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Santos, V., Marques, J., Santos, A., Cunha, B., Manique, M. (2012) Exudate Control in Chronic Wounds: Evidence Based Approach. Journal of Aging & Inovation, 1 (2): 61-67

REVISÃO SISTEMÁTICA / SYSTEMATIC REVIEW

ABRIL, 2012

CONTROLO DO EXSUDADO EM FERIDAS CRÓNICAS: UMA ABORDAGEM BASEADA NA EVIDÊNCIA EXUDATE CONTROL IN CHRONIC WOUNDS: EVIDENCE BASED APPROACH CONTROLO DEL EXUDADO DE LAS HERIDAS CRÓNICAS: UN ENFOQUE BASADO EN LA EVIDENCIA

Autores Vítor Santos1, José Marques2, Ana Sofia Santos3, Bruno Cunha4, Marisa Manique5 1Enfermeiro

Especialista, MsC, Centro Hopitalar Oeste Norte (CHON); 2,3,5Enfermeiro CHON, 3Enfermeiro, Hospital

Beatriz Ângelo. Corresponding Author: 10459chon@gmail.com

RESUMO A quantidade de exsudado é extremamente importante na preparação do leito da ferida crónica. É fundamental encontrar o equilíbrio da humidade, para que a proliferação celular e os mecanismos de cicatrização não sejam inibidos ou destruídos, o que pode acontecer na presença de feridas com leito “muito seco” ou “muito húmido”. Assim, apresenta-se uma abordagem estruturada do equilíbrio da humidade em feridas crónicas, tendo-se recorrido a revisão sistemática de literatura na base de dados EBSCOhost, de modo a legitimar a evidência obtida, com o maior rigor científico. Palavras chave: feridas, exsudado, controlo do exsudado ABSTRACT The amount of exudate is extremely important in the chronic wound bed preparation. It is essential to achieve the balance of moisture, so that the cell proliferation and wound healing mechanisms are not inhibited or destroyed, what can happen in the presence of wounds with "very dry" or "very wet" wound bed. Thus, it presents a structured approach to balance the moisture in chronic wounds, having been resorted to systematic literature review on EBSCOhost database in order to legitimize the evidence obtained, with greater scientific rigor. Keywords: wound exudate, control of exudate

INTRODUÇÃO

favorecer a cicatrização na linha dos princípios

A preparação do leito da ferida é um conceito,

da terapia de cicatrização em ambiente húmido,

que proporciona uma abordagem estruturada no

defendidos na década de 60 por George Winter.

tratamento de feridas crónicas.

Com esta prática recomendada, baseada numa

As componentes da preparação do leito da

revisão sistemática da literatura, pretende-se

ferida e da ferramenta TIME (tratamento do

uma abordagem estruturada do equilíbrio da

tecido, controlo da inflamação e infecção,

humidade em feridas crónicas. Uma vez mais o

equilíbrio da humidade e avanço epitelial/

Grupo de Formação em feridas do Centro

margens) endereçam as diferentes

Hospitalar Oeste Norte, trabalhou no sentido de

anormalidades fisiopatológicas subjacentes às

cumprir com o seu dever científico para com a

feridas crónicas. O “M” no TIME refere-se à

instituição, ao reunir a evidência cientifica mais

obtenção do controlo do exsudado para

recente e credível acerca da temática, com o

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intuito de disponibilizar uma linha orientadora

eletrónica na Base de dados EBSCO,

para a prática profissional na instituição.

seleccionando as bases CINAHL e Medline. Em todas as pesquisas foram procurados

METODOLOGIA

artigos científicos publicados em texto integral

Uma vez definida a nossa problemática

(14-05-2011), publicados entre 1990 e 2011,

continuámos a desenvolver o processo de

assim na primeira pesquisa usamos as

revisão sistemática, recorrendo à formação de

seguintes palavras-chave: Wound* AND

uma pergunta de investigação, o que permitiu

Exudate AND Assessment. Através desta

definir os critérios de inclusão/ exclusão: (P) Em

pesquisa obtivemos um total de 132 artigos, a

relação à pessoa com ferida crónica que

partir dos quais foram selecionados 2 artigos.

apresenta desequilíbrio em relação à humidade

Na segunda pesquisa, usamos as palavras-

do leito da ferida, quais as intervenções (I) com

chave Wound* AND Exudate control. Através

vista à gestão do ambiente húmido (O)? O

desta pesquisa obtivemos um total de 254

objetivo desta revisão sistemática de literatura é

artigos, a partir dos quais foram selecionados

divulgar as ferramentas existentes que permitam

apenas 3 artigo. Na terceira pesquisa, usando

controlar o exsudado e gerir o ambiente húmido

as seguintes palavras-chave: Perilesional skin

na ferida.

AND Wound AND Moisture Balance. Através

Os critérios de inclusão utilizados privilegiam as

desta pesquisa obtivemos um total de 92

revisões sistemáticas da literatura, livros e

Artigos, a partir dos quais foram selecionados 2

publicações redigidos em Inglês; possuam

artigos. Assim, como resultado da pesquisa

delimitação temporal inferior a 20 anos, exceto

efetuado, reunimos um total de 7 artigos acerca

no caso dos autores de referência de anos

da temática em estudo

precedentes, que poderão também ser incluídos; estejam disponíveis integralmente; e

CARACTERÍSTICAS DO EXSUDADO

abranjam as seguintes áreas do conhecimento:

A quantidade de exsudado é extremamente

Enfermagem, Tratamento de Feridas e

importante na preparação do leito da ferida. É

Investigação.

fundamental encontrar o equilíbrio da humidade,

Os critérios de exclusão abrangem os estudos

para que a proliferação celular e os mecanismos

que não obedecem aos critérios de significância

de cicatrização não sejam inibidos ou

(importância que o artigo tem para o tema em

destruídos, o que pode acontecer na presença

estudo, para os clientes, para a enfermagem

de feridas com leito “muito seco” ou “muito

enquanto profissão e ciência), exequibilidade

húmido” (Nazarko, 2009).

(disponibilidade ou recursos para desenvolver a

O exsudado é produzido como parte da

pesquisa) e testabilidade (a formulação do

resposta do corpo aos danos nos tecidos

problema deve ser mensurável tanto por

(Dowsett, 2008), sendo constituído por água,

métodos quantitativos como qualitativos).

electrólitos, proteínas, mediadores inflamatórios,

Excluíram-se também todos os artigos pagos. A

proteinases, factores de crescimento,

revisão bibliográfica resultou da pesquisa

metabólitos

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e vários tipos de células

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(neutrófilos, macrófagos e plaquetas),

podendo esta aumentar o seu tamanho

microorganismos.

(Nazarko, 2009).

É um fenómeno normal em todos os tipos de

A maceração não é mais do que a saturação da

feridas e etiologias das mesmas, sendo

pele por fluidos que permanecem em contacto e

produzido como uma parte do processo

interacção directa, tanto com a superfície da

inflamatório (Fletcher, 2005). O seu papel na

pele íntegra e sã, leito da ferida, assim como a

cicatrização da ferida é essencial:

região perilesional, durante grandes períodos de tempo (Fornells & González, 2006 - 2008).

o

o o

Fornece nutrientes essenciais como

Alguns autores estabeleceram uma

fonte de energia para activar o

classificação por cores:

metabolismo celular

 Maceração vermelha, como consequência

Evita que o leito da ferida seque,

de um contacto irritativo (por exemplo, urina

facilitando um ambiente húmido

adesivos ou ao próprio exsudado)

Ajuda a migração das células

 Maceração branca, a mais frequente e que

reparadoras dos tecidos

traduz uma exposição a exsudado

o

Permite a difusão de factores imunitários

descontrolado.

o

Ajuda a separar o tecido desvitalizado (autólise) através da enzimas proteolíticas

 Maceração azulada, associado a um problema isquémico e colecção hemática  Maceração amarela, que poderá ser resultado da acumulação de fibrina e restos

A quantidade de exsudado cai decrescendo ao

de esfacelos.

longo do processo normal de cicatrização,

Em feridas crónicas o excesso de exsudado

dependendo do tipo de tecido presente e da

pode retardar ou impedir a proliferação dos

extensão da ferida. Deve ser avaliado após a

queratinócitos, dos fibroblastos e das células

remoção do penso e antes da limpeza da ferida.

endoteliais, que são essenciais para a cicatrização da ferida (Fletcher, 2005; EWMA,

A IMPORTÂNCIA DA GESTÃO DO

2004).

EXSUDADO

Este exsudado bloqueia a proliferação celular e

Numa ferida que não cicatriza, a produção do

angiogénese e contém quantidades excessivas

exsudado continua excessiva devido a

de enzimas proteolíticas, nomeadamente

inflamação ou infecção. Esta variação vai levar

metaloproteinases da matriz (MMPs), capazes

a que a escolha do penso a aplicar seja

de destruir proteínas essenciais da matriz

ponderada para que o excesso de exsudado

extracelular, tais como o colagénio e elastina

seja absorvido e não passe para os bordos da

(Fletcher, 2005; EWMA, 2004).

ferida, macerando os mesmos ou causando

Não há duvida de que algumas MMPs

dermatites (Dowsett, 2008; Nazarko, 2009):

desempenham um papel chave na cicatrização

 O excesso de fluido pode causar

das feridas. Por exemplo, a colagenase

maceração dos bordos da ferida,

intersticial (MMP-1) é importante para a migração dos queratinócitos. No entanto, a

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actividade excessiva ou mal distribuída de

na qual possam migrar, surgindo assim bordos

outras enzimas (MMP-2, MMP-9) atrasa a

enrolados.

cicatrização (EWMA, 2004).

 A falta de humidade torna a migração

A acção deletéria das MMPs pode ser vista se o

das células epiteliais lenta, atrasando o

exsudado estiver em contacto com a pele

processo de cicatrização (Nazarko,

perilesional, uma vez que esta se tornará

2009).

inflamada (Fletcher, 2005). O fluido excessivo da ferida não tem que conter

R E S TA U R A N D O O E Q U I L Í B R I O D A

MMPs anormais ou inapropriadamente

HUMIDADE

activadas para ser prejudicial. Os componentes

Há três princípios envolvidos no controlo da

normais do plasma, se presentes

humidade: remover o tecido não viável, controlar

continuamente, podem levar ao que tem sido

o nível da humidade do leito da ferida e

formulado como hipótese de aprisionamento dos

promover um equilíbrio bacteriano (Nazarko,

factores de crescimento, segundo a qual certas

2009).

macromoléculas e até factores de crescimento

Estes processos estão relacionados.

estão sujeitos ao aprisionamento nos tecidos, o

Removendo o tecido inviável, será afectado os

que pode resultar numa falta de disponibilidade

níveis da humidade da ferida. Controlando os

ou má distribuição de mediadores críticos

níveis da humidade, será promovido um

incluindo as citoquinas. O aprisionamento dos

equilíbrio bacteriano e também a remoção do

factores de crescimento e citoquinas assim

tecido inviável (Nazarko, 2009).

como o material da matriz, embora limitado, têm

A gestão bem sucedida do exsudado requer a

o potencial de causar uma cascata de

atenção às áreas físicas, psicológicas e sociais

anormalidades patogénicas e os pensos podem

da vida do utente. Se todos estes aspectos

desempenhar um papel importante na

relacionados não forem considerados, podem

modelação destes factores (EWMA, 2004).

ser afectados os resultados obtidos Dowsett,

No que se refere a feridas secas e desidratadas,

2008).

estas podem ser dolorosas ou provocar prurido. A presença de crostas secas pode também

ELEIÇÃO DOS PRODUTOS DE TRATAMENTO

contribuir para um atraso na cicatrização e num

Nas últimas décadas, houve alterações

resultado estético pobre, porque as células

consideráveis nos métodos e produtos

epiteliais não podem migrar através dos tecidos

associados tratamento de feridas. O abandono

desidratados (Nazarko, 2009).

do tradicional penso oclusivo foi estimulado pelo

As células epiteliais movem-se mais depressa e

reconhecimento da necessidade de um

em maiores distâncias em ambiente húmido, ao

microambiente favorável à cicatrização.

passo que um ambiente seco pode

A revolução nos métodos de tratamento de

efectivamente retardar o seu progresso

feridas deu-se em 1962, quando o Dr. George

As células têm de desaparecer para baixo do

Winter definiu a terapia de cicatrização em

leito da ferida para encontrar uma área húmida

ambiente húmido como a desejável para a

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obtenção de uma cicatrização rápida e com o

produzidos por feridas exsudativas e poderão

menor número de intercorrências.

ser usados em conjugação com a terapia

A evidência dos estudos experimentais que

compressiva, por exemplo. O material altamente

indicam que manter as feridas húmidas acelera

absorvente destes pensos, ajuda também a

a reepitelização foi um dos maiores avanços das

prevenir infecções e a reduzir os níveis

últimas décadas e levou ao desenvolvimento de

prejudiciais de MMPs .

uma vasta gama de pensos absorventes de

Uma vez que a pele perilesional, perante uma

exsudado que promovem o ambiente húmido de

produção de grande quantidade de exsudado,

cicatrização. Contrariamente ao que era

se encontra em risco de maceração e

convencional, manter a ferida húmida não

consequentemente de perder as suas barreiras

aumenta a taxa de infecção (EWMA, 2004).

protectoras, deve-se recorrer a produtos barreira (dowsett, 2008).

Leito da ferida muito húmido

Nos produtos barreira, destacam-se as Películas

De modo a controlar a produção excessiva de

Poliméricas. Estas apresentam-se sob a forma

fluidos e evitar a maceração, manter os níveis

de spray, cotonetes impregnados ou creme.

apropriados de humidade requeridos para

Após a aplicação formam um filme

facilitar a acção de factores de crescimento,

semipermeável através do qual ocorrem trocas

citoquinas, fibroblastos e queratinócitos, deve-se

gasosas, entre a pele e o exterior e que impede

recorrer a: Hidrocolóides, Espumas, Hidrofibras,

o contacto de fluidos e bactérias externas com a

Alginatos, Terapia por Vácuo ou Terapia

pele. O filme que se forma após a sua aplicação

Compressiva (esta no caso de úlceras de perna

é muito resistente aos fluidos orgânicos e à

de origem venosa) (Nazarko, 2009; Fletcher,

água, não existindo necessidade de reaplicação

2005; Bowler 2002; Romanelli et al., 2010).

nas 24 a 48h seguintes (Elias et al., 2009).

A Terapia por Vácuo trata-se de uma terapia tópica de pressão negativa, que tem

Leito da ferida seco

revolucionado a gestão de feridas

De forma a promover um ambiente húmido que,

extremamente exsudativas, demonstrado que

facilite a hidratação do tecido inviável, a acção

no tratamento de feridas crónicas reduz a

das enzimas endógenas (desbridamento

colonização por bactérias e diminui o edema e o

autolítico) e a restauração da migração das

líquido intersticial. Deve ser usada

células epiteliais, deve-se recorrer a: apósitos

apropriadamente, dando consideração às

semi-permeáveis (Películas Transparentes ou

contra-indicações, o tipo e a localização da

Hidrocolóides) ou fornecer humidade através de

ferida, os recursos necessários e as

Hidrogel (Nazarko, 2009; Fletcher, 2005; Bowler

competências do cuidador EWMA, 2004;

2002; Romanelli et al., 2010).

Romanelli et al., 2010).

A utilização do Hidrogel em feridas com

Recentemente em Portugal, foi também lançada

exsudado é desnecessária e contraproducente

uma nova linha de pensos super-absorventes,

pois pode levar à maceração dos bordos e da

os pensos com poliacramida. Estes pensos são

pele circundante (Elias et al., 2009).

primariamente dedicados a gerir os fluidos JOURNAL OF AGING AND INOVATION (EM LINHA) ISSN: 2182-696X / (IMPRESSO) ISSN: 2182-6951

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CONCLUSÃO

http://ewma.org/fileadmin/user_upload/

O controlo do exsudado, reduz o tempo de

EWMA/pdf/Position_Documents/2004/

cicatrização, reduz lesões perilesionais e

pos_doc_English_final_04.pdf

infecção, reduz a necessidade de mudança de

(5) B o w l e r ,

P.

(2002).

Wound

pensos e de cuidados profissionais, melhora a

p a t h o p h y s i o l o g y, i n f e c t i o n a n d

qualidade de vida do utente e a eficiência dos

therapeutic options. [em linha]. In: Annals

cuidados de saúde.

Of Medicine, 34(6), 419-427. Acedido a 09/06/11. Disponível em:

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS (1) Nazarko, L. (2009). Wound healing and moisture balance: selecting dressings.

http://search.ebscohost.com/login.aspx? direct=true&db=mnh&AN=12523497&site= ehost-live

[em linha]. In: Nursing & Residential Care,

(6) Woo, K., & Sibbald, R. (2008). Vacuum-

11(6), 286. Acedido a 09/06/11. Disponível

assisted closure home care training: a

em:

process to link education to improved

http://search.ebscohost.com/login.aspx?

patient outcomes. [em linha]. In:

direct=true&db=rzh&AN=2010313888&site

International Wound Journal, 5 Suppl 21-9.

=ehost-live

Acedido a 09/06/11. Disponível em:

(2) D o w s e t t , C . ( 2 0 0 8 ) . E x u d a t e

http://search.ebscohost.com/login.aspx?

management: a patient-centred

direct=true&db=mnh&AN=18577132&site=

approach. [em linha]. In: Journal of Wound

ehost-live

Care, 17(6), 249-252. Acedido a 09/06/11.

(7) FORNELLS, M.; GONZÁLEZ, F. (2006)

Disponível em:

Cuidados de la piel Perilesional.

http://search.ebscohost.com/login.aspx?

Fundación 3M y Drug Farma, S.L., ISBN:

direct=true&db=rzh&AN=2009960174&site

84-96724-03-4. Acedido a 13/06/11.

=ehost-live

Disponível em:

(3) F l e t c h e r, J . ( 2 0 0 5 ) . W o u n d b e d

h t t p : / / w w w. f u n d a c i o n s e r g i o j u a n . o r g /

preparation and the TIME principles. [em

pdf_gneaupp/libro_piel_perilesional.pdf

linha]. In: Nursing Standard, 20(12), 57-65.

(8) FORNELLS, M. et al (2008) Maceração e

Acedido a 09/06/11. Disponível em:

Exsudado: Desde o leito da ferida ao

http://search.ebscohost.com/login.aspx?

limite da ferida crónica. Disponivel on-line

direct=true&db=a9h&AN=19217526&site=e

em www.gaif.net (26/11/2009)

host-live

(9) M Romanelli, K Vowden, D Weir. Exudate

(4) European Wound Management Association

Management Made Easy. Wounds

(EWMA) – Position Document: Wound

International 2010; 1(2). Acedido a

Bed Preparation in Practice. London:

13/06/11. Disponível em:

MEP Ltd, 2004. Acedido a 09/06/11.

http://www.woundsinternational.com

Disponível em:

(10)ADVANCIS MEDICAL (SD) – Eclypse®: Super absorbent dressing. Acedido a 13/06/11. Disponível em:

JOURNAL OF AGING AND INOVATION (EM LINHA) ISSN: 2182-696X / (IMPRESSO) ISSN: 2182-6951

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http://www.advancis.co.uk/eclypse.html (11)ELIAS, Cláudia et al – Material de Penso com Acção Terapêutica: Penso – Acto de Pensar uma Ferida. Tipografia Lousanense, Lda., 2009. ISBN 978-989-20-1595-5.

JOURNAL OF AGING AND INOVATION (EM LINHA) ISSN: 2182-696X / (IMPRESSO) ISSN: 2182-6951

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Gestão do exsudado feridas  

Gestão do exsudado feridas, M do TIME

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