Hérnia em Sítios de Trocateres by urovideo urovideo

Hérnia em Sítios de Trocateres Marcelo Cabral Lamy de Miranda Fellow em Laparoscopia e Cirúrgia Robótica CIMI – Centro de Cirurgia Robótica y de Invasión Mínima – Caracas - Venezuela Marcio Maia Lamy de Miranda Prof. Adjunto de Urologia da Universidade Federal do Espírito Santo Prof. de Urologia da Escola Superior de Ciências da Saúde da Santa Casa de Misericórdia de Vitória – ES Mestre em Urologia pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro – UERJ

Introdução: A Laparoscopia teve um grande impulso a partir de da decada 90 .O avanço tecnologico com a incorporação da tecnologia minimamente invasiva modificou completamente o panorama cirurgico no mundo. Esta revolução cirúrgica, acompanhou de inúmeros benefícios para os pacientes como menores morbidade, mortalidade , internação, sangramento melhora cosmética e um rápido retorno a atividades cotidianas. Em contrapartida, estes benefícios aos pacientes também surgiram com complicações e morbidades relacionadas aos procedimentos videolaparoscópicos. A hérnia incisional que ocorre no local de entrada do trocarter é uma complicação séria na laparoscopia, a maioria dessas hérnias requerem exploração cirúrgica. Fear (FEAR RE, 1968),foi o primeiro a relatar uma hérnia de um trocarter na laparoscopia para diagnóstico em ginecologia. Maio e Ruchman (MAIO A, RUCHMAN RB, 1991) reportaram uma hérnia dos trocárteres com obstrução intestinal ocorrida imediatamente após uma colecistectomia, sendo este o primeiro relato na cirurgia digestiva. Após esses primeiros relatos , muitos outros foram publicados de colecistectomia e, mais recente de hérnia dos trocarteres pós cirúrgia gastrointestinal. Apesar de sua ocorrencia bastante rara, a hernia em sítios de trocateres pode ser identificada em cirurgias da vesicula biliar onde são utilizados trocateres de diametro bastante reduzido ( Figura A, Cortesia Dr. Cláudio Morales).

Figura A: Hérnia em sitios de trocateres documentada 30 dias após colecistectomia laparoscópica

Classificação: As hernias em sitios de trocateres são classificadas em três tipos: a) Precoce: que indica a deiscência do plano fascial anterior , plano fascial posterior e peritôneo. Esse tipo é descrito logo após a cirurgia e, é frequentemente apresentado como uma obstrução intestinal. (Quadro 1, fig.B)

b) Tardio: Indica a deiscência do plano fascial anterior e plano fascial posterior. O saco herniário geralmente é o peritoneo. Está relatado como complicação da inserção do trocarter. Geralmente se desenvolvem após muitos meses da cirurgia. (Quadro 1, Fig.C) c) Especial: Indica a deiscência de toda parede abdominal . É encontrado a protusão do intestino e outro tecido como o grande omento. O primeiro caso foi relatado por Fear (FEAR RE, 1968), que encontrou herniado uma torção intestinal e

que

necessitou ser ressecado, termo esse errôneo já que neste caso não há saco herniário. (Quadro 1, Fig.D)

Quadro 1:Tipos de Hérnias pós cirurgia videolaparoscópica (KUSUNOKI M, KOBAYASHI M

OHMORI Y, TONOUCHI H. 2004)

Incidência :

Os estudos da literatura especializada evidenciam e documentam uma incidência de hérnias em sitios de trocateres em torno de 0.65% a 2.8 % de todos os tipos de procedimentos laparoscópicos e tem aumentado a sua

incidência em

publicações recentes. A verdadeira incidência pode ser muito maior do que as documentas e publicadas atualmente, pois um número desconhecido de pacientes tem hérnia assintomática e, por esta razão não procurando assistência médica (Tabela 1).

Tabela 1: Procedimentos Laparoscópicos X Hérnias

Patogênese / Fatores predisponentes: O mecanismo do surgimento das hérnias não se conhece, mas acredita que se deva ao momento em que se retira os trocarteres sem ter retirado antes todo o pneumoperitôneo, havendo maior pressão intra-abdominal, projetando uma víscera para o orifício do trocarter, produzindo uma hérnia do tipo Richter

Trabalho

Tipo de Estudo

Seguimento

Cirurgia e Número de casos

Número de casos com Hérnia

Incidência %

Tempo de aparecimento da Hérnia

Azurin et al 1995

Retrospectivo 1 Cirurgião

1 visita pós operatória

Colecistectomia 1300

0.77

8 meses

Mayol et al 1997

Prospectivo Banco de Dados

Média de 3 a 51 meses

1.50

Não divulgado

Nassar et al

Prospectivo

1.8

6 meses (2-18 meses)

Sanz-Lopez et al 1999

Retrospectivo

Segunda consulta 2 a 6 meses Media 3 anos

Colecistectomia 373 Fundoplicatura 8 Cirurgia Intestinal 9 Outras Abdominais 13 Colecistectomia 870 Colecistectomia 123

1.6

14 meses (10 -18 meses)

Coda et al 2000

Retrospectivo

Não divulgado

Cirurgia Laparoscópica (94% trato Biliar)

1.0

8.8 meses (3-36 meses)

Bowrey etal 2001 Susmallian et al 2002

Retrospectivo

Média 12 meses

2.8

(4-21 meses)

Retrospectivo

Não divulgado

Fundoplicatura 320 Banda Gástrica 459

0.65

6 meses

Principal Manifestação Clinica e numero de casos Hérnia sem Obstrução 6 Hérnia de Richter 1 Hérnia sem Obstrução

Local da Hérnia

Tamanho do Trocarter da Hérnia (mm)

Umbilical

Hérnia sem Obstrução 15 Obstruído 1 Hérnia sem Obstrução

Umbilical 15 Lado Direito 1 Umbilical 1 Umbilical e Xifóide 1 Umbilical 12 Lado Direito 1

10, Lado Direito 5

Umbilical

Lado Esquerdo

Hérnia sem Obstrução 11 Hérnia Estrangulada 1 Protusão do Omento 1 Hérnia sem Obstrução Hernia sem Obstrução

Tamanho do Trocarter :

Muitos autores tem mencionado uma relação direta do tamanho do trocarter e o risco de hérnia. O primeiro trabalho questionando o tamanho do trocarter foi realizado por Montz e col. (MONTZ FJ, HOLSCHNEIDER CH, MUNRO MG,1994), na ginecologia, onde relataram em um número total de 840 hérnias de trocarteres. Desses

11-12

840 casos, 725(86.3%) ocorreram em locais de tocarteres com no mínimo 10 mm. Somente 92 hérnias (10.9%) ocorreram em locais de trocarteres entre 8 mm e 10 mm e, 23 casos (2,7%) ocorreram em locais de trocarteres menores do que 8 mm.

Problemas no fechamento :

Os autores , Duron e col.( DURON JJ, HAY JM, MSIKA S, ET AL,2000), comentam que o fechamento fascial das incisões ao nível do sítio dos trocateres , que muitas vezes é difícil, pode impossibilitar ou diminuir a incidência de obstruções , mas relatam que um fechamento incompleto pode levar a uma hérnia . A persistência da abertura fascial é claramente relacionada com a incidencia de hérnia nos sítios dos trocateres. Provavelmente , um fechamento insuficiente , o que muitas vezes pode ocorre , aumenta de maneira significativa o risco de uma hérnia .

Localização :

Muitos autores tem relatado que a maoria das hérnias aparecem nos portais da linha média, mais comumente no portal do umbigo, devido a uma região anatômica mais enfraquecida. Nassar e col.( NASSAR AH, ASHKAR KA, RASHED AA, ABDULMONEUM MG, 1997) relataram a incidência de defeitos umbilical ou paraumbilical em 12% dos pacientes submetidos a colecistectomia laparoscópica. Os motivos para o maior número de hérnias nessa região se devem, provavelmente a grande quantidade de vezes em que o trocarter é colocado nessa região e que o intestino delgado fica menos em contato com os portais laterais do que os da linha média.

Apliando a incisão do trocarter para a retirada da peça cirúrgica :

A incisão umblicial é usada frequentemente para se retirar a peça cirúrgica. Isso foi relatado por Nassar e col. (NASSAR AH, ASHKAR KA, RASHED AA, ABDULMONEUM MG, 1997) como sendo o maior fator de risco para o aparecimento de hérnias, em seu estudo prospectivo. 5

Os efeitos do ar comprimido na cavidade:

A presença aumentada do dióxido de carbono no final dos procedimentos podem contribuir com o aumento pressórico ao nível do envelope peritoneal e empurrar o omentum ou segmentos de alças intestinais para os orificios dos trocateres, formando uma hérnia e, consequentemente a possibilidade de uma emergência cirúrgica.

Problemas relacionados ao paciente:

90% das hérnias dos trocarteres relatados por Azurin e col. (AZURIN DJ, GO LS, ARROYO LR, KIRKLAND ML,1995) ocorrem em pacientes com comorbidades como infecções da ferida, diabetes mellitus e a obesidade, mas estatisticamente não foi significante.

Obesidade :

Um número grande de pacientes submetidos a laparoscopia tem sobrepeso ou são obesos. Esse risco é elevado devido a um espaço preperitoneal mais denso e uma pressão intra abdominal elevada. Há uma tendência em se fechar errôneamente a aponeurose , ocorrendo falhas e aparecendo as hérnias.

Nutrição :

Um paciente mal nutrido é um importante fator isolado para o aparecimento das hérnias dos trocarteres.

Infecção :

Uma ferida infectada pós operatória é um dos fatores de predisposição para o desenvolvimento de hérnias. Callery e col. (CALLERY MP, STRASBERG SM, SOPER NJ,1996) relataram que frequentemente a incisão umbilical é infectada em procedimentos laparoscópicos (Fig.2).

QuickTime™ and a TIFF (Uncompressed) decompressor are needed to see this picture.

Figura 2a: Hérnia após 2 meses de uma apendicectomia laparoscópica.

Manifestações Clínicas : Pode se manifestar por um desconforto abdominal , um tecido abaulado em região de cicatriz cirúrgica laparoscópica prévia, ou com sinais de obstrução intestinal, ocorrendo no pós operatório imediato ou alguns meses após a cirúrgia. Sanz-Lopez e col. (SANZ-LOPEZ R, MARTINEZ-RAMOS C, NUNEZ-PENA JR, RUIZ DE GOPEGUI M, PASTOR-SIRERA L, TAMAMES-ESCOBAR S,1999) notaram que o início dos sintomas produzidos por uma hérnia ao nível do sítos dos trocateres pode variar de poucas horas após a realização da cirúrgia a vários meses, entretanto a grande maioria dos casos geralmente ocorrem poucos dias apos o procedimento cirúrgico. Boughey e col.( BOUGHEY JC, NOTTINGHAM JM, WALLS AC, 2003) encontraram

hérnia de Richter com a apresentação típica de vômitos ou náuseas acompanhados de distensão e dor abdominal, mais comumente 2 semanas após a cirúrgia. As hérnias de Richter são particularmente, mais comuns em pacientes sintomáticos, devido ao pequeno defeito fascial, com estrangulamento da parte herniada.

Diagnóstico:

Figura 2b e 2c: Alça intestinal em orificio herniário(Cortesia Dr. Cláudio Morales).

Podemos diagnosticar as hérnias dos trocarteres através do exame fisico detalhado da região suspeita os estudos detalhados poderão ser realizados atraves de imagens e a tomografia computadorizada elicoidal , irá evidenciar a presença de alças a de intestino através da fáscia abdominal ao nivel do sítio onde foi colocado o tracater. Em caso de suspeita clínica, e após os estudos de imagens a exploração, por laparoscopia ou por cirurgia aberta deverá ser protamente realizada. Comumente, o encarceramento intestinal pode ser reduzido sem necessitar de ressecção ( Figura 3 a) evidencia hernia em sitio de trocater de 10mm com conteúdo de alças intestinais. ( Figura 3 b) evidencia hernia com conteúdo de epiploo em local de trocater de 5 mm. É desconhecido a proporção de pacientes assintomáticos que apresentam hérnias dos trocarteres, pois raramentes procuram assistência médica.

Figura 3 a- hérnia com conteúdo de intestino

Figura 3 b- evidencia hérnia com conteúdo de epiploo

e epiploo em local de trocater de 10mm

em local de trocater de 5 mm.

Prevenção: Aberturas fasciais criadas por trocarteres de 10-12 mm ou maiores devem ser fechados para prevenir a formação de hérnias. Em adultos, portais com menos de 5 mm tem um pequeno risco de desenvolver as hérnias incisionais. Essas incisões não são fechadas em adultos , mas devem ser fechadas em crianças . Para trocarteres de 10 mm ou maiores, criados por trocateres com lâminas , a fáscia deve ser aproximada com sutura simples, com um fio absorvível, usando a pinça de Carter-Thomason ou algum outro assistente para sutura. Crist e Gadacz (CRIST DW, GADACZ TR,1993) relataram que, geralmente os defeitos fasciais criados por trocarteres de 5 mm não necessitam de fechamento. SanzLopes e col.( (SANZ-LOPEZ R, MARTINEZ-RAMOS C, NUNEZ-PENA JR, RUIZ DE GOPEGUI M, PASTOR-SIRERA L, TAMAMES-ESCOBAR S,1999) afirmam que aberturas fasciais maiores do que 5 mm de diâmetro devem ser fechadas e especialmente em crianças , onde todos os tamanhos devem ser fechados. Alguns autores relatam que pode não ser necessário o fechamento de incisões de 5mm , mas em casos de manipulações por tempo prolongado, devem ser fechados para previnir complicações. Novas publicações relatam a funcionalidade de um tipo de trocarter novo de 10 ou 12 mm sem lâmina, que não requerem o fechamento fascial em locais fora da linha média, pois a frequência de hérnias com esses trocarteres diminuiu significativamente: de 1,83% com os trocarteres com lâmina para 0.17% .

De nota, os trocarteres tradicionais, com lâmina, criam um defeito fascial igual ao diâmetro do trocarter. Trocarteres sem lâmina , criam um defeito fascial na metade do diâmetro do trocarter, então, algumas incisões de 12 mm realizadas com trocarteres sem lâmina podem não necessitar de um fechamento fascial, porque esse defeito poderá ser somente de 6 mm de diâmetro . Apesar de não haver relatos na literatura, muitos cirurgiões continuam a fechar as aponeuroses de incisões de trocarteres sem lâmina (Fig.3).

Figura 3: Trocarter sem Lâmina e com Lâmina

Muitos autores tem sugerido para que os cirurgiões abram a válvula dos trocarteres antes de retirá-los, para que não entre o omento e o intestino na incisão do trocarter causando a hérnia.

Algumas medidas para evitar as complicações :

1-Retire todo pneumoperitôneo antes de retirar os trocarteres. 2-Não retirar os trocarteres com a válvula aberta. 3-Se possível, utilizar o trocarter de menor diâmetro . 4-Retirar o trocater sempre com visão direta. 5-Fechar todos os orifícios maiores do que 10 mm e em crianças fechar qualquer incisão.

Tratamento: Duron e col.( DURON JJ, HAY JM, MSIKA S, ET AL, 2000) investigaram 24 casos de cirúrgia digestiva laparoscópica que foram reoperados por obstrução intestinal. Desses, 11 (24%) ocorreram por hérnia do trocarter, 8 (33%) por aderências, 4 (17%) devido a banda gástrica e 1 por volvo de ceco. A mediana do intervalo para a reoperação foi significativamente mais curta para a hérnia do trocarter (8 dias) do que para as aderências (25 dias) ou banda gástrica (22.5 dias). Devemos estar atentos para essa hipótese diagnóstica em pacientes que apresentam um quadro de obstrução intestinal logo após uma laparoscopia. O tratamento clínico, com jejum, sonda nasogástrica e outros métodos, frequentemente gasta-se tempo e dinheiro, levando muitas vezes a condições críticas de estrangulamento intestinal. Uma hérnia do trocarter, sem obstrução intestinal ocorre tardiamente e pode passar despercebido pelo cirurgião, a menos que um seguimento restrito seja indicado.

Bibliografia : AZURIN DJ, GO LS, ARROYO LR, KIRKLAND ML. Trocar site herniation following laparoscopic cholecystectomy and the significance of an incidental preexisting umbilical hernia. Am Surg. 1995;61:718-720 BOUGHEY JC, NOTTINGHAM JM, WALLS AC. Richter’s hernia in the laparoscopic era: four case reports and review of the literature. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 2003;13:55-58.

CALLERY MP, STRASBERG SM, SOPER NJ. Complications of laparoscopic general surgery. Gastrointest Endosc Clin N Am. 1996;6:423-444. CERVANTES J, ROJAS G, CÍCERO A, VALDÉS J. Hernias en orificios de trócares utilizados en cirugía laparoscópica.Presentación de casos. Rev Mex Cir Endoscop 2003; 4(2) 100- 104. COTTAM DR, GORECKI PJ, CURVELO M, WELTMAN D, ANGUS LD, SHAFTAN G. Preperitoneal herniation into a laparoscopic port site without a fascial defect. Obes Surg.2002;12:121-123. CRIST DW, GADACZ TR. Complications of laparoscopic surgery. Surg Clin North Am. 1993;73:265-289. DURON JJ, HAY JM, MSIKA S, ET AL. Prevalence and mechanisms of small intestinal obstruction following laparoscopic abdominal surgery: a retrospective multicenter study. Arch Surg. 2000;135:208-212. FEAR RE. Laparoscopy: a valuable aid in gynecologic diagnosis. Obstet Gynecol. 1968;31:297-309. KUSUNOKI M, KOBAYASHI M, OHMORI Y, TONOUCHI H. Trocar Site Hernia . Arch Surg. 2004;139:1248-1256. MAIO A, RUCHMAN RB. CT diagnosis of post laparoscopic hernia. J Comput Assist Tomogr. 1991;15:1054-1055. MONTZ FJ, HOLSCHNEIDER CH, MUNRO MG. Incisional hernia following laparoscopy: a survey of the American Association of Gynecologic Laparoscopists. Obstet Gynecol. 1994;84:881-884. NASSAR AH, ASHKAR KA, RASHED AA, ABDULMONEUM MG. Laparoscopic cholecystectomy and the umbilicus. Br J Surg. 1997;84:630-633. SANZ-LOPEZ R, MARTINEZ-RAMOS C, NUNEZ-PENA JR, RUIZ DE GOPEGUI M, PASTOR-SIRERA L, TAMAMES-ESCOBAR S. Incisional hernias after laparoscopic vs open cholecystectomy. Surg Endosc. 1999;13:922-924. RAMAKRISHNA V, LANDMAN J. Laparoscopic Complications: Gastrointestinal. In: Gill IS.Textbook of Laparoscopic Urology. Informa Healthcare ,2006;919. R. ERNEST SOSA, RAUI MUNVER, et al. Basic laparoscopy Instrumentation and techniques– AUA – Course – 2007 – Anaheim – Califórnia