Şocul anafilactic Dr. Mirela Chiru, Dr. Simona Moșescu (București) DEFINIŢIE Tulburare hemodinamică gravă, apărută brutal, ca urmare a eliberării de mediatori biologici activi din mastocitele şi bazofilele activate. Faza I: şoc hiperkinetic – vasodilataţie generalizată, urticarie, angioedem (la nivelul pleoapelor, buzelor, mucoasei bucale), parestezii distale, prurit, conjunctivită, edem faringian, laringian (disfonie, stridor) şi bronşiolar (dispnee, wheezing, cianoză), vărsături, diaree, dureri abdominale. Faza a II-a: şoc vasoplegic prin prăbuşirea circulaţiei la nivelul sistemului capilar – hipotensiune, tahicardie, ulterior bradicardie, stop respirator, tulburări neurologice hipoxice (alterarea conştienţei, agitaţie), ischemie miocardică, stop cardiac, CID. Mecanismul anafilactic este foarte probabil atunci când sunt îndeplinite toate cele 3 criterii de mai jos: • Debut brusc şi evoluţie rapidă a simptomelor; • Leziuni cutaneo-mucoase – hiperemie, urticarie, angioedem; • Tulburări respiratorii +/- cardiace ameninţătoare de viaţă – pot apărea la interval de câteva minute-ore faţă de precedentele. Monitorizare: • AV - ECG; • puls; • presiune arterială; • pulsoximetrie. Adrenalina: • în mediul spitalicesc sau în cazul reacţiilor ameninţătoare de viaţă se recomandă administrarea i.v. sau intraosos; • în mediul prespitalicesc şi în reacţiile mai puţin grave se recomandă administrarea s.c., la nivelul deltoidului sau i.m. pe faţa anterioară a coapsei în 1/3 medie. 252
Protocoale de diagnostic şi tratament în PEDIATRIE
Tratament:
Uşor Urticarie, conjunctivită, rinită, bronhospasm moderat Adrenalina* 1‰: 0,01 ml/kg s.c. se poate repeta la 5 min
Moderat Urticarie generalizată, stridor, angioedem Adrenalină 1‰: 0,01 ml/kg i.m. se poate repeta la 5 min
Sever Insuficienţă respiratorie, şoc, stridor sever
Difenhidramină (Benadryl) 1-2 mg/kg p.o./i.m. la 4-6 ore
Difenhidramină (Benadryl) 1-2 mg/kg i.v. Resuscitare volemică repetat la 4-6 ore NaCl 0,9% 20 – 30 ml/kg
Adrenalină 1‰: – 0,01 ml/kg i.v. lent sau intraosos repetată la 3-5 min – perfuzie: 0,1 μg/kg/min, creşte la 1 min. cu 0,1 μg/kg (max.1,5 μg/kg/min)
Difenhidramină (Benadryl) 1-2 mg/kg i.v. lent. la 4-6 ore Metilprednisolon 2 mg/kg i.v. apoi 1 mg/kg la 6 ore sau Hidrocortizon hemisuccinat 5 mg/kg i.v. apoi 2 mg/kg/ 6 ore
Tratament adjuvant Poziţie confortabilă: • în şezut pentru cei cu tulburări respiratorii; • în decubit dorsal +/- membrele inferioare ridicate pentru cei cu hipotensiunie arterială; în decubit lateral pentru cei inconştienţi care respiră spontan (pentru a evita compresia venelor cave). Respirator: • Oxigen – 6-8 l/min, pe mască; • Intubaţie traheală; • Aerosoli: Adrenalină 1‰, 3-5 ml nediluat, în 5 min; Atropină, 0,5 mg în 2,5 ml SF. • Metilprednisolon – 2 mg/kg i.v. apoi 1 mg/kg la 6 ore sau Hidrocortizon hemisuccinat 5 mg/kg i.v., apoi 2 mg/kg la 6 ore; URGENŢE
253
Dacă este prezent bronhospasmul: • Oxigen – 6-8 l/min, pe mască; • Aerosoli: Albuterol/Salbutamol 0,3-0,5 ml în 3 ml SF, repetat sau continuu 0,15-0,45 mg/kg/oră (max. 15 mg/ oră); • Metilprednisolon – 2 mg/kg i.v., apoi 1 mg/kg la 6 ore sau Hidrocortizon hemisuccinat 5 mg/kg i.v. apoi 2 mg/kg/ 6 ore; • Miofilin 6 mg/kg/doză iniţială, apoi PEV. Cardiovascular: • Oxigen – 6-8 l/min. pe mască; • Poziţie Trendelenburg; • Limitarea aportului lichidian la 20-30 ml/kg NaCl 0,9% în prima oră (10 ml/kg în primele 10 min), apoi în funcţie de răspuns (apreciat prin măsurarea presiunii arteriale); • Vasopresoare: Dopamină, Adrenalină; • Metilprednisolon – 2 mg/kg i.v. apoi 1 mg/kg la 6 ore. Tratamentul disritmiilor: • Lidocaină 1 mg/kg i.v., apoi PEV 20-50 μg/kg/min; • Şoc electric. Măsuri locale • Îndepărtarea sursei; • Garou proximal; • Gheaţă local, aplicată 15-30 min; • Adrenalină local – 0,1-0,2 ml s.c. din diluţia 1/10.000. Alte măsuri: • Cărbune activat 1 g/kg, p.o. în Sorbitol 70%; • Ranitidina 1mg/kg i.v. la 6 ore; • Glucagon 1 mg i.v. în 5 min (şoc rezistent la Adrenalină la pacienţi în tratament cu betablocante), apoi 1-5 mg/oră.
Ianuarie 2012
254
Protocoale de diagnostic şi tratament în PEDIATRIE