Ovn visus december 2013

Page 1

Vakblad voor optometristen en contactlensspecialisten

4/2013

4/Presbyopie correctie

d.m.v. refractiechirurgie

12/Corneal sensitivity 3: Dry eye+systemic disease

22/Myopie controle met orthokeratologie

28/Casus: Volume van de voorste oogkamer bij het dragen van ortho-k lenzen

Visus is het officiĂŤle orgaan van de Optometristen Vereniging Nederland (OVN)


HYLO-FRESH ®

Verfrissing van vermoeide ogen

Nieuw

www.fbo.de

Bevochtiging van vermoeide en geïrriteerde ogen

Na opening maanden houdbaar

• Voor verzachting van vermoeide en geïrriteerde ogen • Natriumhyaluronaat 0,3 mg/ml en Euphrasia oer tinctuur • Zonder conserveermiddel en fosfaatvrij • Mag gebruikt worden met contactlenzen

URSAPHARM Arzneimittel GmbH, Industriestraße 35, D-66129 Saarbrücken, Tel. : +49(0)6805 9292-0 Fax : +49(0)6805 9292-88, info@ursapharm.de, www.ursapharm.de | Correspondentie : URSAPHARM Benelux B.V., Steenovenweg 5, NL-5708 HN Helmond, Tel. : +31-492-472473 Fax : +31-492-472673, info@ursapharm.nl, info@ursapharm.be, www.ursapharm.nl, www.ursapharm.be


Colofon

Chantal Buster-Franc

Visus 3 – september 2013

Donkere dagen

Redactieleden M.F. Blokdijk (eindredactie) A.J. Buster-Franc, BOptom K.H. Elving, MScOptom A.E.S. Faber, BOptom F.L.H. Huizing-Chapel, BOptom M.A.V. Sas-Meertens, BOptom T.M.L. Wille, BOptom Redactieadres Postbus 10417 6000 GK Weert Tel: 0495 - 585 748 Fax: 084 - 22 78 991 E-mail: visus@optometrie.nl Advertentie-exploitatie JN / MediaSales Contactpersoon Jan Nieuwenhuis Maagdenburgstraat 50 7421 ZG Deventer Tel: 0570 - 51 68 73 Fax: 0570 - 51 65 68 E-mail: info@jnmediasales.nl Lijst van adverteerders Alcon (pag. 36) Bausch & Lomb (pag. 18 en 19) Nederlands Contactlens Congres (pag. 35) Ursapharm (pag. 2) Foto voorpagina Xx

Visus is het officiële orgaan van de Optometristen Vereniging Nederland (OVN).

Gehele of gedeeltelijke overname van de inhoud uitsluitend na schriftelijke toestemming van de redactie van Visus. Leden van de OVN ontvangen Visus als onderdeel van hun lidmaatschap. Bij beëindiging van het lidmaatschap wordt het abonnement op Visus stopgezet. Abonnementen voor niet-leden kosten per jaar € 32,00 bij verzending binnen Nederland en € 37,00 bij verzending naar het buitenland. Abonnementen worden aangegaan voor een jaar en worden stilzwijgend verlengd. Opzeggen kan telefonisch, schriftelijk of per e-mail, waarbij de opzegtermijn 3 maanden bedraagt.

VOORWOORD

De avond valt steeds vroeger in, we hebben ondertussen de goedheiligman uitgezwaaid en zijn druk bezig om ons voor te bereiden op de gezellige dagen die we nog gaan krijgen. Dat betekent ook dat dit al weer de laatste Visus van het jaar is. Nu het steeds eerder donker wordt komen er een hoop nieuwe presbyopen bij die het felle licht missen. Mijn eigen ervaring uit de praktijk is dat er steeds meer vraag is naar refractieve chirurgie om ook het leesprobleem te verhelpen. De patiënt wil kunnen genieten van volledige vrijheid wat betreft het zicht en zoekt hierin naar oplossingen. Maar kunnen we met alle nieuwe ontwikkelingen door de bomen het bos nog wel zien? In deze Visus is een overzicht te vinden waarin de meest voorkomende methodes worden beschreven, met daarbij de bekende resultaten. Zelf val ik nog niet onder de presbyopen, maar refractieve chirurgie heeft mij geholpen om het zonder ortho-k lenzen te kunnen stellen. Naar toepassingen van de ortho-k lens wordt nog veel onderzoek gedaan. Zo heeft Henk van der Linden ruim 200 patiënten gevolgd in zijn onderzoek naar myopiecontrole en schrijven Dieuwke van Ooik en Anne-Marie ten Hove in een casus over veranderingen van de voorste oogkamer bij het dragen van deze lenzen.

“Er is steeds meer vraag naar refractie­chirurgie”

In de ooglaserkliniek waar ik werk vragen wij patiënten zoveel mogelijk geschiedenis mee te nemen naar het consult. We krijgen echter met enige regelmaat te horen dat hun eigen opticien of optometrist dit niet wil geven. Zijn zij bang om hun clientèle te verliezen of is het uit onwetendheid? In een zeer informatieve bijdrage geeft professor Dute uitleg over de belangrijkste patiëntenrechten en vertelt hoe een en ander wettelijk geregeld is. Tenslotte willen we u alvast een goed uiteinde wensen. U zult ons ook in het nieuwe jaar weer op uw deurmat aantreffen, met nieuwe artikelen en nieuwe rubrieken. Wie weet ook wel met een bijdrage van uzelf! Mocht u of een collega bijvoorbeeld tijdens een bijeenkomst van uw kwaliteitskring een interessante casus presenteren, dan houden wij ons zeer aanbevolen voor een schriftelijke presentatie in Visus.

INHOUD 4-8 9 10-11 12-15 15-17 20 21 22-26 27 28-29 30-31 32-34 34

Presbyopie correctie d.m.v. refractieve chirurgie Bestuurscolumn Verslag van ESCRS congres 2013 Corneal sensitivity part 3: Dry eye and systemic disease De optometrist en de rechten van de cliënt/patiënt Van het net geplukt Boekbespreking Myopie controle bij 218 patiënten met orthokeratologie Na- en bijscholing: OptoFollow Casus: Volume van de voorste oogkamer bij het dragen van orthokeratologie lenzen Praktijkportret: de optometrist/orthoptist Optometrische dossiervoering en notatie, deel 2 Kort Nieuws en Agenda


VISUS | 4/2013 | 4

Presbyopie correctie door middel van refractieve chirurgie Chantal Buster-Franc, BOptom

Chantal Buster-Franc is in 2008 afgestudeerd als optometrist. Direct aansluitend is zij gaan werken bij Optical Express, kliniek met als specialisatie ooglaserchirurgie, waar zij nu nog steeds werkzaam is. Daarnaast is zij werkzaam geweest als ‘grader’ van fundus foto’s voor Best Eye Care. Sinds 2012 is zij lid van de redactiecommissie van Visus.

De leeftijdsverwachtingen worden steeds hoger. Daarmee groeit ook de bevolkingsgroep van 45 jaar en ouder. In 2012 behoorde 44% van de Nederlandse bevolking tot deze categorie. Een duidelijke toename aangezien dit percentage in 2000 nog 37% was.1 Zoals bekend hebben veel mensen in deze leeftijdsgroep te maken met een leesprobleem, ook wel bekend als presbyopie. De correctie van presbyopie met bril of contactlenzen is dan ook al niet meer weg te denken uit de hedendaagse optiek. Echter met de nieuwere technologische ontwikkelingen komen er ook steeds meer mogelijkheden bij om presbyopie te corrigeren door middel van refractieve chirurgie. Maar wat is er nu allemaal mogelijk op dit gebied? In dit overzicht worden de verschillende methoden uiteengezet, welke in de Nederlandse klinieken worden aangeboden. Deze presbyopie correcties worden door middel van excimer lasers, implantlenzen, corneale ‘shrinking’ technieken en corneale inlays aangeboden. Dit overzicht beschrijft de methoden en – niet onbelangrijk – de mate van patiënttevredenheid en de brilonafhankelijkheid zoals in de literatuur besproken.

Presbyopie correctie door middel van de excimer laser Monovisie wordt al langer toegepast in de refractiechirurgie. Het is dan ook gebaseerd op een enkelvoudige correctie en maakt daarbij dus geen gebruik van de ingewikkeldere multifocale systemen die recent in ontwikkeling zijn. Met een excimer laserbehandeling kan zowel monovisie toegepast worden3 als ook de meer recente mogelijkheid van presbyLASIK2. Ook kan de excimer laser als onderdeel van de vertecorrectie worden toegepast alvorens een corneale inlay te plaatsen2, dit zal verderop uitgebreider beschreven worden. Monovisie Het principe berust op een aanpassing van de te corrigeren sterkte, bij voorkeur in het niet-dominante oog. De ametropie wordt daar bewust meer hyperoop gehouden, waardoor het leesvermogen met dit oog grotendeels behouden blijft. Omdat het dominante oog het vertezicht corrigeert, hoopt men dat er hierbij als het ware suppressie van het niet-dominante oog ontstaat. Hierbij wordt de ‘depth of focus’ (DOF), ofwel scherptediepte, ruim gehouden en is het zicht op alle afstanden mogelijk. Een proefperiode met contactlenzen gaat hier in vele gevallen aan vooraf om te kunnen bekijken of het monovisie systeem de gewenste uitwerking heeft 2-4 . De toepassing van deze techniek is in principe mogelijk met alle platformen die een excimer laserbehandeling kunnen uitvoeren.

“Quote”

Presbylasik In plaats van een gehele monofocale ablatie voor verte danwel nabij correctie, wordt er bij een presbylasik behandeling een multifocale ablatie uitgevoerd. Er zijn in de ontwikkeling van deze techniek drie ablatieprofielen ontwikkeld en uitgevoerd. De eerste variant maakt gebruik van een transitioneel multifocaal profiel, echter door het idee om een comateus profiel te creëren wordt deze variant niet meer in de praktijk toegepast. De overige

Studie Methode Aantal behandelingen (Zeer) tevreden Opmerkingen Ayoubi et al (2010)

Monovisie dmv

Femtosecond Lasik

32 patiënten

93,8 %

Alarcon et al (2011)

Monovisie dmv Lasik

25 patiënten

92%

El Danasoury et al (2009)

PresbyLasik

68 ogen hyperopie

54%

Nabijzicht (met verte Rx) van 20/40+ 33%

El Danasoury et al. (2009)

Presbylasik

78 ogen myopie

48%

Nabijzicht (met verte Rx) van 20/40+ 36%

Epstein et al. (2009)

Enkelzijdige

103 ogen

91.3%

volledige brilonafhankelijk

PresbyLasik

7,1% minder bril dan 1 uur pd

Tabel 1. Patiënttevredenheid en/of brilonafhankelijkheid na presbyopie correctie door middel van de excimer laser.


VISUS | 4/2013 | 5

twee profielen zijn gebaseerd op een distance of near principe. Perifere presbyLASIK maakt gebruik van een centrale vertecorrectie en mid-perifere nabijcorrectie. Bij centrale presbyLASIK wordt het profiel omgekeerd, centraal wordt positiever gemaakt waardoor de vertecorrectie zich bevindt in de periferie van de optische zone 2. In de praktijk kom je dit type behandeling ook wel tegen onder de benaming ‘Supracor’ van Technolas en ‘Presbymax’ van Schwind.

Afbeelding 1: Ablatieprofiel van een ‘Presbymax’ behandeling. Resultaten De studie op het gebied van monovisie van Ayoubi et al. 3 laat een goed resultaat zien; slechts één patiënt heeft een herbehandeling nodig gehad. Wel hebben twee patiënten last gehad van droge ogen en was er één patiënt met Diffuse Lamellaire Keratitis (DLK), allen zijn met goed resultaat behandeld. Ook de studie van Alarcon et al. 5 laat goede resultaten zien. Hierbij zijn er drie patiënten geweest die een herbehandeling nodig hebben gehad om het vertezicht naar behoren te krijgen. Specifiek genoemde bijwerkingen zijn met name vermindering van contrastgevoeligheid en stereopsis. Echter gezien de tevredenheid van de patiënten wordt dit niet als belemmering van een goed resultaat beschouwd 2,3,5,6 Over het aantal herbehandelingen dat gedaan is zijn nog wel andere resultaten gepubliceerd. Zo liet een studie zien dat er bij 27,9% van de patiënten een herbehandeling nodig was aan het verte oog en dat ook 7% van de patiënten ervoor kozen hun monovisie op te laten heffen en toch de voorkeur gaven aan bilaterale vertecorrectie. 7

een reeds vertroebelde ooglens, een cataract extractie. Maar ook kunnen ze geplaatst worden in een oogheelkundig ‘gezond’ oog, waarbij we dan ook spreken van een heldere lensextractie. Door goede lensberekingen uit te voeren zal de vervangende lens ook de refractieve afwijkingen kunnen corrigeren en bestaat er ook daar de mogelijkheid om de presbyopie te corrigeren. Ook het plaatsen van een phake implantlens kan het gewenste effect brengen, hierbij blijft dan wel de eigen ooglens behouden. Een heel ander type implantlens is de accomodatieve lens, hierbij wordt naar een pseudoaccomodatie gestreefd. Monovisie d.m.v. monofocale (phake) implantlenzen (IOL’s of PIOL’s) De toepassing van deze techniek is op hetzelfde idee gebaseerd als bij monovisie door middel van de excimer laser. In de meeste gevallen wordt het niet-dominante oog gecorrigeerd voor nabij zicht. Uiteraard gebeurt dit hier door het implanteren van kunstlenzen4. In de huidige refractiechirurgie wordt deze methode echter niet heel veel meer toegepast omdat er goede vervangende technieken zijn ontwikkeld die een beter resultaat kunnen geven2. Acrysof, Tecnis, Artisan en de Artiflex zijn voorbeelden van monofocale (phake) implantlenzen die hiervoor gebruikt kunnen worden. Multifocale implantlenzen (IOL’s) Deze methode wordt hedendaags veel vaker toegepast dan de monovisie ingreep door middel van implantlenzen. Er zijn door de jaren heen vele type multifocale lenzen op de markt gekomen, met verschillende ontwerpen. Zoals refractieve, diffractie ontwerpen of een combinatie van deze. Hierbij wordt gebruik gemaakt van verschillende zones / ringen die in de praktijk op twee focuspunten worden gericht 10. Welk ontwerp / merk kunstlens er gebruikt moet worden is afhankelijk van de behoeften van de patiënt 2. Meerdere merken van dit type lens zijn verkrijgbaar, denk hierbij aan de Acrysof Restor en de Lentis Mplus. Afbeelding 2: Torische Lentis Mplus implantlens.

Als we kijken naar de resultaten van behandelingen door middel van presbylasik zien we in tabel 1 dat de studie van El Danasoury et al.8 tegenvallende resultaten laat zien. Zelfs de nabijvisus (met vertecorrectie) is erg laag te noemen. Niet exact te vergelijken is het onderzoek van Epstein et al.9, maar opvallend wel is dat er daar een hoge brilonafhankelijkheid behaald wordt. Beide studies hebben gebruik gemaakt van perifere presbylasik. Door de jaren heen is er wel een ontwikkeling geweest in deze techniek, waarbij de behaalde resultaten steeds beter zijn geworden. Andere recente studies uit de afgelopen vijf jaar laten goede resultaten zien voor zowel verte als nabij zicht. Hierbij spreken de resultaten wel in het voordeel van de perifere presbylasik2. Hogere orde aberraties vallen over het algemeen hoger uit na een presbylasik behandeling, maar zijn te vergelijken met resultaten na myope Lasik behandelingen9.

Presbyopie correctie door middel van implantlenzen Een implantlens kan geplaatst worden ter vervanging van

Accomodatieve implantlenzen

De meest bekende type lens is de Crystalens, een enkel optische lens. Deze lens heeft als doel pseudoaccomodatie te creëeren, waardoor het leesvermogen (gedeeltelijk) behouden blijft. De lens wordt door middel van ‘haptics’ geplaatst en in beweging gebracht doordat de ciliaire spiertjes aan- en ontspannen. Op deze manier wordt de bolling van de implantlens beïnvloed en kan er in theorie 1.5D accommodatie worden behaald. 2,11

>>


VISUS | 4/2013 | 6

Studie Methode Aantal

(Zeer) Opmerkingen

behandelingen tevreden

Boerner &

Monovisie dmv

Gebruik bifocale

Trasher (1984)

monofocale IOL

glazen met

50% gereduceerd

Marques et al.

Monovisie dmv

97,3%

(2007)

monofocale IOL

Greenbaum et

Monovisie dmv

Acceptatie

UCVA van minimaal

al. (2002)

monofocale IOL

van resultaat

20/30 door 92%

door 100%

Zhang et al

Monovisie dmv

22 patiënten

77%

(2011)

monofocale IOL

Zhang et al

Diffractieve

21 patiënten

81%

(2011)

multifocale IOL na

cataract exctractie

Cillino et al

Refractieve

(2008)

multifocale IOL

(Array, AMO)

Cillino et al

Refractieve

(2008)

multifocale IOL

(ReZoom, AMO)

Cillino et al

Diffractieve

(2008)

multifocale IOL

(Tecnis, AMO)

16 patiënten

15 patiënten

16 patiënten

43,7% brilonafhankelijk 53,5% brilonafhankelijk 87,5% brilonafhankelijk

Tabel 2. Patiënttevredenheid en/of brilonafhankelijkheid na presbyopie correctie door middel van implantlenzen. Resultaten Door ervaring met monofocale lenzen voor verte correcties en cataract extracties is men reeds bekend met implantlenzen en hun mogelijke complicaties. Met name de uitwerking voor het nabijzicht zegt iets over het slagen bij presbyopen. In tabel 2 zijn de praktische resultaten weergegeven van verschillende studies door de jaren heen. De eerste drie genoemde studies zijn bekeken door Xiao et al 4. De oudste studie laat zien dat er toch nog bij 50% van de patiënten een bifocale bril gebruikt werd. Latere studies laten betere resultaten zien. Deze studie laat ook zien dat er een duidelijke afname is in de toepassing van de monovisie mogelijkheid van de implantlenzen en gelijk daarmee een toename zichtbaar is van de multifocale toepassingen van implantlenzen 4. Visuele resultaten van monovisie zijn bij de implantlenzen niet anders dan wanneer monovisie bereikt wordt door middel van Lasik of contactlenzen 4. Het onderzoek van Cillino et al. 12 laat wel een verschil zien tussen de verschillende typen multifocale IOL’s, hierbij gaat het echter wel over kleine onderzoeksgroepen. Een andere studie naar diffractieve multifocale IOL’s laat ook een bevestigend positief resultaat zien 6. Neveneffecten van de multifocale IOL’s die genoemd worden zijn met name halo’s, glare, verminderde contrastgevoeligheid en dislocatie / decentratie van de IOL 6,13,14. Bij de multifocale IOL’s is enige tilt van de lens niet zozeer vaker voorkomend als bij monofocale IOL’s, echter de negatieve invloed op het zicht is wel eerder merkbaar. Ook contrastvermindering wordt waargenomen, maar dit is niet significant verschillend dan wanneer er voor een monovisie techniek wordt gekozen 10,14. De resultaten van de Crystalens liggen tussen die van de monofocale en multifocale implantlenzen. Zo laten studies van Alío et al11 zien dat er zowel bij de accomodatieve IOL’s als bij de multifocale IOL’s sprake is van verbetering van het nabijzicht, maar dat dit op verschillende levels significant beter is bij de multifocale IOL’s 11,15. In de praktijk laten de accomodatieve IOL’s echter minder storende visuele effecten zien, vergelijkbaar met een monofocale implantlens 11,15,16. Eventuele

visuele training zou kunnen leiden tot verbetering van de accommodatie, waardoor de resultaten voor nabij in de richting van multifocale IOL’s gaan 17.

Presbyopie correctie door middel van corneale ‘krimpings’ technieken In het algemeen worden deze ‘krimp’ technieken als vriendelijkere behandelingen beschouwd dan bij excimer laser technieken, omdat de centrale cornea bij deze ingrepen ongemoeid blijft. Hierbij worden collagenen door middel van warmte gekrompen, waardoor de bolling verandert en de ametropie corrigeert. Erg belangrijk is het aanhouden van de juiste temperatuur. Te hoge temperatuur kan leiden tot beschadigingen. De bekendste techniek is conductieve keratoplastiek (CK) en een nieuwere techniek in opkomst is Intracor 2. Conductieve keratoplastiek Bij CK wordt door middel van radiogolven een aantal warmte punten aangebracht, in cirkelvorm, op de cornea. Deze kan variëren, maar heeft in het algemeen een diameter van 7,0 mm. Het aantal punten is afhankelijk van de mate van correctie die er moet worden toegepast 2,18. Door voldoende warmte van de probe breken de collagene bindingen in de cornea, waardoor de structuur verandert. Dit gaat vervolgens samen met collagene contracties (krimping) waardoor de mechanische eigenschappen worden aangepast. In het geval van hyperopie correctie wil men perifere afvlakking bereiken, hetgeen leidt tot een centrale bolling 18. Intracor Intracor werd in 2007 door Ruiz et al2 geïntroduceerd, hierbij worden drie ringen intrastromaal gecreëerd, waardoor het leesvermogen toeneemt terwijl het zicht op andere afstanden niet geheel verloren gaat. De behandeling houdt in dat er, in het niet dominante oog, ringen worden gevormd met een laser alwaar vervolgens plasma ontstaat. Dit wordt een bubbel die ruimte creëert en de bovenliggende laag laat inzakken. Hierdoor verandert de corneale vorm en wordt het centrale gedeelte boller, waardoor het leesvermogen verbetert. Tussen de ringen in wordt verondersteld dat er negatieve aberraties ontstaan wat er voor zorgt dat de tussenafstanden zichtbaar blijven. Buiten de buitenste ring blijft het vertezicht intact. Het is een snelle procedure van ca. 20 seconden 2,19.


VISUS | 4/2013 | 7

Afbeelding 3: Cornea, een dag na ‘Intracor’ behandeling. Resultaten Correctie van presbyopie door CK lijkt steeds minder populair te worden. Hoewel het aantal complicaties gerelateerd aan de ingreep minimaal zijn, slechts 3/400 bij de McDonald studie 18, worden de visuele resultaten door meerdere studies als minder positief gezien. Dit komt met name door het regelmatig voorkomen van regressie, ontstaan van astigmatisme, verhoogde toename van hogere orde aberraties en de hieruit volgende aantallen herbehandelingen 2,3,20. De studie van Ayoubi et al3 naar monovisie resultaten na zowel Lasik als CK laat zelfs een zeer hoge patiënten ontevredenheid zien, zie tabel 3. Over Intracor is nog niet heel veel bekend, aangezien dit een relatief nieuw geintroduceerde techniek is. Ruiz et al. 2 liet verbetering van het nabijzicht zien bij alle behandelde patiënten, zonder dat dit ingrijpende gevolgen had voor het vertezicht. In het begin na de ingreep kunnen er tijdelijk halo’s ontstaan, maar deze verdwijnen naarmate de genezing vordert . De studie van Menassa et al. 19 beschrijft dat er een stabiel nabijzicht en corneale steepening werd behaald, zonder dat dit invloed zou hebben op de endotheliale celdichtheid en corneadikte. Ook regressie is niet significant te noemen, wat natuurlijk in het voordeel van intracor spreekt ten opzichte van de CK methode 19.

Afhankelijk van de pupilgrootte wordt er dus gebruik gemaakt van de additie. De Vue+ is een transparante inlay die de corneale bolling aanpast, waardoor er een multifocaal profiel ontstaat. De diameter is slechts 2mm, wat inhoudt dat de meer perifere cornea gebruikt wordt voor het vertezicht. De derde mogelijkheid is het plaatsen van de Kamra inlay (voorheen Acufocus). Deze niet-transparante inlay van 3,8mm doorsnede met een centrale opening van 1,6mm beinvloedt de ‘Depth of Focus’ . Voor een goede doorstroom is de inlay, model ACI 7000PDT, voorzien van 8400 gaatjes, waar ook nog iets licht doorheen valt. Zowel de Vue+ als de Kamra inlay worden onder een flap geplaatst. De flap kan met een microkeratoom worden gevormd, maar tegenwoordig wordt er vaker met een femtosecond laser gewerkt 2,13.

Afbeelding 4: Cornea na plaatsing van een Kamra inlay.

Resultaten Ook over deze relatieve nieuwe toepassing zijn er nog niet heel veel onderzoeksresultaten bekend. De meeste studies bespreken de Kamra inlay, deze techniek is dan ook het verste in zijn FDA trial 2. Een grote studie naar de Kamra inlay uit 2012 heeft 360 ogen van 180 patiënten bestudeerd die naast de Kamra inlay waar nodig tegelijkertijd een excimer lasercorrectie ondergingen. Resultaten van de enquête onder de patiënten laten zien dat droogte, halo’s, Presbyopie correctie door middel van glare en verstoring in het nachtzicht bij de grootste groep corneale inlays patiënten aanzienlijk toegenomen was. Opvallend is dat bij De naam alleen zegt het al, er wordt bij deze methode een de hyperopen vooraf slechts 3% ernstige droge ogen aangaf biocompatible inleg in de cornea geplaatst. Meestal gebeurt en dat dit postoperatief is opgelopen tot 33%. Visus resuldit enkelzijdig in het niet-dominante oog. Dit kan in comtaten voor nabij waren uiteraard voor de myopen niet heel binatie met een vertecorrectie door middel van de excimer veel veranderd, daar zij dit zelf al zonder correctie konden laser. Er zijn verschillende ontwerpen verkrijgbaar, die allen opvangen. De visus resultaten waren vergelijkbaar bij zowel berusten op een andere insteek. De Flexivue microlens is een de myopen als hyperopen en emmetropen. Flap complicaties transparante inlay met een diameter van 3,2mm met een zijn niet waargenomen, wel genoemd moet worden dat er plano centraal gedeelte en een buitenste ring waar de addieen femtosecond laser is gebruikt en daarmee al de microtie in is geplaatst. Deze inlay wordt geplaatst in een pocket. keratoom gerelateerde problemen worden vermeden 13. De resultaten van een drie jaar lopende studie 21 met 32 patiënten lieten zien dat er Studie Methode Aantal (Zeer) Opmerkingen verbetering was in het zicht voor tussenaf behandelingen tevreden stand en nabij, zonder dat dit invloed had Ayoubi et al. Monovisie dmv CKN= 32 46,9% 50% zelfs op het vertezicht, zoals bij het kijken van (2010) (zeer) ontevreden een film. Wel gaf 62,5% aan last te hebben MB McDonald Conductieve 400 dossiers 82% In het tweede jaar van nachtzicht problemen en /of halo’s, en (2005) keratoplastiek bij 20% afname van werd er over het geheel ook een vermin resultaten derde contrastgevoeligheid waargenomen. Twee inlays zijn opnieuw gecentreerd en Tabel 3. Patiënttevredenheid en/of brilonafhankelijkheid na presbyopie correctie bij één oog was er sprake van striae en na >> door middel van CK. drie maanden ook van epitheelingroei.


VISUS | 3/2013 | 8

Zowel na het zien van de striae als na het ontstaan van de ingroei is een flaplift nodig geweest. Van de behandelde patiënten zou 84,5% een dergelijke behandeling opnieuw ondergaan, wat een goede tevredenheid aangeeft 21. Bij de vier jaar lopende studie van Yilmaz et al 22 is er bij vier van de 39 patiënten een inlay verwijderd. Tweemaal omdat er op korte termijn een significante sterkte verandering werd waargenomen en tweemaal omdat er flapcomplicaties waren. Na uitsluiting van patiënten die tussentijds cataract ontwikkeld hadden werd er gemiddeld gezien een 20/20 visus behaald voor het ongecorrigeerde vertezicht.

Referentielijst 1.Centraal Bureau voor de Statistiek. www.cbs.nl, afdrukdatum 18 april 2013 2.Presbyopia”Origins, Effects and Treatment. I Pallikaris, S Plainis, WN Charman. Copyright @ 2012 by SLACK incorporated. 3.Ayoubi MG, Leccisotti A, Goodall EA, McGilligan VE, Moore TCB. Femtosecond laser in situ keratomlieusis versus conductive keratoplasty yo obtain monovision in patients with emmetropic presbyopia. J Cataract refract Surg 2010; 36:997-1002. 4.Xiao JH, Jiang CH, Zhang MN. Pseudophakic monovision is an important surgical approach to being spectacle-free. Indian J Ophthalmol. 2011 Nov-Dec; 59(6): 481-485 5.Alarcon A, Anera RG, Villa C, Jiménez del Barco L, Gutierrez R. Visual Quality after monovision correction by laser in situ keratomileusis in presbyopic patients. J Cataract Refract Surg 2011;37:1629-1635 6.Zhang F, Sugar A, Jaconsen G, Collins M. Visual function and spectacle independence after cataract surgery: bilateral diffractive multifocal intraocular lenses versus monovision pseudphakia. J Cataract Refract Surg 2011; 37:853-858 7.Braun EH, Lee J, Steinert RF. Monovision in LASIK. Opthalmology 2008;115:1196-1202

Conclusie Bij het corrigeren van presbyopie blijkt uit alles dat het erg belangrijk is om te kijken naar de behoeften van de patiënt. Wat zijn hun bezigheden, wat is hun streven met betrekking tot het resultaat. Ook oogheelkundige factoren spelen een rol bij de keuze. Zo zijn patiënten met lenstroebelingen en hogere refracties bij voorbaat al meer geschikt voor een techniek met behulp van (phake) implantlenzen. Zhang et al. 6 geeft ook aan dat de ‘perfecte’ oplossing voor presbyopie correctie gewoonweg niet bestaat.

8.El Danasoury AM, Gamaly TO, Hantera M. Multizone LASIK with peripheral near zone for correction of presbyopia in myopic and hyperopic eyes: 1-year results. J refract Surg. 2009 Mar;25(3):296-305 9.Epstein RL, Gurgos MA. Presbyopia treatment by monocular peripheral presbyLASIK. J Refract Surg. 2009 jun;25(6):516-23 10.Alío JL, Pinero DP, Plaza-Puche AB, Rodriguez Chan MJ. Visual outcomes and optical performance of a monofocal intraocular lens and a new-generation multifocal intraocular lens. J Cataract Refract Surg 2011; 37:241-250 11.Alío JL, Plaza-Puche AB, Montalban R, Javaloy J. Visual outcomes with a single-optic accommodating intraocular lens and a low-addition-power rotational asymmetric multifocal intraocular lens. J Cataract Refract Surg. 2012 Jun;38(6):978-85 12.Cillino S, Casuccio A, Di Pace F, Morreale R, Pillitteri F, Cillino G, Lodato G. One-year outcomes with new-generation multifocal intraocular lenses, Ophthalmology 2008 Sep;115(9):1508-16

Kansen op complicaties zijn door de jaren heen verminderd, echter volledig uit te sluiten zullen ze nooit zijn. In vele onderzoeken zijn er geen enkele intra-operatieve complicaties gezien 3,13,18. Ook bleven de complicaties post-operatief beperkt 13,18,21. Uit de gedane studies is veiligheid en effectiviteit ook aangetoond bij de besproken technieken. Erg belangrijk is wel dat er meer bekend moet worden over de nieuwere technieken als Intracor en de verschillende typen corneale inlays.

13.Tomita M, Watabe M, Ito M, Tsuru T. Conductive keratoplasty for the treatment of presbyopia: comparative study between post- and non-LASIK eyes. Clin ophthalmol 2011; 5: 231-237 14.Calladine D, Evans JR, Shah S, Leyland M. Multifocal versus monofocal intraocular lenses after cataract extraction. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Sep 12;9CD003169 15.Alío JL, Tavolato M, De la Hoz F, Claramonte P, Rodriguez-Prats JL, Galal A. Near vision restoration with refractive lens exchange and pseudoaccomodating and multifocal refractive and diffractive intraocular lenses: comparative clinical study. J Cataract Refract Surg. 2004 Dec;30(12):2494-503 16.Alío JL, Pinero DP, Plaza-Puche AB. Visual outcomes and optical performance with a monofocal intraocular lens and a new-generation single-optic accommodating intraocular lens. J Cataract Refract Surg 2010 Oct;36(10): 1656-64 17.Tahir HJ, Tong JL, Geissler S, Vedamurthy I, Schor SM. Effects of accommodation training on accommodation and depth of focus in an eye implanted with a crystalens intraocular lens.

De meest belangrijke slagingsfactor blijft waarschijnlijk de voorlichting: wat kan de patiënt verwachten van de geadviseerde methode en welke invloed kan dit eventueel hebben op de dagelijkse bezigheden. Als dit op een verantwoorde manier gebeurt zullen de meeste patiënten tevreden zijn met het resultaat, ondanks dat dit niet altijd hoeft te betekenen dat de patiënt na behandeling volledig brilonafhankelijk zal zijn.

J Refract Surg. 2010 Oct;26(10):772-9 18.McDonald MB. Conductive keratoplasty: a radiofrequency-based technique for the correction of hyperopia. Trans Am Ophthalmol Soc. 2005 December; 103: 512-536. 19.Menassa N, Fitting A, Auffarth GU, Holzer MP. Visual outcomes and corneal changes after intrastromal femtosecond laser correction of presbyopia. J cataract Refract Surg. 2012 May ; 38(5):765-73. 20.Moshirfar M, Anderson E, Hsu M, Armenia JM, Mifflin MD. Comparing the rate of regression after conductive keratoplasty with or without prior laser-assisted in situ keratomileusis or photorefractive keratectomy. Middle East Afr J Ophthalmol. 2012 Oct-Dec; 19(4): 377-381. 21.Seyeddain O, Hohensinn M, Riha W, Nix G, Rückl T, Grabner G, Dexl AK. Small-aperture corneal inlay for the correction of presbyopia: 3-year follow-up. J Cataract Refract Surg 2012; 38:35-45 22.Yilmaz ÓF, Alagöz N, Pekel G, Azman E, Aksoy EF, Cakir H, Bozkurt E, Demirok A. Intracorneal inlay to correct presbyopia: Long-term results. J Cataract Refract Surg 2011; 37:1275-1281


Bestuurscolumn

VISUS | 4/2013 | 9

Donkere dagen Rob Rijnja, penningmeester OVN aspecten. De beginnende presbyoop heeft het in de zomer met het licht nog net kunnen redden, maar gaat nu voor de bijl en die multifocale contactlensdrager moet het nu doen met een stuk minder contrast. De pupil wordt ook nog eens kleiner dan een jaar of tien geleden. En bij die 68-jarige denken we clichématig aan cataract, maar wat te denken van bekraste brillenglazen, oude en te donkere fotochromatische glazen, een beginnende Fuchs dystrofie of gewoon droge ogen door het turen op de donkere weg. We zullen dus altijd een (deel van het) Basis Optometrisch Onderzoek moeten doen en de richtlijnen moeten volgen. Maar goed, dat is natuurlijk ook ons werk!

Het is weer herfst en dat is duidelijk merkbaar. De dagen worden korter en de avonden lijken wel langer. Overdag somber weer en donker in huis. De bladeren vallen van de bomen en de natuur gaat in rust. De herfst is voor velen helaas ook een tijd van sombere stemming. Toen ik deze column schreef hadden we net die zware storm achter de rug. Het was weer een ‘ouderwetse’ herfststorm met veel schade. Herfst is ook de tijd van die oude Sinterklaas en zijn zwarte Piet. Mag ie nou wel of mag ie nou niet… Wat mij in deze tijd in mijn werk als optometrist ook vaak opvalt, is dat meer mensen klagen over hun zicht dan in andere jaargetijden. Klachten als: “Ik kan de kleine lettertjes niet meer lezen en het gaat de laatste weken wel heel snel achteruit”. Of: “U heeft me vorig jaar die leeslenzen aangemeten, maar die werken plotseling niet meer”. Maar ook die man of vrouw van 68 jaar: “Ik durf ’s avonds geen auto meer te rijden. Alles schittert”. Dit zijn klachten die tot in de tweede lijn voorkomen. Wij weten als optometrist natuurlijk dat dit met het licht te maken heeft, maar je blijft toch ook kritisch kijken naar andere

Wat dat betreft hebben wij het meest veelzijdige beroep in de oogzorg. We kunnen de medische kant van het oog combineren met de technische aspecten van de lichtweg door het oog. Aan ons dus de taak zo breed mogelijk te kijken naar de problematiek die we tegen komen. We kunnen in onze beoordeling niet alleen uitgaan van de hoogste visus. Zien is een beleving, dus visus is hierbij een relatief begrip. Alhoewel het zien meer exact, bewust en rationeel is dan bijvoorbeeld het horen. Zo kan een patiënt met beginnende maculadegeneratie geen bijzonderheden ervaren in het donker, maar overdag klagen over een ‘doffe bril’. Terwijl we meestal bij ouderen zien dat zij juist behoefte hebben aan meer licht, alleen al vanwege de myosis. Hoe zou Sinterklaas of de Kerstman dat nou doen op die donkere daken? Strooilicht is ook een van de aspecten waar we rekening mee dienen te houden. Buiten het feit dat je het haast niet kan meten, kan je het toch vaak uit de anamnese halen. Een jonge Nachtlensdragende cliënt klaagt misschien wel even veel over het zien in het donker als die volgecorrigeerde zachte lens drager, die zijn lenzen niet voldoende schoon wrijft. En dan natuurlijk die klassieke cataractpatiënt, die je pas hoort als hij tegenlicht krijgt.

“Quote”

Zo gaan we door de donkere herfstmaanden met zijn typische perikelen die bij dit jaargetijde horen. We kunnen ons straks weer voorbereiden op het voorjaar met de overactieve slijmvliezen. Ik gebruik de herfst vaak om het werk even te ontvluchten. Een leuk stedentripje bijvoorbeeld. En dan maar uitkijken of de Kerstman ook mijn dak weer veilig kan vinden!


VISUS | 4/2013 | 10

ESCRS congres 2013 Anne Neefjes-Faber, BOptom Met meer dan 7000 deelnemers van over de hele wereld, was het congres van de European Society of Cataract & Refractive Surgeons (ESCRS) afgelopen oktober in Amsterdam goed bezocht. Het eerste congres werd gehouden in 1982 met 160 deelnemers. Dit congres werd georganiseerd door de Nederlandse oogarts Cornelius Binkhorst en vond plaats in Den Haag. Tot 1993 was de naam nog European Intraocular Implantlens Council (EIIC). In 1995 en 2001 vond het congres ook in Nederland plaats met respectievelijk 1100 en 2300 deelnemers.

FLACS Anne Neefjes-Faber is in 2010 afgestudeerd als optometrist aan de Hogeschool Utrecht. Ze is daarna tot januari 2012 werkzaam geweest bij het VUmc in Amsterdam en sinds twee jaar werkt ze bij Oogcentrum Noordholland in Heerhugowaard. In februari 2011 heeft ze de OVN Afstudeerprijs gewonnen en sinds 2012 is ze redactielid van Visus.

“Quote”

Wat opviel is dat er veel gesproken werd over de relatief nieuwe Femtolaser-Assisted Cataract Surgery (FLACS). Voor- en tegenstanders kwamen hun betoog houden en dit leidde tot interessante discussies. Daarbij waren sommige presentaties ingekleurd door de industrie, gelukkig werd eventuele financiële afhankelijkheid vooraf gemeld. Wat de sprekers met elkaar eens waren is dat met de Femtolaser nauwkeurige incisies en perfect ronde capsulorhexis gemaakt kunnen worden. De vraag die overblijft: is het ook zinvol voor de patiënt? Dr. Findl uit Oostenrijk heeft een onderzoek gedaan waarbij de mate van kanteling en decentratie van de Intra Oculaire Lens (IOL) vergeleken wordt bij een oog met perfecte en imperfecte capsulorhexis. Zijn conclusie is dat alleen de decentratie gemiddeld iets hoger ligt bij de imperfecte groep, maar met 0,08mm is dit niet klinisch relevant. Een andere mogelijkheid van de Femtolaser is dat bij fragmentatie van de lens minder of zelfs geen energie gebruikt hoeft te worden. Dr. Dick uit Duitsland ziet hier de voordelen van in, vooral bij complexe ingrepen; denk aan harde lenzen, pseudoexfoliatie, ondiepe voorste oogkamers, ziekte van Marfan of bij kinderen. Dr. Findl is het hier niet mee eens, omdat het endotheelcel verlies bij de huidige phacotechniek zeer beperkt is. Daarnaast is hij van mening dat Desemet’s Stripping Endothelial Keratoplasty (DSEK) steeds eerder gedaan kan worden i.v.m. verbeterde technieken. Dr. Menapace uit Oostenrijk noemt het gevaar van ‘Capsular Block Syndrome’ (CBS), waarbij de laser bij de fragmentatie van de lens ook het achterste kapsel beschadigt. Daarnaast is er natuurlijk het kostenplaatje, wie betaalt de rekening? Een hightech laser is wel mooi advertentiemateriaal, maar is de patiënt in deze tijd van crisis bereidt meer te betalen? Volgens dr. Rosen, uit het Verenigd Koninkrijk, is dat niet nodig. Hij heeft een berekening gemaakt die uit gaat van een kortere procedure. Volgens Abell et al. (2013) kan de Effectieve Phaco Tijd (EPT) verminderd worden met 85%; deze besparing levert een voordeel op die de laser uiteindelijk winstgevend kan maken. Dat is natuurlijk mooi, maar tegenstanders waarschuwen voor grote centra met slecht opgeleide operateurs. Het is een fascinerende technologie, over de relevantie voor de patiënt valt te discussiëren. Op dit moment zijn er geen duidelijk overtuigende studies die aantonen dat de Femtosecond laser cataract behandeling veiliger en effectiever is dan de huidige standaard phaco methode. Mogelijk dat in de toekomst de voordelen van de laser beter benut kunnen worden.

Myopie Ook de onderzoeken naar myopisatie in de ontwikkelde wereld stond dit keer op het programma van het ESCRS congres. Al langer bekend onder optometristen, leek dit lang een ondergeschoven kind in de


VISUS | 4/2013 | 11

oogheelkunde. Met een apart podium konden nu verschillende sprekers hun onderzoeken presenteren. Druppelen met atropine 1% is een manier om myopie progressie tegen te gaan. Deze methode brengt wel veel vervelende bijwerkingen met zich mee, zoals wijde pupillen en accommodatie verlies. Dr. Tan uit Singapore heeft twee studies hiernaar gedaan, genaamd ATOM 1 (met atropine 1%) en ATOM2 (met atropine 0,5, 0,1 en 0,01%). In beide studies wordt de toename van de axiale lengte van het oog afgeremd ten opzichte van de controlegroep. De respons op de aslengte is wel gerelateerd aan de dosering, maar de klinische verschillen zijn klein. Opvallend is dat na het staken van de behandeling een rebound effect is in alle groepen, maar veel minder bij de 0,01% groep (zie grafiek 1). Daarnaast is bij de 0,01% groep de pupil minder groot en is er nog een rest van 12dpt accommodatie. De meest voorkomende bijwerkingen zijn allergische conjunctivitis of dermatitis, VA verlies van >1 regel in 13% en glare in 1%, in beide gevallen reversibel.

Grafiek 1: Ontwikkeling van myopie tijdens behandeling met atropine en na het staken van de behandeling. Tijdens deze studie is behalve de subjectieve refractie ook de aslengte gemeten. (bron: presentatie dr. Tan, ESCRS zondag 6 oktober 2013) Dr. Packerd uit Engeland vertelde over Clear Lens Extraction (CLE) bij hoge myopie. Er heerst een taboe op vanwege het risico op met name een netvliesloslating. Uit een studie van Colin et al. (1999) gaat het om een percentage van 8%. In deze studie zijn veel jonge mensen geïncludeerd, waarvan 30% al retina defecten had die behandeld moesten worden. Een recente studie van Neuhann et al.(2008), waar het percentage veel lager ligt, laat zien dat vooral leeftijd en eerdere behandeling voor retinadegeneratie risicofactoren zijn. Het risico is minder groot als iemand al een Posterior Vitreous Detachment (PVD) heeft gehad, zelfs als er lattice aanwezig is. De gemiddelde leeftijd waarop iemand een PVD krijgt is gerapporteerd door Akiba in 1993: 23% op 30-40 jaar, 29% op 40-50 jaar, 44% op 50-60 jaar en 72% op 60-70 jaar. Dr. Packerd heeft zelf een onderzoek gedaan waarbij het percentage netvliesloslatingen na 3,5 jaar maar 1,85% was. Zijn conclusie is dat met de huidige phacotechniek een CLE bij hoge myopen een optie kan zijn. Bij voorkeur presbyopen zonder retina laesies (tenzij ze al een PVD gehad hebben) die goed op de hoogte zijn van de risico’s. Hij adviseert om

vooraf een B-scan te doen, om bijvoorbeeld staphylomata uit te sluiten. Daarnaast adviseert hij een pentacam voor evaluatie van de voorste oogkamer en een OCT voor evaluatie van de macula, want soms zijn afwijkingen lastig te zien met funduscopie. Ook uitleg over een mogelijke touch-up is erg belangrijk, vanwege de hoge sterkte is de uitkomst lastiger te voorspellen. Van de patiënten die een CLE ondergaan is bij 92,5% tot 2 dpt nauwkeurig de uitkomst te voorspellen. Ook Helen Swarbrick uit Australië gaf een mooie lezing over de onderzoeken die lopen naar myopie controle door middel van ortho-K. Met name de risico analyse is voor veel oogartsen een belangrijk aspect bij het dragen van dit soort lenzen, die vaak bij jonge kinderen worden aangepast. Dr. Hjortdal uit Denemarken hield een presentatie over de ‘flapless lenticular cut’ ook wel ReLEx smile genoemd , ontwikkeld door Carl Zeiss. Zoals bij de meeste nieuwe technieken was deze presentatie en de hieraan gerelateerde onderzoeken gesponsord door de fabrikant, daarmee komt de betrouwbaarheid in het geding. Bij de ReLEx smile behandeling wordt met behulp van de Femtolaser een convex plakje uit het midden van het hoornvlies gesneden. Dat plakje wordt vervolgens door een kleine snede uit het oog verwijderd. Zo kan de gemiddeld hoge myopie gecorrigeerd worden. Volgens dr. Hjortdal is deze behandeling minder invasief, beter voor biomechanische stabiliteit, beter voor gevoeligheid van de cornea en traanproductie dan bij een FS-lasik behandeling. Het ESCRS congres is in de eerste plaats bedoeld voor oogartsen, maar is ook zeker voor optometristen interessant. Ik heb ervoor gekozen om in dit verslag de twee hoofdsymposia te bespreken die mij het meest aanspraken. Daarnaast waren er ook kleinere symposia, zoals die over cornea stamcel therapie, die de moeite van het bezoeken waard waren. Volgend jaar is het 32ste ESCRS congres in Londen.


VISUS | 4/2013 | 12

Corneal sensitivity part 3: Dry eye and systemic disease chirurgie Daniela S. Nosch, MSc. MCOptom DipTP(AS) FBCLA Institute of Optometry, Fachhochschule Nordwestschweiz, Olten, Switzerland

? Daniela S. Nosch graduated with a BSc.(Hons.) in Optometry from Cardiff University in 1999 and with a MSc. in Clinical Optometry from City University in 2006. Currently, she is a part-time PhD student at Cardiff University (on ‘Ocular Surface Sensitivity’) and a lecturer at the Optometry School of the University of Applied Science in Olten, Switzerland, where she is responsible for the clinic and teaches on clinical subjects. Previously, she worked for over ten years in specialised contact lens practice and general optometry at the Hospital eye service as well as in private practice in the UK, Germany and Switzerland. She has published in peer-reviewed journals and presented on general Optometry and contact lens related topics at several international conferences.

“Quote”

The past two articles discussed the importance of the superficial nerves in the epithelial sub-basal nerve plexus for a healthy cornea and how corneal sensation may be affected during contact lens wear. This third article will focus on the role that corneal nerves play in dry eye disease (DED) and how they are affected in systemic disease, particularly in conditions with peripheral neuropathy such as diabetes.

Ocular surface sensation in dry eye disease (DED) In 2007, the following definition of dry eye disease (DED) was published by the ‘Definition and Classification Subcommittee of the International Dry Eye Workshop’:1 “Dry eye is a multifactorial disease of the tears and ocular surface that results in symptoms of discomfort, visual disturbance, and tear film instability with potential damage to the ocular surface. It is accompanied by increased osmolarity of the tear film and inflammation of the ocular surface.“ The lacrimal functional unit was proposed in 1998 and comprises the ocular surface (cornea, conjunctiva and meibomian glands), the main and accessory lacrimal glands and the sensory afferent and efferent sympathetic and parasympathetic nerves that connect them (figure 1). The components are linked into a homeostatic loop by a complex sensory, sympathetic and parasympathetic neural network that acts through the central nervous system.1,2 This integrated unit regulates the tear film secretion and responds to environmental, endocrine and central neural influence, in order to protect and maintain the health of the ocular surface.1,2 Sensory impulses arising from the ocular surface are believed to play an important role in maintaining the resting tear flow by forming a reflex arc with the efferent autonomic nerves:3-6 Under normal conditions, the sensory nerves on the ocular surface provide sub-threshold sensory signals in order to regulate the resting tear flow. However, noxious stimuli trigger a series of coordinated reflexes, such as reflex lacrimation, with the aim to protect the eye from potential damage.7 Conflicting findings have been published regarding the effect of dry eye on corneal sensitivity. Some studies using the CochetBonnet aesthesiometer8-12 and air gas aesthesiometry13-15 report that corneal sensitivity decreases in subjects with dry eyes. Xu et al. and Adatia et al. observed a correlation between increased staining (fluorescein and lissamine green) and decreased levels of corneal sensitivity in dry eye patients in both, with and without Sjögren Syndrome. They argued that this reflected the severity of dry eye disease. They speculated that an adaptation process would take place with prolonged erosion and irritation of the ocular surface, elevating the threshold for pain. Bourcier et al. and Benitez-del-Castillo et al. also measured increased mechanical, chemical and thermal thresholds in patients with dry eyes.13-15 Hosal et al. noted reduced corneal sensitivity in Sjögren’s patients and thickened sub-epithelial nerves in this patient group, using confocal microscopy.10 Labbé et al. confirmed a decrease in corneal sensitivity (using the Cochet Bonnet aesthesiometer) in patients with DED who showed a reduced


VISUS | 4/2013 | 13

Figure 1: Pflugfelder SC. Tear dysfunction and the cornea: LXVIII Edward Jackson Memorial Lecture. Am J Ophthalmol. 2011;152(6):900–909.e1. doi:10.1016/j.ajo.2011.08.023. density and number of sub-basal corneal nerves.11 Yet, several research groups have measured higher levels of corneal sensitivity to cooling and mechanical stimulation in dry eyes, using the Belmonte aesthesiometer.16-19 De Paiva et al. speculated that the tight junctions of epithelial cells were disrupted or that they were desquamated.17 They reasoned that inflammatory mediators associated with dry eye could have caused hypersensitivity of the corneal nerve endings. Yet, they could not measure any change in sensitivity to chemical stimulation. Tuisku et al. also observed nerve sprouting and thickened stromal nerves (using confocal microscopy), along with hypersensitivity in patients with Sjögren’s syndrome.18 Situ et al. established an inverse correlation between the corneal and conjunctival thresholds and staining and dry eye symptoms: the more symptoms and corneal staining, the higher the corneal sensitivity to mechanical and cooling stimulation was.16 Surprisingly, they obtained higher conjunctival than corneal sensitivity in symptomatic patients and speculated that the sensory processing of the conjunctiva may be more impaired in dry eye conditions.19 Golebiowski et al. recently published a study where they measured increased sensitivity of the lower-lid margin in patients with hyperosmolarity of the tear film, with use of the Cochet Bonnet aesthesiometer.20 They postulated that the pooling of tears in the lower tear lake may result in chemical injury to the lower lid-margin from prolonged exposure to proinflammatory normal tear components such as tear cytokines. These contradictory reports on corneal sensitivity in dry eye conditions cannot easily be explained. It has however been proposed that they could indicate that there may be a continuum in compensation to this disease process: in the early stages there is hypersensitivity, as a result of sensitisation of the sensory nerves: which may gradually turn into hyposensitivity, reflecting sensory nerve damage.16 During the early disease process, the increased evaporisation, the hyperosmolarity and the consequently thinned tear film lead to a cooling of the ocular surface: the cold-sen-

sitive receptors in the subbasal nerve plexus in the corneal epithelium immediately increase their firing rate.21 Electrophysiological studies on the cat cornea have shown that they are able to detect and decode small temperature variations of 0.1°C or less.22 This temperature reduction results in a conscious sensation of cooling.23,24 It could be shown that the same sensory receptor types (cold-sensitive receptors as well as mechano-nociceptors and polymodal nociceptors) innervate the bulbar conjunctiva, the scleral surface, the iris and the ciliary body. In addition, the polymodal nociceptors have been shown to increase their firing activity in response to injury and certain inflammatory mediators, which were released as a consequence of decreased tear secretion, delayed clearance and altered tear composition.21,25 Later in the disease process, a combination of disease- and age-related degenerative changes may be detected in the morphology of the sub-basal nerve plexus,14 resulting in hyposensitivity as obtained by air gas aesthesiometry. However, spontaneous pain may still be experienced that is elicited by abnormally activated nerves of an injured area of the cornea or the conjunctiva.26 It is also possible that changes in the

Figure 2: Tavakoli M, Petropoulos IN, Malik RA. Assessing corneal nerve structure and function in diabetic neuropathy. Clin Exp Optom. 2012;95(3):338–347. doi:10.1111/j.14440938.2012.00743.x. synaptic connectivity caused by an altered inflow of secondand higher-order nociceptive neurons in the trigeminal nuclear complex enhance excitability and give rise to secondary hyperalgesia and allodynia typical of chronic pain states.26

Ocular Surface Sensation in conditions with peripheral neuropathy Over the past few years, considerable evidence has been published to show that corneal nerves in the epithelial sub-basal nerve plexus are affected in conditions with peripheral neuropathy.27-31 >>


VISUS | 4/2013 | 14

Especially for patients with diabetes, this is of great importance, as 50% of them develop an irreversible neuropathy, as there is currently no treatment available to repair nerve fibres and to improve diabetic neuropathy. It involves pain and loss of sensitivity, causing ulceration that may end in amputation. The early detection of this neuropathy is still unsatisfactory, as the rate of amputations has not decreased: Mitra Tavakoli pointed out at the BCLA conference that worldwide, every 20seconds a limp is being amputated (2013 Irving Fatt Memorial Lecture). Progressive morphological changes in the sub-basal nerve plexus, particularly a decrease in nerve fibre density, and a concurrent decrease in corneal sensitivity has been reported (figure 2).29,32-35 Hence, it has been proposed to screen for early detection of peripheral neuropathy with means of corneal sensitivity measurement and/or confocal microscopy instead of the current invasive goldstandard, the skin punction test.36 For us optometrists it is important to consider when fitting contact lenses on diabetics, that they are more likely to have developed DED due to peripheral neuropathy. Also, a suppressed corneal nervous response increases the risk for infections, due to a lack of trophic influences supplied by corneal nerves.37-39

Conclusion This review article aimed to highlight the important role that the superficial nerve endings in the epithelial subbasal nerve plexus play in the pathogenesis and progression of DED. This may provide some explanation for the apparent contradiction between the signs and the symptoms that we are all so puzzled by. For the treatment of DED, there are now medications being developed that contain a neuroprotective and neurotrophic effect (such as substance P and nerve growth factor). The awareness of a correlation between peripheral neuropathy and the morphology of the subbasal nerve plexus and corneal sensitivity may provide better, non-invasive options for early detection and the monitoring of progression than the current invasive skin punction test. Bovenstaand artikel is op verzoek van de redactie special voor Visus geschreven.

Referenties 1. Lemp MA, Baudouin MCC, MD, et al. The definition and classification of dry eye disease: report of the Definition and Classification Subcommittee of the International Dry Eye WorkShop (2007). Ocul Surf. 2007;5(2):75–92. 2. Stern ME, Gao J, Siemasko KF, Beuerman RW, Pflugfelder SC. The role of the lacrimal functional unit in the pathophysiology of dry eye. Exp Eye Res. 2004;78(3):409–416. doi:10.1016/j.exer.2003.09.003. 3. Dartt DA. Neural regulation of lacrimal gland secretory processes: relevance in dry eye diseases. Prog Retin Eye Res. 2009;28(3):155–177. doi:10.1016/j.preteyeres.2009.04.003. 4. Jordan A, Baum J. Basic tear flow. Does it exist? Ophthalmology. 1980;87(9):920–930. 5. Mathers WD. Why the eye becomes dry: a cornea and lacrimal gland feedback model. CLAO J. 2000;26(3):159–165. 6. Stern ME, BEUERMAN RW, Fox RI, Gao J, Mircheff AK, Pflugfelder SC. A unified theory of the role of the ocular surface in dry eye. Adv Exp Med Biol. 1998;438:643–651. 7. Acosta MC, Peral A, Luna C, Pintor J, Belmonte C, Gallar J. Tear secretion induced by selective stimulation of corneal and conjunctival sensory nerve fibers. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2004;45(7):2333–2336. 8. Adatia FA, Michaeli-Cohen A, Naor J, Caffery B, Bookman A, Slomovic A. Correlation between corneal sensitivity, subjective dry eye symptoms and corneal staining in Sjögren’s syndrome. Can J Ophthalmol. 2004;39(7):767–771. 9. Xu KP, Yagi Y, Tsubota K. Decrease in corneal sensitivity and change in tear function in dry eye. Cornea. 1996;15(3):235–239. 10. Hoşal BM, Ornek N, Zilelioğlu G, Elhan AH. Morphology of corneal nerves and corneal sensation in dry eye: a preliminary study. Eye (Lond). 2005;19(12):1276–1279. doi:10.1038/sj.eye.6701760. 11. Labbé A, Alalwani H, Van Went C, Brasnu E, Georgescu D, Baudouin C. The relationship between subbasal nerve morphology and corneal sensation in ocular surface disease. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2012;53(8):4926–4931. doi:10.1167/iovs.11-8708. 12. Nishida T, Chikama T-I, Sawa M, Miyata K, Matsui T, Shigeta K. Differential contributions of impaired corneal sensitivity and reduced tear secretion to corneal epithelial disorders. Jpn J Ophthalmol. 2012;56(1):20–25. doi:10.1007/s10384011-0105-4. 13. Bourcier T, Acosta MC, Borderie V, et al. Decreased corneal sensitivity in patients with dry eye. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2005;46(7):2341–2345. doi:10.1167/iovs.04-1426. 14. Benítez-Del-Castillo JM, Acosta MC, Wassfi MA, et al. Relation between corneal innervation with confocal microscopy and corneal sensitivity with noncontact esthesiometry in patients with dry eye. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2007;48(1):173–181. doi:10.1167/iovs.06-0127. 15. Benitez-del-Castillo JM, del Rio T, Iradier T, Hernández JL, Castillo A, Garcia-Sanchez J. Decrease in tear secretion and corneal sensitivity after laser in situ keratomileusis. Cornea. 2001;20(1):30–32. 16. Situ P, Simpson TL, Fonn D, Jones LW. Conjunctival and corneal pneumatic sensitivity is associated with signs and symptoms of ocular dryness. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2008;49(7):2971–2976. doi:10.1167/iovs.08-1734. 17. De Paiva CS, Pflugfelder SC. Corneal epitheliopathy of dry eye induces hyperesthesia to mechanical air jet stimulation. Am J Ophthalmol. 2004;137(1):109–115. 18. Tuisku IS, Konttinen YT, Konttinen LM, Tervo TM. Alterations in corneal sensitivity and nerve morphology in patients with primary Sjögren’s syndrome. Exp Eye Res. 2008;86(6):879–885. doi:10.1016/j.exer.2008.03.002. 19. Situ P, Simpson TL, Jones LW, Fonn D. Conjunctival and corneal hyperesthesia in subjects with dryness symptoms. Optom Vis Sci. 2008;85(9):867–872. doi:10.1097/ OPX.0b013e3181852788. 20. Golebiowski B, Chim K, So J, Jalbert I. Lid Margins: Sensitivity, Staining, Meibomian Gland Dysfunction, and Symptoms. Optom Vis Sci. 2012. doi:10.1097/ OPX.0b013e3182693cef.


VISUS | 4/2013 | 15

21. Belmonte C, Acosta MC, Gallar J. Neural basis of sensation in intact and injured corneas. Exp Eye Res. 2004;78(3):513–525. 22. Gallar J, Pozo MA, Tuckett RP, Belmonte C. Response of sensory units with unmyelinated fibres to mechanical, thermal and chemical stimulation of the cat’s cornea. J Physiol (Lond). 1993;468:609–622. 23. Murphy PJ, Patel S, Morgan PB, Marshall J. The minimum stimulus energy required to produce a cooling sensation in the human cornea. Ophthalmic Physiol Opt. 2001;21(5):407–410. 24. Acosta MC, Belmonte C, Gallar J. Sensory experiences in humans and single-unit activity in cats evoked by polymodal stimulation of the cornea. J Physiol (Lond). 2001;534(Pt. 2):511–525. 25. Belmonte C, Garcia-Hirschfeld J, Gallar J. Neurobiology of Ocular Pain. Prog Retin Eye Res. 1997;16(1):117–156. 26. Belmonte C, Aracil A, Acosta M, Luna C, Gallar J. Nerves and sensations from the eye surface. Ocul Surf. 2004;2(4):248–253. 27. Draeger J, Schloot W, Wirt H. Interindividual differences of corneal sensitivity Genetic aspects. NOPG. 1985;6(1):51–55. doi:10.3109/13816818509004117. 28. Rosenberg ME, Tervo TM, Immonen IJ, Müller LJ, GronhagenRiska C, Vesaluoma MH. Corneal structure and sensitivity in type 1 diabetes mellitus. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2000;41(10):2915– 2921. 29. Tavakoli M, Petropoulos IN, Malik RA. Assessing corneal nerve structure and function in diabetic neuropathy. Clin Exp Optom. 2012;95(3):338–347. doi:10.1111/j.1444-0938.2012.00743.x. 30. Tavakoli M, Quattrini C, Abbott C, et al. Corneal confocal microscopy: a novel noninvasive test to diagnose and stratify the severity of human diabetic neuropathy. Diabetes Care. 2010;33(8):1792– 1797. doi:10.2337/dc10-0253.

31. Tavakoli M, Kallinikos PA, Efron N, Boulton AJM, Malik RA. Corneal sensitivity is reduced and relates to the severity of neuropathy in patients with diabetes. Diabetes Care. 2007;30(7):1895–1897. doi:10.2337/dc07-0175. 32. Schwartz DE. Corneal sensitivity in diabetics. Arch Ophthalmol. 1974;91(3):174–178. 33. Rosenberg ME, Tervo TMT, Immonen IJ, Müller LJ, GronhagenRiska C, Vesaluoma MH. Corneal structure and sensitivity in type 1 diabetes mellitus. IOVS. 2000;41(6):2915–2921. 34. Rogell GD. Corneal hypesthesia and retinopathy in diabetes mellitus. Ophthalmology. 1980;87(3):229–233. 35. Murphy PJ. Noninvasive Assessment of Corneal Sensitivity in Young and Elderly Diabetic and Nondiabetic Subjects. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2004;45(6):1737–1742. doi:10.1167/iovs.030689. 36. Tavakoli M, Mitu-Pretorian M, Petropoulos IN, et al. Corneal confocal microscopy detects early nerve regeneration in diabetic neuropathy after simultaneous pancreas and kidney transplantation. Diabetes. 2013;62(1):254–260. doi:10.2337/db12-0574. 37. Paton L. The trigeminal and its ocular lesions. The British Journal of Ophthalmology. 1926:305–342. 38. Heigle TJ, Pflugfelder SC. Aqueous tear production in patients with neurotrophic keratitis. Cornea. 1996;15(2):135–138. 39. Wilson SE, Ambrósio R. Laser in situ keratomileusis-induced neurotrophic epitheliopathy. Am J Ophthalmol. 2001;132(3):405– 406.

De optometrist en de rechten van de cliënt/patiënt Prof. mr. J.C.J. Dute Van een goed optometrist wordt verwacht dat hij bij zijn praktijkvoering de rechten van de cliënt/patiënt in acht neemt. Het gaat daarbij met name om het recht op informatie, het recht op toestemming (tezamen vaak informed consent genoemd), het recht op geheimhouding en een aantal rechten in verband met het optometrisch dossier, zoals inzage, aanvulling en vernietiging. Deze (en andere) rechten zijn vastgelegd in de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO) en nader uitgewerkt in de Gedragscode voor optometristen.

Prof. mr. J.C.J. (Jos) Dute (1956) is hoogleraar Gezondheidsrecht te Nijmegen. Tevens maakt hij deel uit van het College voor de Rechten van de Mens te Utrecht. Hij is daarnaast lid van het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Zwolle, de Centrale Commissie Mensgebonden Onderzoek te Den Haag en de Regionale Toetsingscommissie Euthanasie voor Noord-Brabant en Limburg. Hij is verder voorzitter van de Klachtencommissie Optometrie.

De cliëntenrechten zijn dus wettelijk geregeld in het kader van de geneeskundige behandelingsovereenkomst. Dat roept de vraag op in hoeverre bij optometrisch handelen een behandelingsovereenkomst tot stand komt. Juridisch is deze vraag complex. In de kern komt het er op neer dat als de optometrist zelfstandig praktijk voert, er een behandelingsovereenkomst met hem wordt gesloten. Als de optometrist in dienst is van het ziekenhuis, dan komt een behandelingsovereenkomst met het ziekenhuis tot stand. Als de optometrist in dienst is van een optiekondernemer, dan komt strikt genomen geen behandelingsovereenkomst tot stand (omdat een optiekzaak, anders dan een ziekenhuis, geen geneeskundig bedrijf is). Van veel belang is dat overigens niet. Er komt immers wel een overeenkomst tot stand met de optiekondernemer, en in dat kader zullen de cliëntenrechten even zo goed in acht moeten worden genomen. De WGBO stamt uit 1995. Enige jaren terug heeft de regering bij het parlement een omvangrijk wetsvoorstel ingediend (de Wet cliëntenrechten zorg), dat een belangrijke wijziging van de regeling van de patiëntenrechten zou betekenen. Op dit wetsvoorstel is veel kritiek gekomen en de regering heeft >>


VISUS | 4/2013 | 16

uiteindelijk het wetsvoorstel weer ingetrokken. Dat neemt niet weg dat verschillende elementen van de voorgestelde regeling in de toekomst wederom aan het parlement zullen worden voorgelegd. Hieronder bespreek ik de voor de optometrist belangrijkste patiëntenrechten: informatie, toestemming, geheimhouding en de rechten rond het dossier. Waar nodig zal ik de voorgestelde regeling bij de bespreking betrekken.

Informed consent Het recht op informatie en het recht op toestemming zijn ten nauwste met elkaar verbonden. De term informed consent brengt dit tot uitdrukking. Toestemming kan immers slechts gegeven worden voor zover de cliënt adequaat is geïnformeerd. Overigens dient de cliënt ook na het geven van toestemming te blijven worden geïnformeerd, bijvoorbeeld over de uitslag van het onderzoek of over de in acht te nemen leefregels na een behandeling. De informatie dient betrekking te hebben op de aard en het doel van het onderzoek of de behandeling, de gevolgen en risico’s, eventuele alternatieven en de vooruitzichten. De omvang van de informatie beperkt zich tot wat de cliënt redelijkerwijs dient te weten. Hele kleine risico’s hoeven bijvoorbeeld niet te worden verteld. Het is moeilijk om in algemene zin aan te geven wanneer precies om toestemming moet worden gevraagd en wat deze dan precies omvat. Intussen dient zich meestal wel een natuurlijk moment hiervoor aan. Als is uitgelegd welk onderzoek waarvoor nodig is, welke handelingen het onderzoek omvat en wat de risico’s en bezwaren zijn, dan is dat het moment om voor het onderzoek als geheel toestemming te vragen. Voor allerlei vervolghandelingen (bijvoorbeeld het toedienen van de oogdruppels om de pupillen te verwijden) hoeft dan niet telkens afzonderlijk toestemming te worden gevraagd.

“Quote”

Opnieuw vragen van toestemming is wel weer nodig als uit het onderzoek blijkt dat nog een ander onderzoek nodig is. Voor het geven van toestemming is het niet nodig dat de cliënt een verklaring ondertekent. Mondelinge toestemming volstaat. Het is verstandig om van de gegeven toestemming een aantekening te maken in het dossier.

Geheimhouding Het beroepsgeheim van de optometrist is, behalve in de WGBO, vastgelegd in de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (BIG). Het beroepsgeheim houdt in dat de optometrist verplicht is om al hetgeen hij in de beroepsuitoefening te weten komt, tegenover iedereen (behalve de cliënt zelf) geheim te houden. Geheimhouding is de plicht van de optometrist en het recht van de cliënt. Behalve het privacybelang van de individuele cliënt dient het beroepsgeheim het algemene belang dat een ieder zich vrijelijk en zonder vrees voor openbaarmaking van het toevertrouwde om bijstand en advies tot de optometrist kan wenden. Het medisch beroepsgeheim kan alleen bij uitzondering en onder bepaalde voorwaarden worden doorbroken. Anders gezegd: doorbreking van het beroepsgeheim behoeft steeds een specifieke rechtvaardiging, die de optometrist ook moet kunnen noemen. In de eerste plaats is dat de toestemming van de cliënt. Mondelinge toestemming volstaat in beginsel; het verdient aanbeveling om dit in het dossier aan te tekenen. In de tweede plaats kan de wet tot doorbreking van de geheimhoudingsplicht verplichten. Voor de optometrist is deze mogelijkheid echter van weinig belang. Ik ken althans geen voorbeeld van een wettelijke bepaling die specifiek de optometrist verplicht tot doorbreking van de geheimhoudingsplicht. Een voor de praktijk wel belangrijke uitzondering betreft de gegevensuitwisseling tussen al degenen die rechtstreeks zijn betrokken bij de uitvoering van de behandelingsovereenkomst. Daarbij hebben zij alleen toegang tot de gegevens die zij nodig hebben voor hun taak. Het kan hier gaan om andere optometristen, maar in een ziekenhuis bijvoorbeeld ook om de oogarts. Voor alle duidelijkheid: de opticien bij wie de optometrist in dienst is, kan op deze uitzondering geen beroep doen; hij is immers niet rechtstreeks betrokken bij de optometrische behandeling. Voor toegang tot het dossier behoeft hij de toestemming van de cliënt. Een uitzondering die niet in de wet is vastgelegd is het zogenoemde conflict van plichten. De optometrist mag zijn geheimhoudingsplicht doorbreken, als hij een belang wil beschermen dat op dat moment zwaarder weegt dan de bescherming van het beroepsgeheim. Het klassieke voorbeeld is een vermoeden van kindermishandeling. Voor gebruik van tot de cliënt herleidbare gegevens ten behoeve van wetenschappelijk onderzoek is toestemming nodig. Zijn de gegevens niet herleidbaar, dan is geen toestemming vereist. In bepaalde gevallen kunnen ook zonder toestemming van de cliënt herleidbare gegevens ten


VISUS | 4/2013 | 17

behoeve van wetenschappelijk onderzoek ter beschikking worden gesteld, namelijk als het vragen van toestemming niet mogelijk is (bijvoorbeeld omdat de cliënt is overleden) dan wel praktisch niet haalbaar is (bijvoorbeeld als sprake is van een zeer omvangrijk onderzoek). Dan moet wel aan bepaalde voorwaarden zijn voldaan, zoals het nagenoeg onherleidbaar maken van de gegevens (coderen) en het maken van een aantekening van de gegevensverstrekking in het dossier van de cliënt. Gegevens in publicaties mogen nooit herleidbaar zijn, tenzij dit onvermijdelijk is en hiervoor uitdrukkelijk toestemming is verkregen. Casuïstiek en fotomateriaal die in het onderwijs worden gebruikt, dienen ook onherleidbaar te zijn. Soms, is dat niet mogelijk, bijvoorbeeld bij patiëntdemonstraties. Het behoeft geen betoog dat daarvoor uitdrukkelijk toestemming moet worden gevraagd.

Dossier Adequate dossiervoering is van groot belang, niet alleen voor de zorgverlening als zodanig, maar ook voor de verantwoording achteraf, bijvoorbeeld als er een klacht is ingediend. De optometrist is verplicht een dossier over de behandeling van de cliënt aan te leggen en dit goed bij te houden. Het kan gaan om een papieren of om een digitaal dossier. Bij een papieren dossier is het wel van belang dat duidelijk (leesbaar) wordt geschreven. Maar eigenlijk is een papieren dossier achterhaald. In verband met de toegankelijkheid van het dossier en de uitwisseling van gegevens met andere hulpverleners geniet een digitaal dossier de voorkeur. Het dossier moet wel authentiek zijn. Voor papieren dossiers betekent dit dat eventuele wijzigingen van het geschrevene duidelijk zichtbaar moeten blijven. De oorspronkelijke tekst moet gelezen kunnen blijven worden. Voor een digitaal dossier is dit niet anders. Bij een digitaal dossier mag verder niet iemand zich ongemerkt toegang kunnen verschaffen tot het dossier. Dit stelt eisen aan de beveiliging en vergt registratie van wie wat in het dossier heeft gedaan (logging). Het dossier moet 15 jaar worden bewaard of zoveel langer als goed hulpverlenerschap vereist. Wat dit laatste betreft, bepaalde oogaandoeningen kunnen levenslang van betekenis zijn. Die gegevens mogen (moeten zelfs) langer worden bewaard. Is er evenwel geen goede reden om het dossier (of bepaalde gegevens daaruit) langer te bewaren, dan moet het worden vernietigd. De regeling van de bewaartermijn gaat naar alle waarschijnlijkheid in de toekomst veranderen. De gedachten gaan uit naar een bewaartermijn van 20 jaar, te rekenen vanaf het moment dat de behandeling wordt afgesloten. Ten aanzien van het dossier komt de cliënt een aantal rechten toe. Hij/zij mag dit dossier inzien, hij heeft recht op een afschrift, hij mag er documenten aan toevoegen en hij mag eisen dat feitelijke onjuistheden worden gewijzigd. Een verregaand recht is het recht op vernietiging: aan een verzoek van de cliënt tot vernietiging van het dossier (in zijn geheel

of bepaalde delen daaruit) dient de optometrist tegemoet te komen. Het is in zo’n geval wel verstandig het door de cliënt ondertekende vernietigingsverzoek te bewaren. Immers, in een juridische procedure speelt het dossier een belangrijke rol. Als er geen dossier is en de optometrist kan niet aantonen dat hij op verzoek van de cliënt het dossier heeft vernietigd, dan komt hij in een zeer moeilijke positie te verkeren.

Slot Van de optometrist wordt verwacht dat hij zijn vak verstaat. Dat houdt niet alleen in dat zijn kennis op peil is en dat hij in technische zin bekwaam is, maar ook dat hij de rechten van de cliënt kent en respecteert. Goede communicatie met de cliënt is daarbij van groot belang. Goede communicatie draagt bovendien in belangrijke mate bij aan het voorkomen van klachten. Niet iedere cliënt is in staat om zelf zijn rechten uit te oefenen. In juridische termen spreken we dan van wilsonbekwaamheid. Gedacht moet worden aan jonge kinderen en dementerende ouderen. In dat geval is het nodig dat iemand anders namens de cliënt diens rechten uitoefent: de vertegenwoordiger. Bij kinderen zijn dat de ouders of voogd, bij meerderjarige wilsonbekwamen is dat de curator, de mentor of de partner c.q. een familielid. Wilsonbekwaamheid en vertegenwoordiging vormen een complex onderwerp, dat gelet op de omvang van deze bijdrage een afzonderlijke bespreking behoeft. In het Wetsvoorstel cliëntenrechten zorg heeft de regering enkele nieuwe cliëntenrechten voorgesteld. Een daarvan is het recht op keuze-informatie: de cliënt heeft recht op informatie over inhoud, kwaliteit en prijs van de zorg, zodat hij de prestaties van de zorgaanbieders met elkaar kan vergelijken. Het wetsvoorstel is, zoals gezegd, ingetrokken, maar het is bepaald niet uitgesloten dat dit recht op termijn opnieuw op de wetgevingsagenda komt te staan. Sowieso zal de regeling van de geneeskundige behandelingsovereenkomst te zijner tijd op onderdelen worden aangepast.


Advertentie

Wat contactlensdragers u niet vertellen tijdens een controlebezoek! Heeft u zich wel eens afgevraagd wat contactlensdragers u niet vertellen als zij bij u in de stoel zitten? Een twee fase studie werd uitgevoerd om uit te zoeken welke klachten contactlensdragers gedurende de dag ervaren en hoe vaak en in welke mate deze zich voordoen. Bovendien werd in deze studie informatie verzameld over in hoe verre de contactlensdragers zich zorgen maken over deze klachten en wat zij er aan doen om deze te verlichten. Tijdens de studie werden daily disposable en maandlensdragers gevraagd om een online vragenformulier in te vullen over hun klachten gerelateerd aan comfort en zicht. Een willekeurig aantal hiervan werd eveneens gevraagd om deze zicht en comfortklachten nader in kaart te brengen door een tweede online enquĂŞte in te vullen1.

Wazig zien en wisselend zicht:

deze klachten aan zichzelf (vermoeide

generatie contactlenzen niet alleen een

meest hinderlijke klacht bij

ogen, te lang staren naar de computer,

verbetering zou zijn voor de oculaire

contactlensdragers

droge ogen, allergie etc.), terwijl deze

gezondheid maar ook een verbetering

De resultaten laten zien dat twee van de

klachten door hun contactlenzen worden

zou zijn op het gebied van lenscomfort

drie contactlensdragers wazig zien en

veroorzaakt. Opmerkelijk hierbij is dat

en een vermindering van het aantal

wisselend zicht ervaren of last hebben

twee derde van de contactlensdragers

drop-outs. Echter, zelfs met een aantal

van discomfort zoals droge of vermoeide

dit verzuimt te melden aan hun

nieuwe silicone hydrogel lenzen op de

ogen. Wazig zien en wisselend zicht

contactlensspecialist.

markt, is het totale aantal

worden als meest hinderlijke klachten

contactlensdragers relatief vlak

genoemd en veroorzaken hiermee de

Silicone hydrogel – een stap

gebleven en het aantal drop-outs gaat

grootste negatieve impact op het dragen

voorwaarts

onverminderd door.

van contactlenzen. 60% van

De oplossing voor dit probleem moet dus

contactlensdragers met deze klachten

gezocht worden bij de contactlenzen.

Niet voor iedereen

zijn van mening dat deze klachten ook

Alle hydrofiele contactlenzen verliezen

Ondanks het feit dat silicone hydrogel

een negatief effect hebben op het

tijdens het dragen vocht en worden

lenzen virtueel gesproken geen impact

contactlenscomfort. Voor de meeste

daardoor in de loop van de dag droger,

hebben gehad op de totale uitbreiding

contactlensdragers zijn deze klachten

de vorm van de lens kan hierdoor

van de contactlensmarkt, hebben deze

een ergernis en vaak heel frustrerend.

veranderen en hiermee ook het optisch

materialen wel -als het gaat om nieuwe

Veel contactlensdragers ervaren deze

oppervlak. Dit heeft een direct effect op

lensaanpassingen- het grootste

klachten als zij vermoeid zijn of veel tijd

visuele kwaliteit en op het comfort van

marktaandeel veroverd. Waar we

besteden achter de computer. Het wazig

de contactlens. Met de introductie van

inmiddels achter zijn gekomen, is dat

zien begint vaak eerder op de dag dan de

silicone hydrogel lenzen in 1999 werd

silicone hydrogel lenzen niet voor

andere symptomen en worden de gehele

een belangrijke stap voorwaarts gezet in

iedereen de perfecte oplossing is.

dag door als storend ervaren. Vreemd

de chemie van polymeren. De

Ofschoon klinische bevindingen zoals

genoeg wijten de contactlensdragers

verwachting was dat deze nieuwe

hypoxie en limbale roodheid met silicone


Advertentie

Rob M. Rosenbrand, BOptom Op zoek naar nieuwe contactlensmaterialen

‘‘Wat als we een lensmateriaal kunnen ontwikkelen waarbij het lensoppervlak de lipidelaag van de traanfilm nabootst? Of waarbij het lensmateriaal het waterpercentage van de cornea (78%) evenaart met een zuurstoftransmissie die ruim voldoende is voor dagelijks dragen?’’

hydrogel lenzen nauwelijks meer

op de natuurlijke traanfilm en het

oog gezond en wit te houden tijdens het

voorkomen, worden zij wel geassocieerd

oogoppervlak. De mogelijkheid om een

dragen. Het resultaat is een lens die de

met lensoppervlakproblemen2 en een

lens te ontwikkelen die de functies en de

bio-inspiratie en de voordelen van de

toenemend risico op corneale

eigenschappen van het natuurlijke

huidige contactlensmaterialen

infiltraten.3

oogoppervlak nabootst, kan vele

samenbrengt. Er bestaan dus

voordelen bieden voor de

mogelijkheden om een lensmateriaal te

Het oog als inspiratiebron voor nieuwe

contactlensdrager. Zo is het bijvoorbeeld

ontwikkelen die gedurende de gehele

lensmaterialen

mogelijk om een lens te ontwikkelen die

dag een maximale bevochtiging aan het

De wetenschap achter de toevoeging

de lipide laag van de traanfilm imiteert

oog geeft, waardoor er geen problemen

van silicone in lenzen is vooral

om zo dehydratie van de lens te

meer te verwachten zijn zoals wazig zien

gebaseerd op het verhogen van de

voorkomen. De vervorming van de lens

en comfortklachten door dehydratie van

zuurstoftransmissie. Het is mogelijk dat

door uitdroging is dan minimaal en de

het lensmateriaal.

de toevoeging van siliconen voor

optiek van de lens blijft hierdoor

bepaalde contactlensdragers niet de

onveranderd. Dit materiaal heeft

optimale keuze is. Voor meer inspiratie

bovendien een watergehalte gelijk aan

Rob M. Rosenbrand, BOptom

om nieuwe oogzorgproducten te

de cornea (78%) en levert hiermee de

Professional Relations Manager

ontwikkelen, richten onderzoekers zich

benodigde hoeveelheid zuurstof om het

Benelux

1.

Exploring blurry, changing or fluctuating vision associated with contact lens wear. Kadence International. January 2012.

2. Cheung SW, Cho P, Chan B, Choy C, Ng V. A comparative study of biweekly disposable contact lenses: silicone hydrogel versus hydrogel. Clin Exp Optom. Mar 2007;90(2):124-131. 3. Chalmers RL, Wagner H, Mitchell GL, et al. Age and other risk factors for corneal infiltrative and inflammatory events in young soft contact lens wearers from the Contact Lens Assessment in Youth (CLAY) study. Invest Ophthalmol Vis Sci. Aug 2011;52(9):6690-6696.


VISUS | 4/2013 | 20

Boekbespreking Fiona Huizing-Chapel, BOptom

Diabetic Eye Disease: A Comprehensive Review Auteur: Alejandro Espaillat Uitgever: SLACK Incorporated, 2012 Taal: Engels Pagina’s: 107 ISBN: 978-1-61711-010-8 Prijs: € 87,99

Met de toename van het aantal mensen met Diabetes Mellitus, neemt ook het aantal complicaties toe. De voorspelling is dat in 2030 ongeveer 439 miljoen mensen wereldwijd Diabetes Mellitus hebben. De optometrist is opgeleid om oogheelkundige complicaties te herkennen en de cliënt zo nodig te verwijzen. Dit boek geeft een duidelijk overzicht van oogaandoeningen die veroorzaakt worden door Diabetes Mellitus en is geïllustreerd met foto’s en verschillende tabellen ter ondersteuning. Het boek bestaat uit 9 hoofdstukken c.q. reviews; elk hoofdstuk sluit af met een literatuuroverzicht. Aan het boek hebben 17 gastauteurs meegewerkt. Allereerst wordt de diagnose en therapie van Diabetes Mellitus (hoofdstuk 1) en de epidemiologie en pathogenese van Diabetische Retinopathie (hoofdstuk 2) behandeld. In hoofdstuk 3 t/m 8 worden de effecten van Diabetes Mellitus beschreven op achtereenvolgens: de craniale zenuwen, de cornea, de ooglens, de oogzenuw, de macula en de retina. In het laatste hoofdstuk 9 wordt tele-oogheelkunde besproken. Omdat het boek is geschreven voor alle disciplines in de gezondheidszorg gaat het soms wat dieper in op onderwerpen die voor de optometrist mogelijk minder interessant zijn, zoals de behandeling met verschillende soorten medicatie in hoofdstuk 1. Meer dan een derde deel van het boek wordt besteed aan macula- en retina-afwijkingen bij Diabetes Mellitus (hoofdstuk 7 en 8). Er wordt uitgebreid ingegaan op de mogelijke oorzaken van, het onderzoek naar en de behandeling van de verschillende afwijkingen. De resultaten uit diverse studies van de behandeling met onder andere laser fotocoagulatie, vitreoretinale chirurgie en intravitreale injecties met corticosteroïden en anti-VEGF worden besproken. Er wordt regelmatig verwezen naar begeleidende fundusfoto’s. Helaas is de kwaliteit van de foto’s in hoofdstuk 8 wat minder: de foto’s zijn relatief donker en daardoor minder contrastrijk. De hoofdstukken bevatten deels informatie die behoort tot de basiskennis van de optometrist, zoals bijvoorbeeld de

verschillende stadia van DRP die worden genoemd. Interessant is het gedeelte over de verschillende behandelmogelijkheden. Ook het onderdeel over preventieve maatregelen zoals het belang van de regulatie van de bloeddruk en een mogelijk beschermend effect van cholesterolverlagende tabletten en bloedverdunners is interessant voor de optometrist. Er wordt tevens aandacht besteed aan meer recentere inzichten op het gebied van preventie zoals Proteïne Kinase C remmers. Het aantrekkelijke van het boek is dat het niet beperkt blijft tot retinopathie maar in hoofdstuk 3 ook aandacht besteedt aan kenmerken en symptomen van verlamming - ten gevolge van ischemie - van de motorische oogzenuwen III, IV en VI. Diabeten blijken een 7,5 x hoger risico op verlamming van deze oogzenuwen te hebben. Dat diabetespatiënten vaker last hebben van droge ogen is al langer bekend, maar dat ongeveer 50% van de diabetespatiënten klachten heeft van droge ogen (hoofdstuk 4) was voor mij ook een ‘eye-opener’. Wellicht kan de optometrist in de anamnese en het onderzoek van diabeten hier meer aandacht aan besteden, temeer omdat de corneale innervatie ook vaker blijkt aangedaan bij diabeten. Ik vind het een informatief en goed leesbaar boek. Doordat elk hoofdstuk een review is, geeft het op een snelle manier inzicht in de huidige stand van zaken. Het boek beperkt zich bovendien niet alleen tot de retina, maar behandelt alle mogelijke aandoeningen van de oogbol en adnexa. Door deze brede opzet is het voor elke optometrist interessant.


VISUS | 4/2013 | 21

Van het net geplukt Michaella Sas-Meertens, BOptom We leven in een digitaal tijdperk, daarom proberen we in deze rubriek een selectie te maken van websites die opvallend en interessant zijn en uiteraard met ons vak te maken hebben. Wanneer u iets spot op het internet dat de moeite waard is om te delen met uw collega’s, laat het ons dan weten!

Xx


VISUS | 4/2013 | 22

Presbyopie correctie door middel van refractieve chirurgie Chantal Buster-Franc, BOptom

Henk van der Linden heeft eerst de optiek-, optometrie- en contactlenzenopleiding in Rotterdam gedaan waar hij in 1984 zijn diploma behaalde. In 1981 is hij begonnen bij Van der Wiel in Leiden waarvoor hij nog steeds werkzaam is in de Eye Fashion filialen in Heemstede, Hillegom, Leiden en Rijnsburg. In 1998 heeft hij de overgangsopleiding optometrie aan de Hogeschool Utrecht met succes gevolgd. Op dit moment is hij fulltime met contactlenzen bezig.

In 1962 ontdekte Jessen bij toeval het orthokeratologie effect, toen hij bezig was met plano vormvaste lenzen met een vlakkere BCR dan de kromming van de cornea. Hij dacht hiermee de refractieafwijking met de traanfilm weg te werken. Dit lukte niet helemaal, maar na uithalen van de lenzen bleek de ongecorrigeerde visus wel beter te zijn. Door steeds vlakker aan te passen kon de myopie verminderd worden, maar dit was een tijdrovende en onvoorspelbare methode (Daviden en Van der Worp, 2004, Ahmed et al.,2003, Jason et al., 2000, Takahiro et al., 2004, Rosengarten). In de jaren ’60 en ’70 werden ’gewone’ vormvaste lenzen gebruikt die te vlak werden aangepast, maar deze methode veroorzaakte slechte centrering. Swarbick, (2004),Kerns, Binder et al., Polse et al., en Coon hebben allen studies gepubliceerd in de jaren ‘70 en begin jaren ‘80 waaruit blijkt dat er inderdaad een vermindering van myopie plaats vond met deze techniek. Helaas was de vermindering niet meer dan 1 dpt, onvoorspelbaar en waren er grote individuele verschillen. Ook ontstond er geïnduceerd astigmatisme door de slechte decentratie. De onderzoekers hoopten dat het effect blijvend zou zijn, maar zagen dit als een negatief effect. Vervolgens was het een tijdje stil rond orthokeratologie, totdat Wlodyga en Stoyan in de jaren ’90 de reverse geometrie ontdekten. Een lens met 3 tot 4 zones die zorgt voor een betere centratie en stabiliteit. Daardoor geeft deze lens een snelle myopie vermindering met een grote behandelzone en de uitkomsten zijn beter te voorspellen. (David en Van der Worp, 2004, Ahmed et al., 2003, Jason et al., 2000, Takahiro et al., 2004) De uitvinding van de corneatopograaf en lenzen met een hoge Dk, die ’s nachts dragen van lenzen mogelijk maakten zonder zuurstoftekort (David en Van der Worp, 2004, Cho et al., 2002, Jason et al., 2000, Takahiro et al., 2004, Takahiro et al., 2005), verhoogde de interesse voor orthokeratologie. De voorspelbaarheid van de uitkomst van de behandeling werd verder verbeterd door Mountford die in 1997 bewees dat er een relatie bestaat tussen de excentriciteit (de mate van afvlakking) van de cornea voor de start van de behandeling en de maximale myopie vermindering die mogelijk is met de behandeling. Hij ontdekte dat des te positiever en hoger de excentriciteit van de cornea is voor de behandeling, des te meer myopie er weggewerkt kan worden met de behandeling. Op dit moment worden nog steeds de reverse geometrie lenzen gebruikt die gemaakt zijn van een materiaal met een hoge zuurstofdoorlaatbaarheid. Deze combinatie heeft bewezen de myopie snel, voorspelbaar en veilig te verminderen. (Jason et al., 2004, Swarbick et al., 2004)

Afbeelding 1

Afbeelding 2

In afbeelding 1 is een verschilplaatje te zien van iemand die ruim zes jaar Nachtlenzen heeft gedragen. Links boven staat de initiële meting, links


VISUS | 4/2013 | 23

onder de laatste meting en rechts het verschilplaatje. Hier is een duidelijke bulls eye te zien met centraal een rustig verloop van de sterkte.

Grafiek 2 geeft de verdeling aan in het aantal draagjaren van de Nachtlenzen. Dit betreft zowel nieuwe als heraanpassingen.

In afbeelding 2 een fluorbeeld van een orthokeratologie lens. Duidelijk is de centrale afvlakking te zien, de Back Optic Zone Radius (BOZR), die de traanlaag steviger tegen de cornea aandrukt waardoor de negatieve sterkte in de buitenste epitheel laag wordt aangebracht. (Lu,F. et al,invest Ophthalmol Vi Sci 3013). Daar omheen de Reverse Curve, daar ontstaat meer traanvocht die een positieve sterkte veroorzaakt. De Reverse Curve gaat over in de Alignment Curve, nodig voor de stabiliteit van de lens. De Perifere Curve is de laatste curve die vlakker is dan de Alignment Curve waardoor een goede edge clearence ontstaat.

Onderzoek

aantal jaren gedragen

In dit onderzoek is bij een groep van 218 patiënten gekeken naar de toename van myopie bij orthokeratologie. De Nachtlenzen van NKL zijn daarvoor gebruikt. De meeste lenzen zijn van het Menicon Z materiaal en enkele van Corona. De gebruikte diameters zijn 10,2, 10,6 en 11,0 millimeter. Voor het onderhoud wordt Oté Fine met Oté Clean gebruikt of Menicare met Menicare Spray & Clean als reiniger. In een enkel geval wordt Menicare Progent tussen de een en vier weken gebruikt. Er is gekeken naar de leeftijd bij aanvang van het dragen van Nachtlenzen en het aantal jaren dat de lenzen gedragen zijn. De laatste overrefractie is bepaald, dit zonder de lenzen op het oog. Van de patiënten is 38,54% man (84) en 61,46% vrouw (134). In grafiek 1 staat de verdeling naar leeftijd. De jongste deelnemer was 10 jaar bij aanvang en de oudste 61.

Grafiek 2: Aantal draagjaren van de Nachtlenzen. Bijna 75% van de dragers draagt de lenzen iedere nacht.10% slaat 1 tot 2 nachten per twee weken over en 10% draagt de lenzen om de nacht. De overigen dragen de lenzen tussen de 3 en 6 nachten per veertien dagen. Naarmate de aanvangssterkte hoger is worden de lenzen vaker gedragen. Vanaf S-3,75 draagt iedereen de lenzen iedere nacht. De sferische sterkte bij aanvang varieert van S+0,50 tot S-5,50. De gemiddelde aanvangssterkte is S-2,25=C-0,50. De hoogste cilinder -3,25. Bij de twee hypermetrope dragers is de cilinder -1,25 en -1,50. In overleg met de patiënten is besloten om toch lenzen aan te meten. Uiteindelijk heeft een van de twee het twee jaar volgehouden, de andere is binnen de proeftijd gestopt, beiden vanwege tegenvallende visus. In grafiek 3a (OD) en 3b (OS) staat de overrefractie bij de laatste controle, die overeenkomt met het aantal jaren dat de lenzen gedragen zijn, zoals vermeld staat in grafiek 2.

aantal jaren gedragen

Grafiek 1: Verdeling naar leeftijd. 25,57% van de aanpassingen betreft nieuwe aanpassingen. Van de heraanpassingen droeg 13,24% eerst vormvaste lenzen en 61,19% zachte lenzen.

sferische overrefractie OD

Grafiek 3a: Sferische overrefractie OD bij de laatste controle. >>


VISUS | 4/2013 | 24

sferische overrefractie OS

Grafiek 3b: Sferische overrefractie OS bij de laatste controle.

torische sterkteverandering OD na orthokeratologie

Grafiek 4c: Torische toename van astigmatisme OD.

De toename en afname van de graad van myopie met orthokeratologie in de periode dat de lenzen gedragen worden zoals vermeld in grafiek 2 staat in grafiek 4a-d.

torische sterkteverandering OS na orthokeratologie

Grafiek 4d: Torische toename van astigmatisme OS.

sferische sterkteverandering OD na orthokeratologie

Grafiek 4a: Sferische toe- of afname van myopie OD.

sferische sterkteverandering OS na orthokeratologie

Grafiek 4b: Sferische toe- of afname van myopie OS.

Uit deze grafieken blijkt dat het grootste aantal van de dragers, 110 bij OD en 116 bij OS, geen toe- of afname van myopie meer hebben. In totaal zijn er ODS 51 ogen S-0,25 achteruit gegaan, 51 S-0,50, 7 -0,75, 15 S-1,00, 5 S-1,25, 2 OD S-1,50, 1 OS S-1,75 en 3 S-2,00. Bij 383 ogen is er geen toename van astigmatisme. Bij 5 ogen is er een milde toename ontstaan van astigmatisme, lopend van C-0.50 tot C-1.75. Deze meting is gedaan een tot drie uur na uithalen van de lenzen. In grafiek 4e staat de gemiddelde sterkteverandering per leeftijdsgroep. Daaruit blijkt dat de veranderingen niet leeftijdgebonden zijn, hoewel bij de 10- tot 15-jarigen de hoogste gemiddelde toename zit. De hoogste toename, van S-2,00, is gemeten bij twee dertigers. S-1,75 is bij iemand van 39, S-1,50 bij 24 en 39 jaar. S-1,25 bij de eerste tiener en 4 dertigers. S-1,00 bij 8 tieners, 5 twintigers en 2 veertigers. S-0,75 bij 7 tieners, 5 twintigers, een dertiger en een vijftiger. S-0,50 bij 20 tieners, 15 twintigers, 9 dertigers, 6 veertigers en 1 vijftiger. S-0,25 bij 24 tieners, 12 twintigers, 7 dertigers en 8 veertigers.


VISUS | 4/2013 | 25

leeftijdsgroep

Grafiek 4e: Sterktetoename per leeftijdsgroep. Uit grafiek 4f komt naar voren dat na 7 jaar dragen de hoogste sterkte toename is. Nog steeds is dat geen hoge toename, gemiddeld is het iets meer dan S-0,50.

aantal jaren gedragen

Grafiek 4f: Sterktetoename na aantal jaren gedragen. De comfort ervaring (grafiek 5) van de meeste dragers (193) is voldoende (1), er is een groep van 19 die de lenzen minder comfortabel vindt (2) en een kleine groep van 6 vindt de lenzen oncomfortabel (3). De totale draagtijd heeft hier weinig invloed op. Een van de eerste dragers droeg voorheen jaren vormvast zonder discomfort, na 9 jaar voelt hij de Nachtlenzen nog steeds meer dan zijn vroegere lenzen.

Comfort: 1 is comfortabel, 2 minder comfortabel en 3 oncomfortabel

Grafiek 5: Comfort ervaring. Wanneer een drager stopt met orthokeratologie worden er verschillende redenen opgegeven, zie grafiek 6.

reden van stoppen

Grafiek 6: Reden van stoppen. 1 = visus, 2 = comfort, 3 = motivatie, 4 = verhuizing, 5 = complicatie, 6 = droge ogen, 7 = gestopt op last van oogarts, 8 = refractieve laserbehandeling ondergaan, 9 = niet bekend. In totaal zijn 59 dragers (27%) gestopt. Van de drie complicaties was er één met een, volgens de oogarts, allergische reactie op een plant, zij is naar een allergoloog gegaan. Eén met een in de zomer opgelopen virale infectie en één met EBMD. De eerste draagt tegenwoordig dagelijks silicone


VISUS | 4/2013 | 26

daglenzen, de overige twee zijn volledig gestopt met lenzen dragen. Van de twee dragers die op last van de oogarts moesten stoppen was één geneeskunde student die tijdens een college oogheelkunde van de oogarts te horen kreeg dat Nachtlenzen het oog afsluiten, van de andere zijn geen complicaties bekend. In grafiek 7 is een onderverdeling gemaakt tussen stoppen vanwege visusklachten in relatie tot het aantal jaren dat lenzen gedragen zijn. De visuswaarden variëren van 0,4 tot 1,35 monoculair. Bij de hoge visuswaarden is er vaker last in schemer en donker door halo’s, vanwege grotere pupillen dan de optische zone.

Grafiek 8b: Relatie tussen doorgaan met dragen en sterkte.

Conclusie

aantal jaren gedragen

Grafiek 7: Stoppen vanwege visusklachten na aantal jaren gedragen.

Bij lagere aanvangssterktes, tot S-1,00, is de kans van slagen van orthokeratologie kleiner hoewel het niet direct een contra-indicatie is. In goed overleg met de patiënt de verwachtingen bespreken kan er toch voor zorgen dat er naar tevredenheid orthokeratologie lenzen gedragen kunnen worden. Uit grafiek 8a blijkt dat stoppen met orthokeratologie bij alle sterktes voorkomt en grafiek 8b geeft weliswaar aan dat rond de S-2,50 er meer mensen doorgaan met het dragen van Nachtlenzen, maar dat is ook de grootste groep starters. Orthokeratologie dragers zijn uitermate tevreden ondanks dat de visus soms minder is dan met andere systemen. Het overdag niet hoeven dragen van lenzen is voor de meeste de reden om orthokeratologie te dragen. Dat de sterktetoename vrijwel achterwege blijft is ook een duidelijke reden. Meer onderzoek zal in de toekomst nodig zijn om aan te tonen of er ook significant een lagere toename is van myopisering ten opzichte van gewone lensdragers en/of brildragers. Op dit moment wordt in de hele wereld onderzoek gedaan naar myopisering bij kinderen en het dragen van ortho-k lenzen en de effecten hiervan op de cornea en de refractieveranderingen. (Cho P., invest. Opthalmol Vis Sci. 2013,oct.), (Swaebrick H. Optom Vis Sci 2013, nov) Met dank aan Arjan de Vecht van NKL voor de bijdrage over de geschiedenis van orthokeratologie en Martijn van der Linden van NKL voor het helpen bij de statistieken.

aanvangssterkte

Grafiek 8a: Relatie tussen stoppen en sterkte.


VISUS | 4/2013 | 27

Na- en bijscholing: OptoFollow Kwaliteitskringen In het afgelopen jaar heeft de OVN kwaliteitskringen opgezet. De doelstelling van de kwaliteitskringen is het kennisniveau van de optometrist op peil houden door middel van intercollegiaal overleg, casuïstiekbesprekingen, lezingen en het behandelen van kwaliteitszaken in de praktijk. Door te werken met kwaliteitskringen die verspreid zijn over het hele land, kan gezorgd worden voor uniforme kennis- en kwaliteitsontwikkeling. Dit maakt dat het beroep sterker in de zorgketen komt te staan.

OptoFollow De OVN reikt de kwaliteitskringen handzame tools aan om allerhande praktijk- en kwaliteitszaken te behandelen. Na- en bijscholingsmateriaal is daar een onderdeel van. De Commissie Onderwijs & Opleiding heeft daarom het scholingsconcept ‘OptoFollow’ nieuw leven ingeblazen en verder uitgewerkt. Een aantal jaar geleden heeft de OVN al cursussen gegeven onder de naam OptoFollow. Daarbij kwamen onderdelen als e-learning, zelfstudie en praktijkworkshops samen binnen een thema. Destijds was dat in samenwerking met een sponsor. Anno 2013 ontwikkelt en organiseert de OVN deze scholing volledig zelfstandig en onafhankelijk.

Thema’s Voor elk jaar stelt de Commissie Onderwijs & Opleiding twee thema’s vast voor OptoFollow. Binnen een thema worden een landelijke scholingsbijeenkomst, online studiemateriaal en materiaal voor gebruik in de kwaliteitskringen ontwikkeld, zogenaamde themapakketten. Ter voorbereiding op het thema kan de optometrist een online kennistoets doen om na te gaan hoe het met zijn basiskennis over het thema gesteld is. Blijkt dat niet alle kennis meer paraat is, dan worden er suggesties gegeven met welke literatuur de kennis bijgespijkerd kan worden. De landelijke themabijeenkomsten zijn vergelijkbaar met de themadagen en –avonden die de OVN al regelmatig organiseert.

Themapakketten Nieuw binnen het programma van OptoFollow zijn de themapakketten. Deze worden ontwikkeld door een onderwijsdeskundige en een vakinhoudelijke expert. Een themapakket bestaat uit twee modules. In de eerste module wordt de theorie (o.a. richtlijnen en literatuur) behandeld en aan de hand van vragen en opdrachten in een aantal realistische casussen uitgewerkt. Met de tweede module wordt met reflectieve opdrachten de opbrengst van de eerste module na ca. drie maanden geëvalueerd. De modules zijn bedoeld om te gebruiken in de kwaliteitskringbijeenkomsten. Module 1 biedt een avondvullend programma en met module 2 zal een kring 1 à 2 uur bezig zijn. Bij elk themapakket wordt een handleiding voor de gespreksleider geschreven, ten behoeve van de optometrist die de avond begeleidt.

De OVN zorgt ervoor dat al het studiemateriaal, inclusief artikelen, foto’s, richtlijnen, etc. op de website van de OVN beschikbaar is.

Diabetes Mellitus Het eerste thema in 2014 wordt Diabetes Mellitus (DM). Op maandag 27 januari vindt in de ReeHorst in Ede de OVN Themadag Diabetes Mellitus plaats. Er zal aan veel verschillende aspecten van DM aandacht worden besteed, zowel wat betreft het algemene ziektebeeld als specifiek oogheelkundig. De kennis die bij deze themadag wordt opgedaan, kan vervolgens gebruikt worden bij de behandeling van de modules in de kwaliteitskringen. Het themapakket en de themadag staan echter los van elkaar. Optometristen hoeven niet aan beide deel te nemen en het is voor de kwaliteitskringen ook niet verplicht om het themapakket te gebruiken. Maar de OVN tracht met de opzet van OptoFollow meer structuur in het na- en bijscholingsbeleid aan te brengen en de kringen te ondersteunen bij het invullen van hun bijeenkomsten.

Studiepunten Met OptoFollow wordt gewerkt aan de deskundigheidsbevordering van de optometrist in het kader van het Kwaliteitsregister Paramedici. Deelname aan de themadag levert studiepunten op in de categorie ‘na- en bijscholing’. De OVN zal hiervoor accreditatie aanvragen, zodat het ADAPpunten zijn. De behandeling van de themapakketten in de kwaliteitskringen (inclusief de zelfstudie vooraf) valt onder ‘deelname aan intercollegiaal overleg of kwaliteitskring’ in de categorie ‘overige activiteiten’. Als een kring minimaal vier keer per jaar bij elkaar komt, wordt ook voor deze punten accreditatie aangevraagd door de OVN. Begin januari krijgen alle leden van de OVN een mailing waar ze op het ledengedeelte van de website alle informatie en materialen voor OptoFollow kunnen vinden en downloaden. Vanaf half december start de inschrijving voor de themadag. Houd hiervoor de agenda op de OVN-website in de gaten.


VISUS | 4/2013 | 28

Casus: Volume van de voorste oogkamer bij het dragen van orthokeratologie lenzen Anne-Marie ten Hove, BOptom, Dieuwke van Ooik, BOptom

Anne-Marie ten Hove is in 2009 aan de Hogeschool Utrecht afgestudeerd als orthoptist en in 2010 als optometrist. Sinds drie jaar is zij werkzaam als optometrist bij Visser Contactlenzen en als orthoptist bij het OMC Haarlem. Dieuwke van Ooik is in 2002 afgestudeerd als optometrist aan de Hogeschool Utrecht. Zij is nu ruim zes jaar werkzaam als optometrist bij Visser Contactlenzen. Sinds september 2012 volgt zij naast haar werk de masteropleiding Evidence Based Practice aan de Universiteit van Amsterdam. Tevens is ze een aantal jaren praktijkbegeleider geweest bij het contactlensonderwijs van de optometrie opleiding in Utrecht.

Literatuur 1.Tetsuhiko Kakita, Takahiro Hiraoka and Tetsuro Oshika. Influence of Overnight Orthokeratology on Axial in Childhood Myopia. Investigative ophthalmology & Visual Science 2011(52) No. 5 2170-74 2.Wu, et al. Association of Narrow Angles With Anterior Chamber Area and Volume Measured With Anterior-Segment Optical Coherence Tomography Arch Ophthalmol. 2011;129(5):569574 3.Alonso, et al. Glaucoma anterior chamber morphometry based on optical Scheimpflug images Oftalmol. 2010;73(6):497-500 4.Chan, et al. Repeatability and agreement of two A-scan ultrasonic biometers and IOLMaster in non-orthokeratology subjects and post-orthokeratology children. Clinical and Experimental Optometry. 2006;89(3):160-168 5.Tsukiyama, et al. Changes in the Anterior and Posterior Radii of the Corneal Curvature and Anterior Chamber Depth by Orthokeratology Eye & Contact Lens. 2008;34(1):17-20 6.Gonzala-Mesa, et al. Anterior Segment Changes Produced in Response to Long-Term Overnight Orthokeratology Current Eye Research Early Online 2013;1-9 7.Kurita, et al. Potential of the Pentacam in Screening for Primary Angle Closure and Primary Angle Closure Suspect Glaucoma 2009;18(7):506-512

Deze korte casus is ontstaan aan de hand van een klinische vraag die wij bij Visser Contactlenzen hadden. Binnen ons bedrijf worden relatief veel orthokeratologie (ortho-k) lenzen aangemeten, mede omdat we een longitudinaal onderzoek hebben lopen naar de effecten van het dragen van orthokeratologie lenzen op de remming van de myopieprogressie: het Kids Longitudional Options for Myopia Project (KLOMP). Doordat het perifere netvliesbeeld bij een orthokeratologie lens voor het netvlies komt in plaats van – zoals bij een bril of andere contactlenzen – erachter, zou er minder stimulans zijn voor axiale groei. 1 Tijdens het aanmeten vroegen wij ons af of het dragen van deze lenzen invloed heeft op het volume van de voorste oogkamer. Volgens Wu et al.2 en Alsonso et al.3 is er een relatie tussen het volume van de voorste oogkamer en de grootte van de kamerhoek. Tevens is een laag volume van de voorste oogkamer een risicofactor voor het ontwikkelen van nauwe kamerhoek glaucoom.2 In het onderzoek van Alonso et al.3 wordt het voorste oogkamervolume vergeleken in een groep met een open kamerhoek en een nauwe kamerhoek. Bij 112 patiënten is er door middel van gonioscopie volgens de Shaffer gonioscopic classification de kamerhoek bepaald. Een open kamerhoek score van graad 3 en 4 werd gemeten bij 74 patiënten. Hierbij werd met de pentacam een gemiddelde van 193 (met een range van 36) mm3 gemeten. Bij de overige 38 patiënten die een scoregraad van 1 en 2 (nauwe kamerhoek) hadden werd een lager gemiddelde van 90 (met een range van 25) mm3 gemeten. Om de klinische vraag te kunnen beantwoorden is er gekeken in de wetenschappelijke literatuur. Na verschillende databases te hebben geëvalueerd konden we geen direct antwoord vinden op onze vraag. Wel vonden we een aantal tegenstrijdige artikelen over de relatie tussen de diepte van de voorste oogkamer en het dragen van orthokeratologie lenzen. • Uit het onderzoek van Chan et al.4 blijkt dat er geen verschil is in de voorste oogkamerdiepte tussen 30 ortho-k lensdragers en 30 brildragers na 6 maanden. • Uit onderzoek van Tsukiyama et al.5 blijkt dat er geen significant verschil is in voorste oogkamerdiepte na 53 weken orthokeratolgie lenzen dragen. • Uit het onderzoek van Gonzales-Mesa et al.6 blijkt dat er wel significante vermindering is van de voorste oogkamerdiepte na 12 maanden orthokeratologie lenzen dragen.

Methode Aangezien deze tegenstrijdige conclusies onze klinische vraag niet beantwoorden zijn wij gestart met het testen van personen. Hiervoor vonden we 3 proefpersonen bereid om op één oog een orthokeratologie lens te gaan dragen en op het andere oog geen lens of een zachte lens. Voor het bepalen van het volume van de voorste oogkamer hebben we gebruik gemaakt van de Pentacam, OCULUS Optikgeräte GmbH. Deze is volgens Kurita et al.7 geschikt om het volume van de voorste oogkamer nauwkeurig te kunnen bepalen. Afbeelding 1 geeft een overzichtsuitdraai van de pentacam software weer. Hier is de Scheimpflug weergave van de voorste oogkamer te zien en tevens wordt de diepte en het volume van de voorste oogkamer weergegeven bij de data. Voordat de basismeting werd uitgevoerd mochten de proefpersonen minimaal 24 uur van te voren hun zachte lenzen niet dragen. Eerst werd de basismeting vastgelegd en vervolgens kwamen de proefpersonen terug nadat ze de orthokeratologie lens een nacht hadden gedragen. De volgende meetmomenten waren: direct ’s ochtends met contactlenzen in, direct na het uithalen van de lenzen en gedurende de 7 uur daarna ieder uur.


VISUS | 4/2013 | 29

Het resultaat van de metingen was voor ons verrassend; het volume van de voorste oogkamer wisselt gedurende de dag. De verandering van het volume van de voorste oogkamer gedurende de dag was groter dan de eventuele invloed van de orthokeratologie lens op het volume van de voorste oogkamer. Ook na een week dragen was de verandering gedurende de dag groter.

Figuur 1: Overzichtsuitdraai van de Pentacam met weergave van de voorste oogkamer en volume.

Resultaten Casus 1:

30-jarige vrouw

Refractie:

OD: S-2.25 V1.2-

Aangemeten lenzen:

OD: Dreamlite, BXO,

OS: Acuvue Oasys,

Procornea bv

Senofilcon A

OS: S-3.25 V1.2-

Metingen volume voorste oogkamer:

Baseline (0) CC (1) 2 3 4 5 6 7 8 9

OK-lens 185

200 182 193 181 179 194 186 198 189

SiHy lens 177

177 177 181 180 180 188 182 191 186

Casus 2:

29-jarige vrouw

Refractie:

OD: S-0.25 V1.2

OS: S-1.5 V1.2

Aangemeten lenzen:

OD: niets

OS: Nachtlens,

Menicon Z, NKL

Figuur 5: Vergelijking volume van het voorste oogkamervolume na 1 week dragen van een ortho-K lens en een siliconenhydrogel lens.

Metingen:

Baseline (0) CC (1) 2 3 4 5 6 7 8 9

OK- lens 210

217 202 215 212 209 212 223 220 218

Geen lens 200

194 194 207 202 196 207 214 210 206

Casus 3:

25-jarige vrouw

Refractie:

OD: S-4.50 C-0.25 as 180 V1.2

Aangemeten lenzen:

OD: Dreamlite, BXO,

OS Avaira, Enfilcon A,

Procornea bv

Coopervision

OS: S-4.25 V1.2

Metingen:

Baseline (0) CC (1) 2 3 4 5 6 7 8 9

OK-lens 170

189 168 160 169 166 173 169 170 174

SiHy lens 166

166 166 152 164 161 163 160 163 164

Grafische weergave:

Conclusie Uit deze casus blijkt dat we op dit moment niet kunnen concluderen dat er verschil optreedt in het volume van de voorste oogkamer na een week orthokeratologie lenzen dragen. Bij alle drie de proefpersonen blijkt dat gedurende de dag het volume van de voorste oogkamer sterk fluctueert, zowel met als zonder contactlenscorrectie. Door deze grote variatie, groter dan de eventuele invloed van de lens, kunnen wij onze klinische vraag op dit moment niet beantwoorden. Een groter en anders opgezet onderzoek zal moeten worden uitgevoerd om te kunnen concluderen of er wel of geen invloed is van een orthokeratologie lens op het volume van de voorste oogkamer. Met dank aan onze collega’s Merel Oerlemans, Augusta van Lingen en Annemarie Kop voor hun hulp tijdens het uitvoeren van de metingen.

Figuur 2: ACV casus 1, ortho-K vs zacht

Figuur 3: ACV casus 2, ortho-K vs geen lens

Figuur 4: ACV casus 3 ortho-K vs zacht


VISUS | 4/2013 | 30

Praktijkportret: de optometrist/orthoptist Mariska Blokdijk In de afgelopen drie jaar hebben we in de rubriek Praktijkportret optometristen aan het woord gelaten die op verschillende manieren met het vak optometrie bezig zijn. Deze laatste aflevering van de serie gaat over de optometrist die ook orthoptist is. Anne-Marie ten Hove en Dagmar Poelma hebben beide opleidingen gevolgd en combineren de twee beroepen ieder op hun eigen manier in hun werkzaamheden.

1

2

1 Anne-Marie ten Hove 2 Dagmar Poelma

Anne-Marie ten Hove is in 2009 afgestudeerd als orthoptist en in 2010 als optometrist. “Ik ben begonnen met orthoptie en aan het eind van het vierde jaar hoefde ik alleen nog het afstudeerartikel te schrijven, toen ik besloot ook optometrie te gaan doen”, vertelt ze. “Omdat ik het eerste en tweede jaar in een keer deed, redde ik het niet dit te combineren met afstuderen op orthoptie. Het afstudeerartikel heb ik in 2009 geschreven en een jaar later heb ik de studie optometrie afgerond.” Anne-Marie koos in eerste instantie dus voor de orthoptie. “Ik wilde graag in de gezondheidszorg werken en de combinatie met kinderen sprak mij aan. Mijn nicht is orthoptist, zo ben ik op het idee gekomen.” Voor optometrie koos ze omdat ze meer wilde weten over oogheelkunde. “Bovendien leek de afwisseling me prettig en heb je met optometrie nog meer mogelijkheden.” Dagmar Poelma heeft beide opleidingen tegelijk gedaan. “Ik ben in 1995 begonnen en in 1999 afgestudeerd als zowel optometrist als orthoptist.” Dagmar kwam eerst met optometrie in aanraking. “Ik kreeg contactlenzen en kwam bij een heel enthousiaste contactlensspecialist. Daardoor ben ik gaan kijken naar de opleiding optometrie en mijn hele vakkenpakket bleek daarbij aan te sluiten. Op de Hogeschool Utrecht kwam ik vervolgens de opleiding orthoptie tegen en dat leek me ook heel erg leuk. Ik kon niet kiezen en ben allebei gaan doen.”

WERKZAAMHEDEN COMBINEREN Sinds haar afstuderen heeft AnneMarie ten Hove twee banen; ze werkt drie dagen per week voor

Visser Contactlenzen als optometrist en twee dagen per week bij het Oogheelkundig Medisch Centrum in Haarlem als orthoptist. “Voor Visser werk ik een dag in de week bij het Universitair Medisch Centrum Utrecht en twee dagen in de praktijk in Nijmegen. In het UMC Utrecht doe ik voornamelijk medische contactlenzen en in de praktijk in Nijmegen vooral commerciële lenzen.” Dagmar Poelma heeft onlangs haar 12 ½ jarig jubileum gevierd in dienst van het ziekenhuis van SittardGeleen, dat inmiddels Orbis-Eyescan Limburg heet. Ze werkt daar als optometrist en orthoptist. “In het begin heb ik ook parttime in een optiekzaak gewerkt als optometrist, maar een paar jaar geleden heb ik de beslissing genomen om fulltime in het ziekenhuis te gaan werken, voor mijn klinische ervaring”, aldus Dagmar. De vraag is in hoeverre en op wat voor manier Anne-Marie en Dagmar hun werkzaamheden als optometrist en orthoptist combineren. Voor Anne-Marie blijven het twee aparte banen, waarbij het lastig is om echt met twee petten op te zitten. Dat wil echter niet zeggen dat ze bij haar werk als optometrist geen baat heeft bij haar orthoptie opleiding en vice versa. “In het UMC Utrecht houd ik me als optometrist voornamelijk bezig met het aanpassen van medische contactlenzen en in die hoedanigheid zie ik ook veel kinderen en volwassenen met diplopie en binoculaire problemen, die een medische indicatie voor contactlenzen hebben. Daarbij komt dan ook orthoptie om de hoek kijken, bij het overleg met de orthoptist en het lezen van de statussen bijvoorbeeld. Verder gebruik ik in mijn werk als


VISUS | 4/2013 | 31

optometrist regelmatig cycloplegica bij twijfel of er een latente hypermetropie aanwezig is, wat ik normaal gesproken voornamelijk als orthoptist doe. Vaak kijk ik naar het binoculair zien of krijg ik vragen van collega-opto­metristen daarover. Omgekeerd kan ik als orthoptist net iets makkelijker een diagnose stellen omdat ik ook optometrie heb gedaan. Dat is men name handig bij volwassenen met hoofdpijnklachten, leesklachten of klachten over diplopie. Ik kan dan beter onderscheiden of het te maken heeft met het binoculair zien, of dat er toch iets oogheelkundigs aan de hand is. Het is voor mij echt aan beide kanten een toegevoegde waarde. Statussen lezen en overleggen gaat makkelijker, aangezien je

“Quote”

als optometrist meer begrijpt van orthoptie en omgekeerd. Dat ik zowel als optometrist en als orthoptist werk zorgt voor veel afwisseling en ik ervaar het als een groot voordeel.”

ALTIJD TWEE PETTEN OP Dagmar heeft één baan en werkt ongeveer de helft van de tijd als optometrist en de andere helft als orthoptist. “Ik draai zelfstandige spreekuren onder supervisie van een oogarts. Als optometrist doe ik volledig optometrisch onderzoek bij een heel diverse patiëntengroep. We hebben geen speciale spreekuren voor glaucoom of diabetes, we doen alles en dat is heel afwisselend. In samenwerking met het Academisch MS Centrum Limburg zie ik bijvoorbeeld veel MS patiënten die medicatie gebruiken die oogaandoeningen kunnen veroorzaken of die met heel verschillende klachten op mijn spreekuur komen. Als orthoptist zie ik niet alleen kinderen; de patiëntengroep is echt van 0 tot 100 jaar. Het gaat om mensen met binoculair zien problemen of met vage klachten waar de oogarts of optometrist niet meteen weet wat ermee te doen. Dan wordt zo’n patiënt meestal op mijn spreekuur gezet. En tegenwoordig krijg ik ook veel meer vragen over fixatie disparatie.

Dan is er een groot prisma gemeten of een grote verticale deviatie en dat wordt dan naar de orthoptist doorverwezen.” In principe draait Dagmar óf een optometriespreekuur óf een orthoptiespreekuur, maar dat onderscheid is niet altijd even duidelijk. “Ik heb eigenlijk altijd twee petten op. Als een patiënt voor de eerste keer op het optometriespreekuur komt en ik kan optometrisch weinig met de klacht, dan kijk ik er vanuit een orthoptie invalshoek naar. En als orthoptist kijk ik toch even of er soms sprake is van een oogaandoening. Ik heb zowel van optometrie als van orthoptie de differentiaal diagnose in mijn hoofd zitten en ik kijk wat er op dat moment nodig is.”

NAAR TWEE KANTEN TOE EEN MEERWAARDE Het heeft voor Dagmar absoluut een meerwaarde om beide opleidingen gedaan te hebben. “Ik merk dat optometristen zich al gauw achter de oren krabben bij een oogstand of motiliteit die enigszins afwijkend is. Dan roepen ze mij erbij. Voor mij als optometrist is orthoptie een aanvulling, omdat ik meer kennis heb van het binoculair systeem en van de oogspieren. Omgekeerd heeft optometrie voor mij als orthoptist een meerwaarde. Orthoptisten hebben doorgaans minder kennis over algemene oogziektes. En ik kan zelf spiegelen en met de spleetlamp kwptist te zijn, denken ze niet dat de twee beroepen standaard gecombineerd zouden moeten worden. “Het zijn echt twee aparte beroepsgroepen”, vindt Dagmar. Anne-Marie heeft wel het idee dat de combinatie vaak voorkomt. “Volgens mij zijn er elk studiejaar wel vier of vijf studenten die beide richtingen volgen. Bij Visser Contactlenzen werken vier mensen die zowel optometrist als orthoptist zijn en in het OMC Haarlem heb ik ook een collega die beide studies heeft gedaan.” Ze denkt echter dat het aantal mensen dat voor optometrie en orthoptie kiest zal afnemen, gezien de hogere kosten voor langer studeren en het volgen van meerdere studies. “Het is minder aantrekkelijk om een tweede opleiding te doen.”

BELANGSTELLING OVER EN WEER Het valt Dagmar op dat er bij optometristen wel belangstelling is voor bepaalde orthoptische aspecten, zoals de oogstand, de motiliteit en de samenwerking. “Optometristen kunnen over het algemeen ook goed onderscheiden of iets een orthoptisch probleem is of zou kunnen zijn.” Andersom is er bij orthoptisten ook belangstelling voor optometrie, meent Anne-Marie. “Samen met twee collega’s van Visser die ook als optometrist en orthoptist werken, heb ik afgelopen jaar twee artikelen geschreven over contactlenzen voor het Tijdschrift voor Orthoptie. Volgend jaar wordt het derde artikel gepubliceerd. In deze artikelen leggen we uit wat optometrie en contactlenzen kunnen betekenen in de orthoptie, we merkten namelijk dat er veel vraag is naar dergelijke informatie. En omdat wij op beide vakgebieden werkzaam zijn, weten we waar orthoptisten graag meer over willen weten en wat zij belangrijk vinden.”


VISUS | 4/2013 | 32

Optometrische Dossiervoering en Notatie – deel 2 Nelleke Brand, Annemieke Coops, Pauline Heus

?

Nelleke Brand is voorzitter van de Commissie Kwaliteitsontwikkeling van de OVN. Pauline Heus is secretaris van deze commissie en heeft als vice-voorzitter van de OVN bovendien Kwaliteitsontwikkeling in haar portefeuille. Annemieke Coops is beleidsmedewerker van de OVN.

Wet op de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst (WGBO) Deze wet geeft de kern van het patiëntenrecht weer. Wanneer een patiënt onderzocht en/of behandeld wordt door een zorgverlener, dan ontstaat op dat moment een overeenkomst tussen de twee partijen. Beide partijen hebben rechten en plichten. Deze zijn vastgelegd in de WGBO. Een onderdeel daarvan is de dossierplicht die zorgverleners hebben.

Eigendom patiëntendossier of van wie is het patiëntendossier?

In de vorige Visus heeft u al even kennis kunnen maken met een aantal aspecten rondom dossiervoering en notatie van patiënt- en onderzoekgegevens. In het artikel werden casuïstiek en vragen voorgelegd. In dit deel wordt hier verder op ingegaan en zal antwoord gegeven worden op de vragen.

Onlangs bezocht mevrouw Van de Punt uw praktijk. Naar aanleiding van haar klachten heeft u een optometrisch onderzoek verricht. Nu staat mevrouw Van de Punt bij de balie: ze is ontevreden over het onderzoek en de bevindingen die daaruit voortkwamen. Ze eist het originele dossier op, met de bedoeling om hiermee naar een andere zorg­verlener te gaan. Bent u verplicht het originele dossier zomaar aan deze mevrouw mee te geven?

Waarom aandacht voor dit onderwerp? Dossiervoering is om verschillende redenen een belangrijk onderdeel van zorgverlening. Als eerste voor uzelf en uw collega’s, om bevindingen uit een optometrisch onderzoek, gegeven advies aan de patiënt en gemaakte afspraken terug te kunnen vinden. Ten tweede om duidelijke rapportage aan de huisarts, oogarts en andere relevante zorgverleners te kunnen opstellen. Ten derde om bescherming te kunnen bieden wanneer u in een geschil verwikkeld raakt. In een dergelijk geval dient u te kunnen aantonen dat u een bij de klacht passend onderzoek heeft verricht en kunnen aangeven wat u gecommuniceerd heeft met de patiënt. Dossiervoering houdt meer in dan alleen het registreren van gegevens uit het optometrisch onderzoek. Het houdt ook in dat u het patiëntendossier voor een bepaalde periode moet bewaren op een daarvoor geschikte plaats. En dat u hierin gegevens over communicatie bewaart, zoals correspondentie met overige betrokken zorgverleners of contacten met de zorgverzekeraar. Alle bovenstaande elementen en de wettelijke en juridische aspecten hieromtrent worden behandeld in het document Optometrische Dossiervoering en Notatie. Dit document is opgesteld door de Commissie Kwaliteitsontwikkeling en werd onlangs naar alle OVN-leden gestuurd. Naast informatie over wet- en regelgeving aangaande dossiervoering bevat het document een onderdeel over notatie van onderzoekgegevens. Eenheid in notatie maakt dat collega’s het patiëntendossier optimaal kunnen begrijpen, ongeacht wie de onderzoeksgegevens heeft genoteerd. In de praktijk blijkt echter dat notatie kan verschillen per praktijk. De OVN heeft daarom, waar mogelijk, een overzicht gemaakt van de in de praktijk gebruikte notaties bij verschillende optometrische/oogheelkundige testen. In dit artikel voor Visus ligt de nadruk op de wettelijke en juridische aspecten die behandeld worden in het OVN-document Dossiervoering en Notatie.

Antwoord Het dossier is geen eigendom van de patiënt, maar de patiënt heeft wel een aantal wettelijke rechten die door de optometrist gerespecteerd moeten worden. Zo dient de optometrist zo spoedig mogelijk inzage in en/ of een afschrift van de gegevens in het patiëntendossier te verstrekken wanneer de patiënt hierom vraagt. Een optometrist kan dit weigeren in het belang van de bescherming van de persoonlijke levenssfeer van de patiënt. Voor het verstrekken van een afschrift uit het patiëntendossier mag een optometrist een redelijke vergoeding in rekening brengen. In casu: Mevrouw Van de Punt kan niet het originele dossier opeisen, maar ze heeft wel recht op een afschrift van de gegevens in het patiëntendossier. U kunt hier een vergoeding voor vragen.

Verantwoordelijkheid vastleggen van gegevens Een optiekmedewerker van uw bedrijf verricht non-contacttonometrie en een AR-meting. Na enige maanden vraagt de klant om inzage in de oogdrukgegevens. Deze blijken niet te zijn genoteerd. Wie is daarvoor verantwoordelijk? Antwoord De optometrist of diens waarnemer is verantwoordelijk voor het vastleggen van de gegevens die voortkomen uit het optometrisch zorgverleningsproces. Degene die de gegevens ‘produceert’, legt deze gegevens ook vast. In dit geval dus de optometrist of diens waarnemer. In de dagelijkse praktijk zullen niet altijd alle activiteiten uit het optometrisch zorgverleningsproces door de optometrist uitgevoerd worden. Denk bijvoorbeeld aan een administratief medewerker die een deel van de gegevens noteert. Ook dan blijft de optometrist of diens waarnemer verantwoordelijk voor het vastleggen van gegevens die betrekking hebben op het optometrisch zorgproces. Maar als in bovenstaand voorbeeld de klant voor een brilrefractie komt, en de non-


VISUS | 4/2013 | 33

contacttonometrie niet ten behoeve van het optometrisch zorgverleningsproces uitgevoerd werd, dan is de optiekmedewerker zelf verantwoordelijk. Na overleg met de patiënt besluit u de oogdruk nogmaals te meten en ook gelijk verder onderzoek te doen om glaucoom uit te sluiten. Het is erg druk in de praktijk en u vergeet om de conclusie uit het onderzoek vast te leggen in het dossier nadat u uitleg heeft gegeven aan de patiënt. Is dit een probleem? Antwoord Het vastleggen van een aantal onderdelen uit het optometrisch zorgverleningsproces is verplicht, o.a. de naam en geboortedatum van de patiënt, de hulpvraag en de diagnose/conclusie uit het onderzoek. Er zijn ook een gegevens die verplicht vastgelegd moeten worden zodra deze gegevens aanwezig zijn. Denk o.a. aan de optometrisch/ oogheelkundige voorgeschiedenis. Ga voor een volledig overzicht naar het document Optometrische Dossiervoering en Notatie.

Toevoegen gegevens van elders Een patiënt is ergens anders geweest voor een second opinion en hij wil dat de gegevens van deze second opinion opgenomen worden in het patiëntendossier, mag u deze gegevens van de second opinion dan aan uw dossier van deze patiënt toevoegen? Antwoord De optometrist mag dit niet alleen, maar is zelfs verplicht om deze informatie toe te voegen aan het dossier wanneer de patiënt hierom vraagt.

Geheimhoudingsplicht Zorgverleners hebben een geheimhoudingsplicht, maar stel nu dat de patiënt een ernstige familiaire aandoening heeft, mag u dan deze geheimhoudingsplicht verbreken? Antwoord Het beroepsgeheim mag alleen verbroken worden wanneer bij handhaving het belang van een derde ernstig geschonden wordt. Hierbij kan ook gedacht worden aan situaties zoals (vermoeden van) kindermishandeling en wanneer een hoger (publiek) belang ernstig dreigt te worden geschonden (bijv. infectieziekten). De wet geeft geen verdere duidelijkheid over wat onder ernstig wordt verstaan. Mogelijk zou gedacht kunnen worden aan een situatie die direct gevaar oplevert voor een derde. Het is dus lastig om een duidelijk antwoord te geven op de vraag die gesteld wordt bij deze casus. De beroepsbeoefenaar zal zelf alle aspecten rondom de casus moeten beoordelen en afwegen om een besluit te nemen, waarbij het uitgangspunt moet zijn dat de geheimhoudingsplicht het belang van een derde niet ernstig mag schaden. De beroepsbeoefenaar dient deze afweging duidelijk te documenteren, indien hij besluit zijn geheimhoudingsplicht te verbreken.

Gegevens wetenschappelijk onderzoek U werkt mee aan een wetenschappelijk onderzoek en wil hierbij gebruik maken van gegevens uit de patiëntendossiers van uw

praktijk. Moet u eerst toestemming vragen aan de patiënt, voordat u deze gegevens kunt gebruiken? Antwoord Gegevens mogen alleen ongevraagd voor wetenschappelijk onderzoek gebruikt worden, indien het vragen van toestemming in redelijkheid niet mogelijk is en als gewaarborgd is dat de persoonlijke levenssfeer van de patiënt niet onevenredig wordt geschaad. Gegevens mogen niet herleid kunnen worden tot individuele natuurlijke personen. Inlichtingen over een patiënt verstrekken in het kader van statistiek of wetenschappelijk onderzoek kan alleen als het onderzoek een algemeen belang dient, de gegevens onontbeerlijk zijn voor het onderzoek en de patiënt niet uitdrukkelijk bezwaar heeft gemaakt tegen verstrekking van zijn gegevens. Indien gegevens verstrekt worden, dient daar een aantekening van gemaakt te worden in het dossier.

Inzien patiëntendossier Als gevolg van een revalidatieproces bent u gedurende langere tijd afwezig. Gelukkig heeft u een vervanger gevonden die uw werkzaamheden overneemt. Moet deze vervanger eerst alle patiënten om toestemming vragen om het patiëntendossier in te mogen zien? Antwoord De patiënt moet toestemming geven voordat aan anderen inlichtingen over hem worden verstrekt. Dit geldt ook voor inzage in en een afschrift van gegevens uit het patiëntendossier. Degenen die rechtstreeks betrokken zijn bij de uitvoering van de behandelingsovereenkomst en degene die optreedt als vervanger van de hulpverlener, hebben wel zonder toestemming van de patiënt inzage in het patiëntendossier, mits verstrekking/inzage noodzakelijk is voor het uitvoeren van hun werkzaamheden. Mogen alle medewerkers in een optiekzaak het optometrisch patiëntendossier inzien? Antwoord In een optiekzaak zijn niet alle medewerkers altijd direct betrokken bij de behandelingsovereenkomst. Voor optometristen werkzaam in een optiekzaak wordt daarom geadviseerd de patiënt toestemming te laten geven voor het personeel van de optiekzaak.

Bewaartermijn patiëntendossiers U gaat over op elektronische patiëntendossiers. Een goed moment om uw archief met papieren statussen eens uit te zoeken. U wilt de dossiers van patiënten die lange tijd niet meer zijn geweest, verwijderen. Mag dit? Antwoord De optometrist bewaart de gegevens ten minste gedurende 15 jaar (te rekenen vanaf het tijdstip waarop de gegevens vergaard zijn) of langer als dat nodig is. Indien de patiënt hierom vraagt, dan vernietigt de hulpverlener het dossier binnen drie maanden. De bewaartermijn van 15 jaar is dan dus niet langer geldig. >>


VISUS | 4/2013 | 34

De andere statussen scant u en slaat u op in het elektronisch patiëntendossier. Zekerheidshalve wilt u de papieren statussen bewaren. In de werkplaats van het optiekbedrijf is een kastruimte over. Mogen de dossiers hier bewaard worden? Antwoord Dit mag alleen als de kastruimte vergrendeld kan worden. Het patiëntendossier dient zodanig beveiligd en opgeslagen te zijn, dat het niet beschadigd kan raken. Geadviseerd wordt om bij een digitaal dossier dagelijks een goede back-up te maken van de gegevens en deze in een brandveilige kluis op te slaan. Fysieke dossiers dienen op een dusdanige wijze bewaard te worden dat de kans op beschadigingen nihil is. Stel nu dat u uw praktijk sluit. Geldt de bewaartermijn van 15 jaar dan ook? Antwoord Bij beëindiging van de praktijk blijft de bewaartermijn voor dossiers van 15 jaar gelden. Bij overdracht van

Agenda

het dossier aan een collega optometrist kan de originele inhoud van het gehele dossier met uitzondering van de persoonlijke werkaantekeningen overgedragen worden. Het is toegestaan bij overdracht het originele dossier ofwel een kopie daarvan te bewaren.

Notatie In een dossier komt u de afkortingen FDT, GGB, AA en LR tegen, waar staan deze afkortingen voor? Voor het antwoord op deze vraag verwijzen we u naar het document Optometrische Dossiervoering en Notatie. Ook voor overige notatievragen en vragen aangaande dossiervoering kunt u dit document gebruiken. De tekst in dit artikel voor Visus geeft in grote lijnen weer waarover het document Optometrische Dossiervoering en Notatie gaat. De Commissie Kwaliteitsontwikkeling hoopt dat dit document ondersteuning biedt bij uw praktijkvoering.

kort nieuws Jan Kok penning voor John de Brabander

27 januari 2014 OVN Themadag Diabetes Mellitus Plaats: ReeHorst te Ede Inlichtingen: www.optometrie.nl 16 en 17 maart 2014 Nederlands Contactlens Congres Plaats: Koningshof te Veldhoven Inlichtingen: www.ncc2014.nl 26 t/m 28 maart 2014 NOG Jaarcongres Plaats: MECC te Maastricht Inlichtingen: www.congresdienst.nl 15 t/m 18 mei 2014 Congres European Academy of Optometry and Optics Plaats: Warschau (Polen) Inlichtingen: www.eaoo.info Data en locaties kunnen wijzigen. Raadpleeg daarom voor een actueel overzicht van activiteiten de website van de OVN (www.optometrie.nl) of de OptiekAgenda (www.optiekagenda.nl).

Op de Podiumavond en Algemene Ledenvergadering van de ANVC op 18 november in Soesterberg, heeft Rob Rosenbrand namens de Jan Kok Stichting de Jan Kok penning overhandigd aan dr. John de Brabander. De Jan Kok Stichting is in 2000 opgericht met als doel contactlensgerelateerde kennis onder oogartsen, contactlensspecialisten en optometristen te verspreiden, onder meer door het organiseren van de Jan Kok lezing, het stimuleren van contactlensgerelateerd onderzoek en het honoreren van de beste scriptie of proefschrift betreffende contactlenzen. John de Brabander heeft de Jan Kok penning gekregen vanwege zijn verdiensten op het gebied van contactlenzen. Zo stond hij aan de wieg van de ontwikkeling van de eerste generatie zachte contactlenzen en heeft hij veel betekend voor het contactlensonderwijs in Nederland. Vanaf 1996 werkt John de Brabander bij de afdeling oogheelkunde van het Academisch Ziekenhuis in Maastricht en het Eye Research Institute Maastricht (ERIM). In 2002 promoveerde hij op het proefschrift: With an eye on contact lenses.


Het Nederlandse Contactlens Congres is hĂŠt congres met internationale allure in Nederland en dĂŠ manier om uw kennis op het gebied van contactlenzen up-to-date te houden en zelfs uit te breiden. Uiteraard is er tijdens het NCC 2014 een uitgebreide expositie van de contactlensleveranciers. In het programma zijn regelmatig pauzes ingelast zodat u in alle rust de expositie kunt bezoeken en u kunt laten informeren over de nieuwste producten en ontwikkelingen op het gebied van contactlenzen.

Met meer dan 1400 contactlensspecialisten, 65 lezingen, 45 sprekers, 6 workshops en 1 feestavond is het NCC 2014 het evenement van 2014!

Ga snel naar www.ncc2014.nl, registreer uzelf zodat u verzekerd bent van een plaats!

Volg @NCC_2014 Like NCC 2014 op facebook


SAMEN vergroten we het aantal lensdragers! Recent onderzoek toont aan:

NIEUWE LENSDRAGERS VERKIEZEN

DAILIES速 AquaComfort Plus速 lenzen* , 1

de enige daglens met de unieke bevochtigingstechnologie die zorgt voor verfrissing bij elke knipperslag

UW zakencijfer verhogen? Bel snel uw Alcon Account Manager en ontdek de interessante aankoopvoorwaarden! * vs spectacles. 1. Plowright A, Kern J, Morgan P, Maldonado-Codina C. Contact lens wear in teenagers. Poster presented at: Clinical Conference and Exhibition of the British Contact Lens Association; 2013 Jun 7-9; Manchester, UK. DAILIES, AquaComfort Plus, the DAILIES logo, Alcon and the Alcon logo are registered trademarks of Novartis AG. CIBA VISION速 is now a part of Alcon, a division of Novartis AG. 息 2013 Novartis. MR2013-912 09/2013