Raport końcowy Tu-154M numer boczny 101 Rzeczpospolitej Polskiej
statku na końcowym etapie podejścia do lądowania (brak reakcji na dużą prędkość pionową, na informację o wysokości radiowej, podawaną przez nawigatora, na zadziaływanie sygnalizacji układu TAWS „PULL UP, PULL UP”, na komendę drugiego pilota „Odchodzimy!” i na komendę kontrolera o zaprzestanie zniżania „Horyzont, 101!”) i jego opóźnione i nieadekwatne działania w celu naprawy sytuacji. Oddzielnie należy zauważyć, że podjęta przez dowódcę statku próba wyprowadzenia samolotu ze zniżania doprowadziła do zmniejszenia prędkości pionowej zniżania, jednakże wskutek braku zapasu wysokości oraz wskutek istnienia dużej prędkości pionowej, nie mogła ona zapobiec zderzeniu samolotu z przeszkodą (brzozą), o którą samolot zawadził lewą częścią skrzydła na wysokości ok. 5 metrów. Jednakże, manewr ucieczki od ziemi był na tyle gwałtowny, że samolot w chwili zderzenia z drzewem posiadał kąt natarcia bliski kątowi przeciągnięcia. Tempo wzrostu kąta natarcia wynosiło ok. 3-3,5 stopnia/s. Oznacza to, że po 1,5-2s, jeśli nie nastąpiłoby zderzenie z przeszkodą, samolot znalazłby się w stanie przeciągnięcia, co prawdopodobnie także doprowadziłoby do zdarzenia lotniczego. A zatem, przyczyną zdarzenia lotniczego jest poważne naruszenie zasad bezpieczeństwa lotów w trakcie wykonywania podejścia do lądowania w warunkach meteorologicznych poniżej minimów, które polegało na: - nieodejściu na drugi krąg i zniżeniu do niedopuszczalnie małej wysokości poniżej wysokości podjęcia decyzji, przy prędkości pionowej zniżania dwukrotnie przekraczającej normalną prędkość; - braku niezbędnego współdziałania i naruszeniach technologii pracy załogi. Nieadekwatne decyzje, podejmowane przez dowódcę statku powietrznego i działania załogi dokonywane były na tle wysokiego obciążenia psychologicznego, związanego ze zrozumieniem ważności wykonania lądowania właśnie na lotnisku przeznaczenia, a także z obecnością w kabinie pilotów ważnych osób postronnych. W trakcie podejścia do lądowania wymienione osoby niejednokrotnie omawiały z załogą warunki pogodowe, decyzję o kontynuacji lotu i możliwą negatywną reakcję ze strony Głównego Pasażera. Należy także zauważyć, że formowanie załogi do wykonania odpowiedzialnego zadania dokonywane było bez uwzględnienia niezbędnego poziomu przygotowania i doświadczenia lotniczego. Nie były wykonywane okresowe szkolenia na symulatorze, również w zakresie wykonywania lądowań według nieprecyzyjnych systemów oraz działania w szczególnych sytuacjach w locie. U dowódcy statku powietrznego minął termin ważności nadanego minimum meteorologicznego (60 x 800).
MIĘDZYPAŃSTWOWY KOMITET LOTNICZY
116