Page 1

TRENDY – ARCHITEKTURA | Przedstawiamy zabiegi projektowe, które pomogą zaaranżować poczekalnię w taki sposób, by zdobyć zaufanie większego grona pacjentów.

MARKETING | Stosowanie zasad marketingowego zarządzania gabinetem stomatologicznym jest kluczowym elementem jego długofalowego funkcjonowania na rynku.

STR. 13

STR. 82

STR. 84

MIESIĘCZNIK

PAŹDZIERNIK 1/2013

RADIOLOGIA STOMATOLOGICZNA Stożkowa tomografia komputerowa (CBCT) w obrazowaniu zmian okołowierzchołkowych zęba – opis przypadku STR. 20

CHIRURGIA Ogromny polip choanalny – opis przypadku STR. 23

STOMATOLOGIA ESTETYCZNA Estetyczne leczenie stomatologiczne – odbudowa siekacza bocznego w szczęce z zastosowaniem wkładu z włókna szklanego i korony pełnoceramicznej STR. 28

REHABILITACJA IMPLANTOPROTETYCZNA Leczenie wielospecjalistyczne pacjenta po urazie przyśrodkowych siekaczy górnych – opis przypadku STR. 32

STOMATOLOGIA ZACHOWAWCZA Ryzyko kontaminacji bakteryjnej narzędzi używanych przy pobieraniu materiału kostnego do autogennych wszczepów kostnych w implantologii STR. 58

COVER STORY

Wyzwania współczesnej stomatologii – wywiad z prof. dr hab. n. med. Marią Chomyszyn-Gajewską www.stomatologia.6media.pl

ISSN 2300-5122

TEMAT NUMERU | Badania ostatnich lat wskazują, że choroby przyzębia stwarzają wciąż duże ryzyko utraty uzębienia.


OD REDAKCJI

www.stomatologia.6media.pl

Szanowni Państwo, Na szczególną uwagę zasługuje dział Dental Case, w którym w każdym wydaniu będziecie mogli zweryfikować zdobyte umiejętności. Nowe, świeże spojrzenie na rynek odwzorowują działy PACJENT i Z PAMIĘTNIKA BIEGŁEGO, który jeszcze przed premierą czasopisma wzbudzał ogromne zainteresowanie. Zapraszam serdecznie do aktywnego uczest-

N

niczenia w tworzeniu pisma, do dzielenia się

KONSULTANT MERYTORYCZNY • dr n. med. Agnieszka Pawlik • dr n. med. Aleksandra Hercka-Mulas

swoimi opiniami i problemami, z którymi bo-

WSPÓŁPRACA lek. med. Dorota Tukaj

rykacie się w codziennej praktyce.

REDAKCJA ul. Gallusa 12 40-594 Katowice tel. 32 202 32 41, fax wew. 113 e-mail: newsondent@6media.pl www.stomatologia.6media.pl www.newsondent.pl

iezwykle miło mi powitać Państwa na

Chcemy, aby nasze działania dostarczały Pań-

łamach czasopisma STOMATOLOGIA.

stwu nie tylko najnowszej wiedzy, ale także

Miesiące wytężonej pracy i przygotowań

były miejscem wymiany myśli, doświadczeń i poglądów.

przyniosły efekt w postaci magazynu, który trzymacie właśnie w rękach.

Dziękuję tym wszystkim, którzy na trudnym etapie tworzenia czasopisma zaufali nam

Oto jego pierwszy numer, który swoją nowo-

i uwierzyli, że inicjatywa, której się podjęli-

czesną formułą ma zrewolucjonizować rynek.

śmy, ma sens i jest bardzo potrzebna.

Miesięcznik STOMATOLOGIA to nauka, sztuka i praktyka, a także trendy i technologie.

RADA NAUKOWA • prof. dr hab. n. med. Stefan Baron Katedra Dysfunkcji Narządu Żucia i Ortodoncji SUM, Katowice • dr n. med. Ewa Bloda Polish American Medical Society, Chicago • prof. dr hab. n. med. Maria Chomyszyn-Gajewska Katedra i Zakład Periodontologii i Kinicznej Patologii Jamy Ustnej UJCM, Kraków • dr hab. n. med. Marzena Dominiak, prof. nadzw. Katedra i Zakład Chirurgii Stomatologicznej, AM Wrocław • dr n. med. Mariusz Duda Prezydent Polskiego Stowarzyszenia Implantologicznego • prof. dr hab. n. med. Renata Górska Zakład Chorób Błony Śluzowej i Przyzębia, UM w Warszawie • prof. dr hab. n. med. Urszula Kaczmarek Katedra i Zakład Stomatologii Zachowawczej i Dziecięcej, AM Wrocław • prof. dr hab. n. med. Ryszard Koczorowski Katedra Gerostomatologii, UM Poznań • dr hab. n. med. Dorota Olczak-Kowalczyk Zakład Stomatologii Dziecięcej, UM Warszawa • dr hab. n. med. Jolanta Pytko-Polończyk Zakład Stomatologii Zintegrowanej UJCM, Kraków • prof. dr hab. n. med. T. Katarzyna Różyło Zakład Rentgenodiagnostyki Stomatologicznej i Szczękowo-Twarzowej, UM Lublin • prof. dr hab. n. med. Janina Stopa Klinika Stomatologii Zachowawczej i Periodontologii, UM Poznań • dr n. med. Marcin Wrzuś-Wieliński Prezes Europejskiego Stowarzyszenia Czyste Leczenie

REDAKTOR KREATYWNY Justyna Barańska wew. 111 e-mail: justyna.baranska@6media.pl PROJEKT GRAFICZNY Michał Seredin SKŁAD I ŁAMANIE 6 Media

BIURO PRENUMERATY I KOLPORTAŻU Agata Musik tel. 32 353 70 60 wew. 103 e-mail: bok@6media.pl

promować inicjatywy branżowe. PodsunieAnna Bętkowska-Bielach Redaktor Naczelna

INDEKS FIRM POLDENT Sp. z o.o.

MANAGER PROJEKTU Karina Bosak wew. 108 e-mail: karina.bosak@6media.pl

KOREKTA Janka Nicia

Będziemy opisywać drogi rozwoju branży,

przy podejmowaniu kluczowych decyzji.

REDAKTOR NACZELNA Anna Bętkowska-Bielach wew. 105 e-mail: anna.bielach@6media.pl

FOTOGRAFIA NA OKŁADCE Magdalena Sroka

Zachęcam do lektury!

my Państwu wskazówki, które przydadzą się

DYREKTOR WYDAWNICTWA Monika Siwiec-Ogrodowska wew. 104 e-mail: monika.ogrodowska@6media.pl

ZAMÓWIENIE PRENUMERATY prenumerata@6media.pl Cena prenumeraty rocznej: 163 zł netto (171,15 zł brutto + koszty przesyłki) WYDAWCA

www.6media.pl

II okładka

NAKŁAD 5.000 egz.

GSK Consumer Healthcare Sp. z o.o.

str. 11

Dental Nanotechnology

str. 21

NUMER KONTA Alior Bank 51 2490 0005 0000 4000 9653 0710

Polskie Towarzystwo Dysfunkcji Narządu Żucia

str. 25

ISSN 2300-5122

Laboratorium Dozymetrii Indywidualnej i Środowiskowej IFJ PAN

str. 31

Queisser Pharma GmbH & Co.KG

str. 33

Pierre Fabre Medicament Polska Sp. z o.o. FM Dental

str. 41 str. 62-63

Expo-Andre str. 75 Targi w Krakowie Sp. z o.o.

str. 87

EUR-MED Polska Sp. z o.o.

IV okładka

Wszystkie prace nadesłane do redakcji poddawane są ocenie. Autorzy prac zobowiązani są do odniesienia się do uwag recenzenckich. Przesłanie pracy do publikacji jest jednoznaczne z akceptacją regulaminu publikacji. Redakcja nie ponosi odpowiedzialności za treść zamieszczanych reklam, ogłoszeń i artykułów sponsorowanych. Wydawca ma prawo odmówić zamieszczenia reklam i ogłoszeń, jeśli ich treść lub forma są sprzeczne z charakterem magazynu lub interesem wydawcy. Przedruk, kopiowanie lub powielanie w jakiejkolwiek formie, w części lub całości bez pisemnej zgody Wydawcy 6 Media Jacek Mitręga, jest całkowicie zabronione. Redakcja zastrzega sobie prawo do dokonywania skrótów, korekty, edycji nadesłanych materiałów; do publikacji materiałów w dogodnym dla redakcji czasie i kolejności oraz niepublikowania materiału bez podania przyczyny.

3


W NUMERZE

0823

1/2013

28

NEWS ON DENT

6

Informacje z kraju i ze świata COVER STORY

8

Wyzwania współczesnej stomatologii – wywiad z prof. dr hab. med. Marią Chomyszyn-Gajewską

DENTAL CASE | STOMATOLOGIA ESTETYCZNA 28 Estetyczne leczenie stomatologiczne – odbudowa siekacza bocznego w szczęce z zastosowaniem wkładu z włókna szklanego i korony pełnoceramicznej

lek. dent. Adam Romaniuk-Demonchaux

DENTAL CASE | REHABILITACJA IMPLANTOPROTETYCZNA

TEMAT NUMERU

13

Wyzwania współczesnej profilaktyki schorzeń przyzębia

dr n. med. Agnieszka A. Pawlik

DENTAL CASE | RADIOLOGIA STOMATOLOGICZNA

32 Leczenie wielospecjalistyczne pacjenta po urazie przyśrodkowych siekaczy górnych – opis przypadku

dr n. med. Tomasz Grotowski, dr n. med. Eliza Górniak,

prof. dr hab. n. med. Piotr Arkuszewski

20 Stożkowa tomografia komputerowa (CBCT) w obrazowaniu zmian okołowierzchołkowych zęba – opis przypadku

DENTAL CASE | ENDODONCJA

dr n. med. Jadwiga Waśkowska, dr hab. n. med. Rafał Koszowski,

lek. stom. Piotr Mikołajczyk

KLINIKA | NOWOCZESNE LECZENIE

lek. dent. Grzegorz Kucharski

DENTAL CASE | CHIRURGIA

23 Ogromny polip choanalny – opis przypadku

lek. med. Nina Rubicz, lek. med. Łukasz Pilarz,

lek. med. Agata Pala-Sadza,

prof. dr hab. n. med. Grzegorz Namysłowski,

dr hab. n. med. Grażyna Lisowska

4

42

44

Skuteczna endodoncja w praktyce – od podstaw do szczegółów

Innowacyjne zastosowanie żelu kolagenowo-peptydowego COLLGEL® w gojeniu tkanek miękkich jamy ustnej dr hab. Marzena Dominiak, prof. nadzw.,

lek. dent. Anna Smulczyńska-Demel , prof. Andrzej Frydrychowski


www.stomatologia.6media.pl

W NUMERZE

32 76

PACJENT

76

44 50

KLINIKA | ORTODONCJA

Stan pacjentów leczonych ortodontycznie podczas farmakoterapii bisfosfonianami

Dentysta w Afryce lek. dent. Konrad Rylski

TRENDY

80

Przegląd prasy światowej lek. med. Dorota Tukaj

TRENDY

82

Jak urządzić poczekalnię w gabinecie stomatologicznym? mgr inż. Tomasz Borowiak

Elena Krieger, Collin Jacobs Christian Walter, Heinrich Wehrbein RYNEK

KLINIKA | STOMATOLOGIA ZACHOWAWCZA

58 Ryzyko kontaminacji bakteryjnej narzędzi używanych przy pobieraniu materiału kostnego do autogennych wszczepów kostnych w implantologii

Megumi Takamoto, Masaaki Takechi, Kouji Ohta,

Yoshiaki Ninomiya, Shigehiro Ono, Hideo Shigeishi,

Misato Tada i Nobuyuki Kamata

84

Marketing gabinetów stomatologicznych prof. dr hab. Henryk Mruk

RYNEK

88

90

Kasy rejestrujące – nowe przepisy! Z PAMIĘTNIKA BIEGŁEGO

Z pamiętnika biegłego – część 1 dr n. med. Agnieszka A. Pawlik

PACJENT

64 Zasady prowadzenia dokumentacji medycznej w praktyce lekarza stomatologa

KURIER

93

CEDE 2013 – rozmowa z Ewą Mastalerz

dr n. prawnych Iwona Wrześniewska-Wal KURIER

PACJENT

96

70

KURIER

Zasady bezpieczeństwa i higieny pracy w gabinecie stomatologicznym Emilian Kornobis

98

8. Międzynarodowy Kongres PSI/ICOI

Happy Hour – pomysł na promocję 5


newsONdent Stomatologia 1/2013

www.stomatologia.6media.pl

Implanty hybrydowe już w Polsce

P

roducent pierwszego systemu implantologicznego – T.B.R. – oficjalnie zarejestrowanego w Polsce otworzył swoje przedstawi-

cielstwo w naszym kraju. Koncern z siedzibą we francuskiej Tuluzie dostrzega znaczenie Polski na mapie europejskiej implantologii, o czym świadczyć mają korzystne warunki współpracy przygotowane dla lekarzy. Wyłącznym dystrybutorem T.B.R. jest TBR Polska Sp. z o.o. z Opola. Firma działa na polskim rynku od marca, natomiast oficjalnie zadebiutuje na corocznej konferencji implantologicznej w Jachrance w listopadzie br., gdzie będzie miała miejsce polska premiera implantów hybrydowych (tytanowo-cyrkonowych) TBR Periosave Z1-M, które – jak podaje producent – otwierają nowy rozdział w zakresie zarządzania tkankami miękkimi wokół implantu i zapobiegania periimplantitis. Technologia Zirconia Y-TZP zastosowana w implantach PERIOSAVE Z1 indukuje nie tylko dokoronowe przemieszczenie się brodawki dziąsłowej ze względu na unikalne cechy powierzchni, ale również powoduje znakomitą adaptację korony protetycznej. W odróżnieniu od konwencjonalnych implantów typu bone level implanty PERIOSAVE Z1-M umożliwiają natychmiastowe spontaniczne gojenie kości i tkanek miękkich, radykalnie redukując adhezję bakterii oraz zapewniając optymalną estetykę. (ABB) ​

www.tbr-implanty.pl

Grudniowe spotkanie implantologów

J

uż po raz drugi firma FM Dental wraz

mikrochirurgiczne”, a sesję poprowadzi

świńskich żuchwach) oraz pozyskiwanie

z Camlog Foundation organizuje spo-

dr Marcus Beschnidt, jeden z najlepszych

płata zrotowanego i zaopatrywanie nim

tkanie implantologiczne w Krakowie. Tym

niemieckich implantologów. W czasie za-

defektów (na świńskich uszach). Podczas

razem zostanie ono poprowadzone w no-

jęć uczestnicy przećwiczą „krok po kroku”

warsztatu techniki szycia będą wykonywa-

wej, kameralnej i bardzo interaktywnej

technikę podnoszenia płata, pozyskiwania

ne nićmi o grubości 7/0 i 8/0.

formie, zaś jego główną cechą będzie wy-

tkanek miękkich oraz mikrochirurgiczne

Tematyka drugiego dnia to chirurgiczne

soki poziom zajęć praktycznych – ćwiczeń

zamykanie ran. Ćwiczenia z zakresu szycia

metody leczenie periimplantitis. Swoje au-

i warsztatów. Spotkanie zaplanowano na

mikrochirurgicznego odbędą się przy za-

torskie koncepcje przedstawi prof. Frank

6 – 7 grudnia br.

stosowaniu koferdamów. Uczestnicy będą

Schwarz, utytułowany niemiecki klinicysta.

Organizatorzy Camlog Study Club przygo-

mieli okazję poćwiczyć szycie oraz wykony-

Spotkanie odbędzie się w Międzynarodo-

towali dwie 8-godzinne sesje tematyczne.

wanie węzłów mikrochirurgicznych niwelu-

wym Centrum Kultury, na Rynku Głów-

Pierwszy dzień przebiegnie pod hasłem

jących napięcia. W programie zajęć również

nym, w samym centrum krakowskiego

„Zarządzanie tkankami miękkimi – ujęcie

preparowanie płatów różnych grubości (na

Starego Miasta. (JB) ​

6


Wyniki Plebiscytu

Dentysta Roku 2013

D

entysta

Roku

to

Szkolenia dla lekarzy stomatologów z województwa mazowieckiego Ośrodek Doskonalenia Zawodowego Le-

„Ochrona radiologiczna pacjenta dla

karzy i Lekarzy Dentystów Naczelnej Izby

lekarzy

Lekarskiej zaprasza na szkolenia leka-

medyczne procedury radiologiczne”

rzy i lekarzy dentystów z województwa

– 20.10.2013 r. (ndz.), 29.11.2013 r.

ogólnopol-

mazowieckiego mających zarejestrowa-

(pt.), 30.11.2013 r. (sob.).

dentystów

ska akcja promocyjna mająca

ną praktykę lekarską lub zatrudnionych

„Techniki

na celu wyłonienie najlepszego, zda-

w mikro czy w małych przedsiębior-

dla stomatologów” – 27.10.2013 r.

niem pacjentów, lekarza dentysty po-

stwach w ramach projektu współfinan-

(ndz.), 17.11.2013 r. (ndz.).

przez oddanie głosu na oznaczone-

sowanego przez Unię Europejską: „Le-

Szczegółowe informacje oraz zapisy na

go stomatologa w danym gabinecie.

karz – przedsiębiorca na mazowieckim

stronie: www.pokl.nil.org.pl lub pod

Tegoroczne uroczyste rozdanie statu-

rynku pracy. Szkolenia kompetencyjne

nr. tel.: 22 559 13 10, 22 559 13 44.

etek nastąpiło 13 września podczas

szansą

Uczestnicy szkoleń otrzymują punkty

CEDE w czasie wieczornej gali w po-

przedsiębiorstw branży medycznej”.

na

wzrost

konkurencyjności

negocjacji

wykonujących

warsztaty

edukacyjne. (JB) ​

znańskim klubie Blue Note. Wydarzeniu towarzyszył koncert z cyklu Dental nił legendarny zespół Raz Dwa Trzy. Listę

laureatów

zamieszczono

na:

www.portaldentystyczny.pl/dentysta_ roku. (JB) ​

Leczenie dzieci w śpiączce

F

Nowe centrum symulacji medycznej

B

yło centrum symulacji medycznej w Katowicach, będzie i w Za-

brzu. Śląski Uniwersytet Medyczny planuje budowę nowego centrum, które powstanie na terenie kampusu w Zabrzu – Rokitnicy. Władze uniwersytetu mają już gotowy projekt. W cztero-

undacja Wiewiórki Julii na-

kondygnacyjnym budynku znajdą się

Foto: Robert Kneschke / shutterstock.com

Jazz Story, który w tym roku uświet-

wiązała współpracę z funda-

pomieszczenia symulacji medycznej,

sala operacyjno-ambulatoryjna, pra-

cją „A kogo?”, której założycielką

m.in. blok operacyjny, sala intensyw-

cownia stomatologii zachowawczej,

jest Ewa Błaszczyk. Jej pacjentami

nej terapii medycznej, sala porodowa,

endodoncji i stomatologii dziecięcej.

są m.in. dzieci po urazach i wy-

sala pediatryczna czy ratownictwa me-

padkach komunikacyjnych, w kon-

dycznego z symulatorem ambulansu,

Sale symulacyjne wyposażone będą

sekwencji których doszło do cięż-

salami szpitalnego oddziału ratunko-

w system audio-wideo umożliwiają-

kiego niedotlenienia mózgu oraz

wego i izby przyjęć.

cy nagrywanie sesji symulacyjnych. System komputerowy połączy te na-

śpiączki. Wiewiórka Julia przeprowadzi szkolenia z zakresu profilak-

Nowością będą pomieszczenia ćwiczeń

grania z zapisem parametrów fizjo-

tyki stomatologicznej dla personelu

i symulacji stomatologicznej. Do dys-

logicznych symulatora oraz zapisem

medycznego oraz rodziców. Będzie

pozycji przyszłych lekarzy dentystów

czynności wykonanych przez ćwiczą-

również

specjal-

zostanie oddane całe piętro budyn-

cych. Gotowy zapis dający pełen ob-

ne procedury, a następnie na ich

ku z pracowniami stomatologicznymi

raz sesji symulacyjnej będzie następnie

podstawie leczyć stomatologicznie

i laboratoriami. Znajdą się tam m.in.

odtwarzany i omawiany podczas za-

dzieci przebywające w klinice. Ce-

pracownia materiałoznawstwa, labo-

jęć. Obok pomieszczeń symulacyjnych,

lem akcji jest kompleksowa opieka

ratoria gipsu, obróbki cieplnej, metalu,

w centrum znajdą się również multi-

dentystyczna nad dziećmi znajdują-

porcelany, pracownie protetyki, orto-

medialne sale wykładowo-ćwiczenio-

cymi się w śpiączce. (JB) ​

doncji i dysfunkcji, chirurgii, radiologii,

we i czytelnia multimedialna. (JB) ​

opracowywać

7


COVER STORY

1/2013

Wyzwania współczesnej stomatologii

Foto: Magdalena Sroka

Wywiad z prof. dr hab. n. med. Marią Chomyszyn-Gajewską, kierownikiem Katedry i Zakładu Periodontologii i Klinicznej Patologii Jamy Ustnej IS UJCM w Krakowie. Rozmawiała Anna Bętkowska-Bielach.

8


www.stomatologia.6media.pl

COVER STORY

9


COVER STORY

1/2013 Foto: Magdalena Sroka

wych i zagranicznych, a także leczenia pacjentów. Jakie badania prowadzone są w katedrze? W chwili obecnej katedra zajmuje się problemami związanymi z halitozą, z leczeniem chirurgicznym i niechirurgicznym chorób przyzębia, leczeniem uzupełniającym, takim jak terapia fotodynamiczna, ozono- i laseroterapia. Oceniani są także pacjenci z chorobami przyzębia i ogólnoustrojowymi oraz chorobami błony śluzowej jamy ustnej. Jest Pani Profesor wojewódzkim konsultantem w dziedzinie stomatologii zachowawczej z endodoncją, jakie zadania stoją przed Panią Profesor? Do zadań konsultanta wojewódzkiego należy przede wszystkim sprawowanie nadzoru nad lekarzami specjalizującymi się i miejscami akredytacyjnymi. Wydawane są także opinie na tematy zawodowe, na prośbę różnych instytucji. Schorzenia przyzębia zaliczane są do chorób społecznych i dotyczą wg różnych źródeł od 40% do 90% dorosłej populacji. Z jakimi jednostkami chorobowymi mamy najczęściej do czynienia? Najczęściej są to przewlekłe postacie chorób przyzębia. Można spotkać po-

Jest Pani Profesor kierownikiem Katedry

i zagranicznych. W pracach katedry

stacie agresywne i sprawiające trudno-

i Zakładu Periodontologii i Klinicznej Pa-

uczestniczą doktoranci, zarówno ci ze

ści w leczeniu, ale te znacznie rzadziej.

tologii Jamy Ustnej IS UJCM w Krako-

studiów doktoranckich, jak i „wolni

wie. Czym zajmuje się ta jednostka?

strzelcy”, czyli lekarze dentyści zain-

Jak ważna jest w takim razie profilakty-

Katedra

uniwersytetu

teresowani pracą naukową, ale nie-

ka? W jaki sposób promować ją w ga-

i jako taka wypełnia zadania statu-

będący pracownikami ani studentami

binecie?

towe, którym jest przede wszystkim

naszej uczelni. W zakładzie prowadzi-

Profilaktyka chorób przyzębia i błony

kształcenie przeddyplomowe studen-

my również szkolenie podyplomowe

śluzowej jamy ustnej jest bardzo waż-

tów kierunków stomatologii, medy-

lekarzy specjalizujących się, organizu-

nym elementem opieki nad pacjentem.

cyny, a także ostatnio dietetyki. Przy

jemy różnego rodzaju kursy medyczne

Jest ona tańsza niż leczenie, mniej in-

katedrze działa koło naukowe, które-

i doskonalące. Oprócz wymienionych

wazyjna, często nie dopuszcza do wy-

go członkowie biorą udział w różnego

zadań, pracownicy zobowiązani są

stąpienia tych chorób. Wymaga jednak

rodzaju projektach badawczych, pre-

do prowadzenia badań i pisania prac

większego nakładu czasu i pracy. Aby

zentując wyniki na zjazdach krajowych

naukowych, udziału w zjazdach krajo-

przyniosła rezultaty, pacjent musi być

10

jest

częścią


COVER STORY

1/2013

odpowiednio zmotywowany, rozumieć

krzepnięcia krwi. Jak postępować z ta-

Lekarz dentysta powinien współpra-

przyczynę stanu chorobowego i stoso-

kim pacjentem?

cować ze wszystkimi specjalnościami

wać się do zaleceń lekarza dentysty. Pro-

Pacjent

krzepnięcia

stomatologicznymi, medycznymi oraz

mowanie takich zachowań profilaktycz-

krwi nie stanowi zagrożenia w gabi-

pozamedycznymi, które pomogą w po-

nych można realizować w różny sposób:

necie stomatologicznym, jeżeli lekarz

stawieniu odpowiedniej diagnozy, co

w gabinecie dentystycznym, w mediach

dentysta postępuje zgodnie ze stan-

z kolei pozwoli na wdrożenie skutecz-

(prasa, ulotki, radio, telewizja), poprzez

dardami leczenia, a przede wszystkim

nego leczenia. Studenci stomatologii

pogadanki w instytucjach publicznych

przeprowadza dokładny wywiad lekar-

oraz medycyny są o tym informowani

(matki w ciąży, przedszkola, szkoły itp.).

ski i stomatologiczny oraz prowadzi

podczas studiów. Trzeba pamiętać, że

Powinno się dostosować informacje do

rzetelną i drobiazgową dokumentację.

lekarz dentysta może pierwszy zauwa-

wieku pacjentów i ich potrzeb.

Pacjent powinien być poinformowany

żyć wiele objawów, zarówno w jamie

o tym, jak ma się zachować po zabie-

ustnej, jak i poza nią, świadczących

Wśród pacjentów, u których leczenie

gu, i w trudniejszych przypadkach mieć

o chorobie ogólnoustrojowej. Wtedy

wymaga szczególnej uwagi, są palacze.

stały kontakt z lekarzem. Nie należy tak-

należy skierować pacjenta do odpo-

Palenie papierosów może mieć zgubny

że zapominać o konsultacjach specjali-

wiedniego specjalisty – stomatologa

wpływ na jamę ustną. Na czym powin-

stycznych.

lub lekarza medycyny.

tych pacjentów?

Z jakimi problemami diagnostyczno-te-

W ostatnim czasie wiele jest kontrower-

Palenie tytoniu to uporczywy nałóg i ta-

rapeutycznymi spotyka się Pani Profesor

sji w temacie wprowadzenia obowiązku

kiego pacjenta trzeba leczyć indywidual-

najczęściej?

prowadzenia dokumentacji medycznej

nie. Przede wszystkim należy prowadzić

Praktycznie ze wszystkimi. Oprócz ruty-

w postaci elektronicznej. Czy lekarze

akcję zapobiegawczą i uświadamiać pa-

nowego leczenia pacjentów, przepro-

stomatolodzy są przygotowani na takie

cjentów od najmłodszych lat (informacje

wadzam wiele konsultacji z zakresu sto-

rozwiązanie?

powinny być dostosowane do wieku).

matologii zachowawczej i endodoncji,

Nie ma dokładnych informacji na temat

Poza tym lekarz dentysta, lecząc pacjen-

chorób przyzębia i błony śluzowej jamy

sposobu, w jaki będzie ten obowiązek

ta, nie powinien zapominać o nakłania-

ustnej, a nawet czasem protetyki.

wprowadzany w życie. Może on stano-

z

zaburzeniami

na polegać odmienność w podejściu do

wić zbyt duże obciążenie finansowe dla

niu i motywacji do zaprzestania palenia, i konsekwentnie do tego doprowadzić.

W Polsce na otyłość choruje ponad

małych, jednoosobowych gabinetów,

5 mln osób. Jaki wpływ ma ona na cho-

co spowoduje, że będą one zamykane.

Jakie zależności istnieją pomiędzy cho-

roby przyzębia?

robami sercowo-naczyniowymi, cukrzy-

W Polsce ludzi otyłych i z nadwagą

Wraz z coraz większą świadomością pa-

cą a chorobami przyzębia?

przybywa, na szczęście na razie nie tak

cjentów rośnie ich roszczeniowość, jak

Wiele

ogólnoustrojowych,

szybko jak w innych krajach wysoko­

ustrzec się przed problemami prawnymi?

a szczególnie wymienione powyżej,

rozwiniętych (jest to początkowo „cho-

Nie zawsze można się ustrzec proble-

ma wpływ na stan jamy ustnej, w tym

roba dobrobytu”, potem dochodzi do

mów prawnych. Trzeba jednak pa-

przyzębia. Mają one m.in. podłoże za-

zmian w organizmie, które mogą być

miętać o podstawowych zasadach,

palno-destrukcyjne, przebiegają prze-

dziedziczone). U osób tych dochodzi do

a mianowicie prowadzeniu dokładnej

chorób

wlekle i powodują zmiany w tkankach

różnego rodzaju zmian patologicznych

i rzetelnej dokumentacji, informowaniu

organizmu, które umożliwiają łatwiej-

w tkankach, również tkankach przyzę-

pacjenta o każdej naszej działalności,

sze infekcje miejscowe i ogólnoustro-

bia. Są one bardziej podatne na zmiany

uzyskaniu pisemnej zgody na leczenie

jowe. Gojenie jest utrudnione i dotyczy

infekcyjno-degeneracyjne, a także trud-

po przedstawieniu wariantów planu le-

to także tkanek przyzębia. Nieleczone

niej zachodzi u nich gojenie. W związ-

czenia. Każde leczenie niesie za sobą ry-

zmiany w tkankach przyzębia są z kolei

ku z tym łatwiej o choroby przyzębia,

zyko niepowodzenia i pacjent musi być

źródłem infekcji dla całego organizmu.

a także mają one gorszy przebieg.

o tym poinformowany.

Wyzwaniem dla lekarza stomatologa

Jak ważna jest współpraca stomatologa

Dziękuję za rozmowę.

może być także osoba z zaburzeniami

z lekarzem specjalistą?

Dziękuję. ​

12


TEMAT NUMERU

www.stomatologia.6media.pl dr n. med. Agnieszka A. Pawlik, Specjalistyczny Gabinet Stomatologiczny

Wyzwania współczesnej profilaktyki schorzeń przyzębia The challenges of the modern periodontal prophylaxis

B

adania ostatnich lat wskazują, że choroby przyzębia stwarzają wciąż duże ryzyko utraty uzębienia. Mają jednak także wpływ na przebieg niektórych chorób ogólnoustrojowych (cukrzycy, miażdżycy, chorób układu oddecho-

wego, patologicznej ciąży i innych). Zaobserwowano też, że chore przyzębie może

SŁOWA KLUCZOWE: choroby przyzębia, cukrzyca, higiena jamy ustnej, miażdżyca, periimplantitis, profilaktyka.

KEY WORDS: periodontal diseases, diabetes, oral hygiene, atherosclerosis, periimplantitis, prophylaxis.

STRESZCZENIE:

przyczynić się do problemów z wszczepami zębowymi (implantami) w postaci zwiększenia ryzyka periimplantitis. Stąd profilaktyka schorzeń przyzębia wymaga dzisiaj działań w dużo szerszym wymiarze niż w latach wcześniejszych, kiedy rozpatrywano ją w aspekcie sensu stricto miejscowym. Powinna mieć więc ona charakter kompleksowy i być traktowana jako istotny element zdrowia publicznego.

PROGRAM PROFILAKTYKI PRZYZĘBIA

Praca omawia profilaktykę schorzeń przyzębia. Zwrócono uwagę na higienę jamy ustnej. Przedstawiono znaczenie profilaktyki schorzeń przyzębia u osób ze schorzeniami ogólnozdrowotnymi oraz z wszczepionymi implantami zębowymi.

Aktualny stan wiedzy umożliwił ustalenie miejscowych i ogólnych szkodliwych

SUMMARY:

• prawidłową higienę jamy ustnej (ze szczególnym uwzględnieniem higieny prze-

In this paper the methods of the periodontal prophylaxis is present. Especially attention is paid to the oral hygiene. The article shows also the importance of the periodontal prophylaxis for the general health and for the dental implants.

czynników wpływających na stan przyzębia. Pozwoliło to stworzyć solidne podstawy dla aktualnie obowiązujących zasad profilaktyki. W programie profilaktyki schorzeń przyzębia należy uwzględnić: strzeni międzyzębowych), • stosowną dietę, • regularne wizyty kontrolne u stomatologa z przestrzeganiem badania przyzębia, połączonym z profesjonalnym usuwaniem złogów nazębnych,

13


TEMAT NUMERU

1/2013

Profilaktyka schorzeń przyzębia wymaga dzisiaj działań w dużo szerszym wymiarze. Powinna mieć więc ona charakter kompleksowy i być traktowana jako istotny element zdrowia publicznego.

szkodliwych

nazębnej (biofilmu), powodującej wy-

i warunków miejscowych pozwala na

czynników ogólnoustrojowych w okre-

stąpienie stanu zapalnego dziąseł, jest

indywidualne dostosowanie progra-

• ograniczenie

wpływu

sie rozwoju, przed i po wyrznięciu zę-

równoznaczny z usunięciem główne-

mu codziennej higieny do potrzeb da-

bów, szczególnie monitoring leków

go źródła uszkodzenia tkanek pod-

nego pacjenta.

zlecanych ze wskazań ogólnych, które

trzymujących zęby. Kolokwialnie rzecz

wpływają na przyzębie,

ujmując, profilaktyka zapalenia dzią-

Próba nauki wybranej, konkretnej meto-

• walkę z nałogiem palenia tytoniu,

seł to profilaktyka przyzębia. A po-

dy szczotkowania zębów często kończy

• redukcję czynników jatrogennych,

nieważ skuteczna higiena jamy ustnej

się fiaskiem i zniechęceniem ze strony

• opiekę nad dziećmi pacjentów z ge-

to profilaktyka zapalenia dziąseł, dla-

pacjenta. Walka z wieloletnimi nawy-

netycznie uwarunkowaną predys-

tego kluczem do zdrowego przyzębia

kami (niekorzystnymi lub niewystarcza-

pozycją do agresywnych postaci

jest higiena jamy ustnej. Jej podstawą

jącymi) nie jest wdzięczna. Warto więc

choroby przyzębia.

jest szczegółowy instruktaż, wybór

skoncentrować się na zasadzie: każdy

stosownych

środków

sposób szczotkowania zębów, który nie

PRAWIDŁOWA HIGIENA JAMY USTNEJ

do jej utrzymania, a następnie kon-

działa urazowo na zęby i dziąsła, a jest

trola. Często wypracowanie całkiem

efektywny i wykonywany systematycz-

Aktualna wiedza pozwala wysunąć

nowych

nie przez pacjenta, należy uznać za pra-

wniosek, że zapalenie dziąseł warun-

z eliminacją starych, również walka

kuje zmiany patologiczne głębiej leżą-

ze stereotypami, wymaga od pacjenta

cych struktur przyzębia, z destrukcją

sporej pracy i cierpliwości, popartych

Cenniejsze okazują się być drobne

kości włącznie. Dlatego też wysoki

silną motywacją. Wstępna ocena indy-

udoskonalenia codziennych zabiegów

i systematyczny poziom kontroli płytki

widualnego ryzyka schorzeń przyzębia

higienicznych. Powolne wprowadza-

14

przyborów

przyzwyczajeń,

i

połączone

widłowy.


TEMAT NUMERU

www.stomatologia.6media.pl nie detali i modyfikowanie nawyków

oraz ostry stan zapalny dziąseł wy-

raz dziennie, stwarzają ryzyko prze-

higienicznych,

ich

magają miękkiej lub ultramiękkiej

barwień analogicznych jak przy pi-

do indywidualnych potrzeb pacjenta

szczoteczki (zużywają się one szyb-

ciu dużych ilości mocnej herbaty lub

jest dużo lepsze, niż zasypywanie go

ciej, wymagają dłuższego czasu

kawy.

na pierwszym spotkaniu czysto tech-

szczotkowania!).

dostosowywanie

4. Pasta z zawartością enoksolonu

nicznymi, najczęściej niezrozumiałymi

2. Do oczyszczania dystalnych po-

(wyciąg z korzenia lukrecji) ma wła-

informacjami. Pacjent powinien być

wierzchni, głównie ostatnich trzo-

ściwości lecznicze w stosunku do

świadomy znaczenia higieny jamy ust-

nowców, służą dłuższe pęczki włó-

chorego przyzębia.

nej, bo wiedza na jej temat umocni

kien, kończące zwężoną główkę

jego motywację.

szczoteczki, lub szczoteczki jedno-

HIGIENA POWIERZCHNI STYCZNYCH

pęczkowe (nie prowokują odruchu

Brodawka

wymiotnego).

przestrzeń międzyzębową, potocznie

Pacjenci ze złą higieną, zaniedbani,

dziąsłowa,

wypełniająca

3. Pacjenci ze stłoczeniami zębów wy-

zwana jest sejsmografem przyzębia.

uczniami

magają szczoteczki z ukośnie usta-

Jej stan zapalny (obrzęk, zaczerwie-

z wręcz perfekcyjną higieną. Wymaga

wionymi pęczkami włókien, które

nienie, krwawienie) jest równoznaczny

to jednak dużo pracy, rozmów i cierpli-

łatwiej docierają w okolice między-

z aktywnym procesem chorobowym

wości ze strony całego zespołu stoma-

zębowe.

w przyzębiu, którego efektem może

nieświadomi, potrafią być z czasem wdzięcznymi

słuchaczami,

4. Predyspozycje do stanów zapalnych

być destrukcja substancji kostnej prze-

dziąseł powinny skłonić do wyboru

gród międzyzębowych. Natomiast po-

OGÓLNE ZASADY PODSTAWOWEJ,

szczoteczki o brzeżnych, miękkich

wierzchnie styczne zębów to z reguły

CODZIENNEJ HIGIENY JAMY USTNEJ

włóknach, masujących tkanki mięk-

najgorzej oczyszczane miejsca w jamie

1. Szczotkowanie zębów dwa razy

kie.

ustnej, na dodatek niedostępne dla

tologicznego.

dziennie jest wystarczające. Częściej

5. Współczesne elektryczne szczotecz-

włosia szczoteczki do zębów. Wyma-

niż rano, po śniadaniu, oraz wieczo-

ki do zębów (efektywniejsze od ma-

gają więc dodatkowych przyborów.

rem, po ostatnim posiłku, nie jest

nualnych) wyposażone są w czujnik

Nici dentystyczne ustępują aktualnie

konieczne (chyba że indywidualnie

nacisku, blokujący szczoteczkę, gdy

miejsca superela­stycznym szczotecz-

wskazane jest inaczej).

używamy zbyt dużej siły (co ma zna-

kom

czenie u osób z recesjami dziąseł).

w wielu rozmiarach. Trudno dostępne

2. Przez dwie godziny po porannych

międzyzębowym,

dostępnym

dla szczoteczki do zębów miejsca to

zabiegach higienicznych należy uniWYBÓR PASTY DO ZĘBÓW

także zachyłki pod przęsłami mostów,

Różnorodność dostępnych na rynku

stałe aparaty ortodontyczne, dystalne

past do zębów sprawia pacjentom duży

powierzchnie pojedynczo stojących zę-

4. Dodatkowe przybory (nici denty-

kłopot podczas zakupu. Pozwala jednak

bów, implanty zębowe, nisze między

styczne, szczoteczki do przestrzeni

równocześnie manewrować produkta-

stłoczonymi zębami. W oczyszczaniu

międzyzębowych, szczoteczki jed-

mi w zależności od aktualnych potrzeb.

ich może pomóc szczoteczka jedno-

nopęczkowe) i płyny do płukania

1. Pasty z dodatkiem kompleksu triklo-

pęczkowa. Coraz popularniejsze stają

(profilaktyczne lub lecznicze) do

san/kopolimer, wyciągów ziołowych

się irygatory wodne. Ich użycie wy-

higieny jamy ustnej powinny być

i witamin mogą być stosowane do

maga jednak precyzji. Nie są w stanie

dobierane w zależności od indywi-

profilaktyki schorzeń przyzębia.

usunąć płytki nazębnej. Radzą sobie

2. Pasty z zawartością chlorheksydyny

natomiast z resztkami pokarmowymi

(mają charakter nie tylko profilak-

i wypłukują toksyny z patologicznych

WYBÓR SZCZOTECZKI DO ZĘBÓW

tyczny, ale także leczniczy) nie za-

kieszonek.

1. Optymalna, nietraumatyczna szczo-

wsze zawierają fluor. Konieczne jest

teczka ma włosie średniomiękkie

jego uzupełnienie (w postaci np. go-

lub miękkie. Wrażliwe i cienkie dzią-

towej płukanki fluorowej lub żelu).

kać jedzenia i picia. 3. Płukanie jamy ustnej po szczotkowaniu nie powinno być obfite.

dualnych potrzeb pacjenta.

PROFESJONALNE USUWANIE ZŁOGÓW NAZĘBNYCH

sła, tzw. papierowe, nadwrażliwe

3. Przeciwzapalne pasty z zawartością

Profesjonalne oczyszczanie zębów, wy-

szyjki zębowe, skłonność do recesji

fluorku cyny, stosowane częściej niż

konywane regularnie w gabinecie stoma-

15


TEMAT NUMERU

1/2013

BADANIE PRZYZĘBIA

tologicznym, najlepiej dwa razy w ciągu

nieczna jest osłona antybiotykowa

roku, przy okazji wizyt kontrolnych, za-

(skaling powoduje wystąpienie 70%

Chorobom

pewnia zdrowie zębów, przyzębia, dłu-

bakteriemii). Nie ma natomiast prze-

schorzeniu, towarzyszą objawy. System

goterminowe użytkowanie uzupełnień

ciwwskazań co do używania urządzeń

wczesnego ich wykrywania pozwala na

protetycznych opartych na zębach wła-

ultradźwiękowych u kobiet w ciąży

szybkie i skuteczne eliminowanie ryzyka

snych pacjenta oraz implantach, a tak-

oraz u osób z wszczepionymi rozrusz-

rozwoju choroby. Dlatego też każdo-

że estetykę. Higienizacja w gabinecie

nikami serca (te wszczepiane już od

razowo, przy okazji wizyt kontrolnych,

stomatologa zapobiega pojawieniu się

wielu lat pracują w innym zakresie czę-

obowiązkiem stomatologa jest przepro-

przewlekłego stanu zapalnego dziąseł,

stotliwości).

wadzenie badania przyzębia. Wywiad,

próchnicy, eliminuje zewnątrzpochodne

przyzębia,

jak

każdemu

ocena higieny jamy ustnej, stanu dzią-

przebarwienia zębów i ułatwia codzien-

Pamiętać należy, że największym nie-

seł (kolor, objętość, ocena przestrzeni

ne zabiegi higieniczne.

bezpieczeństwem podczas profesjo-

międzyzębowej i kształtu brodawek),

nalnego usuwania złogów jest utrata

ustalenie wskaźnika krwawienia, zgłęb-

Usunięcie płytki bakteryjnej, kamienia,

substancji twardych zęba. Jej stopień

nikowanie rowka dziąsłowego, ocena

bakterii można wykonać ręcznie lub

zależy od sposobu przyłożenia koń-

ruchomości zębów, uzupełnione w uza-

za pomocą urządzenia (skalera dźwię-

cówki narzędzia, tak ręcznego, jak

sadnionych przypadkach badaniem ra-

kowego lub ultradźwiękowego). Sam

i

powierzchni

diologicznym, pozwalają indywidual-

zabieg należy przeprowadzać plano-

zęba. Należy przestrzegać ogólnych

nie ocenić sytuację kliniczną pacjenta

mechanicznego,

do

i wychwycić pierwsze, ukryte symptomy choroby.

Często pacjenci ze złą higieną, zaniedbani, nieświadomi, potrafią być z czasem wdzięcznymi słuchaczami, uczniami z wręcz perfekcyjną higieną.

WPŁYW DIETY NA ZDROWIE PRZYZĘBIA Dieta w sposób bezpośredni i pośredni ma związek ze zdrowiem przyzębia. Stan odżywienia wpływa na przebieg infekcji i procesów zapalnych, także w tkankach przyzębia. Niedożywienie natomiast upośledza funkcje szeregu układów, także układu odpornościo-

wo, nie pomijając żadnej powierzchni

zaleceń, a bezwzględnie unikać punk-

wego. Przykładem wpływu skrajnego

każdego zęba. Liczba zębów, obfitość

towego kontaktu z opracowywaną

niedoboru składników pokarmowych

złogów, wytrzymałość i cierpliwość za-

powierzchnią. Zęby z odwapnieniami,

na przyzębie jest jego stan u mieszkań-

równo pacjenta, jak i lekarza lub higie-

próchnicą powierzchowną, po potrak-

ców Trzeciego Świata, u których zdecy-

nistki decydują o rozległości zabiegu.

towaniu skalerem mie mają już możli-

dowanie częściej spotyka się rzadkie,

Jednak dzielenie zabiegu na kilka wizyt

wości remineralizacji.

agresywne postaci patologii.

rzyści, które ze sobą niesie (porówna-

Uwaga na areozol powstający podczas

Cenne pod względem profilaktyki scho-

nie okolicy zębów z usuniętymi złoga-

pracy skalera! Mikrokropelki krwi i śliny

rzeń przyzębia jest dostarczanie z po-

mi w stosunku do części z zalegającym

w nim zawarte stanowią źródło zakaże-

żywieniem antyoksydantów. Wykazano

kamieniem). Zabieg wieńczy polerowa-

nia. Ochrona własna podczas zabiegu

bowiem zmiany chorobowe w przyzębiu

nie zębów.

nakazuje zawsze używać ochronnych rę-

u osób z niedoborem witaminy C (zba-

kawic, maseczki i okularów. Powszechne

wienne w uzupełnieniu zasobów tej wi-

U pacjentów z tzw. grupy ryzyka (m.in.

powinno się stać płukanie ust przez pa-

taminy okazuje się być kiwi – zje­dzenie

z cukrzycą insulinozależną, z kardio-

cjenta roztworem chlorheksydyny bezpo-

dwóch owoców dziennie eliminuje pro-

miopatiami, po przeszczepach, z reu-

średnio przed zabiegiem (znacząco redu-

blem jej niedoboru) witaminy E, koen-

matoidalnym zapaleniem stawów) ko-

kuje ilość drobnoustrojów w aerozolu).

zymu Q10, biflawonoidów. Niezbędna

pozwala pacjentowi na obserwację ko-

16


TEMAT NUMERU

www.stomatologia.6media.pl jest także witamina A, kwas foliowy,

To jeden z czynników ryzyka patologii

przyzębia. Zaprzestanie palenia papiero-

miedź, selen, kwasy tłuszczowe po-

przyzębia, do tego stopnia poważny, że

sów winno być integralnym elementem

chodzące z ryb. Witamina A z kwasem

szereg klinicystów na świecie odmawia

tak terapii, jak i profilaktyki przyzębia.

foliowym współuczestniczą w meta-

wręcz z powodu palenia wykonywania

bolizmie nabłonka łączącego kieszonki

rekonstrukcyjnych zabiegów chirurgicz-

dziąsłowej. Ich niedobór powoduje, że

nych czy implantacji. Przyczyną takiego

dno kieszonki dziąsłowej staje się bar-

postępowania jest świadomość znacz-

dziej wrażliwe na czynniki uszkadzają-

nego obniżenia miejscowych zdolności

NEGATYWNY WPŁYW ZABIEGÓW STOMATOLOGICZNYCH NA PRZYZĘBIE

ce, także zapaleniotwórcze.

obronnych układu odpornościowego

Właściwie każde postępowanie stomato-

(zaburzona fagocytoza i chemotak-

logiczne, nieuwzględniające morfologii

sja leukocytów polimorfonuklearnych)

i funkcji przyzębia, niesie ze sobą ryzyko

Zielona herbata ma zdolność minimalizacji zapalenia dziąseł, eliminuje nieprzyjemny zapach z ust, między innymi dzięki hamowaniu wzrostu Porphyro­ monas gingivalis. Duża ilość węglowodanów i tłuszczów w diecie przyspiesza odkładanie się kamienia nazębnego. Pokarmy mleczne podwyższają natomiast wytrzymałość

Uwaga na areozol powstający podczas pracy skalera! Mikrokropelki krwi i śliny w nim zawarte stanowią źródło zakażenia.

kości, promują jej nowotworzenie (za sprawą obecności witaminy D, wapnia, fosforu), a obecność kazeiny zmniejsza odkładanie kamienia nazębnego. i wątpliwa prognoza dotycząca poza-

wykreowania sytuacji, która prowadzić

Bezpośredni wpływ na tkanki przyzę-

biegowego gojenia się tkanek i rewa-

może do miejscowej podatności tkanek

bia ma także charakter fizyczny poży-

skularyzacji u nałogowego palacza (10-

przyzębia na zapalenie. Należą do nich:

wienia. Pokarmy miękkie, papkowate,

15 papierosów dziennie). U osób pa-

1. Nawisające wypełnienia klasy V

lepkie pogarszają higienę, prowadząc

lących więcej niż 20 sztuk papierosów

i II, brak odbudowanych punktów

do zastoju naczyniowego (brak czyn-

dziennie obserwuje się dwukrotnie więk-

stycznych,

ności włókien ozębnej predysponu-

szą utratę kości i przyczepu niż u wypa-

wierzchni żujących, brak gładkości

je do zaniku kości wyrostka). Twarda

lających mniejszą liczbę papierosów. Tra-

wypełnień sprzyjają zaleganiu płytki

konsystencja diety uruchamia przepływ

cą oni też więcej zębów, mają głębsze

bakteryjnej, szczególnie poddziąsło-

krwi w naczyniach dziąsłowych, wy-

patologiczne kieszonki, z większą ilością

wej, traumatyzują tkanki przestrzeni

wołuje fizjologiczną abrazję, działa

bakterii Gram-ujemnych. Paradoksalnie

biologicznej.

profilaktycznie względem wad zgryzu,

objaw krwawienia dziąseł u palaczy wy-

2. Nieostrożne miejscowe stosowanie

stymuluje wydzielanie śliny i poprawia

stępuje w mniejszym stopniu niż u osób

leków (dewitalizujących, dezynfe-

samooczyszczanie jamy ustnej. Żucie

niepalących i u byłych palaczy. Zaawan-

kujących podczas leczenia kanało-

powoduje także wydzielanie większej

sowanie choroby jest poważniejsze od

wego) może chemicznie uszkodzić

ilości płynu dziąsłowego.

strony podniebiennej w zębach szczęki

tkanki przyzębia brzeżnego.

niedopasowanie

po-

i od strony językowej w zębach żuchwy.

3. Węzły urazowe wynikające z wa-

PALENIE PAPIEROSÓW A PRZYZĘBIE

To konsekwencja miejscowego działania

dliwego projektowania lub wyko-

dymu papierosowego. Badania in vitro

nawstwa uzupełnień protetycznych

Aktualny stan wiedzy bezsprzecznie

dowodzą synergistycznego działania ko-

(nieuważna preparacja filarów, złe

dowodzi destrukcyjnego wpływu pa-

tyniny zawartej w papierosach i toksyn

wykonawstwo koron, szczególnie

lenia papierosów tak na samo przyzę-

P. intermedia, P. ingre­scens, P. gingivalis,

poddziąsłowych, traumatyczne dzia-

bie, jak i na przebieg już istniejącego

co może tłumaczyć, dlaczego papierosy

łanie klamr, wykonywanie zbyt rozle-

schorzenia tkanek otaczających zęby.

zwiększają ostrość przebiegu schorzeń

głych mostów). 17


TEMAT NUMERU

1/2013

4. Leczenie ortodontyczne siłami prze-

wszczepach. Badania dowodzą, że pe-

riimplantitis, warto przestrzegać kilku

rastającymi zdolności adaptacyjne

riopatogeny przeżywają mimo braku

zasad:

tkanek przyzębia.

zębów własnych. Zęby są przecież tyl-

• przed implantacją konieczne jest

5. Traumatyczne ekstrakcje.

ko priorytetowym rezerwuarem bak-

przeprowadzenie

kompleksowego

terii, które zasiedlają całą jamę ustną,

leczenia chorego przyzębia,

PREDYSPOZYCJE GENETYCZNE

więc każdy wcześniejszy epizod perio­

• przeprowadzać implantację, kiedy

Wywiad, podczas którego pacjent zgła-

dontitis, nawet u pacjenta bezzębnego,

stan przyzębia pozostałego uzębie-

sza, że rodzice tracili zdrowe zęby we

pozostawia swój ślad i zwiększa ryzyko

nia w jamie ustnej pacjenta można

wczesnym wieku, skłania do przypusz-

periimplantitis po implantacji.

określić jako stabilny, • higiena jamy ustnej pacjenta jest na

czenia, że mamy do czynienia z ryzykiem

naprawdę wysokim poziomie,

predys-

Pacjenci posiadający część swoich zę-

pozycji w kierunku schorzeń przyzębia.

bów już stanowią grupę wyższego ry-

• przestrzegana jest przez niego faza

W celach profilaktycznych ważne jest

zyka w odniesieniu do periimplantitis

podtrzymująca w zakresie terapii

zbadanie przyzębia rodzeństwa pacjenta

ze względu na kontakt bakterii płytki

przyzębia.

i otoczenie wczesną opieką jego dzieci.

nazębnej

W przyszłości z pomocą przyjdą testy ge-

wej) i płynu dziąsłowego z tkankami

netyczne, dzisiaj jeszcze wciąż powszech-

otaczającymi

nie niedostępne. U osób młodocianych

wrażliwi są pacjenci z historią perio-

Wpływ chorób przyzębia na choroby

pozwolą one na wzrost motywacji do

dodontologiczną. W 3-6 miesięcy po

ogólnoustrojowe jest coraz lepiej udoku-

zabiegów higienicznych, a stomatologa

protetycznym

implantu

mentowany. Infekcyjna etiologia i proce-

skłonią do baczniejszej kontroli pierw-

periopatogeny obecne są w takim sa-

sy zapalne w ich przebiegu pozwalają

szych symptomów choroby.

mym stopniu wokół zębów własych

ustalić zależności ze zmianami w odle-

genetycznie

uwarunkowanej

(szczególnie wszczep.

poddziąsłoSzczególnie

obciążeniu

W DWÓCH SŁOWACH O MEDYCYNIE PARODONTALNEJ

głych narządach organizmu. Dowody na to, że choroby przyzębia szkodliwie

Bardzo szeroko dyskutuje się o tym, że obecność przewlekłej choroby przyzębia zwiększa ponad dwukrotnie ryzyko zawału mięśnia sercowego.

wpływają na przebieg niektórych chorób ogólnoustrojowych, wystarczają, by na stomatologu spoczywała aktualnie nie tylko odpowiedzialność za stan miejscowy, lecz wspólnie z lekarzami innych specjalności także za ogólny stan zdrowia pacjenta.

WNIOSKI

pacjenta, jak i wokół implantów. Zęby

Bardzo szeroko dyskutuje się o tym, że

Pacjenci z całkowitym bezzębiem po

parodontalne z obecnością patolo-

obecność przewlekłej choroby przyzę-

zaimplantowaniu rzadziej dotknięci są

gicznych kieszonek są więc źródłem

bia zwiększa ponad dwukrotnie ryzy-

periimplantitis i jego przebieg jest dużo

infekcji dla implantów. O ile sukces

ko zawału mięśnia sercowego. Teoria

łagodniejszy niż u tych z częściowymi

implantologiczny u osób bez przeszło-

zatoru bakteryjnego mówi, iż bakte-

brakami zębowymi. U pacjentów bez-

ści periimplantitis wynosi 97%, o tyle

rie kieszonek dziąsłowych, penetrują-

zębnych brak bowiem patogennej flory

u pacjentów z historią parodontozy:

ce naczynia krwionośne, determinują

kieszonek przyzębnych. Należy jednak

91-92%. Nie znaczy to jednak, że u ta-

tworzenie się płytek miażdżycowych,

pamiętać, że po ekstrakcjach zębów

kich osób nie powinno się zakładać

a występujące w nich Streptococcus

nie giną wszystkie patogeny. Mimo

implantów.

sanguis i Porphyromonas gingivalis posiadają na swojej powierzchni tzw.

braku zębów, bakterie mają zdolność do przetrwania, a te, które znajdują

Implantacja u pacjenta z przeszłością

„plateled aggregation-associated pro-

się w jamie ustnej przed implantacją,

periodontologiczną może mieć dobrą

tein – PAAP”, który dodatkowo może

determinują skład mikroflory obecnej

prognozę, ale aby ograniczyć wpływ

inicjować tworzenie się skrzepów. Teo-

na odbudowie protetycznej opartej na

czynników ryzyka na pojawienie się pe­

ria cytokinowa natomiast zakłada, że

18


TEMAT NUMERU

www.stomatologia.6media.pl stymulowane miejscowo przez bakterie mediatory zapalenia przedostają się do krwiobiegu i zwiększają ryzyko mikrokoagulacji.

Ostrożnie z implantami! Epizody chorób przyzębia predysponują do rozwoju periimplantitis.

Coraz częściej też wskazuje się na związek pomiędzy zapaleniem przyzębia a zwiększonym ryzykiem wystąpienia udaru niekrwotocznego mózgu. W przypadku cukrzycy natomiast postulowana jest obecnie obukierunkowa zależność. Z jednej strony cukrzyca predysponuje do występowania chorób przyzębia, a z drugiej efektem obec-

ze średniozaawansowaną i zaawan-

zwiększenie zużycia środków do higie-

ności stanu zapalnego w przyzębiu są

sowaną chorobą przyzębia występuje

ny jamy ustnej, nie oznacza to, że pro-

trudności w wyrównaniu we krwi po-

większe ryzyko zachorowania na reu-

blem chorób przyzębia został ostatecz-

ziomu cukru (już w 1960 roku Williams

matoidalne zapalenie stawów. Bada

nie rozwiązany.

i Maham wykazali, że po wyleczeniu

się także związek choroby Pageta oraz

chorego przyzębia można u pacjentów

infekcji Helico­bacter pylori ze schorze-

W Polsce badania epidemiologiczne

z cukrzycą zmniejszyć dawki podawanej

niami przyzębia.

stanu przyzębia osób z różnych grup

insuliny).

wiekowych wskazują, że choroby przyMnogość

wymienionych

zależności

zębia są wciąż poważnym problemem

Kolejne obserwacje wskazują, że choro-

stanu przyzębia z ogólnym stanem

zdrowotnym naszego społeczeństwa.

ba przyzębia u kobiety w ciąży stanowi

zdrowia sugeruje konieczność trakto-

Równocześnie świadomość ich związ-

niezależny czynnik siedmiokrotnie więk-

wania protokołu postępowania profi-

ku z ogólnym stanem zdrowia wyma-

szego ryzyka przedwczesnego porodu

laktycznego dużo szerzej niż w aspek-

ga współpracy profesjonalistów z wielu

dziecka z niską masą urodzeniową.

cie ochrony miejscowej uzębienia. Jego

dziedzin stomatologii, medycyny, a tak-

celem powinna bowiem być równocze-

że udziału higienistek stomatologicz-

Mówi się także o relacji między niektó-

śnie ochrona przed patologiami ogól-

nych i średniego personelu medycznego.

rymi chorobami dróg oddechowych

noustrojowymi.

Nie można zapomnieć również o roli,

a chorobami przyzębia. Dotyczy to zapalenia płuc oraz przewlekłego obturacyjnego zapalenia płuc i oskrzeli.

jaką mogą odegrać media, tym bardziej,

PODSUMOWANIE

że profilaktyka chorób przyzębia jest tak

Mimo iż w skali globalnej ostatnie dzie-

bardzo wielopłaszczyznowa i zależy od

sięciolecia

spektakularną

stylu życia, sposobu odżywiania i nawy-

Dotychczas przeprowadzone badania

poprawę stanu zdrowia jamy ustnej,

ków (nie tylko tych w zakresie higieny

epidemiologiczne sugerują, że u osób

wzrost świadomości prozdrowotnej,

jamy ustnej). ​

przyniosły

REKLAMA

Zeskanuj kod QR i wypełnij ankietę, a otrzymasz

50% rabatu na roczną prenumeratę „Stomatologii”.

171,15

zł*

85,58 z + kosz *Podan

ty prze

e kwoty

ł*

zawiera

syłki

ją VAT.

19


RADIOLOGIA STOMATOLOGICZNA

1/2013

dr n. med. Jadwiga Waśkowska dr hab. n. med. Rafał Koszowski lek. dent. Grzegorz Kucharski MEDICAL-DENT Klinika Stomatologii i Implantologii, Gliwice

Stożkowa tomografia komputerowa (CBCT) w obrazowaniu zmian okołowierzchołkowych zęba – opis przypadku Cone beam computed tomography (CBCT) in apical periodontitis imaging – a case report

SŁOWA KLUCZOWE: stożkowa tomografia komputerowa, zmiany okołowierzchołkowe, diagnostyka radiologiczna stomatologiczna, resorpcja korzenia.

KEY WORDS: cone beam computer tomography, apical periodontitis, radiological diagnosis in dentistry, root resorption.

D

iagnostyka radiologiczna tkanek okołowierzchołkowych zębów opiera się w głównej mierze na konwencjonalnych zdjęciach rentgenowskich zębowych i pantomograficznych [1, 2]. W szczególnych przypadkach mogą być

one niewystarczające dla ustalenia prawidłowego rozpoznania i podjęcia właściwego leczenia [3, 4]. Obecnie coraz częstsze zastosowanie w codziennej praktyce stomatologicznej znajduje cyfrowa tomografia wolumetryczna (CBCT). Ze względu na możliwości diagnostyczne oraz coraz większą dostępność obserwuje się zaintereso-

STRESZCZENIE:

wanie tą nową metodą obrazowania. Wizualizacja w kilku płaszczyznach pozwala

Diagnostyka radiologiczna zmian okołowierzchołkowych zębów opiera się w głównej mierze na konwencjonalnych zdjęciach rentgenowskich zębowych i pantomograficznych. W szczególnych przypadkach mogą być one niewystarczające do ustalenia prawidłowego rozpoznania i podjęcia właściwego leczenia. Celem pracy jest przedstawienie wykorzystania badania CBCT w diagnostyce torbieli korzeniowej zęba 12 mylnie rozpoznanej jako resorpcja korzenia. W opisanym przypadku poszerzenie klasycznych badań rentgenowskich o CBCT pozwoliło na uniknięcie pomyłki diagnostycznej i zadecydowało o podjęciu właściwego leczenia chirurgicznego z zachowaniem zęba.

bowiem na szczegółową ocenę przestrzenną zmiany patologicznej oraz właściwe

SUMMARY: Radiological diagnostics of apical lesions is principally based on conventional radiographs and panoramic radiographs. However, in special cases they may be insufficient to make a correct diagnosis and undertake proper treatment. The aim of the paper is to describe the use of CBCT for diagnosing a tooth 12 root cyst falsely recognized as root resorption. Adding CBCT to classical x-ray examinations allowed to avoid a diagnostic error and apply surgical treatment thus preserving the tooth.

20

zaplanowanie zabiegu chirurgicznego i ograniczenie ryzyka powikłań [5-7]. Celem pracy jest przedstawienie wykorzystania CBCT w diagnostyce torbieli korzeniowej zęba 12 mylnie rozpoznanej jako resorpcja jego korzenia.

OPIS PRZYPADKU Pacjentka (P.J.), lat 44, została skierowana przez lekarza stomatologa celem usunięcia zęba 12. W wywiadzie podała, że od kilku tygodni odczuwała dolegliwości bólowe w okolicy zęba 12 z dyskretnym obrzękiem tkanek miękkich. Stan ten zaostrzał się kilkukrotnie. Na wykonanym RTG zębowym stwierdzono cechy resorpcji korzenia zęba 12. Ząb był przed laty leczony endodontycznie z dużym niedopełnieniem kanału korzeniowego. Ze względu na zniszczenie korony, zanik poziomy kości zębodołu oraz resorpcję około 1/3 długości korzenia podjęto decyzję o jego ekstrakcji. Badanie zewnątrzustne nie wykazało asymetrii twarzy. Węzły chłonne podżuchwowe i podbródkowe były niepowiększone. W badaniu wewnątrzustnym na wyrostku zębodołowym w okolicy szczytu korzenia zęba 12 stwierdzono nieznaczną bolesność uciskową, brak wygórowania i śladu przetoki. Ząb 12 był stabilny, bez cech ruchomości patologicznej, lekko bolesny na opuk. RTG zębowe wykazało korzeń zęba 12 z częściowo wypełnionym kanałem korzeniowym, zniszczoną około 1/3 przywierzchołkową częścią korzenia z owalnym przejaśnieniem w kości mogącym odpowiadać resorpcji korzenia (fot. 1).


Ze względu na brak zgodności obra-

dzono jednoetapowe leczenie kanałowe.

zu klinicznego z radiologicznym przed

Kanał opracowano systemem narzędzi

podjęciem decyzji co do dalszego po-

rotacyjnych Pro Taper do narzędzia F5

stępowania wykonano badanie CBCT.

i 20 mm. Do dezynfekcji kanału zastoso-

Pozwoliło ono dokonać analizy tkanek

wano ozon i preparat Nano Care+. Kanał

twardych zęba 12 oraz wyrostka zębo-

wypełniono preparatem AH plus i gu-

dołowego szczęki w trzech płaszczy-

taperką termiczną metodą kondensacji

znach. Stwierdzono prawidłową budo-

pionowej. Następnie wykonano zabieg

wę korzenia, bez cech resorpcji, kanał

cystektomii z resekcją szczytu korzenia

korzeniowy wypełniony zaledwie na

zęba 12. W znieczuleniu miejscowym

około 1/3 długości (fot. 2 a, 3 a). Uwi-

4-proc. Citocartin 100 z cięcia poziome-

doczniono obecność owalnego przeja-

go na wyrostku zębodołowym w okolicy

śnienia w kości o wymiarach 4,6 mm x

13-11 odpreparowano błonę śluzową

REKLAMA

RADIOLOGIA STOMATOLOGICZNA

www.stomatologia.6media.pl

W niektórych przypadkach rzutowanie się poszczególnych struktur anatomicznych oraz zmian chorobowych na dwuwymiarową płaszczyznę filmu, jak również ich zniekształcenie podczas projekcji, mogą w istotny sposób utrudniać ocenę stanu faktycznego.

4,9 mm, zlokalizowanego podniebien-

z okostną. Nawiercono zewnętrzną blasz-

nie w stosunku do korzenia zęba 12

kę kostną w okolicy wierzchołka korzenia

i nieco dystalnie od niego w kierunku

zęba 12, który zresekowano. Podniebien-

zęba 13. Blaszka zbita podniebienna

nie w stosunku do korzenia 12 i bocznie

wyrostka zębodołowego w okolicy 12,

w kierunku korzenia zęba 13 stwierdzono

13 była zachowana, ubytek tkanki kost-

regularny, kulisty ubytek kości o średnicy

nej nie kontaktował z powierzchnią ko-

ok. 5 mm. Wyłyżeczkowano gruby worek

rzenia zęba 13 (fot. 2 b, c, 3 b i 4). Uzy-

torbieli, wyścielający ubytek, i oddano

skany obraz przemawiał za obecnością

go do badania histopatologicznego. Nie

torbieli zębopochodnej. Badanie CBCT

stwierdzono zniszczenia podniebiennej

pozwoliło wykluczyć resorpcję korzenia

blaszki zbitej ani obnażenia korzenia

zęba 12 i postawić nowe rozpoznanie,

zęba 13. Brzegi ubytku kostnego wygła-

a co za tym idzie – ustalić adekwatny

dzono, ranę zeszyto na głucho. Zabieg

plan leczenia.

przeprowadzono w osłonie antybiotykowej (Clindamycin 600) wdrożonej w do-

Zdecydowano o ponownym leczeniu

bie poprzedzającej zabieg, którą utrzy-

endodontycznym zęba 12. Przeprowa-

mano przez 6 dni.

21


RADIOLOGIA STOMATOLOGICZNA

1

2a

ny, w 7 dobie usunięto szwy. Otrzymano wynik badania histopatologicznego: cystis radicularis. Korona zęba została odbudowana protetycznie. Ząb pozostaje stabilny, uzyskano całkowite wyleczenie i dobry efekt czynnościowy oraz kosmetyczny.

2b

PODSUMOWANIE Wewnątrzustne RTG zębowe nadal stanowią podstawowe narzędzie z zakresu diagnostyki obrazowej w rozpoznawaniu schorzeń okołowierzchołkowych zębów. W niektórych przypadkach rzutowanie się poszczególnych struktur anatomicznych oraz zmian chorobowych na dwuwymiarową płaszczyznę filmu, jak rów-

3a

nież ich zniekształcenie podczas projekcji,

2c

mogą w istotny sposób utrudniać ocenę stanu faktycznego. W takich sytuacjach rozstrzygających informacji może dostarczyć obrazowanie techniką stożkowej tomografii komputerowej (CBCT) [1-4, 7]. W opisanym przypadku poszerzenie klasycznych badań rentgenowskich o CBCT pozwoliło na uniknięcie pomyłki diagnostycznej i zadecydowało o podję-

3b

ciu właściwego leczenia chirurgicznego z zachowaniem zęba. ​ PIŚMIENNICTWO:

1. Estrela C. i wsp.: Accuracy of Cone Beam Computed Tomography and panoramic and periapical radiography for detection of apical periodontitis. “JOE”, Volume 34, Number 3, March 2008. 2. Lofthag-Hansen S., Huumonen S. i wsp.: Limited conebeam CT and intraoral radiography for the diagnosis of periapical pathology. “Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. Oral Radiol. Endod.”, 2007, Jan, 103(1):114-9. Epub 2006 Apr 24. 3. Estrela C. i wsp.: Method to evaluate inflammatory root resorption by using Cone Beam Computed Tomography. “JOE”, Volume 35, Number 11, November 2009. 4. Koszowski R., Waśkowska J., Kucharski G.: Cyfrowa tomografia wolumetryczna (DVT, CBCT) i spiralna tomografia komputerowa (TK) w planowaniu biopsji guzów osteosklerotycznych i zmian guzopodobnych odcinków bocznych żuchwy. „Magazyn Stomatol.”, 2011, XXI, 4, 94-100. 5. White S.C.: Cone-beam imaging in dentistry. „Health Phys.”, 2008, Nov, 95(5):628-37. 6. Różyło-Kalinowska I., Różyło T.K., Taras M.: Możliwości obrazowania wolumetrycznego w przypadku pacjenta stomatologicznego. „Twój P. Stomatol.”, 2009 (3) s.77-80. 7. Różyło-Kalinowska I., Różyło T.K.: Zastosowanie obrazowania wolumetrycznego w ogólnej diagnostyce stomatologicznej. „Magazyn Stomatol.”, 2009, XIX, 5,18-23.

22

4

Fot. 1. RTG zębowe. Fot. 2. Badanie CBCT – przekroje w płaszczyźnie czołowej: a. Korzeń zęba 12 bez cech resorpcji, b, c. Ognisko osteolityczne położone podniebiennie w stosunku do korzenia zęba 12. Fot. 3. Badanie CBCT – przekroje poprzeczne: a. Korzeń zęba bez cech resorpcji, b. Ognisko osteolityczne w kości o wymiarach 4,6 mm x 4,9 mm. Fot. 4. Badanie CBCT – przekrój w płaszczyźnie horyzontalnej – potwierdza obecność ubytku osteolitycznego położonego podniebiennie i dystalnie w stosunku do korzenia zęba 12.

Foto: z archiwum autorów

Przebieg pooperacyjny był niepowikła-

1/2013


CHIRURGIA

www.stomatologia.6media.pl lek. med. Nina Rubicz, lek. med. Łukasz Pilarz, lek. med. Agata Pala-Sadza, prof. dr hab. n. med. Grzegorz Namysłowski, dr hab. n. med. Grażyna Lisowska

Ogromny polip choanalny – opis przypadku Giant antrochoanal polyp – case report

antrochoanal polyp, endoscopic surgery.

P

STRESZCZENIE:

tylne do nosogardła [3]. Polip choanalny po raz pierwszy został opisany przez Fre-

SŁOWA KLUCZOWE: polip choanalny, chirurgia endoskopowa.

KEY WORDS:

Polip choanalny to zmiana wywodząca się z zatoki szczękowej i rozrastająca się do przewodu nosowego i dalej przez nozdrza tylne przechodząca do nosogardła. Ze względu na swój łagodny charakter nawet przy dość dużych rozmiarach nie powoduje niszczenia okolicznych tkanek, w szczególności tkanki łącznej i kości. Prezentujemy przypadek 20-letniej pacjentki z olbrzymim polipem choanalnym sięgającym do gardła środkowego. Dominującymi objawami były niedrożność nosa i trudności w oddychaniu. Prezentujemy podejście terapeutyczno-diagnostyczne w odniesieniu do literatury.

SUMMARY: Antrochoanal polyp is a leasion arising from maxillary sinus and extending into the nasal cavity, than posterior choana and nasopharynx. Because of it’s benign character even with quite big size it doesn’t destroy surrounding connective tissue and bone. We present the case of 20-year old woman with a giant antrochoanal polyp hanging to the oropharynx. The major symptoms were: nasal obstruction and dyspnoe. We present diagnostic and therapeutic approach considering a literature.

olip choanalny (ang. antrochoanal polyp), zwany inaczej polipem Kiliana [1, 2], to pojedyncza, łagodna polipowata zmiana, która bierze swój początek w zatoce szczękowej i rozrasta się, przechodząc przez naturalne ujście zatoki

do przewodu nosowego środkowego z propagacją wzrostu ku tyłowi, przez nozdrza drika Ruyscha w 1691 roku jako twór o gładkich, lśniących ścianach, wychodzący przez rozwór Highmora [4]. Pierwsza publikacja na temat polipa choanalnego pochodzi od Killiana, który opublikował opis w „Lancecie” w 1906 roku [2, 4]. Etiologia polipów choanalnych nie jest do końca poznana. Przypuszcza się, że zmiany błony śluzowej zatok, wywołane stanem zapalnym, alergicznym lub infekcyjnym, mają tutaj zasadnicze znaczenie. Obecnie wiadomo, że polipy choanalne to twory histologicznie wywodzące się ze zmienionej zapalnie tkanki błony śluzowej zatoki. Polip choanalny jest zmianą łagodną, w związku z tym nawet przy dość dużych rozmiarach nie powoduje niszczenia okolicznych tkanek, w szczególności tkanki łącznej i kości. Polipy choanalne są spotykane częściej w populacji dzieci i młodych dorosłych [1, 3]. Zazwyczaj występują jednostronnie [3, 4]. Diagnostyka polega na badaniu endoskopowym jam nosa [3]. Typowymi objawami są: zaburzenia drożności nosa, mowa nosowa, rozpieranie w nosogardle. Czasami objawy bywają nietypowe. Mogą błędnie sugerować zmianę nowotworową zatoki szczękowej lub jamy nosowej. Leczenie polipa choanalnego polega na jego chirurgicznym usunięciu. Obecnie standardem jest dostęp endoskopowy [1]. Polip choanalny najczęściej zajmuje jamę nosową, dochodząc do nosogardła. Większe zmiany są rzadko spo-

23


CHIRURGIA

1/2013

1b

2

3

4

5

6

Foto: z archiwum autorów

1a

Fot. 1 a. Polip choanalny przechodzący przez nozdrza tylne do gardła środkowego – obraz podczas fonacji. Fot. 1 b. Polip choanalny przechodzący przez nozdrza tylne do gardła środkowego – obraz podczas spokojnego oddychania. Fot. 2. Polip choanalny po stronie lewej; TK – płaszczyzna czołowa. Fot. 3. Polip choanalny po stronie lewej; TK – płaszczyzna strzałkowa na wysokości nozdrzy tylnych. Fot. 4. Polip choanalny widoczny w nosogardle; TK – płaszczyzna czołowa na wysokości nozdrzy tylnych. Fot. 5. Polip choanalny widoczny w nosogardle; TK – płaszczyzna czołowa. Fot. 6. Usunięty polip choanalny – preparat operacyjny.

tykane. Opisujemy szczególny przy-

tala Specjalistycznego w Zabrzu z po-

dle zauważona przez pacjentkę przed

padek dużego polipa choanalnego

wodu zaburzenia drożności nosa, uczu-

4 miesiącami.

schodzącego aż do gardła środkowe-

cia przeszkody w gardle i obecności

go. Polip usunięto w całości metodą

nieprawidłowej masy w gardle. Wywiad

Badanie laryngologiczne: w badaniu

funkcjonalnej endoskopowej chirurgii

od około 7 miesięcy: niedrożność nosa

gardła po stronie lewej duża, gładko-

zatok obocznych nosa (FESS).

po stronie lewej, nieżyt nosa, mowa no-

ścienna, kulista masa zwisająca swo-

sowa, zaburzenia połykania, duszność,

bodnie z nosogardła poniżej podniebie-

przytykanie ucha prawego, bóle gło-

nia miękkiego do gardła środkowego.

20-letnia pacjentka została skierowana

wy okolicy czołowej, nasady nosa oraz

Palpacyjnie zmiana sprężysta, pokryta

na Kliniczny Oddział Laryngologii Szpi-

okolic policzkowych. Zmiana w gar-

nabłonkiem,

OPIS PRZYPADKU

24

ruchoma.

Guz

uciskał


CHIRURGIA

www.stomatologia.6media.pl i przesuwał podniebienie miękkie oraz

(fot. 2, 3, 4, 5). Niedrożność lejka sito-

nady chora została wypisana do domu

języczek ku przodowi. Koniec masy

wego po stronie lewej oraz nieznacznie

w osłonie antybiotykowej. Zalecono

przy pełnym rozwarciu jamy ustnej

nasilone zmiany zapalne w zatoce czo-

również płukanie zatok, sterydy dono-

oraz uciśnięciu nasady języka szpatuł-

łowej i sitowiu po stronie lewej.

sowe. W badaniu histopatologicznym postawiono rozpoznanie: polip cho-

ką był widoczny w gardle środkowym (fot. 1 a,1 b), przy zamkniętej jamie ust-

W znieczuleniu ogólnym wykonano

analny. Pacjentka pozostaje pod kon-

nej powodował zaburzenia oddychania.

funkcjonalną

trolą poradni laryngologicznej.

W rynoskopii przedniej uwidoczniono:

gię lewej zatoki szczękowej. Odcięto

w przewodzie nosowym środkowym

1/3 dolną część wyrostka haczykowate-

po stronie lewej białawą masę, której

go, a następnie kleszczykami poszerzo-

Polip choanalny to rzadka zapalna cho-

mobilizacja ssakiem powodowała po-

no ujście naturalne lewej zatoki szczę-

roba zatoki szczękowej [3]. Stanowi

ruszanie się guza w gardle. Nieprawi-

kowej. Pociągając polip w nosogardle,

około 4-6% wszystkich przypadków po-

dłowa masa powodowała medializację

usunięto w całości obie zmiany przez

lipów jam nosa [2, 5]. Niektóre źródła

małżowiny nosowej środkowej. Poza

nozdrza tylne, tj. polip choanalny oraz

podają większą częstość, tj. 10,4% [6]

tym w badaniu otolaryngologicznym

torbiel zatoki szczękowej połączone

czy 21,6% [7]. W populacji dzieci i mło-

nie stwierdzono odchyleń.

cienką szypułą (fot. 6)

dych dorosłych są one znacznie częstsze

endoskopową

chirur-

WPROWADZENIE

[2, 3], u dzieci 28% [8], 33% [2]. Szacuje W badaniu TK widoczne w lewej zato-

Zmiany usunięto radykalnie. Wykonano

się, że u co trzeciego dziecka mającego

ce szczękowej, całkowicie wypełniające

tamponadę przednią po stronie lewej.

polipy nosa problem stanowią właśnie

ją zmiany zapalne oraz polip choanal-

Wymiary usuniętej zmiany po rozcią-

polipy choanalne [9]. Mediana wieku

ny przechodzący przez nozdrza tylne

gnięciu w linii prostej wynosiły 7 cm.

osób z polipami choanalnymi wynosi

do nosogardła i gardła środkowego

W pierwszej dobie po usunięciu tampo-

wg Frosini 29 lat [4]. Polipy choanalne

REKLAMA

VIII Międzynarodowy Zjazd PTDNŻ „Dysfunkcje narządu żucia w leczeniu protetycznym i ortodontycznym” Zamek Książ, 17–19.10.2013r. Koleżanki i Koledzy, W październiku bieżącego roku odbędzie się kolejny,VIII już Zjazd naszego Towarzystwa. Mam nadzieję, że spotkanie na zamku w Książu będzie okazją do podsumowania naszych wspólnych działań na przestrzeni ostatnich lat. Przede wszystkim będziemy jednak dyskutować nad wielospecjalistycznym leczeniem dysfunkcji układu ruchowego narządu żucia. W związku z tak ujętą tematyką Zjazdu postanowiliśmy zaprosić do debaty naszych kolegów ortodontów. Wspólna dyskusja i wymiana doświadczeń wśród specjalistów obu dziedzin da z pewnością wymierne rezultaty w kompleksowej terapii schorzeń układu ruchowego narządu żucia. Serdecznie zapraszam w imieniu Zarządu PTDNŻ i Organizatorów. Prezes PTDNŻ Prof. dr hab.n.med. Stefan Baron

WYKŁADY PLENARNE 1. Dr hab. n. med. H. Panek, Prof. ndzw, dr. hab. n. med. B. Bruziewicz-Mikłaszewska, Dr hab.n.med.B.Płonka-Syroka prof.ndzw, Dr n.med. E. Rutańska „100-lecie urodzin Pani Prof.dr hab. Noemi Wigdorowicz-Makowerowej” 2. Prof. dr. med. dent. Klaus Böning Department of Prosthetic Dentistry Faculty of Medicine Dresden University of Technology: Siły w jamie ustnej i ich wpływ na planowanie leczenia Forces in Oral Cavity and their Impact on Treatment Planning 3. Dr hab n.med. B. Kawala prof.ndzw. , dr n.med. M. Kawala Współpraca ortodontyczno-protetyczna w różnych etapach rozwoju osobniczego Interdyscyplinary prostho-orthodontic cooperation in different development stages Więcej informacji na stronie: http://www.dysfunkcje.pl

25


CHIRURGIA

1/2013

częściej są diagnozowane u mężczyzn

światło zatoki szczękowej i pozostawa-

Na temat propagacji wzrostu części tor-

niż u kobiet [2, 4]. Stosunek częstości

ła w łączności z litą masą wypełniającą

bielowatej polipa do przewodu nosowe-

występowania w tych grupach wynosi

przewód nosowy środkowy po stronie

go i jego dalszego rozwoju także nie ma

odpowiednio 2:1 [6]. Opisywany przy-

lewej, przechodząc dalej przez nozdrza

jednoznacznej odpowiedzi. Najbardziej

padek dotyczy młodej 20-letniej kobie-

tylne do nosogardła. Nietypowo część

prawdopodobne jest, że czynniki zapal-

ty, u której polip występował typowo

lita osiągnęła znaczne rozmiary i scho-

ne są odpowiedzialne za obrzęk i czaso-

pojedynczo i jednostronnie [3]. Obu-

dziła do gardła środkowego. Przy za-

we zamknięcie ujścia zatoki szczękowej.

stronne polipy choanalne występują

mkniętej jamie ustnej i swobodnym od-

Powietrze w tym wypadku dostaje się

rzadko, tj. w 1-4% przypadków w po-

dychaniu powodowała duszność.

do środka zatoki, ale jego wypływ jest utrudniony. Zwiększone ciśnienie w za-

pulacji kaukaskiej [10]. PRAWDOPODOBNE PRZYCZYNY

toce przyczynia się do wypchnięcia tor-

BUDOWA POLIPA

Etiologia polipów choanalnych jest

bieli wewnątrzściennej przez dodatko-

Polip choanalny wyrasta z zatoki szczę-

dyskusyjna. Istnieje kilka teorii. Berg

wo wytworzone otwory [4].

kowej, składa się z dwóch części: tor-

i wsp. są zdania, że polipy choanalne

bielowatej i litej [1]. Część torbielowata

biorą swój początek z torbieli zatok

Anatomiczne przeszkody powodujące nie-

wypełnia zatokę szczękową, następnie

szczękowych [15]. Inne przypuszczenia

drożność ujść zatok szczękowych również są nie bez znaczenia: polipom chonalnym w badaniach Frosiniego towarzyszyły: skrzywiona przegroda nosa (55%), przerost małżowiny nosowej dolnej (21%), concha bullosa (puszkowate rozdęcie

Najczęstszym objawem w przypadku występowania polipów choanalnych jest jednostronna niedrożność nosa szczególnie manifestująca się w czasie fazy wydechu.

małżowin nosowych środkowych) (7%) [4]. Skrzywienie przegrody nosa okazało się być powiązane z występowaniem polipów choanalnych istotnie statystycznie [4]. W prezentowanym przypadku brak anatomicznych przeszkód w jamach nosa. OBJAWY Najczęstszym objawem w przypadku występowania polipów choanalnych jest jednostronna niedrożność nosa szczególnie manifestująca się w czasie

przechodząc w część litą, wychodzi

wskazują na zamknięcie ujść w gruczo-

fazy wydechu, czasami występuje obu-

przez ujście naturalne lub dodatkowe

łach śluzowych błony śluzowej zatoki

stronne uczucie niedrożności (20-25%),

zatoki szczękowej do przewodu noso-

podczas obrzęku alergicznego czy za-

co związane jest z blokadą nosogar-

wego środkowego, wzrastając dalej

palnego [8] lub występowanie zatorów

dzieli [20] lub towarzyszących anoma-

rozprężająco przez nozdrza tylne i osią-

w naczyniach limfatycznych w tkance

lii anatomicznych drugiego przewodu

gając nosogardło [1, 2]. Do rzadkości

polipów podczas trwania procesu za-

nosowego [2]. Inne objawy kliniczne

należą polipy choanalne wywodzące

palnego [17]. Podejrzewa się również,

to: wodnisty wyciek z nosa, chrapanie,

się z zatoki klinowej, komórek sitowia,

że torbiele mogą być pozostałością po

uczucie ciała obcego, cuchnący oddech,

przegrody nosa czy małżowiny noso-

kanałach, którymi zstępują zęby w toku

ból głowy, spływanie wydzieliny po tyl-

wej [11-14], z jednakową częstością po

swojego rozwoju [16]. W patogenezie

nej ścianie gardła, krwawienie z nosa,

stronie prawej i lewej [4]. W opisywa-

podejrzewano również rolę urokinazo-

zadzierzgnięcie, duszność, wysiękowe

nym przypadku polip zbudowany był

wego aktywatora i inhibitora plazmin-

zapalenie ucha, zaburzenia połykania,

typowo z dwóch części. Część torbie-

genu [18] czy metabolitów szlaku ara-

mowy, węchu oraz obturacyjne bezde-

lowata miękka, sprężysta, wypełniała

chidonowego [19].

chy senne [1, 2].

26


CHIRURGIA

www.stomatologia.6media.pl

PODSUMOWANIE

W prezentowanym przypadku pacjent-

Obecnie złotym standardem jest FESS

ka manifestowała duszność, trudno-

[21]. W literaturze większość autorów

Polipa choanalnego, mimo że jest zmia-

ści w przełykaniu, zaburzenia mowy

zgodnie twierdzi, że endoskopowe usu-

ną łagodną, nie wolno bagatelizować,

(mowa nosowa) oraz uczucie okreso-

wanie polipów choanalnych niesie ze

gdyż makroskopowo może imitować

wego przytykania ucha po stronie wy-

sobą mniejszy odsetek nawrotów w po-

inne stany z charakterystyczną loka-

stępowania polipa.

równaniu ze zwykłą polipektomią. Wy-

lizacją w nosogardle. W diagnostyce

nika to z konieczności usunięcia tkanki

różnicowej należy uwzględnić: glejaka

W badaniu laryngologicznym w rhinosko-

szypuły polipa w miejscu jego wyjścia

nosowego, włókniaka młodzieńczego,

pii przedniej lub endoskopii nosa polip

z zatoki szczękowej, co niejednokrotnie

silnie przerośnięty migdałek gardłowy,

choanalny widoczny był jako jasne, białe

jest trudne ze względu na warunki ana-

naczyniakowłókniaka, przepuklinę opo-

masy w przewodzie nosowym środko-

tomiczne przy wejściu do zatoki.

nowo-rdzeniową, brodawczaka odwróconego oraz inne choroby niszczące ko-

wym i jamie nosowej, z szypułą wrastającą przez ujście do zatoki szczękowej. Czasami

W technice tej usunięcie zmiany pole-

ści, jak chłoniaki, mięsaki lub chorobę

polip widoczny jest w badaniu jamy ustnej

ga na usunięciu części nosowej i zato-

Wegenera [4, 2]. ​

w postaci białej masy w kształcie jajka za

kowej polipa przez przewód nosowy

podniebieniem miękkim [4]. W przypadku

środkowy. Początkowo usuwa się część

opisywanej pacjentki obraz rhinoskopii

wyrostka

przedniej był typowy, nietypowa nato-

poszerza naturalne wejście do zatoki

miast ze względu na rozmiary polipa była

szczękowej. Jeśli polip jest zbyt duży do

obecność jego części litej w postaci jajka,

usunięcia „en bloc”, wewnątrznosowo

widoczna w gardle środkowym podczas

przecina się go nożyczkami na fragmen-

badania jamy ustnej i gardła.

ty. Do identyfikacji jamy zatoki szczęko-

haczykowatego,

następnie

wej oraz punktu wyjścia polipa w zato-

PIŚMIENNICTWO:

1. 2. 3.

4. 5. 6.

BADANIA DODATKOWE

ce szczękowej używa się endoskopów

Badania dodatkowe przydatne w diagno-

(45°, -70°, -120°). Identyfikowanie i usu-

7.

styce polipa choanalnego to endoskopia,

wanie punktu wyjścia polipa w zatoce

8.

TK i MRI. Przy czym endoskopia i TK są zło-

szczękowej wraz z główną masą polipa

tym standardem [4]. W badaniu TK polip

stanowi podstawę skutecznego lecze-

choanalny widoczny jest jako hipodensyj-

nia polipa choanalnego i zmniejszenia

na masa wypełniająca zatokę szczękową

częstości nawrotów choroby [22].

i wyrastająca przez otwór dodatkowy lub

9. 10. 11. 12.

naturalne ujście do przewodu nosowego

Polipy wyrastają zazwyczaj z tylnych,

środkowego i zajmująca nozdrza tylne

dolnych, bocznych lub przyśrodkowych

[4]. Zmiana ma densyjność określaną na

ścian zatoki szczękowej i tylko w rzad-

ok. 40-50 jednostek Hounsfielda [3]. MRI

kich przypadkach ze ściany przedniej

pokazuje hipointensywne sygnały w ob-

[3]. Połączone endoskopowy i prze-

razie T1 oraz hiperintensywne w T2. Po

zkłowy dostęp są zalecane w leczeniu

podaniu gadolinu część torbielowata zaj-

polipów wywodzących się z bocznej

mująca zatokę szczękową ulega wzmoc-

i przedniej ściany jamy zatoki, a dostęp

nieniu na obwodzie [4].

przeznosowy endoskopowy w innych

13. 14. 15. 16. 17. 18.

lokalizacjach [22]. LECZENIE

19.

Jedynym sposobem terapii jest leczenie

Usunięty materiał podlega badaniu hi-

operacyjne. W literaturze jest opisywa-

stopatologicznemu. U chorej badanie

nych kilka technik chirurgicznych: poli-

materiału

potwierdziło

21.

pektomia, sinusoskopia, zabieg Caldwell

rozpoznanie polipa choanalnego oraz

22.

Lucka, FESS oraz techniki łączone [2-4].

doszczętność usunięcia zmiany.

tkankowego

20.

Haman H. i wsp.: Evaluation and managment of antrochoanal polyps. ‘Clin. Exp. Otorhinolaryngol.’, 2010, 3(2), 110-114. Freitas M. i wsp.: Antrochoanal polyp: a review of sixteen cases. ‘Braz. J. Otorhinolaryngol.’, 2006 ,72(6), 831-835. Kaushal A., Vaid L., Singh P.: Antrochoanal polyp – Validating its origin and management by endonasal endoscopic sinus surgery (EESS). ‘Indian J. Otolaryngol. Head Neck Surg.’, 2004, 56 (4), 273-279. Frosini P., Picarella G., De Campora E.: Antrochoanal polyp: analysis of 200 cases. ‘Acta Otorhinolaryngol. Ital.’, 2009, 29(1), 21-26. Yuca K. i wsp.: Evaluation and treatment of antrochoanal polyps. ‘J Otolaryngol.’, 2006, 35(6), 420-423. Cook P. i wsp.: Antrochoanal polyposis: a review of 33 cases. ‘Ear Nose Throat J.’, 1993, 72(6), 401-402, 404-410. Towbin R., Dunbar J., Bove K.: Antrochoanal polyps. ‘AJR. Am. J. Roentgenol.’, 1979, 132(1), 27-31. Chen J., Schloss M., Azouz M.: Antrochoanal polyp: a 10-year retrospective study in the pediatric population with a review of the literature. ‘J. Otolaryngol.’, 1989, 18(4), 168-172. Schramm V., Effron M.: Nasal polyps in children. ‘Laryngoscope’, 1980, 90(9), 1488-1495. Montague M., McGarry G.: Familial antrochoanal polyposis – a case report. ‘Eur. Arch. Otorhinolaryngol.’, 2004, 261(9), 507-508. Aydil U., Karadeniz H., Sahin C.: Choanal polyp originated from the inferior nasal concha. ‘Eur. Arch. Otorhinolaryngol.’, 2008, 265(4), 477-479. Ileri F., Köybaşioĝlu A., Uslu S.: Clinical presentation of a sphenochoanal polyp. ‘Eur. Arch. Otorhinolaryngol.’, 1998, 255(3), 138-139. Ozgirgin O. i wsp.: Choanal polyp originating from the nasal septum: a case report. ‘Am. J. Otolaryngol.’, 2003, 24(4), 261-264. Ozcan C., Duce M., Görür K.: Choanal polyp originating from the cribriform plate. ‘J. Craniofac. Surg.’, 2010, 21(3), 806-807. Berg O. i wsp.: Origin of the choanal polyp. ‘Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg.’, 1988 Nov, 114(11), 12701271. Berg O., Carenfelt C., Sobin A.: On the diagnosis and pathogenesis of intramural maxillary cysts. ‘Acta Otolaryngol.’, 1989, 108(5-6), 464-468. Piquet J.J. i wsp.: Endonasal microsurgery of antrochoanal polyps. ‘Acta Otorhinolaryngol. Belg.’, 1992, 46(3), 267-71. Sunagawa M. i wsp.: Urokinase-type plasminogen activator and plasminogen activator inhibitor antigen in tissue extracts of paranasal sinus mucous membranes affected by chronic sinusitis and antrochoanal polyps. ‘Eur. Arch. Otorhinolaryngol.’, 1999, 256(5), 237-41. Jang Y. i wsp.: Arachidonic acid metabolites in antrochoanal polyp and nasal polyp associated with chronic paranasal sinusitis. ‘Acta Otolaryngol.’, 2000, 120(4), 531-534. Kamel R.: Endoscopic transnasal surgery in antrochoanal polyp. ‘Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg.’, 1990, 116(7), 841-3. Vleming M., de Vries N.: Endoscopic sinus surgery for antrochoanal polyps. ‘Rhinology’, 1991, 29(1), 77-78. Hong S.K. i wsp.: Endoscopic removal of the antral portion of antrochoanal polyp by powered instrumentation. ‘Laryngoscope’, 2001, 111, 1774-8.

27


STOMATOLOGIA ESTETYCZNA

1/2013

lek. dent. Adam Romaniuk-Demonchaux

Estetyczne leczenie stomatologiczne – odbudowa siekacza bocznego w szczęce z zastosowaniem wkładu z włókna szklanego i korony pełnoceramicznej Esthetic dental care – reconstruction of the maxillary second incisor using the glass fibre and all-ceramic crown

Do

gabinetu autora zgłosił się pacjent nieakceptujący estetyki własne-

SŁOWA KLUCZOWE:

go uśmiechu. Główny problem stanowiła wykonana kilka lat wcześniej nieestetyczna odbudowa zęba 22 (fot. 1). Zebrano wywiad

estetyka, leczenie endodontyczne, wkład koronowo-korzeniowy, włókno szklane, korona pełnoceramiczna.

oraz wykonano badanie kliniczne, które umożliwiło sprecyzowanie powodów takiego stanu rzeczy. Korona kompozytowa wykonana na zębie 22 była nieestetycz-

KEY WORDS:

na, przebarwiona i z próchnicą wtórną niszczącą obręcz przydziąsłową odbudowy.

esthetics, endodontic treatment, crown-root inlay, glass fibre, all-ceramic crown.

Brzeg dodziąsłowy był przekonturowany, co oprócz defektu estetycznego miało

STRESZCZENIE:

lenia przyzębia, ponadto w zębie 11 obserwowano rozległy ubytek próchnicowy

Artykuł prezentuje opis odbudowy siekacza bocznego w szczęce. Leczenie odtwórcze poprzedzone było wykonaniem ponownego leczenia endodontycznego, które możliwe było po usunięciu zacementowanego wiele lat wcześniej standardowego, nagwintowanego wkładu metalowego. Odbudowę zęba przeprowadzono z zastosowaniem włókna szklanego i korony pełnoceramicznej.

SUMMARY: This paper presents a description of the reconstruction of the maxillary second incisor. The restorative treatment was preceded by repetition of endodontic treatment, which was possible after removal of standard threaded metal inlay, cemented many years earlier. The reconstruction of the tooth was conducted using the glass fibre and all-ceramic crown.

28

swoje implikacje w postaci uporczywego i przykrego dla pacjenta brzeżnego zapapotęgujący defekt estetyczny tej okolicy. Po wstępnej konsultacji (podczas której zebrano wywiad i zbadano pacjenta) zlecono kontrolę radiologiczną. Analiza zdjęcia pantomograficznego ujawniła nieprawidłowo przeprowadzone leczenie endodontyczne oraz przejaśnienie w okolicy okołowierzchołkowej zęba 22 (fot. 2). Pacjent nie zgłaszał dolegliwości bólowych.

PLAN LECZENIA Wspólnie z pacjentem ustalono plan leczenia, który został opisany, zaakceptowany i podpisany w karcie przez pacjenta: 1. Leczenie zachowawcze istniejących ubytków próchnicowych. 2. Usunięcie metalowego wkładu koronowo-korzeniowego uniemożliwiającego dostęp do kanału w celu przeprowadzenia powtórnego leczenia endodontycznego zęba 22. 3. Wykonanie powtórnego leczenia endodontycznego zęba 22.


STOMATOLOGIA ESTETYCZNA

www.stomatologia.6media.pl

Foto: z archiwum autorów

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

Fot. 1. Stan wyjściowy. Fot. 2. Zdjęcie pantomograficzne. Fot. 3. Dobór koloru zęba 22. Fot. 4. Usunięty standardowy wkład metalowy z zęba 22. Fot. 5. RTG kontrolne po leczeniu endodontycznym zęba 22. Fot. 6. Stan przed opracowaniem kanału pod wkład koronowo-korzeniowy. Fot. 7. Odbudowany i oszlifowany ząb 22 przed pobraniem wycisku. Fot. 8. Prowizorium na zębie 22. Fot. 9. Korona pełnoceramiczna na modelu. Fot. 10. Stan bezpośrednio po zacementowaniu korony pełnoceramicznej na zębie 22. Fot. 11. Efekt ostateczny przeprowadzonego leczenia. Fot. 12. Zestawienie – stan wyjściowy. Fot. 13. Zestawienie – stan końcowy po przeprowadzonym leczeniu. 29


STOMATOLOGIA ESTETYCZNA

1/2013

4. Odbudowa zrębu korony zęba 22

zęba 22. Kanał leczonego endodon-

i wkładów koronowo-korzeniowych

z zastosowaniem wkładu korono-

tycznie zęba opracowano mechanicz-

z włókna szklanego. Uzyskano bardzo

wo-korzeniowego

wykonanego

no-chemicznie wedle obowiązujących

dobre dopasowanie wkładu korono-

metodą bezpośrednią z włókna

zasad i wypełniono ostatecznie metodą

wo-korzeniowego do kanału (wkład

szklanego.

kondensacji bocznej gutaperki. Zdjęcie

klinował się podczas przymiarki). Pre-

radiologiczne wykonane po wypełnie-

paracje zakończono, decydując się na

niu kanału przedstawia fot. 5. Pacjenta

wkład o średnicy 1,2-1,65 mm, któ-

poinstruowano o konieczności okreso-

ry skrócono do pożądanej długości

5. Wykonanie korony pełnoceramicznej na zębie 22.

POSTĘPOWANIE

wej kontroli klinicznej i radiologicznej

tarczą diamentową z chłodzeniem.

odległych wyników przeprowadzonego

Opisany sposób postępowania chro-

dzono wedle obowiązujących zasad

leczenia endodontycznego.

ni przed przegrzaniem, które uszka-

podczas kilku wizyt. Następnie przy-

dza strukturę wkładu wykonanego

stąpiono do realizacji planu leczenia

Zakończone leczenie endodontyczne

z włókna szklanego. Po dostosowaniu

zęba 22. Procedurą wykonaną w pierw-

umożliwiło

zapla-

wkładu został on odtłuszczony, a na-

szej kolejności było pobranie masą al-

nowanego estetycznego zaopatrzenia

stępnie jego powierzchnię pokryto si-

ginatową wycisku górnego łuku zębo-

zęba siecznego górnego bocznego po

lanem oraz systemem łączącym – mie-

wego w celu wykonania matrycy dla

lewej stronie za pomocą korony peł-

szanką bondu i katalizatora (Ena Bond

korony tymczasowej. Dobrano kolor

noceramicznej. Ze względu na znaczne

i Ena catalyst, Micerium) zespalaną po

porcelany

decy-

zniszczenie tkanek twardych korony

jednej kropli. Opracowany kanał prze-

dując się na kolor A2 – kolornik Vita

konieczne było wykonanie odbudowy

płukano i osuszono za pomocą sącz-

(fot. 3). W znieczuleniu miejscowym na-

korony zęba z zastosowaniem wkładu

ków papierowych.

siękowym (4-proc. Ubistesin, 3M ESPE)

koronowo-korzeniowego. Zdecydowa-

zdjęto ostrożnie kompozyt od strony

no o zastosowaniu wkładu z włókna

Kolejnym krokiem było przeprowadze-

podniebiennej, odsłaniając metalowy

szklanego [1, 2, 3, 4]. Brzegi korony

nie wytrawienia kanału i powierzchni

wkład. Następnie przystąpiono do usu-

delikatnie wygładzono wiertłem o żół-

korony zęba 22. Zastosowano tech-

wania metalowego wkładu korono-

tym nasypie, nadając lekko skośny kąt.

nikę wytrawiania 36-proc. kwasem

wo-korzeniowego. Przy użyciu skalera

W pierwszej kolejności usunięto guta-

o-fosforowym przez 2 min. Po do-

ultradźwiękowego (w maksymalnym

perkę z kanału. Zastosowano kątnicę

kładnym

chłodzeniu i z licznymi przerwami) usu-

redukcyjną z chłodzeniem wodnym

i delikatnym osuszeniu kanału przy-

wano cement retencyjny wkładu meta-

w celu uniknięcia przegrzania tkanek.

stąpiono do aplikacji systemu łączą-

lowego. Prawdopodobnie użyty został

Gutaperkę usunięto przy użyciu wier-

cego mieszanką bondu i katalizatora

cement fosforanowy. Usunięcie cemen-

tła

Pozostawiono

(Ena Bond i Ena catalyst) przy użyciu

tu retencyjnego umożliwiło poluźnie-

5 mm materiału wypełniającego ka-

mikropędzelka. Po dokładnej aplikacji

nie i wyjęcie wkładu poprzez delikatne

nał, mierzonego od wierzchołka ko-

sączkiem papierowym usunięto nad-

wykręcenie. Fot. 4 prezentuje usunięty

rzenia do miejsca kontaktu z końcem

miary systemu łączącego. Przygoto-

wkład z linijką endodontyczną.

wkładu, według obowiązującej zasady

wany wkład wprowadzono do kanału

pozostawienia minimum 4 mm mate-

w celu wtłoczenia w głąb kanalików

Po uzyskaniu dostępu do kanału przy-

riału ostatecznie wypełniającego kanał

materiału łączącego. Wkład zacemen-

stąpiono do leczenia endodontyczne-

w okolicy okołowierzchołkowej. Ubytek

towano na podwójnie utwardzalnym

go. Światło kanału wypełnione było

zaopatrzono tymczasowo i wykonano

cemencie kompozytowym (EnaCem,

częściowo cementem fosforanowym,

kontrolne RTG.

Micerium) przy zastosowaniu aplika-

a w dowierzchołkowej części nekro-

taora mocowanego na końcówce mie-

tyczną miazgą. Mechaniczno-chemicz-

Po weryfikacji poprawności prepara-

szającej. Naświetlono 60 z, po czym

ne opracowanie kanału sprawiło wiele

cji przystąpiono do opracowania ka-

odbudowano zrąb korony przy uży-

kłopotu. Kanał ostatecznie opracowano

nału odpowiednim frezem. Używano

ciu EnaCem HF pod uzupełnienia ce-

na 20 mm, wymiar mierzony był do po-

kolejno frezy z systemu ENAPOST 2%

ramiczne. Wykonano preparację pod

liczkowej krawędzi zachowanej korony

(Micerium). Jest to zestaw frezów

koronę

Leczenie

30

zachowawcze

pracy

przeprowa-

ostatecznej,

przeprowadzenie

Geates-Glidden.

wypłukaniu

wytrawiacza

pełnoceramiczną.

Odbudo-


STOMATOLOGIA ESTETYCZNA

www.stomatologia.6media.pl waną część nośną zęba 22 wraz z za-

ciu prowizorium oceniono dokład-

ambitniejsze horyzonty tej dziedziny

cementowanym wkładem po oszlifo-

ność przylegania korony, jej zasięg,

medycyny.

waniu przedstawia fot. 7. Następnie

kolor oraz kształt. Przed ostatecznym

pobrano wycisk szczęki masą silikono-

zacementowaniem pracy protetycznej

Pacjenci zgłaszający się do gabinetu

wą, wykonując go w technice jedno-

o opinię poproszono również pacjen-

stomatologicznego z powodu defek-

czasowej dwuwarstwowej. Masą algi-

ta. Była ona pozytywna (wpis w karcie

tów estetycznych uzębienia często wy-

natową pobrano rejestrator zwarcia

pacjenta). Przystąpiono do cemento-

magają kompleksowego leczenia. Przed

oraz wycisk przeciwstawny (żuchwy).

wania, przestrzegając schematu po-

planowanym zabiegiem niezbędna jest

Ząb 22 zaopatrzono koroną tymczaso-

stępowania przewidzianego dla uży-

ocena radiologiczna, która pozwala na

wą wykonaną z materiału Protemp II

tego materiału. Zastosowano system

weryfikację wcześniejszej terapii. Postę-

3M ESPE, używając jako matrycy wy-

do osadzania prac Variolink II. Efekt

powanie stomatologiczne wykonane

cisku pobranego przed preparacją.

ostateczny bezpośrednio po zacemen-

w sposób planowy i prawidłowy gwa-

Przed całkowitą polimeryzacją koronę

towaniu przedstawia fot. 10.

rantuje dobre wyniki leczenia, a w perspektywie wieloletniej daje ogromną

tymczasową zdjęto delikatnie i opra-

PODSUMOWANIE

cowano poza jamą ustną. Następnie

satysfakcję z wykonanej pracy. ​

osadzono ją na zębie 22 z zastoso-

Odbudowa zniszczonego zęba jest jed-

waniem cementu do tymczasowego

nym z wielu zabiegów wykonywanych

osadzania prac protetycznych (RelyX

w ramach współczesnej stomatologii

TM

estetycznej. Pacjenci oczekują ładnej

TempNE, 3M ESPE).

PIŚMIENNICTWO:

1.

2.

pracy, którą cechuje naturalność, wręcz Wykonana

w

laboratorium

koro-

niewidoczność

poczynionych

zabie-

na pełnoceramiczna trafiła po kilku

gów. Stanowi to kolejny krok w roz-

dniach do gabinetu (fot. 9). Po zdję-

woju stomatologii, wyznaczając coraz

REKLAMA

4.

REKLAMA

KONTROLA DAWEK Dla gabinetów stomatologicznych z aparatem RTG

LABORATORIUM DOZYMETRII INDYWIDUALNEJ I ŚRODOWISKOWEJ ul. Radzikowskiego 152 31-342 Kraków e-mail: ladis@ifj.edu.pl

3.

Juncewicz M., Lendzion S.: Nowe poglądy na temat odbudowy zębów leczonych endodontycznie – przegląd piśmiennictwa. ,,Protet. Stomatol.”, 2005, LIII,186-189. Wagner L.: Odbudowa zęba po leczeniu endodontycznym – wykorzystanie materiałów polimerowych. ,,e-Dentico”, 2004, 2, 32-44. Krupiński J.: Odbudowa koron zębów po leczeniu endodontycznym. Endodontyczne przygotowanie zęba do wykonania wkładu koronowo-korzeniowego (cz. II). ,,e-Dentico”, 2007, 2, 28-36. Mikołajczyk K., Suchorzewski A.: Kompozytowe wkłady koronowo-korzeniowe wzmacniane włóknami szklanymi. ,,Twój Przegl. Stomat.”, 2007, 9, 45-47.

tel.: 12 662 84 57 fax: 12 662 81 58

TESTY SPECJALISTYCZNE APARATURY RENTGENOWSKIEJ

LABORATORIUM DOZYMETRII INDYWIDUALNEJ I ŚRODOWISKOWEJ ul. Radzikowskiego 152 31-342 Kraków e-mail: rtg@ifj.edu.pl

tel.: 12 662 84 57 fax: 12 662 81 58

31


REHABILITACJA IMPLANTOPROTETYCZNA

1/2013

dr n. med. Tomasz Grotowski, Szkoła Implantologii Małoinwazyjnej, Szczecin dr n. med. Eliza Górniak, Gabinet Stomatologiczno–Ortodontyczny „Ortodental”, Szczecin prof. dr hab. n. med. Piotr Arkuszewski, Klinika Chirurgii Czaszkowo-Szczękowo-Twarzowej, Łódź

Leczenie wielospecjalistyczne pacjenta po urazie przyśrodkowych siekaczy górnych – opis przypadku Interdisciplinary treatment of patient after trauma to upper central incisors – case description

S

tomatologia odtwórcza od lat dysponuje dużą różnorodnością metod postępowania w celu rehabilitacji łuków zębowych w przypadku braków całkowi-

SŁOWA KLUCZOWE: ortodoncja, leczenie estetyczne, implanty jednofazowe, resorpcja korzeni, chirurgia periodontologiczna, koszt biologiczny, ubytki kostne.

KEY WORDS:

tych, częściowych i pojedynczych. Wybór i rezultat postępowania w dużej

mierze uzależnione są od liczby i pozycji zachowanych zębów pacjenta, ponieważ mają one wpływ na rodzaj przyszłego uzupełnienia protetycznego. Z biologicznego punktu widzenia zastosowanie stałych uzupełnień protetycznych

orthodontics, one stage dental implants, tooth resorption, periodontal surgery, biological cost, bony defects.

jest o wiele korzystniejsze niż uzupełnień ruchomych. Znany jest ścisły związek po-

STRESZCZENIE:

larów uzębienia naturalnego alternatywę stanowią implanty [2]. Są one jednym

Autorzy przedstawili w pacy problem właściwego planowania i złożonego, kilkuetapowego leczenia wielospecjalistycznego na podstawie opisu przypadku pacjenta. Ze względu na przebyty uraz górnych siekaczy przyśrodkowych i współistniejącą wadę zgryzu wymagał on leczenia ortodontycznego, chirurgicznego i protetycznego. Wszystkie etapy leczenia zostały zrealizowane zgodnie z założonym planem. Uzyskany końcowy efekt był zadowalający pod względem funkcjonalnym i estetycznym, zarówno dla pacjenta, jak i zespołu lekarskiego.

SUMMARY: The authors of the study describe the subject of appropiate and comlex treatment planning in interdisciplinary multi-staged treatment as described in a patient. Due to the trauma sustained by the upper central incisors and coexistent maloclusion the patient required orthodontics surgery and prosthetic treatment. All stages were carried out in accordance to the arranged plan. The final effect achieved was acceptable from the functional and aesthetic points of view, both by the patient and the medical team.

32

między typem rozwiązania protetycznego a funkcją jamy ustnej oraz wydolnością procesu żucia i trawienia pokarmów [1]. W przypadku niewystarczającej liczby fiz największych osiągnięć chirurgii rekonstrukcyjnej XX wieku i w chwili obecnej to metoda z wyboru. Przynoszą niewątpliwe korzyści i rezultaty satysfakcjonujące pacjenta i lekarza. Fakt ten znajduje potwierdzenie w literaturze fachowej. Świadczy o tym również wybór tej metody przez pacjentów. Wprowadzenie w stomatologii nowych materiałów i technologii zwiększyło zakres możliwości implantoterapii pacjentów, których do niedawna dyskwalifikowano z takiego leczenia z uwagi na duże czynniki ryzyka i prawdopodobieństwo niepowodzenia zabiegu implantacji. Przykładem mogą być pacjenci z ubytkami tkanki kostnej, wadami zgryzu lub dotknięci chorobą przyzębia. Dziś, rozważając czynniki ryzyka i kwalifikując do zabiegów implantoterapii pacjentów, widzimy, że największą zdobyczą współczesnej periodontologii są właśnie implanty. W chwili obecnej implantoterapia stanowi bardzo często najważniejszy, końcowy element leczenia wielospecjalistycznego. Właściwy plan leczenia musi mieć charakter interdyscyplinarny i obejmować postępowanie chirurgiczne, periodontologiczne, zachowawcze, ortodontyczne, motywację pacjenta i ścisłą z nim współpracę, której celem jest utrwalenie już osiągniętych wyników służących rehabilitacji układu stomatognatycznego [3, 4].


REHABILITACJA IMPLANTOPROTETYCZNA

www.stomatologia.6media.pl Utrata nawet pojedynczego zęba w od-

MATERIAŁ I METODY

W obrazie pantomograficznym stwier-

cinku przednim, zwłaszcza w górnym

Pacjent, lat 23, zgłosił się do specjalistycz-

dzono resorpcję zewnętrzną korzeni

łuku zębowym, stanowi poważny pro-

nego gabinetu ortodontycznego w celu

siekaczy górnych przyśrodkowych oraz

blem estetyczny, niezależnie od wieku

konsultacji i ewentualnego leczenia.

zanik wyrostka zębodołowego w obrębie reimplantowanych zębów. Przed

pacjenta, wymagający jak najszybszego uzupełnienia protetycznego. We

W celu ustalenia planu leczenia na wstępie

przystąpieniem do leczenia ortodon-

współczesnej literaturze fachowej uzu-

przeprowadzono wywiad ogólnolekarski

tycznego pobrano wyciski w celu wyko-

pełnienie brakującego zęba implantem

(badania podmiotowe) oraz miejscowe

nania gipsowych modeli diagnostycz-

często opisywane jest jako niezawodna

badania podmiotowe i przedmiotowe.

nych (fot. 1 b).

sków takich można dojść, opierając się

W badaniu klinicznym stwierdzono

W drugim etapie leczenia implanto-

na wybranych przypadkach, w których

zgryz otwarty częściowy przedni oraz

protetycznego posłużono się również

spełniony jest podstawowy warunek

stłoczenie średniego stopnia siekaczy

podobną analizą, ustalając ilość i jakość

odnoszący się do ilości podłoża, tj. ilo-

dolnych. W wywiadzie pacjent podał

tkanki kostnej oraz optymalną pozycję,

ści tkanki kostnej w wymiarze poprzecz-

uraz przyśrodkowych siekaczy górnych

rodzaj i ilość wszczepów. Schemat po-

nym i pionowym. Jeśli ten podstawowy

wraz z ich całkowitym zwichnięciem.

stępowania obejmował także wykona-

warunek nie jest spełniony, pacjenci

Miał wtedy 13 lat. Zęby pozostawały

nie pełnej dokumentacji fotograficznej.

bardzo często skazani są na tradycyjne

poza jamą ustną w miejscu zdarzenia

i najprostsza metoda leczenia. Do wnio-

rozwiązania protetyczne w postaci mo-

ok. 14 godzin. Po odnalezieniu wybi-

Pacjent przed rozpoczęciem leczenia or-

stów opierających się na własnych fila-

tych zębów lekarz przed podjęciem

todontycznego

rach lub zmuszeni są korzystać z uzu-

czynności zabiegowych przechowywał

o możliwości utraty reimplantowanych zę-

pełnień ruchomych.

zęby w 0,9-proc. roztworze NaCl przez

bów. Aktywne leczenie w obrębie łuku dol-

ok. 2 godziny. Leczenie endodontycz-

nego trwało 23 miesiące (fot. 2 a). Lecze-

Przedstawiony w artykule przypadek kli-

ne poza jamą ustną zostało podjęte

nie retencyjne jest kontynuowane nadal.

niczny młodego pacjenta z niedoborem

około 16 godzin po wypadku. Po tre-

W szczęce po założeniu aparatu stosowano

podłoża kostnego wykracza poza opi-

panacji komory zębów i ekstyrpacji

siły minimalne, co miało zapobiec ewentu-

sany schemat postępowania. Według

miazgi, kanały wypełniono endometha-

alnym powikłaniom. Niestety po upływie

oceny autorów jedynym i najlepszym

sonem i ćwiekiem gutaperki. Następnie

12 miesięcy aktywnego leczenia resorpcja

rozwiązaniem był właściwy, adekwatny

zęby zostały reimplantowane i unie-

zewnętrzna uległa przyspieszeniu. Posta-

dobór wszczepu do istniejącej tkanki

ruchomione szyną z kompozytu. Po

nowiono ekstrudować całkowicie na łuku

kostnej z pominięciem skomplikowa-

dwóch miesiącach zdjęto szynę, a pa-

siekacze przyśrodkowe w celu uzyskania

nych i nie zawsze przewidywalnych za-

cjent pozostawał pod kontrolą przez

największej ilości kości (fot. 2 b). Po za-

biegów przedimplantacyjnych.

12 miesięcy (fot. 1 a). Po pięciu latach

kończeniu leczenia ortodotycznego, prze-

od zdarzenia pacjent zauważył niepra-

widując utratę siekaczy górnych 11 i 21,

widłowe zachodzenie zębów przednich

przystąpiono do drugiego etapu rehabili-

górnych na dolne oraz utrudnione od-

tacji (fot. 3 a).

CEL PRACY 1. Opracowanie planu postępowania

u

pacjenta

złożonego,

wymagającego

został

poinformowany

gryzanie pokarmów. Pacjentowi

wielospecjalistyczne-

przedstawiono

następujące

go leczenia z uwzględnieniem tak

W ocenie klinicznej niezbędne było wy-

możliwości terapeutyczne:

zwanego kosztu biologicznego,

konanie diagnostycznych modeli gipso-

• wykonanie częściowej protezy ru-

czyli korzyści lub ewentualnych

wych oraz zdjęć radiologicznych (zdję-

szkód w trakcie i po rehabilitacji

cia zębowe, pantomograficzne i boczne

• stałe uzupełnienie protetyczne na

ortodontycznej i implantoprote-

czaszki). W wyniku analizy radiologicz-

filarach własnych (most metalowo-

tycznej.

no-klinicznej oraz na podstawie oceny

-porcelanowy);

chomej;

2. Ocena możliwości zastosowania wsz-

sporządzonych modeli diagnostycznych

• zabieg natychmiastowej implantacji

czepów jednofazowych na etapie le-

w pierwszym etapie ustalono przebieg

i natychmiastowej stałej implanto-

czenia implantoprotetycznego.

leczenia ortodontycznego.

protezy prowizorycznej.

33


REHABILITACJA IMPLANTOPROTETYCZNA Pacjent zdecydowanie wybrał dalsze leczenie w oparciu o zabieg implantacji. W celu optymalizacji postępowa-

1/2013

1a

nia pobrano wyciski i wykonano modele diagnostyczne (fot. 3 b). W oparciu o analizę radiologiczno-kliniczną i pomiar grubości tkanki kostnej w okolicy zębów 11 i 21 zaplanowano wybór wszczepów, ich tor wprowadzenia i pozycję oraz metodę regeneracji ubytków tkanki kostnej zwłaszcza w pozycji zęba 11. Po wykonaniu zabiegu higienizacji i płukaniu jamy ustnej 0,2-proc. roztworem chlorheksydyny przystąpiono do zdjęcia stałego aparatu ortodontycznego. Z uwagi na całkowitą resorpcję korzenia aparat ortodontyczny usunięto razem z koroną kliniczną zęba 21 (fot. 4 a, b). Wybór metody implantacji uwzględniał przede wszystkim aspekty biologiczny oraz protetyczny. W omawianym przypadku zastosowano dwa rodzaje jednofazowych wszczepów natychmiastowych: • samotnące śruby bikortykalne Garbaccia [5-7],

2b

• wszczep igłowy Mondaniego [8]. Zabiegi implantacji przeprowadzono z zastosowaniem zgrzewarki punktowo-oporowej Mondaniego [9-11]. W dalszej kolejności wykonano znieczulenie nasiękowe 4-proc. artykainą z adrenaliną w stężeniu 1:100 000, od strony przedsionka jamy ustnej i podniebienia. Stężenie adrenaliny zapewniło skuteczne działanie hemostatyczne, polepszając widoczność pola operacyjnego przy szeroko otwartym płacie śluzówkowo-okostnowym. Zgodnie ze schematem na modelu gipsowym wykonano dwa cięcia pionowo skośne mezjalnie i dystalnie oraz cięcie poziome (fot. 3 b). Uzyskano w ten sposób dużą szerokość u podstawy płata w sklepieniu przedsionka. Szeroka podstawa płata zapewniała dobre unaczynienie, dodatkowo umożliwiała jego dużą elastyczność i adaptację. Po odpreparowaniu płata uwidocznił się duży ubytek wargowej blaszki zbitej oraz resztki gutaperki i korzeni zębów 11 i 21, które usunięto przy użyciu łyżeczki kostnej. W dalszej kolejności przystąpiono do nawiercania i jednocześnie sondowania tkanki kostnej przy użyciu dryla Maillefer o średnicy 1,2 mm. Stosując małe obroty, podążano skośnie w kierunku zęba 22. Osiągnięto głęboką warstwę zbitą. Następnie przystąpiono do wprowadzenia pierwszego wszczepu śruby bikortykalnej w wybranym kierunku, a więc nie w osi zębodołu. Taki tor wprowadzenia wszczepu zapewniał maksymalne wykorzystanie głębokości podłoża kostnego oraz bardzo dobrą stabilizację pierwotną. W powyżej opisany sposób przystąpiono do implantacji w pozycji zęba 11. Z uwagi na bardzo duży ubytek kości w tej okolicy w celu za-

34

4a


REHABILITACJA IMPLANTOPROTETYCZNA

www.stomatologia.6media.pl

Foto: z archiwum autorów

1b

2a

3a

3b

4b

Fot. 1: a) RTG z 1999 r. wykonane bezpośrednio po replantacji zębów 11 i 21, b) Diagnostyczne gipsowe modele pacjenta przed rozpoczęciem leczenia ortodontycznego. Fot. 2: a) Kontrolny ortopantomogram wykonany rok po rozpoczęciu leczenia ortodontycznego., b) Kontrolne RTG. Widoczna jest ewidentna resorpcja korzeni siekaczy 11 i 21. Stan 12 lat po replantacji zębów. Fot. 3: a) Stan kliniczny pacjenta po zakończonym leczeniu ortodontycznym, b) Gipsowy model diagnostyczny pacjenta. Czerwone linie pionowe określają wstępny projekt zasięgu płata śluzówkowo-okostnowego, linie granatowe wyznaczają planowany tor wprowadzenia implantów. Fot. 4: a) stan kliniczny pacjenta zaraz po zdjęciu aparatu ortodontycznego, b) Zdjęty aparat ortodontyczny razem z zębem 21. Na zdjęciu widoczne są również resztki zresorbowanych korzeni usunięte po otwarciu płata.

35


REHABILITACJA IMPLANTOPROTETYCZNA pewnienia lepszej stabilizacji pierwotnej dodatkowo w kierunku linii pośrodkowej wprowadzono wszczep – igłę Mondaniego

1/2013

5

(fot. 5). Obydwa implanty połączono na stałe, stosując technikę zgrzewania punktowo-oporowego. Do tego celu użyto zgrzewarki Mondaniego. Wszystkie zastosowane implanty zostały następnie skrócone wiertłem diamentowym. Ubytek kostny wypełniono mieszanką antybiotyków, stosując: Piperital (Istituto Biochimico Italiano G. Lorenzini S.p.a., Włochy) i Rifocin (Gruppo Lepetit S.r.l., Włochy). Piperital w postaci proszku to penicylina o szerokim spektrum działania, natomiast Rifocin to sól sodowa rifamycyny o działaniu przeciwbakteryjnym, tak na bakterie Gram-dodatnie, jak i Gram-ujemne. Antybiotyki po zmieszaniu w sterylnej metalowej miseczce tworzyły dość twardy i stabilny koncentrat, który stanowił podparcie dla błon zaporowych. Po docięciu i wymodelowaniu zastosowano dwa rodzaje membran w celu sterowanej regeneracji kości: • BIO-GIDE (Geistlisch Pharma AG, Szwajcaria). Jest to naturalny świński kolagen o strukturze dwuwarstwowej,

7a

• HYPRO-SORB F (HyproOtrokovice s.r.o., Czechy) – sztywna wchłaniana membrana atelo-kolagenowa. Zastosowanie podwójnych błon zaporowych miało na celu wydłużyć ich czas resorpcji. Po plastyce i wyrównaniu brzegów tkanek miękkich płat został przesunięty dokoronowo, a następnie unieruchomiony za pomocą szwów pojedynczych (fot. 6 a). Do szycia użyto nici jedwabnych 3,0 (Sofsilk wax coated, Norwalk, USA) oraz monofilamentowych nici nylonowych 4,0 i 5,0 (Lorca Marin, Murcia, Hiszpania). W dalszej kolejności wykonano kontrolne zdjęcie radiologiczne (fot. 6 b) oraz po wstępnym podściele-

Fot. 5. Widok śródzabiegowo po otwarciu płata i zabiegu implantacji. Na zdjęciu widoczne są bardzo dużych rozmiarów ubytki kostne wargowej blaszki zbitej w pozycji brakujących zębów 11 i 21. Fot. 6: a) Po wprowadzeniu błon zaporowych i adaptacji płata śluzówkowo-okostnowego ranę zaszyto na głucho, b) Pozabiegowe kontrolne RTG. Na zdjęciu tor wejścia implantów zgodny z projektem na gipsowym modelu diagnostycznym, wymiar pionowy kości został wykorzystany maksymalnie. Fot. 7: a) Po 9 dniach szwy zdjęto. Na pierwszym planie rekonstrukcja filarów protetycznych w osi utraconych zębów 11 i 21, b) Prowizoryczne stałe uzupełnienie na implantach. Fot. 8. Stan kliniczny pacjenta z recesjami mnogimi klasy I, II, III w dolnym łuku zębowym. Fot. 9: a) Indywidualna ochronna płytka akrylowa, b) Stan bezpośrednio po pobraniu przeszczepu łącznotkankowego, c) Wygojone miejsce dawcze po 2 tygodniach.

36

9a


REHABILITACJA IMPLANTOPROTETYCZNA

www.stomatologia.6media.pl

6b

7b

8

9b

9c

Foto: z archiwum autor贸w

6a

37


REHABILITACJA IMPLANTOPROTETYCZNA

1/2013

niu osadzono wcześniej wykonane stałe uzupełnienie protetyczne

Po upływie 6 miesięcy w przednim odcinku górnego łuku zę-

z akrylu na cement prowizoryczny Temp-Bond (Kerr-Have). Jako

bowego, opierając się na badaniu klinicznym i radiologicznym,

ostatnią czynność zastosowano opatrunek z cementu chirur-

stwierdzono pełną odbudowę ubytku kostnego i stabilizację

gicznego (Coe-Pak, GC America Inc., USA). Po 9 dniach cement

tkanek okołowszczepowych. W związku z tym przystąpiono do

zdjęto, usuwając również szwy. Do skośnie biegnących filarów

wykonania implantoprotezy ostatecznej (fot. 12 a, b), którą za-

protetycznych przy użyciu zgrzewarki implantologicznej Mon-

cementowano na cemencie kompozytowym Panavia F (Kuraray

daniego zostały przytwierdzone na stałe cienkie belki tytanowe.

Medical Inc., Japonia). W wyniku dobrze zaplanowanej i wyko-

Całość pokryto kompozytem, który następnie został oszlifowany

nanej zgodnie z planem rehabilitacji uzyskano bardzo dobry,

wiertłami z nasypem diamentowym, zainstalowanymi na turbinie

w pełni satysfakcjonujący lekarza i pacjenta rezultat funkcjonal-

(fot. 7 a). Ta dodatkowa czynność miała na celu kompensację sko-

ny i estetyczny (fot. 13).

śnego przebiegu filarów protetycznych, które po oszlifowaniu nabrały właściwego kształtu, zgodnego z długą osią zębów. W dal-

DYSKUSJA

szej kolejności korony tymczasowe ponownie zostały podścielone

Przedstawiony w pracy trudny przypadek kliniczny młodego pa-

i osadzone na cement prowizoryczny (fot. 7 b). W zaleceniach

cjenta potwierdza konieczność ustalenia kompleksowego planu

lekarskich pacjentowi zwrócono uwagę na rodzaj stosowanej die-

leczenia. Prawidłowo wykonany plan w leczeniu wielospecjali-

ty i sposób szczotkowania zębów.

stycznym powinien uwzględniać kolejność czynności na poszczególnych etapach oraz realnie oceniać możliwości osiągnięcia

Kolejne wizyty kontrolne odbywały się co 4 tygodnie. Z uwagi na

zamierzonych rezultatów, uwzględniając jednocześnie czynniki

bardzo dobrą współpracę z pacjentem, motywację i bardzo dobrą

ryzyka. Z uwagi na występującą wadę zgryzu, powikłaną postępu-

higienę jamy ustnej po 2 miesiącach podjęto decyzję o wykona-

jącą resorpcją korzeni górnych siekaczy przyśrodkowych, oraz re-

niu zabiegu z zakresu chirurgii śluzówkowo-dziąsłowej, korygu-

cesje kompleksu śluzówkowo-dziąsłowego w dolnym łuku zębo-

jąc nieprawidłową morfologię tkanek miękkich w okolicy zębów

wym plan leczenia zakładał złożony, interdyscyplinarny przebieg

32, 33, 34, 35. W wyżej wymienionej okolicy w badaniu klinicz-

rehabilitacji pacjenta. Leczenie trudnego przypadku wymagało

nym stwierdzono resorpcje mnogie, cienki biotyp przyzębia oraz

w poszczególnych etapach postępowania: ortodontycznego, chi-

płytki przedsionek jamy ustnej. Zabieg zaplanowano z wykorzy-

rurgicznego i implantoprotetycznego, tak by w ostatnim etapie

staniem wolnego autogennego przeszczepu łącznotkankowego

w pełni przywrócić zarówno funkcję, jak i estetykę. Schemat po-

z podniebienia w celu pokrycia obnażonych powierzchni korzeni

stępowania obejmował także wykonanie pełnej dokumentacji

w przebiegu recesji dziąsła (fot. 8). W pierwszej kolejności wyko-

fotograficznej na każdym etapie leczenia.

nano znieczulenie nasiękowe artykainą z adrenaliną w stężeniu 1:100 000, w miejscu recesji dziąsła. Następnie odpreparowany

W planowanym leczeniu ortodontycznym, od którego rozpo-

płat przesunięto dowierzchołkowo, odsłaniając łoże biorcze. Za

częto rehabilitację pacjenta, z góry określono końcową pozycję

pomocą folii aluminiowej określono potrzebną ilość przeszczepu

zębów, biorąc jednocześnie pod uwagę możliwość utraty sie-

autogennego. Po znieczuleniu błony śluzowej podniebienia twar-

kaczy górnych przyśrodkowych już z zaawansowaną resorpcją

dego w okolicy zębów 13, 14, 15, 16 pobra­no przeszczep. Ranę zabezpieczono szwem ciągłym oraz wykonaną wcześniej podnie-

Fot. 10: a) Miejsce biorcze, b) Stan po wszyciu przeszczepu, adaptacji i stabilizacji płata szwami pojedynczymi.

bienną płytką akrylową (fot. 9 a, b, c). Przeszczep po wymodelowaniu i dopasowaniu ustabilizowano wchłanianymi szwami pojedynczymi 6,0 (Safil, Aesculap AG, Niemcy), me­zjalnie i dystalnie. W dalszej kolejności płat przesunięto dokoronowo, pokrywając recesję i stabilizując szwami pojedynczymi 4,0 i 5,0 (fot. 10 a, b). Szwy usunięto po 2 tygodniach. W zaleceniach lekarskich polecono pacjentowi wykonywanie tylko płukanek 0,2-proc. roztworem chlorheksydyny. Podczas cotygodniowych wizyt kontrolnych wykonywano profesjonalne zabiegi higienizacji za pomocą obrotowych szczoteczek zainstalowanych do mikrosilnika. Podczas kolejnych wizyt stwierdzono prawidłowe wgojenie płata (fot. 11).

38

Fot. 11: Stan kliniczny pacjenta po 4 miesiącach. Fot. 12: a) Kontrolne RTG. wykonane po 6 miesiącach uwidacznia pełną odbudowę kości w oparciu o zastosowaną technikę GBR (Sterowanej regeneracji kości), b) Korony ceramiczne na bazie tlenku cyrkonu w chwili cementowania na implantach. Zastosowano cement kompozytowy Panavia F, na zdjęciu widoczny jest żel glicerynowy pełniący funkcję bariery dla tlenu. Fot. 13. W wyniku dobrze zaplanowanej oraz przeprowadzonej rehabilitacji ortodontycznej i implantoprotetycznej uzyskano bardzo dobry efekt estetyczny.


REHABILITACJA IMPLANTOPROTETYCZNA

www.stomatologia.6media.pl

10b

11

12a

12b

13

Foto: z archiwum autor贸w

10a

39


REHABILITACJA IMPLANTOPROTETYCZNA

1/2013

korzeni zębów będącą konsekwencją

właśnie powodu, bardzo uważnie ana-

Spośród wielu zalet implantacji poekstrak-

wcześniej wykonanej replantacji [12-14],

lizując realne możliwości, podjęliśmy

cyjnej należy zwrócić uwagę na:

o czym uprzedzono pacjenta. Resorpcja

największe wyzwanie dla klinicysty, tj.

• zapobieganie resorpcji wyrostka zębo-

zewnętrzna korzeni po zakończonym

procedurę jednoczasowej regeneracji

dołowego po ekstrakcji (profilaktyka);

leczeniu ortodontycznym jest relatyw-

kości i implantacji. W tym miejscu na-

• biostymulację osteogenezy repara-

nie częstym niepożądanym zjawiskiem

leży podkreślić, że w opisywanym przy-

[15-17]. Z większości badań wynika, że

padku do odbudowy ubytku kostnego

• przyspieszenie czasu gojenia i mo-

zęby w szczęce są bardziej podatne na

nie zastosowano ani kości własnej pa-

delowania kości, która na wpro-

cyjnej;

proces resorpcji niż zęby w żuchwie.

cjenta, ani jakichkolwiek materiałów

wadzony i obciążony natychmiast

Największy odsetek dotyczy górnych

kościozastępczych. Regenerację tkanki

implant odpowie zgodnie z zawsze

siekaczy, tak jak w opisanym przez nas

kostnej przeprowadzono jedynie z za-

aktualnym prawem Roux i Wolffa.

przypadku [18-20]. Planując, a następ-

stosowaniem błon zaporowych izolu-

nie przystępując do leczenia ortodon-

jących komórki nabłonkowe od ubytku

Założeniem pracy było również przed-

tycznego, liczyliśmy się z powikłaniem

kostnego i wszczepu oraz stwarzających

stawienie możliwości terapeutycznych

w postaci utraty siekaczy przyśrodko-

przestrzeń pozwalającą na wytworzenie

implantu jednofazowego – śruby bi-

wych górnych. Z tego powodu rehabili-

się warstwy skrzepu fibrynowego i mi-

kortykalnej. Według oceny i niewiedzy

tacja pacjenta od samego początku była

grację komórek kościotwórczych. Obec-

niektórych autorów ten historyczny już

dużym wyzwaniem z uwagi na bardzo

ność krwi, a następnie wytworzenie się

wszczep został wyeliminowany z użycia

wysokie wymagania funkcjonalne i este-

i stabilizacja skrzepu pod błoną ma za-

[28]. Zastosowanie właśnie śruby bikorty-

tyczne w tym odcinku łuku zębowego.

sadnicze znaczenie w procesie gojenia,

kalnej w opisanym przypadku sprawdziło

Dodatkową komplikację stanowił wy-

tj. tworzenia się kostniny, następnie ko-

się jak najbardziej. Jest to dowód na to,

stępujący deficyt tkanki kostnej, mającej

ści splotowej i jej przebudowy w kość

że pomimo długiego czasu, jaki upłynął

stanowić przyszłą podporę dla implan-

blaszkowatą. Jak dowodzi przykład

od powstania wszczepu (ponad 40 lat!),

tów. Na podstawie współczesnego pi-

leczonego pacjenta, najlepszym mate-

sam implant, jak i idea bikortykalizmu nie

śmiennictwa rozwiązaniem polecanym

riałem do odbudowy kości jest tkanka

straciły nic ze swej wartości [29, 30].

w takiej sytuacji byłoby wykonanie naj-

własna pacjenta, gwarantująca trwałe

pierw zabiegu augmentacji, a następnie

i stabilne podparcie dla otaczających

W dolnym łuku zębowym w miejscu

przeprowadzenie

tkanek miękkich.

zaburzeń śluzówkowo-dziąsłowych (re-

implantacji

dwufa-

cesje mnogie w pozycji zębów 32, 33,

zowej, co oczywiście łączy się z innym kosztem biologicznym i innym całkowi-

Jeśli na leczenie implantoprotetyczne skła-

34, 35) wykonano periodontologiczną

tym czasem trwania leczenia [21-23].

da się tylko jeden etap chirurgiczny, to

chirurgię plastyczną. Celem zabiegu

Majewski P. i wsp. w swojej publikacji

wówczas inwazyjność zabiegu staje się

było odtworzenie prawidłowej budowy

pisze wręcz: „(...) dla uzyskania dobrego

o wiele mniejsza, w konsekwencji oznacza

anatomicznej i estetyki w wyżej wymie-

efektu leczenia implantoprotetycznego

to zmniejszenie dolegliwości pacjenta. Do-

nionej okolicy. W dalszej perspektywie

nie tylko pod względem funkcjonalnym,

datkową korzyścią jest satysfakcja samego

pogrubienie

lecz także estetycznym – konieczne są

pacjenta, wynikająca z faktu bezpośred-

wpływa na zmniejszenie potencjalnego

przedimplantacyjne zabiegi korygujące,

niej po zabiegu możliwości używania sta-

ryzyka rozwoju i postępu recesji. Reha-

których celem jest usunięcie morfolo-

łej implantoprotezy prowizorycznej.

bilitacja implantoprotetyczna, zwłasz-

biotypu

zdecydowanie

cza w odcinkach przednich górnych

gicznych defektów w zakresie struktur We współczesnej literaturze naukowej jest

łuków zębowych, bardzo często pozo-

już wiele doniesień wskazujących celo-

staje trudnym wyzwaniem, w którym

Ideą nowoczesnej implantologii było

wość stosowania wszczepów natychmiast

nie ma miejsca na kompromis w do-

i jest obciążenie natychmiastowe wsz-

po ekstrakcji zęba. Wprowadzenie wsz-

bie stomatologii estetycznej. Stosując

czepów [25, 26]. Zabieg jednoczasowej

czepu w najbardziej właściwe anatomicz-

adekwatny do istniejących warunków

odbudowy tkanki kostnej i implantacji

nie miejsce, tj. w pozycji utraconego zęba,

podłoża wszczep, można wykonać uzu-

natychmiastowej był dla pacjenta nie-

jest możliwe pod warunkiem zastosowa-

pełnienie protetyczne, które w sposób

wątpliwie ważną alternatywą. Z tego

nia jak najmniej inwazyjnej techniki [27].

idealny odtwarza funkcję i estetykę.

kostnych i tkanek miękkich“ [24].

40


REHABILITACJA IMPLANTOPROTETYCZNA

www.stomatologia.6media.pl Takie możliwości stwarzają również

stosowane z bardzo dobrym efek-

technologie pełnoceramiczne, w opar-

tem końcowym jako alternatywa dla

ciu o taką technologię przeprowadzono

wszczepów dwufazowych. ​

skuteczną rehabilitację utraconych siekaczy górnych przyśrodkowych. Kładąc szczególny nacisk na estetykę, na którą składają się piękno, harmonia i naturalność, o przeprowadzonej rehabili-

PIŚMIENNICTWO:

1. 2. 3.

tacji młodego pacjenta śmiało można mówić jako o leczeniu funkcjonalnym i estetycznym zakończonym pełnym sukcesem.

WNIOSKI 1. Analiza i realizacja poszczególnych

4. 5. 6. 7. 8.

etapów planu leczenia, począwszy

9.

od pierwszego modelu diagnostycz-

10.

nego i oceny radiologiczno-klinicz-

11.

nej, dała możliwość prognozowania

12.

i realizacji złożonego oraz trudnego procesu leczenia. 2. Zastosowanie natychmiastowej implantacji jednofazowej może być

13. 14.

Steen B.: Nutrition in the eldery implacations for oral health care. “Geriatric Dentistry” , 1986, Copenhagen, Munksgaard. Balshi T.J: i wsp.: Patient attituudes before and after implant rehabilitation. “Implant Dentistry”, 1994, 2,106-109. Rieder C.: An implant consultation for to improve communication between surgeon and restorative dentist. “J.Calif.Dent. Assoc.”, 1990, 18[4], 29-33. Black G.V.: Diseases of the periodontal ligament in text. The American system of dentistry. Lea Brothers and Co., Philadelphia 1986. Garbaccio D.: La vite autofilettante bicorticale: principio bio-meccanico,tecnica chirurgica e risultati clinici. “Dental Cadmos”, 1981, 6, 49,19-31. Garbaccio D.: Vite autofilettante bicorticale di Garbaccio. Riv. “Europea di Implantologia”, 1982, 1, XVII,19-27. Garbaccio D., Grafelmann H.L.: Die Bicortical schraube fur den Einzelzahnersat. “Orale Implantologie”, 1986, 12[13], 25-32. Mondani P.L.: Valutazione Istologica di un caso clinico di un impianto endoosseo ad ago in titanio. ”Odontostom. implantoprotesi”, 1990, 9. Mondani P.L.: La saldatura electrica intraorale di Pierluigi Mondani. “Odontostom. Implantoprotesi”, 1982, 4. Muratori G.: The gimlet implant system and intraoral welding. “J. Oral Implant.”, 1989, 3, vol XV. Hruska A.: Weldings implants in the mouth. “J. Oral Implant.”, 1989, 3, 198-203. Andersson L., Bodin I., Sorensen S.: Progression of root resorption following replantation of human teeth after extended extraoral storage. “Endod. Dent. Traumatol.” 1989, 5, 38-46. Torabinejad M.: Diagnosis and treatment of external invasive resorption. “J.Endodont.”, 1998, 24, 7, 500-504. Tronstad L.: Root resorption etiology, terminology and clinical manifestations. “Endod. Dent. Traumatol.”, 1988, 4, 241-252.

15. Malmgren O., Goldson L. i wsp.: Root resorption after orthodontic treatment of traumatized teeth. 1982, 6, 487-491. 16. Motokawa M., Sasamoto S. i wsp.: Association between root resorption incident to orthodontic treatment and treatment factors. “Eur. J. Orthod.”, 2012, 34[39], 350-356. 17. Ramanthan C., Hofman Z.: Rott resorption during orthodontic tooth movements. “Eur. J. Orthod.”, 2009, 31[6] 578-583. 18. Linge B., Linge L.: Apical root resorption in upper anterior teeth. “Eur. J. Orthod.” 1983, 5[3], 173-183. 19. Levander E., Malmgren O.: Evaluation of the risk of root resorption during orthodontic tratment: A study of upper incisors. “Eur. J. Orthod.”, 1988, 10[19], 3038. 20. Mohadesan H., Ravanmehr H., Valaei N.: A radiographic analysis of external apical resorption of maxillary incisors during active orthodontic treatment. “Eur. J. Orthod.” 2007, 29, 134-139. 21. Volpe S.: Estetica e tessuti molli in implantologia. “Dentista Moderno”, 2012, 3. 22. Kozakiewicz M., Stefaczyk M.: Ocena regeneracji ubytków kości zaopatrzonych materiałem Cera Sorb z zastosowaniem obiektywnej miary matematycznej – macierzy długości serii. „Mag. Stom.”, 2011, 10. 23. Koszowski R., Morawiec T.: Przeszczep autogennego bloku kostnego jako metoda poszerzenia wyrostka zębodołowego szczęki przed leczeniem implantoprotetycznym. „Mag. Stom.”, 2008, 12. 24. Majewski P. i wsp.: Postępowanie przedimplantacyjne i opieka pozabiegowa jako istotne elementy wpływające na wynik leczenia implantoprotetycznego. „Implantoprotetyka”, 2011, XII, nr 3-4. 25. Bertele G. i wsp.: Implantologia: od hipotezy do obciążenia natychmiastowego. „Mag. Stom.”, 2008, 12. 26. Grotowski T.: Implantacja natychmiastowa w leczeniu implantoprotetycznym przypadków trudnych klinicznie. „Mag. Stom.”, 2011, 9. 27. Grotowski T.: Ocena wyników leczenia implantoprotetycznego z zastosowaniem śruby bikortykalnej Garbaccia w badaniach 10-letnich. „Mag. Stom.”, 2009, 11. 28. Łomżyński Ł. i wsp.: Implanty śródkostne w leczeniu protetycznym – ewolucja implantologii. ,,Protetyka Stomatologiczna”, 2012, LXII, nr 4. 29. Garbaccio D., Frezza G.: I impianto ideale. “Odontostom. Implantoprotesi”, 1990, 6, 130-135. 30. Linkow L.: The Legends of Implant Dentistry. “Jaypee Brothers”, Medical Pubblishers LTD New Dehli 2010.

REKLAMA

41


ENDODONCJA

1/2013

lek. stom. Piotr Mikołajczyk

Skuteczna endodoncja w praktyce – od podstaw do szczegółów An effective endodontics in practice – from principles to details

Z

abiegi leczenia kanałowego są rutynowo przeprowadzane w każdej praktyce stomatologicznej. Wszyscy lekarze dentyści wiedzą, ile trudu kosztowało zdobycie umiejętności potrzebnych do wykonania takiego leczenia. Mimo to zdarza się, że

nawet doświadczony endodonta spotyka na swej drodze ząb będący wyzwaniem. Jak ważne jest odpowiednio przeprowadzone leczenie kanałowe, nie trzeba nikogo przekonywać. Często zęby leczone w ten sposób stanowią filary dla prac protetycznych, więc

utrata zęba wiąże się z utratą całej pracy protetycznej. Wypełnienie kanałów i odpowiednie zaopatrzenie zębów po leczeniu kanałowym (np. overlay czy korona) ma stworzyć barierę chroniącą przed wnikaniem bakterii do organizmu, tylko perfekcyjne leczenie sprosta temu zadaniu. Dzięki nowoczesnym metodom, odpowiedniemu doborowi sprzętu i przy niezbędnej determinacji i cierpliwości każdy lekarz dentysta jest w stanie spełnić te wymogi. Obecnie standardem stało się opracowanie kanałów instrumentami SŁOWA KLUCZOWE: endodoncja, system kanałowy, metody obturacji kanałów.

KEY WORDS: endodontics, canal system, methods of obturation of root canal.

STRESZCZENIE: Tekst jest pierwszym z cyklu artykułów poświęconych zagadnieniom związanym z endodoncją. Ma na celu w przystępny sposób przybliżyć początkującym trudności związane z poprawnym leczeniem kanałowym, a w przepadku bardziej doświadczonych lekarzy – usystematyzować wiedzę. Opisano bieżące standardy leczenia, pokrótce przedstawiono postępowanie krok po kroku. Wykorzystano dokumentację własną autora.

SUMMARY: This paper is the first one from the series of articles devoted to endodontic issues. Its aim is to explain clairly some problems related to adequate root canal therapy for beginners, and to systematize the knowledge for more experienced doctors. Current standards of the treatment are described and briefly presented proceeding step by step, with use of the author own documentation.

42

rotacyjnymi; z kolei metodę obturacji termicznej gutaperki z uszczelniaczem uznajemy za najlepszą (względnie metodę kondensacji bocznej na zimno). Artykuł stanowi wprowadzenie do endodoncji, przechodząc od kwestii ogólnych, niemniej bardzo ważnych, zmierzając do szczegółów stanowiących często o długoterminowym powodzeniu, a przedstawionych w kolejnych artykułach. KOFERDAM – BEZPIECZNE LECZENIE Na początek warto wspomnieć o stosowaniu koferdamu. Tylko w taki sposób można bezpiecznie leczyć pacjenta. Koferdam izoluje komorę od śliny i bakterii, a także zapobiega wypływaniu płynów typu NaOCl do jamy ustnej pacjenta. Najczęściej stosowane klamry to 1, 9, 12A i 13A. Nie należy zapominać też o starannej, wstępnej odbudowie zęba przed leczeniem. Usuwamy stare, nieszczelne wypełnienia (szczególnie amalgamaty – ze względu na przewodzenie mogą zaburzać pomiary endometryczne), głównie aproksymalne, tkankę próchnicową i odbudowujemy ząb. Dla mnie materiałem z wyboru jest kompozyt.

SPOSÓB POSTĘPOWANIA I UŻYTECZNE INSTRUMENTY Przy leczeniu kanałowym powinno się wspomnieć o niezbędnym powiększeniu – minimum to lupy 2,5x; korzystne jest stosowanie mikroskopu zabiegowego. Po otwarciu komory pierwszym etapem jest odnalezienie ujść kanałów – bardzo pomocne w tym przypadku są różyczki Mounca. Potem następuje negocjacja długości kanałów korzeniowych. Rzecz jasna, wszystko zależy od tego, czy mamy do czynienia z leczeniem


ENDODONCJA

www.stomatologia.6media.pl

2

3

5

7

Foto: z archiwum autora

1

10

8

4

11 6

Fot. 1-3. Ząb 36 –widoczna komora po opracowaniu kanałów i wypełnieniu, a także RVG po zabiegu. Fot. 4- 9, 11. Przykłady prawidłowo leczonych zębów. Fot. 10. Wypełnione kanały boczne. Fot. 12. Ząb 48 – kanały mezjalne opracowane do 04.25 ze względu na znaczne zakrzywienie korzenia.

12

9

pierwotnym, czy powtórnym. Nie będę

względnie Pesso, uzyskując jednocześnie

Złotym standardem wypełnienia kanału,

jednak opisywał metod usuwania starych

bardziej prostolinijny dostęp do kanału.

obok klasycznej metody kondensacji bocz-

wypełnień kanałowych, a także usuwania

Dalej 04.25, 06.25, 04.35 i jeśli potrzeba,

nej gutaperki, jest termiczna pionowa

zwapnień i obliteracji kanałów. Może to

to 04.40. Szerokie kanały, kanały zakażo-

kondensacja metodą gorącego plugerra

stanowić treść innego artykułu.

ne wymagają mocniejszego poszerzenia.

z uszczelniaczem. Najbardziej stabilny wg

Należy jednak pamiętać, aby znaleźć roz-

publikacji [1-3] jest uszczelniacz z żywicą

Mając do dyspozycji zdjęcie rentgenow-

sądny kompromis pomiędzy poszerze-

epoksydową.

skie leczonego zęba, wstępnie wiemy,

niem systemu kanałowego a biomecha-

czego się spodziewać. Natomiast jedynym

niczną wytrzymałością zęba po leczeniu.

ZABEZPIECZANIE

miarodajnym badaniem jest pomiar dłu-

Zbytnie poszerzanie kanałów, szczególnie

Ujścia kanałów po wypełnieniu powinny

gości kanału za pomocą endometru. Za-

w czwórkach górnych i zębach trzono-

zostać zabezpieczone, np. kompozytem.

czynamy od instrumentu 0.06-0.010 ISO

wych dolnych (kanały mezjalne), może

Można stosować płynny kompozyt o do-

typu pilnik K o podwyższonej sztywności.

skutkować pęknięciem korzenia i w konse-

wolnym zabarwieniu, umożliwi to łatwe

Te instrumenty są bardzo wytrzymałe,

kwencji utratą zęba.

odszukanie ujść kanałów w przypadku np.

a doginają się do kształtu kanału. Trzeba

stosowania wkładów koronowo-korzenio-

uważać na wskazanie endometru w ob-

Pomiędzy kolejnymi instrumentami sto-

rębie kanałów bocznych. Ręcznie opra-

sujemy irygację kanałów. Protokołów jest

cowujemy kanał, u mnie najczęściej do

wiele. Osobiście używam 5-proc. NaOCl

Ząb po leczeniu kanałowym powinien

rozmiaru 0.1-0.2 ISO. W bardzo trudnych,

na zmianę z RC-prepem (nadtlenek mocz-

zostać odbudowany za pomocą nakładu

„twardych” kanałach polecam instrumen-

nika i EDTA) na instrumencie wkładanym

lub korony. Najlepiej poinformować o tym

ty pośrednie w rozmiarze 12.5 i 17.5.

do kanału. Końcowe płukanie to kwas

pacjenta przed rozpoczęciem zabiegów

cytrynowy na 15-20 sekund, potem spiry-

endodontycznych.

Następnie przechodzimy do instrumen-

tus. W kanałach zakażonych jako ostatnie

tów rotacyjnych. Jest bardzo wiele firm

płukanie można zastosować 2-proc. CHX.

oferujących różne narzędzia. Skupię się na

wych.

PIŚMIENNICTWO:

1.

sekwencji, którą można opracować 90%

Większość przypadków leczenia kanało-

kanałów. Pracujemy na pełnej długości ka-

wego staram się traktować jednoseanso-

2.

nału. Kolejno stosuję 02.15, potem 02.20,

wo. Przy dwuseansowym leczeniu jako

3.

04.15, 0.4.20. Warto także poszerzyć 1/3

wkładkę do kanału z wyboru stosujemy

dokomorową kanału Gates nr 2 lub 3,

preparat Ca(OH)2.

Wilkoński W. i wsp.: Porównanie szczelności nowych uszczelniaczy mineralnych Tech Biosealer Endo (Isasan) i MTA Fillapex (Angelus ) oraz uszczelniacza epoksydowego 2Seal (VDW) – badanie in vitro. „Poradnik Stomatologiczny˝, 2011, XI, 8; 293-298. Guldener P.A., Langeland K.: Endodontologia. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2001. Hargreaves K.M., Berman L.H.: Cohen’s Pathways of the pulp. Mosby, 2010.

43


NOWOCZESNE LECZENIE

1/2013

dr hab. Marzena Dominiak, Katedra i Zakład Chirurgii Stomatologicznej, Uniwersytet Medyczny we Wrocławiu prof. nadzw. lek. dent. Anna Smulczyńska-Demel, Katedra i Zakład Chirurgii Stomatologicznej, Uniwersytet Medyczny we Wrocławiu prof. Andrzej Frydrychowski, Zakład Fizjologii Człowieka, Gdański Uniwersytet Medyczny

Innowacyjne zastosowanie żelu kolagenowo-peptydowego COLLGEL® w gojeniu tkanek miękkich jamy ustnej The use of innovative COLLGEL® collagen dressing in the healing of oral tissue

K

olagen jest najbardziej powszechną proteiną w świecie zwierzęcym, będąc również znaczącym składnikiem tkanki łącznej, tj. ścięgien, więzadeł, kości

SŁOWA KLUCZOWE: kolagen, opatrunek kolagenowy, gojenie, tkanki miękkie jamy ustnej.

KEY WORDS: collagen, collagen dressing, healing, oral tissue.

STRESZCZENIE: Głównym źródłem kolagenu wykorzystywanego w medycynie są kości świńskie i cielęce. Znane są także badania nad alternatywnym źródłem aktywnego kolagenu, pochodzącego np. z ryb morskich. W leczeniu ran chirurgicznych przy zastosowaniu opatrunków głównym celem jest uzyskanie lepszego gojenia, działanie przeciwzapalne i redukcja bólu. Celem pracy było przedstawienie praktycznego zastosowania innowacyjnego żelu kolagenowo-peptydowego COLLGEL® w gojeniu tkanek miękkich jamy ustnej.

SUMMARY: The main sources of collagen used in medicine are pork and bovine bones. There are known studies on alternative source of active collagen, mainly from marine sources. In the surgical wound treatment using dressing materials it is important to obtain better healing, anti-inflammatory effect and to reduce the pain. The aim of our study is to present the practical application of innovative COLLGEL® collagen dressing in healing of soft tissue of oral mucosa.

44

i skóry [1].

To jeden z najszerzej wykorzystywanych biomateriałów w inżynierii tkankowej i medycynie regeneracyjnej, np.: jako rusztowanie dla komórek i czynników wzrostu, w gojeniu ran, korekcji blizn, w augmentacji tkanek miękkich i zaopatrywaniu miejsc po ekstrakcjach [2, 3]. Ten uniwersalny materiał jest powszechnie stosowany w wielu postaciach, np.: płyny, żele, pudry, włókna, membrany oraz gąbki [3]. Jednym z głównych źródeł kolagenu są kości bydlęce i końskie czy świńska skóra. Alternatywnym źródłem kolagenu w ostatnich latach stała się także rybia skóra wraz z jej peptydami. Potrójna struktura helisy kolagenu i jego peptydów jest ekstrahowana ze skór takich ryb, jak: karp, łosoś, tilapia, rachica, hoki, danio pręgowany, molwa, oraz innych morskich organizmów. Pozyskany w technice niskich temperatur rybi ekstrakt kolagenowy i jego peptydy mają stymulujący wpływ na niektóre komórki oraz specyficzne procesy tkankowe [4]. FCP – rybie kolagenowe peptydy – są w stanie stymulować komórki fibroblastów do proliferacji, syntezy prokolagenu, procesu gojenia oraz immunologicznej i hormonalnej odpowiedzi. Wymienione procesy mogą być pobudzane poprzez obecność aktywnych kompleksów drobnocząsteczkowych peptydów, które są zdolne do penetrowania w głębsze regiony tkanek [4, 5]. Najnowsze badania wykazały dodatkowo, że FCP – rybie kolagenowe peptydy – mają Fot. 1. Obraz kliniczny przed zabiegiem w regionie zębów 33-43. Fot. 2. Obraz kliniczny bezpośrednio po zabiegu GBR – sterowanej regeneracji kości. Fot. 3. 1 dzień po zabiegu i aplikacji opatrunku COLLGEL®. Fot. 4. 4 dni po zabiegu i aplikacji opatrunku COLLGEL®. Fot. 5. 7 dni po zabiegu i aplikacji opatrunku COLLGEL®. Fot. 6. 14 dni po zabiegu i aplikacji opatrunku COLLGEL®.


NOWOCZESNE LECZENIE

www.stomatologia.6media.pl

2

3

4

5

6

Foto: z archiwum autor贸w

1

45


NOWOCZESNE LECZENIE

1/2013

7

8

9

10

11

12

46


NOWOCZESNE LECZENIE

www.stomatologia.6media.pl

Foto: z archiwum autorów

13

14

15

Fot. 7. Obraz kliniczny przed zabiegiem przeszczepu wolnego płata błony śluzowej w regionie zębów 33-43. Fot. 8. Obraz kliniczny bezpośrednio po zabiegu przeszczepu wolnego płata błony śluzowej. Fot. 9. 1 dzień po zabiegu i aplikacji opatrunku COLLGEL®. Fot. 10. 2 dni po zabiegu i aplikacji opatrunku COLLGEL®. Fot. 11. 3 dni po zabiegu i aplikacji opatrunku COLLGEL®. Fot. 12. 9 dni po zabiegu i aplikacji opatrunku COLLGEL®. Fot. 13. Afta na błonie śluzowej policzka. Fot. 14. 3 dni po aplikacji opatrunku COLLGEL®. Fot. 15. 7 dni po aplikacji opatrunku COLLGEL®. wpływ także na mineralizację macierzy

odbudowa ciągłości tkanki, minima-

mogą być wykorzystywane jako opa-

komórkowej w osteoblastach [2].

lizacja blizny i przywrócenie funkcji

trunki na rany, np.:

organu [6]. W profesjonalnym uży-

• produkty kolagenowe (Hemocolla-

WYKORZYSTANIE KOLAGENU W LECZENIU

ciu materiały opatrunkowe są do-

gene, Biokol, Jason Collagen Fleece,

stępne w sterylnych opakowaniach,

Antema),

W leczeniu ran chirurgicznych waż-

w różnych rozmiarach i kształtach.

• gąbki żelatynowe (Spongostan, Cutan-

ne jest przyspieszenie ich gojenia,

W zależności od składu oraz rodzaju

plast, Gelopack, Gelatamp, Surgispon),

47


NOWOCZESNE LECZENIE

1/2013

17

18

19

20

21

22

Fot. 16. Opryszczka zwykła wargi górnej. Fot. 17. 1 dzień po aplikacji opatrunku COLLGEL®. Fot. 18. 2 dni po aplikacji opatrunku COLLGEL®. Fot. 19. 3 dni po aplikacji opatrunku COLLGEL®. Fot. 20. 4 dni po aplikacji opatrunku COLLGEL®. Fot. 21. 5 dni po aplikacji opatrunku COLLGEL®. Fot. 22. 6 dni po aplikacji opatrunku COLLGEL®.

48

Foto: z archiwum autorów

16


NOWOCZESNE LECZENIE

• kleje tkankowe (TachoComb, Tissu-

• chirurgicznym usunięciu zębów;

col), jako środki hemostatyczne.

• zabiegach płatowych: GBR – gu-

REKLAMA

www.stomatologia.6media.pl

ided bone regeneration, GTR – Mogą być także stosowane jako opa-

guided tissue regeneration, DPC

trunki, które przyspieszają proces go-

– deep periodontal curettage

jenia, tworząc barierę chroniącą rany

(fot. 1-6);

Skuteczny i niezastapiony

• przeszczepach błony śluzowej

przed bakteriami, są to m.in.: • cementy chirurgiczne (Reso-pac , ®

jamy ustnej (fot. 7-12); • gingiwektomii;

Peripac ), ®

• żele (Elugel®, Gengigel Prof®, Tissue Support®,

Baikadent®,

Tactisept®

nych. 2. Przy podrażnieniach/uszkodzeniach

gel, Stomidont®), • pasty i plastry (Solcoseryl Dental Adhesive Paste , PerioPatch ). ®

• po procedurach implantologicz-

®

błony śluzowej jamy ustnej, ranach, urazach, owrzodzeniach. 3. Przy zapaleniach jamy ustnej i warg,

Właściwy opatrunek chirurgiczny powi-

w szczególności aftach (fot. 13-15)

nien być biokompatybilny, niealergizu-

oraz opryszczce zwykłej (fot. 16-22).

jący, mieć właściwości hemostatyczne,

4. Przy bólu po ekstrakcji zębów.

powinien także przyśpieszać fazy gojenia, mieć dobrą adhezję do tkanek oraz

Użycie COLLGEL-u® polega na nałożeniu

być prosty w użyciu.

niewielkiej ilości żelu kilka razy dziennie. Wskazane jest stosowanie aż do

Jednym z innowacyjnych produktów

ustąpienia objawów.

opartych na rybim kolagenie i jego aktywnych peptydach jest opatrunek

Dalsze badania nad rybim kolagenem oraz

o nazwie COLLGEL . Spośród innych

jego peptydami (FCP) wydają się być obie-

dostępnych na rynku produktów wy-

cujące nie tylko w odniesieniu do gojenia

różniają go następujące cechy:

tkanek miękkich, ale również w regenera-

• wpływa na proces gojenia tkanek

cji kości i ich leczeniu [7]. ​

®

miękkich jamy ustnej, powodując jego skrócenie;

PIŚMIENNICTWO:

• tworzy ochronną błonę, regeneruje i ochrania uszkodzoną tkankę, nie powodując ucisku na tkankę miękką; • natychmiast

po

zastosowaniu

uśmierza ból i łagodzi podrażnienia; • dobrze przylega do błony śluzowej; • pomaga w likwidacji blizn lub znacząco redukuje ich widoczność. Wskazaniami do zastosowania Collgelu® są: 1. Jako wczesny opatrunek po zabiegach chirurgicznych na tkankach miękkich jamy ustnej, w szczególności po:

1. Overview of biomaterials and their use in medical devices. 2003 ASM International, Handbook of Materials for Medical Devices, www.asminternational.org/content/ASM/StoreFiles/06974G_Chapter_1.pdf. 2. Yamada S., Nagaoka H., Terajima M. i wsp.: Effects of fish collagen peptides on collagen post-translational modifications and mineralization in an osteoblastic cell culture system. “Dent. Mater. J.”, 2013, 32(1): 8895. 3. Patino M.G., Neiders M.E i wsp.: Collagen as an implantable material in medicine and dentistry. „Journal of Oral Implantology”, Vol. XXVIII/No. Five/2002. 4. Wojtkowiak D., Frydrychowski A.F.: „Mass spectrometry of small peptides of acidic collagen from the skin of silver carp”, (oddana do druku). 5. Chai H.J., Li J.H. i wsp.: Effects of sizes and conformations of fish-scale collagen peptides on facial skin qualities and transdermal penetration efficiency. “Biomacromolecules”, 2012 Apr 9; 13 (4): 1059-66. doi: 10.1021/bm201776r.Epub 2012 Mar 16. 6. Richardson R., Slanchev K., Kraus C. i wsp.: Adult zebrafish as a model system for cutaneous wound-healing research. “J. Invest. Dermatol.”, 2013 Jan 16. doi: 10.1038/jid.2013.16. 7. Hoyer B., Bernhardt A., Heinemann S. i wsp.: Biomimetically mineralized salmon collagen scaffolds for application in bone tissue engineering. “Biomacromolecules”, 2012 Apr 9; 13(4):1059 66.doi: 10.1021/ bm201776r. Epub 2012 Mar 16. 8. Dominiak M., Smulczyńska-Demel A., Frydrychowski A.: The use of innovative Collgelcollagen dressing in the healing of oral tissue. „Esthetics in implantology”; [eds] M. Dominiak, T. Gedrange; Wrocław: BF Remigiusz Dyńka, [2013]; s.149-174.

+

49


ORTODONCJA

1/2013

Elena Krieger, Klinika Ortodoncji, Centrum Medyczne Uniwersytetu im. Johannesa Gutenberga w Moguncji (Niemcy) Collin Jacobs, Klinika Ortodoncji, Centrum Medyczne Uniwersytetu im. Johannesa Gutenberga w Moguncji (Niemcy) Christian Walter, Klinika Ortodoncji, Centrum Medyczne Uniwersytetu im. Johannesa Gutenberga w Moguncji (Niemcy) Heinrich Wehrbein, Klinika Chirurgii Szczękowo-Twarzowej, Centrum Medyczne Uniwersytetu im. Johannesa Gutenberga w Moguncji (Niemcy)

Stan pacjentów ortodontycznie farmakoterapii SŁOWA KLUCZOWE: farmakoterapia, działania uboczne, metabolizm kostny, leczenie ortodontyczne, ruchomość/przemieszczanie zębów.

KEY WORDS: medication, side effects, bone metabolism, orthodontic treatment, tooth movement.

State of orthodontic patients Bisphosphonates therapy

STRESZCZENIE: Bisfosfoniany to leki powszechnie używane w prewencji i leczeniu osteoporozy, a także w chorobach nowotworowych z przerzutami do kości. Leki te wpływają na metabolizm kostny, a zatem i na efekty leczenia ortodontycznego, jednak do dziś dokładnie nie wyjaśniono, w jaki sposób. Toteż celem niniejszej pracy była ocena i przedstawienie doniesień z piśmiennictwa oraz bieżącego stanu badań naukowych odnośnie do związku pomiędzy leczeniem ortodontycznym a stosowaniem bisfosfonianów u ludzi.

SUMMARY: Bisphosphonates are a common medication for the prevention and therapy of osteoporosis, but are also applied for tumor diseases. They affect bone metabolism, and therefore also orthodontic treatments, but how it does has yet not been definitively clarified. Therefore, the aim of this research was to evaluate and demonstrate the reported effects and the current state of scientific research regarding orthodontic treatment and bisphosphonate medication exclusively in humans.

50

B

isfosfoniany (Bisphosphonates, BP) stosowane są u chorych z metabolicznymi schorzeniami kości, takimi jak osteoporoza, oraz z przerzutami nowotworowymi do kości. Leki te hamują aktywność osteoklastów, w ten sposób

zmniejszając resorpcję kości. Ich okres półtrwania może wynosić ponad 10 lat [1]. Jednym z działań ubocznych jest martwica kości szczęki (bisphosphonate associa-

ted osteonecrosis of the jaws, BP-ONJ)[2-8]. Ryzyko BP-ONJ wydaje się zależeć od typu stosowanego BP, dawki, czasu leczenia i sposobu podawania (dożylnie lub doustnie). Ryzyko jest wyższe u chorych otrzymujących BP drogą dożylną niż doustną oraz u cierpiących na nowotwory w porównaniu z pacjentami ze schorzeniami niezłośliwymi [2-8]. Do dziś dzień nie zostało w pełni wyjaśnione, jakie konsekwencje dla leczenia ortodontycznego ma zmieniony podczas stosowania tych leków metabolizm kostny, nie została też dokonana ewentualna rewizja wskazań. Opublikowano jedynie stanowiska lokalnych towarzystw medycznych w sprawie leczenia stomatologicznego


ORTODONCJA

www.stomatologia.6media.pl

leczonych podczas bisfosfonianami under

i chirurgicznego [5-7]. Nie istnieją na-

niemieckie czasopisma fachowe z za-

WYNIKI

tomiast wytyczne odnośnie do leczenia

kresu ortodoncji, niefigurujące w Pub-

Znaleziono ogółem 28 artykułów. Tylko

ortodontycznego.

Med. Przeanalizowano również cytowa-

7 spełniało kryteria włączenia: cztery

ne artykuły, o ile udało się je odnaleźć.

prace kazuistyczne opisujące pojedyncze

Toteż celem niniejszej pracy była analiza

Kryteria włączenia to: prace odnoszące

przypadki [9-12], dwie z seriami 2 [13] lub

doniesień z prasy medycznej, opisują-

się do ludzi oraz obecność fraz kluczo-

3 [14] przypadków i jedno doniesienie

cych równoczesne stosowanie leczenia

wych „leczenie BP” i „leczenie orto-

oryginalne na materiale 20 chorych

ortodontycznego i farmakoterapii bis-

dontyczne”. Kryteria wykluczenia obej-

[15].

fosfonianami (wyłącznie u ludzi).

mowały badania na zwierzętach i brak jednego lub obu z powyższych fraz

Praca oryginalna prezentowała retro-

kluczowych. Przy dalszym przeszukiwa-

spektywne badanie kohortowe kobiet

Przeprowadzono systematyczny prze-

niu wykorzystywano słowa kluczowe:

< 50 lat [15]. Jego plan zatwierdzony

gląd bazy PubMed za okres od stycz-

„bisfosfoniany” + „leczenie ortodon-

został przez komisję kwalifikacyjną Uni-

nia 2000 r. do stycznia 2013 r. Ponadto

tyczne”, „ortodontyczny”, „ruchomość/

wersytetu im. J. Waszyngtona w Seattle.

przejrzano w sposób konwencjonalny

przemieszczanie zębów”.

Poproszono amerykańskich ortodon-

MATERIAŁ I METODY

51


ORTODONCJA

1/2013

tów o przeprowadzenie analiz przypad-

wej leczony radioterapią, chemioterapią

miernej mineralizacji. Nawet po 13 mie-

ków, wybierając spośród ich pacjentów

i zoledronianem i.v., miał zaplanowane

siącach od przerwania stosowania BP

kobiety < 50 lat. Próba obejmowała

ortodontyczne zamknięcie 2-milimetro-

i zakończeniu leczenia ortodontyczne-

113 kobiet, podzielonych na dwie gru-

wej luki po ekstrakcji ustawionego do-

go stwierdzano nadmierną mobilność

py – leczonych BP (n = 20, w tym 19 do-

językowo zęba 42. W okresie progresji

i poszerzenie więzadeł okrężnych przy-

ustnie i 1 dożylnie) i nieotrzymujących

szpiczaka w prawej gałęzi żuchwy roz-

zębia [14].

tych leków (n = 93). Pacjentki otrzymu-

winęła się BP-ONJ i w 13 miesiącu prze-

jące BP, których leczenie ortodontyczne

rwano leczenie ortodontyczne. Zamiast

obejmowało ekstrakcje i zamykanie luk,

zamknięcia luki miało miejsce tylko po-

74-letnia kobieta z niewielkim stop-

musiały być leczone znamiennie dłużej

chylenie koron, a przemieszczanie się

niem ryzyka, z osteoporozą leczoną

i występowało u nich wyższe ryzyko

zębów było zwolnione [13].

doustnie alendronianem od 36 miesię-

PRZYPADEK 5

cy i znaczącym ubytkiem masy kostnej,

niepełnego zamknięcia luki oraz nieuzyskania równoległości korzeni. Nie

PRZYPADEK 3

z powodu choroby przyzębia miała

opisano przypadków BP-ONJ. W obu

60-letnia kobieta z niewielkim ryzykiem,

wykonaną ekstrakcję zęba 31 i orto-

grupach uzyskano wyrównanie siekaczy

od 18 miesięcy pobierająca alendronian

dontyczne zamknięcie luki. Farmakote-

z rozbieżnością mniejszą niż 1 mm.

doustnie z powodu osteoporozy, miała

rapię BP wstrzymano 3 miesiące przed

poważną wadę zgryzu (otwarty prawy

leczeniem

Poniżej streszczamy historie 9 opisa-

boczny), z powodu której zaplanowa-

trwało 14 miesięcy. Na pierwszych RTG

nych przypadków chorych otrzymu-

no leczenie ortodontyczne. Przed jego

stwierdzono łagodną sklerotyzację wo-

jących BP w trakcie lub bezpośred-

rozpoczęciem obserwowano dyskretną

kół trzonowców dolnych i zacienienie

nio przed leczeniem ortodontycznym

sklerotyzację kości wokół zęba 47. Dwa

przednich przestrzeni więzadeł okręż-

(tab. 1) [9-14].

lata później wokół leczonych zębów

nych przyzębia. Końcowe RTG wykazały

wystąpiła sklerotyzacja kości z posze-

ogniska lekkiej sklerotyzacji, łagodną

PRZYPADEK 1

rzeniem więzadeł okrężnych przyzę-

przywierzchołkową resorpcję korzenia

35-letnia kobieta ze średnio wyso-

bia. Farmakoterapię BP przerwano po

siekacza dolnego i brak zwiększonej ru-

kim ryzykiem, otrzymująca doustnie

3,5 roku leczenia. Objawy radiologicz-

chomości. Zamknięcie luki i wyrówna-

alendronian i kortykosterydy z powo-

ne uległy nasileniu, a przemieszczanie

nie uznano za udane [14].

du choroby Addisona, poddała się le-

zębów zwolnieniu, toteż leczenie orto-

czeniu ortodontycznemu trwającemu

dontyczne przerwano po 4,5 roku. Nie

PRZYPADEK 6

30 miesięcy. Ortodontyczne zamknięcie

wystąpiła resorpcja wierzchołków ko-

68-letnia kobieta o niewielkim stopniu

luki i unieruchomienie korzenia opisano

rzeni [14].

ryzyka, pobierająca doustnie ibandro-

ortodontycznym,

które

nian z racji osteoporozy, miała wykonane

jako trudne, a przemieszczanie zębów PRZYPADEK 4

podniesienie dna prawej zatoki szczęko-

pod koniec leczenia wykazał obszary

50-letnia kobieta z niewielkim ryzykiem

wej za pomocą okruchów autologicz-

zagęszczeń, linie sklerotyczne i więk-

poddana

ortodontycznemu

nego materiału kostnego, pobranego

szą gęstość kości. Poszerzenie więza-

zamknięciu luki po leczeniu periodon-

z przedniej gałęzi żuchwy. W celu zako-

deł okrężnych przyzębia wykryto tylko

tycznym i ekstrakcji zęba 34. Ortodonta

twiczenia szkieletowego wszczepiono

w miejscu ekstrakcji. Kolejne ortopan-

nie był poinformowany o stosowaniu

sztywną płytkę do kości jarzmowej. Po

tomogramy 20 miesięcy po leczeniu

alendronianu z powodu osteoporo-

6 miesiącach gojenia przeprowadzono

i 12 miesięcy po zaprzestaniu terapii BP

zy. Farmakoterapię BP przerwano po

dystalizację zębów 13, 14 i 15 za po-

nie ujawniły dalszej sklerotyzacji kości

12 miesiącach z powodu zapalenia

mocą kotwicy kostnej, a następnie wy-

i nie wykazały resorpcji wierzchołków

przełyku (pospolite działanie niepożą-

równanie zębów (w czasie 26 tygodni).

korzeni [13].

dane BP). W 19 miesiącu leczenia za-

Po dystalizacji uzyskano ortodontyczne

miast zamknięcia luki obecne było tylko

wyrównanie wszystkich zębów i wsz-

PRZYPADEK 2

pochylenie koron i przemieszczanie się

czepiono implanty w tylną część prawej

77-letni mężczyzna z wysokim ryzy-

zębów uległo zwolnieniu. W okolicy

szczęki. Nie podano całkowitego czasu

kiem, z powodu szpiczaka kości krzyżo-

miejsca ekstrakcji wykryto obszary nad-

leczenia ortodontycznego; nie odnoto-

było

52

zwolnione.

Ortopantomogram

została


Nowy wymiar czasopisma branżowego AKTYWNE | POGŁĘBIAJĄCE WIEDZĘ | OTWARTE | OPISUJĄCE RYNEK

Co miesiąc 100 stron:

GW

A

• pomocnych artykułów naukowych AN • dental case AR C J • opinii z rynku • newsONdent – nowości z branży • ważnych wydarzeń JAKOŚCI

dziś! ż u j w ZAmó erta: * f o a n l etto Specja : 163 zł n

zna ata roc r o** e m u n zł nett Pre 5 3 1 : w ó dent Dla stu utto + koszty * 171,15 zł br

przesyłki. **

to + koszty pr

141,75 zł brut

zesyłki

Państwa zamówienia przyjmie i chętnie odpowie na wszystkie pytania Agata Musik, Manager Biura Obsługi Klienta Infolinia: 531 520 595 | 32 353 70 60 w. 103 e-mail: prenumerata@6media.pl | bok@6media.pl


ORTODONCJA

1/2013

wano powikłań związanych z leczeniem

brakowało zębów 12 i 22, obecne było

i dolnych siekaczy (czas: 13 miesięcy).

BP [9].

stłoczenie zębów w odcinku przednim

Leczenie BP z powodu osteoporozy

żuchwy oraz zgryz krzyżowy przedni.

(alendronian doustnie) rozpoczął lekarz

PRZYPADEK 7

Po implantacji wszczepu dopiero po

ogólny, który nie wiedział o zabiegu

U 70-letniej pacjentki o niewielkim

6 miesiącach uwidocznił się wyraźny

stomatologicznym, zaś po 7 miesiącach

stopniu ryzyka, długotrwale leczonej

most kostny (co świadczyło o zmniej-

wstrzymano je z powodu nawrotowego

BP z powodu osteoporozy, wykonano

szonym potencjale odbudowy kości);

zapalenia okrężnicy (częsty efekt ubocz-

„bezkrwawą ekstrakcję” po ekstruzji or-

toteż rozpoczęte wówczas leczenie or-

ny). Po leczeniu u pacjentki stwierdzo-

todontycznej. Rozpołowiono I i II trzo-

todontyczne trwało przez dłuższy czas

no poszerzenie szpary ozębnej, ogniska

nowiec dolny prawy; dalsze korzenie

i było mniej agresywne. Po 3,5 roku

sklerotyzacji kości, przywierzchołkową

poddano ekstruzji ortodontycznej przez

u pacjentki uzyskano wystarczającą ko-

resorpcję korzeni górnych zębów przed-

kilka tygodni i następnie usunięto [10].

rekcję zgryzu [11].

nich i zwiększenie ruchomości siekaczy żuchwy [12].

PRZYPADEK 8

PRZYPADEK 9

U 15-letniej pacjentki wysokiego ryzyka

U 66-letniej kobiety o niewielkim stop-

z uogólnioną dysplazją włóknistą kości,

niu ryzyka założono implanty w bocz-

Liczba pacjentów dorosłych i w pode-

po leczeniu chirurgicznym rozszczepu

nych odcinkach żuchwy, które zostały

szłym wieku wymagających leczenia

wargi i podniebienia, od 13 r.ż. pobiera-

wykorzystane jako zakotwiczenie szkie-

ortodontycznego stale wzrasta, prowa-

jącej pamidronian w pulsach i.v., zasto-

letowe podczas leczenia ortodontycz-

dząc do pojawiania się nowych wyzwań

sowano wszczep kostny. Dziewczynce

nego w celu intruzji/retruzji górnych

dla wykonawcy tych świadczeń; istotne

DYSKUSJA

Tab. 1. Dane kliniczne 9 opisanych przypadków chorych leczonych ortodontycznie podczas lub po farmakoterapii bisfosfonianami. Przyp. 1 [13]

Przyp. 2 [13]

Przyp. 3 [14]

Przyp. 4 [14]

choroba Addisona na stałej kortykoterapii

szpiczak mnogi

prewencja osteoporozy

prewencja osteoporozy

Wiek i płeć

35, ż

77, m

60, ż

50, ż

Lek i dawka

alendronian 70 mg 1x w tyg. + hydrokortyzon 30 mg 1x dz. + octan fludrokortyzonu 0,10 mg 1x dz. + wapń z wit. K i D 1000-1500 mg/d

zolendronian 500 mg i.v. 1x w mies. + chemioterapia szpiczaka

alendronian doustnie, dawka niepodana

alendronian doustnie, dawka niepodana

średnio wysoki (kortykoterapia)

wysoki

niski

niski

tak, przez 30 mies.

tak

tak, przez 24 mies.

tak

41 mies. przed, 58 mies. [liczba jak w oryg.] łącznie

11 mies. przed

18 mies. przed., 42 mies. łącznie

6 mies. przed, 12 mies. łącznie

tak

tak

tak

nie

Plan leczenia ortodontycznego

jednostronne zamknięcie luk po ekstrakcji zębów 14 i 44

zamknięcie luki po ekstrakcji zęba 42

zamknięcie zgryzu otwartego prawego bocznego

zamknięcie luki po ekstrakcji zęba 34

Czas leczenia ortodontycznego

30 mies.

13 mies. (przerwane)

54 mies. (przerwane)

19 mies.

ogniska zagęszczenia, linie sklerotyczne, bardziej zwarta struktura kostna i poszerzone więzadło okrężne przyzębia w miejscu ekstrakcji

martwica kości żuchwy w okolicy wierzchołków zębów 44, 45 i implantu w poz. 46

ogniska sklerotyczne, poszerzone szpary ozębnej

w miejscu ekstrakcji obszary hipermineralizacji, ogniska sklerotyczne, poszerzone szpary ozębnej

nie

brak danych

nie

brak danych

zwolnione

zwolnione

zwolnione

zwolnione

zamknięcie i martwica korzeni

martwica kości z owrzodzeniem, brak ruchów fizjologicznych, tylko pochylenie koron

pomimo przerwania leczenia nasilenie objawów ubocznych

zanik korzeni równoległych, rozchwianie siekacza w żuchwie

Wywiad – choroba zasadnicza powód stosowania BF

Wskaźnik ryzyka Leczenie bisfosfonianami podczas leczena ortodontycznego Czas leczenia bisfosfonianami przed leczeniem ortodontycznym i łącznie Poinformowanie ortodonty o stosowanych lekach

RTG pod koniec leczenia ortodontycznego

Resorpcja wierzchołka korzenia Przemieszczanie się zębów

Powikłania i problemy

54


ORTODONCJA

www.stomatologia.6media.pl różnice w warunkach anatomicznych

(10-12 lata) [1, 14] przeciwstawiany jest

że leczeni BP pacjenci niskiego ryzyka

i fizjologicznych, w tym stan przyzębia,

wpływowi tych leków na tkanki mięk-

z lukami po ekstrakcji albo wrodzonymi

oraz obecność różnych chorób współ-

kie, włączając w to układ krążenia [17].

wykazywali większe ryzyko niepełnego zamknięcia luki, nierównoległości ko-

istniejących i stosowane z ich powodu leki znacząco wpływają na planowanie

Znane czynniki ryzyka rozwoju BP-ONJ

rzeni i konieczności dłuższego leczenia

i tok leczenia ortodontycznego [16].

obejmują

zastosowanego

[15]. Seria przypadków z ekstrakcjami

Oprócz starannie zebranego wywia-

preparatu (rodzaj, dawka, czas trwania

donosiła o występowaniu nierówno-

du lekarskiego, konieczna jest dobra

leczenia i droga podania), jak również

ległości korzeni i pochylenia koron za-

komunikacja między stomatologiem/

równoczesne stosowanie innych leków,

miast przemieszczenia zębów [13, 14].

ortodontą a lekarzem ogólnym. Dwo-

np. steroidów [2-7]. W przeanalizowa-

je z dziewięciorga opisanych chorych

nym piśmiennictwie BP-ONJ wystąpiła

Radiologicznie stwierdzano takie ob-

otrzymywało BP bez wiedzy ortodonty

tylko u jednego chorego ze szpiczakiem

jawy, jak sklerotyzacja kości zębodołu

[12, 14].

mnogim,

i poszerzenie więzadła okrężnego przy-

specyfikę

leczonego

zoledronianem

i.v. i chemioterapią [13].

zębia

[12-14].

Okołowierzchołkową

resorpcję korzeni w odcinku przednim

Historia choroby musi zostać przeanalizowana również wstecznie ze względu

Analizowane przypadki wskazują, że

opisano u dwóch z dziewięciu chorych

na długi okresu połowicznego rozpa-

działania uboczne były najpoważniejsze

[12, 14], nie stwierdzono jej w trzech

du niektórych leków [13, 14]. Przerwa

u pacjenta wysokiego ryzyka, ale miały

przypadkach [13, 14], a w pozostałych

w farmakoterapii jest dyskusyjna: długi

miejsce nawet u chorych niskiego ryzy-

czterech nie podano informacji w tym

okres półtrwania BP w tkance kostnej

ka. Z badania kohortowego wynikało,

zakresie [9-11, 14].

Przyp. 5 [14]

Przyp. 6 [9]

Przyp. 7 [10]

Przyp. 8 [11]

Przyp. 9 [12]

prewencja osteoporozy

prewencja osteoporozy

prewencja osteoporozy

dysplazja włóknista kości, obustronny rozszczep wargi i podniebienia

prewencja osteoporozy

74, ż

68, ż

70, ż

15, ż

66, ż

alendronian doustnie, dawka niepodana, przerwa 3 mies. przed leczeniem ortodontycznym i podczas leczenia

ibandronian doustnie, dawka niepodana

doustnie, preparat i dawka niepodana

pamidronian i.v. – 4 cykle (45 mg/d przez 2 lub 3 dni) co 5 mies.

alendronian 70 mg 1x w tyg.

niski

niski

niski

wysoki

niski

nie

tak

tak

nie

tak, przez 6 mies.

36 mies. przed

nie podano

10 lat przed

2 lata przed

1 mies. przed, 7 mies. łącznie

tak

tak

tak

tak

dopiero w trakcie leczenia

zamknięcie luki po ekstrakcji zęba 31

wyrównanie i dystalizacja zębów 13-15 z zakotwiczeniem szkieletowym

ekstruzja korzeni dystalnych zębów 36 i 37

przeszczep kostny w szczelinie rozszczepu, wyrównanie siekaczy górnych

intruzja/retruzja zębów przednich dolnych i górnych z zakotwiczeniem szkieletowym

14 mies.

65 mies.

odpowiednio 7 i 5 tyg.

42 mies.

11 mies.

wokół siekaczy dolnych dyskretne ogniska sklerotyczne i poszerzone szpary ozębnej, dyskretna resorpcja wierzchołków

brak odchyleń

dyskretne nawarstwienia kostne w okolicach przywierzchołkowych

nie podano

ogniska sklerotyczne i poszerzone szpary ozębnej, dyskretna resorpcja wierzchołków siekaczy szczęki

tak

brak danych

brak danych

brak danych

tal

niezwolnione

nie podano

nie podano

nie podano

niezwolnione

nie odnotowano rozchwiania

brak powikłań, które można by przypisać leczeniu bisfosfonianami

brak stanu zapalnego lub bólu, brak zmian radiologicznych

nie podano

rozchwianie zębów przednich dolnych

55


ORTODONCJA

1/2013

Dane co do występowania resorpcji

ponowanych na BP nie jest w pełni prze-

korzeni pod wpływem BP nie są spój-

widywalne, toteż należy wcześniej doko-

ne. Jedno badanie doświadczalne na

nać stratyfikacji ryzyka. Przy planowaniu

zwierzętach wykazało takie zjawisko

leczenia tych chorych należy brać pod

[18], podczas gdy inni autorzy donosili

uwagę zmieniony metabolizm kostny

o hamującym wpływie BP na resorpcję

i większą częstość potencjalnych działań

korzeni [19-23].

ubocznych, szczególnie w przypadkach ekstrakcji albo u chorych obciążonych

Biorąc pod uwagę powszechne stoso-

czynnikami wysokiego ryzyka. Ponadto

wanie BP w prewencji/leczeniu oste-

należy się spodziewać dłuższego trwania

oporozy u kobiet w wieku pomenopau­

leczenia, zwolnionego przemieszczania

zalnym, oceniono wpływ tych leków na

się zębów, a u chorych z lukami między-

stan narządu żucia u zwierząt, porów-

zębowymi wynikającymi z wad wrodzo-

nując grupę kontrolną zdrowych samic

nych lub po ekstrakcji – również niepełne-

szczurów z 2 grupami szczurzyc podda-

go zamknięcia luki i braku równoległości

nych owariektomii, z których jednej po-

korzeni.

dawano zolendronian [24]. Szczurzyce

PIŚMIENNICTWO:

1.

2. 3. 4.

5.

6.

7. 8. 9.

10.

po owariektomii otrzymujące zolendro-

KONFLIKT INTERESÓW

nian wykazały podobne wyniki jak gru-

Autorzy deklarują brak konfliktu intere-

pa kontrolna, zaś w grupie po owariek-

sów.

tomii bez farmakoterapii odnotowano

11.

12.

największą częstość resorpcji korzeni

WKŁAD AUTORÓW

i rozchwiania zębów [24].

Do E.K. należy pomysł i projekt badania, zebrała ona również dane, przeprowa-

Co do ruchomości zębów, w kilku opi-

dziła analizę i interpretację danych oraz

sanych przypadkach była ona zmniej-

naszkicowała pracę. C.J. jest specjalistą

szona [13-15], w innych nie [12, 14]

w dziedzinie stosowania bisfosfonia-

lub ten parametr nie został wyszcze-

nów u pacjentów ortodontycznych. Był

gólniony w opisie [9-11]. Kilka badań

zaangażowany w powstanie koncepcji

doświadczalnych na zwierzętach dono-

i projektowanie badania, w analizę i in-

siło o zmniejszeniu fizjologicznej rucho-

terpretację danych oraz pisanie pracy.

mości zębów podczas stosowania BP,

C.W. jako chirurg szczękowy i specjali-

po części w sposób zależny od dawki

sta w dziedzinie stosowania bisfosfo-

[19-23, 25].

nianów wniósł swój wkład do koncepcji

13. 14. 15.

16.

17. 18.

19.

20.

i projektu badania oraz pisania pracy.

WNIOSKI

H.W., kierownik kliniki, również uczest-

Z powodu wzrastającej liczby osób

niczył w projektowaniu i planowaniu

w starszym wieku, wymagających lecze-

badania oraz pisaniu pracy. Wszyscy

nia ortodontycznego, rośnie również licz-

autorzy przeczytali i zaaprobowali osta-

ba pacjentów ortodontycznych leczonych

teczną wersję pracy. ​

22.

23. 24.

BP. Biorąc pod uwagę czas półtrwania BP, przed rozpoczęciem leczenia powinno

TŁUMACZENIE:

obowiązywać dokładne zebranie wywia-

lek. med. Dorota Tukaj.

du i analiza dotychczasowej historii cho-

Za zgodą redakcji portalu BioMedCentral

roby. Z powodu braku dowodów nauko-

(www.biomedcentral.com/about/re-

wych przemieszczanie się zębów podczas

printsandperm).

leczenia ortodontycznego pacjentów eks-

Head & Face Medicine 2013, 9:10.

56

21.

25.

Zahrowski J.J.: Bisphosphonate treatment: an orthodontic concern calling for a proactive approach. ‚Am J Orthod Dentofacial Orthop’, 2007, 131:311-20. Bamias A. i wsp.: Osteonecrosis of the jaw in cancer after treatment with bisphosphonates: incidence and risk factors. ‚J Clin Oncol’, 2005, 23:8580-7. Abu-Id M.H. i wsp.: Bisphosphonate-associated osteonecrosis of the jaw [Article in German]. ‚Mund Kiefer Gesichtschir’, 2006, 10:73-81. American Dental Association Council of Scientific Affairs: Dental management of patients receiving oral bisphosphonate therapy. ‚J Am Dent Assoc’ 2006, 137:1144-50. Grötz K.A., Kreusch T.: Zahnärztliche Betreuung von Patienten unter/nach Bisphosphonat-Medikation. Wissenschaftliche Stellungnahme der DGZMK 2006. Version 1.0. DZZ 60 (10); http://www.dgzmk.de/ uploads/tx_szdgzmkdocuments/Zahnaerztliche_Betreuung_von_Patienten_unternach_Bisphosphonat-Medikation.pdf. Ruggiero S.L. i wsp.: American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons Position Paper on Bisphosphonate-Related Osteonecrosis of the Jaws—2009 Update. ‚J Oral Maxillofac Surg’, 2009, 67:2-12. Ruggiero S.L.: Bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaw: an overview. ‚Ann N Y Acad Sci’, 2011, 1218:38-46. Walter C. i wsp.: Prevalence of bisphosphonate associated osteonecrosis of the jaws in multiple myeloma patients. ‚Head Face Med’, 2010, 8(6):11. Vitral R.W. i wsp.: Orthodontic distalization with rigid plate fixation for anchorage after bone grafting and maxillary sinus lifting. ‚Am J Orthod Dentofacial Orthop’, 2009, 136:109-14. Kodama Y. i wsp.: Alveolar bone grafting in association with polyostotic fibrous dysplasia and bisphosphonate-induced abnormal bone turnover in a bilateral cleft lip and palate patient: a case report. ‚J Oral Maxillofac Surg’, 2012, 70:e500-8. Smidt A., Lipovetsky-Adler M, Sharon E: Forced eruption as an alternative to tooth extraction in long-term use of oral bisphosphonates: Review, risks and technique. ‚J Am Dent Assoc’, 2012, 143:1303-12. Krieger E. i wsp.: Orthodontic treatment under Bisphoshonate therapy – A case report. „J Orofac Orthop”, 2012, 74:28-39. Rinchuse D.J. i wsp.: Orthodontic treatment of patients using bisphosphonates: a report of 2 cases. ‚Am J Orthod Dentofacial Orthop’, 2007, 131:321-6. Zahrowski J.J.: Optimizing orthodontic treatment in patients taking bisphosphonates for osteoporosis. ‚Am J Orthod Dentofacial Orthop’, 2009, 135:361-74. Lotwala R.B. i wsp.: Bisphosphonates as a risk factor for adverse orthodontic outcomes: a retrospective cohort study. ‚Am J Orthod Dentofacial Orthop’, 2012, 142:625-634. Bartzela T. i wsp.: Medication effects on the rate of orthodontic tooth movement: a systematic literature review. ‚Am J Orthod Dentofacial Orthop, 2009, 135:16-26. Walter C. i wsp.: Bisphosphonates affect migration ability and cell viability of HUVEC, fibroblasts and osteoblasts in vitro. ‚Oral Dis’, 2011, 17:194-9. Alatli I., Hellsing E., Hammarström L.: Orthodontically induced root resorption in rat molars after 1-hydroxyethylidene-1.1-bisphosphonate injection. ‚Acta Odontol Scand’, 1996, 54:102-8. Choi J. i wsp.: Effects of clodronate on early alveolar bone remodeling and root resorption related to orthodontic forces: a histomorphometric analysis. ‚Am J Orthod Dentofacial Orthop’, 2010, 138(548):e1-8. Fujimura Y. i wsp.: Influence of bisphosphonates on orthodontic tooth movement in mice. ‚Eur J Orthod’, 2009, 31:572-7. Igarashi K. i wsp.: Anchorage and retentive effects of a bisphosphonate (AHBuBP) on tooth movements in rats. ‚Am J Orthod Dentofacial Orthop’, 1994, 106:279-89. Igarashi K. i wsp.: Inhibitory effect of the topical administration of a bisphosphonate (risedronate) on root resorption incident to orthodontic tooth movement in rats. ‚J Dent Res’, 1996, 75:1644-9. Liu L. i wsp.: Effects of local administration of clodronate on orthodontic tooth movement and root resorption in rats. ‚Eur J Orthod’, 2004, 26:469-73. Sirisoontorn I. i wsp.: Orthodontic tooth movement and root resorption in ovariectomized rats treated by systemic administration of zoledronic acid. ‚Am J Orthod Dentofacial Orthop’, 2012, 141:563-73. Karras J.C. i wsp.: Effect of alendronate on orthodontic tooth movement in rats. ‚Am J Orthod Dentofacial Orthop’, 2009, 136:843-7.


Informacje dla autorów

i skrócony regulamin publikacji

Zachęcamy wszystkich pracowników naukowych i lekarzy stomatologów do współpracy redakcyjnej. W czasopiśmie „Stomatologia” publikujemy prace oryginalne, przeglądowe, przedruki, poglądowe, doświadczalne, opisy przypadków z praktyki klinicznej w zakresie szeroko pojętej tematyki i problematyki stomatologicznej oraz dziedzin pokrewnych. Autorowi przysługują wszelkie autorskie prawa osobiste i majątkowe do nadesłanych materiałów, a ich publikacja nie może naruszać prac osób trzecich. Autorzy zobowiązani są do przesłania prac tylko i wyłącznie niepublikowanych uprzednio ani niezłożonych do redakcji innych czasopism. Do pracy powinno być dołączone oświadczenie o następującej treści: Oświadczam, że artykuł nie był wcześniej publikowany ani nie został złożony do publikacji do żadnej innej redakcji.

PRZYGOTOWANIE MANUSKRYPTU

• pożądana objętość – średnio 8-12 str., czcionka Times New Roman 10, odstęp 1; • strona tytułowa – należy podać autora/autorów (imię, nazwisko i tytuł naukowy) pełną nazwę miejsca pracy, tytuł pracy w języku polskim i angielskim; • streszczenie – w języku polskim i angielskim (ok. 1000 znaków ze spacjami); • słowa kluczowe – w języku polskim i angielskim (do 5 słów); • układ artykułu – elementy artykułu: wstęp, rozwinięcie, wnioski i podsumowanie; powinien być poparty ilustracjami (zdjęcia, slajdy) czy tabelami; • zdjęcia/tabele/wykresy – opatrzone podpisami; • prace kazuistyczne – wymagane elementy: wstęp, opis przypadku (przypadków) i podsumowanie; • piśmiennictwo – należy je zamieścić na końcu pracy w kolejności cytowania, piśmiennictwo może zawierać do 25 pozycji; • odnośniki w tekście – ujęte w nawiasach prostych numeracją arabską. Do oceny każdej publikacji powołuje się niezależnych recenzentów. W przypadku tekstów powstałych w języku obcym co najmniej jeden z recenzentów jest afiliowany w instytutcji zagraniczej innej niż narodowość autora pracy. Prace można nadsyłać na CD lub e-mailem: anna.bielach@6media.pl.

TERMINY Materiały do najbliższych numerów zbieramy do: • 20 października (numer 2/13), • 20 listopada (numer 3/13). Pełny regulamin publikacji dostępny w redakcji.


STOMATOLOGIA ZACHOWAWCZA

1/2013

Megumi Takamoto, Masaaki Takechi, Kouji Ohta, Yoshiaki Ninomiya, Shigehiro Ono, Hideo Shigeishi, Misato Tada i Nobuyuki Kamata Katedra Chirurgii Stomatologicznej i Szczękowo-Twarzowej, Wydział Nauk Biomedycznych Uniwersytetu Hiroszimskiego (Hiroszima, Japonia)

Ryzyko kontaminacji bakteryjnej narzędzi używanych przy pobieraniu materiału kostnego do autogennych wszczepów kostnych w implantologii Risk of bacterial contamination of bone harvesting devices used for autogenous bone graft in implant surgery

SŁOWA KLUCZOWE: kontaminacja bakteryjna, autogenny wszczep kostny z lokalizacji wewnątrzustnych, narzędzia do pobierania materiału kostnego.

A

utogenny wszczep kostny to złoty standard terapeutyczny uzupełniania ubytków kości i rekonstrukcji wyrostków zębodołowych, będący częścią procedury implantologicznej. Metoda ta nie powoduje reakcji odrzucenia, a ponadto do-

starcza składników pobudzających osteogenezę [1, 2]. Małe fragmenty kostne używane do tego celu są zwykle pobierane wewnątrzustnie, np. z gałęzi żuchwy lub przestrzeni zatrzonowcowej. W piśmiennictwie donoszono, że pobranie materiału z takich źródeł

KEY WORDS:

wykazuje liczne przewagi nad wykorzystaniem źródeł pozaustnych, w tym skrócenie cza-

bacterial contamination, intraoral autogenous bone graft, device for collecting bone derbis.

su zabiegu i hospitalizacji oraz brak blizn na skórze [3, 4].

STRESZCZENIE: Pobieranie z jamy ustnej materiału kostnego do wszczepów autogennych w implantologii odbywa się za pomocą specjalnie skonstruowanych narzędzi. Celem pracy była ilościowa ocena bakteryjnej kontaminacji okruchów kostnych zebranych przez kilka różnych urządzeń. Od 12 pacjentów poddawanych procedurom implantologicznym pobrano materiał kostny przy użyciu osteotomu, skrobaka kości, filtru kostnego i wiertła trepanowego, po czym określono całkowitą zawartość bakterii w poszczególnych próbkach.

Do dziś opracowano kilka przyrządów do pobierania materiału do wszczepów autogennych z jamy ustnej. Filtr kostny, urządzenie, w którym filtry są umieszczone w chirurgicznym systemie ssącym, zbiera okruchy kości powstające podczas nawiercania przy przygotowaniu miejsca pod implant [5]. Jednak opisywano możliwość jatrogennej kontaminacji materiału kostnego zebranego przez ten system, co może prowadzić do zakażenia albo niepowodzenia procedury implantacji [6, 7]. Chociaż inne narzędzia też mogą być obarczone ryzykiem kontaminacji, istnieje stosunkowo mało doniesień o bakteryjnym skażeniu pobranych fragmentów kostnych. W niniejszym badaniu skupiliśmy się na bakteryjnej kontaminacji okruchów kostnych zebranych przez kilka różnych urządzeń przy pobieraniu materiału do autogennego

SUMMARY:

wszczepu kostnego z lokalizacji wewnątrzustnych. Aby oszacować stopień kontaminacji

Various instruments have been developed for collecting bone debris during intraoral autogenous bone graft procedures in implant surgery. The aim of this study was to quantitatively determine the degree of contamination in bone debris collected by different devices. Twelve patients underwent autogenous bone collection using a bone chisel, bone scraper, trephine drill, and bone filter during bone augmentation surgery as a part of implant therapy, and the total bacterial count in bone debris collected by each was determined.

w próbkach kości, oceniliśmy całkowitą zawartość bakterii w okruchach kostnych zebra-

58

nych przez osteotom, skrobak kości, filtr kostny i wiertło trepanowe podczas powyższej procedury.

MATERIAŁ I METODY Przy badaniu posługiwaliśmy się następującymi narzędziami: • Osteotom (EZ Bone Shaver, Omic Corp., JAPONIA) – ręczne dłuto z łyżeczkowatym końcem, umożliwiające nacinanie i poszerzanie krawędzi oraz zeskrobywanie wiórków kostnych z warstwy korowej kości (fot. 1 a).


STOMATOLOGIA ZACHOWAWCZA

www.stomatologia.6media.pl • Skrobak kostny (MX Grafter, Maxilon

Szpitala Uniwersyteckiego w Hiroszimie.

fosforanowego. Następnie z każdej próbki

Laboratoria, USA) – składa się z ło-

Wszyscy pacjenci zostali poinformowani

powstałej w ten sposób zawiesiny posie-

patki i komory zbiorczej. Utwardzona

o ryzyku zabiegu chirurgicznego i każdy

wano 100 μl bezpośrednio na płytki z pod-

i wydrążona łopatka, trzymana pod

z nich wyraził dobrowolną zgodę pisem-

łożem agarowym BHI (Becton Dickinson

kątem 5-50°, posuwa się po korowej

ną na wzięcie udziału w badaniach.

Co., USA). Płytki (n = 3) inkubowano przez

powierzchni kości, zeskrobując wiórki,

2 dni w 37°C w warunkach beztlenowych,

które wpadają do komory zbiorczej

PROCEDURY CHIRURGICZNE

używając woreczków Anaero Pouch Sys-

(fot. 1 b).

Wszystkie zabiegi były wykonywane przez

tem (Mitsubishi Gas Chemical, Japonia).

• Wiertło trepanowe (K-trephine System,

tego samego chirurga w sali operacyjnej.

Policzono ilość kolonii bakteryjnych w każ-

Dentak Corp., Francja) – ma postać

Zarówno operator, jak i asystenci nosili

dej z płytek; na podstawie sumarycznej

walcowatej rurki, osadzonej w kątnicy

sterylne fartuchy i rękawiczki, zaś pacjenci

liczby CFU na 1 płytkę w próbkach od każ-

(fot. 1 c-1) . Jest używane do drążenia

byli całkowicie okryci sterylnymi obłoże-

dego pacjenta obliczono wartość CFU na

otworów w warstwie korowej kości na

niami w typowy sposób. Do płukania ust

1 gram materiału. Rodzaj drobnoustrojów

wolnych obrotach, wówczas skruszo-

przed zabiegiem użyto roztworu na bazie

zidentyfikowano w posiewie beztleno-

ny materiał kostny wypełnia wnętrze

jodu, wargi i skórę wokół ust zdezynfeko-

wym materiału kostnego w laboratorium

trepana. Aby pobrany materiał dostar-

wano preparatem z chlorkiem benzalko-

SRL Inc. W Tokio, używając odczynników

czyć w miejsce wszczepu, zdejmuje

nium. Ponadto dla zapobieżenia zakaże-

Ana II System (Amco, JAPONIA).

się ostrze wiertła z rurki trepana, po

niu rany podczas i po zabiegu stosowano

czym rurkę zakłada się na strzykawkę

antybiotyki.

zaadaptowaną do wstrzykiwania ma-

ANALIZA STATYSTYCZNA Dane oceniono za pomocą jednokierunko-

Nacięcie wykonywano przyśrodkowo do

wej analizy wariancji ANOVA, a następnie

• Filtr kostny (Frios Bone-collector, Fria-

kresy skośnej zewnętrznej i prowadzono

testem wielokrotnych porównań Dun-

dent GmbH, Niemcy) – system fil-

w kierunku do przodu, kończąc w ob-

netta, przedstawiając wyniki jako średnia

trujący umieszczony w ssaku w celu

szarze pierwszego trzonowca. Po odwar-

plus/minus odchylenie standardowe. Róż-

zebrania okruchów kości powsta-

stwieniu płata tkanek miękkich z przed-

nicę między średnimi uznano za znamien-

łych podczas nawiercania przy przy-

niego brzegu gałęzi żuchwy za pomocą

ną przy wartości p < 0,05.

gotowywaniu miejsca pod implant

małego okrągłego frezu kostnego i wiertła

(fot. 1 d). Materiał kostny uzyskiwa-

szczelinowego pobierano blok kostny, któ-

ny jest wg szczegółowego protokołu,

ry miał być użyty jako wszczep typu „on-

U żadnego z badanych z autogennym

zgodnie z którym końcówka ssaka

lay” lub „veneer” („inlay”). Równocześnie

wszczepem kostnym nie rozwinęło się za-

pobiera z miejsca zabiegu tylko kość,

stosowano filtr kostny w celu zebrania

każenie ani nie nastąpił odrzut wszczepu.

krew i płyn używany do przepłukiwa-

okruchów kostnych powstałych podczas

Po inkubacji w warunkach beztlenowych

nia, jak sterylna sól fizjologiczna [7].

nawiercania kości, pobierając też okruchy

kolonie bakteryjne znaleziono na wszyst-

Próbki kości wyjmuje się z pojemnika

kostne z podobnych obszarów za pomo-

kich płytkach, na które posiano materiał

za pomocą sterylnej łyżeczki (fot. 1 d).

cą pozostałych narzędzi w przypadkowej

kostny od pacjentów. Chociaż wartości

kolejności. Z każdej próbki pozostałej po

CFU/płytkę różniły się, obecna była wy-

dokonaniu wszczepu kostnego pobierano

raźna korelacja między tymi wartościami

Populację badaną stanowiło 12 pacjen-

50 mg materiału i umieszczano w 5 ml

a typem narzędzia użytego do pobrania

tów w wieku 20-67 lat (śr. 50,1 lat),

buforu fosforanowego, po czym przecho-

próbki. U wszystkich pacjentów warto-

poddanych zabiegowi założenia auto-

wywano w lodówce do czasu badania mi-

ści dla próbek pobranych wiertłem tre-

gennego wszczepu kostnego (pobrane-

krobiologicznego (maks. 4 h od zabiegu).

panowym były zawsze najniższe, dalej

teriału kostnego (fot. 1 c-2).

MATERIAŁ

go ze źródeł wewnątrzustnych) przed

WYNIKI

w porządku wzrastającym dla pobranych

planowanym wszczepieniem implantów

PROCEDURY LABORATORYJNE

osteotomem, filtrem kostnym i skroba-

w Klinice Chirurgii Stomatologicznej

Według metody opisanej wcześniej przez

kiem kostnym (wyk. 1). Średnia wartość

i

Uniwersytetu

Lambrechta i wsp. [8], próbki mieszano

CFU/g w próbkach pobranych wiertłem

Hiroszimskiego. Protokół badania zo-

w wirówce przez 1 minutę, po czym roz-

trepanowym była znamiennie niższa niż

stał zatwierdzony przez Komisję Etyczną

cieńczano 10-krotną objętością buforu

w przypadku pozostałych narzędzi, zaś

Szczękowo-Twarzowej

59


STOMATOLOGIA ZACHOWAWCZA

1/2013 Fot. 1. Urządzenia do pobierania materiału kostnego do autogennych wszczepów kostnych: a) osteotom, b) skrobak kostny, c-1) wiertło trepanowe z rękojeścią (kątnicą), c-2) strzykawka kostna, d) filtr kostny w ssaku.

w pobranych skrobakiem kostnym i filtrem kostnym była znamiennie wyższa niż w pobranych osteotomem i wiertłem trepanowym (wyk. 2). Identyfikacji drobnoustrojów dokonano w materiale kostnym pobranym od 6 pacjentów za pomocą każdego narzędzia. Paciorkowce i dwoinki z rodzaju Neisseria spp. znaleziono w każdej z tych próbek (tab. 1). Jednak żaden określony drobnoustrój nie wykazywał rzędzi (dane nieukazane graficznie).

X106 4

DYSKUSJA chów kostnych z lokalizacji wewnątrzustnych są przydatne w sytuacjach, gdy potrzebna jest niewielka ilość kości do procedur augmentacji w implantologii. Powszechnie używany jako przyrząd ssący zbierający okruchy kostne powstające

3 CFU/g

Urządzenia do pobierania drobnych okru-

Wyk. 2. Średnia wartość CFU/g w próbkach materiału kostnego pobranego za pomocą 4 narzędzi, wyliczona na podstawie sumarycznej liczby CFU na 1 płytkę.

*

znamiennej przewagi dla któregoś z na* * * *

2 1 0

wiertło osteotom trepanowe

filtr kostny

skrobak kostny

*Różnica statystycznie znamienna (w teście Dunnetta p < 0,05)

Tab. 1. Dystrybucja bakterii w pobranym materiale kostnym.

podczas nawiercania kości przy przygoto-

Rodzaj

Nr próbek

waniu miejsca pod implant jest filtr kostny

Streptococcus spp.

1, 2, 3, 4, 5, 6

[9, 10]. Jednakże w piśmiennictwie dono-

Neisseria spp.

1, 2, 3, 4, 5, 6

szono o obecności w próbkach pobranych

Actinomyces spp.

1, 2, 3

Capnocytophaga spp.

3, 5

Prevotella spp.

4

Staphylococcus spp.

3

Haemophilus spp.

5

przez taki filtr zanieczyszczeń bakteryjnych pochodzących z jamy ustnej pacjenta. Young i wsp. podali, że kontaminacja taka osiągała poziom 1,5 x 108 CFU/g, nawet gdy rygorystycznie przestrzegano metodyki odsysania [6]. W niniejszym badaniu w materiale kostnym pobranym za pomo-

kości podczas drugiego etapu zabiegu, jak

ści dla obu narzędzi (dane niepokazane).

cą takiego filtru średni poziom kontami-

również podczas badań kontrolnych [11].

Przyczyną

nacji bakteryjnej wyniósł 2,4 x 10 CFU/g.

W niniejszym badaniu średnia wartość

bakteryjnego materiału mogło być dosta-

Te duże liczby kolonii bakteryjnych mogły

CFU/g wiórków kostnych pobranych skro-

nie się śliny do komory zbiorczej podczas

wynikać z nieadekwatnej do protokołu

bakiem kostnym była wyższa niż w ma-

energiczniejszego przesuwania narzędzia

aspiracji śliny/płynu tkankowego.

teriale pobranym osteotomem i wiertłem

po powierzchni kości.

6

wysokiego

zanieczyszczenia

trepanowym. Jako że opisywano przydatSkrobak kostny uznano za odpowiednie

ność podobnego narzędzia przy pobiera-

Średnia wartość CFU/g w próbkach pobra-

narzędzie do pobierania materiału kost-

niu materiału do autogennego wszczepu

nych wiertłem trepanowym była najniższa

nego dla potrzeb augmentacji w ograni-

kostnego z lokalizacji wewnątrzustnych

spośród próbek pobranych za pomocą

czonym zakresie [11]. W cytowanej pracy

[12], porównaliśmy poziomy kontaminacji

4 badanych narzędzi. Wiertło trepanowe

używano go przy przygotowywaniu auto-

bakteryjnej w okruchach kości zebranych

porusza się w granicach stosunkowo wą-

gennego wszczepu kostnego przed zało-

za pomocą innego skrobaka kostnego, po-

skiego obszaru w kierunku prostopadłym

żeniem implantu w szczęce, nie obserwu-

dobnego do używanego w tym badaniu.

do warstwy korowej kości, toteż może

jąc odrzutu wszczepu ani oznak resorpcji

Stwierdziliśmy prawie identyczne warto-

istnieć mniejsze prawdopodobieństwo

60


STOMATOLOGIA ZACHOWAWCZA

www.stomatologia.6media.pl

Wyk. 1. Liczba CFU/próbkę materiału kostnego pobranego poszczególnymi narzędziami od 12 pacjentów. Określono całkowitą liczbę CFU/płytkę dla każdego narzędzia. 2

400

400

400

300 200

0

300 200 100

wiertło osteotom trepanowe

filtr kostny

0

skrobak kostny

300 200 100

wiertło osteotom trepanowe

filtr kostny

0

skrobak kostny

5 500

400

400

400

200 100 0

CFU / płytkę

500

300

300 200 100

wiertło osteotom trepanowe

filtr kostny

0

skrobak kostny

7

wiertło osteotom trepanowe

filtr kostny

0

skrobak kostny

400 CFU / płytkę

400 CFU / płytkę

400

300 200 100

wiertło osteotom trepanowe

filtr kostny

0

skrobak kostny

10

wiertło osteotom trepanowe

filtr kostny

0

skrobak kostny

400 CFU / płytkę

400 CFU / płytkę

400

300 200 100

wiertło osteotom trepanowe

filtr kostny

skrobak kostny

0

wiertło osteotom trepanowe

filtr kostny

skrobak kostny

12 500

0

skrobak kostny

100

11

100

filtr kostny

200

500

200

skrobak kostny

300

500

300

wiertło osteotom trepanowe

9 500

0

filtr kostny

100

500

100

skrobak kostny

200

500

200

filtr kostny

300

8

300

wiertło osteotom trepanowe

6

500

CFU / płytkę

CFU / płytkę

4

CFU / płytkę

CFU / płytkę

500

100

CFU / płytkę

3

500

CFU / płytkę

CFU / płytkę

1 500

300 200 100

wiertło osteotom trepanowe

filtr kostny

skrobak kostny

0

wiertło osteotom trepanowe

61


STOMATOLOGIA ZACHOWAWCZA

1/2013

dostania się tam śliny odpowiedzialnej za

rzędzie to może okazać się zbyt inwazyj-

wiórów kostnych pobieranych badanymi

kontaminację.

ne u pacjentów, u których dostanie się do

narzędziami może nieść ze sobą ryzyko

Gatunki bakterii izolowane w niniejszym

warstwy korowej kości wymaga nawier-

infekcji. Dlatego wskazana może być pro-

badaniu z materiału kostnego są zwykle

cenia na odpowiednią głębokość [18]. Za-

filaktyczna antybiotykoterapia. W przy-

wykrywane pośród flory bakteryjnej śliny

tem dobór narzędzi do pobierania mate-

szłości natomiast może zaistnieć potrze-

[13]. Miewają one związek z różnorodnymi

riału kostnego powinien być oparty na ich

ba opracowania substytutów wszczepu

infekcjami, w tym zakażeniami kości [8, 14]

indywidualnych wadach i zaletach.

kostnego, bez konieczności stosowania

wywołanymi Streptococcus viridans – ga-

Nasze wyniki sugerują, że użycie podczas

materiału autogennego, albo udoskona-

tunkiem spotykanym głównie w przypad-

wewnątrzustnych zabiegów augmentacji

lenie powierzchni implantu tak, by mogła

kach podostrego bakteryjnego zapalenia wsierdzia [15-16]. Dlatego też użycie do

REKLAMA

wszczepu kostnego materiału pobranego za pomocą narzędzi wykorzystanych w niniejszym badaniu może być przeciwwskazane u pacjentów z zaburzeniami odporności, np. leczonych immunosupresyjnie. Uważa się, że zastosowanie chlorheksydyny do płukania jamy ustnej zamiast sterylnej soli fizjologicznej zmniejsza ryzyko zanieczyszczenia mikrobiologicznego podczas zabiegów augmentacji. Wykazano, iż płukanie ust chlorheksydyną przed

Dla niektórych wrażliwych, zdenerwowanych, a zwłaszcza najmłodszych pacjentów The Wand to prawie

...magia

pobieraniem okruchów kości za pomocą filtru kostnego zmniejsza liczebność populacji bakterii w jamie ustnej [6, 15]. Fakty te jednak nie dostarczają wystarczająco silnego poparcia dla tezy o korzyściach płynących z takiego postępowania w aspekcie zmniejszenia poziomu kontaminacji bakteryjnej pobranego materiału [6, 15]. Ponadto inne badania wskazały, że wpływ chlorheksydyny na osteogenny potencjał pobranego materiału oraz gojenie się rany jest kontrowersyjny [17]. Procedury z zastosowaniem autogennych wszczepów kostnych z materiału pobranego różnymi sposobami muszą być nadal

The Wand umożliwi Ci

bezbolesne deponowanie wszystkich rodzajów znieczuleń.

udoskonalane w celu redukcji wyjściowego poziomu kontaminacji. W niniejszym badaniu wykazaliśmy, że poziom kontaminacji bakteryjnej materiału kostnego pobieranego za pomocą 4 różnych narzędzi jest różny, chociaż żaden z pacjentów nie wykazywał objawów infekcji po zabiegu. Choć w materiale pobranym wiertłem trepanowym wykazano najniższą liczbę kolonii bakteryjnych, na-

62

Bądź czarodziejem dla swoich pacjentów


STOMATOLOGIA ZACHOWAWCZA

www.stomatologia.6media.pl hamować wzrost bakterii, ale nie kościo-

zawartość bakterii może nieść ze sobą

WKŁAD AUTORÓW

tworzenie i/lub osteointegrację.

ryzyko infekcji, toteż przy analogicznych

T.M., T.M. i O.K. stworzyli projekt badania

zabiegach wykonywanych z użyciem tych

i napisali tekst pracy. Y.N., S.H. i O.S. wy-

narzędzi może być wskazana profilaktycz-

konali zabiegi i badania bakteriologiczne.

na antybiotykoterapia.

M.T. i K.M. uczestniczyli w projektowaniu

WNIOSKI Wykazaliśmy, że poziom kontaminacji

badania i pomogli przy opracowaniu tek-

bakteryjnej materiału kostnego jest różny dla 4 różnych narzędzi używanych przy

KONFLIKT INTERESÓW

stu. Wszyscy autorzy odczytali i zatwier-

pobieraniu kości do wszczepów autogen-

Autorzy zgłaszają brak konfliktu interesów

dzili ostateczną wersję pracy. ​

nych z lokalizacji wewnątrzustnych. Taka

w związku z niniejszą pracą. TŁUMACZENIE: lek. med. Dorota Tukaj. Za zgodą redakcji portalu BioMedCentral (www.biomedcentral.com/about/reprintsandperm). Head & Face Medicine 2013, 9:3. PIŚMIENNICTWO:

1.

2. 3.

4.

5.

The Wand STA ™

Precyzja, komfort, skuteczność. Jak nigdy dotąd.

6.

7.

8. 9.

10.

11.

12. 13. 14.

Czekamy na Twój telefon: 012 423 49 21-22 lub e-mail: sprzedaz@fmdental.pl www.fmdental.pl

15.

16.

17.

18.

Becker W., Schenk R, Higuchi K. i wsp: Variations in bone regeneration adjacent to implants augmented with barrier membranes alone or with demineralized freeze-dried bone or autologous grafts: a study in dogs. ”Int. J. Oral Maxillofac. Implants”, 1995, 10:143-154. Ellis E. III, Sinn D.P.: Use of homologous bone in maxillofacial surgery. ”J. Oral Maxillofac. Surg.”, 1993, 51:11811193. Koole R., Bosker H., van der Dussen F.N.: Late secondary autogenous bone grafting in cleft patients comparing mandibular (ectomesenchymal) and iliac crest (mesenchymal) grafts. „J. Craniomaxillofac. Surg.”, 1989, 7:28-30. Sindet-Pedersen S., Enemark H.: Reconstruction of alveolar clefts with mandibular or iliac crest bone grafts: a comparative study. „J. Oral Maxillofac. Surg.”, 1990, 48:554-558. Graziani F., Cei S., Ivanovski S. i wsp.: A systematic review of the effectiveness of bone collectors. „Int. J. Oral Maxillofac. Implants”, 2007, 22:729-735. Young M.P., Carter D.H., Worthington H. i wsp.: Microbial analysis of bone collected during implant surgery: a clinical and laboratory study. „Clin. Oral Implants Res.”, 2001, 12:95-103. Young M.P., Korachi M., Carter D.H. i wsp.: The effects of an immediately pre-surgical chlorhexidine oral rinse on the bacterial contaminants of bone debris collected during dental implant surgery. „Clin. Oral Implants Res.”, 2002, 13:20-29. Lambrecht J.T., Glaser B., Meyer J.: Bacterial contamination of filtered intraoral bone chips. „Int. J. Oral Maxillofac. Surg.”, 2006, 35:996-1000. Marx R.E., Morales M.J.: Morbidity from bone harvest in major jaw reconstruction: a randomized trial comparing the lateral anterior and posterior approaches to the ilium. „J. Oral Maxillofac. Surg.”, 1988, 46:196-203. Moy P.K., Lundgren S., Holmes R.E.: Maxillary sinus augmentation: histomorphometric analysis of graft materials for maxillary sinus floor augmentation. „J. Oral Maxillofac. Surg.”, 1993, 5:857-862. Peleg M., Garg A.K., Misch C.M., Mazor Z.: Maxillary sinus and ridge augmentations using a surface-derived autogenous bone graft. „J. Oral Maxillofac. Surg.”, 2004, 62:1535-1544. Zaffe D., D’Avenia F.: A novel bone scraper for intraoral harvesting: a device for filling small bone defects. „Clin. Oral Implants Res.”, 2007, 18:525-533. Ross P.W.: Quantitative studies on the salivary flora. „J Clin Pathol”, 1971, 24:717-720. Zitsch R.P., Bothwell M.: Actinomycosis: a potential complication of head and neck surgery. „Am. J. Otolaryngol.”, 1999, 20:260-262. Kürkçü M., Oz I.A., Köksal F. i wsp.: Microbial analysis of the autogenous bone collected by bone filter during oral surgery: a clinical study. „J. Oral Maxillofac. Surg.”, 2005, 63:1593-1598. Peterson L.J.: Principles of management and prevention of odontogenic infections. Contemporary Oral and Maxillofacial Surgery, 3rd edition. St Louis, MO: Mosby-Year Book; 1998:410-412. Eren K., Ozmeriç N., Sardaş S.: Monitoring of buccal epithelial cells by alkaline comet assay (single cell gel electrophoresis technique) in cytogenetic evaluation of chlorhexidine. „Clin. Oral Investig.”, 2002, 6:150-154. Emtiaz S., Caramês J.M., Pragosa A.: An alternative sinus floor elevation procedure: trephine osteotomy. „Implant Dent.”, 2006, 15:171-177.

63


PACJENT

1/2013

dr nauk prawnych Iwona Wrześniewska-Wal adiunkt, kierownik Zakładu Ekonomiki, Prawa i Zarządzania Szkoły Zdrowia Publicznego w Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego w Warszawie

Zasady prowadzenia do w praktyce lekarza stom Principles of management medical records

SŁOWA KLUCZOWE: prawo, dokumentacja medyczna, lekarz stomatolog.

KEY WORDS: law, medical records, dentist.

STRESZCZENIE: Już od 1 lipca 2014 r. na wszystkich lekarzach, bez względu na formę wykonywania zawodu, będzie spoczywał obowiązek prowadzenia dokumentacji medycznej tylko w formie elektronicznej. Powstanie system główny – baza danych medycznych – oraz inne, takie jak: system rejestru usług medycznych NFZ, system statystyki w ochronie zdrowia, system monitorowania zagrożeń itd. Wiele danych zawartych w ww. systemach to dane wrażliwe z punktu widzenia ustawy o ochronie danych osobowych. Warto zatem poznać regulacje prawne w tym zakresie, aby zapewnić bezpieczeństwo tych danych, szczególnie że nie ma tu przepisów przejściowych.

D

okumentację medyczną tworzy się i prowadzi na potrzeby podmiotu, w którym udzielane są świadczenia zdrowotne, tj. dokumentacja wewnętrzna, oraz jako informację dla pacjenta, któremu udzielono świad-

czenia, lub dla innego podmiotu, w którym np. będzie kontynuowana opieka zdrowotna, tj. dokumentacja zewnętrzna. Dokumentacja medyczna może być zbiorcza, czyli zawierać dane wielu pacjentów, lub tylko jednego – dokumentacja indywidualna. Zarówno dokumentacja zbiorcza, jak i indywidualna może być więc dokumentacją wewnętrzną lub zewnętrzną. Szczegółowe regulacje opisują m.in. rodzaje dokumentacji medycznej pracowni protetyki stomatologicznej i ortodoncji. Zgodnie z nimi podmioty te prowadzą

dokumentację: zbiorczą w formie księgi pracowni i indywidualną w formie karty zlecenia. Karta zlecenia zawiera dodatkowo informacje: opis zleconej pracy, w tym diagram zębowy; dane o użytych materiałach; oznaczenie osoby wykonującej zlecenie; oznaczenie kierownika pracowni. Do karty zlecenia dołącza się zlecenie lekarza.

SUMMARY: From 1 July 2014 to all physicians, regardless of the form of the profession, will bear the obligation to keep medical records in electronic form only. Uprising host system – medical data – and other such as medical services registry system NFZ, the system of health care statistics, monitoring risks, etc. Much of the data contained in the above systems data is sensitive in terms of the Law on Personal Data Protection. It is worth to know the regulations in this regard to ensure the security of the data, especially that there are no transitional provisions.

64

DOKUMENTACJA ELEKTRONICZNA Dokumentacja medyczna zarówno papierowa, jak i elektroniczna musi być prowadzona w sposób rzetelny i czytelny. Wpisy do niej są sporządzane w porządku chronologicznym. Pod każdym z nich musi być podpis osoby sporządzającej jakiekolwiek adnotacje w dokumentacji dotyczącej pacjenta. Nie mogą być one usunięte, a jeżeli został popełniony błąd, należy go skreślić oraz opatrzyć datą skreślenia i podpisem osoby dokonującej korekty wpisu. Każdą stronę dokumentacji indywidualnej prowadzonej w postaci papierowej i elektronicznej należy oznaczyć co najmniej imieniem i nazwiskiem pacjenta.


PACJENT

www.stomatologia.6media.pl

kumentacji medycznej atologa in general practice dentist

O dokumentacji elektronicznej mówią

medycznej. Zgodnie z nimi dokumen-

medycznej oraz sposobu jej przetwa-

zarówno przepisy ustawy o systemie

tacja prowadzona w formie elektro-

rzania stanowi, iż dokumentacja utwo-

informacji w ochronie zdrowia [1], jak

nicznej powinna być właściwe zabez-

rzona w postaci papierowej może, ale

i w ustawa o ochronie danych osobowych

pieczona, co oznacza, że muszą być

nie musi, zostać odwzorowana cyfro-

[2] oraz dodany niedawno do art. 24

spełnione łącznie następujące warunki:

wo (np. zeskanowana) z zachowaniem

ust. 1a ustawy o prawach pacjenta i Rzecz-

dokumentacja jest dostępna wyłącznie

atrybutów dokumentu papierowego

niku Praw Pacjenta [3], który stwierdza, iż

dla osób uprawnionych, jest chroniona

(np. daty, podpisy, pieczątki) i umiesz-

„dokumentację medyczną prowadzi się

przed przypadkowym lub nieupraw-

czona w systemie informatycznym

w postaci elektronicznej”. Dodany ust. 1a

nionym zniszczeniem oraz wprowa-

świadczeniodawcy w sposób zapew-

wejdzie w życie 1 sierpnia 2014 r. Jednak

dzono metody i środki ochrony doku-

niający powiązanie jej z właściwą elek-

pomimo tak licznych przepisów regulują-

mentacji, których skuteczność w czasie

troniczną

cych tę kwestię brak definicji dokumen-

ich zastosowania jest powszechnie

konkretnego pacjenta. Warto jednak

tacji elektronicznej. Ustawa o działalności

uznawana [6]. Szczegółowe zasady

pamiętać również o innych przepi-

leczniczej w art. 2 ust. 1 pkt 1 [4] stano-

prowadzenia dokumentacji medycz-

sach, tj. art. 56 ust. 2 ustawy o sys-

wi, iż: „dokumentacja medyczna oznacza

nej w formie elektronicznej określają

temie informacji w ochronie zdrowia,

dokumentację medyczną, o której mowa

§ 80-86 ww. rozporządzenia w sprawie

który stwierdza, że przepisy dotyczące

w przepisach ustawy z dnia 6 listopada

rodzajów i zakresu dokumentacji me-

elektronicznej dokumentacji stosuje

2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku

dycznej [7].

się dopiero do dokumentacji medycz-

wy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta brak definicji dokumentacji medycznej w słowniku ustawowym [5].

medyczną

nej wytworzonej po 31 lipca 2014 r.

Praw Pacjenta”. Jest to błąd logiczny „ignotum per ignotum”, bo w art. 3 usta-

dokumentacją

CO ZROBIĆ Z DOKUMENTACJĄ PAPIEROWĄ, KTÓRA POWSTAŁA PRZED 1 SIERPNIA 2014 R.?

Jednocześnie w samej ustawie o systemie informacji i w innych regulacjach brak

przepisu,

który

ustanawiałby

obowiązek elektronicznej archiwizacji

Obecnie obowiązujący § 81 wspomnia-

dokumentacji medycznej. Zatem na-

Dalsze przepisy określają zasady zwią-

nego powyżej rozporządzenia w spra-

leży wnioskować, że nie ma podstaw

zane z prowadzeniem dokumentacji

wie rodzajów i zakresu dokumentacji

prawnych

określających

obowiązek

65


PACJENT

1/2013

świadczeniodawców do umieszczania

kumentacja papierowa jest wydawana

tyfikację i autoryzację uprawnionych

archiwalnej papierowej dokumentacji

na życzenie pacjenta albo niszczona

osób przy użyciu bezpiecznego podpisu

pacjenta w systemie elektronicznym

w sposób uniemożliwiający identyfika-

elektronicznego albo danymi potwier-

po 1 sierpnia 2014 r., np. w formie

cję pacjenta (wyjątkiem będzie papie-

dzonymi profilem zaufanym ePUAP”.

skanów [8].

rowa zgoda pacjenta – o czym dalej).

Ponadto podpis elektroniczny lub profil zaufany będzie konieczny, aby włączyć się w proces wymiany dokumentacji medycznej za pośrednictwem Elektronicznej Platformy Gromadzenia, Analizy i Udostępniania Zasobów Cyfrowych o Zdarzeniach Medycznych [5].

Ciężar dowodu wykonania ustawowego obowiązku udzielenia pacjentowi lub jego przedstawicielowi ustawowemu przystępnej informacji, poprzedzającej wyrażenie zgody na zabieg operacyjny, spoczywa na lekarzu.

ZGODA PACJENTA W DOKUMENTACJI ELEKTRONICZNEJ Niewątpliwie istotnym faktem, który musi być utrwalony w dokumentacji elektronicznej, będzie zgoda pacjenta. Z punktu widzenia prawa jest to oświadczenie woli pacjenta co do zasady w formie pisemnej – art. 18 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta. Odbieranie od pacjentów zgody na leczenie według zasad określonych w ustawie o zawodzie lekarza [9] jest istotne nie tylko z punktu

ZAŁĄCZNIKI CYFROWE DO DOKUMENTACJI ELEKTRONICZNEJ

Wspomniane

rozporządzenie

widzenia poszanowania podstawowego

w sprawie rodzajów i zakresu doku-

prawa pacjenta do samostanowienia,

mentacji medycznej oraz sposobu jej

ale również i z tego powodu, że wyko-

Ten sam § 81 omawianego rozporzą-

przetwarzania w § 10 ust. 2 stanowi

nywanie zabiegu leczniczego bez zgody

dzenia w sprawie rodzajów i zakresu

iż „w przypadku dokumentacji prowa-

pacjenta jest czynem karalnym, ściganym

dokumentacji medycznej oraz sposo-

dzonej w postaci elektronicznej ozna-

na wniosek pokrzywdzonego – art. 192

bu jej przetwarzania daje podstawę

czenie osoby udzielającej świadczeń

Kodeksu karnego [10] – nawet wówczas,

do wykonania cyfrowych załączni-

zdrowotnych […] może zawierać pod-

gdy jest on wykonany zgodnie z aktualną

ków w elektronicznej dokumentacji

pis elektroniczny”. Możliwe są również

wiedzą medyczną. W jednym z wyroków

medycznej. Przepis mówi, że jeśli do

inne rozwiązania niż podpis elektro-

Sąd Najwyższy stwierdza, iż: „Ciężar do-

dokumentacji prowadzonej w posta-

niczny, ale należy pamiętać o zmienio-

wodu wykonania ustawowego obowiąz-

ci elektronicznej ma być dołączona

nych od 1 stycznia 2013 r. przepisach,

ku udzielenia pacjentowi lub jego przed-

dokumentacja utworzona w innej po-

tj. § 80 pkt 4, który stwierdza, że na-

stawicielowi ustawowemu przystępnej

staci, w tym zdjęcia radiologiczne lub

leży zapewnić „identyfikację osoby

informacji,

dokumentacja utworzona w postaci

udzielającej świadczeń zdrowotnych

zgody na zabieg operacyjny, spoczywa

papierowej, osoba upoważniona przez

i rejestrowanych przez nią zmian”.

na lekarzu” [11].

podmiot wykonuje odwzorowanie cy-

W projekcie Rozporządzenia Ministra

frowe tej dokumentacji i umieszcza je

Zdrowia w sprawie wymagań dla Systemu

Jeśli zatem kwestia prawidłowego ode-

w systemie informatycznym w sposób

Informacji Medycznej z 30 kwietnia

brania od pacjenta zgody jest tak istot-

zapewniający jej czytelność, dostęp

2012 r. § 4: „udostępnianie elektro-

na, to powstaje pytanie, w jaki sposób

i spójność. Ponadto w przypadku wy-

nicznej dokumentacji medycznej odby-

utrwalić taką zgodę w dokumentacji

konania odwzorowania cyfrowego do-

wa się w sposób umożliwiający iden-

elektronicznej? Przepisy nie regulują

66

już

poprzedzającej

wyrażenie


PACJENT

www.stomatologia.6media.pl jasno tej kwestii. Jednak można roz-

pisach prawa, a także zapewnić ochro-

tacji medycznej jest ważne tylko za

ważyć kilka sposobów jej rozwiązania

nę danych zawartych w tej dokumen-

życia pacjenta, chyba że pacjent

[12]. Jednym z nich jest podpis wła-

tacji. Z mocy tych przepisów lekarz jest

zastrzegł (w tym samym lub in-

snoręczny odwzorowany elektronicz-

zobowiązany do udostępnienia do-

nym upoważnieniu), że dane osoby

nie (np. inteligentne pióro). Inny, lecz

kumentacji medycznej następującym

będą miały dostęp do dokumenta-

obecnie wręcz nierealny, kwalifikowa-

podmiotom:

cji również po jego śmierci;

ny podpis elektroniczny.

• pacjentowi;

• innym

• przedstawicielowi

podmiotom

udzielającym

ustawowemu

świadczeń zdrowotnych, jeżeli do-

ze

pacjenta, tj. rodzicom, opiekunowi

kumentacja ta jest niezbędna do

względu na koszty, jest podpis wła-

ustanowionemu przez sąd czy ku-

zapewnienia ciągłości świadczeń

snoręczny

papie-

ratorowi. Zgodnie z art. 98 § 1 Ko-

zdrowotnych (np. innej przychodni

odwzorowany

deksu rodzinnego i opiekuńczego

lub szpitalowi, do którego został

elektronicznie. Co zrobić z orygina-

[13] rodzice są przedstawicielami

przeniesiony pacjent lub w którym

łem zgody? Zachować czy zniszczyć?

ustawowymi

kontynuuje leczenie);

Jednak

rowym,

Z

optymalnym, na

procesu

dokumencie

dodatkowo

punktu

również

widzenia

sądowego

dziecka

pozostają-

ewentualnego lepiej

oryginał

zarchiwizować w tradycyjny sposób. W celach dowodowych oryginał zabezpiecza w razie sporu, chroni interes placówki medycznej [5, 12].

KOMU MOŻNA UDOSTĘPNIĆ DOKUMENTACJĘ MEDYCZNĄ? Dokumentacja medyczna jest własnością podmiotu, który ją utworzył. Dotyczy to zarówno samych danych, jak i nośnika tych danych. Jednak pacjent ma prawo do dostępu do swojej dokumentacji medycznej. Prawo to jest realizacją zasady wyrażonej w art. 51

Co zrobić z oryginałem zgody? Zachować czy zniszczyć? Z punktu widzenia ewentualnego procesu sądowego oryginał lepiej zarchiwizować w tradycyjny sposób. W celach dowodowych oryginał zabezpiecza w razie sporu i chroni interes placówki medycznej.

ust. 3 Konstytucji, która mówi, że każdy ma prawo do dostępu do dotyczących go urzędowych dokumentów i zbioru danych. Uprawnienie to uszczegóławia art. 23 ust. 1 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw pacjenta, który cego pod ich władzą rodzicielską.

• innym podmiotom w zakresie nie-

do dokumentacji medycznej dotyczącej

Każdy z rodziców może działać

zbędnym do wykonywania przez te

jego stanu zdrowia oraz udzielonych

samodzielnie jako przedstawiciel

podmioty ich zadań, w szczegól-

mu świadczeń zdrowotnych. W tej sy-

ustawowy, zatem nie ma prze-

ności kontroli i nadzoru: organom

tuacji dalszy przepis ww. ustawy, tj.

szkód, aby tylko jeden z rodziców

władzy publicznej, NFZ, organom

art. 24 ust. 1, stwierdza, że w celu re-

zażądał dokumentacji medycznej;

samorządu zawodów medycznych,

mówi, iż pacjent ma prawo do dostępu

• osobie upoważnionej przez pacjen-

np. okręgowym izbom lekarskim;

zdrowotnych

ta – pacjent ma prawo upoważnić

konsultantom krajowym i woje-

jest zobowiązany: prowadzić, prze-

wybrane osoby do dostępu do całej

wódzkim;

chowywać, udostępniać dokumentację

dokumentacji medycznej lub do jej

medyczną w sposób określony w prze-

części. Upoważnienie do dokumen-

alizacji prawa z art. 23 ust. 1 podmiot udzielający

świadczeń

• innym

podmiotom

w

związku

z prowadzonym postępowaniem:

67


PACJENT

1/2013

ministrowi zdrowia, sądom, w tym

• komisji prowadzącej to postępowa-

z § 83.1 rozporządzenia w sprawie

sądom dyscyplinarnym, prokuratu-

nie oraz spadkobiercom zmarłego

rodzajów i zakresu dokumentacji me-

rom, lekarzom sądowym, rzeczni-

pacjenta w zakresie prowadzonego

dycznej oraz sposobu jej przetwa-

kom odpowiedzialności zawodo-

postępowania przez wojewódzką

rzania, udostępnianie dokumentacji

wej;

komisję ds. orzekania o zdarze-

prowadzonej w postaci elektronicznej

niach medycznych, którego celem

następuje przez: przekazanie informa-

przeprowadzone

jest ustalenie, czy doszło do zdarze-

tycznego nośnika danych z zapisaną

na ich wniosek. Będzie to realiza-

nia medycznego, o którym mowa

dokumentacją, dokonanie elektronicz-

cja uprawnień określonych m.in.

w ustawie o prawach pacjenta

nej transmisji dokumentacji, przeka-

w rozporządzeniu w sprawie ba-

i Rzeczniku Praw Pacjenta;

zanie papierowych wydruków – na

• organom i instytucjom, jeżeli badanie

zostało

dań lekarskich osób zatrzymanych

• podmiotom uprawnionym do jednorazowych

przez policję [14];

kontroli

zlecanych

żądanie uprawnionych podmiotów lub organów.

• organom rentowym oraz zespołom

przez ministra zdrowia w zakresie

ds. orzekania o niepełnosprawności

legalności, celowości i rzetelności

W przypadku dokumentacji papierowej

w związku z prowadzonym przez nie

prowadzenia baz danych w ochro-

ustalono maksymalną wysokość opła-

postępowaniem. W związku z tym

nie zdrowia oraz przekazywania

ty za jedną stronę kopii dokumentacji

lekarz orzecznik ZUS może zażądać

danych w nich zawartych do syste-

medycznej na 0,0002 przeciętnego

w ramach kontroli udostępnienia

mu informacji;

wynagrodzenia w poprzednim kwar-

stano-

• w zakresie niezbędnym do prze-

tale, począwszy od pierwszego dnia

wiącej postawę wydania zaświad-

prowadzenia kontroli na zlecenie

następnego miesiąca po ogłoszeniu

czenia lekarskiego lub wezwać do

ministra

przez prezesa GUS w „Monitorze Pol-

udzielenia wyjaśnień w tej sprawie

podmiotom:

kon-

skim”. Podobnie jeżeli podmiot prowa-

(art. 59 ust. 3 pkt 3 ustawy o świad-

sultantom krajowym, jednostkom

dzi dokumentację medyczną w postaci

czeniach pieniężnych z ubezpiecze-

organizacyjnym

podległym

lub

elektronicznej, opłata za sporządzenie

nia społecznego w razie choroby

nadzorowanym

przez

ministra

wyciągu, odpisu lub kopii dokumen-

i macierzyństwa) [15];

zdrowia, organom samorządów za-

tacji medycznej na elektronicznym

reje-

wodów medycznych, medycznym

nośniku danych także nie może prze-

stry usług medycznych w zakresie

towarzystwom naukowym, uczel-

kraczać ww. stawki. Opłaty nie pobiera

niezbędnym do prowadzenia reje-

niom medycznym, instytutom ba-

się w przypadku udostępniania doku-

strów;

dawczym, specjalistom z poszcze-

mentacji w związku z postępowaniem

gólnych dziedzin medycyny.

przed wojewódzką komisją ds. orzeka-

dokumentacji

• podmiotom

• zakładom

medycznej

prowadzącym

ubezpieczeń.

Zgodnie

zdrowia

następującym

wojewodom,

nia o zdarzeniach medycznych.

z ustawą o działalności ubezpieniem udostępnienia dokumentacji

SPOSOBY UDOSTĘPNIANIA I OPŁATY

medycznej może wystąpić wyłącz-

Istnieją trzy sposoby udostępniania

Okres przechowywania wyznaczono

nie lekarz upoważniony przez dany

dokumentacji medycznej. Sposób wy-

na 20 lat. Jeżeli dokumentacja dotyczy

zakład oraz tylko i wyłącznie gdy

biera pacjent lub uprawniony pod-

pacjenta, który zmarł na skutek uszko-

posiada pisemną zgodę pacjenta;

miot. Dokumentacja medyczna jest

dzenia ciała lub zatrucia, wówczas

czeniowej – art. 22 [16] – z żąda-

• szkole wyższej lub instytutom ba-

OKRES PRZECHOWYWANIA

udostępniana: do wglądu w siedzibie

okres ten wynosi 30 lat. W przypadku

dawczym do wykorzystania dla

podmiotu

świadczeń

dzieci do ukończenia drugiego roku

celów naukowych, bez ujawniania

zdrowotnych poprzez sporządzenie jej

życia dokumentacja medyczna musi

danych umożliwiających identyfika-

wyciągów, odpisów lub kopii, a także

być przechowywana przez 22 lata. Po-

cję osób;

wydanie oryginału za pokwitowaniem

wyższe okresy liczone są od końca roku

• podmiotom udzielającym świad-

i z zastrzeżeniem jego zwrotu po wyko-

kalendarzowego, w którym dokonano

czeń zdrowotnych na podstawie

rzystaniu. Ostatni z wymienionych spo-

ostatniego wpisu lub nastąpił zgon pa-

przepisów o akredytacji w ochronie

sobów w praktyce dotyczy sądów, pro-

cjenta na skutek uszkodzenia ciała lub

zdrowia;

kuratury lub policji. Natomiast zgodnie

zatrucia.

68

udzielającego


PACJENT

www.stomatologia.6media.pl ochro-

te nieprawidłowości, ich przyczy-

poza dokumentacją medyczną pacjen-

nie zdrowia. Ponadto każdy świad-

ny, zakres, skutki oraz osoby odpo-

ta, są przechowywane przez 10 lat, li-

czeniobiorca, który zawarł umowę

wiedzialne. Nie znaczy to jednak, iż

cząc od końca roku kalendarzowego,

o udzielanie świadczeń zdrowotnych

świadczeniodawca nie ma możliwo-

w którym wykonano zdjęcie, zaś skie-

z Narodowym Funduszem Zdrowia,

ści ustosunkowania się do twierdzeń

rowania na badania lub zlecenia leka-

może być poddany kontroli przez

przedstawionych przez NFZ w pro-

rza – przez 5 lat, licząc od końca roku

jego pracowników [18]. NFZ prowa-

tokole. Warto składać zastrzeżenia

kalendarzowego, w którym udzielono

dzi zarówno kontrole planowe, ujęte

[19]. W ciągu 7 dni od dnia otrzy-

świadczenia.

w planach kontroli, odbywające się

mania protokołu kontroli można na

zgodnie z ustalonymi wcześniej za-

piśmie zgłosić zastrzeżenia co do

Po upływie okresów wymienionych po-

łożeniami i jednolitą tematyką oraz

ustaleń kontrolerów NFZ. Zastrzeże-

wyżej podmiot udzielający świadczeń

metodyką, jak i doraźne, będące np.

nia te rozpatrywane są w terminie

zdrowotnych

dokumentację

skutkiem skarg lub wniosków ubez-

14 dni przez kontrolera, który prze-

medyczną w sposób uniemożliwiający

pieczonych [19]. Kontroler powinien

prowadzał kontrolę. W przypadku

identyfikację pacjenta, którego doty-

być pracownikiem NFZ i w przypad-

nieuwzględnienia zastrzeżeń kontro-

czyła. Przy likwidacji podmiotu leczni-

ku kontroli dokumentacji medycznej,

ler niezwłocznie przekazuje na piśmie

czego miejsce przechowywania doku-

m.in. ze względu na ochronę danych

swoje stanowisko świadczeniodawcy

mentacji medycznej określa: podmiot,

wrażliwych, musi mieć wykształcenie

zgłaszającemu zastrzeżenia. ​

który utworzył zakład, lub organ pro-

medyczne odpowiadające zakresowi

wadzący rejestr podmiotów wykonują-

prowadzonej kontroli. Wyjątkowo,

cych działalność leczniczą. W przypad-

jeżeli podczas kontroli zajdzie po-

ku zaprzestania wykonywania zawodu

trzeba zbadania lub rozstrzygnięcia

lekarza dentysty w ramach praktyki

zagadnień

lekarskiej lekarz powinien wydać całą

nych kwalifikacji, NFZ może powołać

dokumentację medyczną pacjentowi

specjalistę z danej dziedziny. Ważne

lub osobom upoważnionym. Jednak

z punktu widzenia praktyki jest to,

zachowanie tego wymogu w pewnych

że NFZ nie ma obowiązku uprzedza-

6.

sytuacjach jest nierealne. Wydaje się,

nia o kontroli. Świadczeniodawca,

7.

Natomiast

zdjęcia

rentgenowskie,

niszczy

mających

zastosowanie

w

wymagających

specjal-

że naturalnym miejscem, do którego

tj. lekarz dentysta, o jej wszczęciu

powinna być w takich sytuacjach prze-

może być zawiadomiony najpóźniej

kazana dokumentacja medyczna, jest

w chwili rozpoczęcia czynności kon-

właściwa miejscowo okręgowa izba

trolnych [20]. Kontrolerzy mogą żądać informacji

KTO MOŻE KONTROLOWAĆ DOKUMENTACJĘ MEDYCZNĄ PACJENTA?

oraz wglądu do dokumentacji me-

Katalog podmiotów uprawnionych

prawo do obserwacji czynności zwią-

przez ustawodawcę do kontroli jest

zanych

dość szeroki. Przepisy stanowią, że

zdrowotnych.

minister zdrowia może zlecić prze-

kontrolnych w każdej chwili mogą

prowadzenie

instytutom

zażądać ustnych i pisemnych wyja-

badawczym, innym jednostkom or-

śnień. Z przeprowadzonych czynno-

ganizacyjnym podległym lub nadzo-

ści kontrolnych zostaje sporządzony

rowanym przez ministra, a także spe-

protokół, który zawiera opis stanu

cjalistom z poszczególnych dziedzin

faktycznego stwierdzonego w toku

medycyny,

postępowania, w tym także wykry-

farmacji

oraz

dziedzin

2. 3. 4. 5.

8. 9. 10.

lekarska [17].

kontroli

PIŚMIENNICTWO:

1.

11. 12.

dycznej. Posiadają prawo do wstę-

13.

pu do pomieszczeń, w tym również

14.

z

udzielaniem Podczas

świadczeń czynności

15.

16. 17. 18. 19.

20.

Ustawa z 28 kwietnia 2011 r. o systemie informacji w ochronie zdrowia (Dz.U. z 2011 r., nr 113, poz. 657 z późn. zm.). Ustawa z 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (t.j. Dz.U. z 2002 r., nr 101 poz.926 z późn. zm.). Ustawa z 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (Dz.U. z 2009 r., nr 52, poz. 417 ze zm.). Ustawa z 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz.U. z 2011 r., nr 112 poz. 654 ze zm.). B. Zasadzka: Autostradą do EDM. Konferencja: Dokumentacja papierowa vs. elektroniczna, Warszawa, 26 czerwca 2013 r. D. Karkowska: Komentarz do ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta. LEX 2012 r. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z 21 grudnia 2010 r. w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania (Dz.U. z 2010 r. nr 252, poz. 1697) M. Łokaj, M. Narolski: Obowiązek prowadzenia e-dokumentacji medycznej. Serwis Prawo i Zdrowie, 4 maja 2012 r. Ustawa z 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty (t.j. Dz.U. z 2005 r., nr 226, poz. 1943 ze zm.). Ustawa z 6 czerwca 1997 r. – Kodeks karny (Dz.U. z 1997 r., nr 88, poz. 553 z późn. zm.). Wyrok Sądu Najwyższego z 17 grudnia 2004 r. (II CK 303/04, OSP 2005/11/131). M. Bromberek: Elektroniczna dokumentacja medyczna – aspekty prawne i koncepcje rozwiązań. Konferencja: Dokumentacja papierowa vs. elektroniczna, Warszawa, 26 czerwca 2013 r. Ustawa z 24 lutego 1964 r. – Kodeks rodzinny i opiekuńczy (Dz.U. z 1964 r., nr 9 poz. 59 z późn zm.). Rozporządzenie z 21 czerwca 2002 r. w sprawie badań lekarskich osób zatrzymanych przez policję (Dz.U. z 2002 r., nr 97, poz. 880 z późn. zm.). Ustawa z 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (t.j. Dz.U. z 2010 r., nr 77, poz. 512 z późn. zm.). Ustawa z 22 maja 2003 r. o działalności ubezpieczeniowej (Dz.U. z 2010 r., nr 11 poz. 66 z późn. zm.). T. Banaś, T. Filarski, M. Mikos, P. Pochopień: Dokumentacja medyczna. Warszawa 2012 r. Ustawa z 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (t.j. Dz.U. z 2008 r., nr 164, poz. 1027 z późn. zm.). J. Grylewicz: Praktyczna szkolenie dla lekarzy z zakresu nowych prawa i ubezpieczeń w ochronie zdrowia. Konferencja: Health Project Management, Warszawa, 4 lutego 2012 r. J. Jurasz: W jaki sposób świadczeniodawcy powinni być informowani o terminach i zakresie kontroli NFZ. Serwis kadry zarządzającej ZOZ, 24 stycznia 2011 r.

69


PACJENT

1/2013

Emilian Kornobis

Zasady bezpieczeństwa i higieny pracy w gabinecie stomatologicznym Organizacja gabinetu stomatologicznego podlega podobnym zasadom jak organizacja innych gabinetów medycznych. Nie ma obecnie przepisów, które odrębnie ustalałyby na przykład wymagania przestrzenne dla gabinetów stomatologicznych. Poprzednio obowiązujące akty prawne definiowały natomiast bardzo szczegółowo wszystkie parametry dotyczące pomieszczeń w praktyce lekarskiej.

lokalem użytkowym – chyba że

Podstawowe

zasady

organizacji

znajduje się w mieszkaniu prywatnym,

binetu

wówczas musi on być wyraźnie wydzielo-

sady bezpieczeństwa i higieny pra-

ny od pozostałych pomieszczeń o innym

cy w tym gabinecie określają m.in.

charakterze użytkowym. Wejście do po-

następujące

mieszczeń, w których prowadzona jest

z 26 czerwca 1974 r. Kodeks pracy

praktyka lekarska, nie może prowadzić

(t.j. Dz.U. z 1998 r. nr 21, poz. 94 ze zm.

przez inne pomieszczenia użytkowe

– Dział X); Ustawa z 15 kwietnia 2011 r.

lokalu ani pełnić funkcji komunikacyj-

o działalności leczniczej (Dz.U. z 2011 r.,

nej dla pozostałych części mieszkania.

nr 112, poz. 654 ze zm.); Ustawa z 5 grud-

Podłoga pomieszczenia powinna być

nia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalcza-

wykonana z materiałów gładkich, zmy-

niu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi

walnych, nienasiąkliwych i odpornych

(Dz.U. z 2008 r., nr 234, poz. 1570);

na działanie środków dezynfekcyjnych.

Rozporządzenie Ministra Infrastruktury

Ściany gabinetu powinny być gładkie,

z 12 kwietnia 2002 r. w sprawie warun-

a przy umywalkach muszą zostać wy-

ków technicznych, jakim powinny odpo-

kończone materiałami trwałymi, zmy-

wiadać budynki i ich usytuowanie (Dz.U.

walnymi, nienasiąkliwymi i odpornymi

z 2002 r., nr 75, poz. 690 ze zm.); Rozpo-

na działanie środków dezynfekcyjnych,

rządzenie Ministra Zdrowia z 26 czerw-

do wysokości co najmniej 1,6 m.

ca 2012 r., w sprawie szczegółowych

70

stomatologicznego

akty

prawne:

oraz

gaza-

Ustawa

Foto: shutterstock.com

J

tologiczny powinien być odrębnym

USTAWY I ROZPORZĄDZENIA

ako pomieszczenie gabinet stoma-


PACJENT

www.stomatologia.6media.pl wymagań, jakim powinny odpowiadać

zostały uszczegółowione w załączniku nr

okien, liczony w świetle ościeżnic, do

pomieszczenia i urządzenia podmio-

2, wspomnianego już Rozporządzenia

powierzchni podłogi powinien wyno-

tu wykonującego działalność leczniczą

Ministra Zdrowia z 26 czerwca 2012 r.

sić co najmniej 1:8. Oświetlenie ogólne

(Dz.U. z 2012 r., poz. 739); Rozporzą-

w gabinecie stomatologicznym, zbli-

dzenie Ministra Pracy i Polityki Socjalnej

W § 19 wymienionego wyżej Rozporzą-

żone barwą do światła dziennego, po-

z 26 września 1997 r. w sprawie ogól-

dzenia Ministra Pracy i Polityki Socjalnej

winno mieć natężenie min. 300 lx, a na

nych przepisów bezpieczeństwa i higie-

z 26 września 1997 r. stwierdza się, że na

zagłówku unitu stomatologicznego min.

ny pracy (t.j. Dz.U. z 2003 r. nr 169, poz.

każdego z pracowników jednocześnie

500 lx. Natężenie oświetlenia pola ope-

1650 ze zm.); Rozporządzenie Ministra

zatrudnionych w pomieszczeniach stałej

racyjnego, zlokalizowanego w jamie ust-

Zdrowia i Opieki Społecznej z 30 czerwca

pracy powinno przypadać co najmniej

nej pacjenta, powinno być zapewnione

1984 r. w sprawie bezpieczeństwa i hi-

13 m3 wolnej objętości pomieszczenia

projektorem świetlnym i wynosić ok.

gieny pracy w poradniach i pracow-

oraz co najmniej 2 m2 wolnej powierzch-

10 000 lx. Oświetlenie w gabinecie po-

niach stomatologicznych (Dz.U.

ni podłogi (niezajętej przez urządzenia

winno zapewnić warunki do wykony-

z 1984 r., nr 37, poz. 197). Na-

techniczne, sprzęt itp.). Z kolei w § 20

wania zadań wzrokowych, a w tym do:

leży dodać, że wymagania

tegoż aktu prawnego jest powiedziane,

rozróżniania szczegółów w polu ope-

ogólne dotyczące gabi-

że wysokość pomieszczenia stałej pracy

racyjnym; rozróżniania barw; eliminacji

netów medycznych

nie może być mniejsza niż 3 m w świe-

zmęczenia narządu wzroku.

tle, jeżeli w pomieszczeniu nie występują czynniki szkodliwe dla zdrowia. Wy-

Wskazane jest, aby pomieszczenie gabi-

sokość pomieszczeń, o których mowa

netu stomatologicznego posiadało wen-

wyżej, może być obniżona w przypadku

tylację grawitacyjno-kanałową, zapew-

zastosowania klimatyzacji – pod warun-

niającą co najmniej 1,5-krotną wymianę

kiem uzyskania zgody Państwowego

powietrza na godzinę. Z kolei pomiesz-

Wojewódzkiego Inspektora Sanitarnego.

czenia

Należy dodać, że wysokość pomieszczeń

w których wydzielają się gazy, pary lub

pracy stałej (czyli takich, w których pra-

pyły szkodliwe dla zdrowia, poza wen-

cownik przebywa co najmniej 4 godz.

tylacją grawitacyjno-kanałową, powinny

na dobę) może być zmniejszona nawet

mieć wentylację mechaniczną, zapew-

do 2,5 m w świetle, jeżeli w pomiesz-

niającą co najmniej taką wymianę po-

czeniu zatrudnionych jest nie więcej niż

wietrza w pomieszczeniach, jaka jest po-

4 pracowników, a na każdego z nich

trzebna do rozrzedzenia tych gazów, par

przypada co najmniej po 15 m wolnej

lub pyłów do wartości obowiązujących

objętości pomieszczenia. Podobne zapi-

najwyższych, dopuszczalnych ich stężeń.

sy, jak wspomniane wyżej, znajdują się

Kontrola wentylacji, zgodnie z prawem

w Rozporządzeniu Ministra Infrastruk-

budowlanym, powinna odbywać się raz

tury z 12 kwietnia 2002 r. w sprawie

do roku i być prowadzona przez upo-

warunków technicznych, jakim powinny

ważnione osoby.

3

pracowni

stomatologicznych,

odpowiadać budynki i ich usytuowanie. Ogrzewanie pomieszczeń w pracowPomieszczenie

gabinetu

stomatolo-

niach stomatologicznych winno za-

gicznego powinno mieć zapewnione

pewnić

oświetlenie dzienne, dostosowane do

personelowi, jak i pacjentom. Należy

jego przeznaczenia, kształtu i wielkości,

pamiętać o tym, że temperatura oto-

z uwzględnieniem warunków określo-

czenia, przy której występuje tzw.

nych w ogólnych przepisach bezpie-

komfort cieplny, jest zawarta zwykle

czeństwa i higieny pracy. W pomiesz-

w granicach 20-23ºC (zimą) i 20-26ºC

czeniu

(latem). Najniższa dopuszczalna tem-

takim

stosunek

powierzchni

komfort

cieplny

zarówno

71


PACJENT

1/2013

peratura w pomieszczeniach to jed-

ponadnormatywnego. Źródłem hała-

i związana z tym możliwość wystąpie-

nak 18ºC. Gabinet stomatologiczny

su, a także wibracji, są ponadto elek-

nia porażenia elektrycznego. Może mieć

powinien posiadać centralne ogrze-

tronarzędzia trzymane w ręku, w tym

ono miejsce w przypadku: uszkodzone-

wanie. W razie konieczności ogrzewa-

wiertarki. W dłuższej perspektywie

go osprzętu (gniazd wtykowych i wty-

nia pomieszczeń za pomocą pieców,

czasu wspomniane czynniki mogą

czek), przetartych przewodów, przebicia elektrycznego do obudowy urządzeń. By tego uniknąć, należy na bieżąco kontrolować stan techniczny przewo-

Ważnym zagrożeniem są czynniki chemiczne – stałe i ciekłe. Są to mieszaniny wypełniające i dezynfekcyjne, detergenty, rozpuszczalniki, lateks, leki i inne.

dów i osprzętu oraz okresowo zlecać upoważnionemu elektrykowi kontrolę stanu instalacji elektrycznej (kontrolę taką należy przeprowadzać minimum co 5 lat). Nie należy zapominać także o zapewnieniu odpowiedniej oporności (rezystencji) naszego ciała w stosunku do ewentualnego prądu porażeniowego, m.in. poprzez: niedotykanie mokrymi rękami metalowych obudów załączonych

paleniska tych pieców powinny być

mieć niekorzystne działanie zdrowot-

urządzeń, stosowanie obuwia z izolacyj-

umieszczone na zewnątrz pomieszczeń

ne. Nie wolno zapomnieć o przestrze-

ną podeszwą; zapewnienie sprawności

służących do pracy. Odstępstwa od tej

ganiu instrukcji producenta, dotyczącej

zabezpieczenia antyporażeniowego (np.

zasady mogą dotyczyć tylko pomiesz-

danego urządzenia. Gdy zachodzi taka

różnicowoprądowego).

czeń socjalnych. Wskazane jest, aby

konieczność, trzeba stosować ochron-

instalacje gazowe w gabinetach sto-

niki słuchu (zatyczki lub nauszniki).

OPARZENIA W pracy lekarza stomatologa mogą wy-

matologicznych odpowiadały obowiąGabinet stomatologiczny należy wypo-

stąpić oparzenia w zetknięciu z gorącymi

i higieny pracy w tej dziedzinie.

sażyć w aparaturę, narzędzia i sprzęt

powierzchniami oraz wrzącą wodą i go-

Należy pamiętać o tym, by:

medyczny dostosowany do zakresu i ro-

rącą parą wodną z autoklawów. Oprócz

• palniki gazowe (gazu czerpanego

dzaju udzielanych świadczeń oraz w au-

zachowania

z sieci lub butli) i palniki spirytusowe

toklaw. Przepisy wymagają, by autoklaw

i unikania pośpiechu, trzeba pamiętać

były umieszczone w bezpiecznej od-

i, w zależności od potrzeb, sterylizator

o okresowym sprawdzaniu stanu tech-

ległości, nie mniejszej niż 0,75 m, od

niskotemperaturowy znajdowały się we

nicznego urządzeń i usuwaniu przez

miejsca przechowywania materiałów

wszystkich pomieszczeniach, w których

osobę uprawnioną zaistniałych usterek.

łatwopalnych i leków;

przewiduje się wykonywanie świadczeń

W razie gdy nastąpi oparzenie, należy

• w razie używania w pomieszczeniu

przy użyciu narzędzi i sprzętu wielokrot-

pamiętać o procedurach, które obowią-

cieczy łatwopalnych palniki, o któ-

nego użytku. W tych pomieszczeniach

zują w takim przypadku – dokładnym

rych mowa wyżej, należy wygasić;

powinny znajdować się także: umywal-

wychłodzeniu miejsca oparzonego bie-

• instalacja gazowa powinna podlegać

ka i zlewozmywak z bieżącą ciepłą i zim-

żącą wodą i założeniu jałowego opa-

systematycznym kontrolom, doko-

ną wodą; dozownik z mydłem w płynie;

trunku.

nywanym przez upoważnione osoby

dozownik ze środkiem dezynfekcyjnym;

(zgodnie z prawem budowlanym co

pojemnik z ręcznikami jednorazowego

PYŁY I ODPRYSKI

najmniej raz w roku).

użytku; pojemnik na zużyte ręczniki.

Na swoim stanowisku pracy lekarz sto-

zującym

przepisom

bezpieczeństwa

szczególnej

ostrożności

matolog narażony jest również na pyły dentystyczne powinny być zlokalizo-

ZAGROŻENIA W GABINECIE STOMATOLOGICZNYM

zabiegów dentystycznych, m.in. w cza-

wane w miejscu niezanieczyszczonym

Ważne zagrożenie w pracowni stoma-

sie wiercenia i polerowania zębów. Gdy

oraz w sposób niepowodujący hałasu

tologicznej stanowi prąd elektryczny

pojawi się takie zagrożenie, to nie należy

Sprężarki i pompy zasilające unity

72

i odpryski ciał. Ma to miejsce w trakcie


PACJENT

www.stomatologia.6media.pl zapominać o odpowiedniej wentylacji

urządzeń – dostępną na stanowisku

pamiętać o przestrzeganiu przyjętych

oraz stosowaniu okularów ochronnych

pracy.

procedur (zapisanych we wspomnianych instrukcjach obsługi urządzeń) i zapew-

i ochron układu oddechowego. Wskaza-

nieniu skutecznej wentylacji wywiewnej.

na byłaby także stomatologiczna przy-

CZYNNIKI CHEMICZNE

łbica ochronna, która zapewnia wygod-

Ważnym zagrożeniem są czynniki che-

ną i higieniczną pracę stomatologom.

miczne – stałe i ciekłe. Są to mieszaniny

CZYNNIKI BIOLOGICZNE

Zapobiega ona ponadto zakażeniom

wypełniające i dezynfekcyjne, detergen-

Poważnym zagrożeniem w pracy lekarza

przenoszonym drogą kropelkowo-po-

ty, rozpuszczalniki, lateks, leki i inne.

stomatologa są czynniki biologiczne –

wietrzną.

Mogą one powodować zatrucia, oparze-

mikroorganizmy chorobotwórcze. Mogą

nia chemiczne, alergie skórne. W razie

one być przenoszone: drogą kropelko-

kontaktu z wymienionymi wyżej czyn-

wo-powietrzną, tak jak np. wirus grypy

LAMPY Zagrożenie stanowią także różnego typu lampy stosowane w gabinecie stomatologicznym. Są to: • Lampy bakteriobójcze wytwarzające promieniowanie ultrafioletowe UV-C, służące do dezynfekcji powietrza w gabinecie. W zależności od dawki promieniowania elektromagnetycznego UV-C może dojść do

trwałych

lub

Poważnym zagrożeniem w pracy lekarza stomatologa są czynniki biologiczne – mikroorganizmy chorobotwórcze.

przejściowych

zmian w napromieniowanej skórze lub w obrębie narządu wzroku. Należy dodać, że promieniowanie

nikami należy przestrzegać procedur

czy prątki Kocha; drogą skórną, np. wi-

UV-C może wywołać m.in. uszko-

przyjętych w takich przypadkach. Trzeba

rus opryszczki; poprzez płyny ustrojo-

dzenie spojówki i rogówki oka,

pamiętać przy tym o podstawowej za-

we, np. wirusy – HBV, HCV, HIV. Należy

a przy długiej ekspozycji jest w sta-

sadzie, która mówi, by nie umieszczać

w przypadku zagrożenia stosować środ-

nie spowodować zaćmę. Działając

substancji szkodliwych w opakowaniach

ki ochrony indywidualnej – rąk i układu

na skórę, promieniowanie UV-C po-

przeznaczonych tradycyjnie dla środków

oddechowego – oraz zachować podsta-

woduje rumień, oparzenia i uszko-

spożywczych. Najlepiej przechowywać

wowe zasady higieny (częste mycie rąk,

dzenia naskórka. W skrajnych przy-

takie substancje w opakowaniach ory-

staranna dezynfekcja instrumentarium,

padkach może ono być czynnikiem

ginalnych. W razie uczulenia na lateks

dbanie o newralgiczne elementy unitu –

inicjującym

należy stosować rękawice wykonane

m.in. zagłówki i ślinociągi).

powstawanie

nowo-

z innego materiału. Ważne, aby pamię-

tworów skóry. (różnego

tać także o tym, że dla każdej substancji

OBCIĄŻENIA STATYCZNE

typu), których promieniowanie stwa-

niebezpiecznej powinna być dostępna

I DYNAMICZNE

rza zagrożenie dla miazgi zębów pa-

w gabinecie karta charakterystyki. Inny

Trzeba w tym miejscu wspomnieć, że

cjenta i narządu wzroku stomatolo-

rodzaj zagrożenia stanowią czynniki

w pracy lekarza stomatologa istotnym

ga oraz pacjenta.

chemiczne – lotne. Mogą to być m.in.

problemem są obciążenia statyczne

pary rozpuszczalników i pary metali cięż-

i dynamiczne ciała. To pierwsze zagro-

Korzystając z różnego rodzaju urządzeń

kich (np. rtęci). Niebezpieczny może być

żenie wiąże się z wielogodzinną pracą

w gabinecie stomatologicznym (lamp

także tlenek etylenu, używany do de-

w pozycji stojącej lub w wymuszonej

bakteriobójczych i polimeryzacyjnych,

zynfekcji i sterylizacji materiałów wrażli-

pozycji siedzącej, co może być przy-

autoklawów itd.), należy zapoznać się

wych na ogrzewanie. Ma on właściwo-

czyną m.in.: dolegliwości bólowych,

z instrukcją ogólną dołączoną przez

ści: rakotwórcze, mutagenne, drażniące,

chorób kręgosłupa, żylaków kończyn

ich producenta i na jej podstawie opra-

uczulające i neurotoksyczne. W przy-

dolnych. Obciążenie dynamiczne zwią-

cować instrukcję bezpiecznej obsługi

padku wymienionych zagrożeń należy

zane jest z wykonywaniem dłońmi

• Lampy

polimeryzacyjne

73


PACJENT

1/2013

wielu czynności powtarzalnych i może

OBCIĄŻENIE EMOCJONALNE

100 m² powierzchni pomieszczeń po-

prowadzić do chorób w obrębie nad-

Istotnym zagrożeniem w pracy leka-

winno przypadać minimum 2 kg (3 dm³)

garstków (np. zespołu cieśni w obrębie

rza stomatologa jest obciążenie emo-

środka gaśniczego; do najbliższej ga-

nadgarstka). By ograniczyć te zagro-

cjonalne. W jego wyniku pojawić się

śnicy nie powinno być dalej niż 30 m;

żenia, należy pamiętać o przygotowa-

może stres, a w dalszej konsekwencji

do gaśnicy powinien być zapewniony

niu ergonomicznego stanowiska pracy

wypalenie zawodowe. Obciążenie emo-

dostęp o szerokości min. 1 m. Zgodnie

(w tym m.in. odpowiedniego siedziska)

cjonalne związane może być między

z tymi przepisami istnieje także obowią-

oraz o innych zabiegach, na przykład

innymi z przeciążeniem pracą, a także

zek oznakowania dróg, wyjść i kierun-

o ćwiczeniach relaksacyjno-rozluźnia-

z występowaniem szkodliwych i niebez-

ków ewakuacji w pomieszczeniach opie-

jących.

piecznych czynników środowiska pra-

ki zdrowotnej. Podsumowując,

Obciążenie emocjonalne związane może być między innymi z przeciążeniem pracą, a także z występowaniem szkodliwych i niebezpiecznych czynników środowiska pracy – szczególnie czynników biologicznych.

Konieczna jest także znajomość wymagań bezpiecznej organizacji stanowiska pracy oraz podstawowych zasad bezpieczeństwa i higieny pracy w trakcie jej wykonywania. ​ PIŚMIENNICTWO:

1.

3.

W trakcie pracy lekarza stomatologa na-

cy – szczególnie czynników biologicz-

4.

leży pamiętać też o zachowaniu szcze-

nych. Receptą na ograniczenie wyżej

5.

gólnej ostrożności, na przykład: podczas

wymienionego zagrożenia może być

6.

przemieszczania się po powierzchniach

bezpieczna, higieniczna i ergonomiczna

płaskich – trzeba pamiętać o stosowaniu

organizacja stanowiska pracy oraz sa-

obuwia na podeszwach antypoślizgo-

mokształcenie. POŻAR

– o stosowaniu sprawnej drabiny roz-

Nie można zapominać o tym, że na sta-

stawnej; podczas kontaktu z pacjentem

nowisku pracy może pojawić się pożar.

potencjalnie agresywnym – należy w tym

Należy więc zachować podstawowe

przypadku wiedzieć, że może to być agre-

zasady bezpieczeństwa pożarowego,

sja odruchowa lub wynikająca ze strachu.

a w tym tę, by na stanowisku pracy źró-

Przyczyną urazów mogą być ostrza oraz

dło otwartego ognia nie pojawiło się

ostre krawędzie i ostre elementy. Zwią-

w pobliżu materiałów palnych. Trzeba

zane jest to z możliwością wystąpienia

przy tym pamiętać, by na miejscu była

urazów ciała (głównie rąk) w wyniku kon-

gaśnica (najlepiej proszkowa lub śnie-

taktu z igłami oraz ostrymi krawędziami:

gowa). Przepisy określone przez Roz-

narzędzi i zębów pacjentów, materiałów

porządzenie Ministra Spraw Wewnętrz-

technologicznych itp. Konieczne jest za-

nych i Administracji z 7 czerwca 2010 r.

chowanie szczególnej uwagi oraz stoso-

w sprawie ochrony przeciwpożarowej

wanie rękawic ochronnych. Nie należy

budynków, innych obiektów budowla-

zapominać także o prawidłowym wypo-

nych i terenów (Dz.U. z 2010 r., nr 109,

sażeniu apteczki pierwszej pomocy.

poz. 719 ze zm.) mówią, że: na każde

74

7.

8.

kość (sięgając np. na górne półki szafek)

stomatologa

wymaga nie tylko wiedzy fachowej.

2.

wych; podczas wspinania się na wyso-

praca

9.

10.

11.

12.

13.

14.

15. 16.

Jędrzejczyk A.: Przygotowanie gabinetu stomatologicznego do pracy. Wyd. Instytut Technologii Eksploatacji – PIB, Radom 2007. Potoczek S. (red.): Stomatologia zachowawcza. Wyd. Urban & Partner, Wrocław 1994. Affelska-Jercha A., Lewczuk E., Tomczyk J.: Zawodowe zagrożenia zdrowotne w gabinetach stomatologicznych. „Medycyna Pracy”, 2/2002; Wyd. IMP, Łódź 2002. Ustawa z 26 czerwca 1974 r. Kodeks pracy (t.j. Dz.U. z 1998 r. nr 21, poz. 94 ze zm.). Ustawa z 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz.U. z 2011 r., nr 112, poz. 654 ze zm.). Ustawa z 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi (Dz.U. z 2008 r., nr 234 poz. 1570). Rozporządzenie Ministra Zdrowia z 2 lutego 2011 r. w sprawie wymagań, jakim powinny odpowiadać pod względem fachowym i sanitarnym pomieszczenia i urządzenia zakładu opieki zdrowotnej (Dz.U. z 2011 r., nr 31, poz. 158). Rozporządzenie Ministra Infrastruktury z 12 kwietnia 2002 r. w sprawie warunków technicznych, jakim powinny odpowiadać budynki i ich usytuowanie (Dz.U. z 2002 r., nr 75, poz. 690 ze zm.). Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Socjalnej z 26 września 1997 r. w sprawie ogólnych przepisów bezpieczeństwa i higieny pracy (t.j. Dz.U. z 2003 r. nr 169, poz. 1650 ze zm.). Rozporządzenie Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z 30 czerwca 1984 r. w sprawie bezpieczeństwa i higieny pracy w poradniach i pracowniach stomatologicznych (Dz.U. z 1984 r., nr 37, poz. 197). Rozporządzenie Ministra Zdrowia z 26 czerwca 2012 r. w sprawie szczegółowych wymagań, jakim powinny odpowiadać pomieszczenia i urządzenia podmiotu wykonującego działalność leczniczą (Dz.U. z 2012 r., poz.739). Rozporządzenie Ministra Zdrowia z 22 kwietnia 2005 r. w sprawie szkodliwych dla zdrowia czynników biologicznych w środowisku pracy oraz ochrony zdrowia pracowników zawodowo narażonych na te czynniki (Dz.U. z 2005 r., nr 81 poz.718). Rozporządzenie Ministra Zdrowia z 30 grudnia 2004 r. w sprawie bezpieczeństwa i higieny pracy związanej z występowaniem w miejscu pracy czynników chemicznych (Dz.U. nr 11 z 2005 r., poz. 86). Rozporządzenie Ministra Gospodarki z 21 grudnia 2005 r. w sprawie zasadniczych wymagań dla środków ochrony indywidualnej (Dz.U. z 2005 r., nr 259, poz. 2173). Rozporządzenie Rady Ministrów z 30 czerwca 2009 r. w sprawie chorób zawodowych (Dz.U. z 2009 r., nr 105, poz. 869). Rozporządzenie Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z 7 czerwca 2010 r. w sprawie ochrony przeciwpożarowej budynków, innych obiektów budowlanych i terenów (Dz.U. z 2010 r., nr 109, poz. 719 ze zm.).


www.stomatologia.6media.pl

PACJENT

75


PACJENT

1/2013

Dentysta w Afryce

Dr Konrad Rylski podczas badania dziecka w gabinecie w Abong-Mbang.

76


PACJENT

www.stomatologia.6media.pl

Foto: siostra Nazariusza Żuczek

Dr Konrad Rylski podczas badania pacjenta.

Od

początku doktor

2011

roku

Konrad

Rylski

regularnie wyjeżdża do

Kamerunu, by jako stomatolog pomagać tamtejszej ludności. W poniższym artykule opowiada, jak wygląda lecznictwo w Afryce i jakie są najczęstsze problemy

stomatologiczne jej mieszkańców. Od kolejnego wydania będziemy prezentować Państwu opisy przypadków, z jakimi można się zetknąć na Czarnym Lądzie. Zachęcamy do lektury! Opieka stomatologiczna w Kamerunie jest bardzo ograniczona. Gabinetów jest dosłownie kilka na cały kraj. Dlatego osoby, które chcą skorzystać z pomocy stomatologa, muszą pokonać wiele kilometrów, bywa że i kilkaset, nierzadko przez błotniste drogi, z reguły pieszo lub na motorkach, które są tutaj powszechnym środkiem komunikacji.

Doktorzy Konrad Rylski i Sławek Burda w chacie wodza – „szefa” wioski przy ekstrakcji.

77


PACJENT

1/2013 Uczestniczyłem w uruchomieniu gabinetu w miejscowości Abong-Mbang, gdzie cały czas przyjeżdżam, przywożę materiały, narzędzia i sprzęt, który także staram się serwisować. W Afryce trzeba umieć wszystko, inaczej nie da się tu żyć. Biorę też aktywnie udział w poszukiwaniu wolontariuszy, którzy podejmują pracę w tutejszym gabinecie, co jest możliwe dzięki wsparciu finansowemu darczyńców. Ponieważ gabinet funkcjonuje nieprzerwanie od września 2011 r., można tu już leczyć, a nie jedynie dokonywać ekstrakcji. W tej chwili Tak nierzadko wygląda stan uzębienia pacjentów w Kamerunie.

lekarze nie tylko robią wypełnienia, ale także pobierają wyciski pod kątem prac protetycznych. Następnie wyciski te przylatują do Polski i tu odbywa się kolejny etap prac. Tak, póki co, działamy, bo innych możliwości nie ma. Poza tym organizujemy wyprawy medyczne w teren – do wiosek, z których ludność nie ma szansy dotrzeć do gabinetu. Tworzymy tam taki „przenośny gabinet” – czasem w domu misyjnym, czasem u wodza wioski – i wykonujemy ekstrakcje tak długo, jak długo dysponujemy wysterylizowanymi narzędziami. W przeciwnym razie chorzy są

Uzupełnienia protetyczne.

skazani na pomoc szamana lub w najlepszym razie „wyrywacza zębów”, który (zapewniam) narzędziami stomatologicznymi czy środkami odkażającymi nie dysponuje, podobnie zresztą jak środkami znieczulającymi. Z powodu bólu zębów, a także dziąseł ludzie cierpią miesiącami. Aby uśmierzyć ból i zahamować rozwój próchnicotwórczych bakterii, w najlepszym razie podaje się antybiotyki lub paracetamol. Nic więc dziwnego, że często dochodzi do wielu powikłań, a także choroby odogniskowej. Okazuje się, że po usunięciu zaatakowanych próchnicą

„Przenośny gabinet” w wiejskim domku księdza Mirka, Doumé.

78

zębów ustępują niekiedy inne dolegli-


PACJENT

www.stomatologia.6media.pl

Foto: siostra Nazariusza Żuczek

Doktorzy Konrad Rylski i Krzysztof Gniazdowski podczas przygotowania do pobrania wycisków, Essienbot. wości... Bywa, że usuwa się naraz na-

sze od polskich dzieci. Tak jest dopóki nie

wet 5-6 zębów, a to dlatego, że nie ma

zetkną się ze słodyczami. Jednak im star-

możliwości rozłożyć tego na kilka wizyt.

sze dziecko, tym gorzej to wygląda.

Osoby dorosłe mają zęby w stanie fatal-

Zapraszam do lektury kolejnych wy-

nym – próchnica atakuje jeden po drugim.

dań, gdzie postaram się opisywać naj-

KONTAKT:

Inaczej sytuacja przedstawia się u dzieci –

ciekawsze przypadki, z którymi stykam

Konrad Rylski „Dentysta w Afryce”

te najmłodsze mają z reguły zęby zdrow-

się w codziennej praktyce. ​

facebook: Dentysta w Afryce

79


TRENDY

1/2013

lek. med. Dorota Tukaj

Przegląd prasy światowej ‚Lasers in Medical Scien ces’ 2013, 30.06 [wers ja elektroniczna przed dr ukiem]. Influence of CO 2 (10.6 μm) and Nd: YA G laser irradiation on the prevention of enamel caries around orthod ontic brackets. Seino P.Y . i wsp.

J

ednym z możliwych dzi ałań niepożądanych lec zenia ortodontycznego jest rozwój wczesnej pró chnicy szkliwa dookoła klame r. Celem badania był o porównanie skuteczności ter apii laserem CO (= 10,6 μm) 2 i Nd:YAG (= 1,064 nm ), połączonej lub nie z miejscową aplikacją fluorku, w zap obieganiu powstawan ia takich zmian. Klamry założo ne zostały na 65 przed trzonowców, które podzielono na 5 grup (n=13): G1(kontrolna) – żel AFP 1,2 3%; G2 – laser Nd:YA G (0.6 W, 84,9 J/cm2, 10 Hz, 11 0 μs, metoda kontakto wa); G3 – laser jw. + żel AFP; G4 – laser CO (0,5 W, 28 ,6 J/cm2, 2 50 Hz, 5 μs, odległość ogniskowa 10 mm); G5 – laser jw. + żel AFP. Demineraliza cję szkliwa oceniano za pomocą fluorescencji ilościowe j wzbudzanej laserowo . Największa demineralizacja wy stąpiła w grupie G2 (26,15% ± 1,94%), zaś w pozos tałych grupach była po dobna jak w kontrolnej. Zatem sam laser CO mógł kontrolo 2 wać demineralizację szkliw a wokół klamer na tym samym poziomie jak miejscow a aplikacja fluorku.

irurgie atologie, de Ch ‚Revue de Stom Orale’, et de Chirurgie Maxillofaciale -54. 2013;114(3):146 loading: and immediate Dental implants s factors. alysis of succes Multivariate an Kopp S. i wsp. ków potenzbadanie czynni elem pracy było zenie natychących na powod aj yw pł w ie ln cja miastowym ob tacji z natych an pl im ej ow st mia ku cjentów (w wie 5 kolejnych pa ciążeniem. U 19 zełnień protetyc łożono 310 uzup 16,5-80,4 lat) za an ych impl 6 natychmiastow 89 na ch ty ar sp . nych w z 27,5 miesiąca ich średnio prze ąc uj rw se ob , tach ayniósł 96,7%. St h implantacji w Odsetek udanyc wpływały: na powodzenie ie nn ie am zn tystycznie ia (p < 0,001), ego użytkowan ln na cjo nk fu ć długoś ia rodzaj połączen y (p < 0,001), ow ud db na aj rodz ja 0,001) i lokalizac otetyczny (p < implant – filar pr tomiast ża(p = 0,026). Na ie w ch żu w vs w szczęce w (wiek, płeć, danych czynnikó ba h yc ał st zo po den z znatu) nie wpływał długość implan i r zó w , cja zy po u. odzenie zabieg miennie na pow

C

‚Dental ResearchJournal’ (Isfahan), 2012;9 (Suppl 2):S139-41. Lab-Test(®) 4: Dental caries and bacteriological analysis. Cura F. i wsp.

P

róchnica zębów jest jedną z najpospolitszych chorób o etiologii infekcyjnej, cechującą się postępującą demineralizacją zęba spowodowaną działaniem kwaśnych produktów metabolizmu bakterii. Główne czynniki predyspo-

nujące do tego procesu to: obecność szczepu bakterii zdolnego obniżyć pH poniżej wartości krytycznej – 5,5, brak dostatecznej higieny jamy ustnej, nieskuteczna odpowiedź immunologiczna na zakażenie, typ diety i struktura zębów. Z 200 gatunków bakterii izolowanych z kamienia nazębnego najbardziej próchnicogenne są: Streptococcus mutans, Str. sobrinus, Lactobacillus acidophilus, Actinomices viscusus i Bifidobacterium dentium. Firma LABORATORIUM (Codigoro, Ferrara, Włochy) opracowała test do oceny ilościowej najpospolitszych szczepów kariogennych. Test oparty jest na zastosowaniu specyficznych primerów i sond wzmacniających sekwencję genomu bakterii w reakcji PCR w czasie rzeczywistym. Wyniki pozwalają ocenić profil zakażenia, co jest pomocne w planowaniu zabiegów profilaktycznych zmniejszających kolonizację bakteryjną.

80


TRENDY

www.stomatologia.6media.pl

‚Oral Health and Dental Management’ 2013;12(2):80-4. The Effect of Erbium, Chromium:YttriumScandium-Gallium-Garnet (Er,Cr:YSGG) Laser Therapy on Pain During Cavity Preparation in Paediatric Dental Patients: A Pilot Study. Eren F. i wsp.

S

tandardowa metoda mechanicznego usuwania próchnicy i przygotowywania ubytku pod wypełnienie wiąże się często z obawą i bólem. Chociaż ból można zmniejszyć za pomocą znieczulenia miejscowego, strach przed na-

rzędziami, hałas i wibracje powodują u pacjenta dyskomfort. Celem niniejszego badania pilotażowego była wstępna ocena percepcji bólu podczas opracowania ubytków metodą mechaniczną lub za pomocą lasera Er,Cr:YSGG u 10 dzieci w wieku 7-12 lat. Po wytrawieniu kwasem i aplikacji materiału łączącego wszystkie ubytki wypełniono kompozytową żywicą światłoutwardzalną. Rejestrowano czas opracowania ubytku i zachowanie pacjentów podczas zabiegu. Dzieci po pouczeniu oceniały odczuwany ból w wizualnej skali analogowej i wypowiadały się, którą z metod wolałyby być leczone w przyszłości. Znacznie więcej ruchów ciała i głowy oraz porównywalnie większe nasilenie bólu obserwowano u dzieci podczas konwencjonalnego mechanicznego opracowania ubytków. Wskazane jest potwierdzenie tych obserwacji na większej liczbie leczonych.

7(3). ‚Brazilian Oral Research’ 2013;2 Efficacy of 1.23% APF gel applica : tions on incipient carious lesions ical a double-blind randomized clin trial. Bonow M.L . i wsp.

apodwójnie ślepym, randomizow ość nym badaniu oceniono skuteczn ego APF 1,23-procentowego żelu fluorkow wczesnej w powstrzymywaniu postępu 7-12 lat. próchnicy u 60 dzieci w wieku

W

dniu przez Połowie badanych raz w tygo owy żel 8 tygodni aplikowano 1,23-procent zmiany APF, a połowie placebo, oceniając kano uzys przy 4 i 8 wizycie. W obu grupach 95% 0,69podobne wyniki (PR = 1,67; CI 1 czynnej 3,98). Przetrwanie przynajmniej wyjściową zmiany było związane z większą 1,19-6,03), liczbą zmian (PR = 2,67; CI 95% = 1,06; ale nie ze spożyciem cukru (PR myciem CI 95% 0,56-2,86) i wcześniejszym ; CI 95% zębów pastą z fluorem (PR = 1,26 żelu nie 0,49-2,29). Uznano, że stosowa u dzieci APF nie daje dodatkowych korzyści y pitnej korzystających z fluorowanej wod z profei pasty do zębów z fluorem oraz bnego. sjonalnego usuwania kamienia nazę

‚Dental Materials’ 2013, 10 czerwca [wersja elektroniczna przed drukiem]. Effect of short LED lamp exposure on wear resistance, residual monome r and degree of conversion for Filtek Z250 and Tetr ic EvoCeram composites. Kopperud H.M. i wsp.

N

ajnowsze stomatologiczne lampy LED

są reklamowane jako skracające czas utwardzania materiał ów wypełnieniowych. W niniejszym badaniu oceniono chem iczne i mechaniczne właściwości dwóch kompozytów [Filte k Z250 (3M ESPE) i Tetric EvoCeram (Ivoclar Vivadent)] traktowanyc h trzema różnymi lampami polimeryzacyjnymi [bluephase 16i (Ivoclar Vivadent), L.E. Demetron II (Kerr) i MiniLED (Satelec)] jako funkcję czasu naświetlania. W grupie kontrolnej do tych sam ych kompozytów stosowano lampę QTH (VCL 400, Kerr). Ocenian o odporność na ścieranie (za pomocą symulowanego szczotkowan ia), stopień konwersji, głębokość utwardzania i ilość pozostały ch monomerów po różnym czasie naświetlania. Wyniki sugerują , że krótki czas naświetlania lampą LED o dużej intensywności może wpłynąć na właściwości materiałów, skutkując mniejszą głęb okością utwardzania i większą zawartością monomerów, nie wpływa natomiast w tym samym zakresie na stopień konwersji i odporność na ścieranie. Poleca się zatem, by nawet przy użyciu nowszych lamp utrzymywać dłuższy czas naświetlania.

81


TRENDY

1/2013

mgr inż. Tomasz Borowiak

Foto: z archimum autora

Jak urządzić poczekalnię w gabinecie stomatologicznym? Poczekalnia to jedno z najważniejszych pomieszczeń w gabinecie stomatologicznym. W artykule przedstawione zostały proste zasady i zabiegi projektowe, które pomogą zaaranżować to miejsce w taki sposób, by zdobyć zaufanie większego grona pacjentów.

82


TRENDY

www.stomatologia.6media.pl

D

budzące

bliżej osi widokowej od wejścia głów-

czenie zębów i na pewno z chęcią wróci

w wielu osobach strach i nie-

nego do gabinetu, naprzeciwko drzwi.

do naszego gabinetu.

chęć. Mimo że na przestrzeni

Pacjent będzie kierował się prosto do

ostatnich dwudziestu lat stomatologia

lady recepcyjnej. Na to miejsce musimy

zmieniła się diametralnie, wprowadzo-

zwrócić szczególną uwagę, ponieważ

Wnętrza jasne i pachnące czystością za-

no istotne modyfikacje w stosowaniu

w pierwszej kolejności wpływa ono

wsze wywołują przyjemne skojarzenia.

odpowiednich

materiałów

na odbiór naszego gabinetu i buduje

Najlepszym rozwiązaniem jest wprowa-

i specjalistycznego sprzętu, dzięki cze-

w pacjencie poczucie bezpieczeństwa

dzenie stylu nowoczesnego, minimali-

mu leczenie jest skuteczniejsze i bez-

oraz spokoju. Meble recepcji powinny

stycznego, dlatego poczekalnia powinna

bolesne, to w głowach pacjentów nadal

być proste, minimalistyczne, w jasnych

być urządzona w jasnych, stonowanych

funkcjonuje obraz stomatologa jako

kolorach. Warto także pomyśleć o cie-

kolorach. Jaskrawe, zimne barwy nie są

zła koniecznego. Jedną z ważniejszych

kawym oświetleniu. Technologia LED

dobrym rozwiązaniem w miejscach, gdzie

przyczyn tego stanu rzeczy jest miejsce,

pozwala na bardzo ciekawe aranżacje

przebywają nasi pacjenci, natomiast

w jakim pacjenci muszą się leczyć.

przestrzeni.

z pewnością na naszą korzyść zadziałają

entysta…

słowo

technik,

PSYCHOLOGIA KOLORU

wnętrza delikatne, ciepłe, w których paJako projektant wnętrz wiele razy spo-

W pobliżu recepcji należy urządzić

cjent nie odczuje dyskomfortu, a wręcz

tykałem się z gabinetami stomatolo-

poczekalnię.

zainwestować

się zrelaksuje. Różne odcienie bieli warto

gicznymi z profesjonalną obsługą, do

w dobrej jakości, wygodne fotele, aby

skontrastować z drewnem o wyraźnym

której nigdy nie mogłem mieć zastrze-

pacjenci mogli w komfortowych wa-

usłojeniu, taki styl wprowadzi do gabi-

żeń, jednak wnętrza były jak wyciągnię-

runkach poczekać na wizytę. Ciekawym

netu przyjemny, odrobinę domowy kli-

te z PRL-u – smutne, bez wyrazu, „szpi-

rozwiązaniem jest zainstalowanie wi-

mat. Oświetlenie w poczekalni powinno

talne” i nienapawające optymizmem,

szącego telewizora oraz nagłośnienie,

mieć barwę białą ciepłą. Jaskrawe i zimne

a do tego ten specyficzny zapach to-

z którego będzie płynąć relaksacyjna

światło bardzo męczy wzrok i negatywnie

warzyszący pacjentowi już od progu

muzyka. W pobliżu powinny znaleźć się

wpływa na nastrój pacjentów. Szpitalny

poczekalni.

także czasopisma lub tablety z dostę-

zapach gabinetu należy wyeliminować.

pem do bezprzewodowego internetu.

Delikatne zapachy z pewnością docenią

Dzięki temu z pewnością umilimy pa-

klienci czekający na wizytę.

FRONTEM DO KLIENTA Poczekalnia to jedno z najważniejszych

Warto

cjentom pobyt w gabinecie.

PODSUMOWANIE

pomieszczeń, na które powinniśmy zwrócić uwagę przy aranżacji naszego

MALI PACJENCI

Poczekalnia, w której wita pacjenta za-

gabinetu. Jeśli chcemy, by klienci do nas

Dziecko to wyjątkowy klient, na którego

wsze miła uśmiechnięta obsługa oraz

wracali, to dołóżmy wszelkich starań,

należy zwrócić szczególną uwagę przy

przyjemny wystrój, to najlepsza wizy-

aby zrobić dobre pierwsze wrażenie.

aranżacji gabinetu stomatologicznego.

tówka gabinetu stomatologicznego.

Trzeba dla niego przygotować miejsce Jeśli twój gabinet ma duże witryny, nie

do zabawy z kolorowymi meblami,

Aranżacja klinik stomatologicznych to

zasłaniaj ich reklamami czy zdjęciami

kredkami do rysowania i zabawkami.

trudne zadanie, dlatego warto skorzy-

uśmiechniętych ludzi. Pokaż swoim

Niewielką część ściany można pomalo-

stać z wiedzy i doświadczenia specjali-

przyszłym klientom, jak przyjemnie, cie-

wać farbą do tablic, gdzie dzieci będą

stów – projektantów wnętrz. W każdym

pło i „bezboleśnie” jest w środku. Od-

mogły pochwalić się swoimi zdolnościa-

przypadku będziecie mieć wpływ na to,

słonięte okna gabinetu stomatologicz-

mi plastycznymi.

jak gabinet będzie finalnie wyglądał,

nego świadczą także o tym, że w tym

oraz z pewnością otrzymacie fachowe

miejscu klient jest najważniejszy, w tym

Kącik dla najmłodszych klientów nie

porady, w jaki sposób dobrze urządzić

gabinecie niczego się nie ukrywa, sta-

tylko posłuży im do zabawy, ale także

wnętrza. ​

wia się na profesjonalizm i komfort.

będzie miejscem, gdzie będą mogły oswoić się z gabinetem i lekarzami sto-

KONTAKT:

Głównym elementem gabinetu jest re-

matologami. To wszystko sprawi, że

mgr inż. Tomasz Borowiak

cepcja. Należy ją umieścić możliwie naj-

mały pacjent będzie miło wspominał le-

projektant wnętrz – www.bohome.pl

83


RYNEK

1/2013

prof. dr hab. Henryk Mruk Katedra Zarządzania Międzynarodowego, Uniwersytet Ekonomiczny w Poznaniu

Marketing

gabinetów stomatologicznych Stosowanie zasad marketingowego zarządzania gabinetem stomatologicznym to kluczowy element jego długofalowego funkcjonowania na rynku. Mają one zapewnić zadowolenie pacjentów, a jednocześnie zagwarantować rozwój gabinetu.

84


RYNEK

www.stomatologia.6media.pl

Foto: shutterstock.com

C

elem opracowania jest przed-

lub

przy

tworzenia jego wizerunku, oznakowa-

stawienie ogólnej, syntetycznej

drogach z hasłem, np. „Piękny uśmiech

nia, budowania opinii, zajęcia wysokie-

koncepcji marketingowego za-

– wysoka pewność siebie. Gabinety sto-

go miejsca w umysłach pacjentów. Takie

matologiczne zapraszają”.

działania, jak białe soboty, wywiady ze

rządzania gabinetem stomatologicznym.

umieszczenie

billboardów

stomatologami, udział w imprezach lo-

Będzie to zarazem podstawa do dalszego, bardziej szczegółowego omawiania

Natomiast w skali każdego gabinetu

kalnych, informacje w gazetach lokal-

poszczególnych, istotnych dla rozwoju

istotne jest stosowanie wielu odpowied-

nych, a także opinie przekazywane przez

gabinetu oraz zadowolenia pacjentów,

nich instrumentów w celu umacniania

zadowolonych pacjentów, wpływają na

pozycji rynkowej i zadowalania pacjen-

pozycjonowanie gabinetu.

zagadnień.

tów. Odpowiednio umieszczony szyld,

MIKROPRZEDSIĘBIORSTWA

interesująco

przygotowana

ulotka,

Dobrym przykładem segmentacji mogą

Traktując gabinety stomatologiczne jako

przyjazny parking, kompetentny zespół

być pasty do zębów. Jedna marka jest

mikroprzedsiębiorstwa, zauważamy, że

lekarzy stomatologów i pomocy denty-

pozycjonowana jako wybielająca zęby,

funkcjonują one w warunkach ograni-

stycznej – to przykładowe działania, któ-

druga – zachowująca zdrowe dziąsła,

czonego, czyli niepełnego mechanizmu

re mogą przyciągać pacjentów do danej

jeszcze inna – gwarantująca świeży od-

rynkowego. Jest to związane z przyna-

placówki.

dech, zabijająca próchnicę itp. Wszystkie marki służą higienie jamy ustnej,

leżnością stomatologii do rynku zdrowia, który jest na świecie poddawany

STRATEGIA STP

jednak dane segmenty pacjentów są

różnym regułom prawnym (rejestracja,

W koncepcji marketingowego zarzą-

wrażliwe na określone korzyści. Dlatego

refundacja). W warunkach istnienia

dzania gabinetami i klinikami stoma-

poszczególne marki podkreślają wybra-

częściowego mechanizmu rynkowego,

tologicznymi należy podkreślić znacze-

ne korzyści.

aby móc się rozwijać, budować pozycję

nie tzw. strategii STP, czyli segmentacji

marki oraz satysfakcjonować pacjentów,

(Segmentation), wyboru rynku celowe-

Ostatnim ważnym elementem jest opi-

niezbędna jest wiedza na temat marke-

go (Targeting) oraz pozycjonowania

nia pacjentów o gabinecie, a nie co

tingowego zarządzania gabinetem.

(Positioning). Polega ona na podziale

właściciel, lekarz czy personel sądzą

ogółu pacjentów na w miarę jednorod-

o sobie.

Koncepcja marketingowa zarządzania

ne grupy. Przykładem mogą być grupy

placówkami zakłada, że lekarz stoma-

emerytów, osoby aktywne w biznesie,

MARKETING MIX

tolog, jako właściciel, kierownik gabi-

studenci, osoby o wyższych dochodach

W procesie tworzenia pozycji rynkowej

netu, kliniki, powinien dostosowywać

(zainteresowane np. wysokim pozio-

gabinetu, kliniki mogą być przydatne

swoje działania do potrzeb pacjentów,

mem usług, nowymi rozwiązaniami),

poszczególne narzędzia, które zostały

warunków tworzonych przez prawo

nastawienie gabinetu na świadczenie

w literaturze określone koncepcją mar-

oraz konkurencję. W praktyce istotne

usług dla turystów itp. Segmentacja wy-

ketingu mix. Ewoluowała ona od 4P do

jest także to, aby kształtować potrzeby

nika z różnorodności pacjentów, nie ma

7P. Poszczególne „P” oznaczają:

pacjentów tak dla ich dobra, jak i dla

przeciętnego, uniwersalnego pacjenta.

• produkt (Product),

dobra

stomatologicznych.

Gabinet może świadomie dokonać seg-

• lokalizację/miejsce (Place),

Oznacza to, że z jednej strony należy

mentacji, a może też zbadać potrzeby

• cenę/marżę (Price),

zakładów

dbać o rozpoznanie i zaspokajanie po-

tych pacjentów, którzy są związani z jego

• promocję (Promotion),

trzeb pacjentów, a z drugiej podejmo-

lokalizacją. W dużym mieście gabinet

• pracowników (People),

wać działania, najlepiej wspólne, które

może się specjalizować w określonych

• proces (Process),

będą pobudzały potrzeby, uświadamia-

usługach (implanty, trudne przypadki,

• świadectwo materialne (Phisical Evi-

ły ludziom wagę znaczenia pięknego

ortodoncja), natomiast w mniejszych

uśmiechu, posiadania zdrowych zębów.

miejscowościach usługi będą bardziej

Jako przykład tej drugiej strategii moż-

uniwersalne. Wybór rynku celowego

Skuteczne

na podać inspirowanie dziennikarzy do

to decyzja, jakie usługi chce świadczyć

gabinetem stomatologicznym oraz bu-

napisania artykułu w poczytnym tygo-

i promować dany gabinet czy klinika.

dowanie jego pozycji konkurencyjnej wy-

dniku na temat dobrodziejstw związa-

Trzeci obszar to pozycjonowanie gabine-

maga tworzenia spójnej strategii, łączącej

nych z posiadaniem zdrowych zębów

tu, czyli podejmowanie działań na rzecz

odpowiednie narzędzia marketingowe

dence). marketingowe

zarządzanie

85


RYNEK

1/2013

z wszystkich siedmiu obszarów. Każdy

miejsce, aby odpowiadało oczekiwa-

Reklama gabinetów powinna być sto-

gabinet, korzystając z poszczególnych

niom pacjentów.

sowana adekwatnie do oczekiwań pacjentów oraz lokalizacji. Obok tradycyj-

elementów, powinien tworzyć i wprowadzać w życie własną, unikatową stra-

CENA

nych form reklamy (prasa lokalna), coraz

tegię marketingową. W praktyce ma ona

Najmniej konkretną, a zarazem naj-

większego znaczenia nabiera internet.

z reguły wymiar planu marketingowego,

trudniejszą kategorią w marketingo-

który jest dokumentem pozwalającym

wym zarządzaniu gabinetem stoma-

Niezwykle bogatym, obejmującym sze-

na zapisanie i systematyczne wdrażanie

tologicznym

cenowa.

roką gamę sposobów działania jest pu-

przyjętych procedur postępowania. Nale-

Zadaniem właściciela jest prowadze-

blic relations. Wyróżnia się w tym przy-

ży przy tym rozważyć celowość przygoto-

nie właściwych negocjacji cenowych

padku pięć grup narzędzi, a mianowicie:

wania planu marketingowego.

z dostawcami sprzętu i materiałów, jak

• budowanie relacji z mediami,

również takie ustalanie cen usług i ko-

• zarządzanie sytuacjami kryzysowy-

jest

polityka

PRODUKT

munikowanie ich pacjentom, aby oby-

W odniesieniu do produktu, czyli pierw-

dwie strony były zadowolone.

mi, • lobbing, • tworzenie relacji z personelem, ina-

szego elementu, właściciel gabinetu podejmuje decyzje o rodzajach i zakresie

PROMOCJA

czej nazywane marketingiem we-

oferowanych usług stomatologicznych.

Niezwykle bogaty w narzędzia marke-

wnętrznym,

W tym obszarze istotne jest również

tingowe jest czwarty element, a mia-

• sponsoring.

wprowadzanie nowych usług oraz bu-

nowicie promocja. Wyróżnia się w jej

dowanie marki i wizerunku gabinetu.

ramach pięć podstawowych sfer, a mia-

Media mogą być pomocne w two-

To właśnie marka pozwala na odróżnie-

nowicie:

rzeniu świadomości potrzeby dbania

nie gabinetu od konkurencji. Siła marki

• reklamę,

o uśmiech, ale mogą też być wymaga-

wpływa na wartość gabinetu, a to ma

• promocję osobistą,

jącym partnerem w przypadku zdarzeń kryzysowych. Przykład: pacjent zmarł na fotelu – jak się zachować, jak powinien

Odpowiednio umieszczony szyld, interesująco przygotowana ulotka, przyjazny parking, kompetentny zespół lekarzy stomatologów i pomocy dentystycznej – to przykładowe działania, które mogą przyciągać pacjentów do danej placówki.

reagować personel, jak się kontaktować z mediami? Szczególnie przydatne w kontaktach z młodym pokoleniem mogą być instrumenty promocji bezpośredniej – SMS-y, maile, a także spotkania w szkołach. Ta grupa narzędzi, w warunkach rosnącego chaosu komunikacyjnego, nabiera coraz większego znaczenia.

znaczenie w przypadku zaciągania kre-

• promocję sprzedaży,

PRACOWNICY

dytu czy sprzedawania placówki.

• public relations,

W przypadku usług stomatologicznych

• promocję bezpośrednią.

kluczowe znaczenie mają umiejętności oraz kwalifikacje personelu. Dotyczy to

LOKALIZACJA Drugi element to lokalizacja. W przy-

Niezależnie od wymienionych grup na-

zarówno wyglądu pracowników, sposo-

padku istniejących gabinetów ważne

rzędzi, mówi się jeszcze o rozgłosie, czyli

bów komunikowania się z pacjentami,

będzie wzmacnianie lokalizacji odpo-

przekazywaniu informacji z ust do ust.

jak i reagowania w sytuacjach trudnych,

wiednimi działaniami (np. parking, lo-

Opinie, którymi dzielą się pacjenci, są

konfliktowych. Ważne jest także budo-

kalizacja wirtualna, czyli strona WWW

najbardziej skuteczne w procesie komu-

wanie kultury organizacyjnej gabinetu,

gabinetu), natomiast odnośnie do no-

nikowania się oraz budowania pozycji

która jest najtrudniejszym do skopio-

wego gabinetu trzeba starannie wybrać

gabinetu.

wania elementem przewagi konkuren-

86


RYNEK

www.stomatologia.6media.pl cyjnej na rynku. W ramach strategii za-

potrzeby oraz oczekiwania pacjentów.

o zachowaniach pacjentów pojawia się

rządzania personelem istotne są także

Z tego powodu ważne jest posiada-

w koncepcji neuromarketingu, który

działania budujące pozycję właściciela

nie wiedzy na temat czynników, któ-

wykorzystuje wyniki badań prowadzo-

jako lidera zespołu.

re kształtują zachowania pacjentów,

nych w obszarze funkcjonowania ludz-

PROCES I ŚWIADECTWO MATERIALNE Pozostałe dwa elementy to proces

Ważne jest to, co pacjenci sądzą o gabinecie, a nie co właściciel, lekarz czy personel sądzą o sobie.

świadczenia usług stomatologicznych oraz świadectwo materialne. Trzeba pamiętać o tym, że usługi są niematerialne i dlatego ważne jest tworzenie u pacjentów przekonania, że trafili do właściwego gabinetu. A to osiąga się na podstawie elementów, które składają się na pierwsze wrażenie pacjen-

a także metod badania tych potrzeb

kich mózgów. Wiedząc o tych uwarun-

ta. Dotyczą one wyglądu gabinetu,

i satysfakcji z wykonanych usług. W tym

kowaniach, właściciele gabinetów oraz

jego otoczenia, parkingu, poczekal-

obszarze nastąpiło sporo zmian. Dzięki

lekarze dentyści mogą skuteczniej poru-

ni, prezencji i zachowania personelu,

badaniom z obszaru ekonomii beha-

szać się na konkurencyjnym rynku usług

wnętrza gabinetu, procesu świadcze-

wioralnej wiadomo, że zachowania

stomatologicznych. Kierując gabinetem

nia usługi itp.

ludzi są w głównej mierze emocjonal-

stomatologicznym, warto zdać sobie

ne. Jest to istotna zmiana, bowiem

sprawę z tego, że obok wiedzy meryto-

w przeszłości sądzono, że ludzie kieru-

rycznej potrzebne są jeszcze informacje

Podsumowując, orientacja marketingo-

ją się przede wszystkim racjonalnością

na temat zasad marketingowego zarzą-

wa stawia w centrum zainteresowania

w swoich zachowaniach. Nowa wiedza

dzania placówką. ​

PODSUMOWANIE

REKLAMA

08-09

Już

wiesz, gdzie będziesz

listopada

2013 Wrocław

8-9

12. Dolnośląskie Targi Stomatologiczne we Wrocławiu

listopada!

W programie: 1. Kurs medyczny doskonalący Błędy i problemy w leczeniu endodontycznym: roszczenia pacjentów, a prawo medyczne. (08.11.2013) 2. I Ogólnopolska Sesja Stomatologiczna Okluzja - teoria i praktyka. Dlaczego warto się uśmiechać? (09.11.2013) 3. Sesja szkoleniowa firmy Car-line (08-09.11.2013) 4. Prezentacje firm (08-09.11.2013) Miejsce: Wielofunkcyjna Hala Sportowa AWF, Wrocław, al. I. J. Paderewskiego 35 Godziny otwarcia: 10.00-17.00

targi

www.targidentamed.pl

87


RYNEK

1/2013

Kasy rejestrujące – nowe przepisy! Nowe rozporządzenie dotyczące kas rejestrujących weszło w życie 1 kwietnia 2013 r., ale do końca września br. został wyznaczony okres przejściowy. W tym czasie można było stosować się do starych przepisów.

G

łówne zmiany dotyczą para-

niać. Można z nich korzystać aż do

• aparat ortodontyczny ruchomy


gonu fiskalnego. W porów-

zużycia.

• aparat ortodontyczny stały


naniu

do

• badanie diagnostyczne. ​

rozporządzenia

rzona o następujące elementy: ozna-

PRZYKŁADOWE NAZEWNICTWO

czenie PARAGON FISKALNY, wartość

Odpowiadając

rabatów lub narzutów (o ile występują),

kolegów i koleżanek lekarzy denty-

NIP nabywcy (na żądanie nabywcy, aby

stów,

paragon mógł pełnić rolę tzw. faktury

Lekarskiej

uproszczonej, gdy kwota nie przekracza

niając informacje zawarte na stronie

450 zł lub 100 euro). Nie wolno zapo-

Ministerstwa Finansów, podaje poni-

mnieć także o nazwie towaru lub usłu-

żej katalog przykładowego nazewnic-

gi – musi ona pozwalać na jednoznacz-

twa usług świadczonych w praktykach

ną ich identyfikację. Z jednej strony ma

lekarskich i stomatologicznych, jakie

to pozwolić organowi podatkowemu

w zgodzie z ww.  rozporządzeniem  na-

na określenie prawidłowej stawki VAT,

leży używać w kasach fiskalnych.

z drugiej umożliwić pacjentowi rozpo-

 

znanie usługi. Jednak to od podatnika

W PRAKTYKACH

zależy, w jaki sposób dobierze nazwę

STOMATOLOGICZNYCH:

towaru czy usługi. Musi przy tym pa-

• porada lekarska


miętać, aby nie wykorzystywać nazw

• wizyta kontrolna


grup towarów – im szerszy jest wybór

• leczenie zęba


towarów lub usług w danej grupie,

• leczenie zęba kanałowe


tym bardziej szczegółowego określe-

• usunięcie zęba


nia nazwy usługi w celu prawidłowej

• proteza ruchoma


jej identyfikacji on wymaga.

• proteza stała


z 2008 r. jego konstrukcja została posze-

na

Prezydium w

JB liczne

Okręgowej

Katowicach,

• naprawa protezy
 Kas, nieposiadających opcji zapisu nu-

• zabieg chirurgiczny


meru NIP, nie trzeba od razu wymie-

• zabieg profilaktyczny


88

zapytania Rady

uwzględ-


RYNEK

www.stomatologia.6media.pl

SPECJALNIE DLA „STOMATOLOGII” – KOMENTARZ NACZELNEJ IZBY LEKARSKIEJ Samorząd lekarski dwukrotnie wystę-

waru i usługi na paragonie fiskalnym

oznacza, że nie każda usługa musi mieć

pował do ministra finansów o wydanie

– interpretacja ta nie jest jednak wystar-

osobną nazwę. Problem jednak w tym,

interpretacji ogólnej prawa podatko-

czająco precyzyjna, aby odpowiedzieć

że nie określono, jak bardzo uogólnio-

wego, która dotyczyłaby bezpośrednio

na większość pytań, jakie stawiają sobie

na i pojemna może być dana kategoria

zasad oznaczania na paragonie fiskal-

lekarze świadczący usługi medyczne.

usług wpisana na paragonie fiskalnym.

i lekarzy dentystów, przekonując, że tyl-

Ministerstwo Finansów postanowi-

Po drugie, podatnicy nie mają obo-

ko jednoznaczna i zarazem zrozumiała

ło odsyłać lekarzy – podatników na

wiązku

dla podatników wykładnia przepisów

drogę występowania o interpretacje

szczegółowych cech danej usługi.

dokonana przez ministra finansów po-

indywidualne do odpowiednich izb

zwoli uniknąć w przyszłości problemów

skarbowych, co spotkało się z nieza-

Po trzecie, Ministerstwo Finansów

z niejednolitym stosowaniem tych prze-

dowoleniem Prezydium NRL.

dopuszcza stosowanie jednej nazwy

nym usług świadczonych przez lekarzy podawania

na

paragonie

na paragonie, gdy towary czy usługi

pisów przez lokalne organy podatkowe. Minister finansów, wydając interpre-

mają różne ceny.

Foto: shutterstock.com

12 września 2013 r. minister finansów

tację wspólną dla wszystkich podat-

wydał długo oczekiwaną interpretację

ników, skupiającą się na sprzedaży

Należy jednak zauważyć, że przy tak

ogólną prawa podatkowego w przed-

towarów i usług bardzo różnych od

niejasnych wytycznych zamieszczo-

miocie sposobu oznaczania nazwy to-

tych, które świadczą lekarze, takich

nych w interpretacji wydanej przez

jak: ciastka, pomidory czy kwiaty, za-

ministra finansów nie jest obecnie

przepaścił możliwość jednoznacznego

możliwe stworzenie jednoznacznych

wyjaśnienia wątpliwości, które mieli

i niedających się podważyć wskazó-

przedstawiciele zawodów medycznych

wek dla lekarzy i lekarzy dentystów

zobowiązani do zachowania tajemnicy

określających, jakie konkretne nazwy

zawodowej. Udzielone przez ministra

usług medycznych powinni wskazy-

finansów wyjaśnienia są na tyle ogól-

wać na paragonach fiskalnych. Samo-

ne, że trudno za ich pomocą rozwiązać

rząd lekarski będzie podejmował pró-

problemy, z którymi borykają się leka-

by dalszego wyjaśnienia tej kwestii.

rze zobowiązani do odpowiedniego zaprogramowania kas fiskalnych.

Należy jednak pamiętać, aby troska o pozostawanie w zgodzie z przepisa-

Mając na uwadze treść interpretacji

mi prawa podatkowego nie przysła-

ogólnej prawa podatkowego z 12 wrze-

niała troski o zachowanie tajemnicy

śnia 2013 r., Prezydium NRL stwierdziło,

lekarskiej. Samorząd lekarski stoi na

że można jednak z pewną dozą ostroż-

stanowisku, że paragon fiskalny nie

ności postawić kilka wniosków, które

powinien ujawniać zbyt wiele danych

mogą być przydatne przy nadawaniu

dotyczących stanu zdrowia pacjenta.

nazwy usługi medycznej celem zaprogramowania kasy fiskalnej. Katarzyna Po pierwsze, Ministerstwo Finansów do-

Strzałkowska

puszcza grupowanie usług w kategorie

rzecznik prasowy

zbiorcze i nadawanie im tego samego

Naczelnej Izby

oznaczenia na paragonie fiskalnym, co

Lekarskiej

89


Z PAMIĘTNIKA BIEGŁEGO

1/2013

dr n. med. Agnieszka A. Pawlik

Z pamiętnika biegłego – część I Tekst ten nie jest dziełem fikcji, a podobieństwo do prawdziwych postaci nie powstało w wyniku zbiegu okoliczności. Zostało przez autorkę zamierzone. Bohaterowie zatem są prawdziwymi osobami, a ich historie miały miejsce i wykreowało je samo życie.

Z

wykło się mówić, że sprawiedliwość jest ślepa. Wszystko za sprawą Temidy, która z przepa-

ską na oczach, bezstronnie, nie widząc osądzanego, ma oceniać słuszność wysuniętych przeciwko niemu zarzutów. Wizerunek greckiej bogini nie zmienił się od tysiącleci. Zmienił się jednak świat wokół niej. Jak więc radzi sobie ona we współczesnym świecie wysoko wyspecjalizowanych technik manipulacyjnych? Jak zachowuje dystans względem adwokatów, którzy starają się tak interpretować fakty, by wszyscy na sali sądowej zaczęli mieć wątpliwości, czy oby faktycznie białe jest białe, a czarne

pozostaje czarnym?

90


Z PAMIĘTNIKA BIEGŁEGO

www.stomatologia.6media.pl W epoce kiedy wymiar sprawiedliwości

starannie prowadzona przez stomato-

o frustrację i nie pozwalało komfortowo

dopiero uczy się medycyny (w tym sto-

loga. Przy pisaniu opinii przez biegłego

spoglądać na swój wizerunek w lustrze.

matologii), czy nie byłoby złym pomy-

może to działać zarówno na korzyść,

słem zaprosić Temidę do gabinetu stoma-

jak i komplikować sytuację. Ostatecznie

Pierwsza wizyta w wybranym przez nią

tologa, by choć jednym okiem zerknęła

wiele zależy wtedy od samego stomato-

gabinecie

i zorientowała się, co tak naprawdę się

loga, konfrontacji ze słowami pacjenta

czyła się ustaleniem kolejnego terminu

w nim dzieje? Jak dotąd jednak pozostaje

oraz kunsztu adwokatów z obu stron.

spotkania, na którym stomatolog opra-

niewzruszona i wyręcza się biegłymi.

Sztuka, rozgrywająca się na sali rozpraw,

cował ząb 31 pod koronę porcelanową

wielu ma aktorów. Biegły jest czasem

w celu poprawienia estetyki w obrębie

„tylko”, a czasem „aż” jednym z nich.

dolnych siekaczy. Niestety efekt kosme-

ZADANIA BIEGŁEGO

stomatologicznym

zakoń-

tyczny (ułożenie w łuku, kolor) gotowej

Zadaniem biegłego, wbrew powszechnie panującej opinii, nie jest wydawa-

Idea, która przyświecać ma serii za-

korony nie został zaakceptowany przez

nie ostatecznego wyroku. Tym zajmuje

mieszczanych poniżej przykładów, jakie

pacjentkę. Mimo zacementowania, ko-

się sędzia. Nierzadko na rzecz jednej sprawy składanych jest kilka ekspertyz. Bywa, że różnią się od siebie, nie są

Dokumentacja medyczna wraz z badaniem pacjenta stanowi trzon informacyjny dla biegłego. To jednak tylko część wiedzy o danym przypadku.

spójne lub tylko częściowo pokrywają się. Celem opinii przygotowanej przez biegłego jest merytoryczne przybliżenie sprawy osobom, które nie mają wiedzy z zakresu stomatologii, wyjaśnienie problemu, znalezienie lub odrzucenie związków przyczynowo-skutkowych. Dokumentacja medyczna wraz z ba-

faktycznie trafiły za sprawą pacjentów

rona została zdjęta, wykonano korektę

daniem pacjenta stanowi trzon infor-

do sądu, jest propozycja „zabawienia”

szlifowania powierzchni wargowej zęba

macyjny dla biegłego. To jednak tyl-

się czytelnika w biegłego i oceny zacho-

i kolejną, nową koronę. Jednak wraz z tą

ko część wiedzy o danym przypadku.

wania stomatologa (a czasem może i sa-

koroną (estetycznie poprawną) pojawi-

Pozostałe informacje uzyskuje sędzia

mego pacjenta). Być może też przykłady

ły się problemy zgryzowe i stan zapal-

podczas przesłuchania świadków, sa-

te pozwolą w codziennej pracy uniknąć

ny okolicznego dziąsła. Były one o tyle

mego pacjenta, w tym także stoma-

sytuacji, które mogłyby sprowokować

uciążliwe i niebezpieczne, że pacjentka

tologa. To on docieka, która ze stron,

pacjenta do wystąpienia na drogę są-

cierpiała na bruksizm (zauważony przez

w zderzeniu słowo przeciwko słowu,

dową, która stanowi często przykre do-

stomatologa i odnotowany w karcie le-

mówi prawdę i ma rację. Stąd często

świadczenie zawodowe.

czenia). Kilkukrotna korekta wewnątrzustna korony i żel przeciwzapalny

biegły, opierając się na dokumentacji i wynikach badania pacjenta, nie

OPIS PRZYPADKU

jest w stanie odpowiedzieć na zadane

Pacjentka to trzydziestokilkuletnia na-

przez sąd pytania.

uczycielka. Jej hollywoodzki uśmiech

poskutkowały, zadowolona pacjentka zakończyła serię wizyt.

krył niewielką „ułomność”: w obrębie

Pojawiła się jednak po kilku miesiącach

Przykład? Brak diagramu uzębienia pa-

dolnych, stłoczonych siekaczy ząb 31

z bólem okoronowanego zęba i po-

cjenta ze wstępnego badania czy brak

wysunięty był nieco poza krzywiznę

nownym stanem zapalnym okoliczne-

zapisu o zebraniu wywiadu ogólnome-

łuku, w kierunku wargowym. Obecność

go dziąsła. Wykonane wówczas RTG

dycznego wcale nie świadczą o tym,

czterech wypełnień w zębach trzono-

wykazało poszerzoną szparę ozębnej

że stomatolog nie zbadał pacjenta, nie

wych, przy zachowanym pełnym, zdro-

na całej długości korzenia i w okolicy

zapytał o obecność chorób ogólnych.

wym uzębieniu, sprawiał, że to niewiel-

okołowierzchołkowej. Koronę zęba 31

Wniosek, który może wysunąć biegły, to

kiego stopnia stłoczenie, a szczególnie

rozwiercono od strony językowej i prze-

ten, że dokumentacja medyczna nie jest

ułożenie zęba 31, przyprawiało kobietę

leczono kanałowo.

91


Z PAMIĘTNIKA BIEGŁEGO

1/2013

Stan zapalny dziąseł uspokojono miej-

rym towarzyszy wałowate zgrubienie

czy stomatolog informował o możli-

scowo preparatami przeciwzapalnymi.

dziąsła brzeżnego,

wości leczenia ortodontycznego i jak

Na tym jednak nie zakończyła się cała

• esowaty tor odwodzenia żuchwy,

historia. Po prawie roku pacjentka po-

obustronna

uciskowa

trywała się pacjentka. Nie mamy wie-

nownie wróciła do gabinetu, tym razem

przyczepów mięśni żwaczy (wraz

dzy, kto kogo i o czym przekonywał.

z powodu złamania leczonego zęba 31

z obecnością recesji) wskazywały na

Czy stomatolog informował o alter-

na poziomie dziąsła. Ratując sytuację,

bruksizm, potwierdzony wywiadem

natywie dla aparatu ortodontycznego

stomatolog odbudował zęba na wkła-

z pacjentką i zapisem w karcie bada-

w postaci wykonania korony na je-

dzie

nia, zrobionym przez pozwanego sto-

den z siekaczy i wyższości tej meto-

matologa.

dy nad korektą ortodontyczną („bo

koronowo-korzeniowym

(wyko-

rzystując wcześniej wykonaną koronę,

bolesność

na takie rozwiązanie problemu zapa-

taniej i szybciej”)? A może pacjentka świadomie, za wszelką cenę chciała

Zadaniem biegłego, wbrew powszechnie panującej opinii, nie jest wydawanie ostatecznego wyroku. Tym zajmuje się sędzia.

(ze wszystkimi ewentualnymi komplikacjami) wykonania korony protetycznej, aby w przeciągu kilku dni zyskać w pełni akceptowany uśmiech („bo przecież w końcu się zdecydowała i nie będzie czekać na efekt wiele miesięcy, na dodatek z drutami na zębach”)? W gabinecie nas nie było

która wciąż spełniała estetyczne ocze-

• w miejscu zęba 31 wstawiono im-

i nie byliśmy świadkami pierwszej wi-

kiwania pacjentki). Wydawałoby się, że

plant, bowiem złamanie korzenia

zyty pacjentki u stomatologa i ich roz-

to już jest naprawdę koniec opowieści.

zęba 31 skutkowało kolejnymi wizy-

mowy. A czy wysłuchanie obu stron

A jednak nie... Następna wizyta pacjentki

tami już u implantologa, który podjął

przez nas, niewprawnych w przesłu-

miała miejsce po kolejnych kilku miesią-

się implantacji w miejsce zaplanowa-

chaniach, pozwoliłoby na obiektywną

cach. Powodem było złamanie korzenia

nej ekstrakcji złamanego siekacza.

ocenę, kto i w jakim stopniu mówi

zęba 31 w około 1/3 przywierzchołko-

Znalezienie implantologa nie było

prawdę, a kto koloryzuje? Może już

wej korzenia. Była to ostatnia wizyta

łatwe, gdyż warunki miejscowe do

na wstępie swoją agresywną posta-

pacjentki w tymże gabinecie. Do sądu

założenia implantu były wyjątkowo

wą pacjentka wywołałaby negatywne

trafił pozew o odszkodowanie i zwrot

niekorzystne ze względu na stłocze-

emocje? A może stomatolog swoim

poniesionych kosztów leczenia, obcią-

nie, niewielką objętość kości i bardzo

urokiem i wdziękiem osobistym spra-

żający stomatologa błędem w sztuce,

cienkie okoliczne dziąsło.

wiłby, że każdy słuchacz (słuchaczka tym bardziej) „jadłby mu z ręki”?

który zakończył się utratą zęba. Aktualnie pacjentka ma się dobrze. Od

WYNIKI BADAŃ

kilku lat odwiedza regularnie implanto-

Temu więc służy opaska Temidy, by

Badanie pacjentki wykazało, że:

loga na wizytach kontrolnych i użytkuje

obiektywnie wysłuchać i zważyć na szali

• jest osobą ogólnie zdrową,

zaleconą przez niego szynę relaksacyjną.

wszystkie „za i przeciw”, dorzucając do tego wnioski opiniującego biegłego.

• wewnątrzustnie pełne łuki zębowe (brak zawiązków zębów 38 i 48),

A pozwany stomatolog...? Finał historii

z bardzo dobrą higieną, zgryzem

nie jest znany. Biegły opiniujący sprawę

Wbrew pozorom nie jest łatwo przygo-

w granicach normy, prócz stłoczenia

nie jest bowiem nigdy informowany

tować opinię. Każdy z przypadków ma

dolnych siekaczy,

o tym, jak toczy się postępowanie i jaki

wiele płaszczyzn. A zależnie od punktu

jest jego koniec.

widzenia wyłaniają się co już nowe spo-

• obecne wypełnienia w zębach: 17, 28,

strzeżenia.

36, 46, • obustronnie

w

przedtrzonowcach

PODSUMOWANIE

oraz kłach szczęki i żuchwy recesje

W opisanej historii wiele jest „białych

Zachęcam chociaż do podjęcia próby

dziąseł (w granicy około 2 mm), któ-

plam”. Przykładowo nie wiemy o tym,

oceny opisanej sytuacji. ​

92


KURIER

www.stomatologia.6media.pl

Foto: Anna Bętkowska-Bielach

CEDE 2013

Wystawa firm w pawilonie 7.

12-14 września 2013 r w Poznaniu odbyła się 23. Środkowoeuropejska Wystawa Produktów Stomatologicznych CEDE. Jest to najważniejsze w roku wydarzenie w branży stomatologicznej, które gromadzi tysiące uczestników i przedstawicieli najważniejszych firm. O przygotowaniach i podsumowaniu targów rozmawiamy z Ewą Mastalerz, współwłaścicielką firmy Exactus – organizatora CEDE.

23. Środkowoeuropejska Wystawa Pro-

Rynek stomatologiczny ulega ciągłym

W ubiegłym roku powstała Rada Pro-

duktów Stomatologicznych CEDE już za

przemianom. Targi CEDE, jako naj-

gramowo-Konsultacyjna, której wska-

nami. Jak mogłaby Pani podsumować to

większe w Polsce tego typu wydarze-

zówki,

wydarzenie?

nie dla środowiska stomatologiczne-

analizowaliśmy

CEDE 2013 w liczbach: 21 500 m kw.

go, każdego roku przyciągają tysiące

programu CEDE 2013. Dzięki tej współ-

zajmowała cała wystawa, 7 200 m kw.

zwiedzających. Jaka jest Państwa re-

pracy powstał bardzo zróżnicowany,

dla stoisk, 255 zarejestrowanych wy-

cepta na sukces?

interdyscyplinarny program wykładów.

stawców,

wykładów/warsztatów,

CEDE to nie tylko wystawa, to wy-

Zawdzięczamy go również dużej ak-

1 349 osób wzięło udział w wykładach

darzenie, na które składa się bardzo

tywności firm biorących udział w CEDE.

Zjazdu Zespołów Stomatologicznych.

wiele elementów. Jednym z nich – bar-

Wśród zwiedzających są nie tylko le-

Zwiedzający – wejścia: 19 779, wejścia

dzo istotnym – jest współpraca z ca-

karze, asystentki i higienistki stoma-

unikalne: 13 769.

łym środowiskiem stomatologicznym.

tologiczne, to jedyne miejsce w Polsce

56

uwagi,

pomysły

dokładnie

podczas

tworzenia

93


KURIER

1/2013

dokąd przyjeżdża ponad 1000 uczniów

kresu diagnostyki radiologicznej. Rację

duktów. Atrakcyjna formuła wzbudzała

i techników dentystycznych. Właśnie

miał profesor Suliborski, mówiąc, że nikt

ogromne zainteresowanie.

głównie z myślą o nich wprowadziliśmy

inny w Polsce nie poprowadziłby lepiej

Pomysł stworzenia miejsca do szerokie-

bezpłatne karty wstępu. Studenci i sta-

tego szkolenia.

go testowania produktów padł na ze-

żyści płacą również niższe opłaty za wy-

Praktyczne warsztaty z „Pierwszej po-

braniu Rady Programowej z ust dr Da-

kłady. Zależy nam na tym, aby finanse

mocy w stanach nagłych w gabinecie”

nuty Borczyk. Pomysł trochę ewoluował

nie były barierą dla młodych ludzi.

były bardzo dobrze ocenione przez

i Strefa Testów, która powstała na CEDE,

Dużą ciekawostką dla wszystkich bio-

uczestników. Prowadzili je świetnie

składała się w zasadzie z dwóch stref.

rących udział w CEDE było Muzeum

wyszkoleni ratownicy medyczni i leka-

W jednej na pulpitach testowych konsul-

Stomatologii. Oglądając unity, fotele,

rze. Poza ściśle medycznymi tematami,

tanci medyczni z różnych firm pomagali

aparaty RTG, instrumenty sprzed po-

dużo pytań mieli uczestnicy wykładu nt.

testować materiały, instrumenty, narzę-

nad stulecia, mogliśmy niemal dotknąć

„Wdrażania Systemu Elektronicznej Do-

dzia. Mieli dla zwiedzających znacznie

ogromnego postępu, jaki dokonał się

kumentacji Medycznej”. To temat bar-

więcej czasu, można było spokojnie po-

w przeciągu stulecia. Uwidoczniło się

dzo na czasie.

rozmawiać, wyjaśnić wątpliwości. Drugą

to przede wszystkim przy porównaniu

częścią strefy zarządzali młodzi lekarze

z supernowoczesnym sprzętem zgro-

Nową inicjatywą podczas tegorocznej

z Be Active Dentist oraz studenci z PTSS,

madzonym w poszczególnych pawilo-

wystawy była możliwość korzystania

którzy prowadzili warsztaty z szycia,

nach wystawienniczych.

z bezpłatnej mobilnej aplikacji CEDE

wprowadzania implantów, endodon-

2013...

tyczne, protetyczne. A ponieważ wszyst-

W tym roku program wykładów Zjazdu

Mobilną aplikacją zachwyciliśmy się na

kie aktywności Be Active Dentist muszą

Zespołów Stomatologicznych i szkoleń

paryskim kongresie ADF. A ponieważ

być zgodne z hasłem: Nauka, Fun, Zdro-

firmowych był niezwykle napięty. Jakie

również w Polsce smartfony są po-

wie, więc można było odpocząć przy

tematy przyciągnęły największą liczbę

wszechnie używane, stąd pomysł, aby

grach Xbox lub wziąć udział w konkursie

słuchaczy?

całą informację o CEDE 2013 umieścić

dojenia krowy na czas. Będziemy chcieli

Oczywiście od lat największym zaintere-

w telefonie. Materiały drukowane są,

kontynuować ten projekt, choć zapew-

sowaniem cieszy się protetyka. Wykład

w moim odczuciu, zdecydowanie wy-

ne ulegnie on dalszej modyfikacji. Dużą

„Idealny wycisk protetyczny” prowa-

godniejsze, kiedy jesteśmy w domu,

przyjemnością było patrzenie na tak ak-

dzili dr Aneta Doliwa-Augustowska i dr

gdzie można na stole, przy kawie rozło-

tywnych i pozytywnych młodych ludzi.

Jerzy Pytko. Oboje są nie tylko protety-

żyć informator czy katalog, jednak już na

kami z ogromnym doświadczeniem, ale

miejscu zdecydowanie wygodniejsze jest

Oprócz wytężonej nauki i zwiedzania na

i świetnymi wykładowcami. Również

używanie telefonu czy tabletu. Zwłaszcza

uczestników czekał również bogaty pro-

wykłady z pokazami praktycznymi „In-

że aplikacja umożliwia znalezienie firmy

gram rozrywkowy.

lay/onlay, endokorona” oraz „Nakład

na planie, ułożenie własnego programu

Każdy ma prawo do odpoczynku, zwłasz-

kompozytowy,

ceramiczny”,

CEDE, łącznie z powiadomieniami o zapi-

cza że udział w wystawie zarówno dla

poprowadzone przez lek. stom. Moni-

sanych w kalendarzu wykładach czy spo-

firm, jak i dla zwiedzających jest bardzo

kę Dzieciątkowską, cieszyły się bardzo

tkaniach, zapisanie uwag, notatek, zbie-

wyczerpujący. Tak wiele dzieje się jedno-

dużym zainteresowaniem lekarzy. Cało-

ranie wizytówek. Zresztą, każdy może

cześnie w bardzo krótkim czasie, że do-

dzienna sesja: „Współczesna koncepcja

wejść na www.cede.pl i zeskanować kod

brze jest odpocząć wieczorem w miłej at-

estetyki”, którą poprowadził prof. Ca-

QR aplikacji. Jest ona cały czas aktywna

mosferze. Gala CEDE w pięknym wnętrzu

millo D’Arcangelo, zgromadziła bardzo

i stanowi swoiste kompendium wiedzy

Teatru Wielkiego rozpoczęła się od części

wielu słuchaczy. Profesor D’Arcangelo

o firmach biorących udział w CEDE 2013.

oficjalnej, oczywiście. Profesor Loster

jest praktykiem, dydaktykiem i znakomi-

W przyszłym roku aplikacja będzie uaktu-

poprosił na scenę wszystkich członków

tym wykładowcą. 4-godzinne spotkanie

alniona do wersji CEDE 2014.

Komisji Grand Prix CEDE 2013, odczy-

z profesor Ingrid Różyło-Kalinowską,

tał protokół, a poszczególni członkowie

która poprowadziła sesję: „Podstawy

STREFA TESTÓW to kolejny nowy pomysł

Komisji wręczali zwycięzcom dyplomy

interpretacji radiologicznej w stomato-

umożliwiający stomatologom przetesto-

i statuetki Grand Prix. Po części oficjalnej

logii”, było świetnym szkoleniem z za-

wanie wystawianych przez firmy pro-

nastąpił The Beatles Show w świetnym

94

nakład


www.stomatologia.6media.pl

KURIER Foto: Anna Bętkowska-Bielach

wykonaniu zespołu Big Bit. W zasadzie cała widownia tańczyła, śpiewając niezapomniane przeboje legendarnej grupy. Po koncercie, podczas koktajlu, Dental Tribune Polska zorganizował aukcję pięknych przedmiotów wykonanych przez podopiecznych Hospicjum Małego Księcia w Lublinie oraz obrazów Grzegorza Rosiaka. Cały dochód ze sprzedaży został przekazany hospicjum. To był bardzo miły akcent. Jako organizatorzy CEDE jesteśmy wdzięczni zarówno firmom, jak i osobom prywatnym za wspieranie lubelskiego hospicjum. Kolejny wieczór to koncert Raya Wilsona

Pokazy procedur w Arenie CEDE. Foto: Piotr Piosik

z zespołem. To był naprawdę fantastyczny występ. Widownia tańczyła i śpiewała razem z wokalistą, czasami nawet wyprzedzając go. Elektryzujący głos Raya Wilsona, doskonała gra zespołu zachwyciły wszystkich, którzy w wybornych nastrojach opuszczali kinoteatr Apollo. Kolejne targi CEDE za rok, warto już dzisiaj wpisać je w swój kalendarz. Czy mogłaby Pani zdradzić, jakie atrakcje Państwo przewidują? Rozpoczęliśmy już prace nad przyszłorocznym CEDE. Na dzisiaj mogę zdradzić jedno: będzie nowy, piękny pawilon w miejsce wyburzonego, starego pawi-

Wystawa Muzeum Stomatologii. Foto: Piotr Piosik

lonu 8A, więc zmieni się aranżacja wystawy. Na pewno będziemy rozmawiali z kluczowymi klientami, aby nowa aranżacja CEDE była jak najwygodniejsza dla zwiedzających i firm. O innych nowościach, ciekawostkach będziemy informowali już w przyszłym roku. Dziękuję za rozmowę. ​ Rozmawiała Anna Bętkowska-Bielach

Tłumy uczestników przy wejściu na targi.

95


KURIER

1/2013

8. Międzynarodowy 9 warsztatów, Podium Główne, Podium Aktywnych Implantologów, 31 wystawców, 21 uzyskanych umiejętności implantologicznych, 138 uczestników, 22 wykładowców oraz zaproszeni goście – 8. Międzynarodowy Kongres PSI/ICOI/DGOI już za nami. Pomimo skromniejszej formy w stosunku do ubiegłych edycji zarówno zaproszeni goście, jak i lekarze implantolodzy stawili się licznie, a wśród uczestników nie zabrakło obcokrajowców.

1

Fot. 1. Ceremonia wręczania certyfikatów NEW YORK UNIVERSITY – CURRICULUM IMPLANTOLOGII 2011–2013. Fot. 2. Ceremonia wręczania certyfikatów umiejętności FELLOWSHIP.

Foto: Marek Galica

2

96


KURIER

www.stomatologia.6media.pl

Kongres PSI/ICOI G

ośćmi honorowymi Kongresu

PSI oraz zaproszeni przez sponsorów

implantologiczne. Musieli również uczest-

byli: dr Kenneth Judy, założy-

prelegenci z kraju i zagranicy.

niczyć w warsztatach przedegzaminacyjnych i zdać pomyślnie egzamin ustny.

ciel ICOI przed 40 laty, Cra-

ig Johnson, dyrektor generalny ICOI,

Równolegle do warsztatów przedkon-

Karl-Heinz Glasser, dyrektor general-

gresowych odbywały się organizowane

Do egzaminu przystąpiło 15 lekarzy zda-

ny DGOI oraz prof. (NYU) dr Ady Pal-

co dwa lata Egzaminy Umiejętności Im-

jących na poziomie Fellowship oraz 6,

ti. Podczas uroczystej gali wręczono

plantologicznych Fellowship i Diplomate.

którzy aplikowali do stopnia Diplomate,

certyfikaty absolwentom Curriculum

Tym razem wspólna Komisja Egzamina-

a dwa lata wcześniej uzyskali Umiejęt-

Implantologii i nowym posiadaczom

cyjna Polskiego Stowarzyszenia Implan-

ność Fellowship. Uroczyste wręczenie

tytułów Fellowship i Diplomate oraz

tologicznego PSI oraz DGOI i ICOI obra-

certyfikatów

zaproszonym gościom. Z okazji 10-le-

dowała w składzie: prof. (NYU) dr Ady

manie Międzynarodowych Umiejętności

cia PSI specjalną statuetkę wręczono

Palti, prof. dr hab. Ryszard Koczorowski,

Implantologicznych Fellowship i Diplo-

prof. Adyemu Palti, od lat wspierają-

dr n. med. Mariusz Duda, dr n.med. Da-

mate miało miejsce w sobotę (15 czerw-

cemu PSI w DGOI i w bieżącej dzia-

riusz Pituch, dr hab. Krzysztof Osmola.

ca) w trakcie obrad Podium Głównego.

łalności. Zaskoczeniem i bardzo miłą

Egzamin Międzynarodowej Umiejętności

niespodzianką była decyzja DGOI, któ-

Implantologicznej

Fellowship/Diploma-

Podczas uroczystej ceremonii w pierw-

re postanowiło nadać tytuł honoro-

te został przeprowadzony zgodnie z za-

szej kolejności certyfikaty potwierdza-

wego członka DGOI prezydentowi PSI,

awansowanymi programami uznawania

jące ukończenie szkolenia Curriculum

dr. Mariuszowi Dudzie. Jako że tylko

kwalifikacji w zakresie implantologii sto-

Implantologii PSI/ICOI/DGOI 8+2 otrzy-

3 osoby na świecie mogą poszczycić

matologicznej według kryteriów ICOI.

mali absolwenci szkolenia w edycji 2011-

się tym tytułem, jest to wyjątkowo

Członkowie PSI/DGOI/ICOI, którzy przystą-

2013. Tym razem po raz pierwszy oprócz

cenne wyróżnienie.

pili do egzaminów, wcześniej dostarczyli

certyfikatów zostały przyznane nie tylko

do wglądu dokumenty poświadczające

polskie punkty edukacyjne NIL, ale rów-

Pierwszego dnia lekarze mieli możliwość

pomyślne ukończenie szkolenia z implan-

nież 141 punktów Continuing Education

wyboru 3 z 9 zaproponowanych przez

tologii, przegląd przypadków własnych

Units (CEU) nadane przez DGOI. ​

organizatorów

pacjentów, gdzie zastosowano leczenie

warsztatów,

podczas

potwierdzających

otrzy-

REDAKCJA

których nie tyle poznali tajniki implantologii, co aktywnie i praktycznie mogli pracować na fantomach i preparatach

3

zwierzęcych. Lekarze ćwiczyli swoją precyzję i poznawali możliwości kolejnych systemów oraz technik augmentacji. Wiodącymi tematami Kongresu były zagadnienia związane z augmentacjami, sinus liftingiem, powikłaniami oraz aktualnymi trendami w implantologii. Wśród wykładowców znaleźli się reprezentanci DGOI, członkowie i przyjaciele Fot. 3. Uczestnicy Kongresu podczas wykładów.

97


KURIER

1/2013

Happy Hour – pomysł na promocję

cją zdjęciową, a także jakim sprzętem ją wykonywać i w jaki sposób. Praktyczne wskazówki niewątpliwie ułatwią przyszłą pracę, pozwalając na tworzenie archiwum z profesjonalną fotografią. Podział na konsultacje i wykłady został

Efektywność i skuteczność to dwa pojęcia, wokół których krążą myśli osób zajmujących się promocją, czy to produktu, firm, gabinetów, czy osób. Pomysłów nie brakuje, o czym mogą się przekonać uczestnicy chociażby konferencji i targów branżowych. Co jednak zrobić, gdy stare metody nie są wystarczające, przeznaczamy na nie więcej wysiłku i budżetu, niż zyskujemy?

A

podtrzymany również drugiego dnia. Lekarze stomatolodzy mogli skorzystać z konsultacji z dr. n. med. Piotrem Majewskim, specjalistą z 20-letnim doświadczeniem w zakresie implantologii. Podczas wykładu dr Magdaleny Szumskiej osoby, którym problemy sprawiają trudni pacjenci, miały szansę na zapoznanie się z metodami zaradzenia nie-

lternatywną propozycję zapre-

Pierwszego dnia problemy i dylematy

komfortowym sytuacjom, zdarzającym

zentowała krakowska firma FM

lekarzy stomatologów rozstrzygał spe-

się w gabinecie.

Dental, zajmująca się dystry-

cjalista z dziedziny chirurgii stomatolo-

bucją technologii w specjalistycznych

gicznej i implantologii dr n. med. Maciej

Całej akcji towarzyszyły stoiska z pro-

dziedzinach stomatologii. W tym roku

Stupka, który także laikom prezentował,

duktami, m.in. z chirurgii, implantolo-

na przekór tradycyjnym działaniom

w jaki sposób podczas zabiegu chirur-

gii, optyki i znieczulenia. Chętni mogli

marketingowym, specjaliści z firmy za-

gicznego zakładane są szwy. Natomiast

wypróbować: Mectron Piezosurgery –

inwestowali w akcję promocyjną w sie-

w świat fotografii zaprosił ekspert z tej

piezoelektryczne urządzenie do cięcia

dzibie firmy. 20 – 21 września br. za-

dziedziny Piotr Ceraficki. Podczas wy-

kości, Camlog – systemy implatologicz-

prosili na dni otwarte – Happy Hour. Na

kładu można było zgłębić wiedzę na

ne, biomateriały od Gestlish, nici Serg

odwiedzających czekały wykłady, kon-

temat

stomatologicznej.

Wiessner, lupy Sandy Grendel. Dużym

sultacje implantoprotetyczne, pokazy

Uczestnikom przedstawiono powody,

zainteresowaniem cieszyło się mikro-

produktów, a także atrakcyjne rabaty.

dla których warto zająć się dokumenta-

procesorowe urządzenie The Wand do

fotografii

bezbolesnego podawania wszystkich rodzajów znieczuleń miejscowych. Zestaw kontrolek i seria dźwięków pomagają w ustawieniu igły w odpowiednim obszarze, zapewniając komfort zarówno lekarzom, jak i pacjentom. Klimat kameralnych spotkań sprzyjał rozmowom i nie męczył jak spacer alejkami po ogromnych halach wystawienniczych. Goście mieli okazję dokładnie zapoznać się z działaniem produktów, nie czekając w długich Foto: Justyna Barańska

kolejkach. Zaproszenie do własnej siedziby okazuje się ciekawym pomysłem, pozwalającym się przekonać, od kogo i co kupujemy. ​ W siedzibie firmy FM Dental.

98

JB


MULTIMEDIA Fotografia

nasza strategia

najwyższy poziom

WYDAWNICTWO

Projektowanie graficzne

DRUK znajdź nas na

Działania wizerunkowe

Grupa 6 Media, ul. Gallusa 12, 40-594 Katowice, tel.: 32 353 70 60, e-mail: office@6media.pl


UNIT DIPLOMAT CONSUL DC 170 FUNKCJONALNY I NIEZAWODNY

Dobrze znany DC 170 to jeden z najpopularniejszych produktów w naszej ofercie. Zawieszony na fotelu unit to połączenie niezawodnej konstrukcji z nowoczesną elektroniką, która sprawdzi się w każdym gabinecie. Symetryczny układ unitu umożliwia jego dostosowanie do potrzeb użytkownika leworęcznego.

RATY – u nas to minimum formalności i dogodne warunki spłaty rat: 6 rat 0% lub 12 rat.

www.eur-med.pl • www.diplomat-dental.com

CONSUL 170

DIPLOMAT

ODWIEDŹ NASZE STOISKO I SPRAWDŹ OFERTĘ

02-175 Warszawa, ul. Pilchowicka 27, tel./fax (22) 832 76 00, tel. (22) 832 76 01

EUR-MED Polska Sp. z o.o. 40-214 Katowice, ul. Wróblewskiego 2A, tel./fax (32) 204 25 99, tel. (32) 204 32 48

A dla stomatologów preferujących stolik z dolnym prowadzeniem rękawów mamy wersję DC 180.

Proponujemy:

100

1/2013

KURIER

Wydanie: stomatologia 1/2013  

Pierwsze wydanie miesięcznika.

Read more
Read more
Similar to
Popular now
Just for you