casos clínicos Implantes Inmediatos en Alvéolos con Lesiones Apicales
Dra. Ana Luisa Bernotti
Odontólogo / Especialista en Periodoncia / bernottianaluisa@gmail.com Miembro de Tu Implante Dental / Ver Nuestros Especialistas (pág. 27)
Dr. Alberto Miselli
Odontólogo / Especialista en Prótesis Dental y Estética / dentalmis@gmail.com Miembro de Tu Implante Dental / Ver Nuestros Especialistas (pág. 25)
Introducción La integridad estética y funcional de los tejidos periodontales y la permanencia de los dientes puede estar comprometida por infecciones. La sustitución de esos dientes por uno o varios implantes, es un procedimiento que se está haciendo desde hace muchos años con una tasa elevada de éxito. Desde los inicios de la implantología, cuando Branemark introdujo los conceptos de oseointegracion1, se dijo que no se debían colocar implantes en áreas de zonas infectadas por problemas periodontales y endodónticos.
Para Especialistas
En la actualidad, el modo de diagnóstico y el tratamiento de esos dientes infectados ha ido cambiando, haciendo que los tiempos de acción también cambien11. El protocolo de Branemark, recomendaba esperar mínimo 6 meses luego de que se hiciese la extracción de una pieza dentaria, para una formación ósea total y libre de infección dentro del alvéolo. Las consecuencias de esperar ese tiempo, era de la reabsorción del volumen óseo tanto vertical como horizontal de la zona, y el paciente debía esperar mucho tiempo para obtener el resultado final. Desde algunos años, se comenzó la colocación de implantes en alvéolos de extracción reciente, en una sola etapa quirúrgica comprobándose que es una opción viable y exitosa2,3. CLASE
Tabla Vestibular
Técnicas viables para la implantación
Resultados esperados de los implantes inmediatos
Indicaciones para la colocación inmediata del implante
Clase 1
Biotipo gingival GRUESO
Implante INMEDIATO Flapless
Óptimos
Si
Clase 2
Biotipo gingival DELGADO
Implante INMEDIATO Injerto Conjuntivo
Buenos
Si
Clase 3
Tabla vestibular deficiente y paredes alveolares remanentes a la extracción
Implante INMEDIATO Injerto Conjuntivo R.O.G
Aceptable
Limitado
Clase 4
Tabla vestibular deficiente y pocas paredes alveolares
RETARDADO
Inaceptable
No
tridimensional el daño óseo alrededor del diente), son imprescindibles para el diagnóstico de la lesión que puede existir en la zona infectada. Una fisura o fractura coronal y/o radicular, lesiones apicales recidivantes luego de varias terapias endodónticas y/o una lesión periodontal donde se han perdido una o más paredes del alvéolo que comprometan la estabilidad dentaria, hace que el abordaje del problema por el odontólogo, se vea enfocado diferentemente al tratamiento convencional. Luego de esa evaluación, la posibilidad de sustituir ese diente con un implante es una opción que debe ser estudiada y explicada al paciente. Si ese diagnóstico lleva a la extracción de ese diente, el protocolo de acción se deberá seguir estrictamente. La pre-medicación antibiótica es necesaria siempre y cuando la razón sea la infección. Los antibióticos recomendados deben ser de amplio espectro y por un tiempo no menor de 7 días, cuando la infección está activa8,22. Si esta infección responde a la terapia antibiótica, entonces se podrá pasar a la fase quirúrgica, la exodoncia y colocación del implante óseo integrado, de lo contrario, se retardará el proceso de regeneración ósea guiada y la colocación del implante (Fig. 1).
Funato A, Salama M,Ishikawa T, Garber D, Salama H:Timing, Positioning and Sequential Staging in Esthetic Therapy: A Four-Dimensional Perspective. J Perio and Rest Dent:Vol 27, 4:313-323. 200711
Una de las ventajas que ofrecen los implantes inmediatos es disminuir la reabsorción del proceso alveolar tras la exodoncia6,7, con mejores resultados funcionales y estéticos. Otra ventaja es acortar el tiempo de tratamiento, al no esperar los 6 meses que tarda la cicatrización y neoformación ósea del lecho alveolar. Los pacientes aceptan esto de buena forma6, además se reduce la tensión psíquica del paciente al suprimir una nueva cirugía de implantación. Debido a esto se consigue un mejor resultado psicológico9, 10, 11. Al hacer una exodoncia, la tabla vestibular se reabsorbe perdiéndose volumen vestíbulo-palatino o vestíbulo-lingual. El mantener esa cortical vestibular con la colocación inmediata del implante permite una precisa colocación tridimensional del mismo, mejorando el perfil de emergencia de la restauración protésica y además conserva la morfología de los tejidos blandos periimplantarios6, logrando mejores resultados estético-protésicos. La anamnesis, evaluación clínica y radiográfica en 2D (radiografía convencional) y 3D (tomografía volumétrica que permite ver de una manera 18
Fig. 1 / Lesión Apical con fistulización del 1.1, y RX 1 (Imagen Radiográfica de la lesión).
La exodoncia se deberá hacer de una manera “atraumática” con instrumentos que se introduzcan en el espacio del ligamento, sin lesionar el hueso adyacente. El piezotomo es un instrumento de gran ayuda por ser benévolo con los tejidos blandos periodontales. La Técnica de segmentación radicular (vestíbulo-lingual ó vestíbulopalatina), disminuye el trauma de la exodoncia, preservando mejor la tabla ósea vestibular. Se deberá curetear la zona del alvéolo, asegurarse de eliminar todo tejido de granulación y los restos fibras del ligamento periodontal (fibras de Sharpey)5 , para evitar que las mismas interfieran con el proceso de neoformación ósea. La evaluación interna del alvéolo, permitirá medir la cantidad de paredes intactas y si existe pérdida significativa de ellas se postergaría igualmente la colocación del implante. En los casos donde existe una infección apical, luego de la terapia antibiótica, curetaje y fresado óseo, la instrumentación más profunda dentro del alvéolo de 3 a 5 mm, hará que la parte apical del