Pierwszy polski przeszczep ręki – ocena po pierwszych sześciu miesiącach
cji (9). Po przeprowadzonym przeszczepie następuje, jakby odrodzenie się tego zanikłego obszaru kory, impulsy nerwowe pochodzące z przeszczepionej kończyny odbierane są w mózgu w sposób analogiczny, jak te z kończyny oryginalnej (27, 28). Zjawisko to określa się mianem plastyczności kory mózgowej i wiąże się z odczuwaniem kończyny przez biorcę jako własnej (9), tak jak ma to miejsce w przypadku naszego chorego. Na pewno najpoważniejszym problemem związanym z przeszczepieniem kończyny górnej jest szeroka i długotrwała immunoterapia (w obawie przed powikłaniami immunoterapii dotyczącymi zdolności płodzenia, biorca zdeponował nasienie) (16, 17, 19, 20). Interesujące wydają się w tym zakresie obserwacje dotyczące zachowania się alloprzeszczepów tkanek składowych kończyny. Badania zrostu kostnego przeszczepów poczynione przez Burchardta, w oparciu o bioptaty strefy zrostu wykazały, że białkowe rusztowanie kości allogenicznej jest stopniowo zastępowane tkanką biorcy („creeping substitution”, ang.), a pozostała matryca jest mineralizowana, pozostawiając tylko szczątkowe ilości antygenów (28). Podobnie przedstawia się ewolucja wgajania przeszczepów nerwów, które w procesie regeneracji zostają całkowicie zastąpione materiałem tkankowym gospodarza (7). Chociaż unaczynione przeszczepy nerwów i kości wymagają jedynie okresowej immunoterapii, to w przypadku przeszczepu kończyny górnej utrzymanie stałej immunoterapii wydaje się nieuniknione do końca życia biorcy. Pewne nadzieje na zmianę tej sytuacji stwarzają badania dotyczące indukcji tolerancji przeszczepu, tj. „długotrwałego przeżycia przeszczepu bez konieczności kontynuacji immunoterapii”, czyli wytworzenia stanu hyporeaktywności wobec tkanek dawcy, przy zachowanej reakcji obronnej wobec infekcyjnych mikroorganizmów (9, 29, 30). Wstępne wieloośrodkowe i już kilkuletnie obserwacje wyników przeszczepu kończyny górnej pozwalają przyjąć, że zakres uzyskiwanej funkcji nie odbiega od tej osiąganej przez chorych po replantacji ręki/przedramienia amputowanych poprzez najkorzystniejszy rokowniczo mechanizm gilotynowy (9, 17, 18, 25). Natomiast wyniki przeżywalności przeszczepu dalece przekraczają te uzyskiwane w początkowym okresie przeprowadzania przeszczepów narządów wewnętrznych (9, 31, 32). Przeszczep kończyny górnej jest więc bezsprzecznie naj-
421
medical literature there are no reports on early (i.e. at least six-month) observations concerning other recipients of the limb graft at this level; the absence of such observations obstructs a more precise analysis of the treatment progress (25). Limb amputation and the ensuing lack of neuronal impulses to part of motor cortex causes partial atrophy of this part of the brain and of other brain regions that had received input from the amputated limb (9). After the upper limb transplantation (ULT) the atrophied cortex undergoes a process of “revival”. Neuronal impulses originating from the transplanted limb are perceived in the brain in a similar way as those from the original limb (27, 28). Such a phenomenon is known as plasticity of the cerebral cortex and is responsible for the patient’s perception of the transplanted limb as his own (9), as observed in our patient. It is obvious that the most serious problem associated with HT is the extensive, long-term immunotherapy (fearing the side effects of immunotherapy on procreative ability, the recipient has deposited his sperm) (16, 17, 19, 20). In this context, some observations of the limb’s component tissue allografts appear to be interesting. Burchardt examined bioptic samples obtained from the graft’s callus growth zones. He reached the conclusion that the protein scaffolding of the allogenic bone is gradually replaced with the recipient’s tissue (“creeping substitution”). The remaining part of the matrix is mineralized and leaves only residual quantity of antigens (28). The evolution of nervous transplant healing proceeds in a similar way. During regeneration, the donor’s nerves are replaced with the host’s tissues (7). Although vascularized nerve and bone grafts require only periodic immunosuppression, lifelong maintenance immunotherapy seems to be necessary after HT. Some studies on the induction of graft tolerance bring some hopes for the improvement. The graft tolerance – long-lasting survival of the HT without the necessity of continuous immunotherapy– lies in eliciting hyporeactivity towards to donor’s tissues while preserving the defensive reaction against infecting microorganisms (9, 29, 30). Initial multicentral and mult-year observations of HT results allow to assume that the grade of functional recovery does not differ from that achieved in patients after replantation of the arm/forearm amputated by the gu-