INSTITUCION DEL SISTEMA
UNIDAD OPERATIVA
COD. LOCALIZACION
COD. UO
PARROQUIA
APELLIDO PATERNO
APELLIDO MATERNO
GENERO FECHA DE REFERENCIA
HORA
PRIMER NOMBRE
ESTADO CIVIL
CANTÓN
PROVINCIA
SEGUNDO NOMBRE
EMPRESA DONDE TRABAJA F
SOL
CAS
DIV
ESTABLECIMIENTO AL QUE SE ENVIA LA REFERENCIA
CÉDULA DE CIUDADANIA
INSTRUCCIÓN
EDAD M
NUMERO DE
HISTORIA CLÍNICA
VIU
U-L
SEGURO DE SALUD
UTIMO AÑO APROBADO
SERVICIO QUE REFIERE
1 MOTIVO DE REFERENCIA 2 RESUMEN DEL CUADRO CLINICO
3 HALLAZGOS RELEVANTES DE EXAMENES Y PROCEDIMIENTOS DIAGNOSTICOS
4 DIAGNOSTICO
PRE= PRESUNTIVO DEF= DEFINITIVO
CIE
PRE
DEF
CIE
1
4
2
5
3
6
PRE
DEF
5 PLAN DE TRATAMIENTO REALIZADO
CODIGO
SALA
CAMA
MEDICO
FIRMA
SNS-MSP / HCU-form.053 / 2008
REFERENCIA
57