Zorg basisboek Verpleegtechnische handelingen
Verpleegtechnische handelingen - niveau 4 Werken als Verpleegkundige. Dat is leuk en afwisselend werk. Verantwoordelijk werk ook. Mensen doen een beroep op jou als het gaat om zorg en begeleiding, in situaties waarin zij dat tijdelijk of langdurig niet zelfstandig kunnen. Het vraagt van jou dat je beschikt over de juiste competenties. Dit boek bevat de theorie die je nodig hebt om op een verantwoorde manier zorg te verlenen aan mensen die aan jou zijn toevertrouwd. Dit boek – Verpleegtechnische handelingen – maakt deel uit van de serie ThiemeMeulenhoff Zorg Basisboeken en bevat alle relevante kennis behorend bij de competenties die je nodig hebt om verpleegtechnische handelingen uit te voeren. De techniek, die deze handelingen van je vraagt, hangt samen met de instrumenten en middelen die je erbij gebruikt en met de bijbehorende risico’s. Daarom zijn veel verpleegtechnische handelingen ook voorbehouden handelingen. In deze herziene uitgave is de inhoud aangepast aan de landelijke richtlijnen van verpleegtechnisch handelen en sluit aan bij de veranderende samenleving en zorgsituaties. Deze uitgave bevat de ‘evidence based’ aanpassingen in protocollen, evenals nieuwe apparatuur en hulpmiddelen, zoals de saturatiemeter, de port-a-cath en het gebruik van veilige naalden. Ook is het nieuwste kwalificatiedossier bij deze herziening betrokken.
Verpleegtechnische handelingen
Dit boek sluit aan bij de volgende kerntaak en werkprocessen: B1-K1: Bieden van zorg en begeleiding in het verpleegkundig proces B1-K1-W4: Biedt persoonlijke verzorging en monitort welbevinden B1-K1-W5: Voert verpleegtechnische handelingen uit B1-K1-W8: Reageert op onvoorziene en crisissituaties Ben je nog op zoek naar meer lesmateriaal of wil je meer weten, kijk dan op de website www.thiememeulenhoff.nl voor de gehele reeks Zorg Basisboeken en andere materialen.
9 789006 483390
1466_4_Verpleegtechnische handelingen 23,7 mm.indd 1
23-02-15 15:18
Verpleegtechnische handelingen
17140_BW_Basisboek Zorg verpleegtechnische handelingen niv 4 def.indd 1
23/02/15 14:00
Colofon Auteurs Hendrik van der Ham Carola de Jong-van Rijswoud Jos Kaldenhoven Sandra Makkinje Marjo Onderwater Linda van Pelt Harriëtte de Prie Inhoudelijke redactie Ton Vermeij Ontwerp Omslag: Enof, Utrecht Binnenwerk: DeltaHage, Den Haag Opmaak ImagoMediabuilders, Amersfoort Fotografie/Beeld AZM Productgroep Audiovisueel Fotografie/ AZM, Maastricht Integraal Kankercentrum Amsterdam (IKCA), Amsterdam Hans Brik, Callantsoog ANP, Rijswijk Karin Ligthart, Amsterdam Klinion, Oud-Beijerland Lighthouse, Breda Nieuw Vredeveld, Amstelveen
Over ThiemeMeulenhoff ThiemeMeulenhoff is dé educatieve mediaspecialist en levert educatieve oplossingen voor het Primair Onderwijs, Voortgezet Onderwijs, Middelbaar Beroepsonderwijs en Hoger Onderwijs. Deze oplossingen worden ontwikkeld in nauwe samenwerking met de onderwijsmarkt en dragen bij aan verbeterde leeropbrengsten en individuele talentontwikkeling. ThiemeMeulenhoff haalt het beste uit élke leerling. Meer informatie over ThiemeMeulenhoff en een overzicht van onze educatieve oplossingen: www.thiememeulenhoff.nl of via de Klantenservice 088 800 20 16 ISBN 978 90 06 48339 0 Tweede druk, eerste oplage, 2015 © Tweede druk, eerste oplage, 2015 Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopieën, opnamen, of enig andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. Voor zover het maken van kopieën uit deze uitgave is toegestaan op grond van artikel 16B Auteurswet 1912 j° het Besluit van 23 augustus 1985, Stbl. 471 en artikel 17 Auteurswet 1912, dient men de daarvoor wettelijk verschuldigde vergoedingen te voldoen aan Stichting Publicatie- en Reproductierechten Organisatie (PRO), Postbus 3060, 2130 KB Hoofddorp (www.stichting-pro.nl). Voor het overnemen van gedeelte(n) uit deze uitgave in bloemlezingen, readers en andere compilatiewerken (artikel 16 Auteurswet) dient men zich tot de uitgever te wenden. Voor meer informatie over het gebruik van muziek, film en het maken van kopieën in het onderwijs zie www. auteursrechtenonderwijs.nl. De uitgever heeft ernaar gestreefd de auteursrechten te regelen volgens de wettelijke bepalingen. Degenen die desondanks menen zekere rechten te kunnen doen gelden, kunnen zich alsnog tot de uitgever wenden.
Deze uitgave is voorzien van het FSC®-keurmerk. Dit betekent dat de bosbouw voor het gebruikte papier op een verantwoorde wijze heeft plaatsgevonden.
2
17140_BW_Basisboek Zorg verpleegtechnische handelingen niv 4 def.indd 2
23/02/15 14:00
Inhoudsopgave Woord vooraf
5
Thema 1 Voorbehouden handelingen 1 Voorbehouden handelingen
9 10
Thema 2 Sondevoeding toedienen 1 Het toedienen van sondevoeding
25 26
Thema 3 Helpen bij de uitscheiding 1 Een stoma verzorgen 2 Een suprapubische katheter verzorgen
41 42 58
Thema 4 Medicijnen toedienen 1 Toedienen van medicijnen 2 Medicijnen toedienen per injectie 3 Medicijnen toedienen per infuus Thema 5
1 2 3 4 5 6
Wonden verzorgen Verzorgen van wonden Zwachteltechnieken toepassen Een zorgvrager met decubitus en/of smetten verzorgen Wonden met hechtingen verzorgen Wonden met drains verzorgen Hechtingen en tampons verwijderen
65 66 84 100 111 112 130 144 154 162 172
Thema 6 De ademhaling ondersteunen 181 1 De verzorging van een tracheostoma/tracheacanule 182 2 Zuurstof toedienen 192 3 Het uitzuigen van de mond- en keelholte 206 Thema 7
1 Vloeistoffen parenteraal toedienen 2 Parenteraal toedienen van vloeistoffen Een transfusie uitvoeren
213 214 232
3
17140_BW_Basisboek Zorg verpleegtechnische handelingen niv 4 def.indd 3
23/02/15 14:00
Thema 8 Zorgvragers met blaaskatheters en maagsondes verzorgen 1 Het inbrengen van een blaaskatheter 2 Een maagsonde inbrengen en verzorgen
245 246 262
Thema 9 De lichaamstemperatuur van een zorgvrager regelen 1 Warmte- en koudebehandelingen
273 274
Orgaanspoelingen uitvoeren Spoelen van de blaas Spoelen van de maag Irrigeren van een stoma Spoelen van de darm
289 290 300 306 312
Thema 10
1 2 3 4
Thema 11 Puncties verrichten 1 Venapunctie toepassen 2 Hielprik toepassen Thema 12
1 2 3 4
Deelnemen aan onderzoek en behandeling door andere disciplines Steriele en niet-steriele monsters voor diagnostiek Assisteren bij chirurgische behandelingen Assisteren bij intern/neurologisch onderzoek Assisteren bij andere therapieĂŤn
Thema 13 Adequaat reageren bij ongevallen en onvoorziene situaties 1 Ongevallen en onvoorziene situaties
319 320 328 339 340 352 360 372 379 380
Kernwoorden 395 Index 421
4
17140_BW_Basisboek Zorg verpleegtechnische handelingen niv 4 def.indd 4
23/02/15 14:00
Woord vooraf Over ThiemeMeulenhoff Zorg - Basisboeken De ThiemeMeulenhoff Zorg - Basisboeken zijn competentiegericht naslagmateriaal voor niveau 3 en niveau 4 van het gezondheidszorgonderwijs. Het uitgangspunt van ThiemeMeulenhoff Zorg is het leveren van een bijdrage aan het opleiden van studenten tot competente beroepsbeoefenaars in de gezondheidszorg. De Basisboeken sluiten aan bij het competentiegericht opleiden, waarbij aan de beroepspraktijk gerelateerde theorie en leeractiviteiten vanaf het begin van de opleiding tot verzorgende/verpleegkundige centraal staan. De theorie is toegankelijk geschreven en voorzien van veel praktijksituaties. Vragen en opdrachten doen voortdurend een beroep op het beroepsmatig handelen. Dit maakt de ThiemeMeulenhoff Zorg - Basisboeken tot een compleet product dat past in elk didactisch model. Het naslagmateriaal is gerelateerd aan de kerntaken en werkprocessen uit de nieuwe kwalificatiedossiers. Van hieruit is een vertaalslag naar de kernactiviteiten en beroepsprestaties eenvoudig te maken. Als zodanig is het naslagmateriaal goed te plaatsen in een onderwijsmagazijn. In combinatie met onze digitale 足producten vormt het een compleet en rijk geschakeerd aanbod aan lesmateriaal, dat ingezet kan worden binnen het competentiegericht leren. Deze variatie aan leermiddelen en werkvormen in 足combinatie met e-learning (blended learning) verhoogt het leerrendement en bevordert de zelfstandigheid van studenten.
Competenties Competenties zijn de vermogens van mensen om in bepaalde situaties effectief, doelbewust en gemotiveerd te handelen. Een competentie is samengesteld uit kennis, inzichten, vaardigheden, houdingen en persoonlijke eigenschappen. Een competent persoon kan deze elementen ge誰ntegreerd en doelgericht inzetten om de juiste resultaten te bereiken. Er zijn drie typen competenties, namelijk: beroepscompetenties: de vermogens om in beroepssituaties effectief, doelbewust en gemotiveerd te handelen; leercompetenties: de vermogens om in leersituaties effectief, doelbewust en gemotiveerd te handelen; burgerschapscompetenties: de vermogens om in maatschappelijke situaties effectief, doelbewust en gemotiveerd te handelen. Voor verpleegkundigen, maar ook voor verpleegkundigen-in-opleiding zijn alle drie de soorten competenties van belang. Beroepscompetenties heb je nodig omdat je handelen een grote invloed
5
17140_BW_Basisboek Zorg verpleegtechnische handelingen niv 4 def.indd 5
23/02/15 14:00
heeft op het leven van mensen. Je hebt een beroep gekozen met een grote verantwoordelijkheid, temeer omdat je als verpleegkundige zelfstandig besluit, kiest en handelt. Je bent een professional met een eigen bevoegdheid. Leercompetenties zijn van belang omdat het beroep voortdurend in ontwikkeling is. Verplegingswetenschap, maar ook de medische en gedragswetenschappen zorgen onophoudelijk voor nieuwe kennis. Dat maakt het verplegen tot een vak waarin steeds weer nieuwe leersituaties ontstaan. Burgerschapscompetenties zijn belangrijk omdat het verplegen midden in de samenleving gebeurt. Het contact met mensen staat altijd centraal. Verpleegsituaties zijn maatschappelijke situaties, ongeacht de zorgsetting. De generieke boeken – dus ook dít boek, Verpleegtechnische handelingen – zijn geschreven voor verpleegkundigen in opleiding. Het boek bevat alle relevante kennis behorend bij de competenties die je nodig hebt om verpleegkundige handelingen uit te voeren die een zekere techniek vergen. Techniek die samenhangt met de instrumenten en middelen die je erbij gebruikt en met de risico’s die eraan kleven. In verband met dat laatste zijn veel verpleegtechnische handelingen tevens voorbehouden handelingen. Ook daarbij wordt uitgebreid stilgestaan. In deze nieuwe uitgave is de inhoud ten opzichte van eerdere uitgaven volledig gescreend. Daar waar het nodig was, zijn verouderde of achterhaalde inzichten vervangen door actuele en aanbevolen richtlijnen, zoals die gehanteerd worden in de huidige praktijk. Ook de voorbeelden zijn aangepast aan de veranderende werkelijkheid van de zorgpraktijk. Het nieuwste kwalificatiedossier is bij deze herziening betrokken. Het boek sluit aan bij de volgende kerntaak en werkprocessen: B1-K1: Bieden van zorg en begeleiding in het verpleegkundig proces B1-K1-W4: Biedt persoonlijke verzorging en monitort welbevinden B1-K1-W5: Voert verpleegtechnische handelingen uit B1-K1-W8: Reageert op onvoorziene en crisisituaties Dit boek sluit aan bij de volgende kernactiviteiten en beroepsprestaties: Kernactiviteit: Zorgen in specifieke situaties Beroepsprestatie: Plannen en uitvoeren van eenvoudige verpleegtechnische handelingen Kernactiviteit: Bieden van midden tot hoogcomplexe zorg Beroepsprestatie: Het uitvoeren van risicovolle handelingen
6
17140_BW_Basisboek Zorg verpleegtechnische handelingen niv 4 def.indd 6
23/02/15 14:00
Het boek is ingedeeld in dertien thema’s: Voorbehouden handelingen Sondevoeding toedienen Helpen bij de uitscheiding Medicijnen toedienen Wonden verzorgen De ademhaling ondersteunen Vloeistoffen parenteraal toedienen Zorgvragers met blaaskatheters en maagsondes verzorgen De lichaamstemperatuur van een zorgvrager regelen Orgaanspoelingen uitvoeren Puncties verrichten Deelnemen aan onderzoek en behandeling door andere disciplines Adequaat reageren bij ongevallen en in onvoorziene situaties Ieder thema bevat ÊÊn of meer onderwerpen. Aan het begin van elk thema kun je lezen welk werkproces behandeld wordt. Ieder onderwerp is opgebouwd uit theoretische leerstof over kennis, inzichten en houdingen die noodzakelijk zijn om je de betreffende competenties eigen te maken. Het onderwerp start met een anekdote, een gebeurtenis of een ander voorbeeld. Je kunt je daardoor snel een beeld vormen van waar het onderwerp over gaat. Naast theorie komen praktijkvoorbeelden aan bod, die het mogelijk maken je te verdiepen in een levensechte situatie. Aan het eind van elk onderwerp vind je kennisopdrachten en een samenwerkingsopdracht. De kennisvragen zijn bedoeld om jezelf te toetsen. Als je alle vragen kunt beantwoorden zonder de tekst opnieuw te raadplegen, mag je ervan uitgaan dat je de leerstof in voldoende mate hebt begrepen. Door het uitvoeren van de samenwerkingsopdracht kun je de leerstof toepassen in een voor jou relevante situatie samen met anderen. De opdracht is zodanig uitgewerkt dat het mogelijk is het gewenste resultaat samen met anderen te bereiken zonder tussenkomst van de docent.
7
17140_BW_Basisboek Zorg verpleegtechnische handelingen niv 4 def.indd 7
23/02/15 14:00
De auteurs hopen dat deze uitgave zal voldoen aan de eisen van de huidige student verpleging. In ieder geval hebben zij geprobeerd de leerstof zodanig te presenteren dat: de inhoud relevant is voor het verpleegkundig beroep; de verwerking in iedere gewenste leervorm kan plaatsvinden; elk onderwerp onafhankelijk van andere onderwerpen bestudeerd kan worden. De auteurs: Hendrik van der Ham Carola de Jong-van Rijswoud Jos Kaldenhoven Sandra Makkinje Marjo Onderwater Linda van Pelt HarriĂŤtte de Prie Eindredactie: Ton Vermeij
8
17140_BW_Basisboek Zorg verpleegtechnische handelingen niv 4 def.indd 8
23/02/15 14:00
Thema 1 Voorbehouden handelingen Sinds 1993, toen de Wet Beroepen in de Individuele Gezondheidszorg (Wet BIG) door de Eerste Kamer werd aangenomen, zijn verpleegkundigen verantwoordelijk voor de handelingen die zij uitvoeren. Tot die tijd deed de verpleegkundige alles wat een arts haar verzocht te doen onder diens verantwoordelijkheid. Verpleegkundigen werden niet geacht de verantwoordelijkheid voor medische, risicovolle handelingen te kunnen dragen. Laat staan de aansprakelijkheid als er iets fout ging. Lang daarvoor al zijn verpleegkundigen gaan ijveren voor een eigen afgebakend taakgebied, met eigen verantwoordelijkheden. Ze wilden niet meer gezien worden als de assistent van de arts, maar als professionele beroepsbeoefenaars. Bij het ontwerpen van de Wet BIG, die de kwaliteit van de zorg moest verhogen, is daar rekening mee gehouden. Net als nog zeven andere beroepen in de gezondheidszorg werden het vak verpleging en de bevoegdheden van de verpleegkundige omschreven. De verpleegkundige kreeg titelbescherming. Bepaalde medische handelingen die een zeker gevaar inhouden, mogen echter alleen worden uitgevoerd door artsen, tandartsen en verloskundigen. Dit zijn voorbehouden handelingen. Een aantal van de voorbehouden handelingen mogen onder strikte voorwaarden door verpleegkundigen worden uitgevoerd. Een belangrijk uitvloeisel van de wet is dat degene die een voorbehouden handeling uitvoert daar ook zelf verantwoordelijk voor is. Als professional heeft de verpleegkundige zich daar zelf toe bevoegd verklaard, op grond van haar bekwaamheid.
Werkproces B1-K1-W5 Voert verpleeg足technische handelingen uit
Thema 1
17140_BW_Basisboek Zorg verpleegtechnische handelingen niv 4 def.indd 9
9
23/02/15 14:00
1
Voorbehouden handelingen
De verpleegkundige voor de late dienst heeft zich net ziek gemeld. Gelukkig zijn er twee goed ingewerkte studenten en het is niet druk op de afdeling. Jij bent ĂŠĂŠn van die studenten. Het avondhoofd vertelt je dat je altijd op hem kunt terugvallen met vragen. Als er iets moet gebeuren dat je nog niet hebt geleerd, moet je hem ook inschakelen. Rond negen uur die avond is er een acute opname op een andere afdeling. Het avondhoofd is daar druk mee. Als je hem belt omdat mevrouw Rijkers gekatheteriseerd moet worden, vertelt hij je dat hij daar geen tijd voor heeft. Na deze mededeling hangt hij meteen op. Je hebt de theorie van het katheteriseren al geleerd, en ook de praktische oefeningen gingen je goed af. Maar in de praktijk heb je alleen geoefend met een pop. Wat kun je doen, en vooral: wat mag je doen? Katheteriseren is een voorbehouden handeling. Bij voorbehouden handelingen draait alles om bekwaamheid en bevoegdheid. De omschrijving van deze handelingen is vastgelegd in de Wet BIG. Als verpleegkundige moet je begrijpen wat wordt verstaan onder begrippen als functionele zelfstandigheid, bekwaamheid en bevoegdheid. Er is een verschil tussen voorbehouden handelingen en risicovolle handelingen. Als verpleegkundige moet je weten aan welke voorwaarden het uitvoeren van deze handelingen gebonden is.
10
17140_BW_Basisboek Zorg verpleegtechnische handelingen niv 4 def.indd 10
Thema 1
23/02/15 14:00
1.1 De voorbehouden handeling Sinds eind 1997 is de ‘bevoegdheidsregeling voorbehouden handelingen’ van de wet Beroepen in de Individuele Gezondheidszorg (Wet BIG) ingegaan. Vanaf dat moment is de voorbehouden handeling een begrip geworden. De Wet BIG heeft tot doel de kwaliteit van de beroepsuitoefening te bevorderen en de zorgvrager te beschermen tegen ondeskundig handelen door beroepsbeoefenaren. Met de invoering van de Wet BIG is het geneeskundig handelen voor een groot deel vrijgegeven. De beroepsbescherming beroepsbescherming van artsen, tandartsen, verloskundigen en paramedici is hiermee namelijk vervallen. Iedereen mag sinds de invoering van de wet bijna alle geneeskundige handelingen uitvoeren. Er zijn een paar uitzonderingen. Deze noemt de Wet BIG voorbehouden handelingen. voorbehouden Voorbehouden handelingen zijn handelingen die – als ze ondeskundig worden uitgehandeling voerd – schade aan de zorgvrager kunnen toebrengen. Deze handelingen mogen alleen uitgevoerd worden door bepaalde bevoegde beroepsbeoefenaren. De Wet BIG noemt deze beroepsbeoefenaren zelfstandig bevoegden zelfstandig bevoegden. Zelfstandig bevoegden zijn: artsen, tandartsen en verloskundigen. Om bevoegd te zijn, moet je aan een aantal voorwaarden voldoen. Zo moet je de handeling tijdens de opleiding hebben aangeleerd, en moet je voldoende kennis en ervaring hebben om de handeling te kunnen uitvoeren. Het belangrijkste kenmerk van zelfstandige bevoegdheid is dat de beroepsbeoefenaar zelf de indicatie voor de handeling mag stellen. Het uitvoeren van een voorbehouden handeling is dus het besluit van de zelfstandig bevoegde. Je kunt denken aan de tandarts die na röntgenologisch onderzoek besluit tot een wortelkanaalbehandeling. De Wet BIG omschrijft veertien voorbehouden handelingen: heelkundige handelingen; verloskundige handelingen. Ook de pre- en postnatale zorg valt hieronder; verrichten van endoscopieën; verrichten van katheterisaties; geven van injecties; verrichten van puncties; onder narcose brengen; gebruikmaken van radioactieve stoffen en ioniserende straling; verrichten van cardioversie (een stroomstoot door het hart geven om een hartritmestoornis op te heffen); toepassen van defibrillatie (een stroomstoot door het hart geven om een hartritmestoornis op te heffen), anders dan door middel van een geautomatiseerde externe defibrillator (AED);
Voorbehouden handeling: het geven van een injectie
Thema 1
17140_BW_Basisboek Zorg verpleegtechnische handelingen niv 4 def.indd 11
11
23/02/15 14:00
toepassen van elektroconvulsieve therapie (een stroomstoot geven door het hoofd van depressieve patiĂŤnten, met het doel de klachten te verminderen); steenvergruizing; kunstmatige fertilisatie. het voorschrijven van medicijnen die uitsluitend op recept verstrekt mogen worden.
1.2 Risicovolle handelingen risicovolle handeling
Risicovolle handelingen zijn handelingen die, als ze ondeskundig worden uitgevoerd, schade kunnen toebrengen aan de zorgvrager. De Wet BIG benoemt een aantal risicovolle handelingen als voorbehouden handelingen. Daarnaast komen in de beroeps- praktijk van de verpleegkundige ook handelingen voor die niet voorbehouden zijn maar wel risicovol. Je kunt denken aan handelingen als: het geven van een klysma; het uitzuigen van de mond- en keelholte; het toedienen van zuurstof. Ook risicovolle handelingen moet je zorgvuldig en deskundig uitvoeren. Volgens de Kwaliteitswet Zorginstellingen heeft iedere zorginstelling de mogelijkheid om bepaalde handelingen als risicovol te omschrijven. In de praktijk hebben zorginstellingen deze handelingen omschreven in protocollen. In een protocol staat meestal ook aangegeven welke werknemer deze handelingen mag uitvoeren.
1.3 Het uitvoeren van voorbehouden handelingen
niet-zelfstandig bevoegden
Niet alleen artsen, tandartsen en verloskundigen mogen voorbehouden handelingen uitvoeren. Ook anderen, zoals verpleegkundigen, ziekenverzorgenden, operatie-assistenten en radiologisch laboranten zijn bevoegd om dat te doen. Maar zij zijn niet zelfstandig bevoegd. Je noemt ze daarom niet-zelfstandig bevoegden. Het verschil met zelfstandig bevoegden is dat ze geen indicatie stellen. Dat betekent voor jou als verpleegkundige dat je niet zelfstandig het besluit tot uitvoering van een voorbehouden handeling neemt. Je werkt in opdracht van een zelfstandig bevoegde. Beoefenaren van niet-wettelijk geregelde beroepen kunnen ook niet-zelfstandig bevoegd zijn. Je kunt denken aan het beroep van bejaardenverzorgende. In principe is iedere beroepsbeoefenaar in de individuele gezondheidszorg bevoegd om voorbehouden handelingen uit te voeren, als aan een aantal voorwaarden wordt voldaan:
12
17140_BW_Basisboek Zorg verpleegtechnische handelingen niv 4 def.indd 12
Thema 1
23/02/15 14:00
de handeling moet in opdracht van een zelfstandig bevoegde beroepsbeoefenaar worden uitgevoerd. Dat betekent dat een arts, tandarts of verloskundige de opdracht geeft; de opdracht moet worden uitgevoerd volgens de aanwijzingen van de opdrachtgever. Deze aanwijzingen mogen als bekend worden verondersteld als het om een betrekkelijk eenvoudige handeling gaat (zoals een insuline-injectie) of als het om een ervaren beroepsbeoefenaar gaat die de handeling veelvuldig heeft uitgevoerd. Je kunt denken aan handelingen als katheteriseren, of het pre-operatief inbrengen van een perifeer infuus; de mogelijkheid tot toezicht en tussenkomst van de opdrachtgever moet geregeld zijn. Als je de handeling uitvoert, moet je weten waar je de opdrachtgever kunt bereiken als er iets fout gaat; de niet-zelfstandig bevoegde moet zichzelf bekwaam achten om de handeling uit te voeren. Dat houdt in dat de handeling in de (vervolg)opleiding moet zijn aangeleerd en regelmatig in de praktijk moet zijn uitgevoerd. Als de niet-zelfstandig bevoegde zichzelf onvoldoende bekwaam vindt, moet deze de opdracht weigeren.
functionele zelfstandigheid
In artikel 39 van de Wet BIG staat dat het mogelijk is om een beroepsgroep wettelijk deskundig te verklaren om zelfstandig – na opdracht van een bevoegde – voorbehouden handelingen uit te voeren. Deze functionele zelfstandigheid is wel aan de voorwaarden verbonden dat er een opdracht moet zijn én dat de beroepsbeoefenaar bekwaam is om de handeling uit te voeren. Als verpleegkundige ben je bekwaam als je de handeling hebt geleerd in een opleiding of vervolgopleiding, en als je de handeling daarna regelmatig uitgevoerd hebt. Om je bekwaamheid te behouden, moet je de handeling regelmatig blijven uitvoeren. De arts (opdrachtgever) en de verpleegkundige (de opdrachtnemer) houden ieder hun eigen verantwoordelijkheid voor het zorgvuldig uitvoeren van de voorbehouden handeling. Dat betekent dat je als verpleegkundige in bepaalde gevallen de arts om toezicht of tussenkomst kan verzoeken. De arts kan daar omgekeerd ook zelf toe besluiten. Het maakt hierbij niet uit of artikel 39 van toepassing is. Als verpleegkundige blijf je verantwoordelijk voor het goed uitvoeren van de voorbehouden handeling. Als je denkt dat het verstandig is een arts te raadplegen, moet je dat altijd doen. Om een voorbehouden handeling functioneel zelfstandig te mogen uitvoeren, moet je als verpleegkundige over de volgende deskundigheid beschikken: je moet de samenhang van de voorbehouden handeling kunnen beoordelen. Dat wil zeggen dat je weet waarom de handeling moet worden gedaan, wat de eventuele risico’s zijn en hoe je moet handelen als er iets niet goed gaat; je moet adequaat kunnen reageren. Je moet dus meer vaardigheden hebben dan enkel technische vaardigheden.
Thema 1
17140_BW_Basisboek Zorg verpleegtechnische handelingen niv 4 def.indd 13
13
23/02/15 14:00
Voorbeeld Het geven van een subcutane insuline-injectie is een relatief eenvoudige handeling die je met enige oefening snel kunt leren. Maar als verpleegkundige moet je ook weten hoe je moet handelen als de (diabetes)patiënt plotseling ontregeld raakt.
Vaardigheden, zoals adequaat reageren, maken deel uit van de vereiste deskundigheid. Deze deskundigheid is niet gelijk voor alle beroepsbeoefenaren die voorbehouden handelingen uitvoeren. Een verschil in deskundigheid ligt onder meer in de mate waarin van een beroepsbeoefenaar om een oordeel of beslissing wordt gevraagd. Het is in de dagelijkse praktijk gebruikelijk om opdrachten voorwaardelijk te geven. Zo wordt bij pijnmedicatie regelmatig de aanduiding ‘zo nodig’ gegeven: je past de medicatie alleen toe als dat nodig is. Daarnaast staan in protocollen vaak afspraken vastgelegd, waarin marges zijn omschreven. Degene die de opdracht uitvoert, moet binnen die marges zelfstandig een keuze maken.
Voorbeeld In het postoperatieve beleidsprotocol van een zorgvrager staat de volgende afspraak: ‘spontane mictie moet binnen acht uur weer op gang zijn. Zo niet: eenmalige katheterisatie’. De bekwame en bevoegde verpleegkundige mag volgens deze afspraak, zonder opdracht van de behandelde arts, na acht uur de katheterisatie uitvoeren (als spontane mictie niet op gang is gekomen).
Voorbeeld In een protocol van een zorgvrager staat beschreven: ‘bij regelmatig braken maagsonde inbrengen, infuus aanleggen en laagvacuüm aansluiten’. Als opdrachtnemer moet je over de kennis en vaardigheden beschikken om over deze situatie te oordelen. Verder moet je kunnen bepalen of overleg met de arts noodzakelijk is, of dat je de handeling zelf kunt uitvoeren.
14
17140_BW_Basisboek Zorg verpleegtechnische handelingen niv 4 def.indd 14
Thema 1
23/02/15 14:00
Algemene Maatregel van Bestuur
Met een Algemene Maatregel van Bestuur heeft de minister van VWS bepaald dat verpleegkundigen de vereiste specifieke deskundigheid bezitten om de volgende voorbehouden handelingen functioneel zelfstandig uit te voeren: injecties (subcutaan, intramusculair, intraveneus), het inbrengen van een infuus; katheterisaties (het inbrengen van een blaaskatheter); puncties (venapunctie), hielprik bij neonaten, het inbrengen van een maagsonde, het toedienen van geneesmiddelen via infuus, pomp, kolf of zak. Deze voorbehouden handelingen worden gerekend tot de beroepsbeoefening als verpleegkundige. Ze vormen een onderdeel van de opleiding tot verpleegkundige. De Algemene Maatregel van Bestuur die de uitvoering van deze handelingen bij de verpleegkundige legt, heeft een praktisch doel. Het is een oplossing voor situaties waarin een opdrachtgever niet continu beschikbaar is voor toezicht en tussenkomst.
Praktijk 1
Twijfel Mevrouw Temminga is een 56-jarige zorgvrager. De arts heeft een schriftelijke medicatieopdracht voor haar geschreven. Hierop staat: ‘4x daags 3 mg Dipidolor i.v. bij pijnklachten’. Jij krijgt de opdracht om deze handeling uit te voeren. Als je de medicatie-opdracht leest, twijfel je. De dosering is aan de lage kant. Je vraagt je af of de arts een onjuiste opdracht geschreven heeft. Je besluit een collega te raadplegen. Als je de opdracht voorlegt aan je collega, zegt zij: ‘O, hij zal wel 10 milligram bedoelen!’, en daarop verandert ze de voorgeschreven hoeveelheid. Ze pakt de medicatie-opdracht en zet een streep door de ‘3’ en schrijft er ‘10 milligram’ boven.
Vraag
1 Wat vind je van de handelwijze van je collega? Leg uit of dit een juiste of onjuiste handelwijze is.
1.4 Voorbehouden handelingen in de verpleegkundige beroepspraktijk Voorbehouden handelingen mogen alleen worden uitgevoerd door verpleegkundigen die bekwaam en bevoegd zijn om die handelingen uit te voeren. Dat roept veel vragen op. Hoe word je bekwaam en bevoegd? Welke verantwoordelijkheid heeft de zorginstelling tegenover verpleegkundigen? Mogen alle verpleegkundigen alle voorbehouden handelingen uitvoeren? En hoe zit het met verpleegkundigen-in-opleiding?
Verpleegkundige geeft pasgeborene een hielprik
Thema 1
17140_BW_Basisboek Zorg verpleegtechnische handelingen niv 4 def.indd 15
15
23/02/15 14:00
1.4.1 Bekwaam is bevoegd De Wet BIG heeft gevolgen voor de professionalisering van het beroep van verpleegkundige. Een belangrijk gevolg is dat verpleegkundigen zélf verantwoordelijk zijn voor het bepalen van hun bekwaamheid. In de Wet BIG staat: ‘bekwaam is bevoegd’. Je bent pas bevoegd tot het uitvoeren van een voorbehouden handeling als je bekwaam bent. Bekwaamheid is een voorwaarde voor bevoegdheid. Als professioneel verpleegkundige stel je je bekwaamheid zelf vast. Als je de juiste bevoegdheid hebt, verwacht een zelfstandig bevoegde van jou dat je ook over de juiste bekwaamheid beschikt. De zelfstandig bevoegde veronderstelt dat je bekwaam genoeg bent om zijn opdracht uit te voeren. Maar uiteindelijk moet jij zelf bepalen of je dat ook bent. Het komt voor dat een zelfstandig bevoegde je bekwaamheid test, maar in de praktijk komt het er meestal op neer dat je opdrachten krijgt omdat je een verpleegkundige bent. Als je een opdracht tot het uitvoeren van een voorbehouden handeling aanvaardt, zeg je daarmee feitelijk dat je bekwaam – en dus bevoegd – bent. De opdrachtgever moet daarop kunnen vertrouwen. Je bekwaamheid is niet de verantwoordelijkheid van de zelfstandig bevoegde, maar van jou. Als er toch iets fout gaat, kun je de arts daarvoor niet aansprakelijk stellen. Als verpleegkundige blijf jij verantwoordelijk voor het uitvoeren van je handelingen. Als je een jaar geleden voor het laatst een blaaskatheterisatie hebt uitgevoerd, moet je je afvragen of je bekwaamheid nog op peil is.
1.4.2 Het aanvaarden van een opdracht Bij de uitvoering van elke voorbehouden handeling moet je je telkens afvragen of je bekwaam genoeg bent om de handeling zelfstandig uit te voeren. Als je deze vraag niet volmondig met ‘ja’ kunt beantwoorden, dan moet je de opdracht weigeren. Ook als iemand van je verwacht dat je de handeling zelfstandig kunt uitvoeren, omdat je voldoende hebt kunnen oefenen. Als je twijfelt, kun je vragen of je de handeling nog eens onder begeleiding mag uitvoeren. Daarnaast kun je afspraken maken over een verdere scholing. Als je denkt dat je bekwaam bent om een voorbehouden handeling zelfstandig uit te voeren, ben je er nog niet. Je moet er namelijk zeker van zijn dat je correcte aanwijzingen hebt gekregen voor het uitvoeren van de opdracht. Bij twijfel ben je verplicht om navraag te doen bij de opdrachtgever. Twijfel je daarna nog steeds, dan heb je twee mogelijkheden. De eerste mogelijkheid is dat je besluit dat je de handeling toch verantwoord kunt uitvoeren. Zelfs al heb je het vermoeden dat er iets niet klopt. Je besluit dat de eventuele gevolgen van de behandeling te overzien zijn. Je kunt hierover overleggen met je collega’s. De opdrachtgever is verantwoordelijk voor de juistheid van de aanwijzingen en de gevolgen daarvan. Maar jij moet in staat zijn om de directe gevolgen van de handeling te kunnen opvangen. Een voorbeeld: jij denkt dat de arts een te hoge dosering valium voorschrijft. Hij blijft bij die hoge dosering, ondanks jouw feedback. Je kunt dan besluiten de hoge dosering toch toe te dienen omdat je de gevolgen kunt opvangen. Je moet namelijk
16
17140_BW_Basisboek Zorg verpleegtechnische handelingen niv 4 def.indd 16
Thema 1
23/02/15 14:00
in staat zijn om een eventueel optredende ademdepressie, die het gevolg kan zijn van een hoge dosering, adequaat te behandelen. Kun je dat niet, eventueel samen met je collega’s, dan moet je de opdracht weigeren. De opdrachtgever zal de handeling dan zelf moeten uitvoeren. De tweede mogelijkheid is dat je de opdracht weigert. Omdat je de aanwijzingen van de opdrachtgever niet kunt begrijpen, vind je jezelf niet bekwaam om de opdracht uit te voeren. Ook dan is het raadzaam om met je collega’s te overleggen, want misschien hebben zij daar andere ideeën over. Als niemand de opdracht wil overnemen, dan moet je de opdrachtgever hierover moeten informeren. De opdrachtgever zal de handeling in dit geval ook zelf moeten uitvoeren.
Praktijk 2
Bevoegd en bekwaam Mevrouw Hoesseini is in het ziekenhuis opgenomen voor een blindedarmoperatie. Acht uur na de operatie heeft ze nog steeds niet geplast. Suzy, het verpleegkundig avondhoofd, komt aan haar bed om te informeren hoe het gaat. Daar constateert ze dat mevrouw Hoesseini urineretentie heeft. Ze besluit Malika erbij te halen. Malika is gediplomeerd verpleegkundige in het ziekenhuis. Als Suzy Malika ziet, zegt ze: ‘Ik heb geconstateerd dat mevrouw Hoesseini urineretentie heeft. Ze is al meer dan acht uur geleden geopereerd, maar heeft nog steeds niet geplast. Ik wou je daarom vragen om mevrouw Hoesseini te katheteriseren.’ Malika knikt. ‘Dat is goed. Ik zal er meteen mee beginnen.’ Malika is bevoegd en bekwaam om de handeling uit te voeren. Ze heeft er veel ervaring mee. Maar tijdens het katheteriseren ontstaat onverwachts een hevige bloeding. Mevrouw Hoesseini raakt in shock en belandt op de intensive care.
Vraag
1 Wie is aansprakelijk? Motiveer je antwoord.
1.4.3 Protocollen en instellingsregels Zorginstellingen hebben een grote verantwoordelijkheid. Om de kwaliteit van de zorg te garanderen, moeten instellingen zich aan bepaalde regels en wetten houden. Belangrijke wetten voor zorginstellingen zijn onder meer de Arbowet, de Kwaliteitswet Zorginstellingen (Kwzi) en het Burgerlijk Wetboek (BW). De Kwzi verplicht instellingen om hun handelwijze voor het uitvoeren van voorbehouden handelingen vast te leggen. Op dit vlak zijn er tal van zaken die vastgelegd moeten worden, zoals: het zorgdragen voor protocollen voor het uitvoeren van voorbehouden handelingen; het vastleggen van de procedures ten aanzien van het geven en aannemen van een opdracht tot uitvoeren van een voorbehouden of risicovolle handeling;
Thema 1
17140_BW_Basisboek Zorg verpleegtechnische handelingen niv 4 def.indd 17
17
23/02/15 14:00
het vastleggen van eventuele periodieke herscholing om de geldigheid van bekwaamheidsverklaringen te verlengen; het zorgdragen voor de regeling voor het melden van fouten. Binnen een instelling is de uitvoering van voorbehouden en risicovolle handelingen meestal in protocollen beschreven. Artsen en verpleegkundigen zijn meestal samen verantwoordelijk voor het opstellen van een protocol. In een protocol hoort te staan: wanneer de handeling moet worden uitgevoerd; welk materiaal moet worden gebruikt; een stapsgewijze beschrijving van de handeling; welke complicaties kunnen optreden; wie de handeling mag uitvoeren. Een protocol laat over het algemeen maar ĂŠĂŠn handelwijze toe. Als het protocol goed en duidelijk is, hoef je geen keuzen te maken of vragen te stellen. Om de handeling foutloos uit te voeren, hoef je het protocol alleen maar regel voor regel te volgen. Toch mag je aan de aanwezigheid van protocollen geen bekwaamheid of bevoegdheid ontlenen. Werken volgens een protocol ontslaat je namelijk niet van de verantwoordelijkheid om je bekwaamheid op peil te houden. Een zorginstelling is gerechtigd om eigen regels op te stellen voor de uitvoering van voorbehouden handelingen. Zo kan een instelling voorwaarden stellen aan de categorie verpleegkundigen die een voorbehouden handeling mogen uitvoeren. Volgens de Wet BIG is elke verpleegkundige functioneel zelfstandig bevoegd om intraveneus te injecteren. Maar een instelling kan bepalen dat alleen verpleegkundigen met een bepaalde specialistische vervolgopleiding deze handeling mogen uitvoeren. Ook al ben je bevoegd de handeling uit te voeren op grond van je opleiding en ervaring, je mag de handeling dan niet uitvoeren. Als je het wel doet, handel je tegen de voorschriften van je werkgever. De uiterste consequentie hiervan is dat je ontslagen kunt worden. Een zorginstelling kan ook aanvullende eisen stellen op het gebied van bijscholing, onder meer voor het op peil houden van de bekwaamheid van verpleegkundigen. Tegelijkertijd heeft de instelling de plicht om regelmatig bijscholingen te organiseren, zodat verpleegkundigen hun bekwaamheid op peil kunnen houden.
Protocolmappen
18
17140_BW_Basisboek Zorg verpleegtechnische handelingen niv 4 def.indd 18
Thema 1
23/02/15 14:00
Praktijk 3
Er is toch een protocol beschikbaar? Sinds een paar dagen is mevrouw De Kleine weer opgenomen in het ziekenhuis. Enkele maanden geleden heeft ze ook in het ziekenhuis gelegen, voor een operatie aan haar neus. De oncoloog had huidkanker geconstateerd, daarom is een groot deel van haar neus toen verwijderd. Sinds die tijd heeft ze een neusprothese. Mevrouw De Kleine is nu opgenomen in verband met ondervoeding. De arts besluit om haar via een maagsonde te voeden. Dirk krijgt de opdracht van de arts in handen. Hij werkt al vijf jaar als gediplomeerd verpleegkundige. In de schriftelijke opdracht van de arts leest hij dat mevrouw De Kleine een sonde via de neus ingebracht moet krijgen. Voor Dirk is het geen probleem om een sonde via de neus in te brengen. Hij heeft het al vaak gedaan. Maar nog nooit bij iemand met een neusprothese. Veel maakt het niet uit, denkt Dirk. Er is toch een protocol beschikbaar voor het inbrengen van een maagsonde via de neus.
Vraag
Is Dirk bekwaam genoeg om de sonde in te brengen? Waarom wel of niet?
1.4.4 Verpleegkundigen-in-opleiding skillslab
Als verpleegkundige-in-opleiding heb je, op basis van je opleiding, een functionele zelfstandigheid voor een aantal handelingen. Als je tijdens je opleiding deze handelingen in het skillslab hebt geleerd, en in de praktijk hebt aangetoond dat je ze beheerst, ben je ook bekwaam en bevoegd. Het is wel van groot belang dat je de handeling ook regelmatig in de praktijk hebt uitgevoerd. Iedere instelling heeft eigen regels voor het uitvoeren van handelingen door verpleegkundigen-in-opleiding. Dat betekent dat er in de praktijk verschillen zijn tussen zorginstellingen. In de ene zorginstelling mag je als verpleegkundige-in-opleiding een handeling wel uitvoeren, in de andere niet. Tijdens je opleiding leer je voorbehouden handelingen zelfstandig uit te voeren. Je krijgt tijdens het leerproces kennis van de theorie en de praktijk van de handeling. In een praktijklokaal leer je het toepassen van de vaardigheden in een oefensituatie. Bij het leren van de vaardigheden oefen je ook met de benodigde hulpmiddelen. In de werkelijke zorgsituatie leer je je verder te bekwamen in een handeling. Vaak voer je de handeling dan onder directe begeleiding of toezicht uit. De zorginstelling waarvoor je werkt, is verantwoordelijk voor het vaststellen wanneer en hoe je kunt oefenen. In de praktijk komt deze verantwoordelijkheid neer op je praktijkopleider. Je deelt samen met je opleider de verantwoordelijkheid om in te schatten wanneer de bekwaamheid voldoende aanwezig is om een handeling zelfstandig uit te voeren.
Oefensituatie in een skillslab
Thema 1
17140_BW_Basisboek Zorg verpleegtechnische handelingen niv 4 def.indd 19
19
23/02/15 14:00
Voorbeeld Aan het einde van het eerste jaar van de opleiding tot verpleegkundige leer je intramusculair injecteren. Nadat je in de les de nodige theorie hebt geleerd, ga je de vaardigheid uitvoeren in het skillslab, op een oefenpop. De docent kwalificeert je praktische vaardigheid als voldoende. Vervolgens ga je op de afdeling waar je stage loopt, werken aan je leerdoel: het geven van intramusculaire injecties. Met je praktijkdocent en werkbegeleider spreek je af volgens welke stappen jij je leerdoel gaat halen.
Als je zelf vindt dat je nog niet voldoende bekwaam bent, dan mag je de handeling niet zelfstandig uitvoeren. Doe je dat wel, dan handel je onzorgvuldig. De Wet BIG geldt ook voor verpleegkundigenin-opleiding, zelfs al heb je geen getuigschrift.
Praktijk 4
Geen tijd De arts vraagt aan jouw collega-student Lotte om meneer Rasmussen een intramusculaire pijnstillende injectie te geven. Lotte mag dit, omdat zij in de theorie en in de praktijk heeft aangetoond dat ze bekwaam is. Volgens de richtlijnen van het ziekenhuis is zij ook bevoegd. Omdat het erg druk is, heeft Lotte er geen tijd voor. Je komt haar tegen in de gang en vraagt of jij het wil overnemen: ‘Wil jij meneer Rasmussen een intramusculaire injectie geven? Ik heb geen tijd, en we hebben dit samen toch al vaak genoeg geoefend in het skillslab. Jij kunt het vast ook wel.’ Je twijfelt, waarop Lotte zegt: ‘Anders haal je het protocol erbij! Daarin staat alles stap voor stap beschreven.’
Vraag
1 Mag je deze taak van Lotte overnemen? Motiveer je antwoord.
1.4.5 Als er iets fout gaat Als verpleegkundige ben je er verantwoordelijk voor dat je iedere handeling correct uitvoert. Als tijdens de uitoefening van de handeling iets verkeerd gaat, dan ben je verplicht dit te melden. Iedere instelling heeft een regeling voor het melden van fouten. Je moet elke fout of bijna-fout op een formulier vermelden. Je doet dit met behulp van een FONA- (Fouten, Ongevallen en Near Accidents) of MIP-formulier (Melding Incidenten Patiëntenzorg).
20
17140_BW_Basisboek Zorg verpleegtechnische handelingen niv 4 def.indd 20
Thema 1
23/02/15 14:00
Het doel van deze meldingsprocedure is om te kunnen beoordelen of er een structurele aanpassing nodig is om fouten in de toekomst te voorkomen. Natuurlijk zorg je op het moment dat je de fout ontdekt, dat de gevolgen van de fout voor de zorgvrager worden beperkt. Dat betekent dat je de fout direct meldt bij de verantwoordelijke arts. Daarnaast meld je het incident volgens de procedure in de instelling. Als verpleegkundige kun je bij een fout op drie manieren in aanraking komen met het recht: tuchtrechtelijk; civielrechtelijk; strafrechtelijk. In het tuchtrecht spreken beroepsgenoten zich uit over jouw handelen als verpleegkundige. Naast de tuchtrechtelijke procedure is het ook mogelijk dat je als verpleegkundige civielrechtelijk wordt aangesproken. Het civiele recht heet ook wel burgerlijk recht. Het beschrijft de regels voor de onderlinge verhouding tussen twee personen. Als een zorgvrager door jouw nalatigheid schade oploopt, dan kan de zorgvrager via het civiele recht om een schadevergoeding vragen. Ook de strafrechter kan ingeschakeld worden als je gedragingen als verpleegkundige dit rechtvaardigen. In het strafrecht zijn de regels vastgelegd waaraan burgers zich moeten houden. Als je je niet aan deze regels houdt, dan pleeg je een strafbaar feit (een overtreding of een misdrijf). Op verzoek van de officier van justitie kun je dan als verdachte voor de rechter worden gedaagd.
Samenvatting Als verpleegkundige mag je volgens de Wet BIG bepaalde voorbehouden handelingen uitvoeren als je de handeling tijdens de opleiding hebt aangeleerd, en voor die handeling de opdracht krijgt van een zelfstandig bevoegde. Een voorwaarde hiervoor is dat je zowel bekwaam als bevoegd bent. Bevoegdheid alleen is niet voldoende; je moet de handeling ook goed en zorgvuldig uit kunnen voeren. Hiervoor oefen je in het skillslab en krijg je begeleiding in de praktijk. Er is een onderscheid tussen voorbehouden handelingen en risicovolle handelingen. Alle voorbehouden handelingen zijn risicovol, maar niet alle risicovolle handelingen zijn voorbehouden. Risicovolle handelingen moet je wel met dezelfde zorgvuldigheid uitvoeren als een voorbehouden handeling. Als verpleegkundige ben je niet-zelfstandig bevoegd. Dat wil zeggen dat je niet zelfstandig een voorbehouden handeling mag uitvoeren. Je mag alleen werken in opdracht van een arts of een ander zelfstandig bevoegde, op voorwaarde dat je bekwaam genoeg bent. Enkele voorbehouden handelingen mag je wel zelfstandig uitvoeren in het kader van functionele zelfstandigheid. Als je niet bekwaam genoeg bent om een voorbehouden handeling uit te voeren, moet je de opdracht altijd weigeren. Je loopt het risico dat je een fout maakt en dat de zorgvrager schade ondervindt van je handelen. Als gevolg hiervan kun je met de rechtspraak in aanraking komen.
Thema 1
17140_BW_Basisboek Zorg verpleegtechnische handelingen niv 4 def.indd 21
21
23/02/15 14:00
Opdrachten
■ Kennisopdracht 1 O p oefensituaties in het praktijklokaal is de Wet BIG niet van toepassing. Kun je aangeven waarom niet? 2 Mag je als verpleegkundige-in-opleiding injecties geven? Verklaar je antwoord. 3 Kan een werkgever je ontslaan als je weigert om een voorbehouden handeling uit te voeren? Verklaar je antwoord. 4 Ben je bekwaam als je een bijscholing hebt gevolgd over een voorbehouden handeling? Motiveer je antwoord. 5 Je hebt enkele jaren als verzorgende gewerkt voordat je als verpleegkundige-in-opleiding in het ziekenhuis met je opleiding bent begonnen. Je bent nu in het derde jaar. Mag je de vaardigheden die je als verzorgende hebt geleerd, nu automatisch ook in het ziekenhuis uitvoeren? Motiveer je antwoord. 6 Bekijk op school het protocol voor het toedienen van subcutane injecties. Voldoet dit protocol aan de Wet BIG?
■ Samenwerkingsopdracht
Discussie Doel Je vormt je een standpunt over de autonomie van de verpleegkundige bij het vaststellen van de eigen bekwaamheid en bevoegdheid. In een discussie met klasgenoten over voorbehouden handelingen gebruik je hierbij het wettelijke kader, de Wet BIG, en concrete aanvullende instellingsregels, zoals een protocol, met betrekking tot de uitvoering van voorbehouden handelingen.
Voorbereiding Vorm drie groepen. Eén groep vertegenwoordigt de verpleegkundigen, één groep de zorgvragers en één groep de directie van de instelling. Denk met je groep na over de volgende stelling: ‘Binnen de instelling hoort elke individuele verpleegkundige zelf te bepalen welke voorbehouden handelingen zij uitvoert en welke niet.’ Bespreek deze stelling in een debat vanuit verschillende gezichtspunten, namelijk die van de verpleegkundige, de zorgvrager en de directie van de instelling. Iedere groep bereidt zijn eigen standpunt voor. Je houdt hierbij in het oog hoe jouw groep over de
22
17140_BW_Basisboek Zorg verpleegtechnische handelingen niv 4 def.indd 22
Thema 1
23/02/15 14:00
stelling zou kunnen denken en waarom. Je maakt voor je argumenten gebruik van wetgeving (Wet BIG) en een (fictief) instellingsprotocol. Verzamel alle argumenten. Denk hierbij aan aspecten als veiligheid, kennis, vaardigheid, verantwoordelijkheid, autonomie als beroepsbeoefenaar, publiciteit als er ongelukken gebeuren en vertrouwen. Spreek met elkaar spelregels voor het debat af. Vraag de docent om het debat te leiden.
Uitvoering De drie groepen gaan met elkaar een debat aan. Standpunten en argumenten worden uitgewisseld. Iedereen moet actief aan het woord komen. Luister goed naar de mening van de andere groepen, en geef daar een goed onderbouwd weerwoord op. Haal de goede punten uit het standpunt van de andere groepen, en stel eventueel je mening bij.
Evaluatie Bespreek samen de opdracht na. Op welke manier is de mening van de groepen naar voren gebracht? Probeer tot een gezamenlijk standpunt over de stelling te komen.
Thema 1
17140_BW_Basisboek Zorg verpleegtechnische handelingen niv 4 def.indd 23
23
23/02/15 14:00
24
17140_BW_Basisboek Zorg verpleegtechnische handelingen niv 4 def.indd 24
Thema 1
23/02/15 14:00
Thema 2 Sondevoeding toedienen Zorgvragers helpen bij de opname van voeding en vocht behoort tot de verpleegkundige basiszorg. Zonder vocht en voeding kunnen we niet lang leven. Zorgvragers kunnen echter veel moeite hebben met eten en drinken en kunnen het soms helemaal niet. Dit kan bijvoorbeeld komen door een motorische stoornis of een beperking van het bewegingsapparaat, niets binnen kunnen houden vanwege medicijngebruik, anorexia nervosa, niet weten dat je moet eten en drinken bij ernstige verstandelijke beperkingen enzovoort. Vaak volstaat het om zorgvragers te helpen met eten door de vork of de lepel met voedsel naar de mond toe te brengen of iemands hand vast te houden bij het drinken. Maar soms is eten en drinken via de normale weg, door de mond, keel en slokdarm, niet mogelijk. Een van de opties die dan overblijven, is het geven van voeding en vocht via een maagkatheter of een maagsonde. Vooral in het ziekenhuis en het verpleeghuis wordt het geven van sondevoeding door verpleegkundigen veel gedaan. Het is een verrichting waarin je vrij snel enige routine zult ontwikkelen. Van het grootste belang daarbij is dat je blijft beseffen dat het om iemands voeding gaat. De normale maaltijd bestaat over het algemeen niet uitsluitend uit voedsel naar je mond brengen. Het is ook een moment van rust, ontspanning en gezelligheid. Mensen die sondevoeding krijgen moeten dat missen. Je houdt daarom ook rekening met de psychische belasting voor een zorgvrager die sondevoeding krijgt.
Werkproces B1-K1-W5 Voert verpleegtechnische handelingen uit B1-K1-W4: Biedt persoonlijke verzorging en monitort welbevinden
Thema 2
17140_BW_Basisboek Zorg verpleegtechnische handelingen niv 4 def.indd 25
25
23/02/15 14:00
1
Het toedienen van sondevoeding
Voeding speelt een belangrijke rol in ons leven. Als we geen vocht en voeding tot ons zouden nemen, kunnen we niet goed functioneren en uiteindelijk ook niet leven. Een zorgvrager die niet kan of mag eten, moet in een goede lichamelijke conditie gehouden of gebracht worden. Dan kan ervoor gekozen worden om hem sondevoeding te geven. Een goede oplossing, maar vooraf moet er een vervelende handeling plaatsvinden. Om sondevoeding toe te kunnen dienen, moet er namelijk eerst een maagsonde geplaatst worden. Sondevoeding is er in verschillende samenstellingen. De soort sondevoeding die een zorgvrager krijgt, hangt af van verschillende factoren. Er zijn verschillende aandachtspunten waar je als verpleegkundige bij de toediening van sondevoeding op moet letten. Daarnaast moet je ook nog de zorgvrager bij de zorg te betrekken. In de praktijk kun je de term ‘katheter’ tegenkomen voor een sonde. Het gaat dan om hetzelfde: beide begrippen hebben dezelfde betekenis. Een katheter of een sonde is een holle buis voor het toe- of afvoeren van vloeistoffen in lichaamsholten, of voor het doen van onderzoek. In dit onderwerp zul je de term sonde tegenkomen.
26
17140_BW_Basisboek Zorg verpleegtechnische handelingen niv 4 def.indd 26
Thema 2
23/02/15 14:00
1.1 Redenen voor het geven van sondevoeding sondevoeding enterale voeding
passage resorptie
Sondevoeding of enterale voeding vervangt de normale voeding of vult deze gedurende korte of lange tijd aan. Enteraal betekent: via het maagdarmkanaal. Sondevoeding is een speciale gebonden voeding. Je kunt deze voeding toedienen via een maagsonde, PEG-sonde of jejunumsonde. Een zorgvrager kan sondevoeding krijgen om zijn voedingstoestand zo goed mogelijk te behouden of te bevorderen. Als een zorgvrager niet of onvoldoende vocht en voeding binnenkrijgt, geef je hem sondevoeding. Het tekort aan vocht of voeding kan verschillende oorzaken hebben. Denk maar aan een zorgvrager met kauw- en slikstoornissen vanwege een slokdarmaandoening of bewusteloosheid. Je kunt ook denken aan een zorgvrager die wel kan, maar niet mag eten vanwege een medische behandeling. Ook bij een zorgvrager met weinig of geen eetlust, veroorzaakt door anorexia nervosa of ernstige depressiviteit, kan overgegaan worden op het geven van sondevoeding. Een voorwaarde voor het geven van sondevoeding is dat de zorgvrager een goed functionerend maagdarmkanaal heeft. Zowel de passage en de resorptie (opname) van voedingsstoffen moet goed mogelijk zijn. Een zorgvrager komt in aanmerking voor sondevoeding als hij: meer dan 10 procent (ongewenst) gewichtsverlies heeft binnen zes maanden; ten minste zeven tot tien dagen geen of onvoldoende voedsel kan opnemen of heeft opgenomen vanwege: anorexia, slikproblemen of obstructies in het maagdarmkanaal, operaties in het maagdarmkanaal of het hoofdhalsgebied of agressieve chemotherapie. Een zorgvrager komt niet in aanmerking voor sondevoeding als hij last heeft van: een obstructie van het maagdarmkanaal, zoals een ileus (darmkronkel); niet of onvoldoende functioneren van het maagdarmkanaal; peritonitis (buikvliesontsteking). De arts zal dan een andere manier van voeden kiezen, zoals parenterale voeding, buiten het maagdarmkanaal om.
1.2 Verschillende soorten sondes Sondevoeding kan op verschillende manieren aan een zorgvrager toegediend worden. De keuze van de manier van toedienen is afhankelijk van hoe lang de zorgvrager sondevoeding moet krijgen. De zorgvrager kan de sondevoeding krijgen via de neus, door middel van een maagsonde, of via de maagwand door middel van een PEG-sonde, of jejunostomie.
Thema 2
17140_BW_Basisboek Zorg verpleegtechnische handelingen niv 4 def.indd 27
27
23/02/15 14:00
maagsonde
neus-duodenumsonde neus-jejunumsonde PEG-sonde (Perctane Endoscopische Gastrostomie)
jejunostomie laparotomie
Een maagsonde is een lange, dunne, flexibele buis die je in een holte brengt om vocht aan of af te voeren. Meestal breng je de sonde aan door de neus, via de slokdarm tot in de maag. Een zorgvrager krijgt een maagsonde als de verwachting is dat de duur van de sondevoeding korter dan zes weken is. De tip van de sonde kan doorgeschoven worden naar het duodenum (twaalfvingerige darm). Dit noem je een neus-duodenumsonde. Het kan ook voorkomen dat hij zelfs doorgeschoven wordt naar het jejunum (gedeelte van de dunne darm na het duodenum), dan spreek je van een neusjejunumsonde. Een maagsonde is niet altijd de beste oplossing voor een mobiele zorgvrager die voor langere tijd sondevoeding krijgt. Een goed alternatief is dan een PEG-sonde (Percutane Endoscopische Gastrostomie). Het plaatsen van een PEG-sonde, of gastrostomie, is een eenvoudige chirurgische ingreep. De zorgvrager krijgt een lokale verdoving en een licht slaapmiddel. Bij een kind wordt deze ingreep onder narcose uitgevoerd. Voor een kind kan een endoscoop er namelijk nogal bedreigend uitzien. Met behulp van een endoscoop wordt percutaan, via de huid, een kleine opening in de maagwand gemaakt. De arts kan daarna de PEG-sonde plaatsen. Een ander alternatief is een jejunostomie. Bij de ingreep om deze sonde te plaatsen wordt de sonde via een laparotomie rechtstreeks in het jejunum gebracht en vervolgens door de buikwand gevoerd. Een zorgvrager krijgt een jejunostomie als het niet mogelijk is om sondevoeding via de maag te geven. Je kunt denken aan een zorgvrager die net een maagoperatie heeft ondergaan.
1.3 Verschillende soorten sondevoeding Sondevoeding is een volwaardige, vloeibare voeding die je per sonde (maagsonde, PEG-sonde of jejunumsonde) kunt toedienen. Het bevat alle voedingsstoffen, die nodig zijn: koolhydraten, eiwitten, vetten, vitamines en mineralen. Het is mogelijk, dat deze voedingsstoffen in de sondevoeding al gesplitst zijn. Op grond hiervan kun je een onderscheid maken in: polymere voeding: de voedingsstoffen zijn niet gesplitst en de spijsverteringssappen moeten de voeding verteren. Hiervoor moet de spijsvertering goed functioneren; oligomere voeding: de voeding bestaat uit voorverteerde eiwitten, vetten en koolhydraten. Deze voeding is makkelijk op te nemen; monomere voeding: de voedingsstoffen zijn volledig gesplitst. Sondevoeding is over het algemeen een industrieel, kant-en-klaar preparaat. Er zijn verschillende soorten voeding, zoals energierijke, eiwitrijke en eiwitbeperkte voeding. Als verpleegkundige kies je, samen met de arts, de diĂŤtist en de zorgvrager, voor de beste voeding voor de zorgvrager. De juiste voeding is afhankelijk van factoren als de leeftijd, de aandoening en het dieet van de zorgvrager.
28
17140_BW_Basisboek Zorg verpleegtechnische handelingen niv 4 def.indd 28
Thema 2
23/02/15 14:00
opklimschema
Taken van de diëtist bij het toedienen van sondevoeding zijn onder meer: het bepalen van de voedingsbehoefte van de zorgvrager en deze omzetten in sondevoeding; bepalen of er een opklimschema nodig is. Als dit nodig is, stelt de diëtist het schema op, samen met de verpleegkundige. Met een opklimschema kun je een zorgvrager stapsgewijs laten wennen aan de sondevoeding, zonder dat er direct klachten ontstaan. De hoeveelheid sondevoeding wordt per dag verhoogd. Tijdens het opklimmen van de voeding moet je bij de zorgvrager alert zijn op de volgende klachten: een vol gevoel of pijn in de maag; misselijkheid of braken; een afwijkend ontlastingpatroon; afwijkende diurese (urinevorming), normaal gesproken verliest een zorgvrager minimaal één liter urine per dag. Industriële sondevoeding is steriel verpakt, in een fles of een zak, en eenvoudig toe te dienen. Maar in sommige zorgsituaties zul je de sondevoeding zelf klaar moeten maken. Aan een zuigeling die sondevoeding krijgt toegediend, wordt dezelfde zuigelingenvoeding gegeven als de voeding die hij normaal per fles binnenkrijgt. Je kunt deze voeding per portie bereiden, maar ook voor de hele dag. Als je de voeding voor een dag klaarmaakt, moet je die in de koelkast bewaren. De voeding is maximaal 24 uur houdbaar. Kant-en-klare voeding mag je over het algemeen op kamertemperatuur bewaren. De juiste manier om de voeding te bewaren, is altijd vermeld op de verpakking.
1.4 De voorbereiding op het toedienen van sondevoeding Als een zorgvrager op voorschrift van de arts sondevoeding krijgt, moet de sonde eerst ingebracht worden. De meeste zorgvragers zullen niet veel kennis hebben van een sonde of het krijgen van sondevoeding. De zorgvrager moet goed op de hoogte zijn van wat er gaat gebeuren, zodat je goed kunt gaan samenwerken. Het is je taak om voldoende informatie over sondes en sondevoeding te geven aan de zorgvrager. De informatie die je geeft, hangt af van de ervaring en voorkennis van de zorgvrager.
Thema 2
17140_BW_Basisboek Zorg verpleegtechnische handelingen niv 4 def.indd 29
29
23/02/15 14:00
Bij het geven van sondevoeding aan de zorgvrager werken de arts, diëtist en de verpleegkundige samen. Het is de taak van de arts om de zorgvrager te informeren over alle medische aspecten van de maagsonde, de PEG-sonde of de jejunumsonde. Als verpleegkundige heb je hierin een ondersteunende rol. Het kan nodig zijn dat je informatie geeft over: de reden van de sonde en de sondevoeding; wat sondevoeding voor soort voeding is; de manier waarop je sondevoeding toedient; welke hulpmiddelen je kunt gebruiken bij het geven van sondevoeding; de mogelijke complicaties of bijwerkingen van sondevoeding; de mogelijkheden van de zorgvrager om te participeren in de zorg, om zo zelfstandig mogelijk te blijven. Je kunt voor het geven van informatie over het toedienen van sondevoeding als aanvulling gebruikmaken van foldermateriaal.
Praktijk 1
‘Begrijpt u me wel?’ Meneer Hassini is 53 jaar oud. Hij is drie dagen geleden in het ziekenhuis opgenomen. Hij heeft al een paar weken last van slijmerige ontlasting en is erg veel afgevallen. De afgelopen dagen heeft hij heel wat onderzoeken gehad en vandaag heeft de arts de diagnose colitis ulcerosa vastgesteld. Met veel moeite heeft de arts meneer Hassini en zijn familie op de hoogte gesteld van de diagnose, want meneer spreekt bijna geen Nederlands. Omdat meneer Hassini zoveel is afgevallen, heeft de arts sondevoeding voorgeschreven voor gedurende één of twee weken. Zo kan hij weer aansterken en op een beter gewicht komen. Met behulp van medicijnen zou hij dan ook weer normaal moeten kunnen eten.
Vragen
1 Welke informatie over sondevoeding geef je aan meneer Hassini? 2 Op welke manier kun je de informatie het beste geven, gezien het feit dat meneer Hassini bijna geen Nederlands spreekt? Voordat je sondevoeding geeft, is het belangrijk dat je controleert of de voeding die je wilt geven de juiste is. De arts schakelt de diëtist in, de diëtist bekijkt dan welke voeding de zorgvrager moet krijgen, de hoeveelheid en de manier van toedienen. Deze gegevens kun je terugvinden in het zorgdossier. Voor-
30
17140_BW_Basisboek Zorg verpleegtechnische handelingen niv 4 def.indd 30
Thema 2
23/02/15 14:00
dat je de sondevoeding aansluit op de sonde, moet je er zeker van zijn dat de tip van de maagsonde nog op de juiste plaats in het lichaam zit. Je kunt dit controleren door de maaginhoud op te trekken met een spuit en deze inhoud te controleren met een pH stripje op aanwezigheid van maagzuur. Je moet de maaginhoud wel terugspuiten, omdat hierin maagsappen zitten die een belangrijke rol spelen bij de spijsvertering. Als je niet ten minste vijf milliliter maaginhoud optrekt, kan de tip van de maagsonde tegen de maagwand aanliggen. Je trekt de maagsonde dan iets terug en controleert opnieuw. Bij twijfel vraag je een collega om mee te kijken. Als deze ook niets hoort of ziet, is het nodig om een nieuwe sonde in te brengen. Zo voorkom je dat de sondevoeding in de longen terechtkomt. Je controleert sondevoeding altijd op de houdbaarheidsdatum en op eventuele beschadigingen aan de verpakking. De sondevoeding moet de juiste temperatuur hebben als je deze toedient. Als je op de normale manier voeding binnenkrijgt, voel je in je mond de temperatuur van de voeding. De sondevoeding voor een zorgvrager loopt direct in de maag. Te warme of te koude sondevoeding kan een vervelende reactie veroorzaken. Als de voeding te koud is, kan de zorgvrager maagkramp krijgen. Als de voeding te warm is, kan weefselbeschadiging ontstaan door verbranding. Sondevoeding via een druppelsysteem kun je op kamertemperatuur geven. Sondevoeding per portie dien je toe op een temperatuur van ongeveer 37 graden. Je kunt de sondevoeding verwarmen door deze in de afgesloten zak of fles in een bak met warm water te leggen. Je kunt ook een magnetron gebruiken om de voeding op te warmen. Vervolgens controleer je de temperatuur van de sondevoeding. Als je een druppel voeding op de binnenkant van je pols laat vallen, voel je of deze warm genoeg is.
1.5 De toediening van sondevoeding
continu toedienen voedingspomp
intermitterende methode
Sondevoeding kun je op verschillende manieren via de maagsonde toedienen: continu of intermitterend. Bij het continu toedienen van sondevoeding geef je de voeding gespreid over 24 uur. Een voedingspomp of een toedieningssysteem met een rolregelklem zorgt voor de geregelde toediening. Continu toedienen van sondevoeding kan voor de zorgvrager belastend zijn. De zorgvrager moet de voeding en de voedingspomp namelijk 24 uur per dag met zich meenemen. Tegenwoordig zijn er voedingspompen die je in een rugzak kunt dragen. Dit systeem wordt regelmatig in de thuissituatie gebruikt. Een ander nadeel is dat het continu toedienen niet het normale eetpatroon benadert, je eet ook nooit gedurende de hele dag. Bij de intermitterende methode krijgt een zorgvrager volgens een vast voedingsschema enkele keren per dag een grotere hoeveelheid sondevoeding. Je kunt de voeding toedienen met behulp
Thema 2
17140_BW_Basisboek Zorg verpleegtechnische handelingen niv 4 def.indd 31
31
23/02/15 14:00
bolus
contaminatie
van een spuit of trechter die je rechtstreeks aan de maagsonde koppelt. Je kunt de inloopsnelheid van de sondevoeding aanpassen als je de trechter of spuit hoger of lager houdt ten opzichte van de zorgvrager. Bij het toedienen van sondevoeding via een spuit of trechter moet je regelmatig de sonde afklemmen. Zo voorkom je namelijk de instroom van lucht. Je kunt de sonde afklemmen door met je vingers de sonde dicht te buigen, of met behulp van een kocher. Bij de intermitterende methode kun je ook gebruikmaken van een voedingspomp. Je geeft de voeding dan per portie, ook wel bolus genoemd. Als je een zorgvrager sondevoeding geeft via een spuit of trechter, ben je lange tijd bij hem. Je kunt deze tijd bij voorkeur besteden om met de zorgvrager te praten. Op deze manier compenseer je het sociale element dat is weggevallen bij de maaltijd. Om te voorkomen dat de maagsonde verstopt raakt door voedingsresten die zijn blijven plakken, spoel je deze door met ongeveer 20 milliliter lauw water. Als de zorgvrager een vochtbalans heeft, moet je deze hoeveelheid water ook meetellen. Na de toediening van sondevoeding moet je de trechter goed reinigen. De spuit moet na gebruik ook schoongemaakt en om elke acht uur verwisseld worden. Hiermee voorkom je bacteriegroei en dus besmetting van de zorgvrager. Er zijn verschillende soorten voedingspompen en voedingssystemen voor het toedienen van sondevoeding. Meestal zijn voedingspompen eenvoudig in te stellen, zodat de zorgvrager deze in de thuissituatie zelf kan bedienen. De voedingssystemen zijn steriel verpakt. Om te voorkomen dat het voedingssysteem met ziektekiemen wordt besmet, moet je elke 24 uur het systeem verschonen. Contaminatie, oftewel besmetting, kan plaatsvinden via: de lucht; direct contact en via de lucht tijdens het aansluiten van de voeding; de maagsonde. Een toedieningssysteem voor enterale voeding heeft een ingebouwde luchtfilter. Het filter voorkomt contaminatie via de lucht. De druppelkamer van het toedieningssysteem is soepel. Als je in de druppelkamer knijpt, kun je het systeem gemakkelijk vullen. Bij het geven van sondevoeding mag je de zelfredzaamheid van de zorgvrager niet onderschatten. De zorgvrager kan een actieve rol spelen bij de toediening van de voeding. Bovendien zal hij zich minder afhankelijk voelen als je hem een actieve rol geeft. Als verpleegkundige moet je wel rekening houden met de toestand van de zorgvrager. In een ziekteproces is een zorgvrager niet altijd in staat om een actieve bijdrage te leveren.
32
17140_BW_Basisboek Zorg verpleegtechnische handelingen niv 4 def.indd 32
Thema 2
23/02/15 14:00