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Marques, J., Narciso, M. (2014) Approach of the Gout Wound, Journal of Aging & Inovation, 2 (4): 3-10

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ESTUDO DE CASO / CASE STUDY

DEZEMBRO / JANEIRO, 2014

ABORDAGEM DA FERIDA GOTOSA APPROACH OF THE GOUT WOUND ENFOQUE EN LA HERIDA GOTOSA

Autora

José Marques1, Magda Narciso 2

1

Enfermeiro, Serviço de Urgência, CHO - Caldas da Rainha, 2 Enfermeira, Serviço de Ginecologia /

Obstetricia, CHO - Caldas da Rainha

!

Corresponding Author: zecostamarques@hotmail.com

RESUMO A gota é um tipo de artropatia inflamatória caracterizada pela acumulação de ácido úrico nas articulações. É uma patologia comum, ocorrendo em mais de 1% da população mundial. A sua incidência ocorre no sexo masculino, sendo que os estilos de vida pouco saudáveis, a diabetes, a hipertensão arterial, e a hiperlipidemia são os principais responsáveis pelo aparecimento da doença. A gota pode-se desenvolver em vários estadios. Na fase mais grave em que a gota se torna crónica, há acumulação de ácido úrico no tecido subcutâneo, formando os tofos gotosos que podem ulcerar. No tratamento da ferida gotosa o enfermeiro tem um papel fulcral, uma vez que é essencial que conduza o cliente a mudar o estilo de vida e que conheça o material de penso adequado à cicatrização da úlcera tendo por base a ferramenta TIME. PALAVRAS-CHAVE: Ferida, Gota, Diagnóstico, Tratamento Abstract Gout is an inflammatory arthritis caused by elevated levels of uric acid in the blood. The uric acid crystallizes and it’s accumulated in the joints. This disease affects 1% of the population worldwide and it affects mostly the male gender and people with unhealthy lifestyles however diseases such as diabetes, hypertension and hyperlipidemia can also be responsible for the appearance of gout.

!

Gout can develop in several stages, in the more severe cases gout becomes chronic and progressive and it can also accumulate uric acid in the subcutaneous tissues forming gouty tophi that can ulcerate.

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In relation to the treatment nurses play a fundamental role in appealing to the patient to change the lifestyle as well as becoming aware of the right dressing materials for the healing of the ulcer, based on the TIME tool.

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KEYWORDS: Wound, Gout, Diagnosis, Treatment

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Introdução

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A gota é muitas vezes considerada uma "doença dos reis", por estar relacionada

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lugar cimeiro no que respeita a custos saúde quer diretos quer indiretos2.

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Estas doenças podem ser agudas, ou

com o estilo de vida excessivo. Hoje, mais

crónicas, atingem indivíduos de todas as

de 1% da população europeia e dos EUA

idades, são causa frequente de

apresentam gota, no entanto a ulceração de

incapacidade por afetarem o sistema

tofos gotosos ainda permanece incomum1.

músculo-esquelético e manifestarem

!

sintomas como: a dor, tumefação e rigidez

O artigo tem como principais objetivos, dar a

articular, limitação da mobilidade, e fadiga.

conhecer a ferida de etiologia gotosa e

Quando não são diagnosticadas e tratadas

possíveis materiais de penso disponíveis no

corretamente podem provocar graves

mercado a aplicar nas diversas etapas da

repercussões físicas, psicológicas,

cicatrização.

familiares sociais e económicas2.

!

Este artigo está estruturado numa parte

!

Existem seis tipos de artropatias

teórica em que será abordado a definição,

inflamatórias, contudo apenas irá ser

complicações e tratamento da gota.

abordada a artropatia microscristalina - a

Posteriormente será apresentado um estudo

gota2.

de caso onde se irá descrever os vários tratamentos implementados segundo a

!

As artropatias microcristalinas caracterizam-

ferramenta TIME, como estratégia de gestão

se pelo depósito de microcristais nos

destas feridas gotosas.

tecidos, evoluem com episódios periódicos

!

de crises inflamatórias articulares ou

As doenças reumatológicas são o grupo de

periarticulares agudas, sendo as mais

doenças mais prevalentes, afetando quase

frequentes a gota úrica e a doença por

40% dos portugueses. Constituem a

cristais de hidroxiapatite2.

primeira causa de consulta médica nos cuidados de saúde primários e o principal

!

A gota é definida como um tipo de artrite

motivo de invalidez, estando na maioria das

que resulta da acumulação de ácido úrico

reformas antecipadas por doença, sendo

nas articulações. O ácido úrico está entre as

ainda as maiores responsáveis pelo

substâncias naturalmente produzidas pelo

absentismo ao trabalho, e situam-se num

organismo. Surge como resultado da decomposição das moléculas de purina

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(proteína contida em muitos alimentos:

ocorre devido ao excesso de produção de

carnes vermelhas e de caça, enchidos,

ácido úrico; fase 2 - gota articular aguda,

mariscos, feijão, grão, ervilhas).

surge devido à acumulação de ácido úrico

Normalmente, o ácido úrico, permanece no

nas articulações, provoca dor súbita,

sangue e o restante é eliminado pelos rins.

intensa, lancinante e de carácter pulsátil,

Quando o organismo aumenta a sua

inflamação e rigidez da articulação afetada;

produção ou diminui a sua excreção,

os sinais e sintomas surgem geralmente

surgem níveis elevados de ácido úrico no

durante a noite e por vezes acompanham-se

sangue - a hiperuricemia. A gota resulta,

de alterações do estado geral e febre,

assim, da reação inflamatória dos cristais de

podem persistir até 21 dias. As articulações

ácido úrico nos estados de hiperuricemia2.

mais atingidas são: as primeiras

É uma patologia mais frequente nos homens

metafalanges, tarso, tibiotársica e joelho.

(surgindo após os 40 anos no homem, e

Fase 3 - gota antecrítica, período durante o

com um valor de ácido úrico> 7mg/dl) do

qual, o individuo afetado é assintomático; e

que nas mulheres (surgindo após os 60

fase 4 - gota crónica, desenvolve-se após

anos e com um valor de ácido úrico> 6mg/

vários anos (10 anos) de gota articular

dl), e afeta indivíduos que apresentam:

aguda recorrente e não tratada, é o estadio

estilos de vida pouco saudáveis

mais grave da doença, uma vez que há

(consumidores assíduos de alimentos ricos

acumulação de ácido úrico no tecido

em purinas e bebidas alcoólicas), excesso

subcutâneo (tofos), nas articulações

de peso, hipertensão arterial, diabetes

(artropatia gotosa) e nos rins. O

mellitus, hiperlipidémia, doença

envolvimento renal (litíase renal e

cardiovascular, renal e tiroideia, e síndrome

insuficiência renal) pode tornar-se grave e

metabólico (caraterizado por hipertensão

condicionar o prognóstico vital dos doentes

arterial, níveis elevados de insulina, gordura

pelo risco de insuficiência renal crónica

abdominal). O uso de alguns diuréticos

irreversível. Nesta fase as articulações mais

(furosemida e hidroclorotiazida) que

afetadas são os pavilhões auriculares,

aumentam os níveis de ácido úrico e alguns

cotovelos, pés (hallux, dorso do pé e

fatores genéticos (como doenças

calcanhar) e mãos (interfalângicas distais),

hereditárias metabólicas) são também

que ocasionalmente podem ulcerar5.

fatores de risco para o aparecimento da

Os sintomas de uma articulação gotosa (Fig.

doença3,4.

1) incluem: dor severa, sensibilidade

A gota pode manifestar-se em quatro fases:

extrema, inchaço, rubor, calor, febre,

fase 1 - hiperuricemia, é assintomática,

calafrios e sensação de mal-estar4.

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O tratamento deve incluir, medicamentos

como o alopurinol. Este fármaco nunca deve

que proporcionem alívio sintomático da dor

ser iniciado antes de decorridas três

e inchaço (mas não diminuem o nível de

semanas após a crise aguda, e deve ser

ácido úrico) como os AINE’s (anti-

instituído para toda a vida. O alopurinol é

inflamatórios não esteróides – por exemplo

bem tolerado, mas podem surgir efeitos

ibobrufeno e o naproxeno) que são de

adversos graves: intolerância e

atuação rápida e são considerados

hipersensibilidade, hepatopatia e

tratamento de primeira linha. A colchicina é

complicações neurológicas e

uma alternativa eficaz aos AINE’s e mais

hematológicas2,3.

benéfica quando administrada nas 24 horas

!

após uma crise aguda, tem como principais

Além do tratamento farmacológico é

inconvenientes a diarreia e a necessidade

necessário que o utente adquira um estilo

de adaptação posológica na insuficiência

de vida saudável que lhe permita reduzir as

renal. Os corticosteroides sistémicos ou

complicações da gota. Deve reduzir ou

intra-articulares podem ser utilizados

eliminar o uso de diuréticos de ansa, se

quando os AINE’s e a colchicina são

possível; otimizar o peso através de uma

ineficazes ou contraindicados, e estão

dieta saudável restrita em alimentos ricos

indicados apenas para tratamentos locais. O

em purinas e bebidas alcoólicas, evitar a

tratamento deve também incluir a utilização

desidratação ingerindo 2L de água diários;

de agentes que reduzam os níveis séricos

aumentar a ingestão de produtos lácteos

de ácido úrico e previnam a formação deste

com baixo teor de gordura5. O individuo deve ser ensinado a elevar e imobilizar

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correctamente a articulação, a realizar

principalmente cerveja, carnes de caça, de

alguns períodos de repouso diário, a usar

porco, e borrego.

roupas macias e hidratar a pele com creme

!

hidratante6.

Foi internado no Hospital Distrital de

A cicatrização de uma ulceração gotosa

Santarém a 3 de Maio de 2013, após ter

representa um grande desafio para os

desenvolvido uma ferida gotosa na região

enfermeiros que executam o tratamento de

retro maleolar externa do pé esquerdo.

feridas, uma vez que os indivíduos que

!

apresentam esta patologia trazem

Teve alta clinica a 17 de Maio de 2013, com

associados à doença inúmeras co-

consulta marcada para observação da ferida

morbilidades (já mencionadas

pelo médico responsável e terapêutica:

anteriormente) que vão dificultar o

omeprazol 20 mg (1cp. jantar), vitaminex

tratamento da ferida.

(1cp. almoço) alopurinol 300 mg (1cp.

!

jantar) e furosemida (1cp. pequeno almoço

Os tofos gotosos podem também apresentar

e 1cp. ao jantar).

uma conduta para a infeção microbiana do

Para uma correta abordagem da ferida foi

espaço articular subjacente e os envolvidos,

utilizada a ferramenta TIME que

com risco de osteomielite1.

recentemente foi proposta ser substituída

!

pela sigla DIME por alguns grupos, para

Deste modo, todos os doentes com

enfatizar o benefício do desbridamento

ulcerações gotosas requerem uma

frequente da ferida (combate de bioflimes)7.

adequada anamnese e uma avaliação

Como forma de medição da ferida recorreu-

cuidadosa da circulação periférica, e de um

se à fotografia digital associada ao

índice de pressão tornozelo-braço1.

comprimento x altura com recurso à régua.

! !

Assim, o tratamento foi iniciado 21/05/2013 ESTUDO CASO

com poliacrilato com solução de Ringer com execução de penso diário durante 4 dias

Utente do sexo masculino de 42 anos,

associado a limpeza da ferida com solução

independente nas atividades de vida diária,

de polihexanida com betaína e protecção da

com cerca de 80 kg, com antecedentes

pele perilesional com película polimérica.

pessoais de gota e medicado com

A ferida apresentava tecido inviável (fibrina

terapêutica antigotosa, que não cumpria.

com coágulos de sangue e tecido de

Refere maus hábitos alimentares sendo

hipergranulação), exsudado sero hemático

consumidor assíduo de bebidas alcoólicas,

em pequena quantidade, bordos cianosados

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e uma área ≈ 16,77cm 2 . Realizado

Como penso secundário utilizámos desde o

desbridamento mecânico aos tofos gotosos

início até ao final uma espuma de

da ferida, com saída visível de cristais de

poliuretano para um adequado controle do

ácido úrico. Esta técnica segundo o utente

exsudado (M).

foi dolorosa, referindo ter uma dor nível 7

Após a abordagem do desbridamento (D)

(na escala numérica de avaliação da dor),

prosseguimos o tratamento com combate de

por isso, fez analgesia 30 minutos antes da

possível biofilme (I) com matriz de alginato

execução do penso. Ao final dos 4 dias a

de prata iónica em pasta durante 15 dias

área da ferida passou para ≈ 13,32cm2,

associado com solução polihexanida com

acompanhada de tecido de granulação e

betaína (utilizada durante 20 dias). No final

epitelização viável com exsudado seroso em

deste período a ferida apresentava uma

pequena quantidade, e com diminuição

área de ≈ 7,48cm2.

significativa da quantidade de tofos gotosos.

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permanência do edema no pé. Foram realizados ensinos sobre estilo de vida saudável como: alimentação saudável, diminuição do consumo de bebidas alcoólicas e manutenção de um peso adequado à estatura.

!

CONCLUSÕES

!

Constatámos que poliacrilato com solução de Ringer é um excelente hidratante para a libertação dos tofos gotosos. O que vai ao

!

encontro de outros estudos em que foram

Em seguida, para efetuar uma adequada

utilizados hidrogéis associado ao

estimulação da epitelização (I) foi iniciado

desbridamento como forma de hidratação e

tratamento ácido hialurónico com iodo em

remoção dos tofos gotosos1. Foi evidente

gel, tendo a ferida epitelizado totalmente ao

que os tofos gotosos dificultavam a

final de 15 dias de tratamento.

formação de tecido de granulação. Utilizámos pela primeira vez o alginato com prata em pasta e verificámos elevada eficácia da prata nesta apresentação, redução muito rápida dos sinais de infeção e necessidade de menores aplicações. Este produto interrompe o funcionamento de enzimas e proteínas importantes para o desenvolvimento bacteriano, danifica diretamente a estrutura da parede celular das bactérias e interfere com o seu ADN e

! Atualmente o utente mantém terapêutica com alopurinol 300 (1cp. jantar), furosemida (1cp. jejum) anti-inflamatório não esteroide (1cp. almoço, 1cp. jantar), devido há

ARN, interrompendo assim a produção de proteínas e a divisão celular8. Este efeito foi potenciado com utilização em simultâneo da solução polihexanida com betaína para remoção de eventual biofilme no leito da ferida e limpeza dos detritos da ferida.

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Por fim, a utilização do ácido hialurónico

web.ebscohost.com/nrc/detail?

com iodo, o mais recente produto de

sid=0771f989-7bf8-43ea-9b7d-

estimulação da epitelização, permitiu

da0d577f4703%40sessionmgr113&vi

reproduzir o ambiente natural de

d=8&bk=1&hid=26&bdata=JnNpdGU

cicatrização, promovendo uma rápida e total

9 b n J j L W x p d m U

epitelização da ferida gotosa.

%3d#db=nrc&AN=2009577502;

!

5) CAPLE, C. (2012) - Gout:

De salientar, que embora recomendando a

Preventing a Recurrent Attack.

utilização da avaliação do índice tornozelo-

Nursing Reference Center by EBSCO.

braço este não foi efetuado pela inexistência

Acedido a 26 de Junho 2013.

deste equipamento.

Disponível em: http://

! !

web.ebscohost.com/nrc/pdf? vid=4&sid=3db29922-7d06-46a2-

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS:

!

a7d7-43e443ad56bf %40sessionmgr110&hid=126;

1) PATEL, GK ET AL (2010) - Ulcerated

6)MARCEL, Cherie (2013) - Gout: Diet

tophaceous gout. Internacional

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Wound. Vol. 7.

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2) CARDOSO, A. ET AL (2005) -

em

http://

web.ebscohost.com/nrc/detail?

Regras de Ouro em Reumatologia.

vid=4&sid=0771f989-7bf8-43ea-9b7d

Direcção-Geral da Saúde. ISBN

0d577f4703%40sessionmgr113&hid=

972-675-122-5;

124&bdata=JnNpdGU9bnJjLWxpdm

3) SCHUB, T.; BOLING, B. (2013) Gout (quick lesson). Nursing

U%3d#db=nrc&AN=T901399; 7) SCHULTZ, G.; DOWSETT, C. (2012)

Reference Center by EBSCO.

- Technology update: Wound bed

Acedido a 26 de Junho 2013.

preparation revisited. Wounds

Disponível

International. Vol. 3;

em:http://

search.ebscohost.com/login.aspx?

8) OPASANON S, ET AL (2012) -

direct=true&db=rzh&AN=500000018

Askina® Calgitrol® Made Easy.

4&site=ehost-live;

W o u n d s I n t e r n a t i o n a l Vo l . 3 .

4) ALAN, R.; RANDALL, B. (2013) Conditions in Depth: Gout. Health

Disponível

em

http://

www.woundsinternational.com.

Library. Acedido em 26 de Junho. Disponível

em

http://

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1 estudo de caso gota