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A.D. MDLXII

U NIVERSITÀ DEGLI S TUDI DI S ASSARI F ACOLTÀ

DI

M EDICINA

E

C HIRURGIA

___________________________

CORSO

DI

LAUREA

IN

S C I E N ZE I N FE R M I E R I S T I C HE

La termoregolazione nel neonato sano a termine

Relatore: PROF.SSA MURA IDA

Correlatore: DOTT.SSA SANNA MARIA GRAZIA

Tesi di Laurea di: SCARPA DANIELA

ANNO ACCADEMICO 2007/2008


A mio padre Luigi per tutto il sostegno ricevuto e per aver creduto in me


INDICE

Introduzione

4

Meccanismi di dispersione del calore

3

La produzione di calore

6

Il passaggio dalla termogenesi fetale a quella del neonato

10

Controllo centrale della termoregolazione

14

Ambiente termicamente neutro

15

Complicanze dell’ipotermia

17

La regolazione della temperatura ambiente in sala parto e nelle nursery

18

Gli interventi utili a prevenire l’ipotermia in sala parto

24

L’assistenza infermieristica al neonato a termine: il concetto di “catena calda”

27

Ottimizzazione dell’assistenza

28

Conclusioni

29

Bibliografia essenziale

30


La termoregolazione del neonato sano a termine

Introduzione

Per termoregolazione si intende la capacità di bilanciare la produzione e le perdite di calore, in modo da mantenere la temperatura corporea entro un range definito “normale”. La capacità di termoregolazione è una caratteristica degli animali “omeotermi”, cioè animali in grado di mantenere un’adeguata temperatura corporea anche in presenza di ampie fluttuazioni della temperatura ambientale. Una temperatura relativamente costante è infatti indispensabile per il mantenimento delle funzioni vitali, che dipendono da delicati processi metabolici ed enzimatici che a loro volta possono avvenire solo in presenza di un determinato range di temperatura. Prima di analizzare la termoregolazione neonatale prendiamo in considerazione i principali meccanismi di dispersione e di produzione di calore.

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Parte prima

Meccanismi di dispersione del calore

Il calore si propaga da un organismo più caldo ad uno più freddo secondo leggi fisiche. In condizioni di passività questo processo dura fino a quando i due organismi hanno la stessa temperatura (chiamata temperatura di equilibrio). I meccanismi attraverso cui questo fenomeno si realizza sono essenzialmente (4)1 1) CONDUZIONE: indica la trasmissione di calore per contatto fra 2 corpi solidi. L’entità della perdita di calore dipende dalla capacità di conduzione dei due corpi (conduttività) 2) CONVENZIONE: è la trasmissione di calore all’interno di fluidi (liquidi o gassosi). Dipende non solo dalla temperatura dei fluidi, ma anche dai loro movimenti (moti convettivi). Questi moti possono essere spontanei (movimenti dell’aria) o forzati (ventilazione artificiale). 3) IRRAGGIAMENTO: è la trasmissione di calore sotto forma di energia radiante dalla superficie di un corpo agli oggetti circostanti. È difficile da individuare ma molto importante in 1

Bucci, Marzetti, Mendicini: Neonatologia edizioni Il pensiero scientifico (1988).

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epoca neonatale, perché per questa via il bambino può sia assorbire calore (lampade a raggi infrarossi, culle a tetto riscaldato, lampade per fototerapia non raffreddate), che perdere calore (incubatrice a parete singola). 4) EVAPORAZIONE: il cambiamento dello stato fisico di un liquido avviene con assorbimento o liberazione di calore. Ad esempio per ogni grammo di acqua evaporata sono necessarie 5 calorie. L’entità dell’evaporazione è funzione sia della ventilazione sia dell’umidità relativa. Per diminuire le perdite di calore per questa via è necessario quindi intervenire sia sulla ventilazione che sull’umidità dell’ambiente.

Normalmente il neonato perde calore per convenzione ed irraggiamento, in particolare al momento del parto, quando il neonato bagnato di liquido amniotico passa dall’ambiente caldo dell’utero a quello più freddo e secco della sala parto. (Fig.1) Le perdite per evaporazione sono consistenti e la temperatura del neonato cala rapidamente. È stato visto sperimentalmente in molte specie di animali e nei neonati umani, che la temperatura critica si aggira intorno a 30 C°, cioè molto al di sopra della temperatura normalmente presente nelle sale parto (2)1.

1

N.Dede çinar, T. Muge Filitz:Neonatal Thermoregulation, Journal of Neonatal Nursing 12: 69-74 (2006).

4


Fig.1. le 4 vie attraverso cui il neonato può perdere calore nell’ambiente . (N.D.Çinar. T.M. Filitz: Journal of Neonatal Nursing 12: 69-74 (2006).

5


La produzione di calore

La produzione di calore negli organismi omeotermi viene chiamata termogenesi ed agisce essenzialmente attraverso due meccanismi: • l’attività motoria, sia volontaria (movimenti attivi), che involontaria (brivido) •

la termogenesi chimica.

ATTIVITA’ MOTORIA: questo meccanismo, molto efficace nell’adulto, è rappresentato nel neonato a termine da pianto ed agitazione, che si manifesta quando la temperatura ambiente è inferiore a 15C°, mentre è assente nel prematuro. La termogenesi da brivido è invece insignificante nel neonato a causa dell’immaturità della muscolatura, anche nel neonato a termine. TERMOGENESI CHIMICA: è la principale fonte di calore del neonato ed inizia entro pochi minuti dal parto. Vi sono due principali modalità: 1) un aumento del metabolismo cellulare; 2) una produzione di calore extra attraverso la termogenesi detta “non shivering” (3-4)2 Questo tipo di termogenesi è attivo nelle cellule del tessuto adiposo, che si sono differenziate per accumulare trigliceridi come sorgente potenziale di energia. Anche se il glucosio è il più importante substrato energetico per la maggior parte dei tessuti, ed è l’unico utilizzato dal feto, i depositi di lipidi rappresentano la forma più 2

H. Asakura: Fetal and neonatal thermoregulation J.Nippon Medical School :71 (2004) Li MX, Sun G.,Neubauer H.: Changes in the body temperature of healthy term infant over the first 72 hours of life,J.Zhe. Univ. Sci.; 4-5 486-493 (2004)

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economica di riserva energetica. I lipidi, infatti, sviluppano una maggiore quantità di calorie rispetto ai carboidrati (9 contro 4 cal/gr) e non richiedono altre sostanze non energetiche per il deposito (acqua, ioni). I trigliceridi sono immagazzinati soprattutto nel tessuto adiposo e solo in parte minore nel fegato, nei muscoli scheletrici, nel cuore, nei reni e nel sangue. Essi vengono immagazzinati dal feto soprattutto nel 3° trimestre di gestazione, perciò tanto più il neonato è pretermine o di basso peso, tanto minore sarà la sua riserva di lipidi e dunque la sua capacità di termoregolazione. Il neonato possiede inoltre uno speciale tipo di tessuto adiposo, chiamato grasso bruno, situato in particolari zone del corpo: alla base dello sterno; tra le scapole, lungo la colonna vertebrale; in sede pararenale. Il nome deriva dal caratteristico colore, dovuto alla grande quantità di capillari, di terminazioni nervose e di mitocondri, che ne fanno un organo metabolicamente molto attivo. A differenza degli adipociti del grasso bianco, che possiedono un unico grande vacuolo lipidico, gli adipociti del grasso bruno hanno un citoplasma plurivacuolare ed una maggiore superficie di contatto tra vacuoli e mitocondri. (Fig.2)

7


Fig.2 Bucci, Marzetti, Mendicini edizioni Il pensiero scientifico (1998).

L’accumulo di questo grasso sarebbe determinato dalla presenza di sostanze prodotte dalla placenta, che inibirebbero la termogenesi chimica nel feto. In particolare alcuni lavori avrebbero messo in evidenza il ruolo della Adenosina e della PE2 nel sangue fetale (37)3. Al momento della nascita il feto, come abbiamo detto, si raffredda rapidamente, passando dall’ambiente caldo-umido intrauterino a quello esterno, più freddo e secco e la sua temperatura, che durante la vita fetale è di circa 0,3- 0,5 C° più alta di quella materna, rapidamente cala.(4)4 Per poter sopravvivere il neonato deve accelerare la produzione di calore attivando la termogenesi chimica, che nelle prime ore dopo il 3

H: Asakura: Fetal and neonatal thermoregulation J. Nippon Med. Sch.71 (2004) J. Petty Fact Sheet: Normal post natal adaptation to extrauterine life, Thermoregulation and glucose homeostasis J. Of Neonatal Nursing 16;198-199 (2010). 4 Li MX, Sun G., Neubauer H.: Changes in the body temperature of healthy term infant over the first 72 hours of life, j. Zhe. Univ. Sci. 5: 486-493 (2004).

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parto è mantenuta dalla lipolisi del grasso bruno. Il calore viene prodotto per mezzo della sintesi di ATP libero grazie alla ossidazione degli acidi grassi nei mitocondri. L’utilizzazione dei grassi al posto del glucosio permette al neonato di conservare una riserva di zuccheri per quei tessuti, come il cervello e i globuli rossi, che hanno un metabolismo che dipende totalmente dal glucosio (7)5. La termogenesi deve iniziare subito dopo la nascita e continuare per alcune ore. Poiché per il metabolismo dei grassi è necessario un adeguato apporto di O2, un neonato con distress respiratorio è a maggiore rischio di ipotermia, perché non riesce a produrre un’adeguata quantità di calore per adeguarsi alla temperatura esterna.

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J. Petty Fact sheet : Normal post natal adaptation to extrauterine life, thermoregulation and glucose homeostasis ; J. Of Neonatal Nursing 16:198-199 (2010).

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Il passaggio dalla termogenesi fetale a quella del neonato Il feto, all’interno dell’ambiente uterino, si sviluppa in condizioni termiche relativamente stabili, perché il corpo materno fornisce all’amnion una quantità costante di calore attraverso la placenta e la circolazione ombelicale. La temperatura del feto è di solito 0,3- 0,5C° più alta di quella materna, e questo ha portato a ritenere che la sua capacità di termoregolazione fosse immatura e che la sua temperatura dipendesse completamente da quella materna. Studi recenti hanno invece dimostrato che i meccanismi di termoregolazione sono già differenziati prima della nascita. (3-7)6 Il calore prodotto dal metabolismo fetale è stato stimato intorno a 47 calorie/minuto, cioè circa il doppio della produzione di un adulto per unità di peso corporeo. (3).7 La produzione di calore del feto è stata in genere stimata misurando il consumo di O2 (3)8, che sarebbe di circa 6,7 ml/kg/min, cioè 1,5 più alta di quella dell’adulto. Altri studi hanno stimato un consumo di O2 intorno a 5-8 ml/Kg/min. In ogni caso tutti gli studi indicano che il metabolismo fetale è più alto di quello adulto, determinando una significativa produzione di calore.

6

H. Asakura: Fetal and neonatal Thermoregulation J. Nippon Med. School : 71 (2004) J. Petty Fact sheet : Normal post natal adataption to extrauterine life; Thermoregulation and glucose homeostasis; J. Of Neonatal Nursing :16,198-199 (2010) 7 H. Asakura: Fetal and neonatal Thermoregulation J. Nippon Med. School : 71 (2004) 8 H. Asakura: Fetal and neonatal Thermoregulation J. Nippon Med. School : 71 (2004)

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A questo va aggiunto anche il calore prodotto dalla placenta e dalla parete uterina, che contribuiscono ad aumentare la temperatura fetale rispetto a quella materna. La differenza di temperatura tra il feto e la madre è chiamata “blocco termico” ed è relativamente costante, anche quando la madre ha febbre. Dal momento che la temperatura del feto è più alta di quella materna, è fisiologico che il calore prodotto dal feto sia trasferito alla madre. Questo trasferimento avviene principalmente (85%) attraverso il circolo ombelicale, ed in parte minore (15%) passa dal feto al liquido amniotico e da qui alla parete uterina e all’addome materno. Fino a quando la produzione e le perdite di calore sono ben bilanciate, la differenza di temperatura tra feto e madre rimane costante, ma se questo meccanismo si modifica per qualsiasi ragione, la temperatura fetale può aumentare.(8)9 Ad esempio, situazioni cliniche comuni che si verificano durante la gestazione o il parto, e che comportano una alterazione o una interruzione del circolo ombelicale, possono determinare un rapido aumento della temperatura del feto. Lavori di Asakura (3)10, usando la termografia hanno dimostrato, ad esempio, che la temperatura del feto alla nascita è più alta se vi sono giri di cordone ombelicale o in caso di prolasso.

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S. Baumgart: Iatrogenic Hyperthermia and Hypothermia in the Neonate ; Clin. Perinatology: 35. 183-197 (2008). 10 H. Asakura: Fetal and neonatal Thermoregulation J. Nippon Med. School : 71 (2004)

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Un’altra condizione particolare è quella determinata dall’aumento della temperatura materna in caso di febbre (10)11; si assiste, infatti, ad un aumento della temperatura dell’utero, dell’amnios e del sangue circolante, con riflessi sulla circolazione ombelicale. Un aumento di 2,5C° della temperatura materna riduce significativamente il flusso ombelicale, perché si riduce il flusso verso gli organi splancnici (e quindi anche verso l’utero) a favore del circolo cutaneo (vasodilatazione). La riduzione del flusso utero-placentare può causare ipossia e acidosi nel feto. Alla nascita la perdita di calore del neonato è rapida e la termogenesi chimica, soprattutto quella che avviene nel grasso bruno, inizia subito, non appena viene clampato il cordone ombelicale e continua nelle 6 ore successive, in cui la temperatura del neonato risale rapidamente. Dopo 24 ore dalla nascita il grasso bruno è stato completamente utilizzato e non è più reperibile nell’organismo del neonato. È stata dimostrata una relazione diretta tra la PaO2 ombelicale e l’intensità della termogenesi postnatale. Essendo strettamente influenzata dalla disponibilità di O2, essa si attiva in accordo con l’incremento della ossigenazione del neonato nell’immediato postpartum. I lavori usando tecniche di termografia prima citati hanno evidenziato che alcune comuni prassi di assistenza al neonato dopo il parto, ad esempio il bagno, stimolano l’attività della termogenesi chimica. È quindi un fatto di rilevanza clinica che un neonato non 11

C. Bailey, P.J. Steer: Maternal Temperature il Labour Fetal and Maternal Medicine Review 18,1: 67-83 (2007).

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dovrebbe essere lavato fino a quando non si sia stabilizzato il suo stato di ossigenazione.

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Controllo centrale della termoregolazione L’equilibrio termico tra dispersione e produzione di calore è sotto il controllo del sistema nervoso centrale, in particolare dell’ipotalamo. A questo livello si trova il centro termoregolatore, che è sensibile a minime variazioni della temperatura, sia interna che esterna, ed è in grado di modificare la produzione e la dispersione di calore tramite la sua influenza sui neuroni somatici e viscerali del tronco encefalico e del midollo spinale. Funziona come un termostato, la cui regolazione può essere adattata a diversi livelli di temperatura. (1).12 I termo recettori cutanei sono tra i più importanti stimolatori della termogenesi; nel neonato, infatti, il consumo di ossigeno aumenta immediatamente dopo un raffreddamento cutaneo, indipendentemente dalla variazione della temperatura interna del corpo. Alcune zone, come la faccia e le vie aeree superiori sono molto sensibili alle variazioni di temperatura, e questa nozione è utile ai fini assistenziali se si considera che il solo raffreddamento di queste aree del corpo produce un aumento del consumo di O2 rispettivamente del 36% e del 23%.

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Bucci, Marzetti, Mendicini: Neonatologia edizioni Il pensiero scientifico (1988).

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Ambiente termicamente neutro Tenendo conto di quanto fin qui esposto, si può definire come ambiente termicamente neutro quello in cui il neonato riesce a mantenere la propria temperatura corporea con il minimo stress metabolico, cioè con il minimo consumo di ossigeno. Mentre nell’adulto esso è compreso entro limiti relativamente ampi, nel neonato essi sono assai ristretti e situati ad un livello più alto. Essi inoltre non sono fissi, ma variano a seconda dell’età gestazionale, del peso e dell’età postnatale: tanto più il soggetto è pretermine o tanto più basso è il suo peso alla nascita, tanto più elevata e ristretta è la zona di temperatura neutra. Inoltre, a parità di peso alla nascita e di età gestazionale, questi limiti si abbassano e diventano progressivamente più ampi durante i primi giorni e le prime settimane di vita. (4-8-10)13

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).Li MX, Sun G., Neubauer H.: Changes in the body temperature of healthy term infant over the first 72 hours of life, j. Zhe. Univ. Sci. 5: 486-493 (2004). S. Baumgart: Iatrogenic Hyperthermia and Hypothermia in the Neonate ; Clin. Perinatology: 35. 183-197 (2008). C. Bailey, P.J. Steer: Maternal Temperature il Labour Fetal and Maternal Medicine Review 18,1: 67-83 (2007).

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Complicanze dell’ipotermia Il neonato, quando subisce uno stress acuto da freddo, risponde con vasocostrizione periferica, ipo-perfusione dei tessuti e glicolisi anaerobica. Questo porta ad un accumulo di acido lattico ed ad acidosi che a sua volta provoca vasocostrizione polmonare e shunt sinistro destro a livello cardiaco attraverso il forame di botallo. Se il raffreddamento è prolungato, l’alterazione della glicolisi porta a ipoglicemia, che è particolarmente accentuata nei neonati piccoli per età gestazionale. Si ha inoltre un aumento degli ormoni surrenalici dello stress e di conseguenza un aumento della diuresi, con possibile disidratazione.(7)14 Se lo stress da freddo è meno intenso, ma di lunga durata (stress cronico da freddo) non compare ipotermia, ma l’aumentato consumo energetico si manifesta principalmente con una riduzione o un arresto dell’aumento ponderale.

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J. Petty Fact sheet : Normal post natal adaptation to extrauterine life, thermoregulation and glucose homeostasis ; J. Of Neonatal Nursing 16:198-199 (2010).

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Parte seconda

La regolazione della temperatura ambiente in sala parto e nelle nursery Da quanto finora esposto, si capisce come l’obiettivo della stabilizzazione in sala parto rispetto alla termoregolazione, sia per il neonato pretermine che per quello a termine, debba essere quello di evitare un eccessivo raffreddamento. In realtà per molto tempo non vi è stato accordo su quale sia effettivamente il range normale di temperatura del neonato alla nascita, anche se gli studiosi sono concordi nel definire a priori che essa dovrebbe essere nei valori definiti normali per i bambini più grandi, i giovani e gli adulti. (5)15 Quindi, un neonato dovrebbe avere una temperatura interna media di 37 C° , con una variazione verso il basso e verso l’alto compresa entro un range accettabile. Molti lavori hanno indagato quale potesse essere questo range, se esso fosse influenzato dalla sede di misurazione, dal tipo di parto, da condizioni che riguardano il neonato (peso, età gestazionale) e dalla temperatura ambiente. Infine lavori più recenti hanno preso in considerazione come la temperatura del neonato si modifica nei

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Takayama JI; Teng W., Uyemoto J., Newman T.B., Pantell R.H.: Body temperature of newborns: what is normal?; Clin. Pediatr. Philadelphia : 39- 9: 503-510 (2000).

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giorni successivi al parto, fino al raggiungimento della capacità di termoregolazione autonoma. (7)16 Secondo questi lavori la temperatura media alla nascita nel neonato sano a termine è intorno a 36,5 C°, e aumenta in media di 0.3 C° nelle ore successive.(4-5-6-7)17 Questo range di temperatura è influenzato dal peso del neonato, dall’età gestazionale, dal tipo di parto e dalla temperatura della madre, ma è indipendente dalla temperatura ambiente. Per quanto riguarda la sede di misurazione, molti lavori evidenziano che la temperatura timpanica è un indice attendibile della temperatura interna. Basandosi quindi su quanto riportato in letteratura si può definire l’ipotermia neonatale come una temperatura alla nascita inferiore a 36.C°. (5)18 Essa sarà moderata fra 32 e 35.9C°, e severa al di sotto di 32C°.

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J. Petty Fact sheet: Normal post natal adaptation to extrauterine life; Thermoregulation and glucose homeostasis ; J. Of Neonatal Nursing 16: 198-199 (2010). 17 ).Li MX, Sun G., Neubauer H.: Changes in the body temperature of healthy term infant over the first 72 hours of life, j. Zhe. Univ. Sci. 5: 486-493 (2004). Takayama JI; Teng W., Uyemoto J., Newman T.B., Pantell R.H.: Body temperature of newborns: what is normal?; Clin. Pediatr. Philadelphia : 39- 9: 503-510 (2000). Abbott R. Laptook, M. Watkinson: Temperature management in the delivery room Seminars in Fetal & Neonatal Medicine 13: 383-391 (2008). J. Petty Fact sheet : Normal post natal adaptation to extrauterine life, thermoregulation and glucose homeostasis ; J. Of Neonatal Nursing 16:198-199 (2010). 18

Takayama JI; Teng W., Uyemoto J., Newman T.B., Pantell R.H.: Body temperature of newborns: what is normal?; Clin. Pediatr. Philadelphia : 39- 9: 503-510 (2000

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Partendo da queste considerazioni e per capire quale fosse la situazione nel nostro centro, sono stati raccolti dati riguardanti la temperatura auricolare all’ingresso nella nursery, il peso e l’età gestazionale, il tipo e l’ora del parto di 1227 neonati nati dal 1° gennaio al 31 dicembre del 2010. La temperatura timpanica è stata misurata all’ingresso mediante un termometro elettronico (AccuSystem Genius2), prima di effettuare il bagnetto e qualsiasi altra manovra assistenziale.(9)19 I dati raccolti sono stati analizzati in un data base ed i risultati ottenuti sono stati paragonati ai dati della letteratura. La temperatura media all’ingresso dei neonati sani a termine ricoverati al nido è stata di 35.3C°, cioè 1C° più bassa della media riportata in letteratura. 108 neonati (8.8% del totale) presentavano una temperatura inferiore a 34.5 C°. Solo 142 neonati (11.5%) avevano una temperatura superiore a 35.9 C°. La media del tempo intercorso tra la nascita e l’arrivo al Nido è stata di 11.8 minuti, e non sono state rilevate variazioni significative della temperatura nei neonati arrivati al nido dopo 10 minuti dal parto (35.4 C°). Infine i grafici Fig.3 e Fig.4 mostrano l’andamento degli altri parametri presi in considerazione.

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P.L. Dew:Is tympanic membrane thermometry the best metod for recording temperature in children? J. of Children Health Care 10:96-110 (2006).

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Fig.3: il grafico mostra la distribuzione della temperatura media durante tutto l’anno e il numero dei neonati con temperatura inferiore a 34.5 C° al momento dell’ingresso al Nido. Come si può notare le temperature più basse hanno un andamento stagionale quasi in controtendenza rispetto alla temperatura ambiente, poiché i valori costantemente più bassi si riscontrano nei mesi primaverili ed autunnali. In particolare la temperatura media nei mesi di maggio, giugno e ottobre è stata di 34.9 C°. Nessuna differenza è stata invece riscontrata in questi stessi mesi per quanto riguarda la media del peso alla nascita, dell’età gestazionale e del tipo di parto.

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Fig.4: il grafico mostra la distribuzione delle temperature medie nei 4 parametri presi in considerazione nell’arco dell’anno. Solo il peso alla nascita < 2700gr ed il parto spontaneo mostrano variazioni significative dei valori a seconda della stagione. I mesi con i valori più bassi sono sempre quelli di maggio, giugno e ottobre. Le temperature più alte sono registrate nei mesi invernali. A differenza di quanto descritto in letteratura, quindi, nel nostro centro la temperatura ambiente appare essere il fattore che maggiormente influenza la temperatura del neonato subito dopo il parto, ma in modo contrario a quanto ci si aspetterebbe. Una possibile spiegazione potrebbe essere data dal fatto che i mesi più critici sono quelli in cui viene spento il riscaldamento centralizzato, ma la temperatura naturale non è adeguata alle esigenze del neonato. Allo stesso modo, il fatto che nessuno dei neonati nati da cesareo mostri una temperatura inferiore ai 35C° potrebbe essere spiegato col fatto che

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questi neonati vengono assistiti subito dopo la nascita in un lettino termico, e riscaldati immediatamente in qualsiasi periodo dellâ&#x20AC;&#x2122;anno. Questo evidenzia che il percorso del neonato, dalla nascita allâ&#x20AC;&#x2122;arrivo al nido segue delle prassi standardizzate che non tengono conto di queste variazioni e che per alcuni neonati possono non essere adeguate. In ogni caso, il numero limitato di neonati che mantiene una temperatura interna intorno a 36 C° nella prima mezzora di vita richiede che vengano riconsiderate alcune di queste operativitĂ .

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Gli interventi utili a prevenire l’ipotermia in sala parto

Asciugare, avvolgere in panni caldi, usare un lettino termico Dal momento che il neonato perde calore soprattutto per convenzione, evaporazione ed irraggiamento, asciugarlo avvolgendolo in panni caldi o in un lettino termico è il modo migliore di intervenire per ridurre al minimo le perdite.(6)20 Lavori ormai non più recenti hanno dimostrato che semplicemente asciugando il bambino, o avvolgendolo in una coperta oppure mettendolo sotto una fonte di calore immediatamente dopo la nascita si riduce di 1C° la caduta della temperatura rettale. (1)21 L’uso di un panno riscaldato è sufficiente per i neonati che stanno bene e non necessitano di interventi dopo la nascita, mentre il lettino termico è necessario per quelli che richiedono manovre di stabilizzazione. Coprire la testa Poiché la testa è la parte del corpo che produce più calore e proporzionalmente l’area di maggiore superficie nel neonato, essa è anche quella che contribuisce alla maggiore percentuale di perdite di calore. Molti lavori randomizzati hanno dimostrato i benefici di un capellino di lana o altro materiale con un buon indice di isolamento nel mantenimento della temperatura corporea dopo la nascita. 20

Abbott R. Laptook, M. Watkinson: Temperature management in the delivery room Seminars in Fetal & Neonatal Medicine 13: 383-391 (2008) 21 S. Nodari, G. Caliumi: Termoregolazione : fisologia e clinica

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Ridurre le perdite per evaporazione Questa misura è particolarmente importante nel caso di neonati pretermine o di peso molto basso, nei quali l’uso di copertine di polietilene o polivinile consente di mantenere una migliore umidità cutanea e riduce notevolmente le perdite di calore per evaporazione. Materassini riscaldanti Esiste un lavoro di revisione del Cochrane database sull’uso di materassini riscaldanti, in particolare per la stabilizzazione dei neonati in sala parto e per evitare il raffreddamento durante il trasporto nelle nursery. Esso evidenzia un aumento della temperatura all’ingresso di 1.6 C° quando si usano questi dispositivi. Contatto pelle-pelle Il contatto pelle–pelle dopo la nascita è una delle tecniche più usate per promuovere e facilitare il legame fra madre e bambino. Nel neonato a termine, che non necessità di rianimazione, esistono studi che dimostrano che se si asciuga rapidamente la pelle subito dopo la nascita e si mette il neonato a contatto con la pelle della madre, sotto una coperta riscaldata, si evitano perdite di calore e si migliora la termoregolazione. Questa tecnica può essere usata per prevenire l’ipotermia dopo la nascita in neonati che richiedono cure minime, a patto che essa sia accuratamente eseguita.( fig.5)

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Fig.5 contatto pelle a pelle

Incubatrice preriscaldata È la tecnica più usata per riscaldare il neonato dopo la nascita e per mantenere una buona omeostasi termica nei neonati pretermine. Le pareti interne riscaldate, l’alta umidità, il flusso di aria calda ed il materassino riscaldato contrastano tutte le modalità di perdita di calore. Temperatura ambiente Quando si lascia stabilizzare il neonato in un ambiente ad alta temperatura, si riducono le perdite di calore, perché il gradiente tra la superficie cutanea del bambino e l’aria della stanza è ridotto. Anche le perdite di calore per evaporazione e irraggiamento si riducono e questo facilita il mantenimento di una buona omeostasi termica. Non esistono lavori clinici sull’argomento ma solo report aneddotici. Non sempre la regolazione della temperatura ambiente si basa sulle esigenze dei neonati, specialmente nelle sale operatorie, in cui i medici operano con un abbigliamento non confortevole.

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L’assistenza infermieristica al neonato a termine: il concetto di “catena calda” Il bambino deve essere tenuto al caldo, sia nel luogo di nascita che durante il trasporto, ad esempio dalla Sala Parto al Nido. La “catena calda” è un insieme di procedure interconnesse, effettuate alla nascita, che possono ridurre al minimo l’ipotermia in tutti i neonati. Essa consta delle seguenti azioni: 1. Mantenere una temperatura ambiente più vicina possibile alla termo neutralità (26-27C°) 2. Predisporre un’isola neonatale preriscaldata per i neonati che necessitano di stabilizzazione ( fig .6) 3. Asciugare immediatamente il neonato dopo il parto e avvolgerlo in un panno riscaldato ad una temperatura di circa 30 C° 4. Metterlo a contatto pelle- pelle con la madre se le condizioni lo consentono, tenendolo ben coperto 5. Effettuare il bagnetto, il peso e tutte le altre manovre dopo la stabilizzazione della temperatura 6. Trasportarlo al caldo e al riparo da correnti 7. Formare e sensibilizzare gli operatori sanitari

fig.6 isola neonatale

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Ottimizzazione dell’assistenza È importante stabilire delle strategie di assistenza al neonato subito dopo la nascita in modo da ridurre le perdite di calore associate ad ogni tipo di intervento, cercando di intervenire su tutti i tipi di dispersione termica. L’identificazione dei fattori di rischio è un passo importante perché consente di intervenire in modo mirato e precoce. Dal momento che la percentuale maggiore di perdite si ha nei primi 20 minuti dopo il parto, è importante predisporre un protocollo comune fra l’ostetrica, che è il primo operatore sanitario ad assistere il neonato, e l’infermiera pediatrica, che seguirà il neonato nelle ore successive. Un’isola neonatale attrezzata allo scopo, in prossimità della sala parto, consentirà di eseguire tutte le procedure di prima assistenza in un ambiente termicamente idoneo, in modo da consentire un più lungo contatto tra madre e bambino dopo il parto, e di iniziare l’allattamento al seno precocemente se la mamma lo desidera.

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Conclusioni

La temperatura di ammissione al Nido è un parametro facilmente accessibile per monitorare la qualità dell’assistenza al parto.(6-8)22 Esistono pochi lavori in letteratura sulla compliance alle raccomandazioni di asciugare e riscaldare il neonato come parte delle procedure di stabilizzazione dopo il parto. Anche se questa pratica rappresenta una modalità semplice di accudimento, la registrazione della temperatura di ammissione al Nido nella maggior parte dei lavori della letteratura dimostra che mantenere una temperatura interna tra 36.5 C° e 37.5 C° è difficile. Esiste un numero inaspettatamente grande di neonati con un peso alla nascita superiore a 2000gr e con una età gestazionale superiore a 34 settimane con una temperatura di ammissione tra 34.5 e 36.5 C°. Nel nostro centro la percentuale di questi neonati è ancora troppo alta. Lo stress da freddo alla nascita è un problema non soltanto per il neonato pretermine, ma è rilevante anche fra i neonati a termine. La sorveglianza della qualità dell’assistenza attraverso la collaborazione fra il personale del Nido e quello della Sala Parto permette di ridurre lo stress da freddo nel neonato La verifica delle cure neonatali precoci può infine permettere di individuare le correlazioni cliniche nei neonati con ipertermia alla nascita, in particolare le sue associazioni con la ipossia perinatale.

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Abbott R. Laptook, M. Watkinson: Temperature management in the delivery room Seminars in Fetal & Neonatal Medicine 13: 383-391 (2008) S. Baumgart: Iatrogenic Hyperthermia and Hypothermia in the Neonate ; Clin. Perinatology: 35. 183-197 (2008).

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La termoregolazione nel neonato sano a termine