Revista Evidencia Volumen 17 Número 4 - Octubre / Diciembre 2014 by Evidencia Actualización en la Práctica Ambulatoria

Volumen 17 Nº 4 - Octubre / Diciembre 2014

ISSN 1667-5703

Actualización en la Práctica Ambulatoria Comentario Editorial [ I NDICE ]....................................

Pragmatismo en ensayos clínicos. Reflexiones sobre la maternidad durante la adolescencia. Prevención Exposición materna a ácido fólico y autismo. Beneficios de la alimentación orgánica. Terapéutica Estrategia transfusional en sangrados digestivos. Efectividad de la vacuna cuadrivalente contra HPV. Fisioterapia vs cirugía en rotura meniscal y artrosis de rodilla. Antiparasitarios contra la Trichuriasis en niños.

Pronóstico Estatinas y riesgo de infarto de miocardio o mortalidad. Vivir solo e incremento de la mortalidad. Número de dosis necesaria de la vacuna contra HPV.

Diagnóstico Estrategias de rastreo de cáncer de cuello uterino.

Calidad Uso de los recursos en salud en EE.UU.

Descriptivo Enfermedad mental, tabaquismo y cesación tabáquica.

Artículo especial En busca del tiempo perdido. Actualización Enfermedad por el virus del Ébola.

Fundación MF - Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria Perón 4272 (1199) - Buenos Aires, Argentina

ISSN 1667-5703

EVIDENCIA

Actualización en la Práctica Ambulatoria Buenos Aires, Argentina, Volumen 17, Número 4, Octubre - Diciembre 2014. Editor Agustín Ciapponi

Comentario Editorial

Directores Sergio Terrasa Gabriel Villalón

Herramienta para evaluar cuán pragmático es un ensayo clínico: PRECIS-2. Agustín Ciapponi ....................................................................................................................114-117 Reflexiones sobre la maternidad durante la adolescencia. Yamila Mahumud, Vilda Discacciati y Sergio Terrasa...........................................................118-119

Comité Editorial Iara Alonso, Carolina Carrara, Karin Kopitowski, Gastón Perman, Debora Szeinman, Valeria Vietto, Javier Vilosio, Chu Yon Yoo.

Prevención

Colaboradores editoriales Marcela Botargues Carlos Musso Secretaria Daiana Discioscia Gestión en Internet Pablo Jinich, Diego Terceiro y Clara Viviano Asesora en Bibliotecología Virginia Garrote

El uso de ácido fólico en el embarazo reduciría el riesgo de trastornos del espectro autista. Cynthia J. Dreksler.........................................................................................................................120 La alimentación orgánica en comparación con la alimentación convencional no tendría beneficios en la salud. Giselle Balaciano.....................................................................................................................121-122 Terapéutica En el sangrado gastrointestinal alto agudo es mejor una estrategia transfusional restrictiva. Tomas Caccavo..............................................................................................................................123 La vacuna cuadrivalente contra el HPV fue efectiva en la reducción de las lesiones cervicales. Natividad Burdisso..........................................................................................................................124 La fisioterapia y la cirugía obtienen similares resultados en el tratamiento de pacientes con rotura meniscal y artrosis. Carlos Yacuzzi................................................................................................................................125 Eficacia de la combinación de pamoato de oxantel y albendazol para el tratamiento de la trichiuriasis en niños. Lidia Caballero y Gloria Córdoba Currea.......................................................................................126 Pronóstico

Esta publicación se encuentra indizada en la base LILACS (Literatura Latino-Americana y del Caribe en Ciencias de la Salud). http://www.bireme.br/ Agradecemos a la Biblioteca del Hospital Italiano de Buenos Aires.

El nivel de exposición a las estatinas no se asoció con la incidencia ni con la mortalidad por infarto agudo de miocardio: estudio ecológico. Agustín Ciapponi y Ana Herrera ...........................................................................................127-128 El vivir solo se asoció a un aumento de la mortalidad en adultos jóvenes. David Colica....................................................................................................................................129 La aplicación de dos dosis de vacuna tetravalente contra el Papiloma Virus Humano se asocia con una reducción considerable en el riesgo de condiloma. Astrid Smud ..................................................................................................................................130 Diagnóstico Estrategias de rastreo de cáncer cervicouterino con citología y prueba del virus del papiloma humano. Vilda Discacciati.......................................................................................................................131-132 Calidad Mejoró la subutilización de servicios de salud en los Estados Unidos de Norteamérica, pero no el sobreuso. Maria Victoria Salgado ..................................................................................................................133 Descriptivo

Dirección Administrativa Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria del Hospital Italiano de Buenos Aires, Perón 4272. (1199) Buenos Aires, Argentina. Tel/Fax (54 11) 4959 0381. e-mail: evidencia@fundacionmf.org.ar

Los pacientes con enfermedad mental tienen mayores tasas de tabaquismo y mayores dificultades para dejar de fumar que la población general. Cecilia Jorgelina De Simone .........................................................................................................134 Articulo Especial Obras maestras del arte universal y la medicina: En busca del tiempo perdido (II) de Marcel Proust (1871 -1922). Carlos G. Musso..............................................................................................................................135 Actualización Enfermedad por el virus del Ébola. Nadia Musarella.......................................................................................................................136-139

Evidencia - Actualización en la Práctica Ambulatoria es una publicación trimestral de la Fundación MF para el Desarrollo de la Medicina Familiar y la Atención Primaria de la salud. Presidente: Dra. Karin Kopitowski.Agradecemos el apoyo de todos los miembros de esta entidad. Derechos Reservados.La difusión y reproduccióndel presente material podrá realizarse con la autorización correspondiente y citando la fuente (ver cómo citar EVIDENCIA). Las notas firmadas representan la opinión de los autores y son de su responsabilidad. http:// www.evidencia.org - Registro de Propiedad Intelectual Nº908302 - ISSN:1667-5703. Diagramación: www.lorecampisidg.com.ar

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Comentario Editorial: Herramienta para evaluar cuán pragmático es un ensayo clínico: PRECIS-2 A tool for assessing how pragmatic a clinical trial is: PRECIS -2 Agustín Ciapponi *

Resumen El autor de este artículo explicita las diferencias, las ventajas y las desventajas de los dos extremos del espectro de los diseños de los ensayos clínicos: 1) los ensayos explicativos o de eficacia (realizados en condiciones experimentales casi ideales), 2) los ensayos pragmáticos o de efectividad, más cercanos a las reglas de juego de la vida real. Dado que los extremos son sólo teóricos, describe además la nueva versión del instrumento PRECIS que, a través de nueve indicadores representados gráficamente, ayuda a evaluar cuán pragmático es el diseño de un ensayo clínico o en qué posición del dicho espectro se encuentra.

Abstract The author of this article explains the differences, advantages and disadvantages of the two ends of the spectrum of clinical trial designs: 1) explanatory or efficacy trials (conducted in almost ideal experimental conditions), 2) pragmatic or effectiveness trials, closer to the rules of real life. Since these ends are only theoretical, the author further describes the new version of the instrument PRECIS that helps us to assess how pragmatic is the design of a clinical trial (or in what position of the spectrum it is) through nine indicators that can be plotted. Palabras clave: ensayo clínico pragmático, ensayo clínico explicativo, validez interna, validez externa. Key words: pragmatic clincal trial, explanatory clinical trial, internal validity, external validity. Ciapponi A. Herramienta para evaluar cuán pragmático es un ensayo clínico: PRECIS-2. Evid Act Pract Ambul. 2014 17(4). Oct-Dic 114-117.

La tensión entre los ensayos explicativos y los pragmáticos Los ensayos pragmáticos y los explicativos (o de eficacia) difieren en varios aspectos. No es que unos sean mejores que los otros, sino que responden preguntas diferentes sobre resultados ante condiciones experimentales óptimas (ensayos explicativos) o condiciones típicas de la vida real (pragmáticos). Mientras que los ensayos explicativos intentan por todos los medios minimizar los errores y los sesgos, los pragmáticos apuntan hacia la máxima heterogeneidad de los pacientes, tratamientos o ámbitos de aplicación para acercarse lo más posible al mundo real. Por esa misma razón, estos últimos deben ser lo suficientemente grandes (potentes para detectar pequeños efectos) y de diseño simple para facilitar su planificación, ejecución y seguimiento1. Posiblemente las primeras investigaciones sobre una intervención requieran estudios más explicativos, pero si se pretende determinar su efectividad en la práctica usual y no solo su eficacia, necesitaremos estudios pragmáticos.

Entre los diseños de ensayos pragmáticos más comunes se incluyen los aleatorizados en conglomerados o “cluster” (cuando la intervención es a nivel grupal y la contaminación potencial hace que la aleatorización a nivel individual sea problemática) y el diseños de cuña o “step-wedge” (un diseño en el que todas las grupos eventualmente reciben la intervención en diferentes momentos y ofician de grupos control mientras no la reciben).

Hay tres razones clave para considerar los ensayos pragmáticos: 1. Los ensayos tradicionales suelen tardar mucho tiempo en cambiar la práctica (se necesita un promedio de 17 años para que sólo un 14% del conocimiento obtenido a la través de la investigación se traduzca en la práctica). Por otro lado la eficacia reportada por los ensayos explicativos, suele traducirse en una menor efectividad cuando estos conocimientos se aplican en la práctica2. 2. Las condiciones en que se realizan los ensayos explicativos generalmente no son consideradas aplicables a los pacientes de los profesionales de la salud que ejercen práctica clínica3. 3. Aunque se publican cada año más de 27.000 ensayos clínicos4, la gran mayoría de las revisiones sistemáticas concluyen que no hay suficiente evidencia para informar sobre una buena parte de las decisiones clínicas que debemos tomar día a día. Estos datos sugieren fuertemente la necesidad de un tipo diferente de generación de nuevo conocimiento basado en la investigación pragmática. Sin embargo el diseño de estos ensayos clínicos constituye un reto permanente para los investigadores y aunque su publicación crece, su proporción es ínfima en relación a la de los ensayos explicativos.

Por otro lado, en los estudios pragmáticos es relevante hacerse dos preguntas claves antes de empezar: 1) ¿Qué partes interesadas (individuos y/u organizaciones) debieran involucrarse en el estudio? Los interesados a considerar incluyen a los destinatarios de la intervención, los proveedores de salud, las organizaciones de salud pública, los compradores y pagadores de la intervención, los decisores, los fabricantes del producto y los propios investigadores. 2) ¿Cuándo y cómo involucrarlos en el proceso de investigación? ¿En la fase de diseño del estudio para definir la elegibilidad de los participantes, la selección del ámbito en el que tomará lugar la investigación, la definición de los resultados relevantes para los usuarios, la forma de administración de la intervención, etc.?; ¿Durante la fase de ejecución para involucrarse en el proceso de reclutamiento de los participantes y en la toma de decisiones necesarias para superar obstáculos de implementación?

* Centro Cochrane del Instituto de Efectividad Clínica y Sanitaria y Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria del Hospital Italiano de Buenos Aires. agustin.ciapponi@hiba.org.ar

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¿Durante la fase de difusión de los resultados y su uso en la toma de decisiones (reuniones individuales, grupales, correo electrónico; teleconferencias, seminarios web, etc.)?

El instrumento PRECIS Considerando que ningún estudio es completamente pragmático o explicativo y que existe una continuidad entre ambos conceptos, surge el indicador PRECIS, que resume el continuum pragmático-explicativo de un ensayo en particular. Esta herramienta procura asistir a quienes están involucrados en el

diseño de la investigación en cuestión para que puedan pensar detenidamente sobre el impacto que sus decisiones de diseño tendrían respecto de la aplicabilidad de la información que en el futuro brinden sus resultados y conclusiones. El nombre proviene del acrónimo en inglés PRECIS (PRagmatic Explanatory Continuum Indicator Summaries). El instrumento PRECIS fue desarrollado por más de 25 autores de ensayos clínicos y por metodólogos de prestigio internacional. Su primera publicación apareció en 20095 precedida por la extensión del de la declaración CONSORT para ensayos pragmáticos (ver tabla 1)6.

Tabla 1: extensión de la declaración CONSORT para ensayos pragmáticos* Sección

Extensión para ensayos pragmáticos

Introducción Antecedentes y

Describir el problema de salud o de servicios de salud que la intervención tiene por objeto abordar y otras intervenciones que

objetivos

comúnmente pueden estar dirigidas a este problema.

Métodos Participantes

Los criterios de elegibilidad deben enmarcarse de manera explícita para mostrar el grado en que se incluyen participantes típicos y/o, si correspondiera, los proveedores habituales de salud (p. ej. enfermeras), instituciones (p. ej. hospitales), comunidades o localidades (p. ej. ciudades) y el ámbito de la atención (p. ej. diferentes sistemas de financiación de la asistencia sanitaria).

Intervenciones

Describir los recursos adicionados (o retirados) al proceso habitual de manejo de la problemática en cuestión con el fin de implementar la intervención. Indicar si se hicieron esfuerzos para estandarizar la intervención o si se permitió que la intervención y su administración variarán entre participantes, profesionales o sitios del estudio. Describir detalladamente el comparador de la intervención.

Resultados

Explicar a quienes van a utilizar el nuevo conocimiento que brindará el ensayo por qué fueron seleccionados los resultados que se comunican y, si correspondiera, por qué se consideró importante la duración del seguimiento.

Tamaño muestral Explicitar si se calculó utilizando la mínima diferencia considerada importante por quienes toman las decisiones (diferencia mínimamente importante) luego informar de dónde se obtuvo esta diferencia. Cegamiento

Explicar si el cegamiento se hizo o no. Si no se hizo explicar por qué (p. ej. por qué no fue posible).

Resultados Flujo de

Comunicar el número de participantes o unidades que se acercaron para participar del ensayo clínico, el número de los que fueron

participantes

elegibles y las razones de los que no participaron.

Discusión Generalización

Describir los aspectos clave del ámbito de la investigación que pueden determinar los resultados del ensayo. Discutir las posibles diferencias con otros ámbitos donde las tradiciones clínicas, la organización de los servicios de salud, la dotación de personal o los recursos pueden variar con los del ensayo.

* Solo se describen aquellos componentes adicionales a la declaración CONSORT de ensayos clínicos9,10.

Vale destacar que los primeros grupos que aplicaron el indicador PRECIS a una investigación propia7 estuvieron de acuerdo en su utilidad pero manifestaron la necesidad de incorporar algunas modificaciones, lo que condujo al desarrollo de una versión mejorada y validada denominada PRECIS-2, que es la que presentamos en este artículo8.

Figura 1: representación esquemática o en forma de “rueda” de la herramienta PRECIS-2.

Consta de una “rueda” de nueve radios (dominios) que representan las decisiones sobre el diseño del ensayo (ver figura 1). La "rueda" PRECIS-2 muestra de un vistazo cuan pragmático o explicativo es un ensayo, apreciando el tamaño y la forma de la figura que resulta de la conexión de las puntuaciones de cada dominio PRECIS. Los ensayos con enfoques explicativos producen ruedas más próximas al centro o “eje” y aquellos con enfoques pragmáticos están más cerca del contorno o “llanta”.

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¿Cómo establecer la puntuación para cada dominio de un ensayo? 1. Elegibilidad: ¿En qué medida los participantes del ensayo son similares a los que reciben la intervención como parte de su atención habitual? Una puntuación de 5 implica criterios muy pragmáticos, esencialmente idénticos a los de la atención habitual; mientras que una puntuación de 1 implica un enfoque muy explicativo, con una gran cantidad de exclusiones (aquellos que no cumplan el protocolo, que no respondan al tratamiento, que no tengan alta probabilidad de desarrollar el resultado primario, exclusiones por rango etario o como resultado de alguna prueba que no se utiliza en la atención habitual). 2. Reclutamiento: ¿Cuánto esfuerzos, más allá de lo que se utilizaría en el ámbito de la atención habitual, se realiza para reclutar e involucrar a los participantes? Una puntuación de 5 implica un reclutamiento muy pragmático a través de citas o consultas habituales; mientras que 1 implica un enfoque muy explicativo con cartas de invitación personales, publicidad en periódicos, radio, además de incentivos y otros mecanismos que no serían utilizados en la atención habitual. 3. Ámbito: ¿Cuán diferente es el ámbito del ensayo del de la atención habitual? Una puntuación de 5 implica una opción muy pragmática utilizando un ámbito idéntico al de la atención habitual; mientras que 1 implica un enfoque muy explicativo con un solo centro interviniente, o llevado a cabo sólo en centros especializados o académicos. 4. Organización: ¿Cuán diferentes son los recursos, la experiencia profesional y la organización de la prestación de la atención en la rama intervención del ensayo de los disponibles en la atención habitual? Una puntuación de 5 implica una elección muy pragmática que utiliza una organización idéntica a la atención habitual; mientras que 1 implica un enfoque muy explicativo si el ensayo requiere personal de alto nivel, si brinda capacitación adicional, si requiere más experiencia en el manejo de dicha condición de salud o más recursos que los habituales o bien, una eventual certificación. 5. Flexibilidad (administración de la intervención): ¿Cuán diferente es la flexibilidad en la forma en que se administra la intervención a la de la atención habitual? Una puntuación de 5 implica una opción muy pragmática con flexibilidad idéntica a la de la atención habitual; mientras que 1 implica un enfoque muy explicativo (existencia de un estricto protocolo, procesos de monitoreo y medidas para mejorar el cumplimiento, consejos específicos sobre las cointervenciones permitidas y ante eventuales complicaciones). 6. Flexibilidad (adherencia): ¿Cuán diferente es la flexibilidad

en cómo los participantes deben cumplir con la intervención de la flexibilidad más probable en la atención habitual? Una puntuación de 5 implica una elección muy pragmática que no incluye más estímulos que los habituales para adherir a la intervención; mientras que 1 implica un enfoque muy explicativo que implica la exclusión de los sujetos con alta probabilidad de comportarse con baja adherencia e incluye la implementación de medidas para mejorar la adherencia si ésta falla. En algunos ensayos, por ejemplo, los ensayos quirúrgicos donde los pacientes están siendo operados o los ensayos en Unidades de Cuidados Intensivos, donde los pacientes están recibiendo drogas intravenosas, este dominio no es aplicable ya que no hay problemas de cumplimiento después de obtener el consentimiento, por lo que este resultado se debe dejar en blanco. 7. Seguimiento: ¿Cuán diferente es la intensidad de la medición y el seguimiento de los participantes que participaron del ensayo del seguimiento más probable en la atención habitual? Una puntuación de 5 implica un enfoque muy pragmático, con un seguimiento habitual; mientras que 1 implica un enfoque muy explicativo con visitas más largas y frecuentes, visitas no programadas provocadas por eventos del resultado principal o intermedio, y recolección de datos más extensa 8. Resultado primario: ¿En qué medida el resultado primario del ensayo es importante para los participantes? Una puntuación de 5 implica una opción muy pragmática, donde el resultado es de importancia obvia para los participantes; mientras que 1 implica un enfoque muy explicativo usando resultados sustitutos y/o resultados fisiológicos. También atenta contra el pragmatismo la adjudicación central de resultados, el requerimiento de una experiencia de evaluación no disponible en la atención habitual, o que el resultado se mida más tempranamente que en la atención habitual. 9. Análisis primario: ¿En qué medida se incluyeron todos los datos en el análisis del resultado primario? Una puntuación de 5 implica un enfoque muy pragmático usando intención de tratar con todos los datos disponibles; mientras que 1 implica un análisis muy explicativo que excluye a los participantes no elegibles después de la asignación al azar o incluye sólo los que siguen o completan el protocolo de tratamiento. Si PRECIS-2 se utilizara para evaluar cuán pragmático es un ensayo ya realizado, podría seleccionarse una puntuación de 3 (“Tan pragmático como explicativo”) si no hubiera información adecuada para un dominio o bien dejarlo en blanco para resaltar la incertidumbre y fomentar la discusión. La tabla 2 ayuda a ordenar la discusión entre las personas que están calificando el diseño.

Tabla 2: herramienta de ayuda para ordenar la discusión sobre el puntaje de cada dominio.

Dominio 1

Criterios de elegibilidad

Reclutamiento

Ámbito

Organización de la intervención

Flexibilidad de administración de la intervención

Flexibilidad del seguimiento para garantizar la adherencia

Seguimiento

Resultado

Análisis

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Puntaje

Justiﬁcación

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¿Desde cuándo se empezó a hablar sobre los ensayos pragmáticos? La distinción entre ensayo clínico pragmático y ensayo clínico explicativo fue propuesta en 1967 por Schwartz y Lellouch11 y en 1970, dichos autores, junto con Robert Flamant, desarrollaron este concepto en un libro titulado L’essai thérapeutique chez l’homme, que diez años después fue traducido al inglés12. Sin embargo el diseño del ensayo pragmático ganó los titulares de investigación en septiembre de 2011 durante la discusión de la comisión consultiva para la Food and Drug Administration (FDA) para aprobar rivaroxaban como tratamiento anticoagulante para reducir el riesgo de accidente cerebrovascular en pacientes con fibrilación auricular13. La decisión de recomendar rivaroxaban, como alternativa a la warfarina, no fue unánime y el debate se enfocó sobre el diseño del estudio pragmático utilizado en el ensayo y la aplicabilidad de sus resultados. La mayoría (9 contra 2) pensaba que el diseño pragmático del ensayo ROCKET AF era bueno, pero algunos cuestionaron el rigor del diseño y los índices de cumplimiento observados durante el ensayo. El debate destacó el impacto de las decisiones de diseño sobre la confianza en los resultados de los ensayos por parte de los médicos y otros actores. En particular, la necesidad de seleccionar a los pacientes que son “realmente un reflejo del tipo de pacientes que los médicos verían en la práctica cotidiana"13. Conclusiones El rol de los ensayos controlados aleatorizados (ECA) pragmáticos en la investigación de efectividad comparativa es de creciente interés para la generación de evidencia sobre riesgos y beneficios en el "mundo real" para la toma de decisiones en salud14. Los ensayos pragmáticos positivos pueden proporcionar una poderosa evidencia para su aplicación, sobre todo cuando se acompañan de evaluaciones económicas.

El enfoque alternativo, más explicativo, da lugar a ensayos en condiciones ideales que proveen conocimiento de cómo funcionan los tratamientos, pero en circunstancias muy distintas a las de la práctica usual, lo que limita su aplicabilidad.8 Por eso, la falta de consideración de la validez externa es la crítica más frecuente que los médicos que ejercen la práctica clínica hacen a los ECA más explicativos, a las revisiones sistemáticas y a las guías de práctica clínica3. Las principales ventajas de los diseños pragmáticos son las siguientes: • Permiten pasar a la acción ya que están diseñados pensando en su aplicación práctica y procurando que sus conocimientos puedan implementarse en forma exitosa • Ayudan a que la comunicación de los resultados sean lo más transparentes posibles para la toma de decisiones. Los desarrolladores del instrumento PRECIS sostienen que los ensayos pragmáticos no ponen en peligro la validez interna de sus resultados, argumentando que no debe confundirse realismo con sesgo. Por otro lado, dado que los ensayos explicativos sobrestiman el tamaño del efecto en comparación con los diseños más pragmáticos proponen modificar las recomendaciones regulatorias relativas al diseño de ensayos de aprobación de medicamentos. Desde el comité editorial de EVIDENCIA celebramos contar con el instrumento PRECIS que nos ayuda a evaluar cuán pragmático es un ensayo clínico8. Aconsejamos sea aplicado por dos evaluadores independientes. Para cerrar, recordamos una frase de LW Green: “Si queremos más práctica basada en la evidencia necesitamos más evidencia basada en la práctica”15.

Referencias 1. Patsopoulos N. A pragmatic view on pragmatic trials. Dialogues in clinical neuroscience. 2011;13(2):217-224. 2. Balas E. Managing clinical knowledge for health care improvement. Stuttgart, Germany: Schattauer Verlagsgesellschaft mbH; 2000. 3. Rothwell P. External validity of randomised controlled trials: "to whom do the results of this trial apply?". Lancet. Jan 1-7 2005;365(9453):82-93. 4. Bastian H y col. Seventy-five trials and eleven systematic reviews a day: how will we ever keep up. PLoS Medicine. 2010;7(9). 5. Thorpe K y col. A pragmatic-explanatory continuum indicator summary (PRECIS): a tool to help trial designers. J Clin Epidemiol. May 2009;62(5):464-475. 6. Zwarenstein M y col. Improving the reporting of pragmatic trials: an extension of the CONSORT statement. BMJ. 2008;337:a2390. 7. Ciapponi A y col. Could the level of trial’s pragmatism be a source of heterogeneity in systematic reviews? Paper presented at: XV Cochrane Colloquium; 23-27/10/2007, 2007; São Paulo, Brasil. 8. Loudon K y col. Making clinical trials more relevant: improving and validating the PRECIS tool for matching trial design decisions to trial purpose. Trials. 2013;14:115. 9. Moher D y col. CONSORT 2010 explanation and elaboration: updated guidelines for reporting parallel group randomised trials. BMJ. 2010;340:c869. 10. Cobos-Carbo A, Augustovski F. [CONSORT 2010 Declaration: updated guideline for reporting parallel group randomised trials]. Medicina clinica. Jul 23 2011;137(5):213215. 11. Schwartz D y col.. Explanatory and pragmatic attitudes in therapeutical trials. Journal of chronic diseases. Aug 1967;20(8):637-648. 12. Schwartz D y col. Clinical trials. Academic Press; 1980. 13. Mitka M. FDA advisory decision highlights some problems inherent in pragmatic trials. JAMA. Nov 2 2011;306(17):1851-1852. 14. Chalkidou K y col. The role for pragmatic randomized controlled trials (pRCTs) in comparative effectiveness research. Clinical trials. Aug 2012;9(4):436-446. 15. Green L. Public health asks of systems science: to advance our evidence-based practice, can you help us get more practice-based evidence? Am J Public Health. Mar 2006;96(3):406-409.

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Reflexiones sobre la maternidad durante la adolescencia Reflections on motherhood during adolescence Yamila Mahumud*, Vilda Discacciati‡ y Sergio Terrasa§ Mahumud Y*, Discacciati V‡, Terrasa S.§ Reflexiones sobre la maternidad durante la adolescencia. Evid Act Pract Ambul. 2014 17(4). Oct-Dic 118-119.

La adolescencia es un tiempo de crecimiento y desarrollo, con adquisición de nuevas funciones, desde el aspecto biológico, psicológico y social††1 . Es un periodo crucial del ciclo vital en el que los individuos toman una nueva dirección en su desarrollo, alcanzan la madurez sexual, y se apoyan en los recursos psicosociales desarrollados previamente en el seno de su grupo de origen, intentando elaborar su propia identidad y formar un proyecto de vida propio. Cuando nos referimos a que la adolescencia es el periodo en el cual los individuos intentan desarrollar su identidad, sabemos que la sociedad dificulta este proceso, sobre todo para las mujeres adolescentes. Esto estaría vinculado con que históricamente, la sociedad tiende a determinarles lugares subordinados en lo que respecta a la división sexual de funciones y roles, privilegiando los relacionados con la maternidad2‡‡, y salvo excepciones, asociados con una baja participación social e inserción laboral. En relación a la sexualidad, la posición de la sociedad es ambigua, ya que por un lado los adolescentes reciben estímulos sexuales desde los medios de comunicación masivos, se les reconoce el derecho a mantener relaciones sexuales y a acceder a los medios anticonceptivos, y por otro, reciben la mirada condenatoria de sus mayores cuando sufren las consecuencias de una sexualidad no responsable, como el embarazo no deseado o las enfermedades de transmisión sexual. Desde el ideario social de quienes pertenecemos a clases sociales medias o altas, cuando hablamos de “proyecto de vida”, solemos asociarlo con estudiar o trabajar para poder mejorar las condiciones de vida en el futuro, en los que la paternidad, la maternidad y la formación de la familia, si bien pueden ocupar un espacio importante, no son considerados eventos imprescindibles y además, están pensados para una etapa bastante posterior a la adolescencia, fundamentalmente por las aspiraciones de movilidad social ascendente. En cualquiera de estos casos y especialmente si se trata de adolescentes provenientes de hogares pobres y/o con pocos recursos familiares y/o sociales, se sabe que un hijo puede alterar ese proyecto, ya sea postergándolo o directamente representando la imposibilidad de llevarlo a cabo3§§, con la consiguiente pérdida de oportunidades para estos jóvenes, que se convierte prematuramente en padres y para su hijo, que se verá arrojado a este mundo en unos brazos que quizás todavía no estén preparados para criarlo. El embarazo en la adolescencia es un fenómeno biopsicosocial que tiene consecuencias muy importantes, tanto para los y las adolescentes como para sus hijos*** . Es conocido que tanto la

maternidad como la paternidad son consideradas funciones propias de la edad adulta, independientemente de las características propias de la adolescencia en cada cultura y del significado que el embarazo pueda tener en cada una de ellas†††. Además, existe una tendencia cultural en este momento histórico, a considerar que el embarazo y la maternidad/paternidad durante la adolescencia no son adecuados, independientemente de que se produzcan o no efectos adversos en la salud, y más allá de la edad o del contexto de cada adolescente embarazada y de si dicho embarazo fue resultado de un abuso o buscado y/o deseado. La sexualidad humana es variable y se encuentra muy influenciada por factores sociales y culturales que repercuten en la probabilidad de que una adolescente se embarace y en el significado que este puede llegar a tener para ella. Cometeríamos un error si diéramos por sentado que la totalidad de los embarazos que ocurren en la adolescencia son “accidentes” o no intencionales, ya que parte de la fecundidad que ocurre durante la adolescencia sucede en el contexto de parejas estables que realmente estaban buscando ese embarazo. Para muchas jóvenes la maternidad sería un medio para reafirmar su deseo de salir adelante y/o la posibilidad de tener un hijo como “algo propio”. También puede interpretarse como la expresión de conflictos no resueltos (fallecimiento o pérdida de seres queridos) o del deseo de dejar de estudiar, o bien como la transición hacia otro estatus social. En contextos marcados por desigualdades de género y clase, la maternidad se presenta no sólo como destino sino más bien como una fuente de reconocimiento social, sobre todo para las adolescentes desprovistas de proyectos educativos y profesionales4. Así, como vemos que el embarazo en esta etapa de la vida puede ser aceptado de diversas maneras y según el contexto en el que suceda, la crianza del hijo también varía en cada circunstancia. No es lo mismo criar un hijo que “es natural que llegue”, que a otro que representa “la posibilidad de salir de un medio familiar violento”, o a aquel que venga a “avergonzar a la familia”, o al que “condicione a la madre a postergar sus estudios o proyectos personales”. La tasa de fecundidad adolescente promedio en el mundo se estima en 49,7 por mil para el período 2000-05 pero está lejos de reflejar la diversidad existente en diferentes regiones‡‡‡5. Lo mismo ocurre en Argentina, donde el 10,7% de las adolescentes censadas en 2001 eran madres, con importantes diferencias entre las jurisdicciones§§§ . Parte de las investigaciones desarrolladas en América Latina6 revelan que una proporción considerable de los jóvenes tiene

* Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria del Hospital Italiano de Buenos Aires. ‡

Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria del Hospital Italiano de Buenos Aires y Departamento de Salud Pública del Instituto Universitario Hospital Italiano de Buenos Aires.

Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria y Departamento de Investigación del Hospital Italiano de Buenos Aires, y Departamento de Salud Pública del Instituto Universitario

Hospital Italiano de Buenos Aires. Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), la adolescencia corresponde a la etapa de transición entre la infancia y la edad adulta, comprendida entre los 10 y los 19 años de edad. Como adolescentes, la sociedad las ubica en un grupo etario caracterizado por ser transicional entre la niñez y la adultez. §§ Por ejemplo, un estudio descriptivo realizado durante 2007 en Perú a través de la entrevista de 120 embarazadas adolescentes con el objetivo de determinar las condiciones personales y las expectativas futuras de desarrollo personal que se asocian a dicha condición mostró que las entrevistadas iniciaron precozmente las relaciones sexuales, que en el 81% el embarazo no había sido deseado, que el 84% tenía información acerca de métodos anticonceptivos y que el 38% los había utilizado. Vale destacar que el 72% se encontraba estudiando previamente y que sólo 24% continuó haciéndolo. *** La expresión “embarazo adolescente” denota inmediatamente una valoración negativa y se entiende como un problema público sobre el cual la opinión de los adultos –padres, maestros, médicos, comunicadores, y políticos– tiene tanto o mayor peso que la de los propios jóvenes involucrados. ††† Una adolescente no madura a la adultez por el simple hecho de estar embarazada. Seguirá siendo una adolescente que tendrá que hacerse cargo de su hijo y le será mucho más difícil lograr las metas que alguna vez se haya planteado -como por ejemplo estudiar una carrera o trabajar en lo que desee, o quizás casarse-, ya que deberá dedicarse a la crianza de su hijo. La maternidad a edades precoces también puede verse agravada por el impacto socio-familiar que el embarazo genera, en ocasiones reacciones de rechazo por parte del grupo familiar de la adolescente embarazada o por parte de su pareja. ††

‡‡

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escasos conocimientos sobre sexualidad y reproducción, carece de información suficiente sobre anticoncepción, tropieza con obstáculos cuando intenta acceder a métodos de planificación familiar y tiene grandes dificultades para adoptar medidas de protección en sus prácticas sexuales, quedando expuesta al riesgo de contraer enfermedades de transmisión sexual (ETS) o a embarazarse sin quererlo7. Más allá de que numerosísimas investigaciones8,9, establecieron que los factores asociados al embarazo adolescente se pueden clasificar en individuales, familiares y sociales****; consideramos pertinente explayarnos en los resultados de un estudio basado en grupos focales con adolescentes de diferentes regiones de Argentina10. Fue realizado con el objetivo de conocer las actitudes y conductas de los adolescentes en relación al embarazo en la adolescencia y su impacto sobre ellos y su entorno. Los investigadores concluyeron que el embarazo que sucede en esta etapa de la vida generalmente es no buscado y consecuencia de la no utilización de métodos anticonceptivos o de su uso incorrecto o irregular. Interpretaron estos comportamientos asociados a la sensación de "inmunidad" que experimentan los adolescentes, con la consiguiente exposición a conductas de riesgo (aun sabiendo las consecuencias), o con una postura pasiva frente a la posibilidad de un embarazo, en la que se lo entiendo como algo que "simplemente sucede" o "pasa sin querer". La concepción del embarazo en la adolescencia como “problema” de salud pública11, merecedor de atención en términos de investigación y de intervención por parte del Estado††††, surge en la década del sesenta del siglo XX, acompañando los cambios sociodemográficos, económicos, culturales y políticos que tuvieron lugar tras la Segunda Guerra Mundial12. Sin embargo, consideramos que caracterizar el embarazo adolescente como “problema” sin cuestionar las estructuras de desigualdad y los procesos de vulnerabilización que vienen

afectando a los adolescentes y los jóvenes en general, es por lo menos simplista. Algunos estudios que han puesto el foco de atención en el impacto a largo plazo de la maternidad adolescente13,14, sugieren que centrar el debate exclusivamente en las estrategias basadas en la postergación de la paternidad, sin ofrecer modificaciones sustanciales en las oportunidades de educación y en las perspectivas que como sociedad se les ofrece a los jóvenes (independientemente del ámbito social al que pertenezcan) no será capaz de modificar la problemática de la perpetuación de la pobreza en general y del embarazo adolescente en particular. Se podría presuponer que en las clases sociales de menores recursos, el problema estaría en la falta de información acerca de métodos anticonceptivos o en el difícil acceso a estos, lo que se relacionaría con la baja escolaridad que habitualmente se ve en estos sectores. O también podemos pensar que para estas adolescentes, tener un hijo y formar una familia puede ser el único proyecto de vida al que pueden aspirar. Si esto fuera así, el objetivo fundamental de las políticas públicas -y parte de nuestro desafío como profesionales de la salud y como ciudadanos-, debería centrarse en la ejecución de estrategias de prevención destinadas a las adolescentes que no son madres, a las que están embarazadas y a las madres adolescentes y sus hijos, con el objetivo de favorecer la generación y el mantenimiento del vínculo entre ellos, de ayudarlas para que puedan ejercer una planificación familiar con autonomía, y de fomentar y promover la reinserción educativa y laboral de la madre. Consideramos que es el momento de poner el foco de atención en promover el desarrollo personal y profesional de los adolescentes, alentándolos y brindándoles un contexto favorable para que continúen estudiando, y de esta manera, puedan lograr llevar a cabo el proyecto que cada uno en particular se esté proponiendo. Recibido en 02/05/14 y aceptado el 03/01/15.

Referencias 1. Peláez J. Embarazo en la adolescencia. Ginecología Infanto Juvenil. La Habana. 1999: 190-202. 2. Climent G. La maternidad adolescente: una expresión de la cuestión social, el interjuego entre la exclusión social, construcción de la subjetividad y políticas públicas. Revista Argentina de Sociología Nº1, 2003, p 77-93. 3. Langer A El embarazo no deseado: impacto sobre salud y sociedad en América Latina y Caribe. Revista Panamericana de Salud Pública 11 (3) 2002. 4. Binstock G y col. La fecundidad adolescente hoy: diagnostico socio-demografico. 2006. 5. Climent G y col. Maternidad adolescente hoy: un camino hacia la marginación. Cuadernos Médicos Sociales 77: 81-101. 6. Cogna M. Reproductive Health Matters 2008; 16 (31):192-201. 7. Szames C y col. Conocimiento, utilización y obtención de la anticoncepción hormonal de emergencia por adolescentes en Rauch, Provincia de Buenos Aires.Rev Argent Salud Pública, Vol. 3 - No 11, Junio 2012. 8. Langer L y col. Decision- making orientation and AIDS-related knowledge, attitudes, and white adolescents. Health Psychology, 3:227-234. 9. Moore K y col. Begining too soon: adolescent sexual behavior, pregnancy and parenthood. A review of research and interventions. Publicaciones electronicas de PAHO, 32:12-15. 10. Zamberlin N. Percepciones y conductas de las/los adolescentes frente al embarazo y la maternidad/paternidad. Centro de Estudios de Estado y Sociedad (CEDES), 2000. 11. Allca Moreno G. Adolescente embarazada: condiciones personales y expectativas futuras de desarrollo personal. Hospital María Auxiliadora 2007. Revista Peruana de Obstetricia 5 (2) 2009. 12. Coll A. Embarazo en la adolescencia: ¿Cuál es el problema? Adolescencia y Juventud en América Latina, Libro Universitario Regional, Cartago 2001. 13. Flórez C. Factores socioeconómicos y contextuales que determinan la actividad reproductiva de las adolescentes en Colombia. Revista Panamericana de Salud Publica.2005; 18(6): 388-402. 14. Alonso Uría R y col. Embarazo en la adolescencia: algunos factores biopsicosociales. Revista Cubana de Medicina General Integral Vol. 21, Nº 5-6, Septiembre-Diciembre 2005. ‡‡‡ Los países con niveles mayores a 200 por mil (Liberia, Níger, Sierra Leone, Somalia y Uganda) se ubican en África donde la tasa de fecundidad adolescente promedio supera los 100 por mil. En Asia ese promedio se estima en 35 por mil, un valor mucho menor que el de África, semejante al de Oceanía (32,3 por mil) y bastante superior al de Europa (20,3 por mil). El promedio asiático esconde la existencia de países con tasas superiores a 100 por mil (Afganistán, Bangladesh, Nepal, Yemen) y países con los niveles más bajos de fecundidad adolescente del mundo (Japón, China, las dos Coreas, Singapur), similares a los de algunos países europeos como Holanda, Suiza, Italia, España y Suecia, entre otros, todos con tasas entre el 3 y el 6 por mil. Con un nivel muy similar al promedio mundial se ubica Estados Unidos (53,2 por mil) y por arriba de dicho promedio se encuentra el de América Latina y el Caribe (72,4 por mil), región en la cual conviven países con tasas superiores a 100 (Guatemala, Honduras y Nicaragua) con otros con fecundidad adolescente relativamente baja (Guadalupe, Martinica) y varios en un rango intermedio. La Argentina con un nivel estimado de fecundidad adolescente de 60,6 por mil está por debajo de sus vecinos Bolivia, Brasil, Paraguay y Uruguay, y por encima de Chile. §§§ La Ciudad de Buenos Aires es la jurisdicción que muestra niveles más bajos de madres adolescentes (4%), seguida por Mendoza, con más del doble (8,5%). En contraste, Chaco es la provincia con índices más altos (17%), seguida por Santiago del Estero, Misiones y Catamarca, con un promedio de 15% de madres adolescentes. **** Respecto a lo individual, los factores asociados son: inicio cada vez más precoz de la actividad sexual, menarca a edades menores, sensación de invulnerabilidad, baja autoestima, impulsividad, mala relación con los padres y carencia de proyectos educacionales. En el plano familiar, se asocia a baja escolaridad de los padres, mala relación afectiva, padre o madre ausente, violencia en la resolución de conflictos familiares, padres permisivos o poco accesibles y a que la madre se haya embarazado en la adolescencia. Y finalmente, en cuanto al ámbito social, se pudieron identificar diversas variables asociadas a la actividad sexual precoz, con el consiguiente aumento del embarazo adolescente: erotización de los medios masivos de comunicación, estrés, hacinamiento, residencia en áreas rurales, y los todavía aun presentes "mitos y tabúes" acerca de la sexualidad, lo que contribuye a la escasa información acerca de la reproducción humana, acerca de los diferentes métodos anticonceptivos y sobre los factores emocionales relacionados con la sexualidad humana. †††† La Organización Mundial de la Salud reconoce al embarazo adolescente como un embarazo de riesgo en el que se afecta la salud tanto de la madre como del embrión en desarrollo, ya que se sabe está asociado a un mayor índice de complicaciones durante el embarazo y el parto (anemia, desgarros del canal de parto, endometritis, infecciones del sitio quirúrgico, mastitis, etc.) y que generalmente se acompaña de condiciones adversas.

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El uso de ácido fólico en el embarazo reduciría el riesgo de trastornos del espectro autista Use of folic acid during pregnancy could reduce risk of autism spectrum disorders Suren P. JAMA 2013;309(6):570-577.

Objetivos Establecer la relación entre el uso de ácido fólico, y la prevención del desarrollo de trastornos del espectro autista (TEA) en niños (trastorno autista, síndrome de Asperger y trastorno generalizado del desarrollo no especificado). Diseño, lugar y población Estudio observacional prospectivo de la cohorte MoBa (Norwegian Mother and Child Cohort Study)1. Se incluyeron 85.176 niños, nacidos entre 2002 a 2008 en Noruega, reclutados en la ecografía de la semana 18 de embarazo. Se excluyeron niños nacidos con menos de 32 semanas de edad gestacional o menos de 2.500 g y nacimientos múltiples. Evaluación de los factores de riesgo Se exploraron factores que podrían influir en la asociación del ácido fólico y el riesgo de TEA: educación de los padres, edad, embarazo planeado, índice de masa corporal, paridad y año de nacimiento. También se analizó si la enfermedad materna y la medicación durante el embarazo tuvieron algún efecto en esta asociación. Medición de resultados principales Se examinó la ingesta de ácido fólico entre las cuatro semanas previas y ocho semanas posteriores de iniciado el embarazo. Los casos de TEA fueron identificados mediante: 1) Cuestionarios de rastreo realizados a las madres a los tres, cinco y siete años de sus hijos; 2) Referencias de profesionales y familiares de niños con sospecha de TEA; y 3) Registro Noruego de pacientes de hospitales y consultorios externos. Los casos probables de TEA, fueron evaluados a través de la

Revisión de la Entrevista para Autismo2 y un Programa de Observación para el diagnóstico3, con alta confiabilidad y validez. Resultados principales Se diagnosticaron 270 niños con TEA, 114 con trastorno autista (TA), 56 con síndrome de Asperger y 100 con un trastorno del desarrollo no especificado. Los principales resultados se resumen en la tabla 1. Tabla 1: Riesgo de TEA según el uso materno de ácido fólico. Total TEA Uso de N (%) ácido fólico NO 24.134 (28,3) 50 (0,21) SI

61.042 (71,7)

64 (0,10)

Crudo

Ajustado* OR (IC 95%)

1 (referencia)

0,51 (0,35 a 0,73)

0,61 (0,41 a 0,90)

TEA: trastorno del espectro autista. *OR: Odds Ratio, ajustado por año de nacimiento, nivel educativo materno y paridad.

Conclusiones Se observó una asociación inversa entre el uso de ácido fólico y el riesgo de TEA, disminuyendo el riesgo un 39% en madres que tomaron el suplemento. No hubo asociación en función del tiempo de inicio del ácido fólico. Tampoco con el uso de otras vitaminas y minerales. Se sugirió mayor asociación en niños con retraso severo del lenguaje y en niños mayores (nacidos 2002 a 2004). Fuente de financiamiento: Ministerio de Salud y Educación Noruego, Instituto Nacional de Enfermedades Neurológicas y el Instituto Nacional de Ciencias de la Salud Ambiental.

Comentario El presente estudio encontró que el uso materno de ácido fólico se asoció con un riesgo menor de TEA. A pesar del ajuste por confundidores, el resultado podría ser afectado por los confundidores residuales no medidos. Sin embargo, si esto fuera así, encontraríamos una disminución del riesgo asociado a suplementos de aceite de pescado (también medido), ya que fue usado por padres con iguales características. Como la cohorte no fue totalmente representativa de la población Noruega, se replicaron los análisis a nivel nacional con datos obtenidos de otras bases de datos (que incluyeron 473.095 niños, 822 con TEA) encontrándose allí también una asociación inversa significativa (OR ajustado de 0,83; IC 95% 0,71 a 0,97), incluso con la limitación del subregistro de la utilización del ácido fólico en esta población. Esto sugiere que los

Cynthia J. Dreksler

análisis de este estudio no han sido afectados por el sesgo de selección. Las fortalezas de este estudio fueron el diseño de cohorte, el gran tamaño de la muestra y la recolección de datos prospectivos. Las limitaciones más importantes fueron la comprobación incompleta de los casos TEA y la prevalencia menor a la reportada en Reino Unido y Estados Unidos4,5, aunque esto podría atribuirse a la menor prevalencia de TEA en Noruega6. No se puede establecer la relación causal entre el uso de ácido fólico y la disminución de riesgo de TEA, pero si estaría justificada la replicación de los análisis en otras muestras de estudios y la investigación de los factores genéticos y mecanismos biológicos que pudieran explicar esta asociación.

[ Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria del Hospital Italiano de Buenos Aires. cynthia.dreksler@hospitalitaliano.org.ar ]

Dreksler C. El uso de ácido fólico en el embarazo reduciría el riesgo de trastornos del espectro autista. Evid Act Pract Ambul. 2014:17(4).Oct-Dic. 120. Comentado de: Suren P y col. Association Between Maternal Use of Folic Acid Supplements and Risk of Autism Spectrum Disorders in Children. JAMA 2013;309(6):570-577. PMID: 23403681. Referencias 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Magnus P; MoBa Study Group. Cohort profile. Int J Epidemiol. 2006;35(5):1146-1150. Lord C, Rutter M. Autism diagnostic Interview-Revised. J Autism Dev Disord. 1994;24(5):659-685. Lord C, Risi S, Lambrecht L. The Autism Diagnostic Observation Schedule-Generic. J Autism Dev Disord. 2000;30(3):205-223. Baird G, Simonoff E. Prevalence of disorders of the autism spectrum in a population cohort of children in South Thames. Lancet 2006;368(9531):210-215. Autism an Developmental Disabilities Monitoring Network Surveillance Year 2008.Centers for disease control and prevention. Surveill sum. 2012;61(3):1-19. Suren P, Bakken IJ.Autism spectrum disorder, ADHD, epilepsy, and cerebral palsy in Norwegian children. Pediactrics 2012;130(1): e152-e158.

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La alimentación orgánica en comparación con la alimentación convencional no tendría beneficios en la salud Organic food versus conventional food may have no health benefits Smith-Spangler C. y col. Ann Intern Med. 2012; 157:348-366.

Objetivo Revisar la evidencia científica disponible sobre los efectos en la salud y la composición nutricional de la comida orgánica en comparación con la comida convencional. Diseño Revisión sistemática. Fuentes de datos y selección de estudios MEDLINE, EMBASE, CAB Direct, Agricola, TOXNET, Librería Cochrane (1966 a 2011) y las citas bibliográficas de los artículos encontrados. Se seleccionaron todos los estudios en idioma inglés que compararon alimentos cultivados orgánicamente con alimentos cultivados convencionalmente, o que compara-

ron poblaciones que consumían este tipo de alimentos. Extracción de datos Los datos fueron extraídos por 2 revisores independientes que analizaron la calidad de los estudios y las variables de interés. Se seleccionaron como resultados primarios los efectos sobre la salud, el contenido de nutrientes del alimento y los niveles de contaminación. Resultados Principales En la tabla 1 se muestran los efectos sobre la salud que fueron estadísticamente significativos. No se reportan datos sobre mortalidad.

Tabla 1: Efectos de la alimentación orgánica vs. alimentación convencional sobre la salud. Resultado

Intervención

OR (IC 95%)

Tipos de estudios incluidos en el análisis

Riesgo de eczema en niños

Leche orgánica vs. leche

0,64 (0,44 a 0,93)

1 cohorte prospectiva y 1 estudio de

menores de 2 años

convencional

Riesgo de infección con

Carne orgánica vs. carne

6,86 (1,49 a 31,69)

1 estudio de casos

Campylobacter en adultos

convencional en invierno

corte transversal y controles

OR: odds ratio; IC 95%: intervalo de confianza del 95%.

No se encontraron diferencias significativas en cuanto al contenido de vitaminas entre productos (animales o vegetales) orgánicos y convencionales. Únicamente dos nutrientes fueron significativamente mayores en los productos orgánicos: fós-

foro, Diferencia Media Estandarizada (DME) 0,82 (IC 95% 0,44 a 1,20); y fenoles DME 1,03 (IC 95% 0,47 a 1,59), aunque con resultados muy heterogéneos entre los estudios. En la tabla 3 se muestran los resultados estadísticamente significativos acerca de la contaminación alimentaria.

Tabla 2: Contaminación de los alimentos orgánicos vs alimentos convencionales. Resultado

RRA (IC 95%)

I2 94%

Pesticidas

-30% (-37% a -23%)

<0,001

Escherichia coli

5% (2,92% a 7,17%)

<0,001

Resistencia ≥ 3 antibióticos en pollo y cerdo

-32,8% (-44,6% a -20,9%)

<0,001

62%

Resistencia a la Ampicilina en pollo y cerdo

-34,9% (-56,2% a -13,6%)

0,031

90%

RRA: reducción de riesgo absoluto; IC95%: intervalo de confianza del 95%

cos, la resistencia antibiótica. Conclusiones No se encontró evidencia de alta calidad que demuestre que la alimentación orgánica es más nutritiva que la alimentación convencional. El consumo de alimentos orgánicos podría reducir la exposición a pesticidas; y el de carne de cerdo y pollo orgáni-

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Fuente de financiamiento/conflicto de interés de los autores Los autores declaran no poseer conflictos de interés y no haber recibido financiamiento para la realización del estudio.

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Comentario La alimentación orgánica se basa en el consumo de alimentos que hayan sido cultivados bajo condiciones específicas donde se evita el uso de pesticidas, herbicidas y fertilizantes que no sean se origen natural. De esta forma, se asume, se estaría mejorando la calidad nutricional de los alimentos y aportando beneficios para la salud. En la revisión sistemática analizada, la alimentación orgánica podría tener algún impacto en la calidad nutricional de los alimentos, aumentando la cantidad de fósforo y fenoles disponibles. También, un menor riesgo de contaminación con pesticidas y resistencia bacteriana en el pollo y cerdo criados orgánicamente. Sin embargo, el riesgo de contaminación con E. coli sería mayor en los alimentos orgánicos al igual que el riesgo de infección por Campylobacter. En cuanto a los beneficios para la salud, se observó una disminución del riesgo de eczema en niños menores de dos años. En general los estudios analizados son de baja calidad metodológica, no aleatorizados y muy heterogéneos. Además, no se han analizado variables relevantes como mortalidad,

Giselle Balaciano

morbilidad y calidad de vida; tampoco se ha estudiado si los beneficios observados serían clínicamente relevantes. Actualmente, las guías nacionales e internacionales recomiendan una alimentación variada que contenga diferentes alimentos como frutas, vegetales, carnes, granos y lácteos; sin hacer hincapié en su forma de cultivo1,2. Los alimentos orgánicos suelen ser más costosos que los alimentos convencionales, y muchas veces pueden ser de difícil acceso en la Argentina.

Conclusiones del comentador La evidencia encontrada sobre los beneficios de los alimentos orgánicos no es suficiente para establecer una recomendación a favor de la misma. La alimentación debería estar siempre adaptada a los gustos y preferencias de las personas, priorizando siempre los alimentos naturales a los procesados.

[ Ministerio de Salud de la Nación. giselle.balaciano@gmail.com ]

Balaciano G. La alimentación orgánica en comparación con la alimentación convencional no tendría beneficios en la salud. Evid Act Pract Ambul. 2014:17(4).Oct-Dic. 122. Comentado de: Smith-Spangler C, Brandeau ML, Hunter GE, et al. Are organic foods safer or healthier than conventional alternatives? A systematic review. Ann Intern Med. 2012;157(5):348-66. PMID 22944875. Referencias 1. National Health and Medical Research Council. Australian Dietary Guidelines. 2013. 2. Ministerio de Salud de la Nación. Guías Alimentarias para la Población Argentina. 2003

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En el sangrado gastrointestinal alto agudo es mejor una estrategia transfusional restrictiva A restrictive transfusion strategy is better in acute upper gastrointestinal bleeding Villanueva c. y col. N Engl J Med 2013; 368:11-21.

Objetivos Comparar la efectividad y seguridad de una estrategia de transfusión restrictiva contra una estrategia liberal en el sangrado gastrointestinal alto agudo (SGAA). Diseño lugar y pacientes Ensayo clínico aleatorizado, controlado, realizado en Barcelona (junio 2003 a diciembre 2009). Se evaluaron pacientes internados por SGAA no masivo. De 1610 pacientes, 648 fueron excluidos, 41 se negaron y 32 abandonaron tras la aleatorización. Se incluyeron 889 pacientes para el análisis. La aleatorización se estratificó según la presencia o ausencia de cirrosis. Intervención Se realizó endoscopia digestiva alta a todos los pacientes dentro de las primeras seis horas. Cuando el examen reveló una lesión no varicosa con signos de hemorragia, se sometió a los pacientes a tratamiento endoscópico local. Los pacientes con úlcera péptica recibieron infusión continua de omeprazol endovenoso las primeras 72 horas, seguida de administración oral. La estrategia transfusional restrictiva utilizó un umbral transfusional de hemoglobina menor a 7g/dl (n=444 pacientes), mientras que la estrategia liberal utilizó un umbral de hemoglobina de 9g/dl (n=445pacientes). Se permitieron transfusiones con valores mayores de hemoglobina en casos de anemia sintomática, necesidad de cirugía o sangrado masivo. Medición de resultados El resultado principal a evaluar fue la mortalidad por cualquier causa en los primeros 45 días. Resultados secundarios fueron la frecuencia de extensión del sangrado (definida como hematemesis o melena con inestabilidad hemodinámica o descenso de la hemoglobina de 2g/dl o más en seis horas) y de complicaciones intrahospitalarias. El análisis se realizó por intención de tratar.

Resultados principales La concentración de hemoglobina al ingreso fue similar en ambos grupos. La concentración mínima de hemoglobina en las primeras 24 horas fue menor en el grupo de estrategia restrictiva. La concentración de hemoglobina a 45 días fue similar en ambos grupos. El 51% (n=225) de los pacientes en el grupo de estrategia restrictiva y 14% (n=61) en el grupo liberal, no recibieron transfusiones (P<0,001). La mortalidad a 45 días fue significativamente menor en el grupo restrictivo: 5% (n=23) vs 9% (n=41) (Hazard ratio 0,55; IC95% 0,33 a 0,92). Tanto la extensión del sangrado (10% vs 16%; HR 0,68; IC95% 0,47 a 0,98), como la necesidad de cirugía de emergencia (2% vs. 6%, p=0,04) fueron menos frecuentes en el grupo restrictivo. Hubo también en este grupo menor tasa de eventos adversos (40% vs. 48%, p=0,02) y menor duración de la internación. Entre los pacientes con cirrosis, tanto la mortalidad como la tasa de resangrado fueron menores en los pacientes del grupo restrictivo con clasificación Child Pugh A-B (HR para mortalidad 0,30; IC95% 0,11 a 0,85), pero no en el subgrupo con cirrosis y clase C de Child Pugh (HR para mortalidad 1,04; IC95% 0,45 a 2,37). El resangrado por várices y requerimiento de terapia de rescate también fue menor. Las reacciones transfusionales y eventos cardiovasculares, en especial el edema de pulmón, fueron más frecuentes en el grupo de estrategia liberal. Se violó el protocolo en 39 pacientes del grupo restrictivo y 15 del grupo liberal. Conclusiones En comparación con la estrategia liberal, la estrategia restrictiva mejora significativamente los resultados en pacientes con SGAA. Fuente de financiamiento: reporta no tener soporte comercial ni conflictos de interés.

Comentario El SGAA sigue siendo una de las complicaciones más graves del aparato digestivo y representa entre el 1 y el 3,5% de las internaciones en servicios de emergencia. Se asocia con elevada morbimortalidad e indicación de transfusiones de glóbulos rojos, siendo discutida la estrategia transfusional más segura y eficaz. Este artículo reporta una importante mejoría en resultados clínicamente relevantes al utilizar una estrategia restrictiva en comparación con otra liberal. Los hallazgos presentados apoyan los reportados en estudios observacionales así como las recomendaciones de expertos de transfundir con un umbral de hemoglobina de 7g/dl a los pacientes con hemorragia digestiva1-2. Los resultados fueron obtenidos a partir de una muestra relativamente grande de pacientes lo cual aporta fortaleza a los mismos. Sin embargo, llama la atención la alta tasa de violaciones al protocolo, siendo mayor en el grupo restrictivo, sin encon-

Tomas Caccavo

trarse una explicación del motivo o la evolución de estos pacientes. No se reportan tampoco datos de gran relevancia como edad, sexo o frecuencia de factores de riesgo o comorbilidades asociadas. Dada la naturaleza de la intervención, la falta de cegamiento de la misma puede introducir sesgos importantes.

Conclusiones de comentador En los pacientes con SGAA no masivo, el umbral para transfundir glóbulos rojos de 7 g/dl de hemoglobina mejora los resultados, tanto de mortalidad como de complicaciones. Sin embargo, además de los niveles de hemoglobina, deben considerarse cuidadosamente factores clínicos como el estado hemodinámico, edad o comorbilidades, al elegir la estrategia transfusional apropiada.

[ Servicio de Clínica Médica del Hospital Italiano de Buenos Aires. tomas.caccavo@hospitalitaliano.org.ar ]

Caccavo T. En el sangrado gastrointestinal alto agudo es mejor una estrategia transfusional restrictiva. Evid Act Pract Ambul. 2014:17(4).Oct-Dic. 123. Comentado de: Villanueva C, Colomo A, Bosch A, et al. Transusion strategie for acute upper gastrointestinal bleeding. N Engl J Med 2013; 368: 11-21. PMID 23281973. Referencias 1. Barkun AN, Bardou M, Kuipers EJ, et al. International consensus recommendations on the management of patients with nonvariceal upper gastrointestinal bleeding. Ann Intern Med 2010; 152: 101-113. 2. Hearnshaw SA, Logan A, Palmer KR, et al. Outcomes following early red blood cell transfusion in acute upper gastrointestinal bleeding. Aliment Pharmacol Ther 2010; 32: 215-224.

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La vacuna cuadrivalente contra el HPV fue efectiva en la reducción de las lesiones cervicales Quadrivalent HPV vaccine was effective in reducing cervical lesions Crowe E. y col. BMJ 2014; 348: 1-10.

Objetivos Evaluar la efectividad de la vacuna contra el virus del papiloma humano (en inglés HPV) cuadrivalente contra las lesiones cervicales en los cuatros años siguientes a la aplicación del programa nacional de vacunación en Australia. Diseño, lugar y participantes Estudio de casos y controles realizado en Queensland, Australia, a partir de los registros poblacionales de vacunación y de los resultados citológicos e histológicos. Fueron incluidas mujeres de 12 a 26 años candidatas a la vacunación y que se habían atendido para su primer estudio citológico entre 2007 y 2011. Fueron definidos dos grupos de casos y un grupo control: 1) lesiones de alto grado confirmadas por histología; 2) otras lesiones citológicas o histológicas; 3) citología normal. Principales medidas Se realizó análisis estratificado en cuatro grupos etarios (11 a 14 años, 15 a 18, 19 a 22 y 23 a 27 años de edad) ajustado por tiempo de seguimiento, año de nacimiento, nivel socioeconómico y lejanía al centro efector de salud. Se estimó el número de mujeres que sería necesario vacunar para prevenir que una de ellas desarrolle una lesión cervical y la efectividad de cada dosis de vacuna. El análisis primario comprendió a las mujeres cuyo primer PAP definió su condición de caso o control.

Resultados Los principales resultados se describen en la tabla 1. Tabla 1: efectividad de la vacuna cuadrivalente para la prevención de lesiones de alto grado según el número de dosis recibidas. Nro. de dosis

Controles

Lesiones de alto grado

OR ajustado

53032 (55%)

729 (68,7%)

9535 (9,9%)

114 (10,7%)

0,95 (0,77 a 1,16)

10850 (11,3%)

100 (9,4%)

0,79 (0,64 a 0,98)

22987 (23,8%)

119 (11,2%)

0,54 (0,43 a 0,67)

La efectividad de dos dosis para la prevención de lesiones de alto grado fue 21% y la de tres dosis, 46% (NNT: 125). Se observaron similares tendencias para lesiones más diferenciadas (de menor grado). Conclusiones Tanto el esquema completo como la vacunación parcial con dos dosis proveen protección contra las lesiones de alto grado confirmadas por histología. Fuente de financiamiento: Universidad de Queensland y otras becas. Conflictos de intereses: no referidos

Comentario Existen dos vacunas destinadas a distintos serotipos del HPV: la vacuna cuadrivalente (11, 6, 18, 16) y la bivalente (16, 18). Distintos ECCA han documentado la efectividad de ambas para la reducción de las lesiones producidas por dichos serotipos de HPV1-4, tanto lesiones cervicales y vulvovaginales, como condilomas genitales en ambos sexos1-2. Si bien existe buena evidencia que demuestra la efectividad de la vacuna, poco se sabe sobre su impacto en la población general. Este estudio poblacional realizado en Queensland a partir del programa nacional de vacunación y del programa extendido de vacunación con la vacuna cuadrivalente, ha documentado asociación inversa (efecto preventivo) entre haber sido va’cunada y el desarrollo de lesiones cervicales de alto grado. Cabe mencionar que pudo observarse un efecto “dosis-

Natividad Burdisso

respuesta” (a mayor cantidad de dosis recibida, más fuerte fue la asociación inversa), lo que agrega robustez a sus resultados.

Conclusiones del comentador Si bien este trabajo avala la efectividad de la vacuna cuadrivalente en la reducción de lesiones cervicales, es importante remarcar que no evalúa su impacto en la morbimortalidad del cáncer de cuello uterino ni los costos de la implementación de este tipo de programa de vacunación. Por eso, si bien consideramos alentadores estos resultados, resaltamos la importancia de continuar implementando los programas de rastreo de cáncer de cérvix con Papanicolau.

[ Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria del Hospital Italiano de Buenos Aires. natividad.burdisso@hiba.org.ar ]

Burdisso N. La vacuna cuadrivalente contra el HPV fue efectiva en la reducción de las lesiones cervicales. Evid Act Pract Ambul. 2014. 17(4). Oct-Dic 124. Comentado de: Crowe E y col. Effectiveness of quadrivalent human papillomavirus vaccine for the prevention of cervical abnormalities: case control study nested within a population based screening programme in Australia. BMJ 2014; 348:1-10. PMID: 24594809.. Referencias 1. Garland S y col. Quadrivalent vaccine against human papillomavirus to prevent anogenital diseases. N Engl J Med 2007; 356: 1928-43. 2. FUTURE II Study Group. Quadrivalent vaccine against human papillomavirus to prevent high-grade cervical lesions. N Engl J Med 2007;356:1915-27. 3. Ault K. Effect of prophylactic human papillomavirus L1 virus-like-particle vaccine on risk of cervical intraepithelial neoplasia grade 2, grade 3, and adenocarcinoma in situ: a combined analysis of four randomised clinical trials. Lancet 2007;369:1861-8. 4. Paavonen J y col. Efficacy of a prophylactic adjuvanted bivalent L1 virus-like-particle vaccine against infection with human papillomavirus types 16 and 18 in young women: an interim analysis of a phase III double-blind, randomised controlled trial. Lancet 2007; 369: 2161-70.

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volumen 17 nro.4

La fisioterapia y la cirugía obtienen similares resultados en el tratamiento de pacientes con rotura meniscal y artrosis Physical Therapy and Surgery have similar results in the treatment of patients with a meniscal tear and osteoarthritis Katz J.N. y col. N Engl J Med 2013;368(18):1675-84.

Objetivos Evaluar la eficacia de la meniscectomía parcial artroscópica comparada con la fisioterapia estandarizada para el tratamiento de la rotura meniscal con artrosis leve a moderada concomitante. Diseño, lugar y pacientes Ensayo clínico multicéntrico (siete centros de EE.UU.), abierto, aleatorizado y controlado. Seguimiento final a un año. La aleatorización fue estratificada por sexo y grado de artrosis y en bloque, mediante el uso de un programa basado en la web. La asignación fue informada a los pacientes y al cirujano para comenzar el tratamiento entre las dos y cuatro semanas luego de la aleatorización. De un total de 330 pacientes, 161 (71 hombres) de 59±8 años fueron asignados a meniscectomía parcial artroscópica y 169 (71 hombres) de 57,8±7 años a fisioterapia.

Medición de resultados principales El resultado primario fue cambios, respecto al basal, en la escala físico-funcional de WOMAC (Western Ontario and McMaster Universities Arthritis Index) a los seis meses postoperatorios. Se estableció como diferencia mínima clínicamente significativa, 10 puntos o más, en la mejoría de la escala de WOMAC. El análisis fue por de intención de tratar modificado. Resultados principales Ambas intervenciones mejoraron la escala WOMAC a los 6 y 12 meses respecto al basal pero sin diferencias importantes entre ambas (Tabla 1). A los 6 meses 51 pacientes que habían sido asignados al grupo fisioterapia (30%) fueron operados y 9 pacientes asignados a cirugía, no se habían operado (entrecruzamiento). No hubo diferencia en la frecuencia de efectos adversos entre los grupos.

Tabla 1. Resultados primarios y secundarios Mejoría desde línea de base Resultados principales

Artroscopia (N = 161)

WOMAC a 6 meses (IC95%)

20,9 (17,9 a 23,9)

Fisioterapia (N = 169) 18,5 (15,6 a 21,5)

WOMAC a 12 meses (IC95%)

23,5 (20,5 a 26,5)

22,8 (19,8 a 25,8)

Conclusiones No se encontraron diferencias ni clínica ni estadísticamente significativas entre los grupos luego de seis meses de la aleatorización. Sin embargo el 30% de los pacientes asignados solamente a fisioterapia fueron operados dentro de los seis meses. El 70% restante de los asignados a fisioterapia no

Diferencia entre grupos

0,7 (−3,5 a 4,9)

2,4 (−1,8 a 6,5)

necesitó una cirugía, lo que avalaría el manejo inicial no quirúrgico de estos pacientes. Fuente de financiamiento: National Institute of Arthritis and Musculoskeletal and Skin Diseases of the National Institutes of Health.

Comentario En este ensayo clínico multicéntrico, que involucró a pacientes con rotura meniscal y evidencia imagenológica de artrosis de rodilla, no hubo diferencias significativas en la magnitud de mejoría funcional y de dolor a los 6 y 12 meses entre las ramas de tratamiento. Ensayos aleatorizados más pequeños mostraron que estos resultados persisten hasta los cinco años1,2. Debe mencionarse que sólo se enrolaron un 26% de los pacientes elegibles, lo cual limita la validez externa. La razón más frecuente de no enrolamiento fue la preferencia por parte del paciente o del cirujano de un tratamiento sobre el otro (sesgo de selección). El ensayo no fue ciego ya que no fue factible de realizar un grupo de comparación simulado. A pesar de estas limitaciones, los resultados de este ensayo pueden ayudar en el manejo del cuidado de los pacientes con síntomas en la rodilla, ruptura meniscal y evidencia de artrosis en las imágenes. Por otro lado, se han reportado mayores índices de complicaciones y progresión de la artrosis

Carlos Yacuzzi

luego de una meniscectomía artroscópica en pacientes con degeneración articular3-5. Conclusiones del comentador Dado que no hubo diferencias significativas en los resultados entre los grupos y que gran parte de los pacientes que realizaron fisioterapia no necesitaron operarse, existe justificación para el manejo inicial no quirúrgico de los pacientes con artrosis y lesiones meniscales, esperándose una mejoría del estado funcional y del dolor de la rodilla dentro de un periodo de 6 a 12 meses. La artroscopía correctamente indicada, ya sea por el fracaso del tratamiento conservador o por la prevalencia franca de síntomas mecánicos, como bloqueo por un fragmento meniscal desplazado, sigue teniendo su lugar, siendo costo-efectiva y con mejoría de la calidad de vida de los pacientes6.

[ Servicio de ortopedia y traumatología del Hospital Italiano de Buenos Aires. carlos.yacuzzi@hiba.org.ar ]

Yacuzzi C. La fisioterapia y la cirugía obtienen similares resultados en el tratamiento de pacientes con rotura meniscal y artrosis. Evid Act Pract Ambul. 2014:17(4).Oct-Dic. 125. Comentado de: Katz JN, Brophy RH, Chaisson CE, et al. Surgery versus physical therapy for a meniscal tear and osteoarthritis. N Engl J Med. May 2 2013;368(18):1675-84. PMID: 23506518. Referencias 1. Herrlin S y col. Arthroscopic or conservative treatment of degenerative medial meniscal tears: a prospective randomised trial. Knee Surg Sports Trauma- tol Arthrosc 2007;15:393-401. 2. Herrlin SV y col. Is arthroscopic surgery beneficial in treating non-traumatic, degenerative medial meniscal tears? A five year follow-up. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2013;21:358-64. 3. Muscolo DL1 y col. Osteonecrosis of the knee following arthroscopic meniscectomy in patients over 50-years old. Arthroscopy. 1996 Jun;12(3):273-9. 4. Englund M, Lohmander LS. Risk factors for symptomatic knee osteoarthritis fifteen to twenty-two years after meniscectomy. Arthritis Rheum. 2004;50:2811–9. 5. Mills PM y col. Tibiofemoral cartilage defects 3–5 years following arthroscopic partial medial meniscectomy. Osteoarthritis Cartilage. 2008;16:1526–31. 6. J. Lubowitz, D. Appely Cost-effectiveness analysis of the most common orthopaedic surgery procedures: Knee arthroscopy and knee anterior cruciate ligament reconstruction Arthroscopy 2011:1317–132.

Octubre / Diciembre 2014

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Eficacia de la combinación de pamoato de oxantel y albendazol para el tratamiento de la trichiuriasis en niños Efficay of a combination of oxantel pamoate and albendazole for the treatment of trichuriasis in childrem Speich B y col. N Engl J Med 2014;370:610-20.

Objetivo Comparar la eficacia y la seguridad de cuatro esquemas farmacológicos para el tratamiento de la infección por Trichuris Trichiura (resultado primario), Ancylostoma duodenale y Ascaris lumbricoides (resultado secundario). Diseño, lugar y pacientes Ensayo clínico aleatorizado doble ciego realizado en Pemba‡, Tanzania durante 2012 en niños de 6 a 14 años de edad de dos escuelas. Fueron considerados elegibles, quienes arrojaron resultado positivo para T. trichiura o A. duodenale en sus heces. Fueron criterios de exclusión la constatación de alguna enfermedad sistémica detectada a través de un interrogatorio y un examen clínico (p. ej. malaria clínica o esquistosomiasis hepatoesplénica). Intervención y medición de resultados principales Fueron asignados aleatoriamente a recibir uno de los siguientes cuatro tratamientos: 1) Pamoato de oxantel (PO) a una dosis de 20 mg/kg de peso corporal más 400 mg de Albendazol (A); 2) PO en una dosis única de 20 mg/kg más placebo (PL); 3) A en una dosis única de 400 mg más PL; 4) M en una sola dosis de 500 mg + PL. Cada niño recibió dos tabletas durante dos días consecutivos. La eficacia se determinó a través de la proporción de niños sin huevos en las heces después del tratamiento.

Resultados principales De los 900 niños pesquisados 480 fueron elegibles y aleatorizados. 472 fueron positivos para T. trichiura, 456 para A duodenale y 309 para A lumbricoides. En 316 se documentó infección triple. El tratamiento con PO fue un 31,2% (IC95% 22,5 a 40) más eficaz que los otros tres en los niños con infección por T. trichiura. Una única dosis de PO resultó significativamente más eficaz que una de M (26,3% vs. 11,8%, p = 0,01) y la monoterapia con A fue menos eficaz que la de M (2,6% vs. 11,8%, p = 0,02). La tasa de curación en niños con infección leve fue de 39,0% con PO+A, de 39,3% con monoterapia de PO, de 21,1% en los asignados a M y de 4,5% en los asignados a A. PO+A y PO en monoterapia se asociaron con altas tasas de reducción de huevos en los niños con infección por T. trichiura: 96,0% (IC95 93,5 a 97,6) para el primero y 93,2% (90 a 95,7) para el segundo. En el 84,9% de los niños con infección moderada o grave por T. trichiura se documentó curación o infección leve luego del tratamiento con PO+A. Conclusiones PO o sin A tiene una mostró una mayor eficacia en el tratamiento de T. trichiura en comparación con monoterapia de A o M, sin que se observara una mayor incidencia de efectos adversos a las 24h horas luego de la administración de la última dosis. Fuente de financiamiento: Fundación Medicor y la Fundación Nacional de Ciencias de Suiza.

Comentario Las infecciones por helmintos transmitidas por el suelo (ascaridiasis, ancilostomiasis y trichuriasis) se han generalizado y a menudo se producen de forma concomitante1. El objetivo primario del presente estudio fue evaluar el perfil de eficacia y seguridad de una combinación de PO y A (Zentel NR, GlaxoSmithKline) en niños infectados con T. trichiura. Las monoterapias con PO, A y M (Vermox, Johnson & Johnson) sirvieron como comparadores y los autores comunicaron que la industria farmacéutica no tuvo injerencia en el desarrollo del estudio ni en el análisis de los datos. Conclusiones de las comentadoras Si bien este estudio cumple con todas las normas técnicas para asegurar un reporte transparente de los resultados, antes de

aplicarlos a la población de Argentina vale tener en cuenta las siguientes consideraciones: 1) al no ser muy alta la tasa de curación con el régimen propuesto, podría incrementarse el desarrollo de resistencia a los antibióticos; 2) estas drogas no han sido aprobadas para su uso en humanos por agencias regulatorias como la Administración de Drogas y Alimentos de EE.UU. (en inglés FDA) y sí para animales como perros y gatos (deben comercializarse con la leyenda “Sólo para uso animal, mantener lejos de los niños”); mientras que en la agencia española sólo ha sido aprobado en humanos el uso de Pamoato de Pirantel y no así el PO2; 3) no hay suficientes ensayos clínicos controlados en la población infantil3 y no se conocen sus resultados en el largo plazo4; 4) en Argentina no se dispone de PO.

Lidia Caballero [ Hospital Dr. Pedro Baliña, Posadas, Misiones. Argentina, lidia.gladis@gmail.com] Gloria Córdoba Currea [ General Practice Section, University of Copenhagen ] Caballero L y Córdoba Currea G. Eficacia de la combinación de pamoato de oxantel y albendazol para el tratamiento de la trichiuriasis en niños. Evid Act Pract Ambul.2014 17(4). Oct-Dic 126. Comentado de: Speich B y col. Oxantel pamoate-albendazole for Trichuris trichiura infection. Engl J Med 2014;370:610-20. PMID 24521107. Referencias 1. Albonico M y col. Control strategies for human intestinal nematode infections. Adv Parasitol 1999; 42:277-341. 2. http://www.aemps.gob.es/cima/pdfs/es/p/49756/P_49756.pdf 3. WHO Model List of Essential Medicines for Children (2nd list, March 2010 update). Geneva: World Health Organization 2010. 4. Keiser J y col. Efficacy of Current Drugs Against Soil-Transmitted Helminth InfectionsSystematic Review and Meta-analysis. JAMA. 2008; 299 (16):1937-1948. doi:10.1001/jama.299.16.1937.

‡ Pemba es una isla que forma parte del archipiélago de Zanzíbar, localizada a 50 km de la costa oriental de África, en aguas del océano Índico donde las helmitiasis son endémicas en su población infantil.

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El nivel de exposición a las estatinas no se asoció con la incidencia ni con la mortalidad por infarto agudo de miocardio: estudio ecológico The level of exposure to statins was not associated with acute myocardial infarction incidence and mortality: ecological study Nilsson y col. Journal of negative results in biomedicine 2011, 10:6.

Objetivos Evaluar si existe correlación* a nivel poblacional entre la incidencia de infarto agudo de miocardio (IAM) y su mortalidad, y la utilización de estatinas. Diseño y población Estudio ecológico* llevado a cabo en Suecia con datos obtenidos entre 1998 y 2002, que incluyó en 289 municipios a 1.926.113 hombres y 1.995.981 mujeres de 40 a 79 años. La utilización de estatinas se calculó de las prescripciones realizadas y a partir de los registros de las farmacias y fue expresada en dosis diaria definida (DDD) por cada mil habitantes. Para cada municipio se calculó la incidencia y la mortalidad anual por IAM y la tasa de revascularización coronaria en hombres y mujeres por grupo etario. Se evaluó la correlación mediante análisis bivariado y multivariado. Se utilizó el tamaño poblacional del año 2000 y un índice de deprivación socioeconómica que incluía en su construcción información sobre los niveles educativos, salariales y de desocupación.

Resultados La tasa de utilización media de estatinas durante el periodo de cinco años estudiado aumentó unas tres veces (desde 46,2 hasta 131,1 DDD/1000 habitantes por día en hombres y desde 28 hasta 87 DDI/1000 habitantes por día en mujeres). Ver figura 1. En igual período la mortalidad por IAM en hombres sólo disminuyó de 2,2 a 1,72/1000 y en mujeres de 0.97 a 0.76 /1000. La incidencia del IAM decreció en hombres de 8.37 a 7.81 /1000 y luego aumentó a 8.06 en 2002. En mujeres disminuyó los primeros tres años del estudio de 3,79 a 3,76 /1000 y luego aumentó a 3,82 en 2002. No se observó asociación cruda entre el uso de estatinas y la mortalidad por IAM, ni tampoco luego de ajustar por edad, sexo, índice de deprivación económica, coordenadas geográficas y uso de fármacos antidiabéticos. Ver figura 1. El cambio en la utilización de estatinas entre 1998 y 2000 no mostró correlación con el cambio en la mortalidad por IAM entre 2000 y 2002.

Figura 1. Comparación temporal entre la incidencia y la mortalidad por infarto agudo de miocardio y el uso de estatinas en una población sueca de 40 a 79 años.

*Cambio en el punto de corte de los valores de troponina cardíaca T, troponina I o creatin kinasa (CK-MB) para hacer diagnóstico de infarto agudo de miocardio (IAM).

Conclusión A pesar del uso extendido y del aumento en la utilización de estatinas, no pudo documentarse correlación entre su utilización y la incidencia o mortalidad por IAM en la población general.

Octubre / Diciembre 2014

Fuente de financiamiento: Health Research Council, Sweden y County Council of Östergötland.

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Comentario A pesar de que gran parte de la población usaba estatinas en forma creciente, este trabajo no pudo documentar a nivel poblacional los beneficios que habían sido comunicado en los ensayos clínicos aleatorizados (ECCA). Sin embargo, debe recordarse que los ECCA son estudios metodológicamente mucho más protegidos de sesgos que los estudios ecológicos como el que acabamos de resumir, que no buscan asociación entre el uso de estatinas y resultados en un mismo paciente sino que lo hacen a nivel global. Una reciente revisión Cochrane de ECCA (celosamente resguardada de conflicto de intereses en la conducción de la revisión y, dentro de lo posible, respecto de los estudios primarios que fueron evaluados) concluyó que las estatinas reducen la mortalidad total, los eventos vasculares mayores y las revascularizaciones sin que se observe un exceso de efectos adversos en personas sin evidencia de enfermedad cardiovascular (prevención Primaria)1. Por lo tanto, es importante no sacar conclusiones apresuradas y descartar los potenciales beneficios de las estatinas (utilizadas apropiadamente). Si bien entendemos y compartimos el entusiasmo por la prevención cuaternaria2,3,4, consideramos que no debemos hacernos eco de quienes afirmaron en forma ligera “…que este tipo de evidencia poblacional muestra que algunas veces los ensayos clínicos pueden arrojar resultados erróneos…”. Esa afirmación, además de incorrecta en lo referente a las estatinas, supone que un diseño ecológico puede refutar los resultados de un ECCA. Hecha esta aclaración, destaquemos al real valor del estudio y lo que debería alertarnos. Si bien los beneficios de las estatinas en términos relativos son bastante parecidos en todos los grupos de riesgo, el beneficio absoluto es mucho más marcado en los grupos de mayor riesgo.

En este sentido, es probable que las estatinas se estén administrando masivamente solo para modificar un valor del colesterol (resultado de la presión de laboratorios sobre pacientes y profesionales) y no para bajar el riesgo cardiovascular como recomiendan la mayoría de las guías, incluso las más terapéuticamente agresivas5. Esta masivización de su prescripción probablemente esté diluyendo sus beneficios a nivel poblacional. Por otro lado, más allá de la efectividad de las estatinas, existen otros parámetros de ayuda para la toma de decisiones sanitarias a nivel global como lo son la costo-efectividad y el impacto presupuestario para un país, que deben ser analizados especialmente cuando está en discusión la asignación de los recursos públicos. Conclusiones de los comentadores Es de esperar que en pacientes con riesgo cardiovascular lo suficientemente alto (y más aún en prevención secundaria) el uso de estatinas impactará en beneficios poblacionales. Sin embargo, consideramos que a nivel individual es pertinente valorar el riesgo cardiovascular individual de cada sujeto y luego establecer un proceso de toma de decisiones compartidas que incluya los siguientes tres elementos: 1) las opciones posibles (incluyendo la de no recibir tratamiento), 2) los resultados disponibles sobre la eficacia y la seguridad del uso de estatinas, 3) la probabilidad de ocurrencia de dichos resultados6. Vale destacar que actualmente existen herramientas de ayuda para la toma de decisiones compartidas respecto de la prevención cardiovascular y que incluyen información global más allá de los valores de colesterolemia, que facilitan que nuestros pacientes puedan tomar decisiones acordes a sus valores y preferencias7.

Agustín Ciapponi y Ana Herrera [ Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria del Hospital Italiano de Buenos Aires. agustin.ciapponi@hospitalitaliano.org.ar ] Ciapponi A y Herrera A. El nivel de exposición a las estatinas no se asoció con la incidencia ni con la mortalidad por infarto agudo de miocardio: estudio ecológico. Evid Act Pract Ambul. 2014:17(4).Oct-Dic. 127-128. Comentado de: Nilsson S y col. No connection between the level of exposition to statins in the population and the incidence/mortality of acute myocardial infarction: An ecological study based on Sweden's municipalities. Journal of Negative Results in BioMedicine. 2011;10:6. PMID: 21609438. Referencias 1. Taylor F y col. Statins for the primary prevention of cardiovascular disease. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 1. Art. No.: CD004816. DOI: 10.1002/14651858.CD004816.pub5. 2. Gervás J. La prevención cuaternaria. OMC. 2004; 95:8 3. Gervás J. Moderación en la actividad médica preventiva y curativa Cuatro ejemplos de prevención cuaternaria en España. Disponible en file:///C:/AGUSTIN%20en%20N4e0n2/Evidencia/p3-5.pdf 4. Kopitowski K y col. Prevención cuaternaria: se pueden y se deben limitar los daños por la actividad sanitaria. Rev. Hosp. Ital. B.Aires 2013;33(3):90-5. Disponible en http://www.hospitalitaliano.org.ar/archivos/noticias_attachs/47/documentos/15380_90-95-HI3-7_revision-C.pdf 5. Stone N y col. 2013 ACC/AHA Guideline on the Treatment of Blood Cholesterol to Reduce Atherosclerotic Cardiovascular Risk in Adults: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation. 2013 6. Ciapponi A. Toma de decisiones compartidas. Evid Act Pract Ambul. Ene-Mar 2012;15(1):2-4 7. Statin/Aspirin Choice. Decision Aid. Disponible en http://statindecisionaid.mayoclinic.org/index.php/statin/index (último acceso: 12/04/14).

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volumen 17 nro.4

El vivir solo se asoció a un aumento de la mortalidad en adultos jóvenes Living alone was associated with increased mortality in young adults Jacob A. Udell y col. Arch Intern Med 2012;172:1086-1094.

Objetivos Determinar si la condición de vivir solo se asocia con un aumento del riesgo cardiovascular y de la mortalidad en pacientes con riesgo de, o con, aterotrombosis. Diseño y lugar Estudio multicéntrico de cohorte prospectiva realizado en 44 ciudades de América del Norte, América Latina, Europa Occidental, Europa del Este, Oriente Medio, Japón y otros países asiáticos.

mayor a 65 años en hombres y 70 en mujeres). Medición de resultados principales El resultado primario fue muerte por todas las causas. Como resultados secundarios, se consideraron muerte de causa cardiovascular y un indicador combinado de muerte de causa cardiovascular, infarto agudo de miocardio (IAM) no fatal y accidente cerebrovascular (ACV) no fatal.

Resultados principales Se observó un incremento de la mortalidad en las personas que viven solas comparándolas con las que viven acompañadas, siendo los resultados más significativos en el subgrupo etareo de entre 45 y 65 años de edad. En contraposición, no se observó aumento de la mortalidad en los mayores de 80 años que viven solos comparados con los que están acompañados. Una tendencia similar se presentó en la asociación entre la variable edad y el vivir solo, con el riesgo de muerte cardiovascular (ver tabla 1). Tabla 1: Incidencia de eventos de mortalidad por cualquier causa, muerte cardiovascular, por infarto agudo de miocardio y por enfermedad cerebrovascular, según la condición de vivir solos. Pacientes Pacientes de 45 años o más con enfermedad coronaria, cerebrovascular o arteriopatía periférica establecida; y aquellos sin aterotrombosis, pero con al menos tres factores de riesgo para enfermedad cardiovascular (diabetes mellitus, microalbuminuria, índice tobillo brazo < 0,9, estenosis carotidea asintomática de al menos el 70%, espesor medio intimal engrosado, hipertensión arterial, dislipemia, tabaquismo actual, edad

Resultados a 4 años de seguimiento Mortalidad

Muerte cardiovascular

Eventos en personas que viven solos (% ) (n: 8.594)

Eventos en personas que viven acompañadas (% ) (n: 35.979)

14,1

11,1

8,6

6,8

Edad

Hazard ratio ajustado* (IC 95%)

45 a 65

1,24 (1,01 a 1,51)

66 a 80

1,12 (1,01 a 1,26)

Mayor a 80

0,92 (0,79 a 1,06)

45 a 65

1,29 (1,01 a 1,64)

66 a 80

1,11 (0,96 a 1,28)

Mayor a 80

0,93 (0,77 a 1,12)

Resultado combinado**

15,8

14,2

No aplicable

1,03 (0,96 a 1,12)

IAM

3,8

3,7

No aplicable

1,01 (0,87 a 1,18)

ACV 0,98 (0,86 a 1,12) No aplicable 5,5 5,4 *Ajuste por los siguientes factores de riesgo: edad, sexo, empleo, educación, etnia, área geográfica, historia de tabaquismo, diabetes mellitus, índice de masa corporal, fibrilación auricular, insuficiencia cardiaca, enfermedad vascular, evento isquémico previo, uso de estatinas y/o de aspirina. ** Muerte cardiovascular, por infarto agudo de miocardio (IAM) o por accidente cerebro vascular (ACV).

En este estudio la condición de vivir solo se asoció con un incremento de la mortalidad siendo los resultados más significativos en el subgrupo de edades más jóvenes, sin embargo esta obser-

vación requiere ser confirmada en próximos estudios. Fuente de financiamiento/Conflicto de intereses: Sanofi Aventis, Bristol-Myers Squibb, Fundación Waksman.

Comentario Existen resultados contradictorios en estudios previos al evaluar la asociación entre el grado de interacción social y mortalidad o eventos CV luego de un IAM1-4. En este estudio, la asociación entre vivir solo y mortalidad global y por causa cardiovascular es particularmente consistente en los individuos de entre 45 y 65 años, y no tanto en el grupo de mayores de 80 años, los que a priori, se verían más afectados por la propia enfermedad. Cabe mencionar como limitación de este estudio que la variable de interés, el vivir solo, fué dicotomizada al inicio del estudio, por lo cual no podemos puntualizar si el riesgo es dinámico conforme pasa el tiempo. Además no hay información sobre potenciales confundidores como el autoreporte de síntomas depresivos, calidad de

David Colica

vida, diagnósticos psicosociales, estado civil, entre otros. Conclusiones del comentador La condición de vivir solo se asoció en forma independiente con un incremento del riesgo de mortalidad por cualquier causa y muerte cardiovascular. Los individuos jóvenes que viven solos parecen tener un curso más desfavorable en el desarrollo de enfermedad cardiovascular frente a individuos de mayor edad, hecho que hace suponer la influencia negativa del aislamiento y la falta de soporte social en el comportamiento en salud de esta población, lo cual debiera ser confirmado en próximos estudios de investigación.

[ Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria del Hospital Italiano de Buenos Aires. david.dolica@hiba.org.ar]

Colica D. El vivir solo se asoció a un aumento de la mortalidad en adultos jóvenes. Evid Act Pract Ambul.2014 17(4). Oct-Dic 129. Comentado de: Udell JA, Steg PG, Scirica B y col. Living alone and cardiovascular risk in outpatients at risk of or with atherothrombosis. Arch Intern Med 2012;172:1086-1094. PMID: 22711020. Referencias 1. 2. 3. 4.

Rosanski A y col. Impact of psychological factors on the pathogenesis of cardiovascular disease an implications for therapy. Cirulation 1999; 99(16):2192-2217. Case RB y col. Living alone after myocardial infarction. Impact in prognosis. JAMA 1992;267(4):515-519. O’ Shea JC y col. Comparison of outcomes of patiens with myocardial infarction when livin alone versus those not living alone. Am J Cardiol. 12002;90(12):1374-1377. Bucholz E, Krumholz H. Loneliness and Living Alone. Arch Intern Med. 2012;172(14):1084-1085.

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La aplicación de dos dosis de vacuna tetravalente contra el Papiloma Virus Humano se asocia con una reducción considerable en el riesgo de condiloma The application of two doses of quadrivalent Human Papillomavirus vaccine is associated with a significant reduction in the risk of condyloma Herweije E. y col. JAMA. 2014; 311(6):597-603.

Objetivo Evaluar la asociación entre la aplicación de la vacuna cuadrivalente contra papiloma virus humano (HPV) y el primer episodio de condiloma en relación con el número de dosis de vacuna. Diseño, lugar y población Cohorte abierta en Suecia, integrada por mujeres de 10 a 24 años de edad, durante el período 1/1/2006 al 31/12/2010. Recolección de datos Los datos de vacunación se obtuvieron del registro de vacunación de Suecia y la presencia de condilomas, del registro de medicación prescripta para su tratamiento (podofilotoxina e imiquimod) y/o del registro del paciente. Los condilomas presentes en los 12 meses siguientes a la aplicación de la vacuna se consideraron previos y no se consideraron eventos. Medición de resultados principales Se analizaron 1.045.165 personas que aportaron 3.995.631 personas-año de seguimiento. Se registraron 20.383 casos de condilomas. Las tasas de incidencia (TI) por cada 100.000 personas-año se estimaron por número de dosis de vacuna y grupo etario. Se estratificó a la población por edad al momento de la vacunación. Resultados principales Se resumen en la tabla 1.

Tabla 1: Razón de tasas de incidencia (RTI) y diferencia de tasas de incidencia (DTI) estratificados según edad y cantidad de dosis recibidas. Edad a primera vacunación 10 a 16 años

RTI (IC 95%)

3 vs 2

0,63 (0,43 a 0,93)

59 (2 a 117)

3 vs 1

0,57 (0,35 a 0,94)

75 (−7 a 157)

2 vs 1

0,91 (0,52 a 1,59)

16 (−80 a 111)

1 vs 0

0,31 (0,20 a 0,49)

384 (305 a 464)

DTI (IC 95%)

17 a 19 años 3 vs 2

0,66 (0,45 a 0,95)

67 (3 a 132)

3 vs 1

0,32 (0,23 a 0,45)

271 (163 a 378)

2 vs 1

0,49 (0,33 a 0,73)

204 (85 a 322)

1 vs 0

0,71 (0,55 a 0,92)

162 (58 a 266)

10 a 19 años 3 vs 2

0,63 (0,48 a 0,82)

66 (23 a 109)

3 vs 1

0,37 (0,28 a 0,48)

191 (121 a 262)

2 vs 1

0,59 (0,43 a 0,81)

125 (46 a 204)

1 vs 0

0,54 (0,43 a 0,68)

257 (189 a 326)

Nota: el impacto de la vacuna fue significativo para cualquier esquema y grupo etario cuando el comparador fue no vacunar.

Conclusiones Si bien la máxima reducción en el riesgo de condiloma se observó con 3 dosis de vacuna, 2 dosis se asocian con una reducción considerable del riesgo.

Fuente de financiamiento: Grant del Swedish Foundation for Strategic Research. Algunos de los autores recibieron honorarios parciales de la industria farmacéutica (Sanofi Pasteur, Merck Sharp Dome, GlaxoSmithKline).

Comentario El cáncer cervical es el más frecuente en mujeres. 80% de los casos ocurren en países en desarrollo1. Según estadísticas del Ministerio de Salud de Argentina, se estiman 5.000 neoplasias cervicales invasoras y aproximadamente 1.700 muertes por año2. Al menos 40 países han incluido la vacunación contra HPV en sus programas de inmunización. Nuestro país la incorporó al calendario oficial en 2011. Debido al alto costo de la vacuna, existe interés en buscar esquemas de dosis alternativos3. El estudio comentado presenta limitaciones que deben considerarse. El tipo de fuentes de obtención de los datos expone a un importante riesgo de subregistro de la frecuencia de condilomas, debido a falta de consulta o utilización de tratamientos no nomenclados (láser y crioterapia). El tiempo de seguimiento es escaso para mujeres vacunadas entre los 10 y 13 años, ya que se estima que el inicio de relaciones sexuales, en esta población, es a los 16 años. Sería útil discriminar aquellas

Astrid Smud

mujeres vacunadas antes y después de la primera relación sexual ya que la posibilidad de infección previa puede condicionar una menor efectividad de la vacuna. La crítica más relevante es que sólo considera lesiones tipo condilomas y no otras patologías asociadas al HPV como neoplasia intraepitelial y/o cáncer cervical, cuya prevención constituye uno de los objetivos principales de la vacunación.

Conclusiones del comentador Si bien dos dosis de vacuna contra HPV se asocian con una reducción de la aparición de condilomas, tres dosis demostraron la máxima protección. Se necesitan más estudios y seguimiento más prolongado para demostrar si el efecto protector se evidencia también sobre la aparición de neoplasia intraepitelial y cáncer cervical.

[ Sección Infectología, Servicio Clínica Médica del Hospital Italiano de Buenos Aires. astrid.smud@hospitalitaliano.org.ar]

Smud A. La aplicación de dos dosis de vacuna tetravalente contra el Papiloma Virus Humano se asocia con una reducción considerable en el riesgo de condiloma. Evid Act Pract Ambul.2014 17(4). Oct-Dic 130. Comentado de: Herweijer E, Leval A, Ploner A, et al. Association of Varying Number of Doses of Quadrivalent Human Papillomavirus Vaccine With Incidence of Condyloma. JAMA. 2014;311(6):597-603. PMID: 24519299. Referencias 1. Kwang Sung Kim y col. Current status of human papillomavirus vaccines. Clin Exp Vaccine Res 2014;3:168-175. 2. Vazquez H, Ruttiman R. Vacunas para la prevención de las infecciones por el virus Papilloma Humano (HPV) y el cáncer de cuello uterino (en línea). Disponible en URL: http://www.sadi.org.ar/index.php/recomendaciones-y-consensos/item/41-recomendaciones-vacunas (último acceso diciembre 2014) 3. Simon R. M y col. Immunogenicity of 2 Doses of HPV Vaccine in Younger Adolescents vs 3 Doses in Young Women . JAMA. 2013;309(17):1793-1802.

130

EVIDENCIA -

Actualización en la Práctica Ambulatoria - Octubre/Diciembre 2014 - Disponible en internet: www.evidencia.org

volumen 17 nro.4

Estrategias de rastreo de cáncer cervicouterino con citología y prueba del virus del papiloma humano Strategies for cervical cancer screening with cytology and human papillomavirus testing Cox J y col. Am J Obstet Gynecol 2013;208:184.e1-11.

Objetivos Comparar la eficacia de diez estrategias de rastreo de cáncer cervicouterino (CCU) que combinan la prueba de detección del virus del papiloma humano (VPH) y la citología con técnica de Papanicolaou (PAP). Diseño Estudio secundario realizado a partir del ensayo clínico ATHENA (Addressing The Need for Advanced HPV Diagnostics)1 diseñado para comparar el rédito diagnóstico de la prueba Cobas HPV-test (Roche) combinada con la citología cervical. Lugar El análisis comparativo de la sensibilidad, la especificidad y el número necesario de colposcopias para la detección de una lesión adicional de alto grado con las diferentes estrategias (aquí resumido y comentado) fue realizado en Londres, Gran Bretaña, pero a partir de datos obtenidos del ensayo aleatorizado ATHENA, que se desarrolló en EE.UU. Pacientes El ensayo ATHENA había enrolado 47.000 mujeres mayores de 21 años que habían realizado citología cervical líquida y prueba de VPH. El trabajo aquí comentado, que se desprende del mencionado, incluyó y analizó la información de aquellas mujeres mayores de 30 años de edad con prueba VPH positiva y/o citología con células atípicas escamosas de significancia indeterminada (en inglés Atypical Squamous Cells of Undetermined Significance: ASCUS) o mayor grado de displasia (ASCUS+§) que hubieran tenido seguimiento colposcópico. Resultaron elegibles 34.254 mujeres con una edad promedio de 44,7 (37,2% estaba cursando el climaterio). El 91% había realizado citología de PAP durante los cinco años previos y sólo el 0,1% había recibido vacunación anti VPH. Intervención Fueron comparadas diez estrategias de rastreo (ver cuadro 1) respecto de su rédito diagnóstico y del número de colposcopias necesarias para detectar una lesión intraepitelial por anatomía patológica. Cuadro 1: estrategias diagnósticas comparadas. 1. Citología y test VPH en pacientes con ASCUS: seguimiento citológico habitual para frotis normal / colposcopía si la citología es ASCUS / citología y colposcopia si es ASCUS+. 2. Citología sola: seguimiento citológico habitual para frotis normal / colposcopia si ASCUS+. 3. Cotesting o doble prueba con test VPH y citología: Seguimiento habitual si ambos son negativas / Colposcopía si test VPH+ y/o ASCUS / Cotest al año si no hay lesión epitelial y VPH+. 4. Test VPH con búsqueda genotipo VPH16 /18 y citología (Cotest o doble prueba): Colposcopía si ASCUS+ o VPH 16/18 positiva.

5. Test VPH con búsqueda genotipo VPH16 /18 y citología (Cotest o doble prueba): Colposcopía ante SIL+ o ASCUS o prueba de VPH 16/18 positiva. 6. Test VPH solo: rastreo habitual si el resultado es negativo y colposcopia si es positivo. 7. Test VPH y citología: citología si VPH positivo. Si la citología es normal, rastreo habitual. Si la citología es ASCUS+, colposcopia. 8. Test VPH con búsqueda de genotipo VPH 16/18: Si es VPH y búsqueda de genotipo 16/18 son negativo se indica citología. Colposcopia si la prueba de VPH 16/18 es positiva. Seguimiento al año para otros genotipos VPH positivos. 9. Test VPH con búsqueda VPH 16/18, colposcopia ante VPH 16/18 positiva. Citología para otros genotipos VPH positivos y colposcopia si la citología es ASCUS+. 10. Test VPH con búsqueda VPH 16/18, colposcopia para VPH 16/18 positiva. Citología para otros genotipos VPH positivos. Seguimiento al año si la citología es normal o ASCUS. Colposcopia para LSIL+. Medición de resultados principales Como puntos finales fueron consideradas las lesiones colposcópicas con una displasia igual o superior a CIN2 (CIN2+) y a CIN3 (CIN3+). Para cada una de las estrategias de rastreo se evaluó la sensibilidad, la especificidad, la tasa de falsos positivos (TFP) y negativos (TFN), y el número de colposcopías necesarias para el diagnóstico de una lesión adicional de alto grado (CIN2+ y CIN3+), en comparación con las que habrían sido detectadas con la estrategia Nro 1 (estrategia de referencia). Tanto las participantes como los colposcopistas estuvieron ciegos a los resultados obtenidos en la estrategia de cribado, y los resultados de las biopsias fueron revisados por un panel de tres patólogos expertos. Resultados Principales Como era esperable, la implementación de estrategias más sensibles resultó en mayores requerimientos de colposcopía. La estrategia “Sólo prueba de VPH” fue la de mayor sensibilidad para detección de CIN2+. Cuando a un resultado positivo de la prueba de VPH se lo combina con la exigencia de alteraciones en el extendido citológico, la sensibilidad se ve reducida, aumentando la especificidad; mientras que las estrategias de doble prueba o “cotesting”, al discriminar por tipo VPH 16 o 18 reducen aún más la necesidad de evaluación colposcópica. La estrategia 6, de test VPH es la más sensible (89,9%) pero con una tasa de 38% de falsos positivos, mientras la 9 y la 10 (de pruebas combinadas) balancean aceptablemente la sensibilidad y la tasa de falsos positivos. Los autores concluyen que con la estrategia 4 (cotesting y tipificación de virus 16 y 18) se agrega una medida intermedia. La tabla 1 resume los resultados para cada estrategia en relación a su tasa de detección de lesiones CIN2+/3+.

Tabla 1: resultados para cada estrategia en relación a la detección de CIN2+/CIN3+

Estrategia

Número absoluto de pruebas realizadas HPV o citología Colposcopías

Detección de lesiones CIN2 o de mayor grado de displasia NNC Sensibilidad (%) TFP (%)

Detección de lesiones CIN3 o de mayor grado de displasia NNC Sensibilidad (%) TFP (%)

35.546

816

5,7

51,4

12,0

7,7

56,1

12,4

34.254

1644

11,0

53,2

26,6

15,1

57,7

26,8

68.508

816

5,7

51,4

12,0

7,7

56,1

12,4

68.508

1202

6,4

67,5

18,0

8,3

76,2

18,5

68.508

1030

6,0

61,8

15,2

7,7

70,9

15,7

34.254

2341

9,7

86,4

37,3

13,8

89,9

38,0

37.126

596

4,5

47,5

8,2

6,1

51,9

8,7

34.254

580

4,8

43,6

8,1

5,7

53,4

8,4

36.423

982

5,5

63,6

14,3

7,2

72,0

14,8

36.423

810

57,9

11,5

6,4

66,7

12,0

TFP: tasa de falsos positivos. NNC: número de colposcopías necesarias para detectar una lesión adicional a las que habrían sido detectadas con la estrategia que se usó como referencia (estrategia Nro 1). Octubre / Diciembre 2014

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Conclusiones Las estrategias que maximizan la detección de mujeres con mayor riesgo de neoplasia cervical implican una mayor probabilidad de que requiera ser derivada para ser evaluada a través de una colposcopía; mientras que las que incorporan una segunda prueba maximizan el beneficio y reducen los potenciales daños. Por ejemplo, la pesquisa conjunta de los tipos virales 16 y 18 del VPH con la citología provee un balance ade-

cuado entre sensibilidad y especificidad, limitando el número de colposcopias. Fuente de financiamiento: Roche Molecular Systems. Conflicto de interés de los autores: los dos primeros autores recibieron beneficios económicos de Merk en relación a la vacuna VPH y de Roche y Qiagen por presentaciones y educación médica sobre pruebas de captura hibrida y tipificación para VPH (tecnologías desarrolladas por estas empresas).

Comentario Desde la introducción de la citología de cérvix uterino como método de rastreo se ha documentado una reducción significativa de la mortalidad por CCU en los países desarrollados, lo que no ha ocurrido en América Latina2;3 (a pesar de que en esta región existen programas nacionales vigentes para la prevención y el control del CCU). En Argentina mueren 2800 mujeres por año por CCU, representando la segunda causa de muerte por cáncer en mujeres4. La Encuesta Nacional de Factores de Riesgo informa que la cobertura en Argentina del rastreo es en promedio de 60% para todo el territorio, pero menos del 47% en el Noroeste y el Noreste Argentino (NOA y NEA). La variabilidad entre las regiones se ve reflejada en la tasa de mortalidad, más elevada en dichas regiones5. Dado que la técnica de PAP tiene una sensibilidad de 60 a 70% es necesaria su repetición a intervalo recomendados (anualmente durante dos oportunidades y luego cada tres años, ante resultados negativos). Es por eso que si uno deja de lado las barreras subjetivas y culturales, la mortalidad por CCU expresa básicamente desigualdad en el acceso a los Servicios de Salud, fundamentalmente para los segmentos más pobres de la población. Dada las barreras al acceso, al momento de diseñar una estrategia de cribado, cobra importancia el análisis del rédito diagnóstico de las nuevas tecnología con mayor sensibilidad y alto valor predictivo negativo, lo que puede redundar en que puedan ser aplicadas a intervalos más prolongados.

Durante la última década se avanzó en el conocimiento sobre el papel del VPH en la fisiopatogenia de la displasia de alto grado y del CCU6-7. Estos avances han favorecido el desarrollo de nuevas tecnologías para su control, entre ellas la detección del virus por captura hibrida. En la actualidad, la estrategia de prevención del CCU en Argentina es integrada e incluye la vacunación de niñas de 11 años y la pesquisa de lesiones por citología o captura hibrida de VPH junto a la citología cervical. Esta estrategia de rastreo combinada (“cotesting”)8 cuenta con respaldo bibliográfico.

Conclusiones de la comentadora El trabajo que hemos resumido comparó diferentes estrategias de rastreo aplicadas en serie o en paralelo e incluyó también una modalidad de reciente disponibilidad que es la identificación de los tipos 16 y 18 de VPH. Si bien su diseño y su reporte son claros y prolijos, podrían cuestionarse los vínculos de sus autores con la industria y sus conflictos de intereses. Consideramos que la principal fortaleza de esta investigación es que ofrece una estimación de los requerimientos de recursos técnicos y humanos de cada una de las estrategias analizadas, lo que puede ayudar a definir la más conveniente para cada región de acuerdo a los recursos disponibles (colposcopios y colposcopistas, laboratorios, técnicos, etc.).

Vilda Discacciati

[ Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria del Hospital Italiano de Buenos Aires y Departamento de Salud Pública del Instituto Universitario Hospital Italiano de Buenos Aires. vilda.discacciati@hiba.org.ar]

Discacciati V. Estrategias de rastreo de cáncer cervicouterino con citología y prueba del virus del papiloma humano. Evid Act Pract Ambul.2014 17(4). Oct-Dic 131-132. Comentado de : Cox J y col. Comparison of cervical cancer screening strategies incorporating different combinations of cytology, HPV testing, and genotyping for HPV 16/18: results from the ATHENA HPV study. Am J Obstet Gynecol 2013; 208:184.e1-11. PMID: 23174289. Referencias 1. Wright T y col. The ATHENA human papillomavirus study: design, methods, and baseline results. Am J Obstet Gynecol 2012; 206: 46.e1-11. 2. Sasieni P y col. Effect of screening on cervical cáncer mortality in England and Wales: analysis of trends with an age period cohort model. BMJ 1999, 318 (7193):1244-5. Hakama M et al. A screening programme for cervical cáncer that worked. Cáncer Surv 1988; 7(3): 403-16. 3. Almonte y col. Nuevos paradigmas y desafíos en la prevención y control del cáncer de cuello uterino en América Latina. Salud Pública Méx 2010; Vol. 52(6):544-559 4. Proyecto para el mejoramiento del Programa Nacional de Prevención de Cáncer de Cuello Uterino en Argentina. Ministerio de Salud de la Nación 2007. (http://www.msal.gov.ar/inc/images/stories/downloads/publicaciones/equipo_medico/Diagnostico_Pub64_OPS.pdf). 5. Ferrante D y col. Encuesta Nacional de Factores de Riesgo 2009: evolución de la epidemia de enfermedades crónicas no transmisibles en Argentina. Rev Argent salud Pública, 2011; 2(6):34-41. 6. Insinga y col. Epidemiologic natural history and clinical management of Human Papillomavirus (HPV) Disease: a critical and systematic review of the literature in the development of an HPV dynamic transmission model. BMC Infectious Diseases 2009, 9:119. 7. Rodríguez y col. Longitudinal Study of Human Papillomavirus Persistence and Cervical Intraepithelial Neoplasia Grade 2/3: Critical Role of Duration of Infection. J Natl Cancer Inst. (102) 5: 315-324. 8. Schiffman M. Human papillomavirus testing in the prevention of cervical cancer. J Natl Cancer Inst. 2011 Mar 2;103(5):368-83.

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volumen 17 nro.4

Mejoró la subutilización de servicios de salud en los Estados Unidos de Norteamérica, pero no el sobreuso The underutilization of health services has improved in USA, but not the overuse Kale y col. Arch Intern Med. 2013;173(2):142-8

Objetivos Determinar si el sobreuso y el “mal uso” de los servicios ambulatorios de salud han descendido en la última década. Diseño, lugar y evaluación de resultados principales Serie temporal de estudios de corte transversal basados en encuestas nacionales de atención médica ambulatoria (19981999, 2008-2009) realizados en EE.UU. Fueron definidas tres categorías de uso de sistemas de salud: 1) subutilización: la no realización de una prestación de salud cuando existe evidencia de que sus beneficios superan a sus riesgos: 2) sobreuso: la realización de un prestación ante evidencia de que los riesgos superan a los beneficios; 3) mal uso: el cuidado médico inade-

cuado. Fueron evaluadas las tasas de uso de 22 indicadores que representan las tres categorías descriptas. Resultados Fueron evaluadas 79.083 visitas (edad media 50,9 años) en el período 1998-1999; y 102.980 en el periodo 2008-2009 (edad media 54,2). En este último preíodo hubo mayor cantidad de personas afiliadas al sistema Medicare, sin diferencias estadísticamente significativas en el resto de las variables recolectadas: (sexo, raza, etnia, motivo de consulta y región). Se constató mejoría en seis de los nueve indicadores de subutilización y sólo en dos de los once indicadores de sobreuso. Ver tabla 1.

Tabla 1: Comparación de menor uso, sobreuso y mal uso entre 1999 y 2009 en EEUU % (IC 95%)

Subutilización

Indicadores Terapia antitrombótica para fibrilación auricular

45,9 (33,4 a 59,0)

71,9 (66,5 a 76,7)

IECA para IC

44,8 (37,6 a 52,4)

41,6 (37,4 a 45,9)

Aspirina para enfermedad coronaria

28,4 (22,4 a 35,3)

64,5 (60,2 a 68,5)

Beta-bloqueantes para IC

20,6 (11,8 a 33,4)

59,7 (53,8 a 65,4)

Beta-bloqueantes para enfermedad coronaria

28,1 (22,1 a 35,2)

55,2 (51,7 a 58,8)

Antiplaquetarios para el ACV isquémico

51,0 (36,7 a 65,2)

48,7 (41,1 a 56,3)

Estatinas para enfermedad coronaria

26,8 (19,7 a 35,2)

58,6 (54,1 a 63,0)

Estatinas para pacientes ≥ 40 años con diabetes

12,1 (9,23 a 15,6)

36,2 (33,4 a 39,2)

Terapia farmacológica para la osteoporosis

35,3 (23,6 a 48,9)

45,1 (37,8 a 52,7)

Rastreo de cáncer de próstata en hombres ≥ 74 años

3,5 (2,4 a 5,1)

5,7 (4,6 a 7,0)

ECG como parte del control de salud

6,1 (3,1 a 11,5)

11,3 (5,9 a 20,8)

39,9 (29,5 a 51,4)

25,3 (17,2 a 35,6)

Sobreuso

Análisis de orina como parte del control de salud

Mal uso

2009

1999

Rx de tórax como parte del control de salud

4,7 (2,4 a 9,1)

7,0 (3,2 a 14,5)

Hemograma como parte del control de salud

22,3 (13,1 a 35,3)

37,9 (26,8 a 50,6)

Rastreo de cáncer cervical en mujeres ≥ 64 años

3,1 (2,6 a 3,8)

2,2 (1,8 a 2,7)

Rastreo de cáncer de mama en mujeres ≥ 74 años

2,1 (1,5 a 3,0)

2,6 (2,0 a 3,5)

Rx por lumbalgia en adultos entre 18 y 55 años

19,1 (15,2 a 24,1)

22,8 (18,4 a 27,9)

Antibióticos en cuadro de vía aérea superior

37,8 (34,4 a 41,3)

40,2 (36,6 a 43,9)

Antibióticos en bronquitis aguda

60,8 (51,4 a 69,5)

58,8 (47,3 a 69,4)

Antibióticos en exacerbación asmática

22,3 (13,9 a 33,9)

6,8 (4,9 a 9,3)

Prescripción de antibiótico diferente a nitrofurantoína

24,9 (18,1 a 33,2)

2,7 (1,2 a 5,7)

6,5 (5,8 a 7,3)

7,2 (6,3 a 8,1)

quinolonas o TMS en mujeres con ITU no complicada Prescripción de fármacos no apropiados en adultos mayores de 64 años

ACV: accidente cerebrovascular; ECG: electrocardiograma; ICC: insuficiencia cardiaca; IECA: Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina; ITU: infección del tracto urinario; Rx: radiografía; TMS: trimetoprima-sulfametoxazol.

Conclusión La mejoría en los indicadores de subutilización fue mayor que la de los de cuidado inapropiado (sobreuso y mal uso).

Comentario El incremento en el costo de las prestaciones de salud plantea la necesidad de identificar las insuficiencias de los sistemas de salud y si bien estudios recientes comunicaron mejoras respecto a la subutilización de los servicios, era incierto si lo mismo ocurría con el sobreuso y el “mal uso”1. Por otro lado, a pesar de que los programas de calidad se han enfocado en garantizar la prestación de servicios adecuadamente indicados, recientemente se han iniciado esfuerzos para reducir también la indicación de prácticas no recomendadas ya que las prestaciones excesivas pueden conducir al sobrediagnóstico y derivar en tratamientos inapropiados, no exentos de efectos adversos.

Maria Victoria Salgado

Conclusiones del comentador La mejoría en la subutilización pero no en el cuidado inapropiado podría explicarse en que el foco de los programas de mejoramiento de la calidad no ha sido la disminución del número de prestaciones, sino lo contrario. Si bien se hace necesario optimizar estos indicadores a la luz del costo de los servicios de salud, plantear políticas de reducción de prestaciones puede encontrar resistencia tanto en el ámbito médico como político.

[ Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital Italiano de Buenos Aires. maria.salgado@hiba.org.ar]

Salgado M. Mejoró la subutilización de servicios de salud en los Estados Unidos de Norteamérica, pero no el sobreuso. Evid Act Pract Ambul. 2014 17(4). Oct-Dic 133. Comentado de: Kale M y col. Trends in the Overuse of Ambulatory Health Care Services in the United States. Arch Intern Med. 2013;173(2):142-8. PMID: 23266529. Referencias 1. Orszag P. McAllen Medicine. Office of Management and Budget Blog. http://www.whitehouse.gov/omb/blog/09/05/28/McAllenMedicine/. Acceso 26 de Agosto de 2014. 2. Stafford R. Quality of US outpatient care: temporal changes and racial/ethnic disparities. Arch Intern Med. 2005;165(12):1354-1361.

Octubre / Diciembre 2014

EVIDENCIA -

Actualización en la Práctica Ambulatoria

133

Los pacientes con enfermedad mental tienen mayores tasas de tabaquismo y mayores dificultades para dejar de fumar que la población general Patients with mental illness have a higher rates of smoking and greater difficulty quitting than the general population Le Cook B y col. JAMA 2014;311(2):172-182.

Descriptivo

Objetivo Evaluar si hubo disminución en el uso de tabaco entre los individuos con enfermedad mental y examinar la asociación entre el tratamiento de salud mental y la cesación tabáquica. Diseño, lugar y pacientes Estudio descriptivo, realizado a través de encuestas nacionales de residentes no institucionalizados de EE.UU. El estudio comparó la tendencia en las tasas de tabaquismo entre adultos con y sin enfermedad mental durante el período 2004 a 2011 y las tasas de cesación tabáquica entre adultos con enfermedad mental que recibieron o no tratamiento durante el período 2009 a 2011. Medición de resultados principales El análisis primario consistió en establecer el status de fumador en individuos con vs sin enfermedad mental, y el análisis secundario, determinar la cesación tabáquica en ambos grupos

incluyendo en esta categoría a todo fumador que no fumó en los últimos 30 días. Resultados principales Las tasas de tabaquismo durante el período 2004 a 2011 fueron mayores en aquellos individuos con enfermedad mental (28,2%; IC 95% 27,7 a 28,7%) que en aquellos sin enfermedad mental (17,5%; IC 95% 17,3 a 17,7%) (p< 0,001). Se observó una disminución significativa en las tasas de tabaquismo entre los individuos sin enfermedad mental comparando ambos períodos estudiados, sin embargo, entre aquellos con enfermedad mental no se detectaron modificaciones significativas (ver tabla 1). Los fumadores con enfermedad mental que recibieron tratamiento de salud mental tuvieron tasas de cesación significativamente mayores (37,2%; IC 95% 35,1 a 39,4%), que aquellos que no recibieron tratamiento (33,1%; IC 95% 31,5 a 34,7%) (p=0,005).

Tabla1: Tendencias estimadas de tabaquismo entre individuos con y sin enfermedad mental. Enfermedad mental N (%) [IC 95%] 2004 a 2005

8.404 (25,3) [24,2 a 26,3]

2010 a 2011

8206(24,9) [23,8 a 26,0]

Diferencia de los dos períodos, % (IC 95%)

-0,4 (-1,8 a 1,1)

Diferencia de la diferencia entre ambos grupos % (95%CI)

Durante el período 2004 a 2011, la disminución del tabaquismo entre los individuos con enfermedad mental fue significativamente menor que en aquellos sin enfermedad mental, a pesar que la tasa de cesación fue mayor en aquellos que recibieron tratamiento para su salud mental. Esto sugiere que las políticas

Sin enfermedad mental Nro. (%) 95%CI

33.238 (19,2) [18,7 a 19,7] 35.111 (16,5) [16,0 a 17,0] 0,500

-2,7 (-3,4 a -2,0)

<0,001

2,3 (0,7 a 3,9)

0,005

de control del tabaco y las intervenciones de cesación dirigidas a la población general no funcionaron tan eficazmente para aquellos fumadores con enfermedad mental. Fuente de financiamiento/conflicto de interés de los autores: no referida.

Comentario Las mayores tasas de tabaquismo aquí descriptas en los pacientes con enfermedad mental se corresponden con las reportadas en otros estudios1. El tabaquismo constituye el principal factor asociado a enfermedades crónicas en estos pacientes, con reducción de 25 años en la expectativa de vida en comparación con la reducción de 10 años observada en la población general fumadora1. Con respecto al abordaje del tabaquismo en los pacientes con patología psiquiátrica, sin bien no hay muchos estudios al respecto, las guías de tratamiento recomiendan que se apliquen las mismas intervenciones psicosociales que en la población general. Algunos estudios sugieren realizar adaptaciones en el abordaje, principalmente en aquellos pacientes con esquizofrenia, depresión y patologías psiquiátricas más graves1-4. En el presente estudio, que se limitó a pacientes ambulatorios no internados, no aclara si los mismos recibieron intervenciones orientadas a la

cesación tabáquica y/o tratamiento para dejar de fumar de parte de sus médicos tratantes. Conclusiones del comentador La persistencia en las altas tasas de tabaquismo en los pacientes con enfermedad mental no sólo es consecuencia de las políticas de control del tabaco y del desconocimiento de las mejores estrategias en esta población como concluye el estudio, sino también del posicionamiento de los profesionales de la salud frente a los pacientes con enfermedad mental. Distintos trabajos mostraron que los profesionales de la salud, incluyendo a aquellos que se dedican a la salud mental, intervienen poco en el tabaquismo de los pacientes psiquiátricos1,5. Es fundamental que no se estigmatice a esta población de pacientes y que pueda acceder a las mismas oportunidades de dejar de fumar que la población general.

Cecilia Jorgelina De Simone

[ Servicio de Psiquiatría del Hospital Italiano de Buenos Aires y Programa Control del Tabaco del Hospital Italiano de Buenos Aires (GRANTAHI) cecilia.desimone@hospitalitaliano.org.ar]

De Simone CJ. Los pacientes con enfermedad mental tienen mayores tasas de tabaquismo y mayores dificultades para dejar de fumar que la población general. Evid Act Pract Ambul. 2014 17(4). Oct-Dic 134. Comentado de: Le Cook B et al. Trends in smoking among adults with mental illness and association between mental health treatment and smoking. JAMA 2014;311(2):172-182. PMID: 24399556. Referencias 1. Ruter T et al. EPA Guidance on tobacco dependence and strategies for smoking cessation in people with mental illness. European Psychiatry 2014; 29:65-82. 2. Fiore M C, et al. Treating Tobacco Use and Dependence:2008. Update Clinical Practice Guideline. U.S. Department of Health and Human Services. Public Health Service, May 2008. 3. American Psychiatric Association. Practice Guideline for the Treatment of Patients with Nicotine Dependence. Am J Psychiatry. 1996; 153:10, Supplement. 4. De Simone, Cecilia. Tabaquismo y enfermedad mental En: GRANTAHI. Programa control del tabaco hospital italiano. Editora: Bakalar, Karina. Tratamiento del tabaquismo. 1era edición. Buenos Aires: delhospitalediciones; 2013. 287-309. 5. Rogers E. and Scott G. Tobacco use screening and treatment by outpatient psychiatrists before and after release of the American Psychiatric Association treatment guidelines for nicotine dependence. American Journal of Public Health. 2014; 104:90-95.

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Artículo especial: Obras maestras del arte universal y la medicina: En busca del tiempo perdido (II) de Marcel Proust (1871 -1922) Universal art masterpieces and medicine: In search of lost time (II) by Marcel Proust (1871-1922) Carlos G. Musso§ Musso CG. En busca del tiempo perdido (II) de Marcel Proust (1871 -1922). Evid Act Pract Ambul.2014 17(4). Oct-Dic 135.

El estilo de Proust es de un inconcebible aburrimiento asociado al éxtasis más extremo que imaginarse pueda Henry James Marcel Proust: su enfermedad y arte Enfermo de asma desde los ocho años de edad, su afección se agrava tras la muerte de sus padres, obligándolo a quedarse confinado a su departamento del bulevar Haussmann (Paris). Es entonces que, con más de treinta años de edad, y desolado por los estragos que el tiempo le produce a personas y cosas, se aboca a escribir su monumental novela (siete tomos) de carácter autobiográfico (En busca del tiempo perdido), con la cual logra recuperar su pasado y obtener la inmortalidad. Su estilo de escritura, caracterizado por frases gigantescas, pletóricas de oraciones subordinadas, pareciera perseguir el objetivo de detener el paso del tiempo, reflejar el tedio de su confinamiento, y hacerle experimentar al lector la disnea a la que su enfermedad bronquial lo sometía. Asimismo, imaginariamente, el aire y el tiempo que sus lectores consumen en la lectura y asimilación de su obra (es decir, en él), logran compensar (recuperar) el aire y el tiempo perdidos por su enfermedad.

Ejemplo frase proustiana (452 palabras). “La prisionera” (tomo V) “Sofá surgido del sueño entre los sillones nuevos y muy reales, unas sillas pequeñas tapizadas de seda rosa, tapete brochado a juego elevado a la dignidad de persona desde el momento en que, como una persona, tenía un pasado, una memoria, conservando en la sombra fría del salón del Quai Conti el halo de los rayos de sol que entraban por las ventanas de la Rue Motalivet (a la hora que él conocía tan bien como la propia madame Verdurin) y por las encristaladas puertas de La Raspèhere, adonde la habían llevado y desde donde miraba todo el día, más allá del florido jardín, el profundo valle, mientras llegaba la hora de que Cottard y el violinista jugaran su par-

tida; ramo de violetas y de pensamientos al pastel, regalo de un gran amigo va muerto, único fragmento superviviente de una vida desaparecida sin dejar huella, resumen de un gran talento y de una larga amistad, recuerdo de su mirada atenta y dulce, de su bella mano llena y triste cuando pintaba; un arsenal bonito, desorden de los regalos de los fieles que siguió por doquier a la dueña de la casa y que acabó por adquirir la marca y la fijeza de un rasgo de carácter, de una línea del destino; profusión de ramos de flores, de cajas de bombones que, aquí como allí, sistematizada su expansión con arreglo a un modo de floración idéntico: curiosa interpolación de los objetos singulares y superfluos que aún parece salir de la caja en la que fueron ofrecidos y que siguen siendo toda la vida lo que en su origen fueron, regalos de Año Nuevo, en fin, todos esos objetos que no sabríamos diferenciar de los demás, pero que para Brichot, veterano de las fiestas de los Verdurin, tenían esa pátina, ese aterciopelado de las cosas a las que añade su doble espiritual, dándoles así una especie de profundidad; todo esto, disperso, hacía cantar para él, como teclas sonoras que despertaran en su corazón semejanzas amadas, reminiscencias confusas y que en el salón mismo, muy actual, donde ponían su toque acá y allá, defininían, delimitaban muebles y tapices, como lo hace en un día claro un cuadrado de sol seccionando la atmósfera, los tapices y de un cojín a un jarrón, de un taburete al rastro de un perfume, perseguían con un modo de iluminación en el que predominaban los colores, esculpían, evocaban, espiritualizaban, daban vida a una forma que era como la figura ideal, inmanente en sus viviendas sucesivas, del salón de los Verdurin” Concluimos que la lectura de En busca del tiempo perdido de Marcel Proust brinda una oportunidad excepcional para experimentar los síntomas psíquicos y físicos padecidos por un paciente asmático grave.

Referencias 1. Proust M. La prisionera. En busca del tiempo perdido. Buenos Aires. CS Ediciones. 2006 2. Leherer J. Poust y la neurociencia. Barcelona. Paidós. 2010 3. Beutler M. Proust. Los hombres de la historia. Buenos Aires. Centyro Editor de América Latina. 1986 4. Ruiz R. Le temps retrouvé 1999. (film) 5. Musso CG. En busca del tiempo perdido de Marcel Proust (1871 -1922). http://www.evidencia.org/files/583d5a30bd3697e274906a4fd8a7b776.pdf

Evid

Act

Pract

Ambul.

2012;15(2):58.

Disponible

URL:

Servicio de Nefrología del Hospital Italiano de Buenos Aires carlos.musso@hospitalitaliano.org.ar

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Actualización: Enfermedad por el virus del Ébola Ebola virus disease Nadia Musarella*

Resumen La enfermedad por el virus del Ébola (EVE) es una entidad contagiosa y de alta mortalidad. Se caracteriza por la presencia de fiebre, debilidad, odinofagia, dolor abdominal y muscular, cefalea, vómitos, diarrea, hemorragias y falla multiorgánica. Su reconocimiento temprano es fundamental para controlar la propagación del virus. El tratamiento se basa en las medidas de soporte para controlar las complicaciones producidas por el virus. No existe un tratamiento específico para la EVE ni una vacuna para prevenirla. La prevención de la transmisión de la enfermedad se basa en priorizar los cuidados ambientales y de contacto ante el desarrollo de epidemias.

Abstract Ebola virus disease (EVD) is a contagious condition with high mortality. It is characterized by the presence of fever, weakness, sore throat, abdominal and muscle pain, headache, vomiting, diarrhea, bleeding and multiple organ failure. Its early recognition is critical to controlling the spread of the virus. Treatment is based on supportive measures to control the complications caused by the virus. There is no specific treatment for EVD and no vaccine to prevent it. The prevention of disease transmission is based on prioritizing environmental and contact care during the development of outbreaks. Palabras clave: enfermedad por el virus del Ébola, revisión. Key words: Ebola virus disease, review. Musarella N. Enfermedad por el virus del Ébola. Evid Act Pract Ambul. 2014:17(4).Oct-Dic.136-139.

Introducción La enfermedad por el virus del Ébola (EVE), es una enfermedad poco común y con elevada mortalidad causada por la infección por una especie del virus Ébola. En el año 2014 el mundo se enfrentó al brote más grande y complejo de EVE de la historia. La Organización Mundial de la Salud (OMS) declaró a esta epidemia surgida en África Occidental como una emergencia de salud pública de importancia internacional y la calificó como un "evento extraordinario" con riesgos para la salud pública de otros países.

Fisiopatogenia Una epidemia por el virus Ébola comienza cuando un individuo se infecta mediante el contacto con los fluidos corporales de un animal infectado (monos, gorilas y chimpancés). Una vez que esa persona se enferma o muere, el virus se disemina a otras personas que están en contacto directo con la sangre, la piel u otros fluidos corporales del enfermo. Se propone que los huéspedes naturales del virus son los murciélagos frugívoros de la familia Pteropodidae. Después de entrar en el cuerpo a través de las membranas mucosas, las heridas en la piel o por vía parenteral, el virus del Ébola infecta a diferentes tipos de células y se propaga rápidamente en forma sistémica debido a la supresión de las respuestas inmunes que el mismo virus induce. Además de causar daño tisular extenso, el virus promueve un síndrome inflamatorio sistémico mediante la inducción y la liberación de citocinas, quimiocinas y otros mediadores proinflamatorios de los macrófagos y otras células. Esta respuesta inflamatoria sistémica puede jugar un papel importante en la inducción de la disfunción gastrointestinal, la fuga vascular difusa y la insuficiencia multiorgánica que se observa en los estadios más avanzados de la enfermedad. La infección por este virus también conduce a defectos de la coagulación que parecen estar inducidos indirectamente, a través de la misma respuesta inflamatoria del huésped.

Epidemiología La EVE es causada por la infección por un virus de la familia Filoviridae, género Ebolavirus que se encuentra en varios países africanos.

Según la OMS, los fluidos corporales más infecciosos son la sangre, las heces y los vómitos. El virus también se puede propagar a través del contacto directo con la piel de un enfermo, aunque el riesgo de desarrollar una infección por este medio es menor. Además, puede transmitirse a través del contacto con superficies y objetos contaminados (ropa, ropa de cama, agujas, jeringas, elementos cortantes o equipo médico). También se ha detectado el virus en la orina, el semen, la saliva, la leche materna, las lágrimas y el sudor de las personas infectadas. El virus o el ARN viral pueden persistir en algunos de estos fluidos, incluso después de que ya no se detecta en la sangre; sin embargo, el riesgo de transmisión de los virus persistente en estos sitios no está bien establecida. Por otro lado, no hay evidencia de que el virus pueda propagarse de persona a persona por vía respiratoria. El periodo de incubación de la EVE oscila entre dos y 21 días (promedio ocho y 10 días). Si después de 21 días la persona expuesta no tiene síntomas, no se enfermará.

Presentación clínica Se caracteriza por la aparición súbita de fiebre, debilidad intensa y dolores musculares, de cabeza y de garganta, seguidos de síntomas gastrointestinales como vómitos y diarrea que a menudo conducen a la pérdida significativa de líquidos y electrolitos. A medida que la enfermedad progresa, se pueden producir erupciones cutáneas, hemorragias, disfunción renal y hepática con falla multiorgánica y shock. Aproximadamente el 20% de los pacientes con EVE tiene sangrados. Los más frecuentes ocurren en las heces, pero puede también haber petequias, equimosis, exudación de los sitios de punción venosa y/o hemorragias de las mucosas. El desarrollo de hemorragias mayores no es un hallazgo común en el curso de la enfermedad. En la fase terminal se presentan hemorragias graves como consecuencia de una coagulación intravascular diseminada. Los enfermos que desarrollan signos y síntomas clínicos graves con progresión a la insuficiencia multiorgánica en la etapa temprana de la infección, habitualmente mueren en la segunda semana. Los resultados de laboratorio muestran leucopenia, trombocitopenia y elevación de las transaminasas séricas, así como anomalías renales y de la coagulación. Otros hallazgos incluyen una marcada disminución de las proteínas plasmáticas (que refleja un síndrome de fuga capilar) y niveles elevados de amilasemia.

* Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria del Hospital Italiano de Buenos Aires. nadia.musarella@hospitalitaliano.org.ar 136

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Sistemática de estudio Durante una epidemia y ante la sospecha de contagio se recomienda al personal médico evaluar a los pacientes para determinar si tienen hallazgos clínicos compatibles con la enfermedad: fiebre, dolor de cabeza severo, debilidad, dolor muscular, vómitos, diarrea, dolor abdominal o hemorragia inexplicable. Para ello es preciso obtener una historia cuidadosa del riesgo epidemiológico y determinar si han tenido una posible exposición al virus del Ébola, incluyendo una historia de viajes a un país con transmisión generalizada del virus, casos en zonas urbanas con medidas de control dudosas o contacto dentro de los 21 días anteriores con una persona con la EVE mientras la persona presentaba síntomas. El reconocimiento temprano es fundamental para controlar la propagación del virus. Se denomina caso confirmado a aquel en el que se diagnostica por laboratorio la infección por el virus del Ébola. Las pruebas de laboratorio para detectar la presencia de este virus deben realizarse a los pacientes que han estado expuestos al virus y tienen síntomas clínicos y hallazgos de laboratorio compatibles. Las pruebas rápidas de diagnóstico para la infección por el virus de Ébola se basan principalmente en la detección de secuencias específicas de ARN por reacción en cadena de la polimerasa con transcripción inversa (RT-PCR) en la sangre u otros fluidos corporales del enfermo. Otras pruebas disponibles son la de inmunoadsorción enzimática (ELISA), la detección de antígenos, la prueba de seroneutralización y el aislamiento del virus mediante cultivo celular. El virus de Ébola generalmente es detectable en muestras de sangre dentro de los tres días siguientes a la aparición de los síntomas, por eso puede ser necesario repetir la prueba en aquellos pacientes con síntomas de menos de tres días de evolución. Las muestras de los pacientes suponen un enorme peligro biológico y las pruebas tienen que realizarse en condiciones de máxima contención biológica.

Diagnóstico diferencial El diagnóstico diferencial variará notablemente con las circunstancias clínicas y epidemiológicas. Antes de establecer un diagnóstico de EVE es preciso descartar otras entidades como paludismo, fiebre tifoidea, shigelosis, cólera, leptospirosis, peste, rickettsiosis, fiebre recurrente, meningitis, hepatitis y otras fiebres hemorrágicas víricas.

Tratamiento No hay un tratamiento específico ni una vacuna para prevenir la enfermedad. Se están desarrollando vacunas y tratamientos experimentales pero aún no se ha podido probar completamente su seguridad y eficacia. Los síntomas y las complicaciones de la EVE se tratan a medida que aparecen. Los casos graves requieren cuidados intensivos.

Medidas generales Las siguientes medidas básicas pueden mejorar significativamente la probabilidad de supervivencia del enfermo si se toman desde un comienzo: 1) proporcionar líquidos intravenosos y mantener el equilibrio hidroelectrolítico, 2) mantener los niveles adecuados de oxígeno y presión arterial, 3) tratar otras infecciones que se presenten. Todos los pacientes que tienen o en los que se sospecha EVE se deben aislar con prontitud. Se debe contactar inmediatamente al personal de control de infecciones del hospital, así como al departamento de salud local o estatal. También es preciso realizar el seguimiento de los síntomas y signos de la EVE en las personas asintomáticas que Octubre / Diciembre 2014

han estado expuestas al virus en cualquier nivel de riesgo. La recuperación de la EVE depende de un buen cuidado de soporte y de la respuesta inmune del paciente. Aquellos que sobreviven comienzan a mejorar durante la segunda semana de la enfermedad. El período de convalecencia se presenta con marcada debilidad, fatiga y fracaso para recuperar el peso que se perdió durante la enfermedad. Se produce una amplia descamación de la piel y pérdida de cabello debido a la necrosis de las glándulas sudoríparas infectadas y de otras estructuras dérmicas inducida por el virus. Durante la convalecencia, el ARN viral y virus infecciosos pueden persistir en ciertos fluidos corporales (por ejemplo, orina, semen). Las personas que se recuperan producen anticuerpos que duran por lo menos diez años (posiblemente más). Se desconoce si quienes logran recuperarse son inmunes de por vida o si pueden infectarse con diferentes especies del virus. Algunas de las personas que se recuperaron han desarrollado complicaciones a largo plazo, como problemas articulares y de visión por la formación de complejos antígeno-anticuerpo.

Prevención Hasta el momento no existe una vacuna contra la EVE. Se recomienda aplicar las precauciones generales cuando se atienda y trate a cualquier paciente, independientemente de que sea un caso de infección presunta o confirmada. Estas precauciones representan el nivel básico de control de las infecciones e incluyen la higiene de las manos, el uso de equipo de protección personal para evitar el contacto directo con sangre y líquidos corporales, la prevención de los pinchazos de aguja y las lesiones con otros instrumentos cortopunzantes y un conjunto de medidas de control ambiental. En la figura 1 se presenta un algoritmo de diagnóstico, notificación y disposición de personas en las que se sospeche contacto con EVE elaborado por el Ministerio de Salud de la Nación Argentina.

Consejo y educación Ante la falta de un tratamiento eficaz y de una vacuna, la concientización sobre los factores de riesgo y las medidas de protección es la única forma de reducir el número de infecciones y muertes. A nivel de la salud pública los cuidados se deben centrar en: - Reducir el riesgo de transmisión de animales salvajes al ser humano como consecuencia del contacto con murciélagos frugívoros o simios infectados y del consumo de su carne cruda. Deben utilizarse guantes y otras prendas protectoras apropiadas para manipular animales. - Reducir el riesgo de transmisión de persona a persona a consecuencia del contacto directo o estrecho con pacientes infectados, especialmente con sus líquidos corporales. - Evitar el contacto físico estrecho con pacientes con EVE y utilizar guantes y equipo de protección personal adecuado para atender a los enfermos en el hogar. - Lavarse las manos con regularidad tras visitar a enfermos en el hospital, así como después de cuidar a enfermos en el hogar. - Las comunidades afectadas por la EVE deben informar a la población acerca de la naturaleza de la enfermedad y de las medidas de contención de los brotes, en especial la inhumación de las personas fallecidas. Los enfermos que mueren por esta causa deben ser sepultados rápidamente y en condiciones de seguridad. Para obtener más información actualizada referente al manejo de casos de EVE se recomienda al lector recurrir a los links disponibles en el apartado de referencias bibliográficas. EVIDENCIA -

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Figura 1: algoritmo de diagnóstico, notificación y disposición de personas en las que se sospeche contacto con EVE.

Fuente: Ministerio de Salud de la Nación Argentina 138

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Recibido el 15/12/2014 y aceptado el 26/12/2014

Referencias bibliográficas -World Health Organization. Global Alert and Response. Ebola virus disease (en línea). Disponible en: http://www.who.int/csr/disease/ebola/en/ (último acceso diciembre 2014). -United States Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Ebola (Ebola Virus Disease) (en linea). Disponible en: http://www.cdc.gov/vhf/ebola/ (último acceso diciembre 2014). -World Health Organization. Clinical management of patients with viral haemorrhagic fever: A pocket guide for the front-line health worker (en línea). 2014. Disponible en: http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/130883/2/WHO_HSE_PED_AIP_14.05.pdf?ua=1 (último acceso diciembre 2014). -Centers for Disease Control and Prevention. Questions and answers on Ebola (en línea). Disponible en: http://www.cdc.gov/vhf/ebola/outbreaks/guinea/qa.html (último acceso diciembre 2014). -Ministerio de Salud de la Nación. Algoritmo de diagnóstico y notificación Enfermedad por Virus Ebola (en línea). Disponible en: http://www.msal.gov.ar/images/stories/epidemiologia/ebola/pdf/11-2014-algoritmo-diagnostico-notificacion-ebola.pdf (último acceso diciembre 2014)

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