Quirynen y Teughels
Flora subgingival alrededor de implantes en fracaso En la tabla 1 se resumen los datos microbiológicos más significativos sobre los implantes con fracaso. Las bolsas periimplantarias sanas se caracterizan por altas proporciones de cocos, una baja proporción de especies anaerobias/aerobias, un bajo número de anaerobeos gramnegativos y bajas frecuencias de detección de los patógenos periodontales (3, 14, 28, 41, 59). Los implantes que presentan una periimplantitis revelan una microflora compleja que engloba a los patógenos periodontales convencionales. A menudo se aíslan especies como Actinobacillus actinomycetemcomitans, Porphyromonas gingivalis, B. forsythus, Peptostreptococcus micros, Campylobacter rectus, Fusobacterium y Capnocytophaga en las zonas que fracasan, pero estos patógenos también pueden detectarse alrededor de zonas periimplantarias sanas (tabla 1). Asimismo, estas bacterias también se encuentran habitualmente asociadas con la periodontitis progresiva y poseen factores de virulencia, los cuales podrían ser relevantes en la periimplantitis (81). Otras especies, como Pseudomonas aeruginosa, especies de Enterobacteriaceae, Candida albicans o estafilococos, también se detectan con frecuencia alrededor de los implantes (5). Estos microorganismos son poco habituales en el área subgingival, pero se han asociado con las periodontitis resistentes al tratamiento (82). En otros trabajos sobre implantes dentales se han registrado altas proporciones de S. aureus y Staphylococcus epidermidis (74). La relativa resistencia de estos microorganismos a los antibióticos habitualmente utilizados (83) sugiere que su presencia puede representar una colonización oportunista secundaria a una terapia antibiótica sistémica.
Predisposición a la periimplantitis frente a la periodontitis En dos publicaciones clínicas se describe el fracaso de un tratamiento con implantes en un paciente parcialmente desdentado que sufría una periodontitis de rápida evolución (23, 48). Muchos autores citaron incorrectamente estos trabajos para sugerir que los pacientes susceptibles a la periodontitis son también susceptibles a la periimplantitis. Otras publicaciones, sin embargo, demostraron lo contrario (57, 72, 89). Los últimos estudios, junto con los resultados de estudios clínicos a largo plazo (2, 3, 44, 87), indican que algunos diseños y superficies implantarias pueden incluso ser más resistentes a la pérdida de inserción en los dientes. Esto puede, por ejemplo, no ser cierto para los implantes con una superficie muy rugosa (15, 21). Así pues, determinados tipos de implantes colocados en pacientes propensos a la periodontitis pueden entrañar mayor riesgo de apari-
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ción de problemas en los tejidos duros y blandos marginales.
Biofilm subgingival como factor de riesgo Presencia y estado periodontal de los dientes Diversos estudios han indicado que en los pacientes parcialmente desdentados, existe potencial de translocación intrabucal de bacterias patógenas desde bolsas periodontales hacia bolsas periimplantarias. Los estudios realizados a principios de 1990 por Aspe y cols. (6) y por Quirynen y Listgarten (68) mostraron que las bolsas alrededor de dientes remanentes en pacientes parcialmente desdentados actúan como «reservorios» para la colonización de los pilares recién colocados sobre implantes. Esta similitud en la microflora de los dientes y los implantes con profundidades de sondaje comparables ha sido confirmado por diversos estudios (tabla 2) y aparece poco después de la inserción del pilar. Leonhardt y cols. (43) detectaron la presencia de patógenos periodontales en el entorno periimplantario subgingival en el plazo de un mes después de la conexión de los pilares. Todos los estudios incluidos en la tabla 2 corroboran el concepto de que la microflora en la cavidad bucal antes de la inserción del implante determina la composición de la microflora que se establecerá alrededor de los pilares artificiales. Por consiguiente, el estado periodontal de los dientes remanentes también influye en la composición de la flora subgingival alrededor de los implantes (70, 71, 76). Cuando se comparan los pacientes parcialmente desdentados con los pacientes totalmente desdentados (sin ningún diente remanente en ambos maxilares, pero rehabilitados con implantes), el impacto de los dientes remanentes resulta aún más sorprendente. Los pacientes completamente desdentados rehabilitados (tabla 3) se caracterizan por proporciones significativamente inferiores de microorganismos mótiles (3 % frente a 11,4 %) y espiroquetas (0,9 % frente a 2,7 %) y frecuencias de detección muy bajas de especies patógenas (6, 18, 53, 55, 61, 68). En estos seis estudios llevados a cabo en pacientes completamente desdentados rehabilitados con implantes nunca se detectaron los microorganismos P. gingivalis y A. actinomycetemcomitans (0/75). La frecuencia de detección de Prevotella intermedia (7/75) también parece estar reducida, a diferencia de Fusobacterium nucleatum. Profundidad de sondaje de la bolsa periodontal Se ha publicado una correlación positiva entre la profundidad de sondaje y la patogenicidad de la flora subgingival en las bolsas periimplantarias para los implantes colocados tanto en una fase como en dos (31, 32, 36, 41, 53, 60, 61, 71). Esta observación justifica una reducción de la profundidad de sondaje (re-