Apendicita Dr. Smaranda Diaconescu (Iaşi) DEFINIŢIE Apendicita reprezintă inflamaţia acută sau cronică a apendicelui. IMPORTANŢĂ • este cea mai frecventă urgenţă chirurgicală pediatrică (4 la 1.000 de copii < 16 ani); • este excepţională sub un an, rară sub 3 ani, vârful de incidenţă fiind între 6-10 ani; • tabloul clinic este atipic la 30-50% dintre copii, în special la cei de vârstă mică, ceea ce reprezintă o cauză de întârziere în formularea diagnosticului. ETIOPATOGENIE Procesul inflamator este cauzat de obstrucţia lumenului apendicelui prin coproliţi, calculi, hiperplazia ţesutului limfoid sau prin torsiune. Obstrucţia acută creşte presiunea intraluminală, ceea ce determină ischemie cu invazia bacteriilor în peretele apendicular. Inflamaţia acută, iniţial localizată la nivelul mucoasei, progresează la peretele apendicelui şi ajunge la nivelul seroasei. Interesarea seroasei se asociază cu riscul pentru peritonită. În evoluţie se poate dezvolta (în 12-24 de ore) gangrena şi perforaţia. Procesul inflamator de la nivelul organelor vecine are tendinţa de a limita perforaţia. Dacă nu se dezvoltă plastronul apendicular. În caz de eşec se produce peritonită. Anatomopatologic, se descriu 3 forme: • apendicită acută catarală; • apendicită acută flegmonoasă; • apendicită acută gangrenoasă. TABLOUL CLINIC Debutul este brusc şi marcat de dureri abdominale. Durerile abdominale au caracter colicativ, sunt iniţial difuze sau localizate 60
Protocoale de diagnostic şi tratament în PEDIATRIE
în regiunea periombilicală. Pe măsură ce procesul inflamator interesează seroasa, durerile se localizează în cadranul abdominal inferior drept (fosa iliacă dreaptă). Se asociază constant anorexia, greaţa şi vărsăturile. Febra înregistrează valori de 37,5-38°C. Preferă poziţia de decubit, uneori cu genunchiul drept semiflectat; refuză mobilizarea. Pot uneori să apară polakiurie, disurie sau diaree (când vârful apendicelui irită vezica sau rectul). Examen obiectiv: • durere în punctul Mc Burney (spontan sau la palpare); • poziţie antalgică, cu evitarea mişcărilor şi activităţilor (acestea exacerbează durerea); • hiperestezie cutanată în etajul abdominal inferior; • sensibilitate sau apărare musculară, modificări evidente la palparea abdomenului; • sensibilitate/durere vie la decompresia bruscă a zonei cecoapendiculare (manevra Blumberg); • durere când copilul este solicitat să tuşească sau să ridice membrul inferior drept de la niveul patului; • zgomote intestinale variabile în funcţie de stadiul evolutiv: normale/exagerate la debut, reduse/absente în stadii mai avansate; • tuşeul rectal: sensibilitate în fundul de sac Douglas; • dacă se produce perforaţia: – abdomen de lemn; – dispar zgomotele intestinale; – copilul devine febril (39°C); – se instalează sindromul toxico-septic. Riscul perforaţiei este mai mare la vârstă mică şi se produce la trei sferturi dintre pacienţii < 4 ani şi la două treimi la categoria de vârsta 4-8 ani. Perforaţia se suspectează în următoarele condiţii: – simptomele au o durată mai lungă de 24 de ore; – febră > 38°; – leucocite > 15.000. Particularităţile clinice în funcţie de localizarea apendicelui: – apendice retrocecal – durere dificil de localizat; – apendice pelvian – durere evidentă la tuşeul rectal; se asociază diareea prin iritare directă a tubului digestiv terminal. APARATUL DIGESTIV
61
INVESTIGAŢII Diagnosticul de apendicită se formulează pe criterii clinice. Investigaţiile sunt rar necesare. De rutină se recomandă hemograma (evidenţiază leucocitoză cu deviere la stânga a formulei leucocitare) şi examen de urină (poate evidenţia câteva leucocite în sediment). Investigaţiile paraclinice sunt indicate pentru cazurile la care simptomatologia este atipică şi diagnosticul nu este sigur. Ecografia evidenţiază edemul şi inflamaţia apendicelui (apendice mărit de volum necompresibil, cu lichid în jur). Ecografia permite excluderea altor cauze de durere abdominală (limfadenită mezenterică, calculoză, patologie pelviană). În stadiul preperforativ metoda are o acurateţe de 93% pentru diagnosticul de apendicită. Acurateţea metodei este mult mai mică în stadiul de perforaţie, din cauza contracturii musculaturii abdominale care nu permite compresiunea. Aspectul normal nu exclude diagnosticul de apendicită. În stadiul perforativ, CT abdominală este mai sensibilă în comparaţie cu ecografia în identificarea abcesului periapendicular. Această metodă produce iradiere, este costisitoare şi în anumite condiţii (deficienţe organizatorice) poate întârzia diagnosticul, motive pentru care nu se indică de rutină. Laparoscopia diagnostică obiectivează leziunea şi poate deveni gest terapeutic. DIAGNOSTICUL POZITIV Diagnosticul se formulează de cele mai multe ori pe baza datelor clinice. Scorul clinic Alvorado este foarte util pentru diagnostic şi pentru indicaţia chirurgicală: • Apărare musculară în cadranul inferior drept 2 puncte • Durere la decompresiunea bruscă a regiunii 1 punct • Temperatura > 37°C 1 punct • Migrarea durerii în cadrantul inferior drept 1 punct • Anorexie 1 punct • Greaţă, vărsături 1 punct • Leucocitoză > 10.000/mmc 2 puncte • Devierea formulei leucocitare la stânga 1 punct Interpretare Suma punctajului: • > 7 puncte: are o sensibilitate pentru diagnostic pozitiv de 78% şi reprezintă indicaţie pentru intervenţie chirurgicală; 62
Protocoale de diagnostic şi tratament în PEDIATRIE
• 4-6 puncte: are o sensibilitate pentru diagnostic pozitiv de 36% şi indică explorare imagistică; • 0-3 puncte: are o sensibilitate de 96% pentru excluderea diagnosticului, fiind necesară căutarea altor cauze. DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL
gastroenterocolită (Yersinia, Campylobacter); constipaţie; pneumonie de lob inferior drept; limfadenită mezenterică; infecţie de tract urinar; boală intestinală inflamatorie, în stadiul de exacerbare; procese inflamatorii pelviene (abces tubo-ovarian); sarcină ectopică; durere abdominală funcţională.
TRATAMENT apendicectomia de urgenţă (excepţie: blocul apendicular); perfuzie cu soluţii hidroelectrolitice pentru corectarea hipovolemiei şi a perturbărilor electrolitice; antibiotice cu spectru pentru anaerobi şi bacterii enterale Gram negative dacă se suspectează perforaţia (unii chirurgi recomandă preoperator o doză de antibiotic şi în formele neperforate); intubaţie naso-gastrică şi antalgice pentru confortul preoperator; drenaj extern dacă sunt prezente abcese. COMPLICAŢII POSTOPERATORII • hemoragie (deraparea ligaturii, sângerare dintr-o zonă de decolare); • abcese reziduale intraperitoneale (fund de sac Douglas); • peritonită postoperatorie; • (sub)ocluzie postoperatorie; • fistule postoperatorii (purulente, de corp străin, stercorale); • supuraţii plagă (dehiscenţă secundară); • evisceraţii, eventraţii, apendicită acută a bontului.
Decembrie 2011 APARATUL DIGESTIV
63