento da coluna lateral do calcâneo. Como vantagens do uso desse enxerto, apresentaram a redução do tempo cirúrgico, a facilidade técnica e a redução da morbidade causada pela cirurgia de retirada de enxerto do ilíaco. Obtiveram consolidação óssea de todos os casos, melhora do escore AOFAS, do ângulo de Meary e do ângulo de cobertura talonavicular. Em nosso estudo, utilizamos enxerto retirado do próprio calcâneo, devido ao difícil acesso e ao alto custo dos enxertos ósseos sintéticos e aloenxertos − e também para não causar agressão adicional na retirada de enxerto da crista ilíaca.(27) As dimensões do enxerto foram suficientes para a correção satisfatória do ângulo de cobertura talonavicular. No entanto, devido ao risco de impactação do enxerto retirado da região acima da linha da osteotomia, fazem-se necessária a fixação com um ou doi fios de Kirschner, e a manutenção da imobilização por pelo menos 6 semanas, com a finalidade de não perder o alinhamento obtido no intraoperatório. Na técnica proposta por Desai, foi utilizado enxerto estruturado bicortical; diferente do nosso trabalho


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em que utilizamos enxerto ósseo somente com uma cortical, porém, devido aos cuidados expostos acima, conseguimos a manutenção do alinhamento proposto da coluna lateral.(21) Como limitação deste estudo, citamos o curto período de evolução. Estudos a longo prazo devem ser realizados avaliando possíveis perdas da correção do ângulo de cobertura talonavicular e recidiva dos sintomas.

Conclusão A dupla osteotomia do calcâneo demostrou ser um procedimento eficaz na correção do ângulo de cobertura talonavicular em pacientes sintomáticos, num período médio de evolução de 16 semanas, realinhando a coluna medial, e promovendo uma correção que pode contribuir para o alívio ou remissão dos sintomas preexistentes.

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Artigo Original

Resultados cirúrgicos da tendinopatia insercional do tendão calcâneo com transposição do flexor longo do hálux Surgical outcome after flexor hallucis longus transfer in insertional calcaneus tendinopathy Paulo Sávio Batista Andrade¹, Altair de Paula Vargas¹, João Francisco Figueiró², Thiago Alexandre Alves da Silva², Wilel Almeida Benevides2

Resumo Objetivo: Analisar retrospectivamente procedimentos cirúrgicos realizados em pacientes portadores de tendinopatia insercional grave (mais de 50% de acometimento) do tendão calcâneo. Todos foram submetidos à cirurgia com desbridamento, ressecção dos osteófitos e do Haglund, associada à transferência do tendão flexor longo do hálux. Métodos: Vinte e três pacientes, sendo 13 do sexo feminino, com média de idade de 60 anos (variando de 50 a 75), somando 25 pés, avaliados pelo escore da American Orthopaedic Foot and Ankle Society (AOFAS) modificado. Resultados: Utilizando o escore AOFAS modificado, 78% dos pacientes se declaram satisfeitos, 95,7% recomendariam a cirurgia e tiveram uma melhora clínica significativa. Dois pacientes tiveram complicações de pele e apenas um persistiu com dor residual após 1 ano de cirurgia, com bons resultados na maioria dos pacientes. Conclusão: A técnica mostrou-se eficaz e com poucas complicações. Descritores: Tendinopatia; Traumatismos dos tendões; Tendão do calcâneo; Transferência tendinosa; Tenodese

Abstract Objective: The aim of this study is to show a retrospective analysis of patients with severe insertional tendinopathy (over 50% of the tendon damaged) of the calcaneus tendon surgically treated. All patients underwent surgery with debridement, ressection of the osteophyte and Haglund and transfer of the Flexor HaluxLongus. Methods: This study includes a group of 23 patients, 13 female and 10 male at the average age of 60 (from 50 to 75), and a total of 25 feet. Patients were evaluated through modified AOFAS SCORE. Results: 78% of the patients were satisfied and 95,7% of the patients recommend this procedure, having reported improvement on their clinical condition. 2 patients had small complications with soft tissue and only 1 patient still presented pain 1 year after the surgery. Overall results were positive for the greater majority of the patients. Conclusion: This procedure is efficient, and has few complications. Keywords: Tendinopathy; Tendon injuries; Achilles tendon; Tendon transfer; Tenodesis

Correspondência Wilel Almeida Benevides Avenida do Contorno, 5.057 – Serra CEP: 30110-031 – Belo Horizonte (MG), Brasil E-mail: wilelbenevides@hotmail.com Data de aceite 7/5/2015

Trabalho realizado no Hospital Madre Teresa, Belo Horizonte, MG, Brasil. ¹ Programa de Residência em Medicina e Cirurgia do Tornozelo e Pé, Hospital Madre Teresa, Belo Horizonte, MG, Brasil. ² Serviço de Tornozelo e Pé, Hospital Madre Teresa, Belo Horizonte, MG, Brasil. Fonte de financiamento: não há. Conflito de interesse: não há.


Andrade PS, Vargas AP, Figueiró JF, Silva TA, Benevides WA

Introduçāo A tendinopatia do tendão calcâneo é um problema comum dentre as patologias do pé e tornozelo. Chega a acometer cerca de 7 a 9% dos corredores de alto nível.(¹) É a lesão tendínea mais frequente do membro inferior, afetando igualmente atletas de elite, recreacionais e idodos. Conforme o local de comprometimento da lesão, é dividida em tendinopatia não insercional e insercional, sendo esta mais característica de pacientes mais velhos. As causas desse problema são geralmente multifatoriais, indo desde suscetibilidade do paciente (alterações do alinhamento do membro inferior, como pé cavo e hiperpronado e varo do retropé) até sobrecarga mecânica (equívocos de treinamento e calcados inadequados), além de possível diminuição da vascularização do tendão.(¹) Patologias sistêmicas associadas (por exemplo: gota, artrites e diabetes mellitus), uso de antibióticos (quinolonas) e corticosteroides também são associados às lesões crônicas do tendão calcâneo. Muitos desses problemas podem ser tratados com sucesso sem cirurgia. No entanto, as tendinopatias crônicas do Aquiles (Figura 1) podem requerer o tratamento cirúrgico. A transferência de tendão é uma opção de tratamento das tendinopatias crônicas do calcâneo, usualmente quando mais de 50% do diâmetro do tendão está envolvido.(2) Múltiplas técnicas de transferência de tendão têm sido descritas, mas a transferência do tendão do flexor longo do hálux (FLH) possui diversas vantagens, como mesmo eixo de força contrátil do tríceps sural, relativa força do FLH quando comparada aos demais tendões, ventre muscular distal para recrutamento de elementos cicatrizantes, preservação do equilíbrio entre os eversores e inversores do tornozelo, e proximidade anatômica.(2,3,4,5,6) O objetivo deste trabalho foi analisar os resultados cirúrgicos em um grupo de pacientes com tendinopatia insercional do tendão do calcâneo com acometimento superior a 50% da espessura do tendão submetido à transferência do flexor longo do hálux, observando se houve melhora em sua condição clínica quanto à dor e à limitação funcional em relação ao pré-operatório.

Figura 1. Tendinopatia insercional crônica.

Métodos Avaliamos os resultados cirúrgicos de 23 pacientes e 25 pés que foram submetidos ao tratamento cirúrgico da tendinopatia do tendão calcâneo com a transferência com FLH pela equipe de cirurgia do pé e tornozelo do Hospital Madre Teresa entre janeiro de 2008 a dezembro de 2012. A idade mínima entre os pacientes foi de 50 anos, enquanto a máxima foi de 75 anos (média de 60 anos). O tempo mínimo para inclusão foi de 1 ano, com seguimento médio de 2,3 anos. O estudo foi aprovado pelo do Comitê de Ética da instituição. Os dados foram coletados por meio de análise de prontuá­ rio e de protocolo de pesquisa padronizado (que incluiu um questionário American Orthopaedic Foot and Ankle Society − AOFAS modificado), aplicado em entrevista em consulta de retorno após 1 ano da cirurgia e com os pacientes cientes do Termo de Livre Consentimento e instruídos quanto ao questionário (Quadro1). Decidimos utilizar o sistema de questionário AOFAS modificado pelos autores pelo fato de não termos realizado o questionário no pré-operatório. Foram eliminadas do escore AOFAS os seguintes itens: anormalidade na marcha; mobilidade sagital; mobilidade do retropé; estabilidade do tornozelo e retropé; alinhamento. A pontuação máxima atingida foi 60 pontos. Os pacientes foram submetidos à avaliação do “questionário AOFAS modificado” com 1 ano após a cirurgia, que foi aplicado por um dos autores após uma orientação prévia dada ao paciente sobre os detalhes do questionário. Os pacientes incluídos foram aqueles com lesão degenerativa insercional maior de 50% e acompanhamento pós-operatório maior de 12 meses. Os critérios de exclusão foram acompanhamento menor de 1 ano após a cirurgia e lesões menores de 50% da espessura do tendão. Não tivemos perdas ao longo do estudo.

Técnica cirúrgica Em todos os pacientes foi utilizada a mesma técnica, executada pelo mesmo cirurgião. O procedimento foi realizado com o paciente em decúbito ventral após bloqueio do neuroeixo, e antissepsia e assepsia rigorosas com torniquete pneumático em coxa insuflado a 300mmHg. Incisão longitudinal única foi realizada na linha posterior sobre o centro do tendão calcâneo estendendo distalmente até 2cm abaixo da tuberosidade e proximalmente por 4cm em média, dependendo da extensão da degeneração tendinosa (Figura 2). O tendão calcâneo, também aberto em sua porção central, era desinserido parcialmente, mantendo as porções lateral e medial, desbridado, com retirada de áreas visualmente degeneradas. Foram ressecados os osteófitos existentes, a bursa Rev ABTPé. 2015;9(1):24-9.

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Resultados cirúrgicos da tendinopatia insercional do tendão calcâneo com transposição do flexor

Quadro 1. Escala American Orthopaedic Foot and Ankle Society (AOFAS) modificada e demais aspectos do questionário Aplicação do questionário aofas modificado para tornozelo e retropé (ver abaixo) Por favor, verifique as seguintes questões, escolha somente uma Dor A) Nenhuma B) Leve, ocasional C) Moderada, diária D) Itensa, quase sempre presente Funcional Limitação nas atividades, necessidade de suporte A) Sem limitação, sem suporte B) Sem limitação nas atividades diárias, limitação nas atividades recreacionais, sem suporte C) Limitação nas atividades diárias e recreacionais, bengala D) Limitação intensa nas atividades diárias e recreacionais, andador, muletas, cadeira de rodas, órtese (tornozeleira, imobilizador de tornozelo) Distância máxima de caminhada, quarteirões A) Mais que 6 B) De 4 a 6 C) De 1 a 3 D) Menos que 1 Superfície de caminhada A) Sem dificuldade em qualquer superfície B) Alguma dificuldade em terrenos irregulares, escadas, inclinações e ladeiras C) Dificuldade em terrenos irregulares, escadas, inclinações e ladeiras Questionamentos Em geral, como você classificaria os resultados da sua cirurgia? A) Excelente b)bom c)razoável d)ruim Em geral, como você classificaria sua satisfação com a cirurgia? A) Muito satisfeito__B) Satisfeito__C) Desapontado__D) Muito desapontado Se necessário, você faria este procedimento novamente? A) Sim__B) Não Complicações cirúrgicas a curto prazo: □ Sim__□ Não Dor □__Infecção superficial □__Infecção profunda □ Sangramento □__Deiscência de ferida □ Soltura de implante (ancora ou parafuso) □ Outro: ______________________________________ Complicações cirúrgicas a longo prazo: □ Sim__□ Não Dor □__Infecção superficial □__Infecção profunda □ Sangramento__□ Deiscência de ferida □ Soltura de implante (ancora ou parafuso) □ Outro: ______________________________________

Figura 2. Incisão posterior.

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Rev ABTPé. 2015;9(1):24-9.

Antes da cirurgia □ □ □ □ Antes da cirurgia

Agora □ □ □ □ Agora

□ □ □ □ Antes da cirurgia □ □ □ □ Antes da cirurgia □ □ □

□ □ □ □ Agora □ □ □ □ Agora □ □ □

retroaquiliana e a parte posterior da tuberosidade superior do calcâneo. Após identificação do tendão FLH, este foi tenotomizado o mais distalmente possível, por meio da mesma incisão, obtendo-se, assim, o maior comprimento para sua reinserção no calcâneo com parafuso de interferência em titânio rombo 20 x 7mm (Figura 3). A seguir, o tendão calcâneo foi reinserido com duas âncoras 5,0mm montadas com fios inabsorvíveis (Figura 4) com uma tensão suficiente para manter o pé em 10° de equino. Utilizamos também pontos transósseos associados para auxiliar na reinserção do tendão calcâneo. Após o raio X de controle (Figura 5), realizamos o fechamento da incisão de maneira habitual (subcutâneo com fio de sutura Vicryl (Fabricante Ethicon) 3.0 Polivricryl 3.0 e pele em pontos tipo U ou Donatti com nylon 4.0) e imobilizamos o membro com um bota de gesso por 3 semanas com


Andrade PS, Vargas AP, Figueiró JF, Silva TA, Benevides WA

Figura 5. Raio X de controle pós-opertório.

Figura 3. Fixação do flexor longo do hálux com parafuso de interferência.

seguir, foi utilizado o teste t de Student para duas amostras pareadas. Os parâmetros utilizados para realização do teste foram os seguintes: intervalo de confiança de 95% e nível de significância de 5%.

Resultados

Figura 4. Reinserção do tendão calcâneo.

o equino de 10° e outras 3 semanas em neutro. Os curativos foram semanais, sendo o primeiro após 48 horas para abertura de janela posterior no gesso e retirada dos pontos entre 15 e 18 dias.

Análise estatística Para as análises realizadas, foram utilizadas primeiramente estatísticas descritivas, que têm o intuito de descrever a amostra, por meio de análises de frequências e gráficas. A

Dentre os pacientes analisados, o sexo mais prevalente foi o feminino (n=13; 56,5%). A idade mínima entre os pacientes foi de 50 anos, enquanto a máxima foi de 75 anos (média de 60 anos). Quando questionados sobre os resultados de suas cirurgias, a maioria (22; 95,7%), declarou que o resultado foi excelente. Em relação à satisfação com as cirurgias, a maioria dos pacientes (18; 78,3%), declarou estar satisfeito. Quando perguntados se realizariam o procedimento cirúrgico novamente, 22 pacientes (95,7%) responderam que sim. Quanto à ocorrência de complicações cirúrgicas em curto prazo, apenas dois pacientes (8,7%) as apresentaram (infecção superficial e deiscência de ferida), sendo tratados de maneira conservadora com curativos e cuidados tópicos na ferida e com resolução completa. Apenas um paciente (4,3%) se queixou de dor residual tardia como complicação cirúrgica a longo prazo. Nenhum paciente reclamou de irritação da cicatriz cirúrgica ao utilizar calçados. Quando se aplicou o escore AOFAS modificado, os itens anormalidade na marcha, mobilidade sagital, mobilidade do retropé, estabilidade do tornozelo e retropé e alinhamento foram retirados do questionário AOFAS original, pois este questionário modificado é aplicado apenas nos pós-operatório tardio, sem os parâmetros de avaliação pré-operatórios. Em relação ao escore AOFAS modificado, temos escore médio anterior à cirurgia de 6 (em 60) pontos e posterior de 56 (em 60) pontos. Estatisticamente, houve relação significativa entre os dois escores (p<0,000), o que indicou que o escore geral médio foi maior após a cirurgia, evidenciando melhora após o procedimento realizado. Rev ABTPé. 2015;9(1):24-9.

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Resultados cirúrgicos da tendinopatia insercional do tendão calcâneo com transposição do flexor

Discussão Tendinopatias crônicas do tendão calcâneo são comumente observadas pelos ortopedistas, sendo que as insercionais tendem a causar mais dor que limitação funcional, diferentemente das rupturas completas do tendão de Aquiles.(13) Essa tendinopatia crônica dolorosa é de difícil tratamento conservador. Vários estudos têm mostrado bons resultados a curto e longo prazo de pacientes submetidos ao desbridamento cirúrgico do tendão do calcâneo, associado à transferência do FLH em termos de melhora funcional e diminuição da intensidade da dor.(³) Além disso, a função do hálux não foi negativamente impactada na maioria dos pacientes.(³) Neste trabalho, observou-se melhora do escore AOFAS modificado (pontuação prévia: 6/60 e pontuação após: 56/60) em todos os pacientes. Além de a maioria ter classificado o resultado de sua cirurgia como excelente, estando muito satisfeito e dizendo que, se necessário, faria o procedimento novamente. Esses dados estão de acordo com o observado na literatura. Vários trabalhos mostram bons resultados, tanto quanto a melhora da dor quanto a função.(3,7,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19) A média de idade dos nossos pacientes (60 anos) também é compatível com a de outros estudos,(10,11,12) o que revela uma população menos ativa (alguns sedentários) e cuja demanda maior era o controle álgico. Tivemos dois casos tratados bilateralmente, ambos com bons resultados, sendo a avaliação destes realizada após o segundo procedimento. Como o seguimento deste grupo foi com tempo mínimo de 1 ano e seguimento médio de 2,3 anos, o questionário foi

aplicado num período em que a recuperação máxima seria esperada. Esse fato também é ressaltado em trabalhos como o de Schon et al.,(3) no qual 46 pacientes foram avaliados após 3, 6, 12 e 24 meses após a cirurgia, havendo melhora significativa com 3 ou 6 meses, e com o melhor resultado sendo alcançado com 24 meses. Esse fato inclusive é informado aos nossos pacientes previamente a cirurgia, evitando, assim, criar uma expectativa falsa para os pacientes. Outro aspecto importante verificado em nosso resultado foi o baixo índice de complicações, o que é condizente com outros trabalhos.(3,8,11,12,13,16,18) Ressalta-se também que não houve caso de rerruptura do tendão calcâneo. Nenhum caso de deformidade em cock-up do hálux foi observado. Logo, pode-se afirmar que se trata de um procedimento cirúrgico seguro. Este estudo apresentou duas limitações: primeiro, o pequeno tamanho da amostra, apesar de o número de pacientes ser comparável a de outros trabalhos;(12,15,17,20) segundo, o desenho retrospectivo, fato que nos levou inclusive a adaptar o score AOFAS, também verificado em outros estudos.(21)

Conclusão Os resultados clínicos dos pacientes com tendinopatia crônica do tendão calcâneo tratados cirurgicamente com desbridamento do tendão, reinserção e reforço com o flexor longo do hálux foram satisfatórios. O alívio da dor foi significativo. O baixo índice de complicações mostrou a segurança desse procedimento cirúrgico.

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Comunicação Breve

Técnica de cirurgia percutânea no tratamento do pé diabético Technique of percutaneous surgery in the treatment of diabetic foot Felipe Serrão M. de Souza1, Eduardo Carrilho Padula2, Tiago Doyle Maia de Oliveira3

Resumo Objetivo: Com base no conceito de cirurgia minimamente invasiva, que busca menores acessos e descolamentos, procurando diminuir os índices de complicações e permitindo a reabilitação precoce, apresenta-se o uso de técnicas percutâneas na cirurgia do pé diabético, como uma opção a ser acrescentada no arsenal de métodos convencionais. Métodos: Foram realizados 123 procedimentos percutâneos em 97 pacientes, entre 2007 e 2013. O tempo para o diagnóstico definitivo de diabetes mellitus variou de 2 a 32 anos. As lesões tratadas foram dedos em garra, pés “em risco” com hiperceratose, úlceras plantares e dorsais, por meio do uso de osteotomias e tenotomias. A imobilização permitiu carga precoce, realizando a acomodação controlada até a obtenção da consolidação. Resultados: O fechamento das úlceras levou 3,5 semanas, em média. Precisou-se de nova intervenção cirúrgica em outro sítio de lesão, 8,25% dos pacientes. Conclusão: O emprego da técnicas de cirurgia percutânea é uma opção para tratamento das lesões relacionadas ao pé diabético, com baixa incidência de complicações e resultados satisfatórios na maioria. Descritores: Procedimentos cirúrgicos operatórios/métodos; Deformidades do pé/cirurgia; Diabetes mellitus; Pé diabético

Abstract Objective: The authors present some possibilities to apply percutaneous techniques for the management of diabetic foot conditions. Based on the very recent concepts of minimally invasive surgery, with small incisions, these techniques present lower rate of complications and allow for a faster rehabilitation. Methods: Between 2007 and 2013, 97 patients were submitted to 123 procedures. The time to a definitive diagnosis of diabetes mellitus ranged between 2 to 32 years and the lesions encountered were mainly clay toes, hyperkeratosis, and plantar and dorsal ulcers. All lesions were managed by tenotomies and osteotomies and the operated foot was immobilized in a short and soft bandage in order to allow a controlled accommodation of the fragments until the bone healing. Results: Skin ulcers healed in a mean of 3.5 weeks. All the osteotomies healed in a satisfactory position. A new

Correspondência: Felipe Serrão M. de Souza Rua Mário Ribeiro, 117 – Gávea CEP: 22430-160 – Rio de Janeiro (RJ), Brasil E-mail: felipeserrao@yahoo.com.br Data de recebimento: 19/7/2014 Data de aceite: 24/4/2015

Coordenador da Residência Médica do Serviço de Ortopedia e Traumatologia Prof. Nova Monteiro do Hospital Municipal Miguel Couto, Rio de Janeiro, RJ, Brasil. 2 Serviço de Cirurgia do Pé e Tornozelo, Hospital Municipal Lourenço Jorge, Rio de Janeiro, RJ, Brasil; Serviço de Ortopedia do Hospital da Polícia Civil do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, RJ, Brasil. 3 Hospital Municipal Lourenço Jorge, Rio de Janeiro, RJ, Brasil; Hospital Naval Marcílio Dias da Marinha do Brasil, Rio de Janeiro, RJ, Brasil. Fonte de financiamento: não há. Conflito de interesse: não há. 1


Souza FS, Padula EC, Oliveira TD

intervention for a second lesion was necessary in 8.25% of the patients. Conclusion: The application of percutaneous techniques for the management of diabetic conditions on the foot is a good option, presenting a low complication rate and satisfactory results in a great number of patients. Keywords: Surgical procedures, operative, methods; Foot deformities/surgery; Diabetes mellitus; Diabetic foot

Introdução O conceito de cirurgia realizada com menor exposição, desinserção osteomuscular e dano às partes moles incentiva a procurar por técnicas mais apuradas, dentre as quais de cirurgia minimamente invasiva.(1) O interesse principal é chegar a menores índices de complicações que provocam, no método convencional, desvascularização, devido aos acessos cirúrgicos e às manipulações.(2) Além disso, promove cenário favorável a uma recuperação em menor tempo.(3) Os princípios cirúrgicos utilizados facilitam a consolidação mais precoce das osteotomias e há menor probabilidade de necrose asséptica. Com a redução da amplitude da exposição, há diminuição da contaminação e, também, a característica de preservação da vascularização, que mantém a resposta imune local contra germes externos. Outra vantagem evidente é a baixa intensidade da queixa álgica referida no pós-operatório, desde o momento mais precoce. Isso facilita o início da reabilitação e proporciona o retorno mais rápido do paciente às suas atividades cotidianas. Em relação ao paciente que apresenta diabetes mellitus, chama atenção seu perfil de gradual lesão vascular, levando à insuficiência arterial microvascular na periferia, a qual resulta no menor potencial de cicatrização. A eventual lesão neurológica, com perda de sensibilidade, contribui para a formação e a evolução das deformidades do pé de Charcot, além das úlceras que podem ser infectadas pela baixa resposta imunológica. Outra vantagem do método percutâneo, no pé diabético, é a baixa frequência da necessidade do uso de implantes metálicos, o que diminui a agressão ao osso e às partes moles, reduzindo também o potencial de infecção associada aos implantes. O presente estudo teve o objetivo de apresentar a técnica percutânea no pé como opção válida no tratamento das úlceras de pacientes diabéticos.

Métodos Por premissa, para a realização das técnicas percutâneas, é fundamental o conhecimento da anatomia local, para evitar lesões iatrogênicas, pois não há visão direta das estruturas anatômicas, como nervos, vasos, tendões e músculos. O uso de instrumental específico, como brocas, motor, lâminas de bisturi, descoladores e fluoroscopia, é crucial. Os

acessos cirúrgicos e o descolamento de partes moles devem ser extremamente precisos em locais em que há pouca margem de manobra. Os pontos-chave para a realização da técnica de cirurgia percutânea no tratamento do pé diabético são: anestesia por bloqueios nervosos periféricos, para facilitar a mobilização tendínea intraoperatória durante realização de tenotomia; acessos com cerca de 0,5cm em locais adequados para realização das osteotomias, tenotomias, bursectomias e capsuloplastias específicas para cada área; compressão local para a retirada dos debris ósseos; manipulação externa de fragmentos ósseos, realizando osteoclasia para completar as osteotomias; desbridamento de tecidos desvitalizados e infectados, após sutura de feridas cirúrgicas das osteotomias e tenotomias, para eliminar a contaminação local; curativos com enfaixamento para imobilização externa dos fragmentos e proteção da área ulcerada; carga parcial imediata, que deve realizar a acomodação final e controlada dos fragmentos osteotomizados, anulando as áreas de hiperpressão. Foram tratados pacientes diabéticos com neuropatia dos membros inferiores com úlceras plantares e hiperceratose, caracterizando “pé em risco”, oriundos de consultórios privados e do Hospital Municipal Loureço Jorge, no Rio de Janeiro (RJ). Na casuística, alguns pés apresentaram mais de uma deformidade ou úlcera, sendo computados os procedimentos, e não os pés. Compuseram a amostra 97 pacientes, sendo 51 homens, submetidos a um total de 123 procedimentos, entre janeiro de 2007 e junho de 2013. A idade dos pacientes variou entre 32 e 83 anos, com média de 53 anos. O diagnóstico de diabetes estava estabelecido, em média, há 8 anos (2 a 32 anos). Com relação às lesões, a úlcera mais antiga tinha 5 anos. Dedo em garra com patologia dorsal foi apresentado por 12 (9,75%) pacientes; dedo em garra/martelo com patologia na ponta falange distal por 24 (19,51%). Lesão plantar na articulação interfalângica do hálux (hallux hyperextensus) foi encontrada em 15 (12,19%) pacientes; lesão na cabeça do I metatarsal esteve presente em 13 (10,57%); lesão na cabeça dos metatarsais centrais em 37 (30,08%); e lesão na cabeça do V metatarsal em 27 (21,95%). Os dedos em garra/martelo (II ao V) foram operados por acessos dorsais de 0,5cm sobre o colo dos metatarsais, local em que foram realizadas a tenotomia dos extensores longos Rev ABTPé. 2015;9(1):30-5.

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Técnica de cirurgia percutânea no tratamento do pé diabético

e a osteotomia do colo do metatarsal. O ângulo da osteotomia era de 45° de inclinação cranial, em relação ao eixo da diáfise, feito com auxílio de broca cortante. Os acessos plantares foram realizados na prega de flexão proximal dos dedos, por onde foram realizadas as tenotomias dos flexores longos (Figura 1). As exostoses dorsais nas falanges proximais foram tratadas com osteotomia percutânea, por acesso dorsomedial ou lateral, no nível da diáfise da falange proximal, sendo utilizadas brocas de desbaste. Após as tenotomias e osteotomias, foram realizadas reduções incruentas dos dedos, por manipulação e imobilização, com auxílio de gazes e ataduras. No caso de garra rígida, que não retornou à posição após a manipulação, foi realizada a osteotomia diafisária da primeira falange em seu um terço proximal, pelo mesmo acesso utilizado para exostectomia (Figura 2).

O hallux hyperextensus foi tratado por tenotomias de extensor longo do hálux, com acesso percutâneo dorsal sobre articulação interfalângica e manipulação(4) (Figura 3). As lesões na cabeça do I metatarsal foram operadas com acesso medial/plantar percutâneo no nível do colo, por onde foi realizada a osteotomia com inclinação oblíqua (Figura 4). As úlceras plantares em cabeças de metatarsais foram tratadas por osteotomia de colo, da mesma forma que os dedos em garra (Figura 1).

Resultados O tempo médio de fechamento pós-operatório das úlceras grau III foi 3,5 semanas. Todas as úlceras apresentaram cicatrização. Houve redução das áreas com calosidade e melhor alinhamento dos dedos em garra/martelo, evitando-se recidivas das ulcerações. Oito pacientes (8,25%) foram reoperados, pois surgiram lesões em sítios diferentes dos apresentados inicialmente (Figuras 5-10).

Figura 1. Inclinação da broca cortante em relação ao eixo dos metatarsais cerca de 45°. Seta indicando local de acesso cirúrgico para tenotomia de flexores, ao nível da prega de flexão proximal dos dedos do pé.

Figura 3. Localização do acesso dorsal para tenotomia do extensor longo do hálux em azul.

Figura 2. Localização do acesso na pele para realização de desbastes de osteófito dorsais na cabeça da falange (em azul) e localização da osteotomia da base da falange (em vermelho). Fonte: arquivo próprio dos autores.

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Figura 4. Localização do acesso medial ao I metatarsal (em azul) e posição da osteotomia (em vermelho). Fonte: arquivo próprio dos autores.


Souza FS, Padula EC, Oliveira TD

Discussão A cirurgia minimamente invasiva do pé e do tornozelo foi inicialmente realizada por Morton Polokoff, em 1945, com técnicas percutâneas com pequenos bisturis, cinzéis e pequenos descoladores, utilizados em rinoplastias, para remover exostoses em diferentes localizações.(5) Na década de 1960, foram introduzidos novos instrumentos e técnicas, com base nas ideias de Polokoff, descrevendo procedimentos mais agressivos. Utilizou-se um motor elétrico, com pequenas brocas esterilizáveis, para realizar intervenções mais efetivas e com dano mínimo às partes moles. Em 1968, foi realizada a excisão de um esporão calcâneo com os mesmos recursos.(6)

O primeiro curso específico sobre o tema de cirurgia mi­ nimamente invasiva do pé foi realizado em 1974, no Pennsylvania College of Podiatric Medicine.(7) As indicações dessas técnicas foram largamente expandidas nos anos 1980. No final dessa década e, principalmente nos anos 1990, Isham descreveu técnicas para o tratamento do hálux valgo, do “joanete do alfaiate” e de deformidades dos dedos menores.(8,9)

Figura 7. Radiografia demonstrando osteotomia e lesão óssea do metatarsal. Fonte: arquivo próprio dos autores.

Figura 5. Paciente com úlcera lateral ao nível da cabeça do V metatarsal, após desbridamento da ferida, com acesso lateral para osteo­tomia do metatarsal em um terço proximal. Fonte: arquivo próprio dos autores.

Figura 6. Demonstração da profundidade da ferida, utilizando lâmina de bisturi número 24. Fonte: arquivo próprio dos autores.

Figura 8. Pós-operatório (1 semana). Fonte: arquivo próprio dos autores.

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Técnica de cirurgia percutânea no tratamento do pé diabético

Figura 9. Pós-operatório (1 mês). Fonte: arquivo próprio dos autores.

Figura 10. Pós-operatório (1 mês). Fonte: arquivo próprio dos autores.

Modificações na osteotomia de Hohmann para hálux valgo pela técnica percutânea foi apresentada em 1990. Prado e Ripoll expandiram as indicações modificando as técnicas de Isham, o que resultou na publicação de um livro em 2003 e em nova edição em 2011.(3) Desde os anos 1990, Nicola Maffulli tem publicado novas técnicas e modificações relacionadas às condições de pele e ósseas.(2,3)

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Os resultados do uso da técnica percutânea no pé diabético têm sido promissores. Frequentemente, lesões ulcerosas têm sido tratadas por cirurgiões vasculares e ortopedistas com amputações multilantes, na fase tardia e em casos graves, trazendo insatisfação ao paciente. A indicação da osteo­tomia percutânea tem oferecido solução para os casos de lesões no pé diabético e, eventualmente, interrompem a evolução para estágios mais graves. A experiência com esse método para a correção das deformidades nos dedos e metatarsais, atualmente, já tem evidência de sucesso; entretanto, apesar dos bons resultados nos tratamento de úlceras, por deformidade no mediopé e retropé, ainda carece de melhor avaliação. A cirurgia minimamente invasiva pressupõe uma longa curva de aprendizado, que deve ser praticada ao lado de cirurgiões mais experientes, para se evitarem os maus resultados iniciais. Há, ainda, grande resistência à sua utilização pelos especialistas que praticam os métodos convencionais. Talvez o principal motivo dessa resistência tenha sido a apresentação de resultados insatisfatórios e graves complicações apontadas pela American Orthopaedic Foot & Ankle Society (AOFAS), restando somente um pequeno grupo de especialistas nos Estados Unidos que continuaram praticando e refinando as técnicas.(3,6,7,10,11) Contudo, as cirurgias abertas convencionais também apresentavam resultados insatisfatórios, e a forma alternati­ va do tratamento minimamente invasivo, com o melhor co­­ nhecimento da anatomia e aperfeiçoamento dos equipamen­ tos cirúrgicos, pode trazer um novo horizonte. Temos observado o surgimento de novas técnicas, ampliando as indicações. Paralelamente, há um maior número de publicações e divulgações em congressos da especialidade, com destaque para os estudos de Prado.(3) Em relação aos resultados obtidos nessa série, observa-se que as osteotomias e as tenotomias realizadas pelo método minimamente invasivo obtiveram resultado satisfatório, mesmo nas úlceras de longa evolução (5 anos). Os pacientes que apresentaram recidiva das úlceras desenvolveram outros locais de hiperpressão. Pode-se atribuir a proeminência por transferência, que surgiu depois de realizadas as osteotomias ou, também, pela evolução natural na aquisição da deformidade na doença diabética, pela falência dos elementos de sustentação. Mesmo pacientes com feridas infectadas apresentaram granulação, sendo possível concluir que, modificando o contato do local ulcerado e desbridando os tecidos infectados, cria-se uma área propensa à cicatrização. A deformidade mais prevalente que desenvolveu úlcera foi o dedo em martelo/garra, tanto por ferimentos nos


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dedos na região dorsal e plantar ou, também, como conse­ quência da hiperextensão da articulação metatarsofalângica, provocando hiperpressão sob as cabeças dos metatarsais centrais. Não houve prevalência de sexo. A média de idade das le­sões foi de 53 anos, sendo que o paciente mais jovem apresentava 32 anos. Essa faixa etária nos remete a uma população economicamente ativa e que necessita de resultados satisfatórios para ter qualidade de vida e a continuidade profissional. A relevância deste estudo foi demonstrada pelo potencial de resolução nas úlceras de pressão localizadas nas cabeças dos metatarsais, nas regiões de atrito dos dedos em garra, quando o paciente é portador de pé diabético em fase

inicial ou, ainda, no estágio de “pé em risco”, antes de se tornar uma lesão intratável, a não ser pela amputação.

Conclusão Tendo em vista que pacientes diagnosticados com diabetes mellitus podem apresentar deficiência imunológica, vasculopatia e neuropatia periférica ao longo da vida, eles são propensos às grandes complicações cutâneas e ortopédicas, principalmente nos pés e tornozelos. A cirurgia percutânea do pé e tornozelo pode apresentar-se como uma boa opção para esses pacientes. Houve baixa incidência de complicações e o resultado do tratamento com utilização das técnicas percutâneas do pé foi bastante satisfatório.

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Comunicação Breve

Tratamento cirúrgico das anomalias dos sesamoides por meio da sesamoidectomia total Surgical treatment for sesamoid pathologies by total sesamoidectomy Inácio Diogo Asaumi1, Alfonso Apostólico Netto1, Roberto Androsoni1, Fabio Luiz Kiyan1, Donato Lo Turco1, Igor Damasceno Assunção Araújo1

Resumo Objetivo: Avaliar os resultados das sesamoidectomias totais em cinco pacientes. Métodos: Trata-se de estudo retrospectivo de cinco pacientes submetidos à sesamoidectomia total. Foram coletados: idade, sexo, lateralidade, via de acesso, questionário da American Orthopaedic Foot & Ankle Society (AOFAS) de antepé e avaliação da dor por meio da Escala Visual Analógica. A média da idade foi de 38 anos (33 a 42 anos). Quatro pacientes eram do sexo feminino. Resultados: Foram realizadas duas vias plantares, uma dorsal e duas mediais. Não houve complicações cirúrgicas. Uma paciente apresentou dor persistente. A média da Escala Visual Analógica foi de 6,9 (6,4 ~ 8,3) e pós-operatória foi de 3,1 (zero ~ 6,3). A média da AOFAS no pré-operatório foi de 63 (47 ~ 77) e pós-operatória foi de 76 (52 ~ 90). Conclusão: O procedimento foi uma boa opção no tratamento das sesa­ moidites, com resultados encorajadores e baixo índice de complicações. Descritores: Ossos sesamoides/cirurgia; Procedimentos ortopédicos/métodos; Resultado do tratamento

Abstract The total sesamoidectomy is an option for patients with different sesamoid pathologies when other procedures fail. Objective: To evaluate the results of total sesamoidectomy in five patients. Methods: A retrospective study of five patients undergoing total sesamoidectomy. Age, gender, laterality, the surgical aproach, forefoot AOFAS questionnaire and assessment of pain using a visual analog scale (VAS) were collected. The average age was 38 years (33-42). Four females and one male. Results: two plantar, one dorsolateral and two medial approaches were carried out. There were no surgical complications. The mean preo­ perative VAS was 6.9 (6.4~8.3) and postoperative was 3.1 (0-6.3). The mean preoperative AOFAS was 63 (47-77) and postoperative was 76 (52-90). One patient has persistent pain. Conclusion: We found encouraging results and low complication rate. Keywords: Sesamoid bones/surgery; Orthopedic procedures/methods; Treatment outcome

Correspondência: Donato Lo Turco Rua Americo Brasiliense, 596 São Bernardo do Campo CEP: 09715-021 – São Paulo (SP), Brasil E-mail: donato_lo_turco@hotmail.com Data de aceite: 17/4/2015

Trabalho realizado pelo Setor de Cirurgia do Pé e Tornozelo do Hospital IFOR, São Bernardo do Campo, SP, Brasil. 1 Grupo de Cirurgia do Pé e Tornozelo, Hospital IFOR, São Bernardo do Campo, SP, Brasil. Fonte de financiamento: não há. Conflito de interesse: não há.


Asaumi ID, Netto AA, Androsoni R, Kiyan FL, Lo Turco D, Araújo ID

INTRODUÇÃO A origem do nome “sesamoide” provém da semelhança com a semente de sésamo (Sesamum indicum), descrita por Galen em 180 d.C. Desde os tempos antigos, existia um mito sobre os sesamoides − de que o sesamoide tibial era “Luz”, uma espécie de “osso indestrutível de onde o corpo ressuscitaria no dia do julgamento final”, dada à sua importância.(1) Os sesamoides halucais são ossos acessórios do pé fundamentais para o funcionamento fisiológico da primeira articulação metatarsofalângica. Eles potencializam a força do músculo flexor curto do hálux, funcionando como “fulcro” do mesmo. Localizam-se sob a cabeça do primeiro metatarso e, consequentemente, estão expostos a traumas de repetição durante o desprendimento dos dedos, além de fraturas por trauma direto e suscetíveis a sofrimento de origem vascular(2) (Figuras 1 e 2).

Existem controvérsias sobre os termos utilizados para determinar as afecções do sesamoide, podendo ser encontrados nomes como sesamoidite, “doença típica do sesamoide”, osteocondrite, osteomalácia, doença de Kohler ou Schlatter do sesamoide e “insuficiência” do sesamoide.(3) A supinação compensatória do antepé geralmente está presente na exame físico em função da dor na primeira articulção metatarsofalângica. Consequentemente, existem inúmeros diagnósticos diferenciais, que podem variar desde bursite e tendinite do aparelho flexor do hálux, a uma osteomielite hematogênica do sesamoide em um paciente saudável.(4) O tratamento inicia-se com o uso de imobilizações e órteses, retirada de carga, anti-inflamatórios, mudança das atividades físicas e tipo de treinamento.(5,6) A não adesão ao tratamento não operatório é muito frequente, levando ao insucesso do mesmo. O tratamento cirúrgico tem como opções: fixação de fraturas agudas, interposição de enxerto e fixação, “raspagem artroscópica”, “perfuração”, ressecção parcial ou ressecção total.(7) O objetivo do presente estudo foi apresentar os resultados das sesamoidectomias totais em uma pequena amostra de pacientes.

Métodos

Figura 1. Radiografia evidenciando osteonecrose de sesamoide fibular após não consolidação de fratura.

Figura 2: Ressonância magnética evidenciando acometimento de sesamoide tibial.

O estudo teve início após aprovação pelo Comitê de Ética do Hospital IFOR. Caracterizou-se como um estudo retrospectivo, no qual foram analisados cinco pacientes submetidos a sesamoidectomia por diferentes causas no período entre janeiro de 2009 e dezembro de 2012. Informações referentes a idade, sexo, lateralidade e via de acesso foram coletadas, além de serem submetidos a questionários da American Orthopaedic Foot & Ankle Society (AOFAS) de antepé e à avaliação da dor por meio da Escala Visual Analógica (EVA). Todos os pacientes foram inicialmente submetidos a tratamento não operatório, que consistia em retirada de carga local com o uso de calçados de apoio no retropé (tipo Barouk) e fisioterapia (analgesia, alongamento de cadeia posterior de membros inferiores e fortalecimento da musculatura intrínseca do pé) por um período mínimo de 6 meses. A média da idade foi de 38 anos (33 a 42 anos). Um paciente apresentava índice de massa corporal (IMC) 36, sendo os outros normais. Quatro pacientes eram do sexo feminino. O mecanismo de lesão por trauma estava presente em todos os casos, sendo quatro deles diagnosticados como necrose e um caso como pseudoartrose. Para a ressecção do sesamoide tibial, foi utilizada uma incisão longitudinal medial justaproximal à primeira cabeça metatarsal até a base da falange (3cm), com cuidado para identificar o nervo cutâneo plantar medial. Após a capsuloRev ABTPé. 2015;9(1):36-40.

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Tratamento cirúrgico das anomalias dos sesamoides por meio da sesamoidectomia total

tomia medial, foi realizada a inspeção da superfície articular dos sesamoides para confirmar as alterações degenerativas. A seguir, ressecou-se o sesamoide, mantendo a continuidade do tendão do músculo flexor curto do hállux, e tensionou-se o mesmo com fio Vycril 1, para garantir o fechamento do espaço morto criado e não perder a força desse músculo (Figura 3). Para a ressecção do sesamoide fibular, por sua vez, foram utilizados dois tipos de abordagem. Para o acesso dorsal foi realizada uma incisão longitudinal no primeiro espaço intermetatarsal (3cm). Colocamos um afastador autostático tipo lamina spreader para abrir o espaço entre o primeiro e o segundo metatarsos, auxiliando a visualização do tendão adutor do hálux e da cápsula articular. O sesamoide fibular foi ressecado, seguindo os mesmos cuidados descritos no acesso anterior, e caso houvesse descontinuidade do tendão adutor durante a exposição do sesamoide fibular, este devia ser reparado para não aumentar o risco de desenvolver um hálux varo (Figura 4).

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A última via utilizada foi a plantar e descrevemos na seguinte sequência: foi feita, inicialmente, uma incisão na forma de um “L” invertido na região intermetatarsal plantar, identificado o nervo plantar digital lateral, que corre imediatamente lateral ao sesamoide fibular, afastado o coxim gorduroso junto do nervo plantar digital lateral; foi ressecado o sesamoide fibular com técnica subperiostal; avaliou-se a integridade do tendão do flexor curto do hálux e fechou-se o espaço morto criado (Figura 5). Todos os pacientes foram imobilizados com tala gessada suropodálica durante a primeira semana, seguido do uso da sandália tipo Barouk com carga por mais 5 semanas. A esparadrapagem em flexão da primeira articulação metatarsofalângica devia ser mantida nesse período. A carga e a cinesioterapia foram liberadas a partir da sexta semana de pós-operatório.(4)

RESULTADOS

Figura 3. Via medial para sesamoidectomia tibial.

Foram avaliados cinco pacientes submetidos a sesamoidectomia, sendo quatro femininos. A média da idade foi de 38 anos(33 a 42 anos). Todos os pacientes tinham história prévia de trauma e os diagnósticos estão expostos no quadro 1. Três casos eram de sesamoidectomia lateral e dois mediais. Foram realizadas duas vias plantares, uma via dorsal (sesamoide lateral) e duas vias mediais (sesamoide medial). Não houve complicações cirúrgicas imediatas, como infecções superficiais e profundas, deiscências da ferida operatória e desistesias dos nervos sensitivos locais. Uma paciente que apresentava obesidade (IMC=36) e que não realizou fisioterapia de forma adequada não retornou às funções prévias, apresentando dor persistente. A média da escala analógica de dor pré-operatória foi de 6,9 (6,4 a 8,3) e pós-operatória foi de 3,1 (zero a 63). A média do questionário

Figura 4. Via dorsolateral para sesamoidectomia fibular.

Figura 5. Via plantar para sesamoidectomia fibular.

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Asaumi ID, Netto AA, Androsoni R, Kiyan FL, Lo Turco D, Araújo ID

AOFAS pré-operatória foi de 63 (47 a 77) e pós-operatória foi de 76 (52 a 90).

DISCUSSÃO Os cinco pacientes operados em nosso estudo apresentaram a patologia no membro inferior direito. Talvez essa prevalência possa ser justificada pelo estudo realizado por Pretterklieber et al., que mostra uma relação entre a dimensão do sesamoide com o número de artérias que o irriga, e o pé esquerdo apresenta um número consideravelmente maior de artérias, fato que o protegeria.(8) Vários autores já documentaram maior frequência de acometimento do sesamoide tibial,(8-11) entretanto, no presente estudo foram realizadas três sesamoidectomias fibulares e duas tibiais, sem uma predileção ao sesamoide tibial. As complicações descritas pós-sesamoidectomia não são infrequentes e incluem: cicatriz dolorosa, deiscência da ferida operatória, infecção, metatarsalgia de transferência, deformidade em martelo do hálux, hálux varo ou valgo e lesão neurovascular.(9) Em nossa pequena amostra, não ocorreram complicações imediatas, porém um paciente apresentou dor e disfunção persistentes. O IMC elevado e a não aderência ao tratamento dessa paciente provavelmente influenciaram negativamente nos resultados. Outra complicação relatada foi um processo cicatricial que pode se formar no espaço retrocondilar plantar, resultando em uma falange proximal bloqueada nesse tecido fibrocicatrical. Estes pacientes apresentam dor na região quando da dorsiflexão, ou seja, durante o desprendimento do hálux. Cinesioterapia passiva (somente flexão do hálux) após 6 semanas de cirurgia foi recomendada para todos pacientes, com intuito de ganho de movimento articular, prevenindo esse tipo de complicação.(4) O reparo do espaço morto com retencionamento do músculo flexor curto do hálux é necessária. Alguns autores

Quadro 1. Pacientes avaliados no estudo 1 2 3 4 5

Lado Sesamoide Trauma Diagnóstico Via de acesso Complicações Direito Lateral Sim Necrose Plantar Não Direito Lateral Sim Pseudoartrose Plantar Não Direito Lateral Sim Necrose Dorsal Dor persistente Direito Medial Sim Necrose Medial Não Direito Medial Sim Necrose Medial Não

sugerem que ignorar esse passo da cirurgia pode levar a um dedo em botoeira, devido ao enfraquecimento do tendão conjunto.(8-11) Concordamos com essa teoria, e realizamos o reparo cuidadoso do espaço morto e o retensionamento do músculo flexor curto em todos os pacientes da nossa amostra. A abordagem plantar oferece uma vantagem óbvia, que é visualização direta do sesamoide fibular e do nervo plantar digital lateral. Porém, Pretterklieber et al. chamaram a atenção para o maior risco de lesão do suprimento sanguíneo do sesamoide com esse acesso cirúrgico.(8) Apesar disso, optamos por realizar dois acessos plantares, fugindo da área de carga (lateralmente ao sesamoide lateral), e não observamos necrose do sesamoide remanescente e nem cicatriz dolorosa nestes pacientes. Saxena et al, apresentaram dez sesamoidectomias fibulares, sendo sete delas por acesso dorsolateral e três excisadas plantarmente. Dos acessos dorsolateriais, um evoluiu com hálux varo e dois com aprisionamento do ramo dorsal do nervo fibular profundo. Não houve complicações nos pacientes com acesso plantar.(10) Na nossa amostra, o pior resultado foi numa via dorsolateral, que evoluiu com dor persistente. Outra opção de tratamento operatório é a fixação das fraturas dos sesamoides, com ou sem interposição de enxerto. Essa técnica é difícil, e o parafuso deve ser colocado perpendicularmente ao traço de fratura, para não resultar em desvio da mesma.(11) A contraindicação da fixação para os casos do presente estudo foi a presença de artrose e deformidade dos fragmentos remanescentes dos sesamoides. Finalizamos citando o estudo de Bichara et al., que corrobora com o nosso, demonstrando excelentes resultados por meio de sesamoidectomias em 24 pacientes atletas, sendo que 22 deles retornaram ao nível pré-lesão (91,6%).(12) Comparativamente, conseguimos resultados satisfatórios em quatro de cinco pacientes (80%) em um grupo de pacientes “não atletas”. Estamos cientes de que o presente estudo apresenta limitações evidentes, como o pequeno número da amostra (n=5) e o formato retrospectivo adotado. Por outro lado, devemos ressaltar a importância do presente estudo sobre o tratamento das sesamoidites, que possuem resultados definitivos demorados e prognóstico reservado. Os nossos resultados positivos foram semelhantes aos poucos estudos encontrados na literatura.

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Relato de Caso

Correção cirúrgica do pé fendido: relato de caso Surgical correction of cleft-foot: case report Rodrigo Gonçalves Pagnano1, Carlos Augusto Costa Soares2, André Felipe Ninomiya3, Cristiano Milano3, Mauro Cesar Mattos e Dinato4

RESUMO O pé fendido, ou ectrodactilia, é uma anomalia congênita rara caracterizada pela presença de uma fenda única, que se estende proximalmente dos dedos em direção ao mediopé. Este relato é sobre o caso de um paciente de 2 anos, do sexo masculino, com diagnóstico de pé fendido bilateral, que foi submetido à correção cirúrgica de um dos pés. As indicações se deram para proporcionar uma melhora tanto na adaptação aos calçados convencionais quanto para interferir no aspecto estético do pé. Os autores descrevem os passos do procedimento operatório e mostram o resultado da correção. Descritores: Deformidades congênitas do pé; Procedimentos cirúrgicos reconstrutivos; Relatos de casos

ABSTRACT Cleft foot, or ectrodactily, is a rare congenital anomaly in which a single cleft extends proximally from the digits into the midfoot. We report the case of a 2-year-old male patient and presented with a bilateral cleft-foot, who underwent surgical correction of one foot. The objective of the treatment was to improve adaptation to conventional footwear and appearance. We describe the surgical technique and show the results. Keywords: Foot deformities, congenital; Reconstructive surgical procedures; Case reports

Correspondência Rodrigo Gonçalves Pagnano Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas CEP: 13081-970 – Campinas (SP), Brasil E-mail: rpagnano@hotmail.com Data de aceite 14/4/2015

Trabalho realizado pelo Grupo de Cirurgia de Pé e Tornozelo da Universidade Estadual de Campinas, Campinas (SP), Brasil. 1 Departamento de Ortopedia e Traumatologia, Faculdade de Ciências Médicas, Universidade Estadual de Campinas, Campinas, SP, Brasil. 2 Grupo de Cirurgia de Pé e Tornozelo, Universidade Estadual de Campinas, Campinas, SP, Brasil; Estagiário do Grupo de Pé e Tornozelo do Instituto Vita, São Paulo, SP, Brasil. 3 Grupo de Cirurgia de Pé e Tornozelo, Universidade Estadual de Campinas, Campinas, SP, Brasil. 4 Grupo de Cirurgia de Pé e Tornozelo da Universidade Estadual de Campinas, Campinas (SP), Brasil; Instituto Vita, São Paulo, SP, Brasil. Fonte de financiamento: não há. Conflito de interesse: não há.


Correção cirúrgica do pé fendido: relato de caso

INTRODUÇÃO O pé fendido, ectrodactilia ou adactilia parcial, é uma anomalia congênita rara caracterizada por uma fenda única e pela ausência de um ou mais raios centrais. O aspecto característico é de um defeito cônico central que se estende do antepé em direção ao tarso. O grau do defeito é variável e é frequente a associação com a mão fendida. A incidência do pé fendido varia de 1:90 mil, se o acometimento for bilateral e combinado com a mão fendida, e de 1:150 mil, se a ocorrência for unilateral e sem associação com a mão fendida.(1) A presença do polegar trifalângico também pode ocorrer.(2) A tríade ectrodactilia, displasia ectodérmica e lábio fendido, com ou sem fenda palatina, é mais rara e foi descrita inicialmente por Rudiger et al., em 1970.(3) Existem duas classificações do grau de deformidade que são mais utilizadas para auxiliar na decisão do tratamento. Blauth e Borisch(4) dividem os pés em seis tipos, com base no número de metatarsais. Nos tipos I e II, os pés têm deficiências leves, ambos com cinco metatarsais, sendo que, no tipo I, todos os metatarsais estão normais e, no tipo II, estão parcialmente hipoplásicos. Com o aumento na gravidade, o número de metatarsais diminui, então, no tipo III, há quatro metatarsais, no tipo IV, há três, no tipo V, há dois e apenas um no tipo VI. A classificação de Abraham et al.(5) é mais simples e divide os pés em três tipos: tipo I para aqueles com deficiência dos raios centrais, geralmente do segundo ou terceiro raio, ou em ambos, sem espraiamento dos raios lateral e medial; tipo II para aqueles com uma fenda profunda que vai até o nível do tarso, com espraiamento do pé; e tipo III quando há ausência completa do primeiro até o terceiro ou quarto raio. Estes autores recomendam a correção cirúrgica dos pés do tipo I com a criação de uma sindactilia de partes moles e correção do hálux valgo se necessário; do tipo II com a sindactilia, associada ou não à osteotomia, antes dos 5 anos de idade; e não recomendam cirurgia para os pacientes do tipo III. O tratamento do pé fendido, no entanto, é controverso, sendo que, em geral, é recomendada apenas a conduta expectante para os casos em que os pés são plantígrados e adequados para o uso de calçados. O uso de órtese sob medida pode ser feito para aliviar áreas de hiperpressão.(6) O tratamento cirúrgico tem como objetivo melhorar a função e permitir uma boa adaptação ao calçado. A idade indicada para a cirurgia é variável, sendo que alguns autores a recomendam o mais precocemente possível, antes do início da marcha, para evitar a progressão da deformidade e também considerando as alterações psicológicas que podem ser ocasionadas pela convivência com outras crianças.(7-9)

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Vários procedimentos são propostos para a correção de casos específicos com espectro de gravidade. Na técnica descrita por Abraham et al.,(5) a excisão da pele nas superfícies internas da fenda mantém os retalhos dorsais e plantares, que serão usados para o fechamento. Os metatarsais que não têm dedos correspondentes geralmente são ressecados, e as deformidades ósseas ou capsulares são corrigidas por meio de osteotomias e capsulotomias quando necessárias. Wood et al.(7) propuseram a técnica na qual o fechamento da fenda é realizado por meio de retalhos retangulares e osteotomias de fechamento das bases. Realizavam também a reconstrução do ligamento intermetatarsal usando tecido local ou enxerto autólogo de tendão. Recentemente foi descrita técnica que utilizou sutura do tipo suture-button para reconstrução do ligamento intermetatarsal.(10)

RELATO DE CASO Paciente de 2 anos e 6 meses, do sexo masculino, com diagnóstico de pé fendido bilateralmente. A mãe referia que a criança apresentava dificuldade para calçar sapatos, devido à deformidade do pé direito, e não apresentava queixas referentes ao pé esquerdo. A criança nasceu de parto normal, a termo e sem intercorrências. Havia sido submetida à ressecção de dedo extranumerário na região do polegar da mão direita com 1 ano e 9 meses de idade, em outro hospital. O desenvolvimento pôndero-estatural era normal. Como antecedentes familiares, a mãe da criança apresentava sindactilia cutânea entre primeiro e segundo dedos do pé direito. Ao exame físico, observou-se pé fendido bilateralmente, com deformidade mais grave no lado direito (Figura 1). O exame radiográfico indicou a presença de quatro metatarsais no pé direito e cinco metatarsais no pé esquerdo, que foram classificados, respectivamente, como tipo III e tipo I de acordo com a classificação de Blauth e Borisch (Figura 2).

Figura 1. Aspecto dos pés com apoio.


Pagnano RG, Soares CA, Ninomiya AF, Milano C, Mattos e Dinato MC

Os polegares trifalângicos estavam presentes bilateralmente (Figura 3). De acordo com a avaliação genética, o diagnóstico foi de síndrome do polegar trifalângico-braquiectrodactilia. Trata-se de condição autossômica dominante de expressividade va­ riá­vel, que se caracteriza por polegares trifalângicos, ectrodactilia em pés e braquiectrodactilia em mãos. Há descrições de hipoplasia ungueal de indicadores e polidactilia pré-axial. O tratamento cirúrgico foi indicado para o pé direito com a finalidade de proporcionar uma melhora na adaptação aos calçados convencionais e no aspecto do pé.

manual da fenda foi novamente realizado para testar o grau de correção após a ressecção óssea (Figura 6). A incisão foi fechada em duas camadas e foram colocados dois fios de Kirschner de 1,5mm passados transversalmente e com transfixação do quinto ao primeiro metatarsais para manutenção da correção (Figura 7). No pós-operatório, o paciente foi

TÉCNICA CIRÚRGICA O procedimento foi realizado com a criança sob anestesia geral, em decúbito dorsal e com garrote posicionado na perna. A incisão na pele foi demarcada após o fechamento manual da fenda e, com isso, foram estabelecidos os limites das áreas dorsal e plantar que deveriam ser excisadas (Figura 4). A incisão foi aprofundada com cuidado para proteger as estruturas neurovasculares. O quarto metatarsal foi isolado e ressecado juntamente da base do terceiro metatarsal, que estava presente apenas parcialmente (Figura 5). O fechamento

Figura 4. Demarcação da incisão.

Figura 5. Ressecção do quarto metatarsal e base do terceiro metatarsal. A

B

Figura 2. Radiografias pré-operatórias dos pés direito (A) e esquerdo (B). De acordo com a classificação radiográfica de Blauth e Borisch, os pés foram classificados como tipo III à direita e tipo I à esquerda.

A

B

Figura 3. Aspecto clínico (A) e radiografia (B) das mãos, mostrando polegares trifalângicos.

Figura 6. Fechamento manual da fenda para avaliar grau de correção. Rev ABTPé. 2015;9(1):41-5.

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Correção cirúrgica do pé fendido: relato de caso

mantido em tala gessada e, com 6 semanas, a imobilização e os fios de Kirschner foram retirados ambulatorialmente. Após esse período, a criança foi liberada para deambulação. Na avaliação com 6 meses de pós-operatório, a criança não apresentava dor e nem claudicação, mas deambulava normalmente, tanto descalça quanto com uso de calçado. Os pais se mostraram satisfeitos com o resultado. A figura 8 mostra os resultados clínico e radiográfico.

Figura 7. Aspecto ao final da cirurgia mostrando os fios de Kirschner usados para fixação intermetatarsal.

A

B

Figura 8. Aspecto clínico (A) e radiográfico (B) dos pés no pós-operatório.

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DISCUSSÃO O pé fendido tem o tratamento controverso, uma vez que a maioria dos pacientes apresenta boa evolução funcional sem a necessidade de tratamento cirúrgico. No entanto, quando o grau de deformidade é muito grande e prejudica o uso de calçados, a cirurgia para fechamento da fenda pode estar indicada. No caso apresentado, as queixas relativas a essa dificuldade levaram à indicação do tratamento cirúrgico. Apesar de existirem várias técnicas cirúrgicas para a correção, a maioria se baseia na criação de uma sindactilia entre os elementos remanescentes dos raios e na ressecção de elementos rudimentares, associadas a capsulotomias e osteotomias, quando necessárias. Optou-se por uma técnica que consideramos simples e que não demanda a adoção de procedimentos reconstrutivos de maior complexidade.(5) O fato do caso ser classificado como de grau intermediário (tipo III, segundo Blauth e Borisch,(4) e tipo II, segundo Abraham et al.(5)) permitiu que essa técnica fosse utilizada, e a correção obtida fosse considerada satisfatória. A idade, abaixo dos 5 anos, foi adequada segundo as recomendações de Abraham et al.(5) Não consideramos haver necessidade de correções muito precoces, como preconizadas por Wood et al.,(7) uma vez que pode haver maior dificuldade técnica antes de 1 ano de idade e a plasticidade dos tecidos ainda está mantida na idade em que o paciente foi operado. O fato de a criança ainda estar em idade pré-escolar favorece os aspectos psicológicos, que é um dos fatores que devem ser considerados na decisão da idade de indicação da cirurgia.(8) No presente caso, a correção cirúrgica resultou em um pé com aspecto semelhante ao contralateral e com melhora na função, uma vez que a criança passou a usar calçados de tamanho normal, sem necessidade de adaptações. O seguimento deve ser realizado até o término do crescimento, para avaliar a manutenção da correção obtida e a eventual necessidade de futuras correções.


Pagnano RG, Soares CA, Ninomiya AF, Milano C, Mattos e Dinato MC

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Relato de Caso

Ocronose e lesão do tendão calcâneo – Relato de caso Ochronosis and injury of tendon calcaneus – Case report Marcus Vinicius Mota Garcia Moreno1, Carolina Cunha Moraes1, Rafael Duarte Kulka1, Janice de Souza Guimarães1, Ricardo Brito Cotias2

Resumo Relatamos um caso de ruptura do tendão calcâneo em paciente com diagnóstico de ocronose ou alcaptonúria com impregnação difusa dos pigmentos específicos em toda área da lesão, demonstrando os achados cirúrgicos, o método diagnóstico da patologia de base, suas características clínicas, seus achados patológicos e a forma terapêutica adotada no caso clínico, com objetivo de descrever um quadro incomum, mas possível de ser encontrado em nossa prática clínica e cirúrgica. Descritores: Ocronose; Alcaptonúria; Tendão do calcâneo/lesões; Relatos de casos

Abstract Case report of rupture of the Achilles tendon in a patient diagnosed with ochronosis or alkaptonuric with diffuse impregnation of specific pigments in every area of the lesion, demonstrating surgical findings, the diagnosis method of the pathology, clinical features, pathologic findings and their therapeutically adopted in the clinical case, in order to describe an unusual condition, but can be found in our clinical and surgical practice. Keywords: Ochronosis; Alkaptonuria; Achilles tendon/injuries; Case reports

Correspondência Marcus Vinicius Mota Garcia Moreno Clínica de Ortopedia e Traumatologia − COT Rua João das Botas, 28 − Canela CEP: 40110-160 − Salvador (BA), Brasil E-mail: marcusviniciusmoreno@gmail.com Data de recebimento 13/5/2015 Data de aceite 22/4/2015

Setor de Cirurgia do Pé e Tornozelo, Clínica COT, Martagão, BA, Brasil. Serviço de Ortopedia, Hospital do Subúrbio, Salvador, BA, Brasil. Conflito de interesse: não há. Fonte de financiamento: não há. 1 2


Moreno MV, Moraes CC, Kulka RD, Guimarães JS, Cotias RB

INTRODUÇÃO A ocronose ou alcaptonúria consiste em uma enfermidade rara e de característica hereditária dos aminoácidos ti­rosina e fenilanina, com aspecto autonômico recessivo, associada à mutação do gene HGD, que codifica a enzima homogentisato-1,2-dioxigenase.(1,2) A falha da ação dessa en­­ zima se manifesta no fígado e nos rins com o acúmulo do ácido homogentísico em diversas estruturas, tecidos e com eliminação na urina.(3-6) Em exposição ao ar ou ao oxigênio dos tecidos, o ácido homogentísico sofre oxidação e forma um pigmento de coloração marrom-avermelhado, chamada de alcaptona ou piomelanina. O termo “ocronose” refere-se classicamente ao depósito de piomelanina nas cartilagens, aparecendo como uma coloração amarelada típica. O pigmento é depositado nos tecidos conectivos dos olhos, orelhas, pele, tendões, válvulas cardíacas, cartilagens e ossos devido a sua alta afinidade com o colágeno.(7-9) A expectativa de vida nos pacientes alcaptonúricos é normal. A apresentação clínica envolve dores lombares intensas, que têm início por volta da quarta década de vida, acompanhadas de envolvimento do tendão calcâneo e válvulas cardíacas, além de calcificações das artérias coronárias.(7,10,11) O comprometimento articular aparece por volta da quarta ou quinta década de vida, em cerca de um terço dos pacientes, e evoluiu de maneira progressiva. A raridade da enfermidade tendinosa acompanhada de ruptura em área de depósito da ocronose motivaram este relato.(1-9,12,13)

ou orelhas, e teste de Thompson positivo à esquerda. Força e reflexos normais. Uma cintilografia óssea prévia realizada com tecnécio 99 (99mTc) evidenciou áreas de hipercaptação do radiotraçador na coluna torácica baixa e em toda a coluna lombar.

DESCRIÇÃO DA TÉCNICA Paciente em decúbito ventral com utilização de mangui­ to pneumático em coxa esquerda. Realizada incisão paratendinosa longitudinal lateral ao tendão calcâneo; verificada a ruptura completa deste tendão com depósitos de pigmento enegrecido em toda área perilesional; identificado e transferido o tendão flexor longo do hálux para o calcâneo, fixando-o com parafuso de interferência, como fator de reforço tendinoso no tratamento das rupturas por tendinose (Figuras 1 a 3). A seguir, foi realizada a tenoplastia do tendão calcâneo com sutura de Kessler modificada e a solidarização com o tendão flexor longo do hálux. Realiza-se a sutura por planos e coloca-se dreno de sucção, mantendo-se o pé com imobilização gessada em equino de 15°. O pós-operatório

CASO CLÍNICO Paciente FRPF, 51 anos, sexo masculino, com quadro de entorse de tornozelo esquerdo após impulso brusco em atividade recreativa em agosto de 2011. Foi avaliado em outro serviço com queixa de dor, edema, claudicação e limitação funcional, e tratado com imobilização gessada e analgesia. Com a devida avaliação da lesão tendinosa completa e perda funcional, associada à manobra de Thompson positiva, foi internado no Hospital Manoel Victorino, em Salvador (BA), para tratamento cirúrgico de ruptura de tendão calcâneo à esquerda. Tinha como antecedentes familiares uma irmã com diag­ nóstico de ocronose e, como antecedentes pessoais, uma internação prévia, há 8 anos, para tratamento de septicemia por Escherichia coli secundária a pielonefrite, uma cirurgia para hemilaminectomia à esquerda de L4-L5 com discectomia com ressecção de disco, e outra para correção de ruptura do tendão calcâneo direito há 11 anos. Ao exame físico, observou-se ausência de pigmentação em olhos, pele

Figura 1. Lesão tendinosa com depósitos de pigmentos.

Figura 2. Impregnação tecidual difusa dos pigmentos. Rev ABTPé. 2015;9(1):46-9.

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Ocronose e lesão do tendão calcâneo – Relato de caso

Figura 3. Correção cirúrgica. evoluiu sem intercorrências com boa cicatrização e plena reabilitação da função do tendão acometido com retorno completo às suas atividades habituais. Realizadas as revisões e acompanhamentos periódicos até o 20o mês pós-cirúrgico. O exame anatomopatológico evidenciou tecido hialino contendo macrófagos que endocitaram pigmentos, confirmando o diag­nóstico da ocronose.

TESTE DE IDENTIFICAÇÃO DA HOMOGENTISÚRIA O paciente já possuía o diagnóstico positivo pelo teste, desde as outras intercorrências, já que ácido homogentísico é um agente redutor muito forte e que pode, por isso mesmo, ser detectado na urina, usando-se reações de oxidorredução que produzem produtos coloridos, os quais podem ser mensurados fotometricamente. O ácido homogentísico urinário foi qualitativamente de­­ tectado por meio da redução de solução de nitrato de prata amoniacal em banho-maria fervente.(11,14) Quanto maior o teor de ácido homogentísico na urina, mais intenso é o depósito quente da prata metálica nas paredes internas do tubo de ensaio.(15,16)

DISCUSSÃO A alcaptonúria é uma doença rara, com prevalência em alguns grupos étnicos, estimada em 1:250 mil e em 1:19 mil

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na Eslováquia e na República Dominicana.(7,9,17,18) Foi descrita pela primeira vez por Scribonius, em 1854, em uma criança com urina escura. Boedeker e Virchow descreveram alguns casos em 1859 e 1866, e Aibrecht e Zdareck associaram a alcaptonúria com sua manifestação clínica na ocronose em 1902.(14,15,19,20) O ácido homogentísico originado do catabolismo oxidativo da L-fenilalanina e da L-tirosina é transformado, em todos os tecidos, em 4-maleil-acetoacetato, que é transformado em seu isômero 4-fumarilacetoacetato, que, por sua vez, é clivado em ácido fumárico e acetoacetato, que são utilizados como fonte de energia pelas células.(17,18) A redução da atividade da enzima homogentisato dioxigenase (EC 1.13.11.5), decorrente de mutações no gene HGD, localizado no cromossomo 3q21-q23, a leva ao acúmulo do ácido homogentísico em todos os tecidos.(16,17) O aumento do teor de ácido homogentísico intrace­ lular favorece sua oxidação, não enzimática, para seu derivado quinônico (1,4-benzoquinona-2-acetato), facilmente polime­rizado na forma de uma mistura de pigmentos castanho-avermelhados, conhecidos como piomelaninas, característicos da ocronose. Quase sempre, os primeiros sintomas relacionados ao envolvimento articular dessa doença são rigidez lombar, dor lombar baixa(4) e ciática.(13,14) Os pigmentos poliméricos decorrentes da oxidação do ácido homogentísico ligam-se irre­ versivelmente ao colágeno, e seu acúmulo nas cartilagens articulares causam modificações da estrutura tissular, fragilizando-os.(3) Essas alterações, ao atingirem os tendões, levam ao enfraquecimento dos mesmos e à ruptura espontânea ou decorrente de um trauma de baixa intensidade.(2)

COMENTÁRIOS Apesar da ruptura do tendão calcâneo ser comum, existem poucos relatos de tratamento cirúrgico em pacientes com ocronose. Em todos eles, o diagnóstico foi feito após a cirurgia. O caso descrito neste trabalho tinha antecedente de cirurgia para hérnia de disco esquerda L4-L5 com discectomia há 11 anos e a anatomia patológica levou ao diagnóstico de ocronose, na época, e no caso atual, como fator causal da lesão do tendão calcâneo. Esse fato foi confirmado pelos achados cirúrgicos e pela avaliação da homogentisúria.


Moreno MV, Moraes CC, Kulka RD, Guimarães JS, Cotias RB

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Erratum

Na versão impressa do artigo “Treatment of metatarsalgia by neck shortening osteotomy and intramedullary fixation (NESHOIF): a pilot study” publicado pela Rev ABTPé. 2014;8(2):51-5, foi omitido o nome do primeiro autor José Antônio Veiga Sanhudo. Onde se lê: G Jammes Sammarco, leia-se: José Antônio Veiga Sanhudo1, G Jammes Sammarco2.

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Revista abtpe 9 1 JAN/JUN 2015  
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