ESTABLECIMIENTO
NOMBRE
APELLIDO
SEXO (M-F)
Nº HISTORIA CLÍNICA
EDAD
1 MOTIVO DE CONSULTA 2 ANTECEDENTES PERSONALES
DATOS CLÍNICO - QUIRURGICOS RELEVANTES Y GINECO OBSTÉTRICOS
3 ANTECEDENTES FAMILIARES 1. CARDIOPATÍA
3. ENF. C. VASCULAR
2. DIABETES
4. HIPER TENSIÓN
6.TUBERCULO SIS
5. CÁNCER
8. ENF. INFECCIOSA
7. ENF. MENTAL
9. MAL FORMACIÓN
10. OTRO
4 ENFERMEDAD O PROBLEMA ACTUAL
CP
SP
CP
SP = SIN EVIDENCIA DE PATOLOGÍA: MARCAR "X" Y NO DESCRIBIR
CP = CON EVIDENCIA DE PATOLOGÍA: MARCAR "X" Y DESCRIBIR ABAJO ANOTANDO EL NÚMERO Y LETRA
5 REVISIÓN ACTUAL DE ÓRGANOS Y SISTEMAS
CP
SP
SP
CP
1
ÓRGANOS DE LOS SENTIDOS
3
CARDIO VASCULAR
5
GENITAL
7
MÚSCULO ESQUELÉTICO
2
RESPIRATORIO
4
DIGESTIVO
6
URINARIO
8
ENDOCRINO
SP
CP
SP
9 HEMO LINFÁTICO 10
NERVIOSO
6 SIGNOS VITALES Y ANTROPOMETRIA FECHA DE MEDICION TEMPERATURA °C PRESION ARTERIAL PULSO / min
FRECUENCIA RESPIRATORIA
PESO / Kg
TALLA / cm CP = CON EVIDENCIA DE PATOLOGÍA: MARCAR "X" Y DESCRIBIR ABAJO ANOTANDO EL NÚMERO Y LETRA CORRESPONDIENTES
7 EXAMEN FÍSICO REGIONAL CP 1
CABEZA
8
CP
SP 2
3
CUELLO
DIAGNOSTICO
SP
CP
TÓRAX
PRE= PRESUNTIVO DEF= DEFINITIVO
CIE
4
PRE
SP
ABDOMEN
CP 5
DEF
PELVIS
SP = SIN EVIDENCIA DE PATOLOGÍA: MARCAR "X" Y NO DESCRIBIR SP 6
CIE
1
3
2
4
9 PLANES DE TRATAMIENTO
CP
SP
PRE
DEF
EXTREMIDADE S
PLANES DE DIAGNOSTICO, TERAPÉUTICO Y EDUCACIONAL
CODIGO FECHA
HORA
SNS-MSP / HCU-form.002 / 2008
NOMBRE DEL PROFESIONAL
FIRMA
NUMERO DE HOJA
CONSULTA EXTERNA - ANAMNESIS Y EXAMEN FÍSICO
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