428
S. J. Dudrick, J. J. Paszkowiak
Fizjologia (29), patofizjologia trzustki i ostre zapalenie trzustki Trzustka jest złożonym gruczołem odpowiedzialnym za liczne funkcje fizjologiczne, w tym endokrynowe wydzielanie hormonów przez komórki wyspowe, egzokrynowe wydzielanie enzymów trawiennych przez komórki pęcherzykowe i dużą objętość dwuwęglanu sodu i wody wydzielanych głównie przez epitelialne komórki małych przewodzików wychodzących z pęcherzyków. Chociaż acetylocholina wydzielana przez przywspółczulne zakończenia i inne nerwy cholinergiczne w jelicie może stymulować wydzielanie trzustkowe, szczególnie w komórkach pęcherzykowych, wydzielanie trzustkowe jest stymulowane głównie w odpowiedzi na treść żołądkową przechodzącą do dwunastnicy. Skład wydzieliny jest do pewnego stopnia określony przez rodzaj pożywienia w miazdze pokarmowej. Kwaśna miazga pokarmowa z żołądka, o pH mniejszym niż 4,5 w momencie wejścia do dwunastnicy, wydziela i aktywuje sekretynę, która z kolei powoduje produkcję przez przewodowe komórki epitelialne dużych objętości (około 1000 ml dziennie) płynu trzustkowego zwierającego duże stężenie jonów dwuwęglanowych. Bogaty w dwuwęglany płyn neutralizuje kwas żołądkowy i zapewnia lekko zasadowe pH w dwunastnicy i górnym jelicie czczym, co jest optymalne dla działania enzymów trzustkowych wydzielanych w odpowiedzi na sekrecję cholecystokininy do dwunastnicy. Produkty częściowego trawienia białek, takie jak peptydy wraz z kwasami tłuszczowymi długołańcuchowymi i kwasem hydrochlorowym, są głównym symulantem wyrzutu cholecystokininy i jej następczej stymulacji enzymów komórek pęcherzykowych. Enzymy proteolityczne to: trypsyna, chymotrypsyna, karboksypeptydazy, rybonukleazy i deoksyrybonukleazy. Trypsyna, najliczniej występujący z tych enzymów, i chymotrypsyna przecinają nietknięte i częściowo strawione peptydy, ale nie dzielą ich dalej na pojedyncze aminokwasy. Karboksypeptydaza odcina pojedyncze aminokwasy od węglowego końca peptydu, w ten sposób kończąc trawienie białek do ich podstawowych elementów budulcowych – aminokwasów. Działanie dwóch nukleaz polega na odcinaniu rybonukleotydów i deoksyrybonukleotydów. W procesie trawienia wodorowęglanów amylaza trzustkowa trawi skrobię, glikogen i większość innych wodorowęglanów, z wyjątkiem celulo-
of acute pancreatitis, continue to have merit clinically in predicting the severity of acute pancreatitis (tab. 1). If three or more of Ranson’s criteria are manifested within 48 hours of onset of symptoms, severe acute pancreatitis is suggested. In patients with only one or two criteria, the predicted mortality of acute pancreatitis is 1%, which increases to 10% in patients with three criteria, and to 50% in patients with seven or more criteria. The major limitations of Ranson’s criteria are that comprehensive assessment of the patient requires data that may not be available until after 48 hours following admission, and that the criteria cannot be calculated serially for valid assessment later during the hospitalization (9). Pancreatic physiology (29), pathophysiology and acute pancreatitis The pancreas is a compound gland responsible for multiple physiologic functions accomplished by its endocrine secretion of hormones by the islet cells, its exocrine secretion of digestive enzymes by the acinar cells, and large volumes of sodium bicarbonate ions and water secreted mainly by the epithelial cells of the small ductules arising from the acini. Although acetylcholine released from parasympathetic endings and other cholinergic nerves in the intestine can initiate pancreatic secretions, especially the acinar cells, pancreatic secretions are stimulated primarily in response to chyme in the upper small intestine, and the characteristics of the secretions are determined to some extent by the types of food substances in the chyme. Acid chyme from the stomach, having a pH less than 4.5 as it enters the duodenum, releases and activates secretin, which in turn causes the ductal endothelial cells to produce copious volumes (about 1000 ml daily) of pancreatic fluid containing high concentrations of bicarbonate ions. The bicarbonate laden fluid neutralizes the gastric acid and provides a slightly alkaline medium in the duodenum and upper jejunum, which is optimal for the action of the pancreatic enzymes secreted in response to cholecystokinin release from the duodenum. Products of partial protein digestion such as proteoses and peptides, together with long chain fatty acids and hydrochloric acid, are the main stimuli for cholecystokinin release and its subsequent stimulation of acinar cell enzymes. The proteolytic enzymes include trypsin,