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Laboratorios NORVET SULFA-TRIM JETNRV® Sulfametoxazol (40%) / Trimetoprim (20%) Suspensión Oral Frasco con 100 ml Sulfametoxazol / Trimetoprim Solución Inyectable Frasco con 100 ml Química • Las sulfonamidas son análogos estructurales del ácido para­aminobenzoico (PABA), las cuales inhiben  competitivamente el paso dihidropterato sintetasa en la síntesis de ácido fólico, el cual es requerido en la  síntesis de RNA y DNA.  La inhibición por sulfas altera El trimetoprim ocurre como un polvo cristalino o   cristales inodoros de sabor desagradable, blancos a color crema. Este es sumamente soluble en agua y   ligeramente   soluble   en   alcohol.   El   sulfametoxazol   ocurre   como   un   polvo   cristalino   inodoro,   blanco   a  prácticamente blanco. 

Espectro Relativo de Actividad Gram­ positivos 2­3+

Gram­ negativos 2­3+

Pseudomonas

Anaeróbicos

Clostridium

Otros

­

2­3+

2­3+

Efectiva en contra de  especies Nocardia. Efectiva contra  especies  Actinomyces.

Empleos & Indicaciones •  Dado   el   advenimiento   de   resistencia,   el   empleo   de   sulfonamidas   es   limitado   a   infecciones   no  complicadas de la mayoría de los sistemas corporales. La concentración urinaria soporta el empleo de  sulfonamidas   potencializadas   en   infecciones   en   tracto   urinario.   La   combinación   de   sulfametoxazol   /  trimetoprim (Sulfa­Trim Jet NRV®) es indicada para el tratamiento de infecciones causadas por bacterias  susceptibles en tejidos de difícil penetración tales como próstata y SNC.  Esta combinación esta entre los  fármacos de elección para el tratamiento de Nocardia y Actinomyces. • Las condiciones para las cuales el trimetoprim/sulfa (Sulfa­Trim Jet NRV®) es especialmente indicada  incluyen coccidiosis, tos de las perreras (Bordetella bronchiseptica), neumonía, infecciones cutáneas y  óticas por Staphylococcus, además de infecciones en próstata.

Dosis Nota: Existe significativa controversia en relación a la frecuencia de dosificación de estos fármacos. Vea  Farmacocinética  para mayor información. A menos de que algo diferente sea indicado, las dosis son  para cantidades combinadas de trimetoprim/sulfa  (Sulfa­Trim Jet NRV®). PERROS En infecciones susceptibles 30 mg/kg PO o IV q12h (evitar o reducir la dosis en pacientes con insuficiencia renal; evitar en animales  gestantes o en crianza). (Vaden & Papich 1995) 30 mg/kg q12h (sí trata Nocardia, dosis doble). (Ford & Aronson 1985) 15 mg/kg PO o SC q12h o 30 mg/kg PO, SC q24h. (Kirk 1989) 30 mg/kg PO o 26.4 mg/kg SC una vez al día. (Boothe 2001) En infecciones rutinarias: 15 mg/kg PO, SC bid. (Morgan 1988) En meningitis: 15 mg/kg PO, IV bid­tid. (Morgan 1988) En pneumocystis carinii: 15 mg/kg PO tid durante 14 días. (Morgan 1988)

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Antibacterianos En mastitis: 30 mg/kg PO bid durante 7 días. (Morgan 1988) En toxoplasmosis: 15 mg/kg PO bid­tid. (Morgan 1988) En coccidiosis: 30 mg/kg PO una vez al día durante 10 días. (Matz 1995) GATOS En infecciones susceptibles 30 mg/kg PO or SC q12­24h. (Papich 1988) 30 mg/kg q12h (sí trata Nocardia, dosis doble). (Ford & Aronson 1985) En toxoplasmosis: 15 mg/kg PO bid ha resultado en resolución de enfermedad en SNC en algunos  gatos. (Lappin 1995)

Interacciones Medicamentosas •  Trimetoprim/sulfa  (Sulfa­Trim   Jet   NRV®)  puede   prolongar   el   tiempo   de   coagulación   en   pacientes  recibiendo anticoagulantes coumarinicos (warfarina).  • Las sulfonamidas pueden desplazar a otros fármacos altamente aglutinantes, tales como metotrexato,  fenilbutazona, diuréticos tiazidicos, salicilatos, probenicid  y fenitoina. Aunque el significado clínico  de estas interacciones no es totalmente claro, los pacientes deberán ser monitorizados de los efectos  incrementados de los agentes desplazados.  •  Los  antiácidos  pueden   disminuir   la   biodisponibilidad   de   las   sulfonamidas   sí   son   administrados  concurrentemente.  • El trimetoprim puede disminuir los efectos terapéuticos de de la ciclosporina (sistémica) e incrementar  el riesgo de desarrollo de nefrotoxicidad. 

Parámetros a Monitorear • Eficacia clínica • Efectos adversos. En terapia crónica conteo sanguíneo completo deberá ser considerado. •  Pruebas   de   función   tiroidea   deberán   ser   consideradas   (valores   iniciales   y   de   seguimiento)  particularmente en pacientes recibiendo tratamiento largo plazo.

Farmacología •  En solitario las sulfonamidas son agentes bacteriostáticos, pero en combinación con trimetoprim, las  sulfas   potencializadas  (Sulfa­Trim   Jet   NRV®)  son   bactericidas.   Las   sulfas   potencializadas   inhiben  secuencialmente enzimas en la vía del ácido fólico, en consecuencia inhibiendo la síntesis bacteriana de  timidina.   Las   sulfonamidas   bloquean   la   conversión   del   ácido   para­aminobenzoico   (PABA)   a   ácido  dehidrofolico (DFA), mientras que el ormetoprim bloquea la conversión de DFA a ácido tetrahidrofolico,  esto a través de la inhibición de la dehidrofolato reductasa.  • La relación  óptima  in  vitro  para  la  mayoría  de las  bacterias susceptibles es  aproximadamente  1:20  (trimetoprim:sulfa), pero actividad sinergista puede ser reportada ocurriendo con relaciones 1:1 a 1:40.   Las concentraciones séricas del componente trimetoprim es considerado de ser más importante que la  concentración de sulfa. Para la mayoría de las bacterias susceptibles, la concentración mínima inhibitoria  (MIC) para el trimetoprim es generalmente superior a 0.5 microgramos/ml. •   Las   sulfas   potencializadas  (Sulfa­Trim   Jet   NRV®)  presentan   un   cercanamente   amplio   espectro   de  actividad.   Las   bacterias   gram­positivas   que   generalmente   son   susceptibles   incluyen,   la   mayoría   de  estreptococos, muchas cepas de estafilococos y Nocardia.  • Múltiples organismos gram­negativos de  la familia  Enterobacteriaceae  son  susceptibles a las sulfas   potencializadas  (Sulfa­Trim   Jet   NRV®),   pero  Pseudomonas   aeruginosa  no.   Algunos   protozoarios 

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Sulfametoxazol-Trimetoprim (Pneumocystis carinii, Coccidia and Toxoplasma) asimismo son inhibidos por la combinación. Las sulfas  potencializadas (Sulfa­Trim Jet NRV®) han sido reportadas de presentar poca actividad contra la mayoría  de los anaerobios, pero las opiniones acerca de esto varían.  • Resistencia podrá desarrollarse lentamente a la combinación de fármacos, ya sea a ambos o a uno en  lo particular. En organismos gram­negativos, la resistencia es generalmente plásmido­mediada

Farmacocinética • Trimetoprim/sulfa (Sulfa­Trim Jet NRV®) es bien absorbido posterior a administración oral, con niveles  máximos ocurriendo alrededor de 1 a 4 horas posterior a la administración. El fármaco es más lentamente  absorbido   posterior   a   absorción   subcutánea.   El   trimetoprim/sulfa  (Sulfa­Trim   Jet   NRV®)  es  adecuadamente distribuido en el organismo; cuando las meninges están inflamadas el fármaco accede al  líquido cefalorraquídeo en niveles de alrededor del 50%   de aquellos encontrados en el suero. Ambos  fármacos  atraviesan  la   placenta   y  son   distribuidos  hacia   la  leche.  El  volumen  de  distribución   para  el  trimetoprim en el perro es de 1.49 L/kg. • Tanto el trimetoprim como la sulfa son excretados inalterados renalmente vía filtración glomerular y  secreción tubular, siendo metabolizados a través del hígado. Las sulfas son primordialmente acetiladas y  conjugadas con ácido glucoronido, mientras que el trimetoprim es metabolizado a metabolitos oxidados e  hidroxilados. • La vida media sérica de eliminación para el trimetoprim en el perro es de 2.5 horas. Mientras que el  trimetoprim  es  amplia  y  rápidamente   eliminado  a  partir  del  suero,  el  fármaco   puede  persistir  durante  prolongados periodos de tiempo en los tejidos.  • Dadas las numerosas variables implicadas es extremadamente  difícil aplicar valores farmacocinéticos  en   la   elaboración   de   las   recomendaciones   de   dosificación   para   estos   fármacos.   Cada   fármaco  (trimetoprim   &   sulfa)   presenta   diferentes   parámetros   farmacocinéticos   (absorción,   distribución,  eliminación) para cada especie. Dado que diferentes organismos presentan diferentes valores en relación  a la concentración mínima inhibitoria (MIC) y la relación óptima de trimetoprim sulfa asimismo difiere de  organismo a organismo, este problema se exacerba. • Existe considerable controversia en relación a la frecuencia de administración de esta combinación. Se  especula que la administración dos veces al día es más eficaz que la administración única diaria.

Efectos Adversos & Advertencias •   Los   efectos   adversos   notados   en   perro   incluyen:   queratoconjuntivitis   sicca   (la   cual   puede   ser  irreversible), hepatitis neutrofilica aguda con ictericia, vómito, anorexia, diarrea, fiebre, anemia hemolítica,  urticaria, poliartritis, tumefacción facial, poliuria­polidipsia y colestasis.  •   Reacciones   agudas   de   hipersensibilidad   manifestadas   como   reacciones   Tipo   I   o   Tipo   II   asimismo  pueden ser observadas. Al parecer, las reacciones de hipersensibilidad son más comunes en perros de  razas grandes. Puede ser posible que el Doberman Pinscher sea más susceptible a estos efectos que  otras razas. Otros efectos hematológicos (anemias, agranulocitosis) son posibles, pero sumamente raras  en el perro.  Lo efectos adversos notados en gatos pueden incluir anorexia, leucopenia y anemia.

Contraindicaciones - Precauciones & Seguridad Reproductiva •  Trimetoprim/sulfa  (Sulfa­Trim   Jet   NRV®)  no   deberá   ser   empleada   en   perros   o   caballos   mostrando  marcado   daño   en   el   parénquima   hepático,   discrasias   sanguíneas   o   en   aquellos   con   historial   de  sensibilidad a las sulfonamidas. Esta combinación deberá ser empleada con precaución en pacientes con  enfermedad hepática o tiroidea pre­existente. Reportes de teratogenicidad (paladar hendido) han sido 

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Antibacterianos reportados en algunos animales de laboratorio, durante el empleo de trimetopim/sulfa  (Sulfa­Trim Jet  NRV®). La mortalidad fetal fue asimismo incrementada en conejos recibiendo altas dosis de trimetoprim.  Estudios en perros no han demostrado cualquier efecto teratogenico. Sin embargo, esta combinación  solo deberá ser empleada en hembras gestantes solamente cuando los beneficios excedan claramente a  los  riesgos.   Estudios  en  animales  machos  no   han  demostrado   cualquier   disminución   en  la   actuación  reproductiva.

Sobredosificación & Toxicidad Aguda •  Manifestaciones de sobredosis aguda pueden incluir signos de disturbios gastrointestinales (nausea,  vomito, diarrea), toxicidad en SNC (depresión, cefalea y confusión), tumefacción facial, depresión de la  médula   ósea   e   incremento   en   los   niveles   séricos   de   las   aminotransferasas.  Se   sugiere   que   la  sobredosificación oral sumamente alta sea manejada a través vaciado intestinal empleando protocolos y  precauciones convencionales, además de tratar los signos soportiva y sintomáticamente. La acidificación  urinaria puede incrementar la eliminación renal del trimetoprim, pero asimismo pudiese causar cristaluria  por sulfonamidas. • Conteo sanguíneo completo (y otros parámetros de laboratorio) deberán se monitoreados conforme  sean necesarios. La supresión en medula ósea asociada con sobredosis crónica, de ser severa, puede  ser tratada con ácido fólico. La diálisis peritoneal no es efectiva en la remoción de trimetoprim o sulfa de  la circulación.

Interacciones de Laboratorio •  Cuando se emplea la reacción  de evaluación de  picrato alcalino de  Jaffe para la determinación  de  creatinina,   el   trimetoprim/sulfa  (Sulfa­Trim   Jet   NRV®)  puede   causar   una   sobreestimación   de  aproximadamente el 10%. Las sulfonamidas pueden dar resultado falso­positivo en la determinación de  glucosa urinaria, cuando el método de Benedict es empleado.

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