Un caso probable de miocarditis diftérica
cardíacos rítmicos, sin visceromegalias ni edema periférico, bien perfundida y sin lesiones cutáneas. Se hace impresión diagnóstica de amigdalitis membranosa, difteria, gingivoestomatitis e infección de tejidos blandos del cuello. Se indica manejo con clindamicina, penicilina cristalina, aciclovir, antitoxina diftérica, líquidos venosos, oxígeno, aislamiento respiratorio y medidas generales de soporte. Entre otros exámenes, se tomó hisopado de faringe 2 días después de iniciado el tratamiento con antibióticos, y desafortunadamente no se consiguió la antitoxina. Un día posterior al ingreso presenta oliguria, disnea, edema periférico progresivo, taquicardia con extrasístoles y hepatomegalia. Las ayudas diagnósticas demostraron cardiomegalia, poliserositis, ritmo sinusal con extrasístoles ocasionales, dilatación de cavidades cardíacas y derrame pericárdico, elevación de enzimas cardíacas, acidosis metabólica severa, hiponatremia, pruebas de funcionamiento renal alteradas, leucocitosis con neutrofilia y tromboctopenia, todo de acuerdo con miocarditis, insuficiencia cardíaca congestiva y falla renal aguda. Se indica manejo con furosemida, beta metil digoxina y medidas generales, se traslada a Unidad de Cuidados Intensivos, donde se ventila mecánicamente, se hace soporte integral farmacológico, pero progresivamente se deteriora el estado general, hemodinámicamente inestable, con tendencia a la hipotensión, bradicardia y finalmente fallece 4 días después de su admisión. De la muestra de faringe, la coloración de Gram mostró cocos Gram positivos y levaduras en gemación, la coloración de azul de metileno de Loeffler reveló levaduras en gemación y el cultivo en medio selectivo Agar Sangre Cisteína Telurito fue negativo a las 24 horas. En el estudio histopatológico post mortem se halló marcado edema y hemorragia intersticial pulmonar, severo infiltrado inflamatorio mediado por neutrófilos y células mononucleares en el miocardio, manifiesta congestión en hígado, bazo y riñones, necrosis fibrinoide con infiltrados neutrófilos y formación de absceso en tejidos blandos de región cervical, e infiltrado de neutrófilos y mononucleares en laringe y tráquea. Definición Es una enfermedad infecciosa aguda e inmunoprevenible causada por el bacilo Corynebacterium diphtheriae, que puede afectar a la nasofaringe, dar lugar a la 52
Caso Clínico
obstrucción de las vías respiratorias, complicaciones en diversos órganos y eventualmente la muerte, como consecuencia de la producción y elaboración de una toxina metabolizada por cepas toxigénicas de la bacteria. El uso de la antitoxina diftérica, los progresos en el tratamiento y la difusión de la inmunización con el toxoide diftérico han reducido en forma extraordinaria la mortalidad y la morbilidad por difteria. No obstante, la vacunación sigue siendo esencial para prevenir la enfermedad y evitar epidemias extensas, como las que se registran en los países donde ha habido una acumulación de individuos susceptibles1. Etiología Corynebacterium diphtheriae o bacilo de Klebs-Loeffler es un germen Gram positivo inmóvil y pleomórfico productor de una exotoxina responsable de los cambios anatomopatológicos y de las complicaciones de la enfermedad. Crece con mayor facilidad en medios de cultivo inhibidores selectivos de otros microorganismos, como el de telurito de potasio, en el que pueden diferenciarse 4 biotipos distintos (gravis, intermedius, mitis y belfanti). Hay cepas de C. diphtheriae toxigénicas y no toxigénicas; la capacidad de producir toxina es independiente del biotipo. Para que las bacterias produzcan la exotoxina se ha encontrado que deben estar infectadas por un virus -el corinebacteriófago que contiene el gen tox, productor de la toxina2,3,4. Aunque todas las cepas pueden causar la enfermedad y están asociadas con formas endémicas y epidémicas, usualmente las toxigénicas son las que originan miocarditis y afección neurológica; la cepa mitis es menos toxigénica y produce compromiso menos severo5. Epidemiología La difteria es una enfermedad de distribución mundial. Antes del establecimiento del Programa Ampliado de Inmunización en 1977, se estima que cada año en el mundo se notificaban cerca de 1 millón de casos y de 50.000 a 60.000 muertes por la enfermedad. En el 2002 sólo se comunicaron 9.235 casos en todo el mundo. Esta tendencia también se ha observado en la Región de las Américas. Pese a la notable disminución de la incidencia de la enfermedad a partir del uso generalizado del toxoide diftérico, se han producido brotes extensos, el más notorio en los países de la antigua Unión Soviética. Entre 1990 y 1997 se informaron más de 150.000 casos y 5.000 muertes; Revista Medicina Vol. 10 No. 1 Un caso probable de miocarditis diftérica Pág. 2 de 8