tellerne og skal ikke indrapporteres som utilsigtede hændelser.
Hvordan rapporteres en utilsigtet hændelse? En utilsigtet hændelse skal indberettes senest 7 dage efter, at en medarbejder er blevet opmærksom på fejlen. Den utilsigtede hændelse indberettes elektronisk på www.dpsd.dk (DanskPatientSikkerhedsDatabase).
Hvad er hensigten med rapportering af utilsigtede hændelser? Det er Socialforvaltningens risikomanager, der vurderer, om hændelsen skal følges op eller afvises. Hvis risiko-manageren vurderer, at der er tale om en utilsigtet hændelse, vil hændelsen blive analyseret for at afklare årsag og eventuelle fremtidige handlemuligheder i forhold til, at det private tilbud undgår en tilsvarende hændelse i fremtiden. Hensigten er, at de private tilbud skal tage ved lære af en skærpet opmærksomhed på og en struktureret indberetning af de utilsigtede hændelser i den daglige pædagogiske praksis. De små bagateller kan også få betydning, hvis det eksempelvis indikerer et mønster. Dette kunne eksempelvis være, at flere beboere gentagne gange får feber efter de har været i svømmehallen. Eller at apoteket gentagene gange sender for lidt medicin til det private tilbud eller at mange beboere taber deres medicin på gulvet, når det bliver udleveret. Selvom der bliver reageret hurtigt på en feber, beboeren får en ny pille med det samme osv. kan der tegne sig et mønster af, at der kunne være noget galt i forskellige processer eller arbejdsgange, som tilbuddet måske kunne tage ved lære af og ændre på. Det er vigtigt, at indrapportere utilsigtede hændelser, så risikomanageren i Socialforvaltningen får et
30
Gi’ LOS • 1-2013
overblik over, om der skal sættes ind med en tværgående forebyggende indsats i forhold til de utilsigtede hændelser. Botilbuddene får desuden selv et overblik i forhold til, om der skal sættes forebyggende ind i form at udarbejdelser af retningslinjer, kurser mv. En sundhedsperson skal rapportere egne og andres utilsigtede hændelser, som pågældende får kendskab til under udførelsen af sundhedsfaglig virksomhed. Det er fastslået i Sundhedslovens kapitel 61 § 201, at den rapporterende sundhedsperson ikke kan underkastes disciplinære undersøgelser og foranstaltninger af arbejdsgiver, tilsynsmæssige reaktioner af Sundhedsstyrelsen eller strafferetlige sanktioner af domstolene. Det betyder, at rapporteringen ikke kan få ansættelsesretslige konsekvenser, såfremt at arbejdsgiverens eneste kendskab til den utilsigtede hændelse stammer fra indberetningen til www.dpsd.dk Sagsbehandlingen af de enkelte hændelser foregår lokalt, så der lokalt kan drages læringen af den viden, som akkumuleres ved rapporteringen af de utilsigtede hændelser. Når data er opsamlet lokalt, anonymiseres disse og sendes til Patientombuddet med henblik på at brede erfaringerne ud centralt.
Hvilke dilemmaer er der for det enkelt private tilbud Først og fremmest kan ledelsen i det enkelte private tilbud sidde med en frygt for, hvordan indrapporteringerne vil blive modtaget af risiko-manageren i Socialforvaltningen, som organisatorisk er placeret tæt på godkendende og tilsynsførende myndighed. Dilemmaet opstår, hvis ikke alle offentlige og private tilbud kender til regler omkring rapporteringspligten af utilsigtede hændelser og derfor ikke
udfører den pligt, som følger med det at drive sundhedsfaglig virksomhed. Hvis et privat tilbud således tager sin rapporteringspligt alvorligt og udfører denne i overensstemmelse med bestemmelserne i Sundhedsloven, vil det tegne et billede af et privat tilbud med rigtig mange utilsigtede hændelser modsat tilsvarende tilbud, som måske ikke kender bestemmelserne og derfor ikke overholder deres rapporteringspligt. Dette er problematisk, da det nemt kan stemple et enkelt tilbud, som et sted uden klare retningslinjer og procedurer og med en manglende seriøsitet og omhyggelighed omkring deres beboere. Selvom virkeligheden måske er lige omvendt og det faktisk vidner om, at netop dette tilbud tager sin opgave alvorlig og ønsker at drage læring af de uhensigtsmæssige utilsigtede hændelser. Dilemmaet er ikke kun aktuelt indenfor området: Utilsigtede hændelser, men også indenfor området: Magtanvendelser, hvor et enkelt privat tilbud ligeledes nemt kan blive hængt ud, som et sted med konfliktoptrappende adfærd og heraf hyppige magtanvendelser, når de lovmæssige indberetninger af magtanvendelser finder sted. Selvom virkeligheden også her vidner om en seriøsitet i forhold til det hverv, som de private tilbud er blevet godkendt til at udføre. SPUK har tidligere med midler fra Servicestyrelsen afholdt gratis kurser i forebyggelse af magtanvendelser, hvilket for mange private tilbud har haft en både oplysende og forebyggende effekt på forståelsen og heraf udførelsen af det daglige pædagogiske arbejde. Måske er tiden til, at der udbydes tilsvarende kurser i utilsigtede hændelser og at risikomanagerne i de enkelte forvaltninger samtidig overvejer, hvordan de sikrer og følger op på, at alle der er omfattet af rapporteringspligten rent faktisk har kendskab til denne.
OBS: RIV LANDSMØDEPROGRAMMET UD AF BLADET OG GEM DET
RAPPORTERINGSPLIGTEN
>