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GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA Código: HOS-02-62 01 DE NEUMONIA ADQUIRIDA Versión: Fecha: Febrero de 2011 EN COMUNIDAD EN Páginas: Página 1 de 18 ADULTOS

1. OBJETIVO Brindar una orientación, basada en la evidencia, para el diagnóstico, tratamiento y plan de cuidados del paciente adulto con neumonía adquirida en comunidad y favorecer una atención oportuna, segura y costo efectiva en los pacientes que asisten a la Clínica del Country por esta patología.

2. CONFORMACIÓN DE EQUIPOS

2.1. Equipo técnico: •

Frank Pernett. M.D. Internista e intensivista Clínica del Country.

FDF Consulting. 2.2. Equipo validador:

Edgar Flórez. M.D. Internista Clínica del Country.

José Serrano. M.D. Internista e intensivista Clínica del Country.

3. POBLACIÓN OBJETO La guía para el diagnostico y manejo de la neumonía adquirida en comunidad va dirigida a la población adulta, mayor de 16 años, de ambos sexos. Criterios de exclusión: •

Pacientes inmunodeprimidos

Neumonía adquirida en la institución (inicio después de 4 días de hospitalización)

Neumonía por aspiración

Pacientes con fibrosis quística o la tuberculosis

Mujeres embarazadas

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA Código: HOS-02-62 01 DE NEUMONIA ADQUIRIDA Versión: Fecha: Febrero de 2011 EN COMUNIDAD EN Páginas: Página 2 de 18 ADULTOS •

Pacientes con estadías prolongadas en la Institución

4. PERSONAL ASISTENCIAL OBJETO Dirigida a los integrantes del Equipo de salud asistencial del proceso de: atención de urgencias de la Clínica del Country.

5. METODOLOGÍA

Con el fin de obtener la información necesaria para realizar esta guía se efectuó una revisión sistemática de la literatura disponible, utilizando los portales Cochrane Library, Medline, Embase, Lilacs, Artemisa, Best Practice y búsquedas en Google.com ; Las palabras claves utilizadas en la búsqueda, tanto en español como en ingles fueron: neumonía, NAC. Revision y adaptación de la

Guía de Práctica Clínica, Fundación Neumológica

Colombiana, revisado 2009, elaborada por Varón V. Fabio A., Torres D Carlos A.

6. DEFINICIONES

Neumonía Infección o inflamación aguda del parénquima pulmonar que se asocia a manifestaciones sistémicas y se acompaña de infiltrados de origen inflamatorio en la radiografía de tórax.

Neumonía adquirida en la comunidad (NAC) Se le denomina a la neumonía que el paciente adquirió en la comunidad. El paciente no ha estado hospitalizado en los 14 días antes del inicio de los síntomas.

7. ETIOLOGÍA Patógenos comunes: Streptococcus pneumoniae

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA Código: HOS-02-62 01 DE NEUMONIA ADQUIRIDA Versión: Fecha: Febrero de 2011 EN COMUNIDAD EN Páginas: Página 3 de 18 ADULTOS Haemophilus influenzae (frecuente en pacientes ancianos y en pacientes con EPOC) Micoplasma pneumoniae Chlamydia pneumoniae Influenza A/B Patógenos no comunes: Enterobacterias. Moraxella catarralis Staphylococcus aureus (sospechar en pacientes con cuadro clínico de NAC posterior a episodio de infección por influenza) Mycobacterium tuberculosis Legionella pneumophila (identificada en nuestro medio en pacientes con NAC severa)

8. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS Los factores de riesgo para etiología no habitual son: Edad > 65 años. Enfermedades crónicas debilitantes (comorbilidad) EPOC Insuficiencia cardiaca. Cirrosis hepática. Insuficiencia renal crónica. Diabetes mellitus. Alcoholismo. Inmunosupresión (incluyendo VIH+ con diagnóstico de SIDA)

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA Código: HOS-02-62 01 DE NEUMONIA ADQUIRIDA Versión: Fecha: Febrero de 2011 EN COMUNIDAD EN Páginas: Página 4 de 18 ADULTOS Falta de respuesta a un tratamiento antibiótico empírico correcto. Presencia de cavitaciones en Rx de tórax. Procedencia de ancianatos. Presentación inicial muy grave. Pacientes postrasplantados.

9. MANIFESTACIONES CLINICAS 9.1. Cuadro clínico La neumonía del adulto adquirida en la comunidad es un cuadro de evolución aguda, caracterizado por compromiso del estado general, fiebre, calofríos, tos, expectoración mucopurulenta y dificultad respiratoria; asociado en el examen físico a taquicardia, taquipnea, fiebre y signos focales en el examen pulmonar. La probabilidad que un paciente con síntomas respiratorios agudos tenga una neumonía depende de la prevalencia de la enfermedad en el ambiente donde se presenta y de las manifestaciones clínicas del enfermo. 9.2. Diagnóstico diferencial Como norma general pasadas 48-72 horas de iniciado el tratamiento antibiótico debe valorarse la respuesta al mismo. En el caso de que existan dudas acerca de su eficacia deben considerarse las siguientes posibilidades:

Infección que no responde al tratamiento:

Resistencia antibiótica.

Elección inadecuada del tratamiento antibiótico.

Infección por bacterias no habituales.

Complicaciones infecciosas extrapulmonares (empiema o foco séptico a distancia).

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA Código: HOS-02-62 01 DE NEUMONIA ADQUIRIDA Versión: Fecha: Febrero de 2011 EN COMUNIDAD EN Páginas: Página 5 de 18 ADULTOS Otros tipos de infección: Pneumocistis Carinii, M. tuberculosis, otro tipo de infecciones oportunistas (Nocardia, Aspergillus, etc.).

Enfermedad pulmonar no infecciosa:

Neoplasia pulmonar o metástasica.

Tromboembolismo pulmonar.

Atelectasia.

Edema pulmonar.

Bronquiolitis obliterante con neumonía organizada.

Hemorragia alveolar.

Neumonitis por medicamentos.

Neumonía eosinofílica.

10. DIAGNÓSTICO 10.1. Hallazgos clínicos El diagnóstico de la neumonía es clínico y se caracteriza por la presencia de fiebre, tos que puede ser productiva con expectoración purulenta y la presencia de nuevos infiltrados en la radiografía de tórax. Puede acompañarse de otros síntomas sistémicos más en relación con la respuesta inflamatoria inmune generalizada que por la misma patología, sin embargo es importante establecer dentro del interrogatorio las características de la tos y del esputo (en especial si presenta hemoptisis), la presencia de disnea, fiebre, presencia de dolor torácico y alteraciones del estado de conciencia.

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA Código: HOS-02-62 01 DE NEUMONIA ADQUIRIDA Versión: Fecha: Febrero de 2011 EN COMUNIDAD EN Páginas: Página 6 de 18 ADULTOS El examen físico debe ser completo buscando establecer la presencia de taquipnea (FR>30 por minuto), taquicardia (FC> 90 por minuto), presencia de hipotensión (presión sistólica <90 mm Hg y diastólica <60 mm Hg), compromiso extrapulmonar (meningitis, pericarditis, artritis) y evaluación del estado de conciencia.

De acuerdo a la necesidad de hospitalización se clasificará al paciente en uno de los siguientes tres grupos:

GRUPO I: Paciente en quien sus condiciones clínicas le permiten un manejo ambulatorio. GRUPO II: Corresponde al grupo de pacientes que debe hospitalizarse para su manejo. GRUPO IIA. Pacientes sin factores de riesgo para gérmenes no comunes. GRUPO IIB: Paciente en quien por sus características clínicas y antecedentes se sospecha la presencia de un germen no común o con resistencia antibiótica. GRUPO III: Paciente que requiere manejo en unidad de cuidado intensivo (UCI). GRUPO IIIA. Pacientes sin riesgo para infección por Pseudomona. GRUPO IIB: Paciente con riesgo para infección por Pseudomona.

10.2. Ayudas diagnosticas Exámenes paraclínicos necesarios:

GRUPO I:

Radiografía de tórax. Ia, recomendación A.

GRUPO IIA:

Radiografía de tórax

Gram y cultivo de esputo.

Hemocultivos (#2).

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA Código: HOS-02-62 01 DE NEUMONIA ADQUIRIDA Versión: Fecha: Febrero de 2011 EN COMUNIDAD EN Páginas: Página 7 de 18 ADULTOS Cuadro hemático, VSG.

PCR.

Electrolitos (Na, K)

Gases arteriales.

GRUPO IIB:

Radiografía de tórax

Gram y cultivo de esputo.

Hemocultivos (#2).

Cuadro hemático, VSG.

PCR.

Electrolitos (Na, K).

Gases arteriales.

GRUPO III:

Radiografía de tórax.

Gram y cultivo de esputo.

Hemocultivos (#2).

Cuadro hemático, VSG.

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA Código: HOS-02-62 01 DE NEUMONIA ADQUIRIDA Versión: Fecha: Febrero de 2011 EN COMUNIDAD EN Páginas: Página 8 de 18 ADULTOS PCR.

Electrolitos (Na, K).

Gases arteriales.

Complementarios y opcionales

GRUPO I: No requiere.

GRUPO IIA: No requiere.

GRUPO IIB.

Si existe sospecha de gérmenes como Mycoplasma o Chlamydia solicitar serología o crioprecipitinas.

Serología para virus en pacientes que requieren hospitalización.

Ante la sospecha clínica de infección por Legionella considerar la solicitud de antígeno en orina.

Broncoscopia con lavado bronco alveolar si hay deterioro que obligue a su traslado a la UCI, sospecha de Mycobacterium tuberculosis, presencia de atelectasia, sospecha o confirmación de inmunosupresión (en especial Síndromes de inmunodeficiencia adquirida, postrasplantados o neutropenia severa) y sospecha de broncoaspiración sin respuesta al manejo antibiótico inicial.

GRUPO III:

Si existe sospecha de gérmenes como Mycoplasma o Chlamydia

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA Código: HOS-02-62 01 DE NEUMONIA ADQUIRIDA Versión: Fecha: Febrero de 2011 EN COMUNIDAD EN Páginas: Página 9 de 18 ADULTOS solicitar serología o crioprecipitinas.

Serología para virus en pacientes que requieran hospitalización.

Ante la sospecha clínica de infección por Legionella considerar la solicitud de antígeno en orina.

Broncoscopia con lavado bronco alveolar si hay sospecha de

Mycobacterium tuberculosis, presencia de atelectasia, sospecha o confirmación de inmunosupresión (en especial Síndromes de inmunodeficiencia adquirida, postrasplantados o neutropenia severa) y sospecha de broncoaspiración sin respuesta al manejo antibiótico inicial.

Broncoscopia con lavado bronco alveolar si completa 72 horas de manejo antibiótico sin respuesta y requiere intubación orotraqueal.

11. TRATAMIENTO

Criterios de hospitalización:

Presencia de coomorbilidad.

Edad > 65 años.

Presencia de los siguientes hallazgos al examen físico.

FR> 30 por minuto

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA Código: HOS-02-62 01 DE NEUMONIA ADQUIRIDA Versión: Fecha: Febrero de 2011 EN COMUNIDAD EN Páginas: Página 10 de 18 ADULTOS •

Fiebre> 38.3º

Presión diastólica<60 mm Hg y sistólica <90 mm Hg

Compromiso extrapulmonar

Estado mental alterado

Hallazgos de laboratorio

Leucocitos<4.000 ó >30.000

Hematocrito<30% o Hemoglobina <9g/dl

PaO2 <60 mm Hg.

Acidosis metabólica

Acidosis respiratoria PaCO2 > 45

Creatinina >1.2mg/dl ó Nitrógeno ureico>20 mg/dl

Compromiso radiológico

Neumonía multilobar

Rápida progresión de los infiltrados

Presencia de cavitación o absceso

Derrame pleural

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA Código: HOS-02-62 01 DE NEUMONIA ADQUIRIDA Versión: Fecha: Febrero de 2011 EN COMUNIDAD EN Páginas: Página 11 de 18 ADULTOS Definición de NAC severa: Se considera NAC severa siempre que el paciente cumpla criterios para ser trasladado a UCI:

Inestabilidad hemodinámica (PAS <90 mm Hg, PAD<60 mm Hg).

Alteración del estado de conciencia.

FR> 30 por min.

Insuficiencia respiratoria PaO2/FiO2<200.

Insuficiencia renal aguda.

Leucopenia severa <4.000 o leucocitosis>30.000.

Compromiso extrapulmonar.

11.1. Tratamiento Farmacológico Las siguientes recomendaciones se basan en nuestra epidemiología local, la individualización del paciente de acuerdo al criterio clínico permite establecer la necesidad de utilizar un medicamento no contemplado en las siguientes sugerencias. Manejo antibiótico: GRUPO I: Amoxacilina 1 gm VO cada 8 horas Eritromicina 600 mg VO cada 6 horas Claritromicina 500 mg VO cada 12 horas. Ampicilina sulbactam 375 mg cada 12 horas

GRUPO IIA: Ampicilina sulbactam 3 gr IV cada 6 horas. Claritromicina 500 mg IV cada 12 horas

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA Código: HOS-02-62 01 DE NEUMONIA ADQUIRIDA Versión: Fecha: Febrero de 2011 EN COMUNIDAD EN Páginas: Página 12 de 18 ADULTOS GRUPO IIB: Ampicilina sulbactam 3 gr IV cada 6 horas. Adicionar claritomicina 500 mg IV cada 12 horas GRUPO IIIA: Ampicilina sulbactam 3 GR IV cada 6 horas. GRUPO III B: Cefepime 2 gm IV cada 8 horas Piperacilina tazobactam 4.5 gm IV cada 6 horas. En pacientes con falla renal crónica considerar cubrimiento antibiótico con Linezolid 800 mg IV cada 12 horas (debe evitarse en lo posible el uso de Vancomicina, sin embargo si se decide su uso administrar 1 gm IV bolo, continuar con dosis ajustada a su funcion renal). Si hay sospecha de Streptococcus pneumoniae resistente utilizar Moxifloxacino 400 mg IV día ó Levofloxacina 500 mg IV día. Duración del tratamiento: •

GRUPO I: Mínimo 7 días.

GRUPO IIA: Mínimo 7 días.

GRUPO IIB: Considerar tiempo de duración de acuerdo al aislamiento del germen y tipo de comorbilidad. En general la duración oscila entre 7-14 días.

GRUPO III: Considerar tiempo de duración de acuerdo al aislamiento del germen y tipo de comorbilidad. En general la duración oscila entre 7-14 días. Medicamentos como los aminoglucósidos deben mantenerse durante un lapso de 7 días. 11.2. Tratamiento no farmacológico

No se recomienda la infusión de hidrocortisona.

Inmunomodulación con Inmunoglobulina G (no enriquecida) si hay presencia de choque tóxico asociado a la presencia de Streptococcus pneumoniae.

Uso de Proteina C activada de acuerdo al protocolo de administración.

11.3. Educación al paciente y la familia Los siguientes consejos pueden ayudar a prevenir una neumonía:

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA Código: HOS-02-62 01 DE NEUMONIA ADQUIRIDA Versión: Fecha: Febrero de 2011 EN COMUNIDAD EN Páginas: Página 13 de 18 ADULTOS Practicar buenos hábitos de higiene. Las manos entran en contacto con muchos gérmenes durante el día. Tomar tiempo lavándose las manos con frecuencia; especialmente después de usar el baño y antes de comer. Usar agua tibia y jabón durante por lo menos 20 segundos. Si no hay agua y jabón disponibles un limpiador de manos con base en alcohol es la mejor opción. Vacunar contra la gripe cada año. Con frecuencia a la gente le puede dar neumonía después de tener gripe. Se puede disminuir el riesgo poniéndose todos los años la vacuna contra la gripe. La vacuna contra la gripe no protege contra todas las cepas del virus de la gripe; únicamente contra las tres o cuatro cepas que los científicos predicen que van a ser las más peligrosas o más prevalentes durante el próximo año. Llevar un estilo de vida sano. Comer una dieta balanceada con frutas y verduras en abundancia. Hacer ejercicio regularmente. Dormir bastante. Estas cosas ayudan a su sistema inmunitario a mantenerse fuerte. No fumar. Fumar destruye la capacidad que sus pulmones tienen para defenderse contra los gérmenes que causan neumonía y otras infecciones. Evitar estar alrededor de gente que esté enferma. Estar alrededor de gente que esté enferma aumenta el riesgo de contraer la enfermedad que ellos tienen.

12. NIVEL DE EVIDENCIA Según la US Agency for Health Research and Quality: Nivel de evidencia Ia: La evidencia proviene de metaanálisis de ensayos controlados, aleatorizados, bien diseñados. Ib: La evidencia proviene de, al menos, un ensayo controlado aleatorizado. IIa: La evidencia proviene de, al menos, un estudio controlado bien diseñado sin aleatorizar. IIb: La evidencia proviene de, al menos, un estudio no completamente experimental, bien diseñado, como los estudios de cohortes. Se refiere a la situación en la que la aplicación de una intervención está fuera del control de los investigadores, pero cuyo efecto puede evaluarse.

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA Código: HOS-02-62 01 DE NEUMONIA ADQUIRIDA Versión: Fecha: Febrero de 2011 EN COMUNIDAD EN Páginas: Página 14 de 18 ADULTOS III: La evidencia proviene de estudios descriptivos no experimentales bien diseñados, como los estudios comparativos, estudios de correlación o estudios de casos y controles. IV: La evidencia proviene de documentos u opiniones de comités de expertos o experiencias clínicas de autoridades de prestigio o los estudios de series de casos. Grado de la recomendación A: Basada en una categoría de evidencia I. Extremadamente recomendable. B: Basada en una categoría de evidencia II. Recomendación favorable C: Basada en una categoría de evidencia III. Recomendación favorable pero no concluyente. D: Basada en una categoría de evidencia IV. Consenso de expertos, sin evidencia adecuada de investigación.

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA Código: HOS-02-62 01 DE NEUMONIA ADQUIRIDA Versión: Fecha: Febrero de 2011 EN COMUNIDAD EN Páginas: Página 15 de 18 ADULTOS

13. FLUJOGRAMA

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14. BIBLIOGRAFÍA

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GPC de Neumonia adquirida en la comunidad