Enterocolitis, síndrome urémico hemolítico y antibióticos...
Análisis Crítico
Anexo
síndromes que incluyen diarrea con sangre.
REFLEXIONES SOBRE UN TEMA MAL RESUELTO (Reflections on an issue resolved)
Un primer problema es, pues, que queda sin resolver el conjunto de riesgos que significa dejar evolucionar espontáneamente una infección por Shigella.
En uno de los números del año 2000 de New England Journal of Medicine, una de las más prestigiosas revistas del ámbito anglosajón, apareció un artículo que, presentado como un diseño analítico (1), aportó datos que –a la luz de la interpretación del mismo autorsignificaron un doble problema: el primero es que permaneció hasta la actualidad y en calidad de norma la abstención del uso de antibióticos en el manejo clínico de niños con “enterocolitis” (diarrea con sangre). El pago por no respetar este principio, de acuerdo al autor mencionado, era elevar 14,3 (y hasta 17,3) veces el riesgo del paciente de padecer un síndrome hemolítico urémico (SHU), con la grave condición que esta entidad acarrea a quien la padece. Aunque este estudio tuvo acogida inmediata en el mundo anglosajón (2), también tuvo resonancia desde el mundo pediátrico en América Latina, donde las enterocolitis constituyen un problema de constante preocupación y en cuya génesis están involucrados, entre otros agentes no bacterianos, no sólo Escherichia coli O157:H7 (presente en el estudio mencionado) sino E.coli de otros serotipos, además de Shigella (3). La presencia de ésta en casos de enterocolitis no es discernible de otras bacterias ni clínicamente ni por medios de laboratorio comunes en un plazo que permita tratarla efectivamente con antibacterianos (antes del resultado de cultivos), obligando al tratamiento empírico con antibacterianos, establecido como necesario porque se acorta la enfermedad, se evitan complicaciones y se interfiere en el mecanismo de transmisión del patógeno (4). Era oportuno expresar preocupación porque “el mensaje del estudio pudiese extenderse prematuramente al resto del mundo, donde la espera de resultados de laboratorio antes de tratar las diarreas con sangre pudiese representar más riesgos que beneficios” (3). No obstante esta oportuna observación, que no pone en duda la información en cuestión, se ha mantenido el concepto –al menos como recomendación, pero siempre citando al mismo autor- de no tratar con antibióticos los
Un segundo problema -no discutido- es que la incertidumbre anotada arriba corresponde al tipo de aquéllas que se resuelven por medio del diseño más poderoso epidemiológicamente: el ensayo controlado, aleatorio y ciego (RCT). La razón estriba en que, propuesto sin contrapeso el concepto del riesgo de SHU como consecuencia de tratar una diarrea -o enterocolitis-, 1 el principio de “equipoise” (5) aparece anulado por la aseveración que apunta a un riesgo de SHU 14,3 veces más elevado en el hipotético grupo de niños tratados con antibacterianos. Parecería que no hay incertidumbre alguna de que el grupo no tratado sería el más probablemente beneficiado, en perjuicio (14,3 veces más probabilidad de SHU) del grupo tratado. A raíz de la publicación de Wong et al, (1) realizamos una revisión que abarcó el período 1990 -Junio de 2002 de publicaciones en las que fuera parte del estudio la relación entre Escherichia coli O157:H7, uso de antibacterianos y aparición de SHU, la que fue llevada a cabo siguiendo los principios vigentes a la fecha para este objeto (6 ). La revisión se hizo por medio de PubMed (“MESH Terms”: Diarrhea, Antibiotics, Hemolytic-uremic syndrome, Children all) y búsqueda manual de las referencias aportadas por los 18 artículos preseleccionados y los 5 sometidos finalmente a análisis sistemático. Este se hizo según los conceptos aplicados a estudios sobre “etiología o causalidad” y “daño” (7, 8 ). Dado el inusitado tamaño de la asociación (RR = 14,3) y la relativa poca claridad del uso de las medidas de asociación (se usó OR para expresar RR), el estudio se analizó como serie de casos con ulterior separación en dos grupos según uno de dos criterios: a) Haber presentado o no SHU (Tabla 1 de Wong et al. et al.) o b) Haber recibido o no antibióticos (Tabla 2 de Wong et al. et al.). Apoyó este enfoque el no existir en la publicación una hipótesis formal ni operacional, por lo que se puede entender que el tamaño de la muestra no fue calculado (ni el número de controles por caso) y es sólo un hecho sin explicación ni consideración metodológica alguna.
1 “Equipoise”: principio que establece que un sujeto puede ser enrolado en un RCT sólo si existe verdadera incertidumbre sobre en cuál de los grupos es más probable que se beneficie.
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Revista Medicina Vol. 10 No. 1 Enterocolitis, síndrome urémico hemolítico y antibióticos: ¿un asunto no resuelto? Pág. 7 de 11