Revista Evidencia by Evidencia Actualización en la Práctica Ambulatoria

Volumen 18 Nº 3 - Julio / Septiembre 2015

ISSN 1667-5703

Actualización en la Práctica Ambulatoria Comentario Editorial [ I NDICE ]....................................

Rastreo de infección por VIH. Descriptivo Automanejo de la diabetes mellitus tipo 2. Prevención Prevención del suicidio en adolescentes. Terapéutica Capacitación en consejería de adopción de hábitos de vida saludable. Juego educativo online para el manejo de la presión arterial. Betabloqueantes y mortalidad en pacientes con insuficiencia cardíaca y fibrilación auricular. Efectividad del rastreo de violencia de género. Pronóstico La actividad física recreativa disminuiría la mortalidad. Sobretratamiento con hormona tiroidea. Etiología Anticonceptivos orales con drospirenona y riesgo de tromboembolismo venoso. Índice de masa corporal materno y eventos adversos perinatales. Accidente cerebrovascular y factores de riesgo. Anticonceptivos orales y riesgo de eventos adversos serios. Vacunación para VPH, esclerosis múltiple y otras enfermedades desmielinizantes. Suplementos de calcio y riesgo cardiovascular. Diagnóstico Repetición de densitometría ósea para valorar riesgo de fractura. Examen clínico y diagnóstico de VIH. Articulo Especial Hacia los derechos de los pacientes. Muerta mimosa tuya quiero ser. Como leer un artículo ¿Cómo leer críticamente un ensayo de no-inferioridad? Viñeta clínica Elastofibroma dorsi. EOP Tratamiento de la enuresis primaria nocturna.

Fundación MF Palestina 1047 (C1182ADK) - Buenos Aires, Argentina

ISSN 1667-5703

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Actualización en la Práctica Ambulatoria Buenos Aires, Argentina, Volumen 18, Número 3, Julio - Septiembre 2015. Editor Agustín Ciapponi Directores Sergio Terrasa Gabriel Villalón

Comentario Editorial El rastreo de la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana en individuos asintomáticos sin antecedentes de riesgo. Natividad Burdisso, Sergio Terrasa, Karin Kopitowski............................................................................68-70 Descriptivo Diferencias entre hombres y mujeres en el automanejo de la diabetes mellitus tipo 2: estudio cualitativo. Nanci Giraudo...............................................................................................................................................71

Comité Editorial Iara Alonso, Carolina Carrara,Juan Victor Ariel Franco, Karin Kopitowski, Gastón Perman, Debora Szeinman, Valeria Vietto, Javier Vilosio, Chu Yon Yoo.

Prevención Un programa para la prevención del suicidio en adolescentes ha demostrado reducir el número de intentos de suicidio y de ideación suicida severa. Cintia Capocasa............................................................................................................................................72 Terapéutica

Colaboradores editoriales Marcela Botargues Carlos Musso Secretaria Daiana Discioscia Gestión en Internet Pablo Jinich, Diego Terceiro y Clara Viviano Asesora en Bibliotecología Virginia Garrote

El entrenamiento de profesionales de atención primaria en consejería de hábitos de vida saludable no redujo el reporte de cambio por parte de los pacientes. Maria Teste...................................................................................................................................................73 Un juego educativo online para médicos ayuda a que sus pacientes alcancen más rápidamente las metas de control de la presión arterial. Analia Baum, Guido Giunti...........................................................................................................................74 Los betabloqueantes no reducen la mortalidad en pacientes con insuficiencia cardíaca y fibrilación auricular. Gustavo Maid................................................................................................................................................75 El rastreo de la violencia de género y su posterior intervención breve en la mujer asintomática no demostró mejorar resultados en salud. Adriana Goldman.....................................................................................................................................76-77 Pronóstico La actividad física recreativa disminuiría la mortalidad. Manuel Rodriguez Tablado.....................................................................................................................78-79 Potencial sobretratamiento con hormona tiroidea: estudio poblacional de una gran comunidad. Matias Tonnelier...........................................................................................................................................81 Etiologia

Esta publicación se encuentra indizada en la base LILACS (Literatura Latino-Americana y del Caribe en Ciencias de la Salud). http://www.bireme.br/ Agradecemos a la Biblioteca del Hospital Italiano de Buenos Aires.

Los anticonceptivos orales con drospirenona se asociaron a un incremento en el riesgo de tromboembolismo venoso. Nadia Musarella............................................................................................................................................82 El incremento del índice de masa corporal materno se relaciona con aumento del riesgo de resultados adversos perinatales. Gustavo Izbizky, Juan Victor Ariel Franco, Maria Lucrecia Absi..................................................................83 La mitad de los accidentes cerebrovasculares podrían ser atribuibles a la combinación de factores etiológicos establecidos y potencialmente modificables. Maria del Valle Agüero.................................................................................................................................84 Los anticonceptivos con drospirenona, levonorgestrel u otros progestágenos se asociaron a un riesgo similar de eventos adversos serios. Paula Riganti.................................................................................................................................................85 La vacuna cuadrivalente para el virus del papiloma humano no aumentaría el riesgo de esclerosis múltiple ni otras enfermedades desmielinizantes. Melina Verna.................................................................................................................................................86 Los suplementos de calcio ¿aumentan el riesgo de eventos cardiovasculares? Agustin Ciapponi, Gabriela Cormick, Jose Belizán.................................................................................87-88 Diagnóstico El examen clínico tiene una utilidad limitada para el diagnóstico de infección temprana por el Virus de la Inmunodeficiencia Humana. Maria Adela Aguirre......................................................................................................................................89 La repetición de la densidad mineral ósea no aportaría información predictiva adicional del riesgo de fractura osteoporótica. Maria de las Nieves Ganiele ........................................................................................................................90 Articulo Especial

Dirección Administrativa Fundación MF, Palestina 1047 (C1182ADK) Buenos Aires, Argentina. Tel/Fax (54 11) 4852-2135. e-mail: evidencia@fundacionmf.org.ar

Hacia los derechos de los pacientes. Ricardo Teodoro Ricci ............................................................................................................................91-93 Obras maestras del arte universal y la medicina: Muerta mimosa tuya quiero ser. Elena Bellamuerte de Macedonio Fernandez (1874-1952). Carlos Guido Musso......................................................................................................................................94 Como leer un artículo ¿Cómo leer críticamente un ensayo de no-inferioridad? Carolina Vazquez.....................................................................................................................................95-96 Viñeta clínica Elastofibroma dorsi: reporte de un caso. Andres Osvaldo Tomasone......................................................................................................................97-98 Eops Estrategias útiles en el tratamiento de la enuresis nocturna primaria en varones preadolescentes. Laura Rocío Fraguas.............................................................................................................................99-100

Evidencia - Actualización en la Práctica Ambulatoria es una publicación trimestral de la Fundación MF para el Desarrollo de la Medicina Familiar y la Atención Primaria de la salud. Presidente: Dra. Karin Kopitowski.Agradecemos el apoyo de todos los miembros de esta entidad. Derechos Reservados.La difusión y reproduccióndel presente material podrá realizarse con la autorización correspondiente y citando la fuente (ver cómo citar EVIDENCIA). Las notas firmadas representan la opinión de los autores y son de su responsabilidad. http:// www.evidencia.org.ar - Registro de Propiedad Intelectual Nº908302 - ISSN:1667-5703. Diagramación: lorecampisidg@fibertel.com.ar

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El rastreo de la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana en individuos asintomáticos sin antecedentes de riesgo Screening human immunodeficiency virus infection in asymptomatic individuals with no history of risk Natividad Burdiso , Sergio Terrasa y Karin Kopitowski

Resumen Este artículo resume la evolución histórica de las recomendaciones de rastreo de la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana desde los inicios de la pandemia, época en la que se recomendaba su pesquisa sólo en poblaciones de alto riesgo; hasta la actualidad, que se recomienda masivamente. Describe además la evidencia que respalda estos cambios, las barreras para implementarlos y algunas estrategias que mostraron efectividad para aumentar la proporción de las personas que conocen su status serológico.

Abstract This article summarizes the historical development of the screening recommendations of human inmunodefficiency virus infection since the beginning of the pandemic period during which its screening was recommended only in high-risk populations; until now, when it is widely recommended. It describes the evidence supporting these changes and the barriers to implement some strategies that showed effectiveness in increasing the proportion of people who know their HIV status. Palabras clave: rastreo, virus de la imunodeficiencia humana, promoción. Key words: screening, human inmunodeficiency, promotion. Burdiso N, Terrasa S, y Kopitowski K. El rastreo de la infección por el virus de la inmunodeficiencia adquirida en individuos asintomáticos sin antecedentes de riesgo. Evid Actual Pract Ambul. 2015;18(3):68-70. Jul-Sep.

Introducción Existe en la actualidad evidencia contundente de que el tratamiento de las personas con infección asintomática por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)†† tiene beneficios

individuales y sociales. Por un lado, disminuye la progresión al Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA), la incidencia de las enfermedades marcadoras de SIDA y la mortalidad‡‡; y por otro, reduce el riesgo de transmisión sexual y perinatal. Ver tabla 1.

Tabla 1: evidencia que sustenta la eficacia del tratamiento temprano de las personas con infección por el virus de la inunodeficiencia adquirida. Grupo Autor, lugar y diseño Cohen y col.1

Tiempo de seguimiento 1,7 años

Nueve países (54% de África), 2011.

Intervención

Control

Tratamiento con

Resultados Menor incidencia de eventos clínicos

recuentos de CD4

serios y/o muerte en el grupo

Ensayo clínico

entre 350 y 550

menores 200 ó síntomas

intervención: 2,4 vs. 4/personas año.

(n=886)

(n=877)

HR 0,59; IC95% 0,40 a 0,88

Jia Z y col.2

Tratamiento con

Reducción de la incidencia de infección

recuentos de CD4

recuentos de CD4 entre

de la pareja sero-discordante.

entre 304 y 509

62 a 269 (n=24057)

OR 0,74; IC95% 0,65 a 0,84

Placebo

Grupo Zdv 13 infectados (8,3%; IC95%

China, 2013

8 años

Cohorte retrospectiva

Reducción relativa 26%

(n=14805) Connor E y col.3

Zidovudina (Zdv)

EE.UU. y Francia, 1994 Ensayo clínico.

2,6 años

3,9 a 12,8)

desde la semana 28, intraparto, y al

Grupo control 40 infectados (25,5%;

bebe hasta las 6

18.4 a 32,5)

semanas. (n=180)

(n=183)

RR 67,5% (40,7 a 82,1)

Las personas asintomáticas suelen tener un recuento de linfocitos CD4 entre 200 y 500 células/mL. Si bien el tratamiento de las personas con infección por VIH implica una mayor probabilidad de desarrollar efectos adversos en el corto plazo, estos suelen auto limitarse. Por otro, la mayor incidencia de enfermedad cardiovascular se ve compensada con creces con la reducción la morbi-mortalidad asociada a la infección por VIH. ††

ǂǂ

* Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria del Hospital Italiano de Buenos Aires (HIBA). natividad.burdiso@hiba.org.ar Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria y Departamento de Investigación del HIBA. Departamento de Salud Pública del Instituto Universitario Hospital Italiano (IUHI). Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria y Comité de Ética de Protocolos de Investigación del HIBA. Departamento de Medicina y de Investigación del IUHI.

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Recomendaciones de rastreo de la infección por el virus de la inmunodeficiencia adquirida Desde los comienzos de la pandemia, la recomendación de la pesquisa individual de VIH estaba dirigida a las personas con antecedentes de conductas de riesgo de contagio, ante síntomas compatibles con infección aguda por VIH o síndrome de la inmunodeficiencia adquirida (SIDA), y previamente a la donación sangre o hemoderivados, debido a que los riesgos del rastreo masivo implementado a nivel poblacional (alta probabilidad de resultados falsamente positivos, estigmatización, etc.) parecían superar sus potenciales beneficios. Sin embargo, la difusión de los beneficios de la terapia antiretroviral (en inglés ART) y del rastreo rutinario en determinadas situaciones y poblaciones (en bancos de sangre, durante el control prenatal) motivó un cambio de enfoque respecto de las estrategias preventivas y de diagnóstico precoz de esta infección. A partir de 2006, tanto el Centro de Control de Enfermedades de EE.UU (en inglés CDC) como la Organización Mundial de la Salud (OMS) y otras organizaciones4,5,6 comenzaron a recomendar el rastreo en forma rutinaria a todos los adolescentes y adultos de las poblaciones cuya prevalencia de infección por VIH superara el 0,1%; siempre respetando la voluntad del individuo a ser pesquisado§§. En abril de 2013, se publicaron las nuevas recomendaciones de la Fuerza de Tareas de Servicios Preventivos de EE.UU. (en inglés U.S Preventive Service Task and Force: USPSTF) sobre el rastreo de VIH, que recomiendan: 1) la pesquisa de toda persona de 15 a 65 años y embarazadas de cualquier edad, independientemente de que se constaten antecedentes de conductas de riesgo; 2) la evaluación del riesgo individual para definir la necesidad de un segundo test y el intervalo inter-prueba7. En el mismo año, la Dirección de SIDA y enfermedades de transmisión sexual (ETS) del Ministerio de Salud de la Nación Argentina publicó las recomendaciones para ofrecer la prueba de VIH con asesoramiento pre y pos test, con el fin de brindar las herramientas para el proceso de asesoramiento, en especial a los centros de atención primaria, y de esta forma aumentar el acceso a la prueba de VIH. Estas recomendaciones sugieren ofrecer la prueba realizando asesoramiento pre test y post test***a todos los grupos poblacionales, pero enfatiza en algunos grupos especiales de mayor riesgo de infección†††8.

Barreras para la implementación de la pesquisa de la infección por el virus de la inmunodeficiencia adquirida en población asintomática A pesar que la evidencia internacional sostiene que existe alta aceptación en la población respecto de realizar pesquisa de VIH, existe evidencia de que los profesionales de la salud no ofrecen el test de VIH en forma rutinaria9. Cabana y col.10 describieron un modelo que intenta explicar la falta de adherencia en la implementación de las recomendaciones de Guías de Práctica Clínicas: 1) falta de conocimiento de la recomendación, 2) falta de actitud para implementarla por diversos motivos (desacuerdo con la recomendación o escepticismo respecto de su resultado, inercia clínica/falta de autoeficacia para cambiar de conducta), 3) barreras externas (falta de tiempo o reconocimiento económico del tiempo destinado a la consejería y/o en la implementación de la firma del consentimiento, miedo al estigma)11, etc. Cada una de las cuales permiten explicar la falta de adherencia de los médicos a la recomendación del testeo universal del VIH.12

Estrategias que han sido implementadas para incrementar la tasa de rastreo del virus de la inmunodeficiencia humana En pos de incrementar la tasa de solicitud del test de VIH tanto a los grupos en riesgo como a la población en general, se han implementado múltiples estrategias, algunas de ellas destinadas a los profesionales de la salud y otras, a la población general.

Estrategias destinadas a profesionales de la salud Entre las estrategias destinadas a los profesionales de la salud con documentada eficacia para incrementar las tasas de rastreo de VIH se destacan las intervenciones multimodales que se han desarrollado en el contexto de programas de mejoría de la calidad de atención clínica§§§, aplicadas al abordaje de la problemática del VIH13,14. Las intervenciones multimodales incluyen las estrategias**** que se describen en el cuadro 1. Cuadro 1: intervenciones multimodales para promover el rastreo de la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana.

Las dificultades para la implementación del rastreo A pesar de las recomendaciones del CDC y la USPSTF (que fueron avalados por otras Instituciones de Salud) para el rastreo rutinario, los datos obtenidos del seguimiento de la pandemia en distintos países evidencian que un grupo importante de la población infectada no conoce su estado de portador, lo que aumenta la probabilidad de que se le haga el diagnóstico en forma tardía‡‡‡. El hecho de que las personas infectadas no conozcan su estado de portador aumenta la probabilidad de que transmitan la infección. Por otro lado, las personas a quienes se les realiza un diagnóstico tardío se ven privadas de la posibilidad de un inicio temprano de la terapia antirretroviral.

- Recordatorios electrónicos en tiempo real de que el paciente no ha sido pesquisado - Comunicación periódica con los profesionales de la salud respecto de la proporción de su población a cargo que conoce su status serológico o que ha realizado la prueba. - Intervenciones motivacionales a los profesionales de la salud (intervenciones individuales, colectivas través de líderes de opinión, difusión de material educativo, etc.) - Procesos de optimización del tiempo necesario para la consejería pre y post test involucrando diferentes actores del equipo de salud (p. ej. enfermeros, promotores de salud, agentes sanitarios), usando formularios estructurados para realizar consentimiento informado y notificando telefónicamente los resultados negativos.

§§ Las recomendaciones de estas organizaciones es el rastreo opt-out del HIV, que significa realizar la prueba de VIH de rutina a menos que el paciente rechace ser testeado explícitamente, y eliminan la necesidad del consentimiento informado, de la asesoría pre test, y de la consejería pos test. A menos que las leyes de las jurisdicción no sean consistentes con este enfoque. *** El asesoramiento pretest consiste en brindar información sobre el VIH-SIDA y las ETS, explicar en qué consiste la prueba, indagar sobre conductas de riesgo y contextos de vulnerabilidad que alteren la capacidad de dar respuesta a la infección, ofrecer la prueba de SIFILIS, dar información sobre el consentimiento informado, solicitar la firma del consentimiento informado. El asesoramiento post test consiste en realizar un asesoramiento post test que implica dar el resultado, asegurarse la comprensión del mismo, entregar información de formas de prevención sin importar el resultado, dirigir a centros de asistencia específicos en caso de un resultado positivo. ††† Mujeres embarazadas, hombres heterosexuales, parejas de personas con la infección, personas que desean hacerse la prueba, aquellas con diagnóstico de alguna infección de transmisión sexual y sus parejas, trabajadores sexuales, usuarios de drogas, personas frente alguna situación de riesgo. ‡‡‡ Se denomina diagnóstico tardío de la infección por VIH a su detección al momento de presentar una enfermedad marcadora, o aparición de esta antes de los 12 meses de realizado el diagnostico de infección por HIV.

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Estrategias destinadas a la población general Entre las destinadas a la población general, distintos estudios han documentado que los métodos de difusión social son eficaces en la promoción del rastreo de la infección por VIH . Por otro lado, el acceso a la consejería y al testeo voluntario en poblaciones con escasa accesibilidad geográfica a los servicios de salud, puede aumentarse mediante la implementación de dispositivos móviles que la brindan en puntos cercanos a donde viven estas poblaciones15.

En el contexto de los cambios ocurridos en los últimos años que acabamos de describir, la dirección de SIDA y ETS del Ministerio de Salud de la Nación elaboró el Plan Estratégico Nacional (PEN) 2013-2017, con el apoyo del Programa Conjunto de las Naciones Unidas para el SIDA (ONUSIDA), cuyo objetivo es detener y revertir la epidemia del VIH y otras infecciones de transmisión sexual (ITS). Este plan se presentó el primero de diciembre (Día Mundial del SIDA) del 2013 junto a la campaña “Elegir Saber” para promover el testeo de VIH en la Argentina.16

La situación en Argentina

Una de las metas de la dirección de SIDA y ETS es mejorar la accesibilidad al diagnóstico del VIH y otras ITS, para ello trabaja en dos líneas complementarias: la estimulación de la demanda espontánea del diagnóstico promoviendo el testeo voluntario con asesoramiento; y la promoción de la oferta activa del estudio en el marco de la consulta médica.

Datos locales de 2010 a 2012 permiten estimar que viven en Argentina alrededor de 110 mil personas con VIH y que el 30% no conoce su situación; que se continúan infectando alrededor de 5.000 personas cada año (100 de ellas por transmisión vertical) y que fallecen 1.400 personas por SIDA en ese mismo lapso. Las mismas fuentes documentan que en Argentina 15% de las mujeres y 26% de los varones reciben el diagnóstico tardíamente, proporción que se mantiene estable desde hace 10 años .

Recibido el 20/08/2015 y aceptado el 30/09/2015

Referencias 1. Cohen MS, y col. HPTN 052 Study Team. Prevention of HIV-1 infection with early antiretroviral therapy. N EnglJ Med. 2011;365:493-505. [PMID:21767103] 2. Jia Z, y col. Antiretroviral therapy to prevent HIV transmission in serodiscordant couples in China (2003-11): a national observational cohort study. Lancet.2013;382(9899):1195–1203. doi: 10.1016/S0140-6736(12)61898-4. 3. Connor EM y col. Reduction of maternal-infant transmission of human immunodeficiency virus type 1 with zidovudine treatment. Pediatric AIDS Clinical Trials Group Protocol 076 Study Group.NEngl J Med. 1994 Nov 3;331(18):1173-80. 4. American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG committee opinion: routine human immunodeficiency virus screening. Obstet Gynecol. 2008; 112(2 pt 1):401–403. [PubMed:18669743] 5. Emmanuel PJ, y col. Adolescent and HIV infection: the pediatrician’s role in promoting routine testing. Pediatrics. 2011; 128(5):1023–1029. [PubMed: 22042816] 6. Qaseem A, y col. Clinical Efficacy Assessment Subcommittee, American College of Physicians. Screening for HIV in health care settings: a guidance statement from the American college of physicians and HIV medicine association. Ann InternMed. 2009; 150(2):125–131. [PubMed: 19047022] 7. Moyer VA. on behalf of the U S. Preventive services task force. screening for HIV: U.S. preventive services task force recommendation statement. Ann InternMed. 2013; 159(1):51–60. [PubMed:23698354] 8. Dirección de SIDA y ETS, Ministerio de Salud de la Nación. Diagnostico VIH-Recomendaciones para el asesoramiento pre y post test. 2013. http://www.msal.gov.ar/images/stories/bes/graficos/0000000117cnt-2013-05_guia-diagnostico-asesoramiento-2013.pd 9. Elmahdi R,y col. Low levels of HIV test coverage in clinical settings in the UK: a systematic review of adherence to 2008 guidelines. Sex Transm Infect 2014;90:119–124. 10. Cabana MD, y col. Why don’t physicians follow clinical practice guidelines? a framework for improvement. JAMA. 1999;282(15):1458–1465 11. Bokhour BG, y col. Barriers and facilitators to routine HIV testing in VA primary care. J Gen InternMed. 2009;24(10):1109–1114. 12. Micha Yin Zheng, y col. Physician Barriers to Successful Implementation of US Preventive Services Task Force Routine HIV Testing Recommendations. J Int Assoc Provid AIDS Care. 2014 May; 13(3): 200–205. 13. Goetz MB, Hoang T, BowmanC, etal. A system-wide intervention to improve HIV testing in the Veterans Health Administration. J Gen Intern –Med.2008;23:12007. 14. Goetz MB, Bowman C, Hoang T, et al. Implementing and evaluating a regional strategy to improve testing rates in VA patients at risk for HIV, utilizing the QUERI process as a guiding framework: QUERI Series. Implement Sci. 2008;3:16. 15. Kawamoto K, Houlihan CA, Balas EA, Lobach DF. Improving clinical practice using clinical decision support systems: a systematic review of trials to identify features critical to success. BMJ. 2005;330:765 16. Dirección de SIDA y ETS. Ministerio de Salud de la Nación Argentina. Boletín sobre VIH-SIDA e ITS en la Argentina. 2013

Las Programa QUERI (Quality Enhancement Research Initiative), programa cuyo objetivo es mejorar la atención médica a los pacientes mediante la aplicación de la evidencia en la práctica clínica. Evalúa los impactos intencionales y no intencionales de nuevos tratamientos o recomendaciones, y aplica estrategias para acelerar la adopción de la nueva evidencia en la práctica clínica.

§§§

**** Dichas estrategias deben ajustarse a las leyes locales (consejería pre-test, el consentimiento informado por escrito y la consejería pos-test), que pueden actuar como barreras a la implementación del rastreo de VIH.

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Diferencias entre hombres y mujeres en el automanejo de la diabetes mellitus tipo 2: estudio cualitativo Differences among men and women in the self-management of Type 2 Diabetes Mellitus: qualitative study Mathew R, y col. BMC Family Practice 2012;13:122.

Diseño, lugar y población Estudio cualitativo con cinco grupos focales (mixtos) y nueve entrevistas individuales. Se incluyeron 35 participantes entre hombres y mujeres, con DM2, que fueron reclutados en un centro de educación en diabetes en Toronto, Canadá. Resultados La edad promedio de los participantes fue de 57 años y el 51,4% de los entrevistados fueron mujeres. Realizaron un análisis temático del material recolectado en las entrevistas que permitió identificar cinco tópicos:1) la revelación y su identificación como una persona que vive con diabetes; 2) automonitorización de la glucosa en la sangre; 3) dieta en diversos contextos; 4) utilización de los recursos existentes para la diabetes y 5) el apoyo social. El estudio mostró que las mujeres daban a conocer su diabetes más fácilmente y la integraban a su vida cotidiana, mientras que los hombres eran más reacios a decir a amigos y familiares acerca de su enfermedad y se cuidaban (prácticas de autocuidado) menos en los entornos

sociales. Los hombres se centraban en los aspectos prácticos del automonitoreo de la glucemia experimentando con diversos dispositivos en la gestión de la diabetes para reducir la dependencia a los medicamentos; mientras que las mujeres se centraban en los componentes afectivos del automonitoreo de la glucemia. Las mujeres hablaron de alimentos restringidos, de sus dietas percibidas como prohibidas, mientras que muchos hombres dijeron moderar el consumo de alimentos percibidos como poco saludables, excepto en situaciones sociales. Las mujeres utilizaban los recursos socialmente interactivos (clases de educación y grupos de apoyo), mientras que los hombres confíaban más en el aprendizaje autodirigido. Finalmente, los hombres y las mujeres informaron que querían apoyo médico, tanto afectivo como en la práctica (atención) respecto a los aspectos de la autogestión de la enfermedad. Conclusiones Los resultados destacan las diferencias en las necesidades y los retos en el autocontrol de la diabetes entre los hombres y las mujeres, tales como: informar el diagnóstico de diabetes, la atención, el asesoramiento y el apoyo con enfoque de género. Fuente de financiamiento/conflicto de interés: Universidad Ryerson. Los autores no refieren conflicto de interés.

Comentario En la literatura se han reportado diferencias en el manejo de la diabetes entre hombres y mujeres, en particular en sus creencias, actitudes, temores y preocupaciones acerca de la enfermedad. Las mujeres, más que los hombres, ven a la diabetes como algo negativo que afecta sus vidas. Ante el diagnóstico, más mujeres reportan pérdida de la salud relacionada con la diabetes y la mortalidad temprana en comparación con los hombres1. Por ejemplo, las mujeres se preocupan más por las complicaciones agudas de la diabetes, tales como hipoglucemia, y las complicaciones crónicas, como enfermedad cardiovascular y renal1,2. Mientras que los hombres están más preocupados de que la diabetes limite sus estilos de vida, pero además piensan que es controlable2,3. También hay literatura que demuestra diferencias de género en las barreras en cuanto a la libre gestión de la DM24,5,6. Un estudio realizado por Whittemore y col. sugiere que las barreras respecto al autocuidado entre las mujeres podrían incluir la falta de confianza en sí mismas y un apoyo inadecuado de su entorno inmediato, amigos y familia. Cherrington y col. indagaron acerca de las barreras y los facilitadores para el autocuidado de la diabetes entre los inmigrantes latinos encontrando que en las mujeres las barreras están relacionadas con un apoyo social

inadecuado en el hogar, especialmente en lo que atañe a la preparación de alimentos. Mientras que en los hombres las barreras predominantes son la falta de flexibilidad horaria para comer en los lugares de trabajo7.

Conclusiones de la comentadora A pesar de disponer de información que describe las diferencias de género respecto a vivir con DM2, aún hay una brecha que falta transitar. Apoyarnos en otros marcos teóricos como el enfoque relacional8 y las representaciones sociales9,10 nos brindarían una mirada más profunda respecto a ¿qué significa para los hombres y para las mujeres vivir con una enfermedad crónica como la diabetes? Dado que, el proceso salud/enfermedad/atención compromete muchas esferas de la vida que van desde las biológicas, psicológicas, ideológicas, culturales, hasta las políticas e institucionales, particulares de cada uno y de cada lugar; una mejor comprensión facilitaría la promoción de estrategias directas para mejorar la atención y la gestión de apoyo a las personas que viven con DM2.

Nanci Giraudo [ Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria del Hospital Italiano de Buenos Aires. nanci.giraudo@hospitalitaliano.org.ar] Giraudo N. Diferencias entre hombres y mujeres en el automanejo de la Diabetes Mellitus Tipo 2: estudio cualitativo. Evid Actual Pract Amb. 18(3):71. Jul-Sep. Comentado de: Mathew R, y col. Self-management experiences among men and women with type 2 diabetes mellitus: a qualitative analysis. BMC Family Practice 2012;13:122. PMID:23249410. Referencias bibliográficas 1. Dietrich UC. Factors influencing the attitudes held by women with type II diabetes: a qualitative study. Patient Educ Couns 1996;29(1):13-23. 2. Jonsson PM, Sterky G, Gafvels C, Ostman J: Gender equity in health care: the case of Swedish diabetes care. Health Care Women Int 2000, 21(5):413–431. 3. Brown SA, y col. Gender and treatment differences in knowledge, health beliefs, and metabolic control in Mexican Americans with type 2 diabetes. Diabetes Educ 2000;26(3):425-438. 4. Aljasem L, y col. The impact of barriers and self efficacy on self-care behaviors in type 2 diabetes. Diabetes Educ 2001;27(3):393-404. 5. Glasgow R, y col. Psychosocial barriers to diabetes self management and quality of life. Diabetes Spectrum 2001;41(1):33-41. 6. Nagelkerk J, y col. Perceived barriers and effective strategies to diabetes self-management. Journal of Adv Nurs 2006;54(2):151-158. 7. Cherrington A, y col. Developing a family-based diabetes program for Latino immigrants: Do Men and women face the same barriers? Fam Community Health 2011;34(4):280–290. 8. Menéndez E. Morir de alcohol: Saber y hegemonía médica. México: Alianza;1990. 9. Moscovici S. El psicoanálisis, su imagen y su público. Buenos Aires: Huemul; 1979. 10. Jodelet D. La representación social: Fenómenos, conceptos y teoría. En: Moscovici S. Psicología Social II. Barcelona, España: Paidós; 1985.

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Actualización en la Práctica Ambulatoria

Descriptivo

Objetivo Comprender las diferencias entre los hombres y las mujeres que viven con diabetes mellitus tipo 2 (DM2), las barreras y los desafíos en su autocontrol.

Un programa para la prevención del suicidio en adolescentes ha demostrado reducir el número de intentos de suicidio y de ideación suicida severa A program for the prevention of suicide in adolescents has shown to reduce the number of suicide attempts and severe suicidal ideation. Wasserman D y col. Lancet 2015;385:1536-1534.

Objetivos Comparar la efectividad de intervenciones preventivas en comportamientos suicidas (intentos de suicidio e ideación suicida severa) en el ámbito escolar. Diseño, lugar y pacientes Ensayo clínico multicéntrico, aleatorizado por clusters, y controlado. Realizado en 168 escuelas situadas en diez países de la Unión Europea. Participaron 11.110 alumnos adolescentes, la mediana de edad fue 15 años (RIC 14 a 15). Intervenciones Entre noviembre de 2009 y diciembre de 2010 se aleatorizaron por conglomerados (escuelas) a alguna de las siguientes intervenciones durante cuatro semanas (previamente a la intervención se realizó un cuestionario basal a todos los alumnos): 1- QPR (Question, Persuade and Refer) fue una intervención selectiva que tenía como objetivo el entrenamiento del personal, para que fuera capaz de detectar alumnos con riesgo de suicidio y mejoraran sus habilidades comunicacionales. Consistió en un módulo de entrenamiento para maestros y personal de la escuela. También se les brindó información acerca de ayuda médica local, para distribuir entre aquellos alumnos que detectaban en riesgo. 2- YAM (Youth Aware Mental Health Programme) fue una intervención universal desarrollada para este estudio, el objetivo eran los alumnos en sí mismos, ya que el entrenamiento lo recibieron todos los alumnos de la escuela. Incluía tres horas de sesiones de role-play, un manual, seis posters educativos en cada aula y dos lecturas interactivas acerca de salud mental al comienzo y al final de la intervención. Se brindó información sobre factores de riesgo y prevención del suicidio, conocimientos acerca de la depresión y la ansiedad e información de cómo afrontar eventos adversos de la vida, estrés y comportamientos suicidas.

3- Profscreen (rastreo hecho por profesionales) fue una intervención selectiva, también desarrollada para el estudio, basada en las respuestas que los alumnos dieron al cuestionario inicial. Profesionales en salud mental revisaron estas respuestas y, aquellos que habían respondido por encima de puntos de corte preestablecidos, fueron invitados a participar de una evaluación profesional, y subsecuentemente derivados a servicios clínicos de ser necesario. Medición de resultados principales Se determinó el número de intentos de suicidio y la presencia de ideación suicida severa, a los tres y a los 12 meses de seguimiento. Se excluyeron del análisis los alumnos que alguna vez habían intentado suicidarse antes de comenzar el estudio o que presentaban ideación suicida severa durante las dos semanas previas al inicio del estudio. Resultados primarios En el seguimiento a los tres meses no se encontraron diferencias significativas entre los grupos de intervención. En el seguimiento a los 12 meses la intervención YAM se asoció a una reducción significativa de intentos de suicidio, OR 0,45 (IC 95% 0,24 a 0,85); y de ideación suicida severa OR 0,50 (IC 0,27 a 0,92); comparado con el grupo control. En el grupo YAM, 14 alumnos (0,7%) reportaron ideación suicida severa versus 31 alumnos (1,37%) en el grupo control. Ningún participante consumó un suicidio durante el estudio. Conclusión La intervención YAM fue efectiva en reducir el número de intentos de suicidio e ideación suicida severa en adolescentes escolarizados. Fuente de financiamiento: Coordination Theme 1 (Health) of the European Seventh Framework Programm.

Comentario Los intentos de suicidio y los comportamientos suicidas en la adolescencia son predictores conocidos de problemas mentales y comportamientos suicidas a lo largo de la vida, hechos que señalan la necesidad de instaurar medidas preventivas precoces.1 El estudio analizado mostró que el programa YAM fue efectivo en reducir los intentos de suicidio y la ideación suicida severa a los 12 meses. Otros estudios habían demostrado la disminución significativa en los intentos de suicidio, aunque no así en la ideación suicida persistente.2 QPR y Profscreen, ambos programas verticales de intervención selectiva, no mostraron efectos significativos en los comportamientos suicidas de los adolescentes. Parece más probable que los cambios sucedan si son los mismos adolescentes quienes están involucrados en la intervención, que si estas son dadas verticalmente por adultos. 3 Además las intervenciones mediadas por profesionales de salud mental o profesores, están atravesadas por el estado psicológico de dicho personal, lo que sumado a que la intención suicida es un proceso principalmente interno y por lo

tanto de difícil detección, puede influir en la efectividad de este tipo de intervenciones. Éste y otros pocos estudios publicados acerca de la efectividad de intervenciones para la prevención del suicidio en adolescentes, dentro del marco escolar, remarcan que las intervenciones de tipo universal son las más efectivas.

Conclusiones del comentador Es alentadora la evidencia de la efectividad de estas intervenciones. La dificultad en este caso está dada por el conjunto de medidas a tener en cuenta a la hora de implementar programas de intervención universal en el ámbito escolar. En particular el acceso al programa YAM podría estar limitado por la falta de personal preparado para impartirlo, y en el caso de querer formarse para ello, por la accesibilidad económica y física al programa de formación.

Cintia Romina Capocasa

[Servicio de Psiquiatría del Hospital Universitario Virgen de la Victoria, Málaga, España. cintiarominacapocasa@gmail.com]

Capocasa CR. Un programa para la prevención del suicidio en adolescentes ha demostrado reducir el número de intentos de suicidio y de ideación suicida severa. Evid Act Pract Ambul. 2015;18(3):72. Jul-Sep. Comentado de: Wasserman D,y col. School based suicide prevention programmes: The SEYLE cluster randomized controlled trial. Lancet 2015;385:1536-1534. PMID: 25579833.. Referencias 1. Hauton K, y col. Relation Between attempted suicide and suicide rates among young people in Europe. J. Epidemiol Community Health 1998;52:192-94. 2. Hooven C, y col. Long term outcomes for the promoting CARE suicide prevention programme. AM J Health Behav 2010;34:721-36. 3. Sisask M, y col. Teacher satisfaction with school and psicological well-being effects their readiness to help children with mental health problems. Health Educ J 2013;73:382-93.

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volumen 18 nro.3

El entrenamiento de profesionales de atención primaria en consejería de hábitos de vida saludable no redujo el reporte de cambio por parte de los pacientes Training primary care professionals in counseling for healthy lifestyles adoption did not reduced patients reporting change Butler C y col. BMJ 2013;346:f1191

Objetivos Evaluar el efecto de entrenar a profesionales de atención primaria en el consejo de cambios de conducta en pacientes que refieren algunas de las siguientes conductas de riesgo: tabaquismo, consumo de alcohol, ausencia de actividad física y alimentación inadecuada.1-5

Medición de resultados principales Se determinó la proporción de pacientes que informaron realizar cambios beneficiosos en al menos una de las cuatro conductas de riesgo dentro de los tres meses de seguimiento. Resultados principales Se incluyeron 1.308 pacientes de 13 clínicas del grupo intervención y 1.496 de 14 clínicas de la rama control, de los cuales el 76% y 72% respectivamente aceptaron participar. De ellos 831 (84%) y 996 (92%) respectivamente presentaron al menos una conducta de riesgo. En relación al resultado primario, no se observaron diferencias significativas a los tres meses de seguimiento ni tampoco en los parametros bioquímicos y biométricos analizados a los 12 meses. Ver tabla 1. Los pacientes que participaron de una consulta con un médico entrenado refirieron haber discutido conductas saludables con el profesional y haber tenido una intención de cambio mayor OR 12,44 (IC95% 5,85 a 26,46) y OR 2,88 (IC95% 2,05 a 4,05).

Diseño, lugar y pacientes Ensayo aleatorizado por clusters, utilizando a las clínicas generales de Gales como unidad de aleatorización. Se incluyeron 53 médicos generales y 27 enfermeras de clínicas generales (uno en cada clínica excepto en una), y 1.827 pacientes con al menos una conducta de riesgo. Intervención Se realizó consejería sobre el cambio de conducta a través de entrevistas motivacionales a pacientes. Los médicos fueron entrenados previamente, utilizando un programa de aprendizaje mixto llamado Talking Lifestyles.

Tabla 1: resultados principales de cambio de comportamiento en al menos una conducta de riesgo a los tres y 12 meses de seguimiento. Resultados a los tres meses de seguimiento Cambios en el comportamiento Pacientes que realizaron al

Grupo control N (%) 592 (59,4)

Grupo intervención N (%) 469 (56,4)

menos un cambio Pacientes que no

OR (IC 95%)

Resultados a los 12 meses de seguimiento Grupo control N (%)

Grupo intervención N (%)

600 (60,2)

495 (59,4)

396 (39,8)

337 (40,6)

1,12 (0,9 a 1,39) 404 (40,6)

362 (43,6)

OR (IC 95%) 1,03 (0,83 a 1,28)

realizaron cambios

Conclusiones El entrenamiento de médicos de atención primaria a través de un breve programa de enseñanza no aumentó el reporte de cambios saludables por parte de los pacientes a los tres meses, ni modificó la biometría y bioquímica a los 12 meses. Sí

se detectó un aumento en la percepción de discusión de estos temas en la consulta, con un incremento en la intención de cambio y en la cantidad de intentos realizados. Fuente de financiamiento: National Prevention Research Initiative con el apoyo de British Heart Foundation; Cancer Research UK.

Comentario Teniendo en cuenta que el 80% de la población del Reino Unido consulta anualmente a clínicas generales y en el contexto de las recomendaciones internacionales de “hacer valer cada consulta”, se buscó evaluar la efectividad de médicos entrenados en dar consejo oportuno sobre conductas saludables. Sólo un pequeño porcentaje (12%) de las clínicas en la rama intervención completó todas las etapas de entrenamiento. Esto podría haber diluido el efecto de la intervención, pero por otro lado fortalece la validez externa del estudio. A la hora de evaluar los resultados, y observando que no hubieron diferencias entre los grupos, no se puede desestimar el efecto que pudo haber tenido el rastreo en los pacientes, ya que podría haber funcionado como una cointervención. Si evaluamos el objetivo primario, que era el reporte de cambios beneficiosos a los 3 meses, el seguimiento hasta este

María Teste

punto fue del 80,4% para el grupo intervención y del 80,5% para la rama control; pero el seguimiento completo a los 12 meses cayó significativamente siendo de 51,1% y 54,6% respectivamente; la ausencia de respuesta podría considerarse como una negativa a los cambios de conducta. Si bien este estudio no pudo demostrar cambios duraderos, se debe tener en cuenta que la intervención se realizó en una única consulta de rutina sin otra intervención adicional, lo cual indicaría que esto no sería suficiente, pero no por ello debería dejar de realizarse. Queda pendiente en próximos estudios determinar si la presencia de intervenciones adicionales, mayor entrenamiento, seguimiento más estructurado u otras conductas podrían demostrar cambios a largo plazo.

[ Salud Comunitaria Trenque Lauquen. mariteste@gmail.com ]

Teste M. El entrenamiento de profesionales de atención primaria en consejería de hábitos de vida saludable no redujo el reporte de cambio por parte de los pacientes. Evid Actual Pract Ambul. 2015;18(3):73. Jul-Sep. Comentado de: Butler C, y col. Training practitioners to deliver opportunistic multiple behaviour change counselling in primary care: a cluster randomised trial. BMJ. 2013 Mar 19;346:f1191. PMID:23512758. Referencias 1. Roe L, y col. Dietary intervention in primary care: validity of the DINE method for diet assessment. Fam Pract 1994;11:375-81. 2. Cappuccio FP, y col. Estimation of fruit and vegetable intake using a two-item dietary questionnaire: a potential tool for primary health care workers. Nutr Metab Cardiovasc Dis 2003;13:12-9. 3. Craig CL, y col. International physical activity questionnaire: 12-country reliability and validity. Med Sci Sports Exerc 2003;35:1381-95. 4. Kozlowski LT, y col. Predicting smoking cessation with self-reported measures of nicotine dependence: FTQ, FTND, and HSI. Drug Alcohol Depend 1994;34:211-6. 5. Bush K, y col The AUDIT alcohol consumption questions (AUDIT-C): an effective brief screening test for problem drinking. Ambulatory Care Quality Improvement Project (ACQUIP). Alcohol Use Disorders Identification Test. Arch Intern Med 1998;158:1789-95.

Julio / Septiembre 2015

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Actualización en la Práctica Ambulatoria

Un juego educativo online para médicos ayuda a que sus pacientes alcancen más rápidamente las metas de control de la presión arterial An online education game among clinicians improves their patients' time to blood pressure control Kerfoot BP, y col. Circulation. 2014;7(3):468-74.

Objetivos Evaluar la eficacia de un juego educativo online para médicos de atención primaria (MAP) como herramienta para disminuir el tiempo en alcanzar las metas de tensión arterial (TA) de sus pacientes hipertensos. Diseño Ensayo clínico aleatorizado, realizado en ocho hospitales de Estados Unidos, con una duración de 52 semanas (entre marzo del 2010 y abril del 2011). Los participantes fueron 111 MAP. Se realizó estratificación por hospital y aleatorización en bloque en dos cohortes: intervención (55) y control (56). Se realizó una evaluación pre y post ensayo para relevar el conocimiento de los participantes. La evaluación fue desarrollada en base a las guías de recomendaciones clínicas vigentes sobre el manejo de la hipertensión arterial. El grupo intervención recibía correos electrónicos interactivos con contenido educativo en forma de preguntas de opción múltiple contextualizadas mediante escenarios clínicos, mientras que el grupo control recibía sólo el contenido en forma de texto. Las preguntas de opción múltiple utilizaban aprendizaje por repetición espaciada (en inglés spaced education) y mecánicas de juego como progresión dinámica y comparaciones del desempeño del participante en relación a los otros participantes. El grupo intervención recibió una pregunta cada tres días, la mecánica de progresión dinámica constaba en

reenviar preguntas a los 12 o 24 días dependiendo de si respondían correctamente o no, respectivamente. Medición de resultados principales El tiempo en llegar a la TA deseada (<140/90 mm Hg) fue el resultado principal. Los valores de TA de los pacientes se obtuvieron de la práctica médica cotidiana. Resultados Principales El 87% del grupo intervención (48/55) contestó todas las preguntas y un 84% del grupo control (47/56) leyó los textos. En un análisis multivariable de 14.336 pacientes, se encontró que el hazard ratio del tiempo en llegar en menor tiempo a la TA deseada en el grupo intervención fue de 1,043 (IC95% 1,007 a 1,081; P=0,018). Por cada médico que participó de la intervención, 2,3 pacientes más alcanzaron la meta de TA. Conclusiones Un juego online con aprendizaje por repetición espaciada generó una pequeña pero significativa reducción en el tiempo que tardan los médicos de atención primaria en llevar la TA de sus pacientes al valor deseado. Fuente de financiamiento: Veterans Affairs Health Services Research and Development Service.

Comentario El término Gamification describe el uso de elementos de juego en contextos no lúdicos para mejorar la experiencia del usuario1. Si bien en los últimos años se incorporaron juegos y elementos de juegos al área de salud2,3,4, aún hay poca evidencia de su utilidad y efectividad. En este estudio se incorporaron elementos de juego con el fin de evaluar su eficacia en educar e incentivar la acción por parte del médico. Si bien los resultados son estadísticamente significativos esto no es necesariamente indicativo de una intervención efectiva. La diferencia en la frecuencia de notificaciones actuando como recordatorios entre el grupo intervención y el grupo control puede haber actuado como confundidor. Es posible que los médicos del grupo intervención hayan actuado distinto sólo por tener más presente la necesidad de llevar a sus pacientes

Guido Giunti y Analía Baum

a la tensión arterial ideal. Un tercer grupo que contemple esta alternativa hubiera sido apropiado para evaluar esta posibilidad.

Conclusiones del comentador Hay quienes consideran que la creciente popularidad de los elementos de juego en salud es sólo una moda pasajera5, sin embargo se siguen reportando datos de intervenciones eficaces6,7,8. Consideramos que el uso de la gamification como método para facilitar el aprendizaje e incentivar la acción amerita más estudios de investigación que exploren su potencial.

[ Departamento de Informática del Hospital Italiano de Buenos Aires. guido.giunti@hospitalitaliano.org.ar ]

Baum A, Giunti G. Un juego educativo online para médicos ayuda a que sus pacientes alcancen más rápidamente las metas de control de la presión arterial. Evid Act Pract Ambul. 2015;18(3):74. Jul-Sep. Comentado de: Kerfoot BP, y col. An online spaced-education game among clinicians improves their patients' time to blood pressure control: a randomized controlled trial. Circulation. 2014;7(3):468-74. PMID: 24847084.. Referencias 1. Kapp KM. The Gamification of Learning and Instruction: Game- Based Methods and Strategies for Training and Education. San Francisco, CA: Pfeiffer; 2012. 2. Boulos M N K, & Yang SP. Exergames for health and fitness: the roles of GPS and geosocial apps. International Journal of Health Geographics 2013;12(1):18. 3. Primack BA, y col. Role of video games in improving health-related outcomes: a systematic review. Am J Prev Med 2012;42:630–8. 4. Cafazzo JA, y col. Design of an mHealth app for the self-management of adolescent type 1 diabetes: a pilot study. J Med Internet Res. 2012;14(3):e70. 5. Lister C, y col. Just a Fad? Gamification in Health and Fitness Apps. JMIR Serious Games 2014;2(2):e9. 6. Jones BA, y col. The FIT Game: preliminary evaluation of a gamification approach to increasing fruit and vegetable consumption in school. Prev Med. 2014 Nov;68:76-9. 7. Kanthan R, Senger JL. The impact of specially designed digital games-based learning in undergraduate pathology and medical education. Arch Pathol Lab Med. 2011;135(1):135-42. 8. Lohse K. y col. Video games and rehabilitation: using design principles to enhance engagement in physical therapy. Journal of Neurologic Physical Therapy 2013;37(4):166–75.

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volumen 18 nro.3

Los betabloqueantes no reducen la mortalidad en pacientes con insuficiencia cardíaca y fibrilación auricular Beta blockers do not reduce mortality in patients with heart failure and atrial fibrillation Kotecha D, y col. Lancet. 2014;384(9961):2235-43.

Objetivos Evaluar la eficacia de los betabloqueantes en pacientes con insuficiencia cardíaca (IC) y fibrilación auricular (FA) en comparación con aquellos con IC y ritmo sinusal (RS).

Se evaluó como punto final primario la mortalidad global y como punto final secundario la mortalidad cardiovascular, la hospitalización cardiovascular y el accidente cerebro vascular no fatal.

Diseño Meta-análisis de datos individuales. Utilizando Medline (términos MeSH: insuficiencia cardíaca y betabloqueantes) se identificaron diez estudios aleatorizados y controlados que compararon betabloqueantes contra placebo en pacientes con IC. No hubo restricciones por idioma.

Resultados principales Se incluyó un total de 18.254 pacientes (76% con RS y 17% con FA). Mientras los betabloqueantes resultaron efectivos en la reducción de los puntos finales en los pacientes con IC y RS, no se logran los mismos resultados en pacientes con IC y FA. La tabla 1 resume los principales resultados.

Tabla 1. Mortalidad y eventos cardiovasculares en pacientes con insuficiencia cardíaca tratados con betabloqueantes según tengan ritmo sinusal o fibrilación auricular. Resultado

Ritmo sinusal Betabloqueantes vs placebo HR(IC 95%)

Fibrilación auricular Betabloqueantes vs. placebo HR(IC 95%)

Fibrilación auricular vs. Ritmo sinusal p

Mortalidad total

0,73 (0,67 a 0,80)

0,97 (0,83 a 1,14)

0,002

Mortalidad cardiovascular

0,72 (0,65 a 0,79)

0,92 (0,77 a 1,10)

0,02

Primera hospitalización cardiovascular

0,78 (0,73 a 0,83)

0,91 (0,79 a 1,04)

0,05

Muerte u hospitalización cardiovascular

0,76 (0,72 a 0,81)

0,89 (0,80 a 1,01)

0,01

Primera hospitalización por insuficiencia cardíaca

0,71 (0,65 a 0,77)

0,91 (0,78 a 1,07)

0,005

Muerte cardiovascular (durante el estudio) u

0,70 (0,65 a 0,75)

0,90 (0,79 a 1,03)

0,001

1,02 (0,78 a 1,32)

1,04 (0,66 a 1,63)

0,94

hospitalización por insuficiencia cardíaca Accidente cerebrovascular no fatal

Conclusión En pacientes con IC y FA concomitante, los betabloqueantes no deberían utilizarse preferentemente sobre otros medicamentos de control de la frecuencia cardíaca, ni deberían con-

siderarse como tratamiento estándar para mejorar el pronóstico de estos pacientes. Fuente de financiamiento: Menarini Farmaceutica Internazionale.

Comentario La FA y la IC son dos enfermedades cardiacas comunes que afectan entre el 1 y 2 % de la población con una prevalencia que se incrementa con la edad. Ambas coexisten, están condicionadas por factores de riesgo comunes. La IC es el factor de riesgo más importante para el desarrollo de la FA en países desarrollados. En el estudio de Framingham los pacientes con IC tienen un riesgo entre cinco a seis veces mayor de desarrollar FA. A su vez, en dos cohortes de este mismo estudio, que incluyeron más de 8.000 pacientes entre 1968 y 1999, el riesgo de desarrollar FA e IC en pacientes mayores de 40 años era de uno en cuatro y de uno en cinco respectivamente1. Esta asociación se debería a la existencia de factores de riesgo comunes (edad, consumo de alcohol, hipertensión arterial, obesidad, infarto de miocardio y enfermedad vascular, diabetes, tabaquismo y dieta). En este metanálisis, que incluyo más de 18.000 pacientes, se observa que los betabloqueantes no logran una disminución de los puntos finales en los pacientes con IC y FA a diferencia de los pacientes que presentan IC y RS. Esto podría deberse a que a pesar del control del ritmo asociado al uso de betabloqueantes, persisten la irregularidad del ritmo ventricular (que aumenta el deterioro de la función ventricular), y las alteraciones estructurales y celulares propias de la FA.

Gustavo Maid

El hecho que existieran en el grupo de pacientes FA, mayor cantidad de ancianos, pacientes más sintomáticos (clase fucional III y IV) y mayor proporción de individuos tratados con digoxina (que aumenta la mortalidad) y amiodarona, podría limitar las conclusiones del presente estudio. Un dato importante que remarcan los autores es que a pesar de no haberse podido demostrar un beneficio de los betabloqueantes en el grupo de pacientes con IC y FA, tampoco se observó un incremento en la mortalidad ni en el número de internaciones, por lo cual los betabloqueantes podrían seguir siendo utilizados en los pacientes que presenten una indicación precisa (ej. antecedentes de infarto de miocardio o difícil control de la frecuencia cardiaca).

Conclusiones del comentador Si bien el uso de betabloqueantes en pacientes con IC y FA no parece mostrar beneficios, estos medicamentos son, de todas las drogas para control de la frecuencia cardiaca, la de menores eventos adversos (ya que los bloqueantes cálcicos estarían desaconsejados en pacientes con disfunción sistólica y la digoxina incrementaría la mortalidad)2.

[ Sección electrofisiología. Servicio de cardiología del hospital Italiano de Buenos Aires. gustavo.maid@hospitalitaliano.org.ar ]

Maid G. Los betabloqueantes no reducen la mortalidad en pacientes con insuficiencia cardíaca y fibrilación auricular. Evid Act Pract Ambul. 2015;18(3):75. Jul-Sep. Comentado de: Kotecha D, y col. Efficacy of β blockers in patients with heart failure plus atrial fibrillation: an individual-patient data meta-analysis. Lancet. 2014;384(9961):2235-43. PMID: 25193873. Referencias bibliográficas 1. Murgatroyd F, Camm AJ. Atrial Arrhythmias. Lancet 1993;341:1317-1322. 2. Freeman JV, y col. Digoxin and risk of death in adults with atrial fibrillation: the ATRIA-CVRN study. Circ Arrhythm Electrophysiol. 2015 Feb;8(1):49-58).

Julio / Septiembre 2015

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El rastreo de la violencia de género y su posterior intervención breve en la mujer asintomática no demostró mejorar resultados en salud Screening and counselling for violence in asymptomatic women do not show improving health outcomes Hegarty K y col. Lancet 2013;382:249–58.

Objetivos Evaluar si la identificación temprana de violencia de género (VG) en mujeres asintomáticas asociada a una intervención psico-conductual realizada por su médico de cabecera produce mejoras en la calidad de vida, salud mental o la planificación de la seguridad de estas. Diseño, población y lugar Ensayo clínico controlado y aleatorizado realizado sobre médicos de familia y sus pacientes mujeres de entre 16 y 50 años, en Victoria, Australia. Intervención Se invitó a participar al 71 y 29% de los médicos de familia de áreas urbanas y rurales, respectivamente. A su vez, se enviaron encuestas por correo a las pacientes de aquellos médicos que aceptaran participar y que fueron atendidas por estos durante los 12 meses previos. Estas encuestas incluyeron ocho puntos relacionados a salud y estilo de vida e incluyeron como pregunta (valorada mediante una escala de Likert) ¿cuán atemorizada se sintió Ud. por su pareja durante el año previo? A partir de la identificación de mujeres que respondieran afirmativamente sobre este ítem se aleatorizó a sus médicos de cabecera para conformar dos grupos. En el grupo intervención cada médico recibió formación en consejería breve sobre VG (promoviendo la atención centrada en el paciente, escucha activa, entrevista motivacional, preparación para el cambio y acompañamiento) a través de un curso de seis horas de formación no presencial y dos jornadas presenciales interactivas de una hora de duración mediante estrategias simuladas de roll playing. A su vez se invitó a las mujeres afectadas a cargo de cada médico a participar de una a seis sesiones de consejería (según necesidad) durante un periodo de seis meses. En el grupo control los médicos recibieron un

paquete de información básica sobre VG y proveyeron el cuidado que consideraran usual para las pacientes que les consultaran por este problema. Todas las mujeres recibieron, junto con las encuestas, un listado de recursos de asistencia ante VG. Medición de resultados principales Se realizó a través de encuestas enviadas por correo postal al momento de la invitación y a los 6 y 12 meses. Los resultados principales evaluados fueron calidad de vida (cuestionario WHO Quality of Life-BREF), salud mental (SF-12), y elaboración de un plan de seguridad. Como resultados secundarios se evaluó ansiedad y depresión. Resultados Se aleatorizaron 25 médicos y sus 137 pacientes (elegibles y que hubieran respondido la encuesta) al grupo intervención; y 27 médicos con sus 135 pacientes al grupo control. No se encontraron diferencias en los resultados principales entre ambos grupos. No se detectaron eventos adversos. Con respecto a los resultados secundarios, se observó una mejoría en la escala de depresión a los 12 meses en el grupo intervención (OR 0,3; IC95% 0,1 a 0,7). Conclusiones Los resultados de este estudio no apoyan el rastreo por correo de mujeres víctimas de VG. Sin embargo los autores sugieren que los médicos de familia deber recibir entrenamiento para relevar la seguridad de mujeres y niños, y proveer consejería para las mujeres víctimas de abuso, dado que si bien los hallazgos no detectaron mejoras en la calidad de vida, si mostraron reducir la ocurrencia de síntomas depresivos. Fuente de financiamiento: Australian National Health and Medical Research Council.

Foto y plegados de Claris Viviano (origami al alma) 76

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volumen 18 nro.3

Comentario La VG por parte del compañero íntimo es prevalente en todo el mundo y se clasificó como quinta causa de años de vida perdidos debido a la discapacidad en las mujeres1. De acuerdo con la Organización de Naciones Unidas (ONU), una de cada tres mujeres va ser golpeada o violada en algún momento de sus vidas. Cuando hablamos de VG no solo nos referimos a un golpe físico, sino a la otra, solapada, no visible que transforma poco a poco la vida de las mujeres. La prevención de la VG y sus consecuencias en la salud son prioridad en la salud pública. Durante muchos años se ha supuesto que los profesionales de la salud tienen un importante rol en identificar mujeres maltratadas y ofrecer una intervención apropiada. Aunque muchas organizaciones han recomendado la identificación de mujeres asintomáticas mediante rastreo, otras, incluidas la OMS, grupos de trabajo de Canadá2 y el Programa de Evaluación de Tecnologías del Reino Unido3 han opinado lo contrario, concluyendo que no hay suficiente evidencia para sostener tal recomendación. La identificación de mujeres maltratadas haciendo una o más preguntas es factible. Este tipo de intervenciones son atractivas porque son simples y de bajo costo, aún si se ofrece intervenciones de consejería. Este estudio propone una intervención más compleja. Sin embargo los resultados no apoyan su utilidad. La VG es un frecuente factor causal subyacente en las mujeres que se presentan en los servicios de salud, especialmente en los de salud mental. En este contexto consideramos que si sería valioso preguntar sobre VG en aquellas circunstancias en las cuales se presuma que el motivo de consulta este directamente asociado con esta. Abrir la discusión sobre los problemas vinculares, incluyendo la violencia, es necesario para brindar información de cómo esta afecta la salud; de esta forma las mujeres pueden estar mas preparadas para comprender y reconocer que la violencia está

Adriana Goldman

relacionado con sus problemas de salud y hacer un cambio en sus vidas. Se debería tener especial atención a los problemas vinculares y a la VG en los servicios que atienden pacientes con HIV y de enfermedades de transmisión sexual, ya que estos afectan la naturaleza del consejo sobre la seguridad en la práctica sexual y el uso de la medicación. Otros estudios que evaluaron intervenciones dirigidas a mujeres atendidas en servicios de control prenatal observaron reducción de la recurrencia de VG y mejoras en la salud de madres y el niños4-5. Un trabajo a futuro debería también tener en cuenta el rol del hombre en la VG ya que hay muy poca consideración en cuanto al rastreo de la perpetración de la VG por parte de los hombres y en el ofrecimiento de intervenciones a los hombres para que mejoren sus relaciones y frenen las actitudes violentas.

Conclusiones del comentador El estudio comentado evalúa el importante rol de los servicios de salud en la detección y prevención de la violencia doméstica sin llegar aún a encontrar intervenciones que puedan dar respuesta y mejorar la salud de las mujeres. Los médicos de familia, quienes brindamos un seguimiento longitudinal tenemos la oportunidad de detectar e intervenir en este problema y deberemos seguir explorando nuestro rol en la detección de mujeres que padecen maltrato. Sin embargo es también necesario tener una visión integral del tema para poder hacer un cambio profundo y comprender que este es un tema de la sociedad en su conjunto, donde la educación debe cumplir un papel fundamental, incluso desde los ciclos iniciales, implantando la problemática de género en general y de la violencia contra la mujer en particular.

[ Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria del Hospital Italiano de Buenos Aires. adriana.goldman@hospitalitaliano.org.ar ]

Goldman A. El rastreo de la violencia de género y su posterior intervención breve en la mujer asintomática no demostró mejorar resultados en salud. Evid Actual Práct Ambul; 2015 18(3): 76-77. Jul-Sep. Comentado de: Hegarty K, O’Doherty L, Taft A, y col. Screening and counselling in the primary care setting for women who have experienced intimate partner violence (WEAVE): a cluster randomised controlled trial. Lancet 2013;382:249–58. PMID: 23598181. Referencias: 1. Global Burden of Disease Study 2013 Collaborators. Global, regional, and national incidence, prevalence, and years lived with disability for 301 acute and chronic diseases and injuries in 188 countries, 1990-2013: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2013. Lancet. 2015 Jun 7. pii:S0140-6736(15)60692-4. 2. Wathen CN, MacMillan HL. Prevention of violence against women: recommendation statement from the Canadian Task Force on Preventive Health Care. CMAJ 2003;169:582–84. 3. Feder G, Ramsay J, Dunne D, y col. How far does screening women for domestic (partner) violence in diff erent health-care settings meet criteria for a screening programme? Systematic reviews of nine UK National Screening Committee criteria. Health Technol Assess 2009;13:1–347. 4. Kiely M, El-Mohandes AA, El-Khorazaty MN, y col. An integrated intervention to reduce intimate partner violence in pregnancy: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol 2010;115: 273–83. 5. Tiwari A, Leung WC, Leung TW, y col. A randomized controlled trial of empowerment training for Chinese abused pregnant women in Hong Kong. BJOG. 2005 Sep;112(9):1249-56.

Julio / Septiembre 2015

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Actualización en la Práctica Ambulatoria

La actividad física recreativa disminuiría la mortalidad Leisure time physical activity would reduce mortality Moore SC y col. PLoS Med 2012;9(11):e1001335.

Objetivos Calcular los años de vida ganados (AVG) después de los 40 años según diferentes niveles de actividad física recreativa y según el Índice de Masa Corporal (IMC). Diseño, población y lugar Análisis de seis cohortes prospectivas (cinco estadounidenses, de las cuales dos incluían sólo mujeres, y una sueca) que habían participado de análisis previos de IMC y mortalidad en la National Cancer Institute Cohort Consortium, que incluían datos del nivel de actividad física realizada. Medición de resultados principales Se consideró actividad física recreativa a aquella de moderada a vigorosa intensidad, definida como la que implicaba un esfuerzo de 3 o más METS, el equivalente a caminar a paso rápido una hora por semana. Los niveles de actividad física se dividieron en seis categorías equivalentes a las definidas por guías de actividad física estadounidenses¹,² y de la OMS³: 0 MET-h/sem; 0,1 a 3,74 METh/sem; 3,75 a 7,4 MET-h/sem; 7,5 a 14,9 MET-h-sem; 15 a 22,4 MET-h/sem y >22,5 MET-h/sem (equivalentes a caminar a paso rápido por: 0; 1 a 74; 75 a 149; 150 a 299; 300 a 449 y >450 minutos por semana).

A partir de los 15 MET-h/sem en adelante los beneficios eran progresivamente mayores, pero con diferencias cada vez menos significativas. No hubo diferencias significativas en el análisis conjunto de sexo y nivel de actividad física en cuanto al HR para mortalidad y los AVG. En cambio sí hubo un mayor beneficio a igual nivel de actividad física en quienes tenían mayores niveles de educación; en los ex tabaquistas comparado con los nunca habían fumado y con los tabaquistas activos y en quienes tenían una comorbilidad previa (cáncer o enfermedad cardiaca), aunque en este último grupo probablemente los que menos actividad realizaban fuesen los más enfermos. El grupo de los más sanos (nunca fumaron y no tenían comorbilidades) fueron los que menos beneficios consiguieron con la actividad física, para una actividad de 22,5 MET-h/sem o mayor los AVG fueron de 2,8 (IC95% 2,4 a 3,2), pero hay que tener en cuenta que este grupo era el que mayor expectativa de vida tenia independientemente del grado de actividad física. Tabla 2: Años de vida perdidos (AVP) según IMC y actividad física. Actividad física MET-h/sem

Resultados principales Se analizaron 632.091 pacientes con una media de diez años de seguimiento. Ocurrieron 80.767 muertes entre los mayores de 40 años con IMC mayor a 18,5. Tabla 1: Mortalidad y AVG según nivel de actividad física tomando como referencia la no realización actividad física. Actividad física

Mortalidad

MET-h/sem 0,1 a 3,74

HR ajustado* (IC 95%) 0,81 (0,79 a 0,83)

3,75 a 7,4

0,76 (0,74 a 0,78)

2,5 (2,2 a 2,7)

7,5 a 14,9

0,68 (0,66 a 0,69)

3,4 (3,2 a 3,6)

†

Normopeso

Años de Vida Perdidos† Sobrepeso Obesidad grado I Obesidad grado II

(IMC 18,5 a 25) (IMC 25-30)

(IMC 30-35)

(IMC >35)

4,7

3,9

7,2

0,1 a 7,4

2,4

1,8

3,2

6,2

>7,5

0 (referencia)

1,6

4,5

†Hazard ratio ajustado por sexo, consumo de alcohol, nivel educativo, estado civil, tabaquismo y comorbilidades (cáncer y enfermedad cardíaca).

Años de Vida Ganados (IC 95%) 1,8 (1,6 a 2)

†Hazard ratio ajustado por sexo, consumo de alcohol, nivel educativo, estado civil, tabaquismo y comorbilidades (cáncer y enfermedad cardíaca).

Conclusión El incremento de los niveles de actividad física recreativa se asoció con un aumento de la esperanza de vida en los distintos niveles de actividad y grupos de IMC. Fuente de financiamiento: Intramural Research Program del US National Institutes of Health (NIH) y la Division of Cancer Control and Population Sciences del National Cancer Institute.

Foto y plegados de Claris Viviano (origami al alma) 78

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Actualización en la Práctica Ambulatoria - Julio/Septiembre 2015 - Disponible en internet: www.evidencia.org.ar

volumen 18 nro.3

Comentario Niveles muy por debajo de las recomendaciones de las guías de actividad física se asociarían a una disminución de la mortalidad y un aumento en la expectativa de vida. Estos beneficios existirían para cualquier nivel de IMC. Este último análisis conjunto de nivel de actividad física-IMC y expectativa de vida fue el aporte más novedoso de este estudio ya que no se encontraron en la bibliografía estudios de envergadura que hicieran un análisis semejante. Los datos del análisis de nivel de actividad física-IMC y expectativa de vida mostraron que los AVP entre quienes tenían normopeso y no realizaban actividad física eran significativamente mayores (4,7) a los que tenían sobrepeso y obesidad grado I pero realizaban actividad física, lo que refuerza aún más el valor de la actividad física incluso sobre el control del peso. La dosis-respuesta de actividad física-mortalidad calculada en este estudio fue similar a la de estudios previos² y con una fuerza mayor debida a la extensa cantidad de participantes. Las principales fortalezas del estudio fueron contar con una cohorte extensa, la amplitud de edades, categorías de actividad física bien definidas a través de cuestionarios validados y la posibilidad de estimar curvas de sobrevida en poblaciones previamente no determinadas. Las limitaciones fueron la confiabilidad en los datos de nivel de actividad física ya que fueron auto-reportados, el estudio estuvo diseñado para actividad física recreativa (no tuvo en cuenta la actividad física realizada en el trabajo y en otras actividades

Manuel Rodríguez Tablado

no recreativas), confundidores no evaluados (otras comorbilidades, dieta, etc.), las cohortes analizadas eran heterogéneas y no se evaluó de la misma manera el nivel de actividad física (diferentes cuestionarios).

Conclusiones del comentador A pesar de las limitaciones del estudio, su gran envergadura en cuanto a cantidad de participantes hace difícil pensar en conseguir mayores niveles de evidencia en cuanto a los objetivos planteados. Resulta revelador que niveles de actividad física incluso muy por debajo de los recomendados por las principales guías, tendrían beneficios significativos en términos de mortalidad y expectativa de vida, lo que podría tener un impacto altísimo a nivel poblacional. Por otro lado el estudio nos brinda información y datos fácilmente comunicables que nos pueden ayudar a reforzar el valor de la actividad física. Por último hay que destacar que estos resultados no cambian el nivel de evidencia, muchas veces cuestionado, de la consejería en el consultorio del médico de atención primaria sobre la actividad física. Sin embargo nos obliga a pensar en cuáles serian las mejores estrategias poblacionales para promover la realización de actividad física lo que tendría un impacto muy importante en términos de la salud pública.

[ Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria del Hospital Italiano de Buenos Aires. manuel.rodriguez@hospitalitaliano.org.ar ]

Rodríguez Tablado M. La actividad física recreativa disminuiría la mortalidad. Evid Actual Pract Ambul. 2015;18(3):78-79. Jul-Sep. Comentado de: Moore SC, y col. Leisure Time Physical Activity of Moderate to Vigorous Intensity and Mortality: A Large Pooled Cohort Analysis. PLoS Med 2012; 9(11): e1001335.PMID: 23139642. Referencias 1. US Department of Health and Human Services (2008) 2008 physical activity guidelines for Americans. Washington (District of Columbia): US Department of Health and Human Services. 2. Physical Activity Guidelines Advisory Committee (2008) Physical Activity Guidelines Advisory Committee report, 2008. Washington (District of Columbia): US Department of Health and Human Services. 3. World Health Organization (2010) Global recommendations on physical activity for health. Geneva: World Health Organization.

Foto y plegados de Claris Viviano (origami al alma)

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Actualizaci贸n en la Pr谩ctica Ambulatoria - Julio/Septiembre 2015 - Disponible en internet: www.evidencia.org.ar

volumen 18 nro.3

Potencial sobretratamiento con hormona tiroidea: estudio poblacional de una gran comunidad Potential overtreatment with thyroid hormene: large community based study Taylor P y col. JAMA Intern Med.2014; 174(1):32-39

Objetivos Definir las tendencias temporales en los niveles de tirotrofina al inicio de la terapia con levotiroxina sódica y la probabilidad de desarrollar un nivel suprimido de tirotrofina luego del tratamiento.

Figura 1: evolución temporal de los niveles de tirotrofina basales en mUI / L (eje izquierdo de las ordenadas) al inicio del tratamiento con levotiroxina y de la tasa de prescripción cada 10.000 pacientes por año (eje derecho de las ordenadas).

Diseño y Lugar Estudio retrospectivo de cohorte realizado con datos secundarios de la base datos de investigación en la práctica clínica del Reino Unido de Gran Bretaña. Pacientes De 52.298 individuos a quienes se les había prescripto levotiroxina entre 2001 y 2009, se obtuvo la siguiente información: 1) síntomas clínicos basales, 2) niveles de tirotrofina antes de iniciar el tratamiento (criterio de inclusión) y a los cinco años después de haberlo realizado. Fueron excluidas las personas con antecedentes de hipertiroidismo, enfermedad hipofisaria o cirugía de tiroides; y aquellos que estaban tomando medicamentos para la tiroides en forma alterna o relacionada con el embarazo. Principales mediciones Mediana del nivel de tirotrofina al momento de la prescripción de levotiroxina, probabilidades de iniciar tratamiento con levotiroxina en la subpoblación con niveles iguales o menores a 10,0 mUI / L y probabilidad de desarrollar supresión o niveles bajos de tirotrofina luego de la terapia con levotiroxina. Resultado Entre 2001 y 2009, la mediana del nivel de tirotrofina en quienes iniciaron tratatamiento cayó desde 8,7 a 7,9 mUI / L. Luego de ajustar por los cambios demográficos, se constató mayor probabilidad de ser medicado con levotiroxona ante niveles basales iguales o menores a 10,0 mUI / L en 2009 que en 2001 (OR 1,30 (IC95%, 1,19 a 1,42). Ver figura 1.

Más del 30% de los 34.808 individuos en quienes se accedió a los valores de laboratorio tenían prescripción de levotiroxina con niveles de tirotrofina iguales o menores a 10 mUI/mL, valores normales de T4 y ausencia de síntomas de hipotiroidismo o factores de riesgo cardiovascular, por lo que se interpretó podían estar sobretratados. Conclusiones Se observó una tendencia temporal hacia el tratamiento con levotiroxina en personas con grados cada vez más marginales de hipotiroidismo y un riesgo no despreciable de desarrollar supresión de los niveles de la tirotrofina. Fuentes de financiamiento: Consejo de Investigación Médica y Agencia Reguladora de Cuidados y Productos Médicos del Reino Unido de Gran Bretaña.

Comentario Además de ser el hipotiroidismo primario uno de los trastornos crónicos más comunes en la población occidental, hoy existe una cultura en la cual muchos pacientes exigen que en los controles de salud se investigue su función tiroidea. Por otro lado, en la práctica habitual venimos observando cada vez con más frecuencia personas (en su mayoría mujeres) medicadas con levotiroxina. Si uno profundiza en el interrogatorio llega a la conclusión que la mayoría de estos casos “tratados” corresponden a casos de hipotiroidismo subclínico, es decir, aumento del valor de TSH con niveles normales de hormonas tiroideas y ausencia de síntomas, escenario en el cual el tratamiento con livotiroxina no coincide con las recomendaciones de los expertos1. Cabe destacar que existe cierto consenso2 en considerar la terapia con levotiroxina en individuos con niveles normales o limítrofes de tirotrofina (10,0 mUI/mL o menos) solo en presencia de claros síntomas de hipotiroidismo, anticuerpos antitiroideos positivos, o evidencia de aterosclerosis, enfermedad cardiovascular o insuficiencia cardíaca (evidencia nivel B). Vale destacar que el sobretratamiento con levotiroxina está asocia-

do con un aumento de riesgo de fracturas y fibrilación auricular, por lo que no es inocuo. Los resultados de este estudio sugieren que es generalizada la prescripción de levotiroxina en personas con niveles limítrofes de tirotrofina, práctica que podría ser perjudicial, dado el alto riesgo de desarrollar un nivel suprimido de tirotrofina después del tratamiento. Conclusión del comentador Mientras los especialistas en tiroides todavía están debatiendo si el hipotiroidismo subclínico debe ser tratado, cada vez es más evidente que esto ya está sucediendo a nivel poblacional. Se necesitan con urgencia ensayos clínicos controlados y aleatorizados con poder suficiente para evaluar las consecuencias en la salud del hipotiroidismo subclínico o limítrofe y de su tratamiento, con el objetivo de refinar la prescripción de levotiroxina y valorar adecuadamente el balance entre los riesgos y los beneficios de la práctica actual.

Matías Tonnelier [ IMEC (Integracion Medica de Especialidades Crespo) y Clínica Parque, Crespo, Entre Rios, mtonnelier88@gmail.com ] Tonnelier M. Potencial sobre-tratamiento con hormona tiroidea: estudio poblacional de una gran comunidad. Evid Actual Pract Ambul. 2015;18(3):81. Jul-Sep. Comentado de: Taylor P y col. Falling Threshold for Treatment of Borderline Elevated Thyrotropin Levels—Balancing Benefits and Risks: Evidence From a Large Community-Based Study. JAMA Intern Med.2014;174(1):32-39. doi:10.1001/jamainternmed.2013.11312. PMID:24100714. Referencias 1. Royal College of Physicians. UK guidelines for the use of thyroid function tests.www.rcplondon.ac.uk/sites/default/files/the-diagnosis-and-management-of-primary-hypothyroidism-revised-statement14-june-2011_2.pdf. 2. Garber J y col.; American Association of Clinical Endocrinologists and American Thyroid Association Taskforce on Hypothyroidism in Adults. Clinical practice guidelines for hypothyroidism in adults. Endocr Pract. 2012;18(6):988-1028.

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Revisión sistemática

Los anticonceptivos orales con drospirenona se asociaron a un incremento en el riesgo de tromboembolismo venoso Drospirenone contining oral contraceptives were associated with an increased risk of venous thrombosis Wu C y col. BJOG. 2013;120(7):801-10.

Objetivo Evaluar el riesgo de tromboembolismo venoso (TEV), infarto de miocardio (IM), y accidentes cerebrovasculares (ACV) en mujeres usuarias de anticonceptivos orales (ACO) que contienen drospirenona.

Resultados Principales Se resumen en las tablas 1 y 2. Dos estudios analizaron el riesgo con usuarias de otros ACO, los resultados no fueron concluyentes. Los efectos relacionados con trombosis arterial de los ACO que contienen drospirenona tampoco fueron concluyentes.

Fuentes de datos y selección de estudios CINAHL, Cochrane Library, Dissertation Abstracts, EMBASE, HealthStar, MEDLINE, y Science Citation Index (desde sus inicios y hasta noviembre 2012). Se incluyeron todos los reportes de casos, serie de casos y estudios observacionales que evaluaran el riesgo de trombosis arterial y venosa en usuarias de ACO con drospirenona. La búsqueda se limitó a estudios realizados en población adulta femenina, publicados en inglés o francés.

Tabla 1. Riesgo de tromboembolismo venoso en usuarias de anticonceptivos orales con drospirerona vs. levonorgestrel (ocho estudios).

Extracción de datos La recopilación y análisis de datos fue realizada de manera independiente por dos revisores. Fueron incluidos un total de 22 estudios (seis reportes de casos, tres series de casos y 13 estudios comparativos). Los reportes y series de casos contenían un total de 32 casos de eventos trombóticos asociados a drospirenona. Veinte de estas 32 mujeres tenían al menos un factor de riesgo conocido para enfermedad tromboembólica. La edad media fue de 33,5 años (rango, 17 a 50 años) y la duración media del uso antes del evento trombótico fue de 150,5 días (rango, 15 a 2.557 días). Del total de 13 estudios comparativos hallados nueve eran cohortes, y los restantes cuatro, casos y controles. No se identificó ningún ensayo clínico aleatorizado. La duración del seguimiento varió desde 12 hasta 180 meses.

Drospirenona

Levonorgestrel

(Tasa de incidencia cada 100.000 mujeres-año) 23,0 a 136,7 6,64 a 92,1

RR 1,0 a 3,3

Tabla 2. Riesgo de tromboembolismo venoso en usuarias de anticonceptivos orales con drospirenona vs. no usuarias de anticonceptivos orales (tres estudios). Drospirenona

No usuarias

(Tasa de incidencia cada 100.000 mujeres-año) 78,3 a 93 No usuarias

RR 4,0 a 6,3

Conclusiones Esta revisión sistemática sugiere que el uso de ACO con drospirenona se asocia con un mayor riesgo de TEV en comparación con usuarias de ACO con levonorgestrel o aquellas que no utilizan ACO. Fuente de financiamiento: Canadian Institutes of Health Research.

Comentario La evidencia hasta la fecha sugiere que los ACO que contienen drospirenona pueden aumentar el riesgo de TEV. Esta tendencia es consistente con las conclusiones elaboradas a partir de estudios previos que investigan el riesgo trombótico con el uso de progestagenos de segunda y tercera generación1. En el 2011, la Agencia reguladora de Medicinas y Productos Sanitarios del Reino Unido (MHRA), la FDA de EE.UU. y Canadá Salud realizaron informes de alerta que concluían que los ACO con dropsirenona podrían asociarse con 1,5 a 3 veces mayor riesgo de TEV. Estos resultados son compatibles con los resultados de esta revisión sistemática2. Los efectos de la drospirenona sobre el riesgo de trombosis arterial siguen sin estar claros, ya que algunos estudios sugirieron un efecto protector mientras que otros sugieren una duplicación del riesgo. Si bien la evidencia de esta revisión es fuerte, cuenta con algunas limitaciones metodológicas. Dada la heterogeneidad de los estudios, definiciones de usuarios y medidas de efecto, no se pudieron agrupar los datos para obtener una única estimación global y de síntesis (meta-análisis). Por otra parte, la dosis de estrógenos no fue especificada en varios de los estudios incluidos. Además, basándose en la propiedad anti-mineralocorticoide y anti-androgénica de la drospirenona, los ACO que con-

tienen este progestina podrían haber sido preferentemente recetados a mujeres con un mayor riesgo de TEV y trombosis arterial3. Además, esta revisión sistemática se limitó a estudios publicados en inglés o francés. Es importante destacar que, si bien los ACO que contienen drospirenona parecen aumentar el riesgo de TEV, y tienen efectos poco claro en el riesgo de trombosis arterial, el riesgo absoluto de trombosis cuando se utilizan estos agentes sigue siendo bajo4, aún menor que el riesgo de eventos trombóticos durante el embarazo o posparto (se estima que la incidencia de TEV puede ser de 9 a 10 casos por cada 10.000 mujeres-año para usuarias de ACO, frente a 5 a 10 por 10.000 para las no usuarias, pero de aproximadamente 29 por 10.000 durante el embarazo y de 300 a 400 por cada 10.000 durante el posparto5).

Conclusiones del comentador Las mujeres deben comprender los riesgos y beneficios asociados con el uso de estos agentes para permitir una toma de decisión informada ya que la eficacia de los anticonceptivos orales depende del cumplimiento, por lo tanto de la satisfacción con el método anticonceptivo elegido.

Nadia Silvina Musarella [ Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria del Hospital Italiano de Buenos Aires. nadia.musarella@hospitalitaliano.org.ar ] Musarella N. Los anticonceptivos orales con drospirenona se asociaron a un incremento en el riesgo de tromboembolismo venoso. Evid Act Pract Ambul. 2015;18(3)82. Jul-Sep. Comentado de: Wu, CQ, y col. Drospirenone-containing oral contraceptive pills and the risk of venous and arterial thrombosis: a systematic review. BJOG. 2013;120(7):801-10. PMID: 23530659. Referencias 1. Gronich N, y col. Higher risk of venous thrombosis associated with drospirenone-containing oral contraceptives: a population-based cohort study. CMAJ 2011;183:E1319–25. 2. US. Food and Drug Administration. FDA Drug Safety Communication: Updated information about the risk of blood clots in women taking birth control pills containing drospirenone. Maryland, EE.UU; 2012. Disponible en URL: http://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/ucm299305 (último acceso, junio 2015). 3. Heinemann LA, Dinger J. Safety of a new oral contraceptive containing drospirenone. Drug Saf 2004;27:1001–18. 4. Lidegaard O, y col. Thrombotic stroke and myocardial infarction with hormonal contraception. N Engl J Med 2012;366:2257–66. 5. Faculty of Sexual & Reproductive Healthcare. Combined hormonal contraception. England, 2011. Disponible en URL: http://www.fsrh.org/pdfs/CEUGuidanceCombinedHormonalContraception.pdf (último acceso, junio 2015).

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volumen 18 nro.3

Revisión sistemática

El incremento del índice de masa corporal materno se relaciona con aumento del riesgo de resultados adversos perinatales Maternal body mass index rise is related to an increased risk of adverse perinatal outcomes Aune D. y col. JAMA. 2014;311(15):1536-46.

Objetivo Esclarecer la asociación entre el índice de masa corporal (IMC) materno y el riesgo de muerte fetal, muerte al nacer y muerte infantil.

de efectos aleatorios, y se calcularon los RR con sus IC 95%: en relación al incremento de cinco puntos del IMC y se exploró la asociación con el valor del IMC en forma continua.

Fuente de datos PubMed y Embase desde su origen hasta el 23 de enero de 2014.

Resultados principales Fueron incluidos 38 estudios, cuya calidad en general fue alta. No se observó variabilidad de los resultados de acuerdo a la calidad de los mismos. Los principales resultados se resumen en la tabla 1. El análisis de sensibilidad mostró robustez de los hallazgos, entre ellos el análisis de los estudios en los cuales se excluyeron las pacientes con factores de alto riesgo (hipertensión arterial, diabetes pregestacional, preeclampsia y anomalías congénitas).

Selección de estudios y extracción de datos Se incluyeron estudios de cohorte que reportaron el IMC materno en el embarazo temprano y el riesgo de muerte fetal, aborto, mortinato, muerte neonatal, perinatal o infantil. Se incluyeron publicaciones que estimaron el riesgo relativo (RR) ajustado a tres o más categorías de IMC. Se utilizó un modelo

Tabla 1. Riesgo de eventos obstétricos adversos en relación con el índice de masa corporal materno. Variable

N° estudios

Casos/Mujeres embarazadas

RR# (IC95%)

Relación con el IMC

Muerte fetal

10.147/690.622

1,21 (1,09 a 1,35)

no lineal§

Muerte al nacer*

16.274/3.288.688

1,24 (1,18 a 1,30)

casi lineal

Muerte perinatal

4.311/982.236

1,16 (1,00 a 1,35)

no lineal

Muerte neonatal y pos-neonatal

11.294/3.321.555

1,15 (1,07 a 1,23)¥

no lineal

Muerte Infantil

4.983/1.491.879

1,18 (1,09 a 1,28)

no lineal

#Por cada cinco unidades de incremento en el IMC. §pronunciada, especialmente con IMC mayor de 40. *Riesgo de sesgo de publicación (valor de p de la prueba de Egger 0,02). ¥RR mayor con muerte neonatal temprana. IMC: índice de masa corporal.

Conclusiones Incrementos modestos del IMC materno se asocian con riesgo aumentado de muerte fetal, neonatal, perinatal e infantil. Las guías para el control del peso en mujeres que planean embara-

zos deberían tomar estos hallazgos en consideración. Fuentes de financiamiento/conflicto de interés: Fundación Noruega de síndrome de muerte súbita infantil y muerte al nacer.

Comentario La obesidad tiene proporciones epidémicas en algunos países y alrededor del mundo. La obesidad materna se convirtió en la actualidad en uno de los principales factores de riesgo generales en la práctica obstétrica. Distintos estudios epidemiológicos muestran una asociación entre la obesidad y un aumento en la tasa de abortos espontáneos, anomalías fetales congénitas, tromboembolismo, diabetes gestacional, pre-eclampsia, y hemorragia postparto, muerte fetal y neonatal, entre otros resultados obstétricos adversos1. Por ejemplo, se observa un aumento de tres veces el riesgo de muerte fetal (OR 2,79; IC 95% 1,94 a 4,02) en pacientes obesas mórbidas comparadas con embarazadas con un IMC menor de 202. El presente meta-análisis muestra la asociación entre el IMC materno y el riesgo de muerte fetal y neonatal, encontrándose una asociación entre el aumento de peso y el aumento del riesgo de muerte fetal. Sin embargo, el metanálisis muestra heterogeneidad en sus resultados, probablemente atribuible a las diferencias en las poblaciones estudiadas, la cual inevitablemente afecta las conclusiones. Esta es una de las mayores limitaciones del estudio, ya que muchos de los resultados reportados pueden deberse a las diferentes comorbilidades encontradas en mujeres obesas (ejemplo, pre-eclampsia, diabetes), o simplemente a heterogeneidad estadística. Estudios diseñados controlando por confundidores, brindarían probablemente mejores conclusiones respecto a la asociación

entre obesidad materna y los resultados neonatales. Por otra parte, el embarazo y el postparto representan una ventana única debido a la exposición repetida de la mujer al sistema de salud, otorgando la oportunidad para realizar intervenciones que permitan beneficiar la salud futura de las mujeres y sus hijos. Debido a estas características, sería importante que el paquete de intervenciones contenidas en el control prenatal contemplaran no solo la perspectiva gestacional, sino la salud a largo plazo. Tanto la obesidad como la ganacia de peso excesiva durante el embarazo son factores de riesgo modificables a través de intervenciones que modifican el estilo de vida con claros beneficios para la mujer y su familia3.

Conclusión del comentador La evidencia actual sugiere que aún los más mínimos incrementos del IMC materno tienen una repercusión en los resultados neonatales, incrementando el riesgo de muerte fetal, al nacer, neonatal, perinatal e infantil. El IMC óptimo para prevenir estos eventos aún es desconocido. Sin embargo, estos resultados deben ser tenidos en cuenta en las actualizaciones de las guías de manejo del peso corporal en mujeres embarazadas con el fin de reducir el número de muertes fetales, perinatales e infantiles.

Gustavo Izbizky [ SubJefe del Servicio de Obstetricia del Hospital Italiano de Buenos Aires ] y María Lucrecia Absi [ Residente de Tocoginecología del Hospital Italiano de Buenos Aires. gustavo.izbizky@hospitalitaliano.org.ar ] Resumido por Franco J, y comentado por Izbizky G, Absi ML. El incremento del índice de masa corporal materno se relaciona con aumento del riesgo de resultados adversos perinatales. Evid Actual Pract Ambul. 2015;18(3):83. Jul-Sep. Comentado de: Aune D, y col. Maternal Body Mass Index and the Risk of Fetal Death, Stillbirth, and Infant Death. A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA. 2014;311(15):1536-46. PMID: 24737366. Referencias 1. CMACE- RCOG Joint Guideline. Management of Women with Obesity in Pregnancy. 2010. Disponible en: https://www.rcog.org.uk/globalassets/documents/guidelines/cmacercogjointguidelinemanagementwomenobesitypregnancya.pdf 2. Davies G. Obesity in Pregnancy. J Obstet Gynaecol Can 2010;32:165–173. 3. Gayle O, Blackwell S. Optimization of Gestational Weight Gain in the Obese Gravida: A Review. Obstet Gynecol Clin N Am 2011;38: 397–407.

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Actualización en la Práctica Ambulatoria

La mitad de los accidentes cerebrovasculares podrían ser atribuibles a la combinación de factores etiológicos establecidos y potencialmente modificables Half of the strokes could be attributed to the combination of established and potentially modifiable etiologic factors Bos MJ, y col. PLoS Med 2014;11(4):e1001634.

Objetivo Evaluar el impacto de los factores etiológicos potencialmente modificables en el desarrollo de accidentes cerebrovasculares (ACV). Diseño, lugar y pacientes Estudio de cohorte de base poblacional en el distrito de Ommoord, Rotterdam, Paises Bajos. Se incluyeron en el estudio 6844 personas con 55 años o más y sin diagnóstico de ACV al inicio del estudio (19901993). En una sub-cohorte de 3570 personas, se realizó un análisis completo de todas las covariables. Se realizó un seguimiento por 12,9 ± 6,3 años hasta Enero de 2012. La media de edad al inicio del seguimiento fue de 69,4 ± 6,3 años. Evaluación de los factores de riesgo Se definió ACV según los criterios de la OMS, y se clasificó según CIE-10 en ACV hemorrágico, isquémico y no especificado (no se incluyó accidente isquémico transitorio ni hemorragia subaracnoidea). Los factores de riesgo etiológicos seleccionados fueron, según la guía de prevención primaria de ACV de la

Sociedad Americana de Cardiología: hipertensión arterial (HTA), tabaquismo (TBQ), diabetes mellitus (DM), dislipemia (DLP), fibrilación auricular (FA), enfermedad coronaria (EC), sobrepeso/obesidad, medición del espesor de la intima media carotídea (IMT), proteína C reactiva (PCR), bajo consumo de frutas y verduras, consumo de alcohol. Medición de resultados principales Se realizó un análisis estadístico a través del riesgo atribuible poblacional (RAP) para los factores de riesgo individuales, y los factores de riesgo en combinación, para estimar la proporción de ACV que teóricamente podrían prevenirse con la eliminación de estos factores etiológicos de la población. Resultados Principales Durante 88 años-persona de seguimiento se produjeron 1020 casos de ACV (610 isquémicos, 103 hemorrágicos y 307 sin especificar). Los resultados más importantes pueden verse en la tabla 1.

Tabla 1: Riesgo atribuible poblacional (RAP) para los distintos factores de riesgo y subgrupos analizados. Factores de riesgo

RAP para ACV total (IC 95%)

RAP ACV isquémico (IC 95%)

RAP ACV hemorrágico (IC 95%)

Combinados

0,51 (0,41 a 0,62)

0,55 (0,41 a 0,68)

0,70 (0,45 a 0,87)

Hipertensión Arterial

0,36 (0,26 a 0,49)

0,33 (0,20 a 0,49)

0,24 (0,04 a 0,73)

Tabaquismo

0,16 (0,10 a 0,26)

0,16 (0,08 a 0,30)

0,40 (0,22 a 0,60)

Diabetes Mellitus

0,04 (0,02 a 0,07)

Fibrilación auricular

0,02 (0,01 a 0,05)

Para los ACV totales, la EC y el sobrepeso/obesidad no tuvieron impacto estadísticamente significativo. La relación CT/HDL no se asoció al riesgo de ACV en la dirección esperada. Este factor de riesgo sí fue importante para los ACV hemorrágicos: RAP 0,31 (IC del 95% 0,11 a 0,63). En el subgrupo ACV hemorrágico, el sobrepeso/obesidad tampoco mostró asociación estadísticamente significativa. En la subcohorte se incluyeron varios factores etiológicos menos establecidos (aumento de los niveles sanguíneos de PCR, bajo consumo de frutas y hortalizas, y aumento del IMT). Estos sólo elevaron el RAP total para cualquier ACV por 0,06. El RAP combinado fue 0,59 (IC 95% 0,47 a 0,71). Finalmente, el consumo de alcohol no mostró asociación con el ACV.

Conclusiones Aproximadamente la mitad de los ACV en la población de estudio fueron atribuibles a la combinación de factores etiológicos establecidos y potencialmente modificables. La HTA y el TBQ fueron los factores individuales más importantes. Este hallazgo alienta no sólo la intervención sobre factores etiológicos conocidos, sino también un mayor estudio de otros factores de riesgo. Fuente de financiamiento: Erasmus Medical Center Rotterdam, the Erasmus University Rotterdam, the Netherlands Organisation for Scientific Research, the Netherlands Organisation for Health Research and Development, the Research Institute for Diseases in the Elderly, the Ministry of Education, Culture and Science, the Ministry of Health, Welfare and Sports, the European Commission, and the Municipality of Rotterdam. Conflicto de interés de los autores: no presenta

Comentario Este estudio es novedoso por su diseño (cohorte), estudios previos similares fueron con diseño de casos y controles, y a menudo no utilizaron técnicas estadísticas óptimas para calcular el RAP total. Las principales limitaciones de este estudio fueron que la población evaluada fue mayoritariamente de raza blanca, con viviendas en área de ingresos medios y altos, y con una conciencia de los factores de riesgo mayor que la población general. Esto significa que los resultados pueden no ser generalizables a otras poblaciones. Es posible que se haya subestimado ligeramente el RAP total debido a la falta de datos sobre la actividad física. La proporción de ACV que puedan, en realidad, ser prevenidos en la práctica probablemente sea menor que lo sugerido por el RAP; considerando que es poco probable que los factores de riesgo puedan ser eliminados completamente. También asumimos que todos

los factores de riesgo exa-minados son modificables pero pueden, al menos parcialmente, ser marcadores de otros factores no modificables. Estos resultados remarcan la importancia de seguir promoviendo el abandono del hábito tabáquico.

Conclusiones de la comentadora Se debería seguir explorando la costo-efectividad del rastreo y tratamiento de estos factores de riesgo. Así mismo, la búsqueda de nuevos factores etiológicos podría identificar nuevos objetivos de tratamiento y conducir a nuevas maneras de prevenir los accidentes cerebrovasculares.

Ma. Del Valle Agüero [ Medicina Familiar. Centro de Atención Primaria Dr. H. Grillo. Ministerio de Salud Pública de San Juan (ma_delvalle@live.com.ar) ] Aguero MV. La mitad de los accidentes cerebrovasculares podrían ser atribuibles a la combinación de factores etiológicos establecidos y potencialmente modificables. Evid Act Pract Ambul. 2015;18(3):84. Jul-Sep. Comentado de: Bos MJ, y col. Modifiable Etiological Factors and the Burden of Stroke from the Rotterdam Study: A PopulationBased Cohort Study. PLoS Med 2014;11(4): e1001634. PMID: 24781247. Referencias bibliográficas 1. Hankey GJ. Potential new risk factors for ischemic stroke: what is their potential? Stroke 2006;37: 2181–2188. 2. Goldstein LB, y col. Guidelines for the primary prevention of stroke: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke 2011;42:517–584.

EVIDENCIA -

Actualización en la Práctica Ambulatoria - Julio/Septiembre 2015 - Disponible en internet: www.evidencia.org.ar

volumen 18 nro.3

Los anticonceptivos con drospirenona, levonorgestrel u otros progestágenos se asociaron a un riesgo similar de eventos adversos serios Drospirenone, levonorgestrel and other progestin containing oral contraceptives showed a similar risk profile of serious adverse events Dinger J. y col. Contraception. 2014;89(4):253-63.

Objetivo Investigar los riesgos a corto y largo plazo de la utilización de anticonceptivos orales (ACO) con un régimen de 24 días de drospirenona y etinilestradiol, comparados con los anticonceptivos orales ya conocidos.

tenían drospirenona de 24 días (DRSP-24d), de 21 días (DRSP-21d), y anticonceptivos que no contenían drospirenona (no-DRSP). A partir de éstos últimos se analizó una sub-cohorte de regímenes que contenían levonorgestrel (LNG).

Diseño y lugares Estudio de cohorte prospectiva, controlada, no intervenida, abierta, realizado en 2.285 centros de prescripción de anticonceptivos orales en EE.UU. y seis países europeos (Austria, Croacia, Alemania, Italia, Polonia y Suecia).

Medición de resultados principales Se calcularon los eventos adversos graves (los que resultan en la muerte, ponen en peligro la vida, requieren internación, generan discapacidad y/o requieren intervención quirúrgica) y se le dio especial interés al tromboembolismo venoso (TEV). Cada reporte de efecto adverso era evaluado por un grupo de médicos en el “Berlin Center for Epidemiology and Health Research” que estaba ciego a la rama de tratamiento. Las conclusiones acerca de los efectos adversos se reportaron según el tratamiento recibido, y no por intención de tratar, ya que los resultados obtenidos fueron similares. Se realizó un ajuste por confundidores basado en modelo de expertos.

Pacientes Se enrolaron 85.109 mujeres que iniciaban, cambiaban o reiniciaban tratamiento con ACO. Al ingresar completaban un cuestionario acerca de su estado de salud (medicación, uso de ACO) y factores de riesgo cardiovascular, que luego era revisado por el médico. Se realizó el seguimiento por dos a seis años, lo que generó una observación de 206.296 mujeres por año. Hubo un 3,3% de pérdidas de seguimiento. Intervención Se conformaron tres cohortes principales: regímenes de ACO que con-

Resultados principales En total se reportaron 5.964 eventos adversos serios y 162 eventos de TEV con incidencias similares en las cohortes principales (ver tabla 1).

Tabla 1: Incidencia y riesgo de eventos adversos serios y de tromboembolismo venoso según la cohorte estudiada de anticonceptivo oral. Sub-cohorte

Incidencia (IC 95%) eventos/10.000 mujeres-año

Hazard radio DRSP-24 vs comparador (IC 95%)

Eventos adversos serios DRSP-24d

248,4

no-DRSP

262,3

0,9 (0,8 a 1,0)

LNG

271

Tromboembolismo venoso** DRSP-24d

7,2 (4,3 a 11,2)

no-DRSP

9,6 (7,8 a 11,6)

0,8 (0,5 a 1,3)*

LNG

9,8 (5,9 a 15,2)

0,8 (0,4 a 1,6)*

DRSP-24: regímenes de anticonceptivos orales con 24 días de drospirenona. No-DRSP: regímenes de anticonceptivos orales sin drospirenona. LNG: regímenes de anticonceptivos orales con levonorgestrel. * Ajustado por: edad, índice de masa corporal, duración del tratamiento con anticonceptivos orales y antecedentes familiares de TEV. ** En las no usuarias de anticonceptivos orales se registraron 3,9 casos/10.000 mujeres-año.

Conclusiones Los anticonceptivos que contienen drospirenona tienen riesgos similares de eventos adversos serios, en particular TEV, en comparación con los que no contienen drospirenona o con-

tienen levonorgestrel. Fuentes de financiamiento/conflicto de intereses: Financiado por un productor de anticonceptivos orales (Bayer AG, Alemania).

Comentario A pesar de que la incidencia del tromboembolismo venoso en las mujeres en edad reproductiva es bajo (3/10.000 mujeres-año)2, es sabido que la utilización de anticonceptivos orales aumenta el riesgo y el efecto es considerable debido a la gran cantidad de mujeres que los utilizan. Teniendo en cuenta que la hipótesis nula planteada en el diseño de este estudio fue un HR mayor o igual a dos, este trabajo demuestra que los ACO que contienen drospirenona tienen hasta el doble de riesgo o menos de TEV que los que no contienen drospirenona. Esto marca una ligera diferencia con respecto a estudios previos que adjudican un riesgo de hasta cuatro o seis veces mayor a los anticonceptivos con drospirenona en comparación con los de levonorgestrel. Sin embargo, el intervalo de confianza es considerablemente amplio como para per-

mitirse asumir que los riesgos son similares. Otro dato a destacar es la distribución de los factores de riesgo entre las cohortes. La cohorte de DRSP-24d presentaba menos pacientes fumadoras que la cohorte de LNG (19,6 % vs 25,2%) y menos pacientes con antecedentes de trombosis venosa profunda que la cohorte de no-DRSP (0,06% vs. 0,13%). Conclusiones de la comentadora A la hora de elegir el tipo de anticonceptivos a prescribir es pertinente tener en cuenta el mayor riesgo de estos eventos con los que contienen drospirenona en comparación con los que contienen levonorgestrel, pero esta diferencia no parecería ser mayor al doble.

Paula Riganti [ Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria del Hospital Italiano de Buenos Aires, paula.riganti@hospitalitaliano.org.ar ] Riganti P. Los anticonceptivos con drospirenona, levonorgestrel u otros progestágenos se asociaron a un riesgo similar de eventos adversos serios. Evid Actual Pract Ambul. 2015;18(3):85. Jul-Sep. Comentado de: Dinger J, y col. Cardiovascular and general safety of a 24-day regimen of drospirenone-containing combined oral contraceptives: final results from the International Active Surveillance Study of Women Taking Oral Contraceptives. Contraception. 2014;89(4):253-63. PMID: 24576793. Referencias bibliográficas 1. Wu CQ1, Grandi SM, Filion KB, y col. Drospirenone-containing oral contraceptive pills and the risk of venous and arterial thrombosis: a systematic review. BJOG. 2013 Jun;120(7):801-10. 2. Stegeman BH, de Bastos M, Rosendaal FR. y col. Different combined oral contraceptives and the risk of venous thrombosis: systematic review and network meta-analysis. BMJ 2013;347:f5298.

Julio / Septiembre 2015

EVIDENCIA -

Actualización en la Práctica Ambulatoria

La vacuna cuadrivalente para el virus del papiloma humano no aumentaría el riesgo de esclerosis múltiple ni otras enfermedades desmielinizantes Quadrivalent human papilloma virus vaccine would not increase the risk of multiple sclerosis and other demyelinating diseases Scheller NM, y col. JAMA 2015;313(1):54-61.

Objetivo Investigar la asociación entre la vacuna cuadrivalente del virus del papiloma humano (cVPH) y el riesgo de esclerosis múltiple (EM) u otras enfermedades desmielinizantes (OED).

vez, se agruparon bajo la codificación de OED a las pacientes con diagnóstico de neuritis óptica, neuromielitis óptica, mielitis transversa, encefalomielitis diseminada aguda y otras enfermedades desmielinizantes centrales.

Diseño, lugar y pacientes Estudio de cohorte prospectivo realizado en Dinamarca y Suecia. Fueron seguidas (entre 2006 a 2013) las mujeres de 10 a 44 años registradas en las bases de datos nacionales de ambos países.

Resultados principales Sobre un total de 3.983.824 de mujeres seleccionadas en la base de datos, fueron excluidas 5.553 y 3.108 mujeres del análisis para EM y OED, respectivamente, dado que presentaban dichos diagnósticos al momento de ingresar al estudio. Un total de 789.082 fueron vacunadas con un total de 1.927.581 dosis; 670.687 recibieron al menos dos dosis y 467.812 recibieron las tres dosis recomendadas. Las mujeres fueron seguidas por un total de 21.332.622 personas/año. Durante el periodo de riesgo postvacunación se observaron 73 nuevos casos de EM y 90 casos de otras enfermedades desmielinizantes. Ver resultados en tabla 1.

Medición de resultados principales Se consideró como periodo de riesgo postvacunación a los dos años (730 días) luego de la última dosis recibida. Se determinó como resultado primario los cuadros clínicos codificados como EM según la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE 10) al ingreso/egreso de los centros. A su

Tabla 1. Tasas ajustadas para esclerosis múltiple y otras enfermedades desmielinizantes en niñas y jóvenes vacunadas y no vacunadas contra el VPH. No vacunadas Casos (n)

Vacunadas

Personas/año

Tasa cruda de incidencia

seguimiento

eventos/100.000

Casos (n)

Personas/año

Tasa cruda de incidencia

seguimiento

eventos/100.000

ajustado*

personas años (IC 95%)

(IC 95%)

personas años (IC 95%) 4.208

Esclerosis multiple

19.532.311

21,5

1.193.703

(20,9 a 22,2) Otras enfermedades

3.154

19.546.190

16,1 (15,6 a 16,7)

desmielinizantes

1.193.591

6,1

0,9

(4,9 a 7,7)

(0,7 a 1,1)

7,5

(6,1 a 9,3)

0,8 a 1,3)

*RR ajustado: riesgo relativo ajustado por año calendario, edad y país

Conclusiones En este estudio con datos de dos países escandinavos, la va-

cuna cVPH, tanto en niñas como en mujeres jóvenes, no se ha asociado al desarrollo de EM u OED.

Comentario El cáncer de cuello constituye la segunda causa de muerte por cáncer en las mujeres en todo el mundo. Según datos epidemiológicos y virológicos se estima que el VPH causa casi el 100% de los casos de cáncer de cuello uterino1. Existen actualmente dos vacunas disponibles contra el VPH: Gardasil® que es cuadrivalente y la Cervarix® que es bivalente. Con las mismas ya se han implementado programas de vacunación en diferentes países, haciendo hincapié sobre todo en mujeres jóvenes. Dado el amplio uso de estas vacunas es importante controlar su seguridad. Dentro del sistema de vigilancia post vacunación se sospechó que la vacuna pudiera ser causante de enfermedades desmielinizantes2-3. Sin embargo, la mayoría de los estudios que han evaluado la relación entre la vacuna de VPH y enfermedades desmielinizantes han presentado limitaciones metodológicas como escaso número de pacientes o ser solamente reportes de casos. Como las enfermedades desmielinizantes son enfermedades poco frecuentes, el estudio de su desarrollo post vacunación requiere poblaciones lo suficientemente grandes para que los investigadores puedan detectar suficientes casos en ambos grupos. A su vez, como los síntomas pueden ser leves o poco específicos, puede ocurrir que el diagnóstico no coincida con el inicio real de la enfermedad, y por lo tanto quedar fuera del

Melina Verna.

periodo de exposición con la consiguiente clasificación incorrecta. El presente estudio aquí resumido presenta como fortalezas un número de pacientes significativo y considera un tiempo de exposición de dos años, que se supone suficiente para el diagnóstico correcto de enfermedades desmielinizantes potencialmente asociadas a la vacunación. Se puede observar que la tasa resultante en el grupo de vacunados es más baja que en el sin vacunar. Sin embargo, esto no significa que la vacuna cVPH sea protectora contra esas condiciones. La vacuna cVPH se da típicamente a mujeres jóvenes (en este estudio la edad media fue de 17,3 años) y en general la aparición de la EM es alrededor de 30 años. Por lo tanto, tiene sentido que el grupo de las no vacunadas, con una mayor proporción de mujeres mayores, hayan tenido una tasa más alta de enfermedades desmielinizantes. Conclusiones del comentador Basándonos en este estudio con fortalezas metodológicas como el número de pacientes incluidas, el tiempo de seguimiento y con registros confiables, podemos concluir que la vacuna cuadrivalente contra el VPH no estaría relacionada con mayor cantidad de casos de EM ni OED.

[ Médica de Familia. melinaverna@hotmail.com ]

Verna M. La vacuna cuadrivalente para el virus del papiloma humano no aumentaría el riesgo de esclerosis múltiple ni otras enfermedades desmielinizantes. Evid Act Pract Amb. 2015;18(3):86. Jul-Sep. Comentado de: Scheller N, y col. Quadrivalent HPV Vaccination and Risk of Multiple Sclerosis and Other Demyelinating Diseases of the Central Nervous System. JAMA. 2015;313(1):54-61. PMID: 25562266. Referencias bibliográficas 1. Ministerio de Salud de la Nación. Vacuna contra el virus de papiloma humano (VPH). Buenos Aires: Ministerio de Salud de la Nación; 2014. Disponible en URL: http://www.msal.gob.ar/images/stories/bes/graficos/0000000449cnt-2014-02_lineamientos-tecnicos-vph-2014.pdf. 2. Wildemann B, y col. Acute disseminated encephalomyelitis following vaccination against human papillomavirus. Neurology. 2009 Jun 16;72(24):2132-2133. 3. Menge T, y col. Neuromyelitis optica following human papillomavirus vaccination. Neurology. 2012;79(3):285-287.

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Actualización en la Práctica Ambulatoria - Julio/Septiembre 2015 - Disponible en internet: www.evidencia.org.ar

volumen 18 nro.3

Revisión sistemática

Los suplementos de calcio ¿aumentan el riesgo de eventos cardiovasculares? Do the calcium supplements increase the risk of cardiovascular events? Bolland MJ,y col. Bmj. 2010;341:c3691.

Objetivo Determinar si el uso de suplementos de calcio aumentan el riesgo de eventos cardiovasculares.

Extracción de datos La selección, evaluación crítica y extracción de los datos fue realizada de manera independiente por dos revisores. Los autores principales de los ensayos suministraron los datos necesarios. Los eventos cardiovasculares se obtuvieron mediante auto-reporte, ingresos hospitalarios o certificados de defunción.

Diseño Revisión sistemática y meta-análisis a nivel de ensayo y de pacientes. Fuentes de datos y selección de los estudios Medline, Embase, Registro Cochrane de Ensayos Controlados, listas de referencias y registros de ensayos clínicos (1966 a 2010). Se incluyeron ensayos clínicos aleatorizados (ECA) controlados con placebo que evaluaran el uso de suplementos de calcio (≥500 mg/día), de duración superior a un año, con 100 o más participantes mayores de 40 años.

Resultados De 15 ensayos elegibles, 11 reportaron resultados (11.921 participantes, seguimiento medio de cuatro años) y cinco de estos últimos aportaron datos a nivel paciente (8.151 participantes, seguimiento mediano 3,6 años). Los resultados se presentan en la tabla 1.

Tabla 1. Número de eventos por rama y riesgo relativo a nivel paciente y ensayo Nivel

Resultado

Calcio (%)

RR (IC95%)

Placebo (%)

(Estudios; N calcio / N Placebo) Infarto de miocardio ACV Infarto, ACV o muerte súbita Muerte

Paciente (5; 4.097/4.054)

143

(3.5%)

111

((2.7%)

1,31 (1,02 a 1,67)

Ensayo (7; 5.205/5.005)

166

(3.2%)

130

(2.6%)

1,27 (1,01 a 1,59)

Paciente (5; 4.097/4.054)

190

(4.6%)

156

(3.8%)

1,24 (0,99 a 1,56)

Ensayo (8; 5.339/5.246)

212

(4.0%)

190

(3.6%)

1,12 (0,92 a 1,36)

Paciente (5; 4.097/4.054)

361

(8.8%)

287

(7.1%)

1,27 (1,07 a 1,51)

Ensayo (8; 5.273/5.072)

358

(6.8%)

319

(6.3%)

1,12 (0,97 a 1,30)

Paciente (5; 4.097/4.054)

519

(12.7%)

487

(12.0%)

1,09 (0,96 a 1,23)

Ensayo (7; 5.041/4.998)

559

(11.1%)

535

(10.7%)

1,07 (0,95 a 1,19)

ACV: Accidente cerebrovascular. IC95%: intervalo de confianza del 95%.

Conclusiones El uso de suplementos de calcio (sin vitamina D) se asocia con un mayor riesgo de infarto de miocardio (IM).

Fuente de financiamiento: Health Research Council of New Zealand and the University of Auckland School of Medicine Foundation.

Lewis JR, y col. Journal of Bone and Mineral Research. 2015;30(1):165-175

Objetivo Determinar si el uso de suplementos de calcio aumenta la mortalidad por cualquier causa o la enfermedad coronaria. Diseño Revisión sistemática y meta-análisis con datos de pacientes individuales. Fuentes de datos y selección de estudios Medline (1966 a 2013), Embase (1974 a 2013), Registro Cochrane de Ensayos Controlados (1970 a 2013), listas de re-ferencias y referencias de ensayos clínicos (1966 a 2013). Se incluyeron ECA controlados con placebo que evaluaran el uso de suplementos de calcio (≥500 mg/día), de duración superior a un año, con mujeres de 50 años o más, sin límites de tamaño muestral.

Extracción de datos La selección, evaluación crítica y extracción de los datos fue realizada de manera independiente por dos revisores. Estos contactaron a los autores principales de los ensayos para verificar su elegibilidad. Los disensos fueron resueltos mediante discusión hasta alcanzar un acuerdo. La evaluación de calidad fue realizada usando la herramienta de la colaboración Cochrane para evaluar riesgo de sesgos. Los eventos cardiovasculares fueron clasificados mediante las guías de reporte de la Asociación Americana del Corazón usando los códigos CIE 10. Solo se incluyeron estudios que reportaban resultados ve-rificados por revisión clínica, ingresos hospitalarios o certificados de defunción. Resultados De 17 ensayos elegibles, cinco reportaron resultados de enfermedad cardiovascular y 17 reportaron resultados de mortalidad. Los resultados presentaron baja heterogeneidad (ver tabla 2).

Tabla 2. Número de eventos por rama y riesgo relativo Resultado Resultados primarios Resultados Secundarios

RR (IC95%)

(N Estudios; N Calcio/ N Placebo)

Calcio (%)

Placebo (%)

Enfermedad cardiovascular (5; 24.284/24.176)

1.720 (7.1%)

1.670 (6.9%)

1,02 (0,96 a 1,09)

Muerte (17; 31.108/31.275)

2.053 (6.6%)

2.104 (6.7%)

0,96 (0,91 a 1,02)

Infarto de miocardio (7; 25.908/25.203)

584 (2.2%)

539 (2.1%)

1,08 (0,93 a 1,25)

Angor/Síndrome Coronario agudo (4; 24.145/23.888)

458 (1.9%)

418 (1.7%)

1,09 (0,95 a 1,24)

Enfermedad coronaria crónica (4; 24.145/23.888)

774 (3.2%)

732 (3.2%)

0,92 (0,73 a 1,15)

IC95%: intervalo de confianza.

Conclusiones Los suplementos de calcio (con o sin vitamina D) no se asocian Julio / Septiembre 2015

con un mayor riesgo cardiovascular o mortalidad. EVIDENCIA -

Actualización en la Práctica Ambulatoria

Comentario La revisión sistemática de Bolland y col. fue motivada por la observación de un posible incremento de eventos cardiovasculares en un ensayo clínico que evaluó el uso de suplementos cálcicos en mujeres mayores saludables1,2. Su meta-análisis encontró que sólo uno (IM) de los cuatro resultados evaluados resultó estadísticamente significativo, aunque con un incremento de solo un 1% en el extremo inferior del IC 95%, lo cual cuestiona su relevancia clínica. Sin embargo los autores dedujeron que esto podría implicar una gran carga de enfermedad en la población por lo cual sugirieron reevaluar el rol de los suplementos cálcicos en el manejo de la osteoporosis. Esta conclusión es cuanto menos temeraria por razones de validez interna y externa que se detallan a continuación: 1) El cuerpo de la evidencia resulta parcial, debido a la exclusión de estudios pequeños y la existencia de datos incompletos (sobre los 15 ensayos, datos sobre resultados cardiovasculares disponibles para el 63% de los participantes a nivel paciente y para el 85% a nivel ensayo). 2) Problemas metodológicos de los ECA incluidos: la asignación enmascarada sólo fue descripta en cuatro estudios y la aleatorización en ocho. Esto podría haber redundado en asimetrías en la distribución de factores de riesgo (por ejemplo, mayor nivel de LDLc en el grupo expuesto a suplementos de calcio de un ECA incluido1), y aún más influyente resultaría una asimetría en la historia de cardiopatía isquémica, cuyos datos sólo se obtuvieron en cuatro de los 11 ECA3. Excepcionalmente existió cegamiento de los evaluadores (importante para IM y accidente cerebrovascular), la recolección de datos no siguió un protocolo pues los estudios perseguían resultados no cardiovasculares (ej. Osteoporosis) y en por lo menos siete de los ECA la adjudicación retrospectiva de resultados se basó en auto-reportes. El estudio de Hsia el al.3, ECA que evaluó el efecto de la suplementación con calcio/vitamina D en la ocurrencia de eventos cardiovasculares (definición pre-especificada de resultado, con asignación centralizada prospectiva y 254.000 pacientes-año de seguimiento), no halló aumento del riesgo de IM, incluso en el subgrupo con similares características a los del meta-análisis de Bolland (RR de IM 0,9; IC95% 0,55 a 1,48). La evaluación de vitamina D excluyó a este estudio del meta-análisis, pero difícilmente explique la totalidad de las diferencias. Aplicando el abordaje GRADE4, el meta-análisis de Bolland y col. presenta baja calidad de evidencia, por los problemas metodológicos y la imprecisión de sus resultados dada por la amplitud de sus IC95%. La baja calidad de evidencia implica una alta probabilidad que nueva evidencia modifique la estimación del efecto. Incluso podría ser de muy baja evidencia si jerarquizamos lo incompleto del cuerpo de la evidencia o se

calificara como muy serio el riesgo de sesgo. El recientemente publicado estudio de Lewis y col., que aquí también resumimos, incluyó estudios aleatorizados que reportaran eventos cardiovasculares clínicamente verificados por registros de hospitales o certificados de defunción (a diferencia de la revisión de Bolland y col., que en muchos casos se basó en auto-reportes). Esta nueva revisión, constituye el mayor grado de evidencia posible en favor de la seguridad de los suplementos de calcio, por su alta calidad (sistema GRADE) y por haber realizado un metanálisis de datos de pacientes individuales sin encontrar evidencia de que estos incrementaran el riesgo cardiovascular o la mortalidad. Por otro lado, en ninguna de las revisiones se mencionan estudios observacionales de efectos negativos del enriquecimiento alimentario del calcio. Bolland y col. argumentan que el hiperparatiroidismo primario se asocia con eventos cardiovasculares pero en realidad la suplementación con calcio en todo caso lo previene. Por el contario, nosotros demostramos fuerte evidencia de que el calcio reduce ligeramente la presión arterial, lo que contrastaría con el presunto incremento del riesgo cardiovascular.5 Bolland y col. sugieren también, en base a sus hallazgos, que debería revisarse el rol de los suplementos de calcio en la prevención de la osteoporosis sin discriminar edad. Sin embargo ambas revisiones estudiaron mujeres de edad avanzada con alta ingesta basal de calcio (media de 860 mg de calcio por día) que sumado a la suplementación de calcio recibida (entre 500 y 2.000 mg por día, media de 1.200 mg/día) superaban holgadamente las recomendaciones de diferentes guías (de 1.000 a 1.300 mg/día), acercándose al límite superior de lo recomendado (2.000 mg/día). A pesar de que la dosis total recibida es mucho mayor que la utilizada por la población, Lewis y col. no encontraron un efecto deletéreo de los suplementos de calcio.

Conclusiones de los comentadores El meta-análisis de Bolland y col. plantea una hipótesis inquietante. La baja calidad de la evidencia que provee, de ninguna manera justifica replantear las recomendaciones preventivas de aportes de calcio, sin embargo la difusión de estudios realizados en Nueva Zelanda, donde lo advertían, produjo una caída del 66% de las prescripciones mensuales de calcio en ese país. La nueva revisión de Lewis y col. representa el máximo nivel de evidencia disponible a la fecha y deja al descubierto la fragilidad de las recomendaciones basadas en baja calidad de evidencia.

Agustín Ciapponi [ Hospital Italiano de Buenos Aires e Instituto de Efectividad Clínica y Sanitaria agustin.ciapponi@hospitalitaliano.org.ar ] Gabriela Cormick y Jose Belizán [ Instituto de Efectividad Clínica y Sanitaria. ] Ciapponi A, Cormick G y Belizán J.Los suplementos de calcio ¿aumentan el riesgo de eventos cardiovasculares? Evid Act Pract Ambul. 2015;18(3):8788. Jul-Sep. Comentado de: Bolland MJ, Avenell A, Baron JA y col. Effect of calcium supplements on risk of myocardial infarction and cardiovascular events: meta-analysis. BMJ. 2010 Jul 29;341:c3691. PMID: 20671013. y Lewis JR, Radavelli-Bagatini S, Rejnmark L y col. The effects of calcium supplementation on verified coronary heart disease hospitalization and death in postmenopausal women: a collaborative meta-analysis of randomized controlled trials. J Bone Miner Res. 2015 Jan;30(1):165-75. PMID: 25042841. Referencias 1. Bolland MJ, y col. Vascular events in healthy older women receiving calcium supplementation: randomised controlled trial. Bmj. 2008;336(7638):262-266. 2. Reid IR, y col. Randomized controlled trial of calcium in healthy older women. The American journal of medicine. 2006;119(9):777-785. 3. Hsia J, y col. Calcium/vitamin D supplementation and cardiovascular events. Circulation. 2007;115(7):846-854. 4. Guyatt G, y col. GRADE guidelines: 1. Introduction-GRADE evidence profiles and summary of findings tables. J Clin Epidemiol. 2011;64(4):383-394. 5. Cormick G, y col. Calcium supplementation for prevention of primary hypertension. The Cochrane database of systematic reviews. 2015;6:CD010037.

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volumen 18 nro.3

El examen clínico tiene una utilidad limitada para el diagnóstico de infección temprana por el Virus de la Inmunodeficiencia Humana Clinical examination has limited utility to diagnosis early Human Immunodeficiency Virus infection Wood E y col. JAMA (2014) 312, 278-285

Objetivo Evaluar la precisión de los síntomas y signos en la identificación de la infección temprana por el Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH) entre los pacientes adultos. Fuente de datos Se realizaron búsquedas en MEDLINE y EMBASE (1981-mayo de 2014) para artículos que investigaran síntomas y signos de la infección temprana por VIH en adultos, también se buscaron las listas de referencias de los artículos recuperados.

Tabla 1: Síntomas y signos asociados a aumento o disminución de la probabilidad de infección temprana por el Virus de la Inmunodeficiencia Humana Aumento de probabilidad de

Disminución de probabilidad

infección temprana por VIH

de infección temprana por VIH

Síntoma Úlceras genitales

CP* (IC 95%) 5,4 (2,5 a 12)

Síntoma Ausencia de fiebre

0,74 (0,64 a 0,84)

CP* (IC 95%)

Pérdida de peso

4,7 (2,1 a 7,2)

Ningún hallazgo

0.47 (0,38 a 0,58)

(combinado) Vómitos

4,6 (2,5 a 8)

Adenopatías

4,6 (1,3 a 8)

Adenopatía (signo)

3,1 (1a 5,2)

Selección de estudios Se seleccionaron estudios originales que comparaban los síntomas y signos de pacientes con infección temprana por VIH, con individuos VIH negativos.

*CP: cociente de probabilidad.

Extracción de datos y síntesis Se extrajeron los datos y se utilizaron para calcular la sensibilidad, especificidad y cocientes de probabilidad o likelihood ratios (CP). Se realizó un meta-análisis para calcular CP sumarios.

Conclusiones La utilidad limitada del examen clínico para detectar o descartar la infección por VIH temprana destaca la importancia de las pruebas de rutina para la detección de infección por VIH entre los pacientes adultos.

Resultados De los 1.356 estudios, 16 estudios incluyeron datos elegibles para el meta-análisis. Se incluyeron un total de 24.745 pacientes y 1.253 casos de infección temprana por VIH. Ver tabla 1.

Fuente de financiamiento: Estatal. Conflicto de interés: El Dr. Montaner informó que ha recibido becas y patrocinio de diferentes laboratorios.

Comentario La infección temprana por VIH se define como el período de seis meses a partir del ingreso del virus al organismo1,2. La importancia de su detección radica en la disminución de la transmisión viral a los contactos del paciente, la disminución de las conductas potencialmente transmisoras del virus y de otras enfermedades, ofrece una oportunidad de tratamiento temprano y reduce la transmisión vertical. El tratamiento temprano en comparación al instaurado luego de la aparición de enfermedades relacionadas a la inmunosupresión resulta en una disminución de la morbimortalidad3-8. Durante el período de infección temprana, más de la mitad de los pacientes desarrollan un síndrome retroviral agudo consistente en un conjunto variable de síntomas, similar a otras enfermedades virales: fiebre, pérdida de peso, mioartralgias, náuseas, faringitis, úlceras orales, linfadenopatía y rash, entre otros9,10. Los síntomas que se relacionaron con mayor probabilidad de estar cursando infección temprana por HIV fueron pérdida de peso, úlceras genitales, vómitos y presencia de ganglios linfáticos aumentados de tamaño. La ausencia de fiebre reciente aleja la posibilidad de que el paciente esté cursando

una infección temprana por VIH. El signo que se relacionó con mayor probabilidad de tener infección temprana por VIH fue la presencia de linfadenopatía. Las limitaciones de este meta-análisis radican en que sus conclusiones son válidas siempre y cuando se conozca la prevalencia de la infección por VIH en la población, dato no siempre disponible.

Conclusiones del comentador Este artículo reafirma los fundamentos de la indicación de rastreo universal de VIH en la población adulta para mejorar la expectativa de vida de los pacientes infectados y disminuir la transmisión. Si bien el examen físico demostró tener poca utilidad para sospechar la infección temprana, los médicos de atención primaria deben estar atentos a los mismos ya que pueden mejorar la salud del paciente que los consulta, así como la de la población general.

María Adela Aguirre

[ (Servicio de Clínica Médica del Hospital Italiano de Buenos Aires. Instituto Universitario del Hospital Italiano de Buenos Aires. Grupo de estudio de la Amiloidosis. adela.aguirre@hospitalitaliano.org.ar) ]

Aguirre MA. El examen clínico tiene una utilidad limitada para el diagnóstico de infección temprana por el Virus de la Inmunodeficiencia Humana. Evid Act Pract Amb. 2015;18(3):89. Jul_Sep. Comentado de: Wood E, y col. Does This Adult Patient Have Early HIV Infection? The Rational Clinical Examination Systematic Review. JAMA. 2014;312 (3):278-285. PMID: 25027143 Referencias bibliográficas 1. Tindall B, y col. Characterization of the acute clinical illness associated with human immunodeficiency virus infection. Arch Intern Med. 1988;148(4):945. 2. Schacker T, y col. Clinical and epidemiologic features of primary HIV infection. Ann Intern Med. 1996;125(4):257. 3. Marks G, y col. Estimating sexual transmission of HIV from persons aware and unaware that they are infected with the virus in the USA. AIDS. 2006;20(10):1447-1450.

Julio / Septiembre 2015

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Actualización en la Práctica Ambulatoria

La repetición de la densidad mineral ósea no aportaría información predictiva adicional del riesgo de fractura osteoporótica Repeat bone mineral density screening do not confer additional risk stratification for major osteoporotic fractures Berry SD, y col. JAMA. 2013;310(12):1256-62.

Objetivo Determinar si los cambios en la medición de la densidad mineral ósea (DMO) después de cuatro años de una DMO basal proveen información adicional acerca del riesgo de fractura y cuantificar cambios en la clasificación del riesgo después de esta segunda medición. Diseño, lugar y pacientes Estudio de cohortes que incluyó 310 hombres y 492 mujeres que formaron parte del estudio Framingham (Massachusetts, EE.UU.) sobre osteoporosis, con dos mediciones de DMO (cada cuatro años) del cuello femoral tomadas entre 1987 y 1999. Se excluyeron a los participantes que habían tenido una fractura de cadera previa a la realización de la segunda DMO. Se calculó el riesgo fractura osteoporótica (FO) mayor y de cadera durante 2009 o a los 12 años de seguimiento de la segunda DMO. Solo las fracturas de cadera fueron confirmadas con registros en la historia clínica. Resultados La media de edad fue de 74,8 años. La media de variación de la DMO fue -0,6% por año (desvío estándar [DE] 1,8%). Con una mediana de seguimiento de 9,6 años (rango intercuartil de 5,3 a 12 años) después de la segunda DMO, 76 participantes tuvieron fractura de cadera y 113 FO mayores. Por cada DE de disminución en el porcentaje de cambio anual en la DMO se

observó un aumento en el riesgo de fractura de cadera (HR 1,43; IC95% 1,16 a 1,78) y FO mayor (HR 1,21; IC95% 1,01 a 1,45) después de ajustar por la DMO basal. A los diez años de seguimiento esto se traduce en un exceso de 3,9 fracturas de cadera por cada 100 personas. Para evaluar el valor predictivo de la DMO basal y la variación luego de repetir la DMO (a los cuatro años) se diseñaron curvas ROC. La repetición de la DMO no mejoró el desempeño a la hora de predecir fractura de cadera y FO mayor. Una segunda DMO aumentó la proporción de participantes clasificados como de alto riesgo de fractura de cadera en un 3,9% (IC95% -2,2 a 9,9) y disminuyó la proporción de los clasificados como de bajo riesgo en un 2,2% (IC 95% -4,5 a 0,1). Conclusiones En hombres y mujeres con una media de edad de 75 años que no están en tratamiento para osteoporosis una segunda DMO luego de cuatro años de una DMO basal no mejora significativamente la predicción de fractura de cadera y FO mayor. Repetir la DMO no sería necesario para mejorar la estratificación del riesgo de fractura en esta población. Fuente de financiamiento: National Institutes of Health; National Heart, Lung, and Blood Institute´s Framingham Heart Study; Hebrew SeniorLife.

Comentario Actualmente el rastreo de osteoporosis mediante la determinación de la DMO está recomendado en adultos mayores, principalmente en mujeres a partir de los 65 años y solo a edades menores si su riesgo equipara al de una mujer de 65 años1. Junto con ciertos factores clínicos de riesgo para fractura (bajo índice de masa corporal, tabaquismo, alcoholismo, consumo crónico de corticoides, etc.) el resultado de la DMO se utiliza en la herramienta FRAX™ (Fracture Risk Assessment Tool) creada por la OMS para evaluar el riesgo a absoluto a diez años de fractura de cadera y fractura osteoporótica (FO) mayor (cadera, columna, antebrazo y hombro)2,3,4. El valor de repetir la DMO es poco claro. La fuerza de tareas de servicios preventivos estadounidense (en inglés USPSTF) recomienda esperar al menos dos años para repetirla pero remarca que intervalos mayores serían necesarios para mejorar la evaluación del riesgo de fractura1. Los autores reconocen las siguientes limitaciones del estudio: la mayoría de los participantes realizaron la DMO en dos equipos diferentes, no contaban con información en relación a medicación para la osteoporosis (solo estrógenos, pero por la época se cree que los bifosfonatos no eran utilizados) y falta el

Maria de la Nieves Ganiele

antecedente de fractura de cadera en familiar de primer grado para el cálculo del riesgo. Más allá de esas limitaciones, se destacan como fortalezas el tamaño de la población analizada y el hecho de contar con información longitudinal, lo cual permitió utilizar diferentes modelos estadísticos. Según las conclusiones obtenidas la repetición de la DMO a los cuatro años provee poca información adicional para la evaluación del riesgo de fractura.

Conclusiones del comentador A pesar de que el intervalo apropiado entre DMO sigue sin definirse, la práctica actual más difundida es repetirla cada dos años, lo que no sería necesario en todos los adultos mayores sin tratamiento para OP. El esfuerzo médico podría utilizarse en promover otros factores protectores de las fracturas (y de las caídas que las ocasionan) tales como: incentivar la actividad física, evitar la polifarmacia en ancianos, evaluar la estabilidad y la marcha, mejorar la visión.

[ Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria del Hospital Italiano de Buenos Aires. maria.ganiele@hospitalitaliano.org.ar ]

Ganiele MN. La repetición de la densidad mineral ósea no aportaría información predictiva adicional del riesgo de fractura osteoporótica. Evid Actual Pract Ambul. 2015;18(3):90. Jul-Sep. Comentado de: Berry SD, y col. Repeat bone mineral density screening and prediction of hip and major osteoporotic fracture. JAMA. 2013;310(12):1256-62. PMID: 24065012. Referencias bibliográficas 1. U.S. Preventive Services Task Force. Screening for osteoporosis: U.S. Preventive Services Task Force Recommendation Statement. Ann Intern Med. 2011;154:356-364. 2. World Health Organization Collaborating Centre for Metabolic Bone Diseases. FRAX-WHO fracture risk assessment tool. Reino Unido. Disponible en URL: http://www.shef.ac.uk/FRAX/index.aspx 3. Claus-Hermberg H. y col. FRAX®: un nuevo instrumento para calcular el riesgo absoluto de fracturas a 10 años. Medicina (B. Aires) 2009;69:571-575. 4. Kanis J, y col. FRAX® y la evaluación de la probabilidad de fractura: introducción. Rev Metab Óseo y Min. 2010;8(1):15-18.

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volumen 18 nro.3

Artículo especial: Hacia los derechos de los pacientes Towards patient`s rights Ricardo Teodoro Ricci* “…cada uno de nosotros es culpable ante todos, por todos y por todo...” F. Dostoievsk1 Ricardo Teodoro Ricci Hacia los derechos de los pacientes. Evid Actual Pract Ambul. 2015;18(3):91-93.Jul-Sep.

En general, cuando nos enfrentamos con el desafío de tratar los derechos de los pacientes lo hacemos desde nuestra condición de médicos prácticos, es decir, desde la experiencia de haber estado en contacto con personas que han recurrido a nosotros en situación de enfermedad. Naturalmente, es nuestra primera posibilidad de incursionar en el tema, ya que al no ser especialistas en derechos, acudimos a la cotidianeidad de nuestra experiencia. Otra forma de abordarlo, sería recurrir a la historia de la instauración sociopolítica de los derechos humanos, remontándonos a los orígenes históricos de su reconocimiento y a su puesta en vigencia por medio de declaraciones de consentimiento y difusión universal. Hay otros modos más de incursionar en el tema, algunos quizás más acertados que otros, por ejemplo, más legalistas o más personalistas, más ligadas al derecho natural o más ligadas al derecho positivo, etc. En nuestro caso sin embargo, al aceptar la propuesta de desarrollar el tema, hemos decidido plantearlo desde su mismísima génesis. Nos pareció original soslayar las declaraciones y apuntar a una mayor profundidad: a aquel lugar, si acaso lo hay, de donde proviene la idea misma de los derechos del hombre. En este contexto nos vino a la memoria la pregunta filosófica por excelencia: “¿Por qué el ser y no más bien la nada?” La reflexión acerca de por qué las cosas son, cuando podrían no ser. Pregunta de una vigencia y una agudeza sin par. Si acaso esta pregunta, que acompaña a la humanidad occidental desde el siglo V antes de Cristo, fuera contestada, la respuesta a la misma serviría como fundamentación ontológica a todas aquellas cuestiones acerca del ser que se nos ocurriera plantear. Veinticinco siglos después, la pregunta sigue resonando en las mentes de los filósofos, y en los momentos en los que el hombre común se cuestiona acerca de su existencia. Si bien no conocemos una respuesta conclusiva, consideramos que no es prudente desechar ninguno de los innumerables intentos por responderla, ya que no conviene echar por la borda nada del trabajo reflexivo que los seres humanos han efectuado durante tanto tiempo. A la luz de ese planteamiento, y en un intento de reflexionar en forma profunda, se nos ocurrió -seguramente sin demasiada originalidad-, hacer un cuestionamiento similar: ¿Por qué algo o alguien debería ser poseedor de derechos, cuando podría no serlo? Concretamente, ¿qué es lo que justifica que el ser humano sea pasible de derechos de algún tipo, cuando podría ocurrir que no poseyera derecho alguno? Esta pregunta, que en un contexto médico suena excesivamente rebuscada y carente de inmediata aplicabilidad, podría guiarnos hacia una respuesta, acaso provisoria, que ayude a iluminar los cimientos de todo derecho: aquellos del paciente y también del médico, los de la comunidad y también los del sistema de salud. Nos ayudaría a definir cuál es el fundamento por el cual alguien puede reclamar genuinamente algo para sí, o bien por qué estaría un profesional obligado a satisfacer la necesidad de alguien, o al menos no avasallar la dignidad de la persona que recurre a él en busca de cuidado.

recordar que pensadores de la talla de MacIntyre, al no reconocer principios metafísicos que los justifiquen, dijo de los derechos humanos: “…no existen tales derechos, su creencia es como creer en brujas y unicornios…2”; sin olvidar a Alexy, que sostuvo que “…puesto que la existencia de los derechos humanos depende en definitiva de su fundamentación, sólo esa fundamentación determina si los mismos algo son más que una ilusión. El problema de la fundamentación puede sintetizarse en la cuestión de si, y cómo, pueden ser justificadas las normas o reglas morales que con pretensión de prioridad garantizan los derechos universales, fundamentales y abstractos. Esto demuestra que el problema de la justificación de los derechos humanos no es otra cosa que un caso especial del problema general de la fundamentación de las normas morales…”3. No estamos en condiciones de responder a cuestiones metafísicas elevadas y tampoco nos cabe incurrir en fundamentaciones jurídicas acabadas. Lo que sí creo que puede correspondernos, es hacer un intento de justificación desde nuestro marco teórico y nuestra propia experiencia, o bien desde la osadía genuinamente humana de intentar dar una respuesta a interrogantes que nos inquietan.

Intentos de justificación Muchos y diversos caminos han sido recorridos para intentar dar una respuesta a esta cuestión de la fundamentación de los derechos de los hombres. La clasificación más básica es aquella que distingue entre la inexistencia de la posibilidad de una justificación, y la de los que afirman que es viable intentar hacer alguna. El escepticismo radical, definido a través de la negación básica de la fundamentación de las normas morales puede tener sus raíces en las formas del emotivismo, el decisionismo, el subjetivismo, el relativismo, el naturalismo, o el descontructivismo. El no-escepticismo, sostiene por el contrario, que es posible aducir fundamentos para los derechos humanos, y que se puede formular una pretensión de objetividad, de corrección o de verdad2 Convencidos de que desde nuestro lugar de profesionales de la salud sólo nos cabe optar por la segunda de las posiciones, (el no-escepticismo), es menester decir que este campo está muy lejos de resultar homogéneo. En él se dan cita distintos cuerpos de fundamentación entre los que podemos distinguir los siguientes: religioso, biológico, intuitivo, consensual, instrumental, cultural, explicativo y existencial. Todos ellos tienen sus exponentes y su estructura racional complejamente construida. Todos ellos tienen sus fortalezas y sus debilidades, algunos con mayor capacidad inclusiva que otros. A los efectos del presente trabajo no haremos una valoración detallada de cada uno de estos intentos, por el contrario es nuestro propósito plantear un camino que, con todas las debilidades de la opinión emitida por un no experto, pueda apuntar a dar una justificación de los derechos del paciente. Como dijimos al principio, este intento ha de ser hecho desde distintas vertientes teóricas buscando una integración que satisfaga la práctica. Esta opción por el camino a recorrer, condensará su extrema debilidad y su genuina autenticidad.

Parecen preguntas vacías y antojadizas, sin embargo conviene * Antropología Médica. Facultad de Medicina. Universidad Nacional de Tucumán. teodoro.ricci@gmail.com

Julio / Septiembre 2015

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Actualización en la Práctica Ambulatoria

Una propuesta Partiremos de la realidad de que el hombre es un ser social, es decir que sólo alcanza grados diferenciales de humanidad en el encuentro con el otro. Pensar al hombre como un ser solitario, ensimismado en la reflexión de sí mismo, nos conduce a un camino de intransitable esterilidad, cuando no de patente irrealidad. La presencia del otro y de su rostro -como diría Levinas4 - inaugura el espacio en el que el sí mismo alcanza una identidad inaugural y con el tiempo, una solidez vincular. Sólo en ese espacio de interacción yo-tú, se reconoce la humanidad del hombre. Dicho en palabras del biólogo chileno Humberto Maturana: “…la emoción que constituye la coexistencia social es el amor, esto es, el dominio de aquellas acciones que constituyen al otro como un legítimo otro en coexistencia con uno, y nosotros, los seres humanos, nos hacemos sociales desde nuestra infancia temprana en la intimidad de la coexistencia social con nuestras madres…5” Aquello que Maturana denomina con toda propiedad “amor”, en el contexto de publicaciones más académicas, se puede traducir con menos precisión como coexistencia pacífica, cooperación, individuación en entornos sociales, etc. Es de destacar que “amor”, significa ni más ni menos que el fundamento de lo social: reconocer al otro como un auténtico otro en que reconocemos semejanzas, y del cual nos distinguimos por nuestras diferencias. Es en el marco de dicho “reconocimiento”, que resulta indispensable destacar, ese espacio en el que se descubre que la presencia del otro es sustantiva e imprescindible para el florecimiento de las personas de ambos. Para decirlo con todas las letras: no hay ser humano por fuera de la interacción, por fuera de la relación. El filósofo Martin Buber6 nos dice que hay solo dos palabras primordiales, dos fundamentos desde los cuales podemos entender nuestra presencia en el mundo y entre los hombres. La primera de ellas es el par “yo-eso”. Cuando estamos ante una instancia de conocimiento en la que predomina una actitud descriptiva y cuantificadora (largo/corto, alto/bajo, blanco/negro, me gusta/no me gusta) estamos en una relación “yo–eso” en la que predomina la objetivación de lo conocido desde un sujeto cognoscente. Por otro lado, cuando estamos en una relación “yo-tú”, las categorías de lo objetivo y lo subjetivo tienden a fundirse promoviendo un intercambio cualitativo que impacta significativamente en los componentes de esa provisoriamente inseparable díada. Una cosa es ver las estadísticas de la pobreza en la Argentina, su relación con la distribución de los bienes y constatar la profunda inequidad social, y otra es enfrentar el rostro del que acude a nosotros en extrema necesidad y nos interpela desde su desvalimiento. Lo primero es un conocimiento objetivo, lo segundo nos cuestiona personalmente, nos aprieta las tripas, nos conmina a dar una respuesta, nos llama a asumir mi responsabilidad ante ese individuo que tenemos ante nosotros. Para Buber, “…la ética no comienza en el otro, sino en la relación recíproca entre el yo y el tú. Uno comienza por uno mismo pero no aspira a sí, ni se preocupa por sí mismo, más bien se dirige hacia el otro esperando el misterio del otro, a la espera de su gracia...” Para Emmanuel Levinas4 el rostro del otro es aún más fuerte y determinante; y su presencia inaugura un espacio de responsabilidad. Exige de nosotros una respuesta concreta y comprometida, su demanda merecida se potencia a la condición de lo imperativo en la que los derechos del otro están por encima de los nuestros. El rostro del otro se nos aparece en forma de desvalimiento, de privación y de necesidad. Lo dice de diferentes modos, y en uno de ellos asevera que no nos damos cuenta de lo ricos que somos hasta que nos enfrentamos con el otro. En el encuentro advertimos que no somos ricos porque 92

EVIDENCIA -

tenemos más de lo que necesitamos, sino porque el otro tiene menos de lo que él necesita. Escribe: “…esta mirada que suplica y demanda, que puede suplicar en tanto que demanda, privada de todo porque tiene derecho a todo, esta mirada precisamente es la epifanía del cara a cara. La desnudez del rostro es indigencia. Reconocer al Otro es reconocer el hambre. Reconocer al otro es dar. Pero es darle al maestro, al señor, a aquel a quien nos acercamos en una dimensión de altura...” Como podemos apreciar en estos autores, la presencia del otro, así como el encuentro con él son determinantes para detonar el espacio de los derechos, de las libertades y de las responsabilidades. Ambos fortalecen y profundizan la significación del encuentro entre los hombres. Si se hace un recorrido por las experiencias de vida de cada uno de nosotros, seguramente se destacarán innumerables momentos que pueden ser vistos desde esta perspectiva. Encuentros en los que nos vimos restringidos por unos otros avasallantes y autoritarios, encuentros en los que percibimos cierta simetría, o bien encuentros en los que nuestra superioridad alcanzaba el grado de evidencia; pueden ser, todos ellos, vistos desde la fértil mirada de los autores citados. En todos los casos, el evento del encuentro con cualquier otro, abre necesariamente un espacio de reconocimiento de diferencias, de desafíos de identidad, y de incuestionable surgimiento de la responsabilidad. Además, si recordamos la premisa kantiana de que ningún hombre debe ser tomado como un medio, sino como un fin en sí mismo, y que lo que reclamamos para nosotros sólo alcanza valor ético si puede ser aplicado con amplitud de universalidad, el camino para la fundamentación de los derechos de los hombres adquiere evidencia de racional consolidación. Todo derecho humano se fundamenta en un imperativo ético. Las declaraciones, las leyes y los códigos se encuentran en la delicada tarea de asumirlos, reconocerlos y establecerlos normativamente. Como sostiene Bulygin , “…de aquí parece inferirse que cuando un orden jurídico positivo otorga derechos humanos, en realidad no hace otra cosa que reconocer derechos ya preexistentes e independientes de lo que establece el orden jurídico en cuestión...”. Este último autor sostiene que los derechos humanos se tratan de reglas o principios de un sistema moral, por lo tanto son, en un sentido originario, derechos morales cuya existencia es independiente del reconocimiento que de ellos haga el sistema jurídico: “…la fundamentación de los derechos del ser humano descansa, pues, en la hipótesis de un sistema moral objetivamente válido, accesible al conocimiento humano…”7. Desde la perspectiva clásica en medicina, Pace y col.8 sostienen que “…los derechos humanos son una serie de exigencias y pretensiones ético–jurídicas y políticas que, en virtud de la dignidad de la persona humana, se postulan frente a aquellas formas de poder social que la niegan o la ponen en peligro. Expresan valores como la libertad, la igualdad y la solidaridad, y tienden a ser reconocidos en legislaciones nacionales e internacionales...” Coincidimos con estas autoras, e intentamos por nuestra parte, consolidar la convicción de que los derechos de los hombres representan cuestiones más básicas y fundamentales: son seres vivos provistos de autoconciencia, libertad y voluntad que, ante la ineludible realidad y necesidad de tener que desarrollarse en medio de semejantes que a la vez los limitan y los potencian, generan modos de resguardar la convivencia, salvaguardando a la vez la expresión plena de sus facultades y potencialidades. Los derechos de nuestros pacientes

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volumen 18 nro.3

Una vez que hemos esbozado las bases y fundamentos de todo derecho de las personas, la mera enunciación y justificación de los derechos particulares y específicos tiene sabor a redundancia y obviedad. Permítasenos insistir que una vez que se han dado pasos sólidos en la fundamentación de los derechos y de haber consolidado los cimientos que los sustentan, alcanzamos la convicción de que todo derecho positivo (enunciado en constituciones, leyes o reglamentaciones de todo tipo) se trata de un intento de hacer visible y evidente lo medular e incuestionable. Dados los antecedentes de avasallamiento y menosprecio de esos derechos por parte de los mismos seres humanos, se ha hecho imprescindible su enumeración y reglamentación. Aun así, es preciso reconocer que debajo de cada precisión, resuena el fundamento de un yo que se encuentra con un tú que le reclama: -No me mates, soy imprescindible para ti, me debes la existencia como persona.

necesario insistir en que el paciente tiene derecho a la confidencialidad de su información y asistencia? Habiendo insistido en el rostro del otro que acontece ante nosotros con un pedido de auxilio esencial, de supervivencia, ¿es imprescindible incluir en una lista que la persona debe ser respetada en su dignidad e identidad individual y cultural, y no ser discriminada por cualquier razón o motivo? Sí, parece que es necesario que una lista de cotejo en la que debemos tildar los diferentes ítems, nos lo recuerde permanentemente. Algo nos pasa a los hombres y a los profesionales de la salud en particular, que necesitamos ese tipo de recordatorio. Algo se interpone entre nosotros como para que necesitemos de una ayuda memoria en frente de otro ser humano.

A modo de conclusión Clásicamente los derechos humanos se dividen en: 1) de primera generación, los que hacen referencia a lo civil y lo político, 2) de segunda generación, los derechos económicos, sociales y culturales, 3) de tercera generación, los derechos de los pueblos y las minorías. Mucho ha tenido que transitar la humanidad para reconocer y consensuar algo que se halla intrínseco en su naturaleza. Ese recorrido, a la vez que destaca los logros conseguidos, nos habla de la estrechez de mirada, del egocentrismo insano y de la miseria de los hombres. En 1973, la Asociación Norteamericana de Hospitales aprobó la Carta de Derechos del Paciente y el Departamento Federal de Salud sugirió su implementación en los hospitales y demás centros de salud, y su divulgación entre los pacientes que asistían a ellos. Posteriormente y en distintas oportunidades, otras organizaciones nacionales e internacionales se hicieron eco de esta problemática, y emitieron largas listas enumerando los derechos de los pacientes. Es menester reconocer que, en el contexto de una práctica médica despersonalizada y deshumanizada, esas listas son tan indispensables como soslayables. Consideramos que cuanto más se deben mencionar casos y situaciones es porque más y más se olvida la esencia. Cuanto más se deben enunciar derechos que ya se encuentran implícitos en pronunciaciones más generales, más se pone en evidencia la estrechez de miras, la insensibilidad y el suicida desprecio por el otro. Teniendo en cuenta que todo derecho humano se fundamenta en un imperativo ético, ¿es necesario que se nos diga que el paciente tiene derecho a una atención considerada y respetuosa? ¿es necesario que se nos recuerde que el paciente tiene derecho a morir con dignidad? Habiendo hecho referencia a la relación primordial yo-tú, ¿es

Ante el estrepitoso fracaso del iluminismo y del imperio de la razón de mediados del siglo XX, se impone vislumbrar una ética enriquecida en sus fundamentos, una ética en la que la razón forme parte de la valoración del bien, pero en la que también tengan un lugar de privilegio la intuición y la emoción. Parece adecuado que se deje de considerar al hombre como una razón encarnada para dejar un espacio jerarquizado al “siento, luego soy”. Como sostiene Tealdi9, “…es por eso que no podemos encontrar lo particular en lo general, sino que en modo inverso descubrimos lo general en lo particular de cada vivencia. Es en el cuerpo de cada paciente donde tenemos experiencia del valor de la vida, de la dignidad y de la libertad...”. Puede ocurrir que, en pos de cumplir con la lista de derechos enunciada, con los principios invocados y con las declaraciones reglamentadas, nos olvidemos de nuestra sensibilidad y del otro presente. Frente al paciente en el consultorio, o bien al lado de su cama en el hospital, es preferible hacer contacto con la sensibilidad de nuestras intuiciones para hacerlas inteligibles. De allí que los derechos humanos, y con ellos los del paciente, no se basen tanto en reglas, sino en imperativos de la conciencia que surgen en instancias de encuentro con el otro que nos interpela. Es cierto, una vez logrados los cimientos, y sólo si son logrados, es conveniente que los derechos sean reglamentados y expresados positivamente con el objetivo de conformar un cuerpo normativo sintético de fácil accesibilidad. Quede la pregunta: junto con la evolución civilizatoria, ¿habrá acaso una evolución de sistemas morales? ¿puede esperarse algo así?”10 A ambas preguntas, la tortuosa historia del hombre responde: Sí Recibido el 03/11/15 y aceptado el 11/11/15

Referencias 1. Citado por: Sábato E. La resistencia, Editorial Planeta / Seix Barral, Buenos Aires, Argentina, 2000. 2. Mac Intyre A. After Virtue A Study in Moral Theory 2007 University of Notre Dame Press. 3. Alexy R. ¿Derechos humanos sin metafísica? Edición digital a partir de Doxa : Cuadernos de Filosofía del Derecho, núm. 30 (2007), pp. 237-248. 4. Levinas, E. Totalidad e infinito. Ensayos sobre la exterioridad. Sígueme, Salamanca, 1999. 5. Maturana H y col. Amor y juego: Fundamentos olvidados de lo humano. Colección Experiencia Humana. Ed. Instituto de Terapia Cognitiva; 1993. 6. Atterton P y col. Levinas y Buber. Diálogos y diferencias. Limod, Buenos Aires. 2006. 7. Bulygin E. Sobre el estatus ontológico de los derechos humanos. Doxa, Cuadernos de Filosofía del Derecho, 4, 1987. 8. Pace R y col. Iniciación a la bioética. Ediciones del Hospital Italiano de Buenos Aires, Argentina, 2008. 9. Tealdi J. Los derechos de los pacientes desde una bioética de los derechos humanos. (Prefacio), en Oscar Garay, Derechos fundamentales de los pacientes, Bs. As., Editorial Ad Hoc, 2003, págs. 35-55. 10. Lola Stepkes F. Nuevas cavilaciones de Andrenio. Ril editores. Santiago de Chile, 2015.

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Artículo especial: Obras maestras del arte universal y la medicina: Muerta mimosa tuya quiero ser. Elena Bellamuerte de Macedonio Fernandez (1874-1952) Universal art masterpieces and medicine: Mimosa dead I want to be yours. Elena Bellamuerte by Macedonio Fernandez (1874-1952) Carlos G. Musso± Musso CG. Muerta mimosa tuya quiero ser. Elena Bellamuerte de Macedonio Fernandez (1874-1952). Evid Act Pract Ambul. 94. Jul-Sep.

Macedonio: genio, drama y creación En 1920, el escritor Macedonio Fernández pierde a su amada esposa, Elena de Obieta, y dicho fallecimiento deviene un hito fundamental no sólo en su vida personal, sino también en su actividad creadora. A partir de este doloroso acontecimiento, Macedonio desarrolla un originalísimo estilo, desatendiendo las clásicas reglas del lenguaje literario, creando textos insólitos, donde ficción y realidad se fusionan, desintegrando la causalidad, la sucesión de las series temporales y los límites del espacio. De esta manera el autor (cazador) busca detener en la confusa trama de sus escritos (red), el paso de la muerte (presa); resulta entonces que la ecuación se invierte, pues es ahora el hombre (Macedonio) quien atrapa a la muerte, y si bien Elena de Obieta ha fallecido, su alter ego Elena Bellamuerte vivirá por siempre en el limbo que Macedonio con amor ha creado a su medida. Como reza el Cantar de los Cantares “el amor es más fuerte que la muerte”. Ejemplos en el poema • El uso no gramatical de las mayúsculas: su función es la de destacar la importancia de la idea encarnada en dicha palabra independientemente de su ubicación en la frase, aquí por ejemplo “Noche” designa a la traumática muerte de su esposa, y “Día” a la felicidad plena que ella significó para él en vida: “No has de dejarme lejos en la Noche sola dormir la que tu Día fue.” • La aplicación de los verbos trasgrediendo la gramática española: aquí por ejemplo lo esperable sería que hubiera utilizado el verbo “ser” conjugado en presente “esposo de la muerte soy yo”, sin embargo lo reemplaza por el verbo “haber” conjugado en pasado “esposo de la muerte hube yo”, significando que no es un mero viudo, sino que él ha muerto en vida junto con su esposa. “Donde Adiós y Jamás a otros esperan esposo de la muerte hube yo.” • El entrecruzamiento informal de roles entre sustantivos y adjetivos a fin de crear una ruptura en el texto que transmita una confusión entre ficción y realidad. Así por ejemplo donde se esperaría: “en la oscuridad dormida estoy”, el escribe “en

oscuro y dormida soy”. Logra así crear un momento en que al desordenarse el tiempo y el espacio, lo eterniza, y disipa así la posibilidad de la muerte, que es su objetivo último: “Yaciente solitaria, en oscuro y dormida soy, la que no tuvo en su alma un consentir posible a saberse olvidada.” La perspectiva macedoniana en la medicina moderna Los nombres que se utilizan para designar a las distintas enfermedades constituyen rótulos arbitrarios, aunque validados por su utilidad práctica y por el consenso, los cuales logran segmentar, en porciones humanamente entendibles y manejables, lo que en realidad es una inmensa cadena (continuo) de imbricados procesos fisiopatológicos. Este artilugio lingüístico le ha permitido a generaciones de científicos poder pensar en estos problemas en términos de enfermedades y procurar, a partir de su conceptualización, resolverlos o al menos mitigarlos. Sin embargo, la prolongación de la expectativa de vida junto con el desarrollo de diversas terapéuticas (antibióticos, diálisis, trasplante, etc.) dio lugar a la aparición de nuevos escenarios fisiopatológicos cuyo curso evolutivo y respuesta terapéutica difiere significativamente de los anteriores, de modo que muchas veces los antiguos rótulos les resultan insuficientes. Así por ejemplo, se designa como “dislipidemia” a la presencia a nivel sérico de lípidos en rango elevado, tanto en una persona con función renal normal como en aquella que se encuentra en diálisis crónica, cuando ya se ha demostrado que el tratamiento farmacológico de la dislipidemia posee un impacto en la mortalidad cardiovascular muy distinto en cada uno de estos pacientes. Cabe entonces preguntarse: ¿Merecen ambas entidades designarse con el mismo término de “dislipidemia”, o a la dislipidemia del paciente en diálisis le correspondería tener su propia terminología, destacando así su carácter distintivo?, por ejemplo designándola como “dislipidemia-D”. Queda claro que aquellos nuevos escenarios fisiopatológicos cuya evolución y respuesta a la terapéutica difieren significativamente de los clásicos, requieren de una expansión y enriquecimiento de la terminología médica heredada, a fin de contribuir de esta forma a generar una mirada médica más precisa y en consonancia con la forma actual de sanar y enfermar. Recibido el 01/02/2015 y aceptado el 01/03/2015

Referencias 1. Fernández M. Poemas. Buenos Aires: Corregidor; 2010. 2. Fernández M. Relato, cuentos, poemas y misceláneas. Buenos Aires: Corregidor; 2014. 3. Salvador N. Macedonio Fernandez creador de lo insólito. Buenos Aires: Corregidor; 2003. 4. Bueno M. Macedonio Fernández, un escritor de Fin de Siglo. Genealogía de un vanguardista. Buenos Aires: Corregidor; 2000. 5. Musso CG. We need new terms to better explore emergent clinical settings. Cardiovascular Diabetology. 2014;12:156.

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volumen 18 nro.3

¿Cómo leer críticamente un ensayo de no-inferioridad? How to critically read a non-inferiority trial? Carolina Vázquez*

Resumen Este artículo describe algunas herramientas para evaluar la calidad metodológica de los ensayos de no inferioridad que incluyen considerar: la diferencia puesta a prueba entre la nueva intervención y el estándar de tratamiento, la diferencia que pudo documentarse en el ensayo en cuestión, la correcta administración del tratamiento estándar, una incidencia del resultado de interés parecida a la real, y que los sujetos incluidos en la muestra hayan sido representativos de los de la práctica cotidiana.

Abstract This article describes some tools to assess the methodological quality of noninferiority trials: consider the difference between the new intervention and the standard of care and the difference documented in the evaluated trial, a proper administration of the standard of treatment, an outcome incidence similar to what happens in real life, and that the subjects included in the sample were representative of the daily practice. Palabras clave: ensayos clínicos, no inferioridad, lectura critica. Key words: clinical trials, non inferiority, critical appraissal. Vázquez C. ¿Cómo leer críticamente un ensayo de no-inferioridad? Evid Act Pract Ambul. 2015;18(3):95-96. Jul-Sep.

Introducción El enfoque tradicional de los ensayos clínicos (EC) se denomina de superioridad y plantea que una nueva (N) intervención es superior en efecto a la intervención estándar (E). Estos EC de “superioridad” (ECS) maximizan los objetivos primarios de efectividad. Sin embargo, algunas veces estamos interesados en una pregunta diferente: si cierta intervención novedosa (N) con el “mismo efecto” que la intervención estándar (E), pero superior a esta en otras cualidades como costo, tolerabilidad o comodidad en la posología, puede ser una opción tan efectiva como el estándar de tratamiento (E).

Si en el análisis subsiguiente de los resultados, el intervalo de confianza estimado para la diferencia/tasa de eventos primarios entre ambas ramas cae por debajo del límite de no-inferioridad, se rechaza la hipótesis nula y se declara la no inferioridad entre los dos tratamientos. Si bien este límite lo define el grupo investigador a su criterio, la Administración de Drogas y Alimentos de EE.UU. (en inglés FDA) propone tener en cuenta la información disponible en ese momento histórico sobre el límite conocido que tiene el tratamiento estándar de dicha condición clínica respecto de placebo. En este caso y dependiendo de la seriedad del evento a medir, el nuevo límite de no inferioridad debe preservar al menos el 50% del efecto vigente en dicho momento histórico momento.

¿Cómo estar seguros de que dos intervenciones son “al menos son igual de efectivos”? Posibles amenazas a la validez Si un ECS falla en demostrar su hipótesis, no podemos concluir que los dos tratamientos son equivalentes ya que si el ensayo fue diseñado para minimizar el error aleatorio que haga observar diferencias que no existen en el universo (la práctica clínica real fuera del ensayo clínico), eso no garantiza que tenga el poder suficiente para detectar diferencias que si existen en la realidad. Eso nos lleva a la necesidad de plantear una estrategia metodológica que permita tener buena certeza para afirmar que una diferencia que no pudo ser observada en el experimento (el EC) realmente no existe. Este es el escenario que motiva el surgimiento de los EC de no inferioridad (ECNI)1.

El concepto de equivalencia En forma genérica podemos resumir este tipo de premisa con una oración de la siguiente estructura: La droga N es equivalente a la droga E en lograr X aspecto2. Utilizamos el término equivalente y no el término igual ya que, salvo las identidades matemáticas, nada es exactamente igual a otra cosa. Siguiendo esta línea de pensamiento, es necesario elegir un rango en el cual la droga N y la droga E serán equivalentes para cierto aspecto X que se medirá con un límite al que denominamos “límite de No-inferioridad”, que representa el máximo tolerado de ciertos eventos X en exceso en el grupo N respecto del grupo E. Este máximo tolerado lo define a priori el grupo investigador.

Cuando nos encontramos frente a un ensayo de no inferioridad, es importante que evaluemos los siguientes puntos: 1) ¿Se maximizaron los esfuerzos para representar correctamente los efectos del tratamiento estándar? Destacamos que es importante estar atentos a algunos trucos no muy limpios que procuran simular no inferioridad. Por ejemplo, la administración del tratamiento estándar en forma subóptima (dosis o posología inadecuada), el enrolamiento de una muestra perteneciente a una población con menor riesgo de eventos o la decisión de realizar un período de seguimiento que no logre capturar algunas diferencias que realmente puedan existir entre ambas opciones terapéuticas. Por eso es importante preguntarse si la incidencia de eventos comunicada en el ensayo clínico fue parecida o por lo menos, no muy distinta a la que suele observarse en la vida real. 2) ¿Fueron los pacientes analizados por intención de tratar y por protocolo? Recordemos que la bondad de la asignación aleatoria de la intervención es balancear aleatoriamente ambas ramas respecto de algunas características basales (conocidas y no conocidas) que puedan actuar como confundidores. En este contexto, cuando en el curso de un EC se observan “cruces” de tratamiento, uno podría suponer que estos cruces o “salto de una rama a otra” del estudio pudieron estar motivados por que se estimó que dicho individuo tiene un determinado pronóstico que podría beneficiarse de tal o cual rama. Dado

* Sección Farmacología Clínica, Servicio Clínica Médica del Hospital Italiano de Buenos Aires. Buenos Aires. carolina.vazquez@hiba.org.ar Julio / Septiembre 2015

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que este tipo de cruces debilitan el efecto protector de la asignación aleatoria, para garantizar la validez de los resultados del estudio es importante realizar el análisis por intención de tratar, ya que éste preserva dicho efecto protector. Sin embargo, en los ECNI, el escenario es más complejo ya que los cruces pueden diluir diferencias de resultado que realmente existen (lo que terminaría respaldando erróneamente la hipótesis de no inferioridad) por lo que es importante que los autores del trabajo informen los resultados de ambos análisis: 1) por intención de tratar, 2) por tratamiento realizado.

Conclusiones

1) La diferencia en efectividad que pudo documentarse entre ambas intervenciones (objetivo primario del estudio). 2) La diferencia favorable a la intervención que fue puesta a prueba en dicho ensayo clínico comparándola con el estándar de tratamiento (ej. menor costo, mayor facilidad de administración, no requerimiento de cadena de frío para su preservación). 3) Que el tratamiento estándar haya sido adecuadamente administrado en el ensayo. 4) Que la incidencia del resultado haya sido parecida a la real, incluyendo los eventos más relevantes de la condición clínica en cuestión. 5) Que los individuos incluidos en ensayo sean representativos de los pacientes que son atendidos en la práctica cotidiana.

Para finalizar y a modo de breve guía de lectura crítica, a la hora aplicar los resultados de un ensayo clínico de no inferioridad, es importante prestar atención a cinco cuestiones principales:

Recibido el 30/01/2015 y aceptado el 15/11/2015.

Referencias 1. Hahn S. Understanding noninferiority trials. Korean Journal of Pediatrics. 2012;55(11):403-407. doi:10.3345/kjp.2012.55.11.403. 2. Snapinn SM. Noninferiority trials. Current Controlled Trials in Cardiovascular Medicine. 2000;1(1):19-21. doi:10.1186/cvm-1-1-019.

Foto y plegados de Claris Viviano (origami al alma)

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volumen 18 nro.3

Viñeta clínica Elastofibroma dorsi: reporte de un caso Elastofibroma dorsi: a case report Andrés Tomasone*

Resumen

Abstract Elastofibroma dorsi is a benign tumor, often located on the chest wall at the infrascapular region. It often affects women between the fifth and seventh decade of life, and bilateral involvement is very frequent. Its clinical presentation varies from an asymptomatic lesion accidentally discovered by complementary image studies (ultrasound, computed tomography, magnetic resonance image), through the development of mild symptoms, sometimes not well defined, even local pain or functional disability. Through a clinical vignette, the author of this article reviews the outstanding features of this entity as a rare cause of chest pain. Tomasone A. Elastofibroma dorsi: reporte de un caso. Evid Act Pract Ambul. 2015;18(3):97-98. Jul-Sep.

Descripción del caso Una paciente de sexo femenino, de 54 años de edad, consultó en marzo de 2012 a un servicio de emergencias por dolor en la región dorsal de 20 días de evolución, el que había comenzado al regresar de un viaje a la ciudad de La Paz, Bolivia. El dolor estaba localizado a nivel subescapular y en el espacio interescapulovertebral derecho, no presentaba irradiación, era de tipo sordo, de baja intensidad, la que aumentaba levemente con la inspiración, y se reproducía a la palpación local. En esa primera consulta se realizó una radiografía de tórax que fue interpretada como normal. En los meses sucesivos la paciente tuvo algunas consultas más por este problema, que refirió era intermitente, lo que motivó la solicitud de una ecografía musculoesquelética que no fue realizada. A mediados de 2014 consultó nuevamente por el desarrollo de falta de aire al caminar rápido y al adoptar el decúbito lateral derecho. En ese momento el examen físico impresionaba normal, salvo sobrepeso (índice de masa corporal de 29 kg/m2) y un soplo sistólico en el foco aórtico de intensidad 2/6, sin irradiación ni cambio con el decúbito. Un ecocardiograma doppler color transtorácico informó la presencia de esclerosis leve de la válvula aórtica, e insuficiencias mitral y tricuspídea leves, con función ventricular izquierda normal. También se realizó una espirometría que fue normal. A principios de 2015, y ante la persistencia del síntoma, el médico de cabecera reevaluó a la paciente a través del examen físico, advirtiendo una ligera asimetría del tejido celular subcutáneo en la región subescapular. Este hallazgo motivó la realización de una tomografía axial computada de tórax sin contraste (ver figura 1), en la cual se identifica un elastofibroma dorsi bilateral (lesiones marcadas con flechas), y una ecografía musculoesquelética en la que se observa la imagen típica coincidente con el área afectada (ver figura 2). Elastofibroma dorsi Introducción La primera descripción de esta entidad fue hecha por Jarvi y Saxen en 19611, como una tumoración de tejidos blandos de crecimiento lento. Se trata de una lesión no encapsulada, hipocelular y con contenido variable de colágeno, grasa y fibras elásticas2. A nivel microscópico tiene una forma de presentación típica: las fibras elásticas se disponen en forma de discos aserrados mezclados con estroma mixomatoso. Los frotis citológicos son hipocelulares, pero las alteraciones men-

cionadas son patognomónicas, lo que motiva su fácil diagnóstico en material por aspiración, por impronta de tejido fresco y en cortes citológicos2 El diagnóstico se basa en el examen físico, y los estudios de imágenes3. En pocas oportunidades es necesario realizar estudios histopatológicos3-5. Epidemiología Clínicamente se lo considera un tumor benigno poco frecuente de los tejidos blandos, aunque algunos autores sostienen que suele ser subdiagnosticado1,6. Brandser y col. describieron una prevalencia del 2% en personas mayores de 60 años, quienes fueron estudiadas mediante tomografía computada, mientras que un estudio basado en necropsias encontró una prevalencia del 24% en mujeres y del 11% en hombres5. Presentación clínica La localización más frecuente es anterior a la escápula sobre el plano costal, entre la sexta y octava costilla en profundidad con respecto a los músculos de esa región (serrato anterior, dorsal ancho y elevador de la escápula)6. Puede simular una escápula alada si es de gran tamaño6. La denominación de elastofibroma dorsi se debe a que en el 99% de los casos se encuentra localizado en la región subescapular, en la proximidad del ángulo inferior de la escápula, entre los músculos serrato, romboides mayor y dorsal ancho7. Ocasionalmente se han descripto otras localizaciones como los pies, bajo la forma de nódulos subcutáneos múltiples2,11, en la región deltoidea, el trocanter mayor, el olécranon, la tuberosidad isquiática, la pared torácica, la válvula tricúspide, el colon, el recto, el estómago, la mucosa oral, la axila, la órbita y la mucosa traqueobronquial2,7,12. Se han publicado casos de elastofibromas adheridos al músculo, al periostio de la costilla y de la escápula, que simulaban el comportamiento de un tumor maligno7,8. El motivo de consulta en la mitad de los casos es el hallazgo de una masa asintomática en la región subescapular, de consistencia elástica y cubierta por piel de aspecto normal, que en la mayoría de los casos es diagnosticada como un lipoma7. En ocasiones el paciente nota modificaciones de la tumoración con los movimientos del brazo, o un chasquido escapular o crujido, lo que orienta al diagnóstico. Las dificultades de movilización activa o pasiva del hombro son muy infrecuentes9.

* Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria del Hospital Italiano de Buenos Aires. andres.tomasone@hospitalitaliano.org.ar Julio / Septiembre 2015

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Viñeta clínica

El elastofibroma dorsi es un tumor benigno, cuya localización más frecuente es la pared torácica, a nivel de la región infraescapular. Generalmente afecta a mujeres entre la quinta a séptima década de la vida, siendo el compromiso bilateral muy frecuente. Su presentación clínica es variable desde una lesión asintomática descubierta accidentalmente por estudios de imágenes complementarios (ecografía, tomografía, resonancia) solicitados por otra causa, pasando por síntomas leves, en ocasiones no muy bien definidos, hasta dolor e impotencia funcional. A partir de una viñeta clínica el autor de este artículo repasa las características más destacadas de esta causa poco frecuente de dolor torácico.

Viñeta clínica

En ocasiones, dado que el dolor puede irradiar al hombro, el diagnóstico puede confundirse con lesiones del manguito rotador o con una bursitis subacromial5. La etiología de esta entidad es desconocida hasta el momento, y se discuten varias hipótesis en cuanto a su etiopatogenia. La hipótesis del mecanismo reactivo sostiene que su aparición se ve favorecida por los microtraumatismos repetitivos por la fricción de la escápula contra la pared torácica; se sustenta en que se observó una mayor incidencia en el lado derecho de trabajadores manuales diestros9. Según este mecanismo, los microtaumas producirían la degeneración de las fibras de colágeno con hiperproliferación de fibras elásticas9. La asociación con insuficiencia vascular en algunas series y la predisposición heredofamiliar sugieren que podría haber una predisposición genética3,12.

El tratamiento de estas lesiones es la escisión quirúrgica, en caso de que cause dolor. Esta intervención es curativa, aunque se han descripto recurrencias hasta en el 7% de los casos de extirpación incompleta. Figura 1. Imagen tomográfica en la que se identifica la lesión bilateral correspondiente al caso de elastofibroma dorsi reportado.

Abordaje diagnóstico y terapéutico El diagnóstico se basa en el examen físico y los estudios por imágenes, aunque en ocasiones puede ser necesario el estudio histopatológico5. La ecografía, la tomografía computarizada y la resonancia magnética nuclear son las exploraciones complementarias más utilizadas para confirmar el diagnóstico5,6,7,10. En muy pocos casos es necesario realizar biopsias quirúrgicas, cuando el diagnóstico clínico y radiológico no son contundentes5,7,10,13. Los diagnósticos diferenciales pueden clasificarse en clínicos y radiológicos. El diagnóstico clínico diferencial se plantea con otros tumores de partes blandas (lipomas, sarcomas, hemangiomas), y en los casos de dolor irradiado al hombro, con patologías de esa articulación. Si se observa adherencia al periostio del hueso o a tejidos profundos, debe tenerse en cuenta la posibilidad de un tumor de estirpe sarcomatosa. A nivel radiológico debe diferenciarse esta entidad con otras lesiones similares en aspecto al músculo esquelético, y las que incluyen abundantes fibras colágenas, como el tumor desmoide extraabdominal, el fibroma cicatrizal y el histiocitoma fibroso.

Figura 2. Imagen ecográfica del elastofibroma dorsi reportado.

El elastofibroma dorsi presenta características ecográficas, topográficas y en la resonancia magnética nuclear que permiten realizar el diagnóstico. Ecográficamente, la lesión se visualiza como un nódulo sólido alternando áreas hipoecoicas con hiperecoicas (que representan fibras elásticas mezcladas con tejido adiposo), muchas veces con señal doppler negativa2,7. En la tomografía axial computada se visualiza como una masa con densidad de partes blandas de aspecto estriado, por la alternancia de las fibras elásticas con el tejido graso. En la secuencia T1 de la resonancia magnética nuclear se observa el tejido fibroso hipointenso y el tejido adiposo hiperintenso. Referencias 1. Jarvi OH y col. Elastofibroma Dorsi. Acta Pathol Microbiol Scan 1961;144 suppl 51:83-4 2. Baema Ocampo L y col. Elastofibroma Dosi. Citología por impronta en estudio transperatorio. Patología 2011;49(1):53-56 3. Redondo Arcaya AM y col. Elastofibroma dorsi: tumor de rara presentación FMI.2013;17(20)40 4. Brandser EA y col. Elastofibromas Dorsi: prevalence an elderly patient population as revealed by TC. AJR AM Roentgenol 1988;171:997-80 5. Cavallasca JA y col. Elastofibroma Dorsi: revisión de 4 casos. Reumatol Clin. 2012;8(6):358-360 6. Ramos R y col. Elastofibroma dorsi: un tumor infrecuente e infradiagnosticado. Arch Bronconeumonol 2011:47(5)262-263 7. Yañez S y col. Elastofibroma dorsi . Estudio restrospectivo de 6 casos. Actas Dermosifilogr. 2008;99:644-7 8. Bricoli A, y col. Elastofibroma dorsi. Surg Today 2000;30:147-52 9. Jarvi OH y col. Subclinical elastofibroma in an autopsy series: additional notes on the aetiology and patogenesis of eslastofibroma pseudoneoplasm. Acta Pathol Microbiol Scan. 1975;83:87-108 10. Debe DM y col. Elastofibroma dorsi: un tumor infrecuente de la pared toracica. Experiencia Médica. Vol 29-N°2 2011 67-69 11. Shimizu S y col. Multiple eslastofibromas. J Am Acad Dermatol 2004; 50:126-129 12. Negamine A y col. Elastofibroma en Okinawa. A clinicopathologic Study of 170 cases. Cancer 1982;50:1794-1805.

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volumen 18 nro.3

Evidencia Orientada al Paciente (EOP): Estrategias útiles en el tratamiento de la enuresis nocturna primaria en varones preadolescentes Useful strategies in the management of primary nocturnal enuresis in preadolescent boys Laura Fraguas*

Resumen La enuresis constituye un motivo de consulta frecuente en atención primaria, con una prevalencia general del 13 al 15% que varía en forma decreciente a mayor edad del niño. En la actualidad existen distintas estrategias de abordaje, desde intervenciones conductuales simples o complejas a intervenciones farmacológicas. Partiendo de una viñeta clínica el autor se plantea si en niños varones preadolescentes que presentan enuresis nocturna primaria, la realización de algún tratamiento (comparada con la conducta expectante) se asocia a beneficios clínicos como un mayor número de noches secas. Tras realizar una búsqueda bibliográfica y resumir una revisión sistemática pertinente a la pregunta formulada se concluye que las intervenciones conductuales simples como los refuerzos positivos, el entrenamiento vesical y despertar al niño durante la noche para que orine, pueden ser más efectivas que la conducta expectante, pero parecieran tener menor efectividad que el uso de las alarmas y los antidepresivos tricíclicos.

Abstract Nocturnal enuresis is a frequent complaint in primary care, with an overall prevalence of 13 to 15% and decreasing occurrence as the child gets older. At present, there are different strategies of management, from simple or complex behavioral interventions to pharmacological interventions. From a clinical vignette the author asks whether in preadolescent boys who have primary nocturnal enuresis, performing any treatment (compared with expectant management) is associated with clinical benefits such as an increased number of dry nights. After conducting a literature search and summarizing a relevant systematic review, it concluded that simple behavioral interventions such as positive reinforcement, bladder training and waking the child at night to urinate, may be more effective than expectant management, but they seem to be less effective than the use of alarms and tricyclic antidepressants. Fraguas L. Estrategias útiles en el tratamiento de la enuresis nocturna primaria en varones preadolescentes. Evid Act Pract Ambul. 2015;18(3):99100.Jul-Sep.

Escenario clínico Una residente de medicina familiar de primer año atiende por primera vez a un niño de 11 años y a su madre que acuden a la consulta para realizar un control de salud. Al finalizar la consulta la madre le cuenta a la médica que el niño nunca logro controlar la micción por las noches y que presenta uno a dos episodios de enuresis nocturna por semana y refiere preocupación respecto a este tema. La médica decide citar nuevamente al paciente y a su madre para poder evaluar la enuresis primaria nocturna del niño y buscar herramientas para poder ayudarlo. Pregunta que generó el caso ¿En niños varones de 11 años que presentan enuresis nocturna primaria (población), la realización de algún tratamiento (intervención) comparada con la conducta expectante (comparación) se asocia a beneficios clínicos como un mayor número de noches secas (resultado)? El problema La enuresis se ha definido como episodios repetidos de vaciamiento involuntario de la vejiga en niños mayores de cinco años1. Es un motivo de consulta frecuente en atención primaria que, en muchos casos, está motivada por el impacto psíquico que produce en el niño y en su familia2. Se la clasifica en primaria o secundaria, en diurna o nocturna y en monosintomática o no monosintomática (presentan en forma simultánea síntomas urinarios bajos)2. La enuresis primaria constituye el 80% de los casos y es aquella que (a diferencia de la secundaria) está presente en niños que nunca lograron controlar voluntariamente la micción por un periodo mayor a seis meses. La enuresis nocturna es tres veces más frecuente que la diurna2 y dicha entidad es tres veces más frecuente en varones que en mujeres3. En la población general la prevalencia de enuresis nocturna es del 13 a 15%1 y varía según la edad del paciente: en pacientes de cinco años la prevalencia es del 16%, mientras que a los

diez años es del 5% y en pacientes de 12 a 14 años la prevalencia es del 2 a 3% . Estos datos sugieren que el trastorno resuelve espontáneamente con el paso de los años (tasa de curación anual del 15%)1,5. La enuresis primaria nocturna se produce por una alteración en la capacidad de la vejiga y la ausencia de despertar nocturno del niño al sentir la vejiga llena2. Existen diversas hipótesis sobre las posibles causas que generan este trastorno: un retraso de la maduración vesical, causas genéticas, vejiga funcionalmente pequeña, poliuria nocturna por una menor secreción nocturna de hormona antidiurética y alteraciones en el sueño2. En la actualidad existen diversos tratamientos: a) Intervenciones conductuales simples como disminuir el consumo de líquidos por la noche, despertar al niño durante la noche para que orine, reforzar positivamente las noches secas (calendario mensual con “stickers” en las noches secas), solicitar que el niño cambie las sábanas y las lleve al lavarropas, entrenamiento vesical§, etc.2; b) Intervenciones conductuales complejas como el uso de alarmas que suenan cuando el niño se orina en la cama2; c) Intervenciones farmacológicas que incluyen el uso de anticolinérgicos (oxibutinina), antidepresivos triciclicos (imipramina, amitriptilina) y la desmopresina2. Estrategia de búsqueda Se realizó una búsqueda en MEDLINE con la siguiente estrategia: "Nocturnal Enuresis/therapy"[MeSH] limitando la búsqueda revisiones en los últimos diez años. La búsqueda arrojó varias citas de las cuales se seleccionó una que respondía la pregunta.

Resumen de la evidencia Caldwell PHY, y col. Simple behavioural interventions for nocturnal enuresis in children. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013;Issue 7. Art. No.: CD003637. DOI: 10.1002/14651858.CD003637.pub3.

* Servicio De Medicina Familiar y Comunitaria del Hospital Italiano de Buenos Aires. laura.fraguas@hospitalitaliano.org.ar Se refieren a ejercicios realizados durante el día que intentan incrementar paulatinamente la capacidad vesical, retrasando el tiempo entre el deseo de orinar y la micción.

Julio / Septiembre 2015

EVIDENCIA -

Actualización en la Práctica Ambulatoria

Objetivo del estudio: Determinar los efectos de las intervenciones conductuales simples en niños con enuresis nocturna. Método de búsqueda: Se realizaron búsquedas en el Registro Especializado de Ensayos del Grupo Cochrane de incontinencia (Cochrane Incontinence Group) (hasta el 15 de diciembre 2011) y en las listas de referencia de artículos relevantes. Criterios de selección: Se incluyeron ensayos clínicos aleatorizados o cuasi-aleatorizados de intervenciones conductuales simples comparadas con ningún tratamiento activo, otras intervenciones conductuales o con medicamentos, ya sea solas o en combinación para el tratamiento de enuresis nocturna en niños menores de 16 años. Resultados principales: Se incluyeron 16 ensayos clínicos con 1.643 niños que recibieron intervenciones conductuales pero como las mismas fueron muy heterogéneas solo pudieron meta-analizarse aquellos estudios que evaluaron entrenamiento vesical comparado con terapia con alarmas nocturnas (Ver Tabla 1).

Las intervenciones conductuales simples comparadas con la ausencia de tratamiento activo fueron más efectivas, especialmente los refuerzos positivos en las noches secas con o sin despertar del niño para orinar. El entrenamiento vesical también fue más efectivo que la conducta expectante pero los estudios que lo sustentan son pequeños y de baja calidad metodológica. El uso de alarmas fue más efectivo que el entrenamiento vesical para el tratamiento de enuresis nocturna, pero no se encontraron beneficios adicionales cuando se combinaban ambas intervenciones. En un pequeño estudio se vio que la terapia cognitiva fue más efectiva que el refuerzo positivo. El entrenamiento vesical es igual de efectivo que la desmopresina, oxibutinina o placebo en el tratamiento de la enuresis nocturna. Los antidepresivos tricíclicos, amitriptilina y imipramina, fueron comparados con intervenciones conductuales simples y parecen ser más efectivos que estas últimas (solas o combinadas).

Tabla 1: Número de niños que no alcanzan 14 noches secas consecutivas al final del tratamiento. Intervención

Comparación

IC 95%

Refuerzos positivos

Control

0,84

0,73 a 0,95

Refuerzo positivo + despertar

Control

0,22

0,06 a 0,78

Despertar al niño

Control

0,79

0,68 a 0,92

Entrenamiento vesical

Control

0,85

0,63 a 1,15

Entrenamiento vesical

Alarma

2,73

1,75 a 4,26

Entrenamiento vesical + alarma

Alarma sola

1,77

0,50 a 6,23

Refuerzo positivo

Terapia cognitiva

2,8

1,24 a 6,30

Un Riesgo Relativo (RR) < 1 implica una intervención más beneficiosa que el comparador

Conclusiones Las intervenciones conductuales simples como los refuerzos positivos, el entrenamiento vesical y despertar al niño durante la noche para que orine, pueden ser más efectivas que la conducta expectante, pero parecieran tener menor efectividad que el uso de las alarmas y los antidepresivos tricíclicos, los que no están exentos de efectos adversos. De todas maneras hay que ser cautos al interpretar estos resultados ya que los ensayos clínicos incluidos en la revisión fueron pequeños y de pobre calidad metodológica.

En el caso del paciente presentado sería prudente averiguar el impacto del problema en el niño y el nivel de compromiso de los padres en el problema ya que mucha de las intervenciones conductuales requiere de un gran esfuerzo familiar para que sean llevadas a cabo. Teniendo esos datos y la evidencia aportada por la revisión comentada, se adecuaría la estrategia más efectiva al paciente y a su familia. Recibido el 01/06/2015 y aceptado el 01/07/2015

Referenciasbibliográficas 1. Ramakrishnan K. Evaluation and treatment of enuresis. Am Fam Physician. 2008 Aug 15;78(4):489-96. 2. Renny MI. Enuresis. En: Voyer LE, y col. Pediatría. 3ra edición. Buenos Aires: Ed. Journal; 2011. p1135-1137. 3. Von Gontard A, y col. Clinical Behavioral problems in day-and night-wetting children. Pediatr Nephrol 1999;13:662. 4. Fergusson DM, y col. Factors related to the age of attainment of nocturnal bladder control: an 8-year longitudinal study. Pediatric 1986;78:884. 5. Pediatric Society of New Zealand. Nocturnal Enuresis “Bedwetting” (en línea). Wellington, Nueva Zelanda: Pediatric Society of New Zealand;2005. Disponible en URL: http://www.paediatrics.org.nz/files/guidelines/enuresisguidelinefinalendorsed.pdf (último acceso, septiembre 2015).

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Actualización en la Práctica Ambulatoria - Julio/Septiembre 2015 - Disponible en internet: www.evidencia.org.ar

volumen 18 nro.3