Issuu on Google+

Брой 3/2012 Година III

ISSN 1314 - 0434

Фокус на броя:

Нефрология, урология и гинекология Метаболитен синдром и артериална хипертония

Веднъж месечно

Веднъж на 2 седмици

Веднъж седмично

Когато Вашите пациенти бъдат застигнати от ХБН,

Aranesp е на разположение

Амджен България ЕООД 1680 София ул. Казбек 63, ет. 5, кв. Манастирски ливади Запад Офис сграда Виридиан тел.: + 359 (0)2 / 424 74 40 факс: + 359 (0)2 / 424 74 50

По лекарско предписание BG-AN-AMG-003-2012-June

КХП: 05 Декември 2011 http://www.ema.europa.eu 2

Нашата гъвкавост Вашият успех 03/2012

Съдържание 2

35

38

 инамика в нивото на хемоглобина при лечение с Д Darbepoetin alfa – резултати от 15-месечен клиничен опит в България доц. д-р Борис Богов, д-р Виолета Страшимирова

5 10 16

43

Бъбрек и бъбречно обусловена хипертония доц. д-р Б. Богов, д-р Р. Кръстева

специалист на броя: БОРИС БОГОВ

18

22

24

46 Фази на раневото заздравяване Вл. Христов, Г. Славчева, Г. Григоров

50

КЛИНИЧНА СТОЙНОСТ НА ПСА ПРИ ЗАБОЛЯВАНИЯ НА ПРОСТАТНАТА ЖЛЕЗА проф. д-р Димитър Младенов

53

Тазова възпалителна болест (ТВБ) доц. д-р Николай Доганов

СЪВРЕМЕННА КОНТРАЦЕПЦИЯ д-р Георги Коларов

60

28

32

 иагностика, профилактика и терапия на инфекциите, Д причинени от човешки папиломни вируси проф. д-р Златко Кълвачев

Каротидна тромбендартеректомия при пациенти с диабет А. Тонев, С. Димитров, В. Галачев, Т. Захариев, Г. Начев

65 67

ISSN 1314 - 0434 Издателство Медицинска медиа http://vivata.bg/topmedica София 1324 Бул. ”д-р Петър Дертлиев” бл. 743 e-mail: topmedica@abv.bg Под редакцията на проф. д-р Златимир Коларов Отговорен редактор Д-р Гергана Стайнова тел. 0879 349 501 Списанието излиза на всеки два месеца Рубрика Метаболитен синдром и артериална хипертония: доц. д-р Мария Орбецова, д-р Красимира Христова, д-р Людмила Владимирова-Китова, д-р Марчела Колева

03/2012

 olifenacin като допълнителна терапия за симптоми S на Свръхактивен Пикочен Мехур при мъже, подложени на лечение за Симптоми на Долните Пикочни Пътища Вариабилност на кръвното налягане – нови аспекти в лечението на артериалната хипертония? Б. Кунев, К. Христова

Симптоми на долните пикочни пътища при мъжете д-р Васил Василев

 CORLENTOR ЗАЕМА СИЛНА ПОЗИЦИЯ В НОВИТЕ РЪКОВОДСТВА НА ESC ЗА ЛЕЧЕНИЕ НА СЪРДЕЧНА НЕДОСТАТЪЧНОСТ

 линично приложение на Betac ® 20 mg при лечение на К артериална хипертония д-р Кр. Христова, д-р Г. Пенчева, д-р Е. Арабаджийска, д-р С. Тодорова  ОВИ ЕХОКАРДИОГРАФСКИ ПОКАЗАТЕЛИ ЗА ОЦЕНКА НА Н РАННО РЕМОДЕЛИРАНЕ НА ЛЯВА КАМЕРА ПРИ ПАЦИЕНТИ СЛЕД ПРЕЖИВЯН МИОКАРДЕН ИНФАРКТ д-р Красимира Христова

ФУНКЦИОНАЛЕН И МЕТАБОЛИТЕН СТАТУС ПРИ ХРОНИЧНА СЪРДЕЧНА НЕДОСТАТЪЧНОСТ Йоанис Папатанасиу, Елена Илиева, Людмила Владимирова, Федя Николов Клуб лик: Представяме ви кристина белчева

Авиата пътува

Редакционна колегия: Проф. д-р Константин Чернев, дмн Проф. д-р Тодор Захариев, дмн Проф. д-р Ивайло Търнев, дмн Проф. д-р Димитър Младенов, дмн Проф. д-р Надка Бояджиева, дмн Доц. д-р Димитър Раденовски, дм Доц. д-р Камен Плочев, дм Доц. д-р Малина Петкова, дм Доц. д-р Красимир Антонов, дм Доц. д-р Здравко Каменов, дм Доц. д-р Михаил Боянов, дм Доц. д-р Ива Петкова, дм Доц. д-р Гриша Матеев, дм Доц. д-р Тодор Попов, дм Доц. д-р Диляна Вичева, дм Доц. д-р Росен Коларов, дм Доц. д-р Пенка Переновска, дм Д-р Красимира Христова Д-р Орлин Стоянов Д-р Фани Цуракова Д.р Росица Кръстева Д-р Светлана Бояджиева Д-р Дончо Етугов Д-р Пламен Титоренков

1

Разпространие и логистика Р. Петров Графичен дизайн и предпечат: СИМОЛИНИ София, бул. Владимир Вазов 15 тел. 840 34 97 simoliniprepress@gmail.com Печат:

Всички права запазени. Никаква част от това издание не може да бъде възпроизвеждана или разпространявана без изричното писмено съгласие на издателя. Публикациите в списанието изразяват мнението на авторите, което не е задължително да съвпада с това на издателството. Екипът на списанието не се обвързва с рекламираните в него продукти и услуги. Представената информация е съгласно чл. 7а ЗЗДПДП

Динамика в нивото на хемоглобина при лечение с Darbepoetin alfa – резултати от 15-месечен клиничен опит в България В Европа Aranesp® (darbepoetin alfa) е показан за лечение на симптоматична анемия, свързана с хронична бъбречна недостатъчност (ХБН) при възрастни и педиатрични пациенти. Aranesp се прилага или подкожно или интравенозно за повишаване на хемоглобина до не повече от 12 g/dl (7,5 mmol/l). В клиниката по нефрология към УМБАЛ „Александровска” ЕАД са събрани, обобщени и анализирани данните от лечението с Aranesp на 23-ма пациенти в предиализен стадий. Резултатите от проведеното 15-месечно лечение на тези пациенти показха, че над 90% от тях са достигнали таргетните нива на хемоглобина (Hb). В периода на първите 6 месеца беше отчетено бързо нарастване на Hb нива в рамките на 31 g/l. В този период не се наблюдаваха пациенти с Hb нива над таргетните, докато в рамките на цялото лечение се установи само един пациент. Средната месечна доза Aranesp остана стабилна в хода на наблюдението. В края на 15-месечния период се отчетоха нормални стойности на желязото (Fe) при тази група пациенти.

доц. д-р Борис Богов, д-р Виолета Страшимирова Клиника по нефрология, УМБАЛ „Александровска” ЕАД и рекомбинантният човешки еритропоетин (rHuEPO) имат три. Допълнителните въглехидратни вериги са молекулярно неотличими от ендогенния хормон. В резултат на повишеното си въглехидратно съдържание darbepoetin alfa има по-дълго крайно време на полуживот в сравнение с rHuEPO, съответно по-продължителна in vivo активност. Въпреки тези молекулни различия, DA запазва специфичния си афинитет към еритропоетиновия рецептор. (2) Използването на darbepoetin alfa е известно като ефективен подход в лечението на анемия при пациенти с ХБН.(3) Проведено е многоцентрово, наблюдателно проучване (EXTEND), оценяващо ефективността на DA, прилаган подкожно веднъж на две седмици или веднъж месечно, за коригиране на анемията при голяма група предиализни пациенти. Междинният анализ на резултатите показва, че DA ефективно повишава нивото на хемоглобина при предиализни пациенти с ХБН. Освен това не

Човешкият еритропоетин е ендогенен гликопротеинов хормон, който регулира еритропоезата чрез специфично взаимодействие с еритропоетиновия рецептор на прекурсорите на еритроцитите в костния мозък. Производството на еритропоетин се осъществява основно в бъбреците и се регулира от тях в отговор на промени в тъканната оксигенация. При пациенти с хронична бъбречна недостатъчност производството на ендогенен еритропоетин е нарушено и основната причина за анемията при тях е еритропоетинов дефицит. (1) Еритропоезата-стимулиращите агенти (ESAs) са намерили своето място в клиничната практика на нефролозите като ефективно средство за повишаване и поддържане на нивото на хемоглобина, с цел овладяване на анемията. Darbepoetin alfa (DA) стимулира еритропоезата по механизъм, идентичен на този на ендогенния хормон. DA има пет N-свързани въглехидратни вериги, докато ендогенният хормон

2

03/2012

Фигура 1. Корекция на Hb нива с Aranesp за период от 15 месеца

се налага увеличаване на дозата при тези пациенти, които са преминали на DA от предходна ESAs терапия. (3) В очакване на обновените глобални ръководства (KDIGO guidelines) за приложение на ESAs с цел повишаване на нивото на хемоглобина при пациенти с ХБН, експертите в тази област съветват терапията с ESA да се инициира при ниво на Hb <10 g/dL като се прилага индивидуален подход към пациента. Това включва оценка на степента на хемоглобиновия спад, риска от трансфузия, рисковете свързани с ESA терапията, както и наличието на допълнителни към анемията симптоми. (4) В настоящата статия се събщават резултатите от 15-месечно наблюдателно проучване, проведено от доц. д-р Борис Богов и неговия екип в клиниката по нефрология към „Александровска” болница в София. Проучването имаше за цел да установи ефективността на DA и динамиката на хемоглобиновите нива при 23-ма пациенти в предиализен стадий, лекувани с Aranesp, прилаган веднъж на 2 седмици. МАТЕРИАЛ И МЕТОДИ Настоящото наблюдателно проучване обхваща група от 23-ма пациенти с ХБН в предиализен стадий, които получаваха Aranesp веднъж на 2 седмици (Q2W) с цел овладяване на анемията и коригиране нивата на хемоглобина. Характеристиките на пациентите, включително усреднените стойности на лабораторните показатели ClCr, Hb и Fe, както и провеждането на предходна терапия с еритропоезата-стимулиращи агенти (ESAs) са обобщени в таблица 1. Таблица 1. Характеристики на пациентите при иницииране на Aranesp Характеристики (средно)

Пациенти (n=23)

Възраст (години)

57

Тегло (кг)

69

CCr

18,4

Hb (g/l)

88,5

Fe (μmo/l)

15,8

Предходно ESA лечение

Да

Статистически анализ Анализът на данните е извършен посредством метода t-Test за установяване на различие между средни величини. Резултатите са представени като средно статистически стойности на анализираните параметри – стойност на хемоглобина (Hb), на желязото (Fe), пациенти (процент от общия брой или реални стойности) и доза на Aranesp, прилагана веднъж на 2 седмици (Фигури 1 – 5). РЕЗУЛТАТИ Нарастване на Hb нива за период от 6 месеца В началото на проучването, преди иницииране на лечението с Aranesp, средната стойност на Hb в изследваната група пациенти е 88,5 g/l (Табл. 1). В периода между първия и шестия месец се наблюдава тенденция на постепенно увеличаване на Hb стойности като на 6-ия месец Hb достига 118,3 g/l. Този резултат се запазва стабилен в следващите 9 месеца като в края на 15-месечния наблюдателен период, средното ниво на хемоглобина достига стойност от 118,7 (Фиг. 1).

03/2012

Динамика на Hb ниво (g/l) в рамките на 15-месечния период на лечение с Aranesp. Стойностите са отчитани на всеки 3 месеца и са усреднени за групата изследвани пациенти. Достигане на таргетното ниво на Hb при над 90% от пациентите На 1-вия месец от лечението с Aranesp, 43% от пациентите постигат таргетни стойности на Hb като на третия месец броят им нараства до 70%. Следвайки тенденция на плавно покачване на Hb нива, на 6-тия месец се отчита допълнително увеличение (91%) на броя пациенти с таргетни стойности на хемоглобина. Този процент остава константна величина до 15тия месец от терапията с Aranesp (Фиг. 2). Фигура 2. Пациенти, достигнали таргетните нива на Hb

Брой пациенти (%), при които е отчетено повишаване на нивотото и достигане на прицелните нива на хемоглобина в рамките на 15-месечното наблюдателно прочване. Стойностите са отчитани на всеки 3 месеца и са усреднени за групата изследвани пациенти. Средна доза на Aranesp използвана през 15-месечния период на лечение Aranesp е прилаган веднъж на 2 седмици като средната начална месечна доза е 95,8 mcg. През целия период на 15-месечното проучване не се налага коригиране на дозата в групата

3

ДИСКУСИЯ Данните, събрани в резултат на настоящото наблюдателно проучване показват, че лечението с Aranesp, прилаган веднъж на 2 седмици, е ефективен подход за коригиране нивото на хемоглобина и овладяване на анемията при пациенти с ХБН в предиализен стадий. В проучването бяха включени общо 23-ма пациенти, от които 22-ма завършиха целия курс на лечение с Aranesp, а един пациент премина на диализно лечение. Резултатите показаха, че над 90% от пациентите достигнаха таргетните нива на хемоглобина, които се запазиха стабилни между 6-тия и 15-тия месец, без да се наблюдават изменения в посока покачване или понижаване (Фиг. 2). Средната месечна доза Aranesp остана стабилна в хода на наблюдението. Динамиката на Hb в отговор на лечението с Aranesp показва тенденция за дългосрочно стабилизиране, което може да се тълкува като значителен терапевтичен резултат (Фиг. 5).

на наблюдаваните пациенти (Фиг. 3). Фигура 3. Средна доза Aranesp през 15-месечния период на лечение

Фигура 5. Динамика в Hb нива при лечение с Aranesp за период от 15 месеца

Средна доза на Aranesp, прилаган веднъж на 2 седмици, през периода на 15-месечното наблюдение. Стойностите са отчитани на всеки 3 месеца и са усреднени за групата изследвани пациенти. Изменение в стойностите на желязото Изходното ниво на Fe на пациентите преди иницииране на лечението с Aranesp е 15,8 μmo/l. През първия месец от терапията не се наблюдава промяна в стойностите на серумното желязо. Между първия и шестия месец, с по-ясно изразен спад до 3-тия месец, се наблюдава понижение в нивото на Fe като след това стойността му се запазва около 14 μmo/l. Въпреки първоначалния спад, стойността на Fe остава в рамките на нормата през целия период на лечение и наблюдение на пациентите

Брой пациенти със съответните нива на хемоглобина (таргетни, под- и над таргетни) през периода на 15-месечното проучване. Стойностите са отчитани на всеки 3 месеца. По отношение на безопасността на продукта: прилагането на Aranesp (Q2W) беше добре толерирано от пациентите като в хода на проучването не бяха съобщени сериозни и нежелани лекарствени реакции, различни от тези, описани в кратката характеристика. (2) Няма данни за хоспитализирани пациенти или смъртни случаи.

Фигура 4. Стойности на Fe през 15-месечния период на лечение

Резулатите от настоящото наблюдателно проучване доказват ефективността и благоприятния профил на безопасност на медикамента и са в съответствие с други публикувани данни. (3) Директни сравнения с други проучвания не могат да бъдат направени, поради разликите в дизайна, популациите от пациенти и др. И все пак, данните от клиничния опит с Aranesp, събрани и обобщени тук, са от медицинска и научна значимост и биха допринесли много за практиката на всички лекари и изследователи, изправени пред терапевтичния избор за лечение на анемия при предиализни пациенти с ХБН. Литература 1. van der Putten K, Braam B, Jie KE, Gaillard CA. Mechanisms of Disease: erythropoietin resistance in patients with both heart and kidney failure. Nat Clin Pract Nephrol. 2008; 4(1):47-57. 2. Aranesp®. Кратка Характерисртика на Продукта. Декември 2011. 3. Galle J-C, Claes K, Kiss I et al. An observational cochort study of extended dosing (once every 2 weeks or once monthly) regimens with darbepoetin alfa in patients with chronic kidney disease not on dialysis: the EXTEND study. Nephrol Dial Transplant. 2012; 27:2303-2311. 4. Locatelli F, Del Vecchio L. An expert opinion on the current treatment of anemia in patients with kidney disease. Expert Opin Pharmacother. 2012;13(4):495-503.

Средни стойности на серумното желязо (μmo/l) през целия период на наблюдателното проучване. Стойностите са отчитани на всеки 3 месеца и са усреднени за групата изследвани пациенти.

4

03/2012

Бъбрек и бъбречно обусловена хипертония Реноваскуларната хипертония (РВХ) е вторична артериална хипертония, най-често поради стеноза на бъбречната артерия (СБА), водещa до намаление на бъбречната перфузия, поради намаляване на перфузионното налягане. Въз основа степента на стеснението се различават: • лека стеноза (до 50%); • умерена (между 50% и 70%); • тежка стеноза (над 70%) и запушване. Тежката стеноза е известна още като критична. Като хемодинамично значима стеноза се приема стеснение >50% - >60%.

доц. д-р Б. Богов, д-р Р. Кръстева УМБАЛ „Александровска”, Клиника по нефрология, София Стенозата на бъбречната артерия над 50% може да протече безсимптомно и да причини реноваскуларна хипертония. Безсимптомна атеросклеротична СБА (АСБА) и фибромускулна дисплазия (ФМД) се откриват в 3% до 5% от изследваните кандидати за донори на бъбрек [1]. Честотата на РВХ е около 1-5% от болните с артериална хипертония, но при селекционирани болни тя достига до 20 – 30%. Изразено в абсолютни цифри това означава хиляди. Различни заболявания са причина за СБА. Най-често СБА се дължи на атеросклероза (в 80 до 90% от случаите) и на фибромускулна дисплазия, като ФМД е по-честа при жени, а АСБА се наблюдава предимно на възраст над 55 години. Други причини, водещи до намаление на лумена на артерията, са артериитът, тромбозата или емболията на артерията, аневризма, вродена стеноза и хипоплазия на артерията, външна компресия, сифонообразно извита артерия, птоза на бъбрека и торзия на артерията, антифосфолипиден синдром [1, 3]. Честотата на АСБА нараства с възрастта, в частност

03/2012

при болни с диабет, с аортоилиачна и коронарна болест [27, 28, 29]. Значима АСБА се наблюдава в 10% от болните, прекарали инсулт, в 23% - 59% от болните с периферна съдова болест, в 12% от болните прекарали сърдечен инфаркт и в 34% от болните със сърдечна недостатъчност [10, 12, 16, 25]. Смята се, че в немалко случаи диагнозата на АСБА не се поставя, тъй като хипертонията не е рефрактерна или не се е развила бъбречна недостатъчност. Болните с АРВХ са с повисок риск от сърдечно-съдови и мозъчни инциденти: преживяемостта на 4-та година е била 57% от лицата със СБА>75%, 47% от лицата с двустранна АСБА и 89% от лицата без СБА [19-21]. РВХ е най-честата възможно лечима вторична хипертония. Смисълът на скрининга е в ранното диагностициране на РВХ, в стадия преди необратими промени или загуба на бъбречна маса. Честотата на реноваскуларната хипертония не е висока и не е реално да се търси ситемно стеноза при всички болни с артериална хипертония.

5

Общоприети са следните клинични белези, насочващи към РВХ: 1. Шум в латероумбиликалната област; 2. Нарастваща или малигнена хипертония; 3. Едностранно по-малък бъбрек; 4. Необяснима или скоропоявила се азотемия; 5. Азотемия при лечение с АКЕ инхибитори, АРБ; 6. Неповлияване от тройна антихипертензивна терапия; 7. Рецидивиращ белодробен оток; 8. Анамнеза за травми или артериална емболия; 9. Спонтанна хипокалиемия; 10. Възраст <25 или >50 години; 11. Липса на фамилна анамнеза за артериална хипертония; 12. Анамнеза за сърдечносъдова, периферносъдова болест; 13. Новопоявила се хипертония след трансплантация.

лен тест. Принципът е определяне на намалението на гломерулната филтрация и ефектът върху други интраренални функции след приложение на каптоприл. Използват се следните радиофармацефтични агенти: 99mTcdiethylenetriaminopentaacetate (DTPA) и 125I-orthoiodohippurate (OIH) и 99mTc mercaptoacetylglycylglycine (MAG 3). Провежда се динамична бъбречна гама-камерна сцинтиграфия двукратно. Едното изследване е базово – след спиране приема на AКEинхибитори и на диуретици (3-7 дни). Второто изследване е един час след прием на 25, 50 мг Captopril. Тестовете се приемат за положителни при промяна вида на кривата след подаване на медикамента, удължаване на T max (>6min), удължаване на Т1/2, увеличаване на ретенционния индекс>0,10, както и намаление на процентното участие на бъбрека (>5%) [2]. Възможностите на теста са ограничени при двустранна стеноза и не се прилага при серумен креатинин над 2,5 mg/dl. Чувствителността на теста е от 85 до 90% и специфичността е от 93 до 98% [22, 27, 29].

Разделното изследване на ПРА в кръвта от двете бъбречни вени има стойност при изясняване на функционалното значение на стенозата и когато се обсъжда пристъпването към нефректомия.

Методи за диагноза на РВХ

От досегашните методи нито един не отговаря на всичките тези критерии. Каптоприловата сцинтиграфия, Доплер сонографията, МРА и КТ ангиография замениха други изследвания ка��о метод на избор в редица центрове. Реновазографията (РВГ) рядко се използва само с цел диагноза.

Дуплекс сонографията показва бъбречните размери, промените в кръвотока на бъбречната артерия. Намалената бъбречна функция, двустранното засягане на бъбречните артерии не повлияват възможностите на изследването. Разлика в дължината на бъбреците над 10 -15 mm се наблюдава при тежка стеноза, докато при лека и при умерена стеноза не се намира намаление на дължината на стенотичния бъбрек повече от 1 cm. При запушване на атрерията дължината на засегнатия бъбрек е под 9 cm, и в бъбречния паренхим липсват съдови сигнали.

Плазмената ренинова активност (ПРА) може да бъде висока при болните с РВХ, но тя показва нормални стойности в 30% от тях. Изследване на палзмена ренинова активност (ПРА) и тест с captorpil не се препоръчват при много възрастни пациенти с АСБА, защото хипертонията при тях не е ренин-зависима и резултатите не предсказват хода на хипертонията след реваскуларизация. Но тези изследвания са много подходящи при болни с ФМД и СБА. Насочващи са екстремно високите стойности на ПРА. Плазмената ренинова активност е повишена при: прием на естрогени, при бременност, при лечение с глюкокортикоиди, при ренин-секретиращи тумори, при болни с диабетна нефропатия (повишено е нивото на проренин) и при т.нар. ренинзависима хипертония. Важно условие е кръвта да се взима сутрин около 8 часа, когато нивото на ПРА е най-ниско. Чувствителността на теста е била 57%, а специфичност – 66% при изследване на 540 болни [22]

Доплер сонографията е модерен метод с висока чувствителност (84-98%) и специфичност (88-99%) и в редица центрове по света е едно от първите изследвания при болни със съмнение за РВХ [3,7]. От 1984 година пулсов Доплер се прилага при съмнение за стеноза на бъбречна артерия [9]. Белезите за значима СБА на пулсов Доплер са директни (проксимални критерии) – на нивото на стенозата и индиректни (дистални критерии) – промените на кръвотока в бъбречните съдове дистално от стеснението. Директните белези на нивото на стенозата са ускорения кръвоток и постстенотичната турбулентност. Основните показатели са максимална систолна скорост (Vp) и бъбречно-аортно съотношение (RAR) [8, 19]. Няма общоприета гранична стойност за Vp на нивото на стеснението и стойностите варират от 140 cm/s до 220 cm/s, а граничните стойности на RAR варират от >3,0 до >3,5.

Тестът с каптоприл - ПРА се изследва преди и един час след прием на Captopril 50mg. Тестът е положителен при стойности на ренина >5,7ng/ml/h. Не се провежда при болни с бъбречна недостатъчност, със сърдечна недостатъчност, с противопоказания за АКЕ-инхибитори. Изследването на ПРА, както и тестът с каптоприл са с ниска специфичност и чувствителност при болни с бъбречна недостатъчност и тези с двустранна СБА или стеноза на единствен функциониращ бъбрек. В допълнение, трябва да се спрат някои медикаменти преди теста, за да се избегне стимулация или супресия на ПРА [22, 29].

Много изследвания показват, че анализът на дисталните белези наблюдавано с ПД са полезни като първо изследване при болни със съмнение за СБА. Интрареналните съдове са по-достъпни и по-лесни за изследване. Първата възможност е да се анализира кривата. При стенози над 70% се забавя акцелерационното време (АТ), намалява (АI), скоростната крива е купулообразна и липсва ранен систолен пик (ESP) т.н. крива "parvus et tardus” [17, 18]. Друга привлекателна алтернатива е изчислението на резистент индекс (RI) и на пулсов индекс и сравняването с данните на другия бъбрек.

Каптоприловата сцинтиграфия е предпочитан функциона-

6

03/2012

Доплер ехографията е метод, който изключително зависи от опита на изследващото лице. В 10-18% от случаите изследването технически е неуспешно и във висок процент не се изобразяват добавъчните артерии. През последните години се прилагат интравенозно контрастни средства (Levovist, Sonovue) при изследването на бъбречните съдове. Чувствителността на изследването е била 80% без контраст и 83,7% след контрастно усилване, а специфичността е била 80,8% и 83,6% респективно при мултицентровото прочване на M. Claoudon и съавт. [10,20,25]. Известно е, че не всички болни се подобряват след реваскуларизация. Методът е основен при проследяване на болни след ангиопластика [3, 10, 11]. Само 68-90% от болните имат подобрение на артериалното налягане или подобрение или стабилизация на бъбречната функция [4, 12]. Доплеровата ехография намира място при предсказване на резултата след реваскуларизация. Прогностичната значимост на резистент индекса като предиктор за клиничен успех след реваскуларизация е въпрос на обсъждане в литературата [21, 23]. Radermcher и съавт. намират, че RI>0,80 е лош прогностичен белег. Близки са резултатите на Soulez и съавт. Те намират, че предиктор за излекуване или за подобрение на артериалната хипертония са стойности на RI<0,65 след прием на captopril и дължина на бъбрека над 93мм или стойности на RI<0,74 преди прием на captopril [3, 22]. КТ ангиография е по-чувствителен метод от Доплер сонографията при откриване на СБА, чувствителността и специфичността варират от 90 до 99%. С КТ точно се определя степента на стенозата, тъй като образът е триразмерен. За изследването се използва нейонен йоден контраст (150мл) i.v., което крие риск от контраст индуцирана нефропатия и рентгеновото облъчване е много голямо [25,29]. Магниторезонансната ангиография е неинвазивен метод. Приложението на контраста gadolinium е противопоказано при креатининов клирънс <30 мл/мин поради развитие на системна нефрогенна фиброза. Чувствителността на метода е 97-100% и специфичността е 93%. [22, 23].

Лечение на болни с РВХ

Лечението на болните с РВХ е медикаментозно, ендоваскуларна ангиопластика и хирургично лечение. Медикаментозното лечение се предпочита при високорискови болни, които не са показани за ангиопластика или реконструктивна операция [2, 3, 20, 21,23, 27]. Основна цел на леченето са оптимален контрол на артериалното налягане, предпазване на бъбречната функция и избягване на усложнения и на странични ефекти от лечението. Лечение включва антиагреганти, добър гликемичен контрол при диабетиците, а в стадий на бъбречна недостатъчност – лечение на анемията, на хиперпаратиреоидизма. Хипертонията може да се контролира с AКE-инхибитори и АРБ в близо 70%-80% от болните с РВХ без азотемия, но често се налага комбинирано антихипертензивно лечение за добър контрол на артериалното налягане. Болните с АРВБ често имат нарушена бъбречна функция, левокамерна хипертрофия или исхемична болест и се очаква АКЕ-инхибиторите да повлияят прогресията на бъбречната болест, сърдечното ремоделиране и могат да подобрят общата прогноза. Инхибиторите на РААС са единствените препарати, показани за забавяне на прогресията към краен стадий и за предпазване на бъбречната функция. Въздействат едновременно върху хемодинамиката и върху клетъчна пролиферация и фиброза. Хипертониците с АСБА в каквато и да е степен имат повисок сърдечнносъдов риск, сравнено с хипертоници без СБА. При проследяване (средно 8.2 г) на 301 болни с АСБА не е намерена разлика между групите със АСБА>50% и АСБА<50% на сърдечно-съдови усложнения. Проследяването включва и РВГ. Adivman A et al (J Inter Med, 2009;22) заключават, че е необходимо агресивно лечение и превенция на СБА<50%. Приложението на АКЕ-инхибитори и на АРБ е противопоказано при болни с двустранна СБА или СБА на единтствен функциониращ бъбрек поради риск от ОБН. Това се наблюдава едва в 20% от болните.

Интравенозната дигитална субтракционна ангиография е относително безопасен и нескъп метод, но е технически неуспешна в 7 до 25% от случаите. Поради това методът има ограничено приложение. Проучванията през последните години показват, че каптоприловата сцинтиграфия и Доплер сонографията са сравними методи в диагностицирането на хемодинамично значимата стеноза [3, 8,10].

AКE-инхибиторите при едностранна стеноза не коригират самата стеноза, а ускоряват атрофията и фиброзата на бъбрека със СБА, незвисимо че протектират контралатералния бъбрек. Атрофия на стенотиочния бъбрек се наблюдава в 21% от бъбреците със СБА, но също в 5.5% от бъбреците с нормални артерии, причината за което е лош контрол на артериалното налягане. Препоръчва се проследяване на бъбречните размери при болните, оставени на медикаментозно лечение [3, 11, 14, 17, 18, 28].

Селективна реновазография остава основният метод, златният стандарт, за анатомична диагноза на СБА. В началото на 20-ти век американските кардиолози въведоха понятието "drivе by shooting”. РВГ се извършва "пътьом” при коронарография и ако има АСБА се поставя стент. Смята се, че такъв скрининг по време на коронарография може да се извърши без излишен риск за болния [13, 14, 21, 29].

РААС инхибиторите изглеждат безвредни при болни с едностранна СБА (и добре функциониращ контракатерален бъбрек) и при лица с лека двустранна стеноза, но са необходими проучвания, които да ни дадат точен отговор. Директните ренинови инхибитори са рационална алтернатива, но данните от тяхното приложение са малко.

03/2012

7

Перкутанната транслуминална ангиопластика. Първите ПТА на бъбречна артерия са извършени от F. Mahler в Берн и от Andreas Gruntzig в Цюрих през 1977 г. До началото на 1990 г. балонната ангиопластика е единственият метод за ендоваскуларн�� лечение на СБА. През следващите години стентирането (ПТАС) доведе до рязко увеличаване на броя на болните, лекувани с ПТАС. ПТА е метод на избор при болните с ФМД и артериална хипертония [222, 23, 24]. В нашата страна ПТА се извършва за първи път през 1989 год. от Францов, Руневски и Вълчева [4, 5]. ПТА намалява броя на антихипертензивните средства, намаляване риска за прогресия към бъбречна недостатъчност и вероятно ще подобри качеството на живот на тези болни [6, 7, 13, 15, 28]. Coen и съавт. проследяват болни с АСБА. Средната възраст е била 67±6,8 години. Една година след стентирането значимо са намаляли артериалното налягане, броят

!

влошаване на бъбречната функция. Напредъкът в лечението с антихипертензивни медикаменти и интензивното лечение на рисковите фактори осигуряват отличен контрол на артериалното налягане при много от болните. Експериментални проучвания показват, че инфузията на автоложни ендотелни прогенириторни клетки увеличава бъбречния кръвоток и гломерулната филтрация и без реваскуларизация и това дава надежди за бъдещето. Лечението на болните с РВХ изисква индивудуален подход и зависи от възрастта на болния, съпътстващите заболявания, клиничните прояви и в настоящия век се налага тясна колаборация на различните специалисти – личен лекар, кардиолог, нефролог, интервенционалист, специалист по образна диагностика, по съдови болести. Литература 1. Василев Т, Вазоренална хипертония. София, “Мед и физк”, 1989 2. Костадинова И. Клиничен справочник за приложение на нуклеарни медицински тестове. София, 1996; 49-54 3. Кръстева Р. Диагностични възможности на Doppler – ултразвуковото изследване на бъбреците при болни с бъбречна колика, с артериална хипертония и за определяне на разделната функция на бъбреците, Дисертация за научна степен „Доктор” 2006, София 4. Руневски М. Перкутанна транслуминална ангиопластика на ренални, илиачни и феморо-поплитеални артерии – непосредствени и отдалечени резултати. Дисертация за научна степен “Доктор” София, 1997 5. la Batide A, Azizi M, Froissart M. et al. Split renal Function Outcome after Renal Angioplasty in Patients with Unilateral Renal Artery Stenosis. J Am Sov Nephrol 2001; 12: 1235-1241 6. Bax L et al Stent Placement in Patients With ARAS and Impaired Renal Function A Randomized Trial Ann Inter Med 2009; 150:840 7. Bolduc J, Oliva V, Therasse E. et al Diagnosis and Treatment of Renovascular Hypertension: A Cost-Benefit Analysis. AJR 2005; 184:931-937 8. Carlos R, Axelrod D, Ellis J. et al. Incorporating Patient-Centered Outcomes in the Analysis of Cost Effectiveness: Imaging Strategies for Renovascular Hypertension; AJR 2003; 181:1653-1661 9. Caps M T, Perissinotto C, Zierler R E. et al. Prospective study of atherosclerotic disease progression in the renal artery. Jour Circulation 1998; 98: 2866-872 10. Claudon M, Plouin P F, Baxter G M. et al. Renal arteries in patients at risk of renal arterial stenosis: multicenter evaluation of the echo-enhancer SH U 508A at color and spectral Doppler US. Levovist Renal Artery Stenosis Study Group. Radiology 2000; 214: 739-46 11. Coen G, Moscarito E, Catalano C. et al. Atherosclerotic renal artery stenosis: one year outcome of total and separate kidney function following stenting. BMC Nephrology 2004; 5:15 12. Dorros G, Jaff M, et al. Multicenter Palmaz stent renal artery stenosis revascularization registry report: four year follow-up of 1058 successful patients Catheter Cardiovasc Interv 2002; 2:182-188 13. Goncavles J, Amorim J, Soares M et al Clinical efficacy of Percutanneous Renal Revascularuzationwth Stent Placement in Arherosclerotic Renovascular Disease Arq Bras Cardiol 2007; 88:76 14. Guo H, P Kalra T. Gilbertson et al Atherosclerotic Renovascular Disease in Older US Patients Starting Dialysis, 1996 to 2001; Circulation 2007; 115:50 15. Ives N., Wheatly K., Stowe R. et al. Continuing uncertainty about the value of percutaneous revascularization in atherosclerotic renovascular disease: a meta-analysis of randomized trials. Nephrol Dial Transplant 2003; 18, 298-304 16. van Jaaresveld B., Krijnen P., Pieterman H. et al. The effect of baloon angioplasty on hypertension in atherosclerotic renal-artery stenosis. NEJM 2000; 342: 1007-1014 17. Jaf M. Management of Atherosclerotic Renal Artery Stenosis. Interventional versus Medical Therapy Current Interventional Cardiology 2001; 3:93-99 18. Mailloux L., Napolitano B., Belluci A. et al Renal vascular disease causing end-stage renal disease, incidence, clinical correlates, and outcome: 20 year clinical experience. Am J Kidney Dis 1994; 24:622-629 19. Olin J. Renal Artery Disease: Diagnosis and Management. The Mount Sinai Journal of Medicine 2004, 71(2): 73-85 20. Pedersen E.B, Egeblad M., Jorgensen J. et al. Diagnosing renal artery stenosis: a comparison between conventional renography, captopril renography and ultrasound Doppler in a large consecutive series of patients with arterial hypertension. Blood Press 1996; Nov; 5(6): 342-348 21. Quirijn de Masta and Jaap J. Beutlerb The prevalence of atherosclerotic renal artery stenosis in risk groups: Journal of Hypertension 2009, 27:1333–1340 22. Radermacher J., Chavan A., Bleck J. et al. Use of Doppler ultrasonography to predict the outcome of therapy for renal-artery stenosis. N Engl J Med 2001; Feb 8; 344(6): 410-417 23. Rammados S., Kamesh L., Riley P. et al Transplant renal aretry stenosis: long term outcome after percutaneous revascularisation. Jour of Renovascular Dis 2004; 3:7-8 24. Rundback J., Sacks D., Kent C. et al. Guidelines for the Reporting of Renal Artery Revascularization in Clinical Trials. J Vasc Interv Radiol 2003; 14:S477-S492 25. Soulez G., Therasse E., Qanadli S. et al. Predictor of Clinical Response After Renal Angioplasty: Respective Value of Renal Doppler Sonography and Scintigraphy. AJR. 2003; 181: 1029-1035 26. Textor S., Lerman L. Renovascular hypertension and Ischemic nephropathy. Am J Hypertens. 2010; 23: 1159-1169 27. The ASTRAL Investigators Revascularization versus Medical Therapy for Renal-Artery Stenosis, ASTRAL, NEJM, 2009, 361:1853-1962 28. Vasbinder G., Nelemans P., Kessels A. et al Diagnostic Tests for Renal artery Stenosis in Patients Suspected of Having Renovascular Hypertension :A Meta-Analysis; Ann Intern Med 2001; 135:401-411 29. White C. and Olin J.Diagnosis and management of atherosclerotic renal artery stenosis: improving patient selection and outcomes: Nat Clin pract Cardiovasc Med 2009; 6:176

Болните с АРВБ често имат нарушена бъбречна функция, левокамерна хипертрофия или исхемична болест и се очаква АКЕ-инхибиторите да повлияят прогресията на бъбречната болест, сърдечното ремоделиране и могат да подобрят общата прогноза.

на антихипертензивните препарати, протеинурията и се е увеличил Cl cr. Не са наблюдавани значими промени на същите показатели при болни с АСБА, които са били оставени на медикаментозно лечение [28]. Като подобрение или излекуване на хипертонията, както и подобрение на бъбречната функция може да се приеме шест месеца след ангиопластика [28]. Наличието на СБА може да увеличи риска от ХБН и реперфузията може да възстанови бъбречната функция. Подобрение на бъбречната функция, понижение на артериалното налягане и по-добър контрол на хипертонията се наблюдава и след стентиране на артерията на трансплантант [1,2,3,19]. За да се оцени цена - ефективност трябва да се знае продължителността на живот след диагностициране на СБА. При болните с нормална бъбречна функция преживяемостта на 10-тата година е 53-67%. При болните с нарушена функция (двустранна СБА или едностранна при един бъбрек) преживяемостта е по-малка. Преживяемостта на втората година е 50-56%, а 50% от преживелите пациенти имат нужда от диализа. Цена-спестяването (сost saving) е от намаляване на броя на медикаментите и вероятно от забавяне на развитието на краен стадий на БН. След корекция на СБА с ПТА се повлиява и левокамерната хипертрофия [17, 19, 21, 24]. Хирургичното лечение стана метод на втори избор след ендоваскуларната ангиопластика. Има основно място за лечение на конгениталната СБА, при болни с аневризма на артерията, при съпътстваща аортна аневризма, при част от болните с ФМД, при рестеноза след ПТАС. Хирургичното лечение включва и нефректомията. Хирургичната реваскуларизация дава отлични резултати в 85% до 95% от случаите на 5-та година от проследяването, свързана е с 2% до 7% периоперативна смъртност и в 11% до 31% от болните се наблюдава

8

03/2012

Еднократно дневно

(verapamil / trandolapril)

180/2, 240/2, 240/4 mg Таблетки с изменено освобождаване

ПОВЕЧЕ ОТ КОНТРОЛ НА АРТЕРИАЛНОТО НАЛЯГАНЕ НОВО!

НОВО!

Tarka ® ефективно контролира артериалното налягане без метаболитни усложнения 1,2 Tarka ® намалява сърдечно - съдовия риск Tarka ® е с доказана бъбречна протекция

2 3

А 127/27.05.2010

Литература: 1. Bakris G. et al. Diabetes Care 29:2592-2597, 2006. 2. Pepine, CJ, et al. JAMA 2003; 290(21): 2805-2816. 3. Ruggenenti P., Fassi A., et al. N Engl J Med 2004; 351:1941-51. Лекарствен продукт по лекарско предписание! КХП към РУ II - 6341 oт 01.12.2009 За повече информация: Абот Продъктс ЕООД, София 1505 бул. Ситняково 48, ет. 7, офис сграда “Сердика Офиси” тел.: 02/ 445 54 00, факс: 02/ 445 54 01 BG-TAR-02(03/2010)

03/2012

9

Обичам досега със земята Доц. Богов, С кои заболявания се срещате най-често във Вашата практика? Вие сте ръководител на клиника по нефрология към катедра „Вътрешни болести” на УМБАЛ „Александровска”, бихте ли разказали повече за нея. Клиниката по нефрология има 30-годишна история, миналата година чествахме юбилей. Създадена е през февруари 1980 г. Първоначално е обособена като отделение към Клиника по гастроентерология, ръководена от акад. Атанас Малеев, в рамките на Катедра по вътрешни болести при НИВБ, Медицинска академия – София. През 1984 г. се отделя като самостоятелна клиника към същата катедра. Стилът на професионализъм, висок лекарски морал и колегиалност, съществуващ и днес в клиниката, има своите корени още по-назад във времето. Лекарите, които полагат основите - доц. Николай Беловеждов, д-р Иван Груев, д-р Христо Нешев, д-р Боряна Киперова, д-р Режина Джераси, д-р Дочка Цекова - са изградени като клиницисти и преподаватели в Първа вътрешна клиника, Клиника по терапия на вътрешните болести при ВМИ – София, или в Катедра по нефрология - ИСУЛ. Те са имали щастието да бъдат възпитаници на едни от най-ярките личности в областта на вътрешната медицина у нас: проф. А. Пухлев, проф. Н. Попов, проф. Л. Томов, проф. И. Томов, доц. Л. Станчев, проф. Г. Маждраков, проф. Н. Колебинов, проф. Ал. Попов и др. Аз наследих клиниката от доц. Киперова през 2009 г. В нашата страна това е най-голямата Нефрологична клиника, с 38 легла е. Броят на лекарите е 10, а медицинските сестри са 12. Лекуват се всички застъпени болестни единици от страна на отделителна система, бъбреци уретер и пикочен мехур. Нашата клиника е водеща в доста направления в страната. Тук се стационира обучението по абдоминална ехография, приоритетно – ехография на отделителна система, с всичките застъпени в световен мащаб тенденции и новости, включително и контраст-усилена ехография, която се прави от миналата година. Това е съвремен метод за диагностика най-вече на онкологични заболявания на отделителната система. За първи път, ��ук в нашата клиника, се извършва и 3D изследване на отделителната система, приоритетно - пикочен мехур и простатна жлеза, нещо, което е иновативно и в световен мащаб. Клиниката е водеща и в обучението по бъбречна биопсия. Има и водещо място в диагностиката на рено-вазалната хипертония, бъбречна амилоидоза.

Това са дифузните бъбречни заболявания, включващи всички форми на гломерулонефрити; системен лупус еритематодес с бъбречно ангажиране; хроничен и обосрен пиелонефрит; пациенти с хронична бъбречна недостатъчност. В добра колаборация сме с колегите от Клиниката по нефрология и трансплантация, проследяваме и пациенти, които са преминали през бъбречна трансплантация или правим подготовка преди трансплантацията. Друга група пациенти, с които се занимаваме, са пациентите с бъбречнокаменна болест – диагностика, проследяване и лечение. В добри патньорски отношения сме с всички урологични клиники в страната. Нараства ли процентът на нефрологичнитезаболявания през последните години? Бихте ли очертали основните причини за тази нараснала заболеваемост? Това е много интересен въпрос. Твърдо отговорът е ДА, който е двузначен, обаче. От една - страна има известен процент на повишаване на пациентите, които са строго нефрологични – с подчертана хронична бъбречна недостатъчност. Това се наблюдава в световен мащаб. Основните причини за това са: на първо място – атрериалната хипертония, като не само се увеличава броят на пациентите, но и се „подмладяват”болните с тази диагноза. Втората основна причина е захарният диабет. В САЩ подредбата на етиологичните причини е обратна – при тях на първо място е диабетът, следван от АХ. Но тенденцията е да се изравняват, дори да се покачва процентът на диабетиците, като и тук имаме „подмладяване” на възрастта. Може би е стациониран процентът на пациентите с дифузни бъбречни заболявания, не се променя и броят на пациентите с вродените бъбречни заболявания. Тук малко сме длъжници на нашите пациенти с оглед на инсуфициентността по отношение на диагностиката на генетичните болести, по обясними причини, защото тази група заболявания не се поема от здравната. От друга страна – отговорът е също ДА, според статистиката имаме относително фалшиво покачване на броя с оглед заобикалянето на някои постулати в клиничните пътеки на Здравната каса, защото няма как да не се правят по този начин – има пациенти, които се нуждаят от болнично лечение,

10

03/2012

но няма параграф или пътека, по която той да бъде приет. И определено най-голям е процентът на покачване на хроничните инфекции – хроничният обострен пиелонефрит. Ако се направи една ретроспекция отпреди 1996 година, преди да влязат правилата на Здравната каса и към днешна дата, т.е. ако проследим този период 6-7 години броят на хроничните инфекции със сигурност се е повишил 3 пъти. Но в реален план действителността не е точно такава. И това важи за почти всички специалности. Действителнатапричина на покачването е ежедневният стрес, специално за АХ и захарния диабет. Друга причина е повишаването на броя на пациентите с метаболитен синдром. Той също е продиктуван от урбанизацията, неправилното хранене, от ГМО-продуктите, които все повече навлизат, от обездвижването. Каква вреда се нанася на организма при неправилно лечение или самолечение? Случаите на самолечение са доста чести при нас. ЗАЩОТО на първо място – пациентите имат свободен достъп до интернет и го ползват масово за самолечение! Информацията е много в мрежата, в повечето случаи е недостоверна и е общопознавателна. Не може да служи за база за диагностика и лечение. Второ – поради масовото обедняване на пациентите, те нямат достъп до специалисти и до възможността да получат качествена медицинска помощ. Относно неправилното лечение – ще засегна един много деликатен въпрос за недостатъчната квалификация на колегите, които завършват сега. Некомпетентност, недостатъчна следдипломна квалификация и недостатъчна мотивираност у колегите да повишават своята квалификация. За съжаление! Ние сега се шегуваме с колегите, но това време вече идва и след 10-15 години наистина ще бъде проблем къде и при кого да се лекуваме. Новозавършилите качествени колеги напускат страната!

Бихте ли очертали основните насоки на профилактиката на нефрологичните болести? Профилактиката „куца”, не само при нас, но и в цялата страна. Няма регламент за това. Профилактиката се провежда от ОПЛ, това е вменено в тяхно задължение и това се прави само на книга. Общопрактикуващите лекари слабо познават повечето си пациенти, макар че би трябвало да ги позанават и да им следят проблемите. Профилактиката по отношение на бъбречните заболявания включва един минимален набор от лабораторни изследвания, от които да става ясно движението на бъбречната функция, тъй като с възрастта тя намалява, особено при пациенти, които имат съпътстващи болести като диабет, пиелонефрит, друг проблем, който би довел побързо до отключване на бъбречна недостатъчност. Това се прави с проследяване на серумен креатинин, нещо, което не е заложено в пакета от профилактични лабораторни изследвания. В профилактичния пакет е заложено изследването само на един хемоглобин и незнайно защо – холестерол?! От друга страна въпросът за здравната култура на българина е толкова обширен и дълбок, че не ми се подхваща изобщо. В България има хора – интелигентни и интересуващи се, които дават пари за здравето си, но това са не повече от 6-7%. Информацията, която тези хора ползват, е основно от интернет или от чужбина. Те не ходят при нашите лекари. Говоря за новоизгрялата класа на новозабогателите бизнесмени – тези, които изведнъж се събудиха с много пари. Получиха се едни залитания към крайни диетични режими и системи за прочистване, напр. така модерната до скоро хидро-колон терапия, преди това – липосукцията, др. Но проблемът за красиво и младо тяло интересува много малка част от нашето население, защото икономическото и финансово състояние на по-голямата част от народа ни е такова, че този проблем изобщо не го интересува. Да не говоря, че и ние сме виновни, говорейки в тази насока, защото едно време по здравните кабинетии по

Трудов стаж:   Ординатор във вътрешно отделение на Районна болница гр. Сандански от 1987 до 1989 г.   Асистент в Клиника по нефрология от 1990 г.   Старши асистент в Клиника по нефрология от 1992 г.   Главен асистент в Клиника по нефрология от 1995 г.   Доцент, Св. No 23748/26. 06. 2006 г., Началник на Клиника по нефрология от 2009г.

Членство в медицински организации и дружества:   БЛС;   Председател на Дружеството на БЛС в УМБАЛ "Александровска";   Българско научно дружество по нефрология, диализа и трансплантация;   Секретар на Българско научно дружество по нефрология, диализа и трансплантация;   Балканска асоциация по нефрология, диализа, трансплантация;   Българска асоциация по ултразвук в медицината; член на експертния съвет на асоциацията;   Eвропейска асоциация по ултразвук в медицината и биологията (EFSUMB) Европейската асоциация по нефрология, диализа и трансплантация;   Член на управителния съвет на Съюза на българските научни дружества;   Представител на KDIGO за България.

Специализации:   Франция, Париж, болница "Necker", 1998 год.   Япония, Осака, болница "Kinki University", Third department of Internal Medicine – 1999 г.   САЩ, Ню Йорк, „Columbia University”, Renal biopsy in medical diseases of the kidneys”, 2007   Холандия – Грьонинген, Медицински университет, "From misfolded proteins to well-designed treatment on amyloidosis"”, 2012

03/2012

11

фелдшерските пунктове съществуваха здравни информационни бюлетини за хората. Сега няма кой да ги напише. Излиза един пациент от коя да е клиника и иска да знае примерно как да се храни с неговото заболяване, и няма такава брошура и няма от къде да я намери!!! Кои случаи в ежедневната практика са трудни за диагностициране? Мога твърдо да кажа, че са малко случаите, които са ни лесни. Това е така, защото ние сме последното място, където идват трудните за диагностициране случаи от цялата страна. Така че ежедневно се срещаме със случаи, които изискват един по-разширен консилиум от специалисти. Какви са конкретните ви препоръки към общопрактикуващите лекари в диагностицирането и лечението на нефрологичните заболява нията? Имам конкретни препоръки към колегите, изпълнението на които до голяма степен не зависи от тях, предвид постулатите на здравната ни система. Един нефрологично болен пациент би трябвало да се проследява в няколко насоки: задължително трябва да бъде видян ехографски, което е инсуфициентно при

ОПЛ, защото масово не работят ехо. Друга препоръка е проследяването на серумния креатинин. Липсват ясни правила и критерии за проследяване на нефрологично болни пациенти и недостатъчна квалификация за оценка на резултатите. Колегите добре да четат изследванията! Ако имат и най-малки съмнения за бъбречна увреда, по-добре да се консултират със специалист, отколкото да поемат рискове на своя глава. И да повишават здравната култура у своите пациенти, които са наши общи пациенти, но профилактиката извършват те. Как успявате да си починете и да се заредите? Какво Ви вдъхновява днес? Рядко си почивам, не че нямам нужда. Обичам да пътувам, да ходя на вилата ни и да се занимавам с цветя и дръвчета, за да усетя досега със земята. Обичам планината, да ходя на лов. Имам три чудесни деца, две дъщери и един син, който избра да ме наследи и в професията и разговорите ми с тях ми доставят удоволствие. По природа и по зодия съм домошар и най-обичам да се прибера вкъщи при малката ми дъщеря, която е на 3 годинки, и това най- ме зарежда и ме успокоява. Благодаря за интервюто

Американската агенция за храните и лекарствата (FDA) потвърждава, че терапията с Pradaxa® (dabigatran etexilate) 150mg превъзхожда тази с warfarin и предотвратява повече случаи на исхемичнен и хеморагичен инсулт От Boehringer Ingelheim обявиха, че са обновили предписанието за употреба на Pradaxa (dabigatran etexilate) в САЩ в съответствие с Американската агенция за храните и лекарствата (FDA). Новото предписание потвърждава "превъзходството на терапията с Pradaxa® 150mg два пъти дневно за намаляване на случаите на исхемичнен и хеморагичен инсулт в сравнение с warfarin”. "Исхемичните инсулти представляват до 92% от всички инсулти при пациенти с предсърдно мъждене. Тези инсулти често водят до сериозна инвалидизация и неблагоприятна прогноза,” каза Проф. Д-р Ханс-Кристоф Динер, Завеждащ на Отделението по неврология в университета "Дуисбург-Есен", Германия.

Pradaxa® 150mg, прилагана два пъти дневно, е единственият революционен перорален антикоагулант, показал в голямо клинично проучване статистически значимо намаление на случаите на исхемичен и хеморагичен инсулт при пациенти с неклапно предсърдно мъждене в сравнение с warfarin. "Приветстваме тази актуализация в предписанието на Pradaxa® в САЩ, която ясно показва уникалната полза на тази иновативна терапия за пациенти и лекари в цял свят,” коментира Проф. Клаус Дуги - Старши вицепрезидент „Медицински дейности” на Boehringer Ingelheim. Представянето на Pradaxa® е най-успешното в историята на Boehringer Ingelheim и е сред най-важните подобни събития във фармацевтичната индустрия за последното десетилетие. За компанията продължават да бъдат най-важни ползата и безопасността на пациента. Boehringer Ingelheim допълнително изследва профила на Pradaxa® в клиничното проучване RELY-ABLE за дългосрочната безопасност на терапията. Резултатите от него ще бъдат представени по-късно тази година.

12

03/2012

03/2012

13

Приложение на Дио-Ренал капсули 500 mg в медицинската практика за лечение и профилактика на уроинфекции и уролитиаза Уроинфекциите са най-честите възпалителни заболявания при хората и заемат второ място след тези на белите дробове. Те се причиняват от неспецифични и порядко от специфични микроорганизми, които попадат в пикочните пътища (бъбреци, пикочен мехур и уретра) и са сериозен проблем в медицинската практика.

сули. Произведен е според правилата на „добрата медицинска практика” от български производител, сертифициран според директива 2003/94/ на Европейския съюз и българското законодателство. Използван е европейски екстракт, който гарантира качествения и количествен състав на продукта.

Лигавицата на уринарния тракт е входна врата за различни бактериални патогени, които са причинители на хронични и рекурентни инфекции. Най-честите причинители са грам-негативни бактерии (ешерихия коли, клебсиела, протеус, псевдомонас, серация, ацинетобактер), грам-позитивни бактерии (стафилококи, ентерококи), хламидии (хл. трихоматис), рядко гъбички (кандида албиканс), трихомони, гонококи, вируси, туберкулоза. За тяхното внедряване имат значение редица предразполагащи фактори – рефлукс, обструкция, урологични манипулации, екстракорпорална литотрипсия (ЕЛПК), имуносупресия, вродени аномалии, съпровождащи заболявания и др.

Една капсула за еднократен прием съдържа 500 mg стандартизиран сух екстракт от листа на бреза (Betulae folii extractum siccum), еквивалентни на 1,5 g – 3,0 g листа от бреза, съответстващо на 12 до 20 mg флавоноиди, определени като хиперозид, помощни вещества: калциев хидрогенфосфат, дикалциев фосфат, силикон диоксид, талк.

Инфекциите на пикочните пътища се лекуват главно с антибиотици и химиотерапевтици. Това води до появата на полирезистентни бактериални видове, основно Грам-негативни. Ето защо се търсят нови алтернативни ефективни подходи и препарати за превенция и контрол на уроинфекциите, каквито са хранителните добавки. Днес, предлаганият на фармацевтичния пазар Дио-Ренал капсули 500 mg представлява нов, алтернативен препарат, който притежава диуретично, противовъзпалително и антимикробно действие. Той подобрява функционалното състояние на пикочно-половата система и е подходящ за продължителна профилактика на уроинфекциите. Представлява една съвременна форма на хранителна добавка, която няма претенциите да лекува, но може да подпомогне активно лечението и профилактиката на уроинфекциите и уролитиазата. Дио-Ренал капсули 500 mg съдържа традиционен стандартизиран сух екстракт от листата на бреза под формата на кап-

Дозировка и странични действия Препоръчваната дневна доза е 1500 mg, а максималната - 2500 mg. Препаратът не трябва да се употребява от деца под 12 години. Странични действия и противопоказания на препарата не са регистрирани досега. Механизъм на действие Дио-Ренал капсули 500 mg стимулира отделянето на вода от организма на човека по естествен начин като минералния метаболизъм остава в равновесие. Това води до увеличаване на диурезата, ефективно елиминиране на песъчинки и камъкообразуващи вещества от организма и спиране развитието на бактерии. По този начин той повлиява благоприятно функционалното състояние на бъбреците и бактериалните инфекции на пикочните пътища (цистит, уретрит, пиелонефрит). Приложение и предимства на Дио-Ренал капсули 500 mg при различни патологични състояния на отделителната система 1. Екстрактът от листа на бреза е традиционен, пречиства, избистря и увеличава количеството на урината по естествен начин и регулира хомеостазата в организма. 2. Той повлиява положително инфекцията на пикочните пътища и образуването на

14

конкременти в тях. Не дразни бъбреците и минералния метаболизъм остава в равновесие. 3. Дио-Ренал капсули 500 mg е ефективен, безопасен за организма и има благоприятен ефект върху функционалното състояние на отделителната система. Той е много подходящ за продължителна профилактика след урологични оперативни интервенции, при уролитиаза и особено след екстракорпорална литотрипсия на пикочни камъни. 4. Диуретичното действие на препарата се дължи на флавоноида хиперозид (кверцетин-3-О-галактозид), което се засилва от съдържанието на калий в листата от бреза. 5. Съдържанието на феноли, монотерпенови глюкозиди и флавоноиди в листата от бреза определя ефективното действие на препарата срещу грам положителни патогенни микроорганизми и е особено ефикасно при възпаление на отделителната система и жлъчните пътища. Допълнителни действия 1. Ускорява отделянето и отвеждането на пикочна киселина с урината и облекчава симптомите на подагра. 2. Ускорява отделянето на жлъчен сок и подтиска възпалителния процес в жлъчката. 3. Подобрява състояния, свързани със задръжка на течности. В заключение: препаратът Дио-Ренал капсули 500 mg, притежава необходимото диуретично, антимикробно, противовъзпалително, адстрингентно и урикозурично действие. Препаратът предпазва до голяма степен от задълбочаване на оплакванията при уроинфекции и подобрява качеството на живот на пациентите Дио-Ренал капсули 500 mg отговаря на необходимите хранителни и здравни изисквания и осигурява високо ниво на защита на потребителите. Неговото приложение се препоръчва за лечение и профилактика на инфекциите на пикочните пътища, след урологични оперативни интервенции, при уролитиазата и след ЕЛПК.

03/2012

ФЛУДРЕКС Хот Дринк 750 mg/10 mg/ 60mg прах за перорален разтвор НОВО ЗА ВАШАТА ПРАКТИКА Нова, иновативна комбинация за лечение при грип и простудни заболявания, с калциев глюконат и без съдържание на захар. Показания: Краткосрочно симптоматично лечение на фебрилитет, главоболие, болки в гърлото и назална конгестия, мускулни болки, отпадналост при простудни заболявания, грип и други остри вирусни инфекции. Състав на продукта: Парацетамол (Paracetamol) - 750 mg; Фенилефринов хидрохлорид (Phenylephrine hydrochloride) - 10 mg; Аскорбинова киселина (Ascorbic acid) - 60 mg; Калциев глюконат (Calcium gluconate) - 100 mg; Манитол (Mannitol)- 2 g Дозировка и начин на приложение: Препоръчвана дневна доза: Възрастни и деца над 12 годишна възраст : 3-4 пъти дневно по едно саше през интервал от 5-6 часа. Не трябва да бъде превишавана максималната дневна доза от 3 g парацетамол (6 сашета), а интервалът между отделните приеми не трябва да бъде по-малък от 4 часа. Начин на приложение: Съдържимото на едно саше се разтваря в достатъчно количество гореща вода и се разбърква добре до получаване на хомогенен разтвор. ФЛУДРЕКС Хот Дринк 750 mg/ 10 mg/ 60 mg представлява фиксирана лекарствена комбинация, която съдържа парацетамол, фенилефринов хидрохлорид и аскорбинова киселина. Парацетамол притежава аналгетично и антипиретично действие и в по-високи дози оказва и известно противовъзпалително действие. Симпатикомиметикът фенилефринов хидрохлорид е α1селективен агонист, активира във високи концентрации и β-адренергичните рецептори. Води до артериална вазоконстрикция, използва се основно като назален деконгестант. Той намалява назалната конгестия, причинена от повишеното

03/2012

кръвоснабдяване на носната лигавица при простуда и грип. Фенилефриновия хидрохлорид е предпочетен като съвременно, притежаващо по-добър профил на безопасност вещество (в сравнение с псевдоефедрин хидрохлорид, чието приложение в последните години е доста спорно, поради установени силни странични ефекти и описани случаи на тежка сърдечна недостатъчност). Аскорбиновата киселина понижава капилярния пермеабилитет, подобрява клетъчния метаболизъм, оказва антиоксидантно и общоукрепващо организма действие. ФЛУДРЕКС Хот Дринк е първият продукт за приложение при грип и простудни заболявания на нашия пазар, в чийто състав е включен и калциев глюконат. Калциевият глюконат предотвратява развитието на повишена капилярна пропускливост и чупливост, обуславящи хеморагичните процеси при грип и остри респираторни вирусни инфекции, като също така възстановява капилярното кръвообращение и оказва антиалергично действие. Продуктът на Химакс Фарма не съдържа захар, което го прави уместен за приложение и при диабетици, без това да натоварва значително цената, в сравнение с други продукти от същата гама. Разработена е и форма за деца: ФЛУДРЕКС ДЖУНИЪР ХОТ ДРИНК 300 mg/ 5 mg/ 20 mg Обичайната доза е: Деца между 6 и 12 годишна възраст: 3-4 пъти дневно по едно саше през интервал от 5-6 часа. Не трябва да приемате този продукт през интервал по-малък от 4 часа, а дневната доза не бива да бъде по-голяма от 6 сашета (1.8 g парацетамол). Продуктът не се прилага при деца под 6 годишна възраст, ако изрично не е назначен от лекар.

15

Фази на раневото заздравяване Познаването на раневото заздравяване, както и възможностите за оказване на влияние върху този динамичен и сложен процес, се увеличават значително през последните години. Независимо от вида на раната и степента на тъканна загуба, заздравяването на всяка рана се извършва във фази, които се припокриват във времето и не могат да бъдат разделени една от друга. Делението на фази е направено във връзка с фундаменталните морфологични изменения в рамките на възстановителния процес, без да се отчита действителната комплексност на процеса.

Вл. Христов, Г. Славчева, Г. Григоров, УМБАЛСМ "Пирогов", Втора Хирургична Клиника Обичайното разделяне е на три или четири фази на ранево заздравяване, като в описанието по-долу се използва системата с три основни фази на заздравяване: I. Възпалителна ексудативна фаза Началото й започва от момента на наряняването, а физиологичната й продължителност обикновено е около 3 дни. Първите съдови и клетъчни процеси осигуряват първичната хемостаза и продължават 10 минути. Характеристиката на хемостазата е следната: • Отделени от увредената съдова стена субстанции предизвикват вазоспазъм; • В наранения участък се натрупват тромбоцити; • Активира се каскадата на физиологичната кръвосъсирваща система, което води до образуване на съсирек (мрежа от фибрин и формени елементи на кръвта); • Системна фибринолиза – предпазва организма от генерализиране на локалната хемостазна реакция. Възпалителната реакция, представлява комплексна защитна реакция на организма.  Характеризира се с 5 клинични симптома: 1. Еритем (зачервяване) – rubor: вазодилатация причинена от повишените локални нива на хистамин, серотонин, кинини. Това води до повишено кръвоснабдяване и висок локален метаболизъм. 2. Локално затопляне – calor. 3. Оток – oedema: повишена съдова пропускливост с екс-

травазация на плазма в междуклетъчното пространство. Това води до забавяне на кръвотока, локална ацидоза и засилен катаболизъм. 4. Болка – dolor: поражда се от външното въздействие върху оголените нервни окончания, отока на тъканта и редица възпалителни медиатори на болката – кинини. 5. Нарушена функция – function lаesa.  Фагоцитозата и имунният отговор започват от 2 – 4 часа след нараняването. Те са етап от възпалителната реакция. Характеризира се със следните физиологични процеси: 1. Миграция на левкоцити (фагоцити); 2. Фагоцитоза – почистване на раната, което протича в две фази: a. I фаза – неутрофилни левкоцити, които отделят цитокини и протеази; b. II фаза (след 24 часа) – активиране на моноцитите и макрофагите, които отделят цитокини и растежни фактори. След 3 дни раната започва да ексудира, като е възможно да се образува и гноевиден ексудат, който представлява натоварени с детрит макрофаги.  Функции на макрофаги: o Извършват фагоцитоза; o Отделят цитокини, интерлевкини, тумор некротизиращ фактор: медиират хемотаксиса; o Отделят растежни фактори – EGF(епидермален растежен фактор), PDGF (тромбоцитен растежен фактор): медиират пролиферацията на клетки; o Предоставят антигени на лимфоцитите.

16

03/2012

II. Фаза на пролиферация Началото й започва след четвъртия ден и се характеризира със следните физиологични процеси. А. Образуване на нови кръвоносни съдове: • Започва от здрави кръвоносни съдови по ръбовете на раната; • Новите съдове са с повишена пропускливост, което води до повишен метаболизъм в раната. В. Образуване на гранулационна тъкан, което води до запълване на раневия дефект с нея. Тя протича по следния начин: • Миграция на фибробласти от съседните тъкани посредством хемотаксис; • Синтез на колаген от фибробластите, който се отлага върху матрицата от фибринови съсиреци в раната; • Синтез на протеогликани, които участват в образуването на матрикс (гелообразно междуклетъчно вещество). Видовете фибробласти се различават по различната степен на зрялост, отговор на различни растежни фактори и секреторна активност. Те са два вида: o Фиброцити o Миофибробласти Гранулационната тъкан е понятие, въведено от Bilroth през 1865г. Тя представлява временна, примитивна тъкан, служеща за „легло” на последващата епителизация като постепенно се превръща в ръбцова тъкан. III. Фаза на диференциация и премоделиране Последната фаза от процеса на заздравяване на раната преминава през следните етапи: А. Свиване на раната • Колагенът започва да узрява между 6-10 ден. • Гранулационната тъкан губи вода. Количеството на кръвоносните съдове в нея намалява. Тя постепенно се превръща в здрава ръбцова тъкан. • Миофибробластите, които приличат на клетките на гладката мускулатура (съдържат контрактилен мускулен протеин – актомиозин) свиват раната, като същевременно изпъват колагеновите фибри.

лечението на раните навлязоха съвременни превръзки. Техните предимства пред традиционните превързочни материали са следните: o Осигуряват 100% стерилност; o Разнообразни размери; o Лесни за употреба; o Хипоалергични; o Употребата им спестява време на медицинския специалист; o Икономически изгодни. Разработени са различни видове превръзки, съобразени с различните фази на раневото заздравяване. Изискванията към техните функции в различните етапи са следните: o Функции на превръзката във фазата на почистване: превръзката трябва да има антимикробно действие и да абсорбира количеството ексудат ; o Функции на превръзката във фазата на гранулацията: превръзката трябва да подпомага образуването на тъканите, чрез осигуряване на влажна среда; o Функции на превръзката във фазата на епителизацията: превръзката трябва да ускорява клетъчната миграция и клетъчното делене. Съвременните тенденции при лечението на всички видове рани е то да бъде провеждано от специалисти, запознати със стандартите, изготвени по този проблем и приети както от Европейската, така и от Американската асоциации. Това поставя изисквания пред тези специалисти да преминават през обучаващи модули, запознаващи ги с основните проблеми, тактиката и всички аспекти, свързани с комплексното лечение на раните. Последната тенденция е във формирането на мултидисциплинарни екипи, като се отбелязва значението на психосоматичния и социален статус на пациента. Литература: 1.Nusser,B.Fixier und Schutzverbande – Materirlien und Methoden – WundForum,16,2009,4:25-31 2.Seiler,W.O.Chronische Wundheilung im Alter: Wirkungsweise und Erkenne von Storfaktoren – WundForum, 17,2010,1:10-19 3.Jannasch,O.,J. Tautenhahn et H.Lippert.Aspekte der Wundspulung – WundForum,16,2009,3:10-16

В. Епителизация и реепителизация Това всъщност е процес на образуване на нови епидермални клетки посредством два основни физиологични етапа: o Митоза – понижаването на извънклетъчното ниво на инхибиращия халонен комплекс води до висока митотична активност в клетките на базалния слой на епидермиса. o Миграция от ръбовете на раната (линейно придвижване осигурено от гладката и влажна повърхност на гранулационната тъкан). През последното десетилетие в клиничната практика при

03/2012

17

Клинична стойност на ПСА при заболявания на простатната жлеза Проф. д-р Димитър МЛАДЕНОВ, дмн Клиника по урология УМБАЛ „Александровска", София Телефон за контакти: 0888 629 700 Увеличаване на средната продължителност на живота в напредналите страни доведе до застаряване на населението и увеличаване на мъжете в абсолютен брой (1, 4). Днес ДПХ и простатния карцином са едни от най-често срещаните социално значими заболявания при мъжете над 50 години. Те предизвикват оплаквания от страна на долните пикочни пътища, които в началото си приличат и влияят върху качеството на живота на пациентите. По статистически данни на редица автори клинично значима ДПХ и смущения в уринирането, които се нуждаят от лечение се диагностицират в 40-50% от мъжете над 50 годишна възраст, до 80% - над 60 години и над 90% при тези над 80 години.

Карциномът на простатата и ДПХ са социално значимо заболявания, които изискват ранна диагностика и адекватно лечение, съобразно правилата за добрата медицинска практика. Простатният специфичен антиген (ПСА) е изолиран от простатната тъкан и описан за първи път от Wang, М.С. et al. през 1979 г.(5) Той е серумна протеаза от каликреиновата група белтъци, която се секретира от простатните епителни клетки. Оттам той попада в дукталната система на жлезата. ПСА се установява само в серума на мъже, при които е налице простатна тъкан. При нормални физиологични условия много малка част от ПСА попада в общата циркулация на организма. Напоследък чрез използването на нови висококачествени методи може да се определят с висока точност дори минимални количества от попадналия в серума ПСА. Това определя и увеличеното в последно време клинично значение на този гликопротеин. ПСА е органно специфичен и е особено ценен за ранна диагностика на заболяванията на простатната жлеза. Проучена и установена е неговата голяма стойност за диагностика, проследяване на прогресията и мониториране на ефекта от лечението при карцином на простатната жлеза. Много автори

препоръчват серумния ПСА за ранно откриване на простатния карцином при мъже без симптоматика, но във възраст, рискова за това заболяване. В резултат на това Американската урологична асоциация, Американското дружество за борба с рака и Американският комитет по радиология горещо препоръчват изследването на ПСА в комбинация с ректално туширане за оценка на простатната жлеза при мъже над 50 години. Въпреки че ПСА е органно специфичен, той не е туморно специфичен. В редица случаи неговата стойност може да бъде значително над референтните граници в резултат на други заболявания на жлезата - остър простатит, инфаркт или исхемия на простатата, доброкачествена простатна хиперплазия, както и при уретроцистоскопия, биопсия и масаж на простатата. Ето защо след такива манипулации се препоръчва период от 2-3 седмици, преди да се извърши определяне нивото на ПСА. От друга страна, нивото на ПСА в серума намалява при хоспитализация на пациента. Въпреки че причината за това не е точно изяснена, предполага се, че липсата на еякулация е

18

03/2012

свързана с това явление. Редица автори съобщават, че голям брой пациенти с карцином на простатата понякога предоперативно имат ниво на ПСА в нормални граници от 0-4 нг/мл. Ето защо според нас ПСА не е нито специфичен, нито достатъчно чувствителен, за да бъде идеален критерий за диференциране на доброкачествените от злокачествените заболявания на простатната жлеза. Биохимия и имунохистохимия на ПСА Много автори използват разнообразие от имунологични техники за определяне стойностите на ПСА. Често тъканната му специфичност се използва за определяне произхода на ниско диференцираните аденокарциноми. Доказано е, че много рядко карциномът на простатата е нечувствителен към ПСА антителата. От друга страна, ПСА антителата не взаимодействат с тумори, произхождащи от други органи. По този начин имунохистохимичните особености на ПСА могат да бъдат използвани за потвърждаване или отхвърляне произхода на злокачествения процесът простатната тъкан.

ДПХ И ПСА Някои автори съобщават, че мъжете с доказана доброкачествена простатна хиперплазия имат дори и минимално, но повишени стойности на ПСА. Трябва да се има предвид обаче, че липсата на карцином в оперираната простата не отхвърля възможността да има такъв в останалата тъкан. Авторите обръщат внимание и на необходимостта да се уточнят нормалните стойности на ПСА. Трябва да се има предвид и фактът, че за да попадне в серума – секретираният ПСА преминава през няколко тъканни слоя. Това са базалният клетъчен слой, епителната базална мембрана, стромата, капилярната базална мембрана и ендотелните клетки. В това се крие причината за по-високото серумно ниво на ПСА от това на простатната кисела фосфатаза (ПКФ). По-малките молекули на ПСА no-лесно преминават през описаните слоеве и патологичните процеси, свързани с тяхното нарушаване, улесняват попадането на ензима в общата циркулация на организма.

Методи за определяне на ПСА и референтни граници След изолирането на ПСА бяха разработени голям брой методи за определянето му в серума. В момента за тази цел се използват две методики - TandemR (Hybritech, Inc., San Diego, СА) и Pros-Check (Yang Laboratories, Bellevue, WA). Въпреки различията между тях те определят точно ПСА, без единият или другият от тях да има някакво предимство. Методът Tandem-R е радиоимунологичен тест, използващ моноклонални антитела, докато Pros-Check тестът използва конвенционалните радиоимунологични техники с поликлонални серуми. Двата метода не са взаимозаменяеми и е много важно клиничните лаборатории да цитират и името на използвания тест заедно с резултатите от него. Определянето на нормалните граници на ПСА е трудно, тъй като без внимателно хистологично изследване на цялата простата не може да се докаже отсъствието или наличието на карцином, ДПХ или друго заболяване. Поради високата честота на безсимптомните карциноми и ДПХ липсата на клинична изява на болестта не може да изключи нейното съществуване. Според Chad, D.W. et al. (1987) при използване ProsCheck тест референтните граници на ПСА са между 0 - 4,2 нг/мл, а използвайки Tandem-R тест, те са между 0 - 2,8 нг/мл.(3)

03/2012

19

Простатната интраепителиална неоплазия (ПИН) – това е преканцерозно състояние, се характеризира с пролиферация и дисплазия на двата нормални клетъчни слоя на простатния епител. Обратно, при ДПХ базалният слой и базалната мембрана са интактни. Brawer, M.K. et al. 1988 наблюдават увеличаване нивото на ПСА след аденомектомия при пациенти с ПИН, но не u при тези с ДПХ (2). Според нас значителната елевация в нивото на ПСА е свързана с наличието на придружаващи заболявания като остър простатит, ПИН или недиагностициран карцином на простатата. Карцином на простатата и ПСА ПСА намери широко приложение при диагностиката и мониторирането на лечението на пациенти с карцином на простатната жлеза. Изследването и определянето на ПСА имат голяма стойност за стадиране на заболяването, мониториране на терапевтичния отговор, както и за скрининг на мъжете над 50 години за ранно диагностициране на простатния карцином. Стадиране Въпреки високата степен на корелация между стадия на простатния карцином и нивото на ПСА предоперативното му определяне не може самостоятелно да потвърди или отхвърли екстракапсуларния растеж на процеса. Според нас е трудно да се детерминира стойност, която да определя по-нататъшното оперативно или консервативно поведение при пациенти с карцином на простатната жлеза. Ние считаме, че при горна граница от 10 нг/мл възможностите за прогностичната роля на ПСА за екстракапсуларен растеж на тумора (въвличане на семенните мехурчета, метастази в тазовите лимфни възли) е с висока чувствителност и специфичност - съответно 39%-49% и 79%-90%. Мониторинг Едно от най-големите клинични приложения на ПСА е мониториране на пациентите след проведеното лечение. Това особено добре се наблюдава при болни след радикална простатектомия, когато нивото на ПСА пада почти до неустановими стойности от 0,4 нг/мл. Много автори коментират стойностите на ПСА след радикална простатектомия. Според нас наличието на ПСА при пациенти след радикална простатектомия е свързано с лоша прогноза на заболяването. ПСА е особено чувствителен маркер за напреднал патологичен процес преди радикалната простатектомия и е белег за рецидив при откриването му след операцията. Ако персистирането на ПСА след хирургичното лечение е признак за лоша прогноза, то, от друга страна, това предполага възможност за ранна диагноза и започването на адювантна терапия. При пациенти с пълна андрогенна блокада нивото на ПСА намалява значително. Ранна диагностика на заболяването Статистическите данни показват, че простатният аденокарцином е на второ място сред неоплазмите, предизвикващи смърт при мъжете в САЩ. Затова и интересът към ранното му откриване е оправдан. Клиницистите разчитат на ПСА като маркер с възможности за ранна диагноза на простатния карцином. Карциномът на простатата трябва да се диагностицира в стадий, когато може да се лекува радикално, за

да има смисъл скрининговото изследване. Значителен интерес предизвиква въпросът какво означава лечим простатен карцином, както и каква чувствителност и специфичност трябва да притежава използваният тест, за да бъде полезен? Определянето на ПСА трябва да се комбинира и с други методи за изследване, защото неговата изолация води до неточност в скринирането. Трансректалната ехография е най-чувствителният метод за визуализиране на простатната жлеза. Голям брой автори описват простатния аденокарцином като хипоехогенни лезии. В последно време се комбинират трансректалната ехография с определяне на ПСА, ректално туширане и биопсия за ранно откриване на простатния аденокарцином. При съмнителните пациенти се извършват 12-точкова пункционна биопсия или тънкоиглена аспирационна биопсия от хипоехогенните периферни зони. Простатен карцином се установява при около 40% от изследваните пациенти. Тези резултати дават възможност да се определи чувствителността, специфичността, положителната и негативната прогностична стойност и фалшиво позитивните и негативни възможности на ПСА. Трябва да отбележим, че негативните резултати от направената биопсия не елиминират възможността да пропуснат простатен карцином. Според нас сравнително високите стойности на ПСА (10,0 нг/мл) предполагат висока степен на малигненост. От друга страна, тези стойности не могат да бъдат определящи за извършване на биопсия. През годините бяха разработени допълнителни критерии за подобряване ефективността на ПСА като туморен маркер. Те включват плътност на ПСА (отношение на количеството на ПСА към обема на простатата), плътност на ПСА, произхождащ от транзиторната зона на простатата, ниво на свободния ПСА в серума, възрастово специфичен ПСА (зависимост между ПСА и възрастта на болния) и скорост на ПСА - динамично проследяване (промяна на ПСА за определено време). Заключение 1. Въвеждането на ПСА като туморен маркер и използването му за скринингово изследване на мъжете е значителен принос. 2. ПСА в комбинация с трансректалното ултразвуково изследване на простатната жлеза е особено ценен за определяне на туморния обем и хистологичната степен на диференциация преди започване на лечението. 3. Значението на ПСА за установяване на персистиращ простатен карцином след радикална простатектомия е доказано и добре известно. 4. Неговата стойност в комбинация с имунохистохимични техники за откриване произхода на неоплазмите и мониториране на пациентите след радикално лечение е доказана. 5. Днес е задължително всички мъже над 50 години един път годишно да бъдат изследвани за ПСА, туширани и консултирани с уролог за ранна диагностика на простатен карцином и ДПХ. Литература: 1. Berry, S.J., Coffey, D.S., Walsh, P. et al. – The development of human benign prostatic hyperplasia with age – J. Urol., 1984, 132, 474-479. 2. Brawer, M.K., R.B.Schifman, F.R.Ahmann, M.D. Ahmann, K.Mcoulis - The effect of digital rectal examination on serum levels of prostatic-specific antigen - Arch.Pathol.Lab.Med., 1988, 112, 1110. 3. Chad, D.W., D.J.Bruzek, J.E.Oesterling, R.C.Rock, P.C.Walsh - Prostate-specific antigen as a marker for prostatic cancer: a monoclonal and polyclonal immunoassay compared - Clin.Chem., 1987, 33, 1916. 4. Girman, C.J.- Natural history and epidemiology of benign prostatic hyperplasia: Relationship between urologic measures - Urology Suppl., 1998, 51, 8–12. 5. Wang, M. et al. – Purification of a human prostate specific antigen – Invest. Urol., 1979, 17, 159-163.

20

03/2012

Kрачка напред в лечението на ДПХ*

Дуодарт, приложен еднократно дневно, осигурява както бързо (еднакво с тамсулозин), така и по-голямо и продължително подобрение на симптомите**, и сигнификантно намалява риска от остра задръжка на урината и свързани с ДПХ хирур-

Започнете с

(dutasteride/tamsulosin HCl) капсули

гични интервенции (в сравнение с тамсулозин).† 1,2

Дуодарт е запазена марка наГлаксоСмитКлайн. Лекарствен продукт по лекарско предписание. Прилага се при възрастни . Безопасността на пациентите е от първостепенно значение за ГлаксоСмитКлайн. Ако считате, че сте наблюдавали нежелана лекарствена реакция, ако сте наблюдавали неочаквана полза или липса на ефект, моля да се свържете с нас на телефон: (02) 953 10 34/ факс: (02) 950 56 05. Моля съблюдавайте също изискванията за докладване на нежелани лекарствени реакции към Изпълнителна агенция по лекарствата. За информация за медикаменти на ГлаксоСмитКлайн може да се свързвате с нас на горепосочените телефони. Материалът се придружава от актуална Кратка Характеристика на Продукта. Актуална Кратка Характеристика на Продукта можете да намерите на http://www.gsk.bg/docs/Duodart_SPC.pdf. Уведомление до ИАЛ по чл.254а(2) от ЗЛПХМ № IAL 23332/30.05.2012. Номер BG/DUTT/0018/12. Материалът е одобрен до м. 02.2014

03/2012

Препоръчваната доза Дуодарт е една капсула (0,5 mg/0,4 mg) приемана перорално около 30 минути след едно и също хранене за деня (капсулата трябва да се поглъща цяла, а не да се дъвче или отваря). * Доброкачествена простатна хиперплазия ** В сравнение със самостоятелното приложение на тамсулозин или дутастерид † няма значима разлика между комбинацията и монотерапията с дутастерид (RRR 19,6%, p=0,18) Литература: 1. Дуодарт, КХП 29.02.2012 2. Roehnborn CG et Al. Eur Urol 2010;57:123-131.

21

Тазова възпалителна болест (ТВБ) доц. д-р Николай Доганов, началник Втора гинекологична клиника в СБАЛАГ "Майчин дом", София Тазовата възпалителна болест включва възпалителен процес на горния генитален тракт - ендометриум и аднекси, както и околните тъкани и структури - перитонеум, параметриум, понякога и съседни органи.

би, в 1/4 до 1/2 се касае за смесени инфекции. От анаеробите: Peptostreptococcus, Peptococcus, Fussobacterium spp., Bacteroides spp., включително B. Fragilis.

Честота Средната възраст на засегнатите е 25 години. Всяка трета жена между 15 и 45 години е с риск поне един път да заболее. Значимостта на заболяването се определя от нарастващата му честота и уврежданията на репродуктивната и сексуалната функции. Етиопатогенеза Най-често инфекцията прониква в горните отдели на гениталиите по асцендентен път от влагалището през цервикалния канал. Това е пътят на сексуално трансмисивните инфекции. По-рядко ноксите са следствие на банални колпити и цервицити. Хирургически вмешателства като кюретаж, поставяне на вътрематочна спирала, след раждане или аборт също носят риск. Легалното прекъсване на бременност в 10% е съпроводено от остри аднексити. По-рядко се среща хематогенна, или лимфогенна дисеминация. Причинители 1. Бактерии Най-честият причинител е N. Gonnorrhoeae. - аероби: грам-отрицателни пръчици и стрептококи, включително и ентерококи. Най-често E.Coli, хемолитични и нехемолитични стрептококи, коагулазо-негативни стрептококи, „дифтероиди” и др. - анаероби: в 15-18% от случаите с ТВБ се изолират анаеро-

2. Микоплазми - неясна етиология. 3. Хламидия - играят важна роля в негонококовата ТВБ. Хламидийната инфекция протича асимптомно, или като грипоподобно заболяване, но уврежда непоправимо транспортната функция на маточните тръби. 4. Туберкулоза, паразитоза, херпес - тези специфични инфекции са редки (5%). При ТВБ не винаги може да се изолира микробния причинител, а за да стане това е нужно време, в което антибиотичното лечение трябва да бъде назначено емпирично. Като допълнително затруднение може да се посочи фактът, че по изолираните от влагалището и цервикалния канал микроби не може да се съди за причинителя на ТВБ. Като изключим гонококите, бактериите, изолирани от цервикалния канал, не се различават от тези при здрави жени. За причинител на инфекцията може да се приеме бактериологичния резултат от материала, взет от огнището на инфекцията - пунктат от дъгласовата ямка, аспират, получен лапароскопски (перитонеална течност или съдържимо на абсцес). От гледна точка на патоанатомията, възпалителният про-

22

03/2012

цес започва като ендосалпингит с оток, хиперемия и левкоцитна инфилтрация. Абдоминалния отвор на тръбата се запушва като защитна реакция. Ексудатът в тръбата може да формира хидро-, пио- или хематосалпинкс. Процесът винаги е е двустранен. Могат да бъдат обхванати яйчниците и тазовия перитонеум.

- тазови абсцеси; - бременни; -б  олни с ТВБ без подобрение след 48 до 72 часа антибиотично лечение; - подрастващи; -б  олни, които не могат да приемат лекарства през устатагадене, повръщане, отказ; -б  олни, които не могат да следват лечението в домашни условия.

!

Клиника Инфекциите на горния генитален тракт биват осДиференциална три, подостри и хронични. ВНИМАНИЕ! диагноза ● острият ендометрит Болка не винаги значи възпаление, не диагностициран и лекуван, - остър хирургичен кообикновено оздравява без всяка болка се лекува с антибиотици. рем, остър апендисит последствия, тъй като енсимптомите са стриктВ 20% от случаите, диагностицирани дометриумът регенерира но локализирани в дясно, за ТВБ, се касае за друго заболяване. след всяка менструация. Блумберг положителен. Острите инфекции на горДифузен перитонит; ния генитален тракт се маторквирана яйчникова нифестират с тазова болка киста, усложнена миома и в половината от случаите (некроза), други - нефроима белези на възпаление. литиазна криза, уроинфекция, колит, ендометриоза. ● хроничните инфекции най-често са без клинична изява и се ВНИМАНИЕ! Болка не винаги значи възпаление, не всяка болразпознават по-късните последици: стерилитет, извънматоч- ка се лекува с антибиотици. В 20% от случаите диагностицина бременност, хронични тазови болки. рани с ТВБ се касае за друго заболяване. Клинична картина на острата ТВБ В типичните случаи диагнозата е лесна. Млада жена в периода на сексуална активност, до скоро здрава, получава спонтанни тазови болки двустранно от няколко дни. Болките се усилват при полово сношение, или при преглед. Налице е повишена температура около или над 38°С. Анамнезата често установява възможния контакт, причиняващ заболяването (рисково поведение, гинекологични манипулации). Гинекологичният преглед често установява засилен гноевиден влагалищен флуор, понякога кървене от матката, силна болка при раздвижване на маточната шийка, или при палпация на аднексите. Могат да се открият уплътнения или аднексиални формации. Коремът обикновено позволява дълбока палпация. Трябва да се търси хепатална болка - Синдром на Fitz-Hugh-Curtis. Хламидийната инфекция води до формиране на нежни ветрилообразни сраствания между повърхността на черния дроб, коремната стена и диафрагмата. Симптоми на ТВБ в проценти - болка ниско в корема - 98%; - левкорея - 50%; - температура равна или по- голяма от 38°С - 48%; - метрорагия - 40%; - аднексиална формация, или уплътнение - 50%; - ускорено СУЕ - 75%; - левкоцити повече от 10 000 - 45%. Параклинични изследвания - CRP, левкоцити, СУЕ, изследване за гонорея, изследване на влагалищния флуор, серодиагностика за хламидии. Кои случаи на ТВБ подлежат на хоспитализация Болни с висока температура, увредено общо състояние интоксикация, с данни за перитонеално дразнене - дефанс в долните квадранти на корема. J. G. Pastorek препоръчва хоспитализация при: - неясна диагноза, особено когато не може да се изключи хирургична спешност;

03/2012

Лечение В 50% от случаите инфекциите на горния генитален тракт са полимикробни и лечението с един антибиотик не е достатъчно. За да се покрие спектъра, се назначават два антибиотика плюс метронидазол. Класическата схема за сигурност - първият етап е насочен към пиогенните причинители. 1. Широкоспектърни пеницилини - ампицилин или амоксицилин, в дози от 3 до 12 грама дневно за 2 седмици. Те са активни срещу грам-отрицателните стрептококи, ентерококи и някои анаероби. 2. Аминоглюкозиди - насочени към грам-отрицателната флора в доза 160 до 200 мг дневно. 3. Метронидазол - активен към анаеробите, резистентни на пеницилин в дози- 0,5-1 грам дневно. Вторият етап включва лечение на хламидия трахоматис и микоплазми, ако са доказани в култура и серологично. Друг вариант е Цефокситин 2 грама интрамускулно еднократно с Пробеницит 1 грам орално, след което лечението продължава с доксициклин - 100 мг 2 пъти дневно пер ос, или Тетрациклин 500 мг 4 пъти дневно ако няма бременност, от 10 до 14 дни продължителност. Вместо цефокситин, може Ципрофлоксацин 500 мг пер ос. Съвременното лечение на хламидийната инфекция включва макролиди - Сумамед, Клацид. Олекотена схема за лечение е възможна, с добавка на инхибитор на β-лактамазата. Амоксицилин+клавуланова киселина за 10 дни 3 гр / дневно. Антибиотик срещу хламидиите едновременно, или последователно. При наличие на трихомонална инфекция може да се добави имидазолов препарат. Center for disease control препоръчва за амбулаторно лечение Офлоксацин 400 мг 2 пъти дневно плюс Клиндамицин 450мг 2 пъти дневно за 14 дни плюс Метронидазол 500 мг 2 пъти дневно. Превенция на ТВБ - най-важното е предпазване от сексуално трансмисивни инфекции.

23

Съвременна контрацепция Въпросът за ефективно предпазване от нежелана бременност е вълнувал човечеството от дълбока древност. В съответствие с развитието на обществото, бита и културата са използвани редица протективни методи и средства, много от които с неясна ефективност, а някои от тях дори опасни за здравето. Днес, в резултат на дълга еволюция, разполагаме с голям брой високоефективни контрацептивни методи и средства, осигуряващи не само сигурна протекция, но и даващи възможност за съобразяване с конкретните потребности на всяка една двойка. Оказа се, че някои от съвременните контрацептиви имат не само протективен ефект, но и модифицират в позитивна посока някои функции на организма и/или го предпазват от различни заболявания, т.е. осигуряват допълнителни здравни ползи. Напоследък въпросът за тези допълнителни ползи става все по-актуален, поради което контрацептивният избор надхвърля рамките на въпроса как да предпазим двойката от нежелана бременност и го интерпретира в един по-широк аспект – как, предпазвайки двойката да осигурим и допълнителни здравни ползи.

Д-р Георги Коларов, МЦ “Майчин дом” Независимо от факта, че разполагаме със сериозен арсенал от съвременни високоефективни контрацептивни методи и средства, нежеланата бременност остава един сериозен глобален проблем. Според СЗО годишно се регистрират около 185 милиона бременности, от които 75 милиона са нежелани. Регистрират се и около 50 милиона аборта, от които 20 милиона нелегални (5). Крайъгълен камък в решаването на проблемите, свързани с нежеланата бременност и възможностите за протекция е използването на съвременната високоефективна контрацепция, представена най-често от хормонални контрацептиви, вътрематочни контрацептивни средства и кондоми. Сред най-често изпозваните контрацептиви се нарежда оралната хормонална контрацепция (ОХК). "Хапчето” се появи на пазара в началото на 60-те години на миналия век. От тогава, до наши дни то претърпя сериозна еволюция – в количествено отношение, в качествено отношение и най-вече

концептуално. От първоначално оспорван медикамент то се превърна в символ на съвременната високоефективна контрацепция (1). Днес повече от 100 милиона жени по света ежедневно приемат своето хапче, използвайки контрацептивната му сигурност и неконтрацептивните здравни ползи, които то предлага (5). В страни като Холандия и Германия 30-40 % от жените във фертилна възраст използват орална хормонална контрацепция. У нас този процент е между 3 и 4. Няколко са причините за широкото използване на "хапчето”. На първо място е високата контрацептивна ефективност, която то осигурява. Изчислено е, че на 2 000 жени, приемащи контрацептивни таблетки в продължение на една година, при спазване на всички изисквания, може да забременее само една. По своята висока ефективност оралните хормонални таблетки са съизмерими само с оперативната контрацепция. Друга важна причина за приоритетното използване на "хапчето”

24

03/2012

03/2012

25

са неконтрацептивните здравни ползи. Доказано е, че ОХК намалява риска от рак на ендометриума и овариален карцином, като протективния ефект нараства при продължителна употреба и се запазва в продължение на двадесет години след спиране на приема. Употребата на контрацептивните таблетки води и до намаляване на риска от възпалителни заболявания на гениталиите, намаляване на риска от маточна миоматоза, намалява честотата на предменструалния синдром, менструаците стават оскъдни и неболезнени, намалява риска от свързаните с тях желязодефицитни анемии. Приемът на "хапчето” води до избягване на 1000-3000 смъртни случая от ендометриален и 3000-5000 смъртни случая от овариален карцином в Европа. Намаляването на честотата на редица заболявания вследствие на използването на "хапчето” дава възможност да се спестят средства и да се пренасочат за лечението на други заболявания, т.е. употребата на "хапчето” има сериозен здравно-икономически ефект върху цялото общество. Съвременните хормонални таблетки имат две компоненти – естрогенна и прогестагенна. Естрогенната е представена от синтетичния естроген – етинилестрадиол (EE) и е еднаква при всички препарати. В момента разполагаме с два вида препарати – съдържащи 20 и 30 микрограма EE. В последните години употребата на тридесет микрограмовите препарати е по-честа главно поради по-добрия контрол върху менструалния цикъл независимо, че разликата в това отношение не е значителна. Двадесетмикрограмовите препарати имат предимството на по-слабо проявени естрогенно обусловени странични ефекти и също се използват често (8).

лутеалната фаза, действа като алдостеронов рецепторен антагонист и по този начин противодейства на минералкортикоидния ефект на ендогенните естрогени. Дроспиренонът, точно както естествения прогестерон, действа като алдостеронов рецепторен антагонист и противодейства на минералкортикоидния ефект на етинилестрадиола. Той е и първия синтетичен прогестаген използван в комбинираните орални контрацептиви, който има антиминералкортикоидна активност. От клинична гледна точка това води до много добро толериране на препарата, без прояви на отоци, подпухналост и повишаване на тегло. Нещо повече, в първите две години от употребата на препарата се наблюдава леко намаляване на телесното тегло (2). В зависимост от съдържанието на хормони в различните таблетки в момента на пазара се предлагат монофазни и трифазни контрацептивни препарати. Предпочитание се отдава на монофазните, при които всички таблетки имат еднакво хормонално съдържание. По-този начин се улеснява приема и се намалява възможността за грешки при употребата (7). Оралните хормонални контрацептиви се приемат по няколко схеми. Класическата е 21/7, при която се приемат таблетки в

!

Прогестагенната компонента е различна и нейните качества както и взаимодействието и с естрогенната определят спецификата на отделните препарати. Прогестагените, използвани в ОХК се разделят условно на четири поколения в зависимост от времето им на поява (3). Основен представител на „първото” поколение прогестагени е норетистеронът, а на „второто” – левоноргестрелът. „Третото” поколение е представено от дезогестрел, гестоден и норгестимейт, а от „четвъртото” най-голямо значение имат диеногест и дроспиренон. В последните години в практиката се наложи тенденцията да се използват предимно препарати с прогестагени от "трето” и "четвърто” поколение.

Особен интерес се проявява към дроспиренона в комбинация с 20 или 30 микрограма EE. Той е синтетичен про��естаген производен на 17-алфаспиролактона с прогестагенен, антиандрогенен и антиминералкортикоиден ефект (6). Приемът на ЕЕ увеличава чернодробната продукция на ангиотензиноген и чрез активиране на системата ренин-ангиотензин-алдостерон може да доведе до задръжка на натрий и вода, което при предразположени жени може да се прояви с леко покачване на артериалното кръвно налягане и поява на симптоми свързани със задръжка на течности като отоци, чувство за подпухналост и покачване на тегло. Обикновено тези ефекти са сравнително редки и слабо изразени, но могат да доведат до дискомфорт и прекъсване на приема на комбинирания контрацептив.

В последните години в практиката се наложи тенденцията да се използват предимно препарати с прогестагени от “трето” и “четвърто” поколение. Особен интерес се проявява към дроспиренона в комбинация с 20 или 30 микрограма EE. Той е синтетичен прогестаген производен на 17-алфаспиролактона с прогестагенен, антиандрогенен и антиминералкортикоиден ефект.

продължение на 21 дни, след което се прави пауза от 7 дни за получаване на отпадно кървене. По-нова е схемата 24/4, при която има 24 активни таблетки + 4 табл. с плацебо ефект. По този начин се осигуряват по-малки промени в нивата на гонадотропните хормони, водещи до увеличаване на ефективността и минимализиране на страничните ефекти.

От чисто практическа гледна точка при използването на ОХК е важно да се знае и съблюдава следното: 1. У  потребата трябва да започне след най-малко три последователни редовни менструални цикъла, независимо от възрастта на девойката. 2. Х  апчетата могат да се приемат толкова време, колкото е необходимо. 3. При използването на съвременни нискодозирани комбинирани препарати не е необходимо да се правят почивки.

Във физиологични условия прогестеронът, секретиран в

26

03/2012

4. Употребата може да продължи до пременопаузална възраст, като се използват препарати с минимална естрогенна доза. 5. Продължителният прием на ОХК увеличава ефективността и позволява реализирането на редица неконтрацептивни преимущества, свързани с по-дълъг период на експозиция. 6. Средство на избор са монофазните препарати. 7. Приемащите орална хормонална контрацепция подлежат на адекватен контрол. Наблюдението на жените, приемащи хормонални таблетки включва гинекологичен преглед с преглед на гърдите и цитонамазка, които се извършват преди началото на приема и след това един път годишно. Има данни, че употребата на орална хормонална контрацепция увеличава минимално риска от карцином на маточната шийка. Независимо, че това става след по продължителна употреба - 5-9 години, цервикалният скрининг е задължителен елемент на годишните прегледи още от самото начало на приема. По отношение на използването на орална хормонална контрацепция и риска от развитие на рак на гърдата съществува противоречива информация. Има сериозни проучвания установяващи повишен риск и не по-малко авторитетни, неустановяващи промяна в риска. Докато не се стигне до общопризнато окончателно становище е уместно млечната жлеза да се интерпретира като рисков орган, а прегледа на гърдите като важна и неотменима част на годишншия преглед. Една добра възможност за високоефективна контрацепция е влагалищният хормонален пръстен – Нуваринг. Той е направен от еватан и отделя ежедневно 15 мкг етинилестрадиол и 120 мкг етоногестрел. Поставя се във влагалището на първия ден от менструалния цикъл и преседява в продължение на три седмици. След триседмична употреба се изважда и следва едноседмичен интервал без пръстен, в който се получава отпадно кървене. Механизмът му на действие е подобен на този на таблетките, но за разлика от тях хормоните през влагалищната лигавица достигат направо до кръвообръщението, което позволява реализирането на контрацептивен ефект с по-малки хормонални дози и избягване на „first pass” ефекта в черния дроб. Предимствата на вагиналния хормонален пръстен могат да бъдат обобщени по следния начин - влагалищна хормонална контрацепция с ниски хормонални дози, осигуряваща сравнително постоянни плазмени хормонални нива и предлагаща удобството на едномесечния прием при висока контрацептивна ефективност. В последните години все по-широко приложение намира спешната контрацепция. Както показва и самото и име тя е предназначена само за спешни случаи. Три са индикациите за използването и – непротектиран полов контакт, неправилно протектиран контакт (напр. пропусната таблетка или скъсан

03/2012

кондом) и сексуално насилие, т.е. спешната контрацепция не е и не може да бъде алтернатива на конвенционалната контрацепция. Приложението на 1.5 мг левоноргестрел (LNG) до 72 часа след полов контакт води до потискане, забавяне и десинхронизация на овулацията и фертилизацията. Все по широкото използване на спешната контрацепция с LNG в редица европейски страни и у нас се дължи на високата ефективност, ограничените странични ефекти и крайно ограничените контраиндикации (свръхчувствителност към LNG, тежка чернодробна недостатъчност). Проучвания, визиращи приложението на 1.5 мг LNG до 72 часа след полов контакт са установили протективен ефект в 82 % и релативен риск от бременност 0.95, т.е. спешната контрацепция е по-малко ефективна от конвенционалната и трябва да се използва само инцидентно. Честото и използване крие риск от нежелана бременност и от менструални нарушения (9). Вътрематочните контрацептивни средства (ВМКС), известни повече като „спирали” и кондомите са също една добра алтернатива за високоефективна контрацепция. Дълго време се смяташе, че ВМКС са предназначени за жени с реализирани репродуктивни планове. В последно време се обръща специално внимание, че основният критерии за употреба на „спирали” е риска от болести предавани по полов път. Жените с висок риск за такива заболявания не са подходящи за използване на ВМКС, за разлика от тези с нисък риск, независимо от това дали са с реализирана репродуктивна програма (4). Изборът на съвременен високоефективен контрацептивен метод или средство е един сериозен и отговорен избор, независимо дали ще се спрем на хормонална контрацепция, кондоми или вътрематочни контрацептивни средства. Той трябва да се извърши след контрацептивна консултация със специалист, даваща възможност да се отчетат конкретните нужди и потребности на всяка една двойка за определен период от време.

Литература: 1. Коларов, Г. – Еволюция и състав на съвременните орални хормонални контрацептиви. „Студио ДАДА” ООД. 2010, 5-11. 2. Borges, L.E., R.P. Andrade, J.M. Aldrighi - Effect of a combination of ethinylestradiol 30 microg and drospirenone 3 mg on tolerance, cycle control, general well-being and fluid-related symptoms in women with premenstrual disorders requesting contraception. Contraception. 6, 2006, 74, 446-50. 3. Erkkola, R.. B. M. Landgren - Role of progestins in contraception. Acta Obstet Gynecol Scand. 84, 2005, 3, 207-16. 4. Guillebaud, J. – The Pill and other forms of hormonal contraception. Oxford university press. 2006, 203-228. 5. Hannaford, P. - Health consequences of combined oral contraceptives. Br Med Bull. 56, 2000, 3, 749-60. 6. Oelkers, W. - Drospirenone, a progestogen with antimineralocorticoid properties: a short review. Mol Cell Endocrinol. 217, 2004, 1-2, 255-61. 7. Tyrer, L. – History of the development and introduction of oral contraceptives. Gyn. Forum, 5, 2000, 4, 7-11. 8. Williams, J.K. - Rationale for new oral contraceptive dosing. Int J Fertil Womens Med. 49, 2004, 1, 30-35. 9. Yuzpe,A.A. - Oral contraception: trends over time. J Reprod Med. 47, 2002, 11 Suppl, 967-73.

27

Диагностика, профилактика и терапия на инфекциите, причинени от човешки папиломни вируси Човешките папиломни вируси (human papillomaviruses, HPV) са причинители на най-разпространената полово пренасяна вирусна инфекция в света. Освен това, тези вируси са основна причина за развитието на аногенитален рак. В страните, където се води точна статистика на това заболяване са разработени широки скринингови програми за навременно откриване и прилагане на съответни мерки срещу вируса. Установено е, че значителен брой хора по света имат продължаваща инфекция с HPV, която не могат да елиминират в рамките на 6 – 12 месеца и следователно са в повишен риск от развитие на цервикален, аногенитален, ларингеален, кожен и други видове рак. Въпреки широкото разпространение на инфекцията, в огромната си част промените, които предизвикват тези вируси са доброкачествени; само около 0.1% от случаите прогресират към инвазивен рак.

Проф. д-р Златко Кълвачев, д.м.н. Военномедицинска академия За дълъг период от време след откриването им от R. Shope през 1933 г., папиломните вируси бяха групирани заедно с полиомните вируси и маймунския вакуолизиращ вирус SV-40 в семейството Papovaviridae. През 2000 г., Международният комитет по таксономия на вирусите отдели тези вируси в самостоятелното семейство Papillomaviridae. На фиг. 1 е представена класификацията на папиломните вируси, възприета в момента.

Вирусните частици са с големина около 55 nm, имат двойно верижен ДНК геном и капсид. Капсидът е необвит, с икосаедрална симетрия, изграден от 72 пентамера (фиг. 2). Фиг. 2. Електронно-микроскопска снимка на HPV.

Фиг. 1. Съвременна класификация на папиломните вируси

Вирусният геном (фиг. 3) е с големина около 8 000 bp и съдържа вирусните гени, които се означават като ранни (early – E) и късни (late – L) според момента на активирането им по време на вирусната репликация. Ранните гени (Е1, Е2, Е4, Е5, Е6, Е7) кодират съответни регулаторни протеини. Е3 генът няма кодираща функция, а Е8 е установен само при говеждите папиломни вируси. Късните гени (L1, L2) кодират капсидните протеини.

28

03/2012

Фигура 3. Организация на генома на HPV, тип 16.

Човешките папиломни вируси са устойчиви на различни химични и физични въздействия. Вирусните капсиди издържат на обработка с етер, киселина и загряване за 1 час на 50°С. За тоталната им инактивация е необходима обработка на 100°С за 1 час. Нещо повече, топлината, генерирана по време на лазерна хирургия манипулации или електрокоагулация произвежда аерозолен облак, съдържащ вирусна ДНК, чрез която е възможно заразяване на персонала, извършващ манипулациите. Следователно, стандартното автоклавиране трябва задължително да се използва за стерилизация на хирургичните инструменти, а аерозолите получавани по време на манипулациите, да се евакуират по съответен начин. Гостоприемникът на HPV е строго специфичен – епителната клетка (кератиноцит). Проникването в клетката се осъществява с помощта на рецептори, които все още са с недостатъчно изяснена природа. Вирусът бързо прониква в ядрото на заразената клетка и се интегрира в молекулата на клетъчната ДНК. Механизмите на вирусната репликация и на клетъчната трансформация под влияние на вируса продължават да се изучават. За да се развие инфекцията, необходимо е вирусът да проникне в базалната епителна клетка. Това обикновено изисква нарушаване на целостта на многослойния епител. Такива лезии не винаги са явни и може да настъпят, когато кожата е изложена на въздействие на фактори, предизвикващи микротравми. Навлизането на вирусните частици е бавен процес, който продължава няколко часа и се извършва чрез ендоцитоза на везикули, покрити с белтъка клатрин. След разсъбличането на вируса, геномната му ДНК се транспортира в ядрото. Известни са три етапа в процеса на репликацията на вирусната ДНК. Първият протича в базалните кератиноцити, в които вирусният геном се намножава до 50-100 копия/ клетка. Следва етап на „геномно поддържане”, който се извършва в активно делящите се базални клетки на долните слоеве на епидермиса. Вирусните геноми се реплицират средно веднъж на един клетъчен цикъл по време на S-фазата, в синхрон с клетъчните хромозоми. Този начин на ДНК репликация осигурява поддържането на инфекцията в базалните клетки на епидермиса в латентно състояние. Третият етап, наречен „геномна амплификация” се извършва в по-диференцираните (по-горните) епителни

03/2012

клетки. В тях вече не се синтезира клетъчна ДНК, но има усилена продукция на вирусна ДНК. Формирането на зрели инфекциозни вирусни частици се извършва в средните и горни слоеве на епитела. За изграждането на една зряла вирусна частица се използват 360 копия на протеина L1 и 12 копия на L2, организирани в 72 капсомера с икосаедрална симетрия. Въпреки че вирусоподобните частици могат да се сглобяват и при липсата на L2, този протеин вероятно подпомага пакетирането и е от значение за инфекциозността. HPV не предизвикват разрушаване (лизис) на клетката и не напуска клетката преди тя да достигне епителната повърхност. Новото поколение вирусни частици се освобождава при излющването на мъртвите кератиноцити. HPV са причината за възникване и развитие на различни заболявания, както доброкачествени, така и злокачествени. В голяма част от случаите, заболяването не предизвиква видими изменения или клинични прояви. Доказано е, че почти половината от жените, както и повечето от мъжете, заразени с HPV, не показват никакви симптоми на инфекция. Те всъщност не знаят, че могат да пренасят заразата на други и че те самите могат да развият някое от усложненията на тази инфекция. HPV са с доказан онкогенен потенциал. Едни вирусни типове носят нисък риск от прогресиране към рак (HPV - 6, 11, 42, 43, 44), докато други са свързани със среден (HPV - 31, 33, 35, 51, 58) или висок риск (HPV - 16, 18, 45, 56) за прогресиране към рак. Два от специфичните вирусни белтъци притежават силно изразена трансформираща активност за гостоприемната клетка – онкопротеините Е6 и Е7. Те изпълняват функциите си чрез взаимодействие с различни клетъчни белтъци като ги увреждат или разрушават. Основната активност на Е6 и Е7 се проявява при взаимодействието им с клетъчните туморсупресорни белтъци р53, pRb и др. По този начин те блокират възможностите на клетката за самоконтрол. Клинични прояви на инфекциите, причинени от HPV Основното място за клинична изява на инфекциите, причинени от HPV е кожата, полулигавиците и лигавиците. Половопредаваните вирусни типове засягат предимно гениталиите и перианалната област. Повече от инфекциите, причинени от HPV са транзиторни. На табл. 1 са представени най-разпространените заболявания, причинени от HPV.

Таблица 1. Връзка на HPV с различни заболявания

29

Кожните брадавици представляват доброкачествени папиломи, които се развиват като плоски или надигнати плътни туморчета с гладка или неравна повърхност. Предразполагащи фактори, водещи до развитието им, са травмите, мацерацията, повишената влажност и имунния дефицит. Инкубационният период варира от 1-2 месеца до 1-2 години. По-често боледуват деца и млади индивиди, нo се срещат във всички възрасти. В зависимост от локализацията, характерния вид и типа на вируса се различават различни клинични форми. Острите кондиломи са често срещано сексуално-трансмисивно заболяване, което протича с вегетации най-често по лигавиците на половите органи и ануса. Инкубационният период е средно 3 до 6 месеца. Заболяването започва с появяването на малки розовочервени възелчета, които нарастват на брой и големина и образуват вегетации със зърнеста повърхност, напомнящи малина, петльов гребен или цветно зеле. При мъжете кондиломите се локализират по glans penis и вътрешният лист на препуциума, уретрално отвърстие и по-рядко в уретрата с картината на хроничен уретрит. Тяхното разположение в областта на ануса се дължи най-често на хомосексуални контакти. При жените се засягат малките и големи лабии, влагалището, шийката на матката, перинеума и ануса. Предраковите и най-ранните ракови изменения на маточната шийка се описват като дисплазии и карцином in situ на цервикалния епител. В определен процент от случаите дисплазиите могат да регресират спонтанно или под влияние на лечение. Тази тенденция е толкова по-слаба, колкото по-тежка е дисплазията. Тежките дисплазии в над 80% от случаите за няколко месеца до 1-2 години преминава в Ca in situ. Предраковите изменения на маточната шийка нямат специфична субективна симптоматика, най-често не се забелязват при оглед със спекулум и затова трябва да се търсят активно. Клиничните белези на рецидивиращата респираторна папиломатоза (РРП) включват променен плач при бебета и пресипването на гласа при възрастните. Може да се наблюдават стридор и респираторен дистрес. Заболяването е с по-тежко протичане при децата, отколкото при възрастните. Растежът на лезиите и засягането на белия дроб може да увредят респираторния тракт, което може да наложи чести хирургични интервенции за профилактика от задушаване. Обикновените брадавици, кондиломите и плоскоклетъчните папиломи могат да се развият и в устната кухина, конюнктивата, пикочния мехур, белия дроб, гърдата и др. Преболедуването от папиломавирусна инфекция не осигурява имунитет срещу вируса и не предпазва от повторно заразяване. Диагностика Диагнозата се поставя въз основа на типичната клинична картина. Субклиничните форми се диагностицират с помощта на обработка с 5% оцетна киселина (заразената тъкан избледнява). Лицата с аногенитални брадавици трябва да бъдат прегледани от специалист. Ако една цитонамазка покаже отклонения от нормата и съмнения за инфекция с HPV (наличие на койлоцити), редно е тези съмнения да бъдат отхвърлени или потвърдени чрез специализирано вирусологично изследване (ДНК тест). Типизирането на вируса има отношение както към диагнозата, така и към прогнозата на заболяването. Цитологичните и хистологичните изследвания осигуряват индиректни доказателства за вероятно наличие на инфекция, причинена от HPV,

но не позволяват идентифицирането на отделните типове HPV. Ефективно определяне на типа HPV се извършва чрез методите на молекулярната вирусология. Най-разпространената за сега техника за типизиране на вируса е т. нар. полимеразна верижна реакция (polymerase chain reaction, PCR). От изследваните клетки се извлича ДНК, в която се доказва присъствието на специфични за различните HPV типове геномни фрагменти. Тестът е с изключително висока чувствителност и позволява откриването на около 10 вирусни частици в изследвания материал. Освен разграничаването на вирусните типове с висок и нисък онкогенен потенциал, изследването позволява и количествено определяне на инфекцията, т.е. измерване на вирусния товар. Терапия Напълно ефективно специфично лечение на гениталните брадавици засега липсва. В зависимост от локализацията, размера и стадия на заболяването, както и в зависимост от вирусния тип, лечението се провежда по различен начин. Използуват се медикаменти с деструктивен ефект, както и такива с имуностимулиращо действие. Дребните брадавици могат да бъдат отстранени чрез замразяване, изгаряне, или третиране с лазер. Отстраняването на големите брадавици, които не се поддават на изброените методи за лечение, се извършва хирургически. Прилага се и лечение с помощта на методите на сугестия, хипноза и хомеопатия, обаче съобщените в литературата резултати при подобно лечение не дават категорични доказателства относно тяхната ефективност. Профилактика Единственият начин за предпазване от заразяване с HPV е избягването на директната среща с вируса. Ако единият от сексуалните партньори има брадавици в областта на гениталиите, сексуалният контакт би трябвало да се избягва, докато брадавиците бъдат излекувани. За да се намали рискът от HPV, мъжете трябва да ограничат и броя на сексуалните си партньори, или да избират такива, имали в миналото малък брой сексуални партньори. Проучванията при мъже, сменящи често сексуалния си партньор показват, че употребата на презерватив в тези случаи има съществено значение - при тях рискът от HPV инфекция е с около 80% по-нисък, спрямо риска при мъжете, неизползващи презерватив.

Перспективна възможност за предпазване от заразяване с най-разпространените типове на вируса предлага специфичната ваксинация. Ваксините представляват комплекс от вирусо-подобни частици и адювантна система за усилване на имунния отговор срещу вируса. Резултатите от клиничните изпитвания при мъже, както и наблюденията при жените през годините след пускането им на пазара показват, че те са ефективни и безопасни. Ваксинирането и на мъжете би била ефикасна мярка за предпазване на техните партньорки от вируса. Литература Кълвачев З. (2006). Човешки папиломни вируси. София; Diagnosis Press. Bonnez, W. (2002). Papilomaviruses. In: Clinical Virology 2-nd Edition (Eds: Richman, D., Whitley, R, Hayden, F). pp. 557-596. ASM Press, Washington, DC 20036-2904. McCance, DJ. (Ed.). (2002). Human papilloma viruses. Elsevier Science B.V. zur Hausen, H. (2002). Papillomaviruses and cancer: from basic studies to clinical application. Nat Rev Cancer 2: 342-350.

30

03/2012

03/2012

31

Каротидна тромбендартеректомия при пациенти с диабет Каротидната тромбендартеректомия (СЕА), извършена при приемливи ниски периоперативни нива на заболеваемост и смъртност, все още представлява златен стандарт в лечението на екстракраниалната стенотично-оклузивна болест.[5]. Във водещите центрове общата честота на инсулт и смъртност обикновено е по-ниска от препоръчваните в съвременните гайдлайни.[4]. Когато периоперативните усложнения надхвърлят тези препоръчителни граници, ползата от СЕА драстично намалява, особено при асимптоматичните пациенти.[11]. Поради тази причина идентифицирането на тези подгрупи пациенти с висок хирургичен риск изглежда е необходимо, за да позволи правилен подход на пациентите, подложени на каротидна хирургия. Захарният диабет е описан от няколко автори [2,3,6] като сигнификантен рисков фактор, отразяващ се върху резултатите от СЕА, независимо от факта, че други проучвания докладват противоречиви резултати.[10]. По тази причина си поставихме за цел да проучим групата пациенти с диабет, подложени на СЕА, поради увеличаване честотата на каротидните интервенции в тази група пациенти и да определим безопасността от интервенцията.

А. Тонев, С. Димитров, В. Галачев, Т. Захариев, Г. Начев Клиника по съдова хирургия и ангиология, СБАЛССЗ “Св. Екатерина” – София Адрес за кореспонденция: Д-р Андриан Тонев, дм; СБАЛССЗ “Св. Екатерина” София 1431 бул. Пенчо Славейков 52 А, e-mail: andi.tonev@abv.bg Захарният диабет е описан от няколко автори като сигнификантен рисков фактор, отразяващ се върху резултатите от СЕА, независимо от факта, че други проучвания докладват противоречиви резултати. Цел на настоящото проучване е да анализираме групата пациенти с диабет, подложени на каротидна ендартеректомия. Материал и методи - За период от 6 години (2006-2011) в клиниката по съдова хирургия и ангиология на СБАЛССЗ „Св. Екатерина” – София бяха извършени 393 каротидни тромбендартеректомии, от които 82 (17,56%) при пациенти с диабет. Резултати - В следоперативния период до 30-ия ден се наблюдаваха следните компликации: ТИА при 1(1,22%) от случаите, постоперативен хематом – при 1(1,22%) и травматична увреда на n.hypoglossus – при 6(7,31%) болни. Смъртност бе регистрирана при 1 (1,22%) от случаиите. Заключение - Нашият опит показва, че СЕА при пациенти с диабет може да бъде извършвана с добри постоперативни резултати. Материал и методи За период от 6 години (2006-2011) в клиниката по съдова хи-

рургия и ангиология на СБАЛССЗ „Св. Екатерина” – София бяха извършени 393 каротидни тромбендартеректомии, от които 82 (17,56%) при пациенти с диабет. В проучването бяха включени асимптоматични пациенти с каротидни стенози >60% и симптоматични пациенти с каротидни стенози >50% или с тромбози, които бяха диагностицирани чрез цветна дуплекс сонография. Предоперативно при всички пациенти бе извършена кардиологична оценка, включваща ехокардиография, при нужда – стентиране на коронарните артерии. В случаите на съчетана каротидна атеросклероза и хронична артериална недостатъчност на крайниците (ХАНК), каротидната интервенция изпреварваше тази на артериите на долните крайници. Всички пациенти бяха оперирани под обща ендотрахеална анестезия. Интраоперативната оценка на мозъчния кръвоток бе извършена чрез транскраниален доплер, стойностите на който определяха селективното шънтиране при клампажа на каротидните артерии. Постоперативно всички пациенти бяха поставени под активно наблюдение за период от 24 часа. На всички пациенти бе прилаган антикоагулант (хепарин/НМХ) и антиагрегант: Аспирин – 100 mg/Clopidogrel – 75/mg. При липса на неврологичен дефицит и хемодинамично стабилно състояние, пациентите бяха дехоспитализирани на втори или трети следоперативен ден. Следоперативното дуплекс скениране бе

32

03/2012

извършвано в ранния следоперативен период и на 30-я ден от оперативната интервенция. Резултати Изследвани бяха общо 82 болни – 65 (79,27%) мъже и 17 (20,73%) жени, на средна възраст 60,3 години и възрастов интервал от 56 до 81 години. Асимптоматичните пациенти бяха 58 (70,7%), а симптоматичните 24 (29,3%). Според вида на неврологичната симптоматика при симптоматичните пациенти инсултът заема най-голям дял – при 52 (63,4%) пациента, ТИА – при 17(20,7%) и ТИА+инсулт – при 13 (15,9%) болни. Извърши се разпределение на пациентите по отношение на техните придружаващи заболявания като основни рискови фактори за каротидна атеросклероза (табл.1). Коморбидитет:

n

%

ИБС 78 95,12 АХ 82 100,00 Диабет 82 100,00 ХАНК 53 64,63 Дислипидемия 70 85,36 Тютюнопушене 60 73,17 Таблица 1. Разпределение на придружаващите заболявания и рисковите фактори при пациентите от двете групи. От таблицата се вижда, че в групата най-значим рисков фактор представлява артериалната хипертония – 100% от болните с диабет, следвана непосредствено от ИБС (95,12%) и дислипидемията (85,36%). При 53 болни каротидната патология бе комбинирана с ХАНК. В следоперативния период до 30-ия ден се наблюдаваха следните компликации: ТИА при 1(1,22%) от случаите, постоперативен хематом – при 1(1,22%) и травматична увреда на n. hypoglossus – при 6(7,31%) болни. Смъртност бе регистрирана при 1 (1,22%) от случаиите, дължаща се на остър миокарден инфаркт, развил се с картината на остра сърдечно-съдова недостатъчност. Постоперативна тромбоза на оперираната каротидна артерия и инсулт не бяха регистрирани. Дискусия Каротидната атеросклероза е лесно установима проява на мозъчна атеросклероза и остава водеща причина за мозъчно-съдови инциденти.[9] Редица проучвания доказват, че коморбидните състояния като артериалната хипертония, диабетът, тютюнопушенето и дислипидемията са значими рискови фактори за инсулт, водещи до мултифокалност на атеросклеротичнния процес.[7,15] В нашето проучване сред рисковите фактори водещи бяха артериалната хипертония, ИБС и дислипидемията, като високата честота на всички тези фактори потвърждава генерализирания характер на атеросклеротичния процес в групата пациенти с диабет. Правилният хирургичен подход при пациенти със съпътстващи тежки коронарни и каротидни заболявания трябва да бъда индивидуален, според всеки пациент.[8] Нашият опит показва, че в случаите на генерализиран атеросклеротичен процес и необострена ИБС е необходимо лечение първо на каротидната патология, а след това на коронарната и периферната. Захарният диабет е основен рисков фактор за развитието на исхемичен инсулт. Пациентите с диабет са по-склонни да развият инсулт, отколкото пациентите без диабет[12], като

03/2012

инсултът при тях е свързан с по-лоши функционални прояви и по-висока смъртност.[16]. Поради тези причини при диабетиците може да се очаква значителна полза от СЕА. Въпреки това, високата честота на сърдечно-съдовите и мозъчно-съдовите заболявания при диабетиците е свързана с повишен риск от възникването на постоперативни усложнения в тази група болни, подложени на големи съдови реконструкции.[2] По отношение на СЕА, ролята на диабета като периоперативен рисков фактор е спорна. Някои автори за показали, че пациентите със захарен диабет, подложени на СЕА не са изложени на висок риск [10], докато други подкрепят ролята му като независим рисков фактор.[6,13,15] Постоперативните резултати в нашата група показват ниски стойности на мозъчно-съдови усложнения при пациентите с диабет – ТИА при 1 от случаите, като инсулт не е установен. Според няколко автори повишения риск при диабетици изглежда се дъ��жи основно на повишаване честотата на периоперативната смъртност, тъй като захарния диабет се свързва с тиха миокардна исхемия и повишен риск от ранна или късна миокардна исхемия.[1] В нашето проучване не наблюдавахме висока честота на постоперативна смъртност при пациентите с диабет, дължаща се на нашата стратегия за подробна предоперативна кардиологична оценка.[14] Оценката на риска за пациенти кандидати за СЕА се основава на редица рискови фактори, включително неврологична симптоматика, характеристики на плаката, хомо- или билатерална локализация на стенотично-оклузивния процес, мозъчно-съдова реактивност и наличието на КТ исхемични мозъчни участъци. Прецизното уточняване на общото състояние на пациентите играе важна роля в редукцията на постоперативните компликации, смъртността и подобряването на дългосрочната прогноза. Заключение Считаме, че при диабетно болните е необходимо да бъде извършен целенасочен скрининг за мултифокална атеросклероза в различни съдови басейни. При наличие на каротидна атеросклероза нашия опит показва, че СЕА при пациенти с диабет може да бъде извършвана с добри постоперативни резултати, зависещи от правилните индикации за подбора на пациентите, прецизната оперативна техника и постоперативните грижи за болните. Литература 1. Ahari A, Bergqvist D, Troeng T, Elfstrom J, Hedberg B, Ljungstrom K, et al. Diabetes mellitus as a risk factor for early outcome after carotid endarterectomy – a population based study. Eur J Vasc Endovasc Surg 1999;18:122-6. 2. Axelrod DA, Upchurch GR Jr, DeMonner S, Stanley JC, Khuri S, Daley J, et al. Perioperative cardiovascular risk stratification of patients with diabetes who undergo elective major vascular surgery. J Vasc Surg 2002;35:894-901. 3. Aziz I, Lewis R, Baker JD, deVirgilio C. Cardiac morbidity and mortality following carotid endarterectomy: the importance of diabetes and multiple Eagle risk factors. Ann Vasc Surg 2001;15:243-6. 4. Biller J, Feinberg WM, Castaldo MD, Whittemore AD, Harbaugh RE, Dempsey RJ, et al. Guidelines for carotid endarterectomy. A statement for healtcare professionals from a special writing group of the Stroke Council, American Heart Association. Stroke 1998;29:554-62. 5. Bond R, Rerkasem K, Rothwell PM. Systematic review of the risks of carotid endarterectomy in relation to the clinical indication for and timing of surgery. Stroke 2003;34:2290-301. 6. Halm EA, Tuhrim S, Wang JJ, Rockman C, Riles TS, Chassin MR. Risk factors for perioperative death and stroke after carotid endarterectomy: results of the New York Carotid Artery Surgery Study. Stroke 2009;40:221-9. 7. Kragsterman D, Logason K, Ahari A et al. Risk factor for complication after carotid endarterectomy – a population based study. Eur J Vasc Endovasc Surg, 2004;28:98-103. 8. Naylor AR, Cuffe RL, Rothwell PM, Pell PR. A systematic review of outcomes following staged and synchronous carotid endarterectomy and coronary artery bypass. Eur J Vasc Endovasc Surg 2003; 25:380-389. 9. O’Leary HD, Polak JF, Kronmal RA, Manolo TA, Burke GL, Wolpson Jr SK. Carotid-artery intima and media thickness as a risk factor for myocardial infarction and stroke in older adults: cardiovascular Health Study Collaborative Research Group. N Engl J Med, 1999;340:14-22. 10. Pistolese GR, Appolloni A, Ronchey S, Martelli E. Carotid endarterectomy in diabetic patients. J Vasc Surg 2001;33:148-54. 11. Pulli R, Dorigo W, Barbanti E, Azas L, Pratesi G, Alessi Innocenti A, et al. Does the high risk patient for carotid endarterectomy really exist? Am J Surg 2005;189:714-9. 12. Stegmayr B, Asplund K. Diabetes as a risk factor for stroke. Diabetologia 1995;38:1061-8. 13. Stoner MC, Abbott WM, Wong DR, Hua HT, La Muraglia GM, Kwolek CJ, et al. Defining the high-risk patient for carotid endarterectomy: an analysis of the prospective National Surgical Quality Improvement Program database. J Vasc Surg 2006;43:285-96. 14. Troisi N, Pulli R, Lo Sapio P, Romagnoli S, Ciappi F, Bevilacqua S, et al. Preoperative cardiac evaluation in patients undergoing major vascular surgery. Italian Journal of Vascular and Endovascular Surgery 2008; 15:103-10. 15. Tu JV, Wang H, Bowyer B, Green L, Fang J, Kucey D. Risk factors for death or stroke after carotid endarterectomy: observations from the Ontario Carotid Endarterectomy Registry. Stroke 2003;34:2568-73. 16. Tuomilheto J, Rastentye D, Jousilahti P, Sarti C, Vartiainen E. Diabetes mellitus as a risk factor for death from stroke. Prospective study of the middle-aged Finnish population. Stroke 1996;27:210-5.

33

34

03/2012

Симптоми на долните пикочни пътища при мъжете Д-р Васил Василев, www.Urology.bg Едва ли има общо-практикуващ лекар, за който доброкачествената простатна хиперплазия и "N40” да не са ежедневие. С т.нар. "застаряване на населението”, както и с все по-голямото популяризиране на проблемите с простатата, мъжете, които търсят помощ по повод на симптоми на долните пикочни пътища, са все повече и повече. Целта на тази статия не е да Ви затрупваме с отегчаващи факти и термини, а да ви дадем основни насоки и полезни, практически съвети за това как да отговорите на нуждите на пациенти си.

През последните години настъпи сериозна промяна в разбиранията за симптомите на долните пикочни пътища при мъжете. Исторически, в началото се e смятало, че единствено простатата е "виновна” за всички оплаквания, свързани с уринирането. В последствие се възприело мнението, че простатата е отговорна за т.нар. "обструктивни” симптоми, а пикочният мехур – за т.нар. "иритативни” симптоми, за да се стигне през последните години до виждането за комплексното взаимодействие между простатата и пикочния мехур, както помежду им, така и с други органи и системи.

03/2012

35

Обструкцията на нивото на простатата е отговорна за т.нар. симптоми на изпразване на пикочния мехур, докато патологичните промени в стената на пикочния мехур са отговорни за симптомите на съхранение на урината. От друга страна, обструкцията на нивото на простатата може да доведе до патологични изменения и в пикочния мехур.

Важно е да отбележим, че не всяка хиперплазия на простатата води до обструкция, както и не всички симптоми на долните пикочни пътища са съпроводени или причинени от ДПХ или обструкция. При част от пациентите превалират симптомите на изпразване, при други симптомите на съхранение, а при трети оплакванията са комбинирани. Истината е, че пациентите търсят лекарска помощ по повод на техните симптоми, а не защото имат ДПХ. И именно поради тази причина се очаква поведението ни да бъде по-скоро симптомо-ориентирано, въз основата на специфичните оплаквания (на изпразване, на съхранение на урината или смесени), отколкото въз основа на наличието или не на ДПХ. В момента разполагаме с богата палитра медикаменти, с които да повлияем сиптомите на долните пикочни пътища при мъжете.

-α-блокери -5-α-редуктазни инхибитори -антимускаринови препарати Във тази връзка през последните години, понятията като простатизъм, симптоми на ДПХ, клинично изявена ДПХ и т.н., се замениха от термина Симптоми на Долните Пикочни Пътища (СДПП), който се разделят на 3 големи групи:

α-блокери α-блокерите инхибират ефекта на ендогенно-освободения норадреналин върху гладко-мускулните клетки в стромата на простатата, като по този начин намаляват тонуса на жлезата и обструкцията на изхода на пикочния мехур. Контракцията на простатата се медиира предимно от α1адренорецепторите и по това отношение те се разделят на:

Неселективни: неселективна блокада на всички типове α-адренорецептори > значителни странични ефекти: -Phenoxibenzamine -Prazosin -Terazosin -Doxazosin Селективни: селективна блокада само на α1адренорецепторите > значително по-ниска честота на странични ефекти и отлична поносимост. - Tamsulosin - Alfuzosin - Silodosin Ефектът на α-блокерите е бърз – за няколко дни пациентите започват да чувстват значително подобрение на оплакванията. α-блокерите повлияват в най-голяма степен симптомите на изпразване – значително намаляване на обструкцията

36

03/2012

от прогресия – такива със силно увеличена простата и ПСА > 1.6 ng/ml, след като с монотерапията не е постигнат успех. Антимускаринови препарати Както вече отбелязахме по-горе, през последните години започна да се обръща все по-голямо внимание и на симптомите на съхранение – императивните позиви за уриниране, нощното ставане по 4-5 и повече пъти, инконтиненцията, които най-силно нарушават качеството на живот и "мъчат” пациентите. Най-често при такива пациенти ефектът от "класическата” терапия с α-блокери е незадоволителен. Блокирайки мускариновите рецептори в гладкомускулните влакна на пикочния мехур, антимускариновите препарати осигуряват контрол върху симптомите на съхранение и неволевите конктракции на пикочния мехур и са много подходящи при тази група пациенти, както като монотерапия при пациенти с доминиращи симптоми на съхранение, така и в комбинация с α-блокер, особено в случаите на смесена симптоматика, след като с монотерапията с α-блокер не е постигнат ефект. Препаратите от тази група блокират в различна степен мускариновите рецептори в стената на пикочния мехур, като основна роля за контракциите на мускулатурата играят М2 рецепторите (М2 – 80%; М3-20%).

и подобрение на уринния ток, като осигуряват едновременно и контрол върху никтурията, която е един от най-мъчителните симптоми за пациента. Според актуалните препоръки на Европейската Асоциация по Урология, α-блокерите са показани като първа стъпка при лечението на доминиращи симптоми на изпразване, както и при пациентите със смесени симптоми на изпразване и съхранение.

5-α-редуктазни инхибитори Представителите на тази група медикаменти Finasteride и Dutasteride инхибират трасформацията на тестостерона в дихидротистостерон, който е отговорен за развитето на ДПХ, като по този начин намаляват обема на простатата и съответно обструкцията. Действието на 5-α-редуктазните инхибитори настъпва бавно, като клиничният ефект от лечението с тях, се наблюдава след минимум 6-12 месеца. В момента тази група, се прилага по-рядко като моно-терапия, а по-скоро като комбинирана терапия с α-блокерите, при пациенти с повишен риск

03/2012

!

С новата генерация медикаменти, като Solifenacin, Fesoterodin, които са специфично М2-селективни до голяма степен се избягват типичните за тази група атропино-подобни странични ефекти – сухота в устата и/или очите, горни и долни гастроинтестинални симптоми и др., което осигурява добра поносимост при продължителен прием от пациентите.

Исторически, в началото се e смятало, че единствено простатата е “виновна” з�� всички оплаквания свързани с уринирането. В последствие се възприело мнението, че простатата е отговорна за т.нар. “обструктивни” симптоми, а пикочния мехур – за т.нар. “иритативни” симптоми, за да се стигне през последните години до виждането за комплексното взаимодействие между простатата и пикочния мехур, както помежду им, така и с други органи и системи. 37

Solifenacin като допълнителна терапия за симптоми на Свръхактивен Пикочен Мехур при мъже, подложени на лечение за Симптоми на Долните Пикочни Пътища* ASSIST, Рандомизирано Клинично Проучване

Доброкачествената Простатна Хиперплазия (ДПХ) е най-честото заболяване при възрастните мъже и е свързано с наличието на СДПП. СДПП включва симптоми, отнасящи се до резервоарната функция на мехура, включително СПМ, симптоми свързани с уринирането и постмикционни симптоми. СПМO,един от най-притеснителните компоненти на СДПП е синдром от симптоми дефиниран като неотложност със или без ърдж-инконтиненция, най-често съпроводени с никтурия и често уриниране.1 Повечето от мъжете със СДПП (50-75%) съобщават за симптоми на СПМ,2 които често са причинени от детрузорна свръхактивност (DO).3 Първи избор на медикаментозно лечение при мъже със СДПП са α1- адренорецепторните антагонисти (α1- блокери), тъй като те облекчават не само симптомите при уриниране но и симптомите свързани с резервоарната функция.4, 5, 6, 7 Lee et al обаче изказват хипотезата, че при пациенти с обструкция на субвезикалния сегмент (BOO) и детрузорна свръхактивност, монотерапията с доксазосин не води до достатъчно подобрение на СДПП, така че е предложена комбинирана терапия от α1-блокер плюс антимускаринов препарат.8 В ежедневната клинична практика мнозинството от тези пациенти вече са на лечение с α1- блокер. Поради тази причина при наличието на остатъчни симптоми на СПМ няколко проучвания потвърждават ефективността на включването на антимускаринови препарати като допълнение към α1- блокера.8, 9, 10, 11, 12 Обаче що се отнася до големи по обем, добре планирани клинични проучвания на комбинирана терапия с α1блокер и антимускаринов препарат, нито едно проучване не е изследвало ефективността по отношение на неотложността, ключов симптом на СДП като основна променлива. В настоящето проучване ASSIST (addon therapy of solifenacin succinate in men for BPH with OAB symptoms treated by tamsulosin hydrochloride), ние изследваме резултатите по отношение на ефективността и безопасността на терапията със solifenacin като допълнение на tamsulosin при мъже със СДПП и остатъчни симптоми на СПМ. Това е първото проучване, което определя неотложността като основна променлива в такава популация от пациенти.

Osamu Yamaguchi, Hidehiro Kakizaki, Yukio Homma, Masayuki Takeda, Osamu Nishizawa, Momokazu Gotoh, Osamu Yokoyama, Narihito Seki, and Masaki Yoshida, от името на изследователската група на проучването ASSIST *препечатано със съкращения от UROLOGY xx:xxx, xxxx. © 2011 Elsevier Inc.

38

03/2012

Цели Да се оцени ефективността и безопасността на терапията със solifenacin като допълнение към tamsulosin при мъже със симптоми на долните пикочни пътища (СДПП) с остатъчни прояви на симптоми на свръхактивен пикочен мехур (СПМ) въпреки провежданата монотерапия с tamsulosin. Методи В това рандомизирано, мулти-центрично, двойно сляпо проучване са включени мъже със СДПП на възраст ≥50 години, с ≥2 епизода на неотложност за 2 часа, и ≥8 микции на 24 часа, като те са рандомизирани в 3 групи: 12-седмично лечение с tamsulosin плюс плацебо (TAM + PBO), tamsulosin плюс solifenacin 2.5 мг (TAM + SOL), и tamsulosin плюс solifenacin 5 мг (TAM + SOL). Основните променливи, които бяха сравнявани между двете групи TAM + SOL и групата TAM + PBO са промените от базовата стойност до края на лечението в броя на епизодите на неотложност за 24 часа, броя микции, никтурия, епизоди на ърдж-инконтиненция, Международен Простатен Симптомен Индекс (МПСИ), и Свръхактивен Пикочен Мехур Симптомен Индекс (OABSS, СПМСИ). Безопасността е оценена според наблюдаваните странични действия, обема остатъчна урина, и максималeн уринeн поток (Qmax.). Резултати Рандомизирани бяха 638 мъже. Епизодите на неотложност бяха редуцирани с 2.2 и 2.4 епизода съответно в групите TAM + SOL 2.5 и 5 мг. Групата TAM + SOL 5 мг показа статистически значимо подобрение в сравнение с TAM + PBO (−2.4 спрямо −1.9, P = .049). Броят на микциите и в двете групи TAM + SOL бяха намалени статистически значимо в сравнение с TAM + PBO (и при двете P <.001). МПСИ по отношение на резервоарната функция, както и СПМСИ се подобряват значимо и в двете групи TAM + SOL в сравнение с групата TAM + PBO. Промените в МПСИ по отношение на микцията и в Qmax. са еквивалентни във всички групи. Четирима пациенти (1.9%) в групата TAM + SOL 5 мг са получили ретенция на урината, но всички са се възстановили след катетеризация. Заключение - При мъже съc СДПП с перзистиращи симптоми на СПМ въпреки монотерапията с тамсулозин комбинираната терапия TAM + SOL показва ефективност по отношение на неотложността, и е добре толерирана. Пациенти и методи Това е мулти-центрично, двойно-сляпо, плацебо-контролирано, рандомизирано проучване проведено в 84 центъра в Япония в периода Октомври 2008 – Декември 2009. Всички пациенти са разпределени в терапевтични групи от регистрационен център. Проучването е проведено в съответствие с Международната Конференция по Хармонизация на Добрата Клинична Практика и Декларацията от Хелзинки. Протоколът по проучването е одобрен от етичната комисия на всеки център. Всеки пациент е подписал информирано съгласие преди да бъде включен в проучването. Дизайнът на проучването е публикуван на адрес http://www.clinicaltrial.gov(Unique ID NCT00771394). В проучването са включени мъже ≥50 години, със СДПП и остатъчни симптоми на СДП независимо от лечението с tamsulosin hydrochloride за период от ≥6 седмици (по-дълъг пе-

03/2012

риод на монотерапия с tamsulosin по отношение на предходни проучвания9, 10, 11, 12). Пациенти при които са прилагани антимускаринови препарати или други лекарства за СДПП (освен tamsulosin)за период по малък от 4 седмици преди включването в проучването са изключени от проучването. По време на двуседмичния период на вработване е прилаган tamsulosin 0.2 мг и плацебо пер ос веднъж дневно в условията на единично сляп опит. След периода на вработване базисните критерии за включване са: епизоди на неотложност (според дефиницията на ICS1) ≥2 за 24 и ≥8 микции за 24 часа в тридневен дневник на уринирането, максимално уринно флоу (Qmax.) ≥5 мл/сек, и остатъчна урина (PVR) <50 мл. Критерии за изключване са: • полиурия (обем на урина ≥3000 мл за 24 часа); • стриктура на уретрата; • стриктура на мехурната шийка; • на простатата или друго малигнено заболяване; • в сяко друго заболяване, което може да окозва влияние върху уринирането; • х ирургични намеси, които могат да повлияят на функцията на пикочния тракт; • и ли преценка на изследователя, че пациента не е подходящ за терапия с антимускаринов препарат или с α1-блокер. На базовата визита пациентите, които отговарят на критериите за включване и не отговарят на критериите за изключване са рандомизирани да получават tamsulosin 0.2 мг плюс плацебо (TAM + PBO), tamsulosin 0.2 мг плюс solifenacin 2.5 мг (TAM + SOL 2.5 мг), или tamsulosin 0.2 мг плюс solifenacin 5 мг (TAM + SOL 5 мг) веднъж дневно сутрин за 12 седмици като двойно-сляпо лечение. Използван е Tamsulosin 0.2 мг, тъй като това е одобрената и най-често използвана доза в Япония. Използвана е не само стандартната доза от 5 мг solifenacin, но и доза от 2.5 мг solifenacin, която е добавена към терапията с tamsulosin, тай като това е достъпната и найчесто изписвана доза при СДПП при мъже в Япония. Основната променлива е средната промяна в броя епизоди на неотложност за 24 часа от базовата визита до края на лечението. Вторични променливи са средната промяна в броя микции, епизоди на никтурия и епизоди на ърдж-инконтиненция. От всеки пациент се изисква да попълни 3-дневен дневник на уринирането, като записва времето на микциите/епизодите на неотложност и наличието на неотложност на базовата визита и след 4, 8, и 12 седмици. Обема на урината при всяко уриниране са записва и оценява само при базовата визита. В допълнение се оценява средната промяна в оценките на следните попълвани от пациента въпросници: Международния Простатен Симптомен Индекс (МПСИ) (обща оценка, резервоарни симптоми, симптоми при уриниране, пост-микционни симптоми); IPSS-QOL (оценка та качеството на живота); и Свръхактивен Пикочен Мехур Симптомен Индекс (OABSS, СПМСИ)13 (обща оценка, неотложност, честота на уриниране през деня, честота на уриниране през нощта, ърдж-инконтиненция). Извършена е оценка на следните параметри за безопасност: нежелани лекарствени ефекти (AE), стойности на лабораторните параметри, PVR, и Qmax., при всяка визита по проучването.

39

Пациентите, които са приели лекарствата по проучването поне веднъж по време на периода на лечение и при които е извършена поне една оценка на ефективността при базовата визита и през периода на лечението, са включени в сета, подложен на пълен анализ (FAS). Пациентите, които са приели лекарствата по проучването поне веднъж, са включени в сета за оценка на безопасността (SAF). Нежеланите лекарствени ефекти, наблюдавани след базовата визита, са разглеждани като появили се по време на лечението нежелани ефекти treatment-emergent AEs (TEAEs). При всички сравнения е прието ниво на значимост в разликите от р =.05. При анализа на оценката на основната ефективност, основаваща се на процедура на затворено изпитване, първо е сравнявано TAM + SOL 5 mg с TAM + PBO. Ако е установена статистически значима разлика, тогава се прави сравнение на TAM + SOL 2.5 mg с TAM + PBO. При всяка стъпка сравненията са правени посредством анализ на ковариантността (ANCOVA) като е използвана лечебната група като фактор и изходен параметър. ANCOVA е проведен с цел анализ на всяка от допълнителните, вторични променливи, влияещи на ефективносттта, PVR и Qmax., но не е извършвана корекция за множественост на резултатите. Неравновесието на демографските и други изходни характеристики в терапевтичните групи е анализирано посредством ANCOVA или теста х2. Статистическият анализ е извършен с помощта на софтуерния пакет SAS PH-Dataware (Ver. 2.0, SAS Institute, Cary, NC) и SAS PH-Clinical (Ver. 3.01). Обемът на извадката е определен въз основа на резултата от VICTOR (проучване с tamsulosin 0.4 mg и solifenacin 5 mg допълнение)10 и резултатите от фаза II на проучването само със solifenacin.14 Средната промяна в епизадите на неотложност за 24 часа от изходния момент до края на проучването при TAM + PBO, TAM + SOL 2.5 mg и TAM + SOL 5 mg е приета съответно като −1.10, −2.20 и −2.20, със стандартно отклонение от 3.3 във всички групи. За да се установи превъзходството в ефикасността и на двете TAM + SOL 2.5 mg и TAM + SOL 5 mg спрямо TAM + PBOс помощта на t-теста и двустранно ниво на значимост зададено на .05 с достоверност 90%, са необходими 190 рандомизирани пациенти във всяка група. Предвид отпадащите, обемът на извадката е определен на общо 660 пациенти (по 220 във всяка група). Обсъждане Съществува едно добре-известно проучване наречено TIMES, което доказва ефективността на комбинираната терапия с α1-блокери и антимускаринови препарати при мъже със СДПП.15 Обаче в проучването TIMES продължителността на предходната монотерапия с α1-блокер не е определено, и съответно целите му се отличават от тези на ASSIST. Настоящето проучване ASSIST е създадено с цел да определи дали допълнителното включване на антимускаринов препарат е по-ефективно от монотерапията с α1-блокер при лечението на остатъчни симптоми на СПМ при мъже с СДПП които преди това са били лекувани с α1-блокер. Като подобни проучвания могат да се посочат ADAM, VICTOR, рандомизирано клинично проучване на комбинацията oxybutynin плюс tamsulosin при мъже със СДПП, и TAABO.9, 10, 11, 12

Основната променлива в проучването ASSIST—средната промяна на епизодите на неотложност оценявана с 3-дневен дневник на уринирането - е статистически значимо редуцирана в групата TAM + SOL 5 мг в сравнение с TAM + PBO. Тези резултати съответстват на находките от проучванията ADAM и VICTOR. В тези проучвания обаче неотложността не е използвана като основна променлива. Основният извод от ASSIST е, че се доказва за първи път, че добавянето на антимускаринов препарат е по-ефективно от монотерапията с α1-блокер при мъже със СДПП с остатъчни симптоми на СПМ, като се използва неотложността като индекс за ефективност. Неотложността води до често уриниране и намален интервал между уриниранията, което от своя страна може да доведе до уринна инконтиненция, намален обем на микция и никтурия.16 Това превръща неотложността в основен фокус на терапията за симптоми на СПМ; фактът че епизодите на неотложност са намалени с прибилизително 1.9 епизода за 24 часа дори в групата TAM + PBO показва че плацебо ефекта по отношение на епизодите на неотложност е значим и това съответства на наблюдаваното в други предходни проучвания.9, 10, 11, 15, 17 Броят микции за 24 часа и оценката на МПСИ за резервоарните симптоми също са значително подобрени и в двете групи TAM + SOL в сравнение с групата TAM + PBO. Наблюдаваното подобрение по отношение никтурията не достига статистическа значимост между групите TAM + SOL и TAM + PBO. Никтурията е състояние с мултифакториална генеза, като нощната полиурия, смущения на съня, и ефекта от лечението с медикаменти като например антимускаринови препарати често е ограничен. Всъщност повечето клинични проучвания които оценяват ефективността по отношение на никтурията пи използването на антимускаринови препарати не показват видимо подобрение на никтурията. Тъй като приблизително 70% от участниците в проучването ASSIST нямат оплаквания от ърдж-инконтиненция, броят пациенти е недостатъчен, за да се изследва ефективността на лечението по отношение на ърдж-инконтиненция. Статистически значима редукция на оценката за неотложност в СПМСИ се наблюдава и в двете групи TAM + SOL 2.5 мг и TAM + SOL 5 мг в сравнение с групата TAM + PBO, докато значимо намаление на епизодите на неотложност в дневниците на уринирането се наблюдава само в групата TAM + SOL 5 мг. OABSS е въпросник специфичен за симптомите на СПМ, който е разработен и валидиран от Homma et al.13 СПМСИ корелира добре с качеството на живот свързано с проблема, и е високо сензитивен по отношение на терапевтичния ефект.18, 19 С използването на дневници на уринирането симптомите на пациентите се записват в реално време в рамките на определен брой дни (3 дни в проучването ASSIST), докато при СПМСИ пациентът ретроспективно оценява честотата на СПМ симптомите в предходните 7 дни. Поради факта, че неотложността и ърдж-инконтиненцията са епизодични и непредвидими събития и не е задължително да се проявят през трите дни на попълване на дневника на уриниране, тази разлика може би е причината че оценката за неотложност на СПМСИ е статистически значимо редуцирана и в двете групи TAM + SOL 2.5 мг и 5 мг. В допълнение оценката на СПМСИ за неотложност и броя микции за 24 часа са подобрени статистически значимо дори

40

03/2012

03/2012

41

при ниската доза solifenacin в сравнение с плацебо. Този факт в настоящото проучване показва, че комбинираната терапия с α1-блокер плюс антимускаринов медикамент може да доведе до намаляване дозата на антимускариновия препарат с оглед намаляване риска от нежелани лекарствени ефекти в бъдеще. В проучването ASSIST критерия за включване определящ обема остатъчна урина <50 мл, е гранично ниво препоръчвано в Япония за избягване на епизоди на ОРУ,20 и е по-ниско в сравнение с проучванията ADAM и VICTOR (<200 mL) в Европа и Северна Америка.9, 10 Обаче следва да се има в предвид че реалните базови нива на остатъчна урина в ADAM и VICTOR са ниски (∼50 мл) и следователно подобни на тези в проучването ASSIST. Промяната в обема остатъчна урина и в двете групи TAM + SOL показва статистически значимо увеличение спрямо групата TAM + PBO, но това увеличение е в рамките на 20 мл, което може да се приеме в рамките на клинично допустимите норми.

!

Промените в Qmax. и МПСИ оценката на симптомите при уриниране са подобни в двете групи TAM + SOL и групата TAM + PBO. Комбинираната терапия TAM + SOL се очаква да има

Заключение ASSIST е първото проучване което потвърждава ефективността на комбинираната терапия TAM и SOL чрез оценка на неотложността, която представлява симптомите на СПМ като основна променлива в популация от японски мъже със СДПП и остатъчни симптоми на СПМ въпреки терапията с α1-блокер. Това проучване също така демонстрира добрата поносимост на комбинираната терапия TAM и SOL при японски пациенти.

Литература: 1.Abrams P, Cardozo L, Fall M, et al. The standardisation of terminology of lower urinary tract function: Report from the Standardisation Sub-committee of the International Continence Society. Neurourol Urodyn. 2002;21:167–178 2. Roehrborn CG, Van Kerrebroeck P, Nordling J. Safety and efficacy of alfuzosin 10 mg once-daily in the treatment of lower urinary tract symptoms and clinical benign prostatic hyperplasia: a pooled analysis of three double-blind, placebo-controlled studies. BJU Int. 2003;92:257–261 3. Hyman MJ, Groutz A, Blaivas JG. Detrusor instability in men: correlation of lower urinary tract symptoms with urodynamic findings. J Urol. 2001;166:550–552 4. Narayan P, Tewari A. A second phase III multicenter placebo controlled study of 2 dosages of modified release tamsulosin in patients with symptoms of benign prostatic hyperplasia (United States 93-01 study group). J Urol.1998;160:1701–1706 5. Lepor H. Phase III multicenter placebo-controlled study of tamsulosin in benign prostatic hyperplasia (Tamsulosin investigator group). Urology. 1998;51:892–900 6. Abrams P, Schulman CC, Vaage S. Tamsulosin, a selective alpha 1c-adrenoceptor antagonist: a randomized, controlled trial in patients with benign prostatic “obstruction” (symptomatic BPH) (The European Tamsulosin Study Group). Br J Urol.1995;76:325–336 7. Roehrborn CG, Anderson JT, Correa R, et al. Initial diagnostic evaluation of men with lower urinary tract symptoms. Proceeding of Third International Consultation on Benign Prostatic Hyperplasia (BPH) In: Christchurch: Scientific Communication International Ltd; 1996;p. 167–254 8. Lee JY, Kim HW, Lee SJ, et al. Comparison of doxazosin with or without tolterodine in men with symptomatic bladder outlet obstruction and an overactive bladder. BJU Int. 2004;94:817–820 9. Chapple C, Herschorn S, Abrams P, et al. Tolterodine treatment improves storage symptoms suggestive of overactive bladder in men treated with alpha-blockers. Eur Urol. 2009;56:534–541 10. Kaplan SA, McCammon K, Fincher R, Fakhoury A, He W. Safety and tolerability of solifenacin add-on therapy to alpha-blocker treated men with residual urgency and frequency. J Urol. 2009;182:2825–2830 11. MacDiarmid SA, Peters KM, Chen A, et al. Efficacy and safety of extended-release oxybutynin in combination with tamsulosin for treatment of lower urinary tract symptoms in men: randomized, double-blind, placebo-controlled study. Mayo Clin Proc. 2008;83:1002–1010 12. Nishizawa O, Yamaguchi O, Takeda M, et al. Randomized controlled trial to treat benign prostatic hyperplasia with overactive bladder using an alpha-blocker combined with anticholinergics. LUTS. 2011;3(1):29–35 13. Homma Y, Yoshida M, Seki N, et al. Symptom assessment tool for overactive bladder syndromeoveractive bladder symptom score. Urology. 2006;68:318–323 14. Yamaguchi O, Marui E, Kakizaki H, et al. Solifenacin succinate phase II Clinical Trial–Dose finding study: a randomized, double-blind, placebo-controlled, parallel-group, fix-dose study in which 2.5, 5 and 10 mg of solifenacin succinate or placebo are orally administered for 6 weeks to outpatients with overactive bladder. Jpn Pharmacol Ther.2006;34(Suppl):47–68(in Japanese) 15. Kaplan SA, Roehrborn CG, Rovner ES, et al. Tolterodine and tamsulosin for treatment of men with lower urinary tract symptoms and overactive bladder: A randomized controlled trial. JAMA. 2006;296:2319–2328 16. Chapple CR, Artibani W, Cardozo LD, et al. The role of urinary urgency and its measurement in the overactive bladder symptom syndrome: current concepts and future prospects. BJU Int. 2005;95:335–340 17. Yamaguchi O, Marui E, Kakizaki H, et al. Randomized, double-blind, placebo- and propiverinecontrolled trial of the once-daily antimuscarinic agent solifenacin in Japanese patients with overactive bladder. BJU Int. 2007;100:579–587 18. Homma Y, Gotoh M. Symptom severity and patient perceptions in overactive bladder: how are they related?. BJUInt.2009;104:968–972 19. Homma Y, Kakizaki H, Yamaguchi O, et al. Assessment of overactive bladder symptoms: comparison of 3-day bladder diary and the overactive bladder Symptoms Score (OABSS). Urology. 2011;77:60–64 20. Yamaguchi O, Nishizawa O, Takeda M, et al. Clinical guidelines for overactive bladder. Int J Urol. 2009;16:126–142 21. Marberger MJ, Andersen JT, Nickel JC, et al. Prostate volume and serum prostate-specific antigen as predictors of acute urinary retention (Combined experience from three large multinational placebo-controlled trials). Eur Urol. 2000;38:563–568 22. Crawford ED, Wilson SS, McConnell JD, et al. Baseline factors as predictors of clinical progression of benign prostatic hyperplasia in men treated with placebo. J Urol. 2006;175:1422– 1427 23. Kaplan SA, Wein AJ, Staskin DR, Roehrborn CG, Steers WD. Urinary retention and post-void residual urine in men: separating truth from tradition. J Urol. 2008;180:47–54

Настоящото проучване ASSIST е създадено с цел да определи дали допълнителното включване на антимускаринов препарат е по-ефективно от монотерапията с α1-блокер при лечението на остатъчни симптоми на СПМ при мъже с СДПП, които преди това са били лекувани с α1-блокер.

ограничен ефект върху симптомите на уриниране и е добре поносима. При четирима пациенти в групата TAM + SOL 5 мг се наблюдава ретенция на урината. Всички тези пациенти имат обем на простатата ≥30 mL, по-високи нива на ПСА, и по ниско Qmax на базовата визата, което представляват рискови фактори за развитие на ретенция на урината.21, 22, 23 Обаче честотата на ретенция на урината е ниска в това проучване, което се извършва в кратък 12 седмичен срок. Необходими са допълнителни проучвания, за да се установи дългосрочната безопасност на комбинираната терапия при мъже със СДПП и симптоми на СПМ. В проучването ASSIST не се демонстрира статистически значимо подобрение в оценката на МПСИ за QOL при сравнение на групите TAM + SOL и TAM + PBO. Подобни резултати са наблюдавани и в проучването ADAM.9 Поради това се предполага, че оценката за QOL на МПСИ не е достатъчно чувствителна, за да открие разликите в качеството на живот, дължащи се на симптомите на СПМ и СДПП. Предполага се че ще е полезно включването на СПМ-специфичен, валидиран, въпросник относно качеството на живот (Kings Healthcare Questionnaire, OAB questionnaire, и др.) в бъдещите проучвания, за да се оцени ползата за пациента от лечението с антимускаринов препарат.

42

03/2012

Артериална хипертония и метаболитен синдром

Вариабилност на кръвното налягане – нови аспекти в лечението на артериалната хипертония? Въпреки многобройните и достъпни фармакологични средства и известната превентивна стойност на модификацията в стила на живот, артериалната хипертония (АХ) остава с висока честота в световен мащаб. Според СЗО, АХ е основен рисков фактор за ССЗ, а повишеното артериално налягане е причина за приблизително половината от сърдечно–съдовите заболявания. Вариабилността на артериалното налягане е нов показател, различен от използваните до този момент, като стойност на систолно, диастолно и средно артериално налягане. Публикуваните анализи на проф. Питър Ротуел през март 2010 год. в Lancet и Lancet Neurology, обобщават резултатите от няколко проучвания до този момент върху темата. Установено е, че вариациите в стойностите на систолното артериално налягане между отделните визити е силен прогностичен фактор за честотата на мозъчен инсулт, а отделните класове медикаменти в различна степен повлияват този показател. Данните биха могли да имат съществено значение в новите стратегии за определяне на риска и лечение при хипертоници и определят необходимостта от бъдещи проучвания в съответната насока.

Б. Кунев, К. Христова, Национална Кардиологична болница, София Неконтролираната или не на време/неоптимално кориграната АХ е свързана с негативни ефекти на микро– и макроваскуларно ниво, с увеличаване на честотата на левокамерна хипертрофия, миокарден инфаркт, мозъчен инсулт, предсърдно мъждене и хронично бъбречно заболяване. Непрекъснато се натрупват нови доказателства, които са в основата, обясняващи промяната, както на прицелните стойности при конкретни групи пациенти – възрастни, диабетици и такива, с бъбречна увреда (варираща от микроалбуминурия до краен стадий на бъбречно заболяване). В преоценката на препоръките за лечение на артериална хипертония на ESH от 2009 г. се посочва необходимостта от утвърждаването на нови статистически значими данни, които да послужат като основа за верификация или промяна на таргетните стойности на артериално налягане при високо-рискови групи хипертоници - тези със захарен диабет, напреднала възраст и пациенти с преживяно сърдечно – съдово събитие.2 През 2011 г. АНА/ ACC публикува консенсус за поведение при пациенти с АХ в напреднала възраст3, а National Institute for Health and Clinical Excellence-(NICE) във Великобритания също обяви своите обновените препоръки. Според тях при пациенти с АХ се препоръчва преди започването на медикаментозно лечение проследяване в продължение на една седмица стойностите на АН, а при всички пациенти с артериално налягане

03/2012

(АН) >140/90 mmHg да бъде приложено амбулаторно мониториране на артериалното налягане4. Тези съображения са свързани с високата честота на „хипертония на бялата престилка” - приблизително една трета от пациентите, които са посетили своя личен лекар са с диагноза „артериална хипертония”5, както и наличието на обратното явление: „маскирана” хипертония. Вариабилност на артериалното налягане - нов показател в стратификацията на риска и лечението при артериална хипертония Вариабилитетът на АН е термин, наложен в клиничната практика, вследствие на отразяване на промените в налягането на пациентите при последователните визите в големите клинични проучвания. Варибилитетът –„визита до визита” е един приемлив показател, според проф. Стефан Лоран, който позволява да се отдиференцират пациентите със „синдром на бялата престилка”. Целта е да се определи отношението по отношение на риска от мозъчен инсулт и вариабилитета на артериалното налягане, измерен между отделните визити на пациентите. Изводите са на база анализ на проучванията - UK-TIA и АSCOT (Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial Blood Pressure Lowering Arm [ASCOT-BPLA]), при които е използ-

43

Артериална хипертония и метаболитен синдром вано 24 часово амбулаторно холтер мониториране на АН. В проучването UK – TIA при пациенти с транзиторни исхемични атаки се доказва, че вариабилитета в систолното артериално налягане между седем отделни визити е силен предиктор за последващ мозъчен инсулт. В рамото за понижаване на АН при лекувани хипертоници в ASCOT-BPLA, вариабилитетът в систолното налягане между отделните визити също е значим предиктор за инсулти и коронарни събития, независим от средното АН. Варибилността, измерена при 24 часово амбулаторно мониториране е с по-ниска предиктивна стойност, но независимо от метода на измерване, като предиктивната стойност е най-висока при млади пациенти с по-ниски стойности на средното АН. Вариабилността в тези проучвания е изразена със статистически величини като стандартно отклонение и коефициент на вариация, както и нов статистически коефициент, независим от стойностите на средното АН. Друг анализ7 разглежда влиянието на различни терапевтични режими върху вариабилитета на АН и асоциирания с тях риск от инсулти/коронарни събития. В ASCOT-BPLA при 19 257 пациенти с хипертония и допълнителни съдови рискови фактори са сравнени антихипертензивните режими, базирани върху амлодипин и върху атенолол, а в проучването Medical Research Council (MRC) trial са сравнени режими с атенолол, с диуретик и с плацебо при 4396 хипертоници на възраст 65 – 74 г. Проучен е варибилитета на АН между отделните визити, както и по време на самата визита и на 24 часово амбулаторно мониториране. В АSCOT вариабилитетът на систолното АН между отделните визити е по-нисък в групата за амлодипин, както и вариабилитетът в рамките на самата визита и при амбулаторно мониториране. Промените спрямо изходните стойности показват, че с течение на времето, вариабилитетът намалява при приемащите амлодипин, а нараства в групата на атенолол. По-ниският риск от инсулт и коронари събития при прием на амлодипин, корелира статистически най-силно с вариабилитета на АН между отделните визити.

уретик и на плацебо, което съответства и на тенденциите при риска от мозъчни инсулти. Получените данни биха могли да обяснят наблюдаваната разлика в риска от мозъчен инсулт между блокерите на калциевите канали и бета – блокерите, които са свързани с несъответен на средното АН, по-висок риск. В метаанализ на 389 проучвания се установява редуциране на вариабилитета на систолното АН с блокери на калциевите канали и тиазидни диуретици и повишаването му от бетаблокери, АСЕ – инхибитори и ангиотензин-рецепторни блокери. При отделен метаанализ8, направен от колектива на д-р Алистър Уеб, John Radcliffe Hospital, Оксфорд се потвърждават тези резултати и се установява, че бета – блокерите, дозозависимо увеличават вариабилитета на АН и са с най–ниска ефективност при превенция на инсулти. Понижението на вариабилитета е най-изразено при калциевите блокери, което е „почти уникално” свойство на техния лекарствен клас.

В проучването ASCOT e използван оригиналният Aмлодипин Безилат на Пфайзер HCP Corporation - Норваск и доказаните ползи от него не могат да бъдат екстапулирани за генеричните му форми. В проучването MRC trial вариабилността на систолното АН е увеличена в групата на атенолол спрямо групите на ди-

Prognostic significance of visit-to-visit variability, maximum systolic blood pressure, and episodic hypertension. Lancet. 2010; 375: 895–905. 7. Rothwell PM, Howard SC, Dolan E, O'Brien E, Dobson JE, Dahlöf B, Poulter NR, Sever PS, on behalf of the ASCOT-BPLA and MRC Trial Investigators. Effects of β blockers and calcium-channel blockers on within-individual variability in blood pressure and risk of stroke. Lancet Neurol. 2010; 9: 469–480. 8. Webb AJS, Fischer U, Mehta Z, et al. Effects of antihypertensive-drug class on interindividual variation in blood pressure and risk of stroke: a systematic review and meta-analysis. Lancet 2010; 375:906-915.

Заключение Вариабилитетът на артериалното налягане е показател с прогностична стойност, който е свързан статистически значимо с честотата на мозъчен инсулт и коронарни събития. Мястото на този показател в стратификацията на риска и лечебното поведение при артериална хипертония следва тепърва да се уточни, за което са необходими нови клинични проувания и метаанализи, обхващащи големи групи пациенти. Литература: 1. WHO. Global Health risks: mortality and burden of disease attributable to selected major risks. WHO Press, Geneve, 2009 2. Reappraisal of European guidelines on hypertension management: a European Society of Hypertension Task Force document; Journal of Hypertension 2009, Vol 27 No 11 3. ACCF/AHA 2011 Expert Consensus Document on Hypertension in the Elderly; J Am Coll Cardiol, 2011; 57:2037-2114, doi:10.1016/j.jacc.2011.01.008 (Published online 25 April 2011). 4. National Institute for Health and Clinical Excellence. CG 127 Hypertension: full guideline [online], htpp: //nice.org.uk/nicemedia/live/13561/56007/56007.pdf; 2011 5. Мancia, G. et al. Long term risk of mortality associated with selective and combined elevation in office, home and ambulatory blood pressure. Hypertension 47, 846 – 853, 2006) 6. Rothwell PM, Howard SC, Dolan E, O'Brien E, Dobson JE, Dahlöf B, Sever PS, Poulter NR.

44

03/2012

03/2012

45

Медийно съобщение

Дата: 6 юни 2012

CORLENTOR

заема силна позиция в новите ръководства на ESC за лечение на сърдечна недостатъчност Новите ръководства на ESC за диагностика и лечение на сърдечна недостатъчност включват Corlentor® (ivabradine), медикамент, понижаващ сърдечната честота 6 юни 2012, Париж: По-малко от 2 години след публикацията в The Lancet на резултатите от проучването SHIFT, демонстриращи терапевтичните ползи на Corlentor® при сърдечна недостатъчност, сега той е включен в новите препоръки на ESC за лечение на сърдечна недостатъчност.1 Новите ръководства, наскоро представени на Конгреса за сърдечна недостатъчност на ESC в Белград, Сърбия, са актуализирани за първи път от 2008 година насам. Те представят препоръки за лечение, базирани на данни за вече доказани и нови изследвания на диагностики и терапии на сърдечна недостатъчност. „Целта на ревизираните ESC ръководства за лечение на сърдечна недостатъчност е да бъдат от помощ на лекарите при вземането на терапевтични решения в ежедневната клинична практика, и тяхното прилагане е реална предпоставка за подобряване на клиничните резултати при пациентите с това състояние”, коментира John McMurray, професор по кардиология към Университета в Глазгоу и основен автор на новите препоръки на ESC. Пациентите със сърдечна недостатъчност и повишена сърдечна честота са изложени на сигнификантно по-висок риск от смъртност или хоспитализация – два фактора с отрицателен ефект спрямо качеството на живот и

дългосрочната прогноза на пациентите и значително бреме за системите на здравеопазване.2 Освен това, през февруари 2012 г. Европейската Агенция по лекарствата е одобрила ново показание на ivabradine при хронична сърдечна недостатъчност. То се базира на нови данни от проучването SHIFT3, в което при пациенти с повишена сърдечна честота – по-висока или равна на 75 уд/мин – е демонстрирано сигнификантно намаление на комбинираната първична крайна цел (сърдечно-съдова смъртност и хоспитализация за влошила се сърдечна недостатъчност) с 24%

46

03/2012

(p<0.0001), намаление на риска от сърдечно-съдова смъртност със 17% (p=0.0166), на общата смъртност със 17% (p=0.0109) и на хоспитализациите по повод сърдечна недостатъчност с 30% (p<0.0001). Новото одобрено показание и новите препоръки на ESC за лечение на сърдечна недостатъчност са големи стъпки напред за осигуряване на терапевтични ползи с ivabradine за пациентите със сърдечна недостатъчност.

намалява сигнификантно риска от смъртност и хоспитализация за сърдечна недостатъчност и подобрява качеството на живот на хората, страдащи от това заболяване.10,11 При пациенти със сърдечна честота ≥75 уд/мин, за които се отнася новото показание на Corlentor®,3 намалението на смъртността е било високо сигнификантно. В различните страни, ivabradine се предлага под търговската марка Procoralan®, Coralan®, Coraxan®, или Corlentor®. Проучването SHIFT

Хроничната сърдечна недостатъчност От хронична сърдечна недостатъчност страдат 15 милиона пациенти в Европа (2 до 3% от общото население).4 Това е инвалидизиращо състояние и въпреки напредъка в неговото лечение и контрол, с недобра прогноза за пациентите. Сърдечната недостатъчност нарушава способността на сърцето да изпомпва кръвта и да поддържа нормално кръвообращение в тялото. Причинитe за сърдечна недостатъчност най-често са остри (миокарден инфаркт) или хронични (ангина пекторис), исхемия (коронарна болест на сърцето) състояния.5,6 Corlentor®

!

Corlentor® (ivabradine) е единственият медикамент, понижаващ избирателно сърдечната честота чрез инхибиране на един от електрическите сигнали, определящи сърдечната честота – пейсмейкърният If-поток.3 Corlentor® понижава сърдечната честота без да повлиява сигнификантно способността на сърдечния мускул да изпомпва кръвта.3,9

Corlentor® се предлага на пазара от януари 2006 г. за лечение на стабилна ангина. Той е показан за симптоматично лечение на хронична стабилна ангина пекторис при възрастни пациенти с коронарна болест на сърцето с нормален (синусов) ритъм и с непоносимост или противопоказания за лечение с ß-блокери; или в комбинация с ß-блокери при пациенти със сърдечна честота >60 уд/мин, неадекватно контролирани с ß-блокер в оптимална доза.3 В последствие, през февруари 2012 г. Corlentor® е одобрен от Европейската Комисия за лечение на пациенти с хронична сърдечна недостатъчност. Той е показан за лечение на хронична недостатъчност при пациенти с нормален (синусов) ритъм и сърдечна честота ≥75 уд/мин, в комбинация с конвенционална терапия, включително ß-блокерна терапия, или при противопоказания или непоносимост спрямо ß-блокери.8 Решението за одобрение на показанието на Corlentor® при сърдечна недостатъчност е последвало анализа на данните от проучването SHIFT, най-широкомащабното провеждано досега проучване заболеваемост-смъртност, включващо повече от 6000 пациенти. Резултатите демонстрират, че лечението с Corlentor®

03/2012

SHIFT (Systolic Heart failure treatment with the If inhibitor ivabradine Trial) е рандомизирано, двойно-сляпо, плацебо-контролирано проучване, включващо 6505 пациенти от 37 страни. Проучването е планирано да оцени, дали добавянето на If-инхибитора Corlentor® на фона на оптимална терапия, препоръчвана от ръководствата за лечение, подобрява сърдечно-съдовите крайни цели при пациенти с умерена до тежка хронична сърдечна недостатъчност, с намалена левокамерна фракция

Corlentor® (ivabradine) е единственият медикамент, понижаващ избирателно сърдечната честота чрез инхибиране на един от електрическите сигнали, определящи сърдечната честота – пейсмейкърният If-поток.

на изтласкване и сърдечна честота ≥ 70 уд/мин.10

Резултатите от SHIFT сочат, че лечението с If-инхибитора Corlentor® намалява риска от първичната комбинирана крайна цел (сърдечно-съдова смъртност и хоспитализация за влошила се сърдечна недостатъчност) с 18% (p<0.0001), смъртността от сърдечна недостатъчност с 26% (p=0.014) и риска от хоспитализация с 26% (p<0.0001). Терапевтичните ползи са наблюдавани, въпреки, че пациентите в проучването вече са получавали препоръчваната конвенционална терапия за сърдечна недостатъчност.9 В подгрупата пациенти с изходна сърдечна честота над 75 уд/мин (n = 4150), Corlentor® е намалил риска от първичната комбинирана крайна цел (сърдечно-съдова смъртност и хоспитализация за влошила се сърдечна недостатъчност) с 24 % (p<0.0001), сърдечно-съдовата смъртност със 17% (p=0.0166), и общата смъртност със 17% (p=0.0109). Предварително планирано подпроучване, включващо 1944 пациенти от популацията на основното проучване, демонстрира, че понижението на сърдечната честота, постигнато при лечение с Corlentor®, се свързва с почти двойно подобрение на качеството на живот в сравнение с контролната група. Това подобрение е наблюдавано както по отношение на качеството на живот, свързано със заболяването, така и по отношение на оценката на социалната компонента на качеството на живот.11

47

Качеството на живот е оценявано с помощта на Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire, въпросник за самооценка от 23 точки за количествена оценка на физическия капацитет, симптомите (честота, тежест и последни промени), социалната функция, самосъзнание за ефективност и знания, и качество на живот.11 Отделно ехокардиографско подпроучване демонстрира постигнатото с Corlentor® намаление на левокамерния обем в края на систолата (обемът на кръвта, оставаща в лява камера след контракция), водещо до подобрение на левокамерната и цялостната сърдечна функция.12 Проучването BEAUTIFUL BEAUTIFUL (morBidity-mortality EvAlUaTion of the If inhibitor ivabradine in patients with coronary heart disease and left ventricULar dysfunction) е рандомизирано, двойно-сляпо, плацебо-конролира-

!

ivabradine също така е намалило с 30% (понижение на абсолютния риск = 1%) риска при пациенти, подлежащи на реваскуларизация.13 В подгрупа пациенти с лимитираща ангина (n=1507), терапевтичните ползи на ivabradine са били още по-изразени – 24% намаление на първичната крайна цел и 42% намаление на риска от хоспитализация за фатален и нефатален миокарден инфаркт (понижение на абсолютния риск = 2.7%, p=0.021).15 При пациентите с повишена сърдечна честота (>70 уд/мин), понижението на риска е било 73% (понижение на абсолютния риск = 4.6%, p=0.002).15 Литература: 1. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012. Eur Heart J. DOI:10.1093/eurheart/ehs104 2. Stewart S, Jenkins A, Buchan S, McGuire A, Capewell S, McMurray JJ. The current cost of heart failure to the National Health Service in the UK. Eur J Heart Fail. 2002;4:361-371 3. Böhm M, Borer J, Ford I et al. Heart rate at baseline influences the effect of ivabradine on cardiovascular outcomes in chronic heart failure: analysis from the SHIFT study. Clin Res Cardiol. DOI 10.1007/s00392-012-0467-8 4. European Society of Cardiology (ESC). ESC guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008. Eur Heart J. 2008; 29: 2388-2442.NICE guidelines for the management of chronic heart failure in adults in primary and secondary care. Available at www.nice.org.uk/nicemedia/live/13099/50517/50517.pdf (Last accessed May 22, 2012) 5. Juenger J, Schellberg D, et al. Health related quality of life in patients with congestive heart failure: comparison with other chronic diseases and relation to

Предварително планирано подпроучване, включващо 1944 пациенти от популацията на основното проучване, демонстрира, че понижението на сърдечната честота, постигнато при лечение с Corlentor®, се свързва с почти двойно подобрение на качеството на живот в сравнение с контролната група.

но проучване, включващо 10 917 пациенти от 33 страни. Проучването е планирано да оцени намалението на заболеваемостта и смъртността при добавяне на ivabradine, медикамент за избирателно понижение на сърдечната честота, на фона на текуща терапия при пациенти със стабилна КБС и левокамерна дисфункция.13 При включване в проучването, 87% от пациентите са получавали ß-блокери, 89% – медикаменти, действащи на системата ренин-ангиотензин, 94% – антитромботични средства, 76% – липидопонижаващи средства и 12% – калциеви антагонисти. 37% от пациентите са били с диабет и 40% с метаболитен синдром.14 Основен критерий за ефективноста е била комбинираната крайна цел за сърдечно-съдова смъртност, хоспитализация за остър миокарден инфаркт или хоспитализация за новопоявила се или влошила се сърдечна недостатъчност. Въпреки че проучването не демонстрира разлики в степента на постигане на комбинираната първична крайна цел в групата с ivabradine в сравнение с плацебо групата, наблюдавано е намаление с повече от една трета (36%) на риска от хоспитализация за фатален и нефатален миокарден инфаркт при широк кръг пациенти със стабилна коронарна болест на сърцето (КБС), левокамерна дисфункция и сърдечна честота ≥70 уд/мин. Лечението с

functional variables. Heart. 2002; 87:235-241. 6. Fox K et al. Heart rate as a prognostic risk factor in patients with coronary artery disease and left-ventricular systolic dysfunction (BEAUTIFUL): a subgroup analysis of a randomised controlled trial. Lancet. 2008; 372: 817-821 7. Procoralan Summary of Product Characteristics. www.emc.medicines.org.uk (Last accessed May 22, 2012) 8. Andrews TC, et al. Subsets of ambulatory myocardial ischemia based on heart rate activity. Circadian distribution and response to anti-ischemic medication. The Angina and Silent Ischemia Study Group (ASIS). Circulation 1993; 88: 92-100 9. DiFrancesco D and Camm JA. Heart rate lowering by specific and selective I(f) current inhibition with ivabradine: a new therapeutic perspective in cardiovascular disease. Drugs. 2004; 64(16): 1757–1765. 10. Swedberg K, Komajda M, Böhm M, et al. Ivabradine and outcomes in chronic heart failure (SHIFT): a randomised placebo-controlled study. Lancet. 2010; 376:875-85 11. Ekman I, Chassany O, Komajda M et al. Heart rate reduction with ivabradine and health related quality of life in patients with chronic heart failure: results from the SHIFT study. Eur Heart J. 2011; 32:2395-2404. 12. Tardif JC, O’Meara E, et al. Effects of selective heart rate reduction with ivabradine on left ventricular remodelling and function: results from the SHIFT echocardiography substudy. Eur Heart J. 2011, DOI: 10.1093/eurheartj/ehr311. Available at http://eurheartj.oxfordjournals.org/ 13. Fox K, et al. Ivabradine for patients with stable coronary artery disease and left-ventricular systolic dysfunction (BEAUTIFUL): a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet. 2008; 372, :807–816. 14. Fox K, et al. Rationale and design of a randomized, double-blind, placebo-controlled trial of ivabradine in patients with stable coronary artery disease and left ventricular systolic dysfunction: the morBidity-mortality EvAlUaTion of the If inhibitor ivabradine in patients with coronary disease and left ventricULar dysfunction (BEAUTIFUL) Study. Am Heart J. 2006; 152: 860-866 15. Fox K et al. Relationship between ivabradine treatment and cardiovascular outcomes in patients with stable coronary artery disease and left ventricular systolic dysfunction with limiting angina: a subgroup analysis of the randomized controlled BEAUTIFUL trial. Eur Heart J. 2009; 30: 2337-2345

48

03/2012

1

НОВО

аб е таблетка сутрин

1

аб е таблетка вечер

При сърдечна недостатъчност и коронарна болест на сърцето

Качествен и количествен състав и лекарствена форма: Филмирана таблетка. Corlentor 5 mg с делителна черта, съдържаща 5 mg ивабрадин; Corlentor 7,5 mg филмирана таблетка, съдържаща 7,5 mg ивабрадин. Помощни вещества: 63,91 mg лактоза монохидрат. Показания: Лечение на коронарна артериална болест. Симптоматично лечение на хронична стабилна ангина пекторис при възрастни с исхeмична болест на сърцето с нормален синусов ритъм. Ивабрадин е показан: – при възрастни, които имат непоносимост или противопоказание към β-блокери; – или в комбинация с β-блокери при пациенти, неадекватно контролирани с оптимална доза β-блокери чиято сърдечна честота е >60 уд/мин. Лечение на хронична сърдечна недостатъчност. Ивабрадин е показан при хронична сърдечна недостатъчност клас II до IV по NYHA със систолна дисфункция, при пациенти в синусов ритъм, при които сърдечната честота е ≥75 уд/мин, в комбинация със стандартна терапия, включваща лечение с β-блокер или когато лечението с β-блокер е противопоказано или не се понася. Дозировка и приложение: Лечение на коронарна артериална болест. Обичайната препоръчвана начална доза на ивабрадин е 5 mg два пъти дневно. Взависимост от терапевтичния отговор след три до четири седмици лечение дозата може да бъде увеличена до 7,5 mg два пъти дневно. Лечение на хронична сърдечна недостатъчност. Обичайната препоръчителна начална доза на ивабрадин е 5 mg два пъти дневно. След две седмици лечение, дозата може да се увеличи до 7,5 mg два пъти дневно, ако сърдечната честота в покой е трайно над 60 уд/мин или да се намали до 2,5 mg два пъти дневно (половин таблетка от 5 mg два пъти дневно), ако сърдечната честота в покой е трайно под 50 уд/мин или в случай, че се появят симптоми,свързани с брадикардия като замайване, умора или хипотония. Фармакологични свойства: Ивабрадин е средство за понижаване на сърдечната честота, действащо чрез селективна и специфична инхибиция на електрическия If поток на сърдечния пейсмекър. Главното фармакодинамично свойство на ивабрадин е специфично доза-зависимо понижение на сърдечната честота. Това води до намаляване на сърдечната работа и консумацията на кислород от миокарда. Антиангинозната и антиисхемичната ефикасност на ивабрадин е била проучена в пет двойно-слепи рандомизирани проучвания. Ефикасността на 5 mg и 7,5 mg два пъти дневно върху параметрите на теста с натоварване е била потвърдена във всички проучвания и е била свързана с намаляване на честотата на ангинозните пристъпи с около 70%. Проучването SHIFT е голямо, многоцентрово, международно, рандомизирано, двойно сляпо, с плацебо-контролирани резултати изпитване, проведено при 6505 възрастни пациенти със стабилна хронична ЗСН (за ≥4 седмици), от II до IV клас по NYHA. Проучването демонстрира клинично и статистически значимо намаление на относителния риск с 18%, на честотата на първичната съставна крайна точка на сърдечно-съдова смъртност и хоспитализация, поради влошаване на сърдечната недостатъчност. При подгрупата пациенти със сърдечна честота ≥75 уд/мин е наблюдавано по-голямо намаляване на първичната съставна крайна точка от 24% (коефициент на риска: 0,76, p<0,0001) и на другите вторични крайни точки, включително обща смъртност (коефициент на риска: 0,83, p=0,0109) и сърдечно-съдова смърт (коефициент на риска: 0,83, p=0,0166). Противопоказания: Свръхчувствителност към активното вещество или някое от помощните вещества, сърдечна честота в покой под 60 уд/мин преди началото на лечението, кардиогенен шок, остър миокарден инфаркт, тежка хипотония (<90/50 mm Hg), тежка чернодробна недостатъчност, синдром на болния синусов възел, сино-атриален блок, нестабилна или остра сърдечна недостатъчност, зависимост от пейсмейкър – нестабилна ангина, АV блок III степен, комбиниране със силни инхибитори на цитохром Р450 3А4, бременност, кърмене. Нежелани лекарствени реакции: Фосфени, замъглено зрение, брадикардия, камерни екстрасистоли, AV блок I степен, неконтролирано артериално налягане, главоболие, замайване. 1. КХП Corlentor EU/1/05/317/001-014 - EMEA/H/C/598/II/18 (включително EMEA/H/C/598/IA/21) от 06.02.2012 Сервие Медикал ЕООД: София 1000, бул. „Цар Освободител“ № 2 тел.: 921 57 00; факс: 921 57 50 e-mail: office.bulgaria@bg.netgrs.com

1 таблетка два пъти дневно

Започнете с 5 mg за 1 месец и повишете дозата на 7.5 mg два пъти дневно

03/2012

49

Клинично приложение на Betac® 20 mg при лечение на артериална хипертония д-р Кр. Христова1, д-р Г. Пенчева2, д-р Е. Арабаджийска3, д- р С. Тодорова3 Национална Кардиологична болница София1, ІV МБАЛ София2, VІ ДКЦ София3 Бетаксолол е високо селективен ß1-адренорецепторен блокер (BB), намиращ широко приложение в клиничната практика за лечение на пациенти с артериална хипертония (AX) и стабилна стенокардия (ИБС). В сравнение с останалите кардиоселективни ВВ, той е с най-висока ß1-селективност, близка с тази на бизопролол и с най-дълъг полуживот, с много ниска липофилност (поради което е без странични ефекти от ЦНС), практически без ISA, което го прави удобен за приложение при пациенти с ОМИ [тaбл.1]. Бетаксолол е с доказана висока бионаличност и най-дълъг полуживот сред селективните ВВ, поради което се дозира еднократно дневно.

промените както за САН – от 165±15 mmHg на 125±8.5 mmHg, така и за ДАН - от 95±9.5 mmHg на 82±7.0 mmHg при пациентите с нелекувана до този момент АХ, така и при групата с неефективна антихипертензивна терапия. (граф.1). Понижаването на стойностите на АН е постепенно и плавно, без достигане на критично ниски стойности след прием, като същевременно се запазва и циркадния ритъм на стойностите на АН. Приемът на 20 мг бетаксолол ежедневно повлиява благоприятно и сърдечната честота (граф. 2). Не бяха наблюдавани епизоди на брадикардия при изследваните пациенти. Граф. 1

Taбл. 1.

Граф. 2 Целта на нашето проучване беше да докажем клиничния ефект на 20 мг бетаксолол - Betac® при пациенти с умерена артериална хипертония, която не е била лекувана до този момент или при неефективна съпътстваща антихипертензивна терапия. Бяха изследвани 20 хипертоници с доказана АХ (средна възраст 52±18 г, 12 жени). Преди започване на терапията стойностите на АХ бяха мониторирани с 24 часов холтер за амбулаторно измерване на АН, който се повтори отново след 4 седмичен период. Изходните средни стойности на АН бяха съответно: за систола 165±15 mmHg, за диастола 95± 9.5 mmHg. От тази група 14 пациенти бяха с придружаваща терапия АСЕ/АРВ и диуретик или калциев антагонист и диуретик, но с незадоволително повлияване на стойностите на АН, при които към терапията беше добавен Betac® 20 мг. Пациентите бяха с първоначални изследвания на липиден профил и глюкоза, с повторен контрол след 1 месец. Резултати: След едномесечно лечение с Betac® 20 мг, приет сутрин в диапазон 6-7,30 часа се установява сигнификантно понижение на стойностите на АН за цялото денонощие. Значителни са

В групата от 14 пациенти, провеждали антихипертензивна терапия преди добавяна на Betac® 20 мг, бяха анализирани детайлно часовите интервали на вариране на стойностите на АН. (табл. 2) Понижението на АН през деня от 6 до 22 ч е средно -16.5 mmHg за групата с Betac® 20 и средно -12.4 mmHg без ВВ. Средното понижение на АН през активните часове от деня от 6 - 12 ч е -14.2 mmHg за групата с ВВ и -9.9 mmHg без Betac® 20 мг. В ранните сутрешни часове до 4ти час от приема на

50

03/2012

Betac® 20 мг (6-10 ч) се наблюдава -13.2 mmHg понижение на АН сред прием на ВВ при -8.9 mmHg понижение при базова терапия. През нощния период се наблюдава същото съотношение на понижение на стойностите на АН в полза на Betac® 20 мг -12.2 mmHg спрямо -10.9 mmHg. Добавянето на 20 мг Betac® към базовата терапия на пациентите, провеждали системна ангихипертензивна терапия с АСЕ/АРБ, КА и диуретик води до нормализиране на стойностите на АН, без регистриране на повишени стойности през цялото денонощие. Контролните изследвания на глюкоза и лилиден профил не показа сигнификантни промени след едномесечно лечение с Betac® 20 мг. Никой от пациентите не е прекратил лечение поради непоносимост или нежелани странични ефекти към медикамента. Проучванията показват много добър комплаянс на поносимост на дозата от 20 мг бетаксолол. В нашето проучване 8 от пациентите са активни пушачи с хроничен бронхит. Приложението на Betac® 20 мг не повлиява върху белодробния капацитет на тези пациенти, като при тях е постигнато и до 80% редукция на средните стойностите на АН (табл. 3).

ди доброволци, приемащи орални противодиабетни средства, бе доказано, че не се повлияват плазмените нива на бетаксолол и отношението към β1-рецепторите. Приложението на бетаксолол не повлиява инсулиновата резистентност и не повишава нивата на постпрандиалната глюкоза.

През последните години се появиха допълнителни проучвания, които доказват допълнителните ползи от приложението на бетаксолол. При пациенти с ОМИ приложението на бетаксолол намалява честотата на ритъмните нарушения в острата фаза на ОМИ, както и намалява смъртността на пациентите в острата фаза на ОМИ. В проучване на 1350 пациенти след аортокоронарен бай-пас графт операция приложението на бетаксолол е със значима редукция на периоперативното предсърдно мъждене, намалена честота на хоспитализации, както и по-ниска смъртност до 30 ден в сравнение с метопролол. Граф. 3 Betacar study

Табл. 2 Характеристика на комплаянса в 24часовото повлияване на АН.

Табл. 3 Бетаксолол и тютюнопушене

Първоначалните проучвания доказаха ефекткивността на бетаксолол при повлияване на стойнотите на АН при хипертоници, както и ползите му при лечение на пациенти с ИБС. Беше установено, че АН се повлиява значително и ефективно, както при млади хипертоници, така и при възрастни пациенти, при които се препоръчва започване на лечението с доза от 10 мг и постепенно достигане на доза от 20 мг. Максималната доза, която може да бъде приложена е 40 мг. При проучване на мла-

03/2012

В сравнителни проучвания на бетаксолол със селективните ВВ – атенолол и ацебутолол се отчитат предимствата в редукцията на САН и ДАН в групата с бетаксолол до 72% спрямо 52% с атенолол. Бетаксолол 20 мг е много по-ефективен по отношение на стойностите на ДАН от ацебутолол 400 мг. Бизопролол има значително по-кратък полуживот, което е причина за двукратен прием на медикамента и с по-висок мембраностабилизиращ ефект, на със същата степен на кардиоселективност и ефект спрямо стойностите на АН. През 2006 г. бяха публикувани данните от проучването Betacar – сравнително контролирано проучване на бетаксолол 20 мг с карведилол 25 мг при пациенти със сърдечна недостатъчност ІІ и ІІІ NYHA клас. Данните от това проучване показват, че приложението на 20 мг бетаксолол за осем месеца има същия ефект спрямо повишението на ФИ при пациентите със СН (граф. 3), както и по отношение на намялаване броя на хоспитализациите и смъртността при тези пациенти. Бетаксолол (Betac® 20 мг) е нов продукт на българския пазар с доказана ефективност за приложение при пациенти с неконтролирана АХ, ИБС, след ОМИ и сърдечна недостаттъчност. Проучванията показват много добър профил на поносимост, позволяващ комбиниране с останалите класове антихипертензивни медикаменти. Литература: 1. Cruickshank J, Prichard R. Beta blockers in clinical practice . 2 nd ed. Churchil Livingstone ; 1994, pp907-1053 2. Sinckler AI, Davice A. Betaxolol and glucose insulin relationship. Br J of Pharmac ; 1990 ;30; 699-702 3. Yang XZ et al . Betaxolol in acute myocardial infarction. Acta Cardiology 1997. 4. Liutta P et all. Prevention of perioperative atrial fibrillation with betablockers in coronary surgery : betaxolol versus metoprolo. 2009-07, Interact Cardiovasc Thorac Surg., 9(1):89-93. Epub 2009 Apr 16. 5. Figulla et al. Betacar study. International Journal of Cardiology, 113, 2,pp. 153-160, 10, November, 2006

51

Състав Всяка филмирана таблетка съдържа 20 mg бетаксололов хидрохлорид (betaxolol hydrochloride). Показания, дозировка и начин на приложение Бетаксолол е показан за лечение на хипертония. Бетаксолол е показан за профилактично лечение на стабилна стенокардия при усилие. Бетаксолол се приема веднъж дневно. Храната не влияе на поведението на продукта. Хипертония: Обичайната доза е 20 mg веднъж дневно. При някои пациенти е доказана ефикасност с 10 mg дневно. Профилактично лечение на стабилна стенокардия при усилие: Обичайната доза е 20 mg веднъж дневно. В някои случаи дневната доза може да бъде повишена на 40 mg в зависимост от клиничния отговор. Бъбречна недостатъчност: Увредената бъбречна функция води до намаление на клирънса на бетаксолол. Дозата трябва да се адаптира според бъбречната недостатъчност. При пациенти с креатининов клирънс повече от 20 ml/min не е необходимо дозата да бъде адаптирана, но през първата седмицаслед започване на лечението се препоръчва клинично проследяване. При пациенти с тежка бъбречна недостатъчност (креатининов клирънс по-малко от 20 ml/min) и при пациенти на диализа (хемодиализа или перитонеална диализа) се препоръчва начална доза от 5 mg/дневно независимо от честотата и времето на диализа. Препоръчва се повишение с по 5 милиграма на всеки 2 седмици до максимално 20 mg/дневно. Чернодробна недостатъчност: Не е необходимо приспособяване на дозата, но при започване на лечението се препоръчва клинично проследяване. Старческа възраст: Пациентите в старческа възраст са поподатливи към брадикардия, една от нежеланите реакции на бетаксолол, която изглежда е и дозо-зависима. Трябва да се има предвид намаляване на началната доза на 5 милиграма веднъж дневно. Деца и юноши (<18 години): Не се препоръчва употребата на бетаксолол при деца и юноши под 18 години поради липсата на данни за безопасността и ефикасността. Специални предупреждения и предпазни мерки при употреба При пациенти със стенокардия трябва да се избягва рязко прекъсване на лечението. Рязкото спиране може да предизвика тежки ритъмни нарушения, или да доведе до миокарден инфаркт или внезапна сърдечна смърт. Бременност и кърмене Бременност: Тератогенност: при проучвания със животни не са наблюдавани тератогенни ефекти. Не са докладвани тератогенни ефекти при хора. Бета-блокерите намаляват перфузията през плацентата, което може да причини вътрематочна смърт, мъртво раждане, аборт или преждевременно раждане. Освен това плодът може да има нежелани реакции (главно хипогликемия и брадикардия). Новородени: Ефектите на бета-блокерите се наблюдават при

новородени в продължение на няколко дни след раждане, ако майките са лекувани с бета-блокери. Има риск от сърдечни и белодробни усложнения през пост-наталния период. Ако при новородено настъпи сърдечна недостатъчност, е неоходимо хоспитализиране в интензивно отделение и трябва да се избягват заместители на плазмата (поради риск от остър белодробен оток). Също са докладвани брадикардия, респираторен дистрес синдром и хипогликемия. Препоръчва се внимателно проследяване на новородените (сърдечен ритъм, гликемия) в неонатологично интензивно отделение по време на първите три до пет дни след раждане. Не се препоръчва приложение на бетаксолол по време на бременност, освен ако терапевтичният ефект не надхвърля възможните рискове. Кърмене: Бетаксолол се излъчва в кърмата. Не е оценяван риска от брадикардия и хипогликемия за кърмачето; затова не се препоръчва кърмене. Ефекти върху способността за шофиране и работа с машини: Няма проучвания за ефекта на бетаксолол върху способността за шофиране. Когато се шофира или се работи с машини трябва да се имат предвид изолираните случаи на замаяност и умора. Нежелани лекарствени реакции Като цяло бетаксолол е с добра поносимост. Нежеланите реакции са леки и те рядко налагат прекъсване на лекарствения продукт. Нарушения на метаболизма и храненето: Много редки: хипогликемия, хипергликемия. Психични нарушения: Чести: астения, безсъние; Редки: депресия. Много редки: халюцинации, обърканост, кошмари. Нарушения на нервната система: Чести: замаяност, главоболие. Много редки: дистална парестезия. Нарушения на очите: Много редки: замъглено зрение. Сърдечни нарушения: Чести: брадикардия, включително тежка брадикардия. Редки: сърдечна недостатъчност, понижение на артериалното налягане, или забавяне в AV провеждането или влошаване на наличен AV-блок. Съдови нарушения: Чести: студени крайници. Редки: синдром на Рейно, влошаване на налично интермитентно накуцване. Респираторни, гръдни и медиастинални нарушения: Редки: бронхоспазъм. Стомашно-чревни нарушения: Чести: гастралгия, диария, гадене и повръщане. Нарушения на кожата и подкожната тъкан: Редки: различни по тип кожни реакции, включително псориазоподобни обриви или влошаване на псориазис. Нарушения на възпроизводителната ситема и гърдата: Чести: импотентност. Изследвания: Съобщавано е за поява на антинуклеарни антитела в редки случаи; това в редки случаи е съпроводено от клинични симптоми като на системен лупус еритематодес и изчезват след прекъсване на лечението.

52

03/2012

Артериална хипертония и метаболитен синдром

Нови ехокардиографски показатели за оценка на ранно ремоделиране на лява камера при пациенти след преживян миокарден инфаркт Острият инфаркт на миокарда и усложненията, които настъпват в първите дни и месеци са основна причина за висока сърдечно-съдова смъртност. Факт е, че увеличаването на средната продължителност на живота на населението, както и значимият брой рискови фактори и предиспозицията към определени придружаващи заболявания (захарен диабет, затлъстяване и артериална хипертония) са отговорни за повече от 500 000 нови случаи на ОМИ с ST-елевация всяка година само в САЩ. Проучванията показват, че ранната смъртност при ОМИ с ST елевация през първия месец е 8,4%. Около 20 % от пациентите развиват сърдечна недостатъчност по време на болничния престой, като при 7,5% са с прояви на белодробен едем и кардиогенен шок, вследствие на промените в левокамерната функция [Lee K.и съавтори, 1995].

д-р Красимира Христова, Национална кардиологична болница, София Отделение по неинвазивна функционална диагностика Настоящите постижения в областта на ехокардиографията, позволяват да се осъществи обективна количествена оценка на регионалната и глобална функция, както в първите часове на острия коронарен синдром, така и да се проследи в следващите дни и месеци функционалното възстановяване на засегнатия миокард. Регионалните деформации (strain) и скоростта на деформация (strain rate) могат да бъдат неинвазивно определени както за лява, така и за дясна камера, даваща информация за регионалната (дис-) функция при различни клинични състояния. През последните години тези нови техники бяха приложени първоначално за научни изследвания, а в последствие в ежедневната клинична практика. Резултатите са обещаващи и доказват необходимостта от приложението им в ежедневната клинична практика. През 1935 година Tennant и Wiggers описват ефекта от оклузията на коронарната артерия върху миокардната контракция като "локално изтощаване на контракцията", познато още като систолна експанзия. През следващите 12 години хистологичния анализ на този патофизиологичен процес, установи, че това е резултат на комплексни алтерационни процеси в камерната архитектоника, въвличащи, както инфарктните, така и неинфарктните зони. [Fishbein и съавт, 1978] Тези алтерационни процеси, определени като "камерно ремоделиране" имат глобално значение върху функцията на камерата, както и върху прогнозата за преживяемостта на пациента. Наличието на виабилен миокард при пациенти след ОМИ е от особено значение за оценка на възстановяване на регионалната и глобална ЛК функция след реваскуларизация, както и е от значение и за прогнозата на тези пациенти [Almann,

03/2012

JACC, 2002]. Според данните от метаанализ на 24 проучвания, включващ 3088 пациенти на средна възраст 61 г. и ФИ 32% ±8, от които 35 % се били третирани с перкутанна реваскуларизация, а 65% са получили медикаментозна терапия, понижената ЛК ФИ % корелира с повишената смъртност при тези пациенти. Интерес представляват данните от мултивариабилния анализ за предикторите за смъртност, които включват ФИ %, наличието на виабилен миокард и приложението на ранна реваскуларизация. Терминът виабилност на миокарда дълго време считан за белег на функционално възстановяване, но е и определящ за ЛК ремоделиране. Приложението на различни неинвазивни методики за оценка на виабилния миокард е все още проблематично, поради трудностите за точна количествена оценка на незасегнатия от исхемия миокард. Включването дори и на релативно малки региони от виабилен миокард се отразява върху прогнозата за късната преживяемост. Систолна функция След прекъсване на антеградния кръвоток в епикардната коронарна артерия в зоната на миокарда, кръвоснабдяван от съответния съд, внезапно се загубва възможността за скъсяване и да се извършва контрактилна работа. Наблюдават се четири варианта на абнормна контракция [Sabia и съавт, 1991] : •Д  иссинхрония – дисоциация във времето на контракция в съседните на инфаркта сегменти. • Хипокинезия – редукция на съкращението. • Акинезия – прекратяване на съкращението. • Дискинезия – парадоксална систолна експанзия.

53

Наблюдавания хиперкинетизъм в останалия все още нормален, незасегнат от инфаркта миокард, съпровожда още от начало дисфункцията в инфарцираните сегменти. Ранната хиперкинезия в неинфарцираните зони е резултат на острата компенсация, включваща повишената активност на симпатиковата нервна система и механизма на Frank – Starling. В частност тази компенсаторна хиперкинезия е неефективна работа, защото контракцията на незасегнатите от исхемия сегменти причинява дискинезия в инфарктната зона. Повишеното движение на тези незасегнати сегменти на миокарда, постепенно затихва за около 2 седмици от началото на инфаркта, поради което първите признаци на възстановяване се наблюдават рано през този период в инфарктната зона [Braunwald E., и съавт,1998]. Пациентите със STEMI имат редуцирана миокардна контрактилна функция и в зоната извън инфаркта. Това вероятно е резултат от обструкция на коронарната артерия, кръвоснабдяваща неинфарктния регион на камерата и на загуба на колатерали от прясно оклудираната артерия, която е причина за инфаркта. Това е т. нар. ischemiа аt а distance. Обратно на това, наличието на колатерали, които са добре развити преди времето на самия инфаркт, могат да позволят в поголяма степен съхранение на регионалната систолна функция в зоната на разпространение от съответната оклудирана артерия и подобряване на ЛК фракция на изтласкване рано след настъпване на инфаркта [Braunwald E, и съавт, 1998]. При значимо засягане на лявата камера от исхемичните промени, помпената функция се понижава значително. Понижават се сърдечното преднатоварване, ударния обем, артериалното налягане, променя се впиковото dP/dt и се повишава крайния систолен обем. Степента на повишаване на крайния систолен обем е силен хемодинамичен предиктор за смъртността при пациенти след преживян STEMI. Парадоксалната систолна експанзия на инфарктната зона на камерния миокард допълнително понижава левокамерния ударен обем. След като процесът на некроза обхване миоцитите, зоната на инфаркта се изтънява и удължава, което довежда до експанзия на инфарктната зона. В първите няколко часа до дни след началото на инфаркта камерата се дилатира, регионалния и глобален стрес на стената се повишава, съобразно закона на Laplace. При някои пациенти, порочният цикъл на дилатация причинява последваща дилатация. Степента на левокамерна дилатация зависи очевидно, като от големината на инфаркта, така и от „виновната” за инфаркта артерия и активирането на ренин – ангиотензин алдостероновата система, дори и при отсъствието на изявена ЛК дисфункция [Braunwald E, и съавт,1998]. На втори етап са отокът на тъканите и клетъчната инфилтрация, и в крайна сметка процесът на фиброза, които увеличават ригидността (stiffness) в зоната на инфарцирания миокард значително над нормалните стойности. Именно този повишен stiffness в инфарктната зона „подобрява” ЛК функция, като я предпазва от парадоксално систолно съкращение – дискинезия [ Braunwald E, и съавт,1998]. Независимо, че във фазата на активно лечение настъпва известно подобрение в кинетиката на стената (stunned myocardium), години след преживения инфаркт, се счита, че остава все още 20-25% абнормно съкращение на стената на ЛК (като хемодинамичен израз на ЛК недостатъчност) и е признак за лоша дългосрочна прогноза за преживяемост. Диастолна функция Диастолните свойства на лявата камера също се променят при исхемия и инфарциран миокард. Тези изменения се свързват

с намаляване на пиковата стойност на наклона на кривата на ЛК налягане (peak dP/dt), покачване във времето на левокамерното крайно диастолно налягане. След още няколко седмици крайният диастолен ЛК обем нараства и диастолното налягане започва да пада до стойности, близки на нормалните. С влошаване на систолната функция, размерите на диастолната дисфункция корелират с размера на инфаркта.[Braunwald E, и съавт, 1998] Белодробният застой след ОМИ се отразява върху налягането на ЛК пълнене, но отражението върху миокарда е предимно вторично. Патофизиологичния механизъм е все още неизяснен, но се предполага ролята на влошената активна ЛК релаксация на миокарда и повишения ЛК stiffness, които отключват абнормната диастолна функция. След ОМИ, миокардната исхемия, клетъчната некроза, дисфункцията на малките съдове и сегментите нарушения на стените са фактори, които променят активната ЛК релаксация. От друга страна интерстициалният оток, клетъчната инфилтрация и оформянето на цикатрикс повлияват директно ЛК stiffness. Това обяснява взаимовръзката на тези процеси при абнормното ЛК пълнене при пациенти след ОМИ. Неинвазивната ехокардиографска оценка на ЛК пълнене позволява бърз анализ на степента на нарушение на диастолната функция.

Spectral pulsed-wave (PW) Doppler запис на митрален кръвоток, tissue Doppler септално лонгитудинална митрална скорост, color Mmode на ЛК входящ кръвоток, 2 D образ на обем на ЛП (LA volume). A. 48- годишен здрав доброволец; DT 185 ms, peak E-wave velocity 88 cm/s, septal e′ velocity 16 cm/s, E/e′ ratio 5.5, flow Vp 78 cm/s, LA volume index 26 mL/m2. B. 67-годишен мъж, 1. ден след STЕMI и първична РСI (LAD) с образ на псевдонормално ЛК пълнене; DT 190 ms, E-wave velocity 85 cm/s, septal e′ 5 cm/s, E/e′ ratio 17, Vp 37 cm/s, LA volume index 55 mL/m2.

Левокамерно ремоделиране При трансмурален инфаркт настъпват поредица от събития, които променят левокамерния размер, форма и дебелина на стената, въвличат както инфарцираните, така и неинфарцираните сегменти на камерата и настъпват още в първите часове като левокамерно ремоделиране, което може да промени ЛК функция и прогноза. Комбинацията от промени като дилатация и хипетрофия в остатъчния "незасегнат" миокард причиняват ремоделиране. Освен големината на зоната на инфаркта, другите два важни фактора, които определят процеса на ЛК ремоделиране са състоянието на пълненето на ЛК и артерията, виновна за инфаркта. Сърдечният връх е най-тънката зона от камерата и в част-

54

03/2012

ност- най- вулнерабилната зона за експанзия. Острата оклузия на дисталната част на ЛАД причинява върхов инфаркт на лявата камера, с последващо вторично увеличаване на радиуса на извивката там, а подложената на повишен стрес стена увеличава дилатацията в този регион. Регионалната дилатация в зоната на цикатрикса на върха води до формиране на аневризма- регионална зона на а-или дискинезия и цикатрикс с нарушена геометрия в диастола и в систола. Експанзията на зоната на инфаркта се свързва с повишена ранна смъртност и до увеличаване на случаите от фатални усложнения – ранна изява на сърдечна недостатъчност и оформяне на ЛК аневризма. При 59% от пациентите още в първия ден от началото на исхемията настъпва остро ремоделиране в инфарктния сегмент- ранна фаза. Ранното ремоделиране се доминира от процес на миокардна експанзия, най- често в първите 48 часа и предимно при големи трансмурални инфаркти, които обхващат върховата зона на ЛК. Стената в зоната на миокардната експанзия се състои от относително тънък слой некротичен миокард с намалена тензионна сила и поради недостатъчното време за формиране на цикатрикс, обикновено е предпоставка за остро усложнение - руптура, междукамерен дефект и други механични усложнения. Други компесаторни механизми, които оказват влияние върху ЛК ремоделиране са неврохормоналната активация, миокардната хипертрофия и фиброза, апоптозата и глобалната ЛК дилатация. ЛК дилатация Късната фаза на ЛК ремоделиране настъпва обичайно при пациенти с инфарктна експанзия, проявена ехокардиографски до 3-тия ден от инфаркта. Късните промени в геометрията се фокусират в зоната между цикатриксиалната тъкан и контрактилния миокард. В острата фаза в тази зона се наблюдава промяна в локалната геометрия в резултат на абнормно висок wall stress. В късната фаза в тази зона под въздействие на комбинация от фактори: абнормно разтежение, различна степен на нетрансмурална некроза и повишено напрежение на стената в регионално дилатираните сегменти, настъпва прогресивна дилатация на камерата, даже и при наличие на относително здрав, нормално перфузиран миокард. ЛК ремоделиране, което настъпва в ранната фаза води до дилатация и на жизнения миокард на камерата, но може да продължи да прогресира месеци и години след ОМИ. Дилатацията може да се съпровожда и с промени в ЛК налягане и обем, да въвлече и ДК. Неинвазивна оценка на миокардната функция при пациенти с ОМИ Миокардната перфузия, диастолната функция и контрактилност се променят в началото на настъпилата исхемия, още преди окончателното оформяне на инфарктната зона. Ранната диагностика на промените в миокарда - деформации, които са причина за ЛК ремоделиране след ОМИ е от особено значение. Съвременните методики за неинвазивна оценка позволяват бързо и точно определяне на ранното и късно ремоделирането след ОМИ. Регионална оценка на лявата камера от 2D eхокардиография Промени в кинетиката на стената – wall motion analysis (WMA). Двуразмерната ехокардиография позволява да се оценят регионалните промени в кинетиката на стената (WMА), както и засегнатите сегменти още в първите минути от на-

03/2012

чалото на симптомите. Много клинични проучвания в миналото демонстрираха, че промените във WMА се срещат от 90 % до 100 % при пациентите със STEMI и до 85% при пациентите с NSTEMI, което доказва възможностите на ехокардиографията за оценка на риска и прогнозата при пациенти с гръдна болка и ОКС [Alpert,JA и съавт,2000]. Едно от основните ограничения на 2D ехокардиографията при ОМИ е невъзможността да отдиференцира стар от нов ОМИ [Schiller NB,и съавт,1989]. ЛК сегменти се визуализират ехокардиографски от парастернална, апикална и от субкостална позиция. Понастоящем се използват препоръките на ASE-1998/ 2002 за 16- сегментен, в частност 17/18 - сегментен модел на ЛК за стандартизирана оценка на локалната функция[Lang R. и съавт, 2005]. Въз основа на това райониране, всеки сегмент се кръвоснабдява от определена коронарна артерия и чрез оценка на миокардната дисфункция може да се определи засегнатата артерия. Фиг. 1 - Препоръки за 17 - сегментен модел на лява камера

Индекс на абнормално съкращение на стените (Wall motion score index – WMI) Количествената оценка на абнормалното движение на сегментите на ЛК се оценява чрез WMI. Още през 70-те години автори като Heger [1979], Weiss [1981] използват сегментната ориентация за количествено определяне на зоната на инфаркта. WMI се изчислява чрез сумата на скора на засегнатите сегменти разделена на визуализираните сегменти. Използва се следния скор : 1 = НОРМАЛНА (> 40 % ЗАДЕБЕЛЯВАНЕ В СИСТОЛА); 2 = ХИПОКИНЕЗИЯ (ОТ 10 ДО 30 % ЗАДЕБЕЛЯВАНЕ); 3 = АКИНЕЗИЯ (< ОТ 10 % СИСТОЛНО ЗАДЕБЕЛЯВАНЕ) И 5 = АНЕВРИЗМА. Високата стойност на WMI означава по – голям процент засегнати сегменти и в по- голяма степен абнормна регионална ЛК контрактилност. Визуалната оценка на WMI изисква много добра подготовка на изследователя и остава все още много субективен метод за количествена оценка [A. Teske, и съавт. 2007]. Според Liebermann ein и съавт. [1981] WMI корелира с големината на зоната на инфаркта. Дотук описаните методи за оценка на регионалната миокардна функция са полуколичествени и субективни, базирани на оценка на придвижването на ендокарда, както и задебеляването на стената. Количествената оценка на регионалната функция, чрез определяне на регионалната деформация[strain] e много по- точен и обещаващ метод. По време на електромеханичната систола, миокардът се деформира поради съкращение на саркомерите. Тази активна деформация води до намаляване на вътрекамерните размери, в резултат на което се осъществява изтласкване на кръвта от камерата. По време на диастола, оригиналната камерна геометрия се възстановява от активната релаксация и последващата пасивна предсърдна контракция.

55

Според Sutherland и съавт. [2000] по време на систола се наблюдава триизмерна миокардна деформация, която може да бъде представена в три равнини - лонгитудинално скъсяване, циркумферентно скъсяване и радиално задебеляване. Тези миокардни промени се представят като едноразмерен параметър - strain, който представлява общата миокардна деформация (L) по време на един сърдечен цикъл, релативна на първоначалната дължина на миокарда(L0) в началото на цикъла и изчислена в проценти За удобство и разбиране по- долу ще бъде употребяван терминът за деформация – strain. Понастоящем можем да разделим методите за изследване на strain като: - Doppler Tissue Velocity Imaging ( TDI ) - Speckle tracking методи ( 2D SE) - Алгоритми, базирани на 3D ехокардиографски образи за регистрация на миокардни деформации. Тъканният Доплер (TDI) е диагностичен метод, въведен през 80 години на ХХ в��к, който дава количествена и много пообективна информация по отношение на миокардната функция. TDI включва миокардна скорост (velocity), миокардно отместване (displacement) и деформациите - strain и strain rate. TDI velocity imaging използва ниска доплерова скорост и висока интензивност на сигнала при конвеционален образ от апикален срез за лонгитудинална скорост и от парастернален срез за радиална скорост.[Smiseth O.и съавт. 2004] Тези скорости могат да бъдат изследвани, използвайки пулс Doppler и color Doppler мод. Тъканните скорости, измерени в базалните сегменти представляват интеграл на скоростите на миокардното съкращение от базата до върха на камерата, поради което дават информация по- скоро за глобалната функция, отколкото за регионалната функция. Въз основа на ехокардиографски образ от апикална позиция (Фиг 2А) може да се определи лонгитудиналното движението в основата на камерата към сърдечния връх (нормално), а от парастернална позиция по къса и дълга ос може да бъде определена и радиалното движение. При изчисление на пространствения градиент на получените TDI индекси на миокардна функция

миокардни скорости, могат да се определят и локалните миокардни деформации. Реално, тези сегментни деформации по време на целия сърдечен цикъл са много сложни (Фиг.2В) и се състоят както от нормална деформация- в лонгитудинална посока (скъсяване, разтягане, радиално задебеляване) и циркумферентно скъсяване/ разтягане и деформации, вследствие на приплъзване (shear) на базален сегмент спрямо апикален сегмент- усукване (twisting), епи/ ендо кардно циркумферентно и лонгитудинално приплъзване[Bijenens B. и съавт, 2009] Нормално ЛК лонгитудинални скорости нарастват от върха към основата на камерата. По време на сърдечния цикъл апексът на ЛК е релативно неподвижен, а митралният пръстен се придвижва напред към върха по време на систола и се отдалечава от върха по време на диастола. Така придвижването на митралния ринг отразява скъсяването и удължаването в лонгидудинална посока между върха и базата на ЛК. Поради тази причена, исхемия в апикалните сегменти води до редукция на миокардните скорости не само в исхемичните сегменти, но и в неисхемичните сегменти на камерата. [Stoylen A, 2003]. Пресистолни индекси Исхемичните региони се характеризират с редукция на пиковата систолна скорост на изтласкване и редукция на ранната диастолна скорост на миокардно разтежение. Измерването на пиковата систолна лонгитудинална миокардна скорост се оценява в клиничната практика като количествен показател за регионална функция при суспектна исхемична болест. Но от друга страна лонгитудиналните систолни скорости са много вариабилни за всеки сегмент, зависими са от възраст и пол на пациента, поради което трудно намират приложение в ежедневната клиничната практика [Edvardsen,2002 Постсистолни индекси Постсистолното съкращение (по ЛК дълга ос) и постсистолното задебеляване (по къса ос) определят миокардната функция след остра исхемия. Презентира се с позитивна компонента на скоростта след затварянето на аортната клапа или във времето на релаксация (IVR). Voigth и съавт. [2003] описват, че постсистолно съкращение се наблюдава дори в и минимална степен при нормален миокард, което не е патологична находка и се дължи на промените на ЛК кухини и ротационните движения по време на IVR. Поради това измерването на постсистолно съкращение е белег за идентифициране на виабилен миокард, но само ако се презентира с амплитуда > от 20 % от общото миокардно съкращение [Voigt , 2003]. Постсистолния индекс на деформация, въведен от Kukulski и съавт, [2003], представлява съотношение на постсистолното съкращение и систолното съкращение и е високо селективен и сензитивен маркер на миокардна дисфункция във фаза на остра миокардна исхемия. Този индекс е неприложим в зоните на акинезия, поради много ниския систолен strain. В клиничната практика е от особено значение да се отдиференцира разликата между пасивното и активното постсистолно съкращение, поради което активната контракция

56

03/2012

доказва виабилен миокард в зоната на исхемия. Strain и strain rate бяха разработени като клинични индекси за регионалните миокардни нарушения [Edvardsen., 2001; Gottе, 2001; Mirsky & Parmley, 1973; Rademakers, 1994; Zhang , 2005] и валидирани чрез ЯМР и сономикрометрия за приложение в клиничната практика [ Derumeaux et al., 2001; Edvardsen, T. et al., 2002; Urheim et al., 2000] . Така окончателното определeние за strain бе представено като отношението на релативната дължина към първоначалната дължина в края на диастолата (Фиг.1-2) и се измерва в проценти (Lagrangian strain), но понякога намира приложение и т. нар. Eulerian strain, отразяващ моментната дължина към първоначалната дължина. Положителните стойности отразяват удължаването на миокарда, докато негативните стойности на strain са отражение на скъсяването. Strain rate е величина,която отразява тези деформации във времето. Негативния систолен strain и strain rate отразяват нормална контрактилна миокардна функция. Спрямо перпендикуларната ос на сърцето различаваме три основни систолни деформации, ориентирани около вътрешната координатна система на сърцето [D'hooge и съавтl., 2000]- лонгитудинално скъсяване, циркумферентно скъсяване, радиално задебеляване ( Фиг.2-В). В основа на статитическите корелации в редица проучвания,се доказа зависимост между strain-а и фракцията на изтласкване на ЛК, поради което, бе прието, че TDI strain е показател за регионалната миокардна функция [Skulstad и съавт., 2006 ]. Дълго време TDI ехокардиографията бе основен метод за количествена оценка на регионалната миокардна функция, а пиковата систолна скорост най- широко използвания показател за оценка. Последвалите публикации въведоха и нови индекси за допълнителна диагностична сила при анализ на регионалната миокардна функция. Основния лимитиращ фактор на този метод, е зависимостта му от ъгъла на скениране. При оценка на глобалната функция се препоръчва изследваният сегмент да бъде успореден на ултразвуковия сигнал, както и да се използва висока честота на сигнала над 120 Hz. За преодоляване на този проблем, беше предложено да се оценява скоростта на преместване на митралния клапен пръстен, който да се отчита като индекс на глобална ЛК функция [Alam, 1990; Alam M, 1992; Hoglund, 1989; Simonson & Schiller, 1989]. Скоростта на преместване на митралния клапен пръстен е валидиран метод за клинично приложение и независимо, че е зависим от ъгъла на скениране е много демонстративен в сравнение със STE, особено при незадоволителен акустичен прозорец [ Hayashi, 2006] , също така е много добър фактор за прогнозата след ОМИ [Brand, 2002] и корелиращ с глобалния strain на ЛК [Gjesdal, 2009]. Speckle Tracking Imaging (STE) Понастоящем приложението на TDI e сравнително слабо, а повечето ехографски лаборатории избягват приложението му в клиничната практика поради трудоемкост на самата методиката. STE е метод, който елиминира зависимостта от ъгъла на скениране при TDI и е въведен, благодарение на научните разработки на Jan D'hooge [2002] ,Leitman [2004], Helle -Valle [2005], Braga Amundsen и съавт. [2006]. Естествените акустични маркери (speckles) визуализирани чрез сиво- бялата скала определят посоката на движение на миокардната тъкан и създават възможност за количествена оценка на миокардните деформации. ЛК strain се определя за всеки сегмент в лонгитудинална,

03/2012

циркумферентна и радиална посока [ Becker, 2006;Chan, 2006; Vartdal,2007]. Въз основа на сементния strain се изчислява и глобалния. Презентирането на нарушенения във всеки отделен сегмент прави възможно да се определи зоната на острата исхемия, както и засегнатите по съседство сегменти. В същото време методиката дава възможност за оценка на ЛК ротация и усукване (twist) [Helle- Valle, 2005], които са показатели за глобалната ЛК функция. Методът е полуавтоматичен, използвайки пространствена резолюция, близка до нормалната и образи от конвеционална 2 D ехокардиография. В STE се използват същите индекси за оценка на миокардните деформации, както при TDI, но времето за оценка е значително скъсено, което прави методът лесно достъпен за приложение в клиничната практика [Marwick, 2006] (Фиг.3). Фиг.3.

STE като метод за оценка на миокардните нарушения, е валидиран чрез сономикрометрия и с ЯМР [Amundsen, 2006; Edvardsen, 2002]. STE strain е прецизен показател за оценка на абнормното съкращение на ЛК стена. Въведени бяха и нови индекси за систолна и диастолна фукция, а лонгитудиналният strain се доказа като специфичен и с висока диагностична стойност индекс за възстановяване на миокарда след ОМИ [Bansal, 2008]. STE e методология, позволяваща оценка и на ротационните деформации (torsion) на ЛК. В същност, ЛК контракция представлява не само съкращение и задебеляване, но и ротационно движение [Notomi, 2005] (Фиг.3.). Фиг.3. ЛК ротация и ЛК twist.

Ориентацията на ЛК фибри (субендокарден слой спираловидно надясно, среден слой - цирферентно разположени фибри и субепикарден слой - спираловидно ориентирани на ляво фибри) генерира енергия от усукването при съкращение на камерата, която определя и скоростта на ротацията (torsion) [Sengupta, 2001]. В един сърдечен цикъл имаме систолен twist и ранен диастолен untwist , които се определят от скоростта на ротация на базата и апекса на ЛК. Twist се измерва в градуси, а untrwist в градус/ секунда. Погледнато от сърдечния връх, по време на систола, апексът се ротира по посока обратна на часовниковата стрелка спрямо баз��та (фиг.3). Torsion е индекс, получен от отношението на twist към релативната дължина на ЛК. Ротационните показатели играят основна роля при ЛК съкращение и благодарение на съхранената енергия в края на систолата се реализира еластичното обратно ротативно движение по време на ранната диастола. ЛК torsion е проучен в експериментални [ Notomi, 2002] и клинични [Notomi,

57

2005;Takeuchi, 2005, 2009; Marwick, 2007, Hristova, 2009] модели и е сензитивен неинвазивен показател за ЛК функция. До този момент единствено с ЯМР беше възможно да се изледва ЛК ротация [ Rademakers, 1998], но възможностите на STE направиха възможно и ехокардиографски да бъде оценена. Знае се, че ротацията се понижава при пациенти след преден преживян ОМИ [Takeuchi, 2009]. STE се наложи като нов, лесен и достъпен метод за клинично приложение в ежедневната практика за оценка на глобална и регионална миокардна функция. От проведенит анализи се доказа корелация за всички параметри от STE със сономикрометрия [Korienek,2007; Amudsen, 2006 ], както и корелиране между показателите от TDI и STE [Becker,2006; Leitman,2004] както и при здрави доброволци , така и при миокардна исхемия. Корелативност на резултатите беше също доказана и с ЯМР [Cho, Marwick 2006]. За разлика от TDI, методът е свързан с много малко ограничения при приложение. Основен недостатък е изследването на пациенти с висока сърдечна честота при тахикардия, т.к може да се компрометира и подцени резултата, поради ниската честота на изобразяване на образите при STE. Наличието на реверберации може да доведе до некоректно бордиране на ендокарда и некоректно изчисляване, особено в радиална и трансверзална посока [Teske, 2007]. Методи за 3 DE изобразяване на миокардните деформации. Способоността за получаване на триизмерен ехокардиографски образ датира още от 1970 година. Тези ранни версии на 3DE използват за реконструкция на образа от двуразмерна ехокардиография. Новите матрикс трансдюсери позволяват да се регистрира реален триизмерен образ от сърцето. Чрез изобразяването в пълен обем на ЛК е въможно да се регистрира 3D образ, който позволява оценка на глобалната и регионална миокардна функция [D'hooge,2000; 2002; Mor-Avi, 2006]. Беше доказано, че сърдечните деформации се разпространяват в три равнини, а 3 DE прави възможна оценката на 3D strain възможна и предизвикателство в наши дни. През последните години сме свидетели на редица модели за оценка на 3DЕ ЛК обем и от него да бъде изчислен и оценен 3D strain, повечето от които на in vitro модели [Papademetris, 2000; D'hooge 2002; Mor-Avi,2006; Elen, 2008]. Полуавтоматичният модел на Еlen [2008] беше усъвършенстван от Ваrbosa и сътр. [2009] и за първи път тестван в клинични условия за оценка на глобалната и регионална ЛК функция и рефериран спрямо двата доказани метода (TDI, STE) сред здрави пациенти, хипертоници и пациенти след ОМИ. [Hristova, 2009]. Понастоящем на пазара имаме и ехографски техники, които позволява автоматично оценка на триизмерните миокардни деформации, но резултатите, който бяха презентирани са дискутабилни поради разнородността на изследваните пациенти и недостатъчния им брой [De la Izla, 2009].Тази техника все още е в процес на валидиране но през последната година сме свидетели на непрекъсната информация за приложение на триизмерния strain в реалната клинична практика. Независимо от възможностите на ехокардиографията в наши дни, проблемът са реална и бърза оценка на миокардните нарушения остава все още напълно актуален. Доказването на големината зоната на миокардния инфаркт в първите часове след настъпване на миокардната исхемия и в последствие определяне на остатъчната исхемия и зоната на реалното инфарциране има значение за прогнозата при тези пациенти

и да се определи ефекта на ранната реперфузия за ремоделирането на камерата. Литература: 1.] J. Thomas, Z.Popoviċ. “Assessment of left ventricular function by cardiac ultrasound”. JACC. Vol.48, No. 10, 2006, pp.2012-25. [2] J. D'hooge , A. Heimdal , F. Jamal , T. Kukulski , B. Bijnens , F. Rademakers , L. Hatle , P. Suetens and G. R. Sutherland “Regional strain and strain rate measurements by cardiac ultrasound: Principles, implementation and limitations” .Eur. J. Echocardiogr., vol. 1, pp. 154, 2000. [3] J. D’hooge, B. Bijnens, J. Thoen, F. Van de Werf, G. R. Sutherland and P. Suetens “Echocardiographic strain and strain-rate imaging: A new tool to study regional myocardial function,” IEEE Trans. Med. Imag., vol. 21, pp. 1022, Sep. 2002. [4] T. Marwick.” Measurements of strain and strain rate by echocardiography. Ready for prime time?” JACC.Vol.47.No.7, 2006, pp.1313-27. [5] V. Mor-Avi , R. Lang. “Echocardiographic quantificationof left venticular volume: what can we do better? “. JASE, Vol.21, No.9, 2008, pp. 998-1000 [6] A. Elen , H.F. Choi , D.Loeckx , H. Gao , P.Claus , P. Suetens , F. Maes and J.D’hooge.” 3D cardiac strain estimation using spatio-temporal elastic registrastration of ultrasound images: a feasibility study”.IEEE Ultrason.TMI, 2008, 04000 [7] Cheitlin MD, Armstrong WF, Aurigemma GP, Beller GA, Bierman FZ,Davis JL et al. ACC/AHA/ ASE 2003 guideline update for the clinical applicationof echocardiography: summary article: a report of the AmericanCollege of Cardiology/American Heart Association Task Force on PracticeGuidelines (ACC/AHA/ASE Committee to Update the 1997 Guidelines for the Clinical Application of Echocardiography). J Am Soc Echocardiogr2003;16:1091–110. [8] T. Kuznetsova , L. Herbots , T. Richart , J. D'hooge , L. Thijs , R. H. Fagard , M. C. Herregods and J. A. Staessen “Left ventricular strain and strain rate in a general population,” Eur. Heart J., vol. 29, pp. 2014, 2008. [9] A. Teske, B.WL De Boeck, P.Melman, G.T.Sieswerda, P.A.Doevendans and M.JMCramer. “Echocardiographic quantification of myocardial function using tissues deformation imaging, a guide to image acquisition and analysis using tissue Doppler and speckle tracking”. Cardiovascular Ultrasound, 2007, 5:27 [ 10] H. M. Hurlburt, G. A.Aurigemma, JC Hill, A. Narayanan, W.Gaasch, C. S. Vinch, T .E. Meyer and D A.Tighe.”Direct Ultrasound Measurement of longitudinal, circumferential and radial strain using 2- Dimensional strain imaging in normal adults”. A.Jrnl.of CV Ultrasound&Allied Tech.,2007 Vol.24,No7, pp.723-731 [11] T. H. Marwick, R.L. Leano, J.Brown , Jing-Ping Sun, R. Hoffman, P. Lysyansky, M. Becker and J.D. Thomas: “Myocardial Strain Measurement With 2-Dimensional Speckle-Tracking Echocardiography: Definition of Normal Range” JACC Cardiovascular Imaging, Vol .2.Issue 1, January 2009, pp.80-84 [12] B.H. Amundsen, T. Helle-Valle, T. Edvardsen, Torp, J.Crosby, E. Lyseggen, A. Støylen, H. Ihlen, J. A.C. Lima, MD , O. A. Smiseth, MD, S.A. Slørdahl.: “Noninvasive Myocardial Strain Measurement by Speckle Tracking Echocardiography: Validation Against Sonomicrometry and Tagged Magnetic Resonance Imaging” .JACC, 2006, Vol.47,4,pp. 789-793. [13] Støylen A , Heimdal A , Bjørnstad K , et al. Strain rate imaging by ultrasonography in the diagnosis of coronary artery disease . J Am Soc Echocardiogr . 2000;13, pp. 1053–1064 [14] Edvardsen T , Skulstad H , Aakhus S , Urheim S , Ihlen H . Regional myocardial systolic function during acute myocardial ischemia assessed by strain Doppler echocardiography . J Am Coll Cardiol . 2001;37:726–73 [15] T. Edvardsen , B.L Gerber, J.Garot , D.A. Bluemke , J.A Lima, O.A. Smiseth . “Quantitative assessment of intrinsic regional myocardial deformation by Doppler strain rate echocardiography in humans (validation against three-dimensional tagged magnetic resonance imaging)” . Circulation . 2002;106:50– [16] Bland JM , Altman DG . Statistical methods for assessing agreement between two methods of clinical measurement . Lancet . 1986;1:307–31 [17] X. Papademetris , A. J. Sinusas , D. P. Dione and J. S. Duncan “Estimation of 3-D left ventricular deformation from echocardiography,” Med. Image Anal., vol. 5, pp. 17, 2001. [18] J. Bogaert and F. E. Rademakers “Regional nonuniformity of normal adult human left ventricle,” Amer. J. Physiol.-Heart Circulatory Physiol., vol. 280, pp. H610, 2001. [19] S.Yuda, L. Short, R. Leano and T. H. Marwick.” Myocardial abnormalities in hypertensive patients with normal and abnormal left ventricular filling: a study of ultrasound tissue characterization and strain” .Clinical Science, 2002, 103, pp.283-293. [20] J. Hare, J.Brown, T.H.Marwick.” Association of myocardial strain with left ventricular geometry and progression of hypertensive heart disease” Am J Cardiol, 2008; 102, pp.87-91 [21] M. Kowalski , T. Kukulski , F. Jamal , J. D'hooge , F. Weidemann , F. Rademakers , B. Bijnens , L. Hatle and G. R. Sutherland “Can natural strain and strain rate quantify regional myocardial deformation? A study in healthy subjects,” Ultrasound Med. Biol., vol. 27, pp. 1087, 2001. [22] V. Mor –Avi , L. Sugens and R.M.Lang. “ Real-time-3- dimensional echocardiograohy: An integral component of the routine echocardiography examination in adult patients?”.Circulation 2009, 119;314-329 [23] T.Helle- Valle, J. Crosby, T.Edvardsen, E.Lyseggen, B.H. Amundsen, H.J.Smith, B.D.Rosen, J.Lima, H.Torp, H.Ihlen and O.A.Smiseth. “ New noninvasive method for assessment of left ventricular rotation: speckle tracking echocardiography”. Circulation, 2005; 112;3149-3156. [24] S. Urheim, T.Edvardsen, H.Torp, B. Angelsen and O.A.Smiseth.” Myocardial strain by Doppler echocardiography : validation of a new method to quantify regional myocardial function” .Circulation 2000;102;1158-1164. [25] B.H.Bijnens, M. Cikes, P.Claus and G.R.Sutherland. “Velocity and deformation imaging for the assessment of myocardial dysfunction”.European J of Echocardiography, 2008. [26] M. Leitman, P.Lysyansky, SW.Sidenko, V.Shir, E.Peleg, M.Bunenbaum, E.Kaluski, R.Krakover. “ Two- dimensional strain software for real time quantitative echocardiographic assessment of myocardial function”.JASE,2004,pp. 1021-1029. [27] B.Amundsen , J. Crosby ,P.A. Steen , H.Topr, S.A.Størdal , A.Støylen. “Regional myocardial long-axis strain and strain rate measured by different tussue Doppler and speckle tracking echocardiography methods: a comparison with tagged magnetic resonance imaging”.European Journal of Echocardiography, 2009, 10,pp.229-237 [28] J. Crosby, B.H. Amundsen, T.Hergumj, E.Remme, S. Langelan, H.Torp.” 3- D speckle tracking for assessment or regional left ventricular function”. Ultrasound in Med&Biol.2009, Vol.35,No.3, pp.458-471. [29] D. Barbosa. “3D Cardiac strain estimation based on non-rigid registration: optimization for invivo application”. Master thesis, KU Leuven, 24/6/2009.

58

03/2012

Отвори очи за риска

Високите нива на триглицериди значимо повишават риска от ИБС, дори и при пациенти, лекувани със статин и постигнали прицелни нива на LDL-C < 1.8 mmol/L1,2

A 249 / 12.05.2011

Lipanthyl 160 Supra намалява високия риск, свързан с повишени триглицериди и понижен HDL-C, които не се повлияват само от лечение със статин3

Отпуска се по лекарско предписание! КХП: II - 13 000 /14.04.2011. За пълна информация: Абот Продъктс ЕООД, София 1505, бул. Ситняково 48, ет. 7, офис сграда “Сердика Офиси”, тел. 02/ 4455 400, BG-LIP-04 (03/2011) 1. Fruchart et al. Am J Cardio 102(10A) 2008. 2. Miller M, Canon CP, Murphy SA et al. J Am Coll Cardiol. 2008; 51:724-30. 3. The ACCORD Study Group N Eng J Med 2010; 362:1563-74

ПОВЕЧЕ ОТКОЛКОТО ПРЕДПОЛАГАТЕ

03/2012

59

Артериална хипертония и метаболитен синдром

Функционален и метаболитен статус при хронична сърдечна недостатъчност Йоанис В. Папатанасиу 1, Елена М. Илиева 1, Людмила Г. Владимирова 2, Федя П. Николов 2 1 -Клиника по ранна рехабилитация и физикална медицина 2 - Клиника по кардиология, МУ, Пловдив Сърдечната недостатъчност продължава да е една от водещите причини за болестност и смъртност сред възрастното население, с нарастващата честота в световен мащаб. Хроничната сърдечна недостатъчност (ХСН) остава предизвикателство за клиницистите. При по-възрастните лица СН е най-често многофакторна. Значително независим рисков фактор за развитието на СН са мъжкия пол, хипертонията, коронарната болест, захарния диабет и възрастта. В процеса на стареенето се наблюдава прогресивна загуба и хипертрофия на миоцити. Невъзможността да бъде изпълнено упражнение без дискомфорт, поради детренираност на пациенти с ХСН, е най-честата причина да бъде потърсена медицинска помощ от тяхна страна. Тренировъчната непоносимост е неразривно свързана с поставянето на диагнозата СН. Приложението на съвременни кардио-рехабилитационни програми, съобразени с показателя цена-ефективност, са неразделна част от съвременното адекватно поведение при болните с ХСН.

Социална и икономическа значимост на ХСН Понастоящем сърдечната недостатъчност (СН) засяга близо 5 милиона американци, a ежегодно се регистрират повече от 500 000 нови случая, като приблизително 300 000 души умират от това заболяване1. СН засяга предимно възрастните хора с разпространение, вариращо от 1% при лица по-млади от 50 годишна възраст и може да достигне 10% при лица на възраст 80 години и повече. Приблизително 80% от хоспита-

лизираните болни със СН са над 65 год. възраст1. Сърдечната недостатъчност (СН) е не само най-честата причина за хоспитализация. Регистрирана е ежегодна тенденция на нарастване на разходите за лечението на ХСН, което представлява сериозен товар за световните здравно-осигурителни системи и делегираните болнични бюджети. Преките разходи за лечението на ХСН в Европейския Съюз през 2003 г са достигнали 104.7 милиарда €, от които 22.9 млрд. са изразходвани за лечението на коронарната болест на сърцето. Същите

60

03/2012

разходи в САЩ през 2005 г са достигнали 241.9 милиарда $ като 70,7 милиарда от тях са били изразходвани за лечението на коронарната болест и нейните усложнения2. Papadakis и съавт. са доказали финансовата ефективност на наблюдаваните кардио-рехабилитационни интервенции при пациенти с ХСН и инфаркт на миокарда. Размерът на разходите за всяка спечелена година варира между 2193 - 28193 щатски долара3. Въпреки доказаното намаление на заболеваемостта, смъртността и броя на хоспитализациите с близо 25%, медицински наблюдаваните кардиорехабилитационни услуги в световен мащаб и в България остават все още неадекватни по обем и качество4. Фактори, отключващи ХСН Сърдечната недостатъчност представлява констелация от признаци и симптоми и независимо от етиологията й при нея е налице нарушена помпена функция, в резултат на която сърцето не може да отговори на тъканните нужди, което от своя страна води до умора или задух при физическо усилие, прогресиращи до задух в покой5. Невъзможността да бъде изпълнено физическо усилие без дискомфорт е един от първите симптоми при СН и често е основната причина да бъде потърсена медицинска помощ. Следователно липсата на тренировъчен толеранс е неразривно свързана с поставянето на диагнозата СН. При по-възрастните лица СН е най-често е многофакторна. Значително независим рисков фактор за развитието на СН е мъжкият пол (с ниво на риска 1.4) хипертонията (с ниво на риска 2.5), коронарната болест (с ниво на риска 4.0), захарният диабет (с ниво на риска 1.6) и възрастта (с ниво на риск 1.6)6. Всички тези рискови фактори участват в констелацията на метаболитния синдром7. При 46-месечно проследяване на 1160 мъже на средна възраст 80 години и на 2464 жени на средна възраст 81 години се установява, че СН се развива при 29% от мъжете и при 26% от жените8. Коронарната болест на сърцето и хипертонията представляват водещи рискови фактори за развитието на СН при по-възрастните лица. Други причини за развитие на СН са клапните заболявания, тежката аортна стеноза, митрална регургитация, неисхемичната кардиомиопатия и захарният диабет. В таблица 1 са представени общите отключващи фактори на СН при пациенти в напреднала възраст. Tаблица 1. Най-чести фактори, свързани със СН Повишен прием на сол Повишен прием на течности Неадкватно проведено лечение Липса на подходящи медикаменти

Алкохол Брадикардия Тахикардия Инфракт на миокарда или исхемия Белодробен емболизъм Бъбречна недостатъчност Хипертиреоидизъм Хипотиреоидизъм Нестероидните противовъзпалителни средства (НСПВС) е препоръчително да се избягват, тъй като те влошават СН и водят до развитието на бъбречна недостатъчност при пациенти със СН, с последваща задръжка на натрий и вода, вазоконстрикция и хипертония, като възпрепятстват ефикасността на антихипертензивните препарати: (ACE) инхибитори, β-блокери, вазодилататори, а също така НСПВС сериозно намаляват ефикасността на диуретиците при пациенти със СН. Стареене и ХСН В процеса на стареенето се наблюдава прогресивна загуба и хипертрофия на миоцити. Максималната сърдечна честота, сърдечният дебит, както и VO2 прогресивно намаляват9. С напредването на възрастта е възможно максималният ударен обем да подържа същите нива или да бъде леко намален, докато системното съдово съпротивление се увеличава. Регистрира се намалена левокамерна разтегливост, намален комплаянс на камерата, както и увеличение на систоличното налягане и на дебелината на левокамерната стена10. Намалено и също и ранното диастолно пълнене на лявата камера /ЛК/9-11. Със стареенето се забелязва влошаване на състоянието на скелетната мускулатура и е намален вазодилататорния отговор към физическото трениране. Прогресивно намалява и способността за отделяне на натрий 9. Свързано със стареенето е и удълженото изоволуметрично време за релаксация, както и забавената скорост на секвестирането на калция в саркоплазмения ретикулум след миокардна релаксация, което респективно намалява релаксацията на лявата камера12-14. При възрастните хора често се среща намалена левокамерна диастолна функция, тъй като при тях е по висока честотата на хипертонията и миокардната исхемия, причинени от коронарната болест, както и левокамерна хипертрофия на базата на артериална хипертония, аортна стеноза, коронарна болест, хипертрофична кардиомиопатия и други сърдечни нарушения15.

Неконтролирана хипертония Употреба на противопоказани медикаменти напр. НСПВС Анемии Инфекции Треска Хипоксия Горещ и влажен климат

03/2012

Структурни нарушения при ХСН При СН сърцето не е в състояние да предостави адекватен сърдечен дебит, за да покрие тъканните нужди, въпреки адекватното налягане на пълнене на ЛК. Левокамерната систолна и диастолна дисфункция или левокамерна диастолна дисфункция с нормална ЛК систолна функция са често срещани при СН16. При СН и асоциираната с нея ЛК систолна дисфункция, ФИ е намалена (<50%). Налице е намалено количество и скъсяване

61

на миокардните фибри, както и намален ударен обем. ЛК е движения на големите мускулни групи поради диспнея и умора. дилатирана и пациентът е симптоматичен. ЛК фракция на изтласкване е нормална (≥50%) при пациенти с диастолна СН. Възпаление и ХСН Увеличената ЛК разтегливост и удълженото време за релаксация на ЛК водят до намаление на ранното ЛК диастолХроничната сърдечна недостатъчност напоследък все поно пълнене, повишавайки малко се разглежда като теледиастоличното ЛК заболяване, засягащо единналягане както в покой, ствено сърцето и сърдечноСъвременната кардио-рехабилитация така и по време на фисъдовата система, а като представлява мултидисциплинарен и зическо трениране при състояние, дебалансиращо лицата в напреднала много хомеостатични сисинтегрален подход към превенция на възраст 4,17. теми на организма25,26. В сърдечно-съдовите и съпътстващите Ремоделиращите стилитературата е добре домули, като увеличеният им заболявания. Сериозна е кументирана централната механичен стрес върху роля, която заема възпаленеобходимостта от изграждането на левокамерната стена, нието в развитието и просъвременно оборудвани извънболнични неврохуморалната акгресията на ХСН27. Ендотетивация, цитокинният кардио-рехабилитационни лната дисфункция е ключов и оксидативният стрес елемент на ХСН, допринаструктури, предоставящи ефикасни водят до хипертрофия в сящ както за повишената и базирани на доказателства кардиокардиомиоцитите с пропериферна вазоконстрикция мени в интерстициалния така и за нарушения физирехабилитационни услуги. матрикс, последвани от чески капацитет28, 29. тяхната смърт11, 18. Редица изследвания са Тези обстоятелства установили наличието на водят до промени в структурата и функцията на ЛК със за- ендотелна дисфункция в периферни резистентни артерии и дълбочаване на ЛК дисфункция и нарастване на стреса върху увредена ендотел-зависима поток-индуцирана вазодилатация ЛК стена, водещи до патологично ремоделиране. Миоцитната при пациенти с ХСН30,31. загуба възниква или при некроза, или при апоптоза. НамалениНякои от тези маркери показват връзка не само с тежестта ят миокарден контрактилитет води до СН с ниска ЛК фракция на заболяването, но и с физическия капацитет,функционалния на изтласкване (ФИ). Нужен е повишен миофибрилен стрес с клас (NYHA) и дори притежават прогностичен потенциал.32-34 оглед поддържане на ударния обем. Миоцелуларната хипертрофия и увеличената миокардна маса Въпреки публикуваните противоречия в литературните данвъзникват в резултат на повишения shear стрес върху ЛК ни, се регистрира намаление на нивата на проинфламаторнистена, загубата на миоцити и намаления миокарден контра- те маркери на участниците в различни кардиорехабилитационктилитет. ни програми25,35. Появилите се имунологични и инфламаторни Миокардната хипертрофия, исхемията или фиброзата водят отговори играят съществена патогеннетична ��оля в развидо забавено или нецялостно ЛК пълнене при нормално наля- тието и прогресията на ХСН31. гане в лявото предсърдие. Повишеното налягане на лявото Цитокините и свободните радикали индуцират експресията предсърдие води до нарастване на ЛК пълнене, причинявайки на ендотелните адхезионни молекули като интрацелуларна адбелодробна и системна венозна конгестия. хезионна молекула (ICAM, 1) и васкуларна адхезионна молекула С напредването на възрастта19-21 нараства и честотата на (VCAM-1)36. хроничното предсърдно мъждене. Проучване показва 16% разТези адхезионни молекули са разцепен в циркулацията чрез пространение на хроничното предсърдното мъждене при 1160 активирането на ендотелни клетки и се измерват като "размъже на средна възраст 80 години и 13% разпространение при творими адхезионни молекули" (SICAM-1 и sVCAM-1)37. 2464 жени на средна възраст 81 год.22. Програмите за физическо трениране едновременно увеличават продукцията на основния ендотелен азотен окис и енФизическо трениране и ХСН дотел-зависимата вазодилатация в съдовете на скелетната мускулатура на пациенти с ХСН. Това най-вероятно се случва По време на тренировката лицата с нормална левокамерна поради ендотелно освободените релаксиращи фактори в отгосистолна функция, но нарушена левокамерна диастолна функ- вор на мембрания shear-стрес, провокиран от перпендикулярция, не повишават адекватно стойностите на ударния обем, ния стрес на кръвния поток върху съдовата стена38,39. дори при високо ЛК пълнещо налягане23. Установени са и негативни корелационни връзки между отНевъзможността да бъде изпълнено упражнение без дис- делните възпалителни маркери и физическия капацитет и по комфорт е един от първите симптоми и често е основната този начин се потвърждава централната роля на възпалениепричина да бъде потърсена медицинска помощ. Следователно то в патофизиологията на ХСН. тренировъчната непоносимост е неразривно свързана с поТерминът цитокини се отнася към група ниско-молекулни ставянето на диагнозата СН. Съществува тясна връзка меж- белтъци (~15–30 kDa), секретирани от клетките в отговор ду индексите на камерната функция в покой и тренировъчния на разнообразно предизвиквани стимули. Доказано е, че цикапацитет. токините играят важна роля в патогенезата на различни заДанните сочат, че индексите на камерната функция в покой болявания, в това число и на ХСН. Предполага се, че когато (като ФИ) слабо корелират с тренировъчния толеранс24. цитокините са в достатъчно високо еспресирани концентраТренировъчният толеранс се определя като ограничена въз- ции, както се случва при ХСН, те преливат в кръвния поток и можност да бъдат изпълнени дейности, включващи динамични могат да окажат ендокринни ефекти40.

!

62

03/2012

По лекарско предписание!

Възможно ли е прогнозата да бъде променена?

03/2012

УНИФАРМ АД, 1797 София, кв. “Дървеница”, ул. “Трайко Станоев “ №3 тел.: 02 / 970 03 10, факс: 02 / 971 20 86, е-mail: office@unipharm.bg, www. unipharm.bg

63

Като цяло се смята, че цитокините упражняват своите ефекти, свързвайки се със специфичните рецептори от клетъчната повърхност, а в някой случай биха могли да окажат директни мембранни ефекти41. Доказано е, че при пациенти с напреднала ХСН се откриват завишени циркулаторни нива на проинфламаторните цитокини 31. Завишени нива на TNF-α се откриват в крайните стадии на ХСН, независимо от причината за нея, като нивата на TNF-α може да се завишат при хипертрофична кардиомиопатия42. Съществуват сериозни доказателства за активирането на TNF-α и преминаването от асимптоматична към симптоматична СН43. В проучване на Larsen и съавт. е регистрирано намаление на нивата на TNF-α след тримесечно аеробно интервално трениране на пациенти с ХСН44. Открита е значима връзка между завишените плазмени нива на ICAM-1 и риска от вероятен миокарден инфаркт. Доказана е и връзка между ICAM-1 и CRP като осезаем маркер за системно възпаление37,38. ХСН е силно асоциирана и с вътреклетъчната адхезионна молекула VCAM-1, която е отговорна за взаимодействието между ендотелните клетки и левкоцитите и представлява силен маркер на ендотелната дисфункция30,36. За разлика от CRP, ICAM-1 и VCAM-1 притежават конкретни биологични функции и играят пряка и критична роля в ранния имунен отговор. Adamopoulos и съавт. са публикували положителни резултати по отношение противовъзпалителните ефекти на физическото трениране на пациенти с ХСН. При тях е било регистрирано сигнификантно намаление в нивата на няколко възпалителни маркера - TNF-α, IL-6, MCP-1, както и в нивата на разтворимите адхезионни молекули ICAM-1 и VCAM 1 след проведена 12-седмична кардиорехабилитационна програма39. Необходимост от кардио-рехабилитационни интервенции Съвременната кардио-рехабилитация представлява мултидисциплинарен и интегрален подход към превенция на сърдечно-съдовите и съпътстващите им заболявания. Сериозна е необходимостта от изграждането на съвременно оборудвани извънболнични кардио-рехабилитационни структури, предоставящи ефикасни и базирани на доказателства кардио-рехабилитационни услуги. Перспективата е на бъдещите извънболнични отделения за долекуване, имащи кадрови и материален потенциал да отговорят на нарастващата сърдечна патология в България. Тези отделения, ефективно администрирани и финансирани, със задължителното участие на държавата, местното самоуправление и частния сектор, гарантират предоставянето на по-ефективни кардио-рехабилитационни услуги от неуспешно приложения досега опит по клиничните пътеки, както за потребителите, така и за доставчиците45. Литература 1. Aronow WS. Epidemiology, pathophysiology, prognosis, and treatment of systolic and diastolic heart failure. Cardiol Rev. 2006;14:108–124. 2. O’Connell JB, Bristow MR. Economic impact of heart failure in the United States: time for a different approach. J Heart Lung Transplant.1994;13:S107–S112. 3. Papadakis S, Oldridge NB, Coyle D, et al. Economic evaluation of cardiac rehabilitation: a systematic review. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. 2005 Dec;12(6):513-20 4. O'Connor CM, Whellan DJ, Lee KL, et al. HF-ACTION Investigators. Efficacy and safety of exercise training in patients with chronic heart failure: HF-ACTION randomized controlled trial. JAMA. 2009 Apr 8;301(14):1439-1450. 5. Tabet J-Y, Meurin P, Beauvais F, et al. The absence of exercise capacity improvement after exercise training program: a strong prognostic factor in patients with chronic heart failure. Circ Heart Fail 2008;1:220-226. 6. Curtis LH, Whellan DJ, Hammill BG, et al. Incidence and prevalence of heart failure in elderly persons. 1994-2003. Arch Intern Med. 2008;168(4):418-424. 7. Перчев И, Юр. Белов, А. Гудев, Д. Доросиев, Н. Велева, Хр. Деянов, Н. Иванов, Здр. Каменова, Св. Торбова, Св. Ханджиев, А. Цоневска, Д. Карастатев, Тр. Троев, Ц. Цонев, Д. Шишманова, Кардиологична рехабилитация, Ст. Загора : Знание, 2000, 193.

8. Aronow WS, Ahn C, Gutstein H. Prevalence and incidence of cardiovascular disease in 1160 men and 2464 older women in a long-term health care facility. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2002;57A:M45–M46 9. Aronow WS. Effects of aging on the heart. In: Tallis RC, Fillit HM,eds. Brocklehurst’s Textbook of Geriatric Medicine and Gerontology,6th ed. Edinburgh: Churchill Livingstone; 2003:341–348. 10. Koike A, Yajima T, Adachi H, et al. Evaluation of exercise capacity using submaximal exercise at a constant work rate in patients with cardiovascular disease. Circulation. 1995;91:1719–1724. 11. Aronow WS. Left ventricular diastolic heart failure with normal left ventricular systolic function in older persons. J Lab Clin Med. 2001; 137:316 –323. 12. Adachi H, Koike A, Obayashi T, et al. Does appropriate endurance exercise training improve cardiac function in patients with prior myocardial infarction? Eur Heart J 1996; 17:1511-1521. 13. Kleber F, Waurickb P, Winterhalter M. CPET in heart failure. Eur Heart J Suppl 2004;6: D1–D4. 14. Minotti, JR, Christoph I, Massie BM. Skeletal muscle function, morphology, and metabolism in patients with congestive heart failure. Chest 1992; 101: 333S-339S. 15. Aronow WS, Ouslander JG. Heart disease in the aged. In: Branch WT, Alexander W, Schlant R, eds. Cardiology in Primary Care Practice. New York: McGraw-Hill, Inc; 2000:807– 834. 16. Tabet JY, Meurin P, Driss AB, et al. Benefits of exercise training in chronic heart failure. Arch Cardiovasc Dis. 2009 Oct;102(10):721-730. 17. Mann DL, Young JB. Basic mechanisms in congestive heart failure: recognising the role of proinflammatory cytokines. Chest 1994;105:897-904. 18. Piepoli MF, Corrà U, Agostoni PG, et al. Statement on cardiopulmonary exercise testing in chronic heart failure due to left ventricular dysfunction: recommendations for performance and interpretation. Part I: definition of cardiopulmonary exercise testing parameters for appropriate use in chronic heart failure. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. 2006 Apr;13(2):150-164. 19. Aronow WS, Ahn C, Gutstein H. Prevalence of atrial fibrillation and association of atrial fibrillation with prior and new thromboembolic stroke in elderly patients. J Am Geriatr Soc. 1996;44:521–523. 20. Aronow WS. Management of the older person with atrial fibrillation. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2002;57A:M352–M363. 21. Ogawa T, Spina R, Martin WH III, et al. Effects of aging, sex and physical training on cardiovascular responses to exercise. Circulation.1992;86:494 –503. 22. Aronow WS, Ahn C, Gutstein H. Prevalence and incidence of cardiovascular disease in 1160 men and 2464 older women in a long-term health care facility. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2002;57A:M45–M46 23. King ML, Williams MA, Fletcher GF, et al. Medical Director Responsibilities for Outpatient Cardiac Rehabilitation/Secondary Prevention Programs: A Scientific Statement from the American Heart Association/American Association for Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation. Circulation.2005;112:3354–3360. 24. Freyssin C, Verkindt C, Prieur F, et al.Cardiac Rehabilitation in Chronic Heart Failure: Effect of an 8-Week, High-Intensity Interval Training Versus Continuous Training. Arch Phys Med Rehabil. 2012 Mar 21. 25. Mancini DM, Eisen H, Kussmaul W, et al. Value of peak exercise oxygen consumption for optimal timing of cardiac transplantation in ambulatory patients with heart failure. Circulation 1991; 83: 77886. 26. Woo MA, Moser DK, Stevenson LW, et al. Six-minute walk test and heart rate variability: lack of association in advanced stages of heart failure. Am J Crit Care. 1997 Sep;6(5):348-54 27. Torre-Amione G, Kapadia S, Lee J, et al. Tumor necrosis factor-alpha and tumor necrosis factor receptors in the failing human heart. Circulation 1996; 93:704. 28. Владимирова-Китова Л. Л-аргининът в профилактика на ендотелна дисфункция в хода на стареене. Пловдив, Медицинско издателство ИК-ВАП, 2010. ISBN: 978-954-92473-6-7 . 29. Wisloff U, Stoylen A, Loennechen JP, et al. Superior cardiovascular effect of aerobic interval training versus moderate continuous training in heart failure patients: a randomized study. Circulation 2007;115:3086-3094. 30. Adamopoulos S, Parissis JT, Kremastinos DT. A glossary of circulating cytokines in chronic heart failure. Eur J Heart Fail 2001;3:517 – 26. 31. Letac B, Cribier A, Desplanches JF. A study of left ventricular functionin coronary patients before and after physical training. Circulation1977, 56:375–378. 32. Levine B, Kalman J, Mayer L, et al. Elevated circulating levels of tumor necrosis factor in severe chronic heart failure. N Engl J Med 1990;323:236 – 41. 33. Tavazzi L, Giannuzzi P, Dubach P, et al. Recommendations for exercise testing in chronic heart failure patients: Working Groups on Cardiac Rehabilitation and Exercise Physiology, and Working Group on Heart Failure of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2001;22:37-45. 34. Deswal A, Petersen NJ, Feldman AM, et al. Cytokines and cytokine receptors in advanced heart failure: an analysis of the cytokine database from the Vesnarinone trial (VEST). Circulation 2001;103:2055 –2059. 35. Juggdutt BI, Michorowski BL, Lappagoba CT. Exercise training after anterior Q-wave myocardial infarction: importance of regional left ventricular function and topography. JAMA 1988;12: 362-372. 36. Tousoulis D, Homaei H, Ahmed N, et al.Increased plasma adhesion molecule levels in patients with heart failure who have ischemic heartdisease and dilated cardiomyopathy. Am Heart J. 2001 Feb;141(2):277-80. 37. Deneva-Koycheva, ТI, Vladimirova-Kitova LG, Angelova EA, et al. Serum levels of siCAM-1, sVCAM-1, sE-selectin, sP-selectin in healthy Bulgarian people. Folia Med (Plovdiv), 2011 AprJun;53(2):22-28. 38. Adamopoulos S, Parissis J, Karatzas D, et al. Physical training modulates proinflammatory cytokines and the soluble Fas/soluble Fasligand system in patients with chronic heart failure. J Am Coll Cardiol 2002;39:653 – 63. 39. Adamopoulos S, Parissis J, Kroupis C, et al. Physical training reduces peripheral markers of inflammation in patients with chronic heart failure.Eur Heart J 2001; 22:791–797. 40. Deswal A, Petersen NJ, Feldman AM, et al. Cytokines and cytokine receptors in advanced heart failure: an analysis of the cytokine database from the Vesnarinone trial (VEST). Circulation 2001;103:2055 –2059. 41. Testa M, Yeh M, Lee P, et al. Circulating levels of cytokines and their endogenous modulators in patients with mild to severe congestive heart failure due to coronary artery disease or hypertension. J Am Coll Cardiol 1996;28:964 – 71. 42. Harrison’s Principles of Internal Medicine14th edition, 1998, p 1291. 43. Ceconi C, Curello S, Bachetti T, et al. Tumor necrosis factor in congestive heart failure: a mechanism of disease for the new millennium? Prog Cardiovasc Dis 1998;48:25-30. 44. Larsen AI, Aukrust P, Aarsland T, et al. Effect of aerobic exercise training on plasma levels of tumor necrosis factor alpha in patients with heart failure. Am J Cardiol 2001;88:805– 808. 45. Papathanasiou J. Research the effects of group-based high intensive interval training and moderate continuous training in patients with CHF. [PhD thesis]. Plovdiv.2012

64

03/2012

Клуб ЛИК

представя

Кристина Белчева Родена на 22 янури – зодия Водолей. Завършила медицински колеж и бизнесадминистрация в гр София Обича: мисленето, компанията, организирането, техниката, интересното, държащото в напрежение, предизвикателството, ексцентричното, омайващото и сензацията. Мрази: рутината, педантичността, егоизма, упорството и глупостта, необмисленото, всичко, което ограничава свободата. В свободното си време обича да рисува, танцува и да твори интересни неща. Когато емоционалното и състояние е в спад, похапва стабилно и пише стихове Харесва работата си, защото най-хубавото развлечение е работата.

КРИЗА март 2012-03-09

Есен Изсъхнал лист тихо пада от дърво и допълва килим, който идваща есен тъче, жълти петънца превземат всако стъбло и реката по-бурно тече.

Всъщност, какво е криза? Такава, на средната възраст, или хипертонична криза, или тогава, когато, в хладилника нищо не влиза?

Заблудена птица изпраща лятото с песен устремена на юг тъжно към гнездото поглежда, дава шанс на красивата есен своите цветове да нарежда.

За всяка от тях намерете в себе си причината и не търсете чужда вина, и повярвайте, поне половината е ваше дело, а не на вашата съдба.

С пъстри багри треперят листата разлюляни от хладно дихание на северен дух, капки дъжд се прокрадват забързано към земята, група облаци се преввръщат в сребърен пух.

Кризата е плод на мрачно настроение, зародило се в определен момент в съзнанието, кризата е мисъл и негативно отношение, и пръв приятел на страданието. Прочистете ума си и погледнсете света с нови очи, подтиснете гнева си и ще усетите, че по-малко боли. И в заключение: от всяка криза със здраво бачкане се излиза.

03/2012

65

Любими цитати Щастливият човек, не е човек в определени обстоятелства, а по-скоро човек, с определен начин на виждане! Никога не си задаваме въпроса какви сме всъщност, но непрекъснато се питаме какво мислят за нас другите. Настоящето е това, което минава неусетно покрай нас, докато премисляме миналото и се тревожим за бъдещето

Сиво, зимно ежедневие

Фотографка Застанала зад обектива и срастнала се с фотоапарата, един след друг кадрите попива и не усеща сивотата на тълпата. Младото сърце във всичко красота усеща, в кутията черна всеки спомен запазва, дървета, небе, птичка или неочаквана среща и върху въображаема цветна дъга ги размазва.

С ужас поглеждам работното място, куп от хартии хаос е сътворил, пропуснати срокове ме притискат натясно и всичко това: украсено от банан на бюрото изгнил.

О, ужас! Отново е шест сутринта, отново будилника нервно дрънчи, прекарвам пръсти през спластената коса и плискам с мъка подутите очи.

Разведрявам на деня сивотата с колежки, в почивката на кафе или на цигара, някой подхвърля виц или смешки, но аз се чувствам изморена и стара.

Кафето в джезвето бълбука и изпълва с горчив аромат студената стая, пак ще се гмурна в сивата скука, наричана ежедневие-О, все ми е тая...

Защото зная, че отново, след деветия час ще се върна в същата стая, тази стая, която наричам у нас и, в която всичко се повтаря.

Замръзнали улици, кал и преспи до колената и дълго пътуване в трамвая студен, изтупвам снега на офиса пред вратата и прекрачвам прага към работния ден.

Остава ми само да чакам пролетно възскресение, с вперен поглед в дима на поредната дълга цигара, защото зная, че тогава ще получа вдъхновение: Отивай си зимна сивота - мама му стара!...

Лято Синьо небе, от слънчев лъч озарено, огледално море, от свеж въздух опиянено. В далечината гларуси пригласят на картината красива, нажеженият плажен пясък любовта на морето попива. Това е очарованието на синьото лято, когато истински животът кипи, потопен в топлина, светлина и злато и погален от слънчевите лъчи.

66

03/2012

АВИАТА пътува

Какво друго в Атина, освен концерти?

И да имате билети за този концерт, и да нямате, и да решите да потърсите в последния момент, и да отложите – Атина е едно място, което – дори и по време на сериозната гръцка криза – ще ви зареди с много положителна енергия. И топлина за цялата зима! Няма да изброявам обичайните ‘задължителни’ туристически забележителности, край които се тълпят любознателни американци в бели шорти и японци с фотоапарати. Съвсем лесно ще се ориентирате за тях – Партенона, Акропола, храмове на Зевс, Дионисос и много други забележителни руини, гробници, музеи и монастираки ;). Ако сте в Атина и не сте в настроение за много музейно дело, особено в лятната тамошна жега, пресях за вас някои любопитни местенца за посещение и релакс. Гази (Gazi). Кварталът, около бившата газова рафинерия, за който казват, че е изстрелял Атина сред най-модерните европейски градове. Освен с истинска гурме кухня на световно ниво, модерен прочит на средиземноморската кухня и гръцки традиции, районът омагьосва с цялостната си атмосфера от претъпкани ресторанти, барове, реставрирани руини, галерии, живописни хора, модерен дизайн, изкусни графити, музикални перформънси и тъй характерното за Атина чувство за безумни контрасти на всеки ъгъл. Времето за посещение е вечер (в летните жеги гърците се размърдват истински късно) и неделя, когато няма коли, по-хладно е започват забавленията. Струва ми се, че софийските амбиции за Шишман се целят в нещо подобно на Гази. Агора – Централният пазар. Може и да не си падате по купуване и гледане на морска или изобщо храна, но подобни пазари са единственото място, където може да видите с очите си изобилието от плодовете на света, и то в най-прясно състояние. Всяка сутрин се разтоварват тонове риби, раци, дивеч, плодове, зеленчуци и десетки видове маслини. Едни гръцки подправки за гирос или гръцка салата могат да ви служат вярно месеци наред и да докарват вашите манджи да приличат почти 100% на гръцките, ако ви обхване носталгия по тази ароматна кухня. Из ресторантчетата около пазара може да се хапне дори шкембе чорба ;)

Псири (Psiri). Главният конкурент на Гази – район с безкрайни сокаци кафенета, таверни, театри, клубове, магазинчета за сувенири и галерии на една крачка от площад Монастираки и главните шопинг улици. Въпреки, че е силно популярно сред туристите и е критикувано заради комерсиализираните търговци, викачи пред заведенията и цените си, мястото е уникално приятно. Има особен дух, шум и аромат и е много шарено заради стотиците говорещи, разпускащи, пушещи и разхождащи се хора.

Сандалите на Мелисинос. В Атина се намира магазинчето на този култов грък, който с творчеството си е влязъл в задължителната литература в американските университети. Сандалите, които прави, са толкова известни, колкото и стиховете му и са били носени от Джон Ленън, Пол Макартни и Гари Купър. Ако се интересувате от литература, сандали или любопитни факти, вижте www.melissinos-poet.com или намерете начин да посетите живата история в атинското му дюкянче ;)

Ваша: Авиата

03/2012

67

АВИАТА пътува

Корабокрушение по желание: няколко места, където ще мечтаете да корабокруширате

Макар и изключително редки в днешно време, проблемите с огромните круизни кораби се случват. Историята на корабокруширалия лайнер Коста в скали край Италия през януари 2012 г. обиколи света и причини сериозни притеснения и на круизните компании, и на потенциалните пътници, доведе до кризисни намаления и невероятни промоционални оферти. Наскоро друг голям лайнер изпита затруднения в открито море и за причинените неудобства, възнагради пасажерите си с две седмици безплатна луксозна почивка на Малдивите. В дългосрочен план, обаче, доверието в този туризъм не може лесно да пострада – плаванията се водят доказано по-малко рискови от пътуването със самолет и хиляди хора се включват в незабравими морски приключения всяка седмица. Така че дори и да ви се иска да попаднете по спешност и форс-мажорни обстоятелства за по-дълго на някои специални места, това едва ли ще се случи с корабокруш��ние. И все пак нека да помечтаем да сме принудени някой ден да прекараме повече време на тези ‘самотни’ острови, които Капитан Джеймс Кук открил някога и където се позадържал с екипажа си не за кратко: Фиджи. Омагьосани островчета, където времето е спряло, денят започва с нежен полъх, звук от екзотични чанове и аромат на цветя. Фиджи се състоят от два големи - Вити Леву и Вануа Леву - и 318 малки острова, заобиколени от ослепително синя вода и изумителни коралови рифове. Островите са осеяни с курортни комплекси, романтични спа хотели и вили, идеални за семейни почивки, меден месец и плажна романтична сватба в тесен кръг. Какво не знаете за Фиджи? • Последният случай на канибализъм, разбирай – местните са изяли няколко европейци, които са се опитвали да ги ‘цивилизоват’ се е случил през 1867 г. – не чак толкова отдавна. • Националният отбор по ръгби на Фиджи е един от найдобрите в света. • Ходенето по огън, подобно на нашето нестинарство, е една от традиционните атракции за туристи. • Фиджи е едно от местата, където новия ден настъпва най-напред; дори има официално място, където можеш да си с единия крак в днешния, а с другия в утрешния ден. Острови Кук. Коралови и вулканични тихоокеански острови, част от Нова Зеландия, където от май до октомври може да се насладите на мека тропическа почивка. Всеки от 15-те острова има собствена философия за отдих и всеки изненадва с различна и нестандартна версия за релакс, която няма нищо общо с претъпканите комплекси-кошери по целия останал свят. Какво не знаете за островите Кук? • „Здравей" на местен маорски език е ‘Киа орана!’, което бук-

вално означава „да живееш дълго". • o. Пукапука е един от най-северните и отдалечени острови, и има едни от най-автентичните местен колорит, обичаи, език и незасегната от външния свят култура – уникална рядкост, която все още може да се срещне в глобализирания свят. • Въпреки безбрежните морета около островите, риболовът не се практикува, а кухнята, която се предлага е силно американизирана. Тази странна симбиоза на маори и Америка предлага едно уникално преживаване, подобно на индиански резерват в централна Америка. Остров Бора Бора. Малко, бутиково, таитянско бижу, където вилите за настаняване са традиционно подскочили върху кокили над прозрачната вода. Част от Френска Полинезия, известен като най-красивия остров на света заради изобилието си от цветове и форми. Какво не знаете за Бора Бора? • Всъщност местните произнасят името Пора Пора и това означава ‘първороден’ • Половината от местното население е под 20 години • Таитянците са ужасно гостоприемни, усмихнати и мили хора, но проявяват детска срамежливост в началото на запознанството. „Авиата Травел“ е модерна туристическа 

„Авиата Травел“ е модерна турисагенция, чиято мисия е да предлага най‐ удобното и изгодно пътуване до Вашата мечтана  тическа агенция, чиято мисия е да дестинация във всяка точка на света.  предлага най-удобното и изгодно пътуване доwww.aviata.bg ;  info@aviata.bg   Вашата мечтана дестинация във02/ 421 95 99 ;  0888/ 80 36 19  всяка точка на света. www.aviata.bg; info@aviata.bg  

София, ул. Неофит Рилски 47

   

68

02/ 421 95 99; 0888/ 80 36 19

03/2012

03/2012

69

70

03/2012


TopMedica Medical Magazine 2012/3