Revista sco v44 2 by Creative Latin Media LLC

Publicación Trimestral – Published every three months ISSN 0120-0453 Financiada por /Supported by: Sociedad Colombiana de Oftalmología

SCO r e v i s t a

Sociedad Colombiana de Oftalmología Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología Volumen 44 - No. 2, Pág: 79 - 190 Abril - Junio de 2011 Fundadores: Eduardo Arenas A, Mario Ortíz G, Mario Hoyos B. Fundada en 1969- Periodicidad: Trimestral Editor Carlos A. Medina Médico Oftalmólogo Fellowship Harvard Medical School . USA Asistente de Edición José David Paulo Médico Oftalmólogo Master Universitario en Glaucoma Vallodolid España Comité Editorial Marcel Avila Médico Oftalmólogo Fellowship University of Pennsylvania. USA Profesor de Oftalmología Universidad Nacional de Colombia Giovanni Castaño R. Médico Oftalmólogo Fellowship University of British Columbia, Vancouver - Canadá Profesor Asociado y Jefe Unidad de Oftalmología Facultad de Medicina Pontiﬁcia Universidad Javeriana Zoilo Cuellar Médico Oftalmólogo Especialista en educación médica Profesor Vinculado Universidad de Antioquia Gerson López Médico Oftalmólogo Univesidad Federal Fluminense Rio de Janeiro Brasil Pedro Navarro Médico Oftalmólogo Fellowship Asociación Venezolona de Oftalmología Fellowship Tufts University USA. Andrés Rosas Medico oftalmólogo Fundacion Oftalmologica de Santander. María Ximena Nuñez Médico Oftalmólogo Directora Grupo de Investigación Visión Sana Profesor Pontiﬁcia Universidad Javeriana Luis Fernando Mejía E. Médico Oftalmólogo Instituto Barraquer de América Clínica Barraquer - Bogotá Revisores Juan Carlos Abad Médico Oftalmólogo Universidad de Georgetown USA Fellow Harvard Medical School USA Gustavo Alvira Médico Oftalmólogo Ecuador Natalia Villate Médico Oftalmólogo USA Fernando Peña Médico Oftalmólogo Fellow de Segmento Anterior y Epidemiología Ocular Doheny Eye Institute, Maestría en Investigaciones Biomédicas en la University of Southern California.USA

Sandra R. Montezuma, Médico Oftalmólogo Fellow Harvard Medical School . USA Fernando Ussa Médico Oftalmólogo Master en Glaucoma Valladolid España Federico G. Vélez, MD Assistant Clinical Professor of Ophthalmology Pediatric Ophthalmology and Strabismus Department of Ophthalmology UCLA School of Medicine Jules Stein Eye Institute,UCLA Los Angeles, California Olive View-UCLA Medical Center Sylmar, California

Agrupaciones de Especialidades Afiliadas a la Sociedad Colombiana de Oftalmología

Diseño Jaime Villamarín O. Impresión Canal Visual.E.U.

Presidente: Andrés Rodríguez Arenas

REVISTA SOCIEDAD COLOMBIANA DE OFTALMOLOGIA INFORMACION GENERAL La Revista de la Sociedad Colombiana de Oftalmología se dedica a difundir los resultados de las investigaciones y conocimientos, por medio de la publicación de artículos originales que contribuyan al estudio de la Oftalmología y disciplinas relacionadas, y a su utilización como herramienta para mejorar la calidad de vida de la población. La audiencia dela revista la conforman los profesionales de la salud y otras profesiones que compartan intereses con la oftalmología. La publicación se inició en 1969 y tiene una frecuencia trimestral (4 veces/año): Enero – Marzo/Abril – Junio/ Julio- Septiembre/Octubre- Diciembre. La revista tiene una circulación de 1000 ejemplares y se envía gratuitamente a todos los oftalmólogos miembros de la S.C.O. y a entidades (sociedades, universidades, clínicas, hospitales) designadas por la junta de la S.C.O o el Consejo Editorial. Tiene además un espacio en la página web de la sociedad: http://www.socoftal.com/ El Editor se reserva a rechazar cualquier publicidad por cualquier razón. El publicista es totalmente responsable de la pauta. El publicista debe indemnizar a la Revista en caso de pérdida, gasto, queja o problema que resulte de la publicidad, las cuales deben cumplir con las normas y regulaciones correspondientes. Indexada por : Indice Latinoamericano de Revistas Cientifícas y Tecnológicas – LATINDEX, (www.latindex. unam.mx) Indice Nacional de Publicaciones Seriadas Cientíﬁcas y Tecnólogicas Colombianas PUBLINDEX categoría C. (www.colcienciencias.gov.co/divulgacion/publindex. html). Literatura Latino-Americana y del Caribe en Ciencias de la la Salud- LILACS. Financiada por / Supported by Sociedad Colombiana de Oftalmología

Bogotá, Colombia.

Glaucoma Colombia Presidente: Juan Camilo Parra Asociacion Colombiana de Retina y Vítreo (ACOREV) Presidente: Catalina Montoya Asociación Colombiana de Oftalmología Pediátrica y Estrabismo (ACOPE) Presidente: Angela María Fernández Delgado Asociación Colombiana de Cornea y Cirugía Refractiva (ASOCORNEA) Asociación Colombiana de Cirugía Plástica Ocular, Orbital y Oncológica (ACPO) Presidente: Alberto Luis Díaz Díaz Asociación Colombiana de Catarata y Refractiva (ASOCCYR) Presidente: Virgilio Galvis Asociación Colombiana de prevención de Ceguera (ASOPREC) Presidente: Luis José Escaf Jaraba Junta Directiva Sociedad Colombiana de Oftalmología 2010-2012 Presidente Fernando Gómez Goyeneche, MD Vicepresidente John Jairo Aristizabal Gómez, MD Tesorero Angela María Gutiérrez Marín, MD Secretaria Ejecutiva Sandra Belalcazar Rey, MD Fiscal Roberto Baquero Haeberlin, MD Vocal Angela María Fernández Delgado, MD Diego Fernando Talero Castro, MD Carlos Alberto Abdala Caballero , MD Juan Carlos Abad Londoño , MD Carlos Arturo Luna Crúz, MD Presidente Electo Carlos Alberto Restrepo Peláez, MD Sociedad Colombiana de Oftalmología Calle 98 No. 21-36 Oficina 701 Tels.: 635 1592 - 635 1598 Web site : www.socoftal.com E-mail : revistasco@socoftal.com Bogotá, Colombia

SCO r e v i s t a

Sociedad Colombiana de Oftalmología Journal of the Colombian Society of Ophthalmology Volume 44 Issue 2 pages 79 - 190 April - June of 2011 Founded by Eduardo Arenas A, Mario Ortiz G, Mario Hoyos B. in 1969 Published four times a year Editor Carlos A. Medina Fellowship Harvard Medical School USA Assistant Editor José David Paulo Médico Oftalmólogo Master Universitario en Glaucoma Vallodolid España Editorial Committee Marcel Avila Médico Oftalmólogo Fellowship University of Pennsylvania. USA Profesor de Oftalmología Universidad Nacional de Colombia Giovanni Castaño R. Médico Oftalmólogo Fellowship University of British Columbia, Vancouver - Canadá Profesor Asociado y Jefe Unidad de Oftalmología Facultad de Medicina Pontificia Universidad Javeriana Zoilo Cuellar Médico Oftalmólogo Especialista en educación médica Profesor Vinculado Universidad de Antioquia Gerson López Médico Oftalmólogo Univesidad Federal Fluminense Rio de Janeiro Brasil Pedro Navarro Médico Oftalmólogo Fellowship Asociación Venezolona de Oftalmología Fellowship Tufts University USA. Andrés Rosas Medico oftalmólogo Fundacion Oftalmologica de Santander. María Ximena Nuñez Médico Oftalmólogo Directora Grupo de Investigación Visión Sana Profesor Pontificia Universidad Javeriana Luis Fernando Mejía E. Médico Oftalmólogo Instituto Barraquer de América Clínica Barraquer - Bogotá Reviewers Juan Carlos Abad Médico Oftalmólogo Universidad de Georgetown USA Fellow Harvard Medical School USA Gustavo Alvira Médico Oftalmólogo Ecuador Natalia Villate Médico Oftalmólogo USA Fernando Peña Médico Oftalmólogo Fellow de Segmento Anterior y Epidemiología Ocular Doheny Eye Institute, Maestría en Investigaciones Biomédicas en la University of Southern California.USA Sandra R. Montezuma, Médico Oftalmólogo Fellow Harvard Medical School . USA

Fernando Ussa Médico Oftalmólogo Master en Glaucoma Valladolid España Federico G. Vélez, MD Assistant Clinical Professor of Ophthalmology Pediatric Ophthalmology and Strabismus Department of Ophthalmology UCLA School of Medicine Jules Stein Eye Institute,UCLA Los Angeles, California Olive View-UCLA Medical Center Sylmar, California Diseño Jaime Villamarín O. Primter Canal Visual.E.U.

JOURNAL OF THE COLOMBIAN SOCIETY OF OPHTHALMOLOGY GENERAL INFORMATION The Journal of the Colombian Society of Ophthalmology is dedicated to broadcasts research results and knowledge through the publication of original articles that contribute to the study of ophthalmology and related disciplines, and its use as a tool to improve the quality of life of the population. The audience comprises those professionals working in the areas of health and other professionals who share interest with ophthalmology. The Journal started in 1969 and is a quarterly publication: Jan-March/April-June/July-September/ October-Dec. Its 1.000 issues are distributed freely to all Ophthalmologists members of the S.C.O. and to those entities (companies, universities, clinics and hospitals) appointed by the Board of Directors of the S.C.O. or by the Editorial Council. There is a web page as well: http://www.socoftal.com/. The Editors reserve the right to turn down any advertisement for any reason whatsoever. The publisher is solely responsible for the guidelines. The publisher must compensate the Journal in the case of losses, expenditures, claims or problems arising from advertising, which must comply with the relevant rules and regulations. Indexed by : Indice Latinoamericano de Revistas Científicas y Tecnológicas – LATINDEX, (www. latindex.unam.mx) Indice Nacional de Publicaciones Seriadas Científicas y Tecnológicas Colombianas PUBLINDEX categoría C. (www.colcienciencias.gov.co/divulgacion/publindex. html). Latin American and Caribbean Health Sciencies LILACS Financiada por / Supported by Sociedad Colombiana de Oftalmología Bogotá, Colombia

Colombian Society of Ophthalmology Associations Glaucoma Colombian President: Juan Camilo Parra Colombian of Retina and Vitreous Association (ACOREV) President: Catalina Montoya Colombian of Pediatrics Ophthalmology and Strabismus Association (ACOPE) President: Angela María Fernández Delgado Colombian Cornea and Refractive Surgery Association (ASOCORNEA) President: Andrés Rodríguez Arenas Colombian Oculoplastic, Ortbit and Tumors Association (ACPO) President: Alberto Luis Díaz Díaz Colombian Cataract and Refractive Association (ASOCCYR) President: Virgilio Galvis Colombian Blindness Prevention Association (ASOPREC) President: Luis José Escaf Jaraba

Executive Board of the Colombian Society of Ophthalmology 2010-2012 President Fernando Gómez Goyeneche, MD Vicepresidente John Jairo Aristizabal Gómez, MD Executive Secretary Sandra Belalcazar Rey, MD Fiscal Roberto Baquero Haeberlin, MD Treasurer Angela María Gutiérrez Marín, MD Vocal Angela María Fernández Delgado, MD Diego Fernando Talero Castro, MD Carlos Alberto Abdala Caballero , MD Juan Carlos Abad Londoño , MD Carlos Arturo Luna Crúz, MD Elect President 2010-2012 Carlos Alberto Restrepo Peláez, MD Sociedad Colombiana de Oftalmología Calle 98 No. 21-36 Oficina 701 Tels.: 635 1592 - 635 1598 Web site : www.socoftal.com E-mail : revistasco@socoftal.com Bogotá, Colombia

Indice

Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 44 (2) Abril - Junio 2011

Pag. Editorial

Medición del espesor de capas de fibras nerviosas de la retina peripapilar en personas sanas, naturales de Cartagena de Julio de 2009 a Febrero de 2010 Dr. Daza Irwin, Dr. Pérez Alvaro, Dr .Martínez Hernando

Tomografía de coherencia óptica del segmento anterior (OCT Visante) en el diagnóstico del desprendimiento postoperatorio de la membrana de descement Dr. Virgilio Galvis, Dr Alejendro Tello, Dr. Carlos Mario Bustamante, Dr. Lyle Newball, Dr. Leonardo Alvarez

105

Caracterización del perfil de asfericidad corneal en pacientes en un centro de cirugía refractiva en la ciudad de Medellín en el período de 2008 a 2009 Dr. Miguel Uribe Trujillo, Dr. Juan Pablo Santamaría Vélez, Dr. Leonardo Orjuela, Dra. Diana Estefanía Jiménez Guerrero, Dra. Elsa María Vásquez Trespalacios

110

Retinopatía del prematuro involutiva cicatricial, comunicación de un caso y su evolución veinticinco años después Dr. Alvaro Rodríguez, Dr. Felipe Escallón, Dra Marcela Valencia, Dra. Claudia Castaño

121

Prevalencia de queratocono en pacientes que consultaron con deseos de cirugía refractiva en un centro oftalmológico de referencia de Bucaramanga, Colombia Dr. Virgilio Galvis, Dr. AlejandroTello, Dr. José Agustín Jaramillo, Dr. Alvaro Javier Gutierrez, Dra. Laura Rodríguez, Dra. María Paula Quintero.

129

Síndrome de Groenblad - Strandberg, reporte de caso Dr. Andrés Reyes, Dr. Paolo Solano Leal

135

Epidemiología y manejo de las fracturas de orbita en la ciudad de Medellín en el período de 2002 a 2011. Dra. Natalia Lucía Calle Díaz, Dra.Ana María Gaviria González, Dr. Mauricio Jaramillo Upegui , Dr. José Bareño Silva.

141

Efectos de las características del donante en la sobrevida del injerto corneano Dr. Mario Osorio Chacón, Dra. María Fernanda Pérez, Dra. Mielena Romero

150

Resultados visuales en implante secundario de lente intraocular. Hospital San José Dr. Andrés Reyes, Dra. Ana María Buchheim, Dra. María Fernanda Pérez

161

Síndrome de Hallerman Streiff: reporte de caso Dra. Adriana Andrea Solano, Dra. Ana María Buchheim

172

Reconocimiento y homenaje al Doctor Luis Eduardo Salazar Oliveros Dr. Alvaro Rodríguez

179

Index

Journal of Colombian Society of Ophthalmology Vol. 44 (2) April - June 2011

Pag. Editorial

Measuring the thickness of layers of nerve fibers in the peripapillary retina in healthy people, natives of Cartagena July 2009 to February 2010 Dr. Daza Irwin, Dr. Pérez Alvaro, Dr .Martínez Hernando

Optical coherence tomography of the anterior segment (OCT Visante) in the diagnosis postoperatory of detachment of Descement membrane Dr. Virgilio Galvis, Dr Alejendro Tello, Dr. Carlos Mario Bustamante, Dr. Lyle Newball, Dr. Leonardo Alvarez

105

Characterization of corneal asphericity profile in patients with refractive surgery centerin the city of Medellin in the period from 2008 to 2009 Dr. Miguel Uribe Trujillo, Dr. Juan Pablo Santamaría Vélez, Dr. Leonardo Orjuela, Dra. Diana Estefanía Jiménez Guerrero, Dra. Elsa María Vásquez Trespalacios

110

ROP involutional case report and twenty five years later evolution Dr. Alvaro Rodríguez, Dr. Felipe Escallón, Dra Marcela Valencia, Dra. Claudia Castaño

121

Prevalence of keratoconus patients who consulted with a desire refractive surgery in ophthalmology center reference Bucaramanga, Colombia Dr. Virgilio Galvis, Dr. AlejandroTello, Dr. José Agustín Jaramillo, Dr. Alvaro Javier Gutierrez, Dra. Laura Rodríguez, Dra. María Paula Quintero.

129

Syndrome Groenblad - Strandberg, case report Dr. Andrés Reyes, Dr. Paolo Solano Leal

135

Epidemiology and management of fractures of the orbit in the city of Medellin in the period from 2002 to 2011. Dra. Natalia Lucía Calle Díaz, Dra.Ana María Gaviria González, Dr. Mauricio Jaramillo Upegui , Dr. José Bareño Silva.

141

Effects of the characteristics of the donor corneal graft survival Dr. Mario Osorio Chacón, Dra. María Fernanda Pérez, Dra. Mielena Romero

150

Visual results secondary intraocular lens implantation. San Jose Hospital Dr. Andrés Reyes, Dra. Ana María Buchheim, Dra. María Fernanda Pérez

161

Syndrome de Hallerman Streiff: case report Dra. Adriana Andrea Solano, Dra. Ana María Buchheim

172

Recognition and tribute to Dr. Eduardo Salazar Luis Oliveros Dr. Alvaro Rodríguez

179

Editorial 84

Oftalmólogos y otros Recursos Humanos en América Latina

Políticas Sociales Se han detectado diferentes niveles de problemas en los países en vía de desarrollo en los cuales coexisten grandes brechas sociales en bienes y servicios. Parte estas brechas sociales se han ido incrementando con el desplazamiento masivo de ciudadanos del sector rural a las zonas marginales urbanas, forzado en países como Colombia por la violencia y por el deterioro del ingreso y el agro en otros con mayores niveles de desarrollo pero iguales brechas sociales. No existiendo políticas sobre salud ocular, hasta hace unos pocos años no se reconocía como causa de consulta este tipo de problemas y la oftalmología se desarrolló en el sector privado con mayor rapidez que en el público; así mismo el adelanto tecnológico masivo de la últimos dos quinquenios atropelló la capacidad e inversión del sector público incapaz de cubrir las necesidades de atención primaria y los niveles de referencia, quedando la oftalmología y la salud ocular inicialmente conﬁnada a sectores Universitarios, con calidad de recurso, pero totalmente insuﬁciente para asumir una producción industrial que requiere la frecuencia de la patología. Es necesario reconocer que en el ámbito médico especializado con las políticas socializantes de la salud imperantes en la mayoría de países, pero con el traslado del costo en parte al sector profesional, los centros especializados ofrecen un altísimo nivel de educación y solución, pero desafortunadamente sin impacto sobre la población más necesitada, la cual en muchos casos ni siquiera es reconocida o diagnosticada. En los sectores de la salud y casi por extensión en los contributivos, la realidad muestra que una gran número de medicamentos, tratamientos y cirugías oculares no hacen parte del plan básico de oferta en salud, limitando el acceso de la población y cuando se integran a este la caída, abrupta de las tarifas lo hacen poco atractivo

para las organizaciones privadas y más aun derivan en los profesionales en formación con lo cual se reduce calidad e impacto social, el cual por el número de no satisfacciones y aún complicaciones en lugar de volverse un proceso industrial de multiplicación de salud en no pocos casos ahuyenta a la población necesitada. Igualmente existen niveles de solución diferentes con resultados igualmente muy distintos en una misma población, con técnicas no estandarizadas desde los programas de formación hasta la práctica clínica. No se ha podido abandonar el criterio de hospitalidad y pasar al de servicio, considerando este tipo de programas como ayuda a la comunidad y ello contribuye a la no estandarización de la calidad en los servicios, sin negar el esfuerzo que programas sociales no gubernamentales, brigadas de salud o aún mecanismos mucho mas elaborados como las experiencias móviles por tierra, mar y aire, no solo no se logra cobertura, sino permanencia y sostenibilidad. Igualmente, aunque la población urbana de las ciudades represente hasta el 30 de la población de un país, existe un manejo uniforme de la programación cuando la realidad impone que en la zona rural o marginal de ciudades existe el mismo tipo de población socioeconómicamente hablando, pero el nivel tecnológico está concentrado y sustentado en la práctica privada de la medicina, o en niveles docentes sin multiplicarse en un esfuerzo coordinado, incluyente y envolvente para todos. Así salvo brigadas o unidades móviles que resultan insuﬁcientes, ese nivel tecnológico no puede desplazarse a la periferia urbana y mucho menos rural llevando un programa continuo o por lo menos periódico de tamizaje y solución, mientras muchos de los programas no tienen la calidad nombrada, no cumplen procesos estándares y por ende terminan impactando negativamente la comunidad a

quien se abre un abanico nuevo de necesidades sin mantener las soluciones al alcance y muchos de esos programas se convierten en lucrativos desplazamientos en el plano económico o político sin alcanzar el nivel de satisfacción deseado. Capitulo especial constituye la formación de nuevos recursos, en la cual hay prácticamente nula formación escolar en salud visual, muy pobre en la universitaria, en la cual las primeras causas de consulta y patología no causa de mortalidad directa, se ven desplazadas por patologías poco frecuentes y aun exóticas a ciertos medios, con un criterio clasista y especializado en el cual privilegia la exclusividad del conocimiento sobre la frecuencia, en este aspecto en distintas profesiones de salud, se ha mejorado el redireccionamiento de los sistemas de salud en las normativas de cumplimiento de requisitos mínimos esenciales y aseguramiento de calidad faltando el enlace necesario a los programas de formación preguntándonos que tipo de profesional requerimos, si enfocado desde la universidad al posgrado a sabiendas que solo un pequeño porcentaje tendrá acceso a este posgrado y la mayoría vivirá pacíﬁcamente su vida profesional al servicio integral de una comunidad y de cual grupo se requiere la mayor extensión de conocimiento en patología por frecuencias de incidencia-prevalencia por niveles de atencion y no por taxonomías especializadas. En el campo de la formación también hay que integrar la formación en salud visual a las demás carreras médicas y paramédicas habida cuenta que el recurso especializado es insuﬁciente, se concentra en las urbes siguiendo el esquema especializado de acceso a equipos e insumos y acreditación profesional o supraespecialidades en que somos formados los especialistas. Valdría la pena en las políticas de salud en crear las condiciones para que el recurso especializado difunda en la sociedad. Hasta el

momento solo se observa en el área educativa el privilegiar cupos de acceso a personas procedentes de otras regiones y aún países lo cual de ninguna manera asegura su retorno a la comunidad y diferente a la atracción de capital ﬁnanciero o de creación de empresas económicas tan de boga en la globalización, pocas políticas hay de creación de estos servicios en forma centrífuga a las capitales nacionales, regionales o de grandes comunidades. Igualmente crear incentivos a los programas de educación que privilegien la formación comunitaria, pues decididamente, sin despreciar ni la tecnología ni la academia, impacta mas la salud un médico general bien formado y ejerciendo ética y de manera comprometida en una comunidad a veces aislada por vías o nivel sociocultural y económico, que un gran supraespecialista insertado en un mecanismo surrealista y aislado. Adicionalmente este tipo de consideraciones macro no pueden excluir que deben existir rangos aceptables tecnológicamente tanto para el recurso humano como equipos e insumos para la población a atender, usando como un símil el acceso al agua, el primer criterio es cantidad, pero no muy atrás esta la calidad o potabilidad siendo deber de esta academia en los países medir la solución en tiempo real y además de la productividad la satisfacción, siendo inaceptable solo repartir niveles de pobreza o el número de actividades sin mínimo porcentajes de complicación o no satisfacción.

Recurso Humano Siendo un problema tan amplio en una comunidad, que puede llegar al 35% de morbilidad sentida con un 25% de problemas optométricos y hasta un 3 por ciento de patología quirúrgica, en los programas por niveles debiera considerarse mecanismos educativos formales y no formales con recursos directamente comunitarios, en medidas primarias de higiene

visual, y detección temprana de salud ocular, como se ha demostrado en capacidad a través de programas en curso utilizando la educación escolar primaria y secundaria y de otra parte fuerzas vivas de la comunidad en el mismo tejido social desde parteras, chamanes, curanderos y otros representantes con peso dentro de sus sociedades. El recurso humano adiestrado mediante formación formal a nivel tecnológico o profesional y directamente comprometido con la salud visual incluye un nivel técnico de promotores de salud, auxiliares de salud en consultorio, uno tecnológico de asitentes oftálmicas y bancos de ojos, uno profesional con jefes de enfermería, Instrumentadoras quirúrgicas y optómetras y el especializado de médicos oftalmólogos y supra o subespecializado de las diferentes ramas aceptadas que pueden variar según el país y la interrelación con otras especialidades. Existe como en toda empresa un nivel de administración que incluye la planiﬁcación y políticas nacionales, la administración de niveles de complejidad desde hospital o clínica con subespecialistas hasta la administración de recursos de la unidades oftalmológicas o unidades primarias de atención oftalmológica, para que se den estos programas la participación comprometida y efectiva de personal en los niveles de dirección y administración de salud de los diferentes gobiernos es fundamental. Podemos analizar el recurso especializado número de oftalmólogos en América Latina y podemos dividir los países en cuatro grupos: (Ver cuadro Nro. 1) 1. Primer grupo: aquí podemos mencionar cuatro países que tienen entre 106 y 54 oftalmólogos por millón de habitantes, aquí se incluyen, de mayor a menor, Argentina, Brasil, Cuba y Venezuela. 2. El segundo grupo, países como Panamá y Chile que cuentan con 48 y 44 oftalmólogos

por millón de habitantes respectivamente. 3. El tercero agruparía siete países entre 35 y 27 oftalmólogos por millón de habitantes y aquí podemos encontrar, de mayor a menor, a México, Colombia, Perú, Costa Rica, Paraguay, Ecuador y República Dominicana. 4. El último grupo serían los cinco países que tienen entre 21 y 8 oftalmólogos por millón de habitantes, de mayor a menor, Bolivia, El Salvador, Nicaragua, Guatemala y Honduras. Analizando estas cifras podríamos decir que en todos los países de América Latina, excepto Honduras, que tiene ocho oftalmólogos por millón de habitantes, se cuenta con un recurso humano de oftalmólogos teóricamente adecuado para el manejo de la primera causa de ceguera prevenible para América Latina, la catarata. (Cuadro Nro. 1). Se ha establecido que diez oftalmólogos por millón de habitantes operando seis cataratas a la semana son suficientes para cubrir las 3000 cirugías de catarata por millón de habitantes requeridas para erradicar la ceguera por catarata. Sin embargo las poblaciones por densidad de kilómetro cuadrado varian desde países casi urbanos y suburbanos como Cuba, metrópolis como las capitales suramericanas con altísima densidad de oftalmólogos en centros urbanos un área rural en extensas áreas geográficas sin vías o medios adecuados de acceso, siendo asi que Bogotá, Medellín, Cali o Barranquilla en Colombia en las grandes capitales suramericanas pueden tener mas de 50 oftalmólogos por millón de habitantes como el primer grupo de países, mientras la Amazonía, la cordillera central por fuera de áreas metropolitanas y las costas pacíficas o el Golfo de Urabá desviarían la media hacia el grupo cuatro con recurso inexistente, situación similar en la Orinoquia Venezolana y la Amazonía de Venezuela,

Brasil, Perú y Ecuador, las fronteras de Chile y Perú o la pampa Argentina. En todos los casos el indicador profesional por número de habitantes y aún por áreas geográﬁcas en kilómetros esclarece mas la idea de la necesidad de crear las políticas de salud visual y por ende las condiciones técnicas para su desarrollo pues por si solo no demuestran solucionar el problema. Damos paso entonces a analizar el recurso humano que incluye optómetras, técnicos y auxiliares de la oftalmología que existen. En Argentina, por ejemplo, la optometría no está oﬁcialmente reconocida en el país. Países como República Dominicana, Honduras, Brasil, Paraguay y Bolivia tienen menos de 2 personas por millón de habitantes con entrenamiento formal como optómetra(s) y/o tecnólogo(s). Luego seguirían en su orden Ecuador, Chile, Guatemala, El Salvador y México que cuentan con un número en el rango de 14 y 28 personas por millón de habitantes con este tipo de entrenamiento. Podemos enmarcar un tercer grupo con Colombia, Panamá, Cuba y Costa Rica cuyo personal en esta área está entre 56 y 100 por millón de habitantes. Ahora bien, si incluimos cierto personal que no tiene entrenamiento formal en Brasil, este ascendería a 42 por millón de habitantes. Vemos que este recurso humano es bajo y debemos mencionar que cerca a Quito, Ecuador se realiza capacitación de recursos humanos como asistentes a oftalmología, enfermeras en oftalmología y promotores de salud ocular primaria hace ya seis años de manera formal y hace trece años de manera informal. A este entrenamiento han participado personas de Perú, Bolivia, Ecuador y Colombia. También existe un centro de formación en personal de oftalmología en República Dominicana. Si se acepta establecer niveles de atención y complejidad, en la cual por frecuencias los

defectos ópticos podrían ser corregidos por un nivel profesional orientando el recurso especializado a la solución de problemas médicos mas complejos, técnicas laser y-o quirúrgicas, sería conveniente aumentar el número de personas capacitadas en esta área que ayudaría y haría la labor del oftalmólogo mas productiva y eﬁciente. En este capítulo también hay que mencionar ese recurso humano que es el oftalmólogo en formación, en entrenamiento que es el que va a ir tomando las riendas con el pasar del tiempo. Es importante lograr incluir en la etapa curricular de todos los programas de residencia la salud ocular comunitaria que incluye, no solo academia de la especialidad anatómica, taxonómica o patológica, sino como resolver las frecuencias, establecer niveles de remisión desde y hacia niveles primarios, adecuar la administración de recursos desde una institución primaria a niveles superiores, y aún las relaciones, niveles y posibilidades laborales y niveles de compensación económica que a espaldas de la vida universitaria se constituyen en pieza fundamental del ﬂujo de recurso humano a la periferia y cuello de botella en la prestación de servicios. Vemos también que el número de programas va en aumento. Actualmente podríamos decir que países como El Salvador, Honduras, Bolivia, Costa Rica y Ecuador gradúan entre 2 y 7 residentes por 100.000 habitantes por año; Venezuela, Colombia, México, Paraguay, República Dominicana, Perú y Brasil, entre 12 y 20 y ya Argentina, Guatemala, Chile, Panamá y Nicaragua entre 22 y 55 por 100.000 habitantes. Sin embargo, aunque positivo el aumento en criterio de calidad, hay problemas universales como la equidad del acceso a la educación y nacionales como la diferencia de calidad de formación entre centros públicos, escasos y de menor nivel tecnológico y los públicos mas abundantes y

de mayor tecnología, o según la población a atender sea subsidiada, cotizante del sistema o no afiliada que determinan también resultados muy disimiles en la formación especializada obtenida no solo en nivel tecnológico, sino aún en afinidades o expectativas profesionales y en habilidades quirúrgicas formadas que luego incidirán en los campos de práctica profesionales y la capacidad real de solución ante problemas netamente quirúrgicos como la solución de catarata, en la cual una metrópoli puede tener una alta concentración de población, con una parte de ella descubierta y sin acceso, unos pocos centros con niveles de acreditación, un volumen alto de especialistas clínicos no quirúrgicos, y aún dentro de las instituciones quirúrgicas una parcelación muy importante sobre la distribución, la calidad y aún el nivel tecnológico de la aplicación profesional. Asi el número real de especialistas necesarios vuelve y reduce en proporción importante. No tenemos información que permita comparar elementos esenciales de análisis como las diferencias entre los planes de salud obligatorios de países en salud ocular, los medicamentos esenciales y su forma de suministro, los insumos y consumibles quirúgicos como los lentes intraoculares y otros muchos elementos obligados a un análisis del sector y que exceden la capacidad de un artículo y las implicaciones de la globalización que globaliza capitales y empresas, pero restringe el tránsito entre poblaciones, la tecnología y la ciencia, la política social y el comercio de licencias, en beneficios sucesivamente restrictivos a países, regiones, grupos humanos, dentro de estos a grupos sociales. Un indicador muy importante para los programas de prevención de ceguera por catarata es el número de cirugías de catarata realizada en un año por millón de habitantes, TCC o tasa de cirugía de cataratas. Hoy por hoy, el recurso humano existente en América Latina ha logrado

alcanzar las siguientes cifras, las cuales señalamos en los siguientes cuatro grupos de acuerdo a su TCC. (Datos estadísticos tomados de la Tabla de indicadores titulada: 2007 National VISION 2020 Implementation Data, Latin and North America, April 30th, 2008.) Primer grupo: Con una TCC entre 2680 y 2077 PAIS

TCC

CUBA

2680

CHILE

2404

ARGENTINA

2277

BRASIL

2190

VENEZUELA

2169

COSTA RICA

2077

Segundo grupo: Con una TCC entre 1796 y 1000 PAIS

TCC

URUGUAY

1796

COLOMBIA

1300

MEXICO

1275

PANAMA

1197

EL SALVADOR

1000

NICARAGUA

1000

Tercer grupo: Con una TCC entre 914 y 860 PAIS

TCC

PARAGUAY

914

GUATEMALA

900

ECUADOR

899

PERU

860

Cuarto grupo: Con una TCC entre 703 y 615 PAIS

TCC

BOLIVIA

703

HONDURAS

647

R. DOMINICANA

615

Se mantiene por tanto la vigencia de tratar de resolver la salud visual, pero se debe concentrar el estudio en varios frentes: 1. Establecimiento de políticas latinoamericanas y nacionales que a su vez enmarquen el desarrollo de programas regionales de salud visual y estimulen a los gobiernos del área. 2. Establecimiento de unos niveles de calidad mínimos tanto en la formación de recurso humano como en la implementación de soluciones a la población para todos los países, que permitan asegurar a esta población un trato digno y solución efectiva. 3. Aseguramiento de calidad los niveles profesionales de capacitación actualmente dispersos en diferentes programas de posgrado aún dentro de una misma región de un mismo país mediante una estandarización de requisitos mínimos, intercambio de información o práctica, apoyo tecnológico no comercial, vinculación de el área ejecutiva de las universidades en forma similar a como se toca la política ejecutiva para los programas de acción y publicación de resultados que permitan a todos alcanzar estos mínimos necesarios. 4. Crear desde ya unos indicadores sobre calidad, satisfacción o no conformidad que permitan estandarizar también la medida de impacto real de población y animen la canalización de recursos a la calidad mas allá de la necesaria estadística de unidades de volumen en actividades, área geográﬁca cubierta o picos de atención mediante actividades no estables en la comunidad.

Luz Marina Melo Sanmiguel, M.D. Oftalmóloga Pablo E. Vanegas Plata, M.D. Oftalmólogo, MSP

Editorial 90

Ophthalmologists and other human resources in latin america

Social Policies Different levels of problems have been detected in developing countries where large social gaps between social goods and services coexist. A part of these social gaps has been increased by the massive displacement of citizens from rural to urban marginal areas. This has been fuelled by violence in countries like Colombia, and by the deterioration of agricultural income in other countries with higher levels of development but equal social gaps. Until a few years ago, eye health problems were not recognized as a cause of consultation due to absence of policies, and therefore ophthalmology developed more rapidly in the private than in the public sector. Likewise, the massive technological progress in the last decade affected the investment capacity of the public sector that was unable to meet not only the needs of primary health care, but also the reference levels. Ophthalmology and eye health, consequently, were initially confined to university sectors with resources of good quality, but that were not enough to assume the industrial production required by the frequency of pathologies. We must recognized that in the specialized medical field with the socializing health policies that prevail in most countries, but with part of the cost being transferred to the professional sector; specialized centers offer high level education and solutions. Unfortunately, this has had no effect on the poorest population which in many cases is not even recognized or diagnosed. In every health sector and by extension in the contributive regime, reality shows that a large number of medications, treatments and eye surgeries are not included in the basic health plans that are offered, and so public access to them is limited.

Besides, abrupt declines in tariffs have made it even less appealing for private organizations which have resulted in the hiring of professionals in training that reduces quality and affects social impact. Then, the number of dissatisfied patients and of complications has impeded ophthalmology to become an industrial process for the spread of health that in several cases drives people in need away. Similarly, there are different levels of solution with very different results in the same population, and non-standard techniques ranging from training programs to clinical practice. So far, it has not been possible to abandon the concept of hospitality and move to the concept of service because these types of programs have been considered a form of assistance to community, which has contributed to the non-standardization of the quality of the services. Up to now, despite the effort of nongovernmental social programs, health brigades and even more elaborate mechanisms such as mobile experiences in land, sea or air; it has not been feasible to get the expansion of the health network, its permanence and sustainability. Similarly, although urban population is up to 30 percent the population of a country, there is a uniform programming operation when reality dictates that in rural or marginal zones of cities there is the same type of population in socioeconomic terms. However, the technological resources are located and supported in the private practice of medicine or in academic settings without spreading in a coordinated and inclusive effort that involves all the participants. Thus, despite mobile brigades and units that are insufficient, those technological resources cannot be moved to the urban periphery or the rural zones without promoting a continuous or at least periodic program of evaluation and solution. These programs do not often meet the quality or

the standard processes that are required, and thus they impact the community in a negative way by creating a new range of needs without a solution at hand. Many of these programs become lucrative displacements in economical or political terms without reaching the desired level of satisfaction. Special attention should be paid to the formation of new resources because there is virtually no school training in eye health and university education is very deficient. Then, the first causes of consultation and pathologies that are not related to direct mortality are displaced by rare pathologies which are even exotic to certain contexts with a specialized and classist criterion, and in which the emphasis is made on the exclusivity rather than on the frequency of knowledge. In this regard, various health professions have improved the redirection of health systems in compliance with regulations, minimum essential requirements and assurance of quality. However, the link towards education programs is still missing so we should wonder about the kind of professional that is required: Should we make emphasis on the transition from undergraduate to graduate programs taking into account that only a small percentage of professionals have access to graduate degrees?, Will most professionals live their lives peacefully serving a community comprehensively?, Which group requires a more extensive knowledge in pathologies according to the frequency of incidence-prevalence at levels of care, and not by specialized taxonomies? In the field of education it is also necessary to integrate eye health training to other medical and paramedical careers, given that specialized resources are insufficient and located in the urban areas and they follow specialized patterns of access to equipment, supplies, professional accreditation and supra specialties in which professionals are trained.

It would be worthwhile that health policies created the conditions for the specialized resources to be spread in society. So far, a privileged quota of access for people from distant regions or countries has prevailed in education which by no means ensures their return to their original community as it does the attraction produced by the ﬁnancial capital or the start-ups of economic companies that are very popular in globalization. Currently, there are few policies about creating services in accordance with national and regional capitals, and with large communities. We should also create incentives for education programs that promote community training because, without neglecting neither the technology nor the academy, a well-trained Doctor of Medicine that practices his profession in an ethical and committed way in a community that is isolated in geographic, sociocultural and economic terms; has a greater impact on health than a supra specialist inserted in a surreal and isolated mechanism. Additionally, this type of macro considerations cannot exclude that there must be technically acceptable ranges for human resources as well as equipment and supplies for the target population. Using access to water as a simile, the ﬁrst criterion is quantity, but in a second place would be quality or drinkability as it is the duty of academy in each country to measure solutions, productivity and satisfaction in real time. It is then unacceptable just to distribute the poverty levels or the number of activities without at least complication or nonsatisfaction percentages.

Human Resources As a big problem that can reach 35% of perceived morbidity in a community with 25% of optometric problems and up to 3% of

surgical pathologies, leveled programs should include formal and non-formal educational mechanisms with direct community resources, as primary measures of visual hygiene and early detection of eye health as it has been demonstrated in capacity through ongoing programs that use primary and secondary school education, and living forces of the community such as midwives, shamans, healers and other representatives within their societies. Human resources that are trained through formal education at the technological or professional level and that are directly engaged in eye health include a technical level of health promoters and health assistants in office, a technological level of ophthalmic and eye banks assistants, a professional level of head nurses, scrub assistants and optometrists, and a specialized level of ophthalmologists and of sub or supra specialized different accepted branches that may vary by country and by their interrelation with other specialties. As in every company, there is a level of management that includes planning and national policies, management of different complexity levels from hospitals or clinics with subspecialists, to resources in ophthalmologic or primary eye care units. For these programs to work, it is essential that the personnel involved in the management and administration of health in the different governments conduct a committed and effective participation. We analyzed the use of specialized resources and the number of ophthalmologists, and sorted out countries in Latin America into four groups (see chart No. 1): 1. The first group is made up of four countries with ratios from 106 to 54 ophthalmologists per million inhabitants. This includes, in descending order, Argentina, Brazil, Cuba and Venezuela. 2. The second group consists of countries

such as Panama and Chile with ratios of 48 and 44 ophthalmologists per million inhabitants, respectively. 3. The third group comprises seven countries with ratios from 35 to 27 ophthalmologists per million inhabitants. This includes, in descending order, Mexico, Colombia, Peru, Costa Rica, Paraguay, Ecuador and the Dominican Republic. 4. The last group consists of five countries with ratios from 21 to 8 ophthalmologists per million inhabitants. This includes, in descending order, Bolivia, El Salvador, Nicaragua, Guatemala and Honduras. By analyzing these figures we may say that in all Latin American countries, except Honduras with a ratio of eight ophthalmologists per million inhabitants, there is theoretically an adequate number of ophthalmologists for the management of the first cause of preventable blindness which are cataracts (chart No. 1). It has been established that ten ophthalmologists per million inhabitants, performing an average of six cataract surgeries a week are enough to carry out the 3000 cataract surgeries per million inhabitants that are required to eradicate cataract blindness. However, the population density per square kilometer varies from almost urban and suburban countries like Cuba, South American capital cities with high density of ophthalmologists in urban centers, to rural zones over large geographical areas without adequate access means or roads. For example, Great South American capital cities such as Bogota, Medellin, Cali and Barranquilla in Colombia may have a ratio of more than 50 ophthalmologists per million inhabitants as in the first group of countries, while the ratios of the Amazon region, the Cordillera Central outside metropolitan areas, the Pacific Coast or the Urabá Gulf divert to the fourth group with non-existent resources. A similar situation

occurs in the Orinoco region of Venezuela, the Amazon region of Venezuela, Brazil, Peru and Ecuador, the borders of Chile and Peru and the Pampas region in Argentina. In all cases, the professional rate per population and even per geographic area in kilometers, further clarifies the idea of the need for eye care policies and the technical conditions for its development because the policies alone do not seem to solve the problem. We analyze now the existing human resources including optometrists, ophthalmic technicians and assistants. In Argentina, for example, optometry is not officially recognized. In countries such as the Dominican Republic, Honduras, Brazil, Paraguay and Bolivia there are less than 2 people with formal training as optometrists and/or technologists per million inhabitants. The mentioned countries are followed in order by Ecuador, Chile, Guatemala, El Salvador and Mexico with a rate of 14 to 28 people per million inhabitants with this type of training. It is worth to highlight a third group that comprises countries such as Colombia, Panama, Cuba and Costa Rica with a ratio of 56 to 100 trained people per million inhabitants. Now, if some staff in Brazil with no formal training were included, this figure would raise to a staff of 42 people per million inhabitants. As mentioned before, human resources are deficient. In this regard, we have to highlight that near Quito in Ecuador, training of human resources as assistants and nurses in ophthalmology and primary eye health promoters is being conducted. This training has been done formally for six years and informally for thirteen years with the participation of people from Peru, Bolivia, Ecuador and Colombia. In the Dominican Republic there is also a center for training personnel in ophthalmology.

If it is agreed to establish levels of care and complexity, specialized resources are targeted to solve complex medical problems and laser and/or surgery techniques are used, then optical defects by their frequencies could be corrected at a professional level. Likewise, it would be desirable to increase the number of people with training in this area to make the work of ophthalmologists more productive and efficient. In this chapter, we should also mention ophthalmologists in training as human resources that are going to take the control over time. It is important that, in curriculum stages of all residency programs, training on community eye health is included. This comprehends not only training on anatomical, taxonomic or pathological specialties, but also on how to resolve frequencies, on establishing levels of referral from and to primary levels, on resource management from primary institutions to higher levels, on relationships, employment prospects and standards, and on levels of financial compensation that outside academic settings constitute a cornerstone of flow of human resources to the periphery and a bottleneck in the provision of services. We have also noted that the number of programs is increasing. Nowadays, we might say that in countries like El Salvador, Honduras, Bolivia, Costa Rica and Ecuador there are from 2 to 7 new residents a year per 100 000 inhabitants. Meanwhile, in countries such as Venezuela, Colombia, Mexico, Paraguay, Dominican Republic, Peru and Brazil there are from 12 to 20 new residents per 100 000 inhabitants; and in Argentina, Guatemala, Chile, Panama and Nicaragua there from 22 to 55 new residents per 100 000 inhabitants. However, although the increase is positive in terms of quality, there are still universal problems such as equity in access to education, and national problems such as differences in

the quality of education among the few public institutions with and lower technological level, and the more abundant private ones that have better technology. Also, if the target population is subsidized, if it contributes to the system or if it is unaffiliated; determines very dissimilar results in the specialized training that is obtained not only in the technological level, but also in terms of career prospects and training of surgical skills that will impact the fields of professional practice and the actual capacity to solve surgical problems such as cataracts. A metropolis can have a high concentration of population with cataracts, a part of it without coverage or access to health care, very few accredited centers, a high volume of non-surgical clinicians, and an important fragmentation of the distribution, the quality, and even of the technological levels of professional application within surgical institutions. So the actual number of needed specialists is reduced again in a significant proportion. We have no information to compare elements of analysis such as the differences between mandatory eye health plans in different countries, essential medications and their supply, surgical supplies and consumables such as intraocular lenses and many other elements that exceed the capacity of the sector. We should also analyze the implications of globalization of capitals and companies that limits movement between regions, technology, science, social policies and trade licenses; and that restricts benefits for countries, regions, human groups and the social groups within them. A very important indicator for programs of prevention of cataract blindness is the Cataract Surgical Rate (CSR) which is the number of cataract surgeries performed in a year per million inhabitants. Today, existing human resources in Latin America have achieved some figures that we highlight according to CSR in

the following four groups (Statistical data taken from the scoreboard entitled: 2007 National VISION 2020 Implementation Data, Latin and North America, April 30th, 2008.) First group: CSR between 2 680 and 2 077 COUNTRY

CSR

CUBA

2 680

CHILE

2 404

ARGENTINA

2 277

BRAZIL

2 190

VENEZUELA

2 169

COSTA RICA

2 077

Second group: CSR between 1 796 and 1 000 COUNTRY

CSR

URUGUAY

1 796

COLOMBIA

1 300

MEXICO

1 275

PANAMA

1 197

EL SALVADOR

1 000

NICARAGUA

1 000

Third group: CSR between 914 and 860 COUNTRY

CSR

PARAGUAY

914

GUATEMALA

900

ECUADOR

899

PERU

860

Fourth group: CSR between 703 and 615 COUNTRY

CSR

BOLIVIA

703

HONDURAS

647

DOMINICAN REPUBLIC

615

Then, the trend of trying to solve visual health is in force, but the study should focus on several aspects: 1. Establishment of Latin American and national policies which in turn frame the development of regional eye health programs and encourage the governments of the area. 2. Establishment of minimum quality levels in both human training and implementation of solutions for the population of all countries that allows a dignified treatment and effective solutions. 3. Quality assurance of professional training levels that are currently scattered in different graduate programs even within the same region and in the same country. This must be done through a standardization of minimum requirements, exchange of information or practices, non-commercial technical support, by involving executive areas of universities in a similar way as executive policies are implemented in action programs, and by the publication of results that allows all participants to achieve these minimum necessary requirements. 4. To create indicators of quality, satisfaction or non-conformity as soon as possible in order to standardize the measure of the real impact on the population and to promote the channeling of resources to quality beyond the necessary statistics of units of volume in activities, covered geographical areas or peaks of care by means of nonpermanent activities in the community. Luz Marina Melo Sanmiguel, M.D. Ophthalmologist Pablo E. Vanegas Plata, M.D. Ophthalmologist, M.P.H

Rev. Sociedad Colombiana de Oftalmología Vol. 44 (2): 79 - 190, 2011

Measuring the thickness of layers of nerve ﬁbers in the peripapillary retina in healthy people, natives of Cartagena July 2009 to February 2010

Medición del espesor de capas de fibras nerviosas de la retina peripapilar en personas sanas, naturales de Cartagena de julio de 2009 a febrero de 2010 1

Perez Alvaro M.D 2 Daza Irwin M.D 2 Martinez Hernando M.D Recibido: 04/03/11 Aceptado: 05/10/11

Abstrac Objective: Determine the average thickness of layers of nerve fibers in healthy patients in the city of Cartagena, through Optical Coherent Tomography in the Eye Clinic of Cartagena to know the existence of similarities or differences with the established standards. Study Design: Observational, descriptive and transversal

Oftalmólogo Especialista en Glaucoma Residentes 3er año Universidad del Sinú

Daza - Medición del espesor de capas de fibras nerviosas de la retina peripapilar en personas sanas

Patients and Methods: We studied 120 eyes of 60 healthy volunteers in the periods between July 2009 and February 2010 with visual acuity> 20/40 (Snellen), refractive errors: <5 D 2 D spherical and astigmatic intraocular pressure: 10-21 mmHg , healthylooking optic nerve, Gonioscopy: angles III and IV (Shaffer), transparency means clear, with no history of previous ocular surgery, or personal or family history of glaucoma. and Epidat software version 3.1 was used for statistical analysis. Results: Of the total of 39 study participants were female (65%) and 21 males (35%). See chart No. 1. With respect to race, 22 (37%) consider themselves of African descent, 15 (25%) belonged to the whites and mestizos were considered 23 (38%), in the left eye found a minimum value of average thickness 91.02 microns, a maximum value of 116.51 microns and an overall average of 108.1 microns, in the right eye found a minimum value of the average thickness of 91.02 microns, a maximum value of 120.6 microns and an overall average of 110.03 microns. As for the measurement of average thickness of the nerve fiber layer by race we find that both in the right eye and in the left eye tended to have higher values of black patients than the other two breeds. Conclusions: Optical coherence tomography is a useful tool for measuring the thickness of the layer of peri-papillary nerve fibers in our study, the average thickness for the two eyes was 109.06 (µ), people of African descent had a higher mean relative thickness with the other groups studied Compared with previous studies in the world

our sample is similar to the sample Hindu Ramakrishnan (2006) and the Colombian sample Gutiérrez (2007).

Resumen Objetivo: Determinar la media del espesor de capas de fibras nerviosas en pacientes sanos de la ciudad de Cartagena, por medio del Tomógrafo Óptico Coherente en la Clínica Oftalmológica de Cartagena para conocer la existencia de similitudes o diferencias con los estándares establecidos. Diseño del Estudio: Observacional, descriptivo de tipo trans-versal. Pacientes y Métodos: Se estudiaron 120 ojos de 60 voluntarios sanos en las periodos comprendidos entre julio del 2009 y febrero del 2010 con agudeza visual > 20/40 (Snellen), Defecto refractivo: < 5 D esférico y 2 D astigmático, Presión intraocular: 10 - 21 mmHg, Nervio óptico con apariencia sana, Gonioscopia: ángulos III y IV (Shaffer), Medios de transparencia claros, sin antecedentes de cirugía ocular previa, ni personales o familiares de glaucoma. y en el software Epidat versión 3.1, fue usado para el análisis estadístico. Resultados: Del total de los participantes del estudio 39 pertenecían al sexo femenino (65%) y 21 al sexo masculino (35%). Ver grafica No. 1. En lo que respecta a la raza, 22 (37%) se consideraban afrodescendientes, 15 (25%) pertenecían a la raza blanca y 23 se consideraban mestizos (38%), En el ojo izquierdo se encontró un valor mínimo del

Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 44 (2) Abril - Junio 2011

espesor promedio de 91.02 micras, un valor máximo de 116.51 micras y una media general de 108.1 micras, en el ojo derecho se encontró un valor mínimo del espesor promedio de 91.02 micras, un valor máximo de 120.6 micras y una media general de 110.03 micras. En cuanto a la medición del espesor promedio de la capa de fibras nerviosas de acuerdo a la raza encontramos que tanto en el ojo derecho como en el ojo izquierdo hubo una tendencia a tener valores más altos los pacientes de raza negra que las otras 2 razas estudiadas. Conclusiones: La tomografía óptica coherente es una herramienta útil para la medición del espesor de la Capa de fibras nerviosas peri papilares, en nuestro estudio el espesor promedio para los dos ojos fue de 109.06 (µ), las personas afro descendiente tuvieron un espesor promedio mayor con relación con los otros grupos estudiados. En comparación con estudios realizados anteriormente en el mundo nuestra muestra es similar a la muestra Hindú Ramakrishnan (2006) y a la muestra Colombiana Gutiérrez (2007)

Recomendaciones Deben realizarse otros estudios con una mayor proyección de la muestra y que también permitan la comparación entre grupos de edades, los estudios realizados a futuro deben salir del marco local y legar a estudiar la población de la región Caribe colombiana, además se deben efectuar estudios que comparen las medidas de la capa de fibras nerviosas de personas sanas con personas enfermas de Cartagena.

Introducción Una de las neuropatías ópticas de mayor relevancia epidemiológica es el glaucoma también conocido como el “ladrón” silencioso de la visión, esta patología produce un daño en el nervio óptico, el cual está compuesto de fibras nerviosas y es la estructura encargada de trasmitir las imágenes desde el ojo hasta el cerebro, En los ojos glaucomatosos, la visibilidad de la capa de fibras nerviosas retinianas se reduce en proporción con la pérdida de fibras nerviosas ópticas; lo que quiere decir que en estos pacientes, ésta pérdida va ser progresiva y crónica con el paso del tiempo1. El estudio de la capa de fibras nerviosas ópticas es actualmente el método más usado para detectar el daño del nervio óptico; este puede medirse mediante diversas técnicas, entre estas se destaca la Tomografía de Coherencia Óptica (OCT), que es una biopsia óptica in vivo, cuya resolución axial es mayor de 10 micras y la resolución transversal depende del modo de escaneo y del equipo, aunque en general también es mayor de 10 micras. En el caso del glaucoma, el OCT permite el diagnóstico y el seguimiento de la enfermedad2. La importancia de conocer la medida de la capa de fibras nerviosas en la población cartagenera radica en que son pocos los estudios que existen relacionados con este tema, y los que se hallan están enfocados a grupos de personas con características ambientales, sociales y patológicas diferentes a las nuestras. Este trabajo cobra vital importancia porque aporta un parámetro de referencia en nuestra población sana y así poder hacer diagnóstico oportuno y más precoz si los parámetros americanos que usamos actualmente llegan a ser diferentes que el que maneja la población cartagenera 3-5

Daza - Medición del espesor de capas de fibras nerviosas de la retina peripapilar en personas sanas

Pacientes y Métodos Se analizaron 120 ojos de 60 pacientes voluntarios sanos, naturales y residentes de la ciudad de Cartagena, a los cuales se les explico el estudio a realizar, firmaron consentimiento informado. Se utilizaron los siguientes criterios de inclusión: Agudeza Visual > 20/40 (Snellen), Defecto refractivo: < 5 D esférico y 2 D astigmático, Presión intraocular: 10 - 21 mmHg, Nervio óptico con apariencia sana, Gonioscopia: ángulos III y IV (Shaffer), Medios de transparencia claros. Y además que no cumplieran los criterios de exclusión tales como: Antecedente de cirugías intraoculares ó patología retiniana, Antecedente personal o familiar de glaucoma, Raza asiática, o indígena. En cuanto a la muestra y el Tamaño se relizo de tipo no probabilístico por conveniencia. A todos los pacientes al momento de ingresar al estudio se les realizo: Examen oftalmológico completo, Gonioscopía, Tomografía óptica coherente de la capa de fibras nerviosas peripapilares.el tipo de Scan relizado fue fast RNFL Thickness (3.4), el análisis Los datos obtenidos se procedieron a vaciar en una hoja de cálculo de Excel 2007, y esta se cargó en el software Epidat versión 3.1, para el análisis estadístico.

Resultados Del total de los participantes del estudio 39 pertenecían al sexo femenino (65%) y 21 al sexo masculino (35%). Ver grafica No. 1. En lo que respecta a la raza, 22 (37%) se consideraban afrodescendientes, 15 (25%) pertenecían a

la raza blanca y 23 se consideraban mestizos (38%). Ver grafica No. 2. En cuanto a la edad se encontró que el valor mínimo fue de 19 años, la máxima de 59 años, una moda de 22 años con una frecuencia de 8, la edad promedio fue de 36.3 años. El rango de edad que presentó la mayor frecuencia fue la de 18 a 30 años con 29 (48.3%) registros, siendo el mayor peso porcentual aportado por el sexo femenino (69%), le sigue el rango de 41 a 50 años con 16 (26.7%) registros, sigue en orden descendente el rango de 51 a 60 años con 14 (23.3%) registros, el último lugar lo ocupó el rango de 31 a 40 años con 1 (1.7%) registro Ver tabla No. 1. Del total de las personas a las que se les realizó la Medición del Espesor de Capas de Fibras Nerviosas de la Retina Peripapilar, en el ojo izquierdo se encontró un valor mínimo del espesor promedio de 91.02 micras, un valor máximo de 116.51 micras y una media general de 108.1 micras. Ver tabla No. 2 y grafica No. 3. En cuanto al análisis del ojo derecho del Espesor de Capas de Fibras Nerviosas de la Retina Peripapilar, en el ojo derecho se encontró un valor mínimo del espesor promedio de 91.02 micras, un valor máximo de 120.6 micras y una media general de 110.03 micras. Ver tabla No. 3 y grafica No. 4. En cuanto a la medición del espesor promedio de la capa de fibras nerviosas de acuerdo a la raza encontramos que tanto en el ojo derecho como en el ojo izquierdo hubo una tendencia a tener valores más altos los pacientes de raza negra que las otras 2 razas estudiadas, como lo muestran la tabla 4 y 5.

Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 44 (2) Abril - Junio 2011

Conclusiones La tomografía óptica coherente es una herramienta útil para la medición del espesor de la Capa de fibras nerviosas peripapilares, ya que nos da un informe estructural precoz, debido a que este corte histológico in vivo con resolución axial mayor de 10 micras y la resolución transversal depende del modo de escaneo y del equipo, aunque en general también es mayor de 10 micras. La importancia de este estudio radica en tener unos datos acordes a nuestra población, los resultados arrojados nos pueden proporcionar un referente En nuestro estudio el espesor promedio para los dos ojos fue de 109.06 (µ), las personas afrodescendiente tuvieron un espesor promedio mayor con relación con los otros grupos estudiados En comparación con estudios relizados anteriormente en el mundo nuestra muestra es similar a la muestra Hindú Ramakrishnan (2006) y a la muestra Colombiana Gutiérrez

100

(2007), ver tabla N°6 donde se comparan estudios previos en población sana con el nuestro.

Recomendaciones Podemos recomendar, de acuerdo a los resultados obtenidos en nuestro estudio lo importante de realizar un estudio más amplio con una muestra más grande y que abarque la población de la costa atlántica colombiana, o solo la población cartagenera, así como el tiempo de ejecución, y que también permitan la comparación de espesores entre grupos de edades. Además los estudios realizados a futuro deben salir del marco local y llegar a estudiar la población de la región Caribe colombiana y asi también comparar las medidas de la capa de fibras nerviosas de personas sanas con personas enfermas de Cartagena y por último el impacto de muchos medicamentos sobre el espesor de la capa de fibras nerviosas peripapilares, en personas sanas y personas con glaucoma.

Daza - Medición del espesor de capas de fibras nerviosas de la retina peripapilar en personas sanas

Tablas RANGO DE EDAD

MASCULINO

FEMENINO

TOTAL

18-30

48.3

31-40

100

1.7

41-50

26.7

51-60

57.1

42.9

23.3

Tabla N° 1

MEDICIONES

VALOR MINIMO

VALOR MAXIMO

PROMEDIO

91.02

116.51

108.1

PUNTO DE MAXIMO GROSOR EN EL CUADRANTE SUPERIOR (MAX S)

134

206

172.7

PUNTO DE MAXIMO GROSOR EN EL CUADRANTE INFERIOR (MAX I)

145

219

181.1

VALOR MEDIO DEL CUADRANTE SUPERIOR (AVG S)

103

168

141.5

VALOR MEDIO DEL CUADRANTE INFERIOR (AVG I)

115

168

145.9

VALOR MINIMO

VALOR MAXIMO

PROMEDIO

91.02

120.6

110.03

PUNTO DE MAXIMO GROSOR EN EL CUADRANTE SUPERIOR (MAX S)

150

214

182.6

PUNTO DE MAXIMO GROSOR EN EL CUADRANTE INFERIOR (MAX I)

125

273

177.4

VALOR MEDIO DEL CUADRANTE SUPERIOR (AVG S)

112

177

149.4

VALOR MEDIO DEL CUADRANTE INFERIOR (AVG I)

108

182

142.9

ESPESOR PROMEDIO

Tabla No. 2. Distribución de mediciones – ojo izquierdo

MEDICIONES ESPESOR PROMEDIO

Tabla N°3. Distribución de mediciones – ojo derecho

101

Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 44 (2) Abril - Junio 2011

Raza

Rango promedio general OI

Afrodescendiente

Blanca

Mestiza

90 a 95

95.1 a 100

100.1 a 105

105.1 a 110

110.1 a 115

115.1 a 120

120.1 a 125

Total

Tabla N°4. Distribución del espesor promedio de acuerda a la raza, ojo izquierdo.

Raza

Rango promedio general OD

Afrodescendiente

Blanca

Mestiza

90 a 95

95.1 a 100

100.1 a 105

105.1 a 110

110.1 a 115

115.1 a 120

120.1 a 125

125.1 a 130

Total

Tabla N°5. Distribución del espesor promedio de acuerda a la raza,ojo derecho.

Edad (años)

Población

CFN promedio (µ)

Jones (2001) Schuman (1996) Liu (2001) Mok (2002) Ramakrishnan (2006) Varma (2003) Gutiérrez (2007)

Estudio

15 11 150 129 118 312 153

20-53 23-33 10-69 24-78 21-74 40-79 18-70

Americanos Americanos Asiáticos Asiáticos Hindúes Latinos Colombianos

127,7 153 114,1 NA 104,8 132,7 103,8

Pérez–Daza–Martínez (2010)

18-60

Colombianos Cartageneros

109.06

Tabla N° 6. Reportes encontrados en la literatura sobre el espesor de la capa de fibras nerviosas en la retina de individuos sanos.

102

Daza - Medición del espesor de capas de fibras nerviosas de la retina peripapilar en personas sanas

Gráficas

Gráfica N°1.

Gráfica N° 2.

Gráfica No. 3. Espesor promedio del ojo izquierdo

Gráfica No. 4. Espesor promedio del ojo derecho

103

Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 44 (2) Abril - Junio 2011

Bibliografia 1. Arango, Santiago; Gutiérrez, Luis Fernando. Glaucoma. Capitulo 9. Arango,Kevin; Mejía, Luis Fernando; Abad, Juan Carlos. Fundamentos de Cirugía, Oftalmología. Corporación para Investigaciones Biológicas. Primera edición, 2001. Medellín, Colombia. Páginas 177-209 2. Beaglehole, Robert; Kjellstrom, Tord. Tipos de estudio. Capitulo 3. Epidemiologia básica. Organización panamericana de la salud. Publicación científica numero 551. Washington. Páginas 33-50 3. Chang, Robert; Budenz, Donald. New developments in optical coherence tomography for glaucoma. Current Opinion in Ophthalmology 2008,19:127-135 4. Ferreira, María Catalina. Tomografía óptica de coherencia. Franja ocular. Articulo. http://www. franjapublicaciones.com/focular/fo47/arti1.htm 5. Ferreiro Lopez, Sebastian; Ruiz Navarro, Silvia. Capitulo X. Glaucoma. http://www.esteve.es/ EsteveArchivos 6. Geneser, Finn. El ojo. Capitulo 24. Histología:

104

10.

11.

sobre bases biomoleculares. Editorial Panamericana. Tercera edición. España. Páginas 687726. Gyton A, Hall. El ojo: función receptora y nerviosa de la retina. Capítulo 50. Tratado de fisiología médica. Elsevier. 11a edición. España. Páginas 626-639. Millá Griñó, E; Larena Gómez, C. Tomografia de Coherencia Optica en Glaucoma. Annals d’Oftalmologia 2006;14(1):12-22. Iester, Michele; Courtright, Paul; Mikelberg, Frederick S. Altura de la capa de fibras nerviosas en glaucoma. Franja Ocular 2000; Vol.2 No. 11 Pág.16-20. Reche-Sainz, Domingo-Gordo, ToledanoFernandez. Estudio de las capas de fibras nerviosas de la retina en el estrabismo infantil. ARCH SOC ESP OFTALMOL 2006; 81: 21-26. Vishali, Gupta; Amod, Gupta; Mangat, R Dogra. Basic of OCT. capitulo 1. Atlas Optical Coherence Tomography of Macular Diseases. Jitendar P Vij. primera edicion. 2004. New Delhi. Páginas 3-5

Rev. Sociedad Colombiana de Oftalmología Vol. 44 (2): 79 - 190, 2011

Optical coherence tomography of the anterior segment (OCT Visante) in the diagnosis postoperatory of detachment of Descement membrane

Tomografía de coherencia óptica del segmento anterior (oct visante®) en el diagnóstico del desprendimiento postoperatorio de la membrana de descemet 1,2

Resumen Casos clínicos: Se presentan cuatro casos de desprendimiento de la membrana de Descemet después de cirugía de facoemulsificación. Tres no fueron evidentes en la lámpara de hendidura y se diagnosticaron usando la tomografía de coherencia óptica de segmento anterior (OCT Visante®). Uno de ellos fue tratado inyectando aire y los otros tres inyectando SF6 al 20% en cámara anterior, con buenos resultados. Discusión: Se indica el posible rol de la tomografía de coherencia óptica en el diagnóstico de esta complicación. Se evalúa comparativamente el resultado entre el aire y el SF6 en esta serie de casos.

Virgilio Galvis 1,2 Alejandro Tello 1 Carlos Mario Bustamante 1 Lyle Newball 3 Leonardo Alvarez Recibido: 03/25/11 Aceptado: 05/10/11 1

Médico Especialista en Oftalmología. Centro Oftalmológico Virgilio Galvis. Bucaramanga, Colombia. 2 Profesor Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad Autónoma de Bucaramanga (UNAB). 3 Médico Residente de Oftalmología. Universidad Industrial de Santander, Fundación Oftalmológica de Santander/ Clínica Ardila Lulle. Bucaramanga, Colombia. Pie de Página: OCT en Desprendimiento Membrana Descemet. Los autores no tienen interés comercial en ningún equipo mencionado en el artículo, ni han recibido apoyo económico para este trabajo de ninguna compañía relacionada con algún equipo mencionado en el artículo.

105

Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 44 (2) Abril - Junio 2011

Palabras Clave: Membrana de Descemet; Tomografía de Coherencia Óptica; Facoemulsificación; Complicaciones cirugía de catarata.

Abstract Clinical Cases: Four cases of detachment of Descemet’s membrane after cataract surgery are presented. Three of them were not evident on slit lamp examination and were diagnosed using anterior segment optical coherence tomography (OCT Visante™). One of them was treated with an intracameral injection of air and the remaining three injecting 20% SF6, with good results. Discussion: The possible role of anterior segment optical coherence tomography in the diagnosis of this complication is indicated. Results on these case series comparing air and SF6 are evaluated. Key Words: Descemet Membrane; Tomography, Optical Coherence; Phacoemulsification; Cataract surgery complications.

Introducción El desprendimiento de la membrana de Descemet es una complicación poco frecuente de la cirugía de catarata (1, 2). Presentamos una serie de cuatro casos diagnosticados postoperatoriamente, tres de ellos detectados empleando la tomografía de coherencia óptica del segmento anterior (OCT Visante®).

106

Casos Clínicos Caso 1: Hombre de 65 años a quien se le realizó facoemulsificación más implante de lente intraocular (LIO) en su ojo derecho, sin complicaciones. El recuento endotelial fue de 2.336 células/mm2. En su primer día postoperatorio se encontró edema corneal significativo. Era dificil evaluar en la lámpara de hendidura el estado de la membrana de Descemet. En el examen de control dos semanas después se evidenció en la lámpara de hendidura desprendimiento de la membrana de Descemet. Se inyectó aire en la cámara anterior. Cinco días después la burbuja había desaparecido y la córnea estaba transparente. Dos años y medio después, su AVcc permanecía en 20/30, la córnea transparente y el recuento endotelial era de 1.868 células/mm2. Caso 2: Mujer de 83 años a quien se le realizó facoemulsificación más impante de lente intraocular (LIO) en el ojo derecho, sin compicaciones. El recuento endotelial era de 2.263 células/mm2. El primer día postoperatorio se encontró edema corneal marcado que impedía visualizar detalles de la cámara anterior. El tercer día postoperatorio el edema había empeorado, y se solicitó un OCT Visante® de segmento anterior que detectó el desprendimiento de la membrana de Descemet (Figura 1). Se inyectó en cámara anterior Hexafluoruro de azufre (SF6) al 20%. Al día siguiente una burbuja de gas llenaba el 50% de la cámara anterior y la membrana de Descemet estaba adherida. Veinte meses luego de la inyección la AVcc era de 20/40 y la córnea transparente. El recuento endotelial fue de 1.674 células/mm2.

Galvis - OCT Visante en el diagnóstico del desprendimiento postoperatorio de la membrana de descement

Caso 3: Paciente masculino de 88 años a quien se le realizó facoemulsificación más lente intraocular (LIO) en el ojo derecho, sin complicaciones. El recuento endotelial era de 2.159 células/mm2. Un mes después de cirugía debido a la persistencia del edema corneal se solicitó OCT Visante® del segmento anterior que mostró desprendimiento de la membrana de Descemet (Figura 2). Se inyectó SF6 en cámara anterior. La burbuja permaneció cinco semanas en la cámara anterior (Figura 3). Ocho semanas después de la inyección la AVcc fue de 20/50, la córnea era de buena transparencia y el recuento endotelial fue de 1.032 células/mm2. Caso 4: Hombre de 64 años a quien se le realizó facoemulsificación más implantación de lente intraocular (LIO) en el ojo derecho, sin complicaciones. El recuento endotelial era de 2.105 células/mm2. Once días después por la persistencia del edema corneal se solicitó una tomografía de coherencia óptica (OCT Visante® ) donde se evidenció desprendimiento de la membrana de Descemet (Figura 4). Se inyectó SF6 al 20% en cámara anterior. Presentó 2 horas después PIO de 45 mmHg por lo que se practicó drenaje de gas por la paracentesis. Al día siguiente la PIO estaba en 8 mmHg y la córnea transparente, con una burbuja de gas ocupando el 30% de la cámara anterior. Una semana después de la inyección ya no había burbuja. El recuento endotelial fue de 1476 células/mm2 y la AVcc fue de 20/25.

Discusión La membrana de Descemet está adherida al estroma posterior por haces fibrilares de

colágeno sin complejos de unión, lo que hace que no sea un unión firme (3). El desprendimiento de la membrana de Descemet se puede diagnosticar intraoperatoriamente durante la cirugía de facoemulsificación al observar el cirujano una membrana móvil en cámara anterior, generalmente en un área próxima a la incisión principal. Sin embargo en todos nuestros casos fue un hallazgo en el post-operatorio. Ya que ninguno de los cirujanos lo sospechó en el trans-operatorio, y revisando los videos quirúrgicos no se encontró ninguna evidencia, consideramos que los desprendimientos se presentaron en las primeras horas del post-operatorio. Otros autores han descrito casos de desprendimientos de la Descemet diagnosticados días o semanas después del procedimiento (2,4). En tres de los cuatro casos la tomografía de coherencia optica (OCT Visante®) constituyó una muy valiosa herramienta que nos llevó al diagnóstico, ya que debido al edema corneal los desprendimientos no eran evidentes en la lámpara de hendidura. Nuestra recomendación es que en presencia de edema corneal severo, siempre se trate de establecer si existe un desprendimiento de la membrana de Descemet. Esto puede ser difícil debido a la presencia del edema corneal, asi que luego de unos cuantos días sin mejoría, recomendamos solicitar este examen para descartar la presencia de un desprendimiento de la Descemet. En cuanto al manejo de los cuatro casos reportados, en contra de publicaciones que sugieren que el aire no es efectivo (5), uno de nuestros casos se resolvió con inyección de aire y los otros tres con inyección de SF6. Llama la atención que la pérdida endotelial promedio fue significativamente mayor en

107

Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 44 (2) Abril - Junio 2011

los ojos que recibieron SF6 (20 % vs 36%). Aunque esto está influido por el trauma quirúrgico, podría indicar que el SF6 sea más tóxico para el endotelio, lo cual concuerda con algunos estudios recientes (H. Landry, A. Aminian, O. Nada et al. Air and SF6 Corneal Endothelial Toxicity. Mural A595 presentado en la reunión de ARVO 2009). En conclusión, en todo caso de edema corneal postoperatorio se debe descartar

Figuras

Figura 1: OCT Visante® tomado el tercer día postoperatorio del caso 2.Tanto en el corte horizontal (A) como en el corte vertical (B), se evidencia un gran desprendimiento de la membrana de Descemet.

Figura 2: OCT Visante® tomado un mes después de cirugía en el caso 3 donde es evidente el desprendimiento de la membrana de Descemet.

108

el desprendimiento de la membrana de Descemet, aunque no haya habido indicios de ello intraoperatoriamente. Si es muy difícil la evaluación de la membrana de Descemet por la severidad del edema, se debe realizar una tomografia de coherencia óptica del segmento anterior (OCT Visante). El pronóstico en cuanto a recuperar la transparencia corneal, luego de manejar el desprendimiento con inyección de aire o gas, es bueno.

Galvis - OCT Visante en el diagnóstico del desprendimiento postoperatorio de la membrana de descement

Figura 3: Burbuja de hexafluoruro de azufre (SF6) en cámara anterior, una (A) y dos (B) semanas después de la inyección intracameral en el caso 3.

Figura 4: OCT Visante® tomado once días después de cirugía en el caso 4 donde es evidente el desprendimiento de la membrana de Descemet tanto en el corte vertical (A) como en el corte horizontal (B).

Bibliografía 1

Sevillano C, Viso E, Millán-Rodríguez AC. Desprendimiento postquirúrgico de la membrana de Descemet: a propósito de un caso. Arch Soc Esp Oftalmol 2008;83(9):549-51. Kim IS, Shin JC, Im CY, Kim EK. Three cases of Descemet´s membrane detachment after cataract surgery. Yonsei Med J 2005; 46 (5): 719-23. Iradier MT, Moreno E, Aranguez C, Cuevas J, García Feijoo J, Garcia Sanchez J. Late spontaneous resolution of a massive detachment of Descemet’s

membrane after phacoemulsification. J Cataract Refract Surg 2002; 28:1071–1073. Gatzioufas Z, Schirra F, Löw U, Walter S, Lang M, Seitz B. Spontaneous bilateral late-onset Descemet membrane detachment after successful cataract surgery. J Cataract Refract Surg. 2009;35(4):778-81. Lucena Ada R, Lucena Dda R, Macedo EL, Ferreira Jde L, de Lucena AR. Uso de C3F8 no descolamento da membrana de Descemet pós-facectomia. Arq Bras Oftalmol 2006;69(3):339-43.

109

Rev. Sociedad Colombiana de Oftalmología Vol. 44 (2): 79 - 190, 2011

Characterization of corneal asphericity proﬁle in patients with refractive surgery centerin the city of Medellin in the period from 2008 to 2009

Caracterización del Perfil de asfericidad corneal en pacientes atendidos en un centro de cirugía refractiva de la ciudad de Medellín en el periodo 2008-2009 1

Miguel Uribe Trujillo Juan Pablo Santamaría Velez 1 Leonardo Orjuela 1 Diana Estefanía Jiménez Guerrero 2 Elsa María Vásquez Trespalacios 1

Resumen Objetivo: Determinar las características del perfil de asfericidad corneal y su relación con el estado refractivo y los poderes queratometricos centrales promedio, en la población que consulta a un centro de cirugía refractiva de la ciudad de Medellín. Materiales y métodos: Fueron evaluadas las topografías corneales de 368 pacientes (736 ojos) que en los años 2008 y 2009. De las topografías se obtuvieron los

110

Recibido: 04/02/11 Aceptado: 05/10/11

Grupo de investigación en oftalmología, Universidad CES, Medellín, Colombia 2 Departamento de epidemiologia, Universidad CES, Medellín, Colombia

Uribe - Caracterización del perfil de asfericidad corneal

perfiles de asfericidad representados en el valor “Q”, las queratometrias centrales y el defecto refractivo de cada paciente obtenido mediante autorefractometria. Los pacientes fueron divididos en siete grupos de acuerdo a su defecto refractivo esférico. Se determino la asociación entre los siete grupos refractivos y el perfil de asfericidad corneal (valor Q). Mediante análisis multivariado se determino la asociación entre el promedio queratometrico central y el valor Q. Resultados: El valor promedio de Q para la población estudiada fue -0.23; este valor fue igual para ambos ojos. Se encontró un promedio de edad de 40.78 años, con una desviación estándar de 14.497años, un mínimo de 17 años y un máximo de 81. De la totalidad de los pacientes 61.7 % fueron mujeres y 38.3 fueron hombres. El promedio queratometrico central fue 43.37 y este resultado fue igual cuando se evaluaron por separado el ojo derecho e izquierdo de cada paciente. Se obtuvo una distribución por grupos así: emétropes 2.4%, hipermétropes bajos 19.3%, hipermétropes moderados 18.6%, hipermétropes altos 15.05%, miopes bajos 17.35%, miopes moderados 19.7% y miopes altos 7.45%. El comportamiento del valor Q de acuerdo a los grupos refractivos por ojo se presenta en las tablas 1 y 2. No hubo una relación estadísticamente significativa entre los valores de asfericidad y los grupos refractivos (p>0.05). Conclusión: El valor Q que expresa la asfericidad no depende del promedio queratometrico central de las corneas estudiadas, esto expresado por un valor de regresión lineal que se aleja de 0. Al analizar la población con valores Q que se salen de los parámetros de normalidad

reportados en la literatura mundial, no se encontró una asociación importante con ninguno de los grupos refractivos. Palabras claves: asfericidad corneal, valor Q, refracción.

Abstract Objective: To determine the characteristics of the corneal asphericity profile and its relation to refractive state group and mean central keratometric power in the population that consult at a center for refractive surgery in the city of Medellín. Materials and methods: Corneal topographies from 368 patients (736 eyes) between the years 2008 and 2009 were evaluated, and randomly selected from a population of 8332 patients. Profiles of asphericity, represented by the Q value, were obtained from these corneal topographies, as well as the mean central keratometric values, and the refractive defect of each patient obtained from autorefractometry. The patients were divided into 7 groups, according to their spherical refractive state. Association between the seven refractive groups and the corneal asphericity profile (Q value) was determined. By the means of bivariate analysis, the association between mean central keratometric power and the Q value was determined. Results: The average Q-value for the studied population was -0, 23; this value was the same for both eyes. The mean age was 40.78 years, with a standard deviation of

111

Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 44 (2) Abril - Junio 2011

14.497 years, a minimum age of 17 years and a maximum age of 81 years. From the total amount of patients, 61.7% were women and 38.3% were men. The mean central keratometric power 43.37 and this result was the same when each patient’s right and left eye were evaluated separately. The following distribution by means of refractive group was obtained: emmetropes (2.4%), low hyperopes (19.3%), moderate hyperopes (18.6%), high hyperopes (15.05%), low myopes (17.35%), moderate myopes (19.7%) and high myopes (7.45%). Conclusions: The corneal asphericity expressed by the Q value, does not depend on the mean central keratometric power of the studied corneas, being this expressed by a value of linear regression that extends far away from zero. When analyzing the population with Q values that go beyond the normal parameters reported in world literature, no important association was found with any of the refractive groups. Keywords: corneal asphericity, Q value, refraction.

Introducción El ojo es un instrumento óptico que proyecta escenas del mundo visual en la retina. El ojo está lejos de ser un sistema óptico perfecto, en especial para grandes diámetros pupilares. Los defectos refractivos (miopía, hipermetropía o astigmatismo) ocurren frecuentemente en el ojo; este sufre además de otras imperfecciones ópticas (llamadas aberraciones de alto orden como

112

la aberración esférica, cromática, coma), las cuales no son usualmente medidas en la clínica y no pueden ser corregidas por medios convencionales1. La asfericidad es la propiedad que posee la superficie de la cornea que le permite junto con el cristalino minimizar la aberración esférica, y por medio de la cual cambia su radio de curvatura a medida que se aleja de su centro óptico, haciéndose una superficie cada vez mas plana en sujetos normales. El principal índice para la medición de la asfericidad corneal mediante topografía es el valor Q. En varios estudios internacionales se ha encontrado que la cornea promedio es prolada con un valor de Q -0.262. En los países occidentales, la miopía afecta aproximadamente el 30% de la población, aunque su prevalencia es mucho más alta (> 80%) en ciertas zonas de Asia. Sin embargo, el ojo sufre además de otras imperfecciones ópticas (llamadas aberraciones de alto orden como la aberración esférica, cromática, coma), las cuales no son usualmente medidas en la clínica y no pueden ser corregidas por medios convencionales3. La cirugía refractiva corneal se ha vuelto una alternativa popular para la corrección de los errores refractivos. Estudios basados en la topografía corneal han mostrado que mientras la miopía, la hipermetropía y el astigmatismo son generalmente corregidos con éxito, la cirugía refractiva puede aumentar la cantidad de aberraciones corneales de alto orden. El aumento en la aberración esférica total está relacionado a la cantidad de defecto esférico corregido y está asociado con un aumento en la asfericidad corneal. Por tanto se requiere un mejor entendimiento de los cambios biomecanicos corneanos para evitar

Uribe - Caracterización del perfil de asfericidad corneal

la inducción de aberraciones de alto orden4,5. Así como los defectos refractivos, las aberraciones ópticas alteran la imagen retiniana, reduciendo el contraste de la imagen1. Los sistemas de análisis corneal asistidos por computador describen la superficie corneal anterior (SCA) con numerosas aplicaciones en la práctica oftalmológica, entre ellas: adaptación y seguimiento de los cambios cornéales inducidos por lentes de contacto (LC)6-8, análisis de las aberraciones oculares9, procedimientos de cirugía corneal10-12, detección, análisis, diagnóstico y manejo clínico de patologías cornéales13, así como detección y cuantificación de micro irregularidades cornéales no detectables con otra instrumentación14. La propiedad de asimetría y la asfericidad son parámetros que pueden determinar los topógrafos cornéales sobre la superficie corneal anterior (SCA)15. Se han propuesto varios modelos matemáticos para describir la compleja forma de la SCA humana16 y los diferentes descriptores de la forma corneal ya han sido revisados17. En los más importantes estudios a nivel internacional se ha encontrado que la cornea es prolada con un valor de Q promedio de -0.26. El valor de Q de una esfera es 0 y el valor Q de una superficie única perfecta que elimina la aberración esférica es -0.50, lo que corresponde a una parábola. Ya que la cornea promedio tiene un valor Q a mitad de camino entre el de la esfera y la parábola, la cornea tiene aproximadamente la mitad de la aberración esférica de una esfera verdadera. Sin embargo, ya que la cornea no es una simple y única superficie refractiva, el valor exacto de Q para eliminar la aberración esférica de la cornea humana es -0.5218. En el ojo humano joven, la aberración esférica es eliminada casi

totalmente, ya que el cristalino posee una aberración esférica negativa que neutraliza la de valor positivo que deja la cornea. Esta compensación natural se pierde con el tiempo ya que a medida que el cristalino envejece va adquiriendo una aberración esférica cada vez más positiva, mientras que la aberración esférica de la cornea tiende a permanecer estable19. A la hora de aplicar tratamientos refractivos sobre la cornea y de evaluar los resultados ópticos de dichos tratamientos, conocer el valor de asfericidad corneal adquiere gran importancia. La aplicación de tratamientos con excimer laser (LASIK) a ojos miopes, busca aplanar la parte central de la cornea para reducir su poder, así resultando en corneas oblatas o sea con un valor Q positivo. Esta configuración oblata reduce la calidad de la imagen sobretodo en condiciones escotopicas en donde la pupila permite la entrada de luz por el área corneal mas periférica de mayor poder, creando imágenes miopicas en la periferia de la cornea que producen halos alrededor de la imagen central, disminuyendo la calidad óptica final para el paciente. Así, conocer el valor Q previo al tratamiento laser nos permite presumir que tanta aberración esférica se podrá inducir con la aplicación de dicho tratamiento. En ojos hipermétropes el tratamiento con excimer laser (LASIK) busca aplanar la periferia de la cornea, creando así una superficie mas curva y con mayor poder. Esto considerado desde el punto de vista de valor Q, arroja un valor más negativo y por tanto una cornea más prolada18. Nuestro objetivo general fue determinar las características del perfil de asfericidad corneal en la población que consulta en un

113

Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 44 (2) Abril - Junio 2011

centro (una IPS) de cirugía refractiva. Nuestros objetivos específicos fueron: calcular valores de asfericidad corneal en sujetos adultos, qué consultan para examen de topografía corneal en la Clínica Oftalmológica de Antioquia e identificar asociación entre el perfil de asfericidad y el estado refractivo del ojo, así como identificar la asociación entre el perfil de asfericidad y el promedio queratométrico central de la córnea.

Materiales y Métodos Estudio de tipo descriptivo retrospectivo. Se tomó la información consignada en una base de datos en Microsoft Excel (2008-2009) de los topógrafos Keratron Scout con software versión 4.0 de la Clínica Oftalmológica de Antioquia y las respectivas historias clínicas electrónicas del software Royal ECD. Cada uno de los pacientes seleccionados se verificó con el resultado de la topografía original para aplicar los criterios de inclusión y exclusión. El perfil de asfericidad se determinó al recolectar los valores de asfericidad corneal promedio (valor Q) para 8 ejes de la topografía. Se tomaron los pacientes que consultaron para topografía corneal enviados con datos de ametropía o sin datos (obteniendo el dato refractivo mediante refractometria automatizada) en edades entre los 15 y 81 años de edad sin distinción por sexo. Se descartaron pacientes usuarios de lentes de contacto, con antecedente de cirugía refractiva en la cornea, pacientes con ectasias corneales, cicatrices corneales u otras lesiones estructurales previamente diagnosticadas que alteren la medida de la videoqueratografia. Fueron evaluadas las topografías corneales de 368 pacientes (736 ojos) que

114

consultaron para cirugía refractiva en la Clínica Oftalmológica de Antioquia en los años 2008 y 2009. El tamaño de muestra fue calculado con los siguientes parámetros: un tamaño de la población de 8332, un intervalo de confianza del 95%, una precisión del 5% y un efecto de diseño de 1, calculado a través del programa EPIDAT 3.1. De las topografías se obtuvieron los perfiles de asfericidad representados en el valor “Q”, las queratometrias centrales y el defecto refractivo de cada paciente obtenido mediante autorefractometria. Los pacientes fueron divididos en siete grupos de acuerdo a su defecto refractivo esférico así: emétropes (–0,25 a +0,25 D), hipermétropes bajos (+0.26 a +3.00 D), hipermétropes moderados (+3.10 a +5,00 D), hipermétropes altos (mayores o iguales a +5.10 D), miopes bajos (-0,26 a -2.00 D), miopes moderados (–2,10 a –4,00 D) miopes elevados (menores o iguales a -4.10 D). Mediante análisis univariado se describieron las proporciones de los siete grupos refractivos y su distribución por sexo y edad. Se describió también el perfil de asfericidad corneal. Mediante análisis bivariado (ANOVA) se determinó la asociación entre los siete grupos refractivos y el perfil de asfericidad corneal (valor Q). Se definió como nivel de significación estadística el 5%. Mediante análisis multivariado se determinó la asociación entre el promedio queratometrico central y el valor Q. Para esto se utilizó el análisis de regresión lineal. Ambos análisis se realizaron usando el sistema estadístico STATA 10.0. Con respecto al control de sesgos, al tomar una fuente secundaria, se asume que los exámenes realizados cumplen con los criterios previamente establecidos para su

Uribe - Caracterización del perfil de asfericidad corneal

objetivo inicial; sin embargo los investigadores verificaron la información consignada en una base de datos en Excel con el resultado de la topografía.

ojos que tienen asfericidades más positivas que las reportadas en la literatura (17 ojos). Estas asfericidades no tienen una relación directa con el estado refractivo.

Resultados

Discusión

Se evaluaron 368 pacientes (736 ojos). La asfericidad (Q) promedio en el ojo derecho fue de -0,238940; la asfericidad (Q) promedio ojo izquierdo fue de -0,236929. El valor promedio de Q para la población estudiada fue -0.23; este valor fue igual para ambos ojos. Se encontró un promedio de edad de 40.78 años, con una desviación estándar de 14.497años, un mínimo de 17 años y un máximo de 81. De la totalidad de los pacientes, 61.7 % fueron mujeres y 38.3% fueron hombres. El promedio queratometrico central fue 43.37 y este resultado fue igual cuando se evaluaron por separado el ojo derecho e izquierdo de cada paciente. Se obtuvo una distribución por grupos así: emétropes 2.4%, hipermétropes bajos 19.3%, hipermétropes moderados 18.6%, hipermétropes altos 15.05%, miopes bajos 17.35%, miopes moderados 19.7% y miopes altos 7.45%. El comportamiento del valor Q de acuerdo a los grupos refractivos por ojo se presenta en las tablas 2 y 3. No hubo una relación estadísticamente significativa entre los valores de asfericidad y los grupos refractivos (p>0.05). Tampoco hubo correlación estadistica entre la asfericidad corneal y las potencias queratometricas promedio centrales del ojo (tablas 4 y 5), según lo obtenido en el análisis multivariado de regresión lineal. Se observó un número de

En la actualidad existen resultados conflictivos en el establecimiento de una correlación entre la ametropía y la topografía corneal. Sheridan y Douthwaite20 estudiaron la relevancia de este parámetro en el estado refractivo, calculando el factor de aplanamiento periférico «valor-p» para 56 sujetos de tres grupos refractivos diferentes: emétropes (n = 23), miopes (n = 21) e hipermétropes (n = 12). Utilizando las medidas queratométricas centrales y periféricas del meridiano horizontal para calcular dicho factor, no encontraron diferencias significativas entre los diferentes grupos para este parámetro. Concluyeron que las córneas de ojos con diferente condición refractiva podrían diferir en su curvatura central, pero no en su configuración periférica. Carney y cols. 21 , estudiando miopes agrupados en cuatro niveles, obtuvieron una correlación baja, pero estadísticamente significativa entre la asfericidad corneal «Q» y el error refractivo esférico equivalente «Rx», siendo menos prolatas las córneas de los sujetos con mayor grado de miopía. Budak y cols examinaron ojos emétropes, miopes e hipermétropes para determinar posibles correlaciones entre el error refractivo esférico equivalente, la potencia queratométricas promedio de la córnea central y la asfericidad. Observaron que los ojos con mayor grado de miopía y córneas más prolatas

115

Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 44 (2) Abril - Junio 2011

presentaban también mayor potencia corneal central, aunque no encontraron una relación directa entre los valores de asfericidad y el error refractivo. También concluyen que valores de asfericidad más positivos que –0,3 se asocian con una menor calidad óptica de la córnea22. Por otra parte, los primeros resultados de un estudio longitudinal sobre la correlación de la asfericidad con la progresión de la miopía, han mostrado una escasa relación carente de significación estadística entre córneas más prolatas y mayor cantidad de miopía23. Con relación al presente estudio, pudimos observar que el promedio de asfericidad corneal para cualquiera de los ojos evaluados (736) concuerda con el promedio registrado en la literatura mundial. Se pudo confirmar que en la población objeto de estudio, no se enontró correlación entre la asfericidad corneal y el estado refractivo; así mismo, no se encontró correlación entre la asfericidad corneal (valor Q) y el valor de la ametropía asociada (7 grupos). De igual forma, no encontramos una relación estadísticamente significativa entre la asfericidad corneal y las potencias queratométricas promedio centrales del ojo. Todo lo anterior llevan a concluir que nuestros resultados fueron muy similares al estudio de González-Meíjome et al, quienes pudieron establecer una tendencia a la prolaticidad de la córnea en su grupo de estudio, con valores Q negativos24. Además, nuestros resultados fueron muy similares a los obtenidos por Davis et al, cuyo objeto de estudio fueron niños, y en quienes demostraron que la asfericidad corneal no está relacionada con el equivalente esférico promedio. Además, tomaron en cuenta la relación entre la asfericidad y la profundidad

116

de la cámara anterior (que no se encontraba dentro de nuestros objetivos), y determinaron que entre más prolata era la córnea en emétropes e hipermétropes, más profunda era la cámara anterior, posiblemente por un efecto mecánico ejercido sobre la periferia corneal durante el crecimiento25. Horner et al, estudiaron la relación entre el aumento de longitud axial, valor Q y miopía, y encontraron que por cada dioptría de aumento en miopía, la cornea se hacía más oblata en 0.44, lo cual contrasta con muchos de los demás estudios, en donde la mayoría de los resultados relaciona miopía con mayor prolaticidad26. El hallazgo adicional que obtuvimos en nuestro estudio fue el hecho de que 17 ojos tuviesen valores Q más positivos que el promedio, algunos inclusive mayores que 0 (8 ojos). Este hallazgo no tuvo significancia estadística ni relación directa con el grupo refractivo, según la clasificación utilizada. Para la población estudiada, encontramos que los valores de asfericidad Q promedio (-0.23 para ambos ojos) son aplicables para usar la tecnología existente de lentes intraoculares y de normogramas para la corrección de ametropías con excimer láser, utilizando el programa de perfiles asféricos. Esto se debe a que dichos lentes y normogramas sean diseñados en poblaciones diferentes a la estudiada, pero con valores de asfericidad muy similares a los obtenidos en nuestra población.

Conclusiones Los valores de asfericidad corneal en la población estudiada, son similares a los encontrados en los estudios de soporte a nivel

Uribe - Caracterización del perfil de asfericidad corneal

mundial (factor Q). Los valores de asfericidad corneal no dependen del estado refractivo del ojo ni de la potencias queratométricas promedio. De acuerdo al resultado del

estudio, las tecnologias como los lentes intraoculares para la compensacion de la aberracion esferica corneal, pueden aplicarse a la poblacion estudiada.

Tablas TABLA 1: CLASIFICACION EN GRUPOS SEGUN REFRACCION 1,00

Emétropes (Rx, –0,25 a +0,25 D)

2,00

Hipermétropes ( +0.50 ≤ Rx ≤ +3,00 D)

3,00

Hipermétropes ( +3.00 ≤ Rx ≤ +5,00 D)

4,00

Hipermétropes ( ≤ +5,00 D)

5,00

Miopes bajos (-0,50 ≤ Rx ≤ –2,00 D)

6.00

Miopes moderados (–2,00 < Rx ≤ –4,00 D)

7.00

Miopes elevados» ( Rx >–4,00 D).

Tabla 1: Clasiﬁcación en grupos según estado refractivo.

GRUPOS

Promedio

Desviación Std

Mínimo

Máximo

1,00

-,310000

,1729162

-,6000

-,0700

2,00

-,262838

,1597731

-,8400

,0000

3,00

-,252000

,1263604

-,6200

-,0300

4,00

-,242449

,1691835

-,5400

,1600

5,00

-,203710

,1942808

-,6300

,6700

6,00

-,223288

,1616671

-,5800

,5400

7,00

-,233548

,1535914

-,6800

-,0100

Total

-,238940

368

,1622919

-,8400

,6700

Tabla 2. Asfericidad según grupo refractivo ojo derecho.

117

Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 44 (2) Abril - Junio 2011

GRUPOS

Promedio

Desviación Std

Mínimo

Máximo

1,00

-,228889

,0964941

-,3700

-,0300

2,00

-,283382

,1731586

-,8100

,0000

3,00

-,221493

,1777320

-,7400

,3900

4,00

-,239839

,1453486

-,7000

,0700

5,00

-,219545

,1439490

-,5300

,4800

6,00

-,207083

,1804489

-,7300

,4900

7,00

-,281250

,1768889

-,8600

-,0800

Total

-,236929

368

,1661426

-,8600

,4900

Tabla 3. Asfericidad según grupo refractivo ojo izquierdo.

Tabla 4: Análisis de regresión lineal que evalúa la relación entre asfericidad corneal del ojo derecho (ASOD) y el promedio queratométrico del mismo ojo (Promkd).

118

Uribe - Caracterización del perfil de asfericidad corneal

Tabla 5: Análisis de regresión lineal que evalúa la correlación entre asfericidad corneal del ojo izquierdo (ASO) y el promedio queratométrico del mismo ojo (Promki).

Bibliografia 1. Marcos S. Image quality of the human eye. En: International Ophthalmology Clinics: Functional Vision, 2003; 43 (2): 43-62 2. Kiely PM, Smith G, Carney LG. The mean shape of the human cornea. Optica Acta 1982;29:1027–1040 3. Grosvenor T, Goss DA. Clinical management of myopia. London: Butterworth-Heinemann, 1999 4. Oshika T, Klyce SD, Applegate RA, et al. Comparison of corneal wavefront aberrations after photorefractive keratectomy and laser in situ keratomileusis. Am J Ophthalmol 1999;127:1– 127 5. Applegate RA, Howland HC, Sharp RP, et al. Corneal aberrations and visual performance after radial keratotomy. J Refract Surg 1998;14:397– 407 6. Evardson WT, Douthwaite WA. Contact lens back surface specifications derived from the EyeSys videokeratoscope.Contact Lens and Anterior Eye 1999; 22: 76-82.

7. Yebra-Pimentel E, Giraldez MJ, Arias FL, Gonzalez J, Gonzalez JM, Parafita MA, et al. Rigid gas permeable contact lens and corneal topography. Ophthalmic Physiol Opt 2001; 21: 236-242. 8. Gonzalez-Meijome JM, Gonzalez-Perez J, Cerviño A, Yebra-Pimentel E, Parafita MA. Changes in corneal structure with continuous wear of highDk soft contact lenses: a pilot study. Optom Vis Sci 2003; 80: 440-446. 9. Applegate RA, Hilmantel G, Howland HC, Tu EY, Starck T, Zayac EJ. Corneal first surface optical aberrations and visual performance. J Refract Surg 2000; 16: 507-514. 10. Patel S, Marshall J. Corneal asphericity and its implications for photorefractive keratectomy: a mathematical model. J Refract Surg 1996; 12: 347-351. 11. Holmes-Higgin DK, Baker PC, Burris TE, Silvestrini TA. Characterization of the aspheric corneal surface with intraestromal corneal ring segments. J Refract Surg 1999; 15: 520-528.

119

Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 44 (2) Abril - Junio 2011

12. Gatinel D, Hoang-Xuan T, Azar DT. Determination of corneal asphericity after myopia surgery with the excimer laser: a mathematical model. Invest Ophthalmol Vis Sci 2001; 42: 17361742. 13. Chastang PJ, Borderie VM, Carvajal-Gonzalez S, Rostene W, Laroche L. Automated keratoconus detection using the EyeSys videokeratoscope. J Cataract Refract Surg 2000; 26: 675-683. 14. Romero-Caballero MD, Gutiérrez Ortega AR, Miralles De Imperial J, Canteras Jordana M. Desarrollo de un nuevo índice topográfico de regularidad corneal. Arch Soc Esp Oftalmol 2000; 75: 765-770. 15. Yebra-Pimentel E, Gonzalez-Meijome JM, Cerviño A, Giraldez MJ, Gonzalez- Pérez J, Parafita MA. Asfericidad corneal en una población de adultos jóvenes. Implicaciones clínicas. Arch Soc Esp Oftalmol 2004, 79:8. Disponible en: <http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_ arttext&pid=S0365-66912004000800006&lng= es&nrm=iso>. ISSN 0365-6691. doi: 10.4321/ S0365-66912004000800006. 16. Mandell RB. Everett Kinsey Lecture. The enigma of the corneal contour. CLAO J 1992; 18: 267273. 17. Lindsay R, Smith G, Atchison D. Descriptors of corneal shape. Optom Vis Sci 1998; 75: 156-158. 18. Holladay J. Optical Aberrations and the Aging Eye. En: International Ophthalmology Clinics: Functional Vision, 2003; 43 (2): 63-77.

120

19. Artal P, Guirao A, Berrio E, Williams D. Compensation of corneal aberrations by the internal optics in the human eye. J Vision 2001;1:1–8 20. Sheridan M, Douthwaite WA. Corneal asphericity and refractive error. Ophthalmic Physiol Opt 1989; 9: 235-238. 21. Carney LG, Mainstone JC, Henderson BA. Corneal Topography and myopia. A crosssectional study. Invest Ophthalmol Vis Sci 1997; 38: 311-320. 22. Budak K, Khater TT, Friedman NJ, Holladay JT, Koch DD. Evaluation of relationships among refractive and topographic parameters. J Cataract Refract Surg 1999; 25: 814-820. 23. Horner DG, Soni PS, Vyas N, Himebaugh NL. Longitudinal changes in corneal asphericity in myopia. Optom Vis Sci 2001; 77: 198-203. 24. Gonzalez-Meijome JM, Villa-Collar C, MontesMico R, Gomes A. Asphericity of the anterior human cornea with different corneal diameters. J Cataract Refract Surg 2007; 33:465–473 25. Davis WR, Raasch TW, Mitchell L, Mutti DO, Zadnik, K. Corneal Asphericity and Apical Curvature in Children: A Cross-sectional and Longitudinal Evaluation. Invest Ophthalmol Vis Sci 2005; 46: 1899-1906. 26. Horner DG, Soni S, Vyas N, Himebaugh NL. Longitudinal changes in corneal asphericity in myopia. Optom Vis Sci 2000; 77: 198-203.

Rev. Sociedad Colombiana de Oftalmología Vol. 44 (2): 79 - 190, 2011

ROP involutional case report and twenty ﬁve years later evolution

Retinopatía del prematuro involutiva cicatricial, comunicación de un caso y su evolución veinticinco años después* 1

Alvaro Rodríguez, MD. F.A.C.S. 2 Felipe Escallón, MD. 3 Marcela Valencia, MD. 4 Claudia Castaño Recibido: 04/04/11 Aceptado: 05/10/11

Abstracto Es importante la observación prolongada de la retinopatía del prematuro involutiva por causa de su patología residual vítreo retiniana y los posibles desarrollos deletéreos ulteriores. En observación retrospectiva, deseamos comunicar los hallazgos y la evolución de una Retinopatía del Prematuro desde su fase temprana, luego, durante los 25 años subsiguientes y los resultados de su manejo con reeducación motora y sensorial ocular y sistémica. El seguimiento y manejo adecuado permanente de los pacientes se refleja en el éxito de los resultados.

* Trabajo Presentado en el Primer Curso Institucional de la Fundación Oftalmológica Nacional y la Sociedad de Cirugía Ocular 25 a 27 Febrero, 2010 1

Profesor Emérito de Oftalmología y Retinólogo Titulado, Universidad del Rosario. Fundación Oftalmológica Nacional 2 Oftalmólogo Pediátrico 3 Oftalmólogo Ecografista, Fundación Oftalmológica Nacional 4 Tecnóloga – Angiografista, Fundación Oftalmológica Nacional Fundación Oftalmológica Nacional y Universidad del Rosario Bogotá D.C., Colombia

Los autores no tienen interés comercial, ni de propiedad en los aspectos mencionados en este trabajo.

121

Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 44 (2) Abril - Junio 2011

Introducción Los éxitos obtenidos en la Retinopatía del Prematuro (ROP) tanto en la detección de la enfermedad o en su tratamiento con crio o fotocoagulación en el Estado 3 ha cumplido un ciclo y resultados importantes(1 a 18), según las zonas afectadas, extensión horaria fundoscópica comprometida y de acuerdo al tipo de respuestavascular de la zona 1 posterior (“enfermedad plus”). No obstante, en muchos países, los pacientes con ROP cicatricial involutiva parcial no son diagnosticados y si son reconocidos (tratados o no tratados) no tienen seguimiento periódico frecuente ni adecuado y en esa evolución pueden estar sujetos a manifestaciones clínicas súbitas que interrumpen la continuidad silenciosa de la patología original con nuevos cuadros que exigen valoración y manejo(6, 8, 13, 18). Con el propósito de llamar la atención al respecto, deseamos presentar un caso de ROP involutiva con prolongada observación que nos ha conducido a replantear conductas del pasado que al tornarse habituales y permisivas pueden causar efectos perjudiciales ulteriores en pacientes por patologías que podrían ser prevenidas. Ciertamente la Fundación Oftalmológica Nacional y sus miembros hemos estado interesados en este problema al que hemos prestado atención principalmente desde 1987 con la visita a Bogotá y el curso que sobre ROP dictaron en el Hospital Infantil de Bogotá los Doctores John Flynn y John Clarkson del Bascom Palmer Eye Institute de Miami. Además de este curso, en el mismo año, se realizó el VIII curso anual de la Fundación Oftalmológica Nacional durante el cual presentamos trabajos con el Doctor Rodrigo Uricoechea(17) sobre clasificación de ROP y su

122

diagnóstico diferencial. Se buscaba también informar a la comunidad sobre el desarrollo de proyectos y programas con fines de reducir este flagelo causal de muchas cegueras de larga duración y sus consecuencias. Estos esfuerzos afortunadamente tuvieron apoyo inicial en entidades internacionales como la Cristofel Blinden Mision y ulteriormente con acciones gubernamentales locales y pronto realizamos las primeras cirugías vítreoretinianas especialmente de casos en Estado 5. Es conocida la evolución de la fase activa de la ROP desde su inicio hasta el Estado 5 al que por diversos motivos llega infortunadamente un grupo de pacientes(5, 7, 9, 10) . Los estados 3 y 4 son objeto de tratamientos quirúrgicos, generalmente exitosos si se actúa en forma oportuna. La cirugía en el estado 5 con túnel cerrado anterior y posterior conduce generalmente al fracaso y en la práctica su tratamiento con vitrectomía ha sido abandonado en muchos centros. Además, en nuestra propia experiencia del pasado, unos pocos casos de operados en Estado 5, con aparente éxito en cuanto a reaplicación retiniana, luego de seguimientos prolongados desarrollaron tardíamente fenómenos degenerativos retinianos, glaucoma (13, 20), alteraciones corneanas, ptisis y en algunos casos se acompañan de parálisis cerebral y retardo psicomotor, a veces severos(18). A ello se suman las elevadas expectativas visuales de las madres que se hacen patentes al enfrentarse a dolorosos y traumáticos resultados y a un enorme detrimento económico por costos elevados que asumen estas madres al sentirse responsables de los problemas de los prematuros. En el reverso de la moneda, ginecólogos, obstetras, pedíatras,

Rodríguez - Retinopatía del prematuro involutiva cicatricial

anestesiólogos, neurólogos, oftalmólogos y otros pueden verse involucrados en juicios de “mala práctica” que se harán más frecuente con el crecimiento de abogados especializados. Sin embargo, cabe destacar por gratificante el observar el interés permanente de algunas madres y familiares que con mística se proponen colaborar con los médicos en la búsqueda de soluciones. Otro grupo de afectados, de menor gravedad puede desarrollar involución(6, 8, 16, 21) que se inicia con un proceso de remodelación vascular periférica y en la que a mayor evolución de la enfermedad activa será menor la involución. Vale decir, en la edad adulta y periodos tardíos de ROP onvolutiva, los pacientes con mejor pronóstico funcional son aquellos cuyas periferias retinianas y maculares no fueron severamente afectadas en el período isquémico, neovascular y vítreoproliferativo inicial de la enfermedad y contraria a aquellos con alto grado de prematurez especialmente en quienes tienen peso inferior a mil gramos al nacer y no recibieron oportuna y adecuada atención. La involución de las alteraciones iniciales de la enfermedad puede afectar los segmentos anterior y posterior del ojo(6, 21). En este último, las alteraciones pueden ser vasculares o retinianas y pueden comprometer la extrema y la media periferia, el polo posterior y la mácula. Las alteraciones vasculares se caracterizan por tortuosidad, rectificación de vasos en el sector temporal, y a veces angulación y ruptura hemorrágica traccional de pequeñas frondas. Las alteraciones retinianas se caracterizan por pigmentación, plegamiento y jalonamiento de la retina

casi siempre temporal a la papila óptica, ectopía macular, alteraciones en la interfase vitreoretiniana, desarrollo de membranas vítreas traccionantes, retinoschisis, desgarros y agujeros retinianos, peligro de desprendimiento de la retina traccional o regmatógena, hemorragia vítrea y PVR. Es recomendable que estas alteraciones sean investigadas, reconocidas y valoradas para que durante el seguimiento del afectado sea aplicado el manejo adecuado y oportuno de esas alteraciones y en lo posible evitar severa pérdida visual (Figura 1). Otra consideración especial es el desarrollo de miopías que según Baker y Tasman se debe al aumento de la curvatura de la córnea (21) y está presente en 70% de pacientes incluidos en los estudios de la criocoagulación(15) y “ETROP”(16) y que puede ser severa y causa de estafilomas.

Comunicación de un caso Niña adoptada que observamos inicialmente en 1985 a edad 6 meses, prematura de 1.200 gramos que había permanecido durante 3 meses en incubadora de unidad de cuidado neonatal. En valoración subsiguiente presentaba endotropía en ojo izquierdo con fijación preferencial por OD. El segmento anterior era normal en ambos ojos, en tanto que la periferia de los cuadrantes temporales se observaba incipiente una ROP activa en estado 3 de proliferación vascular extraretiniana. También, se observaba la tendencia involutiva de un estado 4 en la periferia de los cuadrantes temporales superiores, según se pudo observar en dos exámenes bajo anestesia general y dilatación pupilar(7). En la siguiente etapa, el manejo se

123

Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 44 (2) Abril - Junio 2011

realizó con corrección refractiva, oclusión de OD y a edad 16 meses en 1986, efectuamos (AR) la primera cirugía de estrabismo(8) con retroinserción de rectos medios que mejoró la posición ocular primaria apareciendo posteriormente una exotropia en “A”, con desviación vertical disociada que ulteriormente fue objeto en 1989 y 1993 de cirugías adicionales sobre oblicuos superiores (tenotomía), oblicuos inferiores y rectos superiores, (retroinserciones), realizadas por uno de nosotros (F.E) para corrección del factor vertical. Adicionalmente se adaptaron anteojos para nueva corrección refractiva de su miopía y astigmatismo. En oftalmoscopia se observó estabilización de la involución vascular retiniana con agudeza visual 20/40 en ambos ojos. La paciente continuó en control regular por Oftalmología Pediátrica. (Figura 1). Durante ellos, la madre adoptiva realizó tempranamente un continuo y eficiente cuidado de la paciente con la colaboración de grupos médicos que se encargaron del manejo de alteraciones adicionales extraoculares de la prematuridad y del estimulo psicomotor en centros de enseñanza y apoyo bajo estricta vigilancia y valoración de sus capacidades con reportes periódicos y corrección de las deficiencias. Esta conducta habría de cumplirse a lo largo de su educación primaria, secundaria y ulteriormente la de grado y postgrado. La niña, convertida en mujer, obtuvo su grado profesional y luego, en su ejercicio profesional ha mostrado seguridad, eficiencia y una mente creativa. El astigmatismo requirió nueva corrección con anteojos, en OD= -125 – 3.00 x 5 y OI= -2.50 – 4.00 x 180, alternando con el empleo de lentes de contacto con los que obtuvo AV OD

124

20/30 y OI 20/40 en su examen en 2009. El Pentacam, halló en OD, elevación corneana posterior con astigmatismo y en OI, elevación corneana posterior con mayor astigmatismo, una sospecha de queratocono aunque la paciente no acostumbraba frotación digital de sus ojos. Los campos visuales mostraron defectos de contracción, especialmente periférica nasal inferior que podían corresponder a lesiones retinianas bilaterales (Figura 2A, B, C, D). Efectivamente, en oftalmoscopia (Figura 3A, B), se observaron fondos atigrados, vasos retinianos angulados, discos ópticos moderadamente inclinados y ectopia foveal en ambos ojos. En el OD se observó un coloboma retiniano parcial ovoide ínferotemporal y en la media periferia de los cuadrantes superiores se halló engrosamiento de la interfase vítreoretiniana con cambio de coloración, acúmulos de pigmento, (uno de ellos yuxtapapilar), y schisis vítreoretiniana con condensaciones membranoides vítreas de apariencia traccional sobre vasos de la retina en la media periferia. Esta tracción quizás podría ser causa de su angulación, adicional a la desarrollada por la influencia de la remodelación vascular original. En estudios adicionales, la angiografía indicó áreas de atrofia del epitelio pigmentario retiniano y el coloboma retiniano que permitía la visualización de vasos coroideos y un retardo circulatorio en el ojo derecho. En el fondo del OI, especialmente en sus cuadrantes temporales, se observó un cuadro similar al observado en el ojo opuesto. La tomografía óptica de coherencia (OCT) mostró en OD la separación parcial de la hialoides posterior, pues aun se hallaba adherida a la fóvea con adelgazamiento del neuroepitelio en el área del estafiloma miópico. En el OI, el OCT

Rodríguez - Retinopatía del prematuro involutiva cicatricial

mostró la separación de la hialoides posterior, estafiloma posterior miópico, el neuroepitelio retiniano con superficie irregular y edema intraretiniano con pérdida de la depresión foveal y ulterior adelgazamiento del neuroepitelio macular (Figura 3C). La ultrasonografía (UBM) (Figura 4, A B C D) indicó normalidad bilateral en la córnea, cámaras del segmento anterior, cristalino y ángulo camerular. Se observó iris “en hamaca” en OD que hace recordar el del glaucoma pigmentario. Sin embargo, la gonioscopia fue normal, sin observación de dispersión pigmentaria. La época de la atención oftalmológica inicial de esta paciente fue anterior a los manejos ahora corrientes en el arsenal terapéutico ocular (crio-fotocoagulación,11, 12, 14, 15, 16) pero sí recibió otros cuidados multidisciplinarios ya en uso en otras alteraciones sistémicas de la prematurez.

Comentarios Seguimientos prolongados son fuente de enseñanza en la historia natural de las enfermedades oculares y en su valoración clínica se requiere la ayuda de instrumentación diagnóstica actualizada. El antecedente de prematurez por peso al nacer debe ser objeto de seguimiento y valoración sistémica y ocular tanto en las etapas de desarrollo como de edad adulta, investigando la periferia retiniana, nervio óptico y la mácula para descartar presencia de alteraciones residuales de una involución vascular que puede ser causa de patología adicional. Nos referimos, además de los fenómenos isquémicos y de neovascularización, a los de

tracción vítreo retiniana, rupturas retinianas y desprendimientos de retina, sin olvidar el glaucoma y la miopía(8, 13, 21). La utilización de la moderna tecnología diagnóstica debe ser dirigida con criterio clínico, entre otros el empleo de la angiografía, tomografía óptica de coherencia(19) y técnicas especiales de ultrasonografía. A un tiempo se deben reconocer y tratar otras alteraciones sistémicas extraoculares de la prematurez. ROP evolutiva e involutiva pueden asociarse a retardo psicomotor(18). Centros especializados y el apoyo familiar colaboran en el éxito de su rehabilitación y en el retorno del paciente a la comunidad. Cirugías precoces de estrabismo y la rehabilitación subsiguiente son soluciones iniciales de manejo que pueden completarse ulteriormente con medidas adicionales. Comenzar tardíamente no conduce a buenos resultados visuales(8). El efecto sobre la visión de una enfermedad ocular es tanto peor cuanto mayor sea su grado de cronicidad y duración y por ello tiene importancia la prematurez ocular cuyos efectos se pueden sufrir toda una vida. Es importante informar que científicos del Massachusetts Eye and Ear Infirmary la Universidad de Harvard en Boston han desarrollado un programa “Virtual Mentor” (Complex Interactive Computer Simulator) uno dedicado a cirugía de catarata por residentes y otro interactivo también dedicado a oftalmólogos para entrenarlos en el examen, reconocimiento y diagnóstico de la retinopatía del prematuro(22). Otras consideraciones son el uso de antin eovascularizantes(23) aún en experimentación por la responsabilidad que implica su preciso empleo en casos seleccionados y una técnica quirúrgica que combina las vitrectomías

125

Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 44 (2) Abril - Junio 2011

anterior y posterior para casos severos. También, el empleo de la telemedicina(24) para facilitar con precisión el manejo de prematuros. De todas maneras la ROP es aún un problema para muchos países especialmente del tercer mundo(24), en cuya lucha y manejo debe considerarse el empleo de la telemedicina(24) y progresos en los métodos en fotocoagulación(26) y una medicina basada en la evidencia(25, 27).

Conclusiones Toda etapa de la evolución del prematuro merece atención en lo sistémico y en lo ocular. Las secuelas y otras implicaciones de la involución de la retinopatía en la edad adulta deben ser motivo de especial atención, continuación del seguimiento y el tratamiento oportuno y adecuado de las antiguas y nuevas alteraciones.

Agradecimientos: A la pacientes y su señora madre por su continuo interés, colaboración e información. A los Drs. Ramiro Prada, Marcela Valencia y sra. Claudia Castaño por su colaboración tecnológica. A Carmen Riveros, Paula Forero y Pablo Amaya por su colaboración y ayuda en la sección editorial.

Figuras

Figura 1. (A. B. C. D. E. F.) Retinopatía del prematuro involutiva – cicatricial de estados 3 y 4. Cronología evolutiva en 25 años (1985 – 2010)

126

Rodríguez - Retinopatía del prematuro involutiva cicatricial

Figura 2. (A. B. C. D.) Esquemas de oftalmoscopia indirecta binocular y campos visuales AO (2010)

Figura 3. Fotos en color y angiografía. A. Coloboma retina. B. Ectopia macular OI, disco inclinado, rectificación y angulación vascular y C. Tomografía óptica de coherencia macular OI 2009.

Figura 4. (A. B. C. D.) Ultrasonografía UBM AO (2010)

Referencias 1. Terry TL. Extreme prematurity and fibroblastic overgrowth of persistent vascular sheath behind each crystalline lens, preliminary report. Am J Ophthalmol 1942; 25: 203 - 204 2. Michelson IC. The mode of development of the vascular system of the retina, with observations on its significance for certain retinal diseases. Trans. Ophthalmol Soc UK 1948; 137-180 3. Patz A., Hock LE., De la Cruz E. Studies on the

affect of high oxygen administration in retrolental fibroplasia. Am J Ophthalmol 1952; 35: 12481253 4. Ashton N., Ward B., Sengell G. Role of oxygen in the genesis of retrolental fibroplasia: a preliminary report. BJO 1953; 37: 25 - 37 5. Flynn JT., O’ Grady GE., Herrera JA. Retrolental fibroplasia. Clinical observations Arch Ophthalmology. 1977; 95: 217 - 223

127

Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 44 (2) Abril - Junio 2011

6. Tasman W. Vitreoretinal changes in cicatricial retrolental fibroplasia. Trans. Am Ophthalmol Soc 1970; 60: 548 – 594 7. Committee for the Classification of Retinopathy of Prematurity. An International classification of retinopathy of prematurity. Arch Ophthalmol 1984; 102: 1130 – 1134 8. Kushner BJ. Strabismus and amblyopia associated with regressed retinopathy of prematurity. Arch Ophthalmol 1982; 100: 256 – 261 9. Foos RY. Retinopathy of prematurity – pathology, correlation of clinical stages. Retina 1987; 7: 260276 10. International Committee for the classification of the stages of retinopathy. II The classification of retinal detachment. Arch Ophthalmol 1987; 105: 906-912 11. Palmer EA, Phelps DL. Multicenter trial of cryotheraphy for retinopathy of prematurity. Pediatrics 1985; 77: 428 - 429 12. Cryotherapy for Retinopathy of prematurity cooperative group. The natural ocular outcome of premature birth and retinopathy status at one year. Arch Ophthalmol 1994; 112: 903-912 13. Flynn JT., Bancalari ES., Zinder Es. A cohort study of transcutaneous oxygen tension and the incidence and severity of retinopathy of prematurity. N. Engl J of Med 1992; 326: 10501054. 14. Landers MB., Semple HC., Ruben JD et al. Argon laser photocoagulation for advanced retinopathy of prematurity. Am J Ophthalmol 1990; 170: 429 - 431 15. Cryotherapy for retinopathy of prematurity cooperative group. Multicenter trial of cryotherapy for retinopathy of prematurity: Snellen Visual acuity and structural outcome at 5.5 years after randomization. Arch. Ophthalmol 1996; 114: 417-424 16. Good WV, Hardy RJ, Dobson V, et al. The incident and course of retinopathy of prematurity: findings from the early treatment for retinopathy of prematurity study. Pediatrics 2005; 116: 15-23 17. VIII Curso Anual Fundación Oftalmológica Nacional, Bogotá, 1987.

128

18. Wiesner JE. Discapacidad y capacidad intelectual. Editado 2004, Academia Nacional de Medicina Bogotá, Colombia 19. Baker P, Tasman W. Optical coherence tomography imaging of the fovea in retinopathy of prematurity. Ophthalmic lasers imaging 2010; 41(2): 201-206 20. Kushner BJ, Sondheimer S. Medical treatment of glaucoma associated with cicatricial retinopathy of prematurity. Am J Ophthalmol 94: 313-317, 1982 21. Baker P, Tasman W. Myopia in adults with retinopathy of prematurity. Am J Ophthalmol 2008; 145: 1090-1093 22. Información personal a ex-alumnos Mass Eye and Ear Infirmary. Harvard University, Boston. (Dic. 2010) 23. Ahmed AE, Channa R, Durrani J, Ali A, Ahmad K. Early experience with intravitreal bevacizumab combined with laser trearment for retinopathy of prematurity. Middle East Afr J Ophthalmol 2010; 17: 264 – 267. 24. Retinopathy of prematurity (ROP): do we still have a problem? A global perspective. William Tasman Chicago Oct 15/2010 Schepens Lecture, Schepens International Society, Pre-Academy Retina meeting, accepted for publication in Archives of Ophthalmology 25. Ells AL, Holmes JM, Astle WF, Williams G, Leske DA, Fielden M, Uphill B, Jennett P, Hebert M. Telemedicine approach to screening for severe retinopathy of prematurity. Ophthalmology. 2003; 110: 2113 – 2117. Comments, William S. Tasman 26. Rezai KA, Eliott D, Ferrone PJ, Kim RW. Near Confluent laser photocoagulation for the treatment of threshold retinopathy of prematurity. Arch Ophthalmol. 2005; 123: 621 – 626. Comments, William Tasman 27. Reynolds JD, Dobson V, Quinn GE, et al. Evidence – based screening criteria for retinopathy of prematurity. For the CRYO-ROP and LIGHTROP coorperative Groups. Arch Ophthalmol. 2002; 120: 1470 – 1476. Comments J. Arch Mcnamara

Rev. Sociedad Colombiana de Oftalmología Vol. 44 (2): 79 - 190, 2011

Prevalence of keratoconus patients who consulted with a desire refractive surgery in ophthalmology center reference Bucaramanga, Colombia

Prevalencia de queratocono en pacientes que consultaron con deseos de cirugía refractiva en un centro oftalmológico de referencia de Bucaramanga, Colombia 1

Galvis Virgilio Tello Alejandro 2 Jaramillo Jose Agustín 3 Gutiérrez Alvaro Javier 4 Rodríguez Laura 5 Quintero María Paula 1

Resumen Objetivo: Determinar la prevalencia de queratocono en pacientes que consultaron por primera vez con deseos de cirugía refractiva en el centro oftalmológico Virgilio Galvis (Bucaramanga, Colombia). Diseño del estudio: Descriptivo y retrospectivo. Métodos: Se revisaron historias clínicas de 1330 pacientes (2660 ojos) que consultaron con deseos de realizarse cirugía refractiva, analizando datos obtenidos en la anamnesis, refracción, biomicroscopía y topografía (ORBSCAN IIz) y se determinó en cuántos se hicieron los diagnósticos de queratocono o de sospecha de queratocono.

Recibido: 05/07/11 Aceptado: 06/22/11 1

Médico Oftalmólogo Especialista en Segmento Anterior, Cirugía Refractiva Centro Oftalmológico Virgilio Galvis. Centro Oftalmológico Virgilio Galvis. Torre A, Piso 3, Modulo 7. Floridablanca, Santander, Colombia. Telf: +57 7 6392727 6392828 - 6392929. Fax: +57 7 6392626. Virgiliogalvis@gmail.com 2 Residente Oftalmología Foscal. Fundación Oftalmológica de Santander. Floridablanca, Santander. 3 Médico Rural Centro Oftalmológico Virgilio Galvis. Fundación Oftalmológica de Santander. Floridablanca, Santander. 4 Médica Epidemióloga UIS. Universidad Industrial de Santander. Bucaramanga, Santander. 5 Médica Interna Universidad Autónoma de Bucaramanga. Bucaramanga, Colombia. Pie de Página: Prevalencia Queratocono en candidatos cirugía refractiva. Este estudio no obtuvo patrocinio de ninguna entidad comercial. Los autores no tienen ningún interés comercial con la realización de este estudio.

129

Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 44 (2) Abril - Junio 2011

Resultados: 104 ojos de 52 pacientes (3.90%) fueron diagnosticados con queratocono o sospecha de queratocono. En el grupo diagnosticado con queratocono o sospechosos de queratocono se encontraron los siguientes hallazgos: 67.3 % (70 ojos) tenían defecto miópico con un promedio de esfera de -3.95 Dpt y de cilindro fue -2.61 Dpt. 25% (26 ojos) presentaban defecto hipermetrópico con promedio de esfera de +2.34 Dpt. Se encontró en topografía por elevación (Orbscan IIz) paquimetría menor a 500 micras en 72.11% (75 ojos), diferencia superior/inferior mayor a 1.4 Dpt en 59.61% (62 ojos), máxima elevación anterior con respecto a la esfera de mejor ajuste, mayor a 13 micras en 76.92% (80 ojos) y elevación posterior mayor a 40 micras en 62.5% (65 ojos). Conclusiones: La prevalencia de queratocono es mucho más alta en el grupo de pacientes que buscan cirugía refractiva respecto a la población general. Recomendamos el estudio cuidadoso de los candidatos a cirugía refractiva, incluyendo la realización de topografías corneales. Palabras claves: Queratocono, LASIK, ectasia corneal.

Abstract Objective: To determine keratoconus prevalence in patients that consulted for the first time interested in refractive surgery at Centro Oftalmológico Virgilio Galvis (Bucaramanga, Colombia). Study design: Descriptive and retrospective.

130

Methods: 1330 clinical records (2660 eyes) of patients that consulted for the first time to Centro Oftalmológico Virgilio Galvis interested in refractive surgery, were reviewed. Data from anamnesis, refraction, biomicroscopy and topography (ORBSCAN IIz) were analized and it was identified in how many the diagnosis of keratoconus or keratoconus suspect were made. Results: 104 eyes of 52 patients (3.90%) were diagnosticated as keratoconus or keratoconus suspect. In the group of keratoconus and keratoconus suspects the following findings were found: 67.3% (70 eyes) had a myopic error with an average of sphere of -3.95 D and average of cylinder of -2.61 D. 25% (26 eyes) had a hyperopic error with an average on sphere of +2.34 D. Corneal pachymetry less than 500 um from Orbscan topography was found in 72.11% (75 eyes), superior/inferior difference greater than 1.4 was found in 59.61% (62 eyes), anterior elevation greater than 13 microns in 79.92% (80 eyes) and posterior elevation greater than 40 mm in 62.5% (65 ojos). Conclusions: Keratoconus prevalence is much higher in the group of patients looking for refractive surgery compared with general population. We recommend a careful study of refractive surgery candidates, including corneal topography. Key Words: Keratoconus, LASIK, corneal ectasia.

Introducción El Queratocono es una patología ocular, caracterizada por el adelgazamiento progresivo del estroma corneal1, se ha determinado su prevalencia en diversas poblaciones entre

Galvis - Prevalencia de queratocono

50 y 230 casos por 100.000 habitantes (0.05% a 0.23%).2 Constituye una causa importante de trasplante corneal y todavía no se tiene claridad sobre los mecanismos fisiopatológicos del queratocono.1,2 Existe historia familiar de queratocono en un porcentaje del 6-10% de casos, lo que sugiere una influencia del componente genético en esta patología, pero que no la explica en la mayoría de los pacientes.3,4,5 Se ha asociado a síndromes genéticos como Síndrome de Marfan, Síndrome de Noonans, Síndrome de Alperts, Síndrome de Ehlers-Danlos y Síndrome de Down.6 Recientes publicaciones, también han encontrado un importante componente metabólico, se han demostrado niveles elevados de actividad colagenolítica y gelatinolítica en cultivos de córneas queratocónicas. Las metaloproteinasas de matrix (MMPs) son una familia de proteínas dependientes de zinc que incluyen colagenasas y gelatinasas. Los niveles de MMPs están alterados en córneas con queratocono comparado con córneas sanas y el nivel de metaloproteinasa inhibitoria de tejido-1 (TIMP-1) se encuentra disminuído en córneas con queratocono. Aunque se han publicado nuevos hallazgos contradictorios en cuanto a algunos niveles de estos mediadores se han encontrado alteraciones en la interleuquina6, el TNF- alfa y la MMP-9, las cuales son sobre expresadas en las lágrimas de los pacientes con queratocono, indicando que, a diferencia de lo que se pensaba anteriormente en cuanto a la no presencia de inflamación en el queratocono, la patogénesis de este si puede implicar eventos inflamatorios crónicos.7-9 Existen además factores ambientales, como el frote ocular (relacionado con conjuntivitis

alérgica u otras causas) y presiones ejercida en la córnea durante el sueño (por la almohada o las manos), que se han relacionado como predisponentes para la aparición o la progresión del queratocono.10-12 Los pacientes con queratocono, por el adelgazamiento corneal y la forma cónica que adopta la córnea, generalmente presentan defectos refractivos progresivos, la mayoría de veces son defectos de astigmatismo miópico irregular significativo, aunque se han visto casos de hipermetropicos, pero en menor proporción, con una incidencia aproximada del 1%.13 La presencia de un astigmatismo irregular, con distorsión de las miras del queratómetro y hallazgos de alteraciones en las sombras retinoscópicas (sombras en tijeras) sugieren la presencia de un queratocono. El queratocono se puede diagnosticar por sus hallazgos clínicos en la lámpara de hendidura, pero solo cuando está avanzado. Los queratoconos subclínicos, frustros o los llamados sopechosos de queratocono, son aquellos que solo se detectan topográficamente, y los defectos refractivos generados por ellos pueden ser astigmatismos miópicos moderados, que inicialmente no hagan sospechar al clínico acerca de la enfermedad. Estos pacientes, por su defecto refractivo, pueden estar interesados en cirugía refractiva haciendo que en la población que consulta en centros refractivos la incidencia de queratocono sea mayor que en la población general.

Materiales y Métodos Se realizó un estudio de tipo descriptivo, trasversal, retrospectivo, a través de revisión

131

Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 44 (2) Abril - Junio 2011

de historias clínicas de pacientes de la muestra seleccionada (1330 pacientes que consultaron por primera vez al Centro Oftalmológico Virgilio Galvis, en el periodo del 10 de enero de 2006 al 28 de febrero de 2010 con deseos de cirugía refractiva), con previa autorización de las autoridades correspondientes en la institución. Dentro de estos pacientes se determinaron a quienes se les diagnosticó queratocono o queratocono subclínico, diagnósticos que se realizaron basándose en: Hallazgos topográficos (Orbscan IIz): - Diferencia superior inferior mayor a 1.4 Dioptrías en el mapa axial. - Corbatín asimétrico. - Queratometría más plana mayor a 47 Dioptrías. - Queratometría más curva superior a 50 Dioptrías. - Paquimetría inferior a 500 micras. - Diferencial de elevación anterior sobre la esfera de mejor ajuste mayor a 13 micras. - Diferencial de elevación posterior sobre la esfera de mejor ajuste mayor a 40 micras. - Teniendo el dato de los pacientes positivos, se determinó la prevalencia con respecto a la población universo.

Resultados Se encontró una prevalencia general de queratocono de 52 pacientes (104 ojos) lo que representa un 3.90% del universo estudiado de 1330 individuos (2660 ojos). El rango de edad de los casos diagnosticados con queratocono o sospecha de queratocono

132

estuvo entre 9 y 57 años (promedio 31.8 años). El 44.23% (23) fueron hombres y el 55.76% (29) mujeres. El antecedente familiar estuvo presente en 19.23% de los pacientes positivos (10 casos) y el frote ocular (de acuerdo a lo consignado en la anamnesis de la historia clínica) en el 36.53% (19 pacientes). 18 pacientes (34.61%) usaban lentes de contacto. Al examen de retinoscopía se encontraron sombras en tijera en 19 pacientes (36.53%). 70 ojos (67.3%) presentaba un defecto miópico con un promedio de -3.95 Dpt de esfera (rango de -0.25 Dpt a -13.50 Dpt). 26 ojos (25%) presentaban un defecto hipermetrópico con un promedio de +2.34 Dpt de esfera (rango de +0.25 Dpt a +5.50 Dpt). Entre los hallazgos biomicroscópicos en el grupo diagnosticado con queratocono y queratocono subclínico se encontraron estrías de Vogt en 3.84% (4 ojos), signo de Munson en 7.69% (8 ojos), anillo de Fleisher en 1.92% (2 ojos), y signo de Rizzuti 1.92% (2 ojos). En las topografías de los 104 ojos diagnosticados con queratocono o queratocono subclínico se encontraron: asimetría inferior-superior mayor a 14 Dpt en el 59.61% (62 ojos); corbatín asimétrico en 86.53% (90 ojos); meridiano queratométrico más plano mayor a 47 Dpt en el 1.25% (13 ojos); meridiano queratométrico más curvo mayor a 50 Dpt en el 1.34% (14 ojos); paquimetría menor a 500 micras en el 72.11% (75 ojos); máxima elevación anterior con respecto a la esfera de mejor ajuste mayor a 13 micras en el 79.92% (80 ojos) y máxima elevación posterior con respecto a la esfera de mejor ajuste mayor a 40 micras en el 62.5% (65 ojos).

Galvis - Prevalencia de queratocono

Discusión La prevalencia del queratocono oscila en diversas poblaciones en un rango de 50 y 230 casos por 100.000 habitantes lo que representa un 0.05% a 0.23%, con la mayor prevalencia entre los pacientes asiáticos.2 La prevalencia encontrada en el presente estudio representa cifras más altas, lo que puede ser atribuible a que los pacientes con queratocono presentan defectos refractivos y por ello buscan posibilidades quirúrgicas. Así como el queratocono avanzado es fácilmente diagnosticado, los casos en los cuales su expresión es mucho más sutil, el denominado queratocono sub-clínico, podría pasarse inadvertido en el examen clínico y en ocasiones solo se detecta por las alteraciones topográficas. El queratocono se presenta generalmente entre la primera y tercera década de la vida.15 Aunque en general se considera que no existe predilección por sexo, algunas series expresan un riesgo de padecer queratocono mayor en hombres que en mujeres.15 En nuestro estudio el promedio de edad fue de 31.8 años. Del grupo diagnosticado con queratocono o queratocono subclínico el 55.76 % fueron mujeres y el 44.23% hombres. Se ha descrito hasta en un 10% de los casos antecedentes familiares de queratocono.3,4,5 El frote ocular y el uso de lentes de contacto han sido relacionados como factores importantes en del desarrollo de queratocono.10-12 Se han descrito diversas series en donde la relación del frote ocular con el queratocono es muy evidente, especialmente en casos unilaterales o asimétricos. El mecanismo etiopatogénico de estos factores ambientales no está del todo

dilucidado pero se ha propuesto que el frote ocular podría producir aumento en la temperatura corneal, adelgazamiento epitelial, aumento en las concentraciones de mediadores inflamatorios en la película lagrimal, actividad enzimática anormal, picos largos de presión intraocular, presión hidrostática elevada del tejido, deslizamiento entre las fibras de colágeno en la punta del cono, y cambios en los queratocitos debido a trauma mecánico y/o elevada presión hidrostática.12 En los datos obtenidos en nuestro grupo de estudio el antecedente familiar estuvo presente en el 19.23% de los casos. El frote ocular fue reportado por el 36.53% de los pacientes, guardando relación con la hipótesis del daño mecánico-inflamatorio ejercido por factores extrínsecos. El defecto refractivo esférico que se encuentra con más frecuencia es el negativo (miopía), la hipermetropía puede asociarse al queratocono de manera ocasional.2, 16 Nuestros resultados obtenidos contrastan con lo referido ya que un 25% de los casos diagnosticados presentaban esfera positiva. Dentro de los pacientes que consultan buscando cirugía refractiva se han encontrado prevalencias mucho mayores de queratocono y sospecha de queratocono que en la población general. Varssano y colaboradores encontraron patrones topográficos anormales que llevaron a rechazar a los pacientes como candidatos para cirugía refractiva en 70 de 200 ojos (35%). Nilforoushan y colaboradores encontraron que 37 de 147 ojos (25%) de candidatos a cirugía refractiva fueron considerados sospechosos de queratocono.18 En un estudio en Yemen el 25% de los candidatos a cirugía refractiva fueron rechazados por presentar

133

Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 44 (2) Abril - Junio 2011

queratocono o sospecha de queratocono19 y en India un 9,6% de los pacientes que deseaban cirugía refractiva fueron diagnosticados con queratocono.20 Aunque la prevalencia encontrada en nuestro estudio fue mucho menor (3.90%), es sin embargo al menos 10 veces mayor que la encontrada en los estudios de población general. Por ello es indispensable que el cirujano refractivo esté atento para buscar signos de queratocono dentro de los candidatos a cirugía refractiva, empleando las herramientas adecuadas (como un sistema hibrido de topografía corneal que incluya elevación) para evitar al máximo el llevar a cirugía a un paciente con una córnea anormal que pueda terminar en la temible complicación de la ectasia corneal.

Bibliografía 1. Galvis V, Tello A, Aparicio JA, y cols. Ectasias corneales. MedUNAB 2007;10:110-116. 2. Rabinowitz YS. Keratoconus, Sury Ophtalmol. 1998;42;297-319 3. Héon E, Greenberg A, Kopp KK, y cols. Stone EM VSX1: a gene for posterior polymorphous dystrophy and keratoconus. Hum Mol Genet. 2002;11:1029–36. 4. McMahon TT, Shin JA, Newlin A, y cols. Discordance for keratoconus in two pairs of monozygotic twins. Cornea. 1999;18:444–51. 5. Newsome DA, Foidart JM, Hassell JR, y cols. Detection of specific collagen types in normal and keratoconus corneas. Invest Ophthalmol Vis Sci. 1981;20:738–50. 6. Wang Y, Rabinowitz YS, Rotter JI, y cols. Genetic epidemiological study of keratoconus: evidence for major gene determination. Am J Med Genet. 2000;93:403–9. 7. Lema I, Durán J. Inflammatory molecules in the tears of patients with keratoconus. Ophthalmology. 2005;112:654-659.

134

8. Balasubramanian SA, Pye DC, Willcox MD. Are proteinases the reason for keratoconus?. Curr Eye Res. 2010 Mar;35(3):185-91. 9. Jun AS, Cope L, Speck C, y cols. Subnormal cytokine profile in the tear fluid of keratoconus patients. PLoS One. 2011 Jan 27;6(1):e16437. 10. Macsai MS, Varley GA, Krachmer JH. Development of keratoconus after contact lens wear. Arch Ophthalmol. 1990;108:534–8. 11. Coyle JT. Keratoconus and eye rubbing. Am J Ophthalmol. 1984;97:527–8. 12. McMonnies CW. Mechanisms of RubbingRelated Corneal Trauma in Keratoconus. Cornea 2009;28:607–615. 13. Barraquer RI, De Toledo MC, Torres E. Definiciones: Distrofia, degeneracion, disgenesia. Editorial ESPAXS, S.A., Distrofias y degeneraciones corneales: Atlas y texto. Barcelona: España. Publicaciones médicas; 2004; p13-14. 14. Wilson SE, He YG, Weng J, y cols. Epithelial injury induces keratocyte apoptosis: hypothesized role for the interleukin-1 system in the modulation of corneal tissue organization and wound healing. Exp Eye Res. 1996; 62:325–337. 15. Meijide NF. Epidemiologia del queratocono, en Queratocono: Pautas para su diagnostico y tratamiento. Ed: Albertazzi RG. Ediciones Cientificas Argentinas, Buenos Aires 2010; pag 11. 16. Abad JC, Awad A, Kurstin JM. Hyperopic keratoconus. J Refract Surg. 2007 May; 23(5):5203. 17. Varssano D, Kaiserman I, Hazarbassanov R. Topographic Patterns in Refractive Surgery Candidates. Cornea 2004; 23:602-7. 18. Nilforoushan MR, Speaker M, Marmor M, y cols. Comparative evaluation of refractive surgery candidates with Placido topography, Orbscan II, Pentacam, an wavefront analysis. J Cataract Refract Surg. 2008 Apr; 34(4):623-31. 19. Bamashmus M, Saleh MF, Abdulrahman M, y cols. Reasons for not performing LASIK in refractive surgery candidates in Yemen. Eur J Ophthalmol. 2010 Sep-Oct; 20(5):858-64. 20. Sharma N, Singhvi A, Sinha R, y cols. Reasons for not performing LASIK in refractive surgery candidates. J Refract Surg. 2005 Sep-Oct; 21(5):496-8.

Rev. Sociedad Colombiana de Oftalmología Vol. 44 (2): 79 - 190, 2011

Syndrome Groenblad - Strandberg, case report

Síndrome de Groenblad - Strandberg: Reporte de un caso 1

Andrés Reyes Díaz, M.D., MSc. 2 Paolo Solano Leal, M.D. Recibido: 05/20/11 Aceptado: 06/22/11

Resumen Objetivo: Describir el caso de un paciente con Síndrome de Groenblad - Strandberg que asistió a consulta de oftalmología en el Hospital de San José. Diseño: Estudio descriptivo, reporte de caso. Metodología: Se realizó una revisión de la literatura sobre la patología del paciente dada su baja frecuencia. Resultados: Paciente de 48 años con pérdida de visión central con el hallazgo clínico de cicatriz disciforme y estrías angioides en ambos ojos, conﬁrmado con angiografía ﬂuoresceínica. Adicionalmente presenta lesiones en piel en la región del cuello compatibles clínicamente con pseudoxantoma elástico.

Oftalmólogo, Supraespecialista en Retina y Vítreo, Instructor Asociado al Servicio de Oftalmología del Hospital de San José – Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud, Bogotá, Colombia. Calle 10 # 18-75 tel: 3538000 ext: 167. andresr.diaz66@gmail.com 2 Residente de Oftalmología, Servicio de Oftalmología del Hospital de San José – Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud, Bogotá, Colombia. Calle 10 # 18-75 tel: 3538000 ext: 167. pasoleal@hotmail.com

135

Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 44 (2) Abril - Junio 2011

Conclusión: Es importante conocer esta patología y su curso natural para poder detectar y tratar oportunamente la membrana neovascular coroidea macular, mejorando el pronóstico y evitando la discapacidad visual.

Key words: angioid streaks; pseudoxanthoma elasticum, Groenblad Strandberg syndrome, Bruch’s membrane, Peau d’ orange; optic nerve drusen; choroidal neovascular membrane.

Palabras claves: Síndrome de Groenblad Strandberg; estrías angioides; pseudoxantoma elástico; membrana de Bruch; piel de naranja; drusen nervio óptico; membrana neovascular coroidea.

Introducción

Abstract Objective: Describe a case of a patient with Groenblad Strandberg Syndrome that attended to ophthalmology in San Jose´s Hospital. Design: Descriptive study, case report. Methodology: Literature review of the patient pathology was made due to its low frequency. Results: A 48 years old patient with central vision loss and the clinical finding of disciform scar and angioid streaks in both eyes, confirmed by fluoreceinic angiography. Additionally the patient has skin lesions on the neck clinically compatible with pseudoxanthoma elasticum. Conclusion: It is important to know this pathology and the natural course to detect and treat on time the macular choroidal neovascular membrane improving the prognosis and avoiding visual impairment.

136

Las estrías angioides han sido descritas con múltiples patologías sistémicas como el síndrome de Ehler Danlos, acromegalia, diabetes mellitus, siendo más frecuentes en pseudoxantoma elástico, la enfermedad de Paget y anemia de células falciformes2-4. La asociación de estrias angioides y pseudoxantoma elástico es conocida como Síndrome de Groenblad Strandberg3,5,6,7,11,12. Las estrías angioides fueron reportadas por primera vez por Doyne en 1889 en un paciente con hemorragias retinianas secundarias a trauma. Knapp, en 1892, fue quien adopto el termino estrías angioides por su apariencia a los vasos sanguíneos. Posteriormente es Koﬂer quien demuestra que las estrías angioides representan cambios en la membrana de Bruch.1-4

Reporte de Caso Paciente masculino de 48 años de edad que consulta a clínica de retina con cuadro de 2 años de evolución caracterizado por disminución progresiva de agudeza visual por ambos ojos. No tiene antecedentes importancia. Al examen físico presenta agudeza visual lejana sin corrección de cuenta dedos a 2 metros en ambos ojos que no mejora. Segmento anterior sano ambos ojos. En el examen de fondo de ojo dilatado se aprecia en ambos ojos: papila redonda

Reyes - Síndrome de Groenblad - Strandberg

rosada con excavación de 0.1 en macula se evidencia lesión blanco grisácea con aéreas hipopigmentadas compromete región subfoveal, trasfondo atigrado, se aprecian lesiones hiperpigmentadas lineales radiadas a partir del disco óptico. (Imagen 1) Con los hallazgos encontrados en el paciente se da un diagnostico de estrías angioides y cicatriz disciforme en ambos ojos. Angiografía fluoresceínica de ambos ojos muestra áreas hiperfluorescentes e hipofluorescentes en área macular sin escape del colorante en fases tardías del angiograma. (Imagen 2) Valorado por dermatología quienes evidencian en el cuello del paciente pápulas confluentes que forman placas de color amarillento con aumento de la elasticidad de la piel y aspecto arrugado, compatible con pseudoxantoma elástico. (Imagen 3) En el momento el paciente presenta una cicatriz disciforme en ambos ojos, por lo cual no se le puede ofrecer tratamiento para la recuperación visual.

Discusión La asociación sistémica más común con las estrías angioides es el pseudoxantoma elástico. Esta asociación es conocida como el Síndrome de Groenblad Strandberg. Ésta asociación fue reportada por primera vez en 1929.3,5,6,7,11,12 La frecuencia de del pseudoxantoma elástico no es conocida. El estimado es de 1:100.000 pacientes, 2.5 veces más frecuente en mujeres que en hombres y generalmente se diagnostica entre los 40 y 50 años.12 El pseudoxantoma elástico es una enfermedad hereditaria del tejido conectivo, poco frecuente, caracterizada por presentar mineralización progresiva por depósitos de calcio y fragmentación de las

fibras elásticas de diferentes órganos como la piel, los ojos, sistema cardiovascular y el sistema gastrointestinal.11,12 El 85% de estos pacientes presentan compromiso ocular en donde están demostrados los depósitos de calcio en la lámina elástica de la membrana de Bruch con múltiples rupturas bien demarcadas. Estudios con microscopia electrónica demostraron la presencia de abundante material granulomatoso en esta lámina, lo que soporta la teoría de producción patológica de fibras elásticas.1,5,6 Tiene un patrón hereditario autosómico dominante o autosómico recesivo recientemente asignado en el cromosoma 16p.13,14 Los hallazgos dermatológicos son pápulas y placas amarillentas en el cuello dando la apariencia de piel en empedrado, y en sitios de flexión como las axilas, codos y región poplítea. Otros hallazgos son hipertensión arterial, sangrado gastrointestinal, calcificación de vasos sanguíneos.12 Las estrías angioides generalmente son asintomáticas, por lo que son un hallazgo incidental durante los exámenes oftalmológicos de rutina. Los síntomas se presentan cuando las estrías comprometen la fóvea o en el caso de una membrana neovascular coroidea en región macular. Los síntomas tempranos del compromiso de esta zona son las metamorfopsias.2-5 Las estrías angioides tienen la apariencia de líneas delgadas irregulares de aspecto semejante a vasos sanguíneos, que se irradian de forma centrifuga desde un anillo peripapilar. Rara vez se presentan en la periferia y estas casi siempre se presentan de forma bilateral.2-5 Usualmente tienen una apariencia rojiza en individuos con trasfondo coroideo claro. Cuando el EPR presenta un patrón moteado se denomina piel de naranja (Peau d’orange) o manchas en piel de leopardo.2 El 25% de

137

Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 44 (2) Abril - Junio 2011

los pacientes con estrías angioides presentan, clínica o ecográficamente, drusen del nervio óptico.2-5 La complicación más seria y más frecuente es la presencia de una membrana neovascular coroidea macular. La incidencia de las membranas neovasculares coroideas en asociación con estrías angioides varía entre 70 y 85%. Usualmente esta neovascularización compromete ambos ojos aunque no de forma simultánea2. El riesgo de desarrollar una membrana neovascular coroidea aumenta con la edad. El curso natural de esta complicación no es favorable para el paciente si no recibe tratamiento porque se general una cicatriz extensa subfoveal secundaria a la presencia de una membrana neovascular coroidea macular en ambos ojos resultando en una pérdida marcada de la visión central. El 50% de estos pacientes resultan legalmente ciegos. Típicamente las estrías angioides en la angiografía fluorosceínica muestran un defecto en ventana debido a la atrofia del epitelio pigmentario de la retina adyacente a estas. Hiperfluorescencia con escape de medio de contraste es evidente cuando hay la presencia de una membrana neovascular coroidea. El diagnostico de las estrías angioides generalmente es clínico por medio de la fundoscopia, pero la angiografía fluorosceínica es muy útil para confirmar la presencia de esta patología cuando los cambios en el fondo de ojo son muy sutiles. La angiografía fluoresceínica confirma la presencia de una membrana neovascular coroidea en la mayoría de los casos y ayuda a definir los bordes, los cuales están típicamente al lado de las estrías angioides. Pacientes con estrías angioides tienen mayor riesgo de ruptura coroidea y hemorragia subretiniana

138

con traumas oculares leves, por lo que se les recomienda unas gafas protectoras al hacer deportes o durante el trabajo.4 Se ha ofrecido como tratamiento para la presencia de membrana neovascular coroidea fotocoagulación laser, terapia fotodinámica, termoterapia transpupilar y otros métodos menos frecuentes como cirugía submacular, cirugía de translocación macular, entre otras, sin obtener resultados satisfactorios. Está demostrado que el tratamiento con laser es recomendado únicamente en membranas extrafoveales o juxtafoveales.4,18 Actualmente el tratamiento que está brindando mejores resultados es la aplicación de antiangiogénicos intravitreos como el Bevacizumab y el Ranibizumab. Esta opción terapéutica ofrece estabilidad en la visión y mejoría de la membrana neovascular coroidea subfoveal, si se aplica en estadios tempranos de la enfermedad.2,16,17

Conclusión El pronóstico de un paciente con estrías angioides que desarrolla un membrana neovascular coroidea subfoveal secundaria, si no se trata, es malo y generalmente tiene un impacto devastador en la visión central del paciente, es por esto que es importante conocer y tener claro el diagnostico y curso natural de esta patología, que aunque poco frecuente, puede ser manejada precozmente, mejorando el pronóstico visual y la discapacidad visual. Agradecimientos: Al Servicio de Dermatología, Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud – Hospital de San José.

Reyes - Síndrome de Groenblad - Strandberg

Imágenes Imagen 1. Fotos de polo posterior ambos ojos: Se aprecia lesión blanco grisácea con aéreas hipopigmentadas compromete región subfoveal, trasfondo atigrado y lesiones hiperpigmentadas lineales radiadas a partir del disco óptico en ambos ojos. Cicatriz disciforme y estrías angioides en ambos ojos.

Imagen 2. Angiografía fuoresceínica: El estudio angiográfico muestra la presencia de áreas hiperfluorescentes e hipofluorescentes en área macular sin escape del colorante en fases tardías del angiograma.

Imagen 3. Fotografía del cuello del paciente: Se aprecia pápulas conﬂuentes que forman placas de color amarillento, aspecto arrugado y con aumento de la elasticidad de la piel, clínicamente compatible con pseudoxantoma elástico.

139

Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 44 (2) Abril - Junio 2011

Referencias 1

Shields JA, Federman JL, Tomer TL, Annesley WH, Jr. Angioid streaks. I. Ophthalmoscopic variations and diagnostic problems. Br J Ophthalmol 1975 May;59(5):257-66 2 Georgalas I, Papaconstantinou D, Koutsandrea C, Kalantzis G, Karagiannis D, Georgopoulos G, et al. Angioid streaks, clinical course, complications, and current therapeutic management. Ther Clin Risk Manag 2009 Feb;5(1):81-9. 3 Deutman A, Hoyng C. Macular dystrophies. Ryan Retina, third edition, Ed Mosby, 2001. p.1242-44. 4 American Academy of Ophthalmology, Basic and Clinical Science Course. Chapter 4. Adquired diseases aﬀecting the macula. Angioid Streaks, Section 12, Retina and Vitreous, 2006 -2007. p 83 - 84. 5 Abujamra S, Negretto AD, Saraceno JJ, Oliveira TL, Gomes AM. [Angioid streaks: fundoscopic analysis of 317 cases]. Arq Bras Oftalmol 2008 Nov;71(6):819-21. 6 KEITH CG. Angioid streaks and pseudoxanthoma elasticum. Br J Ophthalmol 1956 Aug;40(8):4806. 7 Harikrishnan S, Das T, Namperumalsamy P. Groenblad Strandberg syndrome--a case report. Indian J Ophthalmol 1991 Apr;39(2):74-5. 8 Federman J, Shields J, Tomer T. Angioid streaks. Fluorescein angiographic features. Arch Ophthalmol 1975 Oct,Vol 93: 951-62 9 McWilliam RJ. Classiﬁcation of angioid streaks. Br J Ophthalmol 1955 May;39(5):298-300. 10 Paul AK. Angioid streaks. Indian J Ophthalmol 1977 Oct;25(3):37-9. 11 Laube S, Moss C. Pseudoxanthoma elasticum. Arch Dis Child 2005 Jul;90(7):754-6. 12 Bolognia J. Pseudoxantoma elastico. En: Dermatología. Elsevier.2005; 2: 1471-79

140

13 Chassaing N, Martin L, Calvas P, Le BM, Hovnanian A. Pseudoxanthoma elasticum: a clinical, pathophysiological and genetic update including 11 novel ABCC6 mutations. J Med Genet 2005 Dec;42(12):881-92 14 Plomp AS, Florijn RJ, Ten BJ, Castle B, Kingston H, Martin-Santiago A, et al. ABCC6 mutations in pseudoxanthoma elasticum: an update including eight novel ones. Mol Vis 2008 Jan 24;14:11824. 15 Puig J, Garcia-Arumi J, Salvador F, Sararols L, Calatayud M, Alforja S. [Subretinal neovascularization and hemorrhages in angioid streaks]. Arch Soc Esp Oftalmol 2001 May;76(5):309-14. 16 Liu YC, Yang CS, Shyong MP, Lee FL, Lee SM. Intravitreal injection of bevacizumab for the treatment of choroidal neovascularization in a patient with angioid streaks. J Chin Med Assoc 2009 Feb;72(2):98-102. 17 Sachdev N, Vishwanathan K, Gupta V, Singh R, Gupta A. Intravitreal bevacizumab (Avastin) in choroidal neovascular membrane in angioid streaks. Indian J Ophthalmol 2007; 55:457-8. 18 Chakravarthy U, Soubrane G, Bandello F, Chong V, Creuzot-Garcher C, Dimitrakos II S A, Korobelnik J-F, Larsen M, Mone´s J, Pauleikhoﬀ D, Pournaras C J, Staurenghi G, Virgili G, Wolf S Evolving European guidance on the medical management of neovascular age related macular degeneration. Br J Ophthalmol 2006;90:1188– 1196. 19 Elias-de-Tejada M, Calvo-Gonzalez C, RecheFrutos J, Donate-Lopez J, Garcia-Sanchez J. [Photodynamic therapy in angioid streaks]. Arch Soc Esp Oftalmol 2007 Dec;82(12):741-6.

Rev. Sociedad Colombiana de Oftalmología Vol. 44 (2): 79 - 190, 2011

Epidemiology and management of fractures of the orbit in the city of Medellin in the period from 2002 to 2011.

Epidemiología y manejo de las fracturas de orbita en la ciudad de Medellín en el período 2002 - 2011 1

Natalia Lucía Calle Díaz, MD 1 Ana María Gaviria González, MD 2 Mauricio Jaramillo Upegui, MD 3 José Bareño Silva, MD

Recibido: 05/29/11 Aceptado: 06/22/11

Resumen Objetivo: Describir epidemiologia y manejo de fracturas de órbita. 1

Diseño: Estudio observacional retrospectivo entre 2002-2011. Participantes: Un total de 25 pacientes con fracturas de órbita del servicio de Plástica Ocular y Órbita.

Residente de Oftalmología, Universidad Ces, Medellín – Colombia. 2 Oftalmólogo especialista en Oncología ocular, Clínica Oftalmológica de Antioquia, Clofan y Profesor del Posgrado en oftalmología de la Universidad CES. 3 MSc. Epidemiologia, asesor metodológico, Gr. Epidemiologia y Bioestadística U.CES.

141

Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 44 (2) Abril - Junio 2011

Resultados: La causa más frecuente del trauma fue accidente de tránsito con un 44%, seguido por lesiones por agresión con un 32%. La fractura más frecuente fue la de piso de órbita con un 80%, seguido por la de pared medial con un 16%. El 52% tenían una pared comprometida, el 36% dos y el 12% tres paredes. El 52% de tuvo otras fracturas faciales asociadas, la más frecuente fue el hueso maxilar. Tuvieron limitación preoperatoria de músculos extraoculares el 60%. El músculo más comprometido fue el recto Inferior en el 40%. La agudeza visual al ingreso y la postoperatoria fue mejor a 20/80 en el 96% de los casos. En los pacientes intervenidos antes de cuatro semanas, no se presentaron casos de enoftalmos postoperatorio. La cirugía redujo la presentación de enoftalmos postoperatorio en un 44% y de diplopía en un 28%. Conclusión: Las fracturas de órbita son traumas de alto impacto, generalmente por accidentes de tránsito. Afecta más a hombres jóvenes. El piso de la órbita es la más comprometida y existe relación con otras fracturas faciales, especialmente maxilar. La restricción de movimientos oculares es frecuente, especialmente del recto inferior. La cirugía temprana reduce la presentación de enoftalmos y diplopía postoperatoria. Palabras Claves: Fractura de órbita, abordaje, enoftalmos, diplopía, músculos extraoculares. No existen intereses económicos en la realización de este estudio. Tampoco se recibió patrocinio de ninguna entidad para su realización.

142

Abstract Objetive: To describe the orbital fractures epidemiology and management in the Medellin city. Design: Retrospective and observational study of the 2002 – 2011 cohort. Participants: A total of 25 patients with orbital fracture from several etiologies, of the Plastic and Orbital surgery service. Results: The most important cause of orbital fracture was the traffic accident with 44%, followed by assalt injuries with 32%. The most frecuent type of fracture was de orbital floor in the 80%, followed by medial wall fracture with 16%. 52% had one wall, 36% had two walls and 12% three walls commited. 52% had others facial fractures associated; the most frecuent was the maxilar bone. 60% of patients had Preoperative Extraocular muscle limitations. The most frecuent muscle commited was Inferior rectus in 40%. The income and postoperative visual acuity was best of 20/80 in 96% of cases. Between the patients operated before four weeks after the trauma, no cases of postoperative enophthalmos were present. The surgery reduced the postoperative enophtalmos presentation by 44% an diplopia by 28%. Conclusion: The orbit fractures are high impact trauma, generally because traffic accidents. The young men are the most affected. The orbital floor is the most frecuent affected and there are relationship with other facial fractures, especially maxilar

Calle - Epidemiología y manejo de las fracturas de orbita

fracture. The ocular movement restriction is frecuent, and the inferior rectus muscle is the most commited. The early surgery decreases the postoperative enophthalmos and diplopia presentation. Key Words: Orbital fracture, approach, enophthalmos, diplopia, extraocular muscles.

Introducción El trauma facial es un problema de salud con un costo socioeconómico muy alto, que ocurre en un número signiﬁcativo de pacientes. Su incidencia ha aumentado, debido al incremento de la violencia y los accidentes de tránsito(1,2). Dentro de las lesiones faciales, las fracturas de órbita se presentan en el 13% de los casos aproximadamente(3), y son más frecuentes en hombres en edad media, entre 11 y 50 años de edad, con un pico de incidencia entre los 21 y 30 años, en razón a que son individuos más expuestos a traumas de alto impacto(4). Aproximadamente el 50% de las fracturas de órbita se acompañan de fractura de otros huesos de la cara, y entre 22% a 30% presentan lesiones oculares asociadas(4). Su manejo es un reto, debido a la complejidad de las fracturas, a los traumas asociados, a los resultados postquirúrgicos impredecibles, con secuelas y resultados cosméticos difíciles de manejar , a la variedad de especialidades que las manejan y a los múltiples manejos propuestos(5). Tampoco hay estudios prospectivos aleatorizados para establecer pautas de tratamiento de ésta patología y sus complicaciones, aunque la

literatura disponible hasta ahora, sugiere el manejo temprano de las fracturas de órbita(6). En nuestro medio hay pocos estudios enfocados a la epidemiología y resultados postoperatorios y no hay ningún estudio del manejo y resultados postoperatorios de fracturas de orbita. Según un estudio realizado en Medellín - Colombia durante los años 2004 y 2006, la causa más frecuente de fracturas faciales fueron los accidentes de tránsito con un 57.9% seguida por agresiones con un 20.4%, caídas con un 14.8% y otras con un 6.9%, y de acuerdo a las estructuras óseas más afectadas, la mandíbula y el malar ocuparon los primeros lugares, y la fractura de órbita se presentó en un 13.4%(3) La órbita se puede comprometer en cualquiera de sus segmentos, anterior, medio o posterior y puede asociarse a fracturas de otras partes del esqueleto facial(1). La biomecánica de su presentación es compleja y se han propuesto varias teorías para su aparición(7,8). En un estudio retrospectivo realizado en Houston – Texas en el año 2000, en el cual analizaron 111 fracturas de órbita, se encontró compromiso de la región nasoetmoidal en un 32%, del complejo zigomático en un 50% y de la región frontal en un 28%. Hubo fractura de las cuatro paredes en un 5%, tres paredes en 17%, dos paredes en 30% y de una pared en 53% de los casos. El trauma ocular y neurológico asociado se encontró en un 33% y 57% de pacientes respectivamente(9). Los signos, síntomas y secuelas de las fracturas orbitarias como proptosis, diplopía persistente, enoftalmos, hipoftalmos, limitación de la motilidad ocular y la distopia ocular se presentan según la localización de la

143

Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 44 (2) Abril - Junio 2011

fractura, y ocasionan problemas funcionales y cosméticos que son difíciles de corregir. Las fracturas de órbita pueden pasar desapercibidas o perder prioridad, debido a que se asocian a lesiones más severas que ponen en riesgo la vida, lo cual genera un manejo quirúrgico tardío, con ﬁbrosis de los tejido prolapsados, lo que diﬁculta la técnica y disminuye las tasas de éxito postoperatorio(10). Las fracturas del piso de órbita son las que más producen enoftalmos y atrapamiento postraumático. Las fracturas de la pared medial usualmente asociadas con fracturas complejas, se relacionan a enoftalmos y atrapamiento del músculo recto medial, y en este tipo de pacientes son comunes las fracturas de la base del cráneo. La pared frontal usualmente produce exoftalmos en su presentación, y está asociada a una alta frecuencia de lesiones como ruptura ocular, lesión de nervio óptico, lesión intracraneal, fístula de líquido cerebroespinal y neumoencéfalo(1, 11). Las fracturas tipo blowout pueden producir restricción crónica de los movimientos extraoculares por atrapamiento de los músculos o de las fascias orbitarias dentro de la fractura(12). La Tomografía axial computarizada (TAC) continúa siendo el Gold standard para evaluar las fracturas de órbita, especialmente con el advenimiento de las nuevas tecnologías de TAC multicorte, la cual mejora la adquisición de imágenes de la órbita sin necesidad de hiperextensión del cuello(13). El manejo de la fractura de órbita está orientado a la restauración anatómica temprana de los fragmentos, mediante la reducción y osteosíntesis del área fracturada antes de que ocurra una mala unión, con reabsorción y pérdida del tamaño óseo original y persistencia de la restricción

144

en la motilidad. En general, los autores recomiendan una aproximación agresiva de los traumas orbitarios, tratando todos los demás traumas asociados simultáneamente, dado que se asocia a menores tasas de secuelas postoperatorias(12, 14). Las indicaciones para intervenir quirúrgicamente las fracturas de órbita son distopia, diplopía durante más de quince días, enoftalmos clínicamente evidente, limitación de los movimientos oculares de tipo restrictivo y/o evidencia tomográfica de atrapamiento de tejidos blandos. En general, las fracturas grandes que tienen enoftalmos temprano, deben corregirse antes de dos semanas; las fracturas pequeñas deben repararse si la diplopía persiste luego de dos semanas de observación(14), aunque Simon GJ, no encontró diferencias en el resultado postquirúrgico de la reducción temprana o tardía de las fracturas de órbita tipo blowout(15). El enoftalmos puede corregirse tardíamente, con iguales resultados que si se hace en cirugía temprana. Las fracturas de pared lateral, medial, supraorbitaria y faciales deben corregirse en las primeras dos semanas, porque la cicatrización postrauma dificulta luego la reducción de los fragmentos(6, 9, 16). Las vías para intervenir quirúrgicamente la órbita son numerosas. La aproximación transconjuntival es la vía ideal y ha desplazado a la incisión subciliar debido a que presenta menor riesgo de ectropión cicatricial y retracción del párpado inferior. La incisión transcaruncular se usa para llegar a la pared orbitaria media. Para alcanzar el techo y las paredes medial y lateral de la órbita, es preferible usar la vía bicoronal(13). Sin embargo, ésta última tiene alto riesgo de complicaciones, por lo que últimamente se ha comenzado a

Calle - Epidemiología y manejo de las fracturas de orbita

hablar de técnicas mínimamente invasivas para corregir fracturas faciales y de órbita, con buenos resultados estéticos y funcionales reportados y bajas tasas de complicaciones(18). Un ejemplo son las técnicas endoscópicas para fracturas pequeñas de piso y pared medial con atrapamiento muscular(19, 20) y técnicas que combinan el abordaje transconjuntival y el endoscópico, para mejorar visualización de la parte posterior de la fractura(21). Existen diferentes materiales para reconstruir los defectos en la órbita, entre ellos los injertos óseos y de cartílago y materiales de osteosíntesis como mallas de titanio, implantes aloplásticos reabsorbibles, implantes porosos de polietileno y los materiales no reabsorbibles

como implantes de vidrio bioactivo y placas de Nylon. La elección se basa en relación al tamaño, volumen del defecto a reconstruir y experiencia del cirujano(2, 22). Los implantes de polietileno (Medpor), parecen ser mejores para reconstruir deformidades y defectos óseos tardíos(23), aunque también se han usado para la reducción temprana de fracturas. Los injertos óseos autólogos tienen alto potencial de cicatrización y bajo riesgo de infección posquirúrgica. Como desventaja, presentan la morbilidad generada al extraer el injerto y la diﬁcultad para moldear este tipo de material(2, 9, 12, 24). La malla de titanio puede moldearse y ﬁjarse fácilmente, además es visible en las tomografías del posoperatorio.

145

Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 44 (2) Abril - Junio 2011

Las complicaciones luego de la reparación quirúrgica dependen de la gravedad y localización de las lesiones, y de la pericia del cirujano. En cuanto al ectropión, es posible minimizar su aparición evitando la incisión subciliar. El enoftalmos es una de las secuelas más difíciles de manejar luego de una fractura de órbita. Resulta por atroﬁa grasa o más comúnmente por la pérdida de la concordancia anatómica de la cavidad orbitaria. La diplopía es otra complicación común luego del manejo quirúrgico. Se asocia a parálisis nerviosa, contusión muscular, edema local y problemas restrictivos(4). Otras posibles complicaciones son hipoestesia del nervio infraorbitario, lagoftalmos y amaurosis permanente por fracturas del tercio posterior(1). Hay también reportes de síndrome de Brown por atrapamiento del Oblicuo superior, luego de la reducción quirúrgica de la fractura(25).

Materiales y Métodos Se realizó un estudio retrospectivo de una cohorte de pacientes con fracturas de órbita que consultaron al servicio de Oftalmología y Plástica Ocular entre 2002 y 2011. Se recopilaron los datos de las Historias Clínicas y se tomaron en cuenta los datos demográﬁcos, causa de la lesión, tiempo de evolución entre la lesión, la atención médica y la cirugía, AV al ingreso, signos y síntomas asociados como diplopía, enoftalmos, hipoestesia, ptosis, manejo dado a la fractura y seguimiento postoperatorio con secuelas. Todos estos datos se llevaron a una hoja en Excel y se transportaron al programa SPSS. Se hizo análisis de las variables cuantitativas y

146

cualitativas, para las cuales se obtuvo la media, la Mediana y el promedio respectivamente y un análisis bivariable con Chi cuadrado y T student dependiendo de la variable.

Resultados En total se hicieron 25 reconstrucciones de órbita en igual número de pacientes. La edad promedio al momento del trauma fue 34 años. El 68% (17/25) fueron hombres y el 32% (8/25) mujeres. El mecanismo de trauma más frecuente fue contuso con 88% (22/25) y la causa más frecuente fue el accidente de tránsito con un 44% (11/25), seguido por las lesiones por agresión con 32% (8/25). Tuvieron fractura del lado derecho el 48%(12/25) de los pacientes y del izquierdo otro 48% (12/25), siendo bilateral en el 4% de los casos (1/25). Tuvieron AV al ingreso mejor a 20/80 el 96% (23/25) de los pacientes y mejor a 20/40 el 88% de los casos, y la visión se mantuvo igual luego de la cirugía. La fractura más frecuente fue la de piso de órbita con 80% (21/25), seguido por la de pared medial con 16%. La menos comprometida fue la pared lateral. El 52% de los pacientes, tuvo una pared comprometida, el 36% dos y el 12% tres paredes. El 52% de los pacientes (13/25), tuvo otras fracturas faciales asociadas, de las cuales la fractura de maxilar fue la más frecuente, con un 40% (10/25). Tuvieron diplopía preoperatoria el 56% de los pacientes (14/25), enoftalmos, el 56% y ptosis el 20%, distopia ocular el 36% y hematoma intraorbitario el 8%. Hipoestesia preoperatoria fue referida en el 8% de los casos. Tuvieron limitación de músculos extraoculares preoperatoriamente el 60% de

Calle - Epidemiología y manejo de las fracturas de orbita

los pacientes. El músculo más comprometido fue el Recto Inferior en el 40% de los casos, seguido por el recto medio y el recto lateral con el 12% cada uno. El 50% de los pacientes fue intervenido quirúrgicamente antes de 3 semanas (18.5). El abordaje quirúrgico más usado fue el transconjuntival con el 76%, seguido por el lateral con un 24%. Se usó material de osteosíntesis en el 100% de los casos. Se usó malla en el 84%, placas de titanio en el 52% y tornillos en el 100% de los casos. Otros materiales usados fueron el Medpor en el 16% de los pacientes. En los resultados postoperatorios, no hubo infecciones del sitio quirúrgico y sólo un caso (4%) presentó hematoma postoperatorio, que requirió drenaje. Enoftalmos postoperatorio se encontró en el 12% de los pacientes, el 88% restante no lo presentó después de la cirugía. No se encontró limitación de músculos extraoculares postoperatoria en el 64% de los casos. El 36% quedó con limitación muscular residual, siendo el recto inferior el músculo más frecuentemente comprometido en el 24% de los casos, seguido del recto superior en el 12%. Quedaron sin hipoestesia postoperatoria el 84% de los pacientes y el 72% quedaron sin diplopía después de la cirugía. Ptosis postoperatoria sólo se presentó en el 8% de los casos. En los pacientes que fueron operados más tempranamente, antes de 4 semanas, no se presentó ningún caso de enoftalmos postoperatorio, comparado con los que fueron operados después de las 4 semanas, en los que se presentaron 3 casos de enoftalmos postoperatorio. El enoftalmos preoperatorio tuvo una frecuencia del 56% y se redujo al 12% en el postoperatorio, lo que signiﬁca

una reducción del 44% con la cirugía. Por su parte, la diplopía pasó del 56% en el período preoperatorio al 28% en el postoperatorio, con una reducción del 28%. En cuanto a la limitación de músculos extraoculares, no se encontró diferencia estadísticamente signiﬁcativa entre operar antes de 4 semanas del trauma o después de éste período.

Discusión En este estudio retrospectivo se analizaron los datos de pacientes con fractura de órbita en el período 2002-2011 y se documentó la epidemiología y los resultados postoperatorios obtenidos. Al comparar nuestros resultados con los datos publicados en la literatura, encontramos que el 68% de los pacientes fueron hombres y el 32% mujeres, con una edad promedio de 34 años, lo cual concuerda con los reportado en otros estudios(3,9). La causa más frecuente del trauma fue el accidente de tránsito con un 44%, lo que está de acuerdo con los reportes de la literatura mundial. El 52% de los pacientes tuvo otras fracturas asociadas a la fractura de órbita, siendo el maxilar el más frecuentemente comprometido, lo cual signiﬁca que son traumas de alto impacto y que siempre se deben descartar fracturas faciales múltiples. La pared más frecuentemente comprometida fue la pared inferior con un 80% y el 52% tuvo una pared comprometida, el 36% dos paredes y sólo el 12% tuvo compromiso de tres paredes, lo cual concuerda con el estudio de Manolidis S. et al, donde reportan una frecuencia similar(9).

147

Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 44 (2) Abril - Junio 2011

La diplopía, ptosis y el enoftalmos preoperatorio son frecuentes, con una incidencia del 56%, 36%, y 56% respectivamente, pero responden bien al tratamiento de reducción quirúrgica de la fractura, al disminuir su incidencia al 28%, 8% y 12% respectivamente. La disminución en la incidencia concuerda con el estudio de Lee SH et al, quienes reportaron una incidencia de diplopía en el 58% de sus pacientes y una mejoría de la diplopía o su severidad en el postoperatorio en el 100% de los casos, cuando la reducción quirúrgica de la fractura se hizo antes de tres semanas postrauma(14). En nuestro estudio, la hipoestesia mostró un comportamiento contrario, al pasar del 8% antes de cirugía al 16% después de la cirugía, lo que sugiere que durante el procedimiento, se lesionan terminaciones nerviosas sensitivas del infraorbitario, que tiende a mejorar espontáneamente con el tiempo. La limitación de los músculos extraoculares también es un hallazgo importante en el preoperatorio, se presentó en el 60% de los pacientes, con el recto inferior como músculo más frecuentemente comprometido en el 40% de los casos, seguidos por el recto medio y el lateral en el 12% de los casos cada uno. Esta limitación persistió en el postoperatorio en el 36% de los pacientes, pero no se encontró diferencia importante en operar antes de cuatro semanas del trauma o más tardíamente. Se encontró que la cirugía temprana, antes de 4 semanas, podría reducir la presentación de enoftalmos y diplopía postoperatorios, posiblemente porque el manejo de unos tejidos menos ﬁbrosados, facilita la cirugía y aumenta las tasas de éxito(6, 9, 14, 17). No hubo casos de infección de herida quirúrgica y en todos los pacientes se usó

148

Referencias Bibliográficas 1. Pou-López VC, Rodríguez MA, Villagra E. Fracturas de órbita manejadas por el Servicio de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello del Hospital Central Militar. Experiencia en cinco años. Hospital Central Militar. Ciudad de México. Rev. Sanid Milit Mex; 2004 (58) 5 Sep-Oct: 375-381. 2. Yupanqui A, Martínez AY. Injerto autólogo de calota craneana para reconstrucción de piso de órbita en trauma facial: Reporte de caso. Rev Estomatol Herediana 2005; 15 (2) : 168 - 170. 3. Ortiz G, Arango JC, Giraldo C, Ramírez D, Uribe JC. Análisis Retrospectivo de historias clínicas de pacientes intervenidos por Cirugía Maxilofacial en el Hospital General de Medellín. Revista CES Odontología Vol. 20 - No. 2 2007 4. Cole P., Kaufman Y and Hollier L. Principles of facial trauma: Orbital fracture management. J Craniofac Surg 2009;20: 101Y104. 5. Lelli GJ Jr, Milite J, Maher E. Orbital floor fractures: evaluation, indications, approach, and pearls from an ophthalmologist’s perspective. Facial Plast Surg. 2007 Aug;23(3):190-9. 6. Burnstine MA. Clinical recommendations for repair of isolated orbital floor fractures: an evidence-based analysis. Ophthalmology. 2002 Jul;109(7):1207-10. 7. Jayamanne DGR and Gillie RF. Orbital blowout fractures: long-term visual outcome of associated ocular injuries. Journal of Accident and Emergency Medicine 1995 12, 273-275 8. Adeyemo WL, Aribaba OT, Ladehinde AL, Ogunlewe MO. Mechanisms of orbital blowout fracture: a critical review of the literature. Niger Postgrad Med J. 2008 Dec;15(4):251-4. 9. Manolidis S, Weeks BH, Kirby M, Scarlett M. Classification and Surgical Management of Orbital Fractures: Experience With 111 Orbital Reconstructions. The Journal of Craniofacial Surgery / volume 13, number 6 November 2002; 726-737. 10. Seider N, Gilboa M, Miller B, Hadar RS and Beiran I. Orbital Fractures Complicated by Late Enophthalmos: Higher Prevalence in Patients with Multiple Trauma. Ophthal Plast Reconstr Surg, Vol. 23, No. 2, 2007. 11. McGuire TP, Gomes PP, Clokie CM, Sándor

Calle - Epidemiología y manejo de las fracturas de orbita

12.

13.

14.

15.

16.

17.

18.

19.

GK. Fractures of the supraorbital rim: principles and management. J Can Dent Assoc. 2006 JulAug;72(6):537-40 Roth A, Desmangles P, Rossillion B. Early treatment of secondary muscle restriction due to orbital blow-out fractures. J Fr Ophtalmol. 1999 Jun-Jul;22(6):645-50 Cruz V Antonio Augusto and Eichenberger Gustavo C. D. Epidemiology and management of orbital fractures. Curr Opin Ophthalmol 2004, 15:416–421. Lee SH, Lew H, Yun YS. Ocular motility disturbances in orbital wall fracture patients. sei Med J. 2005 Jun 30;46(3):359-67 Simon GJ, Syed HM, McCann JD, Goldberg RA. Early versus late repair of orbital blowout fractures. Ophthalmic Surg Lasers Imaging. 2009 Mar-Apr;40(2):141-8. Nowinski D, Messo E and Hedlund A. Treatment of Orbital Fractures: Evaluation of Surgical Techniques and Materials for Reconstruction. The Journal of Craniofacial Surgery & Volume 21, Number 4, July 2010. Chen CT, Chen YR. Update on orbital reconstruction. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg. 2010 Aug;18(4):311-6 Güven E., Ugurlu A. , Kuvat A. ,Kanliada D. , Emekli U. . Minimally invasive approaches in severe panfacial fractures. Ulus Travma Acil Cerrahi Derg 2010;16 (6):541-545. Farwell D. Sires B. Kriet J. Stanley R. . Endoscopic Repair of Orbital Blowout Fractures. Use or Misuse of a New Approach? Archives of Facial

20.

21.

22.

23.

24.

25.

Plastic and Surgery. Mar/Apr 2011, Vol 13, No. 2, pp 74-137. Ikeda K, Suzuki H, Oshima T, Takasaka T. Endoscopic endonasal repair of orbital floor fracture. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 1999 Jan;125(1):59-63 Kakibuchi M, Fukazawa K, Fukuda K, Yamada N, Matsuda K, Kawai K, Tomofuji S, Sakagami M. Combination of transconjunctival and endonasal-transantral approach in the repair of blowout fractures involving the orbital floor. Br J Plast Surg. 2004 Jan;57(1):37-44 L. Hollier Park John D. J., M.D., Garibaldi Daniel C., M.D., Iliff Nicholas T., M.D. Grant Michael P., M.D., Ph.D, and Merbs Shannath L., M.D., Ph.D. Smooth Nylon Foil (SupraFOIL) Orbital Implants in Orbital Fractures: A Case Series of 181 Patients. Ophthalmic Plastic and Reconstructive Surgery. Vol. 24, No. 4, pp 266– 270. Frodel JL, Lee S. The use of high-density polyethylene implants in facial deformities. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 1998 Nov;124(11):1219-23 Lee HH, Alcaraz N, Reino A, Lawson W. Reconstruction of orbital floor fractures with maxillary bone. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 1998 Jan;124(1):56-9. Il-Hun Seo, Jay-Won Rhim, Young-Woo Suh and Yoonae A. Cho. A Case of Acquired Brown Syndrome after Surgical Repair of a Medial Orbital Wall Fracture. Korean J Ophthalmol. 2010 Feb;24(1):53-56.

149

Rev. Sociedad Colombiana de Oftalmología Vol. 44 (2): 79 - 190, 2011

Eﬀects of the characteristics of the donor corneal graft survival

Efectos de las características del donante en la sobrevida del injerto cornenano 1

Osorio Mario Chacón Pérez María Fernanda 3 Romero Milena

Recibido: 02/24/11 Aceptado: 05/10/11 1

Resumen Objetivo: Determinar si las características como edad, recuento endotelial o medio de preservación, influyen en la incidencia de falla secundaria y/o rechazo endotelial en pacientes a quienes se les practicó queratoplastia penetrante. Diseño: Estudio de Cohorte Retrospectivo. Métodos: Se realizó una evaluación retrospectiva de las historias clínicas de todos los pacientes a quienes se les realizó queratoplastia penetrante entre Enero 1996 a Octubre 2006 en el Hospital de San José en la ciudad de Bogotá.

150

Autor principal, Médico Oftalmólogo, Hospital de San José. Universidad Colegio Mayor de Nuestra Señora del Rosario. Supraespecialista en córnea y segmento anterior. Profesor asistente programa de Oftalmología, Hospital de San José. Fundación Universitaria de Ciencias de la salud, Bogotá, Colombia. Calle 10 # 18 – 75, Teléfono (571) 3538000 ext. 141-167 docosorio@gmail.com 2

Coautor, Residente tercer año de Oftalmología. Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud, Hospital de San José, Bogotá, Colombia. Calle 10 # 18 – 75, Teléfono (571) 3538000 ext. 141-167 tata0428@hotmail.com 3

Coautor, Residente cuarto año de Oftalmología. Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud, Hospital de San José, Bogotá, Colombia. Departamento de Oftalmología, Hospital de San José. Fundación Universitaria Ciencias de la Salud. Calle 10 # 18 – 75, Teléfono (571) 3538000 ext. 141 – 167 milenaromero79@hotmail.com Este artículo no tiene ningún interés comercial. No ha sido publicado. Desarrollado con recursos de los investigadores.

Osorio - Efectos de las características del donante en la sobrevida del injerto corneano

Resultados: Se revisaron 165 historia clínicas, 41 pacientes cumplieron con los criterios de inclusión. Se encontró una mayor incidencia de rechazo y falla del injerto en pacientes mayores de 40 años. Igualmente se encontró que el 75% de los pacientes con rechazo endotelial y el 100% de los pacientes con falla del injerto recibieron corneas preservadas en Optisol. Conclusiones: Este estudio mostró resultados similares a los reportados en la literatura, sin embargo consideramos que se necesita una muestra de mayor tamaño para conclusiones más contundentes. Palabras Clave: queratoplastia penetrante (QPP), falla secundaria, rechazo endotelial, donante, receptor.

Abstrac Objective: to determine if characteristics such as age, endothelial cell count and preservation solutions influence the incidence of secondary failure and rejection in penetrating keratoplasty patients. Design: Retrospective cohort study Methods: A retrospective review of clinical charts was made of all patients who underwent penetrating kertatoplasty between January of 1996 and October of 2006 in Hospital de San Jose, Bogota, Colombia. Results: A total of 165 clinical charts were reviewed. Of these, 41 patients met the inclusion criteria. We found a higher

incidence of graft rejection and failure in patients older than 40. It was found that 75% of patients with endothelial rejection and 100% of patients with graft failure received donor corneas preserved in Optisol. Conclusions: This study showed similar results to the ones reported on the literature; nevertheless, we consider its necessary a bigger sample size for convincing conclusions.

Introducción La queratoplastia penetrante es un procedimiento quirúrgico importante que proporciona solución a patologías corneanas de una forma segura. Para un buen pronóstico del trasplante se requieren ciertas condiciones tanto del donante como del receptor. Ante el crecimiento de una población con acceso a los servicios de salud, el incremento de este procedimiento no se ha hecho esperar, lo que lleva en algunas ocasiones a no tener una disponibilidad de un tejido óptimo. Al evaluar cuáles características del donante pueden influir positiva o negativamente en la sobrevida del injerto, permitirá reunir criterios para el máximo aprovechamiento de los tejidos. Actualmente en Colombia, no contamos con estudios publicados sobre las características de la población donante y su efecto en el éxito del injerto. La historia de la queratoplastia penetrante como un procedimiento seguro y exitoso se remota desde el siglo XIX, cuando el alemán K. Himly en 1813 sugiere reemplazar la córnea opaca de un animal por la córnea clara de otro animal.3-4 En 1824 F. Reisinger

151

Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 44 (2) Abril - Junio 2011

sugirió transplantar una córnea clara de un animal a un humano con córnea opaca y le coloca el nombre de queratoplastia. Arthur Von Hippel realizó el primer transplante corneano lamelar en 1886 y Eduard K. Zirm en 1906 realiza la primera queratoplastia penetrante exitosa en un paciente que sufrió una quemadura por álcalis, el injerto lo tomó de un ojo enucleado de un niño de 11 años4. Posteriormente VF Filatov oftalmólogo ruso es quien introduce el uso de donante cadavérico y es considerado el padre del Banco de Ojos moderno3.4 Los bancos de ojos son los encargados de la selección del donante, obtención y conservación de la muestra. Para la selección de un adecuado tejido corneano se tiene en cuenta principalmente el recuento endotelial, tiempo de preservación del tejido y edad del donante. Este trabajo estudió las diferentes variables del donante que podrían intervenir en la sobrevida del injerto corneano.

Materiales y Métodos Se realizó una revisión retrospectiva de las historias clínicas de pacientes con patología corneana a los cuales se les realizó queratoplastia penetrante entre enero 1996 y octubre 2006. Se incluyeron historias clínicas con datos completos como número de tejido, edad del donante, tiempo de obtención del tejido, tiempo para cirugía, medio de preservación, paquimetria central de la córnea donante, recuento endotelial y patología corneana del receptor. Solo se incluyeron dentro del estudio, córneas pertenecientes a la categoría

152

1, definidas como aquellas con alteración central y arquitectura periférica normal. El pronóstico en este grupo es excelente, con un éxito alrededor del 90%.3,4,12 Los resultados fueron tabulados por el programa de análisis estadístico STATA 10. Para evitar sesgos en la interpretación de los resultados, el análisis de cada variable se porcentualizó sobre esa misma población y no sobre la población general. Las variables obtenidas del donante fueron comparadas con la presencia de rechazo endotelial y falla del injerto como predictores de la sobrevida del injerto corneano.

Resultados Se revisaron 57 historias, de las cuales 41 ojos de 41 pacientes cumplieron con todos los criterios de inclusión. La edad del donante estaban en un rango de 19 a 50 años, con una edad promedio de 34.5 años. El 37% de los pacientes con córneas de donantes menores de 40 años presentaron rechazo endotelial, mientras que el 50% de los pacientes con córneas de donantes mayores de 40 años presentaron esta complicación. Figura 1. El 93.9% de los pacientes transplantados con córneas de donantes menores de 40 años, no presentaron falla de injerto, sin embargo los pacientes que presentaron esta complicación estaban distribuidos de forma similar en los dos grupos de edad. Un dato a tener en cuenta es que la mayoría de pacientes recibieron córneas con edad del donante menor de 40 años. Figura 2. Se encontró que el 75% de los injertos que presentaron rechazo endotelial fueron

Osorio - Efectos de las características del donante en la sobrevida del injerto corneano

preservadas en Optisol. Se debe tener en cuenta que la mayoría del grupo de estudio recibió corneas preservadas en Optisol. La mitad de los pacientes que recibieron córneas preservadas en MK y en Eusol presentaron rechazo endotelial. Figura 3. La mayoría de los pacientes que presentaron falla del injerto recibieron córneas preservadas en el medio Eusol, el 50% de los pacientes de estos grupos presentaron falla (6 de 12 pacientes). Figura 4. Cuando comparamos la presencia de rechazo endotelial y/o falla secundaria con el tiempo de obtención del tejido, encontramos que aquellos pacientes que recibieron injertos con tiempo de toma menor de 6 horas presentaron menor frecuencia de rechazo endotelial y/o falla del injerto. Del tejido donante obtenido y preservado con un tiempo menor de 6 horas luego de la muerte del donante, se encontró rechazo endotelial en un 38% de los pacientes. De las córneas obtenidas, luego de 6 horas de preservación el 40% presentaron rechazo. De igual forma el porcentaje de pacientes que presentaron falla es mayor en aquellos pacientes que recibieron córneas con un intervalo de tiempo de toma del tejido mayor de 6 horas, con un 66.7%. Figuras 5 y 6. Observamos menor frecuencia de rechazo y de falla de injerto en pacientes con tiempo para cirugía menor de 48 horas. El 93.7% de los pacientes que presentaron rechazo del injerto y el 100% que presentaron falla, tuvieron tiempos para cirugía mayores de 48 horas. Datos que apoyan resultados de otros estudios. Figura 7 y 8. Una mayor incidencia de rechazo endotelial y falla secundaria es asociado a un recuento endotelial menor de 3000 células/

mm2 en la población del estudio. El 61% de los pacientes que presentaron rechazo endotelial y el 100% de los que presentaron falla del injerto, fueron transplantados con córneas con recuentos endoteliales entre 2.000 y 3.000 cel/mm. Figura 9 y 10. Una de las variables no estudiada en la literatura es la paquimetria central del donante, ésta fue incluida en nuestro estudio y asociada a la presencia de falla y/o rechazo. Al analizar los resultados se encontró que el 79% de los injertos que presentaron rechazo y el 100% de los injertos que presentaron falla tenían paquimetría central menor a 550 micras. Figura 11 y 12.

Discusión La queratoplastia penetrante requiere un tejido de excelente calidad para un mejor pronóstico . Realizar un estudio en nuestra población y comparar los resultados con las diferentes publicaciones internacionales, motivó esta investigación. Los resultados obtenidos son similares a los reportados en la literatura mundial. Según los resultados de nuestro estudio se puede inferir que a mayor edad del donante, menor será la calidad del tejido por alteración y/o disminución de células endoteliales. En la actualidad hay disponible diferentes tipos de medios de preservación los cuales han sido sujetos a modificaciones buscando las mejores condiciones para el injerto. El medio MK ha caído en desuso. Los más utilizados son el Optisol y el Eusol, por esto la diferencia en el estudio de esta variable en los diferentes grupos. Un intervalo de tiempo aceptable desde la muerte, enucleación o toma del tejido

153

Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 44 (2) Abril - Junio 2011

y la preservación puede variar de acuerdo a las circunstancias de muerte y a los medios como se preservó el cuerpo. En general, es recomendable que la preservación de la córnea ocurra, tan pronto como sea posible después de la muerte. 7 Nuestro estudio mostró que un tiempo de obtención del tejido menor de seis horas, se asocia a menor frecuencia de rechazo endotelial y falla secundaria del injerto. El recuento endotelial del injerto no debería tener ninguna relación con la presencia de rechazo , mientras que en el caso de la falla endotelial, la relación es directa.

Conclusiones Este estudio mostró resultados similares a los reportados en la literatura, sin embargo consideramos que se necesita una muestra de mayor tamaño y más homogénea para obtener conclusiones más contundentes. Solo con el cumplimiento de las normas que pautan los procedimientos de calidad, que están sustentadas en los avances tecnológicos, los conocimientos y la experiencia acumulada podremos obtener un donante de excelente calidad.

Figuras

Figura 1. Distribución de rechazo endotelial según la edad del donante.

154

Osorio - Efectos de las características del donante en la sobrevida del injerto corneano

Figura 2. Distribución de falla secundaria del Injerto según edad del donante.

Figura 3. Distribución de rechazo endotelial del injerto según el medio de preservación.

155

Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 44 (2) Abril - Junio 2011

Figura 4. Distribución de falla secundaria del injerto según el medio de preservación.

Figura 5. Distribución del rechazo endotelial por tiempo de toma del tejido.

156

Osorio - Efectos de las características del donante en la sobrevida del injerto corneano

Figura 6. Distribución de falla secundaria por tiempo de toma del tejido.

Figura 7. Distribución de rechazo endotelial según el tiempo para cirugía.

157

Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 44 (2) Abril - Junio 2011

Figura 8. Distribución de falla secundaria según el tiempo para cirugía.

Figura 9. Distribución de rechazo endotelial según el recuento de células endoteliales.

158

Osorio - Efectos de las características del donante en la sobrevida del injerto corneano

Figura 10. Distribución de falla secundaria según el recuento de células endoteliales.

Figura 11. Distribución de rechazo endotelial según la paquimetría central del donante.

159

Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 44 (2) Abril - Junio 2011

Figura 12. Distribución de falla secundaria según la paquimetría central del donante.

Bibliografía 1 2

4 5

6 7 8 9

160

Cornea donor study investigator group. The effect of donor age on corneal transplatation outcome. Ophthalmology 2008; 115:620-626. Peña R, Juan L, Redel S, Ivan, Payahuela D, et al. Trasplante de córnea: Perfil epidemiológico y resultados en 9 años de experiencia. 2005; (10) p:14-21. Gupta V, Ray M, Ahuja R. Cirugía del injerto corneal: Aspectos históricos. Cap 1, p: 3-5. en: vajpayerr, Sharma N et col. Transplante de córnea. Ed: Highlights of Ophalmology. 2002. Armitage W, Tullo A, Larkin A. The first successful full-tickness corneal transplant. Br. J. Ophthalmol. 2006: 90; p: 1222-1223. Ray M, Sharma M, Rasik, Vajpayee R. Indicaciones y Resultados de la Queratoplastia Penetrante. Cap 2, p: 6-14. en: vajpayerr, Sharma N et col. Transplante de córnea. Ed: Highlights of Ophalmology. 2002. Kauffman Herbert md., Barron bruce, md. The cornea. Second edition, corneal preservation for penetrating keratoplasty, Chapter 33. 1998. Bruce A. Penetrating Keratoplasty Chap 34, p: 805-843. En Kaufman H, Barron B, McDonald M. The Cornea. Second edition 1998. Graeme pollock. Transplante de córnea. Cápitulo 4; pg 22-33. Eye bank association of America: 1996 eye banking statistical report. Eye bank association of america, washintong, dc, 1996.

10 Krachmer MD, Mannis MD, Holland MD, Cornea surgery of the cornea and conjuctiva. vol III. High risk penetrating keratoplsty. Chapter 143; pg: 1757 - 1765. 11 Smolin and Thoft. The cornea. Third Edition. Keratoplasty. Chapter 23 pg: 645-664 .1994. 12 F.Bringhtbill. Corneal Surgery Theory, Technique, and Tissue. Third Edition. Part V Penetrating Keratoplasty, Indications and contraindications for Penetrating Keratoplasty. Chapter 32. pg 247257. 1999. 13 F.Bringhtbill. Corneal Surgery Theory, Technique, and Tissue. Third Edition. Part IX Donor Tissue, Donor Tissue Selection. Chapter 101. pg 869874. 1999. 14 F.Bringhtbill. Corneal Surgery Theory, Technique, and Tissue. Third Edition. Part IX Donor Tissue, Donor Age. Chapter 102. pg 875-881 1999. 15 Abdul Al-Muammar, MBBS, FRCSC; William G. Hodge, MD, PhD, FRCSC. Donor age as a predictor of cornea transplant success. Can. J. Ophthalmol. 2005;40: 460–466. 16 Moreno M, Hernandez S, Escalona et AL. Relación donante-receptor en la evolución de la queratoplástia. Revista Cubana de Oftalmología. 2007; 21: 1-2. 17 Fernandez O, Carter D, Naranjo R. Prevalência de Falla Primaria de Queratoplástia penetrante. Revista Mexicana de Oftalmología 2000; 74(5): 237-241.

Rev. Sociedad Colombiana de Oftalmología Vol. 44 (2): 79 - 190, 2011

Visual results secondary intraocular lens implantation. San Jose Hospital

Resultados visuales en implante secundario de lente intraocular. Hospital de San José Recibido: 02/24/11 Aceptado: 05/10/11 1

Reyes Andrés Buchheim Ana María 3 Pérez María Fernanda 2

Resumen Objetivo: Reportar la mejor agudeza visual en el postoperatorio a mediano y largo plazo de los pacientes áfacos a los cuales se les realizó implante secundario de lente intraocular (LIO) en el Hospital de San José. Diseño: Estudio de Cohorte Retrospectivo. Métodos: Evaluación retrospectiva y toma de datos de las historias clínicas de los últimos 11 años, de los pacientes a los cuales se les realizó implante de LIO secundario.

Autor principal, Médico Oftalmólogo, Fundación Oftalmológica Nacional, Universidad del Rosario. Supraespecialista en Vítreo y retina, Fundación Oftalmológica Nacional. Instructor asociado programa de Oftalmología, Hospital San José, Fundación Universitaria de Ciencias de la salud, Bogotá, Colombia. Calle 10 # 18 – 75, Teléfono (571) 3538000 ext. 141-167 areyes@acorev.net 2

Coautor, Residente segundo año de Oftalmología. Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud, Hospital de San José, Bogotá, Colombia. Calle 10 # 18 – 75, Teléfono (571) 3538000 ext. 141-167 anitabuchheim99@hotmail.com 3

Coautor, Residente segundo año de Oftalmología. Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud, Hospital de San José, Bogotá, Colombia. Departamento de Oftalmología, Hospital de San José. Fundación Universitaria Ciencias de la Salud. Calle 10 # 18 – 75, Teléfono (571) 3538000 ext. 141 – 167 tata0428@hotmail.com

161

Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 44 (2) Abril - Junio 2011

Resultados: En los últimos 11 años se realizaron 47 implantes de LIO secundario en 44 pacientes, solo se incluyeron 35 ojos en el estudio ya que no se encontraron datos de 8 ojos y se excluyeron del estudio 4 ojos correspondientes a pacientes preverbales en quienes no se puede realizar una evaluación objetiva de la agudeza visual. Solo 6 ojos, presentaron peor agudeza visual que el potencial evaluado prequirúrgicamente; sin embargo, hay que tener en cuenta en estos ojos, la presencia de otras patologías oculares asociadas que limitaban la recuperación visual. Encontramos además que existen muchos factores asociados independientes del procedimiento quirúrgico que pueden influir en el resultado visual final como son: la edad, la patología que generó la afaquia y los procedimientos quirúrgicos asociados. Conclusiones: A pesar de no ser un procedimiento quirúrgico muy frecuente en nuestra institución los hallazgos demuestran que los resultados visuales obtenidos son relativamente buenos ya que 29 de los 35 ojos estudiados obtuvieron igual o mejor agudeza visual que la encontrada en la evaluación prequirúrgica con corrección. Aunque el objetivo principal de nuestro trabajo no consistía en concluir cual de las técnicas quirúrgicas empleadas para la corrección de la afaquia es la más adecuada, podemos decir, que los resultados visuales encontrados al comparar las dos técnicas que se realizan en nuestra institución, son similares. Sin embargo se requieren más estudios para poder realizar conclusiones al respecto.

162

Palabras Clave: afaquia, implante de lente intraocular secundario, mejor agudeza visual.

Abstract Purpose: To report the medium and long term postoperative best corrected visual acuity in aphakic patients undergoing secondary intraocular lens (IOL) implantation at Hospital de San José. Design: Retrospective cohort study. Methods: Retrospective evaluation of patient medical records from 1999 to 2009. Results: In the past 11 years, 47 secondary IOL implants were performed in 44 patients. Eight eyes were eliminated from this study because data was incomplete and four eyes were eliminated because correspond of preverbal patients. Six eyes had a postoperative decrease in best corrected visual acuity. These patients also had associated eye diseases limiting their visual potential. Conclusions: Secondary IOL implantation is note a very frequent procedure at our institution. Visual results are relatively good because twenty nine of the thirty five eyes had equal or better BCVA after surgery. There are many associated factors (eg. Age, cause of aphakia and quirurgical procedure associate) that may have influenced the visual outcomes. KeyWords: Secondary IOL implantation, aphakia, best corrected visual acuity.

Reyes - Resultados visuales en implante secundario de lente intraocular. Hospital San José

Introducción

Métodos

Para tratar una patología tan frecuente como es la catarata han ido apareciendo diferentes avances tecnológicos y nuevas técnicas quirúrgicas; a pesar de esto, aún existen complicaciones conocidas asociadas a la cirugía de catarata como es la afaquia secundaria a la imposibilidad de colocar el lente durante la cirugía; complicaciones que de igual manera deben ser tratadas. Además, es muy frecuente en nuestro medio, por la alta tasa de trauma encontrar pacientes en los que deben ser realizadas cirugías que permitan salvar como primera instancia la integridad del globo ocular con subsecuentes consecuencias tales como la afaquia. Para la corrección de la afaquia se han planteado varias propuestas, teniendo en cuenta si el paciente cuenta o no con un adecuado soporte capsular; en la actualidad, existe aún gran controversia sobre la eficacia y seguridad de las diferentes formas de implantación de lente intraocular cuando el soporte capsular es mínimo o ausente.1,2. La más reciente revisión de la academia americana de oftalmología concluyó que no existe suficiente evidencia que sustente cuál técnica o qué tipo de lente es el más adecuado para corregir la afaquia.1 Actualmente en la literatura latinoamericana revisada no se encontró publicado ningún estudio en Colombia, que describa o que exponga los resultados visuales de los pacientes luego de ser sometidos a una cirugía de implante secundario de lente intraocular; este trabajo pretende mostrar estos resultados en una población del Hospital de San José.

Se realizó una revisión retrospectiva de las historias clínicas de 44 pacientes áfacos a los cuales se les realizó implante de LIO secundario (47 ojos); solo se incluyeron historias clínicas con los datos completos tales como edad del paciente, técnica quirúrgica utilizada para la corrección de la misma, procedimientos quirúrgicos asociados, AV prequirúrgica y postquirúrgica con y sin corrección y causa de la afaquia; por lo tanto solo pudieron ser incluidos en el estudio 35 ojos; se excluyeron 8 ojos por no encontrarse datos y 4 ojos por tratarse de pacientes preverbales en quienes no puede ser evaluada objetivamente la agudeza visual. Se analizó AV prequirúrgica y postquirúrgica con corrección óptica (Rx, agujero estenopéico, Lente de +12.00), se compararon los resultados visuales finales obtenidos con la causa de la afaquia, la técnica quirúrgica utilizada, y los procedimientos asociados en el mismo tiempo quirúrgico . El análisis de los resultados se realizó bajo el programa de análisis estadístico STATA 10, Las presentación de resultados se hizo en tablas en Excel según los objetivos establecidos en el trabajo.

Resultados De los 35 ojos estudiados 31 presentaron mejor o igual agudeza visual que la encontrada en la evaluación prequirúrgica con corrección. Solo 4 ojos de los pacientes estudiados, presentaron posterior a la cirugía peor agudeza visual que el potencial evaluado prequirúrgicamente; de estos, 2

163

Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 44 (2) Abril - Junio 2011

tenían antecedente de glaucoma, 1 tenía un agujero macular y el restante tenía asociado un desprendimiento de retina (Gráfica 1). Entre las variables estudiadas encontramos que la edad de presentación de afaquia en nuestro estudio varía entre los 10 y los 90 años, encontrándose la mayoría de población en un rango de edad entre los 40 y los 90 años (27 pacientes, 77%) (Gráfica 2). La principal causa de afaquia es la cirugía de catarata senil (15 pacientes, 43%) seguida por la luxación traumática del cristalino (6 pacientes, 17%), la catarata traumática (5 pacientes, 14%), el trauma penetrante (4 pacientes, 11%), luxación de lente intraocular (3 pacientes, 9%) y finalmente la causa menos frecuente es la afaquia como consecuencia de cirugía vítreo retiniana (1 paciente, 3%) (Gráfico 3). Los procedimientos quirúrgicos asociados al implante de lente intraocular que se realizaron fueron: vitrectomía posterior (14 pacientes, 61%), queratoplastia penetrante (6 pacientes, 26%), endolaser (2 pacientes, 9%), y retiro de LIO luxado (1 paciente, 4%), a 12 pacientes no se les realizo ningún procedimiento asociado (34%) (Gráfico 4). Las técnicas quirúrgicas realizadas en nuestra institución para el implante de lente secundario en orden de frecuencia son: implante suturado a esclera (18 pacientes, 51%), implante en cámara anterior (8 pacientes, 23%), implante en cámara posterior (7 pacientes, 20%), implante suturado a iris (2 pacientes, 6%) (Gráfico 5). Al realizar un cruce entre las variables estudiadas y la agudeza visual postoperatoria final encontramos los siguientes resultados: en los pacientes a quienes se les realizó implante de lente intraocular que tenían como causa de la afaquia cirugía de catarata

164

senil (15 pacientes, 45%), la mejor agudeza visual encontrada fue entre 20/25 y 20/20 en 5 pacientes (33%), y la peor fue MM en 1 paciente (7%) (Gráfica 6). En los que la causa de afaquia fue la luxación traumática del cristalino (6 pacientes, 17%), la mejor agudeza visual fue entre 20/40 y 20/30 (2 pacientes, 33%) y la peor fue CD (2 pacientes, 33%) (Gráfica 7). En la catarata traumática (5 pacientes, 14), tercera causa de afaquia en nuestra institución, la visión se encontró dispersa en los 5 grupos de agudeza visual con un porcentaje del 20% en cada grupo (Gráfica 8). Las tres últimas causas de afaquia en nuestra institución fueron el trauma penetrante (4 pacientes, 11%), luxación de lente intraocular (3 pacientes, 9%) y la afaquia como consecuencia de cirugía vítreo retiniana (1 paciente, 3%), en estas la agudeza visual varió entre 20/20 y CD, la mayoría de pacientes tuvo agudeza visual de 20/20 (6 pacientes, 75%) y solo 2 pacientes tuvieron agudeza de CD ( 25 %) (Gráfica 9). En cuanto a los procedimientos quirúrgicos asociados el más frecuente fue la vitrectomía posterior (14 pacientes,40%) en quienes la mejor agudeza visual fue entre 20/25 y 20/20 (2 pacientes,14%) y la peor fue CD (3 pacientes, 22%) (Gráfica 10) ; seguido por aquellos pacientes a quienes no se les realizó ningún procedimiento asociado (12 pacientes, 34%), la agudeza visual en este grupo de pacientes fue de 20/25 a 20/20 (12 pacientes, 100%), los pacientes a quienes se les realizó QPP (6 pacientes, 17%), la agudeza visual varió entre 20/70 a 20/50 (1 paciente, 17%) mejor agudeza visual en este grupo; y la peor que estuvo entre MM y CD (4 pacientes, 66%) (Gráfica 11), en el resto de procedimientos endolaser (2 pacientes,

Reyes - Resultados visuales en implante secundario de lente intraocular. Hospital San José

6%) y retiro de LIO luxado (1 paciente, 3%); la agudeza visual final no varió de 20/70 a 20/50. Las técnicas quirúrgicas como ya se mencionó, realizadas en nuestra institución son el LIO suturado a esclera, más frecuente (18 pacientes, 51%) en este grupo la mejor agudeza visual se encontró entre 20/25 a 20/20 (4 pacientes, 22%) y la peor agudeza visual estuvo entre MM y CD (3 pacientes,17%) (Gráfica 12), la siguiente técnica quirúrgica en frecuencia es el implante en cámara anterior (8 pacientes, 23%), en quienes se obtuvo como mejor agudeza visual 20/25 a 20/20 (2 pacientes, 25%), y la peor agudeza visual fue entre 20/800 y 20/100 (3 pacientes, 37%) (Gráfica 13), los pacientes a quienes se les realizó implante.

Discusión y conclusiones Aunque el objetivo de este trabajo no es reportar qué técnica quirúrgica es la más adecuada y cuál de estas proporciona una mejor agudeza visual, con los resultados, nos podemos dar cuenta que sin importar la causa de la afaquia y la cirugía realizada, la agudeza visual postquirúrgica es mejor que la visión previa sin una complicación intraquirúrgica reportada. Estos hallazgos los podemos correlacionar con lo reportado en la literatura en donde se concluye que no hay suficiente evidencia que sustente cual técnica quirúrgica es la más adecuada para corregir la afaquia1. La edad de presentación de nuestros pacientes tuvo un rango entre los 10 y 90 años con una media entre los 40 y 50 años; lo cual se correlaciona con que la causa de la afaquia más frecuente encontrada es el antecedente

de cirugía de catarata senil, es importante en este rango de edad tener en cuenta patologías asociadas como la maculopatía senil y/o degeneración macular relacionada con la edad, las cuales no se tuvieron en cuenta en nuestro estudio y por lo tanto pueden estar influyendo en los resultados obtenidos. Sin embargo en este grupo, pacientes en quienes la causa de afaquia fue la cirugía de catarata, se encontraron unos excelentes resultados visuales con agudezas visuales entre 20/40 y 20/20. Respecto a las otras causas de afaquia no se encontró diferencia considerable con las agudezas visuales obtenidas, ya que estos también presentaron excelentes resultados visuales (20/40 o mejor), en el único subgrupo que no se evidenciaron resultados concluyentes fue en catarata postraumática como causa de la afaquia. Cabe aclarar que por tratarse de mecanismos traumáticos diferentes (penetrante, luxación o catarata postraumática) no podemos concluir si estos estan influenciando los resultados visuales finales. En estos pacientes generalmente se asocia algún otro procedimiento en el mismo tiempo quirúrgico que también puede influenciar tanto positiva como negativamente en el resultado visual, en los pacientes a los que se les realizó queratoplastia penetrante como procedimiento asociado se observaron los peores resultados visuales, en este grupo la mejor agudeza visual posoperatoria fue de 20/70 en un paciente con una agudeza visual previa de CD a 1 mt; es importante evaluar el tiempo de seguimiento ya que requieren manejo del astigmatismo posterior a la cirugía, el mayor tiempo de seguimiento en los pacientes que tenían asociado queratoplastia penetrante fue de 2 años encontrándose en

165

Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 44 (2) Abril - Junio 2011

este paciente la agudeza visual en 20/200 en el último control postoperatorio y el menor tiempo de seguimiento fue de 1 mes, encontrándose una agudeza visual final en este paciente de cuenta dedos 3 metros con agudeza visual prequirúrgica de movimiento de manos. En nuestros pacientes la única complicación observada durante el seguimiento postoperatorio fue hipertensión ocular secundaria al procedimiento, la cual se controló únicamente con medicamentos tópicos. Se debe mencionar que en algunas historias clínicas no se encontraron datos sobre el examen optométrico (refracción objetiva y/o subjetiva) tanto prequirúrgico como postquirúrgico; lo cual hubiera sido ideal para este estudio y así poder evaluar el comportamiento del defecto esférico frente al cálculo del lente intraocular. Cabe aclarar que en estos pacientes se tomó como agudeza visual corregida aquella obtenida con estenopeico o con lente de +12.00 dioptrías.

Por último podemos concluir que se lograron los objetivos propuestos en nuestro trabajo caracterizando a la población del Hospital San de José, sin embargo se requieren más estudios con una muestra más significativa para poder realizar conclusiones con respecto a cuál de estos procedimientos quirúrgicos debe ser el más indicado para corregir adecuadamente la afaquia y lograr la mejor agudeza visual esperada en cada paciente. Además, es difícil concluir que tanto y de qué manera pueden influir los procedimientos realizados en el mismo tiempo quirúrgico en la recuperación de la agudeza visual.

Agradecimientos 1. Servicio de Investigación, Fundación Universitaria Ciencias de la Salud, Hospital de San José. 2. Dra. Sandra Bastidas, M.D. Oftalmológa, Fundación Universitaria Ciencias de la Salud, Hospital de San José, Fellow de Glaucoma, Fundación Oftalmológica de Santander.

Gráficas

Gráfico 1. Comparación de agudeza visual prequirúrgica y postquirúrgica con corrección óptica (Rx, estenopéico, Lente de +12.00).

166

Reyes - Resultados visuales en implante secundario de lente intraocular. Hospital San José

Gráfico 2. Edad de presentación de la afaquia en el servicio de oftalmología en el Hospital de San José.

Gráfico 3. Patologías que generaron la afaquia.

Gráfica 4. Procedimientos asociados en el mismo tiempo quirúrgico.

167

Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 44 (2) Abril - Junio 2011

Gráfico 5. Técnica quirúrgica empleada para el implante de lente intraocular secundario.

Gráfico 6. Resultados visuales finales en pacientes en quienes la causa de afaquia fue la extracción de catarata senil.

Gráfico 7. Resultados visuales finales en pacientes en quienes la causa de afaquia fue la luxación traumática del cristalino.

168

Reyes - Resultados visuales en implante secundario de lente intraocular. Hospital San José

Gráfico 8. Resultados visuales finales en pacientes en quienes la causa de afaquia fue la catarata traumática.

Gráfico 9. Resultados visuales finales en pacientes con otras causas de afaquia (trauma penetrante, luxación de LIO, cirugía vítreoretiniana).

Gráfico 10. Resultados visuales finales en pacientes a quienes se les realizó asociado vitrectomia posterior.

169

Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 44 (2) Abril - Junio 2011

Gráfico 11. Resultados visuales finales en pacientes a quienes se les realizó asociado queratoplastia penetrante.

Gráfico 12. Resultados visuales finales en implante secundario suturado a esclera.

Gráfico 13. Resultados visuales finales en implante secundario en cámara anterior.

170

Reyes - Resultados visuales en implante secundario de lente intraocular. Hospital San José

Bibliografía 1

H. Burkhard Dick, MD, and Albert J. Augustin, MD.Lens implant selection with absence of capsular support. Current Opinion in Ophthalmology 2001, 12:47–57. Sadeer B. Hannush, MD Sutured posterior chamber intraocular lenses: indications and procedure. Current Opinion in Ophthalmology 2000, 11: 233–240. Scharioth G.B. Gabor, MD, Mitrofanis M. Pavlidis, MD. Sutureless intrascleral posterior chamber intraocular lens fixation. J Cataract Refract Surg 2007; 33:1851–1854. Muhittin Taskapili, MD; Gokhan Gulkilik, MD; Gunay Engin, MD; Mehmet Selim Kocabora, MD; Cemil Yilmazli, MD; Mustafa Ozsutcu, MD; Hasan Kucuksahin, MD. Transscleral fixation of a single-piece hydrophilic foldable acrylic intraocular lens. Can J Ophthalmol 2007;42:256–61. Manuel Monteiro, MD, Antonio Marinho, MD, PhD, Salgado Borges, MD, PhD, Lucas Ribeiro, Eng, Castro Correia, MD, PhD. Scleral fixation in eyes with loss of capsule or zonule support. J Cataract Refract Surg 2007; 33:573–576. Hyun-Sub Oh, MD, Young-Kwang Chu, MD, Oh-Woong Kwon, MD. Surgical technique for suture fixation of a single-piece hydrophilic acrylic intraocular lens in the absence of capsule support. J Cataract Refract Surg 2007; 33:962–965. M. Monteiro (1), A. Marinho (2), J. SalgadoBorges (3), L. Ribeiro (4), J. Castro-Correia (1). Evaluation of a new scleral fixation foldable IOL in

the absence of capsule support. J. Fr. Ophtalmol., 2007; 30, 8: 791-797. J.-P. Bellamy, F. Queguiner, N. Salamé, M. Montard. Implantation secondaire. J. Fr. Ophtalmol., 2000 ; 23, 1 : 73-80. Stephen jae kim, MD,* Sung jin lee, MD,*† Chang hyun park, MD,‡ gi yong jung, MD,‡ Song hee park, MD†. Long-term stability and visual outcomes of a single-piece, foldable, acrylic intraocular lens for scleral fixation. Retina 29:91– 97, 2009. Adi Michaelia and Ehud I. Assia Scleral and iris fixation of posterior chamber lenses in the absence of capsular support Current Opinion in Ophthalmology 2005, 16:57–60. Kimberly g. yen, Iris-fixated posterior chamber intraocular lenses in children American Journal of Ophthalmology 2009, 147:121-126. Bellucci R, Pucci V, Morselli S, Bonomi L: Secondary implantation of anglesupported anterior chamber and scleral-fixated posterior chamber intraocular lenses. J Cataract Refract Surg 1996, 22:247–252. Sawada T, KimuraW, Kimura T, et al.: Long-term follow-up of primary anterior chamber intraocular lens implantation. J Cataract Refract Surg 1998, 24:1515–1520. Wilson ME, Bartholemew LR, Trivedi RH. Pediatric cataract surgery and intraocular lens implantation: practice styles and preference of the 2001 ASCRS and AAPOS memberships. J Cataract Refract Surg 2003;29:1811–1820.

171

Rev. Sociedad Colombiana de Oftalmología Vol. 44 (2): 79 - 190, 2011

Syndrome de Hallerman Streiﬀ: case report

Síndrome de Hallermann Streiff: Reporte de un caso 1

Adriana Andrea Solano, MD 2 Ana María Buchheim, MD

Recibido: 02/24/11 Aceptado: 05/10/11

Resumen El síndrome de Hallermann Streiff es una patología de muy baja incidencia que se caracteriza por alteraciones cráneo faciales, con tan solo 150 casos reportados en la literatura. Presentamos el caso de una paciente de 18 años, con la mayoría de las características clínicas típicas de esta patología tales como discencefalia, hipoplasia hipotricosis, mandibular, nariz delgada y alargada, con hipoplasia de las alas nasales y anormalidades dentales. A nivel ocular se encontró microftalmos, catarata congénita y queratopatía en banda.

172

Oftalmólogo, supraespecialista en Oftalmología Pediátrica y Estrabismo. Instructor asociado. Servicio de Oftalmología, Hospital de San José. Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud Dirección: Calle 10 No. 18-75. Teléfono: 3538000 Ext: 141/167. Email: adrisolano@yahoo.com 2 Residente I año de oftalmología. Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud. Hospital de San José. Dirección: Calle 10 # 18 – 75. Teléfono: 3538000 Ext: 141/167 Email: anitabuchheim@hotmail.com

Solano - Síndrome de Hallerman Streiff

Palabras claves: Síndrome de Hallermann Streiff, síndrome oculofacial, catarata congénita.

Abstract Hallermann–Streiff Syndrome is a rare genetic disorder that is characterized primarily by head and face abnormalities. Actually only 150 cases are reported. We present a case with most of the clinical characteristics of this pathology: bird-like facies, dental abnormalities, and hypotrichosis with various ophthalmic abnormalities such as congenital cataract, microftalmos and band keratopathy. KeyWords: Hallermann Streiff Syndrome, oculo facial syndrome, congenital cataract.

Introducción El síndrome de Hallermann Streiff, es una patología rara de la cual se han reportado aproximadamente 150 casos en la literatura. El primer reporte fue realizado por Aubry en 1893(1,2,), posteriormente en 1948 Hallermann describe de las características de este síndrome en un paciente masculino de 25 años. En 1950 Streiff reporta un caso similar en una mujer de 31 años. En 1958 François describe en detalle el fenotipo y en 1983 publica una revisión definitiva del síndrome donde menciona más de 150 casos(1, 2, 4, 6, 7, 8). También es llamado Hipotricosis con óculo-mandibulo-discencefalia, Síndrome de François y Síndrome de Hallermann StreiffFrançois(1,2).

Es un síndrome muy raro en el que aún no se conoce la causa, las principales anormalidades en el desarrollo compromete estructuras de origen ectodérmico y afecta principalmente la cabeza y la cara(1, 2, 3). Se cree que la alteración en el desarrollo se relaciona un con defecto asimétrico en el segundo arco braquial entre la quinta y sexta semana de gestación(1). Tiene una ocurrencia esporádica, al parecer por una mutación de novo en un gen autosómico dominante, con expresión variable. Los casos familiares han sido descritos pero se cree que probablemente indican una herencia autosómica recesiva(1-5). No tiene predilección por el sexo y afecta principalmente la raza blanca(1-13).

Presentación clínica Las características clínicas principales y que se presentan constantemente son: discencefalia con malformación mandíbulo facial, catarata congénita bilateral y anomalías dentarias. Las que se presentan frecuentemente son: hipotricosis, atrofia cutánea y microftalmos(3). Las características oculares en orden de frecuencia de presentación: - Catarata congénita (85%). - Microftalmos (80%).

173

Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 44 (2) Abril - Junio 2011

este síndrome en un paciente masculino de 25 años. En 1950 Streiff reporta un caso similar en una mujer de 31 años. En 1958 François describe en detalle el fenotipo y en 1983 publica una revisión definitiva del síndrome donde menciona más de 150 casos(1, 2, 4, 6, 7, 8). También es llamado Hipotricosis con óculo-mandibulo-discencefalia, Síndrome de François y Síndrome de Hallermann StreiffFrançois(1,2). Es un síndrome muy raro en el que aún no se conoce la causa, las principales anormalidades en el desarrollo compromete estructuras de origen ectodérmico y afecta principalmente la cabeza y la cara(1, 2, 3). Se cree que la alteración en el desarrollo se relaciona un con defecto asimétrico en el segundo arco braquial entre la quinta y sexta semana de gestación(1). Tiene una ocurrencia esporádica, al parecer por una mutación de novo en un gen autosómico dominante, con expresión variable. Los casos familiares han sido descritos pero se cree que probablemente indican una herencia autosómica recesiva(1-5). No tiene predilección por el sexo y afecta principalmente la raza blanca(1-13).

174

Catarata congénita (85%). Microftalmos (80%). Nistagmus (38%). Estrabismo (35%). Esclera azul (25%). Opacidades corneanas (12%). Atrofia iridiana (12%). Glaucoma (9%). Degeneración del vítreo (8%). Anormalidades en los parpados (6%). Coloboma de iris (5%). Membrana pupilar persistente (5%). Enoftalmos (3%). Ptosis (2%). Punto lagrimal hipoplásico (2%). Coloboma de la papila (1%). Coloboma coroideo (1%) (1-13). La catarata congénita es la más frecuente de las características oculares, llegándose a convertir en uno de los signos clínicos que hacen parte del diagnóstico sindromático de esta patología. Es bilateral, generalmente subcapsular posterior y se han descrito casos en donde hay reabsorción espontánea(1-13). Otro de los signos de este síndrome son las opacidades corneanas, que se caracterizan por ser de tamaño variable y numerosas, se ubican en todo el estroma por encima de la membrana de Descemet, y entre éstas la córnea es clara. Son bien definidas, bilaterales, generalmente se ubican centralmente extendiéndose a la periferia. No se conoce claramente su historia natural, pero generalmente aparecen en las primeras décadas de la vida(5). Los pacientes con Síndrome de Hallermann Streiff pueden llegar a desarrollar Glaucoma por dos mecanismos; el primero es por la presencia de uveítis crónica, y segundo es debido al microftalmos, la microcórnea, un cristalino de gran tamaño y la presencia

Solano - Síndrome de Hallerman Streiff

de tejido embrionario residual en el ángulo de la cámara anterior(3). Como se describió anteriormente los pacientes presentan alteraciones óseas típicas que ayudan a realizar un diagnóstico, entre estas encontramos: la discencefalia asociada a nariz delgada con hipoplasia de las alas nasales, braquicefalia con hueso frontal y parietal pequeños y abultados, fontanelas muy grandes con falta de cierre, hipoplasia mandibular, con una rama ascendente corta, ocasionalmente puede faltar el cóndilo, displasia temporomandibular anterior, senos paranasales hipoplásicos e hipoplasia malar (1-13) . Es típico encontrar alteraciones dentarias como dientes al nacimiento, mala oclusión, dientes malformados y amontonados y caries severas(1-13). Estos pacientes pueden presentar alteraciones en el desarrollo cognoscitivo y motor; retardo mental, lo cual no es muy frecuente. La morbilidad de estos pacientes está dada por obstrucción de la vía aérea superior secundaria a glosoptosis, micrognatia y traqueomalacia. También pueden presentarse otras alteraciones como insuficiencia respiratoria, apnea del sueño, infecciones pulmonares y core pulmonar(11).

Diagnóstico y Manejo El diagnóstico es básicamente clínico, ya que no se han encontrado anormalidades cromosómicas(1-13). El tratamiento está encaminado a tratar las anormalidades oftalmológicas y respiratorias ya que éstas son las que producen las principales complicaciones y

alteraciones en la calidad de vida de estos pacientes(1-13). Métodos: Se realizó un estudio descriptivo, retrospectivo, tipo reporte de caso, con los datos obtenidos al revisar la historia clínica de un paciente con Síndrome de Hallermann Streiff que consultó al Hospital de San José.

Resultados Paciente de 18 años, femenina, con cuadro de disminución progresiva de la agudeza visual bilateral desde el nacimiento que ha ido empeorando en los últimos meses (Foto 1). Como antecedentes Síndrome de Hallermann Streiff diagnosticado desde el nacimiento y cirugía de ocular a los 3 años. Al examen externo facial se observa: Hipotricosis, discencefalia, hipoplasia mandibular, nariz delgada y alargada con hipoplasia de las alas nasales, anormalidades dentales (Foto 2-3). Se evidencia AVSC OD MM a 30 cm y OI PPL diferencia rojo, verde no. Pupilas no valorables por opacidad de medios, nistagmus de búsqueda y no se evidenciaba reflejo retinoscópico. En segmento anterior microftalmos, córnea opaca con queratopatía en banda (Foto 4), cámara anterior muy panda, lesión melanocítica en carúncula de ojo izquierdo (Foto 5) y PIO digital simétrica. Fondo de ojo no valorable por opacidad de medios. Se solicita ecografía ocular bilateral que reporta en OD: opacidad de cristalino, cámara vítrea ecolúcida, retina aplicada, coroides engrosada, disco óptico normal,

175

Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 44 (2) Abril - Junio 2011

diámetro AP 18.40 aprox. Y en OI: segmento anterior imposible de explorar, cámara vítrea ecolúcida, retina aplicada, coroides engrosada, disco óptico normal, diámetro AP 14.35 aprox. Se revisa ecografía de Diciembre de 1992, que muestra OD: segmento posterior normal y en OI: hallazgos similares excepto por diámetro axial menor. Longitud axial OD: 15.7 mm, OI: 14.3 mm. Por hallazgos ecográficos y muy mala agudeza visual se decide realizar queratectomía con EDTA en ambos ojos. La paciente no ha vuelto a consulta para realizar dicho procedimiento.

una enfermedad rara en donde además de producir afecciones craneofaciales también produce alteraciones oculares importantes que confirma su diagnóstico ya que no existe un examen paraclínico para esta patología. Es mandatorio realizar el diagnóstico de forma temprana para poder manejar tanto las alteraciones pulmonares que son las que producen las principales complicaciones en estos pacientes, así como las anormalidades oftalmológicas lo que mejorará la calidad de vida del paciente y no encontrarnos con casos tan catastróficos como nuestra paciente en quien no fue manejada su patología ocular desde un comienzo teniendo como desenlace lo descrito en el caso clínico expuesto.

Discusión Por la rareza de esta entidad y por interés académico reportamos este caso, en el cual el diagnóstico fue clínico haciendo énfasis en las características típicas del examen externo y biomicroscópico de esta patología. Como bien lo describe la literatura, ésta es

Fotos

Foto 1: Aspecto general de la paciente, donde se evidencian las facies descritas típicas de este síndrome.

176

Intereses Comerciales No existe ningún tipo de interés comercial. Permisos Especiales No se requirieron permisos especiales para la realización de este trabajo.

Solano - Síndrome de Hallerman Streiff

Foto 2 y 3: Examen externo facial: hipotricosis, discencefalia, hipoplasia mandibular, nariz delgada y alargada con hipoplasia de las alas nasales, anormalidades dentales.

Foto 4 y 5: Biomicroscopía AO: microftalmos, párpados sanos, conjuntiva reposada, córnea opaca con queratopatía en banda, cámara anterior muy panda, lesión melanocítica en carúncula de ojo izquierdo.

Bibliografía 1 A. Mirshekari and F. Safar. Hallermann– Streiff syndrome: A case review. Clinical and Experimental Dermatology, 29, 477–479. 2 Jia-Woei Hou. Hallermann-Streiff syndrome associated with small cerebellum,

endocrinopathy and increased chromosomal breakage. Acta pædiatr 92 (2003). 3 D. J. Hopkins and E. C. Horan. Glaucoma in the Hallermann-Streiff syndrome. Brit. j. Ophthal. (1970) 54, 4I6. 4 Pierre Bitoun, Jean-Claude Timsit, Ha

177

Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 44 (2) Abril - Junio 2011

178

Hrang AND Richard Benady. A new look at the management of the oculomandibulofacial syndrome. Ophthalmic Paediatrics and Genetics - 1992, Vol. 13, No. I , pp. 19-26. Francoise M. Roulez, Josee Schuil, Francoise M. Meire. Corneal Opacities in the Hallermann-Streiff Syndrome. Ophthalmic Genetics, 29:61–66, 2008. D. Hoefnagel and K. Benirschke. Dyscephalia mandibulo-oculo-facialis (hallermann-streiff syndrome). Arch. Dis. Chilcdh., 1965, 40, 57. Carones, A. V. Francois’s dyscephalic syndrome. Ophthalmologica 142: 510518, 1961. Caspersen, I.; Warburg, M. Hallermann-

Streiff syndrome. Acta Ophthal. 46: 385390, 1968. Falls, H. F.; Schull, W. J. HallermannStreiff syndrome. A dyscephaly with congenital cataracts and hypotrichosis. Arch. Ophthal. 63: 409-420, 1960. Cohen, M. M., Jr. Hallermann-Streiff syndrome: a review. Am. J. Med. Genet. 41: 488-499, 1991. Robinow, M. Respiratory obstruction and cor pulmonale in the HallermannStreiff syndrome. Am. J. Med. Genet. 41: 515-516, 1991. Steele, R. W.; Bass, J. W. HallermannStreiff syndrome: clinical and prognostic considerations. Am. J. Dis. Child. 120: 462-465, 1970.

Rev. Sociedad Colombiana de Oftalmología Vol. 44 (2): 79 - 190, 2011

Recognition and tribute to Dr. Eduardo Salazar Luis Oliveros

Reconocimiento y Homenaje al Doctor Luis Eduardo Salazar Oliveros* 1

Alvaro Rodríguez, MD, F.A.C.S.

Me siento complacido de participar en el reconocimiento que se hace hoy de los servicios que durante 35 años ha prestado el Dr. Luís Eduardo Salazar Oliveros a la Fundación Oftalmológica Nacional y en el homenaje que se le rinde. El doctor Salazar creció en Buga y le conocí en Bogotá en 1966 a su ingreso como interno al Hospital Militar Central de Bogotá luego de recibir su grado médico en la Universidad Javeriana. En su iniciación, el Dr. Salazar tuvo que interrumpir su carrera médica por varios años para ayudar a su familia. Retornaría a la Javeriana y luego al Militar para ingresar como residente de oftalmología en la residencia que habíamos creado desde el inicio de mi jefatura en 1962 obtuvo su grado en 1971 y luego viajar al

Recibido: 06/06/11 Aceptado: 06/22/11

* Palabras pronunciadas por el Dr. Alvaro Rodríguez durante el homenaje rendido al Dr. Luís Eduardo Salazar en el 2° Curso Anual Institucional, Fundación Oftalmológica Nacional y Sociedad de Cirugía Ocular. Bogotá, D.C. Febrero 18, 2011 1 Miembro Fundador Fundación Oftalmológica Nacional – Profesor Emérito Universidad del Rosario

179

Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 44 (2) Abril - Junio 2011

exterior para continuar estudios en Puerto Rico, Argentina y los Estados Unidos. Primero, el Curso Panamericano de San Juan, luego Houston con quienes inicialmente fueron sus profesores y luego sus amigos: Louis Girard, David Paton, Emile Farge, Milton Boniuk, Richard Troutman y su grupo en New York, y ﬁnalmente con la gran familia Malbran en Buenos Aires en la Fundación Oftalmológica Argentina quienes además fueron todos mentores en el desarrollo de su interés por la cirugía del segmento anterior, especialmente la catarata, los transplantes de córnea y por los Bancos de Ojos. Al retorno de este periplo el Dr. Salazar, continuó en la Fundación Oftalmológica Nacional en donde prestó servicios junto con otros tres colegas médicos Fundadores que en el año 2003 les merecería ser recipiendarios de la Medalla de Oro de la Institución que honrosamente lleva mi nombre y quienes habrían de ayudarme en la empresa en que nos habíamos comprometido. En esta casa de la Fundación, el Dr. Salazar y sus compañeros Zaira Zambrano, Ricardo Infante y Emilio Méndez actuarían como hombres orquesta prestando ayuda en las clínicas, las salas de cirugía, urgencias, en la enseñanza de los estudiantes en oftalmología en esta otra residencia que recién iniciábamos (Foto 1). Otro profesional que nos prestó servicios similares antes de establecerse en Barranquilla fue el doctor Luís José Escaﬀ-Jarava. El doctor Salazar se enfrascaría en una actividad muy particular, nuestro Banco de Ojos que ayudó a manejar con Ana María Torres, más tarde uno de los socios del futuro Cobancol. En su iniciación se recibían córneas del banco de Fresno, en California que el Dr. Salazar recibía en el aeropuerto de los aviones

180

de Braniff y sus servicios se pudieron prestar en Instalaciones de la Clínica de Marly gentilmente cedidas por su Gerente General el Dr. Jorge Cavelier Gaviria. Por su temprana vinculación al proyecto Orbis mientras se hallaba en Houston, sería el elegido para realizar en este avión el primer trasplante de córnea en la misión de inauguración en Houston. Por ello el Dr. Salazar se convirtió en una de las personas fundamentales en la organización de la visita del avión Orbis a Colombia, cuya primera parada fue Cartagena con el “staff” del Johns Hopkins University Hospital de Baltimore, liderados por el profesor Edward Maumenee, por delegación honrosa que me hicieran el Presidente Julio Cesar Turbay, su ministro de salud Alfonso Jaramillo Salazar y su viceministro Jorge García Gómez en 1982. Jóvenes norteamericanos docentes que colaboraron por entonces son hoy figuras famosas: Irene Maumenee, Steve Ryan, Ron Michels (fallecido), Ron Smith, Walter Stark, Harry Quigley, entre otros que asistieron acompañados de sus esposas. Programas como este ayudaron a nuestra naciente Institución a orientarse por el camino de su desarrollo y a colaborar también en el desenvolvimiento de la oftalmología colombiana (Foto 2). El Dr. Salazar siempre se ha distinguido por el sentido de la amistad y el compañerismo con el cual se ha ganado el aprecio de sus compañeros y la comunidad de oftalmólogos a los que alegró en reuniones con su guitarra y su voz. La experiencia del Dr. Salazar le deparó jefaturas y membresías por doquier en muchas sociedades, ser invitado a múltiples congresos y constituirse como centro de admiración y cariño de colegas, discípulos, pacientes y familiares.

Rodríguez - Reconocimiento y homenaje al Doctor Luis Eduardo Salazar Oliveros

El Dr. Salazar formó un hogar magniﬁco con Luisa Guaragna, de ancestro italo-samario, bendecido con el advenimiento de un par de extraordinarios hijos. Uno, Eduardo Enrique exitoso ingeniero industrial, consultor en el área de tecnología de la información y otro, Pedro Felipe, quien ha continuado la vocación médica de su padre, realizó su residencia en la Fundación Oftalmológica Nacional y luego se entrenó en Oncología en Filadelﬁa con la familia Shields y en Torento con el Doctor Randy Simpson para llenar un vacío en Colombia. Este hecho, me ha dado el gran placer de haber participado en el país, en la educación de dos generaciones de oftalmólogos en una misma familia. El Doctor Salazar ha manifestado sus deseos de dedicarse a otras actividades en Bogotá y en Santa Marta y mayor tiempo para otra

de sus pasiones, el tenis. En su trabajo será remplazado por la semilla que ha sembrado en FUNDONAL que se ha convertido en brillante profesional y quien habrá de continuar la obra de su progenitor. De ello ha dado prueba al aumentar su familia con un par de pequeños miembros para quienes estará también abierta la Fundación. Me es grato y honroso, Lucho, poner en tus manos este reconocimiento, (un galardón y un libro de la Institución) que te hace la Fundación Oftalmológica Nacional de una vida de trabajo en beneﬁcio de nuestra Institución. En lo personal con mi esposa y mis hijos, agradecemos el apoyo permanente de amistad y lealtad que siempre nos brindaste con tu familia en lo académico y en lo privado (Foto 3).

Fotos

Foto 1. Condecoración Médicos Fundadores. Fundación Oftalmológica Nacional. Curso XXIV, 2003. Doctores Luis E. Salazar, Emilio Méndez, Alvaro Rodríguez, Zaira Zambrano y Ricardo Infante.

181

Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 44 (2) Abril - Junio 2011

Foto 2. Primer Curso Inter-Institucional Departamento de Oftalmología, Johns Hopkins, Baltimore University y Fundación Oftalmológica Nacional. Primer Programa del Proyecto Orbis visita a Cartagena Colombia, 1982.

Foto 3. Entrega de galardones al Dr. Luís Salazar Oliveros. 2° Curso Anual Institucional, Fundación Oftalmológica nacional y Sociedad de Cirugía Ocular, Febrero 18, 2011.

182

Envío de manuscritos a la Guidelines for manuscript preparation

SCO r e v i s t a

Sociedad Colombiana de Oftalmología

I. Envío de manuscritos El envío de artículos a la Revista S.C.O. se hace a través de internet, al correo de la sociedad: socoftal@socoftal.com El autor debe solicitar una confirmación de lectura y le debe llegar una respuesta indicando que elcorreo fue recibido con el archivo adjunto. En caso de dudas, debe comunicarse directamente con la oficina de la Sociedad Colombiana de Oftalmología a los teléfonos: 6351592 – 6351598 (Bogotá). Debe enviar además una copia en CD de su artículo a la sede de la Sociedad Colombiana de Oftalmología: Calle 98 No. 21–36 Oficina 701, Bogotá. En caso de alguna restricción técnica para el envío por la red, debe enviar el disco con el archivo digital a la sede la Sociedad: Calle 98 No.21–36 Oficina 701, con solicitud de recibido. Debe tener un correo electrónico para recibir confirmación y posterior c o m u n i c a c i ó n re s p e c t o a l artículo.

II. Revisión y selección de artículos To d o s l o s a r t í c u l o s originales, revisiones, reportes de caso o editoriales serán evaluados por el Consejo editorial y los revisores, según el tema y de acuerdo a la especialidad, de forma anónima. Una vez las revisiones se terminen, el Consejo editorial delibera y los critica de acuerdo a los comentarios de los revisores. El Editor revisa estos comentarios y el manuscrito para tomar la decisión de publicación, que se le informa por correo electrónico al autor responsable del artículo. Los autores recibirán los comentarios consolidados de los revisores del manuscrito. En caso de solicitar correcciones, se reenvía el artículo al autor responsable para que éstas se realicen y se reinicia el proceso. La Revista SCO exige a los autores que indiquen las organizaciones que los patrocinan. Deben decir si hay intereses comerciales o de

propiedad intelectual y éstos aparecerán en el pie de página del artículo publicado. Si el artículo fue publicado en otra revista, el autor lo debe indicar y mostrar el permiso expreso y por escrito de la publicación. Igualmente, si fue presentado en algún congreso o reunión científica, se debe precisar en cuál. Esta información aparecerá en el pie de página del artículo. Si los autores utilizan figuras, fotografías o tablas de otras publicaciones, se deben acompañar de permiso escrito del dueño de propiedad artística para reimprimir. Además, en caso de utilizar o reportar información de personas que se puedan identificar a través del trabajo, deben entregar las copias de los permisos para publicación. III. Manuscrito general Los manuscritos deben ser escritos en fuente Arial, tamaño 12, a doble espacio, en formato

183

Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 44 (2) Abril - Junio 2011

cms x 28 cms y márgenes de 2.5 cms, utilizando Microsoft Word como procesador de palabras. No se justifica la margen derecha. Las abreviaciones deben restringirse a aquellas universalmente utilizadas y comprendidas. Deben introducirse en paréntesis luego de el primer uso de cada término, excepto aquellas que corresponden a medidas. Si hay contenido estadístico en el artículo, se debe identificar el o los métodos estadísticos utilizados, el programa de software utilizado. Se debe incluir el cálculo de la muestra y el poder de análisis si es pertinente. Los autores deben mostrar los niveles de errores alfa y beta y las diferencias clínicamente significativas que fueron utilizados para determinar el poder. Los equivalentes numéricos deben preceder todos los porcentajes (por ejemplo: de 100, 1 (1%) tuvo edema de cornea). Cu a n d o e n e l e s t u d i o participen humanos, ya sea en estudios o reportes de casos, en la sección de Métodos se debe incluir la aprobación de la junta institucional, que se obtuvo Consentimiento Informado y especificar que el estudio se adhirió a la Declaración de Helsinki. No se usar nombres de pacientes,iniciales, fechas o números de historia, especialmente en el material ilustrado. En el caso de uso de animales, el manuscrito debe describir el protocolo de cuidado, el nombre de la institución que lo patrocina y la aprobación por la Junta Revisora Institucional.

184

IV. Artículos originales Son artículos no publicados previamente, que describen investigaciones clínicas, observaciones clínicas o investigación de laboratorio. No deben exceder de 14 – 16 páginas escritas en Microsoft Word como procesador de palabras, a doble espacio, incluyendo: bibliografía, página de leyendas de figuras y tablas. Las páginas de figuras no serán más de 6 páginas. Cada parte del manuscrito debe contar con una página nueva en el siguiente orden: 1. Página de Título 2. Re s u m e n e n e s p a ñ o l y palabras clave 3. Abstract (inglés) y palabras clave 4. Texto 5. Agradecimientos 6. Página con las leyendas de las figuras y tablas 7. Tablas 8. Figuras 9. Contribuciones 10. Intereses comerciales 11. Permisos especiales A. Título Debe incluir el título del artículo, el nombre de cada autor con su mayor grado académico y dirección, el nombre, dirección, número telefónico y correo electrónico del Autor responsable. Pie de página adecuado: sponsors, grants e intereses comerciales. El autor responsable no necesariamente tiene que ser el principal.

B. Resumen: Debe ser estructurado, de 250 palabras o menos con los siguientes subtítulos: Objetivo, Diseño del estudio, Métodos, Resultados, conclusiones. Debe incluir palabras claves. C. Abstract (Resumen en inglés) D. Texto: Numerar las páginas consecutivamente, no debe exceder de 16. Debe organizarse de tal manera que tenga las siguientes secciones: Introducción Métodos Resultados Discusión E. Agradecimientos F. Apéndice: cuando sea necesario entregar material suplementario. G. Referencias Bibliograficas Se indicara en texto numeradas consecutivamente en el orden en el que aparezcan por medio de números aravicos colocados entre paréntesis. La lista de refrencias se iniciara en una hoja aparte al final del articulo. Articulos de revistas: S o b e r o n G A , Na r o J . Equidad y atención de salud en America Latina. Principios y dilemas . Bol. Of. Sanit. Panam. 1985; 99(1): 1-9

Envío de manuscritos a la SCO

Libros: Monson RR. Occupational epidemiology.”nd Edition. Bca Raton, Fl: CRC Press; 1990

en hoja aparte identificada con el mismo numero. Utilice únicamente líneas horizontales para elaborar la tabla

Te s i s d e m a e s t r i a n o publicada: Pérez de Hernández. A.; Castillo Rodas, H. A., & Guerra de González, M. E. (2002). Diseño de paquete didáctico de la asignatura métodos de enseñanza, para la maestría en educación. Tesis de maestria no publicada, Universidad Tecnológica de El Salvador, San Salvador; Salvador

I. Figuras La figuras serán citadas en el texto en el orden en que apraezcan. Las fotos ( solo en blanco y negro), dibujos y figuras generdas por medio de computador deben ser de alta resolución y calidad. Las leyendas de las figuras deben tener la información suficiente para que se entienda independientemente del texto.

VI. Reportes de caso Debe seguir los lineamientos para los Artículos Originales, incluyendo resumen y abstract.

J. Palabra claves Obtener la fuente de las palabras claves de los artículos de la pagina DeCs , BIRIME en internet. Los Editores se reservan el derecho de colocar las figuras a color o en blanco y negro. En todo caso, se aceptarán solo 4 figuras a color. Si los autores deciden que es de suma importancia el color en las figuras y lo exigen, tendrán entonces que incurrir en los gastos que esto implique.

VII. Editoriales Los editoriales son espacios para opiniones interpretativas, analíticas o de reflexión sobre un tema clínico, científico o socioeconómico que afecta la oftalmología. Debe ser objetivo y no exceder las 3000 palabras, ni 15 referencias bibliográficas. Po r t e n e r u n c a r á c t e r interpretativo o analítico, en principio no lleva imágenes o tablas, a menos que el autor así lo defina y aclare su importancia al consejo editorial en el momento del envío.

Recursos Electronicos WWW: Bel, R. (2001, Diciembre 10). Mecanismos de acción de la píldora anticonceptiva, del DIU, y de los anticonceptivos de larga duración. Anticoncepción. Recuperado el 12 de Julio, 2008, de http://www.vidahumana. org/index.html. H. Tablas Cada una de las tablas será cita en el texto con un numero y en el orden en que aparezcan y se debe presentar

V. Revisiones de tema Debe seguir los lineamientos del Artículo Original, y enfocarse en la evidencia que apye una técnica actual, un procedimiento, terapia o enfoque clínico, asociado a la experiencia y puntos de vista de los autores. No debe exceder las 18 páginas, 35 referencias, y 8 figuras o tablas. Se debe indicar el método de revisión de los artículos referenciados.

185

Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 44 (2) Abril - Junio 2011

Envío de manuscritos a la Guidelines for manuscript preparation

SCO r e v i s t a

Sociedad Colombiana de Oftalmología

186

I. Forwarding the Manuscripts

II. Review and article selection

Articles for the S.C.O. Jo u r n a l m u s t b e s e n t v i a internet, to the Society’s mail: socoftal@socoftal.com The author must request confirmation of receipt and a reply should arrive indicating that his/her article was received along with the file. In case of doubt, he/she should call the office of the Society in Bogotá (phones: 635 1592 – 635 1598). A CD with a copy of the article must be forwarded to the office of the S.C.O.: Calle 98 No. 21-36 Of. 701, Bogotá. Should there be any technical restriction for it to be sent via the web, the article must be sent with its digital copy to the office of the S.C.O. (Calle 98 No. 21-36 Of. 701, Bogotá) requesting a reply. An e-mail address should be supplied to receive confirmation and further communication on the article.

All original articles, reviews, case reports or editorials shall be assessed by the Editorial Council and by the reviewers anonymously, according to the topic and specialty. Once the reviews have ended, the Editorial Council discusses and decides according to the comments of the reviewers. The Editor reviews the comments and the manuscript in order to make a publishing decision which is informed to the relevant author via e-mail. The authors shall receive the consolidated comments of the reviewers of the manuscript. Should corrections be necessary, the article is then forwarded to the relevant author in order to proceed with the corrections and the procedure then starts again. The S.C.O. Journal demands from the authors the names of their sponsors

and must indicate if there are commercial or intellectual property interests and those shall appear at the footnotes of the published articles. If the article was published previously in another magazine or journal, the author must specify which and exhibit a written authorization from the publication. Likewise, if it was presented at a congress or scientific meeting, where and when must be stated and this information shall appear at the footnotes of the article. Should the authors use illustrations, photographs or tables from other publications, a written authorization must be presented from the owner of the artistic property in order for it to be reprinted. Moreover, in the case of using or reporting information from other people who may be identified through the article, a copy of their permits must be forwarded.

EnvĂo de manuscritos a la SCO

III. General Manuscript Manuscripts must be in Arial, size 12, double space, 21.5 cms. X 28 cm and 2.5 cm. margins, in Microsoft Word. No alignment in right margin is necessary. Abbreviations must be restricted to those universally used and recognized. They must appear in brackets after the first used of each term, except for those referring to measurements. Should there be statistics in the article, the method or methods used must be identified as well as the software program utilized. Calculation of the sample must be included and the power of analysis, should it be relevant. The authors must show the alpha and beta error levels and the clinically significant differences used to determine the power. Numerical equivalents must precede all percentages (i.e.: from 100, 1 (1%) had corneal edema). Sh o u l d h u m a n b e i n g s participate in the research in studies or in case reports, approval from the institutional board must be included in the Methods section, mentioning that Informed Consent was obtained and that the research adhered to the Helsinki Declaration. No names, initials, dates or history numbers of patients must be used particularly those used in illustrations. In case animals are used, the manuscript must describe the protocols of care, the name of the sponsoring institution and

approval from the Institutional Board of Review.

The responsible author may not necessarily be the main author.

IV. Original Articles These refer to ar ticles which have not been published previously, describing clinical research, clinical observations or laboratory research. They shall not exceed 14 to 16 pages in Word, double space, including bibliography, footnotes on illustrations and tables. Pages with illustrations must not exceed 6 pages. Each part of the manuscript must have a new page in the following order: 1. Title page 2. Summary in Spanish and key words 3. Abstract (English) and key words 4. Text 5. Acknowledgements 6. Page with footnotes on illustrations and tables 7. Tables 8. Illustrations 9. Contributions 10. Commercial Interests 11. Special authorizations A. Title Must include the title of the article, the name of each author with his/her academic degree and address; name, address, telephone number and e-mail of the responsible author. Appropriate footnotes: sponsors, grants and commercial interests.

B. Summary It must be structured, no more than 250 words with the following sub-titles: Purpose, Design, Methods, Results, Conclusions. It must include key words. C. Abstract (English summary) D. Text: Number the pages consecutively, not exceeding 16 It must be organized as such that the following sections appear: Introduction Methods Results Discussion E. Acknowledgements F. Annexes: when it is necessary to enclose supplementary material G. Bibliographicla References Theses must be indicated in the text and numbered consecutively in the order wchich they appear by means of Arabic numbres in parenthesis. The list of References must begin on a separate sheet at the end of the article.

187

Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 44 (2) Abril - Junio 2011

Article quoted from Journals: S o b e r o n G A , Na r o J . Equidad y atención de salud en America Latina. Principios y dilemas . Bol. Of. Sanit. Panam. 1985; 99(1): 1-9 Books: Monson RR. Occupational epidemiology.”nd Edition. Bca Raton, Fl: CRC Press; 1990 Unpublished Thesis: Pérez de Hernández. A.; Castillo Rodas, H. A., & Guerra de González, M. E. (2002). Diseño de paquete didáctico de la asignatura métodos de enseñanza, para la maestría en educación. Tesis de maestria no publicada, Universidad Tecnologica de el Salvador, San Salvador; Salvador.

H. Tables:

V. Revisions on the topic

Each one of the tables must be cited in the text with a number and in the order in wichi they appear. They must be presented on separate sheets , identified by the same number. Only use horizontal lines when drawing up a table

It must follow the guidelines of the Original Article and focus in the evidence on an actual technique, a procedure, a therapy or a clinical focus, associated with the authors’ experience and viewpoint. It must not exceed 18 pages, 35 references and 8 illustrations or tables. The method of revision of the referenced articles must be indicated.

I. Figures: Figures must be cited in the text in the order in which they appear. Only high quality and high resolution computer generated photos (only black nad white), drawings and figures wil be accepted.

188

It must follow the guidelines for Original Articles, including the summary and the abstract.

J. Clevel words

VII: Editorials

Obtain from internet the clevel word from DeCS Birime page.

The Editorials are spaces for interpretative,analyticorreflective opinions on a clinical, scientific or social and economic topic which affects Ophthalmology. It must be objective and not exceed 3000 words, or 15 bibliographical references. Since it has an interpretative or analytic character, it should not have illustrations or tables, save if the author so desires and explains its importance to the Editorial Council when it is sent.

Electronic resources: WWW: Bel, R. (2001, Diciembre 10). Mecanismos de acción de la píldora anticonceptiva, del DIU, y de los anticonceptivos de larga duración. Anticoncepción. Recuperado el 12 de Julio, 2 0 0 8 , d e h t t p : / / w w w. vidahumana.org/index. html

VI. Case Reports

The Editors reserve the right to place the illustrations in color or in black and white. In any case, only 4 illustrations in color shall be used. Should the authors consider that it is of the utmost importance that the illustrations should be in color and demand that they be printed thus, they must pay for the expenses incurred.

SUSCRIPCIÓN REVISTA SOCIEDAD COLOMBIANA DE OFTALMOLOGÍA JOURNAL OF THE COLOMBIAN SOCIETY OF OPHTHALMOLOGY

Nombre y Apellidos

Name

Institución / Organization

Dirección / Address

Ciudad / City

Departamento, Estado o Provincia / State

Código Postal / Zip code

País / Country

Apartado Aéreo / P.O. Box

Tel.

E-mail

Fax

Sociedad Colombiana de Oftalmología Calle 98 No. 21-36 O¿cina 701 - Tels.: 635 1592 - 635 1598 Web site: www.socoftal.com - E-mail: revistasco@socoftal.com Bogotá, Colombia