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Fondazione di Partecipazione "Istituto Tecnico Superiore Nuove Tecnologie per il Made in Italy Sistema Meccanica" C/O Consorzio Universitario di Lanciano Corso Trento e Trieste “Palazzo Degli Studi” N. 72 66034 Lanciano (Ch) Telefono 0872 714881 Fax 0872 727588

ALLEGATO B AVVISO PUBBLICO PER L’AMMISSIONE ALL'ALBO FORMATORI DI IDONEI FONDAZIONE ITS Sistema Meccanica – Lanciano (Ch) DOMANDA DI AMMISSIONE

Il/la sottoscritto/a Cognome e nome________________________________________________________ Data di nascita _ _ / _ _ / _ _ _ _ Luogo di nascita (Comune) ______________________________________ (Prov.) _____ Indirizzo residenza_______________________________________________________ Indirizzo domicilio_______________________________________________________ Tel. fisso______________ cellulare_______________ E mail_____________________ Posta elettronica (e/o PEC) _______________________ Fax __________________ CHIEDE di essere ammesso NELL'ALBO FORMATORI DI IDONEI della Fondazione di Partecipazione "Istituto Tecnico Superiore Nuove Tecnologie per il Made in Italy Sistema Meccanica" nel seguente ruolo (indicare una delle 3 opzioni): 

A. Docenti provenienti dal mondo dell’impresa e del lavoro

B. Docenti di scuole medie superiori

C. Docenti, ricercatori universitari e dottori di ricerca

e per i seguenti insegnamenti (indicare al massimo 2 Aree): 1.

Manutenzione industriale e sicurezza degli impianti;

2.

Contabilità industriale;

3.

Gestione della Qualità;

4.

Gestione e analisi dei processi e Business Process Reengineering;

5.

Programmazione e controllo della produzione (Tempi e Metodi);

6.

Disegno tecnico e progettazione industriale, prototipazione e CAD;

7.

Tecnologia Meccanica (compreso LCA-Life Cycle Analysis, nuovi materiali),

8.

Gestione della produzione, innovazione e Lean production;

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9.

Gestione e controllo dei Sistemi automatici CNC e Robotici

10. Logistica applicata e pianificazione della produzione; 11. Gestione risorse umane; 12. Sistemi di controllo e automazione industriale; 13. Linguistica (inglese) 14. Organizzazione aziendale; 15. Diritto commerciale e del lavoro: 16. Ambito scientifico e tecnologico, modelli matematico-statistici applicati alla ricerca sperimentale industriale meccanica, informatica; DICHIARA Secondo le modalità dell’autocertificazione di cui al Testo Unico D.P.R. 28.12.2000 n° 445 • cittadinanza italiana o di altro Stato Membro dell’UE o, in alternativa, cittadino terzo in possesso di regolare permesso di soggiorno • di godere dei diritti civili e politici nello stato di residenza; • non avere riportato condanne penali e/o non avere a proprio carico procedimenti penali in corso, tali da determinare situazioni di incompatibilità con eventuali incarichi da espletare. ALLEGA  Fotocopia documento di identità valido e del codice fiscale, datato e sottoscritto; 

Descrizione delle esperienze e dei titoli (secondo il modello sottostante);

Per i lavoratori dipendenti dichiarazione del datore di lavoro comprovante lo svolgimento di mansioni attinenti la materia per cui si fa domanda (per le sole candidature di Docenti provenienti dal mondo dell’impresa e del lavoro);

Altro (specificare) _____________________________________________

Data _________________

FIRMA____________________

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Descrizione delle esperienze e dei titoli (Fornire tutte le informazioni richieste secondo le modalità richieste. Si precisa che informazioni incomplete non saranno prese in considerazione ai fini dell’iscrizione all’Albo) Il/la sottoscritto/a Cognome e nome________________________________________________________ Data di nascita _ _ / _ _ / _ _ _ _ Luogo di nascita (Comune) ______________________________________ (Prov.) _____ Indirizzo residenza_______________________________________________________ Indirizzo domicilio_______________________________________________________ Tel. fisso______________ cellulare_______________ E mail_____________________ Posta elettronica (e/o PEC) _______________________ Fax __________________ DICHIARA ai sensi e per gli effetti degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, consapevole di quanto previsto dagli artt. 75 e 76 del D.P.R. n°445/2000 in merito alla decadenza dai benefici concessi sulla base di dichiarazioni non veritiere, nonché alla responsabilità penale conseguente al rilascio di dichiarazioni mendaci e alla formazione e uso di atti falsi, sotto la propria responsabilità: 1. di essere in possesso del/i seguente/i titolo/i di studio: Laurea triennale di primo livello  Laurea specialistica conseguita ai sensi del D.M. 509/99  Laurea magistrale conseguita ai sensi del D.M. 270/04 Titolo

 Laurea conseguita secondo l’ordinamento antecedente al D.M. 509/99  Diploma universitario  Diploma di Istruzione Secondaria di II grado

 Qualifica professionale Specifica del titolo (denominazione del titolo) Rilasciato da Votazione ___/___ Anno di (usare il formato AAAA) conseguimento (replicare lo schema per ogni titolo che si intende segnalare)

2. di essere in possesso dei seguenti titoli aggiuntivi:

Titolo

Specifica del titolo Durata del percorso Certificazione

 Master Universitario conseguito ai sensi del D.M. 509/99  Scuola di specializzazione universitaria  Attestato di qualifica riconosciuto ai sensi della L. 845/78 e della L.R. 111/95  Corso di formazione/aggiornamento, master, altro corso di specializzazione non universitario (denominazione del titolo rilasciato o del corso frequentato) (in ore) di cui …. di formazione frontale e …. di stage o altra attività (indicare quale è il documento rilasciato o attestante l’esperienza formativa)

Rilasciato da Votazione (se del caso, in formato ___/___) Anno di (usare il formato AAAA) conseguimento (replicare lo schema per ogni titolo aggiuntivo che si intende segnalare)

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3. di aver avuto le seguenti esperienze come formatore nella formazione professionale: Titolo del corso Disciplina insegnata Contenuti specifici (Max mezza pagina) N. di ore da contratto Ente che firma il contratto Data inizio contratto (usare il formato GG/MM/AAAA) Data conclusione (usare il formato GG/MM/AAAA) contratto (replicare lo schema per ogni esperienza che si intende segnalare)

4. di aver avuto le seguenti esperienze come formatore in altri corsi, escluso la formazione professionale: Titolo del corso Tipologia di corso

   

Obbligo formativo Formazione continua Alta formazione Altro (specificare) _____________________________

Disciplina insegnata Contenuti specifici (Max mezza pagina) N. di ore da contratto Ente che firma il contratto Data inizio contratto (usare il formato GG/MM/AAAA) Data conclusione (usare il formato GG/MM/AAAA) contratto (replicare lo schema per ogni esperienza che si intende segnalare)

5. di aver avuto le seguenti esperienze professionali rilevanti per la disciplina per la quale si chiede l’iscrizione: Datore di lavoro Tipologia di contratto Oggetto del contratto Dettaglio del lavoro svolto N. di h/gg da contratto

(per i contratti di assunzione specificare se Full Time o Part Time e %) (usare il formato GG/MM/AAAA)

Data inizio contratto Data conclusione (usare il formato GG/MM/AAAA) contratto (replicare lo schema per ogni esperienza che si intende segnalare)

6. di aver scritto/curato i seguenti articoli/pubblicazioni/ricerche rilevanti per la disciplina per la quale si chiede l’iscrizione:

Tipologia di scritto

 Articolo a stampa su rivista con/senza peer rievew (a carattere nazionale/internazionale)  Articolo on line su rivista on line con/senza peer rievew (a carattere nazionale/internazionale) oppure altro tipologia di pubblicazione on-line  Libro  Dispensa per studenti/allievi  Rapporti di ricerca/di analisi  Altro (specificare _______________________________)

Titolo dello scritto Anno Sintesi del lavoro

(max 10 righe) (SE ARTICOLO: specificare rivista, casa editrice, data e numero di uscita) Eventuale pubblicazione (SE LIBRO: specificare se autore o curatore, casa editrice, eventuali altri co-autori, anno di pubblicazione) (replicare lo schema per ogni lavoro che si intende segnalare, in caso di elelnco superiore a 5 lavori è possibile presentare un elenco compilato secondo lo standard adottato dal MIUR)

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7. di avere le seguenti conoscenze linguistiche: Madrelingua Altra lingua conosciuta Livello di conoscenza Eventuali esperienze all’estero Se SI, specificare la durata

Comprensione scritta: Comprensione orale: Produzione scritta: Produzione orale:  SI

 Elementare  Buona  Ottima  Elementare  Buona  Ottima  Elementare  Buona  Ottima  Elementare  Buona  Ottima

 NO

(in settimane – per durate inferiori utilizzare l’approssimazione per eccesso) (inserire il tipo di certificazione, l’ente che lo ha rilasciato, l’anno di Eventuali certificazioni conseguimento. Inserire eventuali esami relativi alla lingua indicata sostenuti all’università indicando per ciascuno l’anno e la votazione) (replicare lo schema per ogni lingua che si intende segnalare)

8. di avere le seguenti conoscenze informatiche: Sistemi operativi utilizzati Applicativi utilizzati (aggiungere righe se necessario)

 Utente base  Utente esperto

Linguaggi conosciuti (aggiungere righe se necessario)

 Elementare  Buona  Ottima

Altre conoscenze da segnalare (aggiungere righe se necessario) Eventuali certificazioni

 Elementare  Buona  Ottima

(inserire il tipo di certificazione, l’ente che lo ha rilasciato, l’anno di conseguimento. Inserire eventuali esami sostenuti all’università indicando per ciascuno l’anno e la votazione)

9. di essere iscritto al seguente Albo professionale: _________________________ 10. di aver ottenuto i seguenti incarichi particolari: _____________________________; 11. di voler segnalare le ulteriori seguenti informazioni: __________________________. Si autorizza il trattamento dati ai sensi del D.Lgs. del 30 giugno 2003, n. 196. (Luogo e data) __________________, _ _/_ _/_ _ _ _

Firma ____________________________________

(a pena di esclusione): copia fotostatica fronte retro, datata e firmata, di un documento di identità (specificare il tipo di documento: __________________________________________ n. ___________________), in corso di validità (specificare scadenza _____________________). SI ALLEGA

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allegato_B_AvvisoAlboFormatori_Domanda_iscrizione  

allegato_B_AvvisoAlboFormatori_Domanda_iscrizione.doc

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