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Av. Paulista, 491 - 6º Andar - cj. 61/62 - Bela Vista - CEP: 01311-909 - São Paulo (SP) Tel: (11) 3253-6610 - Fax: (11) 3262-1511 - e-mail: sbdens@sbdens.org.br Jornalista responsável: Renato H. S. Moreira (Mtb 338/86 - ES).

Informativo oficial da Sociedade Brasileira de Densitometria Clínica Edição nº 18 Ano XIV Jul a Set de 2008

FILIADA À:

EDITORIAL

Gafanhotos, cigarras, raposas, densitometrias e outras fábulas D

ezesseis mil trezentas e uma publicações. Esse era o número de artigos registrados no PubMed de Janeiro de 1960 a setembro de 2008, quando pesquisados pelos descritores DXA, DEXA, Bone Densitometry ou Absorptiometry. Nas décadas de 60 e 70, 631 publicações já nos ofereciam importantíssimas contribuições sobre o método e, se comparadas aos 1045 artigos indexados na década de 80 ou, ainda, aos 5585 dos anos 90, vemos claramente o crescente interesse nessa metodologia. Os primeiros oito anos do século XXI já nos premiaram com nada menos que 9040 publicações. Testemunhamos números históricos de um crescimento exponencial que se consolida ainda mais com a crescente produção científica vista em áreas afins, que buscam complementar os limites e vácuos deixados por nossa metodologia. A densitometria repete passos de ilustres ferramentas consagradas da medicina como o esfregaço vaginal, a prova de esforço cardiovascular, a espirometria, a impedanciometria, a mamografia, a curva glicêmica, as dosagens de colesterol sérico e muitos e muitos outros. Métodos tão imperfeitos quanto nós, seres humanos e, ainda assim, indispensáveis para a prática médica.

No entanto, assim como fábulas ancestrais, a prática da densitometria tem sido assediada por seu principal gafanhoto: O desconhecimento! Verdades parciais e frases de efeito podem habitar o inconsciente contaminar o discurso de médicos e gestores de saúde, contaminando muitos, ajudando a criar distorções, sem que encontrem, verdadeiramente, respaldo na literatura para tanto. “O conhecimento da densidade óssea é dispensável na identificação de candidatos ao tratamento” Certa vez um menino que vivia num mundo distante disse: “Serás eternamente responsável por aquilo que cativares”. Como explicar a uma senhora de 67 anos que sofre uma fratura vertebral que, simplesmente por ter pele morena, não ser magra e não apresentar nenhum dos fatores de risco clínicos, já catalogados em estudos epidemiológicos, que seu tratamento para osteoporose não foi iniciado a tempo de evitar esse primeiro evento? Serás eternamente responsável também pelo que não cativares. A identificação de indivíduos com baixa massa óssea simplesmente dirige tudo o que se sabe hoje sobre eficácia das intervenções terapêuticas em osteoporose. A literatura


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é escassa de dados que demonstrem a eficácia ou mesmo a efetividade das opções farmacológicas para tratar a osteoporose em indivíduos que apresentem densidade óssea normal ou mesmo que tenham recrutado pacientes independentemente de suas densidades ósseas. “Ganhos de Massa Óssea não são necessários para que ocorra redução no risco de fraturas” ou “Repetir exames de densitometria não fornece informações úteis para decidir ou modificar decisões clínicas” Certa vez disse a Raposa ao tentar sem sucesso alcançar as uvas que estavam no alto de uma parreira: “Essas não me interessam pois estão verdes!!” Como na fábula, vista pelo crivo da ciência, a mente humana é incrivelmente previsível em sua tendência à estabelecer paralelos e comparações para locupletar suas frustrações e limitações. Até a presente data NENHUMA publicação científica conhecida demonstrou que o risco de fraturas em indivíduos que estejam perdendo massa óssea diminui ou mesmo se estabiliza. Assim como a Raposa jamais provou daquelas que poderiam ter sido as mais deliciosas das uvas daquela parreira negligenciar as perdas de massa óssea pode

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comprometer a atuação médica e nos levar a perder o momento certo de uma intervenção. Por outro lado, fartas evidências insistem em correlacionar a estabilidade e, até mesmo, os ganhos de densidade mineral óssea, obtidos com vários dos tratamentos hoje aprovados, com reduções proporcionais no risco de fraturas em estudos prospectivos controlados. Em praticamente todos os bisfosfonatos hoje comercializados e outros tais como com o Ranelato de Estrôncio, essa correlação é clara e documentada embora deva-se reconhecer que outros fatores também devem estar associados a tais reduções. “Variações de densidade mineral óssea relevantes não podem ser capturadas por densitometrias em intervalos menores que cinco anos” A Cigarra cantava, cantava, e só freqüentava seu serviço de densitometria para assinar os laudos e receber os relatórios de faturamento. Enquanto isso as dedicadas formigas empenhavam-se em procedimentos de controle de qualidade, analisavam imagem por imagem e buscavam garantir que o método trabalhasse no limite de sua precisão, fornecendo informações acuradas aos clínicos.

Isso aumentava a credibilidade do método para que, mesmo no inverno, as formigas continuassem a receber seus pacientes enquanto a Cigarra teria que ir buscar outras paragens para cantar. Embora qualidade tecnológica seja um ponto alto na densitometria, a sensibilidade a pequenas variações entre exames destinados ao monitoramento, somente é alcançada com qualificação e dedicação da equipe envolvida. Tipicamente, variações entre 1.5 e 3.0% só podem ser capturadas se esses e outros cuidados forem tomados. Só assim podemos detectar as variações freqüentes aos 12 ou 24 meses em pacientes da rotina clínica em osteoporose. Tudo isso permite concluir esse editorial apenas lembrando que a densitometria é, como tantos outros, um método fabuloso, que como tal, nos desafia a todo momento a entendermos suas entrelinhas para preservá-la e mantê-la em seu claro posto de instrumento propedêutico de primeira grandeza, à disposição do clínico, para o bem da medicina e de nossos pacientes. Dr. Sergio Ragi Eis Presidente - SBDens


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ARTIGO

“Rebinbocas” e “parafusetas” Q

uem nunca teve seu carro, máquina de lavar ou computador submetidos à manutenção? Quando um dos nossos aparelhos fica “doente”, logo somos remetidos à qualidade de “pacientes” e sujeitos à todos os desdobramentos que esta condição representa. Na maioria das vezes, predomina a sensação de expectativa mesclada com impotência frente a um universo de termos e procedimentos técnicos alheios à prática clínica cotidiana. Contudo, é importante que o médico responsável seja sujeito agente deste processo. Delegar a prepostos o ato de supervisionar um reparo é perder a oportunidade de absorver importante carga de informação técnica durante o reparo ou a manutenção preventiva. Neste contexto, abordaremos a assistência técnica a densitômetros. Os sistemas densitométricos podem ser divididos em : mesa de exames, microcomputador e software operacional. Mesa de exames - compreende todo o sistema de geração e detecção de raios-x além do arcabouço de sustentação (chassis) do aparelho. Portanto, incluem-se o sistema de geração (tubo de raios-x), de captação (braço detector) e as partes móveis (polias, engrenagens e correias). As partes móveis são representadas pelo sistema de deslocamento do tubo gerador e do braço detector. Esta parte do sistema raramente é fruto de problemas mas sempre é bom lembrar que a tensão das correias e a sincronização entre tubo e detector deve ser determinada mecanicamente, na presença do especialista em manutenção. Microcomputador – teoricamente é o aparelho de mais fácil manutenção. Contudo, como sofre modificações para se tornar o centro de operações de um sistema de densitometria, precisa ser dedicado ao aparelho e não está isento de “obsolescência tecnológica” , vírus e sobrecarga de informação.

Software operacional – também sujeito a atualizações, deve ser necessariamente original. O conhecimento de todos os recursos e da versão utilizada é obrigação do responsável pela operação do serviço e

“ Não deixem de acompanhar passo a passo todos os reparos” fundamental quando se deseja uma assistência técnica remota (ex: por telefone). Abaixo, algumas observações recomendáveis durante a manutenção nos sistemas: 1) Banco de dados – pedra angular do serviço de densitometria. Deve ser considerado patrimônio em constante evolução e por isso merecedor de atenção especial. Antes de qualquer reparo, o backup completo de imagens e modelos de laudos deve ser realizado de modo a permitir até

“ Na maioria das vezes, predomina a sensação de impotência” mesmo que o microcomputador seja formatado sem prejuízo dos dados de pacientes, caso necessário. 2) Peças móveis – não causam maiores problemas a não ser quando a importação das mesmas leva tempo. Devido à aparente simplicidade destes componentes, temos a impressão de que a substituição pode ser feita por produtos análogos como correias ou rolamentos de outros equipamentos. Alerto que é um

risco “improvisar” peças sob o risco de danificar outras partes, provocar erros sistemáticos e até mesmo causar a perda da garantia. 3) Microcomputador – recomenda-se que o microcomputador seja de boa capacidade e dedicado exclusivamente ao sistema de densitometria. Isto evita a inclusão de vírus e a sobrecarga prematura do disco rígido (HD). Recomendamos backup diário num segundo HD e mídia física em intervalos determinados de acordo com a demanda do serviço. 4) Tubo de raios x e Detector – assim como a busca de causas secundárias de osteoporose deve preceder o tratamento, há que se ter certeza que não há outra causa além da falência do tubo ou detector antes de proceder à eventual troca do mesmo. Obviamente nova calibração e calibração cruzada são necessárias após este tipo de intervenção. Na edição de número 15, o informativo Conectividade Óssea divulgou uma pesquisa de satisfação realizada pela SBDens no período de outubro a Novembro de 2007 entre 247 serviços de densitometria de todo o o Brasil. Os resultados dessa pesquisa que apontam pontos fortes e fracos relacionados à prestação de serviços de manutenção em densitômetros pode ser acessado diretamente no site da sbdens (www.sbens.org.br). Se o seu serviço observou as recomendações acima, não há motivo para temer a manutenção. Prazos, custos de um sistema inoperante e resolutividade do reparo são variáveis que não há como controlar. O simples ato de acompanhar os reparos no sistema de densitometria faz com que haja uma importante troca de informações, útil para ambas as partes envolvidas no processo.

Dr. Bruno Muzzi Camargos Ginecologista/obstetra Belo Horizonte (MG) 3


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PROQUAD

Qualidade em densitometria Programa criado pela SBDens proporciona diferencial a centros acreditados

I

ntroduzido em 1995 pela Sociedade Brasileira de Densitometria Clínica (SBDens), o Programa de Qualidade em Densitometria (ProQuaD) é um programa de acreditação com finalidade educativa, desenvolvido para avaliar, monitorar, dar suporte e certificar serviços de densitometria que têm como plataforma a busca pela excelência como garantia essencial para a credibilidade do método.

relatório global sobre o desempenho do serviço e posteriormente o Certificado de Qualidade em Densitometria.Os centros aprovados passam então a gozar do direito de afixar, em seus exames, o Selo de Qualidade do ProQuaD. O relatório final segue com orientações quanto à qualidade de aquisições e análises das imagens, laudos médicos e condições técnicas dos equipamentos de Densitometria, permitindo aos A acreditação pode ser feita pelo site da SBDens/ProQuaD serviços aprimorarem e pagar a taxa de inscrição por mei0 COMO PARTICIPAR? seus procedimentos e Para participar do ProQuaD, cen- de boleto bancário gerado pelo próconhecimentos. prio site. tros sob a responsabilidade de méMais informações podem ser obtiUma vez confirmado o pagamento, das diretamente junto a SBDens, por dicos associados e habilitados em o serviço receberá seu registro junto meio do telefone/fax: (11)3253-6610, densitometria clínica pela SBDens e/ com todo o material necessário para ou ISCD, e que estejam em dia com ou pelo e-mail da entidade (sbdens@ a avaliação. suas obrigações junto a SBDens posbdens.com.br). dem requerer a inscrição do(s) seu(s) serviço(s). COMO FUNCIONA? Qualidade é Segurança. Participe! A inscrição poderá ser realizada diConcluídos os procedimentos desretamente no site da SBDens (www. critos no manual, o material prosbdens.org.br). Após aprovação da duzido e alterado é devolvido para inscrição no programa, o segundo a central operacional do ProQuaD, Dra. Maria Goretti Bravin de Castro passo será cadastrar o equipamento Dir. Programa de Qualidade - SBDens que conclui a avaliação, emitindo um

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ARTIGO

E tome vitamina D! A

volumam-se as evidências para que possamos explicar com mais argumentos aos nossos pacientes os benefícios de um nível adequado da vitamina D em nosso organismo. Passamos a fase de ressaltar seus benefícios para a manutenção da massa mineral óssea, para manter as funções neuromusculares, prevenção de quedas e fraturas, disfunções imunológicas e neoplasias. Podemos agora, baseando-nos em estudos recentes, ressaltar a função benéfica sobre o sistema cardiovascular, e isto tem um apelo enorme na adesão de nossos pacientes para a ingestão adequada desta vitamina. Estes novos achados têm potencial implicação em Saúde Pública, dada a alta prevalência de hipovitaminose D em todo o mundo, inclusive no Brasil (estudo feito pela Disciplina de Reumatologia da Escola Paulista de Medicina, por Pinheiro, MM et cols, Osteoporos Int 2008, in press), a distribuição geográfica e do estilo de vida no status da vitamina D e na facilidade de tratamento de sua deficiência, com custo baixo e alta segurança. A vitamina D afeta a proliferação das células musculares lisas, a inflamação, fibrinolise, trombogenicidade, regeneração endotelial, a calcificação vascular, o sistema renina-angiotensina, e a pressão sanguínea, sendo que todos estes fatores afetam o risco de doenças cardiovasculares e o in-

farto do miocárdio. A deficiência de vitamina D parece ser também um fator de risco independente para os eventos cardiovasculares, além dos já tradicionalmente conhecidos, como os níveis lipídicos séricos, hipertensão arterial, diabetes e tabagismo. Sabemos da vasta distribuição dos receptores de vitamina D no organis-

“ Estes novos achados têm potencial implicação em Saúde Pública” mo e nos tecidos do sistema cardiovascular incluem os músculos lisos, endotélio e cardiomiócitos, Sabemos agora que a hipovitaminose D está relacionada a índices mais altos de hipertensão arterial e eventos cardiovasculares e isto ocorreria de maneira independente do metabolismo do cálcio. O mediador destas lesões seria a 1,25 dihidroxivitamina D, produzida nos rins, fora deles, como na vasculatura, por células dos sistemas imune e gastrointestinal, que expressam a 1α-hidroxilase, que converte a 25hidroxivitamina D a 1.25 dihidroxivitamina D. A 1,25 dihidroxivitamina D

produzida localmente poderia agir de uma maneira autócrina ou parácrina, via ativação do receptor de vitamina D, encontrado nestes tecidos. Os baixos níveis circulantes de 25hidroxivitamina D poderiam lesar os órgãos alvo de duas maneiras: pelo baixo substrato renal ou extrarenal disponível para a ação da 1αhidroxilase e conseqüente redução local da conversão intracelular para 1,25-dihidroxivitamina D, ou pela diminuição direta da ativação dos receptores de vitamina D. Um Fórum Internacional recentemente realizado com a presença de conhecidos especialistas, aconselha que os pacientes sejam aconselhados a manter níveis séricos adequados e vitamina D, por todas as razões enumeradas neste comentário. Aconselham que a concentração sérica ótima de 25(OH)D seja de pelo menos 50 nmol/L (20ng/ml) em todos os indivíduos. Para alcançar este nível, a ingestão diária de vitamina D deve ser de pelo menos 20μg/dia (800 UI/dia). Portanto amigos, temos em mãos mais um forte argumento para explicar aos nossos pacientes as vantagens de utilizar doses adequadas de vitamina D. Mãos a obra!

Dr. Caio Moreira Reumatologista Belo Horizonte (MG)

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ARTIGO CIENTĂ?FICO

Efeitos do tratamento com ranelato de estrĂ´ncio no risco de fraturas nĂŁo-vertebrais na osteoporose pĂłs-menopausal

O

estudo TROPOS (The Treatment Of Peripheral Osteoporosis) foi designado para examinar o efeito a longo prazo do ranelato de estrôncio na redução de fraturas não-vertebrais. Os resultados de 3 anos deste estudo jå haviam sido publicados anteriormente(1) e agora somos brindados com publicação dos resultados finais dos cinco anos de acompanhamento deste estudo, que aconteceu na conceituada revista mÊdica Arthritis and Rheumatism (Reginster JY et al)(2), na edição de junho de 2008, e os principais achados são sintetizados e analisados a seguir. No TROPOS, um total de 5.091 mulheres com osteoporose pós-menopausas foram randomizadas para receber ou ranelato de estrôncio (2g/ dia), ou placebo, por um período de 5 anos. Eram pacientes ambulatoriais, com idade mÊdia de 76 anos, com um T score mÊdio de -2,8DP na coluna lombar e -3,1DP no colo femoral. Um terço destas pacientes apresentavam fraturas vertebrais ou não-vertebrais prevalentes. O desfecho primårio de eficåcia era o efeito na incidência de fraturas não-vertebrais. Em adição, a incidência de fraturas de quadril foi avaliada, em uma anålise pos hoc, em um subgrupo de 1128 pacientes que eram consideradas de alto risco para estas fraturas (idade de 74 anos ou mais e com um T score

em coluna lombar e colo femoral de -2,4DP ou menos). Das pacientes que iniciaram o estudo, 2.714 (53%) completaram o acompanhamento de 5 anos. O risco de fraturas nĂŁo-vertebrais foi reduzido em 15% no grupo do ranelato de estrĂ´ncio quando comparado ao placebo (RR 0,85; IC 95%:0,73-0,99),

cio permaneceu inalterado, quando comparado com os resultados prÊvios de 3 anos. Estes dados confirmam os achados positivos em termos de redução de fraturas dos estudos anteriormente publicados com esta droga, agora sob um prisma de maior duração de tratamento, informação esta fundamental em uma patologia de evolução crônica como a osteoporose. Referências:

sendo a redução da fratura de quadril da ordem de 43% (RR 0,57; IC95%: 0,33-0,97). TambÊm se demonstrou resultados positivos no nível de fraturas vertebrais, cujo risco foi diminuído em 24% (RR 0,76; IC 95%:0,650,88). Comparando estes achados com aqueles reportados para os mesmos desfechos no acompanhamento de 3 anos, observamos redução similar no risco de fraturas não-vertebrais (15% versus 16% [3 anos]) e diminuição mais discreta da ocorrência de fraturas vertebrais (24% versus 39% [3 anos]). Os autores enfatizaram que, após 5 anos de tratamento, o perfil de segurança do tratamento com estrôn-

1- Reginster JY, Seeman E, De Vernejoul MC, Adami S, Compston J, Phenekos C, et al. Strontium ranelate reduces the risk of non-vertebral fractures in ostmenopausal women with osteoporosis: Treatment of Peripheral Osteoporosis (TROPOS) study. J Clin Endocrinol Metab 2005;90:2816–22. 2- Reginster JY et al. Effects of Long-Term Strontium Ranelate Treatment on the Risk of Nonvertebral and Vertebral Fractures in Postmenopausal Osteoporosis. Arth Rheum 2008;58: 1687-1695.

Dr. Ben-HurAlbergaria Ginecologista - VitĂłria (ES)

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CURTAS

Reunião de Desenvolvimento das Posições Oficiais

Departamento de Profissionais Aliados da SBDens

Cumprindo sua precípua vocação de fórum para discussão da densitometria e outros métodos de avaliação da saúde esquelética, a SBDens promove no próximo dia 14 de outubro de 2008, no Hotel Blue Tree Nações Unidas em São Paulo, a 2ª Reunião de Desenvolvimento de Posições Oficiais. A reunião tratará de aspectos importantes, tais como densitometria em crianças e adolescentes, mulheres na transição menopáusica, Tomografia Computadorizada Quantitativa Central e Periférica, Avaliação de Fraturas Vertebrais (VFA), dentre outros. Os interessados em participar podem obter maiores informações no site da SBDens www. sbdens.org.br.

Após longo processo de discussão interna, a SBDens submete a seus membros a minuta de alteração estatutária e regimento interno para que possamos receber e compartilhar nosso trabalho, interesses e idéias, os profissionais aliados. Os sócios da SBDens estão convidados a acessar a minuta do regimento interno do departamento (www.sbdens.org.br, clique em “instituição”, “estatuto” e finalmente em “Minuta do Regimento Interno – Departamento Prof Aliados”) e enviar suas sugestões que serão apreciadas durante a próxima Assembléia Geral da SBDens, no dia 14 de outubro, no Hotel Blue Tree Nações Unidas, em São Paulo, conforme edital publicado e enviado por e-mail aos sócios. Trata-se de uma importante oportunidade que temos de legitimar a parceria existente entre médicos e profissionais aliados que, inevitavelmente, dependem uns dos outros para preservar a qualidade da densitometria praticada em nosso país. Sua opinião é muito importante.

Workshops Práticos nos cursos de densitometria da SBDens Após os resultados dos dois últimos exames práticos de densitometria realizados em 2007 e 2008, a SBDens prepara-se para acrescentar aos cursos oficiais de certificação atividades do tipo “hands-on”, em terminais de computador, para discussão e exercícios práticos em casos reais. Os próximos cursos previstos para o ano de 2009 (locais e datas ainda por confirmar) já deverão contar com os workshops que terão 4 horas de duração.

Encontro Anual da International Society for Clinical Densitometry 2009 Programe-se! O congresso da ISCD em 2009 será de 11 a 14 de março, no Resort Swan and Dolphin, Walt Disney World, Orlando, Florida, EUA. Além de ser nossa grande oportunidade de atualizarmos conhecimentos, conexões profissionais e de educação médica continuada, nem seria necessário mencionar a grande oportunidade de lazer e entretenimento que teremos. Nos vemos lá! Mais informações no site www.iscd.org

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ARTIGO CIENTÍFICO

Resultados dos estudos de Odanacatib, inibidor da cathepsina K no aumento de densidade óssea (Estudo Fase IIB)

O

s resultados de dois anos de estudo do Odanacatib , um inibidor seletivo da catepsina -K, investigado para o tratamento da osteoporose foram apresentados no 30th ASBMR (Montreal Set, 2008 ). O Odanacatib por sua inibição da enzima catepsina K, age principalmente na reabsorção óssea, atuando na redução da degradação protéica da matriz. O estudo é multicêntrico, duplo cego, avaliando doses de 3mg,10mg, 25mg, e 50mg, oral, uma vez por semana, em 399 mulheres na pósmenopausa com T -score entre -2.0 e -3.5, por 24 meses. Todos os pacientes receberam calcio+vitamina D. O objetivo primário foi a avaliação da massa óssea na coluna lombar e, se-

cundariamente, nos outros sítios ósseos e a avaliação do turnover ósseo. A dose de 50mg resultou em um aumento de 5.4% na DMO da coluna e 3.8% no colo femoral em relação ao grupo placebo. A dose de 3m não se mostrou eficaz. Houve redução dos níveis de CTX (marcador de reabsorção óssea) em 51.8% em relação ao baseline. O número de pacientes com efeitos adversos relacionados a droga e a taxa de descontinuação por efeitos colaterais foram similares nos grupos tratado e palcebo. Efeitos colaterais mais freqüentes: náusea, cefaléia, rash e cãibras. O estudo de Fase III está em andamento. Os dados, até o momento, reforçam o potencial da droga como

mais uma arma no arsenal contra a osteoporose. Dra. Laura Mendonça Reumatologista (RJ) Colaboração - Dra. Mirley do Prado Radiologista - Brasília (DF)

CLASSIFICADOS Vendo um densitômetro ósseo (faz corpo inteiro) Hollogic modelo QDR-1500 que está plenamente funcional e se encontra em volta redonda, na Clínica de Medicina Nuclear e Densitometria Óssea-Cintimed. Instalo e dou garantia de 3 meses. Contatos pelo telefone (24) 33424780 ou pelo e-mail cintimed@cintimed.com.br.

Informações www.sbdens.org.br/bradoo

Não perca!

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Informativo sbdens 18