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ISSN 2310-2594

Lima - Perú


REVISTA CIENTÍFICA ODONTOLÓGICA ISSN 2310-2594 Revista Científica Odontológica Vol. 2 N° 2 Julio-Diciembre 2014 Lima-Perú DIRECTOR:

o Dr. Luis Ernesto Arriola Guillén

COMITÉ EDITORIAL: o o o o o o

Dr. Guido Perona Miguel de Priego Dr. Gustavo Huertas Mogollón Dra. Carol Cárdenas Flores Dra. Deisy Quispe Damián Dr. Erick Valdivia Frías Dra. Romy Angeles Maslucan

COMITÉ CONSULTIVO: o o o o o o o o o o o o o o

Dr. Rodolfo Valdivia Maibach Dr. Elmer Salinas Prieto Dr. Leslie Belmont Reátegui Dr. Abraham Menéses López Dra. Denisse Aguilar Gálvez Dr. Gustavo Watanabe Oshiro Dra. María Eugenia Guerrero Acevedo Dra. Marisol Castilla Camacho Dr. Gerardo Mendoza Azpur Dra. Carmen Rosa García Rupaya Dr. Juan Manuel Farah Hayn Dra. Patricia Vidal Manyari Dra. Ana María Carlos Erazo Dr. Juan Price Rivera

COMITÉ CONSULTIVO INTERNACIONAL:

o Dr. José Roberto Cortelli Periodoncia - Universidad de Taubaté (Brasil) o Dr. Sigmar de Mello Rode Facultad de Odontología - Universidad de San José de los Campos / UNESP - Presidente de la Asociación Brasilera de Editores Científicos - ABEC (Brasil) - Editor Científico de la “Brazilian Oral Research” o Dr. Rui V. Oppermann Periodoncia - Facultad de Odontología - Universidad de Río Grande del Sur (Brasil) o Dr. Manuel De la Rosa Periodoncia e Implantología - Universidad de Monterrey (México) o Dr. José Carlos Curvelo Prótesis - Universidad Paulista de Odontología (Brasil) - Máster en Implantología, SL Mandic o Dr. Valter Castro Alves Máster en Implantología - Universidad Unicastelo (Brasil) o Dr. Claudio Mendes Pannuti Máster en Implantología - Universidad Unicastelo (Brasil)

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ARTÍCULO ORIGINAL Depósito Legal en la Biblioteca Nacional del Perú N° 2013-15942 ISSN 2310-2594 Revista Científica Odontológica Dirección: Av. Paseo de la República Nº 5544 Miraflores, Lima-Perú, Sudamérica Frecuencia: Semestral Tiraje: 1000 ejemplares Distribución: Gratuita El contenido de cada artículo es responsabilidad de su autor(es) y no compromete la opinión de la revista. Prohibida su reproducción total o parcial Fotografía de Portada: Ganador de concurso de Fotografías 2014, Escuela de Estomatología - UCSUR: Dr. Jorge Renato Alva Agurto Contacto: revistacientificaodontologica@gmail.com, luchoarriola@gmail.com 162


CONTENIDO

Revista Científica Odontológica Vol. 2 Nº 2, JULIO - DICIEMBRE 2014

ARTÍCULOS ORIGINALES Influencia de la divergencia facial en la posición y angulación del hueso hioides en sujetos con diferentes maloclusiones Influence of facial divergence in position and angulation of the hyoid bone in subjects with various malocclusions Cruz - Palacios C, Espinoza - Revilla A, Arriola - Guillén LE. 167 Calidad de comunicación entre el odontólogo y el técnico dental y características de la impresión definitiva para la fabricación de prótesis fija metal cerámica enviadas a tres laboratorios dentales de Lima, 2013 Quality of communication between dentist and dental technician and features of the final printing to manufacture metal ceramic fixed prosthesis sent to three dental laboratories in Lima, 2013 Cano-Álvarez RF, Taira JM. 176 Análisis de la vía aérea faríngea en cefalogramas derivados de tomografía computarizada cone beam en sujetos con distinta relación esquelética Analysis of airway pharyngeal with cone beam computed tomography in patients with different relationship skeleton Rosero- García NE, Arriola-Guillén LE. 183 Estudio cefalométrico de la altura facial anterior y posterior en sujetos normodivergentes de 11 a 15 años Cephalometric study of the anterior and posterior facial height in normodivergentes subject between 11 to 15 years Márquez-Manrique AL, Vidal-Manyari P. 190

REPORTES DE CASOS Optimización de la retención de una prótesis total superior a través de un atache magnético colocado en una exostosis palatina Optimization of the retention of a maxillary complete denture through a magnetic attachment placed in the palatal exostoses López-Flores AI, Valdivia-Maibach RR. 200

163


ARTÍCULO ORIGINAL

Tratamiento Temprano de la Maloclusión de Clase III Early treatment of class III malocclusion De La Sotta- Rubio E, Aguado-Donayre J.

206

Reconstrucción de bordes incisales utilizando técnicas laboratoriales Incisal edge reconstruction using laboratory techniques. Chong-Gamero KA, Alarcón-Valdiviezo DI, Reynafarje Reyna J.

212

Manejo de reborde mandibular atrófico con mini implantes Management atrophic mandibular ridge with mini implants Valdivia-Frías EG, Quispe-Damián D, Salinas-Prieto EH, Mendoza-Azpúr GA.

218

Evaluación de la arteria alveolar superior posterior durante el levantamiento del seno maxilar con uso de la tomografía computarizada como diagnóstico Evaluation of posterior superior alveolar artery during lifting maxillary sinus using computed tomography as a diagnostic Quispe-Damián DE, Valdivia-Frías EF, Mendoza-Azpur G, Salinas-Prieto E. 224

ARTÍCULO DE OPINIÓN Complicaciones bucales de los tratamientos de radioterapia de cabeza y cuello y de quimioterapia Oral Complications of treatment of head and neck radiotherapy and chemotherapy Calvo X.

164

229


PRESENTACIÓN Gracias a las autoridades y profesores de la universidad, especialmente al Dr. Rodolfo Valdivia Maibach, Director de la Escuela de Estomatología y al Dr. Luis Ernesto Arriola Guillén, Director de la Revista Científica Odontológica - UCSUR, ya que con ellos se comienza a construir la historia de la Escuela a través de la publicación de su quehacer científico y cultural que ahora compartimos con la comunidad universitaria peruana e internacional, convencidos de que este tipo de trabajo contribuirá a fortalecer su autonomía e identidad como universidad líder en la profesión odontológica, afianzando el posicionamiento e imagen interna de la UCSUR, permitiendo fortalecer y ampliar nuestras alianzas estratégicas con diferentes universidades de gran prestigio internacional. Tenemos la suerte de estar en un momento de gran desarrollo de la producción científica y tecnológica, sabiendo que la investigación es dedicación y constancia, los investigadores se empeñan en buscar conocimientos nuevos, para aportar al cambio, no solo de la especialidad y de la profesión, sino de la sociedad. Por esta razón para mí es muy grato presentar este nuevo volumen de la Revista Científica Odontológica de la Universidad Científica del Sur, cuyos resultados merecen salir publicados para que se puedan aprovechar en beneficio de todos. Esa labor, la de investigar, escribir y enseñar, es un trabajo que se soporta en los profesores de esta prestigiosa casa de estudios, principalmente los de nuestra Escuela en su afán de dar a conocer sus ideas, formas de percibir e interpretar a través de artículos originales y reportes de casos de las diferentes especialidades.

Dr. Hugo Aguayo Olivares

Past Decano de la Escuela de Estomatología de la Universidad Científica del Sur Director de la División de Educación Continua de Diagnóstico por Imágenes

165


ARTÍCULO ORIGINAL

EDITORIAL Una buena actividad clínica no es resultado exclusivo de la pura habilidad para los procedimientos odontológicos; hoy más que nunca, la distinción de un profesional exitoso está en el sinergismo que logra una actividad clínica respaldada en las publicaciones científicas, este concepto es uno de los principios de la odontología moderna. Sin duda hasta hace unos años, la única forma de aprender era a través de la experiencia clínica, considero que este concepto sigue siendo vigente; sin embargo, la constante lectura de reportes de casos permite aprender de los aciertos y errores de otros clínicos dejando un aprendizaje que aunque indirecto, llama a la reflexión en situaciones en que tengamos que resolver algún tratamiento en la actividad diaria. Es importante reconocer que el crecimiento y desarrollo de un país debe ser de forma integral, no siendo ajeno el crecimiento de su producción científica, por eso cada vez es más frecuente leer artículos de peruanos exitosos en las principales bases científicas del mundo, logrando así un aporte a la literatura médica universal. Otra forma de contribuir con esta literatura es mediante el aporte de revistas científicas valiosas, indexadas, con equipos editoriales con experiencia y que puedan ser accedidas de manera gratuita y virtual. La Revista Científica Odontológica puede ser accedida desde IMBIOMED portal de revistas médicas y desde la página web de la Universidad Científica del Sur. Particularmente este tercer volumen aporta artículos originales y reportes de casos en las principales áreas de la odontología que contribuirán notablemente a la parte clínica.

Dr. Luis Ernesto Arriola Guillén

Director de la Revista Científica Odontológica Universidad Científica del Sur

166


ARTÍCULO ORIGINAL

Cruz - Palacios CC 1 Espinoza - Revilla AM 1 Arriola - Guillén LE 2 1

Especialidad de Ortodoncia y Ortopedia Maxilar – UCSUR.

2

Mg. Esp. en Ortodoncia. Docente Principal de la Especialidad de Ortodoncia - UCSUR.

INFLUENCIA DE LA DIVERGENCIA FACIAL EN LA POSICIÓN Y ANGULACIÓN DEL HUESO HIOIDES EN SUJETOS CON DIFERENTES MALOCLUSIONES RESUMEN OBJETIVO: Comparar la posición vertical, horizontal e inclinación del hueso hioides en radiografías laterales de cabeza de pacientes con diferentes maloclusiones y divergencia facial. MATERIALES Y MÉTODOS: Se realizaron 13 mediciones cefalométricas en 181 sujetos, divididos en 7 grupos: Normodivergentes Clase I (n=31), Clase II (n=31) y Clase III (n=31); Hiperdivergentes Clase II (n=30), Clase III (n=20) e Hipodivergentes Clase II (n=18), Clase III (n=20). Las medidas obtenidas compararon la posición anteroposterior, vertical e inclinación del hueso hioides en relación al cuerpo mandibular y a los otros planos esqueléticos de referencia. Las pruebas estadísticas utilizadas fueron Anova y comparaciones múltiples de Tukey. RESULTADOS: Sólo se encontraron diferencias significativas al comparar la posición horizontal del hueso hioides entre Clase II hiperdivergente y Clase III normo e hipodivergente, lo mismo para Clase II normodivergente en comparación con Clase III normo e hipodivergente. No se encontraron diferencias significativas en la posición vertical ni en la angulación del hueso hioides entre las clases esqueléticas ni en el patrón vertical. CONCLUSIÓN: La posición horizontal del hueso hioides se ve afectado principalmente en la Clase II hiperdivergente y normodivergente encontrándose retrasada a diferencia de las otras maloclusiones. La posición vertical y angulación del hueso hioides no se ven afectadas por la maloclusión y el patrón vertical. PALABRAS CLAVES: Hueso hioides, divergencia, maloclusiones INFLUENCE OF FACIAL DIVERGENCE IN POSITION AND ANGULATION OF THE HYOID BONE IN SUBJECTS WITH VARIOUS MALOCCLUSIONS ABSTRACT OBJECTIVE: To compare the vertical, horizontal and tilt position of the hyoid bone lateral radiographs in patients with different malocclusions and facial divergence. MATERIALS AND METHODS: 13 cephalometric measurements in 181 subjects, divided into 7 groups: Normodivergent Class I (n = 31), Class II (n = 31) and Class III (n = 31); Hyperdivergent Class II (n = 30), Class III (n = 20) and Hypodivergent Class II (n = 18), Class III (n = 20). The measurements obtained comparing the anteroposterior, vertical and tilt position of the hyoid bone in relation to the mandibular body and other skeletal reference planes. Statistical tests used were ANOVA and Tukey multiple comparisons. RESULTS: Only significant differences were found when comparing the horizontal position of the hyoid bone between Class II hyperdivergent and Class III normo and hypodivergent, same for normodivergent Class II compared with Class III normo and hypodivergent. No significant difference was found in the vertical position or angulation of the hyoid bone between classes and vertical skeletal pattern. CONCLUSION: The horizontal position of the hyoid bone is affected primarily in Class II normodivergent and hyperdivergent being delayed unlike other malocclusions. The vertical position of the hyoid bone and angulation are not affected by malocclusion and vertical pattern. KEYWORDS: Hyoid bone, divergence, malocclusions

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ARTÍCULO ORIGINAL

Universidad Científica del Sur

Revista Científica Odontológica. 2014;2(1):167-175

INTRODUCCIÓN El hueso hioides está involucrado en tres funciones básicas: Deglución, fonación y respiración.1 Cuando todos los dientes permanentes están erupcionados excepto las terceras molares, la posición del hueso hioides está cerca y sobre una línea que conecta la tercera vértebra y la porción más inferior del mentón.2 Durante varias décadas se ha dado atención considerable en la posición del hueso hioides en relación al esqueleto facial. Estudios en varias poblaciones han mostrado que los cambios en la posición del hueso hioides parecen estar relacionados a los cambios en la posición mandibular.3-6 Sin embargo no existe ningún estudio que compare la sagitalidad y verticalidad de las maloclusiones con la posición y angulación del hueso hioides, sabiendo que el crecimiento facial se produce en los tres planos del espacio. También la posición del hueso hioides ha sido estudiada en relación a la posición de la cabeza y se encontró que se adaptó a los cambios anteroposteriores de dicha posición.6,7 La posición del hueso hioides también ha sido estudiada longitudinalmente en portadores de prótesis,8,9 así como en adultos de varios grupo etarios.10 Los resultados de estos y otros estudios11 sostienen que hay un cambio en la posición del hueso hioides de acuerdo a la estructura facial, pero en relación a la columna cervical muestra menor variabilidad. La fijación del hueso hioides por los músculos infrahioideos permite que los músculos suprahioideos traccionen la mandíbula a través del hueso hioides y abran la boca. La posición del hueso hioides apropiada refleja la condición biomecánica de los músculos supra e infrahioideos en el sistema hio-mandibular.12 En un estudio en humanos, usando electromiografía sincronizada se mostró que el hueso hioides nunca se encontraba fijo durante el movimiento mandibular y que existía una relación asincrónica entre la actividad de los músculos masticatorios y los movimientos hio-mandibulares en posición vertical de la cabeza. Los pacientes con dificultad respiratoria presentan una tendencia a caras largas y posición inferior del 168

hueso hioides. Pocos estudios han documentado variabilidad de la posición del hueso hioides en relación al cambio en la posición mandibular y en la divergencia facial. El hueso hioides tiene forma de herradura y consiste de un cuerpo y alas mayores y menores, los cuales están conectados por tejido fibroso y condroide. El hueso hioides está suspendido por músculos y ligamentos de la base del cráneo y la mandíbula a la entrada toráxica y al esternón, por lo cual recibe las fuerzas de varias direcciones durante la deglución.13 La posición del hueso hioides en diferentes tipos faciales no parece haber sido ampliamente estudiada, por esto el propósito de la presente investigación fue evaluar la relación entre la posición y angulación del hueso hioides con la divergencia facial en pacientes sin crecimiento.

MATERIALES Y MÉTODOS El trabajo fue aprobado por la Comisión de Ética e Investigación de la Facultad de Estomatología de la Universidad Científica del Sur. Esta investigación es de tipo descriptiva y transversal. La muestra estuvo constituida por 181 radiografías cefalométricas laterales de cabeza del Centro Radiológico CEDIDENT de sujetos entre 18 a 40 años, divididos en 7 grupos: Normodivergentes Clase I (n=31), Clase II (n=31) y Clase III (n=31); Hiperdivergentes Clase II (n=30), Clase III (n=20) e Hipodivergentes Clase II (n=18), Clase III (n=20) y que cumplieron los criterios de selección de acuerdo a cada maloclusión. Los criterios de selección para la Clase I normodivergente incluyeron una relación esquelética de Clase I según ANB y USP, perfil armónico con ángulo de la convexidad según Arnett de 165 a 175°, pacientes adultos con crecimiento óseo terminado (CS6 – según método de Baccetti), sin tratamiento de ortodoncia activo, sin pérdida de piezas dentarias excepto terceras molares, FMA 25° +/- 4°. Para


Universidad Científica del Sur

Revista Científica Odontológica. 2014;2(1):167-175

la Clase II se incluyeron sujetos con perfil de Clase II según Arnett menor a 165°, relación esquelética Clase II (según ANB y USP), Clases II hiperdivergentes con FMA mayor a 30° e hipodivergente FMA menor o igual a 20°. Para la Clase III fueron ANB y USP de Clase III, ángulo de la convexidad mayor a 175° según Arnett, para la Clase III hiperdivergente un FMA mayor a 30° e hipodivergente con un FMA menor o igual a 20°. Se excluyó aquellas radiografías de los pacientes que habían recibido tratamiento ortodóncico, pacientes con deformidad severa o asimetrías severas.

hiperdivergente y la Clase III normo e hipodivergente; así como, la Clase II normodivergente en comparación con la Clase III normo e hipodivergente de acuerdo con la prueba de comparaciones múltiples de Tukey (tabla 3).

Se realizó un estudio piloto en 60 pacientes con diferentes maloclusiones, en donde el operador se capacitó y calibró con el Gold Estándar, usando la prueba de Coeficiente de Correlación Intraclase CCI, la capacitación consistió en la evaluación cefalométrica de radiografías laterales de cabeza las que fueron evaluadas en dos oportunidades, hasta obtener un valor de CCI superior a 0.9 en todas las mediciones.

DISCUSIÓN

Se analizaron las radiografías utilizando el software MicroDicom viewer 0.8.1 (Simeaon Antonov Stoykov), para obtener mediciones angulares y lineales en los diferentes análisis cefalométricos, y comparar los resultados obtenidos con las normas correspondientes para dichas mediciones.

Aunque no hay consenso de los patrones de crecimiento individual, el cual puede ser particularmente variable, el “promedio” de las curvas de crecimiento para la población tienen aparentemente estabilidad. La predicción del crecimiento craneofacial está basado en el promedio de la curva de crecimiento de la población, pero esto es particularmente limitado en los patrones de crecimiento extremos.15 Sin embargo la posición del hueso hioides es relativamente constante dentro del individuo a través de periodos de crecimiento.

PLAN DE ANÁLISIS Se utilizó el programa estadístico SPSS ® versión 21.0 (Chicago Ill), Se describieron 13 mediciones cefalométricas empleando las pruebas estadísticas de ANOVA y comparaciones múltiples de Tukey.

RESULTADOS En la tabla 1 se presentan las características iniciales de la muestra evaluada. La estadística descriptiva de las variables de estudio se muestran en la tabla 2 y se encuentran diferencias significativas entre los grupos en la posición horizontal del hueso hioides, la misma se encuentra entre la Clase II

Las tablas 4 y 5 muestran los valores de la posición vertical del hueso hioides en relación a la maloclusión y divergencia facial, no encontrándose diferencias significativas. Esta falta de significancia es también observada al evaluar la angulación del hueso hioides (tabla 6 y 7).

Los patrones de crecimiento esqueletal están presentes durante la niñez temprana (6-10 años) y usualmente permanecen estables a pesar de la magnitud y dirección de los cambios de crecimiento, como estos han sido relatados en el estudio de Bishara y Jakobsen14 (77% de sujetos mantienen su tipo facial) entre otros investigadores.

El complejo hio-laringe desciende respecto a la cara y base del cráneo pero no en relación a la columna vertebral, durante la mayor parte del crecimiento postnatal, hasta la edad adulta; su descenso en relación con el paladar y la mandíbula es necesario para el habla y la deglución.15 A los 2 años de edad alcanza su posición respecto a la vértebra cervical, con el margen superior del cuerpo del hioides en línea ubicada entre tercera (C3) y cuarta (C4) vértebras cervicales. Estudios previos, han demostrado que hay pocas o ninguna diferencia en la posición del hueso hioides en adultos con diferentes tipos de maloclusiones o variaciones en la 169


170

31

18

30

31

20

20

Normodivergente

Hipodivergente

Hiperdivergente

Normodivergente

Hipodivergente

Hiperdivergente

II

II

II

III

III

III

31

Normodivergente

I

n

Divergencia

Clase

0.33

-0.47

-1.03

6.91

5.84

6.07

3.12

1.67

2.38

2.46

1.67

1.64

1.40

1.02

DE

ANB

-9.92

-10.28

-11.61

0.14

0.38

-0.61

-4.16

X

USP

2.51

3.51

4.37

2.74

3.97

2.29

1.16

DE

404.31

386.72

396.86

407.15

388.35

397.91

395.61

X

SUMATORIA

2.10

7.93

2.64

3.18

2.13

2.58

2.83

DE

80.52

84.21

82.72

80.69

84.41

83.25

82.61

3.65

4.02

3.80

3.77

3.64

2.68

3.16

DE

SNA

Características iniciales de la muestra evaluada

TABLA 1

80.25

85.07

83.71

73.83

78.78

77.52

79.56

3.28

3.25

3.91

3.27

3.49

2.52

3.08

DE

SNB

62.98

66.12

64.35

63.61

66.99

65.83

64.94

SN

2.83

3.27

6.27

3.38

5.05

4.51

4.53

DE

12.35

11.03

13.47

13.39

10.56

10.19

11.87

3.23

2.94

3.22

2.97

3.69

3.81

2.61

DE

FSN

ARTÍCULO ORIGINAL Universidad Científica del Sur Revista Científica Odontológica. 2014;2(1):167-175


Revista Científica Odontológica. 2014;2(1):167-175

Universidad Científica del Sur

TABLA 2 Posición horizontal en mm del hueso hioides en relación a la maloclusión y divergencia facial Clase

Divergencia facial

Posición de horizontal del hueso hioides Ẋ

DE

Min

Max

I

Normodivergente

26.31

12.00

13.84

77.9

II

Normodivergente

22.88

5.28

11.07

31.2

II

Hipodivergente

25.08

8.15

11.94

41.23

II

Hiperdivergente

21.53

3.62

13.29

27.69

III

Normodivergente

30.61

6.43

19.01

45.10

III

Hipodivergente

32.31

9.08

11.14

55.70

III

Hiperdivergente

25.84

4.82

18.60

35.30

p< 0.001 Prueba de Anova

TABLA 3 Comparación de la significancia entre las clases esqueléticas y divergencia facial para la posición horizontal Clase II

Clase II

Clase II

Clase III

Clase III

Clase III

Normodivergente

Hiperdivergente

Hipodivergente

Normodivergente

Hiperdivergente

Hipodivergente

Clase I normodivergente

0.560

0.176

0.998

0.278

1.000

0.087

Clase II normodivergente

---

0.992

0.958

0.002

0.819

<0.001

Clase II hiperdivergente

---

---

0.697

<0.001

0.431

<0.001

Clase II hipodivergente

---

---

---

0.175

1.000

0.550

Clase III normodivergente

---

---

---

---

0.300

0.986

Clase III hiperdivergente

---

---

---

---

---

0.102

GRUPO

Prueba de comparaciones múltiples de Tukey

171


Revista Científica Odontológica. 2014;2(1):167-175

Universidad Científica del Sur

ARTÍCULO ORIGINAL

TABLA 4 Posición vertical del hueso hioides en relación a la maloclusión y divergencia facial Clase

Divergencia

Posición de vertical del hueso hioides Ẋ

DE

Min

Max

I

Normodivergente

78.38

12.56

32.88

96.72

II

Normodivergente

78.05

10.89

39.60

103.02

II

Hipodivergente

79.00

14.56

39.10

100.42

II

Hiperdivergente

75.46

10.48

57.15

105.35

III

Normodivergente

78.05

13.81

31.40

106.90

III

Hipodivergente

84.74

6.50

73.65

120.40

III

Hiperdivergente

78.41

9.44

68.40

104.50

p = 0.243 Prueba de Anova

TABLA 5 Comparación de la significancia entre las clases esqueléticas y divergencia facial para la posición vertical GRUPO

Clase II

Clase II

Clase II

Clase III

Clase III

Clase III

Normodivergente

Hiperdivergente

Hipodivergente

Normodivergente

Hiperdivergente

Hipodivergente

Clase I normodivergente

1.000

0.956

1.000

1.000

1.000

0.472

Clase II normodivergente

---

0.976

1.000

1.000

1.000

0.407

CLASE II hiperdivergente

---

---

0.947

0.976

0.975

0.086

Clase II hipodivergente

---

---

---

1.000

1.000

0.728

Clase III normodivergente

---

---

---

---

1.000

0.408

Clase III hiperdivergente

---

---

---

---

---

0.597

Prueba de comparaciones múltiples de Tukey

172


Revista Científica Odontológica. 2014;2(1):167-175

Universidad Científica del Sur

TABLA 6 Angulación del hueso hioides en relación a la maloclusión y divergencia facial Clase

Divergencia

Angulación del hueso hioides Ẋ

DE

Min

Max

I

Normodivergente

7.94

5.03

0.42

22.40

II

Normodivergente

7.06

4.21

0.32

15.63

II

Hipodivergente

10.47

8.28

2.29

34.40

II

Hiperdivergente

9.98

8.01

1.52

32.00

III

Normodivergente

8.76

5.43

2.10

22.70

III

Hipodivergente

7.27

4.58

1.86

20.10

III

Hiperdivergente

8.24

6.03

1.60

23.30

p = 0.243 Prueba de Anova

TABLA 7 Comparación de la significancia entre las clases esqueléticas y divergencia facial para la posición angular Clase II

Clase II

Clase II

Clase III

Clase III

Clase III

Normodivergente

Hiperdivergente

Hipodivergente

Normodivergente

Hiperdivergente

Hipodivergente

Clase I normodivergente

0.997

0.840

0.791

0.998

1.000

1.000

Clase II normodivergente

---

0.483

0.472

0.922

0.993

1.000

Clase II hiperdivergente

---

---

1.000

0.986

0.953

0.707

Clase II hipodivergente

---

---

---

0.962

0.915

0.659

Clase III normodivergente

---

---

---

---

1.000

0.977

Clase III hiperdivergente

---

---

---

---

---

0.999

GRUPO

Prueba de comparaciones múltiples de Tukey

173


ARTÍCULO ORIGINAL

Universidad Científica del Sur

forma craneofacial. Tallgren y Solow16 reportaron de que había una menor variabilidad de la posición de hueso hioides a la columna cervical que el maxilar y la mandíbula, y la posición inferior baja de hueso hioides era una característica de los grupos de la tercera edad. En el estudio de Pae y col.17 el hueso hioides estaba posicionado lejos de la sínfisis mandibular en braquifaciales, Jena y Duggal18, demostraron que la posición vertical del hueso hioides no era afectado por el crecimiento vertical facial, y el hueso hioides estaba más anterior en sujetos con mordida profunda que en los de mordida abierta, cuando la posición fue evaluada con planos de referencia adyacentes. Haralabakis19 en su estudio concluyó que la distancia horizontal del huso hioides a la espina cervical, el punto faríngeo y mandibular fueron independientes de las discrepancias verticales, lo cual confirma la teoría de Opdebeek y col.20 Ellos notaron lo mismo en el síndrome de cara corta (el hueso hioides se mueve en relación con la mandíbula, lengua, faringe y espina cervical). En dicho artículo, la distancia horizontal del hueso hioides a la espina cervical no tenía relación con el patrón de crecimiento vertical. Este hecho puede indicar que había una unidad funcional para mantener la permeabilidad de la vía aérea superior independiente de la displasia vertical de la mandíbula. Asimismo, encontraron que hubo diferencias estadísticamente significativas relacionadas a género y en la interacción entre grupo y género. Los hombres y mujeres con mordida profunda tuvieron valores principales menores (hueso hioides esta mas anteriormente) que mujeres , lo cual está en concordancia con el estudio de Jena y Duggal18, cuando los planos de referencia estaban cerca. En la investigación de Ioannis y Adamidis21 se encontraron diferencias significativas en la posición y la orientación del hueso en los grupos de pacientes que tenían Clase I y maloclusiones de Clase III. En el presente estudio, se encuentran diferencias significativas entre los grupos en la posición ho174

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rizontal del hueso hioides, la misma se encuentra entre la Clase II hiperdivergente y la Clase III normo e hipodivergente; así como, la Clase II normodivergente en comparación con la Clase III normo e hipodivergente. Serían necesarios estudios longitudinales para definir mejor las relaciones del patrón facial esquelético y el hueso hioides.

CONCLUSIONES 1. La posición horizontal del hueso hioides se ve afectada principalmente en la Clase II hiperdivergente y normodivergente encontrándose retrasada a diferencia de las otras maloclusiones. La posición vertical y angulación del hueso hioides no se ven afectados por la maloclusión y el patrón vertical.

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Recibido: 13 - 09 - 2014 Aceptado: 14 - 11 - 2014

Autor principal: Cyndi Carola Cruz Palacios Ana Maria Espinoza Revilla Correspondencia: cyndicp@gmail.com anaespinoza20@hotmail.com

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Cano-Álvarez RF 1 Taira JM 2 1

Cirujano Dentista. Universidad Científica del Sur - UCSUR.

2

Docente de pre y posgrado. Universidad Científica del Sur - UCSUR.

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CALIDAD DE COMUNICACIÓN ENTRE EL ODONTÓLOGO Y EL TÉCNICO DENTAL Y CARACTERÍSTICAS DE LA IMPRESIÓN DEFINITIVA PARA LA FABRICACIÓN DE PRÓTESIS FIJA METAL CERÁMICA ENVIADAS A TRES LABORATORIOS DENTALES DE LIMA, 2013 RESUMEN La rehabilitación oral de un paciente a través de restauraciones indirectas es principalmente responsabilidad del odontólogo, no solo para establecer un adecuado diagnóstico y procedimientos clínicos, sino también para establecer una comunicación directa con el técnico dental con el fin de minimizar errores de laboratorio y especificar características importantes del paciente. OBJETIVO: Determinar la calidad de comunicación entre el odontólogo y el técnico dental y las características de impresiones definitivas para la fabricación de prótesis fijas metal cerámica. MATERIALES Y MÉTODO: Ochenta cuestionarios fueron enviados a tres laboratorios dentales en Lima. Cada laboratorio asignó a un técnico dental para encargarse de completar los cuestionarios, los cuales fueron capacitados previamente. La información en los cuestionarios incluyó: información acerca del diseño del retenedor, diseño del póntico, número de pónticos, presencia de modelo antagonista, posibilidad de articular los modelos, color de la porcelana, tipo de cubeta de impresión, tipo de material de impresión, defectos en el modelo e integridad en los márgenes de las preparaciones dentarias. RESULTADOS: Se obtuvieron como resultados que 61.3% de indicaciones especificaron el diseño del retenedor, 55% el diseño de pónticos, 65% el número de pónticos, 43.8% de odontólogos especificaron el color de la porcelana con los medios necesarios. Por otro lado el 60% de impresiones tuvieron buena accesibilidad al margen de las preparaciones dentarias. CONCLUSIÓN: Más de la mitad de indicaciones enviadas por el odontólogo suministraron una buena comunicación con el técnico dental. PALABRAS CLAVES: Laboratorio dental, técnico dental, comunicación, manejo interdisciplinario, prótesis fijas. QUALITY OF COMMUNICATION BETWEEN DENTIST AND DENTAL TECHNICIAN AND FEATURES OF THE FINAL PRINTING TO MANUFACTURE METAL CERAMIC FIXED PROSTHESIS SENT TO THREE DENTAL LABORATORIES IN LIMA, 2013 ABSTRACT The oral rehabilitation of a patient through indirect restorations is primarily the responsibility of the dentist not only to establish a proper diagnosis and clinical procedures, but also to establish direct communication with the dental technician to minimize laboratory errors and specify important characteristics of the patient. OBJECTIVE: To determine the quality of communication between dentist and dental technician and the characteristics of final impressions for the fabrication of metal ceramic fixed prosthesis. MATERIALS AND METHODS: Eighty questionnaires were sent to three dental laboratories in Lima. Each of them assigned a dental technician to complete the questionnaires, which were previously trained. The information in the questionnaire included: information about the design of the retainer, pontic design, number of pontics presence of antagonist model, possibility of joint models, porcelain color, type of impression tray, media type, defects in the model and integrity in the margins of tooth preparations. RESULTS: The results obtained showed a 61.3% of indications specified design retainer, 55% pontic design, 65% the number of pontics, 43.8% of dentists specify the color of porcelain with the necessary means. On the other hand 60% of impressions were good accessibility outside the tooth preparations. CONCLUSION: More than half of indications sent by the dentist provided a good communication with the dental technician. KEYWORDS: Dental Laboratory, dental technician, communication, interdisciplinary management, fixed prostheses.

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INTRODUCCIÓN El odontólogo es el profesional responsable de tratar a los pacientes que necesitan restablecer y/o devolver su función masticatoria. En ésta tarea participan tanto el odontólogo como el técnico dental, a través de una comunicación eficiente, para fabricar una prótesis dental. El éxito de una corona, puente o cualquier restauración indirecta es obtenida solo si hay una buena comunicación entre el odontólogo y el técnico dental.1 La comunicación ideal debe ser recíproca, tanto de parte del Odontólogo otorgándole todos los registros e indicaciones adecuadas al técnico; y del técnico al expresarle las inquietudes, opiniones e inconvenientes que tenga para elaborar su trabajo. El odontólogo es responsable también de enviar las instrucciones a los técnicos dentales para que fabriquen la prótesis lo más precisa posible.2 Esta precisión depende de las indicaciones escritas y de la calidad de impresiones que el odontólogo envíe al laboratorio dental. Desde la calidad de las impresiones, el uso de cubetas adecuadas, la claridad de información escrita proporcionada, el envío de modelos antagonistas y registros, entre otros. El odontólogo tiene la obligación de enviarle al técnico dental la información necesaria para que la prótesis se integre al sistema estomatognático, funcione y preserve la salud del paciente. Por tanto los fracasos en los tratamientos protésicos son responsabilidad directa del profesional de la salud.3 El técnico dental es capaz de manejar los materiales y todos los procesos necesarios para fabricar las prótesis dentales, sin embargo ellos dependen de las instrucciones de los odontólogos. No es permisible que el técnico dental elabore el diseño de una prótesis parcial removible o el diseño de una corona metal-cerámica ya que ellos no ven la condición de los pacientes. La responsabilidad recae en el odontólogo de hacer el planeamiento de la prótesis en relación específica con las condiciones del paciente.4 Tanto el odontólogo y el técnico dental deben conocer sus limitaciones y asegurar una comunicación adecuada de ambas partes; deben tenerse mu-

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tuo respeto, incentivarse uno al otro y criticar los resultados de ambos para asegurar el éxito en la fabricación de las prótesis.5-6 Un encerado previo al tratamiento protésico le ofrece tanto al técnico como al rehabilitador una visualización del trabajo terminado asegurándose del aspecto estético y la función antes de fabricar la restauración definitiva. Cuando el técnico dental y el rehabilitador obtienen las matrices para elaborar los provisionales, se alcanzan resultados más precisos. Lo mismo sucede en el caso de la selección de los materiales y el color para la futura prótesis.7 La comunicación en la selección del color debe ser detallada especialmente en pacientes que demanden alta estética dental en sus restauraciones. Las guías de colores de diferentes marcas dan un mapeo general del color que debe seleccionarse. En el caso de coronas anteriores unitarias donde la estética es la característica más importante para el paciente, los protocolos fotográficos son necesarios y en algunos casos insuficientes, por lo que en algunos laboratorios se han implementado sillones dentales para tomar el color en el momento de la selección de la cerámica.8-9 Malament et al.10 describen una serie de procedimientos para la fabricación de prótesis dentales con el fin de asegurar en cada paso una buena comunicación entre el odontólogo y el técnico dental. Estos pasos incluyen un encerado de diagnóstico, confección de provisionales, confección de matrices guía, impresiones definitivas y de arco antagonista, fabricación de registros interoclusales, encerado, selección de materiales restauradores según espesor, zonas de las preparaciones y selección de color. Las prótesis diseñadas y fabricadas ilegalmente por el técnico dental en ausencia del odontólogo presentan un mayor porcentaje de deficiencias en el soporte, estabilidad y retención en comparación con las diseñadas por profesionales de la salud, así como también presentaban un mayor porcentaje de lesiones en la mucosa que los pacientes portadores de prótesis diseñadas por los profesionales de la salud.11-12 Las impresiones definitivas representan una fase 177


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crítica en la fabricación de la prótesis dental debido a que reproducen fielmente a las preparaciones dentarias donde éstas se adaptan, y a su vez reproducen los tejidos adyacentes. La clave para realizar buenas impresiones es identificar y analizar las malas impresiones y entender la razón del fracaso.13 El uso del tipo de cubetas y el material de éstas es un tema controversial, responsable de múltiples estudios. Entre los tipos de cubetas tenemos las de arcada completa, media arcada, doble arcada total y parcial. El material de éstas puede ser rígido como las cubetas de stock de metal, así como también están a las cubetas de plástico y las cubetas individuales.14 Las cubetas individuales dan la ventaja de proporcionar un espesor uniforme del material de impresión que mejora la precisión del modelo, siempre y cuando los materiales utilizados para elaborar la cubeta tengan una excelente estabilidad dimensional y no se deformen al momento de tomar la impresión o retirarla de la boca.15 Por otro lado las cubetas de stock son ampliamente utilizadas gracias a que vienen en diversos tamaños y diseños que se ajustan a la boca del paciente. En el caso del uso con alginatos no existe ningún inconveniente al momento de utilizar gran cantidad debido a la naturaleza acuosa de éste y la capacidad de adaptarse a la cubeta gracias a las cribas o perforaciones de ésta. Sin embargo cuando se usan materiales elastoméricos se debe ser minucioso en la cantidad y la distribución del material de impresión a utilizar y el espesor uniforme que aproximadamente debe tener.16 Estudios experimentales evidencian que las cubetas individuales dan la más alta precisión en las impresiones debido a su espesor uniforme en comparación con las cubetas de stock. La variación entre cubetas individuales y cubetas de stock es mínima o clínicamente insignificante. Sin embargo las cubetas de stock que no ofrecen una rigidez aceptable como las de aluminio o plástico presentan un mayor grado de variación. Es importante mencionar que las cubetas individuales necesitan menor can178

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tidad de material de impresión.16-17 A través de los años se han utilizado diferentes tipos de materiales con el fin de obtener un modelo que reproduzca de manera exacta las estructuras dentarias y tejidos adyacentes de los pacientes. Para esto los materiales fueron evolucionando para minimizar los problemas que suelen presentarse y dificultan la realización de una buena impresión. La exactitud de las restauraciones finales depende en gran parte de los materiales de impresión utilizados y las técnicas empleadas, así como también el correcto manejo del material minimizando la deformación en éstos.18 Impresiones precisas y confiables se pueden obtener con cualquiera de los elastómeros disponibles, siempre que sean trabajados dentro del protocolo establecido para cada uno. No es el material y sí el modus operandi lo que determina la calidad de la impresión.19

MATERIALES Y MÉTODOS El estudio fue aprobado por la Comisión de Ética e Investigación de la Escuela de Estomatología de la Universidad Científica del Sur. Ochenta cuestionarios, fueron llenados por técnicos dentales de 3 laboratorios de Lima. Cada laboratorio asignó a un técnico dental para encargarse de completar los cuestionarios, los cuales fueron capacitados previamente. Se abarcaron como criterios de inclusión cuestionarios llenados por técnicos dentales de trabajos de prótesis fija metal cerámica, que hayan aceptado participar en el estudio y que retornen totalmente anónimos. Entre los criterios de exclusión principalmente se excluyeron trabajos enviados por alumnos de odontología y empíricos, así como también trabajos que no sean de prótesis fija metal cerámica. La información en los cuestionarios incluyó: Detalles acerca del diseño del retenedor, diseño del póntico, número de pónticos, presencia de modelo antagonista, posibilidad de articular los modelos, color de la porcelana, tipo de cubeta de impresión, tipo de material de impresión, defectos en el modelo e integridad en los márgenes de las preparaciones dentarias.


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Fig. 2. Márgenes delimitados

Fig. 1. Impresión e indicaciones

Fig. 4. Impresión con registro y antagonista

Fig. 3. Márgenes no delimitados

Fig. 5. Impresión con registro y antagonista

Fig. 6. Impresión sin registro oclusal

RESULTADOS

DISCUSIÓN

En la tabla 1 se analizó la calidad de comunicación en base a la presencia de instrucciones encontrándose indicaciones para el diseño de retenedores en un 61%, diseño y número de pónticos en un 65% y 55% respectivamente, presencia de modelo antagonista y la posibilidad de articular los modelos en un 87.5% y 75% respectivamente, instrucciones para el color de la porcelana donde un 43.8% de odontólogos envían medios necesarios y en un 8.8% el color es tomado por el técnico.

Los resultados de este estudio reflejan las tendencias de los profesionales dedicados al área de rehabilitación oral en relación a la comunicación que llevan con el laboratorio dental en el transcurso de un tratamiento protésico y al método por el cuál realizan las impresiones definitivas.

En la tabla 2 se analizó las características de las impresiones enviadas a los laboratorios dentales en base al tipo de cubetas utilizadas, donde un 8.8% utilizó individuales, 23.8% utilizó de acero, 48.8% de aluminio y 8.8 de plástico; la calidad también se basó en el tipo de material de impresión donde un 66.3% de odontólogos utilizó silicona por condensación, 26.3% adición y 7.5% alginato. Se observó la ausencia de defectos en el modelo en un 58.8% y una buena accesibilidad al margen de la preparación en un 60%.

Más de la mitad de las indicaciones enviadas por los odontólogos en éste estudio especificaron el diseño de los retenedores indicando las zonas donde irían metal y/o porcelana, así como también especificaron el diseño y número de pónticos. Estos resultados son contradictorios con los estudios realizados por Lynch y Allen22 en el año 2005, donde menos de la mitad de las indicaciones no especificaron el diseño de retenedores y el diseño y número de pónticos; al igual que los estudios de Jenkins y cols.26 en el año 2009 y Albashaireh y Alnegrish21 en el año 1999. A pesar de los resultados favorables del estudio, el porcentaje es cercano al 50%, por lo que aún un considerable número de odontólogos que participaron en el estudio no especificaron el diseño de los retenedores y pónticos. 179


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TABLA 1 Calidad de comunicación entre el odontólogo y el técnico dental para la fabricación de prótesis fija metal cerámica Envío de especificaciones No

Si

n

No respondió %

0

0

Diseño de los pónticos 35 43.8

1

1.3

65

Número de pónticos 28 35

0

0

70

87.5

Modelo antagonista 10 12.5

0

0

60

75

Posibilidad de articular los modelos 20 25

0

0

n

%

49

61.3

n % Diseño del retenedor 31 38.8

44

55

52

n 35

Color de la porcelana Medios deficientes n % 38 47.5

Medios necesarios % 43.8

Color tomado por el técnico n % 7 8.8

TABLA 2 Características de las impresiones definitivas para la fabricación de prótesis fija metal cerámica Tipo de cubeta de impresión definitiva Individuales

Acero

Aluminio

Plásticas

n

%

n

%

n

%

n

%

7

8.8

19

23.8

39

48.8

15

18.8

Tipo de material de impresión Silicona por condensación

Silicona por adición

Alginato

Poliéter

n

%

n

%

n

%

n

%

53

66.3

21

26.3

6

7.5

0

0

Defectos en el modelo Presentes

Ausentes

No respondió

n

%

n

%

n

%

32

40

47

58.8

1

1.3

Accesibilidad al margen de la preparación Buena

180

Mala

n

%

n

%

48

60

32

40


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La mayoría de trabajos enviados a los laboratorios presentaron un modelo antagonista y pudieron articularse con el modelo definitivo, al igual que los estudios de Jenkins y cols.26 y Hatzikyakos y cols.24 Las demás investigaciones no contemplaron estas preguntas en sus cuestionarios a pesar de que trabajos de prótesis dental enviados a laboratorios dentales no incluyan un modelo antagonista y/o no se puedan articular; llevando a un mal pronóstico ya que el técnico dental necesita la información necesaria para no fabricar los dientes de la prótesis en una posición arbitraria.20, 21, 22, 13, 23, 25,27 Gran porcentaje de odontólogos enviaron instrucciones para el color de la porcelana con medios deficientes a los técnicos dentales, dependiendo de la exigencia con respecto a la posición de la pieza. En el estudio de Jenkins y cols.26 se aplicó la pregunta en su cuestionario donde se indicaba si el profesional enviaba la tonalidad de la porcelana, dando como resultado que la mayoría de odontólogos envió la tonalidad. En el presente estudio, en comparación con el otro estudio mencionado, se planteó la pregunta relacionada a la comunicación del color de la porcelana analizando la perspectiva del técnico dental, quien es la persona que trabaja la porcelana.26 - 30 Por otro lado la mayoría de odontólogos no utilizaron cubetas de impresión lo suficientemente rígidas para minimizar los cambios dimensionales del material de impresión, al igual que los estudios mencionados en los antecedentes, donde la mayoría de odontólogos no usa las cubetas adecuadas para la toma de impresiones definitivas.13, 14, 20, 22, 26 Por otro lado el tipo de material de impresión utilizado y las características de las impresiones varían según la realidad estudiada.13,14,21,24,26 El uso de elastómeros para impresiones definitivas de prótesis fija es aceptado siempre y cuando se respeten las indicaciones del fabricante, en especial las siliconas por condensación que poseen un tiempo de vaciado corto debido a que la estabilidad dimensional se ve alterada por la liberación de subproductos.18, 19 Es preferible que los odontólogos que usen silicona por condensación para sus impresiones definitivas tengan un laboratorio dental propio o en un lugar cercano, de lo contrario deben hacer

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el vaciado de sus impresiones.

CONCLUSIONES 1. Más de la mitad de indicaciones enviadas por el odontólogo suministraron una buena comunicación con el técnico dental. 2. La mayoría de impresiones definitivas enviadas al técnico dental cumplieron con características aceptables para una reproducción fiel de las preparaciones dentarias.

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Recibido: 14 - 09 - 2014 Aceptado: 14 - 11 - 2014

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Autor principal: Renato F. Cano Álvarez Correspondencia: renatocano2@hotmail.com


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Rosero-García NE 1 Arriola-Guillén LE 2 1

Esp. en Odontopediatría. Universidad CES Colombia. Mg. Esp. en Radiología Oral y Maxilofacial. Universidad Peruana de Ciencias Aplicadas - UPC.

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Mg. Esp. en Ortodoncia. Docente de pre y posgrado. Universidad Científica del Sur - UCSUR.

ANÁLISIS DE LA VÍA AÉREA FARÍNGEA EN CEFALOGRAMAS DERIVADOS DE TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA CONE BEAM EN SUJETOS CON DISTINTA RELACIÓN ESQUELÉTICA RESUMEN OBJETIVO: Comparar las dimensiones del espacio aéreo faríngeo en individuos adolescentes y adultos con diferentes patrones esqueléticos antero posteriores utilizando cefalogramas derivados de Tomografía Computarizada Cone Beam (TCCB). METODOLOGÍA: Se obtuvieron registros tomográficos de 48 sujetos (25 hombres y 23 mujeres) entre 16 y 39 años de edad, se conformaron tres grupos de acuerdo al ángulo ANB de Steiner clasificados como: Sujetos de Clase I, II, ó III. Cuatro medidas lineales a nivel de la faringe fueron analizadas tomando como referencia en el maxilar superior el punto A y el punto incisivo central superior ICS y en el maxilar inferior el punto B y el punto Pogonion blando Pgb. RESULTADOS: Las pruebas de ANOVA y de Tukey fueron utilizadas para establecer las comparaciones entre las dimensiones de la faringe y la clase esquelética. Se encontró que el diámetro de la faringe medida a nivel del punto A (OFA) fue el único estadísticamente significativo (p=0.044) estando aumentado en el grupo de Clase II. CONCLUSIÓN: La única dimensión aumentada en la faringe está en el maxilar superior a nivel del punto A en sujetos de Clase II, revelando que el espacio aéreo faríngeo no siempre se ve afectado por los diferentes patrones esqueléticos. PALABRAS CLAVES: Imágenes, espacio aéreo faríngeo, patrón esquelético, tomografía computarizada de haz cónico. ANALYSIS OF AIRWAY PHARYNGEAL WITH CONE BEAM COMPUTED TOMOGRAPHY IN PATIENTS WITH DIFFERENT RELATIONSHIP SKELETON ABSTRACT OBJECTIVE: To compare the pharyngeal airway space dimensions in adolescent and adult individuals with different anteroposterior skeletal patterns using cone beam computed tomography (CBCT). METHODS: 48 CBCT´S were obtained (25 males and 23 females) aged 16 to 39 years old. Three groups were formed according to ANB angle Steiner classified as: Subjects of Class I, II, or III. Four linear measurements in the pharynx were analyzed by reference in the maxilla point A and point ICS (maxillary central incisor) in the lower jaw and point B and point PgB. RESULTS: ANOVA and Tukey tests were used to establish the comparison between the dimensions of the pharynx and skeletal Class. It was found that the diameter of the throat at the level measured from point A (OFA) was the only significant (p = 0.044) being increased in the group of class II. CONCLUSION: The only increased pharyngeal dimension is at the level of point A in the maxilla in Class II subjects, revealing that the pharyngeal airspace is not always affected by the different skeletal patterns. KEY WORDS: Images, pharyngeal airspace, skeletal pattern, cone beam computed tomography.

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INTRODUCCIÓN El conocimiento y valoración de la vía aérea superior específicamente de la nasofaringe y orofaringe siempre ha llamado la atención de los profesionales de la odontología, especialmente odontopediatras, ortodoncistas, cirujanos maxilofaciales y otras especialidades médicas por sus estrechos vínculos anatómicos y campos de acción que han permitido en los últimos años ampliar los estudios a niños respiradores orales, pacientes con apnea obstructiva del sueño y su relación con la morfología dentomaxilofacial. Desde las primeras investigaciones que intentaron relacionar forma y función o matriz funcional y forma, se estableció la relación entre la cavidad oral y la vía aérea superior; con el advenimiento de las nuevas tecnologías en imágenes, entre otras, la tomografía de haz cónico TCCB tan cercana a los profesionales de la odontología-, permite analizar con detalle las diferentes elementos que componen la vía aérea y su interacción para establecer con la clínica, su probable influencia o afinidad con la morfología facial y clase esquelética y plantear estrategias de diagnóstico y tratamiento con oportunidad y eficiencia aprovechando el potencial de crecimiento y desarrollo presente en niños y adultos jóvenes. Se ha señalado que si se modifica la posición de las bases óseas maxilares también se pueden alterar las dimensiones de las vías aéreas, pero aún no ha sido demostrado si existen variaciones de éstas vías aéreas en sujetos con distinto patrón de crecimiento sagital antes de iniciar algún tratamiento ortodóncico y/o quirúrgico, asumiendo que por el hecho de tener distinta posición sagital deberían observarse cambios clínicamente relevantes. Por este motivo el propósito de la investigación fue comparar las dimensiones del espacio aéreo faríngeo en individuos adolescentes y adultos con diferentes patrones esqueléticos antero posteriores utilizando cefalogramas derivados de TCCB.

MATERIALES Y MÉTODOS El estudio fue de tipo descriptivo y transversal. Fue aprobado por el comité de ética local. La población 184

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de estudio se estableció con base a los registros tomográficos de pacientes que acudieron al centro de diagnóstico por imágenes CDI-Lima en el periodo Agosto – Diciembre 2011, por razones de diagnóstico ortodóncico y /o quirúrgico. Se realizó una prueba piloto, correspondiente a 5 registros tomográficos en cada clase esquelética para el cálculo muestral usando la fórmula para comparar dos medias (el promedio de la distancia orofaringea a nivel del punto A en Clase I y II). Se consideraron los siguientes criterios test unilateral, nivel de confianza del 95%, poder estadístico 90%, precisión 2.96 y varianza 7.15. Se obtuvo un valor de 14 sujetos por grupo pero se trabajó con una muestra de 16 sujetos por cada relación esquelética. Se seleccionaron 48 TCCB (25 hombres y 23 mujeres) tabla 1. Los criterios de inclusión consideraron tomografías de pacientes de campo amplio, sin utilización del dispositivo de apoyo para mentón, en máxima intercuspidación y sin deglución activa (lengua en contacto con paladar duro), de ambos sexos entre 16 a 39 años de edad (con el fin de controlar la variable crecimiento óseo). Como criterios de exclusión se establecieron tomografías de pacientes con pérdidas dentales (excepto terceras molares), con tratamiento de ortodoncia activa, con cirugía ortognática previa, con hiperplasia evidente de amígdalas y de adenoides y con asimetrías severas. Las exploraciones de las TCCB de todos los sujetos se obtuvieron mediante el uso del equipo Picasso Master 3D Dental Imaging System (Vatech, Seúl, Corea) con los siguientes parámetros 90kv3,6 más 15 segundos de tiempo de exploración y un campo de visión de 20 x 25. Sin el uso del posicionador del mentón para evitar compresión sobre los cóndilos mandibulares y superposición sobre tejidos blandos del mentón. Los archivos de imágenes digitales fueron exportados en formado DICOM (imagen digital y comunicaciones en medicina), procesadas con el software EzImplant. La imagen obtenida fue posicionada utilizando el MPR y MIP, con el plano de Frankfurt (Po- Or) paralelo al piso para ser usado como plano de referencia. (Fig. 1) Se tomó como puntos de referencia mediante líneas horizontales paralelas al plano de Frankfurt para medir la distancia faríngea


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en sus paredes anterior y posterior, el punto A del maxilar superior (OFA), el punto incisivo central superior ( ICS), el punto B (OFB ) y el punto Pogonion (OFPg). (Fig. 2,3) Los investigadores que fueron un Ortodoncista y un Radiólogo con experiencia mayor a 10 años se

capacitaron y calibraron, obteniéndose valores de correlaciones superiores a 0.9 en todas las medidas realizadas (Coeficiente de Correlación Intra Clase CCI). El error de medición en mm fue inferior a 1mm utilizando el método de Dahlberg en todos los procedimientos requeridos.

Fig. 1. Localización del Plano del Frankfurt

Fig. 2. Puntos de referencia para medir la via área faríngea

Fig. 3. Mediciones de la vía aérea faríngea en una tomografía sobre los puntos de referencia

RESULTADOS

único estadísticamente significativo p=0.044. En los sujetos de Clase II ésta dimensión se encontró claramente aumentada 16.59mm±4.65mm respecto a la Clase I (13.63mm±2.67mm) siendo la dife-

En el análisis por clase esquelética el diámetro de la faringe medida a nivel del punto A (OFA) fue el

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rencia significativa p=0.044, respecto a la Clase III (14.35mm±2.30mm) no hubo diferencia significativa p=0.156 aunque se observó alguna diferencia numérica. La comparación entre las clases I y III no mostró diferencias significativas p=0.822. En

relación al diámetro oro faríngeo medido a nivel de los otros puntos (ICS, B y PgB) no mostraron diferencias estadísticamente significativas entre las tres clases esqueléticas p>0.05 (tabla 2).

TABLA 1 Distribución de los sujetos por sexo en cada relación esquelética

Sexo

Clase

Femenino

Masculino

Total

CLASE I

7

9

16

CLASE II

8

8

16

CLASE III

8

8

16

TOTAL

23

25

48

TABLA 2 Evaluación de la vía aérea faríngea en cada relación esquelética Relación esquelética

Clase I

Clase II

Clase III

OFA OFICS OFB OFPgB

Medición

n

Media

DE

Mín

Máx

OFA

16

13.63

2.67

8.70

17.90

OFICS

16

9.57

2.66

5.00

16.20

OFB

16

10.00

2.71

5.00

13.50

OFPgB

16

9.96

2.53

6.00

15.20

OFA

16

16.59

4.65

10.50

24.70

OFICS

16

9.80

3.07

5.40

15.30

OFB

16

9.85

3.28

2.30

12.80

OFPgB

16

9.50

3.75

0.60

14.00

OFA

16

14.35

2.30

11.10

18.70

OFICS

16

10.83

3.10

6.30

16.70

OFB

16

10.61

2.30

6.60

13.70

OFPgB

16

11.53

4.44

4.50

22.10

: Orofaringe - Punto A (p= 0.044)* (I,II p=0.044)** (I,III p= 0.822)** (II, III p= 0.156)** : Orofaringe – Punto Incisivo Central Superior (p= 0.442)* : Orofaringe - Punto B (p= 0.718)* : Orofaringe – Punto Pogonion blando (p= 0.269)*

* Prueba Anova ** Prueba de comparaciones múltiples de Tukey

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DISCUSIÓN Durante el siglo pasado se llevó a cabo una extensa investigación que buscaba establecer la relación entre la morfología craneofacial y el patrón respiratorio.19 La mayoría de los estudios se basaron en las radiografías laterales, porque eran parte de los registros utilizados para la correcta planeación de los tratamientos de ortodoncia y evaluar las características del espacio de las vías respiratorias utilizando puntos específicos de referencias óseas y tejidos blandos aunque pueden proporcionar gran cantidad de información, es limitada en el sentido que produce imágenes en dos dimensiones (alto y ancho) de una estructura tridimensional, por lo tanto, la evaluación precisa del tamaño y complejidad de la estructura craneofacial es limitada. La tomografía computarizada de haz cónico TCCB hizo posible la adquisición de volumen para las imágenes de todas las estructuras del complejo maxilofacial permitiendo adicionalmente medidas de estructuras óseas, formas y volúmenes de las vías respiratorias superiores, información importante en la toma de decisiones sobre el adecuado tratamiento en individuos con espacio faríngeo disminuido en las vías respiratorias superiores y su influencia en el patrón respiratorio y maloclusión. Es importante realizar un estudio que como este, no tenga precedente y haga especial énfasis en que sus mediciones se hicieron con el software propio del tomógrafo y como consecuencia, valorar si el espacio oro faríngeo pueda o no verse afectado en su dimensión al comparar las relación esquelética I, II, II simultáneamente, para plantear alternativas de tratamiento con ortodoncia y/o cirugía en pacientes que aparentemente se vean afectados por el aumento o disminución del espacio oro faríngeo. Metodológicamente el presente trabajo tiene importancia en los aspectos que hicieron referencia a las siguientes características: Se realizó en jóvenes y adultos mestizos que han finalizado el pico de crecimiento (rango entre 16 y 39 años de edad) de tal manera que la probable influencia de la función respiratoria en el crecimiento y desarrollo craneofacial se controló, se realizó sobre medidas lineales reales, 1 a 1 sin distorsión ni magnificación en

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orofaringe. Respecto a las diferentes relaciones esqueléticas anteroposteriores de Steiner fueron ratificadas desde el punto de vista clínico ya que los casos evaluados eran marcadamente Clase I, II ó III y finalmente la posición del paciente al momento de adquirir la imagen fue importante para evitar modificaciones de forma que pueden afectar la medición por influencia de la gravedad 20 En síntesis, son características propias de este estudio las que permiten que sea el primero en sus descripciones y resultados ya que miden el diámetro de la orofaringe en relación a puntos cefalométricos para el maxilar superior e inferior, basados en el rango de edad seleccionado (jóvenes y adultos), el periodo biológico por el que atraviesan, (terminaron pico de crecimiento), población mestiza, simultaneidad de estudios y comparación al mismo tiempo en las maloclusiones I, II,III según el ángulo ANB se Steiner, frente a estudios precedentes que se basaron en mediciones de sujetos en crecimiento, razas europeas, norteamericanas o asiáticas, análisis de las clases I, II o III de manera individual y no simultánea, utilizando softwares especializados para realzar y dar volumen a las estructuras evaluadas que si bien pueden correlacionarse se advierte errores de precisión.21 Con base en el estudio de Tso et al.22 se demuestra que la región de máxima constricción en la vía aérea superior se localizaba en las proximidades de la orofaringe, razón por la cual nuestro estudio tomo como base de referencia anatómica esta zona. Grauer et al.23 encontró que la forma y el volumen de las vías aérea varían en las diferentes relaciones antero posteriores mandibulares mientras que únicamente la forma difiere en las relaciones verticales en el presente estudio se tomo en cuenta las relaciones anteroposteriores, medidas en mm tomando puntos referenciales en ambos maxilares, hallando únicamente aumento de la dimensión orofaringe en las clases II en el punto OFA; nuestro hallazgo difiere también con lo encontrado por Kim et al.24 quienes al comparar la vía aérea superior en niños con normo relación, y niños con retrognatismo mandibular encontraron que estos últimos presentaban disminución de la misma. 187


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Hong et al.25 analizando tridimensionalmente el volumen de la vía aérea faríngea en adultos con posición anterior de mandíbula en relación a sujetos Clase I encontró que el volumen de la parte superior del espacio faríngeo fue mayor en los pacientes con maloclusión clase III, mostrando correlaciones significativas con las mediciones que caracterizan la posición anterior de la mandíbula. Nuestros resultados por el contrario relacionan el aumento del diámetro oro faríngeo a nivel de maxilar superior en el punto OFA, y no revelan aumento significativo de este diámetro en ninguna de las relaciones esqueléticas en los puntos referenciales para maxilar inferior, aunque numéricamente mayores cifras se encontraron en el grupo de Clase III . Así mismo Iwasaki et al.26 valoraron la vía aérea orofaringe en niños con mal oclusión de Clase I y III y reportaron que estas últimas están asociadas con vías aéreas más grandes y planas, el presente estudio revela que no siempre los patrones esqueléticos III presentan aumento de la dimensión orofaringea. Es necesario tener en cuenta que la relación esquelética II no se presenta exclusivamente por deficiencia mandibular sino que muchas de ellas se establecen por la presencia de exceso esqueletal superior, aspecto que de alguna manera explicaría el aumento del diámetro oro faríngeo en el maxilar superior. Este estudio permite ampliar el debate en cuanto a la verdadera utilidad del tratamiento de las deficiencias mandibulares de niños en crecimiento y su consecuente ampliación de la vía aérea al utilizar aparatología de adelantamiento mandibular y en sujetos adultos para determinar las implicaciones de los tratamientos quirúrgicos actuales de avance mandibular como los practicados en pacientes con apnea obstructiva del sueño, en ambos casos partiendo del supuesto aumento del espacio oro faríngeo en relación a puntos craneales y mandibulares.

CONCLUSIONES 1. La clase II esqueletica presenta aumento de la dimensión de la faringe sólo a nivel del maxilar superior a nivel del punto A. 188

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2. El espacio aéreo faríngeo no siempre se ve afectado por los diferentes patrones esqueléticos.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1 Ricketts RM. Respiratory obstruction syndrome. Am J Orthod 1968; 54:495-507 2 Linder-Aronson S. Adenoids. Their effect on mode of breathing and nasal airflow and their relationship to characteristics of the facial skeleton and the dentition. A biometric, rhino-manometric and cephalometro-radiographic study on children with and without adenoids. Acta Otolaryngol Suppl 1970; 265:1-132 3 Lamichane M, Anderson NK, Rigali PH, Seldin EB, Will LA.Accuracy of reconstructed images from cone-beam computed tomography scans. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2009; 136: 156.e1-6: discussion, 156-7 4 Aboudara C, Nielsen I, Huang J, Maki K, Miller A, Hatcher D. Comparison of airway space with conventional lateral headfilms and 3 – dimensional reconstruction from cone- beam computed tomography. Am J Orthod Dentofacial Orthop.2009; 135:468-79 5 Yamashina A, Tanimoto K, Sutthiprapaporn P, Hayakawa Y. The reliability of computed tomography (CT) values and dimensional measurements of the oropharyngeal region using cone beam CT: comparison with multidetector CT. Dentomaxilofacial Radiology.2008, 37: 245–251 6 Steiner C. Cephalometric for you and me. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 1954; 39:729-55. 7 Tso H, Lee J, Huang J, Maki K, Hatcher D, Miller A. Evaluation of the human airway using cone-beam computerized tomography. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2009; 108:768-776 8 Iwasaki T, Hayasaki H, Takemoto Y, Kanomi R, Yamasaki Y. Oropharyngeal airway in children with Class III malocclusions evaluated by cone-beam computed tomography. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2009; 36:318 9 Grauer D, Cevidanes L, Styner M, Ackerman J, Proffit W. Pharyngeal airway volume and shape from Cone-beam computed tomography: Relationship to facial morphology. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2009; 136:805-14 10 Kim Y, Hong J, Hwang Y, Park Y. Three-dimensional analysis of pharyngeal airway in preadolescent children with different antero posterior skeletal patterns. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2010; 137:306 11 Alves M, Baratieri C, Nojima L, Nojima M, Ruelas A.


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Three-dimensional assessment of pharyngeal airway in nasal and mouth-breathing children. International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology 72011;75:1195-99. 12 Iwasaki T, Saitoh Y, Takemoto Y, Inada E, Kanomi R, Hayasaki H, Yamasaki Y. Evaluation of upper airway obstruction in Class II children with fluid - mechanical simulation. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2011;139:e135-e145 13 Hernandez F, Guijarro R, Mareque J. Effect of Monoand Bimaxillary Advancement on Pharyngeal Airway Volume: Cone-Beam Computed Tomography EvaIuación. J Oral Maxillofac Surg 69: e395-e400, 2011 14 Hong J, Min Oh K, Kim Bo, KimY, Park Y. Three-dimensional analysis of pharyngeal airway volume in adults with anterior position of the mandible. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2011; 140:e161-e169. 15 Alves Jr M, Franzotti E, Baratieri C, Nunes L, Ruelas A. Evaluation of pharyngeal airway space amongst different skeletal patterns. J. Oral Maxillofac. Surg. 2012; 41: 814–819. 16 Kumar V, Ludlow J, Soares Cevidanes L, Mol A. In Vivo Comparison of conventional and Cone Beam CT Synthesized Cephalograms. Angle Orthodontist, Vol 78, No 5, 2008. 17 Cattaneo, P, Borgkvist Bloch C,CalmarD, Hjortshøj M. Melsen B. Comparison between conventional and cone-beam computed tomography–generated cephalograms. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2008;134:798-802 18 Moshiri M, Scarfe W, Hilgers M ,Scheetz J, Silveira A, Farman A. Accuracy of linear measurements from imaging plate and lateral Cephalometric images derived from cone-beam computed tomography. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2007; 132:550-60

19 O’Ryan FS, Gallagher DM, LaBanc JP, Epker BN. The relation between nasorespiratory function and dentofacial morphology: a review. Am J Orthod. 1982 Nov; 82(5):403-10. 20 Sutthiprapaporn P, Tanimoto K, Ohtsuka M, Nagasaki T, Iida Y, Kat-sumata A. Positional changes of oro-pharyngeal structures due to gravity in the upright and supine positions. Dentomaxillofac Radiol 2008: 37: 130–135. 21 El H, Palomo JM. Measuring the airway in 3 dimensions: a reliability and accu- racy study. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2010: 137: S50 e51–Se59 22 Tso H, Lee J, Huang J, Maki K, Hatcher D, Miller A. Evaluation of the human airway using cone-beam computerized tomography. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2009; 108:768-776 23 Grauer D, Cevidanes L, Styner M, Ackerman J, Proffit W. Pharyngeal airway volume and shape from Cone-beam computed tomography: Relationship to facial morphology. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2009; 136:805-14 24 Kim Y, Hong J, Hwang Y, Park Y. Three-dimensional analysis of pharyngeal airway in preadolescent children with different antero posterior skeletal patterns. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2010; 137:306 25 Hong J, Min Oh K, Kim Bo, KimY, Park Y. Three-dimensional analysis of pharyngeal airway volume in adults with anterior position of the mandible. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2011; 140:e161-e169. 26 Iwasaki T, Saitoh Y, Takemoto Y, Inada E, Kanomi R, Hayasaki H, Yamasaki Y. Evaluation of upper airway obstruction in Class II children with fluid - mechanical simulation. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2011; 139:e135-e145.

Recibido: 15 - 09 - 2014 Aceptado: 15 - 11 - 2014

Autor principal: Nelson Eduardo Rosero García Correspondencia: nelson.59@hotmail.com

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Márquez-Manrique AL 1 Vidal-Manyari P 2 1

Esp. en Ortodoncia - Universidad Científica del Sur UCSUR.

2

Mg. Esp. en Ortodoncia. Docente de posgrado. Universidad Científica del Sur - UCSUR.

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ESTUDIO CEFALOMÉTRICO DE LA ALTURA FACIAL ANTERIOR Y POSTERIOR EN SUJETOS NORMODIVERGENTES DE 11 A 15 AÑOS RESUMEN OBJETIVO: Evaluar y cuantificar cefalométricamente la variación de las alturas faciales, en sujetos con crecimiento normodivergente de 11 a 15 años. MATERIALES Y MÉTODOS: Estudio de tipo transversal y descriptivo que incluyó 211 radiografías laterales de cabeza calibradas 1:1, evaluadas y medidas por un operador previamente capacitado. Se realizaron mediciones de las alturas facial anterior total AFAT, posterior total AFPT, antero inferior AFAI y antero superior AFAS, entre otras. Se trabajó a un nivel de significancia de 0.05, se utilizaron las pruebas U de Mann-Whitney y Correlación de Spearman. RESULTADOS: La AFAT fue la medida que más varió, tanto la AFAT y AFAI tuvieron un comportamiento semejante. En mujeres el mayor incremento en mm se observó entre los 11 a 12 años y en varones de 14 a 15 años. La AFPT y AFPI presentaron un patrón parecido, donde la mayor variación en mm coincidió de 13 a 14 años en ambos géneros. La AFPS presentó mayor incremento de 12 a 13 años en ambos géneros. Todas las medidas fueron mayores en varones. La razón entre AFPS/AFPI fue de 0.79 y 0.78; entre AFPT/AFAT fue de 0.67 y 0.66, en varones y mujeres respectivamente; entre AFAI /AFAT en promedio fue de 0.56 en todas las edades. Hubo una buena correlación entre AFAT y AFAI, y de AFPT y AFPI. CONCLUSIÓN: Las edades ideales para el tratamiento de las discrepancias en sentido vertical son de los 11 a 12 años en mujeres y de 14 a 15 años en varones. Existe dimorfismo sexual en todas las medidas evaluadas. Hay una buena correlación entre AFAT con AFAI, y de AFPT con AFPI. PALABRAS CLAVES: Cefalometría, dimensión vertical, altura facial. CEPHALOMETRIC STUDY OF THE ANTERIOR AND POSTERIOR FACIAL HEIGHT IN NORMODIVERGENTS SUBJECT BETWEEN 11 TO 15 YEARS ABSTRACT PURPOSE: To evaluate and quantify the cephalometric variation of facial heights of 11-15 years old in normodivergent subjects. To assess the presence of sexual dimorphism. MATERIALS AND METHODS: Observational, cross-sectional and descriptive study. 211 radiographs were evaluated and measured by a previously calibrated operator, in a pilot study; and calibrated in a 1:1 scale. Sample size formula was used. The total anterior facial height TAFH, total posterior TPFH, lower anterior LAFH and upper anterior UAFH and others were measured. The significance level was 0.05. U Mann-Whitney and Spearman test were used. RESULTS: TAFH was the variable that most changed. Both LAFH and TAFH had similar behavior. The greatest increase in mm. in women was observed in the 11-12 age group and in men in the 14-15 age group. Similar pattern was showed in the LPFH and TPFH, and the greatest variation occurred in 13-14 age group, in both genders. The UPFH had the higher increase in the 12–13 group, in both genders. All the measures were higher in males. The ratio between the measure of UPFH/ LPFH was 0.792 y 0.782; between TPFH/TAFH was 0.67 and 0.66, in men and women respectively; and between LAFH / TAFH the average was 0.56. There is a good correlation between TAFH and LAFH, and TPFH and LPFH. CONCLUSION: The best ages to start treatment of vertical discrepancies are at 11-12 in women and 14-15 in males. There are variations in the measures assessed according to age and sex. There is sexual dimorphism in all the evaluated measures. There is a good correlation between TAFH with LAFH; and in TPFH with LPFH. Vertical growth is highly variable, so it is important to consider other parameters such as height, clinical evaluation, and age of eruption. KEY WORDS: Cephalometry, vertical dimension, facial height.

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INTRODUCCIÓN El conocimiento de las características esqueléticas en individuos con crecimiento cráneofacial equilibrado ayuda en el diagnóstico y determinación del plan de tratamiento ortodóncico idóneo.1 Entre los 11 a 15 años de edad se alcanza el pico máximo de crecimiento somático, diferentes autores lo relacionan con el pico de crecimiento facial2-6; además es la etapa de mayor frecuencia de tratamientos de ortodoncia correctiva.7 Por lo tanto, la evaluación de los cambios normales en el crecimiento en sentido vertical durante éste periodo, proporciona información valiosa para la planificación y un correcto inicio del tratamiento.7 Coben8 estudió la variación esquelética y el comportamiento del crecimiento del cráneo y de las estructuras faciales. En relación a las medidas cefalométricas en el sentido vertical, el autor demostró que el rostro del grupo masculino presentó mayor crecimiento en sentido vertical, mayor aumento de la altura facial total y mayor crecimiento vertical en la altura facial anterior que la posterior. El grupo femenino tuvo un equilibrio entre el crecimiento vertical anterior y posterior de la cara. Otros autores 9-17 han realizado estudios longitudinales similares para evaluar las variaciones de las alturas faciales en sujetos en crecimiento de diferente sexo y raza; sin embargo no especifican el grado de magnificación de las tomas radiográficas, y ésta puede alterar las medidas lineales utilizadas en la mayoría de evaluaciones. Existen dificultades para realizar dichos estudios como la exposición a radiación o el seguimiento de la muestra, sin que sea interrumpido por el inicio de un tratamiento ortodóncico u ortopédico en caso de ser necesario; por ello éste estudio toma importancia, ya que pareando las radiografías laterales por edad, sexo y dirección de crecimiento, se puede proporcionar información valiosa y significativa. Siendo así el propósito de esta investigación fue evaluar y cuantificar cefalométricamente la variación de la altura facial anterior y posterior, en su-

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jetos de 11 a 15 años con crecimiento normodivergente, según género; además de correlacionar las medidas y hallar la razón de las mismas.

MATERIALES Y MÉTODOS El tipo de estudio fue descriptivo, transversal y prospectivo, fue aprobado por el Comité de Ética de la Escuela de Estomatología de la Universidad Científica del Sur. La muestra estuvo conformada por 279 radiografías laterales de cabeza que cumplían los siguientes criterios de inclusión: • Radiografías digitales de sujetos de once a quince años de edad de sexo masculino y femenino con crecimiento normodivergente con ángulo SN-GoMe = 32º+/-5. • Calibradas e impresas en una impresora marca Konica Minolta modelo BIZHUB215. • Inclinación de la base craneal con respecto a Frankfort (SNF = 8°) • Individuos con dentición completa. Criterios de exclusión: • Radiografías de sujetos con tratamiento de ortodoncia activo • Sujetos con enfermedades sistémicas aparentes u otras alteraciones óseas. Se realizó un estudio piloto para determinar el tamaño de la muestra, el cual fue calculado a partir de la desviación estándar de la medida de altura facial anterior total (N-Me), que fue la variable que más cambió. Se utilizó la fórmula de tamaño muestral para estimar una media con los siguientes datos: Nivel de Confianza 95%, precisión de 0.6 mm y varianza de 8.79mm. El tamaño de muestra requerido fue de 211 radiografías, y para determinar el número de radiografías según edad, se aplicó el muestreo estratificado proporcional, para luego seleccionarlas al azar. Se realizó un estudio piloto con 10 radiografías laterales, divididas según edad y género, las cuales fueron evaluadas en escala de 1:1 en el Software Nemoceph 2008 Estudio versión 8.8, para luego 191


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ser impresas a láser. Los trazados fueron medidos por dos operadores, lo que garantizó la confiabilidad de las mediciones. Se determinó una alta correlación intraclase en las diferentes medidas utilizadas, el valor de coeficiente de correlación intraclase e interclase fue de 0.989 a 0.945 respectivamente. Se registró un error de medición según el método de Dahlberg en todas las mediciones encontrándose valores de error de medición que estuvieron entre 0.80 a 2.67 milímetros. (Tabla 1)

El análisis estadístico se realizó mediante medidas de tendencia central y medidas de dispersión. Se utilizó el paquete estadístico SPSS versión 20. También se usaron las pruebas estadísticas de Kolmogorov- Smirnov para evaluar la normalidad. El análisis inferencial se realizó a través de las siguientes pruebas no paramétricas: U de Mann-Whitney y la Prueba de Spearman.

TABLA 1 Concordancia Intraobservador en las mediciones y control del error Concordancia Intraobservador Medida

CCI

I.C. Límite inferior

I.C. Límite superior

Control de error Dahlberg

S-Go

0.951

0.746

0.991

0.80mm

Ar-Go S-Ar

0.989 0.925

0.938 0.696

0.998 0.981

1.14mm 1.34mm

ENA-Me

0.976

0.867

0.996

1.78mm

N-Me

0.945

0.716

0.990

2.67mm

CCI = Coeficiente de Correlación Intraclase IC = Intervalo de Confianza

RESULTADOS Los promedios de alturas faciales a los 11 años y variación de los valores del grupo de 11 a 15 años se observan en la Figura 1. La dirección de crecimiento y distribución de la muestra se observa en la tabla 2.

31.95 (+3.01) 31.55 (+1.31) AFPS

40.55 (+4.2) 38.64(+4) AFPI

70.4 (+6.06) 68.14 (+5) AFPT

105.8 (+8.83) 104 (+5.64) AFAT 60.35 (+4.07) 58 (+4.43)

AFAI

Fig. 1. Promedios de alturas faciales a los 11 años y variación de los valores del grupo de 11 a 15 años.

192

Altura Facial Anterior Total El comportamiento de la altura facial anterior total (NMe) en el grupo de mujeres presenta mayor variación en los grupos de 11 y 12 años, luego permanece casi constante, aunque con una ligera tendencia a aumentar con la edad. Los sujetos de sexo masculino muestran un aumento gradual creciente de 11 a 14 años, que se va acentuando entre las edades de 14 a 15 años. Existe diferencia significativa entre géneros en el grupo de 14 y de 15 años. (Tabla 3). La medida AFAT fue la que más variaciones presentó tanto en hombres como en mujeres. Altura Facial Antero Inferior Existe un mayor incremento en mm en mujeres de 11 a 12 años. Luego dicha medida permanece constante de 12 a 15 años. En varones existe un aumento gradual creciente de 11 a 15 años. Existe diferencia significativa en los promedios de esta medida a los 11 años entre géneros. (Tabla 4)


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Altura Facial Posterosuperior Se observa un marcado aumento en mm del grupo de 12 a 13 años, tanto en hombres como en mujeres; en el grupo de 14 a 15 años, ésta se mantiene constante. Además es mayor en el sexo masculino que en el femenino. En el grupo de 13 a 15 años existe diferencia significativa entre los valores según género. (Tabla 5) Altura Facial Posterior Total Existe un aumento gradual de ambos grupos entre los 11 a 14 años; el promedio es mayor en varones que en mujeres. La diferencia entre géneros es significativa en los grupos de 11, 14 y 15 años. (Tabla 6). Altura Facial Posteroinferior Se observó un aumento gradual de los 11 a los 14 años. De 14 a 15 años ésta medida se mantiene constante. La medida es mayor en hombres que en mujeres, pero esta diferencia no es estadísticamente significativa. (Tabla 7)

Correlaciones La tabla 8 muestra una buena correlación entre las medidas de altura facial posterior total (SGo) y ántero inferior (ENAMe) con la altura facial anterior total (NMe) y (p<0.005). En la tabla 9 se observa una buena correlación entre las medidas de altura facial posterior total (SGo) con la altura facial póstero-inferior (ArGo), y correlación moderada con la altura póstero-superior (SAr). Razones En la tabla 10 se observa la razón que existe entre AFAI y AFAT, que en promedio para todas las edades, tanto varones como mujeres, es de 56%. En cuanto a la razón de AFPS con AFPI el valor promedio en varones es de 79% y 78% para mujeres. Y la razón de AFPT con AFAT para varones es de 0.67: 1 y de 0.66: 1 en mujeres de 11 a 15 años (Tabla 11). Se muestran las esferas rotacionales según los datos del estudio en la Figura 2.

TABLA 2 Dirección de crecimiento y distribución del sexo en sujetos Dirección de crecimiento

n

X

D.E.

Min.

Max.

S2

SNGoMe

211

33

2.82

27

37

7.92

Sexo Masculino  

Femenino

Total

n

%

n

%

n

%

111

52.6

100

47.4

211

100

TABLA 3 Valores de la medida de altura facial anterior total según edad y género NMe

Género Masculino

Edad (años)

n

Min.

Max.

Femenino X

D.E.

n

Min.

Max.

X

D.E.

p

11

20

97

113

105.80

4.61

22

100

110

104.00

2.96

0.18

12

23

102

119

109.22

4.84

24

100

115

107.67

3.42

0.32

13

25

102

124

110.00

6.06

21

102

113

106.86

2.89

0.084

14

19

101

120

111.74

5.05

19

105

112

108.05

2.27

0.008*

15

24

107

127

114.63

5.90

14

104

117

109.64

3.93

0.010*

* U de Mann-Whitney Prueba de Spearman = 0.465 p < 0.001 0.419 p < 0.001

193


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TABLA 4 Valores de la medida de altura facial antero inferior según edad y género ENAMe

Género Masculino

Femenino

Edad (años)

n

Min.

Max.

X

D.E.

n

Min.

Max.

X

D.E.

p

11

20

54

65

60.35

2.78

22

54

62

58.00

2.49

0.007*

12

23

55

70

61.70

4.02

24

54

66

60.54

3.45

0.45

13

25

54

73

61.72

5.11

21

55

65

59.95

2.87

0.34

14

19

55

73

62.68

4.74

19

55

70

60.68

4.01

0.15

15

24

58

80

64.42

5.83

14

56

69

62.43

3.69

0.56

* U de Mann-Whitney Prueba de Spearman = 0.233 p < 0.001 0.316 p = 0.001

TABLA 5 Valores de la medida de altura facial posterosuperior según edad y género SAr

Género Masculino

Femenino

Edad (años)

n

Min.

Max.

X

D.E.

n

Min.

Max.

X

D.E.

p

11

20

25

37

31.95

3.38

22

27

39

31.55

2.46

0.68

12

23

28

37

32.26

2.60

24

23

34

30.92

2.73

0.28

13

25

26

43

35.40

3.96

21

30

36

32.71

1.98

0.005

14

19

29

39

34.74

2.79

19

29

40

32.11

2.73

0.005

15

24

29

40

34.96

3.10

14

28

39

32.86

2.85

0.043*

* U de Mann-Whitney Prueba de Spearman = 0.350 p < 0.001 masculino 0.172 p = 0.86 femenino

TABLA 6 Valores de la medida de altura facial posterior total según edad y género SGo

Género Masculino

Femenino

Edad (años)

n

Min.

Max.

X

D.E.

n

Min.

Max.

X

D.E.

p

11

20

61

80

70.40

4.62

22

62

75

68.14

3.64

0.032*

12

23

65

81

72.26

4.54

24

62

78

69.50

4.30

0.059

13

25

64

85

73.64

4.65

21

59

78

70.86

4.66

0.066

14

19

68

84

76.53

4.33

19

66

81

72.74

4.13

0.014*

15

24

71

83

76.46

3.68

14

61

78

73.14

4.02

0.029*

* U de Mann-Whitney Prueba de Spearman = 0.450 p < 0.001 masculino 0.477 p < 0.001 femenino

194


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TABLA 7 Valores de la medida de altura facial posteroinferior según edad y género ArGo

Género Masculino

Femenino

Edad (años)

n

Min.

Max.

X

D.E.

n

Min.

Max.

X

D.E.

p

11

20

34

47

40.55

3.87

22

34

44

38.64

2.68

0.059

12

23

33

51

42.43

3.78

24

31

48

40.58

4.11

0.152

13

25

32

49

42.96

4.19

21

30

49

41.24

3.96

0.073

14

19

39

51

45.05

3.92

19

37

49

43.63

3.48

0.31

15

24

38

52

44.75

3.33

14

36

48

42.64

2.76

0.062

Prueba de Spearman = 0.357 p < 0.00 = 0.439 p < 0.001

TABLA 8

TABLA 9

Correlación entre las medidas de altura facial posterior total (SGo) y antero inferior (ENAMe) con la altura facial anterior total (NMe)

Correlación entre las medidas de altura facial posterior total (SGo) con la altura facial posteroinferior (ArGo) y posterosuperior (SAr)

SGo

Medidas NMe

ENAMe

Medidas

r

p

r

p

0.697

<0.001*

0.771

<0.001*

*Correlación de Spearman

SGo r

p

ArGo

0.720

<0.001*

SAr

0.548

<0.001*

*Correlación de Spearman

TABLA 10 Razón entre AFAI/AFAT, AFPS/AFPI y AFPT/AFAT según edad y género

Varones

Mujeres

Edad (años)

AFAI/AFAT

AFPS/AFPI

AFPT/AFAT

11

0.57:1

0.80:1

0.67:1

12

0.56:1

0.76:1

0.66:1

13

0.56:1

0.83:1

0.67:1

14

0.56:1

0.78:1

0.68:1

15

0.56:1

0.79:1

0.67:1

11

0.56:1

0.82:1

0.66:1

12

0.56:1

0.77:1

0.65:1

13

0.56:1

0.80:1

0.66:1

14

0.56:1

0.74:1

0.67:1

15

0.57:1

0.78:1

0.67:1

195


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<65

65 a 68%

> 68%

Fig. 2. Porcentaje de Altura facial posterior entre Altura facial anterior. Esferas rotacionales según el estudio.

DISCUSIÓN Alturas Faciales Anteriores La altura facial anterior total posee crecimiento en la infancia, adolescencia y en la fase adulta. En la revisión de literatura realizada, el aumento vertical de la cara se evaluó hasta la cuarta década de la vida; sin embargo, con el paso de los años, ocurre una tendencia a disminuir.18 En la presente evaluación la AFAT posee un mayor crecimiento coincidente con los picos de crecimiento puberales, en mujeres el mayor aumento en mm se dio en el grupo de 11 a 12 años y en el caso de los varones se presentó en los grupos de 14 a 15 años de edad. Ésta medida es mayor en el género masculino que el femenino, independientemente de la edad; dicha diferencia concuerda con los estudios de Flynn, Águila, Barter, Naidoo, Miles, Linder-Aronson, y Woodside.7 En la literatura se resalta la mayor contribución de la AFAI en relación a la AFAS en la altura facial total.7 Obloj et al3 encontraron valores de AFAT de 103mm. en varones, y 99.6mm en mujeres de 10 años. El valor promedio de la misma medida en el grupo de 11 años es de 105.8 mm. y 104 mm en varones y mujeres respectivamente. Valores aumentados probablemente a la variación en la edad y el tipo de población. Jarabak21 propone como norma 115 mm a los 11 años en varones. El crecimiento de la altura facial antero-inferior 196

presentó poca diferencia entre hombres y mujeres. Y al igual que la medida anterior presenta un mayor aumento en el grupo de 11 a 12 años en mujeres y en el grupo de 14 a 15 años en varones. Es decir que el comportamiento de ambas medidas es muy similar. Meneses19 encontró un valor promedio de AFAI de 68.93 en sujetos de 10.58 años promedio; y Obloj et al3 en niños con la misma edad dio valores de: 58.23 en varones y 55.31 en mujeres. El valor de AFAI a los 11 años de éste trabajo fue de 60.35 en varones y 58mm en mujeres; la diferencia probablemente sea debido a que en éste estudio se calibraron las medidas 1:1, en cambio el estudio de Meneses19 no refiere el grado de magnificación de las radiografías. En el estudio de Obloj3 si se corrige la magnificación, es por eso que los valores son más cercanos. Horna20 propone un promedio de AFAI en peruanos de 12 a 15 años. de 74.67mm. El valor promedio de 11 a 15 años que se encontró en este estudio fue de 62.12 en varones y 60.32 en mujeres, nuevamente los valores difieren, se puede deber al grado de magnificación, que tampoco se especifica, agregado también a que no se excluyeron los sujetos con tendencia de crecimiento en sentido horario. Dermaut y O’Reilly13 afirmaron que la altura facial ántero-inferior y anterior total tuvo su pico de crecimiento entre las edades de 12 a 13 años en población caucásica. Y en el presente estudio los mayores incrementos


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se dan en los grupos de 11 a 12 años en mujeres y de 14 a 15 en varones. Probablemente debido al tipo de población evaluada. Alturas Faciales Posteriores Estudios sobre el crecimiento vertical de la cara en sujetos con oclusión normal, se afirma que la altura facial posterior se desarrolla más que la anterior, lo que no se observó en éste trabajo, donde AFAT presentó variaciones levemente superiores al AFPT (del grupo de 11 al de 15 años). Meneses19 encontró un valor de AFPT de 71.8mm; Obloj3 de 67.67mm en niños y 65.45mm en niñas. Aquí se encontraron valores a los 11 años de 70.4 en varones y 68.14 en mujeres. Andrade9 encontró el valor promedio de 70.10 en niños brasileros de raza negra de 13 años promedio. Jarabak21 presenta un valor de 73 en varones de 11 años. La APFI presentó un comportamiento similar en ambos géneros. Según Andrade1 no presenta dimorfismo entre los géneros, resultados concordantes con los hallados. El valor promedio de ésta medida es 41.31mm, según Meneses19 y según Jarabak21 es de 44mm. Los promedios obtenidos en el grupo de 11 años son de 40.55 en varones y 38.64 en mujeres. Al evaluar el comportamiento de ésta medida, se observaron los mayores cambios en el grupo de 14 años. La AFPS presenta un máximo incremento en mm a los 12 y 13 años en ambos géneros, y luego se mantiene constante. Los valores son mayores en varones comparados con los del sexo femenino, en especial a los 15 años donde la diferencia es estadísticamente significativa. El promedio según Meneses19 es de 30.53mm, según Jarabak21 es de 32mm y los obtenidos en el estudio fueron 31.95 mm en varones y 31.55 mm en mujeres en el grupo de 11 años. Andrade9 encontró un promedio de 28,16 mm en mujeres y 30.9 mm en varones a los 13,8 años en promedio en sujetos de raza negra. Y los promedios a esa edad, en éste estudio fueron de 35.40mm en varones y 32.71mm en mujeres. Nuevamente se observan diferencias debido seguramente al tipo de población.

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Correlaciones La AFAT tiene una correlación moderada con la AFPT (p<0.001), hecho que confirma que el desarrollo de la altura facial anterior y posterior depende una de otra. La AFAT además presenta una buena correlación con la AFAI (p<0.001). En el caso de la correlación de las medidas de alturas posteriores, se observó que la AFPI guarda mayor relación con la AFPT que la AFPS, es decir que la altura posterior total depende más del desarrollo de la rama mandibular. Razón El estudio de las razones, llamadas también proporciones faciales disminuye las posibilidades de errores, pues no recibe la influencia de las magnificaciones radiográficas. Se observa la razón que existe entre AFAI y AFAT, que en promedio para todas las edades, tanto varones como mujeres es de 0.56. Usando las medidas de McNamara y Jarabak. Medida coincidente a lo encontrado por Fields y col.22 Subtelny y Sakuda23 encontraron un valor cercano a esta norma (0.55). La razón de AFPT con AFAT para varones es de 0.67:1 y de 0. 66: 1 en mujeres de 11 a 15 años. Siendo la norma propuesta por Jarabak21 de 62%65% y lo encontrado por Meneses19 59.8%, en sujetos con maloclusión Clase I. Cabe destacar las diferencias en el tipo de muestra de éstos estudios. Mientras que en éste trabajo se seleccionó la muestra en base al tipo de crecimiento, los otros estudios tomaron otros criterios de inclusión como por ejemplo: la relación molar, la ausencia de maloclusión, overjet y overbite adecuados. No siempre una “oclusión ideal” va a estar acompañada de una dirección de crecimiento adecuada, es por eso que los resultados no son comparables. Los valores de éste estudio se asemejan a hallados por Obloj et al3 quienes encontraron una proporción entre altura facial posterior y anterior de 66.82% en niños polacos con edad media de 10 años, oclusión normal y buenas proporciones faciales, éste último criterio explica la razón de la semejanza. Finalmente la razón entre AFPS y AFPI en prome197


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dio fue de 0.78:1; valor que difiere levemente a la norma de Jarabak21 (0.75:1).

CONCLUSIONES 1. Las edades ideales para el tratamiento de discrepancias en sentido vertical es de 11 a 12 años en mujeres y de 14 a 15 años en varones. 2. La AFPT y AFPI presentaron un patrón semejante de comportamiento, donde la mayor variación en mm coincidió de 13 a 14 años en ambos géneros. Considerar estas edades al momento de elegir trabajar con dispositivos en el sector posterior, que puedan repercutir en la zona anterior de manera desfavorable. 3. Se halló la razón entre la medida de McNamara de AFAI y la de Jarabak de AFAT el promedio es de 0.56. Se mantiene constante en el tiempo y es igual en varones que en mujeres con crecimiento normodivergente. La razón entre AFPS/ AFPI es de 0.792 y 0.782; y entre AFPT/AFAT es de 0.67 y 0.66, en varones y mujeres respectivamente.

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Revista Científica Odontológica. 2014;2(1):190-199

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Recibido: 16 - 09 - 2014 Aceptado: 15 - 11 - 2014

Autor principal: Ana Márquez Manrique Correspondencia: anamarquez1987@gmail.com

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ARTÍCULO ORIGINAL

López-Flores AI 1 Valdivia-Maibach RR 2 1

Esp. en Rehabilitación Oral, Universidad Científica del Sur. Docente de Pre y Post grado - UCSUR.

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Esp. en Rehabilitación Oral, Universidad Científica del Sur. Docente Principal de Pre y Post grado - UCSUR.

REPORTE DE CASO

OPTIMIZACIÓN DE LA RETENCIÓN DE UNA PRÓTESIS TOTAL SUPERIOR A TRAVÉS DE UN ATACHE MAGNÉTICO COLOCADO EN UNA EXOSTOSIS PALATINA RESUMEN La retención, soporte y estabilidad de una prótesis total superior está dada básicamente por el reborde edéntulo y extensión palatina además del sellado periférico vestibular y la línea del post damming además de una correcta técnica de impresión. Sin embargo, cuando éstos tejidos residuales se encuentran severamente comprometidos, el éxito clínico de la prótesis es incierto. Aunque algunos autores consideran a la retención como la propiedad menos importante en una dentadura completa, se sabe que es un factor condicionante para el confort psicológico del paciente, ya que evita episodios incómodos de desalojamiento de la misma durante la función. El presente caso clínico describe el tratamiento de una paciente edéntula total superior y parcial inferior con compromiso severo de los tejidos residuales de soporte, quien presentaba una exostosis palatina donde se colocó un implante corto para aumentar la retención a través de un atache magnético, logrando de ésta manera mejorar considerablemente las propiedades protésicas. PALABRAS CLAVES: Dentadura completa, implantes dentales, imanes, exostosis OPTIMIZATION OF THE RETENTION OF A MAXILLARY COMPLETE DENTURE THROUGH A MAGNETIC ATTACHMENT PLACED IN THE PALATAL EXOSTOSES ABSTRACT Retention, support and stability of maxillary complete denture is basically due to the edentulous ridge and palatal extension besides the vestibular peripheral seal and post damming line along with a proper impression technique. However, when these residual tissues are severely compromised, the clinical success of the prosthesis is uncertain. Although some authors consider retention as the least important property in a complete denture, is known to be a determinant factor for the psychological comfort of the patient, since it avoids eviction uncomfortable episodes of it during the function. This clinical case describes the treatment of superior edentulous patient with severe compromise of residual supporting tissues, which had a palatal exostoses where a short implant was placed to increase the retention through a magnetic attachment, obtaining greatly improved prosthetic properties. KEY WORDS: Denture complete, dental implants, magnets, exostoses

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INTRODUCCIÓN El éxito en la rehabilitación de un paciente edéntulo total o parcial empieza en el conocimiento y comprensión de factores biológicos y mecánicos que van a proporcionar las propiedades de retención, soporte y estabilidad a la futura prótesis.1,2 Estas propiedades se definen de acuerdo al tipo de fuerzas que soportan los tejidos residuales y que pueden desalojar a la prótesis. Se denomina retención a la resistencia al desplazamiento de la base de la dentadura fuera de la cresta. Esta propiedad puede de hecho ser la menos importante, sin embargo, proporciona un confort psicológico al paciente. Si la prótesis se desprende fácilmente y es desalojada durante el habla o la alimentación, la experiencia puede ser mentalmente traumática. Una dentadura retentiva entonces, contribuye en gran medida a la aceptación del paciente rehabilitado con una prótesis removible.1 La estabilidad en la prótesis completa se define como la resistencia a fuerzas horizontales o de rotación. Se diferencia de la retención en que la estabilidad resiste fuerzas en el plano horizontal mientras que la retención es la resistencia al desprendimiento vertical. De esta manera, garantiza el confort fisiológico del paciente. La falta de estabilidad a menudo hace ineficaces los factores que intervienen en la retención y apoyo. La dentadura que se desplaza fácilmente en respuesta a fuerzas laterales aplicadas, puede causar una interrupción en el sellado o impedir que la base de la prótesis se asiente de forma correcta en relación con los tejidos de soporte. Los factores que contribuyen a la estabilidad incluyen la altura y la conformación de la cresta, adaptación de la base, la relación de los rebordes residuales, armonía oclusal y el control neuromuscular. Estos factores pueden dividirse en tres categorías: a) La relación de la base de la prótesis a los tejidos subyacentes; b) La relación de la superficie externa con la musculatura orofacial que la rodea y c) La relación de las superficies oclusales opuestas.3 Soporte es la resistencia al movimiento vertical de la base de la dentadura hacia la cresta. Esta propie-

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dad mantiene las relaciones oclusales establecidas en el articulador. Una dentadura completa puede seguir funcionando idealmente sólo en la medida en que haya suficiente apoyo como para resistir el movimiento de los tejidos bajo carga.4 El soporte inicial de la dentadura se logra mediante el uso de procedimientos de impresión que proveen extensión óptima para la carga funcional a los tejidos de soporte, que varían en su capacidad de recuperación. El soporte a largo plazo se obtiene de la dirección de las fuerzas de la carga oclusal hacia los tejidos más resistentes a los cambios de remodelación y resorción.4,5 Las condiciones estructurales de los tejidos residuales que van a recibir una dentadura completa removible son factores determinantes en las propiedades mencionadas. Un reborde edéntulo regular, con una buena altura y ancho óseo, mucosa resilente, tuberosidades medianas y línea de post damming tipo 1, presentará las condiciones óptimas para el tratamiento protésico. Sin embargo, cuando estas condiciones son deficientes, el pronóstico en cuanto a retención, soporte y estabilidad de la dentadura será menor.6 Factores asociados como por ejemplo presencia de exostosis palatinas o mandibulares condicionan también las áreas de soporte protésico. En el caso del maxilar superior, esta variación anatómica puede dificultar la confección de la prótesis.6-8 Cuando la exostosis es pequeña, se debe realizar un alivio para impedir el contacto directo de la prótesis con la delgada mucosa que lo cubre y evitar laceraciones futuras. En el caso de ser muy grande, la única vía de acción es la extirpación quirúrgica.6,7 En ningún caso se debe evitar la cobertura palatina debido a que es el área de soporte primario de la prótesis superior.4 La tendencia actual en casos de edentulismo total, es la colocación de implantes para la rehabilitación protésica. Diferentes tipos de anclaje han sido reportados en la literatura con éste fin. Los anclajes magnéticos son una alternativa para proporcionar retención a las prótesis removibles, presentando algunas ventajas sobre otro tipo de pilares como la simplicidad de la técnica y fácil reparación.9-11 El propósito del presente reporte de caso clínico 201


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es describir la optimización de la retención de una prótesis total superior a través de un implante corto colocado en la exostosis palatina con un atache magnético.

DESCRIPCIÓN DEL CASO Paciente de sexo femenino de 70 años de edad, acudió al área de Rehabilitación Oral de la Clínica Estomatológica de la Universidad Científica del Sur para una evaluación protésica. El motivo principal de consulta fue el “cambio de la prótesis superior por estar floja”. (Fig.1)

Fig. 3. Maxilar inferior: Piezas remanentes 4.3 y 4.5, se observa resorción moderada del reborde residual

La paciente era portadora de una prótesis total superior y una prótesis parcial inferior resilente. Al realizarse la evaluación de la dimensión vertical oclusal, se observó signos de disminución. La prótesis superior tenía forma de herradura (sin cobertura palatina) debido a la presencia de la exostosis. (Fig.4). Refirió que siempre había experimentado movilidad en la prótesis tanto al comer como al hablar, por lo tanto buscaba la alternativa de colocarse implantes dentales.

Fig. 1. Paciente edentula total superior y parcial inferior. Obsérvese los signos de DVO disminuida

Al examen clínico del maxilar superior, se observa edentulismo total con resorción severa de los tejidos residuales, mucosa resilente, tuberosidades pequeñas, post damming tipo 1 y presencia de exostosis palatina a nivel del rafe palatino.6 (Fig.2). El maxilar inferior, presentaba edentulismo parcial con la presencia de las piezas 4.3 y 4.5 con movilidad grado 2 según Miller,12 resorción moderada de los tejidos residuales y mucosa resilente. (Fig.3).

Fig. 2. Maxilar superior: Presencia de exostosis palatina. Tejidos residuales con resorción severa

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A

B

Fig. 4. Prótesis actual de la paciente. Nótese la ausencia de cobertura palatina

Al examen tomográfico del maxilar superior, se observó pérdida severa de altura y ancho de la estructura ósea, de manera que quedaba descartada la posibilidad de colocar implantes dentales como primera opción. Al observarse los cortes de la exostosis palatina, se propuso la opción de colocar un implante corto a ese nivel para optimizar la retención a través de un atache magnético. (Fig. 5). En el maxilar inferior se propuso la colocación de un implante a nivel de la pieza 3.3 y ataches intrarradiculares en las piezas 4.3 y 4.5 para la posterior rehabilitación con una sobredentadura.


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Luego de firmar el consentimiento informado, se procedió a la colocación del implante en la exostosis palatina. Se colocó un implante de 4.5mm de plataforma x 7mm de largo de marca Dentium Implant System Super Line REF FX6007SW LOT F15D02910 - Korea (Fig. 6)

Una vez adaptado el atache (matrix) a la prótesis, se procedió a la instalación obteniéndose una retención muy favorable, así como una adecuada estabilidad protésica. (Fig. 8)

A

B

Fig. 7. Impresión defintiva para la confección de la prótesis total superior e inferior

A

B

Fig. 8. a) Prótesis total superior con atache magnético. b) Prótesis instalada en boca Fig. 5. Corte transversal de TCCB maxilar superior de la zona de la exostosis palatina. Observese el ancho y la altura ósea

Se realizó un control después de 3 meses, observándose que las propiedades protésicas favorables a la paciente no habían sufrido alteración.1

DISCUSIÓN A

B

C

D

Fig. 6. Implante Dentium Super Line y pilar magnético

Pasado el tiempo prudente para esperar la oseointegración (aproximadamente 4 meses) se procedió a la impresión definitiva y confección de la prótesis. En el maxilar inferior se confeccionó una prótesis provisional para dar estabilidad oclusal. (Fig.7)

Ciertos factores mecánicos, biológicos y físicos son necesarios para garantizar un tratamiento óptimo en la dentadura completa. Estos factores, como altura de rebordes, tamaño de tuberosidades, tipo de mucosa, sellado periférico, línea del post damming, calidad de saliva asociados a una correcta técnica de impresión, son los determinantes que promueven las propiedades de retención, estabilidad y soporte en el acabado de la prótesis a través de su influencia en la relación entre la superficie de la base protésica y la superficie de la mucosa de los rebordes edéntulos.1-5 Cuando éstos factores no son favorables, el pronóstico de la futura prótesis decae considerablemen203


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te. Por ejemplo, ante la presencia de un reborde edéntulo con resorción severa, el área de soporte se encuentra comprometida, por lo tanto, la estabilidad y retención de la prótesis es desfavorable. Si bien es cierto que algunos autores consideran a la retención como la propiedad menos importante en una prótesis total, es el factor condicionante para el confort psicológico del paciente.1 Por lo tanto, es predecible que aumentar la retención, puede favorecer a las otras propiedades de la prótesis. A todo esto se suma, el mantenimiento, la higiene que se debe dar a toda prótesis para garantizar la longevidad de la misma, así como la forma de uso, lo que debe ser informado al paciente por el odontólogo tratante.13, 14 En el presente caso clínico, se describe la optimización de la retención de una prótesis total superior a través de un implante corto colocado en la exostosis palatina con un atache magnético. La paciente presentaba resorción severa de los rebordes edéntulos, probablemente a causa del uso durante años de una prótesis sin soporte palatino, ya que debido a la presencia de una exostosis a nivel del rafe medio, le habían diseñado este tipo de prótesis. Se sabe que el área de soporte primario en el maxilar superior es el hueso palatino, mientras que los rebordes, por la calidad de hueso que los conforma, deben ser aliviados ya que no son capaces de soportar las cargas oclusales por si solos.4 Ante la presencia de la exostosis palatina, existen dos caminos a seguir: Si es pequeña, se puede cubrir con la prótesis aliviando la zona de contacto para no perder el soporte palatino. Si es muy prominente, se debe remover quirúrgicamente.7,8 En el caso de la paciente, era de pequeñas dimensiones (1cm x 1cm aproximadamente) y poco prominente. Debido a la severa resorción de los rebordes edéntulos, se realizó un examen tomográfico en busca de zonas óptimas para la colocación de implantes y de ésta manera mejorar la retención de la prótesis. Se ha observado el éxito de este tipo de tratamientos en pacientes adultos mayores, mejorando la calidad de vida al incrementar no sólo la función masticatoria, sino también el confort y estética.15 Sin embargo, en este caso, las imágenes mostraron resorción ósea severa, quedando descartado como 204

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primera opción de tratamiento una sobredentadura implantosoportada, siendo la única zona con altura ósea, el área de la exostosis palatina. Se ha reportado casos en los que el hueso de ésta exostosis ha sido utilizado como injerto autógeno en la reconstrucción de rebordes alveolares para la colocación de implantes dentales.16 Histológicamente se observa la presencia de hueso cortical maduro o hueso cortical con porción esponjosa.17 Basados en éstos conceptos, se decidió presentarle a la paciente la opción de colocar un implante en la exostosis a fin de aumentar la retención de la prótesis. Luego de la firma del consentimiento informado, se procedió al tratamiento. Como no había mucha altura ósea, se decidió colocar un implante corto. Se ha comprobado que éstos implantes tienen una supervivencia similar a los implantes convencionales.18 Luego de cuatro meses, se procedió a la confección de la prótesis. Se decidió colocar un atache magnético debido a las condiciones clínicas. Los ataches para sobredentaduras pueden ocasionar estrés excesivo sobre los tejidos remanentes. Además el tiempo de confección de la prótesis se prolonga debido a que la adaptación es más difícil. Los ataches magnéticos poseen capacidad para reducir las fuerzas laterales. De esta manera, la estabilidad de la prótesis puede ser controlada. Si hay pérdida de la retención magnética, se puede cambiar el atache. Poseen además una fuerza retentiva constante, sin causar estrés excesivo. A esto se suma que los ataches magnéticos son más fáciles de higienizar por poseer una superficie plana. Sin embargo, pueden ser susceptibles de corrosión. Para esto, se han desarrollado técnicas de encapsulación usando tipos especiales de acero inoxidable ferromagnético y técnicas de soldaduras micro-laser para superar este problema.14 Se hace necesario entonces un control peródico de la sobredentadura. Al ser instalada la prótesis, se obtuvo una optimización de la retención muy favorable, además de una buena estabilidad protésica; mediante los controles periódicos se evaluará si éstas propiedades se mantienen en el tiempo.


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CONCLUSIÓN La optimización de la retención en la prótesis total superior a través de un atache magnético presenta un éxito inmediato, gracias a las condiciones clínicas (exostosis palatina) que permitieron la colocación del implante. Sin embargo, se debe realizar el seguimiento del caso para asegurar el éxito a largo plazo.

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Recibido: 16 - 09 -2014 Aceptado: 17 - 11 -2014

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Autor principal: Ana Isabel López Flores Correspondencia: dra.lopz@gmail.com

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ARTÍCULO ORIGINAL

De La Sotta- Rubio E 1 Aguado-Donayre J 2 Especialidad en Odontopediatria. Universidad Científica del Sur- UCSUR. 2 Esp. en Odontopediatria y Ortodoncia. Docente de pre y posgrado. Universidad Científica del Sur- UCSUR. 1

REPORTE DE CASO

TRATAMIENTO TEMPRANO DE LA MALOCLUSIÓN CLASE III RESUMEN La relación esquelética de Clase III tiene una naturaleza impredecible dependiendo de su magnitud, que se caracteriza por un patrón de crecimiento con pronóstico reservado debido a la falta de exactitud en predecir el crecimiento mandibular. El crecimiento mandibular está determinado por factores genéticos que pueden ser controlados por intervenciones ortodóncicas y/o quirúrgicas. Sin embargo cuando el maxilar es el hueso afectado, la intervención ortodóncica tiene mejor pronóstico, basado en el control y redirección del crecimiento que lleva al éxito en el tratamiento. Un abordaje temprano permite modificar el crecimiento y desarrollo general del niño contribuyendo no sólo en el crecimiento craneofacial sino también evitando cambios progresivos irreversibles como mordida cruzadas, desgastes y recesiones, mejorando la función oclusal, disminuyendo la posibilidad de la cirugía ortognática y proporcionando una estética facial más agradable y un adecuado desarrollo psicosocial del niño. La máscara de protracción es bastante usada para el tratamiento de la maloclusión de Clase III cuando existen deficiencias maxilares. Este artículo expone el caso de un paciente con maloclusión de Clase III con retrusión maxilar en dentición mixta primera fase cuyo tratamiento fue la protracción maxilar con mascara facial de Petit, previa disyunción con disyuntor de McNamara. PALABRAS CLAVES: Protacción Maxilar, maloclusión de Clase III, máscara facial, disyuntor. EARLY TREATMENT OF CLASS III MALOCCLUSION ABSTRACT The skeletal Class III relation have an unpredictable nature depending on its magnitude, it is characterized by a growing pattern that have a reserved prognostic because of the inability to predict the mandibular growth rate. The mandibular growth is determined by the genetic factors, which can be controlled by surgical and/or orthodontic interventions. Although the maxillary bone is affected, the orthodontic intervention has a better prognosis, based on the growth control and on the redirection that lead us to a successful treatment. The early treatment gave a chance to modify the growth and development of the child, contributing not only in the craniofacial growth pattern, but also avoiding progressive and irreversible changes such as cross bite, attritions, and recessions; improving the occlusal function, decreasing the chance of a orthognathic surgery, and providing a nicer aesthetic and an appropriate psychosocial development of the child. The protraction mask is usually used at malocclusion Class III treatment with a deficient maxillary. This article exposes the case of a patient with Class III malocclusion, with maxillary retrusion in early mixed dentition. The treatment used was the Le Petit mask, with a previous disjunction through a McNamara appliance. KEY WORDS: Protraction Mask, Class III Malocclusion, Facial Mask

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INTRODUCCIÓN La Clase III es hereditaria aunque existen factores ambientales como los hábitos que tienen un papel importante.1 Esta maloclusión se caracteriza por presentar discrepancias esqueléticas, funcionales y dentales que pueden estar asociadas entre ellas o no. Una de las características de la Clase III esquelética es la protrusión mandibular y retrusión del maxilar o ambas. Sin embargo la deficiencia en el maxilar como factor etiológico primario del desenvolvimiento de la maloclusión tiene mejor pronóstico.2,3 La prevalencia de maloclusiones de Clase III varía de acuerdo a los grupos étnicos. La mayor frecuencia de estas maloclusiones es reportada en la población asiática, mientras que en la población caucásica es aproximadamente 3-5%. En estudios de los grupos de población afro americana la prevalencia es de 3 a 6%.4 Los pacientes con relación esquelética de Clase III tienen una combinación de componentes tanto dentales como esqueletales; según Guyer1 el 57% de los pacientes que tienen prognatismo mandibular muestran una retrusión maxilar. La maloclusión Clase III esquelética tiene mejor pronóstico cuando el maxilar es el involucrado ya que el tratamiento ortopédico se aplica para redireccionar el crecimiento de los pacientes aplicando fuerzas en las suturas, de esta manera hay un desplazamiento de la maxila hacia adelante con aposición de hueso. Estos cambios sagitales permiten la corrección esqueletal sin necesidad de cirugía.5,6 El objetivo del tratamiento ortodóncico temprano es crear un ambiente favorable para el desarrollo dentofacial, dentro de las metas están el prevenir los daños irreversibles tanto en tejidos duros como blandos. La maloclusión de Clase III generalmente está acompañada de una mordida cruzada anterior que trae como consecuencia una descompensación de los incisivos mandibulares llevándolos a la recesión gingival.7 El tratamiento temprano también ayuda a eliminar las discrepancias entre relación y oclusión céntrica evitando un crecimiento potencial adverso. En los casos de una Clase III mo-

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derada el tratamiento temprano puede eliminar la necesidad de una cirugía ortognática, además de mejorar el desarrollo psicosocial del niño.1 Una de las opciones de tratamiento es un aparato funcional; sin embargo hay estudios que muestran no tener efecto óseo. Una segunda opción es utilizar una mentonera, pero no hay efecto en el maxilar o en la base de cráneo, y realiza la rotación mandibular hacia abajo y hacia atrás.8 La máscara de protracción es usada como tratamiento de estos pacientes con deficiencia maxilar, está conformada por dos almohadillas, una frontal y otra mentoneana que se unen por un alambre anterior. La protracción maxilar se obtiene al aplicar tracción a las suturas maxilares, a través de la fuerza ejercida por los elásticos sobre el aparato intraoral, mientras se empuja de forma recíproca la mandíbula y la frente. Se usan elásticos que se ubican cerca de los caninos maxilares y llevan hacia abajo unos 30 grados del plano oclusal, la protracción normalmente requiere de 200 a 300grs y pueden llegar hasta 500gr por lado.1 Los pacientes están instruidos a utilizarla de 14 a 16 horas por día. El aparato intraoral es de expansión rápida que en la dentición mixta puede ser cementado como placa acrílica o por medio de bandas. La expansión es activada por los padres con un cuarto de vuelta (0.25mm) dos veces al día, por un tiempo de 7 a 10 días. Varios estudios muestran que las suturas faciales cumplen un rol importante en el complejo nasomaxilar llevándolo anteriormente.9 El objetivo principal del tratamiento temprano con máscara facial es llevar la maxila hacia adelante por un crecimiento sutural. Melsen10 en sus descubrimientos histológicos encontró que la sutura medio palatina se amplía en la etapa infantil de 8 a 10 años de edad y se vuelve más compacta en una etapa juvenil (10 a 13 años)10 Clínicamente varios estudios muestran que la protracción maxilar es efectiva en la dentición mixta temprana. El propósito de este artículo es describir y discutir el tratamiento temprano de una paciente de 6 años y 6 meses de edad, con una maloclusión de Clase 207


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III en el que se realizó un protocolo de tratamiento con disyunción y protracción maxilar con mascara facial, en donde se comparan los resultados faciales, dentales y esqueléticos luego de 12 meses.

DESCRIPCIÓN DEL CASO Paciente de sexo femenino de 6 años y 6 meses de edad en aparente buen estado de salud general y aparente buen estado de hidratación, con maloclusión de Clase III, con mordida cruzada anterior, escalón mesial derecho e izquierdo y relación canina Clase III en dentición mixta primera fase, mesofacial, simétrica, perfil recto, normodivergente, un overjet de -2mm y un overbite de 20 %. (Fig. 1-3)

Fig. 3. Fotografía inicial extraoral de sonrisa

El examen intraoral presenta dentición mixta primera fase con escalón mesial derecha e izquierda, relaciones caninas clase III, mordida cruzada anterior.(Fig 4-6)

Fig. 4. Fotografía inicial intraoral derecha

Fig. 1. Fotografía inicial extraoral de frente

Fig. 5. Fotografía inicial intraoral de frente

Fig. 2. Fotografía inicial extraoral de perfil

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Fig. 6. Fotografía inicial intraoral izquierda


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Al examen radiográfico presenta relación esquelética de Clase III con retrusión maxilar según McNamara, perfil óseo convexo. Crecimiento vertical hiperdivergente, plano oclusal empinado con rotación horaria. Incisivos superiores palatinizados y retruídos, incisivos inferiores lingualizados y retruídos. Posición molar no registrable por no presentar las piezas. (Fig 7 y 8).

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En los controles (Fig 9-11) luego de 12 meses se puede observar una relación canina Clase I derecha e izquierda y una relación molar Clase I derecha e izquierda. Un overjet de 4mm y overbite de 0 por presentar mordida abierta luego de utilizar el aparato de McNamara. Cuando se comparan las imágenes del perfil extraoral (Fig 11 y 12) se pueden observar cambios en el perfil inicial recto a un perfil final convexo con ligera protrusión del maxilar, además del aumento del tercio medio de la cara.

Fig. 7. Vista oclusal superior inicial

Fig. 9. Control a los 12 meses, vista frontal

Fig. 8. Vista oclusal inferior inicial Fig. 10. Control a los 12 meses, vista lateral derecha

Dentro de los objetivos del tratamiento estuvieron el estimular crecimiento maxilar superior, corregir mordida cruzada anterior, controlar crecimiento mandibular, corregir inclinación de los incisivos. Como parte inicial de tratamiento se realizó una expansión rápida con el disyuntor de McNamara con pistas oclusales de acrílico, activando un cuarto de vuelta (0.25mm) dos veces al día por 10 días. Luego se colocó la Máscara facial de Petit para realizar la protracción del maxilar utilizando una fuerza de 300grs por lado utilizándose por 14 horas diarias.

Fig. 11. Control a los 12 meses, vista lateral izquierda

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Fig. 12. Extraoral frontal a los 12 meses

Fig. 13. Extraoral de perfil a los 12 meses

DISCUSIÓN Los pacientes con maloclusión de Clase III por deficiencia maxilar que utilizan máscara de protracción maxilar no solo eliminan la mordida cruzada anterior si no la discrepancia anteroposterior que existe entre ambos maxilares y maximizan el crecimiento del complejo nasomaxilar. El tratamiento temprano es ideal para mejorar la relación entre los maxilares y evitar los cambios irreversibles que pueden ocurrir tanto intra como extraoral. La máscara de protracción maxilar se utiliza idealmente en dentición mixta logrando de esta manera cumplir los objetivos trazados y así evitar daños en la oclusión, que podrían mantener este patrón de crecimiento y condicionar al niño de manera psicológica y social. La paciente fue bastante cooperadora durante la colocación de los aparatos además de que usó diariamente de la máscara facial, según Seehra11, para el éxito del tratamiento temprano es necesario considerar factores como el desenvolvimiento esqueletal maxilar o mandibular, patrón de crecimiento, historia familiar, influencia genética, edad y cooperación del paciente.11 La pregunta frecuente es si es que el tratamiento temprano puede perdurar con el crecimiento mandibular durante el pico del crecimiento puberal. Schulhof12 realizó un estudio en el que se utilizó la máscara facial en la dentición mixta, encontrándose estable luego de 2 años de remoción de los apa210

Fig. 14. Extraoral de sonrisa a los 12 meses

ratos, esto probablemente sucedió porque se colocó un retenedor por un año. En quince de los veinte pacientes se observó el mantenimiento del overjet positivo, estos resultados sugieren que luego del pico de crecimiento dos de tres pacientes tratados tempranamente tienen un resultado favorable, y sólo un tercio puede necesitar cirugía ortognática. El aumento del tercio medio facial, mejora el perfil del paciente haciéndolo más convexo, estudios recientes realizados por Gautam et al.13 determinaron la necesidad de expansión previo a la protracción ya que hubo un mejor desplazamiento de suturas craneofaciales lo que hacía más efectivo el tratamiento debido a la tensión sutural existente. La protracción maxilar está relacionada con la fuerza o tensión aplicada al área sutural, promoviendo la desarticulación y fácil desplazamiento del maxilar hacia adelante, mejorando así la estética del paciente. En este caso la mordida cruzada en el paciente se corrigió luego de 3 meses de iniciado el tratamiento, según Ngan1 la mordida cruzada anterior, puede corregirse con 3 o 4 meses de expansión maxilar y protracción dependiendo de la severidad de la maloclusión. Esta debe corregirse a tiempo pues interfiere con la vía normal de cierre de la mandibular dañando el centro del crecimiento condilar en la dentición primaria y que si no se corrige puede afectar la posición de los dientes o arcos asimétricos y un desarrollo anormal de la dentición que


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desencadena en una asimetría condilar con sintomatología en la ATM durante la etapa adulta.14

CONCLUSIÓN El tratamiento temprano de una maloclusión de Clase III, con máscara de protracción facial, previa disyunción del maxilar, mostró ser eficiente.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Ngan P. Early Treatment of Class III Maloclussion. Seminars in Orthodontics. 2005; 11: 140-5. 2. Kapust A, Sinclair P, Turley P. Cephalometric effects of face mask expansion therapy in class III children: a comparison of three age groups. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 1998;113:204-212. 3. Vaughn GA, Mason B, Moon HB, Turley PK. The effects of maxillary protraction therapy with or without rapid palatal expansion: a prospective, randomized clinical trial. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2005;128:299-309. 4. Turpin DL: Early Class III treatment. Unpublished thesis presented at 81st session of the American Association of Orthodontists, San Francisco,1981 5. Gallagher R, Miranda F, Buschang P. Maxillary protraction: treatment and posttreatment effects. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 1998;113:612-619.

Recibido: 20 -09 -2014 Aceptado: 19 -11 -2014

Revista Científica Odontológica. 2014;2(1):206-211

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Autor principal: Erika de la Sotta Rubio Correspondencia: erika_15dls@hotmail.com

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ARTÍCULO ORIGINAL

Chong-Gamero KA 1 Alarcón-Valdiviezo DI 2 Reynafarje Reyna J 3

1,2

Cirujano Dentista y Residente de Odontología Estética y Restauradora. Universidad Científica del Sur- UCSUR.

3

Esp. y Docente Principal Odontología Estética y Restauradora. Universidad Científica del Sur- UCSUR.

REPORTE DE CASO

RECONSTRUCCIÓN DE BORDES INCISALES UTILIZANDO TÉCNICAS LABORATORIALES RESUMEN La aplicación directa de resinas compuestas en el sector anterior se ha convertido en una alternativa común al uso de procedimientos indirectos gracias a su bajo costo y al desarrollo de mejores propiedades físicas. Para lograr un resultado óptimo, es necesario utilizar una técnica adecuada de estratificación que le brinde un aspecto natural a la restauración; por lo que el objetivo de este reporte de caso es presentar una técnica innovadora y sencilla que permita una adecuada estratificación de las diferentes masas de compósitos y otorgue un resultado predecible al tratamiento restaurador. PALABRAS CLAVES: Resinas compuestas, restauración directa, veneer. INCISAL EDGE RECONSTRUCTION USING LABORATORY TECHNIQUES. A CASE REPORT ABSTRACT The direct application of composites in the anterior teeth has become a common alternative to the use of indirect procedures due to its low cost and the development of better physical properties. To accomplish an optimal result, is needed to use an appropriate layering technique which provide to the restauration a natural aspect; so the aim of this case report is introduce an innovative and simple technique that allows the stratification of the different layers of composite and offer a predictable result of the restorative treatment. KEY WORDS: Composite resin, direct restoration, veneer.

INTRODUCCIÓN En una sociedad en la que los parámetros estéticos están fuertemente establecidos, se presentan nuevos retos para el clínico que involucran no sólo devolverle la función a las piezas dentales dañadas sino también otorgarle belleza y naturalidad al procedimiento restaurador. Es así, que gracias al desarrollo de mejores propiedades físicas, las resinas compuestas se han convertido en una buena elección para la confección de restauraciones anteriores; no sólo por su bajo 212

costo en comparación con una restauración indirecta, sino también por el procedimiento clínico mínimamente invasivo que su colocación requiere.1,2 Si bien es cierto que el uso de las resinas compuestas refleja la tendencia actual de la odontología restauradora, su aplicación puede resultar en una restauración poco óptima ya sea por una equivocación en la selección del color o por una técnica de estratificación poco adecuada. Es por eso que el objetivo de este reporte de caso es presentar una técnica restauradora nueva, simple y que otorga


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resultados óptimos en cuanto a la elaboración de restauraciones directas anteriores.3

DESCRIPCIÓN DEL CASO Paciente femenina de 28 años de edad que acude a la Especialidad de Odontología Estética y Restauradora de la Universidad Científica del Sur manifestando disconformidad con su sonrisa. Al examen clínico se observa la presencia de restauraciones amplias con lesiones cariosas secundarias extensas en los cuatro incisivos superiores por lo que se tomaron radiografías periapicales y como resultado se indicó tratamiento de conducto en estas cuatro piezas. En esta primera cita se realizó también la toma de modelos de estudio y fotografías intra y extraorales (Fig. 1-3)

Revista Científica Odontológica. 2014;2(1):212-217

Antes de iniciar el tratamiento restaurador, se realizó un destartraje y profilaxis ya que la paciente no presentaba una higiene oral adecuada y además se le instruyó sobre una adecuada técnica de cepillado que ayudaría al mantenimiento del tratamiento restaurador. Una vez terminada la evaluación del caso con ayuda de los modelos de estudio y radiografías, se determinó realizar carillas directas de resina compuesta mediante una técnica de aposición de compósitos en dos etapas, realizada y desarrollada por Reynafarje. La primera etapa incluye la aplicación del compósito más profundo con opacidad dentina la cuál fue modificada por la técnica de CUTBACK y la segunda etapa incluye la aplicación de compósitos translucidos y esmaltes. Esta técnica está indicada para la restauración del sector anterior para mejorar la forma y lograr mayor naturalidad de los tercios incisales.

DESCRIPCIÓN DE LA TÉCNICA

Fig. 1. Vista frontal de las piezas anteriores

Como primer paso se confeccionó una matriz palatina de silicona de consistencia pesada en base a la forma original de sus piezas dentales y posteriormente se procedió a retirar las restauraciones defectuosas (Fig 4). Para la toma de color, se utilizó el tercio gingival para el compósito de opacidad dentina y para la selección de las opacidades de esmalte y translucidos se utilizaron los bordes incisales inferiores.

Fig. 2. Vista lateral izquierda de las piezas anteriores Fig. 4. Matriz de silicona ubicada en la boca

Fig. 3. Vista lateral derecha de las íezas anteriores

Una vez preparadas las piezas, se procedió a realizar un grabado ácido completo con ácido fosfórico al 37% (Fig 5); después del lavado y secado con papel absorbente, se colocó un adhesivo de 5° generación (Single Bond, 3M) el cual se fotopolimerizó por 15 segundos. 213


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Fig. 5. Grabado ácido total de las piezas anteriores

Se realizó la aplicación de la guía palatina con la ayuda de la matriz de silicona (Fig 6) con la resina LTI de la marca Kerr (Fig 7); una vez obtenida la cara palatina y el borde incisal, se procedió a colocar la primera capa de dentina con la resina Tetric-N-Ceram A2 de la marca Ivoclar Vivadent (Fig 8 - 10) ambas polimerizadas con una unidad de polimerización Bluephase de Ivoclar Vivadent durante 20 segundos.

Fig. 9. Modelado con pincel de la capa de dentina

Fig. 10. Restauraciones con compósito de dentina finalizadas

Fig. 6. Aplicación de la guía palatina con resina LTI Kerr

Fig. 7. Resina LTI Kerr

Después de la aplicación de la capa de dentina, se realizó la técnica de CUTBACK propiamente dicha, que consiste en hacer ligeros desgastes con una piedra diamantada de fisura de grano mediano (roja) en el tercio incisal y medio con la finalidad de otorgarle estructura mamelonar a la dentina; permitiendo a la capa de resina correspondiente al esmalte, lograr una restauración con bordes con mayor naturalidad. Una vez finalizado el CUTBACK se acondiciona la superficie del compósito con una nueva capa de adhesivo porque el procedimiento previo elimina la capa de inhibición por oxígeno que es la que permite la aposición de nuevas capas de compósito. (Fig 11 - 13) Fig. 11. Piedra de grano mediano para realizar el Cutback incisal.

Fig. 8. Aplicación de la primera capa de dentina

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Fig. 12. Vista frontal del Cutback de los tercios incisales y medios

Fig. 15. Aplicación de opacidad de esmalte y translúcidos

Fig. 13. Vista lateral del Cutback de los tercios incisales y medios Fig. 16. Fotopolimerización de las restauraciones terminadas

Una vez realizado el control interproximal con la ayuda de un MicroCut (Fig 14), se procedió a aplicar la capa de esmalte (color LTI de la marca Kerr) usando una espátula (#TNCIGFT3 HUFRIEDY) y un pincel (#1713/1002 Renfert) realizando el modelado de la pieza dentaria. Una vez de acuerdo con la forma, se fotopolimerizó la resina por 20 segundos.(Fig 15 y 16)

Fig. 14. Control interproximal utilizando Microcut

Para terminar, con una piedra diamantada de fisura de grano ultrafino (blanca) se realizó la “naturalización” de la restauración utilizando como referencia el patrón generado en el CUTBACK previo, esto permite delimitar con mayor facilidad el área reflectante del marco óptico de la superficie vestibular y la individualización de los rebordes marginales según parámetros faciales.(Fig 17)

Fig. 17. Naturalización de las restauraciones con piedra diamantada de grano ultrafino

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Una vez terminada la aplicación de los compósitos, se procedió a realizar el control de la oclusión y el pulido de las restauraciones directas con el sistema de pulido de compósitos de la Marca Jotta complementado por el sistema Astrobrush de Ivoclar Vivadent.(Fig 18 y 19)

Fig. 18. Acabado y pulido de las restauraciones

Fig. 19. Restauraciones finalizadas

DISCUSIÓN La indicación de tratamientos restauradores en base a resinas compuestas en el sector anterior se ha vuelto más frecuente debido a la mejoría tanto en sus propiedades ópticas como en su composición permitiéndole al clínico obtener una restauración muy natural y con un alto brillo, proporcionando una apariencia estética favorable y una aceptable longevidad.4,15 Así mismo su aplicación contribuye a la preservación de estructura dental por ser una técnica poco invasiva en comparación con procedimientos indirectos en los cuales la preparación de la pieza dental requiere un mayor desgaste.5 Varios estudios sugieren que una técnica que per216

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mita la estratificación de las masas de compósitos correspondientes a los diferentes tejidos dentales resulta ser el procedimiento clínico correcto para alcanzar la mimetización de las restauraciones.1,2,6-11 En este artículo se describe una técnica en la que mediante la realización de desgastes sobre resina ya fotopolimerizada, se logra una adecuada estratificación de las capas de compósito correspondientes tanto a la dentina como al esmalte consiguiendo control sobre el color y la morfología del diente.9 Uno de los problemas que presenta el uso de resina compuesta en el sector anterior es la selección de color debido a las diferentes características ópticas que los dientes naturales presentan, y si bien es cierto, éste es un importante parámetro en cuanto a la estética; una mínima diferencia en el color de la restauración puede ser menos visible siempre y cuando otros parámetros como son la forma, la textura superficial y la opacidad sean respetados.7,14 La posibilidad de reparación que otorgan las restauraciones directas es una de las características que llevan al clínico a inclinarse por este tipo de restauraciones, además su bajo costo en comparación con restauraciones cerámicas presenta una gran ventaja para el paciente que llega en busca de mejorar su apariencia sin la necesidad de una gran inversión.12,13 El paciente debe estar advertido de que este tipo de restauraciones requieren de un mantenimiento periódico para prolongar su tiempo de vida. Este mantenimiento consiste en el pulido de las restauraciones lo que permitirá el alisado de la superficie y con esto, reducir la acumulación de placa bacteriana y prevenir la aparición de manchas en las restauraciones. También se podría indicar ciertos cambios en la dieta y en los hábitos del paciente para prolongar el mantenimiento del color durante periodos de tiempo más largos.1

CONCLUSIONES El deseo de los pacientes por mejorar su apariencia estética reta al clínico a mejorar sus habilida-


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des restauradoras de tal manera que pueda lograr la mimetización de sus restauraciones con el entorno natural de la cavidad oral, es por esto que la técnica presentada en este artículo demostró ser eficaz y simple para lograr una correcta estratificación de compósitos aplicados en el sector anterior brindando un resultado estético favorable logrando cumplir con las expectativas del paciente

REFERENCIAS BIBLIOGRAFÍCAS 1. Pontons-Melo JC, Yoshio A, Mondelli J. A direct composite resin stratification technique for restoration of the smile. Quintessence Int 2011;42:205–211. 2. Lesage B. Direct composite resin layering techniques for creating lifelike CAD/CAM-fabricated composite resin veneers and crowns. J Prosthet Dent 2014;112:5-8. 3. Milnar F, Wohlberg J. Direct Resin Veneers: Case Type V for AACD Accreditation. Journal of Cosmetic Dentistry 2013;29(1): 110-8 4. Fahl N Jr. Achieving Lifelike Anterior Composite Restorations. Journal of Cosmetic Dentistry. 2013;28(4):60-72 5. Hatkar P. Preserving natural tooth structure with composite resin. Journal of Cosmetic Dentistry. 2010; 26(3):26-36 6. Ardu S, Krejci I. Biomímetic direct composite stratification technique for the restoration of anterior teeth. Quintessence international. 2006;37(3):167-74

Recibido: 20-10-14 Aceptado: 30-11-14

Revista Científica Odontológica. 2014;2(1):212-217

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Autor principal: Katherine Chong Gamero Diana Alarcón Valdiviezo Correspondencia: katherine.chong.90@gmail.com diana.a.v1985@gmail.com

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ARTÍCULO ORIGINAL

Valdivia-Frías EG 1 Quispe-Damián D 2 Salinas-Prieto EH 3 Mendoza-Azpúr GA 4 1 2 3

4

Maestrando en Periodoncia - Universidad Científica del Sur. Maestrando en Periodoncia - Universidad Científica del Sur. Esp. En Periodoncia e Implantes - Docente principal de pre y postgrado, Universidad Científica del Sur. Esp. En Periodoncia - Docente principal de pre y postgrado, Universidad Científica del Sur.

REPORTE DE CASO

MANEJO DE REBORDE MANDIBULAR ATRÓFICO CON MINI IMPLANTES RESUMEN La implantología oral, ha evolucionado mucho en los últimos años, brindando a los dentistas y a los pacientes, más opciones de tratamiento dependiendo de cada caso en particular; como es el caso de pacientes desdentados completos con insuficiente hueso para colocarse implantes de diámetros convencionales, o pacientes portadores de prótesis completas que buscan proporcionar la estabilidad y retención adecuada, el siguiente artículo presenta el caso clínico de la rehabilitación de un paciente edéntulo con mini-implantes. PALABRAS CLAVES: MI (Mini implantes), ROG (Regeneración Ósea Guiada), (CBCT) Tomografía computarizada de haz cónico. MANAGEMENT ATROPHIC MANDIBULAR RIDGE WITH MINI IMPLANTS ABSTRACT The oral implantology has evolved considerably in recent years, providing dentists and patients more treatment options depending on the individual case; as is the case of complete edentulous patients with insufficient bone for placed conventional implants diameters, or patients with complete dentures that seek to provide adequate retention and stability, the following article presents a case of the rehabilitation of an edentulous patient with small diameter implant. KEY WORDS: SDI (Small diameter implant), GBR (Guide bone regeneration) CBCT (Cone Beam Volumetric Tomography).

INTRODUCCIÓN

contexto social.

Según la Organización Mundial de la Salud, el edentulismo tiene un impacto adverso importante en el individuo. Aunque las prótesis dentales completas están disponibles para diferentes poblaciones, estos dispositivos causan muchas dificultades a sus usuarios. Carecen de estabilidad y retención, por lo que muchas personas no pueden masticar con fuerza alimentos duros y en algunos casos, las dentaduras no son estables, lo que puede causar dolor, impactación de alimentos y malestar en un

La mayoría de estas complicaciones se presentan con la prótesis completa mandibular, debido a la reabsorción del hueso, así como el movimiento de la lengua, las mejillas y los labios. Incluso los portadores que son capaces de llevar una dentadura superior sin problemas a menudo presentan dificultades para comer con la dentadura inferior.1 Sin embargo, durante muchos años las dentaduras completas han sido la única opción de tratamiento para individuos desdentados.

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Las prótesis sobre implantes proporcionan una mejor retención que las dentaduras completas convencionales reduciendo sustancialmente las dificultades antes mencionadas.1,2 Además de estas mejoras, muchos estudios han demostrado el impacto positivo de la utilización de implantes dentales como herramienta de apoyo y retención de las prótesis, mejora de los parámetros psicosociales, la capacidad de hablar y sobre la imagen que tiene el paciente de sí mismo.3-6 Emami y cols.7 en el 2009 realizaron un metanalisis de ensayos clínicos sobre las prótesis implanto soportadas, demostrando que, en comparación con las prótesis completas convencionales, las prótesis mandibulares con implantes dentales pueden ser tratamientos efectivos para pacientes edentulos, basándose en las calificaciones de satisfacción de los pacientes, evaluando aspectos tanto a nivel oral como en la calidad de vida. Sobredentadura es definida como cualquier prótesis dental removible que cubre y se apoya en uno o más dientes naturales remanentes, la raíces de los dientes naturales y/o implantes dentales.8 Los Mini Implantes (MI) fueron originalmente utilizados con fines transitorios y provisionales, pero se observó que estos implantes se oseointegraban con el mismo principio de los convencionales. Velasco y cols.9 en el 2004, realizaron un seguimiento a los 12 y 48 meses a 18 pacientes edéntulos totales, quienes fueron tratados con 72 MI transicionales en el maxilar inferior para su rehabilitación protésica, los cuales fueron cargados inmediatamente en la misma sesión quirúrgica. Sus resultados demuestran un éxito del tratamiento de 97,3%. Sohrabi y cols.10 en el 2012 realizaron una revisión de la literatura, se encontraron siete estudios relacionados a la utilización de MI en pacientes edentulos mandibulares. Estos estudios incluyeron un total de 489 implantes colocados en 207 pacientes cuya edad osciló entre 30 y 90 años. Los diámetros utilizados fueron de 1.8 a 3.3 mm, y de 7-18 mm de longitud. La prótesis final utilizada en todos los estudios fue una sobredentadura implanto soportada con anclaje de sistema bola-clip. El

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período de seguimiento fue de 6 meses a 6 años, con una tasa de supervivencia de que 94% a 98%.10 La utilización de MI está indicada cuando la cantidad y calidad ósea son mínimas, cuando no es posible la colocación de dentaduras totales superior e inferior, debido a reabsorción severa de las crestas óseas o rebordes residuales y consiguiente falta de retención y estabilidad de la prótesis total convencional,11 trastornos de fonética y necesidad de devolver el volumen de las estructuras faciales perdidas, relacionadas en su mayoría con el maxilar y que no pueden ser repuestas con dentaduras totales convencionales.12 Entre los primeros modelos comerciales de los MI están los desarrollados por Victor Sendax, quien desarrolló el Sendax Mini-dental Implant® (Imtec Corp. Ardmore, OK), Paul Petungaro desarrollo posteriormente Dentatus System® (Dentatus Ab, Hagerten, Sweden) y luego Nobel Biocare desarrolló el IPI (Immediate Provisional Implant, el cual simplificaba el proceso de temporización de la prótesis y su mantenimiento,13,14 en nuestro mercado podemos encontrar marcas como Slimline de Dentium, Bonafix y Milo de Intra-lock. Algunos estudios han constatado que los micromovimientos sobre los implantes definitivos pueden resultar perjudiciales en la interfase hueso-implante, especialmente cuando ocurren pronto tras la inserción del implante. Los micromovimientos mayores de 100 micrómetros causan el crecimiento de tejido fibroso en la interfase hueso-implante.15,16 Para evitar la transmisión de cargas sobre el implante recién colocado, el rebase de estas prótesis con un material blando puede en parte solucionar este problema, pero puede causar al mismo tiempo micromovimientos en los implantes sumergidos. En este artículo se reporta el caso de un paciente masculino de 64 años de edad, que acude a la consulta refiriendo incomodidad con su dentadura total inferior, la cual no le brinda la estabilidad para masticar y hablar. Luego de realizar los estudios pertinentes, se planificó e indicó la colocación de 4 MI en la zona anterior del maxilar inferior, para la posterior colocación de una prótesis implanto retenida o sobredentadura. 219


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CASO CLÍNICO Paciente masculino de 64 años de edad, que acude a la consulta refiriendo incomodidad con su dentadura total inferior, la cual no le brinda la estabilidad para masticar y hablar. No presento antecedentes sistémicos que pudieran comprometer o ser factores de riesgo durante la realización del acto quirúrgico. Al examen clínico presentaba un reborde de seibert tipo 3. (Fig.1) En la Radiografía panorámica se evidencia aparentemente una suficiente cantidad de hueso en sentido longitudinal en el sector antero inferior. (Fig.2)

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(Fig.3) Al realizar el estudio tomográfico (CBCT) se evidencia la atrofia y la poca cantidad hueso disponible para la colocación de implantes de diámetros convencionales, por lo cual se considera la posibilidad de colocar mini implantes de medidas de 2 x 13mm. (Fig.4 a-e)

Se procedió a la confección de la guía tomográfica con las posibles posiciones de los implantes.

Fig. 4.a. Cortes Tomográficos Zona Pza.3.2

Fig. 1. Se evidencia la gran pérdida de estructura ósea mandibular

Fig.4.b. Zona de Pza. 3.1

Fig. 2. Radiografía Panorámica

Fig.4.c. Zona de Pza. 4.1 Fig. 3. Férula Tomográfica

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Fig.4.d. Zona de Pza. 4.2

Al realizar los estudios tomograficos se determinó la necesidad de realizar colgajo, osteoplastia del reborde superior que conforma una espícula en la imagen, para poder tener una base ósea que nos permitiera colocar con la mayor estabilidad los MI (Fig.5). Durante el procedimiento de colocación de los implantes se presentaron fisuras (Fig.6) en las paredes óseas vestibulares como consecuen-

Fig. 5. Arriba: Osteoplastia de la parte más superior del reborde. Abajo: Colocación de mini implante de 2 x 13mm.

Fig.4.e. Zona de Pza.4.3

cia de la expansión de las tablas, las cuales fueron tratadas con procedimientos de regeneración ósea guiada (membrana de dermis porcina y hueso bovino inorgánico) (Fig.7), se finalizó el procedimiento con puntos colchoneros horizontales y simples, utilizando ácido poliglicólico 6-0, el manejo farmacológico indicado fue con antibioticoterapia, analgésicos y antiflamatorios. (Fig.8,9)

Fig. 7. Colocación de membrana porcina y hueso bovino inorgánico

Fig. 8. Sutura Fig. 6. Presencia de Fisura osea

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ARTÍCULODE REPORTE ORIGINAL CASO

CONCLUSIÓN El tratamiento rehabilitador planificado con mini-implantes en pacientes con reabsorción severa del reborde alveolar, constituye una opción viable, debido a las de ventajas que ofrece, tales como, recuperación de la estabilidad, soporte, retención de la dentadura, fonación, eficacia masticatoria, estética y mejoras en el contexto social del paciente. Con el tratamiento ejecutado en este reporte de caso, se consiguió altos niveles de satisfacción del paciente, reconociéndolo como una alternativa beneficiosa.

Fig.9. Vista oclusal 6 meses despúes del procedimiento.

DISCUSIÓN El termino de mini implantes o también implantes de pequeño diámetro, es utilizado para describir los implantes con diámetros inferiores a 4mm de diámetro. El uso de estos implantes se ha vuelto más común en las últimas décadas debido limitaciones del hueso alveolar. Son dos las principales ventajas de la utilización de estos implantes, poseen la capacidad de aplicar procedimientos quirúrgicos menos invasivos cuando existe deficiencia ósea en rebordes atróficos, y poseen la capacidad de colocarse en espacios inter radiculares reducidos, como es el caso de los incisivos antero inferiores.17,18 Con este reporte de caso se muestra que la colocación de MI y la rehabilitación protésica con una sobredentadura en pacientes con reabsorción ósea severa, constituye una excelente alternativa de tratamiento protésico, asegurando el éxito y el mantenimiento del mismo con el paso de los años, tal y como lo manifiesta la evidencia publicada hasta la fecha. Dentro de sus beneficios se destaca la recuperación de la estabilidad, soporte, retención y eficacia masticatoria desde las primeras citas. Sin embargo más trabajos de investigación deberán ser reportados. 222

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Muller F, Heath MR, Ott R. Maximum bite force after the replacement of complete dentures. Gerodontology(2001) 18: 58–62. 2. Meijer HJ, Batenburg RH, RAghoebar GM, Vissink A. Mandibular overdentures supported by two Branemark, IMZ or ITI implants: a 5-year prospective study. Journal of Clinical Periodontology 2004 ;31: 522–526. 3. Polzer I, Schimmel M, Muller F, Biffar R. Edentulism as part of the general health problems of elderly adults. International Dental Journal 2010; 60: 143–155. 4. Cibirka RM, Razzoog M, Lang BR. Critical evaluation of patient responses to dental implant therapy. The Journal of Prosthetic Dentistry 1997;78: 574–581 5. Wismeijer D, Van Waas MA, Vermeeren JL, Mulder J, Kalk W. (1997) Patient satisfaction with implant-supported mandibular overdentures. A comparison of three treatment strategies with ITI-dental implants. International Journal of Oral and Maxillofacial Surgery 1997; 26: 263–267. 6. Thomason JM, Heydecke G, Feine JS, Ellis J. S. (2007) How do patients perceive the benefit of reconstructive dentistry with regard to oral health-related quality of life and patient satisfaction? A systematic review. Clinical Oral Implants Research 2007; 18(Suppl 3): 168–188. 7. Emami E, Heydecke G, Rompre PH, de Grandmont P, Feine JS. Impact of implant support for mandibular dentures on satisfaction, oral and general health-related quality of life: a meta-analysis of randomized-controlled trials. Clinical Oral Implants Research 2009 ;20: 533–544. 8. The Academy of Prosthodontics. The Glossary of prosthodontic terms. The Journal of Prosthetic Dentistry. 2005; 94: 58.


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Recibido: 22 -10 - 2014 Aceptado: 14 -12 - 2014

Autor principal: Erick Valdivia Frías Correspondencia: dr.valdivia.dental@gmail.com

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ARTÍCULO ORIGINAL

Quispe-Damián DE 1 Valdivia-Frías EF 2 Mendoza-Azpur G 3 Salinas-Prieto E 4 1

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Maestrando en Periodoncia-Universidad Científica del Sur- UCSUR. Maestrando en Periodoncia-Universidad Científica del Sur- UCSUR. Mg. en Periodoncia e Implantes- Docente principal de la Especialidad de Periodoncia - Universidad Científica del Sur - UCSUR. Mg. Esp. Periodoncia y Docente principal de la Especialidad de Periodoncia – Universidad Científica del Sur - UCSUR.

REPORTE DE CASO

EVALUACIÓN DE LA ARTERIA ALVEOLAR SUPERIOR POSTERIOR DURANTE EL LEVANTAMIENTO DEL SENO MAXILAR CON USO DE LA TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA COMO DIAGNÓSTICO RESUMEN La implantología oral, ha evolucionado mucho en los últimos años, brindando a los dentistas y a los pacientes, más opciones de tratamiento dependiendo de cada caso; como es el caso de pacientes parcialmente desdentados con insuficiente hueso para colocarse implantes en la zona postero superior precediendo a una elevación del seno maxilar. Es importante conocer y evaluar la anatomía del seno maxilar antes de su elevación, para evitar complicaciones quirúrgicas. La arteria alveolar posterior superior (AAPS) es una rama de la arteria maxilar que suministra irrigación a la pared lateral del seno y subyacente a la membrana. El uso de la tomografía computarizada (CT) cumple un rol muy importante en el diagnóstico de patología sinusal, septum y ubicación de la AAPS y como plan de tratamiento. El siguiente artículo presenta un caso clínico que localiza la AAPS durante el levantamiento de seno maxilar. PALABRAS CLAVES: Arteria alveolar posterior superior, tomografía computarizada, seno maxilar, patología sinusal, septum sinusal. EVALUATION OF POSTERIOR SUPERIOR ALVEOLAR ARTERY DURING LIFTING MAXILLARY SINUS USING COMPUTED TOMOGRAPHY AS A DIAGNOSTIC ABSTRACT The oral implantology has evolved greatly in recent years, providing dentists and patients more treatment options depending on the individual case; as in the case of partially edentulous patients with insufficient bone for implants placed in the upper posterior area accompanied with a sinus floor elevation. It is important to understand and evaluate the anatomy of the maxillary sinus before a lift, are essential to prevent surgical complications .The alveolar artery, posterior superior (AAPS) is a branch of the maxillary artery that supplies the lateral sinus wall and underlying membrane. The use of computed tomography (CT) play an important role in the diagnosis of sinus pathologies, septum and location of AAPS as the treatment plan, the following article presents a case of locating the AAPS during augmentation maxillary sinus. KEY WORDS: Posterior superior alveolar artery, computerized tomography , maxillary sinus , sinus patology, sinus septum.

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INTRODUCCIÓN La falta de suficiente altura ósea y la escasa calidad de hueso son elementos de disuasión comunes a la colocación de implantes en pacientes desdentados. La elevación de seno se ha convertido en una modalidad quirúrgica predecible para el aumento de la altura ósea y de calidad suficiente para permitir la exitosa colocación de los implantes dentales en la primera fase quirúrgica o en una segunda fase quirúrgica.1,2 El procedimiento fue publicado por primera vez por Boyne3 en 1980 y ha sido modificado para incluir ambas técnicas de acuerdo al hueso remanente que puede ser de acceso crestal4,5 o ventana lateral.6,7 La cantidad de hueso suficiente y calidad del mismo son esenciales para la colocación adecuada del implante dental, en especial el caso en el maxilar posterior donde la resorción del hueso alveolar y neumatización de la cavidad del seno maxilar a menudo compromete la terapia del implante. La elevación de seno se ha desarrollado en una modalidad quirúrgica predecible para aumentar la altura vertical que se necesita para el éxito de la colocación de implantes dentales.2,8 El conocimiento de la región de las arterias que irrigan puede permitir a los clínicos prevenir la necrosis ósea local, e incluso optimizar la cicatrización de la región a través de la vascularización adecuada de los materiales de injerto.9 El suministro de sangre del seno maxilar y la membrana de Schneider proviene de la arteria maxilar. La arteria alveolar superior posterior (AASP) y Arteria infraorbitaria (AIO) son las ramas de la arteria maxilar que suministra la pared del seno lateral y membrana suprayacente. Ambas arterias dan ramas óseas e intraóseos adicionales y estas forman anastomosis. La AASP recorre caudalmente en el exterior de la convexidad de la tuberosidad del maxilar y está en estrecho contacto con el hueso y periostio.9,10 El curso de las ramas intraóseas de la AASP en la pared bucal del seno fueron clasificadas en dos categorías: La de tipo lineal o recta (78.1%) y forma de U (21.9%).11 Los diámetros

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máximos de la AASP y la AIO pueden llegar a 2 y 2.7mm.10 Cuanto mayor es el tamaño, mayor es el riesgo de sangrado severo. Estos vasos se deben tener en consideración durante la elevación de seno porque el riesgo de sangrado se puede dar durante el procedimiento.12 Las perforaciones de la membrana y el sangrado son procedimientos relacionados a complicaciones, vistos en la pared lateral en un acercamiento del seno sinusal.14 Por lo tanto, la anatomía de la zona debe ser examinada cuidadosamente antes de las intervenciones quirúrgicas. La tomografía computarizada (TC) es una técnica de imagen digital que permite la diferenciación y la cuantificación de los tejidos blandos y duros. Las arterias y otras estructuras anatómicas pueden ser examinadas en las imágenes de la tomografía computarizada. La presencia del septum puede hacer que la preservación completa de la membrana sinusal sea más difícil, ya que pueden obstaculizar la preparación y la elevación de la ventana ósea. 15 La prevalencia de septum oscila entre 16% y 27%,15-18 la CT también se puede utilizar para evaluar la dimensión ósea, reconocer puntos de referencia anatómicos específicos y para detectar patologías de los senos paranasales.

Caso Clínico Paciente masculino de 34 años de edad, que acude a la consulta para una exodoncia de la pieza 2.6, presentando incomodidad para masticar y hablar, para su posterior rehabilitación. Se plantea como plan de tratamiento elevación del piso del seno maxilar con el uso de biomateriales, para su colocación de un implante dental. En una segunda fase quirúrgica. No presentó antecedentes sistémicos que pudieran comprometer factores de riesgo durante la realización del acto quirúrgico. Al examen clínico presentaba un reborde de Seibert tipo 2. En la radiografía panorámica y en la tomografía computarizada se evidencia insuficiente cantidad de hueso residual en sentido vertical (3mm de hueso residual) en el sector de la pieza 2.6. (Fig.1-2) 225


ARTÍCULODE REPORTE ORIGINAL CASO

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Se realizan los cortes tomográficos y se observa la presencia de la AAPS, el abordaje para la confección de la ventana lateral debía ser muy minucioso para evitar la lesión de dicha arteria. Se procedió a la intervención quirúrgica, previa colocación de anestesia se procedió a la exodoncia de la pieza 2.6, se realizó la perforación con el kit de fresas DENTIUM ® para la elevación de seno con la técnica de ventana lateral, iniciando con una Drill Dask N°4 seguida de una Drill Dask N°5 a una velocidad de 800 a 1.200 rpm, 30-45Ncm con irrigación interna. Una vez eliminada la pared vestibular se pudo visualizar la arteria, se realizó el decolado con mucho cuidado para poder realizar la colocación del biomaterial. Al terminar con el relleno óseo finalmente se colocó una membrana de colágeno y se procedió a suturar. (Fig. 3)

Fig. 1. Se evidencian patologías maxilares en ambos senos. En ambas regiones de senos derecho e izquierdo se encuentra presente el septum sinusal.

Fig. 2. a. Vista transversal de la tomografía computarizada del seno maxilar a la altura de la pieza 2.6 con una imagen de la arteria intra ósea por encima de la membrana de Schneiderian.

Fig. 3. Se visualiza la arteria alveolar superior posterior

DISCUSIÓN Las variaciones que se pueden encontrar en cuanto al seno maxilar y sus conexiones con las arterias llevan a tener un potencial de riesgo mayor de hemorragias quirúrgicas.9,10 ,19-21 A mayor diámetro de la arteria el riesgo de hemorragia aumenta, las técnicas como acceso crestal y ventana lateral para una elevación de la membrana del seno maxilar deberán ser tomadas en cuenta en el plan de tratamiento quirúrgico, evaluando las estructuras anatómicas presentes mediante una tomografía computarizada. Una vascularización arterial del seno maxilar es suministrada por la arteria maxilar. Dentro de la fosa pterigopalatina, la arteria maxilar emite muchas ramas: La arteria alveolar posterior superior, con ramas dentales y alveolares que irrigan el seno maxilar; y la arteria alveolar superior anterior, que surge desde la arteria infraorbitaria con ramas dentales y alveolares. El drenaje venoso está garantizado por la vena alveolar posterior y la vena alveolar inferior. Durante el aumento del seno maxilar, varios parámetros se deben considerar, saber la distribución, trayecto de las arterias y sus lugares intraóseos o extraóseos y anastomosis.

Fig. 2. b. Se ubica en una posición del tercio medio mayor de 3mm del hueso crestal según, Bruno Ella 2008.12

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La visualización de esta arteria por medio de la tomografía computarizada es de 64.5% según Guncu.22


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En el reporte de caso la arteria alveolar posterior superior se encuentra en el tercio medio de la pared anterior a altura de la pieza 1.6, como lo reporto Ella12 en un 85.7% estuvo presente en su estudio, alcanzando que también el promedio según el diámetro de la arteria encontrado fue de 1.20mm (0.5 a 2.5mm). En el estudio de Guliz y col.22 se evaluó 101 tomografías (242 senos maxilares) la arteria fue detectada a una distancia promedio de 2.8 y 31.7 mm, este amplio rango se explica porque las diferentes dimensiones verticales del reborde alveolar y variaciones anatómicas en la posición de la arteria, muestran adicionalmente en un 16.1% la presencia de septum examinados en todos los casos. En el reporte de caso se encontró a una distancia de 7.5mm encontrándose en el rango del estudio de Mardinger y col.23 donde encontró a una distancia de 7-8mm desde la arteria alveolar al piso del seno cuando la altura del reborde residual se encontró entre 5-10mm o menor a 5mm.

CONCLUSIÓN Los resultados de este estudio sugieren que la TC es una herramienta valiosa en la evaluación de la presencia de patología sinusal, septos y de las arterias antes que la cirugía de senos maxilares. Estos datos pueden ayudar a los cirujanos para estimar el riesgo del sangrado en una elevación de seno utilizando una vía de ingreso crestal o lateral bajo anestesia local o general.

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Recibido: 29 - 10 - 2014 Aceptado: 15 - 12 - 2014

Autor principal: Deisy Ema Quispe Damián Correspondencia: quispedamian_d@hotmail.com

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ARTÍCULO DE OPINIÓN

Calvo X 1 1

Medical Advisor, Dentaid.

COMPLICACIONES BUCALES DE LOS TRATAMIENTOS DE RADIOTERAPIA DE CABEZA Y CUELLO Y DE QUIMIOTERAPIA Oral Complications of treatment of head and neck radiotherapy and chemotherapy

INTRODUCCIÓN

El cáncer es una enfermedad provocada por un grupo de células que se multiplican sin control y de manera autónoma. Puede producir una invasión de los tejidos de forma local y también a distancia, lo que se conoce como metástasis. Las metástasis son la principal causa de muerte por cáncer. Se conocen más de 200 tipos diferentes de cáncer, y los más comunes son los de piel, pulmón, mama y colorrectal. El cáncer es hoy en día la segunda causa de muerte en el mundo después de las enfermedades cardiovasculares según datos de la Organización Mundial de la Salud (OMS). Debido en gran parte al crecimiento demográfico y al envejecimiento de la población, se prevé que la mortalidad por cáncer aumentará un 45% entre 2007 y 2030 pasando de 7,9 millones a 11,5 millones de defunciones en todo el mundo.1 La aparición de cáncer se ha asociado a varios factores de riesgo comunes como el consumo de tabaco y alcohol, una dieta inadecuada, una falta de actividad física, exposición a carcinógenos en el entorno laboral o en el medio ambiente, radiación y algunas infecciones víricas.

Los tratamientos para el cáncer pueden incluir cirugía, radioterapia, quimioterapia o una combinación de esos tratamientos. A continuación explicaremos en qué consisten los tratamientos no quirúrgicos, y las posibles complicaciones que pueden ocasionar a nivel bucal. Radioterapia de cabeza y cuello, y quimioterapia La radioterapia es una forma de tratamiento basado en el empleo de radiaciones ionizantes del tipo rayos X o radiactividad, que incluye los rayos gamma y las partículas alfa. Es una importante herramienta en el tratamiento de cáncer de cabeza y cuello, ya sea solo o en combinación con cirugía y quimioterapia. La radioterapia se puede aplicar mediante haz externo, que es lo más común, y que supone apuntar de forma cuidadosa las partículas o rayos al tumor y desde fuera del cuerpo. También existe la radioterapia de haz interno que se coloca directamente dentro del cuerpo. La quimioterapia es el tratamiento con fármacos más utilizado. Éstos, bloquean o desaceleran el crecimiento celular, y según el tipo de cáncer también puede emplearse en combinación con otros tratamientos. La quimioterapia puede curar, retrasar o prevenir la diseminación del cáncer, o hacer que mejoren sus síntomas. La vía de administra229


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ción es intravenosa, suele tener múltiples ciclos, y su frecuencia en el tiempo dependerá según las necesidades de cada caso particular. En general, la terapia antineoplásica tiene una gran limitación, que es su escasa especificidad. El mecanismo de acción es provocar una alteración celular ya sea en la síntesis de ácidos nucleicos, división celular o síntesis de proteínas. La acción de los diferentes citostáticos empleados varía según la dosis que se administre. Debido a su inespecificidad pueden afectar a otras células y tejidos normales del organismo, sobre todo si se encuentran en división activa, como son las células sanguíneas y células epiteliales. El grado de daño dependerá de factores relacionados con el régimen de tratamiento, tales como el tipo de radiación utilizada, el total de dosis administrada, y el tamaño del campo irradiado para la radioterapia, y el tipo de fármaco para la quimioterapia. Complicaciones bucales de la radioterapia de cabeza y cuello, y de la quimioterapia Las complicaciones bucales asociadas a las terapias antineoplásicas no quirúrgicas se clasifican de acuerdo con la cronología de aparición. Como complicaciones inmediatas y más frecuentes se encuentran la mucositis, la disgeusia, la glosodinia, y la xerostomía. A medio plazo pueden aparecer infecciones bacterianas como la caries y la enfermedad periodontal, infecciones por hongos e infecciones víricas. También puede aparecer disfunción de la oclusión, disfagia, y necrosis de los tejido blandos. Por último y a largo plazo pueden llegar a ocurrir osteoradionecrosis de los maxilares, y alteraciones dentales y esqueléticas del crecimiento y desarrollo en pacientes pediátricos. Estas complicaciones pueden ser reversibles, de forma parcial o total, e irreversibles. La mucositis es la complicación más severa no hematológica en los pacientes que reciben terapia antineoplásica no quirúrgica. Consiste en una inflamación de los tejidos de la boca que por lo general se presenta como una herida o heridas eritematosas 230

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al principio y ulceradas después, y sobre todo en las mucosas bucales no queratinizadas. Además cursa con dolor y puede haber una sobreinfección por microorganismos oportunistas. La mucositis inducida por radiación, comienza normalmente en la segunda o tercera semana después del inicio de la terapia, a continuación se intensifica, y finalmente desaparece a las dos o tres semanas después del final del tratamiento. La mucositis por quimioterapia puede empezar entre el quinto y séptimo día del inicio de la quimioterapia, suele cursar con sangrado y si no hay sobreinfección, suele remitir entre las dos y cuatro semanas después de su aparición. La patogénesis de la mucositis se basa en la citotoxicidad que tanto las radiaciones como la quimioterapia inducen a nivel del ADN celular. De este modo, se produce muerte celular en cadena y destrucción de los tejidos mucosos, lo cual facilita la entrada de infección. Asimismo, la mucosa es más susceptible de sufrir lesiones y además el sangrado puede estar aumentado en caso de plaquetopenia. Es una causa importante de morbilidad durante la terapia antineoplásica. Afecta a la calidad de vida del paciente ya que cursa con dolor intenso y úlceras que dificultan la alimentación, la deglución y la fonación. Asimismo, se asocia a más días de fiebre, de alimentación parenteral, de administración de derivados opiáceos y a un mayor riesgo de infecciones.2 La xerostomía es causada por una reducción marcada en la secreción de las glándulas salivales, especialmente de las glándulas menores. Los síntomas y signos de la xerostomía incluyen resequedad, sensación de ardor en la lengua, fisura de las comisuras labiales, atrofia de la superficie lingual dorsal, dificultad al usar dentaduras postizas, y aumento de la sed. Además puede afectar al habla, al sueño y al gusto. Tanto la quimioterapia como la radioterapia pueden dañar las glándulas salivales y producir xerostomía. En relación a la quimioterapia, no se han documentado bien los fármacos que, individualmente o en


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combinación, producirían xerostomía pero aproximadamente el 40% de los pacientes notifican este efecto secundario durante el tratamiento. Habitualmente es a corto plazo y la recuperación se observa de 2 a 8 semanas después de la terapia. En cambio la radioterapia, incluso en bajas dosis, puede ejercer un daño glandular permanente tanto en las glándulas mayores como en las menores que se encuentren en el campo de radiación. Las células de las glándulas salivales son especialmente sensibles a la radiación y ésta acaba produciendo fibrosis, degeneración y atrofia de las células glandulares.3 Otra complicación de mucha gravedad es la osteoradionecrosis. Después de tratamientos de radioterapia con alta dosis, existe un riesgo de por vida asociado a procedimientos quirúrgicos invasivos como extracciones o cirugía periodontal. En el caso de que sea necesaria una manipulación de ese tipo, deberá ser siempre un año post radioterapia y con cobertura antibiótica. Además si la radioterapia utilizó dosis de radiación superiores a 6500 RADS/65Gy, puede ser necesario el uso de terapia con oxígeno hiperbárico para estimular la angiogénesis antes y después del tratamiento quirúrgico. De todos modos, la interconsulta con el radiólogo será siempre obligatoria para un correcto manejo de estos pacientes.4 Manejo domiciliario de la mucositis y la xerostomía Antes de comenzar cualquier tratamiento de radioterapia o quimioterapia, el paciente debe ser evaluado y tratado de cualquier patología bucal que pueda ser una fuente de infección durante el tratamiento antineoplásico. Además hay que instruir al paciente en realizar una buena técnica de higiene oral para controlar al máximo el acúmulo de placa o biofilm dental durante el tratamiento. De todas formas debido a la aparición casi inevitable de mucositis, la higiene oral mecánica resultará más complicada y para ello se pueden utilizar métodos de control químico de la placa mediante antisépticos. El más importante es la clorhexidina, que

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es un antiséptico de amplio espectro, bactericida y fungicida, y con una sustantividad de hasta doce horas. Además, se ha demostrado que al añadirle otro antiséptico como el cloruro de cetilpiridinio, se produce una sinergia entre ambos compuestos, y se aumenta la efectividad final del producto, tanto in vitro como in vivo.5 Además no debe contener alcohol ya que éste reseca las mucosas, algo crucial en este tipo de pacientes. Estudios científicos han demostrado que esta combinación de clorhexidina y cloruro de cetilpiridinio también es efectiva para el control microbiológico de especies bacterianas periodontopatógenas durante el tratamiento por radioterapia, y para evitar el sobrecrecimiento de especies oportunistas como Candidas.6,7 Del mismo modo, este producto puede ser útil en el tratamiento de osteonecrosis de los maxilares producido por tratamiento intravenoso mediante bifosfonatos.8 Otra de las complicaciones más frecuentes es la xerostomía o sensación de boca seca y que puede limitar en gran medida la calidad de vida de estos pacientes. Para aliviar los síntomas de la xerostomía e incluso para estimular la producción salival natural, se ha desarrollado una fórmula de que incorpora ácido málico como agente de tipo sialogogo o estimulador de producción salival, xilitol que también estimula la producción salival y además tiene efecto anticaries, y betaína como agente humectante o lubrificante, entre otros compuestos. Además, la propia actividad antibacteriana de la saliva confiere aún más importancia a la necesidad de estimular la secreción de saliva natural, en lugar de reemplazarla por sustitutos salivales, que están muy lejos de proporcionar la protección de los componentes de la saliva natural. La efectividad de esta fórmula ha sido demostrada en varios estudios. En un estudio reciente se demostró la capacidad de estimulación salival de los comprimidos y además se sugería que éstos podían tener un efecto anti-erosión al remineralizar los dientes con flúor.8 231


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Universidad Científica del Sur

En otro estudio realizado con pacientes ancianos con xerostomía, también se demostró que este producto en spray era capaz de incrementar la tasa de producción salival tanto de forma natural como de forma estimulada.10

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Recibido: 25 - 11 - 2014 Aceptado: 23 - 12 - 2014

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Autor principal: Calvo X. Dentaid Correspondencia: pmaldonado@dentaid.com.pe


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Revista Científica Odontológica VOL. 2, No. 2.