DIABETIKERE REDDER SYN VED SCREENING, LASERTERAPI OG GLASLEGEME OPERATION Af NIELS VESTI NIELSEN,ØJENLÆGE,DR. MED. JÆGERSBORG ALLE 14, 2920 CHARLOTTENLUND / 2008
I denne artikel kan du læse om Diabetes som er en hyppig kronisk stofskiftesygdom. På sigt skader diabetes store og små blodkar i organismens væv og organer. Den diabetiske blodkarsygdom kan blive alvorlig, når nyrer og øjne påvirkes. Diabetisk nethindesygdom (diabetisk retinopati) er således den hyppigeste årsag til blindhed hos folk i den erhvervsaktive alder. Men i dag er det heldigvis muligt med forstærket indsats ved de nye screeningsmetoder og behandlingstilbud at redde syn. Ved "streng" regulation af blodsukker (metabolisk kontrol) over en årrække kan man reducere risiko for synstruende diabetisk nethindesygdom med 60 % ved type 1 diabetes og 40 % ved type 2 diabetes. Desuden vil regelmæssig øjenundersøgelse (screening) yderligere reducere synstab markant, når synstruende diabetisk retinopati opspores og behandles rettidigt. Diabetikere med synstruende diabetisk retinopati har ved rettidig behandling mere end dobbelt så god prognose for at bevare syn end diabetikere, som ikke opnår behandling. I de følgende afsnit gives yderligere information om diabetisk retinopati, øjenundersøgelse, regelmæssig screening og terapeutiske muligheder(læser, vitrektomi). Diabetisk retinopati Diabetes kan påvirke øjnene og mest alvorligt nethinden. Øjet ligner en kugle (figur 1). Næsten
16 | Vesti Nielsen
hele indersiden er beklædt med nethinden, hvor der findes flere millioner synsceller og nerveceller med meget høj aktivitet. Derfor findes mange blodkar i nethinden (figur 1). Diabetes påvirker med tiden disse blodkar. I reglen er det de mindste blodkar, som først påvirkes. Der kan komme udposninger på de blodkar (microaneurismer) og mindre blødninger. Disse forandringer kan øjenlægen se som røde punkter i nethinden (figur 1b). I områder af nethinden kan blodkarrene blive meget tynde, og efterhånden kan blodcirkulationen helt gå i stå. I disse områder ødelægges sansecellerne. Nervecellerne svulmer op og ligner små pletter af "bomuldsvat" på nethinden (figur 3). Disse forandringer i nethinden kan være stabile i mange år og kræver ikke behandling. Nethindens centrum (makula) I centrum af nethinden findes de mest effektive og nøjagtige sanseceller. Hvis centrum påvirkes, kan øjets synsstyrke, afstandssyn og læsesyn nedsættes ganske betydeligt (figur 4). Der kommer udsivning af væske fra defekte blodkar omkring centrum. Denne væske påvirker sansecellerne, og det centrale syn bliver sløret og uskarpt. Det er vigtigt, at forandringerne opdages ved screening. Laserterapi kan redde det centrale syn, dvs. dit afstands- og læsesyn. Nye utætte blodkar (proliferation) De små blodkar kan blive utætte, så der kommer
udsivning af væske og aflejring af fedtstof i nethinden. Det ser øjenlægen som gule eller hvide pletter (figur 2). Hos de fleste diabetikere forbliver forandringerne i nethinden i en rolig fase i mange år. Men den langvarige diabetiske påvirkning af øjet kan udløse aktive forandringer. Efterhånden påvirkes mange af de små blodkar, og forandringerne breder sig til store blodkar. Det medfører blødninger og dårligt kredsløb i nethinden, og forløbet bliver nu langt mere alvorligt og synstruende. Nethinden har på dette tidspunkt store vanskeligheder med at få tilstrækkelig blodcirkulation og herved iltforsyning. Der dannes nye blodkar på synsnerven og andre steder i nethinden (figur 5). Glaslegme blødning De nye blodkar breder sig mere og mere (proliferationer) og vokser ind i glaslegemet. Disse nye blodkar er meget skrøbelige. De kan derfor meget let briste og give store blødninger i nethinde og glaslegeme med svær synsnedsættelse. Blødningerne kan langsomt forsvinde igen, og synet bliver atter godt. Men efter blødninger kan der komme dannelse af arvæv. Glaslegemet bliver uklart, begynder at skrumpe og trækker i nethinden, så der kan komme nethindeløsninger (figur 6). Glaslegme operation kan redde synet i disse tilfælde. Se artiklen side 8 (vitrektomi). De proliferative forandringer er altid meget alvorlige for synet. Det er derfor helt afgørende, at proliferation ved regelmæssig screening opdages
så tidligt som muligt, så laserbehandlingen kan påbegyndes i tide. Det er således vigtigt at få sine øjne regelmæssigt undersøgt hos øjenlægen. Forandringer i øjnene kommeri reglen meget langsomt, men de må opdages i tide, for at rettidig behandling kan gennemføres og synet bevares. Regelmæssig screening for diabetisk retinopati foregår enten på øjenklinik i samarbejde med diabetesambulatorium på sygehus eller hos din praktiserende øjenlæge, som sørger for kontrollen i samarbejde med din almen praktiserende læge og/eller diabetesambulatorium. Ved undersøgelse sikres oplysninger om diabetesregulation, tilstedeværelse af forhøjet blodtryk, diabetiske nyrekomplikationer eller andre komplikationer, som kan have betydning for nethindens tilstand. Øjenundersøgelse omfatter synsstyrken på en synstavle
måling
af
Begge øjne dryppes med pupiludvidende øjendråber. Herved kan øjets indre, dvs. øjets linse, glaslegeme og ikke mindst nethinden undersøges med et såkaldt oftalmoskop/linse (figur 8), og det er muligt med et nethindekamera at fotografere nethindens fine struktur (figur 9). Ved hver kontrolundersøgelse registreres, om der er indtrådt forandringer, som kræver yderligere undersøgelser eller behandling. Er nethindens tilstand tilfredsstillende gives en ny tid til regelmæssig øjenkontrol – dette i henhold til danske og internationale retningslinier til forebyggelse af blindhed ved diabetisk retinopati.
Vesti Nielsen | 17
Som hovedregel: Er der diabetiske nethindeforandringer anbefales regelmæssig kontrol mindst én gang årligt. Hvad kan jeg selv gøre? Det er tilrådeligt selv at prøve sit syn. Prøv skiftevis at lukke højre og venstre øje og læs i en bog eller avis. Hvis synet er dårligere, end det plejer at være, så søg øjenlæge. Når blodsukkeret bliver for højt, kan der komme ændringer i øjnenes brillebehov. I løbet af timer og dage kan man blive nærsynet eller undertiden langsynet og opleve, at brillerne ikke mere passer. Disse synsforstyrrelser forsvinder igen, når blodsukkeret bliver normalt. Det er bedst at vente med nye briller, indtil sukkersygen har været velreguleret mindst 1 måned. Hos mange diabetikere kan der komme bevægelige pletter for det ene eller begge øjne. Pletterne ses som myg, fluer eller figurer, som bevæger sig ind i synsfeltet. Disse synsforstyrrelser skyldes uklarheder i øjets glaslegeme. Men kan også forekomme efter små blødninger, som kommer ind i glaslegemet fra nethindens skrøbelige blodkar. Hvis synet pludselig bliver sløret og diffust uklart, kan årsagen være en større blødning, som kræver undersøgelse inden for få dage. Skygger eller fornemmelse af et gardin kan skyldes store blødninger i nethinden eller nethindeløsning. Det er vigtigt med øjenundersøgelse snarest. Diabetes medfører en lidt større risiko for øjenbetændelse og hornhindebetændelse. Hvis øjet bliver rødt, og der kommer smerter i øjet, så
18 | Vesti Nielsen
søg øjenlæge. Det er vigtigt at understrege, at selv om synet er normalt, kan der alligevel være alvorlige diabetiske forandringer i øjet. Ofte kommer advarselssymptomerne på et meget sent tidspunkt. Derfor er regelmæssig screening vigtig! Husk at møde til aftalt tid til screening. Det redder syn. Laserbehandling af diabetisk retinopati redder syn. Det overordnede mål, ifølge WHO og Sundhedsstyrelsen, ved effektiv screening og rettidig laserterapi er at reducere antallet af nyblinde diabetikere med mindst 50 % inden for de nærmeste år. Inden laserbehandling påbegyndes, må øjenlægen foretage grundige undersøgelser af nethinden. Med et specielt fotoudstyr kan nethinden fotograferes og alle blodkar nøje vurderes. Der indsprøjtes et gult farvestof i en blodåre i armen. Når dette farvestof med blodcirkulationen passerer gennem øjets blodkar, foretages en serie fotografier af nethinden. Denne undersøgelse (fluorescein angiografi) giver øjenlægen vigtige oplysninger om, hvor laserbehandlingen skal foretages. Laserbehandlingen Laserbehandlingen foregår oftest ambulant. Øjenlægen benytter en spaltelampe med påsat laserudstyr (figur 10). Med stor nøjagtighed kan kortvarige glimt af
laserlyset placeres i små områder på nethinden. I disse små områder påvirkes cellerne ved hjælp af varme og omdannes til pigmentvæv. Der findes endnu ikke medicin, som kan stoppe de diabetiske forandringer i øjets nethinde. Derfor anvender øjenlægen laserlys til at begrænse og bremse udviklingen af karforandringer i nethinden.
dannelsen af nye blodkar. Hvis der findes områder med utætte blodkar, kan laserpletterne lukke disse dårlige blodkar og stoppe udsivninger af væske og blødninger. Denne behandling benyttes i centrum af nethinden (makula), hvor laserspor placeres omkring centrum og lækker utætte kar. Ofte kan det være nødvendigt at behandle større dele af nethinden, hvor der findes dårlig blodcirkulation med nydannede blodkar (proliferationer).
Laserbehandlinger er meget effektive hos de fleste diabetikere, men kan ikke altid forhindre synssvækkelse. Laserbehandlingen kan bruges i små områder, hvor der er begyndt at komme proliferative forandringer. Laserspor stopper
Laserspor placeres på en særlig måde i et bredt ringformet område i den ydre del af nethinden (figur 12). Behandlingen foretages over 2 - 3 gange og oftest placeres 2000 - 3000 laserspor
Figur 1
Figur 1b
Figur 1a
BILLEDER FRA VESTINIELSEN
Figur 1. Den normale nethinde. Synsnerve (hvidlig cirkel),
Figur 1a. Kontrastfoto af den normale nethinde. Kontraststof
blodkarrene og nethindens synscenter (centralt i billedet) ses
fluorescein (indgivet i en blodåre i armen) cirkulerer frit gennem
uden sygdomsforandringer. Tværsnit af øje viser forrest den
nethindens
klare hornhinde og linse. Bagerst nethinden og synsnerve.
sukkersygeforandringer med små punktblødninger og lidt større
tætte
blodkarsystem.
Figur
1b.
Begyndende
blødninger i nethinden. Figur 3
Figur 4a
Figur 3. ”Bomuldsvatsaflejringer” i nethinden.
Figur 4a. Hævelse, blødninger og fedtstoffer centralt i
Figur 4b
nethinden. Figur 4b. Kontrastundersøgelse med fluorescein med tydelig kontrastudsivning med utætte blodkar (sammenlign med figur 1a).
Vesti Nielsen | 19
Figur 6b
Figur 5
Figur 6a
Figur 5. Nydannede utætte blodkar (proliferationer) på
Figur 6a. Glaslegemeblødning fra proliferationer. Figur
synsnerven ses tydeligt på kontrastfoto.
6b. Nethindeløsning pga. træk fra arvævsmembraner i glaslegemet.
Figur 11
Figur 9
Figur 11. Laserterapi, hvor laserspor er lagt tæt på centrum.
Figur
Fedtstoffer og hævelse er svundet.
Laserlyset placeres præcist gennem en ”øjenlinse” efter
Figur 10
10.
Laserbehandling
af
en
diabetespatient.
dråbebedøvelse.
Figur 12
Figur 7
Figur 8
Figur 12. Udvidet laserterapi (panretinal), hvor laserspor også placeres perifert for nethindens center.
Figur
7.
Synsstyrken
giver
vigtige
oplysninger
om
synsfunktionen i nethindens makula (nethindens centrum). Figur 8. Øjenundersøgelse ved screening
20 | Vesti Nielsen