Revista Medicina Vol 7 No. 1 by Revista de Medicina Unisinu

Volumen 7 Número 1

Enero - Junio 2008

Montería - Colombia

*Inquietudes juveniles *Descripción cariotípica y primera evidencia cariológica de la presencia de Proechimys canicollis Allen (Rodentia, Echimyidae) en el Departamento de Sucre, Colombia *Staphylococcus aureus meticilino resistente asociado a la comunidad: Un patógeno emergente. *Importancia de la cifra de leucocitos en el diagnóstico de la IRA neumónica *Terapia insulínica en diabetes tipo 2 *Un enfoque en el diagnóstico clínico de la tuberculosis infantil *Reanimación neonatal (Análisis crítico de la literatura) *Historia de la tuberculosis *Mi visión de la literatura

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Revista Medicina Vol. 7 No. 1 Enero - Junio 2008 ISSN 1692-0880

Fundador Dr. Elías Bechara Zainúm Volumen 7 Número 1

Enero - Junio de 2008

Montería - Colombia

Rectora Dra. Ilse Bechara Castilla

Decano de la Facultad de Ciencias de la Salud Dr. Luciano Lepesqueur Gossaín

*Importancia de la cifra de leucocitos en el diagnóstico de la IRA neumónica *Terapia insulínica en diabetes tipo 2 *Un enfoque en el diagnóstico clínico de la tuberculosis infantil *Reanimación neonatal (Análisis crítico de la literatura)

Jefe de Programa de Medicina Dra. Olga Pérez Tapias

*Historia de la tuberculosis *Mi visión de la literatura

Coordinador del Área Clínica Dr. Jorge Ordosgoitia Santana

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Director - Editor Dr. Álvaro Bustos González Consejo Asesor

Comité Editorial

Dr. Jordi Vila Departamento de Microbiología Clínica Universidad de Barcelona, España

Dr. Patricio Herrera Labarca Epidemiólogo Clínico Universidad de Chile

Dr. Jesús Silva Jefe del Laboratorio de Resistencia Bacteriana Instituto Nacional de Salud Pública, México, DF

Dr. Salim Máttar Velilla Microbiólogo, PhD Universidad de Córdoba

Dr. Edgar Prieto Coordinador de Scielo Colombia Universidad Nacional, Bogotá

Dra. Ángela Restrepo Moreno Investigadora, Corporación para Investigaciones Biológicas Medellín, Colombia

Dr. Álvaro Villanueva Internista Infectólogo Universidad Simón Bolivar, Barranquilla, Colombia Dr. Luciano Aponte Gastroenterólogo y Endoscopista Asociación Médica de los Andes, Bogotá Dr. Jorge Padrón Cirujano Colo-Proctólogo Universidad del Rosario, Bogotá Dr. Efraín Bonilla Arciniegas Cirujano Infantil, Universidad Nacional, Bogotá

Dr. Xavier Sáez Llorens Pediatra Infectólogo, Hospital de Niños Panamá, República de Panamá Dr. Hugo Trujillo Soto Investigador, Corporación para Investigaciones Biológicas Medellín, Colombia Dra. Carla Odio Pérez Pediatra Infectóloga, Hospital de Niños San José, Costa Rica

Publicaciones UNISINU Diseño y Diagramación: Johanna Barreto Domínguez publicaciones@unisinu.edu.co

EDITORIAL Inquietudes juveniles Youthful worries Dr. Álvaro Bustos González TRABAJOS ORIGINALES Original works Descripción cariotípica y primera evidencia cariológica de la presencia de Proechimys canicollis Allen (Rodentia, Echimyidae) en el Departamento de Sucre, Colombia Cariotipic description and first cariological evidence of the presence of Proechimys canicollis Allen (Rodentia, Echimyidae) in the Departamento de Sucre, Colombia Quintana Sosa, M.1, Páez, J. L.2, Angulo & Jaramillo-García, M.1

INDICE

Importancia de la cifra de leucocitos en el diagnóstico de la IRA neumónica Importance of the leucocytes value in the pneumonia diagnostic Dr. Álvaro Bustos González y cols.

ARTÍCULOS Articles Terapia insulínica en diabetes tipo 2 Insulinic therapy in diabetes type 2 Dr. Rodrigo Giraldo Bustos Un enfoque en el diagnóstico clínico de la tuberculosis infantil A clinical diagnostic view on the infant tuberculosis Dr. Hugo Trujillo Soto

MEDICINA BASADA EN EVIDENCIAS Evidence-Based Medicine Reanimación neonatal (Análisis crítico de la literatura) Dr. Humberto González Calderín

ENSAYOS Essays Historia de la tuberculosis Tuberculosis history Dr. Hugo Trujillo Soto

Mi visión de la literatura My view on literature Dr. Álvaro Bustos González

Inquietudes juveniles

Inquietudes juveniles Youthful worries

Días atrás, por invitación expresa, me reuní en el aula de informática de un prestigioso colegio privado de la ciudad con los alumnos y alumnas de décimo grado. El propósito era intercambiar con ellos, previa exposición de algunos aspectos generales sobre el tema, puntos de vista sobre la sexualidad de los adolescentes. Cuando me hicieron la propuesta, que acogí con gratitud, comencé a darle vueltas a la idea de cómo abordar con los jóvenes de hoy un tema que, al parecer, es de dominio público, puesto que a nadie escapa la cantidad de horas en radio y televisión que le dedican al sexo y sus arandelas, sin contar las conferencias y clases que las entidades educativas fomentan en su seno para ilustración de padres y estudiantes. Sintiéndome lejano en el tiempo de aquella tierna y convulsa edad, interrogué a estudiantes de medicina sobre lo que ellos y ellas quisieran saber del amor, el sexo y el erotismo si tuvieran 15 años. “Muéstreles imágenes de enfermedades de transmisión sexual, me dijeron, a ver si así les queda una verdadera inquietud”. Antes de las imágenes, por supuesto, les recordé que cada vez es menor el promedio de edad en que los niños comienzan a compartir su intimidad, que en los países desarrollados la mortalidad juvenil hoy se asocia principalmente con accidentes, uso de drogas y sexo, que a esa edad el instinto es muy fuerte y el deseo de experimentar puede llegar a ser incontrolable, y que la publicidad y la propaganda mediática con semidesnudos es muy incitante, pero que de igual modo siempre existe la posibilidad de un embarazo no deseado y de adquirir enfermedades que pueden llegar a ser esterilizantes o mortales. Después de encarecerles que hicieran el esfuerzo de adquirir una visión de la sexualidad que trascienda el conocimiento de la anatomía genital y de los métodos anticonceptivos, y de pedirles que no trivializaran nada de lo que ocurra en ese campo de la vida de los hombres y las mujeres, me atreví a hacerles una propuesta que estuviera a su alcance, no sin advertirles que aquello que les pareciera anacrónico ahora bien podría parecerles útil y necesario el día que ellos tuvieran hijos e hijas adolescentes. Les hablé de la abstinencia y de la

Editorial

postergación del acto como de una estrategia segura, pero en sus ojos encontré incredulidad y poca fe; les recomendé el control de las emociones, pero algo me decía que no se le pueden pedir peras al olmo, y menos cuando el árbol está joven; les sugerí que sería mejor confiar en el criterio de sus padres que en el de sus propios amigos y amigas, pero en algunos noté que sus padres no son interlocutores comprensivos; les hablé de la importancia del recato, pero éste ya no parece constituir una preocupación femenina; los previne sobre el peligro de las conductas imitativas, pero parecería que ellas fueran inevitable a esa edad; exalté el sentido de la autoestima para no dejarse convertir en objeto; valoré el papel de los expertos en consejería sexual y les recordé que el sexo para su gratificación necesita tiempo, que las relaciones ocasionales o instantáneas son poco gratas y que finalmente nada ha superado al amor que se hace con amor. Al final hubo una sesión de preguntas y respuestas en la que surgieron preocupaciones concretas: ¿existe riesgo de embarazo eyaculando afuera?, ¿es cierto que a la mujer se le reconoce la pérdida de la virginidad cuando se pone caderona?, ¿cómo convenzo a mi novio de que soy virgen si no sangro la primera vez?, ¿las mujeres “se vienen” siempre?, ¿qué tan seguro es el condón para prevenir el embarazo?, ¿cómo se sabe si uno tiene sida?, ¿puede una tener hijos después de tomar anticonceptivos y suspenderlos?, ¿qué pasa si hay eyaculación por detrás?, ¿cómo se toma la píldora del día después?, ¿por qué y desde cuándo existe la gonorrea?, ¿cómo se sabe si una mujer es virgen? Al despedirnos los vi que caminaban en grupos, conversando de todo y de nada, como viejos camaradas que comparten las alegrías y contingencias de la vida diaria bajo el lenguaje común de la risa y la despreocupación. Dr. Álvaro Bustos González Profesor de Pediatría Universidad del Sinú-Elías Bechara Zainúm

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Vol. 7 No. 1, 2008 (Enero - Junio)

Descripción cariotípica y primera evidencia cariológica de la presencia de Proechimys canicollis Allen (Rodentia, Echimyidae) en el Departamento de Sucre, Colombia Cariotipic description and first cariological evidence of the presence of Proechimys canicollis Allen (Rodentia, Echimyidae) in the Departamento de Sucre, Colombia Quintana Sosa, M.1, Páez, J. L.2, Angulo & Jaramillo-García, M.1 1 Grupo de Investigación Biomédica y Biología Molecular. Facultad de Ciencias de la Salud. Universidad del Sinú - Elías Bechara Zainúm. 2 Departamento de Biología. Facultad de Ciencias Básicas e Ingenierías. Universidad de Córdoba. quintanaso@yahoo.com

Resumen Las ratas espinosas del género Proechimys (Rodentia, Echimyidae) constituyen un grupo muy diverso, ampliamente distribuido en los bosques neotropicales. Los datos cariológicos muestran que su número diploide varia desde un 2n = 14 16 hasta un 2n = 62. Dentro del género, la especie Proechimys canicollis Allen (1989) es una de las más fácilmente reconocibles por sus rasgos externos y anatomía cráneo-dentaria. Su distribución está limitada a la parte norte del Departamento de Bolivar, Colombia, hasta el noroeste del Estado de Zulia, Venezuela. Este trabajo representa la primera evidencia cariológica de la presencia de esta especie en el Departamento de Sucre, Colombia. Se colectaron 3 ejemplares (1 macho, 2 hembras) 2 durante el mes de agosto de 1991 y 1 en el mes de febrero de 1993 al margen izquierdo del arroyo El Sereno, Colosó, Sucre. Las preparaciones cromosómicas se obtuvieron posterior aplicación en vivo de colchicina, tratamiento hipotónico, fijación con Carnoy y tinción con Giemsa. El cariotipo de bandas G se obtuvo por aplicación del protocolo descrito por Seabright (1971). Se caracterizó un complemento cromosómico 2n = 24, NF = 44, consistente en 11 pares de autosomas bibraqueados y un par de cromosomas sexuales telocéntricos. Palabras clave: Proechimys canicollis, citogenética, roedores, cariotipo. Summary Spiny rats of the genus Proechimys are morphologically diverse, widely distributed and have diploid numbers ranging from 2n = 14 - 16 to 2n = 62. In this paper we present cytogenetical data and the first karyological evidence of the presence of Proechimys canicollis Allen (1989), in the Departament of Sucre, North of Colombia. The specie is well differentiated from others species of the genus in skull an tooth charecters and in external morphology. In our sample of two males and one female, collected in the locality of Colosó, Sucre, during february of 1991 and august of 1993 we reported a karyotype with a low number of chromosomes (2n = 24, NF = 44). Based on qualitative morphological characters of chromosomes this karyotype can be allocated within the canicollis species group of the genus Proechimys. Key words: Proechimys canicollis, cytogenetics, rodents, karyotype.

Recibido para publicación el 1 de febrero de 2008. Aceptado el 15 de febrero de 2008.

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Trabajo original

INTRODUCCIÓN

MATERIALES Y MÉTODO

Entre los roedores histricognatos, las ratas espinosas del género Proechimys (Rodentia, Echimyidae) constituyen el grupo más diverso y numeroso de pequeños mamíferos terrestres en los bosques húmedos del neotrópico, abarcando un amplio rango geográfico de distribución que va desde Honduras en Centro América hasta la Argentina en Sur América (Leite and Patton, 2002; Emmons and Feer, 1997). Patton (1987) empleando rasgos cualitativos de la anatomía craneodentaria y caracteres baculares, definio 9 grupos de especies de Proechimys, sin embargo, la variabilidad de los rasgos externos y craneales, determinados por la ubicación geográfica y la edad de los especimenes, dificulta la clasificación taxonómica a un nivel infragenérico. En este sentido, los estudios citogenéticos han sido una herramienta util para la categorización de especies en este taxón (Reig et al., 1980; Gardner and Emmons, 1984).

Se capturaron 2 ejemplares del género Proechimys (un macho, una hembra) durante el mes de agosto del año 1991 y uno más (hembra) en el mes de febrero de 1993, en el bosque aledaño a la Estación Experimental Primate del antiguo INDERENA, Municipio de Colosó, Sucre, (9° 30´00 09´´N -71° 21´00 04´´ O). Las capturas fueron realizadas en el margen izquierdo del arroyo El Sereno, empleando trampas tipo Sherman 30 x 9.5 x 7.5 cm. Los ejemplares fueron trasladados vivos al laboratorio de citogenética de la Universidad de Córdoba para su procesamiento y análisis. Los especímenes colectados fueron preservados en piel y cráneo y conservados en el Laboratorio de Zoología de la Universidad de Córdoba.

Los datos cariológicos existentes muestran un rango de variación con respecto al número diploide que va desde 2n = 14 -16 hasta 2n = 62 (Reig and Useche, 1976; Barros, 1978; Reig et al., 1980; Aguilera and Corti, 1994; Aguilera et al., 1995; Weksler et al., 2001), donde tal variación cromosómica de acuerdo a Reig and Useche (1976) permite considerar a estos roedores en proceso de evolución continua. La especie nominal Proechimys canicollis Allen, 1899, es una de las más fácilmente reconocibles dentro del género por sus características cariodentales y rasgos externos (Aguilera et al., 1979). El primer reporte de la especie proviene de ejemplares capturados en el Departamento del Magdalena, costa norte colombiana (Allen, 1899). Posteriormente, Hershkovitz (1948) en su trabajo Mammals of Northern Colombia, reporta la especie para los departamentos del Magdalena, Atlántico, Cesar y Guajira. Martin (1970) la reporta nuevamente para el Departamento de la Guajira. Actualmente, no existe ningún reporte de la especie para el Departamento de Sucre. Este trabajo busca ofrecer la primera evidencia cariológica de su existencia en este departamento y al tiempo documentar características cariológicas de la especie que ayuden a aclarar la sistemática y la citoxonomía del género Proechimys.

Las preparaciones cromosómicas fueron obtenidas a partir de médula ósea, después de aplicación in vivo de colchicina a razón de 0,1 ml por cada 10 g de peso del ejemplar, tratamiento hipotónico con solución de KCl 0.075 M, fijación con Carnoy (3:1 metanol : ácido acético), realización de extendidos celulares y tinción con Giemsa al 6%. Fueron examinadas 50 metafases por cada ejemplar, a partir de las cuales se determinó el número diploide de cromosomas (2n) y el número fundamental (NF) expresado como el número de brazos del conjunto autosómico diploide. La técnica de bandas G se llevo a cabo acorde con lo descrito por Seabright (1971). El cariotipo de los especímenes fue armado a partir de copias ampliadas de las fotografías de las metafases obtenidas en un microscopio Carl Zeiss. Para la descripción del cariotipo se agruparon los autosomas de acuerdo a la posición del centrómero y el tamaño relativo. Se empleo la tipología propuesta por Levan et al., (1964) para la definición de grupos conforme a la posición del centrómero y la convención propuesta por Reig et al. (1980) para la clasificación de los cromosomas por tamaño. RESULTADOS El análisis cariológico de los especímenes colectados permitió caracterizar un cariotipo consistente de 11 pares de autosomas bibraqueados y un par de cromosomas sexuales telocéntricos (2n = 24, NF = 44) (Figura 1).

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Figura 1. Ejemplar Colosó, Sucre (2n = 24, NF = 44). A. Metafase, las flechas indican los cromosomas homólogos que marcan la constricción secundaria y el par sexual. B. Cariotipo hembra, tinción convencional con Giemsa. C. Cariotipo macho por homologación de bandas G. Descripción del cariotipo: Los 11 pares de autosomas pertenecen únicamente a los grupos A, B y C. El grupo A, formado por 5 pares, está constituido por cromosomas metacéntricos y submetacéntricos. El par A1 es metacéntrico y de gran tamaño. El par A2 lo forman cromosomas también metacéntricos y grandes, casi equiparables pero de menor tamaño que el par A1. El par A3, sólo un poco menor en tamaño que el par anterior, es submetacéntrico. Los pares A4 y A5 son metacéntricos y mucho más pequeños que los otros pares del grupo. El grupo B está compuesto por cinco pares de autosomas de tamaño mediano a pequeño; en relación con la posición del centrómero, son metacéntricos y submetacéntricos. Los pares B6, B7 y B10 son submetacéntricos, destacándose en el par B7 una clara constricción secundaria en forma homocigota, situada en la parte distal del brazo largo. Los pares B8 y B9 son metacéntricos pequeños, siendo B9 ligeramente más pequeño que B8. El grupo C está conformado sólo por un par de cromosomas acrocéntricos pequeños. En el par sexual, el cromosoma X es telocéntrico de tamaño mediano y el cromosoma Y, en concordancia con lo publicado por otros autores (Hershkovitz, 1949; Aguilera et al., 1979), es un telocéntrico claramente menor en tamaño que el cromosoma X. DISCUSIÓN El complemento cromosómico 2n = 24, NF = 44 descrito en este trabajo, es similar al reportado por Aguilera et al. (1979) para la especie Proechimys canicollis descrita por 6

Allen (1899), lo que establece un fundamento para extender el área de distribución de la especie, hasta ahora limitado a un rango que va desde las colinas arbóreas costeras del norte del Departamento de Bolívar, Colombia, hasta el noroeste del Estado de Zulia, Venezuela. Sin embargo, más allá de la evidencia cariológica, es necesaria la obtención de datos de tipo morfológico y molecular para poder definir con certeza la especie y para identificar sus probables límites geográficos. De acuerdo a su número diploide y a su número fundamental, Proechimys canicollis pertenece al grupo de especies con valores bajos 2n y NF y si bien, su cariotipo es idéntico en cuanto a número diploide, número fundamental y morfología de los cromosomas sexuales, al de la especie Proechimys brevicauda Günther, la constricción secundaria en el segundo par de cromosomas submetacéntricos del grupo B y las diferencias entre los pares autosómicos, definidas por el tamaño cromosómico y la posición del centrómero, permite la diferenciación de estas especies a nivel cariológico. Según Aguilera et al. (1979), tal similitud del número somático y del número fundamental, no implica afinidad evolutiva entre dichas especies ni entre las especies miembros del grupo de valores 2n y NF bajos. Los datos citogenéticos obtenidos de Proechimys canicollis, muestra de una marcada asimetría entre los autosomas y de una reducción en el número diploide, indican una evolución avanzada del género Proechimys (Aguilera et al., 1979), no obstante, el multiformismo cromosómico evidenciado en el cariotipo de las diferentes especies del género, sugiere la existencia de una tasa elevada de mutaciones cromosómicas, hecho que ha definido el alto grado de variabilidad entre poblaciones y el carácter no resuelto de la taxonomía y sistemática del género (Patton y Gardner, 1972).

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Bibliografía

! Allen, J. A. New rodents from Colombia and !

Venezuela2. Bull. Amer. Mus.Nat. 12: 195 218. 1899. Aguilera, M., Reig, O. A. 1979. Sistemática citogenética y datos reproductivos de una población de Proechimys canicollis del noroeste de Venezuela. Acta Cient. Venezolana 30: 408 417, 1979.

Trabajo original

13- Seabright, M. 1971. A rapid banding technique for human chromosomes. Lancet, 2: 971 972. 14- Levan, A.; Fredga, K. and Sandberg, A. A. Nomenclature for centromeric position on chromosomes. Hereditas. 52: 1 11. 1964. 15- Patton JL and Gardner AL (1972) Notes on the systematics of Proechimys (Rodentia, Echimyidae), with emphasis on Peruvian forms. Occas Paper Museum Zoology Louisiana State University 44:1-30.

1- Leite, Yuri L.R. and James L. Patton. 2002. Evolution of South American spiny rats (Rodentia, Echimyidae): the star-phylogeny hypothesis revisited. Molecular Phylogenetics and Evolution 25 (2002) 455464. 2- Emmons LH and Feer F (1997) Neotropical Rainforest Mammals, a Field Guide. 2nd edition. Univ. Chicago Press, Chicago, 307 pp. 3- Patton JL (1987) Species groups of spiny rats, genus Proechimys (Rodentia, Echimyidae). Fieldiana Zoology, new series, 39:305-345. 4- Reig OA, Aguilera M, Barros MA and Useche M (1980) Chromosomal speciation in a Rassenkries of Venezuelan spiny rats (genus Proechimys, Rodentia, Echimyidae). In: Vorontsov NN and Van Brink JM (eds) American Genetics and Evolution. Dr. W. Junk Publishers, The Hague, Netherlands, pp 291-312 5- Reig OA and Useche M (1976) Diversidad cariotipica y sistematica en poblaciones Venezolanas de Proechimys (Rodentia, Echimyidae), com datos adicionales sobre poblaciones de Peru y Colombia. Acta Cient Venez 27:132140. 6- Gardner AL and Emmons LH (1984) Species groups in Proechimys (Rodentia, Echimyidae) as indicated by karyology and bullar morphology. J Mammal 65:10-25. 7- Aguilera M and Corti M (1994) Craniometric differentiation and chromosomal speciation of the genus Proechimys (Rodentia, Echimyidae). Z Säugetierkunde 59:366-377. 8- Aguilera M, Reig OA and Pérez-Zapata A (1995) Gand Cbanding karyotypes of spiny rats (Proechimys) of Venezuela. Revista Chilena de História Natural 68:185-196. 9- Barros RMS (1978) Variabilidade cromossômica em Proechimys e Oryzomys (Rodentia) do Amazonas. Tese de Doutoramento, Universidade de São Paulo, São Paulo. 10- Weksler M, Bonvicino CR, Otazu IB and Silva Júnior JS (2001) Status of Proechimys roberti and P. oris (Rodentia, Echimyidae) from eastern Amazonia and Central Brazil. Journal of Mammalogy 82:109-122. 11- Hershkovitz, P. Mammals of Northern Colombia preliminary report No. 2: Spiny rats (Echimyidae), with supplemental notes on related forms. Proc. Unit. St. Nat. Mus. 97, No. 3214; 125 140. 1948. 12- Martin, R. E. Cranial and Bacular variation in populations of spiny rats of the genus Proechimys (Rodentia, Echimyidae) from South America. Smithsonian. Contr. Zool. No. 35: 119, 1970. 7

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Staphylococcus aureus meticilino resistente asociado a la comunidad: Un patógeno emergente. Community associated methicillin resistant Staphylococcus aureus: An emerging pathogen Miguel Díaz 1; Francisco Buelvas 1; Angela Muñoz 2. 1 Bacteriólogo - Investigador. 2 Bacterióloga, MSc. Directora Grupo de Investigación. Grupo de Investigación en Enfermedades Tropicales y Resistencia Bacteriana. Laboratorio de Investigaciones Biomédicas y Biología Molecular, Facultad de Ciencias de la Salud. Universidad del Sinú - Elías Bechara Zainúm. Montería, Colombia. angelamunoz7@hotmail.com

INTRODUCCIÓN Staphylococcus aureus Meticilino Resistente Asociado a la Comunidad (SAMRAC), ha emergido durante los últimos años como un microorganismo de gran importancia.1 Estos aislamientos, presentan claras diferencias con respecto a SAMR Hospitalario (SAMRH).2 Las infecciones por estas cepas, no están asociadas a factores de riesgo nosocomiales, son sensibles a pocos antibióticos y presentan la inclusión de factores de 3,4 5 virulencia específicos. Este patógeno emergente, supone una gran amenaza para la salud pública, debido a los perfiles de resistencia que exhibe, los factores de virulencia que posee y el riesgo latente de convertirse en la cepa de S. aureus más común entre los aislamientos de la comunidad.2 INTRODUCTION Staphylococcus aureus Meticilin Associated Resistant to the Community (SAMRAC), has emerged during the last year as a microorganism of high importance. These insulations show clear differences in relation to hospitable SAMR (SAMR-H). Infections originated by these strains are not related to nosocomials risk factors; they are sensitive to very few antibiotics and show factors of 8

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specific virulence. These rising patogenus means a great threat to public health due to the resistance profiles that it shows the virulence factors that it has and the latent risk of becoming the most common S. aureus strain isolated within the community. EPIDEMIOLOGÍA DE SAMR-AC La definición de SAMR-AC hace referencia a aislamientos de S. aureus con resistencia a Meticilina que causan infección en individuos sin factores de riesgo 6,7 clásicos relacionados con infección nosocomial. En todos los casos descritos de brotes por este patógeno, la población afectada no tenía los factores de riesgo relacionados a infecciones por SAMR-H.4,6,8,9,10 No obstante, la prevalencia de SAMR-AC es baja entre miembros de la comunidad sin factores de riesgo para infección nosocomial, observándose un incremento a 47.5% con uno ó más factores de riesgo.11 Actualmente, los aislamientos de SAMR-AC son clasificados por el Center for Disease Control and Prevention (CDC), como "asociados a la comunidad", de preferencia con respecto al término "adquiridos en la comunidad" por la dificultad de establecer un origen 12,13 específico dentro de la misma. Revista Medicina Vol. 7 No. 1

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Entre los diferentes informes, existe heterogeneidad 14 significativa en la definición de SAMR-AC. Para diferenciar entre SAMR-AC y SAMR-H, el Programa de Vigilancia Bacteriana del CDC estableció tener en cuenta los siguientes criterios:5

! Historia médica anterior de infección ó colonización por SAMR.

! Estancia previa en hogares de cuidado domiciliario (ej. ancianatos). ! Historia durante el año anterior de hospitalización, intervenciones quirúrgicas y diálisis. ! Infección identificada después de las 48 horas con respecto a la admisión hospitalaria. ! Presencia de catéteres permanentes y otros dispositivos percutáneos en el momento del cultivo. Si ninguno de los criterios está presente, el caso es clasificado como comunitario. En cuanto a los factores epidemiológicos, los aislamientos de SAMR-AC se recuperan en su mayoría de niños y adolescentes sanos,3, 5, 15 siendo más común su hallazgo entre niños menores de 2 años en comparación 16 con otros grupos. Presentan gran importancia situaciones particulares como, convivencia en comunidades cerradas (ej. 17 prisioneros), familias y barrios con situación de pobreza extrema, grupos aborígenes y clubes deportivos.5 SAMR-AC ha sido encontrado tanto en áreas urbanas 18 como rurales, con estudios que muestran una mayor 3 prevalencia en estas últimas. La historia de SAMR-AC empieza a principios de 1980 en Australia19 y luego en Nueva Zelanda, EE.UU. y Canadá, donde comienzan a detectarse en el mundo otras cepas de S. aureus con características similares a las anteriores en cuanto a su resistencia a Meticilina, pero conservando la sensibilidad a la mayoría de las drogas antiestafilocóccicas y afectando a individuos sin factores 5 de riesgo asociados a SAMR-H. Los primeros reportes que llamaron la atención fueron las muertes por neumonía necrotizante de cuatro niños sanos con edades entre 12 a 13 años en EE.UU. en el 20 periodo de 1997 a 1999. 9

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La evolución de la resistencia a los antibióticos en S. aureus, muestra cómo 60 y 40 años después de la aparición de la resistencia a Penicilina y Meticilina respectivamente, se describe la rápida emergencia de las cepas de SAMR-AC, representando en la actualidad las infecciones por estos microorganismos un problema de alto impacto epidemiológico. En los últimos años, se ha observado un incremento mundial en el número de estos 20,21,22,23,24,25,26,27,28 1 aislamientos, especialmente en EE.UU., siendo reportada por algunos expertos, una prevalencia entre 10-15%.29 Por otro lado, varios estudios han encontrado alta proporción de nuevas cepas emergentes 3, 30, de SAMR-AC, con tasas que oscilan entre 77 a 100%. 31

La emergencia de infecciones por SAMR-AC es de distribución global. En la actualidad, se han reportado casos en Norteamérica, Australia, Nueva Zelanda, 28,33, 34 35 Samoa, Francia, Suiza, Holanda, España, Japón, 36 37 Grecia y Canadá. En Latino América, SAMR-AC ha sido descrito en Uruguay, Brasil38, 39 y Colombia.40 Precisamente, después del 2001, se presentaron en la zona urbana de Montevideo, más de 1000 casos de SARM-AC, siendo actualmente el país del mundo con mayor incidencia de casos, superando ampliamente los 38 2.000 casos comprobados. En Colombia, en el año 41 2006 fueron descritos los dos primeros casos. Actualmente se tienes reportes en diferentes ciudades, entre ellas, Bogotá, Villavicencio, Cali y Cartagena y en base a estos se ha descrito una prevalencia de 25% de SAMR-AC.40 SAMR-AC no solo es importante en la comunidad sino también en el ámbito hospitalario. Se conoce el incremento en el número de infecciones hospitalarias por este microorganismo en países como EE.UU., donde la 42 prevalencia es alta. En América, datos del estudio multicéntrico nacional de Uruguay muestran que 1 de cada 3 SAMR adquiridos dentro de las unidades de cuidados intensivos fueron SAMR-AC, lo que marca claramente que este patógeno está sustituyendo a 5 SAMR-H. PRESENTACIÓN CLÍNICA DE SAMR-AC SAMR puede causar infecciones en muchas partes del cuerpo e implica manifestaciones clínicas similares a las 26 causadas por Staphylococcus meticilino sensibles. El Revista Medicina Vol. 7 No. 1

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espectro clínico de infecciones presenta diferencias entre los aislamientos SAMR-AC y los adquiridos en el hospital. 3 Un estudio realizado en EE.UU., en el año 2000, demostró estas diferencias. La mayor parte de las infecciones por SAMR-AC se relacionan con infecciones de piel y tejidos blandos.5, 43 En EE.UU., un estudio de vigilancia de SAMR-AC, mostró a la piel y tejidos blandos como el sitio más común de 16, 44 infección (77-84%), alcanzando el 90% de todas las 16 infecciones por SAMR. Recientemente, otro estudio en el mismo país, encontró que la prevalencia de aislamientos de SARM-AC en pacientes que asistieron al servicio de urgencias en ciudades distintas, por infecciones de piel y tejidos blandos correspondía a 59%.45 Según estudios bacteriológicos de consultas infecciosas comunitarias, el 90% de los casos de forunculosis corresponden a SAMR-AC y el 50% de las bacteremias 5 por S. aureus son caracterizados como SAMR-AC. En referencia a la evolución clínica, la mayor parte de las infecciones por SAMR-AC, se inician con forunculosis, generalmente localizadas en miembros. Muchos pacientes han referido la sensación de haber recibido una 18 "picadura de araña". Una serie de casos de infecciones por SAMR que se creían secundarios a mordeduras de araña fue reportado en Houston, Texas, Veteran's Affairs Medical Center46 y en una prisión del condado de Los Ángeles a fines del año 2002. Un brote de mordeduras sospechosas de araña era de hecho, un brote de infecciones dermonecróticas de 46 SAMR diseminada de un preso a otros. Las lesiones se complican rápidamente con formas múltiples y extensivas que suelen evolucionar a abscesos y ántrax,47 siendo descritas formas invasivas incluyendo 20 sepsis. En 3-6% de los casos ocurre localización 33, 48 pulmonar con formas necróticas de alta mortalidad y aunque excepcional, ha sido descrita la localización 49 pulmonar primitiva. Sin embargo, se han reportado enfermedades que no son típicas de los Estafilococos. Uno de estos síndromes es la fascitis necrotizante, una infección rápidamente progresiva que involucra piel, 32 tejido blando y fascia profunda. También se han reportado casos fatales de púrpura fulminante.32

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Por otra parte, es necesario considerar que muchas de las infecciones en piel y tejidos blandos son vistas por clínicos generales, pediatras o dermatólogos que no están advertidos de la existencia de SAMR-AC, por tal motivo, la aparición de forúnculos que evolucionan rápidamente a abscesos con fiebre concomitante y con amenaza de sepsis obliga a sospechar de la posible 47 presencia de este microorganismo. Las infecciones por SAMR-AC, involucran cuadros clínicos que requieren manejo hospitalario, como lo muestra un estudio, en el que aproximadamente un cuarto de los pacientes con infección por este microorganismo, tuvieron que ser hospitalizados.16 Además, se debe tener en cuenta, que algunas de las 50 infecciones graves por SAMR-AC llevan a la muerte, como lo evidencia los casos documentados por la Organización Panamericana de la Salud (OPS) durante 2003, donde se reportaron 7 muertes en 8 meses, entre adolescentes con diagnóstico de sepsis severa atribuido 5 a este microorganismo. TRANSMISIÓN DE SAMR-AC Hasta hace poco, se encontraba que las cepas de SAMR estaban poco difundidas en la comunidad, por lo que se pensaba que posiblemente presentaban una desventaja biológica en relación con las cepas sensibles a 51 Meticilina. Sin embargo, este panorama parece haber cambiado debido al aumento en su aparición. Basados en las investigaciones de brotes comunitarios, se han definido factores que contribuyen a la transmisión de SAMR-AC:5, 18

! Biológicos: Enfermedades recurrentes de piel y condiciones de maceramiento o laceración continúa de la piel. ! Ambientales: Falta de higiene, superficies contaminadas, elementos compartidos, hacinamiento y convivencia familiar, en alojamientos públicos y comunidades cerradas. ! Socioculturales: Uso compartido de ropas, objetos de uso personal, instrumentos deportivos y contacto físico estrecho. ! Comportamiento: Usuarios de drogas intravenosas.

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En adición a estos factores, el uso previo de antibióticos ha sido relacionado como un factor en el desarrollo de 52, 53 infecciones por SAMR-AC. Los portadores juegan un papel clave en la ecología de SAMR-AC, siendo las fosas nasales el sitio más común de colonización.18 De manera alarmante, estudios recientes señalan un aumento sustancial en la tasa de 32 colonización nasal por cepas de SAMR-AC, 5 documentándose tasas entre 40-50%. Sin embargo, la mayoría de estudios basados solamente en muestras nasales, evidencian tasas de colonización iguales o inferiores a 1% en ciertas poblaciones,54,55,56 siendo desestimada la colonización en otras parte del cuerpo ó la 18 colonización intermitente. Por otra parte, los informes de colonización nasal con SAMR-AC USA300 (principal clon de distribución 57 58 comunitaria) son limitados y se destaca la ausencia de genotipificación de las cepas en la mayoría de estos. Es de resaltar un estudio realizado en Atlanta, Georgia, en el cual se describe una proporción significativa (2,2 %) de personas admitidas a un hospital urbano colonizada con SAMR-AC USA300, la mayor parte de los aislamientos con PVL y SCCmec tipo Iv.14 De igual manera, estudios con respecto a la dinámica de la transmisión de SAMR-AC, señalan que es importante tener en cuenta la transmisión intrafamiliar de estas cepas, que da como resultado infecciones que incluso 59 pueden conducir a la muerte. RESISTENCIA ANTIMICROBIANA Y CARACTERÍSTICAS MOLECULARES DE SAMR-AC La resistencia a Meticilina y otros antibióticos Blactámicos es conferida por la sustitución de proteínas de membrana que son al mismo tiempo los blancos naturales de los antibióticos B-lactámicos. Específicamente, se trata de una proteína de 78 KDa denominada Proteína de Fijación de Penicilina Alterada (PBP- 2a),18 la cual es codificada por el gen mecA.32, 60, 61 Esta proteína posee la función de transpeptidasa, catalizando la formación de puentes cruzados en el 62 peptidoglicano de la pared celular bacteriana, función que lleva a cabo aún cuando las PBP normales están inhibidas por los antibióticos,62,63,64 presentando baja

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afinidad para la Meticilina y la mayoría de antibióticos B32, 65, 66, 67 lactámicos que se han desarrollado. A su vez, el gen mecA se encuentra en un elemento genético móvil denominado Casete Estafilocócico Cromosomal (SCCmec),68 el cual se inserta en el extremo 3' de un marco de lectura abierta denominado orfX, en un sitio único (attBscc), cerca del origen de replicación de S. 32 aureus. Además del gen mecA, los aislamientos con SCCmec presentan genes de regulación de la expresión 68 del gen que media la resistencia Meticilina (agr) y el conjunto de genes ccr los cuales codifican para recombinasas sitio específicas, proteínas que catalizan la escisión precisa y la integración sitio específica del gen mec en el cromosoma de S. aureus.32 Este elemento accesorio puede producir diferentes combinaciones del gen mec. Entonces, los tipos de SCCmec son definidos por la com69, 70, 71 binación del complejo mec con los alotipos de ccr. Con base en esta diversidad, cinco tipos de SCCmec y 61, 68, 70, 72 sus variantes han sido reportados previamente. Para definir los subtipos de SCCmec se utilizan las variaciones en unas regiones del SCCmec, denominadas Junkyard, las cuales constituyen componentes no esenciales; aunque en algunos casos, llevan determinantes adicionales de resistencia antibiótica.73 Para el año 2002 se logró la identificación de un nuevo tipo de SCCmec a partir de cepas de SAMR-AC, el 71 elemento señalado como SCCmec tipo IV, mientras el último tipo de SCCmec (tipo V), se encontró en el año 2004 en el cromosoma de un SAMR-AC recuperado en 70 Australia. Hasta la fecha, SCCmec tipo IV y más recientemente tipo V, han sido ampliamente diseminados en infecciones por SAMR-AC.3,70,74 Se presume la existencia de nuevos tipos de SCCmec, como es el caso 75 del tipo VI, del cual aún se debate su existencia, ya que previamente se identificó como una variable de SCCmec con tamaño similar al tipo IV. Actualmente algunos autores proponen su clasificación como una nueva variable conocida de SCCmec tipo IV y se conoce la identificación de cepas epidemiológicamente relevantes como portadores de esta variante.73 Los casetes cromosomales SCCmec tipo IV y V, poseen el menor tamaño de los cinco tipos,18 20-24 y 28 kb 32 respectivamente. Esto puede traer como consecuencia

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que se muevan rápidamente entre los diversos ambientes genéticos de las cepas de S. aureus Meticilino Sensible (SAMS) que circulan en la comunidad, aumentando la probabilidad de tener nuevas cepas de 76 SAMR-AC. El tipo IV de SCCmec es el tipo estructural más pequeño y se cree que es la versión más móvil77 y quizás como consecuencia de su movilidad es además el más variable, presentando ocho subtipos (tipos SCCmec 73, 78, 79 IVa - IVh). Los SCCmec tipo IV y V, confieren características fenotípicas y genotípicas diferentes a las que poseen los 68 SAMR-H lo que implica la ausencia de genes de resistencia a otros antibióticos diferentes a B-lactámicos, típicamente presentes en los aislamientos de SAMR-H.32 Sin embargo, los aislamientos de SAMR-AC que fueron inicialmente sensibles a la mayoría de agentes antimicrobianos antiestafilocóccicos, tienen ahora 80 nuevos determinantes de resistencia antimicrobiana. En la actualidad, existen reportes de resistencia a 70,71,81 82 5 Eritromicina, Claritromicina, Clindamicina, 80 83 Tobramicina, Gentamicina, Cloramfenicol, Tetraciclina, 84 Kanamicina y recientemente a Rifampicina y 85 Fluoroquinolonas, incluyendo las de nueva aparición como Levofloxacina84 y Ofloxacina.80 Estos reportes, sugieren que las cepas de SAMR-AC, no sólo tienen resistencia a antibióticos B-lactámicos, sino 82 que tienen la capacidad de adquirir multirresistencia, de hecho, en la actualidad ya existen unos pocos casos documentados de aislamientos de SAMR-AC con perfil de resistencia a múltiples agentes antimicrobianos.80 Sólo para el caso de Vancomicina, Linezolid y Teicoplanina no se ha reportado resistencia.5 Por otra parte, se ha observado en SAMR-AC, la presencia de genes emr que confieren un fenotipo inducible de resistencia denominado MLSB (resistencia a Macrólidos de 14, 15 y 16 átomos, Lincosamidas y Estreptograminas del grupo B), en este caso de expresión inducible (iMLSB) principalmente por el uso 86 terapéutico de Eritromicina. Un informe de la OPS describe el fenotipo iMLSB en un 60% de los aislamientos evaluados.5 Aunque según otros estudios, es baja la prevalencia de SAMR-AC con iMLSB, existe la posibilidad que estos microorganismos puedan adquirir y entre ellos diseminarse este fenotipo de resistencia.

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En cuanto a la correlación de los perfiles de susceptibilidad antimicrobiana y los esquemas terapéuticos usados en infecciones por SAMR-AC, es necesario tener en cuenta que la mayoría de infecciones en piel y tejidos blandos son tratadas empíricamente, lo cual implica que la mayoría de infecciones por SAMR-AC pueden estar siendo tratadas con agentes antimicrobianos para los 44 cuales las bacterias no son sensible "in vitro" . Esta situación se ha observado en pacientes pediátricos y adultos con infecciones en piel45, 87. Por otra parte, los últimos estudios genéticos moleculares han demostrado que los fenotipos de susceptibilidad antimicrobiana no permiten categorizar con certeza el origen comunitario de los aislamientos. Por ende, sólo la determinación del tipo de SCCmec (IV ó V) asociado a las cepas comunitarias y las características epidemiológicas, permitirán diferenciarlas de los SAMR 5 de origen hospitalario (SCCmec I-II-III) . MECANISMOS DE VIRULENCIA DE SAMR-AC Además del perfil de resistencia a la Meticilina, una característica diferencial de las infecciones por SAMRAC es la progresión a formas graves y mortales debido a una mayor virulencia5. Los aislamientos de SAMR-AC, poseen ventaja biológica frente a los aislamientos de SAMR-H, gracias a que 32, 62 poseen una mayor rapidez de duplicación celular y según la secuenciación del clon USA300, los productos codificados por sus genes, mejoraran la habilidad de la 88 cepa para vivir en la piel del hospedero . Como se ha descrito, muchos genes codificados en elementos móviles, como transposones, plásmidos, profagos e islas genéticas contribuyen a la virulencia de S. aureus.88, 89, 90, 91, 92 Con respecto a la asociación de la virulencia con ciertas características genéticas, se ha encontrado que los genes agr constituyen el mayor regulador de la producción y secreción de factores de virulencia, incluyendo hemolisinas, adhesinas y 93 leucotoxinas . Las cepas de SAMR-AC tienen muchas características en común, como la presencia de la Leucocidina de Panton Valentine (PVL)28, 38, 94, 95 codificada por los genes lukS-PV y lukF-PV18, los cuales residen en un profago96. Sin embargo, no se conoce si los aislamientos de SAMRRevista Medicina Vol. 7 No. 1

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AC PVL positivos, surgieron de la adquisición del fago PVL por parte de cepas con resistencia a Meticilina ó por 80 la adquisición del SCCmec por parte de cepas con PVL. La PVL, corresponde a una citotoxina, que causa formación de poros y lisis celular de neutrófilos, monocitos y macrófagos97 y también activación celular a 98 través de los canales de membrana del calcio. Estas acciones conducen a inflamación local, quimiotaxis, infiltración de neutrófilos y secreción de enzimas degenerativas y generación de iones superóxido, que 99 causan necrosis tisular. También puede causar apoptosis a través de la vía mitocondrial.100 Esta toxina, está asociada con procesos inflamatorios severos en piel y partes blandas, así como en los cuadros 23, 28, 44, 48, 49, 101, 102 de neumonía necrotizante e incrementa 101,103 complicaciones en osteomielitis. Sin embargo, no está claro si la patogénesis de las infecciones agudas por SAMR-AC, está relacionada al efecto solo de la PVL ó en combinación con otros factores de virulencia.80 Se conocen reportes de casos fatales, en los que se ha determinado la presencia de PVL asociada a la 9 enterotoxina estafilocócica C. La prevalencia de aislamientos de SAMR-AC PVL positivos, varía considerablemente de continente a continente.80 Hasta hace poco, los genes que codifican para PVL han sido infrecuentemente encontrados; ‹ 5% de S. aureus a nivel mundial. 28, 48, 94, 101 El hallazgo previo de aislamientos de SAMR-AC con 28, 82 SCCmec tipo IV sin la presencia de PVL se puede explicar por la alta probabilidad que la asociación entre SCCmec tipo IV con PVL no resulte de la co-adquisición de ambos determinantes en un elemento genético móvil porque los dos loci están ampliamente separados en el cromosoma de S. Aureus.90 Otros factores, como Alfa-hemolisina, otra toxina formadora de poros y enterotoxinas estafilocóccicas (síndrome tóxico shock-like), han sido detectados en aislamientos de SAMR-AC.20, 28, 80, 85, 104 EPIDEMIOLOGÍA MOLECULAR DE SAMR-AC La caracterización de SAMR por una variedad de métodos de tipificación ha avanzado significativamente el estudio de la epidemiología de infecciones por SAMR13

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AC. Varios métodos se encuentran disponibles ahora, entre ellos, Electroforesis en Gel de Campos Pulsados (PFGE), Tipo de secuencia Multilocus (MLST), Tipo de gen proteína A (Spa Typing) y Secuenciación de SCCmec (SCCmec Typing). Estas herramientas moleculares, han permitido la caracterización filogenética de las cepas y los determinantes de la resistencia a Meticilina, para definir la naturaleza de cada clon y su relación evolutiva 105 con clones pandémicos. El origen de las cepas de SAMR-AC todavía está sujeto a debate. Una posibilidad es que sean descendientes silvestres de cepas hospitalarias, por medio de una transformación vertical.32 Sin embargo, en un estudio donde se compararon aislamientos de SAMR-AC con los 7 de SAMR-H, no se encontró dicha relación. Otra posibilidad es que las cepas comunitarias surjan como consecuencia de una transferencia horizontal de los genes de resistencia a Meticilina de cepas resistentes 32 a cepas sensibles, gracias a los genes ccr. Se piensa que esta transferencia ocurre poco, por lo que las cepas de SAMR-AC son consecuencia de uno de estos raros eventos de transferencia del gen mec, de un donador a un receptor susceptible.71,106 Esta hipótesis ya ha sido estudiada. La investigación indica que existe la posibilidad de que una cepa pandémica de S. aureus de los años 60's evolucionó adquiriendo el SCCmec tipo IV, detectado frecuentemente en cepas de S. Epidermidis 2 mucho antes que llegara a ser común en S. aureus 107 dando origen a los actuales clones de SAMR-AC. Apoya esta teoría igualmente, el hallazgo de cepas de SAMS y SAMR-AC en áreas urbanas de Estados Unidos con patrones de PFGE indistinguibles y la diferencia sólo dada por el tipo de SCCmec.108 Los brotes de SAMR-AC fueron reportados desde los 109 años 80, pero permaneció como fenómeno relativamente inusual hasta fines de los años 90, cuando 110,111 comenzaron aparecer varios reportes. Se han producido varios brotes epidémicos de SAMR-AC en los últimos 8 años. Algunos de estos brotes se han registrado en cárceles,17,112 deportistas,12,52,113,114, 115 centros de atención 11 6 11 7 , 11 8 infantil, militares, usuarios de drogas 119,120 intravenosas, homosexuales,121 sobrevivientes de desastres naturales, 1 2 2 personas tatuadas, 1 2 3 124 comunidades religiosas aisladas y nativos americanos de Alaska y de las Islas del Pacífico.32, 53, 74, 125, 126, 127 Revista Medicina Vol. 7 No. 1

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Es de resaltar, que los aislamientos de SAMR-AC no han sido relacionados a los clones internacionales de SAMRH y en algunos estudios, con patrones de PFGE totalmente diferentes con respecto a las cepas 39 comúnmente asociadas a infección nosocomial. Sólo unos pocos clones de SAMR-AC se han diseminado a través del mundo. Hasta la fecha, con el uso de PFGE, se han identificado dos clones epidémicos principales, USA300 y USA400.128 La evolución molecular de USA300 muestra un antecesor 8 sensible a Meticilina con el tipo de secuencian multilocus 129 (ST8) según análisis por MLST, que posteriormente adquirió SCCmec tipo I, II, III y IV y dio origen al denominado clon Arcaico (ST250) sensible a Meticilina y este a su vez, al clon Arcaico resistente a Meticilina, del cual junto con su descendiente, el clon Ibérico (ST247) USA300 difiere por uno ó dos loci.130, 131, 132 USA300, se ha observado en una variedad de 29,133 17,112 poblaciones, incluyendo niños, reclusos, 12,52 13, 14, deportistas, hombres que tienen sexo con hombres 121 117 y militares y ha causado brotes epidémicos de infecciones de la piel y tejidos blandos en individuos 49,52,134 32 sanos en 21 estados de EE.UU. Canadá y Europa. Estudios recientes indican que los aislamientos de USA300 causan la mayoría (67%) de infecciones comunitarias invasivas por SAMR, algunas de las cuales 50 conducen a la muerte. De igual manera, es importante resaltar la existencia de reportes de cepas USA300 en el ámbito hospitalario.14 La reciente expansión clonal de USA300 se explica por el hallazgo de elementos incluidos en SCCmec de SAMRAC, como es el caso de la vía catabólica para la desaminación de la Arginina (ACME), la cual se encuentra principalmente asociada a los aislamientos clasificados como USA300 y que provee sobrevivencia 88, 89, 90, 91, 92 en el huésped. En los últimos años, las investigaciones llevadas a cabo por el CDC en diversas locaciones geográficas con diferentes poblaciones y a partir de varios especímenes clínicos, han obtenido el mismo patrón USA300 (PFGE), designado USA300-0114.52 Todos los tipo de SCCmec han sido observados en aislamientos relacionados a USA300,69, 130, 135 sin embargo en los aislamientos 84 USA300-0114, es exclusivo el tipo SCCmec Iva. 14

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Por otra parte, la cepa USA400 (ST1) se ha encontrado 9 en varias poblaciones étnicas. Un aislamiento del mismo linaje de USA400 fue responsable de una serie de infecciones en centros de salud a lo largo de Canadá,136 74 infecciones en nativos americanos y en niños atendidos 26 en guarderías. Al igual que USA 300, USA400 se ha asociado a brotes nosocomiales, como el caso descrito en una unidad materna en un hospital de New York.137 Existen otros clones, como el caso de USA1000 (ST59), 138 USA1100 (ST30) en EE.UU., ST30 el principal en Asia y 139 140 Oceanía, referenciado como clon Southwest Pacific y 25,141 ST80, de principal circulación en Europa. Los resultados de una serie de estudios que han caracterizado el clon St30, recientemente identificado en Brasil, apuntan hacia la potencial pandemia del clon en 39 mención. Nuevos clones han sido detectados desde 2003. El clon ST22 en Europa, clon St377 en Europa y Australia y 142 ST766 en Singapur, entre otros. En los casos reportados en Colombia, se han evidenciado las características genéticas de SAMR-AC con ST8 (USA300)41 con el hallazgo de un nuevo ST asociado a USA300 en el caso del aislamiento obtenido 40 en la ciudad de Villavicencio. En cuanto a la distribución global de los clones de SAMRAC, un análisis que confirmó la presencia de SCCmec IVa en aislamientos de EE.UU. y Australia y realizó la comparación genética con MLST, indicó la presencia de cinco complejos clonales, dos de los cuales predominaron27 y otro estudio evidenció las diferencias genéticas entre aislamientos de tres continentes.143 Estos hallazgos sugieren que los clones de SAMR-AC, han surgido de una diversidad genética, más que la 27 propagación de un solo clon. De igual manera, la adquisición de SCCmec tipo IV por aislamientos de SAMS no relacionados, en estudios recientes, es evidencia de que los clones de SAMR-AC distribuidos mundialmente son consecuencia de la adaptabilidad de los precursores SAMS comunitarios.78 Se ha postulado la distribución clonal continenteespecífica de SAMR-AC, con el hallazgo principalmente del antecedente genético agr328. Sin embargo, resultados de nuevas investigaciones, muestran clones emergentes con diseminación a otros continentes y Revista Medicina Vol. 7 No. 1

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antecedentes genéticos diferentes (agr1 y agr2). Se ha observado la distribución del clon USA300 de EE.UU. a Europa, el clon USA400 de EE.UU. a Europa y Asia, el clon USA1000 de EE.UU. a Asia, el clon ST30 de Oceanía a Europa y Latino América39, 80 y el clon ST80 de Europa a Asia. En la actualidad, los clones USA400 y el clon Southwest Pacific pueden ahora ser considerados como pandémicos, puesto que se han detectado en América, 80 Europa y Asia.

proyectar e implementar medidas de control encaminadas a la prevención de la transmisión de SAMR-AC provenientes de la comunidad a ambientes hospitalarios en el panorama local, regional y nacional, acciones necesarias y críticas con el fin de minimizar las tasas de morbi-mortalidad, los índices de resistencia bacteriana y los costos derivados de este problema.

CONCLUSIONES

1.Nicola Z, Francis JS, Nuermberger EL, Bishai WR. Community-acquired methicillin-resistant Staphylococcus aureus: an emerging threat. Lancet Infect Dis. 2005; 5: 27586. 2. Wisplinghoff H, Rosato AE, Enright MC. Related clones containing SCCmec type IV predominate among clinically significant Staphylococcus epidermidis isolates. Antimicrob Agents Chemother. 2003; 47: 3574-9. 3. Naimi TS, LeDell KH, Como-Sabetti K, Borchardt SM, Boxrud DJ, Etienne J et al. Comparision of community and health careassociated methicillin resistant Staphylococcus aureus infection. JAMA. 2003; 290: 2976-84. 4. Weber TJ. Community-Associated Methicillin Resistant Staphylococcus aureus. Clin Infect Dis. 2005; 41: 269-72. 5. Organización Panamericana de la Salud. Infecciones ocasionadas por Staphylococcus aureus meticilino resistente de perfil comunitario: Actual desafío epidemiológico. Informe Ateneo general sobre Staphylococcus aureus meticilino resistente. Montevideo: OPS; 2004. 6. S a i d - S a l i m B , M a t h e m a B , K r e i s w i r t h B N . Community-acquired methicillinresistant Staphylococcus aureus: an emerging pathogen. Infect Control Hosp Epidemiol. 2003; 24: 451-55. 7. Fey PD, Said-Salim B, Rupps E, Schilievert M. Comparative molecular analysis of community or hospital-acquired methicillin-resistant Staphylococcus aureus. Antimicrob Agents Chemother. 2003; 47: 196-203. 8. Charlebois ED, Bangsberg DR, Moss NJ, Moore MR, Moss AR, Chambers HF et al. Population-based community prevalence of methicillin-resistant Sthapylococcus aureus in the urban poor of San Francisco. Clin Infect Dis. 2002; 34: 425-33. 9. Shukla SK. Community-associated methicillin-resistant Sthapylococcus aureus and its emerging virulence. Clin Med Res. 2005; 3: 57-60. 10. Graham PL, Lin SX, Larson EL. A U.S. population-based survey of Staphylococcus aureus colonization. Ann Inter Med. 2006; 144: 318-25. 11. Beam JW, Buckley B. Community-Acquired MethicillinResistant Staphylococcus aureus: Prevalence and Risk Factors. Journal of Athletic Training. 2006; 41(3): 33740.

Un incremento en el uso de agentes antimicrobianos, cepas más virulentas y la transmisión de los genes de resistencia a Meticilina, puede contribuir a la diseminación de SAMR-AC.4 La emergencia de las bien adaptadas cepas de SAMR-AC puede ser considerada un problema de salud mayor, puesto que los antibióticos B-lactámicos son usados frecuentemente en tratamientos empíricos de una variedad de infecciones 39 comuni-tarias. La epidemiología de las infecciones por SAMR-AC continúa evolucionando. Se predice que un futuro cercano, que elementos genéticos adicionales que codifican para resistencia a otros agentes antimicrobianos puedan ser adquiridos por SAMR-AC,39 de hecho, existe actual evidencia de casos de SAMR-AC con múltiple resistencia a antibióticos diferentes a Blactámicos.80 En la actualidad, se describen muchas cepas de SAMRAC que causan enfermedad y se asocian a brotes no sólo en la comunidad sino también en el ámbito 137,144 137, hospitalario como unidades maternas y neonatales 144,145 y en pacientes con articulaciones protésicas146. Según un estudio por Seybold et al, el 34% de las infecciones en torrente sanguíneo en pacientes hospitalizados fue atribuido al genotipo USA300.42 En este contexto, son necesarios estudios de prevalencia de SAMR-AC dentro y fuera del ámbito hospitalario. En conjunto la información biológica, perfiles de resistencia, patrones moleculares y datos epidemiológicos, permitirán adquirir un acertado conocimiento de la epidemiología local y regional de la infección asociada a la comunidad por SAMR. De esta manera, se aportarán datos sólidos al sistema de vigilancia de infecciones intrahopitalarias y con ellos, mejores elementos para 15

Bibliografía

Revista Medicina Vol. 7 No. 1 Staphylococcus aureus meticilino resistente asociado a la comunidad: Un patógeno emergente. Pág. 8 de 14

Staphylococcus aureus meticilino resistente asociado a la comunidad: Un patógeno emergente.

12. Centers for Disease Control and Prevention. Methicillinresistant Staphylococcus aureus infections among competitive sports participants: Colorado, Indiana, Pennsylvania, and Los Angeles County, 2000-2003. Morb Mortal Wkly Rep. 2003; 52: 793-95. 13. Centers for Disease Control and Prevention. Outbreaks of community associated methicillinresistant Staphyloccus aureus skin infections: Los Angeles County, California, 2002-2003. Morb Mortal Wkly Rep. 2003; 52:88. 14. Hidron AI, Kourbatova EV, Halvosa JS, Terrell BJ, McDougal LK, Tenover FC et al. Risk Factors for Colonization with Methicillin-Resistant Staphylococcus aureusREVISIÓN (MRSA) in Patients Admitted to an Urban Hospital: Emergence of Community- Associated MRSA Nasal Carriage. Clin Infect Dis. 2005; 41: 159-66. 15. Todd J. Community-associated methicillin-resistant Staphylococcus aureus. Clin Infect Dis. 2005; 41: 26972. 16. Fridkin SK, Hageman JC, Morrison M, Sanza LT, ComoSabetti K, Jernigan JA et al. Methicillin-resistant Staphylococcus aureus disease in three communities. N Engl J Med. 2005; 352: 1436-1444. 17. Centers for Disease Control and Prevention. Methicillinresistant Staphylococcus aureus skin or soft tissue infections in a state prison-Mississippi, 2000. Morb Mortal Wkly Rep. 2001; 50: 919-922. 18. Cohen AL, Gorwitz R, Jernigan DB. Emergence of MRSA in the Community. En: Fong IW, Drlica K, editores. Antimicrobial Resistance and Implications for the Twenty-First Century. Springer; 2008. p. 47-75. 19. Maguire GP, Arthur AD, Boustead PJ, Dwyer B, Currie BJ. Clinical experience and outcomes of community-acquired and nosocomial methicillinresistant Staphylococcus aureus in a northern Australian hospital. J Hosp Infect. 1998; 38: 273-81. 20. Centers for Disease Control and Prevention. Four pediatric deaths from community-acquired methicillinresistant Staphylococcus aureus. Minnesota and North Dakota, 1997-1999. Morb Mortl Wkly Rep. 1999; 48: 70710. 21. Adhikari RP, Cook GM, Lamont I, Lang S, Heffernan H, Smith JM. Phenotypic and molecular characterization of community occurring, Western Samoan phage pattern methicillin-resistant Staphylococcus aureus. J. Antimicrob. Chemother. 2002; 50: 825-31. 22. Barrett FF, McGehee RF, Finland M. Methicillinresistant Staphylococcus aureus at Boston City Hospital. Bacteriologic and epidemiologic observations. N Engl J Med. 1968; 279:441-48. 23. Collignon P, Gosbell I, Vickery A, Nimmo G, Stylianopoulos T, Gottlieb T. Community-acquired methicillin-resistant Staphylococcus aureus in Australia. Lancet. 1998; 352: 145-46. 16

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24. Denis O, Deplano A, Beenhouwer H, Hallin M, Huysmans G, Garrino MG et al. Polyclonal emergence and importation of community acquired methicillin-resistant Staphylococcus aureus strains harbouring Panton-Valentine leucocidin genes in Belgium. J Antimicrob. Chemother. 2005; 56: 1103-06. 25. Dufour P, Gillet Y, Bes M, Lina G, Vandenesch F, Floret D et al. Communityacquired methicillin-resistant Staphylococcus aureus infections in France: emergence of a single clone that produces Panton-Valentine leukocidin. Clin Infect Dis. 2002; 35: 819-24. 26. H e r o l d B C , I m m e r g l u c k L C , M a r a n a n M C , Lauderdale DS, Gaskin RE, Boyle-Vavra S, Leitch CD, Daum RS. Community acquired methicillin-resistant Staphylococcus aureus in children with no identified predisposing risk. JAMA. 1998; 279: 593-98. 27. Okuma K, Iwakawa K, Turnidge JD, Grubb WB, Bell JM, O'Brien FG et al. Dissemination of new methicillin-resistant Staphylococcus aureus clones in the community. J Clin Microbiol. 2002; 40: 4289-94. 28. Vandenesch F, Naimi T, Enright MC, Lina G, Nimmo GR, Heffernan H et al. Community-acquired methicillin-resistant Staphylococcus aureus carrying Panton- Valentine leukocidin genes: worldwide emergence. Emerg Infect Dis. 2003; 9(8): 978-84. 29. Kaplan SL, Hulten KG, Gonzalez BE, Hammerman WA, Lamberte L, Versalovic J et al. Three-year surveillance of community acquired Staphylococcus aureus infections in children. Clin Infect Dis. 2005; 40: 1785-1791. 30. Naas T, Fortineau N, Spicq C, Robert J, Jarlier V, Nordmann P. Three-year survey of communityacquired methicillin-resistant Staphylococcus aureus producing Panton-Valentine leukocidin in a French university hospital. J Hosp Infect. 2005; 61: 321-29. 31. Shukla SK, Stemper ME, Ramaswamy SV, Conradt JM, Reich R, Graviss EA et al. Molecular characteristics of nosocomial and Native American communityassociated methicillin-resistant Staphylococcus aureus clones from rural Wisconsin. J Clin Microbiol. 2004; 42: 3752-57. 32. Martínez JA, Partida A, Cárdenas M. Staphylococcus aureus: la reemergencia de un patógeno en la comunidad. Rev Biomed. 2006; 17(4): 287-305. 33. Van der Flier M, Van Dijk NB, Fluit AC, Fleer A, Wolfs TF, Van Gestel JP. Fatal pneumonia in an adolescent due to community acquired methicillin-resistant Staphylococcus aureus positive for PantonValentine-leukocidin. Ned. Tijdschr Geneeskd. 2003; 147:1076-79.

Revista Medicina Vol. 7 No. 1 Staphylococcus aureus meticilino resistente asociado a la comunidad: Un patógeno emergente. Pág. 9 de 14

Staphylococcus aureus meticilino resistente asociado a la comunidad: Un patógeno emergente.

34. Broseta A, Chaves F, Rojo P, Otero JR. Emergencia de un clon de Staphylococcus aureus resistente a meticilina de origen comunitario en la población pediátrica del sur de Madrid. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2006; 24: 31-5. 35. Hisata K, Kuwahara-Arai K, Yamanoto M, Ito T, Nakatomi Y, Cui L, et al. Dissemination of methicillinresistant Staphylococci among healthy Japanese children. J Clin Microbiol. 2005; 43: 3364-72. 36. Vourli S, Perimeni D, Makri A, Polemis M, Voyiatzi A, Vatopoulos A. Communty acquired MRSA infections in a pediatric population in Greece. Euro Surveill. 2005; 10: 78-9. 37. Wylie JL, Nowicki DL. Molecular epidemiology of community- and health careassociated methicillinresistant Staphylococcus aureus in Manitoba, Canada. J Clin Microbiol. 2005; 43: 2830-36. 38. Ma XX, Galiana A, Pedreira W, Mowszovicz M, Christophersen I, Machiavello S et al. Communityacquired methicillin-resistant Staphylococcus aureus, Uruguay. Emerg Infect Dis. 2005; 11(6): 973-6. 39. Ribeiro A, Días C, Silva-Carvalho MC, Berquo L, Ferreira FA, Santos RN et al. First report of infection with community acquired methicillin-resistant Staphylococcus aureus in South America. J Clin Microbiol. 2005; 43(4): 1985-8. 40. Arias CA. Community Associated Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus: An Update. En: V International Symposium on Antimicrobial Resistance Cartagena 2008. 41. Alvarez CA, Barrientes OJ, Leal AL, Contreras GA, Barrero L, Rincón S, et al. Community- associated Methicillin resistant Staphylococcus aureus, Colombia. Emerg Infect Dis. 2006; 12(12): 2000-1. 42. Seybold U, Kourbatova EV, Johnson JG, Halvosa SJ, Wang YF, King MD et al. Emergence of community-associated methicillin resistant Staphylococcus aureus USA300 genotype as a major cause of health care-associated blood stream infections. Clin Infect Dis. 2006; 42: 647-56. 43. Cortes JÁ, Gómez CA, Cuervo SI, Leal AL. Implicaciones en Salud Pública de Staphylococcus aureus Meticilino Resistente Adquirido en la Comunidad en Bogotá, Colombia. Rev Salud pública. 2007; 9(3): 448-54. 44. Naimi TS, LeDell KH, Boxrud DJ, Groom AV, Steward CD, Johnson SK et al. Epidemiology and clonality of community-acquired methicillin-resistant Staphylococcus aureus in Minnesota, 1996-1998. Clin Infect Dis. 2001; 33: 990-6. 45. Moran GJ, Krishnadasan A, Gorwitz RJ, Fosheim GE, McDougal LK, Carey RB et al. Methicillin-Resistant S. aureus Infections among Patients in the Emergency Department. N Engl J Med. 2006; 355: 666-74. 46. Fagan SP, Berger DH, Rahwan K. Spider bites presenting with methicillin resistant Staphylococcus aureus soft tissue infection require early aggressive treatment. Surg Infect. 2003; 4 (4): 311-5. 17

Trabajo original

47. Teglia O, Gregorini E, Notario R, Fay F, Casellas JM. Staphylococcus aureus Meticilino Resistente, Emergente de la Comunidad. Rev Med Rosario. 2007; 73: 76-81. 48. Gillet Y, Issartel B, Vanhems P, Fournet JC, Lina G, Bes M et al. Association between Staphylococcus aureus strains carrying gene for Panton Valentine leukocidin and highly lethal necrotising pneumonia in young immunocompetent patients. Lancet. 2002; 359: 753-59. 49. Miller LG. Necrotizing fasciitis caused by communityassociated methicillinresistant Staphylococcus aureus in Los Angeles. N Engl J Med. 2005; 352: 1445-53. 50. Klevens RM, Morrison MA, Nadle J, Petit S, Gershman K, Ray S et al. J Am Med Assoc. 2007; 298: 1763-1771. 51. Peacock SJ, de Silva I, Lowy FD. What determines nasal carriage of Staphylococcus aureus? Trends Microbiology. 2001; 9: 605-10. 52. Kazakova SV, Hageman JC, Matava MK, Srinivasan A, Phelan L, Garfinkel B et al. A clone of methicillin-resistant Staphylococcus aureus among professional football players. N Engl J Med. 2005; 352: 468-475. 53. Baggett HC, Hennessy TW, Leman R, Hamlin C, Bruden D, Reasonover A et al. An outbreak of community-onset methicillin-resistant Staphylococcus aureus skin infections in southwestern Alaska. Infect Control Hosp Epidemiol. 2003; 24: 397-402. 54. Hussain FM, Boyle-Vavra S, Daum RS. Communityacquired methicillin-resistant Staphylococcus aureus colonization in healthy children attending an outpatient pediatric clinic. Pediatr Infect Dis J. 2001; 20: 763-767. 55. Kuehnert MJ, Kruszon-Moran D, Hill HA, McQuillan G, McAllister SK, Fosheim G et al. Prevalence of Staphylococcus aureus nasal colonization in the United States, 20012002. J Infect Dis. 2006; 193: 172-179. 56. Sa-Leao R, Sanches IS, Couto I, Alves CR, de Lencastre H. Low prevalence of methicillin-resistant strains among Staphylococcus aureus colonizing young and healthy members of the community in Portugal. Microb Drug Resist. 2001; 7: 237-245. 57. Ellis MW, Hospenthal DR, Gray PJ, Murray CK. Natural history of communityacquired methicillin-resistant Staphylococcus aureus colonization and infection in soldiers. Clin Infect Dis. 2004; 39: 971-9. 58. Salgado CD, Farr BM, Calfee DP. Community-acquired methicillin resistant Staphylococcus aureus: a metaanalysis of prevalence and risk factors. Clin Infect Dis. 2003; 36: 131-9. 59. Jones TF, Creech CB, Erwin P, Baird SG, Woron AM, Schaffner W. Family outbreaks of invasive communityassociated methicillin-resistant Staphylococcus aureus infection. Clin Infect Dis. 2006; 42: 76-8. 60. Ito T, Hiramatsu K. Acquisition of methicillin resistance and progression of multiantibiotic resistance in methicillinresistant Staphylococcus aureus. Yonsei Med J. 1998; 39: 526-533. Revista Medicina Vol. 7 No. 1

Staphylococcus aureus meticilino resistente asociado a la comunidad: Un patógeno emergente. Pág. 10 de 14

Staphylococcus aureus meticilino resistente asociado a la comunidad: Un patógeno emergente.

61. Katayama Y, Ito T, Hiramatsu K. A new class of genetic element, staphylococcus cassette chromosome mec, encodes methicillin resistance in Staphylococcus aureus. Antimicrob Agents Chemother. 2000; 44: 1549-1555. 62. Hiramatsu K, Cui L, Kuroda M, Ito T. The emergence and evolution of methicillinresistant Staphylococcus aureus. Trends Microbiol. 2001; 9: 486-93. 63. Velázquez ME. Surgimiento y diseminación de Staphylococcus aureus meticilino resistente. Salud Pública Méx. 2005; 47: 381-7. 64. Foster TJ. The Staphylococcus aureus “superbug”. J Clin Invest. 2004; 114: 1693-6. 65. Hartman BJ, Tomasz A. Low-affinity penicillin-binding protein associated with beta-lactam resistance in Staphylococcus aureus. J Bacteriol. 1984; 158: 513-6. 66. Reynolds PE, Brown DF. Penicillin-binding proteins of betalactam-resistant strains of Staphylococcus aureus. Effect of growth conditions. FEBS Lett. 1985; 192: 28-32. 67. Utsui Y, Yokota T. Role of an altered penicillin-binding protein in methicillin- and cephem-resistant Staphylococcus aureus. Antimicrob Agents Chemother. 1985; 28: 397-403. 68. Deurenberg RH, Vink C, Kalenic S, Friedrich AW, Bruggeman CA, Stobberingh E. The molecular evolution of methicillin-resistant Staphylococcus aureus. Clin Microbiol Infect. 2007; 13 (3): 222-235. 69. Ito T, Katayama Y, Asada K, Mori N, Tsutsumimoto K, Tiensasitorn C et al. Structural comparison of three types of staphylococcal cassette chromosome mec integrated in the chromosome in methicillin-resistant Staphylococcus aureus. Antimicrob Agents Chemother. 2001; 45: 13231336. 70. Ito T, Ma XX, Takeuchi F, Okuma K, Yuzawa H, Hiramatsu K. Novel type V staphylococcal cassette chromosome mec driven by a novel cassette chromosome recombinase, ccrC. Antimicrob Agents Chemother. 2004; 48: 2637-2651. 71. Ma XX, Ito T, Tiensasitorn C, Jamklang M, Chongtrakool P, Boyle-Vavra S et al. Novel type of staphylococcal cassette chromosome mec identified in communityacquired methicillin-resistant Staphylococcus aureus strains. Antimicrob Agents Chemother. 2002; 46: 1147-1152. 72. Shore A, Rossney AS, Keane CT, Enright MC, Coleman DC. Seven novel variants of the staphylococcal chromosomal cassette mec in methicillin-resistant Staphylococcus aureus isolates from Ireland. Antimicrob Agents Chemother. 2005; 49: 2070-2083. 73. Oliveira DC, Milheirico C, de Lencastre H. Redefining a structural variant of staphylococcal cassette chromosome mec, SCCmec type VI. Antimicrob Agents Chemother. 2006; 50: 3457-3459. 74. Groom AV, Wolsey DH, Naimi TS, Smith K, Johnson S, Boxrud D et al. Community-acquired methicillin-resistant Staphylococcus aureus in a rural American Indian community. JAMA. 2001; 286: 1201-1205. 18

Trabajo original

75. De Lencastre H, Oliveira DC, Tomasz A. Antibiotic resistant Staphylococcus aureus: a paradigm of adaptive power. Current Opinion in Microbiology. 2007; 10: 428-435. 76. Shukla SK. Community-associated methicillin-resistant Sthapylococcus aureus and its emerging virulence. Clin Med Res. 2005; 3: 57-60. 77. Kluytmans-Vandenbergh MF, Kluytmans JA. Community acquired methicillinresistant Staphylococcus aureus: current perspectives. Clin Microbiol Infect. 2006; 12 Supl 1: 9-15. 78. Robinson DA, Enright MC. Evolutionary models of the emergence of methicillinresistant Staphylococcus aureus. Antimicrob Agents Chemother. 2003; 47: 3926- 3934. 79. Kwon NH, Park KT, Moon JS, Jung WK, Kim SH, Kim JM et al. Staphylococcal cassette chromosome mec (SCCmec) characterization and molecular analysis for methicillinresistant Staphylococcus aureus and novel SCCmec subtype Ivg isolated from bovine milk in Korea. J Antimicrob Chemother. 2005; 56: 624-632. 80. Tristan A, Bes M, Meugnier H, Lina G, Bozdogan B, Courvalin P. Global Distribution of Panton-Valentine Leukocidin-positive Methicillin-resistant Staphylococcus aureus. Emerg Infect Dis. 2006; 13(4): 594-600. 81. Enright MC. Genome of an epidemic community-acquired MRSA. Lancet. 2006; 367: 705-6. 82. Noguchi N, Nakaminami H, Nishijima S, Kurokawa I, So H, Sasatsu M. Antimicrobial Agent of Susceptibilities and Antiseptic Resistance Gene Distribution among MethicillinResistant Staphylococcus aureus Isolates from Patients with Impetigo and Staphylococcal Scalded Skin Syndrome. J Clin Microbiol. 2006; 44(6): 2119-2125. 83. González L, Morffi J, Nadal L, Vallin C, Contreras R, Roura G. Estado actual de la resistencia a meticilina en el género Staphylococcus spp y detección de Enterococcus spp vancomicina resistentes en hospitales de Cuba. Rev Cubana Farm. 2005; 39(3). 84. Tenover FC, McDougal LK, Goering RV, Killgore G, Projan SJ, Patel JB et al. Characterization of a Strain of Community-Associated Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus Widely Disseminated in the United States. J Clin Microbiol. 2006; 44(1):108-118. 85. Said-Salim B, Mahatma B, Braughton K, Davis S, Sinsimer D, Eisner W et al. Differential distribution and expression of Panton-Valentine leukocidin among community-acquired methicillin-resistant Staphylococcus aureus strains. J Clin Microbiol. 2005; 43: 3373-3379. 86. Torres C. Lectura interpretada del antibiograma de cocos gram positivos. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2002; 20(7): 354-64. 87. Lee MC, Rios AM, Aten MF, Mejias A, Cavuoti D, McCracken GH, Hardy RD. Management and outcome of children with skin and soft tissue abscesses caused by communityacquired methicillin-resistant Staphylococcus aureus. Pediatr Infect Dis J. 2004; 23: 123-127. Revista Medicina Vol. 7 No. 1

Staphylococcus aureus meticilino resistente asociado a la comunidad: Un patógeno emergente. Pág. 11 de 14

Staphylococcus aureus meticilino resistente asociado a la comunidad: Un pat贸geno emergente.

88. Diep BA, Gill SR, Chang RF, Phan TH, Chen JH, Davidson MG et al. Complete genome sequence of USA300, an epidemic clone of community-acquired meticillin resistant Staphylococcus aureus. Lancet. 2006; 367: 731-739. 89. Gill SR, Fouts DE, Archer GL, Mongodin EF, Deboy RT, Ravel J et al. Insights on evolution of virulence and resistance from the complete genome analysis of an early methicillin-resistant Staphylococcus aureus strain and a biofilm-producing methicillin-resistant Staphylococcus epidermidis strain. J Bacteriol. 2005; 187(7): 2426-38. 90. Baba T, Takeuchi F, Kuroda M, Yuzawa H, Aoki K, Oguchi A et al. Genome and virulence determinants of high virulence community acquired MRSA. Lancet. 2002; 359: 1819-27. 91. Holden MT, Feil EJ, Lindsay JA, Peacock SJ, Day NP, Enright MC et al. Complete genomes of two clinical Staphylococcus aureus strains: evidence for the rapid evolution of virulence and drug resistance. Proc Natl Acad Sci USA. 2004; 101: 9786-9791. 92. Kuroda M, Ohta T, Uchiyama I, Baba T, Yuzawa H, Kobayashi I et al. Whole genome sequencing of meticillinresistant Staphylococcus aureus. Lancet. 2001; 357: 12251240. 93. Novick RP. Autoinduction and signal transduction in the regulation of staphylococcal virulence. Mol Microbiol. 2003; 48: 1429-1449. 94. Harbarth S, Francois P, Shrenzel J, Fankhauser-Rodriguez C, Hugonnet S, Koessler T et al. Community-associated methicillin-resistant Staphylococcus aureus, Switzerland. Emerg Infect Dis. 2005; 11: 962-965. 95. Mulvey MR, MacDougall L, Cholin B, Horsman G, Fidyk M, Woods S. Community-associated methicillin-resistant Staphylococcus aureus, Canada. Emerg Infect Dis. 2005; 11: 844-850. 96. McClure JA, Conly JM, Lau V, Elsayed S, Louie T, Hutchins W et al. Novel Multiplex PCR Assay for Detection of the Staphylococcal Virulence Marker Panton-Valentine Leukocidin Genes and Simultaneous Discrimination of Methicillin- Susceptible from Resistant Staphylococci. J Clin Microbiol. 2006; 44(3): 1141-1144. 97. Meunier O, Falkenrodt A, Monteil H. Application of flow cytometry in toxinology: pathophysiology of human polymorphonuclear leukocytes damaged by a poreforming toxin from Staphylococcus aureus. Cytometry. 1995; 21(3): 241-7. 98. Finck-Barbancon V, Duportail G, Meunier O. Pore formation by a two-component leukocidin from Staphylococcus aureus within the membrane of human polymorphonuclear leukocytes. Biochim Biophys Acta. 1993; 1182(3): 275-82. 99. Zetola N, Francis JS, Nuermberger EL. Communityacquired meticillin-resistant Staphylococcus aureus: an emerging threat. Lancet Infect Dis. 2005; 5(5): 275-86. 100. Genestier AL, Michallet MC, Prevost G. Staphylococcus aureus Panton-Valentine leukocidin directly targets mitochondria and induces Bax-independent apoptosis of human neutrophils. J Clin Invest. 2005; 115(11): 3117-27. 19

Trabajo original

101.Lina G, Pi茅mont Y, Godail-Gamont F, Bes M, Peter MO, Gauduchon V et al. Involvement of Panton-Valentine Leukocidin-producing Staphylococcus aureus in primary skin infections and pneumonia. Clin Infect Dis. 1999; 29: 1128-32. 102. Daum RS. Community-acquired methicillin-resistant Staphylococcus aureus infections. Pediatr Infect Dis J. 1998; 17: 745-6. 103. Martinez-Aguilar G, Avalos-Mishaan A, Hulten K, Hammerman W, Mason EO, Kaplan SL. Communityacquired, methicillin-resistant and methicillin-susceptible Staphylococcus aureus musculoskeletal infections in children. Pediatr Infect Dis J. 2004; 23: 701-706. 104.Chandy CJ, Schreiber JR. Terapias y vacunas para infecciones bacterianas emergentes: aprendiendo del estafilococo aureus meticilino resistente. Pediatr Clin N Am. 2006; 53: 699-713. 105. Sola C, Cortes P, Saka HA, Vindel A, Bocco JL. Evolution and Molecular Characterization of Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus Epidemic and Sporadic Clones in Cordoba, Argentina. J Clin Microbiol. 2006; 44(1): 192-200. 106.Chambers HF. The changing epidemiology of Staphylococcus aureus? Emerg Infect Dis. 2001; 7: 17882. 107.Robinson DA, Kearns AM, Holmes A, Morrison D, Grundmann H, Edwards G, etal. Re-emergence of early pandemic Staphylococcus aureus as a communiytacquired meticillin-resistant clone. Lancet. 2005; 365: 1256-8. 108. Mongkolrattanothai K, Boyle S, Kahana MD, Daum RS. Severe Staphylococcus aureus infections caused by clonally related community-acquired methicillinsusceptible and methicillin-resistant isolates. Clin Infect Dis. 2003; 37: 1050-1058. 109. Saravolatz LD, Markowitz N, Arking L. Methicillin-resistant Staphylococcus aureus. Epidemiologic observations during a community-acquired outbreak. Ann Intern Med. 1982; 96(1): 11-6. 110. Lindenmayer JM, Schoenfeld S, O'Grady R. Methicillinresistant Staphylococcus aureus in a high school wrestling team and the surrounding community. Arch Intern Med. 1998; 158(8): 895-9. 111. Maguire GP, Arthur AD, Boustead PJ. Emerging epidemic of communityacquired methicillin-resistant Staphylococcus aureus infection in the Northern Territory. Med J Aust. 1996; 164(12): 721-3. 112. Centers for Disease Control and Prevention. Methicillinresistant Staphylococcus aureus infections in correctional facilities-Georgia, California, and Texas, 2001- 2003. Morbid Mortal Wkly Rep. 2003; 52: 992-996. 113. Begier EM, Frenette K, Barrett NL, Mshar P, Petit S, Boxrud DJ et al. A high morbidity outbreak of methicillin-resistant Staphylococcus aureus among players on a college football team, facilitated by cosmetic body shaving and turf burns. Clin Infect Dis. 2004; 39: 1446-1453. Revista Medicina Vol. 7 No. 1

Staphylococcus aureus meticilino resistente asociado a la comunidad: Un pat贸geno emergente. P谩g. 12 de 14

Staphylococcus aureus meticilino resistente asociado a la comunidad: Un pat贸geno emergente.

114. Stacey AR, Endersby KE, Chan PC, Marples RR. An outbreak of methicillin resistant Staphylococcus aureus infection in a rugby football team. Br J Sports Med. 1998; 32: 153-154. 115. Wang J, Barth S, Richardson M, Corson K, Mader J. An outbreak of methicillinresistant Staphylococcus aureus cutaneous infection in a saturation diving facility. Undersea Hyperb Med. 2003; 30: 277-284. 116. Adcock PM, Pastor P, Medley F, Patterson JE, Murphy TV. Methicillin-resistant Staphylococcus aureus in two child care centers. J Infect Dis. 1998; 178: 577-580. 117. Zinderman CE, Conner B, Malakooti MA, LaMar JE, Armstrong A, Bohnker BK. Community-acquired methicillin-resistant Staphylococcus aureus among military recruits. Emerg Infect Dis. 2004; 10: 941-944. 118. Campbell KM, Vaughn AF, Russell KL, Smith B, Jimenez DL, Barrozo CP et al. Risk factors for communityassociated methicillin-resistant Staphylococcus aureus infections in an outbreak of disease among military trainees in San Diego, California, in 2002. J Clin Microbiol. 2004; 42: 4050-4043. 119. Cohen AL, Shuler C, McAllister S, Fosheim GE, Brown MG, Abercrombie D et al. (In press) Is Methamphetamine Use a Risk Factor for Methicillin-resistant Staphylococcus aureus Skin Infections in the Community? Emerg infect Dis. 120. Fleisch F, Zbinden R, Vanoli C, Ruef C. Epidemic spread of a single clone of methicillin-resistant Staphylococcus aureus among injection drug users in Zurich, Switzerland. Clin Infect Dis. 2001; 32: 581-586. 121. Lee NE, Taylor MM, Bancroft E, Ruane PJ, Morgan M, McCoy L et al. Risk factors for community-associated methicillin resistant Staphylococcus aureus skin infections among HIV-positive men who have sex with men. Clin Infect Dis. 2005; 40: 1529-1534. 122.Centers for Disease Control and Prevention. Infectious disease and dermatologic conditions in evacuees and rescue workers after Hurricane Katrinamultiple states, August-September, 2005. Morb Mortal Wkly Rep. 2005; 54:961-964. 123.Centers for Disease Control and Prevention. Methicillinresistant Staphylococcus aureus skin infections among tattoo recipients-Ohio, Kentucky, and Vermont, 2004 2005. Morb Mortal Wkly Rep. 2006; 55: 677-679. 124. Coronado F, Nicholas JA, Wallace BJ, Kohlerschmidt DJ, Musser K, Schoonmaker-Bopp DJ et al. Communityassociated methicillin-resistant Staphylococcus aureus skin infections in a religious community. Epidemiol Infect. 2006; 1-10. 125. Baggett HC, Hennessy TW, Rudolph K, Bruden D, Reasonover A, Parkinson A et al. Community-onset methicillin-resistant Staphylococcus aureus associated with antibiotic use and the cytotoxin Panton-Valentine leukocidin during a furunculosis outbreak in rural Alaska. J Infect Dis. 2004; 189: 1565-1573. 20

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126. Estivariz CF, Park SY, Hageman JC, Dvorin J, Melish MM, Arpon R et al. Emergence of community-associated methicillin resistant Staphylococcus aureus in Hawaii, 2001-2003. J Infect. 2007; 54: 349-57. 127. Hill PC, Birch M, Chambers S, Drinkovic D, Ellis-Pegler RB, Everts R et al. Prospective study of 424 cases of Staphylococcus aureus bacteremia: determination of factors affecting incidence and mortality. Intern Med J. 2001; 31: 97-103. 128. McDougal LK, Steward CD, Killgore GE, Chaitram JM, McAllister SK, Tenover FC. Pulsed-field gel electrophoresis typing of oxacillin-resistant Staphylococcus aureus isolates from the United States: establishing a national database. J Clin Microbiol. 2003; 41: 5113-5120. 129. Roberts JC, Krueger RL, Peak KK, Veguilla W, Cannons AC, Amuso PT et al. Community-Associated MethicillinResistant Staphylococcus aureus Epidemic Clone USA300 in Isolates from Florida and Washington. J Clin Microbiol. 2006; 44(1): 225-226. 130. Enright MC, Robinson D, Randle G, Feil EJ, Grundmann H, Spratt BG. The evolutionary history of methicillinresistant Staphylococcus aureus (MRSA). Proc Natl Acad Sci USA. 2002; 99: 7689-7692. 131. Sa-Leao R, Sanches I, Dias D, Peres I, Barros RM, Lencastre H. Detection of an archaic clone of Staphylococcus aureus with low-level resistance to methicillin in a pediatric hospital in Portugal and in international samples: relics of a formerly widely disseminated strain? J Clin Microbiol. 1999; 37: 19131920. 132. Santos I, Ramirez M, Troni H, Abecassis M, P谩dua M, Tomasz A et al. Evidence for the geographic spread of a methicillin-resistant Staphylococcus aureus clone between Portugal and Spain. J Clin Microbiol. 1995; 33: 1243-1246. 133. Buckingham SC, McDougal LK, Cathey LD, Comeaux K, Craig AS, Fridkin SK. Emergence of communityassociated methicillin-resistant Staphylococcus aureus at a Memphis, Tennessee children's hospital. Pediatr Infect Dis J. 2004; 23: 619-624. 134. Chambers HF. Community-associated MRSA resistance and virulence converge. N Engl J Med. 2005; 352: 14851487. 135. Enright MC, Day NP, Davies CE, Peacock SJ, Spratt BG. Multilocus sequence typing for characterization of methicillin-resistant and methicillin-susceptible clones of Staphylococcus aureus. J Clin Microbiol. 2000; 38: 10081015. 136. Roman RS, Smith J, Walker M, Byrne S, Ramotar K, Dycjk B et al. Rapid geographic spread of a methicillinresistant Staphylococcus aureus strain. Clin Infect Dis. 1997; 25: 698-705. Revista Medicina Vol. 7 No. 1

Staphylococcus aureus meticilino resistente asociado a la comunidad: Un pat贸geno emergente. P谩g. 13 de 14

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137. Saiman L, O'Keefe M, Graham PL, Wu F, Said-Salim B, Kreiswirth B et al. Hospital transmission of communityacquired methicillin-resistant Staphylococcus aureus among postpartum women. Clin Infect Dis. 2003; 37: 1313-1319. 138. Pan ES, Diep BA, Charlebois ED, Auerswald C, Carleton HA, Sensabaugh GF et al. Population dynamics of nasal strains of methicillin-resistant Staphylococcus aureus and their relation to community-associated disease activity. J Infect Dis. 2005; 192: 811-8. 139. Ho PL, Cheung C, Mak GC, Tse CW, Ng TK, Cheung CH et al. Molecular epidemiology and household transmission of community-associated methicillinresistant Staphylococcus aureus in Hong Kong. Diagn Microbiol Infect Dis. 2006. 140. Vlack S, Cox L, Peleg AY, Canuto C, Stewart C, Conlon A et al. Carriage of methicillin-resistant Staphylococcus aureus in a Queensland indigenous community. Med J Aust. 2006; 184: 556-9. 141. Wannet WJ, Heck ME, Pluister GN, Spalburg E, Van Santen MG, Huijsdans XW et al. Panton-Valentine leukocidin positive MRSA in 2003: the Dutch situation. Euro Surveill. 2004; 9: 28-9. 142. Garnier F, Tristan A, Francois B, Etienne J, Delage-Corre M, Martin C et al. Pneumonia and new methicillin-resistant Staphylococcus aureus clone. Emerg Infect Dis. 2006; 12: 498-500. 143. Jarraud S, Mougel C, Thioulouse J, Lina G, Meugnier H, Forey F et al. Relationships between Staphylococcus aureus genetic background, virulence factors, agr groups (alleles), and human disease. Infect Immun. 2002; 70: 631-41. 144. Bratu S, Eramo A, Kopec R. Community-associated methicillin resistant Staphylococcus aureus in hospital nursery and maternity units. Emerg Infect Dis. 2005; 11: 808-813. 145. Healy CM, Hulten KG, Palazzi DL, Campbell JR, Baker CJ. Emergence of new strains of methicillin-resistant Staphylococcus aureus in a neonatal intensive care unit. Clin Infect Dis. 2004; 39: 1460-1466. 146. Kourbatova EV, Halvosa JS, King MD, Ray SM, White N, Blumberg HM. Emergence of community-associated methicillin-resistant Staphylococcus aureus USA300 clone as a cause of health care-associated infections among patients with prosthetic joint infections. Am J Infect Control. 2005; 33: 385-391.

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Importancia de la cifra de leucocitos en el diagnóstico de la IRA neumónica Importance of the leucocytes value in the pneumonia diagnostic Dr. Álvaro Bustos González* Dr. Alejandro Agresoth** Dra. Nany Castilla Herrera** Dr. JaimeGarcía** Dr. Camilo López** * Profesor de Pediatría, Universidad del Sinú -Elías Bechara Zainúm-, Montería, Colombia ** Médicos Internos, Universidad del Sinú, Hospital San Jerónimo, Montería, Colombia abustos53@hotmail.com

Resumen Con un diseño de prueba diagnóstica, se revisaron 100 historias clínicas de niños de 0 a 15 años internados al Hospital San Jerónimo, de Montería, Colombia, entre el 1 de enero de 2005 y el 31 de diciembre de 2007, para obtener sensibilidad, especificidad y valores predictivos de la cifra de leucocitos en el diagnóstico de la neumonía. Summary With a design of diagnostic test, 100 clinical charts of children within the ages from 0 to 15 interned in the Hospital San Jerónimo, Montería, Colombia, were revised between January the 1st. 2005 and December the 31 st 2007. The purpose was to obtain sensibility, specificity and predictive values from the leucocytes in the pneumonia diagnostic. INTRODUCCIÓN El diagnóstico de la infección respiratoria aguda baja de tipo neumónico se funda principalmente en la presencia de fiebre, tos, taquipnea, retracción subcostal y una radiografía de tórax con infiltrados inflamatorios o imagen de condensación, con o sin derrame pleural.1 El hemoleucograma, la sedimentación globular y la proteína C reactiva se consideran de menor valor, aun cuando una cifra total de leucocitos por debajo de 5000 x mm3 o mayor de 15.000 x mm3 de sangre periférica, suele asociarse a etiología bacteriana, al igual que una VSG > 2 100 mm/hora y una PCR > 60. Para efectos de definir en nuestro medio una probable relación entre la cifra de leucocitos y el diagnóstico clínico-radiológico de IRA neumónica, resolvimos adelantar un estudio de prueba diagnóstica para precisar los valores de sensibilidad, especificidad y valores predictivos de la cifra de leucocitos en niños de 0 a 15 años internados en el Servicio de Pediatría del Hospital San Jerónimo, de 22

Recibido para publicación el 27 de mayo de 2008. Aceptado el 30 de mayo de 2008.

Montería, desde el 1 de enero de 2005 hasta el 31 de diciembre de 2007, con impresión diagnóstica de IRA baja. OBJETIVO Medir los valores de sensibilidad, especificidad y valores predictivos de la cifra total de leucocitos en pacientes pediátricos internados en el Hospital San Jerónimo, de Montería, con diagnóstico de IRA baja, entre el 1 de enero de 2005 y el 31 de diciembre de 2007. MÉTODO I. Tipo de estudio. Prueba diagnóstica II. Selección y descripción de los pacientes. Se revisaron las historias clínicas de 100 pacientes, de 0 a 15 años, con diagnóstico clínico-radiológico de IRA Revista Medicina Vol. 7 No. 1 Importancia de la cifra de leucocitos en el diagnóstico de la IRA neumónica Pág. 1 de 3

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baja, los cuales fueron admitidos para tratamiento en el Servicio de Pediatría del Hospital San Jerónimo, de Montería, entre el 1 de enero de 2005 y el 31 de diciembre de 2007. El diagnóstico de IRA neumónica se basó en la presencia de fiebre, tos, taquipnea, retracción subcostal y radiografía con infiltrados inflamatorios o zonas de condensación. Para el diagnóstico de IRA no neumónica se tuvo en cuenta la presencia de cuadro gripal, de sibilancias y de radiografía sin imagen de neumonía. Se consideró para el estudio únicamente una cifra de leucocitos mayor o menor de 15.000 x mm3 de sangre periférica. RESULTADOS De las 100 historias clínicas revisadas, 3 correspondieron a recién nacidos, 61 a lactantes y 36 a escolares; 57 fueron masculinos y 43 femeninos. Setenta y cuatro pacientes tuvieron menos de 15.000 leucocitos y 26 más de 15.000 leucocitos por mm3 de sangre periférica. Se encontraron 50 pacientes con IRA neumónica y 50 con IRA no neumónica. De los pacientes con IRA neumónica, 20 tenían más de15.000 leucocitos x mm3; de aquellos con IRA no neumónica, 6 tenían más de 15.000 leucocitos por mm3 de sangre periférica. Tabla de 2 x 2 > 15.000 IRA neumónica IRA no neumónica

< 15.000

Sensibilidad: 78% Especificidad: 60% Valor predictivo positivo: 40% Valor predictivo negativo: 88% Prevalencia: 26%

DISCUSIÓN La cuenta de leucocitos en sangre, al igual que la cuantificación de la velocidad de sedimentación globular y la proteína C reactiva se han investigado como marcadores diagnósticos de infección bacteriana seria en lactantes con fiebre sin foco.3 Las conclusiones, sin embargo, demuestran que ninguno de estos parámetros 23

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alcanza valores diagnósticos aceptables para detectar infección bacteriana severa en niños de 0 a 90 días de edad con fiebre sin foco aparente. En el caso de la neumonía bacteriana, y ante la imposibilidad de reunir criterios objetivos y uniformes para el diagnóstico de la IRA neumónica en pediatría, nosotros publicamos un 4 estudio en el que recomendamos que, sin perder de vista la importancia relativa de la taquipnea (por su baja especificidad), también se tenga en cuenta la presencia de retracción subcostal y de fiebre alta, sin omitir la opción de solicitar una radiografía cuando haya lugar a dudas diagnósticas fundadas. Ahora bien, aunque el número de leucocitos en sangre fluctúa individualmente y su sensibilidad y especificidad son bajas para el diagnóstico de una infección bacteriana, se acepta que una cifra total menor de 5.000 o mayor de 15.000 x mm3, con neutrófilos inmaduros por encima de 1.500, hablan a favor del riesgo de infección piógena. En cuanto a su papel en el diagnóstico de la neumonía bacteriémica infantil, en una serie de 40 casos se halló que 77% tenían leucocitosis por encima de 15.000 y que 95% tenían más de 60% de neutrófilos. 5 Un estudio clínico y epidemiológico de la neumonía adquirida en la comunidad en niños menores de 5 años acepta que, en general, y aun cuando en algunos informes con elevados porcentajes de diagnóstico microbiológico se señala el escaso valor discriminativo de los reactantes de fase aguda, recuento de leucocitos y PCR, la instauración brusca del cuadro y la temperatura elevada, el hallazgo radiológico de condensación lobular y/o derrame pleural y la leucocitosis con incremento de los reactantes de fase aguda, se consideran datos que orientan hacia el origen 6 bacteriano de la neumonía. En una aplicabilidad de guías clínicas sobre neumonía adquirida en la comunidad en niños se concluye que, al correlacionar patrones radiográficos y exámenes complementarios de laboratorio, la etiología bacteriana es más frecuente en pacientes con infiltrados alveolares, específicamente lobares, en la Rx. de tórax, que los infiltrados intersticiales se ven en neumonías virales y bacterianas y que las pruebas de laboratorio, a excepción de la PCR, no 7 aportan mucho al diagnóstico etiológico. Ante la dificultad, entonces, de definir un patrón expedito y cierto para el diagnóstico clínico de la neumonía bacteriana, y en reconocimiento de que la presencia o ausencia de taquipnea no brinda garantías suficientes para confirmar o descartar la existencia de una neumonía, otros autores hacen énfasis en la importancia de la evolución cronológica de la enfermedad (si ésta es mayor de 6 días) Revista Medicina Vol. 7 No. 1 Importancia de la cifra de leucocitos en el diagnóstico de la IRA neumónica Pág. 2 de 3

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y en la apelación a la radiografía de tórax si hay una 8 razonable sospecha de la entidad. En relación con los datos obtenidos en este trabajo, queda claro que la cifra de leucocitos para el diagnóstico de la IRA neumónica tiene una sensibilidad y un valor predictivo negativo aceptables, pero que su especificidad y su valor predictivo positivo son muy pobres, por lo que el leucograma tendría sólo una utilidad parcial, para negar la probabilidad diagnóstica, cuando la cifra de leucocitos está por debajo de 15.000 x mm3 de sangre.

Bibliografía 1. K. Mcintosh. Neumonía adquirida en la comunidad en niños. Correo de la SAP. New England Journal of Medicine 2002; 346(6):429-437 2. Ignacio Sánchez. manejo de la neumonía: Consenso chileno. Revista Chilena de Enfermedades Respiratorias 1999, vol 15 No 2 3. C.A. Cuello García y cols. Leucocitos en sangre, eritrosedimentación y proteína C reactiva en pacintes de 0 a 90 días de edad con fiebre sin focalización. Anales Pediátricos de Barcelona 2008; 68(2):103-109 4. Álvaro Bustos G. y cols. Infiltrados pulmonares en niños con tos y taquipnea. Revista MEDICINA, vol 6 No 1, enero-junio de 2007 5. V. Pineda Solas. Aspectos clínicoepidemiológicos de la neumonía neumocóccica: Diagnóstico diferencial. Anales Pediátricos de Barcelona 2003; Monografía 1 (2): 14-17 6. M. Montejo Fernández y cols. Estudio clínico y epidemiológico de la neumonía adquirida en la comunidad en niños menores de 5 años de edad. Anales Pediátricos de Barcelona 2005; 63: 131-136 7. Ana María Álvarez P. Neumonía aquirida en la comunidad en niños: Aplicabilidad de las guías clínicas. Revista Chilena de Infectología 2003; 20 (Supl I): S59-S62 8. Palafox M. et al. Diagnostic value of tachypnoea in pneumonia defined radiologically. Archives Diseases Childhood 2000; 82: 41-45

Revista Medicina Vol. 7 No. 1 Importancia de la cifra de leucocitos en el diagnóstico de la IRA neumónica Pág. 3 de 3

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Terapia insulínica en diabetes tipo 2 Insulinic therapy in diabetes type 2 Dr. Rodrigo Giraldo Bustos Residente de Medicina Interna Universidad CES, Medellín rgiraldo@gmail.com

RESUMEN La diabetes mellitus (DM) es una de las enfermedades no contagiosas más comunes en el mundo y su incidencia aumenta día a día alcanzando proporciones epidémicas. Actualmente existen más de 170 millones de personas con DM y se estima que en el año 2030 habrá cerca de 366 millones, 90% de las cuales tienen DM tipo 2 (DM 2). El alarmante aumento en el número de casos de DM 2 está estrechamente relacionado con el aumento indiscriminado de personas con sobrepeso u obesidad y sedentarismo: dos de los principales factores predisponentes al desarrollo de la enfermedad. SUMMARY Diabetes mellitus (DM) is one of the most common non-contagious diseases in the world. Its incidency increases day by day reaching epidemic proportions. Right now there are more than 170 million people afflicted by DM and it is estimated that around the year 2030 there will be nearly 366 millions, 90% of which has DM type 2 (DM 2). The alarming increase in the number of cases presenting DM2 is closely related to the indiscriminate rise of overweight people or obesity and sedentariness: two of the principal predisposing factors to this diseases's development. La DM2 se caracteriza por 2 anormalidades fisiopatológicas importantes: resistencia de los tejidos periféricos a la acción de la insulina y alteración en la secreción de insulina por parte de las células, las cuales deben coexistir para que la DM se haga clínicamente evidente. La resistencia a la insulina es usualmente la alteración inicial y está presente durante años antes de la aparición de la hiperglucemia. En el momento del diagnóstico, la función de las células se ha perdido aproximadamente en un 50% y continúa disminuyendo a razón de 5% por año a lo largo de la evolución de la enfermedad hasta que finalmente, luego de 12 a 15 años del diagnóstico, la totalidad de los pacientes con DM 2 tienen falla de célula con la consecuente disminución de los niveles endógenos de insulina. Fenómenos como la glucotoxicidad (exposición prolongada de la célula beta a niveles elevados de glucosa en sangre) y la lipotoxicidad (exposición prolongada de la célula beta a concentraciones elevadas de ácidos grasos libres en sangre) presentes en los pacientes con diabetes, están implicados en el desarrollo de la falla de célula beta. 25

Recibido para publicación el 8 de febrero de 2008. Aceptado el 22 de febrero de 2008.

La diabetes está relacionada con complicaciones micro y macrovasculares a largo plazo y no existen dudas sobre la mayor mortalidad que presentan los pacientes con DM cuando se comparan con la población general. El buen control glucémico a largo plazo disminuye el riesgo de complicaciones en los pacientes con diabetes. El UKPDS (de sus siglas en inglés: United Kingdom Prospective Diabetes Study) fue el primer gran estudio en confirmar esto en pacientes con DM2, demostrando que por cada 1% de disminución en la hemoglobina glicosilada (HbA1c) se obtuvo una reducción relativa del riesgo de aparición o progresión de complicaciones microvasculares (retinopatía, neuropatía) de un 37%. Con respecto a enfermedad cardiovascular (causa del 80% de las muertes en pacientes con DM 2) el STENO 2 demostró reducción de morbi-mortalidad hasta del 50% en los diabéticos intervenidos de manera intensiva para cumplimiento de metas estrictas de glucemia, presión arterial, LDL y peso. Los resultados de éstos y otros estudios han llevado a que con el tiempo, cada vez sea Revista Medicina Vol. 7 No. 1 Terapia insulínica en diabetes tipo 2. Pág. 1 de 6

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Terapia insulínica en diabetes tipo 2.

más baja la meta propuesta de HbA1c para considerar “bien controlado” a un paciente con diabetes con el fin de disminuir el riesgo de desarrollo de complicaciones a largo plazo y de mejorar la sobrevida de las células beta (al disminuir la gluco y lipotoxicidad). El tratamiento de la DM2 debe ser individualizado y debe estar dirigido al cumplimiento de “metas”. Existen varias guías para el manejo de la DM2, de las cuales las más reconocidas y aceptadas son las de la ADA (American Diabetes Association) que propone HbA1c < 7% como meta de manejo y las de la IDF (Internacional Diabetes Federation) que propone una HbA1c < de 6.5%. Sin embargo, ambas recomiendan buscar en cada individuo una HbA1c lo más cercano a lo normal (<6%) sin causar hipoglucemia.

A pesar de la importancia de lograr y mantener un buen control glucémico la mayoría de las veces esto no se cumple. Datos epidemiológicos demuestran que más del 50% de los pacientes con DM2 en Estados Unidos no cumplen las metas de la ADA. Factores como el desconocimiento de las metas de tratamiento por parte de los médicos, la falta de adherencia de los pacientes y la falta de potencia de algunos fármacos son en parte responsables de este hecho. Sin embargo, está claro que la naturaleza progresiva de la enfermedad, con un deterioro gradual y hasta ahora inevitable de la célula beta es la principal responsable de la dificultad encontrada para el logro y el mantenimiento de un buen control a lo largo del tiempo.

Tabla1. Recomendaciones de la ADA y ACE para el control Glicémico en adultos con DM 2.

Parámetro HbA1c Glicemia Preprandial Gl 2h Postprandial

Metas de la ADA

Metas de la IDF

< 7%

< 6.5%

90–130 mg/dL

< 110 mg/dL

<140 mg/dL

Los cambios terapéuticos en el estilo de vida (CTEV), terapia nutricional y ejercicio, constituyen la piedra angular del tratamiento de los pacientes con Dm2; deben ser iniciados a todos los pacientes en el momento del diagnóstico y se asocian con una reducción de hasta un 1% en los niveles de HbA1c. Simultáneamente, las nuevas guías de manejo de la ADA proponen el inicio de

metformina como terapia de primera elección, debido a su potencia, su adecuado perfil de tolerabilidad y relativamente bajo costo. La metformina debe iniciarse a la menor dosis posible (aumentando luego de manera progresiva) administrada con la comida de la noche con el fin de reducir los efectos adversos gastrointestinales que puede producir.

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El control se hace a los 3 meses con HbA1c: si está en metas se continúa igual, pero si no, debe instaurarse una terapia adicional cuya elección depende de las características de cada paciente (ver algoritmo de manejo ADA). Como punto importante y novedoso debe destacarse la inclusión de insulina basal (antidiabéticos orales ADOs- en el día e insulina de acción intermedia o prolongada en la noche) como terapia de segunda elección. El seguimiento se sigue haciendo con HbA1c cada 3 meses y el manejo debe intensificarse si no se logran metas, lo cual es más frecuente a mayor tiempo de evolución de la enfermedad (estudios demuestran que después de 3 años de tratamiento el 50% de los pacientes requiere más de un agente farmacológico y que a los 9 años aproximadamente el 80% necesita insulina para llegar a las metas). En la actualidad, el papel de la insulina en el manejo de la DM 2 es cada vez más importante siendo utilizada en etapas mucho más tempranas de la enfermedad y no solamente en etapas finales como terapia de “reemplazo” cuando el paciente ya no tiene insulina endógena a causa de la falla de la célula beta. La insulina es el medicamento más eficaz para disminuir la glucemia y no tiene dosis límite de administración. Tiene además pocos efectos adversos: hipoglucemia (aunque debe anotarse que ésta es mucho menos frecuente en diabéticos tipo 2 que 1 y que el riesgo de la misma se disminuye considerablemente si la insulina se usa bien y se educa al

paciente) y aumento de peso (relacionado con la dosis). Usualmente se inicia en pacientes con DM2 como aporte de insulina basal cuando no se han alcanzado las metas con CTEV y metformina (ver algoritmo de manejo de la ADA) aunque con la progresión de la enfermedad puede requerirse su administración con las comidas (ver algoritmo de manejo de insulina de la ADA). Sin embargo, existen unas condiciones especiales en las cuales debe administrarse insulina en el momento del diagnóstico de la diabetes: glucemia en ayunas > 250mg/dl; glucemia casual (a cualquier hora del día) > 300mg/dl; HbA1c > 10%; paciente clínicamente inestable con polidipsia, poliuria, pérdida de peso y tendencia a la cetosis. En estos casos, la insulina se inicia concomitantemente con los CTEV e incluso con los antidiabéticos orales con la posibilidad de ser suspendida una vez el paciente esté estable y los niveles de glucosa hayan retornado a niveles inferiores a los descritos previamente. Existen múltiples preparaciones de insulina disponibles en el mercado desarrolladas para suplir las necesidades fisiológicas normales (ver gráfica): Insulina de acción intermedia (NPH) o prolongada (Glargina) que se usan para cubrir las necesidades basales (niveles de insulina entre las comidas y nocturnos), e insulinas de acción rápida (cristalina) o ultra rápida (Lispro) usadas para cubrir necesidades prandiales (insulina necesaria para disminuir la glucemia pos comidas).

PATRON FISIOLOGICO DE SECRECION DE INSULINA DESAYUNO

ALMUERZO

CENA

Los análogos de insulina (Lispro y Glargina) se asocian con menor riesgo de hipoglucemia. 27

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Terapia insulínica en diabetes tipo 2.

Las dosis recomendadas para insulinoterapia basal se observan en el algoritmo de manejo de la ADA. Debe tenerse en cuenta, que si la administración de insulina es mediante un régimen basal (insulina nocturna con ADOs en el día) puede usarse cualquier tipo de ADOs en el día; pero si la insulinoterapia es intensiva (aportes prandiales y basales) no vale la pena administrar secretagogos de insulina (sulfonilureas, meglitinidas) pero sí metformina o tiazolidinedionas (TZD), que permiten ahorrar dosis de insulina. Los beneficios de la combinación de insulina con metformina incluyen menor aumento de peso y menos episodios de hipoglucemia. La combinación de insulina con TZD también es efectiva aunque hay que tener en cuenta el aumento considerable de peso que pueden tener los pacientes.

Artículo

5. La educación es parte fundamental del manejo de los pacientes con diabetes. 6. El uso de insulina en DM2 ha evolucionado y su uso temprano en el curso de la enfermedad es cada vez más recomendado, pudiendo ser considerado como segunda línea en pacientes que no logran ser controlados con modificaciones del estilo de vida y metformina según las guías de la ADA. 7. La insulina es una de las opciones disponibles para el tratamiento de los pacientes con DM2 e incluso puede convertirse en la mejor y única herramienta para mantener el buen control glucémico, especialmente a largo plazo.

Finalmente, considerando la educación como parte esencial en el manejo de un paciente con diabetes, SIEMPRE que se inicie insulina es nuestra obligación instruir al paciente sobre: • Técnica de aplicación de insulina • Automonitoreo (importancia, horarios a realizar) • Cambios en dieta y ejercicio (relacionados con el tiempo de aplicación y la dosis de insulina) • Ajuste de dosis (según automonitoreo) • Prevención, diagnóstico y manejo de hipoglucemia

CONCLUSIONES 1. La diabetes es una enfermedad progresiva y el deterioro de la función de la célula beta es inevitable y responsable de la gran dificultad encontrada para alcanzar y mantener metas a largo plazo. 2. El buen control glucémico reduce el riesgo de desarrollo de complicaciones a largo plazo. 3. Las metas propuestas de manejo son cada vez más estrictas y deben ser (o al menos tratar) cumplidas. 4. El manejo de los pacientes con diabetes debe ser individualizado.

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Terapia insulínica en diabetes tipo 2.

Fig.1. Algoritmo para inicio y ajuste de regímenes de insulina.

Iniciar con insulina de acción intermedia por la noche o insulina de acción prolongada en la noche o en la mañana 10U o 0.2 U/kg

Glucometría en ayunas y ajustar dosis (aumentar 2U cada 3 días) hasta lograr metas (niveles en ayuno: 70-130mg/dl ); el ajuste de la dosis se puede hacer en mayor proporción (aumentar 4 U) si la glucosa en ayuno es >180mg/dl

A1c > 7% en 2-3 meses?

NO Si hay hipoglucemia o la glucometría es <70mg/dl, reducir dosis en 4 unidades o 10% si la dosis es > 60U

SI Si glucometría en ayuno está en metas (70-130 mg/dl) debe chequearse glucos pre-prandiales 3 veces al día y según los resultados adicionar una segunda inyección iniciando con 4U e ir ajustando 2U c/3dias hasta lograr valores óptimos para el paciente.

Continuar régimen y control de HbA1c cada 3 meses

Glucometría prealmuerzo alterada, adicionar insulina de acción rápida al desayuno

Glucometría pre-cena Alterada, adicionar NPH al desayuno o de acción rápida al almuerzo

Glucometría pre-cena Alterada, adicionar NPH al desayuno o de acción rápida al almuerzo 29

Revista Medicina Vol. 7 No. 1 Terapia insulínica en diabetes tipo 2. Pág. 5 de 6

Terapia insulínica en diabetes tipo 2.

Artículo

Bibliografía 1. Wild, S., Roglic, G., Green, A., et al. Global prevalence of diabetes: Estimates for the year 2000 and projections for 2030. Diabetes Care 27: 1047, 2004. 2. M. Stumvoll, B.J Goldstein, T. W van Haeften. Type 2 diabetes: principles of pathogenesis and therapy. Lancet 2005; 365: 133346. 3. Matthew C. Riddle, Glycemic Management of Type 2 Diabetes: An Emerging Strategy with Oral Agents, Insulins, and Combinations. Endocrinol Metab Clin N Am 34 (2005) 7798 4. Hertzel C. Gerstein, Julio Rosenstock, Insulin Therapy in People Who Have Dysglycemia and Type 2 Diabetes Mellitus: Can It Offer Both Cardiovascular Protection and Beta-Cell Preservation? Endocrinol Metab Clin N Am 34 (2005) 137154. 5. H.annele Yki-Ja¨Rvinen, Combination Therapies With Insulin in Type 2 Diabetes, Diabetes Care, Volume 24, Number 4, April 2001: 758-67 6. N a t h a n a n d A s s o c i a t e s , M a n a g e m e n t o f Hyperglycemia in Type 2 Diabetes: A Consensus Algorithm for the Initiation and Adjustment of Therapy. Diabetes Care, Volume 29, Number 8, August 2006: 1963-72 7. Martin J. Abrahamson, A 74-Year-Old Woman With Diabetes, JAMA, January 10, 2007Vol 297, No. 2: 196-204. 8. R J Heine, M Diamant, J-C Mbanya and D M Nathan, Management of hyperglycaemia in type 2, diabetes: the end of recurrent failure? BMJ Volume 333 9 December 2006: 1200-04. 9. Scott E. Nelson, Pasquale J. Palumbo, Addition of Insulin to Oral Therapy in Patients with Type 2 Diabetes. The American Journal Of The Medical Sciences, May 2006 Volume 331 Number 5: 257-63. 10. Ménard et al. Efficacy of Intensive Multitherapy for patients with type 2 diabetes mellitus: a randomized controlled trial. CMAJ 2005;173(12): Early release, published at www.cmaj.ca on Nov. 17, 2005. 11. American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes 2007. Diabetes Care, Vo l u m e 3 0 , S u p p l e m e n t 1 , J a n u a r y 2 0 0 7 . Standards of Medical Care in Diabetes2007: S4S41. 12. Dawn E. De Witt, Irl B. Hirsch, Outpatient Insulin Therapy in Type 1 and Type 2 Diabetes Mellitus. JAMA, May 7, 2003- Vol 289, No.17: 2254-64. 13. Dawn E. De Witt, David C. Dugdale. Usulin Strategies in the Outpatient Treatment of Diabetes. JAMA, May 7, 2003- Vol 289, No.17 2265-69 14. Global Guideline for Type 2 Diabetes. IDF 2005.

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Vol. 7 No. 1, 2008 (Enero - Junio)

Un enfoque en el diagnóstico clínico de la Tuberculosis Infantil A diagnostic view on the infant tuberculosis Dr. Hugo Trujillo Soto Pediatra Infectólogo Corporación para Investigaciones Biológicas, Medellín, Colombia hugotrujillo@epm.net.co

Resumen A partir de un artículo publicado por el Dr. Ben Marais en Pediatrics, el autor hace una revisión de los criterios actuales para el diagnóstico de la tuberculosis infantil. Summary After a text published by Dr. Ben Marais in Pediatrics, the author makes a clinical review on the recent criteria about the diagnostic in infant tuberculosis.

Recientemente Ben Marais, de Cape Town, Sur África, publicó un interesante artículo de sobre un enfoque en el diagnóstico clínico de la tuberculosis infantil .1 Dice el autor que el diagnóstico de esta enfermedad en el niño es complicado. Comenzando por el hecho de que para confirmar el diagnóstico es difícil recolectar la muestra respiratoria y su positividad es baja. El examen directo es bajo, positivo sólo en el 10 a 15%, y el cultivo en el 30 a 40%. Hay una tríada clásica para su diagnóstico: 1) contacto del niño con un tuberculoso, 2) tuberculina positiva, 3) signos radiológicos sugestivos. En las áreas endémicas su valor es reducido. En estos lugares el diagnóstico depende de las radiografías, cuya interpretación es variable. Además este recurso es escaso en esos lugares. Sin embargo los síntomas clínicos pueden tener valor diagnóstico si se estratifican los pacientes por edades. El presente estudio propone determinar el valor diagnóstico de signos clínicos bien definidos en una área endémica.

Recibido para publicación el 17 de abril de 2008. Aceptado el 24 de abril de 2008.

El autor hizo este estudio del año 2003 a 2005, en Cape Town, Sur África, lugar muy endémico para la tuberculosis, pues tiene una incidencia de 845/100.000 habitantes y de 407/100.000 habitantes en menores de 13 años. El criterio de admisión en este estudio fue: Niños de <13 años con tos persistente, no remitente, de más de 2 semanas de duración, que no respondían a antibióticos. Se averiguó por la presencia de fatiga y pérdida de peso y para detectarlo se pesaron los niños cada mes por 3 meses. Se les hizo tuberculina, Rx de tórax AP y lateral y se colectó más de una muestra de jugo gástrico o esputo. Se ofreció examen de VIH. Lo niños a quienes se les diagnosticó tuberculosis se trataron con la terapia estandar antituberculosa por 6 meses, a menos que fueran contactos de un caso índice resistente, en cuyo caso se individualizaba el tratamiento. A los menores de 2 años con exposición conocida o que tuvieran una tuberculina positiva se les trató con isoniacida profiláctica, habiendo exluído en ellos previamente tuberculosis activa.

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Un enfoque en el diagnóstico clínico de la Tuberculosis Infantil

Recibieron en este estudio 1.024 niños con tos de > 2 semanas, 596 (58.2%) mejoraron con antibióticos antes de ser evaluados para ser admitidos en el estudio, 428 (41.8%) se enrolaron en el protocolo de tos persistente y a 197 (19.2%) se les diagnosticó tuberculosis pulmonar. En este último grupo 96 (48.7%) se diagnosticaron bacteriológicamente, 75 (38.0%) radiológicamente, evaluada la radiografía por dos radiólogos, y 26 (13.1%) con probable TBC. No hubo diferencia significativa en edad, sexo e infección por VIH entre los tres grupos. Combinando el síntoma de tos persistente, no remitente, de más de 2 semanas de duración, pérdida de peso en el lapso de 3 meses y fatiga, provee una razonable exactitud diagnóstica en niños no infectados con VIH (sensibilidad 62.6%, especificidad 89.8%, VPP 83.6%). El comportamiento diagnóstico fue mejor en los niños de bajo riesgo en mortalidad y morbilidad (≥ 3 años, sensibilidad 82.3%, especificidad 90.2%, VPP 83.2%) comparado con los de alto riesgo (< 3 años, sensibilidad 51.8%, especificidad 92.5%, VPP 90.1%). Después de tos persistente, fatiga y pérdida de peso, le siguieron en frecuencia en este estudio otros síntomas como fiebre, sudores nocturnos, tuberculina positiva y contacto en la casa. En los 214 niños con tuberculosis pulmonar tratados, 197 tuvieron radiológicamente una consolidación ó compresión aérea, 76 adenopatía hiliar cierta, 14 miliar, 14 tuberculosis tipo adulto y 3 adenopatía hiliar incierta. En los niños con diagnóstico incierto en la consulta inicial el seguimiento clínico fue una herramienta muy útil para mejorar el diagnóstico, especialmente en los de bajo riesgo. La presencia de fatiga es difícil de evaluar en < 3 años, dice el autor. En su lugar la tos persistente, no remitente, unida a una falla en el aumento de peso es de por sí diagnóstica. Esto ilustra la importancia de pesar el niño mensualmente. Si esta falla para medrar persiste a pesar del suplemento alimenticio, hierro y desparasitación, el diagnóstico de tuberculosis es más probable. La tuberculina positiva en < 3 años refuerza el diagnóstico, especialmente en áreas de alta endemicidad. Este método basado en síntomas ofrece poco valor diagnóstico en niños infectados con VIH. Solo tres de veinte (15%) presentaron síntomas. La tuberculina es de 32 28

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poca sensibilidad en ellos (< 20% de positividad) debido al estado inmune deficiente. Puede suceder que métodos basados en las células T como el ELISPOT reemplacen la tuberculina. Este estudio enfatiza la necesidad de estudiar la posibilidad de que el paciente sea VIH positivo. Comentarios sobre el artículo de Marais: La fatiga que anota Marais en su triada diagnóstica la podemos definir también como el niño con cansancio, astenia, que no juega. Este es un signo importante en tuberculosis infantil como lo hemos podido constatar en la consulta. Revisando la literatura local sobre diagnóstico de la tuberculosis infantil encontramos un estudio que 2 realizamos con el Dr. Escobar. La fiebre fue el síntoma más frecuente en la tuberculosis infantil. Las diez manifestaciones clínicas en la primera consulta de 545 niños que estudiamos con tuberculosis fueron en su orden: Fiebre 94.5%, anorexia 64.4%, pérdida de peso 52.6%, palidez 39.4%, tos 38.7%, transtornos digestivos, 35.7%, trastornos respiratorios 33.7%, astenia 31.5%, sudoración 21.1%, cefalea 19.2%. El estudio radiológico fue positivo en 82%, la tuberculina lo fue en 69.7%. La positividad varió según el tipo de tuberculosis: Renal 100%, ganglionar extratorácica 96%, neumonía 82.6%, miliar 48.5%, meningea 31.8%. La desnutrición estaba presente en el 86.7%, grado grado II en el 46.9%. Ramírez3 anota que el cuadro clínico es muy inespecífico. En 1982 un foro nacional reunido en Bogotá consideró al menor de 15 años con tos o signología bronquial de 3 o más semanas como sintomático respiratorio. Aclarando que este cuadro puede ser producido por varias entidades que requieren un diagnóstico diferencial. Hablando de la primoinfección sintomática dice que la fiebre es un síntoma frecuente, seguida de anorexia, pérdida de peso, palidez, tos sudoración profusa, hepatoesplenomegalia y adenomegalias. Hay que tener en cuenta los demás criterios diagnósticos, como la tuberculina, la radiología, ya que se confunde fácilmente con infecciones virales e hiperreactividad bronquial. La Asociación Colombiana de Neumología Pediátrica en 4 la Guía No. 4 de 2003, trae la siguiente lista de síntomas, tomados de autores norteamericanos: Margareth Smith menciona en su orden: tos 79%, fiebre 64%, hiporexia Revista Medicina Vol. 7 No. 1 Un enfoque en el diagnóstico clínico de la Tuberculosis Infantil. Pág. 2 de 4

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Un enfoque en el diagnóstico clínico de la Tuberculosis Infantil

43%, crépitos- sibilancias 38%, diarrea- vómito 17%, murmullo vesicular disminuído 15%, pérdida de peso 15%, convulsiones 11%; Starke menciona tos, fiebre, pérdida de peso y falta de medro, sin anotar porcentajes. Revisando la literatura mundial sobre tuberculosis 5 infantil, Sala Ginabreda en España dice que hay dos formas de primoinfección: 1) la habitual, benigna o inaparente y 2) la forma de la primoinfección como enfermedad tuberculosa manifiesta. El período de incubación, que precede la primoinfección, comprende el tiempo que va de la llegada del bacilo tuberculoso a los alvéolos hasta la aparición de la prueba tuberculínica positiva, que es de 3 a 6 semanas. En la gran mayoría de los niños (90-95%) la primera forma de primoinfección evoluciona favorablemente en el curso de 2 a 3 meses sin que presente alteraciones importantes en el parénquima pulmonar, es la tuberculosis infección. Algunos niños pueden presentar fiebre por 2 a 3 semanas, atribuída al desarrollo de la alergia tuberculínica y manifestaciones cutaneomucosas como la queratoconjuntivitis y el eritema nudoso. La segunda forma llamada tuberculosis intratorácica primaria presenta una evolución desfavorable del complejo primario con especial intensidad que da lugar a manifestaciones más importantes. Las principales formas son: 1) Adenopatía traqueobronquial, 2) Infiltración primaria, 3) Neumonía caseosa primaria, 4) Atelectasia, 5) Tuberculosis cavitaria primaria, 5) Bronconeumonía caseosa difusa, 6) Tuberculosis hematógena y 7) Pleuritis exudativa. Cada una con su sintomatología propia. Miller 6 en 1963 en Gran Bretaña, dice que encuentran la primoinfección tuberculosa en las siguientes situaciones: 1) Aplicación rutinaria de tuberculina en guarderias y colegios, 2) Al examinar niños contactos de tuberculosos, 3) Cuando en la consulta el niño se queja de: a) Fiebre inexplicable, eritema nudoso o conjuntivitis flictenular, b) pérdida de peso o falta de progreso y tos como la de la tos ferina, con vómito, c) falta de recuperación después de sarampión, tos ferina y amigdalitis estreptocóccica, d) adenomegalias no dolorosas, e) niño febril con neumonía o derrame pleural, c) cefalea, vómito o cambio de carácter por mas de 3 días sin causa aparente, d) cojera, endurecimiento y dolor local, e) cualquier enfermedad en un niño expuesto a tuberculoso, f) dolor abdominal 33

recurrente, g) hematuria indolora h) úlcera cutánea no dolorosa. 7

Fanta en Chile informa de 95 niños de 25 días a 17 años de edad. Más frecuente en escolares. Relata TBC inaparente 8%, primoinfección tuberculosa 17.6%, pulmonar progresiva 37.9%, ósea 18.9%, ganglionar 11.6%, cicatriz de BCG presente en 62.1%, niños eutróficos 63.1%, PPD + 90.6%, Baciloscopias + 28.5%, Rx de tórax alterados 67.8%. El cuadro clínico es de tipo infeccioso indeterminado con fiebre, anorexia y palidez. Torales, González y Hernández8 en México, anotan que la TBC primaria en el niño fue descrita por Antón Ghon (1866- 1936), corresponde al período prealérgico o de incubación (4-12 semanas), es asintomática, puede observarse un nódulo calcificado de Ghon en una Rx, y una tuberculina positiva. Destaca el aislamiento fortuito del BK por bacteremia. En la primoinfección sintomática hay un comienzo insidioso, puede ser con solo fiebre, no muy alta, vespertina, anorexia, palidez, pérdida de peso, astenia, adinamia, diaforesis, tos variable a veces de tipo paroxístico, rinobronquitis, neumonía, TBC miliar. Al examen físico pocos hallazgos. La Sociedad Argentina de Pediatría, Comité Nacional de Neumología y Comité Nacional de Infectología, publicaron en 2002 los criterios para el diagnóstico de la 9 tuberculosis infantil. Cuándo sospechar la tuberculosis: 1) En todo niño con contacto con foco bacilífero, 2) pacientes con síntomas generales inespecíficos, 3) pacientes con cuadro compatible con síndrome de impregnación bacilar (pérdida de peso, síndrome febril prolongado, disminución del apetito, sudoración nocturna, astenia), 4) pacientes con cuadro respiratorio persistente sin respuesta a tratamiento previo, radiografía sugestiva de tuberculosis o ambos, 5) eritema nodoso, conjuntivitis flictenular, 6) hemoptisis (en adolescentes), 7 pacientes inmunocomprometidos o VIH +, 8) PPD +. Speert (10) en Estados Unidos: Describe primero la Infección tuberculosa sin enfermedad, que es el niño con tuberculina + y sin enfermedad aparente y Rx tórax normal o mínimamente anormal. En la infancia y adolescencia hay más riesgo de que progrese, 20% en la adolescencia. Se refiere después a la Infección tuberculosa con enfermedad en los cuales casi todos los casos son primoinfección, precedidos de un período de Revista Medicina Vol. 7 No. 1 Un enfoque en el diagnóstico clínico de la Tuberculosis Infantil. Pág. 3 de 4

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incubación 4 a 8 semanas. La tuberculina es negativa pues no ha sucedido el viraje tuberculínico. El.jugo gástrico puede ser BK +. Clínicamente el comienzo puede ser insidioso, con infección respiratoria que comienza con fiebre, lasitud y anorexia. A veces puede observarse eritema nudoso, queratoconjuntivitis.y neumonía En conclusión, para Marais la tuberculosis pulmonar infantil se puede diagnosticar con un razonable grado de exactitud en niños VIH negativos de bajo riesgo (≥ 3 años) usando un enfoque sintomático de tos de > 2 semanas de evolución, no remitente, fatiga y pérdida de peso, comprobado con la toma de peso mensual por tres meses. En niños < 3 años VIH negativos este enfoque sintomático no es tan efectivo pero sí muy útil como en los mayores y hay que estar en guardia pues estos pequeños pueden desarrollar en pocos meses una tuberculosis grave. Este enfoque sintomático propuesto por Marais mejoraría mucho el acceso al tratamiento antituberculoso en niños en países en desarrollo.

Artículo

6. Miller F.J.W-. Seal R.M.E., Taylor M. D., Tuberculosis in Children. J. & A. Churchill Ltd. London, 1963. pp. 163187 7. Fanta E, Casar C. Tuberculosis. En Pediatría. Editores J. Meneghello, E. Fanta, E. Paris, J. Rodelot. Cuarta edición. Mediterráneo. Santiago de Chile. 1991. pp. 678694 8. Torales Torales A.N., González S.N. Hernández P M. Tuberculosis. En Infectología Clínica Pediátrica. Séptima edición. Mc Graw Hill. México. 2003. 9. Sociedad Argentina de Pediatría, Comité Nacional de Neumología y Comité Nacional de Infectología. Criterios de diagnóstico y tratamiento de la tuberculosis infantil, Archivos Argentinos de Pediatría 2002; 100 (2): 159-178. 10. Speert D.F. Tuberculosis. En Infectious Disease of Children. Ninth edition.. Editors Saul Krugman, Damuel L. Katz, Anne A. Gershon, Cathrtine M. Wilfert. Mosby Year Book. St. Louis. 192. pp. 551- 572

Los síntomas propuestos por Marais aparecen también en los estudios descritos en la literatura, pero lo importantes es que el orden con que los presenta es producto de un estudio prospectivo con análisis estadístico. Hay que tener en cuenta este diagnóstico diferencial cuando tenemos al frente en la consulta niños con síntomas respiratorios. Bibliografía 1. Ben J. Marais y col. A Refined Symotoms-Based Aproach to Diagnose Pulmonary Tuberculosis in Children. Pediatrics 118: el350- el359, 2006. 2. Escobar G. y col. Tuberculosis infantil. Estudio clínicoestadístico. Anotaciones Pediátricas. 12: 96-112, 1972. 3. Ramírez H. Tuberculosis. En Fundamentos de Pediatría. Editores Alberto Correa, Juan Fernando Gómez, Ricardo Posada. Segunda edición. Corporación para Investigaciones Biológicas, Medellín. 2000, pp. 791- 807 4. Tuberculosis Infantil. Guía No. 4. Guías de tratamiento basadas en la evidencia 2003. Primera edición. Medellín. 5. JM Sala Ginabreda. Tuberculosis, En Enfermedades Infecciosas de la Infancia. Editores JM Sala Ginaberad, Pedro Galafel, A. Pérez Soler, Juan Albos Martínez. Editorial Científico-Médica, Barcelona. Pp767-834 34

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Reanimación neonatal (Análisis crítico de la literatura) Dr. Humberto González Calderín Pediatra, Hospital San Jerónimo Docente Universidad del Sinú - Elías Bechara Zainúm-, Montería, Colombia hogoca2005 @hotmail.com

Resumen Con el ánimo de reducir la morbi-mortalidad perinatal y evitar los trastornos en el neurodesarrollo a largo plazo, se recomienda realizar maniobras de reanimación en los recién nacidos (RN) asfícticos. La mayoría de los textos, los consensos emitidos de los diferentes comités internacionales de reanimación y algunos expertos respaldan los procedimientos utilizados para contrarrestar todos los eventos que impidan los cambios fisiológicos normales que se desarrollan del paso de la vida intrauterina a la extrauterina. Sin embargo, varias de las medidas terapéuticas, ya sean medicamentosas o procedimentales, se derivan de experiencias en animales y adultos humanos. Se hace una revisión crítica de la literatura de los ensayos terapéuticos sobre resucitación neonatal, para conocer y dar a los resultados su valor real. Palabras clave: Asfixia perinatal, mortalidad, reanimación. Summary With the purpose of reducing newborn morbid-fatality and avoid disorder in the neurodevelopment in the long term, it is recommended that reanimation procedures are carried out on the newborns with asphyxia. In most of the texts, the judgment of many international committee of reanimation and some experts on the subject, has endorsed the procedures that are used to fight against all the events that might obstruct normal physiological changes occurred from intrauterine life to extra uterine life. Nonetheless, some of the therapeutic procedures no matter whether they are medical or mechanical are derived form experiments on animals and adults human beings. A critical revision is made on the literature dealing with reanimation on newborns so that the results of this study are known and properly assessed. Key words: Newborn asphyxia, mortality, resucitation.

En la última década los programas dirigidos a controlar las enfermedades de la infancia, como las inmunizaciones, han contribuido a reducir la tasa de mortalidad infantil en un 14%, desafortunadamente ésta ha sido afectada por el incremento de la infección por VIH y por la mortalidad durante el primer mes de vida que sigue intacta. En algunos países un niño tiene 500 veces más riesgo de morir en el primer día que en el primer mes de vida1,2. En contraste con la disminución de la mortalidad 35

Recibido para publicación el 7 de mayo de 2008. Aceptado el 19 de mayo de 2008.

postneonatal, la reducción de las muertes neonatales y fetales no han sufrido cambios drásticos, casi el 66% de las muertes infantiles ocurren el primer mes y de éstas el 60% en la primera semana de vida, particularmente en la etapa intraparto y durante el primer día, y que en su mayoría son el resultado de una conducción deficiente del parto3,4,5. La mortalidad perinatal, que se presenta desde fetos de 28 semanas hasta los primeros 7 días de los RN, es causada por la asfixia, las complicaciones Revista Medicina Vol. 7 No. 1 Reanimación neonatal (Análisis crítico de la literatura). Pág. 1 de 6

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derivadas de la prematuridad y el bajo peso, y las 1 malformaciones congénitas . De tal forma que quedan planteadas dos grandes intervenciones para mejorar los indicadores, una obstétrica con resultados demostrados y otra de resucitación neonatal con efectos exitosos apenas cuantificables6. Los acontecimientos fisiológicos transicionales normales de la vida intrauterina a la extrauterina son rápidos y complejos. Después del pinzamiento del cordón umbilical y con el inicio de la respiración se produce una caída de la resistencia vascular pulmonar y una elevación de la presión arterial, seguida de un paso gradual de la circulación fetal a la circulación del adulto (que dura de minutos a días), con el cierre del foramen oval y el conducto arterioso. La mayoría de los RN hacen los cambios adaptativos satisfactoriamente, sin la necesidad de la intervención de un profesional de la salud; aproximadamente el 10% de todos los RN requiere alguna maniobra de reanimación en el nacimiento, que va desde el simple estímulo hasta la ventilación asistida, y corresponden a los prematuros menores de 1500 g, a 7 niños de mayor peso con problemas específicos . Se estima que cerca del 19% de las muertes neonatales 8 anualmente se deben a la asfixia al nacer . Aunque la mayoría de las causas de hipoxia perinatal se originan intrautero (20% antes del trabajo de parto y 70% durante el parto y expulsivo) y el 10% restante durante el período neonatal9, ante la presencia de un RN asfixiado se recomienda iniciar inmediatamente las maniobras de reanimación con la intención de disminuir la mortalidad neonatal y las posibilidades de daño neurológico a largo plazo. Las maniobras de reanimación fundamentadas en prevenir la hipotermia, permeabilizar las vías aéreas, hacer estimulación táctil, ventilar con presión positiva, dar 10 masaje cardíaco y administrar medicamentos han sido avaladas por los comités internacionales de reanimación, pero algunas son cuestionadas por expertos sobre la base de la escasa evidencia científica que las soporta, puesto que en buena medida son extrapoladas a partir de 11 las experiencias en humanos adultos y en animales . La concentración óptima de oxígeno para la resucitación es incierta. Los textos y el comité de coordinación internacional en resucitación (ILCOR) recomiendan que la reanimación del RN deba realizarse con oxígeno al 100%12. Soll13 reconoce la importancia del consenso de las guías del ILCOR, pero sugiere que está basado en antecedentes más que en resultados válidos. En la 36

Medicina basada en evidencias

resucitación de modelos animales asfixiados, el aire fue tan efectivo como el O2 al 100%. No hubo diferencias entre los grupos respecto a la presión arterial, al déficit de base, al nivel de la hipoxantina plasmática (marcador 14 15 pronóstico post-asfíctico ) y a la morfología cerebral . En cuanto a los potenciales efectos adversos del uso excesivo del O2, se observó que dándolo al 100% durante 5 minutos los RN incrementaban el esfuerzo respiratorio en un 45% comparado con los que recibían oxígeno ambiente. El consumo de O2 aumentó en un 25% y la producción de CO2 en un 17%16. Además, las altas concentraciones de O2 generan exceso de radicales libres que pueden sobrepasar los sistemas de defensa natural e incrementar el riesgo de retinopatía y displasia broncopulmonar, especialmente en 17,18 prematuros . Así mismo, el flujo sanguíneo cerebral disminuye con la hiperoxia, aumentando la extensión de 19,20 21,22,23 la isquemia . En humanos, un meta-análisis que incluyó 609 neonatos, 288 al grupo aire ambiente y 321 al grupo oxígeno al 100%, no demostró diferencias en las medidas tenidas en cuenta. La mortalidad durante los primeros 7 días de vida fue de 12.2% en los primeros y 15% en los segundos (OR: 0.82, IC: 0.50 1.35). La encefalopatía hipóxico-isquémica moderada a severa se presentó en el 21.2% en el grupo aire y en el 23.7% en el grupo oxígeno (OR; 0.94, IC: 0.63 1.40). El score del APGAR al minuto estuvo a favor del grupo aire ambiente, sin embargo, no hubo diferencia a los 5 minutos, 8 (4-9) vs 7 (3-9). El tiempo promedio de la primera incursión respiratoria ocurrió al 1.1 minuto (1.0-1.2 minutos) vs 1.5 minutos (1.4-1.6 minutos). Saugstad24 valoró lactantes hasta los 18-24 meses y halló similitud en relación con los trastornos del neurodesarrollo, incluyendo parálisis cerebral infantil y falla en la adquisición de varias habilidades, sin embargo el seguimiento de los pacientes fue menor del 70%, lo cual debilitó la potencia del análisis. No se valoró el desarrollo de displasia broncopulmonar ni de retinopatía. Por otro lado, se ha aceptado que la epinefrina cumple un papel importante en la reanimación del recién nacido. Las declaraciones y recomendaciones hechas por un consenso de expertos formulada en la International Guidelines 2000 Conference on Cardiopulmonary 25 Resuscitation and Emergency Cardiac Care , por cursos 26 de reanimación de la American Academy of Pediatrics y 27 por el European Resuscitation Council y respaldado por los textos, sugieren usar epinefrina cuando la frecuencia cardiaca permanece por debajo de sesenta/minuto Revista Medicina Vol. 7 No. 1 Reanimación neonatal (Análisis crítico de la literatura). Pág. 2 de 6

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Reanimación neonatal (Análisis crítico de la literatura)

después de por lo menos treinta segundos de ventilación y compresiones torácicas adecuadas. A pesar de ser una recomendación Clase 1 (práctica que es "siempre aceptable, realmente segura y definitivamente útil"), no obstante, hay pocas pruebas que apoyan estas recomen daciones.28 Además, existen potenciales efectos indeseables asociados al uso de la droga, en especial cuando se descuida el apoyo ventilatorio y por el riesgo de inducir insuficiencia renal, enterocolitis necrotizante e 29 infarto/hemorragia intraventricular . En animales, ejerce beneficios por la combinación de los efectos beta-1, que estimulan al corazón, y el efecto alfa que aumenta la resistencia vascular periférica extracerebral, trayendo consigo un incremento en el flujo sanguíneo miocárdico y 30 cerebral . Empero, los efectos beta-1 acrecientan los requerimientos de oxígeno cardiaco31. Asimismo, las respuestas de contractilidad cardiaca y de los reflejos 32 vasculares a las catecolaminas están disminuidas ; en los humanos se desconoce la ontogenia de los receptores adrenérgicos y la evolución de la inervación 33 simpática del miocardio . No existen datos en relación a la dosificación y a la ruta de administración de la epinefrina. Se indica la dosis de 0,1 - 0,3 ml/kg de una solución 1:10 000, vía venosa o endotraqueal, cada tres a cinco minutos según la respuesta. Dosis mayores en niños34 y adultos35 no muestran beneficio adicional y se ignora este aspecto en neonatos. Además, los niveles plasmáticos y los efectos obtenidos por vía endotraqueal 36 pueden ser impredecibles . Tampoco se ha determinado el uso de epinefrina según la edad gestacional, como en los prematuros, que plantean riesgos específicos. Así, en perros37, la hipertensión cerebral de inicio agudo, las fluctuaciones hemodinámicas, como respuesta a las catecolaminas, pueden ser un factor de riesgo para la hemorragia intraventricular, aumentando la consabida tasa de mortalidad y de discapacidades38. Hasta diciembre de 2002 no se encuentran ensayos clínicos controlados con asignación al azar que comparen el uso de epinefrina, como tampoco las diferentes dosis, ni las vías de administración en recién nacidos humanos aparentemente mortinatos o extremadamente bradicárdicos. Durante años el uso del bicarbonato de sodio como agente alcalinizante para reversar la acidosis durante la reanimación del RN ha sido controversial. Las guías de consensos internacionales para resucitación establecie ron que hay insuficientes datos para recomendar el uso rutinario del bicarbonato en la resucitación de los RN. No 37

se aconseja en resucitaciones cortas y si se usa, debería indicarse después de establecerse adecuada ventilación 39 y circulación . En salas de parto del Reino Unido se usó el medicamento en el 14% de las reanimaciones, y se recomendó administrarlo en casos de ausencia o bajo gasto cardíaco, previa a la segunda dosis de adrenalina40, bajo el argumento de que revirtiendo la acidosis del miocardio se estimula la actividad cardiaca, puesto que la adrenalina es menos efectiva durante la acidosis porque 41 no se une a sus receptores a pH muy bajo . Los beneficios aparecieron en 1960 cuando demostraron en fetos de corderos y monos que la infusión de glucosa y carbonato de sodio prolongaba la sobrevida después de asfixia, facilitaba la recuperación, disminuía la lesión cerebral y reducía el tiempo para restablecer el ritmo 42 respiratorio . Sin embargo, en ausencia de adecuada ventilación el bicarbonato induce acidosis hipercápnica paradójica intracelular y tisular, ya que el CO2 se mueve más rápido que el primero a través de la membrana celular. La hiperosmolaridad del bicarbonato de sodio puede causar deshidratación intracelular por incremento de la carga iónica celular43. El aumento de la osmolaridad plasmática disminuye la presión de perfusión coronaria y 44 se asocia a hemorragia intraventricular en prematuros , a pérdida de la autorregulación y a disminución del flujo 45 sanguíneo cerebral . En humanos, dos estudios controlados no mostraron diferencias en las medidas analizadas. Corbet46 asignó a 30 RN al grupo bicarbonato y 32 al grupo placebo, resultando semejantes la mortalidad (RR: 1.39, IC 95%: 0.72 - 2.67) y la incidencia de hemorragia intra/peri-ventricular (RR: 1.24, IC 95%: 0.47-3.28). Dixon 1999 comparó el tratamiento de 16 RN con bicarbonato de sodio vs 20 con infusión de líquidos. El pH arterial/exceso de base 2 horas después de la intervención fueron similares en los 2 grupos. Ningún estudio valoró el neurodesarrollo a largo plazo. Hay insuficiente evidencia para determinar si la infusión de una base o de líquidos venosos reducen la morbimortalidad en RN con acidosis metabólica. 47

La hipotensión , la reducción de la función ventricular 48 49 izquierda y del gasto cardíaco han sido documentadas en la asfixia perinatal. Sin embargo, no se ha encontrado relación entre esos hallazgos y las subsecuentes alteraciones del neurodesarrollo en los RN hipóxicos. ¿Cabe preguntarse si alguna intervención cardiovascular mejoraría la función cardiovascular en los niños con Apgar bajo y acidosis? La dopamina, una catecolamina endógena, es frecuentemente utilizada para lactantes Revista Medicina Vol. 7 No. 1 Reanimación neonatal (Análisis crítico de la literatura). Pág. 3 de 6

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con hipotensión de cualquier etiología y en neonatos asfícticos con el ánimo de aumentar el gasto cardíaco y prevenir sus efectos. Dosis bajas, 0.5 a 5 mcg/k/min, mejoran la perfusión renal y la oliguria. Dosis medias, 6 a 10 mcg/k/min alivian la falla cardiaca y dosis altas, 15 a 20 50 mcg/k/min corrigen el shock . Los efectos adversos incluyen vasoconstricción por extravasación, gangrena, arritmias cardiacas y lesión hepática por mala cateterización umbilical51. Un solo estudio con caracterís52 ticas de ensayo clínico controlado comparó 7 RN que recibieron 2.5 mcg/k/min de dopamina, con otros 7 que recibieron placebo (dextrosa en agua). No se hallaron diferencias entre los 2 grupos en relación con la mortalidad (RR: 0.20, IC: 0.01 - 3.54), el tiempo de hospitalización (12.4 días para la dopamina, comparado con 10.8 días para el placebo), ni con el neurodesarrollo a largo plazo (RR: 1.0, IC 95%: 0.08 - 13.02). Por el precario tamaño de la muestra del trabajo, las conclusiones son cifras más para estimar resultados que para sacar conclusiones. A todos los niños con meconio espeso recomiendan hacer intubación traqueal para aspirar la vía aérea, con el fin de reducir la incidencia y la severidad del síndrome de aspiración de líquido amniótico meconial, según tres 53,54,55 estudios no aleatorizados. Ellos observaron que de los niños teñidos con líquido amniótico meconial el 56% tenían meconio en la tráquea y en un 10% éste se hallaba debajo de las cuerdas vocales, aunque estuviese ausente en la boca o la faringe. Sin embargo, la intubación de la tráquea de recién nacidos a término o postérmino teñidos de meconio puede ser difícil o inducir reflejo vagal, siendo en muchos casos innecesaria. Para verificar su utilidad, se identificaron cuatro estudios clínicos aleatorizados controlados donde la maniobra de la intubación endotraqueal en un grupo de recién nacidos a término, vigorosos y teñidos de meconio, se comparó con otro grupo de neonatos con características semejantes donde no se realizó la intervención.56,57,58,59 El meta-análisis no encontró diferencias en los resultados para reducir la mortalidad (RR: 1,73, IC 95%: 0,37 - 8,1), el síndrome de aspiración de líquido amniótico meconial (RR: 1,29, IC 95%: 0,80-2,08), otras afecciones respiratorias (RR: 0,87, IC 95%: 0,58-1,31), el neumotórax (RR: 0,87, IC 95%: 0,16 - 4,92), la necesidad de suplemento de oxígeno (RR: 1,49, IC 95%: 0,86 2,60), el estridor (RR: 4,29, IC 95%: 0,21-88,9), la encefalopatía hipóxico-isquémica (RR: 2,67, IC 95%: 0,11- 62,4) y las convulsiones (RR: 2,65, IC 95%: 0,30 38

23,8). De tal forma que no se recomienda la intubación endotraqueal de rutina en recién nacidos a término, vigorosos y teñidos de meconio. Bibliografía 1. Hill, K; “Reducing Perinatal and Neonatal Mortality”; Chile Health Research Project Report; 1999:3 (1): 10 12. 2. Costello, AM; “Perinatal Health in Developing Countries”; Trans R Soc Trop Med Hyg; 1995 87; 1-2. 3. Stembera, Z; “ Prospects for Higher Infant Survival”; World Health Forum; 1990 11; 78 84. 4. Murray, CL, Lopez, AD; “ Global Mortality, Disability and Contribution of Risk Factors: Global burden of disease study”; Lancet; 1997; 349 (9063); 1436 1442. 5. Lawn J, Shibuya K, Stein C; No cry at birth: global estimates of intrapartum stillbirths and intrapartumrelated neonatal deaths; Bulletin of the World Health Organization; June 2005; 83 (6). 6. Román, A; Reanimación neonatal; Servicio de salud, Universidad de la frontera Araucanía sur; Temuco, Chile; diciembre 2005. 7. Gomella TL, Cunningham MD, Eyal FG, Zenk KE; Neonatología; 5ª ed; Buenos Aires; Panamericana; 2005; 13-21. 8. World Health Organization; World Health Report 1997; Vol. 21; Geneva; Switzerland; 1997. 9. Fajardo, E, Peña, A; Asfixia perinatal; Guías de diagnóstico y tratamiento en Neonatología; Servicio de Neonatología Hospital San Juan de Dios La Serena - Chile 2005. 10. Galindo A; Reanimación del recién nacido; Gómez JF, Gómez LF, González D; Pautas de tratamiento en pediatría; 1ª ed; Medellín; Editorial Universidad de Antioquia; 1994; 76-90. 11. Rootwelt T, Odden JP, Hall C, Ganes T, Saugstad OD; Cerebral blood flow and evoked potentials during reoxygenation with 21 or 100% O2 in newborn; Journal of Applied Physiology; 1993; 75: 2054-60. 12. Kattwinkel J, et al; Resuscitation of the newly born infant: an advisory statement from the Pediatric Working Group of the International Liaison Committee on Resuscitation; Resuscitation 1999; 40:71-88. 13. Soll R; Consensus and controversy over resuscitation o f the newborn infant; Lancet; 1999; 354:4-5. 14. Saugstad OD; Hypoxanthine as an indicator of hypoxia: its role in health and disease through free radical production; Pediatric Research; 1988; 23:143-50. 15. Rootwelt T, Odden JP, Hall C, Ganes T, Saugstad OD; Cerebral blood flow and evoked potentials during reoxygenation with 21 or 100% O2 in newborn; Journal of Applied Physiology; 1993; 75:2054-60. Revista Medicina Vol. 7 No. 1 Reanimación neonatal (Análisis crítico de la literatura). Pág. 4 de 6

Reanimación neonatal (Análisis crítico de la literatura)

16. Mortola JP, Frapell PB, Dotta A; Ventilatory and metabolic Response to acute hyperoxia in newborn; American Review of Respiratory Disease; 1992; 146:11-15. 17. Frank L; Effects of oxygen on the newborn; Federation Proceedings; 1985; 44:2328-34. 18. Saugstad OD; Resuscitation with room air or oxygen; Clinics in Perinatology; 1998; 25: 741-56. 19. Nijima S, Shortland DB, Levene MI, Evans DH; Transient hyperoxia and cerebral blood flow velocity in infants born prematurely and at full term; Archives of Disease in Childhood; 1988; 63:1126-30. 20. Lundstrom K, Pryds O, Greisen G; Oxygen at birth and prolonged cerebral vasoconstriction in preterm infants; Archives of Disease in Childhood; 1995; 73: F81-F86. 21. Saugstad OD, Roowelt T, Aalen O; Resuscitation of asphyxiated newborn infants with room air or oxygen: an international controlled trial: the Resair 2 study; Pediatrics; 1998; 102 (1). 22. Ramji S, et al; Resuscitation of asphyxic newborn infants with room air or 100% oxygen; Pediatric Research; 1993; 34(6): 809-12. 23. Saugstad OD; Resuscitation with room air or oxygen supplementation; Clinics in Perinatology; 1998; 25(3): 741-56. 24. Saugstad O, et al; Resuscitation of newborn infants with 21% or 100% oxygen: Follow-up at 18 to 24 months; Pediatrics; 2003; 112: 296-300. 25. American Academy of Pediatrics, International Liaison Committee on Resuscitation, American Heart Association; Guidelines 2000 for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care: International Consensus on Science; Circulation 2000; 102 (Suppl I): 343-357. 26. Textbook of Neonatal Resuscitation; American Academy of Pediatrics and American Heart Association; 4th Edition; 2000. 27. Advanced Life Support Group (European Council for Paediatric Life Support); Advanced Paediatric Life Support; 3rd Edition; Manchester, UK; BMJ Publishing Group; 2000. 28. Wyckoff MH, Perlman J, Niermeyer S; Medications during resuscitation - what is the evidence? Sem Neonatol; 2001; 6: 251-259. 29. Tyson JE. In: Sinclair JC, Bracken MB, editor(s); Effective Care of the Newborn Infant UK; Oxford University Press; 1992: Chapt 3; pp 21-39. 30. Berkowitz ID, et al; Epinephrine dosage effects on cerebral and myocardial blood flow in an infant swine model of cardiopulmonary resuscitation; Anesthesiology 1991; 75: 1041-1050. 31. Vincent R; Drugs in modern resuscitation; Br J Anaesth; 1997; 79: 188-197. 32. Buckley NM, Gootman PM, Yellin EL, Brazeau P; Agerelated cardiovascular effects of catecholamines in anaesthetised piglets; Circ Res; 1979; 45:282-292. 39 35

Medicina basada en evidencias

33. Zaritsky A, Chernow B; Use of catecholamines in pediatrics; J Pediatr; 1984; 105: 341-350. 34. Goetting MG, Paradis NA; High-dose epinephrine improves outcome from pediatric cardiac arrest; Ann Emerg Med; 1991; 20: 22-26. 35. Paradis NA, et al; The effect of standard and high-dose epinephrine on coronary perfusion pressure during prolonged cardiopulmonary resuscitation; JAMA; 1991; 265: 1139-1144. 36. Orlowski JP, Gallagher JM, Porembka DT; Endotracheal epinephrine is unreliable; Resuscitation; 1990; 19: 103113. 37. Pasternak JF, Groothuis DR, Fischer JM, Fischer DP; Regional cerebral blood flow in the beagle puppy model of neonatal intraventricular haemorrhage: Studies during systemic hypertension; Neurology; 1983; 33: 559-66. 38. Sims DG, Heal CA, Bartle SM; Use of adrenaline and atropine in neonatal resuscitation; Arch Dis Child; 1994; 70: F3-10. 39. Niermeyer S, et al; International Guidelines for Neonatal Resuscitation: An excerpt from the Guidelines 2000 for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care; International Consensus on Science. Contributors and Reviewers for the Neonatal Resuscitation Guidelines; Pediatrics; 2000; 106: E29. 40. Mitchell A, et al; A prospective clinical audit of neonatal resuscitation practices in Canada; Advances in Neonatal Care; 2002; 2: 316-26. 41. Modest VE, Butterworth JF; Effect of pH and lidocaine on beta-adrenergic receptor binding: Interaction during resuscitation?; Chest; 1995; 108: 1373-9. 42. Dawes GS, et al; The treatment of asphyxiated, mature foetal lambs and rhesus monkeys with intravenous glucose and sodium carbonate; Journal of Physiology; 1963; 169: 167-84. 43. Ostrea EM Jr, Odell GB; The influence of bicarbonate administration on blood pH in a "closed system": clinical implications; Journal of Pediatrics; 1972; 80: 671-80. 44. Synnes AR, et al; Canadian NICU Network. Variations in intraventricular hemorrhage incidence rates among Canadian neonatal intensive care units; Journal of Pediatrics; 2001; 138: 525-31. 45. Lou HC, Lassen NA, Friis-Hansen B; Decreased cerebral blood flow after administration of sodium bicarbonate in the distressed newborn infant; Acta Neurologica Scandinavica; 1978; 57: 239-46. 46. Corbet AJ, et al; Controlled trial of bicarbonate therapy in high-risk premature newborn infants; Journal of Pediatrics; 1977; 91: 771-6. 47. Lou HC, Lassen NA, Friis-Hansen B; Low cerebral blood flow in hypotensive perinatal distress; Acta Neuro Scand; 1977; 56: 343-52. 48. Barberi I, et al; Myocardial ischaemia in neonates with perinatal asphyxia; Electrocardiographic, Revista Medicina Vol. 7 No. 1 Reanimación neonatal (Análisis crítico de la literatura). Pág. 5 de 6

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echocardiographic and enzymatic correlations, Eur J Pediatr; 1999; 158: 742-7. 49. Bel F, Walther FJ; Myocardial dysfunction and cerebral blood flow velocity following birth asphyxia; Acta Paediatr Scand; 1990; 79: 756-62. 50. Goldberg LI; Dopamine and new dopamine analogs: receptors and clinical applications; J Clin Anesth; 1988; 1:66-74. 51. Seri I; Cardiovascular, renal, and endocrine actions of dopamine in neonates and children; J Pediatr; 1995; 126: 333-44. 52. DiSessa TG, et al; The cardiovascular effects of dopamine in the severely asphyxiated neonate; J Pediatr; 1981; 99: 772-776. 53. Gregory GA, Gooding CA, Phibbs RH, Tooley WH; Meconium aspiration in infants: a prospective study; J Pediatr; 1974; 85: 848-852. 54. Ting P, Brady JP; Tracheal suction in meconium aspiration; Obstet Gynecol; 1975; 122: 767-771. 55. Carson BS, Losey RW, Bowes WA, Simmons MA; Combined obstetric and pediatric approach to prevent meconium aspiration syndrome; Am J Obstet Gynecol; 1976; 126:712-715. 56. Linder N, et al; Need for endotracheal intubation and suction in meconium-stained neonates; J Pediatr; 1988; 112: 613-615. 57. Daga SR, Dave K, Mehta V, Pai V; Tracheal suction in meconium stained infants: a randomized controlled study; J Trop Pediatr; 1994; 40: 198-200. 58. Liu WF, Harrington T; The need for delivery room intubation of thin meconium in the low-risk newborn: a clinical trial; Am J Perinatol; 1998; 15: 675-682. 59. Wiswell TE, et al; Delivery room management of the apparently vigorous meconium-stained neonate: results of the multicenter, international collaborative trial; Pediatrics; 2000; 105: 1-7.

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Historia de la tuberculosis Tuberculosis history Dr. Hugo Trujillo Soto Pediatra Infectólogo Corporación para Investigaciones Biológicas, Medellín hugotrujillo@une.net.co

La tuberculosis existe desde tiempos inmemoriales. Inicialmente era esporádica, no epidémica. Esto debido a que la gente en esa época, hace 12.000 años, era nómada, correspondía al período paleolítico. Hace 8.000 años, cuando se asentaron en comunidades agrícolas de 80 a 440 personas, la tuberculosis se volvió endémica. A esa época corresponden las momias con signos de la enfermedad.

Célebres víctimas fueron el músico Federico Chopin (+1849), quien presentó los primeros síntomas a los 16 años y murió de 39. El médico inventor del estestoscopio y de la neumología (+1826) Theophile Laennec, dijo que todas las formas de la enfermedad correspondían a una sola enfermedad. En contraste a Rudolf Virchow, quien no creía que era una infección, sino una enfermedad constitucional.

Se considera que el bacilo tuberculoso en su forma actual existe hace 15.000 años. Se ha encontrado por morfología y ADN en las momias egipcias de hace 5.400 años. El mal de Pott es la manifestación clínica que se observa tanto en momias egipcia como americanas.

Villeman en 1868 publicó sus experimentos en conejos, inyectándoles esputos de enfermos, produciéndose la enfermedad. Fue la primera evidencia convincente de la naturaleza infecciosa de la tuberculosis. Robert Koch el 24 de Marzo de 1882, hace 126 años, informó a la Sociedad de Fisiología de Berlín el descubrimiento del bacilo tuberculoso, aún conocido por muchos como el bacilo de Koch. Esta presentación sentó las bases de la bacteriología y los postulados de Koch la base del conocimiento científico en biología.

Los griegos denominaron la enfermedad tisis o consunción, denominación que se conserva hasta nuestros días. La consideraban transmisible y recomendaban el reposo y el aire fresco para su tratamiento. La epidemia de tuberculosis, también llamada peste blanca, se inició en año 1600 en Inglaterra debido al hacinamiento y desnutrición que causó la revolución industrial, la cual tuvo principio en ese país. De ahí pasó al resto del mundo, pues los colonizadores europeos la llevaron a América, resto de Europa, Asia, Africa y Pacífico. La tuberculosis en nativos americanos era escasa, excepto en el Perú. También debe tenerse en cuenta la teoría de la inmunidad de rebaño para explicar la epidemia de la tuberculosis. A partir de 1600 a 1900 sucedió también el amanecer de las ciencias biomédicas. Este renacimiento intelectual europeo coincidió con la alta prevalencia de la tuberculosis y la investigación de su causa. En 1800 el 30% de la población europea moría de tuberculosis.

Recibido para publicación el 17 de abril de 2008. Aceptado el 24 de abril de 2008.

Paul Erhlich oyó las conferencias de Kock y colaboró en mejorar la tinción del bacilo. Él mismo se hizo el diagnóstico de tuberculosis al examinar su esputo. En esa época, en Estados Unidos, Eward Levingston Trudeau padeció también tuberculosis, razón por la cual dedicó su vida a su estudio. Conoció el trabajo de Koch y fundó un laboratorio y sanatorio en Saranac Lake, New York. Esta institución persiste aún dedicada al estudio de la inmunología de la enfermedad. La transmisión aérea de la TBC la descubrió William Well, y su discípulo Riley fue determinante para considerar al bacilo tuberculoso como un patógeno aéreo que se inhala. Riley hizo un experimento con animales. Expuso dos cajas, cada una con 120 cobayos al aire de una sala de tuberculosos. Una de las cajas recibió aire tratado con rayos ultravioleta, la otra no. Ninguno de los cobayos con Revista Medicina Vol. 7 No. 1 Historia de la tuberculosis. Pág. 1 de 3

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aire tratado sufrió TBC mientras 63 controles padecieron la infección. En años recientes se han descrito microepidemias en personal hospitalario a partir de pacientes ocultos infecciosos con una tasa de ataque de 77% en personal susceptible. La época romántica de inicios del siglo XIX popularizó la figura delgada, pálida y suave del paciente tuberculoso. Pero esto no siempre sucede así. Algunos pacientes tuberculosos eran robustos, mientas otros eran demacrados. John Keats, el famoso poeta inglés, que también estudió medicina, era corpulento y atleta, murió a la edad de 26 años en Italia de una hemoptisis tuberculosa. Un personaje que contrasta con Keats es el escritor americano Robert Louis Stvenson, quien recorrió el mundo buscando un clima propicio para su tuberculosis de tipo crónico, sin episodios agudos, que toleró hasta su muerte en el Pacífico Sur, en 1894, de un accidente cerebrovascular. La historia de la familia del Reverendo Bronttë es un ejemplo muy interesante de la tendencia familiar de esta enfermedad en algunas ocasiones. Es una familia Británica que combinó la pasión por aprender y escribir y una predisposición intensa por la tuberculosis. Tuvo 6 hijos en menos de 7 años. Todos murieron de tuberculosis antes de cumplir los 40 años de edad. Algunos de ellos escribieron piezas literarias famosas de la literatura inglesa. El Reverendo Brontë murió de tuberculosis crónica a la edad de 85. Durante su funeral su hermana Emily Brontë, notable poetisa, adquirió una gripa que se convirtió en una tuberculosis galopante de la cual murió poco después. Max Lurie emigró de Lituania a Estados Unidos en 1908, estudió medicina en la Universidad de Cornell, se graduó en 1921, pero no ejerció la profesión porque desarrolló tuberculosis, enfermedad que él mismo se diagnosticó. Él decía que estaba predispuesto familarmente a sufrirla, pues de ella murieron sus padres y la abuela materna. Intrigado por la idea de la predisposición familiar, estudió en Denver en familias de conejos la resistencia a la tuberculosis heredada de generación en generación. Antiguamente los reyes de Francia creían tener el poder de curar la tuberculosis con la imposición de sus manos. Pero fue Koch quien racionalizó el conocimiento de la enfermedad descubriendo la bacteria y demostrando en experimento en cobayos la inmunidad adquirida. Koch 42

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notó que cuando le inyectaba intracutáneamente a un cobayo sano bacilos tuberculosos, se producía una ulceración que curaba en dos días, para morir después de una tuberculosis diseminada. Una segunda inoculación de bacilos virulentos se induraba en los dos primeros días para luego ulcerarse pero sin diseminación de la infección. Cuando usó bacilos muertos por ebullición observó el mismo resultado. Es el “Fenómeno de Koch”. Albert Calmette y Camilla Guerin, dos médicos franceses siguiendo las ideas de Koch, de Von Pirquet sobre hipersensibilidad a la tuberculina y de Pasteur al investigar la vacuna para la rabia, comenzaron en 1908 a atenuar por medio de pasajes en cultivos Mycobacterium bovis. Después de 230 pasajes produjeron la BCG (Bacille Calmet Guerin). Se comenzó a aplicar en 1921. Es la vacuna más usada en el mundo. Su eficacia es discutida. Sin embargo es eficaz en el niño para prevenir no la primoinfección pero sí las formas graves como la miliar y la meningea. Actualmente la inmunología de la Tuberculosis es bien conocida. Se sabe que el linfocito T respondiendo a antígenos proteicos de las micobacterias y a linfoquinas, especialmente interleukinas 1 y 2, interferon gama y el factor de necrosis tumoral, son los mayores mediadores protectores de la respuesta inmune a la tuberculosis. Merryl Chase encontró en 1941 que la hiperreactividad a la tuberculina inducida por micobacterias podía ser transferida por suspensión de células, lo cual dio origen a la ciencia de la inmunología celular. En la época preantibiótica el reposo en sanatorios era el tratamiento de elección. En el Sanatorio para tuberculosis de Nueva York (1938-1948), la mortalidad para casos avanzados era de 69%, para los moderados de 23% y para aquellos con enfermedad mínima era de 13%. Este triste pronóstico cambió dramáticamente cuando en 1944 una mujer con tuberculosis avanzada curó con Estreptomicina, descubierta por Selman Waksman un año antes. La Isoniacida descubierta y empleada por Robitzek y Selikof en 1952 también fue exitosa en el tratamiento de los primeros 44 pacientes que la recibieron. Con la aparición de estos y otros quimioterápicos la conquista de la Tuberculosis parecía inminente.

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Historia de la tuberculosis

La enfermedad venía en descenso en Estados Unidos aun desde antes de la quimioterapia gracias a una mejor salud pública. Pero en 1985 esta tendencia cambió y se observó su reemergencia, atribuida al SIDA, a la pobreza y al alcoholismo. La entrada de inmigrantes con alta prevalencia de tuberculosis ha cambiado la epidemiología de la enfermedad. Así, 89% de los pacientes con tuberculosis activas en Harlem, New York, no cumplen con la terapia. En 1993 se informó de la emergencia de bacilos multidrogo- resistentes en varias ciudades de ese país. Fue la conquista fallida de la tuberculosis. El conocimiento del origen y modos de transmisión de la infección tuberculosa, gracias a brillantes investigadores hicieron posible que las teorías demoníacas y miasmáticas del pasado desaparecieran, así como también las mayores plagas y pestilencias que han azotado a la humanidad. Para finalizar, la historia del bacilo de Koch dio un gran salto en 1998 cuando Cole y colaboradores describieron su genoma. Su secuencia completa tiene 4.411.529 bp y aproximadamente 4000 genes. Este descubrimiento ha dado un gran impulso al estudio molecular de la enfermedad en todos los campos, especialmente en el diagnóstico, epidemiológico y terapéutico.

Bibliografía 1. Tuberculosis, Pathogenesis, protection and control. Editor Barry R. Bloom. ASM Press Washington DC. 1994 2. History of Tuberculosis. Thomas Daniel, Joseph Bates, Catherine A Downes. 1994. AMS 3. Tuberculosis and The Tubercle Bacillus Stewart T Coles, Kathleen Davis, David N McMurray. ASM Press 2005 4. The Conquest of Infectious Disease. Charles Edward Amory Wisconsin. The University of Wisconsin Press. Firs Wisconsin Primtimg, 1980 5. Mycobacterium: Laboratory Characteristic of Slowly Growing Mycobacteria. Veronique Vincent and M. Cristina Gutiérrez. Manual Clinical Microbiology 9 edition ASM Press. 2007 pag. 573 6. Cole DT, Brosch R, Parkhill J, et al. Deciphering the biology of Mycobacterium tuberculosis from the complete genome sequence. Nature, 1998; 393; 357-44

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Vol. 7 No. 1, 2008 (Enero - Junio)

Mi visión de la literatura My view on literature Dr. Álvaro Bustos González Pediatra Infectólogo Docente Universidad del Sinú - Elías Bechara Zainúm-, Montería, Colombia abustos 53@hotmail.com

A la memoria de Germán Espinosa Una visión puede ser muchas cosas. Un hombre que llega temulento en la madrugada a su casa puede tener visiones oníricas, y confundir el adorno de la mesa de centro de la sala con el Jarrón con flores, la pintura de Gauguin, del mismo modo que puede tomar cualquiera de las réplicas de los cuadros de Picasso, La mujer de dos caras, por ejemplo, por Las señoritas de Avignon. En este caso se trata de la borrachera, que perturba el juicio y altera la sensibilidad. Pero si este hombre, ya en su sano juicio, se pone a pensar en su propia visión del arte, y dentro del arte en su punto de vista sobre la literatura, encuentra una serie de caminos bifurcados que tal vez nunca se puedan hermanar. Lo natural, entonces, es que vaya al diccionario y busque la definición que más le convenga a sus propósitos. Y eso fue lo que hice. No puedo explicar mi visión de la literatura como si ella fuese el resultado de una contemplación inmediata y directa de unos hechos, sin percepción sensible, puesto que si la literatura es la vida, o la contrafaz de la vida, mal podría reducirla a una observación neutra o inocente, en la que no haya contextos, pasiones ni nada trepidante, como si estuviera frente a un estafermo o ante una inanidad, de cuyas naturalezas baladíes nada se puede esperar en materia de exaltaciones o estrujamientos del espíritu. Tampoco puedo tomarla como una mera creación de la fantasía o de la imaginación. A mí me seduce la opinión de Chesterton en el sentido de que las obras perdurables son aquellas que están construidas sobre el sentido común, sobre la vida del hombre y sus entresijos, más que sobre los débiles pilares de la inventiva pura. Ahora bien, el hombre al que me refiero tiene para mí un significado que trasciende, con dudas, su aspecto biológico; lo veo como una novedad en relación con el mundo animal, no siempre conciente de su libertad, y por tanto no siempre conciente de su moralidad. Este 44

Recibido para publicación el 9 de enero de 2008. Aceptado el 30 de enero de 2008.

hombre, que está a medio hacer, y que probablemente nunca termine de hacerse a sí mismo, es, a mi juicio, el objeto ideal de la literatura. No comparto la actitud pseudomística que asimila la literatura a una iluminación intelectual infusa, o a un conocimiento sin raciocinio. Ya sé que la literatura no debe valorarse con rigor científico, pero no me cabe duda de que los mayores escritores de todos los tiempos han poseído una información básica sobre los aspectos lógicos y objetivos del conocimiento de su época. Alguna vez comparé la ciencia con el arte bajo la premisa de que en ambos casos se plantean hipótesis. La diferencia es que en la ciencia las hipótesis deben ser verificables y refutables, mientras que en el arte, en particular en el arte literario, éstas sólo deben ser verosímiles, o cuando menos convincentes. Así las cosas, mi visión de la literatura, a partir de las proposiciones que vengo dilucidando, queda reducida al hecho de hallarme, cuando es del caso, atónito o pasmado con la lectura de algo bien escrito, independientemente de su género. Desde una novela o un cuento, hasta un madrigal, desde un drama hasta un apólogo o una jitanjáfora, lo que primero me interesa es que todo esté bien escrito. La virtud de la buena escritura es que ella, por sí misma, puede llevarnos a considerar la validez de un texto. Fue lo que pasó con Sigmund Freud, quien, prevalido de su estilo exquisito, persuadió a la humanidad por un tiempo de las dudosas verdades del psicoanálisis. He hablado del arte, y para el caso acojo el parecer de León Tolstoi, quien afirmó que una obra de arte no vale nada si no transmite a la humanidad nuevos sentimientos; es decir, que el arte universal surge solamente cuando un hombre, habiendo experimentado una emoción viva, siente la necesidad de transmitirla a sus semejantes. En la necesidad de dar un testimonio encuentro yo la vocación del artista; pero ese testimonio Revista Medicina Vol. 7 No. 1 Mi visión de la literatura. Pág. 1 de 4

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no puede darse sobre bagatelas. Algo sé, vamos al decir, de euforias artísticas. Lo explico por mi afición a la fiesta de los toros. Aquí la emoción nace del riesgo, del valor y de la lentitud con que se ejecutan las suertes. Reconozco, empero, que éste es un arte dramático y, si se quiere, bárbaro, pero ya habíamos convenido, desde los tiempos de Ortega y Gasset, que el hombre es quehacer y drama, y en sustento de estos borroneos, sobre los cuales ahora discurro, que el hombre inacabado y defectuoso es el gran objeto de la literatura, y quizá de la mayoría de las expresiones culturales que tienen un sentido estético. He creído que la literatura es un saber de saberes; pienso que para ella no hay confines en el ámbito de lo humano. Me inclino a aceptar la tesis de que, desde la más remota antigüedad, el acto de escribir existe porque es necesario extirpar el “vicio de la venganza”. En vez de matar al canalla, es mejor ridiculizarlo; antes de cruzar sables con el enemigo gratuito, es mejor mirarlo como un pichete. Pero no se crea que los escritores, aun los más grandes, están exentos de bajos pensamientos y de abyecciones. Un paradigma, valga decir Quevedo, satirizó a la sociedad y a los poderosos con los que le tocó convivir. Los pretextos eran la decadencia del imperio español, cuya Armada Invencible había sucumbido en las aguas del Canal de la Mancha, y las gansadas en que suelen incurrir los viudos del poder y los señoritos de sociedad cuando pierden sus preeminencias. Mas Quevedo tenía una condición cortesana irredimible, en parte por su origen y en parte por las contingencias de su vida azarosa, lo que determinó en buena medida el carcelazo que a la larga le propinó el Conde Duque de Olivares, a quien el agudo escritor había colmado de zalemas, y quien finalmente hizo caso omiso de éstas a cambio de atender las intrigas y bellaquerías de los adversarios de don Francisco, el cual, alejado ya del mundo y sus placeres, no tuvo más remedio que dejar a la posteridad, como testimonio de su condición de hombre de estudio, el primer cuarteto del soneto Desde la Torre: Retirado en la paz de estos desiertos, con pocos, pero doctos libros juntos, vivo en conversación con los difuntos y escucho con mis ojos a los muertos.

Porque don Francisco de Quevedo fue uno de los intelectuales más cultos de Europa. Hablaba seis idiomas y escribía en latín. Hoy eso no se usa. Cualquier aventurero agarra un bolígrafo (al que de forma 45

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arcaizante le adjudica el nombre de péñola), se pone a garrapatear historietas sin ton ni son y sale a la búsqueda desaforada de un improbable editor. Ya nadie se extraña por estas cosas. El hecho de que las municipalidades estén plagadas de estos pretensos escritores, que por lo demás a ninguno hacen daño, indica la pobre enseñanza crítica que se imparte en los recintos escolares y universitarios. Quiero decir que un escritor de verdad no sólo debe vivir para la literatura, sino que todo aquél que aspire a ser escritor, sin importar la popularidad de sus libros o el relativo éxito de sus conatos, debe adquirir una cultura universal como signo de respeto por quienes lo han precedido. Sin la existencia de Petrarca y de Boccaccio nada de lo que hemos leído, a partir del Renacimiento, hubiera sido posible. La búsqueda minuciosa que ellos hicieron de los libros de Homero y de Virgilio le permitió a la cultura de la cual somos herederos empinarse sobre las sombras escolásticas del medioevo y darnos una visión más humanizada del hombre y su destino. Allá están las raíces espirituales y paganas de lo que somos; allá debemos volver con una mayor asiduidad. El dilema de la originalidad, que tanto perturba a los escritores de ficciones, no debe ser un motivo de rechazo a la semilla de nuestra civilización. En alguno de sus ensayos Germán Espinosa contó que, cuando niño, oyó en las praderas de Corozal la historia de la mujer que perdió al marido y a la que, como condición para recuperarlo, un brujo le impuso la tarea de buscar a un tigre vivo y hacerle un nudo en cada pelo del bigote. La mujer se dio sus mañas para encontrar al felino, lo sebó con carnazas y cumplió la penitencia. El marido, como era de esperarse, no apareció, y entonces el brujo cayó en una fase de descrédito irremediable. Tiempo después, refería el mismo Espinosa, se topó con la misma historia en Sudán, casi con los mismos pelos y las mismas señales, lo cual le permitió repetir, al tenor del inefable lugar común, que, ciertamente, el mundo es un pañuelo. La circunstancia de vivir en la cuenca del mar Caribe nos obliga a identificarnos con un cierto sentido de universalidad. Nosotros hemos sido influidos por todas las corrientes de pensamiento que en el mundo han sido. Mal haríamos, en especial en el terreno literario, si, en busca de unas presuntas raíces autóctonas, nos olvidáramos de la formidable irrigación intelectual y sensitiva que ha corrido por nuestro horizonte geográfico. Creo que valoraríamos mejor lo propio si escrudiñáramos Revista Medicina Vol. 7 No. 1 Mi visión de la literatura. Pág. 1 de 4

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aquellas bases lejanas desde las que emigraron los humanistas, cronistas y músicos primigenios. El de nosotros fue un mestizaje reemergente; las sangres europeas que aquí llegaron ya estaban suficientemente mezcladas desde hacía siglos, y lo que hicieron fue continuar con el proceso natural de simbiosis (genética y cultural) que ha caracterizado, con sus dolorosas variantes fratricidas, el discurrir del hombre sobre la Tierra. El prototipo del escritor universal, o de cultura universal, tal vez haya sido Jorge Luis Borges. La perfección de su estilo y su erudición no tuvieron igual en el idioma español del siglo XX. A la vera de su gloria, que llegó tardía por las mezquindades habituales, e incompleta por la falta del premio Nobel, se han acercado todos como canéforas a regar sus huellas con incienso y pétalos de rosas. Tal vez uno, Paul Auster, adujo que Borges no era lo que decían de él, puesto que nunca había escrito una gran novela. Pero esto no desdice de Borges. Habla, más bien, de la posibilidad literaria de llegar a la cúspide y de lograr el reconocimiento unánime por otros caminos. Cuando pienso en Borges pienso en la escritura perfecta, es decir, me acuerdo de la literatura. Nada me importa que su biografía sea, en términos mundanos, poco atractiva, o que su vida sentimental haya sido exigua; lo que valoro es su educación selecta, su amor por los libros y su capacidad única de decir las cosas como un dios de la palabra. Aconsejado por mi padre, quise adquirir desde niño una idea de la condición humana. Este propósito suponía el conocimiento previo de mí mismo. Nada excepcional hallé, por supuesto, en mis entretelas; pero esa búsqueda titubeante y sincera, que medía ilusiones y expectativas, estados de ánimo contradictorios, aciertos y errores, me llevó más tarde a descubrir, a la sombra de una larvada afición que tuve por la psiquiatría, la solución del enigma. Uno de mis profesores, que nos daba clases de psicosis esquizofrénicas, nos recomendó, por si queríamos entender algo acerca de la noción del alma, que leyéramos a Shakespeare, a Dostoievski y a Balzac. Los conflictos narcisistas y las ambigüedades que describe Shakespeare, las hondonadas psicológicas en la obra de Dostoievski y el inclemente escalpelo balzaciano, que diseca hasta el fondo las hipocresías y banalidades de la vida social, son la demostración palmaria del poder de la literatura cuando ella se obstina en mirar sin contemplaciones a este pedazo de materia y de espíritu al 46

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que llamamos hombre. Es lo que Ernesto Sabato llamaría “la belleza de los abismos”. Sabido es que los escritores suelen mirar a los periodistas con cierto desdén. Es más, muchos sostienen que el periodismo destruye el talento literario. Yo no lo creo así. En asuntos de arte el talento no se aprende ni se deshace; tal vez requiera de una férrea disciplina para llegar a un puerto seguro. Algunos autores paradigmáticos, como Gabriel García Márquez y Mario Vargas Llosa, han ostentado un talento periodístico y literario sin par; hoy esta condición refulge, y de qué manera, en las manos de Juan Manuel de Prada. De otro lado, hay acuerdo en que Gay Talese y Tom Wolfe, como periodistas, devinieron maestros consumados en el arte de escribir reportajes y crónicas en un espléndido lenguaje literario. Lo que habría que hacer, por el contrario, es poner en solfa a los narradores que se niegan a escribir ensayos, o que se oponen a injertar en sus novelas, por un prejuicio academicista irrelevante, alguna idea o concepto que valga la pena desarrollar al compás de una trama y del desenlace de la misma. Pienso que el estilo de una obra literaria es fundamental. No lo asumo como un aderezo ni como una triquiñuela. El estilo es la forma única en la que un artista puede expresar lo que siente. Si el resultado es extraordinario, no quiere esto decir que las palabras sean maravillosas por sí mismas; lo que triunfa en este caso es la forma que tiene el artista de ver el mundo. Muchas veces me pregunté por las razones que le atribuyen a Virginia Woolf una decisiva influencia en la literatura del último siglo. Creo haber resuelto la duda el día en que hallé un folleto de cien páginas y cinco relatos dedicados a Londres, en los que la gran escritora, muy a despecho de su obra novelística y de su depresión endógena, plasmó el amor por su ciudad en un estilo incomparable, profundamente cristalino y armonioso, que para mí es el culmen de la gracia y el empirismo ingleses puestos al servicio de las letras universales. Ningún amante del género cuentístico omite el nombre de Antón Chéjov en su antología personal. Aquel cuentista magistral puso de acuerdo a todo el mundo por el resto de los siglos. Pero el cuento, por su corta longitud y apretada sabiduría, en ocasiones es motivo de incomprensión. Cuando no se le sobrevalora en su dificultad, se le menoscaba en su importancia, como si a su alrededor se repitiera la inútil disputa entre los simpatizantes de la Revista Medicina Vol. 7 No. 1 Mi visión de la literatura. Pág. 1 de 4

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ópera y los seguidores de la zarzuela. Devenir escritor de cuentos, sin embargo, puede ser considerado injustamente por algunos como una salida decorosa a la imposibilidad de realizar obras de mayor envergadura. En este caso habría que considerar a la literatura como un asunto de resistencia, en el que los plusmarquistas se llevarían todas las preseas. Pero esto, por fortuna, no es así. La escritura breve no indica insuficiencia. Si así fuera, los poetas vivirían por fuera de los panteones de la fama y del prestigio. Es posible, pero de ello no estoy seguro, que en determinadas instancias intervenga el temor al naufragio, o la timidez extrema, para que un autor opte por la escritura fragmentaria y la vida en penumbra, lo cual va a definir necesariamente la morfología de sus escritos. No puedo dejar de mencionar en este punto, en virtud del afecto que me suscita, a Julio Ramón Ribeyro, el prosista que me dejó absorto el día en que leí Sólo para fumadores, el cuento emblemático de mi paladar literario, y La tentación del fracaso, el patético reflejo diario de su fragilidad y sus incertidumbres. Ribeyro sólo vino a ser renombrado más allá del Perú y del círculo de sus amigos privados en las postrimerías de su marginada existencia, cuando a alguien se le ocurrió hacer justicia otorgándole el premio Juan Rulfo de literatura.

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tolerancia y del raciocinio argumentativo y analítico; cualquiera otra actitud, en especial las referidas a la proclama de dogmas ideológicos o a la defensa de procedimientos violentos, desmerece de plano la validez de sus supuestos atributos. El compromiso del escritor, como yo lo concibo, debe ir desde los linderos de su conciencia hasta los límites de sus honradas necesidades humanas. Pero no más allá de éstas. Su función no es la de hacernos mejores sino la de hacernos más felices a través de la belleza de sus obras, y más reflexivos a través de su particular cosmovisión, única forma de espantar las sibilinas asechanzas de la muerte, ante cuyas garras todo parecería superfluo e inútil.

Una fuente inagotable de dichas literarias se encuentra en la lectura de filósofos y científicos que prescinden de la jerga especializada para persuadirnos con la sobriedad y el escepticismo de sus textos. Karl Popper podría enseñarle a escribir a cualquiera que aspire a identificar los vasos comunicantes que existen entre la filosofía del conocimiento y la libertad de crítica en una sociedad abierta, del mismo modo que Stephen Jay Gould, el famoso paleontólogo, nos explicaría cómo es que en el proceso de investigación y aprendizaje debemos combinar las múltiples astucias del zorro con la infinita paciencia del erizo. No sé si ya terminó la bizantina discusión sobre el papel del intelectual en la sociedad contemporánea. Una mirada somera al tema me conduce a una verdad pedestre y rutinaria: no todos los intelectuales son escritores ni todos los escritores ejercen la crítica. Sería un disparate, desde luego, considerar que el don literario o la inteligencia cultivada en un área definida del saber le confieren al hombre una lucidez superior a la del resto de los mortales frente a los asuntos de interés general. A mi juicio, el intelectual, sea o no escritor, tiene la obligación moral de diseminar, con su ejemplo, los valores de la 47

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A los colaboradores La revista MEDICINA, de la Universidad del Sinú Elías Bechara Zainúm-, es una publicación semestral sometida a arbitraje por pares, que contiene notas editoriales, artículos originales y trabajos de investigación, revisión de temas, presentación de casos clínicos o quirúrgicos, comunicaciones breves, actualizaciones terapéuticas, ensayos culturales y cartas al editor. Los artículos originales y trabajos de investigación incluyen los estudios inéditos que sean de interés para los lectores de la revista MEDICINA. Las normas de presentación de estos trabajos deben atenerse a las que rigen para la literatura médica científica universal según el Estilo Vancouver del Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas. Las revisiones de temas deben ser lo más completas posibles con el objeto primordial de actualizar al lector. Sus autores deben ser profesionales con gran experiencia en el tema, que aporten abundante y reciente bibliografía. Las comunicaciones breves son notas cortas que plantean un asunto específico capaz de suscitar inquietudes o comentarios a un problema de interés. En este caso las referencias bibliográficas no deben exceder la cifra de 10. El Consejo Editorial recomienda que se incluyan referencias de autores colombianos. Los artículos que tengan cabida en la revista son de la plena responsabilidad de su autor o autores y no comprometen el criterio del Consejo Editorial. Se sobreentiende que los artículos que lleguen para publicación en la revista MEDICINA no han sido editados previamente, y se da por sentado que para su reproducción se requiere la autorización de su Consejo Editorial. Los artículos deben remitirse al Editor de la revista MEDICINA en original y dos copias escritas a doble espacio en computador. Una copia debe venir en medio electromagnético. El Consejo Editorial analizará cada artículo y emitirá su juicio sobre la conveniencia de su publicación. El ocasiones el Consejo podrá recomendar modificaciones o ajustes al texto.

actual deben aparecer en la primera página, debajo del título del artículo o trabajo. Es deseable que el título sea corto y específico. Cada artículo tendrá un resumen que describa la metodología y los hallazgos más sobresalientes, e irá al comienzo del texto. Es necesario además que haya un summary que no exceda las 150 palabras y que lleve un máximo de 6 palabras claves. Las colaboraciones deben ser dirigidas al Dr. Alvaro Bustos González, a la Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad del Sinú, Montería, Colombia, o a abustos53@hotmail.com REQUISITOS El manuscrito debe incluir el título, el resumen, el texto, las referencias bibliográficas y los cuadros y gráficos con su explicación correspondiente. Cada una de las secciones del manuscrito debe identificarse así: 1.1. Título 1.2. Resumen y palabras claves 1.3. Contenido 1.4. Referencias y Bibliografía 1.5. Cuadros y Gráficos 1.6. Ilustraciones 1.1

TITULO. La página del título debe contener:

1.1.1 1.1.2 1.1.3 1.1.4

1.1.6

El título del artículo Un subtítulo explicativo, si es del caso Nombres y apellidos de los autores Nombre de la Institución donde fue realizado el trabajo Nombre y dirección del autor principal, para efectos de correspondencia Forma de financiación, en caso de que exista

1.2

RESUMEN Y PALABRAS CLAVES

1.1.5

El resumen no podrá exceder 150 palabras. Su fin es explicar los propósitos del estudio, el diseño utilizado, los Revista Medicina Vol. 7 No. 1 A los colaboradores Pág 1 de 2

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resultados principales y las conclusiones más protuberantes. Al final del resumen se colocarán de 3 a 10 palabras claves para facilitar la inclusión del artículo en los índices universales. 1.3

1.5

CUADROS Y GRAFICOS

Cada cuadro debe ir en hoja separada, con título y página numerada. Las notas explicativas se colocan al pie.

CONTENIDO 1.6

Se divide en: -Introducción -Material y Método -Resultados -Discusión La Introducción hará una relación suscinta de los antecedentes que motivan el estudio, sin revisar el tema in extenso, y un enunciado de los objetivos.

ILUSTRACIONES

Las figuras deben ser dibujadas o fotografiadas con la mejor tecnología disponible. Si son fotos se presentarán en papel brillante; si son esquemas, en papel blanco y con tinta china. Para ilustraciones a color, se enviarán las transparencias correctamente señalizadas. El tamaño máximo de las ilustraciones es de 8 x 11 cmts.

En Material y Método se hará una descripción detallada de ambos de manera que se permita su reproducción, y se considerarán los elementos utilizados en la investigación, sus fuentes y filtros, y el diseño del trabajo. Si se trata de una intervención terapéutica, se precisarán las drogas suministradas con sus nombres genéricos, dosis y vías de administración. Los Resultados deben ser presentados en una secuencia lógica, haciendo énfasis en los principales hallazgos, evitando repetir en el texto los contenidos de las tablas y figuras. En la Discusión se destacarán los aspectos más novedosos y trascendentes del estudio, haciendo relación a otras publicaciones similares. No se deben hacer afirmaciones que los datos de la investigación no respalden. Se plantearán nuevas hipótesis cuando sea del caso. 1.4

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

Se enumerarán en la secuencia de las citas. En el texto deben aparecer con números arábigos entre paréntesis. Se usará la forma de referencia adoptada por el Index Medicus. Ejemplos: 1.4.1 Revista Científica 1.4.1.1 Artículo Estándar Anote todos los autores cuando son menos de 6; cuando haya 7 o más, se anotarán los 3 primeros y se agregará el sufijo et, al. -Zubieta M., Salgado C., Paya E. Infecciones asociadas al uso de catéteres totalmente implantables en niños con cáncer. Revista Chilena de Infectología 1.996; 13:203-209 Para citas de libros debe señalarse el autor o los autores del capítulo, el nombre del autor del libro, nombre del libro, edición, ciudad de la publicación, editorial, año y página inicial y final del capítulo. 49

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