Page 1

Neutropenia (ภาวะเม็ดเลือดขาวต่ํา) and Fever (อาการไข) นศภ.อภิชญา เวชกิจ รหัส 08520198

การติดเชื้อในระหวางการรักษาทางเคมีบําบัด (Chemotherapy) ซึ่งชักนําใหเกิดภาวะเม็ดเลือด ขาวชนิดนิวโทรฟลล (Neutrophill) ต่ํา เปนสาเหตุของการตายเนื่องจากการรักษาในผูปวยที่เปนโรคมะเร็ง การติดเชื้อสวนใหญพบในทางเดินอาหาร (Alimentary tract), โพรงจมูก (Sinuses), ปอดและผิวหนัง ความเสี่ยงในการติดเชื้อของผูปวยดวยภาวะเม็ดเลือดขาวต่ํา (Neutropenia) ขึ้นกับความรุนแรงและ ระยะเวลาที่เปน คือ ยิ่งมีปริมาณเม็ดเลือดขาวชนิดมีแกรนูล (Granulocyte) ต่าํ และมีระยะเวลาการเปน โรคนานเทาไร ก็จะเพิ่มความเสี่ยงการเปนภาวะเม็ดเลือดขาวต่ํา (Neutropenia) มากเทานั้น สําหรับ อาการไข (Fever) นั้นพบเปนปกติในผูปวยมะเร็งและเกิดเนื่องจากหลายสาเหตุ เชน การติดเชื้อ (Infection), การเกิดเนื้องอก (Tumor), การอักเสบ (Inflammation), การถายเลือด (Transfusion of blood product), การรับการรักษาทางเคมี (chemotherapeutic) และการไดรับยาตานจุลชีพ

(Antimicrobial drugs) อยางไรก็ตามในผูปวยที่มีภาวะเม็ดเลือดขาวต่ํา (Neutropenia) จะมีอณ ุ หภูมิ รางกายสูงกวา 38.3 องศาเซลเซียส เมื่อวัดทางชองปากหรือ มีไขสูงกวา 38 องศาเซลเซียส เปนเวลานาน กวา 1 ชั่วโมง ซึ่งมักจะพบการติดเชื้อแบบทุติยภูมิ (Secondary of infection) โดยเฉพาะในผูปวยที่มี ปริมาณเม็ดเลือดขาว (Granulocyte) ต่าํ กวา 500 เซลลตอ ไมโครลิตร เนื่องจากการพิสูจนอาการของโรคนั้นเปนแบบอาการเฉพาะที่ (Localizing symptom) จึงตอง อาศัยประวัติการรักษาดานสภาวะภูมิตานทานของรางกายหรือขอบกพรองที่อาจทําใหเกิดการติดเชื้อดวย เชน ผูปวย Hodgkin’s disease มีความเสี่ยงสูงตอการเปนโรคงูสวัด (Herpes zoster) และโรคเยื่อหุม สมองอักเสบ (Cryptococcal meningitis) หรือ ผูปวยที่ไดรับการปลูกถายไขกระดูก (Bone marrow transplantation) มีความเสีย ่ งตอการเปนโรคปอดบวม บวม (Pneumonia) ที่เกิดจากCytomegalovirus (CMV) หรือ Respiratory synccytial virus (RSV) หรือผูปวยที่ไดรับยาเสตียรอยดในขนาดสูงอาจทําให

เกิดปอดบวม (Pneumonia) และการติดเชื้อจากเชื้อรา โดยยากลุมสเตียรอยดจะทําใหอาการและ สัญญาณของโรคถูกบดบังและทําใหไมสามารถเห็นอาการที่รุนแรงอยางชัดเจนได เชน อาการเพอคลั่ง (Delirium) เปนอาการเพียงอยางเดียวที่พบในผูปวยที่ไดรับยาสเตียรอยดในขนาดสูง ในภารตรวจภาวะเม็ดเลือดขาวต่าํ (Neutropenia) ตองทําการตรวจทางกายภาพ (Physical Examination) อยางละเอียด ตรวจชีพจรและการทํางานของหัวใจ ปอด และประเมินสวนปกคลุมรางกาย

(Integument), ชองปาก (Oral cavity), อวัยวะสืบพันธุ (Genitalia) และบริเวณ Perianal สําหรับการ ประเมินสวนปกคลุมรางกาย (Integument) ควรใหความสําคัญกับบริเวณหลอดเลือดที่เปนทางเขาออกที่ 1


Neutropenia (ภาวะเม็ดเลือดขาวต่ํา) and Fever (อาการไข) นศภ.อภิชญา เวชกิจ รหัส 08520198

สําคัญของการแพรกระจายของเชื้อ อาจไมพบลักษณะอาการและสัญญาณของการติดเชื้อในผูปวยที่ไม สามารถเกิดการตอบสนองที่เพียงพอตอการอักเสบได นอกจากนีค้ วรตรวจ Routine blood test, ทําการเพาะเชื้อจากเลือดที่ไดจากบริเวณที่ตางกัน, Culture urine และการทํา Chest radiograph อาจตรวจอุจจาระ, lumbar puncture, abdominal radiography และตรวจหลอดลม ถามีขอบงชี้ใหตรวจเพิ่ม ยกตัวอยางเชน ในผูปวยที่มีอาการอุจจาระรวง

(Diarrhea) ควรตรวจเพื่อเพาะเชื้อแบคทีเรีย, ไขของแบคทีเรียและปรสิตในอุจจาระและตรวจหาพิษของ เชื้อ Clostridium difficile เมื่อทําการประเมินอยางถูกตองและเขาใจอาการของโรคแลว จะสามารถแยก ภาวะของโรคที่จําเพาะในระยะเริ่มตนของผูปวยไดประมาณ 30%-50% และสามารถพบภาวะเม็ดเลือด ขาวต่าํ (Neutropenia) ที่มีปริมาณเมเลือดขาวต่ํากวา 100 เซลลตอ ไมโครลิตรและ อาการติดเชือ้ จาก แบคทีเรียได 15%-20% การรักษาดวยการตานจุลชีพจะถูกเลือกมาใชในการตานอาการของโรค โดยจะใชรักษาการติดเชื้อ แบบปฐมภูมิ (Primary Infection) โดยแบคทีเรียแกรมลบพวก Aerobic เชน Klebsiella, Escherichia coli และ Pseudomonas Aeruginosa จะมีปริมาณ 30%-40% ปริมาณเชื้อทั้งหมดที่นํามาเพาะเลี้ยง

สําหรับเชื้อแบคทีเรียแกรมบวกรูปรางกลม จะมีจํานวนเพิ่มขึ้นอยางมีนัยสําคัญประมาณ 60%-70% เมื่อ พิจารณาแยกในโรงพยาบาลตางๆ การรักษาแบบ Monotherapy โดยใช Carbapenem (Imipenem หรือ Meropenem), cefepime หรือยากลุม Ceftazidime ไดรับการยอมรับใหใชในการรักษาผูปวยที่มี อาการไขในระยะที่ไมซับซอน หรืออาการไขโดยไมทราบสาเหตุ อยางไรก็ตาม จะให Aminoglycoside ใน ผูปวย ที่มีอาการไข, เกิดภาวะเม็ดเลือดขาวต่ํา,เกิดการติดเชื้อพวก P.aeruginosa, เกิดภาวะปอดบวม, ติด เชือ้ ในกระแสเลือด (Sepsis), เกิดภาวะขาดออกซิเจน และจะให Vancomycin รวมดวยในผูปวยที่มีภาวะ ตอไปนี้ 1.ผูปวยที่เกิดการอักเสบบริเวณทอที่ตอเขาสูรางกาย 2.ผูปวยที่รับยา Quinolone prophylaxis 3. ผูปวยที่มีภาวะเยื่อเมือกอุดตันอยางรุนแรง 4.ผูปวย methicillin-resistance, S.aureus หรือ penicillinresistance หรือ S.pneumoniae

ถาผูปวยมีไขลดลงภายใน 48 ชัว่ โมง, ไมพบเชื้อใดๆและบริเวณที่เกิดการติดเชื้อดีขึ้น รวมถึงคา Absolute Neutrophill count (ANC) ไมต่ํากวา 500 เซลลตอไมโครลิตร ใหหยุดยาตานจุลชีพภายใน 7

วัน

2


Neutropenia (ภาวะเม็ดเลือดขาวต่ํา) and Fever (อาการไข) นศภ.อภิชญา เวชกิจ รหัส 08520198

ถาผูปวยยังมีภาวะเม็ดเลือดขาวต่ําแตอาการไขหายไปมากกวา 5 วัน มีสัญญาณชีพปกติ ไมมี อาการเยือ่ เมือกอักเสบ (Mucositis) และ ANC อยูในชวง 100-500 เซลลตอไมโครลิตร ใหหยุดยาตานจุล ชีพและติดตามอาการอยางใกลชิด หากอุณหภูมิรางกายเพิ่มสูงขึ้นอีก ใหทําการรักษาดวย Broadspectrum antibiotics ทันที สําหรับผูปวยที่มีภาวะเม็ดเลือดขาวต่ําที่มีภาวะเสี่ยงสูง (ANC ต่าํ กวา 100

เซลลตอไมโครลิตร ที่มีอาการเยื่อเมือกอักเสบและสัญญาณชีพผิดปกติ) ใหใชยาตานจุลชีพตอไปจนคา ANC ไมต่ํากวา 500 เซลลตอไมโครลิตรและอาการทางคลินิกดีขึ้น จึงใหหยุดยา

ผูปวยที่มีภาวะเม็ดเลือดขาวต่ําและมีอาการไขติดตอกันนานกวา 4 วัน แตมีอาการทางคลินิกดีขึ้น อาจใหยาตามแผนการรักษาจนครบ 7 วัน อยางไรก็ตามหากอาการไมดีขึ้น ใหลองปรับแผนการรักษาดวย ยาตานจุลชีพ โดยขึ้นกับอาการทางคลินิกของผูปวย เชน สําหรับผูปวยที่มีอาการเยื่อเมือกอักเสบรุนแรง หรือมีอาการอักเสบบริเวณทอที่สอดเขารางกายที่ตรวจพบการติดเชื้อพวกแกรมบวก ควรปรับโดยการให Vancomycin เพิ่ม, ผูปวยที่มีการติดเชื้อในกระแสเลือด หรือมีอาการปอดบวม ควรเพิ่ม aminoglycoside, IV quinolones เปนตน

3


Neutropenia (ภาวะเม็ดเลือดขาวต่ํา) and Fever (อาการไข) นศภ.อภิชญา เวชกิจ รหัส 08520198 • Flow Chart (ทําใน word) Start

ผูปวยมีอาการไขสูงกวา 38 องศาเซลเซียส นานกวา 1 ชัว่ โมง และมีคา ANC ต่าํ กวา 500 /ไมโครลิตร

ดูประวัติการรักษา

ทดสอบทางกายภาพ (Physical Examination)

Blood culture, Urine culture, Chest Radiography

ตองทดสอบดานอื่นเพิ่มหรือไม ใช Stool culture, Lumbar puncture, abdominal radiography และ bronchoscope

4

ไมใช


Neutropenia (ภาวะเม็ดเลือดขาวต่ํา) and Fever (อาการไข) นศภ.อภิชญา เวชกิจ รหัส 08520198

ใช

มีอาการไขจากสาเหตุที่ไมทราบแนชัด

Monotherapy

ไมใช ใช

ปวด บวม หรือ ติดเชื้อในกระแสเลือด หรือ ติดเชื้อ Pseudomanas

Monotherapy + Aminoglycoside

ไมใช

เยื่อเมือกอักเสบ หรือติดเชื้อจากบริเวณที่เกิดการสอดทอของ

ใช

Monotherapy + Vancomycin

รางกาย ไมใช

ไขลดลงอยางรวดเร็ว ใช

ไมใช

ANC อยูในชวง 100- 500 /ไมโครลิตร

ไมใช

ใช ANC ไมต่ํากวา 500 /ไมโครลิตร

ใช

ใชยาตานปฏิชีวนะตอ

ไมใช

ไมใช

ไมมไี ขเปนเวลามากกวา 5 วัน

หยุดยาตานจุลชีพหลังครบ 7 วัน 5

ใช


Neutropenia (ภาวะเม็ดเลือดขาวต่ํา) and Fever (อาการไข) นศภ.อภิชญา เวชกิจ รหัส 08520198

เพิ่ม Amphotericin B หรือ ปรับแผนการรักษาใหม

หยุดยาตานจุลชีพ ใชยาตอจนคา ANC ไมต่ํากวา 500 /ไมโครลิตร

Finish

6


Neutropenia (ภาวะเม็ดเลือดขาวต่ํา) and Fever (อาการไข) นศภ.อภิชญา เวชกิจ รหัส 08520198

Flow Chart (Dia)

7

Neutropenia and Fever  

Diagnosis and Treatment

Read more
Read more
Similar to
Popular now
Just for you