TopMedica Medical Magazine 2014/3

Брой 3/2014 Година V

ISSN 1314 - 0434

Ендокринология

Урология

Тема с продължение:

Прицелни терапевтични средства при хронични възпалителни ставни заболявания

Съдържание 4

8

10

15

20

22

ростатна лазерна хирургия П при доброкачествен аденом д-р Александър Боцевски

26 27

Лапароскопско лечение при простатен карцином д-р Александър Боцевски

34

Съвременни средства и методи в терапията на захарен диабет 2 д-р Лъчезар Лозанов

Съвременно лечение на захарен диабет тип 2 д-р Маргарита Виткина

Предимства на комбинацията Indapamide SR и Amlodipine (Natrixam) при контрол на артериалното налягане при пациенти с умерен и висок сърдечно-съдов риск д-р Красимира Христова

ISSN 1314 - 0434 Издателство Топ Медицина http://vivata.bg/topmedica София 1324 Бул. ”д-р Петър Дертлиев” бл. 743 e-mail: topmedica@abv.bg Главен редактор проф. д-р Златимир Коларов Зам. главни редактори проф. д-р Надка Бояджиева доц. д-р Валентин Иванов Отговорни редактори д-р Гергана Стайнова д-р Красимира Христова За контакт: 0879 349 501 Рубрика Кардиология: проф. д-р Нина Гочева Рубрика Неврология: доц. д-р Иван Стайков Рубрика Ендокринология: проф. д-р Цветалина Танкова

03/2014

Хроничната болка при възрастни пациенти проф. д-р Зл. Коларов

Х и диабет: кои са най-добрите А терапевтични възможности? д-р Красимира Христова

43

ПЪРВА ДЕТСКА КОНСУЛТАТИВНА КЛИНИКА

44

ечение на нетиреоидни състояния Л с хормони на щитовидната жлеза С. Пашкунова, Е. Кожухарова, В. Иванов

Хоспис „Голямата къща”

уален преглед на прицелните терапeвтични Акт средства при хроничните възпалителни ставни заболявания Ц. Петранова, И. Шейтанов, С. Монов, Р. Несторова

48

КЛУБ лИК: ПРЕДСТАВЯМЕ ВИ Пламен Капитански

50

ЛУБ ЛИК: ПРЕДСТАВЯМЕ ВИ „Къде отиваш, пътнико?” К от ИВИНЕЛА САМУИЛОВА

Редакционна колегия: проф. д-р Константин Чернев проф. д-р Тодор Захариев проф. д-р Ивайло Търнев проф. д-р Димитър Младенов проф. д-р Надка Бояджиева проф. д-р Димитър Раденовски проф. д-р Камен Плочев проф. д-р Здравко Каменов проф. д-р Михаил Боянов проф. д-р Пенка Переновска проф. д-р Красимир Антонов проф. д-р Тодор Попов доц. д-р Иван Стайков доц. д-р Малина Петкова доц. д-р Ива Петкова доц. д-р Ботьо Ангелов доц. д-р Гриша Матеев доц. д-р Диляна Вичева доц. д-р Росен Коларов д-р Орлин Стоянов д-р Фани Цуракова д-р Росица Кръстева д-р Дончо Етугов д-р Пламен Титоренков

1

Разпространие и логистика Генади Савов Графичен дизайн, предпечат и печат: СИМОЛИНИ'94 София, бул. Владимир Вазов 15 тел. 02/ 840 34 97 simoliniprepress@gmail.com

Всички права запазени. Никаква част от това издание не може да бъде възпроизвеждана или разпространявана без изричното писмено съгласие на издателя. Публикациите в списанието изразяват мнението на авторите, което не е задължително да съвпада с това на издателството. Екипът на списанието не се обвързва с рекламираните в него продукти и услуги. Представената информация е съгласно чл. 7а ЗЗДПДП

Честита 60-та годишнина, професор Коларов! Иларион Макриополски – български православен духовник, един от водачите на борбата за българска църковна независимост. Негов племеник е Стоян Михайловски – виден български писател и общественик. От това потекло е и Атанас Буров – български банкер, индустриалец и политик. Още един потомък на иларионовия род днес има юбилей - Златимир Коларов. Ето го: динатор отива в Бяла слатина, после в Пазарджик и Пловдив. Цели 10 години софиянецът работи в провинцията. След 5 асистенски изпити и 10 години лекар в провинцията софиянецът Златимир накрая намира мястото си – главен асистент в Клиника по ревматологи към Медицински университет - София. Годината е 1991-ва.

Юбилейникът се пръква на бял свят в София, в 1954 година. В семейството на лекарка и лицево-челюстен хирург се ражда първо дете. Наричат отрочето на името на баба му Злата – Златимир. Още самото име носи привкуса на зодия Близнаци – хем злато, хем мир, само че, нали в основата на всички войни по света стои паричното измерение на златото, тогава за какъв мир говорим?! Двойствеността на името и на зодията ще го съпровождат през целия му съзнантелен жи-

Като млад дихател и нахъсан от любовта си към медицината той започва научната си кариера. Следват години на постепенно професионално израстване като доцент и професор по ревматология. Неговият дивиз е „Аз мисля”, може би и затова най-добре се представя в областите, където се иска бърз ум и умение да се контактува с различни хора. Близнакът винаги е транзитен – от едно място на друго, от един човек на друг. Неуморим, нервен, той не е доволен, че живее по веднъж на ден и се опитва да изживее цяла една седмица или цял месец в единия ден. Каквото и да прави в момента, винаги мечтае да прави нещо друго и в това отношение изпада в противоречие със себе си. Обича много да говори и може да поддържа няколко теми едновременно. Не се опитвайте да спечелите словесна битка с него. Той е голям оратор и думите са най-силното му оръжие. Неукротимият му ентусиазъм води до започване на твърде много инициативи едновременно. Може да прояви голяма инициатива, когато прави проекти. Проблемът е да се държи в течение. Веднъж открил главната истина, той веднага започва да търси нещо ново и различно. Обикновено на него гледат като на най-умният изпълнител, човек на блестящите идеи, бръз и добре квалифициран, за да намери мястото си на върха. Но той не се задържа достатъчно дълго в компанията, за да постигне върха на това, което неговият талант би му дал. Ще реши набързо проблема, предавайки всичките си идеи на тези, които работят за него. Неговата най-добра роля е като консултант, където новите проблеми биха го държали в напрежение и

вот. Но за това – после. Пет години по-късно той се сдобива и с братче – Росен, също зодия Близнак. Много обича да чете приключенски романи, но още от малък е решил да следва пътя на родителите си – да става лекар. Всяко лято прекарва в Девня, при баба си Злата, където са и повечето му братовчеди и ги въвлича в измислени истории за пирати и каубои. Всичко, което е прочел в романите Освен, че мечтае да последва пътя на родителите от малък се опитва да пише и в се ражда още едно силно желание – да стане писател. Непрекъснато е отвеян и в главата му се въртят всякакви сюжети. Брат му не е поразличен от него. Раздава го по-големият мечтател, но неговата близнашка зодия го запраща в друга част на изкуството – фотографията. Големият, Златимир го раздава стабиляга. Идва време да отбива военната си служба. Изпращат го радист в ракетно потделение, където намира и най-добрите си приятели в живота. Кандидатства медицина, приемат го и настъпват годините на следване. Завършва следването си със златна значка за отличен успех. Като голям също си играе игрички и се превъплъщава в измислените си герои. Прави си интересно, човекът. След дипломирането си, като лекар ор-

2

03/2014

не трябва да се следи дали се изпълняват заповедите му. Едновременно с медицината той гради и втора кариера – тази на писател. Покрай съпругата си има доста интересни преживявания, които развиват любовта му към киното и сценаристиката. Но не мислете, че неговата голяма любов е съпругата му. Заблуждавате се. Любовта на живота му е неговият син. Мъжът-Близнак дълбоко в душата си винаги си остава малко момче, което отказва да порасне. Ключовата дума е „въображение”. Това е едно голямо дете, което иска постоянно да му разказват приказки. Той по душа е пацифист. Ако има някакъв проблясък на гениалност при това отроче от Иларионовия род, може би това е неговата мисъл: „Всяка победа е нечие поражение. Има смисъл единствено победата над себе си”. Той обича мира и свободата във всичките им измерения. Ако има нещо, което ненавижда най-много – това е насилието във всичките му възможни форми. Поради това и не може да приеме войните и религиите, които ограничават свободата на жените. За него жената е второ и по-добре преработено издание на Бог. Той се интересува от всякакви начини за усъвършенстване и бяга от рутината. Обича да пътува, за да види гледки, които никога преди това не е видял. Слага шапки сомбреро. Язди кон, катери се по кули и небостъргачи, къпе се в Мъртво море, скита с приятели по Света Гора, препуска с моторни лодки по атлантическия и тихия океан. Стъпва на червения килим на Кан, снима се пред Холивуд, играе хазарт в Лас Вегас и се опитва да спечели милиони в казино Монте Крало, но си остава само с опита, катерят го мамуни в Бали или той катери светилища в Куало Лампур или Петра. Въобще проявява

се добре във всякакъв вид развлечения, които стимулират активността на ума му и дават идеи за белетристиката му. Така се зарежда и за любимата си медицина. Проявява се дори и като актьор в български игрален филм и не пропуска да се снима в научно-популярни филми на медицинска тема. В заключение – той обича сцената и обожава възможността да се превъплащава във всякакви роли – с други думи човекът наведнъж си съществува в няколко десетки паралелни свята. Като близнак той живее два живота – единият на лекар, а другият на писател. Животът му е изпъстрен с лекуване на болни и с постоянен контакт с изкуството , което го разтоварва. Много пише, непрекъснато и навсякъде. И наука и и литература. Има 440 научни труда, 28 научно-популярни книги за пациенти, 8 художествени книги, няколко сценария за игрално и документално кино, наградени филми и книги. Непрекъснато е някъде: на премиери или на научни лекции и форуми. Член е на няколко съюза – научни и творчески: на съюза на учените в България, на Съюза на писателите, на Съюза на българските филмови дейци, Член е на международния съюз на лекаритеписатели към ЮНЕСКО, председател е на българското дружеството по остеопороза и остеоартроза, главен редактор е на няколко специализирани списания. Носител е на множество награди за медицина и литература, но на две награди държи най-много - и двете са на името на проф. Константин Чилов за високи достижения, като интернист, учен и преподавател: едната от Медицинския университет София и другата от БАН и Съюз на Медицинските дружества. Иначе обича да си похапва. Неговия любим спорт не е туризмът, там много се ходи. Предпочита плуването. Където има басейни и море – там е. За него разбирането за пълно щастие е един огромен плувен басеин или море и място за него и неговите научни и литературни книги. И въпреки, че по цял ден е зает с работа твърди, че няма нито един работен ден. Така е защото работата му е хоби и хобито – работа. А и това е неговото разбиране за щастие – да отива с удоволствие на работа и да се връща с радост вкъщи. Да е жив и здрав още дълго тоя потомък – лечител и писател на големия Иларионов род!

Текст: Валя Фиданова-Коларова

03/2014

3

Простатна лазерна хирургия при доброкачествен аденом Доброкачествената простатна хиперплазия ДПХ (Benignes Prostata Syndrom – BPS) представлява разрастване на доброкачествени (неракови) клетки в простатната жлеза. Прогресиращото състояние, познато още като „увеличена простата”, е изключително често срещано при мъжете в напреднала възраст. Данните за България сочат, че засяга половината от мъжката популация над 50 години.

д-р Александър Боцевски, уролог, ХИЛ КЛИНИК - София Специализирана лекарска помощ

уролозии с доказан опит и умения. В Хил клиник, като пионер в прилагането на лазерна хирургия на простата, ежегодно биват консултирани десетки хиляди пациенти с проблеми в уринирането, а оперативна намеса (безкръвна лазерна операция) е извършена при над 800 мъже с ДПХ.

Практикуващите уролози в България по данни от 2012 г. са само 415 души за територията на цялата страна. Тенденцията на застаряване на населението, все повечето пациенти с ДПХ и недостатъчният брой уролози в сравнение със специалисти от други специалности поставя под въпрос достъпа на пациентите до квалифицирана помощ. Ситуацията прави особено важна ролята на о б щ опр ак т и к у в ащ и я лекар, който познавайки урологичните лечебни заведения с най-добра репутация, може да насочва своите пациенти към

4

03/2014

Клинична диагноза Методологията за установяване на аденом на простатата включва следните стъпки, съобразени с най-високите международни скринингови стандарти: • установяване на субективните усещания на пациента чрез собственоръчно попълване на IPSS индекс; • снемане на анамнеза по време на беседа между уролога и пациента; • извършване на ректално туширане; • провеждане на ехографско изследване; • лабораторен тест – PSA туморен маркер; • провеждане на допълнителни изследвания (при нужда). Ректалният преглед на простатата се извършва от специалист чрез опипване с пръст в ректума на онази част от жлезата, която се намира в близост. Прегледът е кратък и цели установяването на аномалии в консистенцията, еднородността на тъканта и повърхността на органа.

Предимствата на Зеления лазер са: • По-малък риск от кървене – сериозно преимущество като се има предвид, че 37% от пациентите приемат антитромбоцитни медикаменти, а 5% са на продължителна терапия с антикоагуланти.

• Спинална анестезия, която се понася по-добре от пациенти на антикоагулационна терапия, такива с диабет, в напреднала възраст или с други придружаващи заболявания.

• Съкращаване на болничния престой – реална еднодневна хирургия, бързо възстановяване, намалена травматичност, съкратена нетрудоспособност.

• Запазване на сексуалната функция и съхраняване на континенцията.

• По-кратка катетеризация.

• Липса на разрез на коремната стена, липса на кожен белег, по-бързи резултати и подобрение.

• По-малко следоперативни усложнения.

Ехографският трансректален преглед на органите в малък таз ни дава ясна преценка за обема на жлезата, евентуални нарушения във функционирането на пикочния мехур, задръжка на урина и пр. Простатно специфичният антиген (РSА) се използва стандартно за ранната диагностика на простатен карцином. PSA е гликопротеин, който се образува само в простатна тъкан. Умерено повишени стойности на антигена могат да се срещнат при пациенти с аденом на простатата (доброкачествена простатна хиперплазия) или простатит, влияе се от скорошно провеждане на ректален преглед. Ако урологът прецени, назначава допълнителни диагностични тестове на пациент с установена ДПХ, в Хил клиник разполагаме с апаратура, която позволява провеждане на урофлоуметрия, уринен анализ, уродинамика. Терапевтични методи В зависимост от клиничната картина урологът може да препоръча: 1. Медикаментозна терапия Фармацията осигурява медикаменти, които не лекуват ДПХ, а постигат облекчаване на симптомите и забавяне растежа на жлезата, такива са Алфа-1 блокерите (по-усъвършенстваният им вариант уроселективни алфа-1а блокери), които действат върху гладката мускулатура на простатата и на мехурната шийка, намалявайки стеснението на уретрата и спомагайки за по-успешното изпразване на пикочния мехур. Алфа антагонистите имат добър профил на ефективност, безопасност и поносимост при пациенти със слабо увеличена простата.

при пациенти с висок риск от бърза прогресия на ДПХ. Третата голяма група препарати – антимускариновите - влияят релаксиращо върху рецептирите на стената на пикочния мехур и са подходящи за пациенти със сериозни симптоми на задръжка на урина. Ефектът им е частично подобряване на задръжката на урина.

2. Традиционна хирургия Отворена простатектомия представлява оперативна интервенция по отстраняване на простатната жлеза с обем >80-100 ml. Допреди години това беше подходящ метод за мъже с умерени и тежки симптоми на ДПХ. Методът включва хирургична енуклеация на вътрешната част на простатата чрез супрапубичен или ретропубичен достъп и е свързана със значителна кръвозагуба, хемотрансфузии, усложнения, продължителен болничен престой, залежаване, двуседмична катетеризация.

3. Трансуретрална резекция на простатата (TURP) ТУРП е често ползвана оперативна техника при умерена и тежка симптоматика, чрез който се отстранява вътрешна част от простатата с ендоскопски достъп през уретрата. Исторически това е най-широко прилаганата оперативна техника за лечение на заболяването, но продължителният болничен престой, честите следоперативни усложнения, вкл. драстично намаляване на сексуалната функция и необходимостта от продължителна катетеризация, налагат търсенето алтернативни хирургични техники и достигането на съвременната лазерна хирургия.

Друга голяма група медикаменти са 5–алфа редуктазните инхибитори, които пречат на превръщането на тестостерона в дихидротестостерон. Целта им е да намаляват обема на жлезата и се препоръчват в комбинация с алфа-блокерите

4. Лазерна хирургия Съвременната щадяща пациента тенденция при лечение на увеличена простата е лазерната хирургия. Първите опити да се премахне дисплазиралата тъкан били осъществявани с диоден лазер, който обаче заради редица несъвършенства вече не се ползва. В различните етапи от развитие на урологията са били прилагани трансуретрална лазерна аблация и енуклеация с Holmium лазер (HoLAP и HoLRP), трансурет-

03/2014

5

рална вапоризация и резекция с Tulium лазер, но препоръките на Американската урологична асоциация и на Европейската урологочна асоциация днес са в полза на вапоризация или енуклеация със Зелен лазер. Лазерното отстраняване на простатния аденом силно мотивира пациента, защото практически премахва симптомите в толкова дългосрочен аспект, че при пациент на 65 години простатната тъкан няма да затрудни уринирането средно 18-20 години, което представлява дефинитивно решение.

В момента в света Зеленият лазер се счита за „новият златен стандарт” в лечението на ДПХ. В България с такава апаратура засега разполагаме само в Хил клиник. Създаден специално за отстраняване на хиперплазирала простата, Зеленият лазер е с дължина на вълната от 532 nm (нанометра), която се абсорбира от добре кръвоснабдената простатна тъкан по възможно най-добър начин.

Д-р Боцевски и д-р Санча в операционната на Хил клиник със Зеления лазер, с който са отстранили безкръвно простатните жлези над над 800 пациента

• • •

Техниките за работа със Зелен лазер са познати като вапоризация (изпаряване) и енуклеация. При вапоризацията лазерът използва високоинтензивна светлина, за да изпари простатна тъкан. Същевременно топлината от лазера се използва, за да коагулира кръвоносните съдове. Ето защо по време на тази операция има много малка кръвозагуба. Енуклеацията се използва при простати с голям обем, когато урологът с помощта на лазерния лъч отделя простатна тъкан, избутва я в пикочния мехур, където със специален инструмент (морселатор) я раздробява и евакуира извън тялото. Високата енергия на лазерния лъч бързо коагулира кръвоносните съдове и осигурява практически безкръвността на интервенцията.

• • • •

Честа, спешна потребност за уриниране; Трудност и напрежение при започване на уриниране; Слабо (продължително) уриниране, струята не описва парабола; Често уриниране през нощта (никтурия); Накъсана струя; Усещане, че не може да се постигне пълно изпразване на пикочния мехур; Инфекции на пикочните пътища.

Лазерна хирургия е също така подходяща при лечение или превенция на усложнения, дължащи се на блокирано отделяне на урина, като най-често това са: • Повтарящи се инфекции на пикочните пътища; • Увреждания на бъбреците или пикочния мехур / образуване на конкременти в бъбреците и пикочния мехур; • Неспособност да се контролира уринирането (инконтиненция) или неспособност за задържане на урина; • Рак на простатата.

Заключение Премахването на простатната жлеза чрез Зелен лазер (Green Light) помага за преодоляване на симптомите, причинени от ДПХ. Тези симптоми влияят негативно върху качеството на живот на мъжа и могат да включват:

!

Ползите за пациента, лекуван със Зелен лазер, са неоспорими, а натрупаният клиничен опит доказва ефективността на метода при отстраняване дори на много големи като обем простати. За успешния изход на операцията обаче основен фактор е умението на уролога и адекватността на екипа му, затова комбинацията между щадящия Зелен лазер и голям брой оперирани с него пациенти гарантира в оптимална степен резултата от лечението. Литература: 1. Guidelines on the Management of Male Lower Urinary Tract Symptoms, EUA 2012 2. Laser Enucleation Is Increasingly Becoming the Standard of Care for Treatment of Benign Prostatic Hyperplasia of All Sizes, by Peter J. Gilling 3. Публикация „Статистически годишник": Раздел „Умирания по причини и смъртност по причини” и Раздел „Здравноосигурителна система”, Национален статистически институт – България 2012 4. Clinical Outcome Comparison of GreenLight KTP-532 Laser (80 W) Prostatectomy Versus Transurethral Resection of the Prostate (TURP), American Medical Systems, Inc. 2008

6

03/2014

Óðîëîãèÿ íà

ÏÐÎÑÒÀÒÀÒÀ

Âñåêè ìúæ, æèâÿë äîñòàòú÷íî äúëãî ñå ñáëúñêâà ñ ïðîáëåìè ñ ïðîñòàòà ñè.  Õèë êëèíèê òå ñà ëåñíî ïðåîäîëèìè ñ:

www.hillclinic.com

ïðåöèçíà äèàãíîñòèêà è îãðîìåí îïèò, ïîâå÷å îò 800 óñïåøíî îïåðèðàíè ïàöèåíòè áåçêðúâíè è áåçáîëåçíåíè àëòåðíàòèâè íà îòâîðåíàòà õèðóðãèÿ åäèíñòâåíèÿ çà Áúëãàðèÿ Çåëåí ëàçåð íîâèÿò “çëàòåí ñòàíäàðò” â ëå÷åíèåòî íà óâåëè÷åíà ïðîñòàòà, êîéòî áóêâàëíî “èçïàðÿâà” æëåçàòà, áåç äà çàñÿãà îêîëíèòå òúêàíè.

ÓØÈ, ÍÎÑ È ÃÚÐËÎ Ðàçïîëàãàìå ñ óíèêàëíà çà Áúëãàðèÿ àïàðàòóðà - ïðè íåîáõîäèìîñò îò îïåðàòèâíà íàìåñà èçïîëçâàìå ëàçåðíà õèðóðãèÿ èëè åíäîñêîïèÿ. Óïåøíî èçâúðøâàìå: ëå÷åíèå íà õúðêàíåòî ðèíîïëàñòèêà ôîíîõèðóðãèÿ ëå÷åíèå íà çàáîëÿâàíèÿ íà ñëèâèöèòå è ëå÷åíèå íà âñåêè äðóã ÓÍà ïðîáëåì

Åñòåòè÷íà

ÄÅÐÌÀÒÎËÎÃÈß Â ðúöåòå íà íàøèòå öïåöèàëèñòè äåðìàòîëîçè ñå ðàäâàòå íà: èíäèâèäóàëåí ïîäõîä åôåêòèâíè è áåçáîëåçíåíè ïðîöåäóðè òðàéíè ðåøåíèÿ èíîâàòèâíè òåõíîëîãèè

Äèåòîëîãèÿ è

ÅÍÄÎÊÐÈÍÎËÎÃÈß Â Õèë êëèíèê ñå ðàäâàòå íà èíäèâèäóàëíî, åôåêòèâíî è âèñîêîòåõíîëîãè÷íî ëå÷åíèå: èçãîòâÿíå íà èíäèâèäóàëåí ðåæèì íà õðàíåíå òåñò çà õðàíèòåëíà íåòîëåðàíòíîñò èçìåðâàíå íà òåëåñíèòå ìàçíèíè, âîäàòà â òÿëîòî è ìóñêóëíàòà ìàñà ïðîôèëàêòèêà, äèàãíîñòèöèðàíå è ìîíèòîðèíã íà áîëåñòè íà åíäîêðèííàòà ñèñòåìà

Ñîôèÿ, áóë. Àë. Ïóøêèí 71 è óë. Ìîñêîâñêà 29; contact@hillclinic.com; òåë.: 02/439 31 31

Лапароскопско лечение при простатен карцином Ракът на простатата е второто по честота онкологично заболяване при мъжете в напреднала възраст. По данни на Националния статистически институт новооткрити случаи на злокачествено новообразувание на простатата ежегодно са между 27.2 и 26.3 случая на 100 000 души. За съжаление има и голямо количество болни, които не успяват да бъдат диагностицирани и умират от рак на простатата без това да бъде отбелязано в статистиката.

д-р Александър Боцевски, уролог, ХИЛ КЛИНИК - София 2. Хормонална терапия

Специализирана лекарска помощ

Хормоналното лечение при рак на простатата е с ниска оценка от страна на практикуващите уролози и в момента се препоръчва от по-малко от 50% от авторитетите в областта. Ограничения при хормонотерапията – не може да бъде прилагана продължително при пациенти със сърдечно-съдови и чернодробни заболявания. Системната химиотерапия при рак на простатата има незначителен ефект и не се препоръчва от авторитетите в областта.

Единствената профилактика на рака на простатата представляват ежегодните скрининги на мъжете, навършили 40 години. Те осигуряват ранно откриване на злокачествения процес, когато той все още се развива в простатната капсула. Това е стадият, при който ракът на простатата може да се лекува успешно. Пациенти с метастазирал простатен карцином в костите и други органи за съжаление са неоперабилни и леталният изход не може да се избегне. Превенцията на рака на простатата прави особено важна ролята на общопрактикуващия лекар, който задължително да насочи своите пациенти, навършили 40 години към консултация с уролог и PSA туморен маркер всяка година.

3. лъчетерапия Лъчетерапията се дели на перкутанно лъчелечение и брахитерапия. При първият метод облъчването става през тялото, т.е. се засягат и други органи и тъкани, а при вторият радиоактивният елемент е вътре в тялото и действа локално. За да се ограничи риска за кожата при перкутанното лъчелечение, в тялото се прониква през няколко полета. Брахитерапевтичната процедура е по същество миниинвазивна хирургична манипулация и затова пациентите следва да са обезболени. Преимуществото на брахитерапията е анатомичната достъпност на простатата като орган. Практикува се или перманентна брахитерапия със семена (познати като радиоактивни импланти) или брахитерапия с висока мощност на дозата. Огромните недостатъци на лъчелечението са високата обща лечебна доза радиация и риск от увреждане на всич-

Терапевтични методи 1. Активно наблюдение В България се практикува т.нар. активно наблюдение, при което ракът на простатата не се лекува, а само се наблюдава дали нараства или не. Специалистите твърдят, че някои форми на рака на простатата са с изключително бавно развитие и лечението им може да се отложи. Пациент, на който му е предложено да не лекува рака на простатата си, трябва да има изключително голямо доверие на своя лекар. За измерване агресивността на рака на простатата се използва индекса на Глисън, а в последно време и нивата на серумния глутамат.

8

03/2014

ки органи в коремната кухина. Методът се препоръчва във връзка с ниската му стойност в сравнение с оперативна намеса. Противопоказания – при пациенти със стриктура на уретрата. Пациентите, лекувани чрез брахитерапия, съобщават за хронична умора и отпадналост, но и за цистит, кръв в урината (хематурия), стриктури, инконтиненция, възпаление на ректума, анус претер, хронична диария, отоци.

3. Радикално премахване на простатата по хирургичен път Необходимо е преди да се пристъпи към операция на простатата да се вземат предвид редица фактори – дали ракът е метастазирал в костите и органите, дали пациентът е с добри шансове да преживее операцията, дали няма съпътстващи заболявания, дали не е в много напреднала възраст. Радикалното лечение на рака на простатата може да бъде изключително ефективно в ранен стадий, когато процесът не е метастазирал. При него по хирургичен път се премахва цялата простатна жлеза, семенните мехурчета и прилежащите лимфни възли. Подобна операция гарантира в най-голяма степен и пълното излекуване. Важно е туморът да се изреже максимално, като се вземе материал за хистологично изследване, защото не добре извършената интервенция крие висок риск от рецидиви.

!

Радикалната простатектомия или отстраняване на простатата може да се извърши чрез традиционна оперативна техника – чрез разрез със скалпел или чрез щадящата и модерна лапароскопска техника. Разликите в двата метода са в рисковете от кървене и кръвозагуба, както и във времето, прекарано под пълна упойка. По тази причина лапароскопският метод е наречен още и безкръвен.

Уникален момент - изваждане на простатен карцином по лапароскопски път от екип проф. Щолценбург и д-р Боцевски, Хил клиник

Литература: 1. Guidelines on Prostate Cancer, EUA 2012 2. Laparoscopic and Robot-Assisted Surgery in Urology: Atlas of Standard Procedures - by Jens-Uwe Stolzenburg, Ingolf A. Türk and Evangelos N. Liatsikos, 2011 3. Manual Endourology - by Rudolf Hohenfellner and Jens-Uwe Stolzenburg, 2005

Предимствата на лапароскопския метод пред традиционната отворена хирургия са категорични: • Намалена травматичност и усещане за болка: методът е наречен „безкръвен”, защото по време на операцията се губи много по-малко кръв.

• Минимална инвазивност: вместо широк разрез на коремната стена (от 7 до 30 см дължина) се извършват 3-5 микроскопични разреза от 0,5 до 1 см.

• Перфектна визуализация: използва се специално видеооборудване с възможност за многократно увеличаване на изображението на мястото, където се работи, което е особено важно при отстраняване на тумор.

• Значително намален риск от усложнения и инфекции: болничният престой е съкратен до 1-3 дни, усложненията са сведени до минимум.

• Бързо възстановяване: пациентът се възстановява бързо и лесно се завръща към обичайния си начин на живот • Отличен резултат.

Какво е лапароскопска хирургия? Основна особеност на този вид хирургия е, че оперативната намеса се извършва почти без разрези. Работи се със специална оптична техника – лапароскоп с прикрепена към него видеотехнология. Посредством 4-5 неголеми канала през коремната стена, всеки с размер 5-10 мм в диаметър, се достига до органа. Заключение Лапароскопията като метод за лечение в урологията Лапароскопската операция е ефективен метод при лечение на рак на простатната жлеза. Тя се използва успешно и при лечение на генетични аномалии в бъбрек, рак на бъбрек и пикочен мехур, камъни в бъбреците. При тези операции в урологията не се отваря коремната кухина, което позволява на пациентите да се възстановяват по-бързо и да се приберат вкъщи. Следоперативният болничен престой е различен – от 2-3 дни до 5-6 дни в зависимост от вида на операцията, нейния обем и органа, който се работи, което е значително по-малко от класическата хирургия.

03/2014

9

Съвременни средства и методи в терапията на захарен диабет 2 Въпреки че са известни ползите от здравословния начин на живот и въпреки усилията на образованието, за много хора е трудно да поддържат такъв начин на живот в нашия модерен свят, който от своя страна улеснява заседналия начин на поведение, непрекъснат достъп до храна и насърчаване на прехранването, улеснени от напредъка в областта на технологиите. В резултат на това разпространението на захарен диабет тип 2 се предвижда да нарасне значително през следващите години.

д-р Лъчезар Б. Лозанов , МБАЛ Токуда Болница София Различните линии на изследвания могат да бъдат групирани в три основни категории: • Технологични; • Биологични; • Фармакологични. Технологичните са свързани с разработване на изкуствен панкреас и все по-нови технологии на инсулинови помпи. Биологичните са свързани с изследвания в насока замяна на увредените бета-клетки с функциониращи клетки или подмяна на целия панкреас. Както и при изкуствения панкреас, повечето панкреасни трансплантации към днешна дата са проведени при диабет тип 1, но резултатите в крайна сметка ще се трансформират в терапии за ЗД2. Основни научни изследвания в процесите на клетъчната диференциация посочват възможни алтернативни източници на бета клетки, включително от диференциране на стволови клетки и препрограмиране на соматични клетки. Фармакологични решения: Дали развитието на новите лекарствени продукти може да противодейства на прогресивно нарастващата заболеваемост и смъртност? Фармакологичните изследвания изглежда са най-обещаващи за значително намаляване на тежестта на захарния диабет. Непрекъснатото подобряване на съществуващите терапии са довели до много от постиженията при сегашната ни терапия за диабет и този модел вероятно ще важи за в бъдеще. Те варират в насока на все по-нови класове антидиабетни средства, допълвайки съществуващите терапии, към по-радикални идеи, включително терапевтично манипулиране на други хормони в опит да се имитира нормалната физиология при лица

със захарен диабет. За щастие днес разполагаме с фармакологични агенти, при които целта не е само въздействие върху β-клетъчната дисфункция или добавяне на инсулин, но също така и такива, които действуват на различни други признати отклонения по патологичната каскада на глюкозната дисрегулация. Докато основните патофизиологични дефекти в ЗД2 все още включват инсулинова резистентност и β-клетъчна недостатъчност, изследователите все повече признават други фактори, като например: • ускорена липолиза в адипоцитите, • инкретин дефицит и/или резистентност в стомашночревния тракт, • хиперглюкагонемия от α-клетките, • повишена реабсорбция на глюкоза в бъбреците, като все повече нови лекарства имат за цел да отговорят на някои от тези важни дефекти, които допринасят за клиничния профил на ЗД2. През последните години се увеличиха темповете на научните разработки в насока на все по-нови класове антидиабетни средства, допълвайки съществуващите терапии. В продължение на много години лечението беше доминирано от два класа медикаменти, сулфанилурейни лекарства и бигванидите. Последните 20 години се наблюдава една изумителна скорост на изследванията в областта на молекулярната патология на диабета. Нашето по-добро разбиране на диабета улеснява развитието на лекарствени класове, които са насочени към определени метаболитни пътища, като например тиазолидиндиони, DPP-4, GLP-1 рецепторни агонисти и натриево-глюкозен котранспортер тип 2 (SGLT2) инхибитори. Отвъд лекарствата, които вече са в процес на подготовка, можем ли да започнем да мислим за терапии, които ще лекуват или дори да предотвратяват ЗД2?

10

03/2014

От известно време, на учените е известно, че мозъка играе важна роля в поведението на хранене и ситост, и "gut-brain" връзките може да са следващите терапевтични цели, с понови лекарства насочени към ЦНС [Pagotto,2009 г.]. Наличните GLP-1 рецепторни агонисти, например, на ниво мозък медиират някои от важните ефекти, като например подобряване на ситоста и загубата на тегло, регулацията на изпразването на стомаха.

!

Всъщност, относително нова употреба на централно действуващи медикаменти с бързо освобождаване, като бромокриптин, илюстрира потенциала на мозъка за лечение на ЗД2. Бромокриптин е одобрен в САЩ през май 2009 г. за терапия на ЗД2. Механизмът, с който бромокриптин подобрява гликемичния контрол, е все още неизвестен, въпреки че е ясно, че не води до повишена секреция на инсулин. Следователите смятат, че лекарството действа централно в хипоталамуса и може да повлияе на циркадните ритми в полза подобряване на обмяната на веществата. Интригуваща е теорията на сезонната инсулинова резистентност в мигриращите птици в съответствие с проучванията за инсулиновата резистентност при животните, спящи зимен сън, което предполага, че мозъкът е включен чрез регулацията на допамин и пролактин в натрупването на мазнини и развитието на инсулинова резистентност през зимата. [Martin, 2008]. Хората нямат сезонни колебания в допамина, но този невротрансмитер може да играе роля в инсулиновата резистентност, и хора, които развиват диабет по същество са в капан на едно постоянно състояние на "зима", характеризиращо се с хронична инсулинова резистентност и натрупване на мазнини. Този път може да се отвори за изцяло нови подходи за предотвратяване или лекуване на ЗД2.

и грелин, които подават сигнал за ситост и глад в човешкия мозък [Peterli et ал. 2012 г.]. Увеличаването на сигналите за ситост и намаляването на тези за глад към мозъка може да помогне на пациентите да толерират екстремните калорийни ограничения. Насоки, разработени от 12-членен състав, са издадени съвместно от Американската асоциация на клиничните ендокринолози и Американското общество за метаболитна и бариатрична хирургия. Те бяха публикувани онлайн на 25 март 2013 г. Както и в предишната версия, групата съобщи, че бариатрична хирургия се предлага на пациентите с индекс на телесна маса (ИТМ) 40 кг/м² или по-голяма, без съпътстващи медицински проблеми, както и при тези с ИТМ от 35 кг/m² или по-голяма със съпътстващи заболявания като диабет тип 2, хипертония, хиперлипидемия, или обструктивна сънна апнея. Панелът съветва, че изборът на процедурата и подхода се основават на: • индивидуализираните цели на лечението, • на хирургическия опит, • на стратификация на риска, • предпочитанията на пациента. Необходимо е по-ясно разбиране на механизма на диабетната ремисия при бариатрично хирургичните пациенти, както и клинични данни, показващи дългосрочни ползи на хирургията при население с по-нисък ИТМ. Една четвърт от пациентите с диабет тип 2, претърпели бариатрична операция показват метаболитни ремисии, за шест години още 25% имат частични ремисии и двете стойности са по-високи сред тези с извършен Ру-ен-Y стомашен байпас, отколкото след други видове бариатрична хирургия. Пациентите като цяло са показали също значително подобрение на:

Сред наличните терапии за ЗД2, е и агентът прамлинтид, ефектът на който е свързан с намален прием на храна и редукция на тегло при затлъстели хора с и без диабет, въпреки че това е свързано с малка редукция на HbA1c [Lee и др. 2012 г.]. Прамлинтид е синтетична форма на амилин, който се секретира след хранене и подава сигнали за краткосрочна ситост, и следователно може да бъде полезен в комбинация с други агенти. [Powell и др.

2011 г.]. Изследванията в бариатричната хирургия При пациенти със затлъстяване и ЗД2 бариатричните хирургични интервенции предполагат с голяма вероятност да се премахне необходимостта от антидиабетна терапия при оперирани пациенти, в сравнение с пациенти, лекувани само медикаментозно за ЗД2 [Mingrone и др. 2012 г.; Schauer и др. 2012 г.; Sovik и др. 2011 г.]. Тези хирургически процедури подобряват диабета не само чрез предизвикване на загуба на тегло, но също така и като се засягат хормони като GLP-1

03/2014

11

• • • • •

кръвната захар на гладно (със средно 2,27 ммол/л), триглицериди (3,5 ммол/л), LDL холестерол HDL холестерол систолното и диастолното кръвно налягане. Лечението на диабета е и лечение за предотвратяване на свързаните с диабета усложнения. Какво е бъдещето?

Микросъдови усложнения като невропатия, ретинопатия, нефропатия силно корелират с нивата на глюкозата. Ние често си мислим за глюкозата като гориво за клетките, но глюкозата е само едно от горивата, използвани за производство на енергия във всяка клетка: аденозин трифосфат (ATP). Енергийния баланс в рамките на отделните клетки се поддържа от ензима AMP-активирана протеин киназа (АМРК), който се активира, когато съотношението на аденозин трифосфат-- аденозин монофосфат (AMP) падане. Така АМРК е "Главен прекъсвач на енергийния прием и енергийните разходи, и този ензим е ключова цел за терапевтична интервенция при пациенти със ЗД2. Ако е възможно да се активира AMPK, получените сигнални пътища, могат да бъдат манипулирани, за да се възстанови енергийния баланс, което прави хората по-здрави и с по-малка вероятност да развият инсулинова резистентност, без да е необходимо да се намали енергийния прием или да се отслабне [Gruzman и др.2009 г.]. Изследвания на АМРК активатори вече потвърждават някои от тези теоретични ефекти.

Например, ресвератрол като AMPK модулатор съществуващ в червеното вино, появява защитни функции срещу индуцираното от храна затлъстяване и инсулинова резистентност, а също така имитира ефектите на калорийно ограничение при хора със затлъстяване. Метформин също увеличава АМРК активност, но механизмът на действие е непълно разбран, като метформин се предполага, че може също да действа и чрез АМРК-независими пътища. Макроваскуларните усложнения на ЗД2, като инфаркт на миокарда и инсулт, може не само да бъдат свързани с хипергликемия, а с възпаление медиирано от макрофагите, което изглежда допринася за инсулиновата резистентност [Olefsky и Glass, 2010]. Атеросклерозата е също модел на хронично възпаление и води до увреда на артериалната стена. Противовъзпалителни лекарства може да осигурят директен метод за намаляване на риска от макроваскуларни усложнения. Развитието на съединенията, които инхибират медиаторите на възпалението, като тумор-некротичен фактор (TNF) и интерлевкин-α (IL)-6, както и на други цитокини от мастни и имунни клетки, могат да намалят инфламаторно индуцираната инсулинова резистентност, ако протеините могат да да действат по тъканно-специфичен начин без да се засягат другите функции на имунната система. IL-1 рецепторен антагонист, използван за лечение на ревматоиден артрит, е подобрил бета-клетъчната функция при пациенти със ЗД2, което предполага, че противовъзпалителни съединения могат да бъдат част от съвременното лечение на диабет.

12

03/2014

!

Новият алгоритъм - NEW COMPREHENSIVE DIABETES MANAGEMENT ALGORITHM FOR TREATMENT OF DIABETES AND PREDIABETES PATIENTS, 2013 г., е първият, който включва в себе си затлъстяването, предиабета и управлението на сърдечно-съдовите рискови фактори. Както и при предишния алгоритъм, интензитетът на лечението се основава първоначално на нивото на HbA1с. Промяната в начина на живот, включително асистираната загуба на тегло, лежи в основата на всички процедури.

Бързо-действуващите инсулинови аналози са предпочитани поради тяхната предвидимост на действие. Бавно-дийствуващите инсулинови аналози са предпочитани поради предоставяне на дългосрочен 24 часов плосък отговор и минимален риск от хипогликемии.

1. Промяната в начина на живот е основна за пациентите със ЗД2.

2. Таргетите за HbA1c трябва да бъдат индивидуализирани, базирани на множество фактори, като: възрастта, ко-морбидността, давността на диабета, риска от хипогликемии, мотивацията на пациента, очакванията. Едно ниво на HbA1c≤6,5% все още се счита оптимално, ако може да бъде постигнато по безопасен и достъпен начин, но по-високи стойности могат да бъдат подходящи за определени лица и може да се промени за даден пациент с течение на времето.

3. Целите на гликемичния контрол включват кр. pахар на гладно и постпрандиално.

4. Избора на терапия трябва да бъде индивидуализиран и базиран на характеристиките на пациента и на медикаментите. Характеристиките на лекарствата, които влияят върху избора включват: риск от индуцирана хипогликемия, риск от покачване на тегло, лесно приложение, цена и безопасност при бъбречни, сърдечни или чернодробни заболявания.

5. Минималния риск към хипогликемия е приоритет. Минимизиране на риска от покачване на тегло също е приоритет.

6. Минимизиране на риска от покачване на теглото също е приоритет. Това също е въпрос на безопасност, спазване на предписанието и цена.

7. Алгоритъмът дава насоки за това какво лечение да се започне и да се добавят медикаменти, но зачита и индивидуалните особености, които биха могли да доведат до различни възможности за избор.

8. Медикаменти с допълващи се механизми на действие обикновено трябва да бъдат използвани в комбинация, за да се постигне оптимален гликемичен контрол.

9. Eфективността на прилаганата терапия трябва да се оценява често до достигане на стабилни показатели (например, на всеки 3 месеца) с помощта на множество критерии, включително изследване на HbA1c, записи на собстено направени измервания на плазмената глюкоза (на гладно и след нахранване), документирани и заподозрени хипогликемични събития, нежелани събития (наддаване на тегло, задържане на течности, както и чернодробно, бъбречно или сърдечно заболяване), и мониторинг на съпътстващи заболявания, диабетни усложнения, както и психосоциални фактори, влияещи върху грижата за пациента.

та на едно лекарство трябва да се съобрази с изискванията за мониториране и рисковете от хипогликемия и наддаване на тегло.

11. Алгоритъмът трябва да бъде колкото се може полесен за използване от лекуващите лекари и по възможност да подобри тяхната полезност и използваемост в клиничната практика.

12. Алгоритъмът трябва да e в помощ на квалификацията на клиницистите, както и да се насочва терапията в нужната посока.

13. Този алгоритъм се доближава, колкото е възможно, до консенсуса за актуален стандарт в практиката на ендокринолози, които са специализирани в лечението на пациенти със захарен диабет тип 2 (ЗД2) и разполагат с най-широк опит в извънболничната клинична практика.

14. Този алгоритъм е възможно най-точен и дава конкретни насоки на лекарите с приоритетите и обосновката за избора на конкретна схема.

15. Бързодействащи инсулинови аналози са по-добри от обикновения ЧОВЕШКИ инсулин, защото те са с по-предвидимо действие.

16. Дългодействащи инсулинови аналози са по-добри от NPH-инсулина, защото те осигуряват доста постоянен отговор за около 24 часа и осигуряват по-добро възпроизвеждане и последователност, както и със съответно намаляване на хипогликемичния риск. Ефективността на терапията трябва да бъде оценявана на всеки три месеца и включва гликиран хемоглобин, кр. захар на гладно и след хранене, отбелязани в дневника на пациента за самоконтрол, документиране на хипогликемиите, проследяване на потенциални нежелани събития- покачване на тегло, задръжка на течности, контрол на съпътствуващите бъбречни, чернодробни и сърдечни заболявания, съответните лабораторни показатели, и психо-социалните фактори при пациента.

10. На безопасността и ефикасността трябва да се даде по-голям приоритет отколкото на цената на медикаментите, тъй като разходите за лекарства са само една малка част от общите разходи за диабетната грижа. Определянето на цена-

14

!

Дали развитието на новите лекарствени продукти може да противодейства на прогресивно нарастващата заболеваемост и смъртност? Предстои да разберем.

03/2014

Съвременно лечение на захарен диабет тип 2 Захарният диабет тип2 се характеризира с нарушено действие или нарушена секреция на инсулин. В годините протича с прогресивна загуба на бета–клетъчна функция, което също допринася за влошения гликемичен контрол. Захарният диабет тип2 е хронично заболяване, изискващо висококвалифицирано медицинско наблюдение и грижи, както и обучение на пациентите с цел превенция на усложненията. Фармакологичната терапия, добавена към промяната в начина на живот, е основен компонент на медицинските грижи. Клиницистите разполагат с широк и постоянно нарастващ спектър от групи медикаменти, включващ сулфанилурейни препарати (СУП) от втора и трета генерация, меглиниди, тиазолидиндиони, алфаглюкозидазни инхибитори, GLP-1-рецепторни агонисти, DPP IV-инхибитори, инсулини и инсулинови аналози. Въпреки това изключително разнообразие от фармакологични препарати, достигането на специфичните цели за гликемичния контрол е от водещо значение и пътищата за достигане на този контрол чрез монотерапия или различни комбинации на медикаменти е предмет на непрекъснати проучвания. Освен това, лечението трябва да обхваща и другите нарушения като дислипидемия, хипертония, хиперкоагулация, затлъстяване и лежащата в тяхната основа инсулинова резистентност. Съвременните алгоритми за лечение на диабет тип2 включват всички понастоящем одобрени за употреба групи медикаменти, които трябва да са ориентирани както към ефикастността, така и към безопасността в употребата им.

д-р Маргарита Виткина Инсулинови очувствители – Метформин и Тиазолидиндиони Метформин се резорбира в тънките черва. Има кратък полуживот – 2-4 часа. Не се метаболизира, а се излъчва от бъбреците с урината в непроменено състояние. Той понижава само повишената кръвна захар, като не понижава нормогликемията при здрави лица и диабетно болни. Метформинът не стимулира инсулиновата секреция, а подобрява биологичния ефект на инсулина в периферните тъкани – черен дроб, мастна тъкан и мускули. Най-главното му действие е потискане на глюконеогенезата в черния дроб и повишено усвояване на глюкозата в мускулите и мастната тъкан. За неговото действие е не-

03/2014

обходимо да има достатъчно количество ендогенен инсулин. В периферните тъкани Метформин увеличава активността на глюкозния транспортер GLUT–4, който основно се намира в мастна тъкан и мускулни клетки. Този транспортер реализира преноса през клетъчната мембрана на глюкоза. Метформинът потиска резорбцията на глюкоза в тънките черва, потиска апетита и подпомага редукцията на наднорменото тегло при съответната диета. От друга страна води и до намаляване на серумните триглицериди, има антиагрегантно действие и увеличава фибринолизата чред понижение на инхибитора на плазминоген-активатор I (PAI-I). При редица болни, лекувани с метформин, се наблюдава понижение на общия холестерол и повишение на холестерола с висока плътност. Метфорвин води до леко понижаване на алтериалното налягане, но не е

15

!

ясно дали това е ефект на медикамента или е вследствие на добрия контрол на диабета и намаляване на телесното тегло. Ето защо затлъстяването и съпътстващата го инсулинова резистентност са показание за приложение на метформин. Основната цел на лечението на захарен диабет тип2 е постигането на добър гликемичен контрол. Данните от редица проучвания показват, че метформин значимо подобрява гликемичния контрол при пациенти със захарен диабет тип2 – значимо снижава HbA1с. В България метформин се използва под формата на таблетки от 500; 850 и 1000 мг, които се дават заедно с храната. Поради страничните си ефекти от страна на стомашно-чревен тракт е уместно да се титрира дозата – започва се с по-ниска доза еднократно – най-често вечер и постепенно при липса на оплаквания се покачва до необходимата или пределно допустима доза – 2500-3000 мг/дневно. Едновременното понижение на кръвната захар и плазмения инсулин при лечение с метформин показва, че този медикамент подобрява инсулиновата резистентност, която е ключов патогенетичен механизъм при захарен диабет тип2. Това е основание за комбинирано лечение на болни с високи инсулинови нужди, като се прилага инсулин и метформин.

Метформин е перорален антидиабетен препарат, който принадлежи към групата на бигванидите. Хипогликемизиращият му ефект е установен през 1929г. от Hesse и Taubmann във Вроцлав. През 1957г. започват клинични проучвания с бигваниди, в хода на които е установена връзка между приложението на тези медикаменти и развитието на лактацидоза. През 1993г. след преоценка на качествата на метформина на базата на сериозни международни проучвания, както и строго спазване на противопоказанията за приложение, той отново е регистриран от Агенцията по храните и лекарствата в САЩ, както и в Европа. Метформин е единственият представител на групата на бигванидите, който се използва понастоящем. В последните години метформин излезе на първа позиция за стартиране на лечение за захарен дибате тип 2 и метаболитен синдром, както според Американската асоциация по диабет (ADA), така и според Европейската асоциация за лечение на диабет (EASD).

Инкретин базирана терапия Появата на инкретин базираната терапия – GLP1-агонисти и DPPIV-инхибитори, както и резултатите от редица големи проспективни проучвания като ACCORD, ADVANCE, VADT, PROACTIVE и RECORD, показаха нуждата от нови алгоритми за лечение. Изборът на терапия трябва да е с доказан потенциал за намаляване на гликирания хемоглобин (HbA1с), както и с най-малко: • максимално нисък риск и тежест на хипогликемиите; • максимално намаляване на риска от покачване на теглото; • проследяване както на гликемиите на гладно, така и на постпрандиалните стойности. Глюкагоно-подобният пептид-1 (GLP-1) и глюкозо-зависимият инсулинотропен полипептид (GIP, известен още като стомашен инхибиторен пептид) са естествени хормони (инкретини), които се секретират от ендокринните клетки на интестиналната лигавица в отговор на глюкозната абсорбция. Те повишават глюкозо-зависимата секреция на инсулин (инкретинов ефект), особено първата фаза на секреторния отговор (ранен пик). Ендогенно секретираният GLP-1 има много кратък полуживот (под две минути), тъй като се разгражда от ензима дипептидил-пептидаза-4 (DPP-4). Полуживотът на активната форма на GIP е около седем минути. Пациентите с диабет тип2 имат дисрегулация на инкретиновата функция, което затруднява контрола на кръвната глюкоза. DPP-4 инхибитори намаляват разграждането на GLP-1 и GIP (gastric inhibitory polipeptide), kато по този начин увеличават с около 2 пъти нивата им след нахранване. Като резултат се увеличава първата фаза на инсулиновата секреция, потиска се секрецията на глюкагон след нахранване и се понижава чернодробната продукция на глюкоза. По този начин се намаляват нивата както на кръвната захар на гладно, така и след нахранване. В клинични проучвания те са показали ефективност, близка до тази на СУП и метформин. Понеже ефектът върху инсулиновата секреция е глюкозо-зависим, рискът от хипогликемии е минимален. Неутрални са по отношение покачването на тегло. Те удължават предимно ефектите на ендогенно секретирания GLP-1 (поддържат неговите физиологични нива),

тъй като обратимо потискат протеолизата на инкретина от ензима DPP-4. Те имат благоприятно влияние върху инсулиновия биосинтез, тъй като се свързват с повишена пролиферация на бета-клетки и с потискане на програмираната клетъчна смърт (апоптозата). Лечението с DPP4 при пациенти с диабет тип2 значително подобрява сурогатните маркери на функциониране на бета-клетката, в това число НОМА b (Homeostasis Model Assessment-b), съотношението на проинсулин към инсулин и измерването на реактивността на бета-клетките при теста за толерантност при често даване на храна. Наблюдаваната честота на хипогликемия при пациентитe е сходна с тази при плацебо. Комбинация мужду Метформин и DPP-4 Комбинацията между двата медикамента е с ползи по отношение на снижаване на кръвнозахарните нива значимо без риск от хипогликемии. Остана основно изискване диабетът да не е с много голяма давност и да не са изчерпани ендогенните нива на инсулин. В момента има четири готови лекарствени форми на комлинирани продукти – Вилдаглиптин и Метформин – Еукреас; Ситаглиптин и Метформин – Янувия, Саксаглиптин и Метформин – Комбоглайза и Линаглиптин и Метформин - Джентадуето. Трябва да се отбележи уникалният начин

16

03/2014

на излъчване на Линаглиптина – непроменен с жлъчните соли, което го прави приложим при хронични бъбречни заболявания и ХБЗ – III-IV степен. Приложим е при пациенти на хрониодиализа. Алфа глюкозидазни инхибитори Медикаментът акарбоза, приет непоследствено преди хранене, блокира ензима алфа-глюкозидаза, който разкъсва дългата верига на полизахаридите и ги превръща в глюкоза, която се всмуква от червата в кръвообращението. Той не преминава в системното кръвообръщение и това го прави много подходящ при пациенти с постпрандиална хипергликемия и опасност от лекарствени взаъмодействие – полиморбидни пациенти. Инсулинови секретагози Тове е най-отдавна познатата група медикаменти с доказана ефективност – СУП - Диапрел; Амарил и прандиални глюкозни регулатори – Новонорм и Индорин. Приемът на СУП води до повишаване на отделяне на инсулин тотално и продължително 12 или 24 часа. Лечението определя начина на живот на пациента. Необходим е стриктен хранителен режим и има риск от хипогликемии. Инсулини и инсулинови аналози Въпреки че основната цел на лечението на пациенти със захарен диабет тип2 е достигането на прицелните нива на HbA1с, големите проспективни проучвания показаха, че рискът от коронарни инциденти и смърт е по-висок при чести и тежки хипогликемии. Провеждането на интензивна терапия е релативно контраиндицирано при продължителност на диабета над 12 години (VADT). Проучването ACCORD също демострира, че прекалено бързото и агресивно постигане на терапевтичните цели е свързано с повишен кардиоваскуларен риск. Вероятно това е основанието на излязлото няколко месеца по-рано съвместно ръководство на американската и европейска диабетни асоциации, да приеме по„меки” цели - HbA1C<7%, като препоръките са там, където е възможно, да се подържат гликемии, максимално близки до тези при здрави лица, както и за индивидуален подход. При лечението на ЗД тип2 се спазва следната последователност: Започва се с промяна в начина на живот, добавя се монотерапия с метформин (при липса на контраиндикации) веднага или скоро след поставяне на диагнозата. Ако прицелната стойност на HbA1c не е постигната до 3 месеца, се добавя следващият медикамент – СУП, TZD, DPP4-инхибитор, GLP1-рецепторен агонист или базален инсулин. Изборът на медикамента от втора линия зависи от отговора на спектър от въпроси, част от които трябва да се зададат на пациента и отговорите да се оценят от лекарендокринолог.

!

При контраиндикации или интолерантност към метформин някое от лекарствата от втори ред се включва като първо средство и се следва същата последователност ната-

тък. В тези случаи ефективна би била тройната лекарствена комбинация. Инсулинът е много ефективно средство от трети ред и е особено показан при много високи стойности на HbA1c≥9%. Той понижава по-значително гликирания хемоглобин в сравнение с всички останали лекарствени препарати от трета линия. Добавя се базисен инсулин (NPH, Glargine, Detemir). Едва след това, ако и тройната комбинация не даде задоволителен резултат в продължение на 3-6 месеца, могат да се обсъждат по-сложни инсулинови схеми, към които обикновено се добавят и един или два перорални медикамента с различен механизъм на действие.

!

При тежка хипергликемия – HbA1c ≥ 10-12% е показано по-бързото преминаване от двойна терапия директно към комплексна инсулинова терапия с множество инсулинови инжекции. В случаите на новооткрит диабет, представящ се с тежкостепенна хипергликемия – кръвна захар ≥ 16,7-19,4 mmol/l, HbA1c ≥ 10-12%, със или без признаци на ускорен катаболизъм (отслабване на тегло, кетоацидоза), е показано започването на комплексен инсулинов режим от началото. При значително повишен HbA1c ≥ 9% лечението може да започне с двойна лекарствена терапия. Пациентите с нередовно/непредвидимо хранене са поподходящи за лечение с меглитиниди, отколкото със СУП, особено при наличие на късни постпрандиални хипогликемии при прием на СУП. Литература 1. Jaime A. Davidson, Alistair Emslie – Smith - The Appropriate Application of Oral Pharmacological Therapy, Non-Insulin Injectable Agents and Insulin in the Management of Type 2 Diabetes. Current Concepts in Type 2 Diabetes Volume 2, AAME Press New York USA 2008.

2. AACE/ACE Consensus Statement 540 ENDOCRINE PRACTICE Vol 15 No. 6 September/October 2009.

3. Currie CJ and all: The influence of glucose – lowering therapies on cancer risk in type 2 diabetes Diabetologia 2009 52 1766–1777.

4. Nathan DM, Buse JB, Davidson MB , et al. Medical management of hyperglycemia in type 2 diabetes: a consensus algorithm for the initiation and adjustment of therapy. A consensus statement of the American Diabetes Association and the European Association for the Study of Diabetes.

Diabetes Care. 2009; 32:193–203.

4.Augeri D et al. (2005). "Discovery and preclinical profile (BMS-477118): a highly potent, long-acting, orally active dipeptidyl peptidase IV inhibitor for the treatment of type 2 diabetes".

5. Scirica, BM; Bhatt, DL; Braunwald, E; Steg, PG; Davidson, J; Hirshberg, B; Ohman, P; Frederich, R; Wiviott, SD; Hoffman, EB; Cavender, MA; Udell, JA; Desai, NR; Mosenzon, O; McGuire, DK; Ray, KK; Leiter, LA; Raz, I; the SAVOR-TIMI 53 Steering Committee and, Investigators (Oct 3, 2013). "Saxagliptin and Cardiovascular Outcomes in Patients with Type 2 Diabetes Mellitus.". The New England journal of medicine 369 (14): 1317–1326.

6. DG. DigitalJournal.com. October 14, 2013. Retrieved 2013-10-14.

Savage, Scott A.; Jones, Gregory S.; Kolotuchin, Sergei; Ramrattan, Shelly Ann; Vu, Truc; Waltermire, Robert E. (2009). "Preparation of Saxagliptin, a Novel DPP-IV Inhibitor".

7.Mentlein, R; Gallwitz, B; Schmidt, WE (15 June 1993). "Dipeptidyl-peptidase IV hydrolyses gastric inhibitory polypeptide, glucagon-like peptide-1(7-36)amide, peptide histidine methionine and is responsible for their degradation in human serum

18

03/2014

Лечение на нетиреоидни състояния с хормони на щитовидната жлеза Хипотиреоидизъм е често срещано заболяване с различна етиология. Първичният хипотиреоидизъм се среща много по-често, отколкото централният хипотиреоидизъм. Щитовидните хормони имат много ефекти върху различни тъкани, органи и системи, което води до широк спектър от клинични прояви, симптоми, признаци и отклонения в лабораторните показатели, при хормонален дисбаланс. Субклиничният хипотиреоидизъм е най-леката форма без физиологични последствия и добър отговор на терапия. Микседемната кома, най-тежката форма на хипотиреоидизъм, е изключително сериозно заболяване с потенциално висок процент смъртност. Чувствителни и точни измервания на серумните нива на TSH имат значително място при поставяне диагнозата на първичен хипотироидизъм. Диагнозата на централната хипотиреоидизъм изисква измерване на TSH заедно със свободен T4 или на общия Т4 и оценка на други функции на предната част на хипофизата. Измерване на антитиреоидни антитела помага да се потвърди диагнозата на лимфоцитарен тиреоидит и служат като предиктор за изявата на хипотиреоидизъм. Това най-обобщено са състояния свързани с хормонален тиреоиден недостиг. В клиничната практика започнаха да се използват все по-често и тиреоидни хормони при нетиреоидни състояния и заболявания. Опитали сме се да представим едни от най-честите такива състояния в клиничната практика.

С. Пашкунова1, Е. Кожухарова1, В. Иванов2 1 Клиника ендокринология ВМА, 2 Катедра Ендокринология и Пулмология ВМА Обезитет Хипотиреоидизъм oбичайно се свързва с леко увеличаване на теглото докато тиреотоксикоза обикновено води до загуба на тегло. Тези наблюдения доведоха до употребата на високи дози хормони на щитовидната жлеза, за да се предизвика загуба на телесно тегло в миналото (11,12), въпреки че тази практика е изоставена по-късно поради катаболните и потенциално опасни последици от ятрогенна тиреотоксикоза. Въпреки това, проучвания на пациенти със затлъстяване, поставени на много ниско калорични диети показват, че концентрациите на серумния Т3 и Т4 и метаболизма намаляват паралелно, което предполага, че тези промени могат да допринесат за платовидно задържане на телесно тегло, което често се наблюдава след първоначалната бърза загуба на тегло (13-16). Високи дози T3 приложени по време на много нискокалорична диета може да предотврати спада в метаболизма и да се насърчи тегловната загуба; обаче това става за сметка на увеличаване на загуба на азот и предполага засилване на протеиновия катаболизъм (17-19). Доказано е в две малки проучвания, че загубата на тегло при лица на много нискокалорични диети се потеционира от по-ниска доза T3-терапия (40 g/ден), без да се

отрази отрицателно върху азотния баланс (20,21). Поради страничните ефекти на Т4-терапията все още не е утвърдено тяхното използване като препарати за подпомагане на загуба на тегло, освен при хипотиреоидни пациенти. Независимо от това от окуражаващите резултати споменато по-горе ще се надяваме да се стимулират по-нататъшно проучване на потенциалното използване на нов тиреоиден хормонален аналог като спомагателно средство при лечението на затлъстяване. Депресия Депресията е точно дефиниран симптом, който може да е резултат от изявен (2-4) или субклиничен (6-9) хипотиреоидизъм, който се подобрява или решава с LT4-заместителна терапия (4,9). Депресията при еутиреоидни индивиди е установено, че е свързана с нарушения на оста хипоталамус-хипофиза-щитовидна жлеза включително необичайни TSH отговори на интравенозното приложение на TRH (4). Не е изненадващо тогава, че хормон на щитовидната жлеза се използва за лечение на депресия, дори при пациенти с нормална функция на щитовидната жлеза (22,23). LT4 се използва по-често при биполярно афективни разстройства, докато LT3 се дава по-

20

03/2014

често при депресия (23). Въпреки, че няма съществени доказателства, че само хормони на щитовидната жлеза има значителен антидепресантен ефект в еутиреоидни лица, съществуващи данни предполагат, че добавки съдържащи щитовидни хормони могат да повишат ефекта на стандартната антидепресантна терапия при пациенти с тежка депресия (22-25). Предменструален синдром Нарушенията на тиреоидната ос са в основата на предменструален синдром при много пациентки (26). Много контролирани проучвания, обаче не успяха да разкрият каквито и да било съществени нарушения на функцията на щитовидната жлеза или полезни отговори на хормони на щитовидната жлеза при пациенти с това заболяване (27-29). Ето защо изглежда няма да бъде основна ролята на хормоните на щитовидната жлеза в лечението на предменструален синдром. Превишен прием на LT4 Най-често се случва, когато серум TSH не се следи редовно или когато пациенти самостоятелно използват по-високи дози LT4 за подобряване на общото си състояние или да се стимулира загубата на тегло. Повишен прием на LT4 трябва да се избягва, тъй като има потенциално вредни ефекти върху сърдечносъдовата система и скелета. Ниските нива на TSH при възрастните индивиди са свързани с повишен риск от развитие на предсърдно мъждене (5,30,31). Различни нарушения на сърдечната функция като повишаване на сърдечната честота, предсърдно мъждене, повишена левокамерна маса, повишен левокамерен контрактилитет, диастолна дисфункция и нарушен сърдечен капацитет е доказана в някои проучвания по време на периоди на дори леко повишен излишък на хормони на щитовидната жлеза (32-35). Тиреотоксикозата също е доказано, че стимулира остеокластната костна резорбция, което води до загуба на костна маса. Няколко проучвания са показали, че дори лек излишък на хормони на щитовидната жлеза, което се случва при пациенти с прекомерни дози на тиреоиден хормон, е свързано с повишен риск от загуба на костно вещество и фрактури и по-специално при жени след менопауза (36-41). По този начин има достатъчно доказателства, че дори и лека степен на хормонален излишък трябва да да се избягва при хипотиреоидни пациенти, които са на хормонална заместителна терапия.

!

За съжаление е доказано, че приблизително 20% от пациентите, приемащи щитовидни хормони са предозирани(1).

Правилното и коректно дозиране на тиреоидните хормони е крайъгълният камък в лечението на хипотиреоидизъм. Лечението и прицелните стойности трябва да бъдат съобразени с отделния пациент в зависимост от възраст, тежест на хипотиреоидизъм и основният здравен статус. Серумните нива на TSH трябва да се използват за мониториране на заместителната LT4 терапия при пациенти с първичен хипотиреоидизъм, докато нивата на свободния Т4 са по-показателни при централният хипотиреоидизъм. Целите на лечението са коригиране на хипотиреоидизъм и предотвратяване на тиреоиден хормон излишък или дефицит на биохимично ниво.

03/2014

Литература: 1. Canaris GJ, Manowitz NR, Mayor G, et al. The Colorado thyroid disease prevalence study. Arch Intern Med 2000; 160:526–534.

2. Whybrow PC. Behavioral and psychiatric aspects of hypothyroidism. In: Braverman LE, ed.

Werner and Ingbar’s The Thyroid, 7th ed. Philadelphia, PA: LippencottRaven, 1996:866–870.

3. Pop VJ, Maartens LH, Leusink G, et al. Are autoimmune thyroid dysfunction and depression related? J Clin Endocrinol Metab 1998; 83:3194–3197.

4. Jackson I. The thyroid axis and depression. Thyroid 1998; 8:951–956.

5. Cappola AR, Fried LP, Arnold AM, et al. Thyroid status, cardiovascular risk, and mortality in older adults. JAMA 2006; 295:1033–1041.

6. Monzani F, Del Guerra P, Caraccio N, et al. Subclinical hypothyroidism: Neurobehavioral features and beneficial effect of L-thyroxine treatment. Clin Invest 1993; 71:367–371.

7. Tappy L, Randin JP, Schwed P, et al. Prevalence of thyroid disorders in psychogeriatric inpatients. A possible relationship of hypothyroidism with neurotic depression but not dementia. J Am Geriatr Soc 1987; 35:526–531.

8. Joffe RT, Levitt AJ. Major depression and subclinical (grade 2) hypothyroidism.

Psychoneuroendocrinology 1992;17:215–221.

9. Haggerty JJ Jr, SternRA, Mason GA, et al. Subclinical hypothyroidism:Amodifiable risk factor for depression? Am J Psychiatry 1993; 150:508–510.

10. Manciet G, Dartigues JF, Decamps A, et al. The PAQUID survey and correlatesof subclinical hypothyroidism in elderly community residents in the southwest of France. Age Aging 1995; 24(3):235–241.

11. Gwinup G, Poucher R. A controlled study of thyroid analogs in the therapy of obesity. Am J Med Sci 1967; 254:416–420.

12. Rivilin RS. Drug therapy: Therapy of obesity with hormones. N Engl J Med 1975; 292:26–29.

13. Sorbris R, Petersson BG, Nilsson-Ehle P. The variability of weight reduction during fasting: Predictive value of thyroid hormone measurements. Int J Obes 1982; 6:101– 111.

14. Stokholm KH, Hansen MS. Lowering of serum total T3 during a conventional slimming regime.

Int J Obes 1983; 7:195–199.

15. Welle SL, Amatruda JM, Forbes GB, et al. Resting metabolic rates of obese women after rapid weight loss. J Clin Endocrinol Metab 1984; 59:41–44.

16. Cavallo E, Armellini F, Zamboni M, et al. Resting metabolic rate, body composition, and thyroid hormones. Short term effects of very low calorie diet. Horm Metab Res 1990; 22:632–635.

17. Moore R, Grant AM, Howard AN, et al. Treatment of obesity with triiodothyronine and a verylow-calorie liquid-formula diet. Lancet 1980; 1:223–226.

18. Wilson JH, Lamberts SW. The effect of triiodothyronine on weight loss and nitrogen balance of obese patients on a very-low-calorie liquid-formula diet. Int J Obes 1981; 5:279–282.

19. Wolman SI, Sheppard H, Fern M, et al. The effect of triiodothyronine (T3) on protein turnover and metabolic rate. Int J Obes 1985; 9:459–463.

20. Pasquali R, Baraldi G, Biso P, et al. Effect of “physiological” doses of triiodothyronine replacement on the hormonal and metabolic adaptation to short-term semistarvation and to lowcalorie diet in obese patients. Clin Endocrinol (Oxf) 1984; 21:357–367.

21. Rosen R, Abraham G, Falcou R, et al. Effects of a “physiological” dose of triiodothyronine on obese subjects during a protein-sparing diet. Int J Obes 1986; 10:303–312.

22. Joffe RT, Sokolov S, Singer W. Thyroid hormone treatment of depression. Thyroid 1995; 5:235–239.

23. Prange AJ Jr. Novel uses of thyroid hormones in patients with affective disorders. Thyroid 1996; 6:537–543.

24. Lojko D, Rybakowski JK. L-thyroxine augmentation of serotonergic antidepressants in female patients with refractory depression. J Affect Disord 2007; 103:253–256.

25. Cooper-Kazaz R, Lerer B. Efficacy and safety of triiodothyronine supplementation in patients with major depressive disorder treated with specific serotonin reuptake inhibitors. Int J Neuropsychopharmacol 2007; 30:1–15.

26. Girdler SS, Pedersen CA, Light KC. Thyroid axis function during the menstrual cycle in women with premenstrual syndrome. Psychoneuroendocrinology 1995; 20:395–403.

27. Casper RF, Patel-Christopher A, Powell AM. Thyrotropin and prolactin responses to thyrotropinreleasing hormone in premenstrual syndrome. J Clin Endocrinol Metab 1989; 68:608–612.

28. Nikolai TF, Molligan GM, Gribble RK, et al. Thyroid function and treatment in premenstrual syndrome. J Clin Endocrinol Metab 1990; 70:1108–1113.

29. Schmidt PJ, Grover GN, Roy-Byrne PP, et al. Thyroid function in women with premenstrual syndrome. J Clin Endocrinol Metab 1993; 76:671–674.

30. Sawin CT, Geller A, Wolf PA, et al. Low serum thyrotropin concentrations as a risk factor for atrial fibrillation in older persons. N Engl J Med 1994; 331:1249–1252.

31. Auer J, Scheiber P, Mische T, et al. Subclinical hyperthyroidism as a risk factor for atrial fibrillation. Am Heart J 2001; 142:838–842.

32. Bell GM, Sawers JSA, Forfar JC, et al. The effect of minor increments in plasma thyroxine on heart rate and urinary sodium excretion. Clin Endocrinol 1983; 18:511– 516.

33. Biondi B, Fazio S, Carella C, et al. Cardiac effects of long-term thyrotropinsuppressive therapy with levothyroxine. J Clin Endocrinol Metab 1993; 77:334–338.

34. Fazio S, Biondi B, Carella C, et al. Diastolic dysfunction in patients on thyroidstimulating hormone suppressive therapy with levothyroxine: Beneficial effect of beta-blockade. J Clin Endocrinol Metab 1995; 80:2222–2226.

35. Biondi B, Fazio S, Cuocolo A, et al. Impaired cardiac reserve and exercise capacity in patients receiving long-term thyrotropin suppressive therapy with levothyroxine. J Clin Endocrinol Metab 1996; 81:4224–4228.

36. Stall GM, Harris S, Sokoll LJ, et al. Accelerated bone loss in hypothyroid patients overtreated with L-thyroxine. Ann Intern Med 1990; 113:265–269.

37. Adlin EV, Maurer AH, Marks AD, et al. Bone mineral density in postmenopausal women treated with L-thyroxine. Am J Med 1991; 90:360–366.

38. Schneider DL, Barrett-Connor EL, Morton DJ. Thyroid hormone use and bone mineral density in elderly women. JAMA 1994; 271:1245–1249.

39. Faber J, Galloe AM. Changes in bone mass during prolonged subclinical hyperthyroidism due to L-thyroxine treatment: A meta-analysis. Eur J Endocrinol 1994; 130:350–356.

40. Greenspan SL, Greenspan FS. The effect of thyroid hormone on skeletal integrity. Ann Intern Med 1999; 130:750–758.

41. Bauer DC. Ettinger B, Nevitt MC, et al. Study of Osteoporosis Fractures Study Group. Ann Intern Med 2001; 134:561–568.

21

Предимства на комбинацията Indapamide SR и Amlodipine (Natrixam) при контрол на артериалното налягане при пациенти с умерен и висок сърдечно-съдов риск Артериалната хипертония (АХ) представлява един от основните и независими сърдечно-съдови рискови фактори и постигането на оптимални стойности на артериалното налягане (АН) се отнася към една от най-важните стратегии в борбата с повишения сърдечно-съдов риск. Честотата на сърдечно-съдовите усложнения (както исхемичната болест на сърцето – ИБС, така и мозъчния инсулт) при пациенти с АХ е право-пропорционална на стойностите на АН (систолно и диастолно) независимо от възрастта и въпреки свързаното с възрастта увеличение на абсолютната честота на сърдечно-съдови събития. Това подчертава значението на антихипертензивното лечение при всички пациенти с АХ, при които контролът на АН оказва двоен клиничен ефект: намалява абсолютната честота на сърдечно-съдовите усложнения и увеличава продължителността на живота, особено при пациенти с леко до умерено повишен сърдечно-съдов рисков профил. Систолното артериално налягане (SBP) трудно се контролира в клиничната практика [5], но от друга страна е предиктор за сърдечно-съдовия риск при пациентите с АХ.

д-р Красимира Христова, дм Национална Кардиологична Болница, София АХ често се среща съвместно с други сърдечно-съдови рискови фактори и особено с нарушения в липидния профил (дислипидемия) и със захарен диабет (ЗД), което се установява при съответно 40% и 25% от хипертензивните пациенти. Комбинираното присъствие на множество рискови фактори при един пациент оказва отрицателно влияние по отношение на клиничния изход и е свързано с значително повишение на честотата на неблагоприятни сърдечно-съдови събития като това общо повишение на риска надвишава сумата от приносите на всеки един от рисковите фактори поотделно. В това отношение ролята на АХ като рисков фактор за развитие на ССЗ се откроява ясно при пациентите с метаболитен синдром (МС) – при тези пациенти наличието на повишено АН е в голяма степен отговорно за повишения сърдечно-съдов риск, свързан с едновременното присъствие на хемодинамични и метаболитни рискови фактори. Тези наблюдения имат своето клинично значение – те не само подкрепят ролята на ефективния контрол на АН при първичната профилактика на ССЗ при пациенти с АХ, но също така подчертават необходимостта и значението на въвеждане на по-агресивни таргетни стойности на АН при пациенти с комплексен рисков профил. Ръководството за поведение при АХ на Европейското дружество по хипертония и Европейското кардиологично дружество от 2013год. препоръчва по-строг контрол на АН при високорискови хипертоници (включвайки тези с ЗД и МС), при които

допълнителният сърдечно-съдов риск би останал значително повишен дори и след постигане на задоволотелен контрол на АН (<140/90 mmHg). Избор на натихипертензивен медикамент Наличието на придружаващи рискови фактори при пациент с АХ оказва влияние и върху избора на антихипертензивен медикамент. Така например Ръководството за поведение при АХ на Европейското дружество по хипертония и Европейското кардиологично дружество препоръчва при пациенти с АХ и едновременно наличие на метаболитни нарушения като средство на първи избор да се използват медикаменти с благоприятен или поне неутрален метаболитен профил. Това е от особено значение за немалката група пациенти с метаболитен синдром, при които лечението би трябвало да бъде насочено към комбинираното повлияване на повишеното АН и нарушения липиден профил, намалявайки едновременно с това вероятността за прогресия от нарушена глюкозна регулация към изявен диабет. Подобна стратегия е уместно да се прилага и при пациентите с хипертония, при които последната е усложнена с асимптомна увреда на таргетните органи (напр. левокамерна (ЛК) хипертрофия), въпреки че включването на подобни пациенти в групата пациенти, подлежащи на първична профилактика, е спорно. Отражението на първичната профилактика

22

03/2014

при пациенти с АХ също така зависи от някои специфични качества на различните антихипертензивни медикаменти; тяхната способност да повлияват някои от основните механизми, свързани с контрола на АН (напр. ренин-ангиотензиналдостероновата система, симпатикомата нервна система, оксидативния стрес и др.) и развитието на увреда на таргетните органи може да се различава съществено. От особено значение са разликите в способността на различните класове антихипертензивни медикаменти да оказват протективен ефект извън ефекта върху АН, което има немалко клинично значение, а именно: повишава се степента на превенция на ССЗ на всяко постигнато ниво на контрол на АН. Според съществуващите в литературата факти и дългогодишния клиничен опит успешната и правилна първична профилактика на ССЗ при пациенти с АХ би следвало да обхваща: ефективен контрол на повишените стойности на АН и достигане на коректно определени таргетни нива на интервенция, съответстващи на сърдечно-съдовия рисков профил, и използване на подходящо подбрани антихипертензивни медикаменти с благоприятен терапевтичен ефект извън контрола на АН. Измежду различните класове медикаменти, използвани понастоящем при лечение на АХ, инхибиторите на ангиотензин-конвертиращия ензим (АСЕ, ангиотензин-рецепторните блокери (АРБ), калциевите антагонисти с дългодействие, бета-блокери от втора и трета генерация са доказали своя положителен ефект както при контрола на АН, така и при по-комплексното повлияване на сърдечно-съдовия рисков профил, което е причина за широко приложение при лечението на пациенти с АХ. Стартирането на антихипертензивното лечение с комбинация в една таблетка на два антихипертензивни медикамента при неконтролирана АХ и при пациенти с мултиплени рискови фактори и/или органни увреждания е много по-ефективно по отношение на контрола на АН. През 2013 г. Европейските препоръки за поведение при АХ дават широко предимство на комбинацията от дългодействащ със продължително освобождаване индапамид и блокер на калциевите канали, базирайки се на резултати на две основни проучвания VALUE (Valsartan Antihypertensive Long term Use Evaluation) и FEVER (Felodipin Event–Reduction). Тази комбинация е добра възможност за лечение на пациенти с АХ и ниски нива на ренинова активност, които са неадекватно третирани с АРБ. Преобладаващата изолирана систолна АХ се среща все по-често при по-възрастни пациенти, които през последните десетилетия са преобладаващата популация от населението поради тенденцията за застаряване на населението в световен мащаб, поради което нуждата от терапевтичен отговор към САН е актуален. В мета-анализ, обхващащ 10818 пациенти с АХ калциевите антагонисти и диуретиците са медикаментите с най-висока ефективност по отношение на редукцията на САН, като amlodipine и indapamide SR са най-често изпозваните в клиничната практика и се отличават с най-ефективно понижаване на САН. В момента на пазара на Европа и България разполагаме с първата и единствена засега фиксирана доза от тази комбинация на калциев блокер и диуретик. Като индивидуален компонент дозата на indapamide SR e 1,5 mg, а аmlodipine е съответно 5 и 10 mg. В друг мета-анализ, обхващащ 160 000 хипертоници, амлодипин и индапамид са били два от най-чести използваните медикаменти, при които е доказано, че намаляват значително смъртността в популацията. Проучването ЕFFICIENT (EFfect of FIxed Combination of Indapamide SR with amlodipine on blood prEssure iN hypertension) проследява ефек-

03/2014

Граф. 1. Отговор на САН и ДАН на комбинацията indapamide SR/amlodipine при всички хипертоници (А), при пациенти с АХ II степен(В) и при пациенти с АХ III степен (С). та от редукцията на стойностите на АН и неблагоприятните ефекти от неконтролирана АХ при 45 дневно наблюдение на 200 пациенти на възраст 52 г., средно САН 160 mm Hg и неконтролирани с монотерапия от калциев антагонист. Резултатите доказват ефективността на еднократната доза indapamide SR/amlodipine 1,5 mg/5 mg, които водят до редукция на АН със стойности от 28,5/12.6 mmHg след 45 дни лечение и се постига до 85% контрол на АН със стойности <140/90 mmHg. Лечението се толерира добре от пациентите, не са наблюдавани странични ефекти като периферни отоци или хипокалиемия, за сметка на по-добрия контрол на неконтролирана АХ при пациенти на монотерапия с калциев блокер.

23

Литература:

Граф. 2. Отговор на АН на комбинацията indapamide SR/amlodipine при пациенти с неконтролирана АХ, при пациенти на монотерапия с калциеви блокери и при нелекувани до този момент хипертоници.

Високото САН е обичайно по-трудно поддаващо се на лечение в сравнение с ДАН, което налага прием на повече от един медикамент. В случая и двата медикамента поотделно имат отношение към значима редукция на САН, но приложени в комбинация имат мощен синергичен ефект по отношение на САН. Резултатите са показани на граф. 1 и граф. 2. При пациенти с АХ III степен след 6 седмици на лечение с комбинацията indapamide SR/amlodipine се постига до -51.2/-20.3 mmHg редукция на стойностите на АН в сравнение с монотерапия с калциев блокер -15.6/-10.8 mmHg и монотерапия с диуретик -19.2/-11.1 mmHg. Indapamide e с доказан в много проучвания неутрален електролитен и метаболитен ефект, поради което е предпочитаният диуретик за лечение на АХ, в сравнение с групата на хидрохлортиазидните диуретици.

Indapamide SR директно намалява периферната резистентност и има вазорелаксиращ ефект върху сърдечните съдове, което засилва допълнително вазодилатативния ефект на калциевия блокер – amlodipine, водещо до мощен понижаващ ефект върху АН. Двата медикамента, приложени в комбинация, показват при 24-часово мониториране на стойностите на АН намален вариабилитет на САН, както и значително намален процент на страничните ефекти, като периферни отоци например. Този феномен се дължи на действието на Indapamide SR и най-вече на посткапилярната венозна релаксация и на намалена сензитивност на съдовете към циркулиращите катехоламини.

!

Ефикасността от редукцията на АН се отразява в дългосрочния ефект към редукция на сърдечносъдовия риск при пациентите с умерена и високостепенна АХ. Приложението на комбинацията indapamide SR/amlodipine има висока ефикасност и безопасен профил на приложение при пациентите с АХ и сърдечно-съдов риск.

1.Turnbull F Effects of different blood-pressure-lowering regimens on major cardiovascular events: results of prospectively-designed overviews of randomised trials. Lancet 362: 1527–1535.

2. Beckett NS, Peters R, Fletcher AE, Staessen JA, Liu L, et al. (2008) Treatment of hypertension in Patients 80 years of Age or Older. N Engl J Med 358: 1887–1898.

3. Collins R, Peto R (1994) Antihypertensive drug therapy: effects on stroke andcoronary heart disease. In: Swales JD, eds. Textbook of Hypertension. Oxford, UK: Blackwell Scientific Publications; 1156–1164.

4. Mohan V, Deepa M, Farooq S, Datta M, Deepa R (2007) Prevalence, awareness and control of hypertension in Chennai–The Chennai Urban Rural Epidemiology Study (CURES-52). J Assoc Physicians India 55: 326–332.

5. Tocci G, Rosei EA, Ambrosioni E, Borghi C, Ferri C, et al. (2012) Blood pressure control in Italy: analysis of clinical data from 2005–2011 surveys on hypertension. J Hypertens 30: 1065–1074.

6. Williams B, Lindholm LH, Sever P (2008) Systolic pressure is all that matters.

Lancet 371: 2219–2221.

7. Corrao G, Nicotra F, Parodi A, Zambon A, Heiman F, et al. (2011) Cardiovascular protection by initial and subsequent combination of antihypertensive drugs in daily life practice. Hypertension 58: 566–572.

8. Egan BM, Bandyopadhyay D, Shaftman SR, Wagner CS, Zhao Y, et al. (2012) Initial monotherapy and combination therapy and hypertension control the first year.

Hypertension 59: 1124–1131.

9. Mancia G, De Backer G, Dominiczak A, Cifkova R, Fagard R, et al. (2007) 2007 Guidelines for the management of arterial hypertension: The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 28: 1462– 1536.

10. Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, Cushman WC, Green LA, et al. (2003) Seventh report of the Joint National Committee on Prevention, Detection Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. Hypertension 42: 1206– 1252.

11. Guide to management of hypertension 2008: assessing and managing raised blood pressure in adults.Updated December 2010. Available:http:/heartfoundation./ HypertensionGuidelines2008to2010Update.pdf. Accessed 2-1-22013.

12. Gupta AK, Arshad S, Poulter NR (2010) Compliance, safety, and effectiveness of fixed-dose combinations of antihypertensive agents: a meta-analysis. Hypertension

55: 399–407.

13. Mancia G, Fagard R, Narkiewicz K, Redon J, Zanchetti A, et al. (2013) 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension: The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 34: 2159–2219.

14. Liu L, Zhang Y, Liu G, Li W, Zhang X, et al. (2005) The Felodipine EventReduction (FEVER) Study: a randomized long-term placebo-controlled trial in Chinese hypertensive patients. J Hypertens 23: 2157–2172.

15. Julius S, Kjeldsen SE, Weber M, Brunner HR, Ekman S, et al. (2004) Outcomes in hypertensive patients at high cardiovascular risk treated with regimens based on valsartan or amlodipine: the VALUE randomised trial. Lancet 363: 2022–2031.

16. Mulatero P, Verhovez A, Morello F, Veglio F (2007) Diagnosis and treatment of low-renin hypertension. Clin Endocrinol (Oxf) 67: 324–334.

17. Baguet JP, Legallicier B, Auquier P, Robitail S (2007) Updated meta-analytical approach to the efficacy of antihypertensive drugs in reducing blood pressure. Clin Drug Invest 27: 735–753.

18. Zhang Y, Agnoletti D, Safar ME, Blacher J (2011) Effect of antihypertensive agents on blood pressure variability: the Natrilix SR versus candesartan and amlodipine in the reduction of systolic blood pressure in hypertensive patients (X-CELLENT) study. Hypertension 58: 155–160.

19. Wang JG, Li Y, Franklin SS, Safar M (2007) Prevention of stroke and myocardial infarction by amlodipine and angiotensin receptor blockers: A quantitative overview. Hypertension 50: 181–188.

20. van Vark LC, Bertrand M, Akkerhuis KM, Brugts JJ, Fox K, et al. (2012) Angiotensin-converting enzyme inhibitors reduce mortality in hypertension : a meta-analysis of randomized clinical trials of renin-angiotensin-aldosteronesystem inhibitors involving 158,998 patients. Eur Heart J 33: 2088– 2097.

21. Thomas F, Pannier B, Safar ME (2012) Impact of country of birth on arterial function in subjects living in France. J Am Soc Hypertens 6: 405–413.

22. Franklin SS, Jacobs MJ, Wong ND, L’Italien GJ, Lapuerta P (2001) Predominance of isolated systolic hypertension among middle-aged and elderly US hypertensives: analysis based on National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) III. Hypertension 37: 869–874.

23. Salerno CM, Demopoulos L, Mukherjee R, Gradman AH (2004) Combination angiotensin receptor blocker/hydrochlorothiazide as initial therapy in the treatment of patients with severe hypertension. J Clin Hypertens (Greenwich) 6: 614–620.

24. Pool JL, Glazer R,WeinbergerM, Alvarado R, Huang J, et al. (2007) Comparison of valsartan/ hydrochlorothiazide combination therapy at doses up to 320/25 mg versus monotherapy: a doubleblind, placebo-controlled study followed by longterm combination therapy in hypertensive adults.

Clin Ther 29: 61–73.

25. Calhoun DA, Glazer RD, Pettyjohn FS, Coenen PD, Zhao Y, et al. (2008) Efficacy and tolerability of combination therapy with valsartan/hydrochlorothiazide in the initial treatment of severe hypertension. Curr Med Res Opin 24: 2303–2311 26. Moore RA, Seki T, Oheim K (1977) Antihypertensive action of indapamide and review of pharmacology and toxicology. Curr Med Res Opin 5: 25–32.

27. Waeber B, Rotaru C, Feihl F (2012) Position of indapamide, a diuretic with vasorelaxant activities, in antihypertensive therapy. Expert Opin Pharmacother 13: 1515–1526.

28. Ferrari R (1997) Major differences among the three classes of calcium antagonists. Eur Heart J 18 Suppl A: A56–A70.

29. Seidel CL, Bohr DF (1971) Calcium and vascular smooth muscle contraction. Circ Res 28: Suppl-95.

30. Mallion JM, Asmar R, Ambrosioni E, Macmahon M, Coupez JM, et al. (1996) [Evaluation of trough:peak ratio of indapamide 1.5 mg sustained-release form assessed by ambulatory blood pressure monitoring ]. Arch Mal Coeur Vaiss 89: 27–38.

31. Matsuzaki M, Ogihara T, Umemoto S, Rakugi H, Matsuoka H, et al. (2011) Prevention of cardiovascular events with calcium channel blocker-based combination therapies in patients with hypertension: a randomized controlled trial. J Hypertens 29: 1649–1659.

24

03/2014

ОТ В О О

Диуретик

Н

β-блокери

АРБ

Други антихипертензивни медикаменти

Калциев антагонист

АСЕИ

1, 2 3 4, 5

Лекарствен продукт по лекарско предписание.

Качествен и количествен състав и лекарствена форма:* Natrixam 1.5 mg / 5 mg: indapamide 1.5 mg – amlodipine 5 mg. Natrixam 1.5 mg / 10 mg: indapamide 1.5 mg – amlodipine 10 mg. Показания:* Natrixam е показан като заместителна терапия за лечение на есенциална хипертония при пациенти, които вече са контролирани с индапамид и амлодипин, прилагани едновременно в същата дозировка. Дозировка и начин на приложение:* Една таблетка дневно, за предпочитане сутрин и преди хранене. Фиксираната дозова комбинация не е подходяща за начално лечение. При необходимост от промяна на дозировката, трябва да се извърши титриране на дозите на компонентите поотделно. Педиатрична популация: Безопасността и ефективността на Natrixam при деца и подрастващи не са установени. Тежко бъбречно увреждане (креатининов клирънс под 30 mL/min): противопоказан. Хора в напреднала възраст: лечението трябва да бъде съобразено с бъбречната функция. Чернодробно увреждане: при тежко чернодробно увреждане лечението е противопоказано; при леко до умерено чернодробно увреждане, лечението трябва да бъде започната с най-ниската доза. Протовопоказания:* Свръхчувствителност към активните вещества, други сулфонамиди, дихидропиридинови прозводни или към някое от помощните вещества. Тежко бъбречно увреждане (креатининов клирънс под 30 mL/min). Чернодробна енцефалопатия или тежко чернодробно увреждане. Хипокалиемия. Кърмене. Тежка хипотония. Шок, включително кардиогенен шок. Обструкция на изходния тракт на лявата камера (напр. високостепенна аортна стеноза). Хемодинамично нестабилна сърдечна недостатъчност след остър миокарден инфаркт. Специални предупреждения и предпазни мерки при употреба: * Специални предупреждения: Чернодробна енцефалопатия: лечението трябва да се прекрати. Фоточувствителност: Лечението трябва да се прекрати. Предпазни мерки при употреба: Хипертонични кризи: ефективността не е доказана. Воден и електролитен баланс: Измерване на нивата на натрий и калий преди и по време на лечението. Хипокалиемия: висок риск при хора в старческа възраст и/или с непълноценно хранене, пациенти с цироза с едем и асцит, при коронарно болни пациенти и пациенти със сърдечна недостатъчност, пациенти с удължен QT интервал: по-често мониториране на серумния калий. Нива на калция: прекратяване на лечението до изследване на функцията на щитовидната жлеза. Кръвна захар: трябва да се проследяват нивата на кръвната захар при диабетици, особено при наличие на хипокалиемия. Сърдечна недостатъчност: повишено внимание. Бъбречна фуркция: възможно влошаване на съществуваща бъбречна недостатъчност при започване на лечението поради намаление на гломерулната филтрация; амлодипин не се диализира. Хиперурикемия: повишена предразположеност към подагрозни кризи. Чернодробна функция: повишено внимание при слабо до умерено чернодробно увреждане; лечението трябва за започне с най-ниската доза. Хора в напреднала възраст: лечението трябва да бъде съобразено с бъбречната функция. Пациенти с тепоносимост към галактоза, Lapp лактазна недостатъчност или глюкозо-галактозна малабсорбция: не трябва да се прилага. ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ*: Не се препоръчва едновременно употреба с: литий, грейпфрут или сок от грейпфрут. Специално внимание при: лекарства, индуциращи torsades de pointes, НСПВС (за системно приложение), в това число селективни инхибиторин на COX-2, ацетилсалицилова киселина във високи дози (≥ 3 g дневно), АСЕ-инхибитори, други съединения, водещи до хипокалиемия, дигиталисови продукти, баклофен, CYP3A4 инхибитори, CYP3A4 индуктори, симвастатин. Едновременна употреба, която трябва да се има предвид: калий-съхраняващи диуретици, метформин, йод-съдържащи контрастни материи, ммипраминоподобни антидепресанти, невролептици, калций (соли), циклоспорин, такролимус, кортикостероиди, тетракозактид (системно приложение), други антихипертензивни средства. БРЕМЕННОСТ И КЪРМЕНЕ*: Не се препоръчва по време на бременността. Противопоказан при кърмене. ШОФИРАНЕ И РАБОТА С МАШИНИ*: Способността за шофиране или работа с машини при някои пациенти може да се наруши поради понижение на кръвното налягане или поява на замайване, главоболие, умора или гадене. НЕЖЕЛАНИ РЕАКЦИИ*: Чести: хипокалиемия, сънливост, замайване, главоболие, палпитации, зачервяване, коремна болка, гадене, макулопапулозен обрив, подуване на глезените, умора. Нечести: безсъние, промени в настроението (вкл. тревожност), депресия, тремор, дизгеузия, синкоп, хипоестезия, парестезия, зрителни нарушения (вкл. диплопия), тинитус, хипотония, диспнея, ринит, повръщане, диспепсия, променени навици на дефекация (вкл. диария и констипация), сухота в устата, констипация, пурпура, алопеция, обезцветяване на кожата, хиперхидроза, пруритус, обрив, екзантема, артралгия, миалгия, мускулни крампи, болка в гърба, микционни нарушения, ноктурия, повишена честота на уриниране, импотентност, гинекомастия, болка в гърдите, астения, болки, неразположение, увеличение или намаление на теглото. Редки: дезориентация, световъртеж. Много редки: левкопения, тромбоцитопения, агранулоцитоза, апластична анемия, хемолитична анемия, алергични реакции, хипергликемия, хиперкалциемия, хипертония, периферна невропатия, миокарден инфаркт, аритмия (в това число брадикардия, вентрикуларна тахикардия и предсърдно мъждене), васкулит, кашлица, панкреатит, гастрит, хиперплазия на венците, хепатит, жълтеница, повишени чернодробни ензими, нарушена чернодробна функция, ангиоедем, уртикария, токсична епидермална некролиза, синдром на Stevens-Johnson, еритема мултиформе, ексфолиативен дерматит, едем на Quinckе, фоточувствителност, бъбречна недостатъчност. С неизвестна честота: хипонатриемия с хиповолемия, torsades de pointes (потенциално фатални), възможност за начало на чернодробна енцефалопатия в случай на намалени чернодробни функции, възможно влошаване на предварително съществуващ дисеминиран лупус еритематодес, удължен QT интервал при електрокардиограма, повишена кръвна захар и повишена пикочна киселина в кръвта по време на лечението, изолирани случаи на екстрапирамидален синдром. ПРЕДОЗИРАНE*. СВОЙСТВА*: Индапамид е сулфонамид, фармакологично близък до тиазидните диуретици, който действа чрез инхибиране на реабсорбцията на натрий в кортикалния дилуционен сегмент. Индапамид не повлиява липидния и въглехидратен метаболизъм. Амлодипин е инхибитор на входящия калциев йонен поток от дихидропиридиновата група (блокер на бавните канали или антагонист на калциевите йони) и инхибира трансмембранния входящ поток на калциеви йони в сърдечната и съдовата гладка мускулатура. ОПАКОВКА*: Кутии по 15, 30, 60, 90, 100 и 500 таблетки. ПРИТЕЖАТЕЛ НА РАЗРЕШЕНИЕТО ЗА УПОТРЕБА: LES LABORATOIRES SERVIER, 50 rue Carnot, 92284 Suresnes cedex France. www.servier.com КХП: 31.10.2013 IAL24691/10.06.2014 За допълнителна информация: Сервие Медикал ЕООД, София 1000, бул. „Цар Освободител“ № 14, тел.: 02 921 57 00, факс: 921 57 50, e-mail: office.bulgaria@bg.netgrs.com Ако считате, че сте наблюдавали нежелана лекарствена реакция при употреба на продукт на Сервие, моля свържете се с нас на e-mail: pharmacovigilance@bg.netgrs.com; тел.: 02 921 57 55; или факс: 02 921 57 38 1. 2013 ESH/ESC Guidelines for management of arterial hypertension. J of Hypert.2013; 31:1281-1357. 2. 2013 AHA Guidelines for management of arterial hypertension. Hypert. 2013; http://hyper.ahajournals.org; http://hyper.ahajournals.org/lookup/suppl/doi:10.1161/HYP.0000000000000003/-/DC1 3. EFFICIENT Study. Jadhav U, Safar M. 23rd Scientific Meeting of the European Society of Hypertension. 2013. Abstract. 4. Beckett N, et al. N Engl J Med. 2008;358:1887-1898. 5. Wang J-G, et al. Hypertension. 2007;50:181-188.

Хоспис “Голямата къща” Хоспис „Голямата къща” е разположен в самия център на София, в напълно реновирана сграда. „Целта ни е пациентите да се чувстват комфортно в уютна домашна обстановка, различна от болничната”, обясни д-р Веселин Колчаков, управител на новото здравно заведение.

Само в София всеки месец около 400 онкологично болни търсят място, където да им се окаже помощ, но без успех. Заедно с тях съдбата им споделят хората и за долекуване, за възстановяване след операции, след инсулт, ставно протезиране, кардиологично болни, чернодробни болни, психиатрично болни (с деменции, с олигофрения, шизофрения, депресии) - практически целия спектър на тежките заболявания и състояния. От помощ

се нуждаят и семействата на тези болни, които са на прага на силите си. Те трябва да работят, за да се грижат за болните си близки, да им купуват храна и лекарства. Черен кръг на безизходица.

щат домовете си в болници и да отсъстват от работа. Хосписът разполага с всички възможности за денонощно обгрижване на тежко болни и неподвижни пациенти. В допълнение към това, Хоспис „Голямата къща” предлага консултации със специалисти от всички области на медицината, рехабилитация, физиотерапия, социални услуги, изпълнение на предписаната терапия включително набавяне на необходимите лекарства и консумативи, административна и социална помощ. Служителите на хосписа са в денонощна връзка с близките и роднините на пациентите.

Д-р Веселин Колчаков е трето поколение лекар. Специалист е по вътрешни болести и гастроентерология. Работи като главен административен асистент в Университетска болница „Св. Иван Рилски” - София в Клиниката по гастроентерология. Има разностранни научни интереси в областта на хепатологията, онкологията, психосоматичната медицина. Създател е на един от най-новите и съвременни хосписи в България. Новият хоспис разполага с 26 легла в 11 комфортно обзаведени стаи. Неговата мисия е да компенсира една огромна празнина в здравната ни система - липсата на грижа за тежко болни пациенти, която принуждава близките им да превръ-

„Нашите успехи в работата ни правят още по-мотивирани да я вършим по най-добрия възможен начин с цялото си сърце и умения, обърнати към своите пациенти и техните проблеми.” Д-р Веселин Колчаков 26

03/2014

Хроничната болка при възрастни пациенти Съществуват много определения на болката. Ще цитираме най-често срещаните: "Болката е поскоро възприятие, отколкото усещане", "сетивно усещане, отразяващо директно подлежащата болест или тъканна увреда", "динамичен феномен, изразяващ се с разнообразни промени на периферната и ЦНС вследствие болест, увреда или загуба на функция", "неприятно сетивно и емоционално изживяване", "физиологична мярка в защитата на организма против болестта". Различните възгледи можем да обединим в следното определение: Болката е неприятно сетивно и емоционално изживяване, комплексен биологичен феномен, резултат от сетивни болкови въздействия, модифицирани от индивидуалния облик на личността като очаквания, памет и емоции.

проф. д-р Зл. Коларов, Клиника по ревматология, МУ- София

!

ОПРЕДЕЛЕНИЕ НА ХРОНИЧНАТА БОЛКА Липсва конкретно и точно определение на острата и хронична болка, както и показатели за тяхното отдиференциране. Опитите в тази насока се базират на клинични критерии. ОСТРАТА БОЛКА е с внезапно начало, кратка продължителност и възможност за пълно и окончателно овладяване, а ХРОНИЧНАТА БОЛКА е с "постепенно начало, дълга продължителност и невъзможност за пълно и окончателно овладяване". Или "болка, която продължава три или повече месеца", за разлика от продължителната болка, която продължава под три месеца, но притежава потенциалната възможност да хронифицира, "болка, която продължава над очакваното време за повлияване и излекуване", "персистираща болка, която не се повлиява от стандартните методи за лечение на болката".

!

Милиони хора в света страдат от хронична болка. Голяма част от тях не са правилно диагностицирани и лекувани.

СОЦИАЛНО-ИКОНОМИЧЕСКИ АСПЕКТИ Болните с ревматични болести имат значително влошено качество на живот в сравнение със здравите. От друга страна аналгетиците също влошават качеството на живот поради развитието на странични лекарствени ефекти. Освен на болния, болестта влошава качеството на живот и на неговите близки. В тази насока нагледни са следните данни: всеки седми човек е с ревматични оплаквания и всяко трето семейство има член, болен от ревматична болест или с ревматични оплаквания.

03/2014

Икономическите аспекти на болката са пренебрегвани много често, но те са много съществен момент от проблема за болката.

"Индиректни или скрити загуби" вследствие невъзможността на болния да реализира интелектуалните си, физически, образователни и професионални възможности, да изгради кариерата си докрай. Бихме могли да ги определим като "пропуснати ползи вследствие нереализирани възможности". ФИЗИОЛОГИЧНИ АСПЕКТИ Цикълът, който хронифицира болката, се оформя 6 месеца преди нейното обостряне. Включва следните моменти: Стрес - свръхвъзбудимост и свръхактивност на ЦНС - неадекватна рефлекторна и психична реактивност - промени в мускулния тонус и съкратимост - нарушение на съня - повишена уморяемост/депресия - хронична болка - засилване на стреса. Липсва единно становище относно въздействието на възрастта върху възприемането на болката. Резултатите от експериментални проучвания на болковата сетивност и болковия толеранс при млади и възрастни са противоречиви. Едно от мненията е, че съществува възрастовообусловена промяна на болковото възприемане. Това е причината при възрастните понякога да липсва болка в сравнение с младите, боледуващи от същата болест. Възможно е това да се дължи на промяна на предаването на нервните импулси по А-делта и С невроните към висшите отдели на ЦНС. Друго проучване не установява сигнификатна разлика при възприемането на болката в зависимост от възрастта.

27

КЛИНИЧНИ АСПЕКТИ Болката е основен симптом при ревматичните болести. При първичните амбулаторни прегледи от общопрактикуващи лекари 22% от болните съобщават за хронична ревматична болка в последната година, а от първичните и вторични прегледи процентът на болните с ревматична болка е 10-20%. Честотата на ревматичните болести е по-висока при възрастните. Остеоартрозата е проявена клинически с болка при 50 до 85% над 65 годишна възраст.

75% от болните с дегенеративни ставни заболявания и 47% от болните от ревматоиден артрит посочват болката като основен симптом, изискващ лечение. Относно клиничните прояви на хроничната болка при възрастните пациенти трябва да се имат предвид следните няколко момента: 1. Физиологичните показатели при възрастните са променени в значителна степен в сравнение с младите. Това променя и общоприетите при младите терапевтични стратегии.

2. Голямата част от възрастните страдат от хронични болести, които причиняват продължителна или хронична болка. При някои от тях са противопоказани някои от аналгетиците.

3. При възрастните е повишен рискът от нежелани лекарствени ефекти. Това значително стеснява спектъра на аналгетиците при тях.

4. Приемането на голям брой лекарства от възрастните поради няколко болести крие риск от различни странични ефекти. От друга страна "полифармацията" (използването на повече от едно лекарство за лечението на едно и също състояние) дава възможност доза-зивисимите странични ефекти на едния от препаратите да се намалят след прилагането на препарат със сходни свойства от друга фармакологична група.

5. При възрастните се срещат в по-голяма степен разлини психически разстройства като деменция, сензорни нарушения и др. Това в значителна степен затруднята оценката на силата и характера на болката. Освен първични тези психични отклонения могат да бъдат и следствие от продължителната болка.

6. Често болката е придружена с богата допълнителна емоционална и психическа симптоматика - потиснато настроение и самочувствие, гнетящо чувство за безизходица, негативно мислене, сломена борбеност, воля и невъзможност за водене на пълноценен емоционален и социален живот, отпадналост, депресия, суицидни мисли и суицидни опити и др. Това са така наречените от И. П. Павлов "отрицателни биологични емоции". При възрастните болката се асоциира в голяма степен с редица психосоциални и чисто физиологични фактори като намалена социализация, разстройство на съня, ограничена двигателна активност, нарушение на походката и бавното им възстановяване, депресия, повишени разходи за здравна помощ и др. От друга страна възрастни с добро качество на живот имат сигнификантно по-рядко болкови оплаквания и пихически разстройства. ТЕРАПЕВТИЧНИ АСПЕКТИ Целта на лечението на хроничната болка е: 1. Овладяване на болката; 2. Осигуряване на добро качество на живот и 3. Запазване на човешкото достойнство на болния. Чрез повлияване на болката се намаляват и негативните въздействия върху психиката и общото състояние на болния. Ранното и ефективно лечение на болката 1. Облекчава болния; 2. Повишава физическата активност;

3. Подобрява функционалния капацитет; 4. Намалява визитите при лекаря и здравните разходи, свързани директно и индиректно с болестта и не на последно място 5. Прекъсва цикъла, който хронинифицира болката.

!

Всяко увеличение на болката с 10% при бол-ните от остеоартроза и ревматоиден артрит директните и индиректни загуби нарастват с 13%. Болката, цялостното състояние на болния, намалената функционална активност и предварителните разходи са едни от най-важните предсказващи фактори за предстоящи материални загуби на болните от ревматоиден артрит. МЕДИКАМЕНТОЗНО ЛЕЧЕНИЕ Аналгетиците са най-често използваните средства за лечение на болката. Възрастните са по-податливи на странични лекарствени реакции. Въпреки това аналгетиците са ефективни и сравнително безопасни при възрастните болни. За някои групи аналгетици, като опиатите например, възрастните имат намален аналгетичен отговор, следствие възрастообусловено намаление на аналгетична сензитивност. Липсва общоприето становище за дозиране на аналгетиците в зависимост от възрастта на болните. Трудно е да се определят и оптималните дози и страничните ефекти на различните аналгетици при възрастните поради факта, че популацията на възрастните е хетерогенна. При дозирането на аналгетиците при възрастните е подходящ принципът "започни ниско и продължи бавно". Въздействието на аналгетиците при възрастните не е изяснено в детайли, тъй като те обикновено се изключват от клиничните проучвания поради висок риск от нежелани странични ефекти. При 83 рандомизирани проучвания на НСПВС с около 10 000 изследвани, на възраст над 65 години са 2.3%, а над 85 години няма изследвани лица. Понякога аналгетиците не водят до пълноценно и еднакво облекчаване на болката при различните болни. Това е т. нар. "лошо лекувана болка". В същия момент е налице значителния риск от развитие на нежелани ефекти като стомашно-чревните прояви на НСПВС. ОБИКНОВЕНИ АНАЛГЕТИЦИ Това са лекарства с изразен обезболяващ и по-слаб противовъзпалителен ефект. Поради това са подходящи за лечение на дегенеративните ставни заболявания, при които водят проявите на болката, пред тези на възпалението. Прилагат се също така при възпалителните ставни заболявания и мекотъканния ревматизъм като добавка към НСПВС, за засилване на обезболяващия им ефект. При овладяването на болката е общоприета "стълбата на СЗО". Тя различава три степени на болката. Всяка степен се лекува с различни препарати, приложени в различни комбинации помежду си. СТЪЛБА НА СЗО: ърво стъпало (лека болка): NRS<3/10 – Paracetamol или НСПВС П Второ стъпало (лека до умерена болка): 3/10 Трето стъпало (умерено до силна и непоносима болка): NRS>6/10 – Силни опиоидни аналгетици +/- Paracetamol и/или НСПВС

28

03/2014

6. С трога преценка на доводите "за и против" даден медикамент.

7. Адекватно дозиране - "Толкова много, колкото е необходимо и толкова малко, колкото е възможно".

8. "Започни ниско и повишавай бавно" - започни с ниска доза и повишавай бавно дозата до постигането на ефект.

9. " Никога не надвишавай максималната доза на даден препарат".

10. Д остатъчно продължителност на лечението - минимум 15-20 дни. Грешка е болният да прекъсне лечението преди този срок ако няма странични ефекти, решавайки на 3-ия или 4-ия ден, че няма лечебен ефект от прилагания препарат.

11. "Не комбинирай препарати от една фармакологична група".

12. К омбинирането на аналгетици от различни фармакологични групи постига добър аналгетичен ефект при относително ниски дози и нисък риск от странични ефекти на всеки един от препаратите.

13. Ц елта на комбинираната аналгетична терапия е потенциране на положителните и редуциране на отрицателните ефекти на препаратите.

14. А налгетиците да се приемат при нужда - "при поискване".

15. " Хронотерапия" - дозата на аналгетика да се разпредели в денонощието, в зависимост от ритъма на болката и клиничната симптоматика на болестта, т.е. да се "изпревари" появата на болката.

16. П ри възможност и необходимост използването на алтернативни форми на приложение на аналгетика - парентерално, ректално, перкутанно.

17. Лечението да е съобразено с "конкретните нужди на конкретния болен в конкретния момент".

18. М ониториране на болния - следене за положителните и отрицателни ефекти от лечението.

19. Използването на познати препарати - препарати, с които лекарят има лични впечатления и опит.

20. Балансираност в диагностичното мислене и терапевтично поведение

Отново подчертавам - обезболяващия препарат и ефективната доза най-правилно би могъл да определи само лекуващия лекар. Представяме стълбата на СЗО за онагледяване на проблема и за допълнителна информация за по-любознателните, но не и за метод за самолечение.

PARACETAMOL Paracetamol притежава силен обезболяващ и температуропонижаващ ефект. Предписва се при мускулни, костни и ставни болки, главоболие, невралгия, зъбобол, мигрена, болезнен мензис, при различни инфекциозни и възпалителни заболявания, протичащи с болка и повишена температура. При остеоартрозата напредналата възраст на болните и наличието на стомашно-чревни странични ефекти ограничава приложението на НСПВС със силен противовъзпалителен ефект. В тези случаи предпочитани са чистите аналгетици като paracetamol. Поради добрият аналгетичен ефект и относително малкият брой странични ефекти paracetamol се препоръчва като лекарство

от "първа линия" при лечението на леката и средно силната болка при болните с остеоартрозата, при която поначало проблемът е болката, а не самата остеоартроза, която поначало отразява възрастовите промени на ставния хрущял и подлежащата кост. Съществуват рискове от предозиране при болни с остра бъбречна и чернодробна недостатъчност. Бремените и кърмещите жени трябва да го приемат само по лекарско предписание. Не е желателно надвишаването на максималната доза от 4 gr дневно за възрастни.

ANALGIN Analgin се всмуква добре през лигавицата на стомаха и червата при приемане през устата и чрез мускулната тъкан при инжекционно приложение. Разгражда се в черния дроб и се излъчва през бъбреците под формата на метаболити. Урината може да придобие червено оцветяване от разградните му продукти. Има добре изразен обезболяващ и температуропонижават и по-слабо изразен противовъзпалителен ефект. Действа и слабо успокоително върху централната нервна система.

Analgin е показан при главоболие, зъбобол, антралгии, невралгии, миозити (възпаление на мускулите), възпалителни и дегенеративни ставни заболявания, мекотъканен ревматизъм, леки коремни болки, обезболяване на раждането, висока температура. Може да доведе до алергични прояви и алергичен шок. АНАЛГЕТИЦИ С ЛЕКО ИЗРАЗЕНИ ПРОИВОВЪЗПАЛИТЕЛНИ СВОЙСТВА Това са лекарства с изразен обезболяващ и леко изразен противовъзпалителен ефект. Поради това са подходящи за лечение на дегенеративните ставни заболявания, при които водят проявите на болката, пред тези на възпалението. Прилагат се също така при възпалителните ставни заболявания и меко-тъканния ревматизъм, когато болката и възпалението са сравнително слабо изразени.

IBUPROFEN Ibuprofen (ibuprofenum) се резорбира добре през лигавицата на стомаха и червата. Има изразен противовъзпалителен, обезболяващ и температуропонижаващ ефект. Прилага се при възпалителни и дегенеративни ставни заблолявания, мекотъканен ревматизъм, пристъпи от подагра и др. Предпочитан e в случаите, при които водят проявите на ставната или мекотъканната болката пред тези на ставното възпаление, както е при дегенеративните ставни болести - артроза с всичките й форми, мекотъкания ревматизъм и др. Страничните му ефекти от страна на храносмилателната система и кожата (алергични реакции, обриви и др.). Противопоказан е при чернодробни болести, смущение в кръвосъсирването, бременост и бронхиална астма. Прилагането му при язвена болест изисква строга преценка и активно наблюдение на болния за обостряне на язвата или други стомашно-чревни странични ефекти.

PROFEND Разгражда се в черния дроб и се излъчва с урината в рамките на 6 часа. Преминава от кръвообращението през синовиалната мембрана във вътреставната течност и достига максимална концентрация в края на третия час след приемането. Това дава възможност да се използва за овладяване на болката и локалния възпалителен процес при възпалителните и дегенеративни ставни заболявания, ортопедични заболявания, потискане на острата следтравматична, следоперативна болка и болката при злокачествени заболявания, бъбречна криза и др.

30

03/2014

В малък процент от болните предизиква леко изразени странични ефекти от стомашно-чревния тракт, виене на свят, обриви, провокиране на пристъп от бронхиална астма, анемия и намаление на левкоцитите. Не е желателно приемането му от бременни жени. Обезболяващият си ефект Profenid осъществята на различни нива на болковия апарат - периферно (в зоната на възпалението, в "сърцето на болката") и централно (в мозъка) чрез потискане на синтезата на "периферните и централни простагландини".) Това дава възможност за добро и комлексно обезболяване и оптимално функционално възстановяване на болния от ограничителния ефект на болката. За разлика от повечето препарати с централно обезболяващо действие като наркотичните препарати, Profenid не води до пристрастяване, няма риск от развитие на зависимост, не потиска дишането, не причинява запек, не предизвиква спадане на кръвното налягане, не нарушава съзнанието, не променя концентрацията на вниманието и не забавя рефлексите.

PIROXICAM Piroxicam (piroxicamum) е НСПВС с продължително действие. При приемане през устата се свързва стабилно с кръвните белтъци и се задържа в кръвообращението 36-45 часа. Това дава възможност да бъде приеман еднократно през деня. Прилага се е при възпалителни и дегенеративни ставни заболявания, мекотъканен ревматизъм, пристъпи от подагра и др. Предпочитан е пред другите НСПВС в случаите, при които водят проявите на ставната или мекотъканната болката пред тези на ставното възпаление, както е при дегенеративните ставни болести - артроза с всичките й форми, мекотъканен ревматизъм и др. Страничните ефекти на piroxicam са отоци по глезените, стомашно-чревни прояви, в редки случаи анемия. АНАЛГЕТИЦИ С МОЩНИ ПРОТИВОВЪЗПАЛИТЕЛНИ СВОЙСТВА Това са лекарства с изразен болкоуспокояващ и силен противовъзпалителен ефект. Поради това са подходящи за лечение на възпалителните ставни заболявания, при които водят проявите на възпалението, пред тези на болката. Прилагат се също така при дегенеративните ставни заболявания и мекотъканния ревматизъм, когато има наслоен възпалителен процес и болката е силна.

ASPIRIN Aspirin има изразен провивовъзпалителен, температуропонижаващ и обезболяващ ефект. В ниски дози 300-380 mg/24 часа, според други проучвания 50-100 mg/24 часа, приети еднократно има изразен противосъсирващ ефект. Това го прави широко използван за профилактика на сърдечния инфаркт при застрашени болни - прекарали инфаркт или болни със стенокардия, залежали болни и др. Прилага се при остър ставен ревматизъм, ревматичен ендо- и миокардит, невралгии, миалгии (мускулни болки), подагра, зъбобол, главоболие, висока температура, за профилактика на тромбози и др. Страничните ефекти на aspirin са от страна на стомашно-чревния тракт - гадене, повръщане, поява на нова или обостряне на стара язва, кървене. Може да причини тежки алергични реакции, "аспиринова астма" и др. Във високи дози причинява намаление на кръвосъсирващите белтъци в кръвта, "салицилатово пиянство" (световъртеж, главоболие, шум в ушите), повишение на билирубина. Потенцира противосъсирващия ефект на кумариновите производни (синтрома). При възпа-

лителните ставни заболявания е усемстно да се прилага в кратки лечебни курсове и да се избягва приложението му при дегенеративните ставни заболявания. Алкохолът засилва риска от кървене от стомашно-чревния тракт при болни, лекувани с aspirin. Противопоказан е при стомашно-чревни заболявания, тежки чернодробни болести, бруменност, мензес. Не се препоръчва предписването му при деца под 3 г. и не се дава на новородени.

INDOMETHACIN Indomethaсin има изразен противовъзпалителен, обезболяващ и температуропонижаващ ефект.. Предпочитан е в случаите, при които водят проявите на ставното възпаление пред тези на ставната болка, както е при възпалителните ставни болести - ревматоиден полиартрит, болест на Бехтерев и др. Също така се прилага при дегенеративни ставни заболявания, меко-тъканен ревматизъм, кризи от подагра. Страничните ефекти са от страна на храносмилателната система - гадене, повръщане, поява на нова и обостряне на стара язва, диария. Може да причини и главоболие, световъртеж, депресия, зрителни смущения, левкопения, апластична анемия, жълтеница, хематурия. Като другите НСПВС засилва ефекта на кумариновите антикоагуланти (синтрома). Противопоказан е при кръвни заболявания, язвена болест, паркинсонизъм, епилепсия, шизофрения и други психически заболявания, при бременни и кърмачки. Понастоящем indomethaсin се използва все по-рядко в ревматологичната практика поради изразените странични реакции и наличието на други НСПВС със сходни лечебни и по-малко нежелани странични ефекти.

DICLOFENAC Diclofenac се резорбира през стомашната и чревната лигавица в значителна степен и за кратко време. Разгражда се в черния дроб и се излъчва през бъбреците. При бъбречна недостатъчност не се установява увеличение на кръвната му концентрация на активната субстанция на препарата. Притежава мощен противовъзпалителен, температуропонижаващ и обезболяващ ефект. Предпочитан в случаите, при които водят проявите на ставното възпаление пред тези на ставната болка, както е при възпалителните ставни болести - ревматоиден артрит, псориатичен артрит, реактивен артрит, болест на Бехтерев. Показан е и при дегенеративни ставни заболявания - остеоартроза с различна локализация, мекотъканен ревматизъм, пристъпи от подагра и други кристални артропатии, травми на опорно-двигателния апарат, обезболяване в постоперативния период и др. Притежава добра поносимост. Въпреки това се наблюдават стомашно-чревни странични ефекти - гадене, повръщане, диария, обостряне на стара или поява на нова язва, кървене.

!

Разгледаните до тук измерения на болката не отразяват цялото многообразие на проблема. Най-общо казано те отразяват диалектичната същност на нещата от живота и природата - от една страна болката е враг, който измъчва болния, и от друга приятел, който иска да му помогне.

32

03/2014

АХ и диабет: кои са найдобрите терапевтични възможности? Пациентите със захарен диабет са с повишен риск от сърдечно-съдово заболяване и това е основната причина за преждевременната смъртност при пациентите с диабет. Лечение на рисковите фактори и съпътстващите заболявания, като АХ например, е много важно и може ефективно да предотврати сърдечно-съдови инциденти. Прицелните стойности на артериалното кръвно налягане при пациенти с диабет трябва да бъде под 140/90 mmHg, вероятно до 130-135/85 mmHg, въпреки че доказателствата за това твърдение са оскъдни. За да се постигне тази цел на кръвното налягане, трябва да се промени значително начина на живот на пациентите и често се налага използването на комбинации от различни антихипертензивни лекарства. При комбинираното лечение е необходимо да бъде включен РААС-блокер и съгласно резултатите от проучването ACCOMPLISH избор на първа линия се препоръчва комбинацията от блокер на ренин-ангиотензиновата система и блокер на калциевите канали.

д-р Красимира Христова, НКБ Броят на лицата със захарен диабет в световен мащаб се оценява на 346 милиона души, а СЗО прогнозира, че смъртните случаи, дължащи се на диабет, ще се удвоят до 2030 година.

[101] Много от пациентите с диабет са недиагностицирани и разпространението на това заболяване се увеличава експоненциално, главно поради увеличаването на заседналия начин на живот и затлъстяването.[1] Пациенти със ЗД са склонни да имат по-висок риск от сърдечно-съдови заболявания с ускорени и по-широки атеросклеротични лезии в сравнение с пациентите без диабет.[2] Сърдечно-съдовите заболявания също са водеща причина за преждевременна смъртност при пациенти със ЗД тип2. Метаанализ на 102 проспективни проучвания, включващи 698 782 лица с 8.49 милиона години на проследяване показа, че захарният диабет увеличава двойно риска от коронарна болест на сърцето, инсулт и смърт, причинена от други съдови заболявания.[3] Рискът от сърдечно-съдово заболяване е по-висок, когато пациентите имат хипертония, и пациентите с диабет и хипертония имат приблизително четири пъти увеличение на сърдечно-съдовия риск от не-хипертензивни недиабетни пациенти.[2,4] Разликата в заболеваемостта и смъртността между пациенти с и без диабет остава въпреки подобрените терапевтични методи, които са довели до намаляване на общата заболеваемост и смъртност след остро заболяване на коронарната артерия.[5] Възможните механизми могат да бъдат дифузна коронарна атеросклероза, диабетна кардиомиопатия, автономна невропатия, повишаване на сърдечната честота, повишено тромбообразуване или увредена фибринолитична функция при пациентите с диабет.[6]

В проследяващи проучвания е доказано, че пациенти с диабет без да имат в анамнезатаси данни за миокарден инфаркт, имат същия риск за фатална коронарна болест на сърцето, както недиабетни пациенти с прекаран миокарден инфаркт.[7] Въпреки че ЗД е свързан с повишен риск от сърдечно-съдови инциденти, публикуваните данни от проучването Framingham показват, че голяма част от този прекомерен риск се дължи на съпътстваща хипертония при диабетици (Фигура 1).[8] В тази статия ще се опитам да преразгледам избрани проучвания и препоръки за лечение на хипертония при пациенти със ЗД тип2. Цели на антихипертензивното лечение при пациенти със ЗД Според основните ръководства по хипертония, например това на Европейското дружество по хипертония (ESH) [9] и Съвместния Национален комитет за предотвратяване, откриване, оценка и лечение на високото кръвно налягане, [10] хипертонията се дефинира като артериално налягане (АН) над 140/90 mmHg. Въпреки това, истинският праг за хипертония и потенциално увреждане на органите за всеки отделен пациент трябва да се основава на общия сърдечно-съдовия риск за всеки пациент.[9] Много от настоящите антихипертензивни ръководства препоръчват терапевтични цели по-ниски при пациенти с диабет (с цел да се постигне <130/80 mmHg), поради по-високия риск от сърдечно-съдови инциденти при пациенти с диабет.[10,11] Въпреки това, доказателствата в полза на започване на понижаваща терапия на АН при пациенти с

34

03/2014

диабет при високо нормално АН и целеви стойности на систолното АН (САН) под 130 mmHg е оскъдна, и скорошната преоценка на насоките на ESH за управление на хипертонията е да се променят целевите стойности АН за пациентите с диабет до АКН <140/90 mmHg, като по-скоро да бъдат близки до 130/80 mmHg, но не и по-ниски стойности.[11] Проучването HOT (The Hypertension Optimal Treatment) установи, че в подгрупата на пациентите с диабет, рискът от големи сърдечно-съдови инциденти е намалял наполовина в групата рандомизирани на диастолното АН (ДАН) ≤80 mmHg, в сравнение с целевата група с ДАН <90 mmHg. [12] UKPDS показа през 1997 г. последващи резултати, които в по-тесните граници (средно 144/82 mmHg; целеви стойности на АКН <150/85 mmНg) в сравнение с по-широките (средно 154/87 mmHg, целеви стойности на АН <180/106 mmHg), доведоха до значително намаляване на микросъдово заболявания, инсулт и диабет, свързани с крайните точки, но не се откриха значителни ползи от гледна точка на инфаркт на миокарда и смъртността.[13] Обаче, ефектът не беше поддържан в течение на времето, което потвърждава тезата, че ако се поддържат добри нива на АН във времето, то рискът от усложнения ще бъде сведен до минимум.[13] Едно 10-годишно проследяване на това проучване беше публикувано през 2008 г. и показа, че стегната антихипертензивна стратегията за лечение не е свързана с продължителна и постоянна сигнификантна редукция на сърдечно-съдовите резултати.[13] Въпреки това, подпроучване за АН в UKPDS не е специално определено и найвероятно да не е поддържано (844 пациенти), за да изследва възможния ефект от хипертензивното лечение десетилетие по-рано, тъй като по-рано не беше направен опит да се поддържат рандомизирани терапии. Въпреки че резултатите от проучването ACCORD се оспорват, по-малко агресивният подход в последните ръководства се основават на тези резултати. Рамото, изследващо АН в проучването ACCORD проследява целевата стойност на САН да е помалко от 120 mmHg (интензивна терапия) и са за предпочитане целевите стойности да са по-ниски от 140 mmHg (стандартно лечение) при пациентите с диабет.[14] След средно проследяване 4,7 години, използването на интензивна стратегия не намали значително годишните темпове на първичната съставна крайна точка - инфаркт на миокарда, мозъчен инсулт или сърдечносъдова смърт (1,87% спрямо 2,09%, коефициент на риск: 0,88; 95% CI: 0.73-1.06) [14]. Въпреки това, има значително намаляване на инсулта (37% намаление на фатален и 41% намаляване на общия ход) [14], което показва, че е постигнатите нива на САН под 130 mmHg са полезни за превенция на инсулт, но не и за намаляване на други сърдечно-съдови инциденти. Интензивната терапия води до повишаване на риска от големи неблагоприятни събития, включително хипотония, брадикардия, аритмия и хиперкалиемия. И все пак имаше дискусии дали проучването не е било подценено и дали не е имало взаимодействия между кръвно-понижаващи и глюкозо-понижаващите части на проучването. Съвсем наскоро бяха докладвани резултатите, оценяващи

03/2014

Фигура 1 влиянието на АН върху сърдечно-съдовите събития в ONTARGET и те вземат съща посока.[15]

!

В мета-анализ от Bangalore et al.,[16] интензивният контрол на АН (САН ≤ 135 mmHg) е бил свързан с 10% намаление в общата смъртност (коефициент на интервала на разпределение: 0.90; 95% CI: 0,83-0,98), намаление от 17% през инсулт и 20% увеличение на сериозни нежелани събития, в сравнение със стандартния контрол наАН (САН ≤140 mmHg). Въпреки това, не бе открита сигнификантна разлика в другите макроваскуларни и микроваскуларни събития (сърдечни, бъбречни и ретинални).[16] В документа Task Force, публикуван през 2009 г. от ESH, авторите препоръчват на пациентите да се опитат да намалят САН под 140 mmHg.[11] Има и доказателства за намаляване на субклиничното увреждане на органите при намаляване АН под 140/90 mmHg. Асимптомна промяна на сърдечно-съдовата система и бъбреците са важни междинни етапи в континуума на заболяване, което свързва рискови фактори като хипертония, със сърдечно-съдовите събития и смърт.[11] Ако субклинично органно увреждане (особено микроалбуминурия или протеинурия) е налице, много е важно да се започне лечение, дори и при нормално високи нива на АН. Въпреки това е важно да се направи измерване на АН и в двете положения: седнало и право при пациенти с диабет, тъй като диабетната невропатия често води до ортостатично понижаване на АН. Пациенти със захарен диабет имат по-често изолирана систолна хипертония, дължаща се на невропатия, пациентите често имат по-малко намаляване на нощното АН ("dipping") и по-висока сърдечна честота в сравнение с пациентите без диабет, което предполага задължителен прием поне на два антихипертензивни медикамента вечер.[17]

35

Антихипертензивна терапия при пациенти със ЗД Немедикаментозни схеми на лечение, като например диета с ниско съдържание на сол, загуба на тегло, физическа активност и ограничаване на алкохола, са били докладвани в мета-анализи за понижаване АН.[18,19] Въпреки това, антихипертензивните лекарства често трябва да се използват, за да се постигнат целеви стойности на АН под 140/90 mmHg (и по-ниски стойности при пациентите с висок риск). В ръководствата от ESH (Европейско общество по кардиология) [9] тиазидни диуретици, β-блокери, блокери на калциевите канали (ССВ), АСЕ-инхибитори и ангиотензин II-рецепторни блокери (АРБ) се препоръчват като подходящи за започване и поддържане на антихипертензивно лечение или като монотерапия или в подходящи комбинации (Фигура 2). β-блокерите се отричат в британските препоръки [102] и в докладите на Националния комитет за предотвратяване, разкриване, оценка и лечение на високо кръвно налягане [10] е подчертана важната роля на тиазидните диуретици, обоснована главно на резултатите от проучването ALLHAT.[20] В голям мета-анализ на 27 рандомизирани проучвания с 33 395 пациенти с хипертония и диабет резултатите показват сходна ефикасност за предотвратяване на големи сърдечносъдови събития с АСЕ, ARB, блокери на

своето лечебно действие в редица контролирани проучвания.[9] В червено е показана непрепоръчвана комбинация. Всички антихипертензивни лекарства, понижават АН и основната полза въз основа на голям брой рандомизирани проучвания се дължи на понижаването на АН per se и е в значителна степен независимо от използваните лекарствата. Въпреки това, съществуват разлики между отделните групи лекарствата по отношение на увреждания на даден орган и предотвратяване на сърдечно-съдови инциденти. Лечението трябва да се индивидуализира в зависимост от рисковите фактори и съпътстващите заболявания, както и в зависимост от възрастта, биохимичните и хемодинамични измервания на пациентите. Има също известни разлики в диабетогенните ефект между различните лекарствени комбинации.[24] В голям мета-анализ е изчислено съотношението на коефициентите за новозаболели пациенти от диабет 0.62 (0.51-0.77) за ARBs, 0.67 (0.57-0.79) за АСЕ, 0,75 (0,63-0,89) за плацебо, 0.79 (0.67-0.92) за блокери на калциевите канали и 0.93 (0.78-1.11) за β-блокери в сравнение с лечението с диуретици (референтен медикамент=1).[24] Няма съмнение, че β-блокери и диуретици, особено когато се комбинират, имат неблагоприятни метаболитни ефекти и увеличат риска от нова проява на диабет при предразположени пациенти. Блокери на РААС (ACE-инхибитори & ARBs)

Фигура 2 калциевите канали и диуретици/β-блокери.[21] Въпреки това, повечето пациенти се нуждаят от повече лекарства (често 3-4 различни медикамента), за да се постигнат нужните стойности на артериалното налягане, и за съжаление, много от пациентите все още остават нелекувани.[22] В САЩ е изчислено, че само при 30% диабетно болните се постигат прицелни нива на АН от <130/80 mmHg.[23]

!

Съгласно препоръките на Европейското дружество по хипертония/Европейското дружество по кардиология от 2013 г се препоръчва следните антихипертензивно медикаментозни комбинации. Предпочитаните комбинации са представени като плътни линии. На фигура 2 са показани основните групи медикаменти, докали

АСЕ-инхибиторите блокират превръщането на ангиотензин I в ангиотензин II чрез инхибиране на АСЕ. Намалените нива на ангиотензин II водят не само до вазодилатация и спад в АН, но също така и в намаляване на потенциалните вредни ефекти на ангиотензин II върху сърдечносъдовата система, като структурно увреждане на сърцето, кръвоносните съдове и бъбреците. АСЕ-инхибиторите също увеличават нивата на брадикинина чрез инхибиране на разграждането му с потенциалните ефекти и нежелани реакции (като напр. кашлица). ARBs блокират ангиотензин II тип I рецептори, което води до вазодилатация, но поради техния вид ангиотензинII рецепторна селективност, те нямат ефект на усилване на брадикинина и евентуално други вазоактивни пептиди. При пациентите с диабет комбинираното лечение обикновено е необходимо за по-ефективно намаляване на артериалното налягане, така че обсъждането на кои лекарства да се използват за първа линия не винаги е важно. Въпреки това, блокерите на РААС трябва почти винаги да бъдат включени, тъй като има много доказателства на протективните им ефекти. Особено, в протеинурейната диабетна нефропатия, РААС блокадата е ясно индицирана. Големи проучвания върху АХ и сърдечната недостатъчност също съобщават за ползотворното влияние върху развитието на диабет на РААС-блокадата (Фигура 3). Следователно при лица със сърдечносъдови или бъбречни заболявания, включително микроалбуминурия, или със сърдечносъдови рискови фактори в допълнение към диабета и хипертонията, трябва да се започне терапия с АСЕ-инхибитори или ARB.

36

03/2014

КХП, май 2014

КХП, септември 2012

КХП, юли 2012

Лекарствени продукти по лекарско предписание. Пълна лекарствена информация е на разположение при поискване. Софарма аД | гр. София 1220 | ул. Илиенско шосе № 16 | тел. 02 813 4200 | факс 02 936 0286 | www.sopharma.bg Унифарм аД | гр. София 1797 | кв. Дървеница | ул. Трайко Станоев № 3 | тел. 02 970 0328 | факс 02 971 2086 | www.unipharm.bg

В подпроучване при пациенти с диабет (1195 пациенти), включени в проучването LIFE, лечението със стратегия, основаваща се на ARB (лосартан), значително намалява сърдечносъдовата заболеваемост и смъртност в сравнение с лечение с β-блокер (атенолол) с намаляване на относителния риск от 24% (2-42%), въпреки почти подобното намаление на АКН.[25] Ползата от стратегията с лосартан може да е в резултат на по-голяма регресия на левокамерната хипертрофия. Проучването VALUE сравнява ефекта на ARB (валсартан) със ССВ (амлодипин), както в цялата група, така и в подгрупата с диабет. Значима разлика в съставната кардиална крайната

метаболизъм. В проучването ALLHAT действието на ССВ (амлодипин) е било свързано с подобни стойности на коронарната смъртност и нефатален инфаркт на миокарда в хода на лечението с АСЕ инхибитор (лизиноприл) и диуретик хлорталидон.[20] Авторите са намерили по-висок процент на сърдечна недостатъчност при пациентите, лекувани с ССВ в сравнение с тези, лекувани с хлорталидон с релативен риск 1.42 (1.23-1.64).[20] Въпреки това, този ефект може да се дължи, поне отчасти, на постигнатите по-ниски нива на АН с хлорталидон или просто е артефакт поради липса на диуретично лечение в рамото на ССВ след прекратяване на предишни лечения (с диуретици) в момента на включването в проучването. В голямата диабетна подгрупа (5137 пациенти) в рамото за понижаване на АН на проучването ASCOT (Anglo–Scandinavian Cardiac Outcomes Trial) бяха доказани ползите на лечението с ъс ССВ (амлодипин.[28] Общите сърдечно-съдови инциденти и процедури показаха сигнификантно по-ниски стойности около 14% (2-24%), отколкото в групата, базирана на лечение с β-блокер (атенолол).[28] Това е в съответствие с общите констатации. Въпреки това, не е ясно до каква степен този резултат зависи от разликите в АН, метаболитните промени, предизвикани от лечение или други фактори.[28]

Фигура 3 точка не е намерена, въпреки по-голямо намаление АН в ССВгрупата.[26] Aнализ на подгрупите на проучването ONTARGET сравнява ARB (телмисартан) с АСЕ-инхибитор (рамиприл) при 6391 пациенти с диабет и не намери разлика в сърдечно-съдовата заболеваемост и смъртност между двете групи.[27] Пациентите, приемащи двата медикамента АРБ и АСЕ-инхибитори (в цялата ONTARGET кохорта) са имали повишен риск от нежелани странични ефекти [27] и комбинацията на ARB/ ACE-инхибитори обикновено не се препоръчва. Блокери на калциевите канали (ССВ) ССВ са химически хетерогенна група, която инхибира предаването на калциевите йони през клетъчните мембрани, като по този начин намалява вътреклетъчния калций. Дихидропиридиновите ССВ (напр. нифедипин и амлодипин) са по-селективни в блокирането на калциевите канали L-тип в съдовите гладкомускулни клетки, чрез индуциране на съдова релаксация и намалено АН, докато не- дихидропиридиновите ССВ (например дилтиазем и верапамил) в терапевтични дози блокират калциевите канали в миоцитите, като по този начин намаляват сърдечния дебит, както и оказват антиаритмични ефекти върху атриовентрикуларния възел. ССВ са ефективни антихипертензивни медикаменти и нямат нежелани ефекти върху липидния или въглехидратния

!

В сравнение с РААС-блокерите, ССВ често са показали, че са по-малко ефективни при предотвратяване на сърдечна недостатъчност. Въпреки това, ССВ са добре поносими и много ефективни в понижаването на АН и често са необходими за постигане на целева стойност на АН при пациенти с диабет, особено при комбинирано лечение. Диуретици Тиазидните и тиазидноподобните диуретици понижават АН чрез сложна поредица от механизми, като например блокиране на бъбречната тубулна реабсорбция на натрий. Калий-съхраняващите диуретици (напр. амилорид и спиронолактон) блокират обмена на натрий/калий в бъбречните дистални каналчета и ограничават загубата на калий при пациенти с хипертония, лекувани с тиазидни/тиазидноподобни диуретици. Бримковите диуретици обикновено не се използват като рутинно антихипертензивно лечение, с изключение при пациенти с нарушена бъбречна функция и/или сърдечна недостатъчност. Тиазидните диуретици намаляват артериалното налягане поне отчасти чрез обръщане на основната тенденция за увеличаване на обема при пациенти с хипертония и диабет. Комбинацията от тиазиден диуретик и РААС-блокер е особено ефективна тъй като щадящата загуба на течности увеличава антихипертензивния ефект на РААС-блокерите и е понижено производството на ренин и на ангиотензин II в резултат на хиповолемията.

38

03/2014

Тиазидните диуретици във високи дози могат да влошат гликемичния контрол, като затруднят секрецията на инсулин и намалят периферната инсулинова чувствителност. Те имат медикаментозно- и дозо-зависим хипокалиемичен ефект, който може да притъпи освобождаването на инсулин от панкреаса, но калиевата суплементация и комбинацията с АСЕ-инхибитори или ARBs може да предотврати хипокалиемията. Ниските дози тиазиди са важно допълнение в лечението на хипертонията и диуретиците са показали, че са също толкова ефективни, колкото и АСЕ-инхибиторите при предотвратяването на сърдечно-съдови усложнения.[20] Ако креатининовият клирънс е нисък и е необходим контрол на сърдечния дебит, по-добре да се използват бримкови диуретици, отколкото тиазиди. При лицата със захарен диабет (13 101 пациенти), включени в ALLHAT, диуретикът хлорталидон бе доказано, че е толкова ефективен, колкото ССВ и АСЕ-инхибиторите за намаляване на сърдечно-съдовата заболеваемост и смъртност.[29] В допълнение, в проучването HYVET (the Hypertension in the Very Elderly Trial) тиазидноподобния диуретик индапамид намалява честотата на инсулт, коронарна болест на сърцето, сърдечна недостатъчност и всички случаи на смъртност при много стари пациенти с хипертония.[30] Тиазидни диуретици са били, са и ще бъдат основен компонент на антихипертензивната медикаментозна терапия и в бъдеще,[31] въпреки негативните ефекти върху ендокринния метаболизъм и електролитите. Рискът от развитие на хипонатремия (особено често при по-възрастни жени) може да бъде предотвратен чрез третиране с ниска доза и ограничаване приема на течности. При пациенти с диабет и хипертония лечението с ниски дози и комбинираното лечение с други лекарства (различни от β-блокери) трябва да се предпочита, за да се намалят метаболитните нежелани ефекти. β-блокери

Въпреки интензивните изследвания, точно артериално-понижаващият ефект на β-адренергичните блокери "остава” спорен и зависи от фармакологичните свойства (напр. някои медикаменти са със силна вътрешна симпатикомиметична активност). Въпреки това, повечето β-блокерите намаляват сърдечния дебит с отрицателен хронотропен и инотропен ефект.

!

β-блокерите увеличават риска от развитието на новопоявил се захарен диабет,[24] по-специално, когато се комбинира с

Като общо правило β-блокерите не трябва да се използват като първа линия на лечение при пациенти със захарен диабет и АХ, заради неблагоприятния им ефект върху ендокринния метаболизъм.[31] Въпреки това β-блокерите са полезни антихипертензивни агенти, особено при пациенти с исхемична болест на сърцето, тахикардия и сърдечна недостатъчност.

тиазидни диуретици. Въпреки това, β1-селективните блокери със съдоразширяващо действие (β2-агонист или α-блокери) могат да бъдат предпочитани, за да се избегнат метаболитни смущения. Други антихипертензивни медикаменти α-блокери не се препоръчват като първа линия на терапия при болни с диабет и не са широко използвани поради страничните им ефекти, като ортостатична хипотония. В проучването ALLHAT, рамото с doxazocin е преждевременно прекратено поради повишен процент на нововъзникнали случаи на сърдечна недостатъчност или по-вероятно заради задържане на течности, тъй като липса на диуретично лечение, в сравнение с рамото с хлорталидон.[20] Въпреки това, при по-възрастни мъже със симптоматичен простатит, те могат да бъдат полезна добавка към терапията.

!

Алдостероновите антагонисти (напр. спиронолактон и eplerenon) могат да бъдат ефективни антихипертензивни лекарства при определени пациенти, особено при тези с нисък серумен калий. Но има потенциално висок риск от развитие на хиперкалиемия при пациенти с диабет и затова се използва комбинирано лечение с РААС-блокер. Комбинирана терапия Комбинираната терапия използва два (или три) медикамента и може да се счита за първа линия на терапия при пациенти с тежка хипертония (САН е 20 mmHg или 10 mmHg ДАН е над целевите стойности) или при такива с висок сърдечносъдов риск. Такива са препоръките и те са основани на съображението, че високо-рисковите индивиди могат да преживеят сърдечен инцидент скоро след започване на лечението и е желателно навременното контролиране на АН. В проучването VALUE, в което са включени пациенти с АХ и такива с висок риск, анализите показват, че пациентите, достигащи контрол на артериалното налягане в рамките на 1 месец от лечението, преживяват по-малко сърдечно-съдови събития, отколкото пациентите, които са постигнали по-късно контрол на АН.[32] В проучване, проведено сред една голяма част от населението - на повече от 200 000 пациенти с хипертония, пациентите, които са започнали с комбинирана терапия и са я държали в продължение на целия период на наблюдение, са имали 26% (1535%) намаляване на сърдечно-съдовия риск.[33] За по-ефективното намаляване на АН е възможно допълнителния сърдечносъдов протективен ефект да е резултат от взаимодействието на различните механизми в контрола на артериалното намягане. Пациентите с диабет и с хипертония са по-устойчиви на антихипертензивно лечение [31] и използването на комбинирано лечение при тях трябва да бъде на терапия от първа линия. Съществуват много и различни медикаментозни комбинации (Фигура 1), като РААС-блокерите представляват крайъгълният камък на антихипертензивната терапия за пациентите с диабет и хипертония.[31] A комбинацията от РААС-блокер и тиазиден диуретик или БКК е най-често препоръчваната. Проучването ACCOMPLISH оценява относителната/релативната ефикасност на комбинираната терапия, в което са включени около 60% пациенти с диабет сред 11 508 високорискови хи-

40

03/2014

orm Diron

2.2 /02.0 0864 2006 КХП 10/5

012, D

ironorm

20/10

КХ П

7.01.2012 120065/2 5 КХП 20 norm 20/ iro D , .05.2011 318/17 20110

Dironorm 20/10 Dironorm 10/5

Dironorm 20/5 За пълна информация: 1330 София, бул. “Акад. Иван Гешов” №2Е, Бизнес център “Сердика”, тел.: 02/ 812 90 74, 812 90 63; факс: 02/ 812 90 76, тел. “Лекарствена бдителност”: 02/ 812 90 77

пертоници. Пациентите били рандомизирани на ACE-инхибитор (беназеприл) плюс хидрохлоротиазид или ACE-инхибитор (беназеприл) плюс ССВ (амлодипин) [34] и проучването доказа превъзходството на комбинацията ACE-инхибитор+ ССВ (беназеприл + амлодипин).[35] Пациентите, приемащи хидрохлоротиазид, са имали повече сърдечно-съдови събития, и по-специално инфаркт на миокарда. Абсолютното намаление на риска в съставнита крайната точка (инфаркт на миокарда, инсулт, сърдечно-съдова смърт, хоспитализация за стенокардия, реанимирано спиране на сърцето и коронарна реваскуларизация) в ACCOMPLISH е било 2,2%, което дава броя месеци, необходими за лечение: по-малко от 50, средно време на проследяване от 36 месеца. Сред пациентите с диабет коефициенът на риск 0.79 (0.68-0.92) за първичната крайна точка е била постигната от комбинацията АСЕ + ССВ.[35] Проучването ADVANCE [36] използва комбинацията от диуретик (индапамид) и АСЕ-инхибитор (периндоприл) на основата на предварително използвани антихипертензивни медикаменти, за да се получи по-нататъшно намаление на АН сред повече от 11 000 пациенти с диабет в сравнение с плацебо-групата. Комбинираната терапия с фиксирани дози намалява честотата на големите макроваскуларни или микроваскуларни събития с 9% (16,8 срещу 15,5%) и на общата смъртност с 14% (4,6 срещу 3,8%).[36] Намаляването на АН по време на това проучване е 5.6/2.2 mmHg в групата с активно лечение (активна група 136/73 в сравнение с плацебо група 140/73 mmHg).[36]

!

В светлината на проучването ACCOMPLISH препоръката е комбинация от РААС-блокер и ССВ да се използва като първа линия на комбинирана терапия. Съгласно новото ръководство на National Institute for Health and Clinical Excellence от Великобритания се въвежда начално комбинирано лечение с блокер на РААС и ССВ, и понижаването на диуретиците като трета линия за лечение.[102]

оскъдни и всъщност никога не са достигнати в някое голямо проучване. Основните групи медикаменти, които могат да бъдат използвани в терапията на АХ при пациенти с диабет са диуретиците, β-блокерите, БКК, АСЕ-инхибитори и АРБ; обаче, често е необходима комбинация от две или повече лекарства. Понижаването на АКН също оказва защитен ефект върху бъбречната функция (намаляване на микроалбуминурията). Освен това, допълнителен протективен ефект може да се получи чрез използване на блокер на РААС (ARB и ACE-инхибитори). Нещо повече - блокер на РААС трябва да бъде редовен компонент в комбинираното лечение и предпочитаният медикамент при монотерапия. Комбинацията от блокер РААС + БКК е доказано, че е ефективна в проучването ACCOMPLISH. Терапевтичните стратегии трябва да имат предвид намеса срещу всички сърдечно-съдови рискови фактори, като например понижаване на липидите, спиране на тютюнопушенето и нормализиране на хипергликемията. Експертно мнение Ролята на захарния диабет като рисков фактор за сърдечно-съдови събития е добре установена, а когато пациентите имат и артериална хипертония, се добавя още един рисков фактор. Понижаването на АН до 130-135/85 mmHg е основната цел в лечението и медикаментозните комбинации често трябва да се използват, за да се достигнат целевите стойности на АН. Комбинация от РААС-блокер и ССВ вероятно трябва да бъде първи избор според последните резултати от проучванията. Литература: в редакцията

Основни изводи âЗ ахарният диабет и АХ са две различни медицински състояния, които често се групират заедно. âП онижаването на кръвното налягане до стойности под 140/90 mmHg е основната цел на лечението. âС тилът на живот и нефармакологичните методи на лечение трябва да бъдат включени при всички пациенти. âБ локерите на ренин-ангиотензиновата система, представляват крайъгълен камък на антихипертензивната медикаментозна терапия при пациентите с диабет. â Често трябва да се използват готовите медикаментозни комбинация (03:57). âК омбинация на РААС- блокер и блокер на калциевите канали трябва да е най-предпочитаната при повечето пациенти. âЗ а намаляване на общия сърдечно-съдов риск е важно и трябва да бъде постигнат и контрол на липидите и гликемичните нива.

Заключение Ранното откриване и лечението на рисковите фактори може да намали възможността от развитие на сърдечно-съдови заболявания. Диагностиката и лечението на артериалната хипертония е особено важно при пациентите с диабет, както за предотвратяване макроваскуларно заболяване, така и за свеждане до минимум развитието на микроваскуларни усложнения, като бъбречно заболяване и диабетна ретинопатия. С оглед на прогнозираното увеличение на броя на пациентите с диабет през следващите десетилетия [37], от голямо значение е както от медицинска, така и от икономическа гледна точка, да се намали тежестта в здравеопазването с акцент върху превенцията, ранното откриване и лечението на двата вида диабет и съпътстващите ги заболявания. Добрият контрол на АН и оптимизирането на другите сърдечно-съдови рискови фактори могат също така да намалят общия сърдечно-съдовия риск при пациентите. Промяната в стила на живот трябва да бъде насърчавана при всички пациенти, с особено внимание към загубата на тегло и намаляване на приема на готварска сол. Липсва яснодетерминирана целева стойност на оптималното АН при пациенти с диабет и хипертония. Прицелните стойности на АН трябва да бъдат доста под 140/90 mmHg, в близост до 130/80 mmHg, но не и под тези стойности. Доказателствата за по-ниските целеви стойности са

42

03/2014

Ние се грижим за безценното

Първа детска консултативна клиника Първа Детска Консултативна Клиника (1ДКК) е детски здравен център от нов за България тип, където се обхващат всички детски нужди: здравото дете с неговите месечни консултации, съвети по кърмене, захранване, ваксинопрофилактика, деца с двигателни проблеми за кинезитерапия, клинична лаборатория, логопед, психолог и сектор „дневен стационар”, където могат да се осъществяват лечебни процедури в „министационар” за деня.

Клиниката е основана от д-р Рада Маркова - главен асистент към Катедрата по педиатрия на Медицински Университет - София и към Детската клиника на УМБАЛ Александровска. Първа детска консултативна клиника има уникалното разположение до Зоопарка на София, в близост до големи булеварди с бърз достъп и с възможност за паркиране.

стационар. Медицинският персонал се състои от лекари, сестри, рецепционисти, лаборант, лабораторен лекар, санитари и консултанти по различни субспециалности и педиатрични направления (детска пулмология, кардиология, ендокринология, нефрология, неврология, УНГ, офталмология, дерматология, алергология и други).

1ДКК разполага със зала за кинезитерапия и учебна зала за работа с логопед и детски психолог. Целта на 1ДКК е качествена детска грижа и максимално човешко и професионално отношение в приятна атмосфера. Нашата реклама са доволните родители!

В клиниката се извършва пълният цикъл услуги: Първична и специализирана детска здравна помощ, лабораторна, образна диагностика, рехабилитация и лечение в дневен

тел. +359 2 401 78 78 GSM: +359 887 550 322 адрес: ул. „Чавдар Мутафов” 25Б, ет. 1, до Зоопарка

03/2014

Работното време Пенеделник - петък: 8.30-20.30 часа Събота и неделя: 10-18 часа

Email: office@1dkk.com http://www.1dkk.com/ www.facebook.com/MC1DKK

43

Актуален преглед на прицелните терапeвтични средства при хроничните възпалителни ставни заболявания Хроничните възпалителни ставни заболявания (РА, ПсА, АС) засягат предимно хора в активна възраст и са свързани с болка, страдание и ограничен функционален капацитет. В последните десетилетия бяха изяснени основни моменти от тяхната патогенеза, беше разкрита ролята на Т- и B- Ly, различни цитокини, молекули и медиатори на имунния процес, което ги превърна в таргети за разработване на нови терапевтични стратегии. Целта на обзора е да се направи кратък преглед на прицелните терапии, одобрени за тази група заболявания.

Цветанка Петранова1, Иван Шейтанов1, Симеон Монов1, Родина Несторова2 1 - Клиника по Ревматология, УМБАЛ “Св. Ив.Рилски”, МУ-София 2 - Център по Ревматология - “Св. Ирина” Хроничните артрити имат висока честота и засягат предимно хора в активна възраст. Те са свързани с болка, страдание, ограничен функционален капацитет, често водят до дългосрочна загуба на трудоспособност, инвалидизация и влошено качество на живот. Основните представители на тази група болести са ревматоидният артрит (РА), псориатичният артрит (ПсА) и анкилозиращият спондилит (АС). От голямо значение за предотвратяване на неблагоприятния им ход е навременната диагноза и лечение. Средство на първи избор са НСПВС, които имат симптоматично действие и повлияват острата симптоматика. Важна роля за предотвратяване или забавяне прогресията на болестта и ставната деструкция играят болестопроменящите антиревматични средства (БПАРС или DMARDs). Главните представители на тази терапевтична група са метотрексат, лефлуномид, сулфасалазин, циклоспорин А, антималарици. Изборът на медикамент зависи от конкретното заболяване, степента на активност, формата и тежестта на ставното увреждане, както и от повлияването на ежедневните активности на пациента [5]. До приложението на повечето от базисните лекарствени средства се е достигнало по емпиричен път, без детайлно разбиране на молекулярните механизми на тази група автоимунни заболявания. В последните години на 20-ти век, в резултат на изясняване на основни моменти от патогенезата им, настъпи нов етап в тяхното лечение [1-4]. Беше разкрита ролята на Ти B-Ly, различни цитокини, молекули и медиатори на имунния процес, които ги определиха като прицели за разработване на нови терапевтични стратегии. Към тях принадлежат анти-

цитокиновите и антилимфоцитни биологични средства, както и нов клас на синтетични нискомолекулни инхибитори на вътреклетъчни сигнални трансдукционни пътища. Характерно е, че те имат точно определени специфични таргети, чиято роля в патогенезата на болестта е изследвана и доказана. Това ги определя като прицелни терапии при възпалителните ревматични заболявания. Те представляват патогенетично лечение и също принадлежат към болестомодифициращите средства, което наложи промяна в номенклатурата на БПАРС през последната година.

!

Като цяло БПАРС се делят на две големи групи – синтетични химични съединения (sDMARDs) и биологични агенти (bDMARDs). Съобразно новите препоръки като конвенционални синтетични БПАРС (csDMARDs) трябва да се приемат метотрексат, лефлуномид, сулфасалазин, а като прицелни синтетични БПАРС (tsDMARDs) - новите молекули, насочени към специфични таргети, напр. tofacitinib, чийто прицел са janus киназите (JAKs). Като оригинални биологични средства (boDMARDs) се определят петте налични инхибитора на TNF-α (TNFα) (adalimumab, certolizumab pegol, etanercept, golimumab и infliximab), инхибиторите на T-клетъчната костимулация (abatacept), анти-B-клетъчния агент (rituximab), interleukin (IL)-6 рецепторното (IL-6R)-моноклонал-

44

03/2014

но антитяло (tocilizumab), както и инхибиторът на IL-1 (anakinra). Като bsDMARDs се обозначават биоподобните агенти [23,24]. Целта на обзора е да се направи кратък преглед на утвърдените за лечение на хроничните възпалителни ставни заболявания нови поколения прицелни терапии.

I. Биологични агенти 1. Антицитокинови средства • Инхибиция на интерлевкин-1 (anakinra) Anakinra е интерлевкин-1 (IL-1) рецепторен антагонист, който блокира биологичната активност на IL-1 чрез компетитивна инхибиция на IL-1 към интерлевкин-1 type рецептор. По този начин се предотвратяват редица възпалителни и имунологични реакции, както и хрущялната деструкция и засилената костна резорбция, които се стимулират от IL-1. Anakinra се препоръчва за лечение на активен ревматоиден артрит (РА) след адекватно лечение с небиологични БПАРС [7,8].

• Инхибитори на тумор-некротизиращия фактор-α (adalimumab, certolizumab pegol, etanercept, golimumab и infliximab) Tumor necrosis factor α (TNFα) е член на група цитокини, свързани със системното възпаление и стимулиращи острофазовата реакция. Основната му роля е регулация на имунния отговор. TNF-α съществува като свободна разтворима молекула, но се среща и под формата на трансмембранен TNF-α, прикрепен към клетките, които го продуцират или рецепторно-свързан TNF-α, разположен по повърхността на таргетните клетки. TNF-α инхибиторите са група фармакологични агенти, които имат способността да свързват както разтворими, така и трансмембранни молекули TNF-α и по този начин предотвратяват взаимодействието им с TNF-α рецепторите на повърхността на таргетните клетки. Те показват много добра терапевтична ефективност при пациентите, страдащи от хронични възпалителни ставни заболявания. Подобряват значимо клиничните симптоми, физическата функция, качеството на живот при пациенти с РА, ПсА, АС и предотвратяват или забавят рентгенографската прогресия на болестта [6].

Etanercept Etanercept е рекомбинантен човешки димерен фузионен протеин, състоящ се от Fc-частта на IgG1 и екстрацелуларната (свързваща) част на TNF-α рецептор. Той свързва разтворимите и трансмембранни TNF-α молекули, като неговата анти-TNF-α активност е по-голяма в сравнение с естествено циркулиращите разтворими форми на TNF-α рецептори [9, 18, 25].

Adalimumab Adalimumab e първото рекомбинантно човешко моноклонално IgG1-антитяло, което специфично свързва и неутрализира TNF-α. Свързва се както с разтворими, така и с трансмембранни молекули TNF-α, предотвратявайки по този начин взаимодействието им с ТNF-рецепторите. Теоретично притежава по-слаба имуногенност от неговите предшественици и следователно по-дълготраен ефект при лечение на хронични заболявания [11, 13, 17].

03/2014

Infliximab Infliximab e химерно моноклонално антитяло, състоящо се от вариабилната част на миши и константната част на човешки IgG1-α. Свързва се както с разтворими, така и с трансмембранни молекули TNF-α, мономери и тримери. Наличието на миши ДНК компоненти обаче обуславя по-високата му имуногенност [20].

Golimumab Голимумаб e човешко моноклонално антитяло - инхибитор на TNFα. Има висок афинитет и образува стабилен комплекс както с разтворимата, така и с трансмембранната форма на човешкия TNFα, като предотвратява свързването му с рецепторите [22]. Има удобен начин на приложение – една подкожна апликация веднъж месечно.

Certolizumab pegol Certolizumab pegol представлява пегилиран Fab фрагмент на хуманизирано моноклонално антитяло спрямо TNFα. Пегилирането повишава полуразпада на антителата, а отсъствието на Fc-фрагменти понижава цитотоксичността, което е предимство на медикамента [6].

• Инхибиция на интерлевкин-6 (tocilizumab) Интерлевкин-6 (IL-6) е цитокин, който играе важна роля в имунния отговор и е намесен в патогенезата на автоимунните заболявания. Tocilizumab е хуманизирано моноклонално антитяло спрямо рецептора на IL-6. Прилага се за лечение на РА в комбинация с метотрексат или като монотерапия при пациенти с неадекватен терапевтичен отговор към csDMARDs или TNF-α инхибитори. Разрешен е за приложение и при ювенилен идиопатичен артрит. Tocilizumab доказано повлиява клиничните симптоми, предотвратява или забавя рентгенографската прогресия на болестта, както и подорява качеството на живот на пациентите [14].

• Биологични продукти, насочени срещу p40 субединицата на IL 12/23 Ustekinumab В последните години беше разкрита важната роля на CD4+ T helper (Th) 17 клетки и интерлевкин (IL)-12 и -23 в патогенезата на Т-клетъчно-медиираните заболявания, към които принадлежи и псориазисът. Ustekinumab е човешко моноклонално антитяло, което е насочено към IL-12 и IL-23. Свързвайки се с тях води до предотвратяване на взаимодействието им с клетъчните рецептори, и следователно диференциацията на Т-клетките към Th1 и Th17 и секрецията на проинфламаторни цитокини [15]. Ustekinumab е лицензиран за употреба при пациенти със средно тежък до тежък плакатен псориазис и пациенти с ПсА.

2. Антилимфоцитни средства • Анти- T-Ly (Abatacept) Abatacept модулира Т-клетъчната активация, блокирайки костимулацията на Т-клетките на CD28–CD80/86 свързващи позиции. В САЩ Abatacept е одобрен за лечение на активен РА като монотерапия или в комбинация с csDMARDs при пациенти с неадекватен отоговор към предшествуваща базисна терапия. Препоръчва се и за приложение при полиартикуларна форма на активен ювенилен идиопатичен артрит при деца ≥6 години [21].

45

• Анти –B-Ly (Rituximab) Rituximab e химерно анти-CD20-моноклонално антитяло, насочено срещу повръхностния рецептор на CD20+ Ly. Препоръчва се за лечение на пациенти с активен РА, проявили неадекватен отговор към лечение най-малко с един TNF-α инхибитор. Доказано повлиява клиничните симптоми на болестта и предотвратява рентгенографската й прогресия [12].

Apremilast Apremilast е нова синтетична прицелна молекула за лечение на ПсА в таблетна форма. Представлява инхибитор на фосфодиестераза 4 (PDE4) и подпомага модулирането на баланса между проинфламаторните и антиинфламаторни медиатори като повишава нивото на вътреклетъчния цАМФ. През март 2014 год. Apremilast е одобрен от FDA за лечение на ПсА при възрастни.

II. Прицелни синтетични БПАРС (tsDMARDs) Литература:

!

В последните години се появи коренно различно направление в разработването на нови противовъзпалителни агенти. То е свързано със синтезирането на малки молекули, насочени към специфични вътреклетъчни прицели, играещи важна роля в патогенезата на хроничните възпалителни ставни заболявания. От особено голямо значение са тирозинкиназите, като Jakкиназната фамилия [10], Syk тирозинкиназата [19] или Src-киназната фамибия [16], които са сериозно замесени в имунологичните процеси в хода на развитието на автоимунните заболявания.

• Инхибитор на Janus киназа 3 (tofacitinib) Tofacitinib е високоспецифичен инхибитор на Janus киназа 3 (JAK3), важна цитоплазматична тирозин киназа, която се намесва в специфични сигнално-трансдукционни пътища на различни цитокини (interleukin (IL)-2, -7, -15 и -21), имащи отношение към различни T клетъчни функции. [10]. Tofacitinib е първото орално противоревматично средство, одобрено за лечение на РА от Food and Drug Administration (FDA) от ерата на биологичните терапии насам (2012 год.). Доказана е неговата ефективност за подобряване на клиничните, функционални и структурни промени в хода на болестта.

!

В експериментален период са Baricitinib (перорален инхибитор на JAK1 и JAK2) и Fostamatinib (инхибитор на ензима spleen тирозин киназа -Syk).

!

В заключение можем да кажем, че новите прицелни биологични и синтетични антиревматични средства дават възможност за ефективно повлияване на клиничните симптоми, подобряване на функционалния капацитет и качеството на живот на пациента, и предотвратяват или забавят рентгенографската прогресия на хроничните възпалителни ставни заболявания. Те бележат нов етап в лечението на ревматичните болести.

1. Коларов, Зл., Съвременни аспекти в патогенезата на ревматоидния артрит, Ун. изд. „Св. Кл. Охридски”, София, 1997.

2. Коларов, Зл., Съвременни аспекти в патогенезата на ревматоидния артрит (второ преработено и допълнено издание), Ун. изд. „Св. Кл. Охридски”, София, 1999.

3. Коларов, Зл., Д. Попова, Д. Балтаджиева, Й. Шейтанов и М. Балева., Линейноспецифични маркери на Т-лимфоцитите в периферна кръв и ставна течност на болни от ревматоиден артрит.- Ревматол., VII, 2, 1999, 34-37.

4. Шейтанов, Й., Клинико-имунологични и терапевтични проучвания при ревматоиден артрит, (Докт. дис.), Плевен, 1985.

5. Шейтанов, Й., Ревматоиден артрит. С., Мед.и физк., 1989, 40-42.

6. Aaltonen KJ, Virkki LM, Malmivaara A, et al. Systematic review and meta-analysis of the efficacy and safety of existing TNF blocking agents in treatment of rheumatoid arthritis. PLoS One 2012;7:e30275.

7. Bresnihan B. The safety and efficacy of interleukin-1 receptor antagonist in the treatment of rheumatoid arthritis. Semin Arthritis Rheum 2001;30(Suppl 2):17–20.

8. Bresnihan B, Newmark R, Robbins S, et al. Effects of anakinra monotherapy on joint damage in patients with rheumatoid arthritis. Extension of a 24-week randomized, placebocontrolled trial. J Rheumatol 2004;31:1103–11.

9. Emery P, Breedveld FC, Hall S, et al. Comparison of methotrexate monotherapy with a combination of methotrexate and etanercept in active, early, moderate to severe rheumatoid arthritis (COMET): a randomised, double-blind, parallel treatment trial. Lancet 2008;372:375–82.

10. Ghoreschi K, Laurence A, O'Shea JJ: Janus kinases in immune cell signaling. Immunol Rev 2009, 228:273–287 11. Hochberg MC, Tracy JK, Hawkins-Holt M, et al. Comparison of the efficacy of the tumour necrosis factor alpha blocking agents adalimumab, etanercept, and infliximab when added to methotrexate in patients with active rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis 2003;62(Suppl II):ii13–16.

12. Keystone E, Emery P, Peterfy CG, et al. Rituximab inhibits structural joint damage in patients with rheumatoid arthritis with an inadequate response to tumour necrosis factor inhibitor therapies. Ann Rheum Dis 2009;68:216–21.

13. Keystone EC, Kavanaugh AF, Sharp JT, et al. Radiographic, clinical, and functional outcomes of treatment with adalimumab (a human anti-tumor necrosis factor monoclonal antibody) in patients with active rheumatoid arthritis receiving concomitant methotrexate therapy: a randomized, placebo-controlled, 52-week trial. Arthritis Rheum 2004;50:1400–11.

14. Kremer JM, Blanco R, Brzosko M, et al. Tocilizumab inhibits structural joint damage in rheumatoid arthritis patients with inadequate responses to methotrexate: results from the double-blind treatment phase of a randomized placebo-controlled trial of tocilizumab safety and prevention of structural joint damage at one year. Arthritis Rheum 2011;63:609–21.

15. Krueger, G. G., Langley, R. G., Leonardi C., et al. A human interleukin-12⁄23 monoclonal antibody for the treatment of psoriasis. N Engl J Med., 2007; 356: 580–92.

16. Lowell CA: Src-family kinases: rheostats of immune cell signaling. Mol Immunol 2004, 41:631–643 17. Mease PJ, Gladman DD, Ritchlin CT, et al. Adalimumab for the treatment of patients with moderately to severely active psoriatic arthritis: results of a double-blind, randomized, placebo-controlled trial. Arthritis Rheum 2005 ; 52 : 3279 – 89.

18. Mease PJ, Goffe BS, Metz J, et al. Etanercept in the treatment of psoriatic arthritis and psoriasis: a randomised trial. Lancet 2000 ; 356 : 385 – 90.

19. Mócsai A, Ruland J, Tybulewicz VL: The SYK tyrosine kinase: a crucial player in diverse biological functions. Nat Rev Immunol 2010, 10:387–402.

20. Scallon, B. J., Moore M. A., Trinh. H., Knight, D. M., Ghrayeb, J. Chimeric anti-TNFalpha monoclonal antibody cA2 binds recombinant transmembrane TNF-alpha and activates immune effector functions. Cytokine, 1995; 7: 251–259.

21. Schiff M. Abatacept treatment for rheumatoid arthritis. Rheumatology (Oxford) 2011;50:437–49.

22. Shealy D. et al., Characterization of golimumab, a human monoclonal antibody specific for human tumor necrosis factor α. mAbs 2:4, 428-439; July/August 2010].

23. Smolen JS, van der Heijde D, Machold KP, et al. Proposal for a new nomenclature of disease-modifying antirheumatic drugs. Ann Rheum Dis 2013. Published Online First: 26 Sep 2013. doi:10.1136/annrheumdis-2013-204317.

24. Smolen JS, Landewe R, Breedveld FC, et al. EULAR recommendations for the management of rheumatoid arthritis with synthetic and biological disease-modifying antirheumatic drugs: 2013 Update. Ann Rheum Dis published online October 25, 2013 doi: 10.1136/annrheumdis-2013-204573.

25. Weinblatt ME, Schiff MH, Ruderman EM, et al. Efficacy and safety of etanercept 50 mg twice a week in patients with rheumatoid arthritis who had a suboptimal response to etanercept 50 mg once a week: results of a multicenter, randomized, double-blind, active drug-controlled study. Arthritis Rheum 2008;58:1921–30.

46

03/2014

10 години заедно HUMIRA

Несравнимо наследство

10 9

ГОДИНИ ДАННИ ЗА ЕФЕКТИВНОСТ В РА, ВКЛЮЧЕНИ В КХП*

ИНДИКАЦИИ – НАЙ-МНОГО ОТ ВСИЧКИ БИОЛОГИЧНИ СРЕДСТВА ЗА САМОИНЖЕКТИРАНЕ1

ПОВЕЧЕ ОТ

670,000 ПАЦИЕНТИ НА ЛЕЧЕНИЕ С HUMIRA ПО СВЕТА†

15

ГОДИНИ ОПИТ В КЛИНИЧНИ ПРОУЧВАНИЯ ЗАПОЧНАЛ С РА*

ПОВЕЧЕ ОТ

23,000 ПАЦИЕНТИ В ГЛОБАЛНИ КЛИНИЧНИ ПРОУЧВАНИЯ2

71

КЛИНИЧНИ ПРОУЧВАНИЯ В НАЙ-ГОЛЯМАТА ПУБЛИКУВАНА БАЗА ДАННИ ЗА БЕЗОПАСНОСТ НА АНТИ- TNF ВЪВ ВСИЧКИ ИНДИКАЦИИ2

*Ревматоиден артрит (РА) Данни към юни 2012.

†

Литература: 1. КХП HUMIRA от 25.04.2014 г. 2. Burmester GR, Panaccione R, Gordon KB, et al. Adalimumab: long-term safety in 23 458 patients from global clinical trials in rheumatoid arthritis, juvenile idiopathic arthritis, ankylosing spondylitis, psoriatic arthritis, psoriasis and Crohn’s disease [published online ahead of print May 5, 2012]. Ann Rheum Dis. doi:10.1136/ annrheumdis-2011-201244. АбВи ЕООД, бул. Ситняково 48, ет. 7, офис сграда „Сердика Офиси“, София 1505, тел. 02/ 90 30 430 КХП 25.04.2014 /към Humira EU 1/03/256/003. BGHUM140096; IAL - 34581/13.08.2014

КЛУБ ЛИК



Представяме ви 

Пламен Капитански

Пламен Капитански е роден на 18 април 1964 г. в гр. София. През 1983 г. завършва Художествената гимназия в София, а през 1991 г. завършва Художествената академия в София, специалност стенопис. Като студент два пъти печели конкурси за най-добри етюди по рисуване. До 1999 г. художникът е известен предимно със своите рисунки и картини. След това получава тежка алергия и посещава редица манастири. Завръща се към рисуването със стенопис – фреска на св. Георги в храма в с. Златолист близо до Мелник, където е живяла преподобна Стойна. Година след това рисува икони на Исус Христос, Дева Мария и Патриарх Евтимий, които дарява на найстарата християнска църква в България, „Света Троица” в Кръстова гора. Хората, които посещават църквата твърдят, че иконата на Дева Мария върши чудеса.

През 2000 г. заминава за Англия. Нарисуваният от него портрет на Ричард Лъвското сърце е част от частната колекция на Кралицата в Tower of London. На 28 октомври 2002 г. подарява своята икона „Благословената Дева Мария” на Негово Светейшество Папа Йоан Павел II. Скоро след това получава благодарствено писмо от Папата. Пламен Капитански живее и твори понастоящем в София. Художникът има десетки самостоятелни изложби, а също и участия в ОХИ в повечето европейски столици. Картини на Пламен Капитански са притежание на НХГ и много частни колекции в България, Великобритания, САЩ, Канада, Австрия, Гермаиня, Холандия, Франция, Чехия и други.

48

03/2014

www.plamenkapitanski.com

03/2014

49

КЛУБ ЛИК



Представяме ви 

Ивинела Самуилова

Къде отиваш, пътнико? Една книга, която ще ви отведе до края на света и ще ви върне у дома обновени! В късната пролет на 2013 г. Ивинела Самуилова, авторката на бестселъра „Животът може да е чудо”, поема по поклонническия път към Сантяго де Компостела в Испания. „Богословката с талантливо перо”, както я наричат, извървя пеша 320 км по маршрута, известен като "Камино" и стигна до Finis Terrae – мястото, смятано в древността за края на света. Писателката признава, че е тръгнала на Камино заради Ади – необикновената и забавна героиня от романите й, покорила сърцата на хиляди читатели. През „Животът може да е чудо” до „Жената, която търсеше любовта”, Ади измина дълъг път (през много смях и малко сълзи) и стигна до удивителни открития за живота и любовта. През цялото време тя бе много смела в това да бъде искрена, да бърка дълбоко в душата си и да вади на показ това, което понякога предпочитаме да скрием от себе си.

известния поклоннически път към Сантяго де Компостела с надеждата да преоткрие Бог в сърцето си. Ади тръгва към края на света последвала един копнеж в сърцето си, който всички понякога усещаме, но често насила заглушаваме. Копнеж, който въпреки зейналата в земята дупка на собствения ни гроб, ни кара да вдигаме очи към небето, да ставаме сутрин, да искаме да бъдем по-добри хора, да раздаваме любов, да правим най-доброто, на което сме способни и да продължаваме чудото на живота, създавайки живот. Копнежът в душата ти е Моят глас. Не търси чужди следи. Щом тръгнеш, Пътят ще се появи. Следвай въздишките на сърцето си. Това е първото стихче от една малка книжка със заглавие „Къде отиваш, пътнико?”, която Ади получава в началото на Пътя. И този глас ще я съпътства през дните на нейното пътешествие, в срещите й с различни хора и ситуации, потвърждавайки собствените й открития. Че човешката ни задача е да осъществим истинското си величие, като последваме този глас - копнеж по Бога. Че дори да извървим всички пътища, ако не разпознаваме Бог в себе си, света и ближните, не сме стигнали доникъде. Че пресечната точка на "двата свята" е във всеки един момент от живота ни и всяка човешка крачка е възможност за среща с Бог. За да отрием накрая, че всъщност никой не тръгва да търси Бога, ако вече не Го е намерил в сърцето си и че всеки път, когато човек избере любовта, срещата се е състояла.

В „Къде отиваш, пътнико?” Ади е поела предизвикателство„Къде отиваш, пътнико?” е големият въпрос на земното ни то да отиде още по-далеч. битие. Изборът на съществуването ни. Да бъдем пътник - пиОткрила, че както в любовта, така и в живота, човек сам лигрим на живота и радостта, тръгнал към Бог и вечността създава бариерите, които му пречат да живее пълноценно, в или „пътник” - отчаян смъртник, поел към небитието. Човек, новата история тя се оказва изправена пред най-голямото който се влачи през живота си като жив труп или такъв, предизвикателство: да разбере какъв е смисълът да живеем, който живее с радостното удивление на възкръснал мъртвец. след като ще умрем. „Има нещо ново под слънцето! ВъзВсичко започва в деня, когакресението е новината за света!” – Човек без вяра е като пътник без посока. то Ади „случайно” се натъква на възкликва Ади. (надпис на старо гробище) мъртвец, малко след като в ръце„Не е случайно, че завърших тази те на Алексей, нейният необикнокнига на Великден. Възкресението вен приятел-психолог, също е умкато личен факт означава да съживиш сърцето си. А да съжирял човек. Съвпаденията обаче не спират дотук. Броени дни виш сърцето си означава да можеш да обичаш”, добавя Ивинела след срещата с чуждата смърт, мисълта за която не й дава Самуилова. покой, на Ади й се налага да погледне собствената си смърт в очите. И точно тогава, в мига на най-голямо отчаяние, за Ади наА в радостния трепет на душата, след като е затворил стъпва „часът на Бога”. Моментът, в който всички външни последната страница, читателят открива, че Пътят, който опори губят значение и вярата остава единственото й упого е отвел до края на света, го е върнал у дома обновен. И вание. И Ади с ужас разбира, че е извършила най-големия от осъзнал, че вървим напред само тогава, когато се завръщаме всички грехове: изгубила е Бог. Затова решава да поеме по към сърцето. Мястото, където обитава Бог.

50

03/2014

Къде отиваш, пътнико? (откъс) ****** В опит да се измъкне сама от омагьосаното гробище, в което бе попаднала и в което не виждаше нищо вълшебно, Ади си науми през уикенда да се отдаде на любими занимания. Едвам дочака събота. Реши преди обеда да отиде на народни танци – нещо, което скоро не бе правила, а след това – при възрастния градинар, с когото се бе сприятелила преди време. Той й се бе обадил по-рано през седмицата и я бе поканил да отиде да си набере череши, преди да са преминали. Ади много се зарадва – не толкова заради черешите, колкото заради възможността да си поговори с него – със сигурност той имаше какво да каже по повод на последните й преживявания. Един час танци мина неусетно и макар изморена накрая, Ади се почувства като преродена. Бе скачала като луда, без изобщо да се щади, но пък имаше ефект – поне за момента като че ли душата й се бе поуспокоила. Закуцука към къщи да си вземе душ и да се преоблече, преди да тръгне към градинаря. Усещаше краката си необичайно изморени и тежки. Едвам изкачи стъпалата до шестия етаж. Преди да пусне топлата вода, първо ги обля със студена, за да предотврати отичането и да облекчи болката. След банята полежа петнадесетина минути с вдигнати крака, опрени в стената, и когато стана, й се стори, че вече се чувства по-добре. Докато слизаше по стълбите обаче, отново усети силна умора и тежест и куцукайки, едва извървя разстоянието до спирката. Усещаше едновременно болка и схващане от колената надолу, към ходилата. Добре че автобусът дойде навреме и не се наложи да стои дълго права. Качи се така, както бе виждала, че правят бабичките – замятайки крака и помагайки си с ръце, хванала се за металния лост до вратата на автобуса, за да си помогне да се издърпа нагоре, докато успее да превземе заветното първо стъпало. Стовари се на най-близката свободна седалка и започна да разтрива краката си. Надяваше се слизането да е по-лесно. „Така става, като не репетирам редовно... Не трябваше да подскачам чак толкова”, упрекна се тя. Слизането от автобуса обаче също се оказа сложно – трябваше да се обърне на една страна, да спусне първо единия си крак, а после, държейки се пак за металния лост, полека да свали и другия. Ади изпъшка, когато най-после успя да стъпи с двата крака на земята. Опита се да си спомни как слиза обикновено, когато краката не я болят, и си даде сметка, че никога не бе обръщала внимание на това – толкова бе нормално да има два здрави крака. Тръгна полека по улицата към къщата на градинаря. Изкачването й дойде в повече, а обикновено подобен лек наклон изобщо не й правеше впечатление. Когато стигна, видя, че портичката е открехната – възрастният й приятел явно я очакваше. Ади я бутна, прекрачи прага, затвори я зад себе си, облегна се на нея и остана така – потънала в блажено съзерцание на „райската градина”, както бе нарекла великолепното ботаническо творение на стария градинар. Сега бе още по-хубава, отколкото когато я видя за пръв път – бе разцъфтяла в приказно красива хармония от нови цветове. Усети онази тиха радост, сякаш се е прибрала у дома след скитане по чужди земи, и изпитва огромно облекчение, че страшното е свършило. „Благославяй, душо моя, Господа!...” – започна да рецитира Ади наум. Не знаеше откъде и защо изведнъж й изплува точно този Псалом – 103-ти. В богослужението се наричаше „светилничен”, защото, докато свещеникът го чете, застанал пред царските двери, подобно на каещия се Адам пред Райските врата, произнася тихо светилничните молитви, с които моли Бога да опрости греховете на хората.

03/2014

В този момент видя дядото. Той също я съзря, помаха й от другия край на пътечката и тръгна да я посрещне. Личеше си, че й се радва искрено – взе ръката й между дланите си, потупа я бащински по рамото, след което я хвана подръка и я поведе навътре – и двамата поклащайки се по един и същи начин.

- Ти пък защо вървиш така – да не ме имитираш? – попита я усмихнато градинарят.

- А, не, май попрекалих с танците... – усмихна се и Ади в отговор, макар и поизмъчено.

- Да не ходиш на това, дето сега е модерно – зулса ли беше, какво беше – забравих? – Той се спря и се обърна към нея.

- Има зумба, има и салса – отвърна Ади през смях. – Но ако се съчетаят, става точно зулса. Но аз ходя на народни танци – обясни тя.

- Я, браво бе! – възкликна дядото. – Знаеш ли Ганкиното? – попита той и без да докача отговор, започна да подсвирква мелодията, пусна Ади, сложи ръце на кръста си и заподскача леко като младеж.

- О, много си добър! – възхити му се искрено тя. Подаде му ръка, прехапа устни и преодолявайки сковаността и болката, изигра с него няколко такта.

- И теб си те бива – похвали я дядото, като тръгнаха отново по пътечката. – Едно време много играехме – това беше нашият начин да се забавляваме. И не само. С хорото си почивахме, на хорото се ухажвахме, от хорото се зареждахме... – заговори той. – Млади и стари – на хорото! Всички заедно, в общ ритъм, като един. Затова тогава имаше общност, а сега живеете в един вход и не се познавате – заключи той, след което пак спря, обърна се към нея и сменяйки темата, заяви: - Не те болят краката от хорІта, да знаеш. Нещо друго ще да е, чедо. Няма как да е от тях, защото нашите хорІ са лечебни. Тъй казваше баща ми – от Учителя го чувал. Чрез тях в човешкия организъм се вливала особена жизнена енергия, тъй казвал той. И твърдял, че в бъдеще лекарите щели да лекуват с тях. Ама тук май не е познал...

- Еха... Представяш ли си! – възкликна Ади. - Отиваш на лекар, казваш му, че не ти е добре, а той, вместо да ти изпише антибиотици, ти предписва три пъти дневно по петнадесет минути Дайчовото...

- Много помага! – потвърди градинарят. Пак засвирука, този път мелодията на Дайчовото хоро, и подскачайки в такт девет осми, измина останалото разстояние до къщичката. Седна отвън на пейката пред масичката, леко задъхан, и потупа мястото до себе си - жест, с който покани Ади да се настани до него, точно както когато се срещнаха за пръв път в автобуса: - Ела седни, чедо. Ето, хапни си черешки. - Щом се настани, той придърпа към нея чугунената съдинка, която бе на масата, пълна със свежи плодове. – Внукът ми идва тази заран, та понабра, така че няма да те карам да се катериш на дървото, като те болят краката – каза той и уж между другото, попита: - Кажи сега, какво става? Оправиха ли се нещата с твоя мъж?

- После добави, връщайки се към проблема с краката й: – Има някаква причина да те заболят краката – не е то току-така млада жена като теб да не може да върви.

- Оправиха се, да – отговори Ади на въпроса му малко разсеяно, като че ли това бе някаква дреболия, а не нещо, което бе преживяла толкова драматично, при това съвсем не толкова отдавна. Наистина – в един момент любовта бе най-важното за нея - същността на битието. Докато самото това битие не бе

51

поставено под въпрос. Ади мълчеше, потънала в някакви свои мисли, зареяла поглед в градината. Всъщност мислеше пак за райската градина – онази, Божията, и за човека, който я е обитавал, преди да съгреши... Преди да се възгордее и преди да извади от центъра на живота си Бог и да постави там себе си, а с това – и смъртта. Това разказваше Библията.

- Какво мислиш за смъртта? – изведнъж попита тя и притеснено хвърли бегъл поглед към дядото. Той я погледна изненадано изпод гъстите си вежди – явно наймалко бе очаквал такъв въпрос. Отговори й шеговито: - Е, ти пък намери какво да питаш стария човек... Ади се притесни, дала си сметка, че мъжът до нея наистина е доста възрастен и не бе много тактично да му задава подобни въпроси.

- Аз питам по принцип – смотолеви тя, опитвайки се да прикрие гафа си.

- Шегувам се – усмихна се старецът и я потупа по ръката, като да я ободри и успокои. Останаха мълчаливи известно време. Ади се заслуша в песните на птичките в градината. Явно тя бе любимото им място за концерти. Тя разпознаваше някои от пойните птици - славеи, синигери, дроздове... Можеше да ги слуша с часове. И го бе правила. Удивляваше се как не пееха наведнъж, за разлика от врабчетата, които обикновено цвърчаха вкупом и в пълна какофония. Тези обаче все едно се изчакваха едни други, като че ли бяха на конкурс по надпяване и като че ли всеки следващ изпълнител трябваше да покаже майсторството си, като никога не повтаряше една и съща мелодия отново.

- Душата, която се страхува от смъртта, никога не се научава да живее - каза по някое време градинарят. Ади обърна главата си към него като на забавен каданс, все едно на съзнанието й му трябваше време да асимилира чутото. Очите му я гледаха благо.

- Теб не те ли е страх? – попита тя след малко почти шепнешком.

- Че от какво да ме е страх!? Нали Бог я победи!? – възкликна дядото. – Нали това празнуваме сега бе, чедо!?... Ади се размърда на стола. Почувства се така, сякаш я бяха хванали натясно. Добре че не му бе казала, че е учила богословие. При него изглеждаше толкова лесно – просто вярваше и това е. А тя видя мъртвец на улицата и душата й веднага се търкулна от „Осана” към „Разпни го”.

- Много е объркан нашият свят по отношение на смъртта – каза по някое време градинарят, явно усетил колко объркана е самата Ади в този момент. Тя не отговори – само го погледна в очакване да продължи.

- Хората хем приемат смъртта като край... – започна той.

- Ами тя е край... – тихо вметна Ади, прекъсвайки го.

- Тя е реалност от този живот. Дали обаче е край – не знаем... Можем само да изберем да вярваме в една от двете възможности – отговори й възрастният мъж. Ади не каза нищо. Само се намести по-удобно на пейката и вдигна краката си на съседния стол да си почиват. Очертаваше се разговорът да е дълъг.

- От друга страна, същите тези хора се държат като щрауси по отношение на смъртта и упорито се преструват, че тя не е това, което е... – продължи старецът мисълта си.

- В смисъл? – попита Ади.

- Дали поради липсата на вяра, или пък е мода някаква – не знам, но само ги виж погребенията днес! На нищо не приличат!

– заяви градинарят.

- Какво имаш предвид? – не разбра Ади. Нямаше идея на какво трябва да прилича едно погребение и че изобщо трябва да прилича на нещо – никога не бе мислила по този въпрос.

- Не ти ли е правило впечатление какви големи усилия се полагат в наши дни да се замаскира смъртта – то не би гримове, не би дрехи, цветя, венци, музика, поезия... Пада голямо старание умрелият да не прилича на умрял...

- Е, и едно време са ги гримирали – има го във всички култури – възрази Ади.

- Само че тогава са го правили като подготовка за представянето им във вечността, а сега го правят, за да не се стресират хората... Онези не са прикривали смъртта чрез украсяването, а са я празнували чрез него... – обясни какво има предвид мъжът. „Прав е!” - помисли си Ади. Чувала бе, че траките дори не са имали дума за смърт – просто празнували срещата с вечността. Съвременният ритуал обаче, както бе отбелязал старецът, като че ли по-скоро целеше да съхрани илюзията за безсмъртие на съвременния човек – homo dolor, както го бе нарекла Ади за себе си, когато с изненада откри, че един от преводите на думата „консуматор” на латински съвпада с думата за болка, мъка и печал. Консуматорът се опитваше са замаскира смъртта, да не би да се усети, че не е вечен на земята, и да се замисли как живее. И да проумее, че на практика няма нужда от нищо от онова, заради което е повярвал, че си струва да се живее. „Homo dolor по Via dolorosa – това сме ние...” – отплесна се Ади в мислите си, докато гласът на събеседника й не я върна към разговора им.

Ивинела Самуилова е автор на романите „Животът може да е чудо”, „Ако животът не е чудо” и „Жената, която търсеше любовта”. И трите книги бързо се наредиха сред най-търсените заглавия на българския книжен пазар. По думите на читатели, книгите на Ивинела Самуилова са „завладяващи и провокиращи”, „жизнени, пробуждащи и мотивиращи”, „не робуват на клишета”, „действат като терапия”, „променят отношението към живота”, „зареждат, учат и вдъхновяват”. Ивинела Самуилова е родена през 1971 г. в гр. Севлиево. Завършва езикова гимназия във Враца с испански и английски език, а след това – магистратура по богословие във Великотърновския университет. Има и редица допълнителни квалификации и обучения, сред които журналистика и психология. Ивинела е и учредител на фондация „Кларитас”. Една от основните дейности на организацията е свързана със съхраняване и популяризиране на българския музикален фолклор. Творческите търсения на Ивинела Самуилова са насочени към вътрешния свят на човека и отношенията му с Бог, света и ближните.

52

03/2014

www.hillclinic.com

Óðîëîãèÿ Ðàçáèâàíå íà âñè÷êè âèäîâå êàìúíè â áúáðåöèòå è ïèêî÷íèòå ïúòèùà Ëàïàðîñêîïñêà äèàãíîñòèêà è áåçêðúâíè ëàïàðîñêîïñêè îïåðàöèè ïðè âñè÷êè âèäîâå çàáîëÿâàíèÿ íà ïèêî÷íî-ïîëîâàòà ñèñòåìà ïðè ìúæå è æåíè Îêîí÷àòåëíî ðåøåíèå ïðè ïðîëàïñ è èçïóñêàíå íà óðèíà (èíêîíòèíåíöèÿ) ñúñ ñëèíãîâè òåõíîëîãèè Áåçêðúâíî ïðåìàõâàíå íà ïðîñòàòàòà ñúñ Çåëåí ëàçåð

Óøè, íîñ, ãúðëî êîìïëåêñíè ðåøåíèÿ íà âñåêè ÓÍÃ ïðîáëåì

Äåðìàòîëîãèÿ

Ïúëíà äèàãíîñòèêà è ëå÷åíèå íà õúðêàíå ñ ëàçåð è ðàäèî÷åñòîòà Ëàçåðíî ëå÷åíèå íà ñëèâèöè Ëàçåðíà õèðóðãèÿ íà ãëàñà (ôîíîõèðóðãèÿ) Ðèíîïëàñòèêà è ñåïòîïëàñòèêà Ïðåìàõâàíå íà ïîëèïè /åíäîñêîïñêà õèðóðãèÿ/ Ëå÷åíèå íà õðîíè÷åí ñèíóçèò è èçêðèâåíà íîñíà ïðåãðàäà Ëå÷åíèå íà çàòðóäíåíî íîñíî äèøàíå

Ëàçåðíî ïðåìàõâàíå íà ñòðèè, áåëåçè Òåõíîëîãèÿ E-Matrix çà ïðåìàõâàíå íà áåëåçè îò àêíå è ðàçøèðåíè ïîðè Elos - ïîäìëàäÿâàíå è ñòÿãàíå íà êîæàòà Ïúëíà ãàìà ëàçåðíè òåõíîëîãèè çà ïðåìàõâàíå íà íåæåëàíî îêîñìÿâàíå Îòñòðàíÿâàíå íà âñè÷êè âèäîâå äîáðîêà÷åñòâåíè êîæíè îáðàçóâàíèÿ Àíòèöåëóëèòíè ïðîöåäóðè VelaShape Áîòîêñ, äåðìàëíè ôèëúðè, ìåçîòåðàïèÿ Åñòåòè÷íà õèðóðãèÿ

Äèåòîëîãèÿ è Åíäîêðèíîëîãèÿ

Òåñò çà õðàíèòåëíà íåòîëåðàíòíîñò Èíäèâèäóàëíè õðàíèòåëíè ðåæèìè Ìîíèòîðèíã íà ìåòàáîëèòåí ñèíäðîì

ЧН

ОК

ТЕ

М ЛЕ

3в1

РИИ

ТАМИН D 3 ВИ

И СЕ Л И БА

К