Studi Italiani sui Disturbi Respiratori nell’Infanzia e l’Ambiente - SIDRIA-2 by Unione Giovani Indipendenti

e&p SIDRIA-2

Studi Italiani sui Disturbi Respiratori nell’Infanzia e l’Ambiente Seconda fase Italian Studies on Respiratory Disorders in Children and the Environment Second phase A cura di Claudia Galassi, Manuela De Sario, Francesco Forastiere Autori: Gruppo Collaborativo SIDRIA-2 Giovannino Ciccone, Enrica Migliore e Dario Mirabelli (CPO, Torino), Giovanna Berti e Ennio Cadum (ARPA, Torino), Massimiliano Bugiani e Pavilio Piccioni (CPA-ASL4, Torino); Luigi Bisanti e Antonio Russo (ASL Città di Milano), Franca Rusconi* e Marta Bellasio (Università di Milano), Vorne Gianelle (ARPA, Milano);

Gabriella Frasca§ e Marco Biocca (ASR, Emilia-Romagna), Eriberto De Munari (ARPA, Emilia-Romagna);

Riccardo Pistelli e Giuseppe Corbo (Università Cattolica del Sacro Cuore, Roma),

Elisabetta Chellini (CSPO, Firenze), Enrico Lombardi (AOU Meyer, Firenze),

Valerio Dell’Orco (ASL Roma/G, Roma);

Annibale Biggeri e Catia Gabellini (Università di Firenze), Daniele Grechi (ARPAT, Firenze);

Enea Bonci e Luciana Indinnimeo (Università di Roma),

Gabriele Giannella e Fiorella Talassi (ASL di Mantova);

Maria Grazia Petronio (ASL di Empoli);

Silvano Piffer, Laura Battisti, Daniela Kaisermann e Maria Gentilini (APSS di Trento);

Giovanni Viegi e Marzia Simoni (IFC-CNR, Pisa);

Lucio Armenio, Luigia Brunetti, Monica Cavone, M. Letizia Lospalluti, Mariacristina Massagli, Giuseppina Polieri, Domenica Rizzi, Francesca R. Rana, Michele Rana (Università di Bari);

Francesco Forastiere, Manuela De Sario e Nerina Agabiti (ASL Roma/E, Roma),

Stefania La Grutta (ARNAS, IBIM, CNR, Palermo)

Claudia Galassi,** Nicola Caranci,^

Piersante Sestini (Università di Siena);

* dal 2004 presso AOU Meyer, Firenze; ** dal 2004 presso AO San Giovanni Battista, Unità di epidemiologia dei tumori e CPO Piemonte, Torino; ^ dal 2005 presso ASL 5 Grugliasco (TO); § dal 2005 presso ASL Reggio Emilia

Enti che collaborano allo studio SIDRIA-2: Piemonte • Unità di epidemiologia dei tumori, Azienda sanitaria ospedaliera San Giovanni Battista e CPO Piemonte, Torino • Area di epidemiologia ambientale, ARPA del Piemonte, Torino • Unità di pneumologia ASL 4-CPA, Torino • Dipartimenti materno infantili ASL 1-4, Torino Lombardia • Servizio di epidemiologia, ASL Città di Milano, Milano • Centro di allergologia e broncopneumologia Clinica pediatrica I, Università di Milano, Istituti clinici di perfezionamento, Milano • Servizio di medicina preventiva, ASL di Mantova, Mantova • Agenzia regionale di protezione ambientale, sezione di Milano Provincia di Trento • Azienda provinciale per i servizi sanitari (APSS), Osservatorio epidemiologico trentino, Trento Emilia-Romagna • Agenzia sanitaria regionale dell’Emilia-Romagna, Bologna • Assessorato alla sanità della Regione-Emilia

Romagna, Bologna • Aziende sanitarie locali dell’Emilia-Romagna • Agenzia regionale per la prevenzione e l’ambiente dell’Emilia-Romagna Toscana • Istituto di malattie dell’apparato respiratorio dell’Università di Siena, Siena • Dipartimento di sanità pubblica dell’Università di Firenze • Dipartimento di statistica «G. Parenti» dell’Università di Firenze • UOS salute e ambiente, UOC igiene e sanità pubblica, Dipartimento di prevenzione, Azienda USL 11 di Empoli, Firenze-Pisa • UO epidemiologia ambientale-occupazionale, Centro per lo studio e la prevenzione oncologica (CSPO), Istituto scientifico della Regione Toscana, Firenze • UO tutela della qualità dell’aria, Dipartimento di Firenze, ARPAT • Unità di epidemiologia ambientale polmonare, Istituto di fisiologia clinica CNR, Pisa • Centro di allergologia e broncopneumologia pediatrica, Azienda ospedaliera-Universitaria Meyer, Firenze

Lazio • Dipartimento di epidemiologia ASL Roma/E, Roma • Dipartimento di prevenzione ASL Roma/G, Tivoli (Roma) • Servizio di fisiopatologia respiratoria, Università Cattolica del Sacro Cuore, Roma • Servizi materno-infantili e Dipartimenti di prevenzione ASL di Roma Puglia • Dipartimento di biomedicina dell’età evolutiva, Clinica pediatrica I, Università di Bari, Bari Calabria • Unità operativa di medicina preventiva, Area pediatria, ASL di Cosenza • Istituto di clinica pediatrica, I Facoltà di medicina e chirurgia, Università di Roma «La Sapienza», Roma Sicilia • Unità operativa di 3^ Pediatria a indirizzo allergologico e pneumologico, Azienda di rilievo nazionale ad alta specializzazione (ARNAS), Ospedale Civico e Benfratelli «G. Di Cristina e M. Ascoli», • Istituto di biologia ed immunologia molecolare, CNR, Palermo.

Il progetto SIDRIA-2 è stato cofinanziato dal Ministero per la salute e dall’Agenzia sanitaria dell’Emilia-Romagna, Ricerca sanitaria finalizzata ex art. 12 D.Lgs 502/92, anno 2000 www.sidria.net

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Ringraziamenti Il Gruppo Collaborativo SIDRIA-2 desidera ringraziare tutti coloro che hanno reso possibile la realizzazione dello studio, in particolare: ■ il Ministero della salute e la Regione Emilia-Romagna che hanno finanziato il progetto, e tutte le Regioni e gli enti partecipanti che hanno contribuito a promuoverlo e a sostenerlo, anche finanziariamente; ■ gli Uffici regionali del Ministero della pubblica istruzione e i Provveditorati agli studi che hanno autorizzato e facilitato l’indagine nelle scuole; ■ gli insegnanti, i presidi e i direttori didattici delle scuole che hanno aderito allo studio e collaborato alla raccolta dei dati;

■ tutti i bambini, i ragazzi e i genitori che hanno partecipato con interesse all’indagine; ■ tutti gli operatori sanitari, in particolare dei Servizi di medicina scolastica, materno infantili, medicina e pediatria di comunità, pediatria di base, assistenza sanitaria di base, igiene e sanità pubblica, Dipartimenti di prevenzione e di sanità pubblica delle aziende sanitarie locali (vedi elenco dei collaboratori riportato in questa pagina), che hanno tenuto i contatti con le scuole e curato la rilevazione dei dati.

Hanno collaborato alla realizzazione dello studio SIDRIA-2: Torino Maria Franca Boazzo, Ida Prati, Lucia Ratti, Anna Maria Marro, Maria Domenica Mola, Raffaella Moretto, Angela Di Carlo, Maria Pia Peluso (ASL 1); Giuseppina Marino, Gabriella Garra, Simonetta De Maria, Edi Contini, Franca Rigat (ASL 2); Giacomo Perini, Simonetta Bellora, Cinzia Rossini, Loredana Torretta (ASL 3); Giovanni Garrone, Bruna Cerbino, Lucia Gisellu, Daniela Gabutti, Giuseppina Choc, Laura Musso, Giovanna Martella, Adriana Masulli (ASL 4). Milano Alberto Nova, Tiziana Siletti, Riccardo Moretti, Emilia Siciliano, Rosetta Pellicano, Carlo Sequi, Silvia Saraifogeri, Adalgisa Solazzo, Antonio Riva, Paola Ferrari, Battistina Bergamaschi, Paola De Lorenzi, Laura Monti, Fiorella Simone, Stefania Pandolci, Chiara Astolfi, M. Giulia Barbier, Angela Casati, Paola Modugno, Antonella Murachelli, Patrizia Scarpini, Lucia Grassi, Lorella Brusa, Luca Brizzi, Gabriele Perotti, Maria Sciacca, Patrizia Di Benedetto. Trento Laura Battisti, Daniela Kaisermann, Maria Gentilini (APSS) Mantova Lidia Cuoghi, Antonella Pasolini, Daniela Foglia, Maria Dall’Acqua, Elena Bianchera, Prati Chiara, Corradelli Rosa (ASL Mantova).

Emilia-Romagna Berardina Colaiuda, Lauretta Brunetti, Silvia Trombetti (ASL Bologna Nord); Antonietta Rita Papasodero, Sandra Degli Esposti, Lidia Sponghi (ASL Bologna Sud); Isa Ruffilli, Laura Ferri, Deanna Monari, Gabriella Santini, Mara Farneti, M.Grazia Fracasso (ASL Città di Bologna); Paola Caroli, Lodovica Veronese, Monica Grandi (ASL di Imola); M.Rosaria Certosino, Laura Menegatti, Lucia Di Giovanni, Carmen Piccoli, Donata Tugnoli, Flavia Pascoletti, Paola Natali (ASL di Ferrara); Daniela Amadori, Giorgia Fabbri, Renato Smeraldi (ASL di Cesena); Morena Cantarelli, Mirella Flamigni , Rossana Zanetti (ASL di Forlì); Giulio Sighinolfi , Claudia Baccolini, Laura Venturelli, Vilma Diazzi, Alessandra Picchioni, Vittorina Biolchini, Daniela Ferretti, Giovanni Cavagni (ASL di Modena); Gianfranco Zambelloni , Franca Maria Deriu, M.Luisa Monica, Marta Mattioli, Anna Maria Bertorelli (ASL di Parma); Anna Maria Milani, Valeria Braghi, Giuseppina Pugni, Giuseppina Malvicini, Giuseppina Faulisi, Antonio Bosi (ASL di Piacenza); Germana Piancastelli, Diana Tramonti, Luisa Fiumana, Iolanda Tondini, Chiara Fabbri, Serena Biondi, Moreno Tacconi, Giovanna Amaducci (ASL di Ravenna); Emanuela Bedeschi, Licia Rabitti, Campani Rosanna, Gaspari Cinzia, Silvana Bagni (ASL di Reggio Emilia); M.Grazia Pascucci, Margherita Carbellotti, Patrizia Garattoni, Mara Asciano, Leonardo Pellegrino (ASL di Rimini); Federica Sarti, Franca Serafini, Antonella Bonci, Leda Paganelli (Agenzia sanitaria regionale); Alba C. Finarelli (Assessorato sanità).

Firenze Laura Tattini (Scuola di Specializzazione in Igiene e Sanità Pubblica,Università degli Studi di Firenze), Roberto Della Lena (AO Meyer), Marco Sicuteri. Empoli Daniela Giagnoli, Eluisa Lo Presti, Paolo Filidei, Gabriele Sestini, A. Chesi, Giuliano Pineschi, Lavinia Tofani, Antonella Volpi, Anna Fulignati, Raffaella Faggioli, Anna Maria Grassini, Daniela Ghinassi, Antonella Mazzanti, Anna Ceccanti. Siena Silvana Alfano, Giuseppina Ciarleglio, Luca Scarsella, Patrizia Caroni, Simona Piselli. Tivoli-Colleferro Fiorella Fantini, Noemi Pavoni, Alfredo De Castris, Anna Lisa Frattali, Maria Angelin. Roma Cinzia Fusco, Patrizia Compagnucci (Dipartimento di epidemiologia ASL Roma/E), Francesco Varone (Università del Sacro Cuore, Columbus), Massimo Tarragoni (ASL Roma/E). Cosenza Silvana Piro, Valentina Sannino, Antonella Sannino, Vincenzo Caputo, Rossana Caputo Bari Carolina Desiderato Palermo Salvatore Corrao, Nicolò Casuccio, Marcello Vultaggio, Cettina Dotto, Antonella De Marco, Rosalba Virga, Pina Pecorella, Marilina Bonventre, Iride Palumbo, Maurizio Corrao, Margherita Minolfo, Lorenzo Calì, Cristina Arcuri, Renata La Grutta.

e&p STUDI ITALIANI SUI DISTURBI RESPIRATORI NELL’INFANZIA E L’AMBIENTE

INDICE CONTENTS Prefazione / Foreword (Donato Greco) Presentazione / Foreword (Marco Biocca)

pag. 4

8. Fumo dei genitori e disturbi respiratori infantili Parental smoking and respiratory disorders in childhood

pag. 5

(M. De Sario, F. Forastiere, G.Viegi, M. Simoni, E. Chellini, P. Piccioni, L. Indinnimeo, L. Brunetti e il Gruppo Collaborativo SIDRIA-2)

Riassunto

pag. 6

9. Effetti delle esposizioni indoor su sintomi respiratori e allergici Effects of indoor exposures on respiratory and allergic disorders

Metodologia 1. SIDRIA seconda fase: obiettivi, disegno dello studio e metodologia di indagine SIDRIA second phase: objectives, study design and methods

pag. 9

pag. 14

pag. 24

(P. Sestini, M. De Sario, M. Bugiani, L. Bisanti, G. Giannella, D. Kaisermann, G. Frasca, E. Lombardi, MG. Petronio, V. Dell’Orco, L. Indinnimeo, L. Brunetti, S. La Grutta e il Gruppo Collaborativo SIDRIA-2)

Fattori di rischio 4. Differenze sociali nella frequenza di disturbi respiratori pag. 32 e allergici nell’infanzia Respiratory and allergic disorders in children: differences in socio-economic status (L. Bisanti, A. Russo, E. Migliore, C. Galassi, N. Caranci, D. Mirabelli, N. Agabiti, V. Dell’Orco, L. Armenio e il Gruppo Collaborativo SIDRIA-2)

5. Prevalenza delle malattie respiratorie e allergiche in bambini e adolescenti immigrati in Italia Prevalence of asthma and allergies among migrant children and adolescents in Italy

pag. 36

(E. Migliore, M. Bugiani, G. Berti, G. Ciccone, A. Russo, C. Galassi, F. Talassi, R.Pistelli e il Gruppo Collaborativo SIDRIA-2)

6. Alimentazione, stili di vita e disturbi respiratori infantili pag. 42 Dietary habits, life styles and respiratory symptoms in childhood (G. M Corbo, F. Forastiere, F. Rusconi, M. De Sario, A. Biggeri, A. Russo, E. Chellini, L. Brunetti e il Gruppo Collaborativo SIDRIA-2)

7. Fattori di rischio pre e perinatali e del primo anno di vita pag. 47 e sviluppo di wheezing in età prescolare Pre, perinatal and early life (first year) risk factors for wheezing in young children (F. Rusconi, C. Galassi, M. Bellasio, S. Piffer, E. Lombardi, E. Bonci, L. Armenio ed il Gruppo Collaborativo SIDRIA-2)

10. Fattori di rischio outdoor e disturbi respiratori infantili pag. 62 Outdoor risk factors and adverse effects on respiratory health in childhood (G. Berti, E. Migliore, E. Cadum, G. Ciccone, M. Bugiani, C. Galassi, A. Biggeri, G. Viegi e il Gruppo Collaborativo SIDRIA-2)

11. La frazione dei disturbi respiratori dell’infanzia pag. 67 attribuibile a fattori di rischio modificabili e non modificabili The proportion of respiratory disorders in childhood attributable to preventable and not preventable risk factors

(E. Chellini, F. Talassi, G. Corbo, G. Berti, M. De Sario, F. Rusconi, S. Piffer, N. Caranci, MG.Petronio, P. Sestini, V. Dell’Orco, E. Bonci, L. Armenio, S. La Grutta e il Gruppo Collaborativo SIDRIA-2)

3. La prevalenza di asma e allergie nei bambini e adolescenti italiani. I risultati del progetto SIDRIA- 2 Frequency of asthma and allergies in Italian children and adolescents: results from SIDRIA-2

pag. 57

(M. Simoni, E. Lombardi, G. Berti, F. Rusconi, S. La Grutta, S. Piffer, MG. Petronio, C. Galassi, F. Forastiere, G. Viegi, e il Gruppo Collaborativo SIDRIA-2)

(C. Galassi, F. Forastiere, A. Biggeri, C. Gabellini, M. De Sario, G. Ciccone, M. Biocca, L.Bisanti e il Gruppo Collaborativo SIDRIA-2)

Dati descrittivi 2. Caratteristiche demografiche, sociali e stili di vita della popolazione infantile in varie aree geografiche italiane. Environmental, social and demographic characteristics of children and adolescents, resident in different Italian areas.

pag. 52

(F. Forastiere, C. Galassi, A. Biggeri, L. Richiardi, I. Baussano, M. Simoni, G. Viegi e il Gruppo Collaborativo SIDRIA-2)

Gestione della malattia asmatica 12. Ricorso alle cure per asma in bambini e adolescenti italiani Access to health care for asthma in Italian children and adolescents

pag. 70

(M. Bellasio, R. Pistelli, F. Rusconi, N. Caranci, G. Frasca, M. De Sario, M. Rana, S. La Grutta, C. Galassi e il Gruppo Collaborativo SIDRIA-2)

13. Attacchi di asma a scuola negli adolescenti italiani Asthma attacks at school in Italian adolescents

pag. 77

(P. Sestini, G. Ciarleglio, F. Forastiere, G. Giannella, L. Battisti, M. Gentilini, V. Dell’Orco, S. La Grutta e il Gruppo Collaborativo SIDRIA-2)

Le modifiche temporali 1994-2002 14. I cambiamenti delle caratteristiche sociali e dei fattori pag. 80 di rischio per l’asma e le allergie tra i bambini e gli adolescenti italiani Changes in social characteristics and risk factors for asthma and allergies among children and adolescents in Italy (E. Chellini, F. Talassi, G. Ciccone, L. Bisanti, F. Rusconi, S. Piffer, A. Biggeri, MG. Petronio, P. Sestini, F. Forastiere, M. De Sario, R. Pistelli, G. Corbo, G. Viegi e il Gruppo Collaborativo SIDRIA-2)

15. L’andamento della frequenza di asma e allergie Trends in the frequency of asthma and allergies

pag. 86

(M. De Sario, C. Galassi, A. Biggeri, L. Bisanti, G. Ciccone, S. Piffer, E. Chellini, MG. Petronio, P. Sestini, F. Rusconi, R. Pistelli, G. Corbo, G. Viegi, F. Forastiere e il Gruppo Collaborativo SIDRIA-2)

Commenti ai risultati 16. Indicazioni per le politiche sanitarie e ambientali Public Health implications

pag. 92

(Carlo A. Perucci)

17. SIDRIA in the international context SIDRIA nel contesto internazionale (Neil Pearce)

pag. 94

e&p STUDI ITALIANI SUI DISTURBI RESPIRATORI NELL’INFANZIA E L’AMBIENTE

Prefazione

Si è conclusa la seconda fase dello studio SIDRIA; sono state raccolte storie di salute di oltre 36.000 persone, 20.000 bambini e 16.000 adolescenti. Non è difficile classificare questo studio come la più grande survey sulla patologia respiratoria infantile mai condotta nel nostro Paese. Alcune centinaia di scuole, decine di migliaia di genitori e tanti ragazzi hanno partecipato con entusiasmo e senso civico a questa importante indagine. Oggi il Paese dispone di un quadro scientificamente attendibile su comportamenti e fattori di rischio per la salute dei nostri ragazzi e bambini e quindi dispone anche delle conoscenze utili per interventi migliorativi sia dello stato di salute attuale di questi giovani sia del loro stato futuro. I risultati dello studio SIDRIA richiederebbero commenti molto lunghi e questo rapporto è il primo di ulteriori serie analitiche ricavabili da questa grande base di dati. Importante il quadro della vita sociale di questi giovani e del loro contesto socioculturale: il livello di istruzione dei genitori, la loro età, la loro occupazione, la situazione ambientale in cui la famiglia vive, le abitudini alimentari dei giovani, una lunga serie di descrittori socio-sanitari tra i quali sicuramente molti possono essere o sono determinanti di salute. Infatti attraverso l’uso relativamente semplice di questionari rivolti ai genitori e agli adolescenti è stato possibile fare emergere la presenza di fattori di rischio significativi associati all’asma, all’atopia, all’eczema e ad altre patologie respiratorie. Ne emerge un quadro in cui, al confronto con altri Paesi nei quali si è condotto lo stesso tipo di studio (in un’azione concertata denominata ISAAC), l’Italia si pone in una posizione mediana. Tuttavia ancora lo studio denuncia l’elevata frequenza di numerosi fattori di rischio prevenibili associati alle patologie, e conferma in maniera moderna e attuale nel nostro Paese associazioni eziologiche già note altrove. La conferma non è puramente accademica perché se si vuole, e si deve, intervenire nel nostro Paese sui fattori di rischio per que-

ste patologie, bisogna conoscerne la prevalenza; bisogna disporre cioè di misure attendibili e precise in modo da verificare se i futuri interventi preventivi avranno o meno un impatto significativo. Lo studio SIDRIA offre anche un valore aggiunto: permette il confronto tra il primo studio del 1994-1995 e il secondo del 2002. Un confronto interessante e ricco di speranze, perché pur dovendo rilevare il permanere di elevati livelli di esposizione al traffico veicolare e di intollerabili livelli di esposizione passiva al fumo dei genitori, denota un complessivo, sia pur lento, miglioramento delle condizioni socio-economiche delle famiglie e del livello culturale. Nel complesso, quindi, questo rapporto indica con illuminata chiarezza le strade della prevenzione: possiamo intervenire in modo efficace nelle nostre case con moderati cambiamenti negli stili di vita riguardanti noi adulti e i nostri figli, ma possiamo e dobbiamo intervenire anche per ridurre le cause esterne alla famiglia, quali il traffico e le condizioni abitative. Consolante appare anche la capacità di SIDRIA di sfatare luoghi comuni come la sempre temuta associazione tra asma e presenza di animali a casa, rimessa molto in discussione da questa indagine. Le Regioni e il Ministero della salute sono impegnati nella realizzazione di interventi di prevenzione attiva ove gli stili di vita sono sicuramente una componente non secondaria: l’ambiente, il clima e gli stili di vita sono anche una delle priorità del neonato Centro nazionale per il controllo delle malattie. Lo studio SIDRIA-2 indica la via al Ministero, alle Regioni, agli operatori di salute di tutto il Paese, e in particolare ai Dipartimenti di prevenzione e di sanità pubblica delle Unità sanitarie locali che hanno direttamente partecipato allo studio, per un impegno di prevenzione senza sconti: le conoscenze sono ampie e sicuramente impegnano in maniera drastica tutti gli operatori. Donato Greco Direttore generale della prevenzione sanitaria Ministero della salute

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e&p STUDI ITALIANI SUI DISTURBI RESPIRATORI NELL’INFANZIA E L’AMBIENTE

Presentazione

Sono passati oltre 10 anni dall’avvio di SIDRIA, lo studio nazionale multicentrico che analizza un settore particolare, ma molto sensibile e significativo per le condizioni della nostra intera società: i disturbi respiratori nell’infanzia e i rapporti con l’ambiente. Qui vengono pubblicati i dati relativi alla seconda fase dello studio. Ai ricercatori che avevano iniziato il lavoro, si sono aggiunti nuovi gruppi, in particolare nel Mezzogiorno. L’impresa è poderosa, la rete di centri (del Servizio sanitario nazionale, delle Agenzie per l’ambiente, dell’Università eccetera) ha tenuto ed è cresciuta e tale continuità ci garantisce ora, oltre al confronto geografico, un quadro nazionale più dettagliato e anche un’analisi diacronica. E’ un risultato notevole di cui va riconosciuto il merito agli artefici. I dati di questa seconda fase confermano come i disturbi respiratori nei bambini, e l’asma in particolare, siano un problema sanitario di primaria importanza che non sta diminuendo, come l’eziologia sia complessa e come permangano quesiti e problemi aperti. Questo secondo studio, tuttavia, non è importante solo perché ci permette di avere maggiori conoscenze e fare migliori confronti. L’ambiente che SIDRIA descrive e in cui cerca spiegazioni è riconoscibile ed è caratterizzato, purtroppo, anche da case in cui ancora troppo spesso si fuma e da città che hanno un traffico in continuo aumento. Il fenomeno che è stato analizzato, tuttavia, e la sua descrizione svelano nuovi orizzonti e fan-

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no luce su un ambiente che cambia e che è ben più ampio delle ipotesi iniziali. Dallo studio si percepisce con chiarezza che la società italiana si trasforma. Aumentano le etnie che la compongono, migliorano le condizioni economiche, si va più a scuola, le madri lavorano di più e ci sono più bambini che vanno all’asilo. Entrano nel quadro anche fenomeni che stanno assumendo un peso sempre più grande e che hanno degli stretti legami tra loro, e forse anche con l’asma, come l’obesità e la televisione. Questo osservatorio ci permette anche di considerare le differenze che esistono nella capacità delle persone di tutelare la propria salute e di esercitare il proprio diritto all’assistenza sanitaria. Coloro che hanno maggiori possibilità culturali sanno meglio come controllare i rischi, come trattare i sintomi e come ricorrere alle cure specialistiche più appropriate. Gli altri tendono a subire la situazione e a ricorrere più frequentemente al pronto soccorso o all’ospedale. Il quadro che emerge dal Rapporto, scritto peraltro con grande chiarezza e organicità, è serio. Anche se sono delineate le strade per migliorare le condizioni e gli interventi, sono ancora aperti diversi quesiti. Forse la domanda più difficile per tutti è proprio quella che riguarda il modo per valorizzare e rendere più efficaci i nostri sistemi di tutela e di promozione della salute. Marco Biocca Agenzia sanitaria regionale Emilia-Romagna

e&p STUDI ITALIANI SUI DISTURBI RESPIRATORI NELL’INFANZIA E L’AMBIENTE

Riassunto Corrispondenza: Claudia Galassi, Servizio di epidemiologia dei tumori, AO S. Giovanni Battista e CPO Piemonte, via Santena 7, 10126 Torino; e-mail: claudia.galassi@cpo.it Francesco Forastiere, Dipartimento di epidemiologia ASL Roma/E, via di S. Costanza 53, 00198 Roma; e-mail: forastiere@asplazio.it

L’asma è una malattia infiammatoria cronica delle vie aeree che, per cause in gran parte sconosciute, ha presentato una prevalenza in crescita nei paesi sviluppati, specialmente in età pediatrica. La malattia riconosce nella maggioranza dei casi una predisposizione individuale legata alla condizione di atopia; sia le manifestazioni cliniche, sia i più rilevanti aspetti epidemiologici dell’asma bronchiale, pertanto, sono strettamente associati con quelli di malattie su base atopica (o allergica), quali la rinite allergica e la dermatite atopica. La necessità di disporre di maggiori informazioni sulla prevalenza della patologia asmatica ed allergica nell’infanzia ha indotto un gruppo di ricercatori di vari paesi ad avviare, all’inizio degli anni Novanta, uno studio multicentrico internazionale sull’asma, la rinite e l’eczema in età pediatrica denominato International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC). In Italia, nell’ambito del progetto ISAAC è stato dato l’avvio a una iniziativa più articolata denominata SIDRIA (Studi Italiani sui Disturbi Respiratori nell’Infanzia e l’Ambiente), realizzata nel biennio 1994-1995 in dieci aree del Nord e Centro Italia. Sempre nel contesto dello studio internazionale ISAAC, e a sette anni di distanza dal primo studio SIDRIA, SIDRIA-2 proponeva di: ■ produrre informazioni aggiornate sulla prevalenza dell’asma e delle allergie in età pediatrica in Italia, considerandone l’andamento temporale e, grazie alla partecipazione di aree del Sud Italia, le differenze geografiche; ■ valutare il ruolo di fattori di rischio (o protettivi) per l’asma e le allergie recentemente suggeriti dalla letteratura; ■ indagare il ricorso ai servizi sanitari per la patologia asmatica, in considerazione dei rilevanti costi sanitari della malattia. I dati epidemiologici risultanti dallo studio forniscono pertanto indicazioni utili per l’offerta di prestazioni sanitarie e potranno servire al Servizio sanitario per meglio pianificare i servizi e per sviluppare piani di intervento selettivi per i sottogruppi di popolazione a maggior rischio. Nel complesso, hanno partecipato alla seconda fase dello studio SIDRIA 20.016 bambini di 6-7 anni, e 16.175 adolescenti di 13-14 anni, frequentanti rispettivamente la prima e seconda classe in 235 scuole elementari e la terza classe in 175 scuole

medie inferiori. Le scuole sono state selezionate mediante campionamento casuale in 13 centri di nove regioni italiane (Torino, Milano, Mantova, Trento, Emilia-Romagna, Firenze/Prato, Empoli, Siena, Roma, Colleferro/Tivoli, Cosenza, Bari e Palermo). La rilevazione dei dati è stata condotta con due diversi questionari standardizzati che indagavano lo stato di salute dei bambini, le loro condizioni socio-economiche, le abitudini di vita e l’esposizione a possibili fattori di rischio per le malattie respiratorie: ■ un questionario per i genitori dei bambini e degli adolescenti, distribuito a scuola agli alunni e compilato a casa dai loro genitori; ■ un questionario per gli adolescenti, che veniva compilato da questi a scuola. La rispondenza allo studio è stata molto elevata: 89,2% nelle scuole elementari e 93,3 % tra i ragazzi delle scuole medie inferiori. Lo studio SIDRIA-2 fornisce un importante contributo conoscitivo sulle attuali caratteristiche delle famiglie della popolazione italiana in età pediatrica. Si osservano tendenze positive nei genitori più giovani (maggior allattamento dei figli e minor numero di fumatori), specialmente al Nord e Centro Italia, pur se la prevalenza di famiglie in cui almeno un genitore fuma permane elevata (intorno al 50%). Preoccupanti risultano le prevalenze osservate di bambini sovrappeso, particolarmente al Sud Italia, dove peraltro si osservano anche i maggiori consumi di alimenti quali merendine e bevande gassate. Sono anche rilevanti le prevalenze relative agli indicatori di esposizione a traffico, in particolare nelle grandi città (Roma, Milano, Torino, Palermo). Sull’insieme delle aree in studio, la prevalenza di asma durante il corso della vita è risultata del 9,3% tra i bambini e del 10,3% tra gli adolescenti, mentre la frequenza di sibili respiratori correnti (nei 12 mesi precedenti l’intervista) è risultata del 8,4% e 9,5% rispettivamente nelle due fasce di età. Le prevalenze di rinite allergica e di eczema (durante la vita) sono pari, rispettivamente, a 12,3% e 15,9% nei bambini e a 20,9% e 11,9% negli adolescenti. Rispetto agli altri Paesi partecipanti a ISAAC, l’Italia si conferma in una fascia a prevalenza mediobassa per i disturbi respiratori e allergici in età pediatrica. Le più

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alte prevalenze della malattia asmatica e della sua sintomatologia si sono registrate nelle aree Centrali (Lazio e Toscana) e nelle metropoli. Un simile quadro epidemiologico si osserva anche per la rinite allergica. La prevalenza di eczema mostra un chiaro gradiente in diminuzione dal Nord al Sud del Paese, e non presenta differenziali per livello di urbanizzazione. Per quanto riguarda i noti o sospetti fattori di rischio per i disturbi asmatici e allergici in età pediatrica, attraverso lo studio SIDRIA-2 sono stati indagati aspetti socio-demografici come lo stato socio-economico e la condizione di immigrato, fattori indicativi dello stile di vita come l’alimentazione, l’indice di massa corporea e l’attività fisica, fattori pre-perinatali e dei primi anni di vita, fattori di rischio indoor, quali il fumo di tabacco e l’esposizione a muffe o ad animali domestici, fattori di rischio outdoor (traffico veicolare). I risultati riguardanti l’associazione tra patologia asmatica e stato socio-economico sono controversi; nei livelli socio-economici più bassi rispetto alle classi più benestanti si rilevano rischi maggiori per rinite allergica e tosse persistente e minori per dermatite atopica; quest’ultimo dato è coerente con quanto già segnalato in letteratura e merita ulteriori approfondimenti analitici. La condizione di immigrato è risultata essere un fattore protettivo verso lo sviluppo di asma e allergie e un fattore di rischio per alcune malattie infettive nei primi due anni di vita, quali la polmonite. La prevalenza di disturbi respiratori è risultata aumentare parallelamente con l’indice di massa corporea dei bambini e in funzione del tempo trascorso dal bambino davanti al televisore (dal 7% fra coloro che guardano la televisione meno di 1 ora al giorno all’ 11% tra quelli che vi passano 5 ore o più per quanto riguarda i sibili correnti). Inoltre, la prevalenza di sintomi asmatici, il sovrappeso del bambino, e un elevato numero di ore trascorse davanti al televisore sono risultati tutti associati a un basso consumo di frutta e verdura, a un maggior consumo di bevande gassate e all’aggiunta di sale nei cibi. Questi risultati suggeriscono che una promozione della salute realizzata intervenendo sugli stili di vita potrebbe avere un ruolo molto importante sia nella prevenzione dei disturbi asmatici, sia dell’obesità. Al fine di valutare il ruolo di fattori perinatali, l’analisi dei dati è stata condotta per i tre fenotipi di sibili respiratori (wheezing) nell’infanzia, distinti sulla base dell’età di insorgenza e della persistenza dei sintomi in early transient, persistent e lateonset wheezing. A questi fenotipi corrispondono differenti quadri clinici. Complessivamente, i fattori di rischio dei primi anni di vita presentano una diversa associazione con le diverse forme di wheezing. L’esposizione a fumo materno in gravidanza è risultata associata a un maggiore rischio di early e persistent wheezing; la nascita prematura, l’avere avuto un rico-

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vero in epoca neonatale per problemi respiratori e alcuni indicatori di infezioni respiratorie nel primo anno di vita sono risultati associati all’early wheezing. Il contatto precoce con altri bambini, fonte di esposizione ad agenti infettivi, è risultato anch’esso un fattore di rischio per il wheezing a insorgenza precoce e un fattore protettivo nel confronto del late-onset wheezing, al contrario dell’allattamento al seno; infine, l’esposizione a umidità o muffe nella camera dove il bambino dormiva nel primo anno di vita è risultata associata a tutti e tre i fenotipi di wheezing. L’esposizione a fumo passivo dei genitori, anche di quelli attualmente ex fumatori, è risultata significativamente associata a un maggior rischio di asma e sintomi asmatici, attuali e passati, nonché di bronchiti ricorrenti, sia nei bambini sia negli adolescenti, coerentemente con quanto già riportato in letteratura. In entrambe le fasce di età, la presenza nella camera da letto di macchie di umidità o muffe è risultata associata a un maggior rischio di asma e sintomi asmatici attuali e a tosse e catarro persistente. La presenza di cani e gatti nell’abitazione dove vive il bambino è stata considerata per molto tempo un fattore di rischio per sintomi e/o malattie respiratorie allergiche. Recentemente, questa ipotesi è stata messa in discussione da alcuni studi che hanno evidenziato un effetto protettivo della presenza di animali domestici nei confronti della sintomatologia respiratoria e dello sviluppo di malattie allergiche. I risultati delle analisi sinora effettuate nel presente studio sono controversi; negli adolescenti, la presenza del cane è risultata correlata a tosse o catarro cronici, mentre in entrambe le fasce di età non si sono evidenziate associazioni significative tra la presenza di un gatto ed i disturbi asmatici. L’associazione tra esposizione ad animali domestici quali cani e gatti e patologia respiratoria dell’infanzia appare dunque complessa e merita ulteriori approfondimenti. Per una percentuale molto elevata di bambini e adolescenti è stata riferita dai genitori una esposizione a inquinamento da traffico, specie nei grandi centri urbani. In particolare, il traffico di tipo pesante nei pressi dell’abitazione del soggetto comporta eccessi di rischio significativi per patologie di tipo bronchitico e catarrale, nonché di tipo allergico, come riportato anche nella recente letteratura e nella prima fase di SIDRIA (1994). Gli effetti dell’inquinamento sulla salute respiratoria dei bambini sono ormai noti e la ricerca è attualmente indirizzata verso la comprensione dei meccanismi; da un punto di vista di sanità pubblica invece il problema rimane rilevante perché la quota di soggetti esposti è molto alta (> 70% dei bambini nelle grandi città del Nord) e in sensibile aumento. Il rischio attribuibile di popolazione (PAR%) fornisce una misura dell’impatto di fattori non modificabili e modificabili sui disturbi respiratori infantili. Sulla base dei risultati di SIDRIA2 è stato stimato il PAR% relativo alla familiarità per malattie

SIDRIA-2

respiratorie e a tre esposizioni ambientali (l’esposizione a fumo di tabacco di almeno un genitore; l’esposizione a umidità/muffe sulle pareti della camera da letto; il passaggio frequente o continuo di auto o camion nella strada di residenza). Alla familiarità è legato il 26-27% dei disturbi respiratori infantili, tale quota non è probabilmente modificabile con interventi preventivi. Al contrario, il 15,5% e il 18,0% delle malattie respiratorie dell’infanzia (bambini e adolescenti, rispettivamente) sono potenzialmente riducibili eliminando l’esposizione a fumo passivo, le muffe dalle abitazioni, e l’esposizione a inquinanti ambientali da traffico. Per quanto riguarda l’accesso ai servizi sanitari per asma, sono state messe in evidenza disparità nei trattamenti dell’asma in rapporto a fattori socio-economici. Il ricovero in ospedale a causa dell’asma risulta verificarsi con frequenze elevate (poco meno del 30% in entrambe le fasce di età) e molto più elevate fra chi vive in famiglie con basso livello di istruzione. Il gruppo di pazienti appartenenti a famiglie più svantaggiate risulta avere minore accesso ai test diagnostici e, d’altra parte, un più elevato numero di ricoveri nel corso della vita e un maggior accesso al pronto soccorso a causa di una riacutizzazione della malattia nel caso dell’ultimo anno. Un numero di bambini e ragazzi compreso fra 20% ed il 25% riferisce un controllo non soddisfacente della malattia nell’ultimo anno, con un gradiente in crescita con il diminuire dello stato socio-economico della famiglia. Quasi la metà degli adolescenti asmatici ha avuto nella vita almeno un attacco d’asma durante l’orario scolastico. Il quadro d’insieme è quello di una malattia per la quale gli interventi assistenziali sono ancora lontani dal raggiungere un risultato pienamente soddisfacente, in particolare nelle classi sociali più svantaggiate. Attraverso il confronto dei risultati ottenuti nelle due fasi dello studio SIDRIA (1994-1995 e 2002), è stato possibile osservare come nell’arco temporale di soli 7 anni si siano verificati importanti cambiamenti all’interno delle famiglie italiane con figli in età pediatrica: è aumentata la proporzione di bambini e ragazzi nati all’estero e la proporzione di bambini e ragazzi che erano stati allattati e che avevano frequentato un asilo nido, è migliorato il livello di istruzione dei genitori, sono aumentate l’età della madre alla nascita del figlio, la proporzione di madri occupate e la frequenza di esposizione a inquinamento da traffico nell’area di residenza, è diminuita l’esposizione al fumo dei genitori. La prevalenza di sibili respiratori (ul-

timi 12 mesi) è aumentata debolmente nei bambini (da 7,8% a 8,6%) mentre è rimasta stabile negli adolescenti (circa 10%). La prevalenza di asma nella vita è aumentata in maniera significativa solo negli adolescenti. La rinite allergica e l’eczema atopico risultano aumentati in maniera notevole in entrambe le fasce di età in termini sia di sintomi sia di diagnosi. Negli adolescenti, l’aumento nella prevalenza dei sintomi di rinite allergica è limitato alle metropoli. Nel complesso, nella società italiana sono avvenuti dei rapidi cambiamenti tra il 1994 ed il 2002, in parallelo con una sostanziale stabilità degli indici di frequenza della patologia asmatica e con un chiaro incremento nella prevalenza della rinite allergica e dell’eczema atopico, specialmente nelle aree metropolitane. Le cause della diffusione della patologia allergica sono tuttora ignote, e alcune indicazioni potranno derivare dal confronto dei dati italiani con quelli degli altri paesi partecipanti a ISAAC. I risultati dello studio, oggetto degli articoli riportati in

questa monografia, sono: ■ la descrizione della prevalenza attuale in Italia dell’asma e del-

le allergie (Sestini P. et al.) e dei fattori di rischio ad esse correlate (Chellini E. et al.); ■ la valutazione dell’associazione tra possibili fattori di rischio (o fattori protettivi) e lo sviluppo dell’asma e delle allergie. Tra i fattori sono stati indagati lo stato socio-economico (Bisanti L. et al.), la condizione di immigrato (Migliore E. et al.), alcuni fattori pre o perinatali e dei primi anni di vita (Rusconi F. et al.), l’alimentazione e altri fattori legati allo stile di vita (Corbo G. et al.), l’esposizione a fattori di rischio indoor quali il fumo di tabacco (De Sario M. et al.), l’esposizione a muffe o ad animali domestici (Simoni M. et al.), l’esposizione a fattori di rischio outdoor (Berti G. et al.); ■ la descrizione, a livello di popolazione, del ricorso ai servizi sanitari per il controllo della patologia asmatica e allergica e le caratteristiche dei processi assistenziali anche in relazione alle condizioni socio-economiche delle famiglie (Bellasio M. et al.); ■ la descrizione delle modifiche temporali nella prevalenza dell’asma, della rinite allergica e della dermatite atopica (De Sario M. et al.), nonché nella frequenza di esposizione a fattori di rischio per queste patologie nei centri che avevano partecipato alla prima fase dello studio SIDRIA (Chellini E. et al.). (Epidemiol Prev 2005; 29(2) suppl: 1-96) Parole chiave: infanzia e adolescenza, disturbi respiratori, fattori di rischio, epidemiologia

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e&p STUDI ITALIANI SUI DISTURBI RESPIRATORI NELL’INFANZIA E L’AMBIENTE

Capitolo 1 SIDRIA seconda fase: obiettivi, disegno dello studio e metodologia di indagine

SIDRIA second phase: objectives, study design and methods

Claudia Galassi,1,2 Francesco Forastiere,3 Annibale Biggeri,4 Catia Gabellini,4 Manuela De Sario,3 Giovannino Ciccone,1 Marco Biocca,2 Luigi Bisanti5 e il Gruppo Collaborativo SIDRIA-2 1

CPO Piemonte, Torino ASR Emilia-Romagna, Bologna 3 ASL Roma/E, Roma 4 Università di Firenze 5 ASL Città di Milano 2

Riassunto Nell’ambito del progetto internazionale ISAAC (International Study of Asthma and Allergies in Childhood), gli Studi italiani sui disturbi respiratori nell’infanzia e l’ambiente (SIDRIA) sono stati specificamente progettati per studiare la prevalenza dei disturbi respiratori e delle malattie allergiche nella popolazione infantile italiana, analizzandone l’andamento temporale e la distribuzione geografica. Gli studi si proponevano inoltre di produrre informazioni sulla diffusione dei fattori di rischio per i disturbi

respiratori infantili e di valutare il ruolo degli stessi nello sviluppo dell’asma. La prima fase dello studio é stata condotta negli anni 1994-1995, la seconda nel 2002; quest’ultima è stata realizzata in 13 centri italiani e vi hanno preso parte 20.016 bambini di 6-7 anni e 16.175 adolescenti di 13-14 anni, con una rispondenza pari rispettivamente a 89% ed a 93%. (Epidemiol Prev 2005; 29(2) suppl: 9-13)

Abstract The SIDRIA project (Italian Studies on Respiratory Disorders in Children and the Environment) is aimed at evaluating the prevalence of respiratory and allergic disorders, and their geographic and temporal variations, in the context of the ISAAC study (International study of asthma and allergies in Childhood). The SIDRIA study was specifically designed to evaluate the prevalence of a variety of environmental, social, behavioural and familiar risk factors, and to examine the association between these socio-environ-

mental factors and asthma as well as other respiratory disorders in children.The first phase of SIDRIA was conducted in 1994-1995 in 10 areas of Northern and Central Italy. The 2nd phase took place in 2002, in 13 Italian areas, and included 20,016 children (6-7 years old) and 16,175 adolescents (13-14 years old), with a response rate of 89% and 93%, respectively. (Epidemiol Prev 2005; 29(2) suppl: 9-13)

Razionale L’asma è una malattia infiammatoria cronica delle vie aeree che, per cause in gran parte sconosciute, presenta una prevalenza in aumento nei paesi sviluppati, specialmente in età pediatrica. La malattia riconosce una predisposizione individuale legata alla condizione di atopia; sia le manifestazioni cliniche sia i più rilevanti aspetti epidemiologici dell’asma bronchiale, pertanto, sono strettamente associati con quelli di altre malattie su base atopica (o allergica), quali la rinite allergica e la dermatite atopica. Studi nazionali e internazionali hanno evidenziato alcuni fattori di rischio per lo scatenamento degli eventi asmatici acuti, mentre la maggior parte dei fattori eziologici della malattia sono tuttora ignoti. La necessità di maggiori informazioni sulla frequenza della patologia asmatica e allergica in età pediatrica ha indotto un gruppo di ricercatori di vari Paesi ad avviare, all’inizio degli anni Novanta, uno studio multicentrico internazionale sull’asma, la rinite e l’eczema in età pediatrica denominato ISAAC (International Study

of Asthma and Allergies in Childhood).1 La fase I dello studio ISAAC (ISAAC I), avviata nel 1991, si proponeva i seguenti obiettivi: ■ stimare la prevalenza dell’asma, della rinite e dell’eczema nella popolazione infantile (bambini di 6-7 anni e adolescenti di 13-14 anni) di diversi Paesi del mondo per consentire il confronto sia tra diversi Paesi sia tra diverse aree geografiche di uno stesso Paese; ■ stabilire valori di riferimento utili, in futuro, per valutare le variazioni nella prevalenza di queste patologie; ■ delineare un quadro di fondo per l’avvio di ricerche eziologiche per analizzare il ruolo dei fattori genetici e ambientali e delle abitudini di vita individuali, e per valutare il ricorso ai presidi sanitari nel controllo di queste malattie. Le dimensioni e l’estensione geografica della rilevazione (155 aree in 56 Paesi di tutto il mondo hanno partecipato alla fase I, per un totale di 721.601 tra bambini e ragazzi) e l’introduzione di un questionario standardizzato rappresentavano gli aspet-

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Parole chiave: disturbi respiratori, infanzia e adolescenza, metodi

Key words: respiratory disorders, childhood and adolescence, methodology

SIDRIA-2

ti più innovativi dello studio. Inoltre, in ISAAC, la grande numerosità campionaria e il livello di dettaglio con cui i sintomi specifici sono stati indagati nel questionario hanno permesso di ottenere stime precise e accurate relative agli esiti in studio. I risultati complessivi di ISAAC I sono stati divulgati in numerose pubblicazioni (l’elenco delle quali è consultabile in internet all’indirizzo: http://isaac.auckland.ac.nz/Publications/PublFrame.html). In sintesi, nel complesso dei Paesi partecipanti è stata stimata una prevalenza di asma pari al 10% e all’11%, rispettivamente, nei bambini di 6-7 anni e nei ragazzi di 13-14 anni. Tra i Paesi partecipanti a ISAAC I era evidente un’ampia variabilità nella prevalenza di asma, con valori da 1-11% (per esempio in Albania, Austria, Belgio, Germania, India, Polonia) fino al 2627% (in Australia, Costarica e Nuova Zelanda).2,3 Tale eterogeneità era di grado molto maggiore di quella osservata all’interno dei singoli Paesi. La variabilità geografica dell’asma, osservata anche per gli altri disturbi allergici studiati (rinite allergica ed eczema atopico4,5), ha suggerito ai ricercatori di ISAAC che i fattori ambientali, intesi in senso lato, possano avere un ruolo nello sviluppo delle patologie in questione. L’Italia ha aderito al progetto ISAAC I con uno studio multicentrico di grandi dimensioni su oltre 39.000 bambini e adolescenti, denominato SIDRIA (Studi Italiani sui Disturbi Respiratori nell’Infanzia e l’Ambiente) il quale, al principale obiettivo di ISAAC di conoscere la frequenza della patologia allergica dell’infanzia, aveva aggiunto l’obiettivo di approfondire il ruolo di numerosi fattori (di rischio o protettivi) per la patologia asmatica e respiratoria del bambino. SIDRIA è stato realizzato tra ottobre 1994 e maggio 1995 in dieci aree del Nord e del Centro Italia (Torino, Milano, Cremona, Trento, Emilia-Romagna, FirenzePrato, Empoli-Fucecchio, Siena, Viterbo, Roma)6 e ha contributo in maniera fondamentale a descrivere la realtà italiana nel contesto internazionale.7-18 Nel 1998 in un numero limitato di centri, soprattutto europei, è stata avviata la seconda fase di ISAAC con lo specifico obiettivo di confermare le indicazioni epidemiologiche provenienti dalla prima fase mediante l’utilizzo di dati clinici obiettivi come i prick-test cutanei e i test di reattività bronchiale.19 I risultati relativi al centro di Roma sono stati pubblicati.20 Nel biennio 2001-2002 è iniziata la terza fase di ISAAC (ISAAC III)21 al fine di esaminare, a livello mondiale, le variazioni nella prevalenza di asma e allergie registrate nei Paesi che avevano partecipato a ISAAC I. Altri obiettivi di ISAAC III erano: ■ descrivere la prevalenza e la gravità dell’asma, della rinite allergica e dell’eczema nei centri e nei Paesi che non avevano partecipato alla prima fase dello studio ISAAC; ■ analizzare, a livello individuale, le ipotesi eziologiche suggerite dai risultati della prima fase dello studio, dalle successive analisi ecologiche e dalle più recenti acquisizioni scientifiche. In occasione della terza fase di ISAAC, in Italia il Gruppo Collaborativo SIDRIA ha avviato nel 2002 la seconda fase del progetto (SIDRIA-2), estendendola anche ad aree, in particolare del Sud Italia, che non avevano partecipato a SIDRIA nel biennio 1994-1995.

Obiettivi dello studio SIDRIA-2 Il principale obiettivo dello studio SIDRIA-2 è lo stesso di ISAAC III, ovvero analizzare i cambiamenti temporali della prevalenza di asma e allergie in età pediatrica dal 1994 al 2002 nelle aree italiane già coinvolte nella prima fase di SIDRIA. SIDRIA-2 si propone di produrre informazioni sulla prevalenza dei fattori legati alle malattie respiratorie infantili e di valutare su base di popolazione il potenziale ruolo di questi fattori nello sviluppo di asma. Obiettivi specifici della nuova indagine sono: ■ analizzare le differenze geografiche nella prevalenza di asma e allergie tra le diverse aree italiane partecipanti e fornire stime di prevalenza valide a livello nazionale, grazie all’inclusione nello studio anche di centri localizzati nel Sud Italia; ■ ottenere informazioni sulle modalità di trattamento e ricorso ai servizi sanitari per asma; ■ fornire al Servizio sanitario nazionale, alla scuola, al pubblico e alle organizzazioni di pazienti asmatici e allergici informazioni sull’asma e sulla patologia allergica nell’infanzia basate su evidenze scientifiche. Metodologia Disegno dello studio Si tratta di uno studio epidemiologico a disegno trasversale (crosssectional) multicentrico. SIDRIA-2 ha utilizzato la metodologia

TRENTO ■

■ TORINO

■MILANO MANTOVA▲ EMILIA ROMAGNA ■

■ ■ FIRENZE-PRATO EMPOLI ■ SIENA

ROMA ■ ▲ COLLEFERRO-TIVOLI

BARI ▲

COSENZA▲

PALERMO ▲

Figura 1. SIDRIA- 2, 2002. Centri partecipanti all’indagine. Figure 1. SIDRIA-2, 2002. Italian Centres participating in the study.

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METODOLOGIA

Centro

Latitudine

Estensione

Scuole

Questionari

I-II elem. III media n. n. 20 12

genitori I-II elem. III media n.# % n.# % 2.361 95,9 1.092 91,2

ragazzi III media n.# % 1.180 98,5

Torino*

Nord

Comune

Milano*

Nord

Comune

2.249

96,6

1.285

88,1

1.410

96,6

Mantova

Nord

Provincia

1.288

92,3

1.038

91,1

1.114

97,7

Trento

Nord

Provincia

2.359

92,5

1.362

90,9

1.311

87,5

Emilia-R.

Nord

Regione

2.265

97,0

1.268

89,3

1.347

94,9

Firenze-Prato Centro

6 Comuni

1.036

83,9

1.188

76,0

1.383

88,4

Siena

Centro

Provincia

981

87,3

967

81,9

1.082

91,6

Empoli

Centro

ASL§

1.152

91,4

1.126

84,0

1.229

91,7

Roma*

Centro

Comune

2.224

86,2

1.074

75,6

1.325

93,3

Colleferro

Centro

12 Comuni

1.143

90,5

1.308

86,3

1.361

89,8

Cosenza

Sud

Comune

925

88,1

Bari

Sud

Comune

1.943

79,9

1.162

86,2

1.287

95,5

Palermo*

Sud

Comune

1.015

68,7

746

59,5

1.221

97,4

235

175

20.016

89,2

13.616

83,3

16.175

93,0

Totale * Comune con oltre 500.000 abitanti §

ASL: Azienda sanitaria locale

Tabella 1. SIDRIA-2, 2002. Caratteristiche delle aree italiane partecipanti a SIDRIA-2, numero di scuole (n.), numero di soggetti inclusi nell’analisi (n.#) e percentuale di rispondenza (%). Table 1. SIDRIA-2, 2002. Main characteristics of participating centres, number of schools (n.), number of subjects (n.#) and response rate (%).

standardizzata di ISAAC,1 già applicata nella prima fase dell’indagine nel 1994-1995.6,7 I dettagli circa il campionamento, gli strumenti di rilevazione e i questionari utilizzati sono descritti nel protocollo dello studio (disponibile su richiesta) del quale sono di seguito riportati gli elementi più importanti. Il protocollo prevedeva l’inserimento nello studio di aree con caratteristiche di urbanizzazione diversa che avrebbero potuto fornire stime rappresentative dell’intero territorio nazionale. Sono pertanto state incluse nello studio 13 aree (Figura 1) di cui 5 al Nord, 5 al Centro e 3 al Sud Italia, e comprendenti metropoli (Torino, Milano, Roma e Palermo), aree urbane di medie e piccole dimensioni ed eventuali zone rurali limitrofe. L’estensione delle aree in studio era molto variabile: l’intera regione dell’Emilia-Romagna, il comune di Torino, Milano, Firenze, Roma, Palermo, Bari e Cosenza, l’Unità sanitaria locale di Empoli, l’intera provincia di Trento, Siena e Mantova, i 12 comuni dell’area di Colleferro. Otto dei 13 centri inclusi avevano già partecipato alla prima fase di SIDRIA nel periodo 1994-1995 (Torino, Milano, Trento, Emilia-Romagna, Firenze, Empoli, Siena e Roma) e hanno quindi contribuito alla valutazione delle differenze temporali nella prevalenza dei disturbi respiratori e allergici (si veda l’articolo di De Sario M. et al. nel presente supplemento) e dei fattori di rischio a essi associati (si veda l’articolo di Chellini E. et al. nella presente monografia) tra le due fasi. Il protocollo dello studio SIDRIA-2 è stato approvato dal Comitato di bioetica dell’Università Cattolica del Sacro Cuore di Roma. Popolazione in studio, campionamento La popolazione in studio è costituita dai bambini di 6-7 anni fre-

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quentanti la prima e seconda classe di scuola elementare in 12 aree di 8 regioni italiane (Bari, Colleferro, Emilia-Romagna, Empoli, Firenze, Mantova, Milano, Palermo, Roma, Siena, Torino, Trento) e dagli adolescenti di 13-14 anni frequentanti la terza classe di scuola media inferiore nel corso dell’anno scolastico 2001-2002 in 13 aree (Cosenza in aggiunta alle 12 precedenti) di 9 regioni italiane nel corso dell’anno scolastico 2001-2002. Il protocollo del progetto ISAAC prevedeva che ogni area dovesse arruolare un numero minimo di 1.000 soggetti per ognuno dei due gruppi di età. Per tale motivo, nel centro di Colleferro è stato necessario reclutare tutti i bambini residenti (ovvero tutte le scuole presenti nell’area individuata); nelle altre aree, si è proceduto alla selezione tramite campionamento casuale di almeno 1.000 soggetti per ogni area. In ogni area e in ciascuna delle due fasce di età è stato effettuato un campionamento a cluster: sono state selezionate le scuole e di queste sono stati arruolati tutti gli alunni delle classi di interesse (prima e seconda classe nelle elementari e terza classe nelle medie). Poiché un campione casuale semplice sarebbe stato poco efficiente, dato che sarebbero state sovrarappresentate le scuole di piccole dimensioni, si è applicata una procedura di campionamento auto-ponderato con pesi proporzionali al numero di alunni per scuola frequentanti le classi di interesse. Inoltre, per garantire una maggiore rappresentatività da un punto di vista geografico, nei centri di maggiori dimensioni, nei quali la numerosità del campione era inferiore al 25% della popolazione di pari età, si è proceduto a effettuare una stratificazione (per esempio quattro aree geografiche per la regione Emilia-Romagna, corrispondenti alle aree urbane, alla zona di pianura, di montagna e costiera), effettuando il campionamento al-

SIDRIA-2

Centro

Bambini (6-7 anni) 1994-1995

Adolescenti (13-14 anni) 2002

1994-1995

Campione n.

Rispondenza %

Campione n.

Torino

1.474

96,9

2.462

95,9

1.274

Milano

3.761

96,1

2.328

96,6

3.486

Emilia-R.

4.553

98,2

2.336

97,0

Firenze

1.183

96,2

1.235

Empoli

1.575

Roma

4.260

94,5

Trento

Siena

Rispondenza %

Campione n.

2002 #

Rispondenza %

Campione n.

Rispondenza %

97,5

1.198

98,5

96,8

1.459

96,6

4.056

97,7

1.420

94,9

83,9

1.211

96,7

1.564

88,4

1.260

91,4

1.071

97,8

1.340

91,7

2.579

86,2

3.528

94,2

1.420

93,3

4.429

94,5

1.498

87,5

1.212

97,4

1.181

91,6

per gli adolescenti, la rispondenza è stata calcolata sul questionario compilato dai ragazzi.

Tabella 2. SIDRIA-2, 2002. Campione atteso e rispondenza nei centri italiani che hanno partecipato a entambe le fasi dello studio SIDRIA, per gruppi di età. Table 2. SIDRIA-2, 2002. Target population and Respons rate in the centres involved in the two consecutive SIDRIA surveys, by age groups.

l’interno di ogni strato. Infine, nei centri già coinvolti nella prima fase dello studio, si è proceduto a un campionamento ruotato che richiedeva di estrarre casualmente in ogni centro metà delle scuole tra quelle già campionate nella prima fase e l’altra metà tra le scuole non campionate nella fase precedente.22 Lo scopo di questo tipo di campionamento è quello di fornire stime il più possibile accurate e precise degli eventuali cambiamenti temporali nella prevalenza di asma e disturbi respiratori in età pediatrica, avvenuti tra le due fasi dello studio. Strumenti di rilevazione La rilevazione dei dati è stata condotta utilizzando i questionari standardizzati definiti dal protocollo ISAAC. Come già nella prima fase, per le esigenze conoscitive specifiche di SIDRIA2 sono state aggiunte numerose domande e intere sezioni di questionario dedicate al recupero di informazioni sullo stato di salute e sulle abitudini di vita dei bambini, sulle condizioni socio-economiche della loro famiglia, sull’esposizione a possibili fattori di rischio per le malattie respiratorie e allergiche. Sono stati utilizzati due diversi questionari: ■ uno rivolto ai genitori dei bambini e dei ragazzi, con domande orientate alla identificazione della patologia respiratoria e allergica e dei fattori di rischio o protettivi (i questionari sono stati distribuiti a scuola agli alunni e compilati a casa dai loro genitori); ■ uno per i ragazzi, con domande sulla patologia respiratoria e allergica e su alcuni fattori di rischio, in particolare l’abitudine al fumo di sigaretta (i questionari erano stati compilati a scuola dai ragazzi stessi). I questionari erano strutturati in modo da rilevare la presenza dei principali sintomi respiratori propri dell’asma nelle sue varie manifestazioni cliniche (sibili dopo sforzo, sibili a riposo, dispnea con sibili, tosse notturna, costrizione toracica eccetera), della rinite allergica e dell’eczema atopico, verificatisi nei 12 mesi precedenti l’indagine e delle prevalenze delle patologie nel corso della vita del bambino. Per molti dei sintomi indagati le domande sono state poste sia ai ragazzi di 13-14 anni sia ai loro genitori.

I medici e il personale sanitario del Servizio sanitario nazionale, e in particolare dei Servizi materno-infantili, di pediatria e di igiene pubblica delle Aziende sanitarie locali, hanno collaborato nella fase di contatto con le scuole e hanno effettuato la raccolta dei dati nella maggior parte dei centri. Come per la prima fase, si è predisposto un manuale operativo ad uso dei rilevatori volto a ridurre la variabilità attraverso la standardizzazione delle procedure. La raccolta dei dati è stata effettuata nel periodo compreso tra gennaio e maggio 2002, con l’eccezione di una Scuola media inferiore del centro di Siena nella quale la rilevazione si è conclusa a novembre 2002. Data-management, analisi statistiche L’informatizzazione dei dati è stata eseguita in ogni centro di raccolta dati utilizzando un programma informatico appositamente predisposto ed è stato effettuato un controllo di qualità sui dati inseriti. Nell’analisi dei dati si è tenuto conto dei soli questionari per i quali era presente almeno una delle principali domande previste dal progetto ISAAC, ovvero, sono stati esclusi tutti i soggetti per i quali erano contemporaneamente mancanti le risposte alle tre principali domande ISAAC (presenza di sibili, presenza di disturbi nasali, presenza di disturbi cutanei). La Tabella 1 mostra il numero di soggetti inclusi nell’analisi dei dati. Per mantenere la comparabilità con lo studio ISAAC, tutte le prevalenze sono state calcolate senza escludere le risposte mancanti, che pertanto contavano come risposta negativa. Per calcolare le prevalenze delle variabili di interesse e per effettuare i confronti delle prevalenze tra SIDRIA-1 e SIDRIA-2, sono stati utilizzati modelli lineari generalizzati. Qualora necessario, nel modello sono state introdotte variabili di aggiustamento (per esempio il centro di rilevamento). Per il confronto temporale tra le due fasi di SIDRIA, la misura di effetto utilizzata è stata la differenza assoluta tra le prevalenze registrate nelle due indagini, delta (∆) con i relativi intervalli di confidenza al 95% (IC 95%). Gli errori standard delle stime sono stati calcolati tenendo conto della potenziale perdita di informazione legata alla mag-

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METODOLOGIA

giore similarità tra alunni afferenti alla stessa scuola, mediante lo stimatore della varianza di Huber-White. Infine, poiché la frazione di campionamento era diversa in ogni centro, le stime complessive sono state calcolate assegnando a ogni soggetto un peso pari all’inverso della frazione di campionamento. Tutte le analisi di prevalenza sono state condotte utilizzando il software statistico Stata versione 7,0 (http://stata.com/). I dettagli circa le analisi statistiche utilizzate nella valutazione delle associazioni fra disturbi respiratori ed esposizione a fattori di rischio sono illustrati nei relativi articoli presentati in questo supplemento. Rispondenza Complessivamente, hanno partecipato allo studio 20.016 bambini di 6-7 anni e 16.175 adolescenti di 13-14 anni frequentanti rispettivamente la prima e seconda classe di 235 scuole elementari in 12 aree di 8 regioni italiane (Bari, Colleferro, Emilia-Romagna, Empoli, Firenze, Mantova, Milano, Palermo, Roma, Siena, Torino, Trento) e la terza classe di 175 scuole medie inferiori in 13 aree (Cosenza in aggiunta alle 12 precedenti) di 9 regioni italiane (Figura 1 e Tabella 1). La percentuale di partecipanti allo studio sul totale della popolazione campionata è risultata complessivamente molto elevata, pari all’89% nelle scuole elementari, al 93% tra gli adolescenti delle scuole medie inferiori e all’83% tra i genitori degli adolescenti. Solo nel centro di Cosenza la partecipazione dei genitori dei bambini e degli adolescenti è risultata inferiore all’atteso: le informazioni derivanti dai questionari rivolti ai genitori non sono pertanto state incluse nelle analisi complessive, poiché verosimilmente affette da un errore sistematico di risposta a causa della bassa rispondenza. Nella Tabella 2 sono riportate le numerosità campionarie e le percentuali di rispondenza ottenute nelle due fasi dello studio. Diffusione dei risultati E’ stato realizzato un sito web (www.sidria.net) volto a informare il pubblico sulla natura e le modalità di svolgimento dello studio, che viene aggiornato periodicamente. I risultati preliminari dello studio sono stati diffusi ampiamente durante convegni scientifici nazionali e internazionali. Come per la fase precedente di SIDRIA, data la rilevanza numerica del campione studiato in Italia, , sono previste anche pubblicazioni internazionali dei risultati. Al momento attuale, i dati di SIDRIA-2 sono oggetto di due pubblicazioni.23-24

Bibliografia 1. Asher MI, Keil U, Anderson HR et al. International Study of Asthma and Allergies - ISAAC: rationale and methods. Eur Respir J 1995; 8: 483-91. 2. The ISAAC Steering Committee. Worldwide variations in the prevalence of symptoms of asthma, allergic rhinoconjunctivitis and atopic

e&p

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6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19.

20. 21. 22. 23. 24.

eczema: the International Study of Asthma and Allergies in Childhood. Lancet 1998; 351: 1225-32. The International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC) Steering Committee. Worldwide variations in prevalence of asthma symptoms: the International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC). Eur Respir J 1998; 12: 315-35. Strachan D, Sibbald B, Weiland 5 et al. Worldwide variations in prevalence of symptoms of allergic rhinoconjunctivitis in children: the International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC). Pediatr Allergy Immunol 1997; 8: 161-76. Williams HC, Robertson CE, Stewart AW, et al. Worldwide variations in prevalence of symptoms of atopic eczema in the International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC). J Allergy Clin Immunol 1999; 103: 125-38. Gruppo Collaborativo SIDRIA. Studi Italiani sui Disturbi Respiratori nell’infanzia e l’Ambiente. Epid Prev 1995; 19: 79-81. SIDRIA. La frequenza dell’asma pediatrico in diverse aree Italiane. Epid Prev 1997; 21(4): 235-42. SIDRIA. LA frequenza dei fattori di rischio per l’asma bronchiale in varie aree Italiane. Epid Prev 1997; 21(4): 243-52. SIDRIA. Asthma and respiratory symptoms in 6-7 yr old Italian children: gender, latitude, urbanization and socioeconomic factors. Eur Respir J 1997; 10: 1780-86. Renzoni E, Forastiere F, Biggeri A, Viegi G, Bisanti L, Chellini E, et al. Differences in parental and self report of asthma, rhinitis and eczema among Italian adolescents. Eur Resp J 1999; 14(3): 597-604. SIDRIA. Abitudine al fumo di sigarette nei ragazzi di terza media in varie regioni italiane. Epid Prev 1998; 22(3): 155-64. Rusconi F, Galassi C, Corbo G, Forastiere F, Biggeri A, Ciccone G, et al. Risk factors for early, persistent and late onset wheezing in young children. Am J Resp Crit Care Med 1999; 160(5): 1617-22. Agabiti N, Mallone S, Forastiere F, Corbo G, Renzoni E, Sestini P, et al. The impact of parental smoking on asthma and wheezing. Epidemiology 1999; 10(6): 692-98. Ciccone G, Forastiere F, Agabiti N et al. Road traffic and adverse respiratory effects in children. SIDRIA Collaborative Group. Occup Environ Med 1998; 55: 771-78. Forastiere F, Pistelli R, Sestini P, Fortes C, Renzoni E, Rusconi F, et al. Consumption of fresh fruit rich in vitamin C and wheezing symptoms in children. Thorax 2000; 55: 283-88. Gruppo Collaborativo SIDRIA. Asma, disturbi respiratori e ambiente. Riv Ital Pediatr (IJP) 1996; 22: 475-77. Gruppo Collaborativo SIDRIA. Fumo dei genitori, asma e sibili respiratori in bambini ed adolescenti. I risultati di SIDRIA. Epid Prev 1998; 22: 146-54. AAVV. SIDRIA - Studi Italiani sui Disturbi Respiratori nell’Infanzia e l’Ambiente. Collana Dossier, n. 45, Regione Emilia-Romagna - CDS, 2000. Vol.1 e 2. Weiland SK, Björkstén B, Brunekreef B, Cookson WO, von Mutius E, Strachan DP. Phase II of the International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC II): rationale and methods. Eur Resp J 2004; 24(3): 406-12. Di Domenicantonio R, De Sario M, Sammarro S et al. Asma e allergie in età pediatrica a Roma: il contributo italiano ad ISAAC II. Epidemiol Prev 2003; 27: 226-33. The International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC). Phase Three Manual. Auckland, New Zealand, 2000. Fabbris L. L’indagine campionaria. Metodi, disegni e tecniche di campionamento. NIS, Roma, 1989. C Galassi, M De Sario, A Biggeri et al. Changes in Prevalence of Asthma and Allergies among Children and Adolescents in Italy, 1994-2002. Pediatrics, in press (accepted 16 may 2005). M Simoni, E Lombardi, G Berti et al. Mould/dampness exposure at home is associated with respiratory disorders in italian children and adolescents. The SIDRIA-2 study. Occupational and Environmental Medicine, in press.

e&p STUDI ITALIANI SUI DISTURBI RESPIRATORI NELL’INFANZIA E L’AMBIENTE

Capitolo 2 Caratteristiche demografiche, sociali e stili di vita della popolazione infantile in varie aree geografiche italiane

Environmental, social and demographic characteristics of children and adolescents, resident in different Italian areas

Elisabetta Chellini,1 Fiorella Talassi,2 Giuseppe Corbo,3 Giovanna Berti,4 Manuela De Sario,5 Franca Rusconi,6 Silvano Piffer,7 Nicola Caranci,8,9 M. Grazia Petronio,10 Piersante Sestini,11 Valerio Dell’Orco,12 Enea Bonci,13 Lucio Armenio,14 Stefania La Grutta15 e il Gruppo Collaborativo SIDRIA-2 1

CSPO, Firenze ASL Mantova 3 Università Sacro Cuore, Roma 4 ARPA Piemonte, Torino 5 ASL Roma/E, Roma 2

AOU Meyer, Firenze APSS, Trento 8 ASR Emilia-Romagna, Bologna 9 ASL 5 Grugliasco, Torino 10 Azienda USL 11 di Empoli

Università di Siena ASL Roma/G – Tivoli, Roma Università di Roma 14 Università di Bari 15 ARNAS, IBIM-CNR, Palermo 13

Riassunto La seconda fase dello studio SIDRIA ha fornito un contributo conoscitivo sulle caratteristiche delle famiglie dei bambini (6-7 anni) e adolescenti (13-14 anni) italiani e sulla frequenza di alcuni fattori di rischio per asma e allergie, consentendo di effettuare confronti tra i centri in studio, diversi per latitudine (Nord, Centro, Sud) e livello di urbanizzazione («metropoli» con almeno 500.000 abitanti, ed «altre aree»). Il livello di istruzione dei genitori è risultato più elevato nelle metropoli e nelle aree del Centro. La quota di bambini e adolescenti nati all’estero e la percentuale di madri e padri occupati sono maggiori nelle «altre aree» e aumentano nettamente dal Sud al Nord del Paese; parallelamente, si osserva un gradiente Sud-Nord dell’età media della madre al parto, della prevalenza di basso peso alla na-

scita e della frequenza di utilizzo dell’asilo nido. Nei bambini, rispetto agli adolescenti, è maggiore la frequenza di soggetti che sono stati allattati al seno e minore la percentuale di genitori fumatori, specialmente nelle aree del Nord e del Centro, anche se la quota di esposti al fumo di almeno un genitore è alta in entrambi i gruppi di età. Le prevalenze di bambini soprappeso sono preoccupanti, soprattutto al Sud, dove peraltro si osservano anche stili di vita sedentari e maggiori consumi di alimenti quali merendine e bevande gassate. Anche la frequenza di esposizione a traffico veicolare riferita dai genitori, in particolare nei grandi centri urbani, risulta elevata. (Epidemiol Prev 2005; 29(2) suppl: 14-23)

Abstract The second phase of the SIDRIA study provides important information regarding the family characteristics of Italian children (67 years old) and adolescents (13-14 years old), and the frequency of risk factors for asthma and allergies, allowing comparisons between study areas according to differences in latitude (North, Centre, South) and urbanization level (metropolitan areas, with at least 500.000 inhabitants, and other areas). Parental education level was higher in metropolitan and central areas. The frequency of children and adolescents born abroad, and the percentage of mothers and fathers employed were higher outside metropolitan areas and there was an increase from the South to the North of Italy. This trend was paralleled by an increase in maternal age at child’s birth and in the frequency of low birth weight and day care

attendance. The frequency of breastfeeding was greater in children than in adolescents; the opposite was registered for passive smoking, with a frequency of exposure higher in adolescents than in chidren, especially in the Northern and Central areas, even if the proportion of subjects having at least one parent who smokes was still high in both age groups. The prevalence of overweight children was striking, especially in the South where physical activity was less frequent and children had the unhealthy habit of consuming a lot of snacks and carbonated beverages. Frequency of exposure to traffic in the area of residence was particularly high, especially in the metropolitan areas. (Epidemiol Prev 2005; 29(2) suppl: xx-xx)

Introduzione Negli ultimi anni, gran parte della letteratura sull’asma e sulle allergie in età pediatrica si è concentrata sulla ricerca dei possi-

bili determinanti di queste patologie, con particolare attenzione ai fattori ambientali, culturali e socio-economici. Tradizionalmente, la sensibilizzazione verso gli allergeni è considerata la cau-

Parole chiave: infanzia e adolescenza, stili di vita, determinanti sociali, ambiente

Key words: childhood and adolescence, lifestyle, social determinants, environment

e&p

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CAPIT

OLO 2

sa principale dell’asma, anche se alcune recenti revisioni sistematiche hanno stimato che in realtà meno della metà dei casi di asma pediatrica sono attribuibili all’atopia.1,2 Alcuni autori hanno pertanto suggerito un ruolo importante di altri fattori, soprattutto quelli legati al periodo fetale e postnatale quando l’apparato respiratorio è in fase di accrescimento e rimodellamento.3 Uno degli obiettivi dello studio SIDRIA-2 è quello di valutare la distribuzione geografica delle caratteristiche socio-demografiche, degli stili di vita e di altri possibili fattori di rischio per asma e allergie dei bambini e adolescenti italiani, con particolare attenzione ai confronti geografici, in analogia con quanto già effettuato nella prima fase dello studio.4 Materiali e metodi I metodi dello studio sono descritti dettagliatamente nell’articolo di Galassi et al. riportato in questo supplemento. Nella presente analisi, la popolazione in studio di bambini e adolescenti è stata caratterizzata mediante variabili socio-demografiche, variabili relative agli stili di vita e altri fattori di rischio noti o preCentro

sunti per asma e allergie. Tra le variabili socio-demografiche sono stati considerati: ■ bambino/ragazzo nato all’estero; ■ genitore nato all’estero (almeno un genitore, entrambi i genitori); ■ il livello di istruzione e lo stato di occupazione di ciascun genitore (per la madre è stata considerata a parte la professione di casalinga); ■ l’età media della madre al parto. Tra le variabili indicative dello stile di vita del bambino/ragazzo sono stati considerati: ■ il peso medio al momento dell’indagine; ■ il sovrappeso al momento dell’indagine, definito sulla base del raggiungimento o superamento del 95° percentile delle curve di crescita per genere ed età relative all’indice di massa corporea (body mass index, BMI, in kg/m2) elaborate dai Centers for Disease Control and Prevention (CDC) americani nel 2000 (www.cdc.gov/growthcharts). Per rendere più omogenea la popolazione in studio, nell’analisi sono stati considerati solo i bambini di 6, 7 e 8 anni (già compiuti da 6 mesi al massimo o che

Bambini (6-7 anni) nato all’estero

Trento Milano Torino Mantova Emilia Romagna Firenze-Prato Empoli Siena Roma Colleferro-Tivoli Bari Palermo Tutti i centri (IC 95%)

Metropoli (IC 95%)

Altre aree (IC 95%)

Nord (IC 95%)

Adolescenti (13-14 anni) almeno un genitore nato all’estero % 12,9 17,0 11,3 9,6 11,7 13,6 12,7 10,9 10,6 7,7 3,6 3,7 11,1

nato all’estero

% 3,8 5,2 3,5 3,6 3,7 5,0 4,0 3,9 1,9 2,4 0,9 0,5 3,1

entrambi i genitori nati all’estero % 4,8 8,3 4,8 4,1 4,7 6,6 4,1 3,9 3,1 2,5 1,0 1,0 4,3

% 4,7 5,9 8,7 6,9 4,8 4,5 5,1 5,2 3,2 3,4 1,1 1,1 4,5

entrambi i genitori nati all’estero % 3,0 4,6 4,4 4,1 3,5 2,7 3,4 3,6 2,0 2,1 0,8 0,8 3,0

almeno un genitore nato all’estero % 8,9 12,0 11,9 8,6 8,7 8,1 8,5 8,2 9,4 4,5 2,9 5,4 8,8

(2,7-3,5)

(3,7-4,9)

2,6

4,1

(10,2-12,0)

(3,6-5,5)

(2,2-3,8)

(7,7-9,9)

10,9

4,5

2,8

(2,0-3,2)

(3,0-5,1)

9,8

(9,6-12,2)

(3,0-5,9)

(1,9-3,8)

(8,1-11,4)

3,6

4,5

11,3

4,6

3,1

8,0

(2,9-4,4)

(3,8-5,3)

(9,9-12,7)

(3,3-5,9)

(2,0-4,3)

(6,5-9,6)

3,9

5,3

12,6

5,6

3,8

9,7

(3,2-4,6)

(4,3-6,3)

(11,3-13,9)

(4,2-7,1)

(2,6-5,0)

(8,1-11,3)

Centro

2,6

3,7

11,1

3,7

2,3

8,9

(IC 95%)

(2,1-3,1)

(2,8-4,6)

(10,0-12,1)

(2,5-4,8)

(1,5-3,1)

(7,1-10,4)

Sud (IC 95%)

0,6

1,0

3,7

1,1

0,8

4,4

(0,2-1,0)

(0,4-1,6)

(3,1-4,3)

(0,5-1,7)

(0,1-1,4)

(2,4-6,5)

Tabella 1. SIDRIA-2, 2002. Frequenza (%) e intervalli di confidenza al 95% (IC 95%) dei bambini e adolescenti italiani nati all’estero e dei genitori nati all’estero per centro, livello di urbanizzazione e latitudine. Table 1. SIDRIA-2, 2002. Frequency (%) and 95% confidence intervals (95% CI) of Italian children and adolescents born abroad and of parents born abroad by study area, urbanization level and latitude.

e&p

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SIDRIA-2

Centro

Bambini (6-7 anni)

Adolescenti (13-14 anni)

madre

padre

madre

padre

istruzione ≥ diploma

occupata

casalinga

istruzione ≥diploma

occupato

istruzione ≥ diploma

occupata

casalinga

istruzione ≥diploma

occupato

Trento Milano Torino Mantova Emilia Romagna Firenze-Prato Empoli Siena Roma Colleferro-Tivoli Bari

% 57,1 70,2 54,7 51,6 62,6 60,8 45,5 54,3 68,3 52,2 52,1

% 63,1 71,1 66,7 64,9 69,7 70,5 61,3 67,7 59,7 36,3 39,6

% 29,4 19,7 19,8 27,6 20,9 20,8 27,3 23,2 28,6 47,2 49,0

% 48,9 69,1 50,0 42,9 54,5 50,9 38,1 44,0 63,2 47,8 51,6

% 94,3 92,1 90,8 94,8 94,0 93,4 93,4 94,9 89,8 87,3 87,8

% 43,2 63,8 47,1 46,7 49,1 49,7 42,1 53,7 56,4 41,3 43,1

% 60,1 68,4 59,6 61,7 66,8 68,8 64,4 68,3 52,2 36,1 35,5

% 31,8 22,3 28,0 31,6 24,8 22,7 26,9 23,9 37,3 53,0 54,5

% 41,8 62,5 44,8 41,7 41,2 43,9 33,9 49,2 50,8 40,1 41,9

% 90,6 88,6 85,3 90,3 91,1 91,3 90,4 91,7 85,6 87,1 86,0

Palermo Tutti i centri

53,7 61,8

37,3 62,9

43,1 26,1

52,1 56,1

77,6 91,1

44,6 50,8

34,2 58,8

54,1 31,7

47,4 46,3

75,7 87,8

(59,3-64,4)

(60,2-65,7)

(23,9-28,3)

(53,0-59,1)

(89,8-92,3)

(47,2-54,4)

(55,5-62,2)

(28,6-34,8)

(42,6-50,0)

(86,4-89,3)

64,1

59,4

27,9

60,5

88,4

54,6

54,3

34,9

51,9

84,7

(60,4-67,8)

(55,1-63,7)

(24,3-31,4)

(56,3-64,8)

(86,1-90,7)

(47,8-61,4)

(50,6-58,0)

(31,4-38,5)

(44,8-59,0)

(82,5-86,8)

(IC 95%)

Metropoli (IC 95%)

Altre aree (IC 95%)

Nord (IC 95%)

59,6

66,3

24,4

51,8

93,6

47,7

62,6

29,0

41,6

90,5

(55,3-63,8)

(63,5-69,1)

(22,1-26,7)

(46,5-57,0)

(92,6-94,6)

(44,0-51,3)

(59,6-65,6)

(26,2-31,8)

(38,6-44,7)

(89,3-91,6)

61,8

68,7

21,6

55,3

93,3

50,8

65,2

25,9

45,6

89,8

(57,5-66,1)

(66,0-71,4)

(19,6-23,7)

(50,2-60,5)

(92,2-94,4)

(46,8-54,7)

(62,1-68,2)

(23,0-28,7)

(41,6-49,6)

(88,4-91,1)

Centro

64,9

61,3

27,6

58,8

90,8

53,5

55,7

34,4

48,0

87,2

(IC 95%)

(60,2-69,6)

(57,3-65,2)

(24,0-31,2)

(52,8-64,7)

(89,3-92,2)

(45,0-61,9)

(50,5-60,9)

(29,6-39,1)

(39,5-56,6)

(84,5-90,0)

Sud (IC 95%)

53,3

37,9

44,7

80,4

44,1

34,7

54,3

45,4

79,5

(41,1-65,4)

(29,1-46,8)

(36,1-53,3)

(39,8-64,1)

(73,8-87,0)

(33,3-54,8)

(26,9-42,5)

(47,2-61,4)

(33,2-57,6)

(74,2-84,8)

Tabella 2. SIDRIA-2, 2002. Frequenza (%) e intervalli di confidenza al 95% (IC 95%) di genitori con livello di istruzione maggiore o uguale al diploma di scuola media superiore e di genitori occupati nei bambini e adolescenti italiani per centro, livello di urbanizzazione e latitudine. Table 2. SIDRIA-2, 2002. Frequency (%) and 95% confidence intervals (95% CI) of parents with an education greater than high school and of employed parents in Italian children and adolescents by study area, urbanization level and latitude.

li avrebbero compiuti entro 6 mesi dal momento dell’indagine) (19.498 bambini) e i ragazzi di 13 e 14 anni (già compiuti da 6 mesi al massimo o che li avrebbero compiuti entro 6 mesi dal momento dell’indagine: 12.534 ragazzi); ■ la sedentarietà, stimata in base alla pratica di una attività fisica intensa per meno di una volta alla settimana e dal trascorrere almeno 3 ore al giorno davanti al televisore; ■ lo svolgimento di attività fisica così intensa da provocare il fiatone almeno una volta alla settimana; ■ il consumo di alcuni alimenti per 5 o più volte alla settimana, in particolare verdure (almeno uno tra i seguenti: verdure cotte in generale; spinaci, bietole e coste; fagiolini, piselli e zucchine; insalata; pomodori in stagione; pomodori fuori stagione; peperoni), frutta (almeno uno tra i seguenti: frutta in generale; arance, mandarini o pompelmi in stagione; kiwi; spremute o succhi di frutta), merendine e/o cioccolata, bevande gassate. Tra gli altri fattori di rischio per asma e allergie sono stati considerati: ■ il basso peso alla nascita (≤ 2500 g);

■ l’allattamento

al seno (di qualsiasi durata, per almeno 4 mesi, per almeno 7 mesi); ■ l’utilizzo dell’asilo nido; ■ la presenza di muffe e funghi nella stanza dove dormiva il bambino nel primo anno di vita; ■ la presenza di un gatto nell’abitazione nel primo anno di vita del bambino; ■ l’esposizione al fumo di uno o di entrambi i genitori, l’esposizione al fumo di almeno una persona nell’abitazione, il fumo attivo degli adolescenti; ■ le caratteristiche del traffico nella zona di residenza (il livello di urbanizzazione, l’intensità di traffico, il passaggio frequente di automobili e di camion nella via di residenza); ■ la familiarità per asma e rinite allergica. I dati relativi alle suddette variabili sono stati ricavati dal questionario compilato dai genitori dei bambini e degli adolescenti, a eccezione dell’informazione sul fumo attivo degli adolescenti che deriva dal questionario compilato a scuola dai ragazzi stessi. Le stime delle frequenze dei fattori in studio sono sta-

e&p

anno 29 supplemento (2) marzo-aprile 2005

DATI DESCRITTIVI

Centro

Bambini (6-7 anni) età media allattamento al seno (%) della madre di qualsiasi per almeno per almeno al parto durata 4 mesi 7 mesi (anni)

Adolescenti (13-14 anni) asilo nido (%)

età media allattamento al seno (%) della madre di qualsiasi per almeno per almeno al parto durata 4 mesi 7 mesi (anni)

asilo nido (%)

Trento Milano Torino Mantova Emilia Romagna Firenze-Prato Empoli Siena Roma Colleferro-Tivoli Bari

30,2 31,1 30,1 29,3 29,8 30,7 29,6 29,5 30,8 29,0 29,2

88,0 81,7 78,9 78,5 83,2 84,9 81,2 87,8 83,7 81,4 81,6

51,3 50,1 42,9 45,2 50,0 54,3 49,6 58,3 50,7 44,3 48,5

30,7 32,1 25,0 28,2 31,3 33,6 29,0 37,4 28,6 27,4 29,7

22,2 37,5 33,6 22,9 33,7 34,9 19,1 24,3 30,9 9,2 26,6

28,9 30,0 29,0 28,5 27,9 29,4 28,3 28,4 28,9 27,3 28,0

83,0 75,7 75,4 74,6 78,6 85,2 77,3 80,4 80,0 77,7 81,9

40,5 43,3 34,6 37,8 42,9 50,8 42,8 50,8 40,7 39,4 47,5

19,2 25,0 16,7 20,1 23,2 25,3 21,7 28,3 19,5 20,0 28,2

15,8 29,2 30,0 19,0 28,8 21,5 16,6 17,6 26,7 10,5 17,8

Palermo Tutti i centri

29,4 30,0

58,6 81,0

27,9 48,0

14,7 28,9

29,9 31,4

28,2 28,6

49,9 76,8

21,4 40,6

12,1 21,4

25,9 25,7

(29,8-30,2)

(79,4-82,6)

(46,4-49,6)

(27,7-30,1)

(29,3-33,6)

(28,4-28,7)

(74,9-78,6)

(38,7-42,5)

(20,1-22,7)

(23,3-28,1)

30,5

78,4

45,5

26,4

32,5

29,1

73,4

37,1

19,1

27,7

(30,2-30,7)

(75,0-81,7)

(42,6-48,4)

(24,4-28,4)

(30,0-35,0)

(28,8-29,4)

(69,7-70,1)

(34,3-40,0)

(17,3-20,9)

(25,2-30,3)

(IC 95%)

Metropoli (IC 95%)

Altre aree (IC 95%)

Nord (IC 95%)

29,7

83,5

50,3

31,2

30,4

28,3

79,6

43,5

23,3

(29,4-30,0)

(82,5-84,5)

(48,5-52,1)

(29,7-32,8)

(26,8-34,1)

(28,1-28,6)

(78,2-80,9)

(41,3-45,7)

(21,7-24,8)

(20,0-28,1)

30,2

82,5

48,9

30,4

32,7

28,9

77,8

41,3

22,1

27,2

(29,9-30,5)

(81,4-83,6)

(47,1-50,6)

(28,9-31,8)

(29,6-35,8)

(28,6-29,1)

(76,4-79,2)

(39,1-43,5)

(20,5-23,8)

(23,7-30,7)

Centro

30,1

83,9

51,4

29,8

29,9

28,4

80,5

43,0

21,2

23,8

(IC 95%)

(29,7-30,4)

(82,6-85,3)

(49,7-53,1)

(28,4-31,1)

(26,5-33,3)

(28,1-28,7)

(79,0-82,1)

(40,4-45,6)

(19,4-23,0)

(20,0-27,6)

Sud (IC 95%)

29,3

64,8

33,4

18,7

29,1

28,1

61,7

31,1

18,1

22,9

(28,6-30,0)

(58,5-71,1)

(28,9-37,9)

(15,6-21,8)

(23,4-34,7)

(27,5-28,7)

(53,4-69,9)

(24,1-38,2)

(13,6-22,5)

(19,6-26,2)

Tabella 3. SIDRIA-2, 2002. Età media (anni) della madre al parto, frequenze (%) e intervalli di confidenza al 95% (IC 95%) di allattamento al seno e di utilizzo dell’asilo nido, nei bambini e adolescenti italiani, per centro, livello di urbanizzazione e latitudine. Table 3. SIDRIA-2, 2002. Mean maternal age (years) at delivery, frequency (%) and 95% confidence intervals (95% CI) of breastfeeding and day care attendance in Italian children and adolescents by study area, urbanization level and latitude.

te calcolate mediante modelli lineari generalizzati, stratificando per livello di urbanizzazione («metropoli», con un numero di abitanti superiore o uguale a 500.000, e «altre aree», con meno di 500.000 abitanti) e latitudine (Nord, Centro e Sud Italia), separatamente nei bambini e negli adolescenti. Risultati Le frequenze delle caratteristiche socio-demografiche dei bambini e adolescenti italiani sono presentate nelle Tabelle 1 e 2. I nati all’estero rappresentano rispettivamente il 3,1% e 4,5% della popolazione di bambini e ragazzi in studio con frequenze che diminuiscono notevolmente dal Nord (bambini: 3,9%; adolescenti: 5,6%) al Sud Italia (bambini: 0,6%; adolescenti: 1,1%). Un quadro simile si osserva per quanto riguarda la quota di genitori nati all’estero. La proporzione di madri e di padri con un livello istruzione almeno pari al diploma di scuola media superiore è maggiore nelle «metropoli» rispetto alle «altre aree» e nelle aree centrali rispetto a quelle meridionali. E’ presente una considerevole eterogeneità geografica per quanto riguarda lo stato di oc-

e&p

anno 29 supplemento (2) marzo-aprile 2005

cupazione della madre, con frequenze di occupazione tra gli adolescenti che vanno dal 65% al Nord e al Centro a valori dell’ordine del 35% al Sud. Per i padri, le frequenze di occupazione sono più omogenee tra i vari centri anche se si osserva comunque un gradiente in diminuzione dalle aree settentrionali (bambini: 93,3%; adolescenti: 89,8%) a quelle meridionali (bambini: 80,4%; adolescenti: 79,5%). Le frequenze di alcuni fattori perinatali e dei primi anni di vita sono riportate in Tabella 3. In entrambi i gruppi di età la più bassa età media delle madri al parto si è registrata nelle aree non metropolitane e al Sud. Per quanto concerne l’allattamento al seno di qualsiasi durata, si notano prevalenze sensibilmente inferiori al Sud (bambini: 64,8%; adolescenti: 61,7%) rispetto al Nord e al Centro, specialmente nella città di Palermo (bambini: 58,6%; adolescenti: 49,9%), e nelle metropoli (bambini: 78,4%; adolescenti: 73,4%) rispetto alle altre aree (bambini: 83,5%; adolescenti: 79,6%). Riguardo l’utilizzo dell’asilo nido, le frequenze più elevate si sono registrate nelle aree metropolitane (bambini: 32,5%; adolescenti: 27,7%) e al Nord (bambini: 32,7%; adole-

SIDRIA-2

Centro

Trento Milano Torino Mantova Emilia Romagna Firenze-Prato Empoli Siena Roma Colleferro-Tivoli Bari Palermo Tutti i centri (IC95%)

Metropoli (IC95%)

Altre aree (IC95%)

Nord (IC95%)

Bambini (6-7 anni) Peso medio attuale (kg)

BMI elevato* (%)

25,6 26,2 26,2 26,5 26,6 26,4 26,9 26,5 26,8 28,2 27,2 27,7

23,8 27,3 35,2 31,7 32,6 29,9 31,0 28,6 33,3 39,5 41,7 45,2

Sedentarietà

verdure

frutta

merendine

(%)

Attività fisica intensa (%)

Consumo (%) per 5 o più giorni alla settimana di: bevande gassate

3,9 5,8 7,1 8,0 6,9 6,9 7,8 8,9 4,8 8,0 13,3 13,2

39,5 45,9 44,8 41,6 44,1 44,3 38,7 36,9 46,3 35,9 35,7 25,6

36,6 22,6 28,4 21,2 18,8 22,5 18,3 21,8 19,5 22,9 13,5 16,0

60,0 67,6 65,9 52,9 57,6 55,9 53,4 52,6 62,6 54,5 62,8 59,7

17,4 23,6 23,0 22,8 24,6 21,7 16,6 20,7 18,7 19,8 28,5 31,6

5,2 7,0 5,2 6,9 4,3 4,0 3,8 4,4 4,2 6,1 6,9 11,2

26,6

33,1

7,0

42,5

20,9

60,4

22,9

5,4

(26,5-26,7)

(31,6-34,6)

(6,4-7,6)

(40,8-44,2)

(19,9-21,8)

(58,8-62,1)

(22,0-23,8)

(4,7-6,1)

26,7

34,4

6,8

42,5

20,9

63,7

22,5

6,1

(26,5-27,0)

(32,2-36,6)

(5,7-7,9)

(39,5 - 45,5)

(19,6-22,2)

(62,1-65,3)

(21,1-24,0)

(4,9-7,3)

26,6

31,9

7,2

42,5

20,9

57,3

23,3

4,7

(26,4-26,8)

(30,1-33,7)

(6,3-8,1)

(40,4-44,6)

(19,5-22,3)

(54,7-60,0)

(22,0-24,6)

(4,0-5,4)

26,4

31,2

6,5

44,0

22,5

60,4

23,5

5,2

(26,2-26,6)

(29,0-33,4)

(5,6-7,5)

(41,8 - 46,1)

(21,1-23,9)

(58,2-62,6)

(22,1-24,8)

(4,4-5,9)

Centro

26,8

32,6

5,6

44,8

20,0

60,5

19,2

4,2

(IC95%)

(26,6-27,0)

(30,6-34,7)

(4,7-6,5)

(42,7 - 46,9)

(18,4-21,6)

(58,7-62,2)

(17,8-20,5)

(3,5-4,9)

Sud (IC95%)

27,5

44,2

13,2

28,3

15,3

60,5

30,8

10,1

(27,1-27,9)

(40,0-48,5)

(10,5-15,9)

(21,4 - 35,1)

(13,3-17,3)

(57,8-63,3)

(27,9-33,7)

(7,1-13,0)

* percentuale di soggetti con valori di Body Mass Index uguale o superiore al 95° percentile delle curve di crescita per genere ed età elaborate dai Centers for Disease Control and Prevention (CDC) nel 2000 (www.cdc.gov/growthcharts).

Tabella 4. SIDRIA-2, 2002. Peso medio attuale (kg), frequenza (%) e intervalli di confidenza al 95% (IC 95%) di soggetti con valore elevato di BMI (body mass index), di soggetti sedentari e di soggetti che svolgono un’attività fisica intensa, che consumano alcuni alimenti nei bambini italiani per centro, livello di urbanizzazione e latitudine. Table 4. SIDRIA-2, 2002.Mean body weight (kg), frequency (%) and 95% confidence intervals (95% CI) of children with high BMI (body mass index), performing no or intense physical activity and consuming some foods in Italian children by study area, urbanization level and latitude.

scenti: 27,2%). E’ interessante notare che, tra la coorte di nascita degli adolescenti e quella dei bambini, si è registrato un aumento dell’età media delle madri al parto (da 28,6 a 30 anni), una maggiore diffusione della pratica dell’allattamento al seno (da 76,8% a 81%) e un maggior utilizzo dell’asilo nido (da 25,7% a 31,4%). La prevalenza di basso peso alla nascita (dato non riportato in tabella) risulta pari al 6% nei bambini e al 5,4% negli adolescenti, con prevalenze leggermente maggiori nelle metropoli e nelle aree centro-settentrionali. La frequenza di esposizione a muffe o funghi sulle pareti della camera del bambino nel primo anno di vita (dato non riportato in tabella) è risultata pari al 12,5% nei bambini e al 9,2% negli adolescenti, con valori più alti al Nord che al Centro-Sud e nelle aree non metropolitane in entrambi i gruppi di età. Una simile distribuzione si osserva anche per la frequenza di bambini e ragazzi che vivevano in presenza di un gatto nel primo anno di vita (dato non riportato in tabella), con una stima complessiva pari al 7% sia nei bambini sia negli adolescenti. Le tabelle 4 e 5 illustrano le frequenze dei fattori indicativi dello

stile di vita nei bambini e nei ragazzi. La prevalenza di soggetti in sovrappeso è risultata molto maggiore nei bambini (33,1%) rispetto agli adolescenti (11,7%). In entrambi i gruppi di età, sia il peso medio al momento dell’indagine che la quota di soggetti sovrappeso sono più elevati al Sud, rispetto al Nord e Centro Italia. Nelle aree meridionali e nelle metropoli si registrano inoltre le più alte percentuali di soggetti sedentari e quelle più basse di soggetti che svolgono una attività fisica intensa. Al Sud è maggiore la quota di bambini e adolescenti che consumano molte merendine e/o cioccolata e bevande gassate e poche verdure. Le Tabelle 6 e 7 riportano le frequenze di esposizione a fumo passivo rispettivamente nei bambini e negli adolescenti. Le proporzioni più elevate di madri che fumavano al momento dell’indagine sono state registrate nelle aree centrali nei bambini, nelle aree meridionali negli adolescenti e, in entrambi i gruppi di età, nelle metropoli; i valori più bassi sono stati osservati a Trento (bambini: 21,3%; adolescenti: 23,9%) e Bari (bambini: 26,9%; adolescenti: 21,8%), quelli più alti a Roma (bambini: 32,2%; adolescenti: 36,6%). Tra le madri, circa il 13% risulta aver fumato

e&p

anno 29 supplemento (2) marzo-aprile 2005

DATI DESCRITTIVI

Centro

Adolescenti (13-14 anni)

Trento Milano Torino Mantova Emilia Romagna Firenze-Prato Empoli Siena Roma Colleferro-Tivoli Bari Palermo Tutti i centri (IC 95%)

Metropoli (IC 95%)

Altre aree (IC 95%)

Nord (IC 95%)

Peso medio attuale (kg)

BMI elevato*

52,6 54,0 51,8 53,7 55,0 52,8 52,9 54,2 54,6 55,5 53,2 53,6

Consumo (%) per 5 o più giorni alla settimana di:

Sedentaria

Attività fisica

verdure

frutta

merendine

(%)

intensa (%)

bevande gassate

9,7 9,2 9,4 10,9 12,4 9,3 10,0 10,5 12,7 13,9 14,1 13,8

8,4 11,0 12,0 9,0 9,7 7,8 8,8 9,5 12,5 12,8 17,1 13,5

56,7 60,3 62,7 61,3 63,6 64,7 64,9 62,9 58,3 52,4 50,8 48,1

45,0 30,3 35,9 30,3 29,7 28,5 28,2 28,9 30,5 34,2 17,9 25,7

57,3 59,0 59,5 49,9 52,8 48,6 47,2 54,6 50,7 52,3 58,7 52,3

17,5 19,3 20,1 19,2 21,2 15,2 16,6 17,8 16,5 18,3 27,0 24,4

9,8 13,1 13,4 13,1 12,5 9,2 11,4 9,3 12,5 10,9 15,3 24,0

53,7

11,7

11,0

59,9

30,4

53,6

19,7

13,2

(53,4-54,0)

(10,7-12,6)

(10,1-12,0)

(58,1-61,6)

(29,1-31,7)

(52,3-55,0)

(18,5-20,9)

(12,0-14,4)

53,8

11,5

12,2

57,9

30,6

54,4

19,0

14,6

(53,2-54,4)

(10,1-12,8)

(10,5-13,9)

(54,9 - 60,8)

(28,6-32,7)

(52,0-56,8)

(17,2-20,8)

(12,4-16,8)

54,3

11,8

61,5

30,3

53,0

20,3

12,0

(53,9-54,7)

(10,4-13,2)

(8,8-11,2)

(59,8-63,3)

(28,6-32,0)

(51,4-54,5)

(18,7-21,8)

(10,7-13,3)

54,1

11,1

10,1

62,1

32,1

55,0

20,3

12,5

(53,6-54,6)

(9,7-12,5)

(8,9-11,2)

(60,4 - 63,8)

(30,2-33,9)

(53,2-56,8)

(18,7-21,8)

(11,2-13,9)

Centro

54,2

11,9

11,3

59,7

30,2

50,5

16,5

11,6

(IC 95%)

(53,6-54,8)

(10,3-13,5)

(9,0-13,7)

(56,0 - 63,3)

(28,1-32,3)

(48,6-52,5)

(14,6-18,3)

(9,5-13,8)

Sud (IC 95%)

53,4

13,9

14,9

49,1

22,8

54,6

25,4

20,8

(52,8-54,1)

(12,1-15,7)

(12,9-16,8)

(47,8 - 50,5)

(20,3-25,3)

(51,4-57,9)

(23,4-27,3)

(16,8-24,7)

Tabella 5. SIDRIA-2, 2002. Peso medio attuale (kg), percentuale (%) e intervalli di confidenza al 95% (IC 95%) di soggetti con elevato BMI (body mass index), di soggetti sedentari e di soggetti che svolgono un’attività fisica intensa, che consumano alcuni alimenti negli adolescenti italiani per centro, livello di urbanizzazione e latitudine. Table 5. SIDRIA-2, 2002. Mean body weight (kg), frequency (%) and 95% confidence intervals (95% CI) of children with high BMI (body mass index), performing no or intense physical activity and consuming some foods in Italian adolescents by study area, urbanization level and latitude.

durante la gravidanza del figlio/a, con notevole variabilità tra i vari centri, dal 6,7% di Bari al 14,4% di Roma nei bambini, e dal 7,1% di Bari al 15,5% di Roma negli adolescenti. Per quanto riguarda il padre, le frequenze maggiori di abitudine al fumo al momento dell’indagine sono state registrate nelle metropoli e nelle aree centrali e meridionali, sia nei bambini che negli adolescenti. In entrambi i gruppi di età, la quota di soggetti con entrambi i genitori che fumavano al momento dell’indagine è circa il 17%, con punte più elevate a Torino e Roma, sia per i bambini delle elementari sia per i ragazzi delle medie. In circa la metà delle famiglie (46,9% tra i bambini e 50,1% tra i ragazzi) vi è almeno un genitore fumatore; tali frequenze aumentano ulteriormente di qualche punto percentuale quando si considera anche la presenza di altri fumatori in casa oltre ai genitori. E’ interessante notare che, tra la coorte di nascita dei bambini e quella degli adolescenti, si è registrata una diminuzione dell’esposizione al fumo di almeno un genitore (da 53,3% a 46,9%). Infine, tra i ragazzi la prevalenza di fumo attivo è pari all’8,9%, con valori che oscillano tra il 6% di Firenze e il 13,6% di Roma.

e&p

anno 29 supplemento (2) marzo-aprile 2005

Nella Tabella 8 sono illustrate le frequenze di esposizione a traffico nella zona di residenza per i soli bambini delle elementari (analoghi risultati si ottengono per i ragazzi delle medie residenti nelle stesse aree). Si evidenzia una discreta variabilità tra i vari centri: le città dove si osserva la più elevata frequenza di traffico intenso sono Milano (34,2%) e Torino (31,4%), seguite da Firenze, Palermo, Roma e Bari e infine dai centri a minor livello di urbanizzazione. Tra i fattori coinvolti nello sviluppo di asma ed allergie, uno dei più importanti è la familiarità. La prevalenza di asma nei genitori è risultata pari al 12,8% e all’11%, rispettivamente nei bambini e negli adolescenti. Le prevalenze maggiori si sono registrate nelle metropoli e nelle aree del centro. Un quadro simile si osserva per la rinite con valori di prevalenza pari al 29,6% nei genitori dei bambini ed a 26,5% nei genitori degli adolescenti. Discussione Caratteristica saliente della seconda fase dello studio SIDRIA è stata l’inclusione di centri ubicati al Sud Italia, a differenza della

SIDRIA-2

Centro

Bambini (6-7 anni) Madre fumatrice

Trento Milano Torino Mantova Emilia Romagna Firenze-Prato Empoli Siena Roma Colleferro-Tivoli Bari Palermo Tutti i centri (IC 95%)

Metropoli (IC 95%)

Altre aree (IC 95%)

Nord (IC 95%)

Padre fumatore

(%)

Madre fumatrice in gravidanza (%)

(%)

Entrambi i genitori fumatori (%)

Almeno un genitore fumatore (%)

Almeno un fumatore in casa (%)

21,3 26,8 28,5 22,0 25,3 26,5 24,0 25,9 32,2 22,9 26,9 29,1

11,3 12,8 13,3 7,0 12,1 13,3 10,7 13,0 14,4 7,7 6,7 13,1

27,5 34,0 39,8 31,9 33,5 37,1 39,3 38,0 38,2 36,9 38,9 38,0

11,6 15,6 18,5 12,5 14,6 15,6 16,2 15,6 19,1 13,7 16,2 16,0

37,2 45,1 49,8 41,4 44,2 48,0 47,1 48,3 51,3 46,1 49,6 51,0

38,7 47,5 52,1 43,2 46,4 50,8 49,1 50,9 53,8 49,0 52,1 54,2

27,4

12,5

35,7

16,1

46,9

49,3

(26,3-28,4)

(11,8-13,2)

(34,7-36,6)

(15,4-16,8)

(45,7-48,2)

(48,0-50,6)

30,0

13,7

37,5

17,8

49,8

52,3

(28,3-31,7)

(12,6-14,8)

(36,1-39,0)

(16,7-18,9)

(47,6-51,9)

(50,3-54,3)

24,8

11,4

33,9

14,5

44,2

46,4

(23,6-26,1)

(10,4-12,4)

(32,5-35,2)

(13,6-15,3)

(42,8-45,6)

(45,0-47,9)

25,4

12,1

33,8

15,0

44,3

46,5

(24,2-26,7)

(11,1-13,0)

(32,4-35,4)

(13,9-16,0)

(42,9-45,8)

(45,0-48,0)

Centro

30,5

13,8

38,0

18,1

50,4

52,9

(IC 95%)

(28,4-32,5)

(12,5-15,2)

(36,1-40,0)

(16,7-19,6)

(47,8-52,9)

(50,6-55,2)

Sud (IC 95%)

28,5

11,4

38,3

16,1

50,6

53,6

(26,6-30,3)

(9,5-13,3)

(35,7-40,8)

(13,9-18,2)

(48,6-52,6)

(51,1-56,1)

Tabella 6. SIDRIA-2, 2002. Frequenza (%) ed intervalli di confidenza al 95% (IC 95%) di esposizione a fumo passivo nei bambini italiani per centro, livello di urbanizzazione e latitudine. Table 6. SIDRIA-2, 2002. Frequency (%) and 95% confidence intervals (95% CI) of exposure to passive smoking in Italian children by study area, urbanization level and latitude.

prima fase che aveva coinvolto soltanto aree centro-settentrionali; SIDRIA-2 consente pertanto di avere un panorama ampio dal Nord al Sud Italia in merito alle caratteristiche delle famiglie italiane con figli in età pediatrica. Da sottolineare comunque, che, nonostante l’estensione dello studio ad aree del Sud Italia, queste hanno incluso solo due grandi centri urbani, Bari e Palermo, mentre al Nord e al Centro sono presenti più centri, oltretutto eterogenei per caratteristiche climatiche e di urbanizzazione, che garantiscono una migliore rappresentatività dei differenti contesti presenti (al Sud Italia non sono rappresentati centri con meno di 100.000 abitanti). La frequenza di bambini e adolescenti nati all’estero e la proporzione di madri e padri occupati sono più elevate al Nord e Centro Italia e nelle aree non metropolitane, dove peraltro il mercato del lavoro ha offerto sinora maggiori opportunità rispetto al Sud del Paese. I livelli di istruzione di entrambi i genitori risultano più elevati nelle metropoli, anche per la presenza in tali aree di poli di attrazione universitari. Sia nei bambini sia negli adolescenti, l’età media della madre al parto è maggiore nelle aree centro-settentrionali e nelle metropoli rispetto alle altre aree, probabilmente in conseguenza del più alto livello di istruzione della

madre e, indirettamente, anche per la minore disponibilità degli aiuti della rete familiare per la crescita dei figli e i conseguenti costi per le famiglie, nei centri maggiormente urbanizzati.5,6 La più elevata età media della madre al parto rappresenta anche una possibile spiegazione della maggiore frequenza di nascite di basso peso nei grandi centri urbani e nelle aree del Centro-Nord, dove sono maggiormente diffuse pratiche di procreazione assistita e servizi sanitari specialistici in grado di fornire cure prenatali e neonatali che permettono la nascita e la sopravvivenza di bambini prematuri. La frequenza di utilizzo dell’asilo nido è maggiore nelle metropoli e nelle aree settentrionali e ciò potrebbe aver comportato una maggiore frequenza di infezioni respiratorie nei primi due anni di vita (quali bronchiti e polmoniti), che mostrano una distribuzione simile per latitudine e livello di urbanizzazione (dati non riportati, disponibili a richiesta). L’allattamento al seno ha un ruolo importante per la crescita e lo sviluppo fisiologico del bambino ed è una pratica molto diffusa in tutte le aree in studio, anche se le frequenze sono risultate minori al Sud e nelle metropoli; è interessante notare l’aumento nella frequenza osservato tra la coorte di nascita degli adolescenti e quella dei bambini. Altre esposizioni dei primi anni di vita, co-

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anno 29 supplemento (2) marzo-aprile 2005

DATI DESCRITTIVI

Centro

Adolescenti (13-14 anni)

Trento Milano Torino Mantova Emilia Romagna Firenze-Prato Empoli Siena Roma Colleferro-Tivoli Bari Palermo Tutti i centri (IC 95%)

Metropoli (IC 95%)

Altre aree (IC 95%)

Nord (IC 95%)

Madre fumatrice (%)

Madre fumatrice in gravidanza (%)

Padre fumatore (%)

Entrambi i genitori fumatori (%)

Almeno un genitore fumatore (%)

Almeno un fumatore in casa (%)

Ragazzo fumatore (%)

23,9 30,5 30,7 26,7 29,4 28,8 25,4 28,3 36,6 32,2 21,8 35,4

11,4 15,0 14,5 10,7 12,8 13,9 11,1 11,7 15,5 11,2 7,1 12,7

27,2 35,8 40,7 32,6 33,2 33,8 36,9 35,2 40,7 41,4 40,6 38,5

11,6 16,7 19,2 13,5 15,6 14,0 15,5 14,7 22,1 19,0 17,3 18,8

39,5 49,6 52,2 45,8 47,1 48,6 46,8 48,8 55,2 54,7 55,2 55,1

41,1 52,8 56,1 49,4 49,4 52,8 51,1 52,3 59,2 58,9 58,9 59,0

7,8 8,6 9,6 9,5 7,3 6,0 6,3 8,0 13,6 9,0 6,6 6,3

31,1

13,3

36,2

17,2

50,1

53,3

8,9

(29,3-32,9)

(11,9-14,6)

(34,4-37,9)

(15,9-18,6)

(48,1-52,0)

(51,2-55,4)

(7,5-10,4)

34,0

14,8

39,2

19,8

53,4

57,2

10,4

(31,1-36,8)

(12,4-17,2)

(36,9-41,5)

(17,8-21,8)

(50,4-56,3)

(54,1-60,2)

(8,2-12,6)

28,7

12,0

33,7

15,1

47,3

50,1

7,5

(26,9-30,6)

(10,8-13,2)

(31,7-35,7)

(13,8-16,5)

(45,3-49,4)

(48,0-52,1)

(6,0-9,0)

29,1

13,1

34,1

15,8

47,4

50,2

8,1

(27,2-31,0)

(12,0-14,3)

31,9-36,3)

(14,3-17,3)

(45,3-49,6)

(48,0-52,4)

(6,4-9,7)

Centro

33,9

14,5

39,1

19,7

53,2

57,2

11,5

(IC 95%)

(30,2-37,6)

(11,1-17,9)

(36,5-41,6)

(17,2-22,3)

(49,5-56,9)

(53,3-61,2)

(8,8-14,1)

Sud (IC 95%)

34,1

10,7

39,3

18,2

55,1

58,9

6,9

(30,8-37,3)

(8,2-13,1)

(36,0-42,5)

(16,9-19,6)

(52,1-58,1)

(55,6-62,2)

(4,9-8,9)

Tabella 7. SIDRIA-2, 2002. Frequenza (%) ed intervalli di confidenza al 95% (IC 95%) di esposizione a fumo passivo negli adolescenti italiani per centro, livello di urbanizzazione e latitudine. Table 7. SIDRIA-2, 2002. Frequency (%) and 95% confidence intervals (95% CI) of exposure to passive smoking and active smoking in Italian adolescents by study area, urbanization level and latitude.

me quella a muffe/funghi e ad animali domestici, risultano importanti soprattutto in considerazione del loro evidente gradiente geografico; per quanto riguarda le muffe, tale trend potrebbe forse essere una conseguenza delle peculiari caratteristiche climatiche delle aree del Nord, dove l’inverno è più freddo e più umido rispetto al Centro-Sud. E’ particolarmente preoccupante l’elevata prevalenza di bambini sovrappeso, pari al 33% del totale dei bambini di 6-8 anni esaminati, con valori ancora più elevati al Sud, fino a raggiungere il 44%. Negli adolescenti, la prevalenza di soggetti in sovrappeso è molto più bassa rispetto ai bambini (12%) ed è leggermente maggiore nei centri meridionali. Per simmetria, le aree del Sud sono quelle dove si osservano le proporzioni più elevate di bambini e ragazzi sedentari, le frequenze più basse di soggetti che praticano un’intensa attività fisica, i consumi più bassi di verdure e più alti di merendine e/o cioccolata e di bevande gassate. Il problema del sovrappeso è sempre più comune in tutti i Paesi occidentali7-9 ma è ancora più preoccupante quando interessa le fasce di età più giovani che, essendo in fase di sviluppo e accrescimento, sono maggiormente esposte a possibili danni alla salute. Gran parte della ricerca in questi ultimi anni si è

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anno 29 supplemento (2) marzo-aprile 2005

concentrata sulle associazioni tra BMI e malattie respiratorie infantili;10,11 tale fattore sembra essere importante sia di per sé in quanto l’obesità è ormai considerata una vera e propria malattia, sia perché indicativo di un certo stile di vita del bambino, per lo più sedentario, che non svolge alcuna attività fisica, che mangia poca verdura e molte merendine e che trascorre più di tre ore al giorno davanti alla televisione. Difatti, l’obesità infantile, da una parte deriva da fattori dietetici in quanto negli ultimi anni è aumentato il consumo di cibi sempre più ricchi di grassi e zuccheri, disponibili anche per le famiglie meno abbienti in quanto distribuiti dalle grandi catene alimentari,12 d’altra parte, essa è correlata allo stile di vita del bambino, soprattutto al tempo trascorso davanti la televisione che oltretutto ne influenza anche la dieta a causa dei messaggi pubblicitari.13,14 L’esposizione a fumo passivo rappresenta ancora oggi una seria minaccia per la salute infantile: circa la metà dei bambini e degli adolescenti aveva almeno un genitore fumatore al momento dell’indagine, con frequenze ancora maggiori considerando anche la presenza di altri fumatori in casa. L’abitudine al fumo risulta decisamente più frequente nelle metropoli e nelle aree centro-meridionali. Tuttavia, alcune recenti evidenze, tra cui lo stesso SIDRIA,

SIDRIA-2

Centro

Bambini (6-7 anni) Intensità del traffico (%) assente poco o intenso moderato

Passaggio frequente di (%) auto camion

Zona dove è ubicata l’abitazione (%) campagna periferia Periferia con parchi senza parchi o centro città

Trento Milano Torino Mantova Emilia Romagna Firenze-Prato Empoli Siena Roma Colleferro-Tivoli Bari

18,3 4,7 4,8 22,8 15,6 8,2 21,6 25,3 15,4 28,2 15,6

71,2 59,4 62,2 66,4 67,8 60,7 67,5 63,7 62,5 60,4 62,8

9,2 34,2 31,4 8,9 15,0 29,7 8,6 10,1 20,0 8,7 20,0

44,2 75,5 76,9 44,5 49,8 65,6 46,7 44,1 57,6 48,3 70,2

15,1 28,5 28,5 12,6 17,4 26,2 17,6 18,1 16,1 19,2 18,3

56,8 2,5 2,4 62,6 40,8 14,4 63,0 55,7 10,5 56,9 10,1

19,4 44,9 53,3 19,9 33,2 39,9 17,8 20,2 45,8 12,2 35,7

22,5 50,3 42,4 14,7 24,0 43,5 16,9 22,6 41,1 27,3 51,5

Palermo Tutti i centri

12,5 13,8

60,8 64,3

25,1 20,2

74,7 59,0

27,5 20,0

4,4 24,3

20,1 36,3

73,1 37,2

(11,9-15,6)

(62,1-66,5)

(16,9-23,5)

(55,8-62,1)

(18,1-22,0)

(19,5-29,1)

(31,3-41,4)

(30,9-43,4)

11,1

61,5

25,5

67,1

22,5

6,6

42,5

48,5

(8,3-13,9)

(57,8-65,3)

(19,9-31,1)

(62,2-72,1)

(19,0-25,9)

(4,1-9,0)

(33,2-51,8)

(38,5-58,6)

(IC 95%)

Metropoli (IC 95%)

Altre aree (IC 95%)

Nord (IC 95%)

16,4

66,9

15,1

51,1

17,7

41,2

30,4

26,2

(13,9-18,9)

(64,5-69,3)

(11,7-18,4)

(47,9-54,3)

(15,8-19,7)

(32,2-50,3)

(24,4-36,5)

(20,3-32,2)

12,9

65,8

19,7

57,1

20,4

31,6

36,0

30,4

(10,9-14,7)

(63,6-68,0)

(16,6-22,8)

(54,0-60,3)

(18,2-22,5)

(24,2-39,0)

(30,7-41,3)

(23,7-37,1)

Centro

15,6

62,6

19,8

57,1

17,7

17,5

41,2

38,7

(IC 95%)

(11,9-19,5)

(58,4-66,7)

(14,0-25,7)

(52,0-62,2)

(14,7-20,7)

(12,6-22,4)

(32,8-49,7)

(30,2-47,3)

Sud (IC 95%)

13,3

61,3

23,7

73,5

25,0

5,9

24,3

67,3

(8,0-18,7)

(58,2-64,5)

(16,1-31,4)

(68,5-78,5)

(19,0-31,1)

(3,2-8,8)

(16,0-32,6)

(56,7-77,9)

Tabella 8. SIDRIA-2, 2002. Frequenza (%) ed intervalli di confidenza al 95% (IC 95%) dell’intensità di traffico, del passaggio di auto e camion nelle strade adiacenti l’abitazione e delle caratteristiche della zona di residenza dei bambini italiani per centro, livello di urbanizzazione e latitudine. Table 8. SIDRIA-2, 2002. Frequency (%) and 95% confidence intervals (95% CI) of traffic density in the area of residence, of daily lorry transit and daily car transit in the street of residence and of the characteristics of the area of residence in Italian children by study area, urbanization level and latitude.

come descritto nell’altro articolo di Chellini et al. riportato in questo supplemento, suggeriscono che la frequenza di tale fattore sia in diminuzione, soprattutto nella popolazione maschile e nel Nord Italia.15 Ciò nonostante, le elevate prevalenze osservate nel presente studio confermano l’urgenza di pianificare delle attività di prevenzione su questo importante fattore di rischio. Una percentuale molto elevata di bambini e adolescenti risiede in aree con intenso passaggio di autovetture e anche di camion, in particolare nei grandi centri urbani e nel Sud Italia, dove anche la quota di soggetti che vivono in città senza parchi o giardini è molto elevata (oltre il 60%). Ciò è particolarmente preoccupante alla luce di recenti evidenze che indicano un eccesso di rischio per patologie di tipo bronchitico e catarrale, nonché di tipo allergico, associato alle esposizioni a inquinanti da traffico16-18 e di previsioni riguardanti un ulteriore incremento del traffico veicolare nei centri urbani.19 Per quanto riguarda la familiarità, la distribuzione della prevalenza di asma e rinite nei genitori ricalca l’epidemiologia della malattia dei figli, descritta nell’articolo di Sestini et al. riportato in questo supplemento. L’eterogeneità osservata per latitudine e li-

vello di urbanizzazione relativamente alla prevalenza di asma e rinite nei genitori potrebbe riflettere differenti attitudini diagnostiche e mediche nei diversi centri o differenziali nell’accesso ai servizi diagnostici e terapeutici adeguati. In conclusione, lo studio SIDRIA-2 fornisce un quadro nazionale, non solo dei disturbi e delle malattie respiratorie, ma anche dei fattori di rischio ad essi correlati, nella popolazione di bambini e adolescenti italiani. Dal punto di vista socio-demografico si apprezzano differenze geografiche relativamente alla quota di soggetti immigrati e ai livelli di istruzione e occupazione dei genitori. Tali tendenze si stanno modificando negli ultimi anni: tra i genitori più giovani è infatti maggiore la quota di soggetti nati all’estero, con più elevato livello di istruzione e occupazione. Questi ultimi due fattori si ripercuotono anche sull’età della madre al parto che è aumentata, in particolare nelle aree più urbanizzate. Nei bambini, rispetto agli adolescenti, è maggiore la frequenza di soggetti che sono stati allattati e minore la quota di esposti a fumo passivo, specialmente al Nord e Centro Italia; la frequenza dell’abitudine al fumo dei genitori è tuttavia molto elevata in entrambi i gruppi di età e merita attenzione nelle politiche sanita-

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DATI DESCRITTIVI

rie. Preoccupanti risultano le prevalenze osservate di bambini sovrappeso, soprattutto al Sud Italia, dove sono anche maggiormente diffuse alcune squilibrate abitudini alimentari e stili di vita sedentari. Sono anche rilevanti le prevalenze relative agli indicatori di esposizione a traffico veicolare, indicatore in aumento in tutti i Paesi occidentali.

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e&p STUDI ITALIANI SUI DISTURBI RESPIRATORI NELL’INFANZIA E L’AMBIENTE

Capitolo 3 La prevalenza di asma e allergie nei bambini e adolescenti italiani: i risultati del progetto SIDRIA-2

Frequency of asthma and allergies in Italian children and adolescents: results from SIDRIA-2

Piersante Sestini,1 Manuela De Sario,2 Massimiliano Bugiani,3 Luigi Bisanti,4 Gabriele Giannella,5 Daniela Kaisermann,6,7 Gabriella Frasca,8 Enrico Lombardi,7 M. Grazia Petronio,10 Valerio Dell’Orco,11 Luciana Indinnimeo,12 Luigia Brunetti,13 Stefania La Grutta14 e il Gruppo Collaborativo SIDRIA-2 1

Università di Siena ASL Roma/E, Roma 3 ASL 4-CPA, Torino 4 ASL Città di Milano 5 ASL Mantova

APSS, Trento AOU Meyer, Firenze 8 ASR Emilia-Romagna, Bologna 9 ASL Reggio Emilia 10 Azienda USL 11 di Empoli

ASL Roma/G-Tivoli, Roma Università di Roma 13 Università di Bari 14 ARNAS, IBIM-CNR, Palermo

Riassunto Il presente studio riporta le prevalenze di asma, raffreddore allergico (che include sia il raffreddore primaverile sia quello da cause diverse dal polline) ed eczema osservate nei bambini (6-7 anni) e negli adolescenti (13-14 anni) italiani nella seconda fase dello studio SIDRIA (2002), con particolare attenzione all’esame delle differenze geografiche nella prevalenza dei disturbi. Sull’intero campione analizzato, la prevalenza di asma nella vita è risultata del 9,3% tra i bambini e del 10,3% tra gli adolescenti; le prevalenze nella vita di rinite allergica e di eczema sono pari, rispettivamente, al 12,3% e 15,9% nei bambini e al 20,9% e 11,9% negli adolescenti. Tanto per i bambini quanto per i ragazzi è stata rilevata una frequenza apprezzabilmente maggiore dell’asma nella vita e dei sibili (nella vita e negli ultimi 12 mesi) nell’Italia centrale rispetto a quella settentrionale e meridionale. Un andamento simile si osserva anche per la rinite ma non per l’eczema, la cui prevalenza diminuisce andando dalle aree settentrionali a quelle meri-

dionali. Si è osservata in entrambe le fasce di età una più alta prevalenza di asma nelle metropoli, che nei bambini non pare giustificata da differenze nella prevalenza di sintomi. La prevalenza di rinite allergica (sia nella vita sia negli ultimi 12 mesi) è risultata più alta nelle aree urbane di più grandi dimensioni; per l’eczema non si sono invece osservati differenziali per livello di urbanizzazione. La prevalenza nella vita di asma, quella di rinite allergica (solo nei bambini), e la loro sintomatologia sono risultate costantemente più elevate tra i maschi che tra le femmine. Al contrario, la prevalenza di eczema e, negli adolescenti, la prevalenza di disturbi rinitici è più grande nelle femmine. Rispetto agli altri Paesi partecipanti alla terza fase dello studio ISAAC, l’Italia si conferma in una fascia a prevalenza medio-bassa per i disturbi respiratori e allergici in età pediatrica. (Epidemiol Prev 2005; 29(2) suppl: 24-31)

Abstract The present study investigated the prevalences of asthma, allergic rhinitis (both to pollen and to other causes) and eczema in Italian children (6-7 yr old) and adolescents (13-14 yr old) in the second phase of SIDRIA (2002), aiming also to highlight geographical differences in the prevalence of the studied diseases. Prevalence of lifetime asthma is 9.3% in children and 10.3% in adolescents; lifetime prevalences of allergic rhinitis and eczema are 12.3% and 15.9% in children, 20.9% and 11.9% in adolescents. In both age groups, prevalence of lifetime asthma and lifetime and past 12 months wheezing was greater in central than in northern and southern areas. A similar situation was also seen for allergic rhinitis but not for eczema whose prevalence decreased be-

tween North to South of Italy. An excess in prevalence of lifetime asthma and rhinitis was found in metropolitan areas compared to other areas; prevalence of eczema did not show any difference by urbanization level. Prevalence of asthma and, only in children, prevalence of rhinitis symptoms was greater in males than in females. On the contrary, prevalence of eczema and, only in adolescents, prevalence of rhinitis symptoms was greater in females. Prevalence of childhood asthma, allergic rhinitis and eczema in Italy ranks intermediate with respect to other countries participating in ISAAC phase three. (Epidemiol Prev 2005; 29(2) suppl: 24-31)

Introduzione L’asma bronchiale è la malattia cronica più frequente dell’infanzia e rappresenta pertanto un importante problema di salu-

te pubblica. Nonostante ciò, per molto tempo sono risultate assai carenti sia la conoscenza epidemiologica sia quella eziologica della malattia. In Italia, fino agli anni Novanta, gli unici da-

Parole chiave: infanzia e adolescenza, asma, allergie, frequenza

Key words: childhood and adolescence, asthma, allergies, frequency

e&p

anno 29 supplemento (2) marzo-aprile 2005

Variabile

Nel corso della vita %

Sibili (IC 95%)

BAMBINI (6-7 anni) Sesso maschi 29,8 (28,5; 31,1) 11,1 femmine 24,8 (23,5; 26,1) 7,3 Latitudine Nord 26,8 (25,4; 28,3) 8,4 Centro 29 (27,3; 30,7) 11,1 Sud 25,8 (24,6; 27,1) 9,1 Livello di urbanizzazione metropoli 26,6 (25,5; 28) 10,2 altre aree 28,1 (26,6; 29,6) 8,5 Totale 27,4 (26,4; 28,4) 9,3 ADOLESCENTI (13-14 anni)# Sesso maschi 23,1 (21,5; 24,7) femmine 20,4 (18,7; 22,1) Latitudine Nord 20,8 (19,4; 22,3) Centro 23,8 (22,4; 25,2) Sud 21 (18,3; 23,6) Livello di urbanizzazione metropoli 22,1 (20,6; 23,6) altre aree 21,4 (20; 23) Totale 21,7 (20,7; 22,8) #

Asma (IC 95%)

Negli ultimi 12 mesi %

Sibili (IC 95%)

Sibili con asma % (IC 95%)

(10,1; 12,2) (6,6; 8,1)

9,5 7,2

(8,7; 10,2) (6,4; 7,9)

5,0 3,1

(4,4; 5,7) (2,7; 3,6)

(7,6; 9,2) (9,4; 12,7) (8,3; 9,9)

8 9 8,4

(7,2; 8,8) (8,1; 9,9) (7,2; 9,7)

3,6 4,9 4,6

(3,1; 4,1) (4,1; 5,8) (3,8; 5,5)

(9; 11,4) (7,6; 9,3) (8,5; 10,1)

8,1 8,6 8,4

(7,4; 8,9) (7,8; 9,4) (7,8; 8,9)

4,6 3,7 4,1

(3,9; 5,2) (3,1; 4,3) (3,7; 4,6)

11,9 8,6

(10,7; 13,1) (7,6; 9,7)

9,4 9,6

(8,2; 10,6) (8,4; 10,9)

4,5 4,1

(3,8; 5,3) (3,3; 5,0)

9,2 12,7 9,7

(8,4; 10,1) 8,8 (11,1; 14,3) 10,8 (8,2; 11,1) 8,8

(8; 9,8) (9; 12,6) (6,6; 11)

4,0 5,1 3,7

(3,4; 4,6) (3,9; 6,4) (2,6; 4,9)

12,1 8,8 10,3

(10,9; 13,3) 10,7 (8; 9,6) 8,3 (9,4; 11,1) 9,5

(9,2; 12,2) (7,5; 9,1) (8,6; 10,3)

5,2 3,5 4,3

(4,3; 6,1) (2,9; 4,1) (3,8; 4,9)

Tabella 1. SIDRIA-2, 2002. Prevalenza (%) e intervallo di confidenza al 95% (IC 95%) di asma e sintomi asmatici per sesso, latitudine e livello di urbanizzazione nei bambini e negli adolescenti italiani. Table 1. SIDRIA-2, 2002. Prevalence (%) and 95% confidence intervals (95%CI) of asthma and asthmatic symptoms by gender, latitude and urbanization level in Italian children and adolescents.

i sintomi negli ultimi 12 mesi sono riferiti dagli adolescenti, i sintomi e le malattie nella vita sono riferite dai genitori

ti sull’epidemiologia dell’asma nei bambini erano limitati a iniziative locali1-3 che avevano utilizzato metodiche differenti. All’inizio degli anni Novanta, si è finalmente costituito un gruppo collaborativo internazionale che ha dato l’avvio al progetto ISAAC (International Study of Asthma and Allergies in Childhood) che si proponeva di studiare su scala mondiale la prevalenza di asma e di altre due malattie su base allergica, la rinite allergica e l’eczema atopico, mediante un semplice questionario standardizzato, nella popolazione scolastica di bambini di 6-7 anni e di adolescenti di 13-14 anni. Dagli studi condotti nell’ambito di ISAAC sono emerse con chiarezza differenze geografiche significative tra i vari Paesi, e talora anche tra diverse aree all’interno di uno stesso Paese, nella prevalenza dell’asma e delle allergie,4 suggerendo un probabile ruolo eziologico dei fattori ambientali nello sviluppo delle patologie in questione. I risultati della prima fase dello studio SIDRIA5,6 hanno contribuito in maniera fondamentale a descrivere la realtà italiana nel contesto internazionale. Sebbene nella prima fase di SIDRIA fossero stati inclusi ben 10 centri di 6 regioni italiane, la mancanza di centri ubicati nel Sud Italia non ha consentito di ottenere stime della prevalenza dei disturbi respiratori e dei fattori di rischio a essi correlati valide a livello nazionale. La seconda

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fase dello studio SIDRIA è stata per questo motivo estesa anche ad aree del Meridione. Nel presente lavoro si riportano i risultati relativi alle prevalenze di asma, raffreddore allergico (che include sia il raffreddore primaverile sia quello da cause diverse dal polline) ed eczema osservate nei bambini e adolescenti italiani nell’ambito dello studio SIDRIA-2, con particolare attenzione all’esame delle differenze geografiche nella prevalenza dei disturbi. Metodi Il disegno e i metodi di campionamento e raccolta dati utilizzati nella seconda fase dello studio SIDRIA sono descritti dettagliatamente nell’articolo di Galassi C. et al. riportato in questo supplemento. In breve, la popolazione in studio è costituita da bambini di 6-7 anni frequentanti la prima e la seconda elementare (n. 20.016) e da adolescenti di 13-14 anni frequentanti l’ultimo anno delle scuole medie inferiori (n. 16.175). Le aree in studio includevano sia «metropoli», con almeno 500.000 abitanti (Torino, Milano, Roma e Palermo), sia «altre aree», con meno di 500.000 abitanti (l’intera regione dell’Emilia-Romagna, il comune di Firenze, Bari e Cosenza, l’Unità sanitaria locale di Empoli, l’intera provincia di Trento, Siena e

SIDRIA-2

Tabella 2. SIDRIA-2, 2002. Prevalenza (%) e intervallo di confidenza al 95% (IC 95%) di rinite allergica e dei suoi sintomi per sesso, latitudine e livello di urbanizzazione nei bambini e negli adolescenti italiani. Table 2. SIDRIA-2, 2002. Prevalence (%) and 95% confidence intervals (95% CI) of allergic rhinits and its symptoms by gender, latitude and urbanization level in Italian children and adolescents.

Variabile

Nel corso della vita Raffreddore allergico % (IC 95%)

BAMBINI (6-7 anni) Sesso maschi 14,0 (13,1; 14,9) femmine 10,6 (9,5; 11,6) Latitudine Nord 10,6 (9,8; 11,4) Centro 15,1 (13,8; 16,4) Sud 13,4 (11,3; 15,4) Livello di urbanizzazione metropoli 13,3 (12,1; 14,5) altre aree 11,4 (10,5; 12,3) Totale 12,3 (11,6; 13,1) ADOLESCENTI (13-14 anni)# Sesso maschi 20,9 (19,6; 22,3) femmine 20,9 (19,6; 22,2) Latitudine Nord 20,8 (19,5; 22,1) Centro 21,8 (20,8; 22,9) Sud 19,2 (17; 21,5) Livello di urbanizzazione metropoli 21,7 (20,5; 22,9) altre aree 20,3 (19; 21,5) Totale 20,9 (20; 21,8) #

Raffreddore da pollini % (IC 95%)

Sintomi di rinite % (IC 95%)

Sintomi di rinocongiuntivite % (IC 95%)

10,1 7,6

(9,4; 10,9) (6,8; 8,4)

20,6 (19,5; 21,7) 16,1 (15; 17,2)

7,7 5,5

(7,0; 8,3) (4,8; 6,1)

8,0 10,6 8,7

(7,2; 8,8) (9,5; 11,7) (7,3; 10,1)

17,7 (16,6; 18,8) 19,7 (18,2; 21,2) 18,7 (16,6; 20,8)

6,7 6,6 6,2

(6,0; 7,4) (6,0; 7,3) (5,4; 7,0)

9,4 8,4 8,9

(8,5; 10,3) (7,5; 9,3) (8,3; 9,5)

19,6 (18,5; 20,8) 17,3 (16,1; 18,5) 18,4 (17,6; 19,3)

6,7 6,5 6,6

(6,1; 7,2) (5,8; 7,3 (6,1; 7,1)

16,2 (14,9; 17,6) 17,0 (15,8; 18,2)

32,3 (30,6; 34,1) 14,2 (12,7; 15,6) 37,6 (35,4; 39,9) 21,1 (19,1; 23,2)

16,7 (15,2; 18,1) 17,8 (16,7; 18,8) 13,2 (10,7; 15,7)

33,8 (31,8; 36) 15,4 (13,9; 17,0) 36,6 (33,3; 40) 20,5 (18,1; 22,9) 33,4 (29,7; 37,1) 17,9 (15,5; 20,4)

17,2 (15,9; 18,5) 16,1 (14,7; 17,5) 16,6 (15,6; 17,6)

36,4 (33,7; 39,2) 20,6 (18,7; 22,6) 32,9 (31,1; 34,8) 14,3 (13,1; 15,5) 34,6 (32,9; 36,3) 17,4 (16,0; 18,8)

i sintomi sono riferiti dagli adolescenti, le malattie nella vita sono riferite dai genitori

Mantova, i 12 comuni dell’area di Colleferro). Ai fini della valutazione delle differenze geografiche, sono stati presi in considerazione i seguenti esiti sanitari: ■ sibili respiratori (nella vita e negli ultimi 12 mesi); ■ asma (nella vita); ■ sibili respiratori (negli ultimi 12 mesi) con asma nella vita; ■ raffreddore allergico (nella vita) (include sia il raffreddore primaverile sia quello da cause diverse dal polline); ■ sintomi di rinite (frequenti starnuti o naso che cola o naso chiuso al di fuori dei comuni raffreddori o influenza negli ultimi 12 mesi); ■ sintomi di rinocongiuntivite (frequenti starnuti o naso che cola o naso chiuso accompagnati da prurito e lacrimazione agli occhi al di fuori dei comuni raffreddori o influenza negli ultimi 12 mesi); ■ eczema (nella vita); ■ sintomi di dermatite nelle zone tipiche (arrossamento con prurito in una o più zone della pelle che compariva e scompariva per almeno 6 mesi almeno una volta negli ultimi 12 mesi in una o più delle seguenti zone: le pieghe dei gomiti, dietro le ginocchia, la superficie anteriore delle caviglie, sotto i glutei o intor-

Negli ultimi 12 mesi

no al collo, intorno alle orecchie o intorno agli occhi). Per gli adolescenti, l’informazione sui sintomi negli ultimi 12 mesi è ricavata dal questionario somministrato a scuola agli stessi ragazzi (n. 16.175), mentre l’informazione sulla prevalenza delle malattie e dei sintomi nella vita è ricavata dal questionario compilato dai genitori (n. 13.616). Questa scelta si basa sull’evidenza che gli adolescenti sono in grado di riconoscere i loro sintomi attuali in maniera più accurata rispetto ai loro genitori.6 Laddove emergevano differenze nel riporto dei disturbi tra gli adolescenti e i loro genitori, le prevalenze riferite da questi ultimi sono state riportate nel testo. Le stime delle prevalenze sono state calcolate mediante modelli lineari generalizzati, stratificando per sesso, latitudine (Nord, Centro e Sud Italia) e livello di urbanizzazione («metropoli» e «altre aree»), separatamente nei bambini e negli adolescenti. Le stime delle prevalenze ottenute nelle singole aree per i vari esiti in studio, con i relativi intervalli di confidenza, sono state visualizzate mediante grafici a foresta (forest plot).7 Tutte le analisi sono state condotte utilizzando il software statistico Stata versione 7.0 (comando glm per i modelli lineari generalizzati, comando meta per i grafici a foresta).

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DATI DESCRITTIVI

Risultati La Tabella 1 illustra la distribuzione della prevalenza dei sibili respiratori e di asma per sesso, latitudine e livello di urbanizzazione nei bambini e negli adolescenti. In entrambi i gruppi di età, la prevalenza della malattia asmatica nella vita e dei sibili sia nella vita sia negli ultimi 12 mesi è risultata maggiore nei maschi rispetto alle femmine, con l’eccezione dei sibili respiratori negli ultimi 12 mesi negli adolescenti per i quali la prevalenza è uguale nei due sessi. In generale, le prevalenze più alte si sono registrate nelle aree del Centro Italia. La prevalenza di sibili respiratori negli adolescenti è risultata maggiore nelle metropoli rispetto alla altre aree, mentre nei bambini non si sono registrate variazioni per livello di urbanizzazione. Per contro, sia nei bambini sia negli adolescenti si nota una più alta prevalenza di asma nella vita e di sibili con asma nelle metropoli. Le prevalenze riportate dai genitori sui sintomi di asma negli ultimi Variabile

Nel corso della vita Negli ultimi 12 mesi Eczema %

(IC 95%)

BAMBINI (6-7 anni) Sesso maschi 16,2 (15,1; 17,3) femmine 15,7 (14,6; 16,7) Latitudine Nord 17,5 (16,6; 18,4) Centro 15,5 (14,5; 16,6) Sud 8,9 (7,7; 10,0) Livello di urbanizzazione metropoli 15,4 (14,2; 16,6) altre aree 16,4 (15,3; 17,5) Totale 15,9 (15,1;16,8) ADOLESCENTI (13-14 anni)# Sesso maschi 11,4 (10,1; 12,7) femmine 12,4 (11; 13,9) Latitudine Nord 13,5 (12,2; 14,8) Centro 10,8 (9,2; 12,3) Sud 6,4 (5,5; 7,4) Livello di urbanizzazione metropoli 11,6 (9,9; 13,3) altre aree 12,1 (10,8; 13,3) Totale 11,9 (10,9;12,9)

Sintomi di dermatite in zone tipiche % (IC 95%)

9,9 10,3

(9,0; 10,8) (9,5; 11,1)

10,5 10,1 7,9

(9,8; 11,3) (9,2; 11,0) (6,4; 9,3)

9,9 10,2 10,1

(9,1; 10,7) (9,4; 11,1) (9,5; 10,7)

7,2 9,5

(6,3; 8,0) (8,3; 10,6)

8,7 7,8 7,4

(7,6; 9,7) (7,1; 8,6) (5,0; 9,7)

8,2 8,2 8,2

(7,3; 9,2) (7,2; 9,2) (7,5; 8,9)

i sintomi sono riferiti dagli adolescenti, le malattie nella vita sono riferite dai genitori

Tabella 3. SIDRIA-2, 2002. Prevalenza (%) e intervallo di confidenza al 95% (IC 95%) di eczema atopico e dei suoi sintomi per sesso, latitudine e livello di urbanizzazione nei bambini e negli adolescenti italiani. Table 3. SIDRIA-2, 2002. Prevalence (%) and 95% confidence intervals (95% CI) of atopic eczema and its symptoms by gender, latitude and urbanization level in Italian children and adolescents.

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12 mesi differivano da quelle riportate dai ragazzi, con le differenze maggiori osservate per i sibili respiratori (ragazzi: 9,5% IC 95% 8,6-10,3%; genitori: 5,4% IC 95% 4,7-6%). La distribuzione della frequenza di raffreddore primaverile nella vita e dei sintomi di rinite e rinocongiuntivite negli ultimi 12 mesi è riportata in Tabella 2. E’ possibile osservare un marcato aumento della prevalenza di questi disturbi con l’età, una lieve prevalenza nel sesso maschile nei bambini di 6-7 anni e una maggiore prevalenza nelle adolescenti di sesso femminile per quanto riguarda la sintomatologia. Le prevalenze sia dei sintomi sia della malattia nella vita sono risultate più alte nelle aree del Centro Italia e nelle metropoli sia nei bambini sia negli adolescenti. Le prevalenze riportate dai ragazzi sono risultate molto maggiori di quelle riferite dai loro genitori (sintomi di rinite: ragazzi: 34,6% IC 95% 32,9-36,3%; genitori: 21,1% IC 95% 20-22,3%). Per quanto riguarda l’eczema (Tabella 3), nel complesso si osserva una maggiore prevalenza di sintomi di dermatite nelle femmine di entrambe le fasce di età. La prevalenza della malattia sembra avere un gradiente in diminuzione dal Nord al Sud Italia. Non si osservano differenze significative relativamente al livello di urbanizzazione. Le prevalenze di sintomi di dermatite negli ultimi 12 mesi ricavate dal questionario compilato dai genitori erano minori di quelle riferite dai ragazzi (ragazzi: 8,2% IC 95% 7,5-8,9%; genitori: 6,8% IC 95% 6,1-7,4%). In Figura 1 e 2 sono visualizzati i forest plot relativi alle prevalenze nella vita e negli ultimi 12 mesi registrate per l’asma, il raffreddore allergico e l’eczema nelle varie aree in studio, rispettivamente nei bambini e negli adolescenti. Nei bambini, per quanto riguarda la patologia asmatica, il quadro nel complesso è abbastanza omogeneo nei vari centri, con le prevalenze di asma nella vita più alte registrate a Colleferro (13,4%), Roma (11,6%) e Siena (11,4%) e quelle più basse a Trento (6,1%) ed Empoli (7,6%), mentre per i sibili negli ultimi 12 mesi le prevalenze più elevate si sono registrate a Empoli (10%), Roma (9%) e Siena (9,2%) e quelle più basse a Torino (5,8%) e Trento (5,7%). Si osserva invece una certa eterogeneità geografica per quanto riguarda il raffreddore allergico nella vita, con prevalenze superiori al 15% a Empoli, Colleferro, Bari e Roma, mentre il quadro è sostanzialmente omogeneo per i sintomi di rinocongiuntivite negli ultimi 12 mesi. Anche per quanto riguarda l’eczema, le prevalenze nella vita sono risultate molto eterogenee (Bari: 8,6%, Milano: 18,2%); minori differenze tra i centri si osservano invece per i sintomi di dermatite in sedi specifiche con le prevalenze più basse registrate a Colleferro (8,4%), Palermo (7,4%) e Siena (7,2%). Negli adolescenti, le prevalenze più alte di asma nella vita si sono registrate a Roma (14,1%) e Colleferro (13,5%). Per i sibili negli ultimi 12 mesi la situazione appare abbastanza variabile, poiché si passa dalle prevalenze di Trento, Cosenza e Colleferro, che si attestano intorno al 4%, a quelle di Roma e Torino, superiori all’11%. Nel complesso, le prevalenze di raffreddore allergico nella vita risultano abbastanza omogenee, con le stime maggiori registrate a Milano (23%) e a Roma (22,6%). La variabilità tra centri è invece considerevole

SIDRIA-2

Figura 1. SIDRIA-2, 2002. Prevalenza (%) di asma, rinite allergica ed eczema nella vita e dei loro sintomi negli ultimi 12 mesi nei bambini (6-7 anni) italiani. Figure 1. SIDRIA-2, 2002. Prevalence (%) of lifetime asthma, allergic rhinitis and eczema, and symptoms in the past 12 months in italian children (6-7 years).

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DATI DESCRITTIVI

Figura 2. SIDRIA-2, 2002. Prevalenza (%) di asma, rinite allergica ed eczema (riportate dai genitori) e dei loro sintomi negli ultimi 12 mesi (riportati dai ragazzi) negli adolescenti (13-14 anni) italiani. Figure 2. SIDRIA-2, 2002. Prevalence (%) of lifetime asthma, allergic rhinitis and eczema (reported by parents), and symptoms in the past 12 months (reported by adolescents) in italian adolescents (13-14 years).

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SIDRIA-2

Studio

Esamai et al. Maziak et al.

(2002) (2003)

Maziak et al.

(2003)

Lee et al.

(2004)

Wong et al.

(2004)

Paese

Sogg.

Età

Sibili respiratori

Sintomi di rinocongiuntivite

(periodo)

(anni)

(ultimi 12 mesi) %

(ultimi 12 mesi)* %

Kenya (2001) Munster, Germania (2000) Munster, Germania (2000) Hong Kong, Cina (2001) Hong Kong, Cina (2001)

13-14

13,8

3.467

6-7

13,2

8,1

3.757

13-14

17,4

15,1

7,8

3.618

6-7

9,4

17,2

3,6

3.321

13-14

8,7

23,8

3,6

1.324

13-14

8,3

11,5 o

(2000)

31,4 o

Sintomi di dermatite in sedi specifiche (ultimi 12 mesi)§ % 21,3

Braun-Fahrlander et al. (2004)

Svizzera

García-Marcos et al. (2004)

Spagna (2002-03)

18.562

6-7

9,4

García-Marcos et al. (2004)

Spagna (2002-03)

24.177

13-14

9,2

SIDRIA-2 13 centri

Italia

(2002)

20.016

6-7

8,4

6,6

10,1

SIDRIA-2 13 centri

Italia

(2002)

16.175

13-14

9,5

17,4

8,2

Frequenti starnuti o naso che cola o naso chiuso accompagnati da prurito e lacrimazione agli occhi al di fuori dei comuni raffreddori o influenza negli ultimi 12 mesi Arrossamento con prurito in una o più zone della pelle che compariva e scompariva per almeno 6 mesi almeno una volta negli ultimi 12 mesi in una o più delle zone cutanee tipiche ^ Dato non disponibile o Sintomi di rinite senza prurito e lacrimazione agli occhi §

Tabella 4. SIDRIA-2, 2002. Prevalenza di sibili respiratori, raffreddore allergico ed eczema nei bambini (riportati dai genitori) e negli adolescenti (riportati dai ragazzi) nei 12 mesi precedenti l'indagine in altri paesi partecipanti a ISAAC III. Table 4. SIDRIA-2, 2002. Prevalence of wheezing, rhinoconjunctivitis symptoms, atopic eczema symptoms in children (parental report) and adolescents (self-report) in the past 12 months in countries participating in ISAAC phase III.

per quanto riguarda i sintomi di rinocongiuntivite negli ultimi 12 mesi con prevalenze vicine al 10% a Trento, Cosenza e Colleferro, mentre a Siena e a Roma sono risultate superiori al 20%. Un notevole grado di eterogeneità si osserva anche tra le stime di prevalenza di eczema nella vita (Palermo: 6%, Milano: 16%) e dei sintomi di dermatite negli ultimi 12 mesi (Cosenza: 3,6%, Torino: 10,2%). Discussione Le 13 aree coinvolte nello studio SIDRIA-2 si estendono per gran parte del territorio dell’Italia e si presentano diverse per caratteristiche geografiche e climatiche e per grado di urbanizzazione, consentendo una valutazione dell’importanza di questi fattori nell’epidemiologia dei disordini respiratori nei bambini e adolescenti italiani. Le stime qui riportate della prevalenza nella vita di asma, rinite allergica ed eczema, sull’insieme delle aree esaminate risultano pari rispettivamente al 9,3%, 12,3% e 15,9% nei bambini e al 10,3%, 20,9%, 11,9% negli adolescenti. Il confronto condotto con i primi risultati di altri studi che hanno seguito il pro-

tocollo ISAAC III (Tabella 4), ha confermato per l’Italia una posizione con prevalenza di asma intermedia, come era emerso dalla fase I dello studio ISAAC.4 In particolare, per quanto riguarda i sibili respiratori correnti, l’Italia si colloca in una fascia a prevalenza più bassa, più vicina a Cina,8,9 Spagna10 e Svizzera11 che a Kenya12 e Germania.13 La frequenza dei sintomi di rinocongiuntivite negli ultimi 12 mesi nei bambini italiani è simile a quella rilevata nei bambini tedeschi13 e svizzeri,11 mentre in Cina8,9 e Kenya12 la prevalenza è risultata maggiore. Per quanto riguarda i sintomi di dermatite negli ultimi 12 mesi, in Italia e Germania13 sono state registrate prevalenze intermedie tra Cina8,9 (3,6%) e Kenya12 (21,3%). La disponibilità dei risultati di ulteriori studi in corso nell’ambito della fase III del progetto ISAAC consentirà di collocare meglio l’Italia nel contesto internazionale. La prevalenza della patologia asmatica osservata nei bambini è risultata maggiore nei maschi rispetto alle femmine. Questo dato conferma quanto già noto in letteratura14 e sembra sia dovuto a un minore calibro delle vie aeree nei bambini rispetto alle bambine.15 D’altra parte, negli adolescenti, la prevalenza di

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DATI DESCRITTIVI

sibili negli ultimi 12 mesi è risultata diversa a seconda della fonte di informazione: secondo il questionario autocompilato dai ragazzi non vi sono differenze apprezzabili fra i due sessi, mentre tale condizione risulta ancora più frequente nei maschi secondo il questionario dei genitori (dati non riportati); questi ultimi probabilmente sono influenzati dalla maggiore conoscenza degli eventi relativi all’infanzia, mentre possono essere meno a conoscenza degli episodi verificatisi recentemente. La diagnosi di asma risulta comunque più elevata nei maschi, indipendentemente dalla fonte informativa. A oggi solo pochi studi epidemiologici hanno investigato l’associazione tra livello di urbanizzazione e sintomi respiratori in bambini e adolescenti.16,17 Come già nella prima fase dello studio SIDRIA,5,14 si è osservata in entrambe le fasce di età una più alta prevalenza di asma nelle metropoli, che non pare giustificata da differenze nella prevalenza di sintomi. L’osservazione che, tra i soggetti con sibili, una diagnosi di asma è più frequente nelle metropoli rispetto alle aree meno urbanizzate, suggerisce la presenza di una disparità nell’identificazione dei bambini asmatici, che potrebbe essere dovuta a differenti attitudini diagnostiche e mediche nei diversi centri o a differenziali nell’accesso a servizi diagnostici adeguati. Le differenze osservate tra le diverse macroaree geografiche (frequenza apprezzabilmente maggiore di asma nella vita, così come di sibili respiratori correnti, nell’Italia centrale rispetto a quella settentrionale e meridionale, prevalenza di eczema e di sintomi di dermatite con andamento tendenzialmente decrescente dal Nord al Sud Italia) meritano ulteriori approfondimenti.

5. 6. 7. 8.

9. 10.

11. 12. 13. 14. 15.

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16. 17.

atopic status and respiratory disorders in children. J Allergy Clin Immunol 1993; 93: 616-23. The International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC) Steering Committee. Worldwide variation in prevalence of symptoms of asthma, allergic rhinoconjunctivitis and atopic eczema: The International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC). Lancet 1998; 351: 1225-32. SIDRIA Collaborative Group. Asthma and respiratory symptoms in 6-7 yr old Italian children: gender, latitude, urbanization and socioeconomic factors. Eur Respir J 1997; 10: 1780-86. Renzoni E, Forastiere F, Biggeri A et al. Differences in parental- and self-report of asthma, rhinitis and eczema among Italian adolescents. Eur Respir J 1999; 14: 597-604. Greenland S, Rothman KJ, Greenland S, eds. Chapter 32. Meta-analysis. In: Modern epidemiology. 2nd ed. Philadelphia, USA: LippincottRaven, 1998:643-73. Lee SL, Wong W, Lau YL. Increasing prevalence of allergic rhinitis but not asthma among children in Hong Kong from 1995 to 2001 (Phase 3 International Study of Asthma and Allergies in Childhood). Pediatr Allergy Immunol 2004; 15: 72-78. Wong GWK, Leung TF, Ko FWS et al. Declining asthma prevalence in Hong Kong Chinese schoolchildren. Clin Exp Allergy 2004; 34: 1550-55. García-Marcos L, Blanco Quirós A, Garcia Hernández G et al. Stabilization of asthma prevalence among adolescents and increase among schoolchildren (ISAAC phases I and III) in Spain. Allergy 2004; 59: 1301-07. Braun-Fahrlander C, Gassner M, Grize L et al. No further increase in asthma, hay fever and atopic sensitization in adolescents living in Switzerland. Eur Respir J 2004; 23: 407-13. Esamai F, Ayaya S, Nyandiko W. Prevalence of asthma, allergic rhinitis and dermatitis in primary school children in Uasin Gishu district, Kenya. East Afr Med J 2002; 79: 514-18. Maziak W, Behrens T, Brasky TM et al. Are asthma and allergies in children and adolescents increasing? Results from ISAAC phase I and phase III surveys in Münster, Germany. Allergy 2003; 58: 572-79. Gruppo Collaborativo SIDRIA. Frequenza di asma bronchiale in diverse aree italiane. Riv Ital Pediatr 1997; 23: 245-53. Taussig LM, Cota K, Kaltenborn W. Different mechanical properties of the lung in boys and girls. Am Rev Respir Dis 1981; 123: 640. Shohat T, Golan G, Tamir R et al. Prevalence of asthma in 13-14 yrold schoolchildren across Israel. Eur Respir J 2000; 15: 725-29. Kaur B, Anderson HR, Austin J et al. Prevalence of asthma symptoms, diagnosis, and treatment in 12-14 year old children across Great Britain (International Study of Asthma and Allergies in Childhood, ISAAC, UK). BMJ 1998; 316: 118-24.

e&p STUDI ITALIANI SUI DISTURBI RESPIRATORI NELL’INFANZIA E L’AMBIENTE

Capitolo 4 Differenze sociali nella frequenza di disturbi respiratori e allergici nell’infanzia

Respiratory and allergic disorders in children: differences in socio-economic status

Luigi Bisanti,1 Antonio Russo,1 Enrica Migliore,2,3 Claudia Galassi,2,3 Nicola Caranci,3,4 Dario Mirabelli,2 Nerina Agabiti,5 Valerio Dell’Orco,6 Lucio Armenio7 e il Gruppo Collaborativo SIDRIA-2 1

ASL Città di Milano CPO Piemonte, Torino 3 ASR Emilia-Romagna, Bologna

ASL 5 Grugliasco, Torino ASL Roma/E, Roma

Riassunto L’associazione tra i fattori socio-economici e i disturbi respiratori e allergici è molto controversa e i dati disponibili dalla letteratura sono contrastanti. Obiettivo di questa analisi è contribuire allo studio di tale associazione nel campione di bambini e adolescenti partecipanti a SIDRIA-2. Quali indicatori dello stato socio-economico sono stati utilizzati il livello più alto di istruzione e la professione più qualificata tra i due genitori. La presenza di tosse persistente è risultata associata a un basso livello di istruzione e con una bassa qualifica professionale dei genitori; un’istruzione e una categoria professionale elevate sono

6 7

ASL Roma/G, Roma Università di Bari

risultate correlate alla presenza di sibili respiratori correnti e di dermatite atopica. Il ruolo dei fattori socio-economici nella frequenza della patologia asmatica, dei sintomi respiratori e dei segni dermatologici allergici necessita di ulteriori approfondimenti anche in Italia. Tuttavia sembra confermata una maggiore prevalenza della tosse persistente nelle classi sociali più svantaggiate e delle condizioni dermatologiche allergiche nelle classi più benestanti. (Epidemiol Prev 2005; 29(2) suppl: 32-35) Parole chiave: infanzia e adolescenza, disturbi respiratori, determinanti sociali

Abstract The association between socio-economic status (SES) and respiratory and allergic disorders is controversial, and conflicting results are reported in literature. We examined this association using as indicators of SES parental education and occupation. Persistent cough resulted inversely associated with SES, while current wheezing and atopic dermatitis were directly associated with SES. The role of SES

on frequency of respiratory and allergic conditions in Italy needs to be further investigated, although our results confirm a higher frequency of allergic dermatitis and a lower frequency of persistent cough in more advantaged families. (Epidemiol Prev 2005; 29(2) suppl: 32-35)

Introduzione In letteratura è stata segnalata una maggiore gravità della malattia asmatica nelle classi sociali più svantaggiate, ma una più alta prevalenza di manifestazioni allergiche nelle classi sociali più elevate. Numerosi possono essere i fattori responsabili di tali differenze: diverse condizioni e abitudini di vita, diversa qualità dell’ambiente domestico, diverso accesso all’assistenza medica e diversa capacità di gestire correttamente la malattia in famiglia. Studi condotti negli ultimi anni hanno dato risalto alla cosiddetta hygiene hypothesis1 delle allergie: la diminuita frequenza di esposizione a infezioni nei primi anni di vita (maggiore igiene, minore opportunità di contatti), abituale nei bambini di ceto sociale più elevato che, inoltre, meno di frequente vivono assieme ad altri bambini, sarebbe in grado di far sviluppare il sistema immunitario in un modo squilibrato rispetto a quanto accade ai bambini più esposti ad agenti infettanti per carenze igieniche e condizione socio-economica. Ciò è a sua volta in grado di aumentare la probabilità che il sistema immuni-

tario si orienti meno in senso infettivo e più in senso allergico. Numerosi fattori associati allo stato socio-economico, quali l’abitudine al fumo di sigaretta, le maggiori esposizioni a inquinanti esterni e ad agenti interni all’abitazione (ridotta esposizione al sole e presenza di muffe), l’obesità, il basso peso alla nascita, particolari pattern di alimentazione sono in varia maniera associati all’asma.2-3 I fattori socio-economici sono rilevanti anche perché rappresentano determinanti dell’accesso al trattamento e dell’evoluzione clinica, sebbene la reale entità dell’associazione tra fattori socio-economici e asma vari da Paese a Paese. Lo stato socio-economico, almeno in via teorica, può dunque influenzare in vario modo l’insorgenza e le manifestazioni dell’asma: ■ può essere un fattore eziologico di per sé; ■ può essere un fattore che contribuisce all’esacerbazione della sintomatologia asmatica; ■ può rappresentare un determinante dell’accesso e della qualità delle cure che il paziente riceve. Mielck et al.4 hanno revisionato 22 studi che analizzavano la re-

Key words: childhood and adolescence, respiratory disorders, social determinants

e&p

anno 29 supplemento (2) marzo-aprile 2005

Numero

Sibili respiratori correnti

Asma nella vita

Tosse persistente

Catarro persistente

(per almeno 3 mesi l’anno)

OR (IC 95%)

7.124 15.134

7,1 7,0

8,9 10,0

7,0

elementari

1.351

5,0

1 0,95 (0,75-1,21) 1,27 (0,99-1,64) 1,76 (1,16-2,67)

1,7 1,6

9.814

1 1,14 (1,03-1,25) 1,15 (1,03-1,28) 0,92 (0,75-1,14)

1,4 1,3

medie

1 1,01 (0,90-1,13) 1,05 (0,93- 1,18) 0,74 (0,56-0,97)

1 0,98 (0,79-1,23) 0,88 (0,69-1,14) 1,15 (0,72-1,85)

10.589 12.167

6,9 7,1

1 1,08 (0,98-1,20)

9,2 10,0

1 1,11 (1,01-1,21)

1,3 1,4

1 1,01 (0,81-1,25)

1,6 1,6

1 1,07 (0,87-1,31)

1.530

7,2

10,6

1,11 (0,72-1,72) 1,34 (1,06-1,68)

1,3

6,9

1,14 (0,96-1,36) 1,05 (0,95-1,16)

1,5

7.676

1,06 (0,86-1,31) 1,07 (0,95-1,20)

0,84 (0,52-1,35) 1,02 (0,80-1,30)

Scolarità laurea superiori

Professione dirigente tecnico/ impiegato impiegato esecutivo operaio

10,0 8,4

9,6

1,7 2,4

1,8

1,3 1,7

1,5

Tabella 1. SIDRIA-2, 2002. Associazioni tra disturbi respiratori e indicatori di stato socio-economico. Prevalenza (%) e Odds Ratio (OR) con intervalli di confidenza (IC 95%). Table 1. SIDRIA-2, 2002. Associations between SES indicators and respiratory disorders. Prevalence (%) and odds ratio (OR), with 95% Confidence Intervals (IC 95%).

lazione fra stato socio-economico e asma trovando un modesto effetto: la maggior parte degli studi non mostrava alcuna associazione, a eccezione degli studi che indagavano la relazione utilizzando come esito l’asma grave, che mostravano invece un’associazione significativa con le condizioni socio-economiche più basse. Lavori più recenti, non inclusi nella suddetta revisione, confermano l’associazione negativa fra asma e sintomi respiratori e stato socio-economico.5,6 Nei Paesi industrializzati, la residenza in quartieri degradati al centro delle città è associata a una maggiore prevalenza di sintomi asmatici. Abitazioni umide e poco ventilate, colonizzate dagli acari della polvere domestica, rappresentano un fattore ambientale particolarmente negativo se associato a un basso stato socio-economico.1,2,7,8 Studi condotti in Messico, negli Stati Uniti, nel Regno Unito, in Germania e in Australia indicano che le popolazioni a basso reddito e le minoranze etniche presentano maggiori tassi di mortalità per asma e maggiore morbosità, valutati in termini sia di ricoveri ospedalieri sia di accessi al pronto soccorso.6 Analogamente, i tassi più elevati di morbosità per asma tra le minoranze etniche delle isole del Pacifico in Nuova Zelanda illustrano chiaramente il legame tra stato socio-economico, accesso al sistema sanitario ed evoluzione clinica della malattia.9 Uno studio condotto nello Zimbawe ha dimostrato che vivere in aree urbanizzate e un elevato livello economico sarebbero associati a una maggior prevalenza di ostruzione reversibile delle vie aeree nei bambini. Ciò potrebbe essere dovuto, in parte, a un accesso più facile al sistema sanitario e, di conseguenza, a una diagnosi più frequente, ma potrebbe anche rappresentare un incremento reale della prevalenza dei sintomi riferiti ad asma.10 Un problema ancora non completamente risolto consiste nella

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mancata standardizzazione e generale condivisione dei criteri da utilizzare per la definizione della condizione socio-economica. Negli Stati Uniti per definire lo stato socio-economico sono abitualmente utilizzati il livello di istruzione e il reddito, mentre in Inghilterra si fa di regola ricorso alla posizione nell’occupazione suddivisa in sei classi. In molti Paesi europei lo stato socio-economico viene definito sulla base delle classi lavorative definite negli studi inglesi. L’associazione tra i fattori socio-economici e i disturbi respiratori e allergici è dunque ancora controversa e i dati disponibili dalla letteratura sono contrastanti. Obiettivo di questa analisi specifica dei dati di SIDRIA-2 è contribuire allo studio di tale associazione, utilizzando quali indicatori dello stato socio-economico le informazioni sul livello di istruzione e la professione dei genitori ricavate attraverso questionari. Materiali e metodi Il disegno e i metodi di campionamento dello studio SIDRIA2 sono descritti dettagliatamente nell’articolo di Galassi C. et al. riportato in questo supplemento. Le informazioni sul livello di istruzione e l’attività lavorativa dei genitori sono state ricavate dal questionario compilato dai genitori dei bambini e degli adolescenti. Per disporre di due descrittori sintetici dello stato socio-economico della famiglia, è stata creata una variabile rappresentata dal livello più elevato, tra i due genitori, di istruzione e di qualifica professionale. Sono stati presi in considerazione i seguenti esiti clinici: ■ sibili respiratori correnti (negli ultimi 12 mesi); ■ sintomi di oculorinite correnti; ■ sintomi di dermatite atopica correnti;

SIDRIA-2

Numero

Sintomi di oculorinite correnti

Raffreddore primaverile nella vita

Sintomi di dermatite atopica correnti

Dermatite atopica nella vita

OR (IC 95%)

1 1,15 (0,99-1,22) 1,04 (0,93-1,16) 0,85 (0,68-1,06)

10,45 12,4

1 1,17 (1,07-1,28) 1,24 (1,13-1,37) 1,47 (1,24-1,74)

9,5 10,3

1 1,13 (1,02-1,25) 0,98 (0,87-1,09) 0,81 (0,63-1,03)

16,7 14,9

1 0,91 (0,84-0,98) 0,73 (0,66-0,79) 0,55 (0,44-0,68)

Scolarità laurea superiori

7.124 15.134

8,3 9,0

medie

9.814

8,7

elementari

1.351

7,8

Professione dirigente tecnico/ impiegato

10.589 12.167

8,3 9,0

1 1,13 (1,03-1,24)

10,8 12,5

1 1,11 (1,03-1,21)

10,0 9,9

1 1,01 (0,93-1,11)

16,5 14,3

1 0,91 (0,85-0,98)

1.530

9,8

13,3

0,93 (0,77-1,13) 0,89 (0,80-0,99)

14,7

8,7

1,19 (1,02-1,40) 1,28 (1,17-1,39)

9,0

7.676

1,24 (1,03-1,49) 1,08 (0,97-1,21)

0,95 (0,82-1,11) 0,70 (0,64-0,76)

impiegato esecutivo operaio

13,59 16,9

14,1

8,7 6,8

8,6

11,6 8,1

10,9

Tabella 2. SIDRIA-2, 2002. Associazioni tra disturbi allergici e indicatori di stato socio-economico. Prevalenza (%) e Odds Ratio (OR) con intervalli di confidenza (IC 95%). Table 2. SIDRIA-2, 2002. Associations between SES indicators and allergic disorders. Prevalence (%) and odds ratio (OR), with 95% Confidence Intervals (IC 95%).

■ tosse

persistente (per più di 3 mesi l’anno); ■ catarro persistente (per più di 3 mesi l’anno); ■ asma nella vita; ■ raffreddore primaverile nella vita; ■ dermatite atopica nella vita. Sono quindi state stimate le associazioni (espresse come Odds Ratio, OR, e relativi intervalli di confidenza al 95%) tra la prevalenza degli esiti in studio e i due indicatori di stato socio-economico articolati su quattro livelli (istruzione: elementari, medie, superiori vs laurea; qualifica professionale: operaio, impiegato esecutivo, tecnico/impiegato di concetto vs dirigente) mediante modelli di regressione logistica aggiustati per i seguenti possibili confondenti: il sesso, l’età, il centro, il soggetto compilatore del questionario, la stagione di rilevamento dati. Tutte le analisi sono state condotte sull’insieme dei bambini e degli adolescenti partecipanti a SIDRIA-2 per i quali erano disponibili i questionari compilati dai genitori (33.632 soggetti). Risultati La Tabella 1 riporta le associazioni osservate tra i disturbi respiratori considerati (asma, tosse e catarro) e i due indicatori di stato socio-economico. Sembra esserci un effetto protettivo marcato e statisticamente significativo sulla prevalenza di sibili respiratori correnti a favore dei soggetti che vivono in famiglie con livello di istruzione minore o uguale a licenza elementare. Per la variabile «asma nella vita» non è chiara la relazione con gli indicatori di stato socio-economico prescelti. L’andamento del rischio ha una forma a campana molto schiacciata – attribuibile alla modesta differenza tra i livelli – sia per il grado di

istruzione sia per la posizione nella professione. In entrambi i casi i valori di rischio dei livelli estremi sono più bassi di quelli riferiti ai due livelli centrali, con alcune differenze che superano appena la significatività statistica. Il sintomo «tosse persistente» è risultato negativamente correlato sia al livello di istruzione sia alla posizione professionale. Nei livelli più bassi di entrambi gli indicatori la differenza di rischio è statisticamente significativa. Di interpretazione assai più difficile è la correlazione del sintomo «catarro persistente» con gli indicatori di classe sociale. Le differenze di rischio tra i livelli dei due indicatori considerati sono modeste, non significative e non suggeriscono alcun trend. Lo stesso schema di analisi è stato riferito alla prevalenza di patologie allergiche (e ai sintomi a esse riferibili) quali la rinite primaverile e la dermatite atopica (Tabella 2). Relativamente ai sintomi di oculorinite correnti, le differenze osservate per grado massimo di istruzione dei genitori sono assai modeste tra i quattro livelli considerati, mentre invece le stime di rischio associate ai due livelli intermedi della posizione nella professione sono significativamente più alte, anche se l’incremento di prevalenza in termini assoluti non è molto elevato. Il «raffreddore primaverile nella vita» mostra una chiara correlazione negativa (statisticamente significativa) sia con la scolarità sia con la professione. La presenza di sintomi di dermatite atopica correnti mostra valori di prevalenza crescenti con i livelli di scolarità considerati e le stime di rischio associate mettono in evidenza un gradiente positivo con la scolarità, pur non raggiungendo la significatività statistica. La fusione in un’unica classe dei titoli di studio «laurea» e «medie superiori» rende ancora più netta tale as-

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FATTORI DI RISCHIO

sociazione. Le stesse considerazioni si applicano all’associazione «dermatite atopica vs posizione nella professione» e il rischio del livello occupazionale più basso è significativamente inferiore a quello del livello occupazionale più alto. Molto marcato è il trend positivo del rischio di «dermatite atopica nella vita» in associazione con la scolarità e la professione. Discussione I nostri risultati suggeriscono che lo stato socio-economico, come stimato dalla scolarità e dalla professione dei genitori, sia associato alla presenza di sibili respiratori correnti, mentre non sembra essere correlato con i sintomi di oculorinite correnti, catarro persistente e con la prevalenza di asma nella vita. Inoltre, esso è risultato associato ai sintomi di dermatite atopica correnti e nella vita, in accordo con quanto già segnalato in letteratura. Tale dato è anche confermato dalle analisi effettuate utilizzando, per la sola area di Milano, il reddito mediano della zona di censimento quale indicatore dello stato socio-economico della famiglia. Del tutto in contraddizione con i risultati sinora disponibili in letteratura, è invece il dato riguardante il «raffreddore primaverile nella vita», che mostra un aumento del rischio chiaro e statisticamente significativo con il diminuire del livello socio-economico. E’ molto plausibile tuttavia che tale associazione sia stata sovrastimata per effetto di una imperfetta comprensione della domanda in funzione del livello di istruzione: è possibile cioè che, scendendo nei livelli di scolarità, sia stato sempre più difficile distinguere il raffreddore comune dal raffreddore primaverile. Inoltre, il dato non risulta coerente con quanto osservato relativamente ai sintomi riferibili al raffreddore primaverile (sintomi di oculorinite correnti) che non mostrano associazioni con gli indicatori di stato socio-economico. Il gradiente negativo di rischio associato alla professione e, coerentemente, i valori più alti di rischio in

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anno 29 supplemento (2) marzo-aprile 2005

corrispondenza della scolarità elementare suggeriscono che lo stato socio-economico sia un determinante della tosse persistente. In conclusione, il ruolo dei fattori socio-economici nella frequenza della patologia asmatica, dei sintomi respiratori e dei segni dermatologici allergici necessita di valutazione approfondita anche in Italia. Tuttavia sembra confermata una maggiore prevalenza della tosse persistente nelle classi sociali meno favorite e delle condizioni dermatologiche allergiche nelle classi più favorite.

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e&p STUDI ITALIANI SUI DISTURBI RESPIRATORI NELL’INFANZIA E L’AMBIENTE

Capitolo 5 Prevalenza delle malattie respiratorie e allergiche in bambini e adolescenti immigrati in Italia

Prevalence of asthma and allergies among migrant children and adolescents in Italy

Enrica Migliore,1 Massimiliano Bugiani,2 Giovanna Berti,3 Giovannino Ciccone,1 Antonio Russo,4 Claudia Galassi,1,7 Fiorella Talassi,5 Riccardo Pistelli6 e il Gruppo Collaborativo SIDRIA-2 1

CPO Piemonte, Torino ASL 4-CPA, Torino 3 ARPA Piemonte, Torino

ASL Città di Milano ASL Mantova

Riassunto Diversi studi epidemiologici hanno documentato un’ampia variabilità nella prevalenza di asma e malattie allergiche tra i diversi Paesi nel mondo, ma le informazioni su queste condizioni negli immigrati dai Paesi in via di sviluppo ai Paesi industrializzati sono ancora carenti. Scopo di questo lavoro è stimare la prevalenza di sintomi asmatici e allergici in bambini e adolescenti immigrati in Italia e valutare il possibile ruolo di fattori genetici e ambientali nello sviluppo di queste malattie. In totale 1.340 (4,0%) dei bambini e adolescenti partecipanti allo studio SIDRIA-2 sono immigrati, prin-

6 7

Università Sacro Cuore, Roma ASR Emilia-Romagna, Bologna

cipalmente provenienti da Paesi dell’Europa dell’Est (31,7%): 532 di questi sono nati in Italia da genitori stranieri e 808 sono nati all’estero e immigrati in Italia in tempi successivi. L’asma e altre malattie allergiche sono risultate nel complesso significativamente meno comuni tra i bambini immigrati rispetto agli italiani. Nel complesso invece i bambini nati all’estero mostrano un maggior rischio per le malattie nei primi due anni di vita, quali la polmonite. (Epidemiol Prev 2005; 29(2) suppl: 36-41) Parole chiave: infanzia e adolescenza, disturbi respiratori, immigrati

Abstract Prevalence of asthma and allergies in children shows large variations among different populations, but there is limited evidence about these conditions in immigrants from developing countries. The aim of this study was to evaluate the prevalence of asthma symptoms and allergies in immigrant children and adolescents living in Italy and to investigate the possible role of genetic and environmental factors in the development of such diseases. There were 1340 (4.0%) immigrants in Italy, mainly from East

Europe (31.7%); 532 were born in Italy to foreign parents and 808 were born abroad. Asthma and other atopic diseases were on the whole significantly less common among immigrant children than among Italians, while some infectious diseases in the first two years of life resulted more present in immigrant children than in Italians. (Epidemiol Prev 2005; 29(2) suppl: 36-41)

Introduzione La migrazione è un fenomeno complesso che ha risvolti notevoli sullo stato di salute globale e sull’assetto sociale dei Paesi; le persone si spostano con frequenza crescente e questo comporta spesso cambiamenti radicali nello stile di vita e adattamenti al nuovo ambiente.1,2 In letteratura sono numerosi gli studi che hanno confrontato incidenza e mortalità nella popolazione migrante con quella residente. Alcuni di questi hanno fornito importanti conoscenze nella distinzione tra ruolo genetico e ambientale come determinanti di malattia. Si tratta per lo più di studi sull’incidenza e sulla mortalità per tumore, dove risulta che l’esposizione a un nuovo ambiente è sicuramente l’aspetto di maggiore importanza eziologica; stime più precise sono state ottenute utilizzando come variabili di stratificazione la durata di permanenza nel Paese ospitante e l’età all’immigrazione.3 Gli stranieri immigrati provengono da Paesi con patrimonio genetico, cultura e abitudini di vita differenti. Il profilo epidemiologico della salute dello straniero è quindi soggetto a mo-

dificazioni con il passare del tempo dal momento della migrazione. Immediatamente dopo la migrazione prevalgono generalmente problemi di salute acuti causati da un primo impatto di disagio ambientale e da esigenze di adattamento a una nuova struttura sociale. Successivamente, si osserva una fase di assestamento, in cui permangono alcune caratteristiche epidemiologiche del Paese di origine e si consolidano le differenze di salute dovute agli svantaggi sociali e ambientali che affliggono questi gruppi. Provenienza, motivazioni del processo migratorio e destinazione geografica costituiscono dei potenziali modificatori del profilo epidemiologico.4,5 Riguardo alle malattie respiratorie e allergiche nei bambini, la letteratura più recente riporta per lo più studi condotti negli Stati Uniti che considerano le differenze nella prevalenza tra popolazioni appartenenti a etnie geneticamente diverse.6-8 La differenza nelle caratteristiche genetiche non sembra però essere in grado di spiegare da sola l’ampia variabilità nella prevalenza di asma e malattie allergiche: il tempo di migrazione e il cam-

Key words: childhood and adolescence, respiratory disorders, immigrants

e&p

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CAPITOLO 2S

biamento nello stile di vita mettono in evidenza l’importanza degli agenti ambientali e delle condizioni socio-economiche nell’induzione di queste patologie.9-12 Gli studi condotti dopo la riunificazione della Germania hanno mostrato una prevalenza di asma più alta nell’ex Repubblica Federale rispetto all’ex Repubblica Democratica, sebbene le caratteristiche genetiche di queste due popolazioni siano omogenee.13 Un solo studio8 riporta un effetto delle caratteristiche biologiche e genetiche nel rischio di asma associato ai maschi neri negli Stati Uniti. Lo studio ISAAC condotto su oltre 460.000 bambini e adolescenti nel mondo ha documentato un’ampia variazione nella prevalenza di asma e allergie tra le differenti popolazioni, con una tendenza verso valori più elevati nei Paesi industrializzati.9 Lo studio di queste malattie in soggetti immigrati offre quindi un’opportunità unica per indagare il ruolo genetico e quello ambientale nella loro manifestazione. Gli studi sulla popolazione migrante in Italia sono ancora carenti; un unico studio condotto a Milano sugli immigrati extracomunitari tra il 1994 e il 1999 analizza il possibile ruolo ambientale sull’insorgenza di malattie allergiche e di sintomi asmatici.14 Obiettivo di questo lavoro è determinare la prevalenza di asma, sintomi bronchitici (tosse e catarro), eczema e malattie respiratorie nei primi anni di vita nella popolazione immigrata e confrontarla con quella di bambini e adolescenti italiani. L’attenzione è stata poi focalizzata sull’eventuale ruolo di alcuni fattori ambientali, di adattamento al Paese ospitante, nell’insorgenza di tali patologie, anche in relazione al tempo trascorso dalla migrazione. Materiali e metodi Il disegno dello studio e la metodologia di campionamento dello studio SIDRIA-2 sono descritti in dettaglio nell’articolo di Galassi C. et al. riportato in questo supplemento. Per gli obiettivi di questo lavoro, la popolazione in studio è stata definita utilizzando le informazioni sul Paese di nascita dei genitori e dei bambini. I soggetti per i quali non si disponeva di una di queste informazioni non sono stati considerati nelle successive analisi (n. 4.327). I bambini e adolescenti partecipanti allo studio sono stati quindi suddivisi in base alla loro origine in: nati in Italia da genitori italiani (n. 26.235); nati in Italia da un genitore italiano e uno straniero (n. 1.526); nati in Italia da genitori stranieri (n. 532); nati all’estero da genitori stranieri ed emigrati in Italia (n. 680); nati all’estero da genitori italiani (n. 186) e nati all’estero da un genitore italiano e uno straniero (n. 146). Dei 186 bambini nati all’estero da genitori italiani, 128 risultano adottati e sono stati accorpati ai 680 stranieri nati all’estero, e i rimanenti 58 figli di italiani, che verosimilmente si trovavano temporaneamente all’estero al momento della nascita del bambino, sono stati accorpati al gruppo di bambini nati in Italia da genitori italiani. La popolazione dei bambini figli di immigrati per i quali era disponibile l’informazione circa il tempo trascorso dalla migrazione in Italia è stata ulteriormente suddivisa, anche sulla base di indicazioni di let-

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teratura,14 in nati in Italia, residenti in Italia da 5 anni o più, e residenti in Italia da meno di 5 anni. Data l’ampia varietà dei Paesi di origine, le analisi non sono state eseguite stratificando per Paese di origine, ma semplicemente valutando l’appartenenza a un gruppo etnico diverso da quello italiano. Sono stati studiati i seguenti esiti sanitari: ■ i sintomi di tipo asmatico (fischi e sibili) nella vita e nell’ultimo anno; ■ l’asma nella vita e corrente; ■ i sintomi di tipo bronchitico (tosse e catarro per più di tre mesi l’anno); ■ l’eczema atopico; ■ alcune malattie respiratorie nei primi due anni di vita del bambino (episodi di bronchite e polmonite). Sono state dapprima condotte analisi descrittive per tutti i suddetti esiti stratificando per caratteristiche di provenienza. Quindi, per valutare l’eventuale ruolo dei fattori genetici nell’eziologia delle malattie respiratorie e allergiche, abbiamo stimato le associazioni (Odds Ratio, OR, e relativi intervalli di confidenza al 95%, IC 95%) tra gli esiti in studio e l’essere nato all’estero o l’avere entrambi i genitori stranieri, utilizzando come categoria di riferimento i bambini italiani. I bambini con un genitore straniero e l’altro italiano sono stati considerati con caratteri genetici intermedi. Le analisi sono state eseguite stratificando per familiarità per asma e atopia nei genitori, intesa come presenza in famiglia di almeno un genitore che soffre o ha sofferto di asma o rinite o eczema nel corso della vita. Tutti i modelli di regressione utilizzati sono stati aggiustati per sesso e categoria di età (13 anni vs 6 anni). Per verificare l’ipotesi dell’effetto ambientale sui sintomi indagati, è stata infine condotta un’analisi di regressione multipla in cui il rischio di manifestare effetti sulla salute respiratoria è stato calcolato per i bambini nati all’estero e residenti in Italia da meno di 5 anni, per i residenti da 5 o più anni13 e per i nati in Italia rispetto alla categoria di riferimento rappresentata dai bambini italiani, aggiustando per età, sesso, alcuni indicatori della condizione socio-economica (titolo di studio più alto in famiglia, professione del padre, presenza di muffa nell’abitazione e densità abitativa), esposizione a fumo passivo (almeno un genitore fumatore) e familiarità per asma, rinite o eczema. Risultati 33.632 genitori dei bambini e degli adolescenti partecipanti a SIDRIA-2 (86,7% del campione) hanno restituito un questionario correttamente compilato; per 29.305 soggetti (75,6% del campione, 88,4% dei rispondenti) erano disponibili informazioni circa la provenienza. In Tabella 1 è riassunta la distribuzione della popolazione in studio, in relazione alla provenienza dei genitori. Tra i rispondenti sono presenti 1.340 bambini e adolescenti nati da genitori entrambi stranieri, che rappresentano il 4,0% della popolazione dello studio SIDRIA-2. Di questi, 532 sono nati in Italia,

SIDRIA-2

figli di italiani figli di coppie miste figli di immigrati: ■ nati in Italia ■ in Italia da 5 o più anni ■ in Italia da meno di 5 anni ■ informazione missing totale

26.293 1.672 1.340 532 213 393 202 29.305

89,7 5,7 4,6

100,0

Tabella 1. SIDRIA-2, 2002. Distribuzione (n. e %) dei bambini e dei ragazzi nati all’estero, di quelli con entrambi i genitori o con almeno un genitore nato all’estero. Table 1. SIDRIA-2, 2002. Frequency (n. and %) of children and adolescents born abroad, and of those with at least one parent or both parents born abroad.

213 risiedono in Italia da 5 o più anni e 393 da meno di 5 anni, mentre per 202 non era disponibile l’informazione sul tempo di permanenza in Italia. La Tabella 2 riporta la distribuzione dei principali sintomi respiratori nella popolazione migrante. Le prevalenze di asma nella vita (6,5%) e corrente (5,1%) osservate nei figli immigrati sono risultate minori rispetto agli italiani (9,8% e 6,7%). Anche la sintomatologia tipicamente asmatica (fischi e sibili) e l’eczema risultano meno frequenti nei bambini stranieri. Le malattie a insorgenza acuta, quali tosse e catarro, sono invece maggiormente presenti nei figli di genitori stranieri (nati in Italia o all’estero): tosse e catarro per almeno 3 mesi l’anno sono riportati rispettivamente dal 2,5% e dall’1,9% dei bambini immigrati rispetto all’1,4% dei bambini italiani. I figli di coppie miste presentano spesso una distribuzione intermedia di questi sintomi. Per quanto riguarda la prevalenza di malattie respiratorie nei primi due anni di vita del bambino, si osserva che bronchite asmatiforme e polmonite o broncopolmonite seguono andamenti opposti nel gruppo dei bambini italiani rispetto ai figli di immigrati. Analizzando il livello di istruzione dei genitori rispetto alle famiglie con almeno un genitore immigrato, nelle famiglie con entrambi i genitori immigrati è più elevata la percentuale di genitori con titolo di studio elementare o senza titolo di studio, Tabella 2. SIDRIA-2, 2002. Prevalenza (%) di asma, sibili respiratori, tosse e catarro, eczema e di alcune malattie respiratorie nei primi due anni di vita tra i bambini e gli adolescenti, per nazionalità dei genitori. Table 2. SIDRIA-2, 2002. Prevalence (%) of asthma, wheezing, cough and phlegm, eczema and respiratory diseases in the first two years of life among children and adolescents, by parental nationality.

ma al tempo stesso è superiore la percentuale di soggetti con diploma di laurea (14,1% tra gli italiani vs 17,4% tra gli immigrati). Nel gruppo di immigrati è più rilevante la percentuale di disoccupati (11,3% vs 4,6% per le madri e 6,0% vs 2,9% per i padri) e comunque, quando occupati, appartengono maggiormente a basse categorie professionali. Infine le madri straniere tendono a fumare in misura minore rispetto alle italiane, sia durante la gravidanza (3,9% vs 12,1%) sia nella vita (13,3% vs 28,0%); la percentuale di fumatori tra i padri è invece sovrapponibile nei due gruppi (circa il 36%), e comunque in totale il 50% dei bambini è esposto a fumo passivo in casa. Caratteristiche indicative della condizione sociale svantaggiata degli immigrati sono risultate la maggiore percentuale di affollamento nelle abitazioni degli immigrati e la maggiore esposizione alle muffe all’interno dell’abitazione. La Tabella 3 riporta i risultati dell’associazione tra il rischio di patologie respiratorie, eczema, tosse e catarro, bronchite e polmonite nei primi due anni di vita nei bambini nati all’estero o in Italia da genitori stranieri, utilizzando come riferimento i bambini nati in Italia da genitori italiani. Per tutti gli esiti respiratori di tipo asmatico considerati (fischi e sibili, nella vita e negli ultimi 12 mesi, asma, pregressa e attuale), i bambini nati da genitori stranieri presentano rischi significativamente minori rispetto ai bambini con genitori italiani; in particolare il rischio di asma nei bambini stranieri è del 30% inferiore rispetto agli italiani (OR=0,65; IC 95% 0,51-0,82), mentre l’OR per la presenza di fischi e sibili nella vita è pari a 0,62 (IC 95% 0,530,73). I bambini che nascono da coppie miste (uno straniero e un italiano) presentano rischi per queste malattie sovrapponibili ai bambini italiani. Anche per l’eczema l’OR è significativamente minore nei bambini nati da genitori stranieri (OR=0,64; IC 95% 0,54-0,76). Stratificando per familiarità per asma e/o atopia nei genitori, si osserva che quando è presente asma o atopia nei genitori i rischi relativi per i sintomi respiratori e l’asma nei tre gruppi non sono (significativamente) differenti, mentre un rischio (significativamente) più basso di asma e sintomatologia nella vita è presente tra i figli immigrati di non asmatici o atopici. Le stesse associazioni misurate per i sintomi di tipo bronFigli di italiani n. 26.293 %

n. 1.672 %

n. 1.340 %

Totale n. 29.305 %

asma

nella vita negli ultimi 12 mesi

9,8 6,7

9,4 6,9

6,5 5,1

9,6 6,6

sibili respiratori

nella vita negli ultimi 12 mesi

25,1 6,8

23,4 7,2

17,6 6,0

24,7 6,8

tosse

almeno 3 mesi l’anno

1,4

1,6

2,5

1,5

catarro

almeno 3 mesi l’anno

1,4

2,3

1,9

1,5

eczema

nella vita

20,5

20,9

14,4

20,3

bronchite

primi 2 anni di vita

29,4

29,1

24,0

29,1

3,4

3,2

6,6

3,5

polmonite o broncopolmonite primi 2 anni di vita

Figli di Figli di coppie miste immigrati

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FATTORI DI RISCHIO

Familiarità per asma e/o atopia presente sibili respiratori nella vita sibili respiratori (ultimi 12 mesi) asma nella vita

asma corrente

eczema

tosse persistente catarro persistente bronchite (primi 2 anni di vita) polmonite (primi 2 anni di vita) *

genitori italiani coppie miste genitori stranieri genitori italiani coppie miste genitori stranieri genitori italiani coppie miste genitori stranieri genitori italiani coppie miste genitori stranieri genitori italiani coppie miste genitori stranieri genitori italiani coppie miste genitori stranieri genitori italiani coppie miste genitori stranieri genitori italiani coppie miste genitori stranieri genitori italiani coppie miste genitori stranieri

Totale

assente

OR*

IC 95%

OR*

IC 95%

OR*

IC 95%

1,00 0,93 0,87 1,00 1,11 1,06 1,00 0,96 0,92 1,00 1,12 1,05 1,00 1,01 0,70 1,00 1,17 2,21 1,00 1,61 1,70 1,00 0,96 0,92 1,00 1,04 2,33

(0,77-1,13) (0,68-1,11) (0,87-1,43) (0,76-1,48) (0,77-1,19) (0,68-1,24) (0,88-1,42) (0,75-1,46) (0,86-1,20) (0,55-0,89) (0,69-1,98) (1,30-3,77) (1,03-2,30) (0,92-3,13) (0,81-1,13) (0,73-1,15) (0,70-1,56) (1,75-3,64)

1,00 0,88 0,55 1,00 0,97 0,79 1,00 1,02 0,59 1,00 0,93 0,68 1,00 0,97 0,70 1,00 1,06 1,43 1,00 1,38 1,21 1,00 0,96 0,71 1,00 0,84 1,81

(0,75-1,04) (0,45-0,68) (0,73-1,30) (0,56-1,11) (0,78-1,35) (0,42-0,84) (0,68-1,28) (0,46-1,01) (0,83-1,17) (0,56-0,87) (0,55-2,04) (0,85-2,39) (0,78-2,43) (0,69-2,12) (0,83-1,11) (0,60-0,84) (0,56-1,26) (1,27-2,56)

1,00 0,87 0,62 1,00 1,04 0,84 1,00 0,98 0,65 1,00 1,04 0,75 1,00 1,00 0,64 1,00 1,11 1,70 1,00 1,56 1,32 1,00 0,96 0,74 1,00 0,94 1,98

(0,79-1,02) (0,53-0,73) (0,86-1,27) (0,67-1,07) (0,81-1,17) (0,51-0,82) (0,86-1,26) (0,58-0,96) (0,89-1,12) (0,54-0,76) (0,77-1,59) (1,18-2,45) (1,13-2,17) (0,88-1,98) (0,86-1,08) (0,65-0,84) (0,70-1,27) (1,56-2,53)

Modelli aggiustati per sesso ed età

Tabella 3. SIDRIA-2, 2002. Associazione (RR e IC 95%) tra disturbi respiratori, eczema, tosse e catarro e malattie nei primi due anni di vita e nazionalità dei genitori, per familiarità per asma e atopia nei genitori e nel totale. Table 3. SIDRIA-2, 2002. Associations (RR e IC 95%) between respiratory symptoms, asthma, eczema, persistent cough and phlegm and respiratory diseases in the first year of life and parent nationality, by parental atopy and asthma.

chitico (tosse e catarro) danno invece risultati opposti: il rischio di avere tosse per più di tre mesi l’anno è significativamente maggiore nel gruppo degli immigrati con un OR di 1,70 (IC 95% 1,18-2,45). Lo stesso quadro si ottiene stratificando per familiarità per asma e/o atopia, dove si nota un rischio crescente in presenza di familiarità per asma e/o atopia. I risultati dell’analisi di regressione multivariata, aggiustata per i principali fattori di confondimento definiti a priori, sono presentati nella Tabella 4. Gli OR per sintomi asmatici, asma nella vita ed eczema sono simili nei bambini nati in Italia e negli stranieri residenti nel complesso in Italia da 5 o più anni, mentre sono minori in modo statisticamente significativo nei bambini nati all’estero che vivono in Italia da meno di 5 anni (OR=0,51; IC 95% 0,35-0,73 per sibili nella vita, OR=0,35; IC 95% 0,17-0,72 per l’asma nella vita; OR=0,62; IC 95% 0,42-0,91 per l’eczema). Il rischio di manifestare tosse o catarro persistenti è maggiore tra gli immigrati nati in Italia o in Italia da più tempo, ma non in modo statisticamente significativo. Infine, i bambini che sono immigrati in Italia in generale

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presentano un rischio di polmonite nei primi due anni di vita significativamente maggiore rispetto a quelli nati in Italia da genitori italiani e anche stranieri (OR=3,00; IC 95% 1,62-5,55 per i figli di immigrati da più di 5 anni e OR=2,71; IC 95% 1,71-4,32 per i figli di immigrati da meno di 5 anni). Discussione I risultati dello studio indicano che i soggetti nati all’estero e nati in Italia da genitori stranieri nelle due fasce di età considerate (6-7 e 13-14 anni) presentano una prevalenza più bassa di asma ed eczema e più alta di sintomi bronchitici. Le differenze osservate si attenuano con l’aumentare della permanenza in Italia. Risultati analoghi sono riportati in studi di immigrati asiatici in Australia,15 di portoricani e messicani immigrati negli Stati Uniti16,17 e di bambini asiatici che vivono in Gran Bretagna.18 Alcuni gruppi etnici presentano una maggiore16 e altri una minore15,19,20 prevalenza di asma e malattie atopiche rispetto alla popolazione indigena. Le differenze nella prevalenza delle malattie respiratorie e allergiche entro questi gruppi possono es-

SIDRIA-2

Tabella 4. SIDRIA-2, 2002. Associazione (OR e IC 95%)* tra rischio di sibili, asma, eczema, tosse o catarro e polmonite nei primi 2 anni di vita e tempo di migrazione in Italia. Table 4. SIDRIA-2, 2002. Associations (OR and IC 95%) between wheezing, asthma, eczema, cough and phlegm and pneumonia in the first two years of life and time of stay in Italy.

bambini italiani (n. 26.235) stranieri nati in Italia (n. 532) in Italia da 5 o più anni (n. 213) in Italia da meno di 5 anni (n. 393)

Sibili respiratori nella vita

Asma nella vita

Eczema

Tosse o catarro persistente

Polmonite (primi 2 anni di vita)

OR* IC 95%

1,00 0,83 (0,64-1,07) 0,92 (0,63-1,36) 0,51 (0,35-0,73)

1,00 0,98 (0,68-1,41) 1,16 (0,69-1,97) 0,35 (0,17-0,72)

1,00 0,90 (0,68-1,20) 0,72 (0,44-1,17) 0,62 (0,42-0,91)

1,00 1,37 (0,81-2,32) 1,31 (0,47-3,65) 0,72 (0,30-1,74)

1,00 1,51 (0,93-2,45) 3,00 (1,62-5,55) 2,71 (1,71-4,32)

* Modelli aggiustati per sesso, categoria di età, stagione di compilazione del questionario, familiarità per asma e atopia nei genitori, titolo di studio più alto in famiglia, professione del padre, esposizione a fumo passivo, presenza di muffa nell’abitazione e densità abitativa.

sere spiegate da fattori genetici ed esposizioni ambientali.8-13,19 I risultati indicano che la familiarità per queste patologie da sola non spiega tale diversità: in presenza di familiarità per atopia e/o asma nei genitori, l’occorrenza di patologie asmatiche e allergiche nella popolazione migrante rispetto a quella residente è analoga; diversamente accade quando invece vengono confrontati i tassi di morbosità nei bambini con genitori non asmatici o atopici, in cui il rischio di patologia asmatica ed eczema nella vita sono significativamente minori nella popolazione immigrata. Le patologie a insorgenza acuta, quali tosse e catarro, dovrebbero risentire meno dell’effetto genetico: infatti si osserva che, indipendentemente dalla familiarità per atopia e/o asma, i figli degli immigrati manifestano rischi maggiori per tosse e catarro persistente. Tali rischi risultano comunque essere ulteriormente incrementati quando associati a patologia asmatica e malattie atopiche nei genitori. La condizione di salute dei bambini immigrati è diversa a seconda del tempo trascorso dalla migrazione: per tutti i sintomi indagati si osserva un incremento del rischio associato alla permanenza in Italia, ad eccezione della polmonite nei primi due anni e dell’eczema. Questo andamento generale depone a favore di un ruolo dell’ambiente nell’insorgenza e nell’esacerbazione delle malattie respiratorie. L’esposizione a fumo passivo,20 a condizioni socio-economiche21,11 e abitative disagiate,22 ad animali domestici,23 nonché all’inquinamento atmosferico,24,25 sono riconosciuti in letteratura come potenziali fattori di rischio per asma e malattie bronchitiche nei bambini. Quando, mediante l’analisi multivariata, si tiene conto anche di alcuni di questi potenziali fattori di rischio, non si osservano differenze significative nel rischio di asma nella vita ed eczema tra i bambini italiani e gli stranieri nati o residenti in Italia da 5 o più anni, mentre rimane un rischio minore per asma nella vita ed eczema per i bambini immigrati da minore tempo. Possiamo quindi ipotizzare che intervengano fattori ambientali nello sviluppo di patologie quali asma e allergie, e che questo effetto si osservi maggiormente nelle persone geneticamente predisposte. I risultati del presente studio confermerebbero l’ipotesi che l’ambiente del

Paese di arrivo è un importante determinante della patologia respiratoria: in particolare l’adozione del cosiddetto «stile di vita occidentale» (igiene personale, diversi contatti con animali domestici, abitudini alimentari, frequenza scolastica) e l’esposizione a differenti allergeni indoor e outdoor comporterebbero un incremento delle patologie allergiche negli immigrati.26-32 Alcuni aspetti metodologici dello studio sono tuttavia da considerare. Nonostante la rispondenza allo studio sia stata molto alta (86,7%), potrebbe essersi verificata una perdita di informazione nei gruppi etnici con maggiori difficoltà di comprensione della lingua e quindi meno integrati nella realtà sociale e culturale italiana.4 E’ ipotizzabile che la perdita di informazione da parte di immigrati probabilmente meno istruiti o di basso livello sociale, porti a una sottostima dei rischi osservati per le patologie a insorgenza acuta. Bisogna inoltre tenere presente che la spinta migratoria è fattore determinante nell’interpretazione dello stato di salute del migrante: nel caso di migrazione volontaria è possibile che si verifichi un effetto selettivo basato sulla decisione di emigrare legata anche al buono stato di salute generale: tale fenomeno, noto come «effetto migrante sano» riconducibile a un meccanismo di autoselezione (partono cioè coloro che giudicano il loro stato di salute adeguato ad affrontare i rischi e gli sforzi dell’impresa migratoria) permette di osservare tassi di morbosità e di mortalità significativamente minori, sia rispetto a quelli del Paese di origine, sia rispetto a quelli della popolazione generale di pari età del Paese ospitante.4 Tuttavia è ipotizzabile che le patologie qui esaminate, di norma scarsamente invalidanti in bambini e giovani adulti, non siano un tipico fattore di selezione per l’emigrazione. Occorre inoltre sottolineare che tali risultati si riferiscono a famiglie di immigrati con figli in età 6-7 anni o 13-14 anni. Il campione non è quindi rappresentativo dell’intera popolazione degli immigrati in Italia, in quanto esclude le famiglie di immigrati senza figli o con figli in altre fasce di età e altre tipologie di famiglia, che potrebbero presentare condizioni di salute e socio-economiche differenti. Infine le analisi sono state condotte trattando il fenomeno dell’immigrazione nel suo complesso, senza stratifica-

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FATTORI DI RISCHIO

re per Paese di provenienza. Gli studi condotti sui bambini indicano un’ampia variabilità nella distribuzione delle malattie respiratorie nel mondo: una maggiore prevalenza di asma è stata osservata in Gran Bretagna, Australia e Nuova Zelanda, rispetto ai tassi di prevalenza medi dei Paesi dell’Europa occidentale e bassi dell’Europa dell’Est e dei Paesi in via di sviluppo.33 In conclusione, i risultati di questo studio suggeriscono che i bambini e gli adolescenti immigrati hanno una minore prevalenza di asma e di malattie allergiche e una maggiore prevalenza di sintomi bronchitici rispetto ai coetanei italiani: tale differenza sembra in gran parte riferibile all’effetto di fattori ambientali e socio-culturali associati a uno stile di vita tipico dei Paesi industrializzati.

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e&p STUDI ITALIANI SUI DISTURBI RESPIRATORI NELL’INFANZIA E L’AMBIENTE

Capitolo 6 Alimentazione, stili di vita e disturbi respiratori infantili

Dietary habits, life styles and respiratory symptoms in childhood

Giuseppe M. Corbo,1 Francesco Forastiere,2 Franca Rusconi,3 Manuela De Sario,2 Annibale Biggeri,4 Antonio Russo,5 Elisabetta Chellini,6 Luigia Brunetti7 e il Gruppo Collaborativo SIDRIA-2 1

Università Sacro Cuore, Roma ASL Roma/E, Roma 3 AOU Meyer, Firenze

Università di Firenze ASL Città di Milano

Riassunto L’asma e l’obesità sono frequenti in età pediatrica e la loro prevalenza è aumentata negli ultimi decenni. Un cambiamento delle abitudini alimentari e dello stile di vita può essere alla base di queste tendenze. Lo scopo del nostro studio è analizzare la relazione fra i sintomi respiratori (sibili negli ultimi 12 mesi, asma e tosse cronica), le abitudini alimentari, l’indice di massa corporea (body mass index, BMI) il livello di attività fisica e la frequenza giornaliera di ore trascorse davanti alla televisione. Sono stati studiati 19.995 bambini (10.294 maschi e 9.701 femmine della prima e seconda classe delle scuole elementari). I sibili negli ultimi 12 mesi sono risultati associati a un elevato BMI (V quintile: OR=1,65), all’abitudine a vedere la televisione (più di 5 ore al giorno: OR=1,53), all’abitudine di aggiungere sale ai cibi (OR=2,45) e

6 7

CSPO, Firenze Università di Bari

all’uso di bevande gassate (5 o più volte a settimana: OR=1,31). I bambini che mangiano frequentemente pomodori, frutta, verdure cotte e agrumi presentano un rischio minore di sviluppare sibili. Tali risultati sono simili per quanto riguarda l’asma. Un elevato BMI, vedere la televisione per molte ore, l’aggiunta di sale e l’uso di bevande gassate sono anche fattori di rischio per la presenza di tosse cronica. In conclusione, i nostri dati confermano che indicatori di uno stile di vita sedentario (elevato BMI e molte ore trascorse a guardare la televisione) e fattori dietetici quali il sale, la verdura e la frutta sono associati alla prevalenza dei sintomi respiratori nei bambini. (Epidemiol Prev 2005; 29(2) suppl: 42-46) Parole chiave: infanzia e adolescenza, disturbi respiratori, stili di vita

Abstract Asthma and obesity in children are common chronic conditions and both disorders have been increasing in the last 2 to 3 decades. The changes of dietary habits and a sedentary life style could have played a role in increasing the prevalence of both conditions. The aim of this report is to analyse the relation between some respiratory conditions (current wheezing, asthma and chronic cough) with dietary habits, body mass index (BMI), the physical activity and the habit to watch television. A total of 19995 children (10294 males and 9701 females ) were investigated. Current wheezing is associated with increased BMI (V quintile OR=1.65), TV watching ( more than 5 h/day OR=1.53), adding salt to the foods

(OR=2.45), and fizzy drink (5 times or more per week OR=1,31). Children who often eat tomatoes, fruits, cooked vegetables and citrus fruits have a lower risk of current wheeze. The pattern of association is similar for asthma. High BMI, TV watching, adding salt to foods, and fizzy drink are risk factors for chronic cough. An increased BMI and TV watching are strongly related to respiratory symptoms. Our data confirm that dietary factors such as salt, vegetables and fruits are associated with the prevalence of respiratory symptoms in children. (Epidemiol Prev 2005; 29(2) suppl: 42-46)

Introduzione L’aumento parallelo della prevalenza dell’obesità e dell’asma negli ultimi venti anni ha indotto numerosi ricercatori a studiare la relazione fra le due condizioni.1,2 Numerosi studi trasversali hanno mostrato un aumento della malattia asmatica nei soggetti obesi, sia in età adulta (in particolare nelle donne) sia in età pediatrica.3,4 E’ stato peraltro messo in evidenza che la perdita di peso da parte dei soggetti obesi che soffrono di asma comporta un miglioramento nella funzionalità polmonare, una riduzione nei sintomi asmatici e un decremento nell’uso di farmaci per l’asma.1 Alcuni autori hanno inizialmente ipotizzato che l’associazione os-

servata tra obesità e asma fosse dovuta a una maggiore percezione dei sintomi asmatici da parte dei soggetti obesi, o a un fattore puramente meccanico legato a una maggiore difficoltà respiratoria dopo esercizio fisico tra gli individui con elevata massa corporea,2 in quanto a oggi non si è osservata alcuna relazione fra iperreattività bronchiale e BMI, ma solo fra BMI e sintomi respiratori.5 Attualmente vi sono diversi dati in favore di una relazione, tuttavia l’esistenza di un nesso di tipo causale tra sovrappeso/obesità e insorgenza dell’asma è ancora da dimostrare. Si ritiene che la relazione sia complessa e solo in parte diretta, infatti sarebbe molto probabilmente mediata dall’interazione fra obesità, fenotipo asma-

Key words: childhood and adolescence, respiratory disorders, lifestyle

e&p

anno 29 supplemento (2) marzo-aprile 2005

CAPITOLO 2

alimentazione aggiunta di sale a tavola spesso (prima di assaggiare) verdura cotta 5 o più volte a settimana pomodori 5 o più volte a settimana frutta 5 o più volte a settimana agrumi 5 o più volte a settimana bevande gassate 5 o più volte a settimana attività fisica 3 o più volte a settimana televisione 5 o più ore al giorno almeno un genitore laureato familiarità per asma

Body Mass Index - quintili II III IV

n. 3.238 %

n. 3.267 %

n. 3.062 %

n. 3.124 %

n. 3.168 %

p χ2

3,0 10,4 11,5 47,1 31,1 4,5 7,4 10,5 26,2 36,2

2,7 10,8 10,4 45,1 27,6 4,5 6,1 9,9 27,0 36,2

2,0 9,6 10,8 46,7 30,2 5,0 7,5 9,9 24,7 34,9

2,3 10,8 11,5 46,6 31,6 5,4 6,9 12,5 22,0 32,6

3,0 10,7 11,4 43,2 30,9 6,5 7,8 15,3 14,9 30,8

0,07 0,05 0,03 0,00 0,06 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00

Tabella 1. SIDRIA-2, 2002. Abitudini alimentari, svolgimento di attività fisica, ore trascorse a guardare la televisione, stato socio-economico e familiarità per asma per quintili di Body Mass Index tra i bambini di 6-7 anni. Table 1. SIDRIA-2, 2002. Dietary habits, physical activity, TV watching, Socioeconomic status and Family history for asthma by BMI quintiles among children.

tico e numerosi fattori ambientali legati allo stile di vita.6 In particolare, l’obesità/sovrappeso può essere connessa a specifiche abitudini alimentari e a uno stile di vita sedentario, condizioni che a loro volta possono essere un fattore di rischio indipendente per l’asma. In ogni caso, si ritiene che l’aumento temporale della prevalenza di obesità non sia, da solo, in grado di spiegare completamente l’aumento di prevalenza di asma osservato in diversi Paesi.6 Il nostro studio ha cercato di mettere in luce l’associazione fra il sovrappeso corporeo e la frequenza di asma e si è focalizzato quindi sulla relazione fra obesità, abitudini dietetiche, sedentarietà e disturbi respiratori. In particolare le domande a cui ha voluto ri-

spondere sono riassumibili in: l’aumento di peso corporeo è associato ai sintomi asmatici e più in generale ai disturbi respiratori? La frequenza di asma è associata a diverse abitudini alimentari? In quale misura uno stile di vita caratterizzato da una scarsa propensione all’attività fisica interviene nella relazione fra sovrappeso, dieta e asma? Metodi Il disegno dello studio e la metodologia di campionamento dello studio SIDRIA-2 sono descritti dettagliatamente nell’articolo di Galassi C. et al. riportato in questo supplemento. Ore trascorse davanti al televisore (al giorno) <1 1-3 3-5 >5

alimentazione aggiunta di sale a tavola verdura cotta pomodori frutta agrumi bevande gassate attività fisica almeno un genitore laureato familiarità per asma

mai spesso (prima di assaggiare) mai 5 o più volte a settimana mai 5 o più volte a settimana mai 5 o più volte a settimana mai 5 o più volte a settimana mai 5 o più volte a settimana 3 o più volte a settimana

Totale

n. 4.466 %

n. 12.851 %

n. 1.762 %

n. 682 %

n. 19.761

73,0 0,6 25,2 14,7 23,5 13,5 6,4 51,4 13,9 33,4 67,8 3,4 8,1 31,1 34,5

71,1 0,5 31,6 9,1 28,1 10,5 8,1 44,1 17,3 29,5 56,5 5,3 6,6 20,5 34,1

65,9 1,1 39,1 8,5 30,6 9,3 10,2 38,1 20,0 27,7 43,9 11,3 6,0 12,9 30,2

63,8 2,8 39,4 10,6 30,4 11,9 12,0 40,9 20,9 29,5 40,6 17,1 7,5 12,9 30,1

13.952 133 5.864 1.954 5.167 2.103 1.523 8.542 3.199 5.717 11.037 1.117 1.315 4.331 6.459

Tabella 2. SIDRIA-2, 2002. Abitudini alimentari, svolgimento di attività fisica, stato socio-economico e familiarità per asma in rapporto alle ore giornaliere trascorse davanti alla televisione nei bambini di 6-7 anni. Table 2. SIDRIA-2, 2002. Dietary habits, physical activity, socioeconomic status and Family history for asthma according to television watching (hours per day) among children.

e&p

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SIDRIA-2

Sibili 12 mesi

Asma

n. 1.572; 8,04%

n. 1.725; 8,5%

Tosse cronica n. 574; 2,9%

IC 95%

BMI (quintili) I II III IV V missing

6,2 7,2 8,0 8,0 9,8 8,9

1 1,17 1,33 1,32 1,65 1,49

0,9-1,4 1,1-1,6 1,1-1,6 1,4-2,0 1,2-1,8

6,7 8,3 8,0 9,2 11,2 9,1

1 1,25 1,20 1,40 1,76 1,40

1,0-1,5 1,0-1,4 1,2-1,7 1,5-2,1 1,2-1,7

2,2 2,2 2,6 3,1 3,8 3,5

1 1,01 1,22 1,42 1,77 1,62

0,7-1,4 0,9-1,7 1,0-1,9 1,3-2,4 1,2-2,2

attività fisica mai occasionalmente 1-2 volte/settimana 3 o più volte/settimana

8,3 8,2 7,9 7,7

1 0,98 0,95 0,92

0,8-1,1 0,8-1,1 0,7-1,1

8,4 8,7 9,0 9,0

1 1,04 1,08 1,07

0,9-1,2 0,9-1,2 0,8-1,3

3,0 2,7 3,1 2,6

1 0,88 1,03 0,86

0,7-1,1 0,8-1,3 0,6-1,2

televisione (ore al giorno) <1 1-3 3-5 >5

7,4 7,9 9,3 10,9

1 1,08 1,28 1,53

1,0-1,2 1,1-1,5 1,2-2,0

8,5 8,7 8,7 11,6

1 1,02 1,02 1,41

0,9-1,1 0,8-1,2 1,1-1,8

2,9 2,7 3,3 5,5

1 0,92 1,12 1,93

0,7-1,1 0,8-1,5 1,3-2,8

Tabella 3. SIDRIA-2, 2002. Associazioni (OR, e relativi intervalli di confidenza al 95%, IC 95%) fra BMI, attività fisica, abitudine a vedere la televisione e sintomi respiratori nei bambini di 6-7 anni. Table3. SIDRIA-2, 2002. Association between BMI, physical activity, television watching and respiratory symptoms among children.

Nella presente analisi, sono state considerate quali variabili di esito: ■ la presenza di sibili respiratori negli ultimi 12 mesi; ■ l’avere avuto asma nella vita; ■ la tosse cronica (tosse o catarro nella maggior parte dei giorni per almeno 3 mesi l’anno). Quali variabili di esposizione sono stati considerati: ■ il BMI (peso/altezza al quadrato, kg/m2); da sottolineare che il calcolo del BMI è stato effettuato su misure riportate dai genitori nel questionario, e per numerosi soggetti i dati erano mancanti (n.=4.155, 20,4%). In questa analisi, i soggetti missing per il BMI sono stati mantenuti nel data set, e la distribuzione del BMI è stata divisa in quintili con i soggetti missing posti tutti in una categoria specifica; ■ indicatori di propensione all’attività fisica: numero di ore giornaliere che il bambino passa davanti alla televisione (<1, 1-3, 3-5, >5) e numero di volte che il bambino svolge attività fisica durante la settimana (mai, occasionalmente, 1-2 volte, 3 o più volte); ■ abitudini alimentari: sono state indagate con 36 domande. Due domande riguardavano il condimento con sale e con olio/burro, mentre 34 domande indagavano la frequenza di assunzione a settimana di vari alimenti. Sono stati scelti come fattori di valutazione in questa analisi l’aggiunta di sale a tavola (mai, qualche volta, spesso dopo avere assaggiato, spesso prima di avere assaggiato), la frequenza settimanale di consumo (mai, 1-2 volte, 3-4 volte, 5 o più volte) di verdure cotte, pomodori in stagione, frutta fresca, agrumi e l’abitudine a bere bevande gassate. Tale scelta a priori delle variabili si basa sulle evidenze precedentemente esposte (il sale risulta fattore di rischio, mentre le verdure, i pomodori, la frutta fresca e gli agrumi avrebbero un ruolo protettivo per il loro contenuto vi-

taminico); l’elevato consumo di bevande gassate è stato ritenuto un indicatore di una alimentazione complessivamente carente, e inoltre si ipotizza che le bevande gassate aumentino il reflusso gastroesofageo, che di per sé è più frequente nei soggetti obesi. Inizialmente, è stata condotta un’analisi descrittiva della relazione fra BMI, abitudini alimentari e stili di vita, e fra abitudine alla televisione e stili alimentari. Quindi sono state condotte analisi logistiche per stimare le associazioni (Odds Ratio, OR, e relativi intervalli di confidenza al 95%, IC 95%) delle variabili di esposizione con le variabili di esito, sia separatamente (un modello per ogni fattore di rischio) sia in un unico modello che include simultaneamente tutti i fattori di rischio considerati. Tutte le associazioni sono state aggiustate per i seguenti potenziali confondenti: genere, età, area geografica di residenza (Nord, Centro e Sud), soggetto compilatore del questionario, stagione di rilevazione dei dati, livello di scolarità più alto nella famiglia (come indicatore di stato socio-economico), presenza di almeno un fumatore attivo in casa, essere figlio unico e familiarità per asma. Tutte le analisi sono state condotte solo sul campione di bambini di 6-7 anni. Risultati L’analisi è stata condotta sul campione delle scuole elementari: 19.995 bambini (10.294 maschi e 9.701 femmine, età media 6,7 anni ± 0,6). La Tabella 1 riporta la relazione del BMI con il consumo degli alimenti 5 o più volte a settimana, l’attività fisica del bambino 3 o più volte a settimana, l’abitudine a vedere la televisione 5 o più ore al giorno, la frequenza di bambini con almeno un genitore laureato (ovvero appartenenti al più alto livello socio-economico) e la familiarità per asma. Nel complesso, tra i sog-

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FATTORI DI RISCHIO

getti con elevato BMI è maggiore il cosumo di bevande gassate e minore quello di frutta, mentre non si notano variazioni significative per quanto riguarda l’assunzione di sale, verdura cotta, e agrumi; tra i bambini sovrappeso è inoltre più diffusa l’abitudine a vedere la televisione più di 5 ore al giorno, mentre sono meno diffuse la frequenza di genitori laureati e la familiarità per asma. La frequenza di partecipazione ad attività fisiche non varia tra i quintili di BMI. Nella Tabella 2 è illustrata la relazione tra tempo trascorso davanti alla televisione e abitudini alimentari, livello di attività fisica svolta dal bambino, frequenza di bambini con almeno un genitore laureato, e familiarità per asma. I bambini che trascorrono più di 5 ore al giorno davanti alla televisione rispetto a quelli che ne trascorrono meno di un’ora aggiungono più frequentemente sale ai cibi (spesso prima di assaggiare: 2,8% vs 0,6%), mangiano meno verdura cotta (mai: 39,4% vs 25,2%), meno pomodori (mai:

aggiunta di sale a tavola mai qualche volta spesso (dopo aver assaggiato) spesso (prima di aver assaggiato)

30,4% vs 23,5%), meno frutta fresca (mai: 12% vs 6,4%) e agrumi (mai: 20,9% vs 13,9%), mentre bevono molto più frequentemente bevande gassate (5 o più volte a settimana: 17,1 vs 3,4). La quota di bambini con almeno un genitore laureato e con almeno un genitore asmatico è minore tra i soggetti che guardano la televisione per almeno 3 ore al giorno rispetto ai soggetti che la guardano meno di 1 ora al giorno. Nelle Tabelle 3 e 4 viene descritta l’associazione fra le variabili di esito (sibili respiratori negli ultimi 12 mesi, asma e tosse cronica) e il BMI, l’attività fisica, il numero di ore giornaliere trascorse davanti alla televisione e le abitudini alimentari. Gli OR sono stati calcolati mediante modelli di regressione logistica che includevano un singolo fattore di rischio alla volta. Mentre non si osserva alcuna associazione fra sintomi respiratori e attività fisica, sia il BMI sia l’abitudine a vedere la televisione presentano una relazione con i sintomi respiratori. In particolare un aumento del

Sibili 12 mesi

Asma

n. 1.572

n. 1.725

Tosse cronica n. 574

IC 95%

7,7 8,4

1,90

0,9-1,2

8,6 9,0

1 1,05

0,9-1,2

2,7 3,1

1 1,12

0,9-1,3

11,6

1,56

1,1-2,1

9,7

1,15

0,8-1,6

5,0

1,86

1,2-2,9

17,0

2,45

1,5-3,9

12,4

1,51

0,9-2,5

6,7

2,55

1,3-5,0

verdura cotta mai 1-2 volte/sett 3-4 volte/sett, 5 volte/sett. o più

8,4 8,1 8,2 6,8

1 0,95 0,97 0,80

0,8-1,1 0,8-1,1 0,6-0,9

9,2 8,5 8,9 8,7

1 0,91 0,97 0,94

0,8-1,0 0,8-1,1 0,8-1,1

2,8 2,6 3,0 3,2

1 0,92 1,04 1,15

0,7-1,1 0,8-1,3 0,8-1,5

pomodori mai 1-2 volte/sett. 3-4 volte/sett. 5 volte/sett. o più

9,1 8,2 7,1 6,7

1 0,89 0,76 0,72

0,8-1,0 0,7-0,9 0,6-0,9

9,6 8,7 8,2 8,1

1 0,89 0,84 0,82

0,8-1,0 0,7-1,0 0,7-1,0

3,3 2,9 2,4 3,0

1 0,86 0,74 0,90

0,7-1,1 0,6-0,9 0,7-1,2

frutta mai 1-2 volte/sett. 3-4 volte/sett. 5 volte/sett. o più

10,3 8,3 7,7 7,6

1 0,78 0,72 0,72

0,6-1,0 0,6-0,9 0,6-0,9

11,0 8,9 8,3 8,4

1 0,79 0,73 0,74

0,6-1,0 0,6-0,9 0,6-0,9

3,4 2,9 2,7 2,8

1 0,85 0,77 0,79

0,6-1,2 0,6-1,1 0,6-1,1

agrumi mai 1-2 volte/sett. 3-4 volte/sett. 5 volte/sett. o più

9,3 8,3 7,6 7,5

1 0,88 0,80 0,79

0,7-1,0 0,7-0,9 0,7-0,9

9,6 8,9 8,5 8,2

1 0,92 0,87 0,83

0,8-1,1 0,7-1,0 0,7-1,0

3,1 3,0 2,8 2,7

1 0,95 0,89 0,84

0,7-1,2 0,7-1,1 0,6-1,1

bevande gassate mai 1-2 volte/sett. 3-4 volte/sett. 5 volte/sett. o più

7,7 8,1 9,6 9,2

1 1,07 1,29 1,31

0,9-1,2 1,1-1,5 1,0-1,7

8,5 8,9 9,8 8,9

1 1,03 1,08 1,03

0,9-1,1 0,9-1,3 0,8-1,3

2,7 2,8 3,6 4,2

1 1,00 1,38 1,57

0,8-1,2 1,0-1,9 1,1-2,2

Tabella 4. SIDRIA-2, 2002. Associazioni (OR, e relativi intervalli di confidenza al 95%, IC 95%) fra abitudini alimentari e sintomi respiratori nei bambini di 6-7 anni. Table 4. SIDRIA-2, 2002. Association between dietary habits and respiratory symptoms among children.

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SIDRIA-2

BMI si associa a un aumento del rischio di sibili, asma e tosse cronica, raggiungendo la significatività statistica per i bambini appartenenti ai due quintili più alti. Trascorrere più di 3 ore al giorno davanti al televisore è un fattore di rischio per sibili, e lo diventa anche per asma e tosse nei soggetti che trascorrono più di 5 ore. Aggiungere spesso sale alle pietanze sia prima sia dopo avere assaggiato è risultato essere un fattore di rischio per sibili, asma e tosse. Un elevato consumo settimanale di verdure cotte, pomodori, frutta fresca e agrumi risulta protettivo rispetto all’insorgenza di sibili e di asma; meno evidente è il rapporto con la tosse cronica. Il consumo frequente di bevande gassate sembra aumentare il rischio di sibili correnti e tosse cronica. Nell’analisi logistica che includeva simultaneamente tutte le esposizioni in studio (oltre al set di confondenti), i sibili respiratori correnti sono risultati associati all’elevato BMI (V quintile: OR=1,46; IC 95% 1,19-1,81), all’elevato numero di ore trascorse davanti alla televisione (oltre 5 ore/die: OR=1,43; IC 95% 1,05-1,94) e al frequente consumo di sale (aggiunta di sale prima dell’assaggio: OR=2,44; IC95% 1,44-4,13). I rimanenti alimenti non sono risultati associati ai sibili correnti in maniera significativa, anche se per il frequente consumo di bevande gassate si sono osservati rischi aumentati al limite della significatività statistica. Nella stessa analisi, la frequenza di asma nella vita è risultata significativamente associata solo all’elevato BMI (V quintile: OR=1,61, IC 95% 1,32-1,97); per l’elevato numero di ore trascorse davanti alla televisione, il frequente consumo di sale e il frequente consumo di bevande gassate si sono osservati rischi aumentati, ma non in maniera statisticamente significativa; la frequenza di tosse cronica è risultata significativamente associata all’elevato BMI (V quintile: OR=1,61; IC 95% 1,32-1,97) e al frequente consumo di sale (aggiunta di sale prima dell’assaggio: OR=2,38; IC 95% 1,13-5,03); per l’elevato numero di ore trascorse davanti alla televisione e il frequente consumo di bevande gassate si osservano OR aumentati, ma non in maniera statisticamente significativa. Discussione I risultati del nostro studio confermano alcune conoscenze disponibili, ma aprono anche nuove ipotesi sulla relazione complessa tra obesità e stili di vita e disturbi respiratori infantili. Lo studio ha confermato il dato, già segnalato in letteratura, di una forte associazione tra un BMI elevato e una maggiore prevalenza di sibili, asma bronchiale e tosse cronica nei bambini. Tale associazione rimane statisticamente significativa indipendentemente dalle abitudini alimentari del bambino, dalla presenza di familiarità per asma e dal livello di scolarità della famiglia, nonché quando si standardizza per un indicatore di tendenza alla vita sedentaria del bambino quale il numero di ore trascorse davanti alla televisione. E’ interessante notare come la prevalenza di bambini obesi è più alta nelle famiglie con minore familiarità per asma. Questo risultato sembrerebbe supportare l’evidenza di un nesso temporale tra obesità e asma: se la presenza dei sintomi asmatici fosse causa (anziché conseguenza) dell’aumento di peso (minore attività fisica per disturbi respiratori e quindi aumento di peso) la relazione tra obe-

sità e familiarità per asma non dovrebbe risultare inversa. Uno scarso consumo di frutta e un elevato consumo di bevande gassate sono risultati associati a un più alto BMI del bambino. Una dieta povera di verdure cotte, pomodori, frutta fresca e agrumi, e ricca di bevande gassate è risultata associata a un rischio maggiore di disturbi respiratori, tuttavia tali associazioni scompaiono quando nell’analisi si tenga contemporaneamente conto anche del BMI e dell’attività fisica, supportando l’esistenza di una stretta relazione tra pattern dietetico, attività fisica e condizione di sovrappeso. L’abitudine del bambino a trascorrere molte ore (più di 5 al giorno) davanti alla televisione e un elevato consumo di sale a tavola sono risultati associati a una frequenza significativamente maggiore di sintomi asmatici correnti, indipendentemente dagli altri fattori di rischio considerati. Questo risultato è particolarmente rilevante, in quanto suggerisce che il numero di ore trascorse dal bambino davanti al televisore potrebbe rappresentare uno dei migliori indicatori sintetici di uno stile di vita complessivo che verosimilmente include un’alimentazione meno corretta (maggior consumo di bevande gassate, di cibi salati e minor consumo di frutta e verdura) e una minore propensione all’attività fisica, ma che potrebbe anche includere una peggiore prevenzione/cura della malattia asmatica. Dai risultati ottenuti non si può tuttavia escludere che l’eccessivo consumo di sale rappresenti un fattore di rischio indipendente per i sintomi asmatici e la tosse cronica. Un limite dello studio è rappresentato dal numero relativamente elevato di soggetti con dati mancanti (missing) per il peso corporeo e/o l’altezza (4.155 soggetti, 20,4%). Nell’analisi univariata tali soggetti presentavano rispetto al resto dei bambini una maggior frequenza di sibili correnti (8,9% vs 7,8%) e di tosse cronica (3,5% vs 2,8%), mentre la diagnosi di asma non era significativamente più elevata (9,2% vs 8,7%). Inoltre, questi soggetti tendevano ad appartenere a famiglie con più bassa scolarità (livello di istruzione pari a licenza elementare: 4,7% vs 2,1%). In conclusione, un eccessivo peso corporeo e una elevata sedentarietà (molto tempo davanti alla televisione) sono risultati importanti fattori di rischio per i disturbi asmatici. Anche se sarà possibile chiarire meglio la complessa interazione fra i diversi fattori di rischio legati agli stili di vita solo attraverso studi prospettici, da un punto di vista di sanità pubblica preme sottolineare che la promozione della salute in questo ambito potrebbe avere un ruolo importante nella prevenzione dei disturbi respiratori infantili. Bibliografia 1. Tantisira KG, Weiss ST. Complex interactions in complex traits: Obesity and asthma. Thorax 2001, 56(suppl): 64-74. 2. Chinn S. Obesity and asthma: evidence for and against a causal relation. J Asthma 2003; 40: 1-16. 3. Gilliland FD, Berhane K, Islam T et al. Obesity and the risk of newly diagnosed asthma in schoolage children. Am J Epidemiol 2003; 158: 405-15. 4. Makdad AH, Ford Es, Bowman BA et al. Prevalence of obesity, diabetes and obesity related health risk factors, 2001. JAMA 2003; 289: 76-9. 5. Schachter LM, Peat JK, Salome CM. Asthma and atopy in overweight children. Thorax 2003; 58: 1031-35. 6. Chinn S, Rona RJ. Can the increase in body mass index explain the rising trend in asthma in children? Thorax 2001; 56: 845-50.

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e&p STUDI ITALIANI SUI DISTURBI RESPIRATORI NELL’INFANZIA E L’AMBIENTE

Capitolo 7 Fattori di rischio pre e perinatali e del primo anno di vita e sviluppo di wheezing in età prescolare

Pre, perinatal and early life (first year) risk factors for wheezing in young children

Franca Rusconi,1,2 Claudia Galassi,3,4 Marta Bellasio,2 Silvano Piffer,5 Enrico Lombardi,1 Enea Bonci,6 Lucio Armenio,7 e il Gruppo Collaborativo SIDRIA-2 1

AOU Meyer, Firenze Università degli studi, Milano 3 CPO Piemonte, Torino

ASR Emilia-Romagna, Bologna APSS, Trento

6 7

Università di Roma Università di Bari

Riassunto Negli ultimi anni diversi studi si sono concentrati sul ruolo dei fattori precoci (presenti durante la gravidanza e le prime epoche della vita) nell’eziologia dell’asma e dei sibili respiratori (wheezing). L’ipotesi del nostro studio è che, nel bambino in età prescolare, il wheezing abbia diverse espressioni fenotipiche (transient early wheezing, persistent wheezing and late-onset wheezing), che riconoscono una diversa patogenesi e quindi anche diversi fattori di rischio. Abbiamo studiato l’associazione tra fattori di rischio pre, perinatali e del primo anno di vita e i tre fenotipi di wheezing nei bambini di 6-7 anni arruolati nello studio SIDRIA-2. L’esposizione a fumo materno in gravidanza è risultata associata a un maggiore rischio di early e persistent wheezing; la prematurità, l’avere avuto un rico-

Abstract In recent years some studies have focused attention on the contribution of early life risk factors in the pathogenesis of asthma and wheezing. In our study we tested the hypothesis that wheezing in childhood is not a single disorder and that different wheezing phenotypes (called transient early wheezing, persistent wheezing and late-onset wheezing) are associated with different risk factors. We evaluated the association between pre, perinatal and early life (1st year ) risk factors and different wheezing phenotypes in children 6-7 years old enrolled in the SIDRIA-2 project. Maternal smoking in pregnancy is associated with early and persistent wheezing; prematurity, child’s admission to

hospital shortly after birth for respiratory problems, indicators of respiratory infections during the child’s first year of life are associated with early wheezing. An increase in childhood infections from contact with siblings or day care attendance is a risk factor for early wheezing but protective against late-onset wheezing, while an opposite pattern was observed for breastfeeding. Finally, mould or dampness in the child’s bedroom during his first year of life is associated with all wheezing phenotypes. The risk factors studied are differently associated with different wheezing phenotypes. (Epidemiol Prev 2005; 29(2) suppl: 47-51)

Introduzione In un recente editoriale, Fernando Martinez, uno tra i più illustri epidemiologi che si siano occupati di asma in età pediatrica, si chiede riguardo alla prevenzione della malattia asmatica: «Does all that really matters happen before we learn to read?».1 Mentre, infatti, molto si conosce ed è stato fatto in termini di controllo della malattia asmatica, mancano strategie per ciò che riguarda la prevenzione primaria, ossia la prevenzione dello sviluppo della malattia in persone che ancora non l’hanno manifestata. Gli studi che si sono concentrati sulla storia naturale della malattia indicano chiaramente che gran parte dei pazienti asmatici hanno un decorso caratterizzato da remissione dei sintomi e ricadute e che, fatta eccezione per alcune forme partico-

lari quale l’asma occupazionale e da aspirina, l’asma è una malattia progressiva che inizia nei primissimi anni di vita.2 La maggior parte dei pazienti adulti che presentano un asma cronico persistente, il tipo più grave di asma che si accompagna a modificazioni irreversibili della struttura dei bronchi e della funzionalità polmonare, hanno manifestato i primi sintomi della malattia in età prescolare. Queste considerazioni suggeriscono quindi che i fattori ambientali che agiscono nelle primissime epoche della vita possano, di concerto con i fattori genetici, giocare un ruolo fondamentale nello sviluppo della malattia.3 Nel bambino si possono riconoscere diversi fenotipi di wheezing. Gran parte dei bambini che presentano wheezing nei primi duetre anni di vita hanno sintomi transitori che regrediscono prima

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Parole chiave: infanzia, sibili respiratori, fattori di rischio perinatali

Key words: childhood, wheezing, perinatal risk factors

SIDRIA-2

dell’età scolare. In questi bambini, che chiameremo, in accordo con la definizione coniata da Martinez,4 bambini con transient early wheezing, il fattore predisponente sembra essere un alterato sviluppo delle vie aeree che presentano un calibro ridotto, men-

Prematurità (< 37 settimane) % OR* (IC 95%) Età madre < 23 anni % OR* (IC 95%) > 35 anni % OR* (IC 95%) Fumo madre in gravidanza

tre il fattore scatenante sono infezioni respiratorie, per lo più di tipo virale. Questa forma di wheezing non sembra tuttavia essere completamente benigna; alcuni bambini con transient early wheezing possono presentare in età adulta ancora sintomi sporadici e

Controlli n. 13.414

Early wheezing n. 1.598

Persistent wheezing n. 910

Late-onset wheezing n. 1.011

7,2

10,6 1,50 (1,26-1,79)

10,1 1,43 (1,14-1,81)

7,3 0,98 (0,76-1,26)

7,2

7,2 0,96 (0,78-1,18) 20 0,82 (0,72-0,94)

8,2 1,12 (0,87-1,45) 20 0,86 (0,73-1,03)

8,4 1,09 (0,86-1,39) 19,7 0,85 (0,72-1,00)

14,6 1,39 (1,19-1,62)

15,1 1,41 (1,16-1,72)

10,7 1,01 (0,82-1,25)

5,6 2,17 (1,70-2,77)

6,6 2,54 (1,90-3,40)

2,7 1,04 (0,70-1,55)

16,4 54,3 1,13 (0,97-1,32) 27,9 1,03 (0,87-1,21)

17,5 51 0,97 (0,81-1,18) 29,7 0,98 (0,80-1,21)

13,7 52,9 1,32 (1,09-1,61) 32,1 1,37 (1,10-1,69)

79,7 1,39 (1,21-1,58)

76,3 1,13 (0,96-1,33)

71 0,87 (0,76-1,01)

35,5 1,37 (1,22-1,53)

28,7 1,02 (0,88-1,19)

26,6 0,94 (0,81-1,09)

65,6 4,17 (3,70-4,69)

59,7 3,39 (2,92-3,94)

37,8 1,22 (1,07-1,41)

77 2,52 (2,21-2,88)

73,1 2,04 (1,73-2,40)

61,6 1,18 (1,02-1,35)

34,5 1,40 (1,25-1,57)

33,3 1,33 (1,15-1,54)

23,8 0,80 (0,69-0,94)

16,2 1,58 (1,36-1,83)

20,4 2,10 (1,76-2,50)

16,8 1,62 (1,36-1,94)

4,9 1,02 (0,96-1,08)

5,5 1,03 (0,96-1,10)

5,4 0,99 (0,92-1,07)

22,8

% 10,7 OR* (IC 95%) Ricovero neonatale per problemi respiratori % 2,6 OR* (IC 95%) Allattamento mai % 16,8 ≤ 6 mesi % 52 OR* (IC 95%) > 6 mesi % 30,1 OR* (IC 95%) Fratelli % 73,9 OR* (IC 95%) Asilo % 28,5 OR* (IC 95%) Antibiotici nel primo anno % 32,7 OR* (IC 95%) Paracetamolo nel primo anno % 57,3 OR* (IC 95%) Dorme con altri bimbi primo anno % 27,3 OR* (IC 95%) Presenza di muffe nel primo anno % 11,2 OR* (IC 95%) Animali nel primo anno % 5,1 OR* (IC 95%)

* Gli OR sono stati aggiustati per età, genere, centro, stagione, compilatore del questionario, scolarità più alta in famiglia.

Tabella 1. SIDRIA-2, 2002. Frequenza di fattori pre e post natali e del primo anno di vita e associazioni (Odds Ratio, OR con i relativi intervalli di confidenza al 95%, IC 95%) con tre fenotipi di wheezing. Table 1. SIDRIA-2, 2002. Pre-post natal and first year of life risk factors prevalences and association with different wheezing phenotypes.

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FATTORI DI RISCHIO

sembrano avere, almeno come gruppo, una funzionalità polmonare lievemente ridotta rispetto ai soggetti che non hanno mai presentato wheezing.4,5 In una parte dei bambini che manifestano il primo episodio di wheezing nei primi due-tre anni di vita, la sintomatologia persiste anche a 5-6 anni di età e nelle età successive. Questi bambini (definiti bambini con persistent wheezing) presentano fin dai primi anni di vita una malattia clinicamente più grave, con maggiore ricorrenza e gravità dei sintomi, sviluppano più frequentemente atopia e hanno una maggiore compromissione della funzionalità polmonare già in età scolare e, successivamente, in età adulta.4,5 Un terzo gruppo di bambini, infine, presenta i primi sintomi di wheezing a partire dai 5-6 anni di età (bambini con late-onset wheezing): hanno anch’essi una costituzione atopica ma presentano una forma clinicamente più lieve, senza una compromissione della funzionalità polmonare di base. In accordo con altri studi disponibili in letteratura, già nella prima fase dello studio SIDRIA3 è stato indicato il ruolo di possibili fattori di rischio pre e perinatali e del primo anno di vita sullo sviluppo di wheezing nei primi anni di vita, ovvero dalla nascita fino all’età scolare. Nell’ambito della seconda fase dello studio SIDRIA abbiamo voluto confermare l’importanza di alcuni di questi fattori tra cui l’esposizione a fumo in gravidanza, la prematurità e il basso peso alla nascita, l’allattamento al seno, il contatto precoce con altri bambini, e valutarne altri, quali l’uso di paracetamolo e di antibiotici e l’esposizione a muffe e animali domestici nel primo anno di vita. L’ipotesi del nostro studio è che, dal momento che questi differenti tipi di wheezing presentano una diversa patogenesi, siano anche associati a diversi fattori di rischio. Materiali e metodi Il disegno e i metodi di campionamento dello studio SIDRIA-2 sono descritti dettagliatamente nell’articolo di Galassi C. et al. riportato in questo supplemento. Per la presente analisi sono stati considerati solo i bambini di 6-7 anni, per non incorrere in una possibile distorsione del ricordo da parte del genitore di eventi anche molto lontani nel tempo. Abbiamo suddiviso i bambini in quattro gruppi mutuamente esclusivi: ■ bambini con transient early wheezing: ovvero bambini che avevano presentato almeno un episodio di malattia delle basse vie respiratorie con wheezing (bronchiolite, bronchite asmatica, asma bronchiale, wheezing) nei primi 2 anni di vita e che non presentavano più sintomi negli ultimi 12 mesi; ■ bambini con persistent wheezing: bambini che avevano presentato almeno un episodio di wheezing o malattia delle basse vie respiratorie con wheezing nei primi 2 anni di vita e che ancora presentavano sintomi negli ultimi 12 mesi; ■ bambini con late-onset wheezing: bambini che non avevano presentato wheezing o malattie delle basse vie respiratorie con wheezing nei primi 2 anni di vita e che presentavano wheezing negli ultimi 12 mesi; ■ controlli: bambini che non avevano presentato malattie delle basse vie respiratorie con wheezing né nei primi 2 anni di vita né negli ultimi 12 mesi.

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Sono stati presi in considerazione i seguenti fattori pre e perinatali: la prematurità (età gestazionale (EG) <37 settimane vs ≥37 settimane), l’età materna al momento del parto (<23 anni, da 23 a 35 anni e >35 anni), l’esposizione a fumo materno in gravidanza e il ricovero in epoca neonatale per problemi respiratori. Tra i fattori dei primi anni di vita sono stati considerati: l’allattamento materno ( ≤6 mesi, >6 mesi vs non allattamento), avere dei fratelli, l’avere frequentato un asilo nido e, per ciò che attiene al primo anno di vita, la condivisione della camera da letto con altri bambini, la presenza di macchie di muffa o di umidità nella camera da letto, il contatto con animali di fattoria, l’assunzione di antibiotici e di paracetamolo (indicatori di infezioni respiratorie). Le prevalenze sono state calcolate senza le risposte mancanti, che sono state considerate come negative. Le associazioni tra i tre fenotipi di wheezing e i fattori dei primi anni di vita sono state stimate mediante modelli di regressione logistica politomica, inserendo nel modello dapprima il singolo fattore e un set definito di confondenti (età del bambino, genere, centro di rilevazione dei dati, stagione di compilazione del questionario, compilatore del questionario) e, in seguito, tutte le variabili risultate significativamente associate con il wheezing nella prima analisi, con l’esclusione delle variabili per cui vi era un problema di alta correlazione: ricovero neonatale per patologia respiratoria (correlata con prematurità) e assunzione di antibiotici nel primo anno di vita (correlata con assunzione di paracetamolo). I risultati sono presentati come Odds Ratio (OR) e intervalli di confidenza al 95% (IC 95%). Risultati Per l’analisi sui fattori pre e post natali e del primo anno di vita sono stati considerati i 20.016 questionari relativi ai bambini di 67 anni partecipanti a SIDRIA; per 3.083 bambini non erano disponibili i dati sul wheezing nei primi anni di vita, e l’analisi è stata perciò ristretta a 16.933 bambini. Di questi: 1.598 (9,4%) presentavano transient early wheezing, 910 (5,4%) persistent wheezing e 1.011 (6,0%) late-onset wheezing; 13.414 bambini non avevano mai presentato wheezing e costituivano il gruppo di controllo. In Tabella 1 sono riportate le frequenze dei fattori pre e post natali e del primo anno di vita nei tre gruppi di bambini con wheezing e nei controlli, e le associazioni con i diversi tipi di wheezing ottenute da modelli con i singoli fattori. In Tabella 2 sono riportate le associazioni per i fattori che sono risultati significativamente associati con il wheezing nella prima analisi, aggiustate ciascuna per l’effetto di tutti gli altri fattori considerati. L’essere stato esposto a fumo passivo durante la gravidanza, l’essere nato prima di 37 settimane di gestazione e l’avere avuto un ricovero in epoca neonatale per patologia respiratoria sono risultati fattori di rischio per il wheezing che insorge nei primi due anni di vita (sia early sia persistent wheezing) ma non per il wheezing a insorgenza in età scolare (late-onset wheezing), mentre un’elevata età materna alla nascita del bambino è risultato protettivo solo per early wheezing. I fattori relativi ai primi mesi di vita indicativi di un precoce contatto con altri bambini (avere fratelli, frequentare l’asilo nido e dormire nella stessa stanza con altri bambini) sono ri-

SIDRIA-2

Early wheezing n. 1.598 OR*

(IC 95%)

Persistent wheezing n. 910 OR*

(IC 95%)

Late-onset wheezing n. 1.011 OR*

(IC 95%)

Prematurità (< 37 settimane) Età madre < 23 anni > 35 anni Fumo madre in gravidanza Allattamento ≤ 6 mesi > 6 mesi Fratelli

1,51 (1,25-1,83)

1,26 (0,97-1,65)

1,08 (0,82-1,42)

0,98 (0,77-1,24) 0,82 (0,70-0,95)

0,98 (0,72-1,33) 0,91 (0,75-1,10)

0,99 (0,75-1,30) 0,87 (0,72-1,04)

1,38 (1,17-1,63)

1,53 (1,24-1,90)

0,94 (0,74-1,20)

1,11 (0,94-1,31) 1,10 (0,91-1,31)

0,99 (0,79-1,23) 1,06 (0,83-1,34)

1,29 (1,03-1,61) 1,33 (1,04-1,68)

1,24 (1,06-1,44)

0,92 (0,76-1,12)

0,83 (0,70-0,98)

1,33 (1,17-1,50)

0,92 (0,78-1,09)

0,91 (0,77-1,07)

2,28 (1,98-2,63)

1,78 (1,50-2,11)

1,13 (0,97-1,31)

1,20 (1,05-1,37)

1,20 (1,01-1,43)

0,85 (0,71-1,02)

1,46 (1,25-1,71)

1,84 (1,52-2,23)

1,54 (1,27-1,87)

Asilo Paracetamolo nel primo anno Dorme con altri bimbi primo anno Presenza di muffe nel primo anno * Gli OR sono aggiustati per tutti i fattori elencati in tabella oltre a età, genere, centro, stagione, compilatore del questionario, scolarità più alta in famiglia.

Tabella 2. SIDRIA-2, 2002. Associazioni (Odds Ratio, OR, e relativi intervalli di confidenza al 95%, IC 95%) tra fattori pre, perinatali e del primo anno di vita e i tre fenotipi di wheezing. Table 2. SIDRIA-2, 2002. Association between pre-perinatal and first year of life risk factors and different wheezing phenotypes (multivariate analysis).

sultati essere fattori di rischio soprattutto per il wheezing nei primi due anni di vita (early wheezing) mentre sono risultati protettivi per il late-onset wheezing. Avere assunto antibiotici e/o paracetamolo nel primo anno di vita è anch’esso un fattore di rischio solo per il wheezing a insorgenza precoce (early e persistent wheezing). L’esposizione a muffe nel primo anno di vita risulta un importante fattore di rischio per tutti e tre i tipi di wheezing. L’allattamento materno, infine, sembra essere un modesto fattore di rischio per l’insorgenza del late-onset wheezing. Come già osservato nella prima fase dello studio SIDRIA,3 la familiarità per asma o atopia rappresenta un significativo fattore di rischio per tutte le tipologie di wheezing, in particolare per i bambini persistent wheezing (OR = 2,20; IC 95% 1,88-2,57). Discussione Le associazioni tra i fattori di rischio considerati e i diversi tipi di wheezing sostanzialmente confermano quanto già dimostrato in SIDRIA-1.3 L’esposizione a fumo materno in gravidanza è associata a un maggiore rischio di wheezing che insorge nei primi due anni di vita e, in particolare, del persistent wheezing, che è caratterizzato da un quadro clinico sostanzialmente più grave rispetto al transient early wheezing. Altri studi hanno da tempo suggerito che il fumo materno in gravidanza sia associato a una riduzione della funzionalità polmonare nelle prime settimane di vi-

ta, prima cioè che si verifichi qualsiasi esposizione postnatale.6 Essere nato prima del termine ed essere stato ricoverato in epoca neonatale per problemi respiratori, condizioni strettamente associate fra loro, sono risultati essere fattori di rischio solo per il wheezing che insorge nei primi due anni di vita, con l’associazione più forte registrata per il ricovero per problemi respiratori dal momento che questo è molto spesso indicativo di prematurità grave. Studi anatomopatologici hanno dimostrato che le vie aeree dei bambini prematuri sono più piccole e rimangono tali almeno per alcune settimane dopo la nascita rispetto ai nati a termine; a ciò si può sommare un danno iatrogeno alle vie aeree nei bambini che ricevono una terapia intensiva respiratoria (soprattutto i prematuri ventilati a lungo). In questi bambini la concomitanza di infezioni virali può contribuire a un ulteriore danno alle vie aeree che si può manifestare clinicamente con il wheezing precoce. Come suggerito in altri studi,7 la prematurità rimane fattore di rischio per early wheezing anche quando si tengano contemporaneamente in considerazione gli altri possibili fattori di rischio pre, perinatali e dei primi due anni di vita. I nostri risultati suggeriscono che l’assunzione di antibiotici o paracetamolo nel primo anno di vita è associata al wheezing a insorgenza precoce in quanto indicativa di una patologia infettiva, che rappresenta la principale causa scatenante per l’insorgenza dell’early wheezing. Inoltre, i lattanti con vie aeree di ca-

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FATTORI DI RISCHIO

libro ridotto (early wheezing) e/o con maggiore predisposizione atopica (persistent wheezing) presentano, in concomitanza con infezioni respiratorie, manifestazioni cliniche più gravi (oltre al wheezing, dispnea, tachipnea fino alla insufficienza respiratoria) che, benché siano solitamente di origine virale, vengono frequentemente trattate con terapia antibiotica. L’associazione tra uso di antibiotici o paracetamolo8,9 e insorgenza di late-onset wheezing è più debole e scompare nel modello in cui vengono considerati contemporaneamente tutti gli altri fattori di rischio. Il ruolo dell’allattamento al seno rispetto all’asma e atopia è tuttora controverso. Ciò è dovuto in parte alle differenti definizioni di allattamento utilizzate (esclusivo o meno; durata) e al tipo di popolazione in studio (popolazione generale, figli di genitori atopici, figli di fumatori) e, soprattutto, al tipo di outcome esaminato (diversi fenotipi di wheezing). Lo studio prospettico del gruppo di Martinez ha dimostrato per esempio un ruolo protettivo dell’allattamento al seno sullo sviluppo di asma a 6 anni di età, ma un maggiore rischio di asma a 13 anni in figli di madri asmatiche.10,11 A differenza di quanto dimostrato in SIDRIA-1,3 dove l’allattamento al seno di durata superiore ai 6 mesi conferiva un certo grado di protezione nei confronti del transient early wheezing, nel presente studio l’allattamento al seno di qualsiasi durata non sembra avere un ruolo significativamente protettivo, mentre si conferma fattore di rischio per lo sviluppo di late-onset wheezing, il tipo di wheezing più legato a fattori allergici. L’ipotesi che l’allattamento al seno possa predisporre all’insorgenza di asma e atopia in bambini e in giovani adulti è stato recentemente suggerito da altri studi.12,13 Il meccanismo patogenetico ipotizzato è la presenza di una diversa flora gastroenterica nei bambini allattati al seno (con presenza di lactobacilli e bifidobatteri rispetto ai coliformi e stafilococchi preponderanti nei bambini allattati artificialmente)14 il che condizionerebbe nelle primissime settimane di vita un particolare sviluppo del sistema immunologico verso una predominanza dei linfociti T helper 2 (TH2), con conseguente sviluppo di allergie.15 Questa ipotesi, conosciuta con il nome di hygiene hypothesis, potrebbe spiegare anche l’effetto del contatto precoce con altri bambini protettivo sull’insorgenza di wheezing che insorge nei primi anni di vita. In questi bambini, la maggiore facilità di infezioni respiratorie è una causa scatenante per il transient early e il persistent wheezing, mentre il contatto con altri e diversi agenti infettivi (probabilmente, come per l’allattamento artificiale, soprattutto a livello della mucosa gastroenterica) stimolerebbe il sistema immunologico verso lo sviluppo di pattern protettivi nei confronti di manifestazioni atopiche, come riportato da altri autori16,17 e, in questo studio, di late-onset wheezing. L’esposizione a umidità o muffe presenti nella camera dove dorme il bambino è risultata associata a tutti e tre i fenotipi di wheezing. Le nostre osservazioni confermano alcuni recenti dati di letteratura18,19 che suggeriscono come l’esposizione a muffe non sia solo un fattore di rischio per lo sviluppo di asma atopico, ma che esse possano condizionare una infiammazione non allergica delle vie aeree agendo come agenti irritanti in grado di sca-

e&p

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tenare wheezing anche nei primi anni di vita con un meccanismo probabilmente simile a quello degli agenti virali. In conclusione, i fattori di rischio considerati presentano una diversa associazione con i tre fenotipi di wheezing dell’età pediatrica, confermando l’importanza di considerare i bambini che presentano wheezing come appartenenti a diverse categorie cliniche. Questo è un punto fondamentale per una prevenzione e una terapia più mirate ed efficaci e per una migliore prognosi della malattia in età successive.

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e&p STUDI ITALIANI SUI DISTURBI RESPIRATORI NELL’INFANZIA E L’AMBIENTE

Capitolo 8 Fumo dei genitori e disturbi respiratori infantili

Parental smoking and respiratory disorders in childhood

Manuela De Sario,1 Francesco Forastiere,1 Giovanni Viegi,2 Marzia Simoni, Elisabetta Chellini,3 Pavilio Piccioni,4 Luciana Indinnimeo,5 Luigia Brunetti6 e il Gruppo Collaborativo SIDRIA-2 1 2

ASL Roma/E, Roma IFC-CNR, Pisa

3 4

CSPO, Firenze ASL 4-CPA, Torino

5 6

Università di Roma Università di Bari

Riassunto Il presente studio valuta l’effetto dell’abitudine al fumo dei genitori sui disturbi respiratori nei bambini e adolescenti italiani partecipanti allo studio SIDRIA-2. Sono state studiate le associazioni tra prevalenza di tre disturbi respiratori (asma corrente, sintomi asmatici, tosse o catarro persistente) ed esposizione a fumo passivo, valutando separatamente il contributo del fumo della madre, del padre e di entrambi i genitori (e il numero di sigarette fumate). La presenza di almeno un genitore fumatore è risultata associata a un maggior rischio di disturbi asmatici ed in entrambe le fasce di età i rischi aumentano al crescere del numero di sigarette fumate dal-

la madre. I risultati ottenuti confermano sostanzialmente quanto già ampiamente segnalato in letteratura circa gli effetti negativi dell’esposizione a fumo passivo sui disturbi respiratori infantili. La percentuale di famiglie in cui è presente almeno un soggetto fumatore è tuttora molto elevata (50% circa), e ciò conferma che in Italia sono prioritarie e urgenti le azioni di prevenzione su questo fattore di rischio in tutti i luoghi in cui vivono i bambini, specialmente nell’ambiente familiare. (Epidemiol Prev 2005; 29(2) suppl: 52-56)

Abstract The present study shows associations between parental smoking and respiratory diseases in Italian children and adolescents participating in SIDRIA-2. We studied associations (odds ratios, ORs, and 95% confidence intervals, 95% CI) between exposure to mother’s smoking father’s smoking, both parents’ smoking, and three categories of cases: current asthma, current asthmatic symptoms, chronic bronchitis. At least one parent smoker was associated with a greater risk for asthmatic diseases compared to subjects not exposed. Our

findings are in agreement with other published studies’ results on the adverse effect of passive smoking on childhood respiratory health. The proportion of families with at least one parent smoker is very high (about 50%), confirming that measures aimed to reduce passive smoking in the community, and particularly in all places where children are present, are urgently needed in Italy. (Epidemiol Prev 2005; 29(2) suppl: 52-56)

Introduzione Il primo studio sugli effetti avversi del fumo passivo ambientale sulla salute dei bambini risale al 1967.1 Da allora, sono stati pubblicati centinaia di articoli nei quali l’esposizione del bambino a fumo passivo nell’abitazione è risultata correlata a una aumentata incidenza di disturbi respiratori quali asma, sibili, tosse, catarro e bronchiti e di patologie infettive quali bronchioliti, polmoniti, infezioni dell’orecchio medio e faringotonsilliti. Altrettanto approfondito è stato lo studio dei possibili effetti di una esposizione a fumo passivo in utero che è risultata associata a ritardi nella crescita, deficit neurocognitivi, problemi comportamentali e alla sindrome da morte improvvisa del lattante.2 Per quanto riguarda l’asma, il fumo passivo sembra provocare sia un incremento della prevalenza sia un peggioramento della patologia.2,3 Questo risultato è stato confermato anche nella realtà italiana dalla prima fase dello studio SIDRIA.4,5 Due revisioni sistematiche condotte dall’EPA (Environmental Protection Agency) della California6 e da Cook e collaborato-

ri7 hanno concluso che esiste sufficiente evidenza che la relazione tra esposizione a fumo passivo e patologia asmatica sia di tipo causale, sebbene il meccanismo non sia stato ancora identificato. Obiettivo della presente analisi è quello di confermare in un campione diverso e geograficamente più esteso le associazioni tra i disturbi respiratori nell’infanzia e l’abitudine al fumo dei genitori già rilevate nella prima fase dell’indagine trasversale SIDRIA.

Parole chiave: infanzia e adolescenza, disturbi respiratori, fumo di tabacco

Key words: childhood and adolescence, respiratory disorders, smoking

Metodi Il disegno e i metodi di campionamento dello studio SIDRIA-2 sono descritti dettagliatamente nell’articolo di Galassi C. et al. riportato in questo supplemento. Per il presente studio sono state definite 3 categorie di «casi», mutuamente esclusive: ■ soggetti con asma attuale (diagnosi di asma nel corso della vita con almeno uno tra i seguenti sintomi caratteristici negli ultimi 12 mesi: sibili o fischi, dispnea con sibili o fischi, costrizione al torace, sibili dopo esercizio fisico);

e&p

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CAPIT

OLO 2

FUMO DEI GENITORI

Variabile no

Bambini (6-7 anni) si totale

Adolescenti (13-14 anni)§ no si totale

n. 10.637

n. 9.267

n. 20.016

n. 6.782

n. 6.755

51,3 48,6

51,6 48,3

51,4 48,5

52,4 47,5

5,6 49,3

51,5 48,3

Nord 55,2 49,7 Centro 31,1 34,3 Sud 13,7 16 Livello di urbanizzazione <10.000 18,3 14 10.000-100.000 25,7 24,9 100.000-500.000 18,9 19,5 >500.000 37,1 41,5 Livello di istruzione più alto nella famiglia ≤ licenza elementare 1,7 3,4 licenza media inferiore 20,9 30,8 diploma 46,7 45,3 laurea o laurea breve 26,3 15,9 Densità abitativa (abitanti/stanze) bassa (<1) 22,5 20 media (1-2) 37,1 37,3 alta (>2) 5,2 6,4 missing 35,2 36,3 Cucina a gas 96,8 96,9 Caldaia a gas interna 21,7 23,6 Umidità o muffe nella stanza del bambino 10,7 10,3 Storia familiare di asma* e/o atopia* 45,5 38,5 Compilatore del questionario madre 53,2 57,4 padre 4,8 4,3 entrambi 39,8 36,2 altra persona 0,4 0,5 Fumo attivo degli adolescenti -

52,6 32,6 14,8

47 40,5 12,5

41,7 42,7 15,6

44,4 43 14

17 18,7 19,2 39,2

18,3 33,3 19,5 28,8

15,3 31,6 20,3 32,7

16,8 32,4 19,9 30,8

Sesso maschi femmine Latitudine

n. 13.616

Tabella 1. SIDRIA-2, 2002. Caratteristiche descrittive dei bambini e degli adolescenti partecipanti all'indagine in relazione con l'abitudine al fumo dei genitori (almeno un genitore fumatore) al momento dell'indagine. Table 1. SIDRIA-2, 2002. Descriptive characteristics of the children and adolescents participating in the survey in relation with current parental smoking (at least one parent smoker).

to l’asma nel passato, ma in assenza di sintomi negli ultimi 12 mesi, e la rinite allergica perché potenzialmente associati al fumo di sigaretta). I 2,5 4,7 5,7 5,2 bambini e gli adolescenti per 25,4 28 35,3 31,5 i quali l’informazione sull’a45,8 42,3 40,2 41,1 sma o sui sintomi asmatici era 21,4 19,9 13,6 16,7 mancante sono stati esclusi dall’analisi (n. 800 bambini, 21,2 29,4 25,1 27,1 n. 972 adolescenti). 37 34,2 35,5 34,7 I bambini e gli adolescenti ve6,2 4,4 5 5,1 nivano considerati esposti a 35,6 32 34,4 33,1 fumo passivo ambientale quando almeno uno dei due 96,4 96,4 96,6 96,1 genitori fumava al momento dell’indagine. L’abitudine al 22,5 20,7 22,5 21,5 fumo dei genitori al momento dell’indagine (fumo «attua10,5 11,3 11,1 11,2 le») è stata così classificata: nessun genitore fumatore, en42,2 41,4 36,2 38,8 trambi i genitori ex-fumatori, almeno un genitore fumatore. 54,9 54,5 57,5 55,8 Quest’ultima categoria è stata 4,6 4,7 5 4,8 ulteriormente suddivisa in tre 38 38,4 35 36,5 sottocategorie: solo il padre fu0,5 0,9 1,0 0,9 matore, solo la madre fumatrice, entrambi i genitori fu4,7 9,5 7,3 matori. Sono state costruite § Prevalenze calcolate escludendo dall’analisi i ragazzi per i quali non era disponibile il questionario genitori (n. 2.909). due ulteriori variabili sull’abi* Prevalenze calcolate restringendo l’analisi ai soli genitori biologici (bambini: n. 19.085; ragazzi: n. 12.767). tudine al fumo del padre e della madre al momento dell’indagine, ciascuna con le se■ soggetti con sintomi asmatici attuali (almeno uno tra i sudguenti categorie: non fumatore, ex-fumatore, fumatore, quedetti sintomi caratteristici dell’asma negli ultimi 12 mesi senza st’ultima suddivisa ulteriormente in base al numero di sigaretasma nella vita); te fumate. ■ soggetti con tosse o catarro cronici (tosse o catarro per almeGli Odds Ratio (OR) con i relativi intervalli di confidenza al no tre mesi all’anno). 95% (IC 95%) delle associazioni tra i tre esiti in studio e l’eOgnuna delle 3 categorie è stata confrontata con uno stesso sposizione a fumo passivo sono stati calcolati mediante modelgruppo costituito dai soggetti senza sintomi, (incluso aver avu- li di regressione logistica multipla (comando logit di Stata). Qua-

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SIDRIA-2

Variabile

Bambini (6-7 anni) con asma attuale n. 1.216 %

Fumo attuale dei genitori entrambi non fumatori 24,1 ex fumatori 7,7 almeno un genitore 48,5 fumatore solo la madre 11,7 solo il padre 20,6 entrambi 16,3 missing 19,6 Fumo della madre non fumatrice 49,9 ex fumatrice 19,6 fumatrice attuale 28,0 1-10 sig./die 15,9 10-20 sig./die 10,0 >20 sig./die 1,4 missing 0,7 missing 2,5 Fumo del padre non fumatore 34,9 ex fumatore 24,9 fumatore attuale 36,8 1-10 sig./die 10,9 10-20 sig./die 11,8 >20 sig./die 5,3 missing 8,8 missing 3,4 Fumo attivo degli adolescenti §

Adolescenti (13-14 anni)§

con sintomi asmatici attuali n. 1.326 %

con tosse o catarro persistente n. 575 %

controlli

con asma attuale n. 752 %

con sintomi asmatici attuali n. 910 %

con tosse o catarro persistente n. 215 %

n. 15.631 %

22,6 7,6 49,8

24,5 6,1 48,4

11,4 21,1 17,3 19,9

controlli

n. 10.092 %

26,5 7,0 49,6

17,9 8,2 45,4

16,1 7,4 55,4

16,3 0,8 55,0

20,7 8,4 48,6

11,3 21,9 16,3 19,8

10,3 19,9 15,2 21,1

14,4 23,3 17,8 18,3

14,6 19,7 20,8 21,4

14,9 18,1 15,3 25,6

13,0 19,6 16,1 22,3

48,2 20,4 28,7 14,9 11,8 1,3 0,7 2,6

49,9 20,0 27,6 15,5 10,1 1,0 1,0 2,4

53,9 18,5 25,5 15,4 8,5 0,7 0,8 2,0

44,3 21,1 32,2 17,1 12,5 1,7 0,8 2,4

44,9 18,2 35,4 17,7 14,5 2,5 0,7 1,4

45,1 19,5 30,2 18,1 9,8 1,4 0,9 5,1

49,0 19,5 29,1 15,8 11,3 1,0 1,0 2,4

34,5 23,4 38,5 11,1 12,4 5,3 9,7 3,6

35,6 23,0 38,3 11,0 13,2 5,0 9,1 3,1

37,9 23,9 35,1 11,6 10,5 4,2 8,9 3,0

27,7 28,1 41,1 14,1 12,0 6,2 8,7 3,2

25,8 28,0 40,4 11,5 13,2 7,4 8,4 5,7

27,9 31,6 33,5 9,8 10,2 4,2 9,3 7,0

31,1 29,3 35,6 10,7 11,2 5,1 8,8 3,9

6,7

12,1

6,2

7,1

Prevalenze calcolate escludendo dall’analisi i ragazzi per i quali non era disponibile il questionario genitori (n. 2.909).

Tabella 2. SIDRIA-2, 2002. Distribuzione del fumo dei genitori nei bambini e adolescenti con asma attuale, con sintomi asmatici attuali, con tosse o catarro cronici e nel gruppo di controllo. Table 2. SIDRIA-2, 2002. Parental smoking in children and adolescents with current asthma, with current asthmatic symptoms and in control group.

li potenziali confondenti sono stati considerati: il sesso, l’età, l’area di residenza, il livello di istruzione più alto nella famiglia, la densità abitativa, la presenza di muffa o umidità nella stanza del bambino/ragazzo, la cucina a gas, la caldaia interna a gas, la storia di asma o atopia (rinite o eczema) nella famiglia, la persona che ha risposto al questionario. Per gli adolescenti si è anche considerata la possibilità di fumo attivo da parte del ragazzo/a. Per ridurre la possibilità di misclassificazione dell’esposizione a fumo passivo, tutte le analisi logistiche sono state ristrette ai soli questionari nei quali le informazioni sulla storia familiare di asma e/o atopia riguardavano i genitori biologici (19.085 bambini, 12.767 ragazzi) e sono inoltre state condotte sui soli soggetti senza dati mancanti per tutte le covariate presenti in ogni modello. Attraverso il confronto delle verosimi-

glianze, Likelihood Ratio test (comando lrtest di Stata), si è testata l’interazione tra fumo passivo e familiarità, per valutare l’eventuale ruolo della familiarità come modificatore dell’effetto del fumo sulla patologia respiratoria. Nel caso in cui fosse stata presente modificazione di effetto (p <0,01), nel modello finale veniva incluso anche il termine di interazione. Risultati Le caratteristiche principali dei bambini e dei ragazzi partecipanti allo studio SIDRIA-2, sulla base dell’abitudine al fumo dei genitori al momento dell’indagine, sono illustrate nella Tabella 1. Nei due gruppi di età si osserva una frequenza di esposizione al fumo dei genitori maggiore nelle aree del Centro e del Sud Italia e nelle metropoli (Milano, Torino, Roma, Palermo).

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FATTORI DI RISCHIO

I bambini e gli adolescenti che hanno i genitori che fumano appartengono a famiglie con un livello di istruzione più basso e vivono in case più affollate. In entrambe le fasce di età, l’abitudine al fumo dei genitori è meno frequente laddove è presente una storia familiare per asma o allergie. Infine, l’abitudine al fumo dei genitori si associa ad una maggiore frequenza di fumatori attivi tra i ragazzi. Un totale di 1.216 bambini (6,1%) e 752 adolescenti (5,5%) sono risultati affetti da asma con sintomatologia corrente, 1.326 bambini (6,6%) e 910 adolescenti (6,7%) da sintomi asmatici senza diagnosi di asma, 575 bambini (2,9%) e 215 adolescenti (1,6%) da tosse o catarro persistente. Il gruppo di riferimento è rappresentato da 15.631 bambini e 10.092 adolescenti negativi a tutti i sintomi respiratori, incluso una diagnosi di asma nel passato (bambini: n. 611, adolescenti: n. 642) e rinite allergica (bambini: n. 1.910, adolescenti: n. 2.056). I rimanenti Variabile

1.268 bambini (6,3%) e 1.647 adolescenti (12,1%), affetti da altri disturbi respiratori e allergici, non sono stati considerati nelle successive analisi. La Tabella 2 mostra la frequenza dell’esposizione al fumo dei genitori nelle tre categorie di casi e nei soggetti di riferimento. La Tabella 3 mostra gli Odds Ratio (OR) con i rispettivi intervalli di confidenza al 95% (IC 95%) aggiustati per i vari fattori di confondimento, separatamente per le due fasce di età. Tra i bambini, la presenza di almeno un genitore fumatore al momento dell’indagine è associata a un incremento di rischio per tutte le condizioni respiratorie considerate; per i sintomi asmatici, con o senza una diagnosi specifica, le stime puntuali di rischio sono molto simili per la condizione di sola madre fumatrice o di solo padre fumatore. La condizione di genitore exfumatore è risultata associata a un rischio significativamente più elevato di asma attuale. Nel caso in cui solo la madre è fumaAdolescenti (13-14 anni)§

Bambini (6-7 anni) con asma attuale n. 1.216 OR (IC 95%)

Fumo attuale dei genitori entrambi non fumatoriç 1 ex fumatori 1,5 (1,1; 1,9) almeno un genitore 1,2 (1,0; 1,5) fumatore solo la madre 1,2 (0,9; 1,6) solo il padre 1,2 (1,0; 1,5) entrambi 1,2 (1,0; 1,6) Fumo della madre non fumatriceç 1 ex fumatrice 1,2 (1,0; 1,4) fumatrice attuale 1,2 (1,0; 1,4) 1-10 sig./die 1,1 (0,9; 1,5) 10-20 sig./die 1,3 (0,9; 1,8) >20 sig./die 2,1 (1,2; 3,7) Fumo del padre non fumatoreç 1 ex fumatore 1,3 (1,1; 1,6) fumatore attuale 1,3 (1,0; 1,5) 1-10 sig./die 1,1 (0,8; 1,4) 10-20 sig./die 1,5 (1,1; 1,9) >20 sig./die 1,5 (1,0; 2,3)

con sintomi asmatici attuali n. 1.326 OR (IC 95%)

con tosse o catarro persistente n. 575 OR (IC 95%)

1 1,1 (0,8; 1,6) 1,3 (1,0; 1,5)

con asma attuale n. 752 OR (IC 95%)

con sintomi asmatici attuali n. 910 OR (IC 95%)

con tosse o catarro persistente n. 215 OR (IC 95%)

1 0,9 (0,5; 1,7) 1,3 (1,0; 1,8)

1 1,1 (0,7; 1,5) 1,2 (1,0; 1,6)

1 1,4 (0,9; 2,2) 1,5 (1,1; 1,9)

1 1,9 (0,8; 4,4) 1,2 (0,7; 2,1)

1,2 (0,9; 1,5) 1,2 (1,0; 1,6) 1,3 (1,0; 1,7)

1,5 (1,0; 2,1) 1,2 (0,8; 1,7) 1,4 (0,9; 2,1)

1,3 (0,9; 1,9) 1,4 (1,1; 1,9) 1,0 (0,7; 1,4)

1,6 (1,1; 2,2) 1,4 (1,0; 1,8) 1,6 (1,1; 2,1)

1,4 (0,9; 2,5) 1,3 (0,6; 2,8) 0,9 (0,4; 1,8)

1 1,1 (0,9; 1,4) 1,2 (1,0; 1,4) 1,1 (0,9; 1,3) 1,5 (1,1; 1,9) 1,1 (0,6; 2,2)

1 1,1 (0,7; 1,5) 1,4 (1,1; 1,9) 1,4 (1,0; 1,9) 1,6 (1,1; 2,2) 1,0 (0,3; 3,9)

1 1,2 (1,0; 1,6) 1,1 (0,8; 1,5) 1,0 (0,7; 1,5) 1,1 (0,8; 1,6) 1,7 (0,8; 3,6)

1 1,1 (0,8; 1,5) 1,3 (1,1; 1,6) 1,1 (0,9; 1,4) 1,5 (1,1; 2,0) 2,9 (1,4; 5,8)

1 1,2 (0,8; 1,8) 1,0 (0,7; 1,3) 1,0 (0,6; 1,6) 0,8 (0,4; 1,3) 1,8 (0,3; 11,2)

1 1,1 (0,9; 1,3) 1,2 (1,0; 1,5) 1,1 (0,9; 1,3) 1,3 (1,0; 1,7) 1,2 (0,8; 1,7)

1 1,1 (0,9; 1,5) 1,3 (1,0; 1,8) 1,1 (0,7; 1,7) 1,7 (1,2; 2,4) 0,8 (0,3; 1,7)

1 1,1 (0,9; 1,4) 1,2 (1,0; 1,5) 1,3 (1,0; 1,9) 1,2 (0,8; 1,7) 1,1 (0,7; 1,9)

1 1,2 (0,9; 1,5) 1,3 (1,0; 1,6) 1,2 (0,8; 1,7) 1,2 (0,9; 1,7) 1,6 (1,1; 2,2)

1 1,4 (0,7; 2,7) 1,0 (0,5; 2,0) 1,0 (0,4; 2,8) 1,0 (0,5; 2,2) 0,7 (0,2; 1,9)

^ Gli OR sono stati aggiustati per sesso, età, livello di urbanizzazione, livello di istruzione più alto nella famiglia, densità abitativa, cucina a gas, caldaia a gas interna, presenza di umidità o muffe nella stanza del bambino/ragazzo, storia di asma o allergie, compilatore del questionario e fumo attivo del ragazzo. * Tutte le analisi sono state ristrette ai soli genitori biologici (bambini: n. 19.085; ragazzi: n. 12.767). § Dall'analisi sono stati esclusi i ragazzi per i quali non era disponibile il questionario genitori (n. 2.909). ç Categoria di riferimento.

Tabella 3. SIDRIA-2, 2002.* Odds Ratios (OR) aggiustati^ con i rispettivi intervalli di confidenza al 95% (IC 95%) dell'associazione tra fumo dei genitori e asma attuale, sintomi asmatici attuali e tosse/catarro cronici nei bambini e negli adolescenti. Table 3. SIDRIA-2, 2002.* Adjusted^ Odds Ratios (ORs) and 95% confidence intervals (95% CI) of the association between parental smoking and current asthma, current asthmatics symptoms and cronic cough among children and adolescents.

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anno 29 supplemento (2) marzo-aprile 2005

SIDRIA-2

trice, il rischio di tosse o catarro persistente è significativamente aumentato (OR=1,5 IC 95% 1,0-2,1). Considerando l’abitudine al fumo della madre, la condizione di fumatrice attuale è associata ad un rischio significativamente più elevato di sintomi asmatici e di tosse o catarro; per l’asma attuale si può inoltre osservare un incremento del rischio in relazione al numero di sigarette fumate. Anche l’abitudine al fumo del padre risulta associata in maniera significativa con tutte le condizioni respiratorie del bambino, pur se è meno evidente il gradiente in relazione al numero di sigarette attualmente fumate. Tra gli adolescenti (Tabella 3), la presenza di almeno un genitore fumatore al momento dell’indagine è risultata significativamente associata ai sintomi asmatici negli ultimi 12 mesi (OR=1,5 IC 95% 1,1-1,9) e con l’asma attuale; nel caso in cui il padre è l’unico a fumare, è significativamente maggiore il rischio di sintomi asmatici, con o senza una diagnosi specifica, rispetto alla categoria d riferimento; nel caso in cui l’unico fumatore è la madre, l’eccesso di rischio significativo si osserva per i sintomi asmatici attuali. Analogamente a quanto osservato nei bambini, anche negli adolescenti si osserva un incremento del rischio di sintomi asmatici in relazione al numero di sigarette fumate dalla madre. Anche il fumo attuale del padre risulta associato con i sintomi asmatici, ma non c’è evidenza di un incremento del rischio con l’aumentare del numero di sigarette fumate. Tutte le analisi sono state ripetute considerando la presenza di altre persone che fumano in casa, e la direzione delle suddette associazioni tra i tre esiti in studio e l’abitudine al fumo dei genitori non si è modificata in modo sostanziale.

dall’esposizione a fumo passivo. Nei sette anni intercorsi tra le due fasi dello studio, è aumentato infatti il numero di genitori non fumatori. Tuttavia, la percentuale di famiglie in cui è presente almeno un soggetto fumatore è tuttora molto elevata (50% circa) e ciò conferma la necessità di considerare prioritarie e urgenti le azioni di prevenzione di questo fattore di rischio. E’ da tenere presente comunque che la consapevolezza della pericolosità del fumo induce molti genitori a non fumare in presenza dei figli, riducendo così la rilevanza del fenomeno. Vi sono problemi di validità dello studio da considerare. La natura retrospettiva dell’indagine può aver comportato un ridotto o distorto ricordo sia dei sintomi nel bambino, sia dell’abitudine al fumo del genitore. Un’ulteriore distorsione può derivare dalla natura trasversale dello studio:11 se il bambino ha problemi respiratori è meno probabile che la madre fumi, determinando quindi una sottostima del reale effetto del fumo passivo sulle malattie respiratorie dei bambini. Purtroppo, anche marcatori oggettivi della esposizione a fumo passivo, come la cotinina urinaria o salivare, hanno problemi di validità perché riflettono una esposizione di breve periodo (2-3 giorni). Date le forti evidenze riguardo gli effetti sanitari dell’esposizione a fumo passivo, sono auspicabili politiche sanitarie per ridurre l’esposizione dei bambini al fumo passivo nell’abitazione e in tutti i luoghi dove sono presenti i bambini. In altri paesi, programmi di cessazione dell’abitudine al fumo per donne durante la gravidanza e per entrambi i genitori nel caso in cui il bambino sia ricoverato in ospedale per problemi respiratori, sembrano avere un alto tasso di successo.12 Bibliografia

Discussione I risultati ottenuti confermano quanto già ampiamente segnalato circa gli effetti negativi dell’esposizione a fumo passivo sui disturbi respiratori infantili.6,7 La presenza di almeno un genitore fumatore è risultata associata a un maggior rischio di disturbi asmatici, e vi è una relazione quantitativa (in entrambe le fasce di età, i rischi aumentano al crescere del numero di sigarette fumate dalla madre). I nostri risultati suggeriscono inoltre che una quota importante dei casi di disturbi respiratori correnti tra i bambini siano attribuibili all’esposizione a fumo di almeno un genitore (si veda l’articolo di Forastiere F. et al. riportato nel presente supplemento); altri studi hanno riportato stime simili, dell’ordine dell’8%.8,9 Sembra pertanto esserci una grossa potenzialità di modificare il livello generale di salute della popolazione intervenendo su questa esposizione nociva. Lo studio ha inoltre messo in evidenza che l’abitudine al fumo dei genitori si associa a una maggiore frequenza di fumatori attivi tra i ragazzi, come già osservato nella prima fase dello studio.4,10 Come descritto nell’articolo di Chellini E. et al. riportato in questo supplemento, il confronto con la prima fase di SIDRIA suggerisce che in Italia è aumentata la consapevolezza dei genitori circa i potenziali danni sulla salute del bambino derivanti

1. Cameron P. The presence of pets and smoking as correlates of perceived disease. J Allergy 1967; 40: 12-15. 2. DiFranza JR, Aligne CA, Weitzman M. Parental and postnatal environmental tobacco smoke exposure and children’s health. Pediatrics 2004; 113: 1007-15. 3. Strachan DP, Cook DG. Health effects of passive smoking-6: Parental smoking and childhood asthma: longitudinal and case-control studies. Thorax 1998; 53: 204-12. 4. Gruppo Collaborativo SIDRIA. Fumo dei genitori, asma e sibili respiratori in bambini e adolescenti. I risultati di SIDRIA. Epid Prev 1998; 22: 146-54. 5. Agabiti N, Mallone S, Forastiere et al. The impact of parental smoking on asthma and wheezing. Epidemiology 1999; 10(6): 692-98. 6. Dunn A, Zeise L, eds. Health effects of exposure to environmental tobacco smoke. California Environmental Protection Agency, 1997. 7. Cook DG, Strachan DP. Health effects of passive smoking-10: Summary of effects of parental smoking on the respiratory health of children and implications for research. Thorax 1999; 54(4): 357-66. 8. Chinn S, Rona RJ. Quantifying health aspects of passive smoking in British children aged 5-11 years. J Epidemiol Community Health 1991; 45: 188-94. 9. Stoddart JJ, Miller T. Impact of parenal smoking on the prevalence of wheezing respiratory illness in children. Am J Epidemiol 1995; 141: 96-102. 10. AAVV. Abitudine al fumo di sigaretta tra gli studenti di III Media in diverse aree italiane. Epid Prev 1998; 22: 155-64. 11. Vineis P, Duca P, Pasquini P. Manuale di metodologia epidemiologica. La Nuova Italia Scientifica, 1988. 12. Janson C. The effect of passive smoking on respiratory health in children and adults. Int J Tuberc Lung Dis 2004; 8: 510-16.

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e&p STUDI ITALIANI SUI DISTURBI RESPIRATORI NELL’INFANZIA E L’AMBIENTE

Capitolo 9 Effetti delle esposizioni indoor su sintomi respiratori e allergici

Effects of indoor exposures on respiratory and allergic disorders

Marzia Simoni,1 Enrico Lombardi,2 Giovanna Berti,3 Franca Rusconi,2,4 Stefania La Grutta,5 Silvano Piffer,6 Maria Grazia Petronio,7 Claudia Galassi,8,9 Francesco Forastiere,10 Giovanni Viegi,1 e il Gruppo Collaborativo SIDRIA-2 1

IFC-CNR, Pisa AOU Meyer, Firenze 3 ARPA Piemonte, Torino

Università di Milano ARNAS, IBIM-CNR, Palermo 6 APSS, Trento

ASL, Empoli ASR Emilia-Romagna, Bologna

9 10

CPO Piemonte, Torino ASL Roma/E, Roma

Riassunto Molti studi hanno evidenziato che l’inquinamento indoor aumenta il rischio di malattie polmonari croniche ostruttive in età adulta e di infezioni respiratorie acute in età pediatrica. Per alcuni inquinanti, come il fumo passivo e le muffe, esiste ormai sufficiente evidenza che la relazione con la patologia respiratoria del bambino sia di tipo causale, mentre è tuttora in discussione il ruolo di altre esposizioni come quella ad animali domestici nell’abitazione. Nel presente studio sono state indagate le associazioni tra esposizione a muffe e a un animale domestico (cane o gatto) nel primo anno di vita, nei 12 mesi precedenti l’indagine («recente») e in entrambi i periodi («sempre») e la prevalenza di malattie respiratorie e allergiche, quali sibili respiratori, asma nel corso della vita, sintomi di oculorinite, sintomi di dermatite atopica, tosse o catarro persistente, in 20.016 bambini di 6-7 anni e 13.266 adolescenti di 13-14 anni residenti in 13 aree italiane. La presenza di muffe nella stanza dove dormiva il bambino/ragazzo nel primo anno di vita è risultata associata con sibili, asma, oculorinite in entrambe le fasce di età e con tosse o catarro nei bambini. L’esposizione recente a muffe è risultata correlata significativamente con i sibili respiratori nei bam-

bini. Sempre nei bambini, l’aver avuto un cane nel primo anno di vita aumentava il rischio di avere sibili e tosse o catarro, mentre una esposizione sia nel primo anno di vita sia recente appariva un fattore protettivo, anche se non significativo, per tutte le malattie in studio. Relazioni inverse, ma non statisticamente significative, hanno suggerito un effetto protettivo del gatto nei confronti della patologia asmatica, indipendentemente dal periodo di esposizione. Negli adolescenti, la presenza del cane (anche nel primo anno di vita) è risultata significativamente correlata a tosse o catarro; è stata invece evidenziata una relazione inversa, ma non statisticamente significativa, tra la presenza del gatto e tutte le malattie in studio a eccezione dei sintomi di oculorinite. In conclusione, i risultati suggeriscono un effetto della presenza di muffe nell’abitazione (specie nel primo anno di vita) sulla prevalenza di malattie respiratorie come asma, rinite e tosse in età pediatrica. L’associazione tra esposizione ad animali domestici quali cani e gatti e patologia respiratoria dell’infanzia appare complessa e merita ulteriori approfondimenti. (Epidemiol Prev 2005; 29(2) suppl: 57-61)

Abstract Several studies have shown that indoor pollution increases the risk for chronic pulmonary diseases and acute respiratory symptoms in children/adolescents. Some associations have been confirmed by studies. Other relations are still unclear, such as those regarding dog and cat ownership. In this study we assessed the relationships of the exposure to mould and dog/cat ownership with respiratory/allergic symptoms/diagnoses, such as wheezing, asthma, rhinoconjunctivitis, eczema, and cough/phlegm in 20016 children (6-7yrs old) and 13266 adolescents (13-14yrs old) from 12 Italian areas. Early mould exposure (in the first year of life) was positively related to all considered symptoms/diagnoses (significantly for wheezing, asthma, rhinoconjunctivitis in both children and adolescents, and for cough/phlegm among children); current exposure (in the last year) was a significant risk factor for wheeze, among children. In the latter, dog exposure only in the first year of life increased the risk for wheezing and cough/phlegm,

whereas the presence of a dog lifetime seemed a protective factor (though not significant) for all symptoms/diagnoses; negative relations (but not significant) suggested a protective effect by the cat for asthma, independently of exposure period. Among adolescents, the presence of a dog both lifetime and only in the first year of life was significantly related to cough/phlegm; except for rhino-conjunctivitis, all symptoms/diagnoses were negatively related to the presence of a cat lifetime (though not significantly). In conclusion, our results confirmed the effects of mould exposure, especially when it occurs early, on the prevalence of respiratory disorders such as asthma, rhinitis and cough in the pediatric age. The complex relations between keeping a dog or cat at home and respiratory/allergic symptoms/diseases in childhood warrants further studies. (Epidemiol Prev 2005; 29(2) suppl: 57-61)

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Parole chiave: infanzia e adolescenza, disturbi respiratori, muffe, cane, gatto

Key words: childhood and adolescence, respiratory disorders, moulds, dog, cat

SIDRIA-2

Introduzione Bambini e adolescenti sono tra le categorie maggiormente esposte ad aero-inquinanti in casa in quanto trascorrono gran parte della giornata tra le mura domestiche. Molti studi evidenziano che l’inquinamento indoor aumenta il rischio di malattie polmonari croniche ostruttive in età adulta o di infezioni respiratorie acute nell’infanzia. La relazione tra alcuni inquinanti indoor (polveri, prodotti della combustione di materiali organici e inorganici, muffe, fumo passivo eccetera.) e la salute dell’apparato respiratorio dei bambini è stata confermata da molte ricerche,1-4 mentre le evidenze a sostegno di un possibile ruolo di altri fattori come l’esposizione ad animali domestici sono ancora controverse. Alcuni studi suggeriscono che la presenza di cani e gatti nell’abitazione dove vive il bambino è responsabile della maggior parte delle reazioni allergiche associate all’asma e della iperreattività bronchiale5 e che i bambini che hanno avuto contatto con animali domestici già alla nascita e nei primi anni di vita hanno un rischio maggiore di sviluppare malattie respiratorie e allergiche rispetto a bambini che non hanno mai vissuto con animali.6 Tuttavia, ci sono evidenze più recenti che una esposizione duratura a un animale domestico, in particolare a un gatto, abbia un effetto protettivo sui sintomi respiratori in età pediatrica.6,7 Il presente lavoro si propone di valutare le relazioni tra malattie respiratorie e allergiche e la presenza di muffe o di un cane o di un gatto nell’ambiente domestico.

sibili respiratori correnti (sibili o fischi nel torace negli ultimi 12 mesi); ■ asma corrente (asma al momento dell’indagine o ricovero per asma negli ultimi 12 mesi o utilizzo di farmaci per l’asma negli ultimi 12 mesi o di asma nella vita con almeno uno tra i seguenti sintomi caratteristici dell’asma negli ultimi 12 mesi: sibili o fischi, dispnea con sibili o fischi, costrizione al torace, sibili dopo esercizio fisico, tosse secca notturna; ■ sintomi di dermatite in sedi specifiche (arrossamento di pelle con prurito in una o più delle seguenti zone: pieghe dei gomiti, dietro le ginocchia, caviglie, sotto i glutei, intorno al collo, intorno alle orecchie, intorno agli occhi); ■ sintomi di rinocongiuntivite (frequenti starnuti o naso che cola o naso chiuso al di fuori dei comuni raffreddori o influenza, accompagnati da prurito e lacrimazione) negli ultimi 12 mesi; ■ tosse o catarro cronici (tosse o catarro per almeno tre mesi all’anno al di fuori dei comuni raffreddori o influenza). Per gli adolescenti, l’informazione sui sintomi negli ultimi 12 mesi è ricavata dal questionario somministrato a scuola agli stessi ragazzi, mentre l’informazione sulla prevalenza delle malattie e dei sintomi nella vita è ricavata dal questionario compilato dai genitori. Questa scelta è supportata dall’evidenza che gli adolescenti sono in grado di riconoscere i loro sintomi attuali in maniera più accurata rispetto ai loro genitori.6 Sono stati analizzati i seguenti fattori di rischio: ■ presenza di muffe/funghi o macchie di umidità nella camera del bambino «nel 1o anno di vita» e «recente» (ultimi 12 mesi); ■ convivenza con un cane o un gatto «solo nel 1o anno di vita», «solo recente» (ultimi 12 mesi), «in altri periodi» (non «solo nel 1o anno di vita» o «recente» o «sempre»), «sempre». Le analisi statistiche sono state effettuate con SPSS release 10. Sono state eseguite analisi di frequenza, tabelle di contingenza (con ■

Materiali e metodi Il disegno e i metodi di campionamento dello studio sono descritti dettagliatamente nell’articolo di Galassi C. et al. riportato in questo supplemento. Le informazioni riguardanti i bambini provengono dal questionario compilato dai genitori, mentre quelle riguardanti gli adolescenti provengono in parte dal questionario genitori e in parte dal questionario direttamente compilato dai ragazzi a scuola. Le anan. lisi riguardanti gli adolescenti umidità/muffa sono state condotte sui sogget1° anno di vita 2.498 ti per i quali erano disponibili recente 2.096 le informazioni provenienti da cane entrambi i questionari (n. si in generale 3.444 mai 16.572 13.266). Sono stati analizzati solo 1° anno di vita 805 i seguenti esiti:

Tabella 1. SIDRIA-2, 2002. Frequenza di esposizione a inquinanti indoor in bambini e ragazzi. Table 1. SIDRIA-2, 2002. Frequency of exposure to indoor risk factors.

solo recente in altri periodi sempre gatto si in generale mai solo 1° anno di vita solo recente in altri periodi sempre boiler a gas

Bambini

Adolescenti (%)

(%)

(12,5) (10,5)

1.215 1.484

(9,2) (11,2)

1.225 1.162 252

(17,2) (82,8) (4,0) (6,1) (5,8) (1,3)

3.674 9.592 445 1.518 1.540 171

(27,7) (72,3) (3,4) (11,4) (11,6) (1,3)

3.484 16.532 646 1.374 1.201 263

(17,4) (82,6) (3,2) (6,9) (6,0) (1,3)

3.743 9.523 405 1.461 1.680 197

(28,2) (71,8) (3,1) (11,0) (12,7) (1,5)

4.500

(22,5)

2.874

(21,7)

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FATTORI DI RISCHIO

ESPOSIZIONE A UMIDITÀ/MUFFA

Sintomo/diagnosi sibili correnti solo recente solo nel 1° anno di vita entrambe asma corrente solo recente solo nel 1° anno di vita

bambini

adolescenti

OR^

(IC 95%)

OR^

(IC 95%)

1,62 1,65

(1,22-2,15) (1,31-2,07)

1,33 1,56

(0,98-1,82) (1,15-2,11)

1,98

(1,47-2,66)

1,33

(0,84-2,10)

1,90 1,80

(1,00-1,93) (1,41-2,30)

1,28 1,89

(0,90-1,82) (1,38-2,59)

(0,80-1,71)

1,62

(1,00-2,62)

(0,72-1,49) (1,13-1,89) (1,01-2,09)

1,10 1,15 1,78

(0,86-1,40) (0,90-1,47) (1,30-2,45)

entrambe 1,17 sintomi di oculorinite solo recente 1,03 solo nel 1° anno di vita 1,46 entrambe 1,46 sintomi di dermatite in zone tipiche

Tabella 2. SIDRIA-2, 2002. Associazioni (Odds Ratio, OR, e intervalli di confidenza al 95%, IC 95%) tra esposizione a umidità/muffa e disturbi respiratori o allergici (categoria di riferimento: «mai esposti»). Table 2. SIDRIA-2, 2002. Estimated odds ratios (OR) and 95% confidence interval (95% CI) for the association between mould exposure and respiratory and allergic diseases in children and adolescents (reference category: «never exposed»).

zioni si sono osservate anche nei ragazzi per tutte le patologie, ad eccezione di eczema e tosse o catarro che in generale non risultano associate a una esposizione a muffe o umidità. 1,60 (1,19-2,91) 1,19 (0,74-1,91) Per quanto riguarda la pre1,89 (1,31-2,71) 0,80 (0,46-1,40) senza di un cane o di un gat1,64 (0,96-2,79) 1,48 (0,78-2,81) to e le malattie respiratorie e ^ OR aggiustati per sesso, età, area, compilatore del questionario, stagione, grado di istruzione dei genitori, fumo attivo (solo per i ragazzi), fumo passivo, presenza di boiler a gas, esposizione a cane/gatto e familiarità per asma, allergiche (Tabelle 3 e 4), le rinite, eczema e BPCO di genitori e fratelli. uniche relazioni statisticamente significative sono: la 2 χ presenza del cane nel primo anno di vita e sibili correnti nei test del ), analisi di regressione logistica. Nei modelli di regresbambini, e tosse o catarro in entrambi i gruppi di età; nei bamsione sono stati inclusi i seguenti possibili confondenti: sesso, età, bini, l’oculorinite è risultata positivamente correlata al contatarea di residenza, compilatore del questionario, stagione di into con un gatto nel primo anno di vita e negativamente corretervista, scolarità dei genitori, fumo attivo (solo per i ragazzi), falata alla presenza del gatto nell’abitazione al momento dell’inmiliarità di genitori e fratelli per asma, rinite, eczema e broncopneumopatie croniche ostruttive (BPCO). Le analisi sono state dagine. Non è emersa alcuna relazione significativa tra presenza del gatto e sintomi/diagnosi nei ragazzi. inoltre aggiustate per la presenza di altri fattori di rischio indoor quali l’esposizione a fumo passivo e la presenza di uno scaldabagno a gas nell’abitazione. Discussione I risultati del presente studio hanno messo in evidenza che una Risultati esposizione a umidità o muffe è un fattore di rischio per i diNella Tabella 1 sono riportate le frequenze di esposizione ad al- sturbi respiratori e allergici nell’infanzia, soprattutto se l’espocuni inquinanti indoor. L’esposizione recente a umidità o muffe sizione è avvenuta nel primo anno di vita e se il bambino è anè stata segnalata in circa l’11% dei bambini e dei ragazzi; fre- cora esposto al momento dell’indagine, confermando quanto quenze simili sono state riportate per la presenza di umidità/muf- suggerito da recenti studi in altri Paesi.1,8-10 fa nel primo anno di vita. La frequenza di esposizione ad anima- Meno chiara appare la relazione tra presenza di cane o gatto nelli domestici è relativamente bassa in entrambe le fasce di età; in- l’abitazione e malattie respiratorie e allergiche. I risultati suggerifatti, l’83% dei bambini e il 72% dei ragazzi non ha mai avuto scono che le due esposizioni hanno effetti diversi sulle diverse paun cane o un gatto. tologie, anche in relazione all’aspetto temporale e all’età dei sogLa Tabella 2 mostra le associazioni tra una esposizione a umi- getti studiati. Nei bambini, la presenza del cane sia nel primo andità o muffe nella stanza del bambino/ragazzo e l’insorgenza di no di vita sia al momento dell’indagine sembra essere un fattore una patologia respiratoria o allergica. Nei bambini, tutte le ma- protettivo anziché un fattore di rischio per tutti gli esiti clinici lattie in studio sono risultate significativamente più frequenti considerati. Questo potrebbe avvalorare l’ipotesi che un contatto in presenza di umidità o muffe nel primo anno di vita o al mo- prolungato con il cane fin dalla nascita rende i bambini meno a mento dell’indagine, con le associazioni più grandi quando l’e- rischio di sensibilizzazione agli allergeni prodotti dall’animale. Al sposizione era avvenuta in entrambi i periodi. Simili associa- contrario, la presenza del cane solo nel primo anno di vita semsolo recente solo nel 1° anno di vita entrambe tosse o catarro cronici solo recente solo nel 1° anno di vita entrambe

e&p

1,17 1,17 1,44

anno 29 supplemento (2) marzo-aprile 2005

(0,89-1,53) (0,94-1,45) (1,09-1,91)

1,03 0,76 0,81

(0,75-1,42) (0,52-1,10) (0,48-1,35)

SIDRIA-2

PRESENZA DEL CANE

Sintomo/diagnosi sibili correnti solo nel 1° anno di vita solo recente in altri periodi * sempre asma corrente solo nel 1° anno di vita solo recente in altri periodi * sempre sintomi di oculorinite solo nel 1° anno di vita solo recente in altri periodi * sempre sintomi di dermatite solo nel 1° anno di vita solo recente in altri periodi * sempre tosse o catarro cronici solo nel 1° anno di vita solo recente in altri periodi * sempre

bambini

adolescenti

OR^

(IC 95%)

OR^

(IC 95%)

1,44 0,82 1,04 0,84

(1,01-2,05) (0,59-1,14) (0,75-1,44) (0,40-1,73)

0,96 1,14 0,85 1,57

(0,58-1,59) (0,87-1,48) (0,63-1,15) (0,79-3,11)

1,17 0,76 1,12 0,38

(0,78-1,76) (0,52-1,09) (0,79-1,58) (0,12-1,25)

1,07 1,07 0,71 0,37

(0,63-1,80) (0,80-1,44) (0,49-1,01) (0,09-1,60)

1,42 0,86 1,02 0,86

(0,96-2,10) (0,59-1,25) (0,70-1,48) (0,38-1,96)

0,80 0,95 1,16 0,90

(0,54-1,19) (0,77-1,16) (0,95-1,42) (0,49-1,65)

Tabella 3. SIDRIA-2, 2002. Associazioni (Odds Ratio, OR, e intervalli di confidenza al 95%, IC 95%) tra esposizione al cane e disturbi respiratori o allergici (categoria di riferimento: «mai esposti»). Table 3. SIDRIA-2, 2002. Estimated odds ratios (OR) and 95% confidence interval (95% CI) for the association between dog exposure and respiratory symptom/diseases in children and adolescents (reference category: «never exposed»).

domestici nei confronti della sintomatologia respiratoria o dello sviluppo di malattie al1,09 (0,78-1,52) 1,22 (0,78-1,93) lergiche, in particolare dell’a0,79 (0,60-1,05) 1,16 (0,89-1,50) sma in età pediatrica.11-13 Al1,09 (0,83-1,43) 0,79 (0,58-1,06) cuni recenti dati longitudinali 0,80 (0,42-1,54) 0,76 (0,29-1,96) suggeriscono che una esposizione precoce al cane o al gat1,87 (1,12-3,11) 2,03 (1,12-3,67) to nell’abitazione non sia asso0,80 (0,46-1,40) 1,23 (0,82-1,85) ciata a un maggior rischio di 0,86 (0,49-1,52) 1,13 (0,73-1,73) sviluppare una sensibilizzazio0,52 (0,12-2,25) 3,69 (1,66-8,21) ne allergica in età successive.7 Invece, uno studio longitudi* esposizione non «solo nel 1° anno di vita» o «solo recente» o «sempre» ^ OR aggiustati per sesso, età, area, compilatore del questionario, stagione, grado di istruzione dei genitori, funale su bambini inglesi ha mesmo attivo (solo per i ragazzi), fumo passivo, presenza di boiler a gas, esposizione a gatto e familiarità per asma, so in evidenza un maggiore ririnite, eczema e BPCO di genitori e fratelli. schio di sviluppare asma e allergia al gatto, ma non sibili rebra essere un fattore di rischio per sibili e tosse o catarro. I risul- spiratori, in bambini esposti agli allergeni presenti nel pelo di gattati riguardo all’esposizione al gatto, sempre nei bambini, sono to nei primi mesi di vita a livelli molto bassi rispetto a quelli espomeno chiari, in quanto compaiono differenze a seconda della ma- sti a più alti livelli, suggerendo che misure tese a ridurre o elimilattia in studio. E’ possibile osservare un effetto protettivo, seb- nare tale esposizione precoce possano persino portare a un increbene non significativo, sull’asma corrente, indipendentemente dal mento di sensibilizzazione agli stessi allergeni.14 Un altro studio periodo di contatto con il gatto. Questo dato confermerebbe quan- longitudinale multicentrico ha documentato un maggior rischio to messo in evidenza recentemente da altri studi, che hanno sug- di sibili nei bambini di 3-4 anni di età rispetto ai bambini di 1 gerito il cosiddetto «paradosso del gatto»,16 ovvero il paradossale anno a seguito della presenza di un gatto nel primo anno di vita, effetto protettivo di una esposizione che per anni è stata conside- suggerendo che gli effetti di una esposizione precoce varino a serata nociva. Negli adolescenti, non si evidenzia un effetto protet- conda dell’età del bambino.15 tivo del cane, mentre, contrariamente ai bambini, un ruolo pro- In conclusione, i nostri risultati confermano il ruolo della pretettivo per tutti gli esiti in studio (tranne che per l’oculorinite re- senza di umidità o muffe nella stanza del bambino/ragazzo come cente) sembra essere giocato dalla presenza del gatto sia nel pri- fattore di rischio per le malattie respiratorie o allergiche, con un mo anno di vita che al momento dell’indagine. effetto più evidente nei bambini che negli adolescenti, in partiGli studi effettuati negli ultimi anni sulla presenza di animali in colar modo quando l’esposizione è avvenuta precocemente. Si casa hanno fornito evidenze contrastanti generando ipotesi di- conferma anche la complessità delle relazioni con la presenza di verse. Accanto a studi che evidenziano una maggior frequenza di animali in casa e la difficoltà della interpretazione di dati provemalattie respiratorie in presenza di cani o gatti in casa,5,6 vi sono nienti da una indagine trasversale. Non è escluso che gli effetti altri studi che non hanno trovato relazioni in tal senso o che, vi- protettivi osservati siano il risultato di un bias di selezione, ovveceversa, hanno documentato un ruolo protettivo degli animali ro la presenza di gatti o cani potrebbe essere minore laddove è

e&p

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FATTORI DI RISCHIO

Tabella 4. SIDRIA-2, 2002. Associazioni (Odds Ratio, OR, e intervalli di confidenza al 95%, IC 95%) tra esposizione a gatto e disturbi respiratori o allergici (categoria di riferimento: «mai esposti»). Table 4. SIDRIA-2, 2002. Estimated odds ratios (OR) and 95% confidence interval (95%CI) for the association between cat exposure and respiratory symptom/diseases in children and adolescents (reference category: «never exposed»).

PRESENZA DEL GATTO

bambini

adolescenti

OR^

(IC 95%)

OR^

(IC 95%)

1,07 0,84 0,89 1,40

(0,70-1,65) (0,61-1,15) (0,64-1,24) (0,76-2,58)

1,12 0,84 1,01 0,89

(0,69-1,83) (0,62-1,14) (0,77-1,33) (0,41-1,94)

0,82 0,80 0,93 0,66

(0,49-1,40) (0,56-1,14) (0,65-1,33) (0,24-1,85)

1,26 0,90 0,83 0,37

(0,75-2,11) (0,65-1,25) (0,60-1,16) (0,09-1,59)

1,55 0,68

(1,01-2,37) (0,46-0,99)

0,81 0,94

(0,54-1,21) (0,76-1,17)

in altri periodi * 0,88 (0,61-1,29) 0,98 (0,81-1,20) presente una maggiore suscetsempre 1,45 (0,72-2,90) 1,00 (0,56-1,80) tibilità potenziale a fenomeni sintomi di dermatite nelle zone tipiche allergici. In tale contesto, una solo nel 1° anno di vita 1,16 (0,81-1,67) 1,07 (0,65-1,74) minore prevalenza di disturbi solo recente 1,08 (0,84-1,38) 1,06 (0,80-1,39) allergici potrebbe in realtà esin altri periodi * 0,89 (0,67-1,19) 1,11 (0,85-1,44) sere conseguenza di un miglior sempre 0,82 (0,43-1,57) 0,37 (0,11-1,24) controllo di altri fattori amtosse o catarro cronici bientali indoor o di una mansolo nel 1° anno di vita 0,92 (0,43-2,01) 0,93 (0,44-1,98) cata realizzazione della potensolo recente 1,01 (0,61-1,69) 1,16 (0,76-1,77) ziale suscettibilità allergica gein altri periodi * 1,15 (0,68-1,96) 1,13 (0,76-1,70) nerale. Tuttavia se, come è stasempre 1,49 (0,52-4,24) 0,76 (0,25-2,37) to mostrato recentemente, un effetto protettivo di cani e gat* esposizione non «solo nel 1° anno di vita» o «solo recente» o «sempre» ^ OR aggiustati per sesso, età, area, compilatore del questionario, stagione, grado di istruzione dei genitori, futi è addirittura più evidente nei mo attivo (solo per i ragazzi), fumo passivo, presenza di boiler a gas, esposizione a caneo e familiarità per asma, bambini con familiarità per rinite, eczema e BPCO di genitori e fratelli. asma,16 la conferma di tale effetto attraverso studi longituDisease Sweden Study Group. J Allergy Clin Immunol 2003; 112: 747-54. dinali potrebbe aggiungere preziose informazioni per capire mag8. Petersen KM, Singleton RJ, Leonard L. A quantitative study of the imgiormente i meccanismi che regolano la sintomatologia e le maportance and etiology of chronic respiratory disease in Alaska native chillattie allergiche. dren. Alaska Med 2003; 45: 14-20.

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e&p

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e&p STUDI ITALIANI SUI DISTURBI RESPIRATORI NELL’INFANZIA E L’AMBIENTE

Capitolo 10 Fattori di rischio outdoor e disturbi respiratori infantili

Outdoor risk factors and adverse effects on respiratory health in childhood

Giovanna Berti,1 Enrica Migliore,2 Ennio Cadum,1 Giovannino Ciccone,2 Massimiliano Bugiani,3 Claudia Galassi,2,4 Annibale Biggeri,5 Giovanni Viegi6 e il Gruppo Collaborativo SIDRIA-2 1 2

ARPA Piemonte, Torino CPO Piemonte, Torino

3 4

ASL 4-CPA, Torino ASR Emilia-Romagna, Bologna

5 6

Università di Firenze CNR-IFC, Pisa

Riassunto Numerosi studi epidemiologici hanno documentato una forte associazione tra l’esposizione a inquinanti ambientali derivanti dal traffico veicolare e disturbi respiratori (quali bronchite, tosse e catarro) nonché un peggioramento della funzionalità polmonare, soprattutto nei bambini. Nel presente lavoro è stato analizzato il ruolo dell’inquinamento da traffico di tipo urbano sulla salute respiratoria in un ampio campione di bambini e adolescenti italiani. Il 18% del campione SIDRIA-2 ha riferito di vivere in zone con densità di traffico elevata; in particolare, il 60% e il 20% dei soggetti vive in strade con passaggio frequente/continuo rispettivamente di automobili e di

camion. Il frequente passaggio di camion nella strada di residenza è risultato significativamente associato a un incremento nel rischio di tosse e catarro cronici e dei sintomi suggestivi di sinusite. Questi risultati, confermando i dati ottenuti nella prima fase dello studio SIDRIA condotta nel 1994-95, indicano che i soggetti in età pediatrica residenti in strade a intenso traffico sono maggiormente a rischio di disturbi respiratori, con associazioni più forti registrate tra esposizione a traffico pesante e disturbi di tipo catarrale. (Epidemiol Prev 2005; 29(2) suppl: 62-66)

Abstract Several epidemiological studies have provided evidence that exposure to auto vehicular traffic increases the prevalence of bronchitis, cough and deficits in lung function and may exacerbate pre-existing asthma, specially in children.The aim of this study was to investigate the role of road traffic pollution on respiratory health in a large sample of Italian school children. Eighteen percent of the SIDRIA-2 sample reported high traffic density in the zone of residence; 60% and 20% of subjects reported a very frequent transit of cars and lorries, respectively, on

the street of residence. High frequency of lorry traffic in the street of residence was associated with significantly increased risks for chronic cough or phlegm and sinusitis symptoms.These results, confirming previous findings (SIDRIA, 1994-95), show that children living near streets with intense traffic of heavy vehicles are at higher risk for adverse respiratory effects, especially for productive cough. (Epidemiol Prev 2005; 29(2) suppl: 62-66)

Introduzione I numerosi studi condotti negli ultimi decenni sugli effetti dell’inquinamento atmosferico sulla salute dell’uomo hanno evidenziato l’esistenza di effetti avversi a breve e a lungo termine.1 Autorevoli revisioni della letteratura depongono nel complesso per un effetto nocivo sulla salute respiratoria dei livelli di inquinamento dell’aria attualmente registrati nei Paesi europei. L’infanzia è ritenuta particolarmente vulnerabile a causa di un apparato respiratorio ancora immaturo, dell’elevato tasso di infezioni delle vie respiratorie2 e della possibile maggiore esposizione (attività fisica all’aria aperta) rispetto all’età adulta. Nelle aree urbane il traffico rappresenta ormai la sorgente principale di inquinamento e diversi studi hanno messo in evidenza prevalenze più alte di sintomi respiratori tra i residenti in zone a elevata densità di passaggio di autoveicoli.3-5 Per quanto riguarda la patologia asmatica, si ritiene che l’inquinamento at-

mosferico rappresenti un fattore in grado di aggravarne la sintomatologia piuttosto che un vero e proprio fattore causale, ruolo questo svolto preminentemente da fattori genetici e immunologici.2,6 I risultati controversi pubblicati sull’argomento, tuttavia, potrebbero in parte essere dovuti alla variabilità nella definizione operativa di asma adottata nei diversi studi.7 Una relazione più chiara emerge invece tra esposizioni a elevate densità di traffico e sintomi di tipo bronchitico-produttivo,2 con una parte consistente dei danni respiratori imputabili specificamente a emissioni da traffico di tipo pesante.8,9 Studi recenti suggeriscono possibili meccanismi d’azione con cui gli inquinanti derivati dal traffico, in special modo il particolato prodotto da automezzi diesel, sarebbero in grado di favorire processi infiammatori e infezioni delle basse e alte vie aeree.10,11 I risultati della prima fase di SIDRIA hanno evidenziato rischi più elevati di tosse e catarro cronici e di sintomi asmatici gravi tra i

Parole chiave: infanzia e adolescenza, disturbi respiratori, traffico veicolare

Key words: childhood and adolescence, respiratory disorders, traffic

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CAPIT

OLO 2

bambini residenti in strade con intenso traffico pesante.8 Il presente studio si proponeva di confermare tali associazioni nel campione di bambini e adolescenti partecipanti a SIDRIA-2, focalizzado l’attenzione sulla possibile associazione tra due diversi indicatori di traffico veicolare (passaggio di automobili e camion) e sintomi respiratori di tipo asmatico e di tipo catarrale. Materiali e metodi Il disegno dello studio e la metodologia di campionamento dello studio SIDRIA-2 sono descritti dettagliatamente nell’articolo di Galassi C. et al. riportato in questo supplemento. Le informazioni sulle esposizioni outdoor dei soggetti sono state raccolte tramite il questionario compilato dai genitori dei bambini di 6-7 anni e degli adolescenti di 13-14 anni partecipanti a SIDRIA-2. Le domande inerenti agli indicatori di traffico includevano una valutazione soggettiva della densità di traffico e dell’esposizione a gas di scarico nella zona o strada di residenza. Rispetto al precedente studio SIDRIA, è stata aggiunta una domanda specifica sul passaggio di automobili nella strada di residenza. In particolare le domande sul traffico includevano: ■ una valutazione soggettiva della densità di traffico nella zona di residenza (assente, basso, moderato, alto); ■ una valutazione della frequenza di passaggio di camion e automobili (mai o quasi mai, ogni tanto, frequentemente, di continuo) nella strada dell’abitazione. Nel protocollo dello studio non erano previste misure oggettive dell’inquinamento atmosferico; peraltro va ricordato che nel precedente studio SIDRIA era stata condotta un’analisi di validazione delle risposte sul traffico mediante correlazione con fonti esterne (dati di concentrazioni rilevate dalle centraline per alcuni inquinanti e da campionatori passivi di NO2). Tale valutazione metteva in evidenza una buona concordanza tra gli indicatori oggettivi e la relativa densità di traffico riportata dai genitori nel questionario.12 Sono dapprima state eseguite analisi descrittive per i principali esiti in studio: asma nella vita, sibili respiratori correnti, tosse persistente o catarro persistente (per più di tre mesi all’anno al di fuori dei raffreddori), sintomi suggestivi di sinusite (definita come almeno 3-4 episodi di muco nasale con naso chiuso e tosse frequente per più di una settimana negli ultimi 12 mesi). Attraverso modelli di regressione logistica sono stati quindi calcolati gli Odds Ratio (OR) e gli intervalli di confidenza al 95% (IC 95%) per i sintomi di tipo asmatico e per i sintomi di tipo catarrale in relazione alle esposizioni rilevate. Sulla base dei risultati preliminari sono stati eseguiti alcuni approfondimenti. E’ stata generata una variabile indicatrice di esito che riunisce soggetti con almeno un sintomo di tipo catarrale (tosse o catarro o sintomi suggestivi di sinusite per più di tre mesi all’anno); le variabili «passaggio di camion» e «passaggio di automobili» nella zona di abitazione sono state entrambe ricodificate, riunendo le categorie di esposizione «frequentemente» e «di continuo» e utilizzando come categoria di riferimento i soggetti appartenenti alla classe di esposizione «mai o quasi mai». Sono state inoltre elaborate stratificazioni per centro urbano, latitudine (Nord,

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Centro e Sud Italia) e livello di urbanizzazione. Infine, per poter effettuare una sintesi del quadro così ottenuto, si è analizzata la relazione in studio con modelli di regressione logistica con una variabile di esito multinomiale, classificando i soggetti in quattro categorie mutuamente esclusive: senza disturbi respiratori, solo con sintomi di tipo asmatico, solo con sintomi di tipo catarrale e con entrambi i tipi di sintomi (asmatici e catarrali); come indicatore di esposizione a inquinamento da traffico è stata considerata la frequenza combinata di passaggio di automobili e camion nei pressi della abitazione. Ogni modello per il calcolo degli Odds Ratio ha tenuto conto di diversi potenziali confondenti, identificati all’inizio delle analisi: genere, categoria di età, stagione di compilazione del questionario, compilatore del questionario, esposizione a fumo passivo, livello di istruzione e familiarità per asma o allergie. Tutte le analisi sono state eseguite sull’insieme complessivo dei bambini e degli adolescenti partecipanti a SIDRIA-2. Risultati I risultati di tipo descrittivo relativi alle condizioni di esposizione al traffico della popolazione studiata sono descritti in dettaglio nell’articolo di Chellini E. et al. riportato in questo supplemento. Complessivamente, più del 50% del campione afferma di risiedere in una zona a traffico intenso o moderato mentre il 15% dichiara di risiedere in una zona senza traffico. La frequenza delle patologie di tipo asmatico e di tipo catarrale e i risultati sul grado di associazione tra esposizione ed esiti di salute considerati sono riportate nelle Tabelle 1 e 2. L’aver sofferto di asma nell’arco della vita o di una sintomatologia respiratoria di tipo asmatico non risulta associato in modo chiaro e coerente con gli indicatori di esposizione considerati (Tabella 1). La distribuzione dei casi di tosse, catarro e sintomi suggestivi di sinusite, così come precedentemente definiti, rileva prevalenze più alte negli strati a maggiore esposizione per ciascun indicatore di emissioni da traffico utilizzato (Tabella 2). Emerge una relazione chiara soprattutto a carico delle emissioni da traffico di tipo pesante. In particolare, tutte le esposizioni considerate risultano associate con la sintomatologia da sinusite; soggetti esposti a transito continuo di automobili e di camion nei pressi dell’abitazione sono risultati sistematicamente più a rischio di tali sintomi, con OR rispettivamente di 1,31 (IC 95% 1,09-1,58) e di 1,78 (IC 95% 1,502,11) rispetto a soggetti residenti in zone con passaggio assente o raro. Il rischio permane significativo per l’associazione tra transito di camion e sintomi di tosse o catarro persistenti, mentre scompare quando si valuta l’effetto del passaggio di automobili. Alla luce di queste considerazioni sono state eseguite elaborazioni specifiche per centro definendo una nuova variabile di esito che includeva soggetti con almeno un sintomo catarrale, e studiando la relazione sia con l’indicatore da traffico pesante sia con l’indicatore di passaggio di automobili nella strada di residenza. Si osserva una associazione positiva e statisticamente significativa tra la presenza di sintomi catarrali e una elevata frequenza di passaggio di camion nella strada di residenza del bambino (OR=1,41; IC 95%: 1,28-1,55). Tale relazione rimane positiva, ma non raggiunge

SIDRIA-2

Asma nella vita Densità di traffico senza traffico poco traffico moderato intenso Passaggio camion mai o raramente ogni tanto frequentemente di continuo Passaggio automobili mai o raramente ogni tanto frequentemente di continuo

Sibili respiratori correnti

OR *

(IC 95%)

OR *

(IC 95%)

9,3 9,4 10,0 9,6

1,00 1,03 1,09 1,02

0,92-1,17 0,99-1,20 0,89-1,17

6,3 6,6 6,8 7,6

1,00 1,06 1,06 1,15

0,91-1,23 0,92-1,22 0,98-1,35

9,4 9,6 9,5 10,8

1,00 1,00 0,99 1,12

0,94-1,06 0,90-1,09 0,95-1,31

6,6 6,9 7,0 7,3

1,00 1,04 1,05 1,13

0,95-1,13 0,93-1,17 0,94-1,36

10,0 8,9 10,1 9,7

1,00 0,68 0,71 1,01

0,51-0,90 0,52-0,98 0,75-1,36

6,7 6,3 7,0 7,3

1,00 0,95 1,01 1,04

0,81-1,10 0,85-1,20 0,91-1,19

* OR aggiustati per genere, categoria di età, stagione, compilatore questionario, fumo passivo, livello di istruzione e familiarità per asma o allergie. Tabella 1. SIDRIA-2, 2002. Prevalenza (%) dei sintomi respiratori di tipo asmatico e loro associazione (Odds Ratio, OR, e relativi intervalli di confidenza al 95%, IC 95%) con gli indicatori di esposizione a traffico. Table 1. SIDRIA-2, 2002. Respiratory asthmatic symptoms and exposure to traffic. Cases distribution, OR and 95% confidence interval. Model adjusted for sex, age, season, ETS at home, parental education and parental atopy.

la significatività statistica, se si analizza il passaggio frequente o continuo di automobili nella strada di residenza in assenza di traffico pesante (OR=1,11; IC 95% 0,93-1,32). In Figura 1 è infine riportato l’andamento degli OR ottenuti classificando i sintomi in gruppi mutuamente esclusivi in relazione a esposizioni combinate dei due differenti fattori di rischio (auto e camion). Il 9% dei soggetti è stato classificato come affetto da soli sintomi asmatici, il 6% da soli sintomi catarrali e il 4% del campione riportava entrambi i sintomi. In linea con quanto precedentemente descritto, l’associazione più forte è quella tra i sintomi di tipo catarrale o l’associazione di sintomi asmatici e catarrali e le emissioni prodotte da automezzi da traffico pesante, mentre la relazione con i soli sintomi asmatici appare più debole. Discussione I principali risultati ottenuti nel presente studio si possono così riassumere: ■ una percentuale rilevante di bambini e adolescenti è risultata esposta a emissioni da traffico, in particolare nei grandi centri urbani; ■ tra gli indicatori di esposizione analizzati, il traffico di tipo pesante nei pressi dell’abitazione del soggetto comporta eccessi di rischio significativi per patologie di tipo catarrale; ■ la relazione tra la sintomatologia asmatica e l’esposizione a elevate densità di traffico appare meno evidente, in accordo con quanto più spesso riportato in letteratura.2,13 Il quadro che si delinea è sovrapponibile a quello rilevato nella prima fase di SIDRIA.8 Come descritto nell’articolo di Chellini E. et al. riportato in questo supplemento, tra le due fasi di

SIDRIA si è registrato un aumento significativo dell’esposizione della popolazione a elevati volumi di traffico, probabilmente da imputare anche a incrementi del traffico pesante (domanda per la quale la confrontabilità tra le due rilevazioni non è perfetta). In SIDRIA-2, l’introduzione di una domanda specifica sul passaggio di automobili, che nel complesso comportano esposizioni rilevanti soprattutto nei grandi centri urbani, permette di rilevare associazioni più deboli per questo tipo di emissioni. Nel valutare la validità dei risultati ottenuti, è necessario menzionare precedenti studi volti a validare da un lato le informazioni relative alla salute, dall’altro le informazioni relative al traffico.8,12,14 L’impiego di dati ricavati da questionario ha permesso di ottenere una valutazione soggettiva dell’intensità e della tipologia di traffico a livello individuale, operazione che non sarebbe stata possibile utilizzando i dati disponili presso le centraline di monitoraggio della qualità dell’aria, necessariamente limitate per numero, criteri di ubicazione e tipo di inquinante rilevato e che forniscono piuttosto una stima dell’esposizione a livello della popolazione generale. Numerosi elementi permettono di escludere la possibilità che si sia verificato un reporting bias ovvero che i genitori di bambini con disturbi respiratori siano stati più sensibili alle domande sulle esposizioni outdoor, determinando una sovrastima del fenomeno. Associazioni importanti vengono rilevate soprattutto a carico delle emissioni da traffico pesante: in presenza di tale distorsione si sarebbero evidenziate associazioni per tutti gli indicatori da traffico, con la frequenza di passaggio di automobili come esposizione più rilevante. Un’ulteriore conferma viene dall’analisi per livello di urbanizzazione, nella quale si evidenzia un quadro coerente, con le associazioni maggiori nei grandi centri urbani per

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FATTORI DI RISCHIO

Tosse o catarro persistente Densità di traffico senza traffico poco traffico moderato intenso Passaggio camion mai o raramente ogni tanto frequentemente di continuo Passaggio automobili mai o raramente ogni tanto frequentemente di continuo

Sintomi suggestivi di sinusite

OR *

(IC 95%)

OR *

(IC 95%)

2,2 1,9 2,3 3,2

1,00 0,89 0,96 1,25

0,74-1,08 0,80-1,16 1,00-1,56

5,2 5,4 6,2 7,9

1,00 1,05 1,13 1,35

0,90-1,23 0,98-1,30 1,16-1,56

2,0 2,3 2,9 3,9

1,00 1,07 1,35 1,85

0,91-1,25 1,10-1,66 1,43-2,39

5,1 6,0 7,6 9,8

1,00 1,10 1,34 1,78

1,00-1,21 1,19-1,51 1,50-2,11

2,6 1,8 2,1 3,2

1,00 0,68 0,71 1,01

0,51-0,90 0,52-0,98 0,75-1,36

5,5 4,9 6,0 7,9

1,00 0,91 1,03 1,31

0,77-1,07 0,85-1,25 1,09-1,58

* OR aggiustati per genere, categoria di età, stagione, compilatore questionario, fumo passivo, livello di istruzione e familiarità per asma o allergie. Tabella 2. SIDRIA-2, 2002. Prevalenza (%) di sintomi respiratori di tipo catarrale e loro associazione (Odds Ratio, OR, e relativi intervalli di confidenza al 95%, IC 95%) con gli indicatori di esposizione al traffico. Table 2. SIDRIA-2, 2002. Symptoms of productive cough and exposure to traffic. Cases distribution, OR and 95% confidence interval. Model adjusted for sex, age, season, ETS at home, parental education and parental atopy.

il passaggio di automobili e OR elevati anche nei centri minori per il transito di camion, in quanto interessati da imponenti volumi di tipo pesante (strade provinciali, statali). L’effetto del traffico pesante sembra suggerire un’associazione specifica, con incrementi di rischio di sintomi di tipo catarrale anche a livelli medi di esposizione (passaggio saltuario). Non è semplice analizzare separatamente l’effetto delle due tipologie di emissioni: i risultati qui presentati si riferiscono principalmente ad analisi svolte considerando singolarmente il passaggio di camion e di automobili nei pressi dell’abitazione del soggetto. Elaborazioni condotte sulle frequenze combinate di passaggio di camion e di automobili (Figura 1) evidenziano un ruolo predominante del traffico di tipo pesante, in linea con quanto consolidato in letteratura,8,9,15-17 pur se emergono rischi aumentati anche per la sola esposizione a un passaggio continuo di automobili. I rischi rilevati sono verosimilmente da imputarsi alla pericolosità delle emissioni dei motori diesel, che consistono in miscele complesse di particolato, idrocarburi policiclici aromatici, composti organici volatili, componenti gassosi quali monossido e biossido di carbonio, monossido e biossido di azoto, biossido di zolfo e altri composti alcuni dei quali altamente reattivi.11 Le concentrazioni di queste emissioni si dimezzano a 100 metri e si riducono a un terzo a circa 300 metri di distanza dalla strada; queste considerazioni e la particolare composizione chimica dei gas di scarico appena emessi (con differenze quantitative, di diametro delle particelle e di reattività delle sostanza adese) costituiscono elementi che potrebbero spiegare il rischio maggiore sperimentato dalla popolazione residente in strade a frequente passaggio di camion. Se l’inquinamento atmosferico è un fenomeno complesso e gli ef-

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anno 29 supplemento (2) marzo-aprile 2005

fetti avversi sono dovuti all’azione combinata di diversi composti biologicamente e chimicamente reattivi, è il particolato l’indicatore che più coerentemente si associa con gli effetti dell’inquinamento dell’aria, in particolar modo se si considerano le particelle respirabili (PM10) o le particelle fini (PM2.5). In questo senso, occorre menzionare l’evidenza ad oggi disponibile degli effetti clinici del particolato sulla salute respiratoria infantile. Una rianalisi di tre grandi studi condotti negli USA sulla funzionalità respiratoria, misurata attraverso il picco di flusso espiratorio (PEF) in relazione a diversi indici di inquinamento, ha mostrato un netto effetto del particolato fine sia sul PEF, sia sulla prevalenza di sintomi respiratori in età pediatrica.18 Una robusta evidenza di effetti avversi sulla funzionalità polmonare in bambini esposti ad alte concentrazioni di inquinanti da traffico è fornita infine da un recente studio di coorte,19 che suggerisce la presenza di effetti clinici a breve e lungo termine. In conclusione, le stime qui ottenute dell’effetto dei fattori di rischio outdoor sulla salute respiratoria dei bambini e degli adolescenti partecipanti a SIDRIA-2 sono generalmente basse, con i risultati più importanti che riguardano i sintomi di tipo catarrale. Data la percentuale di soggetti esposti, tuttavia, e la frequenza di queste patologie riscontrata in età pediatrica, i casi attribuibili a queste esposizioni rappresentano numeri importanti per le popolazioni che sperimentano gli attuali elevati livelli di inquinamento dell’aria.2 Da un punto di vista scientifico, gli effetti principali dell’inquinamento sulla salute respiratoria dell’infanzia sono ormai noti e la ricerca si è spostata verso la comprensione dei meccanismi; da un punto di vista di sanità pubblica invece i problemi restano di grandi dimensioni, perché la quota di soggetti esposti è molto alta e in sensibile aumento.

SIDRIA-2

2,5

Solo sintomi asmatici 2,0 1,5 1,06

1,00

1,0

1,09

1,10

1,20

0,5 Auto rare

Auto e camion rari

Auto frequenti continue

Auto frequenti camion rari

Camion frequenti

Camion continui

Figura 1. SIDRIA-2, 2002. Associazione (Odds Ratio, OR, e relativi intervalli di confidenza al 95%, IC 95%) tra disturbi respiratori e l’indicatore combinato di esposizione a traffico. Figure 1. SIDRIA-2, 2002. Respiratory diseases typology and traffic indicator (OR and CI 95).

2,5

Solo sintomi catarrale 2,0

1,88

1,5

1,45 1,26 1,07

1,0

1,18

0,5 Auto rare

Auto e camion rari

Auto frequenti continue

Auto frequenti camion rari

Camion frequenti

Camion continui

3,0

Sintomi asmatici e catarrali 2,5 2,10 2,0 1,54

1,5

1,33

1,31 1,13

1,0 0,5 Auto rare

Auto e camion rari

Auto frequenti continue

Auto frequenti camion rari

Bibliografia 1. Brunekreef B, Holgate ST. Air pollution and health. Lancet 2002; 360: 1233-42. 2. WHO, executive summary: The effects of air pollution on children’s health and development: a review of the evidence, 2004, http://www.euro.who.int/document/EEHC/execsum.pdf 3. Venn AJ, Lewis SA, Cooper M, Hubbard R, Britton J. Living near a main road and the risk of wheezing illness in children. Am J Respir Crit Care Med 2001; 164(12): 2177-80. 4. Brauer M, Hoek G, van Vliet P et al. Air pollution from traffic and the development of respiratory infections and asthmatic and allergic symptoms in children. Am J Respir Crit Care Med 2002; 166(8): 1092-128. 5. Nicolai T, Carr D, Weiland SK C et al. Urban traffic and pollutant exposure related to respiratory outcomes and atopy in a large sample of children. Eur Respir J 2003; 21(6): 956-63. 6. Hirsch T, Weilland SK, von Mutius E et al. Inner city air pollution and respiratory health and atopy in children. Eur Respir J 1999; 14: 669-77. 7. Brunekreef B, Sunyer J. Asthma, rhinitis and air pollution: is traffic to blame? Eur Respir J 2003; 21(6): 913-15. ID: 101. 8. Ciccone G, Forastiere F, Agabiti N et al. Road traffic and adverse respiratory effects in children. SIDRIA Collaborative Group. Occup Environ Med 1998; 55(11): 771-78. 9. Janssen NA, Brunekreef B, van Vliet P et al. The relationship between air pollution from heavy traffic and allergic sensitization, bronchial hyperresponsiveness, and respiratory symptoms in Dutch schoolchildren. Environ Health Perspect 2003; 111(12): 1512-18. 10. Sydbom A, Blomberg A, Parnia S, Stenfors N, Sandstrom T, Dahlén S-E. Health effects of diesel exhaust emission. Eur Respir J 2001; 17: 733-46.

Camion frequenti

Camion continui

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e&p

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e&p STUDI ITALIANI SUI DISTURBI RESPIRATORI NELL’INFANZIA E L’AMBIENTE

Capitolo 11 La frazione dei disturbi respiratori dell’infanzia attribuibile a fattori di rischio modificabili e non modificabili

The proportion of respiratory disorders in childhood attributable to preventable and not preventable risk factors

Francesco Forastiere,1 Claudia Galassi,2,3 Annibale Biggeri,4 Lorenzo Richiardi,2 Iacopo Baussano,2 Marzia Simoni,5 Giovanni Viegi,5 e il Gruppo Collaborativo SIDRIA-2 1

ASL Roma/E, Roma CPO Piemonte, Torino 3 ASR Emilia-Romagna, Bologna

Università di Firenze IFC-CNR, Pisa

Riassunto Sulla base dei dati SIDRIA-2, abbiamo stimato il rischio attribuibile di popolazione (PAR%) per i disturbi respiratori (sintomatologia di tipo asmatico e bronchitico cronico) nell’infanzia relativo a tre esposizioni ambientali potenzialmente modificabili (l’esposizione a fumo di tabacco di almeno un genitore; l’esposizione a umidità/muffe sulle pareti della camera da letto; il passaggio frequente o continuo di auto o camion nella strada di residenza). In modo analogo, è stato stimato il PAR% relativo alla familiarità per malattie respiratorie o allergiche. Alla

familiarità è legato il 26-27% dei disturbi respiratori infantili, tale quota non è probabilmente modificabile con interventi preventivi. Al contrario, il 15,5% e il 18,0% delle malattie respiratorie dell’infanzia (bambini e adolescenti, rispettivamente) sono potenzialmente riducibili eliminando l’esposizione a fumo passivo, le muffe dalle abitazioni, e l’esposizione a inquinanti ambientali da traffico. (Epidemiol Prev 2005; 29(2) suppl: 67-69)

Abstract On the basis of the results of the SIDRIA-2 study, we estimated the population attributable risk (PAR%) of chronic respiratory disorders in childhood for the exposure to some preventable risk factors (passive smoking-ETS, molds/dampness on the walls of the bedroom, high traffic in the street of residence) and for not preventable risk factors such as parental history of respiratory disorders or allergies. About

27% of respiratory disorders could be attributed to this latter factor, while 15,5% and 18% (among children and adolescents respectively) are potentially avoidable if exposure to ETS, molds in the home and high traffic in the street of residence are avoided. (Epidemiol Prev 2005; 29(2) suppl: 67-69)

Introduzione Il rischio attribuibile di popolazione (dall’inglese population attributable risk %, PAR) è una misura epidemiologica molto utile per valutare l’impatto dei fattori di rischio studiati sulla frequenza della malattia nella popolazione. È una misura sintetica della proporzione di casi che non si sarebbero manifestati in assenza delle esposizioni in esame, sono dunque casi in qualche modo attribuibili alle esposizioni. La misura del PAR%, tecnicamente semplice, presuppone che la relazione di causa ed effetto sia ben consolidata sulla base del complesso delle evidenze disponibili e indipendentemente dal valore assoluto della statistica in esame. In altre parole, è opportuno calcolare il PAR% quando le prove della relazione causa-effetto sono di grado elevato. Nel caso di SIDRIA-2, la disponibilità di dati rappresentativi della prevalenza dei disturbi respiratori infantili in Italia e dei loro fattori di rischio, nonché di stime robuste del grado di associazione con l’esposizione ai diversi fattori, consente di valutare le quote di popolazione attribuibili. I risultati possono indicare la

necessità di interventi di sanità pubblica, e modifiche nei comportamenti e nelle abitudini di vita, che potrebbero risultare in una cospicua riduzione nella frequenza delle malattie. Vi è tuttavia una quota della patologia respiratoria infantile che non è in realtà riducibile perché sono in gioco fattori genetici difficilmente modificabili. La discussione scientifica si è spesso soffermata sull’importante interrogativo relativo alla proporzione di asma e allergie determinata geneticamente e i contributi di ricerca su questo tema sono molto promettenti.1,2 Nel presente lavoro, sulla base dei più importanti risultati riportati negli articoli precedenti, abbiamo stimato la frazione delle malattie respiratorie infantili attribuibile a varie esposizioni, modificabili e non modificabili. I risultati possono fornire indicazioni importanti sulla priorità degli interventi di sanità pubblica.

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anno 29 supplemento (2) marzo-aprile 2005

Parole chiave: infanzia e adolescenza, disturbi respiratori, fattori di rischio ambientali, rischi attribuibili

Key words: childhood and adolescence, respiratory disorders, environmental risk factors, attributable risks

Metodi L’analisi è stata condotta sui 20.016 bambini di 6-7 anni e 13.616 adolescenti di 13-14 anni inclusi nello studio SIDRIA-2, per i

SIDRIA-2

Tabella 1. SIDRIA-2, 2002. Prevalenza di esposizione a fattori di rischio non modificabili e modificabili, e stime di associazione (Odds Ratio e intervalli di confidenza al 95%) con i disturbi respiratori infantili esaminati, per fascia di età. Tabel 1: SIDRIA-2, 2002. Exposure to preventable and not preventable risk factors, and associations with respiratory disorders in childhood, by age groups.

Tabella 2. SIDRIA-2, 2002. Percentuali di disturbi respiratori infantili attribuibili ai fattori di rischio non modificabili e modificabili (Rischi attribuibili di popolazione-PAR, e intervalli di confidenza al 95%), per fascia di età. Table 2: SIDRIA-2, 2002. Percentage of respiratory disorders in childhood attributable to preventable and not preventable risk factors, by age groups.

Bambini 6-7 anni Fattori non modificabili sesso maschile familiarità per asma, rinite, eczema o BPCO Fattori modificabili fumo dei genitori umidità/muffe camion/auto frequenti almeno una esposizione (muffe, fumo o traffico)

OR (IC 95%)

prevalenza

51,4%

1,36 (1,24-1,48)

51,6%

1,31 (1,16-1,48)

44,3%

1,97 (1,80-2,15)

41,8%

2,03 (1,80-2,29)

47,0% 12,3% 59,6%

1,15 (1,05-1,26) 1,38 (1,21-1,57) 1,19 (1,08-1,31)

50,1% 11,4% 59,9%

1,22 (1,08-1,38) 1,27 (1,07-1,52) 1,14 (1,00-1,29)

80,5%

1,27 (1,13-1,42)

80,4%

1,30 (1,11-1,53)

Bambini 6-7 anni PAR Fattori non modificabili sesso maschile familiarità per asma, rinite, eczema o BPCO Fattori modificabili fumo dei genitori umidità/muffe camion/auto frequenti almeno una esposizione (muffe, fumo o traffico)

OR (IC 95%)

Adolescenti 13-14 anni PAR

(IC 95%)

13,2

9,3 -16,9

12,2

6,6 - 17,3

26,2

22,7 -29,5

27,4

22,7 - 31,9

5,6 3,4 9,2

1,9 - 9,0 1,9 - 4,8 4,2 -14,0

8,9 2,8 6,8

3,4 - 14,0 0,7 - 4,9 0,0 - 13,3

15,5

7,9 -22,4

18,0

7,2 - 27,5

quali erano disponibili i questionari compilati dai genitori (per i dettagli sul disegno dello studio si veda l’articolo di Galassi C. et al. riportato nel presente supplemento). Quali esiti sanitari sono stati considerati la presenza di asma con sintomi asmatici correnti (ovvero nei 12 mesi precedenti l’indagine) e/o la presenza di tosse o catarro (al di fuori di raffreddori) persistenti (per almeno 4 giorni a settimana, per oltre 1 mese l’anno). Quali fattori di rischio non modificabili sono stati considerati il sesso maschile e la familiarità per asma, rinite, eczema o bronchite cronica/enfisema (BPCO) in almeno uno dei genitori. Quali fattori di rischio prevenibili/modificabili sono invece stati considerati: ■ l’esposizione corrente a fumo di tabacco di almeno un genitore (rispetto ai bambini che attualmente non hanno genitori fumatori); ■ l’esposizione corrente del bambino a umidità/muffe sulle pareti della camera da letto (rispetto all’assenza); ■ la presenza di un passaggio di camion o auto frequente o continuo nella strada di residenza del bambino (rispetto al passaggio assente o raro). Le stime di associazione sono state calcolate attraverso modelli di regressione logistica, ed espresse come Odds Ratio (OR) e relativi intervalli di confidenza al 95% (IC 95%); nello stesso modello sono stati inseriti tutti i fattori di rischio esaminati, sia modificabili che non modificabili, ovvero le stime di rischio di ognuno dei fattori sono aggiustate per la presenza degli altri.

Adolescenti 13-14 anni

prevalenza

Gli OR sono stati inoltre aggiustati per età, stagione di rilevamento, centro, compilatore del questionario. Il Rischio attribuibile di popolazione (PAR) é stato calcolato mediante la formula: PAR= Prev(RR-1) / Prev(RR-1) +1, dove Prev è la frequenza relativa di esposti nella popolazione e RR è il rischio relativo stimato, utilizzando la procedura aflogit (Stata 8); è stato calcolato il PAR per ogni singolo fattore e, per i fattori di rischio prevenibili/modificabili, per l’esposizione ad almeno uno di essi. Risultati I genitori hanno riferito la presenza di almeno uno dei sintomi respiratori in studio (asma con sintomi correnti, tosse o catarro persistenti) per il 13,2% dei bambini di 6-7 anni e il 9,9% degli adolescenti di 13-14 anni. La Tabella 1 riporta le prevalenze dei fattori di rischio considerati e le associazioni con i disturbi respiratori infantili osservati nello studio SIDRIA-2, separatamente per le due fasce di età. Ovviamente il campione rispecchia la distribuzione per sesso della popolazione e i bambini/ragazzi hanno una più alta frequenza di disordini respiratori rispetto alle bambine/ragazze. La familiarità per malattie respiratorie e allergiche è molto diffusa e comprende più del 40% dei soggetti in esame. Come già osservato (si veda l’articolo di Chellini E. et al., riportato nel presente supplemento) la prevalenza di famiglie in cui almeno uno

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FATTORI DI RISCHIO

dei genitori fuma è particolarmente elevata (intorno al 50%), come pure molto rilevante è la quota di bambini e ragazzi che risiede in vicinanza di strade a elevato traffico veicolare; la frequenza di muffe è diffusa nell’11-12% delle abitazioni. La Tabella 2 riporta i PAR separatamente per le due fasce di età indagate. Alla familiarità per asma o allergie o BPCO risulta attribuibile una percentuale di disturbi respiratori pari al 26,2% (IC 95% 22,7-29,5) e al 27,4% (IC 95% 22,7-31,9), rispettivamente tra i bambini e gli adolescenti. All’altro fattore di rischio non prevenibile esaminato, ovvero il sesso maschile, può essere attribuita una percentuale di disturbi respiratori pari al 13% e al 12%, rispettivamente tra i bambini e gli adolescenti. All’esposizione ad almeno uno dei fattori ambientali è risultato attribuibile il 15,5% (IC 95% 7,9-22,4) e il 18% (IC 95% 7,2-27,5) dei disturbi respiratori dei soggetti in studio. Il ruolo più importante è svolto dalla esposizione a traffico e dal fumo passivo. Applicando tali percentuali alle popolazioni residenti nelle aree italiane oggetto dell’indagine (circa 200.000 bambini di 6-7 anni e 92.000 ragazzi di 13-14 anni, per i quali si sono stimati 35.500 soggetti affetti da disturbi respiratori correnti), oltre 5.700 soggetti presentano disturbi respiratori di tipo cronico a causa delle esposizioni ambientali in esame. Discussione Nel presente lavoro abbiamo distinto i fattori responsabili dei disturbi respiratori dell’infanzia come fattori modificabili e fattori non modificabili. Sono stati in particolare studiati l’esposizione a fumo passivo, le muffe, l’esposizione a inquinanti atmosferici da traffico veicolare come fattori sui quali un intervento potrebbe essere efficace. I risultati mettono in luce che una quota importante dei casi, anche se non la totalità, potrebbe essere risparmiata. Sono indicazioni che solleciteranno studi e valutazioni successive sulla fattibilità ed efficacia di interventi di prevenzione. Per alcuni determinanti siamo stati in grado di stimare la frazione prevenibile, per altri ci siamo astenuti. In particolare, la scelta dei fattori indagati era legata alla loro potenziale prevenibilità, nonché alla robusta evidenza in letteratura dell’esistenza di un nesso causale con la presenza di disturbi respiratori infantili, in particolare di sintomi asmatici e di tosse/catarro correnti. Anche nello studio SIDRIA, in entrambe le fasi, questi fattori sono risultati costantemente associati alla presenza di disturbi respiratori di tipo asmatico e/o bronchitico. Altri determinanti sono emersi dalle analisi presentate in questo volume

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anno 29 supplemento (2) marzo-aprile 2005

come elementi importanti nell’ambito di SIDRIA-2: fattori legati ai primi anni di vita, l’elevato BMI, alcune abitudini alimentari come l’uso eccessivo di sale e il basso consumo di frutta. Per tali esposizioni, tuttavia, l’evidenza scientifica è ancora non conclusiva e appare prematuro indicare interventi preventivi specifici per le malattie respiratorie. Il limite principale dello studio SIDRIA-2 è la non disponibilità di dati obiettivi sullo stato atopico del bambino, a causa della mancanza di indicatori come la positività al prick test. Il fattore atopia rimane dunque poco esplorato nella presente indagine. Dati raccolti a Roma, nel quadro dell’indagine ISAAC-2,3 forniscono risultati complementari. E’ stato evidenziato che oltre il 31% dei bambini delle scuole elementari indagate presentava una positività al prick test. Si può stimare dunque per l’asma bronchiale un rischio attribuibile all’atopia pari al 41,1%. Se si considerano tutte le manifestazioni croniche respiratorie dell’infanzia, la quota attribuibile è probabilmente minore. In una metanalisi condotta per valutare quanta parte dell’asma è realmente dovuta all’atopia, Pearce e altri arrivano a valori simili (range 25%-67%) e concludono che l’importanza dell’atopia come causa dell’asma è stata ad oggi sopravvalutata.4 In una metanalisi più recente,5 è stato calcolato che una percentuale pari al 54% di tutti i casi di asma nei bambini è dovuta a meccanismi non allergici, ovvero a processi infiammatori delle vie aeree non mediati da cellule eosinofile. In conclusione, gran parte delle cause delle malattie respiratorie nell’infanzia sono ancora sconosciute, anche se familiarità e predisposizione atopica svolgono un ruolo importante. Tuttavia, il nostro studio ha messo in evidenza l’importante ruolo di fattori sociali e ambientali potenzialmente modificabili con interventi preventivi.

Bibliografia 1. Kleeberger SR, Peden D. Gene-environment interactions in asthma and other respiratory diseases. Annu Rev Med 2005; 56: 383-400. 2. Kauffmann F; Post Genome Respiratory Epidemiology Group. Postgenome respiratory epidemiology: a multidisciplinary challenge. Eur Respir J 2004; 24(3): 471-80. 3. Di Domenicantonio R, De Sario M, Sammarro S et al. Asma e allergie in età pediatrica a Roma: il contributo italiano a ISAAC II. Epidemiol Prev 2003; 27(4): 226-33. 4. Pearce N, Pekkanen J, Beasley R. How much asthma is really attribuitable to atopy? Thorax 1999; 54: 268-72. 5. Douwes J, Gibson P, Pekkanen J, Pearce N. Non-eosinophilic asthma: importance and possible mechanisms. Thorax 2002; 57: 643-48.

e&p STUDI ITALIANI SUI DISTURBI RESPIRATORI NELL’INFANZIA E L’AMBIENTE

Capitolo 12 Ricorso alle cure per asma in bambini e adolescenti italiani

Access to health care for asthma in Italian children and adolescents

Marta Bellasio,1 Riccardo Pistelli,2 Franca Rusconi,1,3 Nicola Caranci,4,5 Gabriella Frasca,4,6 Manuela De Sario,7 Michele Rana,8 Stefania La Grutta,9 Claudia Galassi,4,10 e il Gruppo Collaborativo SIDRIA-2 1

Università degli studi, Milano Università Sacro Cuore, Roma 3 AOU Meyer, Firenze 4 ASR Emilia-Romagna, Bologna

ASL 5 Grugliasco ASL Reggio Emilia 7 ASL Roma/E, Roma

Riassunto L’asma bronchiale è la più frequente malattia cronica dell’età pediatrica e nonostante si disponga di linee guida per la diagnosi, la gestione e la prevenzione di tale malattia, diversi studi hanno dimostrato che si è ancora lontani dall’ottenerne la corretta applicazione su larga scala. Il risultato è lo scarso controllo dei sintomi e il ricorso frequente a prestazioni di pronto soccorso e ricoveri ospedalieri. Vengono descritte, nell’ambito del progetto SIDRIA-2, le diverse modalità di diagnosi, gestione e terapia dell’asma in bambini (6-7 anni) e adolescenti (1314 anni) affetti dalla malattia; le informazioni sono state ottenute dal questionario SIDRIA compilato dai genitori dei bam-

Università di Bari ARNAS, IBIM-CNR, Palermo 10 CPO Piemonte, Torino 9

bini e degli adolescenti. L’analisi dei dati ha evidenziato una chiara difformità tra la gestione reale dell’asma in età pediatrica in Italia e le indicazioni dettate dalle linee guida e dalla letteratura; si è osservata inoltre una marcata differenza, spesso statisticamente significativa, nella qualità della gestione dell’asma fra soggetti appartenenti a famiglie di differente livello socioeconomico, con un minore accesso ai test diagnostici e un più elevato numero di ricoveri per gli appartenenti a famiglie maggiormente svantaggiate. (Epidemiol Prev 2005; 29(2) suppl: 70-76) Parole chiave: infanzia e adolescenza, asma, accesso alle cure

Abstract Bronchial asthma represents the most frequent chronic illness in the paediatric age. Although a number of guidelines for the diagnosis, treatment and prevention of the disease exist, some studies have shown that their application on a large scale is still lacking, in this way leading to the inadequate treatment of symptoms and the frequent use of emergency visits and hospitalization. Within the scope of the SIDRIA-2 project, this article describes the main aspects of diagnosis, management and treatment of asthma in children (6/7 years old) and adolescents (13/14 years old). The information was obtained from the SIDRIA

questionnaire completed by the parents. The analysis of data demonstrated some relevant differences between the actual management of asthma in the paediatric age in Italy and the suggestions available from the guidelines and the literature. Moreover, some choices in the management of asthma were associated to the socio-economic level of families of children and adolescents, such as a lower use of spirometry and a higher frequency of hospitalization in disadvantaged subjects. (Epidemiol Prev 2005; 29(2) suppl: 70-76)

Introduzione L’asma bronchiale è la più frequente malattia cronica dell’età pediatrica. Il suo rilievo sociale è stato riconosciuto nell’ultimo decennio anche in Italia, tanto che si dispone di linee guida regolarmente aggiornate sulla diagnosi, la gestione e la prevenzione della malattia, che consentono l’applicazione delle più recenti acquisizioni scientifiche internazionali. In generale le linee guida prevedono che la persona con asma venga studiata sia sul piano clinico sia sul piano funzionale. Oggi, grazie a un corretto utilizzo dei farmaci, è possibile curare o quantomeno eliminare parzialmente i sintomi asmatici. Nel controllo della malattia è tuttavia importante il regolare monitoraggio, che si può realizzare attraverso semplici e non invasivi strumenti diagnostici quali la spirometria. Nonostante questo, diversi studi hanno dimostrato non solo che la ge-

stione dell’asma è molto diversa nelle diverse aree geografiche indagate, ma anche che si è piuttosto lontani dal raggiungimento degli obiettivi dettati dalle linee guida pubblicate,1,2 e che in molti casi la pratica medica nei confronti di questa malattia è tuttora carente sia in termini di diagnosi sia di terapia. Il risultato è uno scarso controllo dei sintomi che può influire pesantemente sulla qualità della vita a causa di una limitazione delle attività quotidiane e un ricorso frequente a prestazioni di pronto soccorso o a periodi di ricovero in ospedale.3 E’ stato inoltre evidenziato come i pazienti stessi possano avere una percezione alterata della gravità della propria malattia spesso sottovalutando l’entità della sintomatologia.4,5 Anche a causa di una cattiva gestione della malattia, i costi associati all’asma, in particolare quelli indiretti, sono notevoli e la rendono un importante capitolo di spesa per il Servizio sanitario nazionale.

Key words: childhood and adolescence, asthma, access to health care

e&p

anno 29 supplemento (2) marzo-aprile 2005

CAPIT

OLO 2

Bambini (6-7 anni)

Adolescenti (13-14 anni)

Asma corrente Asma corrente Asma corrente Asma corrente Asma corrente Asma corrente non frequente frequente non frequente frequente o grave o grave o grave o grave n. 1.210 n. 903 n. 307 n. 751 n. 573 n. 178 % % % % % %

Latitudine Nord 49,6 Centro 38,5 Sud 11,9 Livello d'istruzione più alto in famiglia Licenza elementare 2,9 Licenza scuola media inferiore 25,9 Diploma scuola media superiore 49,2 Laurea 22,1 Test di diagnosi/monitoraggio (nella vita) RAST 46,7 test cutanei (prick test) 68,1 spirometria 33,4 Gestione della malattia da parte dei genitori almeno 1 modifica nella casa 78,6 (nella vita) eliminato il fumo in casa 50,0 misurazione picco di flusso 4,6 a domicilio (attuale) sintomi tenuti sotto controllo 80,9 (ultimi 12 mesi) Controllo medico programma scritto (nella vita) 50,2 almeno 1 visita per controllo (ultimi 12 mesi) presso:§ medico di famiglia 10,1 pediatra 53,2 pneumologo o allergologo 28,7 psichiatra o psicologo 0,3 specialista in agopuntura/ omeopata /chiropratico 5,0 Gestione delle riacutizzazioni almeno 1 visita per attacchi di sibili (ultimi 12 mesi) presso:§ pronto soccorso 13,5 o guardia medica medico di famiglia 15,4 pediatra 56,6 pneumologo o allergologo 28,0 psichiatra o psicologo 0,8 specialista in agopuntura/ omeopata/chiropratico 5,7 ricovero per asma (nella vita) 1 solo 20,1 2 o più 9,5 ricovero per asma 3,2 (ultimi 12 mesi) §

49,0 40,0 11,0

51,4 34,5 14,1

52,2 35,4 12,4

54,2 34,3 11,6

46,4 38,8 14,7

2,7 28,1 46,5 22,7

3,3 19,8 56,6 20,3

2,7 30,8 49,7 16,8

3,1 33,0 48,8 15,1

1,5 24,1 52,5 21,9

44,8 63,6 28,4

51,9 80,3 47,2

47,8 76,0 62,4

45,8 73,4 60,1

54,0 84,1 69,5

76,0

85,7

79,3

77,9

83,4

47,9 3,3

55,8 8,1

44,5 11,4

44,3 10,3

44,8 14,8

77,0

91,4

77,3

72,5

91,5

46,4

60,6

56,3

52,9

66,4

9,7 51,8 24,4 0,1

11,3 57,2 40,4 0,7

21,8 28,2 27,9 0,6

19,7 25,8 26,5 0,6

28,2 35,4 32,3 0,8

4,5

6,5

2,1

1,3

4,5

8,8

26,1

7,8

5,2

15,6

14,3 50,6 21,5 0,5

18,4 73,0 45,6 1,7

27,2 29,3 27,0 1,5

23,4 24,6 22,2 1,0

38,5 43,5 41,6 2,9

4,6

8,8

4,1

4,0

4,7

19,6 8,3 1,3

21,6 12,7 8,2

17,7 10,1 3,2

15,6 9,2 0,1

23,8 13,0 5,3

Erano possibili più risposte.

Tabella 1 . SIDRIA-2, 2002. Bambini (6-7 anni) e adolescenti (13-14 anni) con asma corrente, asma corrente non frequente o grave e asma frequente o grave: frequenza di esami di diagnosi/monitoraggio e di parametri indicativi della gestione della malattia e dell’accesso alle cure. Table 1 . SIDRIA-2, 2002. Children (6-7 years old) and adolescents (13-14 years old) with current asthma (and current asthma not frequent or severe and frequent or severe): frequency of diagnostic exams, diseases management and access to health care services.

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anno 29 supplemento (2) marzo-aprile 2005

SIDRIA-2

Queste considerazioni suggeriscono come sia rilevante disporre di informazioni aggiornate riguardo alla gestione dell’asma in età pediatrica. Obiettivo di questo articolo è pertanto quello di descrivere, nell’ambito del progetto SIDRIA-2, la prevalenza di aspetti relativi alla diagnosi, alla gestione e ai provvedimenti terapeutici in bambini delle scuole elementari e ragazzi delle scuole medie che soffrono di asma. Materiali e metodi I metodi dello studio sono descritti dettagliatamente nell’articolo di Galassi C. et al. riportato in questo supplemento. La popolazione era costituita da bambini di 6-7 anni frequentanti la prima e la seconda elementare e da adolescenti di 13-14 anni frequentanti l’ultimo anno delle scuole medie inferiori. Tutte le informazioni considerate, sia relative all’asma sia alla gestione della malattia nella vita e nei 12 mesi precedenti l’indagine (asma corrente), sono state ricavate da un questionario compilato dai genitori dei bambini e degli adolescenti (33.632 soggetti in totale). In fase di analisi sono stati considerati solo i soggetti con «asma corrente» cioè i soggetti i cui genitori avevano risposto affermativamente alla domanda «Suo figlio ha mai avuto l’asma?» e con almeno uno tra i seguenti sintomi negli ultimi 12 mesi: sibili respiratori, a riposo, durante o dopo esercizio fisico, tosse secca notturna, dispnea con sibili respiratori e costrizione al torace. I bambini e gli adolescenti con asma corrente sono stati quindi classificati in due gruppi mutuamente esclusivi: ■ soggetti con «asma corrente frequente o grave» che presentavano negli ultimi 12 mesi almeno una delle seguenti situazioni («quattro o più attacchi di sibili», «uno o più risvegli notturni al mese per sibili respiratori», «almeno un episodio di sibili respiratori che limitano la parola»); ■ soggetti con «asma corrente non frequente o grave». Per ambedue i gruppi di soggetti sono state descritte: ■ le procedure diagnostiche nel corso della vita: test di reattività cutanea agli allergeni (prick test), prove allergiche sul sangue per la ricerca delle IgE specifiche per un determinato allergene (RAST, Radio Allergo Sorbent Test o test di radioallergoassorbimento), prove di funzionalità respiratoria mediante spirometria; ■ la normale gestione della malattia da parte dei genitori riferita all’intero corso della vita del figlio: modifiche nella casa a causa dell’asma del figlio, presenza in casa dello strumento che misura il picco di flusso (peak flow meter) al momento dell’indagine, sintomi tenuti sotto controllo; ■ la gestione della malattia da parte di un medico: figura professionale presso la quale il bambino/ragazzo è stato sottoposto ad almeno una visita per un normale controllo dell’asma in assenza di attacchi di sibili respiratori o crisi asmatiche negli ultimi 12 mesi; programma scritto dal medico; ■ la gestione delle riacutizzazioni: figura professionale presso la quale il bambino/ragazzo è stato sottoposto ad almeno una visita per attacchi di sibili respiratori o crisi asmatiche; ricovero in ospedale a causa dell’asma nella vita e negli ultimi 12 mesi. La stima delle prevalenze è stata ottenuta pesando i soggetti per

la loro probabilità di inclusione, cioè in ragione inversa della frazione di campionamento, diversa da centro a centro. E’ stata inoltre valutata l’associazione tra ognuna delle variabili riguardanti la gestione della patologia asmatica con la latitudine delle aree in studio (Nord, Centro e Sud) e con il livello d’istruzione più alto in famiglia (laurea, diploma scuola superiore, licenza media inferiore o meno), utilizzato come surrogato dello stato socio-economico, mediante modelli di regressione logistica multipla (comando logistic di Stata). Le differenze nelle prevalenze dei singoli esiti per latitudine e istruzione sono state saggiate al netto dei seguenti confondenti identificati a priori: sesso, età, stagione di compilazione, compilatore del questionario, livello di istruzione più alto in famiglia (solo nell’analisi per latitudine), latitudine (solo nell’analisi per livello di istruzione), familiarità per asma e gravità. Tutte le analisi sono state condotte separatamente nei bambini delle scuole elementari e nei ragazzi delle scuole medie, utilizzando il software Stata 8.0. Risultati Nel complesso, 1.210 bambini e 751 adolescenti (circa il 6% del totale) sono risultati affetti da asma corrente come precedentemente definita. Di questi, il 25% circa aveva un’asma corrente grave. La Tabella 1 mostra le prevalenze relative ai vari aspetti di gestione della malattia nei soggetti con asma corrente appartenenti alle due fasce di età, e suddivisi poi nei due gruppi a seconda che fossero affetti da asma corrente frequente o grave, oppure non frequente o grave. Per quanto riguarda il momento di diagnosi o di monitoraggio, l’esame più spesso utilizzato, in entrambe le fasce di età, è risultato essere il prick test. La spirometria invece è stata eseguita nel 33,4% dei bambini e nel 62,4% dei ragazzi. La gestione della malattia dal punto di vista della sua cronicità comprende diversi aspetti: oltre il 75% dei genitori dichiara di aver apportato almeno una modifica all’interno della casa a causa dell’asma del figlio; l’utilizzo del peak flow meter a domicilio sembra invece essere poco diffuso; nell’80% circa dei casi di asma corrente i sintomi sono stati tenuti sotto controllo negli ultimi 12 mesi, secondo i genitori. Solo la metà circa dei bambini/ragazzi ha ricevuto un programma scritto dal medico con l’indicazione di cosa fare per mantenere sotto controllo l’asma. Per le normali visite di controllo dell’asma in assenza di attacchi di sibili respiratori o crisi asmatiche, i genitori dei bambini si rivolgono più spesso al pediatra e, in misura minore, anche all’allergologo/pneumologo o al medico di famiglia; i genitori degli adolescenti si rivolgono frequentemente sia agli specialisti in pediatria o allergologia o pneumologia sia al medico di famiglia. La medicina naturale, praticata dallo specialista in agopuntura, omeopata o chiropratico, viene scelta più di frequente dai genitori dei bambini che da quelli dei ragazzi. E’ importante sottolineare (dati non mostrati in tabella) che il 28% dei bambini e il 36,4% dei ragazzi, che pure risultano affetti da asma corrente, non hanno eseguito alcuna visita di controllo negli ultimi 12 mesi. Anche per la gestione degli attacchi di sibili respiratori o crisi asmatiche i genitori si rivolgono maggiormente al pediatra, in particolare per i bambini, e allo specialista in

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GESTIONE DELLA MALATTIA ASMATICA

Bambini (6-7 anni) n. 1.210 Latitudine Centro^ %

Test di diagnosi/monitoraggio (nella vita) RAST 55,8 test cutanei (prick test) 69,2 spirometria 35,8 Gestione della malattia da parte dei genitori almeno 1 modifica nella casa 79,1 (nella vita) eliminato il fumo in casa 49,8 misurazione picco di flusso 3,4 a domicilio (attuale) sintomi tenuti sotto controllo 81,2 (ultimi 12 mesi) Controllo medico programma scritto (nella vita) 56,7 almeno 1 visita per controllo (ultimi 12 mesi) presso:§ medico di famiglia 8,6 pediatra 51,5 pneumologo o allergologo 34,0 psichiatra o psicologo 0,5 specialista in agopuntura/ omeopata /chiropratico 7,2 Gestione delle riacutizzazioni almeno 1 visita per attacchi di sibili (ultimi 12 mesi) presso:§ pronto soccorso o guardia medica 8,8 medico di famiglia 18,0 pediatra 53,5 pneumologo o allergologo 28,4 psichiatra o psicologo 0,9 specialista in agopuntura/ /omeopata /chiropratico 8,6 ricovero per asma (nella vita) 21,2 ricovero per asma (ultimi 12 mesi) 2,2

Adolescenti (13-14 anni) n. 751 Latitudine

Nord %

Sud %

Centro^ %

Nord %

Sud %

39,9* 70,1 33,3

46,1 56,0* 26,3*

53,3 72,8 61,1

42,5 79,5 65,9

54,4 70,8 51,6

76,7

84,8

83,2

77,4

76,1

47,6 4,9

61,0* 7,4

46,2 3,8

42,6 15,9*

47,5 14,2*

78,5

89,8*

80,6

75,6

74,9

45,7*

47,9*

61,9

53,2

53,4

12,0 52,7 26,7* 0,1

7,1 61,2* 20,1* 0,0

23,5 27,2 26,3 0,0

19,2 27,0 30,7* 1,1

28,0 36,2 20,9 0,5

3,9*

2,6*

1,9

2,6

0,5

14,9* 14,7 55,7 25,8 0,9

22,5* 10,0 70,8* 35,7 0,0

8,1 28,2 32,6 30,3 1,1

6,5 27,9 24,9 25,4 1,9

12,5 21,1 38,9 24,4 0,5

4,2* 33,0*

2,8* 42,8*

3,7 22,9

5,0 31,5

1,9 25,8

3,4

5,4

2,1

1,0

* Differenza risultata statisticamente significativa (p <0,05) a una analisi logistica aggiustata per sesso, età, stagione di compilazione, compilatore, livello di scolarità, familiarità per asma e gravità (^ Categoria di riferimento). §

Erano possibili più risposte.

Tabella 2. SIDRIA-2, 2002. Frequenza degli esami di diagnosi/monitoraggio e dei parametri indicativi della gestione della malattia e dell’accesso alle cure tra i bambini e gli adolescenti con asma corrente, per area di residenza (Nord, Centro e Sud Italia). Table 2. SIDRIA-2, 2002. Frequency of diagnostic exams, diseases management and access to health care services among children and adolescents with current asthma, by area of residence.

pneumologia o allergologia; per gli adolescenti risulta importante anche il ruolo del medico di famiglia. La prevalenza degli accessi in Pronto soccorso negli ultimi 12 mesi risulta piuttosto elevata, dell’ordine del 10% sia per i bambini sia per i ragazzi. Poco meno del 30% dei bambini/ragazzi asmatici correnti è stato ricoverato a causa dell’asma almeno una volta nella vita, e circa il 3% negli ultimi 12 mesi. E’ evidente un andamento crescente con la gravità della malattia, sia per quanto riguarda l’utiliz-

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zo degli esami di diagnosi/monitoraggio sia per la gestione della malattia in termini di modifiche all’interno della casa e di valutazione domiciliare del picco di flusso. I soggetti con asma più frequente o grave dispongono inoltre più spesso di un programma scritto dal medico per il controllo della malattia, e ricorrono maggiormente allo specialista in allergologia o pneumologia. La frequenza o gravità della malattia è risultata anche associata a una maggiore prevalenza di ricoveri per asma nella vita e ancor di più

SIDRIA-2

negli ultimi 12 mesi, sia nei bambini sia negli adolescenti. La Tabella 2 riporta i dati relativi ai vari aspetti di gestione dell’asma in relazione alla latitudine delle aree di residenza dei bambini e degli adolescenti con asma corrente. Per quanto riguarda i test di diagnosi o monitoraggio dell’asma, si osserva nei bambini un minore utilizzo dei RAST nelle aree settentrionali

e dei test cutanei e spirometria nel meridione, rispetto alle aree centrali. Negli adolescenti, nessuna differenza tra le diverse latitudini ha raggiunto la significatività statistica. Nelle sole aree meridionali si osserva un’attitudine più grande a eliminare il fumo in casa a causa dell’asma del figlio e una maggiore prevalenza di genitori che considerano i sintomi asmatici del figlio tenu-

Bambini (6-7 anni) n. 1.210 Livello d’istruzione più alto nella famiglia Laurea^

Test di diagnosi/monitoraggio (nella vita) RAST 50,0 test cutanei (prick test) 63,3 spirometria 34,0 Gestione della malattia da parte dei genitori almeno 1 modifica nella casa 71,2 (nella vita) Eliminato il fumo in casa 41,6 misurazione picco di flusso 6,3 a domicilio (attuale) sintomi tenuti sotto controllo 88,6 (ultimi 12 mesi) Controllo medico programma scritto (nella vita) 52,5 almeno 1 visita per controllo (ultimi 12 mesi) presso:§ medico di famiglia 9,6 pediatra 56,9 pneumologo o allergologo 27,9 psichiatra o psicologo 0,1 specialista in agopuntura/ omeopata /chiropratico 7,5 Gestione delle riacutizzazioni almeno 1 visita per attacchi di sibili (ultimi 12 mesi) presso:§ pronto soccorso o guardia medica 7,3 medico di famiglia 15,4 pediatra 55,2 pneumologo o allergologo 29,0 psichiatra o psicologo 0,0 specialista in agopuntura/ /omeopata /chiropratico 8,3 ricovero per asma (nella vita) 27,7 ricovero per asma (ultimi 12 mesi) 3,6

Adolescenti (13-14 anni) n. 751 Livello d’istruzione più alto nella famiglia

Diploma scuola media superiore %

≤ Licenza media inferiore %

Laurea^

Diploma scuola media superiore %

≤ Licenza media inferiore %

50,0 72,2 34,8

38,8 65,1 30,7

53,3 76,9 69,9

52,6 77,4 65,4

37,6 73,5 54,4

83,5*

76,6

81,9

79,1

78,3

51,2 3,2

54,8* 5,6

40,2 12,8

44,3 11,1

47,3 11,2

81,9*

73,8*

75,8

80,9

73,1

49,3

50,3

55,4

57,5

55,5

8,1 54,4 31,4 0,5

14,2 48,4* 24,6 0,0

17,4 26,6 28,6 0,7

24,5 27,1 25,8 0,0

20,2 30,5 31,0 1,3

5,4

2,6*

6,1

12,9* 15,0 58,7 28,4 0,6

18,6* 15,3 54,3 26,4 1,3

6,7 22,8 23,9 20,3* 2,6

7,1 26,2 30,0 28,8 0,5

9,1 31,0 31,3 27,9 2,1

6,0 26,4

2,7* 36,7*

5,4 20,6

5,5 27,4

1,0 31,5*

2,0

4,9

3,8

0,3

1,6

1,4*

1,0*

* Differenza risultata statisticamente significativa (p <0,05) a una analisi logistica aggiustata per sesso, età, stagione di compilazione, compilatore, latitudine, familiarità per asma e gravità (^ Categoria di riferimento). § Erano possibili più risposte.

Tabella 3. SIDRIA-2, 2002. Frequenza degli esami di diagnosi/monitoraggio e dei parametri indicativi della gestione della malattia e dell’accesso alle cure tra i bambini e gli adolescenti con asma corrente, per livello di scolarità più alto della famiglia. Table 3. SIDRIA-2, 2002. Frequency of diagnostic exams, diseases management and access to health care services among children and adolescents with current asthma, by schooling of the family.

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GESTIONE DELLA MALATTIA ASMATICA

ti sotto controllo negli ultimi 12 mesi. Negli adolescenti, sia al Nord sia al Sud, si osserva un maggiore utilizzo di peak flow meter a domicilio. La possibilità di disporre di un programma scritto dal medico risulta inferiore nei bambini del Nord e del Sud, rispetto al Centro. Per quanto riguarda le visite mediche per il normale controllo dell’asma del figlio, i genitori dei bambini del Sud si rivolgono in maniera significativamente maggiore al pediatra e, in misura minore, allo specialista in pneumologia/allergologia o a un medico che pratica medicina naturale rispetto ai genitori dei bambini del Centro; nel Nord e nel Meridione il medico di medicina naturale è significativamente meno richiesto dai genitori dei bambini rispetto al Centro. Per quanto riguarda la gestione delle riacutizzazioni, i bambini asmatici in caso di attacchi di sibili respiratori negli ultimi 12 mesi risultano più frequentemente ricoverati in pronto soccorso nelle aree settentrionali e meridionali, maggiormente assistiti dal pediatra e meno dal medico di medicina naturale nel Sud rispetto ai bambini residenti al Centro. Infine, i bambini asmatici delle aree sia del Nord sia del Sud risultano essere stati più frequentemente ricoverati in ospedale a causa dell’asma nel corso della vita rispetto ai bambini del Centro. Negli adolescenti si osserva un andamento analogo, ma in nessun caso le differenze tra latitudini sono risultate significative. Nella Tabella 3 è illustrata l’associazione tra i vari aspetti di gestione della patologia asmatica e il livello di istruzione più alto in famiglia, sempre nei bambini e negli adolescenti con asma corrente. Per quanto concerne i test di diagnosi/monitoraggio, si osserva in entrambe le fasce di età una tendenziale riduzione nell’utilizzo degli stessi con il diminuire del livello di istruzione. Le modifiche apportate all’interno dell’abitazione a causa dell’asma del bambino risultano più frequenti nelle famiglie in cui il titolo più alto è il diploma o la licenza media inferiore rispetto alle famiglie in cui almeno un genitore è laureato. La percezione da parte dei genitori che i sintomi del bambino siano stati tenuti sotto controllo è significativamente minore tra coloro che posseggono titolo di studio inferiore. Tra gli adolescenti, non si osservano differenze statisticamente significative in relazione alla scolarità dei genitori nella gestione della malattia. Per quanto riguarda la visita per un normale controllo dell’asma, tra i bambini le famiglie con a livello di istruzione più basso si rivolgono più frequentemente al medico di famiglia e meno spesso al pediatra e al medico di medicina naturale. I bambini appartenenti alla categoria a istruzione minore risultano anche meno seguiti da uno pneumologo/allergologo per il problema dell’asma. Negli adolescenti non ci sono differenze statisticamente significative, con l’eccezione di un minore ricorso al medico di medicina naturale per le visite di controllo dell’asma nelle famiglie con bassa scolarità, analogamente a quanto già visto per i bambini e a quanto si osserva relativamente alle visite mediche in caso di attacchi di sibili in entrambe le fasce di età. Il ricorso al pronto soccorso per attacchi di sibili respiratori negli ultimi 12 mesi è più frequente nei bambini appartenenti a famiglie in cui il titolo più alto è il diploma o la licenza media, rispetto a bambini di famiglie con laurea, e lo stes-

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so andamento si osserva negli adolescenti. Nelle famiglie con livello di istruzione più basso, i bambini e i ragazzi asmatici risultano più frequentemente ricoverati in ospedale a causa dell’asma nel corso della vita. Lo stesso fenomeno si evidenzia sui ricoveri negli ultimi 12 mesi nei bambini, ma non negli adolescenti. Discussione Il presente studio, in accordo con quanto già pubblicato da altri autori,3,4,6 evidenzia un certo scostamento tra la gestione effettiva dell’asma in età pediatrica, da un punto di vista diagnostico, terapeutico e di monitoraggio, e le indicazioni dettate dalle linee guida e dalla letteratura. Tale incongruenza è tanto più evidente in una popolazione come quella di SIDRIA-2, che si presenta molto eterogenea per area geografica di residenza e per livello socioeconomico della famiglia del bambino o dell’adolescente. Per quanto riguarda i dati relativi all’utilizzo dei test di diagnosi/monitoraggio è bene sottolineare che i prick test, che risultano essere gli esami più spesso utilizzati sia nei bambini sia negli adolescenti, sono uno strumento importante e non invasivo per indagare la presenza di eventuali allergie, ma non hanno alcuna utilità nel monitoraggio della salute e della funzionalità respiratoria, aspetto estremamente importante in pazienti affetti da asma bronchiale. La spirometria invece, gold standard per la valutazione della funzionalità respiratoria, è stata eseguita solo nel 33,4% dei bambini e nel 62,4% dei ragazzi delle medie; questa differenza è legata a difficoltà nell’esecuzione di questo esame prima dei 6 anni di età. Fino a pochi anni fa in Italia gli unici dati disponibili sull’argomento provenivano da uno studio condotto da Ferrante e collaboratori più di 10 anni fa in Toscana,7 nel quale gli autori segnalavano un utilizzo insufficiente sia dei test di funzionalità polmonare, cioè la spirometria (44% in pazienti maschi di 18 anni di età con asma e sintomi negli ultimi 12 mesi), sia di terapia antinfiammatoria. In anni più recenti, dati utili per la conoscenza del fenomeno sono stati forniti dallo studio AIRE (Asthma Insights and Reality in Europe)3,4 che ha indagato il livello di controllo della patologia asmatica in bambini e adulti di sette Paesi europei, tra cui l’Italia. I risultati ottenuti nell’ambito dello studio AIRE sui bambini italiani asmatici sono del tutto simili a quelli registrati nei bambini asmatici di SIDRIA-2 per quanto riguarda la prevalenza di utilizzo di un programma scritto dal medico (52,8%), superiori per quanto riguarda l’ospedalizzazione (12,3%) e le visite in pronto soccorso nell’ultimo anno (18,9%) e inferiori per quanto riguarda l’utilizzo del misuratore di picco di flusso a domicilio (1,9%). Un importante risultato del progetto AIRE fu evidenziare che la gestione della malattia era piuttosto diversificata nei vari Paesi europei coinvolti ma, in tutti i casi, era lontana dal raggiungimento degli standard previsti dalle linee guida, con il risultato di uno scarso controllo della malattia.3 Inoltre, gli stessi autori osservarono come vi fosse un’importante discordanza tra la percezione del controllo della malattia da parte dei genitori e la reale gravità dei sintomi riferiti, con un atteggiamento che tendeva a sottostimare la gravità della propria malattia.4 Anche i nostri dati relativi al controllo

SIDRIA-2

dei sintomi negli ultimi 12 mesi vanno in questa direzione. La prevalenza di utilizzo di alcuni strumenti, come il misuratore del picco di flusso a domicilio, e la possibilità di disporre di un programma scritto dal medico nella popolazione di bambini e adolescenti asmatici partecipanti a SIDRIA-2 è risultata aumentare con la frequenza o gravità della malattia. Questo dato è confortante perché l’utilizzo di questo genere di strumenti è raccomandato dalle linee guida per migliorare il controllo dell’asma e ridurre la necessità di visite in pronto soccorso o ricoveri.8-10 I nostri dati trovano conferma in un altro recente studio condotto da Maziak e collaboratori in due città tedesche che, come SIDRIA-2, si proponeva di indagare lo stato attuale e i fattori determinanti della gestione della malattia asmatica nei bambini. Gli autori hanno riscontrato, soprattutto nei bambini con sintomi più gravi, un utilizzo insufficiente degli strumenti di monitoraggio.6 Un risultato importante del presente studio è l’indicazione che, su tutto il territorio nazionale, il 30% di soggetti affetti da asma corrente non ha eseguito alcuna visita di controllo negli ultimi 12 mesi. Questo dato indica ancora una volta una non aderenza alle linee guida, che si traduce in un cattivo controllo della malattia tale che circa il 10% di soggetti con asma corrente si sono dovuti recare al pronto soccorso a causa di una riacutizzazione della malattia nell’ultimo anno. L’elevato numero di ricoveri, nella vita e negli ultimi 12 mesi, e di accessi in pronto soccorso per asma denunciano infatti spesso una gestione e una terapia non del tutto corretta della malattia di base. Grazie all’estensione a livello nazionale dello studio SIDRIA-2 è stato possibile valutare se e quanto il tipo di approccio alla malattia asmatica vari nelle aree italiane. I nostri risultati evidenziano delle differenze soprattutto tra le aree del Sud e quelle del Centro nei bambini delle elementari, in particolare riguardo alla gestione del problema asma da parte dei genitori e riguardo alla figura professionale a cui si rivolge la famiglia sia per un normale controllo sia in caso di crisi asmatiche. Queste differenze potrebbero riflettere diversità nella possibilità di accesso a servizi terapeutici e diagnostici adeguati nelle diverse are geografiche in studio.

Un altro aspetto importante emerso dai nostri dati è la variabilità che si osserva nella gestione dell’asma a seconda del livello socio-economico della famiglia. In particolare, il gruppo di pazienti appartenenti a famiglie maggiormente svantaggiate è risultato avere minore accesso ai test diagnostici e, d’altra parte, un più elevato numero di ricoveri. Questo ultimo dato suggerisce che le differenze nella gestione dell’asma nelle varie classi sociali possano essere di entità tale da determinare anche uno scarso controllo dei sintomi. In conclusione, il quadro di insieme che si ricava dal presente studio riguardo alla gestione dell’asma in età pediatrica è quello di una malattia per la quale gli interventi assistenziali sono ancora lontani dal raggiungere un risultato pienamente soddisfacente, in particolare nelle fasce sociali più svantaggiate.

Bibliografia 1. Global Iniziative for Asthma (GINA). GINA Workshop Report. Global strategy for asthma management and prevention. April 2002, NIH publication number 02-3659. 2. British Thoracic Society; Scottish Intercollegiate Guidelines Network. British Guideline on the Management of Asthma. Thorax 2003; 58 (suppl 1): i1-94. 3. Vermeire PA, Rabe KF, Soriano JB and Maier WC. Asthma control and differences in management practices across seven European countries. Resp. Med 2002; 96: 142-49. 4. Rabe KF, Vermeire PA, Soriano JB and Maier WC. Clinical management of asthma in 1999: the Asthma Insights and reality in Europe (AIRE) study. Eur Respir J 2000; 16: 802-07. 5. Kuehni CE, Frey U. Age-related differences in perceived asthma control in childhood: guidelines and reality. Eur Respir J 2002; 20: 88089. 6. Maziak W, von Mutius E, Beimfohr C et al. The management of childhood asthma in the community. Eur Respir J 2002; 20: 1476-82. 7. Ferrante E, Muzzolon R, Fuso L et al. Bronchial asthma: still an inadequately assessed and improperly treated disease. J Asthma 1994; 31(2): 117-21. 8. International Pediatric Asthma Consensus Group. Asthma: a follow up statement. Arch Dis Chil 1992; 67: 240-48. 9. Lieu TA, Quesenberry CP, Capra AM et al. Outpatient management practices associated with reduced risk of pediatric asthma. Pediatrics 1997; 100: 334-41. 10. Wasilewski Y, Clark NM, Evans D et al. Factors associated with emergency department visits by children with asthma: implications for health education. Am J Public Health 1996; 86: 1410-15.

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anno 29 supplemento (2) marzo-aprile 2005

e&p STUDI ITALIANI SUI DISTURBI RESPIRATORI NELL’INFANZIA E L’AMBIENTE

Capitolo 13 Attacchi di asma a scuola negli adolescenti italiani

Asthma attacks at school in Italian adolescents

Piersante Sestini,1 Giuseppina Ciarleglio,1 Francesco Forastiere,2 Gabriele Giannella,3 Laura Battisti,4 Maria Gentilini,4 Valerio Dell’Orco,5 Stefania La Grutta6 e il Gruppo Collaborativo SIDRIA-2 1 2

Università di Siena ASL Roma/E, Roma

3 4

ASL Mantova APSS, Trento

5 6

ASL Roma/G, Roma ARNAS, IBIM-CNR, Palermo

Riassunto È stata valutata la frequenza degli attacchi asmatici nei ragazzi dello studio SIDRIA-2 frequentanti la terza media. Sono stati considerati i 13.266 adolescenti di 13-14 anni di 12 centri italiani per i quali erano disponibili sia i questionari da loro direttamente compilati sia i questionari compilati dai genitori. Negli ultimi 12 mesi, almeno un attacco di respiro sibilante a scuola è stato riferito dal 23,8% dei ragazzi asmatici. Gli attacchi si erano verificati in classe nel 42,6% dei casi, in palestra nel 55,4%, in

bagno nel 4,5%, all’aperto nel 28,7% e nel 4% in altri luoghi (soprattutto ingresso, scale, mensa). Durante gli attacchi, il 66% dei soggetti riferiva di essersi somministrato da solo un broncodilatore. Sono auspicabili programmi di formazione per il personale scolastico e linee guida specifiche per una migliore accoglienza nella scuola degli alunni con asma. (Epidemiol Prev 2005; 29(2) suppl: 77-79)

Abstract We evaluated the occurrence of asthma attacks at school in a sample of 13266 adolescents (13-14 year old) from 12 centers across Italy (SIDRIA-2 study). 23.8% of asthmatic subjects reported at least one wheezing attack at school in the previous 12 months. The attacks occurred in the gymnasium (55.4%), in the classroom (42.6%), outside (28.7%), in the bathroom (4.5%) and in other school envi-

ronments (4%).During the attacks, self-administration of a bronchodilator was reported by 66% of the subjects. Educational programs and specific guidelines to deal with asthmatic schoolchildren are warranted. (Epidemiol Prev 2005; 29(2) suppl: 77-79)

Introduzione I bambini in età scolare passano molte ore della loro giornata nella scuola, lontano dal controllo dei genitori e di altre persone che normalmente si occupano della loro salute. Per contro, numerosi dati indicano che l’ambiente scolastico può presentare molti fattori di rischio per la salute, soprattutto per i bambini asmatici.1 Una recente rassegna a cura della European Federation of Asthma identifica fra questi temperatura, umidità, scarsa ventilazione, polveri, allergeni, formaldeide rilasciata dai mobili, detersivi, composti organici volatili (VOC) rilasciati fra l’altro da composti chimici, colle e colori utilizzati nelle attività scolastiche, in alcuni casi anche fumo di tabacco ambientale.2 Inoltre, le attività fisiche sia in palestra sia durante le attività ricreative possono costituire un importante fattore scatenante per l’asma da esercizio fisico. La presenza di un ambiente non idoneo e la mancanza di appropriate misure di controllo dell’asma a scuola possono portare a un’aumentata morbosità e a un ridotto rendimento scolastico per i bambini asmatici, costituendo un ulteriore disagio che si aggiunge a quello già provocato dalla malattia, e riducendone le possibilità di sviluppo fisico, culturale e sociale.3 Il riconoscimento di queste difficoltà ha portato alcuni Paesi, come Svezia,4 Australia5 e Stati Uniti,6 a predisporre programmi specifici per rendere maggiormente accoglienti le scuole per i bambini asmatici. In Italia, tuttavia, non

esistono programmi analoghi per affrontare i problemi dei bambini asmatici nell’ambiente scolastico. Sono disponibili molti dati sulla prevalenza dell’asma in età scolare, ma i dati sulla reale prevalenza degli attacchi asmatici durante l’attività scolastica sono scarsi, particolarmente in Italia. Per colmare questa lacuna, e per fornire dati utili alla predisposizione di programmi specifici a livello locale e nazionale, nell’ambito dello studio SIDRIA-2 abbiamo posto ai ragazzi asmatici e ai loro genitori alcune domande relative all’occorrenza di attacchi di asma e di sintomi respiratori durante l’orario scolastico.

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Parole chiave: adolescenza, asma, scuola

Key words: adolescence, asthma, school

Materiali e metodi I metodi dello studio sono descritti dettagliatamente nell’articolo di Galassi C. et al. riportato in questo supplemento. Nel presente studio abbiamo analizzato i questionari degli adolescenti di 13-14 anni che hanno partecipato allo studio SIDRIA-2 e che presentavano una diagnosi di asma riferita dai genitori. Sono stati presi in considerazione i questionari compilati sia direttamente dai ragazzi sia dai loro genitori. Per escludere dall’analisi i ragazzi che avevano avuto asma nel corso della vita ma che non ne soffrivano più al momento dell’indagine, abbiamo ristretto l’analisi ai ragazzi con asma attuale, definito come la presenza di asma nella vita riferita dai genitori associata alla presenza di sintomi asmatici (sibili a ri-

SIDRIA-2

poso o dopo esercizio fisico, dispnea con sibili, oppressione toracica, tosse secca notturna) negli ultimi 12 mesi, oppure all’utilizzo in questo periodo di una terapia antiasmatica o a un accesso all’ospedale per asma. I questionari contenevano, nella sezione relativa alla patologia asmatica, domande relative all’occorrenza di attacchi di asma o di respiro fischiante durante l’orario scolastico, al luogo all’interno della scuola in cui si erano verificati, al modo in cui erano stati affrontati e alla possibilità, da parte dei ragazzi, di poter effettuare liberamente la propria terapia antiasmatica durante l’orario scolastico. Le stime di prevalenza e i relativi intervalli di confidenza al 95% sono stati calcolati con modelli lineari generalizzati tenendo conto della frazione di campionamento e del clustering nelle scuole. Per l’analisi statistica è stato utilizzato un modello di regressione logistica che includeva: sesso, latitudine (Nord: Piemonte, Lombardia, Trentino, Emilia-Romagna; Centro: Toscana e Lazio; Sud: Puglia, Sicilia), urbanizzazione del comune di residenza (minore o maggiore di 500.000 abitanti) e maggior titolo di studio di uno dei genitori quale parametro del livello socio-economico. Tutte le analisi sono state effettuate con il programma Stata 8.0 (Stata Corp, College Station, TX). Risultati Le analisi sono state condotte sugli adolescenti di 13-14 anni per i quali erano disponibili sia il questionario compilato dagli stessi ragazzi a scuola sia il questionario compilato dai loro genitori (n. 13.266), affetti da asma corrente, come precedentemente definita (6,8%). Il 43,3% (IC 95% 38,2-48,4) dei ragazzi asmatici ha avuto almeno un attacco di asma a scuola nella vita secondo uno dei due questionari. Gli attacchi di asma a scuola erano riferiti più frequentemente dalle femmine (47,5% vs 40,4%, p <0,05) e nelle aree metropolitane (45,8% vs 40,6% p <0,01). Il 23,8% (IC 95% 19,7-28,0) dei ragazzi asmatici ha riferito di aver avuto almeno un attacco di respiro sibilante a scuola negli ultimi 12 mesi. Tali episodi si sono verificati per lo più in palestra (55,4%), in classe (42,6%) e all’aperto (28,7%), meno spesso in bagno (4,5%) e in altri luoghi (4%, soprattutto ingresso, scale, mensa) (Figura 1). Durante gli attacchi, il 66% dei soggetti ha riferito di essersi somministrato da solo un broncodilatore. Solo nel 5% dei casi il farmaco era stato somministrato su indicazione di un insegnante e solo nel 2% era stato somministrato direttamente da un operatore scolastico. I genitori erano stati chiamati nel 34% dei casi, e nel 5% si era ricorsi alla guardia medica o al pronto soccorso. Il 17,4% dei soggetti ha riferito che non era stato fatto nulla di importante (Figura 2). La normale terapia antiasmatica poteva essere effettuata regolarmente a scuola secondo il 60,3% dei genitori, ma solo secondo il 45,9% dei ragazzi asmatici. Discussione Il nostro studio ha fornito diverse indicazioni sui problemi che i ragazzi con asma devono affrontare nelle scuole italiane. Innanzitut-

to una elevata percentuale di essi ha avuto almeno un attacco di asma o di respiro con sibili mentre era a scuola. Non sorprende che il luogo in cui più frequentemente si sono verificati questi episodi sia risultato la palestra, dal momento che l’esercizio costituisce un frequente stimolo asmogeno a quell’età. Molti episodi si sono verificati tuttavia anche in classe durante le normali attività. Il secondo aspetto di rilievo è che la scuola è risultata impreparata ad affrontare questi episodi. Nella maggioranza dei casi sono stati affrontati autonomamente dai ragazzi e solo in una piccola percentuale dei casi il personale scolastico ha partecipato fornendo indicazioni per la terapia. Negli Stati Uniti, il National Heart, Lung, and Blood Institute ha approntato un semplice questionario per valutare il grado di accoglienza delle scuole nei confronti degli asmatici (Asthma Friendly Schools).7 Il questionario pone domande molto semplici: ■ la scuola è sempre libera da tabacco (inclusi eventi speciali)? ■ la scuola è dotata di un programma scritto per la qualità dell’aria che prevede il controllo di allergeni e sostanze irritanti? ■ c’è una infermiera scolastica tutti i giorni, tutto il giorno? ■ gli alunni possono portare e prendere le loro medicine? ■ la scuola ha un piano di azione scritto per affrontare le crisi di asma? ■ c’è un programma di informazione sull’asma per tutto il personale (inclusi per esempio gli autisti), gli alunni e i genitori? ■ gli alunni (inclusi i soggetti asmatici) hanno buone opportunità di partecipare alle attività di educazione fisica? (Sono disponibili medicine per il trattamento preventivo della crisi asmatica? Ci sono attività alternative?). In Italia, purtroppo non è stato possibile adattare il questionario al nostro studio poiché il personale scolastico interpellato non lo ha ritenuto adatto alla nostra realtà, in quanto si ritiene comunemente che nessuna scuola media italiana sarebbe risultata in regola per nessuna delle singole domande in esso contenute. Molto più sensibili e particolarmente avanzati in questo campo risultano invece altri Paesi europei, specie quelli scandinavi, in cui da tempo sono state intraprese azioni per garantire la qualità dell’aria all’interno delle scuole e per tutelare la salute degli alunni e degli operatori scolastici.4-6 E’ importante notare come in alcuni casi possano avere un ruolo negativo anche carenze di comunicazione o di comprensione delle regole scolastiche (peraltro spesso non formalizzate). Per esempio, mentre il 60% dei genitori riteneva che il proprio figlio asmatico potesse praticare liberamente la sua terapia a scuola (uno dei parametri dell’Asthma Friendly School), questo era ritenuto vero solo dal 46% dei ragazzi (cioè coloro che la terapia la dovrebbero fare). Un terzo aspetto riguarda l’opportunità rappresentata dalla scuola per affrontare situazioni di disuguaglianza nell’accesso alle cure.8 E’ noto da tempo come le fasce sociali economicamente e culturalmente più svantaggiate abbiano maggiori difficoltà a ottimizzare le cure, per problemi legati in parte a carenze economiche, ma soprattutto per carenze culturali e cognitive, che rendono difficoltosa la comunicazione con il personale sanitario e riducono il grado di collaborazione. Questo problema riguarda in mo-

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GESTIONE DELLA MALATTIA ASMATICA

Figura 1. SIDRIA-2, 2002. Luogo della scuola in cui i ragazzi hanno riferito di avere avuto attacchi di respiro con sibili negli ultimi 12 mesi.

Classe Palestra

Figure 1. SIDRIA-2, 2002. Schools’ places in which the wheezing attaks in the past twelve months occurred.

Bagni All’aperto Altro 0

% di attacchi (non mutuamente esclusivi)

Figura 2. SIDRIA-2, 2002. Come sono stati affrontati gli attacchi di asma a scuola.

Farmaco auto somministrato Farmaco consigliato da insegnante

Figure 2. SIDRIA-2, 2002. Management of the asthma attak at school.

Farmaco dato da insegnante Guardia medica Telefonato ai genitori Non è stato fatto nulla 0

% di attacchi (non mutuamente esclusivi)

do particolare (ma non esclusivo) le famiglie di recente immigrazione, in cui barriere linguistiche e culturali sono particolarmente evidenti. Nel nostro studio, ben il 32% dei genitori di ragazzi extracomunitari non ha restituito il questionario compilato, nonostante i loro figli lo avessero regolarmente compilato a scuola. Questo è confermato da numerose segnalazioni aneddotiche da parte degli insegnanti, che riferiscono come in molte famiglie di recente immigrazione il figlio che frequenta la scuola sia l’unico (o per lo meno il primo) componente della famiglia in grado di leggere e scrivere in italiano. Numerosi studi8 indicano che in queste situazioni la scuola può funzionare da meccanismo sussidiario, potendo agire da intermediario fra i ragazzi e le loro famiglie e il sistema sanitario. Perché questo sia possibile, tuttavia, è necessaria una solida e preparata organizzazione scolastica. In altri Paesi europei ed extraeuropei è stata istituita con successo la figura di school nurse (infermiere scolastico), un operatore paramedico qualificato con formazione e compiti specifici in grado di favorire realmente la promozione della salute e l’accesso alle cure nell’ambiente scolastico.9 In Italia, è stata da poco attivata la formazione universitaria della figura dell’assistente sanitario,10 una figura di paramedico che potrebbe in futuro ricoprire questo ruolo, a patto che la scuola, la sanità e l’opinione pubblica italiana si sensibilizzino sulle responsabilità che la scuola ha nei confronti degli alunni e degli operatori che la frequentano. Si conclude pertanto che attacchi asmatici a scuola sono comuni

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fra i giovani asmatici e che nelle scuole italiane sono necessari programmi di formazione per il personale e specifiche linee guida11 per accogliere e gestire i problemi sanitari degli alunni asmatici.

Bibliografia 1. Schmidt Etkin D, Vogt C. Indoor Air Quality in Schools. 1996, Cutter Information Corp. Arlington, MA. 2. European Federation of Asthma. Indoor Air pollution in schools. EFA. 2001. 3. Freudenberg N et al. The impact of bronchial asthma on school attendance and performance. J Sch Health 1980; 50: 522-26. 4. Borres MP, Abrahamsson G, Andersson B et al. Association of School Physicians, Sweden. Asthma and allergies at school—a Swedish national position paper. Allergy 2002; 57: 454-57. 5. Mellis CM, Bowes G, Henry RL et al. A national policy on asthma management for schools. The Asthma Special Interest Group, Thoracic Society of Australia and New Zealand.J Paediatr Child Health 1994; 30: 98101. 6. American Thoracic Society. Guidelines for assessing and managing asthma risk at work, school, and recreation. Am J Respir Crit Care Med 2004; 169: 873-81. 7. National Heart, Lung, and Blood Institute. How asthma friendly is your school? National Asthma Education and Prevention Program. School Asthma Education Subcommittee. J Sch Health 1998; 68: 167-68. 8. Christiansen SC, Zuraw BL. Serving the underserved: school-based asthma intervention programs. J Asthma 2002; 39: 463-72. 9. Gleeson C. Partnership in asthma care: the role of the school nurse. Health Visit 1994; 67: 228-229. 10. Modolo MA. Un servizio per la famiglia: l’assistente sanitario visitatore. Ann Ig 1990; 2: 405-10. 11. McGhan SL et al. Developing a school asthma policy. Public Health Nurs 2002; 19: 112-23.

e&p STUDI ITALIANI SUI DISTURBI RESPIRATORI NELL’INFANZIA E L’AMBIENTE

Capitolo 14 I cambiamenti delle caratteristiche sociali e dei fattori di rischio per l’asma e le allergie tra i bambini e gli adolescenti italiani

Changes in social characteristics and risk factors for asthma and allergies among children and adolescents in Italy

Elisabetta Chellini,1 Fiorella Talassi,2 Gianni Ciccone,3 Luigi Bisanti,4 Franca Rusconi,5,13 Silvano Piffer,6 Annibale Biggeri,7 Maria Grazia Petronio,8 Piersante Sestini,9 Francesco Forastiere,10 Manuela De Sario,10 Riccardo Pistelli,11 Giuseppe Corbo,11 Giovanni Viegi12 e il Gruppo Collaborativo SIDRIA-2 1

CSPO, Firenze ASL Mantova 3 CPO Piemonte, Torino 4 ASL Città di Milano

AOU Meyer, Firenze APSS, Trento 7 Università di Firenze

AUSL 11 di Empoli Università di Siena 10 ASL Roma/E, Roma

Università Sacro Cuore, Roma IFC-CNR, Pisa 13 Università di Milano

Riassunto Uno dei principali obiettivi della seconda fase dello studio SIDRIA, condotta nel 2002, era di valutare i possibili cambiamenti avvenuti a livello socio-demografico nelle famiglie di bambini e adolescenti italiani, e le eventuali variazioni nella frequenza di esposizione a fattori di rischio per la malattia asmatica e allergica in età pediatrica, nel periodo di sette anni intercorso dalla prima fase. Lo studio ha evidenziato come in pochi anni si siano realizzati rapidi cambiamenti nelle famiglie sia dei bambini sia de-

gli adolescenti, indicativi di un generale miglioramento delle condizioni socio-economiche delle famiglie e del loro livello culturale; permangono tuttavia ancora elevati livelli di esposizione a inquinanti outdoor (traffico veicolare riferito dai genitori dei bambini) e indoor (fumo di tabacco dei genitori), anche se per quest’ultimo fattore di rischio è evidente una tendenza alla riduzione. (Epidemiol Prev 2005; 29(2) suppl: 80-85)

Abstract One of the main objectives of SIDRIA-2 study was to evaluate the possible changes in the occurrence of social characteristics and risk factors for asthma and allergies in childhood, comparing the data obtained in 2002 to those collected in 1994-1995. A positive change in socio-economic characteristics of the children’ and adolescents’ fam-

ilies was generally observed. The levels of exposure to outdoor (traffic) and indoor (passive smoking) pollutants are still high, although a decreasing trend in parents’ smoking habits is evident. (Epidemiol Prev 2005; 29(2) suppl: 80-85)

Introduzione Negli ultimi quarant’anni, nei Paesi industrializzati si sono registrati notevoli cambiamenti sociali, economici e dello stile di vita. L’aumento nella frequenza di alcuni fattori, come l’esposizione a inquinanti atmosferici, ad allergeni e fumo passivo, le modifiche nel peso alla nascita e nell’accrescimento ponderale, nella dieta, nelle infezioni respiratorie nei primi anni di vita, sono state chiamate in causa per spiegare le variazioni nella prevalenza d’asma in età pediatrica osservate in alcuni Paesi.1-6 Uno dei principali obiettivi della seconda fase dello studio SIDRIA (Studi Italiani sui Disturbi Respiratori nell’Infanzia e l’Ambiente), condotta nel 2002, era quello di valutare i possibili cambiamenti avvenuti a livello socio-demografico nelle famiglie di bambini e adolescenti italiani e le variazioni nella frequenza di esposizione a fattori di rischio per la malattia asmatica e allergica in età pediatrica, nel periodo di sette anni intercorso dalla prima fase.

Materiali e metodi I metodi di indagine utilizzati negli studi SIDRIA (prima e seconda fase) sono descritti dettagliatamente nell’articolo di Galassi C. et al. riportato in questo supplemento. Per effettuare il confronto tra i dati delle due fasi di SIDRIA sono stati presi in considerazione i bambini frequentanti le prime e seconde classi delle scuole elementari dei sei centri nei quali in entrambe le fasi era stata condotta la rilevazione (Torino, Milano, EmiliaRomagna, Firenze, Empoli, Roma) e i ragazzi di terza media degli otto centri nei quali in entrambe la fasi era stata condotta la rilevazione nelle scuole medie inferiori (i sei precedenti con l’aggiunta di Trento e Siena). Le indagini sono state realizzate nel Nord e Centro Italia, includendo sia aree metropolitane, con un numero di abitanti superiore o uguale a 500.000 (Torino, Milano e Roma), sia altre aree (l’intera regione dell’Emilia-Romagna, il comune di Firenze, l’Unità sanitaria locale di Empoli, le province di Trento e Siena).

Parole chiave: infanzia e adolescenza, stili di vita, determinanti ambientali, andamento temporale

Key words: childhood and adolescence, lifestyle, environmental determinants, trend

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CAPIT

OLO 2

Bambini (6-7 anni)1 1994-95 %

Bambini/ragazzi nati all’estero Tutti i centri 2,1 metropoli 2,0 altre aree 2,3 Entrambi i genitori nati all’estero Tutti i centri 1,5 metropoli 1,7 altre aree 1,3 Almeno un genitore nato all’estero Tutti i centri 7,0 metropoli 7,6 altre aree 6,2

Adolescenti (13-14 anni)2

∆*

(IC 95%)

1994-95 %

2002 %

∆*

(IC 95%)

3,4 3,0 3,8

1,1 1,0 1,6

0,4; 1,7 0,2; 1,8 0,5; 2,6

2,0 1,8 2,4

4,9 5,1 4,8

3,0 3,3 2,4

1,4; 4,6 1,6; 5,0 0,8; 4,0

4,7 4,6 4,9

3,1 3,0 3,5

2,2; 3,9 1,8; 4,2 2,5; 4,6

1,0 1,2 0,8

3,3 3,2 3,3

2,4 2,0 2,5

1,2; 3,6 0,8; 3,2 1,0; 3,9

12,0 12,2 11,9

4,9 4,6 5,7

3,7; 6,1 3,0; 6,1 3,8; 7,6

5,1 5,5 4,6

9,5 10,6 8,6

4,9 5,1 4,0

2,6; 7,1 3,0; 7,3 2,1; 5,9

2002 %

Sei centri: Milano, Torino, Emilia-Romagna, Firenze-Prato, Empoli, Roma Otto centri: Trento e Siena in aggiunta ai 6 precedenti * Differenze aggiustate per centro. 2

Tabella 1. SIDRIA, 1994-2002.Cambiamenti (∆ e intervalli di confidenza al 95%, IC 95%) nelle caratteristiche socio-demografiche dei bambini e adolescenti del Nord e Centro Italia. Table 1. SIDRIA, 1994-2002. Changes (∆ and 95% confidence intervals, 95%CI) in socio-demographic characteristics of children and adolescents in Northern and Central Italy.

Per caratterizzare i bambini e gli adolescenti in studio in base all’esposizione a fattori di rischio per asma e allergie, sono state prese in considerazione le seguenti variabili: ■ caratteristiche socio-demografiche: bambino/ragazzo nato all’estero, genitore nato all’estero (almeno un genitore, entrambi i genitori), il livello di istruzione e lo stato di lavoratore di ciascun genitore (per la madre è stata considerata a parte la professione di casalinga), l’età media della madre al parto; ■ fattori perinatali e dei primi anni di vita: basso peso alla nascita (<2500 grammi), allattamento al seno o comunque con latte materno, aver frequentato un asilo nido, infezioni respiratorie nei primi due anni di vita (bronchite, bronchite asmatiforme, polmonite o broncopolmonite, bronchiolite); ■ esposizioni ambientali: esposizione al fumo di uno o di entrambi i genitori, esposizione al fumo di almeno una persona nell’abitazione, fumo attivo degli adolescenti, intensità di traffico nelle strade adiacenti l’abitazione riferita dai genitori; ■ fattori ereditari: almeno un genitore con asma, almeno un genitore con raffreddore primaverile. I dati relativi alle suddette variabili sono stati ricavati dal questionario compilato dai genitori dei bambini e degli adolescenti, ad eccezione dell’informazione sul fumo attivo degli adolescenti che deriva dal questionario compilato a scuola dai ragazzi stessi. Le stime delle frequenze di ognuna delle suddette variabili sono state calcolate mediante modelli lineari generalizzati, stratificando i centri per livello di urbanizzazione, separatamente nei bambini e negli adolescenti. Per il confronto temporale tra le due fasi di SIDRIA, la misura di effetto utilizzata è la differenza assoluta tra le prevalenze registrate nelle due indagini, delta (∆) con i relativi intervalli di confidenza al 95% (IC 95%).

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Risultati La rispondenza al questionario compilato dai genitori dei bambini e degli adolescenti nelle due fasi di SIDRIA è stata già descritta nell’articolo di Galassi C. et al. riportato in questo supplemento. Nelle Tabelle 1 e 2 sono illustrati i cambiamenti nella frequenza delle caratteristiche socio-demografiche dei bambini e degli adolescenti partecipanti alle due fasi di SIDRIA. Nel 2002, rispetto a 7 anni prima, è aumentata sensibilmente sia la frequenza di bambini e ragazzi nati all’estero (bambini: dal 2,1% al 3,4%; ragazzi: dal 2,0% al 4,9%), sia la quota di bambini e adolescenti con almeno un genitore nato all’estero. Entrambi i cambiamenti si sono realizzati sia nelle metropoli sia nelle altre aree, con l’eccezione della frequenza di bambini nati all’estero che risulta aumentata solo nei centri non metropolitani. Si osserva, sia nei bambini sia negli adolescenti, un aumento del livello di istruzione della madre e della proporzione di madri lavoratrici e una diminuzione della quota di madri casalinghe. Tali cambiamenti, nei bambini, sembrano essere concentrati nelle metropoli. Le madri presentano un aumento dell’età media al parto: da 28,7 a 30,3 anni e da 27,7 a 28,6 anni rispettivamente nelle madri dei bambini e degli adolescenti. Il livello di istruzione del padre risulta aumentato in entrambi i gruppi di età anche se, negli adolescenti, tale incremento è principalmente a carico delle aree non metropolitane (da 34,9% a 41,6%). Il livello di occupazione del padre sembra invece essere aumentato solo nei bambini delle metropoli (da 88,1% a 90,6%). I cambiamenti registrati nella frequenza di alcuni fattori perinatali e dei primi anni di vita sono riportati nella Tabella 3. La prevalenza di basso peso alla nascita risulta aumentata in entrambi i gruppi di età, ma solo nelle aree metropolitane (bambini: da 5,3% a 6,5%; adolescenti: da 5,0% a 6,5%). Le frequenze di allatta-

SIDRIA-2

Bambini (6-7 anni)1 1994-95 %

2002 %

Madre con livello di istruzione ≥ diploma Tutti i centri 53,3 64,0 metropoli 54,3 66,2 altre aree 52,1 61,6 Madre occupata Tutti i centri 55,9 66,5 metropoli 51,1 63,8 altre aree 61,9 69,4 Madre casalinga Tutti i centri 32,3 23,1 metropoli 36,5 24,8 altre aree 27,1 21,2 Padre con livello di istruzione ≥ diploma Tutti i centri metropoli altre aree Padre occupato Tutti i centri metropoli altre aree 1 2

Adolescenti (13-14 anni)2

∆*

(IC 95%)

1994-95 %

2002 %

∆*

(IC 95%)

10,8 12,0 9,3

6,6; 15,0 5,5; 18,4 4,1; 14,5

42,2 44,8 39,1

52,1 56,5 48,4

10,4 10,5 10,0

5,4; 5,5 1,2; 19,7 4,7; 15,2

9,8 12,1 7,3

6,6; 13,0 7,4; 16,8 3,0; 11,6

54,0 49,2 59,6

62,5 58,2 66,2

8,0 9,0 6,6

4,7; 11,4 3,1; 14,9 2,2; 10,9

-8,5 -11,0 -5,8

-11,2; -5,7 -15,2;-6,8 -9,4; -2,2

35,7 39,6 31,2

28,1 31,3 25,5

-7,1 -6,4 -6,5

-10,2; -4,0 -11,1; -1,8 -10,9; -2,0

48,8 52,4 44,2

58,0 62,2 53,3

9,5 9,8 9,0

4,7; 14,3 2,7; 16,9 2,7; 15,4

41,3 46,8 34,9

46,7 52,8 41,6

6,0 4,5 6,7

1,0; 10,9 -5,0; 14,1 2,1; 11,4

90,3 88,1 93,1

92,2 90,6 93,9

1,5 2,5 0,8

0,3; 2,7 0,5; 4,4 -0,8; 2,4

89,2 88,2 90,4

88,9 86,4 91,0

-0,2 -2,1 0,7

-1,7; 1,2 -4,7; 0,4 -1,1; 2,5

Sei centri: Milano, Torino, Emilia-Romagna, Firenze-Prato, Empoli, Roma Otto centri: Trento e Siena in aggiunta ai 6 precedenti Differenze aggiustate per centro.

Tabella 2. SIDRIA, 1994-2002.Cambiamenti (∆ e intervalli di confidenza al 95%, IC 95%) nel livello di istruzione e di occupazione dei genitori dei bambini e adolescenti del Nord e Centro Italia. Table 2. SIDRIA, 1994-2002. Changes (∆ and 95% confidence intervals, 95%CI) in schooling and occupation of parents of children and adolescents in Northern and Central Italy.. Bambini (6-7 anni)1 1994-95 %

Basso peso alla nascita# Tutti i centri metropoli altre aree Allattamento al seno Tutti i centri metropoli altre aree Frequenza di asilo nido Tutti i centri metropoli altre aree

2002 %

Adolescenti (13-14 anni)2

∆*

(IC 95%)

1994-95 %

2002 %

∆*

(IC 95%)

5,2 5,3 5,2

6,1 6,5 5,8

0,9 1,2 0,6

0,2;1,6 0,2; 2,1 -0,5; 8,5

5,0 5,0 4,9

5,6 6,5 4,9

0,6 1,5 -0,2

-0,2; 1,4 0,2; 2,7 -1,2; 0,8

74,3 72,5 76,5

82,8 82,3 83,3

8,5 9,9 6,8

7,2; 9,6 8,3; 11,6 5,1; 8,5

67,7 67,8 67,5

78,9 77,9 79,8

11,4 10,7 11,9

9,9; 13,0 8,8; 12,7 9,4; 14,4

23,7 23,0 24,6

33,1 33,0 33,1

9,1 9,6 8,6

6,1; 12,1 6,2; 13,1 3,2; 13,9

20,4 19,6 21,4

26,7 28,1 25,5

6,3 7,6 5,3

3,5; 9,1 4,1; 11,2 0,5; 10,1

Sei centri: Milano, Torino, Emilia-Romagna, Firenze-Prato, Empoli, Roma Otto centri: Trento e Siena in aggiunta ai 6 precedenti # Peso alla nascita < 2500 grammi * Differenze aggiustate per centro 2

Tabella 3. SIDRIA, 1994-2002. Cambiamenti (∆ e intervalli di confidenza al 95%, IC 95%) in alcuni fattori perinatali e dei primi anni di vita nei bambini e adolescenti del Nord e Centro Italia. Table 3. SIDRIA, 1994-2002. Changes (∆ and 95% confidence intervals, 95%CI) in perinatal and early life factors in children and adolescents in Northern and Central Italy.

e&p

anno 29 supplemento (2) marzo-aprile 2005

LE MODIFICHE TEMPORALI 1994-2002

Bambini (6-7 anni)1 1994-95 %

Madre fumatrice attuale Tutti i centri 34,3 metropoli 36,6 altre aree 31,5 Madre fumatrice in gravidanza Tutti i centri 16,5 metropoli 17,5 altre aree 15,3 Padre fumatore attuale Tutti i centri 43,8 metropoli 45,6 altre aree 41,4 Entrambi i genitori fumatori attuali Tutti i centri 22,2 metropoli 24,2 altre aree 19,7 Almeno un genitore fumatore attuale Tutti i centri 55,9 metropoli 58,1 altre aree 53,2 Almeno un fumatore in casa attuale Tutti i centri 57,3 metropoli 59,5 altre aree 54,5 1 2

Adolescenti (13-14 anni)2

2002 %

∆*

(IC 95%)

1994-95 %

2002 %

∆*

(IC 95%)

27,9 30,2 25,4

-6,2 -6,3 -6,1

-8,0; -4,4 -9,1; -3,5 -8,3; -3,9

34,6 36,0 32,9

30,9 33,7 28,5

-3,3 -3,3 -3,8

-5,5; -1,2 -6,9; 0,3 -6,7; -1,0

13,0 13,8 12,2

-3,4 -3,7 -3,1

-4,7; -2,1 -5,5; -1,9 -4,9; -0,3

15,2 15,4 14,9

13,8 15,2 12,6

-1,3 -0,6 -2,0

-2,9; 0,4 -3,7; 2,4 -4,0; -0,1

35,9 37,4 34,2

-7,7 -8,2 -7,1

-9,7; -5,7 -11,4; -5,0 -9,3; -4,9

42,6 43,5 41,6

35,8 39,4 32,8

-6,6 -5,4 -8,0

-8,8; -4,3 -9,0; -1,8 -11,0; -4,9

16,6 18,1 14,8

-5,4 -6,0 -4,8

-6,8; -3,9 -8,3; -3,6 -6,5; -3,1

20,9 22,0 19,7

17,2 20,0 14,9

-3,4 -2,8 -4,4

-5,0; -1,8 -5,5; -0,1 -6,5; -2,2

47,2 49,5 44,7

-8,5 -8,5 -8,4

-10,7; -6,2 -12,1; -4,9 -10,8; -6,0

56,3 57,6 54,8

49,4 53,0 46,4

-6,5 -5,9 -7,5

-9,1; -3,9 -10,4; -1,5 -10,5; -4,4

49,6 51,9 47,0

-7,4 -7,5 -7,3

-9,5; -5,2 -10,9; -4,0 -9,7; -4,9

58,2 59,5 55,4

52,6 56,8 48,8

-5,2 -4,0 -6,7

-7,8; -2,6 -8,4; 0,4 -9,7; -3,7

Sei centri: Milano, Torino, Emilia-Romagna, Firenze-Prato, Empoli, Roma Otto centri: Trento e Siena in aggiunta ai 6 precedenti Differenze aggiustate per centro

Tabella 4. SIDRIA, 1994-2002.Cambiamenti (∆ e intervalli di confidenza al 95%, IC 95%) nella frequenza di esposizione a fumo passivo nei bambini e adolescenti del Nord e Centro Italia. Table 4. SIDRIA, 1994-2002. Changes (∆ and 95% confidence intervals, 95%CI) in the frequency of exposure to passive smoking in children and adolescents in Northern and Central Italy.

mento al seno e di utilizzo dell’asilo nido sono marcatamente aumentate in tutti i centri, in entrambe le fasce di età. Per quanto riguarda la prevalenza di malattie respiratorie dei primi anni di vita (dati non riportati in tabella), si è registrato un incremento significativo limitato alle sole metropoli per gli episodi di bronchite (solo nei bambini, pari a 2,2 punti percentuali) e per la bronchite asmatiforme (bambini: da 7,3% a 8,7%; adolescenti: da 5% a 7,2%); un aumento significativo si è osservato anche per la bronchiolite (bambini: da 3,2% a 5,2%; adolescenti: da 2,1% a 3,5%); le frequenze relative di polmonite o broncopolmonite sono invece rimaste sostanzialmente stabili. La Tabella 4 riporta i cambiamenti nell’esposizione a fumo passivo. La proporzione di madri e di padri che fumavano al momento dell’indagine risulta diminuita in maniera significativa tra le due fasi di SIDRIA, sia nei bambini sia negli adolescenti. Nei bambini, la percentuale di padri e madri fumatori è diminuita rispettivamente da 44% a 36% e da 34% a 28%; simili risultati si sono evidenziati fra i genitori dei ragazzi delle medie (padri: da

e&p

anno 29 supplemento (2) marzo-aprile 2005

43% a 36%; madri: da 35% a 31%). Anche la quota di madri fumatrici in gravidanza si è ridotta pur se, negli adolescenti, tale decremento è limitato alle sole aree non metropolitane (da 14,9% a 12,6%). Tra le madri, la proporzione di ex fumatrici è attualmente pari a circa il 20% in entrambe le fasce di età; tra i padri, gli attuali ex fumatori rappresentano il 23,6% del totale tra i padri dei bambini e il 30% di quelli degli adolescenti; rispetto alla prima fase dell’indagine, tra gli adolescenti si è osservato un aumento nella frequenza di genitori ex fumatori di circa il 2%, mentre tra i bambini tale frequenza è rimasta sostanzialmente invariata (dati non riportati in tabella). Circa il 16-17% dei bambini e degli adolescenti aveva entrambi i genitori fumatori al momento della seconda fase dell’indagine, e il 47,2% dei bambini e il 49,4% dei ragazzi avevano almeno un genitore fumatore; in entrambe le fasce di età, e soprattutto tra i bambini, tali percentuali risultano significativamente inferiori rispetto a quelle osservate nella prima fase dello studio.

SIDRIA-2

Densità del traffico§

Assente Tutti i centri metropoli altre aree Poco o moderato Tutti i centri metropoli altre aree Intenso Tutti i centri metropoli altre aree

Bambini (6-7 anni)1 1994-95 %

2002 %

∆*

18,9 17,1 21,1

12,8 10,8 15,0

-4,9 -4,0 -6,4

64,7 62,6 67,2

64,2 61,7 67,0

15,6 19,4 10,8

21,2 25,6 16,3

Adolescenti (13-14 anni)2 1994-95 %

2002 %

∆*

(IC 95%)

-7,5; -2,3 -7,4; -0,7 -10,0; -2,7

16,1 14,2 18,3

14,2 10,5 17,3

-1,4 -1,2 -1,4

-3,7; 0,8 -4,1; 1,7 -5,1; 2,3

-0,7 -1,0 -0,2

-3,7; 2,3 -5,8; 3,9 -3,8; 3,4

67,6 66,4 69,1

67,7 67,0 68,2

0,0 1,4 -1,1

-2,3; 3,1 -3,2; 6,0 -4,6; 2,3

5,5 5,5 5,6

1,6; 9,5 -1,2;12,2 0,8;10,4

15,5 18,7 11,9

16,3 20,5 12,8

0,4 1,8 0,9

-2,7; 3,5 -5,6; 9,1 -2,1; 4,0

(IC 95%)

Dalla risposta alla domanda del questionario: «La sua abitazione si trova in una zona: a) senza traffico; b) con poco traffico; c) con traffico moderato; d) con traffico intenso» 1 Sei centri: Milano, Torino, Emilia-Romagna, Firenze-Prato, Empoli, Roma 2 Otto centri: Trento e Siena in aggiunta ai 6 precedenti * Differenze aggiustate per centro

Tabella 5. SIDRIA, 1994-2002.Cambiamenti (∆ e intervalli di confidenza al 95%, IC 95%) nella frequenza di esposizione a traffico nella zona di residenza nei bambini e adolescenti del Nord e Centro Italia. Table 5. SIDRIA, 1994-2002.Changes (∆ and 95% confidence intervals, 95%CI) in frequency of exposure to traffic in the street of residence in children and adolescents in Northern and Central Italy.

Non si è osservata una differenza statisticamente significativa tra le due fasi dell’indagine nella proporzione di adolescenti che fumano sigarette (da 8,7% a 9,3%). Nella Tabella 5 sono illustrati i cambiamenti relativi all’esposizione a traffico nella zona di residenza, come riferita dai genitori. Si osserva un aumento nella frequenza di famiglie che risiedono in zone con traffico intenso, e tale aumento è più spiccato per i bambini rispetto agli adolescenti. Tra i fattori coinvolti nello sviluppo di asma e allergie, uno dei più importanti è la familiarità. In entrambi i gruppi di età si è osservato un notevole aumento nella prevalenza di soggetti con almeno un genitore con asma (bambini: da 9,6% a 13,2%; adolescenti: da 7,6% a 11,3%) o raffreddore primaverile (bambini: da 21,5% a 30,1%; adolescenti: da 18,7% a 26,4%). Discussione Attraverso il confronto dei risultati ottenuti nelle due fasi dello studio SIDRIA (1994-1995 e 2002), è stato possibile osservare come nell’arco temporale di soli 7 anni si siano verificati importanti cambiamenti nelle famiglie italiane. E’ aumentata la quota di bambini e adolescenti nati all’estero, o con almeno un genitore nato all’estero. Le condizioni socio-economiche delle famiglie oggetto dell’indagine (ovvero con figli in età scolare) appaiono sostanzialmente migliorate: il livello di istruzione di entrambi i genitori, in particolare delle madri, è aumentato, così come è aumentata la quota di madri occupate, parallelamente a una riduzione della percentuale di madri casalinghe. E’ interessante notare come, nei bambini e negli adolescenti, sia aumentata l’età me-

dia della madre al parto. Tale aumento è probabilmente correlato con l’incremento delle nascite di basso peso, in particolare nei grandi centri urbani dove servizi sanitari specialistici in grado di fornire adeguate cure prenatali e neonatali permettono la nascita e la sopravvivenza di bambini sempre più piccoli. Il rilevante aumento della quota di bambini che hanno frequentato l’asilo nido (con un incremento di circa il 25%) e il parallelo incremento della frequenza di infezioni respiratorie nei primi due anni di vita (quali bronchiti e bronchioliti) si possono considerare aspetti complementari di un medesimo fenomeno. I risultati confermano che l’allattamento al seno è una pratica largamente diffusa, con frequenze elevate in tutti i centri e aumentate nel periodo intercorso tra le due fasi. Tale incremento è probabilmente avvenuto in seguito alla divulgazione dell’informazione relativa al valore positivo dell’allattamento al seno per la crescita del bambino, e all’incoraggiamento da parte del personale medico che ha un contatto con la madre durante la gravidanza e i primi mesi di vita del bambino nel preferire tale pratica rispetto all’utilizzo del latte artificiale. Tra le due fasi di SIDRIA si è osservata una netta diminuzione dell’abitudine al fumo fra i genitori, in entrambe le fasce di età studiate, verosimilmente anche a seguito della aumentata consapevolezza dei rischi per la salute dei bambini derivanti dalla loro esposizione a fumo passivo. Ciononostante, l’abitudine al fumo dei genitori rimane ancora elevata; al momento della seconda fase dell’indagine SIDRIA, i soggetti che avevano almeno un genitore fumatore e quindi potenzialmente esposti a fumo passivo, erano ancora pressoché la metà (bambini: 47,2%;

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LE MODIFICHE TEMPORALI 1994-2002

ragazzi: 49,4%). Inoltre, solo tra i bambini di 6-7 anni la quota di esposti al fumo della madre durante la gravidanza è diminuita in maniera significativa rispetto alla prima fase dello studio. Infine, la proporzione di adolescenti che fumava attivamente al momento dell’indagine non si è ridotta e, anzi, appare in lieve aumento. Nel complesso, questi risultati confermano dunque la necessità di considerare prioritarie e urgenti le azioni di prevenzione su questo importante fattore di rischio per la salute respiratoria infantile. Una percentuale molto elevata di bambini e adolescenti è risultata esposta a inquinamento da traffico, specialmente nelle metropoli. La frequenza di esposizione a traffico intenso nei pressi dell’abitazione, riferita dai genitori dei bambini, appare notevolmente aumentata a distanza di soli 7 anni dalla prima rilevazione SIDRIA. Tale riscontro è particolarmente preoccupante in rapporto al rischio per patologie di tipo bronchitico e catarrale in bambini esposti a elevata intensità di traffico nella zona di residenza.7-10 La prevalenza di asma e allergie nei genitori è aumentata in maniera notevole. Sebbene parte di tale incremento, specialmente per l’asma, possa essere attribuito a cambiamenti nelle abitudini diagnostiche, è legittimo ritenere che almeno parte del fenomeno sia reale e rappresenti un’altra faccia del fenomeno già rilevato nei figli (come descritto nell’articolo di De Sario M. et al. riportato in questo supplemento). In conclusione, i due studi SIDRIA hanno mostrato che, in un arco temporale di soli 7 anni, si sono verificati importanti cambiamenti socio-demografici nelle famiglie del Nord e Centro Italia. Per quanto riguarda i fattori associati allo sviluppo di asma e allergie, si è registrato un aumento dell’asma e della rinite allergica tra i genitori e un decremento dell’abitudine al fumo. Altri potenziali fattori di rischio (o preventivi) per la patologia asmatica, come il basso peso alla nascita, l’utilizzo dell’asilo nido, l’allattamento al seno, le infezioni respiratorie nei primi an-

e&p

anno 29 supplemento (2) marzo-aprile 2005

ni di vita, risultano aumentati. Risulta inoltre particolarmente allarmante l’incremento nella intensità di traffico riferita dai genitori nelle aree di residenza dei bambini e ragazzi in studio, dal momento che ci si attende nei prossimi anni un ulteriore aumento del flusso di autovetture nei centri urbani.11

Bibliografia 1. Lee SL, Wong W, Lau YL. Increasing prevalence of allergic rhinitis but not asthma among children in Hong Kong from 1995 to 2001 (Phase 3 International Study of Asthma and Allergies in Childhood). Pediatr Allergy Immunol 2004; 15: 72-8. 2. Verlato G, Corsico A, Villani S et al. Is the prevalence of adult asthma and allergic rhinitis still increasing? Results of an Italian study. J Allergy Clin Immunol 2003; 111; 1232-38. 3. Braun-Fahrlander C, Gassner M, Grize L et al. No further increase in asthma, hay fever and atopic sensitisation in adolescents living in Swtzerland. Eur Respir J 2004; 23: 407-13. 4. Schachter LM, Peat JK, Salome CM. Asthma and atopy in overweight children. Thorax 2003; 58: 1031-35. 5. Jaakkola JJ, Gissler M. Maternal smoking in pregnancy, fetal development, and childhood asthma. Am J Public Health 2004; 94: 13640. 6. Mercer MJ, Joubert G, Ehrlich RI, et al. Socioeconomic status and prevalence of allergic rhinitis and atopic eczema symptoms in young adolescents. Pediatr Allergy Immunol 2004; 15: 234-41. 7. Oosterlee A, Drijver M, Lebret E et al. Chronic respiratory symptoms of children and adults living along streets with high traffic density. Occup Environ Med 1996; 53: 241-47. 8. Ciccone G, Forastiere F, Agabiti N et al. Road traffic and adverse respiratory effects in children. SIDRIA Collaborative Group. Occup Environ Med 1998; 55: 771-78. 9. Hirsh T, Weiland SK, von Mutius E et al. Inner city air pollution and respiratory health and atopy in children. Eur Respir J 1999 ; 14: 66977. 10. Pandya RJ, Solomon G, Kinner A, Balmes JR. Diesel exhaust and asthma: hypotheses and molecular mechanisms of action. Env Heath Persp 2002; 110: 103-12. 11. Lattarulo P. I costi ambientali e sociali della mobilità. Franco Angeli ed., Milano, 2003.

e&p STUDI ITALIANI SUI DISTURBI RESPIRATORI NELL’INFANZIA E L’AMBIENTE

Capitolo 15 L’andamento della frequenza di asma e allergie

Trends in the frequency of asthma and allergies

Manuela De Sario,1 Claudia Galassi,2,3 Annibale Biggeri,4 Luigi Bisanti,5 Giovannino Ciccone,2 Silvano Piffer,6 Elisabetta Chellini,7 Maria G. Petronio,8 Piersante Sestini,9 Franca Rusconi,10,13 Riccardo Pistelli,11 Giuseppe Corbo,11 Giovanni Viegi,12 Francesco Forastiere1 e il Gruppo Collaborativo SIDRIA-2 1

ASL Roma/E, Roma CPO Piemonte, Torino 3 ASR Emilia-Romagna, Bologna 4 Università di Firenze

ASL Città di Milano APSS Trento 7 CSPO, Firenze

ASL 11 di Empoli Università di Siena 10 AOU Meyer, Firenze

Università Sacro Cuore, Roma IFC-CNR, Pisa 13 Università di Milano

Riassunto L’aumento nella frequenza della patologia asmatica e allergica è da vari anni all’attenzione della ricerca scientifica. Malgrado gli sforzi per individuare le cause di questo aumento, non è stata ancora individuata una spiegazione univoca; i fattori tradizionalmente ritenuti responsabili della malattia allergica, come la diffusione dei pollini e delle spore, non sembrano infatti in grado di spiegare le differenze geografiche nell’epidemiologia dell’asma e delle allergie osservate a livello internazionale. La

conduzione di nuovi studi mirati a indagare le variazioni temporali dell’asma e dei fattori di rischio associati a esse, realizzati con metodiche standardizzate in diverse realtà, quali per esempio lo studio SIDRIA (Studi Italiani sui Disturbi Respiratori nell’Infanzia e l’Ambiente), potrà aprire nuovi spiragli alla conoscenza del fenomeno. (Epidemiol Prev 2005; 29(2) suppl: 86-90)

Abstract The increase in the prevalence of asthma and allergies observed during the last decades has been largely investigated, but the reasons for such trend are still unclear. The distribution of factors traditionally considered responsible of the allergic disorders (such as pollen or moulds), do not explain the geographical differences observed internationally in the prevalence of asthma and allergies. The conduction of new studies

aimed at monitoring the trend in asthma and allergies, and in the risk factors associated with these disorders, such as the SIDRIA study (Italian Studies on Respiratory Disorders in Children and the Environment), will shed new light on this phenomenon. (Epidemiol Prev 2005; 29(2) suppl: 86-90)

Introduzione L’aumento della frequenza dell’asma in età pediatrica e di altre due patologie che ne condividono il substrato atopico, la rinite e l’eczema, è da vari anni all’attenzione della ricerca scientifica. Malgrado gli sforzi per individuare le cause di questo aumento, non è stata ancora individuata una spiegazione univoca e la progressiva «occidentalizzazione» delle diverse aree del mondo sembra al momento essere l’unico, seppur generico, fattore comune associato alla diffusione della patologia.1 I fattori tradizionalmente ritenuti responsabili della malattia allergica, come la diffusione dei pollini e delle spore, non sembrano in grado di spiegare le differenze geografiche nell’epidemiologia dell’asma.2 In letteratura vi sono diversi dati sulle modifiche temporali della patologia asmatica e allergica in età pediatrica, sebbene gli studi da cui derivano siano piuttosto eterogenei dal punto di vista metodologico. In generale, gli studi condotti negli anni Novanta mostrano un incremento nella prevalenza della patologia asmatica e allergica in età pediatrica in vari Paesi; alcune indagini trasversali molto recenti suggeriscono invece che l’epide-

miologia della patologia asmatica e allergica in età pediatrica stia cambiando di nuovo. Negli adolescenti svizzeri, Braun-Fahrlander non ha rilevato alcun incremento nella prevalenza di asma, raffreddore allergico e sensibilizzazione atopica tra il 1992 e il 2000.3 Anche negli adolescenti spagnoli la crescita dell’asma sembra essersi fermata.4 Un significativo decremento nella prevalenza di sibili in bambini di 8-11 anni e nella prevalenza di sibili, sintomi di rinite allergica e di eczema in adolescenti è stato invece registrato, rispettivamente, in Australia5 e Inghilterra,6 due delle aree del mondo in cui la fase I di ISAAC (International Study on Asthma and Allergies in Childhood ) aveva registrato le prevalenze più alte.7 Questi recenti risultati necessitano di essere confermati in altre realtà, usando strumenti standardizzati e coinvolgendo un grande numero di bambini di diverse fasce di età. La prima e la seconda fase dello studio italiano SIDRIA sono state progettate nell’ambito di ISAAC con lo specifico obiettivo di valutare i cambiamenti temporali nella prevalenza di asma, rinite allergica ed eczema atopico in bambini di 6-7 anni e adolescenti di 13-14 anni nel periodo compreso tra il 1994 e il 2002.

Parole chiave: disturbi respiratori, allergia, andamento temporale

Key words: respiratory disorders, allergy, trend

e&p

anno 29 supplemento (2) marzo-aprile 2005

CAPIT

OLO 2

Centro

Prevalenza di sibili respiratori

Prevalenza di sintomi di rinocongiuntivite allergica

(ultimi 12 mesi)

Torino Milano Emilia-Romagna Firenze Empoli Roma

Prevalenza di sintomi di dermatite

(ultimi 12 mesi)

1995

2002

∆

IC 95%

1995

2002

∆

6,5 7,3 7,9 10,0 8,9 7,7

5,8 7,7 9,1 8,9 1,0 9,0

-0,7 0,4 1,3 -1,1 1,1 1,4

-2,4; 1,0 -1,1; 2,0 -0,3; 2,8 -4,0; 1,8 -0,9; 3,2 -0,1; 2,8

5,5 6,0 5,5 6,5 4,5 5,4

6,4 7,5 6,8 6,7 6,6 6,6

1,0 1,5 1,3 0,2 2,1 1,2

(ultimi 12 mesi) IC 95%

1995

2002

∆

IC 95%

-0,5; 2,4 0,0; 3,0 -0,1; 2,6 -1,6; 1,9 0,5; 3,6 0,2; 2,2

6,1 7,1 6,0 5,9 5,6 5,8

10,8 10,1 10,5 10,1 8,8 10,5

4,7 3,0 4,6 4,3 3,2 4,7

3,0; 6,4 1,7; 4,4 3,1; 6,0 2,1; 6,4 1,5; 4,9 3,3; 6,1

Tabella 1. SIDRIA-2, 2002. Cambiamenti (∆ e intervalli di confidenza al 95%, IC 95%) nella prevalenza di sibili respiratori, sintomi di rinocongiuntivite, sintomi di dermatite in sedi specifiche (ultimi 12 mesi) nei bambini (6-7 anni) in sei centri in Italia partecipanti allo studio SIDRIA, 1994-2002. Table 1. SIDRIA-2, 2002. Changes (∆ and 95% confidence intervals, 95%CI) in prevalence of wheezing, rhinoconjunctivitis symptoms, atopic eczema symptoms (past 12 months) in 6-7 yr old children in the 6 italian areas partecipating in SIDRIA, 1994-2002.

Centro

Prevalenza di asma

Prevalenza di raffreddore primaverile

(nella vita) 1995

Torino Milano Emilia-Romagna Firenze Empoli Roma

8,1 9,3 7,4 9,1 7,9 11,1

2002

8,0 9,6 8,5 8,7 7,6 11,6

Prevalenza di eczema

(nella vita)

∆

IC 95%

1995

2002

∆

0,0 0,3 1,1 -0,4 -0,3 0,5

-2,1; 2,1 -1,4; 1,9 -0,5; 2,8 -2,8; 2,1 -3,1; 2,4 -1,9; 3,0

5,6 6,6 5,9 6,7 7,6 6,6

9,8 8,0 7,7 10,5 12,7 10,5

4,2 1,4 1,8 3,8 5,1 3,9

(nella vita) IC 95%

1995

2002

2,5; 5,8 -0,3; 3,2 0,2; 3,3 1,2; 6,5 3,2; 7,0 2,3; 5,5

15,2 16,7 14,9 12,7 13,2 13,0

17,4 18,2 17,8 15,0 11,7 15,9

∆

2,2 1,5 2,9 2,2 -1,5 2,9

IC 95%

-0,2; 4,6 -0,6; 3,6 1,1; 4,7 -0,7; 5,1 -3,7; 0,8 1,2; 4,6

Tabella 2. SIDRIA-2, 2002. Cambiamenti (∆ e intervalli di confidenza al 95%, IC 95%) nella prevalenza di asma, raffreddore primaverile ed eczema (nella vita) nei bambini (6-7 anni) in sei centri in Italia partecipanti allo studio SIDRIA, 1994-2002. Table 2. SIDRIA-2, 2002. Changes (∆ and 95% confidence intervals, 95%CI) in prevalence of asthma, hay fever and eczema (lifetime) in 6-7 yr old children in the 6 italian areas partecipating in SIDRIA, 1994-2002.

Materiali e metodi I metodi di indagine e di analisi statistica utilizzati negli studi SIDRIA (prima e seconda fase) sono descritti dettagliatamente nell’articolo di Galassi C. et al. riportato in questo supplemento. Per effettuare il confronto tra i dati delle due fasi sono stati considerati i sei centri nei quali in entrambe le fasi era stata condotta la rilevazione nelle scuole elementari (Torino, Milano, Emilia Romagna, Firenze, Empoli, Roma) e gli otto centri nei quali in entrambe la fasi era stata condotta la rilevazione nelle scuole medie (i sei precedenti con l’aggiunta di Trento e Siena). Nella presente analisi sono stati considerati quali esiti in studio la presenza nei 12 mesi precedenti l’indagine (ultimi 12 mesi) di sibili respiratori, di sintomi di rinocongiuntivite e di eczema atopico nelle zone cutanee tipiche, come definiti nel primo articolo di Sestini P. et al. riportato in questo supplemento. Sono inoltre stati considerati la presenza di asma, raffreddore primaverile ed eczema nella vita. Per gli adolescenti, si è deciso di ricavare l’informazione sui sintomi correnti dal questionario somministrato a scuola agli stessi ragazzi, mentre l’informazione sulla prevalenza nella vita delle malattie in studio è stata ricavata dal questionario compilato dai genitori. Questa scelta è supportata dall’evidenza che i ragazzi di quell’età sono in grado di riconoscere i loro sin-

e&p

anno 29 supplemento (2) marzo-aprile 2005

tomi attuali in maniera più accurata rispetto ai loro genitori.8 Per il confronto temporale tra le due fasi di SIDRIA, la misura di effetto utilizzata era la differenza assoluta tra le prevalenze registrate nelle due indagini, delta (∆) con i relativi intervalli di confidenza al 95% (IC 95%). Il confronto tra le prevalenze è stato effettuato sia a livello del singolo centro sia su tutti i centri nel loro complesso. E’ stato anche considerato il contributo della latitudine, separando i centri del Nord (Torino, Milano, Trento, Emilia Romagna) e del Centro Italia (Firenze, Siena, Empoli, Roma). Risultati I genitori di 16.115 e 11.287 bambini hanno restituito un questionario correttamente compilato, rispettivamente nella prima e nella seconda fase (rispondenza maggiore del 90% in entrambe le fasi, eccetto che a Firenze e a Roma). Un totale di 19.723 e 10.267 questionari sono stati compilati correttamente dagli adolescenti a scuola (rispondenza maggiore del 90% in entrambe le fasi eccetto che a Trento e Firenze) e un totale di 19.323 e 9.362 questionari sono stati compilati correttamente dai genitori degli adolescenti a casa, rispettivamente nella prima e seconda fase. Le Tabelle 1 e 2 mostrano i cambiamenti osservati nella prevalenza dei sibili respiratori, dei sintomi di rinocongiuntivite e di

SIDRIA-2

dermatite correnti (ultimi 12 mesi), e nella prevalenza di asma, raffreddore primaverile ed eczema nel corso della vita nei bambini di 6-7 anni. In nessuna delle aree si sono osservati incrementi significativi nella prevalenza dell’asma e dei sibili respiratori mentre, nel complesso delle aree, è risultato significativo l’incremento nella frequenza di sibili respiratori (negli ultimi 12 mesi, tutti i centri: da 7,6% a 8,6%, ∆=0,8), ma non di asma nel corso della vita (da 9,1% a 9,5%, ∆=0,6). Sia il dato dei singoli centri sia il dato complessivo indicano che tra le due fasi di SIDRIA si è verificato un incremento nei sintomi di rinocongiuntivite (da 5,6% a 6,8%, ∆=1,2) e nella prevalenza di raffreddore da pollini (tutti i centri: da 6,3% a 9%, ∆=2,7). I sintomi di dermatite risultano aumentati in tutte le aree in studio (da 6% a 10,4%, ∆=4,4) e si registra un incremento significativo anche nella prevalenza di eczema nella vita (tutti i centri: da 14,3% a 17%, ∆=2,5). Le Tabelle 3 e 4 riportano i cambiamenti negli adolescenti di 1314 anni. La prevalenza di sibili respiratori negli ultimi 12 mesi risulta diminuita leggermente sul totale delle aree (da 10,5% a 9,7%) mentre è aumentata in modo significativo la prevalenza di asma nel corso della vita (tutti i centri: da 9,1% a 10,4%, ∆=1,4) anche se bisogna tenere presente che, in entrambi i casi, le stime area-specifiche sono abbastanza eterogenee. L’incremento osservato nella prevalenza di asma è limitato alle aree maggiormente urbanizzate (Torino, Milano e Roma) e alla provincia di Trento. Per quanto riguarda la rinite allergica, nel complesso si registra un incremento nella prevalenza dei sintomi (tutti i centri: da 15,9% a 17,4%, ∆=1,6), sebbene anche in questo caso le stime centro-specifiche mostrino un certo grado di eterogeneità, e nella prevalenza di raffreddore primaverile durante il corso della vita (tutti i centri: da 14,4% a 17,2%, ∆=2,8). Anche l’aumento nella prevalenza di sintomi di rinite era concentrato essenzialmente nelle aree metropolitane. Anche per l’eczema, su tutti i centri, si è verificato un incremento sia nella prevalenza dei sintomi (da 6,4% a 8,5%, ∆=2,1), sia della malattia durante il corso della vita (da 11% a 12,8%, ∆=1,5). Nel complesso, non si sono evidenziate differenze sostanziali tra le aree del Nord e quelle del Centro Italia per quanto riguarda i cambiamenti avvenuti nella prevalenza di asma, rinite ed eczema nel corso della vita. Tra gli adolescenti, l’incremento della frequenza di asma nella vita è più evidente nelle aree del Centro Italia; tuttavia, come precedentemente descritto (Tabella 4) è presente una notevole eterogeneità tra i diversi centri SIDRIA-2, con incrementi della prevalenza di asma nella vita limitati essenzialmente alle aree maggiormente urbanizzate, e nel centro di Roma in particolare. La frequenza di raffreddore primaverile nella vita è aumentata sia nelle aree del Nord (bambini: da 6,0% a 8,1%; adolescenti: da 14,4% a 16,9%) sia in quelle del Centro Italia (bambini: da 6,7% a 10,6%; adolescenti: da 14,3% a 17,8%); allo stesso modo, la frequenza di eczema nella vita è aumentata sia nelle aree del Nord (nei bambini: da 15,3% a 17,8%; negli adolescenti: da 11,9% a 13,7%) sia in quelle del Centro Italia (nei bambini: da 12,9% a 15,5%; negli adolescenti: da 9,7% a 10,9%). Sono state infine effettuate delle analisi di sensibilità per tenere

conto di alcuni aspetti che differivano in maniera significativa tra le due fasi di SIDRIA: il livello di istruzione della madre, la persona che aveva compilato il questionario e la stagione di rilevazione. Nel complesso, nessuna delle tre analisi di sensibilità ha portato a risultati diversi da quelli ottenuti aggiustando solo per centro di rilevamento. Discussione Il presente studio, condotto in Italia settentrionale e centrale su un gran numero di soggetti e con un’elevata rispondenza, non ha evidenziato variazioni temporali importanti della patologia respiratoria di tipo asmatico nei 7 anni intercorsi tra le due fasi di SIDRIA. Si è osservato un modesto incremento nei sibili respiratori tra i bambini; negli adolescenti sembra essersi verificato un incremento nella prevalenza di asma nel corso della vita, limitato alle aree metropolitane, forse in conseguenza di cambiamenti avvenuti nelle abitudini diagnostiche della malattia, a fronte di una sostanziale stabilità nella prevalenza dei sintomi di asma. Nel complesso, tuttavia, non si osserva un pattern univoco e il quadro generale è quello di una sostanziale stabilità degli indici di frequenza della malattia. Al contrario, vi sono chiare evidenze di un incremento nella prevalenza di rinite allergica ed eczema, in entrambe le classi di età indagate. L’aumento riguarda sia i sintomi caratteristici correnti (ultimi 12 mesi) sia la frequenza della malattia nel corso della vita. L’aumento nella prevalenza di sintomi di rinocongiuntivite, negli adolescenti, sembra essere concentrato nelle metropoli. Come già descritto nell’articolo di Chellini E. et al. riportato in questo supplemento, si sono verificati profondi cambiamenti nelle caratteristiche delle famiglie con figli in età scolare nel periodo di 7 anni intercorso tra le due fasi dell’indagine. Uno dei cambiamenti più rilevanti che si è registrato riguarda la prevalenza di asma e allergie nei genitori, che risulta aumentata in maniera notevole in questo studio, così come nell’ECRHS (European Community Respiratory Health Survey), studio su asma e allergie nei giovani adulti (20-44 anni).9-10 L’evidenza di un aumento di tali patologie tra i genitori si può almeno parzialmente considerare una conferma di quanto osservato nella popolazione infantile. I risultati dello studio sembrano peraltro confermare le indicazioni derivanti da rilevazioni precedenti, condotte in Italia su scala più piccola. L’indagine di Ronchetti et al.17 aveva suggerito la fine della crescita epidemica dell’asma pediatrico in Italia, e i risultati di Di Domenicantonio22 avevano riscontrato un notevole aumento della frequenza di rinite allergica tra i bambini di Roma. Più difficile appare il confronto dei nostri risultati rispetto al panorama internazionale di altri studi condotti per valutare i cambiamenti temporali nella prevalenza di asma e allergie in età pediatrica. Tra gli studi che hanno misurato i cambiamenti temporali nella prevalenza di sibili respiratori negli ultimi 12 mesi si è registrato un incremento in Kenya,11 in Turchia,12 a Wagga-Wagga,13 in Grecia,14 a Sheffield,15 Munster16 e, nei bambini di 6-7 anni, in Spagna,4 una sostanziale stabilità si è osservata a Roma,17 in Svizzera,3 a Hong-Kong, nei bambini di 6-7 anni,18 e in Spagna, negli adolescenti,4 e un chia-

e&p

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LE MODIFICHE TEMPORALI 1994-2002

Centro

Prevalenza di sibili respiratori

Prevalenza di sintomi di rinocongiuntivite allergica

(ultimi 12 mesi) 1995

Torino Milano Trento Emilia-Romagna Firenze Empoli Siena Roma

9,1 10,7 5,9 10,6 10,9 13,7 13,9 10,5

2002

11,4 9,0 4,2 8,8 9,0 8,0 10,6 11,9

∆ 2,3 -1,7 -1,7 -1,8 -1,9 -5,7 -3,3 1,8

Prevalenza di sintomi di dermatite

(ultimi 12 mesi) IC 95%

1995

2002

-1,2; 5,7 -4,3; 0,8 -3,0; -0,5 -3,9; 0,3 -4,7; 0,9 -9,0; -2,4 -7,4; 0,9 -1,1; 4,8

15,8 16,7 9,0 16,0 18,8 16,2 17,9 14,8

18,1 19,4 9,9 13,9 15,8 12,4 20,1 23,0

∆ 2,3 2,8 0,9 -2,1 -3,0 -3,8 2,3 8,2

(ultimi 12 mesi) IC 95%

1995

2002

-2,0; 6,5 -2,0; 7,6 -0,9; 2,7 -4,5; 0,2 -7,4; 1,5 -8,8; 1,2 -1,7; 6,3 4,8; 11,6

9,4 7,0 5,6 7,0 6,1 5,0 7,5 4,9

10,3 8,4 6,9 8,8 8,0 5,4 10,1 8,1

∆ 0,8 1,4 1,3 1,8 1,9 0,4 2,5 3,1

IC 95%

-2,7; 4,4 -0,1; 2,9 -0,3; 2,8 -0,3; 3,9 -0,9; 4,7 -1,8; 2,6 -1,7; 6,8 1,8; 4,5

Tabella 3. SIDRIA-2, 2002. Cambiamenti (∆ e intervalli di confidenza al 95%, IC 95%) nella prevalenza di sibili respiratori, sintomi di rinocongiuntivite, sintomi di dermatite in sedi specifiche (ultimi 12 mesi) negli adolescenti (13-14 anni) in otto centri in Italia partecipanti allo studio SIDRIA, 1994-2002. Table 3. SIDRIA-2 ,2002. Changes (∆ and 95% confidence intervals, 95%CI) in prevalence of wheezing, rhinoconjunctivitis symptoms, atopic eczema symptoms (past 12 months) in 13-14 yr old adolescents in the 8 italian areas partecipating in SIDRIA, 1994-200 Centro

Prevalenza di asma

Prevalenza di raffreddore primaverile

(nella vita)

Prevalenza di eczema

(nella vita)

Torino

7,5

11,2

∆ 3,7

Milano

8,7

10,8

2,1

Trento

6,8

9,0

2,1

0,4; 3,8 12,8

13,3

0,5

-1,5; 2,6

11,0

13,6

2,5

0,5; 4,6

Emilia-Romagna

8,9

8,4

-0,5

-2,1; 1,1 14,0

16,7

2,7

-0,1; 5,5

11,6

13,2

1,5

-0,8; 3,8

1995

2002

IC 95%

1995

1,4; 5,9 14,9 0,4; 3,8 16,4

IC 95%

1995

2002

17,3

∆ 2,4

-1,0; 5,8

12,0

13,0

∆ 1,0

-2,2; 4,2

18,8

2,4

-0,5; 5,3

13,0

16,0

3,1

-0,4; 6,6

2002

IC 95%

Firenze

8,1

9,1

1,0

-1,8; 3,7 16,5

17,6

1,1

-1,6; 3,8

9,9

0,1

-2,6; 2,7

Empoli

10,9

9,0

-2,0

-3,8; 0,0 15,6

16,7

1,1

-1,6; 3,9

10,3

9,6

-0,7

-3,1; 1,6

Siena

9,6

10,2

0,6

-1,4; 2,6 14,3

15,3

1,0

-3,0; 5,0

14,4

15,1

0,7

-2,6; 4,1

Roma

10,4

14,1

3,7

1,2; 6,2 13,8

18,3

4,4

2,7; 6,2

9,2

10,8

1,6

-1,0; 4,2

Tabella 4. SIDRIA-2, 2002. Cambiamenti (∆ e intervalli di confidenza al 95%, IC 95%) nella prevalenza di asma, raffreddore primaverile ed eczema (nella vita) negli adolescenti (13-14 anni) in otto centri in Italia partecipanti allo studio SIDRIA, 1994-2002. Table 4. SIDRIA-2, 2002. Changes (∆ and 95% confidence intervals, 95%CI) in prevalence of asthma, hay fever, eczema (lifetime) in 13-14 yr old adolescents in the 8 italian areas participating in SIDRIA, 1994-2002.

ro decremento si è osservato a Belmont,5 nelle isole britanniche6 e negli adolescenti di Hong-Kong.19 Tra gli studi che avevano considerato i cambiamenti nella prevalenza di sintomi di rinocongiuntivite, incrementi sono stati registrati in Kenya,1 a Munster16 e, nei bambini di 6-7 anni, a Hong-Kong,18 mentre in Turchia,12 Germania Est,20 Svizzera,3 Isole Britanniche6 e negli adolescenti di Hong-Kong19 si è registrato un decremento. Per quanto riguarda l’eczema, gli andamenti temporali osservati nei vari Paesi sono piuttosto simili a quelli della rinite. A livello mondiale dunque, l’epidemia di asma e allergie mostra un quadro di cambiamento piuttosto controverso che necessita pertanto di ulteriori verifiche. SIDRIA ha provato a riprodurre le stesse condizioni metodologiche in due indagini trasversali, usando il medesimo schema di campionamento, le stesse procedure e ottenendo elevate rispondenze. Questi sono tutti requisiti per poter effettuare confronti accurati e precisi. L’unico aspetto che non si è potuto controllare completamente, a causa di problemi organizzativi a livello lo-

e&p

anno 29 supplemento (2) marzo-aprile 2005

cale, è stata la stagione di rilevazione che non era esattamente la stessa nelle due fasi. Stewart e collaboratori21 hanno verificato l’esistenza di un «effetto stagione» nella rilevazione mediante questionario per i sibili e i sintomi di rinite verificatisi nei 12 mesi precedenti l’indagine, con una stima più alta per i dati rilevati in primavera. In Italia non è possibile effettuare una valutazione nell’ambito del presente studio poiché in nessuna area il periodo di rilevazione comprendeva sia l’autunno sia la primavera. Tuttavia, l’analisi effettuata nell’ambito di un precedente studio ISAAC II, realizzato a Roma su 1.760 bambini di 9-11 anni, nel quale il periodo di rilevazione era compreso tra ottobre 2000 e aprile 2001,22 non ha messo in evidenza un effetto stagione. Su questa base è presumibile che esso non sia presente neanche nella popolazione indagata in SIDRIA. Tale ipotesi è supportata dal fatto che l’analisi di sensibilità per stagione non da risultati diversi da quelli ottenuti nell’analisi complessiva. In conclusione, i risultati del presente studio suggeriscono che in

SIDRIA-2

Italia sono in corso modifiche nell’epidemiologia delle malattie allergiche in età pediatrica. Tali cambiamenti necessitano però di conferme negli altri Paesi partecipanti al progetto ISAAC.

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19. 20. 21. 22.

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e&p

anno 29 supplemento (2) marzo-aprile 2005

e&p STUDI ITALIANI SUI DISTURBI RESPIRATORI NELL’INFANZIA E L’AMBIENTE

Capitolo 16 Indicazioni per le politiche sanitarie e ambientali

Public health implications

Carlo A. Perucci Dipartimento di epidemiologia, ASL Roma/E, Roma

Una premessa. Scorrendo il lungo elenco degli autori e dei partecipanti a questo studio, non è possibile nascondere soddisfazione e speranze per l’epidemiologia italiana. La faticosa e complessa costruzione di una rete di collaborazione multicentrica così vasta e qualificata dimostra che, anche in questo Paese pieno di localismi da un lato, e di centralismi burocratici dall’altro, è possibile, anche con risorse relativamente modeste, portare avanti studi come questo, garantendo assieme validità scientifica e valore di sanità pubblica. Questo in una condizione nella quale ancora qualcuno si attarda a discutere se l’epidemiologia sia disciplina o funzione, e nella quale la presenza delle competenze professionali dell’epidemiologia stenta a essere riconosciuta in molte realtà. Ma come – dirà qualcuno – nel 2005 ancora uno studio che misura esposizioni ed esiti ‘solamente’ con questionari, senza nessuna misura genetica, genomica, almeno di biologia molecolare? La risposta sta in quello che i risultati di questo studio dicono e nelle domande che inducono. Certamente la modalità con la quale vengono misurate le esposizioni, attraverso questionari, non consente di esplorare ipotesi di carattere eziologico che entrino nel dettaglio dei meccanismi eziopatogenetici che stanno alla base dell’occorrenza delle patologie respiratorie e delle altre patologie dell’età evolutiva che lo studio osserva. Né la valutazione di ipotesi sui meccanismi eziopatogenetici, sul black box che sta tra esposizioni ed esiti, può andare più in là di tanto in relazione alle caratteristiche del disegno dello studio. Ma i risultati che emergono, il ruolo di determinanti dell’occorrenza di malattie respiratorie che sembrano svolgere esposizioni individuali e ambientali, assumono importante valore di sanità pubblica. Vediamone alcuni punti: ■ ipotesi di determinanti noti del verificarsi di patologia respiratoria non vengono falsificate: fumo passivo, abitudini alimentari, inquinamento dell’aria da traffico pesante, familiarità sembrano svolgere nella popolazione un ruolo forte; ■ ipotesi di determinanti noti, ma controversi, sembrano raccogliere elementi di falsificazione (asma e animali domestici); ■ la prevalenza nella popolazione dei determinanti noti di patologia respiratoria varia in relazione al livello socio-economico e alla posizione geografica. Lo studio getta nuova luce sul rapporto tra assistenza sanitaria e patologia respiratoria nell’età evolutiva. Sarebbe questo un campo della medicina nel quale sono disponibili robuste prove scientifiche di efficacia di numerosi trattamenti e modalità di organizzazione dell’assistenza. Il sistema sanitario avrebbe quindi efficaci strumenti per migliorare qualità e durata della vita dei bam-

bini con patologie respiratorie. I trattamenti disponibili, soprattutto a livello di assistenza primaria e ambulatoriale, avrebbero sufficiente efficacia per prevenire esiti negativi e per minimizzare complicazioni che richiedono interventi complessi (e costosi) in assistenza ospedaliera. Ciononostante lo studio rivela un’alta occorrenza di ricoveri ospedalieri in bambini asmatici: poco meno del 30% dei bambini e dei ragazzi affetti da asma corrente ha avuto almeno un ricovero per asma nella vita. Inoltre, il 3,2% dei bambini e dei ragazzi ha avuto anche un ricovero in ospedale per crisi d’asma nell’ultimo anno. Il livello socio-economico e la regione di residenza sono forti determinanti dell’occorrenza di questi eventi, totalmente prevenibili. Due le possibili interpretazioni: ■ le famiglie di livello socio-economico basso hanno minore offerta e accessibilità a cure primarie e sono costrette a ricorrere per i figli asmatici a cure ospedaliere, anche per prestazioni diagnostiche e terapeutiche a bassa complessità, che potrebbero essere, anche più efficacemente, assicurate a livello domiciliare e ambulatoriale. Si tratterebbe di un segnale preoccupante di inappropriatezza; ■ i bambini di famiglie socialmente svantaggiate hanno complessivamente un’assistenza sanitaria di peggiore qualità, di conseguenza maggiore occorrenza di complicanze gravi dell’asma, che richiedono un trattamento ospedaliero. Evidenza quindi di inefficacia del sistema sanitario, che determinerebbe danni (evitabili) alla salute dei bambini. E’ possibile che entrambe le ipotesi siano valide. Inefficacia e inappropriatezza, associate al livello socio-economico e alla residenza. Cosa dire del nostro sistema sanitario universale? Se un senso ha la realizzazione e il mantenimento di un Servizio sanitario nazionale esso sta soprattutto nella sua funzione redistributiva di salute. Nella popolazione le condizioni socio-economiche sono eterogenee in modo crescente, e non si vedono, in tempi medi, prospettive di riduzione delle disuguaglianze socio-economiche causate dal modo di vivere e di produrre nella nostra società. A un aumento di efficienza dei sistemi produttivi sembrano accompagnarsi crescenti disuguaglianze. Queste disuguaglianze dei livelli socio-economici determinano, e anche SIDRIA lo conferma, importanti disuguaglianze di salute, indipendenti dal sistema sanitario. Queste disuguaglianze socio-economiche di salute moltiplicano e potenziano disuguaglianze ‘naturali’, associate a caratteristiche familiari, qualche volta genetiche. Certamente su questa diseguale distribuzione della ricchezza e della condizione sociale il sistema sanitario non ha molte possibilità di intervento.

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Tralasciando per un istante le possibilità di prevenzione, il sistema sanitario avrebbe invece non solo la possibilità ma soprattutto l’obiettivo, attraverso interventi efficaci e appropriati, di redistribuire quella salute che è iniquamente distribuita nella società, restituendo alle persone, almeno in parte, quelle ‘capacità’ che costituiscono la principale condizione di eguaglianza. Un servizio sanitario nazionale è (dovrebbe essere) finanziato dalla fiscalità generale in modo progressivo: pagano di più i più ‘ricchi e forti’, anche se hanno salute migliore e consumano, in generale, meno servizi sanitari. A livello personale in un servizio sanitario nazionale si paga quando si è ricchi e sani, non si paga quando si è deboli e malati. Il caso delle patologie asmatiche nello studio SIDRIA illustra in modo paradigmatico, nel nostro SSN, almeno qualche criticità. Come prevedibile sulla base delle conoscenze scientifiche disponibili, l’occorrenza di queste patologie respiratorie è eterogeneamente distribuita nella popolazione, essendo più elevata nei gruppi sociali più deboli. Parte di questa diseguale distribuzione delle patologie respiratorie è spiegata dalla distribuzione delle esposizioni a fattori di rischio noti. Dai risultati dello studio non è possibile stimare direttamente quanto questa eterogeneità sia spiegata dalle esposizioni attuali e quanto invece pesino esposizioni life course. Certo una parte rilevante del forte effetto di familiarità potrebbe essere attribuibile a fenomeni di selezione e accumulo che lo studio non può indagare. Comunque i bambini di famiglie più povere e socialmente vulnerabili hanno maggiore occorrenza di patologia respiratoria. Se il nostro sistema sanitario garantisse equità, dovrebbe rispondere con servizi appropriati ed efficaci laddove il bisogno è maggiore. Invece i bambini asmatici di famiglie di livello sociale più basso, indipendentemente dalla gravità e da altri fattori di confondimento, hanno avuto più ricoveri ospedalieri per asma, sia nella vita sia durante i dodici mesi precedenti, rispetto ai bambini di famiglie di alto livello socio-economico. I bambini più svantaggiati, rispetto ai loro coetanei di alto livello sociale, hanno più visite mediche dal medico di famiglia e meno dal pediatra. Soprattutto bambini asmatici poveri hanno quasi il triplo di ricorso al pronto soccorso rispetto a quelli ricchi. Tutto da discutere quanto il maggior ricorso a trattamenti alternativi (agopuntura, omeopatia eccetera) da parte dei livelli socio-economici più alti costituisca un vantaggio in termini di efficacia delle cure. Tutto questo per una malattia che, sulla base delle ormai diffuse conoscenze scientifiche cliniche, potrebbe essere facilmente trattata e controllata a casa attraverso una buona (e poco costosa) assistenza di base. In altre parole, anche in questo campo, emerge un quadro di crescente ‘razionamento iniquo’ dell’assistenza sanitaria. Le disuguaglianze socio-economiche nella società si traducono quindi non solo in una diseguale distribuzione della salute per effetto di fattori di rischio noti indipendenti dal sistema sanitario, ma anche in un diseguale accesso alle cure appropriate e/o in una diseguale efficacia dei sistemi di cura. Inoltre occorre ricordare che al sistema sanitario competerebbero, almeno in termini di advocacy, importanti funzioni di pre-

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venzione (quella primaria). Dallo studio emerge non solo il ruolo di fattori di rischio individuali, ma anche quello di esposizioni ambientali. L’impressionante proporzione di bambini esposti in utero o nell’ambiente domestico a fumo passivo denuncia la scarsa efficacia degli interventi di controllo fino ad oggi proposti ed esige, da parte del sistema sanitario, la realizzazione di programmi capaci di eradicare queste esposizioni. Interventi certamente difficili se si pensa alle tante scandalizzate opposizioni che hanno accompagnato le recenti norme di restrizione del fumo nei locali pubblici. Temo proprio che la casa rappresenti per molti bambini un ambiente di esposizione a fumo passivo ben peggiore di molti locali pubblici. Le caratteristiche di passività e di involontarietà (da parte dei bambini) di questa esposizione, oltre al loro potenziale effetto induttivo diretto e indiretto sull’abitudine al fumo nella vita adulta, pongono questioni ineludibili non solo di carattere sanitario, ma anche etico e politico. Altrettanta preoccupazione dovrebbe sollevare l’osservazione delle stabile prevalenza dell’abitudine al fumo attivo tra i ragazzi di 13-14 anni. Da questo punto di vista, i Rischi attribuibili di popolazione vanno considerati sia come importanti misure di associazione, sia come potenziali misure di impatto dei possibili interventi di prevenzione. Emerge poi l’associazione tra asma e obesità. Il disegno di studio non consente di valutare ipotesi di causazione, ma richiama l’attenzione di sanità pubblica sugli effetti associati di esposizioni ambientali e sociali. Da un punto di vista eziologico, di comprensione dei meccanismi biologici di determinazione delle malattie, lo studio ha risultati in accordo con le conoscenze della letteratura scientifica, ma risente dei limiti intrinseci del disegno e degli strumenti di misura. La presentazione di questi risultati è quindi un’occasione per avanzare con forza proposte di studi longitudinali su popolazione di nati che raccolgano informazioni non solo sulle esposizioni ambientali, comportamentali e sociali, ma anche su caratteristiche genetiche e biologiche, che aiutino a comprendere meglio i meccanismi eziopatogenetici e a valutare la potenziale efficacia di interventi di prevenzione e di cura. Anche per prendere in considerazione, domani, nuove ipotesi eziologiche che il rapido avanzamento delle conoscenze biomediche di base certamente proporrà. E’ vero, ogni nuovo risultato dei nostri studi propone qualche piccolo progresso delle conoscenze e una consapevolezza molto più vasta di quello che non sappiamo e vorremmo sapere. Ma, pur proponendo nuovi studi e nuove ipotesi, è su quel poco che sappiamo che siamo chiamati a decidere per agire. E le molte evidenze su esposizioni ambientali e sociali che SIDRIA-2 propone non hanno bisogno di ulteriori approfondimenti per determinare interventi efficaci e appropriati. Gli allarmi che lo studio ripropone sono quindi molti, richiamando le responsabilità del sistema sanitario sia nel campo della prevenzione sia in quello della diagnosi e cura, in un contesto sociale nel quale crescenti disuguaglianze socio-economiche mettono a dura prova il requisito di equità del servizio sanitario nazionale.

e&p STUDI ITALIANI SUI DISTURBI RESPIRATORI NELL’INFANZIA E L’AMBIENTE

Capitolo 17 SIDRIA in the international context SIDRIA nel contesto internazionale Neil Pearce 1,2 1 2

Centre for Public Health Research, Massey University Wellington Campus, Wellington Dipartimento di scienze biomediche e oncologia umana, Servizio di epidemiologia dei tumori, Torino

ISAAC The International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC) was founded to maximise the value of epidemiological research into asthma, allergic rhinoconjunctivitis and atopic eczema through facilitating international collaboration.1,2 Although epidemiological research has the potential to add to our understanding of these conditions, previous studies have lacked standardisation in case-definition and methodology, thus limiting the value of spatial and temporal comparisons of the prevalence of these disorders. The ISAAC programme, comprising three phases, was designed to allow comparisons of the prevalence of these disorders between populations in different countries, thereby forming the basis for studies investigating the role of possible modifiable environmental factors that may ultimately lead to a reduction in the personal burden of these diseases. In Phase I, children in the 13-14 year old age-group were studied in 155 centres in 56 countries (n. 463,801), and the 6-7 year old age-group were studied in 91 centres in 38 countries.3-6 Up to 20-fold variations in the prevalence of self-reported asthma symptoms were observed between centres worldwide (range 1.8% to 36.7%), with a 7-fold variation observed between the 10th and 90th percentiles (4.4%, 30.9%). The highest 12-month period prevalences were from centres in the United Kingdom, Australia, New Zealand, and the Republic of Ireland, followed by some centres from North, Central and South America; the lowest prevalences were from centres in Eastern Europe, Greece, China, Taiwan, Uzbekistan, India, Indonesia and Ethiopia. Phase II involved more intensive investigation of possible aeziological factors in 9-11 year old children in 30 centres in 22 countries.7 Phase III8 has involved repeating the Phase I survey to: ■ examine time trends in the prevalence of asthma, allergic rhinoconjunctivitis and atopic eczema in centres and countries which participated in Phase I; ■ describe the prevalence and severity of asthma, allergic rhinoconjunctivitis and atopic eczema in centres and countries which are of interest but did not participate in Phase I; ■ examine hypotheses at an individual level which have been suggested by the findings of Phase I, subsequent ecological analyses and recent advances in knowledge. Of the 155 centres that participated in Phase I, 99 centres in 51 countries completed the Phase III survey and met the requirements for analysis, with a total of 284,799 participating children

in the 13-14 year age-group; 52 centres in 31 countries (a total of 164,090 children) also completed the video questionnaires in 13-14 year old children; 63 centres in 34 countries (a total of 188,413 children) also completed the survey and met the requirements for analysis for the 6-7 year age-group. However, as noted above, Phase III also involved new centres that had not conducted the Phase I survey, and the overall Phase III study has involved more than one million children and adolescents in 280 centres in 100 countries. The global Phase III publications are currently in preparation. SIDRIA The SIDRIA studies adopted the standardised ISAAC methodology to investigate the prevalence and causes of symptoms of asthma, rhinitis and eczema in Italy. The first phase of SIDRIA was carried out between October 1994 and May 1995 in ten Italian areas;9,10 it included 18,737 6-7 year old children (response rate 96.3%) and 21,846 adolescents (response rate 96.2%). The second phase of SIDRIA (corresponding to Phase III of ISAAC) was carried out in 8 of the previous areas, and in five additional areas, between January and May 2002;11 it included 20,016 children (response rate 89%) and 16,175 adolescents (response rate 93%). The basic prevalence findings3,4 show that Italy has an intermediate level of symptom prevalence. For example, the prevalence of current asthma symptoms («wheezing in the last 12 months») in 13-14 year old children was 9.8% which places Italy in the third prevalence quartile internationally with a prevalence considerably lower than that in English speaking European countries (the United Kingdom, the Republic of Ireland and Malta), and also lower than Germany, France, Sweden, Belgium, Austria, Estonia, Spain and Portugal, but higher than Latvia, Poland, Russia, Greece, Georgia, Romania and Albania. However, although asthma symptom prevalence is relatively low in Italy, the ISAAC study findings nevertheless show that asthma, rhinitis and eczema represent a considerable public health problem in Italy. This public health burden was previously unrecognised, since most cases of asthma are not diagnosed and treated. The increase in lifetime asthma between SIDRIA-1 and SIDRIA-2 may therefore reflect increased public and physician awareness of the condition, which may in part be due to the conduct of SIDRIA itself.11 In addition to demonstrating the important public health burden of asthma, rhinitis and eczema in Italy, the SIDRIA findings

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are of considerable scientific importance both in Italy and internationally. SIDRIA-1 involved 10 centres, which was the greatest number of centres in a single country with the exception of the United Kingdom and India.3,4 It showed that there was considerable regional variation in symptom prevalence within Italy, a finding which is of importance internationally because regional comparisons within Italy are less likely to be affected by differences in language than are the international comparisons. This finding therefore requires further research into the causes of these regional differences. A further, and perhaps more important, reason for the scientific importance of the SIDRIA findings is that SIDRIA represents the instance where risk factors information was collected in both Phases of the study. When the ISAAC study was created, it was decided that the Phase I would involve simple prevalence comparisons, using standard symptom questionnaires, in order that the methodology could be standardised on a global basis, and the study conducted in as many regions and countries as possible. Although it was considered desirable to also collect information on environmental exposures in ISAAC Phase I, it was considered to be too difficult to collect such information in a standardised manner on a global basis. It was therefore decided to leave the collection of risk factor information to Phases II and III. However, the ISAAC methodology was deliberately made as flexible and simple as possible, not only to ensure that the study was conducted in as many countries as possible, but also to encourage regions and centres to collect additional information that was not included in the core questionnaires. The largest example of this approach is the SIDRIA study where, in addition to the information in basic ISAAC core questionnaires, a large amount of additional information on asthma symptoms and asthma risk factors was collected in a standardised manner across the Italian centres in both SIDRIA-1 (i.e. ISAAC Phase I) and SIDRIA-2 (i.e. ISAAC Phase III). It thus represents the largest example, in terms of both the number of centres and the numbers of children and adolescents, where it has been possible to collect both symptom prevalence information and risk factor information in both phases of the study. This means that not only can changes in symptom prevalence be assessed over time; changes in risk factors can also be assessed over time. The SIDRIA findings are therefore of considerable interest internationally, as well as being of major importance for investigating the prevalence and causes of symptoms of asthma, rhinitis and eczema in Italy. The findings are of interest not only for what they show, but also for what they do not show. For example, there has been little change in the prevalence of asthma symptoms, but a marked increase in diagnosed asthma, and in symptoms of allergic rhinitis and atopic eczema.11 The disjunction between the trends for symptom prevalence for asthma, rhinitis and eczema, is consistent with other evidence that asthma is not simply ‘an atopic disease’ and that a substantial proportion of asthma cases involve non-allergic mechanisms.12-14 A number of risk factors have been investigated in the SIDRIA

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study, and the findings are generally consistent with those from studies in other countries. For example, the findings of a lower prevalence of asthma associated with being born outside of Italy, having siblings, attending day care early in life, and having a cat have all been reported in previous studies in other countries.15,16 Similarly the findings of a greater prevalence in children with an increased Body Mass Index (BMI), or exposed to parental smoking, or indoor moulds have also been reported from other countries.15,16 The consistency of these findings with those of other studies therefore supports the validity of the SIDRIA study findings. However, the SIDRIA study was also able to assess time trends in these risk factors and has shown rapid changes in the socio-demographic characteristics of Italian society, including increases in the percentage of children born abroad, parental educational level, maternal age at pregnancy, maternal employment, breast feeding, child day care use, and exposure to car traffic, while there have been decreases in parental smoking. Despite these substantial social changes, the increase in asthma symptom changes has «levelled off» while the prevalence of symptoms of allergic rhinitis and atopic eczema has continued to increase.11 Conclusions What do these findings tell us? As with the global ISAAC findings, perhaps they tell us more about what we do not know, than what we do know. Ten years ago we ‘knew’ what caused asthma, and we knew how to prevent it. At least in Anglophone countries, asthma was an atopic disease caused by allergen exposure. The fundamental eziological mechanism was that allergen exposure, particularly in infancy, produced atopic sensitization and continued exposure resulted in asthma through the development of eosinophilic airways inflammation, bronchial hyper-responsiveness and reversible airflow obstruction. Asthma prevalence was increasing around the world because of changes in lifestyle and domestic building design that were increasing allergen exposure. In recent years it has become increasingly evident that this picture is, at best, too simplistic and does not explain the international patterns of asthma prevalence revealed by the ISAAC study.16 The striking increases in asthma prevalence globally cannot be primarily due to genetic factors, since they are occurring too rapidly, and therefore they must be occurring due to changes in environmental exposures. It seems that as a result of this «package» of changes in the intrauterine and infant environment, we are seeing an increased susceptibility to the development of asthma and/or allergy. There are a number of elements of this «package» including changes in maternal diet, increased fetal growth, smaller family size, reduced infant infections and increased use of antibiotics and immunization. All of these have been (inconsistently) associated with an increased risk of childhood asthma, but as the SIDRIA findings show, none of these factors can alone explain the increases in prevalence.16 It is likely that the «package» is more than the sum of its parts, and that these social and environmental changes are all pushing infants’ immune systems in the same direction. To know what that direction is, and which components

COMMENTI AI RISULTATI

of the «package» are responsible, requires that better eziologic theories of asthma are developed. Furthermore, it requires that epidemiologists rigorously test these new theories systematically in population-based studies, rather than the ad hoc and anecdotal approach that has been adopted in the past with respect to studies of the allergen hypothesis. Epidemiology has played a major role in calling the established theory of asthma causation into question. It also has a major role to play in developing and testing new eziologic theories of asthma causation. The SIDRIA study is making a major contribution in this respect, because of the large number of centres involved within Italy, the considerable regional variation, and the large amount of information that has been collected on the prevalence of various asthma risk factors, the changes in their prevalence over time, and their relation to changes in the prevalence of symptoms of asthma, rhinitis and eczema. Acknowledgements The Centre for Public Health Research is supported by a Programme Grant from the Health Research Council of New Zealand. Neil Pearce’s work on this paper was also supported by the Progetto Lagrange, Fondazione CRT/ISI and the Health Research Council of New Zealand.

9. 10. 11. 12.

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