el tratamIento sustItutIvo renal: contrIBucIón a la sostenIBIlIdad del sIstema sanItarIo XXXIII jornadas de la asociación de economía de la salud Santander, 18-21 Junio, 2013
La búsqueda del coste-eficiencia del sistema sanitario, la valoración de las posibilidades de tratamiento de las enfermedades más costosas y la búsqueda de la eficiencia y adecuación a la vida de los pacientes, debe ser prioridad en la planificación de la atención clínica en cualquier enfermedad. Los especialistas podemos proporcionar a los gestores sanitarios los fundamentos técnicos, clínicos y médicos que les permitan adoptar decisiones que favorezcan la sostenibilidad del sistema. Así, hay que hacer especial hincapié en la Enfermedad Renal Crónica Avanzada, que afecta a sólo 50.000 pacientes en España pero supone el 3% del gasto sanitario total. Entre las modalidades de tratamiento disponibles (trasplante, hemodiálisis, diálisis peritoneal y tratamiento conservador), como veremos a continuación, el trasplante es la terapia más coste-eficiente. Pero sólo una pequeña parte de los pacientes puede recibir un trasplante, por sus condiciones clínicas. Por ello es importante garantizar que la diálisis sea sostenible para nuestro Sistema de Salud y, sin duda, la diálisis
peritoneal domiciliaria puede contribuir significativamente a conseguirlo por su mayor coste-eficiencia. Dentro de las XXXIII Jornadas de la Asociación de Economía de la Salud (Santander, 18-21 de junio de 2013) se celebró una mesa redonda en la que diversos expertos analizaron la situación del tratamiento sustitutivo renal en España y cómo contribuir a la sostenibilidad del sistema sanitario buscando la mayor eficiencia y la mejor calidad de vida del paciente. A continuación, se expone un resumen de las presentaciones realizadas en dicha mesa redonda. Asimismo, en dichas jornadas se presentó un trabajo elaborado por la Universidad de Oviedo, la consultora BAP LA-SER Outcomes y el Grupo de Apoyo al Desarrollo de la Diálisis Peritoneal en España (GADDPE), en el que se analiza la eficiencia de tres escenarios posibles en el manejo del paciente en tratamiento sustitutivo renal. Este análisis complementa las presentaciones de los expertos que participaron en la mesa redonda y lo consideramos de interés para incluir en este resumen.
Grupo de Apoyo al Desarrollo de la Diálisis Peritoneal en España
Propuesta de Inclusión de la Enfermedad Renal Crónica Avanzada (ERCA) en los planes de crónicos de las Comunidades Autónomas Dr. Rafael Selgas (Hospital Universitario La Paz)
Se prevé que las enfermedades crónicas serán la principal causa de discapacidad en el año 2020, y que en 2030 se doblará la incidencia actual de enfermedades crónicas en mayores de 65 años. Ya actualmente, según la Organización Mundial de la Salud (OMS), las patologías crónicas desencadenan el 75% del gasto sanitario. Para poder afrontar el coste que estas enfermedades van a generar en el futuro, es necesario comenzar a desarrollar medidas que promuevan la eficiencia en el tratamiento de las enfermedades crónicas. Asimismo, es necesario prestar especial atención a los pacientes pluripatológicos, ya que el coste de la atención sanitaria que necesitan llega a multiplicarse por seis. Haciendo referencia en concreto a la Enfermedad Renal Crónica, hay que destacar que es un problema común a cuatro patologías crónicas de alta prevalencia: diabetes, hipertensión arterial, insuficiencia cardiaca y cardiopatía isquémica. Así lo muestra el registro oficial de Diálisis y Trasplante de la Sociedad Española de Nefrología de 20111, en el que la mayoría de pacientes tienen como causa de su enfermedad renal la diabetes o problemas cardiovasculares. En la práctica, muchos de estos pacientes son pluripatológicos y pacientes crónicos complejos. Un sencillo análisis de patologías y costes muestra que la concentración de máxima prevalencia se sitúa en las bases de las pirámides pero que, sin embargo, el gasto se concentra en muy pocos pacientes que llegan a la etapa 4 de la Enfermedad Renal Crónica Avanzada (ERCA). Los pacientes con ERCA, en su estado final, pueden necesitar de un tratamiento sustitutivo renal (trasplante, hemodiálisis o diálisis peritoneal domiciliaria), cuyo coste consume una elevadísima cantidad de recursos. De hecho, tan sólo 50.000 pacientes que están actualmente en tratamiento sustitutivo renal suponen el 3% del gasto sanitario total. De esta forma, el TSR es el tratamiento de mayor coste de todos los crónicos. Así, se hace necesaria una correcta planificación de la Enfermedad Renal Crónica Avanzada que contribuya a mejorar la coste-eficiencia en el tratamiento de la enfer-
medad y favorecer la sostenibilidad del sistema sanitario. Para ello, es imprescindible realizar una valoración del coste sanitario que suponen los tratamientos sustitutivos renales. Es incuestionable la superior coste-eficiencia del trasplante frente al tratamiento de diálisis a medio y largo plazo; sin embargo, no todos los pacientes pueden ser trasplantados y deben someterse a diálisis. Existen dos modalidades de tratamiento de diálisis, ambas financiadas por el Sistema Nacional de Salud: la hemodiálisis y la diálisis peritoneal domiciliaria. Se ha realizado un análisis de costes anuales comparados en pacientes promedio entre ambas modalidades (tabla 1) del que se deduce que la hemodiálisis es un 44% más costosa que la diálisis peritoneal domiciliaria, ya que supone un coste de 14.027 euros superior por paciente al año. Desde el punto de vista clínico, la diálisis peritoneal domiciliaria también es más eficiente que la hemodiálisis. Su mortalidad es menor que la de hemodiálisis, con un 8,1% frente al 14,12% respectivamente2. Además, es la mejor terapia de inicio de tratamiento para aquellos pacientes que esperan un trasplante, ya que conserva durante mayor tiempo la función renal residual. Y, desde el punto de vista social y personal del paciente, la diálisis peritoneal domiciliaria permite al paciente mantener su vida laboral y personal activa, ya que el tratamiento se realiza en su propio domicilio y puede adaptarlo mejor a su forma de vida. Por todas estas razones, numerosos estudios aconsejan maximizar, siempre que sea posible y el paciente lo elija, la utilización de la diálisis peritoneal domiciliaria como tratamiento de inicio, especialmente recomendado para aquellos pacientes candidatos a trasplante. Desarrollar la equidad en el acceso a los distintos tipos de tratamientos es, a pesar de todas las ventajas mencionadas, una tarea pendiente. La diálisis peritoneal domiciliaria sigue estando infrautilizada en España (15,12% de incidencia y 5,27% de prevalencia)3, a pesar de que se ha demostrado que, utilizando un proceso educativo reglado con herramientas de ayuda a la toma de decisión, la mitad de los pacientes decide dializarse en casa.
HD
DP
956,61
832,47
Acceso no programado
4.736,59
0,00
Sesión de tratamiento
25.551,03
21.340,55
Amortización aparatos
502,77
215,61
Consumo (electricidad, agua, teléfono)
115,30
34,62
Gastos generales nefrología
3.326,00
2.208,24
Mantenimiento de aparatos
283,13
0,00
Servicios externos (limpieza, lavandería, alimentación)
386,55
153,77
2.381,98
1.244,85
733,69
120,64
5.235,92
0,00
0,00
1.001,16
Costes indirectos mortalidad
144,10
182,40
Costes indirectos morbilidad
7.398,38
6.329,57
Coste promedio (en euros)
46.659,83
32.432,07
Acceso programado
Fármacos (EPO rhu) Complicaciones Transporte a la unidad Entrenamiento
TABLA 1
Por ello, para afrontar la continuidad asistencial de la Enfermedad Renal Crónica Avanzada, asegurando una correcta planificación de su atención, es necesario que sea incluida en las Estrategias o Planes de Crónicos que elaboran las autoridades sanitarias, promoviendo las siguientes iniciativas: • Constituir un registro de pacientes desde etapas tempranas de la enfermedad
ahorrar hasta 94 millones de euros al año si su uso por parte de los pacientes pasara del 10% actual, al 30% • Permitir una planificación ordenada de las diferentes modalidades de tratamiento sustitutivo renal, sobre todo en pacientes candidatos a trasplante, para los cuales la diálisis peritoneal constituiría idealmente la primera línea de tratamiento si no pueden trasplantarse de forma preventiva
• Asegurar un seguimiento estrecho y especializado en consultas de Enfermedad Renal Crónica Avanzada que permita retrasar o evitar la necesidad de un tratamiento sustitutivo renal de altísimo coste
• Fomentar el paciente activo, responsable de sus resultados de salud e informado en la Toma de Decisiones del Tratamiento Sustitutivo Renal, mediante la puesta en marcha de procesos educativos reglados que aseguren equidad y reduzcan el coste
• Facilitar la programación del paciente al inicio del tratamiento y el uso de las modalidades más eficientes, como la diálisis peritoneal domiciliaria, que podría
• Formar a los profesionales para establecer una adecuada comunicación con el paciente en esta fase de la enfermedad
sItuacIón laBoral del PacIente con enfermedad renal crónIca en funcIón del tratamIento sustItutIvo renal Y coste IndIrecto Por morBIlIdad estImado J.C. Julián (Gerencia de la Fundación Renal ALCER), J.A. Molinuevo-Tobalina (Asesoría de Diálisis de la Fundación Renal ALCER), J. Cuervo, N. Castejón, D. Callejo y P. Rebollo (LA-SER, BAP LA-SER Outcomes)
La Enfermedad Renal Crónica y sus tratamientos condicionan en gran medida la vida laboral y social de los pacientes. Actualmente, dado el contexto socio-económico, los estudios que analizan el impacto que las enfermedades crónicas sobre la calidad de vida de los pacientes y su capacidad de mantener una vida laboral activa cobran especial relevancia, ya que esto suele asociarse a una mayor autonomía del paciente. Además, una mayor capacidad laboral redunda en una contribución añadida a la sostenibilidad del Sistema de Salud. Se ha presentado un estudio4 que analiza la situación laboral de los enfermos renales en función de la modalidad de tratamiento sustitutivo que utilizan: hemodiálisis (HD), diálisis peritoneal continua ambulatoria (DPCA), diálisis peritoneal automática (DPA) y trasplante y estima los costes indirectos por morbilidad asociados a las modalidades de tratamiento. Actualmente, casi la mitad de los pacientes que inician diálisis están en edad laboral5. En este análisis se concluye que casi la mitad de los pacientes en diálisis peritoneal automática está trabajando, frente a un 22% de los que están en hemodiálisis; presentando así menores
costes asociados a morbilidad. La siguiente tabla recoge el coste medio por pérdida de productividad laboral por paciente y el promedio de los años de vida laboral perdidos hasta la jubilación, así como el porcentaje de pacientes con vida laboral activa según el tipo de tratamiento. Además, el estudio estima los costes indirectos por morbilidad desde la actualidad hasta el 2020. Así, si ahora mismo el 30% de los pacientes en diálisis estuviesen en tratamiento con diálisis peritoneal, como en otros países europeos, el ahorro en costes indirectos por morbilidad sería de más de 13,5 millones de euros. Asimismo, si esta proporción se mantuviese hasta el año 2020, el ahorro estimado se elevaría hasta los casi 21 millones de euros. Este ahorro derivaría exclusivamente de los costes indirectos asociados a la pérdida de productividad laboral, sin tener en cuenta, además, el potencial ahorro que supone en costes directos el tratamiento con diálisis peritoneal frente al de hemodiálisis (32.432 euros de coste anual en DP frente a los 46.659 en HD)6.
Hemodiálisis
DP Continua Ambulatoria
Trasplante
Diálisis Peritoneal Automática
22%
28%
39%
48%
Coste medio por pérdida de productividad laboral/paciente (año 2009)
6.547 euros IC 95%
5.785 euros IC 95%
5.079 euros IC 95%
43259 € ICE 95%
Promedio de años de vida laboral perdidos hasta la jubilación
12,58 años (IC 95%: 10,42-14,73)
10,69 años (IC 95%: 6,14-15,23)
10,05 años (IC 95%:7,45-12,65)
6,09 años (IC 95%: 3,43-8,74)
Porcentaje de pacientes que trabajan (%)
Nota: IC refiere al intervalo de confianza para la media.
GarantIzar la lIBre eleccIón del PacIente de su tratamIento sustItutIvo renal (tsr) mejora la efIcIencIa M. Prieto Velasco (Complejo Asistencial Universitario de León), P.L. Quirós Ganga y C. Remón Rodríguez, en representación del Grupo “Puesta en marcha de las herramientas de ayuda a la toma de decisión en el tratamiento sustitutivo de la función renal”.
En este artículo se analiza el impacto de la puesta en marcha de un proceso educativo estandarizado con Herramientas de Ayuda a la Toma de Decisión (HATD) para pacientes renales. En la práctica médica se dan situaciones en que existen varias opciones de tratamiento que muestran igualdad en sus resultados, pero que implican grandes diferencias en las repercusiones que tendrán sobre alguno de los aspectos que para el paciente son importantes (p.ej. estilo de vida, imagen corporal, implicación familiar, etc…). En este tipo de situaciones se defiende, tanto desde las sociedades científicas como desde la administración, que sea el propio paciente el que elija la opción de tratamiento que más se adapte a sus valores y estilo de vida, ya que incidiría positivamente en un mayor seguimiento del tratamiento. Esta situación ocurre en la enfermedad renal, donde hay varias alternativas de tratamiento, con similares resultados y diferencias importantes sobre el impacto en la vida de los pacientes. Analizando la situación actual del proceso de toma de decisiones por parte del paciente renal, es mucho lo que queda por hacer en la implantación de los procedimientos de información, y son muchos los aspectos que aparecen negativamente valorados por los propios pacientes (tiempo dedicado, claridad de la explicación, disposición a resolver dudas, etc.). Un importante porcentaje de ellos afirma no haber sido informado acerca de las opciones de tratamiento y, para la mitad de ellos, la información recibida no es suficiente para entender las diferencias entre las alternativas terapéuticas7. Asimismo, aunque hay experiencias que han mostrado una elevada elección de opciones de tratamiento domiciliarias, parece que ésta raramente se consigue mantener al inicio del tratamiento, momento en el que la hemodiálisis en centro es la opción mayoritaria para comenzar. Por otra parte, de forma habitual se ha venido aceptando que el inicio no programado de diálisis con hemodiálisis de urgencia determinaba la permanencia del paciente en esta modalidad, bien por propia elección de los pacientes, bien
porque se considerase que estos pacientes ya no necesitaban recibir información y pasar por un proceso de toma de decisión. El uso de Herramientas de Ayuda a la Toma de Decisión (HATD) incrementa el conocimiento de los pacientes sobre todos los aspectos de los tratamientos (independientemente de la patología), y les permite anticipar con mayor claridad cómo impactará la decisión sobre sus vidas, aumentando su nivel de participación en la decisión y reduciendo el conflicto de decisión. Las HATD también facilitan al paciente el sentirse más confortable con sus elecciones, y quienes las utilizan se sienten más informados acerca de las opciones de tratamiento y perciben de forma más clara sus valores personales. En concreto, cuando se debe elegir una opción de diálisis, trasplante o tratamiento conservador, informar de una forma que facilite una toma de decisión estructurada permite incrementar las posibilidades de proporcionar un tratamiento más centrado en el paciente, reduciendo su ansiedad y sus carencias de información. La puesta en marcha de un proceso estructurado para la toma de decisiones en la enfermedad renal persigue el cumplimiento de la Ley y del respeto a los derechos y valores de los pacientes, y una mejor preparación del entorno y del paciente, para el trasplante, los tratamientos domiciliarios, o para la elección del tratamiento conservador. El análisis de un registro realizado en 26 hospitales españoles tras la puesta en marcha de este proceso educativo con HATD especialmente diseñadas para facilitar al paciente una toma de decisión activa, informada, deliberada y basada en las preferencias, valores y estilo de vida del paciente, ha resultado en una elección de diálisis peritoneal domiciliaria como primera opción de tratamiento por parte del 50% de los pacientes; un porcentaje muy superior a la incidencia actual de diálisis peritoneal domiciliaria en España, que es de un 15%, según el último registro presentado por la Sociedad Española de Nefrología.
Eficiencia conjunta de tres intervenciones de manejo del paciente en Tratamiento Sustitutivo Renal G. Villa, P. Rebollo y F. Ortega (Universidad de Oviedo. BAP LA-SER Outcomes. GADDPE)
Se ha realizado un estudio, desde una perspectiva social, para analizar la eficiencia conjunta de tres intervenciones de manejo del paciente en tratamiento sustitutivo renal (TSR), basadas en una adecuada información al paciente y en una redistribución de los recursos existentes. Estas tres intervenciones son:
• En el escenario ideal, la totalidad de los pacientes que vuelven a diálisis tras el fallo del trasplante lo hace de manera programada, en comparación con el escenario actual (año 2012), donde la totalidad de los pacientes que volvían a diálisis tras el fallo del trasplante lo hacía de manera tardía.
• Aumento de la proporción de pacientes programados en diálisis • Aumento de la incidencia/prevalencia en diálisis peritoneal (DP) • Regreso programado a diálisis tras la pérdida del injerto en pacientes trasplantados (Tx)
En 2012, estaban en TSR 56.586 pacientes, con uncoste total de 1.645 millones € (HD: 1.140 millones €, DP: 118 millones € y Tx: 387 millones €), que se correspondía con 29.066 € y 0,7427 años de vida ajustados por calidad (AVAC) por paciente y año.
A partir de la opinión de expertos, se comparó la actual situación en España con un escenario ideal en el que: • La proporción de pacientes programados en diálisis es del 90% (en 2012, era del 53% en hemodiálisis (HD) y del 83% en DP). • La incidencia/prevalencia en DP supone el 50% de la incidencia/prevalencia en diálisis (en 2012, la incidencia en DP suponía el 16% de la incidencia en tratamiento sustitutivo renal y la prevalencia en DP suponía el 11% de la prevalencia en diálisis).
Sin embargo, en el escenario ideal propuesto, el coste total del TSR sería de 1.539 millones € (HD: 640 millones €, DP: 512 millones € y Tx: 387 millones €), resultando en 27.190 € y 0,7444 AVAC por paciente y año. Como conclusión, se deberían promover las medidas necesarias para alcanzar el escenario ideal propuesto, ya que, desde el punto de vista económico, se ahorrarían 106 millones de euros al año y, además, se proporcionarían más AVAC.
47
€
€ 98 3 37 .
€
DP
Tx Escenario actual
€ 0
HD
0
0€
€
10.000 €
HD Tardía
DP Tardía
Escenario ideal
Total
€
€ .0 66 29 65 15 € .0 65 €
15 .0
20.000 €
90
€
11 5
.2 06
33 .
33 30.000 €
27 .1
€
.3 74
07
41
40.000 €
41 .5
50.000 €
.7 78
€
Coste año por paciente
Referencias: 1-3. Registro Español de Diálisis y Trasplante 2011. Sociedad Española de Nefrología 4. Estudio observacional, transversal, multicéntrico realizado en ocho comunidades autónomas desde agosto de 2007 a mayo de 2009. Se entrevistaron 269 pacientes en tratamiento sustitutivo renal, 243 de ellos en edad de trabajar. 5. Registro de la Sociedad Española de Nefrología-Organización Nacional de Trasplante. 2009 6. J. Arrieta, A. Rodríguez Carmona, C. Remón, M. Pérez-Fontán, F. Ortega, J.A. Sánchez Tomero, R. Selgas: “La diálisis peritoneal es la mejor alternativa coste-efectiva para la sostenibilidad del tratamiento con diálisis”. Nefrología 2011; 31(5):505-13 7. JL Pastor, JC Julián. Claves del proceso de información y elección de modalidad de diálisis en pacientes con insuficiencia renal crónica. Nefrología Suplemento Extraordinario 2010;1(1):15-20
Grupo de Apoyo al Desarrollo de la DiĂĄlisis Peritoneal en EspaĂąa