Prevención del Tabaquismo. v10, n2, Abril/Junio 2008.

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Vol. 10 Núm. 2 • Abril-Junio 2008

Prevención del

Tabaquismo ÁREA DE TABAQUISMO DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE NEUMOLOGÍA Y CIRUGÍA TORÁCICA (SEPAR)

sumario Editoriales • Por la salud y seguridad de todos: no fumes mientras conduces J.L. Díaz-Maroto Muñoz • Exposición al humo ambiental de tabaco: quien evita la ocasión evita el peligro M.N. Altet Gómez

Originales

Revisión • Grupos de pobreza y consumo de tabaco A. Pérez Trullén

Cartas al Director

EL

EC IM S E

• Factores asociados a la ganancia de peso en la deshabituación tabáquica S. Mayoralas Alises, J.M. Díez Piña, S. Díaz Lobato

• ¿Son útiles los cuestionarios utilizados actualmente en el tratamiento del tabaquismo?

A. Marqueta Baile, A. Beamonte San Agustín, A. Jiménez-Muro Franco, P. Gargallo Valero, I. Nerín de la Puerta

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Índice Médico Español (IME) Índice Bibliográfico Español en Ciencias de la Salud (IBECS)

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Tabaquismo

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SOCIEDAD ESPAÑOLA DE NEUMOLOGÍA Y CIRUGÍA TORÁCICA (SEPAR) JUNTA DIRECTIVA Presidente: Vicepresidente Cirujano Torácico: Vicepresidente Neumólogo: Secretario General: Vicesecretario-Tesorero:

J. Ancochea Bermúdez (Madrid) J. Freixinet Gilart (Las Palmas) F. Rodríguez de Castro (Las Palmas) F. Barbé Illa (Lleida) J.M. Rodríguez González-Moro (Madrid)

Área Tabaquismo Coordinador: Vocales:

Coordinadores Áreas

J.A. Riesco Miranda C. Esquinas Dr. J.C. Serrano Rebollo Dr. S. Solano Reina

Asma: Circulación pulmonar: Enfermería y fisioterapia: EROM: TRS-VM-CRC: EPOC: Oncología: Tabaquismo: Técnicas y trasplantes: TIR:

V. Plaza Moral (Barcelona) D. Jiménez Castro (Madrid) E. Sánchez Gómez (Cáceres) P. Cebollero Rivas (Pamplona) J. Durán Cantolla (Vitoria) G. Peces-Barba Romero (Madrid) A. López Encuentra (Madrid) J.A. Riesco Miranda (Cáceres) C. Disdier Vicente (Cáceres) R. Menéndez Villanueva (Cáceres)

PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO Director

M. Barrueco Ferrero

P. Plaza Valía J.A. Riesco Miranda J.L. Rodríguez Hermosa P.J. Romero Palacios M. Torrecilla García

Comité de Redacción

Coordinación Editorial

J.I. de Granda Orive A. Pérez Trullén S. Solano Reina

C. Rodríguez Fernández

C.A. Jiménez Ruiz

Director Adjunto

Comité Asesor N. Altet Gómez F. Álvarez Gutiérrez J.R. Banegas Banegas C. Bartolomé Moreno F. Camarelles Guillem J.M. Carreras Castellet F. Carrión Valero M.L. Clemente Jiménez E. de La Cruz Amorós F. Domínguez Grandal I. Hernández del Rey L. Lázaro Asegurado V. López García-Aranda J.J. Lorza Blasco I. Nerín de La Puerta J.F. Pascual Lledó

Comité Científico R. Abengozar Muela (Toledo) J.R. Aguirre Martín-Gil (Madrid) B. Alonso de la Iglesia (S. Compostela) J.L. Álvarez-Sala Walther (Madrid) C. Ariza Cardenal (Barcelona) J. Astray Mochales (Madrid) F.J. Ayesta Ayesta (Santander) J. Bartol Nieto (Salamanca) T. Casamitjà Sot (Gerona) Mª.P. Cascan Herrero (Zaragoza) L. Dale (EE.UU.) P. de Lucas (Madrid) J.L. Díaz-Maroto Muñoz (Guadalajara) L. Escosa Royo (Zaragoza) C. Escudero Bueno (Oviedo) J.F. Etter (Suiza)

Edita: ERGON. C/ Arboleda, 1 - 28221 Majadahonda (Madrid) Tel. 91-636 29 30 - Fax 91-636 29 31 erg@ergon.es http://www.ergon.es

K.O. Fagerström (Suecia) E. Fernández (Barcelona) A. Ferrero Gatón (Santander) S. Flórez Martín (Madrid) J.F. García Gutiérrez (Granada) A. García Hidalgo (Cádiz) I. García Merino (Madrid) E. Gil López (Madrid) J. González Alonso (Madrid) J.M. González de Vega (Granada) A. Guirao García (Madrid) P. Hajek (Reino Unido) J.E. Henningfield (EE.UU.) M.A. Hernández Mezquita (Cáceres) M. Jané Checa (Barcelona) M.P. Jiménez Santolaya (Logroño) A. Johnston (EE.UU.) A. Khalaf (Castellón) M. Kunze (Austria) J. López García (Las Palmas) D. Marín Tuyà (Barcelona) F.L. Márquez Pérez (Badajoz) J.M. Martín Moreno (Madrid) C. Martínez Martínez (Barcelona) F. Martínez (Valladolid) M. Mayayo Ulibarri (Madrid) E. Monsó Molas (Barcelona) S. Nardini (Italia)

H. Pardell Alentà (Barcelona) A. Peruga (EE.UU.) Mª.D. Plaza Martín (Salamanca) Mª.J. Pont Martínez (Valencia) J. Precioso (Portugal) A.Mª. Quintas Rodríguez (Madrid) A. Ramos Pinedo (Madrid) F.B. Ramos Postigo (Murcia) F. Rodríguez de Fonseca (Málaga) M. Rosell Abos (Zaragoza) A. Ruiz Cobos (Madrid) J. Sala Felís (Oviedo) E. Saltó i Cerezuela (Barcelona) I. Sampablo Lauro (Barcelona) L. Sánchez Agudo (Madrid) A. Sánchez Rodríguez (Salamanca) A. Santacruz Siminiami (Murcia) J. Signes-Costa Miñana (Alicante) V. Sobradillo Peña (Bilbao) B. Steen (Madrid) G. Till (Palma de Mallorca) J. Toledo Pallarés (Zaragoza) P. Tonessen (Dinamarca) A. Vellisco García (Sevilla) H. Verea Hernando (La Coruña) J.L. Viejo Bañuelos (Burgos)

Nº ejemplares: 3.000 ISSN: 1576-1959 Depósito Legal: M-9807-2000 Impreso en España

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Tabaquismo Vol. 10 Núm. 2 Abril-Junio 2008

SUMARIO 45 47

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EDITORIALES Por la salud y seguridad de todos: no fumes mientras conduces J.L. Díaz-Maroto Muñoz Exposición al humo ambiental de tabaco: quien evita la ocasión evita el peligro M.N. Altet Gómez ORIGINALES Factores asociados a la ganancia de peso en la deshabituación tabáquica S. Mayoralas Alises, J.M. Díez Piña, S. Díaz Lobato ¿Son útiles los cuestionarios utilizados actualmente en el tratamiento del tabaquismo?

A. Marqueta Baile, A. Beamonte San Agustín, A. Jiménez-Muro Franco, P. Gargallo Valero, I. Nerín de la Puerta

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REVISIÓN Grupos de pobreza y consumo de tabaco A. Pérez Trullén

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CARTAS AL DIRECTOR

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Prevención del

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SUMMARY 45 47

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EDITORIALS For the health and safety of everyone: don't smoke while driving J.L. Díaz-Maroto Muñoz Exposure to environmental tobacco smoke: he who avoids the circumstance avoids the danger M.N. Altet Gómez ORIGINALS Factors associated to weight gain in tobacco dehabituation S. Mayoralas Alises, J.M. Díez Piña, S. Díaz Lobato Are the questionnaires currently used in the treatment of the smoking habit useful?

A. Marqueta Baile, A. Beamonte San Agustín, A. Jiménez-Muro Franco, P. Gargallo Valero, I. Nerín de la Puerta

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REVIEW Poverty groups and tobacco consumption A. Pérez Trullén

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LETTERS TO THE EDITOR

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EDITORIAL

Por la salud y seguridad de todos: no fumes mientras conduces J.L. Díaz-Maroto Muñoz Médico rural. Pozo de Guadalajara

Sin lugar a dudas la conducción de vehículos a motor entraña una actividad de alto riesgo y, por lo tanto, se necesitan todos los sentidos para llevarla a cabo. Si a esta misión se le añade el encender un cigarrillo y fumárselo, el resultado puede llevar en muchas ocasiones a un accidente1.

La Dirección General de Tráfico (DGT), consciente de esta particularidad, lanzó en el mes de abril de 2006 la siguiente campaña de prevención: “no fumes mentras conduces, es peligroso”2.

Esta campaña fue una recomendación, un consejo o una buena práctica.

Según la DGT, la distracción al volante es la primera causa de mortalidad y se encuentra detrás del 39% de los accidentes. Cerca de 56.000 personas fueron víctimas de accidentes de tráfico en el 2004 a causa de un descuido, sobre todo por culpa del teléfono móvil o fumar mientras conducían.

El Instituto BMW para la Seguridad Vial publicó, en asociación con el Instituto de Tráfico y Seguridad Vial (INTRAS), un libro titulado: “Pautas de conducta: informe sobre aspectos desconocidos de la seguridad vial”, una de cuyas principales conclusiones fue la siguiente: “Fumar y conducir, una actividad de alto riesgo”. Hace algunos años, determinadas empresas de seguros europeas, tras realizar un minucioso estudio, decidieron hacer la experiencia de rebajar la prima de los seguros de los conductores que declaraban no ser fumadores. La rebaja en algunos casos alcanzaba un 10%. Esta decisión obviamente no era caprichosa, ya que las investigaciones demostraban que tras el humo de los cigarrillos había muchos accidentes.

Correspondencia: José-Luis Díaz-Maroto Muñoz. Consultorio Municipal.

19161. Pozo de Guadalajara jdiazmarotom@semergen.es Recibido: Diciembre 2007. Aceptado: Mayo 2008 [Prev Tab 2008; 10(2): 45-46]

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Fumar mientras se conduce afecta a la seguridad y a la salud del propio fumador y a la de los acompañantes, si los hubiera, así como a terceros.

ANALICEMOS EL PRIMER FACTOR, LA SEGURIDAD Estamos acostumbrados a oír y ver en los distintos medios de comunicación las campañas de prevención de la DGT en relación al uso de los teléfonos móviles mientras se conduce. Todos sabemos que está prohibido conducir y utilizar el teléfono móvil, y que además te quitan puntos por esa conducta. Es una infracción y me parece correcta, pero, ¿qué pasa con la conducción de vehículos y fumar?; ¿acaso no entraña si cabe más peligro y distracción que el uso del móvil?. Repasemos los movimientos que realiza un conductor cuando fuma de forma detallada: 1. Coger el paquete de cigarrillos, o buscar el cigarrillo.

2. Sacar el cigarrillo del paquete.

3. Llevar el cigarrillo hasta su boca.

4. Coger el encendedor del vehículo o su mechero.

5. Encender el cigarrillo.

6. Dejar el encendedor.

7. Mantener el cigarrillo entre sus dedos, o dejarlo y cogerlo del cenicero hasta que se consuma.

8. Dejar la ceniza en el cenicero.

9. Apagar el cigarrillo en el cenicero, o arrojar la colilla por la ventanilla del vehículo.

El tiempo medio para encender un cigarrillo es de 4,1 segundos, durante este tiempo se recorren 113 metros a 100 km/h.

El tiempo medio que se tarda en fumar un cigarrillo es de 3,4 minutos.

Es decir, demasiados movimientos, aunque generalmente se hagan de manera inconsciente, pero en definitiva

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es tiempo durante el cual el conductor fumador tiene sus manos ocupadas3.

Además de lo anteriormente expuesto, nos encontramos con algunas particularidades, como el riesgo de provocar quemaduras en el propio conductor o en los acompañantes.

Sin dejar el apartado de la seguridad hay que tener en cuenta el impacto medioambiental que supone el lanzar una colilla desde el automóvil al exterior, práctica muy utilizada por los conductores fumadores, ya que es más fácil hacer esta maniobra que apagar el cigarrillo en el cenicero, y todos sabemos que el origen de muchos incendios está en una colilla no apagada.

Otra práctica muy habitual realizada por los conductores fumadores es vaciar el cenicero de sus automóviles directamente al exterior, conducta que provoca agresión al medio ambiente, ya que una colilla tarda en degradarse de 1 a 2 años.

ANALICEMOS EL SEGUNDO FACTOR, LA SALUD El hecho de conducir un vehículo, por sí solo, favorece la aparición de fatiga, cansancio, cefalea, contracturas musculares, epigastralgias, aumento de la presión arterial, etc. Si al hecho de conducir se le agrega la actividad de fumar, eso lleva a un aumento en la aparición de los síntomas, y nos encontramos con un conductor que posee una disminución de la percepción visual, de los reflejos de alerta, de la habilidad manual en las maniobras habituales de la conducción, y con una mayor tendencia a la somnolencia, encubierta en un primer momento por un falso efecto de excitación inicial.

Por si fuera poco, de todos es conocido que cuando se fuma se produce una combustión, y que se genera monóxido de carbono (CO) presente en el humo del tabaco, y que éste CO desplaza el oxígeno de la hemoglobina, produciéndose la carboxihemoglobina4 y, por lo tanto, se producirá una mala oxigenación en los órganos y tejidos corporales de los fumadores, situación que no favorece para nada a los conductores que son fumadores, pues también está demostrado que los fumadores tienden a la policitemia, al aumento de la hemoglobina que tiende a compensar el defecto del oxígeno5.

Por último, no puedo dejar pasar por alto otro factor dentro del apartado de la salud, y es el de que los acompañantes del conductor fumador se convierten de forma involuntaria en fumadores pasivos, al respirar el aire conta-

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minado por el humo del tabaco, en un habitáculo pequeño y generalmente mal ventilado.

El humo del cigarrillo en un vehículo, a pesar de llevar la ventanilla abierta, puede alcanzar niveles perjudiciales para la salud de hasta 10 veces por encima de los niveles tóxicos que la Agencia de Protección Ambiental de los EE.UU. considera dañinos para la respiración.

Me llamó la atención el que en California, que fue pionera en establecer las restricciones de fumar en los espacios cerrados, haya dado un paso más, y es el de prohibir fumar en los vehículos cuando un menor de 17 años esté presente6.

Por lo anteriormente expuesto queda claro que conducir y fumar son dos actividades incompatibles, y que desde la DGT se deberían hacer más campañas de prevención y, como decía al principio, de este editorial, para conducir un vehículo a motor se necesitan todos los sentidos y, por lo tanto, es una imprudencia realizar otras actividades de forma simultánea, ya sea fumar, leer, beber, hablar por teléfono, mantener una discusión, etc.

En mi modesta opinión sería partidario de hacer campañas de prevención de accidentes de tráfico provocados por distracciones con un lema que fuese más amplio y más completo como, por ejemplo: “SI CONDUCES NO HAGAS NADA MÁS…”

BIBLIOGRAFÍA 1. Montoro L, Alonso F, Toledo F, Esteban C. Causas de los accidentes de tráfico: el factor humano. En: Accidentes de tráfico: guía práctica de prevención; 2000. p. 103-1182.

2. Campaña de sensibilización sobre las distracciones. Ministerio del Interior. Dirección General de Tráfico. No fumes mientras conduces. 29 de marzo de 2006.

3. DICEEST Investigación de tipo epidemiológico sobre las distracciones en la conducción (1/11/2003-1/11/2004). Fundació RACC de Foment i Defensa de l’Automobilista. (Dir.: Sanmartín J, Alonso F, Montoro L).

4. Jiménez Ruiz CA, González de la Vega JM, Escudero Bueno C, et al. Manuales Separ, Volumen 1. Tabaquismo. Madrid: Grupo Aula Médica S.A.; 1995. p. 15-22.

5. Puente-Maestu L, Bahonza N, Pérez MC, et al. Relación entre la exposición al humo del tabaco y las concentraciones de carboxihemoglobina y hemoglobina. Archivos de Bronconeumología 1998; 34: 339-43.

6. GLOBALink. Informe del día 7 de enero de 2008. Global Tobacco control. EEUU. California. Estudio que advierte sobre fumar y conducir. Laopinion.com.

Por la salud y seguridad de todos. No fumes mientras conduces. J.L. Díaz-Maroto Muñoz

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EDITORIAL

Exposición al humo ambiental de tabaco: quien evita la ocasión evita el peligro M.N. Altet Gómez Unidad de Prevención y Control de la Tuberculosis. Unidad de Tabaquismo. SAP de Suport al Diagnòstic i Tractaments. Institut Catalá de la Salut. Barcelona

Hace casi 30 años que se publicaron los primeros estudios que relacionaban la exposición al humo ambiental del tabaco (EHAT) con las enfermedades respiratorias en el niño. Posteriormente, se relacionó la EHAT con un riesgo aumentado de cáncer de pulmón en los adultos no fumadores que convivían con fumadores. Desde entonces, las consecuencias que sobre la salud tiene la EHAT han sido ampliamente demostradas1. Aunque frecuentemente aparecen nuevas informaciones. por ejemplo, desde hace al menos 20 años se demostró epidemiológicamente que la EAHT incrementaba el riesgo de patología cardiovascular hasta un 30%, posteriormente se ha demostrado que la afectación de la función endotelial tiene un carácter agudo, inmediato, que altera la vasodilatación dependiente de la función endotelial, la activación plaquetaria y la aceleración de la arteriosclerosis que tienen un efecto negativo sobre la homeostasis vascular. Incluso se ha propuesto utilizar la EHAT como prueba para identificar la disfunción arterial y las alteraciones de la pared arterial utilizando la ultrasonografía braquial.

Este efecto negativo sobre las plaquetas y la función endotelial en los fumadores pasivos es inmediato: pequeñas exposiciones tienen un efecto dosis-respuesta que no es lineal, sino especialmente elevado a pequeñas dosis. Es decir, no hay un nivel de seguridad en la EHTA2.

Fumar tabaco mata entre un tercio y la mitad de los que lo consumen y es la causa de una de cada 10 muertes entre los adultos a nivel mundial3. Pero el humo del tabaco que Correspondencia: M.N. Altet. Unidad de Prevención y Control de la Tuberculosis. Unidad de Tabaquismo. CAP Drassanes. Avda. Drassanes 17-21, 3ª planta. Barcelona 08001 naltet.bcn.ics@gencat.cat Recibido: Agosto 2008. Aceptado: Septiembre 2008 [Prev Tab 2008; 10(2): 47-48]

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fuma un fumador en un espacio cerrado es respirado por todos los que comparten este espacio. En el mundo industrializado los adultos que conviven con fumadores y no tienen una actitud activa frente a la EHAT aceptan activamente esta exposición y dejan de ser “fumadores pasivos” por lo que pasivamente en general sólo estarían expuestos los niños pequeños y los prenatos.

La OMS considera el tabaquismo como una epidemia que va en aumento, puesto que los países en desarrollo están actualmente en las fases iniciales de la epidemia. Entre las políticas propuestas para invertir esta la epidemia se contempla el proteger a los individuos del humo del tabaco3. Las prohibiciones legales junto a un aumento de las tasas son las medidas más efectivas para disminuir la prevalencia del tabaquismo y también la EHAT en el ámbito laboral y espacios públicos cerrados3. En Europa la experiencia de Escocia con prohibición absoluta de fumar en el trabajo y en los lugares públicos es modélica. También en Italia. La evaluación del impacto de estas medidas en estos y otros países se ha realizado a través de la medición de las concentraciones de cotinina urinaria y salival, nicotina y concentración de partículas finas y ultrafinas en el aire ambiental, demostrando una reducción de la concentración de estas sustancias después de la aplicación de la ley4,5.

Se ha demostrado que incluso al cabo de un año de la aplicación de la ley la disminución del número de ingresos hospitalarios por patología coronaria aguda. En Escocia, la reducción fue mayor en los que nunca habían fumado (21%), seguida de la reducción en exfumadores (19%) y en fumadores (14%). Reducciones similares se han obtenido en Helena (Montana) y en Roma. Sin embargo, quedan aún numerosos aspectos pendientes de evaluar4,5.

En España la Ley 28/2005 ha conseguido a nivel estatal resultados positivos para la salud: disminución de las

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ventas de cajetillas de tabaco y reducción de la EHAT en el entorno laboral. Pero en los locales de ocio y de restauración no afectados por la ley, la EHAT sigue a niveles preocupantes y en 2006 una tercera parte de la población española seguía expuesta en el lugar de trabajo o centro de estudios6. Datos provisionales muestran que en la región sanitaria de Barcelona se ha observado una reducción de la morbilidad por IAM: reducción de un 11% de las altas hospitalarias por IAM durante el año 2006 respecto a los años anteriores en que era de un 5% interanual6.

En Escocia tras la implantación de la ley se produjo una reducción en la EHAT en los lugares públicos pero no en los hogares ni en los coches5. Fumar en el hogar es el último reducto para los fumadores. La exposición pasiva que sufren los niños ya incluso desde el momento de su concepción es responsable del desarrollo de patologías que les acompañan no sólo durante su infancia sino también durante su vida adulta. ¿Puede considerarse al tabaquismo de los niños como un maltrato? La definición de maltrato que da el Diccionario de la Lengua Española lo define como “trato vejatorio o que ocasiona daño o perjuicio” y el Servicio Aragonés de Asuntos Sociales define al maltrato físico como “cualquier acción no accidental por parte de los padres/tutores que provoque daño físico o enfermedad en el niño o le coloque en grave riesgo de padecerlo”. Y considera al consumo de drogas, incluyendo el tabaco, como una conducta de maltrato prenatal. Ateniéndonos a tales definiciones, los niños son maltratados cuando sufren la EHAT en sus hogares.

Es cierto que se acaba de iniciar una etapa importante en la protección de los no fumadores. Es necesario el compromiso de todos: personal sanitario, poderes públicos, in-

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vestigadores, la participación de los medios informativos y de organizaciones involucradas en el fin. Pero además todos podemos transmitir el mensaje de que, como en otras situaciones de la vida, quien evita la ocasión evita el peligro.

BIBLIOGRAFÍA 1. World Health Org. International consultation on environmentak tobacco smoke and child health: consultation report.

WHO/NCD/TFI/99.11.

2. Raupach T, Schäfer K, Konstantinides S, Andreas S. Sencondhand smoke as an acute threat for the cardiovascular system: a change in paradigm. Eur Heart J 2006; 27: 386-92.

3. W.H.O. W.H.O Report on the Global Tobacco Epidemia, 2008.

The MPOWER package. Geneva: World Health Organization; 2008.

4. Pell JP, Haw S, Cobbe S, Newby DE, Pell ACH, Fischbacher C et al. Smoke-free Legislation and Hospitalizacións for Acute Coronary Syndrome. NEJM 2008; 359: 482-91.

5. Haw SJ, Gruer L. Changes in exposure of adult non-smokers to secondhand smoke after implementation of smoke-free legislation in Scotland: national cross sectional survey. BMJ 2007; 335: 549-52.

6. Generalitat de Catalunya. Departament de Salut. Balanç dels dos anys de l'aplicació de la llei de regulació del tabaquismo. Comunicado disponible en: http://www.gencat.cat/salut/depsalut/html/ca/premsa/doc12672.html 7. Lushchenkova O, Fernández E, López MJ, Fu M, Martínez-Sánchez JM, Nebot M, et al. Exposición al humo ambiental de tabaco en población adulta no fumadora en España tras la Ley de medidas sanitarias frente al tabaquismo. Rev Esp Cardiol 2008; 61: 687-94.

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Factores asociados a la ganancia de peso en la deshabituación tabáquica S. Mayoralas Alises1, J.M. Díez Piña1, S. Díaz Lobato2 Servicio de Neumología. 1Hospital de Móstoles. 2Hospital Ramón y Cajal

RESUMEN

SUMMARY

Objetivo: evaluar la ganancia ponderal en un grupo de fumadores abstinentes 6 meses después de dejar de fumar y valorar qué factores influyen en dicha ganancia.

Objective: Evaluate weight gain in a group of abstinent smokers 6 months after they have stopped smoking and evaluate the factors that influence in this weight gain.

Pacientes y métodos: estudio observacional de una cohorte prospectiva concurrente. Población diana: fumadores atendidos en una unidad especializada de tabaquismo abstinentes a los 6 meses. Variables: edad, sexo, motivación (Richmond), dependencia a la nicotina (Fagerström), cigarrillos/día, tratamiento farmacológico (parches de nicotina, bupropión y chicles de nicotina), abandonos previos, incremento del peso en kilogramos (kg) y del índice de masa corporal (IMC). Se consideró éxito abstinencia mantenida según el paciente con cooximetría de confirmación. Se valoraron 4 momentos: antes del abandono, al mes, a los 3 y 6 meses. Los resultados se expresan como medias (desviación estándar) en las variables cuantitativas y como proporciones en las cualitativas.

Patients and methods: Observational study of a concurrent prospective cohort. Target population: smokers seen in a specialized unit for abstinent smokers at 6 months. Variables: age, gender, motivation (Richmond), nicotine dependence (Fagerström), cigarettes/day, drug treatment (nicotine patches, bupropion and nicotine gum), previous abandonments, weight gain in kilograms (kg) and body mass index (BMI).

Successful maintenance of abstinence is considered when the patient has a cooximetry of confirmation. Four different times were evaluated: before abandonment, at one month, at 3 and 6 months. The results are expressed as means (standard deviation) in the quantitative variables and proportions in the qualitative ones.

Resultados: de los 111 pacientes que iniciaron el programa, 43 permanecieron abstinentes a los 6 meses (38,73%). El peso medio basal fue de 70,73 kg (DE 14,28) y el IMC medio, de 25,49 (DE, 4,42). El incremento de peso a los 6 meses fue de 4,25 kg (DE, 3,25) y el de IMC, 1,02 (DE 1,01), sin diferencias por sexo. Dicho incremento fue significativamente mayor que a los 3 meses. Ningún paciente ganó más de 8,8 kg, y dos pacientes, ambas mujeres, perdieron peso a los 6 meses. La ganancia ponderal se correlacionó significativamente con el número de cigarrillos día y la dependencia física.

Conclusiones: la ganancia ponderal al dejar de fumar es moderada, ocurriendo el mayor incremento en el segundo trimestre. Los pacientes que consumen más nicotina presentan una mayor ganancia ponderal, lo que puede relacionarse con los efectos metabólicos de la nicotina.

Palabras clave: Deshabituación tabáquica; Ganancia peso; Índice de masa corporal.

Correspondencia: Sagrario Mayoralas Alises. C/ Federico García Lorca, nº 2, portal 7, 2º A. 28770 Colmenar Viejo (Madrid) sarimayoralas@gmail.com Recibido: Octubre 2007. Aceptado: Febrero 2008 [Prev Tab 2008; 10(2): 49-55]

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Results: of the 111 patients who initiated the program, 43 remained abstinent at 6 months (38.73%). Mean baseline weight was 70.73 kg (SD 14.28) and mean BMI of 25.49 (SD, 4.42). Weight increase at 6 months was 4.25 kg (SD, 3.25) and BMI 1.02 (SD 1.01), without differences by gender. Said increase was significantly greater than at 3 months. No patient gained more than 8.8 kg, and two patients, both women, had lost weight at 6 months. Weight gain significantly correlated with the number of cigarettes per day and physical dependence.

Conclusions: Weight gain when the patient stops smoking is moderate, the greatest increase occurring in the second quarter. The patients who consume the most nicotine have the greatest weight gain, which could be related with the metabolic effects of nicotine.

Key words: Tobacco dehabituation; Weight gain Body mass index.

INTRODUCCIÓN El tabaquismo es una de las causas de muerte prevenible más frecuente en la población general, con un impacto muy negativo en la salud. El abandono del hábito tabáquico está asociado con importantes mejoras de salud, sin embargo algunos fumadores son reacios a dejar de fumar,

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debido a que los cambios que se producen al poco tiempo de dejarlo no compensan a las ventajas esperables a largo plazo. Uno de los problemas relacionados con dejar de fumar es el aumento de peso. Una creencia bastante extendida sobre los efectos del tabaco es que fumar cigarrillos ayuda a controlar el peso1,2. Diversos estudios demuestran que los fumadores pesan menos que los no fumadores y que dejar de fumar produce un incremento de peso3. Además, la preocupación por el aumento de peso es una variable relacionada con la recaída y es una de las causas más comunes, sobre todo en mujeres, para no intentar dejar de fumar4. De hecho, en algunos países como EE.UU., el incremento en la tasa de obesidad ha sido relacionado parcialmente con el abandono del hábito tabáquico5. No está bien establecido el mecanismo de acción por el que se produce la ganancia de peso al dejar de fumar. Hay varias teorías acerca de los mecanismos implicados en dicha ganancia, como el aumento de la ingesta calórica, la disminución de la tasa metabólica en reposo, la disminución de la actividad física y el aumento de la actividad lipoproteinlipasa6-11. El tabaco reduce el peso a través de los mecanismos de homeostasis de la insulina, de la actividad de la lipoproteinlipasa, la actividad del sistema nervioso simpático, la actividad física y las preferencias en el consumo de alimentos. La nicotina actúa a través de péptidos que regulan la ingesta calórica y el peso corporal (leptina, neuropéptido “Y” y orexinas)12 y a través de sus efectos en las monoaminas (NA, DA y serotonina)13,14.

El objetivo de nuestro trabajo es evaluar la ganancia de peso de los enfermos incluidos en un programa de deshabituación tabáquica durante un período de 6 meses y valorar qué factores pueden influir en dicha ganancia.

PACIENTES Y MÉTODOS Se ha realizado un estudio observacional de una cohorte prospectiva concurrente. Desde septiembre de 2004 hasta noviembre de 2005 se recibieron 141 solicitudes del personal del hospital de Móstoles para ser incluidos en la consulta de deshabituación tabáquica. Se evaluaron 118 pacientes, incluyéndose en el programa 111 pacientes de manera consecutiva. Los criterios de inclusión fueron ser fumador, solicitar de forma personal y voluntaria ser incluidos en el programa y rellenar correctamente la solicitud. Dicha solicitud incluía el test de Richmond y la valoración de fase. Se consideró criterio de exclusión el presentar enfermedades psiquiátricas coadyuvantes, otras drogodependencias activas asociadas y no cumplir alguno de los criterios de inclusión.

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Antes de iniciar la deshabituación se efectuó una historia clínica individual y específica de tabaquismo donde se estableció el tratamiento a seguir. Las variables recogidas fueron: datos antropométricos (peso en kg, talla en cm), motivación (test de Richmond), dependencia física (test de Fagerström), número de intentos y duración de abandonos previos (especificando si se utilizó o no apoyo farmacológico), edad de inicio, número de cigarrillos/día (número de paquetes año) y CO espirado basal.

A todos los sujetos se les pidió consentimiento verbal para la utilización de sus datos en futuros análisis y aceptaron.

Se utilizó el criterio de abstinencia mantenida desde el tratamiento15, que se evaluó mediante autoconfirmación por parte del paciente y se validó mediante cooximetría. Se consideró que el paciente no había consumido tabaco cuando las cifras de monóxido de carbono (CO) espirado fueron iguales o menores de 10 ppm. La determinación del CO se realizó mediante un cooxímetro modelo MICRO (Bedfont Scientific Ltd®).

El tratamiento asignado se agrupó en cuatro categorías: sin apoyo farmacológico, terapia sustitutiva con nicotina (TSN; parches de nicotina), bupropión y tratamiento mixto (bupropión más parches de nicotina). A todos los pacientes se les indicó que usaran los chicles de nicotina a demanda si los necesitaban.

Los pacientes fueron tallados y pesados siempre en la mismas condiciones, vestidos sin zapatos, mediante una báscula electrónica. Se recogió el peso en kilogramos (kg) y la talla en metros, con dos decimales. Se calculó el índice de masa corporal (IMC) para establecer una variable de seguimiento más homogénea, utilizando la fórmula peso en kg dividido por el cuadrado de la talla en metros. También se recogieron datos de deslices, recaídas y abandonos del programa.

A todos los pacientes se les entregó un plan de ejercicio físico y consejos dietéticos, para intentar ayudarles en el control de la ansiedad.

Las variables recogidas al inicio, más las relacionadas con la ganancia ponderal (incremento de peso e incremento de IMC) se determinaron en cuatro momentos a lo largo del tratamiento: al inicio, al mes, a los tres meses y a los seis meses.

El análisis estadístico se realizó mediante el programa estadístico SPSS 11.0 con Windows®, realizándose inicialmente un estudio descriptivo de todas las variables. Se estudió la ganancia de peso, expresada como incremento de peso (Δ peso) e incremento del IMC (Δ IMC) respecto al peso basal, al mes, a los 3 meses y a los 6 meses. También se analizó si esta diferencia podía estar influida por el sexo o el tratamiento utilizado.

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Los resultados de la estadística descriptiva se expresaron como media y desviación estándar (DE) en el caso de las variables cuantitativas y como porcentaje en el de las variables cualitativas. En el análisis de asociación estadística entre variables se usaron diferentes pruebas de contraste de hipótesis según las variables comparadas. Para comparar las diferencias entre las medias de las variables cuantitativas normales entre dos grupos definidos por una variable cualitativa dicotómica se usó la t de Student, previa realización de la prueba de Levene para homogeneidad de las varianzas. Cuando se compararon medias entre más de dos grupos se aplicó el análisis de la varianza (ANOVA). Para valorar la asociación entre dos variables cuantitativas se usó el método de correlación mediante el cálculo del coeficiente de correlación de Pearson (variables normales). Se consideraron como significativas las diferencias con un valor de significación “p” menor o igual a 0,05.

RESULTADOS La población estudiada inicialmente estaba constituida por 111 pacientes que iniciaron el programa. El 76,6% eran mujeres y el 23,4%, varones. La edad media fue de 43,44 años (DE 9,44), con una media de edad de inicio del há-

Edad Nº de paquetes/año Nº de cigarrillos/día Test Fagerström Monóxido de carbono (ppm)

Varones

Mujeres

45,58 (10,43) 32,52 (17,57) 23,38 (8,74) 5,75 (2,11) 20,08 (10,62)

42,79 (9,09) 30,19 (18,51) 25,06 (10,78) 5,72 (2,61) 19,04 (8,91)

bito tabáquico de 16,71 años (DE 2,98). Consumían una media de 24,66 cigarrillos/día (DE 10,33) y un 78,2% habían realizado intentos serios de abandono previamente (media de intentos de 1,54 (DE 1,22), el 76% de ellos sin ningún apoyo farmacológico). El test de Richmond presentaba un promedio de 7,43 y el test de Fagerström de 5,70.

El CO espirado basal medio fue de 19,61 (DE, 9,46). El peso medio basal de los pacientes que iniciaron el programa de deshabituación fue de 68,88 kg (DE, 14,10). Las características de la muestra analizada según sexo en relación con la edad, el patrón de consumo, el test de Fageström y el CO se recogen en la tabla I. Los contrastes de medias no mostraron diferencias significativas para estas variables.

En la tabla II mostramos los porcentajes del tipo de tratamiento farmacológico utilizado, por sexos, de los pacientes que iniciaron el programa de deshabituación.

De los 111 pacientes que iniciaron el programa sólo 43 continuaban abstinentes a los 6 meses (38,73%). Veintiún pacientes habían dejado el programa antes del primer mes, 16 pacientes más antes del tercer mes y 12 pacientes más antes del sexto mes. Más del 90% de los abandonos se relacionaron con recaídas en el consumo. La ganancia de peso de los pacientes que abandonaron el programa se recoge en la tabla III. En los 43 pacientes que permanecieron abstinentes a los seis meses la media de peso al inicio fue de 70,73 kg (DE,

Total Terapia sustitutiva con nicotina Bupropion Terapia Mixta Chicles de nicotina

27,45% 37,25% 19,61% 82%

Varones Mujeres 29,1% 29,1% 29,1% 88,4%

26,92% 37,18% 16,67% 69,4%

Los valores se expresan como porcentajes.

Los valores se expresan como media (desviación estándar).

TABLA I. Variables cuantitativas por sexo.

Abandonos antes 1 mes (n=15) IMC basal IMC 1mes Incremento peso 1mes IMC 3meses Incremento peso 3meses IMC 6 meses Incremento peso 6 meses

25,21 (4,02) 25,27 (3,63) 0,47 (1,88)

TABLA II. Tratamiento farmacológico por sexo.

Abandonos antes 3 meses (n=10) Abandonos antes 6 meses (n=7) 24,91 (3,54) 25,44 (3,79) 1,07 (1,46) 25,99 (3,77) 2,36 (2,48)

24,61 (3,86) 25,03 (3,48) 0,66 (1,11) 26,53 (4,56) 2,36 (3,08) 24,47 (3,77) -0,60 (-0,70)

Los resultados se expresan como media (desviación estándar). IMC: índice de masa corporal.

TABLA III. Índice de masa corporal e incrementos de peso (kg) en los pacientes que abandonaron el programa antes de los 6 meses.

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75,0

IMC basal IMC 1 mes IMC 3 meses IMC 6 meses

74,0

Total

Varones

Mujeres

25,99 (4,42) 26,19 (4,42) 26,80 (4,51) 27,29 (4,61)

28,27 (4,94) 28,47 (5,16) 28,69 (4,94) 29,03 (4,97)

25,30 (4,08) 25,46 (3,99) 26,12 (4,25) 26,78 (4,47)

Los resultados se expresan como media (desviación estándar).

IMC: índice de masa corporal.

73,0

TABLA IV. Índice de masa corporal en los pacientes que terminaron el programa por sexo.

72,0

71,0

70,0 Inicio

1 mes

3 meses

6 meses

Medidas de peso

FIGURA 1. Evolución del peso durante el tratamiento.

10

Ganancia ponderal de peso en kilogramos

8 6 4 2 0 -2 -4 -6 -8 -10 1 mes

3 meses

6 meses

Medidas de peso

FIGURA 2. Ganancia ponderal de peso en kilogramos durante el tratamiento.

14,28), al mes, de 71,45 kg (DE, 14,67), a los 3 meses, de 72,82 (DE, 14,95) y a los 6 meses, de 74,30 kg (DE, 15,11) (Fig. 1), lo que implica una ganancia de peso al mes de 1,29 kg (DE, 1,84, mínimo –5,30, máximo 3,70); a los 3 meses, de 2,77 kg (DE, 2,62, mínimo –6,50, máximo 8,00) y, a los 6 meses de 4,25 kg (DE, 3,25, mínimo –9, 00, máximo 8,80) (Fig. 2). En términos de IMC los resultados se resumen en la tabla IV. Siete pacientes (16,2%) perdieron peso al

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mes desde el inicio del abandono del hábito tabáquico; sin embargo, sólo 2 pacientes (4,6%), ambas mujeres, mantuvieron la pérdida de peso a los 6 meses (9,00 kg una paciente y 2,80 kg la otra).

No encontramos diferencias significativas en el peso ni en el IMC al inicio, a los 3 meses y a los 6 meses entre sexos. Tampoco se encontraron diferencias significativas entre sexos respecto a la ganancia de peso (Δ peso e Δ IMC) al mes, a los tres meses y a los seis meses, aunque los varones tendían a una ganancia de peso ligeramente mayor.

Tampoco se aprecian diferencias significativas en peso, IMC y ganancia ponderal (Δ peso e Δ IMC) entre los diferentes grupos de tratamiento para la deshabituación (TSN, bupropión o mixta).

Al contrastar la relación existente entre las variables peso, IMC y ganancia ponderal (expresada como Δ peso e Δ IMC) y las variables edad de inicio del tabaquismo, número de paquetes año, existencia de abandonos previos, número de intentos de abandono previos y duración abandonos previos no se apreciaron diferencias estadísticamente significativas.

Sí encontramos, sin embargo, correlación estadísticamente significativa entre la ganancia ponderal (expresada como Δ peso e Δ IMC) y el número de cigarrillos día consumidos (r = 0,415, p = 0,015 y r = 0,403, p = 0,018, respectivamente) (Fig. 3) y la dependencia física (r = 0,382, p = 0,024 y r = 0,531, p = 0,001) (Fig. 4). No fue significativa la correlación entre la ganancia ponderal y la motivación o el CO espirado basal.

DISCUSIÓN Nuestro estudio documenta que con la suspensión del hábito tabáquico hay un incremento de peso (4,25 kg, DE, 3,25). Hay numerosos estudios que muestran este aumento de peso con el cese del hábito tabáquico, pero no existen estimaciones exactas de la cuantía del aumento atri-

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12 10 8

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6 Fagerström

Número de cigarillos por día

40

20

4 2

10 0 0 -3

-2 -1 0 1 2 3 Incremento del índice de masa corporal a los 6 meses de tratamiento

-2 -3

-2 -1 0 1 2 3 Incremento del índice de masa corporal a los 6 meses de tratamiento

FIGURA 3. Correlación entre en índice de masa corporal y el número de cigarrillos consumidos por día.

FIGURA 4. Correlación entre en índice de masa corporal y el test de Fagerström.

buido a este cese10-14. En la mayoría el incremento es menor de 4,5 kg, pero en ocasiones el incremento puede alcanzar los 11 kg. Willianson et al.16 estudiaron una cohorte de 1.885 fumadores y 768 no fumadores durante los años 1971 a 1984 para determinar el aumento de peso atribuido al cese del hábito tabáquico según el sexo, así como el riesgo de aumento de peso que presentaban los sujetos que dejaban de fumar. Los que dejaron de fumar, hombres y mujeres, fueron los que ganaron más peso, mientras que los que continuaron fumando de forma intermitente fueron los que menos ganaron. El peso medio ganado atribuible al cese del hábito fue 1 kg más en las mujeres (3,8 kg) que en los hombres (2,8 kg). Sin embargo, el 9,8% de los hombres y el 13,4% de las mujeres aumentaron más de 13 kg. Klessges et al.17 estudiaron la ganancia de peso en una cohorte de voluntarios que participaban en un programa de deshabituación tabáquica en función de criterios de abstinencia puntuales y continuos. Los abstinentes de forma continuada ganaron más peso que los abstinentes de forma intermitente (5,09 vs 3,04 kg), y éstos, a su vez, más que los que no dejaron de fumar (1,09 kg). La ganancia de peso no fue constante a lo largo del año. La mayoría de los estudios muestran que la mayor ganancia se adquiere en los 2 primeros meses de abstinencia6,7,17. En un estudio reciente de Nerín et al.18 en el que evalúan la ganancia de peso de 122 pacientes tras tres meses de abstinencia y la relacionan con la ansiedad, establecen una ganancia media de 2,6 kg en tres meses. Encontraron un incremento superior a 4 kg en menos del 25% de los pacientes, no alcanzándose un incremento igual o mayor de 10 kg en ningún paciente. En nuestro caso el incremento medio en los tres últimos me-

ses fue mayor que en los tres primeros y el incremento medio a los seis meses fue mayor en hombres (4,53 kg) que en mujeres (4,16 kg), no encontrando ningún paciente con un aumento mayor de 11 kg. El incremento de mayor cuantía fue de 8,80 kg. Este mayor aumento de peso en varones también se confirma en un estudio realizado por De Castro Mesa et al.19 en el ámbito de la atención primaria de nuestro país, en el que la ganancia media fue de 3 kg en mujeres y 4,50 kg en varones. Según Swan y Carmelli20, el sexo femenino, el bajo nivel socioeconómico y el consumo mayor de 25 cigarrillos al día son factores de riesgo para un mayor incremento de peso. Sin embargo, esto no se confirma en otros estudios como el de Williamson et al.16, donde el riesgo relativo de ganar peso al dejar de fumar fue mayor para varones que para mujeres (8,1 vs 5,8).

La mayoría de los estudios describen la ganancia ponderal en kilogramos; sin embargo, nosotros decidimos utilizar también una variable más homogénea que no obviara la talla del individuo en dicho incremento, como es el IMC. Estudios como el de Saules y Carmelli21 establecen que un menor IMC en las mujeres al inicio de la deshabituación condiciona un menor riesgo en cuanto a la ganancia de peso, como consecuencia de un mayor control en la ingesta calórica. Sin embargo, Froom et al.1, en una revisión de la literatura, encontraron que un mayor IMC basal al inicio de la deshabituación atenúa la ganancia de peso. En este sentido, nosotros no hemos objetivado en nuestra serie correlación entre el IMC basal y el incremento de peso, ni en varones ni en mujeres.

Una limitación de nuestro estudio es no poder valorar si hay diferencias significativas en ganancia ponderal en-

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tre aquellos pacientes que recaen a lo largo del tratamiento y en los que finalizan, ya que un alto porcentaje de ellos abandonaban el programa en el momento en el que se produce la recaída. No obstante, el incremento medio de peso en los pacientes que no terminaron el programa, y de cuyos datos disponemos, es menor que en los que sí lo terminaron.

En relación con la influencia que tienen los distintos tratamientos en la ganancia ponderal, hay diversas alusiones en la literatura. Allen et al.22, en un estudio realizado en 94 mujeres posmenopáusicas, establecieron que las mujeres que usaban terapia sustitutiva con nicotina tenían una menor ganancia de peso que las que usaban placebo (0,47 kg vs 1,02 kg), a pesar de que su ingesta calórica era mayor. Resultados similares obtienen Rodu et al. 23 en un estudio realizado en Suecia, en el que demuestran que la suspensión del hábito tabáquico condiciona un aumento de peso tanto en aquellos que dejan completamente de fumar como en aquellos que sustituyen los cigarrillos por snus (pasta de nicotina que se coloca en las encías), aunque estos últimos tiene un incremento menor. No sólo parece influir el hecho de administrar nicotina, sino que en algunos estudios hablan sobre la dosis administrada. Nordstrom et al.24 establecen que la ganancia de peso es menor en los pacientes que reemplazan una cantidad de nicotina más aproximada a sus niveles de cotinina precesación. En relación con el tratamiento con bupropión Hurt, et al.25 encuentran una menor ganancia de peso en aquellos pacientes que utilizan bupropión para la deshabituación respecto a aquellos que utilizan placebo, y Hays et al.26 una ganancia aún menor si se combina el bupropión con los parches de nicotina.

Una de las medidas que se recomiendan para evitar o retrasar la ganancia ponderal es la utilización de chicles de nicotina27. En nuestro estudio, más del 80% de los pacientes los utilizaron y, como en el estudio de Nerín et al.18, no encontramos diferencias en la ganancia ponderal frente a los que no los utilizaron. En cualquier caso, en nuestra serie al igual que en la de De Castro Masa et al.19 y de Nerín et al.18 no encontramos diferencias en función del fármaco empleado en la deshabituación. Es posible que en esto tenga que ver con el pequeño tamaño muestral de los distintos grupos de tratamiento.

Diversos programas de deshabituación han incorporado estrategias para intentar controlar el incremento de peso que se produce con el abandono del tabaco y que en muchos casos es la principal barrera, principalmente en mujeres, para dejar de fumar4. Hay numerosos estudios que hacen referencia al control de la dieta o realización de ejercicio físico como medidas que pueden condicionar variaciones

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en el incremento de peso durante la deshabituación con resultados contradictorios, no lográndose en ningún caso el control total en las modificaciones del peso corporal5,28. En nuestro caso, no disponemos de esta información ya que, aunque se hicieron recomendaciones acerca de la ingesta calórica y la realización moderada de ejercicio a todos los pacientes, no se sabe quiénes realmente siguieron dichas recomendaciones. Por tanto, estas variables pueden haber contribuido a los cambios de peso observados, confundiendo el efecto atribuible al abandono tabáquico. Sería necesario encontrar estrategias adecuadas para convencer a la población de que un incremento moderado en el peso a cambio de dejar de fumar es algo que compensa en relación a la salud.

Por último, respecto a la relación del peso con las variables que recogen el patrón de consumo de tabaco se ha descrito que los individuos con más dependencia a la nicotina tienen una mayora ganancia ponderal1,3,16. En nuestro estudio hemos encontrado relación entre el número de cigarrillos/día y el test de Fargeström con el incremento del IMC a los seis meses. Esto coincide con los resultados obtenidos por John et al.29 en un estudio realizado en el norte de Alemania a 4.075 participantes de entre 18 y 64 años, en el que los datos revelaron que el número de cigarrillos fumados contribuye de forma importante al IMC según un modelo de regresión lineal. Estos autores concluyeron que los mayores esfuerzos de control del peso en la deshabituación tabáquica deben ir dirigidos a los grandes fumadores. Resultados similares han obtenido Bossé et al.30, que durante un período de 5 años estudiaron las características de los fumadores que aumentaron de peso de forma importante tras dejar de fumar, y observaron que los factores predictivos asociados con el aumento de peso entre los sujetos que habían dejado recientemente de fumar fueron una menor edad, un menor peso basal y un mayor consumo de cigarrillos.

En conclusión, nuestros resultados confirman la ganancia de peso con el abandono del hábito tabáquico, siendo mayor la ganancia en el segundo trimestre tras el abandono y en aquellos pacientes con un mayor consumo diario. No hallamos diferencias en dicha ganancia respecto al tratamiento utilizado y son los varones los que presentan un incremento de peso mayor. Por todo esto consideramos necesario el diseño de nuevos estudios que nos permitan comprender cómo actúa el consumo de tabaco en el control del peso para poder establecer tratamientos de deshabituación que, además ayudar a mantener la abstinencia, controlen las variaciones de peso en estos pacientes.

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BIBLIOGRAFÍA 1. Froom P, Melamed S, Benbassat J. Smoking cessation and weight gain. J Fam Pract 1998; 46: 460-4.

2. Clark MM, DeckerPA, Offord KP, Patten CA, Vickers KS, Croghan IT, et al. Weight concerns among male smokers. Addict Behav 2004; 29: 1637-41.

3. Klesges RC, Meyers AW, Klesges LM, La Vasque ME. Smoking, body weight, and their effects on smoking behavior: a comprehensive review of the literature. Psychol Bull 1989; 106: 204-30.

4. Klesges RC, Brown K, Pascale RW, Murphy M, Williams E, Cigrang J. Factors associated with participation, attrition, and outcome in a smoking cessation program at the workplace. Health Psychol 1988; 7: 575-89.

5. Flegal KM, Troiano RP, Pamuk ER, Kuczmarski RJ, Campbell SM. The influence of smoking cessation on the prevalence of overweight in the United States. N Engl J Med 1995; 333: 116570.

6. Moffart R, Owens S. Cessation from cigarette smoking: changes in body weight, body composition, resting metabolism, and energy consumption. Metabolism 1991; 40: 465-70.

7. Stamford B, Matter S, Fell RD, Papanek P. Effects of smoking cessation on weight gain, metabolic rate, caloric consumption and blood lipids. Am J Clin Nutr 1986 ;3: 486-94.

8. Ferrara CM, Kumar M, Nicklas B, Mccrone S, Goldberg AP. Weight gain and adipose tissue metabolism after smoking cessation in women. Int J Obes 2001; 25: 1322-6.

9. Rodin J. Weight changes following smoking cessation: the role of food intake and exercise. Addict Behav 1987; 12: 303-17.

10. Dallosso HM, James WPT. The role of smoking in the regulation of energy balance. Int J Obes 1984; 8: 365-75.

11. Perkins KA, Epstein LH, Marks BL, Stiller RL, Jacob RG. The effect of nicotine on energy expenditure during light physical activity. N Engl J Med 1989; 320: 898-903.

12. Li MD, Parker SL, Kane JK. Regulation of feeding-associated peptides and receptors by nicotine. Mol Neurobiol 2000; 22: 143-65.

13. Leibowitz SF. Brain monoamines and peptides: role in the control of eating behavior. Fed Proc 1986; 45: 1396-403.

14. Miyata G, Meguid MM, Varma M, Fetissov SO, Kin H. Nicotine alters the usual reciprocity between meal size and meal number in female rat. Physiol Behav 2001; 74: 169-76.

15. Hughes JR, Keely JP, Niaura RS, Ossip-Klein DJ, Richmond RL, Swan GE. Measures of abstinence in clinical trials: issues and recommendations. Nicotine Tob Res 2003; 5: 13-25.

16. Williamson DF, Madans J, Anda RF, Kleinman JC, GiovinoGA, Byers T. Smoking cessation and severity of weight gain in a national cohort. N Engl J Med 1991; 324: 739-45.

PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO vol. 10 nº 2, Abril-Junio 2008

17. Klesges RC, Winders SE, Meyers AW, Eck LH, Ward KD, Hultquist CM, et al. How much weight gain occurs following smoking cessation? A comparison of weight gain using both continuous and point prevalence abstinence. J Consult Clin Psychol 1997; 65: 286-91.

18. Nerín I, Beamonte A, Gargallo P, Jiménez-Muro A, Marqueta A. Ganancia ponderal al dejar de fumar y su relación con la ansiedad. Arch Bronconeumol 2007; 43(1): 9-15.

19. De Castro Mesa C, Segovia Jiménez M, Sanz Alcolea I, López de Castro F. Ganancia ponderal tras el abandono del hábito tabáquico. Aten Primaria 2003; 32: 495.

20. Swan G, Carmelli D. Characteristics associated with excessive weight gain after smoking cessation in men. Am J Public Health 1995; 85: 73-7.

21. Saules KK, Pomerleau CS, Snedecor SM, Brouwer RN, Rosenberg EE. Effects of disordered eating and obesity on weight, craving, and food intake during ad libitum smoking and abstinence. Eat Behav 2004; 5(4): 353-63.

22. Allen SS, Hatsukami D, Brintnell DM, Bade T. Effect of nicotine replacement therapy on post-cessation weight gain and nutrient intake: a randomized controlled trial of postmenopausal female smokers. Addict Behav 2005; 30(7): 1273-80.

23. Rodu B, Stegmayr B, Nasic S, Cole P, Asplund K. The influence of smoking and smokeless tobacco use on weight amongst men. J Intern Med 2004; 255(1): 102-7.

24. Nordstrom BL, Kinnunen T, Utman CH, Garvey AJ. Long-term effects of nicotine gum on weight gain after smoking cessation.

Nicotine Tob Res. 1999; 1(3): 259-68.

25. Hurt RD, Sachs DP, Glover ED, Offord KP, Johnston JA, Dale LC, et al. A comparison of sustained-release bupropion and placebo for smoking cessation. N Engl J Med 1997; 337: 1195-202.

26. Hays JT, Hurt RD, Rigotti NA, Niaura R, Gonzales D, Durcan MJ, et al. Sustained-release bupropion for pharmacological relapse prevention after smoking cessation: a randomised controlled trial. Ann Intern Med 2001; 135: 423-33.

27. The Tobacco Use and Dependence Clinical Practice Guideline Panel, Staff, and Consortium Representatives. A clinical practice guideline for treating tobacco use and dependence. JAMA 2000; 283: 3244-54.

28. Copeland AL, Martin PD, Geiselman PJ, Rash CJ, Kendzor DE. Smoking cessation for weight-concerned women: Group vs. individually tailored, dietary, and weight-control follow-up sessions. Addict Behav 2006; 31(1): 115-27.

29. John U, Meyer C, Rumpf HJ, Schumann A, Dilling H, Hapke U. No considerable long-term weight gain after smoking cessation: evidence from a prospective study. Eur J Cancer Prev 2005; 14(3): 289-95.

30. Bossé R, Garvery AJ, Glynn RJ. Age and addiction to smoking.

Addict Behav 1980; 5(4): 341-51.

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ORIGINAL

¿Son útiles los cuestionarios utilizados actualmente en el tratamiento del tabaquismo?

A. Marqueta Baile1, A. Beamonte San Agustín2, A. Jiménez-Muro Franco1, P. Gargallo Valero2, I. Nerín de la Puerta3 Psicóloga. Unidad de Tabaquismo FMZ. Facultad de Medicina, Universidad de Zaragoza. 2Profª. Dpto. de Métodos Estadísticos.

Escuela Universitaria de Estudios Empresariales, Universidad de Zaragoza. 3Profª. Dpto. Medicina y Psiquiatría. Unidad de Tabaquismo FMZ. Facultad de Medicina, Universidad de Zaragoza 1

RESUMEN Objetivo: Valorar la utilidad de los cuestionarios en la evaluación del perfil del paciente fumador.

Pacientes y métodos: Estudio analítico en fumadores que solicitan tratamiento en una unidad de tabaquismo a lo largo del período 2004/2006. Variables de estudio: sexo, edad, consumo de cigarrillos diarios, consumo de psicofármacos, antecedentes de ansiedad/depresión, intentos previos de cesación, cumplimentación, dependencia física (test de Fagerström), dependencia psicológica (test de Glover-Nilsson), grado de motivación (test de Richmond) y ansiedad rasgo (cuestionario STAI-R). Se consideró éxito a la abstinencia, según el criterio de intención de tratar, continuada y validada con cooximetría (monóxido de carbono espirado ≤ 10 ppm). Los resultados se expresan como proporciones y frecuencias absolutas para las variables cualitativas, y como medias ± desviación estándar para las variables cuantitativas.

Resultados: Se han analizado 683 fumadores que solicitaron tratamiento en la Unidad de Tabaquismo, 601 iniciaron terapia grupal y 82 únicamente realizaron la historia clínica; los fumadores que no iniciaron tratamiento estaban menos motivados con respecto a los que sí lo hicieron. Las puntuaciones de los test fueron: test de Fagerström: 6,13 ± 2,27; test de Richmond: 7,71 ± 1,58, y test de Glover-Nilsson 21,62 ± 6,50. Los pacientes con intentos previos estaban más motivados y tenían menos dependencia física. Del mismo modo una puntuación menor en el test de Fagerström se relacionó con buena cumplimentación y con estar abstinente al mes y 3 meses (p ≤ 0,05).

Conclusiones: Se confirma la utilidad del test de Fagerström, tanto en el diagnóstico como en su valor pronóstico. Nuestros resultados muestran que preguntar acerca de los intentos previos y del consumo de psicofármacos o los antecedentes de ansiedad/depresión puede ser más rentable, al consumir menos tiempo y aportar información relevante, que Correspondencia: Adriana Marqueta Baile. Unidad de Tabaquismo FMZ. Facultad de Medicina, edificio “A”, 1ª planta. C/ Domingo Miral s/n.

50009 Zaragoza amarquet@unizar.es Recibido: Febrero 2008. Aceptado: Mayo 2008 [Prev Tab 2008; 10(2): 56-62]

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utilizar cuestionarios, en ocasiones no validados, de los que no se dispone de mucha información o son excesivamente largos.

Palabras clave: Tabaquismo; Diagnóstico; Motivación; Dependencia a la nicotina.

SUMMARY Objective: Evaluate the utility of the questionnaires in the evaluation of the profile of the patient who smokes Patients and methods: Analytic study in smokers who request treatment in a smoking cessation unit during the period of 2004/2006. Study variables: gender, age, daily cigarette consumption, psychodrug consumption, background of anxiety/depression, previous attempts to quite, compliance, physical dependence (Fagerström test), psychological dependence (Glover-Nilsson test), motivation grade (Richmond test) and anxiety trait (STAI-R questionnaire). Abstinence is considered to be successful when, according to the intention to treat criterion, it is continued and validated with cooximetry (expired carbon monoxide 10 ppm). The results are expressed as proportions and absolute frequencies or qualitative variables and as means ± standard deviation for quantitative variables.

Results: A total of 683 smokers who requested treatment in the Smoking Cessation Unit were analyzed. Of these, 601 initiated group therapy and only a clinical history was obtained in 82. The smokers who did not initiate treatment were less motivated regarding those who did.

The test scores were: Fagerström test: 6.13 ± 2.27; Richmond test: 7.71 ± 1.58, and Glover-Nilsson test 21.62 ± 6.50. The patients with previous attempts were more motivated and had less physical dependence. In the same way, a lower score on the Fagerström test was related with good compliance and with being abstinent at one month and 3 months (p 0.05).

Conclusions: The utility of the Fagerström test, both in the diagnosis and in prognostic value, is confirmed. Our results show that asking about previous attempts and consumption of psychodrugs or anxiety/depression backgrounds may be more profitable, as less time is consumed and relevant information is provided, than using questionnaires, which are sometimes not validated, for which much information is not evaluable, or that are excessively long.

Key words: Smoking habit; Diagnosis; Motivation; Nicotine dependence.

¿Son útiles los cuestionarios utilizados actualmente en el tratamiento del tabaquismo? A. Marqueta Baile et al.

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INTRODUCCIÓN En los últimos años se han incrementado de manera notable las publicaciones sobre tabaquismo1. La incorporación de nuevos fármacos para la deshabituación, junto con las políticas recientemente incorporadas en nuestro país, han contribuido a ello2,3. Por otra parte, y aunque todavía de manera insuficiente, también se ha producido un incremento de los profesionales interesados en el tema. Una prueba indirecta de todo ello es la cada vez más frecuente realización de congresos y reuniones sobre tabaquismo, con importante presencia de médicos, psicólogos y personal de enfermería, entre otros. Aun así, la asistencia a fumadores todavía es una asignatura pendiente, ya que es frecuente que muchos profesionales argumenten la falta de tiempo o de preparación para tratar a sus pacientes fumadores. Diversos grupos de trabajo y sociedades médicas han elaborado manuales y guías para incrementar la formación y facilitar el abordaje del problema que supone el consumo de tabaco en la práctica clínica diaria4-8. En la mayoría de estos documentos se incluyen recomendaciones para el tratamiento y el diagnóstico del paciente fumador. Si bien las pautas terapéuticas se basan en la evidencia disponible, las recomendaciones para establecer el perfil del fumador consisten en su mayoría en una historia clínica que incluya aspectos relacionados con el consumo, la realización de determinadas exploraciones (cooximetría, medición de cotinina, etc.) y la utilización de diversos test9. Dentro de éstos, destacan fundamentalmente los dirigidos a evaluar aspectos relacionados con la dependencia a la nicotina y la motivación.

Posiblemente, el test más utilizado sea el test de Fagerström, aunque en la mayoría de los manuales se incluyen otros como el test de Richmond, que mide la motivación, o el test de Glover-Nilsson para la dependencia psicológica; ambos muy conocidos en nuestro medio, pero sobre los que existen escasas referencias en la literatura. Dado que todavía la falta de tiempo sigue siendo en la mayoría de ocasiones el argumento de muchos profesionales para intervenir, nos planteamos comprobar las posibles implicaciones terapéuticas y pronósticas de la realización de estos test, para recomendar o no su uso de forma rutinaria en el diagnóstico del paciente fumador. El objetivo de nuestro trabajo es, por tanto, valorar la utilidad de los cuestionarios en la evaluación del perfil del paciente fumador.

MATERIAL Y MÉTODOS Se ha llevado a cabo un estudio analítico longitudinal con fumadores que solicitan tratamiento en una unidad de

PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO vol. 10 nº 2, Abril-Junio 2008

tabaquismo a lo largo del período 2004/2006. Previo a éste, se realiza una historia clínica individual dónde se decide, conjuntamente con el paciente, el tratamiento farmacológico; se pacta el día D, en el que deja de fumar, y se le cita para la primera sesión grupal, 24 horas antes del día D. La terapia cognitivo-conductual en grupo consta de 9 sesiones a lo largo de 3 meses, tal y como se ha descrito en estudios previos10. Los criterios de inclusión fueron: ser fumador y solicitar personalmente tratamiento. Como criterios de exclusión se establecieron: tener otra drogodependencia activa, patología psiquiátrica grave o haber realizado tratamiento en la Unidad hace menos de 1 año. Las variables de estudio fueron: sexo, edad, consumo de cigarrillos diarios, consumo de psicofármacos, antecedentes de ansiedad/depresión, intentos previos de cesación, cumplimentación (buena si acude a 4 o más sesiones y mala si acude a 3 o menos), dependencia física medida con el test de Fagerström, dependencia psicológica con el test de GloverNilsson, grado de motivación evaluado con el test de Richmond y ansiedad rasgo con el cuestionario STAI-R. Se consideró éxito a la abstinencia, según el criterio de intención de tratar, continuada y validada con cooximetría (monóxido de carbono espirado ≤ 10 ppm) realizada con un cooxímetro modelo Mini Smokerlyzer (Bedfont Scientific Ltd.)11.

El día de la historia clínica los fumadores cumplimentaron los siguientes cuestionarios, para valorar su situación: el test de Richmond que mide el grado de motivación con 4 ítems, la puntuación va de 0 a 10 y clasifica la motivación en baja (≤ 4), media (5-6) y alta (≥ 7) 12; el test de Fagerström, en su versión reducida “Fagerström Test for Nicotine Dependence” (FTND)13, evalúa la dependencia a la nicotina y está formado por 6 ítems que puntúan en una escala de 0 a 10 situando la dependencia en baja (≤ 4), media (5-6) y alta (≥ 7); el test de Glover-Nilsson mide la dependencia psicológica; está formado por 11 ítems cuya puntuación oscila entre 0 y 44 puntos y la clasifica en leve (< 12), moderada (12-22), fuerte (23-33) y muy fuerte (> 33)14.

Además se evaluó la ansiedad con el cuestionario de Ansiedad Estado-Rasgo STAI (State-Trait Anxiety Inventory, STAI-E/R de Spielberg) en su versión adaptada a la población española15. Este test consta de 2 escalas separadas de autoevaluación de 20 ítems cada una, cuyas puntuaciones van de 0 a 60 y miden, de manera cuantitativa, dos conceptos independientes de la ansiedad: la ansiedadestado (A/E) y la ansiedad-rasgo (A/R). La ansiedad estado (A/E) se atribuye a una condición emocional transitoria y puede variar con el tiempo o fluctuar en intensidad; por el contrario, la ansiedad rasgo (A/R) es la tendencia que tie-

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Edad Cigarrillos/día Test de Fagerström Test de Glover-Nilsson Test de Richmond Test STAI (A/R)

No inician tratamiento N: 82

Inician tratamiento N: 601

p

40,59 ± 11,39* 25,62 ± 11,58 6,11 ± 2,37 21,27 ± 7,48 6,97 ± 1,60* 22,51 ± 8,68

43,39 ± 10,67* 25,47 ± 11,06 6,13 ± 2,27 21,62 ± 6,50 7,71 ± 1,58* 21,31 ± 9,55

0,027* NS NS NS 0,0001* NS

No inician tratamiento N: 82

Inician tratamiento N: 601

*Estadísticamente significativo. NS: no significativo.

TABLA I. Variables cuantitativas.

Sexo

Hombres Mujeres

52,4% 47,6%

55,4% 44,6%

Antecedentes de ansiedad/depresión

Sí No

35,8% 64,2%

35,5% 64,5%

Intentos previos

Sí No

72% 28%

72,2% 27,8%

Consumo de psicofármacos

No Esporádico A diario

84,1% 7,3% 8,5%

82,7% 5,3% 12%

TABLA II. Variables cualitativas.

nen los sujetos a percibir las situaciones como amenazadoras o estresantes. Debido a que el objetivo de nuestro trabajo se centra en los cuestionarios utilizados antes de iniciar el tratamiento de deshabituación para determinar el perfil del fumador, sólo analizamos la ansiedad rasgo (A/R), característica de la persona, y no la ansiedad estado (A/E), que varía a lo largo del proceso.

test, utilizando para las comparaciones múltiples post hoc la prueba de Bonferroni. Finalmente, para establecer posibles relaciones entre los test, la edad o el consumo de cigarrillos, se emplearon análisis de correlaciones y diagramas de dispersión. Para todos los contrastes se ha considerado una significación estadística de p ≤ 0,05.

Análisis estadístico El análisis estadístico se realizó con el programa SPSS 14.0 bajo Windows®. Se llevó a cabo un estudio descriptivo de las variables donde los resultados se expresan como proporciones y frecuencias absolutas para las variables cualitativas, y como medias ± desviación estándar para las variables cuantitativas. El análisis de la existencia de relaciones entre las variables cualitativas se llevó a cabo con contrastes de χ2 de Pearson. Se empleó la prueba de la t de Student para estudiar la correspondencia entre las puntuaciones obtenidas en los distintos test y las siguientes variables: “antecedentes de ansiedad/depresión”, “intentos previos”, “cumplimentación”, “sexo” y “éxito” (mes, 3 meses y 6 meses). Se realizaron análisis de la varianza entre la variable “consumo de psicofármacos” y la puntuación de los

RESULTADOS

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Se han analizado 683 fumadores que solicitaron tratamiento en la Unidad de Tabaquismo, 601 iniciaron terapia grupal y 82 únicamente realizaron la historia clínica, sin acudir a más sesiones, por lo que se consideran “pérdida”. Al analizar las variables de estos dos grupos, se encontraron diferencias en el grado de motivación: los fumadores que no iniciaron tratamiento estaban menos motivados con respecto a los que sí realizaron terapia grupal (p = 0,0001). Las características de ambas muestras se detallan en las tablas I y II. El 81,2% de los fumadores que iniciaron tratamiento lo cumplimentó bien; el 53,7% fue éxito al mes, el 45,1% a los 3 meses, y el 23,8% no fumaba a los 6 meses de tratamiento. La puntuación obtenida en

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80

50

47,3%

76,1% 40 Porcentaje

Porcentaje

60

40

29%

30

23,8%

20 10

22,7% 20

0 Baja

Media

Alta

Grado de dependencia física en el test de Fagerström

1,2% 0 Baja

Media

Alta

FIGURA 2. Test de Fagerström.

Grado de motivación en el test de Richmond

FIGURA 1. Test de Richmond.

47,6%

50

42,9%

Porcentaje

40 30 20 10

6,5% 3%

0 Baja

Moderada

Fuerte

Muy fuerte

Grado de dependencia psicológica en el test de Glover-Nilsson

FIGURA 3. Test de Glover-Nilsson.

el test de Fagerström fue de 6,13 ± 2,27; test de Richmond: 7,71 ± 1,58, y en el test de Glover-Nilsson: 21,62 ± 6,50.

Como se muestra en las figuras 1, 2 y 3, el 76,1% de la muestra estaba altamente motivado, el 47,3% tenía alta dependencia física a la nicotina y la mayoría (90,5%) tenía dependencia psicológica moderada-fuerte. Al estudiar las variables referentes a los test según sexo, hubo diferencias significativas en el test de Glover-Nilsson y el cuestionario STAI-R: las mujeres puntuaron más alto en ambas pruebas (Tablas III y IV). Tener antecedentes de ansiedad o depresión con tratamiento farmacológico se relacionó con mayor dependencia física a la nicotina: 6,51 ± 2,33 frente a 5,93 ± 2,21 (p = 0,003), y más ansiedad rasgo: 24,89 ±

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10,35 frente a 19,46 ± 8,57 (p = 0,0001). Del mismo modo, aquellos fumadores que consumían psicofármacos obtuvieron puntuaciones más elevadas en el test de Fagerström (p = 0,007) y el STAI-R (p = 0,0001) que los que no los tomaban: 6,89 ± 2,39 frente a 6,03 ± 2,24 en dependencia física y 27,22 ± 9,94 frente a 20,63 ± 9,28 en ansiedad rasgo. Al contrastar la relación entre la variable intentos previos (sí/no) y las puntuaciones de los test se encontró que los pacientes que habían intentado dejar de fumar estaban más motivados, 7,93 ± 1,52, y tenían menos dependencia física, 5,98 ± 2,33, que los fumadores sin intentos, 7,12 ± 1,59 puntos en el test de Richmond y 6,53 ± 2,06 puntos en el test de Fagerström (p ≤ 0,05). Los contrastes de medias entre la cumplimentación del tratamiento y los diferentes test fueron significativos únicamente para el test de Fagerström: los individuos que cumplimentaron bien tenían menor dependencia física en comparación con los que no lo hicieron (p = 0,011). Con respecto a la correspondencia entre el éxito y los test cumplimentados, sólo se encontraron diferencias significativas con el test de Fagerström: tener menor dependencia física se relacionó con mayor probabilidad de estar abstinente al mes (p = 0,049) y a los 3 meses (p = 0,008) (Tabla V). A los 3 meses de abstinencia se encontraron diferencias por sexo con el test de Richmond y el test de Fagerström: los hombres más motivados estaban abstinentes (p = 0,040) así como las mujeres con menor dependencia física (p = 0,001) (Tabla VI).

DISCUSIÓN Se han analizado las puntuaciones de los test más utilizados en el tratamiento del tabaquismo en los pacientes que

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Test de Richmond Test de Fagerström Test de Glover-Nilsson Test STAI (A/R)

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7,77 ± 1,58 6,25 ± 2,26 20,63 ± 6,37 19,82 ± 9,04

Hombres

Mujeres

7,62 ± 1,57 5,99 ± 2,29 22,86 ± 6,48 23,20 ± 9,86

NS NS 0,0001* 0,0001*

p

*Estadísticamente significativo. NS: no significativo.

TABLA III. Puntuaciones obtenidas en los test por sexo.

acuden a una Unidad especializada para dejar de fumar. Los resultados muestran que la población estudiada se corresponde con un grupo de fumadores en su mayoría altamente motivados, según el test de Richmond, con un grado de dependencia a la nicotina media-alta, evaluada con el test de Fagerström, y con un nivel de dependencia psicológica entre moderada y fuerte, medida con el test de Glover-Nilsson. Sin embargo, al analizar la relación de estos test con aspectos prácticos del tratamiento, como el cumplimiento o la abstinencia, solo el test de Fagerström muestra que los pacientes con menor puntuación tienen más probabilidades de éxito y una mejor cumplimentación16.

El test de Fagerström es una buena herramienta para clasificar la dependencia a la nicotina y resulta útil para establecer o modificar pautas terapéuticas fundamentalmente en el caso de la terapia sustitutiva con nicotina, además de existir una amplia experiencia clínica y abundante literatura que avala su utilidad4. También en relación con es-

Test de Glover-Nilsson Dependencia psicológica Leve Moderada Fuerte Muy fuerte

Mujeres

71,8%* 62,8%* 45,9%* 38,9%*

28,2%* 37,2%* 54,1%* 61,1%*

*p ≤ 0,05.

TABLA IV. Test de Glover-Nilsson por sexo.

te test, se observa que los sujetos con antecedentes de depresión o que toman psicofármacos, obtienen una mayor puntuación, resultados ya encontrados en otros estudios17.

En este sentido, se ha descrito la asociación entre trastornos afectivos y consumo de tabaco, al utilizar estos pacientes la nicotina para minimizar el afecto negativo18.

Éxito mes

Test de Richmond Test de Fagerström Test de Glover-Nilsson Test STAI (A/R)

Hombres

Éxito 3 meses

No

Sí

No

Sí

7,66 ± 1,52 6,37 ± 2,28* 22,08 ± 6,70 21,20 ± 9,73

7,74 ± 1,61 5,95 ± 2,27* 21,31 ± 6,42 21,33 ± 9,55

7,60 ± 1,61 6,48 ± 2,22* 22,09 ± 6,50 20,52 ± 9,83

7,86 ± 1,60 5,86 ± 2,23* 21,04 ± 6,84 21,16 ± 9,57

*p ≤ 0,05.

TABLA V. Relación entre los test y el éxito terapéutico.

Éxito a los tres meses en hombres No Sí Test de Richmond Test de Fagerström Test de Glover-Nilsson Test STAI (A/R)

7,51 ± 1,63* 6,39 ± 2,25 20,79 ± 6,03 19,27 ± 9,67

7,97 ± 1,59* 6,18 ± 2,30 20,46 ± 6,94 19,95 ± 9,16

Éxito a los tres meses en mujeres No Sí 7,70 ± 1,60 6,60 ± 2,18* 23,72 ± 6,69 22,12 ± 9,89

7,71 ± 1,57 5,42 ± 2,23* 21,83 ± 6,65 22,89 ± 9,93

*p ≤ 0,05.

TABLA VI. Relación entre los test y el éxito a los 3 meses por sexo.

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En cuanto al test de Richmond, no existen muchas referencias que hayan valorado su utilidad, a excepción del ámbito de Atención Primaria, donde sí ha demostrado ser útil para discriminar a los pacientes motivados de los que no lo están19. Sin embargo, en las unidades de tabaquismo el paciente ya acude motivado puesto que, cuando solicita ayuda, está dispuesto a realizar un intento serio de abandono20-23.

En nuestro estudio, a pesar de que la mayoría de la población está altamente motivada según este test, no encontramos relación con el éxito, si bien es cierto que los pacientes menos motivados no llegan a iniciar tratamiento (pérdidas).

Por el contrario, los que tienen intentos previos muestran una mayor puntuación en este test, por lo que sugerimos que en el ámbito de las consultas especializadas, se podrían sustituir las 4 preguntas del test de Richmond por una que recoja el número de intentos previos, ya que la información obtenida es similar y el tiempo requerido, inferior. Además, dado que la versión original es en inglés y no existe ningún estudio que haya validado el test en español pensamos que su uso es cuestionable, sin poder establecer un punto de corte sobre la conveniencia de iniciar o no tratamiento en este ámbito. La motivación es un estado interno, modificable por elementos externos, que actúa como factor de inicio en la decisión de dejar de fumar, y que sigue actuando a lo largo del proceso, por lo que, aunque difícil de medir de manera objetiva, es un aspecto que debe trabajar el profesional para que el paciente avance en el proceso de cambio 24-27.

Respecto al test de Glover-Nilsson, hay pocos estudios que evalúen su aplicación clínica14,28. Nuestros resultados, como en otras investigaciones, muestran que las mujeres puntúan más alto en dependencia psicológica, posiblemente por el refuerzo conductual que implica fumar29,30. Son necesarios más estudios que valoren la utilidad del test en la evaluación del paciente fumador ya que no hay evidencia suficiente para incorporarlo en la práctica clínica, aunque puede tener interés desde un punto de vista de la investigación.

En cuanto al STAI, a pesar de que no es un test específico para el diagnóstico del fumador, se incluyó en la batería de test a valorar en este estudio dado que se trata de un cuestionario validado en población española que es referente en numerosos estudios para medir la ansiedad. Sin embargo, es un test largo (40 ítems) que requiere tiempo tanto para su cumplimentación como para su posterior corrección, por lo que pensamos no está justificado su uso en tabaquismo como práctica de rutina. Por el contrario, nuestros resultados muestran que sí tiene interés preguntar sobre los antecedentes de ansiedad/depresión o el consumo de psicofármacos, ya que proporciona información sobre el perfil del fumador, menos precisa que la recogida con el

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cuestionario, pero suficiente para valorar la situación del paciente que va a dejar de fumar.

Independientemente de la valoración de los test utilizados, observamos que los pacientes con menor dependencia física tienen presencia de intentos previos, cumplimentan mejor el tratamiento y están abstinentes al finalizarlo en mayor proporción que los pacientes con dependencia alta. Estos datos parecen indicar que el grado de dependencia a la nicotina actúa como un obstáculo, no sólo a la hora de tomar la decisión, sino también a lo largo de todo el proceso. Por eso, se debe transmitir a los pacientes que existen tratamientos eficaces y seguros así como profesionales especializados en el tema que ayudan a mejorar las posibilidades de éxito al dejar de fumar, incluso en pacientes con una elevada dependencia a la nicotina31-33.

En resumen, es necesaria una evaluación precisa del paciente que va a dejar de fumar. Sin embargo, las características de la población que acude a una unidad especializada de tratamiento del tabaquismo son diferentes a las de los pacientes vistos en atención primaria, por lo que también lo es la utilidad de los cuestionarios. Se confirma la utilidad del test de Fagerström, tanto en el diagnóstico como en su valor pronóstico. En cuanto al resto de los test analizados, nuestros resultados confirman que preguntar acerca de los intentos previos y del consumo de psicofármacos o los antecedentes de ansiedad/depresión puede ser mas rentable, al consumir menos tiempo y aportar información relevante, que utilizar cuestionarios, en ocasiones no validados, de los que no se dispone de mucha información o son excesivamente largos.

BIBLIOGRAFÍA 1. Granda-Orive JI, García F, Aleixandre R, Valderrama JC, Jiménez-Ruiz CA, Solano S, et al. Producción española en tabaquismo a través del Science Index (1999-2003). Situación en el contexto mundial y de la Unión Europea. Arch Bronconeumol 2007; 43(4): 212-8.

2. Ley 28/2005, de 26 de Diciembre, de Medidas Sanitarias frente al tabaquismo y reguladora de la venta, el suministro, el consumo y la publicidad de los productos de tabaco.

3. Jiménez-Ruiz CA. Vareniclina. Un año después. Prev Tab 2007; 9(3): 95-7.

4. Jiménez-Ruiz CA, Barrueco M, Solano S, Torrecilla M, Domínguez F, Díaz-Maroto JL, et al. Recomendaciones en el abordaje diagnóstico y terapéutico del tabaquismo. Documento de consenso. Prev Tab 2002; 4(3): 147-55.

5. Becoña E, Lorenzo MC. Evaluación de la conducta de fumar.

Adicciones 2004; 16(2): 201-26.

6. Jiménez-Ruiz CA, de Granda JI, Solano S, Carrión F. Recomendaciones para el tratamiento del tabaquismo. Arch Bronconeumol 2003; 39(11): 514-23.

61

Prev Tab 10-2 -40p

28/11/08

10:32

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7. Barrueco M. Guías clínicas de prevención, diagnóstico y tratamiento del tabaquismo. En: Barrueco M, Hernández MA, Torrecilla M, eds. Manual de Prevención y Tratamiento del Tabaquismo. 3ª ed. Madrid: GlaxoSmithKline; 2006. p. 381416.

8. Anderson JE, Jorenby DE, Scott WJ, Fiore MC. Treating Tobacco Use and Dependence: An Evidence-Based Clinical Practice Guideline for Tobacco Cessation. Chest 2002; 121: 93241.

9. Solano S, García-Tenorio A, de Granda JI. El paciente que va a dejar de fumar. En: Barrueco M, Hernández MA, Torrecilla M, eds. Manual de Prevención y Tratamiento del Tabaquismo. 3ª ed. Madrid: GlaxoSmithKline; 2006. p. 97-114.

10. Nerín I, Crucelaegui A, Mas A, Guillén D. Perfil de los fumadores que solicitan tratamiento en una unidad de tabaquismo.

Arch Bronconeumol 2003; 39(7): 298-302.

11. Jarvis M, Russell MAH, Salojee Y. Expired air carbon monoxide. A simple breath test for tobacco smoke intake. Br Med J 1980; 281: 484-5.

12. Richmond RL, Kehoe LA, Webster IW. Multivariate models for predicting abstention following intervention to stop smoking by general practitioners. Addiction 1993; 88: 1127-35.

13. Heatherton TF, Kozlowski LT, Frecker RC, Fagerström KO. The Fagerström Test for Nicotine Dependence: a revision of the Fagerström Tolerance Questionnaire. Br J Addict 1991; 86: 111927.

14. Glover ED, Nilsson F, Westin A, Glover PN, Laflin MT, Persson B. Developmental History of the Glover-Nilsson Smoking Behavioral Questionnaire. Am J Health Behav 2005; 29(5): 44355.

15. Seisdedos N. Cuestionario de Ansiedad Estado-Rasgo. Adaptación española. Madrid: TEA Ediciones; 1988.

16. Nerín I, Novella P, Crucelaegui A, Beamonte A, Sobradiel N, Gargallo P. Factores predictores de éxito a los 6 meses en fumadores tratados en una unidad de tabaquismo. Arch Bronconeumol 2004; 40(12): 558-62.

17. Bustamante R, Lobregad C, Hidalgo MJ, Schwarz H, de la Cruz E. Características de los fumadores que acuden a una unidad de tabaquismo en régimen ambulatorio. Prev Tab 2005; 7(1): 11-6.

18. Vázquez F, Becoña E. ¿El hábito de fumar tiene relación con la depresión? Psicothema 1998; 10(2): 229-39.

19. Córdoba R, Martín C, Casas R, Barberá C, Botaya M, Hernández A, et al. Valor de los cuestionarios breves en la predicción

62

20.

21.

22.

23.

24.

25.

26.

27.

28.

29.

30.

31.

32.

33.

del abandono del tabaco en atención primaria. Aten Primaria 2000; 25(1): 32-6.

Flórez S, Pavón MJ, Racionero MA, Perpiñá A, Yoldi M, Fernández J. Evaluación de una consulta de tabaquismo para personal hospitalario después de un año de funcionamiento. Prev Tab 2004; 6(3): 96-102.

Durán I, García M. Hábito tabáquico entre los alumnos del I.E.S. Turóbriga de Aroche (Huelva). Prev Tab 2007; 9(4): 143-52.

Thomas V. La importancia del abordaje del tabaquismo en Atención Primaria. Prev Tab 2002; 4(4): 171-3.

Peris R, Hernández J, Pérez A, Sánchez-Toril F, Briones A, Soriano S, et al. Estudio descriptivo y abstinencia al año en una consulta de tabaquismo. Prev Tab 2005; 7(4): 277-84.

Rundmo T, Smedslund G, Götestam KG. Motivation for smoking cessation among the Norwegian public. Addict Behav 1997; 22(3): 377-86.

West R. Assessment of dependence and motivation to stop smoking. BMJ 2004; 328(7435): 338-9.

Hughes JR. Motivating and Helping Smokers to Stop Smoking.

J Gen Intern Med 2003; 18: 1053-7.

Baena A, Nerín I. Reducción para dejarlo. Aspectos prácticos.

Prev Tab 2006; 8(1): 43-7.

Nerín I, Crucelaegui A, Novella P, Beamonte A, Sobradiel N, Bernal V, et al. Evaluación de la dependencia psicológica mediante el test de Glover-Nilsson en el tratamiento del tabaquismo. Arch Bronconeumol 2005; 41(9): 493-8.

Bohadana A, Nilsson F, Rasmussen T, Martinet Y. Gender differences in quit rates following smoking cessation with combination nicotine therapy: Influence of baseline smoking behavior.

Nicotine Tob Res 2003; 5: 111-6.

Peris R, Pont MJ, Pérez Á, Santamaría C, Torrent E, Hernández A. Diferencias en función del género en la dependencia psicológica medida por el test de Glover-Nilsson en el tabaquismo.

Prev Tab 2007; 9(2): 64-71.

Barrueco M, Palomo L, Jiménez-Ruiz CA, Torrecilla M, Romero P, Riesco JA. Relación entre la abstinencia puntual a los quince días y el abandono del tabaco a los seis meses. Prev Tab 2006; 8(2): 61-9.

Nerín I, Novella P, Beamonte A, Gargallo P, Jiménez-Muro A, Marqueta A. Resultados del tratamiento del tabaquismo en una unidad especializada. Arch Bronconeumol 2007; 43(12): 669-73.

Almonacid V, Bellver A, Moreno P. Resultados de la terapia grupal en un programa multicomponente para dejar de fumar. Prev Tab 2007; 9(3): 98-103.

¿Son útiles los cuestionarios utilizados actualmente en el tratamiento del tabaquismo? A. Marqueta Baile et al.

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REVISIÓN

Grupos de pobreza y consumo de tabaco A. Pérez Trullén Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza

RESUMEN El tabaquismo representa un grave problema de salud pública que afecta de forma diferente a los diversos grupos socioeconómicos, siendo mayor en los estamentos con menores recursos económicos. Se ha impulsado como prioritario el estudio de la relación entre grupos de pobreza y consumo de tabaco, con base a elaborar medidas preventivas y políticas de salud pública, que permitan una intervención eficaz en los grupos marginales de los países desarrollados y en la población general de los países en vías de desarrollo. Se ha propuesto esta revisión para describir los estudios y líneas de investigación desarrolladas hasta la actualidad, basándose en la evidencia disponible, como base para investigaciones futuras en este tema.

Palabras clave: Tabaco; Pobreza; Países desarrollados; Países en desarrollo.

SUMMARY The tobacco represents a serious problem of public health that affects in way different to the diverse socioeconomic groups, being bigger in the estamentos with smaller economic resources. It has been impelled as high-priority, the study of the relationship between groups of poverty and consumption of tobacco, with base to elaborate preventive and political measures of public health that allow an effective intervention in the marginal groups of the developed countries and in the general population of the developing countries. He/she has intended this revision to describe the studies and investigation lines developed until the present time, being based on the available evidence, like base for future investigations in this topic.

Key Words: Tobacco; Poverty; Developed countries; Countries in development.

INTRODUCCIÓN Hoy día existen lamentables diferencias sociales que también quedan reflejadas en el consumo de tabaco, que Correspondencia: Alfonso Pérez Trullén. HCU Lozano Blesa, Avda. San Juan Bosco, 15. 50009 Zaragoza apt@hcu-lblesa.es Recibido: Febrero 2008. Aceptado: Junio 2008 [Prev Tab 2008; 10(2): 63-72]

PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO vol. 10 nº 2, Abril-Junio 2008

afecta de forma diferente a los diversos grupos socioeconómicos1, siendo mayor en los estamentos sociales inferiores de los países desarrollados2, y en gran parte de la población de los países en desarrollo3. Lo que contribuye a incrementar aún más las desigualdades sociales y sanitarias, siendo la principal causa de morbilidad y de mortalidad prematura en estos grupos marginales3,4. Se calcula que en el 2030 el tabaco será la causa de mortalidad de aproximadamente 10 millones de personas al año, y de ellas el 70% serán en países en desarrollo3. Para la Organización Mundial de la Salud (OMS) y el Banco Mundial, reducir el tabaquismo en estos grupos marginales es una prioridad para conseguir sus misiones de mejorar la salud y reducir la pobreza3.

Según el modelo propuesto por López5 de evolución de la epidemia tabáquica, descrito en la figura 1 y en la tabla I, éste queda dividido en estadios. El estadio I lo constituirían los países en los que se está iniciando la epidemia en la población y que se caracterizan por una baja prevalencia tabáquica, menos de un 20% de la población adulta, con menos de un 5% de mujeres fumadoras; se encuentran así los países del África Subsahariana (como Nigeria, con una prevalencia de fumadores del 8,6%, o Sudán, del 12,9%) o países árabes (como Irak, con un 15,3%, Arabia Saudí, con un 11,5% o Emiratos Árabes, con un 9%). Tras unos 10-20 años, se pasaría a un estadio II, en el que se estabiliza la epidemia tabáquica; la prevalencia tabáquica es alta sobre todo en hombres (50-80%) y empieza a aumentar en las mujeres (< 30%). Países como China (prevalencia del 35,6%), Japón, Sureste Asiático, Latinoamérica (como Méjico que tiene una prevalencia del 34,8%) o norte de África (como Argelia, con un 25,2%), estarían en este momento de evolución de la epidemia. El estadio III de países del Este y Sureste de Europa (como Grecia, con una prevalencia del 38%, Turquía, del 44%, Hungría, del 35,5% o Polonia del 34,5%) se caracteriza por el inicio de la inflexión de la prevalencia de hombres fumadores (alrededor

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Hombres fumadores (%) Muertes en hombres (%)

Mujeres fumadores (%) Muertes en mujeres (%)

Fumadores adultos (%)

70

40

60 30

50 40

20

30 20

10

10 0

0

10

20

30

40

50

60

70

80

0 90 100

Muertes atribuibles al tabaco (%)

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Tiempo en años África sub-sahariana

China, Japón, Sureste asiático, Latinoamérica, Norte de África

Sur y Este Oeste de Europa, europeo, Norteamérica, Latinoamérica, Australia España

Datos extraídos y modificados de López AD, Collishaw NE, Piha T. A descriptive model of the cigarette epidemic in developed countries. Tob Control 1994;3:242-7.

FIGURA 1. Años de vida perdidos en el varón fumador, según edad y consumo de cigarrillos.

del 40%) y, en menor medida y de forma más tardía, también de las mujeres. Paradójicamente, en este estadio continúa el ascenso de la curva de mortalidad atribuible al tabaquismo. El último estadio, estadio IV, lo formarían países como EE.UU. (con una prevalencia del 23,6%), Canadá (25%), Australia, Reino Unido (26,5%) y países del Oeste de Europa (como Alemania, con un 35%), en los que la prevalencia del tabaquismo sigue descendiendo tanto en hombres como en mujeres y la curva de causas de mortalidad atribuibles al tabaquismo desciende pero sólo para los hombres, mientras continúa ascendiendo para las mujeres. Podríamos incorporar a este modelo un hipotético V estadio en el que se evolucionará a la erradicación total, y se consiguiese una mortalidad en los hombres fumadores semejante a la de los no fumadores y en las mujeres fumadoras una estabilización e inicio del descenso. España podría considerarse situada entre el estadio III y el IV, con un consumo global del 28,1%, en hombres del 35,84% y en mujeres del 24,33% según los datos de la última Encuesta Nacional de Salud6. A pesar de la disminución de la prevalencia del tabaquismo en los hombres respecto a la encontrada en años anteriores, constatada en estudios como el realizado en Barcelona por Banegas7, sin embargo esta situación aún no se ha reflejado en un descenso en el número de cánceres de pulmón que, por el contrario, aumentaron de 12.400 casos en 1992 a 14.000 en 1998, según datos aportados por Villalbí8.

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Conforme los países más ricos adoptan medidas para el control del tabaquismo, la epidemia se está extendiendo hacia los países más pobres9, que se enfrentan a una carga dual; por un lado, el consumo del tabaco tiene consecuencias severas para las familias pobres; se considera pobre la persona que vive con menos de un dólar al día10 y, por otro ,los costes del cuidado de la salud son mayores. Además, según la OMS11, el tabaco aumenta también la pobreza de los países, no sólo empobrece a quienes lo consumen, sino que representa una carga financiera importante para los países con un mayor gasto en atención sanitaria, pérdida de productividad por las enfermedades que ocasiona y por los casos de muerte prematura, pérdidas en divisas y daños medioambientales derivados. Un estudio realizado en Bangladesh mostró que podría evitarse la desnutrición en casi 10,5 millones de personas si en los hogares con bajos ingresos se suprimiesen los gastos en tabaco12. Es más, debido al bajo precio del tabaco crudo, los agricultores que lo cultivan tienen a menudo dificultades para pagar sus préstamos, con lo que se incrementa la pobreza de estas familias.

En los países desarrollados, considerados del primer mundo, se ha adoptado el término “cuarto mundo” para referirse a las regiones, poblaciones o barrios más deprimidos; son las personas, grupos o comunidades que residen en extrema pobreza en los suburbios de las grandes ciudades. Este grupo estaría formado principalmente por refugiados y desplazados, ancianos desamparados, viudas y madres sin medios económicos, niños abandonados, explotados o prostituidos, personas emigradas del medio rural a las ciudades, residentes en barracas y chabolas en la periferia de las grandes ciudades o personas sin techo (personas que carecen de residencia o domicilio estable y que se encuentran en una situación socio-familiar vulnerable, sin ingresos, ni trabajo), marginados sociales como las minorías étnicas en los distintos países (gitanos, subsaharianos, norteafricanos, latinoamericanos, etc.), inmigrantes sin recursos, pobres y mendigos, alcohólicos y usuarios de drogas, minusválidos sin protección oficial, enfermos crónicos mentales, personas que ejercen la prostitución, delincuentes y expresidiarios13.

En el Mundo, la mortalidad atribuible al tabaco de un fumador activo es de 4,8 millones de muertes al año. Se ha calculado que el riesgo de muerte de un individuo que fuma 10 cig/día, en un año, es de 1/200, muy superior al riesgo por accidente de tráfico (1/8.000) o laboral (1/43.500).

Seguidamente analizaremos el consumo de tabaco en los grupos de pobreza diferenciando la situación y características del estado de la epidemia en los países desarrollados y en vías de desarrollo, como punto de partida para

Grupos de pobreza y consumo de tabaco. A. Pérez Trullén

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Estadios

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I

II

III

IV

V

Duración (años)

10-20

20-30

30

20

¿?

Prevalencia en hombres

15%

50-80%

40%

35%

< 5%

Prevalencia en mujeres

< 5%

<30%

40%

30%

< 15%

< 500 cig

1.000-3.000 cig

3.000-4.000 cig

1.000-1.500 cig

< 500 cig

Mortalidad hombres

Poco evidente

10%

30%

30-35%

Semejante a la población no fumadora

Mortalidad mujeres

Poco evidente

Algún caso aislado

5%

20-25%

Estabilización e inicio del descenso

Consumo anual por adulto

Datos extraídos y modificados de López AD, Collishaw NE, Piha T. A descriptive model of the cigarette epidemic in developed countries. Tob Control 1994; 3: 242-7.

TABLA I. Modelo evolutivo de la epidemia tabáquica.

el diseño de estudios de intervención específicos para cada grupo.

TABACO Y PAÍSES EN VÍAS DE DESARROLLO Conforme los países más ricos adoptan medidas para el control del tabaquismo, la epidemia se está extendiendo hacia los países más pobres9. En la actualidad se estima que el 84% de las personas que fuman viven en países en desarrollo10,14. Según los últimos datos del World Bank48, la prevalencia de consumo de tabaco en países en desarrollo es de un 69,2%, lo que equivale a aproximadamente 900 millones de personas.

La distribución del hábito tabáquico, según género, en los países en desarrollo, según datos proporcionados por Esson15, es muy superior para los hombres (ver tabla II).

Además, en casi todos países estudiados, fumar es más común entre los hombres de estado socio-económico bajo, en cambio para las mujeres la relación entre fumar y el estado socio-económico es más inconstante16. En el estudio realizado por Gajalakshmi17, en conjunto, en países con bajos y moderados ingresos fumaban un 49% de los hombres.

Un factor a considerar es la emigración, pero resulta difícil analizar al no existir datos exhaustivos sobre la migración internacional en los países en desarrollo. En 2005 el número de emigrantes internacionales alcanzó los 191 millones, de ellos, 75 millones vivían en países en desarrollo23. Aproximadamente una tercera parte de los emigrantes ha pasado de un país en desarrollo a uno desarrollado, el 28% vivía en Asia, África sólo tenía el 9%, y América Latina y el Caribe, el 4%18.

PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO vol. 10 nº 2, Abril-Junio 2008

Las personas con menores recursos económicos y con un menor nivel de instrucción son las que más fuman19, teniendo mayor riesgo de enfermar y morir prematuramente20-22. A principios del decenio de 1990, había en América Latina 1,3 millones de emigrantes con 10 años de escolaridad como mínimo, pero el número de emigrantes con educación terciaria era mucho menor23. En 2003, Arabia Saudita tenía alrededor de 600.000 migrantes altamente cualificados de origen asiático23. Estudios como el de Saffer24 sobre las causas de las desigualdades sociales en salud ponen de manifiesto que buena parte de las diferencias de mortalidad por clase social son debidas al consumo de tabaco, que se reducirían drásticamente si desapareciera el actual diferencial social en el tabaquismo23,25. Así, en el estudio realizado en la India por Pednekar26, el uso de tabaco parece ser un factor de riesgo independiente para un índice de masa corporal (IMC) bajo. Los fumadores estudiados, no sólo tenían un IMC bajo, sino que además los mayores consumidores de tabaco eran los que tenían el menor IMC con una OR de 1,80 (1,65 a 1,96) para los hombres y de 1,59 (1,09 a 2,32) para las mujeres, respectivamente, respecto a los no fumadores. Pednekar concluye el estudio indicando que tanto investigaciones como intervenciones futuras para mejorar el estado de salud de la población subdesarrollada deberán incluir un control del consumo de tabaco. En este sentido, autores como Molarius27, Laaksonen28, o Marti29 estudiaron el logro educativo ya que, al aumentar el nivel de instrucción disminuía el consumo tabáquico y mejoraba el IMC. Su propia drogadicción les hace anteponer la compra de tabaco a otro tipo de necesidades básicas, lo que acaba mermando los ingresos y sus economías ya precarias de por sí30, ya que el gasto en ta-

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País

Bangladesh India Uganda Ghana Kenia Nicaragua China

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Estadio

II II I I I II II

Prevalencia tabaco (%) Hombres Mujeres 48,3% 29,4% 52% 10,8% 66,8% 51% 53,4%

20,9% 2,5% 17% 4% 31,9% 16% 4%

Consumo total (millones de paquetes de cigarrillos) 19.717 71.474 1.688 1.778 2.956 – 1.715.354

Datos extraídos de: Esson KM. WHO. The millenium development goals and tobacco control; 2004.

TABLA II. Prevalencia del tabaquismo según género en países en desarrollo.

baco puede exceder el 10% de la economía familiar, tal y como se expuso en la sexta reunión de la Task Force en diciembre de 200531. Destacar el estudio de Hu32 donde, si bien en todas las familias, tanto con pocos como con altos ingresos, el mayor gasto es en alimentación, por el contrario el segundo gasto más importante tras la misma difiere según los ingresos; así, en las de economías más altas estaba igualado educación y tabaco, 6,6%, y en las de menores ingresos se invertía más en tabaco que en educación, 11,3 y 9,5%, respectivamente. Según Karki33, en Nepal, el gasto en tabaco representa hasta el 10% del gasto en los hogares pobres, Nassar34, en Egipto, calculó que era superior al 10% y para Djutaharta35, en Indonesia, en los hogares pobres se gastan hasta el 15% de sus ingresos.

Respecto a la educación, remarcar que todavía quedan aproximadamente 100 millones de niños y niñas sin escolarizar36. Sin un aumento sustancial de los esfuerzos para aumentar la escolarización, el mundo no alcanzará el objetivo de la enseñanza primaria universal en 2015. Los niños y las niñas que provienen del 20% de los hogares más pobres del mundo en desarrollo tienen como promedio tres veces menos probabilidades de acudir a la escuela primaria que quienes proceden del 20% más rico36. Esta proporción promedio oculta enormes disparidades entre las regiones y entre los países. En la región ECE/CEI (Europa Central y Oriental y la comunidad de Estados Independientes), por ejemplo, los niños más pobres tienen 1,6 más probabilidades de no acudir a la escuela, pero esas probabilidades son cinco veces mayores en Kazajstán y la República de Moldova36. Existen países, como Oriente Medio, África del Norte, Asia meridional, y África occidental y central, que no alcanzarán la paridad entre los géneros en la fecha prevista36. La disparidad entre los géneros favorece a las niñas en dos regiones, América Latina y el Ca-

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ribe, y Asia oriental y el Pacífico36. En Haití, más de un 40% de todos los niños y las niñas en edad escolar primaria carecen de acceso a la enseñanza36. Si se mantiene la tasa actual de progreso, muchos de los países de las regiones de Oriente Medio y África del Norte, Asia oriental y el Pacífico, y América Latina y el Caribe, conseguirán que la enseñanza primaria sea universal en 201536. En el polo opuesto se hallan la mayoría de los países de África subsahariana y muchos de Asia meridional, que no se acercarán al objetivo a menos que aceleren en gran medida sus tasas de progreso36. Así, en el estudio realizado por Rami37, en la India, casi la mitad de las mujeres, el 45,3%, eran analfabetas, y sólo un 0,1% habían estudiado durante más de 11 años.

Destacar las estimaciones realizadas por Peto sobre la mortalidad atribuible al tabaco para el período 2001-2100, que ascenderían a mil millones de muertes para los países en desarrollo.

Además es conocida la falta de personal sanitario en los países en desarrollo, a pesar de que dentro de la tendencia mundial de aumento de las emigraciones son uno de los profesionales más numerosos38. Informes recientes de la Comisión Mundial sobre Migraciones Internacionales39 y del Banco Mundial40 han puesto de relieve que las emigraciones tienen efectos económicos y sociales beneficiosos cuando pueden gestionarse dentro de un marco de política eficaz. Según la OMS38, es fundamental lograr una acción concertada durante los próximos 10 años para afrontar adecuadamente la crisis de personal sanitario. Para lograrlo se ha constituido un grupo de trabajo que tiene tres objetivos, promover medidas para subsanar algunas deficiencias críticas; realizar consultas para una alianza mundial; y llevar adelante las actividades para lanzar e implementar dicha alianza.

Grupos de pobreza y consumo de tabaco. A. Pérez Trullén

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País

Estados Unidos Canadá RU Bélgica Australia España Italia

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Estadio

IV IV IV III IV III III

Prevalencia tabaco (%) Hombres Mujeres 25,7% 23,9% 28% 28% 21,1% 39,1% 31,1%

21% 19,6% 26% 20% 18% 24,6% 22,3%

Consumo total (millones de paquetes de cigarrillos) 461.526 44.196 66.152 15.572 23.850 99.005 100.561

Datos extraídos de: Esson KM. WHO. The millenium development goals and tobacco control; 2004.

TABLA III. Prevalencia del tabaquismo según género en países desarrollados.

Además son sanitarios poco motivados en la importancia del tema del tabaquismo según datos proporcionados en un estudio de Ballal41, fumaban el 46% de los médicos de Sudán y, según Lare42 y Li43, el 54% de los trabajadores hospitalarios de Nairobi o el 61% de los médicos hospitalarios de Wuhan (China), respectivamente. La situación además parece difícil que mejore, ya que la prevalencia de tabaquismo también es elevada entre los estudiantes de medicina de estos países en desarrollo como se remarca en el estudio de Sinha44, realizado en la India, o el de Tessier45 en Argelia, donde se encontraron futuros médicos fumadores en un 43 y 37%, respectivamente.

Igualmente, es fundamental tener en cuenta que es precisamente en los países en vías de desarrollo donde la industria tabaquera encuentra menos obstáculos para encontrar nuevos consumidores. Y, aunque la industria del tabaco proporciona empleos, están remunerados con sueldos muy bajos. Además, es importante controlar el tema de la inmigración irregular pero su eficacia depende de una aplicación rigurosa de la ley, que no es fácil de conseguir. Además ,según Geist46 y Novotnya47, el cultivo de tabaco provoca además deforestación, tanto por el secado de la hoja de la planta como por la construcción de graneros (se calcula que para estas actividades se talan hasta 200.000 hectáreas), también se debe tener en cuenta, como repercusión negativa de este cultivo en el medio ambiente, tanto el uso de pesticidas y fertilizantes, como los desechos sólidos y químicos de la producción y consumo del tabaco.

TABACO Y PAÍSES DESARROLLADOS En muchos países, sin importar su grado de desarrollo e ingresos, quienes más tabaco consumen y cargan con la

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mayor parte del peso de los problemas económicos y de salud relacionados con este hábito son los más humildes9. Según los últimos datos del World Bank48, la prevalencia de consumo de tabaco en países desarrollados es de un 30,8%, equivalente a aproximadamente 400 millones de personas.

Nuestro país, como hemos comentado, al igual que en el resto de los países del este y sur de Europa así como de Latinoamérica, se encuentra entre el estadio III y el IV de la epidemia tabáquica descrita por López48, pero el tabaquismo no se está reduciendo por igual en todos los grupos socio-económicos. Así, la prevalencia de consumo de tabaco en grupos marginales de población, según el estudio realizado por Pérez-Trullén13, es del 64,9%, cifra muy superior a la de la población general de mayores de 16 años encontrada en la Encuesta Nacional de Salud (ENS) de 200149, que era del 34,5% y a los datos presentados en la ENS de 20036, donde la prevalencia descendía a un 28,1%.

También era superior al doble de la encontrada para la población con estudios superiores, 28,42%, según los resultados de la ENS del 200349.

Respecto a la distribución por género, en los países desarrollados, según datos proporcionados por Esson15, la prevalencia del tabaquismo es ligeramente superior para los hombres (ver tabla III). Además, remarcar el hecho de que los hombres fuman más en los grupos marginales respecto a los grupos con altos ingresos donde se ha incorporado la mujer al hábito. En un estudio realizado en España, la distribución de fumadores según género en los grupos marginales era mayor para los hombres, con un 54,17%13 y, por el contrario, en el estudio realizado por Gajalakshmi20 en los países con altos ingresos, sólo fumaban el 38% de los hombres. Distribución similar a la de la población general donde hay más fumadores hombres con un 40,1% según la Encuesta Domiciliaria sobre Drogas (EDD) de 2001l, re-

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sultados que se mantienen en la ENS de 20036 con el 35,1% de hombres y el 21,5% de mujeres.

Referente a la edad de inicio de consumo en la población marginal, la mediana para la población total es de 15 años13, que varían del grupo que se inicia más joven en el hábito tabáquico que correspondería a la etnia gitana con una mediana de 13 años a los grupos que comienzan más tarde, como son inmigrantes y prostitutas, con una mediana de 16 años, respectivamente, cifras semejantes a las encontradas para la población general; así, algunos autores como Pascual51 o Altet52, afirman que la edad de comienzo de la experimentación o contacto con el tabaco se podría establecer entre los 9 y los 11 años, comenzando los niños a edades más tempranas que las niñas. Sin embargo otros autores como Prieto53 o Perula54 establecen la edad entre los 11 y los 15 años (siendo la edad media de inicio 13 años). Resaltar los datos aportados por las Encuestas Nacionales sobre Drogas en Población Escolar55, según las cuales la edad media de experimentación ha disminuido de los 13,2 años en el año 2000 (chicos 13 y chicas 13,3 años) a los 13,1 años en la del año 2002 (chicos 13 y chicas 13,1 años) a expensas del descenso en la edad de inicio de las chicas. Se sabe que el inicio en el consumo de tabaco se realiza en nuestro contexto sociocultural en edad escolar56. Según el trabajo de Ariza57, a la edad de 20 años llegan a la fase de consolidación anualmente el 42% de las chicas adolescentes y el 22,7% de los chicos, después de uno o dos años de experimentación. Esta tendencia es semejante a la hallada en el resto de Europa donde, según la European Bureau for Action on Smoking Prevention58, más del 90% de los fumadores comienzan antes de los 20 años.

En el año 2005, el número de emigrantes internacionales alcanzó los 191 millones, de ellos, 115 millones vivían en países desarrollados (61%), de los cuales el 34% habitaban en Europa y el 23%, en América del Norte23. Según continente de origen, el 36,11% eran iberoamericanos, el 23,40%, africanos, el 20,85% de los extranjeros eran nacionales de países pertenecientes a la Europa Comunitaria, el 12,53% eran europeos de países no comunitarios en ese momento, el 6,45%, asiáticos, el 0,61%, norteamericanos, y el 0,06%, nacionales de Oceanía59. Entre 1990 y 2005, el conjunto de los países con ingresos altos registró el mayor aumento en el número de emigrantes internacionales (41 millones)23. Aproximadamente una tercera parte de los 191 millones de emigrantes que hay en todo el mundo se ha trasladado de un país en desarrollo a otro también en desarrollo, mientras que otro tercio ha pasado de un país en desarrollo a uno desarrollado. Es decir, que los migrantes “Sur a Sur” son casi tan numerosos como los “Sur a Nor-

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te”23. La prevalencia de consumo de tabaco es considerablemente más alta en hombres de los países del este y sur de Europa, siendo su frecuencia similar en hombres y mujeres en la zona noroccidental60. En el estudio de Pérez Trullén13, varía según el continente de origen de la población inmigrante, siendo mayor en la población procedente de Europa con un 81,4%, seguida de Centro y Sur de América con un 57% y África con un 42,4%.

Respecto al nivel de estudios, en la Unión Europea (15 miembros), de 2.166.000 emigrantes con estudios superiores en 1990 se ha pasado a unos 4.526.000 en 200061. Según el avance de 2006, un 8,7% del total de empadronados en España son extranjeros, bien residentes comunitarios, bien inmigrantes económicos, de los cuales 230.000 poseen estudios superiores61.

La migración conlleva condiciones especiales que acarrean un mayor riesgo de explotación. Los emigrantes en situación irregular son especialmente vulnerables a la explotación y representan una competencia desleal para los ciudadanos. En España, habría que destacar una diferencia de 1.145.668 inmigrantes, que corresponderían a ilegales, entre las cifras del Padrón62, con 3.884.600 extranjeros, donde cualquier inmigrante legal o clandestino se puede inscribir, y las estadísticas del Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales63, con 2.738.932 extranjeros legales, donde sólo se cuantifican los extranjeros con tarjeta o autorización de residencia en vigor.

Según la Encuesta de Población Activa (EPA)64 de 2006, del total de la población mayor de 16 años en España hay un 4,8% de parados (36.489.600/1.765.000). En la Unión Europea, en el 2002, los grupos que más fumaban eran los desempleados (54%) y los trabajadores manuales (51%), cuando la media era de un 39%60. En España, según datos de la ENSE de 20036, se aprecian también diferencias según la situación laboral y social de los fumadores, así, entre los fumadores, están desempleados diariamente el 24,05%, mientras que están ocupados el 64,13%. Por otro lado, los que fuman a diario entre las clases sociales más altas representan el 40,53%, mientras que entre los trabajadores no cualificados son el 58,41%.

Según el último informe realizado por la ODDE65, en el que se analiza la educación en los países desarrollados, una de las variables estudiadas, el gasto por alumno no universitario, no es uniforme, sino que varía de los 9.400 euros de Suiza o Estados Unidos a los 4.900 de España.

Otro de los índices, el grado de consecución de titulaciones de bachillerato, tiene de media una obtención del 79% de los alumnos que cursan bachillerato y países como España, con sólo un 67% ocuparía uno de los peores puestos.

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Respecto a la mortalidad reseñar que, por ejemplo, en EE.UU. el tabaco provoca unas 440.000 muertes al año, en la Unión Europea, 650.000 muertes al año y, en España, 54.233 muertes año. Además, la mortalidad atribuible al tabaco para un fumador pasivo es en EE.UU. de 53.000 muertes/año, en la Unión Europea de 22.000 muertes/año y en España de 5.000 muertes/año.

Desde el punto de vista de un plan de acción para controlar el tabaquismo, es importante conocer qué grupos de población son los que tienen menor probabilidad de abandonar el tabaquismo y, si fuera posible, identificar las causas por las que esos grupos abandonan el consumo con menor frecuencia que otros. La prevalencia de tabaco según el grupo de pobreza es muy superior en parados (100%), prostitutas (94%) y gitanos (94%)13. La persistencia del tabaquismo en determinados grupos de población sugiere que esta conducta es una forma de respuesta a las condiciones materiales de vida, lo que se refleja en el lugar de adquisición del tabaco; así, en la población gitana la venta ambulante es superior a la compra en máquinas13. Se han desarrollado numerosos informes sobre el comercio ilícito de los productos de tabaco como el de “Las desigualdades de tabaco y salud y el comercio ilícito” llevado a cabo en el año 2005 por Grosskurth66, del Departamento de Salud de Reino Unido, y se han diseñado distintas estrategias para combatirlo como las actividades de EUROPOL o las de la Oficina del Anti-fraude Europea (OLAF) o las desarrolladas desde la OMS. Aparte de representar una amenaza a la salud pública animando el consumo, el tabaco de contrabando priva a los gobiernos de los réditos del impuesto y además es un refuerzo de las organizaciones delictivas y favorece la corrupción.

A menos que pasar de contrabando sea neutralizado a nivel nacional e internacional, el impacto de otras medidas estarán minadas2.

La tendencia de aumentar el consumo de tabaco en la población marginal podría ser debida a que las personas con menor poder, prestigio, riqueza, bienestar material, nivel de estudios, etc., mantienen su consumo de tabaco porque éste les ayuda a amortiguar el estrés y manejar los problemas de la vida diaria a los que se enfrentan, debido a los menores recursos económicos y sociales que poseen para resolverlos. Así, el análisis de la ENS de 200149 puso de manifiesto que los fumadores y fumadoras divorciados/as o separados/as, los hombres fumadores sin empleo y las mujeres fumadoras dedicadas a las labores del hogar tenían una tasa muy baja de abandono del tabaquismo. Las circunstancias vitales que rodean a la mayoría de estas personas apoyarían la teoría de la utilización del tabaquismo como respuesta al estrés, de tal forma que la nicotina en sangre podría

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ser una forma de reducir la ansiedad en estos fumadores.

Las seis intervenciones costo-eficaces recomendadas por el Banco Mundial67 son las subidas de precio a través de los impuestos una subida de precios del 10%; consigue disminución del consumo aproximadamente en un 4%68; las prohibiciones para fumar en público y lugares de trabajo, una revisión de 26 estudios concluyó que con esta medida se conseguían reducciones de aproximadamente un 4%69; la mejora de la información a los consumidores mediante campañas masivas70,71; sobre la investigación de los medios publicitarios, según Saffer72, el consumo descendería más de un 6%; las prohibiciones de la publicidad y promoción de todos los productos del tabaco67,73; y el tratamiento para ayudar a los fumadores dependientes74,75.

Con estas medidas se está consiguiendo un descenso en el consumo de tabaco76, y la evidencia sugiere que los mejores resultados se logran cuando se adoptan varias de las medidas anteriores conjuntamente77,78. Además, es importante controlar el tema de la inmigración regular, la imposición de sanciones severas a quienes empleen a migrantes en situación irregular es un recurso frecuente para controlar la migración irregular, pero su eficacia depende de una aplicación rigurosa de la ley, que no es fácil de conseguir.

CONCLUSIONES Es importante conocer qué grupos de población son los que tienen menor probabilidad de abandonar el tabaquismo e identificar las causas.

Conforme los países más ricos adoptan medidas para el control del tabaquismo, la epidemia se está extendiendo hacia los países más pobres.

El 84% de las personas que fuman viven en países en desarrollo (prevalencia de tabaquismo de un 69,2%) y el porcentaje es muy superior para los hombres. El problema de la inmigración y la falta de educación agrava la situación. Además, hay carencia de personal sanitario y están poco concienciados de la gravedad del tabaco, presentando elevadas prevalencias de tabaquismo, y en un futuro inmediato el problema se agravará por la alta prevalencia de tabaquismo también entre los estudiantes de medicina de estos países en desarrollo.

Respecto a los países desarrollados, la prevalencia de consumo de tabaco es de un 30,8%. En estos países el mayor consumo se da entre los marginales y según género es superior en los hombres con un 54,17%. Problemas como el desempleo, el número de emigrantes internacionales en situación regular o irregular o el nivel de estudios agra-

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Página 70

van el problema del tabaquismo en el denominado cuarto mundo.

16. Bobak M, Jha P, Nguyen S, Jarvis M. Poverty and smoking. En: Jha P, Chaloupka F, eds. Tobacco Control in Developing Countries. Oxford: Oxford University Press; 2000.

BIBLIOGRAFÍA

17. Gajalakshmi CK, Jha P, Ranson K, Nguyen S. Global patterns of smoking and smoking-attributable mortality. En: Jha P, Chaloupka F, eds. Tobacco Control in Developing Countries, 2000.

Oxford: Oxford University Press; 2000.

1. Barbeau EM, Leavy-Sperounis A, Balbach ED. Smoking, social class, and gender: what can public health learn from the tobacco industry about disparities in smoking? Tob Control 2004; 13(2): 115-20.

2. World Health Organization Regional Office for Europe Copenhagen European Strategy for Tobacco Control. Disponible en: http://www.who.int/tobacco/en/ 3. Jha P, Chaloupka F. World Health Organization or the World Bank. Tobacco Control in Developing Countries. Executive Summary. New York: Oxford University Press; 1999.

4. Acevedo-García D, Barbeau E, Bishop JA, Pan J, Emmons KM. Undoing an Epidemiological Paradox: The Tobacco Industry’s Targeting of US Immigrants. Am J Public Health 2004; 94(12): 2188-93.

5. López AD, Collishaw NE, Piha T. A descriptive model of the cigarette epidemic in developed countries. Tob Control 1994; 3: 242-7.

6. Ministerio de Sanidad y Consumo. Datos provisionales de la Encuesta Nacional de Salud de España 2006. Disponible en: http://www.msc.es/estadEstudios/estadisticas/encuestaNacional/encuestaNac2006/webTablasAvancePubl.xls.

7. Banegas JR, Díez L, Rodríguez-Artalejo F, González J, Graciano A, Villar F. Mortalidad atribuible al tabaquismo en España en 1998. Med Clín (Barc) 2001; 117: 692-4.

8. Villalbí JR, Pasarín MI, Nebot M, Borrell C. Mortalidad por cáncer de pulmón: inicio de declive en los varones de Barcelona.

Med Clín (Barc) 2001; 117: 727-31.

9. Guindon GE, Boisclair D. Past, Current and Future Trends in Tobacco Use. The World Bank, 2003. Disponible en: http://www.worldbank.org/tobacco/publications.asp.

10. Woldbank. World Development Indicators. Washington DC: World Bank Group, 2003. Disponible en: http://www.worldbank.org/data/countrydata/countrydata.html.

11. Tobacco and poverty: a vicious circle. World Health Organization, 2004. Disponible en: www.who.int/tobacco.

12. Naciones Unidas. Economic and Social Council. ECOSOC/6136.

2004. Disponible en: http://www.unis.unvienna.org/unis/pressrels/2004/ecosoc6136.html.

13. Pérez-Trullén A, Bartolomé Moreno C, Armangué S, Martínez M, Herrero Labarga I, Borque Martin JL. Consumo de tabaco en los grupos de pobreza (En prensa).

14. Shaley O, Dolwick S, Guindon GE. Tobacco control country profiles. World Health Organization, 2003. Disponible en: http://www.who.int.

15. Esson KM, Leeder S. The Millennium Development Goals and Tobacco Control: An Opportunity for Global Partnership (World Health Organization 2005). Disponible en: http://www.who.int/tobacco/resources/publications/en/index.html.

70

18. Naciones Unidas, Trends in Total Migrant Stock: The 2005 Revision.

19. World Health Organization. The World Health Organization says that tobacco is bad economics all around. 2004. Disponible en: http://www.who.int/mediacentre/news/releases/2004/pr36/es/print.html 20. Gajalakshmi CK, Jha P, Ranson K, Nguyen S. Global patterns of smoking and smoking attributable mortality. En: Tobacco control country profiles. 2ª edición. American Cancer Society; 2003.

21. Médicos del Mundo. IX Informe Exclusión Social. Madrid; 2005.

22. Gupta PC, Pednekar MS, Parkin DM, Sankaranarayanan R. Tobacco associated mortality in Mumbai (Bombay) India. Results of the Bombay Cohort Study. Int J Epidemiol 2005; 34(6): 1395402.

23. US Department of Health and Human Services. Healthy People 2010. 2ª edición. With Understanding and Improving Health and Objectives for Improving Health (2 vols.). Washington, DC: US Department of Health and Human Services; 2000.

24. Saffer H, Chaloupka FJ. Tobacco Advertising: Economic Theory and International Evidence, Working Paper 6958, National Bureau of Economic Research. Cambridge, MA: NBER; 2000.

25. Sorensen G, Barbeau E, Hunt MK, Emmons K. Reducing Social Disparities in Tobacco Use: A Social-Contextual Model for Reducing Tobacco Use Among Blue-Collar Workers. Am J Public Health 2004; 94(2): 230-9.

26. Pednekar MS, Gupta PC, Shukla HC, Hebert JR. Association between tobacco use and body mass index in urban Indian population: implications for public health in India. BMC Public Health 2006; 6: 70. Disponible en: http://www.biomedcentral.com/1471-2458/6/70.

27. Molarius A, Seidell JC. Differences in the association between smoking and relative body weight by level of education. Int J Obes Relat Metab Disord 1997; 21(3): 189-96.

28. Laaksonen M, Rahkonen O, Prettala R. Smoking status and relative weight by educational level in Finland, 1978-1995. Prev Med 1998; 27: 431-7.

29. Marti B, Tuomilehto J, Korhonen HJ, Kartovaara L, Vartianen E, Pietinen P, Puska P. Smoking and leanness: evidence for change in Finland. BMJ 1989; 298(6683): 1287-90.

30. Peck R. Equality Issues, Tobacco, and the poor. World Bank Economics of tobacco Tool 6, undated. 1998.

31. The 6th Session of the United Nations Ad Hoc Interagency Task Force on Tobacco Control. 30 November –01 December 2005–.

Geneva, Switzerland. Disponible en: http://www.who.int/tobacco/en/ 32. Hu TW, Mao Z, Liu Y, de Beyer J, Ong M. Smoking, Standard of living, and poverty in China. Tob Control 2005; 14(4): 247-50.

Grupos de pobreza y consumo de tabaco. A. Pérez Trullén

Prev Tab 10-2 -40p

28/11/08

10:32

Página 71

33. Karki YB, Pant KD, Pande B R. A Study on the Economics of Tobacco in Nepal, October 2003. Disponible en: http://www1.worldbank.org/tobacco/publications.asp.

34. Nassar H. The Economics of Tobacco in Egypt, March 2003.

Disponible en: http://www1.worldbank.org/tobacco/publications.asp.

35. Djutaharta T, Surya HV. Research on tobacco in Indonesia: An annotated bibliography and review of research on use, health effects, economics, and control efforts, September 2003. Disponible en: http://www1.worldbank.org/tobacco/publications.asp.

36. UNICEF. La educación para todos, niñas y niños, es clave para el desarrollo. 2005. Disponible en: www.unicef.org/spanish.

37. Rani M, Bonu S, Jha P, Nguyen SN, Jamjoum L. Tobacco use in India: prevalence and predictors of smoking and chewing in a national cross sectional household survey. Tob Control 2003; 12(4): e4.

38. Organización Mundial de la Salud. Recursos humanos para el desarrollo sanitario. Informe de la Secretaría. 2006. Consejo ejecutivo EB117/36.

39. Migration in an interconnected world: new directions for action.

Ginebra: Comisión Mundial sobre Migraciones Internacionales; 2005. Disponible en http://www.gcim.org.

40. Özden C, Schiff M, eds. International migration, remittances, and the brain drain. Washington DC and New York: The World Bank and Palgrave Macmillan; 2006.

41. Ballal SG. Cigarette smoking and respiratory symptoms among Sudanese doctors. East Afr Med J 1984; 2: 95-103.

42. Lore W, Lwenya R. Smoking habits in Kenya. II-A follow up study involving personnel working at Kenyatta Nacional Hospital, Nairobi. East Afr Med J 1988; 65(2): 71-80.

43. Li HZ. Increases in cigarette smoking and decline of anti-smoking counselling among Chinese physicians. Health Promot Int 1999; 14: 123-31.

44. Sinha DN, Gupta PC. Tobacco and areca nut use in male medical students of Patna. Natl Med J India 2001; 14(3): 176-8.

45. Tessier JF, Nejjari C, Bennani-Othmani M. Smoking in Mediterranean countries: Europe, North Africa and the Middle-East.

Results from a cooperative study. Int J Tuberc Luna Dis 1999; 3(10): 927-37.

46. Geist HJ. Global assessment of deforestation related to tobacco farming. Tob Control 1999; 8: 18-28.

47. Novotnya TE, Zhaob F. Consumption and production waste: another externality of tobacco use. Tob Control 1999; 8: 7580.

48. Shaley O, Dolwick S, Guindon GE. Tobacco control country profiles. World Health Organization; 2003. Disponible en: http://www.who.int.

49. Ministerio de Sanidad y Consumo. Encuesta Nacional de Salud de España 2001. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo; 2001.

Disponible en: http://www.msc.es/salud/epidemiología/ies/encuesta2001/encuesta.htm.

PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO vol. 10 nº 2, Abril-Junio 2008

50. Observatorio Español sobre Drogas (2002) Encuesta Domiciliaria sobre Consumo de Drogas en España. 2001. Madrid: Delegación del Gobierno para el plan Nacional Sobre Drogas, Ministerio del Interior. Disponible en: http://www.msc.es/Diseno/sns/sns_sistemas_informacion.htm.

51. Pascual JF, Viejo JL, Gallo F, De Abajo C, Pueyo A. Tabaquismo escolar. Estudio epidemiológico transversal en una población de 4.281 escolares. Arch Bronconeumol 1996; 32: 6975.

52. Altet MN, Pascual MT y Grupo de trabajo sobre tabaquismo en la infancia. Tabaquismo en la infancia y la adolescencia. Papel del pediatra en su prevención y control. An Esp Pediatr 2000; 52(2): 168-77.

53. Prieto L, Escobar MA, Palomo L, Galindo A, Iglesias R, Estévez A. Consumo de tabaco en escolares de la Comunidad Autónoma de Extremadura. Aten Primaria 1999; 32: 326-31.

54. Perula LA, Ruiz R, Lora N, Mengual P, Rodríguez FC, Espejo J. Consumo de tabaco entre la población escolar. Factores relacionados. Gac Sanit 1998; 12: 249-53.

55. Ministerio del Interior. Encuesta sobre Drogas a la Población Escolar 1998-2000-2002. Disponible en: www.mir.es/pnd.

56. Mendoza R. El consumo de tabaco en los escolares españoles: tendencias observadas (1986-1990), posibles factores explicativos y sugerencias de intervención VIII. Conferencia Mundial sobre el Tabaco o la Salud. Buenos Aires: 30 de marzo al 3 de abril; 1992.

57. Ariza C, Nebot M. Factors associated with smoking progression among Spanish adolescents. Health Educ Res 2002; 17: 750-60.

58. BASP. Una mirada a la publicidad del tabaco. News letter 1989; 23-32.

59. Ministerio del Intetrior. Disponible en: www.mir.es.

60. Mackay J, Eriksen M. The tobacco atlas. World Health Organization. 2002. Disponible en: http://www.who.int/tobacco/statistics/tobacco_atlas/en.

61. Docquier F, Marfouk, A. International migration by education attainment, 1990-2000. En: International Migration, Remittances and the Brain Drain. Ozden C, Schiff M, eds. Nueva York: Banco Mundial y Palgrave Macmillan; 2006.

62. Instituto Nacional de Estadística. Padrón Municipal. 2006. Disponible en: http://www.ine.es/inebase/cgi/um?M=%2Ft20% 2Fe245%2Fp04%2Fprovi&O=pcaxis&N=&L=0.

63. Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales. Extranjeros con tarjeta o autorización de residencia en vigor a 31 de marzo de 2006.

Disponible en: http://www.mtas.es.

64. Instituto Nacional de Estadística. Encuesta de población activa.

2006. Disponible en: http://www.ine.es/daco/daco42/daco4211/epa0206.xls.

65. Education at a glance 2005. Disponible en: http://www.oecd.org/document/6/0,2340,en_2825_495609_37344774_1_1_1_1,00.html.

66. The 6th Session of the United Nations Ad Hoc Interagency Task Force on Tobacco Control. 30 November-01 December 2005Geneva, SWITZERLAND. Disponible en: http://www.who.int/tobacco/en/

71

Prev Tab 10-2 -40p

28/11/08

10:32

Página 72

67. World Bank. Tobacco control at a glance, Washington DC, 2003.

Disponible en: www.worldbank.org/tobacco.

68. Jha P, Chaloupka F. Curbing the epidemic. Governments and the economics of tobacco control. Washington DC: The World Bank; 1999.

69. Fichtenberg C, Glantz S. Effect of smoke-free workplaces on smoking behaviour: systematic review. BMJ 2002; 325: 188-91.

73. Willemsen MC. The new EU cigarette health warnings benefit smokers who want to quit the habit: results from the Dutch Continuous Survey of Smoking Habits. Eur J Public Health 2005; 15: 389-92.

74. World Health Organization. Policy recommendations for smoking cessation and treatment of tobacco dependence. Geneva: World Health Organization; 2003.

70. Centers for Disease Control and Prevention. Best practices of comprehensive tobacco control programs. Atlanta, Georgia: CDC; 1999.

75. SRNT/UICC. Disponible en: www.treatobacco.net

71. Farelly M, Pechacek T, Chaloupka F. The impact of tobacco control program expenditures on aggregate cigarette sales: 19812000. J Health Econ 2003; 22: 843-59.

77. Action on Smoking and Health. ASH response to Securing good health for the whole population. London: ASH; 2003.

72. Saffer H, Chaloupka F. The effect of tobacco advertising bans on tobacco consumption. J Health Econ 2000; 19: 1117-37.

72

76. Joossens L, Raw M. The Tobacco Control Scale: a new scale to measure country activity. Tob Control 2006; 15: 247-53.

78. Levy D, Chaloupka F, Gitchell J. The effects of tobacco control policies on smoking rates: a tobacco control scorecard. J Public Health Manag and Pract 2004; 10: 338-53.

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CARTAS AL DIRECTOR

EL EFECTO DEL BUEN EJEMPLO Sr. Director: Mientras leía el editorial del pasado número 41 me venía al recuerdo un paciente que acudió a la consulta recientemente por un catarro típico de las fechas en las que estamos y al revisar su historia le pregunté por su tabaquismo. Me informó que lo abandonó tras mi consejo y tras decirle que era un exfumador de los que se fumaba como mínimo 40 cigarrillos diarios.

Siempre utilizo la misma frase: “Si yo pude dejarlo, lo puede hacer cualquiera. Usted puede, créame”. En este caso fue efectivo, si bien es descorazonador el ver cómo gente joven y adultos pluripatológicos ni si quiera se lo plantean…

Creo que ese efecto del buen ejemplo es lo que nos falta en muchas de las consultas. Es poco convencible un paciente cuando ve en el bolsillo de la bata o cerca del médico (o cualquier otro sanitario a su cargo) un paquete de tabaco, todo ello sin contar con el más que conocido hecho de que el fumador es poco consejero del abandono tabáquico.

Puede que en este salto al abandono pudiera facilitar el contar con ciertos incentivos económicos a los no fumadores y aquellos que dejen tan nocivo hábito. Todo ello sin contar con subvenciones o apoyos económicos para los tratamientos no incluidos

en las prestaciones sanitarias estatales.

Pienso que el regocijo de ser un exfumador desde hace 12 años se puede hacer extensivo a otros colegas y pacientes.

Tal vez pudiera ser efectivo el incluir en las charlas a colectivos en proceso de abandono tabáquico el poder acercarles la experiencia gratificante de otro paciente exfumador. Se podría llamar el “paciente-ejemplo”.

Bibliografía 1. de Granda Orive JI, Gutiérrez Jiménez T, Roig Vázquez F, Martínez Albiach JM. La importancia del consejo sanitario antitabaco. Prev Tab 2007; 9 (4): 125-7.

M.M. Ortega Marlasca Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria.

Centro de Salud San Telmo.

Jerez de la Frontera. Cádiz [Prev Tab 2008; 10(2): 73]

FARMACOGENÉTICA: ¿UNA PUERTA A LA ESPERANZA EN EL TRATAMIENTO DEL TABAQUISMO? Sr. Director: Los estudios farmacogenéticos permiten identificar posibles causas genéticas para valorar la diferencia en

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la respuesta de los individuos a un fármaco. Este tipo de estudios investiga la asociación entre el grado de respuesta al fármaco y las variantes o polimorfismos de genes del paciente implicados en la respuesta y el metabolismo del fármaco1. Aunque tienen un desarrollo incipiente, ya existen pruebas para el diagnóstico molecular mediante las cuales médicos y farmacéuticos pueden seleccionar los fármacos y las dosis para cada paciente de forma individual.

En un trabajo2 reciente se observó cómo los fumadores con una actividad CYP2B6 disminuida presentaban un mayor deseo de fumar, después del día “D”, y tasas de recaída mayores de forma significativa. Este efecto se modificó por una interacción genotipo sexual de tratamiento, sugiriendo que el bupropión atenuaría el efecto genotípico en mujeres fumadoras. Swan et al.3, en un estudio aleatorizado, en el que investigaban la asociación del polimorfismo Taq1A con la cesación tabáquica, siguiendo a fumadores con un tratamiento con bupropión y terapia psicológica, observaron que las mujeres portadoras de al menos un alelo A1 del receptor de la dopamina tenían más posibilidades de dejar de tomar el bupropión debido a sus efectos secundarios, y de seguir fumando al año del seguimiento. Es decir, que presentar el alelo A1 aumentaría las posibilidades de recaídas tras tratamientos con bupropión. Otros estudios han venido a demostrar lo anterior, el bupropión ate-

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núa los síntomas del síndrome de abstinencia en los sujetos con el genotipo DRD2 Taq1 A2A2. (concretamente craving, irritabilidad y ansiedad). En el grupo con el genotipo DRD2 A1A1 y en el A1A2 no se produjo alivio en los síntomas. Los fumadores portadores del alelo DRD2 A1 presentan un incremento de la señal de recompensa a la comida indicando una influencia genética en la ganancia de peso secundaria a la abstinencia a la nicotina. En efecto, los fumadores con el genotipo A2/A2 y que utilizan bupropión como tratamiento para dejar de fumar tienen el triple de probabilidades de permanecer abstinentes a los 6 meses comparándolos con placebo (26,7 vs 12,2%; OR: 2,81, 95% IC: 1,66-4,77), efecto que se atenúa al año de seguimiento (16,3 vs 10,7%; OR: 1,70, 95% IC: 0,95 - 3,05)4. Es más, se ha podido comprobar que existe una interacción significativa entre el receptor DRD2 y el CYP2B6, tal que los individuos con el genotipo DRD2-Taq1 A2/A2 demuestran altas tasas de abstinencia sólo si además poseen el genotipo CYP2B6 1459 T/T o CT5.

Algunos son los trabajos ya publicados sobre farmacogenética y terapia sustitutiva con nicotina (TSN).

El tratamiento con parches de nicotina fue más efectivo en los portadores del alelo A1 del gen DRD2 del receptor de la dopamina, pero no en aquellos homocigóticos para el alelo A26. Las diferencias en odds ratio para el efecto del tratamiento en el grupo del genotipo fueron estadísticamente significativas después de la primera semana del mismo pero no al final del tratamiento. Se comprobó que el parche fue más efectivo (OR: 3,6 parche vs placebo) en aquellos fumadores con el alelo DRD2 A1 y el DBH A [polimorfismo del gen de la dopamina beta hidroxilasa (DBH)] que codifica la enzima envuelta en la

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conversión de dopamina en norepinefrina, por lo que bajos niveles de DBH aumentan los niveles endógenos de dopamina, y fue menos efectivo en los portadores de otros genotipos. Esta asociación genética con el tratamiento fue significativa tanto en la primera como en la duodécima semana de tratamiento, sugiriendo que la eficacia a corto plazo del parche de nicotina podría estar modulada por los alelos DRD2 y DBH. Un estudio a más largo plazo del ensayo anterior7 soporta el hecho de la asociación de la variante del alelo DRD2 con la abstinencia a los 6 y 12 meses de seguimiento, aunque esta asociación sólo fue observada en mujeres y no con el alelo DBH. En otro estudio farmacogenético8, realizado con parches de nicotina y spray nasal y en el que se examinaba el papel del gen del receptor μ opioide (OPRM1) que, como es conocido, es el punto de anclaje de la betaendorfina para su efecto de recompensa, siendo liberada al administrar nicotina. El exón 1 del receptor OPRM1 incluye el Asn40Asp; la variante Asp40 incrementa la afinidad de unión de la beta endorfina por el receptor, prácticamente la triplica con respecto a la variante Asn40. Los Asp40 tienen mayores posibilidades de estar abstinentes al final del tratamiento para dejar de fumar, y estas diferencias son mayores si reciben parches (52 vs 33% para Asp40 y Asn40; OR: 2,4), pero esto no se observó para spray de nicotina, placebo o bupropión. Además, se pudo observar una relación dosis respuesta, a saber, a mayor concentración de nicotina en el parche mejor respuesta con la variante Asp40.

Lerman et al.9 analizaron el papel de dos variantes genéticas del gen del receptor DRD2 de la dopamina en relación a la respuesta al tratamiento para dejar de fumar en dos ensayos aleatorizados con un seguimiento de 6

meses (doble ciego y controlado con placebo empleando bupropión, y un ensayo abierto comparando parches y spray de nicotina). Los autores observaron una interacción significativa entre el genotipo DRD2 – 141C Ins/Del y el tratamiento, observándose, en los pacientes tratados con bupropión, una mejor respuesta en los homocigóticos que portaban el alelo Ins C que en los que portaban el Del C. Por el contrario, los portadores del alelo Del C tenían mejores tasas de abstinencia al ser tratados con terapia sustitutiva, independientemente del dispositivo de liberación de ésta. También la variante C957T se asoció a la abstinencia en los tratados con terapia sustitutiva.

Por todo ello, el mayor conocimiento de los mecanismos de la adicción a la nicotina y la conducta de fumar y el desarrollo de las influencias genéticas en estos fenotipos ha aumentado el interés en las posibilidades de ofrecer tratamiento individualizado para ayudar a dejar de fumar basándose en sus genotipos pero, aunque hacen falta más trabajos que profundicen en estos hallazgos, la puerta de la ilusión ha sido entreabierta.

Bibliografía 1. Granda Orive JI, López García-Aranda V, Camarelles Guillem F. Tratamientos actuales del tabaquismo: Revisión. Necesidades de nuevas vías de abordaje. Prev Tab 2006; 8 (supl. 1): 11-26.

2. Lerman C, Shields P, Wileyto Audrain J, Pinto A, Hawk L, et al. Pharmacogenetics investigation of smoking cessation treatment. Pharmacogenetics 2002; 12: 627-34.

3. Swan GE, Valdés AM, Ring HZ, Khroyan TV, Jack LM, Ton CC, et al. Dopamine receptor DRD2 genotype and smoking cessation outcome following treatment with bupropion SR. Pharmacogenomics J 2005; 5: 21-9.

Cartas al Director

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4. David SP, Strong DR, Munafo MR, Brown RA, Lloyd-Richardson EE, Wileyto PE, et al. Bupropion efficacy for smoking cessation is influenced by the DRD2 Taq 1A polymorphism: Analysis of pooled data from two clinical trials.

Nicotine Tob Res 2007; 9: 1251-7.

5. David SP, Brown RA, Papandonatos GD, Kahler CW, Lloyd-Richardson EE, Munafo MR, et al. Pharmacogenetic clinical trial of sustained-release bupropion for smoking cessation. Nicotine Tob Res 2007; 9: 921-33.

6. Johnstone EC, Yudkin PL, Hey K, Roberts SJ, Welch SJ, Murphy MF, et al.

Genetic variation in dopaminergic pathways and short-term effectiveness of

the nicotine patch. Pharmacogenetics 2004; 14: 83-90.

7. Yudkin PL, Munafo M, Hey K, Roberts S, Welch S, Johnstone E, et al. Effectiveness of nicotine patches in relation to genotype in women versus men: randomised controlled trial. BMJ 2004; 328: 989-90.

8. Lerman C, Wileyto EP, Patterson F, Rukstalis M, Audrain-McGovern J, Restine, et al. The functional mu opioid receptor (OPRM1) Asn40Asp variant predicts short-term response to nicotine replacement therapy in a clinical trial.

Pharmacogenom J 2004; 4: 184-92.

9. Lerman C, Jepson C, Wileyto EP, Epstein LH, Rukstalis M, Patterson F, et al.

PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO vol. 10 nº 2, Abril-Junio 2008

Role of functional genetic variation in the dopamine D2 receptor (DRD2) in response to bupropion and nicotine replacement therapy for tobacco dependence: results of two randomized clinical trials. Neuropsychpharmacology 2006; 31: 231-42.

S. Campos Téllez, E. Arias Arias, T. Gutiérrez Jiménez Servicio de Neumología (Unidad de Tabaquismo). Hospital Central de la Defensa Gómez Ulla. Madrid [Prev Tab 2008; 10(2): 73-75]

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NORMAS DE PUBLICACIÓN

PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO considerará para su publicación aquellos trabajos relacionados directamente con el tabaquismo, en su aspecto clínico médico experimental. Fundamentalmente la Revista consta de las siguientes secciones: Editorial Comentario crítico que realiza un experto sobre un trabajo original que se publica en el mismo número de la Revista o por encargo desde el Comité de Redacción, sobre un tema de actualidad. Extensión máxima de cuatro páginas DIN A4 en letra cuerpo 12 a doble espacio.

El contenido del artículo puede estar apoyado en un máximo de 7 citas bibliográficas.

Originales Trabajos preferentemente prospectivos, con una extensión máxima de 12 DIN A4 a doble espacio y hasta 6 figuras y 6 tablas. Es aconsejable que el número de firmantes no sea superior a seis.

Cartas al Director La Revista tiene especial interés en estimular el comentario u objeciones relativas a artículos publicados recientemente en ella y en las observaciones o experiencias concretas que permitan resumirse en forma de carta. La extensión máxima será de 2 DIN A4 a doble espacio, un máximo de 6 citas bibliográficas y una figura o una tabla. El número de firmantes no podrá ser superior a tres.

Otras secciones Los comentarios editoriales, revisiones, temas de actualidad, números monográficos u otros, son encargos expresos del Comité de Redacción. Los autores que deseen colaborar espontáneamente en algunas de estas secciones deberán consultar con anterioridad con el mencionado Comité.

ENVIO DE MANUSCRITOS Se escribirán en hojas DIN A4 mecanografiadas a doble espacio (máximo 30 líneas de 70 pulsaciones), nume76

radas consecutivamente en el ángulo superior derecho. Los trabajos se remitirán en papel acompañados del CD indicando para la Revista Prevención del Tabaquismo, a la siguiente dirección: Ediciones Ergon, C/ Arboleda, 1, 28221 Majadahonda (Madrid), Att. Carmen Rodríguez, o por email a: carmen.rodriguez@ergon.es.

Deben ir acompañados de una carta de presentación en la que se solicite el examen de los mismos, indicando en qué sección deben incluirse, y haciendo constar expresamente que se trata de un trabajo original, no remitido simultáneamente a otra publicación. Asimismo, se incluirá cesión del Copyright a la Revista firmada por la totalidad de los autores.

El Comité de Redacción acusará recibo de los trabajos que le sean remitidos y se reserva el derecho de rechazar los trabajos que no considere adecuados para su publicación, así como de proponer las modificaciones de los mismos cuando los mismos cuando lo considere necesario.

El primer autor recibirá las galeradas para su corrección, debiendo devolverlas al Director de la Revista a la dirección reseñada dentro de las 48 horas siguientes a la recepción.

Estructura Como norma se adoptará el esquema convencional de un trabajo científico. Cada parte comenzará con una nueva página en el siguiente orden: 1. En la primera página se indicará por el orden en que se citan: título del trabajo, nombre y apellidos de los autores, centro y servicio (s) donde se ha realizado, nombre y dirección para correspondencia, y otras especificaciones consideradas necesarias.

2. En la segunda página constará: a) el resumen, de aproximadamente 200 palabras, con los puntos esenciales del trabajo, comprensibles sin necesidad de recurrir al artículo; y b) palabras clave en número de tres, de acuerdo con las incluidas en el Medical Subject Headings, del Index Medicus. El Comité Editorial recomienda la presentación estructurada del resumen, siguiendo el esquema siguiente: 1) objetivos; 2) pacientes y método; 3) resultados y 4) conclusiones.

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3. En la tercera página y siguientes constarán los diferentes apartados del trabajo científico: introducción, pacientes y métodos, resultados, discusión y conclusiones y bibliografía. La introducción será breve y proporcionará únicamente la explicación necesaria para la comprensión del texto que sigue. Los objetivos del estudio se expresarán de manera clara y específica. En él se describirán el diseño y el lugar donde se realizó el estudio.

Además se detallará el procedimiento seguido, con los datos necesarios para permitir la reproducción por otros investigadores. Los métodos estadísticos utilizados se harán constar con detalle. En los resultados se expondrán las observaciones, sin interpretarlas, describiéndolas en el texto y complementándolas mediante tablas o figuras. La discusión recogerá la opinión de los autores sobre sus observaciones y el significado de las mismas, las situará en el contexto de conocimientos relacionados y debatirá las similitudes o diferencias con los hallazgos de otros autores. El texto terminará con una breve descripción de las conclusiones del trabajo.

plo. Las fotografías irán numeradas al dorso mediante una etiquete adhesiva, indicando el nombre del primer autor y el título del trabajo, además de una señal para mostrar la orientación de la figura. Las ilustraciones se presentarán por triplicado y los pies de las mismas se presentarán en hoja aparte. Los gráficos realizados por ordenador deberán también fotografiarse para facilitar la reproducción.

Agradecimiento Si se considera oportuno se citará a las personas o entidades que hayan colaborado en el trabajo. Este apartado se ubicará al final de la discusión del artículo.

Bibliografía La bibliografía deberá contener únicamente las citas más pertinentes, presentadas por orden de aparición en el texto y numeradas consecutivamente. Cuando se mencionan autores en el texto se incluirán los nombres si son uno o dos. Cuando sean más, se citará tan sólo al primero, seguido de la expresión et al. y en ambos casos, el número de la cita correspondiente. Los originales aceptados, pero aún no publicados, pueden incluirse entre las citas, con el nombre de la revista, seguido por “en prensa”, entre paréntesis.

Las citas bibliográficas deberán estar correctamente redactadas y se comprobarán siempre con su publicación original. Los nombres de las revistas deberán abreviarse de acuerdo con el estilo utilizado en el Index Medicus y para la confección detallada de las citas se seguirán estrictamente las normas de Vancouver, publicadas en nuestro país por Medicina Clínica (Med Clin (Bar) 1997; 109: 756-763).

Tablas y figuras La tablas se presentarán en hojas aparte que incluirán: a) numeración de la tabla con números romanos y de las figuras con números arábigos; b) enunciado o título correspondiente; c) una sola tabla por cada hoja de papel. Se procurará que sean claras y sin rectificaciones. Las siglas y abreviaturas se acompañarán siempre de una nota explicativa al pie.

Las figuras se presentarán también en hoja aparte, numeradas por orden correlativo de aparición, que se señalará en el texto. Se procurará utilizar papel fotográfico en blanco y negro, de buena calidad para permitir una correcta reproducción y con un tamaño de 9 x 12 cm o un múlti-

NOTAS FINALES El Comité de Redacción acusará recibo de los trabajos enviados a al Revista, que serán valorados por revisores anónimos y por el mismo Comité de Redacción, que informará acerca de su aceptación. Es necesario adjuntar las adecuadas autorizaciones para la reproducción de material ya publicado, en especial en las secciones por encargo. Se recomienda utilizar sobres que protejan adecuadamente el material y citar el número de referencia de cada trabajo en la correspondencia con la Editorial.

El autor recibirá las pruebas de imprenta del trabajo para su corrección antes de la publicación, debiendo devolverlas a la Editorial en el plazo de 48 horas.

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