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apresentação

Bioética: um convite para trilhar uma ponte... ... É nesta disposição que vai o convite à leitura dos artigos do Dossiê sobre bioética neste número de Interface. Nos anos 1970, a bioética reapresentou-se ao mundo, especialmente na saúde, como ponte para interligação de esferas do conhecimento humano - ou poderíamos dizer, da própria vida - que, se não andavam realmente separadas na produção acadêmica, ao menos, tal vinha sendo a tentativa: distanciar biologia (bios - fatos) e humanidades (ética – valores humanos). A enriquecedora confluência de fatos e valores ficava esquecida. Não se considerava que os fatos sem valores tornam-se cegos e que os valores sem o suporte dos fatos são vazios. A bioética, ponte vital entre bios e ética, interliga estes dois campos de vida e desafia a problematizar a realidade que estamos construindo para os tempos atuais e para o futuro da Terra, da humanidade. Vê-se, então, que a bioética não se restringe a debates em torno dos últimos avanços da biotecnologia e, tampouco, à assistência, aos cuidados à saúde e à ética profissional ou em pesquisa. Ao contrário, sem deixar de abarcá-los, a eles não se restringe, mas penetra-os de maneira contextualizada, e amplia-os para a complexidade da própria vida, problematizando-os para encontrar soluções, quando possível. Isto o leitor poderá constatar pelo espectro dos três artigos que integram o dossiê. Em conjunto, apresentam o ser profissional em ponte com o mundo do trabalho e este ligado ao institucional e às políticas públicas, numa via de mão dupla entre o âmbito da realidade vivida (fatos) e o do deveria (a plena realização de todos os valores positivos), para encontrar, em outra ponte, o deve, ou seja, o que é possível realizar dos valores no mundo real, vivido, com vistas a melhorar a prática na/e da saúde. Entendendo, assim, possível como oposto a necessário, ou seja, como aquilo que é passível de ser modificado, transformado pela ação humana, a fim de pôr a realidade em condições favoráveis para que nela possamos viver como pessoas. E lembrando que o âmbito do deveria consiste no norte a não ser perdido de vista em nosso horizonte ético. Ramos e Do Ó discutem a identidade do profissional da saúde como “modos de ser profissional” aprendidos na formação, numa “rede” onde a reflexão bioética pode ocorrer em “múltiplas conexões” em diferentes “pontos ou cruzamentos” com os “processos políticos e tecnológicos”, o que faz a ética ultrapassar “conteúdos e experiências tradicionalmente estandardizadas”. Tomando a relação médico-usuário como “espaço social” solidário “construído por relações simétricas entre dois sujeitos morais maiores de idade”, Lima e Verdi apresentam um desafio para a bioética ao propor a solidariedade como princípio para a medicina de família. Junges, entende “bios” como vida moral e política, discute a intervenção do poder simbólico do mercado no biopoder e na compreensão do direito à saúde como consumo de produtos biotecnológicos, e defende a incorporação da perspectiva dos direitos humanos numa bioética da saúde pública. Como se vê, as pontes são muitas e em várias direções, mas sempre com uma bússola a guiar quem se propõe a caminhar em suas trilhas. A bússola é a da vida boa, vida plena para todos os viventes. Mas....o que é vida boa? O que é vida plena? O caro leitor pode estar se perguntando: Em um mundo tão plural como o atual, com tantas concepções do bom, o que vem a ser vida boa? Haveria ‘uma’ vida boa ou vidas boas? É possível conjugá-las? Em meio a tanta diversidade do que é tido como bom, há limites? Limites a serem respeitados, quebrados ou dialogados? É possível o consenso? Que

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valores são eticamente válidos? Todas as morais são igualmente respeitáveis? O justo e o bem são o mesmo? Ou seja, para onde apontar nossa bússola? Que valores integrar ao nosso norte? Estas e outras são perguntas abertas para a trilha da bioética. Por isso, a bioética não é tarefa apenas cognitiva, mas empreitada para o espírito humano. Requer, como bagagem para a trilha das pontes: o diálogo entre interlocutores válidos, tolerância ativa, compreensão para a complexidade, respeito mútuo, escuta intersubjetiva, atenção e valorização do outro como fim em si mesmo, curiosidade simpática pelo diferente, humildade para se reconhecer que se pode estar equivocado, discernimento, consciência planetária e ecológica. E os calçados para a trilha são os da responsabilidade. As questões éticas, para a bioética, não se resumem à pendência de direitos individuais das pessoas ou grupos viventes, mas se tratam de ameaças à rede de responsabilidades mútuas decorrente de nossa intersubjetividade e interdependência, e da qual depende a manutenção de todas as formas de vida. Justificar atos, escolhas e seus impactos para a vida é o que faz quem é responsável. Justifica escolhas depois de interligar obrigações, convicções, o que deveria fazer, valores positivos que deveria realizar com circunstâncias, contexto, consequências previsíveis dos atos e opções. Sabe que a ética acontece na vida real, cotidiana, como construção complexa, partilhada e constante, numa espiral dialética entre nossas convicções, valores, fatos, circunstâncias e consequências, que ponderam e indicam o possível para o momento ou a situação. Isso sem se perder no relativismo ou pragmatismo, porque o responsável tem convicções e busca realizá-las. É convicto, mas não fundamentalista ou doutrinador, sabe e deseja dialogar para encontrar cursos de ação que não sejam extremos ou trágicos para lidar com os problemas e as questões éticas. A bioética implica a construção conjunta, de maneira deliberativa, de uma sabedoria prática. O conhecimento de como usar o conhecimento para o bem social, com justiça e cuidado. Ampliando o discernimento por meio do confronto dialogado dos fatos e dos valores envolvidos nos problemas práticos, nas diferentes áreas das ciências da vida e da saúde, a bioética propõe-se como atitude responsável na realização de valores que permitam viver de forma humana. Ao abrir este Dossiê dedicado à bioética, sinto-me como se falasse de uma interface à Interface. Por isso, não poderia finalizar sem registrar a sensibilidade e atualidade de seus editores ao reconhecer mais esta interconexão de campos diferentes da realidade que se apresenta na Saúde, Educação e Comunicação. Boa leitura! Ou melhor, boa travessia! Madrid, 21 de abril de 2009. Elma Lourdes Campos Pavone Zoboli Enfermeira, Escola de Enfermagem, Universidade de São Paulo elma@usp.br

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presentation

Bioethics: an invitation to walk on a bridge... ... It is in this sense that I invite you to read the papers that constitute the Dossier on bioethics in this issue of Interface. In the 1970s, bioethics reintroduced itself to the world, especially in the health area, as a bridge to interconnect spheres of human knowledge – or, we might say, of life itself – which perhaps had not been really separated in the academic production, but it seemed that there had been attempts to promote such distance: to separate biology (bio – facts) from humanities (ethics – human values). The rich confluence of facts and values was forgotten. Scholars did not consider that facts without values become blind and values without the support of facts are empty. Bioethics, the vital bridge between bio and ethics, interconnects these two fields of life and challenges us to question the reality we are building for the current times and for the future of the Earth and of mankind. Thus, we see that bioethics is not limited to debates on the latest advances of biotechnology, nor to assistance, healthcare, professional ethics or research ethics. On the contrary, it encompasses them but is not restricted to them; rather, bioethics penetrates them in a contextualized way, extending them to the complexity of life, questioning them to find solutions whenever possible. The reader will be able to confirm this through the spectrum of the three papers that integrate the dossier. Together, they present the professional being connected with the labor world by a bridge and the labor world connected with the institutional dimension and with public policies, in a two-way road between the sphere of lived reality (facts) and the sphere of should (the fulfillment of all the positive values), to find, on another bridge, the sphere of can, that is, what is possible to fulfill of values in the real, lived world, aiming to improve the health practices. Thus, we understand possible as opposed to necessary, that is, as that which can be modified, transformed by human action, in order to put reality into favorable conditions so that we can live in it as people. And we must remember that the sphere of should is the North direction that we must not miss in our ethical horizon. Ramos and Do Ó discuss the healthcare professional’s identity as “modes of being professional” learnt in education, in a “network” where the bioethical reflection can occur in “multiple connections” in different “points or intersections” with “political and technological processes”, which makes ethics go beyond “traditionally standardized contents and experiences”. Taking the doctor-user relationship as a “social space” marked by solidarity and “constructed by symmetrical relations between two moral subjects who have reached full age”, Lima and Verdi present a challenge to bioethics when they propose solidarity as a principle to family medicine. Junges understands “bios” as moral and political life, discusses the intervention of the market’s symbolic power in biopower and in the understanding of the right to health as consumption of biotechnological products, and defends the incorporation of the human rights perspective into a public health bioethics. As it can be seen, there are many bridges in several directions, but always with a compass to guide those who propose to walk on their trails. The compass is that of good life, full life to all the living beings. But... what is good life? What is full life? You, dear reader, may be wondering: In a plural world like ours, with so many conceptions of good, what is good life? Would there be ‘one’ good life or several good lives? Is it possible to combine them? In the midst of so much diversity concerning what is considered good, are

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there any limits? Limits to be respected, broken or discussed? Is it possible to reach a consensus? What values ate ethically valid? Are all morals equally respectable? Are fair and good the same? That is, to where should we point our compass? What values should we integrate into our North? These and others are open questions to the bioethics trail. Due to this, bioethics is not only a cognitive task, but an enterprise to the human spirit. It requires, as equipment for treading the bridges: dialog between valid interlocutors, active tolerance, understanding of complexity, mutual respect, intersubjective hearing, paying attention to and valuing the other as an end in itself, friendly curiosity about what is different, humbleness to recognize that we may be wrong, discernment, and planetary and ecological consciousness. And the shoes for the trail are those of responsibility. To bioethics, the ethical issues are not restricted to pending individual rights of living people or groups, but are threats to the network of mutual responsibilities deriving from our intersubjectivity and interdependence, and on which depends the maintenance of all forms of life. Justifying acts, choices and their impacts on life is what responsible individuals do. They justify choices after interconnecting obligations, convictions, what they should do, positive values they should fulfill, with circumstances, context, and predictable consequences of acts and options. They know that ethics happens in real, daily life, as a complex construction, shared and constant, in a dialectical spiral between our convictions, values, facts, circumstances and consequences, which ponder and indicate what is possible in a given moment or situation. All this without getting lost in relativism or pragmatism, because responsible individuals have convictions and strive to fulfill them. They have strong convictions, but they are neither fundamentalists nor indoctrinators; they know how to discuss and they want to do it so as to find courses of action that are not extreme or tragic to deal with problems and ethical questions. Bioethics implies the joint construction, in a deliberative manner, of practical knowledge. Knowledge about how to use knowledge for social welfare, being fair and careful. By expanding discernment through the dialog-based confrontation of facts and values involved in practical problems, in the different areas of the life and health sciences, bioethics proposes to be a responsible attitude in the fulfillment of values that allow us to live in a human way. When I open this Dossier dedicated to bioethics, I feel as if I were talking about an interface to Interface. Therefore, I could not conclude this text without registering the sensitiveness and modernity of its editors when they recognize one more interconnection between different fields of reality that emerges in Health, Education and Communication. Enjoy your reading! In fact, enjoy your crossing! Madrid, April 21st, 2009. Elma Lourdes Campos Pavone Zoboli Nurse, School of Nursing, Universidade de São Paulo <elma@usp.br>

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Bioética e identidade profissional: a construção de uma experiência de si do trabalhador da saúde*

Flávia Regina Souza Ramos1 Jorge Ramos Do Ó2

RAMOS, F.R.S.; DO Ó, J. Bioethics and professional identity – the healthcare worker’s constrution of the experience of him/herself. Interface - Comunic., Saúde, Educ., v.13, n.29, p.259-70, abr./jun. 2009. This study approaches bioethics as discourse inside broad cultural changes and also in its growing impacts on the constitution of the healthcare professional’s identity. Two theses, based on Giddens’ theoretical framework, are presented. The first is that bioethics potentially is an abstract system that is capable of producing reflection and of organizing the experience and the subjective identity project of the healthcare worker; the second states that the ethical/bioethical education of the healthcare worker is inseparable from a set of pedagogical devices that relate work and formal education in “modes of being professional”. Professional identity is discussed in the context of the decentralization of the modern subject and new notions of personal identities, as well as within pedagogical devices that are strongly aligned with the political and technical demands and configurations of concrete work scenarios, capable of defining the moral/ethical potential of the formal education offered.

O estudo aborda a bioética como discurso no interior de amplas mudanças culturais e em seus crescentes impactos sobre a constituição da identidade do profissional da saúde. São apresentadas duas teses, fundamentadas no referencial de Giddens: 1. A bioética é, potencialmente, um sistema abstrato capaz de produzir reflexividade, ordenando a experiência e o projeto de identidade subjetiva do trabalhador da saúde; 2. A formação ética/bioética do trabalhador da saúde é indissociável de um conjunto de dispositivos pedagógicos que relacionam o trabalho e a escola em “modos de ser profissional”. A identidade profissional é problematizada no contexto de descentramento do sujeito moderno e novas noções de identidades pessoais, bem como no interior de dispositivos pedagógicos fortemente alinhados às exigências e conformações políticas e técnicas dos cenários concretos de trabalho, capazes de definir a potencialidade moral/ética da formação.

Keywords: Identity. Health personnel. Education and work. Bioethics.

Palavras-chave: Identidade. Pessoal de saúde. Educação e trabalho. Bioética.

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Trabalho elaborado com o apoio da Capes, bolsa de estágio pós-doutoral. 1 Enfermeira. Programa de Pós-Graduação em Enfermagem, Universidade Federal de Santa Catarina. Travessa Angela Chaves, 81. Lagoa da Conceição, Florianópolis, SC, Brasil. 88.062-305 flavia.ramos@pq.cnpq.br 2 Historiador. Faculdade de Psicologia e Ciências da Educação. Universidade de Lisboa. *

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BIOÉTICA E IDENTIDADE PROFISSIONAL: ...

Introdução Este estudo é parte de uma investigação teórica desenvolvida com base em um objeto, delimitado por referências fundamentais: - o foco sobre o trabalhador da saúde; - o foco sobre uma dimensão desta formação, denominada “formação ética”, definida em termos de um discurso operante na formação profissional, identificado como um novo campo de conhecimento ou problematização interdisciplinar – a bioética. A ética/bioética foi pensada por um duplo viés: - como discurso que penetra e produz reflexividade, participando da relação do trabalhador da saúde com seu trabalho e consigo mesmo; - como discurso penetrado por e produzido no interior de certas tecnologias (de prática e de formação profissional), em cenários complexificados de integração educação-trabalho. Fundamentou-se, especialmente, em Foucault, pelo caráter produtivo de sua preocupação com o sujeito como experiência histórica e culturalmente contingente e singular. As reflexões se dirigem para o primeiro viés e a intenção é tratar a bioética como um discurso que manifesta uma interessante produtividade no campo da saúde, de modo variado e multidirecional. Se é verdade que elementos de um discurso que começou a se impor a partir da bioética impactam cada vez mais os contextos de formação e trabalho em saúde – participando de diferentes definições sobre o papel, a responsabilidade e as fronteiras da atuação profissional – também é verdade que o pensamento produzido no campo da saúde não só incorporou mas interagiu, modificou e deu matizes próprias às proposições da bioética. Também é fato que a maioria das questões hoje postas em termos de bioética, seja no terreno da ciência em geral ou da intervenção em saúde, não tenha sido inaugurada pela Bioética, como problemas adormecidos ou ignorados, à espera de um discurso que os trouxesse à luz. O que fez a Bioética foi organizar dentro de uma lógica, compor no interior de um sistema, “aparelhar” um olhar, no sentido de equipá-lo com conceitos, metas e argumentos sobre a ciência e a vida; enfim, fazer funcionar novos campos de visão sobre o que existia bem antes dela. Pensando “ciências da saúde” como típica ciência moderna e, mais ainda, tipicamente desafiada pela pretensão de obter a máxima confiança em seus achados e intervenções, esta não escapa à dúvida e ao risco que invadem a vida social. A “ciência médica” que sempre se confrontou com os saberes não seguros da tradição, ora combatendo-os, ora incorporando-os sob rótulos de seu arsenal, vê fragilizadas suas bases de atuação, fortemente imbuída de uma noção de autonomia fundada na especificidade do caso, na relação face a face e numa suposta confiança estabelecida nesta relação. Mesmo a especialização acumulada, característica da modernidade tardia apontada por Giddens (2001), ao mesmo tempo em que acena com as minúcias de saberes específicos, produz múltiplas fontes de autoridade, passíveis de contestações e divergências, quanto a supostos e resultados. Um dos ângulos da relação entre bioética e trabalho em saúde pode ser traçado na dimensão da formação desses trabalhadores e, mais especificamente, no que se tinha convencionado como “formação ética” dos profissionais da saúde. O caminho de abordagem se constitui em torno de duas teses sobre a experiência de si do trabalhador da saúde no contexto da formação ética/bioética.

Das teses sobre a experiência de si do trabalhador da saúde no contexto da formação ética/bioética TESE I: A bioética é, potencialmente, um “sistema abstrato” capaz de produzir reflexividade, ordenando a experiência e o projeto de identidade subjetiva do trabalhador da saúde. Enfatiza-se, aqui, um outro polo da bioética quando referida como base necessária para o exercício profissional moralmente responsável no campo da saúde. A idéia, já comum, de princípios éticos3 que regulem os comportamentos e ações no âmbito da pesquisa e das práticas sobre a saúde humana, tem, como um de seus fundamentos, a noção de proteção quanto aos abusos, iatrogenias e erros de julgamentos e atos levados a cabo por uns sobre outros, ou com consequências diretas ou indiretas sobre outros. Simplificando, fica a idéia de proteção contra a má prática, baseada numa idéia da boa 260

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4 Há várias motivações para se pensar a bioética como um “sistema abstrato”, embora nem todas estejam ancoradas numa tradução fiel das proposições do autor, mas em interpretações mais ou menos livres, ou nelas inspiradas. Opta-se por se destacarem, entre aspas, expressões e termos utilizados pelo autor referenciado, mesmo quando não se faz uma citação literal de trechos da obra, para sinalizar termos recorrentes na mesma e aqui empregados.

prática ou da boa ciência. Na posição de protegido, normalmente, é colocado o outro, paciente, cliente, usuário, do indivíduo às populações. De outro lado, também é ressaltada a proteção dos profissionais, pelo fato de que o uso de bons instrumentos amplia a possibilidade de êxito e, portanto, reduz as chances dos desacertos. Como ferramenta para o manejo de problemas e dilemas da prática, essencialmente disposta a promover o raciocínio moral nos processos de tomada de decisão, a bioética reforça a noção de proteção também sob este prisma. Se este é o polo conhecido, um outro possível seria o de pensar a bioética ligada à constituição da identidade do profissional da saúde. Mais do que ferramentas que habilitam para um agir qualificado, ela pode também fornecer as condições para que um trabalhador se pense qualificado para tal ação. Mais do que isso, que um tipo de trabalhador se diferencie de tantos outros (e saiba-se assim diferenciado) por: em si reconhecer certos atributos, em suas operações identificar certas lógicas e valores, enfim, estabelecer “autoidentidades” que se relacionam, em relativa coerência, com a instituição que as abriga e as mantém. Uma aparente inconsistência precisa ser esclarecida, no que se refere à perspectiva foucaultiana e à aplicação de algumas idéias de Giddens. À primeira vista, o termo “autoidentidade” de Giddens parece contraditório a Foucault, mas a compreensão não é de identidade que se autoproduz ou de uma referência construída a partir de si mesmo, como num encontro com uma essência já posta no individuo. Ao contrário, com base em linguagens e objetos de estudo diversos, os autores confluem no caráter socialmente construído de “identidades” ou subjetividades, ou, ainda, de formas de ser sujeito neste tempo. A síntese foucaultiana que correlaciona campos de saber (discursos) + tipos de normatividade (práticas regulatórias) + formas de subjetividade é talvez mais facilmente apreendida quando se trata de pensar a bioética como discurso, sistema abstrato ou dispositivo (que integra discursos e práticas) - aqui novamente articulando outros conceitos desses dois autores, apesar de suas dieferenças. Acredita-se que a concepção de identidade de Giddens não pode ser ligada a qualquer tipo de destinação, mas a um pensamento crítico sobre a sociedade contemporânea, e, nisto, pode-se reconhecer a similaridade de projetos em contribuições de diferentes autores.

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3 Embora não se desconheça a clássica diferenciação entre moral e ética – a primeira ligada às práticas da vida social em suas regulações ou na forma como princípios e valores guiam as escolhas, juízos e condutas nas relações sociais; e, a segunda, como a própria reflexão sobre estas condutas e práticas, o estudo ou ramo da filosofia que tem a moral como objeto – neste texto esta diferenciação não é relevante. A ética, em Foucault, é reconhecida com um dos eixos de problematização do sujeito; ética ligada à idéa de subjetivação, como maneira de tornarse sujeito moral de suas ações. Para isto, em muitos estudos, se aplicou sobre exemplos históricos de moral, e deles se valeu para propor um noção de ética como estética da existência, que vincula o individuo a regras e valores (tecnologias de si) e o faz colocar-se (a si mesmo) como objeto da prática moral. De modo geral, o autor emprega, como equivalentes, os termos “sujeito moral” e “sujeito ético”.

A questão que se coloca hoje ao filósofo já não consiste em saber [...] como o mundo pode ser vivido, experimentado, atravessado pelo sujeito. O problema central consiste, atualmente, em saber quais as condições impostas a um sujeito para que possa introduzir-se, funcionar, servir de nó na rede sistemática daquilo que nos rodeia. (Foucault, 1994, p.211)

Voltando a este segundo polo, que liga bioética e identidade, não indiferente ao outro polo citado (da bioética como base para ação moralmente correta), a proteção se desloca para a própria identidade do ser-médico, ser-enfermeira, ou do que é medicina e enfermagem. Não se considera que a bioética teria sido uma invenção para funcionar como mecanismo protetor desses agentes e de suas práticas, mas apenas que, também neste terreno, ela tem eficácia. Para argumentar nesta direção, buscou-se apoio em noções propostas por Giddens (2001), especialmente as de “sistemas abstratos”, “reflexividade do self”, “segurança ontológica”, além do próprio conceito de “modernidade tardia”4. Sistemas abstratos funcionam como filtros mediante os quais se dão as escolhas e revisões que organizam reflexivamente o empreendimento da autoidentidade. O autor trata do modo como a autoidentidade tornou-se um empreendimento COMUNICAÇÃO SAÚDE EDUCAÇÃO

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reflexivo, um “projeto reflexivo do self” ou uma busca pela “manutenção de narrativas biográficas coerentes”, na “ordem pós-tradicional” da modernidade e das novas experiências que ela abre. Ao se falar da eficácia da bioética como sistema abstrato que produz nexos entre problemas e soluções, valores e alternativas – mediados pela experiência que de si faz o sujeito em situações concretas – considera-se tal eficácia como potencialidade a ser estudada na forma como se desdobra em diversificadas manifestações subjetivas. O compromisso com o profissional que se quer ser é firmado e estimulado desde a escola, na mesma lógica de subjetividades extensivamente conectadas a um projeto de sociedade, a atributos desejáveis e escolhas sensatas, a modos de “andar a vida”. Mas este compromisso também é reelaborado no próprio andar da vida, em formas também díspares de nexos entre vida pessoal íntima, profissional e coletiva, ou outros nomes que se possa dar. O sentido de identidade e pertencimento a um trabalho ou carreira ainda é forte na saúde, mesmo em tempos de fragilização (e rompimento?) da centralidade do trabalho na vida subjetiva. Para profissionais preparados em processos intensivos (longos ou concentrados, com intenso recurso ao exercício prático e à inserção nos cenários concretos de trabalho) e em que a permanência na profissão é a tônica, o forte vínculo com este sentido de pertencimento e o compromisso com este projeto identitário é recorrente. Assim, não seria difícil defender que, neste projeto, a bioética se inclui como pauta e instrumento, fim e meio, mesmo que diluída, disfarçada ou revestida por matérias diversas. Simplesmente porque surgiu e tomou este lugar? Provavelmente não. Talvez porque algumas dessas matérias já lá estão há tempo, não imutáveis, mas restauradas, e outras estejam se agregando e se transformando, mas agora podem ser coligadas e conectadas a um saber, um termo: a bioética. Como lembra Giddens (2001), sistemas abstratos se conectam e interagem com a experiência individual, afetando tanto o corpo quanto o psiquismo, no modo como estes passam a ser mobilizados para construir e realizar os projetos de vida e de pessoa definidos nessa relação. Um dos efeitos é o desencadeamento de processos de “requalificação”, em que os indivíduos são empurrados à reaquisição de conhecimentos e competências diversas, relativos desde a aspectos íntimos da vida pessoal até a relações sociais ampliadas. Tais requalificações são sempre parciais, variam em profundidade, especialmente pelos motivos e questões em causa, e são afetadas pelo “caráter revisável do conhecimento especializado”. Sobre esta característica “pericial”, afirma que a especialização é uma das chaves para entender os sistemas abstratos modernos, e que “toda gente vivendo sob condições de modernidade é afetada por múltiplos sistemas abstratos e, na melhor das hipóteses, pode incorporar apenas um conhecimento superficial da sua complexidade” (Giddens, 2001, p.20). Muitas questões se desdobram dessas referências quando se volta para a bioética. Uma diferença que cumpre fazer é sobre a forma com que a bioética passa a afetar a vida de todos os dias, sem isenção do leigo, e como afeta particularmente aqueles que estão habilitados, ou se habilitando, como peritos. Aqui surgem aspectos bem particulares, como o fato de um discurso amplamente divulgado, embora controverso e fragmentado, tenha tornado comum uma série de temas nem sempre nomeados como temas bioéticos. Temas que existiam bem antes do próprio neologismo, junto com tantos outros emergentes, não são mais distantes das formas de todos representarem a si e ao seu mundo. Mostra-se coerente pensar que realmente isto tudo impacta a reflexividade dos sujeitos de uma cultura, de uma época. Se a interação das pessoas com sistemas abstratos é de tal ordem a produzir tais efeitos, o que se dirá dos efeitos sobre a reflexividade dos trabalhadores da saúde, pensada a bioética como sistema abstrato? Dizer que a bioética interage, mediando a experiência do sujeito com seu trabalho e consigo mesmo, ainda é pouco esclarecedor. É razoável que este trabalhador mobilize seus recursos pessoais, e outros disponíveis, para levar a termo um projeto pessoal/profissional que foi e continua sendo elaborado na confluência de díspares influências e autoridades. Mas por que e em que esta relação se distingue daquela de qualquer indivíduo que compartilha tal cultura? Pensando-se numa reflexividade institucionalizada (nos moldes de uma profissão) pela aplicação regular de conhecimentos sobre as circunstâncias que justificam sua existência, poder-se-ia falar numa reflexividade que é, em si mesma, autojustificadora, autorreflexividade, como juiz de si mesma. Isto está implicado no fato de tal reflexividade dizer ao sujeito e aos outros que uma profissão é útil, 262

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Numa referência a Fleck (1986).

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necessária e pertinente; e que as circunstâncias que a justificam são o próprio saber que mobilizam e de que lançam mão. No trabalho em saúde, a bioética expressa maior vigor como sistema abstrato constituinte de reflexividade, podendo-se argumentar com base em duas especificidades que podem estar envolvidas com este vigor ou eficácia. O primeiro argumento acerca dessa reflexividade pode ser relacionado ao que Giddens (2001) refere como a grande importância dos sistemas periciais (saberes especializados e seus produtos) nos sistemas abstratos. Da explicação para a intervenção e daí para a conquista de monopólios é conhecido o caminho comum a tantas profissões e, neste, é reconhecível o estabelecimento de margens seguras para o usufruto e o manejo do arsenal disponível somente entre habilitados credenciados. A defesa de fronteiras sob permanente vigilância, os conflitos em arenas tomadas por diferentes partidários, tanto quanto a crescente especialização dos saberes e práticas tornam-se figura comum deste cenário. Portanto, é obvia a relação entre tais práticas e seus sistemas de peritos ou “comunidades de pensamento”5. Mas onde jogaria a bioética - movimento interdisciplinar não afeito ao enclausuramento - nesta arena de peritos? Como movimento que permeia uma cultura e atravessa distintos ramos do saber teria a bioética se imposto como “matéria” necessária nesta tarefa de garantir legitimidade? Teria sido por uma intencionalidade dos próprios profissionais a adesão ao movimento ou a incorporação desta linguagem como processo inevitável para sua sustentabilidade? Se não tão claramente posto como intenção, teria tal artifício tomado corpo no gradual processo de ligações e entroncamentos dos saberes especializados com seu entorno cultural e científico, numa manifestação de quão contingentes e negociáveis são suas fronteiras? Na verdade, não apenas a idéia de fronteiras contingentes e negociáveis pode ser emprestada de Fleck (1986). Com ele podemos pensar também em “traduções” de conhecimentos para um estilo de pensamento, não como simples ato de “importar”, mas de assimilar enriquecendo, moldando e conferindo novas propriedades ao “traduzido”. Assim, a bioética, oferecendo “objetos fronteiriços”, mobilizaria estes movimentos entre a rigidez e a flexibilidade dos “estilos de pensar” dessas disciplinas, fazendo compartilhar não só problemas (que escapam e desafiam seus limites), mas também instrumentos. Lidar com objetos fronteiriços acarretaria zonas de acordo entre os grupos que interagem (núcleos rígidos?) e “zonas difusas e periféricas”, de tradução e recriação por cada grupo ou disciplina, mais fortemente estruturadas para a abordagem e uso específico. Pode-se refletir sobre a bioética traduzida e capturada nas fronteiras do trabalho em saúde, sem perder-se como sistema abstrato de repercussões amplas, mas ganhando mais potencial de penetração, novas roupagens e novos conteúdos. Com isso, aquela referência de Giddens sobre a importância dos sistemas periciais (comunidades de pensamento?) na constituição e propagação dos sistemas abstratos se confirma e amplia. Não só esses profissionais, ao fazerem uso da bioética, reforçam sua penetração como sistema abstrato (uma vez que eles próprios funcionam como peritos e têm sua fala reconhecida como legítima), como também proferem um discurso que virtualmente os transforma. Não só os sistemas periciais penetram várias esferas da vida cotidiana, mas, ao mesmo tempo, são penetrados por outros sistemas. Outro argumento do vigor da bioética como sistema abstrato participante da constituição de reflexividade e identidade na especificidade do trabalho em saúde remete a uma eficácia bem mais sutil, imbricada em referências tradicionais dos profissionais, a ponto de serem substrato básico de sua identificação subjetiva. No marco da modernidade tardia, Giddens (2001) mencionou o “isolamento da 263

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experiência” a partir da qual as instituições modernas criam cenários de ação ordenados segundo seus próprios termos e dinâmicas, livres de critérios externos, numa “referencialidade interna” que a desliga de experiências e problemas existenciais gerais e de moralidade. A ciência, a tecnologia e o “conhecimento pericial” teriam um papel fundamental nesse isolamento. Partindo da medicina, como exemplo, é possível reconhecer uma ambivalente posição – a de se estabilizar na vida social como prática protegida no interior de uma relação de intimidade e confiança entre sujeitos e, portanto, neste encontro, resguardada do olhar alheio; e, ao mesmo também, como prática constrangida a extrair, dessa experiência única do encontro, um conhecimento generalizável, aplicável à multiplicidade. Dito de outro modo, trata-se de a especificidade do caso ter algo a dizer que menos tem a ver com tal especificidade, mas com sistemas de nomeações e descrições; para continuamente alimentar uma linguagem, codificações e normalizações, continuamente ampliar o arquivo de registros sobre a multiplicidade humana que sente dor, adoece e morre. O que se mostra resguardado na particularidade do encontro é o que desconforta e desestabiliza a segurança dos padrões. No interior dos saberes “sólidos” da linguagem clínica, a objetividade e detalhamento da especialização e da perícia são moedas fortes; valorizadas a ponto de serem tidas como recurso suficiente para comparecer ao encontro com o outro. Mas se, agora, este outro pode ser presença não mais dissolvida nos códigos, cálculos e prescrições, pode também reclamar por mais do que ações e técnicas periciais, pode demandar por sistemas abstratos não completamente identificados com a clínica, seus discernimentos diagnósticos e terapêuticos. Aqui a bioética adquire a eficácia de um sistema abstrato que alinhava, compõe essas posições de ambiguidade dando-lhes um tipo de acabamento. Visto por dentro, do ângulo do trabalhador, o poder de isolar e proteger sua experiência, tanto quanto o de expandi-la para as margens do público, pode ser tomado como virtude da prática e de seus praticantes, como condição de fortaleza por seus praticantes e favorecidos. A bioética se mostra capaz de fortalecer o valor do que já está legitimado (o saber e prática clínica) como produto não só desejável e útil, mas também qualificável e distribuível – não apenas importante pelos efeitos que pode ter na vida das pessoas, mas por ser bem que deve ser competentemente aplicado e justamente distribuído entre todos que necessitam. Neste sentido, atribui valor e condições de valor a um saber e uma prática tradicional, de certa forma relativizando o “isolamento da experiência”, a “referencialidade interna”, ou a intimidade do encontro. Se estes existem, devem de si prestar contas de algum modo. Modos efetivos e abrangentes? Nem tanto. Mas relativa proteção. Mesmo correndo o risco de reduzir o argumento ao exemplo, é possível finalizar esta tese com uma ilustração com base na idéia de beneficência. Enquanto princípio bioético, a beneficência foi amplamente divulgada a partir da obra de Beauchamp e Childress, de 1977, “Ética Biomédica”. A intenção de “mostrar como a teoria ética pode iluminar problemas referentes à saúde” (Beauchamp, Childress, 2002, p.17), no sentido de uma ética aplicada, acabou por produzir a principal referência (mais conhecida no meio acadêmico e científico), a ponto de “tornar principialista a bioética”. Para Pessini e Barchifontaine (2002), ela forneceu a linguagem para falar com um público especifico (profissionais da área da saúde) e foi o porto seguro desses mesmos profissionais. Linguagem para dar sentido à ética neste contexto de sujeitos e práticas, “para a ética falar”? Sim. Mas também linguagem que integrou e deu sentido (teórico-filosófico) a um conjunto de experiências desses sujeitos, ou seja, “para os técnicos falarem”. Mesmo antes da vinculação das práticas de cuidado com a ciência, o fato de buscar o benefício de quem a recebia era a base da confiança na ação de cuidar/curar e da sua legitimidade como prática social. O bem, como meta, sustenta a relação tanto da parte de quem cuida como de quem é cuidado. O profissional precisa acreditar que sua decisão é movida pelo interesse no outro - e esta será uma marca distintiva de como se vê e se julga, com tanta ou maior consistência do que os instrumentos que emprega ou dos resultados obtidos em suas ações. Até o erro é admissível, mas a ausência desta finalidade é inconcebível. Beneficência é constituinte da autoidentidade, e sua ausência é desagregadora neste mesmo nível. Então, o que a bioética trouxe de novo? Como mesmo afirmam Beauchamp e Childress (2002), a moralidade comum é tida como o ponto de partida correto para a teoria ética, apesar de suas incompletudes e imperfeições. Buscar, na tradição, a matéria-prima para a reflexão ética é expediente 264

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Longe de uma separação entre trabalho e escola, a intenção é destacar seus imbricamentos (ou impossibilidade de serem pensados de modo isolado), sem desconhecer certas especificidades em termos de regulações, dinâmicas políticoinstitucionais ou, mesmo, representações sociais, que acabam por conformar referências para pensar um e outro espaço formal (justificando serem referidos como “mundo da escola” e “mundo do trabalho”, especialmente em campos de pesquisa que se debruçam sobre as transformações processadas em cenários eleitos e sob a influência de impactos também elegíveis, sejam macro ou microanálises). Assim, é limitada a crítica de que este tipo de referência poderia negligenciar, por exemplo, o próprio trabalho educativo ou a educação como trabalho social.

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7 Em referência ao comentário de Foucault, sobre o estabelecimento de um dispositivo da sexualidade (conjunto de práticas, instituições e conhecimentos), a partir do século XVII, que tornou inevitável a pergunta: que ser sexual é você? (Foucault, 2002).

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elementar para, a partir daí, se construírem repertórios consistentes e válidos de soluções objetivas, convicções morais firmes, articuladas e expansíveis; enfim, “juízos ponderados” devem ser “normas autoevidentes” e “intuições plausíveis” (aceitáveis sem suporte argumentativo ou sem recorrer a outros juízos), uma vez que servem como premissas confiáveis, independente de sua proveniência, sobre as quais se ergue uma estrutura mais sólida, enriquecida por um amplo corpo de experiência. A beneficência já era componente de uma moralidade, ou de um sistema abstrato vinculado a noções morais de uma cultura, que, nas interações com novas conformações e exigências das práticas, se organizou de modo diverso, ou no interior de um novo sistema abstrato. Ou, ainda, conteúdos se ordenaram de outro modo e adquiriram a conformação de um sistema abstrato mais unitário, elaborado ou destacado. A teoria bioética considerou, assim, a beneficência como este juízo ponderado ou norma autoevidente, e a ele deu corpo sistematizado, numa rede de ligações entre fundamentos e casuística, idéias e problemas práticos. Desta forma, o modelo bioético tornou mais evidente os elos que articulam a experiência individual ao pensamento de uma época, agregando soluções e alternativas, antes fragmentadas, em um arcabouço lógico e orientador frente ao recorrente e, quem sabe, o inesperado destas práticas; enfim, ligando o serviço ao outro e o serviço a si mesmo, numa mesma exigência. A partir daí o próprio uso, ou a presença obrigatória da beneficência nos modos de pensar e falar do trabalho em saúde, se encarregou de ampliar sua utilidade, com crescentes problemas a responder e integrar. TESE II: A formação ética/bioética do trabalhador da saúde é indissociável de um conjunto de dispositivos pedagógicos que relacionam o trabalho e a escola6 em “modos de ser profissional”. Ou: A formação ética do trabalhador se processa no interior de certas tecnologias (de prática e de educação) em cenários complexificados de integração educação-trabalho. Uma vez constituída a bioética como discurso no interior de amplas mudanças culturais, em especial aquelas geradas nas relações desta cultura com a ciência; uma vez apropriada como instrumental adequado e necessário às práticas de saúde e ao “bom” exercício profissional neste campo, uma pergunta pertinente, ou até mesmo inevitável, foi colocada para médicos e enfermeiros – que ser ético é você?7. Mas o que tinha de novo esta pergunta, uma vez que a formação “ética” de médicos e enfermeiros sempre esteve presente nas pautas pedagógicas desta educação profissional? Pelo menos no sentido que podemos circunscrever como educação profissional institucionalizada, independente do local que ocupava ou da concepção que a justificava, existia uma noção de moralidade aplicada à prática desses profissionais. Apesar disto, é enorme o vazio sobre a formação moral em estudos históricos sobre essas profissões. A maioria desses estudos se organiza em torno de eixos históricos espaço-temporais que privilegiam a relação das práticas com grandes transformações do pensamento e da sociedade ocidental. Normalmente, formação moral ou formação ética do profissional se confunde e é limitada ao ensino de ética e, mesmo sob este entendimento, os estudos são escassos (Rego, 2003; Dallari, 1996; Germano, 1993). O que esta tese aponta, em diferença aos focos relatados, pode ser sintetizado em algumas problematizações: - que esta “identidade profissional”, a qual os processos formativos pretendem “construir”, só pode ser pensada no contexto de COMUNICAÇÃO SAÚDE EDUCAÇÃO

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amplas mudanças das identidades pessoais, do “sentido de si” e da própria idéia do que possa ser identidade hoje; - que a pergunta sobre o “ser ético” não está separada da pergunta sobre o “ser profissional ou técnico”; - que os dispositivos pedagógicos são definidores de qualquer potencialidade moral/ética da formação e; - tais dispositivos estão fortemente alinhados a exigências e conformações políticas e técnicas dos cenários de trabalho. Inicialmente, cabe discutir o que foi referido como mudanças da noção de identidade, de identidades pessoais ou de sujeito. Trata-se do que Hall (1997) aborda como crise ou colapso das identidades modernas ou, ainda, morte do sujeito moderno, em que a idéia de morte ou colapso refere-se a um processo de descentramento, fragmentação ou deslocamento, ou melhor, duplo deslocamento, uma vez que “descentra os indivíduos tanto de seu lugar no mundo social e cultural quanto de si mesmo” (Hall, 1997, p.9). Esta crise abala a idéia que as pessoas têm de si como sujeitos integrados - com sólidas localizações como seres sociais, como aquelas fornecidas por meio de suas posições de gênero, classe, etnia, raça, nacionalidade, entre outras - desarticulando identidades estáveis do passado e, também, possibilitando novas articulações, a produção de novos sujeitos, ou “posições de sujeito” em sociedades marcadas pela diferença. Nos últimos anos, a identidade tem se colocado como objeto de estudo por parte desses trabalhadores, em diferentes inserções teóricas, mobilizados por idéias como: o profissional de hoje só poderia ser compreendido pela análise crítica de transformações históricas do trabalho na sociedade e heranças culturais que conformaram a identidade destes profissionais; a educação profissional era decisiva na formação de identidades profissionais; projetos políticos para o trabalho em saúde e para profissões específicas passavam pela crítica de identidades culturais de seus trabalhadores, entre outras. Segundo Rose (2001, p.45), apesar de tal heterogeneidade, há um “borramento” das diferenças em nosso presente, de modo que os humanos ainda se concebem em situação de familiaridade com “humanos considerados como eus dotados de autonomia, escolha e auto-responsabilidade, equipados com uma psicologia que aspira à auto-realização, efetiva ou potencialmente levando suas vidas como uma espécie de empresa de si próprios”. Num segundo ponto, que levanta a articulação do “ser ético” e o “ser profissional ou técnico” nos processos de formação desses trabalhadores, ressalta-se o caráter temporário e contingente de qualquer pretensa “unidade”. A relação entre “ser ético” e “ser técnico” é presumida ou trabalhada pelos dispositivos pedagógicos, indicando a índole sempre precária e móvel das respostas que sobre si têm os profissionais. Quando grande parte da afirmação do “que ser ético eu sou” se fundamenta no “quão bom técnico eu sou” ou no como “desempenho meu papel profissional”, as circunstâncias do desempenho, os predicados e critérios de avaliação deste papel se mostram menos sólidos, mais móveis e provisórios, exatamente por sua contingencialidade. Se considerarmos que uma posição ética interessante surgiria desta carência de solidez (das referências e circunstâncias da prática profissional), uma vez que confrontaria o trabalhador com a reflexão sobre si em outras bases (que não da tradição e das identidades fixas), poderíamos pensar que quanto mais sólidas e coesas (cultural e subjetivamente) essas identidades profissionais, mais difícil se tornariam as rupturas éticas? Então, o empreendimento de ser profissional, também por este motivo, se conectaria (acessaria de múltiplas formas) ao empreendimento de ser ético. Mas ao se afirmar esta articulação, não se quer afirmar que isto esteja refletido em todo o dispositivo da formação profissional. Parece se revelar um tipo de cruzamento ambíguo: por um lado, uma emergência e valorização crescente do “ser ético, ou de competências éticas, como inalienáveis à pratica profissional; por outro lado, uma disposição e funcionamento desses aparatos que fazem o “ético” ser subsumido ao “técnico”, incorporado, fagocitado e encapsulado no interior deste, como se uma relação automática, infalível e duradoura se processasse e, a partir daí, a boa técnica fosse capaz de responder pela ação ética, fosse capaz de representar o sujeito ético. Por este pensamento se chega ao terceiro e quarto pontos - que os dispositivos pedagógicos também atuam na definição da potencialidade moral/ética da formação e, por sua vez, tais dispositivos estão fortemente alinhados às exigências e conformações políticas e técnicas dos cenários de trabalho. A idéia de dispositivos pedagógicos, de certa forma, já surge em contraposição a qualquer noção que possa tomar o amplo arsenal de instrumentos pedagógicos (locais, métodos, práticas, saberes, 266

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recursos) como simples meios para um fim que dirige todo o processo e, portanto, ferramental quase sem vida, manipulável e frio. Ao contrário, dispositivos funcionam, se movem, se expandem, incorporam e produzem coisas pela interação de muitos elementos quentes e frios; coisas como discursos e práticas (saberes e instituições, proposições e normatividades dos mais variados tipos, da científica à moral) reunidos estrategicamente. Assim, por dispositivo é referida a rede de relações entre elementos heterogêneos (discursos, leis, instituições, enunciados, medidas administrativas etc.); em que o tipo de nexo estabelecido entre esses elementos é de uma natureza especial, de acordo com uma função sempre estratégica, que responde a uma necessidade historicamente dada (Castro, 2004). “Em suma, o dito e o não dito são os elementos do dispositivo. O dispositivo é a rede que se pode tecer entre esses elementos” (Foucault, 2000, p.244). Por esta idéia se torna óbvia a afirmação anterior. Se o que estamos chamando de formação ética/ moral entra, participa ou é um dos elementos do dispositivo da formação profissional, é óbvio que este dispositivo é decisivo nessa dimensão. Mas como penetra neste dispositivo, ou como é capturada nele? Que relação estabelece com outros elementos deste dispositivo, essa formação ética não mais pensada como isolada? Neste momento serão retomadas três relações, ou três outros elementos participantes desta rede ou dispositivo, entre muitos que poderiam ser escolhidos, por referências a identidades profissionais, a uma situação política do setor e uma lógica dos serviços de saúde, e, ainda, a uma dinâmica universitária de saberes disciplinarizados. A primeira referência, a identidades profissionais, remete a alguns destaques que valem ser retomados: - a identidade profissional (ser médico, ser enfermeira) em seus aspectos históricos e culturais, tem sido aprendida como importante objeto de reflexão por aqueles que são ou se preparam para ser profissionais; - os processos de formação tentam captar, compreender e/ou criticar os modos de ser profissional, sejam como expressões de representações sociais ou do pensamento que os trabalhadores tenham de si mesmos; - essas atenções voltadas para as identidades trazem em comum uma fusão linear e espontânea entre subjetividade e trabalho, identidade e ação, ou modos de ser e modos de fazer o trabalho, em que o que faço diz sobre mim, ou que o profissional é identificado pelo conteúdo, características e valores atribuídos, social e subjetivamente, ao seu trabalho (aos atos em si e aos resultados), como “um ser que se constrói no tempo, no espaço e nas relações do cotidiano” do trabalho (Araújo Netto, Ramos, 2004, p.56); - os processos formativos assumem para si a tarefa de: acessar identidades que se fazem no próprio trabalho, traduzi-las em conteúdos assimiláveis, constituir inteligibilidades e, sem abrir mão da pretensão de fazer a sua crítica e de empreender a sua transformação, manter uma unidade que assegure a consolidação de estruturas de identificação profissionais suficientes a esta socialização; - as leituras e traduções na relação escola-trabalho não estão livres de teorizações e modelos que mediam estas mesmas relações e, assim, certos canais de leitura, ou vias de acesso, são abertas (e outras emperradas); o elemento ético do trabalho é, por estas vias, acessado e passa a constituir um componente (maior ou menor) do mesmo e, daí, um componente da formação. A segunda referência aponta para um outro conjunto complexo de elementos, alguns vetores que rivalizam, conformam uma situação e uma lógica própria de funcionamento dos serviços de saúde brasileiros. Só a análise deste tema, aqui reduzido a elemento, já implicaria um estudo bastante amplo, pois remete a ramificações em inúmeras interfaces, próprias de processos políticos e técnicos em intensas transformações. Na impossibilidade de distinguir um fluxo único e coerente das transformações no campo da saúde, é possível reconhecer algumas direcionalidades, mais ou menos generalizáveis, como aquelas que incidem sobre modelos de organização do trabalho, perfil do trabalhador e complexificação e ampliação dos campos de prática em saúde. Cada uma dessas tendências, advindas de mudanças sociológicas e tecnológicas do mundo do trabalho ou de mudanças políticas do sistema de saúde, apresenta repercussões sobre as formas de trabalhar e de ensinar em saúde, representando ou impondo mudanças tecnológicas sem sentidos únicos e autoevidentes, mas que demonstram a complexificação dos cenários concretos do trabalho e, daí, das alternativas de integração educação-trabalho. Numa representação muito rápida, poderíamos falar de sistema de saúde que conforma um perfil de trabalhador (assalariado em serviços públicos e, 267

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extensivamente, de atenção básica), que crescentemente passa a ser alvo de intervenções políticas particulares. Enfim, o Estado não apenas é o maior empregador, como o maior regulador das relações de trabalho, da organização e divisão do trabalho, dos modelos tecnológicos e, inclusive, do mercado de trabalho e da formação do trabalhador em saúde no Brasil. Como motor deste conjunto de mobilizações, relativamente abrangentes e simultâneas, atuam não apenas as exigências do Sistema Único de Saúde e seu modelo de atenção, mas também a intensa reformulação do marco legal dos cursos, com a implantação das Novas Diretrizes Curriculares Nacionais, alinhadas às competências profissionais comuns e específicas exigidas por este modelo de atenção e alavancadas por políticas interministeriais (Saúde e Educação). Mesmo considerando um relativo sucesso na “uniformização” de uma base legal e teórica para os processos de mudança nos cursos de graduação em saúde, uma série de escolhas e operacionalizações impele escolas e cursos a caminhos e contingências nunca uniformes. De um lado poderíamos falar de circunstâncias, tendências e movimentos mais compartilhados, de outro, contingências que apartam de qualquer suposta condição comum. Em suma, o momento “agrega” em torno de uma revalorização da integração ensino-serviço, na medida em que ambos compartilham da integralidade como eixo norteador, como moeda forte com a pretensa capacidade de negociar as diferenças de papéis e posições em proveito de bases e objetivos comuns. Mas até que ponto comuns? E sob que condições de adesão a este novo estatuto da integralidade? (Quem a elegeu? Sob que argumentos e referenciais? Que construções são possíveis neste marco? Como se impõe aos atores?). Do lado que constrange e limita esta lógica unificadora, relativizando seu potencial de constituir-se como movimento hegemônico e sólido, estão contingências não solucionáveis no âmbito deste tipo de intervenção, porque próprias à estrutura e situação desses cursos. Estas se referem a: diferenças institucionais (cursos em universidades públicas ou privadas) que implicam discrepâncias em termos de qualificação e perspectiva de carreira docente, inserção e valorização da pesquisa, lógicas de gestão, condições de ensino e de trabalho docente (infraestrutura, apoio, insumos), recursos para o ensino, pesquisa e extensão, entre outros; disparidades regionais; capacidades de interlocução entre gestores dos serviços de saúde e das escolas e cursos. Na terceira e ultima relação se pretende contemplar um pouco mais desta dinâmica universitária ou de saberes disciplinarizados. O que se quer ressaltar é que, além de tudo o que pode ter de problemático no contexto atual da formação de trabalhadores da saúde, existem aspectos que há muito demarcam as possibilidades de desenvolvimento de saberes e técnicas no marco da ciência moderna. Da organização dos saberes em disciplinas, de suas intercomunicações e hierarquizações no interior de um campo global, é que se pode falar da “ciência” (em oposição aos saberes múltiplos, independentes, heterogêneos e secretos anteriores ao grande empreendimento de generalização e anexação próprio ao desenvolvimento do saber tecnológico do séc. XVIII) (Foucault, 2005). O interesse maior com esta referência é de enfatizar uma consequência, apontada por Foucault, desse controle exercido internamente na disciplina dos saberes, que foi a possibilidade de renunciar à “onerosa ortodoxia” sobre os enunciados, na forma de um “desbloqueio epistemológico”. Ou seja, um “liberalismo” quanto ao conteúdo dos enunciados substitui a ortodoxia por um controle infinitamente mais rigoroso e mais abrangente sobre os procedimentos de enunciação. O problema desloca-se para saber “quem falou” e se era qualificado para falar, em que nível e conjunto se situa este enunciado, em conformidade a qual tipologia de saber. Assim, para além dos constrangimentos contemporâneos que pesam sobre a universidade, cabe reconhecer que algumas das críticas e propostas de reestruturação institucional e reorganização dos saberes implicariam bem mais do que reformas de caráter administrativo ou de adoção de supostos teóricos para o ensino. Estão em jogo relações entre saber e poder e as próprias regras do grande empreendimento científico. Ficar fora dessas regras impõe falar de fora, ou talvez não falar. Afrouxar, mover e deslocar regras, sem nunca deixar de criar outras tantas, não deixa de ser o movimento característico da dinâmica universitária ou das disciplinas, acadêmicas e profissionais, em suas formas institucionais, em suas fronteiras móveis e incertas. Profissões como a enfermagem e a medicina também possuem experiências diferenciadas do enfrentamento das tensões de suas situações como campos de saber e prática, até mesmo porque, apesar de possuírem objetos fronteiriços, se estabelecem como disciplinas com estatutos e histórias bem diversas. 268

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Por todas estas considerações, estaria irremediavelmente quebrada a possibilidade de uma identidade que realizasse a ilusão de unidade e coerência, articulando sem conflitos os movimentos: de expansão e retração, de normalização e inovação, de autocrítica e sustentabilidade, de exposição e preservação, de controle alfandegário de fronteiras, e um desapego apenas imaginado, enfim, da profissionalização, disciplinarização e cientifização, por um lado, e da reflexão ética, por outro. Talvez o reconhecimento de que, além de nossas múltiplas e descentradas identidades, também a relação subjetiva com nosso trabalho não possa se dar sobre uma superfície calma e limpa, sob um sujeito ideal integrado, mas possa ser a condição que temos de novas críticas, de novos olhares sobre as instituições nas quais este sujeito profissional se entende como tal. Assim, os poucos elementos aqui tratados – identidades profissionais, relação com a política e serviços de saúde e cenário universitário – são apenas representativos da complexidade da relação educação-trabalho. Relação mediada por tecnologias com repercussões diretas, não apenas nos modos de trabalhar, mas nos modos de se perceber e se constituir como sujeito trabalhador e, como tal (não apenas, mas também aí), sujeito ético. As dificuldades de análise que advêm da complexidade dessas relações (educação-trabalho) não podem reduzir as demandas do trabalho às demandas do mercado. Mesmo em tempos de empregabilidade e “competências para o mundo do trabalho”não se podem simplificar as posições do mercado e da escola, pressupondo autonomia ou submissão absolutas, mas talvez, por isso mesmo, o recurso de pensar em dispositivos que interagem estrategicamente. Assim, dispositivos pedagógicos e dispositivos do trabalho em saúde (terapêuticos, do cuidado, da gestão) são interativos e co-funcionais, se não, por alguns momentos, idênticos ou absolutamente colados. As diferentes modalidades de trabalho ou modos de um trabalho se organizar tecnologicamente permitem pensar na constituição de sujeitos trabalhadores, subjetividades ou identidades mediadas pela tecnologia. Instrumentalidade tanto pelo ponto de vista da operacionalidade do saber (devem ter utilidade/aplicação ou “postos em ação” para certos fins), da necessidade de exercitar habilidades no próprio fazer, quanto do ponto de vista de que os “fins” desse trabalho são apreendidos num compromisso com a realidade e pela sensibilidade para nela perceber problemas. Buscou-se localizar o que se está chamando de formação ética/moral no interior de um dispositivo da formação profissional, e este em relações com outros dispositivos, para desenhar uma rede na qual a reflexão sobre a ética/bioética pode ser desencadeada de diferentes pontos ou cruzamentos. Mais do que localizar um ponto fixo onde a formação ética estaria enredada, “capturada” nesse dispositivo (conforme perguntado anteriormente), trata-se de ver múltiplas conexões e pontos móveis, de cruzamentos com elementos vários. Reafirma-se, assim, o não isolamento dessa formação ética em conteúdos e experiências tradicionalmente estandardizadas, mas essencialmente implicada em cenários e modos de ensinar e trabalhar, complexificados por processos políticos e tecnológicos que atravessam esta e outras redes e que também poderiam ser tomados como dispositivos específicos.

Colaboradores A autora Flávia Regina Souza Ramos responsabilizou-se por todas as etapas de preparação do manuscrito. Jorge Ramos D’Ó apoiou a busca de literatura, interpretação, análise e revisão final. Referências ALARCAO, I.; RUA, M. Interdisciplinaridade, estágios clínicos e desenvolvimento de competências. Texto Contexto-Enferm., v.14, n.3, p.373-82, 2005. ARAÚJO NETTO, L.F.S.; RAMOS, F.R.S. Considerações sobre o processo de construção da identidade do enfermeiro no cotidiano de trabalho. Rev. Latino-am. Enferm., v.12, n.1, p.50-7, 2004.

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RAMOS, F.R.S.; DO Ó, J. Bio-ética e identidad profesional – la construcción de uma experiencia propia del trabajador de la salud. Interface - Comunic., Saúde, Educ., v.13, n.29, p.259-70, abr./jun. 2009. El estudio aborda la bio-ética como discurso em el interior de amplios câmbios culturales y em sus crecientes impactos sobre la constitución de la identidad del profesional de la salud. Se presentan dos tesis fundamentadas em el referencial de Giddens: 1 La bio-ética es, potencialmente, um sistema abstracto capaz de producir reflexividad, ordenando la experiência y el proyecto de identidad subjetiva del trabajador de la salud; 2 La formación ética/bio-ética del trabajador de la salud es indisociable de um conjunto de dispositivos pedagógicos que relacionan el trabajo y la escuela en “modos de ser profesional”. La identidad profesional se problematiza em el contexto de descentralización del sujeto moderno y nuevas nociones de identidades personales, así como em el interior de dispositivos pedagógicos fuertemente alineados a las exigências y conformaciones políticas y técnicas de los espacios concretos de trabajo capaces de definir la potencialidad moral/ética de la formación.

Palabras clave: Identidad. Personal de salud. Educación y trabajo. Bioética. Recebido em 20/01/08. Aprovado em 18/09/08.

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A solidariedade na medicina de família no Brasil e na Itália: refletindo questões éticas e desafios contemporâneos

Rita de Cássia Gabrielli Souza Lima1 Marta Inez Machado Verdi2

SOUZA LIMA, R.C.G.; VERDI, M.I.M. Solidarity in family medicine in Brazil and in Italy: reflecting on ethical issues and contemporary challenges. Interface - Comunic., Saúde, Educ., v.13, n.29, p.271-83, abr./jun. 2009. This study reflects on solidarity in the practice of family medicine in two realities. The objective is to search for solidarity as an ethical principle in the relationship between family doctor and subject. It is a descriptive exploratory research carried out in Florianópolis, state of Santa Catarina, Brazil, and in the Province of Rome, Lazio Region, Italy. It included fourteen Brazilian family doctors and fifteen Italian family doctors. The theoretical framework consisted of Pierre Bourdieu’s theory of Symbolic Power. The results show the importance of the role of the family doctor in the materialization of this ethical principle, as a spokesman for scientific knowledge and as an agent of a State policy. Solidarity was understood within distinct domains and the discursive productions also demonstrated the negation of solidarity in such practice. Globalization proved to be a contemporary challenge for an ethical practice of family medicine that is marked by solidarity.

Keywords: Solidarity. Family medicine. Brazil. Italy. Ethics.

Este estudo reflete sobre a solidariedade na prática da medicina de família no Brasil e na Itália, na perspectiva de buscá-la como um princípio ético na relação entre médico de família e sujeito. Trata-se de uma pesquisa exploratório-descritiva, realizada em Florianópolis, Brasil, e na Província de Roma, Itália, com 14 médicos de família brasileiros e 15 médicos de família italianos. Sob o referencial da teoria de poder simbólico de Pierre Bourdieu, os resultados mostraram a importância do papel do médico de família na materialização deste princípio ético, enquanto porta-voz autorizado pelo saber científico e agente de uma política de Estado. A solidariedade foi apreendida, neste recorte, sob distintos domínios, e as produções discursivas também expressaram a negação da solidariedade nesta prática. Em nível macro, a globalização revelou-se um desafio contemporâneo para o exercício ético e solidário da medicina de família.

Palavras-chave: Solidariedade. Medicina de família. Brasil. Itália. Ética.

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Cirurgiã-dentista. Programa de PósGraduação em Saúde Pública, Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC). Rua Francisco Vieira, 567. Morro das Pedras, Florianópolis, SC, Brasil. 88.066-010 rcgslima@terra.com.br 2 Enfermeira. Programa de Pós-Graduação em Saúde Pública, UFSC. 1

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Introdução O debate contemporâneo sobre solidariedade apresenta-se voltado para um vasto universo de concepções e representações advindas de distintos sujeitos, individual e coletivo, e distintas produções discursivas. Neste artigo, a solidariedade será analisada como um princípio ético norteador da relação entre médico de família e sujeito3, quando essa relação é processada no domínio da liberdade, e será pensada em uma dimensão moral para uma prática ética no campo da medicina de família. Parte do entendimento de que essa prática é um espaço social de igualdade e de diferenças, no qual um dos sujeitos é um agente social autorizado pelo saber científico para participar do processo de cuidado daquele que a ele se dirige em condições de vulnerabilidade. Além disso, infere que a materialização desse campo social de interações simbólicas como um espaço solidário depende das especificidades das relações de poder e dos efeitos da biopolítica. Essa estratégia de Saúde Pública de controle dos corpos – biopolítica – surgiu na política médica européia, no século XVIII, como a primeira forma de medicalização do indivíduo, com a finalidade de proteger o corpo social para o funcionamento da política higienista. Seu dispositivo – biopoder – detém expressiva visibilidade na cultura contemporânea de prevenção ao risco de sociedades democráticas e pluralistas, transformando o corpo, continuadamente, em realidade biopolítica (Foucault, 2007). O estudo de Pierre Bourdieu (1996) sobre as trocas linguísticas, relações de comunicação que se estabelecem especialmente sob relações de poder simbólico, trouxe expressiva contribuição para a análise da realidade social, de ações e práticas sociais, e corrobora, portanto, esta reflexão. Parte da premissa de que há um produtor (locutor) dotado de um capital linguístico, um consumidor (mercado) com capacidade para gerar um lucro em dimensões simbólicas e materiais, e um valor adquirido na relação produtor-mercado que depende das relações de poder estabelecidas a partir da competência linguística do produtor. Nessa lógica sociofilosófica, os discursos carregam atributos simbólicos que oficializam o reconhecimento de uma dada classe de agentes, e a autorização para construir enunciados performativos, ou seja, para ser legitimado como um mercado autorizado depende: do grau de oficialidade concedido pela competência linguística, da oferta do mercado (saber científico), da demanda discursiva produzida e da capacidade de percebê-la (Bourdieu, 1996). Contextualizando para o encontro médico de família e sujeito, pode-se deduzir que, uma vez oficial o mercado linguístico dos médicos de família, haja vista o aval a ele concedido pela competência linguística e pelo reconhecimento coletivo de seu capital simbólico, esses profissionais detêm a autoridade de enunciar e divulgar seus discursos na qualidade de porta-vozes autorizados. São agentes sociais cujas práticas linguísticas possuem recursos que podem dar conta, desde que disponibilizados, de gerar estratégias concretas e simbólicas para uma prática médica solidária. O médico de família, no uso de suas disposições discursivas, pode gerar positividades no despertar do capital simbólico do sujeito, fortalecendo seus valores e respeitando seu direito de estabelecer novas normas para ancorar a saúde que deseja restabelecer para si (Canguilhem, 2006). Desse modo, a prática seria delineada, não no domínio da necessidade, mas no domínio da liberdade. Uma prática ética e dialógica. Uma prática solidária. Caponi (2000, p.44) coaduna desse pensamento ao conceber a solidariedade, em sua dimensão moral, como “um dos princípios éticos mais desejáveis” 272

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3 Sub-jectum, o que resulta da relação [e] do corpo a corpo entre viventes e dispositivos (Agamben, 2007).

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A Itália ocupa a 20ª posição no ranking mundial de IDH e o Brasil a 70ª posição (Brasil, 2008). 4

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fundamentado no respeito à autonomia, na admiração, na disposição simétrica entre sujeitos morais e materializado por meio de palavras, linguagem, diálogo, argumentação e disponibilidade (Caponi, 2000). A representação de que “o eu e o outro tiveram a mesma experiência” (Sennett, 2003, p.62). Ao se percorrer o processo histórico da prática médica (Cosmacini, 2005; Caponi, 2000), percebe-se que, ao contrário dessa prática dialógica sobre o domínio da liberdade, a prática hegemônica é de um modelo relacional construído, ao longo da história, como desigual, sustentada provavelmente pela representação do sujeito ser passivo, e pelo reconhecimento de ser o médico uma autoridade detentora de um saber que prescinde o saber do sujeito. Essa reflexão será realizada em duas sociedades globais, democráticas, complexas e distintas em seus Índices de Desenvolvimento Humano (IDH)4, Brasil e Itália, com o propósito de compreender se a solidariedade está inserida, como um princípio ético, no contorno das relações simbólicas dessa prática e a influência de capital cultural. Ambos os países estão em processo de reorganização da Atenção Primária; temporalmente distanciados em seus processos históricos de Saúde Pública, mas ideologicamente aproximados, no século XX, em movimentos de restrição de liberdade (Estado Fascista e Estado Novo), e em movimentos de clamor por liberdade (Reformas Sanitárias); e irmanados biopoliticamente, no século XXI, por meio da cultura de prevenção ao risco. Ponderadas essas similaridades, distanciamentos e distintos efeitos de biopoder em uma sociedade globalizada desenvolvida (Itália), e em uma sociedade globalizada em desenvolvimento (Brasil), a análise do espaço social médico de família e sujeito, do ponto de vista ético, sustenta-se, não isoladamente, mas a partir desses efeitos.

Breve retrospectiva da Saúde Pública na Itália e no Brasil O Estado Italiano detém um reconhecimento histórico mundial no que concerne às primeiras ações realizadas no campo da Saúde Pública. Os primeiros construtores de instalações sanitárias, aquedutos, sistemas de esgotos e de banhos foram os romanos, no período em que conquistaram o mundo mediterrâneo (Rosen, 2006). As primeiras medidas de desinfecção pública foram adotadas ao final do século XIII para o enfrentamento do primeiro episódio de peste negra. Organicamente, a Saúde Pública emergiu, na Itália, no século XV, período de transição do mundo feudal para a idade moderna, em um cenário de novos episódios da antiga peste. Nos séculos XVI e XVII, o país enfrentou epidemias urbanas; adentrou o século XVIII imerso em doenças da pobreza e do progresso, e, após sua unificação no século XIX, viveu a primeira reforma sanitária, por meio da qual o país conseguiu melhorar a saúde dos italianos, uma vez que associara a medicina social ao aporte científico da bacteriologia (Cosmacini, 2005). Nessa primeira reforma sanitária emergiu a biopolítica, estratégia adotada para a manutenção da ordem do corpo social (Guzzanti, 1999). Na emergência do século XX, a Itália defrontou-se com a Primeira Guerra Mundial, intitulada “a última epidemia”, e com o fascismo. Nesse regime, eclodiu a política sanitária higienista de Mussolini, que apresentara ao país uma política preventiva centralizada e voltada para a desinfecção pública. As epidemias se faziam ainda presentes e, com a Segunda Guerra, “a mãe das revoluções”, o país viu-se assolado por endemias urbanas (Cosmacini, 2005). Reconstruiu-se após a Segunda Guerra, conquistou inúmeras reformas COMUNICAÇÃO SAÚDE EDUCAÇÃO

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sanitárias, entre elas, a Reforma Sanitária 78, da qual nascera o Serviço Sanitário Nacional (SSN), cuja proposta central era a de consolidar o direito à saúde de modo universal, a partir da descentralização da gestão sanitária para Unidades Locais de Saúde. O SSN fora garantido, no plano jurídico, mediante a Lei 833/78, e a emergência desse serviço público italiano ocorrera sob o véu de insurgência de um novo dispositivo de biopolítica nas sociedades democráticas, segundo Berlinguer (1997), utópico: Saúde para todos no ano 2000. Com a Reforma Sanitária De Lorenzo-Garavaglia, em 1992, a Itália passou a adotar um novo modelo de gestão sanitária, com vistas à regionalização, sob o comando de diretores gerais, sanitários e administrativos. Conjuntamente a essa proposta, a medicina de família, na representação de seus sindicatos, decidira pela medicina privada. O médico de família, anteriormente servidor público municipal, passou a ser um profissional liberal conveniado ao Serviço Sanitário Nacional (Itália, 1992). O país adentrou o século XXI municiado da biopolítica de prevenção ao risco, e o Plano Sanitário Nacional, elaborado para o biênio 2006-2008, comprometera-se com a reorganização da Atenção Primária. Já no Brasil, essa trajetória histórica iniciou-se no século XX, período da Primeira República, no qual emergiram as primeiras políticas de Saúde Pública, instituídas em um cenário de grandes transformações sociais e econômicas direcionado para uma política de modernização e inserção do modo de produção capitalista. Três políticas sanitárias se destacaram: a reforma do porto do Rio de Janeiro, com vistas à adequação necessária para estabelecer relações sólidas com países interessados em estabelecer relações comerciais com o Brasil; a reforma urbana, para mostrar-se belo, ainda que para tal conquista desconsiderasse as diferenças sociais; e a reforma sanitária higienista, para vencer as epidemias e, por conseguinte, transformar a imagem brasileira e garantir a continuidade da política de exportação do café, carro-chefe da economia nacional (Verdi, 2002). Não obstante emergirem efeitos benéficos para o contexto sanitário brasileiro, o modelo instituído gerou pesados custos sociais, dentre eles: ausência de comprometimento para com a liberdade de escolha; política sanitária fundada no autoritarismo, desconectada de valores essenciais internalizados historicamente pela sociedade brasileira e alheia às desigualdades sociais (Verdi, 2002). O modelo de controle estatal da Saúde Pública, a prevenção, manteve sua hegemonia ao longo de todo processo histórico da Saúde Pública brasileira. No Estado Novo, a Saúde Pública brasileira foi institucionalizada para dar forma a um sistema centralizado e fundamentado no fascismo (Arretche, 2005); após a Segunda Guerra Mundial, as condições sociais se agravaram e emergiram inúmeras doenças de massas. Nesse cenário de pós-guerra, os EUA decidiram lançar uma política externa para a América Latina, que desaguou na emergência da Medicina Preventiva no Brasil, que se manteve por duas décadas (Tambellini, 2003, apud Arouca, 2003). Em 1960, o Brasil enfrentou uma crise no sistema previdenciário, instituído após a Segunda Guerra, que impulsionou a assistência médica individual. Nos anos 1970, o Brasil viveu seu “milagre econômico”, resultando em êxodo rural e consequente marginalização da saúde. Diante de um cenário insustentável ditatorial, movimentos na academia impulsionaram a prática médica, até então desenhada sobre o controle da prevenção, para uma prática médica social. Esse movimento foi o embrião da grande mobilização social para a conquista de Reforma Sanitária, na década de 1980, reforma esta influenciada pela Reforma Sanitária italiana de 1978. Com o final da ditadura, iniciou-se a Nova República. A Assembléia Nacional Constituinte convocou a 8ª Conferência Nacional de Saúde, em 1986, para discutir uma nova proposta de saúde, aprovada na Constituição de 1988. A Constituição de 1988 representou um grande avanço para a sociedade brasileira no campo da saúde ao garantir, no plano institucional, o direito à saúde como um direito de cidadania. Nasceu o SUS e, em 1990, mediante as Leis Orgânicas da Saúde 8.080 e 8.142, deu-se a sua regulamentação. Ainda que tenha expressado boas perspectivas em movimentos iniciais, o SUS começou a apresentar limitações impostas pelo campo do real, deflagrando um distanciamento entre o SUS idealizado e concebido pela Reforma Sanitária e o SUS capaz de configurar-se. Ante esse cenário, foi instituído, em 1994, o Programa Saúde da Família (PSF). Ancorado na mesma lógica do modelo instituído em Cuba, Inglaterra e Canadá, na década de 1980, o PSF elegeu a família e 274

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seu espaço social como núcleo básico de abordagem da atenção em saúde (Brasil, 2007). Fundamentou-se na concepção de que oportunizar os serviços de saúde na própria comunidade, por meio de equipe multidisciplinar, em uma abordagem interdisciplinar, poderia contribuir para a produção social de saúde. Em 2006, ao completar doze anos de existência, tornou-se uma política de Estado da Atenção Primária em Saúde e passou a ser nomeado, não mais um programa, mas Estratégia Saúde da Família (ESF). O médico de família é um dos agentes sociais que compõem a equipe multidisciplinar que atua na ESF, diferentemente do médico de família italiano que optara pela privatização da categoria, ainda que também esteja este potencialmente comprometido com o tecido social de sua área de atuação.

O percurso metodológico Estudo empírico, de abordagem qualitativa e caráter exploratório-descritivo, apreciado e aprovado pelo Comitê de Ética da UFSC sob o número 213/07, realizado em conformidade com as determinações da Resolução CNS 196 (1996), em 2007, como parte de dissertação de mestrado. Os sujeitos de pesquisa foram 14 médicos de família atuantes em Florianópolis, Brasil, e 15 médicos de família atuantes na Província de Roma, Itália, selecionados mediante a colaboração da Secretaria Municipal de Saúde de Florianópolis, Brasil, e de Diretores Sanitários do Serviço Sanitário Nacional, Província de Roma, Itália. Para a coleta de dados foram utilizadas entrevistas semiestruturadas e observações registradas em diário de campo. Os dados foram analisados por meio da Análise de Conteúdo de Bardin (1977), resultando em duas temáticas categorias: O porta-voz autorizado e a relação autoritária – especificidades das relações de poder e Solidariedade na prática da medicina de família – entre ser solidário em diferentes domínios e não ser solidário. Garantiu-se o anonimato dos sujeitos brasileiros pelo uso de codinomes dos membros formadores do Clube da Esquina, movimento cultural mineiro eclodido na década de 1960, e o anonimato dos sujeitos italianos por meio de codinomes de cineastas formadores e seguidores do Neo-Realismo Italiano.

O porta-voz autorizado e a relação autoritária – especificidades das relações de poder A análise dos dados italianos e brasileiros revelou que a interação entre médico de família e sujeito é ancorada em dois modelos de prática: uma prática vertical, construída sob uma relação autoritária entre médico de família e “paciente”, e uma prática construída com base em uma relação entre dois agentes sociais na qual o médico de família, na qualidade de porta-voz autorizado, reconhece o sujeito como agente de seu processo de cuidado. Na Itália, alguns entrevistados expressaram uma prática autoritária de cuidado, embora tenha sido também apreendido que essa prática prioriza a escuta dirigida e o vínculo, historicamente construídos na Saúde Pública italiana. Notou-se, com base nesses depoimentos, que o desenho do cuidado é delimitado pela preocupação da medicina de família em priorizar a prevenção ao risco. Esses enunciados mostraram que os “pacientes são empoderados” para cuidarem de si com base na responsabilização de prevenir riscos probabilísticos: [...] eles participam sim [...] seguem tudo que eu lhes digo [...] confiam cegamente em tudo que digo. (Visconti)

Com base na Bioética da Proteção - campo da ética aplicada fundado por pesquisadores latinoamericanos preocupados com os conflitos e dilemas éticos em Saúde Pública, comprometido com o respeito à alteridade, com a materialização de corredores dialógicos entre o saber ético e o saber científico da Saúde Pública, com a proteção aos vulnerados (quando requerentes) e contrário às atitudes estatais paternalistas - a questão colocada requer visibilidade e discussão sobre os limites desse COMUNICAÇÃO SAÚDE EDUCAÇÃO

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dispositivo de prevenção ao risco, no que tange à sua legitimidade e a privacidade do cidadão sobre o seu direito de escolher o cuidado de si (Schramm, 2006). Cabe relevar que, na delimitação deste estudo, a prevenção ao risco está sendo pensada sobre uma realidade que não envolve terceiros. Essa relação vertical assumiria um formato não moralmente questionável quando decidida por ambos os sujeitos, em pleno uso de suas competências cognitiva e moral, bem como quando o sujeito vulnerado deposita explicitamente sua confiança no saber-fazer médico, “embora numa sociedade de autênticos indivíduos, as decisões sobre suas vidas deveriam ser tomadas pessoalmente” (Schramm, 2008, p.3). A confiança no saber-fazer médico, ainda que historicamente edificada sob um modelo pactuado de obediência, é o eixo da interação médico e sujeito. Seus desdobramentos, o caráter privativo da prática médica e a unicidade do ato, somados ao desempenho profissional dão a essa prática o caráter “moraldependente”, e o grau dessa dependência estabelece o traçado da relação (Schraiber, 1993a apud Schraiber, 2008). Reportando-se a um dos domínios da genealogia de Foucault, o poder, observa-se que as relações sociais como espaços de poder nos quais os cidadãos agem sobre os outros são dotadas de potencialidades e de negatividades (Machado apud Foucault, 2007). A relação de autoridade pactuada na confiança ou oportunizada pela competência linguística e pelo reconhecimento coletivo é traduzida como uma positividade do poder. A relação autoritária não pactuada entre médico de família e “paciente” é a expressão da concepção negativa de poder, já que o médico de família intervém no cuidado, não “do sujeito”, mas “para o paciente”. Uma relação, portanto, moralmente questionável. No Brasil, também foi revelada uma prática autoritária para o cuidado fundamentada na priorização à prevenção ao risco, expressando a responsabilização para com a mudança de hábitos e de estilo de vida como um eixo relevante para alcançar - remetendo a Schramm (2007) - “a qualidade de vida global”, conforme a assertiva abaixo: [...] a gente tem que engajar a família toda no estilo de vida saudável [...] eu sempre falo que a gente pode juntos tentar uma saída [...] ele é responsável pelo tratamento como eu. (Fernando)

Essa política toma um outro sentido na realidade brasileira, uma vez que a demanda societária difere sobremaneira da italiana. O expressivo distanciamento de IDH, entre o Brasil e a Itália, traduz o significado de tempo e espaço em cada uma dessas realidades. Em países de terceiro mundo (Brasil), a vida globalizada se processa em um espaço comprimido pelo tempo, e em países de primeiro mundo (Itália), à vida global importa não o espaço, mas o tempo, já que esse mundo está cada vez mais livre de fronteiras (Bauman, 1999). Essa configuração do processo de viver em distintas sociedades globais demonstra que as condições de mobilidade dadas aos usuários do SUS e aos usuários do SSN não são simétricas, pois, enquanto a sociedade italiana é dona de seu tempo, a sociedade brasileira parece ocupar um espaço acorrentado por um tempo sem pertencimento. Um tempo que limita seus movimentos. Um tempo que obstaculiza sua capacidade de entendimento, no que tange ao seu cuidado como um direito de cidadania. Um tempo produtor de tantas mazelas, capaz de provavelmente induzir a percepção de que é mais fácil escolher pela relação vertical e, portanto, pela menoridade: [...] eu tento dar autonomia pro paciente, dele tentar ele mesmo buscar seu tratamento, mas nem sempre isso é possível [...]. (Bituca)

Contudo, ambos os países também demonstraram um modelo de prática não paternalista, mas emancipável. Na qualidade de porta-vozes autorizados à aplicação de enunciados performativos, relatos italianos expressam o exercício da autoridade na construção do cuidado do Outro, a partir do que esse Outro deseja para si, como revela o depoimento: [...] o senso que dou ao meu trabalho é um senso de aproximação global à integridade do indivíduo [...] eu não amaria nunca ser tutor. (Puccini)

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Médicos de família brasileiros também revelaram abertura para fazerem das relações de poder uma ferramenta de transformação, com vistas a uma prática libertadora. Foi possível apreender que a prática da medicina de família brasileira está paulatinamente construindo uma prática dialógica, abrindo possibilidades para uma prática integrada, comprometida com o acolhimento e com a escuta qualificada, embora com base na responsabilização do “paciente” e na prevenção ao risco. O eixo principal desse novo modelo parece emergir das propostas instituídas pelo Estado Brasileiro a partir do Programa de Saúde da Família em 1994, ainda que alguns relatos tenham expressado valores intrínsecos e histórias de vida como determinantes na eleição de um modelo de atenção vivido entre dois sujeitos morais, como demonstra o relato a seguir: [...] quando entrei na faculdade, a medicina de família me encantou, me pareceu mais bonito [...] como aquela que pensava quando levava minha avó ao médico [...]. (Marilton)

Solidariedade na prática da medicina de família: entre ser solidário em diferentes domínios e não ser solidário Nesta categoria, são discutidos os domínios da necessidade e da liberdade, com base nas concepções dos sujeitos de pesquisa sobre solidariedade e a idéia de prática solidária, bem como a negação da solidariedade na prática da medicina de família. Na tentativa de classificar essas visões de solidariedade em dois domínios, é importante que se traga, para esta discussão, a concepção de compaixão. A compaixão estrutura-se com base em um dispositivo singular de poder, construído sobre a serventia e a obediência, desaguando em relações verticais, “entre quem assiste e quem é assistido” (Caponi, 2000. p.16), estando, portanto, no domínio da necessidade. A solidariedade, por sua vez, se vivenciada no domínio da liberdade, é um princípio ético que traduz disposição para com o respeito à dignidade humana. Ao perguntar aos médicos de família italianos sobre o sentido de solidariedade na prática da medicina de família, emergiram percepções no domínio da necessidade, com base na tecnologia de poder compassivo, no domínio da liberdade e, também, como negação na relação entre médico de família e sujeito. Refletindo a negação da solidariedade na prática da medicina de família italiana, foi entendido que esse princípio é negado por ser compreendido como amizade. Esses profissionais, ao trazerem a amizade para o universo da prática médica, ou seja, para uma dimensão maior, mostram-se receosos de falharem no diagnóstico e de conduzirem o encontro com base em elaborações perigosas, fruto de afetos primários outros, como, por exemplo, fique tranqüilo, não é nada; [...] a solidariedade é um elemento muito perigoso [...] você perde a lucidez clínica [...] compromete a prática ideal [...] faz você estimar mal [...]. (Bertolucci)

Ao se reportarem sobre experiências clínicas para justificar a negação da solidariedade nessa prática, esses médicos colocam essa negação como o recurso para preservar o respeito ao Outro e à própria liberdade do Outro. Em outras palavras, compreendendo solidariedade como amizade, ela se torna compassiva e controladora: [...] um grande amigo meu, bem mais velho que eu, meu professor de tênis, com câncer de próstata [...] não queria se curar e eu o controlava em tudo. (Bertolucci)

Com relação aos sentidos conferidos à solidariedade no domínio da liberdade e da necessidade (como compaixão), alguns conceitos de Foucault (Caponi, 2000), sobre a relação entre poder e liberdade, serão aqui retomados em uma nova aproximação com Cosmacini (2005), na tentativa de se compreender a historicidade da solidariedade no domínio da necessidade e as relações de poder que se interpenetram neste domínio. COMUNICAÇÃO SAÚDE EDUCAÇÃO

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Em Cosmacini (2005) foram apontados alguns elementos que sinalizam o modo como foi construída a prática médica assistencial na emergência dos hospitais na Itália, no século XIV. Os médicos monárquicos eram médicos cristãos que viam Cristo encarnado nos doentes, e as relações se estabeleciam com base na caridade. Os hospitais eram espaços caridosos gratuitos e funcionavam em uma lógica de promover contenção à humanidade aflita, que sofria com a encarnação de seu Redentor. Em outras palavras, a humanidade era considerada por aquilo que representava. Em Foucault (apud Caponi, 2000, p.16), essa dimensão caridosa demonstrada em relatos é fruto da emergência de “uma nova modalidade de exercício de poder”, propiciada pelo modo como foi construída a prática médica assistencial, gerando efeitos questionáveis do ponto de vista bioético, dentre eles, a comumente cristalização da relação entre médico de família e paciente no domínio da necessidade: [...] minha mulher me diz que sou mais padre que médico [...] quem sabe daqui dez anos consigo ser um pouco duro e dizer não é problema meu [...]. (Ingrao)

A representação assimétrica, compaixão para com o outro, parece ter permanecido historicamente no imaginário médico como uma ação moral legítima pelo fato de se apresentar sobre um colorido humanitário. Essa estratégia eclodira sob o véu de uma ação de poder disponível para o Outro (piedosa), nomeada por Foucault como tecnologia pastoral5 (Caponi, 2000). Corroborando esse pensar, Nietzsche (1981. p.133) expressa que, na ação caridosa, “pensamos muito mais em nós mesmos que nos outros”. O eixo da ação se encontra em um mecanismo de projeção para aliviar o próprio mal-estar. Ao agir em benefício do outro, para aliviar o sofrimento alheio, o homem tampona sua própria dor. Diante do exposto, fez-se notar que a solidariedade apresentada em alguns relatos, no domínio da necessidade, corresponde não à solidariedade de fato, mas à caridade piedosa, compaixão, uma entidade que limita a liberdade e que é estruturada em uma dimensão vertical, resultando em relações não simétricas. A concepção de solidariedade, no domínio da liberdade e como um elementochave na relação entre médico de família e sujeito, também apareceu nos relatos. Este direito humano fundamental, a liberdade, é considerada basilar no processo histórico da Saúde Pública Italiana e é um dos princípios inspiradores da consolidação do Serviço Sanitário Nacional. Talvez, por isso, pela sua historicidade, a solidariedade tenha sido apresentada, conceitualmente, de forma expressiva no domínio da liberdade: [...] fundamental na nossa prática [...] fazer falar [...] compartilhar. (Tornatore) [...] solidariedade é estar pronto, não é assistencialismo. (Pasolini)

Esses depoimentos encontram ressonância na expressiva hegemonia observada nos depoimentos italianos de que a medicina de família estabelece sua prática não com doentes, mas com seres humanos. Contudo, os discursos revelam um sincronismo incongruente: o reconhecimento da relação solidária no domínio da liberdade foi mostrado por entrevistados sobre um modelo relacional que, ao

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5 Relação de poder sobre a qual o pastor se responsabiliza pela existência material do seu rebanho como um todo e de cada uma das ovelhas (Caponi, 2000).

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priorizar a prevenção ao risco e a responsabilização do “paciente” sobre seu processo de cuidado, mostra-se autoritário. Além disso, ao manifestarem a idéia sobre prática solidária com base nas experiências vividas com os sujeitos, os entrevistados se deslocaram do domínio da liberdade e revelaram-na no domínio da necessidade, uma prática “para o paciente”. O entendimento desse deslocamento parece estar no fato de que, nem sempre, o homem atua da maneira como defende a sua própria normativa. Dito de outra forma, o homem cria seu guia normativo de valores que devem ser relevados em seu processo de viver, mas isso não significa que sempre esses valores estarão expressos em ações; “valores se manifestam em ações quando funcionam como um fato fundamentado para explicar os compromissos, objetivos e ações” (Fernandez, 2004. p.219). Os valores coexistem em um campo social de tensões e quando desejos e aspirações superam o terreno do possível, em virtude da ausência de autocompreensão ou devido à tendência para o conformismo social, são formados gaps entre os valores expressos na consciência, articulados em palavras e manifestados em ações (Fernandez, 2004). Essa percepção parece facilitar o entendimento sobre o distanciamento entre conceber a solidariedade no domínio da liberdade e agir no domínio da necessidade. No contexto brasileiro, a solidariedade foi sinalizada como incerteza sobre a sua existência na prática da medicina de família e, quando revelada como essencial, esteve presente sobre diversos matizes: ouvir; vínculo; disponibilidade; generosidade; mostrar-se igual ao outro; colocar-se no lugar do outro, e flexibilidade foram os mais expressivos; um dentre esses olhares é revelado a seguir: [...] é se flexibilizar [...] sair de suas atribuições rígidas [...] se envolver para desenvolver novas formas de cuidado. (Sérvulo)

Esses relatos demonstraram a emergência de uma prática comprometida com a escuta qualificada e com o vínculo, porém, nem todos se mostraram disponíveis para uma prática solidária construída no domínio da liberdade. Ao aproximar essas concepções sobre solidariedade de exemplos clínicos solicitados, foram observadas várias contradições, representadas no relato abaixo: [...] solidariedade é entender a realidade da pessoa [...] um dia veio uma mulher perguntando se eu sabia onde ela podia arrumar um encanador [...] eu falei assim não dá, né [...] tem dias que a gente tá cansada. (Salomão)

O entrevistado expressou comprometimento para com um conceito ampliado em saúde ao revelar disponibilidade para “entender a realidade da pessoa” e, ao expressar a prática no discurso, mostrou-se contraditório. Essa incongruência entre o discurso e a prática foi justificada pela necessidade de a sociedade usuária compreender que há limites a serem considerados na prática da medicina de família. Resgatando o pensamento de Fernandez (2004) - para quem nem sempre os valores eleitos normativamente pelo homem estão presentes em suas ações -, e considerando o discurso do médico um enunciado performativo legitimado e dotado de capitais simbólicos, ou seja, de valores, os quais, no exercício da medicina de família, deveriam estar a serviço do processo de cuidado do sujeito e deveriam estar comprometidos com os princípios doutrinários da Estratégia Saúde da Família, esse uso indevido do enunciado performativo demanda reflexão do ponto de vista ético, pois está para além da contradição per si.

Considerações Os resultados deste estudo mostraram dois eixos sobre os quais repousa a questão da solidariedade no exercício da medicina de família, na Itália e no Brasil. O primeiro eixo de discussão foi dirigido ao espaço social de interação entre médico de família e sujeito, para se compreender como a solidariedade está expressa nesse encontro. Em ambos os países, COMUNICAÇÃO SAÚDE EDUCAÇÃO

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a solidariedade foi revelada sobre diferentes contornos. Para alguns médicos, a relação solidária, na medicina de família, apresenta negatividades, e para outros, positividades. Para aqueles que a veem como um dispositivo essencial para essa prática, há os que a concebem na articulação discursiva e em exemplos de prática sobre o domínio da liberdade, na qual o “paciente” é “sujeito”, estando, nessa conduta, respeitada a autonomia do sujeito e a coerência entre o saber-fazer. Há também aqueles que expressaram uma concepção de solidariedade com base na liberdade, mas ao serem convidados a relatar a idéia de prática no discurso, mostram-na no domínio da necessidade, ou seja, como compaixão. Alguns entrevistados apontam para a solidariedade no domínio da necessidade, no discurso e na idéia de prática, demonstrando considerar o “paciente” como “paciente”. E, por fim, também foram reveladas dúvidas quanto à existência de solidariedade na prática da medicina de família. Nestes domínios, da liberdade e da necessidade, está subjacente o modelo relacional estabelecido entre médico de família e sujeito. A solidariedade sobre o domínio da liberdade foi apresentada por médicos de família, agentes sociais, os quais, na qualidade de porta-vozes autorizados, autorizados pela competência linguística e legitimados socialmente, reconhecem, respeitam e fomentam a autonomia do sujeito, as suas preferências, ao mesmo tempo em que distribuem capital cultural. Conforme já mencionado no IDH de ambas as sociedades, o capital cultural italiano é distinto do capital cultural brasileiro, bem como a conformação de tempo-espaço no processo de viver da sociedade italiana e da sociedade brasileira. É provável que o baixo capital cultural na maior parte da sociedade brasileira, construída ao longo de um processo histórico marcado pela exclusão social, vele a possibilidade de o “paciente” reconhecer-se sujeito detentor do direito de escolher o cuidado de si. Esta sociedade enfrenta, em seu cotidiano, contínuas necessidades emergentes em um cenário cristalizado de necessidades persistentes (Garrafa, Porto, 2003) e de ausência temporal de pertencimento, diferentemente da sociedade italiana que tem historicamente reconhecido seu direito de escolha. Embora esse reconhecimento não confira à sociedade italiana homogeneidade em seu capital cultural, relações sociais simétricas e ausência de mazelas sociais, a prática da medicina de família, no Brasil, demanda um maior investimento pessoal por parte dos médicos de família na “libertação do paciente”, oprimido historicamente em seu espaço de viver. Com relação aos depoimentos revelados com base na compaixão, os médicos de família brasileiros e italianos mostraram controlar o processo de cuidado do “paciente” em um modelo autoritário de relação, sedimentando, desse modo, a desigualdade historicamente construída de negação do sujeito. Cabe relevar que não foi apontado, em depoimentos, nenhum pacto entre as partes com vistas a legitimar o médico de família para o controle desse cuidado. Também se fez presente, na delimitação deste estudo, a relação solidária como um princípio ético inscrito no campo do real, sinalizando, desse modo, que uma parte dessa prática é fundamentada na horizontalidade e em relações simétricas, dialógicas e argumentativas. O segundo eixo abarca uma questão essencial e contemporânea, não mais em nível micro de interação entre médico de família e sujeito, mas no universo social de sociedades globais de um modo geral, cujo papel mostrado neste estudo tem repercussões na liberdade de escolha, no respeito à autonomia e na construção de uma prática ética e, portanto, solidária: os efeitos da biopolítica. A cultura política hegemônica de prevenção ao risco, instituída nas sociedades pluralistas e democráticas em tempos globais, carrega, subjacente à pré-visão da necessidade de se adotarem comportamentos saudáveis e hábitos de vida saudáveis, um dispositivo de controle (biopoder) deflagrador de pouca visibilidade: a limitação no direito do cidadão em decidir sobre seu cuidado, suas novas normas, a representação da doença em sua vida, e sobre a sua capacidade de suportar o malestar inerente à condição humana.

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Essa estratégia de biopoder adentrou o corpo dos sujeitos e de suas vidas e parece estar se deslocando, de seu papel protetor aos vulnerados, para o papel de interventor em questões garantidas pelo direito e de competência do indivíduo (Schramm, 2007). Vestida sob a roupagem do amparo e controle da ordem, adentra a questões que dizem respeito ao domínio privado, como se essas questões fossem o caos. Do ponto de vista bioético, essa estratégia de controle estatal, ancorada em pressupostos científicos próprios, engessados em uma única lógica, aquela dos “Novos Estados Nacionais Globais”, que determina ao corpo social os caminhos a serem trilhados para se alcançar saúde, controlando-o e ditando-lhe como viver, não é moralmente aceitável em situações em que terceiros não são envolvidos. Seus efeitos atingem, drasticamente, a Atenção Primária, já que resultam de uma política perversa, suficientemente capaz de (re) significar, segundo seus óculos, tentativas de horizontalidade de prática. Desse modo, pensar o espaço social entre médico de família e sujeito como um espaço solidário, construído por relações simétricas entre dois sujeitos morais “maiores de idade”, em sociedades globalizadas, é um grande desafio para a bioética. No recorte brasileiro estudado, a menoridade pode ser uma opção de conformismo e resignação consequente de especificidades sociais restritivas. Segundo Bauman (1999 a), a globalização é um processo que fragmenta sob o manto de unir e que condiciona o processo de viver, da grande maioria dos cidadãos, à imobilização. A possibilidade de movimentação em sociedades globais é estratificada. Os grandes movimentam-se em seu tempo; aos pequenos, resta o aprisionamento em seus espaços. Em outras palavras, a condição humana fora estratificada como “se não fôssemos todos os mesmos, isto é, humanos” (Arendt, 2008, p.16). Cabe assinalar que, no Brasil, diante de relações sociais potencialmente assimétricas, essa menoridade seduz a sociedade usuária com maior persuasão, ainda que a classificação da Itália como detentora de um IDH privilegiado não lhe confira imunidade social, haja vista a histórica desigualdade entre as regiões norte e sul. O desafio bioético contemporâneo, no que tange às relações de trabalho na Atenção Primária de Saúde, porta de entrada de sofrimento humano não específico, reside em fomentar a percepção de responsabilidade dos profissionais de saúde, sejam estes institucionalizados no domínio público (médico de família no Brasil) ou no domínio privado conveniado ao Estado (médico de família na Itália), e de Estados não suficientemente cuidadosos, conduzindo-os para uma constante análise crítica dos efeitos de práticas autoritárias no processo de viver do sujeito. Esses efeitos, ainda que interpretados por muitos como imprecisos e inalcançáveis pela razão teórica, são potencialmente destrutíveis em nível simbólico, podendo romper com o direito do sujeito em instituir privativamente a sua norma, como relatado a um médico de família brasileiro: [...] eu passei fome e necessidade a vida toda, agora que eu tenho dinheiro pra comprar a minha linguicinha, as coisas que eu gosto, eu não posso. (Bituca)

Colaboradores A autora Rita de Cássia Gabrielli Souza Lima responsabilizou-se pela pesquisa, elaboração da análise e redação do manuscrito. Marta Inez Machado Verdi orientou a pesquisa e revisou o texto. COMUNICAÇÃO SAÚDE EDUCAÇÃO

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SCHRAMM, F.R. A saúde é um direito ou um dever? Prolegômenos a uma autocrítca da Saúde Pública: considerações sobre vulnerabilidade, vulneração, proteção, biopolítica e hospitalidade. Rev. Bras. Bioetica, n.2, p.187-200, 2006. SENNETT, R. Respeito: a formação do caráter em um mundo desigual. Rio de Janeiro: Record, 2003. VERDI, M.I.M. Da Haussmannização às cidades saudáveis: rupturas e continuidades nas políticas de saúde e urbanização na sociedade brasileira do início e do final do século XX. 2002. Tese (Doutorado em Enfermagem) - Universidade Federal de Santa Catarina, Florianópolis. 2002.

SOUZA LIMA, R.C.G.; VERDI, M.I.M. La solidaridad en la medicina de familia em Brasil y em Italia: reflejando cuestiones éticas y desafíos contemporáneos. Interface Comunic., Saúde, Educ., v.13, n.29, p.271-83, abr./jun. 2009. Este estudio reflexiona sobre la solidaridad em la práctica de la medicina de familia em Brasil y em Italia, en la perspectiva de buscarla como un principio ético en la relación entre médico de familia y sujeto. Se trata de una investigación exploratorio-descriptiva en Florianópolis, Brasil, y en la provincia de Roma, Italia, con 14 médicos de familia brasileños y 15 médicos de familia italianos. Bajo el referente de la teoría de poder simbólico de Pierre Bourdieu, los resultados mostraron la importancia del papel del médico de familia en la materialización de este principio ética como portavoz autorizado por el saber científico y agente de una política de Estado. La solidaridad se ha considerado bajo distintos dominios; y las producciones discursivas también expresan la negación de la solidaridad en esta práctica. A nivel macro, la globalización se revela un desafío contemporáneo para el ejercicio ético y solidario de la medicina de familia.

Palabras clave: Solidaridad. Medicina de familia. Brasil. Italia. Ética. Recebido em 27/08/08. Aprovado em 29/12/08.

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Direito à saúde, biopoder e bioética

José Roque Junges1

JUNGES, J.R. Right to health, biopower and bioethics. Interface - Comunic., Saúde, Educ., v.13, n.29, p.285-95, abr./jun. 2009.

The right to health is being more and more affected by the new biopower configurations, whose interventions are no longer determined only by the State, but mainly by the symbolic power of the market. The biotechnological enterprises stir up increasing demands for consuming in health. These products are technosemiotic agencies of subjectivity in health, and they make their consumption become a right. In this situation it is important to return to the understanding of the Right to Health that is present at the International Conventions and at the Alma-Ata Conference, showing the interdependence between Human Rights in general and the Right to Health in particular, and also the social determinants of health that define more basic rights. The Human Rights perspective enables the proposal of a public health bioethics, which is different from the clinic bioethics and more appropriate to consider the collective implications of the Right to Health, not reduced to the mere consumption of technologies.

Keywords: Human Rights. Right to health. Technologies. Biopower. Bioethics.

O direito à saúde está sempre mais afetado pelas novas configurações do biopoder, cujas intervenções não são mais determinadas unicamente pelo Estado, mas, sobretudo, pelo poder simbólico do mercado. As empresas biotecnológicas suscitam crescentes demandas de consumo em saúde. Estes produtos são agenciadores tecnosemiológicos da subjetividade em saúde, tornando seu consumo objeto de um direito. Nesta situação é importante voltar à compreensão do direito à saúde presente nas convenções internacionais e na conferência de Alma-Ata, mostrando a interdependência entre os direitos humanos em geral e o direito à saúde em particular e, especialmente, apontando para os determinantes sociais da saúde que definem direitos mais básicos. A perspectiva dos direitos humanos permite propor uma bioética da saúde pública, diferente da bioética clínica, mais adequada para pensar as implicações coletivas do direito à saúde, não reduzido a um mero consumo de tecnologias.

Palavras-chave: Direitos Humanos. Direito à saúde. Tecnologias. Biopoder. Bioética.

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1 Graduação em Filosofia e História. Programa de Pós-Graduação em Saúde Coletiva, Universidade do Vale do Rio dos Sinos. Caixa Postal 101. São Leopoldo, RS, Brasil. 93.001-970 jrjunges@unisinos.br

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DIREITO À SAÚDE, BIOPODER E BIOÉTICA

Introdução O direito à saúde foi uma das grandes conquistas do movimento social brasileiro pela democratização, tendo a sua sustentação jurídica sido garantida pela constituição cidadã de 1988 e servido de base legal para o surgimento e desdobramentos posteriores do SUS. A visão que orientava as discussões sobre este direito estava pautada pelos determinantes sociais da saúde, fruto da luta de movimentos que propunham uma nova compreensão e organização da saúde. No mundo acadêmico, essa luta teve a sua expressão na constituição do campo científico da Saúde Coletiva e na criação da Associação Brasileira de Saúde Coletiva (Abrasco). Contudo, o direito à saúde não incluía apenas as condições sociais básicas para uma boa saúde, mas englobava também o acesso igualitário aos diferentes recursos (financeiros, tecnológicos e humanos) necessários para a recuperação da saúde e maior qualidade de vida. Como os recursos são escassos e para que a distribuição fosse pautada pela equidade, foi necessária a criação de políticas públicas que privilegiassem o acesso a grupos vulneráveis e à discussão, nos conselhos de saúde, sobre os critérios de justiça no acesso a esses recursos. A crescente tecnificação da medicina, com aparelhos, exames e medicamentos de última geração, aliada à ideologia da saúde perfeita e à consequente tendência cultural de identificar saúde com consumir produtos que vendem saúde, ocasionam um gradativo aumento de gastos induzidos por essa tendência que o orçamento público não conseguirá suprir. Que implicações tem essa determinação ideológica sobre o direito à saúde? Essa discussão é importante, porque as grandes multinacionais de biotecnologia comercializam esses produtos com um marketing simbólico que produz a subjetividade dos usuários em saúde, apresentando o consumo desses produtos como uma necessidade e pleiteando o acesso a eles como um direito, exigível juridicamente. Por isso é fundamental estar atento ao crescente biopoder das empresas biotecnológicas que incentivam biopolíticas que identificam o direito à saúde simplesmente como direito a consumir produtos que simbolicamente vendem saúde. O fato que aponta para essa influência é reportado por muito profissionais de unidades básicas que, nas segundas-feiras de manhã, encontramse com demandas de usuários que solicitam exames, medicamentos sobre cujos efeitos milagrosos ouviram falar na noite anterior no programa Fantástico da Rede Globo. O artigo quer discutir a compreensão e a abrangência do direito à saúde, não sob o aspecto jurídico, mas bioético, propondo uma reflexão hermenêutica sobre as questões éticas de fundo implicadas. Para isso é necessário entender, primeiro, o direito à saúde nas convenções internacionais de direitos humanos e o seu sentido na constituição brasileira, para, depois, explicitar as novas formas de biopoder com suas respectivas biopolíticas, e, por fim, tendo presente esses pressupostos, refletir sobre o direito à saúde com base na bioética. Mas para isso é necessário superar uma visão puramente clínica e casuística da bioética, propondo uma bioética hermenêutica que pense a saúde no coletivo, refletindo eticamente sobre pressupostos e questões de fundo dos problemas sanitários. Refletir mais em profundidade sobre o direito à saúde pode ser um exercício e um exemplo de como construir uma bioética da Saúde Pública.

Direito à saúde nas convenções internacionais Não se compreende nenhum direito humano isoladamente sem interpretá-lo em relação aos demais. A indivisibilidade e a interdependência dos direitos humanos fundamentam-se nos três valores básicos que constituem o cerne da sua doutrina: “liberdade, igualdade e participação”. Eles lembram o lema da Revolução Francesa: “liberdade, igualdade e fraternidade”. O terceiro elemento do lema não foi incluído porque é mais uma atitude moral do que uma reivindicação jurídica. Por isso, foi substituído por participação. Os três valores não devem ser separados, mas levados em consideração na sua correlação mútua. Assim, cada um dos direitos humanos deve ser explicado em relação aos três valores, mesmo que esteja mais próximo de um deles. Este princípio serve de regra hermenêutica para a compreensão dos direitos (Huber, 1979). 286

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JUNGES, J.R.

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A interdependência entre os diferentes direitos humanos aparece claramente quando se aborda o direito à saúde. Isso aparece concretamente no artigo 25 da “Declaração Universal dos Direitos Humanos” de 1948: Toda pessoa tem direito a um padrão de vida capaz de assegurar a si e a sua família, saúde e bem-estar, inclusive alimentação, vestuário, habitação, cuidados médicos e os serviços sociais indispensáveis, e direito à segurança em caso de desemprego, doença, invalidez, viuvez, velhice ou outros casos de perda dos meios de subsistência por circunstâncias independentes de sua vontade. (apud Mosca, Aguirre, 1990, p.173-4)

A saúde é definida como qualidade de vida dependente de diferentes fatores socioeconômicos. O artigo 12 da “Convenção Internacional de Direitos Econômicos, Sociais e Culturais” declara que “Os Estados Partes, do presente Pacto, reconhecem o direito de toda pessoa de desfrutar do mais alto grau possível de saúde física e mental” (Apud Mosca, Aguirre, 1990, p.203); e quando, a seguir, define as medidas necessárias para se chegar a esse objetivo, acentua os determinantes sociais da saúde. A “Declaração da Conferência de Alma-Ata” de 1978 define a saúde como estado de completo bem-estar físico, mental e social, e não simplesmente a ausência de doença ou enfermidade, é um direito humano fundamental, e que a consecução do mais alto nível possível de saúde é a mais importante meta social mundial, cuja realização requer a ação de muitos outros setores sociais e econômicos, além do setor da saúde. (apud Mosca, Aguirre, 1990, p.227)

A declaração supera a visão redutiva da saúde a puros determinantes biológicos, englobando os condicionamentos mentais e sociais e, como consequência, enfatiza a importância e a prioridade dos cuidados primários de saúde, incluindo os serviços de promoção, prevenção, cura e reabilitação. Os comentários à convenção de direitos fundamentais de cunho mais social enfatizam que a saúde é um direito indispensável ao exercício dos outros direitos humanos, pois gozar do mais alto nível possível de saúde é condição para uma vida digna, propósito primordial da proclamação dos direitos. Por outro lado, o direito à saúde está na dependência da realização de outros direitos humanos, como direito: à liberdade, à igualdade, à privacidade, à não-discriminação, à alimentação, à moradia, ao trabalho, à educação, a não ser torturado, à associação e reunião, a deslocar-se livremente - pois todos esses direitos são componentes integrais da saúde. Assim, tanto a saúde é condição para o gozo de uma vida digna, intuito precípuo do conjunto dos direitos humanos, quanto a satisfação dos outros direitos é condição para se ter uma vida saudável, pois são componentes indispensáveis de uma visão integral da própria saúde (Vanderplat, 2004). O direito à saúde compreende elementos de justiça e de autonomia. Neste sentido, ele engloba diversos fatores socioeconômicos como condições e determinantes de justiça para poder se gozar de uma vida saudável, incluindo, também, as prerrogativas de se ter acesso a um sistema de proteção à saúde com igualdade de oportunidades. Por outro lado, o direito à saúde contempla elementos de autonomia, englobando a liberdade de gerir a sua própria saúde e a sua sexualidade e estar livre de interferências e tratamentos não consentidos (Vanderplaat, 2004). No novo milênio cresceu a consciência dos movimentos de Saúde Pública e dos organismos internacionais sobre a importância da aplicação dos direitos humanos na área da saúde. O “Comitê dos Direitos Sócio-Econômicos e Culturais” estabeleceu, em seu 14º Comentário Geral de 2000, a dimensão e o conteúdo normativo do direito à saúde. Importante salientar que o Comitê interpretou o direito à saúde como um direito inclusivo, considerando não somente os cuidados de saúde, mas o acesso, os recursos, a aceitação das práticas culturais, a qualidade dos serviços de saúde, mas também destacou os determinantes sociais de saúde correlacionando-os ao acesso à água de boa qualidade e potável, ao saneamento adequado, à educação e à informação em saúde. (apud Nygren-Krug, 2004, p.15)

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Direito à saúde na Constituição Brasileira Quando a maioria dos países do Primeiro Mundo iniciava um processo de desmonte do Estado de bem-estar social, seguindo a cartilha neoliberal, o Brasil apostou num sistema público de saúde fundado na universalidade e na equidade do acesso aos recursos necessários a uma saúde integral. Essa opção nacional foi fruto de um pacto construído, durante anos, com muita eficiência política e social pelo movimento sanitarista brasileiro. A 8ª. Conferência Nacional de Saúde pode ser considerada como o evento mais significativo no processo de construção da plataforma e das estratégias do movimento pela democratização da saúde no Brasil. Essa movimentação social e articulação política desembocaram na Constituição de 1988, definindo a saúde como um direito de todos e um dever do Estado (Brasil, 2004). Examinando o artigo 196 do texto constitucional, o conteúdo do direito universal à saúde engloba, segundo Schwartz (2001), tanto a saúde curativa presente na palavra “recuperação”, a saúde preventiva por meio das expressões “reduções do risco de doença” e “proteção”, quanto a qualidade de vida ligada ao termo “promoção”. Morais (2003) defende que o núcleo central encontra-se na qualidade de vida, pois identifica a saúde com elementos de cidadania e promoção da vida. Na esteira da Declaração de Alma-Ata, a saúde é sempre mais entendida como qualidade de vida. Para Fagot-Largeault (2001), qualidade de vida é uma noção pluridimensional, envolvendo tanto aspectos individuais, como meios para se usufruir de uma vida agradável e feliz, quanto coletivos, como usufruir não só de bens econômicos, mas políticos, culturais e demográficos. Essa dupla dimensão da qualidade de vida aparece quando se tem presente a interdependência do direito à saúde com os direitos explicitados pelos dois pactos internacionais, uns de cunho mais individual, identificados com os direitos políticos e civis, e os outros com os direitos econômicos, sociais e culturais de cunho mais coletivo. Tendo presente a interdependência e a indivisibilidade dos diferentes direitos, não se pode separá-los e, muito menos, opô-los em sua eficácia e efetividade, porque eles se exigem mutuamente, estando numa continuidade de lógica jurídica. Essa continuidade aparece quando se leva em consideração a dupla perspectiva jurídica presente nos dois tipos de direitos. Existem direitos de defesa, limitando o poder estatal, tutelando a liberdade dos indivíduos e impondo ao Estado uma obrigação de abstenção. Por outro lado, temos direitos de prestação que obrigam o Estado à prestação de bens e serviços que, à primeira vista, parecem identificar-se apenas com os direitos sociais, mas engloba a criação de normas e de instituições coletivas que possibilitem a efetivação dos direitos tanto sociais quanto civis (Figueiredo, 2007; Sarlet, 2007). O direito à defesa está mais enfocado no indivíduo em sua liberdade, enquanto o de prestação está voltado mais para a exigência da construção de instrumentos no coletivo como condição para a efetivação dos direitos. Assim, por sua inter-relação com os outros direitos, pode-se dizer que o direito à saúde tem também uma dimensão de defesa e de prestação. A saúde como qualidade de vida identifica-se, antes de tudo, com a autonomia de decisão na sua busca, direito a ser garantido contra a interferência do Estado; mas, por outro lado, compreende a prestação, por parte do Estado, de bens e serviços de cunho coletivo que oferecem as condições e os meios para a efetivação da qualidade de vida. Portanto, o direito à saúde precisa conjugar a proteção da autonomia individual e a prestação coletiva de meios para efetivação desse direito. A universalidade do acesso, a integralidade das ações, a descentralização dos serviços, a relevância pública das ações e dos serviços e a participação da comunidade são as bases coletivas do Sistema Único de Saúde, enquanto efetivação do direito à prestação de bens e serviços que concretizam a saúde como um direito de todos e um dever do Estado. O Sistema Único de Saúde surge no espírito da Conferência de Alma-Ata, que enfatizou: a prioridade dos cuidados primários como direito de todos, possibilitando o acesso universal às ações básicas necessárias para um cuidado integral da saúde; a proximidade, a participação e a relevância pública dos serviços responsáveis por essas ações. Mas o SUS não se restringiu a esses cuidados primários; organizou o acesso universal e integral a procedimentos e tecnologia de média e alta complexidade. Nestes casos, o sistema público serve-se, em muitas situações, da prestação de serviços complementares do sistema privado. Para entender a lógica e as implicações dessa relação é necessário introduzir o conceito de biopoder. 288

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Biopoder e direito à saúde O exercício do direito à saúde está sempre mais determinado pelas estruturas do biopoder. Este conceito foi desenvolvido por Foucault (1979). Se, antes, o Estado tinha o poder sobre a vida e a morte dos indivíduos, de causar a morte ou deixar viver pelo poder da guerra ou da pena capital, a partir do século XVII, o poder político assumiu a tarefa de gerir a vida por meio da disciplina dos corpos ou dos controles reguladores das populações. Esses são os dois polos em torno dos quais se desenvolveu a organização do poder sobre a vida: a disciplina anatomopolítica dos corpos individuais e a regulação biopolítica das populações. O nascimento da medicina social e a consequente preocupação do Estado pela Saúde Pública responderam a esse objetivo. Assim, a função do poder não é mais matar, mas investir sobre a vida. A potência da morte é substituída pela administração dos corpos e a gestão calculista da vida. Para Foucault a organização do biopoder foi necessária para o desenvolvimento do capitalismo, porque era preciso, por um lado, inserir os corpos disciplinados dos trabalhadores no aparelho da produção e, por outro, regular e ajustar o fenômeno da população aos processos econômicos (Foucault, 2001, 1979). O filósofo italiano Giorgio Agamben (2004) retoma o tema do biopoder, explicitando novas facetas de cunho jurídico e político. O que torna possível a biopolítica é a restrição da vida à sua precariedade e vulnerabilidade, ou a redução do ser humano à sua vida nua. Para entender esse fenômeno, Agamben parte da distinção grega dos dois sentidos de vida: “bios”, identificada com o âmbito público da vida moral e política, que diferencia a vida humana, da vida animal, e “zoé”, a vida física ou natural do âmbito privado, que põe os humanos e os animais no mesmo patamar. Na modernidade, a bios moral e política foi sempre mais reduzida ao âmbito da consciência privada, e a zoé natural passou a fazer parte do exercício público do poder. A vida, na sua nudez física, incluída na gestão das biopolíticas, foi uma total novidade em relação ao mundo antigo. Essa redução da vida à sua precariedade natural cria as condições para sua inclusão na gestão do poder e possibilita a instauração do regime jurídico da exceção, pelo qual a lei, criada para proteger o indivíduo, é continuamente quebrada, porque o sujeito, esvaziado de sua proteção jurídica pela sua restrição à vida nua física, fica à mercê do biopoder. Hardt e Negri (2002), em suas análises do Império, insistem na dimensão produtiva do biopoder, pois o exercício do poder imperial acontece num contexto biopolítico. O sujeito é produzido dentro de um processo biopolítico de constituição social. Não existe apenas um controle sobre a vida, mas o próprio contexto biopolítico em que essa vida se desenvolve é constituído pela máquina imperial. A ontologia dessa produção mudou substancialmente na nova ordem mundial, pois não se trata mais de um controle do Estado. Hoje, são as grandes corporações industriais e financeiras que não só produzem mercadorias, mas também subjetividades. Produzem subjetividades agenciais dentro do contexto biopolítico, produzindo necessidades, relações sociais, corpos e mentes ou, em outras palavras, produzem produtores do sistema. As indústrias de comunicação jogam um papel de destaque, como legitimadoras da máquina imperial, nessa produção de subjetividades. Como fruto desse processo integrador, o Império e seu regime de biopoder tendem a fazer coincidir produção econômica e constituição política. Quais são, hoje, as manifestações e as incidências do biopoder na saúde? A proliferação de tecnologias médicas sempre mais sofisticadas de diagnóstico e de terapêutica clínica e as futuras possibilidades abertas pela medicina genômica, por meio das terapias genéticas, criam e alimentam a utopia da saúde perfeita, que se transforma, aos poucos, numa ideologia de consumo. Dessa utopia faz parte pensar que, um dia, será possível eliminar todas as doenças pela intervenção no gene (Sfez, 1996). A saúde, na modernidade tardia, passou a ser mais do que cultivada; ela tornou-se uma mania cultural coletiva de saúde, chamada, por Nogueira (2001, p.64), de “higiomania” (do grego “hugiês”: sadio, saudável, robusto). O grande objetivo da “higiomania” é apartar, da noção de saúde, toda associação possível com doença, morte e envelhecimento. Seu narcisismo não lhe permite encarar essas contingências da vida humana. A “higiomania” é mais uma expressão da “hubris” moderna na pretensão de criar seres humanos imortais. Mas Nogueira (2001, p.71) se pergunta: “imortais para quê? Talvez para continuarem a ser consumidores para todo sempre”. COMUNICAÇÃO SAÚDE EDUCAÇÃO

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A realização dessa utopia acontece pelo consumo de tecnologias que oferecem a saúde. Em outras palavras, a saúde transforma-se numa mercadoria a consumir. Essa dinâmica consumista já foi muito bem explicitada, tendo, como referência, o complexo médico-industrial da produção de medicamentos (Cordeiro, 1985). Hoje, essa dinâmica é muito mais complexa, porque as ofertas de consumo de tecnologias prometendo saúde são simbolicamente muito mais marcantes e sofisticadas. É o que Teixeira (2001) chama de agenciamentos tecnosemiológicos de produção de subjetividade. Não se trata, apenas, de consumir um produto que vende saúde, mas produzir um novo sujeito na saúde. A idéia de agenciamento aponta para o caráter de agente dos processos coletivos de produção de subjetividade, deixando de vê-los como pura exterioridade inerte em relação ao sujeito. As biotecnologias criam demandas de saúde que produzem subjetividade. Quando o autor adjetiva esses agenciamentos com uma fusão semântica de técnicas e signos, está afirmando que esses processos acontecem num meio tecnosemiológico. Esse meio determina os processos coletivos de produção cultural da subjetividade. “O que pomos efetivamente no mundo como objetos técnicos não são meramente tecnologias materiais, mas grandes sistemas compostos e complexos, indistintos e indissociáveis de técnicas e signos” (Teixeira, 2001, p.56). As ofertas biotecnológicas de saúde dão origem a sistemas tecnosemiológicos complexos e potentes, que são o meio cultural agenciador da nova subjetividade sanitária com novas demandas em saúde, obrigando a repensar o próprio direito à saúde. Esse investimento simbólico das técnicas a serviço da saúde dá uma nova configuração ao biopoder, porque possibilita o surgimento de um poder agenciador de demandas a quem detém as biotecnologias, devido à ligação entre técnicas e signos que dota a mercadoria saúde de eficácia simbólica. Se o biopoder manifestava-se, antes, como gestão calculadora, por parte do Estado, da vida biológica dos corpos e das populações, hoje o biopoder revela-se como agenciamento simbólico das técnicas a serviço da saúde por parte da empresa biotecnológica. Nos dois casos está presente o controle do biopoder. O primeiro mais direto, numa perspectiva biológica, e o segundo, mais sutil, de cunho consumista e simbólico. Essa nova configuração do biopoder leva a entender o direito à saúde simplesmente como acesso e consumo de tecnologias, esquecendo os determinantes sociais da saúde como um direito dos indivíduos e um dever do Estado. Essa perspectiva leva a entender, em outros moldes, o problema da universalização e focalização, tão discutido no início da implantação do SUS. A focalização nos serviços era a maneira de realizar a universalização do acesso, e não se tratava de uma díade de contradição, mas de complementação. Mas, devido ao biopoder, a universalização e a focalização podem estar sendo deturpadas pelos agenciamentos tecnosemiológicos, respondendo apenas a demandas particulares de consumo de tecnologias. Partindo dessa constatação, Cohen (2005) defende que a saúde deve ser pensada na perspectiva da pobreza, levando a relativizar o enfoque de demandas de consumo, introduzindo a díade exclusão e inclusão, como mais adequadas do que as de universalização e focalização. A falta de acesso aos meios de saúde é determinada, nos pobres, pela falta da realização dos direitos econômicos, sociais e culturais como condições indispensáveis para a concretização do direito à saúde. Por isso pode-se perguntar se as políticas de inclusão social não podem ajudar mais na universalização e integralidade da saúde do que apenas as políticas de focalização em demandas de consumo de mercadorias e tecnologias em saúde. A força do biopoder tecnosemiológico manifesta-se em profundidade ao introduzir a lógica do mercado - responder a crescentes demandas individuais de consumo em saúde - num sistema público como o SUS, mostrando que a simples denominação de estatal não garante que um serviço tenha relevância pública (Bahia, 2005; Heiman, Ibanhes, Barboza, 2005). Ao sistema privado interessa insistir no direito à saúde como puro consumo de medicamentos e tecnologias sofisticadas que vendem saúde, onerando o sistema público, obrigado, em muitos casos, a pagar por determinação judicial. Desvirtua-se, assim, a concepção integral de saúde que está na base do SUS, porque a saúde vai sendo reduzida ao seu aspecto curativo, relativizando aspectos de prevenção, educação e promoção da saúde. A lógica atual do biopoder esvazia aos poucos e sutilmente a perspectiva da inclusão sanitária, que era o objetivo último da democratização da saúde. Por isso é 290

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necessário voltar a insistir nos determinantes sociais e culturais da saúde e lutar por políticas de inclusão na linha dos direitos econômicos, sociais e culturais como base para a concretização do direito à saúde.

O discurso do direito à saúde na Bioética A clínica e a Saúde Pública diferenciam-se porque a primeira está essencialmente preocupada com a prática do diagnóstico e da terapêutica dos indivíduos, enquanto a segunda está enfocada nas políticas públicas a favor da saúde das populações. A Saúde Pública concentra-se no perfil epidemiológico das populações, e a clínica, no exame biofísico e psicológico dos indivíduos. As competências profissionais necessárias para essas diferentes áreas de atuação são diversas, requerendo uma diversidade nos pontos de vista éticos. Essa distinção tem as suas implicações para a área da ética em saúde, apontando para a importância de uma bioética da Saúde Pública ao lado da já tradicional bioética clínica ou hospitalar. Embora a Saúde Pública tenha iniciado como um movimento social enfocado na coletividade, muitos programas de Saúde Pública partem do pressuposto de que os indivíduos têm completo controle dos seus comportamentos. Tratar-se-ia, segundo essa concepção, de prover os indivíduos de informações sobre os riscos para diferentes morbidades e esperar que eles sigam esses conselhos sanitários. Mas se a Saúde Pública está concentrada nas populações, ela trata com coletividades, e o contexto sociocultural tem uma influência fundamental no comportamento dos indivíduos e determina o perfil de saúde daquele grupo populacional. Por isso, as políticas públicas de saúde precisam focar mais os condicionamentos socioculturais determinantes do perfil coletivo de saúde do que o comportamento dos indivíduos. Nessa perspectiva justifica-se que, em determinados casos, interesses individuais sejam sacrificados em vista do bem coletivo (Fortes, Zoboli, 2003). Em geral, as políticas públicas para a saúde não funcionam devido a três elementos básicos: não se identificou o fator social concreto determinante da saúde daquela comunidade; não se conseguiu apontar e denominar o fator comum que atravessa diferentes problemas de saúde naquele local; e não existe consenso sobre a direção da transformação social necessária para mudar as condições sanitárias daquela população (Mann, 1999). Por isso, não se pode aplicar a linguagem moral da medicina clínica para se refletir sobre os desafios éticos da Saúde Pública. Os princípios da bioética clínica – autonomia, beneficência e justiça – foram pensados para enfrentar problemas de relações entre indivíduos, e não podem ser transpostos para o âmbito público da saúde, porque se perde a sua especificidade coletiva e social. A ética da saúde pública deve ter um discurso baseado em valores coletivos e sociais. Por isso, Mann (1999) e Gruskin e Tarantola (1999) propõem que os modernos direitos humanos poderiam servir de princípio de organização para o discurso ético da Saúde Pública, porque, desde o início, apontaram para os condicionamentos sociais do bem-estar humano e porque, hoje, existe mais consciência da interdependência entre o direito à saúde e os outros direitos individuais e sociais. Mann et al. (1994) demonstram a consistência da proposta de focar a ética da Saúde Pública nos direitos humanos, apontando três inter-relações entre a saúde e os direitos humanos. O impacto positivo ou negativo das políticas, dos programas e das práticas de Saúde Pública sobre a melhoria dos direitos humanos, porque as ações sanitárias do poder público possibilitam as condições sociais e a consciência de cidadania para lutar pelos direitos. As violações dos direitos humanos têm impactos diretos sobre a saúde das populações e dos indivíduos, porque negam as condições sanitárias básicas e, por meio da discriminação, impedem o acesso aos meios e serviços necessários para a saúde. A proposta de que a promoção e a proteção dos direitos humanos estão intimamente interconectadas com os desafios de promover e de proteger a saúde deriva do reconhecimento de que a perspectiva da saúde e dos direitos humanos é complementar e convergente para a definição e o crescimento da qualidade de vida ou do bem-estar humano das populações. Se a saúde é o completo bem-estar físico, mental e social, então os direitos humanos são parte integrante da saúde (Mann et al., 1994). Na América Latina, Schramm e Kottow (2001) apresentam uma proposta consistente de bioética da Saúde Pública como ética de proteção, entendida como “atitude de dar resguardo ou cobertura às necessidades essenciais, aquelas que devem ser satisfeitas para que o afetado possa atender a outras necessidades e interesses” (Schramm, Kottow, 2001, p.953). Trata-se de proteger os direitos humanos COMUNICAÇÃO SAÚDE EDUCAÇÃO

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sociais e econômicos de cunho prestativo que não têm como foco tanto o indivíduo, mas o coletivo. Por isso, para eles, a bioética da Saúde Pública precisa ser entendida e explicitada como bioética de proteção. Para as sociedades assimétricas e desiguais latino-americanas não pode valer a perspectiva política da igualdade e da isonomia, próprias de países ricos, em que os cidadãos têm consciência e vigência dos seus direitos. Para estes, a exigência de direitos se reduz à defesa da liberdade e da iniciativa individuais contra o poder do Estado. Onde não existe essa consciência e vigência plenas, as pessoas sofrem de vulnerabilidades sociais específicas, também chamadas de suscetibilidades, contra as quais o Estado tem o dever de proteger, assegurando os direitos prestativos. Um desses direitos sociais é o direito à saúde e a saúde pública é a expressão política dele. As suas medidas sanitárias têm, antes de tudo, o objetivo de ofertar cuidado e proteção a grupos vulneráveis com vistas à prevenção do adoecimento e à promoção do bem-estar e da qualidade de vida (Schramm, 2006, 2005, 2003; Kottow, 2005). A bioética da Saúde Pública, entendida como proteção dos direitos sociais e econômicos prestativos, está baseada na distinção de Agamben entre vida moral e política (“bios”) e vida nua (“zoé”). Quando não está assegurada a participação cidadã na primeira, os seres humanos dessa sociedade são reduzidos à sua condição de vida nua, excluídos dos direitos humanos da comunidade política, totalmente suscetíveis a riscos, sem proteção e passíveis de eliminação. Nessa situação, o Estado deve proteger os que são reduzidos à vulnerabilidade da vida nua (Schramm, 2006, 2005). Kottow (2005) aborda a distinção entre ética de proteção para a saúde preventiva e ética de proteção destinada a cobrir necessidades de atenção médica ou entre Saúde Pública de caráter universal e atenção médica de tipo focal, um conflito conceitualmente não resolvido. Só a prática social inspirada na justiça que é universal, porém aplicada às necessidades específicas dos suscetíveis a riscos sociais, ou seja, focalizando as ações sociais a favor dos mais necessitados. A proteção tenta conjugar a universalidade da justiça com ações focadas naqueles que são excluídos e sofrem situações de injustiça. O reconhecimento da estrutura social de desigualdade na América Latina instaura a bioética de proteção, “preocupada com a ‘res publica’ e sua relação com uma coletividade composta de maiorias que sofrem as restrições de uma liberdade reduzida a privações, falta de empoderamento e predisposições a padecimentos provocados pelo aumento de suscetibilidades” (Kottow, 2005, p.43). Uma proposta semelhante é a de Garrafa, que distingue entre uma bioética de situações emergentes e uma bioética de situações persistentes. A primeira aborda questões éticas de saúde decorrentes do acelerado desenvolvimento tecnológico, atingindo, sobretudo, países do primeiro mundo. Outra é a bioética de situações persistentes, que discute problemas de discriminação e exclusão social que persistem afetando a vida e a saúde de milhões de pessoas em países periféricos do terceiro mundo. Nesse contexto, a bioética não pode ficar discutindo as novidades tecnológicas que atingem uma minoria, ela precisa assumir o sofrimento das maiorias como objeto de sua reflexão e ação, tendo como referência os direitos humanos, e implementando uma bioética de intervenção (Garrafa, Porto, 2003). O enfoque da bioética de proteção ou de intervenção, centrada nos direitos humanos, aparece na “Declaração Universal sobre Bioética e Direitos Humanos” (Unesco, 2005). O artigo 14 contempla especificamente a questão da “Responsabilidade social e Saúde”, defendendo que “a promoção da saúde e do desenvolvimento social para o seu povo é um objetivo central dos governos, partilhado por todos os setores da sociedade”; e, por outro lado, “considerando que usufruir do mais alto padrão de saúde atingível é um dos direitos fundamentais de todo ser humano, sem distinção de raça, religião, convicção política, condição econômica e social, o progresso da ciência e da tecnologia”, o direito à saúde precisa ser ampliado para incluir: o acesso aos cuidados primários de qualidade e medicamentos essenciais, o acesso à nutrição adequada e água potável, a melhoria das condições de vida e do ambiente, a eliminação da marginalização e exclusão, e a redução da pobreza e do analfabetismo. A bioética da Saúde Pública, ao estabelecer a proteção dos direitos humanos como referenciais da sua reflexão ética, está em melhores condições para pensar e equacionar a abrangência e as implicações do direito à saúde, pois ela o compreende a partir da indivisibilidade e da interdependência com os outros direitos. Por isso, pode propor uma hermenêutica crítica dos condicionamentos simbólicos e possíveis desvirtuamentos ideológicos que o direito à saúde pode sofrer no atual contexto sociocultural de construção da subjetividade em saúde. 292

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Conclusão Tendo presente o biopoder de agenciamento simbólico das novas biotecnologias em vender mercadorias e procedimentos sofisticados que prometem saúde, é necessário repensar o significado e o alcance do direito à saúde. Existe uma tendência a reduzi-lo à interpretação individual dos direitos defensivos perante o Estado. No fundo está presente a idéia de que o Estado está cerceando a liberdade do acesso ao consumo de produtos que vendem saúde, ao não fornecê-los. Assim, o direito à saúde está sendo incluído entre os direitos políticos e civis. Mas, ao contrário, se o direito à saúde é um direito social, então ele faz parte, primordialmente, dos direitos prestativos, exigindo uma resposta e estruturação coletiva para sua efetivação. Nesse sentido, ele não pode ser protegido sem a interdependência e indivisibilidade com os outros direitos, sobretudo os sociais. A ideologia consumista pretende reduzir o direito à saúde à relação clínica entre médico e cliente, quando é, antes de tudo, uma questão de Saúde Pública, pois está numa interdependência com os direitos sociais. Por isso, a bioética da Saúde Pública, tendo como referência ética a proteção dos direitos sociais prestativos, não os princípios clássicos da bioética clínica, consegue refletir, com mais pertinência, sobre o alcance e as implicações do direito à saúde.

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JUNGES, J.R. Derecho a la salud, bio-poder y bio-ética. Interface - Comunic., Saúde, Educ., v.13, n.29, p.285-95, abr./jun. 2009. El derecho a la salud es siempre más afectado por las nuevas configuraciones del bio-poder, cuyas intervenciones no las determina ya únicamente el Estado sino principalmente el poder simbólico del mercado. Las empresas bio-tecnológicas suscitan crecientes demandas de consumo em salud. Estos productos son agencieros tecnosemiológicos de la sujetividad em salud, tornando su consumo objeto de um derecho. Em tal situación es importante volver a la comprensión del derecho a la salud presente en las convenciones internacionales y en la conferencia de Alma-Ata, mostrando la interdependência entre los derechos humanos en general y el derecho a la salud en particular y principalmente apuntando a los determinantes sociales de la salud que definen derechos más básicos. La perspectiva de los derechos humanos permite proponer una bio-ética de la salud pública diferente de la bio-ética clínica, más adecuada para pensar las implicaciones colectivas del derecho a la salud, no reducido a un mero consumo de tecnologias.

Palabras clave: Derechos Humanos. Derecho a la salud. Tecnologias. Bio-poder. Bio-ética. Recebido em 20/01/08. Aprovado em 22/09/08.

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Experiências inovadoras de cuidado no Programa Saúde da Família (PSF): potencialidades e limites Alice da Costa Uchôa1

UCHÔA, A.C. Innovative care experiences at Family Health Program (PSF): potential and limits. Interface - Comunic., Saúde, Educ., v.13, n.29, p.299-311, abr./jun. 2009.

Nowadays, PSF deals with practices from the biomedical model and with other practices that mark changes. This article approaches innovative care experiences based on a research study carried out in Natal, state of Rio Grande do Norte, between 2005 and 2007. It aimed to understand the full meaning of integrality, to discuss the role of professionals’ creativity and sensitivity, and to analyze the possibilities of institutionalization and sustainability. Document analysis, semi-structured interviews with the professionals and observation of the experiences were used. The main integrality concepts that were found were: health promotion as a change in lifestyle, dialogic similarities between popular and scientific knowledge, the strengthening of popular participation and self-care. There was social recognition expressed by prizes, publications and plays. None of the projects had financial support. Therefore, it is concluded that such experiences had a vocation for promotion and care, although they lack political and financial sustainability.

Keywords: Innovation. Care. Integrality. Family Health Program. Health education.

Atualmente, o PSF convive com práticas do modelo biomédico e outras marcadoras de mudança. Este artigo aborda experiências inovadoras de cuidado baseada em pesquisa realizada em Natal no período de 2005 a 2007. Teve como objetivo compreender os sentidos da integralidade, discutir o papel da criatividade e sensibilidade dos profissionais e analisar as possibilidades de institucionalização e sustentabilidade. Utilizou análise documental; entrevista semi-estruturada com os protagonistas, observação das unidades e experiências. Dentre as concepções de integralidade encontradas destacam-se: promoção da saúde como mudança do estilo de vida; aproximações dialógicas entre saber científico e popular; fortalecimento da participação popular, auto-cuidado. Houve reconhecimento social expressos em ganho de prêmios, publicações e peças teatrais. Nenhum dos projetos contava com financiamento. Conclui-se que as experiências têm uma vocação para promoção e cuidado, mas ainda não têm sustentabilidade financeira e política.

Palavras-chave: Práticas inovadoras. Cuidado. Integralidade. Programa Saúde da Família. Educação em saúde.

Médica. Departamento de Saúde Coletiva, Universidade Federal do Rio Grande do Norte. Rua Romualdo Galvão, 3673 - H, 101, Lagoa Nova - Natal, RN, Brasil. 59.056-100 aliuchoa@hotmail.com 1

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Introdução No Brasil, desde as duas últimas décadas, é premente a transformação da lógica predominante do setor saúde tendo em vista a superação do seu perfil excludente e os impactos da ampliação tecnológica da medicina no ato de cuidar. O perfil excludente da atenção à saúde está mergulhado num contexto de exclusão social a que está submetida a maior parte da população, e que gera situações inéditas de fragilidade e vulnerabilidade da vida, da saúde e da sociedade. Na saúde, se evidencia: na persistência e expansão de velhas doenças; nas doenças evitáveis ou contornáveis; no advento de enfermidades emergentes; na violência e nos pânicos urbanos, entre outros. A maior parte dos agravos está inserida num ciclo vicioso de pobreza, isolamento e adoecimento. Se expressa num “sofrimento difuso” ou “mal-estar difuso” que corresponde a um conjunto de síndromes e sinais mal definidos, e, problemas psicossociais, como estresse, depressão, angústia, entre outros (Luz, 2003; Valla, 1999). Constitui o amálgama do “malestar social” causado pela “crise da medicina”, quando, mesmo diante das possibilidades abertas pela tecnologia, ela não tem conseguido dá respostas satisfatórias às demandas de sofrimento da maior parte da população (Luz, 2003). Em relação à ampliação das bases tecnológicas da biomedicina, os efeitos positivos e negativos já são relativamente bem conhecidos. De um lado, são inegáveis seus avanços: na ampliação da diagnose; na precocidade e amplitude da intervenção terapêutica, no aumento da eficácia e eficiência e segurança de muitas decisões; na melhora do prognóstico e da qualidade de vida dos pacientes em uma série de problemas de saúde traduzidos como doença. Do outro, temos: a autonomização dos exames complementares; a excessiva compartimentalização dos pacientes em órgãos; as intervenções excessivas; os aumentos dos custos da assistência; a insuficiente atenção aos aspectos psicossociais e culturais do adoecimento insurge-se como limitante às suas potencialidades (Uchôa, Camargo Jr, 2008; Ayres, 2005; 2000; Luz, 2004; Uchoa, 2003, 1994; Camargo Jr, 2003, 2002, 1997; Martins, 1999). Schraiber (1997) denomina “crise de confiança” um sentimento social de insegurança quanto à adequação moral e técnica da biomedicina. Chama atenção para a progressiva incapacidade da assistência à saúde se tornar ao mesmo tempo racional e sensível no atendimento das necessidades de saúde das pessoas, e, sobretudo, no reconhecimento dos seus limites. Ayres et al. (2005) consideram o ponto central da crise da medicina o afastamento progressivo de ambas as dimensões - arte e ciência - dos projetos existenciais de felicidade que lhes conferem sentido. A avaliação da adequação ou não dos procedimentos técnicos exige uma indagação constante sobre em que contexto e com que finalidade estes procedimentos são aplicados. Considera o cuidado, e não a cura, como central. Gadamer (1991) apreende o cuidado como um encontro, uma interação entre quem cuida e quem são cuidados. Guiado por uma “práxis” ou “saber prático”, não constrói objetos, mas sim sujeitos que são criados no mundo e voltados para ele. No campo da saúde, deve ter a intenção ética emancipatória de ampliar e qualificar o cuidado para além do saber-fazer científico-tecnológico, concebido como um procedimento sistemático e universal prévio ao ato de interação. O espaço relacional entre sujeitos cria um saber preocupado com a totalidade do outro, onde se destaca a necessidade do diálogo entre o saber biomédico centrado em evidências clínicas e epidemiológicas e outros saberes. Para Foucault (1985), na civilização ocidental moderna, a categoria do “cuidado de si” é definida como um movimento de construção, manutenção e transformação das identidades dos indivíduos, transformando-se em “tecnologias do si”. Nesse processo, é imperativo descobrir o sentido do saber, do sentir e da vivência do outro, e abranger o entendimento das linguagens culturais e afetivas dos distintos sujeitos. Esta troca implica a valorização do conhecimento cognitivo e afetivo, da intuição e da sensibilidade própria e do outro, ampliando o diálogo e o vínculo entre o sujeito promotor e aquele que é alvo dos cuidados. Como afirmam Machado, Pinheiro e Guizardi (2004), a produção do cuidado representa um dos maiores desafios à organização dos serviços públicos de saúde, pois coloca questões que ultrapassam a competência técnico-científica em que se fundamenta o modelo biomédico.

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Luz (2005) chama atenção para o surgimento de novas práticas de saúde distintas tanto das racionalidades médicas quanto das práticas terapêuticas. O caráter inovador das práticas de saúde na sociedade civil é atribuído, não ao ineditismo, mas à revitalização de algumas práticas que foram “postas à sombra” em consequência de valores hegemônicos do capitalismo, como o individualismo e a competição desenfreada pelo sucesso. Estas “novas práticas” estão referenciadas no paradigma da “vitalidade”, e não no da “saúde e doença”. São associadas à “tríade beleza, vigor e juventude”, traduzidas na boa forma (fitness) ou “beleza das formas”, no bem-estar (wellness) ou no “estar bem consigo mesmo”, no estar “harmonizado”. Compreendem uma multiplicidade de ações que vão desde atividades físicas mais hards (fisiculturismo, musculação, aeróbica, entre outras) àquelas mais leves (dança de salão, música, teatro, artes plásticas, entre outras). Não devem ser pensadas a partir de um bloco monolítico de sentidos relacionados apenas à referida tríade, e sim a partir de uma teia de significados, incluindo a prevenção dos agravos e a promoção da saúde, na medida em que os padrões sociais de relações subjacentes, como empatia, colaboração, cordialidade, vão formando uma rede de “solidariedades focais”, decisivas para o cuidado. O estudo de Machado, Pinheiro e Guizardi (2004) toma, como objeto, “novas” formas de cuidado (práticas e saberes populares) e sua associação com o tratamento médico tradicional em serviços públicos do Rio de Janeiro. Estas práticas são definidas como ações voltadas à qualidade de vida que não demandem intervenção medicamentosa, levando às transformações de comportamento individual e coletivo. A insuficiência dos modos tradicionais de apreensão e respostas aos processos de adoecimento está nas bases conceituais da reforma da atenção básica expressas no Programa de Saúde da Família (PSF). Este representa a resposta da atual política brasileira a um conjunto de contradições da sociedade e do sistema de serviços. O PSF vem se revelando como uma nova base de articulação, promovendo a entrada de novos cenários, sujeitos e linguagens no âmbito da atenção à saúde. Destaca-se a ênfase dada aos aspectos da promoção da saúde, vulnerabilidade social e os elementos contextuais, político e organizacionais do modelo assistencial, reforçando a necessidade de interação entre diferentes campos de conhecimento, que incorpora novos objetos e tecnologias. Para reconstrução das práticas de saúde que possam ser traduzidas como cuidado, é exigida a ampliação dos horizontes da racionalidade científica que orienta as práticas (Ayres et al., 2005). Pressupõe a incorporação de “tecnologias leves” (Franco et al., 2003), que se materializam em práticas relacionais como: acolhimento, vínculo, responsabilização, autonomia, e qualidade da atenção, que conformam a integralidade do cuidado (Souza et al., 2008; Campos, 2003; Paim, 2002). Nesta perspectiva, pode-se pensar o PSF como um espaço aberto para a construção do cuidado orientado por um novo pensar e agir, um saber prático, uma ação dialógica na afirmação de Ayres (2005). O cuidado reposicionado como um valor, uma ação integral que tem significados e sentidos voltados ao direito do ser. A integralidade é abordada como uma construção coletiva que passa a ganhar forma e expressão no espaço do encontro dos diferentes sujeitos implicados (Pinheiro, 2007). Partindo destes pressupostos, este artigo discute as contribuições de um conjunto de experiências que sinalizam para o avanço das tecnologias do cuidado no PSF. A pesquisa que originou o artigo teve como objetivo avaliar as potencialidades e os limites destas práticas inovadoras. Com base na percepção dos profissionais sobre as experiências vivenciadas, especificamente destinou-se a: compreender se elas são orientadas pela integralidade do cuidado; avaliar o papel da criatividade e sensibilidade dos profissionais, bem como a sustentabilidade destas práticas. É importante que se explicite o entendimento de inovação, visto que abrange diferentes significados. O mais comum equivale à novidade e incorporação de novas técnicas aplicadas à análise da produção e disseminação de conhecimento e tecnologias A reflexão aqui adotada tem como base o conceito de inovação “emancipatória” ou “edificante”, trazido por Santos, nas obras Um discurso sobre as ciências (1987), Introdução a uma ciência pós-moderna (1989) e Pela mão de Alice (1997). Santos diferencia a inovação técnica, ou regulatória, da “emancipatória” ou edificante A primeira deixa de fora quem inova, e, portanto, não é afetado por ela. Há uma separação entre fins e meios, em que se escamoteiam os

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eventuais conflitos e silenciam as definições alternativas. Inovar seria produzir o “novo” em relação ao preexistente para produzir uma mudança descontextualizada e o não-desenvolvimento de novas relações entre o ser, o saber e o agir (Santos, 1997, 1989, 1987). A inovação edificante parte da idéia de que suas bases epistemológicas estão alicerçadas no caráter emancipatório e argumentativo da “ciência emergente”. Opõe-se às clássicas dicotomias entre ciências naturais/ciências sociais, teoria/prática, sujeito/objeto, conhecimento/realidade. Busca maior comunicação e diálogo com os saberes locais e com os diferentes atores, e realiza-se em um contexto que é histórico e social. Tem sempre “[...] lugar numa situação concreta em que quem aplica está existencial, ética e socialmente comprometido com o impacto da aplicação”. Não há separação entre fins e meios, uma vez que a ação incide sobre ambos, pois “[...] os fins só se concretizam na medida em que discute os meios adequados à situação concreta”, como afirma Santos (1989, p.158). Ao trazerem esta definição ao objeto do estudo, as experiências inovadores de cuidado representam um conjunto de práticas que sinalizam para a quebra do paradigma biomédico na direção do cuidado. Ou seja, são práticas diferenciadas (arte, teatro, folclore, atividades físicas, entre outros) das experiências que acontecem pragmaticamente nas equipes do PSF. São (re)significadas por estes profissionais como práticas destinadas a abordar situações de saúde pelas quais são responsáveis. Assim, são invenções assentadas em contextos locais específicos, na criatividade e envolvimento pessoal e compromisso, e no caráter não rotinizado, burocratizado ou protocolizado.

Metodologia O método escolhido foi o de Estudo de Caso (Yin, 2005), e utilizou várias fontes de evidências, triangulando técnicas (análise documental e entrevistas); e beneficiou-se do desenvolvimento prévio de proposições teóricas para conduzir a coleta e a análise dos dados. A pesquisa desenvolveu-se em Natal, Rio Grande do Norte. O mapeamento das experiências foi realizado no período de março a junho de 2005. Foram utilizadas, como fonte de informação: a descrição das experiências desenvolvidas pelo PSF no memorial das II Mostras Nacional e Estadual de Saúde da Família, realizada em junho e setembro de 2004, e as informações dos gestores municipais e do PSF. Os critérios de inclusão foram: o projeto em curso, desenvolvido de forma autoral por profissionais ou equipe, cujas ações fossem voltadas a resolver situações de saúde e que não faziam parte das já existentes no território, preconizadas nos protocolos dos grupos tradicionais do PSF. Foram utilizadas as seguintes técnicas de pesquisa: análise documental, observação estruturada, observação simples e entrevista semiestruturada com profissionais. A análise documental foi realizada de março a dezembro de 2005, e teve, como objetivo, contextualizar as inovações do cuidado. As fontes utilizadas foram: documentos institucionais (memorial da II Mostra Nacional de Produção em Saúde da Família do Ministério da Saúde e os projetos municipais como Projeto PROESF, Relatório de Gestão, Relatório Mapeando Qualidade de Vida, entre outros) e relatos das experiências (projetos formais das experiências junto à SMS, papers, artigos e monografias). Para o contexto, contemplaram-se os seguintes aspectos: socioeconômicos e sanitários, modelo de atenção e gestão, áreas e ações/projetos estratégicos. As análises dos relatos e projetos tiveram, como direcionamento, os seguintes pontos: histórico, justificativa, objetivos, categorias de profissionais envolvidos, público alvo, estratégias de ação, atividades realizadas, parcerias e resultados encontrados. Para observação estruturada, foram incluídas as Unidades de Saúde da Família (USF) que desenvolviam as atividades em 2006. O roteiro de observação continha os seguintes itens: tempo de funcionamento, atuação e número de famílias por equipes; localização; condições sanitárias e ambientais; ambiência para acolhimento; planejamento e ações de prevenção e promoção, controle social; organização por área/ microárea; equipamentos, medicamentos e insumos básicos para atendimento; ações programáticas; praticas alternativas com a população, protocolos, visitas domiciliares; referência e contratransferência; evidências de demanda reprimida. Para as experiências, a observação foi simples e os dados foram registrados em diário de campo. Procedeu-se, em média, a três observações por experiência. Algumas fotos foram disponibilizadas pelos profissionais entrevistados. 302

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Foram realizadas 22 entrevistas semiestruturadas, gravadas nos locais das práticas inovadoras (unidades, clubes, praças, entre outros), com duração média de uma hora e meia cada. O critério para inclusão dos profissionais foi pertencer às equipes que protagonizavam as experiências de forma direta e contínua, se responsabilizando por seu desenvolvimento. Nas entrevistas foram abordados os seguintes aspectos: o contexto de emergência da experiência; motivações; objetivos; descrição das atividades; relação entre profissionais envolvidos direta e indiretamente no trabalho em equipe e com as práticas usuais de atenção; modo de inserção dos usuários e profissionais; relação com outras práticas da unidade; percepção dos usuários, profissionais e instâncias gestoras sobre as influências na atenção à saúde prestada; tipos de apoio recebidos, financiamento, visibilidade e impactos. O processo de análise utilizou a metodologia de Bardin (1979). A primeira etapa foi a pré-análise, que se apoiou numa leitura flutuante das transcrições e anotações empreendidas pelos entrevistadores, buscando como a criatividade e sensibilidade dos profissionais ia modelando e conformando as práticas do cuidado no cotidiano institucional. Seguiu-se a descrição analítica, onde, com base no referencial teórico e em diversas leituras do material obtido (imersão), organizou-se o material em categorias: Contexto de emergência (idéia inicial, objetos, motivação e desenvolvimento); concepções de integralidade do cuidado; sustentabilidade (institucionalização/formalização; participação da comunidade e apoio político; financiamento, visibilidade e impacto). A pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal do Rio Grande do Norte, com o número de protocolo 100/06 - CEP/UFRN

Resultados e discussão Será apresentada uma síntese do contexto e parte dos resultados da triangulação (análise documental, entrevistas e observação das experiências) por categoria de análise.

Contexto sociossanitário e as experiências inovadoras No município do Natal, as experiências inovadoras do cuidado (Rodas de Conversa, Promovendo a Saúde Através da Arte, Atividades Físicas com Idosos de Santarém, Biodança, Valorizarte, Pastoril do Peixe Boi Encantado e Guarartes), surgidas a partir de 2002-2003, acompanharam a expansão e a distribuição do PSF em áreas de maior vulnerabilidade epidemiológica e social. A ocupação dos bairros onde eram desenvolvidas as experiências representa o que Santos, Souza e Silveira (1994) chamam de “especializações de territórios”: espaços metropolitanos diferenciados e fragmentados, cujo processo de periferização corresponde, antes de qualquer coisa, ao empobrecimento da população. A tendência de expansão em direção aos limites municipais e o progressivo esvaziamento das áreas com ocupação mais antigas e de melhor infraestruturada, e a afluência para regiões onde não há infraestrutura e serviço adequados, onde predominam os piores índices de qualidade, representam, para a gestão do sistema de saúde, um grande desafio na busca da equidade. Particularmente, dois bairros eram palcos de um número razoável de ações governamentais e nãogovernamentais voltadas ao combate da violência e da exclusão social por meio do resgate da cultura local, da arte, e da educação. Estas ações buscavam contribuir para a construção da cidadania e mudança da imagem do bairro - traduzidas numa sensação de orgulho cívico, pertencimento e melhoria da qualidade de vida, que inspiraram a valorização do folclore no Pastoril do Peixe-Boi Encantado e Guarartes. Nos projetos estudados, estes circuitos e padrões de sociabilidade eram variados: ressignificação das brincadeiras infantis efetuadas em propostas pedagógicas nas Rodas de Conversa; grupos de teatro e teatro de fantoches no Promovendo à Saúde Através da Arte; grupo de apoio com atividades físicas, dança e lazer na Atividade Física com Idosos e Biodança, e artesanato, ofício, folclore e geração de renda no Valorizarte.

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Antecedentes, motivações, objetivos e desenvolvimento das experiências As distintas motivações dos profissionais passavam, em diferentes graus, pela percepção da necessidade de se ampliarem as ações de promoção à saúde para além das tradicionais atividades de criação de grupos e práticas educativas centrada em palestras, como exemplifica o depoimento: A idéia do trabalho comunitário Valorizarte surgiu da vivência das pessoas que tinham muita habilidade tanto no tocante ao usuário do serviço que não eram devidamente valorizado e os funcionários do posto de saúde que, quando chegam na hora do almoço, estavam fazendo trabalhos manuais, como ponto cruz, sabonetes... Então, eu observei... como enfermeira, tinha chegado há pouco tempo... que havia a necessidade de se fazer trabalho diferenciado que não fossem apenas palestras educativas, mas que fizesse um trabalho voltado para a arte e que essa arte fosse instrumento terapêutico e também formação de renda para as pessoas. (Profissional Valorizarte)

Percebe-se uma mobilização destes profissionais na tentativa de superar a sensação de impotência diante da multiplicidade de determinantes sociais do processo saúde e doença, e que o trabalho desenvolvido no contexto familiar e social próprio do usuário torna-se mais explícito do que ocorre na “metragem limitada do consultório” (Profissional Rodas de Conversa). Diante de situações adversas e complexas de adoecimento, pobreza e exclusão vivenciadas pelas comunidades, o recurso à arte, cultura, atividades físicas e laborativas, lazer e socializações apareceram como alternativas para romper com a relativa passividade dos profissionais e usuários em relação à manutenção do modelo medicalizante, dentro da estratégia da Saúde da Família. Dentre os objetivos, foram ressaltados: o vínculo, a participação da comunidade, o trabalho em equipe e novas práticas de educação em saúde (Rodas de Conversa); a mudança do comportamento assistencialista de profissionais e usuários, e o trabalho em equipe (Promovendo à Saúde Através da Arte); a prevenção de desequilíbrios psicológicos e debilidade física (Atividade Física com Idosos); o estímulo do potencial humano e a autoestima de usuários, profissionais e comunidade como forma de prevenção de agravos em saúde mental; doenças cronicodegenerativas, e inclusão no mercado (Valorizarte); mudança de hábitos de vida, com atividades físicas e lazer para prevenção das complicações da hipertensão e diabetes (Biodança); interação de profissionais, usuários e comunidade para estimular a criatividade e práticas de educação em saúde (Guarartes).

Concepções sobre integralidade Em todas as experiências, as concepções acerca da integralidade destacaram, ora, seu caráter pedagógico de cunho emancipátorio, com vistas à melhoria da qualidade de vida e saúde - dentro do marco conceitual e analítico da promoção da saúde - ora como integralidade do cuidado (ampliação da escuta, do acolhimento e do vínculo) - ora como ambos. Chamam atenção as nuances e matizes que adquirem em cada experiência singular. As Rodas de Conversa conferiram maior ênfase à educação em saúde como espaço dialógico e solidário, com: ampliação da escuta, participação dos usuários, e relações mais próximas entre profissional e serviço, numa abordagem do campo da educação popular em saúde como potencializadora do cuidado. Todos os profissionais que atuam como mediadores percebem a importância do corpo-a-corpo, da troca de valores e saberes, da força das palavras e gestos, espontâneos ou não intencionais, para a promoção individual e coletiva de saúde, de uma maneira leve, alegre, e ampliada no sentido de estender a atenção além da metragem limitada de um consultório. (Profissional Rodas de Conversa) [...] Uma estratégia de inovação para promoção de saúde (Saúde da Família) que visava fortalecer os princípios do SUS exigia uma maneira diferente, interativa de perceber os determinantes do processo de trabalho na saúde e que pudesse valorizar e potencializar o

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vínculo e a co-responsabilização entre equipe de saúde e usuários. (Profissional Roda de Conversa)

Para Vasconcelos (1998), este campo, na medida em que problematiza e cria contextos de diálogo entre os atores envolvidos, propicia a construção e difusão de um novo conhecimento que, ao mesmo tempo, inova em relação ao conhecimento crítico em saúde, e aponta para caminhos institucionais e organizativos mais adequados à superação dos problemas de saúde. O projeto Promovendo à Saúde Através da Arte, com sua visão holística (biopsicossocial) trouxe o foco para os aspectos relacionais entre profissionais, e entre estes e usuários. A arte seria um lócus de transformação das práticas dos profissionais na direção da humanização e do vínculo: Acredito na possibilidade de transformação das práticas de saúde a partir de reflexões acerca dos sentimentos que permeiam as relações e a expressão desses sentimentos como um caminho para a efetivação de vínculos [...] A música e a arte de representar proporcionam encontros de subjetividades, reflexões e criações surpreendentes. Tivemos momentos valiosos para o corpo e para a mente. (Promovendo a Saúde Através da Arte)

Na encenação, buscava-se o trabalho em equipe. Reviver nas cenas do teatro as práticas da USF representava refletir criticamente sobre as subjetividades na construção do vínculo, da escuta, do respeito. Próximo a este arcabouço, situa-se o Pastoril do Peixe-Boi Encantado, cuja noção de qualidade de vida estava relacionada à idéia de vitalismo ou energia vital, presentes em práticas de saúde que não são propriamente afeitas ao paradigma biomédico. Estava muito alicerçada na autonomia de usuários e profissionais, na autoestima, na valorização do grupo e da comunidade. O Pastoril, quando ele se apresenta, a gente sente uma explosão de vida naquelas pessoas mais idosas, é como ressurgisse aquela vitalidade. Quando elas estão dançando, elas conseguem movimentos tão perfeitos que às vezes a gente fica olhando e pensando: “meu Deus, isso é dona Fulana?”[...] São atores sociais estabelecendo um novo modo de fazer saúde, com arte, dançando, bailando, redescobrindo seu corpo, tendo participação ativa na construção da sua própria saúde e construindo vínculo. (Profissional Pastoril)

Muitas destas características são semelhantes às descrições de “novas práticas de saúde” originadas na sociedade civil. Luz (2005) chama atenção para os padrões sociais de relações que lhe são subjacentes - como empatia, colaboração, cordialidade - e vão formando uma rede de “solidariedades focais”, decisivas para o cuidado. As dimensões de felicidade, bem-estar, lazer, presentes nas Atividades Físicas com Idoso e na Biodança, também trabalham as subjetividades, particularmente entre as usuárias idosas, abrindo oportunidades para a criação de laços de sociabilidade. Esta concepção aparece mais ligada à noção de mudanças de estilo de vida, autocuidado, com vistas à prevenção de fatores de risco, sendo complementares às ações individuais. [...] conhecendo as condições de vida, o nível de stress e de ociosidade ao quais as pessoas do bairro são submetidas, na maioria mulheres idosas, percebo que estas pessoas precisavam de um grupo, um espaço para desenvolver práticas de socialização, de conversa e que trabalhe também o físico e a educação em saúde, que funcione como uma terapia de grupo. (Profissional Biodança)

Este direcionamento da experiência traz, ao espectro do cuidado, a noção de grupo como apoio social. Como afirmam Sluzki (1997), Lacerda e Valla (2004), o apoio social promove o sentimento de pertencimento onde a ressonância das dores dos outros ajuda a buscar possíveis soluções até então não pensadas, potencializando o próprio cuidado. Para Rudio (1998), as intervenções junto aos diferentes COMUNICAÇÃO SAÚDE EDUCAÇÃO v.13, n.29, p.299-311, abr./jun. 2009

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grupos programáticos se nortearam pelo incentivo à autonomia e responsabilização do paciente pelo seu próprio estado de saúde. Ainda segundo o autor, acredita-se que o sujeito, ao tomar para si o poder de controlar sua própria vida, adquire a possibilidade de se desenvolver em uma direção que seja congruente às suas potencialidades pessoais, respondendo às demandas externas. O Valorizarte é também demarcado por uma visão holística com o resgate da arte, talento e habilidades voltadas à superação da centralidade da medicalização. Também é marcante uma configuração de saberes técnicos, populares e artísticos, cuja posição de ensinar não está necessariamente vinculada ao profissional e, de aprender, aos usuários - ambos exercem os dois papéis de acordo com as respostas pretendidas, e com os potencias de cada um dos polos. Um diferencial está na grande preocupação de se conquistar a confiança e possibilitar alternativas às condições concretas e objetivas de vida. Entre as alternativas às condições de vida, o projeto destaca estratégias de preparação para inserção no mercado informal ou formal de trabalho, mediante aprendizado de um ofício ou profissão, artesanato e expressões artísticas. Estas práticas não se relacionam diretamente ao paradigma da doença, mas incorporam a noção de saúde como direito de cidadania. A inércia e o sedentarismo contribuem de forma acentuada para o agravamento das [...] doenças crônicas degenerativas. O isolamento social e a baixa auto-estima predispõem o indivíduo às doenças mentais. A saúde em seu conteúdo holístico, não se restringe às [...] consultas médicas e terapêutica puramente química [...] O bem estar físico, mental e social pode ser obtido através de atividades lúdicas e laborais que envolvem o potencial oriundo da própria comunidade. Valorizar as artes e os artesãos, estimulando-se a disseminarem o seu saber cultural à comunidade, é uma forma de resgatar a cidadania e melhorar a qualidade de vida dos comunitários. (Profissional Valorizarte)

A noção de cidadania e participação comunitária no escopo desta concepção de saúde e da resposta da atenção à mesma é mais explícita neste projeto. De acordo com Bodstein (2005), a literatura atual acerca da avaliação em promoção da saúde, a efetividade das iniciativas de melhoria da saúde e da qualidade de vida implicam um profundo envolvimento dos atores e da população beneficiária. Este envolvimento seria mais efetivo na medida em que considerasse o processo de (re) construção de identidades culturais, o fortalecimento da cidadania e das redes sociais locais. O projeto Guarartes aproxima-se tanto dos projetos que buscam, na educação em saúde, uma ferramenta voltada para a mudança com o uso de outras linguagens que não as da transmissão linear do conhecimento (Rodas) quanto das que recorrem à arte e à cultura (Valorizarte, Promovendo à Saúde Através da Arte, Pastoril). Porém, com temáticas diretamente relacionadas com a prevenção de fatores de risco e promoção da saúde. A gente faz o teatro, procuramos o médico, se for um assunto que a gente não tem conhecimento então ele vai dar os tópicos e a gente apronta aquela peça. Como o de mama, vocês sabem que mama para falar para os idosos é difícil de elas aceitarem a fazer o autoexame. A gente passou nas casas deixamos os convites e a maioria veio para fazer o autoexame aqui e a gente viu que pela peça o que a gente passou foi muito bom para eles. (Profissional Guarartes)

Sustentabilidade: institucionalização formalização e financiamento Em relação à institucionalização e formalização, pode-se afirmar que todas as iniciativas haviam sido institucionalizadas, ou seja, faziam parte do escopo das atividades das USF(s) de forma continuada, e foram formalizadas junto à SMS por meio de projetos específicos. Dois projetos contavam com a adesão de todos os profissionais (Valorizarte e Santarém), nos demais a participação foi variável. Considerando o total de profissionais das sete USF(s) (204), chega a 75% (154). Se forem levadas em conta as especificidades de algumas atividades (talentos), a adesão pode ser até maior que a participação.

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As Rodas de Conversa foram absorvidas como metodologia usual das práticas de educação em saúde e como modo de planejar a unidade. A adesão dos profissionais foi parcial. Alguns resistiram à proposta dos idealizadores da experiência de substituir as tradicionais palestras de educação em saúde pela abordagem dialógica das Rodas de Conversa. Contudo, entre os profissionais que aderiram, a flexibilidade da metodologia inovadora provocou grande disponibilidade para sua realização. Assim, conforme as equipes, as rodas ocorriam de forma exclusiva, sobreposta ou simultânea às palestras. É importante atentar para o fato de que, como a participação dos usuários não era vinculada à equipe, e sim à unidade, a exemplo de sala de espera, campanhas, em algum momento qualquer usuário da USF podia se tornar beneficiário. Em outro momento, passou a fazer parte da estruturação do pré-natal no chamado “Nove Luas”. Como uma abordagem já disponibilizada no campo da educação, inclusive em saúde, a metodologia foi adotada por outras instâncias da SMS, sem que isso leve à leitura de uma disseminação do projeto. A Atividade Física com Idosos e a Biodança representavam atividades qualitativamente diferentes, mas dentro do espectro de promoção e prevenção de determinado protocolo já existente na USF, como o HIPERDIA. Em outros termos, embora integrados ao protocolo preconizado pelo MS e adotado, houve adição de ações derivadas da criatividade de alguns profissionais. Esta integração leva à percepção de que todos os profissionais da USF participavam direta ou indiretamente (consultas, orientações, palestras, entre outros). A instituição de um rodízio, a incorporação de instrutores de outra secretaria municipal para a prática de artesanato, que exigia um saber técnico específico, possibilitou a atuação das diferentes equipes. Já na Biodança, era necessária capacitação ou formação, como condição para o papel de instrutor ou organizador, que estava nas mãos de um só profissional. A inserção dos demais era pontual em atividades de lazer e, mesmo assim, mais restrita aos agentes. Todas as demais experiências que envolviam arte e resgate cultural foram implantadas na interface serviço-usuário, e não integradas a determinado grupo ou programa. Sua realização exigia um conjunto de ações prévias (cursos, ensaios, preparação de material, entre outras), e durante sua realização, que acabava trazendo uma outra dinâmica à organização do trabalho. Embora nenhuma contasse com apoio de todas as categorias e de todos os profissionais, eram perceptíveis rearranjos com apoio da direção, como folgas, substituições. Entre os profissionais percebe-se adesão solidária, com substituição em tarefas, incorporação ao agendamento e planejamento da unidade. Na totalidade dos projetos, a institucionalização contou com apoio do nível distrital e da SMS (estímulo para relatos e realização de eventos com divulgação, premiação, entre outros), com maior ou menor grau de dificuldade. Observouse iniciativa dos distritos de congregar as diferentes USF (s) que realizavam projetos semelhantes, “rompendo” os muros de cada unidade em particular. Pode-se afirmar que, se vistos pelo ângulo da promoção, prevenção e humanização, estes e todos que apontassem nesta direção estariam contemplados nas linhas prioritárias da proposta política da gestão municipal de saúde presentes nos planos e projetos da gestão desde 2003, mais acentuadamente a partir de 2006, como explicitaram os documentos analisados. Todavia, as falas dos profissionais elucidam que o apoio estava condicionado à não diminuição da produtividade dos atendimentos “reconhecidos” pelo Sistema de Informação da Atenção Básica (SIAB). Como consequência, os rearranjos, diante da ampliação do leque de serviços ofertados, acabaram levando à sobrecarga de volume de trabalho, de horas trabalhadas e de procedimentos não diretamente computados. Em alguns momentos, os entrevistados revelaram “não valorização”, “não reconhecimento” e, até mesmo, “discriminação”, em meio a “avanços e retrocessos”. Estes últimos são traduções de resistência de alguns profissionais e ou dirigentes às novas práticas. Estamos vivenciando um cansaço e desmotivação. É como se estivéssemos “remando contra a maré”. Estreamos um espetáculo em julho desse ano que contou a história do PSF na unidade, mas, tivemos que ensaiar finais de semana, feriados e agilizar outras coisas pendentes no horário noturno. (Profissional Promovendo à Saúde Através da Arte)

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Um importante agravante é que a base de sustentação financeira das iniciativas é bastante frágil. Embora a exigência do projeto formal se destinasse, entre outras coisas, à solicitação de recursos necessários, em nenhum dos casos o financiamento pela SMS foi confirmado. Contudo, deve-se assinalar a construção de galpões, em algumas unidades, para atividades coletivas e fornecimento de materiais educativos ligados aos programas, que nem sempre eram adequados às novas práticas. Todos os projetos lançavam mão de recursos financeiros doados, sobretudo, pelos próprios profissionais (isolados ou em cota) e usuários, para confecção de cenários e figurinos, material para os cursos e oficinas de artesanato. Apenas a Atividade Física com Idosos afirmou ter convênio com outra secretaria (Assistência Social), que resultava no pagamento de lanche e disponibilidade de instrutores mediante cadastro de, no máximo, trinta idosos. Como os custos eram maiores, tanto pelo número de participantes quanto da necessidade de algum equipamento, o restante era financiado pelo organizador. Alguns projetos obtiveram apoio da universidade e de outros patrocinadores eventuais, mas estes foram datados e sem garantias de continuidade. As estratégias do grupo Valorizarte tinham um pouco mais de organicidade, com uma imagemobjetivo de empreendimento (cooperativa) autossustentável. Contavam com recursos humanos (instrutores) e locais de diferentes organizações sociais do bairro. Mas o material para produção era também fornecido por profissionais e usuários. A consecução da meta exigia um aporte de recursos superiores aos disponibilizados.

Sustentabilidade: participação comunitária e apoio político O modo como cada projeto foi concebido é revelador do envolvimento ora dos usuários ora da comunidade. Conforme descrito, a perspectiva do Valorizarte explicava o trabalho em parceria com organizações sociais locais do tipo cooperativo e escolas profissionalizantes. O papel transmissor de conhecimento e habilidades estava diretamente relacionado ao domínio técnico e ao talento que existisse tanto entre profissionais como usuários. Nos grupos que utilizavam as artes cênicas e/ou folclóricas, o envolvimento comunitário se dava por meio de articulações com grupos artísticos locais e alguma capacitação em teatro, mamulengo, entre outros. Uma das USF’s já havia formado anteriormente um grupo de teatro de agentes comunitários, “Trupe da Fantasia”, que, no transcurso da experiência, incorporava profissionais e usuários de outras USF(s), dando origem à companhia “Ser Humano”. A revitalização do Pastoril envolvia outras organizações e grupos artísticos já atuantes na comunidade. A constituição de grupo de teatro conferiu, ao Guarartes e aos demais, uma mobilidade por meio da qual a encenação dos espetáculos em diferentes locais ampliava, para além da área de abrangência, os beneficiários. As atividades voltadas aos grupos com práticas de exercícios e lazer e as Rodas não envolviam, diretamente, as organizações da comunidade. Todavia, não se deve deixar de registrar que a institucionalização das experiências fazia com que, de algum modo, houvesse interação com outros atores pertencentes aos apoios sociais e conselhos gestores das unidades. Mas não se observou apoio político partidário. Se o número de beneficiários indiretos era grande, o direto estava limitado em torno de trinta por projeto, e o de usuários ou comunitários envolvidos na condução era menos expressivo.

Sustentabilidade: visibilidade As experiências realizadas em Natal adquiriram intensa visibilidade nos cenários nacional, estadual e municipal, com premiações em eventos que avaliam justamente os avanços do PSF na direção da conversão do modelo assistencial. Fomentaram debates acadêmicos em artigos, trabalho de conclusão de curso e congressos. Ganharam espaço na mídia. Ocuparam teatros da cidade e, mesmo, espaço na internet. Foram objetos de avaliação nas unidades, nos distritos e na SMS, e consideradas como impactantes, sobretudo, no vínculo, na humanização, na promoção da saúde, no autocuidado e na melhoria da qualidade de vida dos usuários e, até, dos profissionais. 308

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Conclusões A integralidade emerge tanto como articulação entre promoção e assistência dentro do paradigma da promoção da saúde, quanto como espaço de ampliação da escuta, do acolhimento e do vínculo (cuidado como valor) de forma articulada. Promoção da Saúde e Cuidado, ainda que partam de arcabouços conceituais diferenciados, são vivenciados, pelo atores, de forma sinérgica, frente à necessidade de responder questões pertinentes à complexidade do adoecimento e à busca por respostas. Foram significativas as concepções de promoção, como: mudança do estilo de vida; aproximações dialógicas entre saber científico e popular; fortalecimento da participação comunitária (resgate da cultura popular e cidadania); protagonismo (autocuidado e estratégias de superação da exclusão social). Entretanto, todas tinham como meta: a interação com a comunidade, o vínculo, o acolhimento, a responsabilização como estratégia de melhoria das condições de saúde. Reconhece-se, nas experiências estudadas, um forte apelo à saúde como um meio para o desenvolvimento humano (bem-estar, felicidade, vitalidade, prazer) e o autocuidado, conferindo um sentido positivo diferenciado de ausência de doença. Este, por sua vez, era colocado como condição para saúde. A legitimidade das mesmas apresentou graus variados, desde restrita aos grupos de usuários na perspectiva de educação, informação e divulgação, até parcerias com organizações comunitárias, caracterizando participação social com maior impacto na promoção da saúde. Também não houve apoio político de instâncias formais do SUS (Conselhos Municipais) ou blocos partidários. Contudo, mesmo a participação comunitária sendo ainda restrita, denota a porosidade necessária das iniciativas oficiais aos diferentes saberes e interesses da população. As experiências são fortemente ancoradas na sensibilidade e criatividade dos profissionais, que atuam como mediadores entre o serviço e a comunidade estabelecendo pontes, criando condições para a ocorrência de contatos e interações entre campos/contextos culturais e sociais distintos. Se, de um lado, pode-se afirmar que as inovações fomentaram o diálogo entre a racionalidade biomédica e outros saberes e práticas sociais, do outro, promoveram o convívio, muitas vezes conflituosos, entre diferenciadas lógicas. A ocorrência paradoxal de estímulo aos projetos e a exigência de produtividade, a falta de financiamento e poucos casos de participação comunitária fazem com que, mesmo não marginalizadas, tenham sua sustentabilidade comprometida. Garantir a continuidade destas experiências é apostar num meio de engajamento coletivo para integrar ações dispersas e criar sinergias no sentido de se buscarem soluções alternativas para diferentes momentos do trabalho em saúde, desenvolver o sentimento de pertencimento de mobilização dos protagonistas. Contudo, deve-se refletir sobre: a persistência de grande demanda para o atendimento, sobrecarga de trabalho, falta de condições estruturais, entre outros fatores, e fazer os ajustes no próprio PSF, cujo horizonte é condicionado pela dinâmica dos projetos tecnoassistenciais em disputa.

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UCHÔA, A.C. Experiencias innovadoras de cuidado en Programa de Salud de la Familia (PSF): potencialidades y límites. Interface - Comunic., Saúde, Educ., v.13, n.29, p.299-311, abr./jun. 2009. Actualmente el PSF convive con prácticas del modelo bio-médico entre otras que marcan cambios. Este artículo expone experiencias de cuidado innovadoras con base en investigación realizada en Natal, Brasil, durante el período de 2005 a 2007. Ha tenido como objetivo comprender los sentidos de integralidad, discutir el papel de la creatividad y de la sensibilidad de los profesionales y analizar las posibilidades de institucionalización y sustentabilidad. Utiliza el análisis documental, entrevista semiestructurada con las protagonistas, observación de las unidades y experiencias. Entre las concepciones de integralidad encontradas se destacan la promoción de la salud como cambio de estilo de vida, aproximaciones dialógicas entre saber científico y popular, fortalecimiento de la participación popular, auto-cuidado. Hubo reconocimiento social expresado en premios, publicaciones y obras teatrales. Ninguno de los proyectos contaba con financiación. Se concluye que las experiencias tienen vocación para promoción y cuidado pero aún no tienen sustentabilidad financiera y política.

Palabras clave: Prácticas innovadoras. Cuidado. Integralidad. Programa de Salud Familiar. Educación en salud. Recebido em 13/02/08. Aprovado em 10/11/08.

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Práticas de saúde, sentidos e significados construídos: instrumentos teóricos para sua interpretação

Maria Cláudia da Veiga Soares Carvalho1 Madel Terezinha Luz2

CARVALHO, M.C.V.S.; LUZ, M.T. Health practices, constructed meanings and senses: theoretical instruments to help the interpretative analysis. Interface - Comunic., Saúde, Educ., v.13, n.29, p.313-26, abr./jun. 2009. This paper approaches the difficulties faced by professionals and students to interpret cultural meanings and senses constructed from health practices. The main objective is to update the theoretical instruments that are available to the interpretative analysis of this construction process. A list of linked topics is provided, introducing two health-related paradigms: the classical one and that of vitality. Then we discuss a social structure design that, together with the practitioners and a set of elements, triggers reactions and social transformations. We explore the conception of perception as social construction and the concept of habitus as mediation between structure and praxis. We created figures to position the interpretative elements. The conclusion is that it is in the role of practitioner that we can build new meanings and senses and “be built” by them, and that health practices may produce new models to face the sanitary crisis, as if they were “escape points” within a reality of social inequalities.

Keywords: Health practices. Meanings and senses. Theoretical instruments.

Este trabalho reflete sobre a dificuldade em interpretar sentidos e significados culturais construídos com base nas práticas de saúde. Tem como objetivo atualizar os instrumentos teóricos acessíveis para uma análise interpretativa desse processo de construção. Segue um roteiro de tópicos encadeados que se inicia com a apresentação de dois paradigmas ligados à saúde: o clássico e o da vitalidade. Discute-se um desenho de estrutura social que, juntamente com os atores das práticas e um conjunto de elementos, engendra reações e transformações sociais. Explora-se a concepção de percepção como construção social e o conceito de habitus enquanto mediação entre estrutura e práxis. Foram construídas figuras para posicionar elementos interpretativos. Concluímos que é na condição de praticante que podemos construir novos sentidos e significados e “sermos construídos” por eles, e que as práticas de saúde podem produzir novos modelos de enfrentamento da crise sanitária como “respiradouros” numa realidade de desigualdades sociais.

Palavras-chave: Práticas de saúde. Sentidos e significados. Instrumentos teóricos.

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1 Nutricionista. Doutoranda em Saúde Coletiva, Instituto de Medicina Social, Universidade Estadual do Rio de Janeiro (IMS/ UERJ). Rua São Francisco Xavier 524, bloco D, sala 7010. Maracanã - Rio de Janeiro, RJ, Brasil. 20550-900 mariaclaudiaveigasoares@ yahoo.com.br 2 Socióloga e Filósofa, IMS/UERJ.

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PRÁTICAS DE SAÚDE, SENTIDOS E SIGNIFICADOS ...

Introdução

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O objetivo deste trabalho é atualizar instrumentos conceituais de análise no processo de construção de práticas em saúde na cultura contemporânea, por meio do exame da contribuição de vários autores das ciências sociais, sobretudo a sociologia e a antropologia. Não se pretende estabelecer um compêndio de recursos teóricos, mas discutir o papel desses instrumentos conceituais na interpretação dos sentidos e significados construídos nas práticas envolvendo o corpo. Que elementos de interpretação estão acessíveis a profissionais e estudantes da área da saúde para compreender as práticas corporais de saúde? Os recursos teóricos aqui discutidos são próprios de uma cultura em busca da superação de dualidades clássicas como corpo/mente e objetivo/subjetivo, assim como de contradições entre indivíduo e sociedade. Interpretar os sentidos e significados construídos nas práticas de saúde é um desafio necessário a ser enfrentado na compreensão da cultura atual e, desta forma, se justifica a discussão de instrumentos e recursos conceituais como contribuição teórica para o campo da Saúde Coletiva. A compreensão da realidade social contemporânea pode partir, por um lado, de uma perspectiva macroeconômica, pela qual estamos submetidos às leis de uma economia capitalista globalizada, ou por outro, de uma perspectiva socioantropológica, em que vivemos um processo de transformação cultural com uma valorização crescente do “[...] individualismo, consumismo, da busca do poder sobre o outro e do prazer imediato a qualquer preço como fonte privilegiada de consideração e de status social” (Luz, 2003, p.43). Este trabalho é fruto do grupo de pesquisas Racionalidades Médicas e Práticas de Saúde 3. A atualização de instrumentos teóricos de análise das práticas de saúde seguirá uma trajetória metodológica apresentada em etapas, de forma gráfica, em quadros que acompanham o texto, com o objetivo de ilustrar os elementos de interpretação num plano espacial de organização, com desenho e figuras. Selecionamos, como ponto de partida, a concepção de corpo, entendendo que este constitui o núcleo central na compreensão das práticas corpóreas de saúde (Figura 1). O corpo pode ser compreendido de uma forma integral, como algo que, ao mesmo tempo em que se constitui como um todo, uno, é constituído por aspectos múltiplos4 que se realizam e se expressam em suas relações sociais. A concepção de corpo, investida de suas relações na diversidade da vida, o que Bourdieu denominaria corpo socialmente informado, permite interpretações múltiplas. O corpo como núcleo central de análise representa um ponto de partida para interpretações que se tornam CORPO claras com a determinação de um ponto de vista, quando remetem a um modo de produzir sentidos, a um modo de reconhecer saberes, em última instância, a uma disciplina ou a um tipo específico de saber, evitando a reificação do conhecimento. A identificação do ponto de vista revela uma: “observação metódica da Figura 1. O corpo como núcleo central realidade social, [...] [que] é hoje, tal condicionado ao ponto de vista. 314

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3 Cabe aqui o agradecimento aos colegas pesquisadores Francisco Romão, Maria Freire Campello e Graciela Pagliari, que estiveram no início da construção dessas ideias e modelos por meio do curso coordenado pela professora Madel T. Luz no IMS/UERJ. (<http:// www.ims.uerj.br/ racionalidades>)

4 Linha de pensamento espinosana. Sobre isso ver Espinosa (1992).

CARVALHO, M.C.V.S.; LUZ, M.T.

5

Ver Carvalho (2002), capítulo 2: ‘aspectos culturais da corporeidade’.

6

Ver Foucault (1982), sobre biopolítica.

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como no domínio mais consolidado e prestigiado das ciências físicas e da natureza, prática corrente entre cientistas sociais” (Almeida, Silva, 1986, p.55). Selecionamos uma esfera como representação gráfica do contexto social para exprimir a densidade e a materialidade das relações sociais, partindo de uma idéia central de corpo que, travestido de camadas nesse contexto social, dá uma dimensão de profundidade e de permeabilidade. A proposta é construir uma expectativa de movimento e de processo que possibilite articulações mais flexíveis dos elementos de interpretação em um contexto. A posição do olhar define uma angulação para o centro da esfera, que delineia camadas mais ou menos densas, subordinadas a um ponto de vista, e abre um horizonte de possibilidades parcial, pois, quando ilumina uma parte da esfera, deixa a outra na sombra. Uma análise interpretativa nesses termos não constrói uma verdade única nem implica cisão corpo/mente, ao contrário, permite romper com a concepção de corpo fracionada. Esta, apesar de ter sido útil na modernidade, hoje, na cultura contemporânea, representa um reducionismo a ser superado. Embora tenha representado um grande impulso para a ciência moderna, hoje a representação desta cisão imprime um caráter fragmentário e mecanicista à totalidade humana e faz com que se perca a noção do todo e de subjetividades pois “[...] propõe que as idéias claras e distintas são aquelas que não se deixam misturar aos sentidos, pois o corpo é a fonte da confusão e obscuridade das idéias” (Martins, 1999, p.89). Ainda assim, na área de saúde, tendemos a reproduzir uma “[...] cosmovisão racionalista e mecanicista, em que o ‘mundo’ ou a ‘natureza’ são metaforicamente representados como um conjunto de máquinas, engenhos funcionando com suas peças e mecanismos regulados, e cujas leis podem ser expostas, a partir da atividade da razão e da experiência, preferencialmente em linguagem matemática” (Luz, 1988, p.32). A esta cosmovisão subjaz uma estrutura simbólica que sustenta a construção de concepções de corpo que, desde o século XVII5, associa a idéia de corpo à de uma máquina. A partir deste momento não se mortifica mais o corpo como em períodos anteriores. Para que o sistema capitalista se mantivesse produtivo era necessário que se otimizasse o corpo, tornando-o dócil e disciplinado6, capaz de internalizar as normas de tal forma que delas prescindisse, pois “uma fábrica na qual os operários fossem, efetiva e integralmente, simples peças de máquinas executando cegamente as ordens da direção, pararia em quinze minutos. O capitalismo só pode funcionar com a contribuição constante da atividade propriamente humana de seus subjugados que, ao mesmo tempo, tenta reduzir e desumanizar o mais possível” (Castoriadis, 1982, p.27). Nesse sentido, os corpos se tornam alvo de preocupações e de controle social e respondem a um poder não mais de um soberano, mas a um poder disseminado nas instituições sociais. Segundo Foucault (1982), um biopoder. O autocontrole passa a ser uma virtude e sustenta o processo de individualização na medida em que torna o indivíduo cada vez mais responsável pelos riscos e contradições produzidos no ambiente em que vive, diminuindo proporcionalmente a responsabilidade e o espaço do “cuidar” do Estado. A diminuição do papel do Estado e da responsabilidade social nas sociedades disciplinares amplia o espaço privado de cuidado, e exige um desempenho individual cada vez mais exigente. O desempenho individual se constitui numa condição essencial para se obter uma posição social de prestígio, tornando-se um diferenciador de classes, que inscreve nos corpos uma marca de sucesso, constituindo o que alguns autores denominam de corpo socialmente informado, ou seja, um corpo que absorve padrões, estilos e influências. Esta concepção de corpo cindido está imersa no processo de industrialização e 315

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de consolidação do capitalismo como sistema social e econômico, envolvendo valores culturais e sentidos que se constroem nas práticas corporais, o que gerou uma segunda ilustração gráfica (Figura 2). A representação do corpo no centro da esfera é expressão do indivíduo investido de valores, sentidos e significados na cultura contemporânea. As camadas circulares sobrejacentes ao corpo representam instâncias densas de profundidade e Práticas de sugerem planos e possibilidades variados de articulação entre saúde práticas de saúde, sentidos e valores, capazes de construir linhas orientadoras na construção de concepções. CORPO Valores Um exemplo possível desta inserção são as práticas Sentidos culinárias, interpretadas por Gomes e Barbosa (2004, p.17) culturais com base em livros de culinária publicados no Brasil, em artigo denominado “culinária de papel”, onde se discute que, a partir de 1970, a ciência “torna-se o árbitro daquilo que pode ou não ser ingerido para que se mantenha o corpo saudável”. O “cientificamente correto” é um valor que dá o sentido de saudável ou bom pra saúde atribuído a uma prática de Figura 2. O corpo investido de valores e alimentação. Nessa perspectiva, “o corpo torna-se um objeto sentidos nas práticas de saúde. medicalizado, construído cientificamente”. O corpo, como ponto de partida, e as práticas de saúde como espaço de objetivação e articulação de elementos simbólicos, são categorias estratégicas na construção de sentidos e significados. Embora essas categorias tendam a expressar relações híbridas e uma polissemia de sentidos, deixam de ser meras palavras, ou termos descontextualizados quando se especializam na construção de sentidos, e são iluminadas por conceitos que as inscrevem num arranjo de fundamentos e argumentos teóricos. Desta forma, definir o ponto de vista, selecionar os fundamentos e se posicionar eticamente diante das práticas faz parte de uma análise interpretativa que, além de dinâmica e cotidiana, torna-se vital numa sociedade que vive o desencanto com a ciência, ou com sua incapacidade teórica de lidar com problemáticas sociais complexas como o aumento das desigualdades sociais. Segundo Luz (2003), as crescentes desigualdades sociais levam à crise sanitária atual, com: o aumento de violência e do consumo de drogas, ressurgimento de velhas doenças, com as novas epidemias, aumento das doenças crônico-degenerativas, além de um mal-estar coletivo caracterizado por dores difusas, depressão, ansiedade, síndrome de pânico etc. É, neste contexto, que as práticas de saúde representam um campo de transformações que se estabelece com a construção simbólica de novos sentidos e significados em saúde, calcados em ações concretas. Se partirmos da concepção de Weber sobre a ação social (1989), que defende que a ação social é geradora de situação e de estrutura, essa condição de mutabilidade das práticas, aliada ao fato de se ocuparem com afetividades, subjetividades, sentidos e significados gerados pelas pessoas, oferece uma riqueza de elementos teóricos fundamental para a compreensão dos processos sociais, o que, mais uma vez, justificaria este estudo. Vários trabalhos veem investindo na reflexão sobre a construção de sentidos no que diz respeito à crise sanitária citada acima. No âmbito da saúde mental, Guanaes e Japur (2005) refletem sobre a construção de sentidos como potencializadora de uma transformação positiva diante do adoecimento. Paulilo e Jeolás (2005) analisam o significado do risco de contágio de HIV com um grupo de jovens diante do imperativo da prevenção. Lima (2007) busca compreender os sentidos da dor crônica no discurso e na prática clínica de alguns médicos, e observa que estes atribuem os sentidos de doença, e não sintoma, de invisibilidade, incomunicabilidade e inevitabilidade à dor crônica. No âmbito da humanização da assistência ao parto, Dias (2006) discute que, embora os principais sentidos atribuídos pelos profissionais estejam relacionados, por exemplo, ao acolhimento para diminuir o sofrimento e a uma boa relação profissional-paciente, isso ainda não foi incorporado à rotina de assistência. Os recursos teóricos que buscamos discutir neste artigo são instrumentos na exploração e compreensão da riqueza de sentidos e significados construídos nas práticas corporais de saúde, incluindo aqui práticas de alimentação. Neste sentido, selecionamos um roteiro de tópicos principais, que se inicia T

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com a apresentação de dois paradigmas ligados à saúde e à vida, representantes de estruturas modelares internalizadas e reproduzidos nas práticas: o clássico e o da vitalidade. Em seguida, apresentamos um desenho de estrutura social que, ao mesmo tempo que subjaz às práticas, é por elas estruturada. Nesse processo dinâmico de construção, as práticas engendram reações e transformações sociais e se constituem como um lócus de saber construído na interação de atores sociais com as estruturas estruturantes, conceituadas de acordo com a teoria de Bourdieu. São citados autores como Pinheiro e Luz (2003), que, numa argumentação baseada em teorias de Weber, realizam a desconstrução de um pré-conceito em relação à estrutura ou “modelo”, que a colocaria como algo fixo e imutável. A idéia de estrutura, ou de arranjos estruturais, tem um caráter de processo, está em construção, vinculada a contextos culturais, e se constitui com certa flexibilidade, o que é fundamental para a interpretação de sentidos e significados construídos em práticas de saúde. Em seguida, defendemos que a concepção de sentidos e significados é uma construção social. Nessa seara contamos com a argumentação de Mauss (1981), que considera que o indivíduo é culturalmente construído, com base na idéia de que o homem necessita e é capaz de organizar seu mundo. Citamos também Becker (1978) nessa tentativa de desnaturalização que, com a teoria do interacionismo simbólico, argumenta que o indivíduo vive um ‘aprendizado’ na construção de sua percepção, enquanto uma construção social. Em relação à percepção, utilizamos um texto de Csordas (1990) que faz articulação com Bourdieu. Retomamos, então, a questão de estrutura e sistemas com uma mediação entre estrutura e práxis, com o conhecimento praxiológico de Bourdieu e seu conceito de habitus. Abrimos essa perspectiva sociológica em direção a uma perspectiva de eixo filosófico, citando Jullien (2000), para ampliar os horizontes do pensar, transpondo o pensar ocidental, que supervaloriza a idéia de verdade, confrontando-o com o pensamento chinês, calcado na sabedoria, que dá ocasião à inclusão de saberes não doutos.

Os paradigmas orientam as práticas que são agentes de transformações sociais Paradigmas de pensamento orientam, embora nem sempre de modo consciente, as práticas na ação concreta, na vivência dos participantes e nas relações existentes no desenrolar do processo de observação, interpretação e análise das práticas. Dois paradigmas se destacam atualmente: o paradigma clássico/moderno, biomecânico, e o paradigma vitalista, ou da vitalidade. O paradigma clássico/ moderno confere valor à ciência e à biomedicina. Reproduz concepções hegemônicas dos saberes fragmentários e especializados das disciplinas que operam com a cisão natureza/cultura, objeto e sujeito, corpo e mente. Orienta a racionalidade médica calcada na contraposição de normalidade e patologia, e está propenso a reproduzir a medicina mais como ciência do que como arte (Luz, 2000). Os atores sociais centrais, nesse modo de pensar a saúde na terapêutica, são, de um lado, o profissional graduado, cada vez mais especializado, e do outro, o paciente. O paradigma da vitalidade valoriza o vigor, a força e a beleza (Luz, 2003). Opera com as concepções de integralidade e de vitalidade. Enfatiza os resultados das práticas de saúde muito mais que o método e, por isso, orienta práticas não terapêuticas, realizadas por profissionais mais “humanizados”, isto é, voltados mais para o atendimento dos sujeitos, não necessariamente graduados na área de saúde, e por praticantes, que não são forçosamente doentes. O paradigma de vitalidade é calcado na idéia de totalidade e de princípio vital, e lida com valores ligados à saúde, como comedimento ou contenção, e com representações positivas de equilíbrio e harmonia do “todo” do sujeito (Figura 3). Nas atividades concretas de saúde não há fronteira entre esses dois paradigmas, eles se entrelaçam de tal modo que os elementos neles presentes são intercambiáveis, embora assumam significados distintos quando deslocados de uma prática pra outra. Uma cultura complexa, como a contemporânea, propicia formas híbridas, colagens e sincretismos de significados, por exemplo: a beleza, valorizada no paradigma da vitalidade, tem indicação médica, e o controle das doenças, valorizado no paradigma clássico, produz também “qualidade de vida”, no sentido da vitalidade. Os paradigmas mencionados são modelos que orientam o movimento próprio das práticas de saúde COMUNICAÇÃO SAÚDE EDUCAÇÃO

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que são capazes, por sua vez, de gerar transformações também nos modelos simbólicos. Segundo T T Pinheiro e Luz (2003), a respeito T T T T Paradigma T do modo de produção dos T T T T T T clássico T T T serviços de saúde, a práxis T T T T T T T representa um campo de saber T T onde é possível se perceberem as mediações entre agente social e sociedade, entre o saber construído pelos atores e arranjos estruturados - solo dessas relações Figura 3. Os paradigmas se entrelaçam de modo que se renovam e multiplicam. que os elementos neles presentes são Ainda segundo este trabalho, as intercambiáveis e podem assumir significados práticas, mais do que aplicação diferentes de acordo com a prática. ou verificação de idéias, são agentes nas transformações sociais, políticas e econômicas, e também fonte de transformações, de pensamento e de sentidos. Segundo Weber (1989), a ação é geradora de situações e de estruturas. É no decorrer do processo que a estrutura se constitui e se destitui. Em A ética protestante e o espírito do capitalismo, o autor vai construindo, no decorrer do trabalho, a idéia de capitalismo moderno associada a um ethos religioso. O objetivo do autor não foi fazer uma análise completa da cultura e das religiões, mas interpretar como elas propiciaram uma nova “estrutura universal”, ou seja, entender como uma religião ocidental propiciou uma ética econômica, como as ações concretas de um determinado grupo religioso participaram na construção de uma mentalidade econômica mundial. A pergunta que pretendeu responder foi “por que razão as regiões de maior desenvolvimento econômico foram, ao mesmo tempo, particularmente favoráveis a uma revolução na igreja?” (Weber, 1989, p.20). Se, por um lado, as práticas, por meio de ações sociais concretas, possibilitam um caráter transformador, por outro, estabelecem um caráter não intencional nessa transformação, no sentido de uma intencionalidade consciente. Paradigma da vitalidadeT

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Os sentidos e significados das ações sociais em saúde são construção social A construção de sentidos e significados é parte de um movimento intrínseco às práticas de saúde. As relações possíveis entre os significantes ou elementos de significados expressos nas ações são construídas de acordo com os sentidos a eles atribuídos pelos atores/praticantes nas práticas. Os sentidos não são, portanto, “imanentes” aos significantes, são fruto de construção social. Os sentidos não são atributo natural 7 das coisas. Se, na alimentação de hoje, o vegetarianismo está associado a um estilo de vida saudável, isso não é “natural” desse estilo pois esse significado foi construído a partir das relações estabelecidas entre atores sociais em determinado contexto histórico. A prática de consumo de vegetais nas refeições assume um significado de cuidado com a saúde na cultura contemporânea. O significado de alimentação saudável não deve ser “naturalizado”, pois é uma construção social que se realiza na prática, no “pensar os alimentos”, quer dizer, no fato de “termos visto, ordenado, escolhido, classificado, combinado mentalmente segundo categorias definidas culturalmente” (Fischler, 1993, p.73, tradução nossa). Se há algo que pode ser considerado como “natural”, no sentido de atributo

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7 Sobre definições da origem do conceito de natureza e da concepção moderna de natural, ver Luz (1988).

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próprio do homem, é a capacidade e a necessidade de se atribuir sentidos às coisas. Segundo artigo de Mauss (1981, p.441): Quando se tratou de estabelecer relações entre os espaços, as relações espaciais que os homens mantêm no interior da sociedade é que serviram de ponto de referência. Aqui [no exemplo dado] o quadro foi fornecido pelo próprio clã, lá, pela marca material que o clã pôs sobre o solo. Mas ambos os quadros são de origem social.

Atribuir sentidos faz parte do universo simbólico e das relações sociais construídas pelo homem nas suas vivências. Naturalizá-las implica retirar do cenário a capacidade que o homem tem de atribuir sentidos e significados às coisas, e, portanto, a própria capacidade de transformá-las. Construímos sentidos e significados sem termos obrigatoriamente consciência disso. Os sentidos nem sempre são enunciáveis, nem sempre cabem em palavras, pois residem também nos gestos, na expressão e nas formas de comunicação entre os corpos, não são redutíveis ao que de imediato pode ser percebido. A percepção também não é “natural” no homem, é socialmente construída, como argumenta Becker (1978) na idéia de interação (desenvolveremos essa concepção de percepção mais adiante). A percepção é parte de uma estrutura construída subjacente ao sujeito, de um esquema de disposições duráveis, por ele incorporado, de um habitus, segundo Bourdieu.

O conceito de habitus na prática O conhecimento praxiológico de Bourdieu permite a superação das cisões entre estrutura e sujeito, objetividade e subjetividade, macro e microanálise com a síntese teórica. Segundo Bourdieu (1983), os dois níveis de pensamento, fenomenológico, ou experimental, e objetivista, ou estruturalista, são superados pelo terceiro, o praxiológico, que inclui a prática como elemento básico das ações dos sujeitos. Se, por um lado, as práticas são irredutíveis à racionalidade, por outro, se apoiam em um conjunto de teorias. “Cada agente, quer ele saiba ou não, quer ele queira ou não, é produtor e reprodutor de sentido objetivo: porque suas ações são o produto de um modus operandi do qual ele não é o produtor e do qual não tem o domínio consciente [...]” (Bourdieu, 1983, p.72). A vida social é objetiva e antecede a você, à família, à classe social etc., que representam formas estáveis de estruturação, estruturantes nas práticas: uma forma social de ser. As práticas reproduzem essas formas, o habitus, um ethos da ação [...] sistemas de disposições duráveis, estruturas estruturadas predispostas a funcionar como estruturas estruturantes, isto é, como princípio gerador e estruturador das práticas e das representações que podem ser objetivamente “reguladas” ou “regulares” sem ser o produto da obediência às regras, objetivamente adaptadas a seu fim sem supor a intenção consciente dos fins e o domínio expresso das operações necessárias para atingi-los e coletivamente orquestradas, sem ser o produto da ação organizadora de um regente. (Bourdieu, 1983, p.60-1)

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O habitus é, assim, uma categoria que constitui um recurso básico na interpretação das práticas. A prática do consumo de alimentos salgados, em maior quantidade, e depois os alimentos doces, em menor quantidade (sobremesa), no almoço constitui um habitus do comer do homem civilizado, saudável e competente para o trabalho. Essa prática reproduz uma ‘pré-disposição’ inconsciente internalizada, pois se, ao contrário disso, nossa prática for de consumo somente de alimentos doces no almoço, mesmo que em grande quantidade e com todos os nutrientes recomendados, isso nos colocaria em posição de fragilidade social, de quem não se alimentou de verdade. Os significados atribuídos às frutas e às preparações doces não são de sustância, vigor, força ou robustez, e o sentido construído na prática do comer doce não é o de energia, mas, ao contrário, pode significar desalento e debilidade. Não é incomum, nas anamneses em ambulatórios, o relato de fraqueza ou incompetência para o trabalho quando isso acontece. Além disto, essa é a única refeição que o Estado regulamenta nas empresas como reposição de energia. Segundo o programa de alimentação do trabalhador (PAT), essa é a refeição que as empresas devem oferecer, seja parcial ou inteiramente, e elas recebem incentivos pra isso. Poder fazer um almoço com alimentos salgados e sobremesa significa não só uma forma saudável de se alimentar, como também de se relacionar com o outro. Não reproduzir essa prática pode, sem uma razão explícita, colocar uma pessoa em situação de desvantagem social, fraqueza, privação e fome. Segundo Bourdieu (1983, p.65), os habitus fazem sentido porque as pessoas não os fazem com uma “intenção significante” A prática é, ao mesmo tempo, necessária e relativamente autônoma em relação à situação considerada em sua imediatidade pontual, porque ela é produto da relação dialética entre uma situação e um habitus [...] só podemos, portanto, explicar essas práticas se colocarmos em relação a estrutura objetiva que define as condições sociais de produção do habitus (que engendrou essas práticas) com as condições do exercício desse habitus, isto é, com a conjuntura que, salvo transformação radical, representa um estado particular dessa estrutura. (Bourdieu, 1983, p.65)

De nosso ponto de vista, uma análise interpretativa não se destina a “universalizar-se” como verdade única. Entendemos que, também, as “verdades” são socialmente construídas, são parte de uma prática discursiva. Na cultura contemporânea, a fixação sobre a verdade é um modo de pensar a vida orientado pelo paradigma clássico/moderno da ciência.

Ciência e sabedoria Se a teoria da prática de Bourdieu se insere numa perspectiva sociológica, a de Jullien se situa no eixo filosófico de análise, e é deste modo que contribui para a compreensão das práticas. Segundo Jullien (2000), há várias formas de pensar. A ocidental é uma forma calcada na crença de que podemos chegar a uma verdade, e que chegando à verdade ela serve de modelo. Esta lógica fundamenta o conhecimento científico e se preocupa em determinar o caráter falso/verdadeiro das coisas com base em um método de comprovação, verificação ou demonstração da verdade. A verificabilidade é a principal característica das teorias científicas. Esse pensamento se faz de modo hegemônico em nossa cultura: a verdade é o certo. Descartes, em sua obra Meditações (1991), enfatiza o ato de duvidar de todas as coisas como um meio de se chegar à verdade. A dúvida nos ajuda a desligar-nos dos sentidos, evitando os enganos das percepções sensíveis. A dúvida será capaz de isolar as incertezas como a imaginação e os sonhos, que, segundo ele, supõem uma ligação ao corpo e aos sentidos: “Indubitáveis e certas mesmo são as coisas simples e gerais que não dependem de uma existência na natureza, como a aritmética e a geometria” (Descartes, 1991, p.168-9). Na meditação quarta, ele chega ao caminho da verdade: “chegarei a tanto se demorar suficientemente minha atenção sobre todas as coisas que perceber perfeitamente e se as separar das outras que não compreendendo senão com confusão e obscuridade” (Descartes, 1991, p.204). Segundo Luz (1988, p.26), isso representa uma ruptura que não é apenas epistemológica, mas social e psicológica, na medida em que institui instâncias socialmente exclusivas para o exercício de cada um 320

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desses compartimentos. Esta compartimentalização terá o efeito de ‘negar’ socialmente o sujeito humano e ‘neutralizá-lo’ epistemologicamente, criando condições históricas para torná-lo, como natureza, objeto da ciência, isto é, para naturalizá-lo, torná-lo coisa passível de intervenção, de transformação, de modelação, de produção. Apesar do caráter hegemônico do conhecimento científico e de ele ter como objetivo a produção de verdades, este não é o único, e nem mesmo o saber dominante nas práticas de saúde. A idéia de verdade pode ser uma referência para as práticas corporais, mas não necessariamente representa a única motivação para a ação ou uma condição para a realização da prática. Os praticantes selecionam e decidem suas ações, orientados por resultados e efeitos esperados, mais pela eficácia do que pelos métodos. Neste sentido, a lógica do verdadeiro torna-se pobre para pensar as práticas de saúde. O pensamento da prática é orientado pela estratégia, e se instaura num domínio que não é o domínio da verdade, mas o da ética, o da sabedoria: “O sábio se desinteressa das provas, ele não procura demonstrar” (Jullien, 2000, p.115). No pensamento estratégico, a verdade não é fixa, ela é o resultado das ações, é itinerante, ela se desloca. Se não fosse assim, qual seria a utilidade de uma verdade na prática? Para Jullien (2000, p.103), a exigência da verdade veio do nascimento da razão no ocidente, de encontro ao relato mítico da Grécia, que, por sua vez, nunca “parou de se representar e nunca terminou: atrás da certeza do logos sempre se acumula a sombra dos mitos [...] E, mesmo, a razão que dele se destaca a ele volta em seguida a levar”. Mais rico, neste caso, seria o pensamento chinês, que não se constituiu filosoficamente, não realçou a ambiguidade, e assim: “não aponta para o verdadeiro [...] [pois] nem precisou da verdade para dissipar a contradição” (Jullien, 2000, p.105). A idéia da complementaridade/oposição yin/yang do pensamento chinês é útil às práticas porque nela a tendência de movimento e de ação é intrínseca “[...] não apenas um gera o outro (“o que há” gera “o que não há”, e vice-versa); mas também um já é o outro” (Jullien, 2000, p.106). A concepção de sabedoria desenvolvida por Jullien (2000) contribui, desta forma, para a interpretação de sentidos e significados de práticas, na medida em que promove relações de interação (e não de concorrência ou exclusão), entre os elementos simbólicos presentes nas práticas: “A sabedoria não se confunde com a opinião, nem a combate, ela não separa o ‘estável do ‘instável’” (p.109). Do nosso ponto de vista, a reprodução da supremacia de uma verdade única, assim como de um saber douto, reduz as possibilidades de compreensão das práticas. O conjunto de opiniões e modos de sentir dos atores faz parte da percepção que as pessoas desenvolvem nas práticas. A percepção “verdadeira” é a que ocorre na prática.

A percepção é fundamental na interpretação dos sentidos e significados A percepção seria tradicionalmente uma impressão que a pessoa tem da informação do objeto que está dado. No entanto, segundo Csordas (1990), a percepção não começa nos objetos, eles são o final da percepção. O corpo/pessoa constrói o objeto a partir de uma percepção dele. Segundo ele, o objeto é real, mas nunca é totalmente dado à percepção; sua construção é um processo de objetivação onde a percepção é parcial, no sentido de que jamais terminará. Ainda segundo Csordas, a percepção é dada no momento, mas é mutante, num corpo que é socialmente informado e reproduz um conjunto de condições objetivas, um habitus. O corpo socialmente informado é “o princípio gerador e unificador das práticas” (Csordas, 1990, p.8), e tanto é construído nas práticas como as constrói também. Por exemplo, o corpo socialmente informado é um corpo com uma estrutura cultural internalizada que delimita os alimentos comestíveis, o que “[...] acontece sem dúvida por uma grande parte da variabilidade dos sistemas culturais: se nós não consumimos tudo que é biologicamente comestível, é porque tudo o que é biologicamente possível de ser ingerido não é culturalmente comestível” (Fischler, 1993, p.3 – tradução nossa). Uma outra forma de se pensar a percepção como algo que não é natural no homem, mas construído, é, segundo Becker (1978), como um processo de interações, em que a percepção não é um dado prévio. A percepção não é imediata, mas construída socialmente a partir dos sentidos que o COMUNICAÇÃO SAÚDE EDUCAÇÃO

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indivíduo atribui à ação. A pessoa desenvolve a percepção de gosto, por exemplo, num processo de realimentação, onde são construídos significados e sentidos em interação com o que na cultura assume um sentido de bom gosto. O gosto em tomar um copo de vinho, por exemplo, não é autodado, vai sendo percebido na interação dos ‘aprendizes’ com os significados e sentidos atribuídos a essa prática. A enologia, na prática, desenvolve, nas pessoas, o gosto em beber vinhos. O gosto é uma espécie de efeito às respostas que as pessoas “conhecedoras” (veteranas) de vinho podem dar às perguntas das pessoas que querem degustar vinhos (aprendizes). Segundo Fischler (1993, p.81), a respeito da alimentação, “[...] se trata de um processo de aprendizagem ou de reaprendizagem, em que a continuidade é assegurada especialmente pela continuidade de pressões e solicitações”. [Desta forma a percepção é um processo de interação de elementos simbólicos que vai se constituindo nas práticas de alimentação do indivíduo como um aprendizado em que] [...] a natureza da ocasião, a qualidade e o número de comensais, o tipo de ritual envolvendo o consumo constituem o tanto de elementos muitas vezes necessários, significantes e significativos. (Fischler, 1993, p.92)

O aspecto interacionista também se apresenta na construção dos sentidos de saúde segundo Boltanski (1984), em As classes sociais e o corpo. A percepção que o indivíduo desenvolve está ligada a suas vivências, de acordo com a classe social. As classes populares tendem a fazer um uso instrumental do corpo e as classes médias tendem a um uso mais reflexivo do corpo. Dessa forma, o significado de corpo saudável e a própria percepção de dor e sofrimento está ligada ao sentido funcional e produtivo que é atribuído ao corpo por uma classe de população, como a trabalhadora de baixa renda. Um corpo saudável, para essa classe, assume o sentido de um corpo que não sente dor, um corpo que não está impedido de trabalhar e produzir seu sustento. Nesse sentido, é um corpo mais resistente à dor e ao sofrimento. Há uma certa moralidade nas classes populares que leva os sujeitos a não olharem muito para o próprio corpo, como se isso fosse meio imoral, uma idéia de resistir ao próprio corpo, assim como a idéia de resistir à dor. No caso da classe média, ao contrário, imoral seria não cuidar do próprio corpo, e dessa forma, o corpo saudável assume um sentido muito mais de corpo bem cuidado e belo do que corpo funcional e produtivo. A construção do sentido de corpo saudável hoje, na cultura urbana, está associada à capacidade de estar bem afetivamente, de estar bonito, de estar empregado, de estar feliz etc. - que inclui hábitos de vida, ambiente, comportamento e respostas das pessoas a situações do dia-a-dia. Hoje, a “[...] caça a saúde tornou-se no presente um verdadeiro mandamento para os cidadãos de todas as classes, todas as idades, ocupações e gêneros” (Luz, 2003, p.90).

A utopia da saúde Luz (2003, p.91) desenvolve uma concepção de utopia da saúde como um paradigma, ao mesmo tempo universalista e fragmentário, que abriga os paradigmas clássico e da vitalidade, além de “[...] um conjunto híbrido de imagens, representações, significados, diretrizes e práticas sociais sintetizadas (ou sincretizadas)”. Segundo a autora, a utopia da saúde é uma espécie de efeito do impacto do processo de deterioração social e psicossocial decorrente da globalização com “[...] surgimento da precariedade do emprego, a desestruturação da organização clássica do sistema de divisão industrial do trabalho, a desafiliação progressiva de setores da população dos serviços de seguridade.[...] exclusão social crescente [...]” (Luz, 2003, p.99-100). O consumismo, a exacerbação do individualismo e a competição selvagem na relação entre pessoas são valores dominantes nesse cenário de deterioração, produzindo Insegurança e instabilidade que levam a um constante desconforto, inquietação e perturbação, designado medicamente como estresse, gerador de adoecimento em grandes faixas da população [...] [além disso] [...] com manifesta desagregação de valores na cultura

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contemporânea, atingindo relações sociais e setores da vida social relativamente estáveis, como gerações, os gêneros, a sexualidade, as formas de socialização baseadas na educação e no trabalho, além da ética concernindo relações interpessoais e políticas, têm gerado perturbação e agravos à saúde física e mental de parcela crescente de indivíduos na sociedade atual. [...] configurando uma crise sanitária e uma busca constante de cuidado das pessoas em um conjunto de atividades [...]. (Luz, 2003, p.101-2)

Se, por um lado, as práticas de saúde constituem um espaço de expressão da diversidade cultural e da pluralidade de sentidos que afirmam os valores dominantes na cultura contemporânea, por outro, reproduzem “utopias” necessárias para gerar movimento no individualismo. A utopia, na construção das práticas de saúde, tem um papel “mobilizador de crenças nas sociedades em imanência” (Sfez, 1996, p.27). São textos que subvertem outros textos e semeiam imaginário. Embora com vocação para a totalidade, as utopias não têm caráter dialético, ultrapassam antagonismos com sobreposições analógicas. Para Sfez, a utopia afirma a universalidade sem interesses. É uma ressignificação rica dos fenômenos da vida, e, nesse sentido, vislumbra uma relação não competitiva, não violenta, uma relação de cordialidade entre as pessoas. Elaboramos uma representação gráfica final de um cenário com elementos teóricos para interpretação das práticas de saúde, com a figura de uma esfera organizada em camadas para dar uma dimensão de profundidade e de permeabilidade (Figura 4).

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Figura 4. Elementos de interpretação de práticas de saúde representados em uma dimensão de profundidade e permeabilidade.

Conclusão A estrutura social produz um habitus que realiza, por meio das práticas, uma disposição de elementos de significação incorporados, que expressam um modo de ser, segundo Luz, um ethos. Um habitus exprime uma organização social que nos é familiar, algo que não estranhamos e que reproduzimos nas práticas, mas que também está sujeito à transformação. COMUNICAÇÃO SAÚDE EDUCAÇÃO

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É na condição de praticantes que podemos construir e “sermos construídos” por uma estrutura estruturante, numa espécie de realimentação contínua de sentidos e significados. O que não quer dizer que, na condição de praticantes, estejamos conscientes da existência de uma estrutura social, nem que a transformação social seja determinada pela vontade ou por alguma motivação consciente. É a partir de seu caráter estruturante que as práticas de saúde se constituem em solo propício para transformações culturais e sociais. As possibilidades de transformação que se estabelecem com a construção de novos sentidos e significados, calcados nas ações concretas dos praticantes, podem produzir estratégias organizadas de enfrentamento da crise sanitária, numa dimensão de microcosmos, de mudanças construídas como “respiradouros”6 numa realidade sufocante de desigualdades sociais.

6 Termo definido por Luz para linha de pesquisa Saberes e Práticas em Saúde, do grupo Racionalidades Médicas e Práticas de Saúde do Instituto de Medicina Social IMS/UERJ.

Colaboradores As autoras trabalharam juntas em todas as etapas da produção do manuscrito.

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PRÁTICAS DE SAÚDE, SENTIDOS E SIGNIFICADOS ...

CARVALHO, M.C.V.S.; LUZ, M.T. Prácticas de salud, sentidos y significados construidos: instrumentos teóricos para su interpretación. Interface - Comunic., Saúde, Educ., v.13, n.29, p.313-26, abr./jun. 2009. Este trabajo reflexiona sobre la dificultad de interpretar sentidos y significados culturales construidos a partir de las prácticas de salud. Tiene por objeto actualizar los instrumentos teóricos acessibles para un análisis interpretativo de este proceso de construcción. Sigue una ruta de tópicos encadenados que se inicia con la presentación de dos paradigmas vinculados a la salud: el clásico y el de la vitalidad. Se discute un diseño de estructura social que, junto con los actores de las prácticas y un conjunto de elementos, engendra reacciones y transformaciones sociales. Se explora la concepción de percepción como construcción social y el concepto de hábitos como mediación entre estructura y praxis. Se han construido figuras para posicionar elementos interpretativos. Concluimos que es en la condición de parcticante en que podemos construir nuevos sentidos y significados y “seremos construidos” por ellos, y que las prácticas de salud pueden producir nuevos modelos para afrontar la crisis sanitaria como “respiraderos” en una realidad de desigualdades sociales.

Palabras clave: Prácticas de salud. Sentidos y significados. Instrumentos teóricos. Recebido em 18/04/08. Aprovado em 04/10/08.

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Un análisis epistemológico del diagnóstico de depresión

Sandra Caponi1

CAPONI, S. An epistemological analysis of the diagnosis of depression. Interface Comunic., Saúde, Educ., v.13, n.29, p.327-38, abr./jun. 2009.

The definition of the diagnosis of depression is analyzed based on the reflections of authors such as Canguilhem, Hacking and Pignarre. The present study does not deny the existence of concrete situations that might correspond to such diagnosis, but rather aims at carrying out a strictly epistemological analysis, however incomplete, of the way in which different aspects of this classification are validated and legitimized. First, based on Hacking’s theorizations, the way in which human classifications are built is analyzed. Next, the epistemological fragility of the descriptive diagnosis of depression in the DSM-IV is pointed out, based on Canguilhem’s concepts of normality and pathology. Finally, based on Pignarre’s studies, some difficulties inherent in etiological explanations for this pathology are analyzed. It is possible to conclude that the alarming frequency of this diagnosis is associated with the epistemological fragility of that classificatory category.

Keywords: Depression. Epistemology. Diagnostic classifications. Causality.

Tomando como punto de partida las reflexiones de autores como Canguilhem, Hacking y Pignarre, se analiza la definición del diagnóstico de depresión. No se pretende negar la existencia de situaciones concretas que puedan corresponder a ese diagnóstico, sino realizar un análisis estrictamente epistemológico, y necesariamente incompleto, del modo como los diferentes aspectos de esta clasificación se validan y legitiman. En primer lugar se analiza, a partir de las teorizaciones de Hacking, de que modo se construyen las clasificaciones humanas. En segundo lugar, a partir de los conceptos de normalidad y patología de Canguilhem, se destacan algunas fragilidades epistemológicas del diagnóstico descriptivo de depresión presentes en el DSM-IV. Por fin, a partir fundamentalmente de los estudios de Pignarre, son analizadas algunas dificultades propias de las explicaciones etiológicas dadas a esa patología. Es posible concluir que la fragilidad epistemológica de esa categoría clasificatoria está directamente vinculada con la difusión de ese diagnóstico.

Palabras clave: Depresión. Epistemología. Clasificaciones diagnósticas. Causalidad.

1 Graduada em Filosofia. Departamento de Saúde Pública, Universidade Federal de Santa Catarina. Rua Esteves Junior, 605, ap 1414. Florianópolis, SC, Brasil. 88.015-130 sandracaponi@gmail.com

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Reiteradamente escuchamos hablar de una nueva epidemia que parece haberse diseminado por el mundo: la epidemia de depresión. Los gobiernos lanzan programas de divulgación como la reciente campaña iniciada en Francia por el Ministerio de Salud en noviembre de 2007 (Francia, 2007), los medios de comunicación divulgan los riesgos de esa temida enfermedad, los epidemiólogos anuncian el crecimiento alarmante de las tazas de depresión y presentan las más variadas correlaciones imaginables, los laboratorios están dedicados a buscar nuevos antidepresivos cada vez más sofisticados y con menos efectos colaterales. Con el distanciamiento teórico que nos permite un análisis epistemológico, pretendo abordar los discursos y saberes referidos a la medicalización del sufrimiento, tomando como punto de partida la reflexión de autores como Canguilhem (1993); Hacking (2006a) y Pignarre (2001). Hoy, cuando la depresión parece haberse transformado en un diagnóstico recurrente a tal punto que ya es posible hablar de “epidemia”, parece que debe ser problematizado el modo como son construidos esos nuevos diagnósticos referidos a sufrimientos cotidianos. Para analizar la emergencia, consolidación y expansión del diagnóstico de depresión puede ser útil que recordemos la relación entre palabras y cosas tal como fue abordada por Ian Hacking (Hacking, 2001). Este autor recuerda en su clase inaugural del College de France uno de los aforismos de La Gaia Ciencia de Nietzsche: “el nombre que damos a las cosas importa infinitamente más de lo que ellas son. Es suficiente crear nombres nuevos, apreciaciones nuevas, probabilidades nuevas para crear, más temprano o más tarde, cosas nuevas” (Nietzsche, 1981, p.67). Aunque Nietzsche habla de cosas ese aforismo es aún más apropiado para hablar de personas, o más específicamente de “tipos de personas”, de “clases de personas”, de “categorías de personas”. Sabemos que el nombre que damos a los grupos humanos tiene, a diferencia del nombre que damos a las agrupaciones de cosas, efectos sobre los sujetos clasificados. Cuando clasificamos personas, cuando les atribuimos un diagnóstico, inevitablemente habrá consecuencias para esos sujetos, sean ellas previsibles o imprevisibles. Esto significa que, crear clasificaciones, definir “tipos de gente”, implica necesariamente crear una relación interactiva. Para Hacking entre el nombre y el objeto, entre la palabra y la cosa resulta necesario que exista una mediación. En el aforismo referido, Nietzsche no parece estar interesado en comprender esas mediaciones. Hacking, al contrario, prefiere afirmar que el nombre, la palabra, la clasificación, resultan insuficientes para explicar el modo como la ciencia modela los sujetos. Aunque una palabra pueda ofender o hasta herir a una determinada persona, eso no implica necesariamente que sea un modo de producir subjetividades. Para que eso ocurra, como Goffman (1988) ha sabido mostrarlo, se necesita mucho más que la simple enunciación.

Diagnóstico y clasificación Para que un nombre “pueda iniciar su trabajo de creación” (Hacking, 2006a) resulta necesario, en primer lugar, que aquél que habla, aquél que enuncia una clasificación o un diagnóstico, aquél que nos sitúa en el interior de esa o de aquella categoría, esté imbuido de un cierto poder o reconocimiento. Será necesario que exista cierta autoridad conferida al sujeto de enunciación, por ejemplo, por determinadas instituciones. Esto significa afirmar que para que una clasificación tenga algún efecto sobre los sujetos clasificados deben existir por lo menos cinco variables en juego: (1) las personas situadas en el interior de la categoría X (aquel que puede reconocerse como siendo depresivo, fóbico o TDAH) ; (2) la categoría X; (3) los expertos capaces de clasificar esos sujetos como siendo X; esos expertos deben estar situados en (4) instituciones, y edificar sus clasificaciones desde un cierto tipo de (5) conocimiento que permita diferenciar X de no X (Hacking, 2005). Aunque no es posible afirmar que existen dos modos idénticos de construir clases de sujetos, es posible identificar ciertas estrategias que las ciencias humanas, entre ellas la medicina, utilizaron a lo largo de su historia para crear categorías de personas. Hacking dio a ese conjunto de estrategias que articulan las instancias referidas (personas, clasificaciones, expertos, instituciones, conocimientos) el

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nombre de “motores de descubrimiento”, que también pueden ser definidos como “motores para modelar personas”. Esos motores son: (1) Contar; (2) Cuantificar; (3) Crear normas; (4) establecer correlaciones; (5) medicalizar; (6) biologizar; (7) transformar en genético; (8) Normalizar; (9) burocratizar; (10) reivindicar la identidad. Dirá que: “los siete primeros motores de la lista sirven para identificar las personas; el octavo es un motor de práctica; el noveno es un motor de administración, el décimo es la resistencia de los sujetos a aquellos que poseen lo saber” (Hacking, 2005, p.14). El motor que aparece en tercer lugar, crear normas, es, probablemente, el más relevante. Es a partir de esas normas que son construidas las estrategias de normalización y burocratización referidas en los motores octavo y noveno. Pero, el establecimiento de normas precisa de la cuantificación. Como Canguilhem evidenció en “Lo Normal y lo patológico”, la medicina explica todas las enfermedades como desvíos con relación a una media estadística que indica la frecuencia de ese fenómeno en la población en general (Lecourt, 2006; Canguilhem, 1990). Para cada tipo de persona, para cada diagnóstico, para cada categoría surgirán diversos procesos de normalización. Aunque las estrategias de gestión y administración puedan ser diferentes su objetivo último parece ser el mismo: la restitución de la normalidad perdida.

El diagnóstico de depresión Para que la depresión pueda transformarse en la epidemia del siglo, fue necesaria la creación de una red de pequeñas interacciones entre sujetos con frustraciones y sufrimientos cotidianos, y un aparato estadístico y médico cada vez más sofisticado de clasificación de síntomas, de localización cerebral, de diagnósticos por imagen. No se trata de afirmar que la depresión es una mera invención histórica, una ficción socialmente creada con el objetivo de manipular a los sujetos. Parto de la certeza de que existe un fenómeno patológico que puede producir sufrimientos extremos. El problema que me interesa explorar es estrictamente epistemológico: de que modo es definido, validado y legitimado el diagnóstico de depresión. Creo que la fragilidad epistemológica de esa categoría clasificatoria puede ayudarnos a comprender su amplia difusión y su expansión a circunstancias que en otros contextos históricos y sociales jamás hubieran sido consideradas patológicas. Retomando las variables identificadas por Hacking (2006a, 2005), podemos decir que para que el diagnóstico de depresión inicie su proceso de creación, para que pueda convertirse en una categoría clasificatoria deben existir: (1) las personas que puede reconocerse como perteneciendo a una categoría, esto es los sujetos que se reconocen y se identifican como “depresivos”; (2) la categoría, esto es la definición del diagnóstico y las múltiples variaciones posibles que se asocian con él: depresión con hiperactividad, depresión con ansiedad, depresión endógena, depresión exógena, leve, moderada, grave, etc. (3) los expertos capaces de clasificar esos sujetos como siendo depresivos (psiquiatras y médicos generales); esos expertos deben estar situados en (4) instituciones, sean ellas instituciones psiquiátricas o ambulatorio médico, y deben edificar sus clasificaciones desde un cierto tipo de (5) conocimiento que permita diferenciar X “depresión” de no X “no- depresión”, hoy ese conocimiento se encuentra definido (para esos expertos) de manera objetiva en el CID 10 y en el DSM-IV (APA, 1994). Recordemos, como son definidos por el DSM-IV los criterios para diagnosticar un episodio depresivo. Presencia de cinco (o más) de los nueve síntomas explicitados a seguir durante un período de duas semanas. Uno de los síntomas debe ser (1) poseer un estado de ánimo depresivo; (2) manifestar pérdida de interés o de la capacidad para el placer; (3) o pérdida o aumento del apetito; (4) insomnio o hipersomnia casi cada día; (5) agitación o enlentecimiento psicomotores; (6) fatiga o pérdida de energía; (7) sentimientos de inutilidad o de culpa excesivos o inapropiados; (8) disminución de la capacidad para pensar o concentrarse, o indecisión; (9) pensamientos recurrentes de muerte, ideas suicidas o tentativas de suicidio (APA, 1994). En un episodio leve, deben estar presentes por lo menos dos de esos síntomas. El paciente sufre con la presencia de estos síntomas aunque es capaz de desempeñar la mayor parte de sus actividades COMUNICAÇÃO SAÚDE EDUCAÇÃO

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cotidianas. En el caso de episodio moderado, están presentes cuatro o más síntomas y el paciente tiene dificultad para desempeñar actividades de rutina. El tratamiento considerado más eficaz es la asociación de psicofármacos, particularmente los llamados Inhibidores Específicos de Re-captación de Serotonina (ISRS), con psicoterapia. Hasta aquí, los criterios para establecer un diagnóstico no se refieren a explicaciones etiológicas sino a la descripción y enumeración de síntomas. Aunque existan múltiples referencias a disfunciones cerebrales en la literatura, en la mayor parte de los casos se prescinde de estudios neurológicos por considerar que la frecuencia de aparición de los síntomas constituye una indicación suficiente para establecer un diagnóstico. Entonces, surge una cuestión inevitable. Por que mecanismos ocurre ese desplazamiento que va del establecimiento de un diagnóstico descriptivo y no etiológico a la prescripción de una terapéutica basada en modificaciones químicas de funciones cerebrales? Este desplazamiento supone una explicación etiológica que, sin embargo, no interviene en los criterios para establecer el diagnóstico. Para responder a esta cuestión deberemos detenernos en aquello que Hacking (2000) denominó los motores de descubrimiento, y analizar cuáles son las estrategias que posibilitan la articulación de esos motores en el caso específico de la depresión.

Contar y establecer correlaciones Al analizar los números referidos a la depresión (Hacking, 2005), podemos observar que año tras año se multiplica el número de personas diagnosticadas. Según la OMS, esa enfermedad afecta actualmente aproximadamente 121 millones de personas y aunque las estimativas de prevalencia de depresión varían continuamente, las proyecciones para el año 2020 realizadas la sitúan en segundo lugar en el “ranking” de las enfermedades que más incapacidad producirán en el mundo (WHO, 2007). En el caso de Brasil, datos divulgados por el “Portal da Saúde” (Brasil, 2007) del Ministerio de salud, indican que aproximadamente dez millones de brasileros sufren de depresión. En el año 2006, 41,5 mil individuos fueron internados debido a trastornos de humor, fundamentalmente depresión (Lobo, 2007). En Francia el site info-depression (Francia, 2007) notifica que son tres millones los diagnosticados en 2007. Datos de la OMS del año 2003, indican que 13-20% de la población mundial presenta síntomas depresivos, siendo 2-3% de ese total atribuidos a individuos con trastornos afectivos graves, de lo cuales 15-30% cometen suicidio o son potenciales suicidas. Aún bajo tratamiento médico, y que 30% de los pacientes con diagnóstico depresivo no responden à terapia farmacológica. (Romeiro, 2003, p.354)

Los estudios demográficos sobre depresión revelan que las mujeres son más susceptibles que los hombres en una relación de 2:15, con edad media entre veinte y quarenta, aumentando el riego después de 65 años. En cuanto al estado civil, personas separadas o divorciadas presentan los mayores riesgos. Los hombres casados tienen menor disposición a la depresión que los solteros, ocurriendo lo opuesto entre mujeres casadas que presentan mayor riesgo con relación a las solteras (Romeiro, 2003). La OMS no considera significativa la diferencia de edad, sexo o clase social (WHO, 2007). Por otra parte, y es posible establecer correlaciones (Hacking, 2005) entre la depresión y los diversos ciclos o etapas que caracterizan a la condición humana. Así, las estadísticas muestran que existe depresión en la infancia, aún en el feto, en la adolescencia, entre los veinte y cuarenta años, en la menopausia, después de los sessenta años. Estudios estadísticos indican el aumento de la depresión materna, post-parto, asociada a estrés en el trabajo, asociada a la vejez, asociada al uso de sustancias como alcohol o drogas, asociada al aislamiento social, al duelo (después de dos meses) (APA, 1994), a situaciones de frustración, a sentimientos de culpa, ansiedad, alimentación, sexualidad y sueño (Franco, 2005). Así, en cada momento de nuestra vida, hagamos lo que hagamos, estamos en riesgo de ser diagnosticados como deprimidos. 330

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Esa variedad prácticamente infinita de correlaciones posibles asociadas al diagnóstico de depresión, pone en evidencia cierta fragilidad epistemológica de esa categoría clasificatória. Pues, si toda y cualquier correlación es posible, deberemos concluir que estamos frente a una clasificación ambigua, con una capacidad predictiva ilimitada, donde nada parece escapar a su poder clasificatorio.

Un diagnóstico descriptivo: entre normas y frecuencias Cuantificar y crear normas (Hacking, 2005, 2000) son, en el caso de la depresión, dos caras de una misma moneda. El Manual de Diagnóstico y Estadística de las Perturbaciones Mentales, el DSM-IV, publicado por la American Psychiatric Association en 1994, se transformó en el instrumento de referencia casi exclusivo para el área de salud mental y para los médicos generales (conjuntamente con el CID 10). Y por tratarse de un manual de diagnóstico y estadística, como su propio nombre lo indica, la definición de lo que debe considerarse normal o patológico está directamente asociada a la frecuencia de aparición de determinados comportamientos. Las críticas que Canguilhem dirige a la asociación entre normalidad y frecuencia estadística, como estrategia para definir los valores normales y deseables de una función orgánica (Canguilhem, 1993) (nivel de colesterol, pulso cardíaco, presión arterial, etc.) resultan, en el caso del diagnóstico de depresión, aún más pertinentes y necesarias. Recordemos que para Canguilhem el concepto de ‘normal’ es doble: de un lado nos remite a la noción de media estadística, constantes y tipos; de otro, se trata de un concepto valorativo que se refiere a aquello que es considerado como deseable en un determinado momento y en una determinada sociedad. El primer sentido es solidario al concepto bio-estadístico de salud enunciado por Boorse ( 1975). El segundo vincula lo normal con valores sociales o vitales: nos dice como una función o proceso “debería ser”. De hecho, aún si nos restringimos a los valores que deben ser considerados normales para un determinado órgano, veremos que “no encontraremos apenas un intervalo normal para cada función de un órgano: rigurosamente hablando, encontramos un número infinito de estos intervalos” (Nordenfelt, 1984, p.60). Veremos que existen infinitos ejemplos de variaciones y desvíos, de ‘anomalías’ que no pueden ser, en absoluto, consideradas de valor negativo o patológicas. Canguilhem (1993, p.145) afirma que: “Lo normal, no tiene la rigidez de un determinante que vale para toda la especie, sino la flexibilidad de una norma que se transforma en relación a las condiciones individuales, entonces es claro que el límite entre el normal y el patológico es impreciso”. Una anomalía o un desvío de la frecuencia media no puede ser identificada inmediatamente a una patología. Las anomalías poseen valor neutro mientras las patologías poseen valor negativo. Así, una anomalía solo podrá ser considerada patológica si está vinculada a un sentimiento directo y concreto de sufrimiento, ‘un sentimiento de vida contrariada’. No son las medias estadísticas, ni la fuga de los intervalos así llamados normales lo que indica el momento en el que se inicia una enfermedad, sino las dificultades que el organismo encuentra para dar respuestas a las demandas que su medio le impone. Aquí aparece la primera fragilidad epistemológica del diagnóstico de depresión. El DSM-IV establece con que frecuencia la aparición de ciertas conductas y sentimientos debe ser considerada como indicador de una patología. Cuanto mayor sea el desvío de la frecuencia normal mayor será la patología. El DSM-IV se refiere a conductas y sentimientos de sujetos sin redes sociales, de comportamientos de individuos cuyos vínculos y relaciones amorosas, afectivas, laborales, en fin, cotidianas, pasan a estar en un segundo plano a la hora de definir el diagnóstico. El contexto preciso en el que surgen esos comportamientos serán o no considerados dependiendo de la competencia del médico, del tiempo disponible para la consulta, de la receptividad y escucha que el paciente encuentre en el profesional (Valentini, 2004). Tomemos un caso extremo como es el duelo. En el apartado (E) el DSM-IV afirma que los síntomas definidos en el apartado (A) “no se explican mejor por la presencia de duelo (p. ej., después de la pérdida de un ser querido), si los síntomas persisten durante más de dos meses o se caracterizan por una acusada incapacidad funcional, COMUNICAÇÃO SAÚDE EDUCAÇÃO

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preocupaciones mórbidas de inutilidad, ideación suicida, síntomas sicóticos o enlentecimiento psicomotor” (APA, 1994). Ante esta afirmación parece inevitable una pregunta: cuales son los nuevos modelos estadísticos que nos pueden llevar a concluir que una situación de duelo es “patológica” si excede los dos meses? En ese caso, la atribución de un diagnóstico debería comenzar por caracterizar de que duelo se está hablando. ¿Cuáles de las innumeras pérdidas cotidianas tienen ese estatuto? Perder un trabajo al que dedicamos veinte años cuando tenemos más de cincuenta, quizás pueda provocar una situación de duelo que exija más tiempo del preconizado por el DSM-IV, inclusive porque cada nuevo fracaso representa una nueva situación de duelo. Los procesos inmigratorios implican duelo, los amigos perdidos implican duelo, la muerte de un cónyuge o un hijo implican duelo. Aunque cada situación es diferente, para el DSM-IV el duelo “normal” es aquel que puede ser elaborado en un período de dos meses. La desconsideración de la necesaria y siempre particular interrelación individuo-medio, considerar a los sujetos como normales o patológicos independientemente de las frustraciones, infidelidades y riesgos que el médio impone a todo ser vivo (desde la ameba al hombre) conduce inevitablemente a inconsistencias y debilidades epistemológicas. Recordemos que una de las premisas básicas establecidas por Canguilhem en “Lo Normal y lo patológico” es la siguiente: “El ser vivo y el medio no pueden ser llamados de normales si son considerados separadamente” (Canguilhem, 1993, p.147); sólo se puede afirmar que un ser vivo es normal si lo vinculamos a su medio, si consideramos las soluciones morfológicas, funcionales, sociales y vitales, a partir de las cuáles responde a las demandas que su medio le impone. “Lo normal es poder vivir en un medio en el que fluctuaciones, infidelidades y nuevos acontecimientos son posibles” (Canguilhem, 1993, p.146). Los criterios de diagnóstico para la depresión establecidos por el DSM-IV, se refieren a conductas genéricas de sujetos indefinidos: viejos o jóvenes, pobres o ricos, desempleados o empresarios. Esto es, las conductas son evaluadas ignorando las demandas que, en cada caso concreto, el medio impone a cada sujeto. Las múltiples respuestas posibles que podemos dar a los sufrimientos y frustraciones de nuestra vida, eso que para toda la tradición ética occidental nos define como sujetos morales, fueron reducidas por el DSM-IV a comportamientos normales o patológicos. Si respondemos a nuestros sufrimientos, sea aislamiento social; desempleo; falta de reconocimiento profesional; asedio moral en el trabajo; transporte público precario o inexistente; abandono; etc., sin alteraciones de humor, sin sentimiento de frustración, sin alteraciones de apetito o sueño entonces ingresaremos al selecto círculo de los “normales”. Si por el contrario, demostramos fatiga y desgano, sentimientos de irritación y frustración, alteraciones en el sueño o el apetito (por un período mayor de dos semanas) en situaciones semejantes, seremos diagnosticados como depresivos. En relación al par norma-frecuencia, el diagnóstico de depresión presenta una segunda debilidad epistemológica. Cuando nos referimos a funciones orgánicas, la frecuencia deseable surge como resultado de estudios bio-estadísticos referidos a medias poblacionales. Así, los valores considerados normales para el ritmo cardíaco de 60-80 por minuto, representan la media poblacional. Canguilhem señaló la dificultad de identificar ese valor con lo “normal” y los desvíos con procesos patológicos. Se refiere a Napoleón (Canguilhem, 1993) cuyo ritmo cardíaco, de cuarenta pulsaciones por minuto, no le impidió responder a las demandas de un emperador. Con la depresión ocurre algo inverso, cuando nos referimos a frecuencia media poblacional todos somos Napoleón, esto es, la media poblacional es más próxima al desvío o anomalía que a la “Norma”. Todos tenemos oscilaciones de sueño y apetito, todos tenemos sentimientos de frustración que pueden ser más o menos constantes en determinados períodos de nuestra vida, todos tenemos sentimientos de culpa y todos sentimos sentimientos de fracaso. Esto implica que todos (como Napoleón) representamos un desvío con relación a la media poblacional. Ocurre entonces una inversión del esquema explicativo clásico. Cuando hablamos de presión arterial o de nivel de colesterol es la frecuencia lo que determina lo deseable.

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En el caso de la depresión ese esquema se invierte, son los comportamientos socialmente deseables (no tener oscilaciones de sueño o apetito, ni sufrimientos, frustraciones o culpa) lo que determina lo normal y es a partir de ese “deber ser” que la frecuencia de conductas se establece como normal o patológica. La fragilidad para determinar los valores biológicos normales a partir de estudios estadísticos analizada por Canguilhem, fue substituida, en el caso de la depresión, por una fragilidad aún mayor. Ya no se trata de definir la frecuencia deseable a partir de la media poblacional. En el caso de la depresión el número deseable de conductas y sentimientos indeseables (cinco sobre nueve en dos semanas) resulta de aquello que los psiquiatras de la American Psiquiatric Asociation definieron por consenso como “normal”. Ese consenso define cuando la frecuencia de aparición de un sentimiento o comportamiento es normal y cuando es patológica ( Amaral, 2004; Pignarre, 2001). El diagnóstico de depresión presenta una tercera fragilidad epistemológica vinculada con la asociación norma-frecuencia. Como afirma Pignarre (2001) esta es una de las pocas enfermedades donde riesgo y enfermedad se identifican. Las mismas condiciones exigidas para hablar de riesgo de contraer la depresión son las que definen a la depresión leve. Sabemos que no es posible identificar “ser un fumador” y “estar enfermo de cáncer de pulmón”, o “comer grasa” y “tener una enfermedad coronaria”, en el caso de la depresión un sentimiento de frustración o culpa es al mismo tiempo condición de posibilidad, indicador de riesgo y un síntoma que permite establecer el diagnóstico de la depresión leve. Señalamos aquí, tres problemas epistemológicos del diagnóstico de depresión propuesto por el DSM-IV que podemos resumir como: (a) reducir la polaridad individuo-medio a conductas y sentimientos de sujetos sin entorno; (b) definir la frecuencia de comportamientos que deben ser considerados normales o patológicos por consenso a partir de lo que se considera socialmente deseable; (c) identificar conductas de riesgo y diagnóstico. Pero, el diagnóstico de depresión no pretende ser exclusivamente descriptivo o comportamental. Se dirá que es posible establecer explicaciones causales o etiológicas de esta patología por referencia a disfunciones cerebrales, específicamente por referencia al déficit de ciertos neurotransmisores.

Explicación etiológica y localización cerebral Los criterios descriptivos de diagnóstico del DSM-IV no agotan el fenómeno patológico de la depresión. Se repite, una y otra vez, que lo que limita todo y cualquier “capricho diagnóstico” (Kitcher, 2002), no son los criterios descriptivos sino las explicaciones etiológicas, la referencia a estudios biológicos de laboratorio que indican que el déficit de ciertos neurotrasmisores, como la serotonina, es la causa directa de la enfermedad. Las explicaciones causales de la depresión se inscriben en un espacio teórico que posee una lógica completamente diferente de la que caracteriza a los criterios descriptivos de conductas. Ya no se trata de diferenciar lo normal y lo patológico por la frecuencia de aparición de comportamientos indeseados, ahora se trata de realizar, finalmente, el sueño de Charcot (Foucault, 2003). Esto es, localizar en el cuerpo, específicamente en el cerebro, la causa de los síntomas. La lógica que se pretende aplicar no es otra que aquella que dio nacimiento a la medicina moderna: la localización anatomopatológica de déficit o lesiones en el cuerpo. Sin embargo, este esquema explicativo posee, como los criterios de diagnóstico del DSM-IV, serias debilidades epistemológicas que precisan ser cuidadosamente analizadas. Para que esta clasificación diagnóstica pueda legitimarse epistemológicamente no es suficiente con establecer frecuencias, crear normas y correlaciones. Resulta necesario dar un paso más en dirección a la identificación de causas biológicas y a la creación de estrategias terapéuticas (Hacking, 2006b, 2005). Los estudios de localización cerebral, sean realizados a partir de esas nuevas “ventanas al cerebro” que son los PET-scanner (Ortega, 2006, p.90), o con el auxilio de modelos animales, descansan sobre la certeza de que existen explicaciones biológicas causales para la depresión semejantes a aquellas que nos permiten identificar la etiología de otras enfermedades. Así como existe una relación causal entre el Tripanosoma Cruzi y la enfermedad de Chagas, las células cancerígenas y el cáncer de pulmón, del COMUNICAÇÃO SAÚDE EDUCAÇÃO

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mismo modo existiría una relación causal entre el déficit de ciertos neurotransmisores (serotonina o noradrenalina) y la aparición de un Episodio Depresivo o de un Trastorno Depresivo Mayor. Sin embargo, existen diferencias significativas entre estas estructuras explicativas. La explicación etiológica que se construye para una enfermedad infecciosa no tiene el mismo estatuto epistemológico que aquella construida para la depresión. En el caso de una infección se identifica un conjunto de síntomas que pueden ser indicativos de la enfermedad y se realizan estudios de laboratorio para detectar la existencia de determinada bacteria o parásito2. Los estudios microbiológicos y anatomopatológicos permiten inferir, a partir de la identificación de redes causales más o menos complejas, cuál será la terapéutica más eficaz para esa patología. Los microorganismos serán aislados, cultivados e inoculados en animales reproduciendo la enfermedad, y sobre ellos podrán ser realizados estudios que permitan determinar la eficacia de determinado antibiótico. En el caso de la depresión esta estructura explicativa se encuentra invertida. En los estudios etiológicos clásicos el diagnóstico y la terapéutica tienen un punto en común, lo que Pignarre (1995, p.75) denomina “marcador biológico”. Este testigo confiable está ausente en las enfermedades siquiátricas en general y en la depresión en particular, por esa razón, es necesario crear estrategias explicativas diferentes de aquellas que caracterizan a los estudios etiológicos clásicos. En el caso de la depresión, ocurre una inversión completa de esas explicaciones. Lo que permite articular la trama explicativa no es el diagnóstico o la explicación etiológica sino la terapéutica. Es a partir del antidepresivo que se inicia la búsqueda de causas biológicas. Se argumentará (aunque no existan estudios conclusivos) que es posible, recurriendo a modelos animales o a imágenes cerebrales, identificar cuales son los mecanismos biológicos, los receptores neuronales afectados, y que, de ese modo, se podrá conocer la causa orgánica, cerebral, de los padecimientos (Pignarre, 2006). Sin embargo, sabemos que la mayor parte de los diagnósticos de depresión es dada por médicos generales a partir de los criterios establecidos por el DSM-IV o CID-10 (Amaral, 2004; Valentini, 2004). El diagnósticos por imagen o los estudios neurológicos pueden ser realizados en un segundo momento. Pero las alteraciones en el sistema nervioso central solo son identificadas, a posteriori, a partir de las modificaciones que los antidepresivos provocan en las conductas. Es a partir de la mediación del antidepresivo que se puede reconstruir una red causal explicativa. Ante la ausencia de un “marcador biológico”, un microorganismo, un parásito, un tejido celular, la red causal se reconstruye a partir de la terapéutica. Pignarre encuentra un antecedente de esta inversión explicativa en lo que llama de ‘hipótesis dopaminérgica de la esquizofrenia’. En ese caso “se asocia el déficit de un neurotransmisor en el cerebro, la dopamina, a la esquizofrenia con el argumento de que los neurolépticos actúan sobre ese neurotransmisor” (Pignarre, 2001, p.115). Lo mismo ocurre con los inhibidores selectivos de re-captación de serotonina, en este caso se asocia el déficit de un neurotransmisor, la serotonina, con la depresión, con el argumento de que los ISRS actúan sobre ese neurotransmisor. Este tipo de explicación circular es posible porque, a diferencia de las enfermedades infecciosas, no existen informaciones objetivas que permitan operar una transposición del mundo de los sufrimientos humanos al mundo controlado del laboratorio, no existe “marcador biológico”, no existe un “testigo confiable” (Pignarre, 1995). 334

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2 Podrá objetarse que esta red causal simple no puede ser aplicada a todas las enfermedades, que podemos tener en nuestro organismo el bacilo de Koch sin estar enfermos de tuberculosis. Aunque existan personas saludables que albergan en su organismo el bacilo no es posible, al contrario, imaginar un enfermo de tuberculosis sin restos de bacilos en sangre. Como sabemos, el bacilo es una condición necesaria aunque no suficiente para que exista tuberculosis.

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Los psicotrópicos permiten crear la ilusión de que las patologías mentales en general, y los sufrimientos psíquicos en particular, ingresaron en la lógica localizacionista de los estudios anatomopatológicos. Las alteraciones biológicas pueden inferirse a partir de la observación de los efectos de los antidepresivos. Estas alteraciones pueden ser estudiadas en laboratorio a partir de modelos animales, posibilitando un conocimiento directo de los efectos que determinada molécula produce en el comportamiento animal. Pueden también ser estudiadas, con el auxilio del Pet Scan, las alteraciones producidas en el cerebro de sujetos que están bajo el efecto de antidepresivos (Ortega, 2006). Todos estos estudios tienen algo en común: los psicotrópicos preceden siempre la búsqueda del origen biológico de la enfermedad. Si bien estos estudios se mostraron eficientes para crear nuevos medicamentos, todas las hipótesis etiológicas que fueron construidas a partir de esos protocolos de investigación se han mostrado, hasta hoy, poco conclusivas. Aún los defensores más radicales del origen biológico de los disturbios de humor coinciden en afirmar que las causas precisas permanecen indefinidas y que los estudios existentes no son concluyentes (Romeiro, 2003). Sin embargo, aunque existe cierto consenso sobre la insuficiencia de informaciones confiables de localización cerebral de la depresión, los estudios dedicados a descubrir y perfeccionar nuevos antidepresivos no han dejado de multiplicarse. Si esto es posible es porque uno y otro se mueven en direcciones independientes. La inversión millonaria en investigación de nuevos antidepresivos tiene dos objetivos claros: encontrar medicamentos con menos efectos colaterales que aquel que está en uso y producir nuevos medicamentos para nuevos diagnósticos que surgen por asociación o aproximación entre disturbios (depresión con ansiedad, anorexia nerviosa, depresión con hiperactividad, etc). A partir de allí se generó una fructífera y millonaria línea de estudio, de financiamiento y de investigación con características propias. Aunque estos estudios se definan como pertenecientes al campo de las investigaciones biológicas clásicas, afirmando que sus protocolos son idénticos a los estudios de cualquier otra enfermedad, para Pignarre no sería correcto hablar de biología. Crea el concepto de “biología menor” (petite biologie) para designar estos conocimientos que permiten producir nuevos psicofármacos a partir de las reacciones provocadas por los antidepresivos existentes. Como afirma ese autor: “Los investigadores de la industria farmacéutica imponen su biología menor. Ella no tiene gran utilidad fuera del laboratorio, su ambición es perfeccionar y afinar los instrumentos de selección de nuevos psicotrópicos que son siempre los penúltimos” (Pignarre, 2001, p.120). El último descubrimiento siempre viene a remediar los efectos colaterales del anterior y a anunciar los medicamentos por venir, que reducirán los efectos colaterales que este presenta. Una característica de esa “biología menor” es la identificación diagnóstico-terapéutica, pues es el medicamento el que cumple el papel de “marcador biológico”. Así: “pasando de una clase química de antidepresivo a otra, los investigadores y los médicos han modificado los criterios de clasificación de los pacientes, su acción diferenciada permite distinguir: depresivos que tienen necesidad de ser estimulados y aquellos que precisan ser tranquilizados, depresivos ansiosos y depresivos agresivos o totalmente inhibidos” (Pignarre, 2001, p.121). Las pequeñas alteraciones en las diversas moléculas que son testadas en laboratorio, transforman los criterios de clasificación de pacientes y como consecuencia terminan por transformar la propia definición del diagnóstico de depresión. La falta de un marcador biológico al mismo tiempo que representa el límite y la dificultad de este modelo explicativo, abre ilimitadas posibilidades de estudios futuros. Permite que sea explorada libremente, sin necesidad de marcadores, esa amplia frontera, poco clara e indefinida, entre el sufrimiento normal y el sufrimiento claramente patológico. Permite “explorar el territorio de los comportamientos y las emociones que aún no fueron medicalizados, y de participar de la redefinición permanente de los problemas mentales” (Pignarre, 2001, p.143). Nos situamos así en un territorio sin límites epistemológicos definidos, sin marcadores biológicos, ni testigos confiables, pero es justamente esa ambigüedad la que posibilita la creciente multiplicación de diagnósticos y, consecuentemente, la creación de la misteriosa y temida epidemia de depresión.

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A modo de conclusión Para poder realizar un análisis epistemológico de la categoría diagnóstica de depresión fue necesario diferenciar dos niveles discursivos. Un nivel descriptivo que corresponde a la definición de los criterios de identificación de la enfermedad establecidos por el DSM-IV3. Señalamos algunos problemas epistemológicos que caracterizan a ese diagnóstico. Fundamentalmente, que los criterios establecidos por el DSM-IV, para ser cuantificados precisan referirse a sujetos sin entorno. En ese marco, no es posible considerar que cada uno de nuestros sufrimientos es una respuesta a una infidelidad, frustración o dificultad que nuestro medio nos impone. Los criterios definidos por el DSM-IV no son suficientes para caracterizar el diagnóstico. Es necesario introducir un segundo nivel discursivo, ya no descriptivo sino etiológico. Para ello será necesario localizar en el cuerpo (Hacking, 2006b), en los neurotransmisores, la etiología de la enfermedad. Establecer relaciones causales propias de lo que Pignarre denominó una “biología menor”, esa red explicativa sólo puede ser reconstruida con la mediación de los antidepresivos. La explicación etiológica “a posteriori” de la depresión se asemeja a la tentativa de identificación de los mecanismos neurológicos afectados por ciertas drogas que alteran comportamientos. Sabemos que frente una situación de inhibición en un evento social, el consumo moderado de bebida alcohólica puede transformarnos en sujetos desinhibidos por acción del alcohol en el sistema nervioso central. Sin embargo, esa certeza no nos autoriza ni a patologizar la inhibición, ni a considerar el consumo de bebidas alcohólicas como terapéutico, ni a considerar que la inhibición es el resultado del déficit de alcohol en el sistema nervioso. Por el contrario, una reacción favorable a un ISRS, permite afirmar que un sentimiento de tristeza es patológico, que la terapéutica apropiada es el ISRS y, en consecuencia, que la depresión es el resultado del déficit de serotonina. Es a partir de la mediación del psicofármaco que los dos niveles discursivos, descriptivo y etiológico, se articulan. El antidepresivo tiene un efecto doble: permite definir la etiología (ISRS-déficit de serotonina) y permite optimizar y crear nuevos criterios diagnósticos. Sabemos que existen clasificaciones que, una vez integradas a la vida de los individuos, modifican el modo como ellos se observan a sí mismos. Las clasificaciones humanas generan efectos en los sujetos, cada clasificación, cada diagnóstico, cada tipificación de personas, implica un cambio en el modo como actuamos, como expresamos nuestras emociones y sentimientos, en el modo, en fin, de construirnos como sujetos. Nuestra sociedad parece haber definido un modo privilegiado y socialmente aceptado de sufrir, un modo medicalizado de administrar nuestros fracasos y angustias. Como consecuencia, se admite de forma pasiva y acrítica un diagnóstico que, aún padeciendo de serias limitaciones epistemológicas, nos permite crear la ilusión de que vivir es indoloro (Valerim, 2007). Así, y a pesar de las limitaciones epistemológicas aquí señaladas, el diagnóstico de depresión resulta extremamente eficaz para alcanzar el objetivo de “clasificar” y “modelar personas” (Hacking, 2000). Esa clasificación lleva a patologizar nuestros sufrimientos, tal como ocurre con varios diagnósticos de depresión leve o moderada, modelando subjetividades con serias incapacidades para aprender de sus fracasos y angustias. Al mismo tiempo, nos conduce a privilegiar un modo de sufrir donde la palabra y el diálogo, aquello que define la condición humana, está subordinado al uso de medicamentos, produciendo sujetos que deben administrar sus sufrimientos de modo silencioso y solitario. 336

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3 Para que este primer nivel de identificación y descripción pueda consolidarse, el discurso médico y psiquiátrico debió valerse de los cuatro primeros motores de descubrimiento enunciados por Hacking. Fue necesario, contar y establecer correlaciones que evidencien el acelerado crecimiento de la enfermedad y su vinculación con diferentes etapas, circunstancias y hábitos de nuestras vidas. Se debió cuantificar y crear normas con la finalidad de establecer padrones deseables de frecuencia de aparición de conductas y desvíos patológicos que permitan identificar la enfermedad.

CAPONI, S.

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UN ANÁLISIS EPISTEMOLÓGICO DEL DIAGNÓSTICO ...

ROMEIRO, L.A.S. Novas estratégias terapéuticas para o tratamento da depressão: uma visão da química médica. Quim. Nova, v.26, n.3, p.352-8, 2003. VALENTINI, W.L. et al. Treinamento de clínicos para o diagnóstico e tratamento da depressão. Rev. Saude Publica, v.38, n.4, p.524-8, 2004. VALERIM, S. Deixar a ilusão de que viver é indolor. Mil e uma forma de ser objeto. In: JORNADA DE SEÇÃO DE PSICANÁLISE DE SANTA CATARINA, 2., 2007, Cidade. Anais... Cidade: Escola Brasileira de Psicanálise, 2007. WHO. WORLD HEALTH ORGANIZATION. Mental health: depression. Geneva: WHO, 2007.

CAPONI, S. Uma análise epistemológica do diagnóstico de depressão. Interface Comunic., Saúde, Educ., v.13, n.29, p.327-38, abr./jun. 2009. Tomando como ponto de partida as reflexões de autores como Canguilhem, Hacking e Pignarre, discute-se o diagnóstico de depressão. Não se pretende negar a existência de situações concretas que possam corresponder a esse diagnóstico, mas sim realizar uma análise estritamente epistemológica, e necessariamente incompleta, do modo como os diferentes aspectos desta classificação se validam e legitimam. Em primeiro lugar, se analisam, com base nas teorizações de Hacking, de que modo se constroem as classificações humanas. Em segundo lugar, com base nos conceitos de normalidade e patologia de Canguilhem, destacam-se algumas fragilidades epistemológicas do diagnóstico descritivo de depressão presentes no DSM-IV. Por fim, tomando por base os estudos de Pignarre, são analisadas algumas dificuldades próprias das explicações etiológicas dadas a essa patologia. É possível concluir que o alarmante crescimento desse diagnóstico está associado à fragilidade epistemológica dessa categoria classificatória.

Palavras-chave: Depressão. Epistemologia. Classificações diagnósticas. Causalidade. Recebido em 02/07/08. Aprovado em 25/10/08.

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A ciência odontológica, Sísifo e o “efeito camaleão”

Adauto Emmerich1 Luis David Castiel2

EMMERICH, A.; CASTIEL, L.D. Dentistry science, Sisyphus and the “chameleon effect”. Interface - Comunic., Saúde, Educ., v.13, n.29, p.339-51, abr./jun. 2009.

Dentistry science is not separated from the social context with which it is connected. The authors describe dentistry science in the way it happens in the dental surgeons’ educational process, examining the role of scientific knowledge and also the relations between this knowledge and the practice of its main actors in the division between public and private. In the transition period between academic education and the job market, the authors try to understand the reasons why knowledge is produced and transformed by the mimesis of the various dentistry roles given by the “chameleon effect”. It is concluded that, in this transepistemic arena, controversy is normal, and the interest in its destiny is in our hands. The authors attempt to examine the matters of interest for dentistry and the society in a realistic way. If, when we are explaining these matters, we can apply them, perhaps we can overcome the “chameleon effect”.

A ciência odontológica não está isolada do contexto social a que está vinculada. Este artigo descreve a ciência odontológica tal como ela acontece no processo de graduação dos cirurgiões-dentistas, fazendo uma crítica acerca do papel do conhecimento científico e das relações que apresenta com a prática dos seus principais atores na bifurcação pública e privada. A partir da formação acadêmica, no período de transição entre a Academia e o mercado de trabalho, procura entender as razões pelas quais o conhecimento é produzido e transformado pelo mimetismo dos vários papéis odontológicos dados pelo “efeito camaleão”. Conclui que, nessa arena transepistêmica, a controvérsia é normal, e o interesse quanto ao seu destino está em nossas mãos. Procura ser realista e crítico quanto às questões de interesse para a Odontologia e a sociedade, se, ao explicá-las, pudermos aplicá-las e, quem sabe, superarmos o “efeito camaleão”.

Keywords: Transepistemic arena. Dentistry science. Dentistry and society.

Palavras-chave: Arena transepisêmica. Ciência odontológica. Odontologia e sociedade.

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1 Graduado em Odontologia. Curso de Odontologia e Programa de Pós-Graduação em Saúde Coletiva, Universidade Federal do Espírito Santo. Av. Marechal Campos, 1468. Vitória, ES, Brasil. 29040-090 adautoemmerich@ terra.com.br 2 Médico. Departamento de Epidemiologia, Escola Nacional de Saúde Pública, Fundação Oswaldo Cruz.

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A CIÊNCIA ODONTOLÓGICA, SÍSIFO E O “EFEITO CAMALEÃO”

Introdução Quando criança, muitos de nós respondemos a uma pergunta do mundo dos adultos sobre o que queremos ser na vida. Mesmo sem pensar, algumas vezes, a resposta foi: “Quero ser médico!”, ou “Quero ser marinheiro!”, ou “Quero ser professor!”. Esse diálogo simples, que até hoje se repete entre milhares de crianças todos os dias, revela um sentido inicial da vida humana para alguma atividade profissional com a qual um dia sonhamos. No campo da Saúde Coletiva, a Odontologia talvez seja uma das profissões menos citadas na infância, pelo estigma e imaginário social odontológico da “dor de dente” (Emmerich, 2000), sendo ainda associada a uma prática profissional cruenta que leva a pesadelos. Mas é possível que cada um de nós se recorde de alguma intervenção odontológica a que fomos submetidos na infância e, sem dúvida, se lembre de algum cirurgião-dentista em especial. Ademais, existem fortes influências para a carreira de cirurgião-dentista, como a de uma profissão liberal (por enquanto?) e a de um sucesso e status profissional bastante promissor. A partir desse exemplo, há algo paradoxal: praticamente todos aqueles que alçam vôo a essa carreira nunca foram atendidos ou têm entendimento das ações em saúde bucal desenvolvidas pelo Sistema Único de Saúde (SUS). Essa interligação não faz parte dos seus contextos sociais de origem que, de alguma forma, contribuíram e consolidaram uma visão de mundo odontológico-preliminar. Entretanto, os saberes e práticas sobre a boca foram constituídos socialmente, e o seu exercício desenvolveu-se em conexão com os acontecimentos gerais da sociedade, o que levou a profissão a um caminho relacionado com o seu confinamento institucional nas leis profissionais e no ensino (Warmling, Caponi, Botazzo, 2006). O fenômeno que, mais uma vez, circula – referência circulante – (Latour, 2001) nesse processo é a profunda individuação do trabalho odontológico, persistindo a visão de que a Odontologia é uma profissão que irá possibilitar ascensão social rápida aos que a ela se dedicarem. Esses elementos contribuem para a formação da complexa identidade do cirurgião-dentista, que pode ser mais bem compreendida a partir da desagregação do sujeito moderno, daquilo que Hall (2005) considera como seu deslocamento para um “sujeito fragmentado”. Na modernidade tardia, a identidade é algo formado ao longo do tempo, por meio de processos inconscientes, e não algo inato, existente na consciência no momento do nascimento, permanecendo sempre incompleta, sempre em processo de formação. Dentro desse contexto identitário, os indivíduos estão “mergulhados” em um processo contínuo de busca da sua identidade, construindo biografias que tecem diferentes partes de eus divididos (Hall, 2005). Ao ingressar na Academia, os pretendentes à carreira de cirurgião-dentista trazem informações e subjetividades experienciadas nos contextos sociais de origem e, como exemplo, na atenção odontológica recebida. Neste caso, o “efeito camaleão” tem origem em tempos remotos da nossa existência e, para o cirurgião-dentista, é promovido coletivamente pelo contexto no qual as estruturas relacionais da “comunidade odontológica” estão incluídas, envolvendo: os segmentos de usuários e “pacientes-clientes”, estudantes de odontologia, entidades classistas, mercado profissional e o complexo odontológico-industrial. Com facilidade e rapidez, o cirurgião-dentista mimetiza-se de aparência, de comportamento, de atitudes ou de opiniões, de acordo com as circunstâncias e em decorrência de seus interesses e conveniências pessoais. Nesse processo, a “comunidade odontológica” é um conceito operacional na formação científica (cognitiva), social e cultural da identidade do cirurgião-dentista. Em grande parte dos ambientes das profissões de nível superior, deve ocorrer, em graus variáveis, esse “efeito camaleão” fazendo parte dos contextos laborais. Essa figura de retórica que estamos utilizando para o entendimento da formação ontológica do cirurgião-dentista tem um significado objetivo e de contiguidade conceitual com o ingresso permanente de novos atores na “comunidade odontológica”, desde o processo de formação na graduação; e, como metonímia, ajuda-nos a entender o que está mimetizado, implícito e interligado na sua formação ontológica e epistemológica. Por exemplo, uma vez que a Estratégia de Saúde da Família (ESF) vem se expandindo no Brasil como política da Atenção Básica à Saúde, há uma corrida desenfreada pelo coletivo de cirurgiões-dentistas a cursos de aperfeiçoamento e especialização nessa área para conseguir um emprego. Perguntamos: esse é o profissional de saúde ideal para o SUS? 340

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EMMERICH, A.; CASTIEL, L.D.

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A competição entre Academia e mercado, adaptando a reflexão sobre o campo científico de Bourdieu desenvolvido por Hochman (2002), encontra-se condicionada pela estrutura social, na qual o “progresso da razão” resulta da competição por acumulação e reprodução de capital simbólico, que não é monetário e está relacionado a competência científica, prestígio ou honra. Essa prática científica é dinâmica, competitiva e plural, instável, na qual indivíduos concorrem pela produção de informações relevantes, que serão convertidas ou modificadas, e cujo resultado é sempre coletivo e indeterminado. Latour (2000) considera que, quando nos aproximamos dos lugares onde são criados fatos e máquinas, entramos no meio das controvérsias. Quanto mais aumentamos o nosso foco de observação, mais as coisas se tornam controversas. Assim, quando nos dirigimos da vida “cotidiana” para a atividade científica, do homem comum para o de ciência, dos políticos para os especialistas, não nos dirigimos do barulho para o silêncio, da paixão para a razão, do calor para o frio. Vamos de controvérsias para mais controvérsias que se relacionam com um contexto social ambíguo de profunda crise de sentido e de fragilidade identitária. Castiel (2004), ao referir-se ao mito de Dédalo para estudar a identidade cultural, a subjetividade e os riscos à saúde, menciona o estudo de AH Hawkins, ao considerar a dimensão mítica com três funções básicas: a primeira é a “integrativa”, por dizer respeito a uma atividade sintetizadora da mente humana; a segunda, a “conectiva”, por buscar a vinculação do indivíduo a contextos ampliados da cultura, procurando relacionar a “parte” com o “todo”; a terceira, a “metafórica”, por alcançar o significado explícito sem processos explicativos racionalizantes. Assim, a produção de novos artefatos técnicos odontológicos e as suas interconexões labirínticas caracterizam-se pela produção incessante e engenhosa, com repercussões: na ampliação e na velocidade de circulação de trocas econômicas, na proliferação de estratégias de mediação comunicacional, na multiplicação e diluição das matrizes identitárias, nas ambiguidades generalizadas e na crise de sentido. Este ensaio propõe-se a discutir, com conceitos e idéias assumidamente frágeis, as controvérsias e imprecisões relacionadas com a disputa (guerra) transepistêmica, os labirintos do “efeito camaleão” produzidos coletivamente na formação odontológica. Procuraremos desvelar criticamente a crise de sentido na Odontologia que, de alguma forma, se refere à diluição das matrizes identitárias dos cirurgiões-dentistas e às ambiguidades da sinuosa configuração do saber-fazer técnico odontológico. Além disso, desenvolveremos um processo de análise sobre as bases do conhecimento odontológico que vêm gerando uma prática distante de signos, como um cuidado integral para a saúde bucal, para além do caminho supostamente retilíneo e horizontal da razão e do conhecimento científico odontológico. Também questionamos: que desafios estão colocados para uma Integralidade no campo da Odontologia, e qual sua inter-relação com a saúde bucal coletiva? Ao fazer uma descrição crítica da ciência odontológica tal como ela acontece no processo de graduação dos cirurgiões-dentistas, buscamos proceder a uma crítica a respeito do papel da “comunidade odontológica” e investigar que relações a comunidade apresenta com a prática da ciência odontológica. Com uma descrição analítica do período de transição entre a Academia e o mercado de trabalho, este estudo destina-se a entender as razões pelas quais o conhecimento é produzido e camaleonicamente transformado na estrutura social capitalista consumista. Latour (2006) considera que a crítica, de modo geral, não tem sido suficientemente crítica, apesar de todas as tentativas. O que acontece é que a realidade não se define pelas questões de fato, pois estas não são tudo o que nos dá a experiência, são parciais e apenas uma fração do que poderia também se chamar “estado de coisas”. Aqui vamos nos apoiar naquilo que consideramos como ferramenta descritiva poderosa, que se ocupa das questões de interesse (Latour, 2006), procurando transformar o impulso crítico no ethos de alguém que acrescente, ao invés de subtrair realidade e sentido às questões de fato da Odontologia contemporânea.

O efeito camaleão e a saúde bucal coletiva Para ilustrar a metonímia “efeito camaleão” e as transformações dos atores odontológicos na “comunidade odontológica”, usaremos a figura da bifurcação entre o público e o privado com um problema: onde começa o adoecimento humano? Sem querer forçar uma ironia ao responder, a COMUNICAÇÃO SAÚDE EDUCAÇÃO

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Odontologia, nos últimos tempos, usou (e abusou), em seu discurso oficial, do slogan: “A saúde começa pela boca”. Até hoje, na mídia televisiva, existe propaganda de clínicas odontológicas que divulgam uma “semiologia odontoestomatológica” que perpetua esse olhar apriorístico, como se definisse um diagnóstico fundamental sobre o adoecimento e a saúde do ser humano e o suprassumo da prática odontológica. Esse discurso odontológico vem consolidando um território no corpo humano como sendo a área onde tudo começa na saúde-adoecimento não somente bucal, dando a entender, implícita e intencionalmente, que as relações intersubjetivas entre os sujeitos e as condições socioeconômicas não são signos constitutivos do processo saúde/doença. Representa um arroubo exagerado sem nenhuma evidência científica com questões de interesses subjacentes, muito de acordo com os tempos atuais, caracterizando a territorialidade anatômica do corpo e a sua morfologia (boca) com um olhar superficial, um “olhar anatômico”. A exaltação da Odontologia, “A saúde começa pela boca”, consolidou um distanciamento e fragmentação da percepção do objeto odontológico como objeto coletivo. É como se a Odontologia tivesse pretensiosamente um domínio absoluto: do ser humano e da clínica odontológica que lhe é necessária, das suas categorias de doença, da saúde bucal, do normal, do patológico e de novas subjetividades advindas com o adoecimento (Canguilhem, 2007). Essa delimitação de uma área de atuação pela Odontologia perpetua a separação do objeto-boca do objeto corpo-social. Na “comunidade odontológica”, brotam as relações intersubjetivas do “efeito camaleão”, com a socialização dos indivíduos, ocorrendo uma rede de troca de saberes, em todos os níveis, na qual a epistemologia odontológica se apresenta reivindicando os seus espaços. Como exemplo da relação das competências profissionais, o cuidador traz dentro de si um problema ontológico filosófico-existencial. Todo cuidador (profissional ativo), em alguma instância, é uma pessoa que é cuidada. A pessoa que é cuidada desde a sua infância pelo cuidador cirurgião-dentista, ao entrar na Faculdade de Odontologia, transforma-se em um cuidador. Ocorre, nesse momento, um processo de socialização, que é uma “odontologização do cuidador” em formação. Essa “odontologização” apresenta laços e redes intrincadas e obscurecidas em nosso tecido socialodontológico, e é assunto por demais amplo para ser esgotado, neste momento, em suas conexões e interesses. Para exemplificar esses fatos (controvérsias) camaleônicos em outra dimensão, observemos o portal da Universidade de Brasília (UnB), Odontologia, tópico Guia de profissões (2008). Nele se lê que a idéia de escolher uma profissão para ganhar dinheiro ainda atrai muitos estudantes para os cursos de Odontologia. Ao argumentar sobre a crise do mercado de trabalho, os baixos preços pagos pelos convênios e os altos custos para se montar consultório, essa matéria tenta mostrar que o aspecto financeiro não deve ser o motivo principal para a escolha. Ao justificar que, mesmo diante dessa crise, há outras fortes razões para se optar pela profissão, esquece-se das tentações da Odontologia de mercado. Afirma, ainda, que a Odontologia pode ser considerada uma arte, e o cirurgião-dentista que preza pela qualidade realiza um trabalho artístico ao esculpir um dente, fazer uma obturação ou deixar uma arcada dentária esteticamente perfeita. No entanto, esse portal procura deixar claro que o objetivo do curso é preparar o futuro profissional para exercer um papel de interferência na situação da saúde bucal da população brasileira, com caráter social, refletindo uma preocupação com a comunidade, onde o aluno pode participar de projetos voltados para a promoção da saúde e da cidadania na sociedade. As dubiedades assinaladas são faces de uma mesma moeda: o “efeito camaleão” na bifurcação da formação profissional voltada para a saúde bucal coletiva e a influência da Odontologia de mercado tendo, como pano de fundo, o homo economicus (Sennett, 2006) com o “progresso da razão” e seus dilemas existenciais. Essa constatação implica percebermos um terreno complexo em que uma ruptura com a prática odontológica hegemônica (Narvai, 2006) é algo que merece ser aprofundado epistemologicamente.

O sujeito epistêmico coletivo Para responder às questões levantadas até o momento, vamos procurar entendê-las fazendo uma incursão na direção da construção de um sujeito epistêmico coletivo nas várias dimensões da “comunidade odontológica”. 342

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Em primeiro lugar, a idéia de um sujeito epistêmico coletivo levanta a questão do contexto atual da significação da vida humana. Berger e Luckmann (2004) partem do pressuposto de que se operou uma transformação radical das condições básicas da vida humana, com uma nova constituição social do seu sentido nos tempos modernos, desembocando em uma crise sem par na história, e de que, para o entendimento das mudanças históricas atuais, devemos levar em consideração os pressupostos gerais e as estruturas básicas da significância da vida humana. Para esses autores, o sentido constitui-se na consciência humana: na consciência do indivíduo que se individualizou num corpo e se tornou pessoa por meio de processos sociais. A consciência, a individualidade, a sociabilidade e a formação histórico-social da identidade pessoal do cirurgião-dentista são características essenciais, gestadas desde cedo nos indivíduos. Ao optar, em sua vida, pela carreira, o acadêmico, em conversas com profissionais, ou até com seu próprio cirurgiãodentista, esboça percepções éticas, estéticas, culturais e sociais que, na prática das disciplinas ensinadas e nas atividades extracurriculares (experiências), constroem a consciência nas múltiplas significâncias da experiência e da ação clínica e profissional na vida de cada um. A consciência que a pessoa tem da sua profissão, no início ou na sua infância, se for tomada em si, não é nada ainda. Agora, caberia uma pergunta: e a consciência que um cirurgião-dentista tem da sua profissão, se vai ou não dedicar-se à saúde bucal coletiva? De modo geral, a consciência, para Berger e Luckmann (2004), existe somente quando se dirige a atenção para um objeto, gerando experiências que não ocorrem simples e independentemente, mas para as quais o eu dirige a sua atenção, e elas ganham um grau maior de definição temática, tornando-se experiências delineadas. A tematização da corporalidade (boca) como objeto da prática odontológica, e não como objeto coletivo (social-humano), é uma percepção intencional constituída pelas diversas realizações de síntese da consciência, que aparecem em percepções, memórias ou imaginações desde muito cedo, e que irão amalgamando os desejos coletivos odontológicos e o seu magma de significações nas suas disciplinas. A partir do referencial da bucalidade, a saúde bucal não se esgota na forma clínica, pois não dá conta de uma abrangência epistemológica de infinitas possibilidades no propósito de recuperar o homem por inteiro (Botazzo, 2006). Em segundo lugar, na sequência de disciplinas na graduação, no início do curso, os temas interrelacionados ainda não são significativos por si mesmos. É nesse início que se vai consolidar o cerne sobre o qual pode surgir o sentido-identidade do homo economicus e o “progresso da razão” do cirurgião-dentista. É quando, por exemplo, o acadêmico de Odontologia vai “estagiar em algum consultório odontológico” no qual as relações profissionais são entendidas como “semelhantes” ou “iguais” às do seu ambiente acadêmico. É assim que pode estar se constituindo o grau mais elementar da formação biotecnicista do cirurgião-dentista e do sentido da prática profissional na atualidade. O sentido nada mais é do que uma forma complexa de consciência: não existe em si, mas sempre possui um objeto de referência, é a consciência de que existe uma relação entre as experiências (Berger, Luchmann, 2004). Predomina ainda uma prática odontológica de consultório e de quatro paredes, mesmo com algumas experiências de extensão em saúde bucal coletiva. Não se privilegia uma atenção à saúde bucal socialmente determinada, interdisciplinar e multiprofissional, como é necessária, por exemplo, para a ESF. Narvai (2003) descreve com muita clareza que, tradicionalmente, os cursos de Odontologia no Brasil possuem currículos direcionados para uma formação tecnicista, tendo uma prática clínica individualizada, biocêntrica, fragmentada e curativa, enfatizando o uso de tecnologias “de ponta”. Nesse caso, quando o profissional ingressa na ESF, praticamente não traz uma experiência duradoura, consistente, interdisciplinar e multiprofissional, que já tivesse acontecido na graduação, nos moldes e esquema de funcionamento derivados da lógica funcional da ESF, que fosse exercitada em uma clínica odontológica cujas disciplinas de interesse fossem uma prática preliminar e intercambiada com a necessidade social e epidemiológica da população, voltada para a Integralidade do cuidado. As experiências humanas, segundo Berger e Luckmann (2004), situam-se na constituição subjetiva do sentido, que é a origem de todo acervo social do conhecimento, do reservatório histórico do sentido, do qual se nutre a pessoa nascida numa determinada sociedade e numa certa época. Como os problemas surgem no agir social interativo, também as soluções devem ser encontradas em comum, nas 343

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mais diversas formas, tornando-se acessíveis a outros grupos, propiciando novos instrumentos de trabalho, novas metodologias de acolhimento, construções de unidades de saúde mais funcionais e humanizadas e novas ações comunicativas para a saúde. Em terceiro lugar, e aqui não podemos ser inocentes, entendemos que a modernidade tardia vem instituindo crescentemente procedimentos intervencionistas sobre os corpos (boca) dos indivíduos. O epítome é o domínio da sedução que as emergentes biotecnologias odontológicas exercem sobre as mentes em formação dos acadêmicos, intermediadas pelas tentações do mercado de trabalho. Com a tentativa de minimizar a lacuna existente entre o perfil atual do cirurgião-dentista e um profissional que atenda realmente às necessidades da população, o Governo Federal formulou uma política de reordenação na formação de recursos humanos, o Programa Nacional de Reorientação da Formação Profissional em Saúde (PRÓ-SAÚDE), fornecendo subsídios para um novo perfil profissional comprometido com a situação epidemiológica apresentada pela sua região de atuação. Esse programa, em suma, pressupõe a integração ensino-serviço, otimizando e qualificando os serviços à sociedade (Brasil, 2007). Muito bem: o paradoxo, no entanto, é que os profissionais da saúde bucal vêm secularmente sendo formados segundo o modelo educacional biomédico e flexneriano, não apresentando um perfil adequado para atuar no modelo de saúde vigente. Mesmo com a implantação do PRÓ-SAÚDE, as mudanças, no campo do ensino odontológico voltado para a saúde bucal coletiva, precisam ser “combinadas” e pactuadas com interesse entre todos os atores envolvidos na clínica odontológica, para que as controvérsias, que são até naturais, sejam discutidas e superadas na medida do possível. Por outro lado, Chaves e Miranda (2008) entendem que há uma crise decorrente da mudança de habitus – base instrumental analítica do autor Bourdieu (1996) – profissional dos cirurgiões-dentistas, em decorrência de sua inserção em um novo contexto de trabalho que é assalariado e de prestação de serviço na esfera pública, muito diverso do que fora sonhado inicialmente, uma atuação profissional essencialmente liberal. Apontam também, no campo em que desenvolveram o estudo, que há sinais e sintomas contraditórios sobre os desgastes ou a perda da aura do habitus de profissional liberal. Bourdieu (1996) assinala, no seu conceito operacional, habitus como sendo um sistema aberto de disposições, ações e percepções que os sujeitos adquirem com o tempo em suas experiências sociais, tanto na dimensão material, corpórea, quanto simbólica, cultural, entre outras. Pretende superar a antinomia entre objetivismo, com a preponderância das estruturas sociais sobre as ações do sujeito, e subjetivismo, com a primazia da ação do sujeito em relação às determinações sociais (Socha, 2008). Nesse caso, o habitus do cirurgião-dentista é dado pela posição social do indivíduo que pensa e age nas mais variadas situações de sua prática profissional, traduzindo, dessa forma, estilos de vida, julgamentos políticos, morais e estéticos. Santos (2003a, 2003b) considera que a ciência moderna consagrou o homem como sujeito epistêmico, mas expulsou-o, tal como a Deus, como sujeito empírico. Assim, um conhecimento objetivo, factual e rigoroso não tolera a interferência dos valores humanos ou religiosos. Segundo o autor, foi dentro desse contexto que se construiu a distinção dicotômica sujeito/objeto. O “efeito camaleão” promovido pelo coletivo de sujeitos cirurgiões-dentistas assimila e envolve-se na referida distinção dicotômica sujeito/objeto, tornando-se, nesse sentido, dogmático. O que a “comunidade odontológica” promove é uma dissociação da ciência odontológica quanto aos interesses ontológicos e epistemológicos do ponto de vista coletivo, naturalizando o processo saúde/doença. Um processo de desdogmatização da ciência odontológica se refere ao entendimento sobre o seu objeto, que vem a ser o próprio homem e sua realidade sociocultural, de forma que sujeito e objeto se veem confundidos (Botazzo, 2003). Entretanto, a interação de professores-cientistas com os estudantes de Odontologia nos laboratórios, nas clínicas odontológicas, de uma forma mais dinâmica e mais instável, mais indeterminada e menos consensual, vai tornando esses atores mais abertos ao mercado de trabalho. As fronteiras entre o mercado de trabalho e a Academia, como produtora de biotecnologia e de novos profissionais, vão assim sendo estreitadas, até surgir aquilo que Hochman (2002), apoiado nos trabalhos de Karin KnorrCetina, denomina de arena transepistêmica.

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O produto da ciência não é o resultado da ação autônoma e isolada dos cientistas, mas, isto sim, impregnada e diluída pelo mercado de trabalho, que direciona e impõe a sua lógica, atendendo às expectativas e aos interesses das classes dominantes sobre o processo produtivo, a fim de garantir a sua hegemonia. Assim como Latour (2001), Knorr-Cetina, fazendo uma crítica ao “objetivismo”, adere à perspectiva construtivista, que enxerga, nos produtos da prática científica, construções contextualmente específicas, que têm como características a situação contingente e a estrutura de interesse do processo pelas quais foram geradas. Existe, dentro de uma “cortina de fumaça”, um campo de disputas no qual a ciência odontológica é assimilada, sem que os participantes sejam devidamente municiados de pressupostos para uma efetiva ação. A ciência odontológica que está em jogo nessa guerra não é neutra e encontra-se, em sua maioria, no centro da arena ontológica formada. É no processo de graduação de novos cirurgiõesdentistas que se trava uma “batalha transepistêmica-ontológica”, que não é muito bem definida e coletivamente assimilada, tendo a metonímia do “efeito camaleão” um desafio à sua contextualização. Parece um game contínuo extremamente competitivo, sem tréguas e muitas vezes silencioso, no qual os atores envolvidos, novos alunos, professores, laboratórios anatômicos, projetos de extensão, pacientes e as tentadoras ofertas de novas biotecnologias e equipamentos odontológicos estão em ação, onde permanentemente as controvérsias são silenciosamente confrontadas. Moysés (2004) assinala, com muita propriedade, que, na graduação, são enfatizados os domínios cognitivos e instrumentais, com uma nítida ruptura epistemológica do conhecimento odontológico relacionado com uma separação, por oposição, da esfera pública e privada, promovendo, dessa forma, distorções na formação e representação social da prática odontológica, permeando as intersubjetividades. Em quarto lugar, setores associativos da “comunidade odontológica”, na disputa pela hegemonia do saber, na maioria das vezes, divulgam um discurso em que denotam preocupações com a problemática social-odontológica. Nesse caso, a nossa impressão é de que o discurso está profundamente dissociado de interesses coletivos, trazendo dentro de si uma visão elitista e fragmentada do objeto odontológicocoletivo. Um exemplo de maior magnitude são os Congressos Nacionais da Associação Brasileira de Odontologia (ABO), na agenda nacional 2006/2007. A agenda denominada Dental Calendar (2006) divulga temas oficiais de congressos relativos à área, como: Congresso de Odontologia Estética; Meeting de Estética em Odontologia; Saúde, Exército de Cidadania; A Odontologia como Ferramenta de Inclusão Social; Saúde Pública e Especialidades Odontológicas: direito da família; A Odontologia e a Proliferação de Novos Cursos: quem ganha? Odontologia: Excelência Profissional e Inclusão Social; Saúde Bucal: uma porta para a inclusão social; Papel das Especialidades na Saúde Bucal Contemporânea e Valorização Profissional. Com a interação dos agentes cirurgiões-dentistas e estudantes de Odontologia nas estruturas odontológicas apresentadas, emerge sua ontologia ideológico-identitária entrelaçada com seu envolvimento nas várias instâncias da formação odontológica e os elementos epistemológicos estruturantes daquilo que chamamos de “comunidade odontológica”. Entretanto, o ator cirurgião-dentista, racional e maximizador de lucros relacionados com os modelos de economia capitalista, não é o único, pois a “comunidade odontológica” está voltada para o mercado, integrada pela competição desenfreada e pela necessidade de sobrevivência individual. Coexistem, nessa arena transepistêmica, a outra face do mercado, da Saúde Pública no Brasil, que se consolidou com a criação do SUS nos anos 1990, revelando o desafio da formação de um sujeito epistêmico coletivo para a saúde bucal coletiva. Os vários papéis dados pela metonímia do “efeito camaleão” reforçam a idéia da influência do homo economicus e do “progresso da razão” no habitus das estruturas relacionais da “comunidade odontológica”. Nessa arena, a controvérsia é normal e deve ser exercitada e discutida, pois, como esse é um exemplo do processo coletivo da construção de idéias e dos fatos odontológicos, o seu destino está em nossas mãos.

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A ciência odontológica e a arte dentária As fronteiras entre o mundo do mercado e o dos praticantes da ciência odontológica vão-se diluindo e daí surgindo uma arena epistêmica interligada, dentro de si própria. Gayon (2006), ao analisar, com bastante propriedade, a epistemologia da Medicina, faz uma distinção entre ciência e arte, considerando que a prática médica ainda está presa ao technè. O conhecimento médico está voltado para a esperança de que o estado indesejável da doença possa ser previsto, melhorado, curado ou aliviado. Assim, ao contrário das outras ciências naturais, esse conhecimento está inteiramente submetido a uma arte de prevenir, aliviar ou curar. O trabalho do filósofo alemão Wolfgang Weiland considera que foi a análise aristoteliana das noções de epistémè e de technè que permitiu conceber a distinção entre a ciência e a arte médica, e a tensão que essa distinção exprime. A ciência, conforme a definição aristotélica, é um modo de conhecimento que visa àquilo que é universal e necessário, enquanto a arte atua como disposição a produzir um conhecimento acompanhado de regra (Gayon, 2006). Nesse sentido, pergunta-se: na atualidade, pode-se ainda qualificar a Odontologia como a de antanho “arte dentária”? Achamos que sim: a arte dentária ainda é uma característica da clínica odontológica, na qual o cirurgião-dentista se coloca em contato com um paciente individualizado, com dor de dente, dentes tortos, dentes ausentes, com uma cientifização fragmentada que recolhe dos pacientes, por meio de exames radiográficos e clínicos, sinais e sintomas de alguma doença bucal. O uso do flúor, como ação coletiva de promoção da saúde bucal no Brasil com o controle epidemiológico, a partir da experiência de Baixo Guandu (ES), em 1953 (Emmerich, 2003), o motor de alta rotação introduzido na clínica odontológica na segunda metade do século passado e, mais recentemente, o uso do laser e seus vários fins, e os implantes dentários transformaram ativamente a prática odontológica. Isso propiciou o avanço da dimensão tecnocientífica da Odontologia, com controle, diagnóstico e terapêutica para a cárie dentária, com o uso em grande escala do flúor tópico, com as investigações de novos materiais e a consolidação das resinas compostas como material restaurador dentário de excelência, e as cerâmicas sendo obviamente para quem tem acesso à Odontologia de mercado. As escolhas epistêmicas realizadas pelos atores odontológicos, caracterizando a “arte dentária” atual, têm diferentes razões ideológicas e imaginárias, produzindo focos teóricos e metodológicos díspares. O conhecimento denso e complexo das disciplinas clínicas, desprovido de um conteúdo social do processo saúde/doença, caracteriza a Odontologia como uma arte imersa em uma arena epistêmica do vir-a-ser e de contingências. Essa característica comportamental peculiar tem um vínculo com o modelo de consumo capitalista globalizado, que é um estorvo às mudanças humanistas e sociais que o SUS exige e a que a Odontologia deve responder com uma formação voltada para a Integralidade. Para Hochman (2002), mais uma vez apoiando-se em Knorr-Cetina, a interação dos agentes nessa arena tem os seus interesses na bifurcação público-privada. Esses interesses são continuamente renovados, expandidos ou retrocedidos para a sua sobrevivência. A influência dos interesses econômicos foi muito bem detectada no capitalismo atual por Sennett (2006), ao usar, como ilustração, os antigos atenienses, que costumavam separar o lugar onde faziam o pnyx, do espaço econômico central da cidade, a ágora. Essa separação reflete um postulado clássico do pensamento social, o de que a atividade econômica debilita a capacidade política das pessoas. Ao referir-se a Platão, explica que a lógica é simples, pois, para Platão, a economia opera no terreno da necessidade e da ganância, ao passo que a política deveria atuar na área da Justiça e do Direito. Isso significa que a ação política e a imaginação política exigem certo grau de proteção da experiência econômica. Na sociedade da modernidade tardia, esse postulado assumiu outros contornos, mais ligados à vida cotidiana que à teoria, em função do próprio significado da palavra consumo, que pode ser uma paixão que se extingue na própria intensidade, pois, utilizando coisas, nós a estamos consumindo. Assim, a transformação do espaço social da clínica odontológica em relação ao mercado, com uma imposição econômica, produz uma forma diferente de socialização e de consumo. A impressão que fica é de que estamos diante de uma corrida de consumo desenfreado pela informação e de uma concomitante persistência da prática odontológica centrada na “arte dentária”. 346

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Para González (1997), não só se tem desagregado a biologia humana com as discutíveis superespecialidades, mas também tem-se potencializado muito mais a referida desagregação. Sennett (2006) caracteriza esse processo como o da “sociedade da capacitação”, pelo medo que o indivíduo tem de se tornar supérfluo ou de ficar para trás, considerando que a ética do trabalho se modificou e que as fronteiras entre consumo e política se misturam e se transfiguram e vão ao encontro do “progresso da razão”. A importância da prática odontológica clínica com enfoque epidemiológico e social, para tratar dos problemas básicos de saúde bucal, sucumbe diante das tentações do mercado, induzindo – habitus – quem tem emprego público na área da saúde bucal a estar sempre almejando avançar na profissão, descortinando novos conhecimentos e novas práticas, sobretudo se, na atividade pública, não houver possibilidade de desenvolver a sua carreira de forma digna, com salário e vínculo empregatício adequados.

A ciência odontológica, Sísifo e as “pedras (dentes) que rolam” O sentido da disputa transepistêmica e o “efeito camaleão” entre cirurgiões-dentistas com interesses odontológicos públicos e privados serão, nesta seção, relacionados com a situação do mito grego de Sísifo e o absurdo da vida do homem, e com a Odontologia no Brasil. O mito de Sísifo é um ensaio filosófico escrito por Camus (2008) em 1942, em que ele introduz sua filosofia do absurdo: o do homem fútil em busca de sentido, unidade e clareza no rosto de um mundo ininteligível desprovido de Deus e eternidade. Será que a realização do absurdo exige o suicídio? O autor responde que “exige revolta” e compara o absurdo da vida do homem com a situação de Sísifo que foi condenado a repetir sempre uma mesma tarefa. Singer (2006) relaciona esse mito com o sentido da vida e com o viver com um propósito. De acordo com o antigo mito grego, Sísifo contou os segredos dos deuses aos mortais, por isso foi condenado a empurrar uma pedra gigantesca até o cimo de um monte. Quando se aproximava do cume, o esforço tornava-se demasiado para si, e a pedra descia de novo até o sopé. Sísifo, então, reiniciava a sua tarefa e o fato se repetia, obrigando-o a empurrar a pedra durante toda a eternidade. O mito de Sísifo constitui uma “metáfora” sombria da falta de sentido na existência humana, pois trabalhamos todos os dias para nos alimentar e alimentar a nossa família, e mal uma tarefa é concluída, temos de começar tudo de novo (Singer, 2006). A trilogia cinematográfica recente de Matrix, dos irmãos cineastas Andy e Larry Wachowski, permite-nos estabelecer um olhar metafórico à prática odontológica hegemônica. O fantástico que vem à tela cinematográfica deve ser ao menos admissível da perspectiva científica, como se tudo que parece misterioso tivesse uma explicação racional (Oliveira, 2006). Com a implantação dos Centros de Referência de Especialidades Odontológicas, pelo “Programa Brasil Sorridente”, do Ministério da Saúde, instalou-se um processo que esperamos seja irreversível, na construção da universalidade odontológica no SUS. Entre as especialidades oferecidas, está a de prótese total dentária. Essa política veio ao encontro dos dados epidemiológicos do “Projeto SB Brasil 2003” (Brasil, 2004), que chamaram a atenção para o fato de que, aproximadamente, 20% da população brasileira já perderam todos os dentes, e a boca mutilada tornou-se fator de exclusão social das classes pobres (Kovaleski, Freitas, Botazzo, 2006). O Programa Brasil Sorridente, a princípio, é muito relevante, pois inicia uma nova fase no setor público odontológico, com a adoção de procedimentos de média e alta complexidade na atenção à saúde bucal. Para melhor entendermos esse contexto, tomemos, como exemplo, a percepção do antropólogo Roberto da Matta (1987) sobre a sociedade brasileira. Ele a considera como relacional, onde o básico, o valor fundamental, é relacionar, misturar, confundir, conciliar. A cidadania, num universo relacional, ajuda-nos a entender quem não tem acesso adequado à assistência odontológica e, quando a procura, muitas vezes o faz, dizendo: “Dotô, vim distrair meu dente com nostalgia”. Assim, está alimentando o imaginário social odontológico da extração-mutilação dentária (edentulismo), levando o indivíduo a achar que os dentes são estruturas do corpo descartáveis (Emmerich, 2000). Nesse caso, a metáfora que usamos do sujeito, por sua iniquidade social e miséria humana construída historicamente, fornece o diagnóstico para o seu mal. Para esses indivíduos, extrair COMUNICAÇÃO SAÚDE EDUCAÇÃO

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os dentes doentes e passar a usar uma dentadura deve significar a possibilidade e a mediação de uma renovação, uma “nova realidade”, um órgão “novo”, um novo corpo, uma “bucalidade recauchutada”, mesmo que seja falso e um absurdo. Esse modo artificial de renovação, com dentes falsos, em que muitos cidadãos-usuários estão envolvidos pelo imaginário social odontológico, e a iniquidade odontológica nos permitem aceitar que vivemos numa espécie de Matrix Odontológico (Emmerich, 2005), no qual situações artificiais e comportamentais, como usar uma prótese dentária, são impostas como algo natural. Não somos contra fornecer uma prótese total dentária, realizada com técnica adequada e gratuita para quem necessita; o que pretendemos é chamar a atenção para a mutilação social que é o absurdo odontológico da extração-dentária, sobretudo quando o dente tem uma possível recuperação. O exemplo da inversão da realidade na prática odontológica, com a dentadura, é um fato e não uma imposição dos deuses, como o sofrimento de Sísifo. Serve como alerta para que não se crie um mundo odontológico falso e paralelo, e para que o profissional não consolide um Matrix Odontológico (Emmerich, 2005) obscurantista, dogmático, produtor de alienação. Para Kovaleski, Freitas e Botazzo (2006), ocorre, na prática odontológica, uma inversão de valores, pois a boca, que consome o mundo, agora deve ser consumida pela área do saber e pela prática odontológica direcionada ao mercado. O corpo possuidor de uma boca desdentada, fragmentada e incompreendida transforma-se em objeto de consumo do mercado odontológico, que é um campo fértil para a propagação do “efeito camaleão” nas mentes dos cirurgiões-dentistas.

Considerações finais: o camaleão olha-se no espelho Ao refletirmos, de forma introdutória, sobre as condições de construção, produção e apropriação do conhecimento científico odontológico e sobre o “efeito camaleão”, buscamos desvelar a ininteligibilidade social que rodeia e se interpenetra na ciência odontológica na sociedade contemporânea. Procuramos romper o círculo vicioso, como diz Santos (2003a), na compreensão do real social do objeto-sujeito-objeto, ampliando o campo da compreensão, da comensurabilidade e, portanto, da intersubjetividade dialógica, pluralizando-a entre todos os atores envolvidos na “comunidade odontológica”. A instituição odontológica é uma criação da história humana, dentro da qual o peso da história e o fenômeno da alienação, como fetiche do mercado (Marx, 1987), obscurecem a associação de idéias, por exemplo, o processo de adoecimento bucal que, de modo geral, tem, dentro de si, como fatores condicionantes, as relações socioeconômicas e culturais. Botazzo (2008) assinala que há uma vantagem teórica em pensar assim, pois podemos recuperar o homem por inteiro, em sociedade, seu modo de ser, seus conflitos, sua relação com o próprio corpo e a própria boca. Para Castiel (1999), ser humano deve ser considerado em sua singularidade e em suas formas de sentir e manifestar seus mal-estares diante de si, de seu entorno, de seu psiquismo, de seu corpo ou, de modo sintético, de seu “corpsiquismo” em seu respectivo contexto. Ao longo deste trabalho, surgem vários elementos que, de uma forma crítica, procuram explicar os labirintos da significação da vida humana (Berger & Luckmann, 2004) e a rede de complexidade da formação identitária do cirurgião-dentista desde o seu início. Devemos ressaltar que, para os autores discutidos, na modernidade tardia, emergiu um sujeito cirurgião-dentista fragmentado, com ânsia de se tornar capaz, que procura sobreviver, muitas vezes, mimetizando-se dentro das alternativas que lhe são apresentadas na bifurcação público-privada. A sentença do esforço interminável de extrair dentes, vista criticamente pelo trabalho de Sísifo, pode ser entendida conforme Latour (2006), quando afirma que: o crítico não é o que desmonta, mas o que monta; não é o que puxa o tapete, mas o que oferece arenas onde se pode juntar; é aquele que sabe que, se alguma coisa é construída, isso significa que é frágil e, portanto, muito necessitada de autocrítica, do cirurgião-dentista olhar-se no espelho. Para Moysés (2004), o conhecimento odontológico está intimamente relacionado com uma ruptura na esfera pública e privada. Isso vem se expressar na falta de sentido explícito na guerra “silenciosa” 348

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artigos

epistêmico-odontológica que coloca a “comunidade odontológica” envolta e entrelaçada em uma arena na qual microprocessos cotidianos ricos em controvérsias geram práticas, com idéias, posturas e sentidos, mediadas pelo cirurgião-dentista e demais atores envolvidos, fazendo ainda persistir, em grande monta, a “arte dentária” como technè. Aprofundar o diálogo dessas práticas é o caminho para superar o estágio da consciência socialodontológica na atual estrutura social; e, se quisermos conferir sentido às nossas vidas, trabalhando para uma causa, essa causa tem de ser transcendente (Singer, 2006). Portanto, uma causa que não seja egoísta, uma causa que ultrapasse os limites do nosso eu, uma causa mais vasta do que o eu, se pretendermos encontrar autoestima genuína e sermos tudo o que conseguirmos ser. Nesse caso, seríamos realistas e críticos quanto às questões de interesse para o que a Odontologia possa vir a ser e a sociedade (como um todo). Essas questões, se, ao explicá-las, pudermos aplicá-las, quem sabe, superaremos o “efeito camaleão”?

Colaboradores Os autores trabalharam juntos em todas as etapas de produção do manuscrito. Referências AGENDA Dental calendar. Rev. ABO Nac., v. 13, n.3, p. 190-1, 2006. BERGER, P.L.; LUCKMANN, T. Modernidade, pluralismo e crise de sentido. Petrópolis: Vozes, 2004. BOURDIEU, P. Razões práticas: sobre a teoria da ação. Campinas: Papirus, 1996. BOTAZZO, C. Integralidade da atenção e produção do cuidado: perspectivas teóricas e práticas para a ciência odontológica à luz do conceito de bucalidade. In: MACAU, M. (Org.). Saúde bucal coletiva: implementando idéias... concebendo integralidade. Rio de Janeiro: Rubio, 2008. p.3-15. ______. Sobre a bucalidade: notas para a pesquisa e contribuição ao debate. Cienc. Saude Coletiva, v.11, n.1, p.7-17, 2006. ______. Saúde bucal e cidadania: transitando entre a teoria e a prática. In: PEREIRA, A.C. (Org.). Odontologia em saúde coletiva: planejando ações e promovendo saúde. Porto Alegre: Artmed, 2003. p.17-27. BRASIL. Programa Nacional de Reorientação da Formação Profissional em Saúde – Pró-Saúde: o SUS e a formação de recursos humanos em saúde. Brasília: Ministério da Educação, 2007. Disponível em: < http://www.prosaude.org/pub/sus_frhs/ index.php>. Acesso em: 12 fev. 2007. ______. Ministério da Saúde. Projeto SB Brasil 2003: condições de saúde bucal da população brasileira 2002-2003: resultados principais. Brasília: SAS/DAB, 2004. CAMUS, A. O mito de Sísifo. 5.ed. Rio de Janeiro: Record, 2008. CANGUILHEM, G. O normal e o patológico. 6.ed. Rio de Janeiro: Forense Universitária, 2007.

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artigos

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EMMERICH, A.; CASTIEL, L.D. La ciencia odontológica, Sísifo y el “efecto camaleón”. Interface - Comunic., Saúde, Educ., v.13, n.29, p.339-51, abr./jun. 2009. La ciencia odontológica no está aislada del contexto social al que se vincula. Este artículo describe la ciencia odontológica tal como se presenta en el proceso de gradiación de los cirujanos-dentistas, haciendo una crítica sobre el papel del conocimiento científico y de sus relaciones con la práctica de sus principales actores en la bifurcación pública y privada. A partir de la formación académica, en el periodo de transición entre la Academia y el mercado de trabajo, trata de entender las razones por las cuales el conocimiento se produce y se transforma por el mimetismo de los varios papeles odontológicos dados por el “efecto camaleón”. Concluye que en esta arena trans-epistemológica la controversia es normal y el interés en cunto a su destino está en nustras manos. Procura ser realista y crítico en relación a las cuestiones de interés para oa Odontología y la sociedade si, al explicarlas, podemos aplicarlas y quizás superar el “efecto camaleón”.

Palabras clave: Arena trans-epistemológica. Ciencia odontológica. Odontología y sociedad. Recebido em 09/05/08. Aprovado em 18/09/08.

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A construção do tabagismo como problema de Saúde Pública: uma confluência entre interesses políticos e processos de legitimação científica Mary Jane Paris Spink1 Milena Silva Lisboa2 Flávia Regina Guedes Ribeiro3

SPINK, M.J.P.; LISBOA, M.S.; RIBEIRO, F.R.G. The social construction of smoking as a public health problem: a merging of political interests and scientific legitimation processes. Interface - Comunic., Saúde, Educ., v.13, n.29, p.353-65, abr./jun. 2009. The aim of this article is to analyze some aspects of the social construction of smoking as a Public Health problem within the context of the formulation of transnational health policies. Adopting the constructionist perspective, we start from the premise that social phenomena are collective constructions that are historically situated and culturally contingent. We argue that the participation of diverse social actors that can act as spokespeople for specific communities - economic, political, social or scientific - is necessary so that smoking emerges as a Public Health problem. We propose that the current anti-tobacco scenario results from the merging of two narratives: one concerning the constitution of smoking as a health hazard, the other pertaining to the emergence of the transnational political scenario associated with a globalized society.

Keywords: Public Health. Smoking. Framework convention on tobacco control.

O objetivo deste artigo é analisar alguns aspectos do processo de construção do tabagismo como problema de Saúde Pública no contexto de formulação de políticas sanitárias transnacionais. Adotando a perspectiva construcionista, partimos do pressuposto de que fenômenos sociais são construções coletivas, historicamente situadas e culturalmente contingentes, e argumentamos ser necessária a participação de diversos atores sociais que atuem como porta-vozes de comunidades específicas - econômicas, políticas, sociais ou científicas - para a emergência do tabagismo como problema de Saúde Pública. Propomos que o atual cenário da luta antitabagismo resulta da confluência de duas narrativas: de um lado, a constituição do tabagismo como problema de saúde e, de outro, a emergência do cenário político transnacional próprio da sociedade globalizada.

Palavras-chave: Saúde Pública. Tabagismo. Convenção-quadro para controle do tabaco.

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Doutora em Psicologia Social. Programa de Estudos Pós-graduados em Psicologia Social, Pontifícia Universidade Católica de São Paulo (PUC-SP). Rua Monte Alegre, 984. São Paulo, SP, Brasil. 05.014-901 pssocial@pucsp.br 2,3 Psicólogas. Doutorandas, Programa de Estudos PósGraduados em Psicologia Social, PUC-SP. 1

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A CONSTRUÇÃO DO TABAGISMO COMO PROBLEMA ...

Introdução O hábito de fumar tabaco é muito antigo e encontrado em diversos povos ao redor do mundo, exercendo diferentes funções culturais e econômicas. Segundo Rosemberg (1977), tal hábito se desenvolveu na Europa a partir do contato com os habitantes das Américas, que já utilizavam a folha de tabaco para fumar ou aspirar. No século XVII, a difusão do hábito de fumar, sobretudo na Europa, fomentou o valor monetário do tabaco no comércio internacional na mesma proporção que o seu cultivo. No início do século XVII, foi criado, na Espanha, o precursor do cigarro a partir de rolos de tabaco envoltos em papel. Entretanto, somente em torno de 1840 foi inventado, na França, o cigarro, cuja produção em série facilitou a difusão e comercialização, atingindo consumidores de todas as classes sociais. Em pouco tempo o cigarro dominou o mercado tabagístico, passando a ser consumido em todos os continentes (Rosemberg, 2002). A partir de então, a produção e venda de cigarros começou a ser alvo de grandes corporações comerciais. Apesar de ser um hábito enraizado em tradições culturais e históricas distintas e ser um produto cuja comercialização movimenta grandes dividendos, recentemente o tabagismo começou a ser considerado como problema de Saúde Pública, e sua prática enfaticamente desaconselhada e restringida. Segundo Rosemberg (2002), em meados do século XX, as análises econômicas indicam que os ganhos auferidos com a taxação sobre a venda deste produto eram inferiores aos gastos com assistência médica, aposentadorias, diminuição da produção laboral e encurtamento da expectativa de vida dos trabalhadores. Uma rede heterogênea de atores e ações começou, nesse momento, a ser articulada para elaboração de estratégias para a diminuição da produção e consumo do tabaco. O objetivo deste artigo é analisar alguns aspectos do processo de construção do tabagismo como problema de Saúde Pública no contexto de formulação de políticas sanitárias transnacionais. Adotando uma perspectiva construcionista, partimos do pressuposto de que os fenômenos sociais são construções coletivas, historicamente situadas e contingentes (Loseke, Best, 2003; Spink, 1999). Tal postura requer a problematização de indicadores quantitativos, tomados como universais e como reflexos objetivos da realidade, seja por seus efeitos de essencialização de construções sociais, seja por considerá-los insuficientes para se entender o processo de definição de uma questão qualquer como problema social. O argumento desenvolvido neste texto está sustentado nas teorizações de Rose (2001), Latour (2000) e Beck (1993). Nos apoiamos em Latour, sobretudo, para discutir o papel da literatura científica na construção de fatos. Latour (2000) nos esclarece que é preciso “algo mais” que referências a pesquisas e autoridades para configurar um tema como problema a ser estudado. Juntar e empilhar fotos, figuras, números, nomes e argumentos aos textos científicos e enlaçá-los uns aos outros constitui uma estratégia de legitimação de conhecimento. Entretanto, “fatos” não ficam confinados nas materialidades das produções textuais. Para o autor, não basta seguir os caminhos da construção do conhecimento a partir da formulação de sentenças ou enunciados que encerram um sentido geral sobre determinado assunto. É necessário que um determinado tema, como o tabagismo, instigue o interesse de diversos atores sociais, para atuarem como porta-vozes – isto é, falarem em nome de interesses de comunidades específicas, econômicas, políticas, sociais ou científicas. Contudo, os recursos para a ciência estão em poucos locais – nas laçadas e nos nós, fios e malhas tecidos por aqueles que se situam em lugares de poder privilegiados. Essas conexões permitem transformar recursos esparsos numa teia que parece se estender por toda parte. A noção de rede nos ajuda a conciliar os aspectos contraditórios da ciência médica enquanto propulsora da construção do tabagismo como problema de saúde, e a entender como tão poucas pessoas e instituições podem parecer “cobrir” o mundo e ter sucesso na formulação de políticas transnacionais. Por sua vez, as reflexões de Rose (2001) sobre as transformações contemporâneas da biopolítica nos possibilitam argumentar que a configuração do tabagismo como problema de Saúde Pública se ancora, também, no contexto de ressignificação sanitária, que passa a priorizar a promoção da saúde como estratégia para fazer frente às dificuldades operacionais dos sistemas de atenção à saúde. Tal prioridade pode ser entendida com base nos processos de globalização, desterritorialização e individualização discutidos por Beck (1993), ao propor que vivemos hoje na sociedade de risco (e não mais na sociedade industrial). É nesse enquadre que tomaremos a “Convenção-Quadro” como exemplo de política 354

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artigos

sanitária transnacional que põe em movimento, concomitantemente, processos de construção de fatos científicos, responsabilização coletiva de governos e estratégias de promoção de saúde. Propomos, assim, que a configuração do tabagismo como problema sanitário resulta da confluência de duas narrativas: de um lado, o empilhamento de evidências dos danos à saúde provocados pelo uso do tabaco acoplado às modernas concepções de promoção da saúde e, de outro, a emergência de um cenário político transnacional, próprio da sociedade globalizada, que possibilitou a formulação e ratificação desse primeiro tratado sanitário internacional.

Uma primeira narrativa: a legitimação científica do controle social sobre o hábito de fumar O combate ao tabagismo, desde o princípio, fundamentou-se primordialmente em duas ações, com seus respectivos campos de força política. Um primeiro campo de ações teve, por foco, a produção científica que legitimou o tabagismo como problema de Saúde Pública, por meio de estudos sistemáticos realizados por cientistas autônomos e entidades médicas de renome internacional. Essa produção ocorreu de forma mais lenta no princípio, porém acelerou-se fortemente no século XX, abrindo espaço para um segundo campo de ações de combate: o campo jurídico. O Direito (nacional e internacional) desenvolveu legislação restritiva sobre a indústria tabagística e, sobretudo, o consumo do tabaco, a reboque do pensamento médico, suscitando ações na esfera estatal. Vale ressaltar que, antes do domínio médico sobre o tabagismo instaurar-se, a questão do uso de tabaco já havia sido abordada pelas esferas do poder político. O primeiro escrito relacionado ao tema foi publicado em 1604. De autoria do rei Jaime I, da Inglaterra (Boeira, 2006), referia-se a taxações do comércio internacional de tabaco. Nessa época, o poder de legitimação de conhecimentos ainda pertencia ao campo político e à figura do soberano. Como correlato no campo das legislações, não é surpresa que a primeira proibição do uso de tabaco, promulgada em 1642, tenha sido de autoria do Papa Urbano VIII e restrita aos eclesiásticos. Tratava-se de proibição fundamentada em aspectos morais, elaborada diante do aumento de prestígio do hábito entre clérigos (Rosemberg, 1977). Datam deste mesmo século as primeiras publicações médicas. Uma das mais citadas e distorcidas publicações concerne à autópsia de um soldado fumante realizada pelo médico alemão Mander, a partir de uma crosta dura, de coloração escura, encontrada na calota craniana, interpretada, por ele, como resultado da fumaça que se difunde no cérebro depois de entrar pelo nariz. Esse estudo marca o início da preocupação médica sobre o tema. Em 1665, foi publicado outro curioso relato médico, de autoria de Simon Paul, acerca de interpretação de uma autópsia de fumante cujo cérebro teria dessecado como resultado do uso de tabaco, atingindo o tamanho de uma ervilha (Rosemberg, 1977). Embora fosse tema de interesse da pesquisa médica, antes do século XX, a restrição ao tabagismo continuava sendo exercida por instituições religiosas. Dois estudos que se destacaram nesse ínterim foram as observações sobre saúde e tabaco realizadas por Rush, em 1798, e o estudo de Buisson com 68 fumantes doentes de câncer, publicado em 1859 (Rosemberg, 2002). Entretanto, nessa época, existia uma controvérsia acerca da nocividade do tabaco. Por exemplo, entre 1856 e 1857, a Revista Lancet publicou artigos de cinquenta médicos sobre tabagismo, entre os quais metade afirmava não existirem evidências suficientes para comprovar danos à saúde. A partir da virada do século XX, o tabagismo passou ser um tema recorrente de pesquisa médica. Os estudos de Lombard e Doering relacionando o hábito de fumar ao surgimento de câncer, publicados em 1928, assim como os estudos de Pear sobre expectativa de vida, datados de 1938, são dois exemplos do modo como o tabaco estava sendo relacionado a problemas de saúde, delineados com base em estudos com amostras amplas. Nos Estados Unidos, em 1954, o relatório de autoria de Hammond e Horn (patrocinado pela American Cancer Society) teve enorme repercussão, chamando a atenção das autoridades sanitárias da época (Rosemberg, 1977). A partir desse momento, sociedades e associações científicas, com o apoio de órgãos de fomento estatais de países desenvolvidos, começaram a exercer um papel fundamental na história do tabagismo, na medida em que começaram a financiar pesquisas biomédicas e epidemiológicas de cunho quantitativo acerca dos danos à saúde relacionados ao uso de COMUNICAÇÃO SAÚDE EDUCAÇÃO

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tabaco. O financiamento de pesquisas por sociedades e associações médicas é indício de quanto o tema já estava na ordem do dia. A pesquisa de Hammond e Horn, realizada durante 44 meses, com 187.783 homens, sobre o hábito de fumar e sua correlação com taxas de mortalidade, é um exemplo desse foco. Um ano depois, foi entregue a John Fitzgerald Kennedy, então presidente dos Estados Unidos, o relatório conjunto da American Cancer Society, American Health Association, National Tuberculosis Association e American Public Health Association, contendo os principais resultados da pesquisa realizada por Hammond e Horn, requerendo a criação de uma comissão de estudos acerca dos problemas associados ao tabagismo. Seguem-se outros esforços nesta mesma direção. Em 1962, na Inglaterra, foi publicado o 2° Relatório do Royal College of Phisycians, intitulado Smoking and Health, estimando uma queda futura de 14% no consumo de tabaco no país, relacionada a medidas de combate ao hábito. Em 1964, o relatório da Comissão Consultiva do Diretor Geral da Saúde dos Estados Unidos, o Relatório Terry, elaborado com base na revisão de 30 mil publicações sobre tabaco e saúde, indicava os principais problemas de saúde relacionados ao hábito de fumar. Seu objetivo principal era a diminuição do consumo, e sua publicação teve o efeito de acelerar o abandono do hábito de fumar nos Estados Unidos e na Europa (Rosemberg, 2002). Em 1966, Hammond e Horn publicaram os resultados de uma nova pesquisa, realizada com um milhão de homens e mulheres, com conclusões importantes relacionadas à saúde e mortalidade, que levou à aprovação de uma lei impondo a inscrição da mensagem “Atenção: fumar cigarros pode pôr em risco sua saúde” em maços de cigarro. Alguns anos depois, o Estado americano obrigava, por meio de mais uma lei, a publicação, na imprensa, de artigos e filmes antitabagismo, ações que se refletiram na queda dos índices de consumo de tabaco nos Estados Unidos. Por ocasião da publicação desses relatórios, trinta milhões de americanos haviam deixado de fumar (Rosemberg, 1977). O Gráfico 1 permite visualizar o número crescente de publicações sobre riscos do tabaco à saúde no período entre 1900 e 2006. Os dados utilizados para cálculo da taxa de crescimento foram obtidos por meio de consulta ao Pubmed, realizada em 11 de janeiro de 2008.4 Para a consecução desse objetivo, utilizou-se o descritor smoking para busca somente no título do artigo. A pesquisa foi realizada por décadas, a partir de 1900.

14000 12000 10000 8000 6000 4000 2000 0 1900- 1910- 19201909 1919 1929

1930- 1940- 1950- 1960- 1970- 1980- 1990- 20001939 1949 1959 1969 1979 1989 1999 2007

Gráfico 1. Número de artigos com o descritor “smoking” no título, por década.

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4 O gráfico 1 permite visualizar o número crescente de publicações sobre riscos do tabaco à saúde. Os dados utilizados para cálculo da taxa de crescimento foram obtidos por meio de consulta ao PubMed realizada em 28 de junho de 2007. Pubmed é um serviço da biblioteca nacional de medicina dos Estados Unidos que inclui 17 milhões de citações do Medline (base de dados de artigos médicos) e outros jornais e artigos das ciências da saúde desde 1950. A pesquisa nessa base de dados contou com a colaboração de Estevão Cabestré Gamba, bolsista do CNPq (apoio técnico).

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artigos

Até 1950 foram localizados apenas 26 artigos com smoking no título: um em 1900, outro em 1928, sete na década de 1930 e 17 na década de 1940. Já na década seguinte, foram localizados 343 artigos, aumentando para 1.195 na década de 1960, 2.851 na década de 1970, 5.836 na década de 1980, 8.992 na década de 1990, e 11.941 nos sete primeiros anos da década de 2000. Esse crescimento, até certo ponto, acompanha o incremento de artigos indexados no Pubmed, mas, se tomarmos a frequência relativa por base, há evidência de que o tabagismo tornou-se, paulatinamente, tema de interesse para a Saúde Pública. Ou seja, a porcentagem de artigos com smoking no título em relação ao número total de artigos indexados nessa base de dados aumenta de 0,012 na década de 1900 para 0,032 na década de 1950, e para 0,073, 0,117%, 0,179% e 0,214% nas décadas seguintes até o ano 2000. A avalanche de dados sobre a associação entre fumo e uma diversidade de problemas de saúde coincide com a emergência dos conceitos modernos de promoção da saúde, movimento que tem seus fundamentos na década de 1970, com marcos, como o Relatório Lalonde (1974) e a Conferência de Alma Ata (1978). Esses primeiros esforços, assim como as propostas que as sucederam, procuraram romper com a visão biomédica e/ou comportamental de prevenção da saúde - uma centrada nos determinantes biológicos e fisiológicos da doença e a outra focalizada nos estilos de vida considerados inadequados para a saúde. Essa nova abordagem de promoção da saúde vem sendo fortalecida nas Conferências Internacionais de Promoção da Saúde, apoiadas pela Organização Mundial de Saúde (OMS), realizadas: em Ottawa, Canadá, em 1986; em Adelaide, Austrália, em 1988; em Sundsval, Suécia, em 1991; em Jacarta, Indonésia, em 1998; no México, em 2000, e em Bancoc, Tailândia, em 2005. A moderna concepção de promoção da saúde, segundo Westphal (2006), tem por base cinco princípios: (1) uma concepção holística de saúde, voltada à multicausalidade do processo saúde-doença; (2) a equidade como forma de enfrentar as desigualdades estruturais, relacionada, portanto, à distribuição desigual dos determinantes da saúde na população; (3) a intersetorialidade como estratégia para dar conta da complexidade do processo saúde-doença; (4) a participação social na definição das políticas, no controle social e na avaliação das ações e serviços, e (5) a sustentabilidade como forma de garantir ações duradouras. Embora seja uma postura politicamente correta, que adota uma concepção de saúde holística, multideterminada, processual e essencialmente voltada ao fortalecimento dos direitos básicos de cidadania, há críticas a essa abordagem, seja por ser uma prática altamente prescritiva que tende a impor estilos de vida considerados saudáveis, seja por reforçar a responsabilidade individual na manutenção da saúde, enfraquecendo a ação do Estado. Configura, de qualquer forma, uma nova modalidade de biopolítica, que não tem mais como horizonte a aptidão da população como um todo orgânico. A saúde é hoje ressignificada em termos econômicos (dias de trabalho perdidos, custos previdenciárias etc.) ou morais (o imperativo contemporâneo de reduzir as iniquidades no campo da saúde). Nesse novo enquadre, permanecem as tarefas tradicionais do governo de populações (garantir a distribuição de água, constituir redes de esgoto, estabelecer controles sobre fármacos e alimentos etc.). Mas o Estado tenta se desvencilhar das responsabilidades adquiridas na modalidade do “Bem-estar Social”, de sustentar cada membro individual da população em casos de doença ou acidente. Nesse novo enquadre, próprio à economia neoliberal, cada indivíduo é re-configurado como parceiro ativo na busca da saúde. Do “dever de saúde”, próprio dos processos de disciplinarização associados ao higienismo, passamos a uma nova sensibilidade perante a saúde: o “desejo de saúde”. A transferência da responsabilidade pela saúde para cada um de nós, fomentada, em parte, por ser re-situada em termos econômicos e morais, cria uma espiral que amplia paulatinamente o próprio sentido de saúde e o nosso desejo por saúde. Espiral que é gerida por meio da apresentação seletiva de informações e fomentada pelo ethos da comunicação. A incorporação das informações sobre uso de tabaco no rol das preocupações cotidianas e sua transformação em práticas de prevenção têm sua contrapartida na noção de estilo de vida. Conforme afirmam Castiel e Vasconcellos-Silva (2006, p.82): Um estilo de vida pode ser entendido como um conjunto relativamente integrado de práticas individuais que tanto estão voltadas para necessidades utilitárias como, ao mesmo tempo, conformam narrativas identitárias próprias. Além de ‘como agir’ referem-se a ‘quem ser’.

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São ‘hábitos’ que, na modernidade tardia (ou sociedade de risco), estão cada vez mais descolados de padrões de comportamento associados a grupos e/ou a classes sociais. Embora possam ser tomados como “padrões de consumo, manipulados pela chamada cultura de consumo de massa” (Castiel, Vasconcellos-Silva, 2006, p.83), com efeitos biográficos-identitários, o que está em pauta, quando se fala em estilos de vida, são “as escolhas e comportamentos com repercussões nos respectivos padrões e adoecimento das pessoas”. É nesse enquadre que são realizadas enquetes e são definidos parâmetros que orientam as políticas públicas e os esforços de promoção da saúde, e que acabam por reforçar dois aspectos inter-relacionados: (1) a moralização dos estilos de vida arriscados e (2) a responsabilização individual.

A segunda narrativa: a Organização Mundial da Saúde como cenário político transnacional No período após a Segunda Guerra Mundial, como parte dos esforços para garantir a paz e convivência harmoniosa entre as nações, foi criado um espaço de negociação e decisão com caráter transnacional: a Organização das Nações Unidas (ONU). Trata-se de um sistema de organizações setoriais voltadas a ações em campos específicos, como trabalho e saúde. Com a criação da Organização Mundial da Saúde (OMS) em 1948, diretamente ligada à ONU, o campo político de ações internacionais na área da Saúde modificou-se, transformando os modos como ações nacionais e internacionais eram construídas. A OMS é uma agência internacional que tem como principais funções: propor diretrizes, conduzir, monitorar e avaliar as políticas de saúde em todo o mundo. A própria OMS apresenta a sua história ressaltando que sua constituição se deu no contexto político europeu após várias tentativas, realizadas a partir do século XIX, de organizar uma instituição de caráter internacional com objetivo de abordar os problemas sanitários do mundo (World Health Organization, 2002b). Como contexto para a sua criação, vale citar que a epidemia de cólera ocorrida na Europa em meados do século XIX ofereceu o impulso necessário para a primeira Conferência Internacional de Saúde, realizada em Paris em 1851. O objetivo desse encontro, de criar o Consenso Internacional de Saúde, não teve sucesso (Matta, 2005). Seguiram-se outros esforços semelhantes, resultando na criação de diversas organizações de caráter internacional, tais como: o International Sanitary Bureau, em 1902, atualmente conhecido como Organização Pan-Americana de Saúde (OPAS); o Office International d’Hygiène Publique (OIHP), criado em Paris em 1907, e The Health Organization of the League of Nations, sediado em Genebra em 1919. Tais organizações tinham por foco diferentes regiões do mundo e competiam em âmbito mundial por uma jurisdição cada vez mais ampla, o que, de fato, não foi conseguido por nenhuma delas. Os desafios colocados ao campo da saúde no contexto pós-Segunda Guerra Mundial sustentaram a demanda para a constituição da OMS como única instituição intergovernamental de saúde ligada à recém-criada Organização das Nações Unidas. Para aprovação de sua constituição em 1946, a OMS contou com a participação de 61 países. Em sua 1ª Assembléia Mundial, realizada em Genebra em 1948, delegações de 59 governos tornaram-se membros, aprovando sua constituição (Matta, 2005). Atualmente, 193 países participam como Estadosmembros por meio de delegações enviadas às Assembléias. A Assembléia Mundial de Saúde é composta por representantes dos Estados-membros, e tem como principais objetivos: aprovar o programa e as diretrizes para o ano seguinte e decidir as principais questões políticas, além de eleger o diretor geral da OMS; supervisionar a política de financiamento, e avaliar e aprovar a proposta do programa orçamentário (Matta, 2005). É o órgão supremo de decisão e ocorre todos os anos no mês de maio, em Genebra. Dentre outras atribuições, elege os 34 Estadosmembros que formarão o Conselho Executivo da organização. Cada um dos 34 Estados-membros eleitos na Assembléia Mundial para formar o referido Conselho indica uma pessoa tecnicamente qualificada no campo da saúde para representá-lo. O Conselho tem por função efetivar as decisões e políticas da Assembléia de Saúde e assessorar e facilitar as ações da OMS (World Health Organization, 2002b).

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Em documentos oficiais da OMS, não há referência explícita ao modo como um tema relacionado à Saúde Pública (como o tabagismo) integra a pauta de uma Assembléia Mundial. Considerando a quantidade de problemas de Saúde Pública no mundo e a necessária restrição temática abordada em cada Assembléia Mundial, compreender como se dá esse processo de negociação, envolvendo a eleição de um problema específico como tema, é fundamental para entendermos os modos como o tabagismo constituiu-se progressivamente como problema de saúde, tornando-se alvo de políticas de Saúde Pública em nível mundial. Hilgartner e Bosk (1988) sugerem que há uma hierarquização das questões sociais a serem investidas pelos programas de governo, sendo necessário compreender como, diante da multiplicidade de questões sociais que podem instigar a atenção social, algumas são privilegiadas, enquanto outras caem no ostracismo. Para Rosemberg (2000, p.86), compreender como um tema torna-se pauta da agenda das Organizações Multilaterais (como a OMS) requer a análise dos modelos teóricos e científicos envolvidos na definição de um tema como problemático, assim como “das necessidades internacionais e nacionais e seus interesses, de seus funcionários e dos Estados-membros que a integram e que têm maior poder de voto”. Em documento recente (Organização Mundial da Saúde, 2007) foi proposta uma estratégia mundial e um plano de ação que estabelecessem critérios, baseados em evidências e dados científicos, para orientar a eleição dos temas a serem discutidos nas Assembléias Mundiais. Para este objetivo, foi criado um “Grupo de Trabalho Intergovernamental sobre Saúde Pública, Inovação e Propriedade Intelectual”, responsável, também, por deliberar quais temas constituem prioridades a partir do estabelecimento da ordem das necessidades de investigação e desenvolvimento. De modo a estabelecer a ordem de prioridade, a primeira medida deste plano de ação deveria ser a identificação das “lacunas existentes na investigação das enfermidades que afetam desproporcionalmente os países em desenvolvimento”, pois “Um aprofundamento do conhecimento dos fatores determinantes das enfermidades é fundamental para orientar a investigação de novos medicamentos de uma maneira sustentável” (Organização Mundial da Saúde, 2007, p.2, tradução nossa). Os critérios propostos incluem a diferenciação entre enfermidades: de tipo I, que ocorrem com igual distribuição em todos os países e não são privilegiadas pela OMS na hierarquização de sua pauta; de tipo II, que ocorrem em países desenvolvidos e em desenvolvimento, com maior prevalência nesses últimos, e de tipo III, que ocorrem única ou predominantemente em países em desenvolvimento. Vale enfatizar que tal iniciativa fundamenta-se na força argumentativa de evidências e dados empíricos provindos de pesquisas científicas, tornadas centrais como instâncias legitimadoras de critérios para a definição de prioridades. Aliados a tais evidências, estão implicados argumentos de caráter ético, relacionados à noção de equidade na definição das prioridades de investigação científica e implementação política das ações para países em desenvolvimento. Entretanto, tal iniciativa aparece na história da OMS muito recentemente, instituindo, daí para frente, um processo sistemático de avaliação de prioridades. Antes disso, tal processo dizia respeito a trâmites internos nos quais a falta de transparência poderia fazer supor influências lobistas na decisão do que seria prioridade como problema de Saúde Pública em nível mundial. Essa hipótese fundamenta-se na participação de interesses econômicos e políticos em embates e processos de negociação que possivelmente interferiram na constituição do tabagismo como problema social na agenda governamental. Assim, é plausível que, diante dos efeitos econômicos dos prejuízos à saúde causados pelo tabaco nos países desenvolvidos, tenha ocorrido pressão para colocar o tabagismo na pauta de discussão da OMS. É possível argumentar, portanto, que, na história da constituição do tabagismo como problema social e pauta das ações da OMS, este foi tratado inicialmente como uma enfermidade de tipo I. A pressão econômica regida pela racionalidade mercantil dos estados nacionais mais poderosos pode ter contribuído para colocar o tabagismo como um problema a ser investido maciçamente pela OMS em suas ações em nível mundial.

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A convergência das duas narrativas: o processo de negociação da Convenção-Quadro para o controle do tabaco Rosemberg (2000) aponta quatro fases do processo de construção de um tema como problema e, consequentemente, como assunto de pauta de uma organização internacional: (1) cria-se uma coalizão razoavelmente apoiada pelo secretário ou diretor da organização que define uma questão como “problemática”; (2) a coalizão defende o problema como sendo responsabilidade da organização; (3) a coalizão insere o problema nas reuniões de consulta e decisão; e (4) a organização cria estratégias de intervenção ou refuta a relevância do problema. Apesar de tais fases não aparecerem de forma clara e explícita na constituição do tabagismo como problema na agenda da OMS, nos propomos a seguir as pistas históricas evidenciadas neste processo. O tabagismo surgiu como tema das Assembléias Mundiais em 1970, depois da expansão de pesquisas e relatos científicos, ocorrida a partir da década de 1950 (vide Gráfico 1). Peritos da OMS, diante do intenso movimento no campo científico referente às relações entre o hábito de fumar e problemas de saúde, prepararam um relatório (“O hábito de fumar e a saúde”) apresentado na 23ª Assembléia Mundial de Saúde, conseguindo aprovação e instituindo o tabagismo como objeto de ação da OMS. É importante ressaltar que a relação entre a força argumentativa de pesquisas científicas e o consequente reconhecimento das Assembléias da OMS revela apenas parcialmente o campo de influências necessárias para o tratamento do tabagismo como problema de Saúde Pública mundial. Junto a isso, vale relembrar o papel das sociedades científicas e dos órgãos de fomento governamentais no financiamento de tais pesquisas. Além disso, o financiamento da própria OMS conta com duas fontes primárias (a contribuição regular dos Estados-membros e contribuições voluntárias), o que poderia fazer supor um campo de disputas e pressões políticas dentro desta organização para a definição das agendas e pautas das Assembléias Mundiais (Matta, 2005). Reiteramos, assim, a importância das conexões em rede (Latour, 2000) que possibilitam transformar recursos esparsos numa teia que parece se estender por toda parte. O interesse dos governos em incentivar ações da OMS que diriam respeito ao controle do tabagismo, sobretudo a partir da segunda metade do século XX, está relacionado com os benefícios e custos do tabagismo ao Estado. Os impostos conseguidos por meio da taxação de produtos do tabaco diminuíram consideravelmente com o passar do tempo. O exemplo dos Estados Unidos revela claramente o declínio do valor das taxas sobre o produto, de 51% em 1965 para 24% em 2000, diminuindo a receita do Estado com a produção (World Health Organization, 2002a). Entretanto, como contrapartida, as indústrias de tabaco exerceram uma política de influência lobista, oferecendo, por exemplo, no ano 2000, mais de 37 milhões de dólares aos congressistas e candidatos federais e estaduais dos Estados Unidos para facilitar a defesa de seus interesses frente à campanha de controle do tabaco (World Health Organization, 2002a). O campo legislativo tornou-se arena de embates políticos entre a indústria de tabaco – com suas investidas para redução dos impostos sobre a produção e comercialização, e diminuição das proibições de consumo e propaganda –, e as organizações relacionadas à saúde, com ações voltadas, sobretudo, para a restrição do consumo. Mesmo com o intenso investimento lobista das indústrias de tabaco, os governos, especialmente dos países desenvolvidos, começaram a sentir os efeitos dos gastos provindos do consumo exagerado e generalizado de produtos relacionados ao tabaco desde a década de 1970 (World Health Organization, 2002a). Por exemplo, em 2000, na maioria dos países do hemisfério norte, 25% de todas as mortes de homens foram relacionadas com o tabagismo. Como a produção em larga escala e o consumo de produtos fumígenos iniciou-se nos países desenvolvidos, neles os problemas de saúde mostraram-se mais precocemente. De acordo com dados publicados no Atlas do Tabaco (World Health Organization, 2002a), nos Estados Unidos, em 1999, foram gastos 76 bilhões de dólares com a assistência a saúde de fumantes e fumantes passivos, seis por cento de todo o gasto nacional com a Saúde Pública. Desde 1970 até os dias atuais, o tema do tabagismo foi pauta frequente das Assembléias Mundiais. Em 1996, na 49ª Assembléia Mundial, teve início o desenvolvimento das reflexões sobre o estabelecimento de uma convenção internacional antitabagista, com a proposta do Programa “Tabaco ou saúde” que seria apoiado pelas Nações Unidas. 360

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Quando, em 1998, a Dra. Gro Brundtland assumiu a diretoria geral da OMS, a campanha antitabagista passou a ter prioridade nas ações e discussões em nível mundial. A essa altura, inúmeras organizações filantrópicas e governamentais, regionais e internacionais, já uniam esforços para o controle do tabagismo, considerado, então, endemia mundial. Porém, a constituição do tabaco como problema de saúde não se deu apenas por meio da divulgação de índices quantitativos. Para Best (1987), os atores interessados em tornar pública uma questão social utilizam diferentes recursos e estratégias discursivas, para ganhar o reconhecimento de sua gravidade pela sociedade, garantindo sua legitimação como problema social. A Dra. Gro Brundtland, por exemplo, utilizando uma retórica de caráter ativista, recorreu aos estudos acerca do conhecimento das pessoas sobre os problemas de saúde causados pelo uso do fumo para sustentar seu apelo à cessação da prática de fumar e convidar seus interlocutores a “lutarem” contra o fumo. Em seus discursos, utilizou vocabulário e metáforas militares para convencer a todos sobre a gravidade do problema e convidá-los para a “luta”. De acordo com Best (1987), os atores sociais interessados em legitimar um problema social desenvolvem uma retórica de caráter dramático, com a intenção de acentuar a necessidade de mobilização e indignação e defendê-lo como problema social a ser investido por políticas sociais. No ano de 2000, no discurso “Não se deixe enganar, o cigarro mata” (Tobacco kills Don’t be duped), proferido na Tailândia, a Dra. Gro apresentou a indústria do tabaco como a grande vilã a ser combatida na luta contra o tabagismo e explicitou as estratégias usadas pelas indústrias para tornar as pessoas dependentes do tabaco. Nesse discurso, apresentou também o tabagismo como uma “doença publicitária”, culpabilizando, além das indústrias do tabaco, as empresas de comunicação e marketing que encorajam o seu consumo. Seu argumento vitimiza os cidadãos, considerados “escravizados” pela campanha mobilizada pelas entidades pró-tabaco. Esse argumento foi estendido a grupos populacionais específicos: crianças e jovens, considerados mais vulneráveis às influências das indústrias tabagistas, e os fumantes passivos, foco de discurso intitulado “Vamos limpar o ar” (Second-Hand Smoke: Let’s clean the air), proferido no ano de 2001. Nesse cenário, a Dra. Gro apresenta-se como porta-voz (Latour, 2000) legítima dos interesses daqueles que situavam o tabagismo como problema de Saúde Pública. Ou seja, ela representou aqueles que a escolheram para falar em nome da causa e dar visibilidade aos argumentos que põem em tela o combate à prática de fumar. A partir da gestão da Dra. Gro na diretoria da OMS, foram mobilizadas iniciativas confluentes para a elaboração de uma convenção mundial para o combate ao tabagismo, configurando o primeiro tratado internacional de saúde, chamado “Convenção-quadro para o controle de tabaco”, negociado até o ano de 2003 por 192 países. Como se configurava como tratado internacional, havia a exigência de os países signatários ratificarem a convenção como modo de participar das Conferências das Partes, instância de discussão e implementação das futuras ações. Em 1999, na 52ª Assembléia Mundial, foi criado um grupo de trabalho sobre a Convenção, aberto a todos os Estados-membros, organizações de integração econômicas regionais e observadores. No ano 2000, houve uma audiência pública na ONU, com participação de organizações não-governamentais (ONG’s) e representantes do setor de fumo. Desde então, cinco audiências públicas foram realizadas submetendo o texto à avaliação dos participantes. Em maio de 2003, na 56ª Assembléia Mundial, foi aprovado o texto final da Convenção-Quadro, adotado por consenso, mas necessitando de ratificação por quarenta países para tornar-se uma legislação internacional (WHO, 2003).

O Brasil na “luta” contra o tabagismo: o processo de ratificação da Convenção-Quadro Desde 1986, leis brasileiras vêm sendo redigidas tentando frear o consumo de tabaco no país. Para conseguir essa redução, foi necessário, a partir de 1986, aprovar legislação que contemplasse ações de caráter proibitivo e restritivo de consumo de tabaco, assim como outras de caráter educativo, estas elaboradas inicialmente de forma mais tímida. Assim, mesmo antes da elaboração do texto final da Convenção-Quadro, foi criada, em 1999, a “Comissão Nacional para Implementação da ConvençãoCOMUNICAÇÃO SAÚDE EDUCAÇÃO

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Quadro para Controle de Tabaco”, de caráter interministerial, com o objetivo de construir uma agenda do Estado para o cumprimento das diretrizes previstas. Apesar da pronta assinatura brasileira da Convenção, o processo de ratificação foi lento e burocrático, envolto em interesses divergentes, quase sempre obscurecidos pela falta de transparência dos processos de decisão. De acordo com Gewehr (2006), o processo de ratificação no Brasil expôs claramente os interesses políticos e econômicos implicados na aprovação na Convenção-Quadro, dispondo os atores envolvidos em duas posições divergentes: um lado comprometido com os interesses da indústria tabagista, protagonizado pela Associação dos Fumicultores do Brasil (Afubra), e outro defendendo a promoção e defesa da Saúde Pública, representado pelo Instituto Nacional de Câncer (Inca). Como as diretrizes da Convenção-Quadro voltam-se para a diminuição do consumo, os efeitos a longo prazo, na produção das lavouras, começaram a ser esperados. Alarmada com essa possibilidade, a Afubra divulgou informações exageradas sobre a extinção de postos de trabalho, pressionando com isso os senadores a não ratificarem a Convenção-Quadro. Foi necessária a realização de audiências nas principais regiões produtoras do país, em Iratu (PR), Camaquã (RS), Florianópolis (SC) e Cruz das Almas (BA), além das realizadas com representantes do Governo, para garantir que os produtores de fumo não seriam prejudicados. Todo esse processo resultou em atraso na tramitação. Deste modo, mesmo com uma legislação considerada das mais avançadas do mundo, a ratificação da Convenção-Quadro só se deu oito meses após sua ratificação na OMS, ocorrida em 27 de fevereiro de 2005 (Brasil, 2004). É interessante ressaltar que a ratificação brasileira se deu com o depósito de um anexo: uma declaração interpretativa dos artigos 4º, 17º e 26º como salvaguarda dos produtores de fumo. A partir de então, com o lançamento do “Programa de Apoio à Diversificação Produtiva das Áreas Cultivadas com Fumo”, o governo brasileiro apoia quatro eixos estratégicos: financiamento, acesso à tecnologia, agregação de valor à produção local e garantia de comercialização. Atualmente, segundo Meireles (2006), morrem no Brasil cerca de duzentas mil pessoas por ano por conta do tabagismo, número considerado alarmante. As ações posteriores à Convenção tentam, por meio do Programa Nacional de Controle do Tabagismo, realizado pelo Inca (Brasil, 2001), diminuir índices de consumo e assegurar maior qualidade de vida a fumantes, ex-fumantes e não-fumantes, com as seguintes medidas: garantindo espaços livres de fumo; proibindo a venda a menores de 18 anos; coibindo e regulando o incentivo ao fumo por propagandas; alertando sobre os riscos do fumo passivo; educando quanto aos malefícios de fumar, e premiando ações preventivas e educativas destinadas a todo tipo de público, sobretudo crianças e adolescentes.

Considerações finais Argumentamos, neste artigo, que a configuração do tabagismo como problema sanitário resulta da confluência de duas narrativas: de um lado, a constituição do tabagismo como problema de Saúde Pública; de outro, a emergência de um cenário transnacional, próprio da sociedade globalizada, que possibilitou a ratificação do primeiro tratado internacional na área da Saúde Pública, voltado ao controle do tabagismo. A primeira narrativa se dá na interface entre processos de legitimação científica, ancorados na produção de evidências epidemiológicas e a ressignificação da saúde na vertente da promoção da saúde. No que diz respeito às já consolidadas evidências provenientes de pesquisas, Latour (2000) nos esclarece que é preciso “algo mais” que referências a pesquisas e autoridades para configurar um tema como problema a ser estudado. É preciso empilhar fotos, figuras, números, nomes e argumentos aos textos científicos e enlaçá-los uns aos outros de modo a criar uma “caixa-preta”: no caso, a afirmação do tabagismo como problema de saúde. Quanto à promoção da saúde, embora sua versão mais atual adote uma concepção de saúde holística, multideterminada, processual e essencialmente voltada ao fortalecimento dos direitos básicos de cidadania (Westphal, 2006), há temor que dê respaldo a uma abordagem por demais prescritiva e passível de exacerbar os processos de individualização que marcam a modernidade tardia, reforçando a responsabilidade individual e liberando o Estado (em sua versão neoliberal) de parte de suas 362

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responsabilidades perante a saúde da população (Spink, 2007). No dizer de Rose (2001), a biopolítica se tornou bioeconomia. O Estado perde, assim, sua função pastoral - forma de poder voltada ao bemestar do rebanho como um todo. Embora retenha a responsabilidade adquirida nos séculos XVIII e XIX pelas condições gerais de saúde da população, procura livrar-se das responsabilidades adquiridas no início do século XX, de assegurar os indivíduos frente às doenças e acidentes. Vê-se, portanto, uma intensificação das estratégias de promoção da saúde, relacionadas, por exemplo, com o “estilo de vida”: “Todo cidadão deve agora tornar-se um parceiro ativo na busca da saúde, aceitando sua responsabilidade por assegurar seu bem-estar” (Rose, 2001, p.6). A segunda narrativa se insere em outra rede de complexidades. Concerne, antes de tudo, aos processos de globalização que, segundo Beck (1993), têm por principal característica o entrelaçamento de relações e eventos sociais que estão distantes dos contextos locais. Essa articulação de relações sociais que atravessam vastas fronteiras de tempo e espaço - o movimento de pessoas, de produtos e de informação - tem consequência, também, no que diz respeito aos riscos contemporâneos, incluindo, aí, a questão do tabaco. Beck usa a expressão “sociedade de risco” para pontuar a complexidade dos riscos modernos, seja pela natureza dos riscos – enfatizando a presença crescente dos riscos manufaturados, produtos dos desenvolvimentos da ciência e tecnologia –, seja pela progressiva tendência à desterritorialização e globalização desses riscos. Emerge daí uma nova sensibilidade: a percepção crescente de que os riscos são sistêmicos, acompanhada da consciência de sua imponderabilidade e da necessidade de mecanismos igualmente complexos de sua gestão. Lidar com processos sociais globalizados requer a criação de espaços de interlocução capazes de pactuar de modo a promover ações que tenham a humanidade por foco, e não apenas a riqueza de nações específicas. É nesse novo clima de compartilhamento que se inserem esforços de definição de tratados como a Convenção-Quadro, que se destinam a definir questões como “problema” e deliberar sobre formas de conduta perante as mesmas. Ao discutirmos a Convenção-Quadro, procuramos mostrar que é necessário que um determinado tema, como o tabagismo, instigue o interesse de diversos atores sociais para atuarem como porta-vozes. Porém, como os recursos para a ciência estão em poucos locais, o sucesso de uma política de cunho transnacional precisa ser entendido na perspectiva das redes discutidas por Latour (2000). São as conexões em rede que permitem transformar recursos esparsos numa teia que parece se estender por toda parte e permitem entender como tão poucas pessoas e instituições podem parecer “cobrir” o mundo e ter sucesso na formulação de políticas transnacionais. A confluência dessas duas narrativas - de construção do tabaco como problema de Saúde Pública e da ratificação da Convenção-Quadro - constituiu o cerne da reflexão feita neste artigo. Na perspectiva ético-política associada à abordagem construcionista, o que está em pauta é a compreensão dos processos que possibilitam colocar problemas sociais de interesse coletivo e transnacional, como a pobreza e os agravos à saúde, na agenda de discussão de organismos internacionais e transformá-los em diretrizes de ação. É, sobretudo, nesta acepção que a Convenção-Quadro é de particular interesse por evidenciar os processos que levam da construção de algo como problema para soluções com caráter transterritorial.

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A CONSTRUÇÃO DO TABAGISMO COMO PROBLEMA ...

Colaboradores Todas as autoras participaram igualmente na elaboração do manuscrito. Referências BECK, U. Risk society: towards a new modernity. London: Sage, 1993. BEST, J. Rhetoric in claims-making: constructing the missing children problem. Soc. Probl., v.34, n.2, p.101-21, 1987. BOEIRA, S.L. Indústria de tabaco e cidadania: confronto entre redes organizacionais. Rev. Admin. Empr., v.46, n.3, p.28-41, 2006. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Instituto Nacional de Câncer. A ratificação da Convenção-Quadro para o controle do tabaco pelo Brasil: mitos e verdades. Rio de Janeiro: INCA, 2004. ______. Ministério da Saúde. Instituto Nacional de Câncer. Coordenação de Prevenção e Vigilância - CONPREV. Programa Nacional de Controle do Tabagismo e outros fatores de risco-Brasil. Rio de Janeiro: INCA, 2001. CASTIEL, L.D.; VASCONCELLOS-SILVA, P.R. A noção ‘estilo de vida’ em promoção da saúde: um exercício crítico de sensibilidade epistemológica. In: BAGRICHEVSKY, M. et al. (Orgs.). A saúde em debate na educação física. Blumenau: Nova Letra, 2006. p.6792. v.2. GEWEHR, A.O. Derrotamos o lobby e o proselitismo político. 2005. Disponível em: <http://www.fetrafsul.org.br/ index.php?option=com_content&task=view&id=191&Itemid=>. Acesso em: 10 set. 2007. HILGARTNER, S.; BOSK, C.S. The rise and fall of social problems: a public arena model. Am. J. Sociol., n.94, p.53-78, 1988. LATOUR, B. Ciência em ação: como seguir cientistas e engenheiros sociedade afora. São Paulo: Editora Unesp, 2000. LOSEKE, D.; BEST, J. Introduction to section I. In:______ (Orgs.). Social problems: constructionist readings. New York: Aldine de Gruyter, 2003. p.3-5. MATTA, G. A Organização Mundial da Saúde: do controle de epidemias à luta pela hegemonia. Trab. Educ. Saude, v.3, n.2, p.371-96, 2005. MEIRELES, R.H.S. A ratificação da Convenção-Quadro para o controle do tabaco pelo Brasil: uma questão de saúde pública. J. Bras. Pneumol., v.32, n.1, p.ii-iii, 2006. ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD. Informe de la primera reunión Ginebra, 4-8 de diciembre de 2006. Genebra, 2007. Disponível em: <http://www.who.int/gb/ phi/pdf/igwg1/A_PHI_IGWG1_6-sp.pdf>. Acesso em: 10 maio 2007. ROSE, N. The politics of life itself. Theo., Cult. Soc., v.18, n.6, p.1-30, 2001. ROSEMBERG, F. Uma introdução ao estudo das organizações multilaterais no campo educacional. In: KRAWCZYK, N.; CAMPOS, M. M.; HADDAD, S. (Orgs.). O cenário educacional latino-americano no limiar do século XXI: reformas em debate. Campinas: Autores Associados, 2000. p.63-93. ______. Pandemia do tabagismo: enfoques históricos e atuais. São Paulo: Secretaria da Saúde, Centro de Vigilância Epidemiológica, 2002. ______. Tabagismo: sério problema de Saúde Pública. Separata: Revista da PUC-SP, v.XLVII, n.93, p.105-24, 1977.

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SPINK, M.J.P.; LISBOA, M.S.; RIBEIRO, F.R.G.

artigos

SPINK, M.J.P. Sobre a promoção da saúde: tensões entre risco na modalidade da aventura e as estratégias contemporâneas de biocontrole. In: JACÓ-VILELA, A.M.; SATO, L. (Orgs.). Diálogos em Psicologia Social. Porto Alegre: ABRAPSO SUL, 2007. p.345-60. ______. (Org.). Práticas discursivas e produção de sentidos no cotidiano: aproximações teóricas e metodológicas. São Paulo: Cortez, 1999. WESTPHAL, M. Promoção da saúde e prevenção da doença. In: CAMPOS, G.W.S. et al. (Orgs.). Tratado de Saúde Coletiva. São Paulo: Hucitec, 2006. p.635-67. WORLD HEALTH ORGANIZATION. The framework convention on tobacco control: a primer. Genebra: WHO Document Production Services, 2003. ______. The tobacco atlas. Genebra: WHO Document Production Services, 2002a. ______. History of WHO and international cooperation in public health. 2002b. Disponível em: <www.who.int/aboutwho/en/history.htm>. Acesso em: 03 jul. 2007.

SPINK, M.J.P.; LISBOA, M.S.; RIBEIRO, F.R.G. La construcción del tabaquismo como problema de Salud Pública: una confluencia entre intereses políticos y procesos de legitimación científica. Interface - Comunic., Saúde, Educ., v.13, n.29, p.353-65, abr./jun. 2009. El objeto de este artículo es el de analizar algunos aspectos del proceso de construcción del tabaquismo como problema de Salud Pública en el contexto de formulación de políticas sanitarias trans-nacionales. Adoptando la perspectiva construccionista, partimos del presupuesto de que fenómenos sociales son construcciones colectivas, históricamente situadas y culturalmente contingentes y argumentamos la necesidad de participación de diversos actores sociales que actúen como portavoces de comunidades específicas - económicas, políticas, sociales o científicas, para la emergencia del tabaquismo como problema de Salud Pública. Proponemos que el ámbito antitabaquista actual resulta de la confluencia de dos narrativas: una tiene por foco la construcción del tabaquismo como problema de salud y la otra la emergencia del ámbito trans-nacional propio de la sociedad globalizada.

Palabras clave: Salud pública. Tabaquismo. Convención-cuado para control del tabaco.

Recebido em 15/01/08. Aprovado em 05/11/08.

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artigos

Avaliação do projeto de promoção da saúde do Núcleo de Atenção ao Idoso: um estudo exploratório

Mônica de Assis1 Zulmira Maria de Araújo Hartz2 Liliane Carvalho Pacheco3 Victor Vincent Valla4

ASSIS, M. et al. Evaluation of a health promotion project at the Elderly People’s Care Center: an exploratory study. Interface - Comunic., Saúde, Educ., v.13, n.29, p.367-82, abr./jun. 2009.

Health promotion evaluation among elderly people is an emerging topic because of the expansion of programs driven by the aging of the population. Here, data from an exploratory assessment of a health promotion project at the Elderly People’s Care Center of the Elderly People’s Open University, Rio de Janeiro State University are presented. The study was guided by analysis on how the project was implemented and was based on documentary sources, revaluation of the elderly people and participant observation. It was observed that the objectives of socialization and discussion of information, enhancement of self-esteem and expansion of social contacts were attained. In the revaluation, small changes in self-care, health and subjective wellbeing indicators were seen, thus inferring that the participants’ profile was positive and stable. It is concluded that the project contributed towards reorientation of health practices aimed at comprehensive care, grounded in humanization and strengthening of individuals’ participation in issues that affect individual and collective health and wellbeing. Key words: Health promotion. Health education. Elderly people. Program evaluation.

A avaliação em promoção da saúde do idoso é temática emergente com a expansão de programas impulsionados pelo envelhecimento populacional. Apresentamse dados da avaliação exploratória do Projeto de Promoção da Saúde do Núcleo de Atenção ao Idoso da Universidade Aberta da Terceira Idade da Universidade do Estado do Rio de Janeiro, orientada pela análise de implantação e baseada em fontes documentais, reavaliação dos idosos e observação participante. Observouse alcance dos objetivos de socialização e debate de informações, reforço da autoestima e ampliação dos contatos sociais. Na reavaliação foram constatadas pequenas mudanças em indicadores de autocuidado e de saúde e bem-estar subjetivo, inferindo-se estabilidade positiva pelo perfil dos participantes. Conclui-se que o projeto contribui com a reorientação das práticas de saúde em direção à atenção integral, pautada na humanização e no fortalecimento da participação dos sujeitos sobre questões que afetam a saúde e bemestar, nos planos individual e coletivo. Palavras-chave: Promoção da saúde. Educação em Saúde. Idoso. Avaliação de programas.

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1 Assistente Social. Instituto Nacional de Câncer. Av. Melo Matos, 44 - apt. 101, Tijuca Rio de Janeiro, RJ, Brasil. 20.270-290 massis@inca.gov.br 2 Médica. Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz) 3 Nutricionista. Universidade Aberta da Terceira Idade/UERJ. 4 Historiador. Escola Nacional de Saúde Pública, Fiocruz.

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Avaliação do projeto de promoção da saúde...

Introdução Eu mudei muito depois que eu entrei para esse grupo. Eu não sou mais aquela pessoa que eu era. Antes deste grupo eu estava morta, agora me sinto viva. (Participantes do Grupo Encontros com a Saúde)

O debate sobre avaliação em promoção da saúde tem crescido no Brasil. Trata-se de campo em construção, confrontado com desafios conceituais, metodológicos e operacionais (Carvalho, Westphal, Lima, 2007). A pequena cultura institucional de avaliação, somada à necessidade de se recriarem métodos e instrumentos avaliativos que abarquem a amplitude dos princípios da promoção da saúde são questões a serem enfrentadas. Em geral, as práticas são pouco sistematizadas, as informações disponíveis não geram conhecimento e as condições de trabalho são insuficientes para efetivo planejamento. Em relação às ações educativas em saúde, a avaliação requer articulação de métodos quantitativos e qualitativos, capazes de abarcar antigos e novos princípios do campo, “[...] em que a educação em saúde se traduz em práticas que objetivam a introjeção da vontade de mudar, de fazer algo, produzindo novos sentidos para as experiências vividas.” (Pedrosa, 2001, p.267). Este caminho é pouco percorrido. Na área de envelhecimento, há evidências sobre o caráter promocional das Universidades Abertas da Terceira Idade (UnATIs) e dos Centros de Convivência (Néri, Cachioni, 1999), porém poucos são os estudos avaliativos sobre promoção da saúde no contexto assistencial (Assis, 2004). Além disso, é pequeno o diálogo com princípios contemporâneos da promoção da saúde, sobretudo quanto à operacionalização de indicadores para a avaliação. Apesar da complexidade, a avaliação é estratégica para qualificação e aprimoramento das práticas, e está prevista entre as diretrizes da atual Política Nacional de Saúde da Pessoa Idosa (Brasil, 2006a). O objetivo deste artigo é apresentar parte da avaliação, em caráter exploratório, do Projeto de Promoção da Saúde (PPS), desenvolvido no ambulatório do Núcleo de Atenção ao Idoso (NAI), da UnATI da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ). A avaliação foi direcionada para apreender possíveis repercussões em aspectos da saúde e da vida dos idosos. Quais os ganhos com sua participação? Que mudanças podem ser aferidas em indicadores de saúde e qualidade de vida desta população, e como são influenciadas por variáveis do contexto? O PPS integra ações educativas, preventivas e assistenciais. Consiste de pequenos grupos que reúnem idosos para discussão sobre saúde no envelhecimento. O grupo Encontros com a Saúde (GES) prevê 14 encontros, de duas horas. Paralelamente aos grupos, os idosos são avaliados e orientados individualmente, e há reuniões periódicas abertas para educação continuada. A prática educativa se baseia na Educação Popular em Saúde e objetiva estimular processos participativos de reflexão/ação sobre a relação corpo/saúde/vida, buscando integrar o fazer individual e coletivo na busca pelo bem-estar. A experiência alinha-se à promoção do envelhecimento saudável, temática relevante no contexto da política de saúde em nível mundial e nacional (Brasil, 2006b; WHO, 2005), indissociável da evolução no patamar de cidadania e condições de vida no país. De 1996 a 2007, foram realizados 63 grupos, com 662 participantes. Apesar de sua marca singular, espera-se que esta avaliação possa contribuir com os recursos teórico-metodológicos da avaliação em promoção da saúde e oferecer parâmetros para outras experiências, aumentando a base de conhecimento que informa programas similares.

Avaliação em promoção da saúde Avaliação em promoção da saúde foi tema do livro de Rootman et al. (2001), o qual traduz a complexidade e desafios da pesquisa e da produção de conhecimento nesta área. Os autores afirmam que as pressões são crescentes para saber se os esforços têm um efeito positivo (impacto) e as razões disso (processo). Questões conceituais, epistemológicas e metodológicas são discutidas e remetem à necessidade de construção de abordagens alternativas aos pressupostos tradicionais. 368

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Assis, M. et al.

artigos

Segundo Goodstadt et al. (2001, p.519), iniciativas em promoção da saúde apontam elementos não facilmente captados pelo modelo positivista predominante na pesquisa. São estes: 1) ter metas que vão além da prevenção da morbidade, incluindo a melhoria da saúde e do bem-estar; 2) ter como foco a saúde positiva, saúde holística, justiça social, equidade e participação; 3) usar o empowerment como mecanismo central; 4) responder aos determinantes da (ou pré-requisitos para) saúde: fatores de nível macrossocial; e 5) ter ações nas áreas prioritárias da Carta de Otawa: fortalecer a ação comunitária, construir políticas públicas saudáveis, criar ambientes de suporte, desenvolver habilidades pessoais, e reorientar os serviços de saúde. Para os autores, os modelos de avaliação devem se orientar por estes princípios e considerar: o uso de múltiplos métodos, a combinação de métodos quantitativos e qualitativos, a integração da avaliação de processos e resultados, e a valorização de abordagens participativas de avaliação. Conforme Potvin, Haddad e Frohlich (2001), o foco tradicional sobre relações causais entre o programa e seus efeitos pode conduzir a questões estreitas. Programas de promoção da saúde são sistemas abertos e não podem ser dissociados do ambiente (atores sociais, recursos e sistemas de significado) em que são implementados. O foco pode transcender o enfrentamento de determinado problema quando incorpora questões societárias mais amplas. Pressupostos tradicionais da avaliação (distinção entre processo e resultados/monitoramento administrativo) e a hegemonia do desenho quase-experimental podem limitar, ou mesmo impedir, a produção de conhecimento útil em promoção da saúde.

Metodologia A pesquisa avaliativa se baseou no referencial da análise de implantação, utilizado para identificar os processos implicados na produção dos efeitos de uma intervenção (Hartz, 1997). Um programa não pode ser dissociado do seu ambiente, pois os fatores aí presentes coatuam positiva ou negativamente nos efeitos pretendidos, devendo ser reconhecidos e integrados aos modelos de análise (Potvin, Haddad, Frohlich, 2001). Tal perspectiva afasta-se de um ideal positivista de avaliação como procedimento exclusivamente técnico, e reconhece a subjetividade e a dimensão política inerente ao processo de pesquisa (Deslandes, 1997). Tais aspectos são também contemplados, na visão de complexidade, como forma de pensar e de investigar que reconhece a interdependência das variáveis em sua inserção contextual e assume as incertezas, concebendo a pesquisa como processo de aprendizagem contínua sujeito/objeto (Hartz, 1997). O modelo de análise de implantação empregado (Figura 1) mostra a relação entre o grau de implantação das ações (dimensões de estrutura e processo) e os resultados (repercussões) em suas interações com o contexto político-social e organizacional. A influência do contexto foi apreendida nos limites da pesquisa, pois a opção metodológica foi aproveitar a dinâmica do projeto e explorar as possibilidades de avaliação com base no fluxo de informações previamente existente. O diálogo com variáveis do contexto procurou perceber a influência das contradições presentes nas políticas públicas em aspectos da saúde e qualidade de vida dos idosos.

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Avaliação do projeto de promoção da saúde...

Contexto organizacional • SUS e Hospital Universitário • UnATI e os projetos de extensão • Interesses e visões dos atores sobre promoção da saúde

Repercussões*

Grau de implantação* Ações educativas com idosos, combinadas a orientações preventivas e assistenciais desenvolvidas por equipe interdisciplinar • Infraestrutura • Qualidade • Adesão

das ações e receptividade dos idosos

• Maior conhecimento em questões de saúde no envelhecimento • > autoestima • > apoio social

• Evolução positiva em indicadores de saúde

• Condições

de vida e acesso a bens e serviços públicas e suporte institucional • Representações sociais do processo saúde-doença • Perspectivas pessoais/subjetividade • Políticas

Contexto social e político

Figura 1. Modelo de anáise da implantação do PPS do NAI/UnATI.

A pesquisa realizada em 2003 combinou métodos quantitativos e qualitativos. A percepção dos idosos foi captada por meio de: avaliação dos encontros, relatórios das coordenações, observação participante (OP) e produção nas dinâmicas grupais (PG), no período de 2001 a 2003. A análise de conteúdo foi utilizada na análise desses dados (Bardin, 1977). A reavaliação bianual foi feita por intermédio da reaplicação da Avaliação Multidimensional de Saúde e Qualidade de Vida (AMSQV), versão adaptada do questionário BOAS (Brazilian Old Age Schedule)5, com 41 participantes que ingressaram em 2001 (69% do total). Os dados foram analisados no programa epi-info 6,0, e as considerações qualitativas foram registradas em diário de campo. A análise comparativa envolveu variáveis passíveis de influência pelo projeto e/ou que expressavam necessidades em termos de saúde e qualidade de vida do idoso, conforme modelo teórico-lógico do projeto (Figura 2). Neste artigo serão apresentados os dados relativos ao autocuidado (atividade física e alimentação) e à saúde e bem-estar subjetivos (autopercepção de saúde, satisfação com a vida e expectativa em relação ao futuro).

370

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Instrumento disponível na homepage da UnATI/ UERJ (http://www.unati. uerj.br).

5

artigos

Assis, M. et al.

ATIVIDADES / PROCESSO

Avaliação multidimensional de saúde e qualidade de vida

Grupos de informação/ reflexão sobre envelhecimento e saúde (GES)

Produção de materiais educativos

Educação continuada (Eventos abertos sobre temas em saúde)

Socialização de informações e debate sobre envelhecimento, prevenção e saúde do idoso

Avaliação Nutricional

Reflexão sobre participação social do idoso e exercício da cidadania

Identificação de riscos e problemas / orientação e encaminhamento assistencial

RESULTADOS Ampliação de conhecimentos e reflexão sobre saúde e envelhecimento

Reforço do autoconhecimento e da autoestima

Ampliação dos contatos e da rede social dos idosos

Maior autocuidado em saúde Uso adequado de serviços preventivos e assistenciais Controle das doenças crônicas preexistentes Autopercepção positiva da saúde e satisfação de viver Participação social e política IMPACTO Manutenção da autonomia e retardo da ocorrência de patologias e/ou complicações Melhoria da qualidade de vida da população idosa

Figura 2. Modelo de teórico-lógico do PPS do NAI/UnATI.

O grupo reavaliado foi, predominantemente, de mulheres (92,7%), brancas (73,2%), aposentadas (65,9,%), com idade até 79 anos, status conjugal e escolaridade variadas (concentração no primário completo e no ginásio completo). A maioria referiu moradia própria (68,3%) e apenas cinco idosos não exerceram atividade remunerada. As principais ocupações foram: em funções administrativas, costura, profissões de saúde de nível médio, telefonia, e ensino de nível primário e secundário. A faixa de renda pessoal foi bastante variável, com maior percentual na faixa de cinco a dez salários-mínimos (41,5%). Cerca de 54% possuíam planos privados de saúde. O limite da comparação longitudinal foi o fato de a primeira avaliação ter ocorrido na fase inicial dos grupos, como ocorre na rotina. Isto pode ter sobrestimado, no primeiro momento, alguns dados passíveis de influência do projeto. A pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética da Escola Nacional de Saúde Pública da Fundação Oswaldo Cruz. Informações metodológicas mais específicas serão fornecidas nos resultados para melhor compreensão dos procedimentos adotados. COMUNICAÇÃO SAÚDE EDUCAÇÃO

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Avaliação do projeto de promoção da saúde...

Resultados e discussão Visão dos idosos A visão dos idosos foi sistematizada por meio da ficha de avaliação final do GES, sobretudo da questão sobre se este oportunizou novas formas de vivência do envelhecimento e por quê. Em resposta a esta questão, 93% dos idosos dizem sim e apontam diversas dimensões inter-relacionadas. Tabela 1. Novas formas de vivência do processo de envelhecimento a partir do Grupo Encontros com a Saúde, PPS do NAI/UnATI, 2001-2002. No

%

Mudança positiva na maneira de perceber e lidar com a velhice

14

24,6

Novas maneiras de agir e conscientização quanto ao autocuidado

10

17,5

Melhora da autoestima / postura diante da vida

09

15,8

Incentivo e oportunidde de ingresso em novas atividades

08

14,0

Crescimento pessoal por partilhar problemas e experiências de outros

05

8,8

Reforço da postura positiva já adotada quanto ao envelhecimento

05

8,8

Aspectos apontados nos depoimentos

Na análise das justificativas, foram excluídas as respostas em branco (13) ou que mencionaram, genericamente, a ampliação de conhecimentos (23). A análise baseada em cinquenta registros revelou que o sentido mais frequente é o de que houve mudança positiva na maneira de perceber e/ou lidar com o próprio envelhecimento: Abriu meu leque de otimismo a encarar o passar dos anos. Aprendi a aceitar melhor a minha velhice. Me deu mais oportunidade, vivência, paz, conhecimento futuro e bem-estar para vencer mais uma etapa. Aprendi a me cuidar melhor e a ver a minha idade como uma bênção.

Os preconceitos quanto à velhice no imaginário social levam à idéia de que esta é uma fase de declínio progressivo e inexorável da saúde. As doenças dos idosos são vistas como próprias da idade, obscurecendo-se suas determinações sociais e as possibilidades de prevenção e cuidados. A convivência no GES estimula a desconstrução do envelhecimento como decadência e inutilidade: De mostrar que a velhice não é uma doença e nem é o fim, que temos que viver porque ainda temos alguma coisa pra fazer.

Na produção dos grupos (PG), há exemplos expressivos da percepção do preconceito relacionado à velhice: Os idosos sentem o preconceito das pessoas que, muitas vezes, são tratados como loucos, bobos. Velhice é pano de limpar o chão.

Quando despertei que estava na terceira idade senti que o meu mundo tinha acabado, foi aí que senti a discriminação de minha família, quando diziam você está velha. 372

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Assis, M. et al.

artigos

Adoro flores. Velhice é a flor que vai murchando.

A melhora da autoestima é dimensão semelhante à primeira, mas referida à postura geral diante da vida. As falas revelam a percepção de que algo se modificou em diferentes aspectos: Eu era um pouco pacata, agora eu fiquei muito melhor. Para uma pessoa muito inibida fiquei mais solta. Maior abertura para falar, inclusive na sexualidade. Estou fazendo valer meus direitos.

Referência a mudanças cotidianas na forma de pensar e agir quanto ao autocuidado foi outra razão apontada. Alguns afirmam a aplicabilidade do que aprenderam sem especificar a área, e outros mencionam alimentação, atividade física e, inclusive, a sexualidade. A oportunidade de conhecer outros cursos e ingressar em novas atividades, ou motivar-se para tal, é algo comum nos grupos, particularmente para os que passam a conhecer a UnATI por meio do projeto: Tive oportunidade de ingressar em novas atividades. Deu conhecimento da existência de outros cursos.

Por fim, alguns depoimentos expressam, como ganho, o reforço de práticas e posturas já adotadas, e outros ressaltam o crescimento gerado pela partilha de experiências de vida e a oportunidade de novas amizades: Porque veio ratificar a maneira como encaro o envelhecimento; envelhecimento não é doença, é experiência, vivência. Conheci novas pessoas, diferentes, cada qual com experiências de vida que enriqueceram e fortaleceram o meu espírito.

Os três depoimentos que negam novas vivências justificam-se de formas distintas. Uma pessoa diz que espera mais informações; outra argumenta que “não sente que está ficando velha”; e outra afirma não poder “mudar a própria rotina”. Apesar de singular, esta última fala destaca-se por suscitar a questão das barreiras para o autocuidado. Esta realidade provavelmente é mais comum do que foi evidenciado. Embora o projeto se baseie em relações mais horizontais e participativas, pode ter havido a tendência de expressar o que os técnicos gostariam de ouvir, mais do que problematizar a aplicabilidade das informações, do ponto de vista econômico, subjetivo e outros. Nos pontos positivos sobre a experiência do GES, as referências reforçam os efeitos das ações educativas na direção da sociabilidade e aprendizado. Secundariamente à referência a todos (36,2%), destacam-se: união do grupo (sentimento de amizade, boa convivência, alegria, participação, envolvimento afetivo e integração dos coordenadores), com 32%; e aprendizado e informações, com 24,5% de referências. Há oito respostas em branco e seis que apontam outros e variados aspectos. Pontos negativos foram apontados em 11 depoimentos e a maioria referiu-se a aspectos operacionais em alguns grupos. Um único depoimento, porém, destacou um fato que merece atenção, por sugerir efeitos indesejados dos próprios benefícios do trabalho ao reforçar a autoestima e a disposição para a vida: Criamos uma espécie de ‘prevenção’ contra as pessoas que não são capazes de ‘viver a vida’.

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Avaliação do projeto de promoção da saúde...

Este aspecto remete à reflexão de Debert (1998) sobre os riscos de que se faz acompanhar a construção da categoria terceira idade, por meio das novas práticas e experiências que se abrem aos idosos. A autora alerta para a produção de sentidos que reforcem a individualização da velhice – ou visão de que a qualidade desta resulta integralmente das escolhas pessoais – e preocupa-se com a menor atenção que, em contrapartida, podem sofrer idosos em situação de doença e/ou dependência. A responsabilização exclusivamente individual pela saúde ou bem-estar é o que a promoção da saúde busca superar, e deve ser evitada em processos educativos orientados por valores de justiça e solidariedade.

O que muda com o tempo? a) Autocuidado em saúde: atividade física e alimentação A importância da atividade física e da alimentação para o envelhecimento saudável é hoje amplamente difundida e traduzida em ações de políticas públicas (Brasil, 2006). Ainda que ligadas ao comportamento individual, ambas possuem saturadas conexões com aspectos sociais, culturais e econômicos, representando bons exemplos para a reflexão sobre o autocuidado na vida cotidiana. A prática de atividade física (AF) e o índice de massa corporal (IMC) foram as medidas avaliadas. O IMC, apesar de limitado, foi considerado útil pela simplicidade e uso aproximativo de adequação alimentar. No momento da pesquisa, dados mais completos sobre o estado nutricional dos participantes não eram ainda disponíveis. A AF regular foi aferida como a realizada, pelo menos, por trinta minutos, três vezes por semana. A análise do IMC seguiu a classificação da Organização Mundial de Saúde para indivíduos com 18 anos ou mais (WHO, 1998). Atividade física Cerca de 60% dos participantes referiram atividade física regular (Gráfico 1). Estes níveis são altos quando comparados aos da população idosa em geral. Em estudos citados por Van der Bji et al. (2002), estimava-se que mais de 60% dos idosos nos Estados Unidos não se envolviam regularmente em atividade física. No inquérito realizado pelo projeto SABE na cidade de São Paulo, apenas 26,6% dos idosos referiram atividade física regular (Lebrão, Laurenti, 2003).

80

60

63%

58,5%

Sim 41,5%

40

37%

20

0

2001

2003

Gráfico 1. Atividade física regular de idosos do PPS do NAI/UnATI. 2001 e 2003.

374

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Não

Assis, M. et al.

artigos

A comparação temporal do padrão de atividade física mostrou pequena redução, de 63% para 58,5% no grupo praticante. O tipo de prática não variou com o tempo. Em 2003, as mais comuns continuaram sendo: caminhada (39,5%), seguida de ginástica (15,8%) e biodança (10,5%). Muitos combinam a caminhada com alguma prática formal de exercício. Quase 30% das práticas são realizadas três vezes por semana e, com igual valor, duas vezes por semana. A duração da atividade foi, predominantemente, de sessenta minutos (60,5%). Os motivos para a não realização de AF foram semelhantes nos dois momentos. Dentre as 17 justificativas analisadas em 2003, a mais frequente foi a falta de tempo associada à de ânimo por ter que fazer tudo em casa (5). A atividade doméstica aparece também em duas falas associadas à percepção de que isto já é uma boa dose de atividade física. Outros aspectos foram: • Falta de ânimo desvinculada da questão tempo (2): identificada como preguiça e justificada por um entrevistado pela influência do inverno como fator desmotivador; • Falta de companhia (2): como motivo isolado e sobreposto a outro; • Percepção desprazerosa quanto à “ginástica” e “certas atividades” (2); • Limite do corpo (3): desconforto e dores por osteoartrose, sobretudo de joelho; • Insegurança do bairro para caminhadas e/ou inconveniência do acesso à moradia (subidas) (3); • Motivo conjuntural (1): idosa em recuperação de fratura no pé. A mesma fazia caminhada e pretende retomá-la. Em análise sobre a tendência ao sedentarismo, Lemos (2001) afirma que o envolvimento em um nível adequado de atividade física não depende apenas da vontade individual e deve ser pensado em relação às condições societárias que influenciam positiva ou negativamente este hábito: Nos grandes centros, onde o indivíduo passa mais de uma hora preso em engarrafamentos de trânsito, onde a escalada de violência leva as pessoas a evitarem espaços públicos, é importante a criação de ambientes favoráveis à atividade física – seguros e acessíveis a todos, especialmente a portadores de deficiências. (Lemos, 2001, p.9)

Como observado, por trás de alguns aspectos apontados há a questão do acesso a programas de atividades físicas, embora ações públicas e privadas nesta área tenham hoje se ampliado. Isso é particularmente sensível em locais onde caminhar não representa uma prática segura ou agradável, especialmente se desprovida de companhia. O motivo “ter que fazer tudo em casa” suscita reflexão em duas direções. A primeira é a implicação de aspectos econômicos na promoção da atividade física. O cansaço e a sobrecarga provocados por não poder contar com ajuda impõem questionamento sobre a simplificação de mensagens que desconsideram a condição dos sujeitos numa sociedade de oportunidades desiguais. No sentido de minimização das barreiras, Fletcher, Breeze e Walters (1999) exemplificam o papel das políticas públicas no caso da população idosa. A autora destaca a política de transporte (facilitar acesso aos programas), de planejamento urbano (incrementar a disponibilidade e segurança dos locais de caminhada e de trânsito de pedestres) e o treinamento das equipes de saúde para ações educativas e minimização de prejuízos do exercício impróprio. Outra reflexão diz respeito ao nível de AF na rotina doméstica. O padrão adotado pelo PPS para considerar AF regular é possivelmente limitado para captar o sentido de vida fisicamente ativa, aspecto fundamental na recuperação do movimento como capacidade e habilidade inatas ao ser humano. Parte dos idosos que entraram aqui como não praticantes tem alto nível de atividade física por assumirem integralmente a gestão de suas casas. Conforme Araújo e Araújo (2000), podemos ser fisicamente ativos, sem necessidade de supervisão ou treinamento, desde que as nossas atividades diárias demandem níveis razoáveis de atividade física e de gasto energético. É preciso, porém, que o condicionamento não seja desacompanhado de sensação de bem-estar, razão por que a atividade física intensa, em condições de trabalho desumanizantes, não é considerada promotora de saúde. Por outro lado, constatada a altíssima prevalência de problemas musculoesqueléticos em idosos, em torno de 57% no grupo aqui estudado, é central refletir sobre as condições posturais e ergonômicas do uso do corpo na rotina doméstica. Como constatado na dinâmica assistencial, as dores crônicas COMUNICAÇÃO SAÚDE EDUCAÇÃO

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tendem a se agudizar mais do que se beneficiar com atividades físicas obrigatórias nos serviços de casa. Entretanto, ter presente um conceito de atividade física que incorpore os afazeres cotidianos é fundamental, e, como lembra Andrews (2001), útil para dissociar a atividade física do fitness vendido massivamente na sociedade contemporânea. Cabe destacar, neste ponto, a relevância da reflexão sobre bem-estar corporal na ótica do indivíduo em suas rotinas. O que realmente as pessoas percebem de bom ao se exercitarem? Como traduzem a “verdade da ciência” no próprio corpo? Que prazer a atividade física agrega à vida? Nas ações educativas, é oportuno ir além da socialização de conhecimentos sobre a relação entre atividade física e saúde, tendo em vista a popularização atual deste tema na mídia. Como se deduz da crítica à promoção da saúde empreendida por Buchanan (2000), um aspecto central, não desconsiderando o compromisso ético de garantir a informação, é a reflexão sobre os valores que orientam as ações das pessoas. Isto é algo sutil e possivelmente está além das práticas de aconselhamento. Daí a relevância de se ouvir o outro e saber em que medida o que está sendo proposto converge ou interfere com o que as pessoas julgam mais importante: “Deveriam as pessoas se exercitar mais? A prerrogativa é verdadeira na medida em que as pessoas concordem, na medida em que tornem-se convencidas de que é algo conveniente na direção do que elas querem devotar seu tempo e energias” (Buchanan, 2000, p.101). Índice de massa corporal Conforme o Gráfico 2, não foi identificado baixo-peso. Ao contrário, quase 50% dos idosos apresentavam sobrepeso, notando-se pequena diminuição na comparação bianual, acompanhada de discreto aumento da faixa considerada normal e da obesidade moderada. 60

48,8%

Normal

46,3%

40

Sobrepeso

26,8% 20

Obesidade 1

29,3% 21,1%

17,5% 4,8%

0

2,4%

2001

Obesidade 2 Obesidade 3

0% 2,4% 2003

Gráfico 2. Índice de massa corporal de idosos do PPS do NAI/UnATI, 2001 e 2003.

A prevalência de sobrepeso foi um pouco maior que a encontrada em estudos de maior porte, como os de Lima-Costa et al. (2001), com 1.606 idosos de Bambuí (35,4%), e em Tavares e Anjos (1999), com a população brasileira (30,2% em mulheres, e 24,7% em homens). O quadro encontrado parece confirmar a ocorrência de padrões alimentares cuja ingestão calórica supera as necessidades orgânicas. Nas dinâmicas de grupo do PPS, observa-se que a compreensão genérica do que seja “alimentação equilibrada” é bem estabelecida e lembrada como necessária à saúde. Entretanto, ao se propor a reflexão sobre as práticas alimentares cotidianas, observa-se uma boa dose de dilemas na administração dos prazeres ligados à alimentação: Eu gosto muito de doce como poderei deixar de comer doces? (PG) 376

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Gulosa em salgadinhos, doces, comidas em geral, enfim sou uma comilona. Tal o resultado. (PG) Como muito, estou sempre com vontade de comer. (PG) Não tenho dificuldade de fazer e de comer, o difícil é não comer doce, frituras, salgadinhos... (PG)

O aspecto do preparo também influencia o padrão alimentar, seja porque é preciso atender ao interesse nem sempre convergente das preferências dos outros familiares, seja porque o fato de morar só, que chega a 31,7% neste grupo, é desestimulador do investimento em preparos: A minha dificuldade é que não cozinho somente pra mim. (PG) Eu como tudo bem balanceado, sendo que às vezes abuso um pouco para não ter que fazer comida separada, pois tenho meu filho e ele é meio chato na alimentação. (PG) [...] passo o dia todo beliscando, seja biscoito, pão, suco, café. (PG) Talvez seja porque eu mesmo faço. (PG) Neusa mora só, mantém sobrepeso moderado mas melhorou os níveis altos de colesterol e glicose. Diz que agora tem optado por fazer refeições a quilo e isso tem sido melhor do que almoçar pastéis, como fazia sistematicamente por maior comodidade e por adorar pastéis. Conseguiu inscrição no programa de controle de hipertensão no centro de saúde do seu bairro após encaminhamento do projeto. (OP)

O lugar do desejo em aspectos como gosto e paladar, não coincidente muitas vezes com equilíbrio alimentar, é uma aguda questão. A alimentação é fonte de prazer e torna-se também escape fácil e imediato para dores da alma: Dora manteve obesidade considerada severa. Cuida da casa e dos filhos, tem poucas atividades sociais no momento e queixa da solidão que a acompanha de longa data. Demonstra desânimo e tristeza e não faz atividade por “preguiça”. Refere interesse em emagrecer mas, não sabe por que, descontinuou o acompanhamento nutricional. (OP)

Ao se levar em conta o “estar no mundo” dos sujeitos, cabe interrogar também a possibilidade econômica do acesso aos alimentos. Uma alimentação balanceada tem certa ambiguidade quanto ao custo. Comer menos carne vermelha e produtos industrializados implica menor gasto, mas o mesmo não é verdadeiro quanto a consumir frutas variadas, pães integrais, carnes magras e produtos light. Os farináceos, doces e carnes gordas são formas mais baratas e prazerosas de saciedade. Apesar de o grupo estudado ter um perfil socioeconômico mais favorável que o da população idosa em geral, o grupo é heterogêneo e 58,5% referem problema econômico. Na abordagem de políticas públicas favorecedoras da alimentação saudável dos idosos, Fletcher, Breeze e Walters (1999) afirmam a relevância de se proverem informações e possibilitar o acesso, e exemplificam ações governamentais junto às indústrias para reduzir barreiras e aumentar oportunidades. São elas: melhora das embalagens e dos rótulos informativos dos produtos, redução do sal, porção pequena de alimentos, e desenvolvimento e promoção de produtos com gordura reduzida. Na experiência com idosos moradores de hotéis-residência, narrada por Minkler (1992), a subnutrição e a falta de acesso a frutas frescas e vegetais foram trabalhadas nos grupos educativos. A ação proposta em três hotéis foi a contratação de um serviço semanal (minimercado), enquanto em quatro outros optou-se por um programa de café da manhã semanal, cooperativo. Os idosos e a equipe produziram um livro de receitas baratas e nutritivas, distribuído entre os residentes e COMUNICAÇÃO SAÚDE EDUCAÇÃO

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vendido com renda revertida para o projeto. Com isso ampliaram o acesso a alimentos e, sobretudo, aumentaram o senso de controle e competência dos idosos em matéria de interesse para sua saúde e qualidade de vida. Diante dos fatores sociais e pessoais que interagem na questão alimentar, ressalta-se aqui o valor de uma abordagem compreensiva, orientada para estabelecer a melhor comunicação possível com os idosos e pactos assistenciais mais profícuos. A informação é subsídio para as escolhas, porém é igualmente importante a motivação e o interesse em cuidar do que se come, enquanto dimensão fundamental ao bom equilíbrio orgânico. As práticas devem ser pensadas não como instrumentos de controle e proibição, mas como recursos que suportam e possibilitam o exercício da autonomia e a administração pessoal dos riscos: Tenho uma alimentação certa até o fim da semana. Domingo saio da dieta. Tomo minha cerveja, como salgadinho etc. (PG)

b) Saúde e bem-estar subjetivos A autopercepção da saúde foi positiva nos dois momentos, com pouca alteração. A categoria boa foi predominante, diminuindo de 76% para 66%, seguida de ótima, que subiu de 15% para 17%, aproximadamente. A resposta ruim, em contrapartida, se ampliou discretamente, pois dois idosos passaram a reportar a saúde como péssima. Os quatro idosos que reportaram sua saúde como ruim em 2001, mantiveram resposta negativa. Em dois casos isso ocorreu porque o quadro depressivo e as doenças associadas pouco se alteraram apesar do suporte assistencial; outro caso ocorreu em função do diagnóstico recente de câncer; e outro porque um único problema (gonartrose bilateral) prejudicava intensamente a vida da idosa. Do grupo que considerava a saúde positivamente, a maioria manteve resposta positiva (82,9%), com exceção de dois idosos, enquanto um outro sentiu dificuldade de se enquadrar na classificação proposta. Em inquérito comunitário em municípios de Cuba, Larrea et al. (2000) encontraram somente 39,6% dos idosos com percepção positiva da saúde, ao que relacionaram com a prevalência de doença crônica. Isto não parece ocorrer no grupo estudado, já que também é alta esta incidência. A ausência da opção “regular” na AMSQV pode ser parcialmente responsável pela diferença no patamar de respostas positivas, pois ela é presente no instrumento do estudo cubano, assim como no inquérito do SABE em São Paulo, cujo percentual de respostas positivas foi de 46% (Lebrão, Laurenti, 2005). A satisfação com as atividades no tempo livre manteve-se elevada, porém diminuiu de 90,2% para 82,9%. O motivo mais comum de insatisfação foi a falta de companhia, seguida de: falta de motivação, custo, vontade de mudar a rotina, e “falta de um serviço social” – atividade voluntária entendida como possibilidade de sentir-se bem por ser útil a outra pessoa. Em 2001, os motivos foram semelhantes, acrescidos da falta de tempo. A falta de companhia referida por frequentadores ou egressos da UnATI chama a atenção para limites da sociabilidade gerada intramuros na rede de suporte social de alguns idosos. Observou-se, também, a pequena presença e/ou dificuldades das famílias de serem mais próximas de seus idosos em atividades de lazer, percebidas, talvez, como menos importantes do que acompanhá-los a médicos e a exames. Como o avançar da idade traz maior insegurança de “sair sozinho”, condição que atinge também os familiares, a pessoa idosa passa a ter limites quanto a oportunidades de lazer: D. tem 82 anos e grande vitalidade apesar da aparência frágil. Seu histórico recente inclui três quedas e várias intercorrências de saúde, das quais se orgulha de estar enfrentando. Não mora sozinha mas a filha com quem mora trabalha em tempo integral e por isso se sente só. Faz tudo em casa e diz que o que mais gosta é passear no shopping. Vai pouco pois no fim de semana a filha quer descansar e ela fica sem companhia. Os filhos se preocupam com ela e a inibem de sair sozinha para que não lhe aconteça algo ruim. (OP)

O sentimento em relação à vida apresentou uma pequena variação positiva. A grande maioria (94,3%) que se dizia satisfeita na primeira avaliação mantém a resposta, enquanto, dentre os insatisfeitos, metade passa a responder positivamente a esta questão. 378

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Este dado parece reforçar a relação entre a autopercepção positiva da saúde e a satisfação com a vida entre idosos (Larrea et al., 2000). Conforme Doll (1998), a relação entre estes conceitos é especialmente relevante entre idosos pelo impacto maior das doenças e da comorbidade na velhice. Algumas expressões ilustram isso: Eu tô andando, faço tudo... (OP) A pessoa com 71 anos, andar, raciocinar,... é muito gostoso. (OP)

Por outro lado, cabe ponderar sobre o limite da inferência sobre bem-estar por meio da satisfação com a vida. Em alguns casos, a resposta positiva pode não traduzir satisfação genuína, e sim o sentimento de que o vivido hoje é melhor do que situações anteriores de sofrimento. Também pode ser cogitada a influência religiosa que afirma a primazia do valor da vida. A expectativa em relação ao futuro, expressa como desejo de realização no plano material ou espiritual, passou de 58,5 para 62,5% (Gráfico 3), mas aumentaram as respostas em que o futuro é associado a sentimentos negativos. Três idosos assim se posicionam em 2003 em função da insegurança gerada pelo avançar da idade e dos problemas de saúde em contexto de insuficiente suporte familiar. A única resposta negativa em 2001 passou a positiva em virtude do reingresso ao mercado de trabalho, questão tomada, pela idosa, como principal geradora de seu quadro de ansiedade e depressão. 80

60

40

62,5%

58,5%

Menciona expectativa Não menciona expectativa mas não faz referências negativas

39%

Menciona o futuro como negativo

30% 20 7,5%

2,4% 0

2001

2003

Gráfico 3. Expectativa em relação ao futuro de idosos do PPS do NAI/UnATI, 2001 e 2003.

A categoria não menciona expectativas sobre o futuro, mas sem associar a este valores explicitamente negativos foi predominante. O esvaziamento de expectativas parece associar-se à percepção de alcance de um patamar de vida com pouca margem de mudança. A isso se alinha a consciência de temporalidade e finitude, a qual, de modo aparentemente natural, indicaria um limite para maiores projeções: Aos 82 anos é difícil ter grandes ideais, porém se a família continuar amiga como são fico muito agradecida. Porque um feixe de lenha é difícil de partir, porém uma vara quebra-se com facilidade. (PG)

Considerações finais Os caminhos aqui percorridos em busca de revelar repercussões do projeto mostram que se trata de uma experiência positiva para os idosos e que contribui para reforçar suas capacidades para lidar melhor com a saúde no envelhecimento. COMUNICAÇÃO SAÚDE EDUCAÇÃO

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A influência do projeto, no curto prazo, sugere alcance de objetivos intermediários, como: socialização e debate de informações, reforço da autoestima, e ampliação dos contatos sociais. Isto ocorre pela proposta participativa e pela interação nos grupos, que gera o sentimento de pertencimento, de “ter uma turma”, algo valioso entre idosos, dado o ocasional afrouxamento dos vínculos sociais. O grupo representa instância de apoio social formal, capaz de: mobilizar o sentido de valorização da vida e do envelhecimento; despertar o interesse em desfrutar de novas interações; exercitar a solidariedade, e realizar projetos futuros. Isto é coerente com estudos qualitativos que avaliam grupos de promoção da saúde com idosos (Teixeira, 2001; Ruffing-Rahal, 1994). A evolução dos indicadores após dois anos, aqui ilustrados pelos dados referentes aos eixos autocuidado e bem-estar subjetivo, sugere certa estabilização positiva, pelo perfil favorável desta coorte e pela vulnerabilidade com o avançar dos anos. A aproximação com a situação encontrada na segunda avaliação mostra que o grupo permanece bem, de modo geral, mas que há questões relacionadas ao contexto social e à subjetividade que influenciam a saúde e seus cuidados. Tais questões devem ser melhor conhecidas e oferecidas ao debate com a população e os profissionais, a fim de promover e aprofundar o diálogo entre o saber técnico-científico e a vida cotidiana. Um limite a se ponderar, além do pequeno n da pesquisa, é a possível superestimação de certos dados na avaliação inicial, uma vez que a AMSQV é aplicada após início dos grupos, suscetível assim à sua influência. Alguns aspectos positivos, em 2001, como se observa na prática, já podem ser resultantes do próprio ingresso no projeto. A proposta de avaliação desenvolvida é um modelo aberto, e seu desenho foi um exercício de avaliar a própria dinâmica do trabalho educativo e assistencial em seu potencial de produção de conhecimento, tendo em vista as dificuldades para sistematização e avaliação nos serviços de saúde. A utilização de múltiplos métodos e a incorporação de uma amplitude temática, coerentes com pressupostos da promoção da saúde, são empreitadas complexas, com seus riscos, mas que devem ser trilhadas para o avanço da promoção da saúde na dinâmica assistencial e o aprofundamento do debate sobre avaliação no país. Conclui-se que o projeto apresenta elementos que potencializam a reorientação das práticas de saúde em direção a uma atenção integral, pautada na humanização e no fortalecimento da participação dos sujeitos sobre questões que afetam a saúde e o bem-estar, nos planos individual e coletivo.

Colaboradores Mônica de Assis desenvolveu a pesquisa avaliativa em parceria com Liliane Carvalho Pacheco e atuou na redação. Zulmira Hartz e Victor Vincent Valla orientaram o desenvolvimento da avaliação e revisaram o texto. Referências ANDREWS, G.R. Promoting health and function in ageing population. BMJ, v.322, n.21, p.728-9, 2001. ARAÚJO, D.S.M.S.; ARAÚJO, C.G..S. Aptidão física, saúde e qualidade de vida relacionada à saúde em adultos. Rev. Bras. Med. Esp., v.6, n.5, p.194-203, 2000. ASSIS, M. Promoção da saúde e envelhecimento: avaliação de uma experiência no ambulatório do Núcleo de Atenção ao Idoso da UnATI/UERJ. 2004. Tese (Doutorado) – Escola Nacional de Saúde Pública, Fundação Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro. 2004. 380

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As contribuições da internet para o idoso: uma revisão de literatura

Leticia Miranda de Miranda1 Sidney Ferreira Farias2

MIRANDA, L.M.; FARIAS, S.F. Contributions from the internet for elderly people: a review of the literature. Interface - Comunic., Saúde, Educ., v.13, n.29, p.383-94, abr./jun. 2009. The internet has introduced new methods for information acquisition, reasoning, communication and leisure. More than any other vehicle, it enables easy access to general and scientific information on health. Based on a review of the literature, this study discusses the contributions from the internet for elderly people along three different lines: influence on wellbeing; sources of information on physical activity and health; and forms of leisure expression. The results indicate that, for elderly people, the internet is an effective means for disseminating information on health and physical activity. It is a leisure pursuit and an important tool for preventing social isolation and depression, and it also stimulates brain activity. It is concluded that appropriate use of the Internet contributes positively towards elderly people’s wellbeing, both because of its informative and divertive nature and because of the leaning process engendered through its use.

A internet introduziu uma nova forma de aquisição de informação, raciocínio, comunicação e lazer e, mais do que qualquer outro veículo, possibilita o acesso fácil a informações gerais e científicas sobre saúde. Baseado em uma revisão de literatura, este estudo discute as contribuições da internet para o idoso em três diferentes âmbitos: reflexos sobre o bem-estar, fonte informativa sobre atividade física e saúde e formas de expressões de lazer. Os resultados indicam que a internet para o idoso é um meio efetivo de divulgação de informações sobre saúde e atividade física, sendo considerada uma forma de lazer e uma ferramenta importante para a prevenção do isolamento social e da depressão, estimulando, também, a atividade cerebral. Conclui-se que o uso apropriado da rede contribui positivamente para o bem-estar do idoso, tanto por seu perfil informativo e lúdico quanto por seu uso caracterizar um processo de aprendizagem.

Keywords: Elderly people. Internet. Physical activity. Health.

Palavras-chave: Idoso. Internet. Atividade física. Saúde.

COMUNICAÇÃO SAÚDE EDUCAÇÃO

Graduada em Educação Física. Mestranda, Programa de Pós-Graduação em Educação Física, Departamento de Educação Física, Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC). Rua Germano Wendhausen, 142, apto 301. Centro, Florianópolis, SC, Brasil. 88.015-460 lemmiranda@gmail.com 2 Graduado em Educação Física. Programa de PósGraduação em Educação Física, Departamento de Educação Física, Centro de Desportos, UFSC. 1

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Introdução A internet, sistema de informação global formado por uma rede mundial de computadores interconectados (Federal Networking Council, 1995), representa hoje o maior repositório de informações disponíveis a qualquer pessoa que a acesse de qualquer parte do mundo. É inegável que o advento da internet e do computador trouxe facilidades para o dia-a-dia das pessoas, sem falar da contribuição para a ciência e para os processos administrativos. A internet introduziu uma nova forma de aquisição de informações, pensamento, busca por conhecimento, comunicação social e lazer. A partir do seu surgimento, parte da população que já tinha experiência com computadores adaptou-se rapidamente à nova tecnologia, que, em curto período de tempo, passou a ser usada por milhões de pessoas. Assim, a internet tomou proporções mundiais como uma das mais revolucionárias invenções do século. A eletricidade – 1873 –, por exemplo, atingiu cinquenta milhões de usuários depois de 46 anos de existência; o telefone – 1876 – levou 35 anos para atingir a mesma marca; o automóvel – 1886 –, 55 anos; e a televisão – 1926 –, 26 anos. Por sua vez, a internet – 1995 – levou apenas quatro anos para atingir cinquenta milhões de usuários no mundo (Baldessar, 2005). Porém, o seu surgimento intensificou o processo chamado de “exclusão digital”, ou seja, aqueles que não fazem uso do computador frequentemente, em geral limitados pela condição financeira ou pela idade, não têm acesso às facilidades e às comunidades do mundo virtual. Ainda assim, estudos demonstram que os idosos, cada vez mais, vêm buscando por informações atuais e pela informatização. Dos últimos resultados publicados pelo IBGE (2005) - (Pesquisa Nacional de Amostra por Domicílios), destaca-se, por um lado, o visível envelhecimento da população brasileira – amplia-se de forma significativa o número de idosos, caracterizado, sobretudo, pelo aumento da expectativa de vida - e, por outro, a estatística de que um em cada cinco lares brasileiros possui computador e 13,7% possuem internet domiciliar. O cruzamento desses dados remete-nos à reflexão de como essa parcela da população idosa comporta-se diante dos recursos que essa nova tecnologia, presente cada vez mais nos lares brasileiros, disponibiliza. Dessa forma, como todos os fenômenos de proporções mundiais que acarretam uma mudança de comportamento da sociedade, estudos são necessários para se verificarem as consequências do impacto causado pela Internet na vida dos cidadãos (Nie, 2001). Em especial, como esse impacto foi devido à introdução de uma nova tecnologia, entende-se que a mais atingida foi a faixa etária acima dos sessenta anos, o contingente populacional que mais cresce no Brasil. Logo, busca-se atualmente identificar quais os objetivos dos idosos no uso da internet e como ela pode contribuir positivamente para a velhice dessas pessoas. Nesse sentido, um dos principais campos de investigação é o da saúde, pois a internet, mais do que qualquer outra mídia, oferece possibilidades de acesso a informações específicas e científicas sobre o tema (Lewis, 2006). No âmbito da atividade física para idosos, essa afirmação também se verifica, e a internet abre espaço para o surgimento de uma nova abordagem, que, diferentemente da costumeira, enfatiza o aspecto motor, e leva em consideração o lado psicológico. A preocupação em informar o idoso sobre outros benefícios da prática, indo além dos conhecidos benefícios físicos e de natureza puramente fisiológica, caracteriza uma forma de intervenção positiva para a mudança de comportamento nessa idade, dando um significado mais apropriado à prática da atividade física. De acordo com o exposto, este trabalho tem como objetivo principal caracterizar, por meio de uma revisão de literatura, a utilidade do ambiente internet para o idoso no âmbito do lazer, da atividade física e da saúde. Logo, as questões a serem respondidas e discutidas são: qual a contribuição da Internet para o idoso no que concerne à busca de informações sobre o processo de envelhecimento, a atividade física e a saúde? A rede tem influências para a formação de um lazer cultural interativo? A rede possui reflexos diretos sobre o bem-estar dessa população? Faz-se importante destacar que dados sobre usuários brasileiros com mais de sessenta anos são escassos. Estudos epidemiológicos que busquem caracterizar ou traçar um perfil desses usuários são necessários, pois só a partir daí será possível um aprofundamento sobre a relação do brasileiro idoso com a Internet, discutindo, assim, suas proximidades e discrepâncias com os resultados obtidos com base em pesquisas realizadas em outros países, contextualizando-o econômica, cultural e socialmente. 384

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Dessa forma, neste artigo, optou-se por incluir também, além dos dados sobre o nosso país, estudos realizados fora dele, acreditando-se ser a revisão de literatura um ponto de partida e de base para novos estudos na área.

Métodos Na etapa de busca por estudos relacionados ao tema proposto por esta revisão, foram consultadas estas bases de dados eletrônicas: Science Direct, Medline/Pubmed, Lilacs, SciELO, Biomed Central e PsycInfo. O Portal de Periódicos da Capes também foi consultado para a coleta de alguns artigos. Os seguintes descritores foram utilizados na realização das buscas: aging ou elderly e internet, combinados com physical activity, health ou leisure. Nas bases de dados Lilacs e SciELO, esses termos foram empregados em língua portuguesa – envelhecimento, idoso, internet, atividade física, saúde e lazer –, sendo filtrados os artigos publicados a partir de 1995, ano de maior difusão da internet em nível mundial. A partir daí, com base no título do artigo, selecionaram-se todos os resumos que pudessem ser relevantes para a realização do estudo. O passo subsequente foi obter os artigos no formato original. Buscaram-se os artigos completos e, nos selecionados, analisou-se o seu referencial teórico para se detectarem outros artigos/livros importantes para o trabalho. Como critérios de inclusão, foram adotados os seguintes itens: artigos ou trabalhos acadêmicos publicados no período de 1995 a 2007, nos idiomas inglês, português ou espanhol; artigos que estavam relacionados aos descritores selecionados, e artigos ou trabalhos acadêmicos cuja versão completa estivesse disponível no Brasil. Os critérios de exclusão foram: artigos sem resumos ou escritos em outra língua que não fosse a inglesa, a portuguesa ou a espanhola; resumo de artigos e trabalhos distantes do tema abordado (estudos que exploravam a relação idoso e internet de forma técnica, como, por exemplo, tipos de interfaces apropriadas para as dificuldades sensoriais dos idosos). Após essa triagem baseada nos critérios acima, incluíram-se, no estudo, os artigos (n=34), os livros (n=04) e outros textos (teses e leis/resoluções, n=04) que traziam contribuições para as questões propostas. A busca de referências encerrou-se no mês de outubro de 2007. A seguir, serão apresentados, em tópicos, os resultados encontrados e a sua discussão; e, nas considerações finais, serão expostas as conclusões acerca do tema tratado.

A saúde do idoso e o uso da internet Certos aspectos psicossociais negativos, comuns na velhice (como solidão, isolamento social, alienação), podem ser minimizados com o apropriado uso da internet. Criar uma nova rede de amigos, buscar informações sobre assuntos de interesse pessoal e sobre o que acontece ao seu redor e no mundo são atitudes que inserem o idoso novamente no meio social em que vive, conforme constataram Karavidas, Lim e Katsikas (2005), no estudo que envolveu 222 idosos de ambos os sexos. Para alcançar esses resultados, os autores investigaram a relação entre o uso do computador e da internet com autoeficácia e satisfação com a vida. De acordo com White et al. (1999), o uso regular da internet reduz significativamente os índices de solidão e depressão na senescência, sobretudo porque promove a interação e o convívio social, sobrepondo barreiras limitantes, tais como as deficiências físicas. Os pesquisadores realizaram um estudo experimental em que um grupo de 15 idosos, residentes em uma casa de repouso, recebeu orientações sobre o uso da internet durante cinco meses. Os dados coletados (cognição, estado de saúde, equilíbrio, depressão e aspectos sociais) foram comparados a um grupo-controle de 15 idosos não usuários de computador. Nos Estados Unidos, pesquisas regulares são realizadas pelo projeto Pesquisa Internet e Vida Americana, o qual tem como objetivo principal observar o impacto da internet nas famílias, nas comunidades, na educação e em outros contextos do dia-a-dia dos cidadãos americanos. Diversos COMUNICAÇÃO SAÚDE EDUCAÇÃO

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relatórios anuais são divulgados explorando diferentes questões, e uma importante constatação, feita no ano 2000, cujo relatório investigou 3.533 americanos (Pew Internet, American Life Project, 2000), demonstra que quanto mais experiência e anos de uso de internet um usuário possui, maior a sua rede de contatos. Contextualizando, os dados acima refletem a realidade de um país onde o acesso à tecnologia não é limitado por questões econômicas ou culturais; pelo contrário, o acesso irrestrito, e até de certa forma incentivado, promove a inclusão da maioria da população no meio digital. A utilização ou não da internet torna-se mais uma questão de opção, o que faz com que esse tipo de inferência – sociabilidade relacionada a anos de uso – seja possível. Pensa-se não ser aplicável a uma realidade em que as questões econômicas ou culturais são limitantes, não cabendo aqui aprofundá-las e, assim, desvirtuar o propósito deste estudo. Por outro lado, Nie (2001), em seu estudo de revisão no qual explorou a internet e a sociabilidade, relata que, para aqueles com uma ampla rede de contatos sociais, o uso da internet não modifica a socialização, ou até prejudica, pois o tempo dedicado às atividades virtuais diminui o que seria destinado a encontros com amigos e parentes, por exemplo. O pesquisador afirma que os estudos que demonstram a relação direta entre a sociabilidade e o uso da internet não buscam identificar quais atividades foram substituídas pelas atuais horas gastas no computador, apenas verificam os contatos virtuais do usuário. Indo além dos aspectos psicológicos afetados pelo envelhecimento, outra função mental sofre um declínio: a cognição. Mais do que apenas os diferentes tipos de memória, a cognição é o processo do “conhecer”. A função cognitiva é formada pela combinação das seguintes funções cerebrais: aquisição de conhecimento, atenção, intuição, linguagem, percepção do outro, habilidade e comportamento motor, tomada de decisões, planejamento e julgamento (Guyton, 1993). Para Freese, Rivas e Hargittai (2006), o uso da internet auxilia na prevenção do envelhecimento cerebral, mantendo o cérebro cognitivamente ativo e dinâmico. Em um estudo longitudinal, os autores verificaram que, entre os 6.857 idosos participantes do estudo, aqueles que mais dedicavam o seu tempo à internet eram os que possuíam maiores habilidades cognitivas. Os autores destacam que toda a amostra possuía nível de escolaridade de, no mínimo, Ensino Médio completo, e, por esse fato, sugerem futuros estudos que definam a relação causa-efeito envolvida: idosos possuem maiores habilidades cognitivas porque utilizam a internet, ou aqueles que já possuem maiores habilidades sentem-se mais confortáveis em usar o ambiente virtual. De qualquer forma, com o propósito de manter a cognição, a internet vem sendo utilizada como ferramenta de estímulos cerebrais por meio de uma variada gama de opções: jogos interativos, música, vídeo, bibliotecas, ensino a distância, comunidades virtuais e outros. Muitos softwares estão à disposição dos idosos, tendo como objetivo a melhoria da memória, da atenção e, até, da audição. Um exemplo da aplicabilidade do computador e da internet para esses fins é a casa de repouso Erickson Retirement Communities, que, a exemplo de outras nos Estados Unidos, dispõe, para os seus residentes, de uma sala de computação com aulas periódicas, buscando manter e estimular a saúde mental deles. Porém, a internet ainda faz pouca parte da rotina da maioria dos idosos, sobretudo nos países em desenvolvimento como o Brasil, o que acarreta a falta de dados sobre os verdadeiros benefícios que a utilização regular dessa ferramenta poderia proporcionar a esse público. Um dos empecilhos para o uso da internet foi descrito por Mead et al. (2000), quando compararam adultos jovens com idosos. Os autores concluíram que adultos mais velhos encontram mais dificuldades em buscas realizadas na internet devido a uma maior quantidade de erros de sintaxe cometidos e, também, porque fazem uso de ferramentas menos complexas de busca. Slone (2003), pesquisando o hábito de 31 usuários de diferentes faixas etárias, demonstrou que essa dificuldade é devida à escassez de domínio sobre o modelo dinâmico da rede internet, pois, de forma similar à observada nas crianças, os indivíduos idosos costumam digitar, diretamente na ferramenta de navegação, o site a visitar, explorando pouco o formato intertextual da internet, ou seja, sem fazer o uso de âncoras. Já em uma investigação cujo instrumento de pesquisa foi aplicado em forma de entrevista, com uma amostra de 324 idosos moradores de uma zona residencial predominantemente composta de 386

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aposentados, as barreiras para o acesso à internet foram: custo, complexidade, impedimentos ergonômicos e falta de interesse. Os autores sugeriram então que fossem desenvolvidos programas específicos para o público idoso, levando-se em consideração a percepção deles sobre a tecnologia. Esses programas deveriam ser também personalizados de acordo com as características dessa faixa etária (Carpenter, Buday, 2007). No estudo de Alemagno, Niles e Treiber (2004), o computador foi utilizado para auxiliar os idosos a controlarem os medicamentos que cada um deles deveria ingerir durante o dia. O estudo foi realizado por dois meses e incluiu 412 idosos. Cada participante utilizou o computador para registrar diariamente os medicamentos ingeridos e assistir a vídeos de conscientização sobre os efeitos negativos da má administração de remédios. Quando questionados sobre o uso do computador, 96% dos idosos relataram que o consideraram fácil; 89% acharam que esse tipo de intervenção poderia ser eficiente para outros idosos, e 63% afirmaram que aprenderam coisas novas ao usar o computador para assistir aos vídeos. Para Cuervo (2000), psicanalista e professor de filosofia, dois são os tipos de comportamentos dos idosos diante das novas tecnologias: rejeição ou aceitação. O autor afirma que o indivíduo que apresenta uma percepção otimista da vida passa a aceitar as novas tecnologias e a fazer uso delas; já aquele que se autointitula “velho” rejeita qualquer tipo de mudança ou novidade, atitude esta que se reflete nas suas escolhas por usar ou não computadores e internet. Nesse sentido, Slone (2003), procurou explorar os objetivos dos idosos no ambiente da internet e encontrou os seguintes: buscas por informações referentes à profissão, atualidades e algum tópico de interesse diverso. Aditivamente, Fox (2004), na mesma vertente dos resultados obtidos nos estudos de Merrel (2001), verificou que a atividade mais popular entre os idosos na internet é a troca de e-mails. Enquanto alguns estudiosos tentam comprovar a premissa de que o uso do computador melhora o bem-estar dos idosos (Karavidas, Lim, Katsikas, 2005; White et al., 2002; White et al., 1999), Dickinson e Gregor (2006), baseados em uma metanálise de diversas pesquisas sobre o tema, declaram que poucas são as evidências científicas para tal afirmação. Outros gerontologistas enfatizam que a tecnologia está sendo imposta à sociedade mais rapidamente do que as suas implicações podem ser estudadas e compreendidas (Coulson, 2000). Asla, Williamson e Mills, 2006, buscando aprofundar os debates sobre o tema, afirmam que existem ainda muitas lacunas a serem preenchidas, dúvidas a serem sanadas e poucos estudos que refletem a relação entre o idoso e a internet.

A internet como ferramenta de intervenção e fonte informativa sobre atividade física e saúde No Brasil, o IBGE (2005) constatou que os jovens acessam a rede com menor intensidade do que os mais velhos: no contingente de usuários de dez a 17 anos de idade, 24,1% utilizam a rede pelo menos uma vez por dia, enquanto na faixa etária de quarenta anos ou mais, este percentual é de 45,3%. Grande parte desses usuários tem, como atividade costumeira na internet, a procura por informações. Com esse fim, é muito comum a utilização de ferramentas de pesquisa e de sistemas de recuperação de conhecimentos que localizam informações nos sites públicos da internet. Nesses portais de busca, uma pesquisa sobre determinado assunto na área de saúde, realizada por uma pessoa não treinada, resulta em uma infinidade de respostas, entre as quais constam informações relevantes e importantes, porém que podem apresentar inconsistências e divergências (Sales, Toutain, 2005). De acordo com Lewis (2006), que investigou de forma qualitativa os conteúdos sobre saúde disponíveis na internet, uma grande preocupação relatada na literatura médica é a enorme variedade de informações sobre o tema acessível para um público majoritariamente leigo; os conteúdos abordados vão desde material comercial, passando por sites pessoais, até abordagens alternativas de saúde. Sales e Toutain (2005), afirmam que há uma necessidade real de se verificar a qualidade de informação em saúde na Web para o público leigo. No Brasil, não existe legislação específica para regulamentar o uso da internet ou o comércio eletrônico, o que, segundo o Conselho Regional de Medicina - São Paulo (2001), incentiva a autorregulamentação do setor para estabelecimento de padrões mínimos de qualidade, segurança e confiabilidade dos sites de saúde. Esse dado motivou o órgão brasileiro a redigir COMUNICAÇÃO SAÚDE EDUCAÇÃO

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o Manual de Princípios Éticos para Sites de Medicina e Saúde, o que obrigou os profissionais registrados no Conselho Regional de Medicina a seguirem as instruções contidas nesse documento. Essa preocupação faz-se importante em face da crescente demanda por informações sobre saúde na rede. Lewis (2006) afirma que a maioria dos estudos que avaliam o uso da internet como ferramenta de busca de informações em saúde tem perfil quantitativo. Poucos são qualitativos, ou seja, avaliam verdadeiramente o impacto dessa informação na vida dos usuários. Sendo os Estados Unidos o país com o maior número de computadores por residência e, também, com maior acesso à internet, é compreensível que grande parte dos estudos comportamentais relacionando usuários e internet seja realizada lá. Nesse contexto, é importante destacar a vasta quantidade de sites e fóruns de discussão americanos dedicados ao público sênior. De interesses variados, abrangem desde aposentadoria a treinamento para uso do computador. Estima-se que 80% dos adultos americanos usuários de internet utilizam em algum momento, ou já utilizaram, a rede mundial de computadores como fonte de informações sobre saúde; o tópico “exercícios físicos” teve 36% das respostas, e o tópico “dietas e nutrição”, 44% (Fox, Fallows, 2003). É importante ressaltar a observação dos autores de que nem sempre a informação encontrada é precisa e completa. Contraditoriamente, idosos, naturalmente menos familiarizados com computadores, logo com mais dificuldades de buscar a informação, são, na maioria das vezes, os que mais precisam dela. DeOllos e Morris (1999), afirmam que a internet facilita a busca por informações relacionadas à saúde, e que, ainda, contribui para um comportamento preventivo em relação ao processo de envelhecimento. Porém, Meischke et al. (2005) verificaram que o comportamento preventivo é pouco comum no que diz respeito ao infarto agudo do miocárdio, doença cujo tratamento profilático pode ser decisivo. Dos 316 participantes (idosos com média de idade de 74 anos), 49% afirmaram buscar informações sobre saúde na internet, e poucos (7%) foram os que relataram conhecer a respeito da prevenção do infarto, fazendo-o somente em casos de emergências, o que os enquadra como pertencentes a um grupo de alto risco. Os autores concluíram indicando que os profissionais da saúde devem buscar recursos que atinjam mais efetivamente a população idosa usuária da internet. Ainda em se tratando da pesquisa por patologias específicas na internet, o estudo de Hardyman et al. (2005) comparou duas formas de obtenção de informações sobre o câncer: (1) a internet e (2) um “disque-informações”. Os autores observaram que ambas as opções se complementavam, pois o site informativo foi mais acessado para obtenção de informações científicas e factuais sobre a doença. Já a conversa telefônica serviu como forma de se encontrar um apoio emocional para o momento vivido. Para obter esses resultados, os autores compararam 994 telefonemas com 3.096 questionários respondidos digitalmente; a amostra participante foi composta de sujeitos com diferentes tipos de câncer, com idade igual ou superior a 50 anos. A internet também vem sendo utilizada como ferramenta auxiliar dos profissionais de Educação Física. Em São Paulo, após uma avaliação dos participantes, por profissionais de Educação Física, cuja idade variava até 74 anos, observou-se que eles recebiam, via correio digital, o programa de exercícios físicos a cada semana, e realizavam o que foi solicitado nos parques da cidade. Essa forma, não supervisionada e com acompanhamento à distância, mostrou-se efetiva para se reduzir a pressão arterial e melhorar a composição corporal (Nunes et al., 2006). Costa et al. (2005) comprovaram a efetividade da internet como forma auxiliar de tratamento para perda de peso. Os 532 participantes de um estudo realizado por esses autores – adultos, com sobrepeso e idade média não relatada – foram acompanhados durante 13 meses, e enviaram diariamente, via internet, uma lista com os itens sobre a sua ingestão de alimentos e a massa corporal pesada toda semana. O índice de massa corporal médio foi reduzido de 30,9 kg/m2 para 28,2 kg/m2 , e o peso corporal médio, de 82,3 para 75 kg. Estudos demonstram também a utilidade do uso de sites como forma de intervenção para aumentar a quantidade de atividade física diária da população. Spittaels, Bourdeaudhuij e Vandelanotte (2007) separaram, em três grupos distintos, 434 indivíduos voluntariamente participantes, com idades que variavam de vinte a 55 anos. Participantes do grupo A (n=173) recebiam conselhos sobre um estilo de vida mais ativo por meio do site, e preenchiam um questionário cuja resposta informava acerca do nível de atividade física atual e fornecia mais dicas e sugestões para melhorar o seu comportamento. O grupo 388

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B (n=129), além das visitas ao site, tinha acesso a outras seções, onde encontrava informações sobre tipos de exercícios físicos, fóruns de discussão, informações de contato, entre outros. O grupo C (n=132) não tinha acesso ao site nem a nenhum tipo de intervenção durante os seis meses do estudo. Os resultados mostraram que houve um incremento significativo do nível de atividade física (medido por meio do questionário IPAQ versão longa) dos grupos A e B, o que demonstrou um bom resultado da intervenção realizada pela internet. Com esse mesmo intuito, porém buscando intervenções para a população idosa, Hageman, Walker e Pullen (2005) realizaram um estudo experimental pré e pós-teste com a participação de 30 mulheres, as quais, no começo do estudo, reportaram: não praticar exercícios físicos regulares, ter idade entre cinquenta e 69 anos, e ter acesso domiciliar à internet. Além da medida do nível de atividade física (com a utilização de um recordatório de sete dias), foram verificadas: a capacidade cardiorrespiratória (teste de uma milha), a massa de gordura corporal (bioimpedância), a altura e o peso, a flexibilidade (sentar e alcançar), e outros parâmetros comportamentais. A amostra foi dividida em dois grupos, e ambos receberam três e-mails durante os três meses em que ocorreu o estudo, sendo um por mês. Um dos grupos recebeu e-mails com informações personalizadas, e o outro apenas informações gerais sobre os benefícios da prática de atividades físicas. Os resultados mais expressivos foram: diminuição da percepção das barreiras para a prática em ambos os grupos e melhora da flexibilidade e do percentual de gordura corporal. De acordo com Mezey et al. (2001), a internet tornar-se-á a maior fonte de informações sobre educação e cuidados com a saúde no próximo s��culo. Ainda segundo a mesma fonte, os idosos constituem o segmento da população que mais cresce em se tratando do uso da internet. Os autores vão mais longe e arriscam que os idosos com acesso a essa ferramenta são mais bem informados e estão mais aptos a tomarem decisões sobre sua saúde.

O idoso e o lazer digital O lazer digital, como é chamado o entretenimento existente na Internet, é classificado em dois tipos distintos por Trew e Malle (2004): (1) ativo ou (2) passivo. Segundo os autores, o entretenimento ativo permite a interação do usuário com objetos e personagens do programa. Já no passivo, a interação é mínima, são, por exemplo: os filmes, as músicas e a maioria dos sites. O IBGE (2005) constatou que, na população estudantil usuária da internet, a proporção dos que a utilizaram para atividades de lazer foi de 65,5%. Já entre o contingente dos usuários da rede que não eram estudantes, o maior percentual foi o das pessoas que a acessaram para comunicação com outras pessoas (67,8%). As atividades de lazer representaram 45,7% das respostas. O Brasil caracteriza-se por ser o país com maior tempo médio de navegação residencial por indivíduo, com tempo recorde de 22 horas e 43 minutos. Com maior acesso à informação e à participação ativa em diferentes vivências, outra marca da sociedade globalizada, o idoso vem tendo oportunidades, nos mais diversos âmbitos, inclusive no contexto do lazer, de ressignificar sua existência, sua aprendizagem, sua importância como cidadão detentor de direitos e garantias legais, seu envelhecimento, sua própria velhice e os níveis de sua efetiva participação dentro da sociedade. (Gaspari, Schwartz, 2005, p.74)

Para muitos, idoso é sinônimo de aposentadoria, cuja quantidade de tempo livre é presumida maior do que o restante dos cidadãos em idade escolar ou adulta. Iniciam-se aí, então, a cobrança e a exigência, por parte da sociedade, de que os idosos convertam o tempo livre em tempo de lazer. Por outro lado, Marcelino (2000) afirma que é comum a associação entre o idoso e o lazer, mas que, devido a alguns fatores sociais, essa associação nem sempre se verifica na prática. O baixo poder aquisitivo decorrente da aposentadoria e a consequente redução do padrão de vida desses indivíduos fazem com que eles não participem ativamente das atividades de lazer.

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Para Debert (1999), a exigência da sociedade transforma o período da aposentadoria. Antes visto como um momento de descanso e recolhimento, a aposentadoria passa, agora, a ser caracterizada como um período de atividades voltadas ao lazer, em que é possível se evitar o envelhecimento. Esse estereótipo é difundido muitas vezes pela própria mídia, que explora a imagem do idoso sadio, jovem e, sobretudo, ativo. Nessa visão, chamada de funcionalista e compensatória por Rodrigues (2002), o lazer é sinônimo de vida ativa, em que o que se deve buscar é a saúde e a juventude. A internet, por outro lado, surge com uma nova proposta de lazer. Atualmente, o lazer atingiu outras dimensões e passou a ser também possível no “mundo virtual”. Leung e Lee (2005) estudaram, entre outras variáveis, a influência do lazer digital na qualidade de vida de 238 sujeitos de ambos os sexos, com idades variantes entre 15 e 64 anos, a qual foi medida por meio de entrevistas. Os autores verificaram que essa forma de lazer – representada, no estudo, pelas atividades de ouvir música pela internet, navegar por lazer ou entretenimento, e jogos on-line – contribui de maneira positiva e já alcança um expressivo número de adeptos de diferentes faixas etárias. Logo, para que o idoso interaja de forma completa com o meio social em que vive, espera-se que esse público faça parte do processo de inclusão digital, de modo que possa explorar também essa nova forma de entretenimento e lazer. De acordo com os poucos estudos sobre o tema, o lazer digital é pouco explorado ainda pela terceira idade. A maioria dos dados disponíveis no Brasil relata a preferência do idoso, no lazer, por atividades como: assistir televisão, jardinagem, caminhar, ouvir música e atividades domésticas (Miranda, Guimarães, Simas, 2007; Davim et al., 2003; Aparecida, 2003). Nos Estados Unidos, a grande preocupação dos pensadores era com a idéia de que o tempo do idoso, e de toda a sociedade em geral, dedicado à comunidade (projetos sociais, voluntariado e participação em grupos) – que é considerado, por muitos, como um tempo de lazer – pudesse estar sendo abalado pelas horas em frente do computador. Katz e Rice (2002) conduziram cinco anos de pesquisa sobre o assunto, que dá título ao livro “Consequências Sociais do Uso da Internet”, e chegaram ao consenso de que não há diferenças significativas entre o tempo dedicado a essas atividades pelos indivíduos que acessam a internet e os que não a acessam. O lazer possui diversas formas de manifestação, e essa diversidade se reflete, também, no espaço virtual em que uma mesma atividade pode ter diferentes representações. Como exemplo, pode-se citar a troca de e-mails, que, por vezes, caracteriza atividades laborais e, já em outros momentos, é considerada uma atividade recreativa. Hills e Argyle (2003), levando em conta essa dificuldade de medição do tempo dispendido na internet em cada atividade, estudaram o comportamento de 220 adultos com idade entre 19 e 84 anos. Os autores concluíram que grande parte do tempo em que os usuários passam na internet pode ser considerada de lazer, pois verificaram que esse uso é feito como forma de passatempo, indiferentemente da atividade realizada.

Considerações finais Levando-se em consideração os estudos revisados, pode-se concluir que a internet, pela sua crescente expansão e pelo seu uso cada vez mais expressivo, é uma ferramenta útil na divulgação de informações sobre saúde e atividade física direcionadas ao idoso. Essa ferramenta tem se mostrado eficiente quando usada como coadjuvante de políticas de saúde pública, por sua grande abrangência e interatividade. Em um nível individual, essa disponibilidade de informações associada à saúde e à atividade física está fazendo com que o idoso passe a ter uma importante atitude sobre suas escolhas nesses campos. Tais atitudes têm reflexos no estilo de vida do idoso e transformam-no de agente passivo, que se limita apenas às orientações de profissionais, para ativo, no processo de cuidados com a saúde e escolhas de práticas de atividades físicas. Existe, porém, a necessidade de se realizarem mais estudos que avaliem o impacto dessa nova realidade para esse público. O idoso usuário da rede mundial de computadores tem benefícios psicológicos importantes, tais como: prevenção da depressão e do isolamento social, especialmente os limitados fisicamente, e 390

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manutenção dos níveis cognitivos. Além de a internet ser utilizada como recurso para estimular as atividades cerebrais, ela oferece diferentes possibilidades de interação social para todas as faixas etárias. Estudos demonstraram a sua efetividade como ferramenta de comunicação social para os idosos. No âmbito do lazer, não foram encontradas evidências de quais os tipos de lazer digital que se expressam significativamente entre os idosos, porém é constatado que eles consideram o tempo gasto na internet como lazer. Tal constatação leva a crer que essa forma de lazer tem fortes expressões entre uma parcela da população idosa, porém poucos estudos foram encontrados com esse objetivo. Para concluir, embora exista a necessidade da realização de mais estudos longitudinais sobre o assunto, sugere-se, com base nas constatações acima, que as políticas de inclusão digital insiram os idosos em suas metas, considerando os seus efeitos benéficos sobre a saúde e, assim, consequentemente, contribuindo para a melhoria da qualidade de vida da população em geral.

Colaboradores Leticia Miranda de Miranda coletou e analisou os dados, elaborou, desenvolveu e finalizou a parte textual e aprovou a versão final do manuscrito. Sidney Ferreira Farias planejou o estudo, supervisionou a coleta de dados, contribuiu com a revisão e aprovou a versão final.

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MIRANDA, L.M.; FARIAS, S.F. Las contribuciones de internet para el anciano: una revisión de literatura. Interface - Comunic., Saúde, Educ., v.13, n.29, p.383-94, abr./jun. 2009. La internet ha introducido una nueva forma de adquirir información, raciocinio, comunicación y pasatiempo y, más que cualquier otro medio, posibilita el acceso fácil a informaciones generales y científicas sobre salud. Basado en una revisión de literatura, este estudio discute las contribuciones de internet para el anciano en tres diferentes ámbitos: reflexiones sobre el bienestar, fuente informativa sobre actividad física y salud y formas de expresiones de pasatiempo. Los resultados indican que, para el anciano, internet es un medio efectivo de divulgación de informaciones sobre salud y actividad física, considerándose una forma de pasatiempo y un recurso importante para la prevención del aislamiento social y de la depresión, estimulando también la actividad cerebral. Se concluye que el uso apropriado de la red contribuye positivamente para el bienestar del anciano, tanto por su perfil informativo y lúdico como porque su uso caracteriza un proceso de aprendizaje.

Palabras clave: Anciano. Internet. Actividad física. Salud. Recebido em 18/01/08. Aprovado em 21/10/08.

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Famílias de mulheres com câncer de mama: desafios associados com o cuidado e os fatores de enfrentamento

Jeane Saskya Campos Tavares1 Leny Alves Bomfim Trad2

TAVARES, J.S.C.; TRAD, L.A.B. Families of women with breast cancer: challenges associated with care and coping resources. Interface - Comunic., Saúde, Educ., v.13, n.29, p.395-408, abr./jun. 2009. According to Coping Theory, breast cancer is a potential source of stress for the patients’ families. They develop strategies mediated by personal and contextual resources to deal with its repercussions. This study describes and analyses the principal repercussions of breast cancer and its treatment, reported by patients and their relatives, identifying the main resources that emerged in the coping process. Qualitative case studies with five families of women with diagnosis of breast cancer in different stages of the disease and treatment were carried out through semi-structured interviews and observations in their residences. The main results indicate intense psychic suffering generated by changes in finances, routine, projects of life, sexuality and self-image. The following positive aspects were reported: the social recognition of the role of caregiver, the acquisition of new responsibilities and the maturing of family members.

Keywords: Breast cancer. Family health. Coping resources.

De acordo com a Teoria do Enfrentamento, o câncer de mama é potencialmente estressante para famílias de pacientes, as quais desenvolvem estratégias mediadas por fatores pessoais e situacionais para lidar com as suas repercussões. Este estudo teve como objetivo descrever e analisar as principais repercussões do câncer de mama e seu tratamento, relatadas por pacientes e seus familiares, identificando os fatores que se destacaram no processo de enfrentamento desta enfermidade. Foi realizado um estudo qualitativo de casos com cinco famílias de mulheres com diagnóstico de câncer de mama em diferentes estágios da doença e tratamento através de entrevistas semiestruturadas e observações em suas residências. Os resultados indicam sofrimento psíquico intenso gerado por alterações nas finanças, rotina e projetos de vida, sexualidade e autoimagem. Como aspectos positivos foram relatados: o reconhecimento social do papel de cuidador, a aquisição de novas responsabilidades e o amadurecimento de membros da família.

Palavras-chave: Câncer de mama. Saúde da família. Fatores de enfrentamento

Psicóloga. Doutoranda, Instituto de Saúde Coletiva, Universidade Federal da Bahia (ISC/UFBA). Rua Basílio da Gama, s/n. Campus Universitário Canela, Salvador - BA, Brasil. 40.110-040 jeanetavares@hotmail.com 2 Psicóloga. ISC/UFBA. 1

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Introdução A experiência de conviver com uma mulher com câncer de mama pode ser considerada como fator de sobrecarga física e emocional para a família que repercute sobre a saúde dos seus membros. Os cuidados prestados podem levar a mudanças na dinâmica e estruturas familiares, sendo potencial fonte de estresse, pois estão diretamente relacionados às fases de evolução da doença e às especificidades do câncer de mama. De modo geral, os envolvidos vivenciam momentos de extrema ansiedade, culpa, medo e raiva, tornando o câncer potencialmente mais desestruturador para as famílias do que para os pacientes. Esta desestruturação diz respeito a repercussões físicas, psíquicas e sociais a longo prazo para os familiares, sobretudo para os cuidadores primários (Carvalho, 2008; Floriani, Schramm, 2006; Silva, 2000). Neste sentido, estudos nacionais e internacionais destacam altos níveis de desordens psiquiátricas nos familiares próximos, sendo que a severidade de depressão e ansiedade é maior entre estes que nos próprios doentes com câncer. Indicam, ainda, que os familiares sentem-se confusos e inadequados quanto à forma de ajudar o enfermo (Rezende et al., 2005; Deitos, Gaspary, 1997) e necessitam de atenção especial, uma vez que fazem parte da unidade de cuidados.

Cuidar como fonte de estresse Segundo Rait e Lederberg (1990), os cuidados oferecidos pelas famílias aos pacientes com câncer podem ser divididos em cinco categorias: a) Provisão de suporte emocional - forma mais abstrata de cuidado, contudo o mais imediato e “obrigatório” dos papéis familiares. Os próprios familiares e outros, especialmente a equipe médica, esperam que a família controle seus sentimentos e assuma a função de suporte emocional para o paciente. b) Compartilhar responsabilidades de tomada de decisão sobre as complexas demandas decorrentes do diagnóstico de câncer, sobretudo quando o estado de saúde do paciente se agrava. Esta participação efetiva dos familiares implica a necessidade de aprender e avaliar uma grande quantidade de novas e difíceis informações. E, neste sentido, a qualidade da comunicação entre família e equipe médica é fundamental. c) Cuidado concreto, compreende os cuidados de “enfermagem” que devem ser tomados em relação ao paciente, como: administração de medicamentos, curativos e outros, oferecimento de ajuda para desenvolver atividades físicas. Esta categoria de cuidados é um dos principais fatores de disrupção do cotidiano familiar e está intimamente associada à próxima categoria de cuidados. d) Custos financeiros e sociais é outro importante fator propiciador de alto estresse familiar, pois implicam elevado absenteísmo e consequente perda de emprego do cuidador principal, sendo esta situação mais frequente e permanente em mulheres e mais observada em famílias mais pobres. Outro aspecto importante é a questão de gênero implícita nas duas categorias anteriores de cuidados. De maneira geral, a mulher sofre a perda do emprego quando assume o papel de cuidadora e, quando necessita de cuidados, não recebe o devido apoio da família. e) A manutenção de estabilidade em meio à mudança diz respeito à continuidade do desenvolvimento do ciclo vital da família que, na maioria dos casos de doenças crônicas, apresenta tendência à fixação de sua dinâmica, adoção rígida do padrão de enfrentamento e associação entre cronicidade física e psicológica, que se manifesta no viver em função da doença (Cerveny, 2001).

Os fatores de enfrentamento do câncer Aplicando-se o Modelo Transacional de Enfrentamento (Lazarus, Folkman, 1984), as exigências (internas ou externas) associadas às mudanças ambientais geradas pelo câncer, quando avaliadas como estressantes, deflagram um processo constante de mudanças cognitivas e comportamentais. As percepções sobre as repercussões do câncer são, portanto, eliciadoras das estratégias desenvolvidas para lidar com o estresse, que são reconstruídas conforme a avaliação de seus resultados. 396

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TAVARES, J.S.C.; TRAD, L.A.B.

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artigos

As estratégias estão intrinsecamente relacionadas aos fatores de enfrentamento, que são variáveis ambientais e pessoais combinadas que mediam a elaboração das estratégias de enfrentamento de situações estressantes, possibilitando ou restringindo as habilidades necessárias para responder às demandas das diferentes fases do desenvolvimento e tratamento da doença (Gimenes, 1997). O processo de enfrentamento do câncer dá-se, nesta perspectiva teórica, a partir da combinação de fatores de diferentes naturezas relacionados aos aspectos médicos, socioculturais e individuais (Rowland, 1990). Como apresentado por estes autores, os fatores situacionais de enfrentamento de uma situação estressante referem-se aos aspectos relacionados ao ambiente e podem ser formais ou substantivos. Os primeiros, em oncologia, englobam: os fatos clínicos (estágio e curso clínico, órgão afetado, natureza das disfunções e sintomas produzidos), tipo e curso do tratamento proposto (cirurgia, quimioterapia, radioterapia, imunoterapia), opções de reabilitação e manejo psicológico pela equipe de cuidados de saúde. Os substantivos dizem respeito aos aspectos socioculturais como recursos disponíveis, às atitudes, estigma e significados relacionados ao câncer desenvolvidos na comunidade, que vão, consequentemente, influenciar o comportamento dos pacientes, seus familiares, amigos e equipe médica. E, além destes, a natureza e acesso a suporte social (família, amigos, grupos afiliados). Os fatores pessoais estão relacionados ao paciente, como: o momento do ciclo vital em que ele e familiares se encontravam (tarefas específicas do desenvolvimento ameaçadas ou interrompidas pelo câncer), sofisticação das habilidades pessoais, capacidade cognitiva para lidar com situações de alto estresse, experiência de enfrentamento prévia com outras doenças ou com o próprio câncer, valores morais, religiosos e crenças pessoais. Por vezes, a integração destes fatores dificulta ou inibe o desenvolvimento de estratégias de enfrentamento consideradas “adequadas e eficientes”, no sentido de minimizar a ação das condições ambientais que causam dano e perdas ao indivíduo e, simultaneamente, aumentar a sua possibilidade de recuperação e bem-estar. Nestes casos, é comum a existência de fatores como: isolamento social, baixa condição econômica, abuso de álcool ou droga, história psiquiátrica prévia, história de perdas recentes, inflexibilidade e rigidez de enfrentamento, filosofia de vida pessimista e múltiplas obrigações. Portanto, considerando o papel vital desempenhado pelos familiares como cuidadores primários, o estresse gerado pelo adoecimento e a relevância dos fatores de enfrentamento para a saúde dos envolvidos, este estudo teve, como objetivos, descrever as principais repercussões do câncer e seu tratamento relatadas por mulheres afetadas por esta enfermidade e seus familiares; e identificar fatores pessoais e situacionais que se destacaram no desenvolvimento das estratégias de enfrentamento do câncer de mama pelos participantes. Esta investigação pretendeu contribuir para maior conhecimento dos profissionais no âmbito assistencial acerca da abordagem e oferecimento de apoio social às famílias de pacientes com câncer de mama. Soma-se à produção nacional que enfoca a família de adultos com câncer como sujeito coletivo, cuja veiculação em formato de artigo ainda é insuficiente, considerando-se a elevada incidência desta patologia na população brasileira. Por fim, enquanto contribuição teórica, ao adotar o modelo transacional e o método qualitativo, este estudo responde à necessidade, destacada na literatura, de testar abordagens metodológicas que permitam melhor compreensão dos processos de enfrentamento e adaptação psicossocial diante de eventos estressantes como o câncer.

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FAMÍLIAS DE MULHERES COM CÂNCER DE MAMA: ...

Metodologia Adotou-se o método qualitativo para produção e análise dos dados. Foi realizado um estudo em profundidade com cinco famílias de pacientes atendidos no Hospital Aristides Maltez (HAM), uma instituição filantrópica especializada em Oncologia, centro de referência em assistência médica, pesquisa e ensino, localizada na cidade de Salvador (BA). Procurou-se incluir pacientes com diferentes perfis de evolução, tempo de doença (diagnóstico há menos de dez anos), estrutura familiar e classe social, residentes na cidade de Salvador (BA). Tais diferenças foram consideradas de modo a favorecer a compreensão da importância destes fatores no enfrentamento do câncer de mama pela família numa perspectiva comparada entre os casos. Não foram incluídos pacientes ou familiares que apresentassem distúrbios orgânicos cerebrais, estados psicóticos secundários ao abuso de drogas (incluindo álcool) ou deficiência mental diagnosticada. A concepção de família adotada compreende um grupo social, cujos membros mantêm um sistema de relações significativas entre si (Cerveny, 2001). Nesta concepção, os laços efetivos (e afetivos) são mais valorizados do que a condição de consanguinidade. Portanto, foram considerados familiares aqueles referidos pela paciente como tal, indicando vínculo biológico, afetivo ou de conjugalidade com a mesma, independente de existir vínculo jurídico. Aprovado pelo Comitê de Ética em pesquisa do HAM (011/2001), o projeto foi divulgado entre pacientes que frequentavam o Grupo de Apoio às Mulheres Mastectomizadas (GAMMA), familiares de pacientes e profissionais. Por meio de indicação de profissionais, das próprias pacientes e da inscrição voluntária realizada na recepção do Serviço de Psicologia, as candidatas eram contactadas e, caso aceitassem, entrevistadas no próprio serviço. Nestas entrevistas preliminares eram prestados esclarecimentos sobre a pesquisa, seus objetivos, método e aspectos éticos. Obtido seu consentimento, procedeu-se à observação nos domicílios, acompanhada das entrevistas individuais e/ou grupais, de acordo com a disponibilidade dos familiares. Utilizaram-se como instrumentos: a) Ficha de consulta aos prontuários médicos para identificação de candidatas, coleta sistemática de informações clínicas acerca daquelas que aceitaram participar da pesquisa, além de confirmar sua adequação aos critérios de seleção; b) Genograma focalizado na doença, que facilitava o início das entrevistas domiciliares e, por meio do qual, eram feitas perguntas sobre características individuais e relações familiares com quem estava sendo representado, estendendo-se às outras questões previstas no; c) Roteiro de entrevista semiestruturada que enfocava: o histórico de experiências com doenças, modelos explicativos desenvolvidos sobre o câncer, formas de tratamento, alterações da rotina familiar e emoções experimentadas após o seu diagnóstico, estratégias adotadas para lidar com o diagnóstico/tratamento do câncer, expectativas quanto ao tratamento, planos e avaliação do grupo sobre seu futuro; por fim, como estratégia mnemônica e de organização das informações, simultaneamente à elaboração do genograma, era construída: uma d) Linha de tempo familiar onde eram dispostos cronologicamente os principais fatos relacionados à saúde na história de cada família. Entre os meses de abril e dezembro de 2001, foram entrevistadas 21 pessoas (cinco pacientes e 16 familiares) integrantes das cinco famílias investigadas (Quadro 1). A cada família foi atribuído um codinome, uma expressão metafórica de características dominantes do grupo, sendo que alguns destes nomes foram sugeridos pelos próprios participantes.

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TAVARES, J.S.C.; TRAD, L.A.B.

Família

Tempo de diagnóstico

Total de participantes por família

artigos

Quadro 1. Caracterização dos participantes. Participante/parentesco/Idade (Nomes fictícios)

Amor

9 anos

5

Alana (paciente, 47), Antônia (mãe, 70), Amado (pai, 74), Angélica (irmã, 34) e Alan (filho, 12).

Incerteza

5 anos

4

Izadora (paciente, 49), Ivan (cônjuge, 59), Ingrid (filha, 20) e Ísis (filha, 18).

Esperança

4 anos

5

Elma (paciente, 51) Elson (cônjuge, 63), Elaine (filha, 31), Elisa (filha, 25) e Edna (cunhada, 51).

Conflito

1 ano e 7 meses

4

Célia (paciente, 54), Carlos (cônjuge, 54), Camile (filha, 24) e Carla (filha, 22)

Silêncio

1 ano

3

Sônia (paciente, 45), Sérgio (filho, 22) e Sílvio (filho, 17)

Família Amor - Antonia e Amado, casados há mais de cinquenta anos, hospedavam Alana e Alan em sua residência num bairro de classe média alta. A renda mensal familiar ultrapassava a faixa de vinte salários mínimos; todos eram católicos praticantes, no entanto, Alana e Angélica também eram adeptas do Espiritismo. Este grupo tendia à coesão entre seus membros (incluindo família extensa e amigos), convivência intergeracional e apoio mútuo em situações consideradas problemáticas. Afirmavam ter uma relação muito boa entre si e, para o grupo, a noção de “família” transcendia os laços biológicos e proximidade física. Manifestações de “Amor” eram uma das principais preocupações na interação entre os membros desta família, enfrentando a fase terminal da doença de Alana. Família Incerteza - Isadora e Ivan estavam casados há vinte anos e moravam com suas duas filhas num bairro de classe média. Todos eram católicos, exceto Ivan, tinham nível superior, e a renda mensal familiar estava na faixa de dez salários mínimos. Os membros da família avaliaram as relações no grupo como “boa”, mas com fases difíceis associadas, na maioria das vezes, a dificuldades financeiras e às características de personalidade de seus integrantes. O nome “Incerteza” foi escolhido por representar o momento de transição que Isadora vivia durante a coleta de dados - aguardava alta médica após cinco anos de tratamento - e por este sentimento ser enfatizado nos relatos do grupo devido aos antecedentes de câncer na história familiar. Família Esperança - Elma e Elaine eram espíritas e Elson católico não-praticante; tinham 32 anos de casamento e renda familiar de aproximadamente seis salários mínimos. Apenas Elaine e Elisa tinham nível superior incompleto. Edna (51 anos), cunhada de Elma, madrinha de Elisa e ginecologista das mulheres da família de origem de Elma, foi incluída entre os entrevistados por sua participação relevante nos episódios relacionados à saúde da família. Os membros desta família consideravam que, apesar de haver manifestação de preocupação e desejo de melhorar o relacionamento entre eles, ainda não havia afetividade e proximidade como gostariam. “Esperança” representa este desejo de melhoria das relações familiares e, também, o desejo de que não surjam novos casos de câncer na família. Família Conflito - Célia e Carlos estavam casados há 29 anos e moravam com seus filhos e neto numa casa antiga num bairro no centro de Salvador. Com exceção de Carla, espírita, todos os outros eram católicos não praticantes e a renda mensal familiar era de, aproximadamente, dois salários mínimos. No período de trabalho de campo, o relacionamento entre os membros desta família era marcado pela amargura e raiva, devido ao acúmulo de situações de desentendimentos ao longo de suas vidas. O “conflito” no interior da família teve ênfase entre os participantes que, em seus relatos, apontaram conflitos frequentes entre si e desejo de distanciamento. Família Silêncio - Sônia, viúva há cerca de dez anos, morava com seus três filhos numa pequena casa em construção num bairro periférico de Salvador, todos católicos e com a renda mensal familiar de, aproximadamente, dois salários mínimos. A relação entre os membros desta família era considerada, por todos os entrevistados, “boa e tranquila”, no entanto afirmavam sentir falta de maior comunicação e COMUNICAÇÃO SAÚDE EDUCAÇÃO v.13, n.29, p.395-408, abr./jun. 2009

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manifestações de carinho. O “Silêncio” é uma das principais características nas relações entre os membros e com o adoecimento de Sônia no período de coleta de dados. Na análise do conteúdo das entrevistas, utilizou-se, como ferramenta complementar, o programa QSR.NUDIST - Vivo (Qualitative Solutions & Research - Nonnumerical, Unstructured Data), que permite a sistematização e gerenciamento de dados etnográficos, sendo de responsabilidade do(s) pesquisador(es) a criação e interpretação das categorias analíticas. No presente estudo, seguindo a Teoria do Enfrentamento, foram estabelecidas duas categorias amplas. A primeira diz respeito às repercussões avaliadas como significativas, em diferentes âmbitos da vida familiar e associadas aos tipos de cuidado prestados. E a segunda reúne os fatores de enfrentamento propriamente ditos que se destacaram nos casos, conforme exposto a seguir.

Resultados e discussão As repercussões mais severas e duradouras relacionadas ao câncer foram destacadas pelas famílias Amor e Silêncio. Em parte, a percepção dramática acerca das alterações provocadas pelo câncer na vida familiar deveu-se, na família Amor, ao fato de terem acompanhado a paciente durante um longo período de adoecimento e tratamento (nove anos), e estavam cuidando da mesma na fase terminal da doença, vivenciavam um período de luto antecipatório marcado por elevado estresse. Esta fase é particularmente mais desgastante para os responsáveis, pelos cuidados, que a fase crônica, pois, como afirma Bromberg (1998), a maioria das famílias experimenta ambivalência entre conformismo e negação ou não-aceitação imediata da morte. A família Silêncio, por sua vez, associava as alterações significativas que vivenciavam ao fato de esta ser uma família matrifocal, cujo membro doente era a principal provedora. As dificuldades financeiras geradas pelo afastamento de Sônia do seu trabalho implicaram mudanças nas vidas dos filhos, como: ingresso no mercado de trabalho, alteração dos papéis familiares na realização das atividades domésticas, e aumento de responsabilidade. Além disso, estavam na fase inicial, na qual é comum, entre os familiares, a utilização de estratégias, como negação e rejeição do diagnóstico (Quintana et al., 1999), materializadas pela busca incessante por informações e diagnósticos precisos ou silêncio sobre a doença e afastamento do paciente. Nas famílias participantes, as repercussões psíquicas do adoecimento foram associadas a termos como: “desânimo”, “preocupação”, “peso”, “medo”, “angústia”, para expressar seu sofrimento. Relatam que algumas das principais consequências deste sofrimento foram as dificuldades para o desenvolvimento de atividades sociais e produtivas, além do comprometimento da relação conjugal entre os cuidadores. Ao sofrimento dos filhos, que temem a morte de sua mãe e a possibilidade de, também, desenvolverem o câncer, podem-se acrescentar as angústias do momento do ciclo de vida familiar em que houve o diagnóstico. Especial atenção merece o relato de Alan - para quem o câncer é um “peso que carrega nas costas, por já estar desenganado”- em relação à sua mãe. Ele teve sua infância e o princípio da adolescência regidos pelo curso da doença: Ela ficava deitada na cama, o dia inteiro, aí se ela pedisse um copo de coca-cola, mesmo que eu tivesse fazendo uma lição de casa [...] mesmo que tivesse num precipício eu ia buscar lá embaixo pra voltar e dar pra ela (pausa). Qualquer coisa que a gente tivesse fazendo parava pra atender ela. (Alan)

Os demais filhos eram adolescentes ou adultos jovens quando as mães receberam os diagnósticos e, diante dos cuidados requisitados, as mudanças de comportamento próprias da adolescência e início da idade adulta tornaram-se fontes de ansiedade e culpa. Neste sentido, o sofrimento por não cuidar da paciente foi associado à sensação de impotência e medo de ter contato com a doença, sobretudo na família Incerteza: “[...] é que eu fico super triste porque as pessoas ficam falando que eu tenho descaso, mas não é descaso é porque eu não gosto daquele hospital [chora]” (Ísis). 400

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Em relação ao impacto financeiro, em todos os casos, o adoecimento por câncer gerou ansiedade devido ao afastamento da paciente de suas atividades produtivas, assim como à necessidade de constantes deslocamentos das pacientes e familiares para tratamento hospitalar. Afastar-se das atividades produtivas e domésticas repercutiu não só financeiramente, mas também emocionalmente sobre as pacientes: [...] não tenho jeito porque eu estudei pouco, não aprendi muita coisa, mas o pouco que eu sei fazer, eu tava fazendo era lavar, passar arrumar a casa, aí eu não tô podendo fazer. Aí eu... tem horas que eu fico assim... me sentindo meio inútil. (Sônia)

Entre os familiares que vivenciaram alterações consideradas significativas em sua rotina e projetos de vida, todos reconhecem que assumiram estas novas tarefas “com dedicação” e “por amor”. Projetos imediatos, como realização de cursos, viagens, término da construção da casa, foram voluntariamente postergados enquanto aguardava-se a melhora do quadro clínico da paciente e diminuição dos gastos com medicação e transporte. No entanto a despeito da atitude altruísta, a necessidade de adaptação constante da rotina e planos de vida ao estado de saúde do membro enfermo tem sido apontada como uma das principais fontes de ansiedade nas famílias (Carvalho, 2008; Floriani, Schramm, 2006; Rezende et al., 2005). Em relação à sexualidade e alterações físicas, o impacto da mutilação provocada pela mastectomia se revelou mais significativo no período imediatamente posterior a sua realização. A retirada do seio afetou a autoestima e a imagem corporal das pacientes e foi citada como uma das fontes de distanciamento afetivo e físico entre a mulher mastectomizada e seu parceiro sexual. A perda do seio associada aos efeitos colaterais da quimioterapia gerou, entre as pacientes, insegurança quanto à feminilidade e sua imagem corporal. Nas famílias Amor e Silêncio, o adoecimento foi considerado principal fator da separação das pacientes e seus parceiros. Enquanto Sônia foi abandonada pelo namorado, Alana experienciou o afastamento progressivo do marido e aumento da agressividade no casal ao longo do desenvolvimento da doença. Para esta paciente, a debilitação física e a alteração estética provocadas pela quimioterapia foram decisivas para o fim do casamento. Estes casos confirmam a tendência destacada, na literatura, acerca da negação do parceiro, que compromete o bem-estar emocional da paciente e pode traduzir-se, além do abandono, em comportamentos como: não compartilhar com a mulher suas angústias, não participar do processo cirúrgico, não a acompanhando às consultas e recusando-se a ver a “cicatriz” (Quintana et al., 1999). É interessante notar que, contrariamente à ênfase dada ao abandono afetivo e concreto dos cônjuges, os maridos entrevistados relataram maior preocupação com a possibilidade de morte de suas parceiras e em incentivá-las a cumprir as recomendações médicas, que com sua imagem corporal ou sexualidade. Assim como nas investigações de Gradim (2005), Souza e Espírito Santo (2008), os maridos participantes manifestaram interesse e preocupação com o processo de reabilitação das esposas após a mastectomia e progresso na quimioterapia. Nos casos estudados, parece que a reação dos cônjuges guarda relação direta com as estratégias de enfrentamento das pacientes em relação à mastectomia, à qualidade da relação entre o casal antes do diagnóstico e ao fato de estarem na fase crônica da doença. Em relação a este último aspecto, observase, nesta fase: tendência à racionalização das crises anteriores ao adoecimento, manifestação de necessidade de compreender os comportamentos e limites dos enfermos (McDaniel, Hepworth, Doherty, 1994). Na família Incerteza, que já encontrava dificuldade de comunicação, Isadora afastou-se progressivamente de Ivan, temendo rejeição caso tomasse a iniciativa de contato sexual. No entanto, Ivan, que temia a morte de sua mulher e evitava discussões com a mesma, afirmou: Eu quero que ela viva muito. Eu não quero que ela morra. Uma vez ela me perguntou se eu nunca largava ela, eu não largo [...]. (Ivan)

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Nas famílias Esperança e Conflito, não foram relatadas alterações consideradas relevantes pelos casais. Célia e Carlos já estavam afastados sexualmente antes do diagnóstico de câncer de mama e Elma, ao superar o constrangimento inicial, pôde manter sua relação com Elson sem mudanças significativas. Em relação a esta última, a ausência de alterações significativas na sexualidade do casal é confirmada por Elson: O que falta nela não me fez diferença [...] eu tenho uma mulher que é completa. Ela tem um incompleto que não me diz nada.” Esta atitude é reforçada pelo temor de complicações caso Elma realize uma cirurgia de reconstrução da mama: “para estética seria uma beleza mas e o sofrimento? E aí? [...] É bonito para mim ela rejuvenescida, mas depende dela [...] por mim ela fica assim, eu gosto assim, a gente se dá bem assim.

Finalizando a análise das repercussões, embora tenha havido ênfase nas negativas, os participantes reconheceram mudanças benéficas em suas vidas e fortalecimento de vínculos familiares a partir do adoecimento, concordando com os achados de Bervian e Girardon-Perlini (2006), Melo, Silva e Fernandes (2005) e Biffi (2003). No caso da família Amor, o retorno à família de origem de Alana não só a beneficiou, pois encontrou suporte necessário para enfrentar os desafios da terminalidade, como também a Alan. Aos 12 anos, ele percebe a sua experiência com o câncer como uma “lição de vida” e reconhece que a mudança de lar o afastou das brigas familiares e da agressividade crescente entre os pais, assim como se tornou uma possibilidade de fazer novos amigos. As mudanças físicas e psíquicas de Isadora após o câncer representaram a possibilidade de uma nova vida para ela e sua família. Esta pôde recuperar parte de sua independência, autonomia e autoestima perdidas ao longo da vida por meio das atividades de autocuidado e voluntariado desenvolvidas no hospital. O contato com a possibilidade da morte também contribuiu para a valorização das relações familiares. Para Elisa, a experiência fortaleceu sua amizade com a mãe: [...] aí que a gente vem dar valor realmente às pessoas que a gente tem dentro de casa, sabe? Pensar que qualquer hora pode acontecer uma coisa [pausa e chora] e de jeito nenhum eu quero perder ela agora. (Elisa)

Na família Silêncio, a satisfação em cuidar da mãe e o desenvolvimento de novas habilidades são reconhecidos como aspectos positivos na experiência com o câncer. [...] eu não fazia nada, minha mãe fazia e eles [os irmãos] faziam, aí quando ficou pesado pra mim... aí eu que acabei fazendo tudo [...] aprendi e gostei entende? eu tirei mais como uma obrigação mesmo não que... que alterou tudo em minha vida pra que ficou ruim, não pra que tinha que fazer e era pra fazer e eu fiz. (Sílvio)

Na família Conflito, o reconhecimento social de “cuidador devotado” é considerado um aspecto benéfico da experiência. Estas mudanças positivas na vida de Carla foram associadas ao reconhecimento, sobretudo da família de origem de Célia, que mudou seu conceito de “filha preguiçosa e metida” para “filha cuidadosa e melhor que a irmã”. Neste caso, o câncer permitiu emergir divergências familiares e possibilitou a manifestação de ressentimentos. Considerando a análise apresentada, no processo de enfrentamento (Quadro 2) nestas famílias, destacaram-se 3 categorias de fatores de enfrentamento: a) relação dialética entre as estratégias de enfrentamento das pacientes e seus familiares; b) a participação ativa e constante das famílias de origem e extensa das pacientes; c) a qualidade e gratuidade do atendimento médico e suporte social a que tiveram acesso.

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Família

Estratégias das pacientes

Estratégias dos familiares

Principais fatores

A M O R

Buscar apoio em família de origem e extensa, manter-se produtiva, racionalizar e minimizar adoecimento, ironia ao se referir ao seu estado clínico; aceitação da doença e de suas repercussões; busca de atendimento médico, busca de suporte emocional por meio de contato social; suporte na religião (realizar cirurgia espiritual, rezar).

Assumir todos os cuidados com a paciente, manter a esperança de cura, aceitação da doença, “levantar e fortalecer” a paciente; demonstrar amor e afeto; buscar suporte na religião, buscar apoio da família extensa e informações especializadas. Evitar: falar sobre morte diante da paciente, demonstração de desânimo e cansaço, falar sobre encargos financeiros, externalizar emoções e desejos “prejudiciais” para a paciente.

Apoio da família extensa, crenças religiosas, curso clínico da doença com constantes recidivas e agravamento do estado da paciente, repercussões negativas da quimioterapia, fase da doença no período de coleta de dados, assistência médica gratuita, estratégias de enfrentamento da paciente.

I N C E R T E Z A

Buscar apoio em família de origem; isolamento inicial; aceitação da doença, preparação para a morte; rezar, buscar suporte emocional e social no GAMMA‘, buscar informação especializada sobre o câncer e seu estado clínico.

Auxiliar em tarefas domésticas e cuidados de enfermagem. Evitar: confrontos com a paciente, contato com a doença e hospital, pensar na doença, buscar informações sobre o estado da paciente, tratar a paciente como incapaz.

Apoio da família de origem, experiência prévia com o câncer, participação no GAMMA‘, estratégias de enfrentamento e “temperamento” da paciente, sensação de incerteza, assistência gratuita, fase da doença no período de coleta de dados e curso clínico sem complicações.

E S P E R A N Ç A

Buscar apoio em família de origem e extensa; aceitar a doença, manter independência; realizar tratamento espiritual e caseiro; buscar ajudar os outros por meio do GAMMA‘; buscar informações especializadas e trocar informações com outros pacientes, não pensar no perigo da doença.

“Animar” outros familiares para que não fiquem deprimidos, buscar informação especializada, redistribuir tarefas domésticas, contribuir financeiramente, buscar suporte espiritual. Evitar: pensar na doença, se preocupar com risco de novos casos de câncer na família, conversar com a paciente sobre a doença.

Apoio da família de origem e extensa, estratégias de enfrentamento e “temperamento” da paciente, crenças religiosas partilhadas no grupo, participação da paciente no GAMMA‘, experiência prévia com doença grave, assistência médica gratuita, curso da doença sem complicações e rapidez do tratamento.

C O N F L I T O

Tentar suicídio, buscar apoio em família de origem e extensa, buscar informações especializadas sobre seu quadro clínico, realizar tratamento espiritual.

Dar apoio emocional à paciente e cuidar das tarefas domésticas (apenas no pós-operatório), estimular cumprimento de recomendações médicas, rezar. Evitar: contato com a doença, discussões com a paciente, tratar a paciente como incapaz.

Apoio da família de origem e extensa, assistência médica gratuita, repercussões negativas da quimioterapia, estar em fase de separação familiar.

S I L Ê N C I O

Buscar apoio de amigos, aceitar a doença, pensar em coisas boas, trocar informações com outros pacientes. Evitar: falar sobre doença com filhos, pensar ou se preocupar com o câncer e suas repercussões.

Aceitar silêncio da paciente, redistribuir tarefas domésticas, aceitar a doença, auxiliar financeiramente, pensar em coisas boas quando preocupados. Buscar apoio em grupo de igreja. Evitar: pensar na possibilidade de adoecer por câncer, conversar sobre a doença.

Suporte social de vizinhas/ amigas e GAMMA, pouca comunicação entre membros da família, assistência médica gratuita, experiência prévia com câncer, pouca informação sobre a doença entre os familiares.

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Quadro 2. Principais estratégias e fatores de enfrentamento por família.

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Relação entre as estratégias: paciente x família atual Em todas as famílias participantes, concordando com a literatura, houve tendência à inibição de ambos os lados, paciente e família, em compartilhar suas necessidades, desejos e temores para evitar o sofrimento do confronto com a possibilidade da morte. Desta forma, a relação dialética entre as estratégias de enfrentamento adotadas pelas pacientes e sua família nuclear contribuiu, exceto na família Amor, para que houvesse menos envolvimento nos cuidados com as pacientes do que o desejado por ambas as partes. No caso da família Esperança, a forma como Elma reagiu à retirada do seio, facilitou a superação do impacto inicial sobre suas filhas: [...] hoje eu estou acostumada ela anda aqui sem... sem a prótese e anda na frente de meu, de meu cunhado de meu noivo sem a prótese ela as vezes tá aqui eh... alguém bate, ela tá sem prótese, ela sai correndo “um momento peraí” vai bota o peito e ela já leva na maior naturalidade, não tem aquela vergonha. (Elisa)

No entanto, ao naturalizar a doença e evitar manifestações de tristeza, as pacientes contribuíram para a não percepção da sua necessidade de cuidados pelos familiares. Por outro lado, os maridos relataram dificuldade de cuidar de suas esposas devido à agressividade destas, sobretudo quando incentivavam o cumprimento das recomendações médicas e quando tentavam “animá-las” para evitar a depressão. Esta última estratégia envolvia não só manifestações de expressões de “força e confiança” como também impedimento de manifestações de choro das esposas, ações interpretadas pelas mulheres como “falta de amor”. Esses achados indicam a falha dos grupos como provedores de suporte social para a paciente, pois não supriram sua necessidade de amor, demonstração de afeto e de preocupação, e confirmam a necessidade de intervenções que beneficiem a comunicação intrafamiliar. Concordam, portanto, com outros estudos, como os apresentados na revisão realizada por Rezende et al. (2005), que apontam para dificuldade de percepção do cuidador sobre os sentimentos e os sintomas da paciente, possivelmente devido à elevada ansiedade que acomete a família.

Participação ativa e constante das famílias de origem das pacientes Os membros da família de origem das pacientes assumiram, sobretudo, a provisão de suporte emocional, cuidado concreto, custos financeiros e sociais, exceto no caso da família Silêncio, que recebeu suporte mais expressivo de amigos e vizinhos. As famílias de origem foram descritas por todos como muito “unidos e preocupados” com a saúde da paciente. Mais precisamente mães e irmãs tiveram participação efetiva, uma vez que apenas o pai de Alana estava vivo no período do adoecimento por câncer de mama. Estes resultados concordam com estudos como o de Beltran, Barreto e Gutiérrez (2000), quando apontam que especialmente as irmãs das pacientes assumem as tarefas domésticas e os cuidados com as doentes, sendo raros os casos em que maridos e filhos são mencionados como prestadores de cuidados. Financeiramente, a contribuição da família de origem representou, em vários momentos, a possibilidade da realização de procedimentos médicos e exames anteriores à matricula no HAM ou não oferecidos pelo hospital na época do adoecimento. Além disso, assumiram custos com os frequentes deslocamentos e com as despesas geradas pelo afastamento das pacientes das atividades produtivas. A ênfase dos relatos na atuação das mães e irmãs das pacientes parece dever-se ao distanciamento dos membros das famílias atuais (maridos e filhos) que concentraram esforços na manutenção da estabilidade do grupo. Este tipo de cuidado foi pouco reconhecido pelas pacientes, mas é de fundamental importância, pois consiste em tarefas que incluem, segundo Rait e Lederberg (1990): compensar a ausência do membro da família que desenvolveu o câncer, administrar as mudanças de papéis, enfrentar as demandas, perdas e esgotamentos gerados pelo câncer, manejar o aumento das 404

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necessidades emocionais em todos os membros em crise, enquanto continua sua atuação nas múltiplas funções pelas quais o grupo era anteriormente responsável. Por outro lado, indica a necessidade de se refletir sobre constrangimentos e “usurpação” do papel de cuidador, que pode gerar a sensação de inadequação e distanciamento da paciente por parte dos membros da família atual. A análise destas duas primeiras categorias refere-se à dimensão intrafamiliar e confirmam: o papel da interpretação psicológica e os significados da doença e seu tratamento, a qualidade de relacionamento familiar, história e nível cultural como fatores fundamentais para sobrevivência, bem-estar e qualidade de vida dos pacientes e suas famílias nas diferentes fases da doença (Tavares, Trad, 2005; Biffi, 2003; Santana, 2000; Bieleman, 1997).

Hospital Aristides Maltez: características do atendimento e voluntariado Esta última categoria refere-se à dimensão extrafamiliar na qual destaca-se a comunicação efetiva e confiança entre os profissionais de saúde e paciente/família (Beltran, Barreto, Gutiérrez, 2000; Silva, 2000; Quintana et al., 1999; Bromberg, 1998). Foram considerados fatores relevantes para enfrentamento da doença: a gratuidade e qualidade do atendimento, que incluiu aspectos como boa relação com equipe de saúde, acesso a diferentes especialidades na mesma instituição, incentivo à busca e oferecimento de informações especializadas, e o suporte social oferecido às pacientes. Em relação ao suporte social, a participação no GAMMA contribuiu para: a integração das pacientes à rotina do hospital, resgate de sua autoestima e enfrentamento da sua nova condição física. Estas ações significaram devolver às pacientes o senso de agenciamento de sua vida em meio à doença. A maioria dos familiares enfatizou a importância e o bom atendimento recebido, no entanto poucos contatos tiveram com a instituição e desconheciam os recursos oferecidos aos membros das famílias. Desta forma, ao mesmo tempo em que reconhecem e enfatizam a qualidade do atendimento oferecido pelo HAM, os familiares tendem a delegar, para os profissionais e voluntários, o suporte emocional e social de que as pacientes necessitam. Portanto, não compartilharam efetivamente as responsabilidades de tomada de decisão acerca do tratamento, o que foi interpretado, em alguns casos, como “falta de interesse” e como fator dificultador do enfrentamento pela paciente, como encontrado também por Barros e Lopes (2007). Esta estratégia familiar repercute na saúde das pacientes, que se sentem sobrecarregadas, e na habilidade dos familiares em compreender procedimentos e políticas médicas. Com a progressão da doença, pode haver comprometimento da capacidade da família de tomar decisões e de cuidar com eficiência do membro enfermo.

Considerações finais Os objetivos propostos nesta investigação foram alcançados e seus resultados apontam para a necessidade de desenvolvimento de novos estudos que permitam a melhor compreensão do comportamento evitativo dos maridos. Ultrapassando as explicações simplistas de preferências estéticas e “insensibilidade masculina”, no âmbito assistencial, a abordagem desta questão e o investimento na melhor comunicação intrafamiliar podem contribuir para a diminuição do estresse e melhor qualidade de vida para o grupo. Outro aspecto intrafamiliar a ser ressaltado em novos estudos são as características socioculturais das famílias brasileiras, enfocando o papel dos membros da família de origem no enfrentamento da doença e como informantes privilegiados, assim como os possíveis constrangimentos e imposições gerados na relação da família atual com a família de origem das pacientes. Quanto aos cuidados recebidos na rede formal, a associação entre o tratamento de alta complexidade e o oferecimento de suporte social às pacientes foi analisada como elemento protetor da saúde física e mental dos membros das famílias, pois além de minimizar o impacto físico e financeiro do adoecimento, possibilitou a adaptação mais rápida à nova condição das pacientes. Em relação ao COMUNICAÇÃO SAÚDE EDUCAÇÃO v.13, n.29, p.395-408, abr./jun. 2009

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trabalho voluntário, este se mostrou uma iniciativa menos dispendiosa e potencialmente eficaz em relação ao câncer, contribuindo para a promoção da saúde e prevenção do câncer por meio da educação e desmistificação de aspectos ainda obscuros da doença para a maioria da população. Todos estes fatores necessitam ser discutidos em relação à adesão às orientações para prevenção e detecção precoce do câncer de mama, pois estas dependem largamente das mudanças de atitudes e comportamentos que colocam a população em risco.

Colaboradores Jeane Saskya Campos Tavares conduziu a pesquisa que derivou no texto, redigiu a maior parte do conteúdo enviado e participou do processo de revisão do manuscrito. Leny Alves Bomfim Trad orientou o desenvolvimento da pesquisa, sugeriu a concepção geral, redigiu segmentos do texto e conduziu o processo de revisão final. Referências BARROS D.O.; LOPES, R.L.M. Mulheres com câncer invasivo do colo uterino: suporte familiar como auxílio. Rev. Bras. Enfermag. V.60, n.3, p.295-8, 2007. BELTRAN, A.G.; BARRETO, S.S.; GUTIÉRREZ, M.G.R. Cuidando de pacientes que faleceram por câncer de mama: a experiência dos familiares. Rev. Bras. Cancerol., v.46, n.2, p.15562, 2000. BERVIAN, P.I.; GIRARDON-PERLINI, N.M. A família (con)vivendo com a mulher/mãe após a mastectomia. Rev. Bras. Cancerol., v.52, n.2, p.121-8, 2006. BIELEMAN, V.L.M. O ser com câncer: uma experiência em família. 1997. Dissertação (Mestrado em Enfermagem) – Faculdade de Enfermagem, Universidade Federal de Santa Catarina, Florianópolis. 1997. BIFFI, R.G. A dinâmica familiar de um grupo de mulheres com câncer de mama. 2003. Tese (Doutorado) - Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo, Ribeirão Preto. 2003. BROMBERG, M.H.P.F. Cuidados paliativos para o paciente com câncer: uma proposta integrativa para equipe, pacientes e família. In: CARVALHO, M.M.M.J. (Org.). Psicooncologia no Brasil: resgatando o viver. São Paulo: Summus, 1998. p.186-231. CARVALHO, C.S.U. A necessária atenção à família do paciente oncológico. Rev. Bras. Cancerol., v.54, n.1, p.87-96, 2008. CERVENY, C. A família como modelo: desconstruindo a patologia. São Paulo: Livro Pleno, 2001. DEITOS, T.F.H.; GASPARY, J.F.P. Efeitos biopsicossociais e psiconeuroimunológicos do câncer sobre o paciente e familiares. Rev. Bras. Cancerol., v.43, n.2, p.117-25, 1997. FLORIANI C.A.; SCHRAMM F.R. Cuidador do idoso com câncer avançado: um ator vulnerado. Cad. Saude Publica, v.22, n.3, p.527-34, 2006. GIMENES, M.G.G. A teoria do enfrentamento e suas implicações para sucessos e insucessos em Psiconcologia. In: ______. (Org.). A mulher e o câncer. São Paulo: Psy, 1997. p.111-47.

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TAVARES, J.S.C.; TRAD, L.A.B. Las familias de mujeres con cáncer de mama: desafíos asociados al cuidado y a los factores de afrontamiento. Interface - Comunic., Saúde, Educ., v.13, n.29, p.395-408, abr./jun. 2009. De acuerdo con la Teoría del Afrontamiento, el cáncer de mama es potencialmente estresante para familias de pacientes, las cuales desarrollan estrategias mediadas por factores personales y situaciones para lidiar con sus reprecusiones. Este estudio tiene como objetivo el de describir y analizar las principales repercusiones del cáncer de mama y su tratamiento relatadas por pacientes y sus familiares, identificando los factores que se hayan destacado en el proceso de afrontamiento de esta enfermedad. Se ha realizado un estudio cualitativo de casos con cinco familias de mujeres con diagnóstico de cáncer de mama en diferentes etapas de la enfermedad y del tratamiento a través de entrevistas semi-estructuradas y de observaciones en sus domicilios. Los resultados indican sufrimiento psíquico intenso motivado por alteraciones financieras, de rutina y de proyectos de vida, sexualidad y auto-imagen. Como aspectos positivos se relatan el reconocimiento social del papel de cuidador, la adquisición de nuevas responsabilidades y la maduración de miembros de la familia.

Palabras clave: Cáncer de mama. Salud de la familia. Factores de afrontamiento. Recebido em 25/05/08. Aprovado em 11/09/08.

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Uma contribuição da semiótica para a comunicação visual na área da saúde Sandra Regina Ramalho e Oliveira1 Débora da Rocha Gaspar2 Guilherme Augusto Ramalho e Oliveira3

RAMALHO E OLIVEIRA, S.R.; GASPAR, D.R.; RAMALHO E OLIVEIRA, G.A. A contribution from semiotics towards visual communication within the field of healthcare. Interface Comunic., Saúde, Educ., v.13, n.29, p.409-20, abr./jun. 2009. An analysis model proposed by JeanMarie Floch is presented as a possible tool for creating and evaluating visual communication within the field of healthcare, and in particular for educational campaigns. Starting from introductory questions relating to semiotics, certain concepts common to discursive semiotics and esthetic semiotics are laid out, as postulated by Floch. A model based on the semantic opposites of euphoria and dysphoria is then presented. The paper ends by demonstrating the application of the model to a poster from a preventive campaign against smoking-related diseases.

Keywords: Persuasion. Health promotion. Visual communication. Semiotics.

Apresenta-se um modelo de análise proposto por Jean-Marie Floch como possibilidade para a criação e avaliação da comunicação visual na área da saúde, especialmente em campanhas educativas. Parte-se de questões introdutórias acerca da semiótica, expõem-se alguns conceitos comuns à semiótica discursiva e a semioestética, conforme postulado por Floch, e apresenta-se o modelo que tem a euforia e a disforia como oposição semântica de base. Ao final, mostra-se a aplicação do modelo em um cartaz de uma campanha preventiva contra doenças provocadas pelo fumo.

Palavras-chave: Fazer persuasivo. Promoção da saúde. Comunicação visual. Semiótica.

1 Graduada em Licenciatura Plena em Educação Artística: Artes Plásticas. Departamento de Artes Plásticas, Centro de Artes, Universidade do Estado de Santa Catarina. Rua Esteves Júnior, 463, apto. 601. Centro, Florianópolis, SC, Brasil. 88.015-130 ramalho@udesc.br 2 Graduada em Licenciatura Plena em Educação Artística: Artes Plásticas. Universidade do Vale do Itajaí, SC. 3 Médico. Secretaria da Saúde do Município de Biguaçú, SC.

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Semiótica: um campo de relações Neste artigo queremos chamar a atenção para as possibilidades de contribuição da semiótica discursiva e da semioestética para a apropriação dos efeitos de sentido de elementos significantes de imagens em processos de comunicação na área da saúde. Trata-se de tentar estabelecer um campo de intersecção entre universos científicos por si só complexos, os quais se colocam em interação quando da construção e veiculação de campanhas preventivas, de caráter educativo, na área da saúde. Isto quer dizer que a operacionalização de modelos da semiótica possibilita tanto a diversificação das práticas de pesquisa em saúde, quanto em educação e comunicação. Acreditamos na importância da apropriação de fundamentos teóricos e modelos de análise da semiótica às equipes de caráter multidisciplinar, uma vez que campanhas preventivas são de grande responsabilidade social, pois o enunciatário, ou o destinatário da comunicação, é o coletivo, o público. O enunciador, ou o autor do discurso, pode ser, na maioria das vezes, um publicitário ou um designer. Entretanto, quanto melhor preparados, tanto os profissionais da educação quanto os próprios profissionais da saúde, em relação aos fenômenos de significação, melhor poderão julgar o trabalho daquele outro profissional, o que vai traduzir aquelas necessidades sociais em imagens. O profissional da saúde, por sua autorizada competência, é o enunciador primeiro e o responsável pelo enunciado e por suas consequências, mesmo não sendo ele o criador das imagens. Daí esta proposta, fundamentada na semioestética, considerada uma subárea da semiótica discursiva. Existem diversos, e muito bons, trabalhos acerca da semiótica contemporânea, mas, para alcançarmos nosso propósito, há necessidade de antepor aqui algumas palavras sobre esta área de conhecimento. Isto porque a semiótica aparece hoje como um campo de estudo específico, que cresce e se consolida, embora, por muitos, seja visto como novo. A leitura de toda e qualquer linguagem é fundamental, mesmo, para a sobrevivência do homem sobre a Terra. Considerado um precursor da semiótica, o médico grego Galeno de Pérgamo já tinha afirmado, em inícios do primeiro milênio da era cristã, que a diagnóstica é a parte semiótica da medicina, dando origem à semiologia médica. Todavia, aqui não vamos nos ater às questões da diagnose, mas aos efeitos de significação em textos imagéticos de campanhas de prevenção – outro campo aberto à compreensão das semioses, ou seja, aos processos de significação, tanto quanto aqueles sinais que os órgãos do corpo nos oferecem à interpretação. A primeira questão que surge, geralmente, quando se pronuncia a palavra semiótica é: o que existe em comum entre semiótica e semiologia? De acordo com Odin (1990, p.16), poder-se-ia escrever um livro para estudar em detalhes a totalidade das definições propostas para cada uma destas duas palavras; no entanto, ele destaca três possibilidades: considerá-las sinônimos, sendo apenas diferenciadas pelo fato de semiologia ser um termo mais utilizado na Europa e, semiótica, nos Estados Unidos. A segunda possibilidade, apontada por Odin, consiste em se reservar a palavra semiologia para a tradição “saussureana” (teorias dos seguidores de Saussure), e, semiótica, para a tradição “peirceana” (teorias dos seguidores de Charles Sanders Peirce). O objetivo não é apenas diferenciar seus pais fundadores, mas distinguir seus modelos teóricos e corpos de referência: estruturalismo no caso da semiologia, e pragmatismo, no da semiótica. A terceira relação entre semiologia e semiótica apontada por Odin diz que, na França, semiótica é frequentemente usada para designar as teorias propostas pelo francês Algirdas Julien Greimas; são postulações que pretendem dar conta do fenômeno da produção de sentido em geral, diferenciando-a, assim, da semiologia européia, que se ocupa do estudo da estruturação das linguagens, além da sua produção de sentidos. Outro uso diferenciado se faz ao atribuir o termo semiótica à grande área; e, semiologia, a linguagens específicas, como a semiologia do teatro ou a semiologia da informática. Daí denominarem-se os estudos semióticos na área da saúde de semiologia médica. Esta polêmica entre os termos semiologia e semiótica atenuou-se a partir de 1969 quando, por proposição de Roman Jakobson, a Associação Internacional de Semiótica passou a adotar o termo comum - semiótica - para designar todo o campo de estudo abarcado tanto pela semiologia quanto pelo que vinha sendo denominado de semiótica; contudo, quando associada a determinados campos, como o da medicina, permanece o uso do termo semiologia, consagrado pela tradição. 410

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A palavra semiótica é derivada do grego semeion, que significa signo. E signo é tudo que significa, reduzindo-se a termos mínimos. Trata-se de uma palavra polissêmica, como já foi afirmado anteriormente; e as várias correntes teóricas dentro da semiótica a definem de acordo com sua visão respectiva específica. Algumas dessas conceituações podem ser complexas, mas podem se iniciar por definições sucintas, como: semiótica é a ciência geral dos signos; também pode ser considerada como a ciência da significação, ou ciência que estuda todas as linguagens; ou, ainda, “ciência que tem por objeto de investigação todas as linguagens possíveis, ou seja, que tem por objetivo o exame dos modos de constituição de todo e qualquer fenômeno de produção de significação e de sentido” (Santaella, 1989, p.15). Também pode ser definida como “ciência geral de todos os sistemas de signos através dos quais se estabelece a comunicação entre os homens” (Coelho Neto, 1983, p.17); ou conforme Odin (1990, p.12), inspirado em Greimas: “teoria geral dos sistemas de comunicação, capaz de possibilitar o estudo do conjunto dos processos de produção de sentidos, seja intervindo nas linguagens verbais, não verbais ou no mundo natural”; semiótica também pode ser considerada como um conjunto de meios que tornam possível o conhecimento de uma grandeza manifesta qualquer que se propõe conhecer, “tal qual aparece durante e depois de sua descrição” (Greimas, Courtés, 1989, p.409). Em um estudo para quem quer ter uma visão ampla da semiótica contemporânea, Nöth (1999) apresenta os aspectos mais relevantes de diversas abordagens semióticas desenvolvidos durante o século XX. Nele, a organização dos temas faz coincidir cada capítulo com uma das distintas proposições que convivem em nossa época; e são dez os capítulos. Por seu turno, Santaella (1989) destaca mais duas das principais vertentes, além daquela que é fundamento de seus estudos, qual seja a Semiótica Peiceana, uma das linhas ou escolas mais reconhecidas no âmbito da semiótica. Isto porque seu fundador foi o norte-americano Charles Sanders Peirce, o qual deixou uma vasta produção teórica que talvez não tenha sido mesmo, até hoje, completamente explorada. O ponto de partida de Peirce não foi a língua natural, como no caso de outras vertentes. Peirce, que era filósofo e matemático, criou uma teoria dos signos associada à lógica, cuja função seria a de classificar e descrever todos os tipos de signos. A segunda linha, citada por Santaella, é a chamada Semiótica Russa ou Semiótica da Europa Oriental, que teve como objeto de estudo, nos seus primórdios, a linguagem verbal. Esta escola, depois de vários desenvolvimentos nas teorias e após algumas mudanças geopolíticas, deu origem à Semiótica da Cultura. A terceira das fontes destacadas por Santaella (1989) nasceu e vem se desenvolvendo com mais consistência na Europa ocidental; é conhecida como Semiótica Saussureana (por conta de Ferdinand de Saussure), Semiótica Francesa (mesmo que vários de seus seguidores sejam de outras nacionalidades), Semiótica Discursiva. Para esta vertente, cujo nome de Algirdas Julien Greimas é um marco, o foco principal são os processos de significação, e não as classificações das linguagens. Jean-Marie Floch (1997, p.235), falando acerca das finalidades da semiótica, lembra um diálogo entre seu mestre Greimas e uma pessoa que ele chamou de “um espírito simples”, fato acontecido em público. A pessoa perguntou para que serviria a semiótica. E Greimas respondeu: “serve para não falar disparates!”. Essa passagem presta-se também para argumentar sobre a relevância da proposta que estamos aqui defendendo: a aquisição de referenciais semióticos para ampliar as possibilidades de autoria e apreensão da visualidade, ou seja, para uma comunicação mais efetiva em Saúde Pública. Floch, semioticista francês, foi um dos diversos colaboradores de Greimas, tendo participado do grupo conhecido como École de Paris. Nasceu em 1947 e faleceu, aos 54 anos, precocemente, portanto, vítima de câncer de pulmão; ele era fumante. Floch delimitou e intitulou, como se fosse uma espécie de subárea da semiótica discursiva, o campo da sua produção intelectual: a semioestética. Trata-se, como se pode deduzir, da associação dos conhecimentos estéticos aos semióticos; e dessa associação nasceram instrumentos para o acesso às imagens visuais como linguagem. Isto porque, quanto aos textos verbais, os conhecimentos semióticos, por si só, já seriam suficientes, em se tratando de pessoas alfabetizadas. Mas para um enunciatário se posicionar perante um texto visual, a adição do repertório que a estética oferece é fundamental. Embora tenha vivido pouco, sua extensa obra, publicada em livros, revistas científicas ou apresentada em congressos e seus anais, aborda a construção da significação em textos visuais os mais diversos. Entre eles podemos citar a publicidade de medicamentos, que será a referência principal deste artigo, a seguir. Além desse estudo, Floch analisou: a construção de significações em tiras, ou histórias em 411

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quadrinhos, anúncios publicitários, logomarcas, obras de arte, objetos do cotidiano, ou até mesmo os efeitos de sentido do trajeto de passageiros no metrô. Floch trabalhou em colaboração com Greimas, com ele partilhando muitos dos conceitos fundamentais da semiótica discursiva; mas também deixou um legado próprio, vital para aqueles interessados em processos de significação da visualidade. Isto se deve aos seus estudos iniciais em história da arte, antes de introduzir-se na semiótica. Importante se faz ressaltar que consideramos limitado o fato de serem abordados conceitos e fundamentos acerca da semiótica e da semioestética, ainda que introdutórios, em apenas um artigo. Todavia, acreditamos que o fato de se disseminarem estudos pioneiros e ainda não divulgados na nossa língua, bem como o de chamar a atenção para a possibilidade de desdobramentos nas mais diversas áreas, ambos o justificam.

Alguns conceitos operacionais Não obstante, antes de apresentarmos um exemplo para reflexões sobre textos visuais de campanhas preventivas, é necessário um breve comentário acerca de alguns conceitos próprios da semiótica discursiva, para o encadeamento de idéias apresentadas neste texto. Entre eles, encontram-se: contrato de veridicção, plano de expressão e plano de conteúdo, e o par opositor disforia e euforia. Contrato de veridicção é uma expressão usada, em semiótica, para designar a relação que se estabelece entre o enunciador e o enunciatário, ou o emissor e o receptor, a respeito do conteúdo a ser veiculado pelo texto, neste caso, pelo texto visual. Isto porque posições anteriores preocupavam-se com a transmissão da verdade, isto é, da aparência mais aproximada possível da pessoa ou coisa que a imagem pretendia representar. Vemos isto na arte acadêmica, icônica, realista, análoga ao mundo natural. Entretanto, estudos mais aprofundados mostram quanto tais imagens eram idealizadas, o que, em última instância, quer dizer, distantes da realidade retratada. A semiótica discursiva prega a imanência de qualquer texto visual, ou seja, o texto não “representa” outra coisa, pois ele é autônomo; mesmo que pretenda estar no lugar de determinada imagem, ele será um novo texto. Assim, se ele não “representa” outra imagem, não há por que se preocupar com sua veracidade. Isto quer dizer que não há uma verdade a ser transmitida, mas um “dizer-verdadeiro”, por parte do enunciador, e, na outra ponta, na ponta do enunciatário, há um “crer-verdadeiro”. Conforme Greimas e Courtés (1989, p.486), “é esse equilíbrio, mais ou menos estável, esse entendimento tácito entre dois cúmplices mais ou menos conscientes que nós denominamos contrato de veridicção”. Diante de, por exemplo, uma natureza-morta, mesmo que dentro de normas estéticas que a caracterizem como hiper-realista, esse realismo não coincide com a realidade: por mais que pareça verdadeira, a tela não é tridimensional como a realidade, a luminosidade é fabricada, as dimensões, provavelmente, são diferentes da cena retratada, e as cores, do mesmo modo, não parecerão exatamente todas iguais. O enunciatário sabe disso e o artista, mais ainda, tem essa consciência. Trata-se do mesmo fenômeno batizado com a expressão “lógica de Papai Noel”, por Baudrillard (1990), quando se refere à publicidade: todos, mesmo as crianças, sabem que ele não existe, mas todos nós fingimos acreditar. Este é o contrato de veridicção - uma espécie de acerto tácito entre o enunciador e o enunciatário, a respeito da veracidade da imagem, sobre o qual Greimas ainda assim se manifesta, mais adiante: não se imagina que o enunciador produza discursos verdadeiros, mas discursos que produzem um efeito de sentido “verdade”; desse ponto de vista, a produção da verdade corresponde ao exercício de um fazer cognitivo particular, de um fazer parecer verdadeiro que se pode chamar, sem nenhuma nuance pejorativa, de fazer persuasivo. (Greimas, Courtés 1989, p.487)

Eis aí o conceito de persuasão de Greimas. Geralmente, entende-se que, quando há persuasão, um dos sujeitos do discurso fez prevalecer sua opinião sobre a do outro. Como os meios para tanto são

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indiferentes, inclusive os antiéticos, e como fica subjacente a noção de um ganhador e um perdedor, temos escrúpulos em relação ao ato de persuadir. Entretanto, independentemente da nossa vontade, comunicar é um ato de persuasão. Com base em posicionamentos da semiótica discursiva, apresentamos algumas contribuições, para que observemos possibilidades - e limitações - da linguagem visual, quando se trata de processos de comunicação com o grande público, em campanhas educativas. A semiótica discursiva trabalha com modelos de análise diversos. Entretanto, uma forte marca dessa linha teórica são as análises que partem de “oposições semânticas de base”. São oposições elementares, como: belo x feio; bom x mau; bem x mal; natureza x cultura – geralmente um valor positivo contraposto por um negativo. Isto porque um ato de linguagem qualquer leva sempre em consideração as relações, pois alguma coisa só é o que é, em comparação com outra de sua classe, que é diferente. Por exemplo, o bom é bom em relação ao mau, grosso modo. Análises pautadas pela semioestética pressupõem relações, neste caso, comparações entre os elementos estéticos visuais que compõem as imagens. Assim, esses parâmetros podem ser usados tanto para a leitura visual como para a construção de uma imagem, ou seja, tanto pelo enunciador como pelo enunciatário. Floch (1997, 1995), entre os diversos modelos de análise que propôs e aplicou, apresenta um modelo que foi usado especificamente na análise da publicidade de medicamentos. Ora, se alguém está doente, de antemão já tem um valor negativo em si, o mal que lhe aflige, o qual o obriga a consumir o medicamento. E o remédio tem como princípio devolver-lhe a plena saúde (valor positivo). Assim, o que se espera é que a publicidade, assim como a embalagem do medicamento, apresentem um discurso coerente com a promessa de saúde (um valor positivo). Daí a escolha, por Floch, dos conceitos de euforia (valor positivo, efeitos de sentido da saúde) e disforia (valor negativo, efeitos de sentido de doença) para oposição semântica de base, no estudo sobre as imagens da publicidade de medicamentos. À euforia podem se atribuir os efeitos de sentido relacionados à alegria, prazer, tranquilidade e calma; à disforia, os sentidos de tristeza, ansiedade, dor e angústia. Mas como se traduzem estes significados (plano do conteúdo) positivos e negativos em formas e cores (plano de expressão)? Então, aqui é necessário fazer a inserção de outros dois conceitos da semiótica discursiva: plano de expressão e plano de conteúdo. A significação, em cada imagem, é resultante da conjugação de dois planos que se estruturam de maneira interdependente. Trata-se de postulação introduzida por Saussure e retomada, posteriormente, por seus seguidores, com destaque especial às formulações e desenvolvimentos realizados por Hjelmslev (1991), então aplicados apenas à linguagem verbal: o plano da expressão, onde elementos constitutivos ou diferenciais selecionam e articulam as qualidades de que um código se utiliza para se manifestar; o plano do conteúdo, onde a significação nasce das articulações entre estes elementos diferenciais. Posteriormente a Saussure e Hjelmslev, esses conceitos - e modos de funcionamento - foram retomados por Greimas. Então os semioticistas da visualidade que trabalharam com Greimas, na edificação da semiótica de linha francesa, como Floch e Thülermann, extrapolaram esses planos para o significante visual. É importante ressaltar que, embora cada um desses planos se organize como subsistemas da imagem ou do texto, entre eles inexiste qualquer tipo de hierarquia, assim também como não há autonomia de um em relação ao outro. Ao contrário, entre plano de expressão e plano de conteúdo, ou seja, entre significante e significado, ou entre sintaxe e semântica, o que há, permanentemente, é a interdependência e a reciprocidade. Assim sendo, uma imagem adquire visibilidade, legibilidade e produz significação, independentemente do fato de poderem vir a ser estabelecidas ou não relações de ordem análoga ou icônica entre o plano de expressão e o plano do conteúdo. Isto é importante destacar: imagens ou elementos de imagens que não se assemelhem a nada reconhecível existente no mundo natural, ao contrário do que pensa o senso comum, também significam. Talvez não tenham um significado hermético e preciso, mas efeitos de sentido, muitas vezes intraduzíveis em palavras. Daí a opção preferencial pelo uso da expressão efeitos de sentido em lugar da

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palavra significação. Sendo assim, aqui queremos então “mostrar as coerções gerais que a natureza de tal plano de expressão impõe à manifestação da significação” (Hjelmslev, 1991, p.53), ou seja, que o plano de expressão, visível e legível, é que determina os efeitos de sentido (plano do conteúdo).

As categorias estéticas euforia e disforia Floch, no seu estudo sobre a significação de propagandas de medicamentos, identificou doze possibilidades estéticas no plano da expressão, as quais correspondem, no plano de conteúdo, aos efeitos de sentido de euforia; e, igualmente, trabalhando sempre com pares oponentes, propôs o mesmo número de possibilidades estéticas que correspondem às significações de disforia. Importante se faz aqui destacar que os conceitos de euforia e disforia, em semiótica, não têm os mesmos significados do que em psiquiatria; como pode ser observado, não se trata de estados do sujeito. São atributos sensíveis das imagens que, dada a percepção e recepção, podem gerar efeitos de sentidos para os sujeitos. São os seguintes os elementos estéticos que contribuem para a construção do sentido de euforia, conforme proposto por Floch (valor positivo, efeitos de sentido de alegria, prazer, tranquilidade e calma): claro, gradativo, colorido, sutil, contínuo, nítido, alto, simples, simétrico, único, conjunto e pictórico. Por oposição, são elementos estéticos que levam à noção de disforia (valor negativo, sentidos de tristeza, ansiedade, dor e angústia): escuro, contrastante, monocromo, denso, descontínuo, desfocado, baixo, complexo, assimétrico, múltiplo, disjunto e gráfico. E justapondo os pares, temos: claro x escuro; gradativo x contrastante; colorido x monocromo; sutil x denso; contínuo x descontínuo; nítido x desfocado; alto x baixo; simples x complexo; simétrico x assimétrico; único x múltiplo; conjunto x disjunto; pictórico x gráfico. Segundo assinala o autor, em cada publicidade de medicamento analisada, mesclam-se esses procedimentos; entre as diversas imagens analisadas, os efeitos de sentido não eram exclusivamente disforia ou euforia. A construção da significação nas imagens assemelha-se a uma rede de elementos trançados, não lineares. Mas o que prepondera é que vai determinar a força desses efeitos sensíveis um vetor de efeitos de sentido, cujo discurso deve ser coerente com a finalidade do seu objeto (a publicidade de um medicamento, uma campanha educativa). E usando palavras do próprio Floch, “a saúde é euforia ou ao menos, não-disforia”. Importante também se faz ressaltar a preferência pela expressão “efeitos de sentido” ao invés, simplesmente, de “significados”. “Efeitos de sentido” é uma expressão ampla que, ao mesmo tempo, respeita a complexidade da tessitura de qualquer imagem, “experiência aberta”, ou “tudo o que de incompleto existe na imagem ou no espetáculo [...]” como disse Eco (1972, p.96), que é a autoria do enunciador uma das pontas do ato de linguagem; e a expressão “efeitos de sentido” contempla igualmente a diversidade cultural, social e, mesmo, intelectual do sujeito enunciatário - a outra ponta do ato de linguagem, o público composto não por uma massa uniforme de seres, mas por indivíduos, e como tal, distintos em seus modos de apreender significações. Como resultado do estudo específico de Floch, foi observado que, na maioria das propagandas dos medicamentos analisados, predominavam os efeitos de sentido de disforia (valor negativo). Ele intitulou o trabalho de recusa da euforia e, no subtítulo, acusa a indústria farmacêutica de estar em desacordo com os médicos (Floch, 1997), pelo simples fato de que o objetivo do medicamento - e dos médicos é a cura, um conceito eufórico. Todavia, esta é apenas uma síntese desse trabalho de Floch, por demais extenso para uma análise mais acurada neste espaço, já que aqui o objetivo é chamar a atenção para o potencial da semiótica em campanhas educativas, mais do que a análise de um estudo específico, o qual é apresentado apenas como exemplificação. Este mesmo modelo foi usado em outro estudo, na Universidade do Estado de Santa Catarina (UDESC), em um Trabalho de Conclusão de Curso de Design, de autoria de Mariana Pereira da Silva. A designer pretendia fazer um estudo sobre design de superfície, que é o design plano, como os tecidos e todo tipo de cobertura de janelas, paredes e móveis. A escolha do objeto de estudo, ou seja, neste caso, o ambiente a ser analisado, tinha como critério ser um lugar público, um local que conversasse com a população. A escolha recaiu sobre a ala infantil do Hospital Universitário da Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC), em Florianópolis, por natureza um espaço de conflito entre euforias e 414

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disforias de distintas origens. Embora existissem outros modelos de análise disponíveis, por ter sido adequado para o estudo de medicamentos, a opção foi pelo modelo euforia x disforia: ele tinha também em comum, como destinatários, pessoas doentes (ou seus pais). Em síntese, uma primeira avaliação mostrou que não havia planejamento para além da obra civil; não havia uma padronização no visual dos espaços, e cada ambiente parecia ter sido feito com critérios diferentes, em momentos distintos. Mesmo as cores das paredes pareciam estar condicionadas apenas ao gosto da pessoa responsável no momento no qual se precisou pintar. Estes dados foram posteriormente confirmados por entrevista. Os próprios funcionários, no intuito de adequar o espaço às crianças, pintaram murais com trenzinhos, flores e outros estereótipos do que seja o anseio de comunicação visual que agrade à criança. Ou seja: o design de superfície ainda não tinha chegado à ala infantil do Hospital Universitário, o que levou a autora do estudo ao conceito de pré-design, e a intitular seu trabalho de: “Pré-Design: efeitos de significação de um ambiente hospitalar infantil concebido por leigos”. Por falta de mais material, o que não desqualificava o trabalho, ao contrário, a opção foi analisar três painéis de parede. Do mesmo modo que os resultados da pesquisa de Floch, as conclusões apontam para a predominância de elementos disfóricos na comunicação (chamemos a atenção para isto: aqueles painéis não consistem em mera decoração, pois estão, permanentemente, a emitir sentidos!) das paredes da ala infantil do Hospital Universitário. Embora coloridos, predominavam elementos gráficos, complexos, assimétricos. Como exemplo, o trenzinho citado estava em um plano descendente e não ascendente. Uma imagem que não foi analisada, mas causou impacto sobre a pesquisadora, foi um poster com anjinhos entre nuvens no céu, na sala de espera dos consultórios da ala infantil, mais uma escolha ingênua e leiga naquele ambiente. Só para lembrar, chamamos as crianças de anjo ou anjinho apenas como metáfora. Mas, na tradição religiosa, apenas se torna anjinho quem morre. Talvez não fosse adequado lembrar aos pais e seus “anjinhos” que eles poderiam, em breve, se tornar, de fato, anjinhos; e que aquela sala de espera poderia ser a antessala do céu. Neste caso, o problema não estava apenas na composição plástica, na estética do cartaz (plano de expressão); o problema estava na temática (plano de conteúdo). Todavia, esta imagem, com seu caráter simbólico cheio de obviedades, não consistia em uma imagem mais complexa, profissional, destinada a um grande público. De acordo com os resultados do estudo, após a análise do campo visual ao qual estavam submetidos - pois é um local que não se escolhe -, doentes e seus parentes indicaram a necessidade de um tratamento profissionalizado ao ambiente hospitalar, como anunciava seu próprio título. E esta intervenção profissional pressupunha uma equipe multidisciplinar, envolvendo profissionais da educação e da saúde, além do designer.

Campanhas educativas na área da saúde: euforia ou disforia? Parece-nos relevante a contribuição da semiótica na comunicação visual de campanhas educativas na área da saúde, como em qualquer área que envolva a massa populacional, pois há uma questão ética subjacente, que está inclusa no fazer persuasivo. É importante que se saiba que o plano de expressão pode sublinhar os efeitos de sentidos; ou pode confundir a recepção das idéias, embora um leigo não perceba. Do mesmo modo, é importante conhecer as noções de euforia e disforia - e de como elas se constroem, para que a comunicação atinja os objetivos propostos. Em alguns casos, como nas campanhas de prevenção da aids, pode ser necessário que as imagens passem, ao público, efeitos de sentido disfóricos, além da disforia da temática (plano de conteúdo), que, por si só, já o é e vem sendo abordada enquanto tal. O caso mais conhecido é o de uma peça publicitária do italiano Oliviero Toscani (2002) para a marca Benetton. Nas ilustrações desse livro, percebe-se a provocação das temáticas (plano de conteúdo) e, ao mesmo tempo, sua estetização (plano de expressão), como no caso das etnias, da guerra, da preservação ambiental. Mas no caso da aids, a propaganda de Toscani é mais significativa, pois se trata de uma cena real, a de um doente agonizando, cercado pela família. Por outro lado, há que se levar em conta o contrato de veridicção; mesmo quando não se trata de uma imagem verdadeira, o enunciatário exercerá sua capacidade de “crer-verdadeiro”, o que exige do COMUNICAÇÃO SAÚDE EDUCAÇÃO

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enunciatário – seja ele o criador de imagens ou quem assina a peça –, a responsabilidade perante a sociedade em seu todo e a cada cidadão em si. Assim, há mais uma decisão a se tomar, em relação a: aprovação do visual das campanhas, critérios mais complexos, aqueles relacionados apenas à temática (plano de conteúdo) ou aos elementos óbvios, reconhecíveis, do plano de expressão; e se ela deve ser estetizada ou não; são critérios além dos de originalidade, contemporaneidade ou, mesmo, os parâmetros clássicos de beleza, pautados em equilíbrio, harmonia e proporções. Trata-se das decisões relacionadas ao modo como a imagem é construída e aos efeitos que causará. A prevenção da doença deverá gerar, na massa populacional, efeitos de sentido de saúde (euforia) ou da sua ausência (disforia)? Uma campanha para doação de sangue, por exemplo: que aspecto deve ter a imagem para melhor persuadir a população? Em uma campanha de prevenção às cáries, o que deve ser mostrado? Até que ponto os conteúdos devem ser explícitos em figuras? Ou devem estar camuflados em elementos constitutivos da linguagem visual (luminosidade, desequilíbrio, dispersão, só para citar alguns)? E há outra questão muito cara à semiótica da discursividade, especialmente nos estudos recentes de Landowski (2004), segundo o qual o objeto de estudo da semiótica discursiva não se encerra em examinar o que dizem os textos (verbais, não-verbais ou outros), mas como dizem o que dizem. Para concluir estas proposições, a título de exemplo, vamos tomar uma imagem de um cartaz de uma campanha preventiva contra o tabagismo (Figura 1), tendo como referência alguns conceitos semióticos e as 12 categorias de eufórico e as 12 de disfórico, no nível da expressão, buscando algumas implicações no plano de conteúdo.

Figura 1.Campanha do Dia do Combate ao Fumo, promovida pela empresa Viação Progresso de Três Rios, Rio de Janeiro.

A imagem da campanha do Dia do Combate ao Fumo, já de início, propõe um contrato de veridicção: um simulacro de corpo humano. Não tem rosto, nem pelos, marcas, sequer o sexo pode ser definido com certeza. Devido a questões que a teoria psicológica da gestalt pode explicar melhor do que a semiótica, parece ser um corpo humano. Segundo a semioestética, temos um plano irregular, em cores (ou não-cores) que variam do cinza escuro ao branco, este causado por uma determinada luminosidade, extremamente artificial, a qual mostra essas irregularidades, que aludem à musculatura de um corpo humano, com destaque para um ponto inferior que passa o efeito de sentido de umbigo.

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O fundo também é cinza e pouco se destaca, mas não deixa de delimitar as formas humanas, pois os cinzentos do corpo e do fundo diferem entre si pelas tonalidades, ora mais claras, ora mais escuras. Se há um contrato de veridicção para o que estamos chamando de corpo humano, contrato ainda mais necessário é o que pede a imagem em relação às formas sobre o corpo - e não dentro dele, ambiguidade óbvia entre os pulmões e a simulação de árvores, colocadas lateralmente sobre o corpo, em posição espelhada, ambas do mesmo verde. O conteúdo verbal do texto visual, “fumar não faz parte da sua natureza” relaciona pulmão/natureza (natureza humana do enunciatário: isotopia temática); árvore/natureza (conceito comum de natureza: isotopia temática); pulmão/árvore (ambos natureza: isotopia temática; similaridade visual entre pulmão e árvore: isotopia figurativa). Como pode ser observado, há uma tessitura bem encadeada, onde os conceitos verbais e visuais se complementam ou reiteram desde que se considere o contrato de veridicção, de que aquelas formas verdes são árvores e pulmões ao mesmo tempo; e que aquelas formas sob as verdes árvores pulmonares presentificam uma pessoa, portadora de pulmões, portanto, e, consequentemente, parte da natureza. Observemos ainda o processo de persuasão estabelecido por essas relações visuais e verbais, construídas a partir de figuras do mundo natural (árvore, pulmão, corpo humano) e dos respectivos conceitos, diretamente ligados ao plano de expressão (corpo humano, árvores, natureza, pulmões), que, neste caso, coincidentemente, consistem em figuras análogas às do mundo natural, portanto passíveis de leitura pelo senso comum. Mas o que há a mais para se ver nesse texto, que na verdade não é só visual, mas híbrido, porque também apresenta elementos verbais? Apoiamo-nos nas categorias de Floch para diversas possíveis operações, como, por exemplo: a desaceleração do ato de ver; a desconstrução das figuras análogas às do mundo natural em elementos mínimos (pontos, linhas, planos, texturas); a penetração em efeitos de sentido hipodérmicos em relação à camada mais visível da imagem; a apreensão de morfemas visuais e verbais miméticos diante de um primeiro ou apressado olhar. No primeiro plano, centralizado na vertical, a imagem é composta por duas massas verdes simétricas, sobrepostas ao corpo, unidas por uma pequena linha horizontal. As massas são compostas por incontáveis linhas sinuosas, que têm a forma ora de galhos de árvores, ora lembram vasos, artérias, canais intercomunicantes, enfim. Essas formas são mais claras nas extremidades; há pigmentos amarelos e azuis, formando o tom claro do verde. As texturas dessas duas grandes formas simétricas verdes e suas pequenas linhas marrons remetem a duas árvores unidas por um mesmo tronco central; as figuras são espelhadas, ou seja, rebatidas e idênticas, posicionadas diferenciadamente de como as vemos no ambiente natural, pois elas estão de lado. Esse conjunto, estando em primeiro plano e sendo o único elemento colorido - agregando pigmentos de outras cores, além do verde, inclusive - somada a sua posição, central e horizontal, faz com que as árvores pulmonares imperem sobre a cena, dominando, consequentemente, os efeitos de sentido. Fora do verde, tudo é cinzento. Cinza, a cor das cinzas do cigarro; e é a cor que lembra o escuro dos pulmões de quem fuma. Fora da natureza (árvores), tudo é cinza. Neste sentido, a campanha ultrapassa a dimensão de prevenção contra o fumo e, por analogia, alude a outras questões ambientais, como o desmatamento: o corpo liso totalmente, que lhe serve de fundo, que se confunde com o fundo cinza propriamente dito, é contraponto às árvores, contrastando com efeitos de sentido de terra inóspita, estéril, assexuada, ou queimada (cinza). O fundo é simples, portanto, composto apenas por gradações de cinza, o que ressalta a luminosidade e o verde, pois há uma preponderância maior de branco do que de negro na escala tonal. Percebem-se linhas sinuosas que contornam o tronco “humano”, atribuindo-lhe movimento. Quanto às formas “pulmonares”, elas são compostas por cores, linhas e texturas, que remetem a efeitos de sentido os mais diversos: além de árvore e pulmões, podem aludir a dois cérebros; a embriões gêmeos; a seres estranhos em conjunção; a bonsais enxertados; à associação de entidades coirmãs; a qualquer sistema, natural ou organizacional, que se inter-relacione ou intercomunique (pois não nos esqueçamos: na “massa” populacional existem indivíduos com os mais diversos tipos de formação e, portanto, percepção). E mesmo a imagem pode ainda aludir à duplicidade de posições e à necessidade de tomada de posição, como fumar/não fumar. 417

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Essas formas “pulmonares” se destacam, enfim, por sua nitidez, leveza e sutileza; os espaçamentos entre os galhos, que deixam o olhar buscar a claridade do fundo cinza claro, dando a sensação de ar livre e límpido, também ressaltada pela tonalidade do verde. E emitem novos efeitos de sentido, abertos a diversas possibilidades. Acima dos pulmões-árvores, centralizado e em fonte preta, encontra-se o slogan da campanha, “fumar não faz parte de sua natureza”, frase que intensifica, de certo modo, a sensação de leveza do ar que passa pelos pulmões-árvores que colorem a imagem. E nega, verbalmente, a presença do fumo ou de qualquer elemento visual que o presentifique na imagem, pois não há nem fumaça, nem fogo, nem cigarro, nem cinzeiro. O fumo está presente apenas no modo verbal (na palavra fumar), e como negação. No campo visual, a negação é dada pela sua ausência. Então, em termos de elementos estéticos, na imagem da propaganda encontramos as oposições semânticas de base encontradas em palavras (conceitos) como: primeiro plano/segundo plano; figura/ fundo; verde/outra cor qualquer; simétrica/assimétrica; horizontal/vertical; central/lateral; simplicidade/ complexidade; unidade/dispersão; gradação/contraste; sutileza/obviedade; nitidez/nebulosidade; colorido/neutralidade cromática; claro/escuro. Como podem ser observadas, essas categorias são todas categorias estéticas, no sentido etimológico da palavra estética, qual seja, de elementos perceptíveis por meio dos sentidos. Nem todas estão presentes na imagem, mas se fazem presente por potencialmente comporem um par opositor (não maniqueísta, uma vez que claro pode formar um par opositor com ambíguo ou com escuro; dispersão pode formar um par com unidade ou com concentração, por exemplo). Assim, o acesso, o conhecimento e a familiaridade em relação a esses conceitos possibilitam ver, perceber mais elementos do que ao senso comum é permitido ver. As homologações de cada linha, de cada unidade mínima de expressão no plano de conteúdo vão se dar por meio dos inúmeros entrecruzamentos desses elementos estéticos, gerando os efeitos de sentido. Nesta perspectiva, euforia e disforia são grandes paradigmas sob os quais se organizam doze categorias estéticas de pares opositores de conceitos; ou 24 conceitos estéticos cujo mérito maior é ser o fio condutor do olhar do leigo para uma análise mais acurada, porque apropriada dos termos técnicos adequados e de seus significados correspondentes. Concluindo a análise, na parte inferior da forma central verde, localiza-se, em fonte branca, pequena e centralizada, a inscrição “Dia 31 de maio”; e, na linha de baixo, “Dia do Combate ao Fumo”. Na saída do olhar, na parte inferior direita da imagem, está a assinatura da empresa de transporte responsável pela campanha, Viação Progresso, seguida de seu slogan “o melhor caminho”. Aí se dá a associação da empresa que assina a propaganda com os efeitos de sentido da imagem – ela apropriando-se do valor dos conceitos veiculados na imagem híbrida da publicidade que ela patrocina: quem não tem, na sua memória, como noção de “melhor caminho”, uma antiga estrada ladeada por frondosas árvores? E o “melhor caminho” para a respiração também não é um pulmão livre do fumo? E qual o “melhor caminho” para o futuro de nossos tempos poluídos e conturbados?

Considerações finais Os modelos semióticos para leitura de imagem, entre os quais se inclui o modelo “euforia x disforia” de Floch, não têm o objetivo de julgamento de valor, de analisar se uma campanha ou peça publicitária é “boa” ou “ruim”. O que busca a semiótica discursiva é mostrar o que diz a imagem ou outros textos e, sobretudo, mostrar como eles dizem o que dizem. Também não são campo da semiótica as análises sociológicas, históricas, psicológicas. Com toda a propriedade, essas e outras ciências utilizam seus aparatos teóricos e metodológicos para analisar imagens. Todavia, a semiótica é o campo de estudo mesmo da significação das linguagens. Mas não é por esta prerrogativa que deva caber ao semioticista, por si só, definir se uma campanha preventiva deva mostrar, por meio de elementos disfóricos, os resultados da ausência de prevenção; nem, pelo contrário, se o uso de elementos eufóricos é o mais adequado, para mostrar, ao enunciatário, o público, em um certo momento, e para determinada população, como a vida será melhor sem fumo, ou sem aids, sem câncer ou sem cáries. 418

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Também deve ser esclarecido que o uso dos paradigmas eufórico e disfórico se deu por Floch em relação à análise de medicamentos destinados à depressão, nas quais imagens publicitárias predominantemente disfóricas eram contrárias aos propósitos médicos. Assim, em cada situação, a intencionalidade do discurso frente ao público deve ser definida, antes da criação e da análise das imagens. Cabe ao semioticista, portanto, mostrar que, além das figuras análogas ao mundo natural, como corpos, animais, plantas, coisas legíveis por qualquer leigo, existem: linhas, formas, cores, contrastes, harmonias, sutilezas, nebulosidades, entre outros elementos e procedimentos semioestéticos, próprios da linguagem visual, uma espécie de morfemas e sintaxes que podem persuadir o enunciatário potencial, sem que ele perceba; ou um processo de persuasão sem contrato de veridicção. Ou seja, existem modos de comunicar menos explícitos, que demandam um saber específico, além daquelas construções visuais icônicas, figurativas, as que também persuadem por meio de contratos de veridicção. E mesmo as figuras “decodificáveis”, aparentemente, por qualquer um podem emitir efeitos de sentidos os mais diversos, inclusive contrários aos aparentes, dependendo da sua construção formal. Nossa posição é a de que deve caber a uma equipe multidisciplinar, sob a coordenação de um profissional da saúde, a tomada de posição sobre a abordagem a ser feita diante da massa populacional, em relação a questões de prevenção nessa área. Recomendamos, embora pareça óbvio, nunca esquecer que essa “massa” é composta por indivíduos, seres únicos, embora o conteúdo da mensagem deva atingir a todos. Por outro lado - e talvez aqui resida a tentativa de contribuição maior deste artigo - queremos ainda destacar que este é um campo de investigação a ser mais explorado por grupos de pesquisa igualmente multidisciplinares, pois, como pode ser observado, este é um território de interfaces. A coautoria de profissionais de áreas distintas neste trabalho é um testemunho desta crença. Investigações de campo apresentando peças publicitárias e colhendo, diretamente, em entrevistas ou questionários, gravações de vídeos ou fotos, coletando dados acerca da força persuasiva de campanhas educativas, do seu “dizer-verdadeiro”, do seu “crer-verdadeiro” e, mesmo, da sua simples apreensão e compreensão, precisam ser feitas junto às diversas camadas da população. Muitos recursos públicos e, mesmo, privados, no Brasil, são despendidos permanentemente com campanhas preventivas na área da saúde, e não sabemos como a efetividade de seus resultados é avaliada. Mesmo em um país avançado em pesquisas, como os Estados Unidos, uma publicação recente afirma que “a literatura sobre pesquisas revelou um pequeno número de estudos disponíveis que remetam à educação existente para pacientes cirúrgicos que fumam” (Lauerman, 2008, p.599). Em nosso país, acaba de ser lançada mais uma coleção de fotografias para ilustrar carteiras de cigarro, mas não foram devidamente divulgados os critérios adotados para selecioná-las. Jornalisticamente, foi insinuado que são mais chocantes do que as anteriores. O que seria chocante? Disfórico? Quais suas características visuais concretas? Quais as relações de seus elementos, qual o enquadramento, para onde se dirige o olhar da personagem, caso haja? As pesquisas ainda poderão avançar muito sobre a significação das campanhas preventivas, não só em relação às doenças decorrentes do fumo, mas também em campanhas educativas quanto à doação de sangue, saúde bucal, controle da Aids, sempre levando em conta as interfaces entre educação, saúde e comunicação, não esquecendo dos aportes que a semiótica pode oferecer.

Colaboradores Sandra Regina Ramalho e Oliveira colaborou na coordenação do trabalho, elaboração e redação do manuscrito. Débora da Rocha Gaspar foi responsável pela formatação, segundo as normas da revista, elaboração do resumo em espanhol, seleção e análise da imagem. Guilherme Augusto Ramalho e Oliveira colaborou no ajuste e definição do foco do texto e nos aspectos específicos da área da saúde. COMUNICAÇÃO SAÚDE EDUCAÇÃO

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RAMALHO E OLIVEIRA, S.R.; GASPAR, D.R.; RAMALHO E OLIVEIRA, G.A. Uma contribución de la semiótica para la comunicación visual en el área de la salud. Interface - Comunic., Saúde, Educ., v.13, n.29, p.409-20, abr./jun. 2009. Se presenta un modelo de análisis propuesto por Jean-Marie Floch como posibilidad para la creación y valuación de la comunicación visual en el área de la salud, especialmente en campañas educativas. Se parte de cuestiones introductorias acerca de la semiótica, se exponen algunos conceptos comunes a la semiótica discursiva y a la semiótica estética, tal como postula Floch y se presenta el modelo que tiene la euforia y la ansiedad como oposición semántica de base. Al final se muestra la aplicación del modelo en el cartel de una campaña preventiva contra enfermedades provocadas por el tabaco.

Palabras clave: Hacer persuasivo. Promoción de la salud. Comunicación visual. Semiótica. Recebido em 13/03/08. Aprovado em 05/07/08.

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Tempo, ciência e consenso: os diferentes tempos que envolvem a pesquisa científica, a decisão política e a opinião pública

José Aparecido de Oliveira1 Isaac Epstein2

OLIVEIRA, J.A.; EPSTEIN, I. Time, science and consensus: the different times involving scientific research, political decision and public opinion. Interface - Comunic., Saúde, Educ., v.13, n.29, p.423-33, abr./jun. 2009. This essay analyses the asymmetrical relationship between the time of scientific research and the time of the different segments interested in its results, especially with the increasing need to establish technical consensus about fields of science that require rigorous investigations and tests. In recent years, civil society sectors – mainly scientific journalism, the legislative power, and public opinion – have been showing growing interest in participating in the decision-making process that guides science routes. In this study, we analyzed the decision-making process of the Biosecurity Bill, which allows research with embryonic stem cells in Brazil. The results allow us to conclude that this asymmetrical relationship between the different times (of science, of scientific dissemination, public opinion, and public power) contributes to the maturing of the dialogue about scientific policies, as well as to the establishment of a consensus concerning science routes, aiming at the democratization of scientific work.

Keywords: Science. Knowledge. Public opinion. Scientific communication and diffusion.

Este trabalho analisa a assimétrica relação entre o tempo da pesquisa científica e o tempo dos diferentes segmentos interessados em seus resultados, sobretudo com a crescente demanda de se construir consenso técnico sobre campos da ciência que exigem rigorosas investigações e exaustivos testes. Destacam-se, sobretudo nos últimos anos, as pressões de setores da sociedade civil, interessados em participar do processo decisório que orienta os rumos da ciência, entre eles: o jornalismo científico, o poder legislativo e a opinião pública. Como exemplo, foi analisado o processo decisório do projeto de Lei de Biossegurança, que permite pesquisas com células-tronco embrionárias no Brasil. Os resultados permitem concluir que essa relação assimétrica entre os diferentes tempos (da ciência, da divulgação científica, da opinião pública e do poder público) contribui para o amadurecimento do diálogo sobre política científica e a construção de consenso sobre os rumos da ciência, com vistas a democratizar o fazer científico.

Palavras-chave: Ciência. Conhecimento. Opinião pública. Comunicação e divulgação científica.

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1 Bacharel em Comunicação Social Jornalismo. Núcleo de Humanidades, Centro Universitário Metodista Izabela Hendrix, Belo Horizonte, MG. Rua Norberto Mayer, 1411/ 301. Eldorado, Contagem, MG, Brasil. 32.315-100 aparece@gmail.com 2 Bacharel em Engenharia Civil. Programa de PósGraduação em Comunicação Social, Universidade Metodista de São Paulo.

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TEMPO, CIÊNCIA E CONSENSO

Introdução A relação entre o tempo e a ciência começa a tomar forma na preocupação de estudiosos e pesquisadores que se debruçam sobre as descobertas científicas das últimas décadas. Desde que a ciência tornou-se atraente para a opinião pública, sobretudo com a contribuição do jornalismo científico e da divulgação científica, pesquisadores se perguntam sobre as distinções (e também pressões) que ocorrem nos tempos da ciência, do jornalismo e das decisões políticas pertinentes. A própria evolução do conhecimento científico, representada pela filosofia da ciência hegemônica até a primeira metade do século XX, como uma empreitada contínua, progressiva e cumulativa,3 passa a representar, após as revoluções científicas de Kuhn, saltos descontínuos nos quais paradigmas supostamente incomunicáveis se sucedem de tempos em tempos. O tempo da evolução da ciência contém, nesta nova percepção, períodos de progresso contínuo cronologicamente mais longos, interrompidos por períodos de duração relativamente curta onde ocorrem grandes transformações epistemológicas, as chamadas “Revoluções Científicas” (Epstein, 1988). Este ensaio é uma versão aprofundada e revisada de um capítulo de dissertação de mestrado (Os diferentes tempos que envolvem as pesquisas com célulastronco), cuja motivação foi situar diferentes interesses e pressões sobre o fazer científico, sobretudo quando este possui implicações éticas e consequente embate de diversos atores sociais. A dissertação, com o título “Zeus x Prometeu: o embate discursivo nos artigos favoráveis e contrários à pesquisa com células-tronco embrionárias”, foi defendida em março de 2008 no Programa de Pós-Graduação em Comunicação Social da Universidade Metodista de São Paulo (Oliveira, 2008).

Tempo da ciência Quando se trata a relação entre tempo e ciência, sobretudo sob o prisma das recentes descobertas da biomedicina, outros tempos (e interesses) figuram nessa relação. O jornalista clama por informações científicas, pressionado pela avidez do público que busca panacéias milagrosas capazes de estender a vida. O poder público clama por regulamentação e ordenamento jurídico, pressionado por setores da comunidade científica ou por grupos conservadores preocupados com questões de cunho moral. Esse círculo cronológico de interesses e demandas, às vezes, pode contribuir para o avanço, a inércia ou a disfunção da atividade científica. É que cada demanda destes diferentes tempos (da ciência, do jornalismo, da opinião pública e do poder público) pressiona diferentemente o trabalho da ciência para que seus objetivos sejam rapidamente alcançados. Ocorre, então, um descompasso ou, talvez, assimetria entre a relação do tempo da ciência e o tempo da opinião pública consumidora de ciência. Enquanto o público procura “verdades” a partir do trabalho da ciência, esta aponta para certezas, provisórias, mas que poderão ser confirmadas, refutadas ou, mesmo, transformadas à medida que o saber científico é construído. Esse aquecimento da demanda pelos resultados da ciência, fruto da redução da emancipação moderna à racionalidade cognitivo-instrumental da ciência, aprisionada cada vez mais ao princípio de mercado, tende a mascarar e acirrar os conhecidos déficits e excessos causados pela ciência: A promessa da dominação da natureza, e do seu uso para o benefício comum da humanidade, conduziu a uma exploração excessiva e

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3 No limite epistemológico dessa perspectiva linear, o círculo de Viena defendeu vigorosamente a idéia de uma ciência unitária e contínua, insistindo na formulação, também, de uma linguagem unitária da ciência, na qual cada asserção científica pudesse ser enunciada (Carnap, 1938).

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despreocupada dos recursos naturais, à catástrofe ecológica, à ameaça nuclear, à destruição da camada de ozônio, e à emergência da biotecnologia, da engenharia genética e da conseqüente conversão do corpo humano em mercadoria última. A promessa de uma paz perpétua, baseada no comércio, na racionalização científica dos processos de decisão e das instituições, levou ao desenvolvimento tecnológico da guerra e ao aumento sem precedentes de seu poder destrutivo. A promessa de uma sociedade mais justa e livre, assente na criação da riqueza tornada possível pela conversão da ciência em força produtiva, conduziu à espoliação do chamado Terceiro Mundo e a um abismo cada vez maior entre o Norte e o Sul. (Santos, 2005, p.56)

Os conhecidos debates éticos sobre o fazer científico do século passado cedem lugar agora para as questões que envolvem relações entre ciência, tecnologia e sociedade (Latour, 2001). Jean-François Lyotard também denuncia a derrocada do pensamento e do projeto pós-modernos ao desconfiar dos laços entre ciência e coletivo humano: Não vejo o que isto tem de humano, se por humano entendermos as coletividades com suas tradições culturais. Tenho certeza que esse processo a-humano possa ter, além de seus efeitos destrutivos, algumas boas conseqüências para a humanidade. Mas isto não tem nada a ver com a emancipação do homem. (Lyotard, 1988 apud Latour, 1994, p.61)

Tempo do jornalismo científico A tarefa do jornalismo científico, de divulgar os avanços da ciência e satisfazer a curiosidade do público leitor, possui um tempo diametralmente mais curto que o tempo da ciência. Enquanto esta precisa de anos para produzir novas terapias e medicamentos, aquele pretende noticiar agora, no mínimo, o potencial terapêutico de um novo procedimento ou fármaco. Nos últimos anos, em que houve um crescimento do interesse pela divulgação científica, sobretudo a que trata de terapias e farmacologias para a cura do câncer e outras moléstias, é comum notícias de medicamentos que ainda estão sendo desenvolvidos serem veiculadas como “promessas de cura”. Ocorre, assim, uma assimetria entre os tempos da necessidade de cura dos pacientes, da divulgação científica, da própria pesquisa cientifica e dos procedimentos legais normativos. Essa assimetria pode ser explicada por um dos valores da notícia jornalística, que é a atualidade do fato novo e inesperado, muitas vezes contrariando teorias científicas consagradas, daí o seu caráter “inesperado”4. A convergência do “valor” notícia no jornalismo e na ciência pode ser verificada nas manchetes de grandes revistas de divulgação científica internacionais (Scientific American, New Scientis, etc.), cujas manchetes de capa trazem frequentes “furos” com novas teorias contrariando as já consagradas. 4

O acontecimento então é tudo aquilo que irrompe na superfície lisa da história entre uma multiplicidade aleatória, porém constante de fatos virtuais. Até porque, para o jornalismo, um simples fato, inconcluso, supostamente verídico, torna-se matéria-prima para se chegar ao produto notícia. (Sodré, 1996, p.132)

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Tempo da opinião pública Em decorrência, talvez, do próprio caráter “construtor” da notícia do jornalismo científico, é que podemos falar do tempo da opinião pública. Dividida entre os “milagres” da ciência e o “inferno de Prometeu”, tal é o maniqueísmo quando se trata da biotecnologia, a população passa a ter, na divulgação científica, um aliado messiânico para alardear esperanças para as moléstias degenerativas, ou o tão desejado “elixir da juventude”, algo capaz de prolongar a vida ou diminuir os efeitos do tempo na saúde. Acrescentem-se os recentes trabalhos de propaganda em saúde, que confundem a ilusão de bem-estar e qualidade de vida com as promessas de eficácia de alguns medicamentos. É comum médicos se queixarem de pacientes ansiosos após a divulgação de uma “suposta” terapia ainda em fase de experimentos.5 Geralmente, eles precisam explicar a seus pacientes o que talvez a divulgação científica não o fez de forma adequada: a terapia ainda é uma promessa, uma linha de pesquisa que poderá se concretizar (ou não) daqui a alguns anos. Quanto à clonagem terapêutica e à Lei de Biossegurança, os pacientes que sofrem de moléstias degenerativas não apenas acompanharam como, também, se alistaram como militantes no lobby para a aprovação da lei. De um lado, há a ansiedade pela cura, prevista para uma ou duas décadas de estudos e experimentos, por outro, há uma forte oposição de grupos conservadores contrários à pesquisa com células-tronco embrionárias. Para alguém que sofre de uma doença degenerativa, qualquer demora na aprovação de uma lei que autorize pesquisas que irão produzir benefício daqui a alguns anos pode parecer uma eternidade (Oliveira, 2007). O que não dizer, então, da suspensão das pesquisas com células-tronco embrionárias com o ajuizamento da Ação Direta de Inconstitucionalidade (ADI 3510) sobre o artigo 5 da Lei de Biossegurança, cujo mérito só foi julgado em meados de 2008. Foram três anos a mais no longo processo da referida lei. “Para os historiadores do contemporâneo, os seres humanos passaram do Tempo dominante da natureza ao Tempo dominado pelo homem e depois ao homem dominado pelo Tempo” (Glezer, 2002, p.23).

Tempo da decisão política Desde que a ciência tomou o lugar da religião nas novas sociedades laicas e secularizadas, a política se transformou num campo social de caráter provisório, com soluções insatisfatórias para problemas que só poderiam ser convenientemente resolvidos se fossem convertidos em problemas científicos ou técnicos (Santos, 2005). Essas soluções insatisfatórias bem podem exemplificar o tempo que corresponde às decisões do poder público, bem como sua dificuldade em gerar regulamentação para as questões de política científica. É neste terreno que se acirram as polêmicas de cunho político, filosófico, ético, moral, religioso, jurídico e econômico. Conscientes da capacidade terapêutica das pesquisas em biotecnologia, os poderes legislativo e judiciário não ignoram os limites das descobertas científicas, mas são constantemente assediados pelos interesses ora econômicos dessas pesquisas, ora morais e conservadores de determinados setores da sociedade, sem falar nos interesses da própria comunidade científica. A esse assédio soma-se a participação subordinada do direito moderno, dado que a racionalidade moral-prática do direito, para ser eficaz, teve de se submeter à racionalidade cognitivo-instrumental da ciência. A gestão científica da sociedade teve de ser protegida contra eventuais oposições (Santos, 2005). 426

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5 Destaca-se a matéria da primeira página do New York Times (03/05/98), sobre duas novas drogas (agiostatina e endostatina), bloqueadoras do desenvolvimento de vasos sanguíneos, que se mostraram promissoras no tratamento de câncer em ratos ao dificultar o fluxo de sangue nos tumores. Nos dias seguintes, pacientes desesperados telefonaram para as clínicas ontológicas para obter as duas proteínas naturais, que nem sequer haviam sido submetidas a testes em seres humanos, mas que fizeram as ações do laboratório responsável disparar na bolsa. Verifica-se, neste evento, como se imbricam na notícia inicial um impacto jornalístico inegável, um valor científico no mínimo discutível (tratamento para o câncer em seres humanos) e um considerável efeito econômico.

OLIVEIRA, J.A.; EPSTEIN, I.

artigos

Há no Reino Unido um movimento recente de crítica à forma como a ciência tem se tornado distante da sociedade. A ciência e os cientistas estão longe do contato e das preocupações das pessoas. Critica-se, ainda, a distinção que se costuma fazer entre ciência e sociedade ou entre ciência e suas aplicações. A sociedade deve traçar os limites da aplicação científica e decidir como esta deve se tornar parte da vida cotidiana. A ciência em si, como uma busca e um processo, deve ser livre, mas suas aplicações afetam a todos. (Shakespeare, 2005, p.483)

A necessidade de consenso em unir interesses divergentes e com demandas temporais diversas (determinados atores têm mais pressa que outros) faz com que uma intrincada relação se estabeleça sobre os poderes legislativos desses países. Como o tempo da ciência é muito mais lento que o tempo do jornalismo científico, que o tempo da opinião pública e o próprio tempo do poder público, responsável pelo ordenamento jurídico ou por aquilo que recentemente chamam de “biodireito”, os legisladores encontram-se num grande dilema: construir, de forma rápida, normas seguras para a sociedade e para a comunidade científica, sem ter, para tanto, conhecimentos seguros sobre benefícios e riscos que envolvem a pesquisa científica em questão. Ou seja, os diferentes tempos envolvidos concorrem entre si para que haja, adequadamente, um consenso que permita, ao legislador, regular o direito em matéria de política científica.

O tempo do consenso As questões acima, próprias de cada segmento interessado nos desdobramentos da pesquisa científica, dão origem a dois tipos de questões. A primeira é se as decisões de interesse público – como é o caso da pesquisa com células-tronco embrionárias – devem ser tomadas conforme um cronograma estabelecido pela esfera política, e não pela esfera científica ou técnica. Estas decisões serão tomadas antes que um consenso científico tenha sido alcançado, justamente porque, em geral, o tempo da decisão política é bem mais escasso que o tempo da decisão científica. A segunda questão, decorrente da anterior, é saber como tomar uma decisão baseada em conhecimento científico antes que haja consenso entre os próprios cientistas. O dilema consiste na necessidade e interesses urgentes de diferentes segmentos da sociedade nos resultados da ciência. Todavia, como as pesquisas caminham de forma mais lenta que a demanda destes segmentos, o poder público, muitas vezes, se vê pressionado a tomar decisões de cunho científico quando nem mesmo há consenso entre os cientistas sobre os riscos, alcance e benefícios de determinadas terapias. Preocupados com o descompasso entre consenso público e consenso científico, Collins e Evans (2002) ressaltam algumas dúvidas decorrentes: 1 Deve a legitimação política de decisões técnicas no domínio público ser maximizada, referindo-as a um amplo processo democrático, ou deveriam apenas ser baseadas no melhor parecer especializado? A primeira escolha pode gerar uma paralisia tecnológica. A segunda convida ao incremento da oposição do público mais esclarecido. 2 Em temas nos quais tanto a opinião pública quanto a comunidade científica têm contribuições a dar e que tenham sido objeto apenas do domínio exclusivo dos técnicos, qual o valor do conhecimento técnico científico em relação ao conhecimento do público leigo, em geral? As questões acima convergem para um problema específico dessa relação que envolve pesquisa científica e os interesses de atores diversos: Como tomar decisões baseadas no conhecimento científico antes mesmo que o consenso científico tenha sido formado, de maneira a oferecer bases seguras para a decisão política? Com tantos interesses envolvidos, pressões de grupos conservadores ou favoráveis, bem como o lobby dos grupos financeiros que patrocinam a pesquisa científica, surgem controvérsias e inquietações que refletem na agenda setting da mídia massiva, o que amplia a esfera de discussão para

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a opinião pública, criando o que alguns pesquisadores chamam de “esfera pública temporal”,6 quando os cidadãos são “convidados” a tomar partido em uma discussão. As controvérsias chegam ao público e, depois dele, voltam realimentadas aos segmentos interessados, num processo cíclico de discussão e acirramento do debate.

Conflitos de interesses As “culturas” ou etos da ciência e do jornalismo podem engendrar alguns conflitos de interesses, alguns dos quais procuraremos identificar: 1 Interesse genérico do progresso da ciência (I1): Procurar a maior publicidade possível dos resultados da comunicação primária. Neste ponto, as opiniões se dividem entre aqueles que defendem a ampla e irrestrita publicidade e a publicidade ampla apenas das pesquisas já referendadas pelo procedimento da avaliação “pelos pares”. Esta ampla publicidade da ciência corresponde a um dos imperativos éticos da ciência enunciados por Merton.7 2 Interesse dos produtores do conhecimento científico (I2): Procurar um equilíbrio entre a ampla publicidade (I1) e a garantia do reconhecimento da prioridade dos resultados das pesquisas (I3). Em suma, o “sistema” da ciência admite um vetor de cooperação e outro de competição entre os próprios cientistas. A composição entre esses dois vetores de valor variável - de acordo com o setor disciplinar, interesses econômicos envolvidos, importância da pesquisa, valores dos atores envolvidos etc. - fornece a direção e a força do vetor resultante. 3 Interesse dos periódicos científicos impressos (I4): Evitar que a publicação de seu material, já revisado pelos pares, seja dado ao público antes do dia do aparecimento da edição impressa. 4 Interesse dos jornalistas (I5): Ter a maior precedência possível no relato dos resultados da pesquisa (comunicação primária) ao público (comunicação secundária). Uma conciliação entre os interesses (I4) e (I5) é o sistema de embargos. O sistema de embargos destina-se a conciliar os interesses dos periódicos (I4) científicos com o interesse dos jornalistas (I5). O embargo consiste num “acordo entre cavalheiros” segundo o qual o uso público da informação é proibido até uma data específica que coincide com a data da publicação do periódico científico que detém a informação. Tanto a revista Nature como a Science costumam enviar, para mais de mil jornalistas em todo o mundo, o material que será publicado nestas revistas na semana seguinte (Marshall, 1998). Os jornalistas dispõem então de alguns dias para consultar outras fontes, estudar o assunto e elaborar suas matérias e, por sua vez, se comprometem a não deixar vazar qualquer informação até a data da publicação da revista. O sistema de embargos tem seus defensores e seus detratores. Os primeiros alegam que, por este sistema: os jornalistas dispõem de mais tempo para elaborar suas matérias, os periódicos conservam seu ineditismo, os próprios cientistas ganham exposição mais acurada e o público, melhor informação. Os que se posicionam contra o sistema alegam que: nada justifica qualquer atraso na publicidade dos resultados das pesquisas, o prazo da retenção é arbitrário e, sobretudo no caso das revistas primárias médicas, os editores não desejam que os subscritores médicos de suas publicações sejam surpreendidos por notícias na mídia antes de terem o número da revista científica em mãos.

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6 Burke e Briggs, relendo Habermas (1998), distinguem dois tipos de esfera pública: o temporário e o permanente, ou o estrutural e o conjuntural. Segundo o autor, na Reforma Protestante e nas revoluções Americana e Francesa, as elites envolvidas no conflito apelaram para o povo, e a mídia impressa ajudou a elevar a consciência política. As crises criaram debates vivos, porém curtos, numa esfera pública temporária ou conjuntural (Briggs, Burke, 2004).

7 Merton enunciou quatro imperativos institucionais do etos da ciência: universalismo, comunismo, desinteresse e ceticismo organizado (Merton, 1967).

OLIVEIRA, J.A.; EPSTEIN, I.

Formada por 12 cientistas, nove especialistas do governo e seis representantes da sociedade, responsável pela palavra final sobre a inocuidade dos transgênicos para a saúde ou o meio ambiente. 8

artigos

A Lei de Biossegurança Para se ter uma idéia dos interesses envolvidos no processo que abarcou a Lei de Biossegurança (Lei 11.105), basta lembrar que o mesmo teve início em outubro de 2003, quando foi enviado como projeto de lei, pelo governo, para a Câmara dos Deputados. Sua aprovação se deu com modificações após 14 meses de tramitação. O texto original foi bastante alterado, sobretudo com a restrição ao poder da Comissão Técnica Nacional de Biossegurança (CTNBio)8 e às pesquisas com células-tronco embrionárias. Em seguida, o Senado devolveu a possibilidade de pesquisa com células-tronco embrionárias e ampliou os poderes da CTNBio. A seguir, o projeto voltou para a Câmara, que aprovou o texto básico da nova lei na noite de 02/03/05. No dia 24/03/2005, o presidente Luiz Inácio Lula da Silva sancionou a referida lei, sem alterar o texto, com a ampliação do poder de decisão da CTNBio sobre os organismos geneticamente modificados (transgênicos) e a liberação de pesquisas com células-tronco obtidas de embriões congelados há mais de três anos por fertilização in vitro. Durante a tramitação do projeto da Lei de Biossegurança, deputados ligados à Igreja Católica tentaram retirar o artigo sobre células-tronco embrionárias, após divulgar uma carta da Conferência Nacional dos Bispos do Brasil (CNBB) com esse pedido. Durante a votação do projeto na Câmara, em 02/03/05, estavam presentes membros da Associação Brasileira de Distrofia Muscular e do Movimento em Prol da Vida. Pessoas que sofrem de degeneração progressiva do tecido muscular e familiares de portadores de doenças neurológicas, como o mal de Parkinson e o mal de Alzheimer, além do diabetes, que podem ser beneficiadas pelas pesquisas com células-tronco, também pressionaram pela aprovação (Almeida, 2005). O intenso debate desse processo, que durou quase dois anos, não terminou com a sanção da lei. Em junho de 2005, o então procurador-geral da República, Claudio Fontelles, ajuizou a ADI 3510 no Supremo Tribunal Federal (STF) contra o artigo 5 da Lei de Biossegurança, que autoriza a utilização de células-tronco embrionárias. O argumento de Fontelles, católico fervoroso, era de que o uso desses embriões feria o direito constitucional à vida e à dignidade humana, para quem o embrião é vida humana. O mérito da ADI 3510 só foi julgado nas sessões de 5 de março e 28 e 29 de maio de 2008, quando a Lei de Biossegurança foi considerada constitucional por seis votos a cinco no STF.

Novos rumos para a ciência Como se pode perceber, a permissão legal para a realização de pesquisas ligadas à biotecnologia envolveu uma discussão pública, técnica, política, jurídica, religiosa e científica cuja conclusão não ocorreu num curto espaço de tempo, pois o processo durou quase cinco anos. Pode parecer longo, se compararmos com países que já realizam pesquisas com células-tronco embrionárias. Mas é um tempo muito curto, muito menos do que a ciência seja capaz de definir, com segurança, todos os riscos e benefícios, além da própria reflexão sobre seus desvios e déficits. O tempo da política, impulsionado pela opinião pública e pela imprensa, empurra discussões éticas goela abaixo enquanto o tempo da ciência nos aconselha um prudente compasso de espera. Fenômenos recentes como esse sinalizam o amadurecimento dos setores preocupados com os riscos e efeitos dessas pesquisas, além de trazer à tona o alerta de uma ordem social assentada na ciência, ou seja, na qual as determinações do direito sejam resultado apenas das descobertas científicas, até COMUNICAÇÃO SAÚDE EDUCAÇÃO

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mesmo porque são claros os sinais de crise na gestão reconstrutiva dos excessos e déficits da modernidade (Santos, 2005). Diferentes pesquisadores têm procurado discutir a constatação dos déficits e abusos da ciência, como também superar as discussões que não conseguem sobrepujar a falta de diretrizes e propostas para uma “nova ciência”. Ocorrem, nesse campo teórico, provavelmente mais pessimismo e desesperança do que estratégias concretas. Preocupa-se muito com uma nova ética (Jonas, 1995), a dignidade da vida humana (Habermas, 2004), o conhecimento prudente (Santos, 2005), o caráter instrumental e utilitarista da ciência (Lacey, 1999). No entanto, são poucas e talvez plausíveis as propostas para reorientar o caminho da ciência, cada vez mais atrelada aos princípios mecanicistas da racionalidade cognitivoinstrumental. Talvez porque, conforme Santos, “a previsão das conseqüências da ação científica é necessariamente muito menos científica do que a ação científica em si mesma” (2005, p.58). Outro entrave é que nem a população, nem o governo, o poder legislativo ou a iniciativa privada estão realmente interessados em transformar preocupações em ações concretas, conforme pesquisa do Instituto de Estudos da Religião (ISER) no Rio de Janeiro.9 Entretanto, surgem novos paradigmas, como o contrato natural de Michel Serres, ou seja, um acordo não-assinado, que reconhece um equilíbrio entre “a força de nossas intervenções globais e a globalidade do mundo” (1991, p.59). Latour também observa as recentes reações da natureza às intervenções humanas como uma chave para entendermos a não-modernidade do mundo em que vivemos - uma retenção dos excessos da razão e de seus dualismos, do pensamento crítico, ou uma retenção das relações de propriedade e dominação da razão sobre os seus objetos do conhecimento (Latour, 1997). Em outro encaminhamento contra uma sociedade revolucionada pelo paradigma dominante da ciência, Santos propõe o paradigma de um conhecimento prudente para uma vida decente, por meio das duas dimensões do princípio da comunidade: participação e solidariedade. Neste paradigma conhecimento-emancipação, a solidariedade torna-se a forma hegemônica de saber (Santos, 2005). Para ele é necessário “relativizar as pretensões cognitivas da racionalidade cognitivo-instrumental”, em reconhecimento dos limites do conhecimento como forma de resgatar as tradições epistemológicas marginalizadas na modernidade ocidental (Santos, 2005). Nesta relativização, ele se aproxima talvez do anarquismo teórico ou epistemológico de Feyerabend, que vê a ciência como um empreendimento anárquico, cujo progresso também não consegue ultrapassar o relativismo, ou seja, só se pode falar em progresso da ciência a partir de cada tradição, cada cultura, cada comunidade e em função de suas necessidades e expectativas (Feyerabend, 1989). Destarte, não se pode esquecer que o mecanismo para se promoverem estas estratégias passa, se não exclusivamente, sobretudo pela via do consenso público ou da sabedoria coletiva. Não se pode olvidar o grande público (ou uma parcela especializada deste) para fazer tramitar, entre os grupos especializados (comunidade científica, jurídica, intelectuais etc.), os interesses, riscos e escolhas para orientar a atividade científica. O consenso deve ser construído levando-se em consideração os distintos tempos que envolvem a produção científica, o fazer jurídico e a divulgação científica, além dos danos e interesses que envolvem os processos científicos (Comest, 2005, apud Lacey, 2006, p.374). Princípios como responsabilidade (Jonas, 1995), precaução (Lacey, 2006), conhecimento prudente, solidariedade e participação (Santos, 2005), contrato natural (Serres, 1991), jamais sairão do campo teórico-moral numa sociedade despolitizada se não forem engendrados com a formação e capacitação de uma opinião pública, até porque 430

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9 Para a cientista social Samyra Crespo, em pesquisa financiada pela Embaixada Britânica no Brasil, representantes da mídia, do Congresso Nacional, das ONGs e da iniciativa privada somente irão encaminhar propostas para combater o aquecimento global se houver um efetivo clamor popular (Geraque, 2008).

OLIVEIRA, J.A.; EPSTEIN, I.

artigos

“a solução dos problemas decorrentes da insuficiência do conhecimento científico, só superada a longo prazo, foi confiada ao direito” (Santos, 2005, p.185).

Considerações finais Assim como nem uma nova ética deontológica, nem um novo ordenamento jurídico estão isentos para gerar um novo paradigma na ciência moderna, parece-nos plausível continuar a acreditar na formação de consensos públicos interessados na construção de valores, princípios e responsabilidades para a ciência que não sejam o de um cientificismo a serviço dos interesses comerciais, industriais e militares, ou de um dogmatismo jurídico-moral para restringir a atividade científica. Pode soar utópico, assim como acreditar num conhecimento filosófico ou científico que seja emancipatório, mas bem pode ser “uma utopia intelectual que torna possível uma utopia política” (Santos, 2005, p.167). No Reino Unido há o entendimento de que “os debates científicos precisam ser dominados por especialistas”. As pessoas comuns temem não saber os detalhes técnicos sobre determinado assunto. Acontece que existem os especialistas técnicos, existem os especialistas éticos e os teólogos. E todos se acham no direito de dizer o que é certo e o que é errado. O problema é que os resultados da ciência são, freqüentemente, contra-intuitivos ou desconhecidos e rejeitados pelos cidadãos comuns. A razão pela qual o diálogo sobre os avanços da ciência e da tecnologia deve ser mais amplo é que todos nós somos afetados pela ciência e pela medicina. Deveríamos também votar em questões relacionadas à pesquisa e aos cuidados com a saúde. (Shakespeare, 2005, p.484)

A este respeito, parece-nos correto afirmar que já há importantes atores neste campo, formadores iniciais deste consenso - como cientistas e filósofos envolvidos com questões éticas, fóruns e instituições de pesquisas comprometidos com os rumos da ciência, setores especializados da divulgação científica etc. - embora se identifiquem, nos mesmos, interesses diversos atrelados, assim como na própria atividade científica. Esta será, em meu entender, a maneira mais eficaz de lutar contra os monopólios de interpretação e de, ao mesmo tempo, garantir que o fim dos monopólios de interpretação não implique necessariamente à renúncia à interpretação. A idéia de que a política apenas diz respeito ao espaço da cidadania é um dos principais topoi do discurso político moderno. As ciências sociais modernas, e as suas aplicações às políticas públicas e à popularização científica, contribuíram para consolidar este topos como premissa essencial do senso comum político moderno. À novíssima retórica emancipatória compete contestar esta premissa e rebater a idéia restrita de política até que esta deixe de ser premissa e passe a objeto de argumentação. (Santos, 2005, p.114)

Colaboradores Os autores trabalharam juntos na fase de produção do manuscrito. A segunda versão, com revisões e adequação, conforme parecer do corpo editorial, coube ao autor José Aparecido de Oliveira. COMUNICAÇÃO SAÚDE EDUCAÇÃO

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espaço aberto

O envelhecimento pela ótica conceitual, sociodemográfica e político-educacional: ênfase na experiência piauiense *

Maria do Socorro Silva Alencar1 Cecília Maria Resende Gonçalves de Carvalho2

Introdução O envelhecimento populacional é um fenômeno mundial, que não afeta só o ser humano, mas a família, a comunidade e a sociedade. Reconhece-se, no entanto, que é um processo normal, dinâmico, que envolve perdas no plano biológico, socioafetivo e político, demandando vulnerabilidades diferenciadas por gênero, idade, classe social, raça, regiões geográficas, entre outras variáveis. Tais vulnerabilidades refletem na expectativa de vida, na morbidade, na mortalidade prematura, na incapacidade e na má qualidade de vida. Para tanto, este estudo é parte da revisão que ancorou nossa dissertação de mestrado em Políticas Públicas, tendo por objetivo refletir sobre algumas questões deste fenômeno contemporâneo, tomando por base os campos conceitual, sociodemográfico e político-educacional, com ênfase nas ações didáticopedagógicas propostas pelo Programa Terceira Idade em Ação (PTIA), da Universidade Federal do Piauí (UFPI).

Falar do envelhecimento humano nos remete a indagações complexas e conflituosas, primeiro, porque é um tema abrangente, que traz à tona muitos desafios às diversas áreas do conhecimento; em segundo lugar, pela carga de preconceitos que rondam este fenômeno inexorável a todos os indivíduos. Assim, um dos primeiros questionamentos que fazemos está atrelado à terminologia: idoso, pessoa idosa, velho, ancião, senil, terceira idade? Qual é o termo mais propício para se designar o indivíduo que envelhece? Para analisar tal questão, buscamos nas evidências científicas os conceitos de velhice e de envelhecimento com a pretensão de entender esta conflitualidade. O conceito de velhice caracteriza-se como a última fase do processo de envelhecimento, pois a velhice não é um processo como o envelhecimento, é antes um estado próprio do ser humano idoso. Estado este almejado por todos aqueles que anseiam uma velhice saudável (Neri, 2007). Esta questão tem ultrapassado os limites do campo científico, encontrando, em outras fontes de saberes, espaço para discussões, dentre as quais: a música, a

Elaborado com base em Alencar (2006). Projeto de Pesquisa aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa, Pró-Reitoria de Pesquisa e Pós-Graduação, Universidade Federal do Piauí (Parecer n. 075/05). 1 Nutricionista. Departamento de Nutrição, Centro de Ciências da Saúde, Universidade Federal do Piauí. Residencial Santa Marta, bloco 11, apto. 401. Ininga. Teresina, PI, Brasil. 64.048-904 maryhelpsa@terra.com.br 2 Nutricionista. Departamento de Nutrição, Centro de Ciências da Saúde, Universidade Federal do Piauí.

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Contextualizando a questão...

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O ENVELHECIMENTO PELA ÓTICA CONCEITUAL ...

literatura e o cinema. O filme As confissões de Schmidt exemplifica o processo de envelhecimento como um campo de tensões socioeconômicas, culturais e psicológicas, onde o personagem representa o idoso, o aposentado, o cidadão que questiona a sua utilidade social numa teia de conflitos intergeracionais, dentre os quais, o esquecimento e a solidão, e, como consequência, a marginalização. Portanto, apesar das diferenças conjunturais, a ação social generalizada é a de tratar os velhos com atitudes paternalistas, privando-os da função de interlocutores válidos e desrespeitando a sua individualidade. Outro aspecto que potencializa esta problemática reside na mudança conceptual e estrutural da família. Em épocas pretéritas, as famílias, como núcleos fundamentais de produção, não afastavam a pessoa idosa do trabalho, adaptavam-na a novas tarefas e novos papéis, desta forma garantiam a sua atividade e utilidade (Grande, 1994). A imagem clássica da vida familiar como o espaço dos sentimentos e da unidade é reiterado entre idosos brasileiros como um dos aspectos fundamentais para a sociabilidade na fase da velhice (Alves, 2007). Concordamos com Simone de Beauvoir, autora da obra A velhice, quando afirma que não é fácil circunscrever uma concepção bem definida para velhice, sobretudo pela estreita interdependência dos pontos de vista biológicos, psicológicos e sociais que circundam o indivíduo. Dada a pluralidade de experiências de cada ser, torna-se impossível estabelecer limites que conceituem isoladamente o envelhecimento e a velhice (Beauvoir, 1990).

O que traz a demografia sobre o envelhecimento da população... Historicamente, pessoas idosas - referenciando figuras bíblicas como Noé, Abraão, Jó, todos os patriarcas do Antigo Testamento, e, até mesmo, Metusalém - constituíam uma porção ínfima da população. Hoje, na alta modernidade, viver até os sessenta, setenta, oitenta anos tornou-se “fato corriqueiro”, uma experiência vivida por milhões e milhões de pessoas no mundo todo. O envelhecimento como fenômeno mundial, crescente e atual apresenta-se como um acontecimento “novo”, refletido na proporção extraordinária de pessoas idosas na população (Paschoal, 1996). No passado, era considerado velho o indivíduo que chegava aos quarenta anos, e jovem aquele com idade entre 14 e 15 anos. No entanto, estudos têm mostrado que a longevidade humana apresenta evolução diferente segundo espaço e tempo, por exemplo: a idade média das pessoas girava em torno de 25 anos, na Pré-história, no Império Romano e na Grécia Antiga. As condições individuais influenciavam a quantidade de anos que o homem podia alcançar (Berzins, 2003). Assim, a longevidade e a expectativa de vida foram sofrendo incrementos ao longo dos séculos, de forma que, na década de 1950, nos países industrializados, alcançaram-se os 65 anos. E, hoje, a média de vida nos países desenvolvidos é de 76 anos (World Health Organization - WHO, 2002). Sob o olhar demográfico, um dos melhores indicadores para avaliar o envelhecimento é a razão entre a população de idosos e a população jovem até 15 anos de idade. Estudos classificam de forma diferente uma população envelhecida. Alguns apontam como índice aceitável de uma população envelhecida quando a proporção de pessoas acima de 65 anos situa-se entre 8 a 10% da população total. Outros consideram como uma população jovem aquela com índice de pessoas idosas menores que 15%; uma população em nível intermediário entre 15 e 30%, e uma população idosa acima de 30% (Berzins, 2003). Estimativas demonstram que a população mundial de idosos seja de 629 milhões de pessoas, com uma taxa de crescimento anual de 2%, ou seja, um percentual mais alto frente ao restante da população e três vezes mais do que há cinquenta anos (Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística – IBGE, 2003). Segundo Veras (2003), o crescimento da população idosa na Inglaterra iniciou-se após a Revolução Industrial, período áureo do Império Britânico, no qual o país dispunha de recursos para encarar as mudanças propiciadas pela transformação demográfica. No caso da França, Berzins (2003, p.23) assevera que a população idosa duplicou em 115 anos, passando de 7% do total da população para 17%, no período de 1865 a 1980.

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O Brasil apresenta um dos mais agudos processos de envelhecimento entre os países mais populosos. Atualmente, a população idosa totaliza cerca de 17,6 milhões, três vezes mais do que em 1970, sendo que, na última década, o número de pessoas com sessenta anos e mais aumentou três vezes mais que a população total (47%, contra 15,7%). As projeções demográficas preveem que o País ocupará, em 2025, a sexta posição mundial, com cerca de trinta e dois milhões de idosos. Este fato decorre de dois fenômenos: das sucessivas quedas das taxas de fecundidade e da diminuição gradativa das taxas de mortalidade registradas nas últimas décadas. O Nordeste desponta nesse processo em razão do rápido declínio nas taxas de natalidade (IBGE, 2007). No Piauí, a proporção de pessoas idosas está crescendo progressivamente de forma rápida e intensa, passando de 7%, em 1992, para 8,2%, em 1999, destacando-se maior concentração na faixa etária entre sessenta e 69 anos, com predominância do sexo feminino. As estimativas do Censo Demográfico 2000, para a população total do município de Teresina-PI, corresponderam a 715.360 habitantes, dos quais 44.437 são pessoas com sessenta anos ou mais (IBGE, 2004). A demografia do envelhecimento demonstra que o século XX, mais do que qualquer época, se caracterizou por profundas e radicais transformações sociais, destacando-se a sobrevida da população como o fato mais significativo no âmbito da saúde pública mundial. Constitui-se, portanto, em um dos maiores desafios para especialistas, homens públicos e coletividades, uma vez que demanda estudos e análises que possibilitem a implantação de políticas públicas para o seu enfrentamento.

A pessoa idosa na agenda pública As décadas de 1980-1990 foram férteis em questões sobre a velhice e na criação de leis e ações sociopolíticas voltadas à pessoa idosa. Surgindo, daí, uma maior visibilidade em razão da transição demográfica, mas, também, pela presença de velhos no cotidiano da mídia em manchetes e matérias sobre questões que os envolviam. Contudo, somente a partir da década de 1990, constatamos o aumento de programas destinados aos idosos brasileiros. Isto se deve a alguns fatores, tais como: o Plano de Ação Mundial sobre o Envelhecimento (PAME), a Política Nacional do Idoso (PNI) e a mobilização da sociedade civil. A primeira e segunda Assembléias Mundiais sobre o Envelhecimento, ocorridas em Viena (1982) e Madri (2002), patrocinadas pelo ONU, foram fundamentais para o PAME e para as políticas sociais destinadas aos idosos - com diretrizes e orientações de serviços, de programas de preparação pré e pósaposentadoria - e ao maior engajamento destes à vida social, além de reafirmarem a ascensão da taxa de crescimento de pessoas com sessenta anos ou mais quando comparada ao restante da população, em décadas anteriores (United Nations, 2002, 1982). No Brasil, somente uma década depois do PAME, é estabelecida a PNI, regulamentada pelo Decreto-Lei nº. 1.948/96, para atender às necessidades dos idosos (Brasil, 1996, 1994). Para que isto ocorresse, foi necessário que o aumento expressivo deste contingente atingisse um número alarmante nas projeções para as próximas décadas, o que despertou as autoridades para esta realidade latente. Como expressa Moreira (1998), no movimento dos aposentados, são eles próprios os protagonistas, enquanto, no movimento dos idosos, até a última década do século XX, o protagonismo se deu por intermédio de porta-vozes ou representantes das entidades técnico-científicas, como: a Associação Nacional de Gerontologia (ANG), a Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia (SBGG), os Conselhos e as instituições que lidam com idosos. Embasados na PNI, observamos que a sua propositura maior consiste em assegurar aos idosos os direitos sociais e a promoção de sua autonomia; integração e participação efetiva na sociedade, e as linhas de ação setorial. Essa política elege o Ministério da Educação, segundo o art. 10, inciso I, do Decreto nº. 1.948, como órgão capaz de planejar uma proposta educacional ao idoso com vistas ao cumprimento do inciso III do art. 10 da Lei nº. 8.842/94 (Brasil, 1994). Destaca-se, também, o capítulo V, artigos 24 e 25, que delegam ao Poder Público, via instâncias formadoras, programar as estratégias político-educativas adequadas ao processo de envelhecimento.

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Essa circunstância dá suporte operacional às instituições de Ensino Superior para implantarem cursos de Geriatria e Gerontologia Social, nos cursos da área de saúde do país, apoiadas pelas entidades de classe (ANG e SBGG). Estes cursos propõem a especialização de profissionais em Geriatria e em Gerontologia Social, responsabilizando-os quanto à saúde do idoso e à produção científica na área de envelhecimento da população, respectivamente. Consubstanciando essa norma, emergem as universidades abertas à terceira idade como instrumentos capazes de incrementar ações de cunho político-pedagógico ao idoso. Nesse intuito, realizou-se em 2004, na Capital Federal, o I Seminário sobre Educação e Envelhecimento Populacional, tendo como pauta a discussão sobre a inclusão de disciplinas que abordem a temática do envelhecimento, em todos os currículos dos cursos universitários brasileiros. Ressaltamos que essas inferências legais se constituem em garantias para o enfrentamento das novas demandas desse público crescente, em um contexto caracterizado pela escassez de recursos, em especial nas áreas da Previdência Social e da Saúde. Sem dúvida, são muitas as questões que acompanham o envelhecimento da população. No campo da saúde, por exemplo, em outubro de 2006, o Ministro da Saúde revoga a Política Nacional de Saúde do Idoso (PNSI) e, com base no Estatuto do Idoso, que fortalece ações para garantir à pessoa idosa proteção à vida e à saúde, aprova a Política Nacional de Saúde da Pessoa Idosa (PNSPI), a qual assume que o principal problema que pode afetá-lo, em consequência da evolução de suas enfermidades e de seu estilo de vida, é a perda de sua capacidade funcional - perda das habilidades físicas e mentais necessárias à realização de suas atividades básicas e instrumentais diárias (Brasil, 2006, 2003a, 1999). No bojo da PNSPI, a capacidade funcional surge como um novo paradigma de saúde no qual a independência e a autonomia, pelo maior tempo possível, são metas a serem alcançadas na atenção à sua saúde. Para tanto, suas diretrizes essenciais incluem: a promoção do envelhecimento saudável; a manutenção da capacidade funcional; a assistência às necessidades de saúde; a reabilitação da capacidade funcional comprometida; a capacitação de recursos humanos especializados; o apoio ao desenvolvimento de cuidados informais; e o apoio a estudos e pesquisas. Esse ideário constitui-se em resposta ao atual modelo de saúde pública que foi concebido para atender à demanda materno-infantil, portanto, não atende às exigências do manejo das doenças crônico-não transmissíveis e de incapacidades que acompanham o envelhecimento. Há evidências de que essas respostas não são tão satisfatórias, a se julgar pelo sistema de saúde brasileiro, onde os estudos têm atestado que se gasta muito e mal em hospitalizações e internações de longa permanência, e que é preciso substituir o paradigma biomédico atual por um paradigma ampliado que integre a reabilitação, a prevenção, a promoção da saúde e a inclusão social do idoso (Veras et al., 2005). Isso só reforça a necessidade de implantação dessas políticas que focam o idoso e a família com vistas à promoção do envelhecimento saudável, autônomo e com qualidade. Pode-se perceber que o aumento do contingente de idosos brasileiros configura-se um problema de ordem pública para o Estado e suas instituições; no entanto, temos observado a existência de grande lacuna quanto à discussão de tais prioridades asseveradas nessas políticas, seja na esfera familiar, seja nos espaços institucional, jurídico e acadêmico. Em outras palavras, as ações políticas que possibilitem a recuperação da importância da família como lugar de busca das condições materiais de existência de todos os segmentos do ciclo de vida, bem como de pertencimento social e de construção de suas identidades, são grandes desafios a serem enfrentados pelo Estado e a sociedade, do nível local ao nacional, referente ao envelhecimento da população. Por isso, elegemos as ações político-pedagógicas das universidades abertas para ampliar a discussão sobre as questões políticas em prol da pessoa idosa.

As Universidades da Terceira Idade - breve histórico Enxergamos a universidade como um espaço onde se discute, se opina e se criam novos conhecimentos, como um lugar de encontro de gerações. Por isso, acreditamos que as propostas das Universidades abertas à terceira idade (Unati) não fogem deste padrão. Ao contrário, estas intentam a 438

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promoção da saúde com qualidade, em seu sentido mais amplo, para que o sujeito possa alcançar um modo de vida saudável. Concordando com Veras (2004), esperamos que o objetivo geral destas instituições seja o de contribuir para a elevação da saúde, nos níveis físico, mental e social das pessoas idosas, a partir de seus recursos disponíveis. A primeira Unati surgiu no final da década de 1960, na França, como um espaço para atividades culturais e sociabilidade, buscando ocupar o tempo livre e favorecer as relações sociais. Nessa iniciativa não se previam ainda as ações de educação permanente, educação sanitária e assistência jurídica. A segunda geração de Unatis francesas foi fundada por iniciativa do Professor Pierre Vellas, do curso de Direito Internacional, na Universidade de Ciências Sociais de Toulouse, em 1971, voltada para o ensino e a pesquisa gerontológica. A instituição dessas Unatis e suas congêneres se espelhou em movimentos e eventos internacionais e nacionais como resultado das discussões sobre a educação continuada ou de adultos, com o propósito de resgatar e qualificar um saber, mas também de buscar a solidariedade entre as pessoas idosas e de todas as gerações (Sobral, 2001). As premissas das Unatis brasileiras compartilham das idéias francesas (Unatis da segunda geração) no que tange ao papel de contribuir para a pesquisa gerontológica por meio de programas de educação continuada, educação em saúde e trabalho comunitário. Nesse sentido, permitem a construção de bases para as práticas sociais capazes de discutir a globalização do processo de envelhecimento populacional. Tais organizações assumem diferentes denominações: Universidade da Terceira Idade, Universidade Aberta da Terceira Idade, Universidade do Idoso, Institutos para as Pessoas Aposentadas (denominação comum nos países da Europa e nos EUA), Universidade Intergeracional, Universidade Tempo Livre e do Lazer, Escola Aberta, dentre outras. No Brasil, o Serviço Social do Comércio (SESC) foi pioneiro na criação de diretrizes para universidades abertas à terceira idade, com cursos ofertados nos anos 1960. Posteriormente, acontece a instituição de universidades, no nível nacional, com o propósito de satisfazer a demanda de pessoas idosas, bem como formar recursos humanos na área de gerontologia, destacando-se o trabalho realizado pela Universidade de Santa Catarina, em 1982, a partir da criação do Núcleo de Estudos da Terceira Idade (Lima, 1999). Em 1990, em parceria com o SESC, a PUC de Campinas criou a Universidade da Terceira Idade da PUC – Campinas, a primeira a alcançar a mídia nacional, em razão de apresentar um programa que se espelha na experiência francesa, de Pierre de Vellas, tornando-se um exemplo na área de Gerontologia Educacional para o país (Camargo, Veras, 1995). Destacam-se, ainda, os trabalhos do Núcleo de Assistência ao Idoso da Unati, na Universidade Estadual do Rio de Janeiro, por meio do ensino, pesquisa e extensão. A partir daí despontam as Unatis dos estados do Ceará (Universidade sem Fronteiras, na Universidade Estadual do Ceará, com cursos nas áreas de prevenção, formação e pesquisa com apoio da Universidade Lumière-França), Paraná, Pernambuco, Goiás, Bahia, Rio Grande do Sul, Paraná, Distrito Federal, Maranhão (Lima, 1999; Camargo, Veras, 1995). Assim sendo, pesquisas sobre o envelhecimento da população de Teresina-PI começaram a partir da experiência do Núcleo de Pesquisa e Estudo sobre a Terceira Idade (NUPETI), em 1995, na UFPI. Este fato gerou oficialmente, em agosto de 1998, por meio da Resolução nº. 183/98, o Núcleo de Pesquisa e Extensão Universitária para a Terceira Idade (NUPEUTI), consolidando-o como instrumento de estudo, pesquisa e extensão sobre a caracterização do processo de envelhecimento da comunidade piauiense (Setúbal, 1998). As argumentações precedentes permitem observar que a educação dessas pessoas tomou um novo impulso e significado na última década, o que fica evidente no Brasil pelo número de Unatis e instituições semelhantes. A trajetória dos estudos em educação e terceira idade despontam em dois sentidos que interagem e se bifurcam: de um lado, consiste no treinamento e educação para profissionais que trabalham e militam com as pessoas idosas ou em vias de envelhecimento, que tem crescido nos anos recentes; por outro lado, na pesquisa e no desenvolvimento de programas direcionados às pessoas acima de sessenta anos (Sobral, 2001).

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O Programa Terceira Idade em Ação (PTIA), da Universidade Federal do Piauí O PTIA, como um dos eixos do NUPEUTI, vem agregando novas parcerias interessadas em trabalhar o envelhecimento populacional, no âmbito do Piauí. Hoje, diversas áreas estão engajadas neste trabalho, entre elas destacamos: Ciências Sociais, Nutrição, Enfermagem, Educação Física, História, Educação Artística, Bioquímica e Farmacologia, Fundamentos da Educação, Geografia, Informática, Economia, Odontologia, além de instituições públicas e privadas. Nesta perspectiva, o princípio basilar do programa se fundamenta na integração compartilhada dos idosos com a população piauiense, enfatizando a prática de participação social, com o intuito de desmistificar os preconceitos enfrentados pelo indivíduo na sua vida cotidiana, além de torná-lo coresponsável pela expansão das conquistas advindas do processo ensino-aprendizagem, a partir de um curso de extensão com duração de dois anos, para indivíduos com idade a partir de sessenta anos (Setúbal, 1998). Esta prática extensionista, de caráter sociopolítico, apresenta concordância com outros projetos brasileiros de universidades abertas, uma vez que suas ações destinam-se: à ampliação e construção do conhecimento sobre a pessoa idosa; à discussão das políticas públicas e seus direitos de cidadania; e à realização de atividades nas diversas áreas envolvidas. Concernentes às ações pedagógicas do campo da saúde e nutrição, assume destaque a educação nutricional dos idosos, mediada na interlocução com as ciências sociais, tendo em vista que mudanças nos comportamentos alimentares se constituem em processo difícil e complexo, e não podem ocorrer sem consideração do emaranhado social, no qual os alimentos e o alimentar-se adquirem sentidos (Valente, 1989). Para tanto, os princípios da educação crítica balizados na pedagógica problematizadora, que enfatizam métodos de conscientização, libertação, transformação dos sujeitos e humanização, são prérequisitos para se refletir a educação em saúde, que orienta seus recursos em direção à aprendizagem, adequação e aceitação de hábitos alimentares saudáveis, no contexto da promoção da saúde da pessoa idosa (Freire, 2005; Aranceta-Bartrina, 1995; Valente, 1989). Nesse sentido, os preceitos da Política Nacional de Alimentação e Nutrição enfatizam a promoção da educação nutricional para o alcance da mudança no estilo de vida e melhoria do estado de saúde do indivíduo e da coletividade no curso da vida (Brasil, 2003b). Sendo estes os pressupostos das ações do campo da saúde adotados no PTIA, acreditamos que este espaço em efervescência pode e deve ser explorado pelos educadores em geral, em especial aqueles comprometidos com o envelhecimento saudável.

Últimas considerações O envelhecimento humano, mesmo se referindo a um grupo etário preestabelecido, apresenta especificidades socioeconômicas, culturais, ambientais, individuais e/ou coletivas segundo épocas e lugares. Esse processo complexo, objeto da gerontologia, agrega diversas áreas do conhecimento e profissões. No Brasil, as evidências demográficas e epidemiológicas sobre a ampliação da expectativa de vida tomaram maior impulso a partir das décadas de 1980-1990, emergindo daí reflexões e estudos sobre o envelhecimento e ações voltadas ao público idoso. O novo panorama da longevidade entre homens e mulheres, pelo seu caráter multidimensional e multideterminado, faz com que o entendimento e a variabilidade dos caminhos percorridos pelos indivíduos sejam tarefas complexas e obrigatórias nas discussões sobre a população idosa. Isso significa ir além do comportamento, do status individual e da forma de integração entre idosos na sociedade. No âmbito da educação em saúde, significa falar de promoção da saúde e estilo de vida, de existência e de plenitude. É vislumbrar o ato educativo prenhe de possibilidades e de humanidade, num movimento orgânico de ação-reflexão, de trocas, empowerment, de inclusão, de transformação incorporada ao dinamismo da vida individual e coletiva. 440

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Por isso, as ações das Universidades Abertas, aqui discutidas, requerem a interdisciplinaridade na construção de um envelhecer bem-sucedido, para que o trabalho educativo motive o idoso a assumir suas limitações biológicas e conscientize-o quanto à sua participação ativa na sua comunidade. É necessário, portanto, que estas façam uso de pedagogia diferenciada que contemple atividades: de autoconhecimento; de reflexão sobre suas perspectivas, anseios e projetos; de desenvolvimento da criatividade, além de se configurarem em momentos de realização, lazer e cultura. Constatamos, assim, que os programas Universidades Abertas podem se constituir em espaço de ensino, aprendizagem e pesquisa aos que comungam da educação dialógica, social e transformadora, como um dos recursos da educação moderna, na qual o “conhecimento pertinente deve reconhecer o caráter multidimensional do ser humano ou da sociedade, o que significa para a educação promover a inteligência geral apta a referir-se ao complexo, ao contexto, de modo multidimensional e dentro da concepção global” (Morin, 2002, p.39). Finalmente, este projeto pode ser um elemento que ancore o idoso, apesar das diversidades, a superar limitações, como idade, condição física e social e morbidade, para que ele busque seus desejos e possa superar alguns estereótipos ainda tão arraigados em nossa sociedade.

Colaboradores Maria do Socorro Silva Alencar responsabilizou-se pela elaboração e redação do manuscrito, incluindo o planejamento, as reflexões sobre o tema e todas as revisões necessárias. Cecília Maria Resende Gonçalves de Carvalho participou da revisão do conteúdo.

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O envelhecimento é um fenômeno inexorável ao indivíduo que traz, no seu curso, uma diversidade de conflitos e indagações que requer a responsabilidade social de profissionais do campo da gerontologia. Intentou-se, nesta discussão, uma aclaração dos aspectos conceituais, sóciodemográficos e político-educacionais envolvidos. A priori, procurou-se visualizar as distinções e semelhanças entre as conceituações velhice e envelhecimento, para, então, situar como as instituições e os estudiosos estão enfrentando esta questão social, crescente e atual. No campo das ações políticoeducacionais, enfatizou-se o programa universidade aberta à terceira idade, nos níveis nacional e local, buscando analisar quais contribuições advindas da proposta piauiense possam constituir fundamentos para a promoção da qualidade de vida daqueles que envelhecem.

Palavras-chave: Envelhecimento. Universidade aberta à terceira idade. Políticas públicas. Qualidade de vida. Saúde do idoso. Aging according to conceptual, social, demographic, political and educational views: emphasis on the experience of the state of Piauí, Brazil Aging is an inexorable phenomenon to the individual and brings, in its course, a diversity of conflicts and questions that requires the social responsibility of professionals from the field of gerontology. This discussion aimed to elucidate the conceptual, social, demographic, political and educational aspects involved. First, the distinctions and similarities between the conceptualizations of old age and aging were investigated; then, the study approached how institutions and scholars have been facing this social and ever-growing matter. In the field of political and educational actions, the program “open university to the third age” was emphasized, in the national and local levels. The aim was to analyze which contributions coming from the proposal of the state of Piauí, Brazil, can provide principles for the promotion of the quality of life of those who age.

Keywords: Aging. Open university to the third age. Public policies. Quality of life. Health of the elderly. El envejecimiento por la óptica conceptual, socio-demográfica y políticoeducacional: énfasis en la experiencia del estado de Piauí, Brasil El envejecimiento es un fenómeno inexorable al individuo que trae, en su curso, una diversidad de conflictos e indagaciones que requieren la responsabilidad social de profesionales del campo de la gerontología. Se intentó, en esta discusión, una aclaración de los aspectos conceptuales, socio-demográficos y político-educacionales implicados. A priori se trató de visualizar las distinciones y semejanzas entre las conceptuaciones de vejez y envejecimiento para luego preciar como las instituciones y los estudiosos afrontan esta cuestión social, creciente y actual. En el campo de las acciones político-educacionales se ha enfatizado el programa universidad abierta a la tercera edad en los niveles nacional y local, buscando analizar las contribuciones que advienen de la propuesta de Piauí y que puedan constituirse en fundamentos para la promoción de la calidade de vida de quienes envejecen.

Palabras clave: Envejecimiento. Universidad abierta a la tercera edad. Políticas públicas. Calidad de vida. Salud del anciano.

Recebido em 19/04/07. Aprovado em 04/07/08.

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Planejamento e gerenciamento de serviços como conteúdos da formação profissional em Terapia Ocupacional: reflexões com base na percepção dos estudantes Marysia Mara Rodrigues do Prado De Carlo1 Carla da Silva Santana2 Valéria Meirelles Carril Elui3 José Marcelo de Castro4

A formação profissional do terapeuta ocupacional para o planejamento e gerenciamento de serviços A formação profissional está diretamente relacionada a determinadas formas de se conceberem as profissões e seus campos de trabalho (Drummond, 2000), como também ao perfil dos profissionais que se quer formar, respondendo ou não às demandas do mercado de trabalho. O perfil do profissional refere-se a um conjunto de traços caracterizadores e diferenciadores da profissão, e está vinculado àquilo que é delineado pelos agentes da formação - docentes, profissionais, associações e outras instâncias organizativas e/ou representativas destes profissionais - num determinado recorte histórico e cultural. Esboçar um perfil profissional que se quer formar, num curso de graduação, faz parte da tarefa educacional e está, necessariamente, vinculado à delimitação de fronteiras, convergência de áreas e de conhecimentos, hierarquias constituídas na produção de saberes, e à legitimação de práticas. Portanto, o perfil está relacionado à história de como se institui um conhecimento e o poder dos agentes no processo de demarcação de seu território. Para a consolidação do seu corpo de conhecimentos e reconhecimento de seu papel em diferentes campos de práticas (de saúde, educação e no campo social), os terapeutas ocupacionais (T.Os.) centraram esforços no desenvolvimento técnico-científico da profissão, mais especificamente ligados à qualificação para as práticas assistenciais. Entretanto, as demandas populacionais e institucionais foram se transformando historicamente, e os T.Os. passaram a se confrontar com situações que lhes exigem novos tipos de habilidades e competências para o exercício profissional. No passado, era pequena e pouco valorizada a participação de T.Os. na gestão pública, na elaboração e implementação de políticas de saúde e no gerenciamento de equipes e de serviços, sejam eles públicos ou privados; estas eram funções exercidas quase que exclusivamente por profissionais médicos. Entretanto, na realidade atual do mercado de trabalho, o terapeuta ocupacional tem assumido papéis participativos e ativos no seio das instituições em que se encontra inserido e, portanto, conhecimentos e competências profissionais, nas áreas de gestão e gerenciamento de serviços, se tornaram cada vez mais necessários.

Terapeuta ocupacional. Curso de Terapia Ocupacional, Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo (FMRP-USP). Avenida dos Bandeirantes, 3900. Monte Alegre, Ribeirão Preto, SP, Brasil. 14.040-900 marysia@fmrp.usp.br 2,3 Terapeuta ocupacional. Curso de Terapia Ocupacional, FMRP-USP. 4 Economista. Mestrando, Programa de PósGraduação em Saúde da Comunidade, FMRP-USP.

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O exercício das novas competências de planejamento, gestão e gerenciamento de serviços deve envolver o estímulo à criatividade e flexibilidade, ao aprendizado constante e motivação das equipes para a resolução dos problemas, favorecendo, numa visão sistêmica, um ambiente participativo e propício para troca de idéias. Embora o modelo de estruturas organizacionais (baseado no paradigma industrial) esteja centrado na especialização, na produção em massa, em políticas impessoais, padrões de procedimentos e promoções por competência técnica, no segmento saúde, na sociedade do conhecimento, isso deve ser diferente. As estruturas devem ser mais flexíveis e voltadas para o trabalho em equipe; as análises devem ser referenciadas em resultados dos processos; os sistemas de avaliações devem valorizar as opiniões das pessoas, e as responsabilidades vão além das especializações de cada área e cargo (Tajra, 2007). Ao longo dos cursos de graduação ou de cursos de educação continuada, tais como os cursos de pós-graduação lato sensu (aprimoramento e especialização), os estudantes e/ou profissionais de Terapia Ocupacional (T.O.) vão adquirindo embasamento teórico-metodológico, experiências clínicas e destrezas técnicas por meio das diferentes atividades desenvolvidas. Entretanto, os conhecimentos e habilidades na área organizacional e de administração costumam ser construídos ainda de forma nãosistematizada, num processo de “tentativa e erro”. Atualmente, há uma grande quantidade de organizações que atuam na área de saúde, como: hospitais e laboratórios, clínicas e consultórios, instituições asilares e entidades afins, empresas de assistência médica e de seguro-saúde etc. Exige-se o trabalho de profissionais com conhecimentos e capacidade para a tomada de decisões, que afetam a organização dos serviços, de seus procedimentos (como diagnósticos, internações, tratamentos e encaminhamentos), e a própria organização da estrutura e gestão do sistema de saúde. Segundo Rocha (2003), as palavras gerência e gestão são sinônimas na língua portuguesa. Gerência é a ação de gerir, função de administrar ou gestão; gestão é o ato de gerir, administrar e, também, o mandato político. Entretanto, a partir da edição da Norma Operacional Básica 96 (NOB 96), esses termos assumiram novas acepções - gerência passou a ser entendida como administração de uma unidade ou órgão de saúde, que se caracteriza como prestador de serviços ao Sistema, e gestão é a atividade e a responsabilidade de dirigir um sistema de Saúde (municipal, estadual ou nacional). Portanto, a necessidade de se tornar um profissional administrador - que planeja e/ou gerencia e/ou implanta serviços, com tarefas diferentes (ainda que complementares) daquelas do profissional que exerce apenas funções técnicas - passa a requerer novos conhecimentos, que nem sempre fazem parte de sua formação. Dentre elas, podemos citar: técnicas de administração e controle de custos; técnicas de planejamento das ações em todos os processos, desde a criação de projetos, execução e processos de apoio ao cliente; estratégias para se obterem resultados esperados; conhecimento de técnicas de gestão de recursos humanos, e saber lidar com a liderança (tanto como líder, como sendo liderado). Além disso, é preciso que o profissional saiba respeitar as particularidades de cada contexto no qual vai atuar, planejando, propondo e administrando programas de Terapia Ocupacional segundo as características próprias de cada instituição. Assim, os programas terapêutico-ocupacionais em serviços de saúde têm características e demandas que os diferenciam daqueles desenvolvidos nos campos educacional e social, sejam comunitários ou baseados em ações no território. Em geral, os primeiros são desenvolvidos em instituições como hospitais, centros ou unidades de reabilitação, unidades ambulatoriais e instituições de Saúde Mental para pacientes agudos ou crônicos, que exigem avaliações mais rápidas e concisas, intervenções com objetivos claramente definidos, resultados de progresso mensuráveis e documentação formalizada e uniforme. Já os programas comunitários e/ou territoriais partem de modelos diferentes daqueles que costumam prevalecer nas instituições medicalizadas, com intervenções mais de caráter preventivo, em contextos ou situações de trabalho, escolas, cuidados domiciliários, serviços de saúde mental comunitária e albergues, dentre outros. Enfim, o que estamos ponderando, aqui, é que os conhecimentos sobre administração e planejamento, gestão pública e gerenciamento de serviços e marketing são importantes na formação profissional do terapeuta ocupacional, já que é cada vez mais solicitado a ocupar funções que exigem esses conhecimentos teóricos e sua aplicação em variados contextos. Os cursos de formação em T.O. devem rever alguns de seus (pré)conceitos e valorizar as novas atribuições do terapeuta ocupacional. 446

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Este trabalho nasceu da reflexão sobre a necessidade de aprimoramento de conteúdos referentes a planejamento e gerenciamento de serviços, para o atendimento de diferentes populações e em diversos contextos, na formação profissional do terapeuta ocupacional. Aborda a implantação pioneira da disciplina “Planejamento e Gestão de Serviços de Terapia Ocupacional”, no curso de T.O. da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da USP (FMRP-USP), considerando a perspectiva dos estudantes.

Casuística e método Esta é uma pesquisa documental, tendo como objeto de estudo os trabalhos realizados por 22 estudantes - 14 em 2005 e 08 em 2006 – por meio da disciplina RCG4021 - Planejamento e Gestão de Serviços de Terapia Ocupacional, do 8ºsemestre do Curso de graduação em T.O. da FMRP-USP. Por se tratar de uma atividade didática na graduação, não havia um projeto de pesquisa prévio, propriamente dito, nem procedimentos específicos de coleta de dados, diretamente com os sujeitos, para o estudo ora apresentado. A delimitação deste trabalho se deu com base nas impressões que foram se construindo ao se lidar com o material documental produzido pelos grupos de estudantes, tornado público por meio de exposição oral em sala de aula. Apoiando-nos em Rampazzo (2002), uma das vantagens de se realizar pesquisa documental é o fato de que os documentos constituem rica fonte de dados de qualquer pesquisa de natureza histórica, por ser estável e subsistir ao longo do tempo. Convém lembrar que pesquisas elaboradas com base em documentos são importantes, não porque respondem definitivamente a um problema, mas porque proporcionam melhor visão desse problema. Embora a pesquisa documental comporte muitos olhares sobre o material produzido, configurou-se como limitação para este estudo, uma vez que a análise estava pautada naquilo que fora percebido pelos autores (que eram as docentes responsáveis pela disciplina), e não produzido para responder diretamente às questões levantadas nas discussões. A programação da disciplina, nos dois anos em questão, contemplava o desenvolvimento de conteúdos teóricos sobre temas como: políticas de saúde, planejamento e gerenciamento de serviços e marketing em Terapia Ocupacional. Em sua parte prática, os estudantes realizaram visitas a diferentes instituições e serviços; por meio de entrevistas, conheceram a história da inserção institucional da Terapia Ocupacional, as estratégias de gerenciamento e as diretrizes operacionais deste serviço, referentes a registros, procedimentos etc. Em 2006, com base na leitura do material teórico indicado, nas entrevistas com profissionais T.Os. e nas visitas, os grupos de estudantes desenvolveram também um projeto de implantação de um serviço de Terapia Ocupacional, abordando diferentes tipos de instituição (como, por exemplo, um serviço hospitalar em instituição pública ou um consultório em clínica particular). Os trabalhos realizados tiveram, como princípio norteador, a avaliação sobre quais aspectos os gerentes devem analisar e considerar na implantação de Serviço ou Departamento de T.O., dentre eles: - Tipo de instituição, agência ou serviço necessário, sua capacidade (ex: número de leitos hospitalares) e a taxa mensal média projetada de utilização do serviço / taxa de renovação; - Os padrões de funcionamento e possibilidades da equipe atual (T.Os., outros profissionais e equipe de apoio) e/ou requisitos da equipe necessária para a expansão dos programas já existentes; - Critérios de elegibilidade dos pacientes, principais diagnósticos e/ou demandas a serem atendidos; - Uso atual e necessidade de ampliação do espaço físico e equipamentos (inclusive de segurança e sistema de comunicação e informática), segundo: complexidade dos casos, tempo de permanência no serviço, tamanho da instituição e do serviço, e fluxo do trabalho; deveriam ser previstas áreas de avaliação e atendimento individual ou grupal, áreas administrativas (escritórios, sala de reuniões e de aula, e capela) e áreas de apoio (recepção, sala de espera, depósitos, vestiários, banheiros); - Recursos financeiros necessários para diferentes programas e implicações decorrentes do fornecimento desses recursos; provisão de recursos e previsão de reembolso dos serviços prestados, segundo relação custo-benefício (entre despesas e resultados esperados) dos programas; Enfim, o planejamento deve estar sempre relacionado com os objetivos essenciais, básicos ou críticos para a continuidade da instituição ou organização, com a alocação de recursos para alcançar objetivos a longo, curto e médio prazo. COMUNICAÇÃO SAÚDE EDUCAÇÃO

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Neste estudo, foi desenvolvida a técnica de análise temática, a partir da construção de categorias de análise, que permitiu uma melhor organização dos dados e o direcionamento do nosso olhar sobre o material produzido pelos estudantes. Partimos do pressuposto de que as categorias de análise permitem agrupar elementos, idéias ou expressões em torno de um conceito abrangente (Gomes, 1994), porém, como esse tipo de análise é sempre aproximativo, permite uma compreensão limitada dos dados, daí o fato de que raramente tem caráter conclusivo. As categorias de análise foram sendo agrupadas em núcleos de sentidos, na medida em que nos chamavam a atenção durante a leitura dos projetos. Foram formuladas tendo por base, também, os itens que eram comuns nos roteiros descritos nos projetos, tais como: a organização, recursos físicos, materiais e humanos, aspectos financeiros e relação com equipe e instituição. Contudo, apesar de os projetos terem se pautado numa construção coletiva prévia (num levantamento de itens a serem considerados), nem todos os trabalhos abordavam os mesmos aspectos. Portanto, com base nos trabalhos desenvolvidos e nas categorias de análise formuladas, tecemos, a seguir, algumas reflexões.

Discussão dos dados De acordo com Amorim (2001, p.16), “todo trabalho de pesquisa é sempre a busca do encontro com um outro, não há trabalho de campo que não vise o encontro com um outro, que não busque um interlocutor”. Além disso, segundo Spindler e Spindler (1987 apud Amorim, 2001, p.26), todo trabalho de pesquisa seria uma tradução do que é estranho para algo familiar. O estranhamento sendo a condição de princípio de todo procedimento, eles advertem que, muitas vezes, é necessário construí-lo. A imersão num determinado cotidiano pode nos cegar justamente por causa de sua familiaridade. Para que alguma coisa possa se tornar objeto de pesquisa, é preciso torná-la estranha de início para poder retraduzi-la no final: do familiar ao estranho e vice-versa, sucessivamente.

O imbricamento entre aquilo que pertence ao sujeito-pesquisador e a realidade que lhe é posta (Santana, 2004) permite interlocuções, gera inquietações internas acerca de determinada temática, e pode configurar-se como um problema de pesquisa, motivando e mobilizando para a construção de novos conhecimentos. Nesse sentido, os trabalhos realizados por estudantes de T.O., como já foi ressaltado anteriormente, não eram objetos de pesquisa propriamente ditos, até que sua leitura nos levou ao encontro com interlocutores diversos, gerou inquietações e nos permitiu uma implicação com o tema. Refletir sobre os trabalhos dos estudantes, realizados como atividade formativa dentro de uma disciplina de um curso de graduação da área da saúde, significa olhar para o cotidiano da nossa própria prática pedagógica, para poder retraduzi-la e transformá-la. Procederemos, então, à organização dos dados em categorias de análise. 1 - No que se refere à categoria organização e relação com equipe e instituição, as propostas descritas nos trabalhos apontaram a necessidade de integração da T.O. em serviços de saúde já existentes, a inserção deste profissional em equipes multiprofissionais, e a expectativa de que, com essa inserção, haja maior encaminhamento de pacientes para atendimentos de T.O. por parte dos membros da equipe. O apontamento sobre a necessidade de que o terapeuta ocupacional integre uma equipe, composta por profissionais com diferentes experiências formativas, de certa forma reconhece e se contrapõe à fragmentação dos conhecimentos, típica da forma como o saber é atualmente construído nas instituições de Ensino Superior (Vasconcelos, 2002). Essa organização do ensino, “compartimentalizado” em faculdades e departamentos que muitas vezes não se comunicam entre si, costuma impedir o desenvolvimento de cultura acadêmica baseada no desenvolvimento compartilhado de conhecimentos.

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No campo da saúde e educação, a possibilidade da compreensão do ser humano integral, no contexto das relações sociais e do processo saúde-doença, é uma construção que só se consolidará por meio do compromisso político com as necessidades sociais de saúde e educação, baseado numa perspectiva interdisciplinar. Outros aspectos também chamam a atenção nos trabalhos analisados: a menção à escassez de T.Os. atuantes em equipes já consolidadas e a emergente necessidade de aumento da contratação de T.Os., tanto em serviços públicos quanto privados. Neste sentido, há a necessidade de que a formação generalista do terapeuta ocupacional permita-lhe o manejo adequado das múltiplas demandas do mercado de trabalho, tanto do serviço público como da esfera privada. Embora o tema da empregabilidade seja polêmico e nem sempre bem quisto nos debates cotidianos, tais questões nos remetem à reflexão sobre a necessidade de avaliação do serviço prestado pelos T.Os. A avaliação é um princípio fundamental em gerenciamento, tanto na perspectiva da satisfação do usuário, de seus familiares e cuidadores, quanto do corpo clínico (do ponto de vista técnico e gerencial) no qual o profissional se insere. Os trabalhos apresentados não referiram indicadores de qualidade, nem a forma, periodicidade, mecanismos ou procedimentos de avaliação, mas também não incorreram no equívoco de avaliar eficiência e eficácia dos serviços por meio de parâmetros exclusivamente quantitativos de produtividade. 2 - Sobre os recursos físicos, materiais e humanos, todas as propostas de criação de serviços estavam em consonância com as necessidades sociais, no que se refere ao desenvolvimento de ações no âmbito da prevenção, promoção, proteção e reabilitação em saúde. Entretanto, perdura ainda, no imaginário destes estudantes, a possibilidade do trabalho voluntário e caritativo, por meio da realização de um trabalho remunerado em outro campo profissional, simultaneamente ao exercício nãoremunerado da profissão de T.O. As propostas dos trabalhos continham orçamentos detalhados, descrevendo os recursos materiais específicos necessários para a implantação do serviço de TO, com seus respectivos custos. Porém, tais descrições não incluíam custos com infraestrutura, sobretudo quando se referiam a serviços públicos. As propostas de serviços eram diversas, a serem desenvolvidas em contextos hospitalares ou extrahospitalares, porém prevaleceram os serviços públicos já consolidados, o que dificultava o entendimento dos custos e dos aspectos relativos a políticas públicas envolvidos. Embora os orçamentos de implantação dos serviços incluíssem o pagamento por atividade profissional, não havia identificação da fonte da receita para a implantação do projeto, não havia referência à base dos cálculos de preços e salários, nem referência ao tempo de retorno do investimento (no caso de serviços privados). Outra característica observada nos trabalhos é que, na composição da base de cálculo para a receita dos trabalhos a serem prestados, todo o tempo do profissional é disponibilizado para atendimentos, o que não corresponde à realidade da nossa prática profissional. O profissional emprega seu tempo, também: na realização de estudos de caso, em atividades de documentação e registro de atendimentos, preparação e organização do material a ser utilizado etc. Logo, no trabalho de qualquer profissional, como no do T.O., há tarefas a serem realizadas no tempo de “não-atendimento”, que são pertinentes e necessárias, mas que não são computadas e/ou remuneradas. Em síntese, converter toda a carga horária definida como “horário de atendimento” em unidade monetária (horário de atendimento total no dia multiplicado por R$/hora, que também seria multiplicado pelos dias úteis do mês), é impraticável, tendo em vista as atividades organizacionais do profissional para desempenho satisfatório. Por fim, há que se considerar também que os projetos assistenciais exigem um tempo (indeterminado) de implantação e consolidação no mercado, ou mesmo dentro das condições do sistema público de saúde. Até que se possa alcançar um uso ótimo do tempo disponível em atendimentos diretos aos usuários, poderá decorrer um período de tempo maior ou menor que as expectativas iniciais do profissional; este processo dependerá de múltiplas condições que, por vezes, fogem ao controle do profissional, sobretudo se ele não estiver bem habilitado e consciente sobre as estratégias de planejamento e gerenciamento de serviços.

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Considerações finais O processo reflexivo, aqui proposto, instaurou dois lugares mediados por uma relação fundamental de alteridade. O primeiro se refere ao lugar dos estudantes como representantes dos nossos muitos e diversos modos de ensinar. Assim sendo, uma crítica ao profissional de saúde em formação também se estende ao processo educativo que desenvolvemos, ao arcabouço de representações de sociedade e de homem, com o qual lidamos e nos prestamos a cuidar. O segundo locus expressa a forma como compreendemos o processo de ensino-aprendizagem e quão intimamente relacionadas estão nossas reflexões - tecidas sobre os resultados dos projetos de nossos alunos - com nossas concepções e práticas pedagógicas. Esse olhar, voltado a nossas próprias práticas de ensino, nos fez pensar sobre como as estamos exercendo. Assim, podemos perguntar: seriam práticas pedagógicas de condicionamento, modelagem do comportamento ou de reprodução de conhecimentos, ou poderiam ser consideradas como críticas e reflexivas - como propõe Pereira (2003) capazes de promover habilidades e atitudes conducentes ao empowerment técnico (saberes) e político, para atuar em prol da saúde? A trajetória das práticas pedagógicas dominantes nos cursos da área da saúde denuncia o predomínio de um modelo tradicional, que nem sempre possibilita aos profissionais, como referem Madeira e Lima (2007), uma formação crítica e reflexiva. As novas demandas para o ensino e aprendizagem na área da saúde apontam para uma necessidade de diálogo com outras áreas do conhecimento. Isso implica, necessariamente, o abandono de um sistema cartesiano cristalizado, que “compartimentaliza” os diferentes saberes, para revelar a possibilidade de desenvolvimento de uma nova prática educativa, mais comprometida com a sociedade e com a perspectiva interdisciplinar e multiprofissional. Percebe-se que a formação do aluno de T.O. tem enfatizado a formação teórico-prática, no que diz respeito aos conteúdos técnico-científicos. Porém, os conhecimentos sobre planejamento e gerenciamento de serviços de T.O. costumam ser pulverizados em várias disciplinas nos cursos de formação profissional no campo da saúde, o que dificulta a reflexão sobre questões de políticas de saúde, administrativas e de marketing. Parece-nos que os processos vivenciados permitiram aos estudantes a percepção da necessidade da construção de competências profissionais, mas ficou excessivamente abstrata a formação profissional voltada ao planejamento e administração de serviços, como para a gestão em saúde, sem que os futuros profissionais consigam lidar concretamente com as demandas práticas e operacionais em diferentes contextos. A compreensão dos resultados deste trabalho aponta para a necessidade da sistematização e aprofundamento sobre esses conteúdos na formação do terapeuta ocupacional. De acordo com Pereira (2003), em face da crescente acumulação de conhecimentos e, como consequência, diante da necessidade de atualização constante do profissional de saúde, torna-se imprescindível um processo de formação contínua. Essa deve buscar não somente a aquisição de habilidades técnicas, mas também o desenvolvimento de suas potencialidades no mundo do trabalho e no seu meio social. O relatório final da XI Conferência Nacional de Saúde (Ministério da Saúde, 2002) aborda a seguinte problemática, no que diz respeito aos recursos humanos do sistema de saúde brasileiro: Há ausência da academia nos processos de formação, requalificação e capacitação dos Recursos Humanos para a nova realidade e modelos de gestão. Essa falta de qualificação profissional desmotiva e desgasta física e emocionalmente, acarreta dificuldades de relacionamento e impede a coesão das equipes de saúde e resulta na execução das tarefas sem planejamento, exigindo uma política de educação continuada aos profissionais. (Ministério da Saúde, 2002, p.44)

Acreditamos que o profissional deve estar capacitado para comunicar-se, planejar, executar, controlar e avaliar serviços de saúde, sejam eles hospitalares ou não, bem como desenvolver políticas, planos e programas para o setor saúde. Entendemos que estes são espaços de produção e aplicação de saberes destinados ao desenvolvimento humano, com vistas à melhoria da qualidade de vida das pessoas. Para tanto, deve ter conhecimentos, informações e habilidades requeridas, tais como: 450

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- analisar as políticas públicas, sejam setoriais ou não, suas relações e dependências extrassetoriais, a organização social e política da sociedade etc; - em relação às instituições do setor saúde, entender sua organização, considerando sua estrutura, seus conflitos e objetivos, a burocracia, os grupos e as formas de comunicação; - promover processos de transformação intrínsecos ao setor - compreender a montagem dos modelos assistenciais, desde os aspectos físicos, organizacionais, alocação de recursos tecnológicos, até a avaliação de resultados, mensuração de impactos e criação de alternativas de melhoria dos processos; - implantar instrumentos de gestão administrativa - conhecer técnicas usuais de administração de recursos financeiros, materiais, pessoal, manutenção, informática etc. - conhecer maneiras e técnicas para a divulgação e promoção da profissão, por intermédio do uso adequado e ético de instrumentos de marketing. Por fim, o fato recente da ascensão do T.O. às funções de liderança, administração e gerenciamento de equipes e serviços, exige a inclusão de um tipo novo de conhecimentos na formação profissional. Como sugere Candeias (1997), estes conhecimentos devem ter como referenciais as concepções de saúde e educação pautadas no desenvolvimento das potencialidades humanas, no potencial de transformação da realidade, sendo integrantes dos direitos fundamentais da pessoa humana. Além disso, é preciso enfrentar a necessidade de estabelecimento de marcos de sucesso que permitam o reconhecimento e avaliação do trabalho deste profissional e que evidenciem sua eficácia, de forma a lidar com as dificuldades intrínsecas ao mercado de trabalho atual, nas instituições de saúde, educação e no campo social.

Colaboradores As autoras Marysia Mara Rodrigues do Prado De Carlo, Carla da Silva Santana e Valéria Meirelles Carril Elui são responsáveis pelo desenho do estudo e pela integridade da coleta dos dados. Marysia Mara Rodrigues do Prado De Carlo, Carla da Silva Santana, Valéria Meirelles Carril Elui e José Marcelo de Castro são responsáveis pela análise e interpretação dos dados e pela preparação do manuscrito.

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Este estudo discute a inserção, na formação profissional em Terapia Ocupacional, de conteúdos referentes a planejamento e gerenciamento de serviços de saúde. Trata-se de uma pesquisa documental, tendo como objeto as monografias da disciplina “Planejamento e Gestão de Serviços de Terapia Ocupacional”, do Curso de Terapia Ocupacional da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto - USP, dos anos 2005/2006. As categorias analisadas foram: organização, recursos físicos, materiais e humanos, aspectos financeiros, relação com a equipe e instituição. Os resultados mostram que é enfatizada a articulação teórico-prática, porém, os futuros profissionais não têm se capacitado para lidar com as demandas práticas e operacionais para o atendimento de diferentes populações e contextos. A requerida formação em saúde inclui a capacitação para o planejamento, execução, controle e avaliação dos serviços de saúde, assim como desenvolver políticas, planos e programas para o setor saúde.

Palavras-chave: Terapia Ocupacional. Currículo. Gestão. Services planning and management as contents of professional education in Occupational Therapy: reflections based on the students’ perception This study discusses the inclusion, in the Occupational Therapy professional education curriculum, of contents referring to Health Services planning and management. It is a documental research study whose object are the monographs produced in the discipline “Planning and Management of Occupational Therapy Services”, of the Occupational Therapy Course of the School of Medicine of Ribeirão Preto – USP, years 2005 and 2006. The analyzed categories were: organization, physical, material and human resources, financial aspects, relationship to the team and institution. The results show that the articulation between theory and practice is emphasized; however, the future professionals are not qualified to deal with the practical and operational demands involved in the assistance they should provide for different populations and contexts. The required health education includes qualification for the planning, execution, control and evaluation of the health services, as well as developing policies, plans and programs for the health sector.

Keywords: Occupational Therapy. Curriculum. Management. Planeamiento y administración de servicios como contenidos de formación profesional en Terapia Ocupacional: reflexiones a partir de la percepción de los estudiantes Este estudio discute la inserción en la formación profesional en Terapia Ocupcional, de contenidos referentes a planeamiento y administración de servicios de salud. Se trata de una investigación documental que tiene por objeto las monografías de la disciplina “Planeamiento y Gestión de Servicios de Terapia Ocupacional” del Curso de Terapia Ocupacional de la Facultad de Medicina de Ribeirão Preto, Universidad del estado de São Paulo, Brasil, en los años 2005 y 2006. Las categorías analizadas fueron: organización, recursos físicos, materiales y humanos, aspectos financieros, relación con el equipo e institución. Los resultados muestran que se enfatiza la articulación teóricopráctica pero los futuros profesionales no se han capacitado para afrontar las demandas prácticas y operacionales destinadas a atender diferentes poblaciones y contextos. La formación en salud requerida incluye la capacitación para el planeamiento, ejecución, control y valoración de los servicios de salud, así como el desarrollo de políticas, planes y programas para el sector salud.

Palabras clave: Terapia Ocupacional. Currículo. Administración. Gestión. Recebido em 26/09/07. Aprovado em 08/12/07.

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Reflexões sobre o ensino de gestão em saúde no internato de medicina na Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas - Unicamp Sérgio Resende Carvalho1 Gastão Wagner de Sousa Campos2 Gustavo Nunes de Oliveira3

Introdução Neste artigo procuramos descrever e analisar a experiência de criação da disciplina “Saúde Coletiva/Gestão e Planejamento em Saúde” (SC/GP) no internato do 5º ano do curso de medicina da Faculdade de Ciências Médicas (FCM/ Unicamp). Esta instituição vem, desde 2001, desenvolvendo processo de mudança curricular com objetivo de graduar médicos com sólida formação geral e capazes de prestar atenção integral e de qualidade aos usuários dos serviços de saúde. A disciplina SC/GP teve início em novembro de 2004, quando a primeira turma de alunos da Reforma Curricular iniciou o 5º ano do curso de graduação. É um módulo do internato no qual grupos de quatro a cinco alunos frequentam o estágio durante dez dias úteis, cumprindo um total de quarenta horas-aula. Durante o ano letivo passam pelo internato 24 turmas, em ciclos ininterruptos com duração de aproximadamente duas semanas (dez dias úteis). Na maioria das vezes, a disciplina se desenvolve de tal forma que os alunos são encarregados, com apoio dos professores, de elaborarem e (ou) revisarem projetos terapêuticos singulares que tenham como objeto indivíduos ou coletivos em situação de vulnerabilidade, buscando aprimorar a intervenção das equipes de saúde locais. Cabe a estas últimas sugerirem a problemática a ser estudada pelos alunos. Durante o estágio os trabalhadores participam do processo, responsabilizando-se pela sustentabilidade e continuidade da proposta. As principais diretrizes curriculares do curso são: a) abordagem conceitual que prioriza a interface entre a clínica e a gestão; b) incorporação das atividades de ensino ao cotidiano do gestor e dos trabalhadores das unidades básicas; c) metodologia de ensino que valoriza o aprendizado significativo (Berbel, 1995), colocando o aluno em contacto direto com os usuários, a rede e os trabalhadores de saúde.

Destacamos, como objeto de análise, o processo de implementação, a partir de novembro de 2004, da disciplina SC/GP, do 5º ano, internato de graduação em

1 Médico. Departamento de Medicina Preventiva e Social, Faculdade de Ciências Médicas, Universidade Estadual de Campinas (DMPS/FCM/ Unicamp). Rua Macedo Soares, 1110. Cidade Universitária II. Campinas, SP, Brasil. 13.083-130 2srcarvalho@gmail.com 2,3 Médicos. DMPS/FCM/Unicamp.

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Aspectos metodológicos

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medicina da FCM/Unicamp. Realizamos um estudo descritivo que abarcou os primeiros 12 meses de existência. Trabalhamos com diferentes fontes de dados, destacando-se, a análise das respostas a questionário semiestruturado preenchido pelos alunos ao final da disciplina. Por intermédio das respostas, individuais e anônimas, os alunos avaliam a disciplina e o desempenho docente. Este questionário constitui dispositivo de monitoramento da qualidade do processo de ensino/aprendizagem por parte da coordenação docente. No processo de análise aqui realizado, valorizou-se, em especial, a reiteração de respostas com um mesmo conteúdo, buscando, no conjunto, um enunciado que as sintetizasse. Anotações dos pesquisadores - alguns dos quais docentes da disciplina - produzidas durante o processo de preparação e realização dos estágios constituíram fonte complementar do estudo. Alguns dos processos registrados nos “diários de campo” dos pesquisadores são: acompanhamento dos alunos, reuniões com gestores e trabalhadores locais de estágio, encontros entre docentes responsáveis pela disciplina com gestores da Secretaria Municipal de Saúde de Campinas (SMS/Campinas), colegiado de docentes da disciplina, e avaliação oral por parte dos alunos da disciplina. Utilizamos também, para esta investigação, relatos dos alunos comentando aspectos teóricos, pedagógicos e vivências na disciplina, bem como os projetos de intervenção formulados. A história do curso baseou-se, também, em documentos oficiais, entre eles: o programa e planos de ensino da disciplina em questão.

O internato de gestão e planejamento Ao avaliar a implementação da reforma curricular do curso de medicina, iniciada em 2001, a Faculdade de Ciências Médicas da Unicamp decidiu introduzir o ensino de gestão em saúde no internato do 5º ano a partir do ano de 2004. Respondendo a esta diretiva, o Departamento de Medicina Preventiva e Social (DMPS) da FCM/ Unicamp demandou, à área de Políticas, Planejamento e Gestão, a elaboração de uma proposta. Após três meses de discussão com gestores, trabalhadores da SMS/Campinas, graduandos e pós-graduandos da FCM/Unicamp, definiu-se o programa da disciplina.

Escolhas teóricas e recortes temáticos O primeiro desafio foi decidir as temáticas centrais do internato reconhecendo, de antemão, que a “gestão em saúde” abrange múltiplos sentidos. A opção teórico-conceitual e o recorte temático tomaram, como base, a produção teórica sobre Planejamento e Gestão construída ao longo dos anos no interior do DMPS. A partir do entendimento de que, na saúde, o trabalho joga um papel central no cotidiano institucional, a formulação conhecida nos anos 1990 como “projeto em Defesa da Vida” (DV) preconiza que o tema da gestão em saúde é indissociável e orgânico ao debate sobre o cuidado e a clínica (Carvalho, 2005; Silva Jr., 1998). Ao abordar o tema do cuidado, o DV sugere a ampliação do sentido e das práticas clínicas, propondo em lugar de técnicas semióticas tradicionais, que neutralizam a interferência do social e da subjetividade na prática clínica, uma prática holística na qual se valorize a relação intersubjetiva, uma vez que “o processo de diagnóstico e de cura é sempre uma relação entre sujeitos nunca redutível a uma objetividade positiva”, sempre influenciado pela história social e pelas características psíquicas dos sujeitos envolvidos (Campos, 1992, p.184). Considera que a clínica tem muito a ser criticada, mas tem, também, muito a dizer. A clínica que se pleiteia é uma “outra clínica”, que seja capaz de intervir sobre as disfunções biológicas por meio da prevenção, do diagnóstico, da cura e da reabilitação, mas também como “um processo e um espaço de produção de relações e intervenções, que se dá de modo partilhado, e no qual há um jogo entre necessidades e modos tecnológicos de agir” (Merhy, 2002, p.189). Preconiza, por outro lado, uma gestão que tenha como objetivo ampliar a capacidade de análise e de intervenção dos sujeitos em distintos planos da vida social, propondo que se realizem, no interior das instituições, distintas funções, entre as quais:

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uma clássica, de administrar e planejar processos de trabalho objetivando a produção de valores de uso [...] outra de caráter político, a co-gestão como uma forma de alterar as relações de poder e construir a democracia em instituições [e] uma pedagógica e terapêutica [que se refere à] capacidade que os processos de gestão têm de influir sobre a constituição de sujeitos. (Campos, 2000, p.4)

A partir deste pano de fundo teórico-conceitual, buscou-se compor interesses e demandas presentes no programa de reforma curricular, em curso na faculdade, com as necessidades dos alunos e com os potenciais cenários de práticas na rede do Sistema Único de Saúde (SUS) em Campinas. A reduzida carga horária da disciplina (quarenta horas), concentrada em dez dias seguidos, e o perfil dos alunos de 5º ano de graduação em Medicina com prática concentrada em ambiente hospitalar - foram, igualmente, fatores que pesaram no processo decisório. O curso foi estruturado tendo como eixo a inseparabilidade da gestão e da prática clínica no fazer/ pensar saúde. Com isso, buscou-se mostrar aos alunos a importância de incorporar o tema na formação médica, tendo em vista as características contemporâneas do trabalho em saúde, que é marcado pelo caráter interdisciplinar da prática e pela existência de uma complexa rede de cuidado em saúde. Qualificar a prática clínica por meio da valorização do encontro trabalhador/usuário e da gestão da clínica constitui um dos eixos da disciplina. Isto tem demandado a busca por cenários pedagógicos nos quais os alunos tenham a oportunidade de vivenciar práticas transdisciplinares com as equipes de saúde, e elaborar projetos que efetivem linhas de cuidado no interior da rede SUS e junto a equipamentos e arranjos sociais extrassetor saúde (Cecílio, 2001; Merhy, 1998). Do encontro entre o recorte teórico acima mencionado e as problemáticas e projetos dos centros de saúde que serviriam de campo de estágio, elaborou-se um conjunto de eixos temáticos que deveriam referenciar as atividades dos estagiários, a saber: clínica ampliada; projeto terapêutico singular; trabalho em equipe, equipes de referência e de apoio matricial, interdisciplinaridade, gestão da atenção em saúde, gestão colegiada e rede de cuidados. Os temas acima são discutidos com base em problemas de gestão ou de atenção à saúde, no cotidiano dos serviços. A ênfase na eleição e na abordagem dos casos varia de acordo com a demanda das equipes de trabalhadores e (ou) dos gestores e do processo de investigação/intervenção em si desenvolvido pelos alunos com apoio dos docentes, dos trabalhadores e dos gestores. A partir de realidades concretas são disparados processos de reflexão que têm, como subsídio, a vivência prática e textos teóricos de apoio.

Proposta pedagógica O estágio tem como referência centros de saúde da SMS/Campinas. A escolha dos mesmos levou em conta a adesão à proposta da disciplina por parte das equipes locais. Foram valorizadas, igualmente, as unidades que vinham vivenciando processos internos de mudança sob a influência de diretrizes do projeto tecnoassistencial do DV (Campinas, 2001; Carvalho, Campos, 2000). Ao longo do ano, ocorre um revezamento entre os serviços que são campos de estágio, de modo a garantir um intervalo (15 a 45 dias, de acordo com o número de unidades envolvidas) sem a presença de alunos. Desta forma, procura-se atenuar o eventual desgaste dos trabalhadores da unidade advindo do esforço extra que se faz para receber alunos e docentes da Unicamp. Com base na demanda de distintas equipes de referência de um dos centros de saúde, os alunos investigam uma situação problemática - muitas vezes um caso clínico complexo e (ou) com o qual os trabalhadores têm dificuldade de lidar - e buscam refletir e propor intervenções para a mesma. Ao final do estágio, os alunos apresentam suas propostas objetivando qualificar o trabalho das equipes. Estas propostas tomam, muitas vezes, a forma de um projeto terapêutico singular, que é discutido e validado no coletivo da equipe responsável pelo caso. Em geral, estes casos envolvem vários serviços de diferentes níveis hierárquicos e, mesmo, de outros setores. Os alunos estudam o percurso do usuário, visitando territórios no entorno do centro de saúde e nos serviços da rede SUS/Campinas, discutindo o

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projeto com profissionais que intervieram no caso ou que poderiam, potencialmente, contribuir para a qualificação do mesmo. A avaliação discente procura aferir a competência (Lima, 2004) do aluno em valer-se de instrumentos de gestão para organizar intervenções clínicas ou sanitárias e estrutura-se a partir de três eixos. O primeiro é o próprio projeto terapêutico elaborado pelo coletivo de alunos e validado pela equipe e pelos usuários envolvidos. O segundo eixo é a avaliação individual da postura de cada aluno diante da equipe de saúde, do usuário, de seus familiares, assim como de sua rede social. Em algumas situações utiliza-se, como terceiro elemento avaliativo, um exercício, de caráter individual, no qual o aluno é solicitado a apresentar sugestões para a reorganização de algum serviço de saúde tendo como referência debates e textos sobre os eixos temáticos acima mencionados.

Reflexões sobre o internato de gestão em saúde Os dados coletados atestam que a disciplina tem logrado demonstrar, à maioria dos alunos, a relevância de um arcabouço conceitual que traz a Clínica para o interior da Gestão e a Gestão para o interior da Clínica (Carvalho, Cunha, 2006). Ao elaborarem projetos terapêuticos singulares (Oliveira, 2007; Cunha, 2005), os graduandos vêm tendo a oportunidade de vivenciar e compreender a importância dos distintos fóruns de gestão do processo de trabalho, existentes nas unidades visitadas, para as práticas de saúde (p.ex.: colegiado gestor, reunião de equipes, fórum dos trabalhadores, conselho local de saúde, núcleo de Saúde Coletiva, oficinas de avaliação e de planejamento). Conseguem, igualmente, conhecer e avaliar o papel da rede de atenção secundária para a atenção em saúde. Os alunos avaliam positivamente esse processo. Ao serem indagados sobre a pertinência dos conteúdos da disciplina para o programa de formação do médico, é comum afirmações tais como: [A disciplina é] Importante, pois nos dá uma boa visão do funcionamento do SUS e da gestão do cuidado. (Aluno turma 3) Essa disciplina é muito pertinente e serve como um aprendizado de como aplicar o conteúdo aprendido em outras disciplinas na vida real. (Aluno turma 1)

Sobre a utilização do projeto terapêutico singular como eixo estruturante do curso, os alunos têm elaborado comentários favoráveis a esta proposta pedagógica, com afirmações como: Pudemos elaborar um projeto terapêutico, o que fez com que pudéssemos compreender o funcionamento do sistema de saúde na prática. (Aluno turma 16)

A elaboração destes projetos tem estimulado os alunos a realizarem investigações em distintas instâncias da rede de saúde, o que vem possibilitando a vivência de cenários pedagógicos fora do centro de saúde. Ao buscarem contribuir para a qualificação da gestão do serviço e do cuidado ao usuário, os alunos vêm tendo a oportunidade de intercambiar experiências com os profissionais da rede, realizar visitas domiciliares e conhecer serviços de nível secundário do município. Esta experiência é registrada em falas, em geral elogiosas, quando comentam: Foi importante o contato com vários gestores diferentes do Centro de Referência de Doenças Sexualmente Transmissíveis e AIDS (CRDSTAIDS), do Centro de Saúde, do Complexo Ouro Verde para ter diferentes visões. (Aluno turma 7)

Indagados sobre a relação com os trabalhadores de distintas unidades, afirmam: Foram muito acolhedores (tanto no centro de saúde, quanto no centro de atenção psicossocial (CAPS) e no Tear das Artes). Em momento nenhum nos viram como intrusos. Sempre nos inseriram nas suas atividades. (Aluno turma 5)

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O contato também foi enriquecedor, pois observamos na prática a atuação: trabalho, problemas e resoluções destes, os quais dificilmente entraríamos em contato durante a graduação nas outras disciplinas. (Aluno turma 8)

É importante assinalar que o caminho percorrido pelas distintas turmas são diferentes uma vez que obedecem a uma combinação de fatores, entre os quais citamos, por sua relevância: o problema (demanda) proposto pelas equipes locais aos alunos, as estratégias de investigação/intervenção dos alunos e a viabilidade de implementação destas últimas. Como muitas das estratégias são definidas a partir do contato dos alunos com demanda apresentada pelas equipes, faz-se necessário negociar, com o paciente, a família, os trabalhadores, os equipamentos sociais e os serviços secundários e terciários, visitas no curto espaço de dez dias. O maior ou menor sucesso desse processo depende da capacidade docente de produzir e sustentar compromissos com os vários atores por um lado e, por outro, articular conversas possibilitando uma rede de apoio junto aos gestores e aos trabalhadores dos serviços de saúde envolvidos. Esta articulação tem sido, na prática, um dos grandes desafios docentes, demandando capacidade específica e tempo “extraclasse”. A receptividade da rede SUS/Campinas à proposta e a colaboração da direção distrital ao processo constituem elemento de maior importância para a “produção/construção” dos objetivos pedagógicos, o que referenda relatos de outros investigadores (Marins, 2004; Feuerwerker, Costa, Rangel, 2000). A vivência dos alunos em serviços de atenção secundária do município, na disciplina SC/GP, constitui uma das poucas oportunidades para que o aluno de medicina conheça a complexidade e riqueza dos equipamentos do município, já que, no currículo atual, o ensino se realiza, na sua quase totalidade, nas unidades hospitalares da Unicamp e nas unidades básicas do município. As diferenças e, em muitos casos, a complementaridade entre o nível secundário do município e a universidade, justificam, em nossa opinião, um esforço que objetive ampliar a inserção do aluno na rede municipal para além da rede básica. A vivência nos serviços secundários - CAPS, Núcleo de Apoio à Dependência Química, Serviço de Atenção e Internamento Domiciliar, Centro de Referência em Reabilitação, CRDSTAIDS e unidades de urgência/emergência, entre outros – constitui uma oportunidade única para o graduando ampliar o seu olhar sobre a rede de serviços e para reforçar a percepção da importância da rede de serviços para o sucesso de práticas clínicas e de cuidado. É importante observar que a exiguidade da carga horária da disciplina determinou que se priorizasse, como cenário de práticas, a rede básica e secundária. Em alguns momentos, os alunos são estimulados a discutir problemas específicos em hospitais da rede SUS/Campinas que mantenham relação de referência com os serviços ou com os problemas de saúde/cuidado dos usuários acompanhados na disciplina. Esta decisão, de caráter pragmático, não deve ser confundida com a impossibilidade, e mesmo com a necessidade, de se armar uma grade curricular objetivando a introdução de conteúdos de gestão do cuidado/atenção junto às práticas hospitalares. No caso da FCM/Unicamp, isto constituiria uma excelente oportunidade de reflexão para os alunos, uma vez que, durante o internato, estes passam grande parte de seus estágios em unidades hospitalares, no caso, no Hospital de Clínicas da Unicamp e no Hospital Regional Sumaré. O ensino de gestão durante os estágios clínicos dos últimos anos do ensino de graduação constituiria, no nosso entender, um aporte importante para os alunos e, ao mesmo tempo, um desafio para o ensino da área de Saúde Coletiva que, ainda hoje, encontra dificuldade para construir formulações e para definir sua inserção efetiva junto às unidades de atenção terciária.

Sobre a parceria com os trabalhadores Nesses múltiplos cenários os alunos convivem com distintos profissionais. Ao serem perguntados sobre como avaliavam o contato com os trabalhadores das unidades, os alunos fizeram uma avaliação positiva do mesmo afirmando que: [...] Interessante, principalmente quando foi relacionado ao caso do Sr. G. Pudemos conhecer a realidade desses trabalhadores, alguns problemas e dificuldades por eles enfrentados; a necessidade de um trabalho multiprofissional e interdisciplinar. (Aluno turma 3)

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O contato com os trabalhadores de saúde foi proveitoso e nos ensinou muito sobre a dinâmica do local. (Aluno turma 9) Houve uma troca de conhecimentos. Produtivo para ambas as partes. (Aluno turma 12)

Observa-se aqui um intercâmbio bastante profícuo entre alunos e trabalhadores. Este intercâmbio, facilitado pela parceria com a rede e pela lógica tutorial de ensino do corpo docente (Venturelli, 2000), permitiu aos alunos captarem as diversas visões, por parte dos profissionais, sobre o trabalho em saúde e o conhecimento aprofundado do cotidiano dos serviços de saúde. Como já relatado, os docentes vêm buscando contribuir para o processo de educação permanente dos trabalhadores. Isto não tem impedido que, em alguns momentos, esta relação ocorra de maneira conflituosa ou limitada. Alguns dos elementos que demandam do corpo docente uma postura atenta e interativa são: a ocorrência de conflitos éticos, críticas ásperas do corpo discente em relação ao serviço, o sentimento de invasão de privacidade por parte dos trabalhadores, e a não disponibilidade de parte dos funcionários para atender as necessidades da disciplina. Constituem, igualmente, uma oportunidade para se discutirem vivências cotidianas em torno do trabalho em saúde e suas repercussões na qualidade da atenção prestada.

Sobre o processo de avaliação dos alunos Na avaliação dos alunos, temos valorizado o componente formativo, e, nelas, os itens: assiduidade, postura ética, compromisso com os usuários, participação e capacidade reflexiva. Ao serem perguntados sobre a adequação dos mencionados critérios de avaliação, os alunos deram nota 8,98 (média das notas globais atribuídas à disciplina pelos 64 alunos que responderam aos questionários de avaliação da disciplina), comentando que: Desde o início foram pactuados os objetivos e os meios de chegar até eles. [...] O conteúdo ministrado era sempre discutido, e de certa maneira, já estávamos sendo avaliados (o professor sempre fez questão de discutir as impressões de cada um, o que “tinha ficado” sedimentado de determinado assunto. (Aluno turma 4) A avaliação está fundada na participação, envolvimento e na apresentação de trabalhos dos alunos. Julgo que é uma forma completa de avaliação e o principal não se funda em modelos desgastados e automáticos de devolutiva do conhecimento. (Aluno turma 8) Valorizou a experiência prática, além de estar aberto à discussão de como seriam as melhores formas e critérios de avaliação. (Aluno turma 12)

Entre os pontos levantados de forma crítica pelos alunos, vale destacar a existência de uma desigualdade entre os critérios utilizados pelos professores na avaliação dos vários grupos, sobretudo quanto à nota sobre postura. Criticaram, algumas vezes, a obrigatoriedade de textos considerados de difícil leitura e, em alguns casos, a quantidade de leitura indicada. Questionaram, também, a impropriedade de que professores com inserção vertical e excepcional (p.ex. quatro horas-curso) pudessem avaliar alunos.

Sobre a rede docente Esta última crítica reafirma nossa opinião sobre a pertinência e a importância de criação de vínculos estáveis e longitudinais entre o docente e o grupo de alunos. Na prática, isto tem constituído um grande desafio organizativo, uma vez que, na tradição de ensino de graduação na FCM/Unicamp, é difícil conseguir um professor com disponibilidade de carga horária nos dez dias consecutivos. Procuramos superar este entrave por meio da participação horizontal de um docente/referência com, no 460

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mínimo, seis períodos/turma. A composição de dupla de professores por turma tem sido igualmente importante, já que não somente facilita o vínculo como permite o intercâmbio constante de reflexões e de relatos entre os docentes responsáveis. Importante mencionar que o corpo docente encarregado da disciplina contou, no período investigado, com apenas dois professores do quadro permanente da FCM/Unicamp. Note-se que há atividades durante cinco períodos por semana, durante 12 meses consecutivos, perfazendo 960 hs/ano de atividades presenciais. No internato, há interrupção somente durante os 15 dias de férias coletivas da Unicamp, nos feriados de Natal e de Ano Novo. Tem-se buscado lidar com estas limitações por intermédio da inclusão, nas atividades de ensino, de professores/pós-graduandos vinculados aos professores regulares. Busca-se, sempre que possível, incluir os pós-graduandos no Programa de Estágio Docente, mecanismo institucional da Universidade de Campinas que tem como objetivo aprimorar a capacidade docente dos alunos de pós-graduação (Unicamp, 2007). Os critérios na escolha dos referidos estagiários são: domínio teórico dos conteúdos, competência pedagógica para atividades tutoriais e, elemento importantíssimo, experiência profissional junto a serviços públicos de saúde. Explorando e tensionando as fronteiras do encontro academia/serviços, tem-se logrado, a exemplo de outras experiências, constituir uma “rede de apoio docente” formada por trabalhadores dos serviços visitados e que vêm assumindo responsabilidades crescentes junto ao corpo discente da disciplina (Carvalho, Garcia, Rocha, 2006). A importância desta rede é reconhecida por muitos alunos quando afirmam que O contato foi intenso, uma experiência enriquecedora pois tivemos contato com agentes de saúde, de enfermagem, enfermeiros, médicos, diretores de centros de saúde. Com isso observamos o trabalho de cada membro da equipe o que nos permitiu ter acesso a todos os níveis de atuação dos trabalhadores de saúde. (Aluno turma 8) Os profissionais se mostraram abertos tanto para nos ensinar coisas quanto para ouvirem críticas. Sempre se mostraram muito atenciosos. (Aluno turma 4) Fomos muito bem “acolhidos” pelos diversos profissionais, sempre dispostos a nos responder questões que tínhamos e nos falar de suas dificuldades, idéias, projetos... Muito proveitoso. (Aluno turma 5)

Tem sido central na estruturação deste apoio docente o papel dos gestores estimulando a parceria e, indo além, valorizando esta última como um dispositivo de qualificação do trabalho nas unidades de saúde. Os alunos reconhecem a importância dos coordenadores da unidade nos seguintes comentários: A gestora mostrou-se muito disposta com os alunos, mobilizando a equipe para as discussões. Sem isso o módulo não teria funcionado. (Aluno turma 6) Nos deixaram à vontade para participar das discussões. Se puseram à disposição para conversar e tirar dúvidas. Ajudaram na organização de como os outros funcionários nos ajudariam. (Aluno turma 5) A diretora nos recebeu muito bem, sempre preocupada em nos mostrar o que faziam os gestores e também as dificuldades presentes nesse posto de trabalho. (Aluno turma 4)

As afirmativas reforçam o papel central que os gestores locais têm tido para o bom funcionamento da disciplina, uma vez que articulam a relação entre alunos e os trabalhadores, bem como asseguram a operacionalização da disciplina, incorporando o estágio como um dispositivo no cotidiano gerencial do serviço, disparando processos de educação permanente na unidade e apoiando, como um quase-tutor, o trabalho realizado com os alunos. COMUNICAÇÃO SAÚDE EDUCAÇÃO

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O internato em gestão como analisador do ensino de Saúde Coletiva O processo sistemático de avaliação da disciplina pelos alunos graduandos tem produzido questionamentos sobre a experiência que estes alunos, já cursando o 5º ano, tiveram ao longo de sua formação com várias disciplinas ligadas ao DMPS. Isto se manifestou nas seguintes ponderações: Ela é muito pertinente, no entanto merece ser melhor distribuída no conteúdo dos demais anos - acredito que já esteja ocorrendo - para ser melhor aproveitada. (Aluno turma 8) Acredito que o tema é fundamental, mas seria válido se ele fosse ministrado da forma como foi agora [no 5° ano de graduação] já antes de atendermos por 1 ano nos centros de saúde [4° ano], pois acredito que nossa passagem pelos centros de saúde no 4º ano teria sido melhor aproveitada - poderíamos ter oferecido uma atenção mais integral. (Aluno turma 5)

Estas impressões vêm sendo debatidas e aprofundadas no interior do grupo gestor da disciplina, com os alunos e com a Comissão de Ensino da FCM/Unicamp. Estas falas revelam indagações que nos parecem centrais ao processo institucional de reforma curricular em curso. Elas dizem respeito ao programa teórico, à proposta pedagógica da Saúde Coletiva e àquelas atividades vinculadas ao ensino das distintas especialidades clínicas, e podem ser sintetizadas em duas questões: a) o ensino de Saúde Coletiva na graduação da FCM/Unicamp, e em outras Universidades, apresenta coerência doutrinária, metodológica e de conteúdo ao longo dos diferentes anos e disciplinas? b) está ocorrendo de fato uma integração entre os conteúdos da Saúde Coletiva e os ministrados pelas áreas clínicas? Em nossa opinião, as intrínsecas relações entre gestão e clínica demandam a superação do pensamento dual vigente em nossas instituições de ensino, que fragmenta e separa o que na vida real constituem interfaces de um mesmo movimento. Coerentes com esta afirmação, julgamos que os temas trabalhados no internato podem (e devem) ser ministrados ao longo dos seis anos do curso de medicina, tanto nas disciplinas do DMPS quanto nas ministradas pelos demais departamentos e, em especial, naqueles voltados para o ensino da clínica.

Considerações finais Entendemos que o recorte temático do internato – gestão da clínica/gestão do cuidado/gestão em rede – potencializa a parceria que se realiza no cotidiano da disciplina, facilitando a relação entre docentes, alunos, trabalhadores e gestores. A experiência aqui relatada parece indicar a pertinência de que as referidas temáticas venham a constituir um dos eixos do currículo de graduação de médicos e das profissões em saúde na área de Políticas, Gestão e Planejamento. Estes saberes devem, igualmente, configurar uma ferramenta conceitual que possibilite o acercamento entre a clínica e a gestão do trabalho em saúde nos macro e microespaços do cotidiano. Destacamos, também, o empenho dos gestores locais e o compromisso ético de muitos trabalhadores como fatores essenciais para se concretizar a parceria entre as diferentes instituições participantes. O compartilhamento da gestão do processo de ensino aprendizagem, assim como a instituição de espaços coletivos e sistemáticos de debates e de avaliação, têm sido centrais ao processo. Ao valorizar as demandas das equipes e o trabalho conjunto, a disciplina SC/GP se orienta por uma singular incorporação da metodologia fundada na discussão de casos que tem procurado estimular a maioria dos alunos a ter um papel ativo no processo de investigação e na elaboração de projetos terapêuticos singulares envolvendo indivíduos e coletivos. Ao buscar contribuir para uma formação de competências na gestão da atenção em saúde para os alunos, a SC/GP tem levado em conta a discussão de problemas reais que são apontados pelos trabalhadores das distintas unidades. Esta dinâmica, à qual acrescentamos a parceria realizada com trabalhadores e gestores durante o estágio, tem contribuído para o aprimoramento da formação dos trabalhadores e para que os serviços possam refletir sobre a gestão que neles se realiza. Ocorre aqui um 462

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encontro entre o aprendizado significativo, por parte dos alunos, com processos de educação permanente, que explica, em boa parte, a avaliação positiva do processo. Concluímos este trabalho afirmando a necessidade de novos estudos que aprofundem o que aqui foi relatado e que busquem captar distintos aspectos desta instigante experiência, e, em especial, averiguar a sustentabilidade do referido projeto a médio e longo prazo.

Colaboradores Os autores participaram igualmente da formulação, redação e revisões do manuscrito. Referências BERBEL, N.A.N. Metodologia da problematização: uma alternativa metodológica apropriada para o ensino superior. Semina, v.17, n. esp., p.9-19, 1995. CAMPINAS. Projeto Paidéia de saúde da família. Campinas, 2001. (mimeogr.) CAMPOS, G.W.S. Um método para análise e co-gestão de coletivos. São Paulo: Hucitec, 2000. ______. Reforma da reforma: repensando a Saúde. São Paulo: Hucitec, 1992. CARVALHO, S.R. Saúde Coletiva e promoção da saúde: sujeito e mudança. São Paulo: Hucitec, 2005. CARVALHO, S.R.; CAMPOS, G.W.S. Modelos de atenção à saúde: a organização de equipes de referência na rede básica da Secretaria Municipal de Saúde de Betim/Minas Gerais. Cad. Saude Publica, v.6, n.2, p.507-15, 2000. CARVALHO, S.R.; CUNHA, G.T. A gestão da atenção na saúde: elementos para se pensar a mudança da organização na saúde. In: CAMPOS, G.W.S. et al. (Orgs.). Tratado de Saúde Coletiva. São Paulo: Hucitec, 2006. p.837-68. CARVALHO, S.R.; GARCIA, R.A.; ROCHA, D.C. O ensino da Saúde Coletiva no curso médico da Unicamp: experiências inovadoras junto a unidades básicas de saúde. Interface – Comunic., Saude, Educ., v.10, n.20, p.457-72, 2006. CECÍLIO, L.C.O. As necessidades de saúde como conceito estruturante na luta pela integralidade e eqüidade na atenção em saúde. In: PINHEIRO R.; MATTOS, R.A. (Orgs.). Os sentidos da integralidade. Rio de Janeiro: IMS/ABRASCO, 2001. p.39-64. CUNHA, G.T. A clínica ampliada na atenção básica. São Paulo: Hucitec, 2005. FEUERWERKER, L.C.M.; COSTA, H.; RANGEL, M.L. Diversificação de cenários de ensino e trabalho sobre as necessidades/problemas da comunidade. Divulg. Saude Debate, v.22, p.36-48, 2000. LIMA, V.V. Avaliação de competência nos cursos médicos. In: MARINS, J.J.N. et al. (Orgs.). Educação médica em transformação: instrumentos para a construção de novas realidades. São Paulo: Hucitec, ABEM, 2004. p.123-42.

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REFLEXÕES SOBRE O ENSINO DE GESTÃO EM SAÚDE ...

MARINS, J.J.N. Os cenários de aprendizagem e o processo de cuidado em saúde. In: ______. et al. (Orgs.). Educação médica em transformação: instrumentos para a construção de novas realidades. São Paulo: Hucitec, ABEM, 2004. p.97-108. MERHY, E.E. Saúde: a cartografia do trabalho vivo. São Paulo: Hucitec, 2002. ______. A perda da dimensão cuidadora na produção da saúde. In: CAMPOS, C.R. et al. (Orgs.). Sistema Único de Saúde em Belo Horizonte: reescrevendo o público. São Paulo: Xamã, 1998. p.103-20. OLIVEIRA, G.N. O projeto terapêutico como contribuição para a mudança das práticas de saúde. 2007. Dissertação (Mestrado) - Faculdade de Ciências Médicas, Universidade Estadual de Campinas, Campinas. 2007. SILVA JR., A.G. Modelos tecnoassistenciais em saúde: o debate no campo da Saúde Coletiva. São Paulo: Hucitec, 1998. UNICAMP. Programa de estágio docente, 2007. Disponível em: <http:// www.prpg.unicamp.br/bolsas_estagiodocente.phtml>. Acesso em: 20 jun. 2007. VENTURELLI, J. Educación médica: nuevos enfoques, metas y métodos. Salud Soc., v.5, p.307, 2000.

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espaço aberto

CARVALHO, S.R.; CAMPOS, G.W.S.; OLIVEIRA, G.N.

Este artigo descreve e analisa o internato em gestão e planejamento em saúde do quinto ano de medicina da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade de Campinas. Foram utilizados, como materiais para análise: documentos oficiais, resultados de questionário semiestruturado aplicado aos alunos para avaliarem a disciplina, relatórios provenientes de reuniões e monografias produzidas pelos alunos durante o primeiro ano de funcionamento do curso, a partir de novembro de 2004. Optou-se por recortar o campo da gestão, enfocando-se centralmente a gestão do trabalho em saúde. A estratégia pedagógica empregada no curso baseou-se, sobretudo, na discussão de caso e elaboração de projetos terapêuticos e de intervenção. A avaliação dos alunos tanto validou a experiência e a estratégia pedagógica, quanto apresentou problemas e sugestões de mudança.

Palavras-chave: Educação em saúde. Ensino médico. Planejamento e gestão. Reforma curricular. Atenção à saúde. Administração em Saúde. Reflections on health management teaching in the medicine internship of the School of Medical Sciences - State University of Campinas - Unicamp This article describes and analyzes the Health Planning and Management internship for undergraduate students who are in the fifth year of the School of Medical Sciences of the State University of Campinas (UNICAMP). We analyzed official documents, results from a semi-structured questionnaire administered to the students, in which they evaluated the discipline, reports from meetings, and monographs produced by the students during the course’s first year, from November 2004 onwards. We decided to focus, within the Health Planning and Management field, on the investigation of the work management process. The pedagogical strategy employed in the course was based, mainly, on clinical case studies and design of therapeutic and intervention projects. The students’ evaluation validated the experience and the pedagogical strategy, and also discussed problems and suggested changes.

Keywords: Health education. Medical education. Planning and management. Curricular reform. Health care. Health administration. Reflexiones sobre la enseñanza de gestión en salud en el internato de medicina en la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad Estatal de Campinas, Unicamp, estado de São Paulo, Brasil Este artículo describe y analiza el internato en gestión y planeamiento en salud del quinto año de medicina de la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad de Campinas. Se utilizaron como materiales para análisis documentos oficiales, resultados de cuestionario semi-estructurado aplicado a los alumnos para que valoren la disciplina, informes provenientes de reuniones y monografías producidas por los alumnos durante el primer año de funcionamiento del curso, a partir de noviembre de 2004. Se optó por recortar el campo de gestión, enfocándose centralmente la gestión del trabajo en salud. La estrategia pedagógica empleada en el curso se basó principalmente en la discusión del caso y elaboración de proyectos terapéuticos y de intervención. La valoración de los alumnos validó tanto la experiencia y la estrategia pedagógica como presentó problemas y sugerencias de cambio.

Palabras clave: Educación en salud. Enseñanza médica. Planeamiento y gestión. Reforma curricular. Atención a la salud. Administración en salud. Recebido em 16/08/07. Aprovado em 08/08/08.

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livros

LEITE, Á.J.M.; CAPRARA, A.; COELHO FILHO, J.M. (Orgs.). Habilidades de comunicação com pacientes e famílias. São Paulo: Sarvier, 2007.

Ana Teresa de Abreu Ramos Cerqueira1

Na última década, e em especial a partir do ano 2000, temos assistido crescente preocupação com a humanização da atenção à saúde. Têm sido desenvolvidos desde programas específicos e pontuais até a Política Nacional de Humanização, todos se propondo a melhorar a qualidade do cuidado oferecido aos usuários e trabalhadores do sistema de saúde. Constantes movimentos, encontros, publicações têm buscado colocar em cena a necessidade de se aprimorarem as habilidades comunicacionais, entre vários outros aspectos, para se avançar em direção à melhor qualidade dos serviços de saúde. Constata-se, no entanto, a carência de material didático sobre o tema para atender a formação de profissionais de saúde, em nível de graduação, de forma especial, na área médica. Atender a essa carência é o propósito do livro “Habilidades de comunicação com pacientes e familiares”, organizado por Álvaro José Madeiro Leite, Andrea Caprara e João Macedo Coelho Filho. Os organizadores do livro pretendem que “estudantes de medicina, médicos de família, generalistas e todos que almejam um encontro clínico atento à narrativa e aos

sentimentos globais dos pacientes” possam utilizar esse material na busca de “resgatar a natureza dialógica e humanística da relação médicopaciente”. Iniciativa que deve ser reconhecida e valorizada, e, ao mesmo tempo, estimular outras produções com esse escopo. O livro tem como marca oferecer, de forma simples e acessível, temas que privilegiam o encontro clínico, procurando analisar sua estrutura, e especificidades quanto ao propósito do encontro, além de características que o encontro deve assumir dependendo dos atores envolvidos. As habilidades comunicacionais necessárias para o bom desenvolvimento da relação do médico com seu paciente - criança, adolescente, adulto, idoso - ou seus familiares, e a comunidade em que se esses se inserem, são o foco dos diversos capítulos da obra. Grande contribuição do livro é marcar uma posição contrária à ainda hegemônica idéia de que o sucesso na relação com o paciente depende de habilidades comunicacionais que emergem “naturalmente” de características pessoais “herdadas”, de “carisma”, trazendo, como consequência, o conceito de que a relação com o paciente, o COMUNICAÇÃO SAÚDE EDUCAÇÃO

1 Graduada em Psicologia. Departamento de Neurologia, Psicologia e Psiquiatria. Faculdade de Medicina de Botucatu, Unesp. Distrito de Rubião Jr., s/nº. Caixa Postal 504. Botucatu, SP, Brasil. 18.618-970 ateresa@fmb.unesp.br

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aperfeiçoamento da comunicação com o doente não precisam ser ensinados, pois, ou o estudante já “vem pronto de casa” ou se aperfeiçoa “na prática” - afirmações frequentemente ouvidas de docentes e estudantes nas escolas médicas. Colocar em tela a possibilidade de se utilizarem recursos teóricos e pedagógicos para propiciar a aprendizagem dessas habilidades é o ponto forte do livro. O livro, além da introdução escrita pelos organizadores, compõe-se de três partes. A primeira focaliza a estrutura da consulta e as habilidades necessárias para bem conduzi-la no que se refere à escuta, ao aconselhamento e à transmissão de más notícias. A segunda parte trata das habilidades comunicacionais necessárias para a consulta nas várias etapas da vida, e a terceira aborda os aspectos da interação com a família e a comunidade. O primeiro capítulo, escrito por Ana Cecília Silveira Lins Sucupira, expõe, de maneira fluente e clara, a consulta médica como um momento de encontro, visto como “um cuidado em relação”. O momento da consulta, segundo a autora, se aceito como tendo “uma lógica interna, natural e inerente à racionalidade científica” pode se converter numa “prática automatizada”. Quebrando essa perspectiva, a autora propõe que se atente à singularidade e especificidade de cada consulta, que vêm tanto das representações sociais do “ser médico” e “ser paciente”, que se concretizam na consulta, como dos projetos institucionais que enquadram cada consulta. São descritas as características das consultas segundo as diferentes formas de organização da atenção à saúde. A autora mostra também as consequências, para a consulta, do projeto de racionalização da assistência médica e da divisão de trabalho, trazendo ainda, como decorrência, a especialização médica. As diferentes instâncias do SUS, a expansão da atenção médica de uma forma geral, a transição epidemiológica, construindo novas demandas no contexto da consulta, são outro tópico abordado. Finalmente, mantendo esse contexto como enquadre teórico, é abordada a estrutura interna da consulta, marcando-se a adesão do paciente ao cuidado proposto como uma das consequências da relação construída entre médico e paciente. A autora define a anamnese, o exame físico, a formulação do diagnóstico e a elaboração do plano terapêutico como momentos essenciais da 470

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consulta, nos quais as dimensões afetivas, cognocentes e operatórias estão presentes e devem ser analisadas. O capítulo focaliza cada passo da consulta, descrevendo, em cada um, comportamentos, atitudes que favorecem a personalização da relação e a possibilidade de se identificarem demandas latentes, e a percepção do processo saúde/doença como socialmente determinado. Chama atenção, em todo capítulo, que, à exceção de poucas referências à literatura da área, dirige o texto a larga experiência da autora na observação e análise da consulta, ampliando-a do seu contexto puramente técnico e organicista para o contexto psicossocial, com foco na comunicação entre paciente e médico e na presença da subjetividade de ambos no contexto da interação, para garantir ou favorecer a integridade da atenção. O capítulo 2, Habilidades da escuta na consulta médica, escrito por Henk T. van der Molen e Gerit Lan, baseado em produção de 1990 (que, infelizmente, não consta das referências bibliográficas do capítulo) desses mesmos autores, discute o conceito de habilidades, incluindo a idéia de “disposição”, no sentido de estar à disposição de alguém. Com essa ampliação do conceito de habilidade, os autores reforçam a necessidade de serem adquiridas, pelo médico, habilidades de comunicação, sendo objetivo do capítulo discutir essas habilidades. Para isso, propõem vinheta de casos e apontam possibilidades de comportamentos que compõem habilidades de comunicação e atitudes para resolvê-los. A orientação teórica assumida pelos autores é a “Teoria orientada para o cliente” de Carl Rogers, da qual descrevem os principais aspectos no que diz respeito a atitudes essenciais ao médico: “consideração incondicionalmente positiva” e “empatia”. Com essa direção teórica, passam a descrever habilidades básicas de escuta com inúmeros exemplos, e com a introdução de tópico destinado a discutir o comportamento não verbal e seu papel na comunicação entre médico e paciente. É importante perceber que o texto focaliza exclusivamente comportamentos não verbais do médico e o significado que poderiam ter para o paciente. Sente-se falta de abordagem que inclua a habilidade que o médico deve também desenvolver: observar gestos e atitudes dos pacientes, procurando interpretá-los para que a comunicação se estabeleça, e que os

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reflexão e discussão do tema. A segunda parte do livro aborda as habilidades de comunicação específicas para consulta com crianças, adolescentes, adultos e idosos. Esses capítulos seguem uma estrutura semelhante, em que os autores descrevem, primeiramente, características específicas dos pacientes em cada etapa da vida, apontando aquelas que podem interferir nas demandas apresentadas, e as habilidades exigidas para se estabelecer uma relação afetiva e compreensiva no contexto da consulta. Os autores destacam a importância de se incluir a análise das demandas da família, e do impacto do sofrimento que a doença, ou problema apresentado pela criança, adolescente e, sobretudo, idoso, podem ter sobre a família e seus cuidadores. O capítulo Habilidades de comunicação na consulta com crianças, escrito por Álvaro de Jorge Madeiro Leite, Henrique Luís do Carmo e Sá e Olívia Alencar Costa Bessa, oferece excelente panorama de características das crianças e suas mães no contexto da consulta pediátrica. Para isso, com muita propriedade, os conceitos winnicottianos são utilizados para a compreensão da relação mãe (cuidadora) e criança, e da repercussão dessa relação no cuidado à saúde/ doença da criança. Muitos exemplos, e a análise do contexto sociocultural e de situações específicas, dirigem as indicações das habilidades de comunicação verbal e não verbal que o médico deve desenvolver na prática clínica voltada para o atendimento integral à criança. O capítulo escrito por Almir de Castro Neves Filho sobre as habilidades comunicacionais necessárias para atender adolescentes ressalta algumas das características desse segmento. Ao descrever o adolescente, destaca-se que muitas vezes ele é apontado como “irritantemente saudável”, e suas demandas, de natureza ampla, evidenciam que os adultos não estão “instrumentalizados para lidar com as manifestações adolescentes”. As peculiaridades dessa fase da vida podem acentuar a vulnerabilidade dos adolescentes, exigindo habilidades de comunicação bastante específicas para o seu acolhimento e atendimento clínico. Com exemplos de diálogos, o autor sintetiza as habilidades necessárias para o atendimento dessa população específica. No atendimento a adultos, as habilidades comunicacionais necessárias são apresentadas por COMUNICAÇÃO SAÚDE EDUCAÇÃO v.13, n.29, p.469-73, abr./jun. 2009

livros

sentimentos, desejos e demandas não expressados verbalmente pudessem também ser considerados. Dentre as “habilidades seletivas de escuta” são apresentadas: habilidades de fazer perguntas, parafrasear o conteúdo das expressões verbais do paciente, refletir sentimentos, concretizar e sumariar. Todos esses tópicos são ilustrados com frases, comentando-se o propósito e possíveis consequências para o contexto da consulta. Outros dois capítulos escritos por Henk T. van der Molen - o primeiro baseado em livro do autor e outros colaboradores, em 1995 - seguem a mesma estrutura, uma sintética apresentação teórica dos fundamentos do texto e muitos exemplos para instigar a busca de habilidades necessárias para boas respostas às situações. No capítulo 3, o autor fala de habilidades de “aconselhamento”. Os momentos em que o médico oferece orientações para o problema exposto são o objetivo do capítulo, assim descrito pelos autores: “apresentar um modelo para adequar o método de aconselhamento ao tipo de problema ou solicitação de conselho que o paciente apresenta”. Situação condensada na fórmula denominada “Lei de Maier”, descrita como: “a eficácia de um conselho é uma função da qualidade do conselho (dado pelo médico) e da aceitação (pelo paciente)”. Embora bastante didática, essa fórmula e seus desdobramentos podem levar a excessiva simplificação do fenômeno da relação médico-paciente, tornandose reducionista por não considerar as intrincadas características relacionais entre médico e paciente. O capítulo 4 aborda as habilidades comunicacionais para a transmissão de más notícias, proposta pedagógica do mesmo autor do capítulo anterior, expondo questões que levam o leitor a refletir sobre ocasiões em que se devem transmitir más notícias, e apresenta um modelo desenvolvido por Vrolyk et al. (1972) para tal. O modelo compõe-se de três fases que contemplam: situações de transmitir más noticias imediatamente, responder a reações e procurar soluções e dar conselhos. Para cada fase, são discutidas as diretrizes e os equívocos que podem ocorrer, resumidos, ao final do capítulo, num quadro que descreve habilidades necessárias para se transmitir más notícias, com sugestões de atitudes consideradas adequadas. Proposta interessante, mas,também aqui, se corre o risco de simplificação excessiva de tão complexa situação. Certamente, pode ser um ponto de partida instigante para a

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José Batista Cisne Tomaz, que inicia citando René Laenec, que muito bem resume a mais importante das habilidades: “Escute seu paciente. Ele lhe dará o diagnóstico.” O autor retoma os aspectos conceituais dos capítulos anteriores, e assinala o que é peculiar ao adulto. De forma especial, fala da experiência, marca dessa fase da vida, que requer que o médico a identifique e personalize seu atendimento a partir dela. A motivação é apontada como um foco a ser investigado, e a importância das orientações serem apresentadas com seus fundamentos é ressaltada pelo autor. São descritos os fatores relacionados ao médico (personalidade, formação ética e cultural, habilidades comunicacionais, condição física e emocional) e ao ambiente da consulta (com ênfase na importância de condições que garantam a privacidade), que permeiam a comunicação com o paciente. São revisitados os modelos de relação médicopaciente, com a reserva, muito bem feita, de que, apesar da eficiência da comunicação depender intrinsecamente do modelo adotado, esses modelos são apenas protótipos que não abarcam a relação real que se estabelece no encontro entre médico e seu paciente. São explorados muitos exemplos e situações de cada fase da consulta, didaticamente descritos, algumas vezes, demasiadamente simplificados. Cabe assinalar a preocupação do autor em tratar de situações especiais que ocorrem na consulta,

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como a abordagem da sexualidade e das diferenças culturais, mas fica-se apenas com uma lembrança do que deve ser aprofundado e valorizado. João Macedo Coelho Filho trata das habilidades comunicacionais na consulta a idosos, tema essencial nesses tempos de rápido envelhecimento populacional em nosso país e no mundo. Destaque é dado à heterogeneidade dessa população, e as especificidades que devem ser consideradas são discutidas: a presença de incapacidades e morbidade, entre essas as doenças mentais, a maior vulnerabilidade a intercorrências clínicas. Diante das peculiaridades descritas, o autor faz referência que o manejo necessário para atender as necessidades descritas deve ser modulado pela atenção aos aspectos sociais, culturais e filosóficos. O autor lembra das mudanças de atitudes que se impõem diante do envelhecimento e que devem perpassar a comunicação com os idosos. São descritas situações e cuidados que devem estar presentes nas consultas, sempre tendo as características físicas, psicológicas e sociais das pessoas idosas como filtro para as ações em cada fase da consulta. Finalmente, a última parte do livro trata dos aspectos da interação do médico com a família (capítulo escrito por Ana Cecília de Souza Barros e Anamélia Lins e Silva Franco) e dos aspectos culturais da interação com o paciente e a comunidade (Andréa Caprara).

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Traz descrições da influência cultural, manifestada por diferentes linguagens, por diversos modelos interpretativos da relação saúde/ doença, por aspectos religiosos e pela medicina popular, mostrando a pertinência de se construírem estratégias de comunicação que compreendam e respeitem valores e práticas discursivas do paciente, possibilitando a construção de um vínculo, apesar das diferenças entre médico e paciente. O capítulo finaliza com as apresentações prática e de conceitos-chave sobre aspectos culturais, propondo o que permeou todo o livro: a proposta de uma entrevista clínica centrada no paciente e suas implicações, convidando a repensar não somente a prática médica, mas a formação em Medicina, que deverá ampliar o encontro com o paciente de uma dimensão técnica para uma dimensão “experiencial e ética”. Termina-se de ler o livro com um misto de sensações. Constata-se que, nos vários modelos, podem ser melhoradas e aperfeiçoadas as habilidades de comunicação; percebe-se a necessidade de aprofundamento desses modelos e a exigência de construção de novas formas de ensino das habilidades comunicacionais, e desfruta-se da existência de uma enorme rede social de professores que buscam construir novas competências para a formação dos profissionais de saúde que atuarão nesse novo milênio - deseja-se reunir e ampliar essa rede.

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livros

Ana Cecília de Souza Barros e Anamélia Lins e Silva Franco, de forma didática, clara e objetiva, tratam da importância da família na interação com o médico. Mantendo o esquema de vinhetas, que caracteriza as apresentações de todos os capítulos, colocam questões simples que motivam a apresentação de marcos conceituais por meio dos quais discutem o tema. Introduzem noções de aspectos teóricos e históricos sobre o papel da família. Apresentam os conceitos de resiliência e vulnerabilidade, discutindo a importância de se contextualizar “a identificação e a descrição de processos e mecanismos configuradores de risco e proteção dentro de um processo mais amplo de interação social...” (p.214-5), mais do que listar indicadores de risco, assumindo o enfoque interacionista para a compreensão do contexto familiar. Sob esse enfoque são apresentados tópicos, bem fundamentados teoricamente, sobre “a aliança entre médico e família”, “sistemas terapêuticos e a família”, finalizando com objetivos a serem observados para se incluir a “heterogeneidade e complexidade da realidade familiar, ainda insuficientemente consideradas pelas políticas públicas e práticas profissionais em saúde” (p.222). Andréa Caprara encerra o livro, do qual é um dos organizadores, chamando o leitor a ir além dos determinantes sociais e econômicos das condições de saúde, e considerar que: “A cultura organiza a experiência da doença e dos comportamentos de maneira diversa nas diferentes sociedades”(p.226).

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teses

Narrativas das mulheres sobre o parto: compreensão das experiências e necessidades de cuidado Narratives of women about parturition: comprehension of experiences and needs of care

O nascimento consiste em um momento marcante na vida da mulher, sendo experienciado de modo genuíno nas vivências individuais. O objetivo principal do estudo foi compreender a vivência das mulheres sobre o parto/nascimento evidenciada em suas narrativas. Trata-se de um estudo de natureza qualitativa, uma aproximação com a abordagem hermenêutica de Paul Ricoeur. Participaram da pesquisa dez mulheres que tiveram filhos na Maternidade-Escola da Universidade Federal do Ceará. A coleta das informações ocorreu com a primeira abordagem a cada participante ainda no hospital, e agendada a entrevista narrativa no domicílio, a qual foi enriquecida com a realização de uma seção de grupo focal no ambiente hospitalar, previamente marcada. A amostragem obedeceu aos seguintes critérios: residir em bairros próximos à Maternidade, idade superior a 18, puerpério pós 24h de parto transpelviano na Instituição e até 45 dias no domicílio. O trabalho de campo ocorreu concomitante à análise das narrativas no período de julho/2007 a janeiro/2008. A pesquisa atendeu aos critérios éticos presentes na Resolução n° 196/96, do Conselho Nacional de Saúde. A análise e interpretação das experiências narradas sucederam mediante a técnica de análise de narrativas. Foram realizadas as transcrições das entrevistas e a leitura do material, interpretandose as unidades de análise e, posteriormente, a identificação das unidades de significação. Emergiram três unidades de sentidos: percepção da mulher sobre a assistência obstétrica, processo do nascimento - do gestar ao pós-parto e vivência do parto - e necessidades da parturiente. A estruturação das unidades de significação possibilitou a compreensão das narrativas das mulheres. Ao contar suas experiências do parto, as mulheres percebem, como necessidades importantes no nascimento: a participação de um

acompanhante no parto, a atenção constante dispensada pelo mesmo profissional durante todo o trabalho de parto e parto, e o recebimento de informações para o fortalecimento de autonomia no momento da parturição. Foram (des) velados aspectos relevantes na assistência obstétrica atual, como: a peregrinação em busca de vagas no trabalho de parto, os diversos modos de enfrentamento no parto pelo uso de métodos não farmacológicos para alívio da dor, e o emprego de tecnologias duras no parto. Acredita-se que o estudo contribuiu para o entendimento das necessidades de cuidado para a mulher no momento do parto, colaborando para um direcionamento mais efetivo e humanizado na atenção dispensada à parturiente. Karla de Abreu Peixoto Moreira Dissertação de Mestrado (2008) Programa de Pós-Graduação em Enfermagem, Mestrado Acadêmico em Cuidados Clínicos em Saúde, Universidade Estadual do Ceará. karlapeixoto@hotmail.com

Palavras-chave: Parto. Enfermagem obstétrica. Narrativas. Keywords: Parturition. Obstetric nursing. Narratives. Palabras clave: Parto. Enfermeria obstétrica. Narrativas.

Texto na íntegra disponível em: http://www.dominiopublico.gov.br/pesquisa/ DetalheObraForm.do?select_action=&co_obra=101560

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TESES

A produção científica sobre biossegurança no Brasil The scientific production about biosafety in Brazil

Este estudo discute a produção científica sobre biossegurança no Brasil. Para tanto, analisa dissertações e teses produzidas no país sobre a temática, utilizando o portal de teses da Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES). A avaliação destas produções consistiu na articulação das abordagens quantitativa e qualitativa. Os temas que emergiram da análise dos estudos foram: trabalho e biotecnologia, que se traduziram em núcleos de sentido que permitiram evidenciar as diferentes concepções que envolvem a biossegurança. Em relação ao primeiro tema, pode-se verificar que a maioria dos estudos apresenta uma concepção insuficiente e reducionista da relação saúde/ trabalho, com uma abordagem fortemente tecnicista desta relação. No segundo tema observa-se: que biossegurança surge como instrumento técnico-científico para o controle dos

riscos, que oculta estrategicamente a complexidade e as incertezas inerentes à biotecnologia, e é apresentada como uma ferramenta normativa e legitimadora para a tomada de decisão fundamentada exclusivamente na ciência. Conclui-se que é urgente promover um amplo debate das questões abordadas neste estudo, que contemple, efetivamente, as diferentes abordagens sobre o risco e assegure a participação dos diversos atores sociais com interesse sobre a temática. Tatiana Pereira das Neves Dissertação (Mestrado), 2006 Programa de Pós-Graduação em Saúde Pública, Escola Nacional de Saúde Pública, Fundação Oswaldo Cruz tatibiom@yahoo.com.br

Palavras-chave: Biossegurança. Biotecnologia.Trabalho. Saúde do trabalhador. Keywords : Biosafety. Biotechnology. Work. Worker’s health. Palabras clave: Bioseguridad. Biotecnología. Trabajo. Salud del trabajador.

Texto na íntegra disponível em: http:// teses.icict.fiocruz.br/cgi-bin/wxis1660.exe/lildbi/iah/

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informes

Proposta de formação de um “Núcleo Acadêmico de Pesquisa em Educação Médica”: a preocupação e o envolvimento de estudantes com a formação médica Proposal of creating an “Academic Group for Research in Medical Education”: student’s concern about medical training and their engagement to it

As reformas curriculares pelas quais estão passando as escolas médicas motivam a comunidade acadêmica a reflexões diversas sobre: metodologias de ensino, cenários de ensino e aprendizagem, conteúdos abordados, perfil do médico a ser formado e tantos outros aspectos relacionados à formação médica. Neste contexto, os estudantes são incitados ao aprofundamento das reflexões sobre o ensino que recebem (CAPS, 2008). De fato, como repetidamente destacado pela Direção Executiva Nacional dos Estudantes de Medicina (Denem), é prioritária a discussão do protagonismo estudantil nos processos de transformação curricular, focando o debate em como os estudantes podem disparar e protagonizar processos de reorientação da formação profissional a partir de suas lutas cotidianas (Denem, 2008). Como apontado por Domínguez (2006), a população jovem representa importante massa crítica nos movimentos sociais, desempenhando particular protagonismo pois sua presença é vital ao representar perspectivas de futuro. Na Faculdade de Medicina de Botucatu, da Universidade Estadual Paulista (FMB/Unesp), o envolvimento dos alunos é marcante. O histórico da participação discente nos órgãos colegiados e nos debates acadêmicos sempre foi marcado por uma postura propositiva. Sempre se procurou a esquiva de discursos e posturas cuja crítica se encerrasse em si mesma. As críticas, na maioria das vezes, são acompanhadas de propostas afirmativas para a melhoria da qualidade do ensino, como demonstrado pela realização anual do Simpósio de Educação Médica de Botucatu - evento marcado por grande participação docente e discente, que tem contribuído para desencadear processos de mudança na escola (Hamamoto Filho et al., 2008; Abrão et al., 2000). Também é exemplo dessa participação a redação, com base em discussões do Centro Acadêmico Pirajá da Silva (CAPS), de documentação aberta à comunidade acadêmica com críticas e sugestões de adaptação curricular, no momento em que a escola pretende rediscutir seu projeto político-pedagógico (CAPS, 2008). Assim, um grupo de alunos da FMB/Unesp incorporou a necessidade de qualificar

propostas para o ensino médico com respaldo teórico e fundamentação crítica validada. Esse respaldo teórico, no entanto, não encontra suficiente produção científica. No cenário nacional da educação médica, percebe-se a necessidade de se ampliar e sistematizar a produção científica em educação médica, tanto que são frequentes, nos congressos da Associação Brasileira de Educação Médica (ABEM), discussões sobre esse tema. Há também tentativas de oficializar a educação e saúde como linha de pesquisa de programas de pós-graduação, num esforço de valorizar este importante campo de investigação (Manfroi et al., 2008). Na FMB/Unesp, também é crescente a preocupação com a pesquisa em educação médica, notadamente em virtude das mudanças curriculares. Em estudo de caso, Cyrino e Rizzato (2004) investigaram experiências inovadoras no ensino de Saúde Coletiva e Semiologia Pediátrica. Ainda que localizadas, as experiências forneceram indícios de processos de ruptura de paradigmas da educação médica na instituição, apontando ainda a escassez de outros estudos na área, bem como a distância entre o trabalho de pesquisa e o trabalho docente na graduação médica. No contexto das mudanças curriculares na FMB/Unesp, deve-se COMUNICAÇÃO SAÚDE EDUCAÇÃO v.13, n.29, p.477-80, abr./jun. 2009

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INFORMES

destacar a importância da participação da escola no Programa de Incentivo às Mudanças Curriculares nos Cursos de Medicina (Promed) e no Programa Nacional de Reorientação da Formação Profissional em Saúde (Pró-Saúde) (Prearo et al., 2005). A escola também foi selecionada para o Programa de Educação pelo Trabalho para a Saúde PET-Saúde (Brasil, 2009). De fato, esses programas vêm incentivando a escola a mudanças curriculares que, por sua vez, têm se configurado como campos de investigação em diversas áreas: cenários de ensino (Minicucci et al., 2007), aumento e mudanças na inserção curricular na atenção primária à saúde (Oikawa et al., 2007 e Cyrino et al., 2008) e avaliação institucional (Dezan et al., 2008). Acresça-se à discussão a crescente importância atribuída à atividade de pesquisa entre os estudantes de medicina. Oliveira et al. (2008) constataram que, para cerca de três quartos dos estudantes, a pesquisa científica é uma experiência institucional importante, e que quase todos concordaram com a possibilidade de ser obrigatória a atividade de iniciação científica na formação médica. Em consonância com estudos internacionais, fica demonstrada a atualidade da proposta da regulamentação da pesquisa como parte do currículo médico no Brasil. Para Britto et al. (2008), no modelo educacional em vigor, a sociedade confronta-se com um aluno “novo” cujas estratégias e procedimentos de estudo mais frequentes, bem como as representações que tem da verdade, estão sustentados por formas de conhecimento típicas do saber pragmático, em que predomina o senso comum. Este aluno “novo” apresentaria uma formação que não satisfaz as expectativas acadêmicas. De modo que, para Fava-de-Moraes et al. (2000), a iniciação científica teria importante função na formação de profissionais capacitados para o desenvolvimento

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social e econômico, ao permitir, ao estudante: melhoria da sua análise crítica, maturidade intelectual e compreensão da ciência e de possibilidades futuras, tanto acadêmicas como profissionais. Na FMB/Unesp não há dados objetivos sobre a participação de estudantes em atividades de iniciação científica, embora a avaliação institucional a que foi submetida a escola em 2005 conclua uma relevante inserção de seus alunos de graduação em projetos de pesquisa (FMB, 2008). De acordo com as Diretrizes Curriculares Nacionais, a formação do médico deve despertar, no profissional, a busca por educação permanente. Neste sentido, os profissionais devem aprender a aprender e ter responsabilidade com a sua educação (Brasil, 2001). O projeto pedagógico do curso de graduação em medicina da FMB/Unesp prevê que as habilidades profissionais devam ser exercidas com, dentre outros aspectos, curiosidade científica, de modo que se faz necessário estimular o aluno a ser independente em sua aprendizagem, ajudando-o a buscar conhecimento científico sólido. Deveria, assim, este médico em formação, adquirir a habilidade e a competência para ter curiosidade científica e interesse permanente pela aprendizagem, com iniciativa na busca de conhecimento. Acreditando que, para fundamentação crítica validada, é necessária não só a procura e a aquisição de conhecimento, mas também a produção e a publicação do conhecimento, um grupo de estudantes da FMB/Unesp se propôs a organizar um núcleo competente para substanciar argumentação e fornecer propostas que tomem por base a realidade local e as melhores evidências da literatura em educação médica. Este viria a ser o Núcleo Acadêmico de Pesquisa em Educação Médica (NAPEM). Portanto, a partir do entendimento da necessidade de se qualificarem propostas para o ensino médico, assumindo um protagonismo nos processos de mudança curricular; da necessidade de se ampliar a pesquisa em educação médica (em nível local e nacional); do reconhecimento da iniciação científica como instrumento de qualificação acadêmica e profissional, e da responsabilidade assumida com a própria educação, bem como da curiosidade científica e interesse pela aprendizagem, foi organizado o NAPEM. O objetivo do NAPEM é realizar pesquisas que tragam impacto à comunidade acadêmica, no sentido de provocar reflexões e incitar melhorias no curso médico, além de, paralelamente, contribuir com o conhecimento científico em educação médica. Para isso, deverá pesquisar: o impacto de transformações curriculares, a qualidade de ensino, o contexto situacional curricular, o cotidiano do estudante de medicina e suas relações com sua formação, as percepções distintas da comunidade acadêmica sobre os mais variados temas em educação médica.

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desejável a ampliação da educação médica como linha de pesquisa dos docentes da FMB/Unesp, na medida em que o núcleo se configure como mais um espaço propício para o incremento de pesquisas em educação médica, além do que já é realizado pelo NAP (Dezan, 2006). Portanto, é esperado que o NAPEM traga benefícios concretos à educação médica, em geral, e à FMB/Unesp, em particular. Os resultados das pesquisas devem: promover mudanças na maneira como se encara e como se faz o ensino médico na instituição; fornecer evidências científicas que corroborem, fundamentem e consolidem críticas às falhas curriculares; acrescentar seriedade à maneira como se vislumbram as opiniões discentes; fornecer subsídios para o fortalecimento das discussões de educação médica na escola, e render publicações que destaquem a Faculdade de Medicina de Botucatu no cenário brasileiro da educação médica.

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Tratando-se, conceitual e nominalmente, de um núcleo acadêmico, sua administração é da competência dos estudantes de medicina da FMB/Unesp. Não dispensando, entretanto, a experiência acumulada e o conhecimento do corpo docente, o núcleo conta com um supervisor docente e com orientadores docentes para cada projeto de pesquisa. Conta, ainda, com a assessoria do Núcleo de Apoio Pedagógico (NAP) da FMB/Unesp. Ciente de que o trabalho conjunto poupa esforços adicionais e otimiza resultados, o NAPEM está à disposição da comunidade acadêmica local, regional e nacional para parcerias em projetos de pesquisas. Listamos: o Departamento de Educação em Saúde do CAPS, as Ligas Acadêmicas da FMB/Unesp, o NAP, o Conselho de Curso de Graduação em Medicina da FMB/Unesp, a Denem e a ABEM, além de outras estruturas de pesquisa de outras instituições de ensino. A seleção da escola para o PET-Saúde ampliará a participação discente em projetos de pesquisa com temas de ensino na estratégia de saúde da família, e seus integrantes poderão ser parceiros do NAPEM. Deseja-se que o NAPEM contribua para o desenvolvimento de crítica científica em seus participantes, incrementando uma formação reflexiva, despertando o senso de necessidade de educação permanente e da busca por capacitação, além de, evidentemente, fortalecer o conhecimento científico em educação médica. Ainda, é

Pedro Tadao Hamamoto Filho1 Vinicius Cunha Venditti2 Licério Miguel3 Ludmila Almeida Silva4 Cristiano Claudino Oliveira5 Giovana Tuccille Comes6 Erika Hissae Sassaki Abe7 Henrique Cláudio Vicentini8 Luis Eduardo Silva Móz9 José Carlos Peraçoli10 1

Sextoanista de Medicina. Núcleo Acadêmico de Pesquisa em Educação Médica, Faculdade de Medicina de Botucatu, Universidade Estadual Paulista (NAPEM/FMB/ Unesp). Distrito de Rubião Jr, s/n, Botucatu, SP. 18.600-000. pthamamotof@hotmail.com 2-9 Alunos de graduação em Medicina. NAPEM/FMB/Unesp. 10 Médico. Departamento de Ginecologia e Obstetrícia, FMB/Unesp.

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