Przewlekłe zapalenie trzustki z licznymi zaostrzeniami – zaskakujące rozpoznanie ostateczne
operowane. Zmiany typu BD – rozwijające się w odgałęzieniach przewodu trzustkowego można leczyć zachowawczo (kontrolne badania obrazowe co rok dla zmiany 0-1 cm, 6-12 miesięcy 1-2 cm, 3-6 miesięcy 2-3 cm) do momentu wystąpienia objawów klinicznych, przekroczenia przez guz średnicy 30 mm lub wystąpienia guzków śródściennych (3). IPMN pod względem częstości jest drugim po raku głowy trzustki wskazaniem do resekcji trzustki. Obecnie ok. 20% tego typu zabiegów jest wykonywanych z tego powodu (5). Siedemdziesiąt procent wykonywanych resekcji to pankreatoduodenektomie, 22% to totalne pankreatektomie, a 8% to dalsze pankreatektomie. Wiele problemów nastręcza planowanie rozległości zabiegu. W przypadku częściowej pankreatektomii w guzach łagodnych częstość wznów jest minimalna, natomiast w przypadku zmian inwazyjnych wznowy zdarzają się często (58-62%) (5). Z drugiej strony, całkowita pankreatektomia nie daje większej częstości przeżyć niż mniejsze resekcje wykonywane u pacjentów z inwazyjną postacią IPMN (5), a wiąże się z gorszym komfortem życia. Całkowite przeżycie pięcioletnie u pacjentów z IPMN wynosi 36-77%. W przypadku pacjentów z postacią guza nieinwazyjnego przeżycie wynosi 77-100%, natomiast w guzach inwazyjnych 27-60%. Całkowite ryzyko wznowy wynosi 7-43%, więc odpowiedni protokół kontroli po zabiegu (follow–up) wymagany jest zarówno dla pacjentów z inwazyjnym, jak i nieinwazyjnym IPMN (6). Obecność raka inwazyjnego, przerzuty węzłowe, stwierdzenie komórek nowotworowych w linii cięcia chirurgicznego i żółtaczka stanowią niekorzystne czynniki rokownicze (6). W prezentowanym przypadku, po dyskusji z pacjentem i przedstawieniu opcji terapeutycznych uwzględniając liczne obciążenia podjęto decyzję o wykonaniu częściowej pankreatektomii. Złotym standardem diagnostycznym jest ERCP, a stwierdzenie wycieku treści śluzowatej z brodawki Vatera uznaje się za objaw patognomiczny. Tak zwana triada Ohashei obejmuje obecność gęstego śluzu w przewodzie trzustkowym, widoczne, szerokie ujście uwypuklonej brodawki dwunastniczej (objaw „rybiego oka”) oraz poszerzony przewód trzustkowy (2, 4). Ponadto, znaczenie diagnostyczne ma stężenie CEA w soku trzustkowym pobranym podczas ERCP. Optymalny poziom odcięcia wynosi 192 ng/ml.
651
with exacerbations makes difficulties to establish proper diagnosis (10). Identification of etiology of pancreatitis plays a fundamental role in further therapeutic management. Unfortunately, cystic lesions revealed on CT or MRI in patients with recent episode of pancreatitis commonly are claimed to be pseudocysts or fluid collections. This kind of lesion can be missed with BD-IPMN and that fact changes treatment and prognosis. (9). According to latest guidelines, all MD-IPMN and mixed type IPMN, should be immediately treated surgically, because of high risk of malignancy. Patients with side branch IPMN who are asymptomatic without mural nodules in whom the main duct is less than <6 mm, and the cyst size is <3 cm, should underwent monitoring only. The frequency of follow-up is based on the size of the side branch cyst: 0-1 cm, yearly; 1-2 cm, every 6 to 12 months; 2-3 cm, every 3 to 6 months. Abdominal CT, ERCP, and EUS are utilized for assessing cyst size and the presence of mural nodules. The interval of follow-up may be lengthened if, with 2 years of follow-up, no change is observed. (3). IPMN is indication for pancreatic resection and comprise approximately 20% of pancreatic resections (5). Most of patients undergo pancreatoduodenectomy (70%), 22% have total pancreatectomy and 8% have distal resection of the pancreas. Many difficulties and controversions are connected with choice of resection extent. In the case of a partial pancreatectomy in patient with a benign tumors the risk of recurrence is minimal, but in case of an invasive tumors the risk of recurrence is relatively high (58-62%) (5) On the other hand in the Mayo series, for invasive IPMN, recurrence after partial pancreatectomy (67%) was similar to that observed after total pancreatectomy (62%) suggesting no oncologic advantage of total pancreatectomy, which considerably decreased patient life quality (5). The overall 5-year survival for IPMNs is 36%-77%. The 5-year survival of surgical resection for non-invasive IPMNs was reported from 77% to 100%, while the 5-year survival of surgical resection for IPMNs with invasive carcinoma vary from 27% to 60%. The presence of invasive carcinoma, lymph node metastases, vascular invasion, surgical margin involvement and jaundice are poor prognostic factors