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無法投遞 敬請退回

中台灣牙醫植體醫學會期刊 Septermber 2012 No.34 Mid-Taiwan Academy of Implant Dentistry 407台中市西屯區河南路2段356號B1 http://www.taidimplant.org 如無法投遞,請退回本學會,謝謝! 印 刷 品

從 植牙全口重 建 , 到 醫 病 雙 贏 如何以贗復的角度 擬定植體治療計畫 03. 植牙講座 05. 7/25傅立志醫師演講重點整理 >從全口重建看植牙

07. 文獻回顧 - 姬婷真醫師專題探討 >固定假牙在全口重建的角色

11. 專家的話 - 彭玉秋醫師 13. 海外求學辛苦談 - 林慈宜醫師


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主編的話

中台灣牙醫植體學會期刊

時序很快的進入秋天,本期的中台灣牙醫植體醫學會期刊,內容 也是精采可期。 本月週三植牙講座是由許榮仁醫師主講,題目是”審美區的植牙 贗復”,包括設計與執行等相關層面。而針對7.25傅立志醫師的演講 內容,也請林宏昌醫師做了重點式之整理。 文獻回顧的部分,姬婷真醫師提出Loma Linda所學的碩士論文, 探討有關於固定式假牙在全口重建病例的成功率和影響因子,想必帶 給讀者臨床上莫大的幫助。 專家的話是由彭玉秋醫師,以過來人的身分,分享在西北大學和 日內瓦大學植牙暨贗復的求學過程。對於年輕的牙醫師,也期許能以 謹慎之態度來看待植體治療。 海外求學本次邀請林慈宜醫師,介紹紐約大學的植牙進修課程, 提供牙醫師植牙進修或生涯規劃的好選擇。 以上是本期會刊的簡單介紹,會員醫師如果有好的想法或疑問, 懇請不吝指教。                              主編 劉忠勳

Septermber 2012 No.34 發行人 Publishing Director

廖國陽 總編輯 Editor in Chief

李威風 副總編輯 Associate Editor in Chief

李彥輝 本月編輯 Current editor

劉忠勳 編輯 Editors

曾光白 方鍾鼎 劉忠勳 陳雅珍 賴冠達 陳怡孜 李佳翔 秘書 Secretary

曾光輝 美編設計 Art Editor

a17工作室 印刷 Print 開明企業社 Mail li0121.chen@gmail.com 中台灣牙醫植體醫學會 407 台中市西屯區河南路2段356號B1 Tel 04-2452-9015 Fax 04-2706-8585

近期演講快訊

Mail mid.taid@gmail.com FB facebook.com/mid.taid

日期

演講題目

講師

主辦單位

2012/10/06-07

The Hard Tissue and Soft Dr.Kodama Tissue Management for Periodontal Surgery and Implantation

中台灣牙醫植體醫學會 杏昌生技

2012/10/14

植牙齒列重建的道理與傳 Dr. Hiroaki Enomoto 承

亞洲齒列再生研究學會 中台灣牙醫植體醫學會

2012/10/14

Laser Physic,Laser safety Prof.Alfred Resch

台灣口腔整體醫學醫學會 中華民國口腔雷射醫學會 中山醫學大學口腔醫學研究 中心 中台灣牙醫植體醫學會

2012/10/21

2012秋季學術研討會

台灣牙周補綴醫學會

我們需要您的肯定與鼓勵,請立即加入 本會,中台灣牙醫植體醫學會歡迎您

2012\10\21

前牙美學植牙時機之各家 林靜毅、廖國陽 門派 曾春祺、彭玉秋

高雄醫學大學牙醫學系中區 校友會

如您有合作提案、廣告發佈、贊助捐款 等需求,請寄信連絡學會信箱,或電洽 秘書—曾先生。 mtaid.periodical@gmail.com 本刊揭載之圖文內容皆屬版權所有,非經同意請勿 轉載、翻印。所有言論、撰述、廣告,均不代表本 學會立場。


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植牙講座 Implant Lecture


Implant Lecture

許榮仁醫師 國立台灣大學牙醫學士 美國芝加哥 Loyola大學醫學中心贗復專科醫師、碩士 前中華民國審美牙醫學會、前中華民國贗復牙醫學會理事長 台大醫院牙科贗復專科、植體門診主治醫師 現任大龍、誠悅牙醫專科協同醫療中心主治醫師

09/26演講大綱 Abstract

Topic: 自然牙與植牙的審美表現:執行策略,細節與結果 審美牙醫的領域在這十年來,隨著病人的需求與牙科醫學科技的進步,已經成為牙醫治 療中一個非常重的領域。審美牙醫的範疇比較令人困擾的是,大家都在說,大家都在做,從美 白,微創貼瓷,雷射,矯正,植牙,甚至牙齦移植,組織再生,無所不包,學的人也是這裡做 一點,那裡做一點,希望自己能夠跟上這個浪潮,臨床上可以有更好的成果,過程很辛苦,有 時也很令人感到挫折!當然也有一些聰明人,打包羊頭,卻賣著狗肉,掛著審美的招牌,不只 盡失審美的幽微美意,也使牙醫同儕,認以為審美就是那些不實用的花招罷了!我走入審美的 領域已近二十年,雖然入門早,卻是見識,胸襟,才幹有限,難以窺見審美的堂奧之美,總算 這幾年慢慢的理解,審美牙醫的領域的意義和重要性,舉個例來說,若沒有審美的精髓,植牙 醫學那有今日的蓬勃發展。大概可以這麼說,審美牙醫的學習與發展,使醫師在贗復,矯正, 牙周,植牙的工作上,向上提昇到另一個境界。我喜歡喝葡萄酒,一瓶偉大的佳釀,需要耐 心,知識,洞察力與天份,就是環境與人的努力的結果。審美牙醫也是如此!所以這次到台中 來跟大家報告,我懷著戒慎恐懼的心情,藉由自己在這兩三年完成的病例,與大家分享審美牙 醫的執業紀錄,從顏面診斷,審美設計與執行的各個層面,希望能分享牙醫執業中自然牙與植 牙美學的概念與執行細節。

感謝下列醫師的捐款與贊助 廖國陽 方鍾鼎 李政勳 陳隆正 曾光白

感謝許多醫師的熱情 捐款,學會才能提供

蕭士誠 王宗茂 王冠中 吳健民 李威風 更優質的期刊服務, 林彥宏 施純銓 陳炳源 陳雅珍 蘇俊銘 也歡迎更多醫師加入 周亮禮 林建鴻 陳長泰 黃尊欽

捐款行列

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植牙講座 Implant Lecture 07/25 傅立志醫師演講重點–從全口重建看植牙~面面俱到 醫病雙贏~

傅立志醫師 美國德州貝勒大學博士(1991-1995) 中國醫藥大學牙醫學系 教授 中國醫藥大學附設醫院 牙醫部膺復牙科主任 中華牙醫學會 理事長 中華民國膺復牙科學會 專科醫師 本次演講內容主要是從贗復的角度出發來討 論如何擬定治療計畫,從拔牙到全口重建的流程 中,探討以人工植體進行全口重建的基本原則。 當遇到必須全口重建的複雜病例時,不妨 回想之前CD和RPD所學習的概念。以人工植體來 進行全口重建其實跟製作全口假牙很類似,不外 乎重建咬合平面、找出合適的垂直高度(Vertical Dimension-VD)與中心關係(Centric relation- CR), 複製符合美觀與功能需求的臨時假牙成為surgical guide stent,藉由患者最終假牙的需求來規劃人工 植體的位置和角度。以下將一一介紹:

第一、將hopeless的牙齒拔除 將無法留下的牙齒拔除,心中的建築藍圖 將會清楚許多。對於哪些牙齒需要被拔除或是留 下,在治療計畫的擬定階段是十分重要的步驟。 有時因為病人要求而妥協留下癒後不佳的牙齒, 可能造成假牙的咬合干擾及清潔維持困難;將來 需要再拔除患齒時則要進行多一次補骨手術,甚 至需要植入額外的植體。 至於可以保留之狀況不錯的牙齒,如果可能 對之後假牙造成咬合干擾,就要考慮對自然牙做 調整,包括牙齒外型修整、製作crown & bridge或 拔牙等等,這些治療計畫都必須在治療前確定並 和病人溝通清楚各項治療方式的優缺點。

第二、製作臨時假牙 這副臨時性的假牙必須依照製作全口假牙的 概念來建立咬合平面、VD與CR。臨時假牙內部以 軟性襯墊材料reline,記得要用加熱過的7號蠟刀 將突出的襯墊材料挖除,避免襯墊材料壓迫拔牙 後的傷口,牙齦上會而形成一個凹洞。 這副臨時假牙在初期有很重要的診斷意義。 病人配戴期間是否能適應傳統假牙,更重要的是 必須評估是否已經依序矯正了常碰到的困擾,譬

如: 1、咬合平面是否歪斜:從病人正面看, 平行瞳孔連線(Interpupillary line); 從病人側面看,平行鼻翼到耳垂連線 (Camper’s line)(圖一);上顎第一大臼 齒的cusp tip低於腮腺開口約5~7 mm 2、VD是否過高或過低:垂直高度是一個 範圍,不是一個精確的數值。Freeway space,即測量病人牙齒緊咬和放鬆時 的距離差,一般約3~4mm;Closest speaking space,請病人發S音(如66、 44、四十四隻石獅子),上下牙齒間隔約 1 mm。當病人有較明顯的垂直高度喪失 (例如嚴重牙齒磨耗),可以先製作咬合 板給病人配戴。早期文獻中指出若以咬 合板提高4~7mm垂直高度,第一週病人 可能有些微不適應的現象,但第二週後 病人臉部肌肉因適應新的垂直高度,不 適感大多會消失。 3、CR是否正確:CR是可以一再重複出現 的”原點”,在正式取CR前,輕輕將病 人引導到這一個原點,並記住它。取CR 的材料setting的時間越短越好,另外也 不要太硬,越軟越好。臨床上病人發現 有阻力時,往往會習慣向前咬,這時CR 就可能會往前或往側方偏移,取出的CR 點並不準確。 (在每一個VD皆會獲得一個CR,換句話說, CR會隨著垂直高度不同而改變,所以先後順序不 要搞混了。)

第三、複製臨時假牙來進行手術前骨頭的評 估 CBCT是一個很好的診斷工具,但必須搭配 surgical guide stent才有意義,手術必須依照贗


Implant Lecture

復的需求來補骨以及在適當位置植入植體。病 人目前的臨時假牙可以用Denture Duplicator(圖 二和圖三)翻模製作surgical guide stent。Denture Duplicator像便當盒一樣,先將一面裝入調好 的Alginate,將假牙壓下去印出其中一面,待 Alginate setting後,塗上分離劑;再調Alginate放 在Denture Duplicator另一面,兩個蓋子合起來, 待Alginate setting後打開Denture Duplicator;取出 假牙後,中間的空間灌入self-cured Ortho resin, 樹脂聚合完成後surgical guide stent即製作完成。 取出surgical guide stent,在預先設想放置植體的 牙位上用3 mm drill打洞,中間填滿GP。當病人配 戴有GP定位的surgical guide stent拍攝CBCT,我們 才可以知道預計放置植體區域的骨缺損量有多少 和需要採取何種術式來執行骨頭移植手術。 補完骨後因為骨頭高度和寬度增加,重新印 模,將臨時假牙的labial flange修掉,技工可以將 假牙以palatal side對回模型,重新製作新的labial flange,臨床上再以軟性襯墊材料reline。 第二階段接出healing abutment時需要再一次 調整臨時假牙,臨床上可利用marker塗在healing abutment上,將假牙放回口中,修掉假牙上和 healing abutment接觸的點,最後再用軟性襯墊 reline。

第四、處理軟組織 第二階段後要利用臨時假牙來導引牙齒周圍 牙齦組織的scallop外型,將臨時假牙的embrasure space修開一些,讓軟組織有機會長成scallop的外 形。相較假牙平平的緊壓著牙齦,有弧形的牙齦 不但較美觀,清潔維持較方便。

abutment及軟組織外型。 在try-in metal framework時,發現金屬變形時 可將金屬切開,送回技工所重新solder。此階段可 以拿一個竹籤記錄平行瞳孔連線的咬合平面,以 putty固定在前牙金屬支架上,並用鉛筆在putty上 記錄顏面中線的位置讓技工參考。假牙完成後, 仍然要檢視embrasure位置的牙肉是否有被壓迫泛 白,如果有發生這樣的問題,可以用切金屬的薄 disc修開embrasure 的porcelain,polish之後再進行 glaze 全口重建的固定假牙仍以cement retain為主, 但考量到日後維修的方便性,當人工植體的位置 適當時,請技工在假牙上的abutment screw hole 留一個維修孔;假牙黏著後,在abutment screw 上方依序放上棉花、caviton和樹脂。將來如果因 porcelain chipping等需要將假牙取下維修時,就像 是在做根管治療的open chamber一樣,將上層材料 移除,假牙連同abutment就可以取下,送回技工 所處理即可。 假牙完成後,接下來請病人定期回診, 觀察假牙使用狀況,病人清潔狀況以及牙菌斑 累積量,如果在追蹤過程中發現病人假牙常有 porcelain chipping的現象,可以考慮製作軟式的咬 合板給病人使用。 結論:手術階段可以依贗復醫師的藍圖置入 適當的人工植體位置和角度,後續可以較順利的 完成假牙製作,事前越多的妥協,事後則必須承 擔越多的風險。 圖一

圖二

第五、進行final impression 如果全口無牙的病人,在印取人工植體的 implant level時可以選用石膏印模,因為石膏比 較堅硬,變形量較少;但石膏setting time的掌控 不易,操作上需反覆練習。如果還有剩下自然牙 齒就比較不建議使用石膏印模,因為石膏沒有彈 性,容易發生卡住拿不下來的窘境;如果不幸卡 住,也不用緊張,用high speed將石膏切除,再重 印即可。 如果已經有固定式的臨時假牙時,將臨時 假牙內部的黏劑清除乾淨後,可以利用臨時假牙 來維持軟組織的位置,在臨時假牙取下瞬間注入 彈性印模材料light body,以直接印模方式印出

圖三

林宏昌醫師 中國醫藥大學牙醫學士 前台中榮總醫師 林新醫院牙醫部主治醫師 台灣牙醫植體學會會員醫師

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文獻回顧 Literature Review

姬婷真醫師 美國華盛頓卅執業牙醫 美國Loma Linda University 植牙碩士 前三軍總醫院牙周病科講師 前彰化秀傳醫院醫師 中山醫學大學畢業 臨床上已有許多完整研究報告指出利用植牙 後等3-6個月進行全口重建是很可行的方式。 1-3儘 管此種方式有很高的成功率,可是在等候癒合的 時間還是須配帶臨時的活動假牙造成許多病患的 不 便 。 4近 幾 年 來 , 全 口 固 定 假 牙 ( i m p l a n t s supporting fixed complete denture ) 當天或48小時 之內loading與傳統方式相對來說成功率差不多。 5-7 此外,對病人而言當天有固定的臨時假牙在心 理上有正面的影響力, 可以馬上回復美觀,減少 病人的回診以及減低二次手術morbidity。8所以本 人有幸在Loma Linda University 做我的碩士論文研 究,有機會探討以此種方式植牙和膺復假牙的成 功率和影響因子。 總括結果,此次研究總共包括45位病人(18位 男性,27位女性)和297顆植體在平均42.1個月(1125.5個月)的追蹤下,269顆植體顯示MBL ( Marginal Bone Level) 小於4mm,而使得我們的研 究結果cumulative implant success rate 85.2%, absolute success rate 90.6% (269/297)。其中這些 植體包括233顆是TiUniteTM體(168 NobelReplaceTM Taper Groovy;38 Replace Select Tapered;27 NobelSpeedyTM Replace,Nobel Biocare,Yorba Linda,CA ),54顆 HA-coated ( 7 Steri-Oss Hex-Loc,Nobel Biocare,Yorba Linda, CA;47 Tapered Screw-Vent,Zimmer Dental, Carlsbad,CA) 和10顆是grit-blasted,acid etched thread (10 Xive,Dentsply Friadent,Mannhein, Germany ) 這項結果比許多其他研究報告還低 (92.7%-100%)。 9-13這是因為許多研究使用的是 absolute percentage,通常導致出現較高的成功 率。有趣的是在此研究中植體的失敗率不論在全 樹脂或是有金屬支撐之樹脂的臨時全口假牙非常 類似。(18.3%versus19.0%) 再者,手術者的經驗和手術的困難度和植牙 的成功率息息相關。14, 15 Lambert et al14研究發現經 驗值不夠手術者(植牙數量<50顆植體)失敗率是較 有經驗值手術者的二倍。而我們的研究報告顯示 也和Lambert et al的研究相似。不同的是此研究是 以植牙經驗值的年限時間而言,不是以數量來衡

量。我們發現手術者植大於5年經驗值,植牙失敗 率是2.4% ( 2 of 85) 相對於小於5年的經驗���之手 術者12.2% (26 of 212)。 另一方面,有研究報告顯示拔牙後直接植牙 Ting-Jen Ji, DDS, MSD 的風險會增高失敗率。 16, 17 其中文獻說明造成的原 因可能有二:1)沒有足夠的骨頭engage,達成穩定 的primary stability;2)失敗的牙齒遺留下來殘餘的 感染( infection )。18-22 De Bruyn and Collaert22 的 研究報告顯示在立即植牙在拔牙後傷口有明顯的 失敗率 (39%) 和healed site (0.7%)。無獨有偶, 和我們的研究報告類似。(Table 2) 再者,臨床上,很多時候病人本身骨頭的條 件並不理想, 在植牙手段之前須要做不同的補骨 手術,23,24 而且也有不錯的成功率和結果。 25-31 而我們的結果顯示,有iliac crest block + GBR + sinus graft 的group 植牙的失敗率很高。 (3/6=50%) 由此可知, 骨頭的形成度密度這很有 可能導致如此高的失敗率。23此外,病人本身的身 體健康情況和抽煙習慣也多次被探討對於植牙的 影響。32-36Moy et al33 在他的研究指出,抽煙,糖 尿病和有頭頸部放射線治療 (head and neck radiation)和有接受停經後動情素治療( postmenopausal estrogen therapy )植牙的失敗率較 高。而Goodacre et al32也發現在糖尿病患者 (9%) 和抽煙者 (11% )有較高的植牙失敗率。而在我們 的研究報告發現有類似的結果. 只是在於抽煙患 者而言結果並沒有顯著差異。(Table 3)和其他的 研究報告不盡相同(smoker 11% versus nonsmokers 5% )。32, 34 此外,我們也有機會探討磨牙患者和植牙失 敗之間有無顯著關係。儘管Lobbezoo et al37 研究 宣稱缺乏有力的證據顯示磨牙會導至植體失敗。 可是一般認知不適當的咬合力,會造成植體附近 骨頭的流失進而造成植體的失敗。38所以,對於磨 牙患者基本上會增加植體的數量,把植體串聯一 起承受咬合力。37在我們的研究發現磨牙患者有很 高的植牙失敗率(Table 3),因此我們建議此類的 患者並不適合此種植牙的治療方式(ISFCD)。 另一方面,骨質的密度也是在植牙上很重要

Immediate Loading of Maxillary and Mandibular Implant-Supported Fixed Complete Dentures: A 1- to 10-Year Retrospective Study


Literature Review

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的一環。許多研究報告顯示,上頷植牙失敗率高 於下頷,而上頷後牙區有最高的失敗率。反之, 2, 下頷前牙有最高的成功率。338-40 我們的研究顯示失 敗率最高在於MxP (11.4%) (Table 4)原因在於很多 在此區域失敗的植體是grafted site。(7/9) 所以只 有植牙的成功率高低與否不能單純以牙齒的部位 來判定。 現實來說我們在臨床上遇到患者很多時候缺 牙許久,骨頭的條件並不理想.患者本身有許多考 量,並不願意等待補骨的時間和額外補骨的費 用。這個時候,短的植體(<10mm)是臨床上的另 一種選擇。但是在研究報告來看,似乎是有些爭 議性。41-49有些研究宣稱短的植體失敗率較高32, 41-44 ,反之則否。45-48隱藏的因子可能造成短植體的 失敗率可能的原因如下: implant surface48, implant geometry49,bone quality45,46 and biomechanical stress。48如果在為患者植牙前,審 慎考量以上種種因子,實際上使用短的植體也可 以達到良好的預期結果。47.48因此植體的長度並不 是主要承受假牙咬合力中植體骨頭的主要受力因 子。48而我們的研究報告顯示出有趣的結果,竟然 14-16mm長的植體失敗率較高。(Table 5) 但是仔 細探討是因為這些植體都分布在磨牙的患者上。 因此我們大膽的推論在追究植牙的失敗率來說, Table 1: Life Table Analysis Time Interval Total # of Implant (months) implants Success 0-12 284 284 13-24 241 241 25-36 204 194 37-48 111 109 49-60 67 64 61-72 40 40 73-84 18 18 85-96 6 6 97-108 6 6 109- 126 6 6 Overall (0126) 297 269

patient-related risk factor (Bruxism)比implantrelated risk factor (implant length)來的重要。 對於患者的咬合力而言,有研究報告指出, 自然牙齒(natural teeth)和植體支持的贗復物 (implant supported prsothesis)比活動假牙有較高的 咬合力。50一般認為若不正常或較大的咬合力增加 會加速植體的失敗。51這和我們的結果類似(Table 6 ),較多植牙失敗在於對側咬合是自然牙或是植 體支撐的假牙(27/262=10.9%)因此謹慎處理 occusal scheme和occusal contact是成功的關鍵。 但是此次研究並無探討這些因子。 總括而言,在我們平均42.1個月的追蹤報 告,得到的結果是cumulative implant success rate 85.2%;absolute implant success rate 90.6%。 其中可以確定的是磨牙患者( Bruxism ),手術者 有比較短的植牙經驗 (surgeon < 5years),顯示出 較高的植牙失敗率。However,further controlled studies are needed for more meaningful and definitive conclusion。 * This full version of research article has been already accepted in 2011 Sep 26 in Journal of Oral Implantology. It will be published soon by the end of this year.

Implant Failure 13 0 10 2 3 0 0 0 0 0

Absolute Implant Success Rate 0.956 1.000 0.951 0.982 0.955 1.000 1.000 1.000 1.000 1.000

Cumulative Implant Success Rate 0.956 0.956 0.909 0.892 0.852 0.852 0.852 0.852 0.852 0.852

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0.906

0.852

Table 2: Number (#) and percentage (%) of implant failures according to the surgical procedure # of Implant Failures Surgical Procedure Implants # % 1. Implant placement in previously grafted healed 86 7 8.1 sites a. Socket preservation only b. Sinus graft only c. GBR only d. Socket preservation + Sinus graft e. GBR + Sinus graft f. Iliac crest block + GBR + sinus graft g. Ti-Mesh GBR + Sinus graft

2. Implant placement in non-grafted healed sites 3. Immediate implant placement Total

7 16 0 8 42 6 7

180 31 297

0 2 0 0 2 3 0

14 7 28

0 12.5 0 0 4.8 50.0 0

7.8 22.5 9.4


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文獻回顧 Literature Review Table 3: Number (#) and percentage (%) of implant failures according to patient’s habits, medical and dental status Implant Failures # of Implants # % Smoking status Yes 62 6 9.7 No 235 22 9.4 Diabetes Yes 14 4 28.6 No 283 24 8.5 Bruxism Yes 58 17 29.3 No 239 11 4.6 Total 297 28 9.4 Table 4: Number (#) and percentage (%) of implant failures according to the implant location Implant Failures Implant Location # of Implants # % MxA 68 5 7.4 MxP 79 9 11.4 MdA 76 7 9.2 MdP 74 7 9.5 Total 297 28 9.4 Table 5: Number (#) and percentage (%) of implant failures according to the implant diameter (D) and length (L) Implant Failures Implant Diameter (mm) # of Implants # % 3.0 mm to 3.5 mm 34 6 17.6 3.6 mm to 4.5 mm 232 20 8.6 4.6 mm to 5.0 mm 31 2 6.5 Implant Length (mm) 8.0 mm to 10.0 mm 62 4 6.5 10.1 mm to 14.0 mm 186 14 7.5 14.1 mm to 16.0 mm 49 10 20.4 Table 6: Number (#) and percentage (%) of implant failures according to the opposing dentition Implant Failures Opposing Dentition # of Implants # % Natural dentition 133 18 13.5 ITSOOD 8 0 0 ISOD 5 0 0 ISFCD 108 7 6.5 CD 19 1 5.3 Natural dentition with RPD 16 0 0 Implant supported full arch FPD 8 2 25.0 Total 297 28 9.4

ITSOD = Implant-tissue supported overdenture, ISOD= Implant supported overdenture, ISFCD= Implant supported fixed complete denture, CD= Fixed Complete Denture, CD= Complete Denture, RPD= Removable partial denture, FPD= fixed partial denture

Reference 1.Adell R, Lekholm U, Rockler B, Branemark PI. A 15-year study of osseointegrated implants in the treatment of the edentulous jaw. Int J Oral Surg. 1981;10:387-416. 2.Branemark PI, Svensson B, van Steenberghe D. Ten-year survival rates of fixed prostheses on four or six implants ad modum Branemark in full edentulism. Clin Oral Implants Res. 1995;6:227-231. 3.Schwartz-Arad D, Chaushu G. Full-arch restoration of the jaw with fixed ceramometal prosthesis. Int J Oral Maxillofac Implants. 1998;13:819-825. 4.Chee W, Jivraj S. Efficiency of immediately loaded mandibular full-arch implant restorations. Clin Implant Dent Relat Res. 2003;5:52-56. 5.Schnitman PA, Wohrle PS, Rubenstein JE, DaSilva JD, Wang NH. Ten-year results for Branemark implants immediately loaded with fixed prostheses at implant placement. Int J Oral Maxillofac Implants. 1997;12:495-503. 6.Tarnow DP, Emtiaz S, Classi A. Immediate loading of threaded implants at stage 1 surgery in edentulous arches: ten consecutive case reports with 1- to 5- year data. Int J Oral

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Literature Review

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專家的話 Expert's talking

彭玉秋醫師 國防醫學院牙醫系畢業 美國西北大學贗復牙科碩士及專科醫師 國立陽明大學兼任講師 現任中心牙醫診所主治醫師

最近受邀在教學醫院作專題演講,當然是

室中遠遠看著他把人工牙根植入全口無牙的患者

以年輕的住院及實習醫師為對象,演講的主題是

口中,心裡還在半信半疑着這治療方法是否能長

固定義齒,內容特別強調臨床治療的成功是建立

久,隨後參加了西北大學Prof. Ross Taylor 等一行

在牙科科學的基本知識上,如牙齒的形態學,咬

專家在台北榮總舉辦的講習才看到現代植牙理論

合學,色彩學,材料學等等,但放眼望去三分之

比較完整的面貌,1991年進入西北大學學習贗復

二的醫師都進入甜蜜的夢鄉,我在回家的路上深

牙科,當時西北是大芝加哥甚至是北美地區重要

深的思索是我的內容不夠吸引,還是現在年輕醫

的植牙教學中心,因此植牙學在研究所中是非常

師對這些基本知識已不感興趣。反觀近年來幾乎

重要的課,植牙治療也佔了所有Requirement四分

每週都有一到兩場植牙專題演講,每場皆有大量

之一強,在Dr. John Chai的引導下熟讀了很多植牙

的年輕醫師參與,而且,不管是擁有崇高學術地

的基礎研究的重要文獻, 而Adell 在1991年首次

位或是在學術界名不見經傳的外賓,只要是新的

發表了Branemark implant 的十五年追蹤報告,讓

技術新的題目,就有相當的票房,因此,植牙已

我體認到植牙治療的成功必須要有堅實的基礎研

儼然變成牙科進修教育的最主要的課題了。幾

究和需要時間來證明的,Evidence-base是一切治

年前,當我還是在贗復牙科學會的學術主委任內

療的根基,相較與現在的部分植牙系統或治療方

也發現,非關植牙的繼續教育課程,參與的情況

法,在進入市場前沒有足夠的基礎和臨床研究,

就不是那麼的熱烈。甚至,在臨床上植牙也變成

有的只是利用價格的優勢與大量的行銷策略來競

了全民運動,開車在路上隨意地抬頭一看,映入

爭,但是,醫療並非是單純的商業行為,醫師對

眼簾的就是一家接一家的植牙中心,植牙也好像

患者肩負著重大的醫療責任,我們選擇的材料和

成為牙齒缺失後的唯一治療方式。也許由於植牙

技術每每影響治療的長期結果,因此,我們在面

治療的風行也帶來了龐大的商機,新的品牌新的

對當今林林總總的植牙系統與植牙技術,在選擇

技術不斷進入台灣,年輕學子寧捨醫科而選牙科

上更應小心謹慎。

也可能與植牙等自費的增加有一定的關係,連電

在西北的最後半年,因為Clinical requirement

視廣告也有植牙的保險等,但是在如此篷勃發展

及研究已大致完成,我便主動要求Dr. Chai多分配

的背後卻潛藏著一些隱憂,醫療糾紛個案數直線

一些植牙贗復的病人給我,希望能多累積一些臨

上升,治療後發生問題的病患到處流浪,到底我

床經驗,一夜之間我的病人名單上多了六個已植

們的植牙教育是否足夠讓我們提供患者適切的治

牙的病例,在約診時看到這些病人差點昏倒,其

療和趨吉避凶,這些問題值得我們深深關切與思

中四人因植牙失敗,或治療效果不符預期,還有

考。

美觀等因素跟學校訴訟中,另外兩人則是準備進 回首來時路,我第一次接觸人工植牙是在

入法律程序,甚至其中一人連續幾個星期每天下

台中榮總的第三年住院醫師,華盛頓大學Prof.

午拿著牌子在門診大門外示威抗議,我對這些病

Philip Worthington 來台講學與臨床示範,在手術

人能做的只有調整臨時義齒,聽他們的抱怨,還


Expert's talking

有在與牙醫學院院長,系主任和律師等開會時報

牙根,補骨及再植牙,還有就是用傳統固定義齒

告他們的近況。回顧那些病例可看到大部分都是

重建。縱然我國的植牙已達國際水準,畢竟歐洲

沒有嚴謹篩選病人和訂定完備治療計劃的結果,

的植牙發展比我們久遠,併發症的案例比我們早

後來老師語重心長的說治療經驗固然重要,但沒

出現,讓我看到將來牙醫師面臨處理植牙後續併

有全盤考慮病人的狀況,只著眼缺牙區是否能植

發症的困境。Prof. Belser不論在演講,上課或臨床

牙,忽略其它牙齒的情況,縱使初期植牙是成功

指導都一再強調,大部份植牙併發症是可以預防

的,但慢慢的鄰近自然牙的問題也會導致植牙的

的,嚴謹的術前評估,適當的術式和治療計劃,

功能無法滿足病人的需求,甚至是造成植牙的失

特別是前牙區正確的植牙位置和時機,瞭解軟硬

敗,如此將來面臨是無窮無盡的訴訟。2005我們

組織的生理,選擇有充分研究支持的治療方式等

團隊在IJOMI發表的一個病例可印證當日老師的忠

等是成功的不二法門。近年在國內探討前牙區植

告,鄰牙的根尖病變蔓延致使患者的植牙失敗,

牙的演講相當多,多少外賓去了又來,每次都是

本來單純的治療卻讓我們受到教訓,日後還要花

新的治療方法,這些專家都是經驗豐富,不斷改

九牛二虎的力氣去處理所犯的過錯。

良才建立他的理念,而年輕醫師因為求知若渴,

畢業回國後,正值全球植牙醫療的興盛時

但臨床經驗不足容易誤判,在基礎能力沒有培養

期,大量資訊如火山爆發般湧現,國外的學者專

成熟便希望能學習快速的方法,走捷徑的結果可

家帶著新技術到台灣來演講或開辦訓練班,不翻

能是失敗的開端。再說必需注意演講內容是否有

瓣或即拔即植等等新的觀念取代傳統的手術方法

足夠研究佐證和長期的追蹤,作為選擇參加講習

成為主流,隨著時間的腳步,併發症也慢慢浮

的依據。

現,植牙的醫師和病患與日俱增,可預期的併發 症的數量也會增加。

從初學植牙開始,懵懵懂懂的在這波滾滾 洪流中浮沈,感謝前輩們的經驗傳授,現在投身

2007年有機會到日內瓦大學跟隨Prof. Urs

教學更深深體認牙科的基礎學科是一切臨床的磐

Belser短期進修,當時他已是牙醫學院院長,每

石,而植牙治療理論源於堅實的研究與長期的追

日除了繁忙的公務,還要教學和門診,而我是當

蹤,但是,植牙並非是缺牙的唯一治療方式,也

他的助手,印象最深刻的是,他有很多是前牙區

希望年輕醫師瞭解我們的核心價值是提供病患安

植牙一段時間後,美觀出現問題的病人,主因是

全的治療與維護口腔的健康。

植入位置和植牙時機誤判,或牙冠製作不良的結 果,處理的方法也許是重做牙冠,或是拔除人工

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海外求學 Foreign learning- University of Rochester

林慈宜醫師 中山醫學大學牙醫系: 2002-2008 國防醫學大學牙周病科臨床研究所:2008-2011 國防醫學大學牙周病科臨床住院醫師:2008-2011 紐約大學植牙專科訓練:2011-2013

靈感下筆寫下分享前,已經過一年在大蘋

品嚐手上好不容易排到的咖啡。大排長籠不足為

果城市的洗禮。首先我要感謝吳萬威醫師,身為

奇,冬天的時候比較辛苦,大家包得跟熊一樣,

我大學同窗六年的同學,基於他的用心和支持,

行動緩慢。夏天就不同了,席地而坐,優哉自

我才有動力完成這篇文章。選擇進入紐約大學就

然,不同國籍的人互相聊天來到紐約的故事。熱

讀兩年植牙進修,或許不是每一個人的首選,但

情和歡笑很快的等待的時間就過去了,大家就是

卻是我心中的首選。能夠生活在世界首屈一指的

那麼的自然融合在一起。這就是紐約,它是族群

大城市”紐約”,是多少人心中的夢想和渴望。

融合,在很多衝突和了解最後的結合。這也是為

在我仔細介紹我們學校以前,我首先推崇這邊多

什麼想到黑色會是最代表紐約的顏色,因為在眾

元化的社會風氣,不論是藝術、音樂、生活、人

多顏色的融合所得到的結果,就是黑色。

文等絕對找不到第二個城市相比。各種不同感觀 能夠呼應你所知道的、聽過的、未看過的,全都

紐約大學的植牙進修課程,也是最佳紐約

發生在生活的每一天。我不能說台灣無聊,應該

族群大融合的縮影。身旁的同學來自世界各地,

說紐約真是太刺激了。你可以坐在一家牆上掛滿

有西班牙、匈牙利、法國、意大利、利比亞、希

記憶舊照片的咖啡館,輕啜那帶有印度香料咖啡

臘、泰國、摩納哥、沙烏地阿拉伯。若真要仔細

(chai latte),閱讀一本看了好久也沒有時間看到

講,擺一張世界地圖比較快!最有趣的是,大家

結局的小說。在曼哈頓,寸土寸金,店內空間約

雖然不是使用第一母語在交談,但仍然很努力的

10坪大小,容納不了桌子,大部份的人都是站著

希望對方瞭解自己的意思。剛開始真的很像在開


Foreign learning

聯合國開會。要適應不同的口音和民族性,有些

們,但是大部份的時間是你和病人之間的相處。

衝突在所難免,可是也因為如此世界的大門因此

短時間內必需吸取老師給你的指示並且付諸行

而打開!

動,和病人溝通說明,解釋治療計劃,每一件案 子都要自己去說服病人,病人一旦同意支付治療 金額你已經成功一半,接下來把治療計劃和所有 病歷資訊以一套有效率的系統成現給治療董事 會,案子過了也就是執行的開始。就一點把大家 磨的七葷八素。每一件案子都是獨力特別的,也 因如此你可以選擇和不同特質的老師合作,不同 老師有不同的訓練背景,從他們身上可以學習到 更多元的治療思維。在紐約大學的這一年以來, 改變了我許多,它讓我了解慢下來仔細了解每一 個治療計劃,每個準備其實都有它的用意。不要 害怕遇到失敗的治療,因為唯有面對失敗並且勇

那麼進入紐約大學植牙進修領域之前需要

敢解決才能創起下一個完美。在這邊他讓我們有

什麼準備?老實說,我會建議至少有三年臨床的

機會接觸各式各樣的案子,這真的很難得,因為

經驗之外更重要的是不要臉的的個性和積極爭取

這些案子或許在台灣要經過臨床五到十年的時間

的膽量,英文要大聲說!大聲到至少每次說話要

才會碰觸到,在這邊都可以看到。剛過完第一年

三個人聽到你在說什麼,說的有邏輯有重點。因

在紐約的生活,很多感觸!若有機會我很樂意在

為這會幫助你學習和與老師溝通順利。丟掉亞洲

和大家分享,很感謝栽培我的父母親和支持我的

過度客氣的包袱,在美國記得我一句忠顧”會吵

同學!讓我有機會來到這個充滿世界頂尖人才的

的小孩有糖吃”。但不是無禮是有原則的爭取你

大城市,因為如此已經改變了我一生。我也希望

應得的。臨床方面的要求包括贗復學和手術方面

台灣有更多人可以體驗我所體驗經歷我所經歷!

兩大方向。進入紐約大學之前,我本身在三軍總 醫院接受三年的牙周病科訓練,對我最大的幫助 莫過於在閱讀文獻和討論手術治療計劃格外快速 上手。但不必過度擔心,因為不同的訓練背景造 就出不同的火花,也會讓你在這兩年的間裡獲得 不同的收穫!我和其中一位來自阿拉伯的同學就 仔細聊過這個話題,沒有人可以十全去準備任何 事情,因為你就算有萬全準備,還是會有突發狀 況。所以有時給自己多一點空間和時間去吸收你 所沒有的。阿拉伯同學本身是贗復科背景,手術 的部份,和我相較起來就更加渴望。說真的,簡 直可以用飢渴來形容他。每次都可以看到他追的 老師要病人要手術機會,爭取就是給自己機會。 對我來說之前的訓練是好也是壞,好是手術從來 不會讓我有心裡壓力,我可以很快上手,壞的部 份你就可以想像,若是遇到全口重建的大案子, 膺復部份真的讓我壓力不少!雖然老師會引導我

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中台灣牙醫植體醫學會專科醫師養成訓練課程

Keynote ‘09 Keynote ‘09 使你的簡報格外耀眼 使你的簡報格外耀眼 為大家傳授如何訓練助理在完成照像、影像傳輸,將照片整理於 Keynote檔案裡, 輕鬆上手 印製精美的術前照片給病患及病患家屬…機會難得。

Keynote 簡單易用,讓你可以方便的在幻燈片中添加表格、圖表、媒體文件、或者造型。只要輕輕點按,就可以增加 表格、或具有動畫效果的 3D 圖表。使用媒體瀏覽功能,你可以將電腦中的照片、影片、以及音樂庫中的音樂隨時拖 輕鬆上手 放到幻燈片中。 Keynote 簡單易用,讓你可以方便的在幻燈片中添加表格、圖表、媒體文件、或者造型。只要輕輕點按,就可以增加 表格、或具有動畫效果的 3D 圖表。使用媒體瀏覽功能,你可以將電腦中的照片、影片、以及音樂庫中的音樂隨時拖 讓觀眾起立鼓掌 放到幻燈片中。 Keynote 內建超過 25 種過場效果,其中有一部分還具備 3D 變化,足以將觀眾的眼光鎖在螢幕上。像是公司標 誌之類重複出現的物件,可使用「瞬間移動」功能,這個物件就能在連續幾張幻燈片中自動變換位置、大小、透 讓觀眾起立鼓掌 明度、以及旋轉角度。 Keynote 內建超過 25 種過場效果,其中有一部分還具備 3D 變化,足以將觀眾的眼光鎖在螢幕上。像是公司標 誌之類重複出現的物件,可使用「瞬間移動」功能,這個物件就能在連續幾張幻燈片中自動變換位置、大小、��� 明度、以及旋轉角度。相容性與共享功能 Keynote 提供多種方式讓你分享簡報。可以開啟 PowerPoint文件,也可以將做好的 Keynote 文件儲存為PowerPoint 格式。你還可以將簡報輸出為 QuickTime 影片、PDF、HTML 或是圖片格式,甚至直接上傳到 YouTube。 相容性與共享功能 所有的格式轉換動作,都可透過 Keynote 自動幫你代勞。 Keynote 提供多種方式讓你分享簡報。可以開啟 PowerPoint文件,也可以將做好的 Keynote 文件儲存為PowerPoint 格式。你還可以將簡報輸出為 QuickTime 影片、PDF、HTML 或是圖片格式,甚至直接上傳到 YouTube。 所有的格式轉換動作,都可透過 Keynote 自動幫你代勞。

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Mac OS X

蘋果系統簡介及基礎操作

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Keynote Part 1

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10/26

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簡報架構

簡報製作架構及訊息傳遞技巧

教學 師資

STUDIO A 教學中心主任/BeN林大班

STUDIO A 中區區經理/Edick林韋辰

STUDIO A 中區培訓講師/Handy林春煌

STUDIO A 總部培訓講師/Steve郭餘邦

中台灣牙醫植體醫學會 Mid-Taiwan Academy of Implant Dentistry

http: //www. tai d i m pl ant. org 407台中市西屯區河南路2段356號B1


中台灣牙醫植體醫學會期刊NO9-101