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Impresso Especial

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CORREIOS

Informativo Oficial da Sociedade Brasileira de Densitometria Clínica, Sociedade Brasileira de Osteoporose e Sociedade Brasileira para Estudos do Metabolismo Ósseo e Mineral Edição nº 26 - ano XVI - Jul a Set de 2010 FILIADA À:

EDITORIAL

Inaugurada Escola de Densitometria da SBDens

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onforme prenunciava o editorial da edição anterior, “Se não temos o HEXA, vamos de DEXA”. E assim se fez. Como resultado da soma de muitos esforços e importantes parcerias, a SBDens inaugurou, no dia 24 de setembro, sua Escola de Densitometria - E-DXA, situada em sala própria, no mesmo andar de nossa sede, na Rua Itapeva, 518, a duas quadras da Av. Paulista. Não poderíamos deixar de fazer uma menção especial ao nosso querido amigo e dedicado presidente da gestão anterior, Sergio Ragi Eis, cujos esforços foram decisivos na implantação da E-DXA. A escola, sem dúvida, representará um grande salto na prestação de serviços aos associados que, a partir de agora, poderão fazer os cursos práticos em Densitometria Óssea em ambiente confortável e adequado para tal. Os conteúdos desses cursos estão sendo formatados pelo corpo docente da SBDens e garantimos que serão muito procurados, tal a demanda reprimida existente. Outra boa novidade para os associados se refere ao PEC - Programa de Educação Continuada em Densitometria Óssea, que faremos a partir do mês de novembro, em parceria com o Colégio Brasileiro de Radiologia (CBR). Nesse programa, serão gravados três módulos com três aulas cada um e que poderão ser acessadas pelos sócios em dia com suas anuidades na área restrita do portal da SBDens (www. sbdens.org.br) e no portal do CBR (www. cbr.org.br). O programa será pontuado pela CNA e o PEC de Ultrassonografia, já no ar, vem sendo muito elogiado pelos radiologistas. Outra prestação de serviço da Sociedade que vem sendo muito elo-

giada são os Treinamentos em Densitometria para o Clínico (TDCs), que vêm sendo realizados em todas as regiões do Brasil. Em 2010, totalizaremos quase 30 cursos, sendo estimado esse mesmo número para o ano de 2011, já com nova versão. O mês de outubro promete, pois estão abertas as inscrições para os Cursos Oficiais de Habilitação em Densitometria Óssea para médicos e operadores, que serão realizados no Hotel Bourbon, em Curitiba, nos dias 28 a 30 de outubro de 2010. O novo formato, inédito na América Latina, reúne a versão 2010 do Curso de Certificação em Densitometria ISCD-SBDens e o Curso de Treinamento em Osteoporose da IOF. Pegando onda nesse dinamismo, a Comissão Executiva do IV BRADOO - Congresso Brasileiro de Densitometria, Osteoporose e Osteometabolismo, iniciou os trabalhos instituindo a Comissão Científica do Congresso e definindo a data e o local do mesmo, que ocorrerá na simpática e acolhedora capital Belo Horizonte (MG), de 11 à 14 de outubro de 2011. Esperamos repetir o sucesso dos anteriores, superando o número de inscritos e de trabalhos científicos a serem apresentados, firmando o BRADOO como o principal evento científico Sul Americano nas áreas de Densitometria, Osteoporose e Osteometabolismo. Agendem-se, a presença de vocês será a recompensa pelos esforços empreendidos pelos organizadores!

José Carlos Amaral Fº - Presidente SBDens Cristiano A. F. Zerbini - Presidente Sobrao Victória C. Borba - Presidente Sobemom


INFORMATIVO OFICIAL DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE DENSITOMETRIA CLÍNICA

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ARTIGO CIENTÍFICO

Abordagem do risco de fratura B

Informativo Oficial da Sociedade Brasileira de Densitometria Clínica, Sociedade Brasileira de Osteoporose e Sociedade Brasileira para Estudos do Metabolismo Ósseo e Mineral - ed. 26 - ano XVI - ago/out/2010 Rua Itapeva, 518, Ed. Scientia - cj. 111/112 - Bela Vista CEP: 01332-000 - São Paulo (SP) - Tel: (11) 3253-6610 Fax: (11) 3262-1511 - E-mail: sbdens@sbdens.org.br Jornalista responsável: Renato H. S. Moreira (Mtb 338/86 - ES).

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nados riscos relativos (RR) sítio-específicos, pois a comparação é feita entre a diferença nos riscos dos T-scores de dois pacientes (um relativo ao outro). Mesmo levando em conta que o T-score seja de grande auxílio na tomada da decisão clínica, seu papel como elemento para estimativas do risco de fraturas depende fortemente de como seus valores são interpretados. Embora a definição operacional densitométrica adotada pela Organização Mundial de Saúde (OMS) para o diagnóstico da osteporose seja uma DMO menor que 2,5 desvios-padrão abaixo do pico estimado de massa óssea (T-score ≤ -2,5), a maioria das fraturas (número absoluto) ocorre em mulheres com T-score maior que – 2,5 (2). O T-score obtido na densitometria óssea pode ter também diferentes interpretações quando utilizado para avaliar o risco de fratura em pacientes com idades diversas. O valor do T-score obtido em uma mulher com 50 anos tem implicações diferentes na avaliação do risco de fratura quando comparado ao mesmo valor em uma mulher de 80

CONSELHO EDITORIAL

EXPEDIENTE

aixa massa óssea medida pelo exame de densitometria óssea (T-score) é um dado objetivo importante para o diagnóstico de osteoporose em pacientes que não tiveram fratura. Baixa densidade mineral óssea (DMO) é, isoladamente, o melhor preditor do risco de fratura. Uma meta análise de 19 estudos com mais de 50.000 indivíduos mostrou que o risco de fratura aumenta de 1,5 a 3 vezes para cada diminuição do desviopadrão (DP) do T-score na DMO (1). Os valores obtidos na DMO para o Tscore estimam fratura da mesma forma que a medida da pressão arterial estima o acidente vascular cerebral e com maior sensibilidade que a dosagem do colesterol sérico prediz infarto do miocardio (1). Embora a determinação da DMO em um local do esqueleto possa também estimar fraturas em outros locais, a sensibilidade da DMO como estimador do risco de fratura em um determinado local (ex: quadril, coluna, radio distal) melhora se sua medição for feita no próprio local. O maior coeficiente de risco é demonstrado no quadril onde uma diminuição de 1 DP no T-score aumenta o risco de fratura em 2,6 vezes (1). Assim, um indivíduo com T-score de -2 no quadril, terá um risco estimado de fratura no quadril de 2,6² ou seja, mais do que 6 vezes o risco em relação a um indivíduo com T-score de 0 DP. Para a coluna, este coeficiente de estimativa é menor (1,6) e se um indivíduo apresentar, por exemplo, um T-score de -3 na DMO de L1-L4, seu risco calculado para fraturas de quadril será de 1,6³ em relação a um indivíduo com T-score de 0 DP no mesmo local. Os riscos avaliados nessas duas comparações são denomi-

Coordenadora: Mirley do Prado Membros:

anos. Para um mesmo valor de DMO, uma idade mais avaçada torna-se um melhor preditor do risco de fratura. As razões pelas quais a idade aumenta o risco para fraturas ainda não estão bem definidas. Porém, fatores contribuintes incluem uma maior probabilidade de quedas e alterações na qualidade óssea (ex: maturação do colágeno, perda da organização da microarquitetura óssea). Uma fratura prévia por fragilidade também é um fator de risco independente da DMO para novas fraturas (3). Estudos populacionais e avaliações dos braços “placebo” dos ensaios clínicos farmacológicos demonstraram que uma fratura de quadril prévia dobra o risco de nova fratura de quadril, e uma fratura vertebral prévia aumenta de 4 a 19 vezes o risco de nova fratura vertebral. A combinação do T-score com riscos adicionais para fratura (ex: idade, fratura prévia por fragilidade) é mais sensível para a predição do risco de fratura do que a predição obtida apenas com a determinação isolada de baixa massa óssea. Vários estudos foram realizados para identificar fatores de risco clínicos capazes de identificar pacientes com maior probabilidade de fratura. Estes riscos estão sumarizados na Tabela 1. Em anos recentes meta análises, que incluiram grandes estudos populacionais, identificaram fatores de risco clínicos com melhor sensibilidade para a identificação de pacientes com maior risco de fratura associados ou não ao uso da DMO (4): 1. Fratura prévia – fratura prévia ocorrendo na vida adulta (>40 anos) espontaneamente ou fratura após um trauma que, em um indivíduo saudável, não resultaria em fratura

Sergio Ragi Eis (dirproquad@sbdens.org.br) Laura Maria C. Mendonça (dircientifica@sbdens.org.br)

José Carlos Amaral Filho (presidencia@sbdens.org.br) Presidente SBDens Cristiano A. F. Zerbini (criszerb@uol.com.br) Presidente da Sobrao Victória C. Borba (vzcborba@gmail.com) Presidente da Sobemom

TIRAGEM: 3.000 exemplares

Bruno Muzzi Camargos (vicepresidencia@sbdens.org.br)

EDITORAÇÃO:

RH comuni cação

2. Fratura de quadril em familiares – história de fratura de quadril em mãe ou pai do paciente 3. Tabagismo – uso corrente de tabaco 4. Glicocorticóides – exposição a glicocorticóides orais por trê meses ou mais em uma dose de prednisolona de 5 mg/dia ou mais (ou doses equivalentes de outros glicocorticóides) 5. Artrite reumatóide – diagnóstico confirmado por médico. 6. Osteoporose secundária – presença de doença fortemente associada com o desenvolvimento da osteoporose. Inclui: diabetes tipo I, osteogênese imperfeita em adultos, hipertiroidismo duradouro não tratado, hipogonadismo ou menopausa prematura (< 45 anos), má nutrição crônica ou má absorção ou doença hepática crônica 7. Álcool (três ou mais unidades/dia) – 1 unidade de álcool varia levemente em diferentes países entre 8 a 10gr de álcool. Isto é equivalente a um copo padrão de cerveja (285ml), uma medida simples de um coquetel (30ml), um copo médio de vinho (120ml), ou uma medida de um aperitivo (60ml). Estes sete fatores de risco foram utilizados por um painel de experts da OMS encabeçado pelo professor John Kanis para elaborar o modelo de cálculo do “risco absoluto de fratura” de um indivíduo por 10 anos após sua avaliação clínica, com ou sem o uso da DMO. Este projeto foi denominado FRAX. O principal objetivo da elaboração deste novo instrumento de análise foi a incorporação de fatores de risco que possam dar informação significante sobre a probabilidade de fraturas além das obtidas com a DMO e a idade. O FRAX é, na prática, um programa informatizado que pode ser acessado via internet (www.shef.ac.uk/FRAX) e calcula, após dados os sete fatores de risco e a

DMO do quadril, a probabilidade indi1 vidual (risco absoluto), nosTabela próximos 10 anos, de uma fratura de quadril ou uma fratura maior por osteoporose. Uma fratura maior por ostoporose é conceituada como uma fratura clínica vertebral, uma fratura do quadril, do antebraço ou do úmero. A utilização do FRAX permite calcular o risco absoluto de fratura incorporando riscos clínicos à densitometria, o que o torna muito mais sensível que o risco baseado apenas na densitometria. Nos locais onde o densitômetro não está disponível, a DMO pode ser substituída pelo índice de massa corpórea (IMC) para a composição do FRAX. Para determinação do risco absoluto de fratura de um indivíduo no período subsequente de 10 anos (período escolhido pelo painel devido à possível duração de um tratamento e os benefícios que perduram após a descontinuação deste), é necessário saber o risco de base para fraturas na população onde este indivíduo está inserido. Por convenção, a população escolhida pelo painel da OMS foi a do país onde vive o indivíduo. Assim, se na população de um país ficar estabelecido, após estudos nacionais observacionais de prevalência de fraturas, que o risco de base para fraturas de quadril é 0,05%, então o risco absoluto de fratura para um indivíduo com um T-score de -2 (exemplo dado acima) será de 0,34% (2,6² x 0,05), que pode ser considerado um risco absoluto baixo. Desta forma, o instrumento FRAX só pode ser utilizado para a avaliação do risco absoluto de fratura em indivíduos de um determinado país após a realização de estudos populacionais que estabeleçam o risco de base de fraturas para aquela população nacional onde os indivíduos estão inseridos. Estes estudos precisam ser publicados e aceitos pelo painel da OMS antes de serem validados para o

uso do FRAX. No Brasil, estes estudos ainda estão em elaboração e, portanto, o FRAX ainda não deve ser usado em nosso país. Embora em nosso meio este instrumento ainda não possa ser usado, a avaliação dos fatores de risco citados acima deve ser feita pelo médico e estes fatores devem ser incorporados clinicamente à idade e ao resultado da DMO para uma decisão terapêutica individualizada.

Referências 1. Marshall D, Johnell O, Wedel H: Meta-analysis of how well measures of bone mineral density predict occurrence of osteoporotic fractures. BMJ 1996, 312:1254–1259. 2.Wainwright SA, Marshall LM, Ensrud KE, et al.: Hip fracture in women without osteoporosis. J Clin Endocrinol Metab 2005, 90:2787–2793. 3. Klotzbuecher CM, Ross PD, Landsman PB, et al.: Patients with prior fractures have an increased risk of future fractures: a summary of the literature and statistical synthesis. J Bone Miner Res 2000, 15:721-739. 4. Kanis JA on behalf of the World Health Organization Scientific Group: 2008 Assesment of Osteoporosis at Primary Health Care Level. WHO Collaborating Centre, University of Sheffield, Sheffield, UK.

Cristiano A. F. Zerbini Diretor do CEPIC – Centro Paulista de Investigação Clínica Coordenador do NARe – Núcleo de Reumatologia Avançada do Hospital Sírio Libanes Médico Reumatologista do Hospital Heliópolis Livre docente em Clínica Médica pela Faculdade de Medicina da USP Ribeirão Preto Sergio Ragi Eis Diretor e Pesquisador Responsável CEDOES- Centro de Diagnostico e Pesquisa da Osteoporose do ES Diretor da ISCD (International Society for Clinical Densitometry) Médico Ortopedista

Tabela 1: Fatores clínicos associados a maior probabilidade de osteoporose e fratura

Constitucional ou genético Etinicidade branca ou asiática Hereditariedade (história familiar (mãe) de fraturas Pequena estrutura corpórea Maior comprimento axial do femur Menopausa prematura (<45 anos) Menarca tardia

Estilo de Vida e Nutrição Nuliparidade Amenorrea secundária prolongada Fumo Ingestão excessiva de alcool Inatividade Imobolização prolongada Nutrição parenteral prolongada Baixo peso

Problemas médicos Anorexia nervosa Má absorção devido a doenças gastrointestinais e hepatobiliares Hiperparatiroidismo primário Tirotoxicose Hipogonadismo primário Prolactinoma Hipercortisolismo Osteogenese imperfeita Artrite Reumatóide Doença pulmonar obstrutiva cronica Doenças neurológicas cronicas Insuficiencia renal cronica Mastocitose Diabetes tipo 1 Pós- transplante

Drogas Costicosteroides em uso cronico Terapeutica excessiva de reposição para tiroide Anticoagulantes Quimioterapia Agonistas ou antagonistas do GnRH Anticonvulsivantes Uso cronico de antiácidos ligantes do fosfato

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Escola de Densitometria E-DXA agora é realidade

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tica é um princípio que significa a busca do que é bom para o indivíduo e para a sociedade. Seu estudo contribui para estabelecer os direitos e deveres da relação indivíduo-indivíduo e indivíduo-sociedade. Desde 1993, a Sociedade Brasileira de Densitometria Clínica busca proporcionar aos seus associados e

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à sociedade, condições necessárias para que a densitometria óssea seja praticada de forma ética. No escopo de suas atividades, a SBDens oferece boletim informativo, site na internet, cursos teórico-práticos itinerantes, workshops hands-on, certificação internacional, programa de qualidade e assessoria jurídica.

Mesmo atuando em tantas frentes, a SBDens comemora mais uma importante conquista que dará suporte às suas atividades. A partir de agora, a sede da SBDens conta com um espaço onde funciona a Escola de Densitometria. Inaugurada em 24 de setembro de 2010 e batizada com a sigla E-DXA, a

escola é um sonho acalentado há anos pelo Dr. Sérgio Ragi Eis, idealizador e responsável pela execução do projeto. Equipada com dois densitômetros de última geração, um GE/Healthcare e outro Hologic, a E-DXA destina-se à formação e reciclagem de profissionais. Dispõe de completa infraestrutura de ensino, que inclui rede sem fio, internet banda larga, acessibilidade e banheiro exclusivo para portadores de deficiência. Entidades internacionais como a International Osteoporosis Foundation e a International Society for Clinical Densitometry enviaram mensagens de apoio à iniciativa. Estiveram presentes, na ocasião, representantes da indústria farmacêutica, da indústria de equipamentos e de especialidades médicas como radiologia, ortopedia, endocrinologia, reumatologia, ginecologia e clínica médica dentre outras. O professor Michael McClung, aproveitando a sua participação no Congresso Brasileiro de Reumatologia, compareceu pessoalmente à E-DXA para entregar uma placa comemorativa dos 17 anos de amizade e cooperação científica entre o Oregon Osteoporosis Center e a SBDens. Em seu discurso, o pesquisador parabenizou a iniciativa da SBDens e destacou a importância do papel da entidade na excelência da prática densitométrica desde sua fundação, em 26 de Novembro de 1993. A SBDens agradece aos que apoiaram mais este projeto e desde já disponibiliza o email sbdens@sbdens. org.br para aqueles interessados em participar como alunos ou professores das futuras atividades da E-DXA.

Bruno Muzzi, Sergio Ragi, Michael McClung, José Carlos Amaral e Guilherme Cardenaz marcaram presença na cerimônia de inauguração da Escola de Densitometria E-DXA.

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ARTIGO CIENTÍFICO

Fatores associados a quedas em mulheres idosas independentes e autônomas residentes na comunidade E

stima-se que, em 2025, os indivíduos idosos chegarão a perfazer 14% da população brasileira, de acordo com as taxas de crescimento anuais. Há, portanto, constante necessidade de compreensão do processo de envelhecimento, a fim de assegurar boa qualidade de vida para os idosos. O nível de independência funcional e autonomia são, atualmente, considerados como os reais indicadores das condições de saúde do sujeito idoso, havendo ou não a presença de agravos. Nesse contexto, a instabilidade postural, caracterizada pela perceptível dificuldade de equilíbrio do idoso, reveste-se de especial importância por estar diretamente re-

lacionada ao surgimento de quedas e ao potencial de causar dependência. A identificação dos fatores associados às quedas pode contribuir para o desenvolvimento de medidas preventivas. Tais fatores foram objetos deste estudo. Inicialmente, foram avaliados os prontuários de pacientes idosas procedentes do projeto “Promoção da Saúde dos Idosos”, da Universidade Católica de Brasília – UCB, e, seguindo critérios de inclusão e exclusão no estudo, 154 mulheres foram selecionadas e convidadas, via telefonema, a participar. A amostra final do estudo foi composta de 83 mulheres idosas residentes na comunidade. Na

consulta ambulatorial proposta, foi aplicado um questionário, a Escala de Depressão Geriátrica Abreviada de 15 itens de Yesavage”, o “Teste do Alcance Funcional” e a “Escala de Equilíbrio e Marcha de Tinetti”. Na análise estatística, foi empregado o teste t de Student para amostras independentes na comparação de variáveis entre os grupos de pacientes com e sem queda no ano anterior e o teste de Mann-whitney quando a variável em questão não preencheu critérios para distribuição normal de valores. No que se refere aos dados nominais, foi utilizado o teste do qui quadrado para proporções. A regressão logística multivariada foi utiliza-

Tabela 1 - Resultados dos testes realizados nos grupos com e sem queda no último ano

TESTES Alcance funcional Escala de Tinetti Escala de Depressão Geriátrica Escala de Auto-Percepção da Visão Escala de Auto-Percepção da Saúde

QUEDA NO ÚLTIMO ANO Sim (n = 43) Não (n = 40) 20,7 ± 6,0 23,5 ± 5,0 22 (20-24) 24,5 (22-25) 5 (3-7) 4 (2-6,5) 4 (3-5) 3 (3-5) 4 (3-4) 3 (2,5-4)

P 0,03 0,004 0,06 0,46 0,43

Fonte: os autores

Tabela 2 - Modelo de regressão logística para observação da razão de chances obtida a partir de coeficientes de regressão padronizados e intervalo de confiança 95%

ALCANCE FUNCIONAL 0,86 (0,79-0,95)

ESCALA DE TINETTI 0,71 (059-0,87)

NAGELKERKE R2 14,5%

P 0,009

Fonte: os autores

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da para explorar a magnitude relativa participação em atividades de grupo, indivíduos idosos nestas condições do risco de associação ao desfecho receber aposentadoria ou pensão, aintambém é importante devido a este queda no ano anterior, construindoda trabalhar, renda mensal, escolaripúblico estar mais exposto ao risco se um modelo a partir da inclusão de dade, estado civil, ter acompanhante de cair, especialmente devido a provariáveis que se mostraram signifina residência, nota obtida na Escala blemas ligados às causas extrínsecas cativamente associadas ao desfecho. de Depressão Geriátrica e respostas de quedas, tais como uso de calçados Foram considerados estatisticamente obtidas para auto-percepção de saúde inadequados, calçadas irregulares, significativos os achados nos quais a e auto-percepção da visão. problemas com transporte público e probabilidade associada p em testes A qualidade do equilíbrio corporal outros. A prevenção e o tratamento bicaudais foi menor que 0,05. O proestático e dinâmico, expressos nos reda osteoporose nos indivíduos idosos grama estatístico utilizado foi o SPSS sultados obtidos no Teste do Alcance com boas condições gerais de saúde versão 13.0 para Windows®. Funcional e na Escala de Equilíbrio é importante fator contribuinte para As 83 mulheres idosas participane Marcha de Tinetti, foi o fator relea manutenção da independência funtes alcançaram nota máxima no “Ín- vante para estimar o risco de sofrer cional e autonomia destes, visto que dice de Katz” e no “Índice de Lawton queda e o nível de proteção contra as pode prevenir a ocorrência de fratue Brody”, sendo, portanto, considequedas no grupo de mulheres pesquiras e problemas posturais que cauradas independentes e autônomas, e sadas. Os dados obtidos confirmam sem instabilidade e propiciar uma nenhuma apresentava problemas rea validade dos testes na detecção do vida saudável por mais tempo. lacionados à dificuldade de locomorisco de cair em indivíduos idosos reSugere-se que mais pesquisas sejam ção independente ou necessidade de sidentes na comunidade. realizadas no intuito de confirmar os órteses ou outros dispositivos auxiChama a atenção o fato das mulhefatores relacionados à ocorrência de liares para locomoção. Destas, 51,8% res idosas estudadas serem indepenquedas em mulheres idosas. (n=43) relataram ter sofrido queda dentes e autônomas, saírem frequenno último ano. temente sozinhas de casa, denotando Quanto aos fatores relacionados boas condições físicas e de saúde, com a ocorrência de quedas investie a ocorrência de quedas. Embora Juliana Gai - Fisioterapeuta, mestre em gados neste estudo, não se encontrou nestas condições, elas apresentaram Gerontologia (UCB) significância estatística para idade, problemas de equilíbrio corporal e Lucy Gomes - Médica (UCB) queixa tontura, prática de exercísofreram quedas. Tal fato 10:47 pode de4980 - de Anuncio Densitometria GE_184x130_2:Layout 1 24.03.10 Página 1Otávio de T. Nóbrega - Biólogo (UCB) cio, uso de medicação psicotrópica, monstrar que a preocupação com Marcelo P. Rodrigues - Médico (UnB)

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