Доплер ехографията е метод, който изключително зависи от опита на изследващото лице. В 10-18% от случаите изследването технически е неуспешно и във висок процент не се изобразяват добавъчните артерии. През последните години се прилагат интравенозно контрастни средства (Levovist, Sonovue) при изследването на бъбречните съдове. Чувствителността на изследването е била 80% без контраст и 83,7% след контрастно усилване, а специфичността е била 80,8% и 83,6% респективно при мултицентровото прочване на M. Claoudon и съавт. [10,20,25]. Известно е, че не всички болни се подобряват след реваскуларизация. Методът е основен при проследяване на болни след ангиопластика [3, 10, 11]. Само 68-90% от болните имат подобрение на артериалното налягане или подобрение или стабилизация на бъбречната функция [4, 12]. Доплеровата ехография намира място при предсказване на резултата след реваскуларизация. Прогностичната значимост на резистент индекса като предиктор за клиничен успех след реваскуларизация е въпрос на обсъждане в литературата [21, 23]. Radermcher и съавт. намират, че RI>0,80 е лош прогностичен белег. Близки са резултатите на Soulez и съавт. Те намират, че предиктор за излекуване или за подобрение на артериалната хипертония са стойности на RI<0,65 след прием на captopril и дължина на бъбрека над 93мм или стойности на RI<0,74 преди прием на captopril [3, 22]. КТ ангиография е по-чувствителен метод от Доплер сонографията при откриване на СБА, чувствителността и специфичността варират от 90 до 99%. С КТ точно се определя степента на стенозата, тъй като образът е триразмерен. За изследването се използва нейонен йоден контраст (150мл) i.v., което крие риск от контраст индуцирана нефропатия и рентгеновото облъчване е много голямо [25,29]. Магниторезонансната ангиография е неинвазивен метод. Приложението на контраста gadolinium е противопоказано при креатининов клирънс <30 мл/мин поради развитие на системна нефрогенна фиброза. Чувствителността на метода е 97-100% и специфичността е 93%. [22, 23].
Лечение на болни с РВХ
Лечението на болните с РВХ е медикаментозно, ендоваскуларна ангиопластика и хирургично лечение. Медикаментозното лечение се предпочита при високорискови болни, които не са показани за ангиопластика или реконструктивна операция [2, 3, 20, 21,23, 27]. Основна цел на леченето са оптимален контрол на артериалното налягане, предпазване на бъбречната функция и избягване на усложнения и на странични ефекти от лечението. Лечение включва антиагреганти, добър гликемичен контрол при диабетиците, а в стадий на бъбречна недостатъчност – лечение на анемията, на хиперпаратиреоидизма. Хипертонията може да се контролира с AКE-инхибитори и АРБ в близо 70%-80% от болните с РВХ без азотемия, но често се налага комбинирано антихипертензивно лечение за добър контрол на артериалното налягане. Болните с АРВБ често имат нарушена бъбречна функция, левокамерна хипертрофия или исхемична болест и се очаква АКЕ-инхибиторите да повлияят прогресията на бъбречната болест, сърдечното ремоделиране и могат да подобрят общата прогноза. Инхибиторите на РААС са единствените препарати, показани за забавяне на прогресията към краен стадий и за предпазване на бъбречната функция. Въздействат едновременно върху хемодинамиката и върху клетъчна пролиферация и фиброза. Хипертониците с АСБА в каквато и да е степен имат повисок сърдечнносъдов риск, сравнено с хипертоници без СБА. При проследяване (средно 8.2 г) на 301 болни с АСБА не е намерена разлика между групите със АСБА>50% и АСБА<50% на сърдечно-съдови усложнения. Проследяването включва и РВГ. Adivman A et al (J Inter Med, 2009;22) заключават, че е необходимо агресивно лечение и превенция на СБА<50%. Приложението на АКЕ-инхибитори и на АРБ е противопоказано при болни с двустранна СБА или СБА на единтствен функциониращ бъбрек поради риск от ОБН. Това се наблюдава едва в 20% от болните.
Интравенозната дигитална субтракционна ангиография е относително безопасен и нескъп метод, но е технически неуспешна в 7 до 25% от случаите. Поради това методът има ограничено приложение. Проучванията през последните години показват, че каптоприловата сцинтиграфия и Доплер сонографията са сравними методи в диагностицирането на хемодинамично значимата стеноза [3, 8,10].
AКE-инхибиторите при едностранна стеноза не коригират самата стеноза, а ускоряват атрофията и фиброзата на бъбрека със СБА, незвисимо че протектират контралатералния бъбрек. Атрофия на стенотиочния бъбрек се наблюдава в 21% от бъбреците със СБА, но също в 5.5% от бъбреците с нормални артерии, причината за което е лош контрол на артериалното налягане. Препоръчва се проследяване на бъбречните размери при болните, оставени на медикаментозно лечение [3, 11, 14, 17, 18, 28].
Селективна реновазография остава основният метод, златният стандарт, за анатомична диагноза на СБА. В началото на 20-ти век американските кардиолози въведоха понятието "drivе by shooting”. РВГ се извършва "пътьом” при коронарография и ако има АСБА се поставя стент. Смята се, че такъв скрининг по време на коронарография може да се извърши без излишен риск за болния [13, 14, 21, 29].
РААС инхибиторите изглеждат безвредни при болни с едностранна СБА (и добре функциониращ контракатерален бъбрек) и при лица с лека двустранна стеноза, но са необходими проучвания, които да ни дадат точен отговор. Директните ренинови инхибитори са рационална алтернатива, но данните от тяхното приложение са малко.
03/2012
7