Imago by Prelum

Hoofdredactioneel

Even voorstellen… Het is zover! Na maanden van intensief voorbereiden en perfectioneren presenteren wij deze gloednieuwe nascholingsformule voor de leergierige radioloog en nucleair geneeskundige. Een combinatie van een tijdschrift, geaccrediteerde e-learnings en een online kenniscentrum, ook bereikbaar via uw tablet of smartphone.

Ons uitgangspunt? Vakinformatie in de Nederlandse taal zoals u die het liefste ziet. Plezierig om door te nemen en rijk geïllustreerd, maar uiteraard wel evidencebased, betrouwbaar en maximaal aansluitend op uw dagelijkse praktijk. Én een efficiënte manier om per editie vier (en per jaar zestien) nascholingspunten te verdienen. Hoe dat werkt ziet u op pagina 10. De ontwikkelingen rond CORONA zullen u, beste lezer, niet ontgaan zijn. Vanaf afgelopen zomer zijn de opleidingen radiologie en nucleaire geneeskunde geïntegreerd. Natuurlijk kunnen we op de concrete invulling wat afdingen: zo houdt Ferco Berger in dit nummer een vurig pleidooi voor een differentiatie acute radiologie, die vooralsnog geen plaats krijgt in de opleiding. Ook kun je vraagtekens zetten bij het bundelen van twee opleidingen van elk vijf jaar tot één opleiding die eveneens vijf jaar duurt. Ligt een oppervlakkiger curriculum op de loer? Zal de toekomstige radioloog zich dermate specialiseren dat het fundament van algemene kennis erodeert? De tijd zal het moeten leren. Feit is dat de toenadering tussen de beide specialismen de laatste decennia onmiskenbaar is. Daarom zetten we met Imago een stevige stap naar wederzijdse kennisuitwisseling. De titel lag voor de hand: ‘beeldvormen’ is, zowel in letterlijke als figuurlijke zin, wat de radioloog en nucleair geneeskundige bindt. Vanaf nu schotelt onze redactie – waarin uiteraard beide specialismen vertegenwoordigd zijn – u elk kwartaal een aantal hete hangijzers in uw dagelijkse praktijk voor. Zo gaan we dit nummer in op state-of-the-art beeldvorming bij artrose, de huidige kijk op de ACR BI-RADS classificatie en een mogelijke valkuil van de sarcoïdachtige reactie bij PET-scans. Nascholen in uw luie stoel of onderweg, op papier of digitaal: gezien onze drukke agenda’s een prettige manier om je vak bij te houden. Wij wensen u veel lees-, kijken nascholingsplezier!

Mario Maas, hoofdredacteur Ben Adriaanse, uitgever

SEPTEMBER 2015 • IMAGO

IMAGO-Nr1_Binnenwerk v3.indd 1

01-09-15 13:56

INHOUDSOPGAVE

IMAGO – Praktische nascholing over radiologie en nucleaire geneeskunde www.imagonascholing.nl

06 “Hoe meer vraagtekens, hoe spannender de casus” Als expert in acute en traumaradiologie is Ferco Berger gewend om snel en in nauw teamverband te werken. In gesprek met Imago gaat de radioloog (VUmc) in op een aantal actuele kwesties. NASCHOLING .NL

PUNT

Uitgever Prelum, B. Adriaanse MSc De Molen 37, Postbus 545, 3990 GH Houten Tel: 03063 55 060; www.prelum.nl; info@prelum.nl

Beeldvorming van artrose en de rol van MRI

ARNIN LE

Redactieadres IMAGO, M. Adriaanse (redactiecoördinator) Postbus 545, 3990 GH Houten m.adriaanse@prelum.nl

WW W.

Redactie prof. dr. M. Maas, radioloog, AMC, Amsterdam (hoofdredacteur) D.R. Kool, radioloog, Nijmegen dr. W. Noordzij, nucleair geneeskundige, UMC Groningen dr. M.C. van Rijk, nucleair geneeskundige, Radboudumc, Nijmegen S. Rozie, radioloog, Deventer Ziekenhuis dr. I.G. Schoots, radioloog, Erasmus MC, Rotterdam prof. dr. P.F. van der Stelt, tandartsradioloog, ACTA, Amsterdam dr. T.P. Willems, radioloog, UMC Groningen dr. F.M. Zijta, radioloog, MC Haaglanden, Den Haag

INTERVIEW

IMAGO is een multimediale nascholingsformule en biedt praktijkgerichte vakinformatie in de Nederlandse taal. Het tijdschrift verschijnt viermaal per jaar.

E-

COLOFON

-NASCH

E.H.G. Oei Artrose is een aandoening van het gehele gewricht waarbij meerdere gewrichtsweefsels zijn betrokken.

Ontwerp tijdschrift Haagsblauw, Den Haag

De auteur bespreekt zowel conventionele als geavan-

Webbouw SWIS, Leiden

ceerde (MRI-)technieken om artrose te visualiseren.

Medische tekeningen Frans Hessels, Almere Abonnementen Abonnementen kunnen op ieder gewenst moment worden aangegaan tot wederopzegging. De jaarlijkse abonnementsprijs voor viermaal het tijdschrift, bijbehorende elearnings en onbeperkt toegang tot het besloten kenniscentrum www.imagonascholing.nl bedraagt € 295, incl. 6% BTW (excl. BTW: € 278,30). Ook instituten en bedrijven kunnen een abonnement nemen op Imago, inclusief toegang tot het besloten deel van de website. Informatie hierover wordt verstrekt door de uitgever: info@prelum.nl.

ARNIN LE .NL

1 GO

PUNT

MRI rectum en het rectumcarcinoom: hoe doe ik dat?

E-

WW W.

Auteursrecht Prelum Uitgevers B.V., Houten. Overname van artikelen uitsluitend met voorafgaande schriftelijke toestemming van Prelum Uitgevers.

NASCHOLING G

Disclaimer Medische kennis is voortdurend aan verandering onderhevig. Wanneer nieuwe informatie beschikbaar komt, zijn veranderingen in behandeling, procedures, materialen en het gebruik van geneesmiddelen nodig. Redactie, auteurs en uitgever hebben er zo veel mogelijk voor gezorgd dat de informatie in dit tijdschrift correct is. De lezer wordt echter sterk aangeraden te controleren of de informatie voldoet aan de meest recente wetgeving en behandelingsrichtlijnen.

-NASCH

Citeren Voorbeeld: Oei EHG. Beeldvorming van artrose en de rol van MRI. Imago 2015;1:713.

S.M.J.S. Noordzij, M.J. Lahaye, R.G.H. Beets-Tan

ISSN: 24059846 (print)

rectumcarcinoom met MRI is van cruciaal belang voor

Een adequate pre-operatieve stadiëring van het bepaling van het beleid en de prognose van de patiënt. Dit artikel gaat in op adequate verslaglegging, klinisch

media voor vak & wetenschap

relevante vragen en multidisciplinair overleg.

IMAGO • SEPTEMBER 2015

IMAGO-Nr1_Binnenwerk v3.indd 2

01-09-15 13:56

EN VERDER NASCHOLING

ACR BI-RADS-echografie van de mamma: 1 Hoe gebruiken wij deze in Nederland?

.NL

WW W.

42 QUIZ - VRAAG

Ongebruikelijk gevolg van portale hypertensie

PUNT

-NASCH

H.M. Zonderland, L.J. Schijf, H.L.S. Go

47 WAT IS DE WAARDE VAN...

De nieuwe ACR BI-RADS Atlas (2013) bevat een

Röntgenfoto bij verdenking op neonatale claviculafractuur

aangepast gedeelte Echografie. De auteurs bespreken de implicaties voor de praktijk en de aanpassingen aan de Nederlandse werkwijze door de NVvR.

ARNIN LE

PUNT

-NASCH

CAPITA SELECTA 50 Stralingsrisico van computer tomografie bij kinderen

.NL

WW W.

Sarcoïdachtige reactie: mogelijke valkuil bij beoordeling 18F-FDG PET-scans bij chemotherapiegebruik

E-

CASUS

KORTE BERICHTEN

ARNIN LE

E-

Waarde van MRI bij vroeg-

detectie van reumatoïde artritis 52 C one Beam CT bij kaakchirurgische verwijdering verstandskiezen

G.N. Stormezand, W. Noordzij Bij een sarcoïdachtige reactie kunnen benigne metabool actieve processen ontstaan bij een groot aantal verschillende maligniteiten. Kennis hiervan is belangrijk, omdat dit verschijnsel op grond van enkele kenmerken kan worden vermoed.

NOOIT DURVEN VRAGEN…

Wat is iteratieve reconstructie?

54 V erdenking urolithiasis op de SEH - Röntgenstralen of geluid? 55 Longnodule: update in de evaluatie 57 QUIZ - ANTWOORD

A.M. den Harder, M.J. Willemink, P.A. de Jong, R.P.J. Budde, A.M.R. Schilham, T. Leiner In dit artikel wordt uitleg gegeven over standaard CT-beeldreconstructie. Vervolgens wordt iteratieve reconstructie besproken inclusief de voor- en nadelen ervan.

SEPTEMBER 2015 • IMAGO

IMAGO-Nr1_Binnenwerk v3.indd 3

01-09-15 13:56

04 KORTE BERICHTEN Redactie: Sietske Rozie

Voldoende argumenten voor een terughoudend beleid; desondanks noemt Minister Schippers de total bodyscan “preventief” en overweegt zij deze vrij te geven in Nederland. De Gezondheidsraad schreef in een publicatie van mei 2015 (link: bit.ly/1UjnbUA): “Dat health checks nuttig zijn, wordt vaak als vanzelfsprekend aangenomen. Wetenschappelijk gezien zijn de voordelen echter niet gemakkelijk aan te tonen. Gezondheidswinst valt nauwelijks te verwachten. Wel kan het zijn dat deelnemers erdoor gerustgesteld hopen te worden en dat voldoende reden vinden een dergelijk onderzoek te ondergaan.”

Echografie door niet-radiologen

Radioloog in opleiding Catrien Schimmelpenninck schreef over dit onderwerp op zaterdag 13 juni jl. de column “Valse total bodyscan” in het NRC, waarin zij de kritische houding van veel zorgverleners ten opzichte van de bodyscan verwoordt. De column is

Vanwege de gesignaleerde trend dat echografie in

via deze link vrij te raadplegen: bit.ly/1NIQThy.

toenemende mate door niet-radiologen wordt uitgevoerd, onder meer door huisartsen, is het belangrijk toe te zien op het waarborgen van de zorgkwaliteit. De NVvR-Werkgroep Echografie heeft nu een verenigingsstandpunt ontwikkeld over echografie verricht door niet-radiologen. Het document, getiteld Procesbeschrijving echografie en standpunt echolaboranten, is tijdens de ALV van 4 juni jl. aangenomen na stemming en is te vinden op de website van de NVvR (via deze link: bit.ly/1NIQtb9). De Werkgroep is nu ontbonden, maar ex-voorzitter Fiek van Tilborg zal in gesprek gaan met huisartsen die de intentie hebben echografie te gaan verrichten. Voor huisartsen valt echografie buikorganen onder de M&I-verrichtingen (Modernisering & Innovatie). Het tarief dat de huisarts voor een echografie ontvangt verschilt per verzekeraar.

Gemengde gevoelens over total bodyscan Dit jaar besteedden diverse media aandacht aan het fenomeen ‘total bodyscan’. In mei publiceerde de KNMG de brochure Preventief medisch onderzoek. Wel of geen gezondheidscheck? (link: bit.ly/1K2TJMF) waarin gewaarschuwd wordt voor de risico’s en mogelijke nadelen van de bodyscan. De opgesomde risico’s zijn legio: er kan een

Hoewel veel patiënten interesse hebben in een total bodyscan, worden vanuit de medische wereld veel kanttekeningen geplaatst bij deze ‘allesomvattende’ check.

fout-positieve of fout-negatieve uitslag uit de test komen, stralingsbelasting, bij opgespoorde erfelijke aandoeningen dient de gehele familie hierover ingelicht te worden, de scan kan tot vervolgonderzoek leiden dat de patiënt zelf moet betalen, ongunstige uitslagen kunnen het afsluiten van een hypotheek bemoeilijken, enzovoort. IMAGO • SEPTEMBER 2015

IMAGO-Nr1_Binnenwerk v3.indd 4

01-09-15 13:56

KORTE BERICHTEN 05

Opleiding radiologie:

Integrale bekostiging:

een nieuw tijdperk

vrijgevestigd specialist

De ontwikkelingen binnen de opleidingen, waaronder

was en blijft ondernemer

die voor radiologie en nucleaire geneeskunde, volgen zich in hoog tempo op. Zo zal het weinigen ontgaan

De Belastingdienst beschouwt medisch specialisten als

zijn dat de Radiologie, na de fusie met de opleiding

beoefenaars van een zelfstandig beroep. Daar is met de

Nucleaire geneeskunde (CORONA), een nieuw curricu-

invoering van de integrale bekostiging uiteraard niets

lum heeft ingevoerd vanaf juli 2015. De komende

aan veranderd, hetgeen zou kunnen betekenen dat het

jaren zal geleidelijk gaan blijken wat de gefuseerde

oprichten van de MSB’s niet noodzakelijk is geweest.

opleidingen tot gevolg hebben voor de competenties

Tweede Kamerleden Hanke Bruins Slot en Pieter Omtzigt

van afgestudeerde radiologen.

(CDA) stelden in mei Kamervragen naar aanleiding van

Ook vermeldenswaard is de ‘Specialisten Opleiding

het nieuwsbericht dat tientallen miljoenen in de zorg

op Maat’ (specialistenopleidingopmaat.nl), oftewel

aan onnodig fiscaal advies verspild zouden zijn. In de

individualisering van de opleidingsduur, die vorig

antwoorden die minister Schippers op deze vragen

jaar al van start ging. Dit is te beschouwen als een

formuleerde (link: bit.ly/1J6tN2A), schrijft zij onder

bezuinigingsmaatregel, onder andere als alternatief

meer dat de suggestie dat medisch specialisten sowieso

voor het door de aios meebetalen aan de opleiding.

fiscaal ondernemer zijn en blijven niet juist is.

In 2014 was de gemiddelde duur van de medisch

Dat de arbeidsmarkt voor jonge klare radiologen

specialistische opleiding al twee maanden korter

momenteel slecht te noemen is en er weinig en

dan voorheen.

vooral tijdelijke contracten gesloten worden, is mede

Recent zijn praktische handvatten uitgewerkt voor

veroorzaakt door de onzekerheid over het behouden

het beoordelen van competenties waaraan een aios

van het fiscale ondernemerschap van de zittende

moet voldoen, waarbij gebruik wordt gemaakt van

vrijgevestigde specialisten.

EPA’s (Entrustable Professional Activities). Deze zijn te vinden op bovengenoemde website.

De hybride en digitale “Zichtbaarheid radiologie

operatiekamer

moet beter”

De hybride operatiekamers zijn in aantocht. Het Radboudumc bouwt drie aaneengeschakelde OK’s

Als geneeskundestudenten al tijdens de opleiding

met angiostatief en een mobiele CT- en MRI-scanner.

kennismaken met het beroep van radioloog, is de kans

Ook in andere centra in Nederland zijn aanzetten

wellicht groter dat zij voor het vak Radiologie kiezen.

gedaan, of in elk geval vergevorderde plannen voor

Dat stelde NVvR-voorzitter Helma Holscher in Memorad

dergelijke operatiekamers. Daarnaast zullen derge-

van voorjaar 2015. Mondelinge navraag bij enkele oplei-

lijke OK’s in de toekomst volledig digitaal ingericht

dingscentra leverde op dat het aanbod van adequate

kunnen worden, bijvoorbeeld met een zwarte doos

excellente kandidaten afneemt, en dat bij soms bij

waarin geluids- en videobestanden worden opgesla-

gebrek aan geschikte kandidaten de aanname werd

gen. Aangezien de meetbaarheid en zichtbaarheid van

uitgesteld. Holscher deed een beroep op de NVvR-leden:

kwaliteit momenteel sterk in de belangstelling staan,

“Denk na over hoe we de zichtbaarheid van ons mooie

kunnen dit interessante ontwikkelingen zijn. In de

vak kunnen verbeteren.” Het landelijk raamwerk voor

volgende editie van Imago meer over de toenemende

de opleidingen Geneeskunde zal in 2016 vernieuwd

aanwezigheid van beeldvorming binnen de OK.

worden; wellicht kan de radiologie hier een vaste plaats in krijgen.

SEPTEMBER 2015 • IMAGO

IMAGO-Nr1_Binnenwerk v3.indd 5

01-09-15 13:56

06 INTERVIEW Tekst en foto’s: Ben Adriaanse

“Hoe meer vraagtekens, hoe spannender de casus” Interview met Ferco Berger, gespecialiseerd in acute en traumaradiologie

“Elke radioloog krijgt met acute en traumaradiologie te maken,” zo onderstreept Ferco Berger het belang van ‘zijn’ deelgebied. De in het VUmc werkzame radioloog leidde ons rond over de gloednieuwe spoedeisende hulpvleugel, waar de beeldvorming naadloos geïntegreerd is binnen het team: de ambulancehal komt direct uit op de shockroom, terwijl een paar meter verderop de radioloog aan het werk is. Een blauwdruk van hoe de acute en traumaradiologie zou moeten functioneren? In een even plezierig als scherp interview gaat Berger in op een aantal actuele kwesties.

Hoe is uw passie voor de radiologie ontstaan?

je letterlijk in het bloed te werken, daar moet je tegen

In Delft heb ik eerst een jaar voor industrieel ontwerper

kunnen. Voor het bedachtzame dat veel radiologen

gestudeerd, dus affiniteit met techniek had ik altijd al.

eigen is, is in de acute radiologie weinig ruimte.

Tijdens het eerste jaar van mijn opleiding geneeskunde kwam de radiologie voorbij in één hoorcollege, gegeven door kinderradioloog Chris Staalman. Hij benaderde het vakgebied als een Sherlock Holmes-achtige detective. Ik herinner me dat mijn medestudenten verveeld in de collegebanken zaten, maar ik zat op het puntje van

“Soms sta je letterlijk in het bloed te werken”

mijn stoel. Die fascinatie is nooit meer overgegaan.

Wat maakt de acute radiologie zo interessant?

je direct kunt volgen hoe het met een patiënt verder-

Toch zal er voorlopig geen differentiatie ‘acute radiologie’ komen binnen de opleiding. Volgens het concilium heeft elke radioloog met acute radiologie te maken en is een differentiatie daarom onlogisch. Kunt u zich hierin vinden?

gaat. Wat doet de rest van het team met je aanbe-

Absoluut niet. Er lijkt helaas een zeker conservatisme

velingen, is je diagnose correct geweest? Die directe

te zijn in het concilium; misschien zijn sommige radio-

koppeling ontbreekt in het reguliere werk als radioloog

logen bang een deel van hun interessante casus kwijt

vaak. De grote mate van interactie met aanvragers is

te raken, wat naar mijn gevoel niet zo is. Als algemeen

erg leuk en ook leerzaam.

radioloog moet je capabel zijn in acute gevallen, maar

Het werken onder tijdsdruk vereist dat je stressbesten-

er is nu eenmaal een trend naar concentratie van acute

dig bent en goed kunt multitasken, en iets hebt met een

zorg in minder centra. De radiologie moet daarin mee

zekere mate van chaos. De ene dag gebeurt er nauwe-

en zorgen dat er specifieke deskundigen worden opge-

lijks iets, de volgende dag komen er vijf patiënten

leid, die acute zorg mee kunnen stroomlijnen.

met levensbedreigende aandoeningen tegelijk binnen.

Daarnaast zie je dat nieuwe radiologen een steeds

Wie laat je dan als eerste naar de CT gaan? Soms sta

nauwere specialisatie hebben. Een radioloog wordt

Bij acute indicaties is de werksfeer duidelijk anders dan bij ‘reguliere’ patiënten. Je werkt onder grote tijdsdruk en in nauw teamverband. Het boeiende is bovenal dat

IMAGO • SEPTEMBER 2015

IMAGO-Nr1_Binnenwerk v3.indd 6

01-09-15 13:56

INTERVIEW 07

deskundig op een bepaald onderdeel, maar is dan minder goed in staat de acute gezondheidsproblemen

BIOGRAFIE

van de mens als geheel te beoordelen. Op de SEH krijg

Ferco Berger begon in 1992 aan de opleiding tot

je geen patiënten die alleen last van hun lever hebben,

industrieel ontwerper, maar stapte later over

dus is juist een generalistische blik belangrijk. Het is

naar de geneeskunde (UvA). Eind 2008 studeerde

kortom een deelgebied dat specifieke kennis en een

hij af als radioloog in het AMC. Na fellowships in

speciale mentaliteit vereist.

Emergency & Traumaradiologie en MSK-radiologie

De sectie acute radiologie heeft meermalen aangedron-

in Canada is Berger sinds 2011 verbonden aan het

gen op een differentiatie acute radiologie in het nieuwe

VUmc, waar hij zich voornamelijk met acute,

curriculum, tevergeefs. Dit heeft er wel voor gezorgd

trauma- en muscoloskeletale radiologie bezighoudt.

dat de acute en traumaradiologie daarin meer aandacht krijgt en de ‘acute’ stof meer verweven is in het eerste opleidingsjaar. Maar er moet nog heel wat gebeuren

“Je moet je er als radioloog tussen knokken”

Regelmatig wordt gezegd dat beeldvorming steeds meer centraal komt te staan in de spoedeisende geneeskunde. Herkent u deze tendens? Een groeiende rol voor de radioloog past goed binnen het beperken van onnodig ingrijpen. Zeker nu de beeldvormende technieken sterk zijn verbeterd, zijn wij veel meer dan vroeger in staat om uitsluitsel te geven en daarmee richting te geven aan het behandeltraject. Andere medisch specialisten kunnen vaak

voordat we aandachtsradiologen kunnen opleiden die

goed inschatten of er iets mis is, maar het stellen van

zich in de eventueel overblijvende dertig grote SEH’s

een exacte diagnose is lastiger. Een goed voorbeeld is

– een plan van de overheid – kunnen laten gelden. Op

appendicitis of een acute buik. De chirurg stelde vroeger

dit moment moet ik aios die graag verder willen in de

met klinische blik een diagnose, maar veel operaties

acute radiologie helaas teleurstellen, simpelweg omdat

bleken daardoor uitgevoerd te worden op basis van een

er in Nederland geen differentiatie voor is.

verkeerde indicatie.

SEPTEMBER 2015 • IMAGO

IMAGO-Nr1_Binnenwerk v3.indd 7

01-09-15 13:56

8 INTERVIEW

Door toepassing van beeldvorming kunnen veel onnodi-

verdenking op botbreuken moeten we wat mij betreft

ge ingrepen voorkomen worden, dus de radiologie staat

dus ‘agressiever’ zijn in de beeldvorming.

inderdaad meer op de voorgrond.

Welke rol heeft de radioloog meestal binnen het SEH-team?

Zou er 24/7 een radioloog voor acute indicaties beschikbaar moeten zijn? We gaan in Nederland toe naar een situatie met een

Mijn ervaring is dat die rol sterk kan verschillen. Je

beperkt aantal grote SEH-afdelingen. Binnen die afde-

moet jezelf als radioloog echt in zo’n team knokken.

lingen zou inderdaad een verlengde aanwezigheid van

Soms lukt dat niet en blijft de radioloog een soort

een radioloog verstandig zijn. In de praktijk blijkt dat

uitvoerend hulpje, maar in veel gevallen is hij een

spoedeisende gevallen meestal tussen een uur of tien

belangrijke schakel binnen het team die veel knopen

’s ochtends en elf uur ’s avonds binnenkomen, daarna

doorhakt. Natuurlijk heeft dat laatste onze voorkeur.

wordt het meestal rustiger. Je zou als staflid in elk geval

Als traumatologen van elders hier komen, zijn ze

tijdens de piekuren aanwezig moeten zijn, ook om

weleens verbaasd dat een radioloog mede bepaalt wat er gebeurt, maar zodra ze doorhebben dat je mening waardevol is, accepteren ze je inbreng direct. Die plaats moet je wel afdwingen door aanwezig te zijn op de SEH.

Er wordt op de SEH dus steeds vaker beeld vorming verricht. Is dit in alle gevallen een goede zaak?

“Een acute radioloog creëert orde in de chaos” ervoor te zorgen dat een patiënt zo snel mogelijk van

Er wordt absoluut overbodige beeldvorming gedaan.

de SEH weg kan. Te lang op de SEH als patiënt betekent

Soms speelt de patiënt hierbij een rol, die ‘voor de

meer opstopping en een hogere kans op morbiditeit en

zekerheid’ een foto eist. Nu het eigen risico sterk is

mortaliteit, zelfs als er relatief weinig aan de hand is.

gestegen, komt dit verschijnsel overigens veel minder

24/7 present zijn, vooral in de VS gangbaar, is hooguit in

voor. Vroeger wilden patiënten met een verstuikte enkel

de grotere centra nodig.

per se een foto, tegenwoordig moet je ze er soms bijna

te tonen, maar kun je hem ook vragen de volgende dag

Op welk niveau bevindt de acute en trauma radiologie in Nederland zich eigenlijk? Zijn we een voorloper of liggen we achter bij omringende landen?

terug te komen. Ook bij röntgenfoto’s van de nek wordt

Wat ik me herinner uit Canada is dat de individuele

nog vaak verkeerd gehandeld. Ofwel je besluit dat er

dokter daar een bredere basis aan feitenkennis heeft.

geen indicatie is, ofwel je kiest voor een CT-scan. Een

In Nederland scoren we duidelijk beter op teamwerken

conventionele foto van de nek wordt vaak ‘ter gerust-

en onderlinge communicatie. We waren er destijds

stelling’ gemaakt, maar die is niet gevoelig genoeg en

vroeg bij met het oprichten van de sectie acute radio-

dus weinig zinvol. Als je voor beeldvorming kiest, moet

logie, maar momenteel hebben alleen AMC en VUmc

je wel meteen het juiste onderzoek doen. Datzelfde

een aandachtsradioloog voor acute patiënten. De acute

geldt voor de ‘uitsluitecho’ voor de buik, die daarvoor

radiologie staat in Nederland op een goed niveau, maar

eigenlijk niet geschikt is, want een echo is geschikt om

we moeten ervoor oppassen niet ingehaald te worden,

aan te tonen en niet om uit te sluiten. Voorop staat dat

zeker nu er geen differentiatie komt die bijvoorbeeld

de patiënt ziek genoeg moet zijn om beeldvorming te

ook de wetenschapsbeoefening in mijn aandachtsge-

moeten ondergaan. Ook de buikoverzichtsfoto wordt

bied een boost kan geven. In het Europese curriculum is

te veel aangevraagd; deze draagt nauwelijks bij aan de

die recent wel toegevoegd, hopelijk volgen we snel.

toe dwingen. Toch kun je bij veel aangevraagd onderzoek vraagtekens zetten bij het nut ervan. Zo hoef je bij een patiënt de galstenen niet altijd per se in de dienst aan

beslisboom.

Bij welke indicaties is juist meer beeldvorming op zijn plaats?

Welke typen problematiek komt u zoal tegen in de acute en traumaradiologie? De ernstigste gevallen kom je overwegend in de

In mijn tijd in Vancouver, waar men laagdrempeliger

grotere centra tegen, zoals in het VUmc. Maar ook in

te werk gaat bij het maken van CT-scans, kwam ik

een kleiner ziekenhuis kun je in een acute situatie

erachter dat een CT-scan bij indicaties in de extremi-

terechtkomen als een patiënt er slechter aan toe is dan

teiten vaak allerlei extra letsel aan het licht brengt. Bij

aanvankelijk het geval leek.

IMAGO • SEPTEMBER 2015

IMAGO-Nr1_Binnenwerk v3.indd 8

01-09-15 13:56

INTERVIEW 9

beelden op dan een thoraxfoto bij een vermoeden op bijvoorbeeld een pneumothorax en laat ook pleuravocht en pericardvocht goed zien.

Welk type casus vindt u zelf het meest interessant? Wat mij erg aanspreekt zijn ernstige traumaslachtoffers en ernstig zieke patiënten bij wie onduidelijk is wat er scheelt. In die gevallen kun je als beeldvormer veel betekenen. De uitdaging is om in zo’n stressvolle situatie je nek uit te steken en zo snel mogelijk de juiste diagnose te stellen. Hoe meer vraagtekens, hoe spannender.

Wat zal het samengaan van de opleidingen radiologie en nucleaire geneeskunde voor de acute en traumaradiologie betekenen? Het samengaan van de opleidingen vind ik een goede zaak: een echte ‘imaging-specialist’ kan nog beter als teamspeler fungeren met de aanvragers. Wel vind ik het jammer dat de opleiding niet naar zes jaar is gegaan. Twee opleidingen van vijf jaar samenvoegen tot één van vijf jaar kan niet zonder verlies aan kennis.

Tot slot: wat zou u elke radioloog die met acute en/of traumagevallen te maken krijgt, willen meegeven? In de grote centra zie je steeds vaker dat er als het

Er zou bij radiologen die acuut zieke patiënten behan-

ware wordt ‘gescreend’ met CT-scans. Bij patiënten die

delen meer aandacht voor de urgentiebeleving moeten

bijvoorbeeld een collaps hebben gehad kun je zo veel

komen: een patiënt moet bijvoorbeeld zo snel mogelijk

te weten komen over waar het probleem zich bevindt.

weg van de eerste hulp, in elk geval binnen vier uur, ook

Hetzelfde geldt voor pijn op de borst, waarbij sprake

als het uiteindelijk minder ernstig blijkt te zijn. Wees

kan zijn van hartproblemen, een longembolie of een

een laagdrempelig benaderbare teamspeler en zorg

aortadissectie. De indicatiestelling is een interactief

ervoor dat je aanwezig bent op de SEH als het kan of

spel waarbij je – liefst in nauw overleg met de aan-

nodig is, juist ook bij de acquisitie van scans. Als je erbij

vrager – besluit welk protocol gevolgd moet worden.

bent, krijg je meteen een eerste indruk, zodat je kunt bijsturen door te bepalen of er misschien extra beelden

Welke technieken zullen de komende jaren aan populariteit winnen?

nodig zijn. Blijf erbij en delegeer wat dat betreft niet te

De conventionele foto wordt steeds minder gemaakt,

Verder hoop ik dat vanuit het veld als geheel de roep

maar de dual-energy CT is wereldwijd aan een stevi-

om een differentiatie voor de acute radiologie luider

ge opmars bezig in de acute populatie, zoals ook de

zal klinken. Een aparte differentiatie is de sleutel om

MRI sterk in opkomst is. Over vijf of tien jaar staat er

binnen dit belangrijke deelgebied weer voorop te lopen.

veel.

vermoedelijk in de richtlijn acute buik dat je met een MRI moet beginnen. Een CT is sneller, maar vergt meer voorbereiding. De afwezigheid van stralenbelasting geeft dan de doorslag. De echo blijft een erg zinvolle tool. Met een screeningsecho van de traumaopvang kun je goed naar de longen kijken. In de klassieke acute buikecho bij trauma was er alleen een indicatie om te kijken naar de buik. Ik pak nu een halve minuut extra om met een andere probe ook naar de borstkas te kijken; dat levert betere

SEPTEMBER 2015 • IMAGO

IMAGO-Nr1_Binnenwerk v3.indd 9

01-09-15 13:56

10 E-LEARNING

E-learnings volgen: hoe werkt dat? Met uw abonnement op Imago kunt u per editie 4 en per jaar 16 e-learnings volgen, die elk 1 geaccrediteerd nascholingspunt opleveren. Om u op weg te helpen volgt hieronder een instructie voor het succesvol doorlopen van onze e-learnings.

E-LEARNING

Stap 4 Volg de instructies in de e-learning en zorg ervoor dat u alle vragen beantwoordt, ook de entree- en tussen vragen. Bij de eindtoetsvragen is een minimale score van 70% vereist om het nascholingspunt te behalen. Slaagt u niet voor de toets, dan heeft u tweemaal de gelegenheid deze opnieuw te maken. U kunt op ieder moment stoppen en verdergaan met de toets.

Stap 1 Ga naar www.imago-nascholing.nl en druk rechtsboven in het scherm op ‘inloggen’.

Stap 5 Heeft u minimaal 70% van de vragen goed beantwoord?

Stap 2

Gefeliciteerd! U kunt direct uw certificaat downloaden

Vul in het volgende scherm uw inloggegevens in. Weet u

om te bewaren in uw persoonlijke nascholingsdossier.

uw inloggegevens niet (meer)? Klik dan op ‘wachtwoord

Bent u nucleair geneeskundige, dan sturen wij automa-

vergeten’ en vul uw e-mailadres in, waarna u direct een

tisch een afschrift naar GAIA.

e-mail ontvangt om een nieuw wachtwoord te kiezen.

Stap 3 U krijgt direct te zien welke e-learnings voor uw beroepsgroep ingevuld zijn. Klik de e-learning aan die u wilt volgen.

Heeft u vragen? Neem gerust contact op met onze klantenservice via klantenservice@imago-nascholing.nl, of bel ons op 030-6355060.

Succes!

IMAGO • SEPTEMBER 2015

IMAGO-Nr1_Binnenwerk v3.indd 10

01-09-15 13:56

NASCHOLING

ARNIN LE

W W W.

PUNT

Edwin Oei

.NL

E-

Beeldvorming van artrose en de rol van MRI 1 -NASCH

ENTREEVRAGEN

Dr. E.H.G. Oei, radioloog, universitair docent en sectiehoofd Musculoskeletale Radiologie, Afdeling Radiologie, Erasmus MC, Rotterdam

1. Hoeveel procent van de Nederlanders boven 70 jaar lijdt aan knieartrose? 2. Artrose ontstaat vaak zonder andere aanwijsbare oorzaak

Leerdoelen Na bestudering van dit artikel: • heeft u basale kennis van de klinische

dan veroudering. Wat zijn andere oorzaken? Noem er vijf. 3. Synovitis wordt vaak gezien bij artrose, maar zoals ook

aspecten van artrose en bent u bekend met

voor andere kenmerken van artrose geldt, is het belang van

de impact van artrose voor de individuele

synovitis bij het artroseproces nog onduidelijk.

patiënt en de maatschappij;

a. Juist

• bent u op de hoogte van het huidige whole-organ-concept van artrose, waarin artrose wordt gezien als aandoening van

b. Onjuist.

4. Noem de klassieke kenmerken van artrose die te beoordelen zijn op conventionele röntgenfoto’s.

het gehele gewricht waarbij meerdere gewrichtsweefsels zijn betrokken; • bent u bekend met conventioneel röntgenonderzoek voor de diagnostiek van

Samenvatting

artrose, maar kunt u tevens de belangrijke beperkingen hiervan benoemen; • weet u welke voordelen MRI heeft ten opzichte van conventioneel röntgenonderzoek voor de beoordeling van artrose, vooral in het licht van het whole-organ-concept; • bent u, met de kennis van de relevante weefsels en laesies die een rol spelen bij artrose, in staat om de verslaglegging van reguliere MRI-onderzoeken van de knie te optimaliseren bij kenmerken van artrose; • bent u op de hoogte van nieuwe, geavanceerde kwantitatieve MRI-technieken bij artrose die in de toekomst mogelijk op grotere schaal hun intrede zullen doen.

Artrose is de meest voorkomende en duurste gewrichtsziekte met hoge morbiditeit en enorme nadelige socio-economische gevolgen. Volgens het huidige whole-organ-concept is artrose een aandoening van het gehele gewricht waarbij meerdere gewrichtsweefsels zijn betrokken. Conventioneel röntgenonderzoek is meestal het eerste beeld vormende onderzoek dat wordt toegepast, maar is alleen geschikt om botstructuren te beoordelen en ongevoelig voor vroege artrose en vroege artrotische veranderingen. Magnetic Resonance Imaging (MRI) is een geschikte radiologische modaliteit voor artrose,

In de e-learningversie op www.imago-nascholing.nl vindt u tevens een casus, tussenvragen en een template van een gestandaardiseerd verslag bij dit artikel.

omdat kraakbeen direct gevisualiseerd wordt en ook andere betrokken weefsels kunnen worden beoordeeld. Diverse semi-kwantitatieve scoringsmethoden zijn ontwikkeld voor artrose op MRI, waarbij onder

SEPTEMBER 2015 • IMAGO

IMAGO-Nr1_Binnenwerk v3.indd 11

01-09-15 13:56

12 NASCHOLING

andere kraakbeenschade, osteofyten, beenmerglaesies en meniscusafwijkingen worden geïnventariseerd. Hoewel in de dagelijkse praktijk onhaalbaar, bieden deze scoringsmethoden aan de klinisch radioloog een nuttige kapstok om de verslaglegging van MRI bij patiënten met artrose te verbeteren. Geavanceerde kwantitatieve MRI-technieken voor artrose zijn veel belovend en zullen in de toekomst waarschijnlijk vaker worden ingezet in wetenschappelijk onderzoek en in de klinische praktijk.

hoge prevalentie, artrose en artritis samen verantwoordelijk zijn voor het grootste verlies aan lichamelijk welzijn van de bevolking als geheel. Ook de totale medische kosten voor artrose liggen veel hoger dan voor andere musculoskeletale aandoeningen, vooral veroorzaakt door de kosten van chirurgische behandelingen voor artrose van de heup en de knie bij 65-plussers en verlies aan arbeidsproductiviteit bij jongere patiënten. In het jaar 2007 bedroegen de totale medische kosten van symptomatische artrose in Nederland 700 miljoen euro. In het algemeen worden de kosten van artrose geschat op 1-2,5% van het bruto binnenlands product in de meeste Westerse landen.2 Ten gevolge van de vergrijzing en toegenomen levensverwachting, evenals de toename van

Inleiding

overgewicht in de meeste Westerse landen,

Dit artikel richt zich op de beeldvormende

zullen de socio-economische gevolgen van

diagnostiek van artrose, waarbij niet alleen

artrose in de komende decennia verder toene-

aandacht wordt besteed aan gangbare röntgen-

men. Naar verwachting zal artrose in 2020 de

technieken, maar ook uitgebreid wordt stilge-

vierde belangrijkste oorzaak voor invaliditeit

staan bij de beoordeling van artrose op MRI. De

zijn op wereldniveau. Door het Rijksinstituut

rol van nieuwe geavanceerde MRI-technieken

voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) is

voor artrose zal ook kort worden belicht. Om de

geschat dat er door de vergrijzing in 2040 in

impact van artrose voor de individuele patiënt

Nederland bijna anderhalf maal zoveel perso-

en de maatschappij te belichten, wordt eerst

nen met artrose zullen zijn als op dit moment.

een kort overzicht gegeven van de epidemiologie, etiologie en risicofactoren, klinische

Etiologie van artrose

symptomatologie en behandelmogelijkhe-

Veel factoren spelen een rol bij het ontstaan

den voor artrose. Ook wordt inzicht gegeven

van artrose, de ziekte is derhalve multifactorieel

in recente pathofysiologische concepten die

bepaald. Hoewel artrose vaak ontstaat zonder

alle behandelaars en wetenschappers in het

andere aanwijsbare oorzaak dan veroudering

artroseveld, inclusief klinische radiologen die

(ook wel primaire of idiopathische artrose

beeldvormend onderzoek van artrosepatiënten

genoemd), zijn er diverse onderliggende oorza-

beoordelen, zouden moeten beheersen.

ken die aanleiding kunnen geven tot artrose (ook wel secundaire artrose genoemd). Allereerst

De impact van artrose voor patiënt en maatschappij

is uit recente studies gebleken dat genetische

Artrose is de meest voorkomende en meest

en verergeren van artrose, veelal op jongere

kostbare gewrichtsziekte met hoge morbidi-

leeftijd en in meerdere gewrichten. Andere

teit en enorme nadelige socio-economische

risicofactoren voor het ontstaan van artrose

gevolgen.1 Naar schatting 40% van de perso-

zijn onder andere overgewicht, trauma (in het

aanleg een belangrijke rol speelt bij het ontstaan

nen ouder dan 70 jaar lijdt aan knieartrose en

bijzonder intra-articulaire fracturen, ligament-

in het jaar 2000 bezochten meer dan 500.000

en meniscusletsels), chronische overbelasting

Nederlanders hun huisarts wegens sympto-

of repeterende verkeerde belasting (bijvoorbeeld

matische heup- of knieartrose. Hiermee is het

sport- or arbeidsgerelateerd), (septische) artritis,

aantal mensen dat met artrose bekend is in het

iatrogeen (bijvoorbeeld post-meniscectomie

medische circuit meer dan vier keer zo groot

of na intra-articulaire injecties van corticos-

als het aantal mensen met reumatoïde artritis

teroïden), avasculaire necrose, congenitale

en osteoporose. Uit een inventarisatie van alle

gewrichtsaandoeningen, femoro-acetabulaire

chronische aandoeningen in de Nederlandse

impingement, alsook systeemziekten als bind-

bevolking door het Centraal Bureau voor de

weefselaandoeningen, metabole stapelings

Statistiek (CBS) is gebleken dat, vanwege de

ziekten en diabetes mellitus.

IMAGO • SEPTEMBER 2015

IMAGO-Nr1_Binnenwerk v3.indd 12

01-09-15 13:56

NASCHOLING 13

Conservatieve behandeling bestaat meestal uit fysiotherapie of bracetherapie, doorgaans in combinatie met farmacotherapeutische interventie in de vorm van pijnstillers en ontstekingsremmers (non-steroidal anti-inflammatory drugs; NSAID’s). Intra-articulaire injecties met corticosteroïden of hyaluronzuur kunnen ook leiden tot tijdelijke klachtenvermindering. Voor het gebruik van glucosamine bestaat onvoldoende wetenschappelijk bewijs. Chirurgische behandeling bestaat uit een Figuur 1. Een 63jarige vrouw met artrose van de rechterknie, overwegend van het laterale femorotibiale compartiment. Op een onbelaste opname (a) is weliswaar duidelijke osteofytvorming zichtbaar (witte pijl), maar lijkt de gewrichtsspleetversmalling slechts gering (open pijl). Op een aansluitend verrichte belaste opname in extensie (b) is de laterale gewrichtsspleetversmalling veel opvallender (open pijl).

gewrichtsvervanging bij eindstadium artrose of uit een corrigerende hoge tibiale osteotomie die in enkele centra wordt uitgevoerd om in geval van knieartrose met standsafwijking de belasting in het gewricht te verplaatsen en de noodzaak van een totale knieprothese enige jaren uit te stellen. Arthroscopie als behandeling voor artrose wordt ontraden tenzij sprake is van mechanische klachten door grote corpora libera.

Klachten en symptomen bij artrose

Er wordt hard gewerkt aan de ontwikkeling van

De voornaamste klachten van patiënten met

zogenaamde disease-modifying osteoarthritis

artrose zijn pijn, stijfheid en bewegingsbe-

drugs (DMOAD’s) die vooral zijn gericht op

perking van het aangedane gewricht, evenals

behandeling van vroege artrose. De ontwikkeling

ontstekingssymptomen (warmte, roodheid,

van deze DMOAD’s is tot nu toe weinig succes-

gevoeligheid). Hierbij staat de pijn veelal op de

vol, vooral vergeleken met de disease-modifying

voorgrond, die kan optreden bij beweging van

antirheumatic drugs (DMARD’s), biologicals

het gewricht of in rust. Stijfheid treedt veel-

die de laatste jaren een grote positieve impact

al op in de ochtend en verdwijnt doorgaans

hebben op de behandeling van reumatoïde

binnen 30 minuten met bewegen van het

artritis. Het ontbreken van effectieve behande-

gewricht. Hiermee onderscheidt het klachten-

lingen voor artrose wordt in belangrijke mate

patroon zich van reumatoïde artritis, waarbij

veroorzaakt doordat gevoelige kortetermijn-

de pijnklachten meestal langer aanhouden.

uitkomstmaten voor artrose ontbreken en er

Overige artroseklachten bestaan uit crepitaties,

over de pathofysiologie van artrose nog weinig

standsafwijkingen, en symptomen door toena-

bekend is. Geavanceerde radiologische beeld-

me van de gewrichtsomvang (bot, gewrichts-

vorming heeft daarom een grote potentie om

kapsel, synovium) die zich in geval van artrose

beide problemen op te lossen door een gevoelige

van de kleine handgewrichten manifesteren

kortetermijnuitkomstmaat te bieden (bijvoor-

als noduli van Bouchard en Heberden. Een

beeld voor klinische trials) en door meer inzicht

vicieuze cirkel kan ontstaan wanneer artrose-

te geven in structurele weefselprocessen en

klachten aanleiding geven tot een veranderde

daarmee pathogenese van artrose.

belasting (ontlasting) van een gewricht, wat kan resulteren in verminderde spierkracht en

Whole-organ-concept van artrose

propriocepsis, instabiliteit en een veranderde

Traditioneel werd artrose beschouwd als een

biomechanica, waardoor het artroseproces,

ziekte die gekenmerkt wordt door schade aan

zowel van het aangedane als andere gewrich-

en progressief verlies van hyalien kraakbeen,

ten, wordt ontketend.

in combinatie met ombouw van het subchondrale bot. Tegenwoordig wordt artrose gezien

Behandeling van artrose

als een aandoening van het gehele gewricht.

Ondanks de grote nadelige gevolgen van artrose

Het gewricht wordt hierbij voorgesteld als een

is er momenteel geen behandeling beschikbaar

orgaan, omdat het is opgebouwd uit meerdere

die artrose stopt of geneest.

weefsels waarvan de gezamenlijke integriteit

De behandeling is louter symptomatisch en

essentieel is voor het optimaal functioneren

gericht op pijnverlichting en functiebehoud.

van het gewricht.3 Dit betekent dat naast het SEPTEMBER 2015 • IMAGO

IMAGO-Nr1_Binnenwerk v3.indd 13

01-09-15 13:56

14 NASCHOLING

articulaire kraakbeen en subchondrale bot

dat gonartrose vooral een klinische diagnose

tevens andere weefsels zijn betrokken in het

is en dat ook voor het vaststellen van de mate

artroseproces, zoals gewrichtskapsel, synovi-

van gonartrose röntgenonderzoek niet zinvol

um, ligamenten, labrum en meniscus, maar

is, vanwege het ontbreken van een duide-

ook peri-articulaire structuren als spieren. Dit

lijk verband tussen de ernst van de klachten

recente whole-organ-concept van artrose heeft

en beperkingen enerzijds en de mate van

belangrijke implicaties voor de keuze van de

röntgenologische afwijkingen anderzijds.

radiologische modaliteit voor de beeldvorming

Ook voor MRI geldt dat in diverse studies is

van artrose. Er is recentelijk toenemende

aangetoond dat er geen duidelijk verband is

aandacht voor inflammatie (synovitis) in

tussen MRI-bevindingen passend bij artrose

het artroseproces, omdat is aangetoond dat

en symptomen. De huidige NHG-standaard

synovitis op de voorgrond staat bij ongeveer de

vermeldt derhalve dat MRI-onderzoek bij

helft van de artrosepatiënten en dat synovitis

gonartrose alleen geïndiceerd is bij verdenking

een belangrijke voorspeller is van progressie

op meniscusletsel.

van artrose. Inflammatie lijkt ook een signifiartrosepatiënten, dit in tegenstelling tot vele

Beeldvorming van artrose met röntgenfoto’s

andere artrosekenmerken op beeldvorming

Wanneer wordt overgegaan tot beeldvormende

waarvan geen duidelijke relatie met symp-

diagnostiek van artrose, vormen conventione-

tomen is gebleken. Synovitis wordt daarom

le röntgenfoto’s doorgaans de eerste stap. Op

gezien als een veelbelovend aanknopingspunt

röntgenfoto’s kunnen klassieke kenmerken van

voor nieuwe behandelingen met DMOAD’s.

artrose worden beoordeeld die zich manifes-

Voor andere processen is het causale verband

teren in de botstructuren. Dit zijn osteofyt-

bij het artroseproces nog minder duidelijk. Zo

vorming, gewrichtsspleetversmalling (als een

is het voor meniscuspathologie (degeneratie-

benadering voor kraakbeenverlies), subchon-

ve signaalafwijkingen, scheuren en extrusie)

drale sclerose en cystevorming en gewrichts-

evident dat deze optreden gedurende het artro-

deformatie. Conventionele röntgendiagnostiek

seproces, maar of deze afwijkingen de oorzaak

sluit derhalve aan bij de traditionele opvatting

of het gevolg zijn van andere artroseprocessen

over artrose, namelijk een ziekte van kraak-

zoals kraakbeenschade is nog niet opgehelderd.

been en botstructuren, maar heeft belangrijke

cante rol te spelen bij de klachtenbeleving van

beperkingen voor het beoordelen van artrose-

Indicatie voor beeldvormend onderzoek bij artrose

processen in de andere betrokken weefsels. Het

De huidige richtlijn Diagnostiek en behandeling

ken dat er geen verband is tussen afwijkingen

van heup- en knieartrose, geïnitieerd door de

op röntgenfoto’s en pijnklachten bij artrose.

Nederlandse Orthopaedische Vereniging, stelt

Bovendien zijn röntgenfoto’s notoir ongevoelig

dat aanvullend radiologisch onderzoek weinig

voor het detecteren van artrose in een vroeg

toegevoegde waarde heeft wanneer de bevin-

stadium en voor het vervolgen van artrose in

dingen van anamnese en lichamelijk onder-

de tijd. Voor wetenschappelijk onderzoek wordt

zoek de aanwezigheid van artrose van de heup

daarom vaak een interval van ten minste drie

of knie aannemelijk maken.4 Bij discrepantie

jaren gehanteerd om artroseveranderingen op

tussen anamnese en bevindingen bij lichame-

röntgenfoto’s te beoordelen.

is tevens voor zowel de knie als de heup geble-

lijk onderzoek kan aanvullend radiologisch onderzoek van waarde zijn. De richtlijn stelt

Desalniettemin zijn röntgenfoto’s in de klini-

verder dat aanvullend radiologisch onderzoek

sche praktijk vanwege de eenvoudige beschik-

in principe alleen geïndiceerd is wanneer de

baarheid en lage kosten vrijwel altijd het eerste

uitslag consequenties heeft voor het therapeu-

onderzoek van keuze om een indruk te krijgen

tisch handelen. Ook volgens de NHG-standaard

van de aanwezigheid en ernst van artrose.

Niet-traumatische knieproblemen bij volwassenen

Bij de uitvoer van röntgenonderzoek dient

is beeldvormend onderzoek bij patiënten in de

men een aantal zaken te overwegen. Belaste

huisartspraktijk alleen aangewezen bij twijfel

opnamen van de knie worden geadviseerd,

over de diagnose of een afwijkend beloop en is

omdat de ernst van gewrichtsspleetversmalling

voor de diagnose gonartrose een röntgenfoto

alleen dan accuraat beoordeeld kan worden

niet noodzakelijk.5 De NHG-standaard stelt

(figuur 1).

IMAGO • SEPTEMBER 2015

IMAGO-Nr1_Binnenwerk v3.indd 14

01-09-15 13:56

NASCHOLING 15

Daarnaast zijn er diverse aanvullende opnamen beschreven voor de knie, waarbij het deel van de femurcondylen dat het meeste gewicht draagt (en daarmee ook het meest gevoelig

Graad

Criteria

Geen kenmerken van artrose

Twijfelachtige gewrichtsspleetversmalling en mogelijke beginnende osteofytvorming (osteophytic lipping)

Duidelijke osteofytvorming en mogelijke gewrichts spleetversmalling

Multipele matige osteofytvormingen, duidelijke gewrichtsspleetversmalling, enige subchondrale sclerose en mogelijke deformiteit van de botuiteinden

Grote osteofyten, uitgesproken gewrichtsspleet versmalling, ernstige subchondrale sclerose, duidelijke botdeformiteit

is voor het krijgen van artrose), wordt beoordeeld. Gebleken is namelijk dat het grootste contact-drukmoment in het femorotibiale gewricht optreedt bij 28 graden flexie en niet in volledige extensie. Ook is aangetoond dat laterale gonartrose meestal meer dorsaal is gelokaliseerd dan mediale compartiments artrose. In principe zijn deze belaste flexieopnamen dus gevoeliger voor de detectie van knieartrose dan belaste opnamen bij volledige extensie. Een voorbeeld van deze aanvullende

Noot: Een röntgenologische diagnose van artrose wordt doorgaans gedefinieerd als graad 2 en hoger

opnamen is de zogenaamde Rosenbergopname

Tabel 1. Originele röntgenologische Kellgren- en Lawrence-classificatie voor

waarbij de knie staande wordt afgebeeld in 45

artrose (vertaald).6

graden flexie, met een 10 graden craniocaudaal ingeschoten röntgenbundel. Een axiale (skyline) patellaopname is noodzakelijk voor de

K&L-graderingen en dat deze adaptaties van

beoordeling van het patellofemorale gewricht.

de originele criteria een grote invloed hebben

Bij slotklachten kan een poortopname over-

op de gevonden prevalenties van artrose. Een

wogen worden ter detectie van kalkhoudende

ander nadeel van de K&L-gradering is dat deze

corpora libera. Voor het heupgewricht is een

een vaste volgorde in het ontstaan van artrose

faux profile-opname te overwegen waarbij

kenmerken veronderstelt. Het ontstaan van

het posterieure deel van het femoro-acetabu-

gewrichtsspleetversmalling ná het ontwikkelen

laire gewricht kan worden beoordeeld. Het is

van duidelijke osteofyten is bijvoorbeeld in de

niet uitzonderlijk dat heupartrose zich hier

klinische praktijk niet altijd het geval.

al op manifesteert voordat het zichtbaar is op AP-opnamen. Om deze reden wordt een

Beeldvorming van artrose met MRI

staande faux profile-opname in de richtlijn

MRI is in potentie een zeer geschikte radi-

Diagnostiek en behandeling van heup- en knie

ologische modaliteit om artrose in kaart te

artrose aanbevolen bij onvoldoende verklaring

brengen.7 Allereerst kan het kraakbeen direct

van heupklachten na een in eerste instantie

gevisualiseerd worden in plaats van indirect

gemaakte standaard AP-bekkenopname.

beoordeeld op basis van de gewrichtsspleet

De meest toegepaste wijze om de ernst van

zoals bij röntgenfoto’s het geval is. Wellicht

röntgenologische artrose te definiëren is

belangrijker nog, is dat het met MRI mogelijk is

volgens de röntgenologische criteria beschre-

om veel van de andere weefsels die bij artrose

ven door Kellgren en Lawrence (K&L-criteria)

zijn betrokken, zoals het beenmerg, de menisci,

waarbij graad 2 of hoger doorgaans wordt gede-

synovium en ligamenten te beoordelen. Regu-

finieerd als röntgenologische artrose (tabel 1).6

liere klinische MRI-protocollen voor de knie (veelal 2D proton density-gewogen en T2-ge-

Deze score wordt veelvuldig toegepast in de

wogen fast spin-echo (FSE)- pulssequenties

radiologische en orthopedische literatuur

met vetsuppressie bevattend) volstaan voor het

evenals in sommige klinieken. Hoewel de

beoordelen van deze relevante weefsels, met

methode is ontworpen voor de knie, wordt

uitzondering van synovitis, waarvoor MRI met

deze, al dan niet in gemodificeerde vorm, ook

intraveneus contrastmiddel de gouden stan-

gebruikt voor andere gewrichten. Nadelen van

daard is. Voor een zeer gedetailleerde beoorde-

de K&L-gradering zijn een matige inter- en

ling van artrose in onderzoeksverband kunnen

intra-observervariabiliteit, in de hand gewerkt

additionele pulssequenties of richtingen toege-

door ambigue classificatiecriteria die aan

voegd worden en wordt een hoge veldsterkte

subjectiviteit onderhevig zijn. Zelfs in weten-

van 3 Tesla aanbevolen. Axiale sequenties

schapsverband is gebleken dat grote artroseco-

zijn obligaat voor het detecteren van kraak-

horten onderling verschillen in de definitie van

beenen beenmerglaesies in de patella of SEPTEMBER 2015 • IMAGO

IMAGO-Nr1_Binnenwerk v3.indd 15

01-09-15 13:56

16 NASCHOLING

trochlea femoris, en voor de visualisatie van

expert-based voorstellen gepubliceerd voor de

osteofyten aan de mediale of laterale zijde van

definitie van artrose en de progressie daarvan

het patellofemorale gewricht. Sequenties met

op MRI van de knie, maar deze zijn nog niet

vetsuppressie zijn nuttig voor beoordeling van

grondig gevalideerd.

kraakbeen, omdat signaalafwijkingen duidelijker zichtbaar zijn en deze sequenties minder

Ondanks dat deze semi-kwantitatieve scorings-

gevoelig zijn voor chemical-shift-artefacten die

methoden te arbeidsintensief zijn om in de

kunnen optreden op de overgang van subchon-

dagelijkse klinische praktijk te kunnen worden

draal bot naar kraakbeen. 3D FSE-sequenties

gebruikt en er bovendien (nog) geen evidence

met isotrope resolutie doen meer en meer

is voor het stelselmatig verrichten van MRI-

hun intrede en bieden de mogelijkheid tot

onderzoek voor de indicatie artrose, bieden

multiplanar reconstructies, niet alleen nuttig

zij ook voor de klinisch radioloog wel degelijk

voor beoordeling van kraakbeen, maar ook

een nuttige kapstok om inzicht te krijgen in

voor andere intra-articulaire structuren. Een

de laesies die geassocieerd zijn met artrose. Er

variëteit aan 3D gradient-recalled-echo (GRE)-

bestaat in Nederland namelijk wel een trend

sequenties zijn geïntroduceerd voor beoor-

tot het verrichten van meer MRI-onderzoeken

deling van gewrichtskraakbeen (zogenaamde

van het bewegingsapparaat, in het bijzonder de

kraakbeensequenties), elk met voordelen en

knie, ook bij mensen van middelbare leeftijd

nadelen. Van de spoiled gradient recalled echo

met chronische klachten, al dan niet verergerd

(SPGR)-variant is over het algemeen een goede

door een acuut moment. Bij de verslaglegging

correlatie met arthroscopische bevindingen

van dergelijke MRI-scans bij patiënten in de

bekend, maar de accuratesse voor kleine focale

leeftijdscategorie waarin artrose normaliter

kraakbeendefecten is lager dan voor 2D proton

voorkomt, is het van belang ons niet te beper-

density-gewogen FSE-sequenties vanwege

ken tot de traumatische afwijkingen, maar ook

een slechter contrast tussen kraakbeen en

de kenmerken van artrose adequaat te herken-

gewrichtsvloeistof. De meeste GRE zijn tevens

nen en te beschrijven. Kennis van de omvang

ongeschikt voor het beoordelen van andere

van artrose is van wezenlijk belang voor

structuren zoals ligamenten en menisci.

de orthopedisch chirurg om tot een goede therapeutische beslissing te komen.

Er zijn de laatste jaren, vooral voor de knie, verscheidene semi-kwantitatieve scorings-

Kraakbeenlaesies

methoden ontwikkeld om artrosekenmer-

De diverse semi-kwantitatieve scoringsmetho-

ken op MRI in kaart te brengen die vooral

den voor artrose op MRI verschillen enigszins

worden toegepast voor onderzoeksdoeleinden.

in de wijze van graderen van kraakbeenverlies,

Voorbeelden hiervan zijn de Whole-Organ

maar alle methoden maken onderscheid tussen

Magnetic Resonance Imaging Score (WORMS),

partiële dikte kraakbeenverlies (partial thick-

Knee Osteoarthritis Scoring System (KOSS)

ness) en volledige dikte (full-thickness) kraak-

en de meest recente MRI OsteoArthritis Knee

beenverlies (het subchondrale bot ligt bloot)

Score (MOAKS).8 De diverse methoden verschil-

(figuur 2). Bij de KOSS wordt additioneel nog

len onderling subtiel in de onderverdeling van

onderscheid gemaakt tussen diffuus kraak

de knie in regio’s en de manier van gradatie

beenverlies gekenmerkt door een geleidelijke

van bepaalde laesies, maar het type afwijkin-

overgang van normaal kraakbeen, en focaal

gen dat wordt gescoord komt globaal overeen,

kraakbeenverlies waarbij deze overgang abrupt

waarbij als belangrijkste artrosekenmerken

is. Het is echter belangrijk ons te realiseren dat

onder andere kraakbeenschade, botoedeem,

morfologische kraakbeenschade, zowel in de

osteofyten en meniscuslaesies worden mee

vorm van diffuus kraakbeenverlies als focaal

gewogen. Een lijst met items die beoordeeld

kraakbeenletsel, pas optreedt in een relatief

worden met MOAKS is weergegeven in tabel 2

gevorderd stadium van artrose. Hoewel MRI

(raadpleegbaar op www.imago-nascholing.nl of door

zeker accurater is dan röntgenfoto’s voor het

deze pagina te scannen met Layar). Een beperking

beoordelen van articulair kraakbeen, is dit wat

van deze MRI-scoringsmethoden is dat inven-

kraakbeen betreft een belangrijke beperking van

tarisatie van legio artrosekenmerken voorop

de huidige MRI-protocollen. Kraakbeen op MRI

staat, terwijl duidelijke definities voor de (ernst

wordt idealiter beoordeeld op proton density-ge-

van) artrose nog ontbreken. Er zijn weliswaar

wogen sequenties in drie orthogonale vlakken.

IMAGO • SEPTEMBER 2015

IMAGO-Nr1_Binnenwerk v3.indd 16

01-09-15 13:56

NASCHOLING 17

Figuur 2. Kraakbeenschade op MRI. Een onderscheid wordt

Figuur 3. Beenmerglaesies op MRI. Een onderscheid wordt

gemaakt tussen partiële dikte kraakbeenverlies en volledige dikte kraakbeenverlies. a) een coronale proton densitygewogen opname verricht op 3 Tesla laat partiële dikte kraakbeenverlies zien van het mediale kniecompartiment zowel aan de femora le als tibiale zijde (pijl); b) een coronale T2gewogen opname met vetsuppressie verricht op 3 Tesla toont volledige dikte kraakbeenverlies met blootliggend subchondraal bot en vrijwel botopbotcontact (pijl).

gemaakt tussen vlekkig beenmergoedeem en subchondrondrale cyste. a) een sagittale T2gewogen opname met vetsuppressie verricht op 3 Tesla toont vlekkig beenmergoedeem in mediale femurcondyl en tibiaplateau (witte pijlen). Ook is fors kraakbeen verlies zichtbaar (open pijl); b) een coronale T2gewogen opname met vetsuppressie verricht op 1,5 Tesla laat een grote cysteuze beenmerglaesie zien in het tibiaplateau (pijl) omgeven door een zone van vlekkig beenmergoedeem.

Beenmerglaesies

Meniscuslaesies

Met beenmerglaesies worden signaalafwijkin-

Zoals gebruikelijk bij de beoordeling van

gen in het subchondrale bot bedoeld die zich

routine klinische MRI-scans van de knie wordt

het best laten afbeelden op T2-gewogen sequen-

onderscheid gemaakt tussen degeneratieve

ties met vetsuppressie of short tau inversion

meniscusafwijkingen (signaalafwijkingen

recovery (STIR)-opnamen. Een onderscheid

binnen de meniscus en niet reikend tot aan

wordt gemaakt in vlekkige, onscherp afgrens-

het gewrichtsoppervlak) en meniscusscheuren

bare beenmerglaesies (ook wel beenmergoe-

(figuur 5). Meniscusscheuren worden volgens

deem of bone bruise genoemd) enerzijds, en

gebruikelijke classificatiemethoden op basis

scherp afgrensbare, cysteuze beenmerglaesies

van sagittale en coronale sequenties ingedeeld

(soms separaat geclassificeerd als subchondrale

in horizontaal, verticaal, radiair, complex, et

cysten) (figuur 3). Ondanks dat de bone bruise

cetera. Tevens wordt de positie beoordeeld,

geen indicator is van pijnklachten en bovendien

waarbij het uitsteken van de meniscus meer

in de tijd kan verspringen, is de aanwezigheid

dan 2 millimeter over de mediale, latera-

van beenmergoedeem een belangrijke voorspel-

le of anterieure rand van het tibiaplateau

ler gebleken van progressie van artrose. Het is

beschouwd wordt als meniscusextrusie of

vooral bij patiënten na een trauma zeer moeilijk

-subluxatie (figuur 6). De aanwezigheid van

om met zekerheid het onderscheid te maken

meniscuscysten wordt ook beoordeeld.

tussen beenmergoedeem veroorzaakt door het

Tot slot treedt volumeverlies (maceratie) van

letsel of artrose.

de meniscus op in het proces van degeneratie.

Osteofyten

Gewrichtseffusie en Hoffa’s synovitis

Osteofyten worden gegradeerd al naar gelang

Bij een reguliere MRI-scan van de knie wordt

de afmeting, waarbij de grootste osteofyt in

meestal geen intraveneus contrastmiddel

een bepaalde regio bepalend is. Osteofyten zijn

toegediend. In die gevallen wordt gewrichts-

het best te beoordelen op T1 of proton densi-

effusie (hydrops) beschouwd als een surrogaat-

ty-gewogen opnamen zonder vetsuppressie of

maat voor gewrichtsinflammatie (synovitis).

op GRE-sequenties (figuur 4). Met MRI kunnen

De ernst van gewrichtseffusie kan semi-kwan-

osteofyten op meer locaties worden beoordeeld

titatief worden bepaald waarbij doorgaans

dan met röntgenfoto’s, bijvoorbeeld posterieur

de hoeveelheid vocht in de recessus supra-

aan de femurcondylen (op axiale en sagit-

patellaris wordt beoordeeld op axiale opna-

tale sequenties), intercondylair (op coronale

men (figuur 7). Een additionele structuur die

sequenties) en aan alle zijden van de patella

beoordeeld kan worden op inflammatie is het

(op sagittale en axiale sequenties).

infrapatellaire vetlichaam van Hoffa, waarin SEPTEMBER 2015 • IMAGO

IMAGO-Nr1_Binnenwerk v3.indd 17

01-09-15 13:56

18 NASCHOLING

Figuur 4. Grote osteofyten zicht baar aan de posterieure zijde van de mediale femurcondyl en trohlea femoris (pijlen) op een axiale proton densitygewogen opname verricht op 3 Tesla.

Figuur 5. Meniscuslaesies op MRI. Een onderscheid wordt

Figuur 6. Forse extrusie van de

gemaakt tussen degeneratieve signaalafwijkingen en meniscusscheuren. a) een sagittale proton densitygewogen opname verricht op 3 Tesla toont een zone van signaalaf wijking in de achterhoorn van de mediale meniscus die niet communiceert met het articulaire oppervlak (pijl), passend bij een degeneratieve signaalafwijking; b) sagittale proton densitygewogen opname verricht op 1,5 Tesla toont een lineaire signaalafwijking in de achterhoorn van de mediale meniscus die aan de onderzijde communiceert met het articulaire oppervlak, passend bij een oblique scheur (pijl).

mediale meniscus is zichtbaar op deze coronale proton density gewogen opname verricht op 3 Tesla (pijl). De meniscus toont tevens een degeneratieve signaal afwijking. Het afgebeelde deel van de laterale meniscus heeft een normale positie en signaalintensiteit.

Figuur 7. Axiale T2gewogen opname

Figuur 8. Diffuus verhoogde signaal

met vetsuppressie verricht op 3 Tesla toont ernstige effusie van het kniegewricht bij deze patiënt met artrose (asterisk). Er is tevens synoviale proliferatie zichtbaar aan de rand van de met vocht gevulde recessus suprapatellaris (pijl).

intensiteit in het vetlichaam van Hoffa op deze sagittale T2gewogen opname met vetsuppressie verricht op 3 Tesla (pijl). Dit kan passen bij Hoffa’s synovitis, een inflammatoir fenomeen dat wordt gezien bij artrose.

Figuur 9. Een Bakerse cyste gevuld met meerdere corpora libera op een sagittale T2gewogen opname met vetsuppressie verricht op 3 Tesla (pijl).

chronische synovitis zich ook kan manifeste-

laire corpora libera, ganglioncysten, Bakerse

ren. Dit is zichtbaar als een diffuus verhoogde

cysten en peri-articulaire cysten en bursitiden

signaalintensiteit van het vetlichaam van Hoffa

gescoord (figuur 9).

op T2-gewogen sequenties met vetsuppressie (figuur 8).

Geavanceerde MRI-technieken voor artrose

Overige laesies

Sinds enkele jaren worden diverse geavanceerde

De voorste en achterste kruisband en media-

MRI-technieken ontwikkeld waarmee artrose in

le en laterale collaterale band worden in alle

de nabije toekomst op een nauwkeuriger wijze

gepubliceerde semi-kwantitatieve scoringsme-

kan worden afgebeeld. De meeste van deze

thoden voor artrose stelselmatig beoordeeld op

technieken kenmerken zich door een kwan-

partiële en volledige rupturen. De patellapees

titatieve (numerieke) uitkomstmaat te gene-

en tractus iliotibialis worden geëvalueerd op

reren. Allereerst kan met een combinatie van

signaalafwijkingen. Ook worden intra-articu-

bepaalde MRI-acquisitieprotocollen (doorgaans

IMAGO • SEPTEMBER 2015

IMAGO-Nr1_Binnenwerk v3.indd 18

01-09-15 13:56

NASCHOLING 19

synoviale vloeistof

chondrocyten proteoglycanen collageen subchondraal bot a. gezond kraakbeen

b. beginstadium artrose

c. gevorderd stadium artrose

Figuur 10. Schematische weergave van (a) gezond kraakbeen; (b) beginstadium van artrose met verlies van chondrocyten, proteogly canen en collageen, zonder morfologische kraakbeenschade; en (c) gevorderd stadium van artrose met morfologische kraakbeenschade.

GRE-sequenties) en beeldbewerkingssoftware

opkomst zijn, zijn gagCEST en natrium-MRI voor

het kraakbeen worden gesegmenteerd en een

protoglycanen en T1rho (mogelijk een maat voor

maat voor kraakbeekdikte en -volume worden

zowel proteoglycanen als collageen).

bepaald (kwantitatieve morfometrie). Automa-

Ook voor andere weefsels die betrokken zijn in

tische segmentatie van kraakbeen is moeilijk,

het artroseproces worden innovatieve MRI-tech-

maar het is de verwachting dat de software

nieken ontwikkeld, zoals diffusie-gewogen

hiervoor snel zal verbeteren en dat deze op

MRI-sequenties voor het afbeelden van synovi-

korte termijn commercieel beschikbaar zal zijn.

tis zonder contrastmiddel. Ultrashort echo time

Een andere groep nieuwe MRI-technieken, de

(UTE)-sequenties zijn tegenwoordig beschik-

zogenaamde kwantitatieve compositionele of

baar voor hoge-resolutiebeeldvorming van de

biochemische MRI-technieken, richt zich op

structuren met een lage T2-relaxatietijd zoals

het meten van belangrijke bestanddelen in

meniscus, ligamenten en diepe kraakbeenlagen.

weefsels, in het bijzonder het kraakbeen, die in

Deze structuren zijn op vrijwel alle conventio-

verschillende regio’s van het gewricht worden

nele MRI-sequenties normaliter zeer laag van

gemapt.9 De rationale van deze technieken is

signaalintensiteit, maar hebben een hogere

dat in de vroegste stadia van artrose verlies en

signaalintensiteit op UTE-sequenties, waardoor

desoriëntatie van de twee belangrijkste bouw-

pathologie beter gedetecteerd kan worden.

stenen van kraakbeen optreedt – proteoglyca-

Dergelijke nieuwe, geavanceerde MRI-technie-

nen en collageen. Dit proces begint reeds lang

ken doen gestaag hun intrede in wetenschap-

voordat er morfologische kraakbeenverandering

pelijk onderzoek naar artrose en zelfs in de

(verdunning of focale schade) optreedt waarop

klinische patiëntenzorg zijn toepassingen

reguliere MRI-technieken zijn gericht (figuur 10).

beschreven, bijvoorbeeld bij de pre-operatieve beoordeling van femoro-acetabulaire impinge-

Diverse MRI-sequenties worden momenteel

ment (FAI) en de follow-up van kraakbeen-

ontwikkeld om op een specifieke wijze en tijd-

herstelprocedures.

sefficiënt de hoeveelheid proteoglycanen of collageen in kraakbeen te bepalen als maat voor

Conclusie

kraakbeenkwaliteit, met als doel artrose in vroe-

Artrose is een significant probleem met grote

ge stadia te diagnosticeren en nauwkeuriger te

impact op patiënten en maatschappij. Vanwege

vervolgen dan met de huidige (morfologische)

de afwezige correlatie tussen de meeste artrose-

MRI-sequenties mogelijk is.10 De bekendste

kenmerken op beeldvorming en symptomato

van deze technieken is wellicht T2 mapping

logie is artrose voornamelijk een klinische

van collageen, wat reeds beschikbaar is op veel

diagnose. Volgens de huidige evidence en

MRI-scanners. Delayed gadolinium enhanced

richtlijnen is bij de meeste patiënten geen

MRI of cartilage (dGEMRIC) is een geschikte tech-

indicatie voor beeldvorming, tenzij anamnese

niek om proteoglycanen te meten, maar heeft als

en bevindingen bij lichamelijk onderzoek

belangrijkste nadeel dat een intraveneus toege-

discrepant zijn, bij twijfel over de diagnose of

diend contrastmiddel noodzakelijk is, evenals

bij een afwijkend klinisch beloop. Het moge

een lange wachttijd tussen de contrasttoediening

duidelijk zijn dat dit in tegenspraak is met

en de MRI-acquisitie. Andere technieken die in

de dagelijkse radiologische praktijk. RöntSEPTEMBER 2015 • IMAGO

IMAGO-Nr1_Binnenwerk v3.indd 19

01-09-15 13:56

20 NASCHOLING

genonderzoek voor artrose heeft belangrijke

tische consequenties kan hebben. Met nieuwe,

beperkingen voor detectie van vroege artrose

geavanceerde MRI-technieken die momenteel

of artroseveranderingen, maar kan worden

worden verfijnd en gevalideerd voor gebruik in

geoptimaliseerd door gebruik van aanvullen-

klinisch onderzoek en klinische praktijk, kan

de (belaste) opnamen. MRI sluit beter aan bij

artrose vroeger worden vastgesteld en nauw-

het huidige whole-organ-concept van artrose,

keuriger worden vervolgd. Het is de verwach-

omdat de meeste betrokken weefsels direct

ting dat deze nieuwe technieken een impuls

kunnen worden gevisualiseerd, maar heeft

zullen geven aan het onderzoek naar nieuwe

eveneens beperkingen met betrekking tot de

behandelopties voor artrose in een vroeger

correlatie met symptomen. Met de kennis van

stadium. Nieuwe therapieën zullen in de nabije

artrosekenmerken in verschillende weefsels

toekomst hopelijk leiden tot afname van

kan de verslaglegging van MRI echter wel dege-

de morbiditeit en de zorgkosten die worden

lijk worden geoptimaliseerd, hetgeen therapeu-

veroorzaakt door artrose.

EINDTOETSVRAGEN

Literatuur 1. Woolf AD, Pfleger B. Burden of major musculoskeletal conditions. Bull World Health Organ 2003;81:646-56. 2. Hermans J, Koopmanschap MA, Bierma-Zeinstra S, van Linge JH, Verhaar JA, Reijman M, et al. Productivity costs and medical costs among working patients with knee osteoarthritis. Arthritis Care Res (Hoboken) 2012;64:853-61. 3. Loeser RF, Goldring SR, Scanzello CR, Goldring MB. Osteoarthritis: a disease of the joint as an organ. Arthritis Rheum 2012;64:1697-707. 4. Richtlijn Diagnostiek en Behandeling van heup- en knieartrose, 2007. Nederlandse Orthopaedische Vereniging / Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO, http://www.diliguide.nl/ document/3133/heup-en-knieartrose.html 5. NHG-Standaard Niet-traumatische knieproblemen bij volwassenen, Nederlands Huisartsen Genootschap 2008. https://www.nhg.org/ standaarden/volledig/nhg-standaard-niettraumatische-knieproblemen-bij-volwassenen 6. Kellgren JH, Lawrence JS. Radiological assessment of osteo-arthrosis. Ann Rheum Dis 1957;16:494-502. 7. Roemer FW, Crema MD, Trattnig S, Guermazi A. Advances in imaging of osteoarthritis and cartilage. Radiology 2011;260:332-54. 8. Hunter DJ, Guermazi A, Lo GH, Grainger AJ, Conaghan PG, Boudreau RM, et al. Evolution of semi-quantitative whole joint assessment of knee artrose: MOAKS (MRI Osteoarthritis Knee Score). Osteoarthritis Cartilage 2011;19:990-1002. 9. Oei EH, Van Tiel J, Robinson WH, Gold GE. Quantitative radiologic imaging techniques for articular cartilage composition: toward early diagnosis and development of disease-modifying therapeutics for osteoarthritis. Arthritis Care Res (Hoboken) 2014;66:1129-41. 10. Van Tiel J, Oei EH. Meting van kraakbeenkwaliteit met behulp van MRI. Ned Tijdschr Geneeskd 2013;157:A6340.

1. Een van de nadelen van de röntgenologische Kellgren- en Lawrence-gradering van artrose is een matige inter- en intra-observervariabiliteit. a. Juist b. Onjuist.

2. Kraakbeenverlies op MRI gescand volgens huidige gangbare protocollen en gescoord met een van de beschikbare semi-kwantitatieve methoden representeert het vroegste stadium van artrose. Dit is een belangrijk voordeel ten opzichte van röntgenfoto’s, waarbij alleen de mate van gewrichtsspleetversmalling wordt beoordeeld. a. Juist b. Onjuist.

3. Beenmergoedeem is een belangrijk item dat wordt beoordeeld bij MRI van artrose. Hoe vaak is het aan de hand van het beenmergpatroon mogelijk om bij patiënten na een trauma onderscheid te maken tussen traumatisch beenmergoedeem en beenmergoedeem door artrose? a. Altijd b. Meestal c. Zelden

4. In het proces van artrose treedt allereerst verlies op van kraakbeenbestanddelen. Dit wordt in een later stadium gevolgd door kraakbeenverdunning of focale kraakbeenschade. a. Juist b. Onjuist.

5. Volgens de huidige wetenschappelijke inzichten is knie-artrose een ziekte waarbij de volgende weefsels zijn betrokken: a. Kraakbeen b. Kraakbeen en bot

Financiële banden: de auteur heeft geen relaties met farmaceutische industrieën of overige bedrijven, noch andere mogelijke belangenconflicten.

c. Meniscus, kraakbeen, synovium d. Synovium e. Alle bovengenoemde weefsels

IMAGO • SEPTEMBER 2015

IMAGO-Nr1_Binnenwerk v3.indd 20

01-09-15 13:56

ARNIN LE .NL

PUNT

Samenvatting

W W W.

MRI rectum en het rectumcarcinoom: hoe doe ik dat?

E-

NASCHOLING

-NASCH

Een adequate pre-operatieve stadiëring van het rectumcarcinoom middels MRI is van cruciaal belang voor bepaling van het beleid en de prognose van de patiënt. Hierbij is kennis van relevante anatomie en een adequaat MRI-scanprotocol essentieel, evenals kennis van de huidige TNM-classificatie en inzicht in de huidige behandelopties. Een gestructureerde verslaglegging van de MRI en duidelijke uitleg van de radioloog tijdens een multidisciplinair overleg zijn van groot belang bij bepaling van het beleid door de chirurg. Dit artikel belicht de relevante informatie die een radioloog nodig heeft om adequate verslaglegging te realiseren, klinisch relevante vragen te beantwoorden en een waardevolle bijdrage te leveren tijdens het multidisciplinair overleg.

Saskia Noordzij, Max Lahaye en Regina Beets-Tan

Inleiding

S.M.J.S. Noordzij, abdominaal radioloog, Maastricht Universitair Medisch Centrum+

Per jaar wordt het colorectaal carcinoom in

Dr. M.J. Lahaye, abdominaal radioloog,

Nederland bij circa 13.000 nieuwe patiënten

Maastricht Universitair Medisch Centrum+

vastgesteld. Het colorectaal carcinoom staat qua

Prof. dr. R.G.H. Beets-Tan, abdominaal radioloog,

incidentie zowel bij mannen als bij vrouwen op

hoofd afdeling radiologie, Antoni van Leeuwenhoek Ziekenhuis,

de derde plaats van de oncologische aandoenin-

Amsterdam

gen.1 Bij ongeveer een derde van de patiënten gaat het om een rectumcarcinoom. De vijfjaars

Leerdoelen

overleving van rectumcarcinoom in Nederland

Na het bestuderen van dit artikel:

is in de afgelopen 15 jaar gestegen van 52%

• kent u de relevante anatomie voor beoordeling van

naar 63%.1 Naast verbeterde therapie is verbe-

een MRI rectum; • weet u de minimale vereisten voor een MRI-protocol gericht op rectumcarcinoom; • bent u in staat een MRI rectum volgens de huidige richtlijnen te interpreteren; • kunt u een gestructureerd verslag maken van een MRI rectum, gericht op de kliniek; • weet u welke informatie klinisch relevant is voor een multidisciplinair overleg.

terde preoperatieve stadiëring (onder andere middels MRI) hiervoor een belangrijke bijdragende factor. Voor ons radiologen wacht de taak, middels geoptimaliseerde MRI-protocollen, de beelden adequaat te analyseren en een gestructureerde verslaglegging te maken. Overstadiëring leidt tot overbehandeling. Hierdoor wordt een chirurgische resectie uitgebreider dan noodzakelijk of wordt onterecht radiotherapie dan wel chemoradiatie gegeven.

In de e-learningversie op www.imago-nascholing.nl vindt u tevens een casus en toetsvragen bij dit artikel, alsmede een template van een gestandaardiseerd radiologisch verslag.

Hierbij loopt de patiënt onnodig extra risico op bijwerkingen als urologische, seksuele en defecatieproblematiek. Onderstadiëring leidt tot onderbehandeling, waardoor het risico op lokale SEPTEMBER 2015 • IMAGO

IMAGO-Nr1_Binnenwerk v3.indd 21

01-09-15 13:56

22 NASCHOLING

tumorrest, tumorrecidief en metastasering op

anorectale overgang wordt gebruikt, aangezien

afstand toeneemt. Met goede preoperatieve

de anocutane lijn niet goed zichtbaar is op

stadiëring kan de best passende behandeling

MRI. Het rectum heeft gemiddeld twee tot drie

met de grootst mogelijke lokale controle en de

transversale plooien, bestaande uit mucosa

minste bijwerkingen worden gekozen, waarmee

en submucosa.3 Bij mobilisatie van het rectum

de kans op een recidief wordt verkleind. De

tijdens chirurgie zijn deze plooien niet meer

beoordeling van het MRI-onderzoek heeft dus

aanwezig. Dit verklaart de toename in lengte

grote consequenties voor de behandeling van

van het rectum tijdens chirurgische resectie.

de patiënt. In dit artikel wordt de systematische

De anatomie van het peritoneum ten opzichte

beoordeling van het MRI-onderzoek bij een rec-

van het rectum is van belang, aangezien direc-

tumcarcinoom in het klinische kader geplaatst.

te betrokkenheid van deze structuur wordt

Tevens wordt de rol en inbreng van de radioloog

gezien als stadium T4a in de TNM-classificatie.

in het multidisciplinair overleg belicht.

Het grootste deel van het rectum ligt retroperitoneaal. Vanaf het meest posterosuperieure

Relevante anatomie

deel van de blaas loopt het peritoneum naar dorsaal en hecht aan het rectum op de over-

Het rectum is het deel van de darm van de

gang van het bovenste twee derde en onderste

rectosigmoïdovergang tot aan het anale kanaal.

een derde deel. Van hieruit loopt het perito-

Het is ongeveer 15 cm lang. Over de precieze

neum V-vormig naar craniodorsaal, richting

proximale en distale begrenzing bestaat geen

promontorium. Hierdoor wordt het middelste

consensus. Voor chirurgen ligt de proximale

deel van het rectum aan anterieure zijde door

begrenzing, de rectosigmoïdovergang, bij

peritoneum bedekt en het proximale deel aan

het sacrale promontorium en de distale

anterieure en laterale zijde. De achterwand ligt

begrenzing bij de anocutane lijn. De klinische

geheel retroperitoneaal. De peritoneale omslag-

overleving is gerelateerd aan de locatie van de

plooi is te zien als een dunne lineaire structuur

tumor: hoe distaler de tumor, hoe slechter de

(< 1 mm, aan de voorzijde vaak iets dikker,

prognose.2 Het rectum wordt onderverdeeld

< 2 mm) met lage signaalintensiteit en kan in

in drie gelijke delen; het proximale, middelste

het merendeel van de MRI’s worden geïdenti-

en distale deel. Hoewel literatuur niet geheel

ficeerd. Deze bevindt zich normaal tussen 7 en

eenduidig is, worden over het algemeen de

9 cm van de anocutane overgang. Bij vrouwen

volgende afstanden vanaf de anorectale

kan dit lager zijn, tussen 5 en 7,5 cm.4

overgang gebruikt: het distale rectum van 0-5 cm, het middelste rectum van 5-10 cm

Het rectum wordt omgeven door vet, het

en het proximale rectum van 10-15 cm. De

mesorectum. Dit mesorectum bevat vaten en

peritoneum

MRF

Figuur 1. (A) Schematische sagittale weergave van de anatomie van de mesorectale fascie (MRF) en het peritoneum met (B) corresponderende T2-gewogen sagittale opname. IMAGO • SEPTEMBER 2015

IMAGO-Nr1_Binnenwerk v3.indd 22

01-09-15 13:56

NASCHOLING 23

klieren en wordt omgeven door een fascieblad: de mesorectale fascie (MRF). Naar distaal toe neemt de hoeveelheid mesorectaal vet af en de MRF tapert tot aan het niveau van de anale sfincter. De MRF is opgebouwd uit

Scanprotocol MRI 1,5 T (minimaal) Voorbereiding niet noodzakelijk

bindweefsel. Het is op MRI afgrensbaar als

Voorkeur externe phased-array coil

een lineaire structuur met lage signaalinten-

Noodzakelijke sequenties:

siteit. Hoewel de MRF niet is opgenomen in de TNM-classificatie, is het een belangrijke structuur bij de stadiëring van rectumcarci-

T2 FSE

coupedikte 3 mm FOV:

proximaal L5, distaal net onder anale kanaal

noom. Het vormt een natuurlijke barrière voor verspreiding van tumor.5 De MRF dient als anatomisch vlak waarlangs de chirurg bij een totale mesorectale excisie (TME) het complete mesorectum verwijdert. Het rectum gaat distaal over in het anale

Richting: Sagittaal Axiaal (loodrecht hoeken op rectumlumen ter hoogte van tumor) Coronaal (hoeken op axiale scan) Voor de exacte scanparameters wordt verwezen naar de richtlijn van de NVvR die in 2015 wordt gepubliceerd.

sfinctercomplex. De bovenste begrenzing van het anale kanaal bevindt zich ter hoogte van

Kader 1. Scanprotocol MRI

de insertie van het levator ani-complex in de musculaire rectumwand. De interne sfincter is een voortzetting van de circulaire laag van de

lijk is, is een T2-gewogen fast spin echo sequen-

muscularis propria van het rectum. De externe

tie in het sagittale, coronale en axiale vlak.

sfincter is opgebouwd uit dwarsgestreepte

T2-gewogen sequenties geven een goed contrast

willekeurige spiercellen en bestaat uit opper

tussen het hyperintense mesorectale vet en het

vlakkige en diepe componenten.

matig hypo-intense signaal van de tumor en lymfklieren. De craniale begrenzing van het FOV

Scanprotocol

is L5, de caudale begrenzing net onder het anale kanaal. De geadviseerde coupedikte bedraagt

Voor de beeldvorming van rectumcarcinoom

3 mm. Voor een goede angulatie helpt het als

kan zowel een 1,5 Tesla als een 3 Tesla MRI

de verwijzend chirurg de afstand tussen de

worden gebruikt. Maas et al. hebben echter

tumor en de anus in centimeters op de aanvraag

aangetoond dat 3T niet accurater is dan 1,5T.6

heeft aangegeven. Eerst wordt het sagittale vlak

Endorectale coils hebben enkele beperkingen,

gescand. Dan wordt de axiale scan gepland

zoals gebruik bij hoge en/of stenoserende

loodrecht op de rectumlumen ter hoogte van

tumoren. Daarnaast is er een beperkt field of

de tumor. Dit voorkomt volume-averaging-ef-

view (FOV) en is het semi-invasief. In de mees-

fecten. Ook kan de relatie van de tumor ten

te gevallen heeft een endorectale coil geen

opzichte van darmwand, MRF en omliggende

toegevoegde waarde, daarom wordt door ons

organen preciezer worden bepaald. De coronale

het gebruik van een externe phased-array coil

scan wordt loodrecht op de axiale scan gepland

aangeraden. Speciale voorbereiding van de pati-

en bij distale tumoren parallel aan het anale

ënt is niet nodig. Het gebruik van een antispas-

kanaal. Dit voorkomt partial-volumeproblemen

molyticum om bewegingsartefacten van dunne-

en verbetert accurate evaluatie van de diepte

darmperistaltiek te voorkomen kan worden

van tumorinvasie en ingroei in het anale kanaal.

overwogen, maar is over het algemeen niet

Het scanprotocol is samengevat in kader 1.

noodzakelijk. Het gebruik van rectaal contrast

Intraveneuze contrasttoediening zorgt niet

wordt niet geadviseerd. Door oprekken van de

voor verbetering van de diagnostische stadi-

wand kan betrokkenheid van de MRF overschat

ëring van rectumtumoren middels MRI en

worden. Tevens kunnen distale mesorectale

hoeft daarom niet opgenomen te worden in

lymfklieren niet goed worden beoordeeld.7

het scanprotocol.8 Vetsuppressiesequenties zijn niet behulpzaam bij het afgrenzen van

Een goed scanprotocol is een essentiële basis

tumoren. Zowel tumor als lymfklieren hebben

voor de evaluatie van rectumtumoren middels

een matig hypo-intense signaalintensiteit.

MRI. De enige sequentie die absoluut noodzake-

Onderdrukking van het signaal van het omgeSEPTEMBER 2015 • IMAGO

IMAGO-Nr1_Binnenwerk v3.indd 23

01-09-15 13:56

24 NASCHOLING

peritoneum/ander orgaan

T2 T3

Figuur 2. Schematische weergave van de verschillende

Figuur 3. T4 rectumcarcinoom met doorgroei in de

T-stadia.

uterus.

vende vet verbetert de afgrensbaarheid van

zo accuraat mogelijk te beschrijven aan de hand

deze structuren niet en draagt niet bij aan de

van anatomische structuren en invasiediepte.

stadiëring. Diffusie-gewogen beelden worden op dit moment niet gebruikt bij primaire stadi-

T-stadiëring

ëring, maar lijken wel een rol te kunnen spelen

Op een T2-gewogen sequentie kan een

bij restadiëring na chemoradiatie.

interne hyperintense laag en een externe hypo-intense laag worden onderscheiden.

Stadiëring

De hyperintense laag betreft mucosa en submucosa, de hypo-intense betreft de lamina

Voor de stadiëring van rectumcarcinoom kan

propria. De T-classificatie is gebaseerd op de

de TNM 5-classificatie of de TNM 7-classificatie

tumoruitbreiding in en buiten de darmwand.

worden gebruikt. Gezien het gebrek aan

De tumor zelf heeft een iso-intens signaal

reproduceerbaarheid bij de definities zoals bij

(mucineuze tumoren uitgezonderd, die zijn

TNM 7 raadt de Nederlandse richtlijn

overwegend hyperintens). De tumor is hypo-

commissie het gebruik van de TNM 5 aan.9

intens vergeleken met de (sub)mucosa en iets

De TNM 5-classificatie deelt de rectumtumoren

hyperintens ten opzichte van de muscularis

als volgt in (figuur 2). T1 tumoren zijn beperkt

propria. In de literatuur wordt een accuratesse

tot de mucosa/submucosa. T2 tumoren

voor bepaling van T-stadium op MRI gevonden

invaderen de muscularis propria. T3 tumoren

tussen 67-86%.10,11 Een recente meta-analyse

invaderen het mesorectale vet. Voor stadium T3

laat een acceptabele overall accuratesse voor

bestaat nog een subclassificatie. T3a (< 1 mm

T-stadiëring zien van 85%.12

extramurale extensie), T3b (<5 mm extramurale

Voor het stadiëren van kleine tumoren (T1 en

extensie), T3c (5-15 mm extramurale extensie)

T2) is endorectale echografie meer geschikt

en T3d (>15 mm extramurale extensie).

dan MRI. Problemen bij T-stadiëring treden

De diepte van extramurale tumorextensie

vooral op bij differentiatie tussen een T2 tumor

betreft de maximale afstand van muscularis

en een borderline T3 tumor. Dit blijft moeilijk,

propria tot de buitenste tumorbegrenzing.

aangezien desmoplastische reactie niet goed

T4 tumoren reiken tot aan het viscerale

te onderscheiden is van tumordoorgroei. Beide

peritoneum (T4a) of omgevende organen (T4b)

hebben een hypo-intense signaalintensiteit

(figuur 3). Omgevende organen zijn hierbij een

op MRI. Desmoplastische reactie betreft

ruim begrip, dat in de TNM-classificatie niet

reactieve fibrotische spiculaire uitlopers in het

verder wordt gedefinieerd. Over het T-stadium

mesorectale vet, in de nabijheid van een tumor.

bij doorgroei in bijvoorbeeld de interne en

Deze spiculaire uitlopers kunnen tumorcellen

externe anale sfincter bestaat geen consensus.

bevatten. Klinisch en therapeutisch is deze

Het is van belang om in dit geval de doorgroei

differentiatie echter van ondergeschikt belang,

IMAGO • SEPTEMBER 2015

IMAGO-Nr1_Binnenwerk v3.indd 24

01-09-15 13:57

NASCHOLING 25

zolang extramurale uitbreiding beperkt is tot

De Mercury-groep toonde een specificiteit aan

maximaal 5 mm. Deze twee groepen krijgen

voor de voorspelling van een vrije MRF van

namelijk dezelfde behandeling.

92%.15 Het is moeilijker om de afstand tussen

Een studie van Merkel et al. toonde een

tumor en MRF te bepalen bij mensen met

duidelijk verschil in recidiefkans en

weinig perirectaal vet, bij lage tumoren en

vijfjaarsoverleving aan tussen de groep met

bij tumoren in de anterieure rectumwand.

≤ 5 mm extramurale uitbreiding en > 5 mm

Ook moet worden opgemerkt dat de MRF

extramurale uitbreiding. Het aantal recidieven

alleen kan worden geëvalueerd in het niet

betrof respectievelijk 10,4% en 26,3%. De

met peritoneum bedekte deel van het rectum.

vijfjaarsoverleving betrof respectievelijk 85,4% en 54,1%.13 Zoals eerder genoemd bestaat er

N-stadiëring

voor stadium T3 een subclassificatie. Gezien

De lymfklierstatus is een van de belangrijkste

het prognostisch belang wordt geadviseerd T3

risicofactoren van lokale recidieven en

rectumtumoren onder te verdelen in T3a,b

recidieven op afstand. De identificatie van

(≤ 5 mm extramurale uitbreiding) en T3c,d

lymfkliermetastasen is belangrijk voor het

tumoren (>5 mm extramurale uitbreiding).

bepalen van de juiste behandeling. Helaas blijft dit middels beeldvorming nog steeds

Circumferentiële resectiemarge

een uitdaging. Tot op heden is er geen

Betrokkenheid van de circumferentiële resec-

betrouwbare methode om de lymfklierstatus

tiemarge (CRM) is een belangrijke onafhanke-

preoperatief te bepalen. Een meta-analyse

lijke prognostische factor bij het rectumcar-

toonde geen significante verschillen tussen

cinoom. Tumoren met betrokkenheid van de

endoluminale echo, MRI en CT voor het

CRM hebben een grotere kans op recidief na

aantonen van nodale metastasen.16 Het

chirurgie alleen, een hogere kans op afstands-

criterium ‘grootte van een klier’ blijkt maar

metastasen en een slechtere overleving.14

een matig betrouwbare voorspeller voor

De CRM is het resectievlak van de chirurg bij

metastasering. Mesorectale lymfklieren van

de TME. Bij een goed uitgevoerde TME is de

9 mm of groter zijn bijna altijd maligne (93%),

afstand van de tumor tot de MRF gelijk aan

maar een groot deel van de maligne klieren is

de bij pathologie gevonden CRM. Het resec-

kleiner dan 5 mm.17 Bij de beoordeling van

tievlak bij een TME is de MRF waardoor het

klieren kan ook op andere criteria worden gelet,

mesorectum in zijn geheel verwijderd wordt.

zoals vorm, begrenzing en interne structuur.18

Er is aangetoond dat het risico op lokaal reci-

Deze criteria verhogen de accuratesse van MRI

dief significant vergroot wordt als de tumor

voor het voorspellen van maligne lymfklieren.

tot 1 mm of minder van de MRF verwijderd

Ze zijn echter minder betrouwbaar toe te passen

is. Daarom wordt een afstand van ≤1 mm op

in kleine lymfklieren (< 5 mm).

MRI gemeten beschouwd als een geïnvadeerde MRF.15 Ook de afstand van verdachte klieren, extramurale veneuze invasie, tumordeposities en satelliethaarden tot de MRF moet worden gemeten en vermeld in het radiologisch verslag. Dit is belangrijke informatie voor de chirurg tijdens een resectie. De afstand tot de MRF van het primaire rectumcarcinoom is echter leidend in de indicatiestelling voor neoadjuvante therapie en niet de afstand van een eventuele pathologische klier tot de MRF. Patiënten met een bedreigde/betrokken MRF komen niet in aanmerking voor directe chirurgie, maar zijn goede kandidaten voor neoadjuvante behandeling, met als doel downstaging van de tumor. MRI is momenteel de beste beeldvormende modaliteit voor het afbeelden van de MRF en het beoordelen van eventuele betrokkenheid van de MRF.

Figuur 4. Mucineuze rectumtumor met verhoogde signaalintensiteit (arrowheads) en pathologische mesorectale lymfklier (pijl). SEPTEMBER 2015 • IMAGO

IMAGO-Nr1_Binnenwerk v3.indd 25

01-09-15 13:57

26 NASCHOLING

Hoewel het bepalen van de lymfklierstatus

voor metastasering en overleving.19 MRI heeft

moeilijk is, is het in de praktijk het meest

een sensitiviteit van 62% en specificiteit van

logisch de lymfklierstatus wel te gebruiken in

88% voor de identificatie van EMVI.15 Als EMVI

de klinische beslisboom (zie colorectale

aanwezig is, is het belangrijk om te bepalen

richtlijn 2014), met inachtneming van de

of de EMVI de MRF bedreigt (afstand < 1 mm).

beperkingen. Klieren met een korte-asdiameter

Op een T2-gewogen sequentie wordt een vat

van ≥ 9 mm moeten worden beschouwd als

gedefinieerd als een tubulaire structuur met

maligne. Klieren met een diameter van 5-9 mm

lage signaalintensiteit die continuïteit vertoont

zijn verdacht indien ten minste twee van de

op meerdere coupes. De volgende tekenen op

volgende maligne morfologische kenmerken

MRI kunnen wijzen op EMVI:

aanwezig zijn: irregulaire begrenzing,

1: Tumor signaalintensiteit binnen een (nabij

heterogene textuur, ronde vorm. Klieren met

gelegen) vat.

diameter < 5 mm zijn verdacht als ze alle drie

2: Expansie van het vat.

de maligne morfologische kenmerken bezitten.

3: De normale gladde begrenzing van een vat is veranderd in irregulaire of nodulaire

Bij de lymfklierstatus N0 zijn er geen regionale

begrenzing.

lymfkliermetastasen. Bij N1 zijn er 1-3 regio nale lymfkliermetastasen. Bij N2 zijn er 4 of

Restadiëring na chemoradiatie

meer regionale lymfkliermetastasen. Restadiëring van een rectumtumor na chemo Volgens de American Joint Committee on

radiatie middels MRI heeft twee doelen: evaluatie

Cancer wordt onder regionale lymfklieren

van eventuele afname van tumorgrootte en

verstaan: perirectaal, mesenterium van het

evaluatie van initieel betrokken organen/

sigmoïd, superior - mid - inferior rectaal

structuren. De MRI wordt meestal ongeveer 6-8

(haemoroïdaal), mesenterica inferior, iliaca

weken na het beëindigen van chemoradiatie en

interna, mesorectaal, lateraal sacraal presacraal

kort voordat de resectie gepland staat,

en sacraal promontorium. Pathologische

vervaardigd. Hetzelfde scanprotocol als bij de

lymfklieren op andere locaties dan deze

primaire stadiëring wordt gebruikt, alleen nu met

worden beschouwd als afstandsmetastasen.9

toevoeging van diffusie-gewogen beelden. Hierbij worden door ons de B-waarden 0, 500 en 1000 en

Extramurale vasculaire invasie

de ADC-map gebruikt. Een beeld van diffusie

Extramurale vasculaire invasie (EMVI)

restrictie ter hoogte van het oude tumorbed

wordt gedefinieerd als de aanwezigheid van

impliceert een resttumor. Beeldvorming bij

maligne cellen binnen met endotheelcellen

restadiëring heeft geen hoge accuratesse voor

beklede bloedvaten, buiten de muscularis

de voorspelling van tumorstadium, door zowel

propria (figuur 5). EMVI is een belangrijke

over- als onderstadiëring. Een meta-analyse

onafhankelijke negatieve prognostische factor

van Van der Paardt toonde voor restadiëring van het tumorstadium een gemiddelde sensitiviteit van 50,4% en een gemiddelde specificiteit van 91,2% middels MRI.20 Voor restadiëring van betrokkenheid van de MRF toonde deze een gemiddelde sensitiviteit van 76% en een gemiddelde specificiteit van 86%. Beoordeling van een restadiërings-MRI wordt bemoeilijkt door de aanwezigheid van fibrose, desmoplastische reactie, oedeem, inflammatie en tumornesten in fibrotisch littekenweefsel van de voormalige tumor. Het is belangrijk de preen post-chemoradiatie-MRI met elkaar te vergelijken, alvorens de post-chemoradiatie-MRI te beoordelen. Vergelijk tumorlocatie, verandering van tumorbulk en verandering van

Figuur 5. Distale T4 rectumcarcinoom met extramurale vasculaire invasie (pijl).

signaalintensiteit. De toevoeging van diffusiegewogen beeldvorming verbetert de accuratesse

IMAGO • SEPTEMBER 2015

IMAGO-Nr1_Binnenwerk v3.indd 26

01-09-15 13:57

NASCHOLING 27

voor restadiëring middels MRI, met een sensitiviteit van 83,6% en een specificiteit

Tumorstadium (op MRI gestadieerd)

Neoadjuvante behandeling

cT1-2N0 of cT3N0 ≤5 mm extramurale invasie; afstand tot de MRF >1 mm

Geen

cT1-3N1 of cT3N0 >5 mm extramurale invasie; afstand tot de MRF >1 mm

5x5 Gy pre-operatieve radiotherapie

cT4 of cT3 met afstand tot de MRF ≤1 mm en/of cN2 / extramesorectale pathologische klieren (elk N-stadium)

Chemoradiotherapie

van 84,8%.20 Het kan fibrose van tumorrest onderscheiden. Hoge signaalintensiteit op diffusie-gewogen beelden (B1000) in combinatie met een laag signaal op de ADC-opname ter plaatse van de voormalige tumorlocatie duidt op een tumorrest. Voor restadiëring van klieren met MRI geldt hetzelfde als bij de primaire stadiëring. De grootte van de klieren op beeldvorming is weinig voorspellend, alhoewel de negatief voorspellende waarde iets hoger ligt bij

Tabel 1. Schematische weergave indicatie neoadjuvante behandeling zoals vermeld in de colorectale richtlijn 2014.

restadiëring op MRI.21 De afwezigheid van mesorectale en extramesorectale klieren op een restadiërings-MRI is hoog voorspellend voor een ypN0-status. Bij aanwezigheid van klieren

Radiologische verslaglegging/ Multidisciplinair Overleg

op een restadiërings-MRI kunnen dezelfde normen gehanteerd worden als bij primaire

In radiologische verslaglegging van een MRI

stadiërings-MRI zoals eerder beschreven.

rectum dienen standaard bepaalde zaken te worden vermeld. Het is van belang om op al

Behandeling

deze punten te letten en ze te vermelden in het verslag, aangezien deze van invloed zijn

Informatie over de behandeling vindt u in de

op de stadiëring en het te bepalen beleid. Een

webversie van dit artikel en de bijbehorende

gestructureerd, puntsgewijs verslag wordt

e-learning op www.imago-nascholing.nl.

door ons verkozen boven een beschrijvend verslag, om de leesbaarheid en duidelijkheid

INFORMATIE VAN BELANG IN MULTI DISCIPLINAIR OVERLEG

te vergroten. In de kaders bij dit artikel vindt

• A fstand van de anorectale overgang tot aan de distale tumorbegrenzing • Tumorlengte • Morfologisch aspect van de tumor (polypoïd, mucineus, ulceratief, perforatie) • De circumferentiële locatie van de tumor in de rectumwand (lateraal, posterieur, enzovoort) • T-stadium (T3 onderverdelen in T3a,b en T3c,d) • Bij aanwezigheid mesorectale fascie de kortste afstand van de tumor tot aan de mesorectale fascie, inclusief locatie • N-stadium • Indien N+ - het aantal hoog suspecte metastatische klieren • Aanwezigheid en aantal van suspecte extramesorectale klieren • Eventueel aanwezigheid van extramurale vasculaire invasie (EMVI) • Nauwe relatie van een suspecte klier of EMVI met de mesorectale fascie • Overige relevante bevindingen

verslag dat wij gebruiken. Deze zelfde

u een template van een gestandaardiseerd punten zijn relevant om te vermelden in een multidisciplinair overleg.

Literatuur 6. Maas M, Lambregts DM, Lahaye MJ, Beets GL, Backes W, Vliegen RF, et al. T-staging of rectal cancer: accuracy of 3.0 Tesla MRI compared with 1.5 Tesla. Abdom Imaging 2012;37:475-81. 10. Beets-Tan RG, Beets GL, Vliegen RF, Kessels AG, Van Boven H, De Bruine A, et al. Accuracy of magnetic resonance imaging in prediction of tumour-free resection margin in rectal cancer surgery. Lancet 2001;357:497-504. 12. Al-Sukhni E, Milot L, Fruitman M, Beyene J, Victor JC, Schmocker S, et al. Diagnostic accuracy of MRI for assessment of T category, lymph node metastases, and circumferential resection margin involvement in patients with rectal cancer: a systematic review and meta-analysis. Ann Surg Oncol 2012l;19:2212-23.

Financiële banden: de auteurs hebben geen financiële banden die betrekking hebben op dit onderwerp. De volledige literatuurlijst is beschikbaar op www.imago-nascholing.nl.

SEPTEMBER 2015 • IMAGO

IMAGO-Nr1_Binnenwerk v3.indd 27

01-09-15 13:57

28 NASCHOLING

ACR BI-RADS-echografie van de mamma ARNIN LE

PUNT

Samenvatting

.NL

W W W.

E-

Hoe gebruiken wij deze in Nederland?

-NASCH

Het deel Echografie van de ACR BI-RADS Atlas 2013 is de tweede editie. Er is veel aandacht besteed aan de onderzoekstechniek, omdat daarmee de standaardisatie van het onderzoek verbetert en de interobservervariatie afneemt. De descriptoren, nodig om de afwijkingen te beschrijven, zijn aan die van de mammografie aangepast, omdat bij een combinatie van beide onderzoeken ook een gecombineerd verslag wordt verwacht. Naast de massa en de architectuurverstoring zijn er drie groepen die speciale aandacht krijgen: (1) de groep met tien specifieke diagnosen, waarvan de kenmerken niet hoeven te worden beschreven, (2) de BI-RADS-classificatie 3, waarschijnlijk benigne afwijkingen en (3) het spectrum van cysteuze afwijkingen. Er is meer dan voorheen aandacht voor het beleidsadvies om de actieve rol van de radioloog te benadrukken. Ook is aandacht besteed aan de Nederlandse werkwijze die op sommige punten, door de Richtlijn Mammacarcinoom 2012, afwijkt van de werkwijze in de Verenigde Staten.

Harmien Zonderland, Laura Schijf, Shirley Go

Inleiding

Dr. H.M. Zonderland, mammaradioloog, tot 1 juni 2015 verbonden aan Academisch Medisch Centrum Amsterdam

Echografie van mammografische en palpabele

L.J. Schijf, fellow mammaradiologie, afdeling Radiologie, Alkmaar

afwijkingen is een van de hoekstenen van de

Medisch Centrum

mammadiagnostiek. Het onderzoek gaat echter

H.L.S. Go, mammaradioloog, afdeling Radiologie, Alkmaar Medisch

gebukt onder een hoge interobservervariatie,

Centrum

omdat bij de uitvoering sprake is van gebrek aan standaardisatie en omdat de kennis op

Leerdoelen

veel punten nog niet evidence based is, terwijl

Na het bestuderen van dit artikel heeft u kennis genomen van:

dat bij de mammografie wel het geval is. In

• het deel Echografie van de 2013-editie van de ACR BI-RADS

deze versie van het deel Echografie van de ACR

Atlas;

BI-RADS Atlas gaan de samenstellers, het ACR

• de eisen waaraan een echografische afbeelding van de mamma moet voldoen; • het lexicon met de descriptoren, die bij de verslaglegging

In de e-learningversie op

moeten worden gebruikt en waarmee de BI-RADS-

www.imago-nascholing.nl vindt u

classificatie kan worden bepaald;

de bij dit artikel horende toetsvragen

• de wijze waarop in Nederland van de ACR BI-RADS Atlas wordt afgeweken op grond van de Richtlijn

en veelgestelde vragen over de ACR BI-RADS-classificatie.

Mammacarcinoom 2012. IMAGO • SEPTEMBER 2015

IMAGO-Nr1_Binnenwerk v3.indd 28

01-09-15 13:57

NASCHOLING 29

Figuur 1a-1d. Reproduceerbare meting. Palpabele afwijking, links lateraal, echografisch ongecompliceerde cyste, BI-RADS classificatie 2, benigne. Deze cyste is de oorzaak van de klacht, dus een belangrijke bevinding. Van een belangrijke bevinding dienen, zo mogelijk, drie afmetingen weergegeven te worden: eerst de langste as, gevolgd door meting loodrechte hierop (b). De derde meting is een meting orthogonaal op het initiële echobeeld (d). De calipers kunnen het zicht op de wand beïnvloeden, daarom altijd afbeeldingen met en zonder calipers maken (a en c).

Figuur 1e. Niet-reproduceerbare meting. Een oblique verlopende meetlijn is niet reproduceerbaar.

BI-RADS-comité, er toch van uit dat bij gebruik

monitor. Als er een afwijking wordt gevon-

van de juiste echotechniek en interpretatie

den, bestaat de neiging het FOV te ondiep te

criteria real time echografie net zo reprodu-

maken of te sterk in te zoomen, of allebei.

ceerbaar en consistent zou moeten zijn als elke

Hierdoor kan de begrenzing van een massa

andere mammaradiologische techniek.

ten onrechte als onscherp worden afgebeeld.

Vanuit de Sectie Mammaradiologie van de

Als het FOV daarentegen te diep is ingesteld,

Nederlandse Vereniging voor Radiologie is dit

gaat dit ten koste van de beoordeling van

deel uit de atlas vertaald en aangepast aan de

kleine afwijkingen. Het FOV moet niet ook

Nederlandse werkwijze, zoals voorgeschreven in de NABON Richtlijn Mammacarcinoom

nog de pleura en de long bevatten. • Ook suboptimale focusplaatsing zorgt voor

2012.2,3 De belangrijkste punten uit het deel

onscherpte. Het focus hoort gepositioneerd

Echografie uit de atlas worden hier besproken.

te zijn halverwege het voorste en middelste deel van de region of interest tussen huid

Beeldkwaliteit

en thoraxwand. Meerdere foci tegelijkertijd inschakelen leidt tot afname van de frame

Een reden voor de interobservervariatie is het

rate; dit wordt vaak toegepast aan het begin

gebrek aan uniformiteit op het gebied van de

van het onderzoek, als gezocht wordt naar

afbeeldingsparameters, zowel voor de real

de afwijking. Het heeft als nadeel dat iets

time echografie als voor de geautomatiseerde echografie van de gehele mamma (Automated

minder snel kan worden gescand. • De individuele variatie van het mamma-

Whole Breast Ultrasound, AWBUS).

weefsel maakt aanpassing van de gray scale

• De real time transducer hoort voorzien

gain noodzakelijk, zodat de penetratie steeds

te zijn van breedbandtechniek, met een

vergelijkbaar blijft, dat wil zeggen dat het

centrale frequentie van 10 MHz. Als de

parenchym mediumgrijs moet zijn, vergelijk-

hoogste frequenties tussen 12 en 18 MHz

baar met een subcutaan vetkwabje. Een cyste

liggen, kunnen deze transducers een weef-

wordt dan echoloos afgebeeld en kan niet

selpenetratie bereiken van 5 cm, waarmee

worden verward met een solide afwijking.4

het mammaweefsel in beeld kan worden

Het spreekt voor zich dat ook de positione-

gebracht tot aan de m. pectoralis.

ring van de patiënt, de transducerfrequentie,

• Het field of view (FOV) refereert aan de diepte van de weefsellaag, zoals afgebeeld op de

de focusplaatsing, en de power de penetratie beïnvloeden. SEPTEMBER 2015 • IMAGO

IMAGO-Nr1_Binnenwerk v3.indd 29

01-09-15 13:57

30 NASCHOLING

ECHOGRAFIE Samenstelling fibroglandulair weefsel (alleen bij screening)

a. Homogeen vet b. Homogeen fibroglandulair c. Heterogeen

Massa’s

Vorm

Ovaal Rond Irregulair

Oriëntatie

Parallel Niet parallel

Begrenzing

Scherp begrensd Niet scherp begrensd, nl - Onscherp - Met angulaties - Met microlobulaties - Gespiculeerd

Echogeniteit

Echoloos Echorijk Complex cysteus en solide Echoarm Iso-echogeen Heterogeen

Posterieure geluidstransmissie

Geen verschil Slagschaduw Combinaties

Calcificaties

In een massa Buiten een massa Intraductale calcificaties

Geassocieerde bevindingen

Architectuurverstoring Afwijkende ducten Huidverdikking (> 2mm), huidintrekking Oedeem Vascularisatie: Afwezig Interne vascularisatie Vaten in periferie (van massa) Elasticiteit: Zacht Intermediair Hard

Specifieke diagnosen

Ongecompliceerde cyste Geclusterde microcysten Gecompliceerde cyste Massa in of op de huid Corpora aliena, inclusief implantaten Intramammaire lymfklieren Axillaire lymfklieren Vasculaire afwijkingen (AVM, Mondor) Postoperatieve vochtcollectie Vetnecrose

Locatie

1. Zijdigheid 2. Kwadrant en eventueel kloksgewijs 3. Bodymark met bijpassende transducerpositie 4. Afstand tot de tepel

Tabel 2. Lexicon Echografie.

IMAGO • SEPTEMBER 2015

IMAGO-Nr1_Binnenwerk v3.indd 30

01-09-15 13:57

NASCHOLING 31

• Op de meeste apparaten is de functie compound imaging aanwezig (afhankelijk van de fabrikant heeft deze functie soms een andere naam). Door deze te activeren wordt de afbeelding opgebouwd uit overlappende echografische beelden, die verkregen worden

vanuit enigszins verschillende insonatie-

hoeken. Dit verbetert de signaal-ruisverhouding en de resolutie in het centrum van de afbeelding, maar gaat ten koste van de frame rate. De posterieure geluidstransmissie wordt minder duidelijk: bij toegenomen geluidstransmissie wordt een kegelvorm gezien, als gevolg van de kruisende insonatiehoeken. Compound imaging kan helpen begrenzingen te beoordelen, ook architectuurverstoringen zijn beter te herkennen.

Labeling en afmetingen Van iedere belangrijke bevinding dienen, als het mogelijk is, drie afmetingen weergegeven te worden: eerst de langste as, waarbij de calipers horizontaal moeten worden geplaatst, gevolgd door een meting loodrecht hierop. De derde meting is een meting orthogonaal op het initiële echobeeld. Een veelvoorkomende fout is dat het transversale of sagittale plaatje hiervoor wordt gebruikt, terwijl de langste diameter zich vaak niet precies in dat vlak

b Figuur 2a-b. Massa met benigne kenmerken. De vorm is ovaal, de begrenzing is scherp, de massa is parallel aan de huid georiënteerd, echoarm met minimaal toegenomen geluidstrans missie. Meestal is dit een fibroa denoom. De kans op maligniteit in ≤ 2%, BI-RADS classificatie 3, waarschijnlijk benigne, follow-up geïndiceerd. In overleg met de patiënt en de aanvrager wordt in Nederland vaak toch gekozen voor punctie, zodat follow-up kan vervallen. Let wel: de BI-RADS classificatie staat los van het uitvoeren van deze punctie. De aard van de afwijking is leidend voor de toekenning van de BI-RADS classificatie en niet het beleid.

d Figuur 2c-d. Massa met maligne kenmerken. De vorm is irregulair, de begrenzing is deels scherp en deels onscherp, de massa is niet parallel georiënteerd, echoarm met mini maal toegenomen geluidstrans missie. Ook al is de massa slechts gedeeltelijk onscherp begrensd, toch is dit de belangrijkste descrip tor. De beschrijving kan verfijnd worden door vermelding van enkele microlobulaties. De kans op maligniteit in > 2% - < 95%, BI-RADS classificatie 4, verdacht, biopsie geïndiceerd. PA: invasief ductaal carcinoom.

bevindt, maar juist net oblique of radiair. De afwijking moet worden afgebeeld mét en zonder calipers (Figuur 1). Deze meetmethode is een van de hoekstenen van een reproduceerbaar onderzoek, maar hoeft niet toegepast te worden op alle bevindingen. Worden bijvoorbeeld meerdere cysten gezien, dan volstaat de langste diameter van de grootste in elke

mamma. Dit geldt ook voor meerdere, benigne solide massa’s (fibroadenomen) of voor andere benigne bevindingen, die niet van belang zijn voor de indicatie en de uiteindelijke BI-RADSclassificatie. Zie ook Tabel 1 in de webversie van dit artikel en de bijbehorende e-learning.

Lexicon Echografie Het lexicon bestaat uit een opsomming van afwijkingen en bevindingen, met de daarbij horende descriptoren om ze in detail te kunnen beschrijven (Tabel 2). Er is zo veel mogelijk dezelfde terminologie gebruikt als bij mammografie, ook omdat wanneer zowel mammografie als echografie is verricht een gezamenlijk

g Figuur 2e-g. Multipele massa’s met maligne kenmerken. In laterale boven kwadrant van de rechtermamma wordt een conglomeraat van massa’s gezien, met irregulaire vorm, deels scherp en deels onscherpe begrenzing, het conglomeraat is parallel georiënteerd, de massa’s zijn zeer echoarm. Parallelle oriëntatie sluit maligniteit niet uit, ook hier is de gedeeltelijk onscherpe begrenzing de belangrijkste descriptor. Bij multipele massa’s kan worden volstaan met meting van de grootste (figuur 2e: lengte 1,3 cm) en een afmeting van het totale gebied: 2 x 3,6 cm. De kans op maligniteit in > 2% - < 95%, BI-RADS classificatie 4, verdacht, biopsie geïndiceerd. PA: invasief lobulair carcinoom. SEPTEMBER 2015 • IMAGO

IMAGO-Nr1_Binnenwerk v3.indd 31

01-09-15 13:57

32 NASCHOLING

verslag moet worden gemaakt met gecom-

carcinomen hebben deze oriëntatie ook. Bij

bineerde BI-RADS-classificatie en beleidsad-

de bepaling van de maligniteitskans mag op

vies. Net als in de mammografie geldt voor de

grond van oriëntatie alléén hierover dus geen

echografie dat alleen de afwijkingen die ertoe doen in aanmerking komen voor een BI-RADS-

uitspraak worden gedaan. • Dit geldt ook voor echogeniteit: vele compleet

classificatie, waarbij de meest urgente, of meest

echorijke massa’s zijn benigne, maar alleen in

afwijkende bevinding de hoogste prioriteit heeft

combinatie met een scherpe begrenzing mag

en als eerste moet worden vermeld.

het vermoeden op benigniteit worden uitgesproken, echogeniteit alléén heeft een lage specificiteit.6

Massa Als er een massa wordt gezien, moeten daar-

• Onder posterieure geluidstransmissie wordt

van altijd de vorm en de begrenzing worden

verstaan de mate van verzwakking van de

beschreven (Figuur 2). In de editie van 2003 was

geluidsgolf achter een massa. Deze verzwak-

ook nog sprake van de lesion boundary, de over-

king kan meer zijn dan die van het omliggen-

gang tussen de massa en de omgeving5. Deze is

de weefsel, hetzelfde of juist minder. Minder

komen te vervallen omdat bij het beschrijven

verzwakking leidt tot toegenomen geluidstrans-

van een massa de overgang tussen de massa

missie en is een van de criteria voor het diag-

en de omgeving ondergeschikt is gebleken aan

nosticeren van een cyste. Maar ook hooggradige

het kenmerk of de begrenzing wel of niet scherp

carcinomen kunnen toegenomen geluidstrans-

is. Bij echografie moet de gehele massa scherp

missie vertonen. Daarom is deze descriptor

zijn, en niet zoals bij mammografie >75%. Bij de

voor het voorspellen van de maligniteitskans

beschrijving van de niet-scherpe begrenzingen

eveneens slechts van secundair belang.7

kan in het verslag wel van aanvullende details gebruik worden gemaakt, bijvoorbeeld of er

Architectuurverstoring

microlobulaties of spiculae zijn, ook of sprake

De architectuurverstoring wordt bij de echo-

is van een echogene halo. Maar het feit dat

grafie geplaatst in de groep van de geassocieer-

een massa niet scherp begrensd is, is op zich

de bevindingen, ook al komt ze zowel als een

voldoende om er een BI-RADS 4, verdacht, aan

geïsoleerde afwijking als in combinatie met een

toe te kennen en als beleidsadvies een biopsie te

massa voor (Figuur 3). Veel massa’s bevinden

adviseren. Vorm en begrenzing zijn descriptoren

zich op de overgang van het subcutane vet en

die ook bij de mammografie en de MRI worden

het fibroglandulaire weefsel, waardoor verande-

gebruikt, maar de descriptoren oriëntatie, echo-

ringen in het verloop van de Cooperse ligamen-

geniteit en posterieure geluidstransmissie zijn

ten of vervorming van ductuli kunnen optreden.

uniek voor echografie.

Dit zijn architectuurverstoringen en van invloed

• Een parallelle oriëntatie (Voorheen: wider than tall of horizontaal ) is een eigenschap 5

op de BI-RADS-classificatie, omdat ze de verdenking op maligniteit vergroten.

van de meeste benigne massa’s, maar vele

Figuur 3a-b. Architectuurverstoring als geassocieerde bevinding. In laterale bovenkwadrant van de rechtermamma wordt een onscherp begrensde, zeer echoarme massa gezien, de massa kan niet in drie dimensies worden gemeten als gevolg van slagschaduwvorming. De massa bevindt zich op de overgang van vet naar fibroglandulair weefsel. Deze overgang is vervaagd en misvormd (3a. pijlpunt). Ook het Cooperse ligament is verdikt (3b. pijl). Dit past bij architectuurverstoring als geassocieerde bevinding. De kans op maligniteit in > 95%, BI-RADS classificatie 5, zeer verdacht, biopsie geïndiceerd. PA: invasief lobulair carcinoom.

Figuur 4. Gecompliceerde cyste. Ovale, scherp begrens de, parallel gelegen massa met hierin verspreide echorijke reflecties, passend bij een “gecompliceerde cyste met debris”. Dit is evenals de ongecompliceerde cyste (Fig.1) een specifieke diagnose en hoeft niet nader te worden omschreven in het verslag. De BI-RADS Echografie Atlas 2013 classificeert deze gecompliceerde cyste met low-le vel echo’s als BI-RADS 3, benigne. In Nederland kiest men vaak voor een BI-RADS 2, bij passend klinisch scenario, bijvoorbeeld pijn en kenmerken van ontsteking.

IMAGO • SEPTEMBER 2015

IMAGO-Nr1_Binnenwerk v3.indd 32

01-09-15 13:57

NASCHOLING 33

Figuur 5a. Cyste met debris en een verdikte wand. Ovale massa, grotendeels echoloos, op de bodem wordt echoarm materiaal gezien, een laag debris. Er is toegenomen geluidstransmissie. De wand is verdikt. Op grond van de verdikte wand valt deze cyste niet onder de specifieke diagnose “gecompliceerde cyste” en moet in het verslag wél, met behulp van descrip toren worden beschreven. De BI-RADS atlas classificeert deze afwijking als een BI-RADS 4a, maligniteitskans > 2 - ≤ 10%. Er kan op basis van expert opinion en bijv. bij klinische verdenking op cyste met ontsteking ook gekozen worden voor BI-RADS 3, waar schijnlijk benigne. Let wel: de BI-RADS classificatie staat los van het uitvoeren van een punctie: De aard van de afwijking is leidend is voor de toekenning van de BI-RADS classificatie en niet het beleid.

Figuur 5b. Solide massa met microcys

Figuur 5c. Cysteuze afwijking met

ten. Klinisch scenario: palpabele afwijking, ontstaan tijdens borstvoeding. Ovale massa, scherp begrensd, parallel geörien teerd. Het echopatroon is heterogeen, met afwisselend microcysten en solide partijen. Beeld beschreven als passend bij fibroade noom met cysten, BI-RADS 3, waarschijnlijk benigne. Het concordante advies was controle met echografie over zes maanden, maar patiënte drong aan op biopsie. PA: lactatieadenoom, klinisch beeld toonde spontane involutie.

andstandige solide nodi. Palpabele w massa 2 jaar na T2N3 mammacarcinoom, in axillaire uitloper rechtermamma. Irregulaire massa, de begrenzing is deels onscherp (pijl), de wand is plaatselijk verdikt en bevat solide nodi. Dit is een complex cysteuze en solide afwijking met als differentiaaldiagnose een vochtcollectie of lymfocèle met solide nodi, verdacht voor lokaal recidief of persisterend seroom met stolsels. De kans op maligniteit is > 50 en < 95%, BI-RADS classificatie 4c, hoge verdenking op maligniteit, biopsie geïndiceerd. PA: lokaal recidief mammacarcinoom.

Specifieke diagnosen

Veelgestelde vragen in dit artikel, vraag 1

Specifieke diagnosen zijn casus met een unieke

(zie webversie en e-learning). Hierin wordt

of pathognomonische diagnose. Van deze afwij-

ook besproken welke BI-RADS-classificatie

kingen hoeven niet alle aanwezige kenmer-

eraan moet worden toegekend (Figuur 5).

ken beschreven te worden. Het volstaat ze te benoemen. 1. D e ongecompliceerde cyste heeft vier kenmerken: scherp begrensd, rond of ovaal, echoloos en met toegenomen geluidstransmissie. Als ze alle vier aanwezig zijn, kan in het verslag worden volstaan met “ongecompliceerde cyste” (Figuur 1). 2. D e geclusterde microcysten mogen zo worden beschreven als ze bestaan uit een cluster echoloze massa’s van 2-3 mm groot, met dunne septa zonder solide component. 3. D e gecompliceerde cyste onderscheidt zich van de ongecompliceerde cyste, doordat de inhoud niet echoloos is, maar echoarm. De echo’s in de cyste kunnen een gelaagd aspect hebben of meebewegen als de patiënt een andere positie inneemt (Figuur 4). Het ACR BI-RADS-comité is van mening dat alle andere cysteuze afwijkingen vallen onder de “complex cysteuze en solide afwijkingen”. Zij vallen dus niet onder de specifieke diagnosen en hiervan moeten dus

OPBOUW VAN HET VERSLAG 1. Indicatie en vraagstelling voor het onderzoek 2. V ergelijking voorgaande onderzoeken, inclusief mammografie en MRI, data vermelden 3. D oel en techniek: targetecho of screening, hand held of whole breast ultrasound 4. B eschrijving van de samenstelling van het fibroglandulaire weefsel (alleen bij screening) 5. Beschrijving van iedere belangrijke bevinding 6. B ij combinaties met mammografie of MRI: gecombineerd verslag 7. Conclusie met BI-RADS-classificatie, met cijfers en woorden: - bij meerdere afwijkingen ook meerdere BI-RADSclassificaties - meest urgente afwijking eerst - geen extra BI-RADS-classificatie toekennen aan benigne afwijking die niet van belang is - geen extra BI-RADS-classificatie toekennen aan normale contralaterale zijde 8. Beleidsadvies

wel alle kenmerken worden beschreven. Ze worden in detail beschreven in de paragraaf

Tabel 3. Nederlandse verslagmodule. SEPTEMBER 2015 • IMAGO

IMAGO-Nr1_Binnenwerk v3.indd 33

01-09-15 13:57

34 NASCHOLING

De overige specifieke diagnosen en het bijbehorende beeldmateriaal kunt u via Layar raadplegen en

Conclusie, BI-RADS-classificatie en beleidsadvies

vindt u bovendien in de webversie en e-learning van dit artikel.

De BI-RADS-classificatie voor echografie staat in Tabel 4. De wijze waarop de classificatie wordt

Verslaglegging

toegepast is gelijk getrokken met die van de mammografie, omdat de twee modaliteiten ook

Het ACR BI-RADS-comité beveelt aan het

zo veel mogelijk gecombineerd moeten worden

verslag op te bouwen volgens een vast schema.

verslagen. Anders dan in de Verenigde Staten

Het schema uit de BI-RADS Atlas komt niet

wordt in de Nederlandse praktijk geen stan-

geheel overeen met dat uit de Nederlandse

daardadvies (bijvoorbeeld “routine screening

praktijk, dat is weergegeven in Tabel 3.

indien van toepassing”) gegeven. In de Richtlijn

Het belangrijkste is wat er onder de diverse

Mammacarcinoom werd al vóór de invoering

bouwstenen moet worden vermeld. Het is een

van de BI-RADS geëist dat de onderzoeksbevin-

misverstand dat de tekst zo uitgebreid mogelijk

dingen worden gecorreleerd met de klachten

moet zijn.

of met de indicatie van het onderzoek. Daaruit

Het beschrijven van de samenstelling van het

moet een beleidsadvies volgen, passend bij het

klierweefsel is geen vereiste, maar het spreekt

specifieke klinische scenario, zie Tabel 4. Dit

voor zich dat wel te doen als de beoordeling er

wordt een concordant beleidsadvies genoemd.

nadelig door wordt beïnvloed (Figuur 10). Uit

Maar individueel wordt daar weleens van

de beschrijving van iedere belangrijke bevin-

afgeweken: dan is sprake van een discordant

ding moet blijken waarom voor een specifieke

beleidsadvies. Dit moet dan wel met nadruk

BI-RADS-classificatie is gekozen. Van mamma-

vermeld worden, omdat anders verwarring

radiologen binnen één mammateam wordt

kan optreden. Een voorbeeld is een BI-RADS

verwacht dat ze in onderling overleg afspraken

4-afwijking in een postoperatieve mamma met

maken over welke benigne afwijkingen wel

als differentiaaldiagnose littekenweefsel of

en niet beschreven worden, omdat deze vaak

recidief en waarbij, ondanks de BI-RADS 4, geen

niet van belang zijn voor de conclusie, maar

punctie wordt verricht. In het verslag moet dan

wel verwarring kunnen veroorzaken als ze

worden vermeld dat sprake is van een BI-RADS

afwisselend wel (als BI-RADS 2, benigne) of

4-afwijking, verdacht voor maligniteit, maar

niet (als BI-RADS 1, normaal) worden vermeld.

dat van punctie werd afgezien omdat behande-

Een specifieke diagnose hoeft alleen genoemd

lend arts en patiënt follow-up over zes maan-

en niet beschreven te worden. Het labelen en

den prefereren. Deze toelichting is belangrijk,

opmeten van afwijkingen tijdens een real time

omdat duidelijk moet zijn dat de aard van de

echografisch onderzoek, dat uitgevoerd wordt

afwijking leidend is voor de toekenning van

door de mammaradioloog, heeft vaak te lijden

de BI-RADS-classificatie en niet het beleid. De

onder het gegeven dat tijdens het onderzoek

extra aandacht die aan het beleidsadvies wordt

ook met de patiënt gecommuniceerd moet

besteed is ook een bevestiging van de actieve

worden. Het ACR BI-RADS-comité vraagt niet-

rol die de mammaradioloog speelt binnen het

temin van de radioloog ten minste de grootste

mammateam.

en belangrijkste afwijking nauwkeurig op te meten in drie richtingen en opnames te maken met en zonder calipers. Ook het routinematig

BI-RADS-classificatie 3, waarschijnlijk benigne

meten van de afstand tot de tepel wordt in deze atlas voor het eerst ter sprake gebracht.

BI-RADS 3, waarschijnlijk benigne, is de minst

De metingen zijn van toenemend belang,

eenduidige van alle categorieën. Het is géén

omdat steeds vaker neoadjuvante chemothe-

tussencategorie waarbij de radioloog niet kan

rapie wordt gegeven en omdat de echografie

kiezen tussen een BI-RADS 2, benigne of een

een cruciale rol speelt als targetprocedure bij

BI-RADS 4, verdacht. Het is een categorie die

MRI-afwijkingen (Tabel 1).

bestemd is voor bevindingen met een maligniteitskans van > 0% en ≤ 2%. De ondersteunende literatuur is niet zo gedegen als die van de mammografie; soms is eerder sprake van expert

IMAGO • SEPTEMBER 2015

IMAGO-Nr1_Binnenwerk v3.indd 34

01-09-15 13:57

NASCHOLING 35

Figuur 10a-c. Samenstelling fibroglandulair weefsel. Voor de beschrijving van de samenstelling van het fibroglandulaire weefsel bestaan er drie descriptoren: homogeen vet (10a), homogeen fibroglandulair (10b) en heterogeen (10c). Ze komen losjes overeen met de densiteit op mammografie. In tegenstelling tot bij mammo grafie hoeft de samenstelling van het fibroglandulaire weefsel bij diagnostische of targetechografie niet te worden beschreven. Heterogene mammae vertonen een mix van echoarme en meer echorijke gebieden, waardoor de echografie lastig te interpreteren kan zijn. In deze gevallen wordt aanbevolen de samenstelling wél te noemen.

Omschrijving Classificatie 0 Incompleet Aanvullende of eerdere beeldvorming noodzakelijk

Individueel beleidsadvies

Maligniteitskans

Nieuwe afspraak voor aanvullend onderzoek

n.v.t.

Classificatie 1 Normaal

Classificatie 2 Benigne

Classificatie 3 Waarschijnlijk benigne

Ten minste eenmaal controle na 6 maanden, verdere controles in overleg, zie flowdiagram

>0 % - ≤ 2%

Classificatie 4 Verdacht

Biopsie geïndiceerd

>2% - < 95%

4a. lage verdenking 4b. matige verdenking 4c. hoge verdenking

Idem Idem Idem

>2% - ≤ 10% >10% - ≤ 50% >50% - <95%

Classificatie 5 Zeer verdacht

Biopsie geïndiceerd

≥95%

Classificatie 6 PA-bewezen maligniteit

n.v.t.

Tabel 4. BI-RADS-classificatie en beleidsadviezen, aangepast aan de Nederlandse praktijk.

SEPTEMBER 2015 • IMAGO

IMAGO-Nr1_Binnenwerk v3.indd 35

01-09-15 13:57

36 NASCHOLING

opinion dan van prospectieve klinische studies.

met punctie als beleidsadvies. Om de

Op grond van klinische studies blijkt dat een

follow-upperiode te omzeilen, bijvoorbeeld

follow-uptermijn van zes maanden lang genoeg

bij een verwijzing vanuit het bevolkings

is om verandering in grootte te zien bij een

onderzoek, wordt bij de BI-RADS 3-classifi-

onverwachte maligniteit, terwijl tegelijkertijd

catie vaak toch een punctie verricht. Dit is

de kans op een verslechtering van het stadi-

een gerechtvaardigde beleidskeuze, maar

um minimaal is (zie het flowdiagram, figuur

discordant ten opzichte van de classificatie

11, via Layar of in de web- of e-learningversie).

en kan het beste als volgt worden verwoord:

De termijn van zes maanden is een indicatie,

Conclusie: Massa meest passend bij fibroa-

het is aan de mammaradioloog om daarvan af

denoom, BI-RADS 3, waarschijnlijk benigne.

te wijken. Een voorbeeld hiervan is als er een

Beleidsadvies: Toch punctie verricht omdat

hematoom of abces in de differentiaaldiagnose

patiënte bij benigne uitslag kan worden

staat.

terugverwezen naar het bevolkingsonderzoek.

Welke afwijkingen vallen volgens de BI-RADS Atlas onder de classificatie BI-RADS 3, waar-

2. S olitaire, gecompliceerde cyste met uniforme low-level echo’s (Figuur 4).

schijnlijk benigne?

3. G eclusterde microcysten.

1. S cherp begrensde, ovale solide massa’s,

4. E chorijke massa met echovrije componen-

parallel aan de huid, echoarm, met of zonder

ten, passend bij, maar bij echografie niet

minimale toegenomen posterieure geluids-

typisch genoeg voor de diagnose vetnecrose

transmissie (Figuur 7). Hiervan is voldoende

(Figuur 9).

bewezen dat het meestal om fibroadenomen

5. L aterale slagschaduwen langs vetkwabjes in

gaat met een ≤ 2% kans dat er toch sprake is

twee richtingen, waarbij de radioloog geen

van maligniteit. Meestal worden ze tijdens de follow-up wat kleiner, waarvoor BI-RADS

benigne classificatie durft af te geven. 6. Architectuurverstoring als gevolg van

2, benigne, gegeven kan worden. Een toena-

postoperatief litteken, waarbij de radioloog

me in diameter van 20% in zes maanden of

ook na vergelijking met het mammogram

andere verdachte veranderingen moeten

geen benigne classificatie durft af te geven.

leiden tot classificatie BI-RADS 4, verdacht,

Literatuur 1. Mendelson EB, Böhm- Vélez M, Berg WA, et al. ACR BI-RADS® Ultrasound in: ACR BI-RADS Atlas, Breast Imaging Reporting and Data System. Reston, VA, American College of Radiology; 2013. www.acr.org 2. BI-RADS Atlas 2013, Nederlandse bewerking Deel Echografie, Maart 2015. www.radiologen.nl. 3. Nationaal Borstkanker Overleg Nederland (NABON). Landelijke Richtlijn Mammacarcinoom 2012. Te raadplegen op: www.oncoline.nl. 4. Practical Physics. In: Middleton W, Kurtz A, Hertzberg B (eds). The Requisites Ultrasound. Mosby, Missouri: Elsevier Health; 2004. 5. ACR BI-RADS – Ultrasound. In: Breast imaging Reporting and Data System. Reston, VA, American College of Radiology; 2003.

6. Skaane P, Engedal K. Analysis of sonographic features in the differentiation of fibroadenoma and invasive ductal carcinoma. AJR Am J Roentgenol 1998;170:109-14. 7. Dogan BE, Turnbull LW. Imaging of triple-negative breast cancer. Ann Oncol 2013;23 suppl 6:vi23-9. 8. Deurloo EE, Tanis PJ, Gilhuijs KG, Muller SH, Kröger R, Peterse JL, et al. Reduction in the number of sentinel lymph nodes procedures by preoperative ultrasonography of the axilla in breast cancer. Eur J Cancer 2003;39:1068-73. 9. Berg WA. Sonographically depicted breast clustered microcysts: is follow-up appropriate? AJR Am J Roentgenol 2005;185:952-9.

IMAGO • SEPTEMBER 2015

IMAGO-Nr1_Binnenwerk v3.indd 36

01-09-15 13:57

CASUS

ARNIN LE

Samenvatting

PUNT

Gilles Stormezand, Walter Noordzij

.NL

W W W.

E-

Sarcoïdachtige reactie: mogelijke valkuil bij beoordeling 18F-FDG PET-scans bij chemotherapiegebruik -NASCH

G.N. Stormezand, Afdeling Nucleaire Geneeskunde en Moleculaire Beeldvorming (NGMB), Rijksuniversiteit Groningen, Universitair Medisch Centrum Groningen Dr. W. Noordzij, Afdeling Nucleaire Geneeskunde en Moleculaire Beeldvorming (NGMB), Rijksuniversiteit Groningen, Universitair Medisch Centrum Groningen

Leerdoelen Na het bestuderen van het artikel bent u in staat om: • te omschrijven wat onder een sarcoïdachtige reactie wordt verstaan en in welke context deze kan optreden; • ten minste drie kenmerken bij beeldvormend onderzoek te noemen op basis waarvan een sarcoïdachtige reactie kan worden vermoed; • enkele potentiële strategieën te benoemen die een sarcoïdachtige reactie aannemelijk maken; • de rol van FDG PET bij de sarcoïdachtige reactie te benoemen.

Bij een sarcoïdachtige reactie kunnen benigne metabool actieve processen – zichtbaar op een 18F-FDG PET-scan – ontstaan bij een groot aantal verschillende maligniteiten, zowel locoregionaal als op afstand. Hoewel de reactie weinig voorkomt, is kennis hiervan belangrijk, omdat het op grond van enkele kenmerken kan worden vermoed. Hieronder vallen bijvoorbeeld een symmetrisch opnamepatroon in het mediastinum en de hilus van de long en (CT) morfologisch niet vergrote lymfklieren. Naast deze kenmerken bestaan er alternatieve strategieën om een sarcoïdachtige reactie waarschijnlijker te maken, zoals een complete metabole respons op glucocorticoïden, beeldvorming met 18F-FMT PET, of het vervolgen van de haarden in de tijd waarbij stabilisatie of afname wordt gezien. Indien histologische bevestiging noodzakelijk wordt geacht,

In de e-learningversie op www.imago-nascholing.nl vindt u de bij dit artikel horende toetsvragen.

kan een 18F-FDG PET-scan gebruikt worden voor lokalisatie van een biopsieplaats.

SEPTEMBER 2015 • IMAGO

IMAGO-Nr1_Binnenwerk v3.indd 37

01-09-15 13:57

38 CASUS

Inleiding

der borstkanker, testistumoren8, longkanker9, hoofd-halsmaligniteiten, en op het gebied van

Beeldvorming met behulp van 2-deoxy-2-[F-18]

de tractus digestivus of urogenitalis.3 Het kan

fluoro-D-glucose ( F-FDG) positron emissie

voorkomen bij verschillende celtypen, waar-

tomografie (PET) is een veelgebruikte metho-

onder carcinomen (4,4%), ziekte van Hodgkin

de voor de stagering en responsbeoordeling

(13,8%), non-hodgkinlymfoom (7,3%) en in zeld-

van oncologische ziekte. Een verhoogde

zame gevallen bij sarcomen5 en melanomen.10

opname van F-FDG is echter niet specifiek

Histologisch vertoont de sarcoïdachtige reactie

voor maligne processen en bij de beoordeling

gelijkenissen met systemische sarcoïdose.

hiervan dient dan ook rekening te worden

Een verschil is dat de sarcoïdachtige reactie

gehouden met brede differentiaaldiagnose die

tevens gekenmerkt wordt door B-celpositiviteit,

kan bestaan uit onder meer lymfoom, infectie,

terwijl het weefsel bij sarcoïdose B-celnegatief

en inflammatoire (granulomateuze) ziekten.

is.11 Voor beide zijn er echter geen specifieke

Ook is het mogelijk dat inflammatoire reac-

criteria voorhanden. De reacties kunnen intens

ties secundair aan maligne processen kunnen

optreden.

met maligniteit. Er zijn echter enkele aankno-

Hoewel het relatief weinig voorkomt, verdient

pingspunten op basis waarvan een sarcoïdach-

de sarcoïdachtige reactie in dit kader speciale

tige reactie kan worden vermoed.

F-FDG stapelen en daardoor worden verward

aandacht. Bij deze reactie kunnen sarcoïdachtige laesies – niet-verkazende epitheloïde

In dit artikel wordt aan de hand van enke-

granulomen – ontstaan na een behandeling of

le casus beschreven hoe een sarcoïdachtige

reeds aanwezig zijn bij de primaire diagnos-

reactie zich kan manifesteren en wat in deze

tiek van een maligne proces bij patiënten die

gevallen een goede strategie kan zijn om een

niet voldoen aan de criteria voor systemische

juiste inschatting te krijgen.

sarcoïdose. Het kan vóórkomen bij zowel de primaire tumor, peritumoraal1, locoregionale

CASUS A

klieren, als op afstand. De granulomen worden

Een 63-jarige man met passageklachten en

doorgaans vaker aangetroffen in locoregio-

een proximaal oesofaguscarcinoom werd naar

nale lymfklieren dan in de nabijheid van de

onze afdeling verwezen voor het maken van

primaire tumor.2 Manifestaties in lymfklieren,

een follow-up 18F-FDG PET-scan. Een elders

huid, longen, milt en beenmerg zijn beschre-

verrichte 18F-FDG PET-scan had intense haard-

ven.

vorming in de proximale oesofagus laten

3,4

De prevalentie bij alle patiënten met

een maligniteit wordt geschat op tussen de 4

zien, passend bij het bekende carcinoom, met

en 14% en is relatief hoger bij hematologische

daarnaast een 18F-FDG avide lymfklier ventraal

maligniteiten.5-7 Daarnaast is het beschreven

van de descenderende aorta (figuur 1A). Het

in vele solide orgaanmaligniteiten, waaron-

oesofaguscarcinoom werd gestadieerd als cT4aN2. Er werd neoadjuvante chemo-radio therapie gegeven, gevolgd door een PET/CT voor responsbeoordeling. Op de follow-up F-FDG PET-scan na vier maanden werd nog

activiteit gezien van de primaire tumor, terwijl er geen metabole activiteit meer werd gezien ter plaatse van de oorspronkelijk actieve lymfklieren. In tegenstelling tot de stadiëringsscan, werden nu mediastinale haarden hoog paratracheaal rechts (4R) en longhilair beiderzijds (station 10-11) gezien (figuur 1B, pijlen). Bij Figuur 1. Follow-up van een 63-jarige man met proximaal oesofaguscarci

een volgende follow-up18 F-FDG PET-scan één

noom (cT4aN2). Op de stadiëringsscan wordt een intense haard ter plaatse van de proximale oesofagus gezien met enkele locoregionale haarden (A). Bij de eerste follow-upscan (B) worden nieuwe bilaterale 18F-FDG avide lymfklieren gezien (pijlen) longhilair beiderzijds en mediastinaal, terwijl er een afname is ter plaatse van de primaire maligniteit na chemoradiatie. Bij de laatste follow-up (C) werden enkele nieuwe haarden zichtbaar longhilair rechts (pijl), terwijl opnieuw een verdere afname werd gezien ter plaatse van de proximale oesofagus.

maand later was er afname van deze haarden, maar ontstonden er nieuwe haarden longhilair rechts (figuur 1C). Deze uitslagen werden geïnterpreteerd als sarcoïdachtige reactie. De patiënt was niet bekend met een systemische granulomateuze ziekte. Na anderhalf jaar

IMAGO • SEPTEMBER 2015

IMAGO-Nr1_Binnenwerk v3.indd 38

01-09-15 13:57

CASUS 39

follow-up zijn er nog geen tekenen gevonden

R-CHOP) werd er nieuwe 18F-FDG avide haard-

van metastasering. Bij structurele beeldvor-

vorming gezien ter plaatse van mediastinale en

ming (CT) zijn er tot op heden eveneens geen

longhilaire lymfklieren, suspect voor progres-

vergrote mediastinale lymfklieren aangetrof-

sieve ziekte (figuur 3A). Daarnaast werd diffuus

fen. Hoewel histopathologische bevestiging van

verhoogde opname in het beenmerg gezien, bij

de reactie in deze casus niet werd verkregen en

status na recente chemotherapie. Ter plaatse

er werd gekozen om de haarden te vervolgen,

van de op CT morfologisch vergrote lymfklier

kan deze vorm van active surveillance in de

links in de lies werd geen verhoogde activi-

klinische praktijk bruikbaar zijn om een sarco-

teit gezien. Nadat de haarden persisteerden

ïdachtige reactie aannemelijk te maken.

na zes keer R-CHOP werd een biopsie verricht van de mediastinale lymfklieren (stations 7 en

CASUS B

4R), waarbij een granulomateuze ziekte werd

De tweede casus betreft een 48-jarige man met

gevonden, zonder aanwijzingen voor maligni-

een pancoasttumor, die naar onze afdeling

teit. Hierna werd gekozen voor een expectatief

werd verwezen voor stadiëring en follow-up.

beleid met follow-up PET-scans na drie maan-

Op basis van CT, MRI en F-FDG PET werd

den. Gedurende de follow-up 18F-FDG PET-scans

de patiënt gestadieerd als T3N0M0. Er werd

werd persisterend verhoogde activiteit in het

chemoradiatie gegeven (wekelijks gemcita-

mediastinum en longhilair waargenomen,

bine met 25 x 2,4 Gy radiotherapie) gevolgd

zonder aanwijzingen voor nieuwe ziekte

door in opzet curatieve resectie. Bij de follow-

activiteit elders (figuren 3B, 3C,3D). Na twee

up 18F-FDG PET (figuur 2A) werden ondanks

jaar follow-up zijn er thans nog steeds geen

goede respons van de primaire tumor, nieuwe

tekenen van ziekterecidief en is het inter-

val voor beeldvorming middels 18F-FDG PET

symmetrisch) en mediastinaal (overwegend

verlengd naar één jaar.

F-FDG avide lymfklieren gezien in de hals (vrij

rechts). Er werd besloten tot biopsie van de halsklier. Hierbij werden geen maligne cellen waargenomen. Daarnaast werd een media stinale mediastinoscopie gedaan met inzending van kliermateriaal rechts pretracheaal, tracheobroncheaal, paratracheaal, subcarinaal en op de trachea, eveneens zonder aanwijzingen voor maligniteit. Gezien het beloop en de ongebruikelijke manifestatie werden de actieve lymfklieren beschouwd als een sarcoïdach-

Figuur 2. Gedurende follow-up tijdens chemoradiatie werd een 18F-FDG

tige reactie. Er werd een lobectomie verricht,

PET/scan verricht (vier maanden na initiële stadiëring T3N0M0), waarbij nieuwe 18F-FDG avide lymfadenopathie werd gezien in de hals beiderzijds, het mediastinum en longhilair rechts (A; pijlen). Na lobectomie werd er een granu lomateuze reactie gezien ter plaatse van longhilaire lymfklieren rechts (B).

waarna er bij de patholoog-anatoom necrotisch en fibrotisch restweefsel werd gezien, zonder aanwijzingen voor vitaal tumorweefsel. Enkele gereseceerde lymfklieren longhilair rechts lieten een granulomateuze reactie zien (figuur 2B). Gedurende de huidige followup van anderhalf jaar heeft de patiënt nog geen tekenen laten zien van ziekterecidief of metastasering. CASUS C

Een 37-jarige man met een elders vastgesteld agressief non-hodgkinlymfoom (grootcellig B-cellymfoom) in de lies, werd naar onze afdeling verwezen voor second opinion en follow-up. Bij de initiële presentatie elders waren er behoudens de lies – waaruit werd gepuncteerd – geen aanwijzingen voor andere ziektelocaties. Gedurende therapie (vier keer

Figuur 3. Op de interim 18F-FDG PET-scan na vier kuren R-CHOP (A) voor een grootcellig B-cellymfoom met bewezen locatie in de lies werden nieuwe 18 F-FDG avide lymfklieren gezien in het mediastinum en longhilair (pijlen). Tevens is er bij deze interim 18F-FDG PET-scan diffuus verhoogde opname in het beenmerg. Ter plaatse van de locatie in de lies wordt geen verhoogde activiteit gezien. Gedurende follow-up 18F-FDG PET-scans met een driemaan delijks interval (B, C, D) is er sprake van persisterend verhoogde activiteit in het mediastinum en longhilair beiderzijds zonder dat er elders aanwijzingen zijn voor ziekterecidief, hetgeen kan passen bij een sarcoïdachtige reactie. SEPTEMBER 2015 • IMAGO

IMAGO-Nr1_Binnenwerk v3.indd 39

01-09-15 13:57

40 CASUS

Beschouwing

Behalve op basis van een symmetrisch verhoogd opnamepatroon in het mediastinum

In de literatuur zijn meerdere case reports

en longhilair bij beeldvorming met 18F-FDG

te vinden die een sarcoïdachtige reactie op

PET, kan ook op radiologische gronden getracht

worden onderscheid te maken met maligniteit

een plaveiselcelcarcinoom in de longen

of postradiotherapie-effecten. Lymfklieren die

beschrijven.9,12 Sarcoïdachtige reacties in

een sarcoïdachtige reactie bevatten zijn vaak

mediastinale lymfklieren zijn beschreven

normaal tot licht vergroot op de CT-thorax.

in 3,2% van de longkankergevallen.13

Scherp begrensde fibrotische afwijkingen in

Naast de hierboven beschreven casus, waar-

het voormalige bestraalde gebied kunnen

in een stabiele of stijgende activiteit van de

wijzen op radiotherapie geïnduceerde inflam-

laesies wordt waargenomen na chemotherapie,

matoire veranderingen. Daarnaast is ook het

zijn er ook enkele gevallen beschreven waarin

voor diagnostische doeleinden toedienen van

een afname wordt gezien van sarcoïdachtige

glucocorticoïden in de literatuur vermeld.14

granulomateuze lymfklieren na behandeling

Bij een 53-jarige patiënte met een voorgeschie-

voor een maligniteit. Er kan dus niet steevast

denis van mammacarcinoom, melanoom en

worden geconcludeerd dat een sarcoïdachtige

stadium I sarcoïdose werden intense axillaire,

reactie kan worden omschreven als een toege-

mediastinale en longhilaire haarden gezien,

nomen, dan wel stabiele metabole reactie op

die geheel verdwenen na toediening van

therapie. Evenmin kan een metabole respons

1 mg/dag prednisolon gedurende 16 dagen.

gelijk worden gesteld aan tumorrespons,

In een andere casus, een 55-jarige patiënte

wanneer er geen histologische bevestiging

met nieuwe intens 18F-FDG avide lymfadeno

hiervan is geweest ter uitsluiting van een

pathie na adjuvante chemotherapie, werd een

mogelijke sarcoïdachtige reactie. Het beloop

complete remissie gezien na toediening van

in de tijd na therapie wordt gebruikt om een

2 mg prednisolon gedurende 14 dagen. Deze

sarcoïdachtige reactie aannemelijk te maken

methode is echter nog niet bij grote patiënten-

(zie casus A), waarbij verwacht kan worden

aantallen gedocumenteerd en kan fout-positief

dat de metabool actieve reacties in het verloop

zijn bij lymfoom. Voor dual time point 18F-FDG

van de tijd stabiliseren dan wel afnemen.

PET-imaging is eveneens nog geen duidelijke

Recentelijk is een sarcoïdachtige reactie in het

plaats. Kubota et al. beschreven een toename

beenmerg beschreven bij beeldvorming (CT,

van 18F-FDG-stapeling in sarcoïde laesies in de

MRI) als paraneoplastisch verschijnsel bij een

tijd, wat ook bij maligniteit wordt verwacht en

niercelcarcinoom. Na een nefrectomie, waarin

geen verder onderscheid toelaat.15 Kaira et al.

F-FDG PET na inductiechemotherapie voor

bij pathologisch onderzoek niet-verkazende

hebben met een alternatieve PET-tracer, L-[3-

granulomen werden aangetroffen, verdwenen

ook de granulomen uit het beenmerg.

zuuranaloog, een poging ondernomen om te

Een sarcoïdachtige reactie kan op grond van

differentiëren tussen maligniteit en sarcoïdose

enkele kenmerken bij de beeldvorming worden

in een groep van patiënten met systemische

vermoed. In een grote retrospectieve studie

sarcoïdose die tevens voor maligniteit suspecte

(n=2048) van patiënten die werden ge(re)

afwijkingen hadden. Als controlegroep werden

stageerd voor een solide orgaanmaligniteit

patiënten met bewezen longkanker geïnclu-

werden er 13 histologisch bevestigde sarco-

deerd. In beide groepen werden eveneens

ïdachtige reacties gezien (0,6%), waarvan de

meeste een symmetrisch bihilair opname-

tot de 18F-FDG PET-scans toonden alle sarco-

patroon lieten zien. Een kleine meerderheid

ïdose-gerelateerde afwijkingen - zowel nodaal

toonde betrokkenheid van de longen (54%) en/of

als extranodaal - geen verhoogde opname.

extrathoracale manifestaties (62%). Er werd een

Daartegenover stond echter dat ook de primai-

significant hogere waarschijnlijkheid gezien van

re tumor en metastasen in de controlegroep

F]-α–methyltyrosine (18F-FMT), een amino-

F-FDG PET-scans verricht. In tegenstelling

een sarcoïdachtige reactie bij restagering van

minder gevoelig werden gedetecteerd met de

een suspect recidief dan bij primaire stagering.

De prevalentie van de reactie kan in deze studie

het onderscheidend vermogen van 18F-FMT

echter zijn onderschat, omdat histologie alleen

PET te bevestigen. Omdat het onderscheid

werd verkregen als hiervoor door de beeldvor-

met maligniteit non-invasief niet altijd goed

mend specialist aanwijzingen waren gevonden.3

te maken is, wordt in geval van gerede twijfel

F-FMT PET.16 Verdere klinische studies dienen

IMAGO • SEPTEMBER 2015

IMAGO-Nr1_Binnenwerk v3.indd 40

01-09-15 13:57

CASUS 41

geadviseerd om histologische bevestiging te

hypercalciëmie.28 Een goed onderscheid is in de

verkrijgen, waarbij de F-FDG PET een rol kan

klinische praktijk echter vaak moeilijk te maken.29

spelen voor plaatsbepaling van de biopsie.

Een beloop zoals in enkele bovenbeschreven

casus, waarbij de sarcoïdachtige laesies ontstaan Het tijdsvenster waarin een sarcoïdachtige

na inductiechemotherapie in de afwezigheid van

reactie kan worden gezien na toediening van

infectieuze of immunogene antigenen, pleit voor

chemotherapeutica is zeer breed, variërend van

een sarcoïdachtige reactie op maligne cellen.

enkele maanden tot vele jaren.

3,8

Daarnaast is

het bij een groot aantal verschillende medica-

Conclusie

menten beschreven, waaronder interferon17, tumor necrose factor (TNF)-remmers18,19, en

Een sarcoïdachtige reactie is een weinig

verschillende chemotherapeutische behande-

voorkomende, maar belangrijke oorzaak van

lingen, zowel monotherapie als combinatiethe-

fout-positieve 18F-FDG PET-scans in de onco-

rapie. Het optreden van sarcoïdachtige reacties

logische setting. Hoewel niet geheel specifiek,

na TNF-remmers is paradoxaal, aangezien

kan bij een symmetrisch patroon van mediasti-

deze therapie juist ook wordt toegepast in de

nale of longhilaire opname een sarcoïdachtige

behandeling van sarcoïdose, en onderstreept

reactie worden vermoed. Dit geldt temeer bij

de complexiteit van de reactie.20 Er is derhalve

patiënten met een gunstige initiële stadiëring

nog veel onduidelijkheid over de mechanismen

of bij patiënten met nieuwe 18F-FDG avide

achter het ontstaan van een sarcoïdachtige

lymfadenopathie bij anderszins goede reactie

reactie. Hoewel er een hogere incidentie van

op therapie. Na (chemo)therapie is er typisch

maligniteit wordt beschreven bij populaties

een stabiele of lichte toename van 18F-FDG

met sarcoïdose21,22, is deze vaststelling niet

aviditeit, maar er kan ook een afname zijn.

zonder controverse en lijken recente data dit

Wanneer histologische bevestiging ontbreekt,

te weerspreken.24 Eén van de hypotheses is dat

is voorzichtigheid geboden om metabole

de reactie een uiting is van een aanzwengeling

respons in deze gevallen als surrogaatmarker

van het immuunsysteem, gemedieerd door

voor tumorrespons te nemen. Hoewel de meta-

T-cellen en macrofagen, om de verspreiding van

bole activiteit van sarcoïdachtige laesies, in

maligne tumorcellen tegen te gaan. Ter onder-

tegenstelling tot veel maligniteiten, (volledig)

steuning van deze hypothese wordt aangevoerd

af kan nemen na toediening van een glucocor-

dat patiënten met een sarcoïdachtige reactie in

ticoïdenschema, is de plaats voor glucocortico-

de follow-up van een non-hodgkinlymfoom een

ïden als klinisch diagnosticum nog onduidelijk.

betere overleving lijken te hebben dan patiënten

Ook de rol van alternatieve PET-tracers,

zonder sarcoïdachtige reactie.25 Daarnaast wordt

zoals 18F-FMT, is nog niet uitgekristalliseerd.

algemeen aangenomen dat lokale necrose

Aanbevolen wordt om bij twijfel histologie te

van de tumor een rol speelt. De triggerende

verkrijgen, waarmee niet-verkazende granu-

antigenen kunnen behalve maligne cellen ook

lomen zichtbaar kunnen worden. In tegenstel-

infectieus of immunogeen van origine zijn. Ten

ling tot systemische sarcoïdose kan een lokale

slotte zijn in individuele gevallen sarcoïdach-

sarcoïdachtige reactie zich bij pathologische

tige reacties op geïnhaleerde metaaldeeltjes

beoordeling met B-celpositiviteit manifesteren.

zoals silicium beschreven bij medewerkers in metaalfabrieken.26 In het laatste geval dient pathologisch onderscheid te worden gemaakt

Literatuur

met pneumoconiosis, waarbij overmatige colla-

1. Ouellet S, Albadine R, Sabbagh R. Renal cell carcinoma associated with peritumoral sarcoid-like reaction without intratumoral granuloma. Diagn Pathol 2012;7:28. 2. Nag S. Sarcoid-Like Reactions. In: Motamedi MHK, editor. Sarcoidosis Diagnosis and Management. DOI: 10.5772/24930. InTech; 2011. 3. Chowdhury FU, Sheerin F, Bradley KM, Gleeson FV. Sarcoid-like reaction to malignancy on wholebody integrated (18)F-FDG PET/CT: prevalence and disease pattern. Clin Radiol 2009;64:675-81.

geensynthese wordt aangetroffen in de alveolaire celwand.27 Deze mechanismen kunnen echter ook een rol spelen bij systemische sarcoïdose, in het bijzonder bij patiënten die hier genetische gevoeligheid voor hebben. Factoren die een sarcoïdachtige reactie waarschijnlijker maken dan een systemische sarcoïdose zijn een normale X-thorax, een normaal serum ACE, afwezigheid van lymfocytose in een bronchoalveolaire lavage en afwezigheid van

De volledige literatuurlijst is beschikbaar op www.imago-nascholing.nl.

SEPTEMBER 2015 • IMAGO

IMAGO-Nr1_Binnenwerk v3.indd 41

01-09-15 13:57

42 QUIZ

Ongebruikelijk gevolg van portale hypertensie

Figuur 1. Axiale CT-coupe in portaalveneuze contrastfase, met centraal de tumormassa uitgaande van het pancreas met meerdere veneuze collateralen en verdikte galblaaswandvene.

Casus

(figuur 1). De vena mesenterica superior en de vena lienalis worden door deze massa volle-

Een 62-jarige man, met in de voorgeschiedenis

dig afgesloten. Tevens is er variceuze trans

diabetes mellitus, hypothyreoïdie en hyper-

formatie door collateralen naar de leverhilus,

tensie wordt op de afdeling Spoedeisende

collateralen in het gastrohepatisch ligament

Hulp gezien, vanwege hematemesis door een

en mesenteriale collateralen met voeding

varicesbloeding in de cardia van de maag.

van de vena portae vanuit deze collateralen.

Nadat de patiënt is gestabiliseerd, toont de

Endo-echografisch verkregen fijnenaald-

echografie splenomegalie en c ollateralen in

aspiratiemateriaal van de tumor in het

de leverhilus. Vanwege de onduidelijke achter-

pancreas toonde kenmerken van een neuro-

grond van de portale hypertensie wordt een

endocriene tumor.

CT-scan verricht. Deze laat een solide, hyperdens aankleurende tumormassa zien met

Waar wijst de witte pijl naartoe?

het centrum in het corpus van het pancreas

Het juiste antwoord vindt u op pagina 57.

IMAGO • SEPTEMBER 2015

IMAGO-Nr1_Binnenwerk v3.indd 42

01-09-15 13:57

NOOIT DURVEN VRAGEN…

Wat is iteratieve reconstructie? Samenvatting

Standaard reconstructie Reconstructie is het berekenen van beelden

Veel radiologen zijn nog niet bekend met het begrip iteratieve reconstructie. Iteratieve reconstructie is een set technieken waarmee het mogelijk is de beeldkwaliteit te verbeteren. Hierdoor is het mogelijk om de CT-dosis drastisch te verlagen. In dit artikel wordt eerst uitleg gegeven over standaard CT-beeldreconstructie. Vervolgens wordt iteratieve reconstructie besproken inclusief de voor- en nadelen van deze techniek. De diverse methoden worden met klinische voorbeelden geïllustreerd.

uit de data die een CT-scanner genereert. Deze data worden ook wel ruwe data of projectie data genoemd, en bestaan uit een set attenuatieprofielen (informatie over verzwakking van de röntgenstraling door het lichaam) verkregen onder verschillende hoeken van de gescande patiënt. De meest gebruikte reconstructie methode is filtered back projection (FBP). Bij FBP worden de projecties vanuit de verschillende hoeken terug geprojecteerd (back projection) tot één samengevoegd beeld. Bij het terugprojecteren wordt de gemeten verzwakking uitgesmeerd over de hele lijn van projectie. Door bijvoorbeeld uit vier verschillende hoeken naar een complexe vorm te kijken, verkrijgt men uit iedere hoek een ander beeld. Wanneer deze informatie uit de vier hoeken wordt

Annemarie den Harder, Martin Willemink, Pim de Jong, Ricardo Budde, Arnold Schilham, Tim Leiner

samengevoegd, is het mogelijk om een idee te

A.M. den Harder, arts-onderzoeker, Universitair Medisch Centrum,

uitziet. Als uit de ruwe projectiedata direct een

Utrecht

beeld wordt gereconstrueerd, leidt dit tot een

Dr. M.J. Willemink, aios radiologie, Universitair Medisch Centrum,

onscherp beeld. Daarom wordt eerst een filter

Utrecht

toegepast waarna de beelden worden gerecon-

Dr. P.A. de Jong, radioloog, Universitair Medisch Centrum, Utrecht

strueerd. Op deze manier wordt een benade-

Dr. R.P.J. Budde, radioloog, Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam

ring van het werkelijke beeld verkregen. Bij

Dr. A.M.R. Schilham, klinisch fysicus, Universitair Medisch Centrum,

oneindig veel projecties zou het ‘juiste’ beeld

Utrecht

theoretisch verkregen kunnen worden.1 In de

Prof. dr. T. Leiner, radioloog, Universitair Medisch Centrum, Utrecht

praktijk is het aantal aanzichten echter beperkt

krijgen over hoe de vorm er in werkelijkheid

om de hoeveelheid data behapbaar te houden.

Leerdoelen

FBP is snel en werkt over het algemeen goed,

Na het bestuderen van dit artikel:

maar kan minder goed overweg met de ruizige

• weet u wat iteratieve reconstructie is;

projectiedata, die wordt verkregen als de stra-

• ziet u in dat iteratieve reconstructie de stralingsdosis kan

lingsdosis wordt verlaagd of als grote patiënten

verlagen door een reductie in ruis;

worden gescand.

• heeft u een visie ontwikkeld over het gebruik van iteratieve reconstructie.

Werkingsmechanisme iteratieve reconstructie Om te begrijpen wat het woord iteratief betekent volgt eerst een voorbeeld. Stel dat een collega een getal in zijn hoofd heeft dat geraden moet worden. Het gaat om een getal tussen 0 en 100 en na iedere poging geeft de SEPTEMBER 2015 • IMAGO

IMAGO-Nr1_Binnenwerk v3.indd 43

01-09-15 13:57

44 NOOIT DURVEN VRAGEN…

Figuur 1. Modelgestuurde iteratieve reconstructie schematisch weergegeven.

Figuur 2. Hybride iteratieve reconstructie schematisch weergegeven.

collega aan of het geraden getal te hoog of te

vinden, afhankelijk van welke iteratieve-

laag is. Wat er zal gebeuren is dat iedere poging

reconstructiemethode wordt gebruikt. Dit kan

om het getal te raden wordt aangepast aan

daarom per fabrikant verschillen. Bij de meest

het voorgaande antwoord, waardoor je steeds

geavanceerde methoden worden uit de beelden

dichter bij het juiste getal komt. Dit proces

die verkregen zijn met terugwaartse projectie,

van steeds opnieuw raden op basis van eerder

(nieuwe) projectiedata gegenereerd waarbij ruis

verkregen informatie is een iteratief proces,

en objecten worden gemodelleerd en gebruik

omdat het zich steeds herhaalt.

wordt gemaakt van kennis over de karakteristieken van de CT-scanner zoals verschillen in

Iteratieve reconstructie voor CT is onder te

individuele respons van detectoren. Op deze

verdelen in modelgestuurde iteratieve recon-

manier wordt data-acquisitie gesimuleerd. De

structie en hybride iteratieve reconstructie.

oorspronkelijke data worden vervolgens verge-

Allereerst een toelichting op modelgestuurde

leken met de nieuw verkregen projectiedata en

iteratieve reconstructie. De eerste stap is

er worden correcties in objecten ruismodel-

een gewone FBP, waarbij beelden worden

len uitgevoerd. Vervolgens wordt opnieuw een

verkregen uit de projectiedata via terug

terugprojectie gemaakt. Dit proces is iteratief

projectie. Bij iteratieve reconstructie vindt niet

en kan zich een vast aantal keren herhalen of

alleen terugwaartse projectie plaats, maar

stoppen als de correcties die gemaakt worden

ook voorwaartse projectie (forward projection).

erg klein zijn. Dit is schematisch weergegeven

Dit kan op verschillende manieren plaats-

in figuur 1.

Afkorting

Fabrikant

Volledige naam

Type

ASIR

Adaptive Statistical Iterative Reconstruction

Hybride

MBIR-Veo

Model-Based Iterative Reconstruction

Modelgestuurd

iDose

Philips

iDose

Hybride

IMR

Philips

Iterative Model Reconstruction

Modelgestuurd

ADMIRE

Siemens

Advanced Modeled Iterative Reconstruction

Hybride

IRIS

Siemens

Iterative Reconstruction in Image Space

Hybride

SAFIRE

Siemens

Sinogram-Affirmed Iterative Reconstruction

Hybride

AIDR 3D

Toshiba

Adaptive Iterative Dose Reduction 3D

Hybride

Tabel 1. Iteratieve-reconstructietechnieken. IMAGO • SEPTEMBER 2015

IMAGO-Nr1_Binnenwerk v3.indd 44

01-09-15 13:57

NOOIT DURVEN VRAGEN… 45

Hybride iteratieve reconstructie is een minder geavanceerde iteratieve-reconstructietechniek, waarbij ruis wordt gereduceerd in alleen de projectiedata of alleen in de beelden. De ruis wordt dan verwijderd door een filter te gebruiken op de beelden of de projectiedata. Dit is schematisch weergegeven in figuur 2. Dit proces kan een aantal keren worden herhaald, en is dus ook iteratief.1 Hybride algoritmes gebruiken meestal slechts één terugwaartse projectie, en werken daarom op een minder geavanceerde manier.

Vormen van iteratieve reconstructie op moderne CT-scanners De grote CT-fabrikanten hebben ieder één of meerdere iteratieve-reconstructiealgoritmen ontwikkeld. Deze zijn weergegeven in Tabel 1.

Voordelen van iteratieve reconstructie

Figuur 3. 66-jarige vrouw met een glioblastoma multiforme. CT-scan van de hersenen toont massawerking op de posterieure hoorn van het rechter zijventrikel zonder tekenen van bloeding. Met de standaard reconstructie methode (a) is het glioblastoma multiforme slechter afgrensbaar dan met de modelgestuurde iteratieve-reconstructiemethode (b). De gebruikte iteratie ve-reconstructiemethode is Iterative Model Reconstruction (IMR) van Philips. Scankarakteristieken: 120 kV / 249 mAs / dose lenght product (DLP) 607,6 mGy*cm/volumetrische computed tomography dosis index (CTDIvol) van 33,74 mGy.

Het aantal CT-onderzoeken in Nederland is de laatste jaren verdubbeld naar 1,2 miljoen per jaar.2 Dit zorgt voor een toegenomen blootstelling van de populatie aan röntgenstraling. Röntgenstraling is geassocieerd met een verhoogde kans op het ontwikkelen van kanker. Iteratieve reconstructie maakt het mogelijk om de stralingsdosis van de CT-scan te verlagen. Door de verschillende iteraties wordt met iteratieve reconstructie een betere benadering van het werkelijke beeld verkregen dan met FBP. Hierdoor is sprake van een betere beeldkwaliteit en minder ruis, waardoor de stralingsdosis verlaagd kan worden zonder achteruitgang van beeldkwaliteit. Dit is weergegeven in Figuur 3 en Figuur 4. De dosisverlaging is afhankelijk van de oorspronkelijke dosis, het gescande lichaamsgebied en het type iteratieve reconstructie. In de literatuur wordt een dosisreductie van 23-76% beschreven.3

Nadelen van iteratieve reconstructie Iteratieve reconstructie werd al in de jaren zeventig van de vorige eeuw beschreven. Het was echter lange tijd niet mogelijk om iteratieve reconstructie te gebruiken vanwege gebrek aan rekenkracht van de hardware. Hierdoor duurde het erg lang voordat de beelden beschikbaar waren na het scannen. Tegenwoordig is de computerkracht voldoende om iteratieve reconstructie te gebruiken. De extra tijd die nodig is voor het iteratief recon-

Figuur 4. CT-scan van een 2-jarige jongen met een stralingsdosis die vergelijkbaar is met een conventionele röntgenfoto. Met de standaard reconstructiemethode (a) is het lastig om onderscheid te maken tussen de verschillende weefsels, terwijl de nieuwe modelgestuur de iteratieve-reconstructiemethode IMR (b) dit beter weergeeft. Scankarakteristieken: 100 kV / 69 mAs / DLP 104,1 mGy*cm / CTDIvol van 2,78 mGy. SEPTEMBER 2015 • IMAGO

IMAGO-Nr1_Binnenwerk v3.indd 45

01-09-15 13:57

46 NOOIT DURVEN VRAGEN…

Figuur 5. Bij deze 43-jarige man met een body mass index (BMI) van 39 kg/m2 werden endoscopisch nierstenen verwijderd. Hierna kreeg hij twee conventionele abdominale röntgenopnames waarop geen nierstenen werden gevonden. De echo op dezelfde dag liet multipele kleine nierstenen zien. Na twee maanden ontving de patiënt een lage dosis CT met iteratieve reconstructie (iDose) voor follow-up. Hierop waren de nierstenen duidelijk zichtbaar (cirkel). De stralingsdosis van de CT-scan was gelijk aan de dosis van de twee conventionele röntgenopnames. Scankarakteristieken: 120 kV / 45 mAs / DLP 170,5 mGy*cm / CTDIvol van 3,01 mGy.

strueren, zorgt niet voor een belemmering in

fabrikant heeft hierbij zijn eigen iteratieve-

de klinische praktijk. De beelden zijn vrijwel

reconstructietechnieken ontwikkeld die in

direct beschikbaar en laboranten kunnen direct

grote lijnen vergelijkbaar zijn.

verder gaan met de volgende scan. De beelden die verkregen worden met iteratie-

Conclusie

ve reconstructie zien er anders uit doordat er

Door de verlaging van de stralingsdosis hoeven

minder ruis is. Dit wordt door sommige radio-

we in de toekomst minder rekening te houden

logen als een nadeel ervaren, omdat ze moeten

met de carcinogene effecten van straling, wat

wennen aan de andere beelden.4

mogelijk zal leiden tot een verruiming van de

Iteratieve reconstructie is niet op alle scanners

indicaties voor een CT-scan. De CT-scan kan

mogelijk. Alleen met de nieuwste generatie

bijvoorbeeld in bepaalde gevallen de conven-

CT-scanners is het mogelijk om iteratieve

tionele röntgenfoto vervangen. Te denken valt

reconstructie toe te passen. Omdat de beschik-

bijvoorbeeld aan een lage dosis CT-scan bij een

bare iteratieve-reconstructiealgoritmen relatief

pneumonie in plaats van een thoraxfoto bij

nieuw zijn, wordt er nog veel onderzoek naar

patiënten met neutropene koorts. Het voordeel

gedaan. De exacte mate van dosisreductie

hiervan is een gerichtere behandeling door de

die kan worden bereikt, is bijvoorbeeld nog

additionele informatie die wordt verkregen

niet geheel duidelijk. Daarnaast verschillen

door een CT-scan.5 Een ander voorbeeld is het

de iteratieve-reconstructietechnieken van

vervangen van een buikoverzichtsfoto voor een

CT-fabrikanten en zijn daarom niet altijd

CT-abdomen bij nierstenen, omdat deze hierop

volledig vergelijkbaar. Op de nieuwste genera-

beter kunnen worden gedetecteerd (Figuur 5).

tie CT-scanners is het standaard mogelijk om iteratieve reconstructie te gebruiken. Iedere

Literatuur 1. Willemink MJ, de Jong PA, Leiner T, de Heer LM, Nievelstein RA, Budde RP, et al. Iterative reconstruction techniques for computed tomography part 1: Technical principles. Eur Radiol 2013;23:1623-31. 2. van der Molen AJ, Schilham A, Stoop P, Prokop M, Geleijns J. A national survey on radiation dose in CT in the Netherlands. Insights Imaging 2013;4:383-90. 3. Willemink MJ, Leiner T, de Jong PA, de Heer LM, Nievelstein RA, Schilham AM, et al. Iterative reconstruction techniques for computed tomography part 2: Initial results in dose reduction and image quality. Eur Radiol 2013;23:1632-42.

4. Prakash P, Kalra MK, Kambadakone AK, Pien H, Hsieh J, Blake MA,et al. Reducing abdominal CT radiation dose with adaptive statistical iterative reconstruction technique. Invest Radiol 2010;45:202-10. 5. Willemink MJ, Den Harder AM, De Jong PA, Leiner T. The future of the CT scan; will CT replace conventional radiography? Ned Tijdschr Geneeskd 2014;158:A7438. Financiële banden: Het Universitair Medisch Centrum Utrecht ontvangt onderzoekssubsidie van Philips Healthcare.

IMAGO • SEPTEMBER 2015

IMAGO-Nr1_Binnenwerk v3.indd 46

01-09-15 13:57

WAT IS DE WAARDE VAN…

Röntgenfoto bij verdenking op neonatale claviculafractuur Inleiding

Daniëlle Wolzak, Meinke Bogaerts-Rosbergen en Anne Smets D.E. Wolzak, BSc., co-assistent

Met een incidentie van 0,2-2,9%1 is de clavicu-

H.M.F. Bogaerts-Rosbergen, kinderarts, afdeling

lafractuur de meest voorkomende fractuur bij

Kindergeneeskunde, Ziekenhuis Rivierenland, Tiel

neonaten. Maar liefst 90% van alle obstetrische

A.M.J.B. Smets, kinderradioloog, Afdeling Radiologie,

fracturen betreft een claviculafractuur.2 Vaak

AMC, Amsterdam

is deze fractuur geassocieerd met een kunstverlossing, macrosomie en schouderdystocie,

Leerdoelen

maar ook bij normale bevallingen, keizersne-

Na het lezen van dit artikel:

des1,3,4 en vroeggeboortes4 kan deze fractuur

• Kent u de klinische presentatie van een neonatale

optreden. Meestal wordt bij het vermoeden op een claviculafractuur een röntgenfoto gemaakt. Wij hebben ons afgevraagd of dit bijdraagt aan het stellen van de diagnose.

claviculafractuur. • Kunt u de waarde inschatten van het lichamelijk onderzoek en aanvullend onderzoek bij de diagnostiek van een neonatale claviculafractuur. • Ziet u in dat het maken van een röntgenfoto het beleid

Anatomie

niet verandert.

Op de clavicula komt tijdens de partus grote druk te staan, enerzijds omdat het de enige

verplaatsing van botstructuren zijn er meestal

botverbinding tussen romp en schouder is,

een of meerdere klinische kenmerken: verkleu-

anderzijds door de kwetsbare subcutane en

ring van de huid boven de fractuur3 en eventu-

anterieure positie. De meeste fracturen treden

eel oedeem, het niet-spontaan bewegen van de

op in het middelste gedeelte van de clavicula:

ipsilaterale arm, huilen bij passieve beweging

dit is het dunste deel met de dunste medulla

ervan, asymmetrische mororeflex, het voelen

en tegelijkertijd met de minste ondersteuning

van een asymmetrische botcontour of ‘trappe-

van spieren en ligamenten.3

tje’ en crepitus. Een fractuur zonder verplaat-

De fractuur treedt op wanneer de neonatale

sing, bijvoorbeeld een greenstickfractuur, is

anterieure schouder tegen de maternale symp-

meestal asymptomatisch en blijft daardoor

hysis pubica wordt gedrukt tijdens de uitdrij-

onopgemerkt totdat de callus zichtbaar en

vingsfase van de bevalling.4 Twee derde van de

voelbaar wordt.2

neonaten presenteert zich in achterhoofds ligging met het achterhoofd linksvoor (aalv)

Differentiaaldiagnose

en hierbij een voorliggende rechterschouder.5 Op de rechterschouder komt dan de meeste

Wanneer op basis van lichamelijk onderzoek

kracht te staan, waardoor een claviculafractuur

een claviculafractuur wordt vermoed, moet

aan die zijde het meest voorkomt.

onderscheid gemaakt worden tussen geïso-

1,4

leerde claviculafractuur en complexere of

Klinische presentatie

andere niet-traumatische pathologie. Hierbij kan worden gedacht aan ander schouderletsel

De presentatie van een claviculafractuur bij

zoals plexus brachialis-letsel, humerusfractuur,

de neonaat is met name afhankelijk van het

humerale epifysiolyse of schouderdislocatie.

type fractuur. Bij een complete fractuur met

Tevens kan gedacht worden aan congenitale SEPTEMBER 2015 • IMAGO

IMAGO-Nr1_Binnenwerk v3.indd 47

01-09-15 13:57

48 WAT IS DE WAARDE VAN…

pseudoarthrose,2 congenitale musculaire torti-

Prognose

collis en congenitale clavicula-afwijkingen in het kader van syndromale afwijkingen waarbij

Het natuurlijke beloop van een geïsoleerde

chromosomen 11, 18 en 22 zijn betrokken.

claviculafractuur is zeer gunstig, waardoor

Het lichamelijk onderzoek moet dus worden

in het overgrote deel van de gevallen een

verricht, gericht op klinische symptomen

conservatief beleid kan worden gevoerd. De

passend bij deze differentiaaldiagnose.

breuk heelt snel en men kan verwachten dat

Bij een plexusbrachialisletsel zoals Erbse

reeds na 7-10 dagen callusvorming optreedt

parese (C5-C6) wordt de arm in adductie,

die te zien en te voelen is van buitenaf.2 Deze

pronatie en extensie in de elleboog gehouden

callusvorming zal verdwijnen over een peri-

met behoud van functionaliteit van de hand.

ode van 6-12 maanden.2 De meest voorko-

Bij C7-letsel worden ook de pols en vingers in

mende complicatie is voedingsproblematiek

flexie gehouden. Bij een totaal plexusbrachia-

door unilateraal weigeren van borstvoeding.8

lisletsel is er een paralyse van de gehele arm

Overige complicaties die beschreven worden

met soms ook een Hornersyndroom. Bij 9%

bij claviculafracturen na de neonatale leeftijd,

van de neonaten met een claviculafractuur is

zoals neurovasculaire schade en verworven

er comorbiditeit in de vorm van een plexus-

pseudoartrose, worden bij neonaten niet

brachialisletsel; deze combinatie heeft meestal

beschreven.6 Gezien het gunstige beloop is

een betere prognose dan plexusbrachialisletsel

follow-up niet noodzakelijk.

zonder claviculafractuur, omdat door de breuk minder druk heeft gestaan op de betreffende

Diagnose

zenuwen.6 Andere aandoeningen zoals epifysiolyse van de proximale humerus, humerus-

Waarde van klinisch onderzoek

schachtfractuur of schouderdislocatie

Postnataal lichamelijk onderzoek van pasgebo-

kunnen tekenen geven van pijn, zwelling

renen is om verschillende redenen van groot

en crepitaties aldaar.

belang. Hierbij wordt onder andere de clavicula

Wanneer er op basis van het lichamelijk

gepalpeerd. In een Amerikaanse studie van

onderzoek twijfel bestaat of de claviculafrac-

Reiners et al (2000)8 werd bij 24 neonaten met

tuur geïsoleerd is, of dat er uitgebreidere

een claviculafractuur de positief voorspellende

morbiditeit bestaat, is dit reden tot aanvul-

waarde van verschillende lichamelijke bevin-

lend onderzoek. Hierbij moet er rekening

dingen onderzocht (zie tabel 1); de gouden

mee worden gehouden dat bijvoorbeeld een

standaard voor de diagnose was de röntgen-

epifysiolyse lastig te beoordelen kan zijn op

foto en/of callusvorming. Zo heeft 80% van

een röntgenfoto, doordat de proximale epifyse

de neonaten met crepitus ter hoogte van de

nog niet of nauwelijks is verbeend.7 Met echo-

clavicula ook daadwerkelijk een claviculafrac-

grafie kan men wel de verplaatsing van de

tuur. Hoger nog zijn de positief voorspellende

kraakbenige epifyse zien.

waardes van 95% bij zwelling (ten gevolge van oedeem en/of hematomen) en 100% bij gevoe-

Behandeling

ligheid ter plaatse en standsafwijkingen.

De behandeling van een claviculafractuur

Waarde van aanvullend onderzoek

bestaat vooral uit uitleg aan de ouders en het

Aanvullende diagnostiek wordt in de praktijk

advies om het kind voorzichtig aan en uit te

voornamelijk verricht ter ondersteuning van

kleden. Voor comfort kan het mouwtje aan

de bevindingen bij lichamelijk onderzoek. Ook

de contralaterale kant worden vastgespeld

komt het voor dat de fractuur als (toevals)

met de elleboog in 90 graden flexie. Zo nodig

bevinding op een thoraxfoto wordt gevonden.1

kan men paracetamol als pijnstilling geven.

Het verrichten van aanvullend onderzoek ter

Gezien de snelle botheling, het kleine risico

screening zonder klinische symptomen, heeft

op complicaties en het weinig voorkomen

geen toegevoegde waarde.

van open claviculafracturen bij neonaten is

Het meest gebruikte aanvullende diagnosti-

chirurgisch ingrijpen voor een geïsoleerde

cum is de röntgenfoto (figuur 1), aangevraagd

claviculafractuur vrijwel nooit geïndiceerd.

na klinische verdenking op claviculafractuur. Hierbij wordt gelet op vormafwijkingen, zichtbare dislocatie, en afwijkende schouderstand.

IMAGO • SEPTEMBER 2015

IMAGO-Nr1_Binnenwerk v3.indd 48

01-09-15 13:57

WAT IS DE WAARDE VAN… 49

Diagnosticum

Positief voorspellende waarde

crepitus

80% (8/10)

standsafwijking

100% (2/2)

gevoeligheid

100% (1/1)

crepitus, standsafwijking en/of gevoeligheid

86% (11/13)

zwelling

95% (18/19) op elk tijdstip 100% (11/11) op dag 1 post partum

anderszins

91% (21/23)

Tabel 1 Bevindingen lichamelijk onderzoek.8

In de praktijk kan een fractuur soms gemas-

fractuur. Wanneer tijdens het lichamelijk

keerd zijn of juist ten onrechte gesuggereerd

onderzoek klinische verschijnselen zijn van een

worden door rotatie van de röntgenfoto. In

claviculafractuur zonder bijkomende symp-

het artikel van Reiners et al. (2000) wordt een

tomen, is de positief voorspellende waarde

sensitiviteit van 88% gesuggereerd voor het

hiervan dusdanig hoog dat dit voldoende is

detecteren van een claviculafractuur op een

om te concluderen dat er sprake is van een

röntgenfoto.8

claviculafractuur. Hierna kan men de ouders

Een minder bekend diagnosticum voor

geruststellen over het gunstige beloop, waarbij

het aantonen van een claviculafractuur is

meegedeeld kan worden dat er een zwelling

echografie. Echografische tekenen van een

zal ontstaan ter plaatse van de breuk. Tevens

claviculafractuur zijn: onderbreking of onregel-

kan men advies geven over comfort en voeding

matigheid van de echorijke cortex, afwijkingen

en zo nodig pijnstilling voorschrijven. Ook kan

van het periost, axiale deviatie van het bot en

registratie van een obstetrisch letsel soms nuttig

als extra kenmerk voor de claviculafractuur de

zijn in het geval er later twijfel over de oorzaak

veranderende positie van de botfragmenten

van de fractuur rijst, zoals kan voorkomen in

tijdens de ademhaling. In 93% van de clavicu-

het kader van kindermishandeling. Voor zowel

lafracturen zijn hematomen of een onregelma-

de asymptomatische fractuur (waar geen indi-

tige cortex te zien.9 In het artikel van Kayser et

catie bestaat om beeldvorming te verrichten) als

al. (2003)9 kon in alle 15 onderzochte gevallen

de symptomatische geïsoleerde fractuur (waar

van klinische verdenking een claviculafractuur

het lichamelijk onderzoek afdoende is), geldt dat

worden aangetoond middels echografie.

de röntgenfoto het beleid niet zal veranderen. Bovendien heeft het stellen van de diagnose,

Overweging

behoudens de mogelijkheid tot uitleg aan ouders, geen klinische consequenties. Echter, wanneer

Gezien het gunstige beloop en de uitermate

er twijfel bestaat over de diagnose en/of het

kleine kans op complicaties is het algemeen

bestaan van uitgebreidere morbiditeit, is er wel

geaccepteerd om een conservatief beleid te

een indicatie voor aanvullend beeldvormend

voeren bij een geïsoleerde neonatale clavicula

onderzoek met röntgenfoto’s en/of echografie.

Literatuur 1. Ahn ES, Jung MS, Lee YK, Ko SY, Shin SM, Hahn MH. Neonatal clavicular fracture: Recent 10 year study. Pediatr Int. 2014; Sep 9. [Epub ahead of print] 2. Shannon EG, Hart ES, Grottkau BE. Clavicle fractures in children: The essentials. Orthop Nurs. 2009;28(5):210-14. 3. Mavrogenis AF, Mitsiokapa EA, Kanellopoulos AD, Ruggieri P, Papagelopoulos PJ. Birth fracture of the clavicle. Adv Neonatal Care. 2011;11(5):328-31.

Figuur 1 Röntgenfoto van claviculafractuur.

Er zijn geen relaties met farmaceutische industrieën gemeld. De volledige literatuurlijst is beschikbaar op www.imago-nascholing.nl.

SEPTEMBER 2015 • IMAGO

IMAGO-Nr1_Binnenwerk v3.indd 49

01-09-15 13:57

50 CAPITA SELECTA

Stralingsrisico van computer tomografie bij kinderen Marcel Greuter

een volwassene tot 30 mSv bij een neonaat. Ter

Dr. M.J.W. Greuter, klinisch fysicus radiologie,

vergelijking, de natuurlijke achtergrondstraling

afdeling Radiologie, Universitair Medisch Centrum

in Nederland is ongeveer 2,5 mSv. Het belang-

Groningen

rijkste risico bij deze CT-doses is de kans op stralingsgeïnduceerde tumoren.

Computertomografie (CT) heeft de afgelopen

Om meer duidelijkheid te krijgen over het

decennia een sterke ontwikkeling doorge-

dosisrisico van CT-scans is er recentelijk een

maakt. Sinds de uitvinding van de CT in 1971

aantal grote populatiestudies uitgevoerd.2-4

is de spatiële en temporele resolutie sterk

Van een aantal studies zijn de resultaten nog

toegenomen. Met de moderne CT-scanners

niet bekend.5,6 De Engelse studie toont een drie

kan het volledige lichaam van de patiënt

keer verhoogde kans op intracraniale tumoren

worden afgebeeld met een isotrope resolutie

en leukemie bij kinderen en jongvolwassenen.2

van ongeveer 0,5 mm binnen enkele seconden.

De resultaten uit Australië tonen een verhoog-

Het gebruik van CT voor diagnostiek is dan ook

de kans van 20% en de studie uit Taiwan een

sterk toegenomen in de kliniek. In de Verenigde

verhoogde kans van 2,6.3,4

Staten worden jaarlijks 62 miljoen CT-scans

Een recente Franse studie onderzocht of er

uitgevoerd, waaronder 4 miljoen bij kinderen.1

bij dergelijke studies mogelijk sprake is van

Afhankelijk van de specifieke scantechniek is

predisponerende factoren voor CNS-tumoren

de dosis van een CT-scan ongeveer 15 mSv voor

zoals genetische en immuunsysteemdefecten die niet zijn meegenomen in het onderzoek, maar mogelijk wel de resultaten beïnvloeden.7

Literatuur

In hun onderzoek onder ruim 67.000 kinderen

1. Brenner DJ, Hall EJ. Computed Tomography – An increasing source of radiation exposure. N Engl J Med 2007;357:2277-84. 2. Pearce MS, Salotti JA, Little MP, McHugh K, Lee C, Kim KP, et al. Radiation exposure from CT scans in childhood and subsequent risk of leukaemia and brain tumours: a retrospective cohort study. Lancet 2012;380:499-505. 3. Mathews JD, Forsythe AV, Brady Z, Butler MW, Goergen SK, Byrnes GB, et al. Cancer risk in 680,000 people exposed to computed tomography scans in childhood or adolescence: data linkage study of 11 million Australians. BMJ 2013;346:f2360. 4. Huang WY, Muo CH, Lin CY, Jen YM, Yang MH, Lin JC, et al. Paediatric head CT scan and subsequent risk of malignancy and benign brain tumour: a nation-wide population-based cohort study. Br J Cancer 2014;110:2354-60. 5. Krille L, Zeeb H, Jahnen A, Mildenberger P, Seidenbusch M, Schneider K, et al. Computed tomographies and cancer risk in children: a literature overview of CT practices, risk estimations and an epidemiologic cohort study proposal. Radiat Environ Biophys 2012;51:103-11. 6. Meulepas JM, Ronckers CM, Smets AM, Nievelstein RA, Jahnen A, Lee C, et al. Leukemia and brain tumors among children after radiation exposure from CT scans: design and methodological opportunities of the Dutch Pediatric CT Study. Eur J Epidemiol 2014;29:293-301. 7. Journy N, Rehel J-L, Ducou Le Pointe H, Lee C, Brisse H, Chateil J-F, et al. Are the studies on cancer risk from CT scans biased by indication? Elements of answer from a large-scale cohort study in France. Br J Cancer 2015;112:185-93.

die een CT-scan hebben gehad voor het 10e levensjaar, werden 27 tumoren van het centrale zenuwstelsel, 25 gevallen van leukemie en 21 lymfomen vastgesteld. Bij 32% van de kinderen was echter sprake van dergelijke factoren. Wanneer hiervoor wordt gecorrigeerd, wordt het risico van tumorinductie ten gevolge van CT-scans zo ver gereduceerd dat er geen significant effect meer is. De resultaten van dit onderzoek laten zien dat bij het bepalen van de rechtvaardiging van een CT-onderzoek bij kinderen het risico van tumorinductie zeker meegenomen moet worden, maar dat gecorrigeerd moet worden voor eventueel aanwezige defecten om overschatting van het risico te voorkomen.

Financiële banden: geen.

IMAGO • SEPTEMBER 2015

IMAGO-Nr1_Binnenwerk v3.indd 50

01-09-15 13:57

CAPITA SELECTA

Waarde van MRI bij vroegdetectie van reumatoïde artritis Matthieu Rutten

meest pijnlijke zijde gescand, en indien de

Dr. M.J.C.M. Rutten, radioloog, Jeroen Bosch

klachten zich symmetrisch presenteerden werd

Ziekenhuis, ’s-Hertogenbosch

de dominante zijde gescand. Er werd gebruik gemaakt van een MSK Extreme 1.5T extremity MR imaging system (General Electric) met

Het is van belang om reumatoïde artritis (RA)

een 145 mm coil voor de voet en een 100 mm

in een vroeg stadium op te sporen, omdat de

coil voor de hand. De voet werd gescand met

clinical outcome beter is indien eerder met agres-

T1 FSE- en T2 FSE FS-sequenties vóór intrave-

sieve therapie wordt gestart. Het probleem

neuze toediening van gadolinium en de hand

is echter dat RA in een vroeg stadium moet

vóór contrasttoediening met T1 FSE- (coronaal

worden onderscheiden van andere vormen

(TR/TE 650/17ms, acquisition matrix 388 × 88,

van artritis. De European League Against

ETL 2) en T2 FSE FS-sequenties (coronaal TR/

Rheumatism (EULAR) taskforce suggereerde

TE 3000/61.8ms, acquisition matrix 300×224,

onlangs dat MRI de zekerheid van de diagnose

ETL 7). Na intraveneuze toediening van gado-

RA kan verbeteren. Omdat deze aanbeveling

linium (gadoteric acid, Guerbet, 0,1 mmol/kg)

kan leiden tot een aanzienlijke toename van

werden T1 FSE FS- (coronaal, TR/TE 650/17 ms,

het aantal MRI-onderzoeken, is validering van

acquisition matrix 364×224, ETL 2) en T1 FSE

deze bewering vereist.

FS- (axiaal, TR/TE 570/7 ms, acquisition matrix

320×192, ETL 2) sequenties vervaardigd. Onlangs publiceerden Stomp et al. de resul-

Twee personen beoordeelden de beelden

taten van een grote crosssectionele studie.2

onafhankelijk van elkaar volgens de door

Zij onderzochten 179 patiënten met artritis in

de Outcome Measures in Rheumatology

een vroeg stadium (mediane symptoomduur

Clinical Trials (OMERACT)-groep opgestelde

15,4 weken) met een 1,5 Tesla MRI. Van alle

Rheumatoid Arthritis Magnetic Resonance

patiënten werd de hand (pols en metacar-

Imaging Scoring (RAMRIS)-criteria.3 De 1987

pophalangeale gewrichten) en de voorvoet

American College of Rheumatology (ACR) crite-

(metatarsophlangeale gewrichten) van de

ria voor RA en de 2010 ACR / EULAR criteria

Figuur 1. RAMRIS-scores voor de verschillende MRI-kenmerken per groep van diagnoses. Horizontale lijnen geven mediane waarden. Totaal RAMRIS: som van synovitis, tenosynovitis, BME, en erosiescores. RA: reumatoïde artritis; UA: ongedifferentieerde artritis; OA: inflammatoire artrose; PsA: artritis psoriatica; Other: ande re reumatische diagnoses waaronder reactieve artritis (n = 6), spondylarthropathie (n = 3), jicht (n = 2), pseudo-jicht (n=1), palindromische artritis (n = 1), paramaligne artritis (n = 1), ziekte van Lyme (n = 1), systemische lupus erythe matosus (n = 1), remissie seronegatieve symmetrische synovitis met pitting oedeem (n = 1), sarcoïdose (n=1), en niet-gespecificeerde andere artritiden (n = 3); RAMRIS: Rheumatoïd Arthritis Magnetic Resonance Imaging Scores; BME: beenmergoedeem.

SEPTEMBER 2015 • IMAGO

IMAGO-Nr1_Binnenwerk v3.indd 51

01-09-15 13:57

52 CAPITA SELECTA

werden gebruikt als uitkomstmaat.4,5 Analyses werden gestratificeerd voor eiwitantilichamen

Literatuur

(Anticitrullinated protein antibodies (ACPA)).

1. Colebatch AN, Edwards CJ, Østergaard M, van der Heijde D, Balint PV, D’Agostino MA, et al. EULAR recommendations for the use of imaging of the joints in the clinical management of rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis 2013;72:804-14. 2. Stomp W, Krabben A, van der Heijde D, Huizinga TW, Bloem JL, van der Helm-van Mil AH, et al. Are rheumatoid arthritis patients discernible from other early arthritis patients using 1.5T extremity magnetic resonance imaging? A large crosssectional study. J Rheumatol 2014;41:1630-7. 3. Østergaard M, Edmonds J, McQueen F, Peterfy C, Lassere M, Ejbjerg B, et al. An introduction to the EULAR-OMERACT rheumatoid arthritis MRI reference image atlas. Ann Rheum Dis 2005;64 Suppl 1:i3-7. 4. 1987 American College of Rheumatology (ACR) criteria. Te raadplegen op: https://www.rheumatology.org/practice/clinical/ classification/ra/ra.asp 5. 2010 ACR / EULAR criteria. Te raadplegen op: https://www.rheumatology.org/practice/clinical/ classification/ra/ra_2010.asp

De onderzoekers constateerden met de ACRcriteria bij 43 patiënten (24,0%) RA. Patiënten met RA toonden op MRI meer tekenen van ontsteking (synovitis, tenosynovitis) en beenmergoedeem (BME) dan patiënten zonder RA (figuur 1). ACPA-positieve patiënten hadden meer BME dan ACPA-negatieve patiënten. Voor alle MRI-kenmerken bleek echter dat de voorspellende waarde voor de aanwezigheid van RA laag is (<50%) (Area Under the Curve (AUC) <70).2 De resultaten van de studie van Stomp et al. tonen aan dat met MRI, gebruikmakend van de RAMRIS-criteria, niet nauwkeurig onderscheid kan worden gemaakt tussen RA en andere vormen van vroege artritis, in tegenstelling tot de suggestie van de EULAR taskforce.

Financiële banden: geen.

Cone Beam CT bij kaakchirurgische verwijdering verstandskiezen Reinier Hoogeveen R.C. Hoogeveen, tandarts, afdeling Orale en Maxillofaciale Radiologie, Academisch Centrum Tandheelkunde Amsterdam ACTA

In de kaakchirurgie neemt het verwijderen van mandibulaire verstandskiezen (M3) een belangrijke plaats in. Een pre-operatieve inschatting van de ligging van de M3 wordt traditioneel gedaan met een orthopantomogram. Deze panoramische opname geeft een indruk van wortelvormen en van de relatie van de M3 tot de canalis mandibularis (figuur 1).

Figuur 1. Panoramaopname met geretineerde linker en rechter mandibulaire verstandskiezen. Beide elementen hebben een nauwe relatie met de canalis mandibularis. Bij voorgenomen chirurgische verwijdering van deze elemen ten is volgens de Europese Richtlijnen aanvullende diagnostiek met CBCT gerechtvaardigd.

IMAGO • SEPTEMBER 2015

IMAGO-Nr1_Binnenwerk v3.indd 52

01-09-15 13:57

CAPITA SELECTA

Figuur 2a. CBCT-opname van de rechter onder

Figuur 2b. Zelfde verstandskies als figuur 2a op

verstandskies in laterale sagittale snede. Er is een deviatie en een vernauwing van de canalis mandibularis ter plaatse van de wortelpunt waarneembaar (andere patiënt dan figuur 1; volume 40x40mm, 90kV, 4mA, 9 sec, 180o, thickness 1mm).

coronale snede. De wortels van de M3 omvatten de canalis mandibularis met direct contact met de corticale begrenzing van de canalis.

Beschadiging van de in dit kanaal verlopende

In de groep met alleen de panoramaopna-

nervus alveolaris inferior (NAI) gedurende de

men traden bij 3,9% sensorische nabezwaren

chirurgische verwijdering kan tijdelijke of blij-

op, in de CBCT-groep bij 1,5%. Alle genoemde

vende dysesthesie van onderlip en kin geven.

complicaties kwamen bij de CBCT-groep in

De richtlijnen stellen dat wanneer op de pano-

een lager percentage voor. Dit bleken echter

ramaopname een nauwe relatie wordt vermoed

geen statistisch significante verschillen te

tussen verstandskies en NAI en chirurgische

zijn. De auteurs beschrijven in hun discussie

verwijdering van deze verstandskies is geïndi-

dat, bij het gevonden verschil in complicaties,

ceerd, er een indicatie is voor een driedimensi-

significantie zou kunnen worden aangetoond

onale opname met een Cone Beam CT (CBCT)

wanneer de patiëntengroepen circa zes keer

(figuur 2).1

groter zouden zijn. Zo blijft het gevoel hangen

dat CBCT mogelijk wel waardevolle diagnostiek De vraag is of deze aanvullende diagnostiek

is voor de patiënt, maar dat de schaal van het

een betere uitkomst voor de patiënt oplevert.

onderzoek onvoldoende was.

Om dat te onderzoeken werd door Guerrero et al. een gerandomiseerde gecontroleerde studie gedaan in Leuven en Lima.2 Postoperatieve

Literatuur

complicaties zoals dysesthesie, nabloeding,

1. European Commission. Radiation protection 172. Evidence based guidelines on cone beam CT for dental and maxillofacial radiology. Luxembourg: Office for Official Publications of the European Communities. 2012. 2. Guerrero ME, Botetano R, Beltran J, Horner K, Jacobs R. Can preoperative imaging help to predict postoperative outcome after wisdom tooth removal? A randomized controlled trial using panoramic radiography versus cone-beam CT. Clin Oral Investig 2014;18:335-42.

wondontsteking, zwelling, trismus en bloed uitstortingen werden geregistreerd bij twee groepen patiënten. Bij beide groepen werd een mandibulaire M3-verwijdering uitgevoerd die risico voor de NAI inhield. Bij de ene groep had de kaakchirurg beschikking over CBCT-beelden van de M3 en omgeving (n=126), in de andere groep alleen de panoramaopname (n=130).

SEPTEMBER 2015 • IMAGO

IMAGO-Nr1_Binnenwerk v3.indd 53

01-09-15 13:57

54 CAPITA SELECTA

Verdenking urolithiasis op de SEH - Röntgenstralen of geluid? Maeke Scheerder, Ludo Beenen

diagnostische accuratesse voor urolithiasis. Na

M.J. Scheerder, radioloog/Fellow Emergency and

zes maanden was de gemiddelde totale stra-

Trauma Radiology, Vancouver General Hospital,

lingsbelasting significant lager in de primaire-

Canada

echografiegroepen (groep 1: 10,1 mSv, groep 2:

L.F.M. Beenen, radioloog, Academisch Medisch

9,3 mSv) dan in de primaire-CT-groep (groep 3:

Centrum, Amsterdam

17,2 mSv; p< 0,001). Opgemerkt kan worden, dat met moderne CT-techniek en een specifiek low dose niersteenprotocol nu een substantieel

Ondanks een toenemende incidentie van nier-

lagere dosis bereikt kan worden dan de gerap-

stenen bestaat er wereldwijd geen consensus

porteerde mSv. De kosteneffectiviteit zal in een

over de initiële beeldvorming bij verdenking op

aparte publicatie gepresenteerd worden.

nierstenen: echo of CT. In een pragmatische, multicentrische studie werden in de Verenigde

De sterke punten van deze studie zijn de groot-

Staten tussen oktober 2011 en februari 2013 in

te en de multicentrische opzet. De gehanteerde

totaal 2759 volwassen patiënten met verden-

gouden standaard (door patiënt gerapporteerde

king nierstenen op de afdeling Spoedeisende

lozing of chirurgische verwijdering van stenen)

Hulp (SEH) gerandomiseerd om het effect

en het niet kunnen blinderen van onderzoe-

van verschillende diagnostische strategieën

kers, patiënten en aanvragers voor het inclu-

te beoordelen: 1. primair echografie door een

deren van patiënten in een studiegroep, zijn

getrainde SEH-arts, 2. primair echografie op de

beperkingen. Deze onderzoeksgroep conclu-

afdeling radiologie, of 3. blanco CT abdomen

deerde dat initiële echo geassocieerd is met

volgens lokaal protocol.1 Aanvullende radio-

lagere cumulatieve stralingsbelasting dan initi-

logische onderzoeken konden aangevraagd

ële CT, zonder dat er significant verschil is met

worden afhankelijk van kliniek en radiolo-

betrekking tot hoog-risicodiagnoses, pijnscores,

gische bevindingen. De primaire uitkomst

hospitalisaties en terugkerend SEH-bezoek.

was de 30-dagenincidentie van hoog-risico-

Dit sluit voor de Nederlandse situatie goed

diagnoses met complicaties gerelateerd aan

aan bij de huidige strategie van de acute buik,

gemiste of vertraagde diagnose (onder andere

bijvoorbeeld voor vermoeden acute appendici-

aortaruptuur of -dissectie, sepsis, abdomi-

tis: eerst echo, en vervolgens naar CT abdomen

naal abces, darmischemie, pyelonefritis), en

op indicatie.

stralingsexpositie. Ondanks dat de sensitiviteit van CT hoger was

Literatuur

dan van echo, had dit relatief weinig klinische

1. Smith-Bindman R, Aubin C, Bailitz J, Bengiamin RN, Camargo CA Jr, Corbo J, et al. Ultrasonography versus computed tomography for suspected nephrolithiasis. N Engl J Med 2014;371:1100-10. 2. Westphalen AC, Hsai RY, Maselli JH, Wang R, Gonzales R. Radiological imaging of patients with suspected urinary tract stones: national trends, diagnosis and predictors. Acad Emerg Med 2011;18:699-707. 3. Dalziel PJ, Noble VE. Bedside ultrasound and the assessment of renal colic: a review. Emerg Med J 2013;30:3-8.

consequenties.

2,3

De incidentie van hoog-risico-

diagnoses met complicaties in de eerste dertig dagen was laag (0,4%) en varieerde niet per diagnostische strategie. De pijnscores waren voor alle groepen na zeven dagen gemiddeld 2 uit 10. Ook was er geen significant verschil in de andere secundaire uitkomsten zoals ernstige (gerelateerde) complicaties, terug kerende SEH-bezoeken, ziekenhuisopname en IMAGO • SEPTEMBER 2015

IMAGO-Nr1_Binnenwerk v3.indd 54

01-09-15 13:57

CAPITA SELECTA

Longnodule: update in de evaluatie Lya van Die

Fleischner Society adviseert hiervoor gebruik te

C.E. van Die, radioloog, Havenziekenhuis,

maken van management-algoritmen.2,3

Rotterdam

Solide nodulen Bij solide nodulen is de kans op maligniteit In het artikel van Truong et al. wordt de huidige

groter wanneer er risicofactoren aanwezig zijn,

kennis over longnodulen op een overzichte-

zoals een hogere leeftijd, roken (actueel of in

lijke manier samengevat met hierbij handige

het verleden) of een maligniteit (long of elders)

flowcharts en tabellen.1 Door het toegenomen

in de voorgeschiedenis.

gebruik van de MDCT neemt de detectie van

Bij detectie van een nodule wordt geadvi-

solide en subsolide longnodulen toe. Subsolide

seerd te vergelijken met eerder onderzoek. Is

nodulen vertonen een dichtheid van ground-

de laesie minstens twee jaar onveranderd in

glass, met of zonder een solide component.

grootte en aspect of bij een benigne calcificatie

Hoewel de meeste nodulen benigne zijn, is het

patroon, dan is follow-up niet noodzakelijk.

belangrijk om maligne en benigne laesies van

Bij nodulen < 4 mm is de kans op een maligni-

elkaar te onderscheiden (tabel 1, tabel 2). De

teit < 1% bij laag-risicopatiënten en is follow-up

Tabel 1. Differentiaaldiagnose solide longnodulen. Maligne

primair, metastase

Benigne malformatie

hamartoom, AV malformatie

Infectieus

granuloom, ronde pneumonie, abces, septische embolie

Niet-infectieus

amyloidoom, lymfklier, reumanodule, infarct

Congenitaal

sequester, bronchogene cyste, bronchusatresie met mucusimpactie

Tabel 2. Differentiaaldiagnose persisterende subsolide longnodulen Maligne

Adenocarcinoom, inclusief pre-invasieve laesies, zoals atypische adenomateuze hyperplasie (AAH), adenocarcinoma in situ (AIS), metastasen van melanoom, niercelcarcinoom, adenocarcinoom van het pancreas, mamma en gastro-intestinaal, lymfoproliferatieve aandoening

Benigne

Organiserende pneumonie, focale interstitiële fibrose, endometriose

Tabel 3. Advies voor follow-up van patiënten met een solide nodule (Fleischner Society). Risicofactor Grootte nodule

Laag risico

Hoog risico

< 4 mm

geen

12 maanden

5-6 mm

12 maanden

6-12 maanden en 18-24 maanden

7-8 mm

6-12, 18-24 maanden

3-6, 9-12, 24 maanden

> 8 mm

3, 9 en 24 maanden of PET-CT, biopt

3, 9 en 24 maanden, of PET-CT, biopt

Laag risico: geen risicofactoren (roken, maligniteit in voorgeschiedenis)

SEPTEMBER 2015 • IMAGO

IMAGO-Nr1_Binnenwerk v3.indd 55

01-09-15 13:57

56 CAPITA SELECTA

Tabel 4. Management van subsolide nodulen (Fleischner Society). Grootte nodule

Advies

< 5 mm

geen follow-up

> 5 mm

follow-up na drie maanden, daarna jaarlijks voor minstens drie jaar

PSN

follow-up na drie maanden Als solide component < 5 mm: jaarlijkse follow-up (minimaal drie jaar) Als solide component > 5 mm: biopsie/resectie

PSN = partly solid nodule. Tabel 5. Classificatie van niet-mucineuze vormen van adenocarcinoom. 2011: Classificatie

Atypische adenomateuze hyperplasie (AAH)

Ground glass

Adenocarcinoma in situ (AIS)

Ground glass met eventueel solide component

Minimally invasive adenocarcinoma (MIA)

Ground glass, gedeeltelijk solide

Lepidisch predominant adenocarcinoom

Gedeeltelijk solide, solide

Invasief adenocarcinoom

Gedeeltelijk solide, solide nodule

niet noodzakelijk. Bij nodulen met een grootte

FDG-PET heeft een hoge sensitiviteit en speci-

van 5-8 mm wordt follow-up geadviseerd waar-

ficiteit voor solide nodulen met een diameter

bij de frequentie afhangt van de grootte van

groter dan 1 cm, PET heeft daarentegen een

de laesie en het klinische risico. Voor nodulen

lage sensitiviteit en specificiteit bij subsolide

groter dan 8 mm wordt het advies bepaald

nodulen en voor subsolide nodulen heeft PET

door klinische en morfologische risicofactoren

geen aanvullende waarde.

(Tabel 3). De beschreven evidence-based aanbevelingen

Subsolide nodulen

zijn behulpzaam in de klinische praktijk en

Bij subsolide nodulen (SSN) wordt follow-up

deze managementalgoritmen zullen zich

na drie maanden geadviseerd, omdat nodulen

verder ontwikkelen wanneer de data uit de

met een infectieuze of inflammatoire oorzaak

verschillende longkankerscreeningsstudies

in deze periode afnemen. Bij subsolide nodulen

verder geanalyseerd zijn.

spelen de eerdergenoemde risicofactoren geen rol, omdat de incidentie van adenocarcinomen van de long bij jongere en niet rokende

Literatuur

patiĂŤnten is toegenomen. Een persisterende

1. Truong MT, Ko JP, Rossi SE, Rossi I, Viswanathan C, Bruzzi JF, et al. Update in the evaluation of the solitary pulmonary nodule. Radiographics 2014;34:1658-79. 2. Naidich DP, Bankier AA, MacMahon H, Schaefer-Prokop CM, Pistolesi M, Goo JM, et al. Recommendations for the management of subsolid pulmonary nodules detected at CT: a statement from the Fleischner Society. Radiology 2013;266:304-17. 3. MacMahon H, Austin JH, Gamsu G, Herold CJ, Jett JR, Naidich DP, et al. Guidelines for management of small pulmonary nodules detected on CT scans: a statement from the Fleischner Society. Radiology 2005;237: 395-400.

SSN kleiner dan 5 mm berust op een atypische adenomateuze hyperplasie (AAH) en behoeft volgens de Fleischner Society geen follow-up. Bij laesies > 5 mm is follow-up noodzakelijk (Tabel 4). Een SSN > 10 mm wordt beschouwd als een adenocarcinoma in situ (AIS) of invasief adenocarcinoom (Tabel 5). Groei van een SSN manifesteert zich door toename in grootte of densiteit, het ontstaan van een solide component of toename in grootte van een solide component. Voor solide nodulen pleiten aankleuring met minder dan 15 HU op CT en een lage FDG-opname op PET tegen maligniteit.

IMAGO â&#x20AC;˘ SEPTEMBER 2015

IMAGO-Nr1_Binnenwerk v3.indd 56

01-09-15 13:57